時間：2023-06-27 17:59:27
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇健康保險對健康管理的意義，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、商業健康保險的定義問題
目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統一，是在健康保險專業化經營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應該納入健康保險專業化管理，有的認為重大疾病保險的精算和形態與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進行專業化管理；有的認為健康保險與財產保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認為健康保險只包括可單獨銷售的主險，附加醫療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統計數據的嚴重混亂。（見表1）
從表1可以看出，不同途徑的統計數據相差甚遠，而且同一途徑的數據亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監督管理委員會網站提供的2001年的保險費收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實卻是健康保險的業務各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。
為什么不同渠道獲得的數據與事實有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業健康保險的定義及分類沒有一個統一的認識，保監會亦沒有嚴格定義的商業健康保險的統計報送制度。
為了準確客觀地反映我國商業健康保險的現狀，為學術研究和領導決策提供準確信息，本文在對部分國家商業健康保險的定義及分類進行分析的基礎上，提出了我國商業健康保險的定義及分類建議。
二、部分國家健康保險定義及分類分析
1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類
德國健康保險股份公司是一家專業經營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導致的經濟損失的險種”，分為醫療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償的性質上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫療費用支出，而收入損失補償保險補償的則是被保險人因健康受損帶來的間接經濟損失。
醫療費用保險是根據被保險人在門診、住院時發生的實際費用給付約定比例保險金的保險，根據未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫療費用綜合保險和補充性醫療保險。
住院日額津貼保險則是當被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。
收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。
2.美國健康保險學會（HIAA）對健康保險的定義及分類
在美國健康保險學會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫療服務需求提供經濟補償的保險，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經濟補償的失能保險”，分為醫療費用保險、補充醫療保險、長期看護醫療保險、傷殘失能保險和管理式醫療保險五類。
醫療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫療支出。
補充醫療保險是為醫療費用保險所設置的免賠額、按比例自負部分、最高限額以上的費用及除外責任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補充醫療保險中。
長期看護醫療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導致的費用支出。
傷殘失能保險保障的內容與DKV所稱收入損失補償保險完全相同。
管理式醫療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內容。該類計劃的提供者主要通過聯合眾多醫院形成醫院網絡，與保險公司合作或自身經營健康保險來為其參加者進行醫療管理。
3.日本對健康保險的定義及分類
日本的情況較為特殊，沒有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業法》中“第三領域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產生的該當事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”。根據該定義，常規意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。
顧名思義，門診保險和住院保險是根據就診方式的不同進行區分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類被稱為疾病醫療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學會所稱的長期看護醫療保險、傷殘失能保險是同一概念。
4.我國對健康保險的定義及分類
《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險”。
中國保險監督管理委員會2000年所發的42號文則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險。”
不難看出，以上四種定義有三點共性：一是以人的身體作為保險標的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應的直接和間接的經濟損失。而產品類型基本就是保障門診費用支出的保險、根據住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據住院天數補償住院支出的定額型保險、以發生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區根據其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。
從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標準；至于主附險之說，則更無根據。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。
三、我國商業健康保險定義及分類的建議
1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素
首先，從健康保險術語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當然應與人身健康可能受到的損害相關。遭遇意外或染上疾病，得去醫院就診，醫療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無法繼續工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。
其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫學知識。不僅需要關注與死亡風險相關的醫學知識，還需要了解更多的與各種疾病相關的醫學知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是象一般壽險只需查實一張生死證明如此簡單，還需分清醫學概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區別等。這些需更專業的醫療知識的保險歸為一類，由更專業的管理人員管理，將更有利于保險公司的風險控制。
第三，從產生風險的來源來看，健康保險的經營風險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫療服務的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據，一般不需與額外的第三方發生聯系，而健康保險還需根據醫療服務機構提供的一些單證和票據處理賠案，在這其中，醫療機構的誠信經營、配合程度等都將直接影響保險人的風險控制方法及結果。將需與第三方發生聯系的險種統一管理，由專門的人員來協調公司與醫療服務提供者之間的合作關系，能有效地控制來自于第三方的風險。
第四，從風險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進行風險控制，而應該采用過程管理的風險控制方法。應在被保險人發生疾病，剛住院進行治療時就開始進行風險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應該對客戶的住院過程全程監控，既幫助客戶配合醫院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務，也在此過程中監控了醫院的醫療處理的合理性，降低了公司的經營風險。
2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現狀與發展
我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發展的，經營的歷史還不算太長，各公司都是在試點經營中摸索經驗。因為健康保險經營中的巨大風險，各保險公司在新險種開發上更是抱著謹慎又謹慎的態度，最初基本只提供附加形式的住院醫療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎上又逐步開發出一系列作為主險銷售的住院醫療保險產品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等。
隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關的保險需求將越來越多，也越來越全面。中國自上世紀實行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護理保險自然會應運而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務危機，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經營經驗，目前已有同業在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現這樣的產品。
3.健康保險的定義及分類建議
關于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準確地反映了健康保險各方面的特點，需要大家統一認識。
在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標準。
建議將以疾病的發生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發生聯系。
醫療保險，是與醫療過程有密切聯系的相關險種。目前保監會的提法是“以約定的醫療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫療費用的比例給付保險金的費用型險種，應考慮把按定額補償醫療費用的保險以及保障手術等涉及醫療保險的其它險種包括進去，建議把“約定的醫療費用”換成“約定醫療的發生”應可較全面地表達該意思。
收入保障保險，保障的不是為恢復健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應單獨作為一類險種。
關鍵詞：商業健康保險；醫療行業；融合
中圖分類號：F840.684；C913.7 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-0000-02
一、醫療行業現狀及存在的問題
1.看病難、看病貴
醫療衛生服務關系國計民生，公立醫院的公益性呈現出公平、普惠、非營利的基本特點[1]。但自從我國醫療衛生服務改革至今，醫院越來越注重對于自身利潤的追求，由此而引發醫療消費上漲過快，人民群眾普遍感覺“看病難、看病貴”，而這一問題，也已經成為社會不和諧、不穩定的因素之一。
究其原因，第一是由于就醫人數的增多造成。人口數量在增長的同時，經濟也在增長，人們除了滿足溫飽，更多的開始關注健康的維護與疾病的治療。一旦有了疾病，更多的選擇積極的尋醫問藥，到醫院診治。另一方面，現代人們飲食起居無規律，缺乏體育鍛煉的生活方式以及三高的飲食結構導致人們體質下降，發病率上升，就醫率增高。最后再加上優質的醫療資源集中在少數地區或者少數醫院，導致就醫過度集中，人民群眾無不抱怨“看病真難”。
原因第二則是藥價虛高、檢查項目過多，檢查費用高等因素造成的醫療價格的過快上漲。醫療價格的過快上漲成為了廣大群眾沉重的負擔，特別是在面對重大疾病的時候，往往會不堪重負。“因病致貧、因病返貧”成為很多家庭真實的寫照。
2.公立、非盈利性醫院政府投入不足
公立、非營利性醫院占據了醫療資源，特別是優質醫療資源的絕大部分比重。然而這些醫院的建設和投入應該是以政府為主導，然而，這部分的投入相比醫院快速的發展而言，杯水車薪。因此，醫院要生存、要發展只能通過診療業務收費來維持[2]。
與此同時，醫院要維持運轉就需要較高的成本。醫院之間會通過新設備、新病房、新大樓、新就醫環境等來競爭，而這些競爭需要高投入，政府的投入遠遠不夠。面對這些，醫院除了治病救人，還需要考慮如何開源節流。經濟效益已經成為醫院各職能科室考核的重要指標，也是醫療從業人員工資、獎金、福利等收入的重要來源。
3.醫療糾紛突出
隨著社會的進步和發展，公眾的維權意識明顯增強，對醫療服務的期望值不斷提高，醫患關系發生了重大的轉變，由以前的和諧共處變得越來越緊張，醫生與患者之間的矛盾一觸即發。
隨著醫學科技的發展，新的治療技術、新藥品的使用對疾病的治療起到了積極的作用，但同時也增長了醫療行為的風險，增加了醫療行為的難度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性與病情轉變的突發性，有的甚至是無法預測，無法避免、無法治愈的。由于患者以及患者家屬專業知識的缺乏，再加上與醫護人員溝通不夠，甚至是“醫鬧”的非法參與、輿論的不正確引導與宣傳，往往會引發矛盾，造成糾紛。
不可忽略的是，許多患者為了治病幾乎是花費全部積蓄，甚至要舉債就醫，花了很多錢，卻達不到理想中的效果，難以接受這樣的現實，從而采取不理智的維權方式，導致了醫患矛盾的多發和升級。
二、商業健康保險與醫療行業的深度融合
1.商業健康保險定義及其轉變
商業健康保險的定義在我國保監會頒發的文件當中被兩次提及，第一次是在2006年保監會《商業健康保險管理辦法》第二條，從這里我們不難看出，商業健康保險的險種包括疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。第二次是2014年《關于加快發展商業健康保險的若干意見》的第一條，再次對商業健康保險進行的重新的定義。第二次定義與第一次相比有兩點明顯的區別。一是擴大了商業健康保險承保的范圍，從原來的僅僅因健康原因導致的損失給付保險金的保險，變成了因健康原因和因醫療行為導致的損失給付保險金的保險。二是增加了相關的險種業務，增加了醫療意外保險、醫療責任保險。這為商業健康保險與醫療行業的深度融合在概念上和政策上提供了依據。
2.商業健康保險開展健康管理服務
健康管理作為一種新興的健康服務理念和服務方式，受到了世界各國的關注。商業健康保險的目的不僅僅是在疾病發生以后的對其費用進行補償，更重要的應以提供健康管理服務、促進被保險人的身體健康為最終目的。保險公司可以提供預防保健、健康體檢和疾病后的康復等多種項目的健康管理服務，在正確健康管理觀念的指導下，促進和鼓勵客戶保持身體的健康，降低疾病發生率，降低就醫率，從而減少醫療費用的支出。
為積極應對健康問題和挑戰，《“健康中國2020”鷴匝星殺ǜ妗販直2008年啟動、2012年正式，首次提出突破醫療衛生局限進行大健康管理的建議。2012年12月，《國務院關于印發服務業發展"十二五"規劃的通知》提出大力發展健康服務業，其中就包括健康管理。2013年9月，國務院出臺的《關于促進健康服務業發展的若干意見》、，2013年9月，保監會了《關于商業健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》、2014年8月13日，國務院正式《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，其中第六條明確要求提供與商業健康保險產品相結合的疾病預防、健康維護、慢性病管理等健康管理服務。
從以上國家的宏觀政策不難看出，商業健康保險不僅僅只是承擔保險事故發生后的保險金的給付，更重要的還包括提供健康管理服務。通過健康管理理念的引入，保險公司將單純的事后賠付（給付）模式轉變為事前預防、事中管理、事后賠付（給付）全過程的保險保障及服務模式。這樣的模式最大的意義在于能夠通過預防保健和健康教育等手段有效降低疾病發生率，從而減少醫療費用的支出，減少賠付金額。同時，在廣大人民群眾心中樹立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”為標志的“大健康險”產品既是未來保險公司競爭的主要領域，也必將成為未來商業健康保險發展的趨勢和主流。
3.商業健康保險化解醫療糾紛
在醫療糾紛中，使用最多的方式是醫患雙方協商解決[3]。其次是訴訟，衛生行政調解次之。在近幾年，人民調解作為一種新興的方式解決醫療糾紛逐步受到關注和認同[4]。
商業健康保險除了針對個人提供健康保障之外，也是針對醫療風險的一種保險實務。在最新的商業健康保險定義中，已經明確了商業健康保險可以分散和轉嫁醫療執業風險，新增了醫療意外險和醫療責任險。2014年10月27日，國務院辦公廳以〔2014〕50號印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》第三點明確提出醫療責任保險、醫療意外保險以及其他形式的醫療執業類別保險的發展。這一意見充分表明，國家希望通過商業健康保險機制來分散醫療執業中的風險，促進醫療糾紛的化解和處置，保障正常醫療秩序，推動建立平等和諧醫患關系。
4.商業健康保險參與醫療機構的改革
商業健康保險的定位不僅僅是基本醫療保險的經辦者好補充醫療保險的經營者，而且是醫療機構改革的參與者。商業健康保險將會助推公立醫院的改革以及私立醫院的兼并重組、股權合作，將產業觸角深入到醫療衛生服務的提供領域。養老機構的開設，私立醫院的建設，“醫養”結合模式的探索為商業健康保險的發展提供更大空間[5]。
2014年10月27日，國務院印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》提出：引導保險機構投資健康服務產業，以出資新建等方式新k醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務。建立以商業健康保險為核心，銜接醫療、養老、護理、健康管理服務的健康產業鏈，提供系統化的養老、護理、保健、疾病管理等服務，更好地服務于廣大民眾。
參考文獻：
[1]宋瑞霖，張正光.對我國醫藥衛生體制改革面臨挑戰的深層思考.中國新藥雜志，2009，21.
[2]張子揚，張國棟，姜玉泰.過度醫療不止，看病貴難解.大眾日報，2011-3-5（4版）.
