時間：2023-07-07 17:23:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇失業(yè)保險管理辦法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第一條為保障企業(yè)職工在年老、失業(yè)、工傷、生育和疾病情況下獲得必要的經(jīng)濟補償和物質(zhì)幫助，促進經(jīng)濟發(fā)展，維護社會安定，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合*經(jīng)濟特區(qū)（以下簡稱特區(qū)）實際，制定本條例。
第二條本條例所稱的社會保險，包括養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險和醫(yī)療保險。
第三條本條例適用于特區(qū)范圍內(nèi)所有企業(yè)、個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其所屬全體職工。
法律、法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四條用人單位和職工必須依照本條例參加社會保險，繳納社會保險費，承擔規(guī)定的社會保險責任。
第五條特區(qū)企業(yè)職工社會保險實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑使用基金的原則，保障企業(yè)職工的基本生活需求。政府可根據(jù)實際情況建立地方補充保險；用人單位可采取多種形式建立單位補充保險。
第六條政府運用法律、經(jīng)濟和行政手段，監(jiān)督和保證社會保險基金的征集和社會保險待遇的給付。社會保險基金不敷使用時，由同級財政給予補貼。
第七條市社會保險管理機構(gòu)主管特區(qū)企業(yè)職工社會保險工作，負責本條例的實施。
各區(qū)社會保險管理機構(gòu)負責本區(qū)企業(yè)職工社會保險的具體管理工作。
第八條各級財政、稅務(wù)、審計、勞動、工商、銀行等部門和工會組織，按照各自職責，協(xié)助實施本條例。
第二章社會保險基金征集
第九條社會保險基金按照以支定收、部分積累的原則征集。養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的費用由國家、用人單位和職工合理負擔；工傷保險、生育保險的費用由國家和用人單位合理負擔。
第十條用人單位和職工應(yīng)繳納的社會保險費由地方稅務(wù)機關(guān)負責征收。
第十一條用人單位和職工必須按時、足額繳納社會保險費。職工以本人上年度月平均工資收入作為繳費工資基數(shù)，按一定比例繳納養(yǎng)老、失業(yè)和醫(yī)療保險費。用人單位以單位職工月繳費工資總額的一定比例繳納養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育和醫(yī)療保險費。社會保險費具體征繳比例由市人民政府決定，報市人大常委會備案。
第十二條職工本人上年度月平均工資收入超過特區(qū)上年度職工月平均工資百分之三百的部分，免征社會保險費；職工本人上年度月平均工資收入低于特區(qū)上年度職工月平均工資的，按特區(qū)上年度職工月平均工資計征社會保險費。
第十三條職工個人繳納的養(yǎng)老、醫(yī)療保險費的全部和用人單位繳納的養(yǎng)老、醫(yī)療保險費的一部分計入職工個人帳戶。
第十四條用人單位因經(jīng)濟嚴重困難，不能按照特區(qū)最低工資標準支付職工工資的，可以向社會保險管理機構(gòu)申請緩繳社會保險費。任何單位和個人均無權(quán)減免應(yīng)繳納的社會保險費。
第十五條本條例實施前尚未參加社會保險的用人單位和職工應(yīng)當自本條例實施之日起六十日內(nèi)，向社會保險管理機構(gòu)辦理社會保險手續(xù)；新成立的用人單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照之日起三十日內(nèi)，向社會保險管理機構(gòu)辦理社會保險手續(xù)；用人單位變更或終止（撤銷）時，應(yīng)于當月向社會保險管理機構(gòu)辦理變更、終結(jié)社會保險關(guān)系手續(xù)。
第十六條用人單位被兼并時，兼并方必須承擔職工的社會保險責任；被租賃、承包時，必須明確社會保險責任。
用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷或因其他原因終止經(jīng)營清產(chǎn)核資時，應(yīng)當按法律、法規(guī)規(guī)定，先向社會保險管理機構(gòu)清償欠繳的社會保險費和利息。
第三章社會保險待遇
第十七條按本條例規(guī)定參加養(yǎng)老保險的職工，同時符合下列條件的，可以享受養(yǎng)老保險待遇：
(一)達到國家法定退休年齡或條件的；
(二)已辦理退（離）休手續(xù)的；
(三)繳費年限累計滿十五年以上的。
本條例實施前，職工已參加社會養(yǎng)老保險的年限計算為繳費年限。全民所有制和縣級以上集體所有制單位的原固定職工，按照《*經(jīng)濟特區(qū)職工社會養(yǎng)老保險試行辦法》的規(guī)定參加養(yǎng)老保險的，其以前按國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡視同繳費年限。
第十八條養(yǎng)老保險待遇包括下列各項：
(一)養(yǎng)老金：由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人帳戶養(yǎng)老金兩部分組成。基礎(chǔ)養(yǎng)老金月標準為特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之二十，個人帳戶養(yǎng)老金月標準為個人帳戶儲存額除以一百二十；
(二)喪葬補助費：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，按三個月計發(fā)；
(三)一次性撫恤金：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，按三個月計發(fā)；
(四)供養(yǎng)直系親屬一次性救濟費和生活困難補助金：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，按六個月計發(fā)；
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第十九條本條例實施前已經(jīng)退（離）休的職工，按原有水平發(fā)給養(yǎng)老金。
本條例實施前參加養(yǎng)老保險、實施后退（離）休的職工，繳費年限累計滿十年的，在發(fā)給基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人帳戶養(yǎng)老金的基礎(chǔ)上再發(fā)給過渡性養(yǎng)老金；繳費年限累計不滿十年的，只能領(lǐng)取一次性老年津貼和個人帳戶儲存額，并終結(jié)養(yǎng)老保險關(guān)系。過渡性養(yǎng)老金和一次性老年津貼從養(yǎng)老保險基金中支付，具體辦法由市人民政府規(guī)定。
第二十條按本條例規(guī)定參加失業(yè)保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受失業(yè)保險待遇：
(一)依法宣告破產(chǎn)企業(yè)的職工；
(二)瀕臨破產(chǎn)企業(yè)在法定整頓期間被精簡的職工；
(三)按照有關(guān)規(guī)定被撤銷、解散單位的職工；
(四)按照有關(guān)規(guī)定停產(chǎn)整頓企業(yè)被精簡的職工；
(五)終止或者解除勞動合同的職工；
(六)單位辭退、除名或者開除的職工；
(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他職工。
第二十一條失業(yè)保險待遇包括下列各項：
(一)失業(yè)救濟金：月標準為特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之四十。職工領(lǐng)取失業(yè)救濟金的期限，最長不超過二十四個月；
(二)醫(yī)療補助金：職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間，每月按特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之三計發(fā)醫(yī)療補助金；
(三)生活困難補助金：職工夫妻雙方均失業(yè)或生活有特殊困難的，可一次性申請領(lǐng)取不超過本人四個月失業(yè)救濟金的生活困難補助金；
(四)喪葬補助費、一次性撫恤金、供養(yǎng)直系親屬救濟費：職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間死亡的，按國家和省有關(guān)規(guī)定計發(fā)；
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第二十二條按國家和省人民政府規(guī)定，社會保險管理機構(gòu)應(yīng)從失業(yè)保險基金中提取轉(zhuǎn)業(yè)訓練費和生產(chǎn)自救費，劃轉(zhuǎn)勞動部門管理，作為促進失業(yè)職工再就業(yè)的專項費用。
第二十三條按本條例規(guī)定參加工傷保險的職工，在下列情況下負傷、殘疾或死亡的，應(yīng)當認定為工傷，可以享受工傷保險待遇：
(一)從事日常生產(chǎn)、工作的；
(二)參加搶險、救災(zāi)、救人等維護國家、社會和公眾利益的；
(三)患職業(yè)病的；
(四)因公外出或者在上下班時間必經(jīng)路線上發(fā)生非本人主要責任的意外事故的；
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第二十四條工傷保險待遇包括下列各項：
(一)工傷醫(yī)療費：在規(guī)定醫(yī)療期內(nèi)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由社會保險管理機構(gòu)支付百分之七十，用人單位支付百分之三十：
(二)傷殘撫恤金：職工因工致殘被鑒定為完全喪失勞動能力的，辦理殘疾退休手續(xù)后，以特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之七十五至百分之九十按月計發(fā)傷殘撫恤金，直至死亡；
(三)傷殘補助金：職工工傷醫(yī)療終結(jié)確定為殘疾的，依據(jù)傷殘等級，以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，一次性計發(fā)六個月至三十個月的傷殘補助金；
(四)護理費和傷殘輔助器具費：職工工傷醫(yī)療終結(jié)后需要護理和配備傷殘輔助器具的，費用按省規(guī)定計發(fā)；
(五)工亡補助金、喪葬補助費和供養(yǎng)直系親屬撫恤金：職工因工死亡的，按國定和省有關(guān)規(guī)定計發(fā)；
(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第二十五條按本條例規(guī)定參加生育保險的女職工，同時符合下列條件的，可以享受生育保險待遇：
(一)符合計劃生育政策生育的；
(二)工作年限滿一年以上或在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間生育的。
第二十六條生育保險待遇包括下列各項：
(一)生育津貼：女職工按規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間的生育津貼按用人單位職工月繳費工資為基數(shù)計發(fā)；
(二)醫(yī)療補助金：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，正常生育的按兩個月計發(fā)，剖腹產(chǎn)或多胞胎的按四個月計發(fā)，屬計劃生育懷孕七個月以上死胎的按兩個月計發(fā)；
(三)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第二十七條按本條例規(guī)定參加醫(yī)療保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受醫(yī)療保險待遇：
(一)因疾病、非因工負傷住院或特殊病種門診治療的；
(二)按規(guī)定進行保健檢查的。
第二十八條醫(yī)療保險待遇包括下列各項：
(一)基本用藥目錄的藥品費用；
(二)基本醫(yī)療服務(wù)項目的治療費用；
(三)規(guī)定標準的住院費用；
(四)按規(guī)定進行特殊檢查、特殊治療、轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)的費用；
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。
第二十九條職工符合規(guī)定的醫(yī)療費用分別在社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金、個人醫(yī)療帳戶基金和單位補充醫(yī)療金中支付，具體比例由市人民政府規(guī)定。
第三十條參加社會保險的職工死亡時，其個人帳戶保險基金連同利息由其法定繼承人繼承；非因工死亡時，其遺屬可按規(guī)定領(lǐng)取遺屬津貼。
第三十一條職工或其親屬享受的社會保險待遇發(fā)生變更或失去享受社會保險待遇條件的，應(yīng)于當月向社會保險管理機構(gòu)報告，變更或終結(jié)社會保險關(guān)系。
第三十二條隨著特區(qū)經(jīng)濟和社會的發(fā)展，本章規(guī)定的社會保險待遇的各項給付標準需要調(diào)整時，由市人民政府作出決定，并報市人大常委會備案。
第四章社會保險基金管理與監(jiān)督
第三十三條社會保險基金按不同保險項目分別實行統(tǒng)籌，分別立帳，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得截留、挪用。
社會保險基金管理辦法按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條社會保險管理機構(gòu)有權(quán)對用人單位和職工參加社會保險、繳費及社會保險待遇給付等情況進行稽查；有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)診斷、治療過程中執(zhí)行工傷保險和醫(yī)療保險規(guī)定的情況及病歷資料、費用收據(jù)等進行檢查、審驗。
第三十五條特區(qū)設(shè)立社會保險監(jiān)督組織，依法對社會保險基金的收支、管理和營運進行監(jiān)督。
社會保險監(jiān)督組織由政府代表、用人單位代表、退（離）休和在職職工代表、工會代表組成。
社會保險管理機構(gòu)應(yīng)當建立和健全社會保險基金財務(wù)、統(tǒng)計、內(nèi)部審計等制度，定期向社會保險監(jiān)督組織報告。
第三十六條審計機關(guān)依法對社會保險基金收支情況和社會保險管理機構(gòu)財務(wù)收支以及用人單位繳納社會保險費情況進行審計。
第三十七條每年7月1日至次年6月30日為社會保險基金預(yù)、決算年度。市社會保險管理機構(gòu)應(yīng)當在每年8月底前，將上年度社會保險基金的征集、給付、結(jié)存等基本情況在《*日報》公布，接受社會監(jiān)督。
第五章法律責任
第三十八條用人單位和職工違反本條例規(guī)定，不參加社會保險的，由社會保險管理機構(gòu)通知其限期參加，追繳其應(yīng)參加社會保險之日起的社會保險費，并按日加收應(yīng)繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期拒不參加的，可由社會保險管理機構(gòu)申請人民法院強制執(zhí)行，并可對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第三十九條用人單位和職工違反本條例規(guī)定，欠繳或拒繳社會保險費的，由社會保險管理機構(gòu)責令其限期繳納，從滯納社會保險費之日起，按日加收應(yīng)繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期仍不如數(shù)繳納的,由社會保險管理機構(gòu)或者地方稅務(wù)機關(guān)申請人民法院強制征繳,并可由社會保險管理機構(gòu)對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第四十條用人單位違反本條例規(guī)定，瞞報職工人數(shù)或社會保險繳費工資基數(shù)的，由社會保險管理機構(gòu)追回應(yīng)繳的社會保險費，并可對直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第四十一條單位和個人違反本條例規(guī)定，截留、扣發(fā)、挪用撥付的社會保險待遇費用的，由社會保險管理機構(gòu)責令其限期如數(shù)發(fā)放，并由其主管部門或上級行政機關(guān)對其法定代表人和直接責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
第四十二條違反本條例規(guī)定，以冒領(lǐng)等違法手段獲取社會保險待遇的，由社會保險管理機構(gòu)追繳其全部違法所得，并處以違法所得金額一倍以上三倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
一、基本情況
我局負責社會保險基金征繳和支付的單位共有個，即市就業(yè)服務(wù)中心、社會保險基金管理中心、機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心和職工醫(yī)療保險管理中心和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心。
目前，全市企業(yè)養(yǎng)老保險參保人，工傷保險參保人，生育保險參保人，失業(yè)保險參保人。機關(guān)事業(yè)單位參加養(yǎng)老保險人，參加失業(yè)保險人，參加生育保險人，參加工傷保險人。醫(yī)療保險參保人（其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人，參保率為%）。
今年上半年，共征繳社會保險費萬元（其中，征繳企業(yè)養(yǎng)老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業(yè)保險費萬元，征繳機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業(yè)保險費萬元，征繳醫(yī)療保險費萬元），支付各項社會保險金萬元（其中，支付企業(yè)養(yǎng)老保險金萬元、工傷保險金萬元、生育保險金萬元、失業(yè)保險金萬元，支付機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險金萬元、失業(yè)保險金萬元、生育保險金萬元、工傷保險金萬元，支付醫(yī)療保險金萬元）。
年，有人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（含低保、五保人），參合率為農(nóng)村常住人口的.%。籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金萬元，已有人次住院就醫(yī)，支付住院醫(yī)療費補助萬元,人均補助元。
二、自查工作
（一）提高思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)
社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關(guān)乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩(wěn)定，也事關(guān)黨和政府的執(zhí)行力和公信力。我局高度重視社會保險基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召開專題會議進行安排部署。會上，主要領(lǐng)導(dǎo)向經(jīng)辦機構(gòu)主要負責人和財務(wù)科長會議傳達了《通知》精神，并將任務(wù)逐一分解，明確責任，落實任務(wù)。同時，成立社會保險基金自查整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，各副局長任副組長，各經(jīng)辦機構(gòu)負責人和相關(guān)科室科長為成員。根據(jù)《通知》要求，各經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞社會保險基金的征繳、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作。
（二）健全規(guī)章制度，嚴格規(guī)范管理
一是建立財務(wù)、會計制度。為規(guī)范和加強社會保險基金的管理使用，各經(jīng)辦機構(gòu)認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，并通過ISO質(zhì)量管理體系認證，進一步健全了財務(wù)管理制度，實行收支兩條線，對征收的各項社會保險費均單獨核算，分開管理，專款專用，沒有社會保險基金之間相互串用問題。在銀行建立社會保險資金財政專戶，各經(jīng)辦機構(gòu)征繳的社會保險基金全部存入財政專戶，做到專款專用，沒有挪用問題。設(shè)立財務(wù)管理機構(gòu)，配備具有專業(yè)技術(shù)水平的管理人員，建立健全統(tǒng)計臺賬，加強財務(wù)管理，做到日清月結(jié)。嚴格執(zhí)行社會保險基金會計制度，規(guī)范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數(shù)字真實、內(nèi)容完整、說明清楚、手續(xù)齊備。努力做好社保基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。
二是建立內(nèi)部監(jiān)督制度。各經(jīng)辦機構(gòu)建立內(nèi)部控制制度，防止出現(xiàn)紕漏。機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心建立層層報批制度。職工基本醫(yī)療保險管理中心在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監(jiān)督機制，征繳科與基金科每天核對應(yīng)收款項與開出的票據(jù)，保證了票款賬相符，并建立了領(lǐng)取、收回簽章負責制。市就業(yè)服務(wù)中心失業(yè)保險科制定了計算機收繳管理制度、基金上繳制度、審核認定發(fā)放制度，銀行進賬單全部實行計算機網(wǎng)絡(luò)化管理。
三是建立基金及時上解制度。各經(jīng)辦機構(gòu)社保基金收入及時上解到財政專戶，定期與財政專戶對賬，保證了賬賬相符。
四是建立投訴舉報制度。為維護參保人員的切身利益，建立投訴舉報制度，各經(jīng)辦機構(gòu)公開投訴舉報電話號碼，設(shè)舉報箱，隨時接受監(jiān)督。對舉報的問題進行調(diào)查，業(yè)經(jīng)查實，實行責任追究制度，嚴肅處理。
五是建立定期自查制度。各經(jīng)辦機構(gòu)定期對社保基金運行情況進行監(jiān)督檢查，對易出現(xiàn)問題的崗位實行隨時檢查和定期輪崗制度，嚴肅基金紀律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時、認真加以整改。同時，分析查找在機制、制度、管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，規(guī)范管理，嚴格監(jiān)督。
（三）強化基金征繳，嚴把支出關(guān)口
為做好基金征繳，嚴把支出關(guān)口，我們不斷加大基礎(chǔ)工作，設(shè)立了征繳、審核、支付、監(jiān)察、審計、財務(wù)、微機管理等科室，安排業(yè)務(wù)能力強、具有專業(yè)知識的人員。同時，通過業(yè)務(wù)學習、崗位培訓和業(yè)務(wù)競賽，加強干部隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦能力，逐步實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦管理的專業(yè)化。
．嚴把收入關(guān)，確保基金征繳應(yīng)收盡收。一是加強政策宣傳，做好擴面工作。通過送法到企、政策宣傳周、就業(yè)洽談會、舉辦培訓班、在新聞媒體開設(shè)專欄、發(fā)宣傳單、張貼標語等形式，廣泛宣傳社會保險的目的、意義及政策規(guī)定，使更多的人了解政策，從而提高勞動者和企業(yè)法人的參保意識，擴大社會保險覆蓋面，實現(xiàn)應(yīng)保盡保的目標，增強基金保障能力。二是加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責任，將指標任務(wù)層層分解落實到每個工作人員，與工資、評優(yōu)掛鉤，做到人人有指標，充分調(diào)動全員收繳的積極性。三是大力清欠，實現(xiàn)顆粒歸倉。社會保險基金管理中心成立清欠小組，組成專門科室，抽調(diào)專門人員，深入欠費企業(yè)和企業(yè)主管部門進行稽查，對少繳、漏繳的單位，敦促及時補繳。失業(yè)保險科定期對繳費單位進行稽查，核對企業(yè)參保人數(shù)，核實繳費基數(shù)。機關(guān)事業(yè)單位加大清欠征繳力度，通過政策宣傳、電話催繳等行政和法律手段進行催繳。醫(yī)保中心建立基金欠繳備查賬，每月月末由征繳科提供當月基金欠費明細，根據(jù)明細，及時催收，保證了基金足額征繳。各經(jīng)辦機構(gòu)對欠費個月單位由主任調(diào)度，欠費個月由主管局長調(diào)度，欠費個月的報局長親自調(diào)度，有效地敦促了企業(yè)及時繳費，產(chǎn)生了較好的效果。
．嚴把支出關(guān)，確保基金合理使用。一是建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息臺賬，采取電腦操作業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)流程按市基金監(jiān)督規(guī)定執(zhí)行，實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦管理的信息化。各經(jīng)辦機構(gòu)建立信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，嚴格工作程序，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。社會保險基金管理中心嚴格追款沖賬業(yè)務(wù)手續(xù)，凡是重復(fù)繳費的，需提供繳費收據(jù)原件，由窗口審核打印，注明原因，助理審核簽字，主管領(lǐng)導(dǎo)審批方可返款。機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心常年堅持報批制度，凡涉及新增參保人員的保險費征繳、合同制人員的保險費補繳、新增退休人員的養(yǎng)老金支出、死亡離退休人員的喪葬費、撫恤金支出、個人賬戶的轉(zhuǎn)移支出等方面，全部經(jīng)由初審、復(fù)審后上報局里，審批后執(zhí)行等等。職工基本醫(yī)療保險管理中心在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，又建立一套系統(tǒng)人工賬臺，記載參保、征繳、支付等各項內(nèi)容，隨時更新，以備查驗。二是與社區(qū)勞動保障平臺、公安戶籍管理等部門共同把關(guān)，每年做好兩次離退休人員生存信息認定，杜絕養(yǎng)老金冒領(lǐng)，從源頭上防止基金流失。三是做好待遇核準，認真做好失業(yè)職工的接收和檔案審驗認定，做好工齡認定和失業(yè)保險待遇標準核定工作。四是加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，重點是對定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理，落實好各項規(guī)章制度，定期檢查和考核，杜絕不合理支出。五是嚴格失業(yè)救濟金發(fā)放程序，對失業(yè)保險申領(lǐng)登記的失業(yè)職工實行逐級審批制度，對申請住院的失業(yè)職工實行定期走訪制度。經(jīng)自查，各項社會基金均嚴格執(zhí)行國家和省、市社會保險基金支付政策，沒有擅自擴大使用范圍，沒有貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金情況發(fā)生，也沒有采取欺詐手段套取、騙取社會保險基金現(xiàn)象。
（四）健全監(jiān)督體系，實行全方位監(jiān)督
基金監(jiān)督體系是社會保障體系不可或缺的組成部分。隨著社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保險基金規(guī)模不斷擴大，對于保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。為保證監(jiān)督的有效性，我們主動接受行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督，充分發(fā)揮社會監(jiān)督、媒體監(jiān)督的作用。
一是嚴格規(guī)范社保基金的管理與運行，絕不出現(xiàn)套取或挪用現(xiàn)象。實行“錢賬分離、管用分開”的管理辦法，做到經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢、銀行管錢不管賬，確保基金封閉運行。二是嚴格遵守財經(jīng)紀律，加強監(jiān)督和檢查，確保基金的安全。每月日前將上月報表報局養(yǎng)老保險科，接受監(jiān)督檢查。三是市審計局、財政局加強日常監(jiān)管，并將基金的使用情況列入年度審計計劃，務(wù)必要把老百姓的“保命錢”管好、用好。四是監(jiān)察局對社保基金使用實行通報制度，市人大和市政協(xié)也加強對社保基金的監(jiān)督檢查力度，確保社保基金安全運行，健康發(fā)展。
二、存在問題
盡管我們在社會保險基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作環(huán)節(jié)仍有不足之處。如原事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)前欠繳的社會保險費仍有未補繳；社會保險費有當期欠繳現(xiàn)象發(fā)生；機關(guān)事業(yè)單位社會保險中心計算機系統(tǒng)軟硬件建設(shè)不能適應(yīng)當前復(fù)雜的業(yè)務(wù)需要等。
三、下步打算
加強社保基金的監(jiān)督管理，確保基金安全，是社會保障體系正常運行的前提條件。我們認為，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好社會保障基金安全工作的關(guān)鍵，規(guī)范業(yè)務(wù)操作、落實目標責任制是做好社會保障基金自查與整改工作的基礎(chǔ)，實行社保基金信息化監(jiān)管是做好監(jiān)督工作的保障，積極開展各項檢查是做好社保基金行政監(jiān)督工作的重要手段。根據(jù)自查情況，下步重點做好三個方面的工作：
（一）落實協(xié)議，催繳欠費具體情況問事保。
（二）加大征繳力度，確保應(yīng)收盡收
各經(jīng)辦機構(gòu)都成立稽查科，并派專人深入企業(yè)，定期、不定期對繳費情況進行檢查，檢查各參保單位是否有漏繳漏報現(xiàn)象發(fā)生，做到應(yīng)收盡收。對當期欠費或拒不繳費單位，勞動保障局采取行政、法律、輿論措施，強制催繳，減少社會保險費當期欠費現(xiàn)象的發(fā)生。
（三）安裝財務(wù)軟件，提高經(jīng)辦能力
一、積極開展創(chuàng)業(yè)扶持工作
