時間：2023-07-11 17:36:14
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇國內的醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：醫療保險基金；會計核算；財務管理；強化；分析
中圖分類號：R197.1；F842.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）08-000-01
醫療保險制度作為社會保障機制中的重要組成部分，是能夠影響到整個國民生活質量、衛生健康發展的大問題。目前隨著醫療保險制度的不斷深入改革，醫療保險基金的規模不斷擴大，基金的管理也朝向多元化的方向發展。對此，將基金能夠以科學的方式進行管理是保障基金整體健康平穩發展的重要基礎。在基金管理中，其核心的問題就是財務管理，而在財務管理中，會計核算更是整個財務管理的重要支柱。因此想要保證醫療保險基金能夠進行更加科學有效地發展，相關管理人員就需要從醫療保險基金的會計核算以及財務管理入手，強化能力，保障基金的高效運用。
一、目前醫療保險基金的會計核算以及財務管理中存在的問題
（一）會計核算的方式存在缺陷
在會計核算中，主要采用收付實現制進行基金的核算，收付實現制主要是將現今的收入與支出作為標準，并以此來記錄收入與支出的發生。其能夠真實客觀地對現金流量進行記錄，真實的反饋醫療保險基金的實際結余，但同時其缺陷也顯而易見。在收付實現制中，由于其只能夠反映實際的付款支出以及收入，對于基金的收支以及當期損益的整體情況不能夠全面的展現，因此以此進行的管理容易產生紕漏。另外，由于收付實現制不能夠對醫療保險基金中的真實信息進行全面的披露，因此在進行核算的過程中，容易導致低估當期支出狀況的發生，最終造成基金管理缺乏科學性和有效性。[2]
（二）進行基金管理的會計工作人員素質有待提升
在進行醫療保險基金管理的過程中，由于財務管理占據著重要的位置，因此進行醫療保險基金財務管理的會計工作人員是直接影響管理效果的重要因素之一。會計工作人員專業素質的高低能夠對醫療保險基金的管理工作產生重要的影響。目前，由于醫療保險經辦機構對財務管理工作沒有展現出應有的重視，在進行人員的選拔與招聘過程中，也沒有進行全面的思考，因此征召到的會計從業人員專業素質參差不齊，在進行財務管理以及會計核算的過程中，其采取的工作模式并沒有達到要求的水平，因此也嚴重的影響到了醫療保險基金的管理工作。
（三）會計信息系統有待加強
醫療保險工作具有的特殊性一定程度上決定了簡單的手工操作無法滿足財務管理的實際需求，因此隨著科技的發展，在醫療保險基金管理工作中采用計算機化的管理模式已經展現出了其旺盛的生命力。計算機系統的引入對于醫療保險基金管理工作而言，具有著極強的實際性幫助，但是在實際的操作過程中，由于信息管理系統的引入以及應用存在著一定的問題，因此，管理部門即使已經引入了相應的會計信息管理系統，也會出現一系列的問題，難以充分展現出會計信息管理系統應有的工作輔。[4]
二、強化醫療保險中基金會計核算以及財務管理的重要舉措
（一）完善會計核算中的收付實現制
醫療保險基金中的會計核算將收付實現制作為基礎是對傳統的現收現付模式的一種管理制度上的適應。但隨著人們對于基金管理要求的不斷提升，只關注當期平衡的管理方式難以滿足人們的要求。對此，國內的醫療保險基金會計管理工作人員可以對現有的收付實現制進行進一步的改革與完善，在基金管理的過程中，既做到真實客觀的展現基金的收入支出信息，又能夠將整個基金運作過程中，所涉及到的所有的資金流向進行全面完整的展現。使財務報告能夠更加完整、一目了然的將全部資金流動信息包含在內，并保證對長期的基金運籌進行規劃。[1]
（二）加強會計工作人員的職業培訓，提升其專業素質
醫療保險基金管理的經辦機構在進行會計工作人員的選拔時，要著重了解應聘者的專業性素養，盡可能地選擇專業素養相對較高的應聘者，從而保證醫療保險的基金管理能夠更加高效地運行。除此之外，管理部門還需要對在職的會計工作人員組織定期的專業性培訓，使部門內部的工作人員其專業能力能夠在工作過程中也得到發展與提升。在進行對會計工作人員的管理，可以引入相應的管理考核機制，使會計工作人員能夠積極主動地完成自身的工作，保證基金管理工作的正常運行。
（三）對醫療保險中的會計信息系統進行進一步的完善
在醫療保險的基金管理中引入會計信息管理系統的目的在于，采用更加先進的管理方式、管理手段，對現有的信息進行更加科學高效地管理。因此只要達到科學高效的會計信息管理，才是真正的達到了引入會計信息管理系統的目標。在實際的操作中，針對會計信息管理系統已經存在的問題，相應的管理部門要進行全面的協調，在保證信息安全的基礎上，更大程度的對現有的會計信息管理系統進行應用，使會計信息能夠安全的傳輸、保存、利用。[3]
三、結語
綜上所述，醫療保險的相關經辦機構需要強化醫療保險基金科學管理的意識，在進行基金管理的過程中，秉持科學有效的財務管理的思想，真正地將基金看做參保人醫療生活中的保命錢，重視基金的利用效果。進行基金管理的工作人員同時也需要了解到財務管理在基金管理中的重要作用，并在實際的管理操作中，強化財務管理的意識，努力將有限的基金科學合理的運用到廣大的參保人的身上，保證參保人在利益不受到侵犯的同時，其自身的基金也能夠更加安全與完整。
參考文獻：
[1]戴莎莎.我國醫療保險基金財務會計信息披露研究[D].湖南大學，2013.
[2]崔靈杰.淺析醫療保險基金財務核算的不足及其建議[J]. 中國集體經濟，2015，06：98-99.
近日，澳洲數所大學爆出倒閉的消息，一下子涉及1000多名中國留學生“無學可上”，目前學生和政府還處在博弈之中，據媒體報道澳洲政府可能會啟動“學費保費”機制，以彌補學生的部分經濟損失。
留學生逐年趨多，保險是必備品
我們可以看到，近年來，國內日趨嚴峻的就業形勢使得出國留學成為中國學生繼續深造的熱門選擇；同時，人民幣升值，留學成本降低，金融危機下的各國高校紛紛降低招生門檻，或者提供優惠政策，更加積極地來華爭搶生源；而國內依然嚴峻的高考制度也“逼著”很多高中生甚至初中生去海外上大學。
實際上，對于中國遍布世界各國的留學生而言，留學的學校倒閉的風險倒還不常見(根據知情人士介紹，澳大利亞將國際教育作為一大經濟支柱，因此其私立大學倒閉比較常見一些)，主要還是一些人身意外和醫療上的風險，比如以前曾發生的海外留學生因為火災、車禍、毆打、綁架、槍擊等事件而遭遇傷亡或發生意外。
對于廣大家長和留學生而言，保險其實是出國留學的“必備品”，務必在孩子出國之前落實好相關的計劃，讓孩子從踏出家門開始就享有周全的保障。
優先選擇留學國的保險計劃
那么，留學生應該如何買保險呢?記者為此采訪了中德安聯人壽保險公司的相關專家。
專家認為，首先，家長要確認學校是否提供代為辦理保險的服務，優先選擇留學所在國強制或推薦的學生保險計劃。有些學校在留學計劃中就為留學生提供了代為購買當地保險的服務，非常便捷。如果學校沒有提供類似的服務，則需要家長在出國前選擇一家有海外服務經驗的國內保險公司購買。
此外，有些國家在辦理簽證時就要求出國人員先行購買規定數額的保險，這就要在辦理之前先咨詢目的地國家的簽證要求。
國內購買首選境外旅行險
如果需要在國內為準備出國留學的孩子購買保險，中德安聯的保險專家建議首選境外旅行險。
首先是因為申根簽證中有一項保險要求，具體為赴歐之前要購足3萬歐元(約舍30萬元人民幣)的醫療費用保險，現在市場上大部分境外旅行保險，都可以滿足這一需求。
再者，相對于國內一般的醫療險或意外險，境外旅行險在產品設計時已經考慮到不同國家醫療費用水平的差異，賠償金水平相對更高。此外，境外旅行險還包括了國際救援服務，更適合出國人員購買。
具體來看，出國留學最需要考慮的保障應當包括醫療保險、意外保險和國際救援。醫療險和意外險可以在突發疾病或遭遇意外事故時，予以現金補償，特別是在一些醫療費用水平較高的國家，這筆補償將大大減輕留學生的醫療費用負擔。
國際救援實際上是一系列服務，對于初到海外的留學生來說非常實用。如果在境外發生意外或者其他意想不到的情況，可以通過24小時多語種的救援熱線得到各種援助，包括呼叫最近的醫療機構前往救治、提供最近的網絡醫院地址、安排住院、墊付醫藥費、代為尋找丟失的行李或證件，甚至提供周邊餐廳賓館信息等等。一個電話就能獲得多種非常實用的訊息和貼心的服務，當緊急情況發生時，不啻于雪中送炭。
留學生買保險可分兩步走
那么，留學生及其家長，到底是選擇在國內買保險，還是到留學國買保險?中德安聯的專家給出了一個比較巧妙的建議，那就是不妨“兩步走”，以求購買到性價比最高的保險。
比如，國內的境外旅行險產品，保障期間通常從3天到一年不等，時間越長價格也相對更高，以中德安聯的無憂國際保障計劃為例，保障多達19項，總保額超過160萬元，保障期間90天僅需1530元；如果要保障365天，則價格會高不少。而且，同樣的保障在國外買可能更便宜。考慮到留學簽證一般先簽90天，滿期之前須在當地領館續簽，為此可以先在國內購買與留學簽證時間相當的，為期90天的境外旅行險。這樣即使剛到國外，也能享有意外、門急診及住院醫療、海外救援服務等綜合保障。在保險快要期滿之前，則可以再通過詢問有購買經驗的留學生或學校相關機構，繼續在當地購買保險產品，作為后續保障。
