時間：2023-07-12 17:08:21
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu基礎護理的內容，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】icu； 護生； 臨床教學
重癥監護室（ICU）是危重病醫學的臨床基地[1]，是危重病人集中管理的地方。作為臨床實習的一個重點科室，ICU復雜的儀器設備和多變的病情往往使實習生茫然不知所措，不能很好進入角色。為提高臨床實習教學質量，達到預期教學效果，筆者對本院ICU臨床帶教中存在的問題進行分析，提出改進方法，現報告如下。
1資料與方法
1.1 臨床資料
2010年6月~2011年5月我院外科ICU共接收36名實習護生。其中男生4人，女生32人。本院校學生20人，在ICU實習時間為3周；外校學生16人，ICU實習時間為4周。本科學歷32人，大專學歷4人。ICU實習內容包括：基礎護理、專科技術操作及專科理論知識。
1.2 教學方法
采取一對一方法實施臨床帶教。入科前3天由總帶教老師負責培訓，包括介紹ICU的組成、職能、環境、進入ICU的注意事項、ICU的工作特點及服務理念等，讓學生對ICU及危重病醫學有初步的認識。根據實綱的要求制定帶教計劃，要求細化到每周的教學安排。
實習最后一周進行出科成績評定。評定指標及考核內容包括：評價表（包括思想品德、工作紀律、工作整體性、計劃性、獨立性、合作能力、應急能力等的總評）占20%、過關項目占20%、護理程序運用占10%、基礎操作占20%、專科操作占20%、理論成績占10%。
2結果
36名學生全部按照計劃完成ICU實習，掌握ICU基本工作流程和基礎的監護搶救技術。護生出科平均成績為87.2分，理論成績平均84分，技術操作成績平均89分。
3討論
ICU收治的是各種急、危重病人，涉及多個臨床專科，集各種先進監測、儀器設備于一體，實習環境有一定的特殊性。而教學大綱針對ICU的實習要求存在內容廣泛、操作復雜與實習時間較短的矛盾，因此認真分析臨床教學中存在的問題，探索合理的ICU護理教學方法是臨床教學的重點之一[2,3]。我院作為醫學院校的附屬醫院，教學任務繁重，而且ICU接收的實習護生來自不同的院校、實習時間有所不同，給臨床教學工作帶來一定的困難。
3.1護生進入角色困難
重癥醫學雖然已經成為二級學科，但在部分醫學院校沒有開設相關課程，學生在基礎學習的過程中幾乎沒有涉及危重病醫學的專科知識，僅是在各門臨床課中學到一些疾病危重階段的內容，這可能導致學生到ICU后不知從何學起。而且ICU環境特殊，工作壓力大，具有儀器設備多、報警聲音不斷、患者病情危重、突發事件多等特點。部分護生可能因環境陌生或壓力過大產生恐懼心理，很難適應實習角色，面對病人感到束手無策。
3.2不重視基礎護理
ICU基礎和專科護理操作較多，護生往往在實習初期對技術性較高的專科操作，如動脈采血、氣管插管、床邊血液凈化治療等學習興趣濃厚，積極參與，但對床上浴、口腔護理、更換床單等基礎護理重視不夠，在完成實綱的要求后不主動參與生活護理。
3.3缺乏整體醫學觀念
ICU 集中了各專科危重病人，而且同一患者的疾病往往涉及多個臟器、多個學科。與傳統學科不同，危重病醫學更強調以整體的思維來診治患者[4]。護生從其他專科輪到ICU 實習，往往只能觀察到患者片面的生命體征的改變，缺乏從患者整體進行綜合判斷的思維方式，需要在實習過程中逐漸加強。
3.4帶教老師壓力大
帶教老師是臨床教學的主體之一，其綜合素質在很大程度上決定教學質量的好壞[5]。ICU工作高度緊張，護士隊伍較年輕，帶教老師要承受來自學生和危重患者的雙重壓力，需要付出雙倍精力，在某種程度上臨床教學可能成為工作的負擔，致使學生在實習過程中未得到老師足夠的專業指導和實踐機會，ICU實習有可能變成單純的觀摩學習。
4管理對策
4.1臨床教學循序漸進
為減輕護生壓力，教學應按照計劃循序漸進展開，學習內容由易到難。制定每周的教學計劃，第1周以熟悉環境、了解ICU理念和工作模式為主，消除學生對ICU恐懼、排斥等心理。第2～3周實習內容逐漸接觸ICU常見的危重病人護理及基本搶救監護技能，理論講課和臨床實踐同步進行。第4周進行考核，檢查教學目標的完成情況。學生對此教學計劃接受度比較高，能較快轉變角色，順利完成ICU實習。
4.2重視帶教老師的選拔和培訓
帶教老師的言行對護生的臨床實習和今后的工作起著非常重要的影響。首先帶教老師必須具備較為廣博的專業知識、高超的臨床技能和豐富的臨床經驗。科室設立總帶教老師，負責整體把握教學計劃和日常教學工作的安排和調整。所有帶教老師必須參加醫院的教學培訓后方能擔任教學工作。每年度教學結束后實習護生評出優秀帶教老師，給予相應的獎勵。
4.3培養臨床整體思維能力
在ICU臨床教學中要堅持整體思維，無論病人還是疾病都要從整體角度進行分析判斷。教會學生不僅要觀察監護病人的生命體征和病情，還要考慮病人的心理狀態和情緒反應。帶教老師和學生共同完成病人的基礎生活護理，提高學生對基礎護理的重視度。
4.4教學方法靈活多樣
改變傳統的以教為主的教學理念，采取教、學互動，靈活多樣的教學方法。教學查房時選擇有代表性的病例，或將臨床常見問題、重點問題制作成討論題，開展以問題為中心的討論式教學法，培養學生綜合思維能力。這種教學方法不僅能提高學生的學習熱情，還能促進學生練習從整體的觀念思考臨床的問題。
由于ICU病人周轉快，一些很有教學意義的病人往往很難在有限的實習時間內碰到，因此，總帶教老師將平時遇到的典型病例收集整理，做成多媒體教學材料，可以讓學生盡可能學到更多的知識。
總之，ICU臨床實習是護理教學的重要階段，認真分析在教學過程中存在的問題，改變傳統的教學理念，因人施教，教學計劃與時俱進，有利于提升護生的臨床護理水平和思維能力，提高臨床教學質量。
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doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.045 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0090-02
在醫院的搶救治療中，ICU是一個較為特殊的科室，患者的病情常常較為嚴重，且病情變化較快，倘若不能夠進行有效的處理，患者病情則會加重，甚至會引發患者的死亡。所以，在ICU臨床治療中對護理工作提出了更準確、更細致的護理要求。細節管理是ICU護理工作一種有效的護理方法，在臨床中得到了廣泛的應用，并且臨床應用效果較優[1]。筆者所在醫院從2010年開始實施細節管理護理，并取得了較好的臨床效果，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
筆者所在醫院共有ICU綜合床位8張，每年大約收治大型手術、腦出血、臟器功能衰竭等危重病患者600例，床位應用率為100%，患者住院時間8～14 d，平均（11.6±3.3）d。綜合ICU共有26名護理人員，年齡19～48歲，平均（30.7±6.4）歲；其中有4名主管護師，8名護師，14名護士。結合筆者所在醫院的實際狀況，制定出ICU細節護理措施，并對細節護理實施前后護理質量進行評估分析；另外，隨機抽取40例筆者所在醫院的ICU患者，在患者入院前3 d采用常規護理，后續治療采用細節護理，對比分析細節護理實施前后患者的滿意度。
1.2 方法
（1）建立細節管理小組。采用民主選舉和自我推薦的方式選舉出一名資歷較高、能力較強的護理管理人員，對細節管理小組成員進行管理，并對科室的細節護理管理活動進行監督和安排。（2）完善管理制度。對ICU護理管理的各項制度進行總結歸納，應用細節管理理念制定出ICU護理的各項管理流程，讓ICU護理的各項護理工作都能夠有章可循，以規范ICU護理工作。（3）加強對護理人員的培訓與管理。定期對筆者所在醫院的ICU護理管理工作進行管理與培訓，主要培訓內容包括對筆者所在醫院ICU護理工作的總結，并結合科室實際工作中存在的問題進行解答與管理；另外，在培訓時還包括基礎理論知識、專業技能、ICU護理操作流程、法律法規及相關的注意事項等，以增強ICU護理人員的綜合能力和法律意識。（4）完善ICU護理工作時存在的細節問題。細節管理是ICU管理方法的基礎，良好管理方法的實施有助于日常ICU護理工作的順利落實，為此筆者科室結合ICU日常護理工作中存在的問題、隱患進行了歸納與總結，探尋了ICU護理工作問題產生的緣由，并針對這些現狀制定出相應的解決策略，具體包括：①完善護理流程。ICU護理管理人員要具有護理管理理念，對所有ICU患者的皮膚狀況進行評估，具有皮膚壓瘡患者要進行登記報表，以方便后期治療與護理；對于未發現壓瘡患者，也需對患者的皮膚危險系數進行評估，以便于對患者翻身、按摩等預防護理。②護理文書書寫的規范化管理。要對護理人員護理文書的撰寫進行規范，對書寫中存在的細節問題要給予足夠的重視，文書書寫要做到準確、及時、真實地進行記錄；另外，護理管理人員還要定期對文書書寫進行檢查、督查，以對文書書寫進行逐步的規范管理。③對護理問題的反思。由于ICU患者病情一般較為嚴重，所以要重點加強護理人員對不同護理環節、不同護理時間段的工作管理；對于特殊患者、特殊的護理時間段，要加強護理人員的配備，并加強護理人員的巡視率，做好對患者的重點護理管理[2-3]。
1.3 觀察指標
護理質量評分：分別對ICU患者入院前和入院治療后的護理質量進行評分，主要評估內容為基礎護理、護理安全和護理文件書寫[4]。滿意度評估：滿意度評分應用筆者所在醫院自制的滿意度調查問卷表，調查表的總分為100分，其中，非常滿意為85～100分；滿意為70～85分；
1.4 統計學處理
