時(shí)間：2023-07-04 17:09:25
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、異地就醫(yī)的概念及其產(chǎn)生的原因
異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類(lèi)型：
(一)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程
隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來(lái)越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來(lái)越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國(guó)生活水平的逐日提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無(wú)法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時(shí)，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國(guó)人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象。雖然隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，我國(guó)正在不斷探索解決養(yǎng)老問(wèn)題的有效途徑。但針對(duì)當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠?jī)号睿柙趦号钏诘鼐幼∩睿夏耆擞质菢O易生病的群體，加之我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的概念及目前所存在的一些問(wèn)題
異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時(shí)三年的探索和醞釀，2009年4月國(guó)務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，大力推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國(guó)范圍內(nèi)推行社會(huì)保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通是一個(gè)極其復(fù)雜的社會(huì)工程，如果異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問(wèn)題得不到有效解決，社會(huì)保障一卡通將無(wú)法在全國(guó)范圍內(nèi)順利推行開(kāi)來(lái)。目前，異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問(wèn)題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺乏統(tǒng)一的政策
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險(xiǎn)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國(guó)各地不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時(shí)候，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運(yùn)行過(guò)程中對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店無(wú)法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，從而無(wú)法對(duì)參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重
目前我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價(jià)格、診療費(fèi)用等方面的差異使得參保人員在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用常常出現(xiàn)無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目，因此這些費(fèi)用就只能由異地就醫(yī)者自己來(lái)承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時(shí)，由于存在時(shí)間上的滯后，醫(yī)療費(fèi)用也不能及時(shí)上報(bào)、報(bào)銷(xiāo)，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待病愈后或指定時(shí)間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。這樣不僅等待的時(shí)間延長(zhǎng)了，還可能會(huì)因?yàn)橘Y金問(wèn)題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險(xiǎn)人員安置申請(qǐng)表，并填寫(xiě)完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，最后再將申請(qǐng)表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險(xiǎn)才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)政策上的差異，同時(shí)，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對(duì)參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，造成國(guó)家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險(xiǎn)往往是事后審核，缺乏審核的時(shí)效性，而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生往往缺乏真實(shí)性，容易出現(xiàn)虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，從而造成了國(guó)家醫(yī)療資源、社會(huì)基金的浪費(fèi)。因此，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過(guò)電話(huà)電函來(lái)加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)情自行進(jìn)行開(kāi)發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享。因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險(xiǎn)信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫(kù)中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時(shí)就無(wú)法按照實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來(lái)很大的麻煩，而且也特別容易延長(zhǎng)審核和報(bào)銷(xiāo)的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問(wèn)題繼續(xù)惡化，從客觀(guān)上制約了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理所存在問(wèn)題的原因分析
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國(guó)普遍實(shí)行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)時(shí)常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面帶來(lái)了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開(kāi)展。
(二)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的差異性，只能通過(guò)各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險(xiǎn)工作得以順利開(kāi)展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制，因此在碰到問(wèn)題后也不能得到及時(shí)解決，給異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來(lái)了許多的不便，也加大了他們的各項(xiàng)開(kāi)支和成本。例如，由于虛假、亂報(bào)等不誠(chéng)信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專(zhuān)人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過(guò)電話(huà)電函來(lái)加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級(jí)統(tǒng)籌逐步提升至省級(jí)統(tǒng)籌，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動(dòng)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開(kāi)放省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時(shí)可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級(jí)統(tǒng)籌提升至省級(jí)統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)
目前，我國(guó)成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來(lái)的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)的一個(gè)有益嘗試，為我國(guó)進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)指明了方向。現(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，對(duì)省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實(shí)現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門(mén)間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時(shí)，其就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就可憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的定時(shí)費(fèi)用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，簡(jiǎn)化異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序，對(duì)參保人員以電話(huà)或書(shū)面等形式就異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保流程進(jìn)行詳盡的說(shuō)明，使其明確申辦、審核過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系
完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管水平是規(guī)范異地醫(yī)療保險(xiǎn)的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級(jí)監(jiān)管體系，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)行為，加大異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管和懲處力度，并定期派專(zhuān)業(yè)人員對(duì)異地醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，以降低異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本，減少虛假、亂報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，還可以將定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和參保人員的醫(yī)保行為納入到社會(huì)誠(chéng)信系統(tǒng)中，利用社會(huì)的力量來(lái)預(yù)防和制約欺保、詐保行為的發(fā)生。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 異地就醫(yī) 管理 模式
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人員增加，轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員增加。加之社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人口流動(dòng)性增強(qiáng)，在本地參保異地居住人員增加，異地就醫(yī)也隨之增加。如何加強(qiáng)異地就醫(yī)的管理與方便參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算已成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一個(gè)重要課題。
一、異地就醫(yī)管理的概念
“異地”一般是指參保人員參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國(guó)內(nèi)地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)可以簡(jiǎn)單定義為：參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理則是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)政策組織實(shí)施辦理異地就醫(yī)業(yè)務(wù)中屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍的全過(guò)程。
二、異地就醫(yī)的成因
1、限于本地醫(yī)療水平的限制，一部分重病人和經(jīng)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期治療效果不明顯的病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
2、一部分人員在本地以自由職業(yè)者身份參加養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，但平常在外地工作，生病時(shí)在工作所在地就醫(yī)。
3、部分職工退休后，懷念故土回家鄉(xiāng)養(yǎng)老或者跟隨子女的。
4、一些企業(yè)在外承包工程或在外地設(shè)立營(yíng)銷(xiāo)機(jī)構(gòu)，職工長(zhǎng)期在外地工作、就醫(yī)。
