時間：2023-06-26 16:25:11
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇法醫學研究，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
別于傷后15 min，30min，lh，3h，6h，12h，24h取腦組織，運用免疫組化sabc法觀察c—fos基因的表達。結果 打擊后15 min
時，即可觀察到c—fos基因的表達，1 h后表達明顯增加，3 h達到高峰，隨著損傷時間的延長，陽性反應細胞逐漸減少，24 h
可見少量表達。表達呈彌漫性，以皮層、腦干最為明顯，不同部位的變化趨勢一致。對照組未見陽性反應細胞 結論c—
fos基因的表達規律可用于彌漫性腦損傷的早期鑒定及損傷經過時間的推斷
【關鍵詞】彌漫性腦損傷；c—fos基因；免疫組織化學；嗜銀染色；損傷經過時間
【中圖分類號】r36
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)01—0042—03
study on the expression of c-fos gene in the early stage of difuse brain injury in rats and its forensic implication．
chen ren—hui，l1 yo ’ ong，cheng li—bao．department offorensic pathology，wannan medical college， u 241001
【abstract】0bjective to investigate the expression of c—fos gene in diffuse brain injury(dbi)．methods based on
marmarou s model of dbi and took the samples at 15min，30min，lh，3h，6h，12h，24h after brain injury．the expression of c—f0s
gene was observed by immunohistochemical sabc． results rhe expression of c-fos gene could be detected at 15min after
injury，increased at lh and peaked at 3h．positive cells decreased with the prolongation of injury time．little expression was
f0und at 24h． i’he expression of c—fos gene was f0und in wide range but significant in cortex and brain stem． i’he chan ging
tendency of diferent areas was same． rhe control group showed negative staining． conclusion rhe c-fos gene can diagn ose
and date early dbi．
【key words】difuse brain injury；c—fos gene；immunohistochemistry；silver staining；injury time
腦損傷是法醫學鑒定中最常見的損傷，彌漫性腦
損傷(diffuse brain injury．dbi)作為閉合性腦損傷的一
種，多見于交通事故。c—fos基因屬于即刻早基因家族
(immediate early gene，iegs)，在正常情況下參與神經
細胞的生長、發育、分化、記憶和信息傳遞過程，生理
情況下不易被檢測到。當神經組織受到病理性刺激如
腦缺血、外傷等作用后，c—fos基因快速表達，02] 因
此被稱為快速反應原癌基因。c—fos基因表達是神經
組織受傷害的早期指標。目前有關dbi后c—fos基因
表達的文獻很少，作者擬采用marmarou的彌漫性腦
損傷模型．『31初步探討大鼠dbi后c—fos基因表達的
規律。
材料與方法
一
、試驗動物
健康雄性sd大鼠48只f南京青龍山實驗動物中
心提供)，體重300～320 g，隨機分成dbi 15min、30
min，1 h，3 h，6h，12h，24h組及及對照組，共8組。每
組6只大鼠
二、模型制作
采用marmarou腦損傷模型，用1％戊巴比妥鈉腹
腔注射(30 mg／kg)，麻醉成功后，大鼠頭部做中線切
口，暴露顱骨．將直徑10 mm、厚3 mm的打擊墊片用
高分子聚脂固定于顱頂的冠狀縫與人字縫之間的中央
部．然后將大鼠俯臥固定已知厚度及彈性系數的海綿
床上，待動物開始蘇醒、有肢體活動時，移至一有機塑
料管下端．墊片正對管中央。450g鐵棒從2m高度自
管內自由墜落至打擊墊片上．立即移開海綿床以免二
次損傷。
三、組織處理及切片
在設定的時間內處死動物：將動物過量麻醉后，
斷頭取腦．打開顱骨后迅速用4％多聚甲醛液預固定：
【作者簡介】陳仁輝(1979一)，男，安徽寧國人，碩士，主要從事閉合性顱腦損傷的研究。
聯系方式：+86—1 3855347401： e—mail：wnmccrh@hotmail．corn
法律與醫學雜志20__年第12卷(第1期)
取 大鼠全腦于4％多聚甲醛液后固定12h．沿大腦
正中裂矢狀切開大腦、小腦、腦干，于正中切面左有外
側3 mm處切取左有大腦皮質、 腦以及腦干組織各
l塊，分別做常規石蠟包埋，切片厚5 m。分別作he
染色、嗜銀染色及c—fos免疫組織化學染色
四、試劑及方法
rabbit anti—c—fos：dab顯色試劑盒及sabc
試劑盒(武漢博士德公司)，按說明書進行操作。f】
pbs取代一抗、二抗作陰性對照，以細胞核fi{現黃色
產物為陽性結果。硝酸銀、氯化金、硫代硫酸鈉、飽和
氨水，按glees—marslands染色法進行
五、圖像分析及統計學處理
高倍視野fx400)下分別對大腦皮質、丘腦以及腦
干隨機選取5個視野．依次計數每個視野內陽性細胞
數，以其平均值作為該切片層面的陽性細胞數，以同
一動物6個切片層面的平均陽性細胞數作為該動物
的陽性細胞數 各組動物再分別計算其組內陽性細胞
數。實驗數據采用spss 10．0統計軟件進行方差分析、
檢驗。
結 果
一
、大體及鏡下觀察
實驗組可見蛛網膜下腔出血，腦表面基本正常，
無大面積挫傷或局灶性挫裂傷灶。少數動物可見腦干
有灶性出血、側腦室出血。未見腦組織局灶性病灶。鏡
下可見神經元胞體明顯腫脹，結構不清．核固縮，胞漿
紅染加深．神經元損害主要分布于兩側大腦皮質。膠
質細胞腫脹明顯。細胞周圍間質水腫。嗜銀染色示軸
索變粗、腫脹，呈串珠狀、波浪狀或螺旋狀改變(圖1)．
可見軸索斷端膨大呈球形改變。
二、免疫組織化學染色
dbi后15min．即可觀察到陽性反應細胞．呈散存
少量分布f圖2)。陽性產物呈棕黃色，主要位于胞核
內，胞漿內以及大的突起根部也有表達。1 h后表達明
顯增加(圖3)，并于3 h達到高峰(圖4)。隨著損傷時間
延長，陽性反應細胞逐漸減少．24h后可見少量表達。
表達呈彌漫性．以皮層、腦干最為明顯，不同部位的變
化趨勢一致 陽性反應細胞包括神經元及各類膠質細
胞 c—los基因表達的陽性細胞數，見表l 正常對照組
大腦皮質、丘腦以及腦干未見陽性反應細胞。
討論
彌漫性腦損傷(diffuse brain injury dbi)是一類常
見的、后果嚴重的原發性腦損傷，具有較高的致殘率
· 43 ·
和病死率，在法醫學中較常見。一般認為dbi主要包
括彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損害、彌
漫性血管損傷等4種基本類型。[51 4種病理變化常可
同時存在。本實驗采用marmarou的模型制作方法．在
鏡下可以觀察到神經元腫脹，結構不清，核固縮改變。
細胞間質水腫明顯。軸索增粗、腫脹，斷端可見軸索球
形成等。符合dbi的病理學改變，并且隨著損傷時間
的延長，上述病理學改變逐漸加重
原癌基因c—los是fbj和fbr小鼠特發性骨肉
瘤(msv)中病毒癌基因v—los的細胞同源物。c—los原
癌基[大j高度保守，小鼠、大鼠與人的los同源性分別為
97％和94％。人類的c—los基因定位于第14號染色體
(14q)．[61由3．5kb的dna片段組成，當c—los基因被
激活后迅速轉錄mrna，然后進入胞質．在胞質中合
成c—fos蛋白．之后較快地進入胞核，稱為核磷酸蛋
白，它由380個氨基酸組成．其分子量為55kb，是
dna結合蛋白
c—fos基因為神經系統最常見的即刻早基因．在
外界刺激下數十分鐘內c—fos基因即開始表達，其表
達產物c—fos蛋白與c—iun基因的表達產物c—iun蛋
白通過“亮氨酸拉鏈”形成f0s-jun異源二聚體．構成
ap一1轉錄因子，進一步激活目的基因的表達。[7】c—fos
基因的表達在創傷的初始應答與繼發性病理生理改
變之間可能成為重要的中介．f8如參與了細胞內外信
號傳導、細胞凋亡及繼發性顱腦損傷等。
本文應用marmarou的彌漫性腦損傷模型研究了
c—los基因的表達情況。實驗顯示，打擊后15 min，腦
皮層、腦干等部位中即出現c—los基因的表達，1 h后
表達明顯增加，3 h達到高峰，整個鼠腦組織中，包括
腦皮層、皮層下、丘腦、腦干等區域均呈彌漫性表達，
不同部位的變化趨勢一致，而后逐漸下降，24h后仍
可見少量表達。
關于腦創傷后c—los基因的表達機制據認為是通
過谷氨酸n一甲基一d一天門冬氨酸受體(nmdar)介導
的并隨著谷氨酸釋放增多而上升。i 9i谷氨酸的釋放激
活神經細胞膜nmda受體，使受體活化而介導c—los
基因的表達 另一種觀點認為神經元中c—los基因的
表達是由leao播散性抑制(spreading depression
sd)所致。㈣機械性損傷可以誘發sd，sd可將細胞外
ca 轉移至細胞內，造成細胞外caz 濃度下降，引起皮
層神經元去極化。ca 內流及神經元去極化均可引起
c—los基因的表達。
本實驗通過成功復制dbi動物模型．運用he、神
經纖維特殊染色以及免疫組化技術，不僅說明dbi存
在復雜的病理學改變．同時c—los 固表選的即時性
1技f『j問上的相對規律性．也為我們早期鑒定dbi手u推
斷其掘協彝過時間提供了參考，、
}女
i1】morgan s．gr 目#mg the regulation i ful：li-in ui d
．thor【e(：s in i ? ? vmmui neon 1990 4( ，7 s7
l l lj i l．pⅲ1 m『，ilox,cla da el g— pmb r 1iii~lly ind．eed
by dedolerkzati0n ? ? ? lw¨ j? c b ·jj 皿[1 ?
