時(shí)間：2023-07-14 17:35:04
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu常用的護(hù)理知識(shí)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
急危重癥護(hù)理學(xué)是當(dāng)代護(hù)理學(xué)的一門重要新興學(xué)科，是我國護(hù)理專業(yè)學(xué)生的必修課程之一，且綜合性極強(qiáng)，涵蓋了臨床各科常見的急危重癥的救護(hù)理論及常用急救、監(jiān)測(cè)技術(shù)。因此，在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)整合各學(xué)科相關(guān)知識(shí)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，做到既全面規(guī)范，又避免重復(fù)教學(xué)，以更好的提高急危重癥護(hù)理學(xué)的教學(xué)效果，培養(yǎng)出高素質(zhì)的急危重癥專業(yè)護(hù)理人才，以適應(yīng)急危重癥護(hù)理學(xué)科的迅速發(fā)展。本文主要針對(duì)急危重癥護(hù)理學(xué)課程建設(shè)，總結(jié)以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合學(xué)科現(xiàn)狀指出教學(xué)中存在的問題，并提出相應(yīng)建議予以解決。
1 現(xiàn)狀
1.1 學(xué)科現(xiàn)狀 急危重癥護(hù)理學(xué)作為護(hù)理學(xué)的重要組成部分，近年來得到了飛速發(fā)展并獨(dú)立出來，成為一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科[1]。由于各類急危重癥患者病情復(fù)雜多變，往往同時(shí)存在多器官、多系統(tǒng)的病理生理改變，這就要求護(hù)士必須掌握跨學(xué)科、跨專業(yè)的知識(shí)和技能，通曉各種急危重癥的治療與護(hù)理方法，熟悉各種急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的操作，掌握多種現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備的正確使用方法，能迅速準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者的主要問題，積極采取有效護(hù)理措施，積極配合醫(yī)生，搶救患者生命。而社會(huì)日益增長(zhǎng)的巨大需求和人才的緊缺為本學(xué)科教育提供了良好的機(jī)遇。怎樣抓住機(jī)遇，結(jié)合本學(xué)科特點(diǎn)，有效提高教學(xué)水平，培養(yǎng)更多、更好的實(shí)用型、高素質(zhì)急危重癥護(hù)理人才，就成為當(dāng)前急危重癥護(hù)理教學(xué)工作者面臨的挑戰(zhàn)。
1.2 教學(xué)現(xiàn)狀 急危重癥護(hù)理學(xué)作為護(hù)理專業(yè)的一門重要新興學(xué)科，在培養(yǎng)高素質(zhì)、實(shí)用型急危重癥護(hù)理人才方面承擔(dān)了極為重要的任務(wù)，但目前在急危重癥護(hù)理學(xué)教學(xué)上還存在著諸多不如人意之處。
1.2.1 課時(shí)緊、內(nèi)容多、難度大 雖然急危重癥護(hù)理學(xué)正日益受到護(hù)理教學(xué)機(jī)構(gòu)的重視，也被列為護(hù)理本科專業(yè)學(xué)生的必修課程(或?qū)I(yè)限選課)之一。但總的來講，課時(shí)數(shù)偏緊是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象。而課程所涉及的內(nèi)容卻極其廣泛，包括院前急救、急診科和icu工作、常用急救技術(shù)和監(jiān)護(hù)技術(shù)、常用儀器設(shè)備的使用以及內(nèi)外婦兒學(xué)科中各種常見的急危重癥的救護(hù)等，且部分內(nèi)容抽象，在講解和理解上都存在很大難度。因此如何在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)整合學(xué)生已經(jīng)學(xué)過的和即將學(xué)習(xí)的各學(xué)科相關(guān)知識(shí)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，避免重復(fù)教學(xué)，提高急危重癥護(hù)理學(xué)的教學(xué)效果，是在課程建設(shè)中需要首先解決的問題。
1.2.2 教材實(shí)用性不強(qiáng) 教材是體現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)要求的知識(shí)載體，是進(jìn)行教學(xué)的基本工具，是提高教學(xué)質(zhì)量的重要保證[2]。護(hù)理專業(yè)各層次目前使用的急危重癥護(hù)理學(xué)教材大多參考醫(yī)療專業(yè)急救醫(yī)學(xué)教材為藍(lán)本編寫， 內(nèi)容多、難度大，因此必然存在一些偏醫(yī)輕護(hù)、重理論輕實(shí)踐的問題。羅紅艷通過對(duì)國內(nèi)現(xiàn)有不同版本急危重癥護(hù)理學(xué)教材分析比較后也指出，在開展崗位調(diào)研基礎(chǔ)上，編寫立體化急危重癥護(hù)理學(xué)教材非常必要[3]。當(dāng)前急需適合護(hù)理專業(yè)學(xué)生使用的，能夠充分體現(xiàn)出本課程新知識(shí)、新技術(shù)、新方法的，具有職業(yè)特點(diǎn)、適應(yīng)臨床需求的急危重癥護(hù)理學(xué)教材。
1.2.3 教學(xué)與臨床脫節(jié) 急危重癥護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐操作技能很強(qiáng)的學(xué)科[4]，一些學(xué)者指出目前存在護(hù)理教學(xué)脫離臨床的現(xiàn)狀[5]。必須明確急危重癥護(hù)理教學(xué)的目的均應(yīng)圍繞臨床，培養(yǎng)實(shí)用型、高素質(zhì)急危重癥護(hù)理人才。通過本課程教學(xué)，使學(xué)生能夠掌握急危重癥護(hù)理學(xué)的基本知識(shí)、基本原理、基本急救技術(shù)，熟悉常用急救儀器的性能與使用方法、醫(yī)院急診科及ICU病房的設(shè)置與布局、工作流程，同時(shí)在實(shí)驗(yàn)和實(shí)踐訓(xùn)練中，培養(yǎng)學(xué)生的各項(xiàng)技能。但是多而全的內(nèi)容，使教學(xué)的針對(duì)性不強(qiáng)， 教學(xué)重點(diǎn)的專業(yè)性不夠突出，不少知識(shí)在急危重癥臨床護(hù)理工作中用得極少或根本用不上，而一些臨床常用的知識(shí)和技能又未能得到深入和強(qiáng)化。另外教師本身素質(zhì)，一些老教師不注重知識(shí)更新、教學(xué)方法單一，年輕教師教學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)不足，也是造成教學(xué)與臨床脫節(jié)的重要因素。
1.2.4 學(xué)生跨學(xué)科知識(shí)的聯(lián)系脫節(jié) 由于急危重癥護(hù)理學(xué)的課程性質(zhì)，決定了在教學(xué)實(shí)施的過程中，需要不斷地聯(lián)系其他學(xué)科所學(xué)知識(shí)，如健康評(píng)估、內(nèi)外婦兒、病理生理、藥理、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)等等。很多教師都有過這樣的感受，一些學(xué)生對(duì)其他學(xué)科已學(xué)知識(shí)一問三不知，如在講到心電監(jiān)護(hù)時(shí)，大部分學(xué)生已經(jīng)回憶不起常見心律失常的心電圖表現(xiàn);又如在討論ICU中常用的重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目血?dú)夥治鰰r(shí)，學(xué)生又對(duì)在病理生理、外科護(hù)理等學(xué)科中學(xué)過的水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等知識(shí)的記憶所剩無幾。還有一些學(xué)生的各學(xué)科知識(shí)成碎片狀，彼此無法銜接，這與學(xué)生專業(yè)思想不穩(wěn)定，平時(shí)學(xué)習(xí)不主動(dòng)，不求甚解，考試前死記硬背，過后很快遺忘有關(guān)。這不但影響了學(xué)生對(duì)本課程的學(xué)習(xí)，影響了教師的教學(xué)進(jìn)度，還使一些好的教學(xué)方法，如“問題式教學(xué)”、“討論式教學(xué)”等難以順利實(shí)施。同時(shí)也為今后的臨床護(hù)理工作埋下隱患。
2 應(yīng)對(duì)策略
2.1 結(jié)合臨床需要，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容 急危重癥護(hù)理教學(xué)必須結(jié)合臨床需要，以“實(shí)用為先，夠用為度”的原則對(duì)現(xiàn)行的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。在進(jìn)行課程建設(shè)時(shí)第一步就是重新修訂教學(xué)大綱，根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)對(duì)那些較深、較難的理論部分可刪繁就簡(jiǎn)，壓縮一些對(duì)醫(yī)生來講是必須的， 對(duì)護(hù)士來說并不重要的內(nèi)容，如呼吸機(jī)的各種模式;刪除一些近年來臨床已很少應(yīng)用，而教材中卻占大量篇幅的內(nèi)容，如漂浮導(dǎo)管應(yīng)用;刪減那些與管理層、決策層密切相關(guān)的政策性、法規(guī)性、模式性的內(nèi)容，如院前急救的組織體系等。在修訂大綱時(shí)可邀請(qǐng)內(nèi)外婦兒及其他基礎(chǔ)學(xué)科的教師共同討論，刪減各學(xué)科之間重復(fù)的內(nèi)容。同時(shí)修改實(shí)驗(yàn)大綱，使實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目更具實(shí)用性和可操作性。徹底改變教學(xué)內(nèi)容繁冗，導(dǎo)致必要知識(shí)點(diǎn)缺乏足夠時(shí)間講解的現(xiàn)狀，在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)大力優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，突出專業(yè)特點(diǎn)，提高教學(xué)效果。
2.2 從現(xiàn)有教材中挑選更合理的教材 在教學(xué)和實(shí)踐中摸索，積累經(jīng)驗(yàn)，編寫內(nèi)容更新、實(shí)用性更強(qiáng)的教材。
2.3 及時(shí)了解本學(xué)科在臨床上的新進(jìn)展以及臨床對(duì)從業(yè)者的要求 (1)加強(qiáng)學(xué)校與各大醫(yī)院的交流，充分利用附屬醫(yī)院的資源。可首先邀請(qǐng)醫(yī)院具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中、高級(jí)護(hù)理人員，參與教學(xué)大綱的制定工作，提出對(duì)課程建設(shè)的合理化建議，并可以定期開展講座、見習(xí)帶教的形式參與課程教學(xué)，在條件允許的情況下，還可聘請(qǐng)他們承擔(dān)一部分的課堂教學(xué)任務(wù)。(2)在教學(xué)設(shè)置上，改變以往先課堂教學(xué)，再下臨床見習(xí)的模式。提前安排學(xué)生去醫(yī)院急診科和ICU進(jìn)行集中見習(xí)，讓學(xué)生在接受課堂教學(xué)之前先初步了解急診科和ICU的工作性質(zhì)，親身體驗(yàn)急診科和ICU的工作流程，實(shí)地感受急診科和ICU的工作氛圍，通過親身經(jīng)歷，學(xué)生對(duì)即將開始的課堂學(xué)習(xí)更期待、更主動(dòng)、更富有建設(shè)性。近兩年在學(xué)生下臨床進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)前，我們還設(shè)計(jì)開設(shè)了臨床仿真訓(xùn)練，充分利用學(xué)校實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有的場(chǎng)地、儀器設(shè)備[6]。同時(shí)也借鑒孫雪潔等人的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用多媒體教學(xué)手段，將案例式教學(xué)引入實(shí)驗(yàn)課中[7]。如設(shè)置一例心跳呼吸驟停的病人，組織學(xué)生從院前急救到醫(yī)院急診科搶救再到ICU病房的救治和監(jiān)護(hù)，在實(shí)驗(yàn)室中對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)體系中最核心的三大救護(hù)進(jìn)行了實(shí)戰(zhàn)性演習(xí)，意在提高學(xué)生的分析判斷能力、組織配合能力、緊急應(yīng)變能力，以更好地適應(yīng)即將開始的臨床實(shí)習(xí)。(3)鼓勵(lì)從事課程教學(xué)的教師到臨床一線參加短期實(shí)踐，進(jìn)修學(xué)習(xí)，及時(shí)補(bǔ)充新知識(shí)，也希望能在職稱評(píng)定及各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)待遇上出臺(tái)一些優(yōu)惠政策。通過以上“教與學(xué)”、“學(xué)與用”的聯(lián)系，切切實(shí)實(shí)的促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。
