時間：2023-06-27 17:59:17
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇現(xiàn)代醫(yī)藥與臨床，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
世界衛(wèi)生組織強調(diào)循證醫(yī)學(xué)，其證據(jù)已普遍作為決策的證據(jù)被使用。從最初的臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域擴大應(yīng)用到護理學(xué)、醫(yī)學(xué)教育、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、社會醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，循證醫(yī)學(xué)以其科學(xué)的理念和實踐的方法學(xué)得到醫(yī)學(xué)界的普遍重視和采納。
世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)，其目的就是為了使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法有證可循。因此，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)藥研究評價已成為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展方向。
中醫(yī)學(xué)的特色在于重視患病的“人”，強調(diào)“以人為本，以患者為中心”的疾病防治理念。整個中醫(yī)現(xiàn)代化，必定以中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化為先導(dǎo)，以提高臨床療效為原動力和核心，從而相互帶動中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和基礎(chǔ)理論的突破。這種思想決定了中醫(yī)診斷、治療、預(yù)防、養(yǎng)生等防治疾病的干預(yù)措施的多樣性和復(fù)雜性。
療效是中醫(yī)生命力的體現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)方法運用于中醫(yī)中藥的臨床研究評價，有助于促進中醫(yī)藥的現(xiàn)代化，使中醫(yī)的療效能夠得到科學(xué)研究的證據(jù)支持。通過臨床評價方法的研究，使中醫(yī)療效的客觀性得以體現(xiàn)，成為國際認(rèn)可的評價模式，使中醫(yī)臨床治療學(xué)的理論與方法得到突破。
眾所周知，在臨床研究的諸多環(huán)節(jié)中，設(shè)計、實施、評價是三個最主要的因素與環(huán)節(jié)。實踐表明，將循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評價方法引入中醫(yī)藥研究系統(tǒng)，優(yōu)化方案設(shè)計、加強實施質(zhì)控、全面綜合評價是確保中醫(yī)藥臨床研究質(zhì)量、促進研究水平整體提升的關(guān)鍵。
1融入中醫(yī)特色，優(yōu)化方案設(shè)計
中醫(yī)現(xiàn)代化首先要有中醫(yī)特色，有特色才有生命力。“辨證論治”是中醫(yī)臨床診療的基本原則，中醫(yī)藥的臨床研究同樣需要遵循辨證論治，這就決定了在制定受試者的納入標(biāo)準(zhǔn)、給藥方案和結(jié)果評價時需要考慮中醫(yī)證候因素，否則必將影響假說的合理性與結(jié)果的真實性。因此，研究者既須考慮中醫(yī)藥的特點，同時也必須遵循臨床研究的原理和方法。如果研究方法存在嚴(yán)重缺陷，無論多符合中醫(yī)藥理論，也會重蹈“低質(zhì)量研究”的覆轍。循證醫(yī)學(xué)以其科學(xué)的理念和實踐的方法學(xué)得到醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可。
中醫(yī)藥的臨床研究如何才能做到中醫(yī)特色和循證醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合呢？筆者認(rèn)為，在中醫(yī)藥的臨床研究中，必須遵循“辨證論治”的中醫(yī)理論，重點考慮評價患者、干預(yù)及結(jié)局的要素，采用循證醫(yī)學(xué)的評價模式，整合定性和定量的評價方法，建立與傳統(tǒng)的臨床流行病學(xué)或循證醫(yī)學(xué)中的隨機雙盲安慰劑對照試驗有所不同的創(chuàng)新方法學(xué)模式。
2完善方法技術(shù)，加強實施質(zhì)控
質(zhì)量控制在臨床研究三大要素中執(zhí)行難度最大，主要原因不是理念和規(guī)范的缺乏，而是實施研究中具體方法和技術(shù)的不足。目前，臨床研究通常采用“終點管理模式”的小樣本短期研究，這種終點管理模式不能適應(yīng)、滿足多中心大樣本臨床研究的特點和及時性需求。針對中醫(yī)藥的實際情況,研究合理使用各種非隨機試驗的評價方法,以提高臨床非隨機對照試驗的質(zhì)量。如加強對國外知名臨床試驗評價量表和技術(shù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí),以及針對中醫(yī)藥臨床研究的現(xiàn)狀和特點進行深入的研究。在系統(tǒng)評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術(shù)和方法的掌握,如非隨機化臨床研究的Meta分析方法,不同質(zhì)量層次的臨床試驗結(jié)果在Meta分析中的科學(xué)體現(xiàn),單病例Meta分析方法,多個對照組臨床試驗的Meta分析方法等。天津中醫(yī)藥大學(xué)成功開發(fā)的臨床試驗數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（clinical data managing system，CDMS）和臨床試驗項目管理系統(tǒng)（clinical trial managing system，CTMS），使中醫(yī)藥在臨床研究領(lǐng)域取得重大進展，將成為中醫(yī)藥與國際接軌的技術(shù)保證。
3凸顯中醫(yī)優(yōu)勢，全面綜合評價
循證醫(yī)學(xué)的一個重要工具就是嚴(yán)格評價，即評判性地看待臨床研究證據(jù)。當(dāng)運用于評價中醫(yī)藥臨床研究的過程中發(fā)現(xiàn)了一些設(shè)計、實施和報告中存在的問題，但這并不是否認(rèn)中醫(yī)，相反是認(rèn)清自己存在的不足，通過發(fā)現(xiàn)問題進而提高和完善自己。目前，很多研究是基于對經(jīng)驗的總結(jié)和名老中醫(yī)經(jīng)驗的挖掘，開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，往往是倉促上馬，研究管理經(jīng)驗不足，導(dǎo)致了大量低質(zhì)量的研究結(jié)果出現(xiàn)，浪費了有限的醫(yī)療衛(wèi)生科研資源，體現(xiàn)出一種急功近利的傾向。
臨床研究的全面評價包括結(jié)局評價和過程評價。中醫(yī)藥的臨床研究結(jié)局評價應(yīng)重視實驗檢查，更要重視臨床觀察；重視局部病理，更要重視整體反應(yīng)；重視近期作用，更要重視遠后效應(yīng)；重視療效分析，更要重視療效整合；重視研究數(shù)據(jù)，更要重視邏輯演繹。綜上，中醫(yī)藥臨床研究應(yīng)避免單純照搬西醫(yī)評價標(biāo)準(zhǔn)傾向，注重中醫(yī)證候效應(yīng)與生存質(zhì)量評價，全面體現(xiàn)中醫(yī)藥的多靶點整合調(diào)節(jié)作用和遠后效應(yīng)優(yōu)勢。
誠然，中醫(yī)藥臨床研究水平的提高需要長期的積累，創(chuàng)新是站在“巨人肩膀”上的探索，需要國家主導(dǎo)、多方參與、規(guī)范研究，并加強國際交流與合作。多年來的研究實踐已經(jīng)培養(yǎng)出了一大批接受了臨床評價現(xiàn)代科學(xué)理念和方法訓(xùn)練的中醫(yī)臨床研究高端人才，已經(jīng)建立了一整套中醫(yī)大規(guī)模臨床循證評價的技術(shù)規(guī)范和試驗程序，并已經(jīng)積累了組織管理、質(zhì)量控制及多元協(xié)調(diào)的經(jīng)驗。我們相信，這必將為促進中醫(yī)臨床研究水平的整體提升起到重要作用。
我們必須認(rèn)真總結(jié)過去的經(jīng)驗和臨床研究成果，發(fā)現(xiàn)問題和不足，有機靈活地運用循證醫(yī)學(xué)的方法，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，充分掌握方法學(xué)技術(shù)，逐步分階段開展中醫(yī)藥的臨床研究，并堅持不懈，以促進在中醫(yī)臨床研究中取得更重要的成果。
參考文獻
[1]光.對于中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的若干思考.湖北中醫(yī)雜志，2010，32（7）：69-71
[2]商洪才.整體提升中醫(yī)藥臨床研究水平. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，6：90-91
[3]劉建平.循證醫(yī)學(xué)方法與中醫(yī)療效評價.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2007(2): 212-215
[4]施毅.循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀與前景.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010,17（6）：1-21
[5]郭新峰,賴世隆.對中醫(yī)藥領(lǐng)域開展循證醫(yī)學(xué)研究的幾點看法[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(1)：10-12
[6]劉鳴.十年紛爭 十年發(fā)展――正確理解循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐[J].國外醫(yī)學(xué)•腦血管疾病分冊,2003,11(1)：29-33
[7]張藝，王平，張靜，等.中藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究的新思路探討［J］.四川生理科學(xué)雜志，2005，27（1）：41
[8]劉士林. 出土文獻與中國文化解釋框架的創(chuàng)新[J]. 探索與爭鳴，2004，2：37
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【摘要】 藥物是治療疾病的重要載體之一，臨床常將其劃分為西藥與中藥，應(yīng)用時也分別以西醫(yī)或中醫(yī)的理論為指導(dǎo)，但作為藥物，它們具有許多共同的特性，所以中藥與西藥必然有互通性。中藥西藥化的趨向明顯，但面臨的困難較多，研究與開發(fā)多停留在劑型的改變上；西藥的研究細致、深入，已達到分子水平，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)西藥也具有中藥的某些特性，可以參照中醫(yī)的辨證理論應(yīng)用，使西藥中藥化，可以提高療效或避免、減輕毒副作用，是中西醫(yī)結(jié)合的捷徑之一。
【關(guān)鍵詞】中藥；西藥；中醫(yī)；西醫(yī)；結(jié)合
Try to Discuss the Combination of Western Medicine with the TCM Medicine
JIN Shao-hua.Lanshan district No.1 People’s Hospital,Linyi city,Shandong 276002, China
【Abstract】 Clinically the medicines have been divided into western medicine and Traditional Chinese Medicine(TCM),and it is used by the different theories of western medicine and TCM.But as medicines they have many common characters,so they have something can be transferred.We want to study and transfer the TCM medicine into western medicine,but many difficult things have been faced.For the western medicine,the study has reached the high level of molecule.In clinical it has been found that the western medicine also has some characters as the TCM medicine,and it can be used according the TCM theory,enhance the curative effects or avoid or release the side effects,maybe it is a shortcut of the combination for the western medicine with the TCM medicine.
【Key words】Western medicine;TCM medicine;Western medical science;TCM medical science;Combination
“中西醫(yī)結(jié)合”的明確提出，至今已逾五十周年，盡管中西醫(yī)結(jié)合早已被視為中國衛(wèi)生界的三支重要力量之一，但從學(xué)術(shù)角度講，中西醫(yī)結(jié)合后的醫(yī)學(xué)，其學(xué)科范疇和內(nèi)涵，卻尚處爭議中，而作為治療載體之一的藥物，在眾多的臨床醫(yī)務(wù)者心中，往往仍舊中是中，西是西，或一味追求中藥西藥化。中藥西藥化的難度在哪里；西藥是否具有中藥的某些性能，或西藥的應(yīng)用是否也應(yīng)參照患者的寒熱虛實而有所區(qū)別；當(dāng)遇到某些患者應(yīng)用某藥物無效時，以耐藥性等理由的簡單解釋是否合理。作為一名藥學(xué)工作者，筆者在長期的臨床工作中悉心觀察與研究，總結(jié)報告如下。
中藥西藥化，決不僅僅是現(xiàn)在所謂的“提純”，不是簡單的沖劑、口服液、或注射液能概括的。一方面，中藥屬動物或植物的組織或礦物質(zhì)，其所含化合物的種類相當(dāng)多；另一方面，每味中藥的中醫(yī)藥學(xué)的性能、功效表述又往往為多方面，故其現(xiàn)代科學(xué)化的難度很大。就物質(zhì)基礎(chǔ)來講，盡管從現(xiàn)代化學(xué)研究的知識和方法看，若將一味中藥的全部組成的化合物種類和數(shù)量研究確定，是可能的，但工作量極大，尤其若涉及多糖類和蛋白質(zhì)類化合物，難度更大。就生物活性來講，若將一味中藥的中醫(yī)藥學(xué)術(shù)語所表述的性能和功效，均給予現(xiàn)代科學(xué)的生理、生化、病理等指標(biāo)和術(shù)語的表述，其難度之大、工作量之大都超乎想象。尤為重要的是，有些中醫(yī)藥學(xué)術(shù)語表達，如陰、 陽、氣、血、精、神等，如何從現(xiàn)代科學(xué)角度理解，尚屬探討的內(nèi)容，故更增加中藥的性能、功效的現(xiàn)代科學(xué)表述難度。基于此，即使一些常用中藥如人參、丹參、黃芪等，盡管有多方面的現(xiàn)代科學(xué)研究，其結(jié)果仍與理想的現(xiàn)代科學(xué)化有很大差距。可見由現(xiàn)有中藥獲取現(xiàn)代科學(xué)化中藥之途徑，其艱難程度是不言而喻的。而即使中藥的各種成分研究已經(jīng)詳盡，若離開了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治，離開了中醫(yī)的組方原則，中藥是否會失去其特性尚值得探討。
中藥西藥化有相當(dāng)大的難度，那么，西藥是否能夠中藥化；在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用，進而提高療效或避免、減輕其毒副作用，達到西為中用。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，西藥在臨床應(yīng)用時，若按照中醫(yī)辨證論治的分型規(guī)律選擇應(yīng)用，往往會對疾病有較好的療效，從側(cè)面說明某些西藥已經(jīng)表現(xiàn)出中藥的特性和功效。例如氫化可的松，它對腎陽虛患者效果較好，對腎陰虛患者效果不理想，這說明它具有補腎陽的功效。再如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可治療某些感染性疾病，但易引起患者的惡心、嘔吐等反應(yīng)，而反應(yīng)的程度往往與患者的體質(zhì)狀況有很大關(guān)系，體質(zhì)差(多屬脾腎陽虛)者反應(yīng)強，體質(zhì)好(多屬實熱證)者反應(yīng)輕，說明其具備中藥苦寒的特性，在清熱瀉火的同時，易于傷及脾胃陽氣，治療應(yīng)用時應(yīng)中病即止，不可久用；再如氨基甙類抗生素，用量過大或患者體質(zhì)虛弱時，易致腎毒性和聽神經(jīng)損傷，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，腎開竅于耳，這和藥物的歸經(jīng)理論相通，而在應(yīng)用量相同的情況下，若加用健腦益腎的中藥，則能明顯降低其腎毒性或聽神經(jīng)損傷的概率或風(fēng)險。這說明西藥具有中藥的性能。而從另一角度看，不論西藥還是中藥，它們都是由化合物分子組成，決定著藥物的性能和功效。而從這些組成分子的情況來看，不論西藥和中藥，其共同的特點是都有單體化合物和混合物、天然產(chǎn)物和人工合成產(chǎn)物、成分結(jié)構(gòu)清楚和不清楚的，這就是西藥和中藥的物質(zhì)同一性。既然中藥具有中醫(yī)藥學(xué)理論體系術(shù)語所表示的特性和功效，那么，西藥也應(yīng)具備。西藥和中藥的作用對象都是人，用來防治疾病，這是西藥中藥化的生物活性基礎(chǔ)，也是療效一致性的基礎(chǔ)。現(xiàn)代研究表明，盡管中藥現(xiàn)代化難度很大，但畢竟是可以用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的術(shù)語來表示其性能和功效，也可以治療西醫(yī)藥學(xué)術(shù)語表達的疾病。所以，同樣能用來防治疾病的西藥，應(yīng)完全可以用中醫(yī)藥學(xué)術(shù)語表示其中藥特性和功效，從而按中醫(yī)藥理論使用，這在理論上擁有了西藥中藥化的可行性。
西藥中藥化，就是使西藥學(xué)具備中藥學(xué)的內(nèi)容，即具備中醫(yī)藥學(xué)理論體系所表示的藥物特性、功效和使用規(guī)律，能按中醫(yī)藥學(xué)理論體系使用。現(xiàn)有西藥的絕大多數(shù)，其物質(zhì)組成已達分子水平，生物活性已用現(xiàn)代科學(xué)的生理、生化，病理等指標(biāo)和術(shù)語表述。若再研究確定其中藥學(xué)的基本特性與內(nèi)容，則有很多方便之處。首先，中醫(yī)藥學(xué)歷來有吸收非中藥物質(zhì)為中藥的傳統(tǒng)，研究經(jīng)驗豐富、標(biāo)準(zhǔn)明確、方法成熟。主要為臨床研究，如能使寒證得以治愈、對熱證無效或加重病情的藥物，其為熱性；若能使熱毒之證得解，則其功效為清熱解毒，或清熱涼血解毒，其他亦然。其次，現(xiàn)有西藥已是臨床應(yīng)用的有效藥物，且藥效明確，已具較多的實驗研究及臨床研究和使用資料，易于被借鑒參教，尤其近幾十年中西醫(yī)結(jié)合研究的資料，更有參考價值，更重要的是已達臨床應(yīng)用階段的西藥都可直接進行臨床的中醫(yī)藥學(xué)研究，可謂省時省力。例如某種西藥，可首先根據(jù)西醫(yī)藥學(xué)而選擇使用對象，然后確定相應(yīng)的疾病患者，并對患者在用藥前后同時作出中醫(yī)藥學(xué)的診斷，那么，用藥前后患者機體的各種中醫(yī)藥征象的改變，則為此藥所致。根據(jù)中醫(yī)“辨證求因，審因論治”的觀點與方法，逆而推之，據(jù)其所致的中醫(yī)藥學(xué)征象改變情況，可歸納確定西藥的中藥基本內(nèi)容，而達中藥化。另外，中醫(yī)在醫(yī)院工作，從事臨床研究方便快捷，如多患者、多病種、多現(xiàn)代檢驗指標(biāo)等的觀察較易做到，這就能在較短時間內(nèi)獲得較多可用資料，從而使得此西藥的中藥基本內(nèi)容確定依據(jù)充分；除此以外，中醫(yī)與西醫(yī)應(yīng)密切配合，或多位中醫(yī)配合，如此則可使所獲資料準(zhǔn)確性提高， 從而使此類西藥的中藥性能等基本內(nèi)容的確定更具客觀性。
中藥西藥化或西藥中藥化，都不是簡單的轉(zhuǎn)化，需要做大量的工作，需要眾多的中西醫(yī)藥工作者在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究和長期的臨床實踐中去探索，去總結(jié)，找出其規(guī)律性，并再次深入臨床驗證。西醫(yī)藥工作者遇到理論上正確但療效不佳的病例時，不再簡單地用“耐藥性”解釋，而參考中醫(yī)的寒熱虛實審查之，或許就向新的研究領(lǐng)域邁出了一步；當(dāng)我們的中醫(yī)藥工作者在工作中把西藥用“拿來主義”態(tài)度看待時，或許也會有一片新的天地展現(xiàn)在面前；而中西醫(yī)藥工作者的有機結(jié)合，必將給衛(wèi)生醫(yī)藥的發(fā)展帶來生機。
[關(guān)鍵詞]中藥;新藥;病證結(jié)合
Promoting development of new traditional Chinese medicine by combination
disease-syndrome and multi-objective optimization research in
prevention and treatment of cardiovascular disease
WANG Jie， GUO Li-li*
（Cardiovascular Disease-Syndrome Pattern Research Laboratory， Guang′anmen Hospital， China
Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 100053， China）
[Abstract]Differences in theories， application forms and evaluation standards about curative effect between traditional Chinese medicine and modern medicine lead to not only question safty and effectiveness but also hinder development and internationalization of traditional Chinese medicine. Combination of common problems in traditional Chinese new drug registration with experiences in research on traditional Chinese new drugs of prevention and treatment of coronary heart disease elucidate application value about theory of disease-syndrome combination and multi-objective optimization in several ways such as the indications positioning， preparation process optimization， preclinical efficacy evaluating and clinical assessmenting of efficacy and analysis development prospect.
