時間：2023-06-27 17:59:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇補充醫療保險服務，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
企業補充醫療保險是國家多層次醫療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業職工醫療保障水平的重要補充。文章結合目前企業補充醫療保險管理工作實際需求，開展優化提升企業補充醫療保險管理研究，通過創建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫療保險政策體系基礎上，建立補充醫療保險管理流程及業務流程的一體化管控平臺。提升企業補充醫療保險一體化管理水平和服務水平，維護企業職工醫療保障權益，促進社會和諧穩定。
［關鍵詞］
補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控
社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。
1企業補充醫療保險管理存在問題
1．1企業管理職能未得到發揮目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。
1．2企業職工補充醫療保障能力不均衡已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。
1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。
2內涵及主要做法
企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構
2.1.1確立“兩級”管理目標企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。
2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。
2.1.3優化“兩級”業務流程不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。
2.2融合基本醫療政策，創新提升管理方式
企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。
2.2.1建立公司級部分統籌管理模式
2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。
2.2.1.2科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。
2.2.2創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。
2.3創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。
3實施效果
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業（行業）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業（行業）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性“，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方（醫院和醫生）密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
北京市補充醫療保險的發展狀況
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險。回顧北京市補充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：
第一階段：2002年，市場拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：
1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。
2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。
3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。
4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段
各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：
1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。
2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。
3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。
5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。
北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。
北京市補充醫療保險大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。
（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。
2、醫院因素
（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。
（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。
4、被保險人因素
（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。
（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉促上馬，各方面準備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料。可以說，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。
2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理
與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。
3、“大客戶戰略”的失誤
承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。
4、對補充醫療保險的規律認識不足
由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。
5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。
（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。
外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。
（一）樹立科學發展觀
發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落。考慮到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。
（二）加強對基礎數據的分析
補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。
（三）加強風險管控
補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。
l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。
2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。
（四）對客戶的選擇
1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。
3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。
（六）從承保方案上控制風險
在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.
（七）加大服務投入，提供優質服務
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。