2.4 在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)整合學(xué)生已經(jīng)學(xué)過的和即將學(xué)習(xí)的各學(xué)科相關(guān)知識(shí) (1)完全依賴學(xué)生自己復(fù)習(xí)以往所學(xué)的各科知識(shí)以及自學(xué)課堂上沒有講授的內(nèi)容，是不可取的，因?yàn)閷W(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自學(xué)能力還有待進(jìn)一步提高，這個(gè)過程需要教師的策劃和參與。教師指定復(fù)習(xí)內(nèi)容，內(nèi)容不宜多，但針對(duì)性要強(qiáng)，要求學(xué)生課前復(fù)習(xí)與下一堂課相關(guān)的其他學(xué)科已學(xué)知識(shí)，方法可以是問題式的，編寫學(xué)習(xí)指導(dǎo)，也可通過網(wǎng)絡(luò)課堂作答。如在上急性中毒之前，先讓學(xué)生復(fù)習(xí)生理學(xué)中關(guān)于膽堿能神經(jīng)的功能、副交感神經(jīng)興奮的特點(diǎn);藥理學(xué)中抗膽堿類藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物的作用機(jī)制和副作用;護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)中的洗胃操作及注意事項(xiàng)等。教師督促學(xué)生復(fù)習(xí)，檢查復(fù)習(xí)情況，把復(fù)習(xí)指標(biāo)量化并按比例納入考核總分。如果學(xué)生復(fù)習(xí)到位，教師授課的重點(diǎn)是放在課堂組織上，而不必再把大量課堂時(shí)間用在復(fù)習(xí)這些相關(guān)學(xué)科的老知識(shí)點(diǎn)上，這樣的課堂教學(xué)，事半功倍。(2)將傳統(tǒng)的單向授課改為互動(dòng)教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。美國教育界指出護(hù)理教育的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是發(fā)展學(xué)生提出問題的能力、自學(xué)的能力，評(píng)論知識(shí)和護(hù)理文化的能力[8]。以往有學(xué)者通過實(shí)踐證明類似改革的成功之處[9]。而筆者也認(rèn)為通過指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行跨學(xué)科、跨專業(yè)的個(gè)案設(shè)計(jì)，以增進(jìn)學(xué)生對(duì)各學(xué)科、專業(yè)的知識(shí)和技能之間的銜接，并靈活地用于急危重癥護(hù)理的學(xué)習(xí)中。可以在教師的指導(dǎo)下讓學(xué)生自己設(shè)計(jì)特殊個(gè)案，如“妊娠后期孕婦遭遇車禍至顱腦外傷”，根據(jù)個(gè)案找出與之相關(guān)的各學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)，再嘗試制定具體的搶救護(hù)理計(jì)劃。要進(jìn)行這種學(xué)習(xí)方法的探索，是有很大難度的，其前提條件是學(xué)生對(duì)各學(xué)科的知識(shí)積累已經(jīng)到了一定程度。這只能先在少數(shù)求知欲較強(qiáng)，各科學(xué)習(xí)成績(jī)相對(duì)比較好的學(xué)生中小范圍地試用。總之，課程建設(shè)不是一個(gè)一二年就能完成的項(xiàng)目，而是要根據(jù)臨床發(fā)展不斷摸索完善的長(zhǎng)期任務(wù)，說到底還是這句老話，我們課程建設(shè)的目的最終只有一個(gè)，就是為臨床培養(yǎng)更多、更好的實(shí)用型急危重癥護(hù)理人才。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：中心靜脈壓；調(diào)查；ICU；護(hù)士
中心靜脈壓（central venous pressure，CVP） 是指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時(shí)產(chǎn)生的壓力，是重癥患者常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可為診療提供重要的客觀依據(jù)[1]。ICU護(hù)士對(duì)CVP知識(shí)的掌握程度直接影響CVP測(cè)量值的準(zhǔn)確性，以及治療和護(hù)理，本研究采用自制問卷對(duì)某三甲醫(yī)院外科ICU護(hù)士的中心靜脈壓知識(shí)掌握程度進(jìn)行了調(diào)查。
1 資料與方法
1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法，對(duì)我院外科ICU工作的50名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。
1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的問卷，以匿名調(diào)查的形式發(fā)放，要求填寫時(shí)獨(dú)立回答。問卷內(nèi)容包括ICU護(hù)士的一般資料、CVP相關(guān)知識(shí)的掌握情況2個(gè)方面。一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、是否接受過CVP培訓(xùn)及培訓(xùn)性質(zhì)；CVP相關(guān)知識(shí)共考核8項(xiàng)內(nèi)容。CVP相關(guān)知識(shí)滿分100分，以60分以上計(jì)為及格，80分以上計(jì)為優(yōu)秀。共發(fā)放問卷50份，回收有效問卷50份，有效回收率100%。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件， CVP相關(guān)知識(shí)的掌握程度比較采用t或者SNK-q檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1一般資料 女44人，男6人，年齡（26.86±3.10）歲；學(xué)歷：大專16人，本科34人；職稱：護(hù)士18人，護(hù)師24人，主管護(hù)師8人；工作年限：1年以內(nèi)（含1年）7人，1～5年（含5年）25人，5年以上18人；參加過CVP培訓(xùn)42人，未參加者8人；在參加過CVP培訓(xùn)的人中，參加過省重癥醫(yī)學(xué)專科護(hù)士培訓(xùn)并獲得資格認(rèn)證者7人，未獲得者43人。
2.2 CVP相關(guān)知識(shí)得分情況
2.2.1 CVP相關(guān)知識(shí)得分基本情況 平均得分（76.86±12.96）分，最低分48分，最高分98分；及格率為90%，優(yōu)秀率為64%； ICU護(hù)士對(duì)CVP的定義、正常值、臨床價(jià)值掌握程度較高；而對(duì)"行機(jī)械通氣時(shí)測(cè)量CVP的注意事項(xiàng)"回答正確率最低（見表1）。
2.2.2培訓(xùn)程度與CVP相關(guān)知識(shí)的掌握程度關(guān)系 接受過CVP培訓(xùn)的護(hù)士CVP相關(guān)知識(shí)得分高于未接受過者（P
2.2.3學(xué)歷與CVP相關(guān)知識(shí)的掌握程度關(guān)系 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。
2.2.4不同職稱、不同工作年限的護(hù)士對(duì)CVP相關(guān)知識(shí)的掌握程度比較 護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師及以上CVP相關(guān)知識(shí)得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P
3 討論
3.1規(guī)范化培訓(xùn)有利于提高ICU護(hù)士對(duì)CVP相關(guān)知識(shí)的掌握能力，尤其是規(guī)范的專科護(hù)士培訓(xùn) 由表1知，ICU護(hù)士對(duì)CVP的相關(guān)知識(shí)掌握程度不一，臨床工作中應(yīng)對(duì)掌握程度較低的CVP影響因素、CVP數(shù)值異常的原因及意義進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。ICU護(hù)士對(duì)開放式CVP測(cè)量的操作要點(diǎn)、密閉式持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP的操作要點(diǎn)掌握程度偏低，可能與調(diào)查表本身對(duì)操作考核的局限性有關(guān)，臨床工作中對(duì)這方面考核應(yīng)盡量以實(shí)際操作為標(biāo)準(zhǔn)。表2的結(jié)果提示了對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行CVP相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的重要性以及ICU專科護(hù)士培訓(xùn)具有更明顯的培訓(xùn)效果（這可能與專科護(hù)士培訓(xùn)的規(guī)范化、不斷強(qiáng)化和考核有關(guān)）。對(duì)未能參與專科護(hù)士培訓(xùn)的護(hù)士，醫(yī)院或科室在組織專科培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)加大培訓(xùn)后考核的力度，不斷強(qiáng)化[2]。
3.2根據(jù)不同的職稱和工作年限對(duì)ICU護(hù)士開展不同層次的培訓(xùn) 表3和表4的結(jié)果提示中心靜脈壓知識(shí)培訓(xùn)應(yīng)考慮職稱、工作年限的差異，開展不同層次的培訓(xùn)，而不必過多考慮學(xué)歷因素。工作小于1年（含1年）得分最低的，臨床上護(hù)士長(zhǎng)可加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)頻率及力度。而在多人合作工作時(shí)，應(yīng)交由低年資護(hù)士獨(dú)立完成，并參與指導(dǎo)和評(píng)價(jià)[3]。
3.3 加強(qiáng)機(jī)械通氣對(duì)CVP影響的研究和學(xué)習(xí) 隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，監(jiān)測(cè)CVP在危重患者中有重要作用，而不同的通氣模式及通氣參數(shù)的設(shè)置對(duì)CVP的影響程度不同，因此，ICU護(hù)士在利用CVP值估計(jì)血容量是否充足時(shí)應(yīng)全面考慮機(jī)械通氣對(duì)CVP值的影響[4]。表1顯示，在CVP相關(guān)知識(shí)的8個(gè)測(cè)量項(xiàng)目結(jié)果中，護(hù)士對(duì)"行機(jī)械通氣時(shí)測(cè)量CVP的注意事項(xiàng)"回答正確率最低。因此應(yīng)加強(qiáng)機(jī)械通氣對(duì)CVP 的影響研究和學(xué)習(xí)。
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[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理;ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn);管理研究
[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(c)-122-01
隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn),本院ICU運(yùn)用危重癥醫(yī)學(xué)理論、現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)與治療儀器,在封閉式管理經(jīng)驗(yàn)(在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障),以及對(duì)危重癥患者進(jìn)行生理功能監(jiān)測(cè)、高級(jí)生命支持、防止并發(fā)癥、促進(jìn)和加快患者的康復(fù)及運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)上,系統(tǒng)地搜尋、評(píng)估和應(yīng)用當(dāng)前研究的醫(yī)學(xué)方法,并推廣到臨床實(shí)踐中。規(guī)范試驗(yàn)與實(shí)踐以及評(píng)價(jià)指標(biāo),在管理者面臨的實(shí)踐中變革,在實(shí)踐中尋找問題,評(píng)價(jià)其項(xiàng)目結(jié)果并作出研究結(jié)論,彌補(bǔ)了理論和實(shí)踐的空缺,實(shí)現(xiàn)了目標(biāo)管理。
1 ICU護(hù)理質(zhì)量與管理方法
引入ISO 9000國際質(zhì)量認(rèn)證體系,建立管理與技術(shù)“二合一”。在ICU護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)創(chuàng)新態(tài)勢(shì)中,加強(qiáng)人文關(guān)懷,并更新服務(wù)理念,使護(hù)理人員既知法守法,又能在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)維護(hù)醫(yī)院和ICU自身的合法權(quán)益,將風(fēng)險(xiǎn)的損失降低到最低(包括對(duì)專業(yè)基礎(chǔ)技能培訓(xùn)、各種急救、專科危重病患者的監(jiān)測(cè)及護(hù)理評(píng)估能力、各種儀器的使用及管理、常用搶救藥物的掌握、溝通技能等)。現(xiàn)代ICU科學(xué)管理特別強(qiáng)調(diào)權(quán)限性管理,并需要一支具有強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感、熟悉業(yè)務(wù)、能勝任本職工作的主力軍,“ICU護(hù)理質(zhì)量”是醫(yī)院有效開展醫(yī)務(wù)工作的重要環(huán)節(jié),“向管理要質(zhì)量”是醫(yī)院發(fā)展的一貫追求。
1.1 護(hù)理管理到位
規(guī)章制度落實(shí)到位,首先進(jìn)行患者評(píng)估,督促檢查以層次管理,工作中有彈性排班,連續(xù)監(jiān)測(cè)和記錄行動(dòng)中的關(guān)鍵效應(yīng)的全過程,并通過協(xié)作、變革、實(shí)踐、反思的動(dòng)態(tài)循環(huán)來發(fā)展專業(yè)理論,提高護(hù)理質(zhì)量[1]。
1.2 目標(biāo)管理系統(tǒng)的建立原則