所有數據應用SPSS 22.0軟件進行統計分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 細節護理實施前后護理質量比較
通過分析可知，細節護理實施前基礎護理評分為（93.21±1.07）分，細節護理實施后評分為（95.87±1.12）分，護理前后基礎護理評分差異有統計學意義（P
2.2 細節護理實施前后患者滿意度比較
通過分析可知，在細節護理實施前，不滿意患者12例，滿意和非常滿意患者28例，總滿意率為70.0%；而實施細節護理后，僅有不滿意患者3例，滿意和非常滿意患者37例，總滿意率為92.5%；細節護理實施前后差異有統計學意義（P
3 討論
重癥監護室（ICU）是以救治急危重癥患者為中心的醫療組織形式，是現代急診醫學及危重病醫學發展的產物。健康教育是有目標、有計劃、有組織、有系統、有評價的教育活動［1］。我校護理專業自1999以來，在大專和本科護理專業的實習中，安排實習生有一個月的時間在ICU病房實習。因為ICU的患者、病情以及管理的特殊性，護生普遍反映在實習中有關健康宣教存在不少問題。筆者就實習護生健康宣教帶教中常見的問題做以下總結。
1 存在的問題
1.1 對在ICU中健康宣教的重要性認識不足 護生普遍認為ICU病房是危重患者醫療集中與加強處理的場所，它的最大特點是危重患者的集中和現代化監測與治療儀器的集中。護生初入ICU，目及之處是醫護人員忙碌的身影，各種他們從未接觸過的先進的監護儀器和各種儀器發出的警報聲。大部分同學認為能及時的搶救生命是最主要的，只要能及時地實施各項治療和護理措施就可以了，而健康宣教可以在以后其他科室的治療、康復護理中進行，忽略了在ICU健康宣教的重要性。
1.2 健康宣教的手段、方式單一 護生在實施整體護理的健康宣教時，宣教的方法單一。護生所針對的ICU患者有別于其他的患者群體，他們病情重，病情可能瞬息萬變；而且患者在ICU的周期短，轉入其他科室的時間快。護生與患者接觸的時間有限，影響了健康宣教的實施。同時由于護生本身普遍年齡偏小，社會經驗和人際交往能力有限；知識水平及其運用語言能力也存在著不足，影響了宣教的實施。ICU的工作需要兼具監測、治療重要臟器功能狀態的兩大職能。一個合格的ICU護士需經過正規的訓練，同時具備一定的工作經驗。對于實習期的學生，我們只要求他們能基本了解ICU的工作性質，學會基本的監測，掌握基本的急重癥護理操作，同時盡可能的實施健康宣教。
2 對策
為提高護生在ICU病房健康宣教的實施效果，我們考慮可以從以下幾個方面來著手。
2.1 提高認識 如果宣教者，即護生本身都不重視ICU的宣教的重要性，那么，認真地實施就是一句空話。我們除了在理論上加強教學，同時通過各種案例教學，加深同學對宣教重要性的理解。在普通病房的護理工作中，健康宣教就是一個薄弱環節。在ICU，護生忙于各種監護和操作，健康宣教更易流于形式。我們在教學過程中，總結出案例教學的效果較為理想。隨著多媒體在臨床教學的應用，我們可采用綜合模擬教學，利用多媒體網絡，配以聲音、圖像，讓學生身臨其境，在其中體會健康宣教的重要性。而且這種新的教學模式，非常受學生歡迎。
2.2 加強護生的理論知識和技能訓練 要實施好健康宣教，離不開扎實的理論基礎和熟練的技能。試想，一個沒有熟練的操作技能和堅實理論基礎的護生，怎樣能建立護患間的信任，又怎能很好地實施健康宣教呢？護生在學校里學習過《急救護理學》，但未系統學習過《急重癥護理學》。而且因為課時有限，急救護理的內容只是粗略地介紹相應急救的內容，與實際的ICU工作還有很多的差距。我們在護生進ICU之前，安排幾次系列講座，由ICU病房資深護士或學校臨床教師擔任授課。內容包括內、外等急危重癥的救護理論，急重癥患者的主要監測項目，常用監護儀器的基本操作，主要監測項目的常用參數，臨床常用的急救技術操作項目。系統化的講解僅僅是加強知識、技能體系的第一步，這些知識和技能需要實習生在實習中不斷地加強和鞏固。
2.3 注重溝通技巧，采用多樣化教育方式 護生在了解了健康宣教的重要性后，我們在臨床帶教過程中有意識地培養她們的宣教能力。總的原則是因人施教、因時施教、因需施教［2］，采取靈活多樣的宣教方式，加強宣教效果，重視信息溝通雙向性。健康宣教形式應體現個體化原則。根據患者的年齡、文化程度、生活特點、醫學科普知識掌握和渴望程度不同，因人而異、因病而異。靈活機動地抓住一切可能的機會，比如做治療、護理時，可以用語言和非語言的方式進行溝通、交流。除采取一對一的口頭宣教外，還可在每個床位前放置健康教育手冊，方便患者在病情允許的情況下隨時取閱。也可采用書面指導等形式進行宣教。同時注意了解患者的接受情況，在宣教工作中應努力激發患者自身的積極性。我們還要求護生明確ICU的特殊性，宣教的對象不僅局限于患者本身，還需對家屬做好相應的宣教工作。同時注意患者病情一旦穩定，在轉科前也需做好相應的健康宣教，為下一步的康復治療做好準備。這種技能不是一朝一夕就能練就的。要讓護生在不斷的自我實踐中，總結經驗，積累經驗。
2.4 加強知識宣教的同時，加強心理上的健康宣教 ICU病房因其管理的特殊性，原則上不允許家屬陪伴，清醒患者易產生孤獨、恐懼、寂寞感；昏迷、麻醉蘇醒后的患者時常出現對時間、場所的認知障礙，患者對醫護人員依賴性很強，所以心理上的健康指導是非常重要的。很多患者認為醫生和護士大多關注各種監護儀器的使用，關注多種監護和治療，而忽略他們本身。我們在帶教中要求護生在做各種治療和護理時，盡可能在患者的視野內活動，說話時靠近病床，語態親切、自然，以增加他們的安全感；要花時間了解患者的理解與語言交流能力，在做治療、翻身等操作時，通過神情、言語、動作給患者積極的心理暗示，隨時將對患者有積極意義的信息透露給患者，讓患者感受到在這特殊的環境中有醫務人員在關心、幫助他們，讓他們樹立戰勝疾病的信心。
2.5 加強臨床教師隊伍、帶教教師的建設管理 臨床帶教是培養素質型、多向型、創新型護理人才的關鍵階段［3］。護生的理論基礎知識、基本理論已有一定的基礎。但ICU的重癥護理是一門實踐性很強的工作，健康宣教又是一門技巧性很強的工作。我校要求臨床教師必須利用一切可能的機會下臨床，及時掌握臨床一線的護理知識和技能，了解最新的護理動態。在前期的教學中，就要做到理論和實踐的緊密結合。實習過程中，護生的臨床實習效果與帶教教師的作用密不可分。一位稱職的帶教教師不僅言傳身教，以實際行動來感染護生，潛移默化地灌輸給他們良好的護理道德，同時要教會他們怎樣利用好的方法、方式，幫助他們迅速成長。將健康宣教融入臨床護士的工作職責中，建立健康教育考評指標，并列入護理質量管理體系［4］。
護理教育的培養目標是：把護生造就成為具有臨床護理、護理教育、護理科研和管理能力的高級護理人才［5］。針對專業的特殊性，我們需在不斷的實踐中總結護生健康教育的經驗。
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【關鍵詞】 重癥監護病房； 護士； 心電監護； 心律失常； 培訓
ICU在危重患者急救中的特殊性要求ICU專科護士必須具備扎實的重癥監護專業理論知識及熟練的監護技術。心律失常為ICU危重癥患者的常見表現，也是重癥監護的主要項目之一[1]。ICU護士監護水平的高低直接關系著危重癥患者的生命安危，及時識別和發現危險心律失常，可提高對危重患者的搶救成功率。本院在2011年承擔廣西ICU專科護士資格認證培訓班中，對學員進行了心律失常識別能力的系統培訓，取得良好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2011年廣西ICU專科護士資格認證培訓班2期共121名學員，來自廣西各級醫院，其中三級醫院105名（86.78%），二級醫院16名（13.22%）；綜合ICU 74名（61.16%），專科ICU 47名（38.84%）；年齡21～42歲，平均（28.60±4.06）歲；從事護理工作年限2～24年，平均（7.67±4.72）年；在ICU工作年限5年19名（17.70%）；職稱：護士37名（30.58%），護師67名（55.38%），主管護師16名（13.22%），副主任護師1名（0.82%）；最后學歷：本科以上54（44.63%）名，大專63（52.07%）名，中專4（3.31%）名。
1.2 方法
1.2.1 培訓方法及內容 ICU專科護士資格認證培訓班采取全脫產培訓方式，培訓時間為3個月，第1個月為集中重癥監護理論知識學習，第2～3個月到實習基地進行臨床實踐。在第1個月重癥監護理論知識培訓中，對心電監護中心律失常識別能力進行系統培訓，內容包括心電圖基礎知識、正常心電圖和異常心電圖的分析、心電監護中心律失常的識別等，共安排18學時，其中理論課8學時、實踐課10學時。實踐內容采取分小組教學，應用心電圖教學軟件及心律失常心電監護模擬教學軟件分組上機練習，同時自行編制心律失常心電圖圖譜讓每位學員課后進行分析練習，上交課后作業。
1.2.2 培訓效果評價方法 采用一般情況調查問卷和ICU護士心電監護心律失常識別能力調查問卷。一般情況調查問卷包括：（1）學員基本情況，包括年齡、工作年限、ICU工作年限、醫院等級、工作科室、學歷、職稱；（2）接受ICU專科知識培訓情況；（3）學習心律失常識別最大的困難；（4）系統培訓對自身識別心律失常能力提高情況；（5）對培訓教學的滿意率等。
ICU護士心電監護心律失常識別能力調查問卷在結合文獻資料、臨床實踐需要基礎上，從心律失常心電監護模擬教學軟件中選取圖型10幅，每幅圖判斷正確計1分，判斷錯誤不計分，總共10分，得分越高，表示對心律失常識別能力越高。
3 討論