先在國內投保后，可以獲得一張印有救援熱線電話和投保編號的保險卡，帶著這張“護身符”，留學生可以安心開始熟悉新生活和新環境；之后在當地繼續購買保險，同樣的保障可能會更便宜。
還有另一種選擇方式，是在國內購買全球醫療保險，可以享有一年之內在多個國家的醫療保障，不需要在出國后再另行購買，但費用相對較高。
不論是購買境外旅行保險還是全球醫療保險，留學生購買保險之后，都應當將保險卡與身份證明一起隨身攜帶，以備不時之需。萬一發生意外事故，所有相關的單證都要妥善保管，比如醫院診斷證明、事故情況證明、醫療費用原始收據等等，以保證理賠的順利進行。如果購買的是境外旅行險，通常會由保險公司合作的國際救援組織協助完成報案、救援和理賠流程。
最后需要特別提醒的是，根據保險法的規定，如果被保險人年滿18歲，可以自行購買，為自己投保；不滿18周歲的，需要家長作為投保人。
相關鏈接
各國提供給留學生的保險計劃
美國 大多數大學都設有校診所、醫務室或其他形式為學生服務的保健機構。學生每學期交的“保健費”就是用于這類保健服務的。萬一遇到嚴重的疾病，學校會把學生轉到當地的醫院治療，所需的醫療費當然由學生自己支付。在美國還有一項非常適合外國留學生的專門醫療保險計劃，由NAFSA和AlE兩家機構與當地四家保險公司一起，針對外國留學生而制訂的保險計劃。
法國 外國留學生可享受和法國人一樣的社會福利，包括房屋補助、交通補助、醫療保險等等，按照規定，一名進入法國大學學習的學生，需要購買195歐元的醫療保險，有效期為一年。這是辦理外國學生在法國一年學生居留證所必須的。這195歐元的醫療保險中規定，普通的頭疼腦熱全報，較大的病癥如肺炎、腫瘤、癌癥等，按照一定比例報銷。如果想給自己上一個金額較高的醫療保險，以保證得了較重的疾病也有醫療保障的話，就不妨再加140歐元，這樣一來，藥費、治療費、手術費都可以報銷、
隨著上海市“四個中心”和現代化國際大都市建設的不斷推進，引來大量國內外一流工商企業落戶，各類人才匯集申城。為了滿足這些機構和人才的國際化醫療服務需求，上海市近年來開設了數十家中外合資合作醫療機構、提供了多類醫療服務項目，設立或引入了多種商業醫療保險產品，有近100家中外保險公司和保險服務公司在這些醫療機構中提供商業醫療保險結算服務，形成了初具規模的國際化醫療服務市場格局［1-2］。華山醫院國際醫療中心(以下稱“該中心”)作為滬上最早提供涉外醫療服務的機構之一，自上世紀90年代初率先與國際國內商業健康險公司建立合作，開展直接理賠結算業務，現已與歐美、日本和國內20余家保險公司建立合作關系，累計完成商業參保人員的醫療服務達10余萬人次，是各國領事館、國際國內知名商業保險機構和跨國公司的指定醫療單位。現階段在上海的高端醫療市場中，醫療費用的支付形式主要為商業醫療保險直接理賠(Direct-billing)、患者先支付醫療機構所發生的醫療費用，再向保險公司申請理賠及高端客戶現金支付醫療費用。商業醫療保險直接理賠是指患者在醫療機構就醫期間所發生的合理醫療費用由醫療保險公司或第三方管理公司(TPA公司)根據合約直接支付給醫療服務機構。
1研究對象及方法
1．1研究對象
該中心2010年門診就診病例和住院病例，門診就診病例國籍或地區分布前5位為中國大陸25．89%，日本18．03%，美國11．69%，香港6．55%，德國4．12%，其他33．72%。住院病例國籍或地區分布前5位為中國大陸44．21%，日本19．38%，美國6．24%，德國4．23%，臺灣3．34%，其他22．6%。門診就診科室百分比前5位分別為內科34．12%，皮膚科15．35%，骨科8．77%，五官科5．63%，普外科3．95%，其他32．18%。住院病例專科分布前5位分別為內科54．45%，普外科11．92%，神經外科11．14%，神經內科7．02%，骨科6．9%，其他8．57%。
1．2資料來源與方法
對該中心2010年醫療服務商業保險直接理賠的情況列表分析，每月住院和門診商業醫療保險直接理賠收入占醫療收入的百分比，住院和門診商業醫療保險直接理賠的人次比，保險直接理賠與非保險直接理賠病人的均次費及保險直接理賠公司支付金額占總保險收入的比例排名等。收集匯總數據資料，以Excel2003建庫，并進行分析。
2結果
2．1該中心2010年商業醫療保險直接理賠收入占醫療總收入的比例，按月分析門診及住院收入的保險直付率2010年1－12月該中心每月住院保險直接理賠收入占住院總收入的比例為19%～58%，平均為33．5%。每月門診保險直接理賠收入占門診總收入的比例為37%～43%，平均為39．8%(圖1)。保險總收入占住院總收入的百分比為35．9%。
2．2該中心2010年商業醫療保險直接理賠人次與醫療總人次的比例，按月分析門診及住院的醫療保險人次比例2010年1－12月該中心每月住院商業醫療保險直接理賠人次占總住院人次的比例為35%～72%，平均為62．2%。每月門診商業醫療保險直接理賠人次占總門診人次的比例為30%～36%，平均為32．5%(圖2)。2．3該中心2010年按月分析門診住院商業醫療保險直接理賠和非商業醫療保險直接理賠病人均次費比值2010年該中心門診每月保險直接理賠均次費與非保險直接理賠均次費的比值為1．09～1．62，平均為1．38倍。住院每月保險直接理賠均次費與非保險直接理賠均次費的比值為0．12～0．43，平均為0．3倍(圖3)。2．4該中心2010年前五位保險或服務公司直接理賠金額比較圖4示2010年各家保險公司在該中心的業績。其中最突出的是日本商業保險服務公司。
3討論及建議
該中心2010年就診的門診病人中74．11%為境外病人，住院病人中55．79%為境外病人。國際醫療中心與國內外商業醫療保險公司或服務公司簽約開展直接理賠業務從最初的1～2家，發展至2010年已達20余家。理賠金額從無到有，逐年提高，2010年已達到35．9%。由此可見，商業醫療保險直接理賠在高端醫療服務中起著越來越重要的作用［3］，分析其原因主要是:(1)來上海工作學習的境外人士逐年增多;(2)中國經濟的發展產生了一批購買高端醫療保險的客戶;(3)越來越多的國際保險公司在中國建立了分公司可以與高端醫療服務機構簽約直付;(4)國內的大保險公司提供了高端醫療保險的新產品。該中心是上海市涉外醫療研究會主任委員單位，在上海高端醫療服務市場中具代表性。
從2010年該中心的保險直接理賠的圖表結果中可見，每月住院保險直接理賠收入占住院總收入比例變動較大，為19%～58%，而每月門診保險直接理賠收入占門診總收入的比例變動不多，為37%～43%。國外的商業保險公司歷史悠久，商業運作經驗豐富，保險產品齊全，使用商業保險的人大都是來上海工作的境外人士。住院保險直接理賠收入比例變動大，尤其是住院保險直接理賠收入比例較低的3月份和12月份正是境外人士的春假和圣誕節，可能與他們回國度假來院就診人數減少有關;而門診每月的比例變化不大，與門診內科就診病例多，病情相對較輕、慢性病需定期隨訪有關。每月住院保險直接理賠的人次比例高，為62．2%，但保費收入低，保險直接理賠均次費與非保險直接理賠均次費的比值為0．3，其原因可能與患者的就診疾病有關，持有直接理賠保險的病人以境外人士居多，其住院診斷大多為內科肺炎、外科的膽囊炎、闌尾炎等常見病和多發病，一些疑難雜癥或腫瘤等醫療費用較高的疾病多選擇回國治療;而非保險直接理賠病人則以國內慕名而來的神經內外科病人為主，因此醫療均次費高出較多。由此可見，高端醫療的發展需加大宣傳力度，吸引更多的境外患者選擇留在中國治療而不是轉運回國;另外，若能提供好的商業醫療保險可吸引國外的患者來中國醫療旅游。而門診病人的保險直接理賠人次比例僅為32．4%，但保費收入卻相對較高，保險直接理賠門診均次費用與非保險直接理賠均次費的比值為1．38，其原因主要是門診患者就診的科室以內科皮膚科為主，保險病人的保障福利較好，他們會選擇在國際醫療中心進行各種檢查診斷和治療，而非保險直接理賠病人由于不能享受基本醫療的福利待遇，多選擇在國際醫療中心專家會診，去普通門診檢查。在商業保險直接理賠的使用中，第三方管理公司(TPA)起著舉足輕重的作用。為健康保險公司提供第三方管理起源于美國，由于它在保險公司與醫療機構之間架起了橋梁，使健康保險市場得以有序的發展，醫療資源得到了充分合理的利用，保險公司和醫療機構中間形成了一種互惠互利的關系，共同服務于被保險人。目前由于國際保險公司不能大舉進入中國市場，以及國內保險公司發展受政策影響，TPA公司在上海高端醫療保險市場中起著積極的補充作用。其代表有MSHChina，Well-be、中間帶、歐樂、歐善、圣傑、華泰、威馬捷公司等。#p#分頁標題#e#
關鍵詞：公立醫院體制機制；醫療保險付費方式；錯配；適配
公立醫院體制機制改革本質上是醫療服務供給體制改革，醫療保險付費方式改革本質上是醫療服務需求體制改革，兩者的協同改革是我國全面深化醫改的必然要求。本文以制度分析為視角，分析公立醫院體制機制與醫療保險付費方式的相互關系，為統籌推動兩者的協同改革提供理論參考。