[3]李麗潔.我國醫療糾紛化解機制多元化構建研究[J].醫學與社會，2012，25（09）：39-42.
關鍵詞：商業健康險；醫療保障體系；醫院管理
1國際經驗借鑒：他山之石、可以攻玉
商業健康險是一個國家醫療保障體系的重要支柱，但是由于政治、經濟、社會、文化發展水平原因，不同國家的醫療保障體系存在巨大差異。美國的醫療保障制度以商業健康險為絕對支柱，其保障體系和醫療服務體系都以私營體系為主導；與之相反，中國的醫療保障制度則以政府基本醫保為絕對支柱，保障體系和醫療服務體系都以公立體系為主導。筆者曾在2016年赴德國進行專題考察時發現，在醫療和醫保領域，如果說美國和中國目前的制度體系是私立和公立的兩個典型代表，那么德國則是兩者的平衡，或許對于中國醫療、醫保的發展更具有借鑒意義。
1.1德國醫療保障體系概覽
德國是世界第四大經濟體，人口8230萬，2015年GDP為3.36萬億美元，GDP增速1.4%。德國是保費收入世界排名第六的市場，2014年總保費收入達2546.44億美元，占世界總份額的5.33%。2014年，德國保險市場保費規模1870億歐元，其中健康險保費360億歐元，占比約19%。德國實行社會強制性醫療保險（SHI）和商業醫療保險（PHI）相結合的雙軌制度。政府針對所有工作人群（除去公務員體系和自由職業者以外）都有法定的健康保險繳納義務，從公司工資中固定扣除，由參保人及其雇主聯合承擔。法定繳納義務僅與收入水平掛鉤，與承保風險無關。繳納費率也會根據支出情況進行必要的調整，補償標準是在州一級由各個自主利益集團(例如醫師協會)通過復雜的社會協商來決定。所有就業公民以及其他(如領取養老金)月收入低于4350歐元的居民和他們的家屬都被免費覆蓋入SHI；政府公務員保險則由政府稅收支付。進入21世紀以來，德國開始實行法定的長期護理險體系，要求除特定人群以外的所有工作人群都繳納長期護理險。與此同時，政府也規定超過一定收入的人群有權選擇純市場化的商業健康險和商業護理險，為自己獲取更高的保障。在德國，對有較高收入的年輕人來說PHI更具有吸引力，因為PHI保險可以以低廉的保費換取更廣泛的保險服務，比如PHI內可以涵蓋使受保人員使用更好的設施或者涵蓋一些牙科護理的附加費用。因此很多德國人選擇用SHI覆蓋一些常規的或主要的健康保險，然后根據自身需求使用PHI加以補充。在政府的合理引導下，德國的商業健康險市場獲得了穩步的發展，業務規模占總體保險市場的20%左右。德國商業性健康保險產品主要包括商業醫療保險、補充醫療保險、商業護理保險三大類。
1.1.1商業醫療保險
2014年，商業醫療保險保費收入257.75億歐元，占健康保險總保費收入的70.96%，覆蓋人群約883.44萬人。商業醫療保險是作為法定醫療保險并行的醫療保險制度安排。在德國總體人口中，法定醫療保險覆蓋人口89%，商業醫療保險覆蓋率為11%。覆蓋人群主要是收入超過一定標準的高收入人士、自由職業者等人群。商業醫療保險涵蓋了住院和門診的檢查費、診斷費、治療費、手術費、護理費、康復費、住院津貼、海外治療和急救、牙科和眼科治療，甚至健康體檢和驗光配鏡等。保障范圍和水平不得低于法定醫療保險，但參保客戶享有更好的醫療服務，如可自行選擇醫院、提供牙科保障等。
1.1.2補充醫療保險
2014年，補充醫療保險保費收入77.66億歐元，占健康保險總保費收入的21.38%，覆蓋人群約2434.24萬人。德國的社會醫療保險改革減少國家和雇主責任，增加個人責任，個人參加法定醫療保險之后的負擔主要包括：購買處方藥費用、住院治療時日支付費用、康復治療日支付費用、醫療輔助設備費用、牙科費用等。因此，德國約26%的人既參加法定醫療保險，又投保補充醫療保險。補充醫療保險主要是為法定醫療保險參保人提供更高質量的醫療服務，既有終生保障的產品，也有短期保障的產品，能提供單間病床、鑲牙、選擇性治療方法、心理疾病的治療等。從險種來看，可分為門診補貼、非急需醫院服務補貼、牙科補貼、按日疾病補償金等。
1.1.3商業護理保險
2014年，商業護理保險保費收入20.13億歐元，占健康保險總保費收入的5.54%，覆蓋人群約947.27萬人。德國從1995年開始實施護理保險制度，并遵循“護理保險遵從醫療保險”原則。醫療保險和法定護理保險的覆蓋面超過總人口的90%，所有購買商業醫療保險的人必須同時購買商業護理保險。另外，約76萬人在法定護理保險的基礎上又購買補充護理保險。商業護理保險保障范圍和水平不得低于法定護理保險，還包含支付更高比例或全部的私人護理費用、更高的家庭護理費用、更高的住院費用等保障。
1.2德國醫療保險管理主體及運作機制
在德國，政府的法定保險體系由不同的法定醫療保險基金負責運作和管理，全國有上百支類似基金。這些法定醫療保險基金相對獨立運營，同時國家層面建立一定的統籌體系。政府作為監管者并不直接負責基金的運作，其作用體現在框架設計、合同關系設計和指導建立聯合管理體系。聯邦聯合委員會（JointFederalCommittee）是最高的決策機構，該機構成員不僅包括各個層級的醫療保險基金，還包括醫院、醫生、藥房等醫療服務的提供方。通過建立聯合自制的體系，該委員會負責建立臨床指南，對新的治療技術進行審批以及確定不同治療項目的收費標準。通過聯合自制的制度設計和各保險基金的相對獨立市場化運作，不僅可以更加有效地控制醫療賠付成本，更有助于提升醫療基金的管理和運作效率。同時，這些基礎體系的建設也為商業健康險體系的運作奠定了扎實的基礎。在商業健康保險領域，德國《保險監督法》規定，人壽保險、財產保險和健康保險必須分業經營。專業健康險公司在法律允許范圍內經營健康保險。除去大型保險集團下的商業健康險公司，多數商業健康險公司獨立運作。即使隸屬于大型保險集團，商業健康險公司也完全獨立運作。在德國，健康保險公司包括兩種法律形式：股份制保險公司和互助制保險公司。德國有50家專業健康險公司，其中股份制31家，互助制19家；前五大德國商業健康險公司占有超過50%市場份額。商業健康保險與法定醫療保險按照法律規定各有自己的領地，在某種程度上相互補充，但實際上，兩者之間的競爭關系也客觀存在，主要在于法定醫療保險和商業健康保險的覆蓋范圍有個交叉地帶，根據法律規定，高收入雇員可以選擇加入商業健康保險，也可以選擇法定醫療保險，因此，高收入雇員成了兩者共同爭取的目標。因此，法定醫療保險基金的管理者也建立了相對市場化的體系，以吸引客戶。例如德國BIG是一家法定保險基金的管理機構，他們也非常重視客戶體驗，強調以客戶為中心，通過為特定人群提供優質服務來提升吸引力并實現更優的財務表現，在探索數字化潛力方面也付出了積極的努力。
1.3德國醫療服務體系
在醫療服務的供給端，德國醫療服務體系目前是以公立醫療機構和私立醫療機構并存的格局。2014年，德國醫院數量接近2000家，其中公立醫院和慈善機制運營的醫院數量占比接近65%，私立醫院的占比約為35%；從床位數來看，私立醫院占比為18%左右。在過去20多年的時間中，私立醫院的數量和規模都顯著提升，1992年，私立醫院的數量占比僅有15%，而在2014年已經上升至35%；與此相對應，公立醫院的數量在這20年間大幅縮減。從醫保基金的用途來看，在政府醫保基金中，35%用于公立醫院，醫生和牙醫分別占比為17%和7%，藥品占比為17%，其余用于其他醫療服務機構（例如急救中心等）。德國目前有三大私立醫療集團，分別是：Fresenius、Asklepios和Sana。其中Fresenius從2005年開始進入醫院業務領域，先后通過若干收購成為德國目前最大的私立醫療服務集團。2015年收入約為56億歐元。商業性醫療保險是私立醫療服務機構的主要支付來源。在德國，即使是公立醫院，也可以建立專門的業務體系，為商業健康險客戶提供差異化的服務。這種制度設計確保優質醫療服務的供給與商業健康險業務構成了完整的閉環，使得商業健康險體系得以運轉。
1.4德國醫療保障體系借鑒意義
從德國醫療體系來看，目前無論是在支付端還是在服務端都形成了較為均衡的格局：支付端以政府醫保體系為主導，以商業保險為有機補充；服務端以公立醫療機構（包括慈善機制運行）為主導，以私立醫療機構為有機補充。同時，無論是政府醫保基金和商業醫保基金，還是公立醫療體系和私立醫療體系之間，不僅有機補充，而且存在一定程度的競爭，這也促進了兩個體系之間的良性互動，推動了整個醫療保障體系的有機運行，也催生了商業健康保險產業和私立醫療服務產業的蓬勃發展。
2中國商業健康保險行業發展前景
2.1我國醫療保障及服務體系現狀
與德國等發達市場的體系相比，我國的醫療保障體系和醫療服務體系呈現出以下三個典型特征：第一，絕對公立主導的格局。從醫療保障體系來看，政府醫保基金占據了總體醫療費用總支出的絕對主導，商業性健康保險占總體醫療費用總支出的比例不足2%；從醫療服務體系來看，公立醫院占據絕對主導，私立醫療機構無論是數量和床位數占比都保持在較低水平，而且醫療服務技術水平存在顯著差異，差異化的優質醫療服務供給嚴重不足。第二，參與主體的市場化和專業化運作機制不足。在德國，即使是政府醫保基金的管理者也采用獨立公司化管理和運作的模式，建立市場化的運作機制；與之相對應，我國的政府醫保基金完全以政府為管理主體，運作機制行政化。盡管近年來，不少地方政府已經開始嘗試通過政府購買服務的方式借助商業保險公司的力量管理醫保基金，但是總體的運作機制仍然沒有實現市場化和專業化。第三，商業化保險和私立醫療機構發展嚴重滯后。從商業保險市場來看，我國目前的專業化健康險公司數量有限，而且業務規模很小，在整個保險體系中的作用很小。發展滯后的原因主要有幾個方面：一個是傳統意識轉變難，老百姓習慣了幾十年的公費醫療，很難在短時間內讓大家普遍接受需要自己付費的商業性保險；二是保險公司與醫療機構之間的信息不對稱，保險公司幾乎觀察不到醫院、患者的行為，導致我國健康保險在開發、推廣和應用等方面存在諸多障礙；三是患者就醫行為的隨意性，使得商業健康保險費用無限上漲，多年虧損狀態讓保險公司望而卻步；四是醫保改革遲緩，政策落地的執行力度較弱以及保障措施的不完善也是制約商業健康險發展的主要瓶頸之一。從醫療服務市場來看，私立醫療機構普遍規模偏小、技術水平有待提升，在整個醫療服務供給中的作用無法充分發揮。伴隨著人民群眾物質生活條件和支付能力的提升，人民群眾對于差異化醫療服務的需求日益上升。人民群眾日益增長的差異化服務需求與有限的優質醫療供給之間的矛盾已經成為我國醫療服務行業所面臨的主要矛盾之一。缺乏優質醫療服務供給的原因是多方面的，其中重要原因之一就是缺乏支付體系的支持，僅僅依靠病人自付并非可持續的籌資來源渠道。可以說，在我國目前的醫療保障體系下，商業性健康險的滯后發展已經成為整個醫療服務產業發展的約束性因素。
2.2商業健康保險將迎來重要發展機遇
國家已經充分意識到商業健康保險發展的重要性和緊迫性。2013年以來，國家陸續出臺了《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》等文件，凸顯國家對商業健康保險的高度重視，同時也對健康險專業化發展提出更高的要求。《健康中國2030規劃》中明確提出到2030年，商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高。從國內來看，健康保險市場持續快速發展，2000年以來，商業健康保險保持年均25%以上的高速增長，2015年，我國商業健康保險實現保費收入2410.5億元，同比增長51.9%，全國有100多家保險公司開展商業健康保險業務。商業性健康險市場的發展需要多方的共同努力。一方面，需要國家積極的政策支持，盡管國家已經推出了稅優政策，但是在實際推行中商業性保險機構積極性不高，政策效果差強人意；另一方面，商業性保險機構也需要提高健康險業務的專業化能力。相比傳統的壽險等保險產品，健康險定價基礎更為復雜，道德風險更為突出，風險測算難度更高，產品開發、精算定價、經營模式、核保理賠、客戶服務、信息系統與一般壽險、財產險都有很大不同，唯有專業化才能保證穩健經營。在國家政策的鼓勵和各類市場化機構的努力下，我們有充分的理由相信，在未來的5～10年內，商業健康險市場將獲得飛速的發展，這也將為私立醫療服務產業的發展提供重要的籌資來源，推動私立醫療服務運營機構成為醫療服務市場中不可或缺的力量。這些變化將深刻改變醫療服務行業的運行機制，帶來巨大的機會和行業變革。
3商業健康保險發展對于現代醫院管理的挑戰
從發達國家醫療保險發展經驗來看，在保險、醫院、患者的“鐵三角”模型中，作為支付方的醫療保險運營主體與作為醫療服務提供方的醫院之間，存在天然的相互影響、相互制約關系，而且前者往往在雙方彼此的較量中處于強勢地位。在我國目前的醫保體系下，政府醫保基金是主要的支付方，伴隨著醫保基金壓力的持續提升，醫保控費已經成為近年來的主題。醫保控費力度的加強已經給不少醫院帶來了巨大的運營壓力，對醫院管理帶來了新的挑戰。未來，隨著醫療服務需求的進一步釋放和國家醫改的不斷深入，醫療服務支付結構也將發生深刻變化。醫療衛生籌資中，居民自費比例將逐漸下降，基本醫保和商業保險比例快速上升，醫療服務市場中的買方影響力將逐漸提高，醫療機構競相與保險經辦機構合作將成為必然趨勢，這就要求醫療機構具備更高的管理水平和管理能力來滿足保險支付方的管理需求。具體而言：
3.1更加規范的醫療行為管理
