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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu常見護理診斷及措施，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】目的：對icu患者發生腹瀉的各種致病因素進行分析，為治療與護理提供有力的參考依據。方法：對我院2010年3月-2011年2月61例ICU腹瀉患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：2010年3月-2011年2月我院ICU共收治患者479例，發生腹瀉的61例，占12.73%。其中，與腸內營養處置方法不當相關因素32例，占52.46%；抗生素使用不當相關因素11例，占18.03%；因患者機體疾病因素致氮負平衡誘發低蛋白血癥而導致腹瀉9例，占14.75%；各種侵涉性不當醫療操作相關因素5例，占8.20%；感染性腹瀉1例，占1.64%；胃腸動力藥物引起腹瀉3例，占4.92%。結論：腸內營養處置方法不當和沒有合理使用抗生素是導致ICU患者發生腹瀉的主要致病原因，因此，采取積極有效的護理干預措施、提高抗生素的合理運用的意識，把ICU患者腹瀉的誘因消滅在萌芽狀態，為ICU患者的康復提供優質的護理質量。
【關鍵詞】ICU；腹瀉；原因分析與護理；護理學研究
ICU患者在治療過程中發生腹瀉已成為常見的并發癥之一，有文獻報道占ICU患者的11.70%，嚴重威脅患者的生存幾率和康復進程。其病變發生、發展及治療與護理為眾多學者和臨床醫護人員共同關注的焦點。對此研究性的文章也如雨后春筍，各作者各抒己見。但總體來說，以腸內營養處置方法不當和抗生素使用不合理占重要的比重。筆者也有意對我院2010年3月-2011年2月61例ICU腹瀉患者的臨床資料進行回顧性分析，并對既往文獻資料的結論進行探索性檢驗與驗證，和護理相關的技術提出積極有效措施?，F將有關情況匯報如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料: 我院2010年3月-2011年2月共收治ICU患者479例，發生腹瀉的有61例。其中，男性37例，女性24例。年齡在22歲-67歲之間，平均年齡為48.24歲。重度腦外傷41例，慢性阻塞性肺病11例，胸部大手術術后6例，惡性腫瘤晚期病人3例。
1.2 調研小組組成及調研方法: 邀請高年資分管ICU病房主管護師3名，ICU科室主任2名，副主任2名，護士2名，護工3名組成調研小組，主要通過對病歷資料進行盲式回顧和對護工的相關護理照料過程進行詢問，以盡量詳實，一一對號入座為最理想。對所有反饋信息加以集體綜合分析，判斷患者是否為ICU腹瀉，患者腹瀉最可能的致病因素。
1.3 ICU患者入選標準 腹瀉的診斷依據潘國宗的《現代胃腸病學》并且入住ICU前無腹瀉，入住24h后發生腹瀉［1,2］。(1)腸內營養引起的腹瀉診斷標準為應用腸內營養2d后，患者出現不同程度的腹脹、腹瀉，經調節營養溫度及輸注速度，降低營養液濃度，減少輸注量，并應用止瀉藥物后癥狀緩解［2］。(2)腸道感染性腹瀉的診斷標準為患者出現發熱、腹脹、腹痛，腸鳴音亢進，稀便或粘液樣便，大便常規檢查：鏡檢有膿細胞或紅細胞，大便培養查到葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌、真菌等，經應用抗菌藥物治療后腹瀉停止。(3)抗生素相關性腹瀉診斷符合衛生部文件衛醫發(2001)《醫院感染診斷標準(試行)》［4］。(4)胃腸動力藥物引起腹瀉的診斷標準為應用胃腸動力藥物后，患者出現腹瀉，大便常規：鏡檢(－)，大便培養(－)，停用藥物后腹瀉自行消失。(5)機械通氣引起的腹瀉診斷標準為患者上機前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應用機械通氣超過48h，患者出現腹瀉［3］；(6)血漿總蛋白質低于6.0%，除外其它因素而形成的腹瀉。上述各類患者，每日排便次數>3次，糞便量>200g/d。
2 結果
2010年3月-2011年2月我院ICU共收治患者479例，發生腹瀉的61例，占12.73%。其中，與腸內營養處置方法不當相關因素32例，占52.46%；抗生素使用不當相關因素11例，占18.03%；因患者機體疾病因素致氮負平衡誘發低蛋白血癥而導致腹瀉9例，占14.75%；各種侵涉性不當醫療操作相關因素5例，占8.20%；感染性腹瀉1例，占1.64%；胃腸動力藥物引起腹瀉3例，占4.92%。
3 護理對策
根據各患者的致病原因和臨床特征，結合醫師的醫囑。我們采取基礎護理、心理護理、對癥護理和各個患者不同需求而采取人性化護理相結合的原則。
3.1 基礎護理 ICU患者多存在意識不清或肢體活動障礙等，對自己排便的意識無法控制。常把衣服、病床弄臟。對此，我們護理人員應定時觀察和清理，保持患者有一個清潔的臥床環境。肛周局部護理：由于糞便刺激皮膚，使會皮膚經常處于潮濕和代謝產物侵蝕的狀態，加上皮膚摩擦很容易形成濕疹、紅腫、潰爛等。所以，每次清潔及周圍皮膚時，要視局部皮膚情況，及時做好對癥處理工作。定時翻身，出現紅腫、濕疹時應早期給予暴露，配合紅外線照射，保持干燥，促進血液循環。
3.2 心理護理 心理護理的對象不僅僅是患者，也包括患者的家屬。進入ICU患者多為生命隨時能受到侵害的患者，他們有部分人員意識清楚，這些患者對周圍的各種醫療設備、醫療環境均存在明顯恐懼心理，再加上腹瀉，就變得更加擔心。我們護理人員應及時與患者溝通，告知患者腹瀉的具體原因，我們正在采取積極的診治措施，腹瀉并不可怕，是很快能治療痊愈的。有些患者家屬也存在后怕的心理，有些表情會在患者面前出現，給患者一明顯的負性情緒感染。所以，也要及時與患者家屬互通信息，爭取與他們保持信息對稱，以樂觀的情緒共同戰勝腹瀉。
3.3 對癥護理 ① 腸內營養液處置護理：嚴格執行操作常規，注意查對。包括營養液的有效含量、比例、有效期、適應人群等。注重無菌操作，營養液對人體是一種很好的補充原料，對細菌來說也是一種良好的培養基。因此，一旦出現細菌污染，將會大量繁殖，導致患者出現感染性腹瀉。營養液的輸入應掌握恒溫（24-360C）、小劑量、低濃度、緩慢持續輸注，使患者有一個適應過程，減輕胃腸道反應。② 抗生素使用不當及感染性腹瀉：護理應積極配合醫師做好抗生素的選擇和使用，不可亂用，更不能濫用。以免發生腸道菌群失調。感染性腹瀉應進行大便培養，大便培養陽性者，選擇敏感的抗生素。同事要盡量選用誘發腹瀉概率較低的抗生素。③ 低蛋白血癥而導致腹瀉：對于低蛋白血癥而導致腹瀉的患者應及時采用腸外營養支持，待血漿白蛋白上升到35g/L。再給予腸內營養支持。④ 少部分腹瀉與應用機械通氣有關。由于ICU內機械通氣患者病情多較危重，為預防應激性潰瘍，常使用H2受體拮抗劑或洛賽克，使用制酸劑后可致胃液酸度降低，有利于細菌繁殖，并可使細菌下移至腸道引起感染性腹瀉，另外，對患者在機械通氣之前往往由于感染等因素，多已有不同程度的納差，使用呼吸機后胃腸功能又不能立即恢復，且機械通氣本身的正壓阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄，使消化吸收功能降低而引起腹瀉。所以，護理人員應加強對機械性通氣的方法、方式的研究，要正確把握其適應癥和使用的適度［4］。⑤ 胃腸動力藥所致的腹瀉：ICU的患者由于長期臥床，多伴有胃腸功能紊亂。時常出現便秘的現象，在使用胃腸動力藥時，護理人員一定要定期觀察，患者一旦排便后就立即減量或停藥。避免過度致瀉。