一、公立醫院體制機制與醫療保險付費方式的錯配困境
1“.新醫改”以前，醫療保險按項目付費方式與公立醫院以藥養醫體制是一對錯配的制度組合。這是因為，按項目付費方式對公立醫院形成“花別人的錢辦事”的激勵機制，讓公立醫院形成“以收入為中心”的經營模式，所以只有搭配以控制醫藥費用為核心的制度安排，才能從源頭上有效控制不合理醫藥費用上漲。然而，公立醫院以藥養醫體制不能控制醫藥費用上漲，反而推高醫藥費用上漲。
2“.新醫改”以后，許多地方力圖破除公立醫院以藥養醫體制，加強行政化管理，同時將醫療保險后付費方式轉變為預付費方式，從而形成了醫療保險預付費方式搭配公立醫院行政化體制的制度組合。這仍然是一個功能錯配的制度組合，因為醫療保險預付費方式本質上是保險人代表參保人購買服務的機制，所以醫療服務體系應搭配以破除行政管制和引入競爭機制為核心的市場機制，而公立醫院行政化體制本質上是一種強化行政管制和固化公立壟斷的體制機制。預付費方式與行政化體制錯配，使預付費方式的正面激勵機制（控費）不能獲得充分發揮，負面激勵功能（降質）也不能獲得有效控制。
3.公立醫院體制機制與醫療保險付費方式的適配是我國深化醫藥衛生體制改革的關鍵。但是由于公立醫院體制機制改革和醫療保險付費方式改革由不同部門推動，不僅舉的旗幟不同，而且走的路線也不同：公立醫院體制機制改革舉的是“行政化”旗幟，走“政府舉辦服務”之路；醫療保險付費方式改革舉的是“市場化”旗幟，走“政府購買服務”之路，所以兩者難免陷入錯配困境。綜上分析，醫療服務供給和籌資的制度錯配，是當前我國醫藥衛生事業發展的現實困境；構建供給和籌資體系適配的制度組合，是當前我國醫藥衛生體制改革的迫切任務。
二、公立醫院體制機制與醫療保險付費方式的適配路徑
（一）國外對適配路徑的探索
新公共管理運動以前，西方發達國家的醫藥衛生體制也曾歷經醫療保險付費方式與醫療服務體制機制的錯配困境，經相關文獻的歸納演繹，主要有五種理論探討兩者的關系模式和優化處理。
1“.政府購買服務”理論（GovernmentPurchasedServices）。政府購買服務是在新公共管理運動中提出的[1]。在醫療衛生領域，政府購買服務本質上是政府扮演“買方”角色、市場承擔“賣方”功能的醫療體制機制，實際上是政府和市場在醫療服務領域“手牽手”，有利于實現醫療服務公平和效率的均衡。
2“.有管理的競爭”理論（ManagedCompetition）。有管理的競爭理論是斯坦福大學醫療保險專家安霍恩（AlainC.Enthoven）于1977年提出的[2]，主要解決醫療服務風險和誘導需求問題。在醫療服務領域“，有管理的競爭”理論提出醫療保險預付費方式與醫療服務多元化競爭的制度組合。
3“.花錢矩陣”理論（SpendMoneytoMatrixTheo－ry）。“花錢矩陣”由1976年諾貝爾經濟學獎獲得者米爾頓•弗里德曼（MiltonFriedman）提出[3]：“花誰的錢”決定服務主體關注服務費用的程度，“為誰辦事”決定服務主體關注服務質量的程度。例如，醫療保險后付費方式下的公立醫院是“花別人（醫保）的錢為別人（患者）服務”，因此既不關注醫療費用又不關注醫療質量，對其必須搭配以控費和保質為核心功能的制度。依此，醫療保險的后付費方式適配公立醫院的行政化體制。醫療保險預付費方式下的醫療機構是“花自己（醫院）的錢為別人（患者）服務”，因此關注醫療費用但不關注醫療質量，對其必須搭配以保質為核心功能的制度。依此，醫療保險的預付費方式適配醫療機構的競爭性機制。
4“.責權利均衡”定理。責權利均衡定理是科學管理理論（ScientificManagementTheory）的管理原則，其核心內涵是責權利三位一體，即服務和產品的提供者必須集“責任承擔者、權力擁有者、利益享受者”于一身，才能提高生產效率和服務效率。醫療保險預付費方式實際上將控制醫療費用的責任從醫療保險向醫療機構轉移，根據責權利均衡定理，醫療機構既然承擔控制醫療費用的責任，就必須掌握控制醫療費用的權利，并享受控制醫療費用的利益，才能確保醫療機構有“能力”和“動力”控制醫療費用。要實現責權利三位一體，那么以放權和自治為核心的醫療服務體制改革勢在必行。因此，醫療保險的預付費方式與醫療體制的放權式改革適配。相反，醫療保險的后付費方式與醫療體制的集權式改革適配。
5“.激勵相容”理論（theTheoryofIncentiveCom－patibility）。激勵相容理論由1996年諾貝爾經濟學獎得主威廉•維克里教授和詹姆斯•米爾利斯教授提出[4]。依此理論，醫患關系本質上是委托關系，人應全心全意為委托人服務，但是由于趨利性和信息不對稱，人可能對委托人實施損人利己的行為，即人風險。那么，如何防范人風險？關鍵是在委托人和人之間建立一個“激勵相容”機制，讓人和委托人的根本利益完全統一起來，從而讓人全心全意為委托人服務。
（二）國內對適配路徑的探索
1.三醫聯動觀點。三醫聯動是指醫保、醫藥、醫療三者之間的聯動改革。政府和學界主要從三個角度研究三醫聯動：一是以“醫保”為中心，核心觀點是醫院和醫藥改革應配合醫保改革，即采取總額預算和按服務量支付方式促使醫院注重內涵發展（郝模，王志鋒，2002）[5]；二是以“醫院”為中心，其核心觀點是醫藥和醫保改革應配合醫院改革（陳竺，2012）[6]；三是以“醫藥”為中心，其核心觀點是醫院和醫保改革必須配合醫藥改革，即以基本藥物制度零差率政策撬動醫藥衛生體制綜合改革（孫志剛，2009）[7]。三醫聯動理論提出了公立醫院體制機制和醫療保險付費方式適配的方向問題，即以公立醫院體制機制適配醫療保險付費方式，還是以醫療保險付費方式適配公立醫院體制機制？
2.供給主導觀點。“供給主導”的主張者李玲（2013）[8]、葛延風（2013）[9]等從醫療服務供方的角度探討醫療保險付費方式與公立醫院體制機制的相互關系。基本思路是以醫療保險的后付費方式搭配公立醫院的行政化體制。基本邏輯是行政化體制以控制醫藥費用為主要功能，后付費方式以分擔醫藥費用為主要功能，前者“減小分子”，后者“擴大分母”，兩者合力減輕群眾醫藥費用負擔。可見，供給主導理論有三個特點：一是主張以醫療保險的付費方式適配公立醫院的體制機制；二是在公立醫院行政化體制下，醫療保險應采取后付費方式；三是醫療保險的付費方式和公立醫院的體制機制屬于功能分工關系，前者從“終端”上分擔醫療費用，后者從“源頭”上控制醫療費用。
3.需求主導觀點。“需求主導”的主張者周其仁[10]、顧昕[11]、朱恒鵬[12]等從醫療服務需方的角度探討醫療保險付費方式與公立醫院體制機制的相互關系。基本思路是以醫療保險的預付費方式搭配公立醫院的市場化機制。基本邏輯是醫療保險預付費方式主要承擔醫藥費用的控制功能，醫療機構市場化機制主要承擔醫療質量的保障功能，前者以解決“看病貴”為主，后者以解決“看病難”為主，兩者合力實現人人享有基本醫藥衛生服務的目的。可見，需求主導理論有三個特點：一是公立醫院的體制機制適配醫療保險的付費方式；二是在醫療保險的預付費方式下，醫療機構應采取市場化機制；三是公立醫院的體制機制和醫療保險的付費方式屬于功能互補關系，前者以“保質”為目標，后者以“控費”為目標。
4.權變策略觀點。“權變策略”的主張者蔡江南[13]、王虎峰[14]等將醫療保險付費方式與公立醫院體制機制的關系轉換劃分為兩個階段，第一階段是以醫療保險新型后付費方式搭配公立醫院以藥養醫體制，第二階段是以醫療保險預付費方式搭配公立醫院市場化機制。之所以提出“兩階段論”，是因為公立醫院以藥養醫的體制機制在短期內難以破除，而醫療保險預付費方式實施又缺乏充備條件，所以切實可行的辦法是以醫療保險新型后付費方式搭配公立醫院以藥養醫體制。醫療保險新型后付費方式介入了總額控費和績效管理，鑲嵌總額控費制度是為了防范后付費方式下醫療機構“重量輕費”；鑲嵌績效管理制度是為了防范后付費方式下醫療機構“重量輕質”。當然，從長遠看，權變策略理論認為醫療保險的預付費方式搭配公立醫院的市場化機制更為理想，可以在“保質”和“控費”上實現共治，在“市場”和“政府”上實現聯手。國內專家的研究成果具有重要意義，不僅探討了公立醫院體制機制和醫療保險付費方式“誰適配誰”的問題，也探討了“如何適配”的問題。當然，公立醫院體制機制和醫療保險付費方式的關系研究仍有提升和擴展的空間，主要體現在適配的主要依據、錯配的主要形式、適配的主要模式、適配組合的選擇標準尚有后續研究的價值和空間。
參考文獻：
[1]王浦劬，[美]薩拉蒙，等.政府向社會組織購買公共服務研究———中國與全球經驗分析[M].北京：北京大學出版社，2010.
[2]ALAINC.Enthoven,TheoryandPracticeofMan-agedCompetitioninHealthCareFinance[M].Amsterdam:North-Holland,1988.
[3][美]弗里德曼.自由的選擇[M].北京：機械工業出版社，2008.
[4]利奧尼德•赫維茨，斯坦利•瑞特.經濟機制設計[M].北京：格致出版社，2014.