組織管理制度健全。在研究過程中通過提高護(hù)士的知識(shí)培訓(xùn),改革文件書寫形式,加強(qiáng)多學(xué)科合作,規(guī)范、不斷修改及對(duì)護(hù)理終末質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[2]。明確職責(zé)實(shí)施有效的營養(yǎng)管理、營養(yǎng)支持,保護(hù)危重患者的細(xì)胞和臟器功能。在積極的動(dòng)態(tài)循環(huán)中,運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)資源,主動(dòng)、客觀地分析評(píng)價(jià)如,ICU患者由于病情復(fù)雜且危重,其心理方面有許多特殊反應(yīng),首先應(yīng)做好恰當(dāng)?shù)男睦碓u(píng)定,其次分析引起每個(gè)患者心理反應(yīng)的主要因素,從而選擇適宜的對(duì)策[3]。改善護(hù)士工作條件,加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè),促進(jìn)護(hù)理事業(yè)快速發(fā)展,明確大家應(yīng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任,隨著我國法制建設(shè)不斷推進(jìn),作為一個(gè)管理者必須要求大家運(yùn)用法律、法規(guī)來保護(hù)自身的合法權(quán)益,從而大大提高管理工作的效率。建立一套營養(yǎng)護(hù)理會(huì)診、營養(yǎng)護(hù)理監(jiān)測(cè)、營養(yǎng)護(hù)理查房、評(píng)估營養(yǎng)護(hù)理程序?qū)?貫穿整個(gè)護(hù)理程序。對(duì)危重患者,制定科學(xué)的營養(yǎng)支持護(hù)理方案,并組織學(xué)習(xí)、交流營養(yǎng)護(hù)理培訓(xùn)及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)化,使ICU管理工作全面實(shí)施。
2 討論
ICU采用封閉式管理和人性化的護(hù)理理念,即在沒有陪護(hù)的監(jiān)督下,能夠自律、一絲不茍、忠于職守、救死扶傷與現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐觀、價(jià)值觀并用。運(yùn)用科學(xué)知識(shí),不斷總結(jié)和開拓進(jìn)取,培養(yǎng)清晰敏銳的思維、細(xì)致的觀察能力、應(yīng)急應(yīng)變能力、能夠用最短的時(shí)間做出最佳的護(hù)理方案,對(duì)清醒患者講解重癥監(jiān)護(hù)的重要性和必要性。并要求護(hù)士能在溝通中獲得信息,有預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)地安排與家屬會(huì)面,使患者減輕心理負(fù)擔(dān),配合治療。現(xiàn)代護(hù)理要求護(hù)士要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí),追上時(shí)代前進(jìn)的步伐,更好地為ICU患者服務(wù),提高護(hù)理質(zhì)量。在ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中,我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深入、法制的逐漸完善,以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施,拓寬了管理者的思路。全科護(hù)理人員擁有扎實(shí)、全面的專業(yè)基礎(chǔ)及周邊相關(guān)知識(shí),并將其加以拓展,對(duì)本院護(hù)理事業(yè)發(fā)展具有重要的實(shí)用價(jià)值[4]。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展,筆者應(yīng)用循證護(hù)理降低了ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),帶動(dòng)了新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用,同時(shí)也帶動(dòng)了護(hù)理理念、護(hù)理技術(shù)和護(hù)理人員職業(yè)行為的重大變革。加之《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施,進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)操作提出了更高的要求,包括建立會(huì)議制度,定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題,參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作,對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋,針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)踐等,建立文件化、系統(tǒng)化、科學(xué)化、法制法建設(shè),激勵(lì)創(chuàng)新護(hù)理管理機(jī)制,促進(jìn)護(hù)理管理工作邁向新臺(tái)階。
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【關(guān)鍵詞】多重耐藥菌；傳播及暴發(fā)；防控體會(huì)
多重耐藥菌（MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。近年來，ICU檢測(cè)出來的G-菌和G+菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性是增加趨勢(shì)、且多重耐藥菌出現(xiàn)的頻率增加[1]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐萬古霉素腸球菌(VRE)傳播的高危環(huán)境，并且多重耐藥菌的感染與ICU患者死亡率密切相關(guān)[2]。為了預(yù)防MDRO引起的醫(yī)院感染的危害，防止出現(xiàn)其傳播及暴發(fā)，我院ICU做了大量工作，防控效果滿意。現(xiàn)對(duì)我科2009年01月至2010年01月期間收治的401例患者感染情況進(jìn)行分析，探討MDRO院內(nèi)感染情況及防控措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1臨床資料：我科ICU自2009年01月――2010年01月共收治患者401人，其中確診為多重耐藥菌感染的患者為22人，感染率為5.37%，未發(fā)生一例MDRO的暴發(fā)事件。
1.2方法：采用前瞻性的調(diào)查方法，ICU內(nèi)根據(jù)患者情況采取相應(yīng)標(biāo)本送往檢驗(yàn)科，臨床微生物室把每天確診的MDRO菌株情況通告ICU及院感科，ICU院感負(fù)責(zé)人第一時(shí)間內(nèi)調(diào)整護(hù)理措施，同時(shí)院感科根據(jù)報(bào)告按照中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定MDRO是否屬于院內(nèi)感染，及時(shí)指導(dǎo)ICU預(yù)防護(hù)理工作。
2結(jié)果
2.1MDRO感染部位分布：呼吸道16例、泌尿道4例、血液2例
2.2MDRO感染種類及比例：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）12例、耐萬古霉素腸球菌(VER)6例、 耐碳青霉稀類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌 (CR―AB) 2例、泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR―PA）2例 。
3原因討論
3.1由于入住ICU的患者病情危重，各種引流管路多，多有深靜脈置管，同時(shí)免疫功能低下，治療操作多等特點(diǎn)，致使其成為院內(nèi)MDRO感染的高發(fā)科室。
3.2感染部位以呼吸道居首位，可能是由于空氣凈化消毒不達(dá)標(biāo)，患者多為開放式氣道，有的患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[3]有關(guān)。
3.3ICU幾乎不是患者治療的原科室，入住ICU時(shí)患者使用的抗生素可能已經(jīng)不是一種兩種，入住ICU后醫(yī)生的工作重心放在了治療原發(fā)病灶或給予生命上的設(shè)備支持，同時(shí)為了爭(zhēng)取搶救時(shí)間縮短治療期，不能合理的使用抗生素，同時(shí)個(gè)別醫(yī)生未能及時(shí)采集標(biāo)本送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或微生物室提供的藥敏報(bào)告后未能及時(shí)調(diào)整抗生素。
3.4ICU內(nèi)醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員的院感知識(shí)淡薄，對(duì)無菌操作及消毒隔離觀念重視不足,手衛(wèi)生的依從性差，護(hù)理員工作不規(guī)范，消毒隔離工作有漏洞等原因。
4干預(yù)措施
MDRO均屬于條件致病菌，我科根據(jù)這一特點(diǎn)調(diào)整護(hù)理工作重心，提高醫(yī)護(hù)人員的院感意識(shí)，改變護(hù)理觀念，把隔離病原菌，防止其傳播，預(yù)防交叉感染，控制暴發(fā)作為工作重點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)在ICU內(nèi)發(fā)生病原菌傳播主要原因不是在于患者，而是在于醫(yī)務(wù)人員的操作是否規(guī)范。切斷傳播途徑的關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的嚴(yán)格管理。
4.1加強(qiáng)相關(guān)人員的管理
4.1.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的管理：加大醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感知識(shí)的培訓(xùn)力度，掌握MDRO感染相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌操作觀念和技能及消毒隔離措施，盡量減少不必要的插管，減少置管天數(shù)。重視預(yù)防外源性醫(yī)院感染的重要性，改變ICU內(nèi)粗放式管理為細(xì)節(jié)上質(zhì)控，從而切斷MDRO通過醫(yī)務(wù)人員傳播的途徑
4.1.2加強(qiáng)護(hù)理員的管理：重視對(duì)護(hù)理員的院感知識(shí)指導(dǎo)和工作的監(jiān)督，指導(dǎo)他們消毒液的配制方法，無菌區(qū)、半無菌區(qū)、污染區(qū)內(nèi)工作要求，醫(yī)用垃圾生活垃圾的正確處理方法。監(jiān)督他們清潔工作是否做到一桌一巾一手套，毛巾是否做到清潔消毒，地面消毒液拖地等，堅(jiān)決杜絕一副手套一條毛巾一擦到底的現(xiàn)象。
4.1.3加強(qiáng)探視人員的管理：嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，入ICU必須更換隔離衣，戴口罩帽子，更換專用鞋。確診MDRO感染患者，只允許一名家屬探視，并強(qiáng)調(diào)家屬不允許與患者有任何接觸，做好床邊隔離。家屬出入ICU時(shí)必須經(jīng)過雙手的速干手消毒劑的處理
4.1.4加強(qiáng)對(duì)MDRO感染患者的管理：對(duì)MDRO感染患者盡早實(shí)施隔離措施。首選單間隔離，隔離室不足時(shí)可考慮將同一種病原菌感染患者安置在一起，把感染隔離標(biāo)簽粘貼于門邊及處置車明顯處，所有物品專人專用不出隔離室；限制減少人員出入，在進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí)，按照先非感染者，后感染者的原則，有條件時(shí)，最好設(shè)立專人護(hù)理，以減少交叉感染機(jī)會(huì)。監(jiān)測(cè)層流凈化效果，做好MDRO感染患者隔離間的空氣和物品表面消毒。對(duì)醫(yī)療廢物要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定處理，防止MDRO通過廢物傳播和擴(kuò)散。
4.2重視手衛(wèi)生的干預(yù)：由于ICU工作量大，工作時(shí)間緊，危重患者多，醫(yī)護(hù)人員往往忽略對(duì)手衛(wèi)生的要求。同時(shí)，由于洗手設(shè)備的不充足或不便捷，也往往增加了ICU內(nèi)MDRO感染的危險(xiǎn)。故增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性是杜絕MDRO傳播暴發(fā)的重要環(huán)節(jié)。首先根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的手衛(wèi)生要求，做好教育培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度。在每個(gè)洗手池上方粘貼“六部法”洗手示意圖，每輛處置車懸掛速干手消毒劑，在每位患者床頭擺放速干手消毒劑，同時(shí)改善洗手設(shè)施為感應(yīng)性水龍頭，配合一次性紙巾、風(fēng)干機(jī)、護(hù)手霜等，提高醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性。同時(shí)教育工作人員改變只重視自身防護(hù)，輕視交叉感染的錯(cuò)誤意識(shí)。糾正一副手套戴到底的錯(cuò)誤行為，尤其在交接班或查房的環(huán)節(jié)上，一副手套接觸全科患者或一副手套摸遍全科每個(gè)角落的錯(cuò)誤現(xiàn)象。要求做到接觸每位患者均要更換手套、接觸感染與非感染區(qū)要更換手套，在直接接觸患者前后，進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前后，接觸患者使用的物品或者處理患者分泌物、排泄物后均要更換手套，摘手套后進(jìn)行洗手或使用速干手消毒劑。醫(yī)護(hù)人員的手是醫(yī)院感染的主要傳播媒介，提高醫(yī)護(hù)人員洗手效果，是控制醫(yī)院院內(nèi)感染的重要措施。制定切實(shí)可行的防控制度，提高基本感染控制措施的執(zhí)行力，是預(yù)防醫(yī)院感染和暴發(fā)的關(guān)鍵[4]。
4.3配合醫(yī)生合理使用抗生素：優(yōu)化抗菌藥物應(yīng)用策略，樹立使用抗生素之前先采集病原學(xué)標(biāo)本。加強(qiáng)根據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果合理使用抗生素的意識(shí)。遵循抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有計(jì)劃的進(jìn)行輪換使用。研究顯示抗菌藥物的不合理使用和濫用，既增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源，還能導(dǎo)致菌群失調(diào)，使細(xì)菌耐藥率增加，同時(shí)也增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。在臨床輸注上，護(hù)士應(yīng)掌握合理用藥知識(shí)，注意抗菌藥物的后效作用（PAE），嚴(yán)格掌握?qǐng)?zhí)行給藥時(shí)間。注意觀察患者病情和藥物使用后的反應(yīng)及抗生素的配伍禁忌，以最大限度提高抗生素使用效果，減少耐藥菌的感染發(fā)生率。