總之，ICU患者往往病情復雜，可導致腹瀉的概率較高，本組患者為占12.73%。與相關文獻比較基本一致。有些醫護人員認為腹瀉是一輕微的并發癥，不是病程中的主要矛盾，沒有進行認真、細致的觀察與護理，最終誘發其它系統或原發疾病加重，致患者死亡的病例也屢見不鮮。因此，我們醫護人員應對ICU患者發生腹瀉的處理要高度重視，把握好每一個診療環節。積極尋找腹瀉的病因，細致的觀察與精心護理［5］。以人為本，不怕臟不怕累，把人性化護理滲透到每一個角落。使得ICU患者的腹瀉發生、發展消滅在萌芽狀態，不斷提高ICU患者的救治率。
參考文獻
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［4］ 吳迪，沈可欣。危重患者與抗生素相關性腹瀉［J］。中華醫院感染學雜志，2007,17(5)：587-588。
1 資料與方法
1.1 一般資料：81例患者中男47例，女34例。30～39歲2例，40～49歲10例，50～59歲23例，60～69歲20例，70～79歲23例，80歲以上3例。各種感染性疾病18例，心血管疾病13例，各種損傷12例，神經系疾病12例，大手術后8例，其他18例。導尿管81例，腹腔引流管12例，氣管切開置管10例，腦室引流管和胸腔閉式引流管各9例，膽胰管引流管和漂浮導管各5例，動脈留置針4例，其他13例。同期留置兩種導管56例，3種導管11例。
1.2 嚴格留置導管的適應癥及導管相關性感染的診斷標準：按照相關疾病診斷指南中的感染診斷標準，凡在留置導管后至拔出導管后48h內出現的相關感染均為導管相關性感染。排除標準：留置導管時已經發生導管相關性感染的患者。
1.3 護理方法1.3.1 前饋控制具體方法：對2011年4月～2013年4月ICU收治的81例患者在留置導管后發生的導管相關性感染進行歸類，系統地分析，制定和完善各類導管安全常規、操作流程及應急管理預案。按風險順序將ICU常見留置導管分為3類。①高危導管，如氣管切開套管、腦室引流管、心包引流管、胸腔引流管、動脈留置針、膽胰管引流管、前列腺及尿道術后的導尿管;②中危導管，如胃底三腔二囊管、腎臟造瘺管、腹腔引流管等;③低危導管，如導尿管、普通吸氧管、普通胃管等。1.3.2 分析導致導管相關性感染的主要因素：①護理人員素質及技術因素和導管護理因素：建立三級導管護理安全體系，由護士長、高級責任護士對導管不良事件的安全隱患進行超前教育和超前控制，每月進行1次集中討論，分析發生導管相關性感染的原因，當事人的主觀原因和客觀原因，挖掘管理流程及護理質量管理體系的缺陷，創造ICU導管安全護理文化。 ②各種導管的留置操作因素：導管置入時操作不規范;超長時間留置導管;護理留置導管的質量;宿主的易感性，如年老、體弱、糖尿病等患者。1.3.3 前饋控制在置管時相關護理管理：①嚴格掌握置管適應證;②插管前了解患者病情及特殊患者的生理解剖結構。 ③選擇合適口徑的硅膠導管;④仔細檢查無菌包，杜絕使用過期、外包裝破損、潮濕的無菌包;⑤操作前，護士先洗手并對手進行衛生消毒，然后戴無菌手套;⑥插管時動作輕柔，避免損傷各種黏膜。1.3.3.1 留置導尿管后：①采用密閉式袋，懸垂于床旁，不高過膀胱水平，及時排空尿袋;②保持尿道口清潔，每天抹洗消毒會及尿道口;③不用含抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗來預防泌尿道感染;④不提倡頻繁更換導管;疑似出現尿路感染而需要抗生素治療前，應先更換導管;⑤每天評價留置導尿的必要性，盡早拔除尿管;⑥收集尿液檢查時先消毒導管外部，注射器穿刺導管壁吸取5～10ml尿液置試管中送檢，減少導管與集尿袋分離及頻繁采集標本;⑦夾閉引流管，定時液，訓練膀胱。1.3.3.2 妥善固定各種導管，防止導管移位或脫出;注意如氣管插管被痰痂堵塞，深靜脈或動脈導管被血凝塊堵塞等。加強對導管的觀察巡視，發現問題及時處理。1.3.3.3 對可能感染的各種留置管在拔出后剪取留置體內部分管壁送需氧菌和厭氧菌培養，可疑真菌感染送真菌培養，依據培養結果選用敏感抗生素。
1.4 統計學處理統計學處理：所有資料采用SPSS13.0統計軟件進行處理，分類資料采用χ2檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
前饋控制護理組81例患者共有8例(11起)發生導管相關性感染，感染率13.6%。比照先前的傳統護理管理(非前饋控制護理組)80例患者共有20例(28起)導管相關性感染，感染率35.0%，前饋控制護理組導管相關性感染率明顯低于傳統護理管理，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。
3 討論
前饋控制指通過觀察收集整理信息、掌握規律、預測趨勢，正確預計未來可能出現的問題，提前采取措施，將可能發生的偏差消除在萌芽狀態中，為避免可能出現的問題而事先采取的措施。屬于防患于未然的管理思路，具有預見性和科學性;避免傳統的安全管理模式，即事后追究責任的被動管理模式。
導管相關性感染屬于醫源性感染，其中以導尿管感染發生率最高，感染發生輕則加重患者病情，重則導致患者死亡。控制導管相關性感染具有非常現實的臨床意義。
3.1 崗位培訓和基礎護理教育：ICU收治的患者病情重，發展快，死亡率高，屬于高風險科室，因病情需要，留置的各種導管極其容易發生感染，如何管控風險，成為當今護理安全的首要課題。引入前饋控制方法，對ICU各級護士進行科學配置，在加強護理人員崗位培訓和基礎護理教育的同時，制定護齡5年以下護士輪科學習培訓的制度，以鞏固和拓寬年輕護士的知識面，適應危重患者的護理要求[1]。統計顯示，通過有計劃的培訓和引導，護士的?？评碚摷安僮鞒煽兙休^大提高，提高了危重患者的護理質量，管控護理風險有了較大的保證。
3.2 各種管道的護理：①對ICU留置的導管按風險順序進行分類，突出高風險管道的管理。高危導管如氣管插管或氣管切開導管，管理不當直接影響患者的生命安全;留置導尿管超過3d，發生尿路感染的機會>90%。②及時評估，適時拔除導管。采取對導管進行充分的評估，內容包括部位、深度、固定程度、通暢、局部反應、留置時間、護理預防對策等[2]。評估周期：高危導管至少每4小時評估1次，危重時隨時評估;中危導管至少每班評估1次，;低危導管每天評估1次，有情況隨時評估[3]。及時記錄評估內容。對高危、中危導管發生意外滑脫者，迅速啟動應急預案，采取補救措施，事后進行整改。
3.3 完善管道標志：如何快速識別各種管道，增強護士的風險意識，提供高效、安全的護理措施，是護理管理者需解決的問題。設計各種管道標志，便于繁忙的操作中快速識別，確保醫療安全。如以前標志不完善，誤把靜脈通道當成鼻飼管，將腸外營養3L袋接到患者的胃管上進行輸注。差錯顯然是因為查對制度不嚴所造成，醒目的標記及嚴格查對制度后防范了類似差錯的發生。
3.4 協同實施重要護理操作：前饋控制管理理論提示，大部分護士愿與他人共同擔任危重患者的較重要的護理工作，感覺會更安全、有效。依據該理論，實施科學彈性雙班排班，如對氣管插管患者實施口腔護理時，安排2名護士，1人固定氣管插管防止導管脫出或插入過深刺激氣管，并觀察患者的生命體征，另1人進行口腔護理操作[4]。
前饋控制管理的管理理念引入到ICU患者的導管安全管理中，健全了導管安全管理制度，制定規范操作流程，提前采取各種預防措施，將不安全因素消滅在萌芽狀態，降低了導管不良事件的發生和導管相關性感染發生率[5]。通過持續改進護理質量和護理流程，確保環節質量和終末質量，并最終實現導管相關性感染零發生率的目標。
4 參考文獻
[1] 劉志梅.前饋控制在ICU導管相關性感染護理管理中的作用[J].護理研究，2011，25(17)：2323.
[2] 代永靜，王建榮.重癥監護病房醫院感染危險因素及護理預防措施[J].中華醫院感染學雜志，2007，17(2)：239.
