時間：2023-06-27 17:59:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇人壽保險管理辦法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條 凡在我市轄區內的中直、市、縣（市）、區局屬自收自支和財政差額撥款的事業單位（包括集體所有制）、執行事業單位工資標準的企業單位中的在職人員和離退休，退職人員（含勞動合同制工人、聘用〈合同〉制干部、聘用的經營管理技術人員），均參加養老保險。
第三條 本辦法所稱養老保險，是指進行養老保險基金統籌后，用政府法定的養老保險金和退職金的形式，對符合條件的離退休、退職人員給予的生活保障。
第四條 養老保險基金由國家、單位和個人共同合理負擔，按照“以支定籌、略有結余、留有部分積累”的原則統一籌集，由以下部分組成：
（一）按本單位統籌項目的月離退休費的40%提取；
（二）按本單位參加養老保險統籌的在職職工月工資總額的18%提取；
（三）在職職工按本人月工資總額的3%提取，由單位代為繳納。
工資總額的構成，以國家統計局的規定為準。
第五條 參加事業單位養老保險統籌的人員，其離退休、退職后，養老保險金、退職金按下列項目支付：
（一）按國家和我市規定計發的離休費、退休費、退職生活費；
（二）按國家和我市規定發放的生活補貼、津貼、各種物價和福利性補貼；
（三）喪葬補助費、遺屬困難補助費和撫恤費。
未列入支付項目的其它離退休費用，由所在單位仍按原發放渠道解決。
第六條 事業單位養老保險基金實行統一籌集、統一管理、單項核算。各單位必須于每月十日前將應繳納的養老保險費用繳到養老保險承辦機構。養老保險承辦機構按月撥付養老保險金，暫由原單位發放。
第七條 各單位統籌的養老保險基金在管理費用中列支。養老保險承辦機構收取的養老保險基金存入銀行獲得的利息及收繳到的滯納金等，均轉入養老保險基金帳下。養老保險基金專款專用，任何單位和個人不得挪作他用。
第八條 市人事局為我市事業單位養老保險工作的管理機構，負責政策的制定、貫徹實施、解釋宣傳、檢查指導并負責認定投保單位及人員總數，工資總額的審核。市人壽保險公司為事業單位養老保險的承辦機構，負責養老保險基金的籌集、支付、結轉等業務工作，并接受有關部門的監督和檢查。
第九條 市、縣（市）、區事業單位養老保險管理和承辦機構可根據有關規定在統籌的養老保險基金中按一定比例提取管理費用。
第十條 各單位要嚴格按照本辦法做好養老保險工作。對違反本辦法侵害離退休人員合法權益的單位負責人和直接責任者，由養老保險管理機構提請其主管部門予以處分，并給予被侵害者應有的經濟補償。
第十一條 對無正當理由逾期不繳納養老保險基金的單位，人事部門停止審核單位工資基金手冊，通知銀行從其經費中扣繳養老保險基金并按養老保險基金總額的1‰~3‰按日扣繳滯納金，滯納金并入養老保險基金。
第十二條 對違反本辦法虛報、冒領養老保險金的，養老保險基金承辦機構要追回虛報、冒領的金額，并予以虛報冒領金額三至五倍的罰款。
第十三條 事業單位實行養老保險基金統籌后，其離退休人員的日常管理與服務工作，仍按原管理辦法進行。
今年4月，中國保險行業協會和中國醫師協會正式公布《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，并于明1日開始實施。這一行業規范甫一出臺，便被認為有可能徹底消除保險公司“保死不保生”的霸王條款。
然而就在9月，《中國青年報》社會調查中心和新浪網的調查結果顯示，52.9％的受訪者和李光輝一樣，仍舊認為保險理賠非常困難。《解放日報》和復旦大學保險研究所的調查結果則指出，對于保險公司的理賠服務環節，有過理賠經驗的被調查者中，只有21.34％的人表示滿意。
看拒賠證據需上法庭
李光輝已經被確診患有腎衰竭及尿毒癥，現在每周至少要去醫院透析兩次，每次都要花費數百元，醫生對他的治療建議是“腎移植”。盡管已經處于生命危機邊緣，李光輝卻必須打―場官司，“為了保險賠款，更為了消除心中的怒火。”
2000年前后，一直忙于家具生意的李光輝和妻子方麗華經常被人“問候”，來人是“中國平安人壽保險股份有限公司昆明分公司”的業務員佘體燕。方麗華回憶說，“由于她是我兄弟媳婦的朋友，所以她才有機會來接觸我們。看她拉業務非常艱難，也禁不住她的左勸右說，我們一家三口購買了她介紹的保險，其中包括重大疾病險和其他險種。”
按照《保險合同》約定，李光輝每年交保金4000余元，其間，2003年他中止購買了一年，后經保險公司同意2004年5月續保。2005年，36歲的李光輝不幸被檢查出患有腎衰竭及尿毒癥，從此開始了長期治療。
李光輝說：“以前我們一直都沒有見過平安保險公司的其他人，每次交費都是佘體燕一手代辦的，而以前我們對于這樣的大公司也非常信任，從來就沒有產生過什么懷疑。”直到李光輝病倒在醫院里，“兩名身著平安保險工作服”的人才出現在他面前，詢問了一些情況后表示“一定會按照合同約定處理，至少會退還所交過的保險費”。
然而當李光輝決定向平安保險昆明公司申請賠款時，不但被保險公司拒賠，甚至還可能被后者戴上“企圖騙保”的帽子。他一怒之下決心上法庭討回權益，該案成為新的重疾險規范正式實施以來昆明市首例重疾險索賠糾紛。
平安保險昆明公司相關人員向當地媒體表示：李光輝在停止保險一段時間后又續保，公司查出，在續保前他患有慢性腎炎，按照《合同法》相關規定，保戶未履行如實告知健康狀況的義務，公司有權作出拒賠決定。
“2003年我們全家人準備出國去盧森堡，于是停止投保，后來出國計劃取消，我們又續保。”李光輝說，“我們要求保險公司拿出拒賠證據，可自始至終沒有。”
如果按照正常理賠，李光輝可以拿到13萬的理賠金。李光輝的保險經辦人佘體燕表示：“拒賠是公司的決定，我無話可說，只能告訴保戶這么多，具體證據情況公司掌握。”而平安保險公司有關人士表示：所有的證據將會在進入司法程序以后出示。
李光輝的律師云南震序律師事務所的張宏雷表示：“如果平安保險公司真的有足夠的證據，那么光明正大地拿出來說服李光輝不就行了，為什么一邊拒賠，一邊又不展示證據，而非要逼保戶上法庭告自己?”
2007年8月15日和22日，張宏雷分別向平安保險昆明公司和云南省保監局發出《律師函》，但是前者一直音信全無。9月5日，云南省保監局出具了書面《告知書》予李光輝及張宏雷律師“請直接與該(平安保險)公司協商解決，或依據約定申請仲裁，或依法向有管轄權的人民法院提訟。”
“不上法庭是不可能了，這樣的情況非常像不斷被批評的《國家賠償法》，即決定賠不賠錢的人和出錢的人是同一個人，很難保證公平、公正。”張宏雷說。
2004年12月16日，由于妻子方麗華姐姐的同學介紹，李光輝又購買了平安保險公司的另外一份保額25萬元的“智富人生萬能壽險”，并且按照要求到昆明“志遠大廈”平安保險昆明公司的醫務室進行了體檢，順利通過。他說：“如果我之前就有病，為什么他們沒有檢測出來，為什么還要賣另外的新保險給我，為什么同意我的重大疾病保險合同復效呢?”