[Key words]traditional Chinese medicine; new drug; combination of disease-syndrome
doi：10.4268/cjcmm20151714
安全、有效、質(zhì)量穩(wěn)定可控是藥物的基本要求。由于中醫(yī)藥在理論基礎(chǔ)、應(yīng)用方式和療效評價標(biāo)準(zhǔn)上與現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的差異，中藥的安全性、有效性在某種程度上受到質(zhì)疑，阻礙了中醫(yī)藥的發(fā)展和國際化進程。如何科學(xué)真實評價中藥的作用，使中藥制劑不僅可以用中醫(yī)藥理論闡述清楚，也能用現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)術(shù)語解釋明白，滿足藥物基本要求，獲得國際認(rèn)可是當(dāng)前中藥新藥研究亟待解決的問題，現(xiàn)代病證結(jié)合模式為問題的解決提供了理論和方法學(xué)指導(dǎo)。
現(xiàn)代病證結(jié)合是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”和傳統(tǒng)中醫(yī)的“證”相結(jié)合<sup>[1-2]</sup>。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”是借助于多種現(xiàn)代技術(shù)和手段從組織結(jié)構(gòu)、功能形態(tài)、癥狀特征對疾病發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸等整個過程內(nèi)在變化規(guī)律的認(rèn)識和概括;傳統(tǒng)中醫(yī)的“證”是通過望、聞、問、切四診獲取的信息，對疾病某一階段病因、病位、病性、病勢等方面的辨析和綜合。現(xiàn)代病證結(jié)合為在科學(xué)層面開展中醫(yī)藥學(xué)的研究提供了可能。現(xiàn)代病證結(jié)合理論滲透在中藥新藥研發(fā)的各個階段，為中藥新藥研發(fā)提供全方位指導(dǎo)。
1病證結(jié)合有助于中藥新藥適應(yīng)癥精確定位
中藥新藥的臨床定位是中藥新藥研發(fā)的前提，明確具體的適應(yīng)病癥是新藥研發(fā)的重要一步，為中藥新藥工藝篩選、藥效評價指明方向。以臨床為基礎(chǔ)的中藥新藥的適應(yīng)癥定位要具有中醫(yī)特色，證候療效是反映辨證論治整體調(diào)節(jié)中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色必不可少的內(nèi)容<sup>[3]</sup>。但中醫(yī)所辨之“證”往往是從多種疾病相同證的證候表現(xiàn)中抽提出的共性，這種證的同一性容易掩蓋疾病的差異性，缺乏對疾病基本矛盾或本質(zhì)的了解，一般對證之方常常針對多種疾病的共性，雖能夠較準(zhǔn)確地把握寒熱虛實的基本性質(zhì)，但無法兼顧病的特異性，對病的針對性較弱，造成藥物臨床應(yīng)用定位不明確。適應(yīng)癥過于寬泛、研究缺乏針對性是近年中藥新藥注冊申請不予批準(zhǔn)的主要原因<sup>[4-5]</sup>。
現(xiàn)代病證結(jié)合有助于中藥新藥適應(yīng)癥準(zhǔn)確定位。現(xiàn)代病證結(jié)合就是在西醫(yī)辨病認(rèn)識疾病特殊性的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)辨證思維進行辨證，獲得對疾病的整體性把握;病證結(jié)合對疾病的確證實現(xiàn)了縱向與橫向、宏觀和微觀、局部和整體的有機結(jié)合，使疾病診斷更精確，治療靶向更明確，整體調(diào)節(jié)更有方向性。著眼于貫穿疾病基本病理改變的辨病論治和整體觀念指導(dǎo)下辨證論治的結(jié)合，對疾病病理生理變化有更清晰的認(rèn)識，有助于適應(yīng)癥的精準(zhǔn)定位。
冠心病防治領(lǐng)域采用病證結(jié)合方式將中醫(yī)病因病機與西醫(yī)病理變化相結(jié)合，宏觀表征與微觀病理改變有機結(jié)合，認(rèn)為冠心病心絞痛主要中醫(yī)病機為血脈瘀滯，活血化瘀為治療冠心病心絞痛的基本大法，活血化瘀方藥適應(yīng)癥為血脈瘀滯型冠心病心絞痛。根據(jù)冠心病心絞痛血瘀兼證虛實的不同，相繼研制了用于痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛的丹蔞片，用于心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻的通心絡(luò)膠囊;用于氣滯血瘀型冠心病心絞痛的速效救心丸以及冠心Ⅱ號方、抗心梗合劑、愈梗通瘀湯、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、芎芍膠囊等10余種方藥<sup>[6]</sup>。根據(jù)病情緩急將冠心病治療藥物分為冠心病心絞痛發(fā)作期和緩解期，分別研制成速效救心丸和丹蔞片，這些中成藥定位準(zhǔn)確，療效卓著，皆成為國家的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得到國內(nèi)外的普遍認(rèn)可。
2病證結(jié)合促進中藥制劑工藝優(yōu)化和質(zhì)量控制
質(zhì)量穩(wěn)定可控是藥物的基本要求。傳統(tǒng)飲片層次用藥方式已不能滿足現(xiàn)代藥物的要求。中藥現(xiàn)代提取工藝的應(yīng)用成為必然。但中藥具有多成分多效能特點，方劑的藥味功效和成分間關(guān)系高度復(fù)雜，單憑中醫(yī)癥候療效難以判斷有效成分和干擾物質(zhì)，給中藥新藥工藝研究、制劑的質(zhì)量控制帶來困擾。
復(fù)方提取工藝研究不充分、制劑工藝不合理、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究存在明顯缺陷、無法對品種質(zhì)量進行合理控制成為近年中藥新藥注冊不予批準(zhǔn)常見原因;使基于中醫(yī)臨床的創(chuàng)新藥物研究舉步維艱。如何既保持方劑的中醫(yī)藥特色，確保其臨床治療的有效性，又符合現(xiàn)代藥物質(zhì)量控制的基本要求？去偽存真、去粗存精，合理的有效物質(zhì)富集和有毒、無效物質(zhì)的去除是不可或缺的手段。病證結(jié)合使病機結(jié)合病理、藥性結(jié)合藥理的活性物質(zhì)獲取研究模式受到關(guān)注，有助于針對病理環(huán)節(jié)的有效成分（組分）分離提取和毒性物質(zhì)的去除或限量控制，使提取工藝與藥理分析相結(jié)合的藥效物質(zhì)篩選優(yōu)化方式獲得廣泛應(yīng)用，為提取工藝的合理性提供實驗依據(jù)。課題組在研究安神藥在冠心病治療中的作用時，將中醫(yī)病機與西醫(yī)病理相結(jié)合，中藥藥性與西藥藥理相結(jié)合，提取工藝與活性研究相結(jié)合時發(fā)現(xiàn)不同提取工藝獲得的物質(zhì)活性不同，有增加心率者、減慢心率者、對心率雙向調(diào)節(jié)者，結(jié)合安神藥在胸痹心悸治療中的配伍應(yīng)用整體調(diào)節(jié)效果和現(xiàn)代研究對心率在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的作用，最終確定雙向調(diào)節(jié)部分的提取工藝符合臨床治療需要，為提取工藝的合理性提供了可靠的實驗依據(jù)也為質(zhì)量控制找到了與疾病治療相關(guān)的藥效物質(zhì)，避免了以指標(biāo)成分作為質(zhì)量控制物質(zhì)的弊端<sup>[7]</sup>。
3多目標(biāo)優(yōu)化賦予臨床前藥效評價中醫(yī)藥特色
臨床前藥效評價是中藥新藥研發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過模型試驗來探索受試物有效性，闡明受試藥物的作用特點，揭示可能的作用機制，為后期臨床試驗提供指導(dǎo)性數(shù)據(jù)，減少后期研發(fā)的風(fēng)險是臨床前藥效研究的主要任務(wù)。近年，藥效學(xué)試驗設(shè)計或方法學(xué)不合理，無法提供非臨床有效性依據(jù);已有的藥效學(xué)研究結(jié)果對擬定適應(yīng)癥的有效性支持力度不足等臨床前藥效評價方面的問題常見發(fā)生，這與脫離中醫(yī)藥特色，簡單套用西藥評價方法有關(guān)。
辨證論治和整體調(diào)節(jié)是中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢。中醫(yī)“證”與多種理化指標(biāo)的改變有著復(fù)雜的因果關(guān)系，很難在特定的理化指標(biāo)與特定的“證”之間找到特異性對應(yīng)關(guān)系，也就難于把方藥對“證”的調(diào)理效應(yīng)歸結(jié)為對某項理化指標(biāo)的特異性作用，因此用幾個評價現(xiàn)代疾病的指標(biāo)評判中藥作用常常以偏概全，結(jié)果令人失望。
中藥來源于臨床，確切的臨床療效是中醫(yī)藥得以千年不衰的根本原因。由于中醫(yī)藥理論及應(yīng)用和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的差異，有臨床療效的中藥不一定有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的藥效<sup>[8]</sup>。如何使臨床療效和藥效協(xié)調(diào)統(tǒng)一，滿足中藥新藥注冊申報要求是中藥新藥研究的關(guān)鍵技術(shù)之一。病證結(jié)合理論指導(dǎo)下多目標(biāo)藥效研究使二者的統(tǒng)一成為可能。
與西藥對抗補充作用方式不同，中藥治病不是以消除原始致病因素及逆轉(zhuǎn)病理變化為特長，而是從整體上著眼于各種因素引起的機體反應(yīng)狀態(tài)，改善多個系統(tǒng)的功能失調(diào)，消除病理產(chǎn)物的復(fù)合刺激，糾正病理偏頗，因勢利導(dǎo)調(diào)動機體抗病能力和調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，因此單靠1個或幾個指標(biāo)衡量中藥復(fù)方的作用有失偏頗。多目標(biāo)優(yōu)化更能合理客觀評價藥物的綜合作用，明辨作用環(huán)節(jié)和機制。而目標(biāo)的選擇與病證密切相關(guān)，既要有對證（針對病機）目標(biāo)也要有對病（病理環(huán)節(jié)）目標(biāo)。對證目標(biāo)涉及整體生活質(zhì)量和宏觀指標(biāo)如存活時間、器官功能狀態(tài)，對病目標(biāo)涉及獨立病理環(huán)節(jié)和微觀指標(biāo)如纖維化程度等。因此中藥新藥藥效研究時即要緊跟學(xué)科的最新進展，積極探索建立病證結(jié)合模型和評價體系，根據(jù)具體藥味的功能主治從多個角度設(shè)計多種藥效學(xué)評價或指標(biāo)，既要有疾病靶向最有效的關(guān)鍵靶點，也要兼顧中藥多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)、整體調(diào)節(jié)的作用特點，多目標(biāo)優(yōu)化，獲得較多的藥效學(xué)信息，科學(xué)真實評價中藥藥效、發(fā)現(xiàn)作用特點，滿足中藥審評要求，為后續(xù)臨床療效評價提供數(shù)據(jù)支撐。
動物模型是臨床前藥理藥效研究的工具。由于中醫(yī)證的概念過于寬泛，目前證實質(zhì)研究進展有限，公認(rèn)的證的動物模型大多未獲確認(rèn)，因此需要具體的病種作為載體，建立病證結(jié)合動物模型是中藥藥效評價的有效方法。試驗時先從中醫(yī)病因角度制備具有中醫(yī)證候特征的動物模型，并在此基礎(chǔ)上疊加現(xiàn)代疾病，制備出整體變化與病理環(huán)節(jié)相結(jié)合、多項生物學(xué)參數(shù)與特異性指標(biāo)相融合的病證結(jié)合動物模型，使客觀真實評價中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)和靶向作用相結(jié)合的作用成為可能。課題組在研發(fā)防治痰瘀互結(jié)型冠心病新藥時，首先考慮痰瘀的致病因素，建立高血脂癥大鼠或小型豬模型，在此基礎(chǔ)上疊加心肌梗死或再灌注損傷，制備復(fù)合因素誘發(fā)的病證結(jié)合模型，以其作為受試藥的作用對象，觀察活血化痰方劑對其的作用效果，從冠心病痰瘀互結(jié)證的病理病機藥理藥效指標(biāo)評價中藥的作用效果，分析其作用特點，發(fā)現(xiàn)其調(diào)節(jié)血脂（降低血清膽固醇水平、增加高密度脂蛋白含量）作用效果優(yōu)于洛伐他汀，動物停藥1個月后血脂仍處于較低水平。顯示了中藥良好的整體調(diào)節(jié)機體脂質(zhì)代謝作用特色。結(jié)合病理、機能分析等多項研究發(fā)現(xiàn)，該受試物顯著減輕了高血脂動物心肌梗死/再灌注損傷程度，阻止了缺血心臟惡性重構(gòu)，改善了心功能，延緩了心梗后心功能下降時間，降低了心衰發(fā)生率和死亡率，遠期綜合效果明顯優(yōu)于西藥陽性對照藥。
4提高中藥臨床療效需要病證結(jié)合多目標(biāo)優(yōu)化
臨床試驗以發(fā)現(xiàn)和驗證藥物的作用特點和優(yōu)勢為目的。中藥以整體調(diào)節(jié)、辨證論治為特色和優(yōu)勢，建立符合中醫(yī)特點的臨床療效評價方法和評價體系已成為中藥臨床療效評價亟待解決的問題。科學(xué)合理的療效評價體系的建立是客觀真實反映藥物療效的關(guān)鍵所在。適應(yīng)癥精準(zhǔn)是決定臨床療效的因素之一。
臨床適應(yīng)癥選擇是提高中醫(yī)臨床療效的基礎(chǔ)。有學(xué)者提出了“多次反復(fù)臨床試驗找到精確適應(yīng)癥是提高中醫(yī)藥療效的重要途徑”，認(rèn)為一種中醫(yī)藥治療藥物或方法的適應(yīng)癥是在不斷反復(fù)的臨床試驗過程中得到細化和定位<sup>[9-10]</sup>。這種適應(yīng)癥精確的方法值得考究。反復(fù)的臨床試驗耗時費力，影響受試者對中醫(yī)藥療效的正確認(rèn)識。現(xiàn)代病證結(jié)合模式有助于找到精確適應(yīng)癥。
現(xiàn)代疾病診斷技術(shù)發(fā)展日新月異，借助于基因分析對病人進行精確分型，疾病易感基因、耐藥基因等篩選技術(shù)已用于多種疾病的診斷治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)異質(zhì)性存在（基因水平的差異），與中醫(yī)的辨證論治不謀而合。同一種病如冠心病心絞痛屬于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范疇，其發(fā)病總由心脈痹阻所致，但有些人表現(xiàn)的癥狀是痰瘀互結(jié)證，有些人表現(xiàn)的癥狀是氣滯血瘀證，其他一些患者表現(xiàn)為臟器虛損，但不同患者虛損臟腑不同，有些人為心虛，有些是腎虛，又有些是肝虛，或2個以上臟腑虛損組合<sup>[9，11]</sup>。這些不同有其產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，但基于目前檢測水平的限制（基因分析不能用于所有疾病的分型診斷），不能精確區(qū)分其差異產(chǎn)生的全部客觀指標(biāo)。同是被冠脈造影診斷為冠心病的心絞痛病人由于體質(zhì)的差異表現(xiàn)為典型的同病異證，針對這些患者應(yīng)用同一種藥物，療效肯定大相徑庭。因此從病理環(huán)節(jié)兼有癥狀等細微處著手，辨病基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代辨證可在一定程度增加適應(yīng)證選擇的準(zhǔn)確性。
隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們逐漸認(rèn)識到，過去單純用發(fā)病率、致殘率、生存率和死亡率等評價指標(biāo)，不能全面地評價疾病的療效<sup>[12]</sup>，癥狀的改善也是不可或缺衡量標(biāo)準(zhǔn)。病證結(jié)合模式下，探索多維度的中藥臨床療效評價體系成為對中醫(yī)藥臨床療效客觀地進行評價的有效途徑。現(xiàn)代病證結(jié)合的診療模式是基于以病統(tǒng)證之理念，故疾病療效評價在整體療效評價中占有核心地位。中醫(yī)證候的療效評價是療效評價體系的又一項重要內(nèi)容，辨證論治的診療體系著重于對人體的整體調(diào)節(jié)，更加注重患者自身的主觀感受和生活質(zhì)量的改善與提高。隨著西醫(yī)對生存質(zhì)量的重視，生存質(zhì)量（病患自我感覺和評價）成為中西醫(yī)統(tǒng)一的對臨床療效評價指標(biāo)。生存質(zhì)量的測評多由量表完成，簡便易行，其評價思路和方法易于被中醫(yī)臨床療效評價所借用，成為中藥臨床療效評價的主要指標(biāo)之一。
以病證結(jié)合為主要思路的中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的療效評價體系，在整體水平上構(gòu)建了多維療效綜合評價項目。從疾病療效（心絞痛、心電圖等）、證候療效、理化指標(biāo)（如血脂、血糖、炎癥因子、血管調(diào)節(jié)肽、凝血/纖溶指標(biāo)、血液流變學(xué)、氧化損傷水平）、重要臨件（主要終點事件如心血管死亡、非致命性心肌梗死、再次血管重建、非致死性腦卒中，和次要終點事件如因冠脈綜合征再住院、腦卒中、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、肺栓塞及深靜脈血栓發(fā)生率等）、生存質(zhì)量、安全性等多維度進行綜合評價<sup>[13]</sup>，這種評價模式使中藥的辨證和療效評價建立在客觀和定量的基礎(chǔ)上，進一步實現(xiàn)中醫(yī)臨床評價的規(guī)范化。在病證結(jié)合理論指導(dǎo)下的適應(yīng)癥定位和療效評價指標(biāo)皆得以科學(xué)規(guī)范，大大提高了臨床療效。
5展望
中藥新藥研發(fā)過程可以概括為：①由個案的前后對照式總結(jié)獲得的臨床有效方劑，通過對多個個案的分析比較確定能適用于同類病證的適應(yīng)癥和基礎(chǔ)方;②借助于現(xiàn)代分離提取技術(shù)將飲片層次的方劑轉(zhuǎn)化為質(zhì)量穩(wěn)定可控的中藥制劑;③對制劑進行毒性研究確定安全性;④運用相關(guān)的疾病模型明確受試物的藥效和藥理作用機制，為進一步臨床試驗提供安全性和有效性信息，并根據(jù)藥效作用特點和藥理作用機制分析為臨床適應(yīng)癥的精準(zhǔn)選擇提供參考;⑤再次應(yīng)用于臨床，進行有利于臨床推廣的循證評價。每一階段的研究皆離不開病證結(jié)合的指導(dǎo)。
辨證論治是中醫(yī)的優(yōu)勢和特色，中藥的臨床應(yīng)用建立在辨證的基礎(chǔ)上，因此中藥藥效研究、療效評價不能脫離中醫(yī)證候基礎(chǔ)。雖然當(dāng)前現(xiàn)代病證結(jié)合實現(xiàn)了縱向發(fā)展的病和橫向表現(xiàn)的證的有機結(jié)合，準(zhǔn)確定位了病變發(fā)展的性質(zhì)和特征<sup>[14]</sup>，為靶向治療和整體調(diào)節(jié)中藥新藥的研發(fā)指明了方向，提高了臨床療效。但病證結(jié)合研究有待深入，尤其是如何利用成熟疾病動物模型，并明確其證候特征，是中藥藥效評價載體研究的關(guān)鍵問題。
隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展尤其是基因診斷技術(shù)的發(fā)展，通過研究疾病動物模型的生物學(xué)指標(biāo)有可能分析得出該疾病動物模型的證候特性，建立現(xiàn)代分子證候模型。利用以方測證方法，建立針對該疾病常見證候類型且臨床驗證有效的中藥干預(yù)疾病動物模型，并將治療有效的動物作為體現(xiàn)相應(yīng)證候特征的動物模型，通過探尋其現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)，確立相應(yīng)的中醫(yī)證候特征相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)，從而明確疾病動物模型的分子證候特征，是建立適合辨證論治中藥藥效評價動物模型的重要途徑，是病證結(jié)合的升華，為現(xiàn)代病證結(jié)合賦予新的分子生物學(xué)內(nèi)容，有助于新的病證結(jié)合理論形成。
在現(xiàn)代病證結(jié)合基礎(chǔ)上建立現(xiàn)代中醫(yī)證候分類的中藥藥效評價研究方法，將有助于提高我國中藥研發(fā)水平。隨著中藥化學(xué)、中藥藥理、分析化學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計以及分子生物學(xué)技術(shù)、基因分析等學(xué)科的發(fā)展，在新的病證結(jié)合理論指導(dǎo)下的中藥新藥研究將實現(xiàn)質(zhì)的飛躍，中藥國際化為時不遠。
[參考文獻]
[1]王階，熊興江， 張?zhí)m鳳. 病證結(jié)合模式及臨床運用探索[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（3）：297.
[2]陳可冀，宋軍.病證結(jié)合的臨床研究是中西醫(yī)結(jié)合研究的重要模式[J]. 世界科學(xué)技術(shù)――中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2006，8（2）：15.
[3]董國鋒，圖婭，武曉冬，等.再探中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢[J]. 中國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（6）：441.
[4]張曉東，張磊，王海南.近年我國中藥新藥注冊申請不批準(zhǔn)原因分析[J]. 中國中藥雜志，2012，37（15）：2333.
[5]劉炳林. 從臨床角度看中藥新藥適應(yīng)癥的定位[J]. 中藥新藥與臨床藥理，2011， 22（2）：226.
[6]史大卓.陳可冀院士冠心病病證結(jié)合治療方法學(xué)的創(chuàng)新和發(fā)展[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（8）：1017.
[7]郭麗麗，王階.安神中藥在心血管疾病治療中的配伍應(yīng)用及作用機制探討[J]. 時珍國醫(yī)國藥，2014，25（6）：1440.
[8]郭麗麗，王階.論中藥復(fù)方藥效研究[J]. 中國中藥雜志，2008，33（7）：851.
[9]呂愛平.多次反復(fù)臨床試驗找到精確適應(yīng)癥是提高中醫(yī)藥療效的重要途徑[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006， 26（7）：588.
[10]呂愛平， 王永炎. 基于多次臨床試驗的中醫(yī)藥療效評價研究思路[J]. 中國中藥雜志，2006，31（16）：1384.
[11]王曉才，林謙，農(nóng)一兵，等.138例冠心病的臟腑虛證分布與組合特點分析[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（11）：840.
[12]王永霞，朱明軍，李明.冠心病心絞痛患者中醫(yī)證型與生存質(zhì)量的相關(guān)性[J]. 中醫(yī)雜志，2011，52（10）：841.