關鍵詞 ICU 醫院感染 預防措施
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.368
Abstract Objective:To investigate risk factors of nosoeomial infection in intensive care units to constitute measures for preventing and reduce the incidence of nosocomial infection in ICU.Methods:The nosocomial infection data in intensive care units in our hospital from 2009 to 2010 were retrospectively studied.Results:104 patients(accounting for 12.50%)of 826 ICU patients generated nosoeomial infection,including 62 patients(59.67%)with lower respiratory tracts infection,157 patients(19.23%)with urinary catheter related infection,9 patients(8.65%)with vascular catheter related infection,8 patients(7.7%)with wound infection,5 patients(4.75%)with the other parts infection.The age,check-in time,the underlying diseases and the invasive operation were important risk factors for nosoeomial infection.Conclusions:To control the incidence of nosocomial infection in ICU effectively,Medical staff should increase awareness of hospital infection,Standardize hand hygiene,control environmental and enhance the management and control of invasive operations.
Key words ICU;Nosoeomial infection;Preventive measures
ICU患者由于病情危重，抵抗力差，伴有嚴重的基礎疾病。有文獻報告，多種侵入性操作的相關感染率依次是氣管插管、氣管切開、呼吸機的使用、留置導尿、動靜脈插管，且與存留時間密切相關，留置尿管如延長1天，發生的危險性增加5%，機械通氣時間每延長1天，發生肺部感染的危險增加1%［1］。危重患者的醫院感染率10%～50%，較普通患者高［2］。對ICU出院患者826例進行回顧性調查分析，報告如下。
資料與方法
2009～2010年對出院患者826例進行回顧性調查分析，其中男532例，女294例，發生院感104例，感染率12.59%。104例患者均進行各種侵入性操作治療，所有病例按照我國衛生部2001年《醫院感染診斷標準(試行)》確定診斷。
方法：①監測方法：采用目標監測法，包括患者侵入性操作，抗生素應用，住院天數，白細胞計數等項目，由院感科專職人員與科室院感小組成員一起完成醫院感染病例的診斷登記。②評價方法：按照衛生部頒發的《醫院感染分段標準》進行診斷，ICU醫院感染部位構成，分析醫院感染相關因素。
結 果
院感與年齡的關系：年老患者由于機體免疫功能下降，且伴有不同程度的基礎病如慢支炎、高血壓、冠心病等，降低了糖尿病老年患者的抵抗力，為院感的易發因素，院感與年齡呈正相關，見表1。
侵入性操作與院感的關系：104例院感患者主要為下呼吸道路及泌尿道感染，感染率分別為59.62%和19.23%，見表2。
院感與基礎疾病的關系：有心腦血管疾患、損傷性疾病等基礎疾病是院感的易感者，見表3。
[CSX]
表1 患者的年齡與院感的關系(例)
年齡醫院感染醫院感染率
60～70352.85%
71～804633.68%
81～962044.23%
其他319.24%
合計104100%[BG）F][FK）]
[CSX]
【關鍵詞】 護理干預；重癥監護病房；氣管插管；非計劃性拔管
UEX是指氣管插管患者由于導管滑脫或未經護理人員的允許患者自行拔除導管， 其是氣管插管后最為常見的一種并發癥， 大部分患者由于過早終止通氣而導致其病情加重， 嚴重者甚至死亡[1]。因此， 采取有效的護理干預措施對提高ICU氣管插管患者生存質量具有重要意義。本研究針對已選定的128例ICU氣管插管患者分別予以不同護理方案的效果進行回顧性分析， 現總結報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年8月～2015年8月收治的128例ICU氣管插管患者， 根據不同護理方案分為對照組（70例）與研究組（58例）。對照組男34例， 女36例， 年齡65～85歲， 平均年齡（71.92±5.04）歲；研究組男30例， 女28例， 年齡68～84歲， 平均年齡（73.25±5.68）歲；文化程度：初中及以下56例， 高中44例， 大專及以上28例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組予以常規護理， 為患者營造良好的病室環境， 與患者建立良好護患關系， 并進行健康教育。研究組于對照組基礎上予以護理干預， 具體措施如下：①護理人員及時評估患者心理狀態， 并予以心理疏導， 于非緊急插管前向患者進行插管重要性、目的及自主拔管危害性等知識教育。②醫護人員一起指導患者開展腹式呼吸運動及呼吸操， 3次/d， 每30分鐘1次， 以提高呼吸肌耐力與肌力， 從而改善患者肺功能。護理人員正確評估患者對插管耐受度， 對具拔管傾向者予以肢體約束。將其腕部予附有軟墊約束帶進行固定， 松緊適度；③護理人員對患者予以準確評估且加以防范， 高度重視人工氣道相關管理， 特別是強化氣道充分濕化。
1. 3 觀察指標與評定標準[2] 對比兩組UEX發生情況與高危時發生情況。參照本院資深醫師設計護理滿意度調查問卷表， 評估患者護理滿意情況， 主要包括非常滿意、較滿意、不滿意。滿意度=（非常滿意+較滿意）/總例數×100%。
1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組UEX發生率比較 研究組高危時期UEX發生率為1.72%（1/58）低于對照組的22.86%（16/70）， 兩組比較差異具有統計學意義（χ2=9.89， P
2. 2 兩組護理滿意度情況比較 研究組非常滿意25例（43.10%）， 較滿意30例（51.72%）， 不滿意3例（5.17%）， 滿意度為94.83%；對照組非常滿意20例（28.57%）， 較滿意29例（41.43%）， 不滿意21例（30.00%）， 滿意度為70.00%。兩組護理滿意度比較差異具有統計學意義（χ2=25.00， P
3 討論
臨床ICU患者具十分危急臨床病癥， 需予以快速救治措施， 而對存在呼吸困難ICU患者， 機械通氣起到關鍵作用， 而在治療期間， UEX屬于高危舉動。相關報道表明ICU監護室UEX發生率較高， 患者一旦出現UEX情況， 其預后治療將顯著降低[3]。因此， 臨床采取積極有效的護理干預措施對提高ICU氣管插管患者預后質量具有重要意義。本研究針對已選定的128例ICU氣管插管患者分別予以不同護理方案的效果進行回顧性分析， 結果顯示：研究組高危時期UEX發生率（1.72%）與總發生率（6.90%）均低于對照組（22.86%、47.14%）， 差異有統計學意義（P
綜上所述， 護理干預應用于ICU氣管插管患者， 可有效降低UEX發生率， 確保治療順利進行， 從而提高護理質量。
參考文獻
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【關鍵詞】 呼吸機;肺炎;護理
呼吸機機械通氣是ICU常用治療方法，它為各種原因所致的呼吸衰竭患者提供了生命支持，爭得了治療時機，為重癥患者贏得了第二次生命機會。但危重患者的低抵抗力和呼吸機相關感染，又將患者推向新的危機。呼吸機相關性肺炎(VAP)已成為導致院內感染的第二位常見原因。呼吸機相關性肺炎通常指無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48 h后所并發的肺部感染。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2005年3月至2009年7月筆者共參與主管呼吸機相關性肺炎患者18例，其中男15例，女3例，年齡最大72歲，最小29歲。9例食管癌根治術后，7例肺癌根治術后，2例嚴重胸外傷。
1.2 診斷標準 中華醫學會呼吸病分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》定義為[1]:使用機械通氣48 h后X線胸片檢查顯示：肺部有浸潤陰影或出現新的浸潤陰影，體查肺部可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一者：白細胞>10×109/L，體溫37.5 ℃以上，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中分離出病原菌或新的病原菌。臨床一般提倡VAP臨床診斷標準是：(1)發熱;(2)白細胞增高;(3)氣道分泌物呈膿性3項中具備2項以上。
2 護理體會
2.1 原因 常見的來源是呼吸治療的器件關，尤其是濕熱的，如加熱濕化器，G-菌在這種環境中容易繁殖，預防這種原因引起的醫院內感染是可能的[2]。另外一個潛在感染途徑是ICU工作者的手，可在患者間帶菌傳播。工作者非常忙碌，如果不懂得洗手的話，那么感染很容易在患者間發生。另一個感染的原因是吸入，吸痰時放氣囊之氣后可發生吸入。氣囊以上的口腔內分泌物通常含有許多細菌，放氣前吸引可預防此類吸入性肺部感染的發生。
2.2 護理措施
2.2.1 嚴格無菌操作，防止叉感染 操作前后要嚴格洗手;吸痰時要嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管，器官插管的氣囊必須充氣，壓力合適，防止咽部的細菌流入氣道;病房要定時通風，定期消毒[3]。
2.2.2 正確采集痰標本，合理應用抗生素 注意采集痰標本前，先吸凈口腔、氣囊周圍痰液后，換干凈吸痰管，給患者翻身，拍背，盡量使肺部遠端痰液導入支氣管后再行吸痰，痰標本及時送檢，避免因采樣方法不正確或標本污染導致檢驗結果錯誤，以求最大的陽性率和準確率，指導合理應用抗生素。
2.2.3 保持呼吸道通暢 每2 h給患者翻身拍背一次，鼓勵清醒患者深呼吸和咳嗽;每日做口腔護理4次，鼻飼時先判斷胃管是否在胃內，采取半臥位，鼻飼速度不宜過快，以免嘔吐導致誤。
2.2.4 呼吸機管道回路的消毒滅菌 使用中的螺紋管、濕化器、附件等每周更換，環氧乙烷消毒;保持積液瓶位于管道最低位置，及時傾倒積液瓶中的水。
目前對VAP的研究關鍵問題是VAP的預防，其根本保證仍在于加強管理以及強化預防醫院內感染，并付諸實施。
參考文獻
1 劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機相關性肺炎的流行病學和診斷進展.中華醫院感染學雜志，2004，14(1)：116.
