時間：2023-06-27 17:58:40
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療保險協議管理制度，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、認真學習文件精神，明確工作任務
按照《通知》精神，我局立即召開專題會議進行安排部署。會上，會議傳達了《通知》精神，并將任務逐一分解，明確責任，落實任務。同時，成立醫(yī)療保險基金自查整改工作領導小組，局長任組長，副局長任副組長，相關各股室負責人為成員。各股室結合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作。
二、基金征支付
我局在開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的收支未使用現金收支方式，在城鎮(zhèn)居民待遇支付方面已實行由銀行批量結算。
三、銀行賬戶管理
我局開設醫(yī)保基金收入戶和支出戶，與開戶銀行簽訂了對賬制度和批量支付協議。收入戶已簽訂pos刷卡消費協議。建立了銀行對賬制度，按月進行對賬。
四、風險管理
（一）設立財務管理股室，配備具有專業(yè)技術水平的管理人員，建立健全統計臺賬，加強財務管理，做到日清月結。
（二）、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金會計制度，規(guī)范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數字真實、內容完整、說明清楚、手續(xù)齊備。努力做好醫(yī)療基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。
（二）建立了內部控制制度，在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監(jiān)督機制，統籌股與基金股每天核對應收款項與開出的票據，保證了票款賬相符。
第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）是指經統籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經醫(yī)療保險經辦機構確定的，具備為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
第三條對定點醫(yī)療機構的資格審定應綜合考慮區(qū)域內醫(yī)療機構的分布、規(guī)劃、功能、服務質量、服務成本，以及區(qū)域內醫(yī)療保險需求，并遵循以下原則：
（一）公平、公正、公開；
（二）方便參保人員就醫(yī)，并便于管理；
（三）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、專科與綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；
（四）促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，合理控制醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務質量。
第四條以下類別經衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，或經軍隊主管部門批準，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可申請基本醫(yī)療保險定點資格：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、專科醫(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所)；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部；
（四）診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室；
（五）專科疾病防治院(所、站)；
（六）經衛(wèi)生行政部門批準設置、登記注冊的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。
第五條定點醫(yī)療機構應具備以下條件：
（一）取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構職業(yè)許可證》；
（二）遵守國家、省有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全與完善的醫(yī)療服務管理制度；
（三）嚴格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，并經同級物價部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財務制度；
（四）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專（兼）職管理人員。
第六條愿意承擔城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構,應向統籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:
（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；
（二）大型醫(yī)療儀器設備清單；
（三）上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等）等書面材料；
（四）符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品食品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（六）軍隊醫(yī)療機構在所在地衛(wèi)生行政部門備案的證明材料；
（七）統籌地區(qū)勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。
統籌地區(qū)醫(yī)療機構定點資格由當地勞動保障行政部門負責審定，并將取得定點資格的醫(yī)療機構名單報省勞動保障行政部門及醫(yī)療機構主管部門備案。
在肥中央駐皖及省屬醫(yī)療機構定點資格由省勞動保障廳負責審定。
第七條統籌地區(qū)勞動保障行政部門根據醫(yī)療機構的申請及提供的有關材料，對照定點標準，會同衛(wèi)生、藥品食品監(jiān)督管理和物價等有關部門組織人員對醫(yī)療機構定點資格進行實地審查。審查合格的由同級勞動保障行政部門頒發(fā)《定點醫(yī)療機構資格證書》和《定點醫(yī)療機構標牌》，并向社會公布，供參保人員選擇。
《定點醫(yī)療機構資格證書》和《定點醫(yī)療機構標牌》由省勞動保障廳統一制定。
第八條醫(yī)療機構取得定點資格后，醫(yī)療保險經辦機構應與其簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理服務協議（以下簡稱協議），明確雙方的權利和義務及協議期限。一方違反協議，另一方有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人。
協議還應包括以下內容：
（一）醫(yī)療服務人群、范圍；
（二）醫(yī)療服務內容、水平與質量；
（三）醫(yī)療費用結算辦法，包括結算方式、時間和支付標準、結算范圍和程序；
（四）醫(yī)療費用的審核、管理和控制措施；
（五）有關責任和制約措施；
（六）其他事項。
協議簽訂后，醫(yī)療機構方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務。醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂或解除、終止協議的，應報同級統籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。
第九條取得定點資格的醫(yī)療機構可供統籌地區(qū)參保人員就醫(yī)選擇。參保人員可選擇不同層次的定點醫(yī)療機構，其中至少應包括2家基層醫(yī)療機構(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構)。
醫(yī)療保險經辦機構應根據本地實際，確定并向社會公布可供參保人員就醫(yī)選擇定點醫(yī)療機構的數量和等級，鼓勵參保人員到基層醫(yī)療機構就醫(yī)。
第十條定點醫(yī)療機構要求在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理服務協議期滿后繼續(xù)作為定點醫(yī)療機構的，應當在協議期滿前2個月向統籌地區(qū)勞動保障行政部門提出申請，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定重新辦理有關手續(xù)。
逾期未提出申請的，視作自動放棄定點醫(yī)療機構資格，由醫(yī)療保險經辦機構自協議期滿之日起終止其所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險業(yè)務，收回《定點醫(yī)療機構資格證書》和《定點醫(yī)療機構標牌》，并向社會公布。
第十一條參保人員應憑統籌地區(qū)勞動保障行政部門統一制定的醫(yī)療保險證(卡），在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)或按相關規(guī)定到定點零售藥店購藥。