全市各級勞動保障部門圍繞創(chuàng)業(yè)富民，根據(jù)“政府推動，市場運作，搞好服務(wù)，注重效果”的工作理念，著重在政策引導(dǎo)和提升服務(wù)方面，積極實施創(chuàng)業(yè)帶動就業(yè)的戰(zhàn)略，鼓勵創(chuàng)業(yè)、引導(dǎo)創(chuàng)業(yè)、扶持創(chuàng)業(yè)、促進創(chuàng)業(yè)，為我市的創(chuàng)業(yè)富民營造了良好氛圍，創(chuàng)業(yè)促就業(yè)工作的政策扶持體系和服務(wù)管理體系已初步建成，自主創(chuàng)業(yè)的理念已為越來越多的*市民所接納,使更多勞動者成為創(chuàng)業(yè)者走上了創(chuàng)業(yè)求富之路。預(yù)計*年，全市建立了60個創(chuàng)業(yè)基地，向社會征集推介100個創(chuàng)業(yè)項目，建立了1個創(chuàng)業(yè)網(wǎng)絡(luò)；全市創(chuàng)業(yè)培訓7157人，完成年度指標4000人的180％，其中創(chuàng)業(yè)意識培訓2863人，創(chuàng)業(yè)能力培訓4294人（SYB培訓3564人）；創(chuàng)業(yè)培訓合格已有7*1人，其中成功創(chuàng)辦企業(yè)的1288人，自謀職業(yè)1503人，新創(chuàng)造就業(yè)崗位7943個，較好發(fā)揮了創(chuàng)業(yè)致富、創(chuàng)業(yè)帶動就業(yè)的效應(yīng)。
1．制定實施了鼓勵勞動者創(chuàng)業(yè)的政策。建立起城鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)推動政策機制，出臺了《*市區(qū)創(chuàng)業(yè)引導(dǎo)性資金使用管理試行辦法》、《關(guān)于進一步完善小額擔保貸款運作機制的實施意見》，及一系列的貫徹實施意見，市本級建立了創(chuàng)業(yè)引導(dǎo)性資金。各市、區(qū)也都建立了相應(yīng)的創(chuàng)業(yè)引導(dǎo)性資金，相繼出臺了創(chuàng)業(yè)基地認定、創(chuàng)業(yè)引導(dǎo)性資金管理、創(chuàng)業(yè)實體補貼等規(guī)范創(chuàng)業(yè)富民工作的政策措施；適當放寬了創(chuàng)業(yè)貸款對象，將貸款額度提高到最高為10萬元，創(chuàng)業(yè)促就業(yè)工作的政策扶持體系已初步建成。并對制定《關(guān)于鼓勵市民創(chuàng)業(yè)促進就業(yè)的意見》進行了調(diào)研和準備。
2．開展了創(chuàng)業(yè)推進活動。建立起城鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)推進協(xié)調(diào)機制，市政府于4月份召開了全市創(chuàng)業(yè)促就業(yè)現(xiàn)場推進會，以建立創(chuàng)業(yè)資金、開發(fā)創(chuàng)業(yè)載體、加大創(chuàng)業(yè)培訓、推介創(chuàng)業(yè)項目、宣傳創(chuàng)業(yè)典型為關(guān)鍵舉措，積極推進創(chuàng)業(yè)，實現(xiàn)富民強市。同時首次舉辦了創(chuàng)業(yè)項目推介活動，現(xiàn)場推介的93個創(chuàng)業(yè)項目，達成有意向人員的項目數(shù)有78個，項目意向率達84%。這次推進會后，各地區(qū)創(chuàng)業(yè)促就業(yè)工作全面展開，積極引入社會中介力量，定期舉辦創(chuàng)業(yè)項目推介活動，加大各街道創(chuàng)業(yè)孵化基地建設(shè)力度。滄浪區(qū)“第一起點”網(wǎng)上創(chuàng)業(yè)培訓學院成為其中的一個亮點。
3.建立完善了創(chuàng)業(yè)服務(wù)體系。通過積極開展制定實施創(chuàng)業(yè)政策、調(diào)整小額擔保貸款、建立創(chuàng)業(yè)孵化基地、組織進行創(chuàng)業(yè)培訓和創(chuàng)業(yè)項目推介及專家評估等活動，以及個性化和互助式服務(wù)，已初步形成了融政策扶持、資金資助、創(chuàng)業(yè)培訓、開業(yè)指導(dǎo)、項目推介、專家評析、融資服務(wù)、創(chuàng)業(yè)孵化、跟蹤服務(wù)于一體的創(chuàng)業(yè)服務(wù)體系。
二、積極促進了城鄉(xiāng)居民充分就業(yè)
全市各級勞動保障部門圍繞就業(yè)利民，積極推進實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)試點工作，進一步加大政策促進就業(yè)的力度，全面長效開展了創(chuàng)建“充分就業(yè)社區(qū)”和“充分就業(yè)村”活動，有效地促進了城鄉(xiāng)居民充分就業(yè)。全市實現(xiàn)新增就業(yè)崗位32萬個，其中面向本地勞動力15萬個，分別完成年度指標30萬個、14萬個的1*.7%、1*.14%；失業(yè)人員就業(yè)11.6萬人，其中失業(yè)人員實現(xiàn)再就業(yè)6.3萬人,分別完成年度指標8萬人、2.6萬人的145%、242.3%；全市開發(fā)公益性崗位9000個，完成年度指標8000個的112.5%；援助就業(yè)困難人員就業(yè)2.25萬人，完成年度指標1萬人的225%；全市城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員為4.85萬人，登記失業(yè)率為3.0%左右，低于控制目標4%；促進本市農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)7.8萬人，完成年度指標7萬人的111.4%；吸納對口掛鉤地區(qū)農(nóng)村剩余勞動力2.5～3萬人，完成年度指標2萬人的125%～150%。
1．政策促進就業(yè)的作用進一步顯現(xiàn)。繼續(xù)全面貫徹國務(wù)院、省政府和市政府已出臺的新一輪就業(yè)再就業(yè)政策措施，把靈活就業(yè)人員、用人單位社保補貼及公益性崗位兩項補貼落到實處；制定了《*市區(qū)增設(shè)公益性崗位和完善公益性崗位管理的工作意見》，將公益性崗位由社區(qū)向社會延伸，增加了11個大類的公益性的服務(wù)崗位、管理崗位和事業(yè)崗位，為促進就業(yè)困難群體再就業(yè)提供了更大的空間。至年末，我市社會公益性崗位吸納大齡失業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員近14萬人，成為再就業(yè)工作的一大亮點。根據(jù)社保繳費基數(shù)的調(diào)整，及時調(diào)整了社保補貼享受標準，公益性崗位社保補貼和靈活就業(yè)社保補貼分別上調(diào)至402元•人/月和210元•人/月。至年末，全市累計發(fā)放《再就業(yè)優(yōu)惠證》16.78萬份，其中大齡下崗失業(yè)人員11.68萬份，約占總數(shù)的69.6%；全年全市籌集再就業(yè)資金2.45億元，全市實施社會保險補貼金額達1.31億元，其中對吸納就業(yè)困難人員的企業(yè)實體、各類企業(yè)給予社保補貼金額達792.4萬元；全年全市公益性崗位補貼金額達2488萬元，公益性崗位社會保險補貼金額達3182.9萬元，其中市本級1-12月共發(fā)放社保補貼10377萬元，崗位補貼2488萬元。
2．城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)試點工作全面推進。根據(jù)《*市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)試點工作實施方案》，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障平臺建設(shè)，改善了農(nóng)村勞動者進城就業(yè)環(huán)境；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動力資源，實施了大規(guī)模、地毯式的農(nóng)村勞動力資源調(diào)查工程，推進了城鄉(xiāng)勞動力資源信息并庫；積極探索社會登記失業(yè)率的統(tǒng)計工作，常熟、昆山、太倉、高新區(qū)四個試點地區(qū)實施社會登記失業(yè)率已進入試運行；大力開展創(chuàng)建農(nóng)村勞動力充分轉(zhuǎn)移鄉(xiāng)鎮(zhèn)活動，以推動農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)。與此同時，積極開展了失地農(nóng)民充分就業(yè)工作，建立被征地農(nóng)民就業(yè)動態(tài)管理制度；對凡符合條件的被征地勞動力，均納入再就業(yè)援助的范圍，對持有《就業(yè)登記證》的被征地農(nóng)民享受城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的就業(yè)扶持政策。加大了對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)的資金投入，*年，僅市本級財政就增加了年度1000多萬元，用于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)工作試點。
3．“充分就業(yè)社區(qū)、行政村”創(chuàng)建工作向縱深發(fā)展。在全市全面長效開展了創(chuàng)建“充分就業(yè)社區(qū)”工作，并逐步向“充分就業(yè)村”延伸，分別出臺了《關(guān)于促進零就業(yè)家庭就業(yè)和進一步創(chuàng)建充分就業(yè)社區(qū)、村的意見》和《關(guān)于做好零就業(yè)家庭就業(yè)援助工作的通知》，重點開展了對改制企業(yè)大齡失業(yè)職工、社會就業(yè)弱勢群體和零就業(yè)家庭的再就業(yè)援助，對零就業(yè)家庭真正做到“出現(xiàn)一戶，幫扶一戶、解決一戶、穩(wěn)定一戶”，實現(xiàn)動態(tài)清零。至年末，通過各類服務(wù)型和商貿(mào)企業(yè)、社會公益性崗位、再就業(yè)援助基地等多種渠道，全市共幫助13萬多人次的困難對象實現(xiàn)了再就業(yè)；實現(xiàn)全市建成充分就業(yè)達標的社區(qū)已有380個，市區(qū)充分就業(yè)社區(qū)達標率80%、城關(guān)鎮(zhèn)充分就業(yè)社區(qū)達標率60%的目標。
4．勞動力市場建設(shè)和社區(qū)（村）平臺建設(shè)水平進一步提升。根據(jù)勞動力市場“新三化”建設(shè)要求，出臺了《完善公共就業(yè)服務(wù)功能實施方案》，繼續(xù)開展了勞動力市場創(chuàng)星級達標活動，全市公共職業(yè)介紹機構(gòu)90％以上達到省三星級標準，2家達到四星級標準，市本級“就業(yè)服務(wù)大廳”于6月1日起正式運行，成為我市就業(yè)再就業(yè)工作的綜合基地；同時，加強了公共就業(yè)服務(wù)隊伍建設(shè)，充分發(fā)揮公共職業(yè)介紹機構(gòu)在促進城鄉(xiāng)勞動者充分就業(yè)中的主渠道作用，認真開展好“再就業(yè)援助”行動、“春風行動”、就業(yè)服務(wù)周等大型、專項招聘活動，積極做好網(wǎng)上“公共職介超市”、職業(yè)指導(dǎo)工作室和技能崗位對接等體現(xiàn)公共職介品牌的工作。全年市本級開設(shè)各類招聘專場88場；辦理單位招聘登記4827家，提供各類招聘崗位45345個；網(wǎng)上“公共職介超市”共推薦7190人次，介紹成功1711人（占23.80%），跟蹤反饋率88%。充分發(fā)揮民營職業(yè)介紹機構(gòu)在勞動力市場中的作用，全市民營職業(yè)介紹機構(gòu)已達729家，全年中介（含勞務(wù)派遣）20余萬人，其中本地城鎮(zhèn)失業(yè)人員3.16萬人。與此同時，繼續(xù)按“六到位”要求健全和完善社區(qū)平臺基礎(chǔ)建設(shè)，為失業(yè)人員提供失業(yè)登記、就業(yè)登記證申領(lǐng)、再就業(yè)優(yōu)惠證申領(lǐng)、失業(yè)金申領(lǐng)、職業(yè)培訓指導(dǎo)、求職咨詢、政策咨詢和組織用工招聘活動“零距離”服務(wù)；在全面實現(xiàn)“鎮(zhèn)鎮(zhèn)通”的基礎(chǔ)上，“村村通”工程進展順利，至年末已達90%以上。
5．勞務(wù)合作交流和農(nóng)民工管理服務(wù)工作進一步加強。我市積極開辟更多的勞務(wù)基地，重點加強與宿遷市的對口掛鉤協(xié)作關(guān)系，滿足我市經(jīng)濟社會持續(xù)快速發(fā)展對勞動力資源的需求；建立了勞動力輸入地與輸出地信息數(shù)據(jù)庫，完善登記和分類查詢工作；認真落實對跨省農(nóng)民工實行就業(yè)補助的政策。與此同時，我市加強了以拓展服務(wù)面為主體的入境就業(yè)管理服務(wù)工作，年末境外來蘇就業(yè)人員達到2.7萬人，完成了省廳要求的年度納入管理的境外人員就業(yè)數(shù)比上年增長的工作目標。
三、創(chuàng)新完善了覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系
社會保障是民生之需，也是保障人民基本生活的重要組成部分。*年，全市各級勞動保障部門圍繞保障惠民，按照“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，協(xié)調(diào)發(fā)展，全力推進，全民保障”的指導(dǎo)思想，進一步完善了我市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)全面覆蓋的多層次的社會保障體系，進一步擴大了社會保險覆蓋面，不斷提升基金支撐能力，提高了各類人員社會保障水平，努力使保障制度惠及最廣大城鄉(xiāng)居民。到年末，全市養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五個險種的覆蓋面均達到96%以上，參保人數(shù)均突破或達到200萬，社會保險基金征繳率均達99%以上。其中：全市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險繳費人數(shù)達232萬，凈增26萬人，增長12.6%；全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到300萬，凈增32萬人，增長11.9%；全市城鎮(zhèn)職工失業(yè)保險參保人數(shù)201萬，凈增21萬人，增長11.7%；全市城鎮(zhèn)職工工傷保險參保人數(shù)達到227萬，凈增24萬人，增長11.8%；全市生育保險參保人數(shù)達到210萬，凈增24萬人，增長12.9%；全市農(nóng)村勞動力參加社會基本養(yǎng)老保險人數(shù)達到182萬，覆蓋率達到95%；全市農(nóng)村老年居民按月享受社會養(yǎng)老待遇或農(nóng)村社會養(yǎng)老補貼的人數(shù)達到83萬人。全市有95萬名被征地農(nóng)民納入基本生活保障。
1．養(yǎng)老保險制度得到全面鞏固與完善。一是覆蓋全民的養(yǎng)老保障體系基本建立。隨著城鎮(zhèn)非就業(yè)老年居民每月150元養(yǎng)老補貼制度的全面實施，填補了*市養(yǎng)老保障制度上的最后一塊空白，標志著我市真正構(gòu)筑起了多層次、廣覆蓋的社會保障體系。二是在全省率先完成了*年企業(yè)退休人員養(yǎng)老金的調(diào)整和補發(fā)工作，市區(qū)月人均養(yǎng)老金增加139.5元，平均養(yǎng)老金達到了1197元。三是突出關(guān)注特殊群體的社會保障，逐步研究解決歷史遺留問題。出臺了《市區(qū)環(huán)衛(wèi)職工參加社會保險的實施辦法》，為共計2740名在職或退休職工，尤其是大批環(huán)衛(wèi)臨時工解決了后顧之憂；研究落實了市區(qū)“協(xié)保”人員資金帳戶出現(xiàn)空帳后的資金解決渠道和具體處理意見；根據(jù)國家及省市的統(tǒng)一部署，會同民政部門研究了部分軍隊退役人員勞動保障政策的落實和維穩(wěn)工作。四是積極推進企業(yè)年金市場化運作工作。五是進一步完善養(yǎng)老保險政策，積極做好企業(yè)職工養(yǎng)老金計發(fā)辦法改革的前期準備工作。
2．醫(yī)療保險制度創(chuàng)新繼續(xù)領(lǐng)先于全國。一是在全國率先以地方規(guī)章立法的形式出臺了《*市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》，從制度層面上統(tǒng)籌解決了醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)居民的問題，特別是將沒有能力參加職工醫(yī)療保險的失業(yè)人員納入居民醫(yī)保，將大學生納入學生醫(yī)保，將新農(nóng)合轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保，將醫(yī)療救助整合到勞動保障部門，真正實現(xiàn)了醫(yī)療保險對參保人員在時間與空間上的全覆蓋。二是調(diào)整完善醫(yī)保政策，穩(wěn)步提高各類人群的整體醫(yī)療保障水平。通過增加個人賬戶金額、提高醫(yī)療費用結(jié)付比例、擴大醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍等措施，使市區(qū)參保人員醫(yī)療費自負率下降至24.37%；同時，降低了市區(qū)居民醫(yī)保住院起付標準，并在享受住院大病醫(yī)保待遇的同時，建立了門診醫(yī)療費用補助制度，參保居民在自己選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付范圍的門診醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)可享受50%的補助。三是加強醫(yī)保定點單位的監(jiān)管力度，嚴格把好定點單位資格認定關(guān)，進一步提升定點單位的管理服務(wù)水平，嚴格查處醫(yī)保定點單位的違規(guī)行為。四是舉行了“企業(yè)退休人員免費健康體檢啟動儀式”，全市組織8萬名納入社會化管理的企業(yè)退休人員參加了免費健康體檢。
3．失業(yè)保險制度通過調(diào)整進一步完善。一是進一步提高失業(yè)人員的生活水平。年內(nèi)兩次上調(diào)失業(yè)保險金的最低享受標準，從最低300元調(diào)到最低400元。二是出臺了《*市市區(qū)適當延長大齡失業(yè)人員享受失業(yè)保險金期限的實施辦法》。規(guī)定市區(qū)戶籍失業(yè)保險金在領(lǐng)人員，同時具備男滿58周歲、女滿48周歲;按規(guī)定參加失業(yè)保險，累計繳納失業(yè)保險費滿10年;有求職愿望、非本人原因無法實現(xiàn)就業(yè)這3項條件，自失業(yè)金領(lǐng)取期滿當月起，可申請延長享受期限，延長享受失業(yè)保險金期限最長不超過24個月。三是充分發(fā)揮失業(yè)保險金“保生活、促就業(yè)、求穩(wěn)定”的作用。全年從節(jié)余基金中提取1.6億元，用于促進就業(yè)再就業(yè)工作，對市區(qū)特困失業(yè)職工1741人實施了生活補助近172.7萬元。四是積極申請爭取到適當擴大失業(yè)保險基金范圍的試點。五是制訂了外來人員的失業(yè)保險金享受期可接續(xù)的操作辦法。
4．工傷保險制度向工傷預(yù)防和工傷康復(fù)延伸。一是全力推進農(nóng)民工參加工傷保險。下發(fā)了《關(guān)于進一步推進*市農(nóng)民工社會保險擴面工作的通知》。二是加強企業(yè)安全生產(chǎn)和工傷預(yù)防工作。與有關(guān)部門聯(lián)合進行了多次全市范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)、職業(yè)危害等工作的督查工作，認真排查安全隱患，落實作業(yè)場所職業(yè)危害治理措施，強化勞動保護，切實保障職工的職業(yè)健康權(quán)益。三是出臺了《*市工傷認定員管理暫行辦法》，進一步提高工傷認定效率和質(zhì)量。四是出臺了《工傷職工配置或更換輔助器具管理辦法》，保障了傷殘職工工傷保險待遇。
5．生育保險實施了社會化管理。組織實施了《*市職工生育保險管理辦法》，進一步明確了生育保險參保對象、基金支付范圍、就醫(yī)管理程序、女職工享受生育保險待遇的條件和標準。在全省率先對參保職工實施了社會化管理，除生育津貼由單位發(fā)放外，新增的營養(yǎng)補貼和圍產(chǎn)保健補貼由社保部門直接發(fā)放，生育醫(yī)療費用在醫(yī)院直接劃卡結(jié)付，確保了職工生育保險待遇的落實。
關(guān)鍵詞：社保基金投資管理問題對策
一、社保基金運營過程中存在的問題
隨著我國社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保障基金的規(guī)模日益擴大，如何加強投資管理使其保值增值，是現(xiàn)階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現(xiàn)階段社保基金運營過程中存在以下問題：
1.統(tǒng)籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規(guī)模，削弱了基金運營的規(guī)模效益。目前地方保險基金的統(tǒng)籌層次也不盡相同，中央和省屬企業(yè)養(yǎng)老保險、失業(yè)保險實行了省級統(tǒng)籌，醫(yī)療、生育、工傷保險實行地市級統(tǒng)籌或縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌的層次還處在較低的水平。一些企業(yè)還建立了補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險，企業(yè)是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節(jié)余分散，管理難度增大。
2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現(xiàn)象，在這種情況下，國家嚴格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發(fā)育的初期，防范風險的能力較小，對社保基金的投資范圍作出限制是必要的，但是不應(yīng)當成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細規(guī)定了投資的渠道和管理方法，地方結(jié)余保險基金的投資渠道還沒有打開。
3.基金運營不規(guī)范。社會保險基金運營主體的非專業(yè)性以及過多的行政干預(yù)導(dǎo)致基金運營的低效率、高風險并存。從目前社會保險基金的管理機構(gòu)設(shè)置來看，社會保險的事務(wù)性管理和基金的運營都是由政府組建的事業(yè)性機構(gòu)即社會保險管理局（中心）來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導(dǎo)下的商業(yè)化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。
二、目前應(yīng)采取的具體措施
1.國家應(yīng)盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規(guī)范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社保基金關(guān)系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應(yīng)盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務(wù)風險的防范都應(yīng)制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現(xiàn)管理混亂的現(xiàn)象，給國家經(jīng)濟和社會的穩(wěn)定造成不利影響。2.建立社會保險基金的投資管理機構(gòu)和監(jiān)管機構(gòu)。國家、省、市應(yīng)建立起保險基金的投資管理機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，明確各自的工作職責，按照基金投資管理辦法進行投資和監(jiān)督管理。投資管理部門和監(jiān)管部門應(yīng)相互制約，有各自的職責，互不隸屬。投資管理部門內(nèi)部要嚴格遵守國家投資法規(guī)和政策進行投資管理，監(jiān)管部門還應(yīng)具有較強的獨立性，按照法律規(guī)定的投資辦法進行獨立的監(jiān)督和檢查，確保基金按照規(guī)定去運轉(zhuǎn)。同時，應(yīng)建立分權(quán)制衡的運作機制，基金的運用決策系統(tǒng)、執(zhí)行系統(tǒng)、考核監(jiān)控系統(tǒng)，由此形成相互協(xié)調(diào)，相互制約的分權(quán)制衡機制。
3.社保基金的投資應(yīng)明確規(guī)定為委托理財。目前社會保險經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)理財人員還不多，也沒有資本市場投資經(jīng)驗，直接投資風險比較大，考慮到社保基金的收益目標和風險，通過委托和關(guān)系，簽訂合同，實現(xiàn)進入資本市場是比較好的選擇。
4.在基金投資過程中，應(yīng)處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業(yè)債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當前我國金融市場還不發(fā)達，保險基金還存在較大的隱性債務(wù)，對于股票和證券基金的投資應(yīng)保持較低比例。
5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發(fā)行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業(yè)債券。
一、抓好就業(yè)再就業(yè)工作，注重統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)，完善促進就業(yè)的長效機制
圍繞就業(yè)困難群體的再就業(yè)、大中專畢業(yè)生的就業(yè)、農(nóng)村勞動力的轉(zhuǎn)移就業(yè)三個重點，完善工作機制，努力營造穩(wěn)定、和諧、有序的就業(yè)環(huán)境。
（一）切實落實好新一輪就業(yè)再就業(yè)優(yōu)惠政策。認真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于進一步加強就業(yè)再就業(yè)工作的通知》精神，結(jié)合我省實際，加強與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)和溝通，正確把握前后政策的關(guān)系和銜接，制定出臺配套政策。加強督促檢查，把中央和省的各項再就業(yè)政策落到實處。加大對再就業(yè)工作的資金投入，爭取形成制度性安排，不斷提高資金使用效益。
（二）多渠道開發(fā)就業(yè)崗位。堅持在經(jīng)濟發(fā)展中解決就業(yè)問題，推動第三產(chǎn)業(yè)和個體、私營等非公有制經(jīng)濟組織吸納就業(yè)人員，注重發(fā)展具有比較優(yōu)勢的勞動密集型行業(yè)和中小企業(yè)，增加就業(yè)容量，努力實現(xiàn)促進經(jīng)濟增長與擴大就業(yè)的良性互動。推進跨地區(qū)的勞務(wù)協(xié)作和對外勞務(wù)輸出，引導(dǎo)農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)。鼓勵勞動者通過多種形式實現(xiàn)就業(yè)，為靈活就業(yè)人員提供幫助和服務(wù)。
（三）全面推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)。按照“五統(tǒng)一”的要求，加快推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)的步伐，在對首批城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)試點地區(qū)進行評估驗收的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗，擴大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)的覆蓋面，逐步形成統(tǒng)一、開放、競爭、有序的城鄉(xiāng)勞動力市場，不斷改善進城務(wù)工人員的就業(yè)環(huán)境，促進城鄉(xiāng)勞動者平等就業(yè)，在有條件的地區(qū)開展城鄉(xiāng)一體化勞動力市場的試點工作。完善被征地農(nóng)民的轉(zhuǎn)移就業(yè)的幫扶措施，加大職業(yè)培訓力度，切實做好被征地農(nóng)民的就業(yè)服務(wù)工作。加快省內(nèi)發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)的對口勞務(wù)協(xié)作和省際勞務(wù)合作。
（四）加快就業(yè)服務(wù)“新三化”建設(shè)。按照制度化、專業(yè)化和社會化的要求，全面推進“以人為本”的就業(yè)服務(wù)。各級公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)要對持《再就業(yè)優(yōu)惠證》人員、城鎮(zhèn)其他登記失業(yè)人員，以及進城登記求職的農(nóng)村勞動者，提供免費的職業(yè)介紹服務(wù)。發(fā)展和規(guī)范各種專業(yè)性職業(yè)中介機構(gòu)和勞務(wù)派遣、職業(yè)咨詢指導(dǎo)、就業(yè)信息服務(wù)等社會化服務(wù)組織，鼓勵社會各類職業(yè)中介機構(gòu)為城鄉(xiāng)勞動者提供誠信、有效的就業(yè)服務(wù)。加快實現(xiàn)各級公共就業(yè)服務(wù)機構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)，定期分析和職業(yè)供求和工資水平信息，完善網(wǎng)上職業(yè)介紹功能，提高勞動力市場供求匹配效率。
（五）進一步做好失業(yè)調(diào)控工作。建立失業(yè)預(yù)警機制，制定預(yù)案和相應(yīng)措施進行調(diào)控。規(guī)范企業(yè)裁員行為，避免集中失業(yè)。重視提高就業(yè)質(zhì)量，通過簽訂勞動合同、規(guī)范勞動關(guān)系、嚴格執(zhí)行最低工資標準、督促參加社會保險等切實可行的措施，增強就業(yè)和再就業(yè)的穩(wěn)定性。
（六）建立促進就業(yè)的聯(lián)動機制。建立就業(yè)與失業(yè)保險、城市居民最低生活保障工作的聯(lián)動機制，促進和幫助享受失業(yè)保險和城市居民最低生活保障的人員盡快實現(xiàn)就業(yè)，并妥善處理好其就業(yè)后的生活保障和社會保險問題。充分發(fā)揮街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作平臺的職能作用，加強與民政等部門的溝通合作，及時掌握失業(yè)人員和城市居民最低生活保障對象的就業(yè)及收入狀況，實施有針對性的幫助和服務(wù)。
二、不斷擴大社會保障覆蓋面，注重完善政策體系，協(xié)調(diào)平衡好各類社會群體的利益關(guān)系
繼續(xù)深化社會保障制度改革，按照“一個率先、一個加快”的目標，致力于進一步建立健全體系更加完備、制度更加健全、覆蓋面更加寬廣、運行更加安全的社會保障體系，加大進城務(wù)工人員參加社會保險工作的力度，讓更多的人享有社會保障。