【關鍵詞】心肌梗死；室顫；溶栓；急救護理
文章編號：1004-7484（2013）-01-0258-01
急性心肌梗死（AMI）是冠心病的嚴重類型，75%-95%的患者并發心律失常，多發生在起病后1-2周，尤其以室性心律失常為最常見，室顫是致命性心律失常，臨床表現為意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。我院重癥監護室（ICU）于2010年1月——2011年12月收治的AMI患者中，有12例并發心室顫動，其中男性8例，女性4例，年齡36-71歲，平均年齡51.37歲，其中1例發病時間15小時后入ICU，溶栓未通。1例AMI合并糖尿病，搶救無效死亡.余10例均康復出院，現將溶栓監護體會總結如下：
1一般資料
據急AMI診斷和治療指南的有關標準[1]，所選12例患者均無溶栓禁忌證，入科后即給予尿激酶溶栓并電除顫治療等對癥救治，溶栓前常規做18導心電圖，持續心電監護，抽血急查心梗三項（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同功酶即CK-MB）血常規、凝血四項等。溶栓前即刻給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服，對抗血小板凝聚，以后改為腸溶阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，阿托伐他汀鈣20mg/d口服，尿激酶150萬u-200萬u，生理鹽水100ml稀釋后于30min內靜脈滴注完畢，溶栓前后給予低分子肝素5000u皮下注射q12h，連用一周，密切觀察心電監護波形，必要時隨時做心電圖，發病后24h內測心梗三項q4h，24h后qd抽血監測。并給予氧療，擴冠，活血化瘀，營養心肌等對癥救治，對反復發生的心律失常室顫，給予非同步直流電復律，抗心律失常藥物等治療，備好急救車，給予積極有效的救護措施。
2護理
2.1ICU護士應熟練掌握梗死相關血管再通的判斷標準[2]AMI患者溶栓治療期間給予特級護理，嚴密觀察常規并發癥如出血、心臟破裂、再灌注心律失常，重點觀察出血，顱內出血最嚴重，溶栓治療期間要嚴密觀察生命體征，神志、瞳孔的變化、有無頭痛、肢體運動障礙等顱內出血征象，仔細觀察皮膚，口腔，黏膜出血，及時發現嘔血，便血，消化道出血現象，定時檢查凝血四項，了解有無出血傾向，并及時采取相應的處理措施。
2.2監測生命體征設定合適的心率報警范圍（60-120次/分），嚴密觀察患者的心率、心律、呼吸、血壓，正確識別室顫的心電圖，（波形、振幅與頻率均極不規則。無法識別QRS波群，ST段與T波），還要認識室速，多形性、多源性早搏，成對室早或陣發性室性心動過速等，當發現上述心電圖時，立即報告醫生，患者一旦確診為室顫，及時行心臟按壓，電除顫治療，除顫部位注意避開電極片位置，皮膚破潰部位，永久起搏器放置部位。同時備好急救車、除顫儀為搶救做準備。若患者無自主呼吸，即刻胸外按壓，行氣管插管，必要時使用呼吸機輔助呼吸，急查動脈血氣分析，血糖，電解質，心肌酶等。也可給予顱腦降溫儀，冰帽或者冰袋物理降溫，保護腦細胞，進行高級生命支持治療。建立雙靜脈通路，保證給藥，及時靜脈應用有效的抗心律失常藥物，常用鹽酸胺腆酮靜脈泵入，協助電除顫。
2.3皮膚護理除顫時在允許范圍內變換電極擺放位置，如果皮膚出現灼傷，酌情給予藥物外敷（如美寶濕潤燒傷膏）；如果皮膚出現發紅，要保持皮膚干燥、清潔，避免摩擦。
2.4排便的護理AMI患者急性期須絕對臥床，腸蠕動減慢，極易發生便秘，用力排便可致猝死，所以常規服用緩瀉劑，如果導片，必要時可用80ml-100ml開塞露灌腸。
2.5基礎護理ICU室內保持安靜，室溫保持在18-22度，相對濕度50-60%，保持口腔、皮膚、手足、頭發、會清潔。由于AMI長期臥床，護士應正確指導患者進行肢體的主動運動或給予被動運動，定時翻身叩背，按摩受壓部位皮膚，預防下肢深靜脈血栓形成及壓瘡發生。
3小結
AMI合并室顫嚴重威脅患者的生命，早期及時電除顫及早溶栓是最有效的治療手段，同時應用抗心律失常藥物來協助治療。在臨床工作中，ICU護士要具有敏銳精細的觀察力，捕捉病情變化每一瞬間，正確識別心電圖，及早發現先兆癥狀，備齊急救藥品、物品及儀器，搶救中分工明確，聽從指揮，有條不紊，密切配合，分秒必爭！熟練掌握心肺復蘇術，除顫儀、呼吸機使用，迅速準確執行醫囑是搶救成功的關鍵。另外基礎護理、飲食、排便護理，不可忽視。重視溝通技巧，加強心理護理，避免病人產生ICU焦慮綜合征，以提高療效，使患者順利度過急性期，提高ICU救治成功率！
參考文獻
【關鍵詞】 醫院感染；多重耐藥菌（mdro）感染；手衛生；護理管理
1 一般資料
多重耐藥是指一種細菌對兩類或兩類以上的抗菌藥物產生耐藥[1]?？偨Y我科自2010 年6 月至2011 年6 月以來mdro感染病例，共10 例，其中男7 例，女3 例，院外帶入2 例。本組患者年齡35～65 歲，均為長期臥床患者，原診斷有重型顱腦損傷、重癥胰腺炎、全身多處（開放性）骨折等。
2 icu發生感染的原因
2.1 宿主因素
icu常集中了全院各科不同病種、不同部位與程度的感染患者，成為發生感染的基礎因素，而且感染菌株常為多重耐藥菌株，是引起多系統器官衰竭及死亡率增高的重要因素。長期以來，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬古霉素腸球菌（vre）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(cr-ab)、克雷伯菌屬等為我科檢出的主要病原菌，且常多重耐藥。這些細菌廣泛分布于自然界，天然耐多種抗菌藥物，已成為icu的主要感染菌種。
2.2 醫源性因素
各種先進的監測治療技術的應用使侵入性傷口增多，從而成為病人易發生院內感染的直接原因。如機械通氣、氣管切開、留置尿管、深靜脈置管、血液過濾裝置、抗菌藥物的廣泛使用等。
2.3 其他因素
醫院環境問題，如醫護人員人力不足或病室環境過于擁擠也會成為院內感染的潛在危險。
3 方法
護士的首要工作是預防控制感染的暴發流行，而不是被動的治療護理患者。治療的目標首先是病原菌而不是污染菌或定植菌，隔離的是病原菌而不是患者，病原菌的傳播不是因為患者而是醫護人員。
3.1 icu的環境管理應類似于手術室，進入icu應更換專用工作服，換拖鞋。這樣既避免了將其他細菌的帶入或將細菌帶去其他地方，也避免了因帶入的灰塵沉浮在各種儀器的表面。因icu儀器多為電子計算機控制設備，灰塵的侵入易造成儀器損害縮短其壽命。icu應每月常規做空氣培養1～2 次，有專門的清掃制度并定時消毒通風。
3.2 icu應設有單間，專用以收治嚴重創傷、感染及免疫力極端低下的患者。
3.3 加強醫護人員、護工、保潔員院感知識的培訓及手衛生的管理。icu工作量大，危重患者多，醫護人員在檢查和護理一個患者后洗手，僅有極少數能做到，大部分都做不到，尤其在查房時，醫師常常在完成整個病房的查房工作后才洗手[2]。因為護士人手少，工作量大，護士常為了節省時間而忽略洗手，所以護士長應在現有人力資源基礎上科學分配，彈性排班。對于mdro感染患者，盡量安排相對固定的護士進行護理。醫務人員及護工方面，互相監督，落實洗手措施，改善大家對洗手的依從性。
3.4 合理使用抗生素，盡量根據細菌培養及藥敏試驗結果應用有效的抗生素。
3.5 對所有進入icu的患者做好目標檢測與篩查，對所有有創導管拔除時均要做細菌培養，便于協助病室內流行病學的調研。