商業健康保險可持續發展的關鍵是醫療保險方可以有效影響并控制醫療行為，從而達到合理控制醫療支出和賠付成本，確保醫保基金的可持續運行。我國目前商業健康保險發展面臨的一大障礙就在于商業保險公司無法有效控制醫療行為，進而無法控制合理的賠付，導致商業健康險機構“做的越多、虧的越多”。未來商業保險的發展，必然要求商業保險機構具備控制和影響醫療行為的能力。目前，商業保險機構正在基于政府醫保經辦業務逐漸培養和提升醫保控費的能力，未來無論是政府醫保經辦方還是獨立的商業保險運營方必然將控費作為首要任務，并且逐漸將控費延伸至醫生和醫療行為本身，這要求醫院建立更加規范的醫療行為管理機制。
3.2更高水平的醫院精細化管理
商業健康保險的發展除了要求更加規范的醫療行為外，隨著保險產品和支付方式的多樣化發展，醫院將面臨更大的成本管理壓力，通過服務項目管控、醫療流程改進、運營績效優化來降低服務成本，擴大利潤空間。目前，我國很多醫院在成本控制、精細化運營管理方面做出了很多積極的努力，但是這些距離可以對接商業健康保險依然存在著巨大的差距。現代化的醫院管理將要求更加精細化的醫院成本核算和醫院績效管理。這也會對醫院的運行機制產生重大的影響。
3.3更加嚴格的醫師資質管理
出于保險控費和醫院運營管理的需要，醫療費用的給付將很大程度取決于醫療服務的技術水平和結果質量（包括危急重癥診療和長期健康管理），這就要求醫師診療手段更精準有效，傳統粗放式診療方式必然會因醫療成本的上升而被拋棄。所以，在保險支付的杠桿作用影響下，醫院只有通過更加嚴格的醫師資質管理，確保醫師具有符合要求的能力水平，才能真正提高醫療服務的競爭力，實現可持續發展。
3.4更現代化的醫院信息化管理
[關鍵詞]健康保險，市場特征，客戶需求，服務網絡，營銷渠道，產品開發
深圳地區作為我國改革開放的前沿陣地，經濟發展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠遠高于國內其它地區。在商業健康保險市場領域，由于深圳的經濟發展水平和居民消費觀念與國內其他地區的顯著差異，呈現出了極其明顯的地區特征。
一、深圳健康保險市場的環境分析
(一)政策環境
深圳市自建市以來，一直把建設現代金融中心城市作為發展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業發展的優惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業創新發展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術和管理經驗引進創新中心、保險產品研發中心、保險人才交流培訓中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優勢，加強深港保險業之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設立保險機構，這些措施包括對新設立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設立保險機構地區總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優秀保險人才也非常關注，出臺很多針對境內外保險人才的優待條件，比如優先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業等等。
(二)經濟環境
深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經濟發達程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫療保健類支出1162.32元，遠遠高于國內其它地區。同時，深圳市私營企業發達，已發展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業人員已近150萬人，占全市就業總數的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發展空間。
(三)社會環境
深圳地區居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質比較高，因此健康投入意識強，對健康產品、健康服務需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉變。從深圳地區的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫療保障情況發展滯后，根據深圳市統計局公布的數據，目前深圳常年平均人口已達到1200萬人，其中能享受社會醫療保險的人口總數為231萬人，僅占人口總數的19.25%。職工家屬、部分三資企業、民營企業和私營企業職工，城市流動人口、自由職業者、中小學生等均不能充分享受基本社會醫療保障。
二、深圳健康保險市場狀況
2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據深圳保監局2004年度對全市保費收入的統計顯示，商業健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫療費用支出只占全部醫療費用支出的6%，而這兩個數字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業保險公司等機構提供的醫療保障。
(一)市場總體狀況
截至2004年底，深圳保險業總資產為2496.98億元，累計實現保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區對健康保險的需求非常旺盛，呈現出按照收入水平劃分的層次化需求結構，2004年實現健康險保費收入2.16億元，企業和居民的購買能力很強，對健康險產品的選擇和服務要求也比較高。
由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內其他地區較低。一些團體客戶往往從自身需要出發，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務和產品優勢取得競爭優勢。
(二)市場經營主體
截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構6家，保險分支機構270家，外資保險機構代表處8家，專業保險中介機構74家，保險兼業機構2515家，從業人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產險公司也可以經營意外傷害保險和短期健康保險業務，深圳市場上經營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內第一家專業健康保險公司——人保健康深圳分公司開業，推出了“健康保障健康管理”的創新理念，為深圳地區的健康保險市場增添了新的活力。
(三)市場上主要的健康險產品
深圳市場上的健康保險產品，只有人保健康、平安、國壽等少數幾家大型保險公司和專業健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術類和意外醫療類產品。其他一些保險公司的健康保險產品大多屬于附加型產品。相對來說，團體健康保險產品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫療保險，團體住院費用醫療保險、團體住院補貼醫療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫療保險、農村醫療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經開發，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產品。
三、深圳健康保險市場的特征
(一)客戶需求旺盛，對服務要求較高
深圳居民的物質生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關注。通過對一些居民的訪談，發現他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優質的健康管理服務和醫療服務。深圳是一個非常年輕的城市，大多數居民對待工作的態度不是追求穩定，而是追求工作的挑戰性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業氛圍，人們擁有成熟的經濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產品感興趣。深圳發達的服務業使得客戶對服務的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務內容和優良的服務品質，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。
(二)外來勞務工形成了巨大市場空間
深圳有500多萬外來勞務工，這些勞務人員缺少基本的醫療保障，合作醫療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務工就醫難”在“移民之城”深圳表現非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經營主體來說，既是機會也是很大的挑戰。外來勞務工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領深圳市場具有重要意義。
(三)市區醫療網絡比較成熟，有利于搭建健康管理服務網絡
作為新興城市，深圳市的社區規劃非常完善，整個城市可以按照社區組織各種各樣的活動。深圳市衛生局利用這一優勢，根據地理位置劃分醫院轄區，由各醫院在所屬轄區內建立了若干“社康中心”，負責社區內居民的醫療和衛生保健。截止到目前，深圳市擁有衛生醫療機構856家，其中醫院87家(不合婦幼保健院)，衛生機構擁有床位15069張，全市有衛生技術人員2.29萬人，建立健全了市、區、鎮及社區級的疾控中心、健康服務中心、衛生監督所和市、區及較大型醫院醫療急救中心或醫療急救組織。”這一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務網絡，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。
(四)地區發展不均衡，關內關外市場差異較大
由于特區設置的歷史原因，深圳地區被劃分為關內和關外兩個地區，關內包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區，關外有龍崗和寶安兩個區。由于經濟發展水平和城市規劃定位的不同，各地區的發展不均衡，關內關外的健康保險市場區別較大。關內市場比較類似于內地發達城市的市場，而關外的小型民營企業很多，這些小型團體客戶對服務和保障擁有與關內客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關外地區本地人較多，大多講客家話，性格、風俗習慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產品開發和市場開拓過程中，需要結合客戶的購買偏好進行策略研究。
四、深圳健康保險市場的營銷策略建議
(一)營銷渠道
綜合深圳地區的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統的渠道類型以外，應大膽進行渠道創新，重點關注一些新型渠道。首先，要重點發展門店銷售渠道。健康險業務具有理賠次數頻繁、單筆業務金額較小等特點，而深圳地區的社區醫療、社區管理、社區文化活動等發展比較成熟，居民對服務的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應深圳地區健康險的特點，使渠道觸角往縱深發展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進與國家醫療保障政策配套、受政府委托的健康保險業務，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構開展深層次合作，利用社保網點等代辦外來勞務工醫療保險。
(二)產品設計
根據深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產品設計和開發，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產品等。另一方面，要針對特定客戶群開發與之相對應的產品。比如針對建筑業客戶開發建工類產品，針對關外小型民營企業開發不同保障層次的醫療費用補貼保險等。
(三)服務策略
服務是實現產品差異化的關鍵途徑，同時也是風險控制的重要手段。根據深圳市民需求的現狀，保險公司可以通過與醫療機構合作，建設以醫院、社康中心為網點的服務網絡，不斷豐富服務內容，為客戶提供預約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預約等服務項目。在服務品質上，要建設客戶關系管理系統，通過服務績效監督考核制度、客戶投訴制度、服務過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務質量。