5、參保人員因出差等情況異地突發(fā)疾病就近就醫(yī)的人員。
三、目前我們異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀
目前我們采用“報(bào)銷(xiāo)”的方式對(duì)參保人員償付異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。即是參保人員異地就醫(yī)由個(gè)人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用后，參保患者或其親屬將醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷（出院小結(jié)）、醫(yī)保卡等，送回參保地，由其親屬或單位派人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。這種方式讓參保患者極為不便，經(jīng)常因?yàn)閳?bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)來(lái)回奔波。由于先墊付所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，無(wú)形之中也加重了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且患者還要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不符合規(guī)定而不能報(bào)銷(xiāo)所帶來(lái)的損失，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的真實(shí)性、合理性難以核實(shí)，就是有人力去外地醫(yī)療調(diào)查核實(shí)，其成本也無(wú)法承受。但在沒(méi)有更好的方法之前，“報(bào)銷(xiāo)”是保患雙方無(wú)奈的選擇。
四、異地就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算方式的設(shè)計(jì)與運(yùn)用
解決異地就醫(yī)管理難題，應(yīng)是多級(jí)多層次和分步實(shí)施的。如先實(shí)現(xiàn)地市內(nèi)區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，再實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、省與省之間區(qū)域合作與統(tǒng)一協(xié)管，直至實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。
實(shí)行異地就醫(yī)住院申報(bào)制度，并根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的稽核方式和費(fèi)用結(jié)算方式。
1、規(guī)定參保人員在異地入院后三日內(nèi)向參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)電話(huà)申報(bào)住院醫(yī)院名稱(chēng)、地址、科室、床號(hào)、聯(lián)系電話(huà)、病情，不按規(guī)定申報(bào)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到申報(bào)后根據(jù)該參保人員此次住院的病種、病情、病史等情況確定稽核方式和費(fèi)用結(jié)算方式。稽核方式：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接稽核、委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核、根據(jù)協(xié)議委托異地定點(diǎn)醫(yī)院稽核。費(fèi)用結(jié)算方式：回參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托異地定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算；委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為結(jié)算；直接由異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，成立省級(jí)醫(yī)保結(jié)算中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算可根據(jù)住院申報(bào)的不同情況及稽核結(jié)果選擇相應(yīng)的結(jié)算方式。對(duì)病情情況清楚，可直接選擇在異地進(jìn)行結(jié)算，方便參保職工。對(duì)情況不明的，可要求回參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后結(jié)算。
1、委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，相互委托對(duì)居住在本地的異地參保人員就醫(yī)進(jìn)行管理和費(fèi)用結(jié)算。委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為支付費(fèi)用，再由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互結(jié)算，方便參保職工。在省級(jí)統(tǒng)籌條件下，直接由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，財(cái)務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，或由省醫(yī)保醫(yī)算中心統(tǒng)一結(jié)算辦理。
2、委托異地定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可逐步與符合條件的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)關(guān)系，簽訂合同明確雙方的權(quán)力和義務(wù)，委托異地定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)異地就醫(yī)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核，費(fèi)用可由異地醫(yī)院代為結(jié)算。參保人員入院后，交納一定比例的預(yù)付金，出院時(shí)，醫(yī)院按照支付比例確定統(tǒng)籌支付金額和個(gè)人自付金額，分別開(kāi)具發(fā)票。參保人員只需支付個(gè)人自付部分，不須全額墊付，統(tǒng)籌支付部分由定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院墊支，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。對(duì)情況需進(jìn)一步核實(shí)的可要求回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
五、建立一體化異地就醫(yī)管理與結(jié)算體系的設(shè)想
1、逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次
初步目標(biāo)先實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，中期目標(biāo)實(shí)行全省統(tǒng)籌，長(zhǎng)期目標(biāo)在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理結(jié)算體系。逐步統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例、藥品目錄、診療目錄等相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，財(cái)務(wù)上列為異地人員醫(yī)療待遇支出，一并納入就醫(yī)地醫(yī)保基金核算。省內(nèi)異地就醫(yī)不再提高個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，解決目前異地就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。
2、建立一體化的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
在實(shí)行全省統(tǒng)籌的條件下，實(shí)行省內(nèi)參保人員參保信息，就醫(yī)信息共享，逐步做到參保人員在省內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，均可實(shí)行網(wǎng)上結(jié)算，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。
依托金保工程建設(shè)，逐步建立全國(guó)性的社會(huì)保障信息系統(tǒng)。統(tǒng)一將個(gè)人身份證號(hào)碼作為社會(huì)保障號(hào)碼，與衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，推行住院實(shí)名制，為更大范圍地方便參保人員異地就醫(yī)提供條件。
3、建立與省外醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)體系，實(shí)行省外托管
對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)以外的外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)行委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管和代為結(jié)算。對(duì)在全國(guó)有影響的外省市大醫(yī)院逐步由省醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行協(xié)議定點(diǎn)，經(jīng)批準(zhǔn)前去就醫(yī)的，可委托定點(diǎn)醫(yī)院代為實(shí)時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)院再與省醫(yī)保結(jié)算中心結(jié)算。
4、其它配措施
開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)參保人員的思想和道德教育，出臺(tái)參保人員違規(guī)行為處罰辦法，促進(jìn)地區(qū)間醫(yī)保部門(mén)的合作與協(xié)查，加強(qiáng)對(duì)外地醫(yī)療費(fèi)用的審核力度，共同打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。
關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；報(bào)銷(xiāo)；管理制度
中圖分類(lèi)號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）06-0102-02
一、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀
多元化社會(huì)的當(dāng)今，人口流動(dòng)的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，越來(lái)越多的人在異地生活、工作、學(xué)習(xí)，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人數(shù)不斷攀升；截至2006年2月，全國(guó)有近300萬(wàn)人在異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診的參保人員在異地就醫(yī)超過(guò)100萬(wàn)人。據(jù)人社部社保中心2007年抽樣調(diào)查及分析數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬(wàn)人，異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生的住院費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數(shù)占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人數(shù)總體比例為1.47%，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保總費(fèi)用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類(lèi)異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)占各類(lèi)異地登記人員醫(yī)療費(fèi)總體比例為72.69%。據(jù)最新的人社部統(tǒng)計(jì)顯示：截至2013年11月底，全國(guó)持社保卡人數(shù)已突破5億。30個(gè)省份發(fā)行了社保卡，其中22個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了所轄地市全部發(fā)卡。
其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數(shù)量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設(shè)備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀(guān)念，大部分的老百姓會(huì)更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)截至2012年底，全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數(shù)量高于四川、云南等多個(gè)省份，這些客觀(guān)因素都促成了患者更愿意異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的困境。
二、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)存在的幾個(gè)問(wèn)題
異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的難點(diǎn)及重點(diǎn)。如何加快完善異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)管理機(jī)制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見(jiàn)的幾個(gè)突出問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
（一）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)缺乏相應(yīng)的基準(zhǔn)
由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報(bào)銷(xiāo)政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于參保人員的病種不做詳細(xì)分類(lèi)及說(shuō)明。這樣的做法導(dǎo)致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門(mén)診發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到醫(yī)療保障。
（二）異地就醫(yī)的真實(shí)性無(wú)法準(zhǔn)確核實(shí)