（八）實行第三方管理模式
第三方管理模式有利于保險公司積累經驗數據、培養專業人才等，且保險公司本身不承擔經營風險，在目前補充醫療保險風險高、經驗數據少的情況下是保險公司、特別是新公司經營補充醫療保險業務比較好的選擇。
中國雖然初步形成覆蓋城鄉居民醫療保險制度體系，但城鄉醫療保險制度差異較大[2]。城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三種醫療保險制度的差異主要體現在籌資機制、管理制度等方面。就籌資機制而言，城鎮職工基本醫療保險明確規定繳費主體是用人單位和職工，單位負擔工資的8%，個人負擔工資的2%，而城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都是以政府財政補助為輔以個人繳費為主。其中，城鎮居民基本醫療保險根據不同的人群政府有不同的補助標準，新農合的政府補助在不斷上升，各地區的標準也不一，2013年要求各級政府補助不得低于280元。從醫療保險的基金賬戶來看，城鎮職工采取“統賬結合”，個人賬戶主要支付門診或小病醫療費，統籌賬戶基金支付住院或大病醫療費，城鎮居民基本醫療保險和新農合則不設立個人賬戶。就管理機制而言，三種醫療保險的基金管理機構、統籌層次均不相同。城鎮職工基本醫療保險統籌基本為地市級以上，并納入單獨的社會保障基金財政專戶，而新型農村合作醫療一般實行縣(市)統籌，基金在國有商業銀行設立專用賬戶，農村合作醫療經辦機構定期向農村合作醫療管理委員會匯報合作醫療基金收支、使用情況，保證參加合作醫療農民的參與、知情和監督權力。顯然，與城鎮職工基本醫療保險相比就存在一定的基金風險。城鎮居民醫療保險由勞動和社會保障部管理，而新型農村合作醫療主要是由衛生部管理。由于上述制度安排的差異，三種醫療保險保障水平也相差很大。城鎮職工基本醫療保險的住院報銷比例約在70%，城鎮居民基本醫療保險的住院報銷比例約50%，新農合的報銷比例約75%。報銷比例還只是名義保障水平，而實際補償比例則更能體現真實保障水平[3]。根據國家衛生服務調查結果顯示，2011年城鎮職工醫療保險實際補償比例52.28%，新農合實際補償比例49.20%，城鄉居民基本醫療保險實際報銷比例僅44.87%。與此相關的醫療救濟社會福利水平也存在較大差異（表2）。雖然醫療救濟金額在不斷上升且農村的醫療救濟支出始終大于城市地區，但人均醫療救濟金額農村地區遠低于城鎮地區。顯然，雖然按照人群分別設計的城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度有其歷史原因，但如果長期并行，既違背社會公平原則，也必然導致待遇攀比與群體矛盾，給醫療管理工作增加難度，造成醫療衛生資源浪費。整合城鄉醫療保險制度勢在必行。那么，城鄉醫療保險制度整合的內涵和目標是什么？筆者認為，所謂城鄉醫療保險制度整合，就是要將城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度“合三為一”：建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。具體包括參保原則、保障范圍、繳費主體、籌資機制、醫療保險基金管理、繳費時效、統籌層次、管理部門等方面趨同和統一。城鄉醫療保險制度整合的總目標應當是：中國城鄉居民平等享有醫療保險參保權利、公共醫療衛生資源、醫療衛生服務。也就是要從城鄉分割的三元制度變成城鄉融合的二元制度基礎上，逐步建立由區域性統一而全國統一的國民醫療保險制度，確保人人享有比較充分的基本醫療保障。
二、城鄉醫療保險制度整合的主要約束
將城鄉三種醫療保險制度整合為統一的城鄉醫療保險制度，實現全民社會基本醫療保險均等化是一個巨大的系統工程。由于中國經濟社會發展不平衡，三種醫療保險制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現進行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對性的政策措施。
（1）經濟貧困地方政府的財政約束。城鎮居民基本醫療保險，根據不同人群，不同地區地方政府給予不同比例補助，新農合中地方政府也給予不同比例的補助。當前，各地區基本醫療衛生服務所需的經費主要來源于地方財政，上級政府的撥款金額相對較少。這導致各地區的經濟發展水平和財政收入狀況決定了當地的基本醫療衛生服務的實際供給水平，尤其給經濟貧困地區地方財政帶來嚴峻的挑戰。財政轉移支付制度的不完善使得城鄉之間、地區之間的經濟實力存在著顯著差距，經濟實力強的省份和地區能夠有更多的財力投入到醫保領域中，而經濟相對貧困的西部地區、民族貧困地區和農村地區，沒有足夠的財政資金投入醫療衛生建設。所以，城鄉醫療保險制度整合過程在一定程度上受經濟貧困地方政府的財政約束。
（2）經濟困難群體個人保險費問題。中國現有的三種城鄉醫療保險制度都需要個人繳納一定比例的醫療保險費用。個別地方根據參保人所繳納的不同繳費檔次，實行不同的財政補貼標準，并且個人繳費檔次越高，政府財政補貼越多。這在一定程度上忽視了經濟困難群體的個人醫療保險繳費能力，甚至有些家庭經濟條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫療保險。經濟困難的群體由于營養狀況差，生活條件惡劣，衛生醫療知識缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負擔不起醫療保險費用，不能得到及時治療，容易將小病拖大病，最后花費高額的醫療費用，從而導致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現象不斷發生。所以，在城鄉醫療保險整合中如何根據經濟困難群體的貧困程度制定個人保險費用的繳納比例，財政補貼的標準如何界定都是必須面對的現實問題。
（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉二元結構，一元是由市民構成的城市社會，另一元是由農民構成的農村社會[4]。這種二元社會結構是以二元戶籍制度為核心，包括就業制度、二元福利保障制度、二元醫療衛生制度和二元公共事業投入制度等在內的一系列社會制度體系。醫療保險制度的城鄉分割不利于公民基本健康權利的實現，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫保待遇。目前以戶口性質和就業來最終確定居民參加城鎮基本醫療保險還是新農合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉一體化進程的不斷加快及就業結構的優化升級，使得城鄉居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉二元戶籍制度對城鄉醫療保險制度整合的阻礙，真正實現全民社會醫療保險制度，也成為城鄉醫療保險制度整合的重要問題。
三、城鄉醫療保險制度整合路徑與策略
鄭功成認為應從整合城鄉制度入手建立公平普惠的全民醫療保險[5]；申曙光認為城鄉居民醫療保險制度和城職醫療保險制度整合應走一條漸進式的改革與發展之路，應根據城鄉居民醫療保險制度和城鎮職工醫療保險制度差異所導致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現制度的完全統一[6]；王紅漫認為在經濟發展水平不同地區，應將三種醫療保險制度轉化為統一制度下的三種醫療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫療保險可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認為將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險進行合并是實現城鄉醫療保障統籌的基礎[8]。《中國新型農村合作醫療發展報告》一書中對如何整合三大醫療保險制度提出了兩大思路。一是先將新農合和城鎮居民醫療保險整合為城鄉居民醫療保險，再與職工醫療保險整合為全民醫療保險制度；二是先將城鎮地區的職工醫療保險和居民醫療保險以家庭為單位整合為城鎮基本醫療保險制度，隨著城鎮化的推進，城鎮醫療保險參加人口增加，新農合參加人口減少，待城鎮化完成之時再考慮建立統一的全民醫療保險制度。報告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉之間的差距，“整合進度不能操之過急”，采用“分步走”的戰略整合醫療保險管理體制，是現實和有效的途徑。因此，城鄉醫療保險制度的整合將是一個循序漸進的過程。
1.建立貧困地區城鄉醫療保險財政資金轉移