(四)促銷方式
健康保險在深圳地區的發展潛力巨大，有很多領域還處于空白狀態，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領市場，形成先人優勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務質量和服務內容的特點，采取“買產品、送服務”、“產品服務優惠套餐”等方式拓展市場，既達到產品銷售的目的，同時也可以通過服務增強客戶對新型健康管理內容的體驗，為進一步開拓市場打好基礎。
(五)價格策略
深圳市的高收入人群相對于國內其他地區較多，同時也存在收入較低的勞務工群體。因此，在健康保險產品的定價策略上應深入分析客戶群的心理因素、消費偏好，針對不同目標客戶群、不同產品、不同市場定位進行區別定價。
關鍵詞：人身保險；融合化；保險監管；保險機構經營
文章編號：1003-4625(2008)06-0090-03 中圖分類號：F840，62 文獻標識碼：A
人身保險按照承保的具體風險不同區分為人壽保險、健康保險和意外傷害保險，隨著保險實踐的發展，上述三種人身險的區分界限逐漸模糊，出現相互融合的趨勢，這種融合已經成為產品創新的特殊形式，其創新思路的科學性逐漸顯現，但同時也伴生出新問題，對公司管理和保險監管提出了新的更高層次的要求。
一、人身保險的傳統分類
(一)各類人身保險的傳統界定
《保險法》明確規定，人身保險業務分為人壽保險、健康保險和意外傷害保險業務。一般認為，人壽保險是以被保險人的壽命為保險標的，以被保險人死亡或在約定期限內仍然生存為保險金給付條件的保險。健康保險是指以被保險人身體為保險標的，以被保險人罹患疾病，或因疾病、分娩導致殘疾、死亡以及產生醫療費用、護理費用支出等財產損失為保險金給付條件的保險。意外傷害保險是指以被保險人身體為保險標的，以被保險人因遭受意外事故而致殘疾、死亡以及產生醫療費用、護理費用支出等財產損失為保險金給付條件的保險。
(二)各類人身保險的保障范圍
人壽保險、健康保險和意外傷害保險的區別主要在于保險標的和保險金給付條件上，其中保險金給付條件的差異根源于保險標的的差異。由于人壽保險是以人的壽命為保險標的，人在壽命上呈現的狀態只有“生存”和“死亡”兩種，因此人壽保險的保險金給付條件包括被保險人死亡或在約定期限內生存兩種情況，由于人壽保險的保險期限一般較長，為附加投資功能提供了條件。而健康保險和意外傷害保險以人的身體為保險標的，通常均以被保險人殘疾、死亡、產生相關費用及財產損失為保險金給付條件，有時罹患某些疾病本身就構成保險金給付條件，如重大疾病保險。傳統的人壽保險、健康保險和意外傷害保險均有自己的功能特點和適用范圍。
二、人身保險融合化的具體表現
(一)人壽保險中以殘疾為給付條件
人壽保險因其保險標的為被保險人壽命，通常以被保險人死亡或滿期生存為保險金給付條件，人壽保險也因此被細分為死亡保險、生存保險和生死兩全保險，以被保險人殘疾為保險金給付條件的情形通常只出現在健康保險和意外傷害保險中，但現實中常出現以被保險人殘疾為保險金給付條件的人壽保險，突破了人壽保險只以被保險人死亡和滿期生存為保險金給付條件的界限。如某公司的“美滿人生終身壽險”等即是。
(二)健康保險與意外傷害保險賠付條件互融
通常情況下，健康保險和意外傷害保險的保險事故分別為疾病和意外傷害事故，但現實中某些健康保險產品在設定給付條件時，將因意外傷害造成的殘疾或死亡也包括在內，如某公司的《康寧重大疾病保險》；而某些意外傷害保險產品在設定給付條件時，將被保險人因疾病導致的死亡或殘疾也包括在內，如某公司的“學生幼兒平安保險”等。
(三)重大疾病保險將某些意外事故等同于疾病
一些重大疾病保險產品直接將因意外事故導致的身體傷害作為疾病看待，構成該保險的給付條件，如嚴重燙傷、嚴重頭部創傷、肢體缺失等，如某公司的“專家定期重疾保險”。中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》也將某些因意外事故導致的身體創傷視為疾病，如因意外傷害導致的意識喪失、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、嚴重腦損傷、嚴重Ⅲ度燒傷、語言能力喪失等。
(四)重大疾病保險以殘疾或死亡為給付條件
由于重大疾病對人體的損害一般較大，重大疾病保險的給付條件通常為被保險人罹患約定的重大疾病事件本身，不需要被保險人因疾病導致殘疾或死亡的結果，但某些重大疾病保險產品的保障范圍延伸到因疾病(不限于重大疾病)導致的被保險人殘疾或死亡(《健康保險管理辦法》有相關規定)，同時包括因意外事故導致被保險人殘疾或死亡等，保障范圍比普通重大疾病保險更廣，如某公司的“萬全終身重大疾病保險”等。
(五)人壽保險包含重大疾病保障
重大疾病保險的保險金給付僅與被保險人是否罹患約定的重大疾病有關，與被保險人是否因疾病死亡、殘疾，以及是否支出了醫療費用無關，這是重大疾病保險與普通健康險和壽險的主要差別。但某些人壽保險產品所保障的范圍不僅包含死亡、生存保障，對被保險人罹患某些重大疾病也提供保障，超出了原壽險產品的保障范圍，如某公司的“康泰終身保險”等即是。
(六)意外傷害保險增添投資功能
是否具有投資功能是人壽保險與健康保險、意外傷害保險的又一重要差異，這一功能通常體現于產品滿期的給付和分紅等條款，也即在約定期限屆滿后返本償息或者按期分配投資收益。投資功能曾是人壽保險的專利，但某些健康保險和意外傷害保險產品也具有此項功能，雖然返本型和分紅型健康保險已被叫停，但目前仍有機構通過產品組合的方式實現，而投資型意外傷害保險也悄然出現，如某公司新推出的“金娃投資保障型意外傷害保險”即是。
(七)兩全保險只提供意外傷害保障
兩全保險提供生存給付和死亡給付兩種保障，其中死亡給付的條件一般包含疾病和意外傷害兩種情形，但現實中一些兩全保險僅對因意外傷害造成的死亡進行給付，如某公司的“定期意外傷害兩全保險”。此種保險與普通意外傷害保險的主要區別在于，前者包含生存給付和死亡給付兩項保障，后者不包含生存保障，其與普通兩全保險的區別在于，前者不提供疾病保障，而后者同時提供意外傷害和疾病保障，因而此保險的特點介于普通意外險和兩全壽險之間。
(八)醫療費用保險兼具二元屬性
《健康保險管理辦法》規定健康保險包括醫療費用保險，同時保監發[2006]95號文件規定，保險責任僅包含意外事故造成的醫療費用補償的保險產品，適用保監會有關意外保險產品的監管規定。這就意味著醫療費用保險不再一概認定為健康保險，而是依據醫療費用產生于疾病或意外傷害，分別認定為健康險或意外險。但現實中有些醫療保險產品所保障的內容同時包含疾病醫療保障和意外傷害醫療保障，使該類保險兼具健康保險和意外傷害保險性質，如某公司“世紀泰康團體醫療保險”。
(九)產品組合使意健險具有壽險特征或功能
某些保險組合產品使各險種在功能和特征上高度融合，使被組合的意外險或健康險具有壽險的一些特征或功能。如某公司推出的“安行保長期意外保障計劃”，為兩全壽險和意外險的組合，保險期限20年，使其中的意外險也具有較長的保險期限；又如某公司推出的“健康萬能計劃”，實際為萬能壽險與重大疾病保險的組合，但其中的重大疾病保險只從現有保單價值賬戶中收取保障成本，不再收取額外的保費，其同時具有緩交保費功能，投保人暫時無力繳納保費時，保單仍然有效，而這些通常都是壽險產品具有的特征和功能。
三、人身保險融合化的本質及原因分析
(一)人身保險融合化的本質
人身保險融合化的本質是對原有人身保險具體特點和承保風險的重新組合，是對原有人身保險金給付條件和給付方式的重新確定。通過風險重組，或者改變了原有險種的特征和功能，或者在保留原有特征和功能的同時，又增加了新的保障內容，從而使產品保障的靈活性和針對性更強、保險責任范圍進一步擴大。經過融合的人壽保險、健康保險和意外傷害保險，其字面含義已經無法涵蓋其全部保障內容，在傳統名稱之下，所含內容卻相互交融，三類人身保險間絕對和嚴格的區分界限受到挑戰，只能依據保障的側重點不同進行大致和相對的區分。值得注意的是，很多時候人身保險中各險種在相互融合時，仍然保留自身原有特色，經過融合的保險產品通常被認為是普通保險產品功能的延伸，所延伸的功能與原有產品功能通常并不處于對等的地位，即產品以原有功能為主，以延伸功能為輔。此外，保險融合產品的名稱與普通保險產品通常并無二致，從名稱上往往不能分辨是否為融合化產品。從廣義角度看，保險融合產品屬于保險組合產品的一種特殊形式。
(二)人身保險融合化的原因
人身保險融合化的根本原因是市場的現實需要，傳統的人壽保險、健康保險和意外傷害保險承保的風險各不相同，三者有明顯的區分界限。但也正因為這種明顯的區分，使之不能完全適應不斷發展的保險市場的需求。當人們需要保險給予保障的風險分別處于人壽保險、健康保險或意外傷害保險中時，一般只能購買多份保險產品，但有時三種保險所提供的保障并不都是自己所需要的，從而造成保險消費“不經濟”，即使所涵蓋的風險保障均為消費者所需要，多次投保承保也對消費者造成時間、精力和物質上的損失。如果固守人身保險中各險種的嚴格區分，消費者有時會因找不到合適的保險產品而抑制其購買保險的積極性。因此，人身保險的融合化實際上是保險機構適應市場發展要求，打破原有人壽保險、健康保險和意外傷害保險的界限，不拘泥于已有的條框限制而進行的保險產品創新，也是最大限度滿足消費者保險需求的一種手段和途徑。
四、人身保險融合化的警示意義
(一)對保險機構的警示
人身保險融合化對保險機構經營管理思路和方式的轉變提出了新的要求，首先，融合化對風險管理提出了新要求。融合后的產品對原產品特征和承保的具體風險進行了重新組合，其風險特點與原產品存在差異，原有風險管理模式或方法不能完全適應融合后的新產品，保險機構在開發推廣融合化產品時，應充分重視風險管理的同步跟進，在滿足消費者需求的同時，保證自身健康可持續發展。其次，要警惕險種融合演變為險種趨同或險種雷同，導致產品同質化。在對保險產品通過融合方式進行創新時，要保證產品具有自身特色，避免將各險種功能簡單相加。再次，要保證險種融合的科學性。對可承保的各種具體風險究竟如何組合，如何將各險種的特點融合為一體，要以自身的風險管理能力和當地經濟社會的實際以及公眾的保險需求為準。最后，不能僅僅滿足于對已有保險產品所具有的特點和所保障的風險進行重組，更要積極開拓創新，不斷擴大新的可承保風險的范圍，不斷推進產品創新。
【關鍵詞】日本醫療保險制度；改革；政策取向；借鑒意義
一、日本醫療保險制度概況
日本是亞洲最早建立醫療保險制度的國家，并于1922年頒布第一部醫療保險法《健康保險法案》，主要為雇員超過10人的私營企業工人提供醫療保險；1938年，頒布《國民健康保險法》，主要針對自雇人員；1961年，開始實行覆蓋全體公民的醫療保險制度。
日本醫療保障制度體系主要由雇員健康保險制度、國民健康保險制度和特殊行業健康保險制度組成。日本醫療保險制度不僅在推動國家經濟發展和提高國民素質方面得到國際上的認可，并且在醫療效果的評價上也位居世界前列。2000年的世界健康報告顯示，日本醫療保險制度的綜合目標實現程度名列世界第一；2011年世界衛生組織公布，日本人的平均壽命繼續保持83歲，位居世界第一。
二、日本醫療保險制度的改革背景
從20世紀70年代后半期開始，日本政府就著手進行醫療保險制度的調整和改革。雖然日本是世界上醫療水平最好的國家之一，而且醫療衛生費用支出比例低于其他發達國家，但仍面臨著一些問題。
(一)人口老齡化逐年加劇。
日本人口老齡化進程迅速，根據日本政府在2010年公布的老齡社會白皮書，老齡人口比重達到22.7％。據推測，這一數值在2025年將增長到30.5％，2050年將高達39.6％。但與此同時，日本的嬰兒出生率卻一再跌破歷史最低點，日本將完全變成一個“老人社會”。
(二)醫療費用增加。
人口老齡化進程加速以及醫療水平的提高，導致醫療費用不斷增加，造成日本國家財政醫療負擔過重。醫療保險費用支出占國民收入的比例從1998年起每年以超過8％的速度增長。醫療費的逐年增加與經濟持續低迷形成了強烈反差，更加凸顯出日本醫療保險制度的財務危機。
(三)醫療保險制度不甚公平。
日本實行的是以不同的職業和地域為對象建立不同的醫療保險險種的制度，這就意味著醫療保險費的收取將隨著行業發展情況和地域經濟狀況而變化，從而導致公民享受不同的醫療保險待遇。例如，國民醫療保險的保費，在收費標準最高城市的繳付額可以相當于收費標準最低城市的4.7倍。
(四)醫療服務質量存在問題。
日本鼓勵民間開設各種醫療機構，而把有限的資金集中于建立高醫療水平的公立醫院。這導致醫療服務質量較低的民間醫院嚴重過剩，而醫療服務質量高的公立醫院卻遠遠滿足不了需求，使得有效的醫療資源需求相對不足，造成醫療資源的浪費。
三、日本醫療保險制度在21世紀的改革
日本醫療保險制度已有七八十年的歷史，對于醫療保險制度的改革從未間斷過。2003年3月小泉內閣確定了《關于醫療保險制度體系以及診療報酬體系的基本方針》，這一改革以增加患者的醫療責任分擔和優化醫療機構為主要內容，旨在控制醫療費用的增長速度，強化對藥品價格的監督管理。
(一)提高個人醫療費用負擔的比重。
日本政府提出新的醫療保險改革整體目標，一律實行70％支付，同時提高老年人的醫療負擔水平。政府管理的雇員健康保險的繳費率從8.2％提高到8.5％。
(二)改革醫療費用支付制度和藥品定價制度，提倡醫藥分離。