[5]王志鋒，郝模.醫保、醫療、醫藥三方協調發展良性循環模型和三醫聯動改革快速突破的政策思路[J].中國醫院管理，2002，22(9)：55-57.
[6]陳竺.深化醫藥衛生體制改革的進展與展望[J].前進論壇，2012，(11)：6-9.
[7]孫志剛.中國醫改的創新實踐與探索[J].求是，2012，（18）:36-38.
[8]李玲，江宇.醫改實踐為全面深化改革探索道路[J].湖南師范大學社會科學學報，2015，43(3)：103-108.
[9]葛延風.中國醫改的進展及下一步努力方向[J].中國發展觀察，2013，(4)：36-37.
[10]周其仁.病有所醫當問誰[M].北京：北京大學出版社，2008.
[11]顧昕.政府購買服務與社區衛生服務機構的發展[J].河北學刊，2012,32(2):95-105.
[12]朱恒鵬，代瑾.新醫改方案中的三個神話[J].中國醫院院長，2011，(1):41.
[13]蔡江南.論醫療支付方式的改革[J].中國社會保障，2012，(12)：72-74.
1社會醫療保險數據質量工作的意義
1.1加強社會醫療保險數據質量工作的意義
數據工作是進行行業調控和企業發展決策的重要基礎，所以強化社會醫療保險的數據質量能夠有利于更清晰地認識該行業的發展情況，從而更好地調整行業發展政策，推動醫療保險更好地服務居民醫療，從而提高保險的社會信任度，并提高人們的醫療保障水平。在實際工作中，利用大數據來對社會醫療保險數據進行完善，還可以有利于保險的快速結算，并且可以有效保障參保人員的就醫質量，為人們的身體健康提供更加有效的保障。同時，通過對大數據技術的應用，還可以實現數據信息的集中化管理。之前的社會醫療保險數據處理工作中，往往都需要由多個部門或者單位來對客戶基本信息進行錄入與整理，在錄入與整理過程中，通常會出現一些信息不完整以及錄入錯誤等問題，嚴重影響數據的準確性。而通過對大數據技術的應用，則能夠有效保障信息錄入的完整性以及準確性，可以為參保人員提供更加優質的服務。
1.2大數據戰略對醫療保險管理的意義
①保障設計管理現階段，很多醫療保險保障設計工作在開展的時候都沒有準確的設計依據，很大程度的影響了醫療保險保障設計的順利開展，且限制了相關產品業務的開發、推廣。而通過對大數據技術地應用，則能夠實現保障設計的有效管理，進而促進相關產品業務的開發、推廣。②理賠運營管理醫療保險運營理賠管理工作中，詐騙、浪費以及濫用費用等風險的防控工作是非常重要的一部分。雖然詐騙案的發生概率并不是特別大，但是，所涉及到的金額卻是非常多的；而浪費與濫用屬于是過度醫療或者不合理醫療，雖然涉及到的金額不是特別多，但是浪費與濫用行為的發生概率卻是非常高的。在開展理賠運營管理時，保險部門可以充分利用大數據技術來進行數據挖掘，及時發現各種風險，從而達到對上述行為的防控，并提高理賠效率。
2社會醫療保險現狀分析
2.1社會醫療保險數據質量工作現狀
隨著社會保險行業地快速發展，商業保險機構所承保的社會醫療保險數據質量得到了有效的提高，且數據信息的應用效果也大大提升，為我國社會醫療保險的正常運營奠定了良好的基礎，為人們提供了優質的保險服務。不過，雖然我國社會醫療保險數據質量以及數據的應用效果得到了有效的提高。但是，與實際的要求還有著非常大的差距。受到傳統社會醫療保險工作的影響，當前的社會醫療保險數據質量工作在實際開展的時候，往往會受到各種主觀因素以及客觀因素的限制，無法保證社會醫療保險數據質量，很多數據在收集、錄入與處理的時候都會出現錯誤，從而導致數據的準確性下降，影響社會醫療保險服務質量。所以，在大數據時代下，社會醫療保險必須要充分利用大數據技術，進而實現數據質量工作的優化。
2.2中國醫療保險管理的現狀
當前國內的醫療保險機制主要是由中央政府及各級部門進行統籌管理，基本醫療保險的形式主要是城鎮職工、城鎮居民和農村合作醫療3種類型，這3種保險都由地方政府進行管理。當前商業保險也逐漸完善和發展，對基本醫療形成了有效的補充，但是當前商業保險的整體市場規模還比較小，商業保險的總體規模尙不到基本醫療保險規模的1/10，而且在醫療保險中以賠付為目的的純醫療保障險種還要更少，因此市場中能夠起到醫療保障作用的保險規模更小。當前的醫療保險業務中，商業險的客戶有1/3來自于團體客戶，剩下的2/3是個人客戶，而且更多的人傾向于選擇儲蓄型的保險業務，不太看中真正的醫療保障效果。相較于政府醫保，商業健康保險雖然規模還比較小，但是在政策的大力支持下，其規模正在不斷擴大。2012年的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，試點方式為采用招投標的方法來選擇商業醫療保險機構，讓其承辦大病補充保險的運營并承擔相應的風險，這給商業保險機構帶來了新的發展機遇，有效促進了我國商業保險機構的發展。2014年國務院的《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，進一步規劃了健康保險業在城鄉社會保障一體化和參與更多醫療衛生體制改革中的作用，提出了“把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發揮商業保險對基本養老、醫療保險的補充作用”，并且“按照全面開展城鄉居民大病保險的要求，做好受托承辦工作”。這對于商業保險行業來說是一個非常好的消息。此外，我國正開展著對商業健康保險個人稅收優惠政策的研究，雖然還沒有對優惠政策的具體細節進行明確，但是政策的方向卻是非常明確。總之，我國政策的支持與推動，給商業健康保險帶來了非常重要的發展契機，在未來，商業健康保險必然為成為我國醫療保障系統中必不可少的一部分。商業保險機構要想在商業保險市場中占據有利地位，就必須要提升精細化經營管理水平，以此來提高自身的市場競爭力。
3加強社會醫療保險數據質量工作的主要措施
3.1利用大數據優勢實現質量自動檢測
要實現社會醫療保險數據治理工作的順利開展，必須要加強對社保數據的引入力度，并充分利用大數據技術，來對商業保險公司所承保的社會醫療保險數據進行全方位的檢查。在社會醫療保險數據檢查過程中，應充分利用數據檢測技術，來發現數據中所存在的問題，并及時予以解決，從而保障社會醫療保險數據的準確性以及全面性，進一步提高社會醫療保險服務質量。由于社會醫療保險數據的錄入工作復雜性比較高，且很多數據的錄入都是由人工根據政府提供的數據信息來完成的，在錄入過程中，會受到諸多不確定因素的影響，很容易出現錄入不完整或者錄入錯誤等問題，影響社會醫療保險數據質量，進而影響社會醫療保險服務質量。同時，由于很多保險機構都沒有先進化的數據質量檢測技術，很多數據問題都無法被及時發現，這也很大程度地影響了數據質量。而在數據治理工作中，合理利用大數據技術，則能夠有效避免上述問題的發生，可以實現對大數據質量的自動檢測，及時發現數據中所存在的問題并生成檢測報告，進而保障社會醫療保險數據的完整性以及準確性。
3.2利用大數據實現數據標簽化以及補充
為了實現社會醫療保險數據質量的進一步提升，在開展工作的時候，可以充分利用大數據技術來對數據信息進行全方位的分析與處理，根據客戶的特點，將其區分為對種類型，從而使保險機構可以針對不同的客戶群體，來提供不同的保險服務，確保保險服務質量。當前，大數據在國內很多行業都得到了廣泛的應用，且取得了非常可觀的應用效果，所以，在社會醫療保險領域也可以充分的利用大數據。因為社會保險工作的復雜性，很多保險工作者都不能深入地了解客戶，很大程度的限制了保險服務質量的提高。因此，保險機構需要充分利用大數據，來實現數據的標簽化并進行補充，使工作人員更加深入的了解客戶的實際情況，從而保障社會醫療保險服務質量。
3.3利用大數據實現標準化的聯系信息
很多保險機構在開展保險數據處理工作的時候，往往都是采用人工錄入方法來對數據信息進行錄入，且很多錄入的數據信息都是由當地政府所提供的，這些數據信息的完整性以及準確性無法得到有效的保障。這就影響了社會醫療保險數據質量的提高，進而影響社會醫療保險服務質量。而在開展數據處理工作的時候，如果可以合理應用大數據，那么則可以使社保數據、公安部戶籍等數據得到充分的利用，實現聯系信息的標準化，不僅能夠保證數據的完整性，而且數據準確性也大大提高，很大程度的提升社會醫療保險服務質量。通過對大數據的應用，可以使社會醫療保險工作效率得到有效提高，同時，理賠服務也會變得非常簡便，可以獲得更多民眾的信任。
4結語
關鍵詞：長期護理保險；老年保險；醫養結合；老年保險市場稀缺
據統計，預計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%，其中80歲以上老年人口將達到3067萬人；2025年，六十歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家。為滿足不斷增長的老年長期護理需求，長期護理保險（以下簡稱“長護險”）應景而生。本研究將通過對國外和國內的長期護理保險不同形式進行討論和研究，針對目前國內老年長期護理發展所存在的問題，根據國內的發展情況，探求發展老年長期護理保險的道路。
一、國內外老年長護險發展現狀