（一）養(yǎng)老保險。一是繼續(xù)鞏固并發(fā)展“抓兩頭”的工作成效，切實做到思想不能松，力度不能減，步子不能停。建立健全26個經(jīng)濟發(fā)達縣市的擴面保面長效機制，創(chuàng)新對13個困難市縣的考核激勵辦法。同時，大力推進“促中間”工作，參保人數(shù)達到896萬人。二是做好貫徹《國務(wù)院關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》的各項準備工作，研究制定做實個人賬戶的方案，在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，提出做實個人賬戶的思路、原則、目標、比例和基金的管理運營等操作意見，并啟動做實個人賬戶工作。按照勞動保障部的部署，改革養(yǎng)老金計發(fā)辦法，做好新老辦法平穩(wěn)銜接工作。三是進一步完善“低門檻準入、低標準享受”的養(yǎng)老保險參保辦法，為實現(xiàn)“雙低政策”與“統(tǒng)一制度”的并軌打好基礎(chǔ)；研究進城務(wù)工人員、城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員的養(yǎng)老保險參保問題，建立統(tǒng)一的參保辦法和流轉(zhuǎn)機制。四是研究公務(wù)員工資制度改革后企業(yè)退休人員養(yǎng)老金的調(diào)整，按照國家政策規(guī)定和調(diào)整水平，結(jié)合我省實際，采取普遍調(diào)整與適當傾斜的辦法，提高企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金待遇。與此同時，適當調(diào)整企業(yè)精減退職人員、計劃外長期臨時工和職工死亡后其供養(yǎng)直系親屬的生活困難補助費標準。在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下，積極探索事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革，逐步規(guī)范企業(yè)年金操作管理辦法。五是切實做好企業(yè)退休人員社會管理服務(wù)工作，鞏固100%的社會化發(fā)放成果，企業(yè)退休人員社會化管理服務(wù)率保持在95%以上，并在此基礎(chǔ)上積極推進社區(qū)管理服務(wù)工作。
（二）醫(yī)療保險。以非公有制企業(yè)、靈活就業(yè)人員和進城務(wù)工人員為擴面重點，努力將城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員逐步納入醫(yī)療保障范圍，力爭全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到667萬人。在完善藥品目錄管理制度的基礎(chǔ)上，全面實施診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄管理政策，協(xié)同有關(guān)部門積極推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。進一步加大政策支持力度、資金投入力度和工作力度，妥善解決部分困難企業(yè)特別是破產(chǎn)關(guān)閉解散和改制企業(yè)退休人員的醫(yī)療保障問題，并探索解決基本醫(yī)療覆蓋范圍以外城鎮(zhèn)居民特別是未成年人醫(yī)療保障問題，建立完善我省覆蓋城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體系。以加強醫(yī)療保險“三個目錄”管理為重點，建立醫(yī)療服務(wù)的標準化管理體系，逐步實行醫(yī)療服務(wù)標準化管理。健全醫(yī)療保險醫(yī)、藥服務(wù)市場競爭機制，建立定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的準入、退出機制和信用等級制度，加大抽查和考核工作力度，促進其提高管理和服務(wù)水平。
（三）失業(yè)保險。以股份制企業(yè)和城鎮(zhèn)私營企業(yè)及其職工為重點，加大擴面力度，力爭參保人數(shù)達到470萬人。落實《浙江省失業(yè)保險基金促進再就業(yè)經(jīng)費管理使用辦法》等配套政策，積極推進擴大失業(yè)保險基金支出范圍試點，進一步發(fā)揮失業(yè)保險基金在保生活、促就業(yè)兩方面的作用。加快建立統(tǒng)一、高效的失業(yè)保險管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
（四）工傷、生育保險。進一步貫徹落實國務(wù)院《工傷保險條例》和《浙江省生育保險暫行規(guī)定》，繼續(xù)完善相關(guān)配套政策，按照勞動保障部的統(tǒng)一部署，認真做好機關(guān)、事業(yè)單位工傷保險制度改革工作，著力加強建筑、礦山等高風險行業(yè)企業(yè)和農(nóng)民工等群體參加工傷保險的工作力度，爭取實現(xiàn)工傷保險、生育保險參保人數(shù)分別達到500萬人和285萬人。進一步推動工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦三套機構(gòu)的建設(shè)，以適應(yīng)工傷保險工作形勢發(fā)展的需要。
（五）被征地農(nóng)民基本生活保障和新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。繼續(xù)貫徹省政府《關(guān)于深化完善被征地農(nóng)民社會保障工作的通知》精神，加大工作督導(dǎo)力度，切實做到“即征即保”，確保政府承擔部分保障資金的足額到位，抓好被征地農(nóng)民就業(yè)、培訓等扶持政策的落實。研究制定浙江省被征地農(nóng)民社會保障管理工作規(guī)則，加強對被征地農(nóng)民基本生活保障資金的監(jiān)督和管理。結(jié)合我省實際，研究提出建立新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度的指導(dǎo)意見，積極探索建立與我省農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險相銜接的新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度，指導(dǎo)有條件的地區(qū)開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險工作試點。
（六）社保基金監(jiān)督。一是健全基金監(jiān)管體系，建立部門協(xié)同監(jiān)管機制。一方面，要加強縣級勞動保障部門基金監(jiān)督機構(gòu)建設(shè)，形成全省基金行政監(jiān)督工作網(wǎng)絡(luò)；另一方面，要積極推進各地社會保障監(jiān)督委員會的建設(shè)，要發(fā)揮審計、財政、銀行、地稅等部門的監(jiān)督職能，建立以行政監(jiān)督為主導(dǎo)、多部門共同監(jiān)督的協(xié)同監(jiān)管機制。二是要加強內(nèi)部監(jiān)督，以制度管人管事。制定勞動保障部門的內(nèi)部監(jiān)督制度，并通過省社會保障監(jiān)督委員會督促有關(guān)部門制定相應(yīng)的內(nèi)部監(jiān)督制度，做到依法監(jiān)督，確保基金安全。三是有重點地組織對全省社保基金管理情況的抽查和全面檢查，規(guī)范基金管理，防止違紀違規(guī)行為。
三、抓好維權(quán)和維穩(wěn)工作，注重構(gòu)建和諧穩(wěn)定的勞動關(guān)系，規(guī)范和指導(dǎo)企業(yè)工資分配
依法加強勞動合同制度建設(shè)，重點在非公企業(yè)、國有改制企業(yè)和建設(shè)等農(nóng)民工相對集中的行業(yè)推進勞動合同簽訂工作，爭取將勞動合同簽訂率提高到85%以上。研究解決非全日制、臨時性、季節(jié)性、彈性工作等用工方式以及派遣就業(yè)、家庭就業(yè)、社區(qū)就業(yè)等多種就業(yè)形式的勞動合同簽訂和管理問題。積極組織全省開展創(chuàng)造和諧勞動關(guān)系先進企業(yè)活動，在勞動關(guān)系領(lǐng)域扎實推進平安浙江建設(shè)。加大勞動爭議處理工作力度，完善勞動爭議預(yù)防和調(diào)解體系，大力構(gòu)筑企業(yè)內(nèi)部調(diào)解、區(qū)域性行政調(diào)解和仲裁調(diào)解相結(jié)合的調(diào)解網(wǎng)絡(luò)體系，進一步加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動關(guān)系協(xié)調(diào)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)調(diào)委員會調(diào)處勞動爭議的行為。以《法律援助條例》的頒布實施為契機，建立法律援助與勞動仲裁的銜接機制，為特殊困難群體提供法律援助。要探索建立勞動爭議案件處理的簡易程序，提高案件處理的效率。進一步推進勞動爭議仲裁機構(gòu)實體化建設(shè)。全面貫徹落實國務(wù)院《條例》，探索完善勞動保障工作新機制，切實加強勞動保障穩(wěn)控工作的制度化、規(guī)范化建設(shè)，建立完善重大緊急事件的排查調(diào)處機制和涉及勞動保障方面的應(yīng)急預(yù)案。積極開展勞動保障復(fù)查、復(fù)核聽證試點及終結(jié)工作，努力解決事關(guān)群眾切身利益的事項。
規(guī)范企業(yè)工資分配秩序，平抑分配不公，要突出抓好三個方面：一是加強企業(yè)工資收入分配宏觀調(diào)控體系建設(shè)，引導(dǎo)企業(yè)隨著經(jīng)濟效益增長逐步提高職工工資水平，逐步擴大中等收入勞動者比重。認真落實最低工資保障制度，保障低收入勞動者收入水平逐步提高；二是加大對企業(yè)工資收入分配的監(jiān)管和調(diào)節(jié)力度，繼續(xù)改進工資分配調(diào)控手段，探索建立企業(yè)工資合理增長機制；三是不斷完善工資集體協(xié)商談判制度，在中小企業(yè)集中的地區(qū)和使用農(nóng)民工集中的行業(yè)，推行區(qū)域性、行業(yè)性工資集體協(xié)商談判制度，指導(dǎo)企業(yè)通過集體協(xié)商確定企業(yè)內(nèi)部分配。
四、加強職業(yè)技能培訓工作，更加注重高技能人才隊伍建設(shè)，不斷提升勞動者的素質(zhì)
認真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于大力發(fā)展職業(yè)教育的決定》，全面實施“職工技能素質(zhì)工程”。按照“加強規(guī)范指導(dǎo)、完善政策措施、充分合理使用、促進崗位成才”的原則，加快形成“政府指導(dǎo)、企業(yè)主抓、行業(yè)配合、社會支持、個人努力”的技能人才建設(shè)新格局，推動技術(shù)工人隊伍的整體建設(shè)，力爭實現(xiàn)全年培養(yǎng)高技能人才7萬人，技師1.5萬人；職業(yè)技能鑒定55萬人；再就業(yè)培訓15萬人；農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移培訓60萬人。圍繞實現(xiàn)這一目標任務(wù)，要“完善一個體系，建設(shè)一批基地，出臺兩個辦法”，即完善技能人才評價體系，建設(shè)一批形式多樣的職工技能培訓基地，出臺《浙江省高技能人才評選獎勵辦法》和《浙江省“首席技師”評選辦法》。加大力度開展工人大練兵、大比武，提升一線職工的技能水平和素質(zhì)，選擇從業(yè)人員多，具有一定技術(shù)含量，與我省先進制造業(yè)基地建設(shè)密切相關(guān)的職業(yè)工種開展技能大比武，2006年將開展車工、鉗工、電焊工、數(shù)控銑床、加工中心等8個職業(yè)工種的技能大賽。進一步擴大國家職業(yè)資格證書的覆蓋面，提高職業(yè)技能鑒定質(zhì)量和職業(yè)資格證書的技術(shù)含量。加強再就業(yè)培訓和農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移培訓工作，落實責任，健全資金保障機制，形成培訓網(wǎng)絡(luò)體系。抓好技工學校建設(shè)，挖掘技師學院在高技能人才培養(yǎng)方面的潛力，充分發(fā)揮其作用。
五、加強勞動保障法制建設(shè)，注重加大勞動保障監(jiān)察執(zhí)法力度，提高依法行政水平
深入貫徹落實《浙江省勞動保障監(jiān)察條例》，充實勞動保障監(jiān)察執(zhí)法力量，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障監(jiān)察派出機構(gòu)建設(shè)，進一步做好勞動保障監(jiān)察執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。繼續(xù)開展勞動保障專項整治活動，重點打擊和堅決糾正非法職業(yè)中介、使用童工、拖欠工資、不簽勞動合同、超時加班、拒交社會保險費等違法行為。建立健全企業(yè)勞動保障誠信制度，進一步擴大誠信制度的覆蓋面，并建立用人單位分類監(jiān)管機制。建立健全工資支付保障的長效機制，制訂《浙江省特種行業(yè)農(nóng)民工欠薪保障金管理辦法》，把工資支付保障制度逐步從建筑施工領(lǐng)域擴展到裝潢業(yè)、交通水利施工業(yè)、租用廠房企業(yè)和已發(fā)生拖欠工資的企業(yè)。全面暢通勞動者舉報投訴渠道，進一步完善“12333”勞動保障特服電話的舉報投訴和咨詢服務(wù)功能。
全面推進勞動保障依法行政工作。要按照國務(wù)院《全面推進依法行政實施綱要》和省政府貫徹意見的要求，進一步推進勞動保障政務(wù)公開。繼續(xù)做好有關(guān)地方性法規(guī)、規(guī)章的調(diào)研和立法銜接工作，爭取出臺《浙江省職業(yè)技能鑒定辦法》；積極做好《浙江省工傷保險條例》等地方性法規(guī)的起草準備工作；修訂出臺《浙江省禁止使用童工實施細則》；總結(jié)《浙江省企業(yè)工資支付管理辦法》的實踐經(jīng)驗，著手《浙江省企業(yè)工資支付條例》起草工作；積極做好《浙江省社會保險基金監(jiān)督條例》的立法調(diào)研工作。要不斷規(guī)范行政執(zhí)法行為，推行行政執(zhí)法案卷評查制度，深化勞動保障行政執(zhí)法責任制。加強行政復(fù)議工作，建立健全勞動保障突發(fā)事件應(yīng)急機制。繼續(xù)深化行政審批制度改革，健全勞動保障依法行政配套工作制度，強化監(jiān)督檢查。同時，切實加強勞動保障基層法制機構(gòu)建設(shè)。
六、加強勞動保障基礎(chǔ)建設(shè)，注重調(diào)查研究，不斷提高處理社會利益關(guān)系的能力
今年，我們重點要抓好以下幾項重點工作：
一、深入貫徹落實全國再就業(yè)工作會議精神，積極引導(dǎo)，開拓渠道，努力為下崗職工實現(xiàn)再就業(yè)創(chuàng)造條件。
今年再就業(yè)工作的主要特點是數(shù)量大、問題多、任務(wù)重。一是下崗職工、失業(yè)人員、適齡勞動力人數(shù)進一步增加。二是再就業(yè)資金有存在一定缺口。為了確保完成省市下達的再就業(yè)各項指標任務(wù)，確保社會的穩(wěn)定，我們準備從以下三方面著手：
1、足額籌集再就業(yè)資金，確保下崗職工的基本生活。
到今年年底，所有進再就業(yè)服務(wù)中心托管的下崗職工，將全部出中心，轉(zhuǎn)入失業(yè)。因此，為積極穩(wěn)妥地做好這項工作，我們首先要保證再就業(yè)資金足額籌集到位。計劃今年要實現(xiàn)籌資300萬的目標，以確保下崗職工出中心時經(jīng)濟補償金等項費用有足夠的資金來源，同時還要確保出中心后的下崗職工按月領(lǐng)到生活費，從而確保下崗職工出中心工作的順利進行，確保這部分人員的穩(wěn)定。
2、加強宣傳引導(dǎo)，轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念，確保下崗職工再就業(yè)率達到75%以上。
為實現(xiàn)這個目標，我們準備采取以下措施：
一是加強宣傳，引導(dǎo)下崗、失業(yè)人員樹立正確的就業(yè)觀念。具體要采取領(lǐng)導(dǎo)訪談、典型報道等多種形式，教育引導(dǎo)下崗失業(yè)人員要認清形勢，正視現(xiàn)實，自己地轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念。同時，要積極鼓勵他們通過非國有制、非全日制、非固定單位、臨時性、彈性等靈活多樣的方式實現(xiàn)就業(yè)。
二是強化就業(yè)培訓，努力提高下崗、失業(yè)人員實現(xiàn)再就業(yè)的本領(lǐng)。今年計劃舉辦各類技能培訓班10期，培訓下崗職工1000人，真正形成以培訓促創(chuàng)業(yè)，以創(chuàng)業(yè)促就業(yè)的漸進就業(yè)局面，確保再就業(yè)率逐年增加。
三是積極開展再就業(yè)援助行動。計劃聯(lián)合街道辦、縣總工會、縣婦聯(lián)、共青團、廣播電視局等單位組織開展“再就業(yè)援助行動”。通過采取在公共場所開設(shè)就業(yè)專場、社區(qū)開發(fā)公益性崗位等措施，努力使那些年齡偏大、技能偏低、競爭力較弱的下崗、失業(yè)人員盡早實現(xiàn)再就業(yè)。
四是抓住我縣項目建設(shè)大發(fā)展、大投入的有力契機，積極宣傳，引導(dǎo)用人單位吸納下崗、失業(yè)人員，為下崗、失業(yè)人員創(chuàng)造就業(yè)崗位，進一步拓寬他們的就業(yè)領(lǐng)域。
3、加大力度、落實對下崗職工的各項優(yōu)惠政策。
根據(jù)國家、省、市再就業(yè)的有關(guān)精神，今年準備制定出臺《關(guān)于下崗、失業(yè)人員自謀職業(yè)的實施辦法》，對自謀職業(yè)的下崗職工從政策上給予支持和優(yōu)惠。調(diào)動和鼓勵下崗失業(yè)人員利用政策，自我創(chuàng)業(yè)。同時，還要做好《再就業(yè)優(yōu)惠證》的發(fā)放和管理工作。以規(guī)范對下崗、失業(yè)人員再就業(yè)的管理，這項工作我們在調(diào)查摸底的基礎(chǔ)上，已起草了初步方案，準備再進一步修改完善，爭取四月底出臺實施。此外，為使上級制定的各項下崗職工再就業(yè)的優(yōu)惠政策得到貫徹落實，我們還準備聯(lián)合財政局等有關(guān)部門，加強對下崗、失業(yè)人員優(yōu)惠政策落實情況的檢查和督導(dǎo)，確保上級各項優(yōu)惠政策落到實處，為下崗、失業(yè)職工實現(xiàn)再就業(yè)創(chuàng)造寬松環(huán)境。
二、以實現(xiàn)“兩個確保”為重點、不斷完善和加強社會保障體系建設(shè)。
今年的社會保險工作，我們準備緊緊圍繞確保離退休費和失業(yè)保險金按期足額發(fā)放這個目標，努力做好五項工作：
1、進一步擴大社會保險覆蓋范圍，努力實現(xiàn)廣覆蓋的目標。在鞏固現(xiàn)有參保人數(shù)的基礎(chǔ)上，進一步加強宣傳和規(guī)范管理工作。抓宣傳，重點是抓好城鎮(zhèn)個體工商戶和私營企業(yè)參保的宣傳工作，努力提高參保對象對參加社會保險重要意義的認識，逐步增強他們的參保意識。今年爭取在城鎮(zhèn)個體工商戶和私營企業(yè)的參保數(shù)量上，得到進一步擴大，為今后的擴面工作創(chuàng)造一個良好的社會氛圍。抓規(guī)范管理，一是要抓好為中斷養(yǎng)老保險關(guān)系的職工辦理"接續(xù)卡"工作，為他們繼續(xù)參保創(chuàng)造便利條件；二是要認真做好社會保險登記工作，及時向地稅局提供情況，為擴面征繳提供依據(jù)。今年，我們爭取新納入?yún)⒈Ｈ藬?shù)要達到1000人以上；機關(guān)事業(yè)單位社會保險覆蓋率繼續(xù)鞏固在100%；國有、集體企業(yè)養(yǎng)老保險覆蓋率達要到96%以上；城鎮(zhèn)個體工商戶、私營企業(yè)養(yǎng)老保險覆蓋率要達到市局規(guī)定指標；失業(yè)保險覆蓋率鞏固在100%。
2、抓好離退休職工養(yǎng)老保險費的發(fā)放工作，社會化發(fā)放率保持在100%。從工作程序上，我們要堅持做到年初搞好各月份養(yǎng)老金支付的預(yù)測，每月20日前做出當月的發(fā)放計劃，25日資金到位，確保按時足額發(fā)放。同時，要認真做好對養(yǎng)老金發(fā)放的跟蹤調(diào)查工作，堅決杜絕人員死亡后繼續(xù)領(lǐng)取養(yǎng)老金現(xiàn)象的發(fā)生，確保養(yǎng)老保險金發(fā)放工作萬無一失。
3、認真做好征繳基數(shù)的核定和稽核工作，努力實現(xiàn)社會保險費的征繳與支出基本平衡。今年要繼續(xù)把對參保單位和個人繳費基數(shù)的核定和稽核工作當做一個重要環(huán)節(jié)來抓。通過核定和稽核確定出準確的繳費基數(shù)，為地稅部門征繳社會保險費提供及時可先輩的依據(jù)，防止少繳、漏繳現(xiàn)象的發(fā)生，切實保證社會保險費的征繳工作做到應(yīng)收盡收。年內(nèi)對參保單位的核定面要達到100%，稽核面要達到35%以上。努力爭取實現(xiàn)全年社會保險金的征繳與支付達到大體平衡。
4、鞏固城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革成果，進一步完善各項規(guī)章制度。在總結(jié)上年醫(yī)療保險制度運行情況的基礎(chǔ)上，要從中吸取經(jīng)驗教訓，進一步健全和完善機制，并認真抓好落實。同時，我們還要采取措施，進一步加強醫(yī)療保險費的征繳工作。年內(nèi)，醫(yī)療保險基金征繳額要爭取達到1200萬元，以保證醫(yī)療保險制度的正常運行，并為今后平衡的工作打下良好的基礎(chǔ)。此外。進一步擴大醫(yī)保工作的覆蓋范圍，年內(nèi)使參保的人數(shù)達到18000人，做到應(yīng)保盡保。為了實現(xiàn)上述目標，我們還要在服務(wù)管理和降低開支方面進一步做好工作。一是要抓好對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售藥店的管理工作，要加強對他們的監(jiān)督，努力使他們提高服務(wù)質(zhì)量，今后還要進一步引入競爭機制，通過競爭改善服務(wù)，降低開支。二是要加強對醫(yī)保工作的稽核和嚴格外地轉(zhuǎn)診的管理。在嚴格管理程序，堵塞工作中的漏洞，把堅決防止不應(yīng)有的醫(yī)療費"流失"現(xiàn)象的發(fā)生，從而達到降低開支，保證治療的目的。三是加強對享受公費醫(yī)療的離休人員、二等以上傷殘榮軍、省以上勞模醫(yī)療費的開支管理，認真做好烈屬及帶病還鄉(xiāng)傷殘軍人醫(yī)療費減免工作，使兩項費用的支出比上年度降低10%和控制在15萬元以內(nèi)。
5、繼續(xù)做好失業(yè)保險征繳和管理工作，確保失業(yè)人員失業(yè)保險金的及時足額發(fā)放，社會化發(fā)放率保持在100%。今年在失業(yè)保險工作中，我們主要抓好以下工作：一是要建立失業(yè)保險個人繳費登記制度，對符合享受失業(yè)保險待遇的失業(yè)人員做到"無障礙接收"。二是保證失業(yè)人員失業(yè)保險金的及時足額發(fā)放，確保他們的生活。三是根據(jù)市場需求和失業(yè)人員的愿望，有針對性的開展失業(yè)人員職業(yè)技能培訓，提高他們再就業(yè)競爭能力。四是要做好信息服務(wù)工作。上半年準備對失業(yè)人員再就業(yè)情況進行一次跟蹤調(diào)查，根據(jù)失業(yè)人員的實際需要，通過人才勞動力市場等各種渠道，定期為失業(yè)人員提供就業(yè)信息，努力幫助他們盡快實現(xiàn)再就業(yè)。
三、拓寬渠道，廣開門路，努力解決高層次人才匱乏與低層人才過剩的問題，努力維護社會穩(wěn)定，為縣域經(jīng)濟發(fā)展提供強有力的人才保障。
1、在開發(fā)、引進高層次人才方面，主要采取以下措施：
一是加強規(guī)劃，有針對性實施人才戰(zhàn)略。今年，我們準備，在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我縣實際研究制定我縣的《人才規(guī)劃》，明確今后五年人才工作指導(dǎo)方針、目標規(guī)劃和相關(guān)的配套政策措施，使人才工作做到有計劃、有目標、循序漸進地開展，使其真正成為我縣“人才戰(zhàn)略”的基本規(guī)范，以保證現(xiàn)在人才與經(jīng)濟的發(fā)展大體相適應(yīng)。
二是政策引導(dǎo)，努力培養(yǎng)和招攔有用人才。在高層次人才工作上，我們將堅持開發(fā)與培養(yǎng)為主、引進與吸納為輔的原則。引進人才要緊緊圍繞服務(wù)縣域經(jīng)濟發(fā)展的客觀需要，本著“政策引導(dǎo)，引進急需，放眼未來”的原則，重點吸納和引進教育、農(nóng)業(yè)、工業(yè)和管理方面的本科以上的人才。培養(yǎng)人才，要著眼于各行業(yè)的未來需求，通過聯(lián)合辦學、成人教育、脫產(chǎn)學習等多種形式，有計劃、有針對性地培養(yǎng)有一定基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗的現(xiàn)有人才，使他們在原有的基礎(chǔ)上，進一步增長知識，成為我縣經(jīng)濟和社會發(fā)展所需的高層次人才。根據(jù)我縣實際，近期內(nèi)要把培養(yǎng)人才，作為解決我縣人才匱乏問題的主要途徑。
三是立足我縣實際，大力開發(fā)鄉(xiāng)土人才。作為農(nóng)業(yè)大縣，我縣在今后一個時期，還將需要大量的基層實用型農(nóng)業(yè)人才。因此，我們還要繼續(xù)堅持開發(fā)鄉(xiāng)土人才。在建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)人才勞動力服務(wù)站的基礎(chǔ)上，要進一步完善其功能，切實發(fā)揮其承上啟下的作用，努力在我縣建設(shè)一個以縣為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為樞紐、村為觸角的三級鄉(xiāng)土人才網(wǎng)絡(luò)體系。同時，加大對鄉(xiāng)土人才的宣傳力度，充分發(fā)揮他們的典型示范帶動作用，促進我縣農(nóng)業(yè)家村經(jīng)濟快速發(fā)展。
2、在解決低層次人才和社會富余勞動力就業(yè)方面，努力做好以后工作：
一是強化就業(yè)服務(wù)功能，大力開展人才交流和職業(yè)介紹，努力解決大中專畢業(yè)生和社會富余勞動力的就業(yè)問題。積極開展求職登記、就業(yè)指導(dǎo)和招聘洽談活動，增加市場集日，由現(xiàn)在的每月8日、18日兩次，增加到每月8日、18日、28日三次市場集日。盡可能多地為求職人員創(chuàng)造機會。
二是提高服務(wù)質(zhì)量和辦事效率。把合同簽訂、鑒證、社會保險、就業(yè)培訓、勞動人事等業(yè)務(wù)與市場用工、求職溶為一體，使人才勞動力市場成為“一站式”服務(wù)機構(gòu)，以方便用人單位和求職人員辦事。
三是加強對外聯(lián)絡(luò)，廣辟就業(yè)門路，努力擴大勞務(wù)輸出。在鞏固現(xiàn)有國內(nèi)外輸出客戶的基礎(chǔ)上，進一步開拓新渠道，爭取年增輸出量達到10%以上，以緩解縣內(nèi)就業(yè)壓力。
四是積極開展就業(yè)指導(dǎo)與培訓。逐步建立公共就業(yè)服務(wù)制度，今年主要對下崗、失業(yè)人員、大中專、技校畢業(yè)生實施重點幫扶，實行免費就業(yè)培訓，力爭幫扶上崗率達到80%以上。
四、進一步加強公務(wù)員和專業(yè)技術(shù)人員隊伍建設(shè)，規(guī)范管理、強化培訓，不斷提高整體素質(zhì)。
1、認真貫徹落實《國家公務(wù)員條例》、《干部任用條例》和《考核獎懲暫行辦法》，嚴格按程序做好股級干部任免、公務(wù)員和專業(yè)技術(shù)人員的考核工作，通過嚴格考核規(guī)范工作人員的行為，調(diào)動各類人員的工作積極性，努力建設(shè)一支“善謀事、會干事、干成事”干部隊伍。
2、加強公務(wù)員和專業(yè)技術(shù)人員的培訓工作。年內(nèi)主要抓好四項培訓：一是新任股級干部培訓，培訓率要達到100%；二是公務(wù)員骨干培訓，按上級需要完成培訓任務(wù)；三是公務(wù)員英語培訓，年底前，全面完成45周歲以下公務(wù)員的初級培訓任務(wù)，并爭取98以上通過考試達到合格標準；四是法律知識培訓，與有關(guān)部門配合，爭取全面完成市下達培訓任務(wù)。
3、嚴格政策、程序，認真做好專業(yè)技術(shù)人員的資格評審與聘任工作。繼續(xù)堅持兩個回避的考核、評審原則，堅持量化考核與述職答辯相結(jié)合的考核、評審辦法，確保考核評審結(jié)果的客觀公正。同時要嚴格按程序組織好各類職稱的資格考試工作，使那些有真才實學的人員盡快走上相應(yīng)崗位。
五、加大以個體私營企業(yè)為重點的執(zhí)法監(jiān)察力度，進一步規(guī)范勞動合同的管理。
1、加強對非法中介組織的檢查，維護勞動力市場秩序。今年要對非法中介組織進行不定期的檢查，嚴厲打擊非法職業(yè)中介和欺詐行為，對干擾市場秩序的非法中介組織，要給予行政處罰，對屢糾不改的要堅決給予取締，確保我縣良好的用工環(huán)境和秩序。
2、繼續(xù)深入開展就業(yè)證、勞動合同簽訂與履行情況和推行職業(yè)資格證書制度的專項檢查，全年檢查各類企業(yè)不少于300家。努力規(guī)范用工行為，維護勞動者和用人單位的合法權(quán)益，促進勞動關(guān)系的和諧與穩(wěn)定。
3、繼續(xù)貫徹落實《河北省勞動合同管理辦法》，全力推進勞動合同制度實施，按省市要求力爭實現(xiàn)全縣勞動合同制度在我縣各類企業(yè)的全覆蓋。主動與工商部門搞好配合，努力使新增私營企業(yè)、個體經(jīng)濟組織用工的勞動合同簽訂率達到95%以上。同時，要繼續(xù)抓好職業(yè)技能培訓與鑒定工作，進一步規(guī)范社會力量辦學的管理。
4、充分發(fā)揮仲裁員隊伍的作用，加大勞動爭議案件的調(diào)解力度。進一步加強仲裁員隊伍的建設(shè)，根據(jù)需要調(diào)整專兼職仲裁員，同時要搞好業(yè)務(wù)培訓，不斷提高他們的辦案水平和辦案質(zhì)量，確保全年勞動爭議仲裁結(jié)案率達到95%以上。小陳老師工作室原創(chuàng)
做好上述工作的主要措施
（一）加強自身建設(shè)，全面提高全員綜合素質(zhì)。按照“善謀事、會干事、干成事”的要求，我們要進一步加強強全局干部職工隊伍素質(zhì)和作風的建設(shè)。一是以落實“十六大"精神為契機，在干部職工中大力倡導(dǎo)勤奮務(wù)實、開拓進取、爭先創(chuàng)優(yōu)的良好精神風貌。二是加強行風建設(shè)。在全系統(tǒng)深入開展以“優(yōu)化發(fā)展環(huán)境、做誠信樂亭人”為主題的行風建設(shè)活動。通過開展活動使全員進一步樹立宗旨觀念、大局意識和服務(wù)意識，樹立人事勞動部門的應(yīng)有的良好形象。三是繼續(xù)堅持開展業(yè)務(wù)技能練兵活動，通過抓業(yè)務(wù)訓練、基本技能訓練，相關(guān)知識培訓，使全體工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)能夠跟上時代的發(fā)展，適應(yīng)新形勢下人事勞動和社會保障工作提出的新要求。
一、主要工作完成情況
（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)卓有成效。全縣城鎮(zhèn)新增就業(yè)4435人完成年目標任務(wù)4300人的103%，其中失業(yè)人員實現(xiàn)再就業(yè)人數(shù)2583人，就業(yè)困難人員實現(xiàn)就業(yè)987人。全縣新增農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)人8582人，完成年目標任務(wù)8000人的106%，其中跨省輸出5063人，省內(nèi)就業(yè)3519人。全縣城鎮(zhèn)零就業(yè)家庭扶持安置率100%。換領(lǐng)、申請辦理全國通用《就業(yè)失業(yè)登記證》9132本。一是就業(yè)培訓全面加強。根據(jù)勞動力市場需求設(shè)置培訓專業(yè)，以需求為導(dǎo)向，以應(yīng)用促發(fā)展，強化就業(yè)再就業(yè)的針對性、實用性和有效性，發(fā)揮培訓促就業(yè)作用，共培訓9519人，完成全年目標任務(wù)9310人的102%。其中：農(nóng)民工和農(nóng)村預(yù)備制培訓3642人，失業(yè)人員再就業(yè)培訓1465人，企業(yè)職工培訓3655人，創(chuàng)業(yè)培訓747人。二是職業(yè)中介作用充分發(fā)揮。堅持定期在人力資源市場舉辦企業(yè)用工招聘會，搭建勞動力供需服務(wù)平臺。共舉辦招聘會13場，接待進場招聘單位365家，提供空崗21000個，接待求職人員18850人，達成就業(yè)意向3098人。三是全民創(chuàng)業(yè)有力推進。扎實開展省級創(chuàng)業(yè)型城市創(chuàng)建工作，著力以創(chuàng)建推動就業(yè)，落實鼓勵和扶持創(chuàng)業(yè)的各項優(yōu)惠政策，加大對高校畢業(yè)生、返鄉(xiāng)農(nóng)民工等重點群體的創(chuàng)業(yè)培訓和創(chuàng)業(yè)扶持，放寬小額擔保貸款辦理門檻，簡化放貸手續(xù)，簡化擔保手續(xù)，充分發(fā)揮小額擔保貸款促進創(chuàng)業(yè)作用，切實以創(chuàng)業(yè)促進就業(yè)，效果明顯。共發(fā)放小額擔保貸款7500萬元，創(chuàng)業(yè)培訓學員747人，創(chuàng)業(yè)成功率達50%以上。