由于醫療保險市場上存在著嚴重的道德風險和逆向選擇問題，因此日本政府在醫藥管理上主張“醫藥分家’。醫院沒有藥品收人，只能通過降低成本和提高醫療服務質量來增強競爭能力；藥品生產企業減少公關費用，把更多的資金用于新藥研發；患者享受到質量更好、價格更低的藥品。但醫藥分家也帶來了諸如用量小的藥品可獲得性差，滋生新的腐敗和壟斷，部分醫療服務機構虧損等問題。
四、日本醫療保險制度改革對我國的借鑒意義
日本的社會醫療保險與我國的醫療保險在制度背景、模式結構、老齡挑戰、文化淵源等方面有許多相似之處，因而日本醫療保險制度改革對于我國具有極強的借鑒性。
(一)提高醫療保險覆蓋率。
目前我國醫療保險的覆蓋率不高，城鄉分化嚴重。農村醫療保障問題并未完全納入社會醫療保險體系的總體框架，實際參保人群仍有很大的局限性。參考日本模式，在推進醫療保險制度覆蓋全體公民的過程中，我國政府應該采取由易到難、逐步推進的方式，先覆蓋工薪階層，逐步打破行業的界限，實行統一制度。
(二)應對人口老齡化問題。
早在1999年我國就已進入老齡化社會，速度逐年加劇，高齡者的醫療費用問題日益嚴重，如何應對老齡化成為了我國亟待解決的問題。參考日本，我國應該適當提高個人醫療費用負擔所占的比重，緩解老齡化壓力。
(三)降低醫療費用支出。
堅決杜絕“以藥養醫”的行為，目前我國目前已逐步分離醫藥，并對醫藥分家的模式進行試點。藥品的定價必須經過主管部門的審核和批準，堅決杜絕藥品流通環節的暴利。參考日本模式，我國應當給予醫院、藥房實行醫藥分家以一定的過渡期，過渡期后藥房作為獨立的經濟個體，接受工商管理部門和藥品監督管理部門的審核、批準、管理和監督，實現徹底分離。
1社會醫療保險數據質量工作的意義
1.1加強社會醫療保險數據質量工作的意義
數據工作是進行行業調控和企業發展決策的重要基礎，所以強化社會醫療保險的數據質量能夠有利于更清晰地認識該行業的發展情況，從而更好地調整行業發展政策，推動醫療保險更好地服務居民醫療，從而提高保險的社會信任度，并提高人們的醫療保障水平。在實際工作中，利用大數據來對社會醫療保險數據進行完善，還可以有利于保險的快速結算，并且可以有效保障參保人員的就醫質量，為人們的身體健康提供更加有效的保障。同時，通過對大數據技術的應用，還可以實現數據信息的集中化管理。之前的社會醫療保險數據處理工作中，往往都需要由多個部門或者單位來對客戶基本信息進行錄入與整理，在錄入與整理過程中，通常會出現一些信息不完整以及錄入錯誤等問題，嚴重影響數據的準確性。而通過對大數據技術的應用，則能夠有效保障信息錄入的完整性以及準確性，可以為參保人員提供更加優質的服務。
1.2大數據戰略對醫療保險管理的意義
①保障設計管理現階段，很多醫療保險保障設計工作在開展的時候都沒有準確的設計依據，很大程度的影響了醫療保險保障設計的順利開展，且限制了相關產品業務的開發、推廣。而通過對大數據技術地應用，則能夠實現保障設計的有效管理，進而促進相關產品業務的開發、推廣。②理賠運營管理醫療保險運營理賠管理工作中，詐騙、浪費以及濫用費用等風險的防控工作是非常重要的一部分。雖然詐騙案的發生概率并不是特別大，但是，所涉及到的金額卻是非常多的；而浪費與濫用屬于是過度醫療或者不合理醫療，雖然涉及到的金額不是特別多，但是浪費與濫用行為的發生概率卻是非常高的。在開展理賠運營管理時，保險部門可以充分利用大數據技術來進行數據挖掘，及時發現各種風險，從而達到對上述行為的防控，并提高理賠效率。
2社會醫療保險現狀分析
2.1社會醫療保險數據質量工作現狀
隨著社會保險行業地快速發展，商業保險機構所承保的社會醫療保險數據質量得到了有效的提高，且數據信息的應用效果也大大提升，為我國社會醫療保險的正常運營奠定了良好的基礎，為人們提供了優質的保險服務。不過，雖然我國社會醫療保險數據質量以及數據的應用效果得到了有效的提高。但是，與實際的要求還有著非常大的差距。受到傳統社會醫療保險工作的影響，當前的社會醫療保險數據質量工作在實際開展的時候，往往會受到各種主觀因素以及客觀因素的限制，無法保證社會醫療保險數據質量，很多數據在收集、錄入與處理的時候都會出現錯誤，從而導致數據的準確性下降，影響社會醫療保險服務質量。所以，在大數據時代下，社會醫療保險必須要充分利用大數據技術，進而實現數據質量工作的優化。
2.2中國醫療保險管理的現狀
當前國內的醫療保險機制主要是由中央政府及各級部門進行統籌管理，基本醫療保險的形式主要是城鎮職工、城鎮居民和農村合作醫療3種類型，這3種保險都由地方政府進行管理。當前商業保險也逐漸完善和發展，對基本醫療形成了有效的補充，但是當前商業保險的整體市場規模還比較小，商業保險的總體規模尙不到基本醫療保險規模的1/10，而且在醫療保險中以賠付為目的的純醫療保障險種還要更少，因此市場中能夠起到醫療保障作用的保險規模更小。當前的醫療保險業務中，商業險的客戶有1/3來自于團體客戶，剩下的2/3是個人客戶，而且更多的人傾向于選擇儲蓄型的保險業務，不太看中真正的醫療保障效果。相較于政府醫保，商業健康保險雖然規模還比較小，但是在政策的大力支持下，其規模正在不斷擴大。2012年的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，試點方式為采用招投標的方法來選擇商業醫療保險機構，讓其承辦大病補充保險的運營并承擔相應的風險，這給商業保險機構帶來了新的發展機遇，有效促進了我國商業保險機構的發展。2014年國務院的《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，進一步規劃了健康保險業在城鄉社會保障一體化和參與更多醫療衛生體制改革中的作用，提出了“把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發揮商業保險對基本養老、醫療保險的補充作用”，并且“按照全面開展城鄉居民大病保險的要求，做好受托承辦工作”。這對于商業保險行業來說是一個非常好的消息。此外，我國正開展著對商業健康保險個人稅收優惠政策的研究，雖然還沒有對優惠政策的具體細節進行明確，但是政策的方向卻是非常明確。總之，我國政策的支持與推動，給商業健康保險帶來了非常重要的發展契機，在未來，商業健康保險必然為成為我國醫療保障系統中必不可少的一部分。商業保險機構要想在商業保險市場中占據有利地位，就必須要提升精細化經營管理水平，以此來提高自身的市場競爭力。
3加強社會醫療保險數據質量工作的主要措施
3.1利用大數據優勢實現質量自動檢測
要實現社會醫療保險數據治理工作的順利開展，必須要加強對社保數據的引入力度，并充分利用大數據技術，來對商業保險公司所承保的社會醫療保險數據進行全方位的檢查。在社會醫療保險數據檢查過程中，應充分利用數據檢測技術，來發現數據中所存在的問題，并及時予以解決，從而保障社會醫療保險數據的準確性以及全面性，進一步提高社會醫療保險服務質量。由于社會醫療保險數據的錄入工作復雜性比較高，且很多數據的錄入都是由人工根據政府提供的數據信息來完成的，在錄入過程中，會受到諸多不確定因素的影響，很容易出現錄入不完整或者錄入錯誤等問題，影響社會醫療保險數據質量，進而影響社會醫療保險服務質量。同時，由于很多保險機構都沒有先進化的數據質量檢測技術，很多數據問題都無法被及時發現，這也很大程度地影響了數據質量。而在數據治理工作中，合理利用大數據技術，則能夠有效避免上述問題的發生，可以實現對大數據質量的自動檢測，及時發現數據中所存在的問題并生成檢測報告，進而保障社會醫療保險數據的完整性以及準確性。
3.2利用大數據實現數據標簽化以及補充
為了實現社會醫療保險數據質量的進一步提升，在開展工作的時候，可以充分利用大數據技術來對數據信息進行全方位的分析與處理，根據客戶的特點，將其區分為對種類型，從而使保險機構可以針對不同的客戶群體，來提供不同的保險服務，確保保險服務質量。當前，大數據在國內很多行業都得到了廣泛的應用，且取得了非常可觀的應用效果，所以，在社會醫療保險領域也可以充分的利用大數據。因為社會保險工作的復雜性，很多保險工作者都不能深入地了解客戶，很大程度的限制了保險服務質量的提高。因此，保險機構需要充分利用大數據，來實現數據的標簽化并進行補充，使工作人員更加深入的了解客戶的實際情況，從而保障社會醫療保險服務質量。
3.3利用大數據實現標準化的聯系信息
很多保險機構在開展保險數據處理工作的時候，往往都是采用人工錄入方法來對數據信息進行錄入，且很多錄入的數據信息都是由當地政府所提供的，這些數據信息的完整性以及準確性無法得到有效的保障。這就影響了社會醫療保險數據質量的提高，進而影響社會醫療保險服務質量。而在開展數據處理工作的時候，如果可以合理應用大數據，那么則可以使社保數據、公安部戶籍等數據得到充分的利用，實現聯系信息的標準化，不僅能夠保證數據的完整性，而且數據準確性也大大提高，很大程度的提升社會醫療保險服務質量。通過對大數據的應用，可以使社會醫療保險工作效率得到有效提高，同時，理賠服務也會變得非常簡便，可以獲得更多民眾的信任。
4結語
關于保險業改革發展的若干意見》（簡稱“國十條”），明確指出了今后一個時期的保險業改革發展的指導思想、目標任務和政策措施，“國十條”的出臺對保險業來說是一個突如其來的發展機會。
通過深入學習，總結出以下幾方面心得體會：
一、深入認識“國十條”精髓所在。
“國十條”指出保險業改革發展的總體目標是：建設一個市場體系完善、服務領域廣泛、經營誠信規范、償付能力充足、綜合競爭力較強，發展速度、質量和效益相統一的現代保險業。圍繞這一目標，“國十條”明確了保險業的主要任務：拓寬保險服務領域，積極發展財產保險、人身保險、再保險和保險中介市場，健全保險市場體系等。
“國十條”的出臺是我國保險業的一件大事，是保險業發展史上的一個里程碑，具有重大的現實意義和深遠的歷史意義，2006年也將是保險史上意義非凡的一年，保險業將會有一個大的飛躍。
二、以人為本，大力發展人壽保險。
“國十條”指出：“要適應完善社會主義市場經濟體制和建設社會主義新農村的新形勢，大力發展商業養老保險和健康保險等人身保險業務，滿足城鄉人民群眾的保險保障需求”。
我國1978年開始在城鎮全面推行獨生子女制度，以致現代家庭結構多是“四二二”、“四二一”型，養老壓力凸現，購買商業養老險逐漸成為實現家庭成員“老有所靠、老有所養、自主養老”的一種重要理財方式。泰康人壽以人為本，公司推出的眾多定期壽險、兩全分紅險、醫療重疾險等險種正是百姓有利的選擇。
三、拓展人身保險領域，業務開展多元化。
“國十條”提出“統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系”。
通過統籌發展城鄉商業養老保險、健康保險以及大力鼓勵、支持有條件的企業積極發展個人、團體養老等保險業務，對于壽險業來說，更是拓寬了發展渠道，個險、團險、銀行保險四條業務線齊頭并進，城鎮與農村、個人與團體共同發展。
四、誠信建設，服務創新。
除加強業務發展的同時，“國十條”還不忘指出“推進自主創新，提升服務水平；加快保險信用體系建設，培育保險誠信文化”的后備保障工作。
現階段境內保險公司的產品基本上是相同或相似的，主要差別在于服務上，所以要建立起企業自身的服務特色，用自己的特色來立身于當今世界。新華人壽的品牌定位是客戶定位、產品定位、服務定位的濃縮和疊加，以專業誠信為宗旨，以現代科技為工具，以現實與虛擬相結合的四位一體的“新生活廣場”為平臺，提供“一戰式”服務，并加強教育培訓體系建設，始終保持新華人壽專業的服務品質和熱誠的服務精神，樹立講信用、重信譽、關愛客戶的企業形象，贏得良好的口碑和市場業績。
五、加強和改善監管，防范化解風險。
“國十條”指出：堅持把防范風險作為保險業健康發展的生命線，不斷完善以償付能力、公司治理結構和市場行為為監管為支柱的現代保險監管制度。
公司經營的是壽險事業，強調對壽險運作的專、精、深，注重提升專業經營和管理能力，塑造專業品牌，提供專業服務。中支自成立以來，始終堅持“專業化、規范化、國際化”的發展道路，穩健經營。在經營過程中，按照iso9001質量管理體系、總/分公司以及保監會的規定，嚴格執行操作。在做細做實的同時，做大做強。
六、完善法規政策，營造良好發展環境。
在總/分公司相關規定的基礎上，中支進一步完善機制，規范規章制度，讓員工有章可循，杜絕懶、散、慢的情況發生，實行高效工作，提高員工的執行力。
在加強制度管理的基礎上，加強企業文化的培養。企業文化是一個公司的靈魂，是一個企業精神上的象征，現在競爭的關鍵是品牌，品牌的核心是特色，特色的保障是文化。創造財富，回饋社會，分享成功，成就自我－－是新華人壽所推崇的企業文化。在中支總經理室領導下，倡導“對內一家人，對外一個人”的企業管理理念：對內，我們樹立“創新、奉獻、分享、公平”的企業風尚，公司就像自己的家，公司的每一位員工都是整個泰康大家庭的直接成員；對外，我們是新華人，我們倡導健康、幸福、美滿的現代生活觀和家庭價值觀。
社會醫療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當地上年社會平均工資的4倍左右，在全國大多數地區為2～5萬元，而重大疾病醫療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業醫療保險的空間
建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經營管理方法不先進