? f j 20__ 1~’1k287—395
[ n_b m^ m? a ^肚w model ii dilttt~ brain1 ? l
p蛆ⅱ．mor~l,oloweal ch? ? n【 j n ，l994 f,：b：80
(21：30i一313
i4】“ 譯 + imj ：¨ m
i 2 4
}j1 衄di．m l¨¨ tk．№ ? jl·1i f{? ji il in ¨rⅲp
法律 醫學雜 20__年第l2卷f第1期)
~aum4jl j n? ld exp neuml 2 mj 641—651
嘲ba rke r pe rohi．m w— n m， t h—
umpl~d ?h j1 r? 1|l1 【? 14q2l一 i j】pr" nad ·us4
i98,t 81：5826-5830
7 k．mu璐．x? jj m incm~cd ?of bⅲrn^
凸】1d ap—l ? c pllnn l0r after ca~iealimi,~tinjury mm }
br~un r ．i994．664fi一21 14l一147
kaminska b． № l k lru1)u~i i zlductlot~of ap一1? npn0n
kiu|dna hlnding a~li~il~?f n h pp j 雌 rsu ?
neuro~．i u 19’43 i i iq j
№ fmm 【)g ma~alnger d． ing m hlj l l,if r-k ? ? 一
i?iy ll1 ihe h pp 口 p following p01~ium stlmulation[j] m
5m — i993 2：抖7—244
(i叫kitah~a y．tuga k，^ h ii1,：elleets 01 e ? n coltical
ⅲ e,i~pw~ion clmtallun ld ? j? ⅲl m 8 e6{j】
j ～ ? gar~thesiol 200i 3：2fi一 3
( i lx 【lb i 镕日2fk~ g’-2d j
】 腦 · f 口
table i pl j y cdb 0fc_fm protein after di 哺brmn；
．·p(005 15 mid蛔 p(0fl1。i i 5min le
目i 腦 f 索 6一m)<480 目2 衄 15mln sabcx200 3 抽仿 lh陽 過~aiicx200 目4
3h sabc×3帥。
1法醫學的學科現狀
1.1人員少，結構不合理 目前學校法醫學教研室僅3名專職人員，均為法醫學專業出生，2名具有臨床醫學背景，其中僅1名為高級職稱， 2名為中級職稱（博士在讀），人員數量以及人員結構急待完善。為了教學需要以及服務社會，成立了法醫學鑒定所，鑒定人員有22名，除了本教研室的3名專職人員，其余均為兼職人員，雖然兼職人員均擁有中級及以上職稱，而且大部分是所在領域的高級專業人員，但由于學科的差異，學科任務和思維方式的不同，在一些問題上的看法存在分歧，不利于問題的解決。例如法醫學病理學鑒定，側重于損傷形態、損傷機制、致傷物、死亡原因等，而臨床病理學更側重于病理診斷，當臨床病理醫生參與刑事案件的病理學鑒定時，會出現認識上的偏差。
1.2教學投入不足，科研力量薄弱 我校法醫學隸屬于基礎醫學，但目前仍為選修課，受重視程度不如病理學等其它基礎學科。長期以來，學校層面和教師自身未充分認識到法醫學的重要性，教學內容和教學方式上沒有大的改進，目前為止沒有一門精品課程，教學仍以課堂授課為主，沒有開設實驗課。此外，由于人員有限，教學上投入的精力不足，沒有將學科資源充分轉化為教學資源，例如法醫學尸體解剖經常可以碰到典型的病變，這些是病理學等教學所必須的，而且相應學科又缺乏相應的資源。科研力量薄弱，不僅體現在儀器設備等硬件設備陳舊，更體現在人員的科研素養上，思維狹隘，科研視野局限于傳統的法醫病理學，缺乏對其它相關學科的研究領域和研究進展的了解，例如，腦挫裂傷后并發癲癇是法醫臨床鑒定中常見的案例，但很少關注神經外科/神經內科此方面的研究，對其它學科的借鑒嚴重不足，不能及時發掘研究項目和開拓研究領域。
1.3品牌宣傳意識不強 作為一所211高校，無論是人員素質，還是可利用的儀器設備，省內其它單位無法相比，但過分強調教學和科研，忽視了法醫學的社會效應，對外宣傳不足，我校的法醫學，包括法醫學鑒定研究所在省內的知名度不高，鑒定業務一直沒有大的增長，鑒定項目沒有得到擴充，未充分實現學科的社會效應和經濟效益。
1.4設置新專業可能性不大 經過幾十年的發展，我國招收法醫學專業的醫學院校2013年已達40余所，涵蓋本-碩-博各個專業，每年培養了大批的畢業生。但由于我國公務員制度的逐漸完善以及招收法醫學畢業生的下降，加之我國《醫生資格考試報名資格規定（2014年版）》的規定，非臨床醫學方向和臨床科學學位嚴禁參照臨床執業醫生考試[1]，法醫學專業學生失去了轉行做臨床醫生的途徑。此外，社會司法鑒定機構接納的畢業生有限，同時社會鑒定機構，特別是一些私立的鑒定機構，對經濟效益有一定的要求，而且隨著我國司法體制的改革會出現相應變動，不穩定因素多，非畢業生的理想就業去向。再者，法醫學和臨床醫學的培養模式相似，學生花費同樣的時間和精力學習，走上工作崗位后的工作環境和工資待遇之間的差異，使得學生報考法醫學專業的意愿下降，即使進入法醫學專業學習，思想情緒不穩定因素增加，影響學習效果和教學質量。目前我國高校法醫學專業面臨著招生和就業兩難。基于高校法醫學專業發展的大環境，結合我校的現狀，短期內以及今后一定時期內開設法醫學本科專業的可能性極小，需要從其它方面尋求學科的發展。
2法醫學發展的對策
2.1以本科教學為基礎，發揮學科優勢，逐漸加強本專業的地位 ①將法醫學的資源轉化為教學資源。利用法醫病理學檢案，增加學生觀摩尸檢甚至參與尸檢的機會，彌補解剖課尸源不足，學生缺乏動手實踐機會。將尸檢中的典型病理標本制作成教學標本或者圖像資料，用于病理學教學。②法醫學由選修課逐漸發展為臨床醫學和護理學專業的必修課。隨著我國司法制度健全以及公民法律意識的加強，加之媒體的發達和普通老百姓和醫務人員在醫學專業知識方面的不對等，醫患關系緊張，醫療糾紛頻發。在教學中充分利用醫療糾紛案例，使醫學生理解職業的特殊性，治病救人的同時，注意職業的高風險性，了解常見的醫療糾紛問題以及解決方案，為今后走上臨床工作打下基礎。再者，加強與臨床聯系。將醫療糾紛案例反饋給臨床，為醫務人員如何預防和應對醫療糾紛與醫療事故、有效的保全醫學證據、科學的診療疾病和合理的臨床治療提供信息[2]，提高醫務人員的診療技術和醫院的管理水平。利用法醫學的特殊性為臨床醫生的培養提供平臺，例如，外科醫生必須了解人體的解剖結構，而法醫病理學尸檢為醫生觀察以及更好的掌握人體結構創造了條件。
2.2加強人員培養 加強人員繼續教育和專業教育，對兼職人員進行法醫學相關知識的培訓，專職人員加強本科學專業知識的繼續學習，加強與兄弟院校的聯系和交流，關注國內外法醫學的新進展，不斷充實自己。學會拿來主義，借鑒他人的經驗發展自身，切勿閉門造車。引進高級專業技術人員，但是法醫學博士以及業內成績突出的專業人員有限，所以在引進人才的同時加強自身人員的培養尤為重要。
2.3加強科研能力培養 科研在高校的評價體系中占重要地位，在教師職稱評定中尤為重要，但本科室由于人員、設備等原因，沒有國家級課題中標，不利于教師的成長，今后需開闊思路，不能把眼光局限在法醫學本身，局限在傳統的研究領域和研究方法上。法醫學是應用醫學、生物學和其它自然科學的理論與技術，研究并解決司法實踐中有關的法醫學問題的一門醫學科學。科學技術的飛速發展，科研方法不斷創新，學科滲透不斷加強。加強與學校其他專業聯系，從交叉學科著手。本校具有雄厚科研實力，例如轉化醫學研究院和附屬醫院的心血管疾病研究中心，生理學的神經病理性疼痛研究團隊等，充分利用已有的資源，將人員送出去，加強合作，打破科研困境。
2.4加強社會服務功能 以參加CNAS評審為契機，嚴格執行相關規定，同時加強與其它單位如醫院神經電生理等科室的聯系，嚴把鑒定質量，及時與法院等委托單位溝通，積極改進工作，力求鑒定意見得到社會各方面的認可。同時，整合學校的設備資源和人力資源，開展毒物檢驗等社會鑒定機構開展困難的項目。加強與地方公檢法等機構的聯系，利用高校優勢，舉辦法醫學繼續教育培訓或學術活動，將學科建設為地方性的法醫交流平臺。
參考文獻：
【中圖分類號】d922．16；d919．4
【文獻標識碼】b
【文章編號】 1007—9297(20__)01—0007～03
在涉及死亡的醫療糾紛中，患者的尸體檢驗鑒定質量是醫
療糾紛處理的關鍵環節之一。高質量的尸體檢驗鑒定，是公正、
客觀、科學地處理醫療糾紛的前提和科學的依據。但是，目前我
國缺乏一個涉及醫療糾紛的尸檢鑒定質量管理控制體系，從而
無法保證每一例涉及醫療糾紛的尸體檢驗鑒定的質量。
因此，建立一個涉及醫療糾紛的尸體檢驗鑒定質量管理與
控制體系，是相當重要和迫切的。它既能體現醫療糾紛處理的
公正性、科學性，又能提高法醫學鑒定人自身素質，促進法醫學
及臨床醫學的發展。
在管理與控制體系建設方面，我國已在某些領域已有先例，
如醫療質量管理控制體系、醫院管理等等，這些均為涉及醫療糾
紛的尸檢質量管理與控制體系提供了成功的模式和經驗 。本
文參考了相關文獻，結合尸體檢驗鑒定及醫療糾紛的特點，對涉
及醫療糾紛的尸體檢驗鑒定質量的管理與控制體系提出一些初
步的設想。
一
、醫療糾紛的尸檢鑒定質量管理與控制體系的含義
醫療糾紛尸檢質量管理與控制體系指按法醫尸檢工作的特
點和客觀規律，運用管理學、系統學的有關理論、方法，以及相關
的法律和法規，結合醫療糾紛的特點，對尸體解剖及法醫學鑒定
的全過程，進行有計劃、有組織的管理和控制，以達到尸檢鑒定
的公正性和科學性，實現為社會大眾服務的目的。
二、醫療糾紛尸檢質量管理體系的指導思想
醫療糾紛尸檢質量管理體系的指導思想包括公正、科學的
思想；為社會服務的思想；全面質量管理和控制的思想；標準化、
規范化、程序化的思想；管理的科學性、實用性的思想。
公正、科學的思想是醫療糾紛中尸檢鑒定工作的出發點和
基礎。如果沒有這一點，有關醫療糾紛尸檢鑒定的質量管理和
控制就無從談起。對尸檢鑒定的質量管理和控制，實際上是全
面質量管理，它包括全系統、全員、全程的質量管理，從過去的事
后質量評價變為尸體檢驗中的全方位全過程的質量管理。即包
括接案檢案程序、尸檢鑒定人員資格、尸檢規范程序、實驗室規
范管理及工作程序、診斷標準化、會診制度化、鑒定書書寫格式
等一系列的有關部門、人員、工作程序及規范標準的質量管理，
形成一個質量管理體系。
在尸檢鑒定中必須要實行標準化、規范化、程序化，只有這
樣才能盡可能減少人為的失誤。涉及醫療糾紛的尸檢鑒定質量
管理應是一個系統工程，但不是一個繁瑣的工程。尸檢鑒定工
作要求從實際出發，需符合醫療糾紛案件中的特點和規律，以求
實用、快捷。
三、醫療糾紛尸檢質量管理體系的原則
尸檢質量管理體系的目的就是使鑒定過程合法化、管理程
序化、技術操作規范化、鑒定結論的公正和科學化。具體原則：
(1)宏觀控制與微觀控制相結合，突出宏觀控制的原則；(2)全面
鑒定質量與環節鑒定質量相結合；(3)科學性與可操作性相結
合，突出可操作性。只有這樣，才能保證每一例具有不同的條件
和特征醫療糾紛尸檢鑒定的質量。
四、涉及醫療糾紛的尸檢鑒定管理體系構想
涉及醫療糾紛的尸檢鑒定管理體系實際上包括兩大方面的