（二）社會保障覆蓋面不斷擴大。一是社會保障實力進一步提升。全縣養(yǎng)老、醫(yī)療、生育、工傷、失業(yè)五大社會保險參保總?cè)藬?shù)達67萬人，1-10月共征繳五大社會保險基金2.2億元，完成全年目標任務(wù)1.8億元的122%，其中企業(yè)養(yǎng)老保險征繳基金11737萬元，為年目標任務(wù)9813萬元的120%，機關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險征繳基金1911萬元（不包括財政代扣），為年目標任務(wù)2210萬元的86%，醫(yī)療保險征繳基金6682萬元，為年目標任務(wù)4724萬元的141%，工傷保險征繳基金1265萬元，為年目標任務(wù)800萬元的158%，失業(yè)保險征繳基金462萬元，為年目標任務(wù)462萬元的100%，五大基金累計結(jié)余達4億元。強力推進城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險，完成了454510人的信息采集、整理和上報，于8月16日在沾溪鎮(zhèn)舉行了養(yǎng)老金首發(fā)儀式，目前全縣享受待遇人員12.69萬人，實現(xiàn)了按月發(fā)放，7-9月共發(fā)放退休人員待遇2056.24萬元，已有30.9萬人參保，征繳基金3405萬元。從3月份開始，扎實開展被征地農(nóng)民社會養(yǎng)老保險清理核查，核查人數(shù)4191人，清理不合格人數(shù)665人，為縣財政挽回損失1100萬元，9月份重新啟動了被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險。全面落實《湘政辦發(fā)[2013]18號》文件，解決小集體工、五七工、家屬工的養(yǎng)老保險遺留問題，至目前有1100人參保。繼續(xù)實施《湘政辦發(fā)[2009]4號》文件，進一步推進靈活就業(yè)人員參保，今年新增參保126人。貫徹落實《湘人社發(fā)[2011]91號》和益人社發(fā)[2013]5號文件，于9月份啟動了企業(yè)職工因病完全喪失勞動能力提前退休工作，已有67人上報市里審批。加大立項爭資工作力度，目前已完成立項爭資1.15億元，為年目標任務(wù)9200萬元的125%，切實增強了社會保障實力和保障水平，覆蓋全縣的社會保障體系已基本形成。二是社會保障水平進一步提高。連續(xù)第8年調(diào)整了企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金，13254名企業(yè)退休人員人均月增養(yǎng)老金181.94元，全縣企業(yè)退休職工月平均養(yǎng)老金已達到1284元。全年共支付企業(yè)退休人員養(yǎng)老金21798萬元，保證了15864人離退休人員養(yǎng)老金按時足額支付。機關(guān)事業(yè)社保共支付離退休人員養(yǎng)老金4144萬元，及時足額保證了6907名離退休人員養(yǎng)老金的發(fā)放。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險平均報銷比例達73%，同時，進一步完善了特殊病種醫(yī)療補助工作，方便廣大特殊病患者。工傷保險參保單位和工傷工亡人員待遇均及時得到了支付，參保單位
708家，累計參保人數(shù)41336人，支付各項工傷待遇996萬。5月份起，提高失業(yè)保險金發(fā)放標準，由320元/月提高至504元/月，1250人次符合享受失業(yè)保險待遇，發(fā)放失業(yè)保險金90萬元。
（三）基金監(jiān)管得到進一步加強。順利通過了今年國家社保基金的專項審計，進一步建立健全了定期和不定期檢查，社保基金集體研究分配等監(jiān)管機制。同時，加強了對基金重點環(huán)節(jié)的監(jiān)管，加強了生存驗證，防止虛報冒領(lǐng)社保基金；開展了對機關(guān)事業(yè)單位的清欠清繳，已清欠到位100萬元；調(diào)整了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法，實行在本縣范圍內(nèi)自愿選擇醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，方便了廣大參保患者，同時，加強了參保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批管理；加強工傷和職業(yè)病預(yù)防工作，嚴格工傷認定，至目前，工傷認定252起，比去年同期下降10%，工亡申報8起，比去年同期下降50%。
（四）人事人才工作規(guī)范有序。一是人事考試規(guī)范有序。全面實行人事考試公開報名、異地命題、異地閱卷、異地聘請面試考官，紀檢監(jiān)察全程參與，確保選人用人公開、公平、公正。今年已組織各類人事考試4次，為全縣機關(guān)事業(yè)單位補充163人。二是人事人才管理有效到位。完成了全縣340個事業(yè)單位的崗位設(shè)置和150個單位的崗位聘任實施工作。機關(guān)事業(yè)單位工作人員按年度考核結(jié)果正常調(diào)資17000多人，公務(wù)員管理、機關(guān)事業(yè)單位考核、工人等級考試、流動人員人事檔案管理、人才供求信息等工作進一步規(guī)范。三是其他事業(yè)單位績效工資即將啟動。完成了全縣381個事業(yè)單位基本情況的調(diào)查摸底，包括單位、人員、類別、津補貼發(fā)放情況，進行了多種方案測算，研究制定了初步實施方案并報縣政府，做好了其他事業(yè)單位績效工資實施準備基本工作。
（五）和諧勞動關(guān)系總體穩(wěn)定。堅持“維民權(quán)、維民利、保民生”的指導(dǎo)思想，創(chuàng)新維權(quán)方式，為民眾解難，為政府解憂。建立了農(nóng)民工工資保障金制度，于9月份正式啟動實施。加大了勞動保障監(jiān)察執(zhí)法，大力開展清理非法用工和拖欠農(nóng)民工工資等專項行動，檢查、督查用人單位212家，為勞動者追討回工資1200多萬元。提高勞動爭議仲裁效能，1-9月勞動爭議仲裁立案46起，結(jié)46起，案外調(diào)解32起。落實工資集體協(xié)商制度，今年全縣共簽訂各類工資集體協(xié)議620份，涉及職工14000多人。取締非法勞務(wù)中介機構(gòu)5家，規(guī)范了勞務(wù)市場，有效維護了勞動者合法權(quán)益。
（六）維穩(wěn)工作扎實有效。健全包干責任機制，每周一由局長公開親自接訪，其他工作日由班子成員輪流接訪，零距離貼近群眾，面對面解決問題。1-9月，共接待各類上訪300多次，其中群訪30多次，完成各級領(lǐng)導(dǎo)交辦件20多件，回復(fù)縣長、市長熱線100多條，群眾滿意度較高。積極爭取政策支持，重點化解了礦山企業(yè)亦工亦農(nóng)傷殘人員和職業(yè)病人相關(guān)待遇落實等歷史遺留問題，將國有企業(yè)老工傷人員納入了工傷保險統(tǒng)籌管理，解決了如張玉成等一些特殊個體問題。做到了“不因為解決一個人的問題，引發(fā)一群人的問題”、“不因為解決一個問題，引發(fā)一系列的問題”、“不因為本部門工作不力，引發(fā)越級上訪”，切實化解了社會矛盾，維護了社會和諧穩(wěn)定。
二、存在的主要困難和問題
一是就業(yè)“兩難”問題突出。因勞動力素質(zhì)不能滿足企業(yè)需求，和企業(yè)不愿提高勞動者薪酬和社保待遇，“有事找不到人”和“有人找不到事”的就業(yè)總量矛盾與結(jié)構(gòu)性矛盾“兩并存”。城鎮(zhèn)新增勞動力、失業(yè)人員、農(nóng)村剩余勞動力同時出現(xiàn)、相互交織的“三碰頭”困局短期難以破解，就業(yè)再就業(yè)工作任務(wù)十分艱巨。
二是企業(yè)社保擴面難。企業(yè)社保基金近幾年雖然增收比較多，但增收的質(zhì)量不高，收入的主要來源是清欠和補繳補建，沒有穩(wěn)定的、充滿活力的養(yǎng)老保險費源。主要因為費基持續(xù)攀升，費率不減，而我縣民營企業(yè)都是本小利微的勞動密集型中小企業(yè)，而其他個體工商戶以及城鎮(zhèn)居民，大部分參保對象無力承受，加之自身參保意識不強，使得擴面形勢更加嚴峻。
三是三大基金收支平衡困難。醫(yī)療保險繳費基數(shù)不足，基金增支因素多，監(jiān)管漏洞堵不勝堵，虧損呈增大趨勢。機關(guān)社保由于參保人員年齡結(jié)構(gòu)老化，新增參保人員少，導(dǎo)致收不抵支，今年教育系統(tǒng)離退休人員養(yǎng)老金由社保所直接發(fā)放，養(yǎng)老金發(fā)放基數(shù)增大，收支缺口更大，其他事業(yè)單位績效工資啟動后，支付壓力將進一步增大。工傷工亡事故頻發(fā)，加上按政策全面啟動老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理工作，年所需資金約540.8萬元，而中央僅去年一次性補助了591萬元，沒有新的補助，工傷保險基金收支平衡困難。
四是平臺建設(shè)相對滯后。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員、經(jīng)費、辦公條件滯后，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞管站工作人員不穩(wěn)定，隨著人社工作不斷向基層延伸，特別是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險工作的開展，目前的工作體制機制不適應(yīng)工作需要。縣人力資源市場建設(shè)前期工作雖取得了一定進展，但選址還沒有確定，籌資、拆遷等許多前期準備工作還沒有開始，壓力很大。
一、信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀和系統(tǒng)建設(shè)的必要性
1.發(fā)展現(xiàn)狀和存在的主要問題
隨著我國養(yǎng)老保險制度改革的深入，特別是1993年一些地區(qū)進行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險制度改革以后，業(yè)務(wù)量急劇增長，一些地區(qū)建立了計算機管理信息系統(tǒng)，對于深化改革、規(guī)范管理、提高業(yè)務(wù)工作效率等產(chǎn)生了積極的促進作用。目前已有相當一部分城市開始使用計算機進行前臺業(yè)務(wù)處理，一些較發(fā)達的城市實現(xiàn)了全市聯(lián)網(wǎng)。但由于各地的經(jīng)濟狀況不同，系統(tǒng)建設(shè)的規(guī)模、水平差異也較大。系統(tǒng)建設(shè)面臨的主要問題有：現(xiàn)有的信息系統(tǒng)已無法更好地滿足業(yè)務(wù)處理和管理決策的更高要求；缺乏全國統(tǒng)一標準和組織指導(dǎo)，各地自行建設(shè)信息系統(tǒng)，一些地區(qū)未按系統(tǒng)工程的要求進行方案設(shè)計和論證，造成硬件和系統(tǒng)軟件的浪費，應(yīng)用軟件重復(fù)開發(fā)現(xiàn)象比較普遍，網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)困難；信息系統(tǒng)建設(shè)資金渠道沒有明確，各級信息系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費明顯不足；缺乏組織與人員保證，許多地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部沒有專門的信息管理組織機構(gòu)，全國社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的計算機人員配備不足。這種狀況嚴重制約著各地信息系統(tǒng)建設(shè)和發(fā)展。
2.系統(tǒng)建設(shè)的必要性
養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)是促進養(yǎng)老保險改革、完善養(yǎng)老保險制度的需要，是規(guī)范管理、提高工作效率和實現(xiàn)決策科學化的需要。系統(tǒng)建設(shè)能使我們利用現(xiàn)代化的手段規(guī)范業(yè)務(wù)，提高管理水平，從而改變管理理念和管理方式，優(yōu)化管理的組織結(jié)構(gòu)，加速養(yǎng)老保險管理科學化的進程。形成全國統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理和信息服務(wù)體系，不僅能更好地完成信息的收集、整理和上傳下達，為制定養(yǎng)老保險政策的決策者和社會公眾提供更好的服務(wù)，而且對各級政府全面、準確、及時掌握養(yǎng)老保險信息，提高決策的科學性具有重要意義。
二、指導(dǎo)方針和建設(shè)原則
3.指導(dǎo)方針
養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)要緊密結(jié)合各級勞動和社會保障部門的業(yè)務(wù)需求，遵循信息工程的理論和方法進行。總的指導(dǎo)方針是：“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、城市建網(wǎng)、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、分級管理、分步實施”。
勞動和社會保障部負責制定系統(tǒng)建設(shè)的整體規(guī)劃，省、市級勞動和社會保障部門負責制定系統(tǒng)建設(shè)方案并須報上級備案或批準，市級以下不再進行規(guī)劃工作。所有系統(tǒng)采用相同的數(shù)據(jù)項標準、信息分類編碼標準和數(shù)據(jù)接口標準，省、市級可在相同的編碼規(guī)則下進行適當擴充；在中心城市協(xié)調(diào)建設(shè)市域網(wǎng)和資源數(shù)據(jù)庫，并逐步實現(xiàn)省內(nèi)和全國的網(wǎng)際互聯(lián)；信息系統(tǒng)建設(shè)由各級勞動和社會保障部門分別負責，并按系統(tǒng)工程的方法分階段進行。
4.投資原則
實行基本養(yǎng)老保險制度是政府行為，屬社會公益性事業(yè)，信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)以政府投資為主。根據(jù)國家現(xiàn)行財政體制，養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護費用應(yīng)由各級政府分別負責，并按照少投資多辦事的原則，力求投入產(chǎn)出的最佳組合。
5.技術(shù)原則
？？實用性。養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)作為應(yīng)用系統(tǒng)，以滿足養(yǎng)老保險工作的業(yè)務(wù)需求為首要目標，避免盲目追求最新技術(shù)。？？可靠性。采用穩(wěn)定可靠的成熟技術(shù)，保證系統(tǒng)長期安全運行。系統(tǒng)中的硬、軟件及信息資源要滿足可靠性設(shè)計要求。？？先進性。在實用性的前提下，盡可能跟蹤國內(nèi)外先進的計算機硬軟件技術(shù)、信息技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，使系統(tǒng)具有較高的性能價格比。采用先進的體系結(jié)構(gòu)和技術(shù)發(fā)展的主流產(chǎn)品，保證整個系統(tǒng)高效運行。？？開放性。技術(shù)上立足于長遠發(fā)展，堅持選用開放性系統(tǒng)。？？安全性。遵循有關(guān)信息安全標準，具有必要的安全保護和保密措施，以及對計算機犯罪和病毒的防范能力，確保數(shù)據(jù)永久安全。？？可擴充性。應(yīng)充分考慮到聯(lián)網(wǎng)用戶增加和業(yè)務(wù)擴展的情況，留有必要的擴充能力及接口。？？可維護性。應(yīng)用軟件開發(fā)的模塊化程度高，對不同業(yè)務(wù)流程和管理方式的適應(yīng)能力強，軟件維護方便。？？易操作性。貫徹面向最終用戶的原則，建立友好的用戶界面，操作簡單，直觀靈活，易于學習掌握。
三、總體目標
6.建立計算機系統(tǒng)
完成宏觀決策和業(yè)務(wù)管理兩個部分的應(yīng)用軟件開發(fā)和規(guī)范化工作，推動養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)的計算機管理，以城市網(wǎng)建設(shè)為重點帶動全國網(wǎng)建設(shè)。？？業(yè)務(wù)處理計算機化。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)養(yǎng)老保險前臺業(yè)務(wù)處理計算機化。？？建設(shè)城市網(wǎng)。在中心城市的各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)局域網(wǎng)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)市域網(wǎng)。？？構(gòu)建省網(wǎng)和全國網(wǎng)。在城市聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上，初步形成各級養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)框架；利用國家公網(wǎng)，實現(xiàn)省與中心城市之間的互聯(lián)；通過部？省網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)和部？中心城市的聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)建養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)全國網(wǎng)。
7.建設(shè)資源數(shù)據(jù)庫
以中心城市為基礎(chǔ)，按照《勞動和社會保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃要點》（勞社部函〔1998〕138號）設(shè)計的三種模式建設(shè)養(yǎng)老保險資源數(shù)據(jù)庫，以支持業(yè)務(wù)前臺的運轉(zhuǎn)，為省級和部級的宏觀決策提供支持，為養(yǎng)老保險信息社會化查詢服務(wù)。
8.建立宏觀決策系統(tǒng)
在資源數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，通過網(wǎng)絡(luò)掃描進行信息采集，按宏觀決策要求進行加工處理，從而達到輔助決策的目的。該系統(tǒng)的另一重要作用是對養(yǎng)老保險基金管理狀況進行監(jiān)測，對基金調(diào)劑進行指導(dǎo)，為制定政策提供依據(jù)，對政策執(zhí)行情況進行評估和分析預(yù)測。
四、養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)
養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)可分為信息結(jié)構(gòu)、管理結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)三個方面：
9.信息結(jié)構(gòu)
主要內(nèi)容包括：？？政策信息（政策參數(shù)、政策法規(guī)等）；？？基本信息（單位基本情況、在職人員基本情況、離退人員基本情況等）；？？業(yè)務(wù)信息（包括登記、申報、繳費、個人賬戶、支付、離退人員待遇等信息）；？？財務(wù)信息（基金收入、基金支出、基金結(jié)余等信息）；？？統(tǒng)計信息（人員信息、繳費基數(shù)信息、職工工資信息、費率信息、基金繳撥計劃執(zhí)行情況信息、替代率信息等）；？？社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理信息（機構(gòu)情況、人員情況、經(jīng)費情況等）；
養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)與其他社會保險管理信息系統(tǒng)共用相同的基本信息，各系統(tǒng)的專用信息遵循相同的編碼規(guī)則。結(jié)合已有的國家標準和行業(yè)標準，最終將指標體系以部頒標準下發(fā)。
10.管理結(jié)構(gòu)
根據(jù)養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)內(nèi)容和使用對象的不同，可劃分為宏觀決策系統(tǒng)和業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)兩個部分：？？宏觀決策系統(tǒng)。包括：統(tǒng)計性數(shù)據(jù)的采集、整理、分析和的統(tǒng)計信息管理系統(tǒng)；對基金管理狀況進行監(jiān)控的基金監(jiān)測系統(tǒng)；利用已有的統(tǒng)計性數(shù)據(jù)、監(jiān)測數(shù)據(jù)和政策參數(shù)，對基金調(diào)劑進行指導(dǎo)、對政策進行敏感性分析、對基金支撐能力進行中長期預(yù)測的決策支持系統(tǒng)。？？業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)。可分為事務(wù)處理層和管理決策支持層。事務(wù)處理層或稱養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)前臺，主要功能是各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各項業(yè)務(wù)的計算機處理，并將采集到的信息存入資源數(shù)據(jù)庫中。管理決策支持層或稱后臺，主要功能是對資源數(shù)據(jù)庫進行加工處理，通過統(tǒng)計分析和模擬決策過程的專用模型等方法提供分析預(yù)測報告，為管理決策提供支持。同時，對前臺發(fā)送控制性反饋信息，并由前臺進行響應(yīng)。
事務(wù)處理層是管理決策支持層的基礎(chǔ)，其網(wǎng)絡(luò)規(guī)模比管理決策支持層龐大，實時性要求高，軟硬件和通信設(shè)備的投資相對較大。事務(wù)處理層和管理決策支持層通過資源數(shù)據(jù)庫進行銜接。資源數(shù)據(jù)庫是各類數(shù)據(jù)存放、交換、管理和處理的集散地，通過對資源數(shù)據(jù)庫進行網(wǎng)絡(luò)掃描，可以獲得準確及時的統(tǒng)計信息，是宏觀決策的重要數(shù)據(jù)來源。
業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)還要具有與外部系統(tǒng)（如銀行、稅務(wù)、郵政、公安等）的數(shù)據(jù)接口功能。
參保單位管理平臺是勞動和社會保險管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集的重要來源。為此，養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)與參保單位管理平臺之間的數(shù)據(jù)接口必須遵循勞動和社會保障部的有關(guān)數(shù)據(jù)接口標準。按照《勞動和社會保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃要點》的設(shè)計要求，參保單位管理平臺將由勞動和社會保障部統(tǒng)一組織推薦，參保單位可選擇使用。
11.網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)
養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)采用城市網(wǎng)、省網(wǎng)和國家網(wǎng)三級分布式體系結(jié)構(gòu)：？？城市網(wǎng)：連接市與本市所轄范圍內(nèi)各結(jié)點的實時計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。用于前臺服務(wù)和本市養(yǎng)老保險管理狀況監(jiān)測，采集、處理、存貯參保單位和個人的基本信息、基本養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)信息、財務(wù)信息、統(tǒng)計信息和其他相關(guān)數(shù)據(jù)，對統(tǒng)籌基金和個人賬戶進行管理，對離退休人員養(yǎng)老金的社會化發(fā)放提供支持，在建設(shè)資源數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上對養(yǎng)老保險信息社會化查詢提供支持、對基金管理狀況進行監(jiān)測。同時，對省網(wǎng)的控制性信息進行響應(yīng)，并將綜合數(shù)據(jù)和報告?zhèn)魉褪【W(wǎng)、國家網(wǎng)。
省級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接建設(shè)的業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)屬城市網(wǎng)范籌。？？省網(wǎng)：連接省與省內(nèi)城市網(wǎng)的非實時計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。主要用于對省內(nèi)養(yǎng)老保險管理狀況進行監(jiān)測，采集、處理、存貯市網(wǎng)的綜合數(shù)據(jù)和相關(guān)數(shù)據(jù)，建立用于宏觀決策的綜合數(shù)據(jù)庫，全省綜合數(shù)據(jù)和分析預(yù)測報告，為省內(nèi)基金的即期調(diào)劑提供支持。同時，對國家網(wǎng)的控制性信息進行響應(yīng)，并將綜合數(shù)據(jù)和報告上報國家網(wǎng)。？？國家網(wǎng)：連接部與省網(wǎng)、城市網(wǎng)的非實時計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。主要用于對全國養(yǎng)老保險管理狀況進行監(jiān)測，采集、處理、存貯城市網(wǎng)、省網(wǎng)的綜合數(shù)據(jù)和相關(guān)數(shù)據(jù)，建立用于宏觀決策的綜合數(shù)據(jù)庫，全國綜合數(shù)據(jù)和分析預(yù)測報告，對省級統(tǒng)籌提供支持。
五、技術(shù)實施
12.網(wǎng)際互聯(lián)
養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)采用分布式體系結(jié)構(gòu)，國家網(wǎng)監(jiān)測中心為主結(jié)點，省網(wǎng)監(jiān)測中心為二級網(wǎng)絡(luò)結(jié)點，城市網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)中心為三級網(wǎng)絡(luò)結(jié)點。各級網(wǎng)絡(luò)結(jié)點間的互聯(lián)主要通過國家公用數(shù)據(jù)通訊網(wǎng)實現(xiàn)，包括公用分組交換網(wǎng)（X.25）、公用數(shù)字數(shù)據(jù)網(wǎng)（DDN）、公用電話交換網(wǎng)（PSTN）、公用幀中繼（Frame Relay）和綜合業(yè)務(wù)數(shù)字網(wǎng)（ISDN）等。
網(wǎng)際互聯(lián)提供兩種模式：內(nèi)部網(wǎng)方式是在采用相同應(yīng)用軟件系統(tǒng)的子網(wǎng)之間，通過遠程登錄完成異地應(yīng)用和查詢。虛擬網(wǎng)方式是通過內(nèi)聯(lián)網(wǎng)或互聯(lián)網(wǎng)，訪問省網(wǎng)或城市網(wǎng)的Web站點，達到異地應(yīng)用和查詢。
13.應(yīng)用軟件系統(tǒng)
（1）應(yīng)用軟件系統(tǒng)組成
應(yīng)用軟件可分以下幾類：？？宏觀決策類軟件：統(tǒng)計信息管理系統(tǒng)、基金監(jiān)測系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)。？？業(yè)務(wù)管理類軟件：按登記、申報、繳費核定、費用征集、費用記錄處理、待遇核定、待遇支付、基金會計核算和財務(wù)管理等基本環(huán)節(jié)，設(shè)置軟件的業(yè)務(wù)前臺功能；后臺主要包括養(yǎng)老保險信息社會化查詢系統(tǒng)、統(tǒng)計分析系統(tǒng)、系統(tǒng)管理、自服務(wù)系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)訪問服務(wù)和辦公管理系統(tǒng)等。
（2）應(yīng)用軟件系統(tǒng)的技術(shù)實現(xiàn)方式
應(yīng)用軟件系統(tǒng)盡可能采用成熟、穩(wěn)定和先進的技術(shù)，其體系結(jié)構(gòu)大多采用技術(shù)上較成熟的客戶／服務(wù)器方式、集中式或多層結(jié)構(gòu)，并與Web技術(shù)相結(jié)合。
（3）應(yīng)用軟件系統(tǒng)建設(shè)
使用統(tǒng)一的應(yīng)用軟件系統(tǒng)對建立統(tǒng)一的養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)具有重要作用。這些軟件系統(tǒng)將基于不同軟硬件平臺、適于不同數(shù)據(jù)規(guī)模，采用相同的部頒數(shù)據(jù)分類標準和接口標準，具有相近的功能，并對其他社會保險管理信息系統(tǒng)留有接口。已經(jīng)自行開發(fā)應(yīng)用軟件系統(tǒng)的單位有責任解決自用系統(tǒng)與勞動和社會保障部推薦應(yīng)用軟件的接口程序，在軟件升級時，向勞動和社會保障部統(tǒng)一推薦軟件過渡，并在過渡當中切實保護現(xiàn)有資源。
14.養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)支撐平臺
（詳見附件《城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)方案》）
15.互聯(lián)網(wǎng)訪問服務(wù)
充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在信息方面的優(yōu)勢，將互聯(lián)網(wǎng)訪問服務(wù)作為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供信息服務(wù)的重要手段。
（1）入網(wǎng)應(yīng)選擇電信部門的全國骨干網(wǎng)，即163（中國公用計算機互聯(lián)網(wǎng)）或169（中國公眾多媒體通信網(wǎng)）。域名按勞動和社會保障部的統(tǒng)一標準辦理，可在當?shù)厣暾垼⒔y(tǒng)一在gov.cn下。
（2）主要服務(wù)內(nèi)容：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)主頁導(dǎo)航；系統(tǒng)內(nèi)用戶對基金收繳和發(fā)放信息、基金運行情況、分析預(yù)測報告等信息的查詢；社會公眾對個人賬戶信息、勞動和社會保險法規(guī)等信息的查詢。
（3）市網(wǎng)主頁應(yīng)與省網(wǎng)主頁相鏈接，省網(wǎng)主頁應(yīng)與部網(wǎng)主頁相鏈接。
16.使用IC卡