[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)；現(xiàn)代中醫(yī)人才培養(yǎng)模式；改革
[中圖分類號] G42 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）12（a）-0143-03
經(jīng)過五十余年的努力，我國已探索出一套行之有效的現(xiàn)代中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)了大批中醫(yī)人才，在醫(yī)療、教學(xué)、科研、產(chǎn)業(yè)、管理等方面做出了突出貢獻，在傳承中醫(yī)藥知識方面取得了重要的成績，促進了中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展。但也存在諸多弊端，在大眾化教育的今天更為凸顯。
1 當(dāng)前中醫(yī)人才培養(yǎng)面臨的困難
伴隨著擴招，中醫(yī)教育所延用的統(tǒng)一化、同一規(guī)格層次的精英人才培養(yǎng)模式受到了巨大沖擊與挑戰(zhàn)，使得擴招以來的人才培養(yǎng)質(zhì)量滑坡，畢業(yè)生就業(yè)壓力日益加大[1]。當(dāng)前，我國中醫(yī)人才培養(yǎng)正面臨著諸多困難。
1.1 經(jīng)典教學(xué)薄弱，中醫(yī)特色缺失
縱觀當(dāng)前中醫(yī)高等院校的實際教學(xué)情況，普遍存在的一個比較突出的問題，就是中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)薄弱，中醫(yī)特色不明顯。從課程設(shè)置來看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》中醫(yī)最著名的四大經(jīng)典課程均為必修課，但其他的中醫(yī)著作如《溫病條辨》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《本草綱目》、《醫(yī)宗金鑒》等很少涉及；從課時數(shù)上來看，4門經(jīng)典課程各開設(shè)一個學(xué)期，目前課時僅為54～72學(xué)時；從教學(xué)方法、教學(xué)形式來看，經(jīng)典課教學(xué)中以教師課堂講授為主，學(xué)生自己背誦、閱讀、理解引導(dǎo)不夠，結(jié)合實踐能力較弱。這就導(dǎo)致學(xué)生的中醫(yī)基礎(chǔ)知識不全面、中醫(yī)基本理論掌握不牢固，中醫(yī)特色明顯缺失。
1.2 西化較嚴(yán)重
中西醫(yī)學(xué)由于其科學(xué)范式的差異，在沒有完成其范式融合和“基因”重組前，二者的本質(zhì)差異是客觀存在的。但近代來的中醫(yī)教育從辦學(xué)宗旨到課程設(shè)置都明顯烙有“中學(xué)為體，西學(xué)為用”的印跡，現(xiàn)代高等中醫(yī)教育沿襲并強化了這一傾向[2]，這就導(dǎo)致中醫(yī)院校在開設(shè)中醫(yī)專業(yè)的實踐當(dāng)中，明顯受到西醫(yī)的影響。歷經(jīng)中學(xué)階段現(xiàn)代科學(xué)學(xué)習(xí)的學(xué)生更容易接受西醫(yī)思維方式和知識體系，傳統(tǒng)文化底蘊的缺失使得中醫(yī)思維難以建立，加之醫(yī)療市場利益驅(qū)動，導(dǎo)致強勢文化的西醫(yī)逐漸蓋住了中醫(yī)，學(xué)生更注重西醫(yī)課程的學(xué)習(xí)，呈現(xiàn)了嚴(yán)重的西醫(yī)化。
1.3 臨床實踐水平不高
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科門類，尤其是中醫(yī)學(xué)，從產(chǎn)生之日起，就把跟隨師傅門診、積累臨床實踐經(jīng)驗、培養(yǎng)臨床實踐能力作為中醫(yī)教育的關(guān)鍵，“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”已成為中醫(yī)培養(yǎng)的共識。但高等教育進入大眾化階段，中醫(yī)專業(yè)學(xué)生成倍增長，師資、實驗實訓(xùn)中心、見習(xí)實習(xí)基地等各類教育資源卻沒有同步增加，受這些條件的限制，學(xué)生跟師學(xué)習(xí)、積累臨床經(jīng)驗的實踐動手操作機會大大減少；其次在課程設(shè)置上，課程選擇與組織不適應(yīng)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)，過分注重基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識的系統(tǒng)性、理論性，而對知識的實踐性重視不夠，加之管理未理順等因素，導(dǎo)致培養(yǎng)的學(xué)生臨床實踐水平不高、不會看病，人才培養(yǎng)質(zhì)量滑坡。
1.4 科技創(chuàng)新能力不高
中醫(yī)學(xué)科本身的特色，如中醫(yī)注重經(jīng)驗積累，其望聞問切、中醫(yī)針灸、按摩、氣功等治療方法都不是機器、西醫(yī)藥所能替代的，這是中醫(yī)的特點和優(yōu)勢。但是，正是這些特點和優(yōu)勢，也是導(dǎo)致中醫(yī)在現(xiàn)代社會科技創(chuàng)新能力不高的致命弱點。而現(xiàn)代中醫(yī)人才培養(yǎng)模式在中醫(yī)傳統(tǒng)教育的基礎(chǔ)上，吸納了現(xiàn)代人文科技、西醫(yī)課程體系，注重中醫(yī)人的現(xiàn)代思維與科技技術(shù)的培養(yǎng)，但是由于人才培養(yǎng)目標(biāo)定位欠準(zhǔn)確，教育模式過于傳統(tǒng)，教學(xué)理念與知識更新不及時，導(dǎo)致中醫(yī)人才培養(yǎng)的科技創(chuàng)新能力不高，難以與時俱進。
2 現(xiàn)代中醫(yī)人才培養(yǎng)模式的改革思考
擴招后，進入大眾化教育時代，但多數(shù)中醫(yī)院校的教育觀念仍停留在精英教育時代，其人才培養(yǎng)模式已不適應(yīng)高等教育大眾化的需要。在人才培養(yǎng)目標(biāo)上，大眾化時期主要應(yīng)該培養(yǎng)的是應(yīng)用型而不是精英型的人才[3]。在高等教育大眾化任務(wù)面前，中醫(yī)人才培養(yǎng)模式中的培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、教學(xué)思想都要盡快轉(zhuǎn)型，才能實現(xiàn)真正的大眾化教育。結(jié)合實際，筆者做如下探討：
2.1 分類人才培養(yǎng)，明確培養(yǎng)目標(biāo)[4]
中醫(yī)藥院校大部分都是地方性本科高等院校，在大眾化教育背景下，對學(xué)生實行分層分類培養(yǎng)，明確人才培養(yǎng)規(guī)格定位及培養(yǎng)模式，以應(yīng)用型人才培養(yǎng)為主，使學(xué)生既有將理論轉(zhuǎn)化為臨床技能的能力，又有應(yīng)用專業(yè)理論分析和解決臨床實際問題的能力；不僅要有扎實的專業(yè)基礎(chǔ)知識，過硬的臨床技能，也要有一定的管理、專業(yè)研究與創(chuàng)新等方面知識及能力；還要有更強的自主學(xué)習(xí)能力和崗位適應(yīng)性，不僅具有勝任醫(yī)學(xué)職業(yè)崗位的技能，而且具有應(yīng)用現(xiàn)代知識進行技術(shù)創(chuàng)新和二次開發(fā)發(fā)展中醫(yī)的能力[5-6]。
2.2 強化經(jīng)典著作學(xué)習(xí)，增加經(jīng)典與臨床相結(jié)合的實踐課
強化經(jīng)典著作學(xué)習(xí)，增加經(jīng)典與臨床相結(jié)合的實踐課。中醫(yī)經(jīng)典著作是中醫(yī)理論的淵源。回顧歷代名醫(yī)的成才之路，中醫(yī)經(jīng)典著作的深入學(xué)習(xí)是絕大部分名醫(yī)成才之本。所以應(yīng)強化經(jīng)典著作的誦讀，相應(yīng)增加課時。同時在經(jīng)典與臨床之間架起一座橋梁，強調(diào)中醫(yī)經(jīng)典著作學(xué)習(xí)與臨床實踐相結(jié)合，增加經(jīng)典的臨床實踐課，要求學(xué)生將二者結(jié)合起來運用經(jīng)典指導(dǎo)臨床，繼而通過臨床實踐去體悟中醫(yī)經(jīng)典著作的精髓。同時加強教師臨證實踐能力的培養(yǎng)，鼓勵教師上臨床，建立教師臨床機制；加強教學(xué)研究，深化教學(xué)方法改革。
2.3 增加人文選修課程，夯實傳統(tǒng)文化功底
增加中國傳統(tǒng)文化課程。“秀才學(xué)醫(yī)，籠里捉雞”，這雖是一句俗語，但卻反映了中醫(yī)與傳統(tǒng)文化的密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)是建立在樸素的辯證唯物主義哲學(xué)思想，與中國古代主流哲學(xué)的宇宙論、辯證思維一脈相承。只有具有深厚的中國傳統(tǒng)文化底蘊，才可能建立起很好的中醫(yī)思維。另外中醫(yī)典籍多為生澀的古文，只有具有良好的古文功底，才能讀懂領(lǐng)會中醫(yī)典籍的含義，繼而運用于臨床。因此古代無緣跨上仕途的窮秀才們?yōu)榱酥\生轉(zhuǎn)而學(xué)醫(yī)，很快就能夠入門，成為不錯的醫(yī)生。今天現(xiàn)代中醫(yī)的培育也必須增加傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)與積淀。
2.4 優(yōu)化中西課程設(shè)置，強化中醫(yī)診療思維
對學(xué)習(xí)中醫(yī)的學(xué)生來說，掌握一定的西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床技能知識也是必須的。但是，在課程設(shè)置上，中醫(yī)學(xué)專業(yè)必須以中醫(yī)課程為主，應(yīng)遵循“先中后西、中西結(jié)合”原則，突出中醫(yī)特色，“先中后西”以利于建立中西醫(yī)診療思維為原則；“中西結(jié)合”以加強臨床實踐能力為重點。大學(xué)新生歷經(jīng)中學(xué)現(xiàn)代知識體系訓(xùn)練，易于接受西醫(yī)觀念，形成一種西式認(rèn)知思維范式，建立了先入為主的西式思維，便難以認(rèn)同和理解中醫(yī)藥獨有的學(xué)術(shù)思想與思維方式，因而很難學(xué)習(xí)、領(lǐng)悟中醫(yī)學(xué)的知識精髓，更不可能運用中醫(yī)藥的學(xué)術(shù)語言進行知識創(chuàng)新和臨床實踐。因此在中西醫(yī)課程設(shè)置上堅持“先中后西”的原則，恰當(dāng)處理好中西醫(yī)課程比例，以強化中醫(yī)思維的建立。
2.5 加強臨床能力培養(yǎng)，提高臨床實踐水平
中醫(yī)藥的生命力在于療效，療效是判斷中醫(yī)科學(xué)性的關(guān)鍵，臨床療效是中醫(yī)藥學(xué)存在的底線，也是中醫(yī)藥能夠發(fā)展的根本所在[7]。只要有一大批具有真才實學(xué)的能夠發(fā)揮中醫(yī)藥臨床療效的中醫(yī)，中醫(yī)才可以持續(xù)傳承。可以說，臨床實踐是中醫(yī)教育成敗的關(guān)鍵所在。因此，必須高度重視學(xué)生臨床能力培養(yǎng)。一是要增加臨床實踐課程比例，增加學(xué)時，增加學(xué)生實踐操作的機會；二是改革臨床教學(xué)模式，后期教學(xué)、臨床課程教學(xué)要與臨床醫(yī)院形成良性互動；三加強對臨床課程教師的培訓(xùn)考核，提高教師的臨床帶教能力；四是加強對中醫(yī)見習(xí)、實習(xí)基地的建設(shè)和管理，在條件許可的情況下，適當(dāng)建立新的見習(xí)、實習(xí)基地，加強對實習(xí)基地的管理，緩解當(dāng)前見習(xí)、實習(xí)基地緊張的狀況。
2.6 注重現(xiàn)代技術(shù)運用，提高學(xué)生創(chuàng)新能力
在科技發(fā)展日新月異的現(xiàn)代社會，中醫(yī)要與時俱進的發(fā)展的關(guān)鍵是重點培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段研究中醫(yī)的能力。在課程設(shè)置上，要及時注入現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)新思維、新認(rèn)識、新技術(shù)。通過學(xué)習(xí)運用新知識，舍棄中醫(yī)理論中過于直觀、猜測的東西，增加科學(xué)的、實證性的新內(nèi)涵。為了培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代要求的中醫(yī)人才，需從以下幾個方面努力：①設(shè)置現(xiàn)代自然科學(xué)、社會科學(xué)、人文科學(xué)等基礎(chǔ)課，全面培養(yǎng)學(xué)生的科技文化素質(zhì)；②注重科學(xué)思維和方法論的教育，增加科學(xué)思維方式、科技與學(xué)術(shù)發(fā)展史、科研思路與方法等課程，提高科研與創(chuàng)新意識；③增設(shè)現(xiàn)代技術(shù)選修課，優(yōu)化開放性實驗室的建設(shè)，加強大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課題的研究，增大經(jīng)費投入，鼓勵大學(xué)生參與教師科研工作，扶持大學(xué)生參與挑戰(zhàn)杯等大學(xué)生科技競賽活動。
2.7 深化中醫(yī)教材改革，豐富教學(xué)手段
加強教材建設(shè)，深入研究，改變中醫(yī)“中醫(yī)理論難懂，中醫(yī)書難讀”的困境，開展直觀教學(xué)研究，根據(jù)中醫(yī)學(xué)學(xué)科規(guī)律，適時合理地配用直觀教學(xué)模具及輔助手段，展現(xiàn)出傳統(tǒng)教材、傳統(tǒng)課堂上難以實現(xiàn)的陽性體征、特征和語言上難以表述清楚的抽象理論和感覺，運用直觀教學(xué)強化了中醫(yī)辨證思維，打破中醫(yī)“只可意會，不可言傳”的困境，提高了教學(xué)效果。
《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》明確提出提高質(zhì)量是高等教育的核心任務(wù)，是建設(shè)高等教育強國的基本要求。提高中醫(yī)教育質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)事業(yè)接班人，需要在大眾化教育背景下進一步明確中醫(yī)人才培養(yǎng)目標(biāo)，實行分類人才培養(yǎng)；強化經(jīng)典著作學(xué)習(xí)，增加經(jīng)典與臨床相結(jié)合的實踐課；增加人文選修課程，夯實傳統(tǒng)文化功底；優(yōu)化中西課程設(shè)置，強化中醫(yī)診療思維；加強臨床能力培養(yǎng)，提高臨床實踐水平；注重運用現(xiàn)代技術(shù)，提高學(xué)生創(chuàng)新能力；同時深入開展教學(xué)研究，深化中醫(yī)教材改革，豐富教學(xué)手段，改進教學(xué)方法，改革考試辦法[8]，提升中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量。高質(zhì)量中醫(yī)人才的培養(yǎng)是滿足衛(wèi)生市場需求和大眾化教育社會需求，促進中醫(yī)藥事業(yè)進步與發(fā)展的真正希望所在。
[參考文獻]
[1] 賈謙.中醫(yī)式微與教育失誤[J].醫(yī)藥世界，2006，（7）：4-5.
[2] 盧傳堅，朱旭紅.淺談中醫(yī)精英人才的培養(yǎng)模式[J].中醫(yī)教育探索，2010，（3）：10-12.
[3] 葉祝弟.對高等教育大眾化的反思和展望-著名教育學(xué)家潘懋元教授訪談[J].探索與爭鳴，2009，（2）：4-6.
[4] 黃政德，熊輝，李江山，等.多層次中醫(yī)本科人才培養(yǎng)模式的構(gòu)建與實踐[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，32（5）：14-16.
[5] 張兄武，徐宗寧，付保川.本科應(yīng)用型人才培養(yǎng)改革策略探究[J].教育評論，2011，（2）：50-51.
[6] 劉志鵬，楊祥，陳小虎.應(yīng)用型本科院校發(fā)展模式的創(chuàng)新與實踐[J].中國高等教育，2010，（11）：34-36.
[7] 李艷紅，畢立雄，張順貞.對現(xiàn)代中醫(yī)教育模式的思考[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，33（3）：60-61.