管理體系，一是尸體檢驗鑒定程序的管理，即管理的合法化和程
序化；另一方面是針對醫療糾紛的特點，而對涉及醫療糾紛的尸
體檢驗鑒定具體技術的要求，即鑒定技術的規范化、標準化。
(一)尸體檢驗鑒定程序的管理方面
· 8 ·
尸體檢驗鑒定程序的管理具體包括對鑒定人鑒定資格的認
定、相關技術人員的基本要求和規定、實驗室硬件的要求、涉及
醫療糾紛法醫學尸體檢驗有關法律規定及接案、受案的程序要
求等方面。
1．涉及醫療糾紛法醫學尸體檢驗有關法律規定
涉及醫療糾紛的尸檢鑒定可被用于判斷醫生的行為是否存
在過失，也有利于改進醫療質量。《醫療事故處理條例》第16條
規定：“患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有
異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存
條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。
尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格和病理解剖專業技
術人員進行。承擔尸檢任務的機構和病理解剖專業技術人員有
進行尸檢的義務。”由此可見，對涉及死亡的醫療糾紛尸體檢驗
是法制化的要求，尸體檢驗必須嚴格按有關法律規定執行
2 鑒定人的資格認定
涉及醫療糾紛的尸體檢驗，最重要的就是對死者的死因鑒
定準確、科學，因此，要求法醫學鑒定人應具備一定的資歷和水
準。因為涉及患者的死亡原因、死因與疾病、損傷和醫療差錯的
關系等復雜問題，要求鑒定人具有較高的基礎醫學、臨床醫學、
法醫學知識及相關的法學等知識，以及具備一定程度的綜合分
析判斷的能力，由此對法醫學鑒定人提出了很高的要求。
我國目前缺乏一個相關的醫療糾紛尸檢鑒定人資格的考
評、審核標準及體系。但在發達國家，如在美國，這些均由法醫
局承擔，因此對承擔尸檢鑒定的法醫病理學鑒定人要求就很嚴
格，只有獲得法醫學鑒定人資格的技術人員才能承擔該工作，而
法醫學鑒定人資格一般是規定從業人員必須在醫學院校畢業
后，做3～4年的病理科醫生，再到指定的大城市法醫鑒定局工
作一年，具有500例的法醫尸體解剖實際經驗，然后再經過國家
考試委員會考試合格，才能獲得法醫學鑒定人的資格，發給從業
執照。獲得從業執照后定期換發執照，換發時要審核其實踐工
作量及知識更新程度，合格者才能換發執照。英國、加拿大等國
家也有類似規定_3 。
同濟醫學院法醫學系是整個湖北地區醫療糾紛尸體檢驗鑒
定的定點單位，1993-20__年10年間承擔了410例涉及醫療糾
紛的尸檢，而尸檢鑒定人均為從事法醫學研究、教學20年以上
的法醫學專業人員，均為副教授以上職稱，有碩士 研究生以上學
歷，但通過根據聚類分析仍有16例屬于不合格鑒定_4一，提示我
們仍要加強法醫學鑒定人的自身專業知識的學習和業務水平的
提高。所以，為了提高涉及醫療糾紛的尸檢鑒定質量，筆者認為
在審核和考評法醫學鑒定人資格時，應注意學習經歷、工作經
歷、實際工作能力和工作經驗以及通過相關的考評等幾個方面。
具體的包括：(1)學歷：碩士研究生以上法醫學專業畢業；
(2)經歷：系統學習過法醫學及病理學相關知識；(3)能力：獨立
承擔200例以上系統病理解剖及鑒定；(4)考評：通過相應考試
或考評。
3．其他相關工作人員技術水平的考核
對其他相關工作人員，著重提到的是實驗室技術人員，他們
雖然不具備鑒定人資格，但技術人員對尸檢中提取的檢材的檢
驗，是鑒定人做出正確鑒定結論的依據。因此對技術人員的資
格也應做出相應的規定，如應具備大專以上學歷，能熟練掌握實
驗室各種常規檢驗方法，如常規病理切片、法醫學特殊檢查方
法律與醫學雜志20__年第ll卷(第1期)
法、免疫組化技術及相應毒理毒化檢驗技術等，同時，最重要的
是定期的對其技術方法和水平進行考核，使其達到鑒定所需要
求。
4．尸檢鑒定的程序
整個尸體檢驗鑒定工作必須按接案、受案、全面尸體解剖、
檢材的提取、實驗室檢驗、病理學鑒定及其他如藥物或毒物鑒
定、會診討論、鑒定結論的規范書寫等過程嚴格進行，只有這樣
才能保證整個尸檢鑒定結論在程序上合法，從而保證其科學性。
涉及死亡的醫療糾紛的尸體檢驗應按法律要求，受理案件，
但必須嚴格按“接案、受案的程序和要求”，對案件進行有關資料
進行審核和相關案件情況進行調查。其目的主要是：(1)使尸體
檢驗鑒定合法化；(2)對醫療糾紛中患者的疾病、治療及其他可
能情況如損傷程度、藥物過敏等有所了解，為全面的尸檢和分析
打下基礎；(3)審核醫患雙方提供的病歷資料，辨別有無涂改和
偽造，以保證鑒定結論的科學性。
全面尸體解剖、檢材的提取、實驗室檢驗、病理學鑒定及其
他如藥物或毒物鑒定等工作應嚴格按技術管理部分的規范和標
準進行。
會診制度的實施，可以糾正鑒定人在鑒定活動中出現的某
些可能影響鑒定結論的主觀意識，對死因進行全面的分析，以保
證鑒定結論的科學性和可靠性。
5．尸體檢驗鑒定質量評估
每例鑒定結束后，可通過本研究提出“涉及醫療糾紛的尸檢
鑒定質量控制體系”的關鍵指標，如鑒定人資格、尸體解剖規范
化、檢材提取的標準、診斷標準等方面的指標，對鑒定質量進行
評估，使鑒定人能發揚優勢，改正工作中的不足，不斷提高鑒定
水平。
(二)涉及醫療糾紛的尸檢鑒定技術管理
尸檢鑒定技術管理主要是指對尸體解剖、檢材提取、病理檢
查和實驗室檢驗等鑒定技術的標準化和規范化的管理，以保證
鑒定結論的科學性和準確性。
1．尸檢的規范和標準化
尸檢的規范和標準化已由公安部在1997年制定，即《尸檢
操作程序及規范》，它包括一般尸體系統解剖的程序和操作標
準，但由于涉及醫療糾紛的尸體檢驗受醫療手段、患者本身疾
病、損傷等多種因素的影響，使其還需要結合每一個醫療糾紛案
件的特殊性和實際情況，采用特殊的解剖步驟和方法。如肺栓
塞是臨床最常見的診斷錯誤_5 。張海東等_6 (20__)報道一患者
因踝部骨折外科手術數天后死亡，尸檢雖發現急性肺動脈栓塞，
但尸檢常規沒有規定查找栓子來源和原因的方法和規則，因此
對栓子來源無法確定，法院認為骨折不能作為死亡的直接原因，
認定醫院無醫療過失。所以，要針對醫療糾紛案件的特殊性，制
定一些特殊的尸體檢驗的規范化、標準化操作程序和規則。
2．檢材提取方法及其標準化
《法醫病理學檢材的提取、固定、包裝及送檢方法》是對常規
的尸體解剖提出的要求，而醫療糾紛案件往往涉及疾病死亡、損
傷死亡、藥物中毒以及其他相關的醫療過失所致的死亡。因此，
需針對涉及醫療糾紛的特殊情況，進行特殊的鑒定，在此方面，
需做出相關的具體規定，制定相應的標準。
3．實驗室的技術操作規范及標準
實驗技術標準化是病理診斷的基礎。規范的技術操作，既
法律與醫學雜志20__年第11卷(第1期)
可以節約時間，又可以提供高質量病理樣本。實驗室應建立一
套規范技術操作程序及管理方法。如羊水栓塞是婦產科的常見
并發癥之一，也是產婦分娩中常見的猝死原因，在實驗室檢驗
中，常規的he染色可能造成漏診，但用免疫組織化學染色方法，
檢測羊水中的角化上皮細胞，可提高羊水栓塞診斷率 。李樹
華等 (20__)研究醫療糾紛中涉及中草藥中毒的法醫學檢驗鑒
定程序及方法時，提出中草藥鑒定的五步法，可對案件所涉及的
中草藥的毒性和毒理作用進行客觀的認定和評價。
4．疾病病理診斷標準
目前，對常見疾病已有病理診斷標準，但還有不少疾病缺乏
診斷標準，需進一步研究，包括對其進行免疫組織化學和分子生
物學研究，以期規范輔助診斷依據。如嬰兒不明原因的猝死，通
過尸體解剖后為陰性解剖時，往往易診斷為嬰兒猝死綜合征
(sudden infant death syndrome，sids)，reinhard (20__)曾對六
十余例sids進行原因分析時，通過免疫組織化學和rt-pcr
方法確診4例為病毒性心肌炎猝死。
5．尸檢鑒定報告的規范書寫
尸檢鑒定報告的全面和完整，對保證尸檢鑒定報告內容的
真實性及其具有的法律效力非常重要，也有利于有關人員審查
和運用鑒定結論。鑒定報告應包括治療經過、糾紛原因、臨床治
療病歷記載及診斷、尸體解剖及病理所見、死因分析和最終結論
等具體內容，同時要求文字精練，表達準確充分，結論簡潔。
· 9 ·
參考文獻
[1]傅征，張力主編病例分型管理理論與實踐北京：人民軍醫出版社，
20__ l7— 20，200～ 2l1
[2 任真年著i≮院i 療質最管理北京：人民軍醫出版社、20 __
[3 祝家鎮，父京 ．左 津關于制定我國《法醫法》的建議第五次全國
法醫學術交流會論文集l996年9月：370～372
[4 劉艷，朱f々紅，劉良，等醫療糾紛中尸檢鑒定質量評價模型的初步研
究待發表
[5j kirch w ．，et a1．misdiagnosis at a university hospital in four medical
eras m ed． 1996，75：4l～ 43
[6]張海東，盧德宏尸體解剖在醫療糾紛案件中的角色法律與醫學雜
志20__，10(3)：184～ 188
[7]高彩榮，任廣睦，候養棟，王英元等．實驗性兔羊水栓塞肥大細胞類胰
蛋白酶的含量變化中國法醫學雜志20__，17(1)：4～7
[8]李樹華，于建云，秦光明，等．涉及中草藥中毒的法醫學檢驗鑒定程序
及方法．昆明醫學院學報．20__，(2)：98～101
l9jdettmeyer r，baasner a ，marc schlamann，et al coxsackine b3 my—
ocarditis in 4 cases of suspected sudden infant death syndrome：diagnosis
by immunochistochemical and molecular — pathologic investigations．
【摘要】 為了研究中國南方漢族人群中D2S1338和D19S433基因座遺傳多態性，并應用于常規法醫學親子鑒定，采用Chelex-100法提取基因組DNA，IdentifilerTM試劑盒對D2S1338等15個常染色體STR基因座進行復合擴增，擴增產物經ABI3100 DNA測序儀電泳并收集電泳信息，用GeneScan 3.0和Genetype 3.7軟件分析受檢者的STR基因型，統計分析D2S1338和D19S433基因座的基因頻率等基礎數據。結果表明：獲得了D2S1338、D19S433兩個STR基因座各等位基因的基因頻率、雜合度（H）、個體識別率（Dp）、多態信息量（PIC）及非父排除率（PE）等基礎數據；基因頻率經χ2檢驗，符合Hardy-Weinberg平衡。觀察185例認定親子關系案例計370次減數分裂，未觀察到D2S1338、D19S433基因的突變。結論： D2S1338和D19S433基因座在中國南方漢族人群中有較好的基因型分布，多態信息量高，突變率低，適用于作為法醫學親子鑒定、個體識別的遺傳標記。
【關鍵詞】 STR基因座； 復合擴增； 遺傳多態性； 遺傳標記
Polymorphism of D2S1338 and D19S433 Loci in Southern Chinese Han Nationality Population and Its Application