勞動保障IC卡作為勞動和社會保險管理信息系統(tǒng)的一個重要組成部分，其應(yīng)用對于推動系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)一體化管理有著重要意義，勞動保障IC卡已被列為國家金卡工程的重要項目之一。勞動和社會保障部將對勞動保障IC卡統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一規(guī)則、統(tǒng)一信息標準和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，在全國勞動和社會保險各業(yè)務(wù)領(lǐng)域通用。
養(yǎng)老保險基金繳撥、社會化發(fā)放和憑卡查詢等業(yè)務(wù)將依托于勞動保障IC卡。
六、制度建設(shè)
17.養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)管理制度
勞動和社會保障部近期內(nèi)制定以下管理制度：？？養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃和實施方案的專家論證制度；？？養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃審批制度；？？應(yīng)用軟件推薦審批制度；？？招標采購制度；？？養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件基本功能規(guī)范；？？養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)安全運行管理規(guī)定；？？養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)運行評估辦法；？？勞動保障IC卡管理辦法；？？地級以上城市養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)年度調(diào)查登記制度。
各地可在這些制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地區(qū)的實際，制定本地區(qū)的實施細則。
18.應(yīng)用軟件的推薦審批制度
勞動和社會保障部將統(tǒng)一組織養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件的開發(fā)工作，并向全國推薦使用，建立應(yīng)用軟件的推薦審批制度，積極開展應(yīng)用軟件的技術(shù)研討。
推薦的應(yīng)用軟件系統(tǒng)應(yīng)具備以下條件：符合養(yǎng)老保險的業(yè)務(wù)發(fā)展要求；符合勞動和社會保障部統(tǒng)一的數(shù)據(jù)項要求、信息分類編碼標準和數(shù)據(jù)接口標準；符合勞動和社會保險管理信息系統(tǒng)一體化要求；承擔該軟件技術(shù)開發(fā)和技術(shù)支持的機構(gòu)應(yīng)是有技術(shù)實力、信譽良好的信息技術(shù)注冊公司，并有能力在數(shù)年內(nèi)承擔該系統(tǒng)的技術(shù)支持和升級維護；該應(yīng)用軟件系統(tǒng)在一個以上大、中城市使用成功。
審批程序：成立臨時的軟件評審委員會，委員會由勞動和社會保障部業(yè)務(wù)、技術(shù)部門負責人和用戶代表、有關(guān)專家組成。由應(yīng)用軟件系統(tǒng)的委托開發(fā)單位提出申請和提交有關(guān)資料。評審委員會就軟件、資料和采購成本進行討論并提交評審意見。評審意見經(jīng)報勞動保障部審批，推薦為養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)使用的應(yīng)用軟件。
七、保障措施
為貫徹落實《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（**市人民政府令第191號，以下簡稱《暫行辦法》），現(xiàn)提出以下實施意見，請遵照執(zhí)行。
一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保范圍問題
㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學校”、“托幼機構(gòu)”是指經(jīng)教育、勞動、衛(wèi)生、民政等部門批準設(shè)立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。
㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學校”是指經(jīng)教育、勞動等部門批準設(shè)立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業(yè)技術(shù)學校。
㈢各類學校、托幼機構(gòu)的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其他非在校（托幼機構(gòu)）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，必須具有本市城鎮(zhèn)戶籍。
㈣各類學校、托幼機構(gòu)的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫(yī)療保險，享受本市居民同等待遇。
㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。
㈥《暫行辦法》所稱“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動年齡以內(nèi)未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業(yè)保險待遇以及享受失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員。
㈦嶗山、黃島、城陽三區(qū)已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學校、托幼機構(gòu)的非城鎮(zhèn)戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍；其他符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，應(yīng)在本周期新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮(zhèn)戶籍”，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險沒有實現(xiàn)全市統(tǒng)籌前，在市本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)暫指七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍。
二、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保登記問題
根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，各區(qū)政府負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構(gòu)負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。
㈠各類街道居民的參保登記
1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應(yīng)根據(jù)居民居住分布情況設(shè)立參保登記點，原則上每個社區(qū)不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。
2、凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，均可就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。
3、參保人登記時應(yīng)攜帶身份證、戶口簿等相關(guān)材料，認真填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應(yīng)附加提供以下有效證件：
（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；
（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發(fā)的獨生子女證件；
（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；
（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；
（5）屬優(yōu)撫對象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫對象證件。
上述證件如丟失，應(yīng)由發(fā)證部門補發(fā)或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發(fā)證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。
4、參保登記表一般應(yīng)由參保人或其供養(yǎng)、監(jiān)護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監(jiān)護人應(yīng)在登記表上簽字確認；登記工作人員應(yīng)認真復(fù)核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應(yīng)及時補充更正，確認沒有問題后由復(fù)核人員簽字確認。
5、對低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工，應(yīng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，同時以上人員的信息登記材料應(yīng)單獨存放。
6、各登記點的參保登記表及相關(guān)材料應(yīng)及時報街道辦事處，街道辦事處應(yīng)當認真審核，對不符合要求的登記表及相關(guān)材料應(yīng)退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關(guān)材料，移交街道勞動保障服務(wù)中心審核簽收。
7、街道勞動保障服務(wù)中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應(yīng)復(fù)核檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題，要及時與信息登記工作人員聯(lián)系落實解決。信息的錄入應(yīng)與信息登記工作同步進行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)分崗設(shè)置，確保信息錄入工作的準確性。
㈡各類學校、托幼機構(gòu)學生兒童的參保登記
1、各類學校、托幼機構(gòu)學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構(gòu)負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應(yīng)由監(jiān)護人或?qū)W校工作人員協(xié)助填寫。
2、參保人、監(jiān)護人或協(xié)助填寫人員應(yīng)在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工的相關(guān)證件，應(yīng)有專人審核。登記工作人員應(yīng)認真審核，有問題的應(yīng)及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。
3、各類學校、托幼機構(gòu)負責將參保登記表及相關(guān)材料匯總錄入，錄入時應(yīng)復(fù)核檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。
4、各類學校、托幼機構(gòu)將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關(guān)材料就近向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。
三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳費業(yè)務(wù)管理問題
㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學或未入托幼機構(gòu)少年兒童的繳費業(yè)務(wù)的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協(xié)助做好基金收繳相關(guān)工作。
市機關(guān)事業(yè)單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構(gòu)學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構(gòu)負責本校（所、園）學生兒童基本醫(yī)療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構(gòu)的繳費管理由市社會勞動保險事業(yè)辦公室負責。
㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學或未入托幼機構(gòu)的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區(qū)，可到就近的街道勞動保障服務(wù)中心辦理繳費手續(xù)。各類學校、托幼機構(gòu)按照社會保險登記所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。
㈢城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮(zhèn)居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。
年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時到居住地街道勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫(yī)療保險費不用補繳。
㈣街道勞動保障服務(wù)中心應(yīng)按規(guī)定為參保人辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員打印繳費憑據(jù)。每保險年度，街道勞動保障服務(wù)中心要對轄區(qū)內(nèi)的參保繳費人員信息進行復(fù)核，確保參保繳費信息準確完整。
各類學校、托幼機構(gòu)的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)打印繳費憑據(jù)，發(fā)給繳費人。
㈤在街道勞動保障服務(wù)中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務(wù)中心應(yīng)嚴格審驗其相關(guān)資料，確認其符合參保條件首次應(yīng)參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，再行辦理補繳手續(xù)。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要對各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監(jiān)督檢查。
各類學校、托幼機構(gòu)的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格審核把關(guān)。
㈥街道勞動保障服務(wù)中心負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應(yīng)攜帶本月參保人員變更花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的社會保險費到區(qū)社會勞動保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理上解手續(xù)。
各類學校、托幼機構(gòu)負責本校（所、園）學生兒童醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫(yī)療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關(guān)材料，連同微機信息報盤，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納學生兒童基本醫(yī)療保險費。
㈦社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為全部參保城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一制作《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱“居民醫(yī)保卡”），由各收費單位發(fā)給參保人。
㈧市勞動和社會保險辦公室、機關(guān)事業(yè)單位保險辦公室應(yīng)將各類城鎮(zhèn)居民的財政應(yīng)補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報市醫(yī)療保險管理中心，由市醫(yī)療保險管理中心報市財政局。
四、關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇管理問題
㈠住院管理
城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：
1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)目錄的基礎(chǔ)上適當補充，具體另行制定。
2、根據(jù)衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫(yī)療機構(gòu)（見附件）。
3、參保人憑本人居民醫(yī)保卡和身份證即時辦理住院手續(xù)。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養(yǎng)（監(jiān)護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應(yīng)在住院5日內(nèi)補辦確認手續(xù)。
4、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費的結(jié)算，納入現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工住院結(jié)算管理體系。
㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員門診大病管理
老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員的門診大病病種審定、就診管理及結(jié)算方式等參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：
參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇一家作為本人門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫(yī)療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應(yīng)與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點治療的，經(jīng)本人申請，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后可選擇上一級定點醫(yī)院。門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)確定后，一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。
實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。
㈢學生兒童門診大病醫(yī)療費管理
門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。
結(jié)算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。
㈣意外傷害事故醫(yī)療費管理
《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發(fā)生的意外傷害事故。意外傷害事故醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫(yī)療費結(jié)算管理辦法另行制定。
㈤在一個醫(yī)療年度內(nèi)，老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫(yī)療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫(yī)療費。
五、關(guān)于城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌金與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理問題
㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統(tǒng)籌金，由參保人自主選擇一家社區(qū)醫(yī)保定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“社區(qū)醫(yī)保定點”）作為本人的普通門診醫(yī)療定點單位。
㈡按照“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院”的原則，針對一般常見病、多發(fā)病，制定基本醫(yī)療保險社區(qū)普通門診藥品目錄。
㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的符合統(tǒng)籌金支付范圍的普通門診醫(yī)療費，在一個保險年度內(nèi)累計超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對在各社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，實行按定點人數(shù)定額包干預(yù)算管理。社區(qū)醫(yī)保定點在每季度結(jié)束后10日內(nèi)，應(yīng)將本季門診費用匯總報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，在預(yù)算定額包干標準之內(nèi)的據(jù)實撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用；超過預(yù)算定額部分，不予撥付。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)定點人數(shù)多少對各社區(qū)醫(yī)保定點預(yù)撥適當?shù)闹苻D(zhuǎn)金。
㈣老年居民、重度殘疾人應(yīng)當與本人選擇的社區(qū)醫(yī)保定點簽訂《基本醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。服務(wù)協(xié)議一年一簽，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。在協(xié)議期內(nèi)，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應(yīng)滿一個季度后再辦理變更手續(xù)。
㈤實行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當將具備家庭醫(yī)生聯(lián)系人資質(zhì)的在崗醫(yī)師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系人，并在服務(wù)協(xié)議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫(yī)生聯(lián)系人的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當予以辦理。
社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當為家庭醫(yī)生聯(lián)系人配備相應(yīng)的助理醫(yī)護人員，家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)醫(yī)保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預(yù)防保健、慢性病干預(yù)、出診巡診、雙向轉(zhuǎn)診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護理等服務(wù)。
㈥醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區(qū)醫(yī)保定點就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)醫(yī)保定點辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應(yīng)當在住院7日內(nèi)到本人社區(qū)醫(yī)保定點補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
㈦雙向轉(zhuǎn)診管理。
1、社區(qū)醫(yī)保定點向住院醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診時，應(yīng)根據(jù)病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室和接診的轉(zhuǎn)診醫(yī)師，并向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。家庭醫(yī)生聯(lián)系人要填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單和轉(zhuǎn)診卡，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，必要時護送轉(zhuǎn)診。
社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)將轉(zhuǎn)診病人的基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。
2、醫(yī)保住院醫(yī)療機構(gòu)在接收社區(qū)醫(yī)保定點轉(zhuǎn)診病人時，應(yīng)簡化就診程序，建立接收轉(zhuǎn)診病人的“綠色通道”，為轉(zhuǎn)診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當?shù)膬?yōu)先服務(wù)，做好接診病人的院內(nèi)分診。接診經(jīng)治醫(yī)生在進行診斷治療期間，有義務(wù)接受社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區(qū)，并根據(jù)社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的要求和病人需要提供相應(yīng)的檢查。
當病人病情穩(wěn)定進入康復(fù)期，住院醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將符合條件的病人及時轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)保定點繼續(xù)治療，按規(guī)定辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護理。轉(zhuǎn)診時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單回執(zhí)，說明處理過程、繼續(xù)治療的建議和注意事項，并根據(jù)需要對轉(zhuǎn)入社區(qū)的病人繼續(xù)進行治療和康復(fù)指導(dǎo)。
㈧社區(qū)管理考核。
社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，切實保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉(zhuǎn)診的患者要及時轉(zhuǎn)診，不得延誤，防止醫(yī)療事故發(fā)生。
社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對參保人設(shè)定人均報銷定額，也不得開大處方，誘導(dǎo)消費，過度治療。
第一條為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條社會醫(yī)療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會成員應(yīng)當參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險制度。
第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。縣級市勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域醫(yī)療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務(wù)。
第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
第五條社會保障監(jiān)督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫(yī)療保險管理工作。
第二章參保范圍與對象
第六條根據(jù)參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、學生醫(yī)療保險。
第七條職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。
用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應(yīng)當依法參加職工醫(yī)療保險。
六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。
在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。
第八條居民醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。
（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。
（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補助費和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。
（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。
第九條學生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；
（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；