除急救搶救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第十二條參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用的比例應有所差別。其具體比例由統籌地區(qū)勞動保障行政部門商衛(wèi)生行政部門按參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別確定。
參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。
定點醫(yī)療機構應協助醫(yī)療保險經辦機構做好參保人員就醫(yī)、定點醫(yī)療管理服務工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的診斷、治療及醫(yī)療費用等資料實行單獨管理、單獨建帳，實行信息化管理，并及時、準確地向醫(yī)療保險經辦機構提供參保人員就醫(yī)信息。
第十三條定點醫(yī)療機構應建立醫(yī)療服務、醫(yī)療收費等內審制度和監(jiān)控機制。不定期公布定點醫(yī)療機構費用信息，特別是要加強大型檢查治療和特殊醫(yī)用材料使用信息與費用信息的。要保證參保人員的消費知情權，使用自費藥品、醫(yī)療服務項目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。
參保人出院時，定點醫(yī)療機構應及時向其提供住院期間各項費用清單，并經參保人員或親屬(委托人)簽字。
第十四條醫(yī)療保險經辦機構應加強對定點醫(yī)療機構參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十五條醫(yī)療保險經辦機構應按照協議約定，及時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第十六條參保人與定點醫(yī)療機構人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛時，定點醫(yī)療機構應及時處理。對處理不服的，可視不同情況分別提請統籌地區(qū)勞動保障行政部門和衛(wèi)生行政部門處理。
第十七條統籌地區(qū)勞動保障行政部門應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，組織衛(wèi)生、財政等部門負責對定點醫(yī)療機構的年度考核工作。研究建立定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務管理制度和獎懲約束機制。
各級醫(yī)療保險經辦機構應加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務行為的日常監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題要及時查處，重大違規(guī)行為要逐級上報。
第十八條對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為的認定及查處應遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則。定點醫(yī)療機構發(fā)生下列違規(guī)行為，統籌地區(qū)勞動保障行政部門應會同衛(wèi)生等行政部門及時予以查處，并列入年度考核：
1、對初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次所撥付的費用。
對推諉病人的定點醫(yī)療機構提出批評和整改意見，并做出記錄。
對冒名住院，除追回基金損失外，應將被冒名參保人員列入重點監(jiān)控對象，通報定點醫(yī)療機構和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責令定點醫(yī)療機構對有關醫(yī)務人員做出批評教育或行政處理。
對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。
2、對發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回撥付的費用外，視情節(jié)可處以1-2倍核減。核減金額從當月應撥付的費用中扣除，同時責令定點醫(yī)療機構進行整改。
3、定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，嚴格控制參保人員個人自費比例。對超過確定比例的定點醫(yī)療機構，予以通報批評，并在醫(yī)療費用結算時視情扣減。
4、對多次違規(guī)或嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構，發(fā)出書面整改通知書，限期3-6個月整改，并予以公布。
5、對發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫(yī)療機構，取消其定點資格，并予以公布。
6、對定點醫(yī)療機構及醫(yī)務人員偽造病歷等騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務院《醫(yī)療機構管理條例》等規(guī)定處理，處理結果應向社會公布。對造成違規(guī)行為的有關責任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違紀、政紀，建議或提請有關部門給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十九條定點醫(yī)療機構對勞動保障行政部門作出的定點資格審定等行為有異議的，可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復議。
第二十條各統籌地區(qū)可結合實際制定具體實施意見。
作者：顧紅偉 姜海 單位：吉林省遼源市社會醫(yī)療保險管理局
《定點醫(yī)療機構、定點零售藥店規(guī)范管理服務考核辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理辦法》等11個方面36項規(guī)章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫(yī)療管理體系，遏制醫(yī)療保險費用不合理增長。強化與定點醫(yī)療機構協議管理，明確醫(yī)療保險經辦機構和“兩定單位”責、權、利，不斷細化服務內容和管理要求，在服務協議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關系、考核“兩定單位”服務質量的重要依據;制定合理控制醫(yī)療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結算、項目付費、大病審批等綜合性的結算管理辦法;在協議中對醫(yī)療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據基金增長，結合定點醫(yī)療機構歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協議時增加總量控制內容，通過對醫(yī)療費用的量化管理，增強了定點醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的意識。從2008年到2009年我市連續(xù)兩次提高醫(yī)療保險待遇，統籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結余。四是建立分析預警制度管理，提高自我調控能力。在不斷完善協議管理的同時，實行醫(yī)療費用和監(jiān)督管理定期分析制度，每月初對各定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫(yī)療機構，將分析預警報告書面告知，并責成定點醫(yī)療機構拿出行之有效的控制費用的具體措施;對每月監(jiān)管資料進行分析對帶有普遍性和個性問題，醫(yī)療保險經辦機構及時采取措施、完善監(jiān)管程序，與定點醫(yī)療機構進行溝通解決。
建立監(jiān)督機制，確保基金安全
醫(yī)療保險監(jiān)督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫(yī)療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫(yī)保消費數量的增加，我市在醫(yī)療保險監(jiān)督上進行探索和實踐，建立了“三監(jiān)督”工作機制。一是對住院患者實行全程監(jiān)督。實行了定點醫(yī)療機構專管員管理制度，對每個定點醫(yī)療機構派駐專管員，隨時了解掌握參保患者住院和出院情況，改變了過去“事后”監(jiān)督為“事中”和“事前”監(jiān)管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監(jiān)管。對外傷住院、重復住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫(yī)保負擔的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監(jiān)管辦法，對重復住院采取三級審批制度，先由定點醫(yī)療機構在24小時內提交重復住院審批單，醫(yī)保經辦機構監(jiān)管科室負責核實，分管領導審批。特殊疾病門診治療我們采取統一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監(jiān)管制度。二是對參保患者結算費用全程監(jiān)督。醫(yī)療保險啟動初期我們就將醫(yī)療保險計算機系統納入了全市“金保工程”建設，實現了全市定點醫(yī)療機構和定點藥店網絡管理和網上結算，設立了網上查詢服務項目，利用網絡信息管理系統，對參保患者結算過程進行全程核查，月末結算實行三級審核、審批的結算方法，提高了患者就醫(yī)結算的準確度和透明度。三是對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監(jiān)督。醫(yī)療保險經辦機構監(jiān)督部門，對違規(guī)行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監(jiān)管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫(yī)保卡購買保健品等不合規(guī)行為。通過建立“三監(jiān)督”機制，加大對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店監(jiān)管力度，使我市醫(yī)療保險違規(guī)案件和人次逐年減少，由2009年違規(guī)涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規(guī)金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫(yī)療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。