3.1 ICU護士進行心電監護心律失常識別系統培訓的必要性 ICU是對危重患者實施全程監護和救治的場所，心電監護是ICU護士觀察病情的重要方法之一，其目的是及時發現、識別各種心律失常，對致命性心律失常進行有效的處理，減低心律失常猝死率。未經培訓的臨床護士幾乎都不能識別心電監護波形[2]。成守珍等[3]對16家三甲綜合醫院ICU護士調查數據顯示，ICU專科護士曾接受過培訓的占69.1%，接受過較為系統的培訓僅占37.6%，培訓方式以科室為主，24.7%護士參加的是零散的培訓，而且有2.4%的護士以自學為主。在本研究中，占85.1%的ICU護士未接受過ICU專科知識培訓，培訓前對心律失常識別正確得分僅為（3.21±1.99）分，說明ICU護士在心律失常的識別能力上存在不足，這勢必影響工作中對危重癥患者病情變化的判斷。喬安花等[4]的調查則對獲ICU資格認證護士的勝任力較滿意，但在臨床科研能力、職業發展能力、急危重癥監護知識方面有待加強。徐潔慧[5]提出ICU護士對搶救知識和技能、危重患者監護知識和專科疾病的護理知識3個方面的培訓需求較為迫切，可作為培訓內容中的重點內容。因此，在對ICU護士進行專業培訓時，加強對心律失常識別的培訓是非常有必要的。
3.2 系統培訓后ICU護士對心律失常識別能力明顯提高 ICU護士都具有心電監護的臨床經驗，對心律失常有一定的識別能力。急診、重癥監護病房（ICU）和心內科的護士以及中級職稱的護士能正確識別心律失常的比例低于60%[6]。本研究表1顯示，培訓前ICU專科護士對心律失常的類型識別存在不足，對常見的心律失常如竇性心動過速、室性期前收縮正確識別率較高，分別為84.3%、58.7%，其他的心律失常類型識別正確率均不到60%；其中竇性停搏、室性逸搏心律、交界性逸搏心律識別正確率不到10%，主要是這些心律失常相對少見，ICU護士缺乏相關心電圖知識而影響對心律失常的識別。系統培訓后，學員對心律失常識別正確得分由培訓前的（3.21±1.99）分提高到培訓后的（9.19±1.31）分，且10個條目回答的正確率較培訓前有顯著提高，比較差異有統計學意義（P
3.3 培訓方法采用先進的教學手段，提高培訓效果 要使ICU護士在短時間內掌握心電監護中心律失常的正確識別，教學方法與手段非常重要。心律失常需要記憶內容較多，抽象，涉及的相關知識多，給教學帶來很多困難。本研究調查顯示占37.2%的ICU護士認為學習心律失常識別最大的困難是基礎差、難度大，62.8%認為是缺乏學習技巧和經驗。因此，培訓效果很大程度上取決于授課老師的教學方法和手段以及講課技巧。培訓重點應放在提高心電監護中心律失常識別的臨床應用。在本院舉辦的ICU專科護士資格認證培訓班中，授課教師采用多媒體心電圖教學軟件及心電監護心律失常模擬教學軟件對學員進行培訓，先由教師講解心電監護各種心律失常判斷要點及技巧，再由學員在計算機上反復自行練習，并在練習中進行自我考核和隨機考核，結合課后的心律失常圖譜分析練習，使ICU護士在短時間內快速提高對心電監護心律失常的識別能力。培訓的方法及教學手段得到了學員的認可，學員對教師的授課滿意率為97.5%。
總之，ICU專科護士資格認證培訓內容應重視危重患者監護技術的系統培訓，以提高ICU護士的臨床思維能力、分析和判斷能力，滿足ICU臨床工作專業化發展的需要。
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【關鍵詞】重癥監護病房；護理； 人力資源
是各類危重患者集中治療、監護的特殊場所，工作量大，治療手段繁多，操作技術復雜，知識更新快，設備現代化，其組織結構和管理有其特殊性，對護理人員的配置要求明顯高于其它科室，護理人員的配備是否合理直接關系到護理質量。
1國外ICU護理人力資源分配情況
英國危重病協會推薦的疾病嚴重程度分級[1]所要求配備的理想ICU專職護士人數標準：(1)I級(患者能自主呼吸，血流動力學穩定，僅需要一般監測)，護士：患者0．5∶1；(2)lI級(所有患者接受機械通氣)，護士：患者為1∶1；(3)lI級(患者接受機械通氣，并且需要多個輸液／注射泵進行治療，或有復雜的監測和需要頻繁吸痰)護士：患者為1．5∶1；(4)IV級[除有Ⅲ級情況外，患者同時接受連續性腎臟替代治療(CRRT)或主動脈內球囊反搏術(IABP)治療]，護士：患者為2∶1。
2國內ICU護理人力資源配置不足現狀
2.1護理人力資源數量不足： ICU是各類危重患者集中治療、監測的特殊病房。工作量大，治療手段繁多。國內監護室患護比為1∶3～4[2]，目前，國內醫院患護比實際為1∶2．5[3]，由此可見．ICU護理人員普遍缺編。護理人力數量的不足導致了日均護理工時的急劇上升，不能滿足患者生理、心理和社會需要。
2.2護理隊伍結構不合理：ICU病房具有工作量大、病情緊急、變化快的特點，操作技術復雜，設備現代化，因此要求護理人力整體知識水平普遍較高。而目前ICU護理人員學歷、職稱普遍偏低，職稱結構以護士和護師為主體，主管護師只占少數，而副高職稱以上護理人員則無，護理人才斷層現象在所難免。由此可見，整體知識水平偏低，制約了護理人員素質的提高。
2.3護理隊伍不穩定：由于護理工作繁雜辛苦、夜班多、收入與辛苦程度不成正比、職業風險高、工作壓力大和工作負荷重，客觀上主要是護理職業生涯發展受限，自身發展機會少。與同年資的醫生相比晉升和深造的機會也比較少，護士自我實現的需要得不到充分的體現[4]。跳槽的護士數量逐年增加，造成了護士人力的流動性大，給ICU的護理工作帶來極大影響，降低了ICU成為一個經驗豐富、高效團體的可能性。
3 ICU護理人力資源管理對策
3.1合理配置護理人員：為了兼顧ICU質量及效益和維護護理人員的身心健康。可依據實際日均護理工時，根據不同病種、疾病危重程度來配置當班護士的人數。配置的護士數量和結構應滿足患者專科和基礎護理需要，并隨著醫療護理的不斷開展而動態地調整。國外醫院病房高、中、初級護理人員配置一般為1∶2∶4，能夠較好地發揮高級護理人員業務指導作用，保證基礎護理工作的落實[5]。國內學者認為理想的職稱結構比為護士30％、護師30％、主管護師30％[6]，學歷結構應該以大專、本科學歷為宜。分層次使用護士是提高護理人力利用效度的主要途徑．有利于提高護理質量。合理控制護理人力成本。
3.2優化排班：目前國內外各大醫院都在探索排班模式的改革，其中報道較多的有：(1)彈性排班法[7]：即根據科室每日的工作量排班，每周的上班時間按小時計算，值班制與備班制相結合，并要求護士能隨叫隨到。(2)自我排班法：即指護理人員自己參與排班的一種模式。由護理人員按照科室的排班模式，根據各自的需求選擇合適的班次。如同職稱的護士可以根據自己的個人生活，家庭生活及身體狀況來選擇。
3.3嘗試科內科間的短期調動：例如中心1CU可以與對其利用率較高的幾個科室聯合，設總護士長。總護士長可調動幾個科室的護理人員，特別是當大手術較多時，ICU會短期出現一個病人的高峰期，而普通病房的工作量會相對的減少，此時可派普通病房的護士到ICU幫助，而當有大批病人出1CU時則相反。
3.4優待護理人員，減少人員流失。調查顯示：ICU護理人員的流失量明顯大于其它科室，大量有經驗的護士流失給ICU的護理工作帶來很多負面影響。因此管理者應考慮：(1)減輕工作強度：采取科學的人員配置，盡量配備先進的設備；(2)改善工作環境：合理布局，減少噪聲來源，營造一個輕松愉快、共同協作的工作環境；(3)激發工作動機，適當增加ICU護士的晉升及深造的機會。
3.5聘用文秘和助理護士承擔間接護理項目：護士承擔了大量的間接護理項目和一些非技術性的護理項目，使得護士的勞動強度增大，建議由初級護士承擔低技術性的基礎護理項目；聘用文秘處理護理文書，同時簡化護理文書的記錄方法，避免重復勞動；成立護理臨床支持系統，減少護士外出的時間比如領藥、維修機器、護送患者檢查等。
4ICU護士的培訓與考核
國外重癥護理教育多安排在基礎護理教育結束、獲得護士資格后。一些國家還設立了重癥監護護理教育的專業團體，ICU的護士必須通過嚴格的專業考試和能力測試，取得相應的合格證書(CCN)后才能擔任ICU的工作。目前國內在這些方面均不能與國際接軌，針對此種現狀，首先要建立相應的教學體系，對ICU護士進行常規化教育。隨著醫學的不斷發展，重癥護理教育體系應包括急救技術、急救護理、臨床護理專家的培養以及使用床邊臨床判斷及醫療設備應用等內容[8]。目前國內外較為成功的教育模式有：根據醫院實際建立協會，團體委員會舉辦重癥護理現場表演；建立重癥護理協作網絡；建立國際重癥護理教育互聯網；建立重癥護理圖書館等。同時加強高等護理教育中重癥護理學的份量是解決人力缺乏，提高ICU護理質量的重要途徑。
參考文獻
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【關鍵詞】ICU患者；鎮靜鎮痛；護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）06-0098-02
ICU患者病情復雜嚴重，活動受限，生活不能自理，需要接受多項檢查和治療，這給患者的身心健康均帶來了較大影響，而且在患病的壓力下，患者的心理狀態會有明顯的改變，表現出焦躁、擔憂、無助以及恐懼等癥狀，不利于患者的后期康復。目前臨床上對ICU患者通常會進行鎮靜鎮痛治療，同時配合有針對性的用藥期間護理和臨床監護，治療效果較為令人滿意。我院以100例ICU患者為研究對象，重點探討臨床鎮靜鎮痛治療的效果和用藥期間的護理體會，筆者將得到的研究成果作如下說明。
1 資料和方法
1.1 一般資料
隨機選取在2013年1月至2015年1月間在我院接受治療的100例ICU患者作為我院研究課題的研究對象，平均分成兩組。研究組中男性28例，女性22例，年齡為20～84歲，平均年齡（50±2.90）歲；對照組中男性29例，女性21例，年齡為19～85歲，平均年齡（51±1.98）歲。100例研究對象均有清醒意識，有自主意愿，而且無長期服用鎮靜鎮痛藥物史。一般資料沒有較大差異，可以作為對照。