一方面，各地的異地報(bào)銷(xiāo)管理機(jī)制尚不完善，部分縣級(jí)、村級(jí)的基層經(jīng)辦人員權(quán)利較大，報(bào)銷(xiāo)審核時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無(wú)法通過(guò)信息平臺(tái)直接查到病人的病史資料及相關(guān)信息。目前仍然通過(guò)傳統(tǒng)的方法，多以電話(huà)或信函的方式來(lái)核對(duì)病人的信息；但這種方法僅適用于異地報(bào)銷(xiāo)人數(shù)少的情況，如果異地報(bào)銷(xiāo)人數(shù)眾多，這種方法并不適合。
（三）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)煩瑣 轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多
目前各地報(bào)銷(xiāo)流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，需轉(zhuǎn)往B省腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉(zhuǎn)至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請(qǐng)異地報(bào)銷(xiāo)時(shí)被告知只有轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院即B省腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)。可報(bào)銷(xiāo)比例低于本地就醫(yī)，同時(shí)增加了參保人員為報(bào)銷(xiāo)來(lái)回奔波的辛勞。
（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理
首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)還是為了證明病人的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)？如果證明就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷(xiāo)，就屬于參保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障機(jī)構(gòu)工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說(shuō)明什么？況且，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結(jié)、病史資料、檢查報(bào)告單，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的幾個(gè)構(gòu)想
（一）就醫(yī)地（跨省）經(jīng)辦異地報(bào)銷(xiāo)
由于目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在工作人員少，業(yè)務(wù)量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復(fù)雜，給異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的管理增加了難度。假設(shè)自上而下單獨(dú)設(shè)立國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處、省級(jí)異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經(jīng)辦異地就醫(yī)費(fèi)用；經(jīng)辦人員熟悉各地醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；費(fèi)用由就醫(yī)地的異地報(bào)銷(xiāo)辦事處先行墊付，隨后，由國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對(duì)各省上交的費(fèi)用清單，核對(duì)無(wú)誤后通知各地辦事處匯款至其他省級(jí)的異地報(bào)銷(xiāo)辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報(bào)銷(xiāo)，更便于核實(shí)參保人員的就醫(yī)行為是否屬實(shí)，也方便老百姓最快捷地得到報(bào)銷(xiāo)。
（二）提高異地報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌專(zhuān)項(xiàng)基金
在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題來(lái)自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國(guó)的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級(jí)，省級(jí)統(tǒng)籌還只在幾個(gè)省做試點(diǎn)，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的次數(shù)才能降下來(lái)。各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)提高異地報(bào)銷(xiāo)專(zhuān)項(xiàng)基金的數(shù)額。目前中國(guó)的基金來(lái)源有以下幾種方式：（1）行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排。（2）財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費(fèi)中開(kāi)支。（4）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納。（5）掛編、請(qǐng)長(zhǎng)假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由原單位代收代繳。這部分來(lái)源已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當(dāng)務(wù)之急。鼓勵(lì)社會(huì)人士積極參與，開(kāi)展公益活動(dòng)、拍賣(mài)活動(dòng)等募捐形式，或擴(kuò)大參保人群范圍、提高參保人員繳費(fèi)基數(shù)等擴(kuò)充統(tǒng)籌資金庫(kù)。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的有效途徑。
（三）引入商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)
政府可以嘗試通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)委托保險(xiǎn)公司，作為補(bǔ)充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權(quán)力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險(xiǎn)明確分工，各司其職，但又相互補(bǔ)充。保險(xiǎn)公司根據(jù)各類(lèi)人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，老百姓存在一定的質(zhì)疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)定位主要以營(yíng)利性為本質(zhì)，不免會(huì)走樣，但風(fēng)險(xiǎn)幾率與成功幾率是等價(jià)的。
（四）建立統(tǒng)一的管理制度
目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診表格大不相同，因各地制度不同，職能權(quán)限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險(xiǎn)的填報(bào)表格，不僅便于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，方便更準(zhǔn)確核實(shí)，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)管理制度，統(tǒng)一表格內(nèi)容及表格形式，明確各部門(mén)的權(quán)限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經(jīng)辦部門(mén)準(zhǔn)確核對(duì)參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計(jì)研究及其他需要。
（五）強(qiáng)化信息聯(lián)網(wǎng)管理
盡快建立區(qū)域性的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，使異地人員的管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化[2]。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)查詢(xún)到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照其待遇進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這不僅有利于經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)核對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，也方便政府部門(mén)統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。
（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍及目錄
根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號(hào)）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予以支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，除了文件中列出的不予支付項(xiàng)目外，其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)酌情根據(jù)參保人員的病情，做相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)范圍及目錄后，不僅大大降低了經(jīng)辦部門(mén)審核報(bào)銷(xiāo)的工作量，所得報(bào)銷(xiāo)時(shí)間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當(dāng)?shù)氐膶?shí)際收入?yún)^(qū)分A類(lèi)、B類(lèi)、C類(lèi)地區(qū)，進(jìn)一步制定相應(yīng)的階梯比例。
參考文獻(xiàn)：
1.1結(jié)算程序
在跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)的程序中，涉及3個(gè)主體：參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、流入地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、就診醫(yī)院。首先，各部門(mén)之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對(duì)稱(chēng)會(huì)使得補(bǔ)償周期拉長(zhǎng)。而且在異地就診需要相應(yīng)的申請(qǐng)手續(xù)，不能完全享受與當(dāng)?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序，使得異地結(jié)算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結(jié)算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對(duì)所有投保患者進(jìn)行直接補(bǔ)償，但又不能與醫(yī)院的財(cái)政收支相混淆而影響自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。那么，就診醫(yī)院就要即時(shí)向本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償，雙方機(jī)構(gòu)間的行政效率與異地結(jié)算效率有直接關(guān)系，若雙方機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序過(guò)于復(fù)雜，將影響醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者本人的補(bǔ)償周期，所以，在這種結(jié)算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時(shí)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用并不能及時(shí)得到補(bǔ)償。異地結(jié)算的手續(xù)過(guò)于復(fù)雜，程序不夠清晰，嚴(yán)重影響了異地結(jié)算的補(bǔ)償效率，所以會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)人員看病難、報(bào)銷(xiāo)難、負(fù)擔(dān)重。
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，但在實(shí)際操作運(yùn)用中卻沒(méi)充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲(chǔ)只存在流出地參保機(jī)構(gòu)，這類(lèi)信息并不隨人口的流動(dòng)而流動(dòng)，所以在異地結(jié)算時(shí)，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來(lái)回奔波，在一定程度上增加了異地結(jié)算的補(bǔ)償周期，從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接性差、對(duì)接難度大：異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實(shí)現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算帶來(lái)了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實(shí)時(shí)更新，給疾病治療帶來(lái)了障礙，使治療疾病周期變長(zhǎng)。從另一個(gè)角度來(lái)看，疾病治療的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其報(bào)銷(xiāo)的結(jié)算周期延長(zhǎng)，使得結(jié)算效率降低。
1.3保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點(diǎn)。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類(lèi)似的機(jī)構(gòu)，即使是當(dāng)?shù)鼗颊撸诮邮茚t(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用，這就需要憑借各類(lèi)門(mén)診單據(jù)到醫(yī)院駐點(diǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)能力不強(qiáng)，對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序不熟悉，將會(huì)造成結(jié)算手續(xù)不齊全，患者來(lái)回“跑腿”，即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報(bào)銷(xiāo)政策、報(bào)銷(xiāo)水平的差異性，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)水平對(duì)結(jié)算效率的影響更大。因此，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專(zhuān)業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機(jī)制