2007年9月14日，對于李光輝及其律師的種種說法和質疑，平安保險昆明公司有關人士在電話中表示“不方便回答”、“不接受新聞媒體采訪”、“到法庭上自然可以見到證據”。
買商業保險的“畏懼”
類似李光輝的經歷和故事已經在昆明及全國其他地區無數次上演，在眾多投保人“聲討”各家保險公司“不誠信”的同時，后者也不斷發出“委屈”和“強硬”的辯解，聲稱投保人“隱瞞病史”、“企圖騙保”和“病狀及治療方式不符合保險合同約定”才產生糾紛等等。之前笑臉相逢的合同雙方，最后卻往往怒臉相向地走上法庭。
“我―直在告訴我所有的熟人和朋友，千萬不要去買什么重大商業疾病保險。”昆明市民董宏思說，“這不是我在有意毀壞保險公司的聲譽，而是因為有過切膚之痛了。”
經歷過一場大病，又經歷過一場索賠官司的董宏思，現在每天忙于籌備開個火鍋店，“準備多賺點錢防病防老”。原本他也曾寄希望于商業保險，自2003年6月24日起他選擇購買了“中國人壽云南省分公司營業部”(后改制為中國人壽昆明分公司)的“國壽康寧重大疾病保險”，保險金額10萬元。
2005年1月，董宏思罹患“急性壞死性胰腺炎”，經昆明醫學院第二附屬醫院確診并進行了“胰腺胰床插管引流術”手術治療。隨后，董宏思根據合同要求中國人壽昆明分公司履行給付重大疾病保險金的義務。2005年3月11日、4月6日，該公司作出“拒賠給付”的答復，拒賠理由居然是“屬于其它情況”。
“這樣的拒賠理由真是又可惡、又可笑。”律師張宏雷說，“在接受了董宏思的委托后，我對于在法庭上打贏這起官司非常有信心，同時也覺得非常有必要打一打這樣的官司。”
隨后，董宏思向昆明市盤龍區法院了中國人壽昆明分公司，“除了希望拿到10萬元賠款，更希望弄清楚‘屬于其它情況’是什么意思，因為不上法庭保險公司不告訴我。”
對于拒賠的原因，中國人壽昆明分公司在法庭上表示：“胰床插管引流術”不是“急性壞死性胰腺炎”，更不是“病灶切除術”，不在“急性壞死性胰腺炎”的承保范圍之內，原告的病情達不到合同條款規定的手術治療標準或者說程度。
云南省法庭科學技術鑒定中心認為：“胰腺胰床引流術”和“胰腺壞死組織清除術”都是治療急性壞死性胰腺炎的手術方式，但二者的選擇是根據胰腺壞死的程度來決定的。法庭審理后認為：昆醫附二院根
據病人的病情，通過最佳的手術治療方案，同樣完成了壞死組織的清除，且原告董宏思的轉危為安、順利康復證明了施行“胰腺胰床插管引流術”不但符合醫療原則，而且是科學的。
2005年10月17日，盤龍區法院一審宣判：中國人壽昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保險金10萬元，隨后，中國人壽昆明分公司沒有上訴，按期執行了法院的判決。
然而，打贏了官司也拿到了錢的董宏思卻并不高興，“如果所有出險有糾紛的人都必須靠打官司才能保障本應該得到保障的權益，消費者怎么能放心呢?并不是所有人都有能力、有時間與保險公司打官司，特別是一些賠償金額小的例子。”
張宏雷表示，隨著“董宏思案”、“深圳友邦保戶退保案”等案件的出現，經過媒體的報道，迅速引起了中國保險監督管理委員會的重視，對重疾險變革起到了積極的推進作用。深圳市保監局就表示．對保險合同提出疑義是一件好事，被保險人通過法律途徑解決保險業問題的方式是值得稱贊的，對推動保險業的健康發展都具有積極意義。
在一系列案件的警示和推動下，《健康保險管理辦法》于2006年9月1日起施行。
2007年4月3日，中國保險行業協會和中國醫師協會正式公布《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，它將使疾病定義統一標準化；同時由于醫學判斷標準的規范，將可能會使理賠標準更加寬松，改變“保死不保病”的狀況。
該《規范》出臺統計25種重大疾病的定義，規定6種必保疾病，且對具體某種疾病的界定放寬條件。云南保險行業協會有關人士表示，重疾險規范的出臺，對于解決且前各保險公司之間標準不統一，投保人選擇難的現狀很有幫助，“可能在短期內會在市場上產生一定震蕩，但有利于行業的長期健康發展，有利于保護消費者權益”。
但是悲觀者也指出：這一《規范》并不具備法律效力，商業保險公司在利益驅使下違背職業道德、鉆法律空隙等諸多因素，都將造成索賠難。
被告的保險公司
“煤氣、自來水漲價，政府都還組織個聽證程序，但是保險公司拒賠卻是自己單方面就決定了。”張宏雷律師說，“現在，政府必須發揮重要作用，扶持、設計一套有效的醫療保險體系，推動保險、醫療信息公開、透明以及準確披露，營造有利于創新和方便老百姓就醫和獲得資助的環境。”
“但是現在保險公司新的拒賠方法又出現了。”他說，“人人都知道打官司費錢、費時、耗精力，而且任何保戶告保險公司都將面臨‘一個人對付一個集體’的弱勢局面，代價可想而知。”
“理賠工作應該是檢驗保險公司業務質量和服務質量的最重要環節。”有專家認為，災難事故往往會成為提升全社會風險意識的契機，而保險公司的及時賠付，則會成為消費者進一步認知和接受商業保險最直接的教科書。
有保險業專家指出，重疾險市場面臨的問題，也是中國保險業種種問題的集中體現，但也不僅僅是保險業自身的問題，與醫療體制、社會保障制度、誠信制度都有著密不可分的聯系。如何在保險公司利益與發揮其社會保障功能之間取得平衡，應是保險業今后一個重大課題，也是全社會的一個系統工程。
“重大疾病還是應該通過保險途徑解決。”云南省紅十字會醫院的一名醫生說。重大疾病往往需要耗費數萬、數十萬乃至百萬元的金錢才能夠支付高額醫療費、營養費、住院費以及后期康復費用，透過理性投保的方式可以在很大程度分散風險。
2007年的“3?15”，張宏雷律師曾獲悉一起與董宏思案非常類似、“保死不保生病”的重疾險拒賠案。昆明一名市民患紅斑狼瘡，該病正是其投保的保險公司承保的重疾險大病之一。該保戶前往申請理賠16萬元，保險公司答復．病人所患紅斑狼瘡不符合保險合同中對該病的第x項指標要求，因此拒賠。
該保戶隨后投訴到昆明市消協，消協將病人提供的保單和病歷向醫院的專家咨詢，醫生答復：病人如果要達到保單上的第X項指標要求，基本就不是活人了。張宏雷得知該案后，認為該案和“董宏思案”非常類似，于是通過消協向患者表示愿意提供法律支持，追討16萬元重疾險險金。之后，患者不久前因急需治療費，已和保險公司達成和解，最終由保險公司支付3萬余元了事。
張宏雷認為，作為消費者的保戶忍氣吞聲放棄權利是有其苦衷，但保險公司用區區3萬余元，將16萬元的保險責任推卸，是典型的不誠信行為。
關鍵詞：我國保險；保險會計制度；改革；會計準則
Inwantstheabstract:Ourcountryinsuredtheaccountingsystemtopassthroughinthepast''''stwoseveralyearsfromtheseriestotheminute,fromtheminutetotheseriesprocess,hasexperienced"People''''sInsuranceCompanyAccountingsystem","InsuranceBusinessaccountingSystem","InsurancecompanyAccountingsystem"and"FinanceBusinessaccountingSystem"4times.Eachtime''''saccountingsystemhasitsuniqueindividualityandconsummatesdaybyday.Now,insurestheaccountingsystemreformtheinevitabletrendistheestablishmentinsurestheaccountingstandards.