1.2 方法
鎮靜鎮痛治療方案：主要鎮靜藥物包括咪唑安定、丙泊酚等，鎮痛藥物包括嗎啡、芬太尼等，藥物劑量遵醫囑，患者病情程度不同，劑量也會有差異。
護理方案：對照組在基礎治療上接受一般護理，研究組增加用藥期間有針對性護理：①心理護理：護理人員要在患者入院后對患者的一般資料進行了解，評估患者的家庭狀況、心理狀態等，用親切、溫柔的語氣與患者交流，講解鎮靜鎮痛藥物的效果、劑量、注意事項，消除患者擔憂、恐懼心理，增加治療依從性。同時在治療后期通過熱情、友善的態度和精湛的醫學技術逐步建立起患者對治療的信心，提高患者的生活質量。②監測生命體征：在使用了鎮靜鎮痛藥物后，護理人員需要高頻率的對患者的呼吸、心率、循環系統進行監測，對于芬太尼類鎮痛藥物，存在低血壓、窒息等副作用，護理人員就需要對監測結果及時記錄、分析，一旦出現低血壓、瞳孔縮小，要立即報告醫生進行相應的搶救措施。另一方面，患者需要在用藥狀態下維持一定程度的睡眠，所以護理人員要對藥物劑量進行適時調整。③導管護理：ICU患者需要留置導管，護理人員要定期觀察導管狀態，不能堵塞、扭曲、折疊以及破裂等，導管長度一般維持在25cm左右，要保證導管無菌，每天更換引流裝置，觀察引流液的顏色和量。④副作用護理：患者在用藥后可能出現呼吸抑制、缺氧以及二氧化碳潴留等，護理人員要重點觀察患者的呼吸道是否有異物，定期幫助患者清除呼吸道異常分泌物，保證呼吸道暢通[1]。鎮痛治療后24～48h內部分患者有尿潴留，護理人員可以避開在鎮靜藥物使用時給患者服鎮痛藥物，兩種藥物分開使用。
1.3 觀察指標
比較兩組研究對象的鎮靜鎮痛療效，評價標準：采用臨床上應用較為廣泛的Ramsay評分標準[2]：1級：焦慮、躁動不安；2級：安靜、配合醫護人員；3級：對指令有反應；4級：嗜睡，反應敏捷；5級：嗜睡，反應遲鈍；6級：嗜睡，無任何反應。以符合3級和4級標準的評定為鎮靜鎮痛效果優異。
1.4 統計學處理
研究中的基本的數據都采用SPSS12.0軟件進行統計處理。計量的資料運用x±s表示；利用t檢驗；計數資料以率（%）表示。P
2結果
研究組50例患者中有49例達到鎮靜鎮痛療效，無明顯副作用，患者生命體征平穩，對照組50例患者中有40例達到鎮靜鎮痛療效，組間比較有較大差異，P
3小結
對ICU患者應用鎮靜鎮痛藥物治療，同時聯合有針對性的用藥期間護理，患者的臨床療效顯著。ICU鎮靜鎮痛治療的主要內容為通過合適的藥物緩解患者焦躁、擔憂的情緒，降低副作用，消除疼痛以及應激反應等[3]。我院對用藥期間的護理方法進行研究，主要從心理、生命體征監測、留置導管、副作用這4方面對研究對象展開護理，通過臨床Ramsay評分標準，研究組有98%的患者達到規定的治療效果，而且生命體征平穩，無副作用。
綜上所述，對ICU患者實施鎮靜鎮痛治療，同時聯合有針對性的護理，可很大程度上促進患者恢復，提高鎮靜鎮痛臨床效果，值得臨床借鑒。
參考文獻：
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文獻顯示，諸多對護理質量的研究都會涉及“為什么要構建ICU護理質量指標”的問題。許多國家以美國醫學研究所（IOM）的衛生保健目的（護理應當是安全的、有效的、及時的、以患者為中心的、高效的、公平的）作為發展護理質量指標的框架。美國勘薩斯大學開發的ICU日常質量檢查表，其目的是關注每例患者每天必須解決的問題，以防止因護理疏忽或過失造成的并發癥。deVos等開發的一套全面涵蓋結構、過程和結果指標，能衡量ICU所有領域的護理質量。諸多研究顯示，無論出于何種原因而構建ICU護理質量指標，其最終目的都是促進護理質量的提高、為持續改進護理質量提供依據。
2ICU護理質量敏感性指標的選取
2．1指標數量
上述7個國家和地區的相關研究中提及的ICU質量敏感性指標共有73項，德國最少（10項），中國臺灣最多（26項），絕大多數指標只被一個國家或地區提及。德國重癥醫學會工作組認為，為更方便、更好地實現質量管理，指標的設置應避免繁瑣，部分指標有其獨立的國家質量監控系統不需重復，如德國重癥醫學會數據庫收集標準化死亡率（SMR），醫院感染監測系統記錄中心靜脈導管相關性血流感染率和呼吸機相關性肺炎發生率。德、美等國的指標特別強調ICU患者機械通氣期間鎮靜、鎮痛的評估，許多研究顯示，疼痛的理想化管理和每日中斷鎮靜能減少ICU危重癥患者因過度緊張產生的應激反應，從而減少機械通氣和ICU入住時間，降低醫療成本。
2．2指標篩選方法
文獻閱讀后發現，對于ICU護理質量敏感性指標的篩選方法，主要是德爾菲法。如德國Braun等在文獻回顧的基礎上，進行兩輪德爾菲法，產生10項ICU質量評價指標，包括早期腸內營養，鎮靜、鎮痛、譫妄監測，肺通氣保護策略等。Berenholtz等在進行定性評估ICU質量指標研究中，通過2名作者獨立篩選指標、第3名作者最后確認的方式提取并確定ICU質量指標。歐洲重癥醫學會在開發了一套適用于歐洲幾個國家共同使用的ICU質量指標后，成立來自9個國家18名專家組成的專家組，經過5輪德爾菲咨詢修改，達成90％以上的共識，最終確定9項重癥監護質量指標，其中結構指標3項（符合國家要求的ICU床護比，ICU醫生24h的可用性水平，不良事件報告系統），過程指標2項（常規的多學科臨床查房，為出院患者提供標準化的移交程序），結果指標4項（報告和分析標準化病死率，ICU48h重返率，中心靜脈導管相關性血流感染率，非計劃拔管率）。deVos等在文獻檢索和專家意見的基礎上產生62項指標，通過問卷調查和專家對比排序法，最終產生12項ICU質量指標。Chiu等召集了來自不同領域的專家（包括醫生、護士、藥劑師、健康管理者和流行病學專家等），依據本土特色和指標的有效性、可靠性，選擇和修改指標，按醫院護理單元分類，分為門診、急診、住院和ICU護理質量指標，共139項。郭熙泱等在采用三維質量結構評價ICU護理質量的研究中，也運用了德爾菲法對30位專家進行兩輪咨詢，最終確定了以要素質量、環節質量、終末質量3大類指標為主體的ICU護理質量評價指標，要素質量中強調床護結構，環節質量中突顯專科護理技術，終末質量中強化滿意度。
2．3指標類型
不同國家和地區對護理質量敏感性指標理解的不同，導致在指標選擇上帶有不同的傾向性。有些國家和地區所選的指標類型以過程指標為主，而有些國家和地區則以結果指標為主。2003年，美國霍普金斯大學的Pronovost等根據美國的醫療狀況制定并實施了一套以過程指標為主的ICU質量指標，并用大量數據證明ICU患者接受規范監測過程指標（如適當的鎮靜、呼吸機相關性肺炎的預防、適當的消化性潰瘍預防、適當的深靜脈血栓形成預防等），可以減少ICU住院時間、降低發病率和病死率。關注過程指標的還有Kastrup等，其以循證為基礎，研究涵蓋呼吸治療、鎮痛、鎮靜、血流動力學和代謝狀態5個方面的過程質量指標，其研究顯示，堅持以證據為基礎的過程指標可以減少ICU患者病死率。
2．4數據收集的可行性
在制訂ICU護理質量敏感性指標的過程中，討論的焦點不僅包括指標類型的選擇，還要考慮數據收集的有效性和可行性，即在選擇指標時，要考慮這些指標的數據收集是否經濟可行。當收集數據的成本大于效益時，該項指標的可行性就值得考慮。如SMR，被認為是衡量ICU質量非常重要的結果指標，但由于其數據收集的可及性原因，一直成為爭議的焦點。一是這項指標的數據收集負擔繁重、成本昂貴；二是當使用新的數據集時，評價模型往往不再適用，而需要調整評價模型；三是這項結果指標不能獨立評價，必須結合結構和過程指標，比如較高的護患比才有相對低的死亡率。為了減少數據收集的偏差，Pronovost等設計了3份收集數據的表格：科室管理者表，護士長在每天早上8∶00～10∶00完成填寫，反映每例入住ICU患者前一天24h的情況；每日日常工作表，醫療團隊成員在每天早上8∶00～10∶00查房后填寫，包括每例ICU患者前一天24h每4h的疼痛評分，機械通氣時患者床頭抬高＞30°、深靜脈血栓的預防措施等的執行情況；醫院感染控制表，由科室醫院感染控制護士每月完成填寫，內容包括發生中心靜脈導管相關性血統感染的患者例數等。Pronovost等研究顯示，這些數據的收集并沒有增加醫生和護士的工作量。
3ICU護理質量敏感性指標的臨床應用
選擇了ICU護理質量敏感性指標后，需要對指標進行臨床應用，一方面檢驗指標的有效性，以便不斷完善指標體系，另一方面通過指標的應用，使其發揮規范護理行為、提高護理質量的最終目的。deVos等從97家醫院隨機選擇18家，采用12項指標對ICU護理質量進行了為期6個月的護理質量敏感性評價。這12項指標包括：結構指標4項（重癥監護醫生的可用性／h、護患比、防止用藥錯誤的策略、患者滿意度），過程指標5項（入住ICU時間、機械通氣時間、ICU床位占有率、測量血糖值＞8mmol／L或＜2．2mmol／L的比例、科室間轉運），結果指標3項（SMR／APACHEII、壓瘡發生率、非計劃拔管數）。通過臨床應用，根據數據的有效性、可用性和可得性，以及各個指標證據的科學性評估，“科室間轉運”這項指標被刪除，最終確定11項ICU質量指標。vanderVoort等在隨后的研究中證明這套涵蓋ICU所有領域的質量指標能全方位地提高ICU質量管理。印度重癥醫學會也積極創建國家層面的ICU護理質量指標，所選指標都是最常見的，強調發病率、病死率和患者安全等，但其可行性、實用性、敏感性都需進一步評估，例如患者跌倒發生率這項指標，在ICU的發生率約為1．3％，而在內、外科病房的發生率分別為5％和3％，康復科達7％。諸多研究提出，質量指標的設置應該是動態的，需要在臨床運用中不斷監測并評估指標的時效性，當一項指標不能適時改善質量時就應棄之，相反如果一項指標對質量改進更為有利時則應添加。Flaatten在研究中指出，由于循證的證據會隨著時間而改變，對質量指標也有必要定期評估。西班牙和荷蘭重癥醫學會都提出，需定期更改質量指標，但都未確定更改的時間。德國ICU質量指標運行兩年后，Braun等根據ICU質量指標的時效性和科學性經同行評審重新修訂，并強調下次更新時間是此版本運行后的兩年。