異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付,待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷(xiāo)。由于沒(méi)有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面，就診醫(yī)院與兩地的報(bào)銷(xiāo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，就會(huì)導(dǎo)致各部門(mén)的行政效率降低，影響異地結(jié)算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。
2對(duì)提高異地結(jié)算效率的建議
在國(guó)外，歐盟層面設(shè)立專(zhuān)門(mén)的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國(guó)就醫(yī)，機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國(guó)就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議的歐盟委員會(huì)、提供跨國(guó)就醫(yī)政策咨詢(xún)服務(wù)的社會(huì)保障委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)。筆者在研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素后，通過(guò)對(duì)國(guó)外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒，提出以下幾點(diǎn)提高異地結(jié)算效率的建議。
2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國(guó)的流動(dòng)人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國(guó)各地基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級(jí)統(tǒng)籌。而對(duì)于我國(guó)2.63億的流動(dòng)人口，大部分是由于各省級(jí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動(dòng)力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率，就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)極為重要。針對(duì)各地醫(yī)保信息不互通的問(wèn)題，搭建全國(guó)通用的信息平臺(tái)，一是成立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心，二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會(huì)保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動(dòng)服務(wù)終端，開(kāi)發(fā)手機(jī)App等移動(dòng)軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保患者雙向選擇，省去在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)透明化，在簡(jiǎn)化了報(bào)銷(xiāo)程序的同時(shí)起到了患者對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，醫(yī)保客戶(hù)端還可以起到宣傳保險(xiǎn)知識(shí)及報(bào)銷(xiāo)程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)水平
參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專(zhuān)業(yè)水平直接影響到即時(shí)補(bǔ)償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進(jìn)行操作，一名優(yōu)秀的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識(shí)、通達(dá)的思維表達(dá)能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣及補(bǔ)償費(fèi)用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強(qiáng)化從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報(bào)銷(xiāo)程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率，也可以更方便地服務(wù)于患者，避免由“報(bào)銷(xiāo)難”引起的不必要的糾紛。
2.4加強(qiáng)監(jiān)管力度，普及醫(yī)保知識(shí)
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；新農(nóng)合；城鎮(zhèn)醫(yī)療
中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1000―8772（2013）01-0227-01
伴隨著中國(guó)51.3%的城鎮(zhèn)化率…，大批農(nóng)村人口洶向城鎮(zhèn)。出現(xiàn)了農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，簡(jiǎn)稱(chēng)農(nóng)民工，指在城市第二三產(chǎn)業(yè)從業(yè)且具有農(nóng)業(yè)戶(hù)口的外來(lái)人員。目前，我國(guó)現(xiàn)有農(nóng)民工2.5278億，占6.57億農(nóng)村總?cè)丝诘?8.47%，占13.47億全國(guó)人口的18.7%。如此龐大的農(nóng)民工群體已不容忽視，關(guān)心農(nóng)民工醫(yī)療問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化是保證城市發(fā)展的根本。
我國(guó)有兩大覆蓋農(nóng)民工的醫(yī)保計(jì)劃農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)村醫(yī)療主要指新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即“新農(nóng)合”，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和專(zhuān)門(mén)為農(nóng)民工設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)。專(zhuān)門(mén)為農(nóng)民工設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)包括大病醫(yī)療保險(xiǎn)（以北京、南京、珠海、重慶、為例以保大病為主，費(fèi)率較低不設(shè)個(gè)人賬戶(hù)）和綜合保險(xiǎn)（以上海、成都為列，提供住院醫(yī)療、工傷意外保障和老年保障計(jì)劃）。以上幾種準(zhǔn)公共產(chǎn)品醫(yī)療保險(xiǎn)模式，究竟哪種最適合農(nóng)民工？
一、細(xì)分農(nóng)民工群體尋找難就醫(yī)途徑
（一）季節(jié)性農(nóng)民工。雙重身份的“農(nóng)民+農(nóng)民工”農(nóng)忙時(shí)回去種地，農(nóng)閑時(shí)外出打短工賺錢(qián)，一般在戶(hù)籍地附近做工。他們大多認(rèn)為，“與其拿錢(qián)繳社會(huì)保險(xiǎn)，不如增加點(diǎn)工資實(shí)惠。”沒(méi)必要強(qiáng)制企業(yè)為這群人提供城鎮(zhèn)醫(yī)療，企業(yè)傷除外。這群人可在原籍參加“新農(nóng)合”，醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合買(mǎi)單。
（二）常駐型農(nóng)民工。預(yù)常駐城市的農(nóng)民工大多已參加城鎮(zhèn)醫(yī)療。常駐型農(nóng)民工有三類(lèi)：第―類(lèi)是即參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)又參加“新農(nóng)合”重復(fù)參保的。這類(lèi)群體應(yīng)被強(qiáng)制實(shí)行“二選一”；第二類(lèi)在就職單位無(wú)法參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的。可通過(guò)立法強(qiáng)制政府、企業(yè)、個(gè)人三方事自由職業(yè)的，可根據(jù)各地情況將其納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
（三）候鳥(niǎo)型農(nóng)民工。一般以身體健康的中青年為主，像候鳥(niǎo)一樣遷徙，放棄農(nóng)活外出打工賺錢(qián)，流動(dòng)性最強(qiáng)，穩(wěn)定性最差，不斷轉(zhuǎn)換工作和城市，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題是他們最大的問(wèn)題。可借鑒2010年1月1日開(kāi)始實(shí)施的《城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移暫行辦法》經(jīng)驗(yàn)，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域也可以制定出類(lèi)似的辦法，以解決農(nóng)民工等群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。
二、農(nóng)民工就醫(yī)路徑優(yōu)化
（一）借鑒相關(guān)法規(guī)經(jīng)驗(yàn)化解異地轉(zhuǎn)接難題。現(xiàn)有農(nóng)民工可參加的醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理、各地自行試點(diǎn)后封閉運(yùn)行等制度差異導(dǎo)致地區(qū)間異地轉(zhuǎn)移銜接難。目前的管理體制和操作模式對(duì)于按低費(fèi)率或免費(fèi)在就職地參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的個(gè)人賬戶(hù)和繳費(fèi)年限，很難計(jì)算需要轉(zhuǎn)移的額度。可借鑒2010年1月1日《城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移暫行辦法》解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。也可以制定城鎮(zhèn)職工醫(yī)類(lèi)似的辦法，解決農(nóng)民工等群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。另外可借鑒2009年.11月江蘇、浙江和安徽三省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于長(zhǎng)三角地區(qū)職工基本醫(yī)療險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的意見(jiàn)》以解決農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系跨省合作。可多省共同探討農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移問(wèn)題，建立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度、異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用代報(bào)銷(xiāo)合作機(jī)制等。
2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”會(huì)上，人社部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改革小組辦公室副主任胡曉義曾表示，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)還有很長(zhǎng)的路要走，醫(yī)保全國(guó)漫游尚無(wú)時(shí)間表。新的一年又來(lái)了，對(duì)于民眾翹首以盼的醫(yī)保異地報(bào)銷(xiāo)，能在今年開(kāi)始“全國(guó)漫游”嗎？
現(xiàn)狀：流動(dòng)人口有“保”難“報(bào)”
如今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已覆蓋了我國(guó)95%以上的城鄉(xiāng)居民。相比10年前，看病能報(bào)銷(xiāo)的概念，已經(jīng)深入人心。
但人們漸漸發(fā)現(xiàn)，在參保、參合地看病，很方便，報(bào)銷(xiāo)比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報(bào)銷(xiāo)水平差別很大，甚至在門(mén)診看病無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保根本用不上。很多年輕的農(nóng)民工，或是到大城市看病的參合人，干脆都不報(bào)了，平時(shí)能不看病就不看。而對(duì)于很多患大病、慢性病的家庭來(lái)說(shuō)，在異地的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題已成為一塊心病。
案例一：四川的汪大爺退休后來(lái)到山東聊城，和獨(dú)生兒子一起生活。去年汪大爺?shù)昧税┌Y，在異地住院，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)卻成了他一塊心病。今年汪大爺已經(jīng)是第六次住院了，到現(xiàn)在第一次的醫(yī)藥費(fèi)才剛剛報(bào)下來(lái)。
案例二：河南范縣的樊先生，同樣是異地就醫(yī)，他的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題就容易多了。樊先生家鄉(xiāng)的新農(nóng)合與山東聊城人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，住院費(fèi)在醫(yī)院就可報(bào)銷(xiāo)，還能和當(dāng)?shù)鼗颊咭粯印跋瓤床『蠼Y(jié)算”，住院不用交押金，只需支付個(gè)人應(yīng)該承擔(dān)部分。
樊先生所享受的“跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)”，是在少數(shù)地區(qū)試點(diǎn)的區(qū)域聯(lián)網(wǎng)或點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)，遺憾的是，目前全國(guó)絕大部分異地就醫(yī)的患者只能回參保地報(bào)銷(xiāo)。