4.4制定完善的MDRO感染監(jiān)測(cè)制度，認(rèn)真落實(shí)防范措施：根據(jù)院感科對(duì)MDRO制定的監(jiān)測(cè)方案要求。每月定期對(duì)ICU病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、呼吸器具及常用消毒液等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)患者情況采取相應(yīng)部位的標(biāo)本，加強(qiáng)病人MDRO感染的監(jiān)測(cè)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有MDRO感染事件立即由微生物室上報(bào)院感染科及ICU相關(guān)負(fù)責(zé)人。按規(guī)定填寫MDRO感染病例報(bào)告表，并在科室內(nèi)做好交接班，提高警惕性，把好第一關(guān)[6]，做到及早發(fā)現(xiàn)、及早隔離、及早防范，同時(shí)科內(nèi)的所有治療護(hù)理操作均提倡使用一次性物品，防止在消毒滅菌環(huán)節(jié)上出現(xiàn)問題。
通過對(duì)多重耐藥菌感染患者的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)消毒管理，及時(shí)有效的落實(shí)消毒隔離措施，嚴(yán)格有效的手衛(wèi)生管理，能有效的預(yù)防和控制ICU內(nèi)MDRO的交叉感染及暴發(fā)，從而保障患者及醫(yī)療安全。
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【關(guān)鍵詞】直形手套式;腕部約束帶;護(hù)理
身體約束是臨床上常用的一種保護(hù)性醫(yī)療措施，其主要目的是為了限制患者的自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己的身體。常用于躁動(dòng)患者，有自傷或墜床的危險(xiǎn)，或治療需要固定身體某一部位時(shí)，限制其身體及肢體活動(dòng)。目前臨床上固定手腕常使用寬繃帶，使用時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)約束帶松脫、管道拔出，影響約束效果；患者躁動(dòng)掙扎產(chǎn)生約束部位血液循環(huán)不良、皮膚破損等并發(fā)癥。為此，我院研制了直形手套式腕部約束帶，2008年7月-2010年7月經(jīng)神經(jīng)內(nèi)外科、ICU138例患者使用，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料:2008年7月-2010年7月隨機(jī)選取我院神經(jīng)內(nèi)外科、ICU需使用約束措施的患者276例，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各138例；兩組患者年齡、性別、營養(yǎng)狀況、病情、約束時(shí)間等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無顯著性，具有可比性。實(shí)驗(yàn)組使用直形手套式腕部約束帶；對(duì)照組使用寬繃帶約束腕部。觀察兩組約束帶的有效性（有無約束帶松脫、墜床、撞傷、抓傷、管道拔出等意外發(fā)生）、安全性（有無約束部位血液循環(huán)不良、皮膚破損等并發(fā)癥）、舒適性（上肢是否處于功能位置、約束帶是否松緊適宜、感覺柔軟，透氣性好或差，有無汗臭味），采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
1.2制作方法:選用質(zhì)地稍硬、透氣性較好、對(duì)皮膚無刺激性的綠色厚純棉布，先將棉布分手掌、手背面各裁剪成直形手套形狀，其中手部約20cm×15cm，腕部約10cm×8cm），手掌面加厚并在手心區(qū)縫制一直徑約4cm的圓形布球（患者用力掙扎亂抓時(shí)剛好抓住此小布球），在腕部一側(cè)上下接口處各縫制一條尼龍粘扣，腕部手掌面中間處縫制一條總長(zhǎng)約4m的寬布繩。
1.3使用方法：將患者手部放于直形手套式腕部約束帶內(nèi)后，根據(jù)手腕粗細(xì)調(diào)整尼龍粘扣并將布繩在腕部打一活結(jié)后系與同側(cè)床欄。固定長(zhǎng)度以患者手部不能抓到身上管道為宜。
2結(jié)果（表1）
表1兩種約束帶使用效果比較
3討論
3.1約束帶是一種保護(hù)病人的裝置，使用時(shí)先用棉墊包裹病人的手腕或踝部，再用寬繃帶打成雙套結(jié)，套在棉墊上，使肢體不易脫出，又不影響血液循環(huán)，然后再將帶子系于床緣上。在臨床工作中，約束帶滑脫導(dǎo)致意外拔管或雙套結(jié)在病人躁動(dòng)時(shí)易被拉緊而影響肢體局部的血液循環(huán)，甚至致局部皮膚破損等情況時(shí)有發(fā)生。直形手套式腕部約束帶使用安全、舒適。直形手套式腕部約束帶將患者手部完整的約束于套內(nèi)，同時(shí)掌心區(qū)縫制的小布球可讓患者手指順勢(shì)抓住，既避免了患者手指亂抓過程中將管道扯脫、身體抓傷等意外事件的發(fā)生，又能使患者手指保持自然的微屈狀態(tài)。在約束的同時(shí)給予患者手指及上肢一定的活動(dòng)空間，以不能接觸到身上的管道為度，避免了長(zhǎng)時(shí)間約束導(dǎo)致血液循環(huán)不良、手部破損、手肘及腕部過度伸張等并發(fā)癥的發(fā)生。約束帶采用全棉布料制作，透氣性佳，不會(huì)產(chǎn)生汗臭味。能依據(jù)患者肢體粗細(xì)靈活調(diào)整約束松緊，約束帶固定牢靠，不易松脫。因此實(shí)驗(yàn)組安全性、有效性，舒適性明顯優(yōu)于對(duì)照組。
3.2直形手套式腕部約束帶的設(shè)計(jì)、制作、使用均極具人性化，安全有效，舒適方便，減少了護(hù)理人員、照護(hù)者的看護(hù)難度和因拉扯管道帶來不必要的損傷，95.6%的患者家屬能接受約束措施，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。
3.3直形手套式腕部約束帶取材方便，制作簡(jiǎn)單，易清洗、消毒，可反復(fù)使用，節(jié)約醫(yī)療成本，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。
4注意事項(xiàng)
使用前應(yīng)向病人或家屬作好充分的解釋工作，取得他們的理解和配合，并簽署同意書。在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄使用約束帶的原因、部位、病人的皮膚情況，并嚴(yán)格作好床頭交接班。在使用過程中應(yīng)經(jīng)常檢查放在直形手套式腕部約束帶內(nèi)的雙手是否脫出，約束帶有無移位，松緊度是否適宜，約束部位皮膚有無紅潤、破損等，一般1-2h放松1次，每次10min左右。放松過程中應(yīng)注意看護(hù)好病人，防止意外事件發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】急診; ICU護(hù)士;氣管插管;技能考核
作者單位：450007鄭州市中醫(yī)院護(hù)理部氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施。是急救工作中常用的重要搶救技術(shù)，是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效、最快捷的手段之一，它對(duì)搶救患者生命，降低病死率起到至關(guān)重要的作用。因此提高急診、ICU護(hù)士對(duì)氣管插管掌握程度已成為護(hù)理技能訓(xùn)練的主要任務(wù)。本文對(duì)45名急診、ICU護(hù)士在氣管插管技能考核過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了分析和討論。
1資料與方法
1.1研究對(duì)象對(duì)2010年10月急診、ICU護(hù)士隨機(jī)抽取45名，均為女性，年齡19~40歲，平均（23.5±8.9)歲。其中主管護(hù)師5名，護(hù)師15名，護(hù)士25名。
1.2方法采用挪威Laerdal公司產(chǎn)LF03699u型急救氣管插管頭部模型進(jìn)行情景模擬考核，根據(jù)氣管插管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)分。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)根據(jù)《鄭州市院前急救系統(tǒng)急救技能大賽項(xiàng)目操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(百分制)。評(píng)分表的內(nèi)容包括成人氣管插管(經(jīng)口)的物品準(zhǔn)備、操作步驟、開放氣道、復(fù)蘇有效指征等知識(shí)要點(diǎn)。監(jiān)考人員為取得了急救上崗證的護(hù)士長(zhǎng)，考核前集中學(xué)習(xí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)考核采用4人評(píng)分制，取平均分為考核成績(jī)。
2結(jié)果
2.1考核的成績(jī)參加成人氣管插管(經(jīng)口)操作考核的45名護(hù)士總平均分為73分，最高分為92分，最低分為37分，總合格率為57%。
2.2考核中存在的問題見表1。45名護(hù)士對(duì)成人氣管插管(經(jīng)口)操作流程基本掌握，在操作考核中存在的主要問題為開放氣道手法不正確、操作喉鏡時(shí)以門牙為支持點(diǎn)、插管時(shí)喉頭聲門未充分暴露、插管后未檢查兩肺呼吸音是否對(duì)稱等。
表145名護(hù)士成人氣管插管(經(jīng)口)操作考核中存在的問題
步驟存在問題例數(shù)百分率%1.物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備不齊全511.02.擺放擺放方法不正確817.0無觀察口腔有無異物36.03.開放氣道開放氣道手法不正確511.04.球囊加壓給氧次數(shù)不夠24.0潮氣量不足613.0胸廓無起伏613.05.操作流程操作喉鏡時(shí)以門牙為支持點(diǎn)1124.0插管時(shí)喉頭聲門未充分暴露1015.8插管過深48.0未給導(dǎo)管氣囊充氣36.0未判斷雙肺呼吸音是否對(duì)稱36.0固定導(dǎo)管時(shí)未放牙墊24.06.拔管未充分吸凈存留在口鼻、咽喉部613.0及氣管內(nèi)分泌物7.終末質(zhì)量操作動(dòng)作不夠輕柔，準(zhǔn)確1015.8未關(guān)心體貼患者511.0未在規(guī)定時(shí)間2分半鐘完成715.63討論
心肺腦復(fù)蘇過程中，氣管插管以保證通氣是首要任務(wù)，是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。因此重視護(hù)士對(duì)急救技能部分的知識(shí)與技能培訓(xùn)考核是非常必要的。
通過本次成人氣管插管(經(jīng)口)技術(shù)的考核，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)氣管插管操作流程基本全部掌握，但仍存在一定的問題，主要表現(xiàn)在：擺放方法不正確；開放氣道手法不對(duì)；操作喉鏡時(shí)以門牙為支持點(diǎn)；插管時(shí)喉頭聲門未充分暴露；未充分吸凈存留在口鼻、咽喉部及氣管內(nèi)分泌物；操作動(dòng)作不夠輕柔，準(zhǔn)確等。存在這些問題的主要原因是:①理論聯(lián)系實(shí)際的能力不足：部分護(hù)理人員雖然掌握了氣管插管的基礎(chǔ)知識(shí)及操作流程，但在實(shí)際工作中參加搶救的機(jī)會(huì)少，臨床操作的經(jīng)驗(yàn)缺乏，靈活性不夠，體現(xiàn)在操作過程中應(yīng)急反應(yīng)能力弱，思維不清晰，出現(xiàn)操作失誤不知如何補(bǔ)救。②重視程度不夠：大多數(shù)醫(yī)院要求醫(yī)生、麻醉師掌握此項(xiàng)技術(shù)，極少要求護(hù)士掌握，這往往導(dǎo)致護(hù)士操作實(shí)踐機(jī)會(huì)少，即降低對(duì)氣管插管的重視程度。③培訓(xùn)方法單一：培訓(xùn)只局限于氣管插管技術(shù)，而沒有講授如何建立人工氣道的理念。④培訓(xùn)間隔太長(zhǎng)，保留時(shí)間遺忘：有研究表明，臨床上不經(jīng)常運(yùn)用氣管插管術(shù)的護(hù)士，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其熟練程度減退，對(duì)操作的記憶存在保留時(shí)間遺忘，另外若培訓(xùn)時(shí)間間隔過長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致保留時(shí)間遺忘。
心搏、呼吸驟停是患者出現(xiàn)的最危急臨床癥狀，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)、有效、正確的實(shí)施心肺復(fù)蘇，而開放氣道則是心肺復(fù)蘇的首要環(huán)節(jié)，故掌握開放氣道的快速有效方法-氣管插管至關(guān)重要，可為搶救的成功贏得最寶貴的時(shí)間。為此，根據(jù)本次考核所發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)氣管插管的培訓(xùn)：①縮短培訓(xùn)的時(shí)間間隔，強(qiáng)化急救的時(shí)間觀念，同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)心搏、呼吸驟停患者實(shí)施氣管插管的重要性的觀念。②理論課講授細(xì)致而深入。例如：在介紹“托下頜”開放上呼吸道時(shí)，不僅僅培訓(xùn)正確的托下頜手法，還需詳細(xì)講解通過頦舌肌、頦舌骨肌再托下頜時(shí)可以把舌根和舌體抬離咽后壁以開放上呼吸道的解剖特點(diǎn)，讓護(hù)理人員通過解剖知識(shí)的學(xué)習(xí)并靈活運(yùn)用，最終把正確手法掌握并牢記［1-2］。③重視個(gè)體差異。 由于護(hù)理人員存在年齡、學(xué)歷、個(gè)人能力等多方面的差異，導(dǎo)致對(duì)同一項(xiàng)操作的掌握有快、慢及優(yōu)、劣之分。所以，在培訓(xùn)中我們要重視個(gè)體差異，根據(jù)每個(gè)人的的情況，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)。④注重模擬訓(xùn)練，用模擬人可進(jìn)行各種急救技能操作的訓(xùn)練，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫等，使護(hù)士在對(duì)患者無傷害的環(huán)境中反復(fù)進(jìn)行練習(xí)，直至急救技能熟能生巧［3］。
總之，應(yīng)加強(qiáng)急診、ICU護(hù)士急救知識(shí)與急救技能的培訓(xùn)，建立重復(fù)培訓(xùn)與定期考核的制度，提高護(hù)士的急救技能，才能真正有效地救治急危重癥患者。
參考文獻(xiàn)
［1］莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：906.