建立服務體系，提高服務水平
自2001年我市實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度改革以來，我們在“兩服務”(即為參保人員服務和為定點醫(yī)療單位、定點藥店服務)上進行積極探索。從實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和方便參保人員實際出發(fā)，2001年我市建立了市、縣(區(qū))兩級醫(yī)療保險經辦機構，2005年全市區(qū)54個社區(qū)建立了勞動保障工作站，形成了市、縣、社區(qū)三級醫(yī)療保險服務網絡;近幾年，市政府為加強醫(yī)療保險服務體系建設，將各級醫(yī)療保險經辦機構基礎建設納入到每年政府項目規(guī)劃中，不斷改善醫(yī)療保險經辦機構辦公場所、設施等條件，重點對市、縣區(qū)5個服務窗口進行改造，使服務大廳建設達到了國家規(guī)定標準。目前，各醫(yī)療保險服務窗口都可直接辦理參保、繳費、審核、結算、政策咨詢等服務業(yè)務，實現了“一站式辦公”，“一條龍服務”。
一、進行醫(yī)保基金財務內部控制制度的完善具有的實際意義
具體有以下幾點：其一，進行醫(yī)保基金的財務內部控制度的完善是保證醫(yī)療保險事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎。其二，能夠借用對相關的醫(yī)保財務的內部控制制度的建設，有利于提升最高管理層進行標準化以及制度化水平的提升。其三，對于基金風險的防范具有積極的意義。
二、分析醫(yī)保基金財務內部管理制度的基本現狀
（一）醫(yī)保基金籌集方式相對較多，難以統一管理
醫(yī)保基金收繳方式多種多樣，醫(yī)保基金涉及的管理部門相對較多，并且需要走的流程也十分復雜，再加上各個部門信息傳達不及時，因此可能會出現延遲等問題，導致醫(yī)保基金管理相對困難。
（二）醫(yī)保基金增值能力相對較低，難以保障基金收支平衡
醫(yī)保基金的增值能力十分有限，資金籌集形式主要是采用現收現付制。醫(yī)保基金收支主要是由醫(yī)保管理機構獨自運作，而地方相關財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。
（三）醫(yī)保基金籌集成本相對較高
醫(yī)保基金籌資成本相對較高，有些地方區(qū)域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當前醫(yī)療機構行為不夠規(guī)范，使得基金管理產生較大問題。
（四）管理方式仍然不夠完善
由于醫(yī)保基金收繳程序與流程相對復雜，因此可能會產生數據傳遞延遲等狀況，再加上財務對賬制度仍然不夠完善，會計核算業(yè)務量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應當及時對醫(yī)保基金進行調整與管理，加快會計電算化與網絡信息化建設，從而保障醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行。
三、完善醫(yī)保基金財務內部管理制度的應對策略
（一）增強對基金籌集的監(jiān)督和管理，確保基金穩(wěn)定運行
應當根據國家相關法律法規(guī)與基金財務政策對醫(yī)保基金財務進行嚴格管理，并使用地稅協議委托的形式進行醫(yī)療基金收繳，地稅協議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構建完善的監(jiān)督管理機制和體系，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行，構建網絡監(jiān)管平臺，通過網絡平臺監(jiān)測醫(yī)療基金的動態(tài)變化。借助于醫(yī)保網絡平臺能夠定期監(jiān)測醫(yī)保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎權利不受到侵害。借助于網絡平臺能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當出現基金截留與挪用等違反國家法律法規(guī)行為時，應當立即進行追查，并追究相應的法律責任。
（二）加強對基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡
根據我國當前醫(yī)保發(fā)展的實際狀況，制定相應的醫(yī)保基金保護政策，使得醫(yī)保基金使用與支出更加規(guī)范化，制定處罰標準，若是出現違反法律法規(guī)的行為應當嚴格按照相關法律法規(guī)處罰當事人。與此同時，還應當對醫(yī)保組織機構進行定期或者不定期檢查，當發(fā)現問題時應當立即進行處理，避免出現更大的違紀行為。當出現問題時地方相關財政部門與政府部門應當和銀行進行相互協調，并嚴格按照標準要求做好醫(yī)保基金管理業(yè)務。對于醫(yī)保基金的使用與分配都應當加強管理，減少基金管理出現超支或者結余等狀況，維持著基金收支平衡。
（三）提高資金投入力度并建立健全財務審查機制
地方相關政府部門與財政部門應當加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業(yè)等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務賬簿更加準確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務內審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應當不定期的核實醫(yī)保結算數據以及報銷數據等基金業(yè)務數據，保障財務支出與收入符合真實狀況，從而確保醫(yī)保基金穩(wěn)定且健康運行。
（四）積極推行會計電算化在財務管理中的應用
積極推動會計電算化在財務管理上的應用，讓財務管理與核算更加的快捷和準確。會快電算化管理使得會計核算更加的標準和規(guī)范，有助于提升財務管理的基本水平。由于醫(yī)保基金資金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準確的處理財務信息，規(guī)范財務憑證填制。因此，各大區(qū)域應當積極推行會計電算化，使得財務管理工作趨向于網絡信息化。
1完善醫(yī)保管理體系建設
1.1建立健全醫(yī)保管理組織
為有效提高醫(yī)保管理質量，中心成立了醫(yī)保管理領導小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫(yī)保質量管理與醫(yī)療質量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。
1.2領導重視支持醫(yī)保管理
中心領導高度重視醫(yī)保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。
2注重醫(yī)保政策學習宣傳
2.1有效開展醫(yī)保政策培訓
在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，每年對新進醫(yī)務人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務、方便醫(yī)師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫(yī)務人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務，醫(yī)務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業(yè)務能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。
2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫(yī)保年度轉換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)保基金安全的責任意識。同時，開辟社區(qū)聯動宣傳平臺，與轄區(qū)內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務與監(jiān)管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關于進一步加強定點醫(yī)療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)保基金安全。