臨床藥學(xué)是研究藥物防治疾病合理性和有效性的藥學(xué)學(xué)科，側(cè)重于以患者為中心研究藥物與人的關(guān)系。自20世紀(jì)50～60年代出現(xiàn)后，通過長期的藥學(xué)實踐和不斷創(chuàng)新，使得臨床藥學(xué)服務(wù)獲得突破進展，形成了較為完整的臨床藥學(xué)服務(wù)模式。隨著其深入發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價成為重要議題。1993年美國臨床藥學(xué)協(xié)會（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）設(shè)計了用于臨床藥師日常工作評估的經(jīng)典模板，從9個方面規(guī)定了臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，幾乎覆蓋了臨床藥師的全部工作內(nèi)容。其中，前4部分概括了從選擇合適藥物到制訂合理方案，再到監(jiān)測治療效果的藥物治療全過程；后5部分則規(guī)定了臨床藥師在藥物評價、用藥教育、藥學(xué)信息收集和藥學(xué)交流方面的工作內(nèi)容。美國臨床藥學(xué)會認(rèn)為，此模板不僅能夠促進臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的普遍提高，而且能夠用來引導(dǎo)臨床藥學(xué)研究項目的發(fā)展方向，還能夠以簡單、靈活且統(tǒng)一的評價工具促進臨床藥學(xué)服務(wù)評價的效率。
2中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與特殊內(nèi)容
中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為中心，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學(xué)科。自20世紀(jì)90年代始，伴隨著臨床藥學(xué)的蓬勃發(fā)展，中藥臨床藥學(xué)也逐漸起步。隨后，國家中醫(yī)藥管理局在北京中醫(yī)藥大學(xué)等一些高等院校設(shè)立了臨床中藥學(xué)重點學(xué)科，明確人才培養(yǎng)方向。發(fā)展至今，無論是醫(yī)院處方點評、藥學(xué)查房、用藥教育，還是人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)研究等方面，中藥臨床藥學(xué)均占有一席之地。然而，由于中藥的療效評價及質(zhì)量控制較為復(fù)雜，指導(dǎo)其合理應(yīng)用的中醫(yī)藥理論體系也未完全闡明，使得中藥臨床藥學(xué)難以沿著西藥臨床藥學(xué)的路徑深入發(fā)展，并且缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)內(nèi)容。因此，中藥臨床藥學(xué)工作必須根植于中醫(yī)藥學(xué)理論和實踐，在理清中藥治療學(xué)特點的基礎(chǔ)上尋找適合自己的發(fā)展道路。結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，中藥臨床藥學(xué)工作面臨以下特殊情況：
2．1合理治療方案的多樣性
由于中藥的多功效、復(fù)方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因，對于特定患者的疾病，具有多種合理的備選治療方案。其一，相同性效或相似性效特征的中藥很多，中醫(yī)師的處方選藥具有一定的隨機性和靈活性，并隨著復(fù)方配伍進一步增強。其二，中醫(yī)講究師承和學(xué)術(shù)流派，不同中醫(yī)師很可能對同樣的病癥開出不同的合理處方，均可獲效。其三，配伍組方的過程還會受到醫(yī)師對于藥材質(zhì)量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四，各種民間驗方的存在。綜上，中醫(yī)藥治療方案的靈活性較為突出，“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維，為臨床合理用藥評價的規(guī)范化帶來難度。
2．2臨床用法用量的多變性
中藥是多種功效并具的復(fù)雜藥物，根據(jù)不同治療目的可選擇相應(yīng)的用法和用量。例如，桂枝在桂枝湯中用于調(diào)和營衛(wèi)，而在苓桂術(shù)甘湯中則用于溫陽散寒；0．9～1．5g的紅花在補益劑中用于調(diào)養(yǎng)氣血，而12～15g則常用于冠心病、心絞痛的治療；1～5g大黃具有常規(guī)的致瀉作用，而0．3g口服則表現(xiàn)出止瀉作用。此外，還有先煎、后下、單煎，以及近年的配方顆粒等，均體現(xiàn)了中藥用法用量的多變性。理論上講，任何藥物在不同復(fù)方或不同醫(yī)生使用時均無恒定用量，根據(jù)患者機體狀態(tài)和當(dāng)下病情需要的來加減，也是中藥治療的特色之一。所以，與西藥用法用量的精確化趨勢相比較，中藥用法用量的統(tǒng)一規(guī)定有些困難。
2．3現(xiàn)代精確科學(xué)方法并非完全適用于中藥質(zhì)量管控
雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現(xiàn)代科學(xué)的闡釋，但現(xiàn)有已知的內(nèi)容仍然只占一部分。不僅組分療效無法與原有飲片等同，指導(dǎo)有效成分直接應(yīng)用的理論和方法也尚未成熟。所以，目前治療仍然是以中藥湯劑和中成藥為主，而采用精確化學(xué)手段進行的療效解釋和質(zhì)量管控容易“顧此失彼”。大部分情形下，既難以證實“此”成分含量高的中藥具有更好質(zhì)量，也無法證偽“彼”成分含量低的中藥具有更低療效，而近些年不斷涌現(xiàn)出的新成分和新活性更是使這種復(fù)雜情況雪上加霜。因此，現(xiàn)代精確科學(xué)方法并不完全適用于中藥的質(zhì)量控制和療效評估，阻礙了中藥沿著化學(xué)藥物的道路深入發(fā)展。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)藥指導(dǎo)理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要。
2．4西醫(yī)師開具中成藥處方的情形日益增加
非處方藥制度的發(fā)展和大量有效便捷的非處方中成藥的上市，催生了患者廣泛使用非處方中成藥的心理，而其中很大一部分中成藥由西醫(yī)師開具。據(jù)統(tǒng)計，北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥處方的比例，最高為91％，最低也有67％。而大部分西醫(yī)師未系統(tǒng)接受中醫(yī)學(xué)和中藥學(xué)相關(guān)教育，對辨證施治、治則治法、復(fù)方配伍了解較少，也缺少中藥藥物警戒理念。因此，臨床處方用藥時容易造成藥證不符、失當(dāng)配伍、超劑量使用等問題。所以，對于臨床中藥師，尤其是在綜合醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作的臨床中藥師來說，開展針對西醫(yī)師的中藥合理用藥教育十分重要。
2．5中藥現(xiàn)代研究結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)化存在障礙
近年來，國家投入大量人力、物力和財力開展中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究，在闡釋中醫(yī)藥理論實質(zhì)、尋找中藥有效成分、解讀中藥作用機制等方面取得一定可喜成果。但是，怎樣將這些研究成果及時向臨床轉(zhuǎn)化，怎樣開展與臨床實際密切結(jié)合的科學(xué)研究，此類問題仍未解決。所以，中藥臨床藥學(xué)工作還需辨證地看待傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代研究成果的關(guān)系，既要保證傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論在指導(dǎo)中藥臨床使用時的主導(dǎo)地位，并不斷地去粗取精；又要嘗試將現(xiàn)代科學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為能夠指導(dǎo)臨床的有效信息，并不斷地去偽存真。有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)師對于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論更為熟悉，臨床藥師不易干預(yù)，而現(xiàn)代研究可能是醫(yī)藥結(jié)合的主要切入點。
3中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價體系的構(gòu)建設(shè)想
中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價體系對于中藥臨床藥學(xué)工作具有導(dǎo)向作用、規(guī)范作用和評價作用，應(yīng)積極開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量評價研究。對比ACCP的臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容模板，中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容也基本涉及藥學(xué)服務(wù)、藥物監(jiān)測、用藥教育等諸多方面，其質(zhì)量評價也可從這些方面展開，但需要調(diào)整增加中藥臨床藥學(xué)的特殊內(nèi)容。例如中藥材質(zhì)量的管控、強調(diào)辨證論治在處方遣藥中的主導(dǎo)地位、關(guān)注無指征濫用補益劑等，構(gòu)成了中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價的特色。結(jié)合國內(nèi)學(xué)術(shù)界一般認(rèn)識，在ACCP的臨床藥師藥學(xué)服務(wù)評價模板基礎(chǔ)上，筆者系統(tǒng)分析中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的特點，細化了臨床藥學(xué)各環(huán)節(jié)面臨的特殊問題（表1），初步構(gòu)建了中藥臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價體系。應(yīng)用此評價體系，可以對中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的開展情況進行評估，并可進一步形成細化的操作規(guī)范和評價標(biāo)準(zhǔn)。
4討論
經(jīng)過多年向發(fā)達國家的學(xué)習(xí)和借鑒，我國的臨床藥學(xué)工作已經(jīng)起步并逐漸步入正軌，與此相應(yīng)，中藥臨床藥學(xué)應(yīng)運而生。理論上講，中、西藥臨床藥學(xué)的目的均是保障臨床用藥的合理和有效，是“以患者為中心”的醫(yī)療模式的重要組成部分。無論是中、西臨床藥師，均應(yīng)盡可能參與到患者的治療活動中，與醫(yī)生、護士一起組成個體化用藥團隊。但是，現(xiàn)階段的中藥臨床藥學(xué)發(fā)展顯然較為緩慢。例如，
（1）在理論基礎(chǔ)上，西藥臨床藥學(xué)是藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥劑學(xué)、治療學(xué)、藥代動力學(xué)等藥物相關(guān)知識的綜合和發(fā)展，每一學(xué)科的新成果和新發(fā)現(xiàn)均可以快速轉(zhuǎn)化為臨床實踐；而中藥臨床藥學(xué)更像是中醫(yī)藥醫(yī)療體系與現(xiàn)代臨床藥學(xué)的“組合體”，學(xué)科體系和知識范疇有待進一步完善。
（2）在日常工作上，中藥合理使用似乎不如抗菌藥、麻醉和等的合理使用更受重視，中藥臨床藥師參與臨床治療的機會和頻率也較小，在藥歷書寫、治療指南學(xué)習(xí)、藥物治療效果評價方面的工作也較為初步。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)；基本概念；理論基礎(chǔ)
中圖分類號：R2-03文獻標(biāo)識碼：A
文章編號：1673-7717(2008)11-2309-04
Introducation of Regenerative Traditional Chinese Medicine
LI Hanmin
(The Affiliated Hospital of Hubei College of TCM,Wuhan 4300612,Hubei,China)
Abstract:Clearly define the regenerative traditional Chinese medicine as: integrated using the theory and method of traditional Chinese medicine and regenerative medicine, a subject about the traditional Chinese medicine's method and mechanism of the internal or external regulation on tissue and organ regeneration. Its basic principle is that use the traditional Chinese medicine's integrated regulative function to maintain and control the original regenerative ability, in order to repair and regenerate the organ function. Research not only focus on how to use traditional Chinese medicine to control the organism natural regenration, but also focus on the how to use traditional Chinese medicine to reduce or protect from the abnormal regeneration. Discussed the theory base of the regenerative traditional Chinese medicine (maintenace and vitalitybasic theory,core theory of essence and energy, therapy of integer regulate, feature advantage of preventing disease from exacerbating), research content, research thought and method. Brief commentted the development and tendency of the regenerative traditional Chinese medicine.
Key words:regenerative traditional chinese medicine；basic concept；theortical basis
隨著現(xiàn)代再生醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)研究的迅猛發(fā)展，新的交叉學(xué)科―中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生，從粗淺的認(rèn)識，到深入地研究，從不自覺地臨床實踐，到抓住本質(zhì)的理論概括，從某一方面的體會，到全面地理解與總結(jié)，使中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)漸趨形成。
1 中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的定義
中醫(yī)藥學(xué)是中國古代流傳下來的，主要采用天然藥物或自然方法，以保護與增進人類健康，預(yù)防和治療疾病為研究內(nèi)容的醫(yī)學(xué)科學(xué)。再生醫(yī)學(xué)是一門古老而新興的交叉學(xué)科，其概念的內(nèi)涵和外延隨研究的飛速發(fā)展不斷更新，學(xué)術(shù)分科亦不斷增多。目前再生醫(yī)學(xué)的概念有狹義和廣義之分，狹義再生醫(yī)學(xué)主要是指：利用生命科學(xué)、材料科學(xué)、計算機科學(xué)和工程學(xué)等學(xué)科的原理與方法，研究和開發(fā)用于替代、修復(fù)、改善或再生人體各種組織器官的可用于因疾病、創(chuàng)傷、衰老或遺傳因素所造成的組織器官缺損或功能障礙的再生治療技術(shù)和產(chǎn)品。廣義再生醫(yī)學(xué)主要是指：一門研究如何促進創(chuàng)傷與組織器官缺損生理性修復(fù)以及如何進行組織器官再生與功能重建的學(xué)科，它是通過研究機體的正常或病理組織特征與功能、正常或病理狀態(tài)下的損傷與再生修復(fù)機制，尋找有效的生物和綜合治療方法，構(gòu)建新的組織與器官以維持、修復(fù)、再生或改善損傷組織和器官功能，促進機體自我修復(fù)與再生，減少或防止異常再生。
中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)是在中醫(yī)藥學(xué)和再生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門新的交叉學(xué)科，屬廣義再生醫(yī)學(xué)一個新的學(xué)科分支。中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)是一門綜合運用中醫(yī)藥學(xué)和再生醫(yī)學(xué)的理論與方法，研究中醫(yī)藥在體內(nèi)外調(diào)控組織或器官再生方法與機制的一門學(xué)科。其基本原理是利用中醫(yī)藥的綜合調(diào)節(jié)作用去維護和調(diào)控機體本來存在的自然再生愈合能力，達到修復(fù)和重建器官功能的目的。研究重點不僅在于如何利用中醫(yī)藥調(diào)控機體的正常再生修復(fù)，而且更關(guān)注如何利用中醫(yī)藥減少或防止機體的異常再生病變。
2 中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)
中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)除以現(xiàn)代再生醫(yī)學(xué)的理論作為其重要理論基礎(chǔ)之一外，中醫(yī)藥學(xué)理論原沒有“再生醫(yī)學(xué)”的概念和理論體系，但其基本理念和臨床實踐包含了較豐富的“再生醫(yī)學(xué)”理論基礎(chǔ)和防治經(jīng)驗，主要包含如下內(nèi)容。
2.1 維護生機的根本理念
“生機”是人體的自我調(diào)控和修復(fù)再生能力，它是機體健在的根本之所在。“神者，生之制也”，機體的自我調(diào)控和修復(fù)再生能力屬廣義“神”的范疇，故《靈樞•天年》強調(diào)：“失神者死，得神者生也”。中醫(yī)防治疾病的根本理念是：承認(rèn)、尊重、基于和利用人體的自我調(diào)控和修復(fù)再生能力。這種維護生機的根本理念是中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，亦是養(yǎng)生防病和健康長壽的基本出發(fā)點。
2.2 精氣學(xué)說的核心理論
《靈樞•本神》指出：“生之來，謂之精”，《素問•金匱真言論》曰：“夫精者，生之本也”，認(rèn)為精是人體發(fā)生發(fā)育、再生修復(fù)和維持生命的根本。《靈樞•陰陽脈解》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，精氣稟受于父母，靠后天水谷之精的不斷滋養(yǎng)，由腎臟藏而化生，是人體生命活動的源泉。《素問•陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣歸精，精歸化”，臟腑組織的功能（氣）源于精的轉(zhuǎn)歸化生，“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。腎精（包含具有再生修復(fù)能力的精微物質(zhì)，相當(dāng)于“成體干細胞”）有促進生長發(fā)育、繁衍生殖、再生修復(fù)和主宰衰老等重要作用。年少時隨年齡增長而盛，中年以后隨年齡增加而衰，“年四十而陰氣自半”，腎精漸趨耗竭，則生命走向終結(jié)。
胚胎干細胞相當(dāng)于“先天之精”，可以化生所有臟腑組織，“后天之精”除了“水谷之精”外應(yīng)包含具有再生修復(fù)作用的“骨髓之精”和“臟腑之精”，合稱“腎精”。因后天再生之精的存在與化生與“腎”密切相關(guān)，臟腑組織的再生修復(fù)依賴“腎精”化生，即補腎有利于后天再生之精的存在與化生，故又說“腎為先天之本”。“骨髓之精”相當(dāng)于骨髓干細胞，“臟腑之精”相當(dāng)于除骨髓外的其他臟腑組織內(nèi)的“成體干細胞”。具有再生作用的“后天之精”是由“先天之精”轉(zhuǎn)化而來，故中醫(yī)學(xué)非常強調(diào)“稟賦”。先天稟賦好的人體，則后天再生修復(fù)能力強，不僅健壯不易患病，而且即使患病也易于康復(fù)。
虛證的本質(zhì)是人體再生修復(fù)能力不足，精虛是再生修復(fù)能力不足的根本之所在，形體衰敗是精虧不足的外在表現(xiàn)，補虛的根本在于恢復(fù)再生修復(fù)能力，填補精髓是恢復(fù)再生修復(fù)能力的重要措施，精能轉(zhuǎn)化生成、修復(fù)衰敗形體，形體得以恢復(fù)是精虛得以填補的“金指標(biāo)”。故明•陳繼儒在《養(yǎng)生膚語》中指出：“精能生氣，氣能生神，則精氣又生神之本也，保精以儲氣，儲氣以養(yǎng)神，此長生之要耳。”
2.3 整體調(diào)控的治療手段
為了形象地比較中醫(yī)藥與化學(xué)藥在調(diào)控再生修復(fù)過程中的作用，可用土壤使用天然農(nóng)家肥料與人工化肥的例子加以說明。在人體內(nèi)的“腎精”具有再生修復(fù)能力，但決定“腎精”再生修復(fù)的關(guān)鍵因素是提供何種臟腑組織的環(huán)境。如果將“腎精”看作再生修復(fù)的“種子”，則特定的臟腑組織就是“種子”賴以生根、發(fā)芽、長成的“土壤”。“種子”一定的情況下，“土壤”決定“種子”的生長發(fā)育；“腎精”一定的情況下，臟腑組織的特定環(huán)境決定“腎精”再生修復(fù)。不管是“先天之精”，還是“后天之精”，都只解決了“種子”問題。要完成臟腑組織的再生修復(fù)，除了“種子”，關(guān)鍵要解決適合“種子”生長的“土壤”（臟腑組織環(huán)境）問題，而“土壤”需要保良或改良，中醫(yī)藥在保良或改良“土壤”（臟腑組織環(huán)境）方面發(fā)揮獨特的重要作用。中醫(yī)藥調(diào)控再生修復(fù)的關(guān)鍵作用就是維持和改善了相應(yīng)臟腑組織的環(huán)境（包括整體的大環(huán)境和特定的微環(huán)境），在維持或促進正常再生修復(fù)過程的同時，要防止異常再生變生其它病證的可能。
土壤施用農(nóng)家肥料不但保證了農(nóng)作物生長良好，而且保持了土壤的長期肥沃，因農(nóng)家肥屬“天然肥料”，所含營養(yǎng)物質(zhì)比較全面，其營養(yǎng)元素常須經(jīng)過土壤中的化學(xué)物理作用和微生物的發(fā)酵，分解，使養(yǎng)分逐漸釋放，并有利于促進土壤團粒結(jié)構(gòu)的形成，使土壤中空氣和水的比值協(xié)調(diào)，使土壤疏松，增加保水、保溫、透氣、保肥的能力，因而肥效長而穩(wěn)定。除了這些已知的好處外，還有很多尚待研究的奧秘。化肥是現(xiàn)代科技的一大杰作，其科學(xué)數(shù)據(jù)詳實，科學(xué)原理明確。因化肥大多易溶于水，施入土壤后能很快被農(nóng)作物吸收，肥效快而顯著。與天然農(nóng)家肥相比較，除成本較高外，由于人工化肥含營養(yǎng)成分比較單一，不能滿足植物生長所需的各種養(yǎng)分，不利于保持土壤的長期肥沃，如果過度或不合理使用，還會造成土壤貧瘠和環(huán)境污染。因而現(xiàn)代農(nóng)業(yè)主張在主要使用天然農(nóng)家肥的基礎(chǔ)上，再合理加用化肥。與“人工化肥”不能取代“天然肥料”的道理一樣，維持人體正常再生修復(fù)和健康長壽，“人工化學(xué)藥”不僅不能取代“天然中醫(yī)藥”，而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)回歸自然的趨勢越來越強，呼聲越來越高，意義越來越大。
在保良或改良臟腑組織環(huán)境（“土壤”）的作用方面，中醫(yī)藥與化學(xué)藥相比較，中醫(yī)藥好比農(nóng)家“天然肥料”，某一方面的藥效（肥力）較弱，但有效成分（養(yǎng)分）全面，藥效（肥力）持久，往往需要炮制、煎煮發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，須經(jīng)過人體的消化吸收、代謝轉(zhuǎn)化，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，有利于臟腑組織環(huán)境保持最佳狀態(tài)（土壤保持肥沃），以保證臟腑組織再生修復(fù)和健康長壽（農(nóng)作物生長良好）。而化學(xué)藥好比“人工化肥”，在某一方面的藥效（肥力）較強，但有效成分（營養(yǎng)成分）單一，不能滿足臟腑組織再生修復(fù)（“種子”生長發(fā)育）的多方面需求，不能整體維持臟腑組織環(huán)境的最佳狀態(tài)（土壤長期肥沃）。過分或不合理使用化學(xué)藥，不但許多舊的問題沒解決，還會導(dǎo)致眾多醫(yī)源性疾病，使臟腑組織環(huán)境更加惡化，就好像過分或不合理使用化肥致使土壤貧瘠和環(huán)境污染的道理一樣。
中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生完全是利用臟腑組織的自然愈合能力使臟腑組織的損傷得以再生修復(fù)，重建臟腑組織的功能，具有順其自然，因勢利導(dǎo)，逆轉(zhuǎn)病勢，整體調(diào)節(jié)，安全性高和有效性肯定的特點。研究中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生的作用及機制具有重大的科學(xué)意義和臨床應(yīng)用價值。
2.4 既病防變的特色優(yōu)勢
“既病防變”是中醫(yī)“治未病”思想的重要內(nèi)容之一。“變”的趨勢是“變重”或“變壞”，故“防變”主要就是防治“重證”與“壞證”兩大類病證。“重證”主要指病情出現(xiàn)損傷加重，給正常再生修復(fù)增加困難。“壞證”主要指由于異常再生導(dǎo)致影響功能的組織結(jié)構(gòu)改變或癌變。