4結語
1 資料與方法
1.1 臨床資料：2011年9月到2012年5月在ICU實習的60名護生，每組2-4人，每組在ICU實習4周，
1.2 評估工具：根據峨眉山市人民醫院護理實習生考核表對實習綜合情況進行考核，從中找出實習生帶教過程中出現的典型問題進行分析。
1.3 方法：科室帶教老師根據護理部制訂的實習計劃及科室擬訂的ICU教學計劃進行帶教，根據醫院護理部護理實習生考核標準對完成實習計劃的實習生進行考核，考核內容包括：（1）實習態度，儀表（2）基礎知識（3）實踐技能（4）業務學習及文書書寫。評分標準：95-100分為優，90-95分為良，85-90分為合格，85分以下為不合格。
2 結果
60名實習生中成績為優的3人，良8人，合格48人，不合格1人，現將合格與不合格的同學（共49人）在實習過程中的各項成績進行匯總，將最常見的幾項問題進行例表：
3.1 存在問題
3.1.1 醫院感染知識的缺乏
大部分護生一提到醫院感染，就認為醫院或科室有專門的部門和人員做醫院感染的質控工作，自己不需要去了解和關心。一項對臨床實習生手衛生知識的現狀調查顯示：護生從學校獲得手衛生知識者僅占19.38%。從學校教學中獲得正確洗手方法者占28%。[6]
3.1.2 護理文書書寫缺陷（專科知識缺乏，書面語言表達能力差，主客觀資料混淆）
ICU病人病情復雜，儀器設備多，使用頻繁，知識更新快，對護理人員工作要求高。在實習中后期，有的實習護生自認為掌握了相關知識，技能，書寫的護理記錄重點不突出，羅嗦，病情變化及轉歸不能準確描述，無法反映護理工作的連續性。《醫療事故處理條例》第十條規定：護理記錄是根據醫囑和病情對病人在住院期間過程的客觀反映。在這方面，很多年資低的護士都把握不好，對實習護士就更加困難，往往在他們的記錄中出現疾病的主觀資料。
3.1.3 病情觀察掌握不好
我院ICU是一個綜合性的重癥監護室，內科，外科及麻醉復蘇的病人都有在收治，病人病種各不相同，病情普遍都很復雜，變化也很快，護生在學校掌握的知識都是書本之上的，他們大都沒見過臨床表現，可以說幾乎沒有經驗可言，對病人細微的病情變化，要么根本發現不了，要么不當回事，無法預見在此之后將會出現的危險，甚至有極少數護生連不同疾病應觀察的體征都不能準確掌握，例如：COPD病人一概觀察病人的呼吸狀態，痰液的性狀及有無二氧化碳儲留等；腦出血病人應該觀察意識，瞳孔，肢體活動等。
3.1.4 急救意識差
急救需要對突法的危及生命的情況做出快速，準確的判斷，迅速有序地進行干預。護生在學校很難見到真實的急救場面，加之對ICU這個新環境的不熟悉，當收治急診送入的病人時，他們往往站在一旁手足無措，體會不到爭分奪秒的重要性，不能準確判斷什么才是危及病人生命的主要原因，因此他們也無法迅速做出應對。
3.1.5 昏迷病人的查對執行不到位
ICU內大多數病人都處于昏迷狀態，很多實習護生意識不到查對制度的重要性，也沒掌握查對的方法，他們認為病人神志不清，問他問題他也不能回答，這樣就不用查對了。從而給差錯事故的發生埋下了隱患。
3.1.6 臨床環境下轉換適應能力差，實習態度不端正。
護生從學校到醫院，從單純以學習理論為住的學生角色逐漸向一個臨床實習護士轉換，從期待到變成現實，環境，人際關系及學習方式發生巨大轉變，加之ICU是危重病人和瀕死病人聚集的科室，護生首次接觸先進的儀器設備，對專業知識不熟悉，對自己信心不足，對危重病人，醫護人員盡管盡力搶救，也許最終也得不到滿意的結果，愿望和行為的沖突使實習生壓力倍增，一部分學生能慢慢適應，另一部分則無法適應，繼而產生抵觸或麻木的態度：遲到，早退，找各種借口請假，上班無精打采，著裝不規范等等一系列影響實習計劃的問題便接踵而至。
3.1.7 搶救技術及儀器使用不熟練
ICU的儀器設備精密，種類繁多。呼吸機，心電監護儀，除顫儀等等這些設備護生只在書本上略有見聞，到了臨床看到帶教老師師范操作時，既好奇又驚恐，既躍躍欲試又無從下手，既熟悉又陌生，真到了接觸病人時就不知所措了[4]。CPR，除顫等搶救技術也是一樣，有的護生能夠說出基本的步驟和位置，但面對不同情況的病人他們也很緊張，膽怯，沒有信心。
3.1.8 慎獨精神差，基礎護理不到位。
ICU是個相對普通病房更封閉的一個獨立空間，病人家屬每天只有短短的半個小時探視時間，很多實習護士覺得ICU好，不是因為能學到更多知識，而是覺得不管做什么，都不會像在普通病房那樣有很多雙家屬的眼睛盯著自己，況且現階段的實習護生大爽數為獨生子女，獨立性和吃苦定神欠缺，對口腔護理、尿管護理和會陰沖洗等基礎護理更是覺得又臟又累，多種因素的影響導致護生們更加地重治療輕基礎護理，甚至有人還表示：“反正家屬看不到，做不做都無所謂。”
3.2 對策
3.2.1 加強院感防范意識，嚴格執行手衛生
在護生進入我科第一周與帶教老師對物品進行消毒時，帶教老師便會介紹醫院感染管理的相關機構和任務，示范并指導學生執行無菌技術操作，消毒隔離制度等院感的各項規程，隨時提醒，隨時指導糾正，通過情景教學法提高護生院感防范意識，掌握了標準預防及職業暴露的相關知識，不定期抽查手衛生執行情況，組織護生參加我院開展的《醫務人員手衛生規范》知識的全員培訓。鞏固其手衛生知識和正確洗手方法，保證了洗手和手消毒的效果，減少院感發生率，減輕護生進入真實工作情況景的焦慮[7]。
3.2.2 強化法律意識，加強法律法規和《護理文書書寫標準》的學習
每組實習護生入院時候人手一本相關法律法規及規章制度的小冊子，入科后由帶教老師組織學習后簡單考核并不定時抽問，每月組織護生學習《護理文書書寫標準》。工作之余提供各種病情的重癥病人的護理記錄單讓護生翻閱，知道其掌握ICU護理記錄的要點和內容，讓其在草稿上獨立完成病人的首次入院記錄及病情變化和處理等記錄，經過護生自查后交帶教老師查閱修改，反復多次，護生能夠基本掌握ICU護理記錄的內容和格式。
3.2.3 分層帶教、加強專業知識與臨床相結合的教育
我科帶教老師與護生基本實行一對一帶教，根據護理教育現狀及不同學生的心理需求，明確培養目標后帶教老師會有針對性和啟發性地將ICU的護理重點、難點及相關學科的新進展、新技術和防范護理安全的知識傳授給護生價運用溝通技巧，掌握病人的身心要求，逐漸進入護士角色的同時也加深了護生對整體護理的認識和運用，從而自覺主動創造性地去學習，除此之外還通過交接班、護理教學查房，小講課等操作訓練等多種形式使護生掌握在普通病房不常見的例如：氣管切開護理，封閉式吸痰管的護理，除顫儀及呼吸球襄的使用，心肺復蘇術等專科性極強的技術知識
3.2.4 嚴格查對制度，強化安全教育，降低護理缺陷
查對制度貫穿整個護理實施過程中，它的執行情況直接關系到護理安全這個隨時可能觸及法律的敏感問題。例如：目前規定在護理操作過程中對病人查對要使用兩種或兩種以上的方法，順應護理部的要求。我們在護生實行各項操作是教要求其盡量使用三種方法核對病人（即：直接問病人姓名、看床頭卡、看腕帶），但ICU繁榮昏迷病人較多，他們無法回答問題，這樣一來后兩種方法顯得更加重要，收治新入病人后要求護生將腕帶及時按臨床診斷和病人證件填寫床頭卡和腕帶并予以病人佩帶于手腕上，收治轉入病人我們要求護生將腕帶上的信息與病人家屬和病歷核對，核對無誤再填寫床頭卡，利用這種周而復始的方法，雖然只有短短的四周時間，大多數護生已經能在各種操作的過程中嚴格執行查對制度了。這種謹慎的工作持續下去將大大降低護生日后獨立上崗后護理缺陷的發生。
3.2.5 加強崗前培訓及入科環境的熟悉，按計劃帶教
護生來到我院，首先接受為期一周的崗前培訓，醫院相關領導會向其介紹醫院的發展歷程及重大成果，先給護生留下一個好印象。確信自己選擇這里實習是明智的，接著會學習醫院各項規章制度和工作流程，并對其進行考核，考核通過的護生被分到各科室，來到ICU實習的護生。由帶教老師專人帶教，第一周與帶教老師一同進行消毒、儀器維護、清點藥品、物品檢查有效期等一連串看似簡單卻重要的工作，通過一同的帶教，護生能基本熟悉科室環境例如：急救藥品搶救器材放置位置、床位擺放位置以及各種物品的存放方法和有效期等。也能掌握部分物品的消毒、清潔，維護管理方法。第二周由帶教老師做各種ICU的護理操作，護生在觀摩的同時不斷提出問題。逐漸熟悉ICU的工作流程，后2 周在帶教老師的指導下完成一些簡單的護理操作及配合醫生進行搶救工作，并能較為及時準確地書寫危重病人的記錄。
3.2.6 帶教老師專業素質關系到實習護生的職業素質
帶教老師有責任，有義務也有能力通過自身的品德來影響教育學生，將他們塑造成名副其實的健康守護者。只有老師自己致力于教育和修養時，他才能實在地培養和教育別人[2]。在這方面，我科的帶教老師通過中，短期培訓，討論國內外最新動態，到華西等醫療水平高，師資力量雄厚的國家級醫院進修學習，不斷擴大自己的知識面，更新觀念[5]。用自己飽滿的精神，優雅的姿態，簡練的語言和規范的行為讓護生受到潛移默化的影響。
3.2.7 收集反饋意見
研究修改策略制定出新的帶教方案，改進教學方法，以臨床為基礎，一改以往“灌輸法”為“啟迪式、交流式、討論式”的方法進行帶教，得到絕大部分實習護生的認可。此外我科充分利用一對一的帶教模式，分成不同小組，采取角色轉換，讓護生分別扮演患者，家屬帶教老師等角色。邊講解邊演示，讓其在輕松的氛圍中體會不同角色的感受及心理，反思自己的處理方法，使其今后的工作質量有所提高，護患醫護交流更加人性化。