支付和經濟困難群體醫療保險資助機制短時間要改變受地區經濟發展水平程度的影響而產生的各地區基本醫療服務供給不均衡現狀，不能單存依靠貧困地區自身經濟發展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對貧困地區政府財政轉移支付力度，逐漸增強貧困地區政府財力與事權的匹配度。根據中央與地方政府財政收入水平確定貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付資金的負擔比例。合理劃分貧困地區地方政府在基本醫療保障方面的財政職責。同時，對貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付必須依靠制度化的程序才能得以規范實現，透明、高效的財政轉移支付程序是防范財政轉移支付過程中權力濫用和資源浪費的重要保障。此外，對于經濟困難群眾來說，建立困難群體醫療保險資助機制，保障困難群眾能夠享受到基本醫療衛生服務。政府應安排專項救助資金，對城鄉困難群眾的醫療保險費用給予補助。各地區充分動員和發動社會各界力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫療救助資金。財政部門應加強對醫療救助資金管理和使用情況的監督與檢查，落實安排救助資金，確保救助資金的利用效率。
2．成立城鄉醫療保險制度整合專門機構
城鎮職工醫療保險在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫療保險制度存在很大差異，所以很少有地區將三種醫療保險制度完全并軌，必須正視城鄉之間客觀存在的差距，采取循序漸進的方式進行整合，整合醫療保險管理體制是現實和有效的途徑。城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險都是由勞動和社會保障部進行管理，而新型農村合作醫療主要是由衛生部管理，在制度的并軌中必然會遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個機構負責三種醫療保障制度的并軌工作，這個工作可以由勞動與社會保障部專門成立一個專門部門來管理，主要負責制定三種醫療保險制度的整體并軌規劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監督并軌工作的順利進行[9]。在并軌規劃中，主要任務是要計劃出具體的時間段需要完成的工作，如第1～3年之內，完成城鎮居民醫療保險與新農合的合并工作，在第1～4年內，完成城鎮職工醫療保險與其他兩種醫療保險的的合并工作，逐漸實現縣級、市級、省級的醫療保險統籌，最終實現全國統籌，建立全民社會基本醫療保險制度。
3．整合城鄉醫療保險制度信息系統
現存三種醫療保險制度是按城鄉、就業與非就業劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點，但在全國實施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會保障改革的經驗，建立完善統一的醫療保險信息系統，采用社會保障號，參保人可以根據自己的參保號及有身份信息在全國任何地區都可以使用，每個參保人都擁有一張參保卡，作用相當于身份證一樣，看病就醫時可以刷卡。所以城鄉醫療保險信息制度整合主要從兩個方面著手：一方面，為實現社會保障卡的通用，必須運用互聯網，借助現代信息化技術的優勢，將并軌后的各級醫療保險機構全部聯網，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會保障卡或輸入社會保障號就可以查到就醫、報銷等個人全部醫療保險信息；另一方面，加快醫療保險信息化建設步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉居民醫療保險信息管理系統，加強網絡監管，逐步實現與電子病歷系統、居民健康檔案等對接，實行醫療救助和商業保險經辦一站式服務，逐步推進醫療保險異地結算制度，方便群眾就近就醫。
4．合理分配醫療衛生資源
中國現存看病難、大醫院掛號難、排隊難等現象不是因為缺乏醫療資源的匱乏引起的，而是醫療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉衛生事業發展不均衡，醫療衛生資源分配不公平，尤其是鄉鎮衛生院數量少、醫務人員業務水平低、醫療設備陳舊使得農民的基本醫療服務得不到滿足，而縣級以上的醫院醫療衛生資源則相對集中。因此，必須合理分配城鄉醫療衛生資源，促進城鄉醫療衛生資源的合理流動。首先，政府應加強對醫療公共衛生資源的宏觀調控和監管職能，不斷加強基層醫療衛生機構建設，改變城鄉衛生資源配置不均衡狀態。其次，完善城鄉衛生人員資源配置機制，促進城鄉衛生人員數量的均衡，鼓勵一些業務水平拔尖的醫生和優秀大學生到基層醫院、小醫院工作[10]。此外，城市醫療機構應充分發揮其擁有的優質資源的作用，建立城鄉醫療機構醫療衛生資源整合、技術逐漸指導的城鄉醫療機構對口關系。最后，加大對農村地區醫療衛生資源的分配力度，加強對農村醫護人員的培訓，提高農村醫療衛生人員的待遇水平，提升基層醫院、小醫院的醫療水平。城鄉醫療衛生資源的合理分配，有利于促進城鄉醫療保險制度整理，建立全國統一醫療保險制度。
5．引入多元化補充醫療保險體系
關鍵詞：福利需要；企業補充醫保；TOPSIS方法
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0057-04
一、理論支持：社會福利需要理論
如果從需要的最本質、可以進行操作性研究的角度來看，社會福利中的需要是社會中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態。人們為了自身生理、心理、社會的綜合發展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對他們的生存和發展來說最為基礎的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會福利，一個社會的社會福利制度目標就是使社會成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會福利制度可以通過以下三個途徑來發揮需要滿足的作用：其一，社會福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢群體提供的資源。其二，通過能力建設社會政策和行動項目，增強社會成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會生活的障礙，使社會成員的權利得到實現，社會制度安排能夠滿足他們的社會需要[2]。
企業補充醫療保險主要是在基本醫療保險不能滿足醫療保險需要時發揮作用。員工對補充醫療保險的需要來源于對健康的需要：一是物質的需要，在生病時，能獲得醫療救治，并得到經濟補償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風險，從心理上感到安全；三是發展的需要，通過醫療保險提供的康復和發展保障，減少了社會生活的障礙，為更好地適應社會和提高自身素質打下了基礎。
二、政策基礎：國家補充醫保制度
1998年國務院頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。”為發展和建立多層次的醫療保障體系，為補充醫療保險制度的建立，提供了堅實的政策基礎。2002年財政部和勞動保障部又聯合下發了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》，對企業補充醫療保險的用途、費用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進一步的規定。財政部、國家稅務總局于2009年出臺了《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》，該通知規定，補充醫療保險費在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。
三、X集團補充醫療保險情況
（一）X集團情況
X集團是我國主要的綜合性金融服務提供商之一，致力于建設多功能協同的現代金融服務集團。憑借全面的業務組合、龐大的分銷網絡和領先的技術平臺，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產品和服務，同時開展金融市場業務及資產管理業務，業務范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險等領域。截至2015年末，集團共有境內外分支機構共超過23 000余個，總資產接近18萬億元，全年實現凈利潤超過1 800億元。
（二）X集團補充醫療保險的規定
為加強全集團補充醫療保險管理，提高員工醫療保障水平，根據國家有關政策，并結合集團實際，集團總部制定了《X集團補充醫療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。主要內容如下：
1.覆蓋范圍。與集團簽訂勞動合同且參加了屬地基本醫療保險的合同制員工、內退員工及退休人員均參加所在C構補充醫療保險。
2.管理架構。各級機構成立補充醫療保險管理辦公室，成員由人事、財務等相關部門人員組成，主要負責補充醫療保險管理實施細則的制定、資金的管理、日常醫療費用的審核報銷以及相關重大事項的審議決策等。