3.6 設立?？菩詉cu，盡量減少綜合性icu病種的復雜性，或者增加icu單間病室的數量也是減少mdro感染傳播的有效方法。
4 結果
通過對mdro感染的患者管理，干預醫護人員及護工、保潔員的手衛生的落實，加強消毒管理落實有效的消毒隔離措施，有效預防和控制了mdro在科內的暴發流行，保障了患者及醫護人員的安全。
5 討論
醫院感染常通過醫護人員的手直接或間接的接觸患者和污染物品而成為醫院感染的主要傳播媒介。因此，保持手衛生成為防止醫院感染最基本也是最重要的環節。保證醫護人員洗手效果，是保證預防和控制醫院感染的重要措施之一。制定切實可行的防控制度，提高基本感染控制措施的執行力，才是預防醫院感染的發生和醫院感染暴發的關鍵所在。
參考文獻
【關鍵詞】 危重患者 強化胰島素治療 低血糖 護理
icu危重病人由于急性應激反應，胰島素抵抗等作用，在即使無糖尿病史的情況下也常伴有高血糖，而嚴重的高血糖將導致許多嚴重并發癥的發生，故應對危重病人進行嚴格的血糖控制。強化胰島素治療是指靜脈應用胰島素控制血糖在正常范圍，與常規胰島素治療相比較，更加主張早期、嚴格控制血糖，目標是用外源胰島素維持全天血糖接近正常水平〔1〕。強化治療方法可以較好的控制血糖，減少并發癥，降低并發癥的發生率和感染率〔2〕。但強化血糖控制可能會導致嚴重的低血糖，后者本身亦可導致嚴重的不良后果〔3〕。因此醫護人員應加強對患者的血糖監測、了解低血糖的危害及干預措施。為降低強化胰島素治療發生低血糖的發生率，我科自2008年3月至2010年3月收治的進行強化胰島素治療的病例共180例，發生低血糖的病例為16例，現將其護理體會報告如下：
1 臨床資料
1.1一般資料 本組病例男126例，女54例，年齡46～78歲；重度腦外傷11例，顱腦外科術后25例，開胸術后肺部感染61例，慢性肺疾病18例，肝硬化消化道出血10例，各種腫瘤晚期病人55例；180例患者中有糖尿病史的病例為28例，應激性高血糖病例為152例。16例發生低血糖的患者中，重度腦外傷2例，顱腦外科術后2例，開胸術后肺部感染4例，各種腫瘤晚期病人8例。
1.2監測方法 選用強生血糖儀及配套試紙動態監測患者的床旁血糖，一般選取手指末梢取血，試紙滴血時注意一次性滴血，防止反復擠壓組織。
1.3治療方法 對連續兩次隨機血糖大于11mmol／l的病人〔4〕開始強化胰島素治療，以1 u/ml的胰島素加生理鹽水持續靜脈泵入，血糖控制目標值為7.0 mmol／l～10.0，低于7.0mmol／l停止泵入，高于10.0mmol／l繼續泵入。開始強化胰島素治療后每1～2小時監測血糖一次，如果血糖連續8小時穩定于目標范圍內，改為每4～6小時監測一次。病情穩定撤去強化胰島素治療后繼續監測血糖2～3天，每天兩次，至血糖完全正常。血糖2.8mmol／l-3.9mmol／l為輕度低血糖，低于2.8mmol／l為重度低血糖反應。
1.3結果 發生低血糖的病例為16例，但均為輕度低血糖，經過靜脈輸注葡萄糖注射液后血糖值很快（30分鐘內）恢復正常，未給患者帶來嚴重后果。
2 icu患者發生低血糖的危險因素
在icu，胰島素絕對或相對過剩、攝入碳水化合物不足、危重病情使內生葡萄糖減少而糖利用增加，這些均是患者發生低血糖的原因。嚴重的低血糖(小于2.8mmol／l)或長期低血糖將導致患者昏迷、大腦不可逆損傷或者發生心律失常〔3〕。在重癥患者及icu中，患者多行有創通氣及鎮靜藥物的使用或伴意識障礙，無法用言語或表情向醫護人員表達低血糖癥狀，因此對于這些患者更應注意避免低血糖的發生。臨床表現與血糖下降的速度、程度及個體對低血糖的敏感性差異有關，分為兩種：①以交感神經興奮增高為主的臨床表現：常出現在血糖下降速度較快，但程度不是太嚴重的患者。常見心悸、出冷汗、饑餓感、全身無力、手足顫抖、面色蒼白、心動過速、血壓升高等。②以腦功能障礙為主的臨床表現：常見于血糖下降速度緩慢，但程度較為嚴重，或年齡較大，病程長伴有自主神經病變的糖尿病患者。由于大腦受累部位從腦皮質開始，依次波及間腦、中腦、橋腦、延髓。病人可先表現為頭昏、頭痛、視物不清、步態不穩、思維和語言遲鈍；當低血糖進一步發展時可出現定向力障礙、幻覺、行為異常、動作幼稚等神經精神等表現；當嚴重的低血糖持續時間繼續延長，可出現神志不清、肌肉震顫、癲癇樣抽搐、偏癱及病理反射；最后出現深昏迷、肌張力低下、體溫下降、瞳孔光反射消失等表現，甚至導致死亡。臨床上以上兩種表現可同時或先后存在，不易分辨〔5〕。
3 觀察及護理
3.1在應用胰島素的同時，應注意輸注糖和營養，以減少低血糖的危險。護理人員應熟悉各類低血糖反應的不同臨床表現，加強病房巡視，提高早期識別能力。特別是對意識障礙或處于鎮靜狀態的病人應加強觀察，對此類病人的突然大汗，心動過速、血壓升高等癥狀要加以警惕。
3.2嚴格掌握血糖監測的時間與執行規范的操作規程，不可延遲測量。注意試紙編號和血糖儀的匹配，正確采集標本。根據血糖及時調整胰島素靜脈泵入的量，使血糖值平穩的下降，警惕血糖值下降過快。當患者出現疑是低血糖的癥狀時應立即加測血糖，以及早發現低血糖的發生。另外血糖值與靜脈輸注糖水、藥物和腸內外營養密切相關〔6〕，開始和結束這些治療時要注意血糖值的波動，及時調整胰島素的用量。當患者飲食改變或者應用影響糖代謝的藥物時, 特別是飲食中斷、使用β受體阻滯劑(降低血糖) , 或皮質類固醇、鋰鹽、硝苯地平(升高血糖) 時, 必須嚴密監測血糖。
3.3當患者血糖低于3.9mmol／l時，立即更換血糖儀復測一次，確定為低血糖后應立即停用胰島素，予50%葡萄糖靜脈推注或10%葡萄糖靜脈滴注，30min后復測血糖，如未恢復正?？芍貜褪褂茫竺?0min至1小時測量血糖，直至血糖值穩定在目標范圍內。
3.4 使用固定血糖儀以保證數據的準確性，定時校正血糖儀，每次更換試紙都要重新校正血糖儀。使用中注意正確的操作規范，做好血糖儀的保養和維護。對于血糖值太高或太低而血糖儀不顯示的情況應立即抽靜脈血送檢驗科復查。
4 小結
高血糖是icu危重患者的常見問題，研究表明，這種應激性高血糖可產生有害的病理生理效應，如加重原有疾病的病理性效應，影響或延緩康復，誘發多種并發癥，如嚴重感染、多器官功能衰竭；乃至死亡等。危重患者血糖變化能體現應激反應的強弱，血糖持續高水平與危重病情呈正相關。因此，正確診斷和處理icu危重癥患者的高血糖，對于提高icu危重癥患者的搶救成功率甚或生存率具有重要的意義〔3〕。強化胰島素治療能有效的控制icu危重患者的高血糖，使血糖處于相對穩定的狀態。強化胰島素治療方案胰島素的用量比傳統治療的胰島素用量要大，潛在的低血糖反應的風險也在增加，對血糖監測的不及時將導致低血糖發生，而低血糖對腦、腎等重要器官功能的損害是很嚴重的〔7〕。研究人員認為，由于低血糖的危險因素與死亡的危險因素是一致的，不能排除低血糖可以抵消強化胰島素治療的益處〔2〕。因此如果需要實施強化胰島素治療，需要良好的血糖監測和護理。密集的血糖監測可以有效地防止低血糖的發生，但同時也給危重患者增加了因檢查而帶來的痛苦。在有條件和危重病人能夠耐受的情況下，筆者推薦每2h監測血糖1次，可以有效地減少低血糖的發生。如果患者發生低血糖，應立即停用胰島素，并采取有效措施使患者的血糖恢復正常。
參 考 文 獻
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〔2〕李江，李倫，馬彬，等. 強化胰島素治療對重癥監護患者病死率影響的meta分析〔j〕.中國危重病急救醫學，2009，21（6）：349-351.