在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。
適合健康險業務的系統缺乏
品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。
癥結所在
健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。
智能化系統解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。
智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。
智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。
在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。
智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯保”，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫療保險方案
全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。
有效監管面臨挑戰
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。
與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。
集中式解決方案
該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。
該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。
此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。
理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。
個人健康管理系統
■肖樺
個人健康管理在國外的商業化應用已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。版權所有
KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人群疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導；2、個人健康評價系統，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發病、改善健康、減少醫療費用的目的。
關鍵詞：新農合；政策系統；對策
[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-9646（2012）8-0017-02
建國初期，農村合作醫療開始形成并曲折發展。2003年，新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）在全國范圍內建立起來。如今，新農合成為農村地區最主要的醫療保障形式，有效滿足了農村居民的健康保障需求，緩解了就醫壓力，總體效果較為顯著。但在建設過程中，由于制度設計不盡合理、監管機制不健全，出現了逆選擇嚴重、公平性缺失、醫療行為不規范等問題，制約了新農合作用的發揮。對此，從政策系統即政策主體、客體、環境三個方面，提出如下對策：
一、政策主體：政府
新農合本身所具有的福利性，要求政府明確福利責任，發揮主導作用，加強對新農合發展的宏觀調控，抑制農村醫療服務領域的過度市場化。
1.繼續強化政策支持作用，并進行廣泛的政策宣傳
政策能夠為制度建設指明發展方向與目標，創造良好的政策環境。因此，政府應繼續給予政策支持，利用現代化工具和手段，如發揮“思想庫”的智慧、以網絡為平臺拓寬公眾參與渠道、召開聽證會等，制定出臺更加專業、具體的政策。同時，組織專門機構、人員，深入開展宣傳動員活動，以取得農民的信任和配合，提高農民參合積極性。此外，國家還應考慮將新農合納入法制建設的軌道內，為其順利發展提供法律保障。
2.持續加大財政補貼力度，根據地區情況優化財政補助方案
2011年，各級財政對參合農民的補貼達到了200元，但由于地區不均衡發展，同一水平的補貼對不同地區農民的意義大不相同。因此，政府要避免“一刀切”，以地區的經濟發展狀況和基層政府的籌資能力為標準，因地制宜實施不同層次的、與經濟發展水平相匹配的財政補助方案。
3.建立健全監督管理機制，規范醫療服務行為
“對供方行為的監管是醫療保障制度能否健康、持續、有效運行的關鍵問題”[1]，醫療服務行為不規范，是基金運行風險增大、醫療費用上漲的首要因素。政府應負起監督的責任，健全各項管理制度，引導新農合經辦機構加強能力建設，逐步提高管理水平和服務質量，維護新農合的安全平穩運行。
二、政策客體：制度本身、機構與公眾
1.鞏固和完善新農合，在實際運行中不斷調整優化
下階段改革應更加注重完善制度本身，在籌資機制、保障重點、補償方案等方面加以改進。建立切實可行的籌資機制，對經濟欠發達的農村降低籌資標準，使其符合當地農民的實際收入；隨著籌資總額的增加，適當提高補償報銷比例，調整補償起付線與封頂線，進一步擴大門診統籌范圍和水平，注重公平與效率相協調，增強醫療衛生服務的可及性；同時，及時調整籌資與補償機制，“既要防止因報銷標準過低造成資金沉淀，妨礙農民受益，又要防止因放得太松發生透支現象”[2]。
2.定點醫療機構加強內部管理，提高醫療服務水平與質量
定點醫療機構應積極配合政策指向，認真貫徹落實政策規定，投入人力、物力、財力等各方面資源，健全內部管理機制，定期對業務經辦人員進行培訓，同步提高業務素質和道德素質，創新補償支付模式，改善醫療服務的效率和質量。此外，應真正建立起醫療衛生服務信息公示制度，提高管理透明度，接受群眾的監督，在追求利潤的同時，充分考慮醫療保障制度的公益性和公平性，將二者有機結合起來，樹立正確的思想意識。
3.公眾增強健康保險意識，自主學習相關知識
作為新農合的受益者，農村群眾應轉變傳統的觀念認識，樹立正確的健康管理意識，主動學習新農合的政策規定，積極向周圍的農村居民宣傳，以主人翁的姿態參與政策制定和實施，履行監督制度運行管理的義務和權利。同時，新農合自愿參加的性質易導致逆選擇，農村群眾要從自身做起，提高道德素質，本著誠信原則參合，而不是利用制度漏洞來獲取利益。
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三、政策環境：配套制度建設與醫療衛生體制改革
新農合改革是一個復雜的系統工程，發展新農合，構建與之匹配的制度環境尤為重要。
1.建立完善配套制度，促進新農合與之有效銜接
在農村，初級衛生保健是一項基礎性的工作，關系著農村地區公共衛生狀況的好壞，基層政府應高度重視，完善農村三級衛生保健網，提高基層醫療服務的供給效率和利用率，建設基層醫療隊伍，為新農合提供有力的組織保障。同時，中國地區貧富差距懸殊，政府應加快構建農村醫療救助體系，加大救助扶貧力度，推動新農合與醫療救助的有機結合，實現社會公平。近年來，商業健康保險越來越多介入醫療保障管理工作，新農合要順應時代趨勢，鼓勵參合農民投保商業醫療保險，以滿足農民更高層次的保障需求。
2.同步推進醫療衛生體制改革，探索城鄉一體化的基本醫療保障體系
2009年新醫改《方案》確定了醫療衛生體制的五項重點改革，即推進基本醫療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務均等化、推進公立醫院改革試點，新農合與任何一項改革息息相關。要持續推進醫療衛生體制改革，營造有利的改革環境，間接完善新農合，并做好新農合與城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的銜接工作，妥善解決城鄉流動人口的醫療保障問題，逐步實現基本醫療保障管理制度的城鄉一體化。
關鍵詞：保險公司；保險業資金；保險代位權；保險合同的無效
保險是當今世界各國重要的民商法律制度和經濟制度。它擔負著組織社會基金，確保社會經濟生活的穩定和安寧的任務。在現代社會中作為一種行業性法律制度，保險法是國家法律體系的一部分。我國加入WTO后，作為其成員國必須遵守《服務貿易總協定》以及附件和《全球金融服務貿易協議》等世界貿易組織實體法律文件的規則。同時在世界貿易組織體制下，我國的保險法與其他成員國的保險法律應當與有較強的相似性。然而，我國保險法的有些規定與WTO成員國保險法律相關規定在很多方面不一致，有些甚至存在沖突，致使政府保險監管不力，保險關系人在進行保險投保和理賠時，面臨法律上的沖突和障礙，從而影響投保人和保險人的利益。為此，筆者對入世后我國保險法的完善，略陳管見，以求教于同仁。
一、關于保險公司的組織形式
所謂保險公司的組織形式，是指保險公司以何種機構來經營保險業務。保險公司的組織形式對保險業的經營和監管能產生重大影響。世界各國和地區的保險法律對保險公司的組織形式都有特別規定且都進行嚴格限制，以確保保險業的健康發展。現在除英國、美國等極少數國家和地區外，其余各國均禁止個人經營保險業務，保險經營者必須是法人或組織。一般來說，經營保險業務的法人或組織包括公司制和非公司制兩類。公司制包括股份有限公司、有限責任公司和相互保險公司等形式，非公司制包括保險合作組織及其它類型的互助團體。[1]（P297）如相互保險社等。其中股份有限公司因其參加人數無限制，資金容易募集，且股東責任有限，十分有利于保險公司經營特點而成為保險公司的主要組織形式。當今世界保險法律幾乎大都規定保險公司的組織形式可以采用股份有限公司的形式。我國保險法對此也有明文規定，除了幾家國有保險公司外，（根據公司法的精神，國有獨資保險公司并非典型的商事公司，而屬于一種國有企業。參見漆多俊《中國公司法立法與實施的經驗、問題及完善途徑》，載《中南工業大學學報》（社科版），2002年第1期。因此筆者認為保險法作為一部不以所有制為標準來劃分公司類別的法律，對國有獨資保險公司沒有必要進行硬性規定。目前，幾家國有獨資保險公司如中國再保險公司、中國人民保險公司等正在進行股份制改革。國有獨資保險公司就此也將成為中國乃至世界保險法上的歷史。）其余均為股份有限公司。然而，我國保險法卻沒有明確規定相互保險公司的組織形式。在WTO成員國中，相互保險公司是普遍存在的保險業特有的公司組織形式。“在各國關于公司的法律中，一般都只認可有限責任公司和股份有限公司是合法的公司組織形式，但是各國的保險法卻普遍承認相互保險公司是保險業經營的另一個合法組織形式。”[1]（p304）在相互保險公司中，沒有真正的股東，經營方式是由投保人先行繳納相當的資金，用以支付費用和事業資金。而且，在相互保險公司中，只有保單持有人，保單持有人投保以后，同時成為公司的成員，成員在公司的法律地位類似于股份有限公司的股東。相互保險公司經營如有盈余，因無股東分配，完全由成員共享或分別攤還或留作公積金，因此保單持有人投保以后，享有作為被保險人的保險保障權利和享有作為成員對公司資產的所有權和收益權。如在日本保險業法中規定的相互保險公司中，投保人作為法人的成員，以從事相關保險為目的，成員向公司交納保險費，公司對此進行保險給付的形式從事保險業務，出現盈余時，對成員進行分配。[2]（p156）據統計，在日本經營人身保險業務的公司共23家，其中采用相互保險公司的達16家，而采用股份有限公司的僅有7家。[3]（p233）在美國，許多最大型的保險公司都是相互保險公司，其承保了約三分之一的財產險業務和責任保險業務以及一半左右的壽險業務。[4]（p157）而我國現在沒有一家相互保險公司，因此，根據現代保險業的發展趨勢以及WTO成員國關于保險公司的組織形式的立法實踐，保險法應明確規定“保險公司可以采用相互保險公司的組織形式”。
二、關于保險的分類