3.資金籌集。補充醫療保險費可根據實際情況，實行按季計提或據實列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當年未使用完的資金可留作以后年度繼續使用。
4.資金使用。補充醫療保險資金支付原則上要符合當地基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍。按規定比例主要支付下列醫療費用：在本人定點醫療機構門診、急診和住院治療的醫療費用；在非本人定點醫療機構急診的醫療費用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區域外當地縣級以上定點醫療機構急診發生的醫療費用等。
5.資金管理。補充醫療保險資金不得劃入基本醫療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點解決資金分散問題，加強資金管理。為充分發揮補充醫療保險大數法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規定各分支機構應提高補充醫療保險統籌層次。
四、X集團補充醫療保險政策執行情況TOPSIS分析
（一）問題提出
為了檢驗集團內部各分支機構補充醫療保險政策執行情況，保證集團補充醫療保險政策充分落地實施，對集團分支機構補充醫療保險執行情況進行了抽樣調查。本研究隨機挑選集團內10家單位補充醫療保險方案和執行情況作為研究對象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團補充醫療保險政策和執行情況。
（二）TOPSIS分析法
本研究選用TOPSIS法對補充醫療保險政策進行評價。TOPSIS法的基本原理是通過對原始數據進行歸一化處理，然后運用余弦法找出最優的方案和最劣的方案，其中最優方案的各項指標值都是各評價指標中最好的，最劣方案的各項指標都是各評價指標中最差的。具體方法如下：
一是建立數據矩陣，設有n個評價單元，每一評價單元有m個評價指標，則可建立矩陣X：
X=■n×m
二是對數據矩陣進行同趨勢性和歸一化處理，具體為：
X=■n×mZ=■n×m
其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
三是確定指標最優值和最劣值，分別構成最優值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。
四是計算各評價單元指標值分別與最優值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
五是計算各評價單元指標值與最優值的相對接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對各評價單元優劣進行排序，C值越大，表明越接近最優水平。
（三）模型構建
參考褚福靈《中國社會保障發展指數報告（2012）》[3]中對醫療保險評價指標的四個維度，對X集團補充醫保政策的執行情況從覆蓋面指標、保障度指標、持續性指標和高效性指標四個維度進行評價，權重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標為資金的有效使用率，有效使用率為補充醫療保險支出占補充醫療保險基金收入的比例；高效性指標為補充醫保覆蓋項目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續性指標為統籌層次和資金計提情況，統籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風險保障性和持續性越好，資金在省級、市區級和縣級統籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內退生活費分別計提4%的分布賦值0.25，未計提的該項為0，具體指標（見表1）：
1. 根據上述指標，按照TOPSIS模型，建立數據矩陣，歸一化后的數據矩陣記為Z：
Z=■
2.確定指標最優值和最劣值分別構成最優值向量和最劣值向量，具體最優和最劣向量分別如下：
Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）
Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）
3.計算各評價單元指標值分別于最優值和最劣值的距離。按接近程度大小對各評價單元優劣進行排序，C值越大，表明越接近最優水平，具體情況（見表2）。
從上述數據可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個維度的指標相對均衡，因而在方案的設計上是最合理的，也是最值得推廣的方案。
（四）福利需要理論下的補充醫療保險數據分析
1.關于覆蓋面指標的福利需要和福利滿足分析。《辦法》規定，補充醫保參保人員為與勞動合同制員工、內退人員，以及退休人員。全部分支機構都將在職人員、內退人員和退休人員納入了補充醫保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標的福利需要得到了較好的滿足。同時，分別還有6家和2家分支機構將離休人員和家屬人員也納入了補充醫保范圍。經分析，將離休人員納入補充醫保參保范圍，主要是由于統籌外醫療費不足以支付離休人員的相關醫療費用；而職工家屬是否能納入補充醫療保險參保范圍，國家相關法律法規尚未明確。因此，將家屬人員納入補充醫保參保范圍是否合法合規存在爭議。將離休人員和家屬納入補充醫保范圍，在工資趨緊的情況下，補充醫療保險資金也會日益緊張，政策長期開展，必將影響現有員工的福利需要滿足情況。
2.關于保障度指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，只有2家分支機構的補充醫療保險資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補充醫療保險需要，部分機構商業保險理賠率大于100%。但同時也發現，大多數機構資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫藥費較少；另一方面是在保障項目設置的合理性上有所欠缺，導致節余情況較多。因此，員工補充醫療保險的保障度指標福利需要滿足狀況較好。
3.關于高效性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，大多數機構高效性指標較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項目，分別有1家分支機構未設置門診報銷項目和重大疾病保障項目，沒有兼顧補充醫保的“以人為本”和“針對性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工a充醫療保險的高效性指標福利需要滿足狀況較好。
4.關于持續性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，共有9家分支機構都能做到省級機構統籌，只有1家分支機構在地市級統籌，統籌調劑使用的程度直接決定了補充醫保的保障能力和風險分散范圍，統籌層次越高，越有利于分散風險，越能增強資金的保障能力，促進補充醫保各項功能的發揮，對降低制度管理的成本也有積極作用。同時，分析發現，所有機構都按要求對在職員工進行了補充醫療保險的計提，有2家機構由于政策把握不準確，未計提內退人員補充醫療保險。因此，員工補充醫療保險的持續性指標福利需要滿足狀況較好。
五、補充醫療保險福利需要滿足的政策建議
1）建立了統一的醫療保險管理系統。各煤炭企業均建立了職工基本醫療保險管理部門和各二級單位醫保辦事處，按照統一政策，分級管理。并且還制定了管理制度，明確了各自管理權限和范圍。多數煤炭企業醫療保險工作推行計算機網絡管理。醫保機構與定點醫院和藥店聯網。
2）建立了合理醫療保險基金籌措機制。以前患者就醫費用由煤炭企業包攬，缺乏合理的醫療費用籌措機制。而現行醫療保險制度規定：用人單位和職工個人按醫療保險改革政策的規定統一繳納醫療保險基金，醫療費用由單位和個人承擔。以大同煤炭集團公司（以下稱同煤集團）為例，單位交費率由2%提高到6.5%，在職職工由過去的不繳費改為個人繳費2%（記入個人賬戶內），退休人員不繳費。醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫療費的使用由過去的“小病放開、大病統籌”改為個人賬戶和統籌基金分別使用同煤集團社保處文件。
3）建立了醫療費用個人賬戶，制約了不合理的醫療費用支出。以前的醫療制度對醫患雙方缺乏有效地制約機制，醫療費用增長過快，浪費嚴重，一些職工缺乏節約醫療費意識，“小病大養”、免費“搭車”現象嚴重；一些單位不同程度地存在“一人看病，全家吃藥”的現象。據有關部門估計，全部醫療費用的20%左右為不合理的醫療費用支出。1978年，全國職工醫療費用27億元，1997年增加到774億元，增長28倍，年遞增約19%，同比財政只增長6.6倍，年遞增約11%。職工醫療費用增長速度遠遠高于同期財政的增長速度。現行醫療保險建立了個人醫療賬戶，賬戶資金屬個人所有，自主使用，結余歸己，超支自負，還可以依法繼承。這樣可以使職工把原來”看病不花自己的錢不心疼”的心里，轉變為自我約束醫療行為。這樣可以很大程度地節約醫療費用。