“既病防變”對慢性肝病的治療具有重要的指導(dǎo)意義。在慢性肝病的病程進展中，“急黃”（屬重型肝炎范疇）是典型的變之“重證”。重型肝炎是一類因肝細胞廣泛壞死，病情急劇進展，可發(fā)生肝性腦病、出血、水腫、腹水、嚴(yán)重黃疸、肝臟縮小等最終導(dǎo)致肝功能衰竭的肝病。肝再生是重型肝炎患者存活的生機所在，若在有效的時間內(nèi)，壞死的肝細胞得以正常再生，則患者存活；若不能及時獲得足夠的肝再生，則患者必至肝衰而亡。目前治療重型肝炎主要圍繞兩大原則采取措施，一是阻止肝細胞進一步壞死，改善已經(jīng)惡化的肝臟生存環(huán)境，為肝再生、恢復(fù)肝功能贏得時間和機會，二是促進或調(diào)控肝再生。大量臨床觀察結(jié)果表明，采用中醫(yī)藥治療慢性肝病可減少重型肝炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，已發(fā)生重型肝炎配合應(yīng)用中醫(yī)藥治療可提高臨床療效、降低病死率和改善生存質(zhì)量，表明中醫(yī)藥具有一定防治慢性肝炎“變重”的功效。
肝硬化和肝癌是慢性肝病的兩大“壞證”，中醫(yī)藥在防治這兩大“壞證”方面發(fā)揮了積極作用。盡管肝硬化的病因多樣，其發(fā)病機制各不相同，但都涉及肝細胞壞死、結(jié)節(jié)性再生和結(jié)締組織增生這3個相互聯(lián)系的病理過程。近些年來，國內(nèi)外學(xué)者和臨床工作者廣泛開展了中醫(yī)藥防治肝纖維化（包括肝硬化）的臨床與實驗研究。研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥具有肯定的抗炎、抗肝纖維化的作用，其作用機制可能在于在維持肝再生的同時，減少了肝纖維化的異常再生過程，從而防止了肝硬化（“壞證”）的發(fā)生與發(fā)展。
盡管肝細胞癌（HCC）的發(fā)病機制并不明確，但目前認(rèn)為病毒性肝炎的慢性炎癥導(dǎo)致肝細胞不斷的破壞和再生是HCC發(fā)生的重要因素。90年代，隨著對細胞周期調(diào)控認(rèn)識的不斷深入，一系列細胞周期調(diào)節(jié)因子被證明與包括肝癌在內(nèi)的一些實體腫瘤的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系[1-3]。研究表明，中醫(yī)藥在防治肝癌方面具有一定作用，其作用機制有可能是中醫(yī)藥對肝再生過程中的細胞周期發(fā)揮了調(diào)控作用，減少了癌變的幾率，阻止或延緩了HCC的發(fā)生與發(fā)展。加強中醫(yī)藥調(diào)控肝再生的研究，必然加深中醫(yī)藥對細胞周期調(diào)控的認(rèn)識，從而為維持正常的肝再生過程，防止肝癌（“壞證”）發(fā)生與發(fā)展。
3 中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容
組織和器官再生大致可分為體內(nèi)再生和體外再生兩大類：體內(nèi)再生是指損傷的誘導(dǎo)和促進組織在體內(nèi)進行自我修復(fù)；體外再生是指在體外形成組織和器官，然后植入體內(nèi)相應(yīng)的部位。近年來再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究主要集中于組織干細胞和組織工程學(xué)的研究，骨髓來源干細胞的分化潛能為許多疾病提供了細胞移植與再生修復(fù)新的治療手段。組織工程產(chǎn)品如皮膚、骨和肌腱等已經(jīng)應(yīng)用于臨床，復(fù)雜組織和器官制造的研究也取得許多令人振奮的進展。
中醫(yī)藥發(fā)揮防治疾病的作用主要體現(xiàn)在三大方面：一是直接作用于病原微生物；二是調(diào)控免疫機能間接作用于病原微生物和患病機體；三是減少和防止組織的病理損傷，促進已損傷組織的再生修復(fù)，防止損傷組織的異常再生而變生它病。前兩個方面近現(xiàn)代已進行了大量的研究，取得了不少成果，第三方面本是中醫(yī)藥發(fā)揮主要防治疾病作用的基本原理和特色優(yōu)勢，但因其作用機理的高度復(fù)雜性，尚缺乏全面、系統(tǒng)和深入地研究。目前再生醫(yī)學(xué)的主要熱點是組織工程學(xué)，著眼于采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進行組織器官的修復(fù)和功能替代，而對于中醫(yī)藥在其中發(fā)揮的作用，特別是中醫(yī)藥在防治異常再生的作用及機制，尚屬研究“冷點”，是未來中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的主要研究內(nèi)容。隨著中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，其作用特點和優(yōu)勢將不斷突現(xiàn)，必將成為再生醫(yī)學(xué)研究的新“熱點”。
在今后一段時間內(nèi)，主要圍繞以下幾個研究方向展開研究：①研究中醫(yī)藥對“先天之精”的影響（提高稟賦）；②研究中醫(yī)藥對“后天之精”的影響（增強體質(zhì)）；③研究中醫(yī)藥對骨髓和臟腑之精正常分化和再生修復(fù)的影響（維持和調(diào)控臟腑組織正常再生的作用及機制）；④研究中醫(yī)藥對骨髓和臟腑之精異常轉(zhuǎn)化和再生之“變證”的影響（防止臟腑組織異常再生的作用及機制）。
4 中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的研究思路
總體研究思路主要分系統(tǒng)整理、臨床評價和實驗研究等幾個相互關(guān)聯(lián)的重要環(huán)節(jié)。系統(tǒng)整理主要是采用文獻系統(tǒng)分析法，對中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生相關(guān)的研究論文、論著進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估（定性分析），同時對符合條件的研究論文進行Meta評價（定量分析），以較全面準(zhǔn)確地掌握該領(lǐng)域研究的現(xiàn)狀，繼承有價值的理論認(rèn)識和臨床經(jīng)驗，為臨床決策或未來研究決策提供依據(jù)。
臨床評價的關(guān)鍵是建立中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生的臨床療效評價體系。目前，因組織再生是人體內(nèi)損傷修復(fù)的生理機制，異常再生的病理機制尚未得到足夠的重視，臨床尚未作為一個“病”加以對待，故西醫(yī)尚沒有組織再生相關(guān)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，不可能直接采用西醫(yī)的療效評價體系。中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生雖有現(xiàn)實和潛在的特色和優(yōu)勢，亦非常關(guān)注異常再生變生“重證”、“壞證”等相關(guān)病證的防治，但由于缺乏異常再生病證的臨床療效評價體系，使中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生的療效和特色優(yōu)勢未能得到充分體現(xiàn)和發(fā)揮。有鑒于此，當(dāng)務(wù)之急須開展如下研究：在繼承個體化診療和辨證論治思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，將與臟腑組織再生相關(guān)的病證標(biāo)準(zhǔn)、實驗室指標(biāo)和生存質(zhì)量測定有機結(jié)合起來構(gòu)建中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生的評價指標(biāo)體系，開展中醫(yī)藥臨床評價及質(zhì)量控制方法學(xué)的研究，為利用和提供中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生的最佳證據(jù)創(chuàng)造條件。
實驗研究是探討中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生機制的必要手段。急慢性疾病出現(xiàn)的組織損傷需要的再生修復(fù)，臟腑組織再生失常導(dǎo)致的“重證”、“壞證”等問題，以微觀見長的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，目前尚無有效的方法根據(jù)具體情況進行合理調(diào)控。中醫(yī)藥注重整體動態(tài)調(diào)節(jié)，長期臨床實踐表明了中醫(yī)藥有可能通過調(diào)控臟腑組織再生以治療急慢性病證，但由于缺乏現(xiàn)代語言的科學(xué)闡釋，未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。國家“十一五綱要”提倡自主創(chuàng)新，中醫(yī)藥理論與上千年的中醫(yī)臨床實踐經(jīng)驗，無疑是我國醫(yī)藥自主創(chuàng)新重要的靈感源泉與物質(zhì)寶庫，要充分利用這一優(yōu)勢，首先要解決中醫(yī)藥理論的現(xiàn)代傳承及臨床經(jīng)驗的科學(xué)表述。如中醫(yī)藥調(diào)控肝再生雖然有大量的臨床實踐，其中“補腎生髓成肝”調(diào)控肝再生亦被證明是療效肯定的中醫(yī)藥特色療法，但中醫(yī)藥調(diào)控肝再生的研究尚未取得突破性進展，其根本原因是肝再生機制極其復(fù)雜多變，完全是系統(tǒng)動態(tài)地整體調(diào)控，而中醫(yī)藥對肝再生的調(diào)控又具有多途徑、多層次、多方位、多系統(tǒng)、多成分、多靶點、多時限系統(tǒng)作用的特點，給研究帶來難以克服的困難。隨著現(xiàn)代系統(tǒng)生物學(xué)的興起與不斷成熟，給中醫(yī)藥調(diào)控肝再生的研究提供了強有力的研究工具，通過找準(zhǔn)中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生的突破口，進行全面、系統(tǒng)、深入地研究，完全有可能取得突破性進展。
5 中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的研究進展
近些年來，中醫(yī)藥調(diào)控皮膚、神經(jīng)（包括周圍和中樞神經(jīng)）、骨再生等諸多方面取得了若干進展。特別是“燒傷再生醫(yī)學(xué)”以中醫(yī)藥“液化的方式無損傷的排除壞死組織”（減少損傷），以“原位干細胞培植的方式再生修復(fù)創(chuàng)面”（無疤痕皮膚再生）是對中醫(yī)學(xué)“祛腐生新”和“既病防變”理論的繼承與創(chuàng)新，在對現(xiàn)代再生醫(yī)學(xué)產(chǎn)生影響的同時，為促進中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的建立作出了應(yīng)有的貢獻。人體組織器官的再生能力以肝再生最為驚人、最為復(fù)雜和最為奇特，一直是廣大科技工作者的重點關(guān)注領(lǐng)域。在急慢性肝病的發(fā)生、發(fā)展過程中，肝再生與肝損傷在體內(nèi)外多種因素的作用下保持動態(tài)平衡，是維持肝功能正常和影響預(yù)后的關(guān)鍵機制。中醫(yī)藥廣泛用于急慢性肝病的治療，其作用機制可能是對肝再生過程的整體調(diào)控，但卻一直未得到足夠的重視和研究。《內(nèi)經(jīng)》中“腎生骨髓，髓生肝”的科學(xué)內(nèi)涵一直未被揭示，甚至連“肝主生發(fā)”的功能都未能與肝再生結(jié)合起來進行認(rèn)識和研究。近些年來，在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，結(jié)合肝再生和骨髓干細胞的研究進展，我們首次提出“補腎生髓成肝”的科學(xué)假說，開展“補腎生髓成肝”調(diào)控肝再生的臨床與實驗研究。研究結(jié)果表明：“補腎生髓成肝”至少可通過影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、骨髓干細胞轉(zhuǎn)化為肝臟細胞和肝內(nèi)環(huán)境（包括調(diào)控肝再生的細胞因子、肝內(nèi)干/祖細胞）等3個途徑或機制調(diào)控肝再生，這就為“肝再生”這一重大的基礎(chǔ)科學(xué)問題提供更全面和更豐富的實驗與臨床資料，豐富了骨髓干細胞轉(zhuǎn)化為肝細胞的機制研究和臨床運用，闡發(fā)了急慢性肝病“髓生肝”、“髓失生肝”、“久病入腎”、“重病入腎”病因病機理論，為提高“補腎生髓成肝”調(diào)控肝再生以防治肝損傷、肝硬化和肝癌的臨床療效，提供了科學(xué)的實驗依據(jù)和基礎(chǔ)理論支持，推進了中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立與成熟[4-6]。
6 中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢
鑒于中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生是一個整體動態(tài)的復(fù)雜系統(tǒng)，采用日益成熟的系統(tǒng)生物學(xué)的理論與方法研究中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生是強有力的技術(shù)手段，是今后研究的重要發(fā)展趨勢。在包括基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)的系統(tǒng)生物學(xué)研究中,基因組學(xué)主要研究生物系統(tǒng)的基因結(jié)構(gòu)組成，即DNA 的序列及表達。蛋白質(zhì)組學(xué)研究由生物系統(tǒng)表達的蛋白及由外部刺激引起的差異。代謝組學(xué)是研究生物體系受外部刺激所產(chǎn)生的所有代謝產(chǎn)物的變化規(guī)律, 揭示機體生命活動代謝本質(zhì)的科學(xué), 具有整體動態(tài)、綜合分析等方法學(xué)特點, 是基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的延伸，與中醫(yī)的系統(tǒng)整體觀相通。常用的方法是檢測和量化一個生物整體代謝隨時間變化的規(guī)律；建立內(nèi)在和外在因素影響下，代謝整體的變化軌跡，反映某種病理生理過程中所發(fā)生的一系列生物事件[7]。從系統(tǒng)生物學(xué)的角度看，臟腑組織再生失常是因蛋白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)和基因調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)被“擾動”所致，而臟腑組織再生失常過程中出現(xiàn)的“證候”可能是蛋白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)和基因調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)被“擾動”后所發(fā)生的一種特異性變化狀態(tài)。這一被擾動網(wǎng)絡(luò)可通過其分泌到血液和尿液的內(nèi)源性成分的改變以組、群、譜的特征反映出來，因此，反映臟腑組織再生過程中證候演變規(guī)律的“物質(zhì)基礎(chǔ)”將可能是組、群、譜集成的形式。特別是基于高場核磁共振（NMR） 技術(shù)的研究方法，并不需要進行樣品的提純，可以無損傷地監(jiān)測組織代謝表達譜的改變, 動態(tài)評估代謝信息，并在此基礎(chǔ)上定位相應(yīng)的靶組織、作用過程以及生物學(xué)標(biāo)志[8]。因而，對于研究中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生的系統(tǒng)動態(tài)變化的規(guī)律提供了非常有用的技術(shù)手段。通過全面、系統(tǒng)、深入地研究中醫(yī)藥調(diào)控臟腑組織再生的作用及機理，不僅可顯著提高中醫(yī)藥治療相關(guān)病證的臨床療效，而且可以實現(xiàn)中醫(yī)藥理論的若干突破與創(chuàng)新，使中醫(yī)再生醫(yī)學(xué)成為現(xiàn)代再生醫(yī)學(xué)的重要分支學(xué)科。
參考文獻
［1］ 鄭作昱,史成章,牛正先.細胞周期與腫瘤［J］.華人消化雜志, 1998，6:1097-1099.
[2] 劉為紋.肝細胞性肝癌病因?qū)W研究［J］.世界華人消化雜志,1999,7:93-95.
[3]肖文華,劉為紋,房殿春.原發(fā)性肝癌多基因異常的研究［J］.華人消化雜志,1998，6(特刊7):50-51.
[4]李瀚,高翔.“腎生骨髓，髓生肝”的科學(xué)內(nèi)涵［J］.中醫(yī)雜志,2006(1)：6-8.
[5]李瀚,晏雪生,羅建君,等.左歸丸藥物血清促進骨髓間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為肝細胞的作用［J］.中國組織工程與臨床康復(fù)，2007,11(28):5465-5468.
[6]李瀚.“補腎生髓成肝”調(diào)控肝再生的實驗與臨床研究［C］.第二屆世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合肝病專業(yè)委員會學(xué)術(shù)會議論文集(特邀報告)，2003：27-31.
【關(guān)鍵詞】 中草藥；中草藥分子；方證組方；分子中藥
0引言
中藥是國粹，善治疑難重癥，護佑著中華民族繁衍和昌盛數(shù)千年. 中藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下用于治療疾病的藥物，故其治病具有“多用復(fù)方”、“多種成分”和“多個靶點”的特征. 但因中藥成分十分復(fù)雜，加之用藥習(xí)慣和制劑工藝恪守傳統(tǒng)等原因，中藥復(fù)方存在成分不清楚，作用機制不明確，制劑外觀“粗、大、黑”，多數(shù)制劑起效較慢，質(zhì)量難以控制等明顯不足或缺陷. 這不僅使得現(xiàn)代人群抵制中藥的意識增強，還直接導(dǎo)致中藥失去國際競爭能力，甚至部分人已開始懷疑中藥的科學(xué)性和動搖中藥存在的必要性. 因此，如何解決中藥的創(chuàng)新已成為21世紀(jì)全球共識的難題. 有科學(xué)家主張從中藥材中提取、分離和純化出化學(xué)成分，進而研制創(chuàng)新藥物即1類新藥；這無疑水平很高，也確實是發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)制創(chuàng)新藥物的重要方法之一，但研制出的制劑是化學(xué)藥品，不再是中藥！還有研究者強調(diào)從單味中藥中獲得有效部位群，這無疑也是新藥研發(fā)的另一種方法，但研制出的藥物一是失去了中醫(yī)臨床的中藥復(fù)方特色，二是研制成的制劑歸屬于天然藥物. 那么，中藥如何進步和發(fā)展？中藥如何適應(yīng)中醫(yī)臨床？傳統(tǒng)中藥復(fù)方與中醫(yī)臨床方證理論如何繼承和發(fā)揚？我們對此該做什么、能做什么呢？我們認(rèn)為，中藥與中醫(yī)是中醫(yī)藥科學(xué)領(lǐng)域中即相對獨立又互相制約、彼此互為生存又依從發(fā)展；鑒于中藥的屬性歸于中醫(yī)臨床的特征，即中藥是中醫(yī)藥理論體系的重要組成部分，是中醫(yī)治病的主要手段，所以，中藥創(chuàng)新的關(guān)鍵在于中醫(yī)藥理論的繼承與創(chuàng)新，其次是研究方法的進步和創(chuàng)新.
1現(xiàn)代中醫(yī)藥新思想和新理論
1.1“中藥分子”與“分子中藥”等新概念中藥的有效成分是發(fā)揮藥理作用的基礎(chǔ). 我們采用現(xiàn)代中藥化學(xué)組學(xué)和中藥分子藥理學(xué)研究技術(shù)，對不同中藥，結(jié)合各藥材已知的藥理作用，將分離提取獲得的各個有效成分或部位如揮發(fā)油、生物堿、黃酮、香豆精（素）、蒽醌、強心苷、皂苷、萜和多糖類等，按其化學(xué)性質(zhì)如分子質(zhì)量、極性或酸堿性質(zhì)等特點相近者劃分為化合物群，以活性分子為依據(jù)進行藥理活性的比較研究，研究中藥臨床治病的多樣性和多靶性，揭示中藥的多成分即多分子效應(yīng)機制. 我們認(rèn)為中藥和中藥復(fù)方是由諸多具有特定骨架（即結(jié)構(gòu)）和藥理活性的分子組成，確定單味中藥或復(fù)方制劑中的有效成分或部位，分析它們對中醫(yī)“證”作用的主與次或區(qū)分其強弱，并將源于單味中藥或復(fù)方中藥中具有特定藥理作用的有效成分或部位稱為“中藥分子”. 按照中醫(yī)辨證論治原則，以中醫(yī)“證”和病機為依據(jù)，繼承并創(chuàng)立以治療主證的中藥分子為“君藥”、協(xié)同或增強君藥療效者為“臣藥”、治療次證者為“佐藥”、減毒或調(diào)和諸藥者為“使藥”等的中藥分子配伍思想即為“方證組方”概念. 按照方證組方思想組方并研制成功的中藥新藥成為“分子中藥”. 繼而，把研究和分析中藥或復(fù)方中的分子組成、結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、藥理活性及其機制和配伍規(guī)律的科學(xué)稱之為“分子中藥學(xué)”［1-3］.
“中藥分子”的命題早在上世紀(jì)90年代由劉德麟等［4-6］提出，主張中醫(yī)理論必須現(xiàn)代化，并認(rèn)為中藥主要的整體效應(yīng)可以歸結(jié)為中藥分子對機體生物分子的作用. 分析中藥分子對機體生物分子作用的特點，不僅可以把握中藥治病的整體效應(yīng)規(guī)律，利于明確中藥的療效、藥用部分、用量、炮制和制劑、服法、副作用、禁忌證、毒性反應(yīng)、中藥效應(yīng)的多樣性和多成分作用的綜合性，更方便確定中藥合用時的功能與主治、判斷中藥配伍的歧議和發(fā)掘中藥的新用途. 他們推崇中藥分子藥理學(xué)是古典中藥藥理學(xué)的發(fā)展，是現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的方向；力薦用中藥分子方劑取代中藥方劑. 王米渠等［7-8］認(rèn)為中醫(yī)在理論、臨床、中藥三方面的分子生物研究已取得一定成果，呼吁建立“分子中醫(yī)學(xué)”和“中藥分子藥性學(xué)”，以在中醫(yī)理論上拓展基因組學(xué)、生物信息學(xué)等方面的空間；使中藥在中醫(yī)臨床療效基礎(chǔ)上說明分子機制. 吳鳳鍔［9］早年已提出“分子中藥學(xué)”和“組合中藥學(xué)”思想，提出在“組合中藥學(xué)”理論指導(dǎo)下，將極其復(fù)雜的中藥成分組成按化學(xué)結(jié)構(gòu)和活性分解為若干群體，使問題簡化，然后分別研究這些群體的化學(xué)組成和結(jié)構(gòu)，將這些群體分為單味中藥的表征性成分和非表征性成分，使其系統(tǒng)化，在查明組合分子的組成和藥效以后，以單味中藥的主要組合分子群組合成新型中藥.
1.2新思想和新理論提出的時代背景和依據(jù)中醫(yī)藥學(xué)經(jīng)歷數(shù)千年至今，傳統(tǒng)辨證論治的組方原則仍然是中藥新藥研制立方的依據(jù)，但這一組方原則因入藥的每一味中藥（不論是飲片還是原生藥）本身就是由多成分組成的復(fù)方，加之恪守傳統(tǒng)制備工藝（如粉碎、水煎煮和乙醇回流提取等）和方法，其制劑不僅難以克服“粗、大、黑”等缺陷，而且成分更為復(fù)雜（至少包括原藥成分和次生成分）. 所以，造成制劑落后和成分不清的主要原因有：第一，傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代中醫(yī)藥新觀點缺乏有效的傳承. 如傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論“八綱辨證”和“辨證論治”是談用藥需根據(jù)臨床發(fā)病特征進行標(biāo)本兼治的組方與治病的原則，雖然這一理論幾千年來一直指導(dǎo)著傳統(tǒng)中醫(yī)藥臨床實踐，其重要性不僅是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論體系的精髓，而且對形成現(xiàn)代中醫(yī)藥理論體系亦具重要指導(dǎo)作用；但該理論同時也明顯存在“應(yīng)用抽象”和“隨證變方”不確定性等缺陷. 因此，傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論比較適用于中醫(yī)藥臨證醫(yī)學(xué)的實踐，對于現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展特別是研制中藥新藥明顯不相適應(yīng). 第二，缺乏傳統(tǒng)中醫(yī)“證”的實驗動物模型，致使傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論難予研究與求真，同時也導(dǎo)致現(xiàn)代中醫(yī)藥理論難以創(chuàng)新. 傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，特別是很多古方、名方無不凝集著古時代祖先們以身試藥、付出無數(shù)生命作代價、經(jīng)歷千百年臨床實踐的總結(jié)與結(jié)晶；隨著人類社會思想的不斷進步，文明意識的提高，社會與自然科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是實驗醫(yī)學(xué)的興起，人們開始意識到以身試藥既不人道，又具風(fēng)險；對此，人們便孜孜不倦探索著使用人類疾病替身進行試藥的方法，即現(xiàn)代統(tǒng)稱的人類疾病動物模型. 但遺憾的是，由于生物進化的很大差異和中醫(yī)“證”的特殊性，致使許多人類疾病不能或很難用適合的動物復(fù)制出相同或相似的疾病模型. 所以，中醫(yī)“證”的動物模型缺乏不僅導(dǎo)致中藥的療效難以評價，而且也制約著傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的實驗驗證和發(fā)展. 第三，中藥的臨床取效往往呈現(xiàn)多組分（成分）、多靶點和多效應(yīng)特征，加之一些人類疾病譜變異迅速的特點給藥物的體內(nèi)療效基礎(chǔ)研究帶來極大困難. 綜上所述，構(gòu)建中藥組方新理念、創(chuàng)建藥物和證效評價的動物模型是研制中藥新藥的關(guān)鍵技術(shù).
2中藥分子藥學(xué)與藥理學(xué)評價
研究分子中藥，中藥分子藥學(xué)與藥理學(xué)評價是最基本的研究內(nèi)容. 二者按方法學(xué)區(qū)分是相對獨立的，按關(guān)聯(lián)性來講又是相互關(guān)聯(lián)的. 處方篩選是中藥新藥研究的起始環(huán)節(jié)，組方思想往往從篩查“中藥分子”的中藥化學(xué)組學(xué)研究、及其“證效評價”即中藥分子藥理學(xué)的關(guān)聯(lián)研究中產(chǎn)生，選擇針對性強、主治病證專一、多年臨床經(jīng)驗方或古方作為基礎(chǔ)方，按照方證組方理論和中藥化學(xué)組學(xué)等方法，提取、分離、純化和分析組方中的中藥組分，經(jīng)中藥分子藥理學(xué)證效評價，確定方劑的工藝路線，明確體內(nèi)各中藥分子的作用靶標(biāo)、效應(yīng)強度或主次，優(yōu)選療效顯著且副反應(yīng)小的新制劑組方，進而創(chuàng)制分子中藥新藥.