Abstract This study was aimed to investigate the polymorphism of D2S1338 and D19S433 loci in Southern Chinese Han nationality population，and to evaluate its forensic application. The DNA was extracted by chromatography on che-lex-100. Fifteen STR loci (D2S1338，D19S433 etc.) were amplified by IdentifilerTM kit and analyzed by 3100 genetic analyzer. The softwares of analysis were GeneScan 3.0 and Genetype 3.7. The results indicated that the allele frequencies of H，DP，PIC，PE of D2S1338 and D19S433 loci were obtained . The allele frequency of samples were in Hardy-Weinberg equilibrium by χ2 test. No mutation was found on D2S1338 and D19S433 loci in 370 cases of meiosis. It is concluded that the D2S1338 and D19S433 loci are high polymorphic and their mutation rates in Southern Chinese Han nationality population are low. Their good distribution is suitable for forensic inpidual identification and paternity testing.
Key words STR loci; Multiple amplification genetic; polymorphism; genetic marker
短串聯重復序列（short tandem repeat，STR)是人類基因組中廣泛存在的一類具有高度多態性和穩定性的遺傳標志，目前STR的等位基因及基因型的檢測廣泛應用于人類遺傳學檢查。D2S1338和D19S433是美國ABI公司在CODIS系統的13個檢測位點的基礎上增加的兩個STR檢測位點。本研究旨在對中國南方漢族人群中該兩位點的分布情況進行調查，以獲得該兩位點的遺傳多態性信息。
材料和方法
材料
樣本為深圳市輸血醫學研究所常規親子鑒定案例積累的血樣，均為5%EDTA抗凝全血。
方法
采用Chelex-100法提取基因組DNA［1］，擴增反應采用美國ABI公司的IdentifilerTM試劑盒進行復合擴增，擴增產物經ABI 3100 DNA測序儀電泳，應用GeneScan 3.0和Genetype 3.7分析軟件分析樣本信息，并進行STR分型。用該方法對本研究所的225例常規親子鑒定案例進行了檢測，本研究統計分析其中的458個南方漢族無關個體D2S1338、D19S433的STR基因型，進行群體遺傳多態性調查，并觀察185例認定親子關系案例（RCP>99.99%）中該兩個基因座的基因突變率。
統計學分析
所得群體數據經Hardy-Weinberg平衡檢驗，并應用Modified-Powerstates軟件計算各位點的等位基因頻
率、雜合度、多態信息量、個體識別率及非父排除率［2］。
結果
等位基因及頻率的檢出
共檢測458個樣本，D2S1338基因座檢出12個等位基因，58種基因型，頻率最高的是19（0.1889）（表1）；D19S433基因座檢出13個等位基因，47種基因型，頻率最高的是13（0.2685）（表2）。經χ2檢驗，該兩基因座的等位基因在南方漢族群體中的多態性分布符合Hardy-Weinberg平衡。Table 1. Frequence distribution of D2S1338 locus of Southern Chinese Han nationality population (略)Table 2. Frequence distribution of D19S433 locus of Southern Chinese Han nationality population (略)
等位基因的雜合度（H）、多態信息量（PIC）、個體識別率（DP）及非父排除率（PE）等參數
結果見表3。由表3可以看出，D2S1338和D19S433兩位點的DP值分別為0.96和0.94，H值分別為069和0.71。Gill等［3］認為DP>0.9、H>0.7的基因具有高鑒別力。按此標準，該兩位點均屬于高鑒別力、高雜合度、高信息量的遺傳位點。Table 3. Polymorphic parameter of D2S1338 and D19D433 loci in Southern Chinese Han Nationality Population（略）
基因突變率
在185例認定親子關系的案例（RCP>99.99%）計370次減數分裂中，沒有發現的基因突變。兩基因座的遺傳均符合孟德爾遺傳規律。
法醫學應用
將該兩基因座應用于32例親子鑒定案例中，觀察到的非父排除率D2S1338為0.71，而D19S433為064。
與新疆維吾爾族、廣西3個少數民族人群的比較
本研究結果分別與新疆維吾爾族、廣西3個少數民族人群［4-5］D2D1338、D19D433基因座遺傳參數進行了比較，t檢驗表明，均沒有顯著性差異（P>005）（表4、表5）。Table 4. Frequence distribution of D2S1338 in diffrent nationality populations（略）Table 5. Frequence distribution of D19S433 in diffrent nationality populations（略）
討論
Identifiler試劑盒是廣泛應用于法醫學鑒定的試劑盒，除了包括美國CODIS（combined DNA index system）的13個STR基因座以外，增加了D2S1338和D19S433兩個STR基因座，其核心序列及染色體定位分別為: ［TGCC］n［TTCC］n、2q35-37.1和［AAGG］n、19q12-13.1。我們業已獲得了中國南方漢族人群CODIS系統中13個STR基因座的基因頻率等基礎數據［6-7］，并對該13個基因座的基因突變率［8］、假變異［9］情況進行了分析。本研究對中國南方漢族CODIS系統以外的D2S1338、D19S433基因座進行了檢測分析，獲得了該兩個基因座的基因頻率、雜合度（H）、多態信息量（PIC）、個體識別率（DP）及非父排除率（PE）等基礎數據，并將檢測結果與新疆維吾爾族、廣西3個少數民族人群的檢測結果進行了比較，結果表明均無顯著性差異(P>005)。鄧志輝等報道，在532例認定親子關系的案例（RCP>99.99%）中觀察到中國南方漢族CODIS系統13個STR基因座中有10個基因座存在基因突變［8］，1個基因座（D8S1179）有假變異現象［9］。本研究觀察185例認定親子關系的案例（RCP>99.99%）沒有發現D2S1338、D19S433基因座的基因突變，霍振義等曾觀察592例認定親子關系的案例，亦未發現該兩個基因座的變異［10］。上述分析結果顯示，D2S1338和D19S433兩個基因座在中國南方漢族群體中基因頻率較好，多態信息量較大，是個體識別率高、非父排除率較強且能穩定遺傳的基因位點，在醫學、遺傳學及法醫學中有較高的應用價值。
參考文獻
1 Walsh PS，Metzger DA，Higuchi R. Chelex-100 as a medium for simple extraction of DNA PCR-based typing from foriensic material. Biotechniques，1991;10:506-513
2 趙方，伍新堯，蔡貴慶等. Modified-Powerstates軟件在法醫生物統計中應用. 中國法醫學雜志，2003; 18：297-298
3 Gill PA : A new method of STR interpretation using inferential longic levelopment of a criminal intelligence database. Int J Leg Med，1996; 109:14-20
4 汪萍，朱少建，劉超等. 廣西地區3個少數民族15個STR基因座的遺傳多態性. 中國法醫學雜志，2003; 18：299-300
5 匡金枝，郭微，張穎等. 新疆維吾爾族15個STR基因座的遺傳多態性. 刑事技術，2004; 3：14-17
6 杜志淳，李莉，林源等. “中國罪犯DNA數據庫”模式庫-13個STR位點基因在中國的分布. 法醫學雜志，2000； 16：1-5
7 程良紅，鄧志輝，魏天莉等. 中國南方漢族人群STR位點點遺傳多態性研究及其在親子鑒定中的應用. 臨床輸血與檢驗，2003； 5：12-15
8 鄧志輝，吳國光，程良紅等. 13個STR基因座在親子鑒定案例中的基因突變觀察. 中國法醫學雜志，2003；18：150-153
9 鄧志輝，吳國光，程良紅等. D8S1179基因座假變異6例. 中國法醫學雜志，2003；18：243
ct檢查的骨折法醫鑒定者行msct掃描并行對照性研究。結果骨折法醫鑒定中普通x線、常規ct漏、誤診率分別為
40．83％和29．73％ ，存在顯著統計學差異(xz=-4．69，p<0．05)。二者漏、誤診病例中與技術因素相關者分別占66．29％和88．63％ ，
亦存在顯著統計學差異(x~-7．58。p<0．o1)。結論普通x線與常規ct的設備和技術缺陷與失誤是造成漏、誤診的重要因素。
【關鍵詞】骨折；漏、誤診；臨床法醫學；放射攝影術；體層攝影術；x線計算機
【中圖分類號】d919．4
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)o3—o224—o4
technical factors in misdja s＆ underdi~ osis of fracture in forensic identification with routing x—ray ＆ ct ．
chen xiang-min, wang zi-xuan,xu hai—bin,et a1．qingdao people s hospital,shandong,qingaao,266001
【abstract】 objective to investigate the misdiagnosis＆underdiagnosis of fracture in forensic identification witli muting
x-ray or c1’．method 366 cases witli muting x-ray or ct examination were compared witli their msct．results i1ie misdiagnosis
法律與醫學雜志20__年第l2卷(第3期) ·225·