【摘要】目的： 探討機(jī)械通氣患者為實(shí)施鎮(zhèn)靜及每日喚醒計(jì)劃實(shí)施的咪達(dá)唑侖--異丙酚序貫給藥的護(hù)理觀察及護(hù)理方法。方法：回顧性分析22例機(jī)械通氣以咪達(dá)唑侖-異丙酚（M+P組）序貫給藥實(shí)施鎮(zhèn)靜及每日喚醒計(jì)劃的住院ICU患者，觀察躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS評(píng)分）、喚醒時(shí)間及喚醒后1小時(shí)認(rèn)知障礙、生命體征（MBp HR)的波動(dòng)。結(jié)果：序貫鎮(zhèn)靜下SAS評(píng)分3.5±0.3分；每日喚醒時(shí)間1.0±0.5小時(shí)；喚醒后1小時(shí)認(rèn)知障礙發(fā)生率3/22（13.6%）；非計(jì)劃拔管1例；生命體征的波動(dòng)、變更鎮(zhèn)靜藥物后0例；喚醒后2/22（9.1%）。結(jié)論： 序貫鎮(zhèn)靜有利于及時(shí)實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，但存在喚醒后1小時(shí)認(rèn)知障礙，需要目標(biāo)性的護(hù)理觀察及加強(qiáng)安全護(hù)理。
【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；序貫鎮(zhèn)靜；每日喚醒護(hù)理觀察
機(jī)械通氣患者實(shí)施鎮(zhèn)靜是ICU工作中常用的治療手段。適宜的鎮(zhèn)靜可以消除患者的焦慮，緩解對(duì)插管及呼吸機(jī)的不適應(yīng)。還可以通過調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，避免抑制呼吸功能（如咳嗽反射）和心血管的功能［1］。每日喚醒是避免過度鎮(zhèn)靜造成的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及對(duì)患者生理功能過度抑制的影響。序貫鎮(zhèn)靜是經(jīng)靜脈持續(xù)泵注咪達(dá)唑侖，預(yù)定喚醒時(shí)間前4小時(shí)改用異丙酚的鎮(zhèn)靜方案，可以避免蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、血壓及心率、躁動(dòng)等不安全因素［2］。但更換鎮(zhèn)靜藥物期間，需要目標(biāo)性的護(hù)理觀察。現(xiàn)將我院中心ICU的22例序貫鎮(zhèn)靜的病例報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2009年7月至2011年7月在中心ICU住院并實(shí)施序貫鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者22例，男性17例，女性5例，年齡28-84（62.5±15.4）歲。呼吸系統(tǒng)疾病7例；神經(jīng)系統(tǒng)疾病（剔除了昏迷、智力障礙患者）11例；心血管科疾病2例；腹膜炎病例2例；麻醉意外病例1例。實(shí)施口插管14例；氣管切開8例。機(jī)械通氣時(shí)間最短5天；最長(zhǎng)110天。
1.2 序貫鎮(zhèn)靜方法 每日8時(shí)及下午4時(shí)為喚醒時(shí)間及停用所有鎮(zhèn)靜藥物時(shí)間，鎮(zhèn)靜期間給以咪達(dá)唑侖3-10mg/h，喚醒前4小時(shí)改用異丙酚20-50ug/kg.min。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 鎮(zhèn)靜深度 鎮(zhèn)靜1小時(shí)評(píng)價(jià)躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（SAS評(píng)分）至2-4分。7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)：拉拽氣管內(nèi)套管，翻越床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人員，床上輾轉(zhuǎn)掙扎；6分為非常躁動(dòng)：需要保護(hù)束縛并反復(fù)語言勸阻，咬氣管插管；5分為躁動(dòng)：焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)語言勸阻安靜；4分為安靜合作：安靜容易入睡，服從指令；3分為鎮(zhèn)靜：嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但有迅速入睡；2分為非常鎮(zhèn)靜：對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)；1分為不能喚醒：對(duì)強(qiáng)刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。
1.3.2 喚醒標(biāo)準(zhǔn) 呼喚病人睜眼，完成指令性動(dòng)作。喚醒1小時(shí)后再次評(píng)價(jià)認(rèn)知功能、定向力（數(shù)字概念：辨認(rèn)2個(gè)手指；時(shí)間概念：判斷上午還是下午），包括非計(jì)劃拔管事件。
1.3.3平均動(dòng)脈壓（MBp）及心率波動(dòng) 分別評(píng)價(jià)變更鎮(zhèn)靜藥物后及喚醒后的平均動(dòng)脈壓（M及心率波動(dòng)。變化值超過之前基礎(chǔ)值±20%視為異常。
2 結(jié)果
22例患者SAS評(píng)分經(jīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量均可以達(dá)到2-4分（平均3.5±0.3分）；喚醒時(shí)間1.0±0.5h；喚醒1小時(shí)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率3/22（13.6%）；非計(jì)劃拔管1例。平均動(dòng)脈壓（MBp）及心率波動(dòng)：變更鎮(zhèn)靜藥物0例；喚醒后2例（9.1%）。
3 護(hù)理
3.1 鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估及護(hù)理 定期評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。患者鎮(zhèn)靜期間，每30-60分鐘評(píng)估一次，機(jī)械通氣患者理想的SAS應(yīng)維持在3-4分，即能保證患者安靜入睡，又容易被喚醒。如果SAS在5-7分，則鎮(zhèn)靜過淺，患者處于焦慮、躁動(dòng)狀態(tài)；如SAS在1-2分，則鎮(zhèn)靜過深，而延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，影響血流動(dòng)力學(xué)，造成機(jī)體器官、系統(tǒng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜時(shí)，需密切觀察血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，正確評(píng)估鎮(zhèn)靜的水平，不僅能增加患者的舒適度，又能減少住院費(fèi)用。
3.2 更換鎮(zhèn)靜藥物時(shí)的護(hù)理及監(jiān)測(cè)
3.2.1咪達(dá)唑侖具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松、抗驚厥作用，無耐藥性和蓄積中毒征兆，可通過調(diào)節(jié)合適的劑量而達(dá)到相應(yīng)的鎮(zhèn)靜水平。丙泊酚是一種靜脈，起效迅速，半衰期短，體內(nèi)無蓄積，可通過調(diào)節(jié)輸注速度，維持體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度，達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜效果，并且蘇醒快、徹底，后遺征少，同時(shí)，它對(duì)循環(huán)有抑制作用［3］。
3.2.2熟知鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量及對(duì)機(jī)體的影響。低血壓是鎮(zhèn)靜治療中最常見的副作用，在鎮(zhèn)靜初期，要密切觀察心率，血壓的變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓的變化。本組在更換丙泊酚時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，血壓，根據(jù)SAS評(píng)分適量的調(diào)節(jié)藥物輸注速度，故，無一例出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。
3.3 喚醒后的監(jiān)測(cè)及安全護(hù)理
制定每日喚醒計(jì)劃，并做好喚醒后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。一般清晨暫停鎮(zhèn)靜藥物，便于交班時(shí)能喚醒患者，觀察其神志、感覺、運(yùn)動(dòng)的變化，及呼吸形態(tài)、血氧飽和度的水平，并幫助患者咳嗽、肢體活動(dòng)等。同時(shí)，在停用鎮(zhèn)靜藥喚醒后，要有預(yù)見性的使用保護(hù)性約束，防止患者意外拔管，本組有1例患者由于約束不當(dāng)而導(dǎo)致意外拔管。
3.4 喚醒后的心理護(hù)理
隨著藥物停用后的代謝，患者逐漸蘇醒，對(duì)周圍環(huán)境的陌生，對(duì)疾病的擔(dān)憂，對(duì)氣管插管的不適，都會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼，責(zé)任護(hù)士要做好相關(guān)知識(shí)的宣教，如疾病的進(jìn)展，氣管插管的重要性等，并多鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其自信心；同時(shí)，第二次的喚醒應(yīng)安排在家屬探視的時(shí)間，不僅能讓患者感受親人的關(guān)心和支持，還能消除其孤獨(dú)感，為更好的配合治療奠定基礎(chǔ)。
3.5 呼吸道護(hù)理 鎮(zhèn)靜患者呼吸道運(yùn)動(dòng)消失，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排除，且都為呼吸道暴露患者，從而增加了呼吸道梗阻和肺部感染的機(jī)會(huì)，因此，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢優(yōu)于重要。機(jī)械通氣時(shí)，要注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，密切觀察用藥后的呼吸動(dòng)力學(xué)改變，正確處理呼吸機(jī)報(bào)警信號(hào)，如氣道壓力過高報(bào)警，應(yīng)排除管路打折后再吸痰，吸痰時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，氣囊要保持適量的壓力，防止囊上分泌物流入下呼吸道而增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。
4 小結(jié)
機(jī)械通氣患者給予有效的鎮(zhèn)靜治療，能糾正人機(jī)對(duì)抗、抗焦慮、減少血液動(dòng)力學(xué)的變化，提高患者對(duì)氣管內(nèi)插管的耐受性，增加其舒適度。每日喚醒可減少機(jī)械通氣和ICU留住時(shí)間，還可以減少鎮(zhèn)靜藥物的用量和住院天數(shù)，從而，相應(yīng)的鎮(zhèn)靜護(hù)理也成為ICU護(hù)理工作中的重要組成部分。因此，患者在鎮(zhèn)靜治療過程中，要嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)安全管理，才能防止意外及并發(fā)癥的發(fā)生。
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呼吸機(jī)的應(yīng)用在搶救呼吸衰竭患者中起到了積極的作用，正是由于其積極的作用越來越多的地廣泛地運(yùn)用于臨床，使許許多多的患者獲得新生。我院ICU于2008年1月-2010年12月收治225例機(jī)械通氣患者，其中196例效果明顯，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 臨床資料
資料：本組患者225例為2008年1月―2010年12月收治于ICU使用機(jī)械通氣患者，男130例，女95例，年齡最大93歲，最小7月齡，平均年齡46歲。其中呼吸衰竭105例，符合國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，手足口病19例，顱腦手術(shù)61例，胸外科手術(shù)24例，腹部手術(shù)11例。其他5例，使用時(shí)間最長(zhǎng)781小時(shí)，最短2天。
2 機(jī)械通氣護(hù)理
2.1 人工氣道建立后呼吸道特點(diǎn)，氣囊起至聲門處的導(dǎo)管與氣管壁間形成了人工死腔，此處的溫度適合細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖。當(dāng)患者受到刺激咳嗽氣囊就受壓力作用瞬間回縮，使沉積在氣囊上部的分泌物借重力作用流入到肺部，引起感染。