keyword:Ourcountryinsurance;Insurestheaccountingsystem;Reform;Accountingstandards
前言
2001年11月27日，財政部頒布了《金融企業會計制度》，規定于2002年1月1日起在股份制上市企業施行。2003年，中國人民保險公司和中國人壽保險公司順利地拉開了在海外股份上市的序幕，新《金融企業會計制度》正式開始實行。本文通過不同時期的不同會計制度的比較與分析，以求對我國的保險會計制度研究有所啟示，進而為建立保險會計準則提供參考。
一、《中國人民保險公司會計制度》時期（1982～1993）
1978年以前，我國的金融體系基本上是中國人民銀行一統天下的格局，1982年中國人民保險公司獨立出來，相繼在1984年2月頒布了《中國人民保險公司會計制度》，由于當時我國的經濟體制還是計劃體制，而且保險公司發展還處于“拓荒”階段，許多保險企業獨有的特性尚未發揮出來，財會制度上缺乏相應細化的規定。因此，1989年12月中國人民保險總公司對此制度進行了修訂，重新頒布了《中國人民保險公司會計制度》，并于1990年1月1日起施行。修訂后的會計制度，其實用性和規范性均增強了。從總的來看，這個時期的會計制度有以下幾個特點：
1財務管理實行計劃管理原則。由于計劃經濟的影響，保險公司在財務會計制度上實行統一計劃、分戶經營、以收抵支、按盈提獎的財務管理體制。突出財務計劃的作用，利用定額進行財務計劃的編制，用以評價企業財務活動；公司收人大部分上交國家財政，成本開支范圍由國家規定，盈利全部上交國家，虧損由國家彌補；資金管理實行專款專用制度，將資金劃分為固定資金、流動資金和專項資金。資金主要由國家有計劃地劃撥，僅以專用基金形式給予企業一點財務權力。
2會計制度實行“統一領導，分級管理”的原則。為了保證會計制度的統一性，中國人民保險公司的會計制度由總公司統一制定，各級保險公司都必須嚴格遵照執行，各級公司不得自行變更或修訂制度，但可將執行中發現的問題，及時反映給總公司，由總公司負責修訂。
3在核算體制上按照不同性質的保險業務，分別確定會計核算體制，如按國內財產險、涉外財產險、出口信用險和人壽保險業務分別單獨核算。其中國內財產險業務、人壽保險業務一般由各級公司獨立建帳、獨立核算、分級管理、自計盈虧或自負盈虧；涉外財產險與出口信用險一般由總、分公司以下單獨建帳、分級管理，總公司統一核算盈虧，分公司自計盈虧。
4會計恒等式采用“資金平衡理論”，即“資金占用總額=資金來源總額”。保險企業的資金，從占用的角度看可分為固定資金、流動資金。固定資金是指占用在企業固定資產上的資金，它包括辦公用房、職工宿舍、機具設備、交通工具等，流動資金是指占用在流動資產上的資金，它包括貨幣資金、結算資金（如應收及暫付款、預付賠款等）、各項支出（如賠款支出、手續費支出、業務費等）。保險企業的資金來源，按不同渠道分為自有及內部形成的資金（比如國家撥給的資本金、固定基金、內部形成且有專門用途的準備金、專用基金）、借入資金、結算資金（如應付及暫收款、應付手續費等）、業務經營收入（如保費收入、利息收入、迫償款收入及投資收入等）。
5會計科目分為資產類、負債類、資產負債共同類和損益類。另外，鑒于當時的核算體制是按四大險種分別核算，因此，設置國內、涉外、信用、壽險四套會計科目，分別核算不同險種的業務。由于四類業務的財務活動有很多共同之處，也有不同之處，因此四套科目中大部分科目是四類業務通用的，少部分是專用的。
6記帳方法允許從資金收付記帳法、借貸記帳法中任選一種。
7在貨幣計價上國內業務（包括財產險與壽險業務）以人民幣為記帳符號；涉外財產險、信用險業務則采用外幣分帳制，直接以原幣入帳，年終時將外幣業務損益按決算日牌價折算為人民幣核算。
二、《保險企業會計制度》時期（1993～1998）
隨著黨的“十四大”召開，以上這種計劃體制下會計制度已不能適應黨的“十四大”報告中提出的“我國經濟體制改革的目標是建立社會主義市場經濟”的改革新要求。因此，1993年，財政部根據社會主義市場經濟的總體要求，對我國所有的會計制度進行了全面而徹底的改革，財務會計改革進行了模式性的轉換。1993年2月24日，財政部結合保險行業經營特點及管理要求，在《企業會計準則》的基礎上頒布了《保險企業會計制度》，于1993年7月1日起施行。這次改革是一項重大的舉措，其重點主要體現在以下幾個方面：
1首次確立了資產、負債、所有者權益、收入、費用和利潤會計要素體系，并對會計要素的記錄和報告作出了基本規定，規范了會計核算的基本前提和基本原則，實行了權責發生制的核算原則，提高了企業財務核算的真實性和準確性。
2在核算體制上將非人身險業務與人身險業務分別進行會計核算，即分別建帳、分別核算損益。非人身險業務可分為財產保險、貨物運輸保險、農村種植業和養殖業保險、責任保險、信用保險、人身意外傷害保險等；人身險業務分為人壽保險、養老保險、健康保險等。
企業經營的再保險業務，可區別為分入業務與分出業務進行核算，也可將分出業務并入直接業務核算。信用險業務可實行三年結算損益的核算辦法。
3建立了資本金核算體系。制度拋棄了與計劃經濟體制相適應的“資金來源總額=資金占用總額”的平衡公式，采用了與市場經濟體制相適應的“資產=負債+所有者權益”的會計恒等式，明確了產權關系，并在此基礎上建立了一套資本金核算體系。
4建立了資本金制度，實行資本保全原則。企業籌集的資本金，在企業經營期內，投資者除依法轉讓外，不得以任何方式抽走；按照資本保全原則，企業固定資產盤盈、盤虧、轉讓、報廢、毀損發生的凈損益以及計提折舊不再增減資本金，而是直接計人當期損益。這與以前企業收入中大部分上交國家財政、資金隨意增減相比有利于企業的自我積累和發展壯大。另外，改革了資金管理辦法，取消了專款專用制度。實行企業資金統一管理和統籌運用，以促進企業提高資金運用效益。
5會計科目分為資產類、負債類、所有者權益和損益類，并分別對保險企業會計科目及使用說明作出了明確規定，規范了各類科目的設計，并從保險企業“安全性”、“流動性”和“盈利性”角度出發，細化了資產流動程度、風險程度和財務損益的科目。
6擴大了保險企業使用會計科目和會計報表的自。制度規定“在不影響會計核算要求和會計報表指標匯總、以及對外提供統一的會計報表格式的前提下，可以根據實際情況增減、合并某些會計科目”。“企業向外報送的會計報表的具體格式和編制說明，由本制度規定，企業內部管理需要的會計報表由企業自行決定”。
7采用了國際通用的借貸記帳法和國際通行的會計報表體系。制度根據《企業會計準則》的要求，規定保險企業對外報表為資產負債表、損益表、財務狀況變動表和利潤分配表，并對這些報表的作用、報表項目的內容和填列方法作了具體說明，使財務信息成為國際通用商業語言。
8規范了保險企業基本業務的會計核算標準和損益的計算。制度對資金的籌集與積累、非人身險業務、人身險業務、再保險業務、拆借、貸款和投資業務、固定資產、貨幣資金及結算款項、費用、營業外收支、利潤及利潤分配等業務的會計核算作出了明確的規定。
9體現了一定程度的會計穩健原則。制度規定保險企業應根據國家有關規定計提壞帳準備、貸款呆賬準備、投資風險準備，允許企業采用加速折舊法。
10對有外匯業務的企業規定即可采用外匯分帳制，也可采用外匯統帳制。采用外匯分帳制的企業，應設置“外幣兌換”科目。各種貨幣之間的兌換及帳務間的聯系均通過“外幣兌換”科目。
三、《保險公司會計制度》時期（1998～2001）
1993年制定的《保險企業會計制度》執行了6年，它對于促進保險企業的發展，促進企業間有序競爭，起到了積極的作用。但是，隨著我國社會主義市場經濟體制的不斷完善，國內保險市場不斷發展和壯大，保險行業發生了許多新變化，特別是1995年10月，我國頒布實施了《保險法》，國家加大了對保險行業的監管力度，并于1998年成立了保險監督管理委員會，此后，保險監管部門出臺了《保險管理暫行規定》等配套的政策法規，保險公司管理體制發生了重大變化，保險公司的保險業務由多業經營轉向分業經營；另外，保險公司保險資金運用發生了重大轉變，改變了過去放開經營的做法。這些新變化和新情況客觀上要求會計制度與之相適應，作出新的規范。因此，1998年12月8日，財政部對原制度進行了修改，頒布了《保險公司會計制度》，于1999年1月1日起施行，這次改革的主要內容有：
1改變了會計制度名稱。制度考慮到當時保險企業都已是公司制企業，因此將《保險企業會計制度》改名為《保險公司會計制度》，這樣更加符合我國保險公司實際情況。