總之，護理實習生實習階段是從一名學生過度到一個合格護士的轉折階段。如何帶好每個護理實習生直接關系到今后護理隊伍的質量，為了保護護生能更好的適應新時期護理模式對護理工作者多元化的高素質要求，我們對帶教中存在的問題及時發現及時提出及時討論，制定有效對策進行干預，大大提高了護生護理工作的質量，增強其對患者的關懷服務意識，使其對護理工作意義的認識有了進一步的升華。
參考文獻
[1]蘭萌，簡雅娟.試析繼續護理教育中存在的問題及對策.護理研究，2005，19（11）
護理風險是指醫院內病人在護理過程中有可能發生的一切不安全事件[1]。由于ICU患者的病情危重、復雜、多變，護士長期處于高風險工作環境中，易發生護理風險事件。因此，了解ICU常見護理風險，對提高ICU護士風險意識，保障護理安全有著重要的實際意義。本文結合我院綜合性ICU護理中常見的風險事件探討如下。
1非計劃性拔管
非計劃性拔管是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管[2]。常發生在夜班換班時、換班前后1小時、常規護理時、缺乏經驗的護士當班時、護士不在床旁時等。患者拔管后通常需要立即再插管，而許多并發癥與之相關[3]。
[措施]
①分析患者置管感受，通過輔助工具如圖片、寫字板與患者交流感情。②合理安排人力資源，加強夜間巡視。③翻身等護理操作時應妥善安置導管。④對譫妄、躁動不安、術后疼痛，不耐受氣管插管的患者，遵照醫囑合理應用鎮靜藥物，監測鎮靜效果。⑤在充分解釋，盡量減少患者不適的基礎上，適當采用肢體約束。
[氣管套管脫出緊急處理方法]：
①有自主呼吸的病人發生套管脫出，首先要安慰病人加強病人自主呼吸，輔以面罩吸氧，然后重新置管。②無自主呼吸的病人氣管切開時間較長，已形成竇道，則應立即擠壓胸廓，做人工通氣，改善缺氧，同時想辦法重新置管。③竇道未形成，則先試行重新置管，操作時間不易過長，一旦不成功，立即經口氣管插管。氣管插管要深，通過漏氣的氣管切口，保持病人通氣功能，然后設法重新置管。
2院內感染
ICU患者全身免疫力低下，侵入性操作多，大量應用抗菌素等因素使得院內感染發病率明顯高于普通病區收治的患者。目前ICU患者多，工作人員少醫護人員為完成各項治療護理工作，不能做到操作前后洗手；還有部分工作人員意識淡漠，不愿洗手或戴手套只保護自己忘記保護患者[4]導致院內感染的發生。因此，醫護人員的手消毒非常重要。
[措施]
①加強醫護人員院內感染防范意識，嚴格落實各項規章制度，嚴格無菌操作。②可在病人床頭設立提示語如“請您洗手 拒絕感染”。督促醫護人員勤洗手。
3護士應急能力低
ICU護士缺乏工作經驗，專業理論與基礎知識不扎實，機器設備操作不熟練，都會導致護理風險的產生。而良好的護理技能和扎實的理論知識是防范護理糾紛的基礎和保證[5]。
[措施]
定期進行專業知識培訓，使護理人員熟練掌握各種儀器的使用方法，常見疾病的觀察護理要點，危重患者的搶救技術及流程。并定期進行考核。
4執行醫囑不正確
ICU是危重患者搶救的地方，口頭醫囑多，因此要正確執行醫囑，認真做好三查七對，謹記非搶救時不執行口頭醫囑。
5忽略知情同意
入ICU的患者病情危重，因此在許多操作時往往忽略的患者與家屬的合法權利（知情同意權）。護士的告知義務與患者的知情權是對應的權利義務關系[6]。護理人員要事先講解清楚，讓家屬理解并簽署知情同意書。因此知情同意書必須要注意三要素：告知、知情、同意（缺一不可）。簽訂知情同意書不僅維護了患者及家屬的利益，同時也減少醫療糾紛的發生。
[常用護理告知內容]
①護士在進行各項治療、護理時，都必須履行告知義務。如為患者留置尿管一定要告知患者，導尿管內有氣囊，不能自己拔出，如果自己強行拔出，會使尿道粘膜破損，易發生感染，也會使尿道不全斷裂，出現尿道狹窄，排尿困難的嚴重后果。②知情同意權不單純是落實患者“被告知”和同意的權利，而且也有選擇“不同意”的權利，因此，護理工作行為中，要尊重患者的選擇權。如全身水腫嚴重，合并重度高血壓的患者，需要每2h翻身1次，但翻身可能引起腦出血，在考慮患者生命安全的同時遵醫囑為其翻身，護士應給家屬講明利害關系，家屬同意翻身并在護理病歷上簽字為證，才能避免日后醫療糾紛的發生。
參考文獻
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【關鍵詞】ICU護理帶教 問題 對策
The existing problems in the practice of ICU nurse students and solutions
Liangyu Wangyiya Tangqing
The peoples Hospital ICU of Emei City， Sichuan 614200
【Abstract】Objective： To improve interns’ the practical ability of clinic， cultivate the practical nursing talents and meet the need of the new era.Methods： According to the assessment results of the interns from our department bewteen September 2008 to September 2009 ， we would analyse the existing issuses carefully and put forward the corresponding countermeasures to improve nursing teaching method sustainly.Conclusion： Aim at the problems in the practice of nursing students， formulateing rational and effective countermeasure to guarantee the efficiency of practice and improve the teaching quality of nursing students.
【Key Words】nursing teach in ICU problems countermeasures
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0024-01
護生臨床實習是護理教育的最后環節，是學校教育的延伸，是專業理論知識與實踐相結合的關鍵過程，是培養護理實習生獨立工作能力，綜合動手能力的第一步。為保證教學管理和教學質量，以及為培養與現代社會需求相適應的高質量護理人才，除了對護生傳授專業知識和專業技能外，還應注意對護生素質，形象，溝通能力及解決問題的能力等方面的培養。本人通過對2011年9月到2012年5月來我科實習的護生考核情況及帶教過程中出現的問題進行分析，并在此基礎上提出相應對策，以提高ICU護理帶教質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料：2011年9月到2012年5月在ICU實習的60名護生，每組2-4人，每組在ICU實習4周，
1.2 評估工具：根據峨眉山市人民醫院護理實習生考核表對實習綜合情況進行考核，從中找出實習生帶教過程中出現的典型問題進行分析。
1.3 方法：科室帶教老師根據護理部制訂的實習計劃及科室擬訂的ICU教學計劃進行帶教，根據醫院護理部護理實習生考核標準對完成實習計劃的實習生進行考核，考核內容包括：（1）實習態度，儀表（2）基礎知識（3）實踐技能（4）業務學習及文書書寫。評分標準：95-100分為優，90-95分為良，85-90分為合格，85分以下為不合格。
2 結果
60名實習生中成績為優的3人，良8人，合格48人，不合格1人，現將合格與不合格的同學（共49人）在實習過程中的各項成績進行匯總，將最常見的幾項問題進行例表：
3.1 存在問題
3.1.1 醫院感染知識的缺乏
大部分護生一提到醫院感染，就認為醫院或科室有專門的部門和人員做醫院感染的質控工作，自己不需要去了解和關心。一項對臨床實習生手衛生知識的現狀調查顯示：護生從學校獲得手衛生知識者僅占19.38%。從學校教學中獲得正確洗手方法者占28%。[6]
3.1.2 護理文書書寫缺陷（專科知識缺乏，書面語言表達能力差，主客觀資料混淆）
ICU病人病情復雜，儀器設備多，使用頻繁，知識更新快，對護理人員工作要求高。在實習中后期，有的實習護生自認為掌握了相關知識，技能，書寫的護理記錄重點不突出，羅嗦，病情變化及轉歸不能準確描述，無法反映護理工作的連續性。《醫療事故處理條例》第十條規定：護理記錄是根據醫囑和病情對病人在住院期間過程的客觀反映。在這方面，很多年資低的護士都把握不好，對實習護士就更加困難，往往在他們的記錄中出現疾病的主觀資料。
3.1.3 病情觀察掌握不好
我院ICU是一個綜合性的重癥監護室，內科，外科及麻醉復蘇的病人都有在收治，病人病種各不相同，病情普遍都很復雜，變化也很快，護生在學校掌握的知識都是書本之上的，他們大都沒見過臨床表現，可以說幾乎沒有經驗可言，對病人細微的病情變化，要么根本發現不了，要么不當回事，無法預見在此之后將會出現的危險，甚至有極少數護生連不同疾病應觀察的體征都不能準確掌握，例如：COPD病人一概觀察病人的呼吸狀態，痰液的性狀及有無二氧化碳儲留等；腦出血病人應該觀察意識，瞳孔，肢體活動等。
3.1.4 急救意識差
急救需要對突法的危及生命的情況做出快速，準確的判斷，迅速有序地進行干預。護生在學校很難見到真實的急救場面，加之對ICU這個新環境的不熟悉，當收治急診送入的病人時，他們往往站在一旁手足無措，體會不到爭分奪秒的重要性，不能準確判斷什么才是危及病人生命的主要原因，因此他們也無法迅速做出應對。