2．2 口腔護(hù)理 由于人工氣道建立后呼吸道的特點(diǎn)，保持口腔清潔尤為重要。每天2-3次，以0.9%生理鹽水作為常用護(hù)理液，對(duì)口腔有異味、口腔炎患者選擇不同的護(hù)理液，可選護(hù)理液有：過氧化氫、朵貝氏液、碳酸氫鈉、洗必泰、0.1%氯已定等。 清醒合作患者應(yīng)用刷牙漱口吸引法[2],昏迷患者常規(guī)口腔護(hù)理。每天更換牙墊和固定管道繃帶，對(duì)口腔分泌物多者要經(jīng)常吸出，保持固定帶清潔、干燥，做到隨臟隨換。
2．3眼部護(hù)理 部分昏迷病人眼瞼無法閉合可將金霉素眼涂在球結(jié)膜上蓋上無菌方沙或是用透氣膠布合住上下眼瞼以保護(hù)眼防止球結(jié)膜潰瘍。
2．4護(hù)理 機(jī)械通氣中護(hù)理的好壞直接反映著病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理的優(yōu)劣。由于使用機(jī)械通氣后如無反指征均要求患者取有一定角度臥位，患者保持頭、頸、肩在一個(gè)水平面，根據(jù)患者的舒適程度將床頭搖高15-30°角，1-2小時(shí)變換一次床頭角度。防止枕頭過高使氣道變窄，影響氣流通過降低療效。如翻身時(shí)角度不能太大，背后墊一軟物，持續(xù)1~2小時(shí)。以保護(hù)背部皮膚不會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間受壓感到疲勞，患者易于接受。
2．5治療前后的心理護(hù)理 患者在接受治療時(shí)具有恐懼 焦慮不安心理。因此常常會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，此期也是發(fā)生人機(jī)對(duì)抗最多時(shí)期[3]。加重呼吸困難及瀕死感。擔(dān)心不能及時(shí)撤機(jī)產(chǎn)生依賴心理或是使用時(shí)的安全可靠性。諸多的問題顯示出心理護(hù)理的重要性。治療前向患者及家屬做好心里疏導(dǎo)，說明治療目的、使用的大概時(shí)間，根據(jù)患者及家屬的文化程度采用通俗易懂的方言或示范的方法解除不安心理。治療后教會(huì)清醒的病人使用眼語和肢體語打消患者擔(dān)心無法交流和表達(dá)情感的顧慮。
3 專科護(hù)理
3．1 呼吸機(jī)管道的護(hù)理 經(jīng)口腔、鼻腔插管應(yīng)嚴(yán)密觀察管外長(zhǎng)度，班班交接并做好記錄，固定好舌墊及導(dǎo)管，系帶松緊一般能通過一食指為宜。且要定期檢查、消毒滅菌。
3．2 氣道壓力的監(jiān)測(cè) 密切觀察氣道壓力。如氣道壓力過高檢查管道是否打折、氣切套管脫出至皮下、或氣道內(nèi)痰液較多，氣道高壓可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高，阻礙靜脈回流使血壓下降，影響氧彌散，氣流過大使患者產(chǎn)生不適，如躁動(dòng)不安，降低了治療的依從性。每天評(píng)估患者應(yīng)用呼吸機(jī)效果，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)節(jié)參數(shù)，并將調(diào)節(jié)后的參數(shù)記錄在機(jī)械通氣治療本。認(rèn)真做好參數(shù)設(shè)置的交接班并做到簡(jiǎn)潔明了。
3．3 通氣量監(jiān)測(cè) 潮氣量是靜息狀態(tài)下每吸入或呼出1次的氣體量[4]，潮氣量、通氣量增大或減少都要檢查分析原因，無自主呼吸患者增大是否已有自主呼吸或是淺昏迷患者躁動(dòng)引起，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估呼吸模式是否需要調(diào)整。潮氣量降低時(shí)大多數(shù)是由于管道銜接處銜接不穩(wěn)，傾倒疏水杯內(nèi)水、更換管道、吸痰后，在225例患者中成人出現(xiàn)5例，手足口病患兒2例，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未出現(xiàn)病情變化。
3．4 血氧監(jiān)測(cè) 主要監(jiān)測(cè)肺的氧合功能,護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)是PH、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓。,最主要是應(yīng)用經(jīng)皮無創(chuàng)監(jiān)測(cè)氧和二氧化碳.將血氧夾置于病人的手指或腳趾。每4小時(shí)更一次部位。保持血氧飽和度＞94?G。當(dāng)氧飽和度＜94?G時(shí)，應(yīng)檢查氧夾位置是否正確，手、腳末稍的色澤及冷暖，以確定是假性缺氧或真性缺氧。床旁血?dú)夥治鰞x，是最直接的手段，也不會(huì)因?yàn)榉磸?fù)抽血出現(xiàn)輔助檢查抽血性貧血。
3．5 氣道溫 濕化 人工氣道的建立破壞了正常鼻咽腔及呼吸道對(duì)吸入氣體溫化 濕化功能，使氣道分泌物濃縮干燥，形成痰痂或血痂不易排出，導(dǎo)致細(xì)菌侵入引起肺部感染
本院23個(gè)病區(qū)，開放床位811張，護(hù)士794人，接診了來自全國31個(gè)省、市、自治區(qū)的心臟病患者達(dá)156萬余人次，并成功實(shí)施各類心臟手術(shù)近15萬例。其中，急診床位18張，護(hù)士21人，護(hù)士長(zhǎng)1名，帶教護(hù)士1名，護(hù)士組長(zhǎng)3名，護(hù)士16名;本院急診科是接診重癥患者最集中、搶救和管理任務(wù)最繁重的科室，由于其工作環(huán)境及服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜性與特殊性，急診護(hù)理工作隨機(jī)性大、時(shí)間性強(qiáng);護(hù)理工作要求高，技術(shù)復(fù)雜;與各學(xué)科之間協(xié)強(qiáng);社會(huì)性強(qiáng)，影響面廣。為了充分有效地利用資源，滿足臨床及急救需要，2009年3月護(hù)理部組織成立護(hù)理應(yīng)急小分隊(duì)。自應(yīng)急小分隊(duì)?wèi)?yīng)用以來，得到院領(lǐng)導(dǎo)及臨床科室的一致認(rèn)可和好評(píng)。
2護(hù)理應(yīng)急小分隊(duì)
2．1護(hù)理應(yīng)急小分隊(duì)的建立與職責(zé)
2．1．1組成
應(yīng)急小分隊(duì)由8位成員組成，采取全院公開招聘、自我報(bào)名的方法。基本條件:有心內(nèi)科、心外科及急診工作經(jīng)歷5年以上，年齡35歲以下，具有敬業(yè)精神，綜合業(yè)務(wù)能力強(qiáng)。報(bào)名者統(tǒng)一參加護(hù)理部組織的理論考試與應(yīng)變處理能力測(cè)評(píng)按成績(jī)確定10位入圍人選，經(jīng)過個(gè)人述職與綜合素質(zhì)評(píng)估，確定最后人選。護(hù)理部副主任擔(dān)任應(yīng)急隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)應(yīng)急小分隊(duì)人員的協(xié)調(diào)、分配等行政工作，急診科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)與考核工作。
2．1．2職責(zé)
隊(duì)員由護(hù)理部統(tǒng)一指揮，隨時(shí)準(zhǔn)備接受護(hù)理部的指令，要求24小時(shí)保持電話暢通，隨時(shí)準(zhǔn)備參與院內(nèi)救護(hù)。無搶救時(shí)，機(jī)動(dòng)安排隊(duì)員到門診采血及協(xié)助院內(nèi)危重患者陪檢或到重點(diǎn)科室實(shí)踐與培訓(xùn)。
2．2應(yīng)急隊(duì)員的培訓(xùn)
2．2．1“三基”理論培訓(xùn)
以自學(xué)為主，1個(gè)月考試1次，85分合格，以8～22章為主，成績(jī)記入個(gè)人檔案并與績(jī)效工資掛鉤，對(duì)不合格者給予1次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，補(bǔ)考仍不合格者扣除相應(yīng)系數(shù)的績(jī)效工資，考試第一名者予以獎(jiǎng)勵(lì)。
2．2．2專科知識(shí)培訓(xùn)
邀請(qǐng)心內(nèi)科、心外科、ICU、CCU及急診科的臨床專家進(jìn)行集中授課，主要講解常見危重患者的救護(hù)，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、擴(kuò)張型心肌病、心衰等救治原則以及心肺復(fù)蘇、重要臟器功能監(jiān)測(cè)等有關(guān)知識(shí)，累計(jì)約40學(xué)時(shí)。定期組織應(yīng)急隊(duì)員外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)的急救方法，并回院進(jìn)行講課，根據(jù)院內(nèi)實(shí)際情況進(jìn)行學(xué)習(xí)和采納，提高整體技術(shù)水平，更好地為患者服務(wù)。
2．2．3搶救技術(shù)培訓(xùn)
針對(duì)常用的救治技術(shù)，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、電擊除顫、呼吸機(jī)、IABP的使用以及急診術(shù)前準(zhǔn)備等技術(shù)，逐項(xiàng)進(jìn)行示教、訓(xùn)練、考核，達(dá)到人人過關(guān)。
2．2．4應(yīng)變能力訓(xùn)練
以患者突然出現(xiàn)某種意外問題為例進(jìn)行實(shí)踐演練，并進(jìn)行夜間或節(jié)假日集訓(xùn)，考評(píng)組織能力與救護(hù)方法，不斷強(qiáng)化隊(duì)員的急救意識(shí)，培養(yǎng)爭(zhēng)分奪秒的急救理念，提高整體素質(zhì)。
2．3應(yīng)急隊(duì)員的使用
2．3．1參與急診室、CCU及ICU搶救工作
一旦遇到院內(nèi)患者搶救，應(yīng)急隊(duì)隊(duì)員招之即來，來則能戰(zhàn)，按分工參與搶救工作，定人定位配合醫(yī)生，做到環(huán)環(huán)相扣，使工作忙而不亂，有條不紊，使搶救患者在最短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的救治。
2．3．2補(bǔ)充特殊時(shí)間段的人力不足
在門診采血高峰期，機(jī)動(dòng)增加采血窗口，應(yīng)急隊(duì)員協(xié)助采血，有利于采血患者分流，避免采血等待及擁擠場(chǎng)面。
2．3．3協(xié)助院內(nèi)危重患者陪檢
應(yīng)急隊(duì)員協(xié)助陪檢可大大緩解臨床護(hù)士因忙于治療及基礎(chǔ)護(hù)理不能及時(shí)陪同患者檢查的壓力。把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，為做好臨床護(hù)理工作提供必要的保障。同時(shí)，使患者在做各項(xiàng)輔助檢查中，得到熱情的服務(wù)，確保患者在檢查中的舒適與安全，緩解患者心理上的壓力。
3體會(huì)
[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)科；ICU；孕產(chǎn)婦；危重癥
[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）06（b）-0038-03
[Abstract] Objective To observe and analyze the obstetric joint intensive care unit （ICU） treatment for emergency and severe cases of maternal clinical treatment and prognosis were analyzed. Methods Convenient selection select in August 2013 to August 2015 of our hospital for emergency and severe cases of maternal， 50cases were the obstetric and ICU treatment. Results Through the analysis of the clinical treatment and observation， this group of maternal transferred to the ICU mainly obstetric hemorrhage， the cause of severe preeclampsia and eclampsia， and pregnancy with severe liver disease， pregnancy with severe pneumonia， etc； The implementation of cesarean section in 40 cases （80.0%）， 10 cases of vaginal delivery （20.0%）. ， in 50 cases of perinatals five deaths， including 4cases of fetal intrauterine， 4cases for families to terminate pregnancy， 2 case of neonatal severe asphyxia， perinatal mortality was 20.0% （10/50）. Conclusion The emergency and severe cases maternal obstetric combined ICU treatment can be in a certain extent to ensure the safety of the life of the maternal， reducing maternal mortality.