（一）國內發展現狀在我國，長護險還處于萌芽階段。雖然一些保險公司已經在我國的保險市場上推出長護險產品，但無論是條件還是保險的各個方面都不能滿足消費者的需求。2016年人力資源和社會保障部頒布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》明確指出，目前我國經濟發展進入體制轉換、社會改革和結構調整的時期，同時也是面對老齡化非常關鍵的時期，而長護險是適應老齡社會發展趨勢的保險產品，致力于解決我國老年人長期護理問題，緩解家庭個人經濟壓力和國家金融壓力，完善與產業發展高度相關的社會保障制度。在新修訂的《老年法》中，國家還明確提出要逐步為老年人提供完善的長期護理保障，同時也在很多城市進行試點。如江蘇省也在發展規劃中明確，探索建立個人、政府等多方分擔籌資的長護險制度。據了解，南通市作為江蘇省首個試點城市于2016年1月建立并實施基本長護險制度，2017年徐州、蘇州兩市也陸續出臺了具體的實施政策，現階段南通、徐州已經陸續組織實施。在覆蓋范圍方面，三個試點城市均將全體居民納入長護險輻射范圍。在保障對象方面，三個試點城市均將通過估測篩選后符合一定標準，將生活無法自理、需要專人長期照顧的參保人員納入保障范圍。在籌資機制方面，三個試點城市均建立了政府補助、醫療保險以及個人繳費相結合的多渠道籌資機制。在其他試點城市中，青島市的長護服務供給內容與形式較其他城市更豐富：除了為失能人員提供生活中的照顧和專業的醫療護理服務外，還為失智人員設立了失智專區，為其提供長期、日間和短期護理。然而，從試點城市頒布的政策內容來看，大多數試點城市的政策中缺少針對性，這容易導致護理人員不能根據不同需求提供具有針對性的服務。造成這個問題的原因在于服務方案評估工具的缺失，服務方案評估工具是被服務對象對服務者服務專業程度及對服務滿意度的評估工具，有助于尋找長護服務提供者和被服務者身體狀態及具體需求的最優供求匹配。國內的長護險發展存在一定的缺陷，主要體現在以下兩個方面：首先，由于我國長護險制度建立并不完善，大多數研究集中在理論制度的初始階段，很少有研究集中在融資機制上;第二，嚴重缺乏基本的數據，現有數據也不準確。商業長護險不能在全國推廣的主要原因是缺乏實時數據。從產品設計的角度來看，由于缺乏風險評估、護理服務等方面具體的數據，使得保險公司難以為產品制定準確的價格。同時，政策和法規的不完善也不利于保險公司發展長護險，并且公民的總體保險意識仍然相對較低。在長護險領域，商業保險仍在不斷尋求改進。
（二）國外發展現狀德國強制實施長護險，目的是為生活不能自理者和長護服務提供者提供經濟援助，減輕家庭財政負擔。德國的長護險是義務保險，有“跟隨醫療保險”的特點。戴衛東（2015）也表明在“十四五”初，在長護險成型的情況下，應繼續沿著“跟從醫療保險”的原則，推進大面積覆蓋，與我國社會保障制度“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針保持一致。日本的長護險于2000年開始實施，和德國一樣，日本的長護險屬于強制性社會保險，由政府主導并由法律加以規定。日本的社會養老保險較為全面，除了養老保險和醫療保險之外，還有專門的護理保險。日本不但設立了比較完整的公共養老保險制度，還加長了養老金交付的年限，以應對人口老齡化的現狀和養老金發放不匹配之間的矛盾。美國是補缺型社會福利的典型國家之一，長護險由商業護理保險和社會護理保險兩部分組成，其中社會護理保險包括醫療保險和醫療救助險。設立商業性長護險的主要目的是滿足中高收入者對長護險的需求，保險種類多、條款靈活。
二、我國老年長護險現存問題
（一）老年長護社會保險沒被納入社會保障法我國要想解決老齡化問題，必須先從立法上解決。很多發達國家雖也面臨老齡化問題，但其已建立老齡長護保險制度，有法律支撐，能為老年長護保險制度提供強有力的保障。我國現有法律中并沒有對老年長護保險有明確的規定，所以無法為老人提供強力保障。其次，稅收政策可為長護保險起到促進作用，但目前并無相關稅收優惠。護理行業發展落后，護理機構的質量和護理人員的數量不能滿足如今強大的需求。護理行業發展落后影響了長護險的供給，造成供不應求的狀況。從護理機構方面而言，國內護理機構通常都是養老機構，這種機構普遍缺乏專業人員的管理和運作，社會化程度較低，且設施老化、服務不到位。從護理人員方面而言，護理人員需要持有相關證件才能上崗，而我國長護保險發展相對緩慢，目前的服務人員專業程度普遍偏低，而實際情況是護理人員需求不斷上升，具有專業技術的護理人員供不應求。因此，護理保險的供給與需求之間的平衡有待完善。
（二）我國社保經驗不足社會保險涉及問題有：養老保險只提供基本社會保障，醫保也缺乏長護的內容，也沒有涉及長期康復護理與老年人的重疾險等商業險種。其次，商業保險已發展成形，長護保險雖然已推出，但是存在門檻高、保障低、保障人群有限、不能滿足多樣化的問題。由此可見，我國社會及商業保險有待進一步細化和全面化。
（三）居民投保意識不高1.居民的收入水平不高。影響人們購買保險的最大因素便是收入水平，高額的保費使他們無法承擔。在我國，許多地區的居民衣食住行都無法滿足，保險更無從談起。2.對保險公司缺乏信任，傳統觀念根深蒂固。人們身邊有許多保險公司拒賠的案例和新聞，使得人們對保險公司可以分散風險的能力信任程度降低，以至于減少了對保險的購買力。國人最不愿意提及的就是家破人亡，而保險公司承擔的風險恰恰是人們最不愿發生的事情。保險承保的大多是小概率事件，很多人會心存僥幸將其忽視，花大筆的保費而不一定得到回報，所以很多人不愿意購買保險。3.對保險的認知度不高，缺乏理性思考。保險是一種長期性的投資，后期的收益是不可估量的。這對于熱衷于即使效應的中國人眼里，投資保險顯然不劃算。一旦風險發生，便有一木支危樓的效果。Rivlin和Wiener（1998）發現老年人在年齡増加的同時身體機能也在下降，老年人需要同時承擔急性疾病的醫療費用和慢性疾病的長期護理費用的背景下，長期護理保險能夠減少老年人需要支付相關費用的負擔。由此看來購買長護險不僅能減少未來風險發生時要支付的費用，而且還能得到專業的護理保障。
三、關于我國老年長護保險發展的建議
（一）構建多層次的長護保險體系財務模式決定了長護保險制度的規模和資金來源，是長護保險制度能否長期運營的重要因素。國際來看，實施長護保險制度的國家為了促進財務模式的長期運營，都加入了其他籌資方式作為補充。中國可借鑒西方發展經驗，構建多層次長護保險體系。盛和泰（2012）對常見的長護保險運營方式，政府主辦型、市場主導型以及由政府委托商業機構運作型進行比較，由政府主導交付專業機構運作的方式，可以最大程度的顯現出各自的優勢，降低規劃成本，減輕公共財政負擔，提高制度效率，滿足居民長護保障需求。蔣虹（2007）表明，隨著國力增強，我國應建立全民的長護保險，但從國情看，應設計以商業性為主，社會性為輔的發展模式。同時，社會強制養老保險虧損情況日益突出，商業保險作為社會保障保險體系的補充要抓住這個商機，研究開發更多新興的老年護理保險。傳統形式上的養老保險僅支付金錢，并不能滿足老年人需要陪伴以及專業照顧的需求。因而，保險公司可以把傳統形式的養老保險與社區養老服務或家政公司相結合，研發出以具體的照顧護理為給付形式的互利性養老保險。除此之外，保險公司也可以開發出“以房養老”的保險產品，老年人不僅能得到專業的照護，也可以解決護理型保險保費較高的問題。
（二）構建正式護理與非正式護理相結合的長期照護服務體系構建正式護理與非正式護理結合的長護服務體系，是實現多元主體共同承擔長護服務供給責任的有效方式。Lakdawalla（2002）將長護險分為專業護理和非專業護理兩種，專業護理由專業護理服務提供者或養老機構提供，非專業護理由子女或親屬提供，非專業護理一定程度上可以減少對專業護理的需求，但不能完全取代專業護理。因此應當建立正式護理與非正式護理相結合的長期照護服務體系，老年人不僅能得到專業的照護，也能得到家人的陪伴。1.建立非正式護理支持政策使其成為長護服務福利供給的職能主體。一向非正式家庭護理人提供不限制用途、不需要納稅的現金支持;二為滿足條件的家庭護理人繳納養老保險金;三頒布多項彈性工作的請假制度，方便服務。2.支持市場與社會力量參與正式護理服務并同時發展居家護理。政府對正式服務者的資質、數量、服務價格、服務質量等方面實施規制，加強培養專業護理服務人員，健全相關保障制度，鼓勵年輕人加入護理行業。老年人可以為護理人員提供住所，這樣不僅能降低所需護理費，也能使老年人得到全天候的專業護理。3.政府與商業保險公司合作降低保費成本。政府可以委托商業保險公司開發長護險，由于長護險的特殊性，需要政府資金和相關政策上的扶持。因而政府可以和商業保險公司構成合作關系，這樣不僅能為國家解決老齡化嚴重問題，也能為商業保險公司帶來不可小覷的利益。SheilaRaffertyZedlewski和TimothyD.Mcbride（1992）發現老年人口遞增會使人們對長護險的需求成倍的增加，但老年人對長護險支付能力有限，因而降低長護險保單成本是擴大長護險購買量最有效的措施。4.加大對長期護理保險的宣傳力度。加強對長期護理保險的宣傳，使人們改變對傳統保險概念的偏見。保險公司可以添加真實的案例，提高民眾對長護險的認可度。使他們認識到長期護理保險不僅能使失能老人得到更專業的護理，也能減輕子女養老的負擔，為老年人提供更好、更專業的機構安享晚年。
一、流動人口基本醫療保險異地轉接的必要性
（一）醫保異地轉接需求的人數劇增
近幾年來，國家人口計生委流動人口服務管理司的《中國流動人口發展報告》中顯示，流動人口參加醫保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農民工流動性更大，而這部分人群恰是社會的弱勢群體，更迫切需要醫療保險的異地轉接。農民工在異地之間高頻率地流動，其中有基本醫保異地轉接需求的人數急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫療保險轉接的問題。