〔3〕郭亞麗，郭敏. 強化胰島素治療對icu患者低血糖發生的影響研究進展〔j〕.中華現代護理雜志，2009，15（24）：2461-2462.
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〔5〕尤黎明，吳瑛.內科護理學〔m〕.人民衛生出版社，第四版：416-417.
【關鍵詞】護理程序；新護士；培訓
為滿足患者對醫療的需求，病房大量擴充床位，是護士不能及時補充兒缺編，造成呼吸科一個年度一次分入新護士11人。為了讓新護士在短時間內熟練掌握常見呼吸病的護理知識和各種?？谱o理技術，盡快獨立工作，我們運用護理程序工作原理對新護士進行了系統化整體培訓，收到較好效果。
1 評估
1.1呼吸病房對護士的要求：呼吸病房的護理工作特點是危重癥護理多，搶救多，治療用藥發雜多樣，因此，客觀實際工作中要求護士要有熟練快捷的基礎和專科操作技術。如每個護士要在一小時內完成輸液15-2人次；一小時內完成動脈取血并作出取血分析結果15人次。另外，能熟練使用心電監護儀、各種輸液泵、甚至呼吸機的應用。很多專業知識是新護士在課堂和實習中前所未見的。
1.211名新護士背景：10人是在本醫院實習畢業的學生，其中只有4人在呼吸病房實習過。另一人是其它護校畢業且未在呼吸病房實習過。面對如引高的要求，11名新護士心理壓力很大，對能獨立工作無信心。
2診斷
新護士專業知識和專業技術缺乏及工作無信心。
3培訓計劃：分3個階段
最終目標：一年后11名新護士全部通過轉正考核，成為肯有良好專業素質、熟練掌握基礎及?？谱o理技術的呼吸科合格護士。
3.1第一階段：
3.1.1目標：新護士3個月內掌握常用專科知識和技能，獨立值班和配合拯救。
3.1.2培訓措施：
3.1.2.1由科內醫風好，專業素質高，技術全面，臨床經驗豐富的教學老師專人負責，制訂詳細的培訓計劃并組織實施。
3.1.2.2脫產集中3天，熟悉本科環境，了解醫療護理現狀和今后本科的發展規劃及對護士的客觀要求。講解科內各項護理制度：禮儀培訓包括怎樣與同事融洽關系；怎樣與同事、領導病人打招呼及儀表、著裝、行姿的規范要求。
3.1.2.3分2組為別在2個病房實際工作，由病房教學老師具體指導。要求將掌握的基本制度及基礎知識運用到實踐中。
3.1.2.4 每周安排一次集中講課，請護士長和業務骨干結合多年的臨床經驗和教訓，講授?？萍膊∽o理知識和?？撇僮骷夹g。如肺心病吸氧的護理、咳痰的護理、咳血病人的護理、哮喘病人的護理及吸痰器的使用、簡易呼吸器的應用、文丘里面罩吸氧的應用、心肺復蘇技術、各種輸液泵、監護儀、除顫器的應用等等。要求學生必須將講過的內容及時運用到實踐中，盡快熟練掌握。
3.2第二階段：
3.2.1目標：半年內新護士較熟練掌握各項?？谱o理知識和技術，較熟練應用護理程序找出病人的護理問題及采取正確的護理措施。
3.2.2培訓措施：
3.2.2.1由病房帶教老師和業務骨干具體指導、糾正新護士的實際工作。
3.2.2.2科教學負責人、科護士長與各病房護士長及業務骨干共同對新護士的工作再評估，發現新問題，采取新措施，達到預定目標。
3.3第三階段：
3.3.1目標：一年后新護士熟練掌握基礎和?？谱o理技術，獨立熟練配合常規搶救，全部通過轉正考試。
3.3.2培訓措施：組織新護士業務查房，達到從理論到實踐再到理論的提高。
4評價
4.1評價方法：理論考試，技術操作考核，征求醫生、護士、病人意見綜合評價。
4.2評價結果：
4.2.1第一階段：①預期目標全部達到，各項理論、操作考試合格，醫生、護士、病人對新護士反映評價較好。②新護士學習態度非常認真，，工作努力，下班后、休息時甚至帶病堅持聽課、考試。
4.2.2 第二階段：①目標基本達到，每個人上交的護理病歷基本合格，但有遺漏的護理問題，護理措施不全。②通過考核、考查發現由于工作量大，理論知識不足，臨床經驗欠缺，盡管非常努力但發現問題、解決問題的能力不足，工作安排、配合不合理，出現工作忙亂現象。
針對這些情況，請有經驗的護士用自己多年的實踐經驗給予了具體指導。
[關鍵詞] 嚴重多發傷；ICU；治療
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（c）-0095-02
多發傷（Multi Pletrauma）是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命，它是急救創傷外科最常見的疾病之一。而嚴重多發傷則指至少有一個部位是致命傷的多發傷。多發傷是平時和戰時均很常見的一種創傷，據統計，在戰爭時期發生多發傷的概率為4.8%～18.0%，特殊情況下甚至高達70%。而平時多發傷多是由爆炸、車禍、高處墜落、塌方等事故或自然災害等原因所導致，而車禍是最大因素之一，所占比例很高。嚴重多發傷的傷情都比較重且復雜，損傷集中于頭、胸、腹部等部位的多個重要臟器，雖然發生部位和組合情況各不相同，但傷情大都很嚴重，休克發生率高，低氧血癥嚴重，易發生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，死亡率也較高。所以及時而有效的搶救工作是挽救嚴重多發傷患者生命的關鍵。目前，隨著重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）的迅速發展，ICU監護及治療在臨床救治過程中發揮了至關重要的作用。為了對嚴重多發傷的患者在重癥監護室（ICU）中采取救治的臨床治療效果以進行分析，探討ICU在多發傷監護及治療上的作用，現選擇該院2008年12月―2012年12月救治的嚴重多發傷患者134例，其中在ICU采取監護和治療112例，將情況報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
根據損傷嚴重度評分（Injury SeveritySeore，ISS），ISS>16分，屬于嚴重多發傷。選擇該院急診收治并入院監護治療的嚴重多發傷患者134例，其中男108例，女26例，男女比例4.15∶1。年齡16～69歲，平均（34.6±14.3）歲。創傷原因：車禍傷：46例，墜落傷25例，工礦事故傷21例（ 砸傷11 例，擠壓傷10例） ，刀（砍）傷9例，摔傷19例，其他傷14例 （機器絞榨、群毆及爆炸等傷）。創傷部位：頭頸部傷為主68例，多發性骨折24例，胸、腹部傷為主42例。損傷部位2處43例，3處26例，4處35例，5處及以上30例，合并休克38例。
1.2 救治方法
1.2.1 急救措施 應立即評估患者傷情，確定分類，以搶救生命為首要目標，采取急救措施，對心跳驟停者立即予以有效的心臟按壓，必要時實施電除顫。對合并有開放性傷口者，應迅速止血，骨折處采用充分固定方式，有手術適應癥的應采用急診手術治療。在整個過程中需密切關注和檢測病情發展，充分預見突況，同時做好患者及家屬心理護理或疏導。對暫無手術指征的嚴重患者送人ICU進行下一步的搶救治療。
1.2.2 ICU監護及治療 進入ICU的患者首先對于有大量體液損失的患者應補充液體，進行積極容量復蘇；然后立即進行心電、呼吸、脈搏、氧飽和度及無創血壓監測及必要的常規檢測及分析，注意保持呼吸道暢通；需要進一步進行手術治療的積極安排實施手術。
1.3 數據記錄
記錄進入ICU監護及治療患者與未采取ICU監護及治療患者的死亡、致殘人數，計算死亡率與致殘率，并進行對比分析。
1.4 統計方法