4規(guī)范內部監(jiān)督管理制度
4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設
充分發(fā)揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)保基金，中心加強了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發(fā)現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)保基金安全。
4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度
根據《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫(yī)保定期自查制度
完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫(yī)保結算情況、臨時上門服務醫(yī)保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現的問題，醫(yī)務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務人員安全意識及遵守醫(yī)保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調整自查內容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。
4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控
醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。
4.6未納入醫(yī)保聯網服務站監(jiān)管
為切實維護醫(yī)保基金的安全運行，制定、落實未納入醫(yī)保聯網服務站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫(yī)保預算合理可行
根據歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。
6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理
6.1健全醫(yī)保信息管理制度
建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規(guī)定，做到內外網物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務系統及醫(yī)保網絡正常運行。
6.2完善醫(yī)保網絡安全管理
落實第三方服務商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫(yī)務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫(yī)保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。
7小結
第二條、本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。
第三條、定點零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。
第四條、定點零售藥店應具備以下資格與條件：
（一）持有《藥品經營企業(yè)許可證》、《藥品經營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；
（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；
（三）嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格；
（四）具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務的能力；
（五）能保證營業(yè)時間內至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員需經地級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；
（六）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關政策規(guī)定，有規(guī)范的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。
第五條、愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的零售藥店，應向統籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）藥品經營企業(yè)許可證、合格證和營業(yè)執(zhí)照的副本；
（二）藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；
（三）藥品經營品種清單及上一年度業(yè)務收支情況；
（四）藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（五）勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。
第六條、勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。
第七條、統籌地區(qū)社會保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍內確定定點零售藥店，統發(fā)定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。
第八條、社會保險經辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前通知對方和參保人，并報勞動保障行政部門備案。
第九條、外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。
第十條、定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好各項管理工作。對外配處方要分別管理、單獨建帳。定點零售藥店要定期向統籌地區(qū)社會保險經辦機構報告處方外配服務及費用發(fā)生情況。
第十一條、社會保險經辦機構要加強對定點零售藥店處方外配服務情況的檢查和費用的審核。定點零售藥店有義務提供與費用審核相關的資料及帳目清單。
第十二條、社會保險經辦機構要按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和與定點零售藥店簽訂的協議，按時足額結算費用。對違反規(guī)定的費用，社會保險經辦機構不予支付。
第十三條、勞動保障行政部門要組織藥品監(jiān)督管理、物價、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關部門，加強對定點零售藥店處方外配服務和管理的監(jiān)督檢查。要對定點零售藥店的資格進行年度審核。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。
第十四條、定點零售藥店申請書樣式由勞動保障部制定。
［關鍵詞］城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險;參保人員;滿意度
近年來，我國不斷推進城鄉(xiāng)社會保障體系的建設，為更快建成一個覆蓋全國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系，2016年國務院正式了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。據相關統計數據分析統計，居民醫(yī)療保障制度體系基本覆蓋率已經達到90%以上，我國基本已經實現對普通居民的醫(yī)療保障，使其充分享受基本居民醫(yī)療保險保障制度的便利。文章將通過分析湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度現狀，發(fā)現存在問題，從而總結出影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度滿意度的主要因素。
1湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度現狀分析
1.1覆蓋范圍
目前，湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度主要覆蓋了所有應征除參保人員以外的其他所有的城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校的大學生、在國家統籌規(guī)劃地區(qū)且已取得城鎮(zhèn)居住證的城鎮(zhèn)常住人口。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數從2014年的1490.6萬人增加到2018的6833.3萬人，增加了534.7萬人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數從2014年的807.8萬人到2018年的898.5萬人，增加了90.7萬人。由圖1可知，湖南省城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數逐年增加，當前基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍越來越大。