（二）醫保制度有待出臺全國適用的醫療保險異地轉接制度
在我國，建立城鄉統一的勞動力市場一直是我國實現城鎮化管理的主要目標。但是如今的醫療保險關系因為異地轉接機制的不完善和缺失，使得城鄉勞動力合理的流動形成了重要阻礙。隨著城市化發展，經濟的發達決定著人口的流向，這種現狀是伴隨著市場經濟發展和城市化發生的必然結果。2010年元月，我國出臺了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續辦法》，明確指出各地盡快制定相應的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動人員基本醫療保險關系的轉接，但是，在政策的實踐中，因種種原因致使各地怎么執行又是另外一回事。
（三）監管難度大，騙保詐保問題嚴重
由于沒有完整嚴謹的適用全國的醫療保險異地轉接制度，也出現了部分在異地就醫過程中監管難度大、騙保詐保的問題。一些參保者和醫療機構采取冒名頂替、虛開發票等手段進行騙取醫保基金的違法違規行為，這些也是急于需要有待處理解決。
二、流動人口基本醫療保險在異地轉過程中的問題
（一）制度在設計過程中存在某些問題
目前，由于人口流動性較大，不管是城鎮職工基本醫療保險或新農村合作醫療保險在時間上都是有一定限制的，一旦錯過參保時間，就無法參保。但是因為制度的不完善，參保人員要進行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫療機構來回奔波，絕大多數并不能一次解決問題，故而導致了時間差的形成，而這個時間段恰恰使參保人員失去了參保的機會。各地醫療保險之間的規定還很模糊，不利于實際操作，出現了地方政府制度執行驅動力不足。
（二）醫療保險統籌層次較低
我國現行的醫療保險統籌層次水平偏低，一直以來是我國醫療保障機構所最關心的問題，參保人員如果離開自己參保所在地縣、市范圍就醫，就屬于異地就醫。但各地的實施細則是由當地經濟水平和醫療發展水平等決定的，故在實施過程中導致不同地市的政策千差萬別，一時難以正常接軌。例如，報銷的診療項目，結算方式，保險費征繳比例，醫保藥品等等，這直接影響了醫療保險制度的全方位運行。
（三）缺少有效的醫療保險聯網機制
由于我國醫療保險實行的是屬地管理機制，故異地的醫療機構不受所在地醫療保險政策的管理的約束，導致了兩地醫保機構和醫療機構無法進行監督管理。各地區經濟發展水平的高低，醫療水平的不平衡，使得不同地區間的醫療保險政策存在著較大的區別。個人醫保賬戶，定點醫療機構等醫療保險數據和管理系統沒有統一管理規劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進行銜接，客觀上阻擋異地就醫的腳步。
三、推進流動人口基本醫療保險的建議
（一）制度設計應更加明確
現有的醫療保險政策暫時沒有完全考慮流動人口的保險政策，導致流動人口醫療基本保險與其他醫療保險制度分割開來。政策的設計應當以流動人口流動時間和流向的不確定性為主要考慮對象，針對這些問題制定更為合理的方法和政策，解決流動人口在跨區域流動時的參保問題，應根據人口的流動和穩定的特性，設計與其特性相符合的醫療保障制度。首先利用差異化的報銷制度引導合理消費，提高重大病情的醫療報銷比例；其次建立社區首診制度，開展農民工的就醫指導服務；最后是對流動人口聚集的區縣給予專項補貼[1]。另外，應盡快加強城鄉醫保制度的統一，減少城鄉“二元”分立帶來的制度差異，同時縮小不同統籌區間的醫保政策的差距，消除醫保制度“碎片化”給異地結算帶來的阻力。因此，設計未來的制度應更加具體和明確，出臺更加細致合理的政策。
（二）創建全國統一的醫療保險信息共享平臺
在目前沒有實現信息共享的情況下，許多跨機構，跨地區的大范圍信息得不到盡快及時地傳遞，所以，創建全國統一的醫療保險信息平臺，逐步實現全國范圍內的信息共享就顯得尤為重要。首先應在本省內各地區建立統一的醫保信息數據交換體制，在此基礎上進一步實現全國的網絡平臺。其次，應拓展個人醫療保障卡，即在全國范圍內發行統一的醫保卡，使之類似于銀行卡或各個醫院的就診卡。卡內除了完善個人身份信息外，還應建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫保軟件順利對接，還能使異地住院結算在網上實現監控和制約，形成較為合理規范的結算方式，可大大增強設立異地定點醫院的可實施性。
（三）設立異地結算的專項基金
在現階段，異地就醫難以推行的主要原因無疑是資金的墊付。針對這一問題，建議由相關職能部門成立專門機構，設立全國性的異地結算專項基金，起到統一運營和監管，使資金區域化變為統一化，使醫保基金真正起到互助共濟的作用。管理機構可根據各地人口流動規模等進行科學的測算，預先提取部分資金，作為流動人口異地就醫的醫療費用補償專項款，當地醫療機構或醫保機構及時與就醫者即時結算，給予補償。這樣，即增加了就醫者異地就醫的積極性，又解決了當地醫療機構或醫保機構長期墊付資金的尷尬。
（四）提高醫療保險的統籌層次
社會醫療保險制度統籌層次越高，風險分攤效果越好，但是，就現階段我國醫療保險制度的發展來看，不可能一蹴而就，短時間內提高到全國統籌水平不現實，建議在現有的縣市級統籌的基礎上提高到省級統籌。可以先采取在省級內選擇一些定點醫療機構進行聯網，通過聯網先實現本省流動人員在本省內異地結算，然后再由縣市級醫療保險機構與異地定點醫療機構進行結算。這樣，逐步向省級統籌過渡，實現省級之間的對接，減少醫療保險管理過于分散帶來的阻力，最終達到全國醫療保險“一盤棋”，使流動人口可以自由轉診，盡快結算，解決因程序煩瑣，周期偏長等各種原因給患者帶來的諸多不便，使異地就醫更加人性化。
（五）完善法律法規，加強政策認知，促進醫療保險異地轉接
城鄉間經濟、制度等都存在巨大差距，且沿海與內陸以及南北城市間經濟制度發展差距巨大，適合社會整體的醫療保障規范制度難以實現，因此應建立應各地區間法規沖突的有選擇的規范辦法。地方社會醫療保險法規的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險形式間流動的主體，應選擇適用何地法規的問題[2]。縣、鄉衛生院的住院起付線外全報銷政策是新農合支付方式的創新，故應加強衛生院負責人和醫務人員的政策培訓，并向參合人員進行宣傳，使他們了解并認識住院報銷政策的內容和意義，自覺規范就診行為。
購買保險的意識越來越普及開來。特別是給孩子買保險也越來越成為家長們的共識。但是往往想購買時卻是一頭的霧水。買哪種保險？買多少？買哪家公司的？
我們先來分析未成年孩子的風險主要是什么？
孩子的最大風險取決于父母安康
通常我們可將未成年人理解為18周歲之前這個階段。在這個時期孩子沒有任何收入，生活費用、學習費用都要依靠父母，他們美好的童年、少年生活都是父母給的。如果父母不在，或者殘疾、重病都會使家庭收入降低，那么對孩子的生活影響非常大。所以未成年的孩子所面臨的最大風險是父母因死亡、殘疾、重疾或下崗失業導致收入中斷的風險。
未成年人的父母購買保險既是對自己的一個保障，也是對家人，特別是對未成年孩子的保障。所以，在給孩子規劃保障的時候，請家長優先落實自己的保障計劃，特點是家庭的經濟支柱更要認真規劃。
另外，就未成年期人而言，在這個時期的主要風險是意外傷害和疾病。孩子多比較好動，喜歡模仿和嘗試一些新鮮事物，發生意外傷害的概率比較高。同時，孩子的抵抗能力、免疫力也比大人要差一些，所以發生疾病的可能性也比較大。
為了孩子，大人應買什么險？
作為家長，特別是家庭的最能賺錢的那位，需要購買定期壽險來將收入備份。
比如說孩子才3歲，妻子如果不上班，只有孩子的父親上班賺錢養家。假如這個家庭每個月支出3000元，那么到孩子18歲，15年的生活支出至少是54萬（3000元×12個月×15年）。如果家庭有房貸或者其它的負債也要加進來，算一個總額。建議家庭購買保額與這個總額相當的保險。
此外，殘疾使一個人降低賺錢能力，傷殘保險保費很低廉，保一百萬大概每年幾百塊錢。重大疾病保險屬于提前給付型的，年輕的家長可以通過萬能保險以幾千塊錢的保費獲得二十萬以上的重疾保障，對于經濟較緊張的家庭，可以選擇低檔的一年四千元，來提高保障，在家庭負擔較重時可以多關注消費型的保險。
在這里插一個小故事。國外的保險發展了上百年，人們都非常有保險意識，保險成為人們生活的必須品。故事中一對夫妻離了婚，爸爸是貨車司機，媽媽的收入不高，獨生女兒判給母親扶養。爸爸要按月支付孩子的生活費用，每個月合人民幣3000元，當時女兒兩歲半，也就是16年支付57萬。
雖然夫妻已經離婚了，但媽媽用自己微薄的工資給前夫購買了一份人壽保險，保額與還未支付的生活費用相當。四年后，女主人的前夫在一次車禍中死亡，保險公司賠給孩子50萬。
如果這個故事發生中國，妻子怎么可能會拿自己的工資為已經離婚的前夫購買保險呢？這個故事中的母親用實際行動表達了她的責任和對女兒的愛。
給孩子買保險的思路
給孩子購買保險一般集中在疾病保險、意外傷害和教育保險上。
如果孩子戶口所在地提供社保或醫保服務一定要優先辦理，其次再考慮商業的醫療保險。
一、兩周歲的孩子，主要考慮健康醫療保障，優先選擇消費型的醫療保險，盡可能選擇意外、疾病綜合保障的醫療保險。