rate and underdiagnosis rate for routing x-ray and ct ale 40．83％ and 29．73％ respectively ix2=4．69．p<0．05)． for routing x—
ray technique factors account for 66．29％ of the misdiagnosis& underdiagnosis cases．while 88．63％ of that for ct．(x2=7．58，p<
o．o1)．conclusion the shortcomings of equipment and technique flaws ale the greatest matters for misdiagnosis＆underdiagnosis
with routing x—ray or ct．
【key words】fracture；misdiagnosis&underdiagnosis；clinical forensic medicine；radiography；tomography；x-ray com—
puted
x線平片和常規ct是骨折法醫鑒定常用檢查方
法．相關研究已較成熟。實踐中，由于診斷者主觀因素
及普通x線與常規ct在技術原理、性能上的不足等
影響，漏診誤診較多。尤以后者較難發現。為探討x線
平片和常規ct檢查技術對骨折漏診、誤診的影響，減
少鑒定失誤，本文對133例骨折漏診、誤診病例進行
分析。
資料與方法
研究對象共366例(男271例，女95例)，年齡9—
67歲，平均37．6歲。其中，鼻骨、肋骨、骨盆、四肢及關
節骨折患者已接受x線平片或cr檢查，眼眶、顱骨、
肩胛骨、脊柱骨折患者已接受常規ct掃描檢查。所有
患者均經msct檢查及專家會診后明確診斷。所得數
據采用spssl0．0軟件進行xz檢驗。
結果
一
、普通×線、常規ct漏診、誤診
統計結果見表1。普通x線與常規ct漏診、誤診
率存在顯著的統計學差異(xz=4．69．p<0．05)。二者漏
診、誤診病例中與技術因素相關病例分別占66．29％和
88．63％，亦存在顯著的統計學差異(x =7．58，p<0．01)。
二、漏診、誤診主要原因
(1)鼻骨：19例合并骨折，7例單純上頜骨額突骨
折，3例向兩側明顯移位未顯示。(2)眼眶：由于容積效
應、掃描層厚、窗寬、窗位等因素，致漏診、誤診l8例，
定位錯誤9例。(3)顱骨：7例將骨縫或血管溝壓跡誤
為骨折影(33．33％)。2例細小骨折漏診。(4)肋骨：7例
不完全骨折顯示不清，計數或定位錯誤5例。(5)肩胛
骨：x線報告2例均誤診。常規ct誤診撕脫骨折1
例。(6)脊柱：常規ct誤診2例，可能與采集層厚過大
有關。(7)骨盆：誤診2例．考慮與組織重疊造成的假
象有關。(8)四肢骨及關節：16例漏診、誤診受不同程
度技術因素影響，其原因主要是：組織重疊假象，投照
角度不當導致骨折影被遮擋，嵌插骨折誤診等。
討論
骨折法醫鑒定關系當事人切身利益．結果應力求
準確。但由于診斷者經驗及檢查方法等因素影響，?
漏誤診時有發生。實踐中診斷人員主觀因素差異極
大，難以統一。而對于客觀條件，可通過改進方法、規
范和更新技術以及加強質量控制降低發生率。
一
、普通x線與常規ct漏診、誤診結果比較
本組資料多為初次檢查可疑或存在爭議者，具有
顯著代表性。研究結果顯示骨折鑒定中普通x線漏
診、誤診率高于常規ct．這主要與x線檢查密度分辨
率低。組織重疊等因素有關。由于圖像質量低，診斷者
的主觀診斷過程亦受到嚴重影響。常規ct以斷層圖
像為基礎克服了上述缺點．為診斷人員提供了對比良
好的影像，有效降低了漏診、誤診率。 2．。 但由于常規
ct空間分辨率低，對細微骨折顯示欠佳或無法顯示，
易造成漏診。此外．二維圖像的不連貫造成骨折整體
觀差，影響了與正常結構的鑒別。故常規ct漏診、誤
診病例中與技術因素相關病例的比例明顯高于普通x
線。因此進一步降低漏診、誤診率的關鍵在于引進先
進設備．提高圖像空間分辨率；利用三維重建等特殊
數字技術增強圖像整體性以輔助診斷。
二、常見骨折的漏診、誤診分析
1．鼻骨常規采用x線側位投照。由于兩側鼻骨重
疊，單側骨折無塌陷或細小骨折常顯示不清(圖1)。[4
本組病例漏診、誤診原因主要有：(1)因與組織重疊，x
線平片不能顯示鄰近骨折，尤其是上頜骨額突骨折
(本組12例均未見顯示)，造成漏診、誤診。(2)通過x
線平片難以鑒別鼻骨骨折與額突骨折。(3)因組織重
疊遮擋骨折線或形成假象。(4)因骨折影模糊造成骨
折分型或診斷錯誤。此外，x線片亦難以為法醫鑒定提
供有關骨折移位的準確數值。
2．眼眶周圍組織結構重疊，復雜。目前， ct檢查是
眼眶骨折最有效的無創檢查方法，可顯著提高法醫鑒
定準確率。 5_由于眶壁骨質薄，常規ct空間分辨率低、
選擇層厚較大、窗寬、窗位不合適．使篩竇氣房的容積
效應明顯．常造成眶內、下壁假孑l形成或骨不連等假
象，導致誤診。此外細小骨折漏診、骨折與正常結構鑒
別失誤、定位不清等亦較常見。
3．顱骨骨折。在顱骨骨折檢查中，ct已逐步取代
[作者簡介]陳祥民(1952一)，山東青島人，醫學碩士，教授，主任醫師，青島市公安局法醫顧問，主要從事影像學研究。
· 226· 法律與醫學雜志20__年第l2卷(第3期)
圖1 a：cr(一)；b：msct示右側鼻骨橫行骨折線。圖2 a：x線平片(一)_b：msct診斷為右第2前肋末端骨折。
fig 1 a：cr(-)；b：a transversal fracture line was located on right nasal bone by msct．fig 2 a：x-ray plain film(一)：b：the
fracture on the end of right anterior 2 rib was confirmed by msct．
■ ■
圄3 a：cr(橈骨遠端骨折，性質? )．b：msct(橈骨遠端粉碎
性骨折)。
fig 3 a：cr(distal radius fracture．which type?)；b：msct
(distal radius comminuted fracture)．
x線平片．成為最有效的檢查手段。但常規ct空間分
辨率低．由于層厚及后處理功能的限制，易形成假象，
對微細結構顯示不清，造成漏診、誤診。二維圖像鑒別
骨折與正常骨縫、血管壓跡有時亦存在一定困難，故
熟悉顱骨正常結構對正確診斷尤為重要。
4．肋骨骨折在胸部創傷中約為60％一70％ ，經x
線檢查多能發現，但有時也易誤診，極易漏診(圖2)。
以往資料少見不完全骨折報道，本組7例不完全骨折
漏診說明普通x線難以顯示細微骨折。胸部結構重疊
較多．骨質薄，對比差等因素均可影響細小骨折的顯
示。另外，多發骨折的計數錯誤對臨床意義較小，但對
法醫鑒定意義重大。本組發生5例計數或定位錯誤，
應引起重視。
5．肩胛骨前方重疊有較多組織．x線檢查意義較
小(本組2例均誤診)。常規ct可較為準確地診斷肩
胛骨骨折。
6．x線平片顯示椎體骨折效果較好．但由于附件
解剖關系復雜，局部組織重疊較多，橫突等結構在平
片中不易清晰分辨。c 一]常規ct對附件的顯示較x線
片有顯著改善。本組誤診2例，均系壓縮骨折誤為正
常，可能與采集層厚過大且僅有橫斷圖像有關。
7．骨盆由異形骨組成環狀結構，前后重疊。常規
x線檢查時，由于投照角度關系，許多結構不能顯示，
易漏診。cs]其圖像中常見由各種陰影湊合成的假象．
表1普通x線、常規ct漏、誤診結果
table 1．results of misdiagnosis& underdiagnosis by
routing x-ray or ct．
易導致誤診。本組2例誤診，可能與組織重疊假象有
關。
8．本組3例骨干骨折漏診、誤診均為分型錯誤，
與投照角度不當有關。關節諸骨結構復雜，相互重疊，
僅從x線片有時難以做出骨折分型和程度的準確評
估(圖3)。加之隱匿性骨折容易漏診，患者多因疼痛和
畸形，關節扭曲、旋轉，關節強直，無法配合投照
的要求等因素．更增加了診斷難度。本組l9例漏診、
誤診的原因主要是：組織重疊湊合假象誘導誤診；投
照角度不當導致骨折影未顯示或顯示不清；嵌插骨折
誤為正常等。
綜上所述．普通x線與常規ct的技術缺陷與檢
查方法不當是造成漏診、誤診的重要因素。引進先進技
術設備、改良技術是減少漏診、誤診發生的根本方法。
參考文獻
[1] 張慶生，杜勇．骨折誤診漏診的臨床法醫學研究(附56例分析)
[j]． 法律與醫學雜志，20__，8(1)：7～9
[2] van hise ml，primack sl，israel rs，et a1．ct in blunt chest trauma：
indications and limitations[j]．radiographics，1998，18(5，：1071—
10~o4
[3] niitsu m，takeda t．solitary hot spots in the ribs on bone sc8il：val—
法律與醫學雜志20__年第12卷(第3期)
he of thin—．section reformatted computed tomography to exclude ra—
diography—negative fractures[j]．j comput assist tomogr,20__，27
(4)：469-474
[4] 劉學鋒．鼻骨骨折的ct檢查及法醫學鑒定[j]．法律與醫學雜志，
20__，7(1)：31-32
[5] 劉大荒，楊永，劉玲，等．73例眼眶拳擊傷cr征像及其法醫學意義
[j]．中國法醫學雜志，20__，18(2)：ll1-112
[6] rabassa ae，guinto fc jr,crow wn，et a1．ct of the spine：value
· 法醫學理論與實踐·
· 227·
of reformatted images[j]．ajr，1993，161(6)：1223-1227
[7] krugeger ma，green da，hoyt d，et a1．overlooked spine injuries
associated with lumbar transverse process fractures[j]．clin orthop，
【摘要】 人工神經網絡由于其具有高度的自適應性、非線性、善于處理復雜關系的特點，在許多研究領域得到了廣泛應用，并取得了令人矚目的成就。對其目前在醫學研究領域中的應用做一簡單綜述。
【關鍵詞】 人工神經網絡； 應用
人工神經網絡(Artificial Neural Network，ANN)方法自從本世紀40年代被提出以來，許多從事人工智能、計算機科學、信息科學的科學家都在對它進行研究，已在軍事、醫療、航天、自動控制、金融等許多領域取得了成功的應用。目前出現了許多模仿動物和人的智能形式與功能的某個方面的神經網絡，例如，Grossberg提出的自適應共振理論（Adaptive Resonance Theory，ART），T-Kohenen的自組織特征映射網絡(Self-Organizing feature Map，SOM)，徑向基函數網絡（Radial Basis Function，RBF），Hopfield網等。進入90年代以后，由于計算機技術和信息技術的發展，以及各種算法的不斷提出，神經網絡的研究逐漸深化，應用面也逐步擴大，本研究對常用的神經網絡方法及其在醫學領域中的應用做一簡單綜述。