1.2醫(yī)保待遇
各市州要結合每個不同病種的臨床診療費用規(guī)范和不同門診床位醫(yī)療保險費用的支付需求，合理研究制定每個不同病種的保險年度最高保險支付標準限額，并及時報省醫(yī)保局審核備案。在年度最高費用支付補償限額以內，遵循普通門診服務規(guī)范和門診用藥服務范圍的規(guī)定前提下，特殊診療病種住院醫(yī)療補償費用不得增設起付線，支付補償比例70%，患者在不同服務級別醫(yī)療機構普通住院的醫(yī)療補償比例及具體起付線請詳見表1。根據表中所列數據，醫(yī)院級別越高，起付線也越高。鄉(xiāng)級醫(yī)院起付線僅為100元，補償比例高達90%，而省級醫(yī)院起付線為1500，補償比例為55%。
1.3醫(yī)療服務
管理完善現行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)藥服務機構合作協議管理辦法，強化醫(yī)療服務合作協議監(jiān)督管理，建立健全服務考核績效評價工作機制和健全動態(tài)的服務準入期和退出管理機制。參保城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)定點診療醫(yī)藥管理機構就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用，應當由有關城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金直接支付的部分，由有關城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金經辦服務機構與城鄉(xiāng)定點診療醫(yī)藥管理機構直接聯網進行結算。
2湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度存在問題
經過不斷科學發(fā)展改革與完善，湖南省城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險管理制度在醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)保政策待遇、醫(yī)療保險服務等各個方面已經取得一定新的成就，與此同時，一些待解決的突出問題也已經出現。
2.1醫(yī)療保險發(fā)展不平衡
在許多農村，盡管以大病保險統籌醫(yī)療為主的新型農村合作基本醫(yī)療，擴大了新型農村基本醫(yī)療保險的服務覆蓋范圍，提高了醫(yī)療保障服務水平，但是設在農村的新型合作居民醫(yī)療保險仍與城市合作醫(yī)療保險水平存有較大程度差距。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險保障體系目前建立的已經比較完備，保險服務水平也比較高，保障程度較高。而農村醫(yī)療保險保障體系則不健全，保險水平較低，保障覆蓋程度相對較低。另外，由于各地區(qū)域經濟發(fā)展不平衡，各地之間基本醫(yī)療保險補貼政策和基金管理實施辦法也不盡相同。
2.2醫(yī)療保險制度不健全
基本醫(yī)療保險制度不健全主要原因體現在基本醫(yī)療保險對象的門診醫(yī)療費用足額保障和各項基本醫(yī)療保險籌資管理機制及基金支付方式標準尚未形成保障機制上。現行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和其他新型農村合作居民醫(yī)療保險保障制度主要還是以居民住院醫(yī)療保險制度為主，門診醫(yī)療保障相對明顯不足。門診醫(yī)療保障資源不足或缺乏，一方面直接導致了體弱多病、門診住院就醫(yī)頻繁的廣大參保者的各種個人巨大經濟負擔;另一方面，門診醫(yī)療保障能力不足或資源缺乏也可能會促使部分住院參保人員為了確保能夠及時報銷醫(yī)療費用而選擇放棄醫(yī)療費用相對較低的門診治療，而只是選擇醫(yī)療費用較高的方式入院治療，這也直接造成了基本醫(yī)療保險資源的嚴重浪費和基本醫(yī)療保險費用的不合理增長。
2.3醫(yī)療保險服務不完善
盡管我國醫(yī)療保險管理服務在不斷取得改善，但是還是仍然存在一系列突出問題且還亟待徹底解決。如大多數醫(yī)院醫(yī)生掛號門診排隊等候時間長、看病門診等候排隊時間長、檢查門診排隊等候時間長、醫(yī)生問診存在“三長一短”的問題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫(yī)囑用藥“三個不合理”等加重住院患者經濟負擔的問題;一些醫(yī)療機構服務收費不透明，患者經常看不懂的問題;入、出院就診程序煩瑣的常見問題;大型醫(yī)院門口候診室病區(qū)門口等公共服務區(qū)域配套醫(yī)療設施不全的常見問題;大多數醫(yī)院門口停車不方便的常見問題;一些疑難復雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫(yī)無門等常見問題。明確改革存在的難點問題，列出存在問題原因清單，有利于湖南省有一定目標、有步驟地加快推進農村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平持續(xù)改善，確保改革取得良好實效，從而著力提高全體參保人員滿意度。
3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度滿意度影響因素
通過對相關文獻的查閱借鑒，影響城鄉(xiāng)居民對基本醫(yī)療保險制度滿意度的主要因素羅列如下，見表2。通過歸納總結相關文獻，報銷比例是參保人員最為關注的因素，成為最受關注的選項，可見在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度中，對于待遇水平政策的制定關乎居民的最大利益;對居民滿意度影響最大的因素是定點醫(yī)院的醫(yī)療條件，由于醫(yī)院在醫(yī)患關系中居于主導地位，病人的治療和健康都要仰賴于醫(yī)院的服務，因此醫(yī)院的醫(yī)療條件和服務質量對居民的影響非常大。
4城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員滿意度評價體系構建
近年來，湖南省緊跟醫(yī)改步伐，積極響應群眾訴求，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展放在民生事業(yè)的重要位置。文章以湖南省的城鄉(xiāng)參保居民為研究對象，在有關醫(yī)療保險理論和公共服務滿意度測評理論指導下，結合湖南省具體情況及分析的其存在的現實問題，構建起了參保人員滿意度三級指標體系，并對于每項指標進行打分測評。如表3所示，參保人員滿意度為一級指標，公眾信息、感知價值、感知質量、公眾抱怨、公眾信任為二級指標，二級指標之下分別還有若干個三級指標，對各三級指標進行詳細的評分來反映參保人員的真實感受，對某一項具體指標評價越好，得分也就越高。比如就醫(yī)便利度這一指標，如果公眾表示比較滿意，則可以獲得4分，不太滿意，則獲得2分。
（一）原因
。中國實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補償機制，而醫(yī)院的用藥利益與醫(yī)院的經濟利益一致，醫(yī)生的個人收入與醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經濟收入直接掛鉤，這易促使醫(yī)生為獲得個人收入而提供過度醫(yī)療服務。（2）第三方支付制度。社會醫(yī)療保險特殊的“第三方支付”方式，使得醫(yī)、保、患三方權利義務出現了某種程度的不對等，醫(yī)患有可能合謀產生高額醫(yī)療費用。且第三方支付制度容易導致患者缺乏費用意識和節(jié)約觀念，從而導致醫(yī)療保險道德風險的產生。（3）后付制費用支付方式。按服務項目付費的后付制支付方式最大特點是醫(yī)院的收入與其向病人所提供的服務項目價格和數量直接相關。因此會使醫(yī)院或者醫(yī)生具有提供過度服務的動機，容易產生過度檢查、用藥等現象。
（二）具體表現
社會醫(yī)療保險道德風險主要表現在以下幾個方面：
1、醫(yī)療服務需方道德風險
（1）違法違規(guī)的道德風險行為。主要表現為出借與冒用醫(yī)保卡、超量配藥與販賣、醫(yī)療保險報銷范圍外的費用造假騙取報銷等。
（2）合規(guī)性道德風險行為。主要表現為增加非必要的檢查和看病次數、要求醫(yī)生多開藥或者開貴藥、延長住院時間等。這些多數都是在醫(yī)生支持下的合謀，否則病人自己沒有決定權。然而，此類道德風險的隱蔽性給對它的直接控制帶來了困難。
2、醫(yī)療服務供方道德風險
（1）違法違規(guī)的道德風險行為。常見的供方違規(guī)行為包括掛床住院、分解住院、串換藥品使用名（假處方）、串換診療項目、掛空號（即未提供診療服務卻偽造掛號費和診療費并據此結算）、虛記費用、過度檢查、超常規(guī)用藥、降低入院標準和分解收費等。
（2）合規(guī)性道德風險行為。醫(yī)生對患者疾病處置有相當大的靈活性，他們可以根據自己的判斷做出診斷，有權在不違規(guī)的情況下，從多套備選方案中選擇自己認為最適合的。在收入與診療費用掛鉤的情況下，醫(yī)生的效用最大化傾向使其總是選擇最昂貴而不是最有效和最節(jié)約的方案。相關理論表明：醫(yī)生創(chuàng)造需求和床位創(chuàng)造需求，即醫(yī)生人數每增加1%，醫(yī)療費用就會相應的增加1.1%。
二、社會醫(yī)療保險道德風險規(guī)避機制
（一）醫(yī)療服務供方道德風險的規(guī)避