目前少兒市場消費型的醫療保險保費大概每年在50元至500元之間。年紀越小的孩子越容易生病。感冒發燒、拉肚子的“家常病”，去趟醫院少則幾百，動則幾千或上萬，所以小小朋友的意外疾病醫療保險一般要每年三、四百元。稍微大一點的小朋友一年一、二百塊錢也可以購買意外疾病醫療保險。
針對家庭經濟不太寬裕的家長，盡可能選擇保障型的產品，拉長交費時間，一年幾百塊錢或一千來塊錢就可以保十萬的重疾保障。稍微寬裕一些家長可以選擇分紅或萬能保險，在擁有重疾保障的同時還兼顧教育儲蓄收益。
而教育保險的投資，一般選擇交費十年或十五年比較合適，一定要附加豁免條款。投保人選擇家庭收入高的家長更有利。特別是交費時間比較長的，一定要附加豁免投保人的條款，來保證交費能力，這是與儲蓄工具的重要區別。
給孩子買保險，不是越貴越好，也不是越便宜越好，更不是保險買的越全越好。購買保險要從大局出發。一個家庭的總保費控制在年收入的10%比較穩妥。另外，先大人再小孩。先購買意外保險，再購買疾病保險，再考慮教育和養老，最后再考慮增值收益。
買保險的幾個原則
一.第一步是量入為出，家庭所有成員的保障規劃，每年保費控制在10%。若因交費有壓力退保或停繳都會影響到您的利益。而且國內的福利保障機制還需要進一步發展和完善，所以要理性對待商業保險的規劃。
二.家長要清楚購買保險的目的，分析家庭主要的風險是什么？通過保險解決什么問題？保險可不是存錢那么簡單。如果你不清楚自己購買保險的目的，你不清楚想通過保險解決什么問題，你就會陷在研究各家保險產品的亂麻中。如果你理清自己的思路，你就會很快得到適合你家庭的方案。
三.結合自己的情況，選擇適合自己的保險公司。保險公司的口碑、經營狀況、服務的效率等都要去了解。雖然說如果保險公司倒閉了，你的保單的保障利益不變，但是能一點不受影響嗎？目前國內保險公司還沒有倒閉或兼并的情況發生，但是利益是保險公司給你的，所以首要選擇保險公司。
四.選擇適合自己并認可的保險人或保險經紀人。是否專業、是否能提供長期的服務很重要。孤兒是失去親生父母的孩子，這一詞延伸到保險里面，形容原業務員離職，公司指派其它業務員服務。通常公司會有專門接管“孤兒單“的部門，例如收展部。但收展部也是考核業績的，流動性強。所以購買保險時，選擇一位能提供專業長期服務的人員也很重要。
被保險人遭遇保險責任范圍內的意外事故時，請撥保險公司客服電話進行報案，提供您的保單號、身份證號碼、并簡要說明事故經過。
報案結束后及時進行治療，這里注意一般國內的旅游醫療保險僅按照社保用藥范圍進行賠付，因此如果希望使用進口藥劑等只能自行支付。另外如有醫療墊付功能的要及時要求保險公司墊付治療費用。
治療結束后，收集費用清單向保險公司申請理賠。
所有理賠申請所需材料：
（1）理賠申請書
（2）申請人及受益人身份證復印件
（3）非受益人提出申請的還要提供受益人的授權委托書
（4）當事人的銀行帳戶復印件（身故賠付除外）
醫療費理賠申請所需材料：
（1）相關的病歷原件和出院小結（意外住院的人員需要提供出院小結）
（2）保險 公司認可的醫院出具的醫療發票（一般指市，縣級以上醫院）
（3）意外住院的人員還需要提供藥品明細清單或蓋有治療單位公章的城鎮職工基本醫療保險費用清單（即醫保報銷清單）；
（4）因意外所致的醫療還需提供能確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。如：交通事故需提供交警部門的責任認定書。
身故理賠申請需準備材料：
（1）所有受益人簽字的申請書、授權書
（2）受益人資格確認表所有受益人戶籍證明及身份證明；
（3）公安 部門或本公司認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明書；
（4）被保險人戶籍注銷證明；
（5）火化證明；
（6）受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因有關的其他證明和資料。
意外殘疾理賠申請需準備材料：
（1） 區、縣級醫院以上包括區、縣級醫院開具的傷殘證明，或由保險公司指定醫院或機構開具的傷殘證明；
（2） 區、縣級以上包括區、縣級醫院就診的所有病史資料【包括門（急）診病史、住院病史、出院小結、檢查報告、x光片、ct片、mri片等等】。
保險公司收到申請人的保險金給付申請書及上述有關證明和資料后，對材料齊全無需調查經確定屬于保險責任的，會在10個工作日內進行賠付；對需要調查的案件，在 30 天個工作日內作出理賠決定；對不屬于保險責任的，向申請人發出拒絕給付保險金通知書。
網上投保注意事項：
如實填寫投保單：網上填寫投保單一定要正確填寫以免因為填寫了錯誤信息而是保險公司在出險時拒賠，造成不必要的損失。
看清保險條款：很多投保人只知道旅游團投保了旅游險而不知投保險種的責任范圍，沒弄清楚就糊涂投了保。
并非保得越多越好：選擇一定數量的保險險種投保，自然有了更多的保障，但是，旅游醫療險種是補償性險種保多了形成超額保險多交保費就不明智了。
在美國的醫療保健市場中，參與主體有醫療機構、TPA、健康維護組織HMO、優先提供者組織PPO、保險公司、政府機構以及其他企業等。許多企業提供業務流程外包服務BPO，為醫療保健業采購方與供應方、醫療機構與企業、政府以及公共衛生機構提供BPO技術與服務解決方案。第三方管理者TPA，是指一個公司為自保團體、保險公司或新建管理式醫療計劃提供管理服務，包括核保、理賠管理、被保人登記注冊和醫療機構管理等。美國保險行業通常把保險公司作為第三方管理者所提供的服務稱為保險管理服務ASO。TPA的客戶為了提高盈利能力、效率與質量和節約時間投入，將核保和賠付管理、健康管理、咨詢等業務外包給TPA公司。
在國內，TPA隨著醫療保險市場的發展而出現，不僅有保險公司作為TPA向企業或社保機構提供第三方管理，還出現了許多服務公司向保險公司提供第三方管理服務。本文側重分析TPA在商業健康保險市場中的角色，TPA、保險公司和醫療機構三方資源的有效整合，能使健康保險的有效供給增加，健康保險市場良性發展，滿足人們對健康保險不斷增長的需求。
一、健康保險市場供求與TPA
一方面是市場巨大的醫療需求，另一方面城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍有限，新型農村合作醫療的保障水平還很低，目前醫療支出多半是由家庭和個人直接支付的。這使得商業健康保險適應需求取得了快速發展，滿足了人們補充的醫療需求。從1999年～2005年期間，健康保險保費收入的年均增長率達43%，遠高于GDP和保險業整體的發展速度。截至2006年底，共有人壽保險公司39家、財產險公司36家、健康保險公司4家可以開辦健康保險業務。目前，商業保險公司在市場上提供近千種健康保險產品，涵蓋醫療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失險。
盡管健康險的需求旺盛，但由于健康險在保障功能、風險評估、管理成本、核保核賠等方面具有不同于壽險的復雜性，目前的經營中險種的賠付率普遍較高，給保險公司的盈利能力帶來挑戰。這直接影響到健康險市場的有效供給。
TPA的出現使保險公司將理賠管理等外包給TPA，彌補了保險公司在健康險的技術、風險管控、經驗數據、醫院管理等方面的不足，大大降低了風險管理難度。即TPA能保證更高的效率，促進標準化和提高健康保險在國內的滲透，能促進健康保險的有效供給。
二、TPA的運行機制與作用
在商業健康保險中，TPA的引入主要影響了三個利益相關方，分別是醫療服務提供者、保險公司和保單持有人。（圖1）TPA會建立合理的體系和管理結構來控制成本，減少不必要的治療，提高服務質量和最終使保費降低。借助TPA的力量，能實現各方的多贏：
1、保險公司。①TPA可以彌補保險公司在健康險經驗數據上的不足。保險公司可以更準確地設計健康險，為產品定價。②理賠管理是TPA的關鍵工作，有利于控制保單持有人的逆選擇和道德風險，減少醫療提供者誘導需求，合理控制醫療成本。③TPA擁有廣泛的醫院網絡，以其議價能力和對醫院的監督，使保險公司節約了大量醫療費用和精力。④TPA可以幫助保險公司核保，利用手中的醫療資源為被保險人體檢，記錄、處理、分析核保信息數據。
2、醫療服務提供者。①TPA能給醫院帶來大量穩定的客戶資源，并且納入TPA的簽約醫院網絡會提高醫院聲譽，帶來潛在客戶。②TPA促進標準化的醫療服務定價和多種標準化程序，增加了透明度，提高醫院的效率和服務質量。③TPA與醫院簽訂協議，負責對必要信息、文件和治療相關的賬單的監控和收集，醫院從TPA直接得到支付，減輕了醫院的管理工作負擔。
3、保單持有人。①保單持有人可以在TPA選擇的醫療質量高、價格合理的醫院享受便利的醫療服務，包括免付費就醫。②保單持有人得到簡單、快速的理賠手續，并且TPA作為第三方會使賠付更加公正。③TPA向保單持有人提供各種咨詢，包括對條款的理解、在健康險知識方面做指導等。④TPA還可以向客戶提供健康管理，進行健康指導、疾病預防；提供緊急醫療救護等。
三、TPA在發展階段可能存在的問題及解決措施
1、需要制定相關的法規，明確對TPA的監管。比如，對TPA服務的費率制定標準；要求管理人員具備一定的資格，有醫療、保險、法律、信息、管理等各方面的專業人員。監管部門應制定適當的標準來評價TPA的績效，不僅要基于財務業績還要考慮客戶的滿意度。
2、發展TPA需要醫療服務市場的規范發展和政策支持。目前，醫療服務市場的市場化水平不高，運行不規范，削弱了TPA對醫療機構的管理和議價能力；缺乏支持健康險行業發展的具體政策，應該給予相應的稅收優惠。
關鍵詞：商業健康保險；專業化；賠付率；保費收入