異地就醫(yī)不同于本地就醫(yī)，它是指參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員因各種原因在參保地之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需要參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的就醫(yī)行為。
異地就醫(yī)的即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，是指參保人員在參保地之外（可以是省內(nèi)、也可以是省外），看病住院，醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院就可報(bào)銷(xiāo)，還能和當(dāng)?shù)鼗颊咭粯酉硎堋跋瓤床『蠼Y(jié)算”的政策，住院不用交押金，只需支付個(gè)人應(yīng)該承擔(dān)的部分。
異地就醫(yī)主要有以下人群：（1）異地安置人員住院醫(yī)療；（2）因工作需要“長(zhǎng)期駐外”人員，或因出差、探親、旅游期間因突發(fā)疾病發(fā)生的住院醫(yī)療；（3）轉(zhuǎn)診患者或轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，異地就醫(yī)人群中，40%是因?yàn)楸镜蒯t(yī)療技術(shù)原因到異地就醫(yī)，異地轉(zhuǎn)診是異地就醫(yī)量增長(zhǎng)的重要因素之一；（4）流動(dòng)人口。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)到近3億，主要是外出務(wù)工的農(nóng)民工及其子女、隨子女居住或到外地養(yǎng)老的老人。
2011年7月1日實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。雖然城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已在八個(gè)省、市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，北京等九省市也正在試點(diǎn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，但要在全國(guó)范圍實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)這一目標(biāo)，還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走。
問(wèn)題：異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)為何難
實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的醫(yī)保漫游是惠及民生的大好事，但這一利好政策實(shí)施起來(lái)并不容易。
目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，各省市間的醫(yī)保信息沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，在本地可以結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保卡到了外地不能使用，患者必須墊付醫(yī)療費(fèi)，并費(fèi)時(shí)費(fèi)力地回到參保地進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
全國(guó)現(xiàn)有2000多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，這些地區(qū)的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)限額等規(guī)定均不相同，基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，約90%以縣市一級(jí)為統(tǒng)籌單位，普遍沒(méi)有建立省級(jí)結(jié)算中心，而各省之間也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。各地醫(yī)保基金目前都是獨(dú)立運(yùn)行，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平進(jìn)行籌資，差距很大。
事實(shí)上，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)之所以成為難題，并不是技術(shù)上的難題，同樣是貧困地區(qū)，金融機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一結(jié)算，為什么醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不行？
“跨省報(bào)銷(xiāo)難在聯(lián)網(wǎng)，但并不難在聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，而是難在政策和決心，最關(guān)鍵的是政府如何解決其中的利益沖突問(wèn)題。”有關(guān)專(zhuān)家直言。金融機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一結(jié)算可以提高資金周轉(zhuǎn)速度，提高經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)保的異地結(jié)算卻會(huì)讓本地的資金外流，影響當(dāng)?shù)乩妗？陀^(guān)地說(shuō)，外來(lái)人員多的地方醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)就重，地方財(cái)政確實(shí)要增加負(fù)擔(dān)。其次，由于目前各地醫(yī)保政策不一致，對(duì)異地就醫(yī)都設(shè)置了“由參保人員先支付總費(fèi)用的10%～20%”的規(guī)定，其余費(fèi)用再按參保地政策報(bào)銷(xiāo)。換句話(huà)說(shuō)，多數(shù)情況下，在異地住院個(gè)人需自付醫(yī)藥費(fèi)10%～20%不等。再則，不同的醫(yī)院有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同一種病，收費(fèi)有高有低，在醫(yī)療體制不完善的情況下，醫(yī)院開(kāi)大處方，得回扣的現(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)，因而，地方與地方、醫(yī)院與醫(yī)院之間都互相防備，生怕“肥水流入他人田”，異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)能拖則拖，能推則推。在現(xiàn)有模式下，如果給所有外地來(lái)的就醫(yī)者提供醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保基金將可能面臨超支危險(xiǎn)。因此，異地就醫(yī)（尤其是跨省）即時(shí)報(bào)銷(xiāo)困難重重。
措施：兩個(gè)“統(tǒng)一”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保跨省
按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年我國(guó)將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
“醫(yī)保跨省，我盼了好幾年了，切盼早日兌現(xiàn)”；“和老人一起生活，才能多一層幸福，真切盼望政策落地”；“早就應(yīng)該實(shí)行了，這樣才能使農(nóng)民工有病及時(shí)治，才可以在每個(gè)城市安心工作多做貢獻(xiàn)”……國(guó)家“試點(diǎn)跨省就醫(yī)直報(bào)”的消息一出，立即引起網(wǎng)友廣泛關(guān)注。
胡曉義曾指出，解決異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題要做到兩個(gè)“統(tǒng)一”。首先是信息的統(tǒng)一，要大力推進(jìn)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡。這張卡里有持有人的基本信息，可以搭建一個(gè)技術(shù)平臺(tái)，將來(lái)就有可能實(shí)現(xiàn)全國(guó)的聯(lián)網(wǎng)。第二是政策標(biāo)準(zhǔn)要逐步地統(tǒng)一，如果政策標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，那么跨地區(qū)報(bào)銷(xiāo)還是有難度的。但是政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一跟各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有直接關(guān)系，這還是需要有一個(gè)過(guò)程的。
為此，我們建議，加快提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，建立異地就醫(yī)的新醫(yī)保平臺(tái)和全國(guó)性的醫(yī)保信息庫(kù)，盡快實(shí)施醫(yī)保“全國(guó)漫游”。
一、提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次
專(zhuān)家普遍認(rèn)為，隨著人口流動(dòng)加劇，跨省就醫(yī)量也越來(lái)越大，這成為一個(gè)難以忽略的民生需求。而實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直報(bào)的前提是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。同時(shí)要建立全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療信息平臺(tái)，讓醫(yī)保部門(mén)能夠跨省調(diào)閱診療信息。
提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，是縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差異的重要步驟，不僅有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同地區(qū)之間的資金統(tǒng)籌，同時(shí)也有利于中央政府財(cái)政支持，將政府投入的資金集中合理使用，有助于提高資金使用率。
《社保法》要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國(guó)務(wù)院規(guī)定。近期目標(biāo)是每個(gè)省實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，由縣級(jí)統(tǒng)籌到市級(jí)統(tǒng)籌提高到省級(jí)統(tǒng)籌，將省內(nèi)異地就醫(yī)變?yōu)楸镜鼐歪t(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，45%的異地就醫(yī)發(fā)生在省內(nèi)異地。
如果實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，就解決了近一半的異地就醫(yī)問(wèn)題，同時(shí)也解決參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)時(shí)間長(zhǎng)、墊付住院費(fèi)多的問(wèn)題。
一個(gè)正常的醫(yī)療秩序，應(yīng)該是一個(gè)正三角形。即，小病或70%的常見(jiàn)病不出社區(qū)，20%的大病不出縣市，剩余10%的疑難雜癥才到大型綜合醫(yī)院診治。
要實(shí)現(xiàn)正常的醫(yī)療秩序，歸根到底是要解決目前醫(yī)療資源不平衡，解決醫(yī)保政策全國(guó)統(tǒng)一的問(wèn)題，什么時(shí)候?qū)崿F(xiàn)了統(tǒng)一的醫(yī)保政策，統(tǒng)一了待遇標(biāo)準(zhǔn)，什么時(shí)候才能夠?qū)崿F(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，解決異地就醫(yī)難。
二、建立醫(yī)保異地住院的新醫(yī)保平臺(tái)
醫(yī)保信息平臺(tái)的統(tǒng)一，是解決異地就醫(yī)的基礎(chǔ)。加強(qiáng)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)鏈接與共享，首先是建立省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算模式，逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”。據(jù)悉，湖南省郴州市出臺(tái)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地住院醫(yī)療即時(shí)結(jié)算管理辦法》，就可在聯(lián)網(wǎng)條件下，通過(guò)當(dāng)?shù)氐摹敖鸨９こ獭本W(wǎng)絡(luò)搭建出一個(gè)“交換平臺(tái)”，通過(guò)這個(gè)“平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地與參保地信息共享，達(dá)到異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。亦可通過(guò)委托管理的方式實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的報(bào)銷(xiāo)方式。
三、建立全國(guó)或大區(qū)域合作
建立醫(yī)保中心人力資源信息庫(kù)，加強(qiáng)人力資源共享；大區(qū)域合作應(yīng)以一線(xiàn)城市為核心，多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)參與并合作，目前思路是先從區(qū)域入手，區(qū)域內(nèi)解決了才能再擴(kuò)大結(jié)算范圍。最近9個(gè)省試點(diǎn)跨省醫(yī)保就是明證，不失為著力解決異地就醫(yī)的有效辦法之一。
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異地就醫(yī)如何報(bào)銷(xiāo)
盡管醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的全國(guó)漫游目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)，但仍有不少地方在執(zhí)行省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)并試點(diǎn)跨省醫(yī)保。
目前各地對(duì)異地就醫(yī)如何報(bào)銷(xiāo)的細(xì)則有不同，具體的報(bào)銷(xiāo)方法可聯(lián)系當(dāng)?shù)厣绫＞帧Ｏ旅嬉院铣恢轂槔龑?duì)當(dāng)前執(zhí)行的政策略作說(shuō)明，供大家參考。
（一） 參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員
1.長(zhǎng)期在外地的退休職工
職工退休后長(zhǎng)期在外地的，辦理異地安置手續(xù)后，就可享受異地報(bào)銷(xiāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)異地安置人員大約450萬(wàn)人，占城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)的1.8%。