用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。
2 結果
2.1 ICU監測中出現的問題情況
通過分析，ICU監護和治療組中發生多器官功能障礙綜合征（MODS） 13例，全身炎性反應綜合征（SIRS） 23例，應激性潰瘍伴出血17例；對應的治愈率分別為76.9%、56.5%及82.4%。
2.2 ICU監護及治療效果對比
通過統計發現，進入ICU監護及治療后（ICU組）發生死亡率為10.7%，致殘率為18.8%；而未采取ICU監護及治療（非ICU組）的死亡率為27.3%，致殘率為31.8%。
3 討論
對多發傷的定義目前國內外尚無統一的標準，但對下列情況的兩項或兩項以上者存在即可確定為多發傷：頭顱傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆等多處骨折、軟組織傷。但是，對生命不構成嚴重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等情況一般來說并不屬于多發傷范疇。多發傷的主要特點是傷情變化快，會導致生理紊亂的出現，在超急性期常常伴有大出血、休克等情況，非常危險。多發傷的臨床特點一般有以下幾個方面：①傷情變化快，死亡率高。多發傷會嚴重影響機體生理功能，易出現病情的突然惡化，從而增加了死亡率，死亡原因以嚴重的顱腦外傷和胸部損傷為主。②傷情嚴重，休克率高。由于傷情嚴重，傷處多，且面積大，易出血多等，很容易引起休克。③傷情復雜，容易漏診。多發傷的傷情復雜，數量多，多數傷員不能述說傷情等原因導致漏診概率加大。④傷情復雜導致處理矛盾。多處損傷往往導致手術次序上存在矛盾，若無經驗很容易弄錯先后順序從而錯過搶救時機。⑤抵抗力低，感染率高。多發傷員處于應激狀況時易激發全身炎癥反應綜合征，導致機體免疫功能，特別是細胞免疫功能受到抑制，機體易感性增高。且傷口多是開放性的，更容易感染。由于傷情重、變化快，如不及時得到正確全面的診斷和處理，易嚴重威脅到患者的生命。
嚴重多發傷在ICU監護及治療中也會不斷產生新的問題和矛盾。嚴重多發傷由于致傷因子可同時或先后作用于人體多個部位、不同系統、多個器官，易出現SIRS情況，嚴重休克還可發展為MODS乃至死亡。除SIRS與MODS，常見的內臟并發癥還有應激性潰瘍伴出血。該研究統計發現，發生多器官功能障礙綜合征（MODS） 13例，全身炎性反應綜合征（SIRS） 23例，應激性潰瘍伴出血17例；對應的治愈率分別為76.9%、56.5%及82.4%?？梢娨坏┌l生上述情況，其治愈情況不容樂觀，所以早期的干預治療更是至關重要的。因此，在ICU應加強與創傷外科醫生的協作，更重要的是維護重要臟器功能， 減少內臟并發癥等的發生。同時還應該防治傷后繼發感染。嚴重多發傷傷后繼發性感染不但加重病情，而且也是致殘、致死的主要原因。
ICU監護和治療對嚴重多發傷的治療能起到十分重要的作用，因為在ICU可以爭取到最佳的手術時機，更重要的是能夠幫助病人度過術后危險期，并能夠通過監測而及早發現和治療并發癥。這比在普通病房要有很大優勢，能夠提高傷員的治愈率，降低死亡率和致殘率。該研究結果發現，進入ICU監護及治療后（ICU組）發生死亡率為10.7%，致殘率為18.8%；而未采取ICU監護及治療（非ICU組）的死亡率為27.3%，致殘率為31.8%。在ICU監護及治療的患者的死亡率和致殘率均低于未進入ICU監護及治療組，差異有統計學意義?？梢奍CU監護及治療對嚴重多發傷的治療及預后都產生重要作用，可以有效提高傷員的救治效果，從而產生滿意結果。
[參考文獻]
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關鍵詞 呼吸機相關性肺炎 呼吸機集束化治療 重癥監護病房
呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣時并發的醫院獲得性肺炎，是重癥監護病房（ICU）機械通氣患者最常見的院內感染，占ICU所有醫院獲得性肺炎的85%左右[1]。VAP可延長患者住院時間、增加病死率，增加醫療費用，其高發病率、治療困難、病死率亦居高不下，因此，加強預防是控制該病流行、降低病死率的最重要措施。近年來，集束化治療正成為預防VAP的研究方向，本文通過對比“集束化”治療措施與傳統治療措施，來評價其在預防重癥監護病房呼吸機相關性肺炎中的作用。
資料與方法
2010年6月～2012年8月收治機械通氣患者102例。分組：集束化治療組54例2011年9月1日～2012年8月31日實施呼吸機集束化治療患者。傳統治療組48例實施呼吸機集束化治療前2010年6月1日～2011年8月31日有創機械通氣。所有患者均經口氣管插管，兩組性別、年齡、所患疾病、APACHEⅡ評分、合并癥等差異無統計學意義，見表1。
治療方法：集束化組給予“集束化”治療措施，包括：①半臥位，床頭抬高≥30°：應用床頭量角器標定床頭抬高角度。②減少鎮靜劑的應用，同時每日喚醒并進行脫機試驗：根據病情盡量減少鎮靜藥物應用，應用鎮靜劑的患者每日上午停止泵入所有鎮靜、鎮痛藥，至完全喚醒后采用自主呼吸試驗進行脫機評價[2]。評價患者脫機指數，達到脫機條件者脫離呼吸機。③預防消化性潰瘍：預防性應用質子泵抑制劑、消化道黏膜保護劑以防止消化性潰瘍的發生。④預防深靜脈血栓（DVT）形成：無抗凝禁忌證者給予皮下注射低分子肝素預防DVT形成，存在禁忌證者采用下肢按摩方式預防下肢DVT。兩組其他措施相同。
監測指標：生命體征（體溫、心率、血壓、脈搏）及血氧飽和度連續監測；血常規，C-反應蛋白，降鈣素原（PCT），電解質，胸部X線檢查，下呼吸道病原學檢測。同時記錄兩組VAP發病率、28天病死率、氣管插管天數、住ICU天數。
診斷標準：VAP診斷標準根據中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]。
統計學處理：采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以（X±S）表示計量資料，用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P
結 果
兩組VAP發病率、28天病死率、插管天數、入住ICU天數比較：102例研究對象中，臨床診斷為VAP的患者24例，其中集束化組8例（14.8%），對照組16例（33.3%），集束化組VAP發病率顯著低于對照組（P=0.028），集束化組28天病死率9.6%，對照組28天病死率25%，差異有統計學意義（P=0.041）。集束化組插管天數顯著少于對照組（P=0.028）。集束化組入住ICU時間顯著少于對照組（P=0.001）。見表2。
討 論
呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣時并發的醫院獲得性肺炎，是建立人工氣道（氣管插管/切開）同時接受機械通氣24小時后，或停用機械通氣和拔除人工氣道48小時內發生的肺實質感染性炎癥，X線檢查可見肺部浸潤性暗影，伴發熱，白細胞增多，痰量或顏色的改變或分離出病原體。VAP是ICU常見的感染，一旦發生，會延長患者的住院時間，加重其經濟負擔，增加了治療難度[4]。集束化治療是將一種針對某種疾病的治療方法聯合或捆綁在一起的治療套餐，是在指南框架下將有效的治療措施逐步實施的過程，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務，使患者在住院期間得到最好的處置[5，6]。近年來，研究顯示呼吸機Bundle的有效實施可顯著降低VAP發生率[7]。本研究嚴格實施IHI“呼吸機干預體系”創議的5項簡單措施：床頭抬高>30°，減少鎮靜劑的應用，同時每天喚醒并進行脫機試驗，預防消化道潰瘍和深靜脈血栓形成，與傳統治療方法比較VAP發生率、病死率、氣管插管天數、住ICU天數。