2完善了保險業務損益結算辦法。制度規定除長期工程險、再保險業務按業務年度結算損益外，其他各類保險應按會計年度結算損益。與原制度比較，本制度作了如下調整：（1）原制度只明確了信用險按業務年度結算損益，本制度明確了長期工程險等長期性財產保險業務以及再保險業務按業務年度結算損益；（2）前者規定業務年度為三年，后者沒有規定業務年度的具體年限，其具體年限由保險公司根據保險業務性質確定。
3重新確定了保險業務的分類，并實行按險種分類核算。制度根據保險分業經營的原則，對保險業務的分類進行了調整，將保險業務分為財產保險公司的業務、人壽保險公司的業務和再保險公司的業務三大類。財產保險公司的業務分為財產損失保險、責任保險等；人壽保險公司的業務分為普通人壽保險、年金保險、意外傷害保險和健康保險等；再保險公司的業務分為分入保險業務和分出保險業務。在具體業務分類上，修改了原制度在具體業務劃分上存在的交叉情況，明確規定財產保險公司不得再經營人身意外傷害保險業務，將人身意外傷害保險業務劃入人壽保險公司的業務。另外，公司可根據具體情況和有關部門的要求，對保險業務進一步分類核算。
4增加了確認保費收入的原則。關于保費收入的確認，我國原制度規定，非人身保險業務、人身保險業務和分保業務規定保費的收入入帳時點，確認原則不統一，也不盡合理。本制度對保險業務規定了統一的保費收入確認原則，明確規定應同時滿足三個條件：第一，保險合同成立并承擔相應保險責任；第二，與保險合同相關的經濟利益能夠流入公司；第三，與保險合同相關的收入能夠可靠地計量。
5調整了貸款和股權投資業務的會計處理。按照《保險法》及其他有關保險監管法規規定，保險公司不得從事除保戶質押貸款以外的其他貸款業務，不得買賣股票和進行股權投資。根據上述規定，新會計制度相應取消了除保戶質押貸款以外的其他各類貸款業務的會計處理，取消了股票投資及其他股權投資業務的會計處理。
6增加了存出資本保證金和提取保險保障基金的會計處理。按《保險法》規定，保險公司成立后，應按其注冊資本總額的20%提取保證金，存入保險監督管理部門指定的銀行，除保險公司清算時用于清償債務外，不得動用。根據該規定，本制度相應增加了存出資本保證金的會計處理；另外，《保險法》規定，為了保障被保險人的利益，支持保險公司穩健經營，保險公司應當對財產保險、意外傷害保險和短期健康保險按當年自留保費的1%提取保險保障基金。根據該規定，本制度相應增加了提存保險保障基金的會計處理。
7增加了抵債物資的會計處理，修改了長期待攤費用的會計處理。制度將原“遞延資產”科目改為“長期待攤費用”科目。這是因為“遞延資產”實際上是不能全部計人當期損益而在以后會計年度分期攤銷的待攤費用。它并不能為公司帶來經濟利益，不符合資產的定義，不能作為一項資產。
8規范了會計報表體系。本制度將原“損益表”名稱改為“利潤表”，將原按保險業務設置的損益表改為按保險公司設置利潤表，并對各報表的指標項目作了相應調整；用現金流量表取代財務狀況變動表，確立了現金流量表在保險財務報表中至尊的地位。
四、《金融企業會計制度》時期（2001至今）
2001年，繼新《會計法》和《企業財務會計報告條例》頒布實施之后，財政部又了《企業會計制度》，保險公司又面臨一次重大變革。因此，2001年11月27日，財政部頒布了《金融企業會計制度》，于2002年1月1日起施行。該制度以《企業會計制度》為基礎，借鑒國際會計慣例，充分考慮了股份制改革的必然趨勢特別是上市企業的基本要求，集銀行、證券、保險等會計制度于一體，分別對6個會計要素以及有關金融業務和財務會計報告作出全面系統的規定。這次改革是提高會計信息質量的又一重大舉措，其主要內容有：
1實現了會計要素的重新界定以及相關的確認和計量。會計要素是企業對外提供財務信息的基本框架，雖然1993年會計制度改革對會計要素作出了基本規定，但是，仍然只規定會計記錄和報告，并沒有完全解決會計要素的確認和計量問題，這種會計制度本質上是規范簿記的內容。這次新制度對6個會計要素進行了嚴格界定，并對其確認、計量、記錄和報告全過程作出規定，和原制度相比較，更加全面、嚴謹、規范，使其反映的會計信息更加符合事實。
2在某些會計原則和會計處理方法上實現了與國際會計慣例相協調。隨著我國加入WTO，外資保險公司紛紛進入中國保險市場，它要求國內保險公司的會計標準要與國際慣例相協調，采用國際保險業的通行做法。這次新制度所規定的會計政策和會計確認、計量標準，與國際會計準則中所規定的基本相同。比如，各項準備金的提取采取了國際通用的辦法；短期投資期末計價采用成本與市價孰低法；在固定資產折舊政策上，允許企業按照資產的使用情況計提折舊。
3首次將國際上普遍遵循的實質重于形式原則納入新制度。實質重于形式是指經濟實質重于具體表現形式，它要求“企業應當按照交易或事項的經濟實質進行會計核算，而不應當按照它們的法律形式作為會計核算的依據”。例如，對于保費收入的確認，強調的是“保險合同成立并承擔相應的保險責任”這一經濟實質，并不以“保險合同成立”這一法律形式作為唯一標準。遵循實質重于形式原則，體現了對經濟實質的尊重，能夠保證會計核算信息與客觀經濟事實相符。
4謹慎性原則體現更充分。保險公司是經營風險的特殊行業，它本身屬于一種負債經營，其業務對象具有廣泛的社會性，從而也就決定了保險行業在處理會計信息的方法上必須更加穩健保守。這次新制度無論是會計要素的確認，還是會計方法的處理以及會計信息的披露，可以說將謹慎性原則體現得淋漓盡致。比如，新制度將虛擬資產排除在資產負債表之外，明確規定開辦費不得列入資產，待處理財產損溢在期末結帳前處理完畢；注重資產質量，要求計提資產減值準備，它包括壞帳準備、貸款損失準備、短期投資跌價準備、長期投資減值準備、固定資產減值準備、無形資產減值準備、在建工程減值準備、抵債資產減值準備等八項準備；此外，對利息收入明確規定了嚴格的確認條件，對于逾期貸款，縮短了應收利息轉表外核算的天數，由一年縮短為90天。
5增加了對外提供的會計報表，完善了會計信息披露。新制度在原來提供的資產負債表、利潤表、現金流量表和利潤分配表的基礎上增加了所有者權益變動表，充分考慮了上市公司投資者日益增長的信息需求。此外。對會計報表附注進行了詳細、嚴密的規范，提高了財務會計報告的信息含量和可理解性。
6明確了新業務和疑難問題的處理方法。隨著財務會計與稅務會計的分離，所得稅會計的重要性日漸突出，過去保險公司會計制度很少涉及，在所得稅的會計處理上，也只局限于應付稅款法。而這次新制度在所得稅的會計處理上分別確定可采用應付稅款法和納稅影響會計法，并詳細地列示了其計算方法。此外，新制度對于實務工作中新出現、以及在以往會計制度尚未規范的一些疑難業務比如或有事項、會計調整、關聯方關系以及交易、證券投資基金等都作出了明確的規定。
7明確了會計政策的審批權限。新制度規定，在遵循國家統一會計制度的前提下，保險公司采用的會計政策、會計估計、財產損失處理的批準權限為股東大會或董事會，或經理會議或類似機構。不再經過政府有關部門規定和批準，改變了過去會計政策和稅收政策批準權限混淆不清的現象，賦予了保險公司更大的自。
綜上所述，我國的保險會計制度隨著保險業的發展，保險市場的開放以及現代企業制度的建立在不斷完善，但是同時也要看到，任何一種建立完備制度的企業都是不可能存在的。因為基礎的不嚴密性，其體系就不可能完備，加之外部環境的變化，會計制度本身當然也是不可能完全沒有漏洞。雖然，新制度的頒布和舊制度相比，更加注重了保險企業的風險問題，謹慎性原則得到了較多的運用。但是，新制度只就保險公司財務會計事項做了原則性規定，財會制度相關內容不全并過于寬泛，而且，新制度集銀行、證券、保險等會計制度于一體，沒有體現保險行業的特色。此外，2002年，為了履行我國入市承諾，加強保險監管，新《保險法》又重新頒布，保險公司業務范圍、保險資金運用形式、保險公司組織形式、保險條款費率監管等方面又發生新的變化，比如，在財壽險分業經營上新《保險法》規定，財產保險公司和人壽保險公司可以同時經營意外傷害保險和短期健康保險，因而保險會計制度又面臨新的調整。筆者認為，保險公司作為一個特殊的行業，需要單獨有一個統一的、科學合理的會計準則，制定保險會計準則是符合保險會計規范的發展趨勢，它不是保險企業會計制度細枝末節的修改，而是在系統地把握保險會計個性、保險會計規范發展與變革趨勢以及我國保險業發展的實際情況的基礎上制定出來的。因此，當務之急，財政部應在現有的新制度基礎上盡快出臺保險行業會計準則。
參考文獻：
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[2]財政部。保險公司會計制度[M].北京：經濟科學出版社。1999.