4）有些煤炭企業在基本醫療保險之外，還建立了大額醫療保險，用來保障煤炭職工患重大疾病時的大額醫療費。例如：同煤集團醫保從2015年將提高員工大額醫療保險征繳標準和報銷標準。征繳標準由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企業承擔；報銷標準由18萬元提高到39萬元，切實減輕了職工過去患大病后醫療費個人過重的經濟負擔，大大減少了職工家庭“因病致窮”現象。
5）有些地方對醫保門診慢性病醫療費用統籌金做出最高支付限額規定。例如：同煤集團醫保門診慢性病醫療費用統籌金最高支付限額規定：在一個自然年度內門診慢性病醫療費用醫療保險統籌金最高支付限額為6000元。對于一人多病的，除惡性腫瘤放射治療和化學治療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調節劑外，其余十一個病種可最多自主選擇三種疾病享受門診慢性病醫療費補助，每增加一種病種，門診慢性病醫療費補助在本年度最高支付額基礎上最多增加1000元，最高支付至8000元。這樣的規定有效地規范了患者的醫療行為，控制了醫療費用不合理支出。
2煤炭行業醫療保險存在的問題
1）山西幾大煤炭集團的職工醫療保險沒有納入社會統籌，一直實行內部“封閉運行”。煤炭職工有很多都居住在當地市區。對于他們來說，就近就醫較難。平時小病門診買藥，則大多只能自己掏腰包。但是遇到突發的急診大病如心腦血管病等，他們就來不及到煤炭集團醫院。如果要在市區醫院住院，必須煤炭定點醫院認定、社保辦事機構審批。否則無法報銷醫療費。職工急診醫療費的報銷并不順暢，往往會由于各種原因引起報銷延期或停滯。這種“封閉運行”的機制不僅給職工患者帶來諸多不便，同時也導致保險統籌基金的橫向社會互差，不利于分散醫療風險，沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性。
2）補充醫療保險制度不完善。雖然有些地方已建立了補充醫療保險制度，但補充醫療保險的實際發展依舊面臨著法律法規不健全、政府角色錯位、風險管控困難、與基本醫療保險銜接度低、發展不均衡和參與醫藥衛生服務體系建設能力低下等種種問題。
3）醫療保險發展存在一定的法律缺陷。醫院、醫保辦事處和患者是三個互相關聯的利益主體。醫院想得到最大化的利益。參保患者想得到最優化的醫療服務。有些醫院醫務人員獲得藥品回扣，有的醫務人員故意延長住院時間，有的醫務人員誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。這些現象一定程度上是由于缺乏全國性的社會保障立法，相關法律法規不健全造成的。同時存在法律效力不夠強，制度不夠完善，缺少宣傳教育，缺少更高層次的立法等多種不利因素。
4）醫療費用急劇膨脹。醫療服務價格難以科學而準確的確定。醫療服務機構通過增加醫療服務項目數量來提高醫療服務費用。煤企集團下屬醫院往往通過推銷高價藥品，用“以藥養醫”的方式來增加醫院的收入和效益。受此影響，職工患者就醫費用均偏高，也使得醫保經辦機構審查工作量大，管理難度大。
3進一步完善煤炭行業醫療保險制度建議
1）山西幾大煤炭企業應先選幾個市區定點醫院，方便職工就醫。通過逐年過渡最終納入市級統籌范圍。在醫療保險暫未能納入市級統籌之前，可先通過在市區選擇幾所定點醫院，本著方便職工看病就醫原則，將這些醫院視為煤炭職工醫院。病人看病后，按照煤炭集團現有規定進行報銷。然后醫院再和煤炭企業醫保部門審核結算。煤炭集團醫療機構多，職工多，如果一下子放開，那么集團內部的各大醫院一定會存在患者流失和效益風險，甚至倒閉關門也是可能的。因此先選幾個市區定點醫院，然后經過幾年過渡和完善相關措施逐步納入市級統籌范圍。
2）煤炭企業應該積極穩妥地建立和完善補充醫療保險制度。企業補充醫療保險是企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。 實行企業補充醫療保險是為了解決職工住院治療需個人自付的醫療費用和退休人員需個人負擔的費用。煤炭職工存在貧富差別，有的職工得了大病個人自負費用負擔很重。這就需要補充醫療保險給職工個人負擔的醫藥費用沖抵，減輕職工患者的醫療費負擔。煤炭企業應當根據煤炭職工的需求，積極開展多層次、靈活多樣的補充醫療保險。建立和完善企業補充醫療保險就需要大家從整體思想上做出轉變。現階段的情況是很多人對補充醫療保險都還欠缺認知，人們需要對補充醫療保險有一定的了解并引起重視。所以相關部門應該做好宣傳普及工作，還應該盡快制定出符合社會民情的補充醫療保險事業推進措施，為補充醫療保險的積極推廣和發展提供堅實的保障，最后要加強補充醫療保險專業隊伍業務能力建設。
3）醫療保險制度應該以健全的法律作為堅強的后盾。國家應進一步完善相關法律法規，對醫保體系中就醫和報銷流程的各個環節加強監管和規范，強化對醫療機構的管理，努力建立醫療機構和社保部門之間良好的運行秩序，規范醫療機構的工作機制。做到嚴格按照相關規定工作，防止有關人員，侵害職工群眾的合法權益。同時也保護了醫務工作者的權益，使醫療保險事業不斷提升并健康發展。
4）對醫院加強監管，提高醫務工作者的業務素質和職業道德，從而更好地為患者提供醫療服務。醫保部門應該設立專業小組對醫院的醫療行為進行監督，專業小組成員要不定時查病房，查用藥不合理現象，服務診斷費用不合理現象。同時，還要加強醫務人員的醫德醫風建設，努力使我們的醫務人員思想端正、作風樸實，堅持醫療工作實事求是，一切從病患者實際出發，以正直、誠懇的態度對待病患者，全心全意為患者服務。
4結語
一、補充醫療保險發展存在的問題
1.補充醫療保險發展相應的法律法規不健全目前我國針對補充醫療并沒有一套完善的體系，也并沒有相應的法律法規，眼下我國只有三個文件針對補充醫療的問題進行了一些比較詳細且專業性質較強的規定，而且這些文件也僅僅只是針對某一個單一的對象或者某種單一的補充醫療保險做出了相應的規定，而并沒有立足于大局來考慮補充醫療推廣過程之中所出現的問題以及所需要的幫助。比如，眼下在我國還并沒有出臺一部全國性質的且針對補充醫療的法律制度，而對于除此之外的方面則幾乎都是一片空白。因此我們可以看出，眼下我國還并不具備可以適應現代保險的相應制度，尤其是不像很多發達國家一樣具備全面而完善的補充醫療制度，在補充醫療方面缺乏嚴密完善的相應政策以及制度。而這些問題都會直接影響到補充醫療在我國的發展情況。
2.補充醫療保險發展過程中政府的角色錯位首先，從補充醫療保險制度在發展上所需的法律法規制度缺失中就會看出，政府并沒有做好對于補充醫療保險發展制度的制定職能。除此之外，政府相關部門在補充醫療方面確實有了過多的干預。眼下，我國的補充醫療保險機構有兩種，即醫保部門以及社會機構。醫保部門所建立的醫療保險是由政府的醫療保障部門以醫療保險的形式所給出的，而社會機構所建立的補充醫療保險則是通過某一種商業保險的手段來填補目前的空白。可是，眼下在我國的很多地區補充醫療保險都受到了不同形式的阻礙，有很多地方政府非但不鼓勵社會機構來建立補充醫療保險，反而會設定一些門檻來限制補充醫療保險的建立，而政府部門為補充醫療保險設定諸多門檻的根本原因，也是因為很多政府部門都無法理清醫療保險和補充醫療保險之間的問題，也無法清楚的將兩者劃分開來，也沒有充分認識到政府所需要執行的只能。而這些由于過多的牽制從而導致的弊端產生的效果不可忽視：首先是將補充醫療保險的建立變成了一種由政府控制的行為，這也就大大增加了政府部門的經濟負擔，而社保機構也無法完成他們的職能；其二則是在社保機構需要同時負責兩種醫療保險運轉的情況下，一旦基本醫療保險賬戶之中的資金出現了問題，那么社保部門就一定會優先選擇使用補充醫療保險賬戶中的資金來填補，這就會直接導致資金管理出現混亂，這對補充醫療保險的發展而言是十分消極的。
3.補充醫療保險和基本醫療保險的有效銜接度低若是將補充醫療保險和主體醫療保險兩者之間的劃分界限作為標準，那么就可以把補充醫療保險劃分為三種類型，即“替代性補充醫療保險”、“附加性補充醫療保險”以及“增補性補充醫療保險”這三個種類。而目前我國最常見的是“附加型補充醫療保險”以及“增補型補充醫療保險”這兩種補充醫療保險，而這兩者相比較起來更為常見的則是“增補型補充醫療保險”。眼下，在“職工互助醫療保險”以及“商業補充醫療保險”之中所提供的補充醫療保險也有較大的一部分是屬于“附加型補充醫療保險”的，而另一部分則是屬于“增補型補充醫療保險”，也就是說這是一種兩種形式互相兼容并存的補充醫療保險。而公務員的醫療補助、企業的補充醫療保險、大額醫療費用補助則都是屬于“增補型補充醫療保險”一類的。從目前的運作成效上看來，不管是“附加型補充醫療保險”亦或是“增補型補充醫療保險”，而這種補充醫療保險往往很難做到和基本醫療保險實現完美銜接。比如，“職工互助醫療保險”這種形式的附加類醫療保險主要就是面向中小企業的在職職工以及他們在之前有權力享受基本醫療保險而現在因為某種情況而被取消的在職職工家屬，由于在投保的過程中是以一個單位集體投保的形式進行投保，那么不可避免的，也肯定會導致一些沒有享受到基本醫療保險的職工失去了享受“職工互助醫療保險”的機會。