保險應當如何分類也直接影響到保險公司的經營和監管。由于現代保險業已經發展到相當復雜的程度，因此難以通過固定的標準對保險予以嚴格的劃分。（因為有許多保險的命名，是由歷史演變而來的，如汽車保險、盜竊保險等。參見陳曉興主編：《保險法》，法律出版社1999年版，第18頁。這些由歷史演變而來的保險，產生的條件也是不確定的。因而對其進行分門別類的確困難。）但總體上以保險標的的性質和保險金賠付的性質為依據對保險的立法分類影響最深。[5]（p105）以保險標的性質為依據，可將保險分為財產保險和人身保險二類。以保險金額賠付性質分類可將保險分為定額保險（fixed-suminsurance）和補償保險（indemnityinsurance）。但根據保險業的世貿規則及國際慣例，保險的分類是以兩者兼顧作為其標準的。即保險的分類一是要遵循本國保險業習慣、突出別國保險特點，二是要注重與國際保險市場的現行標準相互銜接，以便在保險經營管理、會計核算、信息技術等方面進行比較與借鑒，其中最為重要的還是第二點。因此，根據WTO《服務貿易總協定》對保險的分類，我國保險法應當將保險的分為壽險和非壽險兩類。壽險也就是人壽保險，指保險期間較長，以被保險人生存或死亡為保險事故的保險業務。它包括死亡保險、定期生存保險、兩全保險以及年金保險等。非壽險指壽險以外的一切保險業務，包括財產保險和意外傷害保險。這種分類有兩方面的意義：其一，壽險的保險期間較長（一般為3年或5年以上），保險費和責任準備金的計算規則是以人的生命表、預定利息表、預定費率表等因素為標準的，而非壽險由于其保險期間一般較短（有的只有幾個月），保險費率的計算規則是以保險標的損失率等因素為標準來計算的，責任準備金是按保險費收入的一定比例計算的。因而采用這種分類，有利于保險公司的經營和政府的專業化管理。其二，在國外，保險分業經營是針對財產保險和人壽保險而言，即“產壽險”分業經營，而非“產人身險”分業經營，壽險以外的其他人身保險業務，如意外傷害保險、健康保險，是允許產險公司經營的。（在國外，如英國把意外傷害保險和健康保險稱為“第三領域”（交叉的）的保險業務，人壽險公司和財產險公司都可以經營。其他國家如英國、加拿大、法國、德國、日本都有類似的規定。參見編委會：《各國保險法規制度譯編》中的相關國家的規定，中國金融出版社1996年9月版）而我國保險法第91條則將保險經營界定為財產保險和人身保險分業經營，因此，一些本來應當可以由財產險公司經營的業務，因其屬于人身險業務，而不能經營，無論是從保險理論，還是保險實踐，都是不符合國際保險慣例的。如果保險法把保險業務劃分為壽險和非壽險，則可以避免這種矛盾。（《保險法》（修正案）擬規定“經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務”，應當說，這種規定符合保險的理念和精神以及國際慣例，但卻遭到多方人士的反對，筆者不思其解。）
三、關于保險業資金運用及監管
保險業為金融業，與一般的生產型企業不同，它的資金可分為自由資金和他人資金。保險公司通過運用保險資金獲取收益，使保險資金保值增值，從而增強保險公司的資金實力以期有更高的償付能力。世界各國都制定法律法規管制保險業的投資，包括投資范圍以及投資的寬嚴度等。歸結起來，有美國等的嚴格限制主義和英國等的自由公示主義兩種。如在美國各州法就保險公司對于公司債券、不動產、放款等各項投資業務均有一定規定，不得稍有逾越，僅在規定范圍內自由運用資金。在英國，對于保險業的資金的運用并未有積極的規定，保險業在一定的管制下的自行決定其投資項目范圍。保險公司除依法將營業報告書、資產負債表及損益計算書送請工部外，政府對與保險業的經營及資金運用不加任何限制和監督，一無資金運用的詳細規定或準則，完全準許保險業以“自律”（self-control）方式，自主經營其業務和運用資金。[6]（p150—153）近年來，我國學者對保險業資金運用提出了諸多見解，但一般認為采納英國的自由公示主義模式，但對于這種自由應達到何種程度沒有細究。
我國保險法第104條規定“保險公司的資金運用，限于在銀行存款、買賣政府債券、金融債券和國務院規定的其他資金運營方式。保險公司的資金不得用于設立證券經營機構和向企業投資。”顯然這條規定同世界其他國家相比是過嚴。因此有的學者提出，在修正保險法時應全面放開保險公司資金投資渠道，其“開放程度”至少不應低于8年前的《保險法（草案）》（《保險法（草案）》第106條第一款規定：“保險公司的資金運用，除存款外，以下列形式為限：（一）購買有價證券；（二）不動產投資；（三）委托信托公司投資；（四）以保險單作抵押的放款；（五）國務院規定的其他資金運用形式。”），而且應當把“保險公司的資金不得用于設立證券經營機構和向企業投資”的禁止性規定刪去。[7]（p81）筆者亦認同這種主張，但同時對這種全面放開卻深表擔憂。對于激進、冒險的“投機”行為，如果沒有配套的管理和監督措施，很難使保險公司的投資行為符合安全性、流動性和盈利性原則。“投資”和“投機”不同，前者系借資金穩妥利用獲取利潤，后者以極大風險牟取暴利。如對資金的運用無適當的規定及監督，業者必已受利益之引誘，從事投機而導致資產虧損。[6]（p155）因此，筆者認為，放開保險投資需要同時采取以下措施：其一，設立保險基金管理公司，即通過專項募集保險公司可運用的保險基金而設立的投資基金公司來管理保險基金。法律在這里的最佳選擇是在設計上，應參照現代企業制度中公司治理結構的思想，建立一種保險基金持有人（保險公司）、保險基金管理人和保險托管人三者各負其責、協調運轉、有效制衡、專家理財、利益共享、風險共擔的治理結構。[8]（p5）在這種投資基金管理公司的管理下，使保險資金的運用做到既安全又可靠且能盈利。當然，保險基金管理公司必須接受國家的監督管理，而且應當根據國家立法同保險公司簽訂詳盡的投資管理協議，包括保險公司的投資目標、資產分配和風險控制要求，基金管理公司進行投資決策和操作的權利、信息披露、收費以及托管機構等條款。（關于專業化的基金管理公司的運作模式，請參見《保險公司投資管理的國際經驗及其比較》，載《中國保險報》2001年11月8日。）這里需要保險法設專章專節予以規定，使保險法對保險資金運用的范圍和方式在宏觀上一步到位，與世界貿易組織成員國的相關法律接軌。
其二，建立資產負債管理評價體系。歷史和經驗表明，資產負債管理是保證保險公司穩健經營和發展的基礎。保險公司投資的首要目標不是追求利益的最大化，而是根據產品和負債的期限，在投資市場上匹配相應的資產并進行分配。根據美國、澳大利亞和香港保險投資的經驗，我們應當建立一個綜合性的資產負債管理評價體系。其目標就是要通過秩序性的協調資產與負債的關系，調整資產與負債的戰略，在風險可行性和界限下達到投資的收益目標。具體而言，就是控制并穩定公司與投資相關的市場份額；提高償付能力；通過投資回報支持產品的定價等。而且應明確規定資產負債管理評價體系的具體任務，從不同層次（產品、公司、集團）對負債特性進行分析，預測現金流；制定資產負債管路和投資的政策和指導原則；根據投資的限制政策和負債期限實行資產分配。（關于資產負債管理，請參見《保險公司投資管理的國際經驗及其比較》，載《中國保險報》2001年12月13日。）這里需要制定行政法規或者行政規章，以同保險法相適應。
四、關于保險合同的無效的原因
同WTO成員國的保險合同的無效制度相比，我國保險合同的無效制度不很完善。（保險合同是合同中的一種，我國合同法第52條所規定的合同無效的五種情形和《合同法》第53條規定的二種免責條款無效的情形，應當是保險合同的無效的原因。在此不予討論。）特別是保險法對保險合同的無效的原因同WTO成員國的保險法相差很遠。WTO成員國的保險立法關于保險合同的無效的原因主要表現在：1.無保險利益的保險合同。保險利益構成保險合同的效力要件，對于保險合同的效力具有基礎性評價意義。[5]（P140）各國法律都把保險利益作為保險合同生效的條件，投保人或被保險人對保險標的應當具有保險利益，不具有保險利益的，保險合同無效。如英國的《人壽保險法》規定：“人壽保險的投保人與被保險人之間必須具有保險利益，否則保險合同無效。”《意大利民法典》規定：“在保險應當開始時，如果被保險人對損害賠償不存在保險利益，則該損害保險契約無效。”其要求在保險合同開始后，被保險人對保險標的具有保險利益。而我國澳門地區商法典卻要求訂立保險合同時，被保險人對保險標的具有保險利益。該法第995條規定：“損害保險合同，如訂立時被保險人對損害賠償無保險利益，則無效。”從以上規定來看，保險利益構成保險合同的效力要件，缺少這個要件，保險合同無效。一般來說，這個要件包括三個內容：其一，投保人必須對保險標的具有保險利益，否則不能投保；其二，投保人或被保險人須與保險契約有效期間內維持保險利益，否則保險契約失效；其三，保險事故發生時原則上應有保險利益，否則不能提出索賠。[9]（P63）然而，我國保險法對此規定不很完善，根據保險法第11條第一款“投保人對保險標的應當具有保險利益。投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效”的規定來看，顯然，它只是明確規定投保人投保時對保險標的應當具有保險利益，而沒有規定被保險人在保險效力期間應當對保險標的具有保險利益。依保險法理，投保人在訂立保險合同時，應當對保險標的具有保險利益，在保險合同成立后，由于被保險人依照保險合同享有權益，因此，在保險合同的效力期間內，被保險人對保險標的應當具有保險利益。否則，如果發生損害時，被保險人對保險標的不具有保險利益，而又獲得保險給付，屬于民法上的不當得利。而且，否認被保險人對保險標的應當具有保險利益，這也與填補損害的保險理念相背離。因此，有學者認為，出險時，被保險人是否具有保險利益是判斷保險合同的效力的最關鍵的問題。[10]（P145）由是觀之，我國保險法應當規定，在保險效力期間，如果被保險人對損害賠償不存在保險利益，則該保險合同無效。
2.危險不存在的保險合同。危險是保險的第一要素。“無危險即無保險”。保險的功能在于保險人通過承保風險，填補投保人或被保險人的損害，如果危險不存在，保險也就失去了存在的意義。所以，對于保險危險已發生或已經消滅的情況，或者危險依一般人的理解不可能發生，也就是說投保人或被保險人根本沒有遭受損失的可能，保險合同無效。對此，世界各國保險立法均有明確規定。歸納起來有兩種立法例，一種以意大利和我國澳門地區等為典型，規定保險合同只要不存在危險，保險合同就無效。如《意大利民法典》第1895條規定：“如果風險從未存在過或者契約締結前危險已不再存在，則契約無效。”《澳門商法典》第976條第一款規定：“如訂立合同時危險已不再存在或保險事故已經發生，保險合同無效。”另一種以日本和我國臺灣地區等為典型，賦予當事人以“不知情權”，也就是說，客觀上危險已經發生或危險已經不存在，但雙方當事人主觀上都不知道危險不存在或已經發生，則保險合同仍為有效。如《日本商法典》第642條規定：“在訂立保險契約的當時，當事人一方或被保險人已經知道危險（事故）不會發生或已經發生時，該保險契約無效。”我國臺灣地區保險法第51條就明確規定：“保險契約訂立時，保險的危險已經發生或已消滅者，其契約無效；但為雙方當事人所不知者，不在此限。”從上述兩種立法例來看，第二種立法例顯然有其優點，給予當事人以不知情權，體現了法律的公正。我國大陸地區保險法對此沒有明文規定，在修改保險法時應當借鑒第二種立法例加以完善，明定在訂立保險合同時，當事人一方或被保險人已經知道危險不會發生或已經發生時，該保險契約無效。
3.惡意復保險的保險合同。復保險又叫重復保險，是指投保人對同一保險標的，同一保險利益，同一保險事故與數個保險人分別訂立數個保險合同的行為。從復保險的概念可以看出，在復保險里，一方為“同一投保人，”另一方為“數個保險人”，同一投保人與數個保險人之間，并存著數個保險合同，在危險發生時，分別向數個保險人請求理賠，因此，極為發生道德風險，極有可能產生超額理賠現象。世界各國保險法因此對復保險都有嚴格的法律規定，都要求投保人應將復保險的有關情況通知各保險人。投保人如果故意不為通知義務，則構成惡意復保險，且各保險合同無效。（但有學者認為，重復保險的成立，應以投保人與數保險人分別訂立的數個保險合同同時存在為必要。如果投保人先后與兩個以上的保險人訂立保險合同，先成立的保險合同不是重復保險，因其合同成立時，尚未成重復保險的狀態。投保人事后與其他保險人訂立保險合同，故意不將先行訂立的保險合同的事實通知后一保險合同的保險人，后一保險合同應屬無效，不是說成立在先的保險合同也屬無效。這一結論已經受到多數立法者、法院判決及學說的反對。參見《德國保險合同法》第59條；梁宇賢：《保險法》，臺灣瑞興圖書公司1995年2月版，第171頁；周玉華：《保險合同法總論》，中國檢察出版社2000年10月版，第250頁。）臺灣保險法第36條規定：“除另有約定外，在復保險情形時，投保人應將他保險人的名稱及保險金額通知各保險人。”第37條規定：“要保人故意不為前條之通知或意圖正當得利而為復保險者，其契約無效。”
我國保險法未區分復保險的惡意和善意，只是規定，如果出現投保人惡意復保險時，沒有履行其如實告知義務而違約，保險人有權解除合同或拒絕賠償。顯然，這種規定是很模糊不清，不甚科學。便于法律的適用，無法同國際上保險立法接軌。我們應當根據投保人簽訂復保險時的主觀心理狀態來確定復保險的法律效力。凡是投保人出于惡意，以騙取保險金為目的而訂立的保險合同，應歸功于無效。
4.惡意超額保險的保險合同
所謂超額保險，就是保險合同所約定的保險金額大于保險價值的保險。當事人在簽訂保險合同時，保險金額和保險價值總是會出現不一致的情況。保險金額大于保險標的的價值，其超過部分是否有效，各國立法不盡一致。以德國、法國、瑞士等為代表的國家規定，如出于投保人為不法得利之目的，其契約全部無效；否則，超過部分為當然無效。如《德國保險法》第51第第3項規定，若投保人從超額保險中獲取不法的金錢利益，保險合同無效。以日本和我國大陸為代表的國家規定，無論投保人出于善意或惡意，保險契約的超過部分無效。如《日本商法》第631條規定，保險金額超過保險合同標的價值時，就其超過部分，保險合同無效。以我國臺灣地區為代表規定，如超額保險出于善意所致的，則其超過部分無效。如《臺灣保險法》規定：“保險金額超過保險標的價值而有詐欺的情況，除定值保險外，超過價值的部分也應屬于無效。”從上面各國立法來看，各有其可采之處，但相較起來，臺灣地區保險法甚為完備。超額保險應依當事人對于超額保險的產生是否具有惡意而論其結果。對于善意的超額保險，為防止被保險人正當得利的可能，超過的部分應屬于無效。而惡意的超額保險，由于是當事人的詐欺行為所致，因此，我們應當適用民法的“解除合同”立法，賦予保險人損害賠償請求權和解除合同權。
五、關于保險代位權的適用范圍