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A
收錄日期：2016年3月13日
隨著我國經濟的快速發展，人民的生活水平不斷提高，健康在人們的日常生活中扮演著越來越關鍵的角色。我國社會醫療保險的現狀，使商業健康保險成為人們社會醫療保險的有效補充，這給商業健康保險的發展帶來了巨大的發展機會，同時也暴露出了我國商業健康保險在發展中面臨的種種問題。保險公司力圖解決這些問題、逐漸提高經濟效益和不斷提升服務水平的有效路徑就是專業化經營。我國保險市場已經出現了專業化的健康保險公司，本文對我國商業健康保險專業化經營之路進行了探析。
一、商業健康保險、商業健康保險專業化經營的概念
商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。疾病保險指以疾病的發生為給付條件的保險；醫療保險指以約定醫療的發生為給付條件的保險；收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險；長期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力導致需要看護為給付保險金條件的保險。
商業健康保險專業化經營是相對健康保險兼業而言的，也就是由專業的健康保險公司或在保險公司內設事業部、健康保險部，利用專業的人才、技術、信息管理系統等經營健康保險并對其進行單獨核算。代表了商業健康保險經營的發展方向，包括經營理念專業化、經營主體的專業化、經營范圍的專業化、管理制度的專業化、健康管理的專業化等。
二、我國商業健康保險發展現狀
商業健康保險在國內大部分是與壽險混合經營的，而國外健康保險和壽險是單獨經營的。目前國內已經有六家專業健康保險公司，分別為：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康、太保安聯、泰康健康管理（北京）有限公司，健康保險單獨經營是發展趨勢。我國商業健康保險始于20世紀80年代初國內保險業復業時期。經過30多年的發展，我國商業健康保險取得了一定的成就。
（一）業務規模較快增長、但仍有不足。由該圖1我們可以看到，我國健康保險的保費收入在2011～2015年保持持續上漲的趨勢，特別在2015年出現了最大的上漲幅度，保費增長823.29億元，從絕對量和相對量上來看都是商業健康保險在我國一次高速的發展。隨著個人衛生支出總體增速減慢，雖然商業健康保險的保費收入占個人衛生支出的比例逐漸上升，近五年都保持在8%以上。同時可以看出，商業健康保險保費收入占衛生總費用的百分比始終很低，近幾年徘徊在3.5%左右，且未超過5%。從國際數據來看，2013年加拿大、美國商業健康保險占衛生總支出的比例分別為10.2%、16.4%；法國、日本、德國商業健康保險占衛生總支出比例分別為10.9%、10.2%、11.0%，韓國商業健康保險占衛生總支出比例為7.1%。由此可見，我國與國外相比，商業健康保險占衛生總費用支出的比重還有一定的距離，尚未發揮出其應有的作用。（圖1、圖2）
（二）健康保險專業化程度低下。目前，我國只有六家專業健康保險公司，與商業健康保險市場動作成熟的國家相差甚遠。從圖3中可以看出，專業健康保險公司的保費收入占健康保險總保費收入的百分比一直低于20%，可見我國專業健康保險公司的規模小，發展不穩定，不能在整個健康保險市場上形成規模效應。從整個人身保險市場來看，專業健康保險公司的保費收入規模所占比例就更加低了，2011～2015年間這一比例一直低于3%，遠遠低于發達國家成熟的保險市場30%的水平，如圖4所示。（圖3、圖4）
（三）賠付率高、且不穩定。國外一般將健康保險視為獨立于財產保險的人壽保險的第三種保險，而我國因其與人壽保險的標的一樣，都是人的生命和身體健康，所以將其與人壽保險混合經營。商業健康保險在人身保險中所占不足14.8%，且賠付額占人身險賠付額的比例不低于14.8%的問題，甚至在2011年健康保險的賠付額占到人身險賠付額的20.64%，同年健康險保費收入卻只占人身險保費收入的7.12%。從圖5可以看出，商業健康保險保費收入占人身保費收入的比例較平穩，一直保持在7%～15%之間。商業健康保險賠付額在人身保險賠付額中所占比例的變化突顯出了健康保險管理問題多，賠付額波動大的問題。（圖5、表1；注：太保安聯與泰康健康管理公司未列及）
健康保險市場總體賠付率較高，在專業健康保險公司的經營情況中體現得更加明顯。2011～2014年為專業健康保險公司發展初期階段，各公司業務波動水平較大，可見目前我國專業健康保險公司中普遍存在著賠付率高且不穩定的現象。
三、完善我國健康保險專業化經營的對策
（一）健康保險公司經營層面。專業的健康保險公司應當用專業的營銷手段來保證公司的產品在整個市場上的地位。其中最基本的在于明確自己的市場，針對不同的市場設計相應的營銷策略。針對于城鎮居民，商業健康保險的營銷重點在于那些對基本醫療保險中自負比例需要分擔的那部分消費者。而在農村地區，營銷的重點則應該放在保費較低且普及性好的小額保險型產品上，同時也可以做到與“新農合”有效結合，與當地的社保機構合作，為其提供健康保險的管理服務，以其在城鎮地區積累的成熟的經驗，為農村地區的基本醫療保障體系提供經辦服務。同時，采用正確的營銷手段和策略，強調健康保險產品的保障性而不是收益性，能扭轉目前國內對健康保險存在極大誤解的局面。國內的商業健康保險產品多為一些銀保產品，并且很多采用電話營銷的方式，加之展業人員對產品的具體情況介紹模糊，使很多人對商業健康保險的保障能力存在一定的懷疑。因此，要求展業人員在展業過程中遵循嚴格的業務流程，向消費者明確介紹產品的保障范圍、保障程度以及后續的賠償事宜，減少出險索賠時的糾紛，扭轉國內對健康保險的曲解局面。
（二）健康保險產品層面。目前，整個健康保險市場應該重點發展“管理式”健康保險，一種真正能夠使被保險人以較少的費用享受高質量醫療保健服務的產品，打破現在保險產品存在的“種類多，范圍窄”的格局，在住院費用和診療費用保險的基礎上，強調細化產品種類，發掘護理保險和失能保險的產品開發能力，開展健康管理的相關工作，建立一個完整的健康保險框架，滿足我國不同層面上的醫療健康保障需求。
中國工人的月薪應該是多少?這當然應該和他們的貢獻成比例。不切實際的高工資固然會妨礙企業的競爭力;但過低的工資,不僅會造成社會的不公平,也會影響中國經濟的整體競爭力。所以,我們應該探討一個中國工人理想的工資標準。工人工資的基礎,是勞動生產率,即每小時或每年一個工人創造的價值。最近,聯合國公布了世界各國工人勞動生產率的數字,以此再參照有關國家工人的平均工資,就可以建立勞動生產率和工資水平之間的關系。
根據聯合國的數字,美國工人一年創造63885美元的價值,居全球之首;愛爾蘭工人排第二,一年創造55986美元;第三是盧森堡工人,55641美元;比利時和法國分列第四、第五,各為55235美元和54609美元。
按小時算,挪威工人居第一,每小時創造37.99美元的價值;美國工人第二,每小時創造35.63美元;法國工人以半美元之差屈居第三。勞動生產率以年衡量和以小時衡量結果不同,主要是因為各國工人平均每年勞動時間不同。美國人一年工作1804個小時,挪威和法國工人則分別是1407.1和1564.4個小時。
中國工人的勞動生產率近年有很,工作時間則遠較發達國家的工人長,高達2200個小時。一個中國工人平均每年創造的價值為12642美元;不過,一個農村勞動力每年才創造910美元。如果把美國的數字也這么拆開來算,一個美國工廠工人一年創造104606美元,農業工人則為52585美元。也就是說,一個美國的工業工人的勞動生產率是一個中國工人的8倍多。美國農業工人的勞動生產率則比中國農民高將近58倍!
美國工人2005年的平均工資是40409美元。也就是說,一個美國工人一年創造的10多萬美元中,有4萬多元用來支付其工資,比例是39%左右。另外,工人還可從雇主那里享受家庭醫療保險、退休金等等福利。僅家庭醫療保險這一項,就達1.45萬美元。把工資和各種福利全加起來,企業在一個工人身上花的錢恐怕就超過6萬美元之數。可以毫不夸張地說,工人創造的大部分價值,是進了工人的腰包。我們還必須注意,美國是發達國家中貧富分化最厲害的。
而本世紀初這幾年,又是美國戰后貧富分化最嚴重的時刻,最近報紙上連篇累牘地講工人的工資上漲遠趕不上他們勞動生產率的上漲。甚至有些統計還表明工人的工資自2002年以來下降了。
在全球化的競爭中,發展中國家(如中國、印度)勞工的低薪壓低了發達國家工人的工資。美國工人在國內的相對經濟地位正處于戰后以來的最低點上。與此同時,美國CEO的收入,是普通職工的364倍,貧富差距也達到了戰后空前的程度。在這種情況下,工人創造的財富中有39%是作為自己的工資,這個比例絕對不高,而應該是個底線。
那么,我們就不妨以這個底線來算出中國工人的平均月薪是多少。中國工人創造的12642美元,按1美元7.9元人民幣(2005年的匯率)來算,就是99872元人民幣,接近10萬元。按照39%的比例,工人的平均年薪應該是38950元;平均到月,就是3246元(注意,這只是全國平均數,沿海大城市自然要比這一數字高得多)。同時,每個職工還應該額外享受退休金、全家醫療保險等等。看病除了繳10元或20元的門診費,拿藥再繳10元、20元外,一切都應該免費。自然,孩子上學,也應該免費,上大學至少享受部分獎學金,這才應該是中國工人的最基本生活水平。