3.1.5 昏迷病人的查對執行不到位
ICU內大多數病人都處于昏迷狀態，很多實習護生意識不到查對制度的重要性，也沒掌握查對的方法，他們認為病人神志不清，問他問題他也不能回答，這樣就不用查對了。從而給差錯事故的發生埋下了隱患。
3.1.6 臨床環境下轉換適應能力差，實習態度不端正。
護生從學校到醫院，從單純以學習理論為住的學生角色逐漸向一個臨床實習護士轉換，從期待到變成現實，環境，人際關系及學習方式發生巨大轉變，加之ICU是危重病人和瀕死病人聚集的科室，護生首次接觸先進的儀器設備，對專業知識不熟悉，對自己信心不足，對危重病人，醫護人員盡管盡力搶救，也許最終也得不到滿意的結果，愿望和行為的沖突使實習生壓力倍增，一部分學生能慢慢適應，另一部分則無法適應，繼而產生抵觸或麻木的態度：遲到，早退，找各種借口請假，上班無精打采，著裝不規范等等一系列影響實習計劃的問題便接踵而至。
3.1.7 搶救技術及儀器使用不熟練
ICU的儀器設備精密，種類繁多。呼吸機，心電監護儀，除顫儀等等這些設備護生只在書本上略有見聞，到了臨床看到帶教老師師范操作時，既好奇又驚恐，既躍躍欲試又無從下手，既熟悉又陌生，真到了接觸病人時就不知所措了[4]。CPR，除顫等搶救技術也是一樣，有的護生能夠說出基本的步驟和位置，但面對不同情況的病人他們也很緊張，膽怯，沒有信心。
3.1.8 慎獨精神差，基礎護理不到位。
ICU是個相對普通病房更封閉的一個獨立空間，病人家屬每天只有短短的半個小時探視時間，很多實習護士覺得ICU好，不是因為能學到更多知識，而是覺得不管做什么，都不會像在普通病房那樣有很多雙家屬的眼睛盯著自己，況且現階段的實習護生大爽數為獨生子女，獨立性和吃苦定神欠缺，對口腔護理、尿管護理和會陰沖洗等基礎護理更是覺得又臟又累，多種因素的影響導致護生們更加地重治療輕基礎護理，甚至有人還表示：“反正家屬看不到，做不做都無所謂。”
3.2 對策
3.2.1 加強院感防范意識，嚴格執行手衛生
在護生進入我科第一周與帶教老師對物品進行消毒時，帶教老師便會介紹醫院感染管理的相關機構和任務，示范并指導學生執行無菌技術操作，消毒隔離制度等院感的各項規程，隨時提醒，隨時指導糾正，通過情景教學法提高護生院感防范意識，掌握了標準預防及職業暴露的相關知識，不定期抽查手衛生執行情況，組織護生參加我院開展的《醫務人員手衛生規范》知識的全員培訓。鞏固其手衛生知識和正確洗手方法，保證了洗手和手消毒的效果，減少院感發生率，減輕護生進入真實工作情況景的焦慮[7]。
3.2.2 強化法律意識，加強法律法規和《護理文書書寫標準》的學習
每組實習護生入院時候人手一本相關法律法規及規章制度的小冊子，入科后由帶教老師組織學習后簡單考核并不定時抽問，每月組織護生學習《護理文書書寫標準》。工作之余提供各種病情的重癥病人的護理記錄單讓護生翻閱，知道其掌握ICU護理記錄的要點和內容，讓其在草稿上獨立完成病人的首次入院記錄及病情變化和處理等記錄，經過護生自查后交帶教老師查閱修改，反復多次，護生能夠基本掌握ICU護理記錄的內容和格式。
3.2.3 分層帶教、加強專業知識與臨床相結合的教育
我科帶教老師與護生基本實行一對一帶教，根據護理教育現狀及不同學生的心理需求，明確培養目標后帶教老師會有針對性和啟發性地將ICU的護理重點、難點及相關學科的新進展、新技術和防范護理安全的知識傳授給護生[3]。在放手不放眼的情況下，盡快讓護生熟悉并熟練掌握各項操作和搶救技術，隨著醫學模式的轉變，護理模式也從傳統的以疾病為中心的功能制轉為以人為中心的全方位整體護理[1]本人在帶教過程中，要求學生下班后多看專業書籍，上班時不定時抽問了解其執行情況，由此督促其鞏固和更新所學的知識，在實習中后期 讓護生分管1-2名病情相對較輕的病人，指導其從病 人入院進行評估，診斷，計劃，實施到評價運用溝通技巧，掌握病人的身心要求，逐漸進入護士角色的同時也加深了護生對整體護理的認識和運用，從而自覺主動創造性地去學習，除此之外還通過交接班、護理教學查房，小講課等操作訓練等多種形式使護生掌握在普通病房不常見的例如：氣管切開護理，封閉式吸痰管的護理，除顫儀及呼吸球襄的使用，心肺復蘇術等專科性極強的技術知識
3.2.4 嚴格查對制度，強化安全教育，降低護理缺陷
查對制度貫穿整個護理實施過程中，它的執行情況直接關系到護理安全這個隨時可能觸及法律的敏感問題。例如：目前規定在護理操作過程中對病人查對要使用兩種或兩種以上的方法，順應護理部的要求。我們在護生實行各項操作是教要求其盡量使用三種方法核對病人（即：直接問病人姓名、看床頭卡、看腕帶），但ICU繁榮昏迷病人較多，他們無法回答問題，這樣一來后兩種方法顯得更加重要，收治新入病人后要求護生將腕帶及時按臨床診斷和病人證件填寫床頭卡和腕帶并予以病人佩帶于手腕上，收治轉入病人我們要求護生將腕帶上的信息與病人家屬和病歷核對，核對無誤再填寫床頭卡，利用這種周而復始的方法，雖然只有短短的四周時間，大多數護生已經能在各種操作的過程中嚴格執行查對制度了。這種謹慎的工作持續下去將大大降低護生日后獨立上崗后護理缺陷的發生。
3.2.5 加強崗前培訓及入科環境的熟悉，按計劃帶教
護生來到我院，首先接受為期一周的崗前培訓，醫院相關領導會向其介紹醫院的發展歷程及重大成果，先給護生留下一個好印象。確信自己選擇這里實習是明智的，接著會學習醫院各項規章制度和工作流程，并對其進行考核，考核通過的護生被分到各科室，來到ICU實習的護生。由帶教老師專人帶教，第一周與帶教老師一同進行消毒、儀器維護、清點藥品、物品檢查有效期等一連串看似簡單卻重要的工作，通過一同的帶教，護生能基本熟悉科室環境例如：急救藥品搶救器材放置位置、床位擺放位置以及各種物品的存放方法和有效期等。也能掌握部分物品的消毒、清潔，維護管理方法。第二周由帶教老師做各種ICU的護理操作，護生在觀摩的同時不斷提出問題。逐漸熟悉ICU的工作流程，后2 周在帶教老師的指導下完成一些簡單的護理操作及配合醫生進行搶救工作，并能較為及時準確地書寫危重病人的記錄。
3.2.6 帶教老師專業素質關系到實習護生的職業素質
帶教老師有責任，有義務也有能力通過自身的品德來影響教育學生，將他們塑造成名副其實的健康守護者。只有老師自己致力于教育和修養時，他才能實在地培養和教育別人[2]。在這方面，我科的帶教老師通過中，短期培訓，討論國內外最新動態，到華西等醫療水平高，師資力量雄厚的國家級醫院進修學習，不斷擴大自己的知識面，更新觀念[5]。用自己飽滿的精神，優雅的姿態，簡練的語言和規范的行為讓護生受到潛移默化的影響。
3.2.7 收集反饋意見
研究修改策略制定出新的帶教方案，改進教學方法，以臨床為基礎，一改以往“灌輸法”為“啟迪式、交流式、討論式”的方法進行帶教，得到絕大部分實習護生的認可。此外我科充分利用一對一的帶教模式，分成不同小組，采取角色轉換，讓護生分別扮演患者，家屬帶教老師等角色。邊講解邊演示，讓其在輕松的氛圍中體會不同角色的感受及心理，反思自己的處理方法，使其今后的工作質量有所提高，護患醫護交流更加人性化。
總之，護理實習生實習階段是從一名學生過度到一個合格護士的轉折階段。如何帶好每個護理實習生直接關系到今后護理隊伍的質量，為了保護護生能更好的適應新時期護理模式對護理工作者多元化的高素質要求，我們對帶教中存在的問題及時發現及時提出及時討論，制定有效對策進行干預，大大提高了護生護理工作的質量，增強其對患者的關懷服務意識，使其對護理工作意義的認識有了進一步的升華。
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引起呼吸道感染的主要原因有：危重病人常氣管切開或氣管插管，機械輔助呼吸。長期臥床，肺淤血，呼吸道引流不暢，咳嗽，排痰受阻。如病人意識障礙可發生誤吸，引起吸入性肺炎。危重病人集中，床位固定不動（病人臥床）、環境空氣污染嚴重等因素均與肺部感染直接相關。
1危重病人發生醫院感染的高危因素
1.1病人的易感性
住ICU的危重病人常和并嚴重的基礎疾病，如外科嚴重創傷，大出血、休克，大面積燒傷，大型手術后；內科嚴重疾病有糖尿病、高血壓、血液病、其他惡性腫瘤等，使得機體天然屏障（如皮膚、黏膜）遭到破壞、機體抵抗力下降而至醫院感染。
另外住ICU的病人常年齡較大，年老體弱病人，常因全身重要器官功能減退，使其成為院內感染的易感人群。
1.2有創監測操作多，侵入性導管放置成為感染的重要原因
ICU病人常留置動、靜脈置管、漂浮導管等，以便快速輸血、輸液、用藥或進行血流動力學方面的監測，氣管插管或氣管切開置氣管導管行人工通氣，輔助呼吸，留置胃管行胃腸減壓或鼻飼流質，留置尿管、以便準確記錄每小時尿量，體液及傷口置入各種引流管道如腦室引流管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、膽道引流管、膽囊造瘺管、腎造瘺管、膀胱造瘺管等，以便引流。這些置入管道使病人皮膚、口腔、呼吸道、泌尿生殖道的自然防御機制破壞，從而成為病原微生物入侵的門戶，易于感染。
1.3廣譜抗生素的應用
大量廣譜抗生素的應用，使得耐藥菌株容易產生，條件致病菌活躍、增殖而致病。如病人出現口腔白色念珠菌感染，泌尿系真菌感染，腸道感染至偽膜性腸炎等。
1.4免疫抑制劑及激素的應用
免疫抑制劑的使用、激素應用，使機體免疫力降低，從而合并感染。如器官移植病人手術后激素與免疫抑制劑應用，惡性腫瘤病人使用的許多抗腫瘤藥物、化療藥物等，均使機體免疫功能下降，極易造成感染。
1.5其他藥物的副作用
其他藥物應用的副作用。如預防應急性潰瘍而使用的抗酸劑。H2受體抑制劑等，可使胃液堿化，促進革蘭氏陰性桿菌增殖，細菌移位定植而至感染。
1.6腸胃外營養的應用
完全腸外營養，影響肝功能，切改變腸內菌群，使得腸內厭氧菌繁殖活躍而至感染。
1.7ICU病室環境因素影響