1 自組織特征映射網絡（self-organizing feature map，SOM）在基因表達數據分析中的應用
1.1 方法介紹
腦神經學的研究表明，人腦中大量的神經元處于空間的不同區域，有著不同的功能，各自敏感著各自的輸入信息模式的不同特征。芬蘭赫爾辛基大學神經網絡專家T.Kohonen根據大腦神經系統的這一特性，于1981年提出了自組織特征映射網絡，它模擬人的大腦，利用競爭學習的方式進行網絡學習，具有很強的自組織、自適應學習能力，魯棒性和容錯能力，其理論及應用發展很快，目前已在信息處理、模式識別、圖像處理、語音識別、機器人控制、數據挖掘等方面都有成功應用的實例。
Kohonen網絡由輸入層和競爭層組成，網絡結構見圖1。輸入層由N個神經元組成，競爭層由M個輸出神經元組成，輸入層與競爭層各神經元之間實現全互連接，競爭層之間實行側向連接。設輸入向量為x=(x1，…，xd)T ，輸出神經元j對應的權重向量為wj=(wj1，…，wjd)T ，對每一輸出神經元計算輸入向量x 和權重向量wj 間的距離，據此利用競爭學習規則對權向量進行調節。在網絡的競爭層，各神經元競爭對輸入模式的響應機會，最后僅一個神經元成為勝利者，并對與獲勝神經元有關的各權重朝著更有利于它競爭的方向調整，這樣在每個獲勝神經元附近形成一個“聚類區”，學習的結果使聚類區內各神經元的權重向量保持與輸入向量逼近的趨勢，從而使具有相近特性的輸入向量聚集在一起，這種自組織聚類過程是系統自主、無教師示教的聚類方法，能將任意維輸入模式在輸出層映射成一維或二維離散圖形，并保持其拓撲結構不變。網絡通過對輸入模式的學習，網絡競爭層神經元相互競爭，自適應地形成對輸入模式的不同響應，模擬大腦信息處理的聚類功能、自組織、自學習功能，實現用低維目標空間的點去表示高維原始空間的點，其工作原理和聚類算法及改進方法參見相關文獻［1］。
1.2 應用
基因芯片技術的應用使得人們可以從基因水平探討疾病的病因及預后，而基因芯片產生的數據具有高維度（變量多）、樣本量小、高噪聲的特點，樣本量遠小于變量數，如何從海量的數據中挖掘信息或知識成為重大課題。聚類分析是數據挖掘中的一類重要技術，傳統方法主要有系統聚類、k-means聚類等，但在處理復雜非線性關系及變量間的交互作用時效果較差，受異常值影響較大。近年來神經網絡技術法成為聚類領域的研究熱點，其中自組織特征映射網絡由于其良好的自適應性，其算法對基因表達數據的聚類有較高的穩定性和智能性，尤其在處理基因表達中有缺失數據及原始空間到目標空間存在非線性映射結構時有較好的體現，適用于復雜的多維數據的模式識別和特征分類等探索性分析，同時可實現聚類過程和結果的可視化［2］。目前Kohonen網絡已被成功用到許多基因表達數據的分析中，Jihua Huang等［3］設計6×6的網絡對酵母細胞周期數據進行分析，總正確率為67.7%；曹暉等［4］將其算法改進后用在酵母菌基因表達數據中，總正確率高達84.73%，有較高的聚類效能；鄧慶山［5］將該模型與K平均值聚類方法結合用于公開的結腸基因表達數據集和白血病基因表達數據集，聚類的準確率分別為94.12%和90.32%。目前Kohonen網絡在醫學領域中主要應用前景有：① 發現與疾病相關的新的未知基因，對目標基因進一步研究，提高診斷的正確率，并對藥物的開發研究提供重要的線索；② 對腫瘤組織的基因表達譜數據聚類，以期發現新的、未知的疾病亞型（腫瘤亞型），以便提出更加有針對性的治療方案，為從分子水平對疾病分型、診斷、預后等提供依據；③ 發現與已知基因有相似功能的基因，為推斷未知基因的可能功能提供線索。
2 BP神經網絡在醫學研究中的應用
2.1 BP神經網絡在疾病輔助診斷中的應用
2.1.1 方法介紹
BP神經網絡是目前應用最多的神經網絡，一般由一個輸入層（input layer）、一個輸出層（output layer）、一個或幾個中間層（隱層）組成。每一層可包含一個或多個神經元，其中每一層的每個神經元和前一層相連接，同一層之間沒有連接。輸入層神經元傳遞輸入信息到第一隱層或直接傳到輸出層，隱層的神經元對輸入層的信息加權求和，加一個常數后，經傳遞函數運算后傳到下一個隱層（或輸出層），常用的傳遞函數是logistic函數，即Φh=1/(1+exp(-z)) ，輸出層神經元對前一層的輸入信息加權求和經傳遞函數Φ0 （線性或logistic函數或門限函數）運算后輸出，BP神經網絡一般采用BP算法訓練網絡，關于BP算法及改進可參考相關文獻［1］。
人工神經網絡具有強大的非線性映射能力，含一個隱層的網絡可以實現從輸入到輸出間的任意非線性映射，是典型的非線性數學模型，建立BP神經網絡模型的一般步驟為：① BP網訓練集、校驗集、測試集的確定；② 輸入數據的預處理：使輸入變量的取值落在0到1的范圍內，如果是無序分類變量，以啞變量的形式賦值；③ 神經網絡模型的建立及訓練：學習率、傳遞函數、隱層數、隱單元數的選擇，注意防止過度擬合。一般使用靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、ROC曲線對模型的預測性能進行評價。
2.1.2 應用
BP神經網絡已廣泛用于臨床輔助診斷中，白云靜等［6］用于中醫證候的非線性建模，建立了RA證侯BP網絡模型和DN證侯BP網絡模型，結果顯示平均診斷準確率分別為90.72%、92.21%，具有較高的診斷、預測能力。曹志峰［7］采用PROBEN1中的甲狀腺疾病數據庫用于甲狀腺疾病（甲亢、甲減、正常）的診斷，結果顯示訓練樣本的正確識別率為99.3% ，測試樣本的正確識別率為98.2%，提示對臨床診斷甲狀腺疾病提供有益的幫助；還有學者用于急性心肌梗塞、甲狀腺功能紊亂、乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌、肺癌、卵巢癌、急性肺梗塞等的輔助診斷等［8］。
2.2 BP神經網絡在生存分析中的應用
2.2.1 方法介紹
傳統的生存分析方法有非參數、半參數、參數模型，參數模型主要有指數回歸模型、Weibull回歸模型，都要求對基線風險做一定的假設，但實際資料常常不符合條件，生存分析中應用最為廣泛的半參數模型:Cox比例風險模型，但它要求滿足比例風險的假定，在很多情況下也難以滿足。基于神經網絡的生存分析模型可以克服這些困難，可以探測復雜的非線性效應，復雜的交互效應，模型中協變量的效應可以隨時間變化，對數據的分布不做要求。目前一些策略被用到神經網絡預測方法中分析含有刪失的生存數據，主要有Faraggi-Simon(1995)法、Liestol-Andersen-Andersen(1994) 法、改良uckley-James(1979)法等。
BP神經網絡建立生存分析模型常用的方法有［9］：連續時間模型（continuous time models）與離散時間模型（discrete time models）。常用的Faraggi和Simon［10］提出的連續時間模型擴展了Cox回歸模型，允許非線性函數代替通常的協變量的線性組合，這種方法既保持了Cox回歸模型的比例風險的特點，又提供了處理復雜非線性關系、交互作用能力的好方法。
離散時間模型常用的模型有：① 輸出層為單個結點：模型的輸出層只有一個神經元結點，是最簡單的神經網絡模型，生存時間被分成兩個區間，當研究者僅僅對某一時間點的預后感興趣時，例如預測癌癥患者的5年生存情況，如欲預測多個時間點，則需建立多個神經網絡模型（每個模型對應一個時間區間）；② 輸出層為多個結點：生存時間被分成幾個離散的區間，估計某個時間區間事件發生的概率，Liestol法是常用的離散時間模型。還有研究者在建立多個時間區間模型時將時間也做為一個輸入變量，也有學者將神經網絡納入Bayes方法的研究框架。
一般采用靈敏度、特異度、一致性指數C(Concordance index)作為預測準確性的評價指標，神經網絡在生存分析中的應用主要在于［11］：個體患者預后的預測，研究預后因子的重要性，研究預后因子的相互作用，對于預測變量的影響力強弱及解釋性，還有待進一步探討。
2.2.2 應用
國外Ruth M.Ripley等［9］將7種不同的神經網絡生存分析模型（3種離散時間模型，4種連續時間模型）用于1335例乳腺癌患者復發概率的預測，并對其精確性、靈敏度、特異度等預測性能指標進行比較，結果證明神經網絡方法能成功用于生存分析問題，可以提取預后因子所蘊涵的最大可能的信息。Anny Xiang等［12］采用Monte Carlo模擬研究方法，在9種實驗條件下（不同的輸入結點、刪失比例、樣本含量等）對Faraggi-Simon法、Liestol-Andersen-Andersen法、改良Buckley-James法處理右刪失生存數據的性能與Cox回歸作比較，研究結果提示神經網絡方法可以作為分析右刪失數據的一個有效的方法。D.J.Groves［13］等將Cox回歸與神經網絡方法對兒童急性淋巴母細胞白血病的預后進行了比較，Lucila Ohno-Machado等［14］建立輸出層為4個結點的離散時間神經網絡模型做為AIDS預后研究的工具，并使用ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值對不同時間區間的預測性能做了評價。國內用于生存分析方面的研究還較少，黃德生［15］等利用BP神經網絡建立time-coded model和single-time point model用于肺鱗癌預后預測，賀佳［16］等把BP網絡用于預測肝癌患者術后無瘤生存期，也有學者對AIDS、惡性腫瘤的預后做了相關的研究。
2.3 BP神經網絡在其它方面的應用
近年來BP神經網絡在疾病篩查中的的應用引起學者的關注，例如在乳腺癌、宮頸癌、糖尿病的篩查都有成功的應用［17］。神經網絡在法醫學研究領域具有實用性和廣泛的應用前景，法醫學家將其用在死亡時間推斷、死因分析、個體識別和毒物分析等研究中［18］。在藥學研究中也有一定的應用，例如在定量藥物設計、藥物分析、藥動/藥效學研究中，都有成功的應用案例，相秉仁等［19］對其做了詳細的綜述。曹顯慶［20］等還將神經網絡用于ECG、EEG等信號的識別和處理、醫學圖像分析中，取得了較好的結果。
人工神經網絡是在研究生物神經網絡的基礎上建立的模型，迄今為止有代表性的網絡模型已達數10種，人工神經網絡不需要精確的數學模型，沒有任何對變量的假設要求，能通過模擬人的智能行為處理復雜的、不確定的、非線性問題。在醫學研究領域，變量間關系往往非常復雜，為了探測變量間的復雜模式，神經網絡正逐漸變成分析數據的流行工具。目前國際上已出現許多著名的神經網絡專業雜志：Neural Network，Neural Computation，IEEE Transaction on Neural Networks等，同時已有許多商業化的神經網絡開發軟件，如Matlab軟件， S-plus軟件，SNNS(Stuttgart Neural Network Simulator)等，高版本SAS系統中的Enterprise Miner應用模塊中也可以建立神經網絡模型，隨著計算機技術的進一步發展，人工神經網絡在醫學領域的應用前景也會更加廣闊。
【參考文獻】
1 余雪麗，主編.神經網絡與實例學習.中國鐵道出版社，1996.