二、完善中國補充醫療保險制度的政策建議
1.樹立正確的補充醫療保險發展理念要想使補充醫療保險的發展變的完善,就要試著從整體思想上做出轉變。首先,整個社會都要對補充醫療保險做到一定的了解,并引起客戶的重視。現階段的情況是很多人對補充醫療保險都還是欠缺認知，所以相關政府就更應該做好宣傳普及工作，將補充醫療保險的價值提升到構建社會主義和諧社會和社會管理的戰略高度來引起人們的重視。補充醫療保險不僅是醫藥衛生費用的主要籌資渠道之一，還是基本醫療保險制度得以實施的重要中間人，更是醫藥衛生服務能力建設的核心推動者，這種種的角色參與都體現出補充醫療保險是多層次醫療保障制度中無法替代的重要組成部分。其次，社會各界還應該意識到補充醫療保險制度建設的必要性，現如今我國正處于經濟轉型的重要時期，很多社會性問題都考驗著補充醫療保險的應對能力，所以補充醫療保險體系的建設迫在眉睫。
2.理清政府在補充醫療保險中的責任補充醫療保險的建設永遠離不開政府相關政策的推動與支持。但是在我國因為政府對于補充醫療保險的認識模糊致使政府難以擔當起應有的責任，也很難對補充醫療保險起到推動作用。就關于醫療保險相關法律制度的補充完善而言，相關政府就應該以《中華人民共和國社會保險法》為事實依據，盡快制定出符合于我國實際國情的補充醫療保險制度，為我國補充醫療保險的發展做出堅實的法律保障。
3.加強補充醫療保險專業化業務能力建設由于補充醫療保險在我國發展的起步較晚，所以在補充醫療保險行業中從事工作的工作人員首先其自身的專業化能力就有所欠缺，這也使得補充醫療保險的風險管控變的艱難起來。因此，補充醫療保險的業務水平何時可以達到專業化直接決定了補充醫療保險何時可以趨近完善。而想要達到這樣的目的我們應當做到以下幾個方面：首先就是要加強對健康保險的管控以及對補充醫療保險的深入研究力度；其二則是要努力提高補充醫療保險的水平；三其三則是根據保險行業的現狀加大補充醫療保險的補充和開發力度，這樣可以為市場提供多元化的選擇，避免使用者的單一選擇從而導致壟斷最終導致補充醫療保險水平下降。
作者：田權齊巖單位：中國人民財產保險股份有限公司鞍山分公司
可以說，商業保險參與社會醫療保險是政府與市場經濟配置的科學組合。因為此種組合方式是有理論依據的，并非盲從。
1.商業保險和社會保險互動理論。
1.1商業保險與社會保險相互影響。
之所以說商業保險與社會保險相互影響，是因為在我國經濟水平有很大程度上發展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發展，此種情況下就使得商業保險與社會保險成為競爭關系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務于居民，商業保險和社會保險均在不斷完善保險服務，如此可以使商業保險與社會保險之間相互影響。
1.2商業保險與社會保險相互融合。
商業保險與社會保險之間相互融合，主要體現在兩方面，其一，社會保險具有強制性，要求居民必須參保，受到保護的居民在真正發生事故的時候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險的重要性，從而提升保險意識。居民保險意識的增強，對于促進商業保險發展非常有利。其二，商業保險的落實，可以為社會保險分擔一部分賠償支付，這可以減輕社會保險壓力。
2.政府職能轉變與購買服務理論。
政府職能轉與購買服務理論主要表現在兩方面。其一，政府職能轉變理論。政府職能的轉變就是根據社會發展和國家發展實際情況，適當的調整功能、內容、方式，使其可以更為合理的落實，更好的管理社會保險。其二，政府購買理論。在我國經濟水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務，促使國民更好的生活，而對社會保險的服務模式，讓市場參與進來，這可以促進社會保險良好發展。
二、商業保險公司參與社會醫療保險管理的典型經驗分析
隨著商業保險公司參與社會保險醫療管理的模式被提出，我國一些地區已經積極落實此種模式，并取得了成功。
1.湛江模式。
2008年7月湛江市政府文件，將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”。此種運作體系的落實，就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫療保險體系。通過此種醫療保險管理模式的實施，推出了湛江市城鎮職工大額醫療救助保險、湛江市公務員補充醫療保險、湛江市城鄉居民基本醫療大餅補助保險等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進了社會保險和商業保險良好發展。
2.新鄉模式。
在新鄉開啟的商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式是在2004年4月，是新鄉市政府與人壽保險股份有限公司參與的，形成了新型農村合作醫療小組，專門負責新鄉地區合作醫療基金清單的審核、醫療專用帳卡的建立、支付手續的編審、補助審核等，從而為新鄉地區人們提供補助支付窗口，降低居民看病就醫費用。這可以使社會保險和商業保險得到居民的認可，為促進我國社會保險和醫療保險良好發展創造條件。
3.江陰模式。
在江陰市落實的商業保險公司參與社會醫療保險管理，是這種模式真正在我國落實的試點地區。江陰市政府在全市范圍內開展新型農村合作醫療保險制度，由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農村合作醫療，太平洋人壽保險公司負責醫療保險業務的運行，江陰市政府對其進行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。
4.廈門模式。
廈門市是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作，采用“社會化管理及商業化運作”的方式來進行運作，這使得廈門市醫療保險服務更加完善。
三、商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式
綜合以上內容的分析，商業保險參與社會醫療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據居民健康需求，對此種模式不斷的優化和完善則是當前需要努力落實的。
1.保險合同型承辦大病醫療補充保險。
行之有效的實施保險合同型承辦大病醫療補充保險，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略，則要求政府和商業保險公司各承擔相應的責任。其中政府需要承擔的責任是為了促進此策略的有效落實，政府方面需要構建相應的競爭機制，促使競爭機制可以有效的保證社會保險良好的推進，同時增強保險公司的危機感，促使大餅醫療補充保險的落實可以更好的服務于居民。保險公司需要承擔的責任是委派專業的服務人員來管理和落實此項醫療保險業務，準確的解答居民的問題，合理的處理醫療服務糾紛，促使大病醫療補充保險的落實可以合理、適合。
2.基金管理型參與城鄉醫療保險。
城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫療保險制度具有強制性的特征，使其可以有效的落實，為城鄉居民提供優質的醫療保險服務。當然，要想使此項醫療保險服務可以有效落實，需要政府建立競爭機制和保險公司準入、退出機制，促使保險公司參與或退出此項業務，都規范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫療保險的好處，鼓勵居民參與。保險公司需要承擔的責任是負責支付和案件審核服務，并且基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時調整相關的政策。
四、結語
一、從個案地區的情況看補充醫療保險的現實需求
為了展望補充醫療保險的發展,有必要先了解補充醫療保險的現實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區用人單位和職工進行的醫療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家(機關、事業單位108家,企業81家),共有職工 92630入,男女職工比例為 8:5(機關和事業單位為3:l,企業為5:2),離退休人員占職工總數的25%(機關和事業單位為24%,企業為26%)。81家企業單位中經濟效益較好的占4.8%,一般的占31.l%,較差的占55.4%。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056.50元(機關和事業單位7337.80元,企業5633.21元)。通過對調查結果的分析,關于補充醫療保險,我們得出如下幾點印象和結論(不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況)。