論文摘要:失能收入損失保險目前在我國保險實務中幾乎處于空白狀態。因此,有必要以美國保險實務為例,簡要分析失能收入損失保險中的“判斷被保險人是否罹患殘疾”、“是否有義務接受治療”、“事實上失能與法律上失能的區分”等主要疑難問題,為我國開展此種保險業務提供借鑒。
失能收入損失保險,也被稱為“失能收入保險”或“失能保險”。中國保監會2006年8月頒布的《健康保險管理辦法》肯定了失能收入損失保險是健康保險的一個險種。依據《健康保險管理辦法》第二條第四款之規定:失能收入損失保險,“是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險”[1]。但該險種目前在我國保險實務中幾乎處于空白狀態。本文以美國保險實務為例,簡要介紹分析失能收入損失保險理賠中的主要疑難問題,以供我國開展此種保險業務時借鑒。
一、美國失能收入損失保險發展狀況及原因
在美國, disability income insurance(也作disability insur-ance)即“失能收入保險”。該險種目的在于為因疾病或者意外傷害致殘而全部或者部分喪失謀取收入能力的人提供保障。[2]4-6美國的失能收入損失保險不像人壽保險和健康保險那樣普及,原因在于:①多數上班族過多注意死亡風險,而對于殘疾風險估計不足;②美國發達的社會保障制度已經能夠為殘疾人提供基本生活保障;③多數人認為失能收入損失險的保險費較高。而導致保險費價格不菲的原因在于,失能收入損失保險領域存在嚴重的道德風險和逆向選擇的可能:首先,保險人很難判斷被保險人遭遇殘疾之后到底是否能重返工作崗位,在此情形下,保險人簡單地拒賠或者終止合同都非明智之舉,反而會招致訴訟;其次,有些被保險人企圖獲得保險金而提早退休,由此產生虛假索賠的可能性極大,相應的交易成本也增大并擴散到全體被保險人。有趣的是,只要遭遇經濟不景氣時期,失能收入損失保險索賠案例便相應增多。
相比之下,我國社會殘疾風險較高。根據我國衛生部1998年第二次國家衛生服務調查分析,我國城市人口長期失能率為3. 39%,農村人口長期失能率為3. 11%,包括失能和殘障流行率在內的多項衛生指標與1993年第一次國家衛生服務調查結果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,當前我國社會保障制度不夠完善,難以為所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入損失保險在我國具有良好的前景。
二、美國失能收入損失保險理賠的難點
1.判斷被保險人是否罹患殘疾
在美國,失能收入損失保險理賠的難點之一,在于判斷被保險人是否罹患殘疾。在失能收入保險中,被保險人要么殘疾,要么不殘疾,沒有中間狀態。這一點不同于認可部分殘疾的“員工補償制度”(workers compensation system)。[4]員工補償制度會不厭其煩地對殘疾程度進行評估,這是保險公司力圖避免的事情(但這在中國不成問題,因為保監會早在1998年便頒布了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》,該表對于殘疾作出了34種情形、7種級別的區分)。考慮到這些困難,保險公司通常以兩種不同的方式承保:①職業失能(occupational disability)。在此情形下,被保險人因殘疾而不能再履行其本來職業的任務時,保險人給付保險金。多數失能收入損失保險都屬于這種情形。②普通失能(gen-eral disability)。在此情形下,需被保險人因殘疾而不能從事與其教育背景、業務受訓或者工作經驗具有合理適應性的任何職業時,保險人才給付保險金。
實務中比較常見的是將上述兩種承保方式結合起來,比如在保險期間的第一年或/和第二年按照職業失能方式承保,在此后則按照普通失能方式承保。此外,保險公司通常會對“失能”進行界定,比如曾有一些保險公司在保險單中約定須被保險人“完全且永久( total and permanent)”失能。如今,美國多數法院認為失能是指長時期、不確定期限的失能而言。
2.收領保險金期間,被保險人是否有義務接受治療
在收領保險金期間,被保險人是否有義務接受治療,以治愈其殘疾?這也是失能保險所面臨的疑難問題。美國第七巡回法院在1987年hellerv. the equitable life assurancesociety of theu. s.案中,以保險合同并未以約定向被保險人施加此義務為理由,認為被保險人并無進行高風險治療之義務,保險人也不得以被保險人接受治療作為其繼續給付保險金之條件。[5]507然而,法院并未解決這樣一個問題:保險人是否能以合同約定形式向被保險人施加接受治療之義務?按理而言,保險人可以合理要求被保險人進行一些常規的、低風險的醫療護理。但在另一方面,基于公共政策的考慮,被保險人的合同權利似乎不應受到此類條件之限制。然而,從減損義務角度而言,被保險人又似乎理應負有治療義務。
3.事實上失能與法律上失能的區分
在失能收入損失保險中,還必須對事實上失能( factualdisability)與社會上(或法律上)失能(social or legal disabili-ty)作出區分。事實上失能,是指被保險人因疾病或者意外事故而失能。社會上失能是指社會意義上的失能,其典型案例是1934年紐約州gates v. prudential insurance co.案。[5]508在這起保險糾紛訴訟案中,被保險人是傷寒病菌攜帶者,這意味著其并非傷寒病患者,也沒有在工作中因此受到身體損害。但他攜帶有傷寒病桿菌,因此被紐約州法律禁止繼續從事其擠牛奶和加工牛奶之本業。若不是通過實驗室檢查,被保險人根本不會知道自己是傷寒病菌攜帶者。法院認為,基于公共衛生安全之考慮,被保險人被禁止從事其本業,此為社會意義上的失能,不同于保險合同約定的身體上失能。類似的推理在1997年內布拉斯加州dang v.northwesternmutuallife insurance co.案中也被采納。[5]507在該案中,被保險人為外科醫生,感染了乙肝病毒,因此非經病人知情同意不得進行一些手術操作。法院認為,被保險人并非保險合同約定的完全或者部分失能,因為其身體機能還能從事其職業活動。
在上述案例中,法院的觀點似乎過于嚴厲。被保險人非正常狀態的不健康致使其不能從事本業,而這種情形并不存在道德風險,被保險人并不會虛假捏造此類失能事實而騙取保險金。對于法院基于保險單的字面意義進行推理從而得出的上述結論,從被保險人的合理期待而言,應該是可以抗辯的。
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“保險法”第六十條對代位追償做了規定，但其位于“財產保險合同中”，這說明代位追償原則只適用于財產保險。但根據我國“保險法”的規定，健康保險、意外傷害保險屬于人身保險，這從側面表明醫療費用保險不適用代位追償原則。第四十六條規定“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。但“保險法”中也并未明確指出代位追償權不適用人身保險合同中的意外傷害險和短期健康險此類兼具壽險和財產險雙重性質的險種。2006年《健康保險管理辦法》第四條規定“醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額”這說明作為費用補償型的醫療費用保險適用補償損失原則，也就當然適用代位追償原則。
由此可見，保險法及保險監督管理機構對于醫療費用保險是否適用損失補償原則缺乏明確規定。
二、國外及地區法規規定
國外關于意外事故能否代位，分為兩類，一類是意大利為代表的法定代位權，一類是韓國為代表的約定代位權。具體來講，《意大利民法典》的損害保險第1916條第四款關于保險人的代位權規定：“本條規定亦適用于工傷事故和偶發災害的保險。”這里，第三人所造成之意外事故保險和工傷事故、偶發災害的保險是法定可以適用保險代位權的。《韓國商法》人身保險的通則第729條規定：“保險人不得代位行使因保險事故所致的保險合同人或者保險受益人對第三人的權利。但是，在簽訂傷害保險合同的情形下，若當事人之間另有約定，保險人可以在不損害被保險人的權利的范圍內代位行使該項權利。此外，《澳門商法典》人身保險的一般規定第1030條規定：“人身保險合同中，保險人做出給付后不得代位取得被保險人因保險事故而生之對第三人之權利。上款之規定不適用于在第三人所造成之意外事故中保險人所承擔之醫療及住院開支。”
三、代位追償原則在醫療費用保險中的適用性
1.醫療費用保險是一種補償性保險
代位追償原則作為損失補償原則的派生原則，其目的是為了防止被保險人獲得超出實際損失的補償，其適用于補償性合同。因為健康保險和意外傷害保險中的醫療費用保險的目的在于補償被保險人因治療疾病所產生的費用，保險公司在保險金額的限度內，按被保險人實際支出的醫療費給付保險金，亦即保險金的賠償不能超過被保險人實際支出的醫療費用。因此醫療費用保險合同就屬于補償性合同，也應該適用代為追償原則。
2.醫療保險領域道德風險嚴重