異地安置退休人員是指退休后回原籍安置，或退休后隨配偶、子女在異地長(zhǎng)期居住的人員。
2.在職人員
參保人因出差、探親、旅游期間在外地因突發(fā)疾病發(fā)生的住院醫(yī)療，3～5日內(nèi)須通知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。住院費(fèi)用達(dá)到5萬(wàn)元以上應(yīng)電話(huà)通報(bào)治療情況。跨年度住院費(fèi)用須于當(dāng)年12月31日與所住醫(yī)院中途結(jié)賬。這類(lèi)人群在異地就醫(yī)時(shí)，需先墊付醫(yī)療費(fèi)，再將相關(guān)資料交給參保地醫(yī)保部門(mén)審核。
確因病重或其他原因無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通知的，應(yīng)提供住院醫(yī)院證明。其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人或單位墊付，出院后1個(gè)月內(nèi)，回到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，需提交這些材料：住院所發(fā)生的費(fèi)用總清單、住院病歷復(fù)印件、出院證均蓋鮮章（指非復(fù)印件）等。
（二）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合人員
外出打工的城鄉(xiāng)居民絕大多數(shù)都在戶(hù)籍所在地參加醫(yī)保，外出務(wù)工前需到參保地了解異地就醫(yī)的有關(guān)政策，做到心中有數(shù)。因生病在異地住院應(yīng)先與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，在3天內(nèi)告知患者病情并復(fù)印相關(guān)資料如住院證、入院病歷等傳真至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)，這樣才能按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
要注意的是，費(fèi)用總清單、病歷復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)院公章。因病重?zé)o法在規(guī)定時(shí)間通報(bào)的，救治醫(yī)院出具病情證明方可結(jié)算（報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)）；異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)未能在規(guī)定的出院后1個(gè)月時(shí)間內(nèi)結(jié)算的，患者須憑單位或居住地居委會(huì)出具的特殊情況證明方可結(jié)算。
現(xiàn)行醫(yī)保政策要求，參保人到省內(nèi)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須先墊付現(xiàn)金（所有住院費(fèi)用）。再憑住院發(fā)票和費(fèi)用總清單等回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例報(bào)銷(xiāo)，因此參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。建議這類(lèi)人群在病情緩解后，最好及時(shí)轉(zhuǎn)回戶(hù)籍所在地定點(diǎn)醫(yī)院治療。這樣在本地醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬性報(bào)銷(xiāo)比例約束下，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)自然會(huì)最大化，讓患者得到更多實(shí)惠。
（三）城鄉(xiāng)居民意外傷害住院報(bào)帳問(wèn)題
所謂意外傷害是指參加在醫(yī)保有效期內(nèi)，因遭受外來(lái)、突然、劇烈的意外事故，致使身體蒙受傷害導(dǎo)致殘疾或死亡時(shí)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金稱(chēng)為意外傷害保險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)是每篇論文都要用到的，因?yàn)樽髡咭昧怂说淖髌肪鸵谖闹凶錾蠘?biāo)記依次在文后列出來(lái)，這樣才不會(huì)讓人覺(jué)得是抄襲他人的作品。以下是學(xué)術(shù)參考網(wǎng)的小編整理的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)，歡迎大家閱讀借鑒。
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各地將建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制，在異地長(zhǎng)期居住人員將可以實(shí)現(xiàn)藥費(fèi)就地報(bào)銷(xiāo)。近日，人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》，要求各地以異地安置退休人員為重點(diǎn)，加強(qiáng)和改進(jìn)異地就醫(yī)的結(jié)算服務(wù)。
意見(jiàn)中首先指出，有條件的地區(qū)應(yīng)實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，在同一統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理、結(jié)算方式，實(shí)行統(tǒng)一結(jié)算，以減少異地就醫(yī)結(jié)算。同時(shí)明確三類(lèi)情況下異地就醫(yī)皆按參保地規(guī)定執(zhí)行報(bào)銷(xiāo)的原則：一是短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；二是參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的；三是異地長(zhǎng)期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)的。
意見(jiàn)同時(shí)明確，各地可建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制。確有需要且有條件的省(自治區(qū)、直轄市)可建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報(bào)銷(xiāo)、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點(diǎn)、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管報(bào)銷(xiāo)等方式，改進(jìn)服務(wù)。據(jù)悉，建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定。
我國(guó)首部《艾滋病學(xué)》一書(shū)出版
項(xiàng) 錚
2010年1月7日，體現(xiàn)當(dāng)前中國(guó)艾滋病研究領(lǐng)域最高水平的學(xué)科學(xué)術(shù)體系專(zhuān)著《艾滋病學(xué)》面世，作為國(guó)家“十一五”規(guī)劃重點(diǎn)圖書(shū)，該書(shū)系統(tǒng)地反映了發(fā)現(xiàn)艾滋病以來(lái)，全球在基礎(chǔ)研究、臨床治療、預(yù)防控制、社會(huì)學(xué)及法律、政策支持等方面的現(xiàn)狀與進(jìn)展。
該書(shū)由中國(guó)工程院院士、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)王隴德主編、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)等單位72位專(zhuān)家編著。
王隴德在新書(shū)新聞會(huì)上表示，全球防治艾滋病已開(kāi)展28年，但目前依舊是全球最難控制的疾病之一。由于它屬于特殊慢性傳染病和行為性疾病，不僅潛伏期長(zhǎng)、癥狀不明顯、不易暴露等，而且沒(méi)有臨床癥狀，較難發(fā)現(xiàn)，一般傳染病控制手段對(duì)它也難以奏效。長(zhǎng)潛伏期和低發(fā)現(xiàn)率使無(wú)法對(duì)傳染源進(jìn)行精確的定位；傳播途徑也不易防范；特別是至今也尚未研發(fā)有效疫苗。雖然臨床治療研究取得很大進(jìn)展，但是仍無(wú)法完全治愈。
國(guó)家衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、北京市新聞出版局、北京出版集團(tuán)有限責(zé)任公司以及聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署、世界衛(wèi)生組織、蓋茨基金會(huì)等駐華代表60多人出席了新書(shū)新聞會(huì)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保;異地報(bào)銷(xiāo);難點(diǎn);對(duì)策
中圖分類(lèi)號(hào)：C913.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-949X(2007)-06-0037-01
全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保障制度，到2006年底范圍已經(jīng)惠及近2億人，但由于工資水平､報(bào)銷(xiāo)方案的差異，醫(yī)保幾乎全部以市､縣為統(tǒng)籌單位。參保人在異地看病時(shí)，要先自付醫(yī)療費(fèi)，再帶著憑證到參保地的社保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)，這給異地醫(yī)療帶來(lái)極大的不便。醫(yī)保異地報(bào)銷(xiāo)難的問(wèn)題困繞著因各種原因在異地就醫(yī)者，尤其是異地務(wù)工的流動(dòng)人口和異地居住的老人。有一部分人提出醫(yī)保是國(guó)家規(guī)定的一項(xiàng)保障措施，應(yīng)該像銀行卡那樣可以在全國(guó)通存通兌，建議醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，異地醫(yī)保就地報(bào)銷(xiāo)。然而我國(guó)目前的國(guó)情決定在短時(shí)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)是相當(dāng)困難的。
其一，各地政策不統(tǒng)一。醫(yī)保基金是各自獨(dú)立運(yùn)行的，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平籌資，所以各地基金的差距非常大。由于各地收入､消費(fèi)水平不一樣，目前全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌還是以市(縣)為單位，各省乃至省內(nèi)不同市縣，對(duì)門(mén)診或住院報(bào)銷(xiāo)比例､藥品目錄､封頂線(xiàn)等規(guī)定都不一樣。目前，還沒(méi)有很好的辦法轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系。1998年頒布的有關(guān)文件只做了原則性規(guī)定，各地的實(shí)施細(xì)則是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平制定的，導(dǎo)致政策千差萬(wàn)別。此種背景下，各地互相承認(rèn)很難。
其二，異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受參保地政府管理，難免發(fā)生一些不規(guī)范行為。異地的社保部門(mén)不可能去研究每個(gè)地方的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，替他們審核，這不僅要費(fèi)大量精力，也容易導(dǎo)致理解偏差，不被當(dāng)?shù)卣J(rèn)可。
其三，各地軟件平臺(tái)不一致。醫(yī)改啟動(dòng)初期，國(guó)家對(duì)開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)､制發(fā)醫(yī)保卡沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范，各地都按本地實(shí)際建立信息系統(tǒng)。醫(yī)保卡有的單獨(dú)制作，有的和銀行共用，因而相互不能有效銜接。
由于全國(guó)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡給實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算制度帶來(lái)一定的困難，使經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)時(shí)享受不到與當(dāng)?shù)厝送瑯拥拇觥?/p>
因此，目前異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)難問(wèn)題應(yīng)從近期解決方法和遠(yuǎn)期解決方法兩方面入手進(jìn)行解決。
一､近期解決方法
1､建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療藥品報(bào)銷(xiāo)范圍，使藥品目錄一致。制定全國(guó)各地一､二､三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一的最低起付標(biāo)準(zhǔn)､門(mén)診或住院報(bào)銷(xiāo)比例､封頂線(xiàn)等。
2､建立“醫(yī)保異地報(bào)銷(xiāo)網(wǎng)”，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序，成立合作平臺(tái)，由國(guó)家醫(yī)保管理部門(mén)統(tǒng)一管理。全國(guó)各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院均可將外地醫(yī)保患者就醫(yī)的詳細(xì)情況上傳至該網(wǎng)站，其原醫(yī)保單位便可清楚了解情況，將其一一審核后上傳至報(bào)銷(xiāo)網(wǎng)，并將報(bào)銷(xiāo)金額通過(guò)銀行轉(zhuǎn)帳至就醫(yī)醫(yī)院，從而實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保就地報(bào)銷(xiāo)，解決了患者兩地奔波的苦惱。
3､堅(jiān)持“低標(biāo)準(zhǔn)，廣覆蓋，可轉(zhuǎn)移”的原則，制定靈活的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于具有較為穩(wěn)定職業(yè)的與用人單位簽訂了較長(zhǎng)期限勞動(dòng)合同的人員，按所在地職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保，享受所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;對(duì)于流動(dòng)性較大的人員，社保部門(mén)可根據(jù)其具體的勞動(dòng)合同關(guān)系建立大病統(tǒng)籌基金，由用人單位或個(gè)人直接繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人帳戶(hù)，只建立統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金，不計(jì)繳費(fèi)年限，繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇，與用人單位脫離勞動(dòng)關(guān)系或停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后就停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