(一)大多數單位(機關和事業單位占93.l%,企業占 85.2%)指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8%以下,能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位(機關事業單位為67%,企業為54.3%)不愿為單位職工投保補充醫療保險,不愿意投保的主要原因是單位負擔不起;愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2%左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此,補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式,保險費亦不能定得過高。
(二)愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險,并愿意用不超過職工工資總額的3%來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充,除具有得天獨厚的優勢外,也符合廣大職工和單位的愿望。
(三)大多數職工(占68.7%)認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60.9%的職工個人不愿意投保商業醫療保險,不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感,愿意投保的個人大多(占56.1%)僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明,商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點,但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段,廣大職工和單位對保險公司的信任度不高,對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。
二、補充醫療保險發展趨勢試析
(一)補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。
社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況,即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段,在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是,用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋,而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍,則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然,來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是,用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中(主要是養老保險和醫療保險),勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此,補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面,特別是中年人才方面,具有明顯的優勢;相反,無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
(二)補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。
1.時間上的相關性。
從實行補充醫療保險地區的情況看,補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是,在整個醫療保險制度改革的大背景之下,基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年,補充醫療保險亦將開始建立,如四川和山東威海。二是,隨著整個醫療保險制度改革的啟動,補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步,如廈門市。可以預計,在全國范圍內,補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此,對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2.補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。
我們認為,補充醫療保險仍然屬于社會保險的范疇,補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。因此,是否建立補充醫療保險、何時建立補充醫療保險,將直接影響新型基本醫療保險制度建立的速度。可以說,補充醫療保險建立早的地區,其基本醫療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫療保險制度,基本醫療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進整個醫療保險制度的改革,在原享受醫療保險制度的單位和個人中,補充醫療保險的設計應當與基本醫療保險的啟動基本同步。從長遠看,補充醫療保險有可能將演變為另一種形式的基本醫療保險,也就是說,補充醫療保險在公營部門將成為整個醫療保險中不可缺少的一部分。
3.補充醫療保險立法與基本醫療保險立法在內容上將具有較強的關聯性。
但現行的城鎮職工基本醫療保險基于“低水平、廣覆蓋”原則，這就意味著基本醫療保險制度對各類人群的醫療保障將主要體現社會的公平原則，而難以充分照顧不同人群的現實差別，難以滿足多層次的醫療需求。盡管相對統籌基金支付而言，個人負擔比例較小，但對有些長期患慢性病和大病的職工和家庭來說，還是有相當大的困難。這就需要建立包括企業補充醫療保險在內的多層次醫療保障體系加以解決。因此在推進基本醫療保險的同時，需要同步發展企業補充醫療保險，從而促進醫療保障制度的進一步完善。企業通過建立補充醫療保險，更能體現企業對職工的關心，有利于企業的凝聚力、向心力，也有利于企業的深化改革，促進企業的不斷發展，解除職工對醫療的后顧之憂。
企業補充醫療保險的建立
基本醫療保險制度改革是一項政策性強、涉及面廣、技術難度大、與廣大職工息息相關的工作，加上醫療保險制度改革中有些政策和機制目前仍不完善，醫療衛生體制改革和藥品生產流通領域體制改革滯后的原因，考慮到醫療保險制度改革可能給部分職工帶來的個人負擔加重的矛盾，分解、分散職工因患病所承擔的經濟風險，為穩定職工隊伍，減弱職工對醫療改革的心理障礙，有利于基本醫療保險制度的順利推進，因此在2005年參加屬地基本醫療保險時，路局同步實施了由企業內部自行管理的企業補充醫療保險。建立企業補充醫療保險既是樹立以人為本，構建和諧企業的需要，也是企業改革的現實需求，對企業長遠發展是非常必要的。
企業補充醫療保險方案科學合理的制定，應把握以下幾點：
與基本醫療保險政策的銜接。企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上建立的，結合本企業的特點及實際情況設計方案，在制定每一項具體細則時都要考慮到能否與基本醫療保險銜接的問題，同時，還要注意企業內不同地區間的平衡。這就要求對各地區基本醫療保險政策進行詳細分析，找出其共同點及不同點，確保制定的政策既嚴密又有可操作性。
向弱勢群體傾斜。基本醫療保險屬地化管理以后，醫療待遇下降最大的是退休人員和即將退休的人員，再就是慢性病和大病人員，這部分人群是最需要企業給予補助的弱勢群體。因此，在制定政策時應向弱勢群體給予適當傾斜。
資金的合理使用。企業補充醫療保險資金必須集中統籌使用，單獨建帳管理，不設立個人帳戶。要使有限的基金發揮最大作用，要保證基金的合理分配及運行方式，這就需要對每項細則的支出進行科學的測算，量入為出，從而保證企業補充醫療保險制度能夠平穩運行。
企業補充醫療保險制度的完善
每一項政策在執行過程中都有一個逐步完善的過程，隨著基本醫療保險政策的不斷調整、完善，企業補充醫療保險制度在實踐過程中也需要不斷探索和完善。