2 白耀輝，陳明.利用自組織特征映射神經網絡進行可視化聚類.計算機仿真，2006，23(1):180~183.
3 Jinua Huang，Hiroshi Shimizu，Suteaki Shioya.Clustering gene expression pattern and extracting relationship in gene network based on artificial neural networks.Journal of bioscience and bioengineering，2003，96(5):421~428.
4 曹暉，席斌，米紅.一種新聚類算法在基因表達數據分析中的應用.計算機工程與應用，2007，43(18)：234~238.
5 鄧慶山.聚類分析在基因表達數據上的應用研究.計算機工程與應用，2005，41(35):210~212.
6 白云靜，申洪波，孟慶剛，等.基于人工神經網絡的中醫證侯非線性建模研究.中國中醫藥信息雜志，2007，14（7）:3~4.
7 曹志峰. BP 神經網絡在臨床診斷中的應用與探討.實用醫技雜志，2005，12(9):2656~2657.
8 William G Baxt. Application of artificial neural networks to clinical medicine. The Lancet，1995，346(8983):1135~1138.
9 Ruth M.Ripley，Adrian L.Harris，Lionel Tarassenko.Non-linear survival analysis using neural networks. Statistics in medicine，2004，23(5):825~842.
10 David Faraggi，Richard Simon.A neural network model for survival data. Statistics in medicine，1995，14(1):73~82.
11 高蔚，聶紹發，施侶元，等.神經網絡在生存分析中的應用進展.中國衛生統計，2006，23（4）：358~360.
12 Anny Xiang，Pablo Lapuerta， Alex Ryutov.Comparison of the performance of neural network methods and Cox regression for censored survival data.Computational statistics ＆ data analysis，2000，34(2):243~257.
13 D.J.Groves，S.W.Smye，S.E.Kinsey.A comparison of Cox regression and neural networks for risk stratification in case of acute lymphoblastic leukaemia in children.Neural computing ＆ applications，1999，8(3):257~264.
14 Lucila Ohno-Machado.A comparison of cox proportional hazards and artificial neural network models for medicial prognosis.Comput Biol Med，1997，27(1):55~65.
15 黃德生，周寶森，劉延齡，等.BP人工神經網絡用于肺鱗癌預后預測.中國衛生統計，2000，17(6):337~340.
16 賀佳，張智堅，賀憲民.肝癌術后無瘤生存期的人工神經網絡預測.數理統計與管理，2002，21（4）：14~16.
17 黎衍云，李銳，張勝年.人工神經網絡及其在疾病篩查中的應用前景.環境與職業醫學，2006，23(1):71~73.
18 汪嵐，劉良.人工神經網絡的法醫學應用.中國法醫學雜志，2005，20(3)：161~163.
【關鍵詞】 急性軟組織損傷;中醫藥研究;文獻綜述
軟組織損傷是骨傷科最常見的疾患，在勞動、運動及日常生活中經常發生。所謂軟組織損傷就是人體的皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關節囊和神經、血管等受到暴力撞擊，強力扭轉，牽拉壓迫等所引起的損傷，但無骨折、脫位。中醫認為軟組織損傷的本質是血瘀，損傷之后脈絡破損，血離經而成瘀，瘀而化熱，故治則以活血化瘀、清熱涼血為主。現代醫學研究證實:軟組織損傷主要是受損組織的炎癥反應，血管活性物質和組織胺等炎性介質的釋放增加和酸性產物的積聚，使損傷局部發生一系列微循環變化，毛細血管通透性增加，血管張力下降，血流緩慢甚至淤滯，從而加重炎癥病變。由于人們生活節奏的加快，軟組織損傷的患者數量也在不斷增多，人們對軟組織損傷的研究也在不斷加深，現將近幾年有關軟組織損傷的實驗研究進展綜述如下。
1 動物模型的建立
1．1 血腫、瘀斑動物模型的建立
莊洪等[1]對大鼠麻醉后，行心臟穿刺取新鮮血液0.12 mL，立即注射于跖底部，形成足跖底部血腫，不同時間觀測血腫厚度及血腫消退后瘀斑殘留情況。王麗新等[2]則對大鼠麻醉后采用毛細玻管眼眶后靜脈叢取新鮮血0.12 mL形成足跖底部血腫造模。丁銘等[3]用老虎鉗鉗夾豚鼠背部脫毛區致皮下出血，每日觀察瘀斑面積，建立模型。
1．2 軟組織損傷模型
朱利敏等[4]采用重錘墜落法制備軟組織損傷兔模型，并進行肉眼觀察、病理學檢查和肌組織pH值測定。結果表明，該模型的軟組織炎癥反應與人軟組織損傷臨床表現相吻合。王麗新等[2]采用自制打擊器(接觸面積0.8 cm2，高度35 cm，質量160 g)在大鼠小腿中部外側連續打擊3次，造成局部急性軟組織損傷模型，若合并骨折者予以剔除。蘇培基等[5]對大鼠右腿去毛，固定在鼠板上，將0.5 kg重的鐵塊自20 cm 高處自由落在大鼠右大腿上，制作出紅、腫可具有創面但無骨折的軟組織損傷動物模型。
1．3 髕下脂肪墊損傷動物模型
畢勝等[6]對兔損傷組應用水囊在膝關節前方壓迫髕下脂肪墊，對所壓迫的膝關節進行屈伸運動，可見脂肪墊內小血管擴張、血管內充血及小片狀出血;脂肪間質水腫，淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞和巨噬細胞浸潤;可見脂肪墊表面滑膜細胞增生及滑膜絨毛狀增生。這說明該動物模型的脂肪墊及滑膜符合急性擠壓傷的表現。
2 實驗檢測的指標
2．1 急性軟組織損傷動物模型炎性介質的檢測
邱桐等[7，9-10]通過實驗測定動物局部組織組胺、前列腺素E2(PGE2)、白細胞介素-1β（IL|1β）含量，來說明踝舒能顯著降低家兔急性軟組織損傷后受傷局部組胺、PGE2、IL|1β含量(P
2．2 損傷組織基因及蛋白表達的檢測
羅毅文等[11]通過實驗研究得出復方西紅花膏能通過調節bFGF mRNA水平，直接刺激成纖維細胞及細胞外基質的蛋白合成，形成膠原纖維。并與相應的受體結合，誘導內皮細胞的遷移，促進毛細血管的增生，形成纖維細胞。董莉等[12]通過動物實驗發現生肌化瘀方能夠促進創面修復，其可能的作用機理是通過調節Ⅰ、Ⅲ型膠原的比值來調控Ⅰ、Ⅲ型膠原代謝。陳憶九等[13]研究成年大鼠、新生幼鼠纖維連接蛋白剪接異型體EⅢA、EⅢB體內分布及皮膚切創、挫傷后表達情況， 發現EⅢA+可作為皮膚損傷研究的敏感指標。劉寧國等[14]對不同損傷時間大鼠皮膚切創Fos的表達研究發現，傷后10 min表達量開始增高，傷后3 h達高峰，以后又逐漸降低，至損傷1 d后，表達量與正常組無統計意義，認為Fos為皮膚傷后的敏感指標，但需結合其他指標綜合評價。黃曉春等[15-16]對大鼠腓腸肌鈍擊傷的模型，通過火箭免疫電泳測定血漿FN(Fibronection)含量及組織纖維連接蛋白，發現創傷后血漿FN急劇下降后迅速反彈，隨后恢復非常緩慢， 纖維連接蛋白陽性區主要分布于變性、壞死區域和小血管周圍，得出創傷能導致血漿FN水平低下，軟組織創傷修復過程中組織纖維連接蛋白主要來源于血漿纖維連接蛋白的沉積，而后期則有一部分來自成纖維細胞的合成。
2．3膽紅素、肌紅蛋白的檢測
李戈等[17]對不同面積軟組織挫傷后大鼠血中膽紅素和肌紅蛋白改變的觀察后發現，隨著面積的增大血中膽紅素和肌紅蛋白也在增加。