【本刊訊】近日，國(guó)資委、教育部、人力資源社會(huì)保障部在北京大學(xué)聯(lián)合舉辦“第二屆中央企業(yè)面向青海新疆高校畢業(yè)生專(zhuān)場(chǎng)招聘會(huì)”。國(guó)資委副主任姜志剛、教育部副部長(zhǎng)杜玉波、人力資源社會(huì)保障部副部長(zhǎng)信長(zhǎng)星出席招聘會(huì)并講話(huà)。113家中央企業(yè)代表和京內(nèi)外多所高校代表參加了本次招聘會(huì)。
招聘會(huì)上，人社部副部長(zhǎng)信長(zhǎng)星表示，2013年我國(guó)高校畢業(yè)生就業(yè)任務(wù)依然繁重，促進(jìn)民族地區(qū)高校畢業(yè)生就業(yè)仍然是我們的重中之重。人力資源社會(huì)保障部將積極會(huì)同有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步拓寬畢業(yè)生就業(yè)渠道，完善和落實(shí)就業(yè)政策，改進(jìn)就業(yè)服務(wù)方式和手段，為高校畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)造良好環(huán)境。
本次招聘會(huì)主要面向在京部分高校青海新疆籍2013年畢業(yè)生及近兩年內(nèi)未就業(yè)高校畢業(yè)生。就業(yè)地點(diǎn)既有三地及部分西部地區(qū)，也有北京、上海等十多個(gè)省市。中國(guó)石油、神華集團(tuán)等50多家中央企業(yè)提供了近4000個(gè)就業(yè)崗位，吸引了來(lái)自京內(nèi)外60多所高校畢業(yè)生參加。
本次專(zhuān)場(chǎng)招聘會(huì)是第二屆中央企業(yè)面向青海新疆高校畢業(yè)生專(zhuān)場(chǎng)招聘系列活動(dòng)之一。現(xiàn)場(chǎng)招聘會(huì)結(jié)束后，高校畢業(yè)生仍然可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)途徑參與專(zhuān)場(chǎng)招聘系列活動(dòng)，預(yù)計(jì)該活動(dòng)將延續(xù)到三月底。
人社部：部際聯(lián)合督查欠薪案
【本刊訊】據(jù)人力資源和社會(huì)保障部勞動(dòng)監(jiān)察局統(tǒng)計(jì)，2013年前三季度，全國(guó)各級(jí)勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)共辦理拖欠工資等待遇案件17.4萬(wàn)件，各地勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議調(diào)解仲裁機(jī)構(gòu)辦理勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h案件16.5萬(wàn)件。
此外，解決拖欠工資問(wèn)題難度有所加大。社部勞動(dòng)監(jiān)察局局長(zhǎng)閆寶卿表示，拖欠工資問(wèn)題與拖欠工程款等經(jīng)濟(jì)糾紛交織在一起，一些企業(yè)主利用解決拖欠工資問(wèn)題解決經(jīng)濟(jì)糾紛，以討要工資名義追討工程款等經(jīng)濟(jì)債權(quán)的現(xiàn)象增多。少數(shù)企業(yè)主采取欠薪逃匿的辦法逃避責(zé)任，一旦處理不妥，容易激化矛盾，加大處置難度。
閆寶卿表示，在地方各級(jí)組成聯(lián)合督查組逐級(jí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督查的基礎(chǔ)上，人社部將會(huì)同公安部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部等解決企業(yè)拖欠工資問(wèn)題，部際聯(lián)席會(huì)議成員單位組成聯(lián)合督查組，于2014年1月上旬分赴部分重點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行督查。
青海：開(kāi)展貧困家庭就業(yè)援助活動(dòng)
【本刊訊】近日，青海省人才交流中心舉行向困難求職者特別是困難高校畢業(yè)生發(fā)放棉衣儀式，標(biāo)志著“我們和您在一起”貧困家庭就業(yè)援助系列活動(dòng)正式啟動(dòng)。援助活動(dòng)是青海省人才交流中心進(jìn)一步豐富就業(yè)服務(wù)內(nèi)容，積極發(fā)揮窗口單位作用，貫徹落實(shí)“撲下身子服務(wù)”精神的重要舉措。活動(dòng)從2014年1月4日開(kāi)始到4月30日，青海省人才交流中心將舉行4場(chǎng)以上針對(duì)家庭困難求職者特別是困難高校畢業(yè)生的專(zhuān)場(chǎng)招聘會(huì)，為求職人員提供工作崗位，并發(fā)揮“分享”平臺(tái)作用，從2月15日開(kāi)始每周由大型企業(yè)高管、自主創(chuàng)業(yè)成功人士等為求職者提供一對(duì)一咨詢(xún)指導(dǎo)，促進(jìn)求職者特別是困難高校畢業(yè)生盡快實(shí)現(xiàn)就業(yè)。
云南：?jiǎn)?dòng)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作
【本刊訊】近日，云南省人社廳正式啟動(dòng)了云南省與廣州市兩地間醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。這標(biāo)志著云南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已實(shí)現(xiàn)從省內(nèi)向省際間的拓展延伸，將有效解決跨省際流動(dòng)參保人長(zhǎng)期存在的異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付壓力大、辦理手續(xù)環(huán)節(jié)多等問(wèn)題，切實(shí)為參保人提供更為快速、便捷的經(jīng)辦服務(wù)。
啟動(dòng)儀式上，云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心在廣州與廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會(huì)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)（廣州—云南）經(jīng)辦合作協(xié)議》，并向首批辦理到廣州異地就醫(yī)的參保人發(fā)放異地就醫(yī)卡。
云南省與廣州異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按照“分步實(shí)施”的步驟推進(jìn)。目前，首批與廣州市實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的對(duì)象為省本級(jí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人；下一步，根據(jù)兩地網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行等情況，將逐步擴(kuò)大到全省16個(gè)州市。
陜西：4.3萬(wàn)人參加創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)
【本刊訊】近日，陜西省人社廳消息，自2010年實(shí)施大學(xué)生創(chuàng)業(yè)引領(lǐng)計(jì)劃以來(lái)，陜西省共組織4.3萬(wàn)名大學(xué)生參加免費(fèi)創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)，1.6萬(wàn)人享受政府貼息的小額擔(dān)保貸款，2.3萬(wàn)人實(shí)現(xiàn)自主創(chuàng)業(yè)，帶動(dòng)6.9萬(wàn)人就業(yè)。
為了幫扶大學(xué)生創(chuàng)業(yè)，陜西省開(kāi)展了宣傳創(chuàng)業(yè)政策、創(chuàng)業(yè)明星進(jìn)高校巡回演講、評(píng)選創(chuàng)業(yè)明星、舉辦大學(xué)生創(chuàng)業(yè)大賽等一系列活動(dòng)。該省還建立了創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目庫(kù)，加大創(chuàng)業(yè)孵化力度，強(qiáng)化專(zhuān)家跟蹤指導(dǎo)。
陜西省還將具有創(chuàng)業(yè)愿望和培訓(xùn)需求的全日制普通高校畢業(yè)學(xué)年（從畢業(yè)前一年7月1日起的12個(gè)月）學(xué)生，納入享受創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼的范圍，為更多的高校畢業(yè)生參加創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、提升創(chuàng)業(yè)能力提供了條件。
貴陽(yáng)：五項(xiàng)重點(diǎn)工作提升服務(wù)保障水平
【本刊訊】近日，貴陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局召開(kāi)黨委擴(kuò)大會(huì)議，傳達(dá)學(xué)習(xí)市委九屆三次全會(huì)精神。
會(huì)議明確，市人社局將結(jié)合全會(huì)精神，重點(diǎn)做好5項(xiàng)工作：健全促進(jìn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)體制，把發(fā)展實(shí)體經(jīng)濟(jì)作為擴(kuò)大就業(yè)的有效途徑，構(gòu)建勞動(dòng)者終身職業(yè)培訓(xùn)體系，努力實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)就業(yè)公共服務(wù)均等化；加強(qiáng)勞動(dòng)保障監(jiān)察執(zhí)法，打擊拖欠農(nóng)民工工資等不法行為；深化社會(huì)保障體制機(jī)制改革，逐步完善城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金正常調(diào)整機(jī)制，適時(shí)提高城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)待遇水平；建立健全養(yǎng)老服務(wù)體系，鼓勵(lì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置或合作設(shè)立醫(yī)院、門(mén)診等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合條件的優(yōu)先納入城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；助力農(nóng)業(yè)人口市民化，農(nóng)村居民自愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民，享有與城鎮(zhèn)居民同等的社會(huì)保障待遇。
哈爾濱：3年發(fā)放小額貸款32.9億元
引言
退休后從東北來(lái)到廣東深圳女兒家居住的周先生，前不久因患胃潰瘍，陸續(xù)花去4000多元治療費(fèi)。由于是在異地就醫(yī)，當(dāng)他向原單位咨讠旬醫(yī)藥費(fèi)如何報(bào)銷(xiāo)時(shí)，結(jié)果卻讓周先生犯了愁。原單位稱(chēng)，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，需要一張“異地居住人員就醫(yī)管理登記表”，然后必須到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院看病，并且只有急診和住院費(fèi)用才能報(bào)銷(xiāo)。可他的病是分幾次看的，并沒(méi)有急診和住院，這豈不意味著4000多元治療費(fèi)需要自己負(fù)擔(dān)？而且，就算可以報(bào)銷(xiāo)，如果為了這些治療費(fèi)南方北方來(lái)回地跑，對(duì)于高齡、多病的老人來(lái)說(shuō)是多么的不方便啊……
然而，與周先生有著相同苦惱的人又何止生活在深圳市呢？對(duì)于許許多多在異地居住生活的那些老人來(lái)說(shuō)，雖然新的環(huán)境給了他們新的感受，也豐富了晚年生活的內(nèi)容，但看病問(wèn)題卻始終是他們難言的苦衷。
如何使異地看病、報(bào)銷(xiāo)更加人性化，也已經(jīng)成為一個(gè)亟待解決的民生問(wèn)題。在今年的全國(guó)“兩會(huì)”上，共有55位委員，以聯(lián)名或單獨(dú)撰寫(xiě)等方式提交了相關(guān)提案11件，共同探討如何更好地解決異地醫(yī)保問(wèn)題。
江蘇的徐老先生患有腦血栓，退休后到北京的兒子家住。可是，沒(méi)住上兩個(gè)月，就叫了兩次120搶救，費(fèi)用都是自己掏的，因?yàn)橥獾氐尼t(yī)保在北京不通用。老徐想把醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)到北京，而當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門(mén)說(shuō)沒(méi)政策。為了不拖累兒子，他最終不得不回到江蘇老家。
據(jù)《中國(guó)老齡事業(yè)的發(fā)展》白皮書(shū)統(tǒng)計(jì)，2005年，我國(guó)60歲以上人口達(dá)到1.44億，全國(guó)參加醫(yī)保的退休老人3761萬(wàn)。他們中的一些人也遇到了類(lèi)似老徐的尷尬。很多人本想和外地的兒女一起生活，但由于異地醫(yī)保不互通的障礙，被迫獨(dú)守“空巢”。
退休老人異地醫(yī)保
到別處“白吃白喝”不受歡迎
從江蘇來(lái)北京之前，老徐到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門(mén)咨詢(xún)過(guò)，想把醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出去。醫(yī)保部門(mén)的工作人員說(shuō)，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移有嚴(yán)格的名額限制，每年只有5％的比例。轉(zhuǎn)多了，醫(yī)保基金就無(wú)法平衡了。
老徐想轉(zhuǎn)出來(lái)的，是當(dāng)年在江蘇交的那部分社會(huì)統(tǒng)籌。退休老人異地醫(yī)保難，難的是社會(huì)統(tǒng)籌轉(zhuǎn)移。目前，我國(guó)醫(yī)保制度是統(tǒng)賬結(jié)合的，繳費(fèi)資金分拆成兩塊，社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)，職工繳納工資的2％，用人單位繳費(fèi)為職工工資總額的6％，但有4％～5％計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌基金,1％～2％計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人門(mén)診醫(yī)療和藥品費(fèi)用。