[Key words] Maternity； ICU； Maternal； Critically ill
最近幾年以來，國內(nèi)外部分醫(yī)院按照孕婦的生理特點(diǎn)建立救治圍生期孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)科ICU，對(duì)于重癥孕產(chǎn)婦救治中具有非常關(guān)鍵的意義[1]。當(dāng)育齡婦女（只要有性接觸史者）出現(xiàn)異常，必須進(jìn)行相關(guān)疾病的初步快速診斷，并迅速檢查，以便及時(shí)評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度（有條件時(shí)，應(yīng)迅速由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室共同進(jìn)行疾病的快速初步診斷）[2]。方便選取2013年8月―2015年8月該院收治的50例危急重癥孕產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)科與ICU 聯(lián)合救治，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選取2013年8月―2015年8月該院收治的50例危急重癥孕產(chǎn)婦，年齡區(qū)間在20～36歲，平均（26.8±5.3）歲；孕周時(shí)間在24～38周，平均（32.6±2.8）周，20例初產(chǎn)婦，30例經(jīng)產(chǎn)婦。入住ICU的時(shí)間為3～18 d，平均入住時(shí)間（6.3±1.6）d。50例患者全部簽署知情同意書并通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
1.2 急救方法
產(chǎn)科ICU病房屬于ICU病房的一個(gè)新的專業(yè)分支，發(fā)展趨向受到其他專業(yè)ICU發(fā)展影響。現(xiàn)代產(chǎn)科ICU病房的管理及發(fā)展應(yīng)注意：人員數(shù)量比較固定，急救知識(shí)培訓(xùn)并且同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展相一致；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和計(jì)算機(jī)技術(shù)密不可分，所因此需要積極發(fā)揮計(jì)算機(jī)技術(shù)在ICU并發(fā)癥中的應(yīng)用，將急救程序做到程序化，使孕產(chǎn)婦搶救成功率得到提升；通過生物芯片探討產(chǎn)科急、危、重癥的內(nèi)在本質(zhì)與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，對(duì)產(chǎn)科危重癥做到防治并舉。
2 結(jié)果
通過臨床救治和觀察分析，該組孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU 的原因主要是產(chǎn)科出血、重度子癇前期及子癇、以及妊娠合并重癥肝臟疾病、妊娠合并重癥肺炎等；有40例實(shí)施剖宮產(chǎn)（80.0%），10例陰道分娩（20.0%）。孕產(chǎn)婦死亡12例，見表1-6。
3 討論
ICU病房工作節(jié)奏快，病情嚴(yán)重，精密儀器多，對(duì)患者精神壓力較大，可產(chǎn)生“ICU綜合征”[3]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到對(duì)患者關(guān)心、體貼，加強(qiáng)生活料理，著重心理護(hù)理，解除患者的精神壓力，建立康復(fù)信心；創(chuàng)造舒適、安詳、親切的環(huán)境，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)[4]。妊娠中晚期無痛性反復(fù)陰道流血，常無任何誘因，突然發(fā)生為其主要特征[5]。一般認(rèn)為完全性前置胎盤在妊娠28周左右出血，次數(shù)比較頻繁，同時(shí)出血量多，會(huì)導(dǎo)致患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤首次出血時(shí)間比較晚，一般在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，出血量比較少；部分性前置胎盤介于二者之間，孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，病人抵抗力降低，很容易誘發(fā)感染，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，甚至死亡[6]。產(chǎn)前出血在產(chǎn)科是一種常見的疾病，也是一種常見的現(xiàn)象，約占全部妊娠的3%。多數(shù)為少量出血，并不威脅母嬰的安全[7]。產(chǎn)前出血通常包括在妊娠期間前3個(gè)月比較常見，其發(fā)生因素有流產(chǎn)，流產(chǎn)里面又包括先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)以及不全流產(chǎn)；其次為異位妊娠；同時(shí)還包括滋養(yǎng)葉細(xì)胞的腫瘤，妊娠早期的感染等，都會(huì)引起妊娠前3個(gè)月的出血。大部分孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，早期診斷以及治療非常關(guān)鍵[8]。
近期一項(xiàng)關(guān)于ICU收治孕產(chǎn)婦33例的回顧性分析表明，危重孕產(chǎn)婦入住ICU的最常見原因?yàn)橹囟茸影B前期、子癇及產(chǎn)后出血。最常用的治療方法為機(jī)械通氣、應(yīng)用血管活性藥物、輸血制品治療。轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療后整體病死率較低[9]。ICU危重病人常需進(jìn)行測(cè)量肺毛細(xì)血管楔入壓、中心靜脈壓、血管內(nèi)動(dòng)脈壓或者為了輸注高滲溶液及進(jìn)行長(zhǎng)期靜脈輸液治療，經(jīng)各部位動(dòng)靜脈血管穿刺，置留各種類型的導(dǎo)管。另外氣管內(nèi)插管、尿道插管、胃管的插入等，這些眾多的導(dǎo)管插入操作時(shí)，不但造成各管道內(nèi)壁組織的損傷，引起炎癥，而且破壞了吞噬細(xì)菌的屏障。另外，長(zhǎng)期置留導(dǎo)管可產(chǎn)生血栓的積聚，合并機(jī)械性血管內(nèi)炎癥，又為細(xì)菌創(chuàng)造了滋生、繁殖、生長(zhǎng)的場(chǎng)所，以致誘發(fā)菌血癥、肺炎、尿路感染等。ICU工作人員未能認(rèn)識(shí)到預(yù)防ICU內(nèi)感染的重要性。在醫(yī)療操作時(shí)沒有認(rèn)真履行嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程，忽視每次檢查、操作每一個(gè)病人前后徹底洗手、消毒浸泡。污染的消耗物品亂丟亂擱。這是ICU感染間接接觸傳播的重要途徑。通過對(duì)該文所選50例患者研究顯示，該組孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU 的原因主要是產(chǎn)科出血、重度子癇前期及子癇、以及妊娠合并重癥肝臟疾病、妊娠合并重癥肺炎等，有40例實(shí)施剖宮產(chǎn)（80.0%），10例陰道分娩（20.0%），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果中剖宮產(chǎn)率80.0%一致[10]。
綜上所述，通過對(duì)危急重癥孕產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)科聯(lián)合ICU 救治，可在一定程度上保證孕產(chǎn)婦的生命安全，降低孕產(chǎn)婦的死亡率，具有臨床推廣價(jià)值。
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1 各科室急救室的設(shè)置、配置與管理要求
1．1 各科室急救室統(tǒng)一設(shè)置在病區(qū)進(jìn)門處，與醫(yī)護(hù)辦公室毗鄰，以方便重病患者的觀察與搶救，其次，方便院內(nèi)急診科途中運(yùn)送出現(xiàn)意外的患者就地?fù)尵龋瑴p少運(yùn)送路程，爭(zhēng)取時(shí)間。
1．2 急救室的基本配置確保有按壓板、吸痰器、氧氣、開口器、壓舌板、舌鉗、牙墊、口咽通氣導(dǎo)管、電筒、聽診器、血壓表、輸液架、扳手、接線板、呼吸囊及面罩。按專業(yè)需求各科配備特殊儀器。
1．3 可移動(dòng)急救車內(nèi)基本擺放合理、全院統(tǒng)一，位置固定。
1．3．1 移動(dòng)急救車車門上放統(tǒng)一、定量、最常用的公共藥品如：腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、尼可剎米、洛貝林、多巴胺、西地蘭、速尿、利多卡因、阿托品、利血平、地西泮、異丙嗪、地塞米松、氨茶堿等。
1．3．2 車廂內(nèi)統(tǒng)一放置：專科急救藥品，輸液用品，各型、各種導(dǎo)管，標(biāo)本瓶，要求分類明確。
1．3．3 柜門內(nèi)放血壓表、急救盒（壓舌板、開口器、舌鉗、牙墊、口咽通氣導(dǎo)管、胃管）、注射盤（碘酒、乙醇、棉簽、剪刀、膠布、夾板、網(wǎng)套、止血帶、砂輪、彎盤、瓶啟）。
1．3．4 抽屜內(nèi)放扳手、電筒、聽診器。
1．3．5 左下角插線板。
1．3．6 右下角柜內(nèi)：不同規(guī)格的液體各1瓶（包括甘露醇、碳酸氫鈉）。
1．4 急救室的管理要求 全院統(tǒng)一定置、定量、定位，各科室定人定期檢查，確保藥品無過期、各儀器性能良好。氧氣充足，標(biāo)志醒目。資源共享的儀器全院進(jìn)行培訓(xùn)，保證人人會(huì)用。急救室所有藥、器械沒有上級(jí)指令不得挪用和外借。
2 急救室管理人員的配備
各科室根據(jù)本科業(yè)務(wù)情況選拔1～2名專業(yè)技術(shù)精湛、綜合素質(zhì)高、責(zé)任心及奉獻(xiàn)精神強(qiáng)、具有護(hù)師級(jí)以上或者3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，承擔(dān)急救室管理工作。管理人員相對(duì)固定。
3 全院急救室管理人員及護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)與考核
3．1 培訓(xùn)內(nèi)容包括 急救室的規(guī)范管理，常用急救藥品的臨床用途和護(hù)理注意事項(xiàng)，常見急癥的搶救程序及護(hù)理要點(diǎn)，常用急救技術(shù)，急救設(shè)備的操作程序和護(hù)理觀察及故障排除方法，大型、成批傷、病員的急救預(yù)案、急診與急救工作流程、風(fēng)險(xiǎn)管理在急診與急救護(hù)理管理中的作用[2]以及改良技術(shù)操作在急診與急救中的運(yùn)用等。通過培訓(xùn)提高護(hù)理人員的整體急救水平和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。并通過一些改良技術(shù)操作縮短搶救操作時(shí)間，減輕患者痛苦，讓患者和其家屬也能感受到急診與急救中的人性化服務(wù)
3．2 由醫(yī)院急診與急救護(hù)理質(zhì)量管理小組對(duì)急救室管理人員進(jìn)行考核，考核合格后，再由急救室管理人員對(duì)其科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核。
4 建立完善的急救網(wǎng)絡(luò)和管理體制，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量
醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理小組每月至少對(duì)全院急診與急救工作檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并把檢查情況公示以增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，增加急救室管理人員及科室護(hù)理人員的責(zé)任感和成就感。確保搶救質(zhì)量和護(hù)理安全。
5 效果與體會(huì)
5．1 醫(yī)院急救網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)集院前急救、醫(yī)院急診科和ICU、CCU為一體的完整的現(xiàn)代化醫(yī)療體系，各部門緊密聯(lián)系，構(gòu)成一個(gè)科學(xué)、高效、嚴(yán)密的組織和統(tǒng)一指揮的急救網(wǎng)絡(luò)。通過規(guī)范管理，我們深深體會(huì)到急救網(wǎng)絡(luò)常備不懈、快速反應(yīng)和交通通訊是醫(yī)院急救網(wǎng)絡(luò)的靈魂，是搶救成功與否的關(guān)鍵。
5．2 我們建立了急診綠色通道，健全了急救網(wǎng)絡(luò)和管理制度，通過加強(qiáng)急救知識(shí)培訓(xùn)和嚴(yán)格管理，全體護(hù)理人員急救服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，搶救技術(shù)全面提升，全院護(hù)理人員不因變更科室而對(duì)急救工作陌生，使醫(yī)院急診綠色通道暢通無阻，提高了急診與急救的護(hù)理質(zhì)量，減少了意外情況發(fā)生，避免了潛在的醫(yī)療糾紛。
5．3 通過改良技術(shù)操作的運(yùn)用，和急診全程陪同服務(wù)的實(shí)施，讓患者和家屬充分體會(huì)到了急診與急救中的人性化服務(wù)，提高了患者的滿意度，樹立了良好的口碑效應(yīng)。
參考文獻(xiàn)
佛山市中醫(yī)院急診科，廣東佛山 528000
[摘要] 目的 探討風(fēng)險(xiǎn)管理在嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治中的運(yùn)用效果。方法 收集2012年1月—2013年12月共計(jì)360例嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治患者的臨床資料，其中2012年度150例患者設(shè)為對(duì)照組，采取的常規(guī)方案；2013年度210例患者設(shè)為觀察組，采取的是風(fēng)險(xiǎn)管理方案，比較兩組護(hù)理人員知信行評(píng)分，出車反應(yīng)時(shí)間、患者院前救治成功率及服務(wù)滿意度。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組護(hù)理人員知識(shí)（27.21±4.21） vs （22.01±4.41）分、態(tài)度（21.32±3.81） vs （17.11±3.91）分、行為（20.51±3.71） vs （16.22±3.52）分均明顯提高；觀察組出車反應(yīng)時(shí)間較對(duì)照組有明顯縮短（140.43±11.31） vs （300.42±10.51）s；與對(duì)照組相比，觀察組院前救治成功率明顯提升（97.61% vs 90.67%），對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度明顯提高（94.51±11.52 ）vs （86.42±12.31）。結(jié)論 嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治過程中，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理能夠改善院前救治的效果，提高院前搶救的效率，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
[
關(guān)鍵詞 ] 風(fēng)險(xiǎn)管理；院前救治；效果
[中圖分類號(hào)]R473.6
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A
[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）11（a）-0055-03
The effect analysis of risk management applied in the pre-hospital treatment for severe trauma patients
LAN Xuehua HE Wei CHEN Jiahui CHEN Jieying
Foshan City hospital emergency department，Guangdong 528000 ,China
[Abstract] Objective To study the effect of nursing risk management applied in the pre-hospital treatment for severe trauma patients. Methods Collected a total of 360 patients with severe trauma pre-hospital treatment the clinical data form January 2012 to December 2013, 150 patients in the year of 2012 were divided into the control group, and 210 patients in the year of 2013 were divided into the observation group, Compare two groups of nursing staff know KAP score, response time, pre-hospital treatment success rate and service satisfaction. Results Compared with the control group, the nurses’ scores of knowledge(27.21±4.21）vs（22.01±4.41), attitude (21.32±3.81）vs（17.11±3.91)and practice（20.51±3.71）vs（16.22±3.52）were significantly increased in the observation group(P<0.05); compared with the control group, The response time was obviously reduced in the observation group (140.43±11.31）s vs（300.42±10.51）s; compared with the control group, the patients’ Treatment success rate was significantly improved (97.61% vs 90.67%) and the satisfaction degree for nursing service was significantly improved （94.51±11.52） vs （86.42±12.31）in the observation group (P<0.05). Conclusion The nursing risk management applied in the pre-hospital treatment for severe trauma patients can significantly reduce the incidence of nursing risk, improve the nursing service quality.