（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區(qū)學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。
第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機構(gòu)實行統(tǒng)籌管理。
第三章職工醫(yī)療保險
第十一條職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金。（一）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經(jīng)市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫(yī)療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位）繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機構(gòu)從基本醫(yī)療保險費率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；各社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預(yù)算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。
第十二條基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，申領(lǐng)市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。
5．凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當年預(yù)劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用。
第十三條參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內(nèi)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。
第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項目經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項目結(jié)付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、專科醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內(nèi)的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。
第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95%，個人自負5%。
第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發(fā)生的費用由殘疾軍人專項基金結(jié)付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結(jié)付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
第四章居民醫(yī)療保險
第十八條參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險籌資標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）**市區(qū)居民醫(yī)療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個人按居民醫(yī)療保險繳費標準全額繳納。
各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度向居民醫(yī)療保險制度過渡，具體實施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
第十九條參保居民在本人選定的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)可享受居民醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。
第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
第二十一條參保居民在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫(yī)療保險在職職工標準執(zhí)行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。
第五章學生醫(yī)療保險
第二十二條參加學生醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保學生。學生醫(yī)療保險基金的來源分別為：
（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。
（二）大學生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預(yù)算安排，其他學校由學校統(tǒng)籌解決。
（三）社保經(jīng)辦機構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險基金中按繳費工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫(yī)療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。
第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇。
第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)享受學生醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補助。
第二十五條參保學生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由學生醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內(nèi)的部分，由學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（三）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時所發(fā)生的費用，在6000元以內(nèi)的部分，由學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付。
第二十六條參保學生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由學生醫(yī)療保險基金和參保學生按以下比例結(jié)付：
（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（二）參保學生在一個結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，學生醫(yī)療保險基金不再支付。
第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規(guī)定的學生醫(yī)療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫(yī)療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第六章社會醫(yī)療救助
第二十八條社會醫(yī)療救助對象是指經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)與勞動保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：
（一）持有民政部門核發(fā)的《**市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟（補助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有民政部門核發(fā)的《**市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有民政部門核發(fā)的《**市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。
（四）持有民政部門核發(fā)的《**市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（五）持有總工會核發(fā)的《**市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）重癥殘疾人。
（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對象。
第二十九條社會醫(yī)療救助資金的來源為：
（一）政府財政每年預(yù)算安排。
（二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈。
（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。
（六）其他來源。
第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應(yīng)當根據(jù)捐贈人的意愿及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽證書。社會醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。
第三十一條醫(yī)療救助對象應(yīng)當按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會醫(yī)療保險，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。
（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和學生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和學生醫(yī)療保險財政專戶。
（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規(guī)定的特困人員，在本市各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，自負醫(yī)療費用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
（三）勞動保障行政部門應(yīng)當會同財政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補助的人員）個人自負情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標準。社會醫(yī)療救助金由勞動保障行政部門組織發(fā)放。
第三十二條公惠醫(yī)療機構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機構(gòu)中選擇確定后向社會公布。
第七章醫(yī)療保險基金管理
第三十三條用人單位醫(yī)療保險費的列支渠道為：行政機關(guān)和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。
第三十四條職工醫(yī)療保險費由地方稅務(wù)機關(guān)和社保經(jīng)辦機構(gòu)按月征繳。
用人單位及其職工應(yīng)當按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。
靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當月中斷繳費處理。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第三十五條社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學校及托幼機構(gòu)為居民和學生醫(yī)療保險的代辦單位，負責參保登記和醫(yī)療保險費的收繳工作。其中社區(qū)勞動保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險的代辦單位；學校及托幼機構(gòu)為學生醫(yī)療保險的代辦單位。
居民及學生醫(yī)療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫(yī)療保險申報繳費期。新生兒應(yīng)當在出生3個月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費標準不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。
第三十六條用人單位與職工形成勞動關(guān)系期間，應(yīng)當按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，凍結(jié)社會保險卡，社會保險卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位和職工按規(guī)定承擔。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險后，應(yīng)當連續(xù)不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結(jié)社會保險卡，暫停享受醫(yī)療保險待遇；再次續(xù)保時，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險費由個人按規(guī)定標準補繳。
第三十七條社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險基金與學生醫(yī)療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫(yī)療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調(diào)劑使用，風險準備金不足支付時，由統(tǒng)籌地區(qū)本級財政負責承擔。
財政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。
第三十八條建立社會醫(yī)療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，專款專用。
風險準備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調(diào)劑使用。風險準備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。
第三十九條社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當年個人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉(zhuǎn)和使用情況進行清算；個人賬戶實際結(jié)余金額按國家規(guī)定計息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務(wù)。
職工與居民醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫(yī)療保險結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定，及時到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應(yīng)對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內(nèi)個人賬戶實際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機構(gòu)將個人賬戶實際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險關(guān)系。（二）職工在本市社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實行公積金制度的**工業(yè)園區(qū)之間流動時，可以隨養(yǎng)老保險關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶結(jié)余金額應(yīng)進行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續(xù)計算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)確認的參保情況，辦理醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個人賬戶清算時予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，仍應(yīng)當在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其個人賬戶進行清算，其實際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。
第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。
符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應(yīng)當由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，補繳的醫(yī)療保險費全部進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關(guān)系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。
第四十二條參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，以靈活就業(yè)人員身份繳費確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。
失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。
第四十三條各級政府有關(guān)部門應(yīng)當依法對醫(yī)療保險欺詐行為進行防范與調(diào)查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。
本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。
社保經(jīng)辦機構(gòu)負責對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調(diào)查、取證并責令退回非法所得，對情節(jié)嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。
勞動保障行政部門會同有關(guān)部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關(guān)當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。
公安部門應(yīng)當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。
第四十四條任何單位與個人都有權(quán)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報內(nèi)容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規(guī)、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經(jīng)費由同級財政安排。
第八章醫(yī)療保險定點單位管理
第四十五條社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）管理制度。
本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準取得經(jīng)營資格，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。
第四十六條勞動保障行政部門應(yīng)當根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
第四十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責任。
第四十八條參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補貼與醫(yī)療機構(gòu)主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預(yù)算安排。
參保職工在具有地方補充醫(yī)療保險服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助比例相應(yīng)提高10%。
參保居民應(yīng)當自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為本人門診定點醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
第四十九條定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。
第五十條醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目實行準入制度。勞動保障行政部門應(yīng)當會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《**市社會醫(yī)療保險用藥范圍》和《**市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥習慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補入本市地方補充醫(yī)療保險結(jié)付范圍。
定點單位應(yīng)當執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍、社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費標準和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標價格規(guī)定。
第五十一條勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)定點單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理水平和定點服務(wù)信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應(yīng)范圍的社會醫(yī)療保險基金，實行升、降級的動態(tài)管理。（一）A級定點單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療費用社會共濟基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學生醫(yī)療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學生醫(yī)療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫(yī)療保險基金中的門診醫(yī)療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。
前款A(yù)級與B級定點單位中的公惠醫(yī)療機構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。
第五十二條勞動保障行政部門可以對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
第九章醫(yī)療費用結(jié)算管理
第五十三條社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學生不發(fā)放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機構(gòu)免費發(fā)放。
第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費用明細清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定報銷。
參保人員住院費用中除應(yīng)當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；精神病人在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標準，住院費用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結(jié)付。
第五十五條門診特定項目費用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據(jù)、費用明細清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級（含B級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店劃卡結(jié)付。
社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。
第五十六條定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)當對患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。
第五十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費用結(jié)算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)按結(jié)算年度累計審核結(jié)付：（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。
第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。各級勞動就業(yè)管理機構(gòu)負責失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。
第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機構(gòu)核實后于7個工作日內(nèi)補發(fā)，補發(fā)《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。
第十章罰則
第六十一條定點單位有下列行為之一的，應(yīng)當追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應(yīng)當由參保人員個人負擔的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔或者造成醫(yī)療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務(wù)機關(guān)或者勞動保障行政部門依法處理。
第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當追回違規(guī)費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。勞動保障行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。
第十一章附則
第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實際，對社會醫(yī)療保險繳費標準和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報同級人民政府批準后適時調(diào)整。
第六十六條參保職工因工負傷的醫(yī)療費按工傷保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計劃生育手術(shù)費用按生育保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費用按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 社會保障體系 均衡發(fā)展 制度設(shè)計 路徑選擇
社會保障工作是事關(guān)改革開放和社會主義和諧社會建設(shè)的關(guān)鍵。我國政府從構(gòu)建和諧社會的戰(zhàn)略高度，提出要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。云南省昆明市作為西部地區(qū)的重要城市，在國家西部大開發(fā)的歷史性機遇中，經(jīng)濟社會得到了快速發(fā)展，但社會保障的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)突出、體制建設(shè)落后、發(fā)展水平不均衡。城鄉(xiāng)社會保障發(fā)展的失衡與人民群眾不斷增長的需求是構(gòu)建和諧社會的矛盾之一。因此，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系建設(shè)，推進城鄉(xiāng)社會保障均衡發(fā)展，是“十二五”時期昆明市經(jīng)濟社會工作的重要目標。
昆明市城鄉(xiāng)社會保障非均衡發(fā)展現(xiàn)狀
經(jīng)過多年的探索與改革，昆明市城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)取得了長足發(fā)展，實現(xiàn)了從傳統(tǒng)社會保障制度向新型社會保障制度轉(zhuǎn)型，覆蓋范圍由城鎮(zhèn)向農(nóng)村普及，保障水平逐步提高，制度建設(shè)不斷完善，適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展的城鄉(xiāng)社會保障體系框架初步形成。但發(fā)展過程中城鄉(xiāng)社會保障非均衡發(fā)展狀況還明顯存在。
（一）城鄉(xiāng)社會保障水平差異明顯
2005到2010年間，昆明社會保障事業(yè)經(jīng)費增長了1.3倍，平均每年增加資金投入2億元以上，平均增速43%，2010年達到109.81億元。但在城鄉(xiāng)居民人均社會保障支出方面存在差距，城鄉(xiāng)差距在9倍以上。在養(yǎng)老保障方面，昆明市城鎮(zhèn)社會養(yǎng)老保險繳費水平是根據(jù)工資水平的比例提取，養(yǎng)老保險的領(lǐng)取標準平均約在600元/月左右；而農(nóng)村社會養(yǎng)老保障自2008年開始推行以來，每年繳費檔次僅設(shè)100元、200元、300元、400元、500元五個檔次，目前養(yǎng)老保險的領(lǐng)取平均標準僅為120元/月左右，城鄉(xiāng)差別是5：1。農(nóng)村的養(yǎng)老保險水平較低導(dǎo)致農(nóng)村居民仍然沒有擺脫依靠土地和家庭養(yǎng)老的基本養(yǎng)老模式。另外，昆明市城鄉(xiāng)之間的最低生活保障水平差異懸殊，2010年城鎮(zhèn)居民低保的領(lǐng)取標準為每人207元/月，而農(nóng)村低保水平僅為85元/月，城市是農(nóng)村的2.4倍。同時，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平也有較大差異，農(nóng)村居民新農(nóng)合的住院費最高支付限額分別為城鎮(zhèn)居民的70%和城鎮(zhèn)職工的10%，門診補償最高限額為年人均300元，僅為城鎮(zhèn)居民的1%。