1. 7.1多種危重病人同住一室，成為主要感染源。
1. 7.2查房、治療、護理內容多，使得病室內醫務人員流動性大，各種操作頻繁，如操作不規范易造成交叉感染。
1.7.3各類參觀、探視人員多，且流動性大易將病原菌帶入室內。
1.7.4病人住室時間長，且床位固定，使得室內空氣污濁，易致感染。
1.8設備的再污染
各類檢查、檢測或治療儀器設備及物品等消毒不徹底，或再污染可造成感染。
1.9人為因素
某些人為因素，如果醫院感染知識不夠，對其危害性認識不足，對監控措施重視不夠，或者管理不嚴，也可造成感染甚至爆發流行。
2對危重病人進行醫院感染的監控措施
2.1 轉變觀念、提高認識
盡管ICU是醫院感染的高危區，ICU病人具有許許多多發生院內感染的高危因素。但是我們認為“預防是最好的治療手段”，治療醫院感染的關鍵是重在“防”。只要提高認識、措施的當，ICU院內感染率是可以降低的。
2.1.1CU內很多感染是可以預防的，操作者應嚴格執行無菌技術操作，按無菌技術流程換藥，更換敷料及清潔口腔等部位。
2.1.2應合理使用抗生素，降低患者的耐藥性。
2.1.3建議ICU管理者應每日更換工作服，對護理特殊病人的護理人員的工作服應做好消毒處理，每日消毒工作鞋，盡量避免工作人員的流動性串崗。
2.1.4針對特殊病員的用物如餐具，衣物、被服等應做好終末消毒，做到一桌一巾消毒，處理，生活垃圾及醫用廢物分類放置、處置。
2.2制定制度、嚴格管理
2.2.1鑒于ICU病人對醫院感染的易感性，以及一擔發生感染后的復雜性和難治性，醫院應高度重視，把預防和控制ICU院內感染列為重要工作，建立健全完善的醫院感染監控管理組織機構，每月對ICU環境及院內感染情況進行抽查一次。在醫院感染管理委員會的直接領導組織下，成立一支得力的ICU院內感染監控小組。監控小組成員由ICU主任、護士長、總住院醫生或病室負責醫生，以及病室監控護士組成。負責對ICU病人及環境進行全面系統檢測，檢測的內容包括ICU病人即環境進行全面系統檢測，檢測的內容包括ICU內環境污染狀況，工作人員的帶菌狀態。每周一次自查，每月對病人發生院內感染的類型及發生率，以及感染的病原學特點等方面進行定期監測，并形成常規對存在的問題，進行討論、尋找原因，有針對性的制定有效的防治對策。
2.2.2制定ICU特定的消毒隔離制度，并督促各級各類人員嚴格遵照執行。
2.2.3嚴格執行無菌技術操作規程，掌握有創監測指針，盡可能減少組織損傷，不論穿刺、動、靜脈置管、氣管插管，還是傷口換藥，均要遵守無菌原則
2.2.4嚴格嚴管參觀、探視制度，加強參觀人員、探陪人員的管理，集中探視時間，控制探視人數，盡量減少室內人員過多流動，以免污染病室空氣或帶入病原體。
2.3加強ICU環境及設施的消毒監測管理
2.3.1ICU的建筑設施如墻與地面，室內家具如治療臺面、辦公桌面等設施，應經常保持清潔干燥，每班用含氯消毒劑如0。5%的“84”擦拭一次。
2.3.2進入ICU的人員應更換干凈衣、帽、換室內鞋，以減少污染。
2.3.3定期進行通風換氣，保持室內空氣新鮮，每天開窗通風2~3次，每次持續15到30分鐘，室內每天用動態電子殺菌機消毒一小時。室內裝空調器，保持室溫20~22℃.濕度40%~60%,有條件者可安裝空氣凈化裝置，設置層流空氣，以減少空氣污染，降低肺部感染發病率。
2.3.4 改進洗手設施，保持手的清潔，減少致病菌通過手傳播而至交叉感染。
2.3.5室內不宜擺放鮮花，以免因重獲病人花粉過敏等。
2.4嚴格各類物品及藥品管理
2.5合理使用抗生素
2.6加強基礎護理，預防繼發感染
2.6.1積極配合醫生治療基礎疾病，密切觀察病情變化。
2.6.2加強營養支持曾強機體免疫力，提高抗病能力。
【關鍵詞】護士；分級管理；護理質量
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-0742（2013）03（a）-0149-02
隨著醫學模式的不斷完善和我國經濟的不斷發展，人們越來越關注健康，對醫療服務的需求不斷增強。良好的醫療服務對我國經濟的增長也起到了非常重要的作用。護理是醫療過程中關鍵環節之一，良好的護理對提高治療效果非常重要。而繁重無序的護理工作非常不利于護士提高業務素質，且工作質量下降，集中表現為工作精力喪失、缺乏激情，對服務對象冷漠，甚至自我評價消極。隨著護理學科的發展，護士分級管理模式對提高護理質量的作用得到了普遍的肯定。為探討護士分級管理模式對提高護理質量的作用，該院ICU從2011年1月開始對護士實施分級管理試點，顯著提高了護理質量，現將實施情況概要報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
湖南省株洲市三三一醫院ICU全體護士，按照試點方案實施分級管理，比較試點前（2010年1月-12月）后（2011年1月-12月）的患者滿意度、救治成功率、危重護理記錄單書寫錯誤率、ICU內不良事件和壓瘡發生情況等。
1.2 崗位設置
根據該院護士分級管理模式實施方案，在試點ICU設立正、副護理組長崗位，實施小組負責制，形成護士長一護理組長一副組長一初級責任護士一助理護士的工作小組，共5個小組，每組6―8名護理人員，組長在護士長的領導下開展工作。
1.3 護士分級標準
根據ICU護理隊伍的現狀以及分級管理模式實施方案細則，主要參考護士的專科技能、服務態度、服務質量3項主要考量指標，同時兼顧技術職稱和專科護齡，將ICU的所有護士分為三級、二級、一級、特級4個級別。
1.4 各級護士職責與要求
護士長：以行政管理為主，全面負責本部門所有護士的管理。
特級和一級護士：主要負責對低層級護士的業務指導，重點從事呼吸機監護等專業技術護理如組織業務學習、護理查房、技術指導等。
二級護士：以臨床技術護理為主，要求具有獨立值夜班的能力。
三級護士：以基礎護理為主，或在更高層級護士的指導下輔助進行臨床技術護理。
1.5 正、副組長任職資格和職責
組長由特級或一級護士擔任，副組長由二級以上護士擔任，且都要求具有較好的工作能力、組織能力和應急沖突能力。組長負責本組分管的具體工作和本組內人員分工調配以及護理質量監控等工作，副組長在完成分管的具體工作外，協助組長工作，在組長組織搶救任務時，行使組長的職責。
1.6 工作時間
分為“三班制”：8：00―16：30、16：00-22：30、22：00―8：30，每個小組循環輪班。每班次重疊30 rain，用于小組間交接班和了解患者信息和工作內容。
2 管理效果
分別隨即抽取分級管理前后的患者問卷、危重護理記錄單各150份，統計搶救成功率、ICU不良事件發生的次數和壓瘡發生例數，結果比較如下。
由表1數據可知，實施分級管理后，患者滿意度提高了5.5%、搶救成功率提高了7.8%、危重護理記錄單書寫錯誤率降低了5.9%，ICU不良事件和壓瘡發生情況也有了明顯的改善。另護士普遍反映，分級管理模式有助于增強護士的團隊意識，在分工明確的同時，也可增強相互間的配合，可更好的完成各項護理工作。年輕護士在遇到困難后可求助于上正副組長，更有助于成長進步，提高護理水平；護理小組負責人也普遍反映更能發揮團隊成員的主觀能動性，自身發揮的平臺更廣闊，更能體現工作的價值感和成就感，責任心也得到了加強。
3 討論
分級管理模式的核心是建立護理團隊，充分調動小組每名成員的團隊合作意識和發揮個人的能力，做到以患者的需求為出發點，為患者提供更安全優質的護理服務。與普通病房不同，ICU護士需要熟練掌握并全部承擔靜脈穿刺、判斷血氣分析及結果、腸內外營養的觀察與護理以及各種用藥觀察和生活護理等，不依賴于患者家屬和醫生，護理與患者完全是一種幫關系。在分級管理模式下，經驗豐富的高年資護士與年輕護士的工作層次有所區分，取長補短，將日常護理工作內容層次區分清晰。年輕護士做好基礎護理服務，高年資護士處理急難險重情況，同時，護理組長加強了護理措施落實情況與效果的巡視，提高了落實護理措施的及時性與準確性，使患者與醫生都更滿意。此外，在小組中成員組成中，高層級護士和年輕護士互相搭配，既分工又合作，更有利于團隊護理水平的整體提升。
護理服務質量建設的主體是整體護理服務水平的提高，在分級管理模式下，各護理組長是護理小組的核心，在該團隊輪班期間。護理組長通過各環節監控，促進小組成員高標準完成護理工作，使得整體護理水平得到了較大的提高。尤其是在8h工作時間以外，護士長和科主任不在崗的情況下，護理組長作為責任心強、業務水平高的高層級護士，能夠保障此期間遇到患者突發病情變化時能夠得到較好的處置，減少不良事件的發生。責任護士和助理責任護士對病人的責任心得到加強，能及時幫助更換患者的床單被褥，指導患者咳嗽，幫助患者翻身等，經過一年的試點觀察，該院ICU試點期間的護理質量顯著提高，住院病人滿意度提高了5.5%、搶救成功率提高了7.8%、危重護理記錄單書寫錯誤率降低了5.9%，ICU不良事件和壓瘡發生情況也有了明顯的改善。
在實施護士分級管理模式試點期間，輪班該班次護理組長須檢查護理評估的準確性，針對患者工作中的薄弱環節和潛在的護理風險，制定合理的預見性護理措施，并及時提醒責任護士應注意的護理問題，同時把關關鍵環節，這既確保了護理的安全，也提高了初級責任護士的能力。
隨著醫學新技術的不斷進步和疾病專科治療的不斷細化，護理要求也不斷提高，在分級管理模式下，設立護理組長，有助于培養骨干護理隊伍，促進護理人員在專職化培養的同時，加強了護理人員學習相關學科新技術和新理論的培訓。拓寬了護理學科的發展道路。
當然，在推廣護士分級管理模式的過程中，仍然還存在諸多問題，需要引起足夠的重視和關注，比如評價體系仍不夠客觀全面，指標量化程度不夠，主觀指標多，在實際評測過程中，其權威性和公正性難以保證。另一方面，護士的分級標準難以嚴格區分，缺乏量化依據。諸如此類問題，在日后的推廣過程中，仍需探討更好的解決方案。