1、正激勵機制
（1）引進約束機制，建立合理的醫(yī)療服務費用結算方式。醫(yī)療費用支付方式可以分為后付制和預付制。前者有按服務項目付費；后者有總額預算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。而后付制會加速醫(yī)療費用的上升，導致醫(yī)方的道德風險。因此，應改革醫(yī)療費用支付方式，逐步由后付制向預付制轉變。采用按疾病種類付費與總額預算控制相結合方式，能夠較好地對供需雙方的道德風險進行規(guī)避。
（2）健全醫(yī)療供方考核評估激勵機制，構建醫(yī)療保險市場誠信體系。第一，建立定點醫(yī)療機構誠信制度。由社保部門對定點醫(yī)療機構進行考核評定，確定定點醫(yī)療機構不同誠信等級。對于誠信等級高的定點醫(yī)療機構可以免除醫(yī)療保險檢查，對于誠信等級低的列為醫(yī)療保險管理部門重點監(jiān)督檢查對象。對有違規(guī)欺詐行為的，取消定點資格或暫停醫(yī)療保險協議；第二，建立醫(yī)生誠信體系。由社保部門根據執(zhí)業(yè)醫(yī)師的具體表現將其守信情況記入其信譽檔案，對嚴重違規(guī)或者一般性違規(guī)多次的，列入黑名單進行重點跟蹤監(jiān)察。對有違規(guī)欺詐行為的醫(yī)生，取消其為參保患者提供服務的資格，情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。
2、負激勵機制
（1）健全以實施負激勵機制為特征的監(jiān)督機制。第一，加強監(jiān)督機制的法律法規(guī)。首先，在社會保險法中增加防范道德風險的相關章節(jié)、條款，以加大司法機關介入打擊醫(yī)療保險欺詐行為力度；其次，制定社會保障、社會保險日常管理機構相關的反欺詐處罰辦法，對醫(yī)療保險欺詐行為做出明確可操作的規(guī)定；第二，強化社會各方的監(jiān)督功能。社會醫(yī)療保險機構、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務質量、費用等有權進行監(jiān)督；加強患者和外部專家對醫(yī)院的監(jiān)督等。通過完善舉報來信來訪制度，降低舉報成本，為社會公眾監(jiān)督建立便利渠道和獎勵制度，充分發(fā)揮新聞輿論的作用。
（2）健全以醫(yī)療服務供方收入補償機制為特征的激勵機制。改革以醫(yī)院收入補償機制為特征的激勵機制。加大政府投入，實行醫(yī)藥分開，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務模式，采取藥店直接由醫(yī)療機構經營，藥品生產企業(yè)只需要通過競標的方式與醫(yī)療保險定點藥店之間產生業(yè)務往來，以防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”現象。
（二）醫(yī)療服務需方道德風險的規(guī)避
1、正激勵機制
（1）基于醫(yī)療服務需方費用支付方式的激勵機制。社會醫(yī)療保險對參保者的常用的在費用支付方式方面的激勵機制有設置起付線、封頂線、自負比例等，此外我國具有特色的激勵方式是社會統籌與個人賬戶相結合。實際上，統賬結合制度已融合了上述激勵機制，成為一個綜合激勵機制設計。
（2）加大以預防為主的激勵機制。考慮加快社區(qū)戰(zhàn)略，可以將社區(qū)居民按照區(qū)域范圍與保健醫(yī)生簽訂合同。不論疾病發(fā)生與否，保險機構根據對地區(qū)疾病發(fā)生費用的測算以固定的數額支付給醫(yī)生，實施“節(jié)約歸己，超支不補”的方針。
2、負激勵機制
（1）擴大拒保范圍。主要是加大對疾病和藥品的審核，將不屬于醫(yī)保報銷范圍內的疾病和藥品及時排除在外。
（2）加大監(jiān)督獎懲機制，建立參保患者信息檔案管理制度。醫(yī)保機構對患者的監(jiān)督核查處罰力度不夠，使患者在違規(guī)醫(yī)療消費時沒有后顧之憂，而加大違規(guī)行為發(fā)生。所以應增加對患者的懲罰力度。同時，還應建立參保患者信息檔案管理制度，根據其信譽檔案及時對其進行跟蹤監(jiān)察，一旦發(fā)現患者具有違規(guī)行為，對其進行懲罰。
關鍵詞：醫(yī)療保險；財務審核；實踐
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2015）005-000-01
近十年來，我國基本醫(yī)療保險制度已經從試點改革發(fā)展為全面實施。其中，醫(yī)療保險的財務監(jiān)督問題尤其突出。對此，湖南省醫(yī)保局根據湖南醫(yī)療保險發(fā)展情況進行了深入的研究和探討
一、基本醫(yī)療保險征繳環(huán)節(jié)財務審核的實踐與探討
（一）征繳環(huán)節(jié)應征基金流失的主要形式和原因
1.企業(yè)工資基數未能準確上報
我國基本醫(yī)療保險費用的繳納單位必須如實上報企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫(yī)療保險費用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個體利益的驅使，少報員工基本工資基數，有些單位還出現瞞報工資基數的現象。
2.“單基數”的繳納形式
所謂單基數繳納形式指的是企業(yè)進隊在職人員進行醫(yī)療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險待遇。這就導致有些單位可能出現利用參與保險的機會帶動企業(yè)內部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問題。
3.“斷保期”可能發(fā)生
企業(yè)在改革發(fā)展過程中會出現人員的變動，這就導致企業(yè)可能出現斷保期，進而資金就會出現流失現象
（二）征繳環(huán)節(jié)完善政策，強化財務審核，提高征繳率
1.相關部門強化基本工資審核
企業(yè)醫(yī)療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業(yè)或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫(yī)療保險財務審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險后續(xù)工作的順利進行。
2.加強宣傳工作
相關部門需要在了解醫(yī)療保險的基礎上，向企業(yè)積極宣傳，擴大醫(yī)療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險的資金來源，同時擴大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。
3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費政策
企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關的財務工作人員必須面對當前社會的新變化，積極引導企業(yè)職工以保繳費，提高醫(yī)保基金的征繳率。
二、基本醫(yī)療保險支出環(huán)節(jié)財務審核的實踐與探討
（一） 加強計算機信息的開發(fā)與維護，確保會計信息的質量、安全和完整
湖南省醫(yī)保局自啟動以來，針對醫(yī)保基金的會計核算已經全面實現電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫(yī)保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。
（二） 住院醫(yī)療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的
作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監(jiān)督審核工作。對于一些法律條文、相關規(guī)定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議書》、《定點醫(yī)療機構考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。
三、充分發(fā)揮財務審核作用，實現基金管理目標
隨著社會經濟高速發(fā)展，我國醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發(fā)展，同時增加了醫(yī)保風險。這對當前我國醫(yī)保基金的管理提出了更高的要求。
首先，相關管理部門必須強化醫(yī)保管理制度，加強財務審核的每一個環(huán)節(jié)，讓財務監(jiān)督切實發(fā)揮其應有的作用。其次，當現有醫(yī)保資金達到收支平衡的時候，醫(yī)保財務審核工作必須起到監(jiān)督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。
四、總結
醫(yī)療保險關系到每一個人的生活與工作，企業(yè)除了要真是填報企業(yè)在職員工的醫(yī)保情況，還要積極為員工參與醫(yī)療保險工作做好服務。醫(yī)保局需要妥善處理醫(yī)保基金，加強對醫(yī)保基金的審核，全面提高醫(yī)保基金的使用效率，相關部門要做好醫(yī)保基金的審核監(jiān)督工作。此外，醫(yī)保局需要經常進行醫(yī)保宣傳工作讓醫(yī)保工作深入人心，獲得更好的發(fā)展。
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關鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理