因為醫療保險機制是一種第三方付費制度，被保險人缺乏對醫療費用進行自我約束的動力；醫療保險機制的運作涉及到醫療衛生服務市場和醫療保險市場，而這兩個市場都是信息嚴重不對稱的市場，非常容易誘發道德風險，因此醫療保險是一個道德風險非常嚴重的保險業務領域。而且，在我國現行的藥品經營和衛生管理體制下更容易滋生“醫藥合謀”和“醫患合謀”現象，使醫療保險市場上的道德風險更加嚴重。如果在醫療保險中不堅持代位追償原則，也就意味被保險人有機會通過醫療保險獲得超過其支付的醫療費用的補償，那么醫療保險中的道德風險就很難得到有效控制，甚至誘發被保險人故意大量投保。如此，這會對保險公司的持續經營形成嚴重威脅；也會造成社會醫療衛生資源的嚴重浪費，加劇我國當前的“看病難、看病貴”現象。因此有必要對我國現行《保險法》的相關條款進行修改完善，認可商業醫療保險理賠中同樣適用代位追償原則。
3.醫療費用可以明確計算
雖然人身損失的補償標準不可能像財產損失一樣具有很強的確定性，但是對于在健康保險和意外傷害保險中被保險人損害所遭受的損失中，純粹的醫藥費，誤工費等支出是具有明確計算標準的。而且我國代位求償權制度的適用，并不影響被保險人就未獲完全補償之損失向第三人繼續追償，故該理由不能成為代位求償權被排除在人身保險之外的理由，醫療費用保險應該適用代位求償原則。
四、立法完善
第一，在繼承傳統的把保險分為財產保險和人身保險的分類方法的同時，按照損害保險和定額保險的分類方法，把人身保險中意外傷害保險和健康保險中的醫療費用保險納入損害保險的范疇，為代位追償原則的適用奠定理論基礎。將來的保險法的修訂，可以對保險類型予以重新構建，以突出健康保險和意外傷害保險中的醫療費用保險的損失補償的特點。
第二，也可以把保險代位權規定放在保險合同一般規定中，而不是僅放在財產保險合同一節中。財產保險適用保險代位權和損失補償原則沒有爭議，人壽保險不適用保險代位權和損失補償原則。而意外傷害保險和健康保險，原則上不適用保險代位權，但對于其中的醫療費用保險，可以適用損失補償原則。
第三，在第四十六條中追加說明，對意外險和健康險中醫療費用補償型保險合同，保險人可以行使代位追償權。
第四，保險公司可以在醫療費用保險條款中約定：若由第三者責任方所致的醫療費用時，已由第三方全部或部分承擔時，保險公司僅就差額部分按條款規定的免賠額和給付比例進行賠付；若保險人支付了全部的醫療費用在先，保險人可以在其支付的范圍內向第三者責任方追償，行使代位求償權，或者是將第三責任方所致的醫療費用作為除外責任。
保險國際化是指保險業務的國際化和保險機構的國際化。在我國加入世貿組織以后，保險國際化的程度越來越深，面對保險國際化帶來的歷史機遇和客觀挑戰，我國保險業如何把外來壓力變為動力，發揮優勢，深化改革，提高競爭能力，是當前亟待研究和解決的問題。
一、分步驟對外開放，適當保護中資保險業
加入WTO后，我國保險業將按照服務貿易自由化原則，逐步減少管制領域和管制力度，在5年內從經營領域、業務范圍、合資范圍等方面向外資全面開放，這是我國保險業前所未有的快速市場化改革時期，也是一個前所未有的發展時期。我們必須抓住這個歷史機遇，充分利用這個緩沖階段，充分利用《服務貿易總協定》的有關條款，并借鑒國際上不同國家開放保險市場的經驗做法，分步驟地對外開放，適當保護中資保險業。
在市場準入方面，應對外資保險公司的進入設立較特殊的資格要求，如要求其達到一定經營年限，具有經營國際保險業務的經驗和較高數量的資產等；在對象選擇上，應優先引進那些資本雄厚、技術先進、管理經驗豐富的保險機構；在經營區域上，應從東部和東南部逐步向內地開放；在業務范圍上，應優先引進那些保險經營技術含量高、示范性強的責任保險、醫療保險和信用保險等；在組織形式上，應著重引進中外合資保險公司，尤其是壽險業務，目前應由中方控股，在條件成熟后再逐步放寬限制。
二、進一步完善保險立法，建設保險監管體系
目前，我國已頒布了《保險法》、《保險企業管理暫行條例》、《保險管理暫行規定》、《保險人管理規定（試行）》、《保險經紀人管理規定（試行）》、《上海外資保險機構暫行管理辦法》等一系列法律法規，但還沒有形成一個有機的法律體系。究其原因，主要是我國現行保險立法存在著以下缺陷：一是保險政策多變，法律規定不一。二是法律法規不配套，缺乏實施細則。三是除了《保險法》以外，大多數保險立法法律階次不高，影響到法律法規的拘束力和權威性，且均是暫行或試行法規，法律效力不確定，影響到我國保險業開放的穩定性和連續性。因此，應全面整飭保險立法，建立和健全我國保險法律體系。較理想的立法模式是以《保險法》為基本法，輔之以《保險業法》和《保險法實施細則》，下設保險合同法、保險監管法、保險市場主體法、保險市場競爭法和外商投資保險企業管理法等配套法規，還可允許各地方根據上述法律的原則，制定適合于本地區實際情況的外資保險機構管理辦法。
在上述保險法律體系的基礎上，參照國際慣例，加強保險監管體系建設。首先應進一步充實保險監管力量，在外資保險公司集中的城市增設保監會分支機構，配備專業保險監管人員，從人員和機構上保證對外資保險公司的有效監管。其次，應完善和創新保險監管方法。可參照國外的三級管理制度，建立外資保險公司資信等級制度，根據外資保險公司的資金實力、經營管理水平、經濟效益和遵紀守法情況，綜合評定其等級，并定期予以公布。同時，創設統一的保險公司報表體系和科學的預警指標系統，緊密跟蹤監測保險公司的經營狀況，有效地防范和控制保險經營風險。再次，應盡快建立起保險監管機制，加強行業自律。我國的保險同業公會已正式成立，但相應的規章制度尚未建立，會員納入程序也未予以明確，今后應加強和完善其自律職能，并將外資保險公司納入保險行業組織中，從行業自律的層面加強對其監管和規范。
三、強化保險創新，全面提升競爭能力
在經營管理思想創新方面，中資保險公司應更新經營觀念，進一步解放思想，增強市場意識，從過去重規模輕效益、重展業輕管理、重短期擴張輕長遠發展的“數量擴張型”經營思想，轉變到重業務質量、重管理、重長期發展、重利潤增長的經營思想上來。并在此基礎上，大力開拓和鞏固原有市場，開辟和占領新的市場，擴大在市場上的覆蓋面和占有率。
在保險組織創新方面，應按照“產權明晰、權責明確、政企分開、管理科學”的要求，建立現代保險企業制度，盡快形成合理的公司治理結構；并將保險公司發展成為包括經濟補償、風險管理、信用投資、幫助理財等功能的綜合型金融組織機構。
在險種創新方面，應針對市場的需求，有選擇地引進西方保險業中已成熟的險種；同時，充分考慮我國保險需求結構的變化和宏觀經濟因素的影響，積極推出適應需求又引導需求的新險種。通過險種結構的調整，推動險種創新，實現結構優化和產品升級。為此，應以市場為導向，充分發揮自身優勢，并借鑒國外經驗，緊緊抓住技術開發、經營組織、市場開拓、售后服務等環節，培育一批優質、名牌的特色險種。目前應大力發展責任保險和信用、保證保險業務，積極開拓個人保險領域，并加強具有金融功能的保險產品研究和開發，滿足消費者對具有保障、投資和應付通貨膨脹等功能的保險產品的需求。
在營銷創新方面，應建立營銷管理新機制。首先應建立和完善保險人和保險經紀人制度，憑借保險中介的力量和作用，大力拓展保險業務；其次應明確市場定位，樹立品牌形象。要以客戶需求為導向，并根據自身的經營優勢、資本實力及在市場上所處的競爭地位，對現有市場進行細分，選擇適合自身特點和有效益的目標市場，向客戶展示自己鮮明的個性形象并確立適當的位置；再次，應推動服務和技術創新，提高服務水平和質量，建立全方位、系列化的配套服務體系，不斷創造新的需求熱點。
在管理技術和管理手段創新方面，應盡快提高保險信息化水平，運用電腦和網絡等先進的信息技術進行信息收集，險種設計、費率厘訂、風險識別和監督管理等，在企業管理中大力推行電腦網絡化、數據處理電子化和辦公自動化，加快保險電子化進程。
四、放寬保險資金運用限制，避免保險資金外流
與國外公司相比，我國保險公司的資金運用渠道狹窄，形式單一，這不利于保險資產組合的多元化和風險的分散，狹小的投資領域也使保險投資的安全性、流動性和收益性的優化組合受到限制。因此，應進一步拓寬投資渠道和領域。比如，應放寬保險資金投資企業債券的比例，放寬投資債券品種的限制；投資證券投資基金的比例應由占總資產的15％再適度上調；允許保險資金按保險公司總資產的一定比例進入股市一、二級市場；保險公司可以在一級市場以戰略投資者身份參與國有股減持和新股發行；允許保險公司參與產業投資基金，開展房地產抵押貸款業務；并組織基金管理公司、投資公司等。
此外，應采取適當措施，避免保險資金的大量外流。保險業，尤其是人壽保險業具有一種資金吸納的“磁場效應”，聚集了大量的長期資金，對資本市場具有舉足輕重的作用。外資保險公司帶來的外資數量是有限的，卻可以在我國保險市場上通過收繳保費的形式聚集大量資金。如果我們在監管政策和能力上無法控制外資保險公司的資金運用，將有可能在一定程度上影響我國宏觀經濟政策中貨幣政策和財政政策的運用，進而對國家的經濟安全構成一定的威脅。
[關鍵詞]商業健康保險，企業制度安排，生產要素，產業價值鏈，組織職能
一、健康保險企業的生產要素
健康保險企業是一個特殊的金融服務機構，其生產要素不同于其他行業，生產要素中的資本、勞動力和生產工具的內涵具有自己的特點。
(一)資本
資本是所有企業最重要的生產要素，特別是在金融企業，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險法》和《公司法》規定，保險企業的資本是指“保險公司注冊資本最低限額必須為實繳貨幣資本”。