機械通氣患者通常留有鼻飼管，這打破了正常的上消化道解剖學結構，導致容易出現反流進而增加反流物進入氣道的機會，有研究發現VAP病原菌與消化道病原菌具有較強的同源性。仰臥位易出現吸入性肺炎，仰臥位患者誤吸的發生率和仰臥時間直接正相關，半臥位是預防VAP的相對經濟有效、簡單安全的措施。本院采取床頭抬高>30°半坐臥位，同時在實施腸內營養時，使用輸液泵勻速輸入，未發現明顯反流情況，進而減少了VAP的發生。有研究VAP的發生與患者意識障礙有關[8]。ICU的患者常常被給予鎮靜以減輕患者的痛苦以及減少煩躁等副作用，但鎮靜也減低了患者的吞咽及咳嗽反射，易發生誤吸，從而引起肺部感染，故本研究盡量減少鎮靜劑的應用并每天喚醒保持一定清醒期。機械通氣時間是VAP發生的危險因素，有資料顯示，機械通氣每增加1天，VAP的發生率增加1%.避免不必要的延長機械通氣是非常必要的，每天評價脫機時機可有效預防不必要的機械通氣，進而縮短插管天數、減少VAP發生。目前，對于預防消化道潰瘍藥物應用是否影響VAP的發生尚無定論，甚至是矛盾的，同樣單獨預防深靜脈血栓也并不能降低VAP的發病率，但預防消化道潰瘍及出血和預防深靜脈血栓形成可給予機械通氣患者更好的照護和其并發癥的發生。
綜上所述，本研究采用隨機對照試驗，比較集束化治療與傳統治療對VAP預后觀察，結果發現，集束化治療能夠降低重癥監護病房VAP的發生率，降低病死率，縮短插管時間和住重癥監護病房的時間。
參考文獻
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關鍵詞：急性心肌梗死 急救 護理
急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈血流完全中斷或急劇減少，到致所支配的心肌持久的缺血而發生急性壞死。臨床表現為胸痛、急性循環功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變[1]。是心臟猝死的主要原因之一。積極搶救治療，合理有效的護理是救治成功關鍵所在。筆者有意隨機抽取我科2011年2月-2021年12月42例急性心肌梗死患者的臨床資料，并對其急救過程中的相關護理細節進行回顧性分析。主要探討AMI急救措施和護理要點，為后續該患者的急救護理提供更好的臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組42例患者，男33例，女9例，年齡為48-78歲之間，平均為63.21歲。疾病發生至就診時間平均為16.25h，患者主訴多為突發性胸骨后或心前區劇痛，向左肩臂或其他處放射，疼痛為持續性加重，含硝酸甘油片不能緩解。也可伴有頻繁惡心、嘔吐、腸脹氣、呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，客觀臨床體征可有發熱、心動過速、心率失常，暈厥等。也有部分老年患者疼痛不明顯，或為上腹部疼痛，常誤診為急腹癥?；蛘邿o明顯的疼痛癥狀，病人一發病即表現為休克或急性心力衰竭。
1.2 診斷標準 ①典型的胸前區疼痛持續≥30min； ②心電圖動態改變：ST段的抬高或病理性Q波的出現或T波的倒置；③心肌壞死血清標記物（CK-MB）水平升高達正常高限2倍以上， 3項中符合任何2項即確診為AMI[1，2]。
1.3 護理
1.3.1 患者確診后立即安置ICU病室，連接監護設備，打開靜脈通道，護理人員密切監測患者的生命體征，及時捕獲信息，作詳實記錄，對一些異常情況有較為敏銳的判斷能力，并與臨床醫師保持信息對稱。做到對異常情況早發現早治療，以提高搶救的成功率。
1.3.2藥物治療觀察與護理。心前區疼痛是AMI最主要的臨床表現，疼痛可加劇患者的焦慮情緒，甚至，誘發心肌耗氧量增加、梗死范圍擴大、心律失常、休克等。因此，在明確診斷后要積極采取止痛治療，并要求患者注意休息。溶栓藥物使用最常見的并發癥是出血，因此，護理人員要密切觀察心電監護、患者皮膚黏膜的變化，有無出血、嘔血、便血等，如有應及時向醫師匯報。
1.3.3 吸氧治療。吸氧治療是AMI治療的重要措施，有效的吸氧能迅速提高血液的含氧量，對改善心肌缺氧和（或）縮小心肌梗死的面積有積極的意義。急性期患者可采用鼻導管持續高流量（ 4-6L/min）吸氧3～5d，待病情穩定后，給予低流量（3- 4L/min）吸氧1-2d。急性左心衰竭患者給予20%-30%乙醇濕化吸氧治療，可消散肺泡上泡沫，促進氧氣與肺泡壁的有效接觸，改善肺部氣體交換功能[3]。在吸氧過程中要密切觀察患者的臨床表現、嘴唇及指趾端色澤是否改善。
1.3.4 心理護理，急性心肌梗死患者的恐懼、緊張心理是誘發猝死的重要誘因。特別是文化程度高、對急性心肌梗死的概念是懂非懂的患者，當進入ICU后，各種管道及設備的使用，給患者心理蒙受更大的壓力。甚至不敢休息，擔心眼睛閉上不能睜開。我們護理人員立即介入向患者詳細講解急性心肌梗死的有關知識，注意事項，正確的認識疾病，讓患者積極配合治療。并給予患者更多的關心和安慰，鼓勵患者積極與疾病抗爭。同時，也要求家屬積極配合，不能在患者面前表現出焦慮、擔心的情緒。
1.3.5 飲食護理及康復指導，AMI患者初期應禁止飲食1-2d，然后，視患者的臨床表現，可適當給予少量清談半流質飲食，并觀察其反應，如無異?？芍饾u增加，但不宜過飽[4]。出院后，要根據患者的年齡、文化程度交待其注意事項及服藥指導。如年齡大應向其監護人交待清楚，同時要監督其生活習慣，忠告患者要盡量戒掉不良習慣。注意休息，減少疲勞，看開一切物是人非，以一顆平常心積極面對生活。
2 結果
經過及時治療與精心護理，41例患者痊愈出院，1例患者因合并其它并發癥，治療無效死亡，治愈率為97.62%。
3 討論
本組患者有1例因年齡較大，臨床癥狀不典型，同時，該患者在入院3h后并發腦卒中，經搶救無效死亡。其余患者均經過及時的搶救，住院20-40d不等，痊愈出院。我們認為該患者急救與護理主要要注意以下幾個環節。①醫護協作，護理人員從接到患者入院通知、安置到ICU，就必須密切觀察患者的臨床表現及客觀的心電監護設備的相關數據，并能正確判斷患者病情的發展趨勢，及時與醫師取得信息對稱。②加強基礎護理操作，護理人員必須按照護理常規要求，嚴格執行各項護理規范。③對患者的心理護理，心理護理的成功與否能直接決定患者的病情走勢，有些患者入院是病情并不十分嚴重，但進入ICU后，面對各種醫療設備，及要求無陪護理，給患者的心理造成極大的恐懼。這時候，我們護理人員必須及時與患者溝通、安慰，告知患者緊張能誘發或加重病情的發展，無陪護理是為了減少患者院內感染的概率，護理人員會密切觀察您的病情動態。④出院指導，許多老年患者記性力下降，或一些不良生活習慣難以改變。在出院時，我們護理人員一定要對患者及其家屬采取一定深度的健康教育和生活指導，并與我們醫護人員保持密切聯系。為患者出院后生活質量提供有力的后勤保障。
參考文獻
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