中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01
醫(yī)療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經辦部門日常工作記錄下來的真實內容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險的一項無形資產，在社會保障管理、人力資源管理等多領域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經辦機構的一項重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點思考。
一、我國醫(yī)療保險檔案的特點
在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務領域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點：
第一，醫(yī)保檔案管理的內容豐富、復雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內容。“醫(yī)”，指醫(yī)保定點醫(yī)療機構，具體包括醫(yī)保經辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂的服務協議、住院費用結算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認定資料、轉外治療的審批備案表，等等。“患”，即參保患者，包括以下一方面內容：參保者基本信息、醫(yī)保基金賬戶轉移和關系轉接、參保個人賬戶每月劃入金額明細單據等。“保”即醫(yī)保經辦部門、醫(yī)保管理機構。業(yè)務范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細情況以及醫(yī)保基金的支付檔案，等等。“藥”指定點零售藥房，包含與醫(yī)保經辦機構簽訂的醫(yī)保服務協議、醫(yī)保定點藥店資格認證資料、結算費用清單和憑據，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內容豐富，且專業(yè)性強。
第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內容主要是城鎮(zhèn)機關、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內，涵蓋范圍較廣。
第三，醫(yī)保檔案管理具有較強的實用性。醫(yī)保經辦機構保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報銷待遇的唯一依據和憑證，醫(yī)保參保患者享受醫(yī)保報銷主要經過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費用，然后到定點醫(yī)療機構就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費用，最后醫(yī)保結算，享受醫(yī)保報銷待遇。操作過程中還包括調整繳費比例、繳費基數以及診療項目的報銷范圍和報銷標準等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據參保患者詳細、完整的個人信息資料，同時依據本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準確，關系到廣大參保患者的切身利益。如果醫(yī)保檔案資料管理不當，資料殘缺或者不準確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。
二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議
第一，用科學的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內涵，強化監(jiān)管力度，構建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經辦機構要將工作職責落實到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務檔案的完整率。
第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強的政策性和專業(yè)性，當前，醫(yī)保經辦機構的各級負責人和業(yè)務人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進奠定基礎，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規(guī)，結合當前我國醫(yī)保管理的現狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎。
第三，要做好多維度的服務工作。1.領導決策方面。醫(yī)保管理質量的好壞和管理水平的高低直接關乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關注度。相關管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參保患者等信息存儲內容進行綜合分析和深加工，為領導最終的決策提供有價值的參考依據。2.參保患者和參保單位方面。從參保患者和參保單位的實際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務，充分體現“以人為本”的服務理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)保基金的收支變化、參保個人負擔比例以及醫(yī)保報銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進一步促進建立醫(yī)保基金預警預報制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。
七年來，的醫(yī)療保險從無到有、從單一險種到多層次保障，覆蓋范圍不斷擴大，保障功能不斷增強。從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民，從行政機關到私營企業(yè)，從普通居民到低保、重殘等特殊群體，從城鎮(zhèn)從業(yè)人員到學生、兒童、老人等非從業(yè)人員，打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份之間的界限，初步建成了覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障體系。
二、醫(yī)療保險成效顯現
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
2005年，參保單位253個，參保人數1.27萬人；到2011年，醫(yī)療保險參保單位358個，參保人數3.5萬人，其中國有困難企業(yè)參加醫(yī)療保險1.5萬人，工業(yè)園區(qū)參加醫(yī)療保險0.96萬人；2012年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳收入4165萬元，比上年度增加2028萬元。
2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
自2007年6月城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動，2011年參保人數達到4.25萬人；2012年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征繳收入974萬元，比上年度增加671萬元。
3、工傷保險
2006年參保單位49個，參保人數0.6萬人。到2011年，參保單位172個，參保人數1.53萬人，其中農民工參加工傷保險0.5萬人，工業(yè)園區(qū)參加工傷保險0.96萬人；2012年，工傷保險基金征繳收入178萬元，比上年度增加66萬元。
4、生育保險
2006年，參保單位40個，參保人數0.2萬人。到2011年，生育保險參保人數0.52萬人；2012年，生育保險基金征繳收入23萬元，比上年度增加7萬元。
四項保險醫(yī)療消費補償得到及時足額撥付，運行情況呈現良好趨勢，保障了廣大參保人員的醫(yī)療待遇，醫(yī)療保險基金整體運行步入了良性循環(huán)，基本實現了醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結余的管理目標。從2006年至2012年連續(xù)五年醫(yī)療、工傷、生育保險工作年度評比獲省、市業(yè)務主管部門表彰。
三、醫(yī)療保障責任逐步清晰
隨著醫(yī)療保障改革的深入和社會經濟結構的變化，一些矛盾和歷史遺留問題逐漸凸顯，也讓我們更加清晰地明確了醫(yī)療保險的責任和職責所在；怎樣更好地為參保對象服務，保障和提高參保對象的醫(yī)療待遇水平；醫(yī)保局著力于創(chuàng)新制度、服務民生，一直致力于提高參保城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險待遇，解決歷史遺留問題：擴大個人賬戶使用范圍、調高退休人員個人賬戶待遇；數次提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及團體補充醫(yī)療保險最高支付限額；建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險二次補償制度；完善異地安置人員服務管理；提高建老人員待遇；解決國有關閉破產改制企業(yè)退休人員和三類人員醫(yī)療保障問題；解決離休干部和二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療保險問題、國有困難農林水企事業(yè)單位、困難農墾企業(yè)和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)職工醫(yī)保問題。