[Key words] Nursing risk management; Pre-hospital treatment; Effect
院前創(chuàng)傷急救是創(chuàng)傷救治的第一環(huán)節(jié)，也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，院前創(chuàng)傷急救的目的是挽救生命，減少傷殘。嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的早期死亡大都發(fā)生在傷后30 min 內(nèi)，若能在傷后5~10 min 內(nèi)給予救命性措施，傷后30 min 內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18%~25%受害者的生命可獲得挽救[1]，院前救治環(huán)節(jié)同時(shí)也是醫(yī)療糾紛發(fā)生的高危環(huán)節(jié)[2]。因此，及時(shí)、正確、科學(xué)、合理地處理嚴(yán)重創(chuàng)傷，是院前急救工作的基本要求。風(fēng)險(xiǎn)管理是指如何在一個(gè)肯定有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過程。當(dāng)中包括了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的量度、評(píng)估和應(yīng)變策略。理想的風(fēng)險(xiǎn)管理，是一連串排好優(yōu)先次序的過程，使當(dāng)中的可以引致最大損失及最可能發(fā)生的事情優(yōu)先處理、而相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低的事情則押后處理[3]。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在院前救治涉及救助環(huán)節(jié)相對(duì)較多，因此，待患者進(jìn)入醫(yī)院緊急救治前，開展及時(shí)、有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)將有利于提升院前救治的效率[4]，本研究將風(fēng)險(xiǎn)管理理念運(yùn)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
收集我院急診科在2012年1月—2013年12月期間參與開展院前救治360例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床資料，所有患者均符合WHO嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除心肺復(fù)蘇無效患者。其中2012年度救治的150例患者為對(duì)照組，男性95例、女性55例，年齡21.0~65.7歲，平均年齡（48.02±7.03）歲，其中交通傷78例、墜落傷22例、機(jī)械傷15例、其他傷35例；2013年度參與救治的210設(shè)為對(duì)照組，其中男性124例、女性86例，年齡21.0~65.7歲，平均年齡（47.83±8.05）歲，其中交通傷111例、墜落傷34例、機(jī)械傷16例、其他傷49例。兩組性別、平均年齡、創(chuàng)傷類型比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)的護(hù)理方案，在日常工作中需保持各種搶救物品、急救藥品齊全，完好備用。每天做好檢查、記錄，每次使用后及時(shí)補(bǔ)充。在接到出車電話后按照要求立即出車，在對(duì)傷員進(jìn)行快速傷情評(píng)估的同時(shí)，做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)系統(tǒng)功能，對(duì)休克患者給予液體復(fù)蘇、抗休克治療，及時(shí)止血包扎、骨折固定等對(duì)癥處置，做到分工負(fù)責(zé)，密切配合，及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)行下一步的救治。
1.2.2 觀察組 執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理方案，在對(duì)照組常規(guī)方案的基礎(chǔ)上，包括以下方面：①強(qiáng)化管理制度及急救意識(shí)[5]，院前救治中，需要爭(zhēng)分奪秒，因此，護(hù)理人員需要完善排班制度，建立整體性的救護(hù)體系，并嚴(yán)格執(zhí)行。根據(jù)院前救治特點(diǎn)，制定院前救治的各項(xiàng)制度及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等；②搶救物品管理[6]，加強(qiáng)對(duì)搶救所需的藥物、儀器、物品等物品的管理，做到帳物相符，專人負(fù)責(zé)，隨時(shí)處于良好的應(yīng)急狀態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行常用搶救儀器的維護(hù)制度，確保各類搶救儀器的良好性能。專人定期清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)清除過期藥品；③強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)[7]，將院前救治緩解中的風(fēng)險(xiǎn)事件轉(zhuǎn)化為教育素材，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，組織學(xué)習(xí)法律常規(guī)，使其提高護(hù)理工作中潛在的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)護(hù)理行為可能引發(fā)的法律相關(guān)性后果，保持應(yīng)有的預(yù)見性。樹立以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，冷靜、沉著、果斷地完成各項(xiàng)院前救治操作，利用有限時(shí)間與患者及家屬進(jìn)行必要的溝通，盡可能得到患者及其家屬的理解、支持和信任，有利于良好護(hù)患關(guān)系的建立，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文書，針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能的風(fēng)險(xiǎn)事件，并告知患者及家屬，并要求其同意書，做到有據(jù)可查；④強(qiáng)化院前救治培訓(xùn)[8]，定期組織院前救治理論知識(shí)、急救綜合應(yīng)用操作等培訓(xùn)，并進(jìn)行相應(yīng)考核，使護(hù)理人員掌握氣管插管、電除顫、股靜脈穿刺、止血等操作及常用搶救儀器的使用。針對(duì)常見嚴(yán)重創(chuàng)傷類型，進(jìn)行模擬演練，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的配合訓(xùn)練；⑤規(guī)范臨床服務(wù)流程，實(shí)施“急救一體化”模式。完善120院前急救服務(wù)流程及出診情況登記表等、院內(nèi)救治流程，實(shí)施“急救一體化”管理，建立從院前救治到院內(nèi)救治的綠色通道，加強(qiáng)與患者之間的溝通，建立相互信任的關(guān)系，給嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治贏得時(shí)機(jī)。
1.3 觀察指標(biāo)
①護(hù)理人員知信行評(píng)分：根據(jù)知信行模式，自擬調(diào)查問卷，根據(jù)知信行模式的基本理論構(gòu)建框架，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)編制而成[9]，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治的知識(shí)、態(tài)度、行為三個(gè)部分，每部分滿分為30分，問卷重測(cè)信度0.75，Cronbach’a系數(shù)0.80，分值越高，表明該部分表現(xiàn)越好；②出車反應(yīng)時(shí)間：自接到120電話至準(zhǔn)備完畢出車所用的時(shí)間情況；③院前救治的成功率：參與院前救治，并成功轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)的患者所占的比例；④救治成功患者或家屬的滿意度：按照院前救治滿意度評(píng)分表，通過家屬對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前救治中的滿意度情況進(jìn)行評(píng)分，總分0~100分，分?jǐn)?shù)越高表示干預(yù)度越高。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
方法用spss 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1 兩組護(hù)理人員知信行評(píng)分比較
與對(duì)照組相比，觀察組護(hù)理人員知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分均明顯提高，P<0.05，結(jié)果表明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能夠明顯提重創(chuàng)傷院前救治中護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量，見表1。
2.2 兩組出車反應(yīng)時(shí)間、院前救治成功率及滿意度情況比較
觀察組患者中有205例患者救治成功（成功率為97.61%），對(duì)照組136例患者救治成功（成功率為90.67%），觀察組的救治成功率明顯高于對(duì)照組（χ2=4.46，P=0.032）；與對(duì)照組相比，觀察組出車反應(yīng)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，滿意度評(píng)分均明顯提升(P<0.05)，結(jié)果如表2所示。
3 討論
隨著現(xiàn)代社會(huì)的飛速發(fā)展，由交通事故及其他因素導(dǎo)致的創(chuàng)傷也日益增多，且創(chuàng)傷的原因也趨于復(fù)雜化、多樣化，嚴(yán)重創(chuàng)傷已經(jīng)成為急診護(hù)理工作中的最常見急危重癥之一[6]。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷將嚴(yán)重影響患者的各系統(tǒng)功能，使患者獲得診治時(shí)的生理功能以接近耗竭狀態(tài)，患者病情危重且變化快，因此，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、高效、準(zhǔn)確的護(hù)理服務(wù)，對(duì)提高搶救成功率起著至關(guān)重要的作用。院前搶救是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的“黃金時(shí)間”，有50%的患者死于創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)。且在院前救治中面臨的風(fēng)險(xiǎn)是多方面的，根據(jù)其院前救治的各個(gè)環(huán)節(jié)分析包括以下幾個(gè)方面：①急救車到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)不及時(shí)：調(diào)度護(hù)士的院前救治意識(shí)不強(qiáng)，存在脫崗、空崗等情況，不能及時(shí)調(diào)度急救指令。派車單上不能詳細(xì)描述地址、患者病情，可能造成院前救治不及時(shí)，甚至導(dǎo)致患者死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。②隨車救治藥品、物品不齊全：救護(hù)車必備的藥品不齊全，儀器性能不完善，急救人員在現(xiàn)場(chǎng)無法進(jìn)行及時(shí)、有效的救治。③現(xiàn)場(chǎng)救治風(fēng)險(xiǎn)[11]：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前救治過程中，不可避免出現(xiàn)緊張、恐懼的救治環(huán)境，護(hù)理人員在救治過程中如果對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)見性，容易造成不必要的護(hù)理糾紛。緊張的院前救治狀態(tài)下，護(hù)理人員不能冷靜面對(duì)，對(duì)搶救儀器操作不熟練，與醫(yī)師配合不默契，都會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)，可能引發(fā)患者及其家屬的不滿和質(zhì)疑。另外，只忙于搶救，而忽略與患者家屬的溝通，甚至沒有簽署同意書，都可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。④交接頻繁：院前救治環(huán)節(jié)多、交接多，如果各個(gè)環(huán)節(jié)配合不佳，可能延誤治療。
針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治的時(shí)間緊、困難多、多樣性等特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)保持良好的心理素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行接診流程及要求，熟練掌握急救技巧，具備較強(qiáng)的安全意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，有條不紊地完成各項(xiàng)搶救工作[11]。本研究中，通過加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的管理和控制，觀察組護(hù)理人員知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分較對(duì)照組均明顯提高，觀察組的出車反應(yīng)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，且嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前救治的成功率有明顯提升，患者或家屬對(duì)院前救治的滿意度明顯提升（P<0.05），結(jié)果表明嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治中，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能夠明顯提高護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及提高護(hù)理服務(wù)滿意度。總之，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治過程中，在提高護(hù)理人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)基礎(chǔ)上，能夠明顯改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前救治的效果，保障嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前救治的安全，值得在護(hù)理管理中推廣。
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