完善個人自付比例。個人自付比例是控制醫療費用不合理上漲設置的防火墻，企業補充醫療保險方案制訂應考慮到職工人數、退休占比、平均年齡等基礎信息的變化，及個人帳戶平均水平及基本醫療保險政策的調整，確定合理的個人負擔水平。應體現合理負擔原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時也有利于提高參保人員的保障意識。按照企業補充醫療保險基金“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，完善各類人員個人自付比例，避免出現過度醫療。
設立封頂線。企業補充醫療保險基金是路局集中統籌，相對統籌面較小，基金承受能力有限，為減少基金的風險程度，維持企業補充醫療保險可持續發展。企業補充醫療保險應設立最高封頂限額，不能一包到底，封頂線上的醫療費用由工會醫療互助保障金分擔，同時應鼓勵個人參加多種保險，逐步轉變職工一切靠企業的觀念，增強自我保護意識，使職工的疾病風險得到多層次的分擔。
嚴格審核制度。加強企業補充醫療保險審核，完善審核流程，實行車間-站段-社保中心分別負責錄入-復核提交-復審，層層把關。設立交叉初審復核、高額費用集體審核制度。嚴格票據管理，控制超范圍、超劑量、超時間、超療程用藥以及過度治療現象。嚴厲杜絕開大處方藥、做大檢查，開假證明、冒名頂替等弄虛作假作為。
完善補充醫保信息系統建設。企業補充醫療保險信息系統建設是做好日常工作的保障，隨著企業補充醫療保險制度不斷完善，補充醫保的工作量也逐年加大，僅2011年報銷2萬余人次，審核發票20多萬張，這樣的工作量沒有功能完善的信息系統做支撐無法完成。必須高度重視補醫系統建設，不斷完善各功能模塊，充實個人基本信息。使醫療費用的支付更加客觀、標準、透明，減少人為因素的干擾。
企業補充醫療保險運行中應注意的幾個問題
協調好與工會互助醫療關系。建立企業補充醫療保險制度的同時，應積極與由工會開展的大病救助、互助醫療等做好對接，特別對一些癌癥、器官移植、血液透析等重大疾病職工，僅靠補充醫療保險是不夠的，要完善企業醫療保障體系，使職工的疾病風險得到多層次的分擔。
強化企業醫療保險人員專業力量。補充醫療保險實行內部管理，從政策宣傳、報銷材料收集、粘貼、錄入、上報、審核、資金撥付、到報銷款發放到職工，每個環節都不能馬虎，關系到職工的切身利益，要建設一支過硬的醫療保險工作隊伍。企業缺少醫療專業人員，可適當聘請醫療衛生部門的專業人員作為顧問，對醫療費用支付較高的疾病進行把關。
深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法全文第一條 為進一步完善本市醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫療費用負擔，依據國家、廣東省有關政策，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 參加本市社會醫療保險的人員(以下簡稱參保人)依照自愿原則，按照本辦法的規定參加重特大疾病補充醫療保險。
第三條 重特大疾病補充醫療保險的承辦商業保險公司(以下簡稱承辦機構)和籌資標準，采取政府采購的方式確定。
第四條 市人力資源和社會保障行政部門通過政府采購選擇承辦重特大疾病補充醫療保險的商業保險公司時，應綜合權衡資質條件、服務能力等因素，并以合同形式委托承辦重特大疾病補充醫療保險。合同期限原則上不低于2年。
第五條 參保人參加重特大疾病補充醫療保險的，按以下規定辦理：
(一)基本醫療保險一檔參保人個人賬戶余額達到本市上年度在崗職工年平均工資5%以上的，由市社會保險經辦機構協助統一辦理參加手續，保險費在參保人個人賬戶中劃扣;
(二)基本醫療保險一檔參保人個人賬戶余額在本市上年度在崗職工年平均工資5%以下的，及基本醫療保險二檔、三檔參保人，本人可自行向承辦機構申請辦理參加手續，保險費由其本人支付;
(三)本市戶籍已參加基本醫療保險的享受最低生活保障待遇的非從業居民、孤兒、優撫對象及重度殘疾居民，分別由民政部門、殘聯統一辦理參加手續，保險費由其原繳納基本醫療保險的渠道支付。
第六條 重特大疾病補充醫療保險實行年度參保繳費。
市社會保險經辦機構應在年度參保繳費時段前1個月向參保人告知重特大疾病補充醫療保險的辦理事項。本辦法第五條第(一)項規定人員如不參加的，應在年度參保繳費時段內向市社會保險經辦機構申明;在年度參保繳費時段外申請參加的，須自行向承辦機構申請辦理手續，其參加重特大疾病補充醫療保險的保險費、待遇按承辦機構的規定執行。
第七條 參保人參加重特大疾病補充醫療保險后，享受以下待遇：
(一)在同一社會醫療保險年度內，參保人住院時發生的醫療費用，按《深圳市社會醫療保險辦法》規定屬于社會醫療保險目錄范圍內、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構支付70%;
(二)在同一社會醫療保險年度內，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品所發生的費用，由承辦機構支付70%，支付金額最高不超過15萬元。
《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》由市人力資源和社會保障行政部門另行制定并適時調整。
第八條 參保人在定點醫療機構和定點零售藥店持卡結算的屬于承辦機構應支付的費用，由承辦機構根據合同約定的模式按月支付給定點醫療機構和定點零售藥店;參保人以現金墊付的屬于承辦機構應支付的費用，由承辦機構審核報銷。
第九條 合同期內承辦機構的重特大疾病補充醫療保險業務凈利潤率控制在5%以內。合同期滿后，超出部分轉入下一個承辦機構核算保險費。
因社會醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按合同約定處理，非政策性虧損由承辦機構承擔。
第十條 各有關部門要各負其責、配合協同，加強對承辦機構承辦重特大疾病補充醫療保險業務的指導和監管，切實保障參保人權益。
第十一條 本辦法自20xx年4月15日起試行，有效期3年。
補充醫療保險繳費標準少年兒童：按照每人每年100元的標準籌集。個人繳納30元，財政補助70元。
其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元(其中殘疾人就業保障金補助50元)。
城鎮非從業居民：按每人每年250元的標準籌集。個人繳納180元，財政補助70元。
有一個概念很重要，歐洲大多發達國家對民眾的保險是基本也是強制的醫療保險，它的資金2/3來自于雇主加雇員的保險分攤金，1/3來自國家稅收收入。每個民眾都有權利享受，它覆蓋了全科醫生、專科醫生、婦科懷孕生產，以及醫院的檢查、化驗、買藥等費用。藥房和醫院或診所是分開運營的，所以抑制了醫生拿回扣的現象。有些藥是可以報銷的，有些比如植物性的或者順勢療法的藥物需要自己承擔。
但民眾每個月要購買非強制性的補充醫療保險（基本套餐10歐元左右，每個家庭成員人數和經濟狀況略有差異）才能享受其他增值服務。補充醫療保險這一塊民眾可以自選公司。舉一個例子，如果你去看病，門診費是25歐，基本保險可能返還到21歐，有了補充保險，返還金額可以到23歐。更主要的是如果你有突發事件或者住院要住條件好的單人病房，這個差別就極大了。筆者曾經在旅游勝地火山堆目睹一游客突發心臟病，醫生乘直升機前來救治，這個服務如果沒有補充保險大概會消耗病人幾千到幾萬歐元。在選擇補充保險公司的時候，成熟而客戶群大的公司因為參保人數多而層次豐富，其承擔風險小，保費較低且保險產品好。當然，有無住院保險，住單人間還是雙人間，醫療服務本身的質量是一樣的。
那如果沒有補充醫療保險，醫院或者國家會對病人不理不睬嗎？基本醫療保險已經保證了社會公平和基本的人權――生命健康權，比利時的社會保障系統介紹中曾經有這么一句話：Poverty， until that period usually solved within the family or with charities， is finally considered a problem of society.（一個家庭遭遇不幸而導致的貧窮，最初都是通過家庭內或慈善方式解決，最終被認為是整個社會的問題）。我所在的根特大學有自己的附屬醫院。幾年前，一位從中國來的博士生忽略了補充保險，到比利時一年后被查出惡性脊髓性白血病，他一來沒有住院保險，二來家境貧寒，在比利時治療期間，除了廣大中外友好人士的資助，住院治療的重頭費用由大學醫院人道性的承擔。
此外，法律規定一些弱勢群體參保人可享受優惠報銷，如鰥夫與寡婦、殘疾人、領取撫恤金者、享受家庭津貼、失去父親或母親的孤兒等。非盈利性的醫療保險公司還提供其他社會服務：如健身卡補助，配鏡補助，免費心理咨詢，學生無息貸款，新生兒父母補助，電影院及游樂場門票折扣。低無收入人員證明（學生適用），享受公交火車票折扣，歐盟境內醫療保險通用卡等服務。
除了醫療制度的多樣化，比利時的醫療還有許多有意思的事。比利時荷蘭語區的醫生會因為荷蘭收入更高到荷蘭就醫。而荷蘭人因為比利時的牙醫技術好，保險返額高，紛紛到比利時來看牙。現代歐洲人更注重另類的治療方法，比如中醫的拔罐、針灸、刀療。這些如同按摩收費相當高且自費，每40分鐘50到80歐。而有時候這個國家的福利好到讓人感嘆，比如同性夫婦懷孕到庫購買的錢也由國家承擔。
冒兮 大學里教過英文、傳媒和文化;雙語主持過中國、英國的廣播節目;為《成都商報》《中國日報》歐洲版撰稿，現居比利時。