保險代位權作為一種專業術語，淵源于民法理論中的“代位權”，是代位權在保險領域中的應用。保險代位權是指保險人享有的，代位行使被保險人對造成保險標的損害而負有賠償責任的第三人的求償權的權利。[11]（p215）保險代位權是損失補償原則派生的權利，是以衡平原則，即保險代位權是以避免被保險人超額賠償不是要剝奪它的財產，而是為了避免他不當得利，不當是因為這個利益是以承保人受損失為基礎。[12]（p824）在我國保險理論界認為，由于保險代位追償原則是損失補償原則派生出來的權利，是對損失補償原則的補充和完善，所以代位追償原則與損失補償原則只適用于各種財產保險，而不適用于人身保險。[5]（p311）其原因在于人身保險的標的是無法估價的人的生命和身體機能，因而不存在由于第三者的賠償而使被保險人或收益人獲得額外利益的問題。所以如果發生第三者侵權行為導致人身傷害，被保險人可以獲得多方面的賠償而無需權益轉讓，保險人也無權代位追償。[3]（p312）在這種理論支撐下，我國保險法把代位追償權放在財產保險合同中，并且在人身保險合同中明文規定人身保險不適用代位追償權，于是代位追償權成了財產保險合同所特有的制度，完全排斥其在人身保險合同中的適用。然而，隨著現代保險業的發展，國際上新的險種的誕生，這種完全排斥在人身保險合同中的適用的立法已經受到挑戰，正如英國著名保險法學者克拉克先生指出：“傳統的分類還會繼續起作用：生命險和事故險一般不視作補償險。醫療費用保險和失能保險卻被認為補償保險。……如果合同有規定將訴權轉讓給承保人，那可以說，事故險在這個意義上是允許代位的。”[12]（p826）從世界上各個國家的立法來看，代位追償權并非完全排斥在人身保險合同中的適用之外，其在人身保險中的適用，有兩種立法模式，即法定代位權和約定代位權。如《澳門商法典》人身保險的一般規定第1030條規定：“人身保險合同中，保險人做出給付后不得代位取得被保險人因保險事故而生之對第三人之權利。上款之規定不適用于在第三人所造成之意外事故中保險人所承擔之醫療及住院開支。”《意大利民法典》的損害保險第1916條第四款關于保險人的代位權規定：“……本條規定亦適用于工傷事故和偶發災害的保險。”這里，第三人所造成之意外事故保險和工傷事故、偶發災害的保險是法定可以適用保險代位權的。此外，在當今德國的保險理論和實務中一般認為，保險代位權對于依照損害補償原則為給付的意外傷害保險或者健康保險具有是有適用價值。[13]（p245）對于約定代位權，如《韓國商法》人身保險的通則第729條規定：“保險人不得代位行使因保險事故所致的保險合同人或者保險受益人對第三人的權利。但是，在簽訂傷害保險合同的情形下，若當事人之間另有約定，保險人可以在不損害被保險人的權利的范圍內代位行使該項權利。”在美國部分州對于健康保險和意外傷害保險原則上沒有保險代位權的適用，但法院對于當事人擴大適用范圍的合同自由采取了更加寬容的態度，因此健康保險或者意外傷害保險合同約定有代位權的，可以適用約定（conventional）代位權，這種做法為美國多數法院認同。[11]（p243—244）因此，對于意外傷害保險和健康保險等這些“第三領域”的保險“難為其缺乏損失補償的功能，不使其適用保險代位權亦缺乏令人信服的理由。”[14]（p337）因此，我國保險法對于保險代位權的適用范圍的限制應當解除，賦予上述保險合同當事人以約定保險代位權是入世后我國保險法修正的重點。
參考文獻
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[12][英]克拉克著，何美歡、吳志攀譯。保險合同法（M）。北京：北京大學出版社，2002。
【關鍵詞】模式創新產品創新渠道創新服務創新技術創新
總書記指出：“自主創新能力是國家競爭力的核心，是我國應對未來挑戰的重大選擇，是統領我國未來發展的戰略主線，是實現建設創新型國家目標的根本途徑。”總理指出：“實現經濟社會全面協調可持續發展，必須依靠科技進步和創新找出路、找辦法，沒有科技發展和創新，就不可能真正走上科學發展的道路。”由此可見，創新與可持續發展有著密不可分的關系――“創新”是“發展”之本，“創新”是“可持續發展”的靈魂。
人保財險的發展實踐證明，每一次創新，都會帶來業務發展質的飛躍。因此，面對國內外的新環境，面對新的競爭態勢，我們要立于不敗之地，就必須持續創新。然而，何謂創新？我們靠什么來保證創新能夠“常創常新”？對這些問題，可謂仁者見仁、智者見智。
一、創新的重要意義
1、創新是人保財險公司積極應對時代變革的必然選擇。當前，我們正處在一個重大變革的時代――經濟全球化迅猛發展，國際競爭日趨激烈。這個時代深蘊創新精神、亟需創新實踐，為此，人保財險公司必須要適應新形勢,走在時代的潮頭，并且把創新擺在突出位置。唯有不斷創新，才能在競爭中立于不敗之地。
2、創新是人保財險公司發展的不竭動力。創新是一個民族進步的靈魂，是一個國家興旺發達的不竭動力，也是一個行業持續發展的動力之源。在我國，人保財險公司既沒有成熟的發展經驗可以借鑒，也沒有現成的發展模式可以套用。唯有不斷創新，才能開創一條符合我國國情，具有中國特色的人保財險發展道路。
3、創新是加快人保財險公司發展的必由之路。目前，我們的保險職能發揮得還不夠，與經濟社會發展和人民生活水平提高對保險的需求還不相適應。我們要承擔起“促進改革、保障經濟、穩定社會、造福人民”的重任，就必須“又好又快可持續發展”,必須以創新的發展思維，用創新的發展模式，走創新的發展道路。
4、創新是解決人保財險公司發展中問題的根本途徑。我們在發展中取得了一定的成就，同時也積累下一些矛盾和問題,必須依靠創新的工作思路和方法才能解決。同時，在保險業未來發展的道路上，可以預見和難以預見的困難和風險在增多，外部環境的不確定因素在增加，只有通過創新，才能有效應對，不斷前進。
二、創新的主要內容
對于企業來說，創新是其生存和發展的源泉所在。創新在本質上是一個創造性破壞過程：不斷地破壞舊結構，不斷地創造新結構。即創新源于突破常規。人保財險公司近年來取得的驕人業績，正是源自企業強大的戰略競爭力，得益于持續全面的創新。
（一）模式創新
無數的歷史實踐證明，社會經濟進步的驅動力是模式創新。模式創新是根本性創新，人保財險公司在轉變發展方式的過程中將面臨著一個突出問題---發展模式和盈利模式，解決這個問題的關鍵就是把握好一個根本:“客戶是基礎，價值是靈魂”。
第一，自覺思考行業定位。人保財險公司應當扮演信息中心和專業管理的角色。風險在很大程度上是由信息不對稱造成的，而它又是由社會和市場的地位造成的，單個的被保險人對待一個集團時勢單力薄，只有通過保險集合被保險人的利益，通過信息發現，利用專業公司形成的與相當利益群體的制衡能力，才會使我們的汽車保險、健康保險、住宅質量保險有可能成為世界最佳。
第二，客戶價值管理模式。人保財險公司不僅要關注自身盈利，核心是要關注客戶盈利。我們要深入分析和研究客戶，要全面導入客戶終身價值管理理念，要實現從客戶關系管理到價值管理的飛躍。我們應成為客戶價值的優秀管理者，對未來生活方式保護――個人帳戶和養老保險金管理就是需要特別關注的領域。
第三，價值經營管理問題。人保財險公司的核心理念就是要實現從風險的靜態等量管理到動態的減量管理。我們站在戰略的高度，采用前向和后夠思維，重新整合被保險人利益，在推動相關產業效能提升的同時，維護被保險人利益，促進自身的發展。比如我們在農險方面的模式創新。依托經濟補償、風險管理以及信用中介這個平臺，利用現代技術實現農業風險的減量管理，為農業的金融提供一種制度保證，既能夠推動農業產業的升級，又能夠改善自身農業保險經營的風險狀況，形成良性互動，實現多方共贏。
（二）產品創新
產品是保險公司的安身立命之本。它必須是能夠滿足消費者的需要，并隨形勢變化而不斷更新。產品創新需要人保財險公司摒棄現有的產品趨同模式，實行差異化戰略，構建核心競爭力。在保險產品設計方面，要做到反映客戶的需求與偏好，應時而變，因人而變。只有開發出適銷對路的保險產品，才能找到發展空間，拓寬保險市場。
對人保財險公司來說，主要從以下六個方面加快保險產品的創新：一是為農業及自然災害風險提高保障；二是要大力開發各類責任保險產品，如個人責任保險；三是發展航空航天、生物醫藥等高科技保險，為我國的自主創新提供風險保障；四是加強巨災風險管理，盡快建立適合我國國情的巨災保險制度及相關險種；五是要為企業提供提供一攬子的風險管理解決辦法；六是大膽開發集保障與投資于一體的險種。
（三）渠道創新
銷售渠道是公司經營的重要環節，是連接保戶與保險公司的橋梁與紐帶，事關市場營銷的成敗。人保財險公司自恢復業務以來，一直習慣于依靠公司外勤直接展業，并輔之以兼業等簡單的銷售方式，缺乏系統完善的營銷體系。隨著保險市場的日益成熟及顧客需求的多樣化，銷售渠道的單一已成為保險公司業務拓展，公眾保險意識提高及保險商品銷售的瓶頸。因此，必須進行渠道細分創新。
一是保險整合銷售渠道。保險整合銷售渠道的出現是對傳統市場銷售渠道的挑戰，整合后，保險公司與人、經紀人、銀行聯合成為一個統一體，即由“你”和“我”的關系轉變為“我們”的關系，從交易型向伙伴型轉變。在整合市場營銷渠道統一體中，保險公司擁有所有權，或是有實力使別的渠道成員愿意合作。它能使保險公司與分銷伙伴一體化經營，共同致力于提高市場營銷網絡的運行效率，實現保險公司對于渠道的集團控制，消除各個人為追求各自利益而造成的沖突，追求雙贏乃至多贏。
二是新興銷售渠道模式。隨著經濟的快速發展,人們生活節奏的加快,特別是電子產品的廣泛使用,給生活帶來了方便與快捷。因此,保險公司應當積極推動電話直銷和網絡銷售業務,同時還應積極探索手機繳費和電視購物銷售等新興模式,讓保險產品的銷售模式更貼近人們的生活。
（四）服務創新
服務是硬道理，是構成核心競爭力的主要內容之一。人保財險公司堅持服務創新，把“顧客第一，服務至上”的理念放在第一位，不斷開發服務項目，擴大服務領域，提高服務質量。要做到人無我有，人有我優，并將基本服務、附加服務及期望服務結合起來，積極創建特色服務，不斷提高顧客滿意度。我們的服務創新，不但要有較強的時代特征，而且要有廣闊的發展空間。
首先，提供優質客戶升級服務。優質客戶是保險公司競爭的重點。有資料表明：營銷中存在80/20法則，即80%的銷售額來自20%的客戶，20%的利潤來自80%的客戶，這20%的客戶對保險企業來說是優質客戶，留住優質客戶等于留住了企業的生命。因此，要從細分客戶開始，制定對優質客戶和未出險客戶的服務標準及服務內容，培植公司的忠誠客戶群，打造公司的服務品牌。使公司在未來的競爭中保持優勢，爭得先機。要重點采取以下措施：一是要創造以客戶為中心的企業文化，不斷提高企業尊重優質客戶的文化品味；二是要提高企業的信用等級與優質客戶對保險產品的認同感；三是為優質客戶設立服務升級計劃，增強與優質客戶的感情基礎。
其次，開展各類履約保證保險服務。當今社會住房信貸、汽車信貸、信用卡消費等已成為人們生活中不可缺少的一部分，各種誠信問題也隨之而來，消費者對于此類保險延伸服務有著迫切的要求。因此，可以為客戶提供與之有關的投資咨詢、理財顧問、信息交流等，擴大服務內容。
再次，開發教育保險的延伸服務。目前教育已成為人們關注的焦點，人保財險公司可以利用自身的有利渠道和優勢，提供如出國留學和再教育咨詢、協助辦理教育信貸、代辦留學簽證等服務。
（五）技術創新
新技術將創造未來。在新技術時代，通過技術創新可以實現模式創新、客戶創新和市場創新。這種創新將是一種顛覆性創新，是應用新技術創造性的解決行業發展的瓶頸問題。
第一，健康保險。用物聯網時代的思維和視角來看健康管理中普遍存在的信息不對稱、資源制約、時空效率等問題將不再成為問題。一種更加先進的感應終端，一種突破時空限制的互動式健康管理將成為未來健康保險的重要技術。
第二，貨運保險。未來的貨運保險模式將是信息模式。從信息流角度來看，通過新技術的應用，能夠實現從起運地到目的地運輸風險的動態跟蹤，使產品身份識別和追溯成為可能，避免出現三鹿奶粉這樣的問題，能夠徹底解決產品質量和原產地管理問題，如果這樣，產品質量保證保險、產品責任保險就有了水到渠成的發展條件。從資金流角度來看，利用保險機構、信用中介和網絡優勢，能夠將交易的風險降到最低，在促進我國信用貿易發展的同時，為信用保險和保證保險的發展開辟巨大空間。
第三，遙感應用。“中國人保號” 是目前國內最先進的民用超低空成套化航空遙感無人機。它既能為地震、洪澇、泥石流、雪災等自然災害和突發事件開展查勘定損，又能夠在大災事件中實現快速定損、快速理賠，解決我國農險經營過程中承保與理賠難的突出問題，這為最終實現“按圖承保，按圖理賠”模式，全面提升保險的服務水平，大面積開展種植業保險提供了技術支持和保障。
三、創新的關注事項
推進人保財險公司的創新，要處理好四方面的關系。一是處理好繼承與創新的關系。創新的前提是繼承，沒有繼承，就無所謂創新。人保財險公司在發展實踐中積累了不少經驗，也有一些教訓，我們進行保險創新，既不能丟掉這些寶貴資源，又要敢于挑戰傳統的思想、觀念和做法，不斷地研究、探索公司所面臨的新問題。做到既要繼承前人又要突破陳規。二是處理好理論創新與實踐創新的關系。理論創新的源泉在實踐。進行保險理論創新必須堅持實踐標準，必須著眼于解決問題，取得成效，一定要落實到更好地指導和推動加快保險業務發展的實踐上來。三是處理好創新與風險的關系。創新必然會有風險，不能因為有風險就不敢創新。要把大膽探索的勇氣同實事求是的精神統一起來，發揚敢闖、敢試的精神，努力探索又好又快發展保險業務的各種途徑。四是處理好監管與創新的關系。對于符合市場經濟發展方向和金融穩定原則的創新，必須在監管部門的規定范圍內進行嘗試。