3“分子中藥”與“分子中藥學(xué)”的區(qū)別與聯(lián)系
“分子中藥”、“分子中藥學(xué)”等觀點的提出是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的繼承與發(fā)楊. 我們在此提出的“分子中藥”系指體內(nèi)物效作用及其機制明確的治病藥物；所以，分子中藥是物或產(chǎn)品的屬性. 而"分子中藥學(xué)"從其上述命題的內(nèi)涵不難看出，它是發(fā)現(xiàn)和研究分子中藥的思維、方法學(xué)的高度概括，闡述的是理論體系，是實施思想與實踐的屬性. 分子中藥是分子中藥學(xué)研究的結(jié)果或成果，是分子中藥學(xué)的科研設(shè)計與研究的目標(biāo). 分子中藥的本質(zhì)是中成藥，但其處方組成不是中藥原生藥或飲片，而是體內(nèi)已經(jīng)方證評價證實具有明確作用的有效成分或有效部位的復(fù)方，同時處方中的各組分遵從中醫(yī)組方原理和治則，并應(yīng)符合中成藥制劑工藝及其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).
4中醫(yī)“證”的實驗?zāi)Ｐ褪莿?chuàng)制分子中藥的重要保障
4.1實驗?zāi)Ｐ团c分子中藥的研究關(guān)系分子中藥學(xué)的研究實質(zhì)是以篩查中藥分子為主線，尋找中藥分子靶標(biāo)及其作用機制為重點，評價各中藥分子對中醫(yī)“證”即西醫(yī)疾病的作用強度并組方為條件，創(chuàng)制分子中藥為終極目標(biāo)的新藥發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)制的科學(xué)實踐體系. 由此可見，動物模型不僅是研究傳統(tǒng)中藥藥理及其作用機制的主要方法，更是分子中藥學(xué)科學(xué)研究中不可缺少的最重要、最客觀和最基本的評效探機方法. 由于分子中藥的組方依據(jù)源于中藥分子的證效評價及其比較研究的結(jié)論，故創(chuàng)建各種可用于中藥分子藥理活性發(fā)現(xiàn)和評價的實驗?zāi)Ｐ停貏e是代表中醫(yī)“證”的生物分子、細胞、器官或組織及動物模型至關(guān)重要.
4.2國內(nèi)已有的研究基礎(chǔ)和進展在創(chuàng)制中藥新藥的過程中，因缺乏評價新藥有效性的動物模型導(dǎo)致不少新藥研究失敗或限制了新藥的發(fā)現(xiàn). 因此，研究和復(fù)制與人類疾病相同或相似的證效評價動物模型一直是創(chuàng)新藥物研制領(lǐng)域中備受關(guān)注的技術(shù)難題. 自上世紀(jì)80年代初，施新猷［10］和郭鷂［11］分別主編了我國第一部《醫(yī)學(xué)動物實驗方法》和《人類疾病的動物模型》專著，揭開了我國比較醫(yī)學(xué)發(fā)展的序幕，同時也給新藥研制的藥效學(xué)評價提供了技術(shù)支撐. 之后的20余年，我們在實驗醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域創(chuàng)建了“泌尿系結(jié)石”、“視網(wǎng)膜動脈栓塞”、“心血管型放射病”等證效評價系列動物模型，改良了"再生障礙性貧血和紅斑狼瘡"動物模型；尤其是采用光化學(xué)損傷造模等先進手段，建立了家兔視網(wǎng)膜動脈血栓（血瘀證）模型，為中醫(yī)眼科急重病的實驗研究創(chuàng)造了條件. 在總結(jié)自身創(chuàng)制的方證評效動物模型的基礎(chǔ)上，我們系統(tǒng)查閱和收集了國內(nèi)、外實驗醫(yī)藥學(xué)中的動物模型，并按照人類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)分類等方法，編撰出版《比較醫(yī)學(xué)》［12］，《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗動物學(xué)》［13］，《中藥藥效學(xué)研究與評價》［14］等專著，不僅為新藥藥效學(xué)評價提供了實驗、教學(xué)和研究方法，同時亦為中醫(yī)藥學(xué)和實驗動物學(xué)等專業(yè)的廣大教、醫(yī)、研人員的科技工作提供了參考.
5我們的研究與探索
近年來，我們采用“方證組方”思想，從分子、細胞、器官和組織及動物模型等不同水平，對中藥分子及其復(fù)方的藥效和作用機制進行了較深入的研究，闡明方證分子組方配伍關(guān)系和物效基礎(chǔ)，實現(xiàn)中藥藥效評價關(guān)鍵技術(shù)的整合. 在明確主靶點、強化主效應(yīng)、降低副反應(yīng)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)制高效低毒、成分明確和質(zhì)量可控的現(xiàn)代分子中藥方面已有初步心得和研究進展. 中藥分子遵從“方證組方”概念創(chuàng)制分子中藥新藥，實現(xiàn)方劑從原生藥材或飲片配伍到中藥分子配伍的模式轉(zhuǎn)化，為中藥作用機制和新藥篩選研究提供了方法學(xué)指導(dǎo)，這正是傳統(tǒng)辨證論治中醫(yī)藥理論的繼承和發(fā)展. 采用細胞和去勢動物模型篩查出存在于槐角中具有雌激素受體競爭性抑制作用的中藥分子即染料木素［15］；研制的主治骨質(zhì)疏松癥的分子中藥“染料木素膠囊”已于2004年獲得國家SFDA 1類中藥新藥臨床研究批文，目前正在進行Ⅱ期臨床研究. 從水蛭［16］中分離獲得具有顯著活血化瘀作用的多肽成分，制備成用于治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞［17］的“強力脈肽粉針劑”，正在進行臨床前研究.
6展望
6.1古方是創(chuàng)制分子中藥的基礎(chǔ)方源目前，我國有據(jù)可查的中藥古方至少10萬余首，而且經(jīng)過數(shù)千年的臨床實踐證明其臨床有效和安全可靠. 但是，絕大多數(shù)古方系復(fù)方，其中有效成分的化學(xué)結(jié)構(gòu)不清楚，作用靶點和分子機制更不明確. 因此，中藥復(fù)方很難被主流醫(yī)學(xué)和西方社會接受，在很大程度上限制了中藥復(fù)方的推廣和應(yīng)用. 所以，采用現(xiàn)代中藥分子的分析及其體內(nèi)活性靶點研究，對于闡明中藥古方的作用機制和配伍原理，向國際社會顯示分子中藥的科學(xué)內(nèi)涵，已成為中國科學(xué)家亟待解決的一個非常重要而又艱巨的任務(wù)，更是創(chuàng)制分子中藥最為簡便可行的方法. 在這方面，陳竺等科學(xué)家為我們豎起了標(biāo)桿，他們對民間用于治療淋巴結(jié)核、皮膚癌等有效的驗方(含砒霜、輕粉、蟾酥)逐一篩選，從復(fù)方到單味中藥砒霜，又到化學(xué)純?nèi)趸椋K于研制成功“以毒攻毒”的“癌靈一號”注射液，創(chuàng)造了白血病臨床治療的“人間奇跡”. 對此，我們有理由相信，在不久的將來將創(chuàng)制出世界上第一個分子中藥，讓人們知道，中藥講得清楚，道得明白！
6.2分子中藥是中藥創(chuàng)新的必然和未來中藥屬于中醫(yī)藥學(xué)范疇是因為中醫(yī)是“綱”，中藥是“目”，“綱”舉“目”張. 中藥和中醫(yī)即相對獨立，又互為生存；是互生共存、相互交融的自然科學(xué). 中藥是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，是自然科學(xué)領(lǐng)域最具特色的學(xué)科之一；中藥現(xiàn)代化就是將傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，把中藥推向現(xiàn)代化和國際化的過程. 中藥現(xiàn)代化的關(guān)鍵在于中醫(yī)藥理論現(xiàn)代化. 因為中藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下用于治療疾病的藥物屬性，決定了中藥不同于天然藥物和化學(xué)藥品；加之中藥臨床治病多強調(diào)主次證同治或兼治和辨證論治的整體調(diào)理治療原則. 所以，中藥創(chuàng)新的根本問題一是中醫(yī)藥理論必須創(chuàng)新；二是研究思路必須遵循闡明中藥物質(zhì)基礎(chǔ)為主導(dǎo)的觀念. 目前，隨著學(xué)科間知識的交融與相互滲透，特別是廣義醫(yī)藥學(xué)的分子生物學(xué)和人類基因組學(xué)等科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，極大的促進了中醫(yī)藥的新觀點和新理論的發(fā)現(xiàn)與提出. 本文已涉及到一些諸如“中藥分子”、“方證組方”和“分子中藥”及“分子中藥學(xué)”等最新現(xiàn)代中醫(yī)藥新觀點、新理論和新的科研命題，這些新思想或新觀點不僅為現(xiàn)代中醫(yī)藥理論的形成奠定良好的基礎(chǔ)，更重要的是將為創(chuàng)新中藥的發(fā)現(xiàn)和研究提供了理論保障. 我們已經(jīng)看到，一個嶄新的現(xiàn)代中醫(yī)藥理論體系正在形成，分子中藥必將成為未來全球醫(yī)藥市場最受親睞的健康使者.
參考文獻
［1］ 王四旺，謝艷華，孫紀(jì)元.中藥現(xiàn)代化與“分子中藥學(xué)”［J］．中國醫(yī)學(xué)月刊，2002，1（9）：743-745.
［2］ 王四旺，王劍波，謝艷華，等. 綜觀中藥研究新觀點，試論藥物開發(fā)新思路［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，37（2）：95-99.
［3］ 王四旺.“分子中藥學(xué)”內(nèi)涵與現(xiàn)代中醫(yī)藥［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥雜志，2008，4（3）：9-12.
［4］ 劉德麟. 分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)-分析中藥分子藥理的理論工具與實驗方法［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1997，3（6）：1-5.
［5］ 劉德麟.金香蘭，揚威.從分子作用把握整體效應(yīng)中藥分子藥理的理論研究［J］.自然雜志（專題綜述），1997，19（6）：316-323.
［6］ 劉德麟，梁菊生，康旭亮，等.中藥分子方劑醫(yī)藥科學(xué)的新生長點［J］.自然雜志（科技進展），1998，28（6）：337-340.
［7］ 王米渠，許錦文.中藥分子藥性學(xué)的進展［J］.世界科學(xué)技術(shù)-中藥現(xiàn)代化，2002，4 （6）：51-53.
［8］ 王米渠，許錦文，林喬.分子中醫(yī)學(xué)發(fā)展三論［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(1):1-3.
［9］ 吳鳳鍔.從單方成藥到“分子中藥學(xué)”和“組合中藥學(xué)”［J］.中草藥，2002，32(9)：1-3.
［10］ 施新猷.醫(yī)學(xué)動物實驗方法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1980.
［11］ 郭鷂.人類疾病的動物模型［M］.第一輯，北京:人民衛(wèi)生出版社，1982.
［12］ 施新猷，王四旺，顧為望，等.比較醫(yī)學(xué)［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2003.
［13］ 施新猷.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗動物學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000.
［14］ 王四旺，施新猷，黃傳貴，等.中藥藥效學(xué)研究與評價［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2005.
［15］ Wang ZL， Sun JY， Wang DN，et al.Pharmacological studies of the large-scaled purified genistein from Huaijiao (Sophora japonicaLeguminosae) on anti-osteoporosis［J］. Phytomedicine，2007，13 (3):718-723.
關(guān)鍵詞：證候；理論研究；臨床研究；實驗研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.005
中圖分類號：R228 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0014-03
雖然證、證候及其相關(guān)概念在中醫(yī)古典醫(yī)籍中屢見不鮮，但多限于疾病臨床特征闡釋，并與診斷與治療實踐密切相關(guān)，而現(xiàn)代中醫(yī)證候研究借助于循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、分子生物學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)、天文學(xué)，以及其他相關(guān)交叉學(xué)科技術(shù)與方法，其研究范疇、研究方法、研究層次、研究意義等得到極大拓寬與深化，并在證候概念、證候標(biāo)準(zhǔn)化、證候動物模型等研究重點領(lǐng)域呈現(xiàn)出趨向性。
1 證候概念研究
證候概念研究一直是證候研究領(lǐng)域最為活躍的焦點，從證候及其相關(guān)概念的語義辨析，如對“癥”“證”
基金項目：國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（2013CB532002）
“證候”涵義辨析[1]；到證候概念形成的哲學(xué)思辨，如證候概念形成的辯證邏輯分析顯示，證候形成過程經(jīng)歷了從經(jīng)驗積累到前科學(xué)概念，從前科學(xué)概念到科學(xué)概念，進而與原有理論體系相融合的基本環(huán)節(jié)[2]，再到證候特性的現(xiàn)代科學(xué)詮釋，如證候概念內(nèi)涵的詮釋認(rèn)為，證候具有“內(nèi)實外虛”“動態(tài)時空”和“多維界面”等特征[3]。上述研究從不同側(cè)面揭示了證候概念的內(nèi)涵和外延。也有觀點認(rèn)為，證候內(nèi)涵應(yīng)該是簡單的，絕沒有那些憑空想象出來的內(nèi)涵[4]，而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為證候?qū)儆趶?fù)雜系統(tǒng)科學(xué)概念，應(yīng)采用多學(xué)科交叉理論及方法，從時間及空間維度，闡釋證候概念的不同層次涵義。筆者認(rèn)為，證候概念既要著眼于證候本身及其解構(gòu)單元研究，又不能脫離中醫(yī)病癥整體，從考察疾病整體特性出發(fā)，有助于把握證候的共性特征，而綜合不同系統(tǒng)疾病證候個性特征，是全面揭示證候概念內(nèi)涵和外延的必要條件。若能借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病發(fā)生、發(fā)展、演變機理的系統(tǒng)生物學(xué)認(rèn)識，對證候研究體系的構(gòu)建更具有方法論的指導(dǎo)意義。
2 證候標(biāo)準(zhǔn)化研究
證候作為辨證論治理論的核心，其標(biāo)準(zhǔn)化是規(guī)范中醫(yī)藥學(xué)術(shù)理論體系的首要任務(wù)，證候標(biāo)準(zhǔn)化主要體現(xiàn)在證候概念標(biāo)準(zhǔn)化、證候名稱標(biāo)準(zhǔn)化、證候分類標(biāo)準(zhǔn)化、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化等。目前，證候名稱及分類標(biāo)準(zhǔn)化研究已有中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類與代碼?中醫(yī)證候名稱與分類代碼》、中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，以及其他證候標(biāo)準(zhǔn)化研究成果，如《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》等，但由于研究角度及知識體系差異，證候標(biāo)準(zhǔn)化成果間彼此仍有出入，使證候標(biāo)準(zhǔn)使用者莫衷一是。拋開證候標(biāo)準(zhǔn)化成果本身不談，如何使其得到中醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，更是一項艱巨而漫長的工程。由于現(xiàn)代中醫(yī)藥教育是中醫(yī)藥學(xué)傳承與發(fā)展的主體，建議側(cè)重向中醫(yī)藥教育推行證候標(biāo)準(zhǔn)化研究成果，逐步構(gòu)建證候標(biāo)準(zhǔn)化乃至中醫(yī)藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化體系。而證候分類標(biāo)準(zhǔn)化及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)化研究，在挖掘古典醫(yī)籍病證分類及臨床診療經(jīng)驗同時，還應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)研究理念，注重緊密結(jié)合證候臨床流行病學(xué)，合理設(shè)定證候分類及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3 證候動物模型研究
借助于證候動物模型來闡釋中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)、中藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和中藥藥理機制，是實現(xiàn)中醫(yī)藥客觀化和科學(xué)化的創(chuàng)新舉措。證候動物模型采用單因素或多因素中醫(yī)病因造模方法，或結(jié)合西醫(yī)疾病模型，在實驗動物上復(fù)制中醫(yī)證候表現(xiàn)，如以0～1 ℃冰水刺激建立大鼠寒凝血瘀模型[5]，用慢性束縛方法建立大鼠肝郁脾虛證模型[6]，以半高脂飼料結(jié)合聲、光、電刺激法建立大鼠氣滯血瘀模型[7]等。但證候動物模型自身的局限性使其科學(xué)性受到一定質(zhì)疑：①證候與疾病互為關(guān)聯(lián)，但證候動物模型卻將兩者截然分開，先以手術(shù)、藥物、理化等方法模擬疾病模型，再模擬證候模型，這有悖于臨床證候?qū)嶋H表現(xiàn)；②證候造模方法差強人意，尤其是情志疾病的證候動物模型，難以模擬人體真實證候表現(xiàn)；③缺乏公認(rèn)、客觀、穩(wěn)定、可重復(fù)的證候動物模型及指標(biāo)驗證體系；④大多數(shù)中醫(yī)證候形成受內(nèi)外因素影響，雖然證候動物模型也采用多病因造模方法，但只是模擬外環(huán)境因素作用，仍不能有效整合內(nèi)外致病因素的綜合作用。盡管目前的證候動物模型研究存在諸多問題，但對于中醫(yī)證候生物學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)的篩選及評價來說，是不可或缺的重要途徑和手段，建立符合中醫(yī)病因病機特點的證候動物模型，仍是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的迫切需求之一。
4 證候生物學(xué)實質(zhì)研究
以現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)揭示證候?qū)嵸|(zhì)是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的有力手段，其研究思路首先是進行疾病證候分類，探討客觀指標(biāo)與證候相關(guān)性，并篩選證候生物學(xué)標(biāo)志物，如臟腑證候?qū)嵸|(zhì)、陰陽證候?qū)嵸|(zhì)、寒熱證候?qū)嵸|(zhì)、血瘀證候?qū)嵸|(zhì)、表觀遺傳學(xué)證候?qū)嵸|(zhì)等[8]。然而，隨著對單一指標(biāo)及有限指標(biāo)群闡釋證候系統(tǒng)性特征缺陷認(rèn)識，以及系統(tǒng)科學(xué)被引入中醫(yī)藥現(xiàn)代研究領(lǐng)域，近年來倡導(dǎo)以基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)平臺開展證候?qū)嵸|(zhì)研究[9]。雖然以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段及語言詮釋中醫(yī)證候?qū)傩约疤卣魇直匾@種研究理念不應(yīng)無限地應(yīng)用于中醫(yī)理論范疇的各個層次，而應(yīng)明晰其適用性及局限性，如探尋陰陽、寒熱等辨證綱領(lǐng)性概念的證候生物學(xué)標(biāo)志物，其結(jié)論能否真正說明陰陽及寒熱共性特征，或是以偏概全，只是某一臟腑、組織的陰陽及寒熱個性特征，值得進一步商榷。所以，在證候概念內(nèi)涵、證候分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)化、證候動物模型等研究取得突破進展前，證候生物學(xué)實質(zhì)研究證據(jù)尚缺乏足夠力度。
5 證候臨床流行病學(xué)研究
證候臨床流行病學(xué)研究主要采用橫斷面調(diào)查進行，以德爾菲法設(shè)計證候?qū)＜艺{(diào)查問卷，獲取臨床專家對疾病證候特征的認(rèn)識，如通過編制SARS中醫(yī)證候特征及其演變規(guī)律專家調(diào)查問卷，以德爾菲法調(diào)整問卷結(jié)構(gòu)及內(nèi)容，以聚類分析、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)移概率矩陣等方法，歸納SARS證候特征及演變規(guī)律[10]。或以臨床流行病學(xué)試驗設(shè)計，如采用隨機對照臨床試驗、隊列研究等，結(jié)合證候量表，采集患者癥狀、體征及舌脈信息，通過中醫(yī)師證候判定方法，或統(tǒng)計分析方法，獲取反映疾病的證候要素特征及其靶位，如以多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗研究觀察840例兒童肺炎用藥前后證候類型變化[11]。雖然已開展的多系統(tǒng)疾病證候臨床流行病學(xué)調(diào)查研究對豐富疾病證候分布認(rèn)識、提高臨床辨證準(zhǔn)確性及針對性等具有重要貢獻，但也存在研究水平及質(zhì)量參差不齊、研究細節(jié)設(shè)計不夠規(guī)范、研究實施不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}。其影響因素主要有：①證候調(diào)查問卷或證候量表設(shè)計的代表性及合理性。問卷或量表設(shè)計應(yīng)切實反映研究目的，不應(yīng)使證候信息采集者及被采集者對條目及量表內(nèi)容產(chǎn)生歧義。②樣本含量。通常證候研究需要大樣本含量獲得較高統(tǒng)計效能，但限于研究規(guī)模、人力及財力，目前開展的證候流行病學(xué)調(diào)查仍以小樣本含量為主，少見大樣本隨機對照臨床試驗基礎(chǔ)上的疾病證候特征調(diào)查。③證候信息采集的規(guī)范性及嚴(yán)謹(jǐn)性。采集者及被采集者應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫、回答問卷或量表內(nèi)容，并遵循規(guī)范化的信息采集流程及標(biāo)準(zhǔn)。④證候分析方法。應(yīng)充分考慮研究設(shè)計、數(shù)據(jù)類型、樣本含量等因素，選擇適宜的證候分析方法，如小樣本數(shù)據(jù)可選擇隨機森林或支持向量機方法。
6 證候臨床療效評價研究
證候研究主要目的是有效指導(dǎo)臨床診斷和治療，以提高臨床治療的效力及效果，但證候臨床療效評價方法一直是中醫(yī)藥臨床研究難以取得共識的瓶頸問題。隨著2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]的頒布和實施，治療前后癥狀積分改善的證候療效評價方法得到廣泛應(yīng)用，但由于癥狀程度描述、癥狀賦分標(biāo)準(zhǔn)、癥狀評價標(biāo)準(zhǔn)等難以實現(xiàn)客觀化，其合理性備受質(zhì)疑，臨床應(yīng)用漸漸受到限制。因此，采取癥狀表現(xiàn)的“是”與“否”判定，或?qū)Y狀的變化程度劃分為加重、無明顯變化、減輕、消失4個等級[13]，成為避免證候療效評價主觀因素影響的有力措施。隨著數(shù)理統(tǒng)計方法與中醫(yī)藥學(xué)的不斷交融，新的證候療效評價方法及理念不斷涌現(xiàn)，如基于相似匹配測度[14]、結(jié)局指標(biāo)相關(guān)性[15]、疾病中醫(yī)證候分類[16]等，豐富和拓展了中醫(yī)藥證候療效評價的思路與方法。
中醫(yī)臨床實踐歷來強調(diào)個體化的辨證論治原則，但目前的證候療效評價仍為固定的群體證候療效評價模式，缺乏個體化證候療效評價方法及研究實例。應(yīng)建立符合中醫(yī)藥特點的方法學(xué)，并重點開展辨證論治個體化干預(yù)過程的臨床信息采集與復(fù)雜數(shù)據(jù)分析方法、中醫(yī)藥個體化療效評價方法研究，明確個體化臨床信息采集是實施個體化證候療效評價的前提。個體化證候療效評價試驗設(shè)計、非線性重復(fù)測量的證候數(shù)據(jù)分析方法是實現(xiàn)個體化證候療效評價的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但需要在評價技術(shù)和方法上有所突破，才能引起證候研究者的切實關(guān)注。此外，現(xiàn)代中醫(yī)證候臨床研究普遍采用病證結(jié)合評價模式：①強調(diào)中醫(yī)證候/癥狀改善，如感冒；②強調(diào)疾病療效指標(biāo)改善，如糖尿病、血脂異常等；③強調(diào)疾病療效指標(biāo)及中醫(yī)證候/癥狀同時改善，如冠心病。因此，針對疾病類型不同，實施證候療效評價也應(yīng)該做到“有所為，有所不為”；同時，證候療效評價需結(jié)合藥物流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、文獻評價、數(shù)據(jù)挖掘及數(shù)理統(tǒng)計分析等方法，以解決證候療效評價的復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)問題。
7 結(jié)語
隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化進程加快，現(xiàn)代中醫(yī)證候研究廣度和深度呈擴大趨勢，證候臨床研究正在從整體評價向個體評價轉(zhuǎn)變，證候研究方法正在從單一化向多元化發(fā)展，這要求我們應(yīng)不斷對已取得的證候研究成果進行歸納及集成分析，也要不斷對證候研究的不足進行反思，及時修正證候研究發(fā)展方向，最終使證候研究成為揭示傳統(tǒng)中醫(yī)藥科學(xué)本質(zhì)的敲門磚。
參考文獻：
[1] 劉保延，王永炎.證候、證、癥的概念及其關(guān)系的研究[J].中醫(yī)雜志， 2007，48（4）：293-298.