(二)勞動力
勞動力是企業生產要素中核心的部分，最具主觀能動性的部分。具體包括兩個方面：一是具備專業技術的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財務、計算機等專業技術人員，他們為了企業的生產目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負責銷售服務人員，主要有人、經紀人、公估人和其他中介服務人員(審計、法律、財務、稅務等)，他們主要負責企業的銷售和服務工作。
(三)生產工具
生產工具在健康保險企業中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個部分，兩者結合起來，為健康保險業務提供重要的技術支持平臺和作業保障。硬件部分，指的是計算機信息支持平臺方面的要素，包括計算機信息系統、各種數據庫、編碼程序、保單(保險產品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業技術和作業流程，包括產品設計、精算統計、核保核賠、風險控制、醫務管理、健康管理、投資操作等。
現代企業的目的是進行生產經營創造價值，要達到這個目的，就要對企業的生產要素進行合理的組合，也就是進行資源配置。同樣，健康保險企業的資源配置就是對生產要素進行合理的組合，組合的標準是企業價值最大化。
制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優，達到交易成本最小、凈效益最大的資源配置。”也就是達到資源配置的“帕雷托最優”，當企業達到這種狀態時，制度的選擇主體對此時的制度安排和制度結構表現出一種滿足狀態或滿意狀態，也就是達到了制度均衡狀態。那么，就健康保險企業內部而言，主要是通過要素的合理配置和價值鏈的延伸實現交易成本最小、凈效益最大，從而達到制度均衡。
健康保險是專業技術密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險企業的資本、勞動力和生產工具三大要素歸納為五大類：資本、專業技術管理人員、經紀銷售服務人員、計算機信息支持平臺(包括數據庫)、專業技術作業流程。
健康保險公司是金融企業，資本是最重要的要素，這與其他金融行業的特點是一致的。健康保險公司同時又是專業性很強的服務性行業，特別是產品精算、風險控制和醫療服務方面，是個專業知識和技術密集型的企業。
根據德國著名保險專家d.法尼在《保險企業管理學》的分析，保險產品作為經過要素投入和要素組合過程產生的經濟物品，是提供給被保險人使用的保險保障。保險產品是無形的，它在法律上是通過保險合同，實際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因為如此，生產要素的選擇、使用和組合也有其獨特之處。尤其是無形的生產要素，如員工的勞動和信息，專業人員的技術和知識，在整個要素的投人中所占比例很高。*
鑒于健康保險產品和服務的特殊性，健康保險公司的生產要素中，專業技術管理人員、專業技術風險控制流程和計算機信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業價值鏈的意義也非同一般。
二、健康保險企業的價值鏈分析
(一)健康保險的價值鏈分析
與人身保險的利潤來源相比，健康保險的利源是“三差”中的“兩差”(費差和利差)，其特殊性表現在兩方面：
1.疾病發生率(morbidity)
健康保險產品的風險是根據“疾病發生率”確定的，而不是根據人身保險的“死亡發生率”(morbidity)確定的。當保險公司實際的風險發生率低于預計的風險發生率，即實際疾病發生人數比預定疾病發生人數少時就會產生盈余，這是健康保險公司最核心的利潤來源，也是區別于其他行業利潤來源特質。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風險控制盈虧(下同，略)。人身保險的死亡率，在一段時間內可以保持相對的穩定，而健康保險的疾病發生率缺乏足夠的經驗數據，同時疾病發生率往往受到現代醫療技術發展和人們的生活、飲食習慣的很大影響。
2.管理服務收益
通過延伸管理服務、延伸價值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫療(managed care)和健康管理經驗，對醫療服務的過程進行必要的監測，改革醫療服務的補償方式，建立與醫療提供方風險共擔、利潤共享的機制，建立廣泛的醫療提供方網絡，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風險。通過以上新型的管理服務和實踐，控制風險，降低成本，增加價值。
(二)健康保險的價值鏈延伸
健康保險的創新之處在于借鑒國際成功的健康管理經驗，通過對醫療提供方的管理，為客戶提供新的服務，一方面有效控制風險，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務的內容，為客戶提供了附加價值，這樣，既延伸了金融服務，更重要的是延伸了健康保險的價值鏈，為健康保險提供了新的價值來源。
1.采用新型的風險控制模式
健康保險業務的風險控制是個國際性的難題，運用傳統人身保險的核保核賠技術流程已經不足以控制風險。健康保險與壽險存在巨大的差異，健康保險在承保前的客戶信息調查、產品定價、理賠服務(包括金額、頻度)、風險控制(包括事前、事中、事后)、醫療提供方的管理(約束誘導需求、控制醫療過度消費)、客戶的道德風險控制等方面有自己獨特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統風險控制和服務流程的方式，在醫務管理和健康管理方面積累了很多有效的經驗。例如在醫療服務控制過程方面，采用醫療服務使用檢測和審查、第二外科醫生手術意見；在醫療服務費的補償方式上，采用按服務項目付費、按病種付費、按人頭付費、按診斷相關分類付費等；與醫療提供方建立無賠款優惠和利潤分享機制；特別是管理式醫療，大大降低了醫療風險和費用，通過建立選擇性的醫療網絡、主管醫師的“看門人”制度、病例管理、網絡化的信息管理、醫療代碼制度對醫療服務提供者的考評等，取得了很好的效果。
2.創造健康保險的“三贏”局面
中國的健康保險行業也要借鑒國際上比較先進有效的健康保險的管理經驗，更多地為客戶提供持續的新型的健康管理和服務，創造新的價值鏈。只有實施執行這些必要環節的風險控制措施，才有可能抑制醫療提供方的誘導需求，避免過度醫療和醫療不足，達到醫療資源使用效率的最大化、客戶收益的最大化、保險公司的效益最大化的“三贏”局面。
三、健康保險企業組織制度安排
(一)組織職能與現存的制度形式
根據中國保險監督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》(草案)，保險公司從事健康保險活動應當具備以下職能和條件：單獨核算健康保險業務；建立健康保險精算制度和風險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數據管理制度；配備具備相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統。通過以上職能的合理分配，保證消費者的最大利益，保證企業的價值最大化，達到組織制度安排的最優配置。
根據以上職能配置，現存的商業健康保險企業的組織制度形式形成了以專業健康保險公司為主體，壽(產)險公司健康保險專業部門為輔，壽（產)險公司其他職能部門附屬的健康險業務為補充的多種形式：
獨立法人專業公司：這是中國健康保險專業化發展的方向和主流。專業公司具有完整的健康保險發展的戰略和規劃，可以獨立進行資金運用、人員招募和財務核算，調動各種資源統籌支持健康保險主營業務。
事業部或利潤中心：指在壽(產)險公司中獨立的機構，獨立核算，自主經營，自負盈虧，專業經營健康保險業務，是健康保險業務的重要組成部分。
專業職能部門：指在壽(產)險公司中相對獨立的職能部門，專門經營健康保險業務，是目前開展和經營健康保險業務的主要組織制度形式和發展力量。
附屬的業務形式：指依附在壽(產)險公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險業務，該業務形式主要為最近幾年新成立的合資保險公司和股份保險公司(壽險)，以及財產保險公司中的意外健康保險業務，是健康保險業務的重要補充。(見表1)
(二)要素資源配置、價值鏈延伸與組織制度安排
健康保險企業的制度安排是由企業內部要素資源配置和價值創造決定的，是企業內部要素配置的外在表現，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險企業的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結果，組織形式的復雜程度和資源配置的復雜程度呈現出正相關的關系。同時，健康保險企業組織制度安排和要素配置的復雜程度，決定了其價值鏈的參與程度，也決定了價值的獲取程度。同樣，二者也呈現出正相關的關系。