對(duì)于個(gè)人賬戶(hù)部分，各地的管理也不盡相同。個(gè)人賬戶(hù)基金可以轉(zhuǎn)移使用，也可以退還本人。北京市的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，具體使用由個(gè)人掌握，醫(yī)保部門(mén)不進(jìn)行干預(yù)。而不少地方要求提供門(mén)診和醫(yī)藥的費(fèi)用單據(jù)，實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。異地居住的老人報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用都有難度，還要在規(guī)定的時(shí)限將單據(jù)寄回當(dāng)?shù)兀e(cuò)過(guò)了時(shí)間就無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司的一位負(fù)責(zé)人說(shuō)，在全國(guó)各地，醫(yī)保費(fèi)用中退休老人比例約占30％左右。退休的老人越多，在醫(yī)保支出中所占比例就越大。在職職工是往社會(huì)統(tǒng)籌中投錢(qián)，退休老人是從社會(huì)統(tǒng)籌中拿錢(qián)。一個(gè)出一個(gè)進(jìn)，出于醫(yī)保基金平衡的考慮，沒(méi)有哪個(gè)地方愿意接受退休老人醫(yī)保轉(zhuǎn)移。
清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏打個(gè)比方說(shuō)，一個(gè)老人有兩個(gè)兒子，能掙錢(qián)時(shí)，老人把錢(qián)都給了大兒子；而年老有病的時(shí)候，卻要在小兒子家吃飯看病。我國(guó)的醫(yī)保統(tǒng)籌制度與此類(lèi)似。退休老人異地醫(yī)保，到哪兒都是“白吃白喝”，誰(shuí)也不歡迎。
醫(yī)保跨地區(qū)轉(zhuǎn)移
是“把錢(qián)放在別人兜里”
記者了解到，對(duì)于極少部分獲得批準(zhǔn)外出就醫(yī)的老人，他們所能享受的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例也要比在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看病低。
河南省退休老人劉樹(shù)遠(yuǎn)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)多次交涉后，獲準(zhǔn)異地醫(yī)保。但是，醫(yī)保部門(mén)工作人員告訴他，只能在規(guī)定的兩家醫(yī)院看病，在其他醫(yī)院不予報(bào)銷(xiāo)。即使是定點(diǎn)醫(yī)院，在北京醫(yī)保目錄但不在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)的藥品，也不予報(bào)銷(xiāo)。住院治療5萬(wàn)元之內(nèi)可以報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)部分自付。北京勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保中心主任賈方紅說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)水平不一，服務(wù)水平不一，基本藥品目錄不一，也是導(dǎo)致醫(yī)保異地報(bào)銷(xiāo)難的原因。
我國(guó)的社保系統(tǒng)是按省建立的，醫(yī)保是地市級(jí)統(tǒng)籌。由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)平均工資水平不平衡，各地繳費(fèi)比例和支付水平不一，沿海發(fā)達(dá)地區(qū)與中西部貧困省區(qū)的醫(yī)療保障水平差距較大。在繳費(fèi)比例方面，銀川市單位繳費(fèi)為6％，個(gè)人為2％，北京市單位繳費(fèi)為9％，個(gè)人為2％，兩地人均醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額，銀川市為700多元，北京市達(dá)到1700多元。
中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)保障研究中心副教授韓克慶博士認(rèn)為，在現(xiàn)有的制度中，退休老人在當(dāng)?shù)乜床。X(qián)是從左兜放到右兜，而跨地區(qū)轉(zhuǎn)移則像“把錢(qián)放在別人兜里”。如果實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷(xiāo)，就會(huì)把附著在制度之上的地方利益抹殺掉，這就使得很多地方政府（特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)）都不愿意接受醫(yī)療保險(xiǎn)的異地轉(zhuǎn)移和報(bào)銷(xiāo)。
實(shí)行醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)
技術(shù)上行得通實(shí)際上難度大
不少人提出，退休老人異地醫(yī)保的解決方案是實(shí)行醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)籌。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息管理系統(tǒng)雖然在很多地區(qū)已建立起來(lái)，但信息共享機(jī)制、信息披露制度很不完善，各地信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)各自為戰(zhàn)，封閉運(yùn)行。
韓克慶認(rèn)為，單純從技術(shù)手段上看，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)，理論上能夠解決老年人異地就醫(yī)難的問(wèn)題。但是，這種思路往往受到地方壟斷和部門(mén)利益的干擾。部分地區(qū)的社保基金用于投資，把資金轉(zhuǎn)移到異地，轉(zhuǎn)移的多了，影響當(dāng)?shù)氐氖找妗?/p>
醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，不能靠技術(shù)手段來(lái)解決。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院拉美所所長(zhǎng)鄭秉文教授認(rèn)為，發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，在全國(guó)各地就醫(yī)沒(méi)有障礙，而我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異很大，情況千差萬(wàn)別，實(shí)行異地醫(yī)保尚不現(xiàn)實(shí)。目前，我國(guó)主要是以縣市級(jí)統(tǒng)籌為主，遠(yuǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全國(guó)的水平，甚至就連省級(jí)統(tǒng)籌都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。每個(gè)統(tǒng)籌單位的政策不一，這就造成異地就醫(yī)非常困難的現(xiàn)狀。
在一些地方，異地生活的老人看病后為了報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)，開(kāi)了無(wú)數(shù)個(gè)證明，打了無(wú)數(shù)個(gè)電話(huà)，幾經(jīng)周折也難以報(bào)銷(xiāo)，有的甚至花了幾年時(shí)間也無(wú)法解決，最終不得不回到原單位報(bào)銷(xiāo)。
長(zhǎng)期從事社保研究的鄭秉文認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，是造成異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移難的根本原因。不提高統(tǒng)籌層次，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)就不能順利實(shí)現(xiàn)。在目前，第一步是將統(tǒng)籌層次提高到省級(jí)，為將來(lái)的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。
專(zhuān)家提出新思路
人走到哪里，醫(yī)保待遇跟到哪里
根據(jù)有關(guān)規(guī)定，全國(guó)各地的醫(yī)保關(guān)系和養(yǎng)老關(guān)系都是“捆綁”在一起的，而養(yǎng)老關(guān)系往往存在當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人在異地就醫(yī)時(shí)，都要先自付醫(yī)療費(fèi)，再帶著憑證回到參保地的社保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)。因此，不少外地來(lái)的退休老人即使戶(hù)口遷入當(dāng)?shù)兀t(yī)保關(guān)系也無(wú)法遷入。
從2003年就開(kāi)始關(guān)注老年人看病異地報(bào)銷(xiāo)難問(wèn)題的全國(guó)政協(xié)委員解生瑞認(rèn)為，將醫(yī)保卡簡(jiǎn)單地當(dāng)成“地方糧票”使用，是一種分割性很強(qiáng)的醫(yī)療保障體制，很不適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要，它阻礙了人員的流動(dòng)，同原來(lái)的戶(hù)口制度一樣，將人固定在一個(gè)地方動(dòng)彈不得，應(yīng)該予以改革。
針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系“攜帶難”的問(wèn)題，楊燕綏教授提出了“改變個(gè)人賬戶(hù)功能”的建議。個(gè)人賬戶(hù)用來(lái)支付門(mén)診費(fèi)用功能，變?yōu)椤搬t(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄賬戶(hù)”，將職工繳費(fèi)（個(gè)人工資的2％）計(jì)入個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄賬戶(hù)，用來(lái)為參保人員繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員退休時(shí)，可以按照戶(hù)口所在地或者子女居住地轉(zhuǎn)移城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。建立退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，相當(dāng)于退休老人帶著一個(gè)“零存整取”的存折，地方醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就不會(huì)排斥異地參保人加入，還可以減輕社會(huì)統(tǒng)籌的支出負(fù)擔(dān)和增加年繳費(fèi)額，從而解決醫(yī)療保險(xiǎn)“攜帶難”的問(wèn)題，讓參保退休人員走到哪里，費(fèi)繳到哪里，病看到哪里。
我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。
二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況
（一）發(fā)展現(xiàn)狀
2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動(dòng)運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時(shí)隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車(chē)道，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況
1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋。縣醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門(mén)。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。
2、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策體系。2020年1月1日起，我縣開(kāi)始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開(kāi)始建立并實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度；建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。
三、存在的問(wèn)題和困難
一是參保群眾對(duì)醫(yī)保的期待越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)保基金的需求和支出越來(lái)越大。二是近年來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來(lái)越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)保基金承受的壓力越來(lái)越大。三是人口外流，造成參保率無(wú)法提高。
四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)和工作打算
(一)在上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算。基金應(yīng)專(zhuān)款專(zhuān)用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。
3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類(lèi)分段救助政策。
4.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執(zhí)行上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。
1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。
2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級(jí)規(guī)劃、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門(mén)間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確保基金應(yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國(guó)家和省市級(jí)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級(jí)主管部門(mén)統(tǒng)一部署解決。
3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)保基金總額控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。
4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)保基金管理，健全完善基金監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
(三)在上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。
提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的省級(jí)集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門(mén)業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。
（四）在上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。