[2] 郭蕾，王永炎，張志斌，等.從辯證邏輯角度探尋證候概念的形成軌跡[J].中醫(yī)雜志，2007，48（2）：101-103.
[3] 郭蕾，王永炎，張志斌.關(guān)于證候概念的詮釋[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，26（2）：5-8.
[4] 常存庫.證候的構(gòu)成、內(nèi)涵、實質(zhì)和意義[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2009，37（1）：1-4.
[5] 成秀梅，杜惠蘭，李丹.寒凝血瘀證動物模型的創(chuàng)建[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（8）：604-605.
[6] 岳利峰，丁杰，陳家旭，等.肝郁脾虛證大鼠模型的建立與評價[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31（6）：396-400.
[7] 任建勛，林成仁，王敏，等.多因素整合建立氣滯血瘀證動物模型研究[J].中藥藥理與臨床，2007，23（5）：210-211.
[8] 王萍，楊海燕，王麗萍，等.從表觀遺傳學(xué)開展復(fù)雜性疾病證候本質(zhì)的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（5）：5-7.
[9] 杜武勛，朱明丹，姜民，等.生物系統(tǒng)論指導(dǎo)下的中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)研究及其問題[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（3）：419-423.
[10] 張明雪，曹洪欣，翁維良，等.SARS中醫(yī)證候特征及其演變規(guī)律的專家問卷調(diào)查設(shè)計與研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（4）：275-277.
[11] 王雪峰，董丹，虞堅爾，等.兒童肺炎常見病原學(xué)分析及中醫(yī)證候演變規(guī)律的多中心隨機雙盲安慰劑對照試驗研究[J].中國循證兒科雜志， 2006，1（3）：170-176.
[12] .中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.
[13] 王志國，朱亞春.中醫(yī)證候療效評價方法探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（9）：966-968.
[14] 孫繼佳，陸奕宇，蘇式兵.基于相似匹配測度的中醫(yī)證候療效評價方法研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（11）：6-9.
[15] 聶慧，王奇.基于結(jié)局指標(biāo)相關(guān)性的中醫(yī)證候療效評價[J].中醫(yī)雜志，2011，52（2）：111-113.
[16] 呂愛平，姜淼，丁曉蓉.基于疾病中醫(yī)證候分類的中醫(yī)臨床療效評價研究思路[J].中醫(yī)雜志，2009，50（11）：968-970.
1．1突出重點，創(chuàng)建特色，做優(yōu)專科醫(yī)院堅持以專病專科特色建設(shè)為主線的中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略，始終以周圍血管病的臨床研究為重點，以中醫(yī)科專科建設(shè)為主導(dǎo)，促進中醫(yī)藥學(xué)科全面發(fā)展。通過堅持中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外科結(jié)合、治療和保健相結(jié)合，不斷拓寬診療思路;通過加大專科投入，完善設(shè)備配置，提高專科現(xiàn)代化輔助診斷水平;通過自主創(chuàng)新，逐漸形成了獨具特色的專科治療、護理體系，提升了專科醫(yī)療水平。例如，創(chuàng)新推廣了治療糖尿病壞疽的“三期分法”，攻克了深靜脈血栓形成后遺癥易復(fù)發(fā)的難題，建立了相關(guān)病種、合并癥和并發(fā)癥的系統(tǒng)治療規(guī)范，研制了系列專科中藥制劑等，在學(xué)術(shù)界產(chǎn)生廣泛影響，吸引了全國各地患者慕名就醫(yī)。醫(yī)院通過建設(shè)特色專科，創(chuàng)出了品牌，確立了中醫(yī)藥學(xué)科在綜合醫(yī)院中的優(yōu)勢地位。
1．2系統(tǒng)建設(shè)，深化功能，全面發(fā)展醫(yī)院在堅持發(fā)展專科優(yōu)勢的同時，注重中醫(yī)藥學(xué)科的系統(tǒng)建設(shè)，鼓勵非中醫(yī)臨床科室、康復(fù)理療科和藥劑科的中醫(yī)藥研究與應(yīng)用。目前，非中醫(yī)臨床科室主要通過中醫(yī)科醫(yī)師會診、科室間中西醫(yī)醫(yī)師協(xié)作、臨床科室內(nèi)及特色中醫(yī)門診中醫(yī)師診療的形式，廣泛開展中醫(yī)藥臨床醫(yī)療工作。中醫(yī)藥在腫瘤、腎臟病、感染性疾病、不孕不育、白癜風(fēng)、骨病及諸多疑難雜癥的治療上發(fā)揮了重要作用。康復(fù)理療科則通過針灸、推拿、小針刀、熏洗等中醫(yī)療法，在疼痛、關(guān)節(jié)和椎間盤疾病的治療，以及傷病、瘥后康復(fù)上取得很好的療效。藥劑科通過中醫(yī)藥支撐功能建設(shè)，不僅設(shè)置了有400余種中藥飲片和免煎顆粒的中藥房、配套的中藥煎藥室、30萬凈化級別的中藥制劑室，還通過自主研發(fā)和科間合作，研制了涉及多專業(yè)數(shù)十種中藥制劑，為中醫(yī)臨床治療提供了堅實的保障，并在多次感染性疾病預(yù)防中為武警部隊做出了貢獻。系統(tǒng)建設(shè)使中醫(yī)藥的作用得到充分發(fā)揮，科學(xué)研究不斷深入，10年中獲軍地醫(yī)療成果獎7項，進一步提升了醫(yī)院中醫(yī)藥學(xué)科綜合水平。
2加強醫(yī)院中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)體會
2．1高度重視和政策支持，是加快醫(yī)院中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)的前提武警部隊綜合醫(yī)院的中醫(yī)藥建設(shè)已經(jīng)迎來全新的機遇和挑戰(zhàn)，原因一是中醫(yī)藥在保障人類健康，特別是在多次公共衛(wèi)生事件中的防控治療作用凸顯，已被國內(nèi)外越來越多的各界人士重視;二是面對沉重的醫(yī)療成本支出、面對濫用抗生素帶來的弊端與警示，人們開始反思并已經(jīng)重新重視中醫(yī)藥的作用;三是黨和國家、軍隊多次強調(diào)加強中醫(yī)藥建設(shè)在政治、軍事、經(jīng)濟和社會上的重大意義，提出了發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”和效、便、廉、驗的優(yōu)勢，在醫(yī)藥創(chuàng)新、深化醫(yī)改中發(fā)揮作用，為全民及部隊的預(yù)防保健和醫(yī)療做貢獻的要求。面對新形勢，我們應(yīng)該提高認(rèn)識，這樣給中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)有力的支持，才能以學(xué)科建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)要求(甚至更高的標(biāo)準(zhǔn))去投入，并認(rèn)真組織，堅決落實，也才能使中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)抓住機遇，加速發(fā)展。
2．2優(yōu)秀的學(xué)科帶頭人，和專業(yè)團隊，是中醫(yī)藥學(xué)科做大做強的基礎(chǔ)一個學(xué)科的建設(shè)，特別是在以西醫(yī)為主的綜合醫(yī)院的中醫(yī)藥學(xué)科，選拔好帶頭人至關(guān)重要。其一，不僅應(yīng)具備一般學(xué)科帶頭人的素質(zhì)，還要有很強的科間協(xié)作能力，這樣才能促進科間協(xié)作和中西醫(yī)結(jié)合，在更廣泛的專業(yè)范圍應(yīng)用和研究中醫(yī)藥;其二，不僅具有扎實的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)和高超的中醫(yī)技能，還要有較好的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)功底，這樣才能帶出一支擁有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和技能的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)隊伍，滿足現(xiàn)代醫(yī)療市場和衛(wèi)勤保障任務(wù)的需求。有了優(yōu)秀的學(xué)科帶頭人和專業(yè)團隊，中醫(yī)藥學(xué)科做大做強就有了基礎(chǔ)。
2．3正確的發(fā)展方向及不懈的開拓創(chuàng)新，是提升競爭實力的關(guān)鍵綜合醫(yī)院的中醫(yī)藥工作，應(yīng)繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥理論和實踐優(yōu)勢，全面提高人類健康素質(zhì)，有效防治常見病、多發(fā)病與現(xiàn)代難治疾病［2］，其重點是預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)療，研究方向不僅要寬泛，更要有專長，要有特色并形成優(yōu)勢。專科主攻方向的選擇，要基于客觀分析醫(yī)院現(xiàn)有中醫(yī)人才的專業(yè)特長，取醫(yī)療市場所需、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所短、中醫(yī)藥學(xué)所長的專業(yè)。有了科學(xué)的選擇，就有了學(xué)科發(fā)展的良好開端和正確方向，而在此道路上，堅持不懈的研究，不斷開拓創(chuàng)新，建成特色，走出優(yōu)勢，創(chuàng)出品牌，才能具備強大的競爭力，才能生存和發(fā)展。
2．4系統(tǒng)化全面建設(shè)，是充分發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)科優(yōu)勢的支撐中醫(yī)藥學(xué)包含著中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)、中藥學(xué)，三者相輔相成，在臨床醫(yī)療、預(yù)防保健和康復(fù)理療等方面具有不可替代的功能，特別是在血栓性疾病、免疫性疾病、消化性疾病、感染性疾病、優(yōu)生優(yōu)育等學(xué)科，從預(yù)防到治療，從急性期到恢復(fù)期，從一般治療到危重癥搶救，作用凸顯。然而中醫(yī)藥學(xué)科要實現(xiàn)在綜合醫(yī)院的相應(yīng)功能，只有得到系統(tǒng)化規(guī)范建設(shè)，并高標(biāo)準(zhǔn)全面發(fā)展，才能為充分發(fā)揮中醫(yī)藥在綜合醫(yī)院的優(yōu)勢提供有力支撐，才能使中醫(yī)藥學(xué)在保障部隊?wèi)?zhàn)斗力中發(fā)揮應(yīng)有的作用。
3下一步中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)的思考
3．1研究方向應(yīng)更加適應(yīng)武警部隊的任務(wù)需求實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興，實現(xiàn)強軍夢，對軍隊衛(wèi)生事業(yè)提出了新的更高要求。我們應(yīng)該從提高國家特色醫(yī)療優(yōu)勢和武警后勤遂行多樣化保障能力著眼，充分發(fā)揮藥“因時制宜”、“因地制宜”、“治未病”，以及簡、便、廉、驗的優(yōu)勢，針對武警部隊的任務(wù)需要，積極推進中醫(yī)中藥、針灸推拿等技術(shù)在部隊預(yù)防保健、訓(xùn)練傷防治及常見病診療中的廣泛應(yīng)用和科學(xué)研究，打造我軍有別于外軍的醫(yī)療保障優(yōu)勢，切實提高我們在各種復(fù)雜艱苦條件下的衛(wèi)勤保障能力。
3．2建設(shè)內(nèi)涵應(yīng)注重中醫(yī)藥學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)化要求國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部和總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于切實加強綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作的意見》(國中醫(yī)藥發(fā)［2008］14號)，體現(xiàn)了國家和部隊對中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)的高度重視，其對人員編制、機構(gòu)設(shè)置、硬件配備、人才培養(yǎng)、規(guī)章制度、服務(wù)質(zhì)量等方面，都提出了具體標(biāo)準(zhǔn)，對加強部隊中醫(yī)藥工作有很強的指導(dǎo)意義。我們應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)并堅決貫徹執(zhí)行，按綱施建，以標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)促進武警綜合醫(yī)院中醫(yī)藥專業(yè)化建設(shè)水平的提高。
1990年啟動的人類基因組計劃把生物學(xué)由分子生物學(xué)時代推向了系統(tǒng)生物學(xué)時代，生物學(xué)由分解轉(zhuǎn)向整合。代謝組學(xué)是繼基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)之后，系統(tǒng)生物學(xué)的重要組成部分。細胞內(nèi)的生命活動大多發(fā)生在代謝物層面，如細胞信號釋放、能量傳遞、細胞間通信等，因此，代謝組學(xué)被認(rèn)為是“組學(xué)”研究的最終方向[1]。中醫(yī)藥學(xué)是有著幾千年歷史的古老科學(xué)，中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究迫切要求將古老的中醫(yī)“語言”用現(xiàn)代科學(xué)加以闡釋，而近年來用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的還原論思想模式來衡量和改造中醫(yī)藥學(xué)，卻出現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)在現(xiàn)代科學(xué)面前無法證明其科學(xué)性的尷尬局面[2]。代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)都是用整體思維模式來研究機體的，因此，如果能尋找到有機的切合點，將處于科學(xué)研究前沿的代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)研究結(jié)合起來，勢必能更好地推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進展。筆者重點探討了代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的聯(lián)系及代謝組學(xué)在中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中的應(yīng)用，以期拋磚引玉，為代謝組學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究提供理論幫助。
1 代謝組學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)理論體系的聯(lián)系
中醫(yī)藥學(xué)是有著數(shù)千年歷史的古老科學(xué)，在歷代醫(yī)家不懈的醫(yī)療實踐中，形成了以整體觀念和辨證論治為特點的理論體系。所謂整體觀念，是關(guān)于人體自身的完整性及人與自然和社會環(huán)境統(tǒng)一性的認(rèn)識，是整體思維方法在中醫(yī)理論中的體現(xiàn)。中醫(yī)藥學(xué)非常重視人體的統(tǒng)一性和完整性，認(rèn)為人體的每個局部都是整體的一部分，都具有整個生命的全部信息；另一方面注重人體與環(huán)境的統(tǒng)一性，認(rèn)為人的生命活動與自然運動規(guī)律相統(tǒng)一。這種觀念貫穿于中醫(yī)學(xué)對人體的生理活動和病理變化乃至疾病的診斷、預(yù)防和治療等各個方面的理性認(rèn)識之中。近年來，中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究已經(jīng)成為學(xué)術(shù)科研上的焦點問題，學(xué)者們力圖用現(xiàn)代科學(xué)方法論來衡量和改造中醫(yī)藥學(xué)，卻出現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)在現(xiàn)代科學(xué)面前無法證明其科學(xué)性的尷尬局面[2]。這都是由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法論與中醫(yī)藥學(xué)的方法論之間存在著明顯的鴻溝，中醫(yī)藥學(xué)研究用的是整體思辨的網(wǎng)狀思維模式，它注重把握事物之間的聯(lián)系，而不是事物本身，因而其知識結(jié)構(gòu)是綜合的、整體性的；同時，中醫(yī)藥學(xué)善于把人與環(huán)境因素綜合地加以考慮，其思維呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究是還原分析的鏈?zhǔn)剿季S模式，它是建立在實驗分析基礎(chǔ)上的，注重研究事物本身的特性，往往忽略了事物之間的聯(lián)系，其知識結(jié)構(gòu)是分析性的、局部的。然而，人體本身是一個復(fù)雜的整體，人體的復(fù)雜性及疾病的聯(lián)系性，與中醫(yī)的整體網(wǎng)狀思維模式接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，也正由一元化向多元化轉(zhuǎn)變，由單一性向系統(tǒng)型轉(zhuǎn)變。基因組計劃基本完成，標(biāo)志著生物學(xué)研究進入了“后基因時代”，而系統(tǒng)生物學(xué)研究是后基因時代的最主要研究任務(wù)。基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)都是系統(tǒng)生物學(xué)的重要組成部分，基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)分別從基因、mRNA、蛋白質(zhì)層面探尋生命的活動，然而，代謝物是生命活動的最終產(chǎn)物，代謝物的水平可以被看作是基因或環(huán)境發(fā)生變化時生物體作出的最終的應(yīng)答，正如Oliver Fiehn所認(rèn)為的“代謝物是基因型到表現(xiàn)型之間的橋梁”[3]，“基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)告訴你可能發(fā)生什么，而代謝組學(xué)則告訴你已經(jīng)發(fā)生了什么”[4]。因此，代謝組學(xué)是系統(tǒng)生物學(xué)研究的終點。總之，代謝組學(xué)屬于全局系統(tǒng)生物學(xué)(Global systems biology)研究方法，與中醫(yī)藥學(xué)的整體觀念相對應(yīng)；且代謝組學(xué)研究的目標(biāo)是代謝物，而“代謝物是基因型到表現(xiàn)型之間的橋梁”，其研究更接近表現(xiàn)型，由此，代謝組學(xué)用于中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究具有不可比擬的優(yōu)勢。
2 代謝組學(xué)與“證”的現(xiàn)代研究
辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和治療疾病的基本思路，是中醫(yī)理論體系的基本特點之一。“證”是辨證論治的起點和核心。所謂“證”，是指在致病因素作用下，機體內(nèi)外環(huán)境各系統(tǒng)之間相互關(guān)系發(fā)生紊亂所產(chǎn)生的綜合反應(yīng)，是反映疾病處于某一階段病因、病性、病位、病勢等病理要素的綜合性診斷概念。因此，“證”的現(xiàn)代研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的核心任務(wù)。近年來，學(xué)者們對“證”進行了廣泛而深入的研究，主要集中在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、證候的本質(zhì)、計量診斷、證候的動物模型等方面。其中證的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化是進行“證”的其它方面研究的基礎(chǔ)，如果對證候沒有一個客觀的尺度加以評價，其它方面的研究也就無法進行。每一個證候都有其外象(外候)與內(nèi)涵，證的標(biāo)準(zhǔn)化研究中，對其外候的研究主要是根據(jù)中醫(yī)文獻及臨床資料，并結(jié)合臨床流行病學(xué)研究，制訂某些證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使辨證達到規(guī)范化，并將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗指征結(jié)合到證的研究標(biāo)準(zhǔn)之中；但外候是用四診——望、聞、問、切所獲得的信息進行整理而得，很難量化，即使用流行病學(xué)方法加以分析，亦是靠專家經(jīng)驗打分，最多亦只是半定量。這種診治的準(zhǔn)確性很大程度上依賴醫(yī)生的診療經(jīng)驗，無論在準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、敏感性等方面都更多地受到醫(yī)患雙方主觀因素的影響。因此，從證的內(nèi)涵方面去制定“證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)十分有意義。近年來，學(xué)者們致力于探索證候的高特異性和高靈敏性的指標(biāo)，試圖建立證候?qū)嶒炘\斷單個金指標(biāo)，然而，由于證的整體性、動態(tài)性和異病同證、同病異證等特征，不可能用單一指標(biāo)作定性、定量、定位的說明。據(jù)此，證候客觀化研究采用綜合指標(biāo)，精選非特異指標(biāo)進行特異組合，建立能反映證本質(zhì)并能區(qū)別它證的定性、定量、定位綜合實驗指標(biāo)，輔助四診，確定證候診斷具有重要的意義。代謝組學(xué)正具備反映和解決這些問題的“組”、“群”、“譜”集成的分析功能。它能夠通過檢測不同時間患者的尿液或血液，對這些代謝產(chǎn)物進行分析，從而確定不同的證所對應(yīng)的代謝組，使“證”可以得到客觀化的表述。另外，利用代謝組學(xué)方法，通過研究代謝物圖譜隨時間的變化，能夠幫助人們更好地理解疾病過程中“證”的變化與機體內(nèi)物質(zhì)的代謝途徑和代謝狀況的關(guān)系，還有助于疾病生物標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)和輔助診斷，使診斷、治療達到個體化。其準(zhǔn)確性依賴于儀器的性能，可以提高診治的科學(xué)化、定量化，避免了人為因素的誤診。