我們知道，要素永遠是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業的組織形式追求要素配置最優、價值最大，從而達到企業制度均衡。根據這個原則和現實的企業制度安排，我們可以把健康保險企業組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3)
說明：
1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；
2.銷售服務：指銷售和服務等第三方人員；
3.專業管理：指專業技術管理人員；
4.信息系統：指計算機支持平臺和數據庫、保單等信息系統；
5.風險控制：指進行風險控制的專業技術、作業流程和控制手段。包括傳統的核保核賠技術和事前事中事后風險控制的手段；
6.管理服務：國際通行有效的新型的風險控制手段，包括醫務管理和健康管理。
7.文中符號√和#分別表示具備和不具備此項職能。√／#兩個符號同時出現，表示各有50%的可能。
(三)組織制度的分析
1.制度均衡條件下的組織制度形式
專業的健康保險公司是獨立的法人實體，具備完整的業務職能和利潤最大化的目標導向。健康保險是核心業務，圍繞這個核心業務，組織具備所有生產要素，可以統籌調配各種資源，進行最佳配置，發揮最大效用，通常可以達到協同效應和規模效應。在控制風險方面，除了采用傳統的風險控制手段之外，還探索性地采用新型的風險控制手段，包括管理式醫療和健康管理，達到價值最大化，實現公司的利潤目標。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標設定和價值創造達到了統一，獲取最大化的價值盈余，具體包括以下幾個方面：
首先是費差、利差價值(參見上文，略)；
其次是風險控制盈虧價值，通過傳統的核保核賠以及事前事中事后風險控制手段降低風險所帶來的盈余；
第三是管理服務盈余。專業公司除了采取傳統的風險控制方式之外，還創造性地引用了國際通行有效的醫務管理和健康管理的新型風險控制方式，這就大大地延伸了組織的價值鏈，獲取了組織提供的金融服務所帶來的附加價值貢獻，這是其他組織制度安排所不具備的優勢；
第四是組織內部資源的合理配置，一方面減少了組織內部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協同效應可以得到充分的發揮；
第五是開展業務的規模效應所帶來的規模收益。
綜上所述，這種組織制度安排是價值最大化的盈利模式和企業制度安排。
2.制度非均衡條件下的組織制度形式
制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業務形式、專業職能部門和事業部或利潤中心形式。
首先是附屬的業務組織形式，只具備單純的業務銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險產品以附加險的形式附著在其他主險之下，主險可以是人壽保險、財產保險或其他意外險。銷售范圍通常是局限在個人業務，作為公司主營業務的配合與補充，沒有單獨的核保、核賠人員和作業流程，也沒有獨立的計算機信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產品系列和組織共用。企業組織只局限于部分銷售職能，組織參與價值鏈的程度最低，價值創造只取決于部分費差的獲得。
其次是專業職能部門形式，具備業務銷售與風險控制部分環節(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產品前期調研、部分醫務管理職能)。銷售的產品可以是附加險或是獨立的主險，附加險通常是配合主險的銷售，以一年期業務為主，起到帶動主險增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業務范圍可以是個人、團體和中介業務，也可能是集中在其中的部分范圍。在風險控制方面，主要是通過核保、核賠環節進行，有單獨的專業人員和作業流程，也會涉及到市場的調研和定點醫院管理等部分職能，計算機信息系統通常與公司的主營業務系統共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售人員、專業技術人員和專業作業流程，以及部分計算機信息系統。就價值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價值中的費差創造、部分的風險控制盈虧價值創造(其中的核保核賠、產品開發的參與)。
第三是事業部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財務目標導向型：具備相對獨立完整的健康保險業務的銷售、風險控制和產品精算的全過程，具備部分或全部計算機信息系統的支持平臺；同時，以獨立核算、自負盈虧的財務要求為目標。在這種制度安排下，組織有比較明確的發展戰略和市場策略，可以在其職能范圍內，運用各種資源支持健康保險業務的順利開展。由于財務指標考評，組織盡可能最優化地配置資源，降低業務的交易成本，發揮要素的最大效用，特別是在風險控制全過程中，把風險的預測、防范、轉移、化解等環節貫穿起來，達到降低風險，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險業務的全過程，同時由于財務目標的約束，一方面使企業更多地關注風險控制的各個方面，把風險損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價值鏈中，獲取最大的價值創造，包括費差、風險控制盈虧和部分利差(資金使用權的轉讓費用)。
四、組織制度安排的現實選擇
(一)企業發展的宏觀戰略決定了企業的組織制度安排
首先是健康險企業組織形式專業化發展的趨勢。中國保險業控股集團化的發展趨勢，提出了建立專業子公司(包括健康保險公司)的內在需求；同時，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業健康保險公司的建立(金控集團下的子公司和獨立的股份制專業公司)。專業健康保險公司的組織形式成為中國健康保險企業未來的發展趨勢。各個領域專業子公司的建立，實際上是一種組織制度的變革，也是企業組織和市場進一步專業分工細密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機會，新的獲利機會誘致了專業健康險公司的誕生。“制度變革與其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機會，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能。”這是專業公司誕生的制度基礎。
其次是企業發展的專業化戰略和相機抉擇策略的選擇。具體表現就是健康保險的最主要組織形式：事業部或利潤中心、職能部門制以及輔助業務形式的經營模式，這些模式的選擇既是現實的也是合理的。一方面，以往的中國企業追求大而全的經驗教訓，使中國保險業堅信專業化發展的企業戰略。中國保險市場上的絕大多數主體，特別是股份制企業和合資企業，提出了在集中精力發展自身主營業務的同時，積極發揮健康保險的輔助作用，以健康保險帶動主營業務的發展，這也是健康保險“敲門磚”理論產生的基礎。另一方面，企業的管理者密切關注健康保險市場的變化，特別是專業健康保險公司的發展情況，采取“進退自如”的相機抉擇策略，“進”可以模仿專業公司的制度安排，減少制度轉換的機會成本損失；“退”可以固守輔助補充主營業務的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現實的選擇。
(二)企業內部要素資源約束的原則決定了組織制度安排
首先是資本稀缺。在健康保險的要素資源中資本是首當其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險組織制度安排的第一因素。
其次是專業技術人才不足。健康保險行業的專業技術人才也是制約行業發展的瓶頸。與保險的其他領域相比，健康保險行業的專業技術要求更高，涉及到的知識也最多。目前，具有理論知識、專業技術和實踐經驗的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。
第三，健康保險計算機系統的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。
總之，健康保險的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。
五、結論
就企業的組織制度安排與生產要素配置、價值創造和組織職能之間的關系，我們可以得出以下結論：
(一)健康保險企業組織制度的均衡條件
當制度的供給與制度的需求達到平衡時，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時的企業組織制度處于均衡狀態；健康保險企業組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優、交易成本最小的前提下達到價值最大化。
(二)健康保險企業組織制度的合理與現實選擇