（二）城鄉(xiāng)社會保障項目和覆蓋面差距大
昆明市城鎮(zhèn)的社會保障起步較早，而且項目齊全，于1986年到2001年先后建立起了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療、生育五大險種為主要內(nèi)容的社會保險體系。除了以上的五大保險外，昆明市已經(jīng)建立了老年人、兒童、殘疾人等社會福利制度，低保、流浪乞討人員救助、醫(yī)療救助、教育救助、災(zāi)害救助等社會救助制度，經(jīng)濟適用房、廉租房、公租房等住房保障制度，基本包括了社會保障的所有項目。而農(nóng)村社會保障僅包含養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險及五保、低保、特困戶生活救助等社會救濟制度，其他的社會保障項目基本沒有啟動。在覆蓋面方面，城鄉(xiāng)之間也存在較大差距，2010年城鎮(zhèn)職工五大保險的參保覆蓋率分別達到98%、98%、89.6%、90%和93%，而占戶籍總?cè)丝?0%以上的農(nóng)業(yè)人口基本養(yǎng)老保險制度尚未建立；190多萬進城務(wù)工人員沒有享受城鎮(zhèn)養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障；60多萬被征地農(nóng)民身份轉(zhuǎn)換進入城鎮(zhèn)后，養(yǎng)老未能得到有效保障；農(nóng)村各類殘疾人獲得保障的比例不高。
（三）城鄉(xiāng)社會保障統(tǒng)籌不對接
昆明市城鄉(xiāng)社會保障實行地方統(tǒng)籌和屬地管理，使社會保障在城鄉(xiāng)及區(qū)域內(nèi)封閉運作，統(tǒng)籌層次低；社會保障繳費條件和比例在不同地區(qū)、不同人群之間不同，城鄉(xiāng)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)或人群身份難以轉(zhuǎn)移；市級統(tǒng)籌的失地人員養(yǎng)老在各縣區(qū)分為多個等級，繳費和待遇也各不相同。同時，昆明市社會保障的籌資機制也呈現(xiàn)出明顯的二元格局。例如，昆明市現(xiàn)行農(nóng)村社會養(yǎng)老保險實行“個人繳費為主，集體補助為輔，政府政策扶持”相結(jié)合的籌資方式。但是，在實際操作過程中，由于農(nóng)民收入水平不高，集體經(jīng)濟欠發(fā)達，政府投入不足，是完全的個人積累制，農(nóng)民投保意愿不強、投保檔次較低和投保時間較短，養(yǎng)老標準極低。昆明市城鄉(xiāng)養(yǎng)老保障制度對比，如表1所示。這樣事實上還是農(nóng)民自我保障，沒有發(fā)揮社會保障的作用，也違背了社會保險調(diào)節(jié)社會分配，促進社會公平的宗旨。因此，農(nóng)村居民向來較少感受到國家社會保障制度的安全可靠性，以至于社會保障制度在一定程度上成了中國城鎮(zhèn)居民的專利（鄭功成，2002）。
（四）城鄉(xiāng)社會保障管理體制不均衡
昆明市社會保障在管理體制上依然是城鄉(xiāng)分割、部門分割、多頭管理、各自為政，缺乏統(tǒng)一的管理機構(gòu)和管理辦法，部門間的管理和利益沖突不斷。城市社會保障管理服務(wù)能力建設(shè)近幾年有了明顯改善，現(xiàn)基本實現(xiàn)由人力資源與社會保障部門統(tǒng)一管理，其制度化、規(guī)范化、社會化程度有了很大提高。農(nóng)村社會保障管理服務(wù)能力很弱，基本沒有專業(yè)化的管理隊伍和技術(shù)，并且職能分散在勞動保障、民政、衛(wèi)生等部門，相互之間缺乏協(xié)同配合，無法形成工作合力。農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險由衛(wèi)生部門管理，農(nóng)村養(yǎng)老和優(yōu)撫救濟歸民政部門負責。由此導(dǎo)致農(nóng)村管理體制分散，使基金監(jiān)管比較困難，而且不利于資金的調(diào)配使用和不同社會保障項目的相互銜接，制約了農(nóng)村社會保障事業(yè)的發(fā)展。同時，城鄉(xiāng)社會保障信息化管理水平也存在差別，城市社會保障基本實現(xiàn)信息化、數(shù)字化和“一卡通”的現(xiàn)代化管理水平；很多農(nóng)村的養(yǎng)老和醫(yī)療保障還停留在人工造冊登記的狀態(tài)，給地處山區(qū)、交通不便的農(nóng)民保費繳納、資金管理和結(jié)算帶來很大不便。這在一定程度上也影響了農(nóng)民參保的積極性。
昆明市城鄉(xiāng)社會保障均衡發(fā)展的制約因素
（一）區(qū)域公共服務(wù)供給能力及城鄉(xiāng)居民收入差距大
政府提供社會保障的能力與當?shù)卣呢斦芰τ泻艽箨P(guān)系，地方政府財政能力的強弱影響著社會保障的供給總量和效率，在很大程度上決定著政府提供基本公共服務(wù)的能力。近年來，昆明市14個縣（市）區(qū)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展都實現(xiàn)了不同程度的增長，但區(qū)域間差異明顯，其提供社會保障能力的差距也較為顯著。
城鄉(xiāng)居民之間的收入差距也是影響社會保障均衡發(fā)展的關(guān)鍵因素。從圖1可以看出，昆明市從2005年到2010年城鄉(xiāng)居民收入差距呈逐漸拉大態(tài)勢。2010年昆明市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是18076元，農(nóng)村居民人均純收入只有5810元。不考慮物價的影響，收入絕對差距為12266元，相對比為3.11：1。增長速度與基數(shù)上的雙重差距造成了昆明市城鄉(xiāng)收入差距的繼續(xù)擴大，從而造成城鄉(xiāng)社會保障水平的差距不斷拉大。
（二）公共資源配置“城市偏向”的制度化束縛
城鄉(xiāng)之間的社會保障供給不足和供求結(jié)構(gòu)的失衡主要是制度安排缺位作用的結(jié)果。制度安排上的不均等是政府制定政策的方向偏向城市，具體表現(xiàn)為公共資源配置在城市和鄉(xiāng)村間的不平衡，造成了城鄉(xiāng)社會保障制度最基礎(chǔ)層面的“斷裂化”。近年來，昆明市政府加大了對“三農(nóng)”的支持力度，“十一五”期間，市財政支農(nóng)大幅度增加，但用于農(nóng)業(yè)的支出占財政總支出的比重呈下降狀態(tài)，還未形成穩(wěn)定的支農(nóng)公共資源配置機制，與農(nóng)業(yè)在國民經(jīng)濟中的比重和作用不相對應(yīng)。由于城鄉(xiāng)公共資源配置制度的不均衡，導(dǎo)致了農(nóng)村社會保障事業(yè)發(fā)展滯后，城鄉(xiāng)發(fā)展失衡。
（三）農(nóng)民“理性”態(tài)度的制約
要想實現(xiàn)私人物品和公共物品“帕累托”最優(yōu)，必須在公共服務(wù)提供的公共決策過程中充分顯示農(nóng)民的偏好并對費用支出做出必要監(jiān)督。但現(xiàn)實情況是，政府的供給和農(nóng)民的需求并不一致。政府的社會保障服務(wù)供給是一種典型的自上而下的供給決策程序，農(nóng)民對該公共產(chǎn)品的價值并不了解，現(xiàn)實訴求沒有被采納。其結(jié)果是很難反映農(nóng)民的真實需求，造成供求關(guān)系的偏差。農(nóng)民對社會保障的態(tài)度就比較冷淡，甚至存在懷疑的態(tài)度，再加上農(nóng)民要承擔很大一部分的社會保障投入成本，在集體經(jīng)濟較薄弱的西部農(nóng)村，農(nóng)民的社會保障負擔較為沉重。因此，農(nóng)民在社會保障投入上就表現(xiàn)出現(xiàn)實“理性”的態(tài)度。而且，受到“二元社會”和傳統(tǒng)觀念的影響，農(nóng)民認為社會保障是城里人的特權(quán)，離自己很遙遠。長期的農(nóng)村社保缺位導(dǎo)致了農(nóng)民社保意識的淡薄和社保投入的“理性”選擇。
城鄉(xiāng)社會保障均衡發(fā)展的制度設(shè)計
在我國長期施行的二元經(jīng)濟社會格局下，城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)資源的配置是“區(qū)別對待”的策略，處于城鄉(xiāng)分割的狀態(tài)。因此，作為公共產(chǎn)品組成部分之一的社會保障顯現(xiàn)出城市偏向的制度安排，對于城鄉(xiāng)居民的普惠性和一致性的重要內(nèi)涵沒有體現(xiàn)出來。這說明我國城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)尚處于初級階段，需要經(jīng)過長時間的發(fā)展才能使制度設(shè)計不斷成熟。那么，當前城鄉(xiāng)社會保障均等化的制度設(shè)計要把握幾個方面的認識：一是要以“底線公平”為基本理念，以公民的“基本需求”為基礎(chǔ)，對社會發(fā)展過程中處于困難群體整體利益的保障，是一種社會整體制度下的“適度公平”；二是要體現(xiàn)“國家責任主體”地位，城鄉(xiāng)基本社會保障體系要保障廣大保障范圍內(nèi)的人能夠?qū)崿F(xiàn)適度的“保障基本生活”的公平，它明確了政府與社會成員之間的責任關(guān)系，社會保障標準及其以下水平是政府“兜底”保障責任，這個保障水平是保障所有參保人員享有一致的權(quán)利，體現(xiàn)了政府在社會保障制度中最主要的責任和關(guān)注重點（梅哲，2009）；三是制度設(shè)計要正確處理“均等化”與“平均化”的關(guān)系，進行城鄉(xiāng)社會保障均等化建設(shè)，并不是要在現(xiàn)階段對城鄉(xiāng)公共資源進行簡單的份額等同的平均分配，而是從公民權(quán)利的角度出發(fā)，關(guān)注機會均等和結(jié)果的相對均等并逐步縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)動態(tài)和諧。因此，昆明城鄉(xiāng)社會保障體系設(shè)計應(yīng)是：以城鄉(xiāng)社會救助為基礎(chǔ)、社會保險為主體、社會福利服務(wù)為補充，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)均衡發(fā)展目標模式。
（一）以城鄉(xiāng)社會救助為基礎(chǔ)
以社會救助為基礎(chǔ)設(shè)計社會保障制度，適合昆明市農(nóng)村人口多、城鄉(xiāng)差距大、山區(qū)及少數(shù)民族貧困人口多、城市流動人口數(shù)量大、被征地人員再就業(yè)任務(wù)重等基本情況。應(yīng)加快建立政府責任為主體、維持最基本生存為目標，以山區(qū)及少數(shù)民族貧困人口、城市流動人口和被征地人員等困難群體為重點，以城鄉(xiāng)最低生活保障為核心，以災(zāi)民救助制度、救助利服務(wù)制度、社會補助制度、扶貧開發(fā)制度為主要內(nèi)容，以醫(yī)療、教育、住房、就業(yè)、司法等專項救助和臨時救濟為補充，以城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會救助服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基本載體的社會救助制度體系。實施社會救濟，應(yīng)以政府救助為主體，以社會互助為補充，以最低生活保障為核心，并以多種其他救助制度為配套，實現(xiàn)救助體制“各方聯(lián)動”、救助對象“全覆蓋”、救助標準“動態(tài)化”、救助內(nèi)容“全面化”、救助工作“制度化”的目標（袁文全、邵海，2010）。
（二）以城鄉(xiāng)社會保險為主體
昆明市城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)以社會保險為主體，應(yīng)以維持城鄉(xiāng)居民基本的生活為目標，以基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷保險為主要內(nèi)容，以豐富化的其他保險為補充，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)、多層次的社會保險制度。因此，當前應(yīng)以大幅度提高農(nóng)村居民和被征地人員的養(yǎng)老保險覆蓋率為重點，遵循“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的原則，積極開展試點工作，建立健全新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險體系；以進城務(wù)工經(jīng)商的農(nóng)村居民為重點，制定適應(yīng)城鎮(zhèn)化過程中遷移人口就業(yè)特點和需求的政策，逐步將他們納入城鎮(zhèn)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷等社會保險體系；以逐步提升農(nóng)村居民醫(yī)療保險保障水平為重點，切實解決農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的問題。
（三）以城鄉(xiāng)社會福利服務(wù)為補充
社會福利服務(wù)旨在為提高和改善人們的生活質(zhì)量及人們的全面發(fā)展而提供的服務(wù)。隨著國家西部大開發(fā)戰(zhàn)略的深入推進和“橋頭堡”戰(zhàn)略的實施，昆明市的經(jīng)濟社會將得到快速發(fā)展，人們對高質(zhì)量生活的需求將不斷增長，社會福利服務(wù)在未來將具有非常重要的作用。因此，應(yīng)把社會福利服務(wù)作為社會保障制度不可或缺的組成部分，建立起覆蓋城鄉(xiāng)包括職業(yè)福利、家庭服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和公益服務(wù)等基本內(nèi)容的社會福利服務(wù)制度，使社會福利服務(wù)的保障范圍、準入條件、福利水平和資金管理等方面能適應(yīng)新時期經(jīng)濟社會發(fā)展的需要。
（四）進行配套制度安排以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)
為了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，昆明市社會保障需要進行相關(guān)配套制度安排：一是盡快制定城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的相關(guān)制度；二是積極探索保障基金籌集、管理、保值、增值的高效運營方式；三是建立城鄉(xiāng)低保標準和農(nóng)村五保供養(yǎng)標準增長機制；四是加快促進社會慈善事業(yè)和商業(yè)保險發(fā)展；五是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的就業(yè)普惠、就業(yè)培訓、創(chuàng)業(yè)扶持等公共就業(yè)服務(wù)制度和貧困地區(qū)的扶貧開發(fā)制度；六是積極探索建立社會保障一體化管理模式。
城鄉(xiāng)社會保障均衡發(fā)展的路徑選擇
昆明市社會保障體系建設(shè)在總體上應(yīng)與國家經(jīng)濟社會發(fā)展戰(zhàn)略目標同步，與國家社會保障事業(yè)的整體建設(shè)相協(xié)調(diào)，與最終實現(xiàn)全國社會保障體系城鄉(xiāng)一體化的進程相適應(yīng)。因此，首先應(yīng)以農(nóng)村社會保障建設(shè)為重點，以保障農(nóng)村居民基本生活為目的，以制度建設(shè)為核心，與農(nóng)村社會保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)相配套，社會基本保障與集體保障、家庭保障、土地保障及其他補充保障相結(jié)合，逐步建立多層次的農(nóng)村社會保障體系；在城郊及經(jīng)濟相對發(fā)達的區(qū)縣，可以借鑒城鎮(zhèn)社會保障體系建設(shè)經(jīng)驗，全面開展養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育及失業(yè)保險；在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)占主導(dǎo)及經(jīng)濟基礎(chǔ)相對薄弱的地區(qū)，重點推行最低生活保障制度與新型合作醫(yī)療制度；在貧困地區(qū)，重點推行社會救助和最低生活保障制度；與此同時，要特別突出城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險統(tǒng)籌，可先行制定適用于全市居民的社會養(yǎng)老保險條例，積極開展先行先試工作，構(gòu)建城鄉(xiāng)對接的路徑（袁文全、邵海，2010）。
（一）創(chuàng)新體制機制，加快城鄉(xiāng)社會保障制度建設(shè)
創(chuàng)新體制機制，是加快城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，促進城鄉(xiāng)社會保障均衡發(fā)展的當務(wù)之急。一是加快建立城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度。按“低繳費標準、保障基本水平”的原則，針對城市低收入非就業(yè)人群和進城務(wù)工人員實行按年繳納或一次性補交基本養(yǎng)老費，由財政給予一定補貼的辦法實行；積極開展新型農(nóng)村養(yǎng)老保障制度的試點工作，建立健全包括被征地農(nóng)村居民、村辦企業(yè)職工、村社干部、民辦教師在內(nèi)的農(nóng)村養(yǎng)老保障體系。二是建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。統(tǒng)籌由勞動保障部門管理的城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險、衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合、民政部門管理的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，從管理機構(gòu)上實現(xiàn)城鄉(xiāng)保障管理機制“三合一”，從制度上建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度，形成統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的“大醫(yī)保”格局。三是加快社會保險經(jīng)辦機構(gòu)改革。改屬地管理為系統(tǒng)垂直管理，建立社會保險管理中心，實行養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育保險五保合一等辦法，解決好多頭管理問題。四是促進慈善事業(yè)和商業(yè)保險加速發(fā)展。完善財稅補貼和減免政策，激勵社會慈善組織積極參與社會保險和社會福利服務(wù)，鼓勵商業(yè)保險參與“農(nóng)保”業(yè)務(wù)，建立多元化、社會化的社會保障供給制度，以滿足城鄉(xiāng)居民高層次的社會保障需求。
（二）提高社會保障基金運營管理水平，增強城鄉(xiāng)社會保障能力
社會保障基金的保值增值，是社會保障制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。一要堅持以人為本，以公共服務(wù)均等化為目標，加快社會保障機制由補貼供方向補貼需方、由定點供應(yīng)向自主選擇、由實物補貼向貨幣補貼、由暗補向明補的“四個轉(zhuǎn)變”；二要建立規(guī)范的社會保障預(yù)算管理制度，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的投入機制，逐步加大財政對社會保障的資金投入；三是創(chuàng)新部分社會保障項目籌資機制，進一步明確社會保障中政府、企業(yè)、個人等責任主體的職責，多渠道、多主體籌措社會保障基金，調(diào)動社會資源，最大限度地擴大社會保障統(tǒng)籌基金的規(guī)模。
（三）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，構(gòu)建高效運作的社會保障服務(wù)機構(gòu)
一是切實加強對社會保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全社會保障議事協(xié)調(diào)機構(gòu)。按照“信息向中央集中，服務(wù)向社區(qū)終端派送”的原則，再造社會保障管理體制，解決好社會保障地區(qū)分割、標準各異等問題；二是積極探索建立社會保障城鄉(xiāng)一體化管理模式。實行機構(gòu)整合，在市級統(tǒng)收、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一核定、統(tǒng)一監(jiān)管，建立政策“通道”和制度“接口”，健全社會保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制，使統(tǒng)一險種體系內(nèi)可以隨參保人員身份的變化而轉(zhuǎn)移接續(xù)；三是增強提供社會保障的能力建設(shè)。其核心是推進社會保障規(guī)范化、信息化和專業(yè)化建設(shè)，健全街道、社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會保障服務(wù)功能，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。
（四）構(gòu)建需求表達機制，提高農(nóng)民的參保積極性
城鄉(xiāng)社會保障服務(wù)的失衡不僅表現(xiàn)在總量供給的不均等上，還表現(xiàn)在農(nóng)民參保意識不高和供給與需求錯位上。這主要是由于在服務(wù)供給決策中采取政府“自上而下”的集中決策模式造成的。發(fā)達國家的實踐表明，社會公眾的有序參與是政府提供一視同仁公共服務(wù)的重要制度保障（王瑋，2009）。一是要為公眾參與決策提供多種便利暢通的渠道，建立雙向的溝通機制，使公眾需求和政府供給能有機銜接；二是要加大宣傳力度，消除農(nóng)民對社會保障的片面認識，增強農(nóng)民的參保意識，提高其參保積極性。
參考文獻：
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第一條 為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 社會醫(yī)療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會成員應(yīng)當參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險制度。
第三條 市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社行政部門）負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務(wù)。
第四條 衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
第五條 成立市社會基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。委員會由市人社、財政、衛(wèi)生、民政、審計、食品藥品監(jiān)督、物價、公安、教育、總工會等部門和市人大有關(guān)工委、政協(xié)有關(guān)專委會組成，按照各自職責，做好社會醫(yī)療保險管理工作。
第二章 參保范圍與對象
第六條 根據(jù)參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學生醫(yī)療保險。
第七條 職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。
用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應(yīng)當依法參加職工醫(yī)療保險。
第八條 居民醫(yī)療保險是由政府組織引導(dǎo)，個人繳費與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小學生及在外地各類全日制高等學校中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科學生）。
（二）新居民：持暫住證，由本人提出申請，并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險經(jīng)辦單位批準。
（三）中途參保者：新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶口遷入后）、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退保及中斷人員要求參加居民醫(yī)療保險者，在一個月之內(nèi)由本人申請并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險經(jīng)辦單位批準后方可參加。
第九條 大學生醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科學生。
第十條 離休干部醫(yī)療保障、一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機構(gòu)實行統(tǒng)籌管理。
第三章 職工醫(yī)療保險
第十一條 職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病補充醫(yī)療保險基金。
（一）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。機關(guān)事業(yè)單位按照在職職工工資總額的8%繳納，企業(yè)按照在職職工工資總額的7%繳納；在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)（職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)下限）的9%按年繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的下限由人社行政部門公布。
精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納，劃入職工基本醫(yī)療保險基金。
（二）地方補充醫(yī)療保險費由用人單位繳費、靈活就業(yè)人員繳費和財政補貼組成。在職職工由用人單位按照職工工資總額的1%按月繳納；退休人員按每人每年100元標準由市財政列入當年財政預(yù)算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按年繳納。
（三）大病補充醫(yī)療保險費由用人單位繳費、個人繳費和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)組成。機關(guān)事業(yè)單位按照全部職工繳費工資總額的2%（包括退休人員）繳納；企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）由個人按每人每年60元標準繳納；企業(yè)退休人員按每人每年60元標準于每年初從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中一次性劃轉(zhuǎn)。
第十二條 基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。
（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：
1．參加“7+2”模式的企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費工資總額的4%記入。企業(yè)退休人員按年齡段直接記入絕對額。其中：70周歲以下按全年900元記入；70歲以上（含70周歲）按全年1100元記入。
2．參加“8+2”模式的機關(guān)事業(yè)單位參保職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費工資總額的4%記入，退休人員按本人繳費工資總額的4.5%記入。在此基礎(chǔ)上再由大病補充醫(yī)療保險基金記入1.5%。
3．已退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級（不含縣級市）勞動模范每人每年增加200元。
4．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，包括到本市或轉(zhuǎn)外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用和到本市定點零售藥店發(fā)生的購藥費用。
5．參加“7+2”模式的企業(yè)參保職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶上年度累計超過2000元、參加“8+2”模式的機關(guān)事業(yè)單位參保職工個人賬戶上年度累計超過8000元的，可以按自愿原則，于每年4月向社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，申領(lǐng)超額部分的50%（申領(lǐng)金額以2000元封頂，限每人每年一次），用于預(yù)防保健或為直系親屬繳納醫(yī)療保險費。
6．凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的企業(yè)退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當年預(yù)劃個人賬戶和往年賬戶余額。
（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用，符合條件的企業(yè)退休人員體檢費用也在該項基金中列支。
第十三條 參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在職職工在2500元、退休人員在3000元以內(nèi)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其分站，具體名單由人社行政部門另行公布）發(fā)生的門診費用，補助比例提高20%。
第十四條 門診特定項目是指：在門診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、血友病、再生障礙性貧血、老年性白內(nèi)障、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）以及家庭病床。以上門診特定項目經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項目結(jié)付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用累計在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。
患惡性腫瘤的參保職工門診使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片時所發(fā)生的費用，在8000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
（二）血友病、再生障礙性貧血使用專科藥物治療時所發(fā)生的費用，在8000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