3 代謝組學(xué)與中醫(yī)藥療效的整體評價
既然疾病具有系統(tǒng)化、動態(tài)化、整體化的特征，所以，在治療時應(yīng)隨疾病的進程不同相應(yīng)地調(diào)整藥物劑量和種類。因為疾病發(fā)生的不同階段需要不同的藥物組分發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，而以單一成分作用到單靶點的西藥對此束手無策。從這個意義上講，中藥沒有無效成分。所謂無效成分只是相對疾病的不同階段而言。因此，未來的若干年，復(fù)方藥或多組分藥將在疾病治療中擔(dān)當(dāng)重要角色。中藥及復(fù)方具有多種組分，其多效性、多靶點、多途徑發(fā)揮作用等特點又為其臨床療效評價帶來了很多難題。近年來，對于中醫(yī)藥的臨床療效評價，自覺不自覺地照搬西醫(yī)過去生物醫(yī)學(xué)模式的療效評價和標(biāo)準(zhǔn)，從單側(cè)面、單生物學(xué)因素著手，缺少系統(tǒng)地反映中醫(yī)個體診療特色和復(fù)合干預(yù)策略的療效評價方法和指標(biāo)[5]，這一點嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥的質(zhì)量和水平及其可信度。另一方面，又無法有效地將可能存在的臨床療效優(yōu)勢客觀的表現(xiàn)出來。因此，中醫(yī)藥的臨床療效必須用系統(tǒng)方法學(xué)加以評價，尋找客觀、系統(tǒng)的臨床療效評價方法是中醫(yī)藥現(xiàn)代研究中急需解決的重點問題。
代謝組學(xué)的出現(xiàn)為中醫(yī)藥臨床療效評價提供了全新的思路和工具，中藥(尤其是復(fù)方)的整體性作用機制和療效在系統(tǒng)代謝組學(xué)的研究方法下將可能得到充分的展示和挖掘。疾病狀態(tài)可以引起機體內(nèi)代謝物的整體發(fā)生變化，成功的治療必須使代謝網(wǎng)絡(luò)中的缺陷部分正常化，同時又不得干擾其它維持健康所必須的代謝途徑的調(diào)控[6]。利用代謝組學(xué)方法，通過監(jiān)測分析尿液、血液、唾液及細胞和組織的提取液等一系列樣品的譜圖在用藥前后的整體變化，再結(jié)合模式識別方法，不僅可以客觀地評價藥物對于疾病的治療效果，還可以對人體功能活動、生存質(zhì)量和影響健康等的重大事件加以評價。中藥及復(fù)方的臨床療效評價得以客觀化后，對于中醫(yī)藥學(xué)用循證醫(yī)學(xué)的方法進行進一步療效評價提供了可能性。另外，在中醫(yī)藥研究中要高度重視其對腸道菌群的影響。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在正常情況下腸道菌群之間存在著復(fù)雜的動態(tài)平衡關(guān)系，此種平衡不僅為腸道正常菌群的生存所需要，而且對其宿主的多種生理功能(尤其是代謝)乃至生命活動亦至關(guān)重要，即腸道微生物群落實際上參與了人體的生理、病理和藥理(毒理)過程，形成了人類代謝網(wǎng)絡(luò)中重要的組成部分。中醫(yī)從整體出發(fā)研究人體的平衡與失調(diào)問題，并通過中藥使其恢復(fù)平衡，與腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的平衡理論有異曲同工之處。中藥大多數(shù)給藥途徑是通過口服，經(jīng)過消化道在局部起作用或通過吸收在全身起作用。中醫(yī)藥的整體觀雖然與西醫(yī)相比具有其特殊性，但與現(xiàn)代微生態(tài)學(xué)具有一致性，因此，腸道菌群研究很可能會成為用代謝組學(xué)的方法來研究中醫(yī)藥的突破口。正如代謝組學(xué)鼻祖Nicholson教授所提出，“在Global systems biology的框架下，將人看作一個Superorganism來進行代謝組學(xué)研究的思想，把人與環(huán)境(地理的、社會的)、人與腸道菌群之間的相互作用加以綜合考慮，使我們能夠更全面、真實地反映人體疾病與代謝變化的關(guān)系，從而達到個性化醫(yī)療(personalized healthcare)的理想目標(biāo)”[7]。這種思想與傳統(tǒng)中醫(yī)藥強調(diào)人與社會環(huán)境的整體觀、四時和飲食對人的影響、辨證施治等思想是一致的。
4 代謝組學(xué)與中藥新藥研究
中藥的化學(xué)成分復(fù)雜，中藥及復(fù)方在治療疾病時，主要是由于藥效組分在多靶點或多器官上發(fā)揮整體綜合調(diào)節(jié)作用，具有多因微效的特點。正由于中藥及復(fù)方的多組分和作用具有多效性、多靶點性、多途徑性等特點，為其新藥開發(fā)帶來了諸多的障礙，如中藥的質(zhì)量控制、發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機理、安全性研究等都是中藥新藥研究亟待解決的重點和難點問題[8]。
中藥材的質(zhì)量直接影響中藥飲片和中成藥的質(zhì)量，最終影響其臨床療效。中藥材的質(zhì)量好壞與其所含的化學(xué)成分直接相關(guān)。因此，對中藥組成成分的控制是中藥材質(zhì)量控制的著眼點。中藥的多種組分，其實質(zhì)就是其多種代謝產(chǎn)物的集合，其組成、含量和存在狀態(tài)等受到產(chǎn)地、氣候、采集季節(jié)及后處理等多方面因素的影響。代謝組學(xué)可以用于分析中藥中各種組分的類型、含量和狀態(tài)隨各種因素的變化，可以定量地對其進行評價，從而實現(xiàn)對其質(zhì)量進行控制。所以，代謝組學(xué)用于中藥栽培、采集、加工階段，符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)的質(zhì)量控制以及藥物監(jiān)督部門針對藥物質(zhì)量的控制，無疑是最佳方法。這種方法準(zhǔn)確、重復(fù)性好，而且不依賴于操作人員的經(jīng)驗[9]。對于中藥及復(fù)方的藥理作用機制的研究，代謝組學(xué)也具有絕對的優(yōu)勢。成功的疾病治療必須使代謝網(wǎng)絡(luò)中的缺陷部分正常化，同時又不得干擾其它維持健康所必須代謝途徑的調(diào)控。藥物的作用機制的研究就是研究藥物在這種調(diào)控作用中所起到的作用和如何起作用。通過認(rèn)識體液“代謝指紋圖譜”變化的原因，聯(lián)系基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的方法，可以尋找藥物作用的靶點或受體，從而發(fā)現(xiàn)藥物作用的機制。正如Nicholson教授提出的proteo-metabonomics的概念，即將蛋白質(zhì)組學(xué)與代謝組學(xué)相結(jié)合，以便更全面、有效和準(zhǔn)確地尋找藥物作用的生物標(biāo)志物。在中藥及復(fù)方的安全性評價方面，代謝組學(xué)通過分析與毒性作用的靶位和作用機制密切相關(guān)的生物體液中的代謝產(chǎn)物譜隨時間的變化，可以確定毒性作用的靶器官和組織、毒性作用的過程和生物標(biāo)志物[10-11]。因此，代謝組學(xué)可以反映出毒性效應(yīng)的終點狀況，并且可以與生化和病理指標(biāo)聯(lián)系起來。所有的代謝物都有其特征NMR 譜峰，故代謝變化的指紋圖譜可以作為毒物檢測的定性依據(jù)，以便從功能和安全性兩方面使藥物篩選更有效，為新藥臨床前安全性評價提供可靠的技術(shù)支持和保障。因此，代謝組學(xué)在毒物藥物學(xué)的研究中將發(fā)揮極其重要的作用。
5 結(jié)語
代謝組學(xué)是處于科學(xué)研究頂端的前沿性科學(xué)，近些年中，其發(fā)展非常迅速。雖然由于技術(shù)和設(shè)備等的局限，我國在這方面的研究才剛起步，但其在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用已初步顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢，將其用于中醫(yī)藥學(xué)的研究，必將對中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究起到推波助瀾的作用。因此，引進先進的技術(shù)和設(shè)備，大力開展代謝組學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究，對于推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進程具有重要的現(xiàn)實意義。
參考文獻
[1] 陳慧梅.代謝組學(xué)及其研究方法和應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14(1)：59－64.
[2] 路玉濱.中醫(yī)理論、科學(xué)方法、科學(xué)事實[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，23(5)：4－6.
[3] Oliver Fiehn. Metabolomics-the link between genotypes and phenotypes[J]. Plant Molecular Biology，2002，48：155－171.
[4] German JB，Bauman DE，Burrin DG，et al.Metabolomics in the opening decade of the 21st century building the roads to inpidualized health[J].J Nutr，2004，134(10)：2729.
[5] 中醫(yī)現(xiàn)代化科技發(fā)展戰(zhàn)略研究課題組.中醫(yī)療效系統(tǒng)評價體系的研究[J].世界科學(xué)技術(shù)——中藥現(xiàn)代化，2002，4(2)：12－14.
[6] 劉昌孝.代謝物組學(xué)在中藥現(xiàn)代研究中的意義[J].中草藥，2004，35(6)：601－605.
[7] Jeremy K Nicholson，Ian D Wilson.Understanding “global” systems biology：metabonomics and the continuum of metabolism[J].Nature Reviews Drug Discovery，2003，2(8)：668－676.
[8] 梁鑫淼，徐 青，章飛芳.中藥現(xiàn)代化研究的幾點思考[J].中國科學(xué)院院刊，2004，19(3)：218－220.
[9] 沈一丁，費貴強，張 宇.代謝組學(xué)促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化[J].精細化工， 2005，22(6)：444－446.
[10] Shockcor JP，Holmes E.Metabonomic applications in toxicity screening and disease diagnosis[J].Curr Top Med Chem，2002，2(1)：35.
1重點學(xué)科建設(shè)的現(xiàn)狀
從全國范圍來看，不同等級的中醫(yī)藥院校重點學(xué)科，其發(fā)展水平及地域影響參差不齊。有的重點學(xué)科發(fā)展水平較高，可多數(shù)重點學(xué)科，尤其是校（院）級重點學(xué)科，卻處于科研綜合實力低下、幾乎沒有研究成果出現(xiàn)的狀態(tài)。究其原因，主要是課題研究思路狹窄、研究內(nèi)容缺乏科學(xué)前瞻性且平淡無價值。同時，重點學(xué)科人才運行機制呆板、學(xué)術(shù)梯隊不合理及物質(zhì)設(shè)施落后等因素也不同程度地制約著中醫(yī)藥院校重點學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展。如此狀況，若長此以往，重點學(xué)科與一般學(xué)科并無兩異，以致于中醫(yī)藥高等教育、臨床、科研及學(xué)術(shù)等方面的研究水平始終處于徘徊不前的落后狀態(tài)，甚至有倒退的危險。如此下去，中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展前景令人憂慮！
2重點學(xué)科建設(shè)的突破口
目前中醫(yī)藥院校重點學(xué)科建設(shè)，多是對其學(xué)科內(nèi)容進行全盤考慮，未能從根本上擺脫中醫(yī)藥傳統(tǒng)學(xué)科建設(shè)的整體思維框架，結(jié)果很難取得突破性進展，這對中醫(yī)藥重點學(xué)科的建設(shè)進程極為不利。筆者認(rèn)為，確定以中醫(yī)藥課題為中心、多學(xué)科聯(lián)合研究為手段，對重點學(xué)科進行多角度多領(lǐng)域研究，這是加強中醫(yī)藥院校重點學(xué)科建設(shè)的突破口，而對于改變中醫(yī)藥落后的狀況也有著十分重要的現(xiàn)實意義。著名科學(xué)家錢學(xué)森教授指出：“遠緣雜交，必然產(chǎn)生優(yōu)良品種。”因此，在確定以中醫(yī)藥課題為中心的前提下，把中醫(yī)藥內(nèi)容與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)緊密結(jié)合起來進行研究，必然會產(chǎn)生深遠的影響和結(jié)出豐碩的成果。并且只有這樣，才可能揭示中醫(yī)藥學(xué)的內(nèi)涵，找到與其他學(xué)科尤其是自然科學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系。在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥重點學(xué)科才可能清醒地找準(zhǔn)自己發(fā)展的位置，吸收一切先進的自然科學(xué)知識和成果，并引進科學(xué)的思維方法，充分發(fā)揮和發(fā)掘?qū)W科的綜合研究開發(fā)潛力，從而進一步揭示學(xué)科的本質(zhì)。只有不同課題取得突破性進展，才可能循序漸進地由點到面、全面推進中醫(yī)藥院校重點學(xué)科的內(nèi)涵建設(shè)。而不同方向的中醫(yī)藥院校重點學(xué)科發(fā)展了，中醫(yī)藥學(xué)才可能由薄弱到強盛，最終實現(xiàn)現(xiàn)代化，才可能成為世界醫(yī)學(xué)的重要組成部分。范永升教授認(rèn)為：“多學(xué)科研究中醫(yī)將成為中醫(yī)現(xiàn)代化的重要手段和途徑”［1］。可見，尋找重點學(xué)科建設(shè)的突破口，即找準(zhǔn)學(xué)科課題的研究方向，多學(xué)科結(jié)合，便是加強中醫(yī)藥院校重點學(xué)科建設(shè)關(guān)鍵之所在。當(dāng)然，對于中醫(yī)藥課題的提出，都要求具備科學(xué)性、可操作性、甚至要求具備科學(xué)前瞻性，有的課題還要求具備社會實用性。盡管中醫(yī)藥課題都是圍繞中醫(yī)藥教育、臨床、科研及學(xué)術(shù)等有關(guān)內(nèi)容提出的，都需要運用多學(xué)科知識聯(lián)合進行研究，但不同等級的中醫(yī)藥院校重點學(xué)科，其課題研究重點及層次應(yīng)有所不同。因重點學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展與科研水平的高低密切相關(guān)［2］，對于校（院）級重點學(xué)科，主要應(yīng)針對校內(nèi)中醫(yī)藥有關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的教學(xué)、理論、臨床等內(nèi)容進行初步的基礎(chǔ)性或?qū)嵺`操作性研究，如對某中醫(yī)藥院校《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教學(xué)結(jié)合臨床見習(xí)的可行性研究等；作為省部級重點學(xué)科，其課題則要求對該省范圍內(nèi)中醫(yī)藥有關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的教學(xué)、理論、臨床、發(fā)展戰(zhàn)略等內(nèi)容進行較為深入的研究，如對某省名老中醫(yī)治療冠心病的經(jīng)驗整理與開發(fā)運用研究等；當(dāng)然，國家級重點學(xué)科，其課題要求檔次高、目標(biāo)大，課題內(nèi)容必須具備科學(xué)前沿性及實際開發(fā)運用價值，主要應(yīng)針對國內(nèi)外在中醫(yī)藥教育、理論、臨床、科研、學(xué)術(shù)等方面研究成果不顯著或者無人研究的領(lǐng)域進行高層次高水平的、多學(xué)科聯(lián)合的深入研究，如對中醫(yī)藥國際教育前景預(yù)測及實施手段研究、艾滋病中醫(yī)診療理論與技術(shù)研究、戒毒的中醫(yī)機制與方法研究，以及對中醫(yī)藥與其他學(xué)科結(jié)合發(fā)展的模式研究等等。
3重點學(xué)科建設(shè)措施與辦法
31人才運行機制建設(shè)中醫(yī)藥課題的提出能否具備科學(xué)前瞻性、實際開發(fā)運用價值，以及研究結(jié)果如何，關(guān)鍵還在于重點學(xué)科的人才運行機制及結(jié)構(gòu)配置。筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥院校重點學(xué)科，其人才配置不是固定不變的。關(guān)于學(xué)術(shù)帶頭人的遴選，不能僅憑年齡、職稱加以考慮，而應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識結(jié)構(gòu)層次、工作科研實際能力、是否具備前瞻性課題思維，以及管理才能等方面的內(nèi)容加以綜合考慮，盡量避免把學(xué)術(shù)思維僵化、固步自封的人員作為學(xué)科帶頭人。在確定學(xué)術(shù)帶頭人的前提下，根據(jù)重點學(xué)科課題長期研究方向的需要，可在一定范圍內(nèi)公開招聘錄用所需人才，從而建立起一支強有力的學(xué)術(shù)科研梯隊，但應(yīng)注意重點學(xué)科老中青專業(yè)人員的配備比例，一般宜為1∶2∶3。同時還可引進外單位非醫(yī)藥專業(yè)的自然科學(xué)或人文社會科學(xué)方面的人才，或選擇本學(xué)科有發(fā)展前途的中青年專業(yè)技術(shù)人員外出進修學(xué)習(xí)相關(guān)知識技術(shù)，以彌補知識結(jié)構(gòu)之不足，為學(xué)科課題的深入研究提供一定的知識結(jié)構(gòu)及智能儲備。
32物質(zhì)設(shè)施建設(shè)物質(zhì)設(shè)施的好壞，直接影響著課題的研究條件及重點學(xué)科建設(shè)的進展。同時，對科研人員的工作積極性也會產(chǎn)生一定影響。為了保證重點學(xué)科的順利建設(shè)與發(fā)展，各級政府部門和學(xué)校都應(yīng)增加對中醫(yī)藥重點學(xué)科建設(shè)資金的投入，并根據(jù)重點學(xué)科的等級、學(xué)科性質(zhì)、課題研究內(nèi)容及層次的需要，為工作人員提供相應(yīng)的工作設(shè)施和福利保障，這是保證中醫(yī)藥重點學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，切不可忽視。
4重點學(xué)科建設(shè)遠景展望
隨著科技進一步發(fā)展，中醫(yī)藥重點學(xué)科建設(shè)將會得到進一步加強，而申報不同等級的重點學(xué)科建設(shè)也必將成為中醫(yī)藥院校工作的重點。當(dāng)然，這就要求我們能夠超越傳統(tǒng)的中醫(yī)藥建設(shè)思維框架，大膽地探索中醫(yī)藥學(xué)與理工科結(jié)合、與文科結(jié)合、與其他國家及地區(qū)的民族醫(yī)藥相結(jié)合進行研究發(fā)展的可能性，尋找學(xué)科間相互聯(lián)系的結(jié)合點，并善于吸收一切先進知識成果武裝自己、發(fā)展自己，從根本上揭示中醫(yī)學(xué)的理論及臨床診治內(nèi)涵。只有通過這樣多學(xué)科的聯(lián)合研究，揭示出中醫(yī)五臟六腑的生理病理本質(zhì)，中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科才可能取得突破性進展，中醫(yī)診療手段在此基礎(chǔ)上才可能發(fā)生變化，中醫(yī)藥事業(yè)才可能從理論到臨床方面真正擺脫傳統(tǒng)思維的束縛，甚至發(fā)生翻天覆地的變化，從而形成能更好地適應(yīng)世界人民需求的新興中醫(yī)藥學(xué)體系，即實現(xiàn)真正現(xiàn)代化的中醫(yī)藥學(xué)體系。可見，大力加強中醫(yī)藥院校重點學(xué)科建設(shè)、充分發(fā)揮其戰(zhàn)略性地位，才可能從根本上改變中醫(yī)藥傳統(tǒng)思想的束縛及落后狀態(tài)，才可能培養(yǎng)出國內(nèi)外急需的跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、適應(yīng)面廣、應(yīng)變能力強的中醫(yī)藥復(fù)合型臨床人才、理論研究人才、工程技術(shù)開發(fā)人才。只有這樣，中醫(yī)藥學(xué)才會有繼續(xù)生存和發(fā)展的希望，中醫(yī)藥成為世界醫(yī)學(xué)重要組成部分的理想才會變成現(xiàn)實。