四、醫(yī)療保險管理服務體系健全
隨著基本醫(yī)療保險制度改革的推進，我們不斷在尋求自身的發(fā)展，不斷在創(chuàng)新、完善和超越自己。一是加強了醫(yī)療保險經辦平臺建設，在“兩定”機構設立了醫(yī)保經辦窗口或專柜，設立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所和街道社區(qū)居委會醫(yī)保經辦平臺。社區(qū)居民可在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務，同時，我局在縣政中心設立醫(yī)療保險“一站式”服務窗口，長年為參保對象提供參保、繳費、轉院轉診結算服務，大大方便了群眾。二是把建設高效便捷的信息網作為一項重要工作來抓，系統網絡成功覆蓋27家定點醫(yī)院和26家定點藥店；實施了全市醫(yī)保IC卡“一卡通”服務，無論住院還是買藥只需用卡輕輕一刷，即可完成費用結算，方便快捷；開通了醫(yī)療保險網站，將醫(yī)療保險的政策法規(guī)、內部制度、動態(tài)新聞、基金管理等綜合信息全部上網公布，方便廣大群眾查詢和瀏覽。目前，醫(yī)療保險信息網絡已經實現了費用結算網絡化、基金管理規(guī)范化、政策咨詢自動化。三是進一步完善定點機構考核指標體系和準入制度，充分發(fā)揮我縣醫(yī)療保險計算機網絡的作用，加強對“兩個定點”的管理和基金的監(jiān)控，做好定點協議服務管理，督促定點機構嚴格執(zhí)行“三個目錄”，為參保患者提供優(yōu)質服務；同時，充分發(fā)揮社會監(jiān)督員的作用，以監(jiān)督定點機構的服務行為，降低不合理費用的支出，維護參保人員的切身利益，不斷理順醫(yī)、保、患三者的關系。
【關鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療；保險管理；現狀分析；解決方案
眾所周知，醫(yī)療保險體系涉及到千家萬戶的切身利益，是關乎國計民生的大事，目前我國政府也正在采取各種政策普及公民的基本醫(yī)療保險。醫(yī)院的醫(yī)療保險管理體系包括三個方面：醫(yī)療保險經辦機構、醫(yī)院以及患者，醫(yī)保機構希望能夠用最低廉的費用來讓參保人員的基本醫(yī)療得到有效的保證，同時確保醫(yī)保基金的收支平衡；醫(yī)院則力圖通過為參保人員提供相應的醫(yī)療服務，從而提高醫(yī)院的整體收益；患者則要求在這一醫(yī)療保險體系之下得到最滿意的醫(yī)療服務。因此，要想讓醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系取得良好的發(fā)展，勢必要充分考慮到這三方面的因素，而且要處理好各種內外部矛盾。然而，根據筆者的了解發(fā)現，現在我國很多的醫(yī)院在醫(yī)療保險管理體系這一領域還存在諸多問題，嚴重影響了醫(yī)療保險制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。因此，現筆者就其自己的所得對這些問題加以分析，并提出相應的解決措施，希望能夠為醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系的進一步完善略盡綿薄之力。
1目前我國醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系存在的問題
第一、 很多醫(yī)院缺乏一整套科學合理的醫(yī)療保險信息管理制度。無可厚非，在如今這個知識經濟和信息科技高度發(fā)展的社會，無論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這不僅是順應時展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理效率的有效途徑。然而，根據筆者的調查發(fā)現，目前我國仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統的管理模式，醫(yī)療保險管理這一塊也不例外，無論是對于病人的保險信息管理還是醫(yī)院的整個醫(yī)療保險運行情況都存在著這樣的問題，不利于醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作速度以及準確率的提升，管理混亂，醫(yī)保機構和患者抱怨多。
第二、 醫(yī)院的醫(yī)療保險宣傳工作不到位，出現了很多不必要的麻煩。一方面，醫(yī)院缺乏對所有的醫(yī)護人員系統的國家醫(yī)療保險制度的培訓和考核，很多的工作人員特別是醫(yī)院保險管理部門以外的員工對很多的醫(yī)療保險知識不夠了解，比如當病人向其咨詢車禍、工傷、大型的檢查、貴重的藥品和材料等等是否可以報銷，有相當一部分的醫(yī)護人員是對其含糊其辭，影響了醫(yī)院的醫(yī)療保險管理的有效開展。另一方面，很多醫(yī)院忽視了對來院患者的醫(yī)療保險宣傳，雖然國家已經通過很多媒體對新頒布的醫(yī)療保險體系進行了相關報道，并且嚴格要求各級政府執(zhí)行，但往往有很多人處于“沒患病，懶得理”的狀態(tài)，一旦生病住院了，才發(fā)現什么都不了解，所以，患者因為醫(yī)療保險找醫(yī)院麻煩的事情時有發(fā)生，對醫(yī)院的聲譽造成了非常不利的影響。
第三、 一部分醫(yī)院的醫(yī)保費用嚴重超支，虧損較大，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)保費用。主要表現在以下兩個方面：1、政策性的超支。由于現有的有利于老百姓的醫(yī)保政策導致一些醫(yī)院經營較之以前來說，出現“相對虧損”的現象，稱之為政策性超支，根據筆者所知，一方面由于醫(yī)保政策這2年一直在往有利于參保人調整，報銷比例和報銷范圍擴大太多，基金增收有限；而在另一方面，醫(yī)保局和醫(yī)院簽訂的協議是定額管理、以收定支，在資金方面出現了很大的缺口，而醫(yī)院就被迫承擔起了這部分的資金，名為超總控扣款。所以目前醫(yī)院在政策性上的超支占了絕大部分，尤其是我市兩家三甲醫(yī)院，在2010年醫(yī)保費用統計中，各占到了1000多萬。2、管理性的超支。由于醫(yī)院領導重視不夠，醫(yī)保辦管理不到位。
2改善醫(yī)療保險管理體系的解決措施
第一、 完善醫(yī)院的醫(yī)保信息管理系統建設。信息化在現代企業(yè)管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通過對醫(yī)院醫(yī)療保險管理特征的分析，筆者認為，一方面各大醫(yī)院可以在已有的醫(yī)院信息系統基礎上開發(fā)了在院醫(yī)保病人的醫(yī)囑與收費對應管理系統、費用測算系統以及病人的就診身份提示系統（醫(yī)院的門診病人分為職工醫(yī)保、醫(yī)保慢性病、醫(yī)保自費及全額自費（沒有門診個人賬戶的病人如居民醫(yī)保、農合等都歸為全額自費）四類），而且可以加大對系統開發(fā)的投資力度，請市場上的一些專業(yè)公司來開發(fā)集成的數據挖掘系統，以用于臨床分科管理和對醫(yī)保在院病人的分科監(jiān)控。通過運用一些專業(yè)的信息管理系統，能夠極大的提高醫(yī)院的醫(yī)療保險管理效率。給醫(yī)保管理帶來了極大的方便，效率也得到了提升。另一方面，各大醫(yī)院也可以根據當地的醫(yī)保管理系統，研究開發(fā)更多的信息化課題，將醫(yī)院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、服務質量和審批流程等等管理提升到更高的一個層次。
第二、 加強對醫(yī)護人員以及患者的醫(yī)保政策宣傳培訓管理。醫(yī)保知識的學習是提供優(yōu)質服務的基礎性工作和關鍵環(huán)節(jié)。首先，要強化醫(yī)院各管理層的醫(yī)保責任意識，由于一線醫(yī)護人員的流動性相對較大，因此，可以采取多渠道、多層次的培訓考核方式，包括集中全院授課、分科室針對性討論以及網絡考核等等，搭建全方位的學習平臺，保證醫(yī)院上下所有員工對醫(yī)療保險的全面了解。其次，做好參保病人的醫(yī)保政策宣傳。可以通過在醫(yī)院的各大宣傳欄中張貼最新的醫(yī)保政策詳文，在患者易見的地方放置醫(yī)保政策宣傳資料，方便參保人員的取閱。
第三、 在醫(yī)院內部，建立起一整套行之有效的醫(yī)療成本核算體系。醫(yī)院醫(yī)保成本核算的目標是通過加強醫(yī)保的計劃管理以達到嚴格經濟核算、增收節(jié)支，從而實現醫(yī)院自身的積累以及發(fā)展。筆者認為，可以通過控制醫(yī)保人均住院費用、藥占比以及大型檢查治療項目使用、減少住院病日等等方法，來降低醫(yī)保管理的成本，保證醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系的健康可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻
［1］淺析醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的幾個重要環(huán)節(jié) 沈海沁 吳三兵《中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理》 -2010年12期
［2］醫(yī)院醫(yī)療保險管理面臨的難點與對策 孔德明 沙琳《慢性病學雜志》 -2010年10期