（三）老年性白內(nèi)障的醫(yī)療費用在3500元限額內(nèi)的部分（其中白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費用限價2500元，人工晶體費用限價1000元），由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費用包含檢查、麻醉、用藥、治療、材料等全部費用，定點醫(yī)院不得再分解收費和另立收費項目。
（四）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在3000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（重癥精神病需在三級專科醫(yī)院進行認定）
（五）家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標準為300元，超過起付標準累計在4000元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
第十五條 在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：
（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫(yī)院分別確定：三級醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；二級醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員400元；一級醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工300元，退休人員200元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統(tǒng)一為100元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內(nèi)的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。
（二）參保職工住院費用超過起付標準，在10萬元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。
第十六條 參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大病補充醫(yī)療保險基金結(jié)付95%，個人自負5%。
第四章 居民醫(yī)療保險
第十七條 參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民個人繳費不高于30%，其余部分由財政予以補助。
居民醫(yī)療保險繳費標準暫定為每人每年500元，今后視情況作調(diào)整。其中本市行政區(qū)域內(nèi)的參保者，原則上以戶為單位繳納，每人每年繳納140元，其余360元由市鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政籌集，當年新增部分按現(xiàn)行財政體制分擔。符合參保條件的新居民及中途參保的市職工醫(yī)療保險退保和中斷人員由個人按照各級財政人均補助標準與居民個人繳費標準兩項合計數(shù)（500元/人）繳納醫(yī)療保險基金。
參加居民醫(yī)療保險一律堅持先繳款后享受的原則，不得病后補交。
第十八條 居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金按人均100元標準提取，用于參保居民在本市轄區(qū)內(nèi)市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）門診藥品費用的補償。在本市轄區(qū)內(nèi)市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診的每張?zhí)幏较揞~70元，在本市轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就診的每張?zhí)幏较揞~40元，均按30％比例結(jié)報。
參保居民每人年內(nèi)最高補償限額為300元。
為引導(dǎo)和鼓勵參保居民接受中醫(yī)藥服務(wù)，降低醫(yī)療費用支出，對在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診的中藥報銷比例在每張?zhí)幏皆?0%的基礎(chǔ)上增加10%。
第十九條 參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目（尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、白內(nèi)障手術(shù)）醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金按住院結(jié)報比例補償。
第二十條 居民醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金按人均400元標準提取。參保居民在本市定點醫(yī)療單位和經(jīng)同意轉(zhuǎn)診的市外二級以上指定醫(yī)療單位住院期間發(fā)生的符合補償規(guī)定的醫(yī)療費用，實行“設(shè)起付線、按比例補償、累計結(jié)算、最高封頂”的辦法。
住院統(tǒng)籌補償每次住院起付線在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中住院的為300元，在本市市級定點醫(yī)療機構(gòu)、盛澤醫(yī)院、九龍醫(yī)院住院的為500元，轉(zhuǎn)市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的為1000元，轉(zhuǎn)上海市、省、省的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的為1200元。最高可報醫(yī)療費用為220000元，最高補償支付限額150000元。
在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）等定點醫(yī)療機構(gòu)中住院的，其可報醫(yī)療費用按照70%給予補償；在本市市級定點醫(yī)療機構(gòu)、盛澤醫(yī)院、九龍醫(yī)院住院的，其可報醫(yī)療費用按照60%給予補償；轉(zhuǎn)上海市、省、市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其可報醫(yī)療費用按照45%給予補償；轉(zhuǎn)省定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其可報醫(yī)療費用按照35%給予補償。
跨居民醫(yī)療保險年度住院患者的結(jié)算標準以入院日期的結(jié)算標準執(zhí)行。
第五章 大學生醫(yī)療保險
第二十一條 大學生醫(yī)療保險基金的來源為：暫按每人每年420元繳納醫(yī)療保險費，其中學生個人繳納120元，財政補助每人300元，今后視情況作調(diào)整。省屬公辦高校、民辦高校和獨立學院大學生參保，由省財政按規(guī)定予以補助；非省屬高校大學生參保，由地方財政補助。
第二十二條 參保大學生享受門診、門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇。
第二十三條 參保大學生在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在1000元以內(nèi)享受大學生醫(yī)療保險基金30%的醫(yī)療補償。
第二十四條 參保大學生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由大學生醫(yī)療保險按以下比例結(jié)付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內(nèi)的部分，由大學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（二）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時所發(fā)生的費用，在8000元以內(nèi)的部分，由大學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（三）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內(nèi)的部分，由大學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。（重癥精神病需在三級專科醫(yī)院進行認定）
第二十五條 參保大學生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由大學生醫(yī)療保險基金和參保大學生按以下比例結(jié)付：
（一）大學生首次住院的起付標準按不同等級醫(yī)院分別確定，三級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院400元，一級醫(yī)院300元。連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次計算。當年兩次及以上住院的起付標準為三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元。
（二）超過起付段后符合醫(yī)保規(guī)定的住院費用，在結(jié)算年度內(nèi)，累計在4萬元（含4萬元）以下的部分，大學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，大學生醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至22萬元（含22萬元）的部分，大學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
第二十六條 大學生在一個結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以22萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，大學生醫(yī)療保險基金不再支付。
第六章 社會醫(yī)療救助
第二十七條 社會醫(yī)療救助對象是指：按照規(guī)定在本市參加相應(yīng)的社會基本醫(yī)療保險，經(jīng)市民政部門、總工會、殘聯(lián)與人社行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：
（一）持有市民政部門核發(fā)的《市最低生活保障金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有市民政部門核發(fā)的《市低保邊緣對象救助金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有市民政部門核發(fā)的《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（四）持有民政部門核發(fā)的《省重點撫恤優(yōu)待對象優(yōu)待證》的人員（以下簡稱重點優(yōu)撫對象）。
（五）持有市總工會核發(fā)的《市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）具有本市戶籍，持有縣級以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對象。
第二十八條 社會醫(yī)療救助資金的來源為：
（一）政府財政每年預(yù)算安排。
（二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈。
（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。
（六）其他來源。
第二十九條 市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應(yīng)當根據(jù)捐贈人的意愿及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽證書。社會醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。
第三十條 醫(yī)療救助視不同對象分為保費補助、實時救助和年度救助。
（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、五保人員、重點優(yōu)撫對象、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和大學生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由市級財政全額補助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和大學生醫(yī)療保險財政專戶。
（二）本辦法第二十七條第一項至第五項規(guī)定的特困人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和指定的救助（公惠）醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，同步享受相應(yīng)的實時醫(yī)療救助。具體辦法由人社行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
（三）人社行政部門應(yīng)當會同財政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員個人自負情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標準。社會醫(yī)療救助金由社保經(jīng)辦機構(gòu)組織發(fā)放。
第三十一條 救助（公惠）醫(yī)療機構(gòu)由人社部門會同衛(wèi)生、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機構(gòu)中選擇確定后向社會公布。
第七章 醫(yī)療保險基金管理
第三十二條 用人單位醫(yī)療保險費的列支渠道為：行政機關(guān)和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。
第三十三條 職工醫(yī)療保險費由地方稅務(wù)機關(guān)和社保經(jīng)辦機構(gòu)按月征繳。
用人單位及其職工應(yīng)當按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。
靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費采取按年繳納的方式，至指定的銀行營業(yè)網(wǎng)點繳納。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第三十四條 居民醫(yī)療保險和大學生醫(yī)療保險費按年收繳。每年份為居民醫(yī)療保險申報繳費期；為大學生醫(yī)療保險申報繳費期。新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶口遷入后）、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退保及中斷人員要求參加居民醫(yī)療保險者，在一個月之內(nèi)由本人申請并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險經(jīng)辦單位批準后辦理參保手續(xù)。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在鎮(zhèn)（區(qū)）勞動保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。
第三十五條 用人單位與職工形成勞動關(guān)系期間，應(yīng)當按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，醫(yī)保個人賬戶余額暫停使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位和職工按規(guī)定承擔。
第三十六條 社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。社會醫(yī)療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調(diào)劑使用，風險準備金不足支付時，由市級財政負責承擔。
財政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。
第三十七條 建立社會醫(yī)療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，專款專用。
風險準備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調(diào)劑使用。風險準備金的使用由人社行政部門提出，財政部門審核后，報市人民政府備案。具體辦法由人社行政部門會同財政部門另行制定。
第三十八條 社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保職工預(yù)先記入當年個人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉(zhuǎn)和使用情況進行清算；個人賬戶實際結(jié)余金額按國家規(guī)定計息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務(wù)。
職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年年新型合作（居民）醫(yī)療保險的享受期限延長至]，學生醫(yī)療保險結(jié)算年度為每年。
第三十九條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定，及時到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。
（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應(yīng)對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內(nèi)個人賬戶實際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機構(gòu)將個人賬戶實際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險關(guān)系。
（二）從外地轉(zhuǎn)入本市統(tǒng)籌區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)確認的參保情況，辦理醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后即時予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿10年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，仍應(yīng)當在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。
（三）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其個人賬戶進行清算，其實際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。
第四十條 參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：
（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金。
（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿25年、女滿20年。
（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。
符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應(yīng)當按規(guī)定一次性補繳不足繳費年限后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關(guān)系。
在前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費年限；后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。
第四十一條 參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。
參加居民醫(yī)療保險的人員，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇，已由個人繳納的居民醫(yī)療保險費不予退還；連續(xù)繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇，當年度個人賬戶不進行清算；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。
第四十二條 各級政府有關(guān)部門應(yīng)當依法對醫(yī)療保險欺詐行為進行防范與調(diào)查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。
本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。
社保經(jīng)辦機構(gòu)負責對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調(diào)查、取證并責令退回非法所得，對情節(jié)嚴重的欺詐案件，移交人社行政部門處理。
人社行政部門會同有關(guān)部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關(guān)當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。
公安部門應(yīng)當對人社行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。
第四十三條 任何單位與個人都有權(quán)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報內(nèi)容屬實的，由人社行政部門給予一定的獎勵，舉報獎勵等經(jīng)費由市級財政安排。
第八章 醫(yī)療保險定點單位管理
第四十四條 社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）管理制度。
本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)人社行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準取得經(jīng)營資格，并經(jīng)人社行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。
第四十五條 人社行政部門應(yīng)當根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)予以定點。定點單位的管理辦法，由人社行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
第四十六條 社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責任。
第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方。
第四十八條 醫(yī)療保險藥品庫、醫(yī)療保險診療項目庫和醫(yī)療保險特殊醫(yī)用材料庫統(tǒng)一按市醫(yī)療保險“三個目錄”執(zhí)行。
定點單位應(yīng)當執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍和社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍；執(zhí)行醫(yī)療收費標準和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標價格規(guī)定。
第四十九條 人社行政部門可以對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
第九章 醫(yī)療費用結(jié)算管理
第五十條 社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為參保人員發(fā)放《醫(yī)療保險證》和社會保障卡（醫(yī)療保險卡）（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證）。參保居民與參保大學生首次參保時免費發(fā)放就醫(yī)憑證。
第五十一條 參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算。
參保人員住院費用中除應(yīng)當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。患重癥精神病的參保職工在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標準。
第五十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)當對患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。
第五十三條 社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認無誤后，職工醫(yī)療保險和大學生醫(yī)療保險對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付；居民醫(yī)療保險對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付90%，其余10%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付，居民醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法由人社行政部門另行制定。
第五十四條 參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結(jié)算單據(jù)在結(jié)算年度內(nèi)到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付：
（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)本市指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往、上海、南京或地區(qū)指定醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用。
（二）參保職工因急診在非定點公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。
（三）參保職工外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。
第五十五條 參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。勞動就業(yè)管理機構(gòu)負責失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。
第五十六條 參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡（醫(yī)療保險卡）遺失或者損壞的，應(yīng)當及時辦理掛失和補辦手續(xù)。
第十章 罰 則
第五十七條 定點單位有下列行為之一的，應(yīng)當追回違規(guī)費用。人社行政部門可以給予警告、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：
（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。
（二）采取不正當手段將應(yīng)當由參保人員個人負擔的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。
（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。
（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。
（八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔或者造成醫(yī)療保險基金損失的。
（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。
（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。
（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。
（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。
（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第五十八條 用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當追回違規(guī)費用。人社行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：
（一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。
（二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。
（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。
（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務(wù)機關(guān)或者人社行政部門依法處理。
第五十九條 有下列行為之一的，應(yīng)當追回違規(guī)費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。人社行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：
（一）冒用他人就醫(yī)憑證就醫(yī)配藥的。
（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。
（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。
（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。
（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。
（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。
（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第六十條 有關(guān)部門及其經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：
（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的。
（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時的。