2.4血清中微量元素的檢測
楊莽等[18]通過對不同創傷程度的大鼠血清微量元素含量變化的觀察，發現創傷可引起血清Zn、Fe、Cu含量的變化，且Zn、Cu含量變化與創傷程度有一定相關性。
3 劑型
3.1 顆粒劑
杜志謙等[19]發現筋骨痛消顆粒能夠顯著改善大鼠軟組織損傷模型傷肢腫脹程度，減輕肌肉組織瘀血、腫脹及炎性細胞浸潤，顯著抑制血小板聚集及改善全血黏度。從而得出筋骨痛消顆粒有明顯的抗炎、鎮痛、抗軟組織損傷、活血化瘀作用。
3.2 膠囊
宛蕾等[20]采用家兔、大鼠、小鼠實驗得出復方龍掌膠囊可使家兔軟組織挫傷部位肌組織變性壞死減輕;抑制大鼠足跖腫脹和小鼠腹腔毛細血管通透性增高;提高小鼠痛閾值;能明顯降低血瘀證大鼠全血黏度、血漿黏度、還原黏度及紅細胞壓積，使血沉減慢。
3.3 藥液
劉忠何等[21]對家兔外傷后所造成軟組織損傷在肉眼、組織學觀察及pH值方面的觀察，發現隴中消腫止痛液能改善局部的缺氧和代謝紊亂狀態，促進損傷組織的再修復，是治療骨科創傷早期腫痛的理想藥物。
3.4 酊劑
邱桐等[7，9-10]通過動物實驗研究踝舒酊劑對軟組織損傷的作用機理，得出該藥物治療急性軟組織損傷的機制可能是通過降低受傷局部炎性介質含量來達到鎮痛、消腫的作用。
3.5 貼膏
張樂之等[22]采用大鼠急性軟組織損傷模型研究發現祛瘀寧痛貼改善血液流變學，抑制血小板聚集和血栓形成，可能是祛瘀寧痛貼治療急性軟組織損傷作用機理的一方面。
3.6 軟膏
雷波等[23]通過動物實驗說明三黃軟膏能明顯降低軟組織損傷炎性反應，可抑制毛細血管通透性增高，能抑制腫脹，具有一定的抗炎作用，還具有較好的鎮痛作用。
3.7 噴霧劑
王麗新等[2]用雙柏炎痛噴霧劑對急性軟組織挫傷和血腫實驗動物模型進行治療，結果表明該藥能抑制創傷性無菌性炎癥反應，有良好的消腫散瘀作用。
3.8 巴布膏
龐丹梅等[24]觀察萬靈五香巴布膏能顯著提高小鼠的痛閾和減少冰醋酸所致小鼠扭體反應次數;減輕巴豆油所致小鼠耳腫脹和大鼠佐劑性關節炎的腫脹度;改善小鼠耳廓微循環和減輕打擊所致大鼠急性軟組織損傷。從而得出萬靈五香巴布膏有明顯的活血通絡與消腫止痛藥理作用。
3.9 損傷液化膜
盧敏等[25]通過動物實驗表明傷速康涂膜液具有抗炎、止痛作用，優于對照組，無致敏性、無急性毒性，對急性軟組織損傷動物模型有良好的恢復作用。得出傷速康涂膜液是在傳統方消炎散的基礎上經乙醇滲漉液配以高分子化合物制成涂膜劑后的治療急性軟組織損傷的一種優良的外用藥。
3.10 搽劑
王體強等[26]采用軟組織損傷模型腹腔注射醋酸溶液，觀察對毛細血管通透性的影響;造成動物軟組織損傷，觀察血液流變學指標的變化，來說明骨肌康搽劑能明顯抑制毛細血管通透性增加;能明顯降低血液流變學指標。
4 討論
綜上所述，中醫藥在急性軟組織損傷的實驗研究上取得了肯定的效果，急性軟組織損傷的動物模型相對成熟，大多采用重物砸傷模型，周國林等[27]通過動物實驗認為重物砸傷的動物模型的主要癥狀表現為急性出血、瘀血、水腫等，接近于臨床常見的跌打損傷。急性軟組織損傷主要表現為局部的紅、腫、熱、痛，中醫認為局部的血瘀在治則上大多采用活血化瘀、清熱涼血的方藥，都取得了較好的效果。通過現代醫學的科技手段從組織形態學、血液流變學、血管通透性、分子生物學及基因等水平進行研究，取得了一定的效果，這可以為中醫藥治療急性軟組織損傷提供思路，中藥對急性軟組織損傷的作用靶點研究目前還未見報道，這將會成為今后的研究熱點。中醫藥治療軟組織損傷的劑型多樣，但大多以外用藥為主。外用藥能作用局部，起效相對較快，避免胃腸道的不良反應，毒副作用相對小，但中藥的透皮性不確切，所以開發一種透皮性好的，便于攜帶的外用中藥制劑將會成為今后中藥治療急性軟組織損傷的一個發展方向。
參考文獻
\[1\]莊洪.外用雙柏散浸劑治療急性軟組織損傷的實驗研究\[J\].中醫正骨，1992， 4(2): 1-4.
\[2\]王麗新，方永奇，黃可兒，等.雙柏炎痛噴霧劑治療急性軟組織損傷的實驗研究\[J\].廣州中醫藥大學學報，1998， 15(4):272-274.
\[3\]丁銘.實驗研究田七正骨水鎮痛、抗炎、活血祛瘀作用\[J\].中成藥，1990， 12(1): 30-32.
\[4\]朱利敏，何忠平，朱欣，等. 軟組織損傷兔模型的復制\[J\].上海實驗動物科學，1999， 19(4):222-223.
\[5\]蘇培基，梁必如.傷科洗方的實驗研究\[J\].中醫正骨，2002， 14(12): 11-12.
\[6\]畢勝，王福根，侯京山.兔髕下脂肪墊損傷動物模型的制備和組織病理變化\[J\].頸腰痛雜志，2000， 21(2): 108-109.
\[7\]邱桐，朱換平，許曉英，等.踝舒對急性軟組織損傷動物模型組胺影響的實驗研究\[J\].甘肅中醫學院學報，2005， 22(4): 12-14.
\[8\]蘇培基，梁必如.傷科洗方的實驗研究\[J\].中醫正骨，2002，14(12)：11-12.
\[9\]邱桐，朱換平，練維娟，等.踝舒對急性軟組織PGE2影響的實驗研究\[J\].中醫正骨，2004， 16(1): 15-16.
\[10\]朱換平，許曉英，邱桐.踝舒對急性軟組織損傷動物模型IL\|1β影響的實驗研究\[J\].甘肅中醫學院學報，2003， 20(3): 20-21.
\[11\]羅毅文，孫之鎬，譚新華，等.復方西紅花膏對損傷組織bFGF mRNA表達的影響\[J\].中國中醫骨傷科雜志，2003， 11(6): 1-4.
\[12\]董莉，李斌，章云，等.生肌化瘀方及其拆方對大鼠創面成纖維細胞Ⅰ、Ⅲ型膠原合成的影響\[J\].中國中西醫結合雜志，2002， 22(3):200-202.
\[13\]陳憶九，劉寧國，黃曉華，等.大鼠Fn剪接異型體分布及皮膚損傷后表達研究\[J\].中國法醫學雜志，2001，17(4):193-195.
\[14\]劉寧國，趙子琴，顧云菊，等.不同損傷時間大鼠皮膚切創Fos表達研究\[J\].法醫學雜志，2001，17(4):196-197.
\[15\]黃曉春，李澤兵，唐紅敏，等.血漿纖維連接蛋白在創傷修復中的變化和意義\[J\].現代康復，1999，3(11):1342-1343.
\[16\]黃曉春，李澤兵，唐紅敏，等.組織纖維連接蛋白在軟組織創傷修復中的作用\[J\].中國康復醫學雜志，1999， 14(6):260-263.
\[17\]李戈，呂俊苞，朱小曼，等.廣泛軟組織挫傷后血中膽紅素和肌紅蛋白的改變\[J\].中國法醫學雜志，2002， 17(5): 282-284.
\[18\]楊莽，姚隆浩，王國民，等.創傷程度與血清微量元素含量變化的相關性研究\[J\].口腔醫學研究，2002，18(3):186-187.
\[19\]杜志謙，周鐘鳴，熊玉蘭，等.筋骨痛消顆粒的藥效學研究\[J\].中國中藥雜志，2004，29(8):796-799.
\[20\]宛蕾，李淑芳，熊正梅，等.復方龍掌膠囊治療急慢性軟組織損傷藥理作用的研究\[J\].中國中醫骨傷科雜志，2002， 10(3): 22-25.
\[21\]劉忠何，李盛華.隴中消腫止痛液對外傷后軟組織損傷的實驗研究\[J\].甘肅中醫，2005，18(8):46-47.
來自中國消費者協會的統計數據顯示，在我國整容、整形業興起的10多年間，平均每年因美容毀容的投訴近3萬起，10多年間，已有30多萬張臉被毀掉。
盡管如此，美麗誰又會拒絕呢?眾多的愛美女性為了各種各樣的理由毅然地走向手術臺，換來的，也許是時尚光鮮的外表，也許是羨煞旁人的美貌，也許是揮之不去的煩惱、終生難忘的悔恨，或是形影相隨的尷尬。
不管動機如何，整容者都有一個共同特征：在以貌取人的殘酷現實面前越來越缺乏自信，只有變成被別人羨慕的美，她們才感到榮耀并產生安全感。可是，這個追求美麗的過程，是安全的口馬?改變之后，又是否會一直安全呢?
那些為了美貌而向健康的天體下刀整容的行為，是對人的尊嚴的褻瀆，是對自然人體的一種傷害，也是對美的一種扼殺。不管這種整容被多么華麗動人的詞語所包裝，都無去掩飾其為了牟取暴利而傷害人體。
為“瓜子臉”付出的代價
遼寧省遼陽市遼化社區的一棟普通居民樓里住著一位神秘的住戶。六年了，左鄰右舍從來沒有看到她到底長的什么樣子。平時，這位名叫侯慧的女士很少走出家門。無論刮風下雨天熱天寒，只要走出家門，侯女士都要戴上一個大大的口罩。
經過中國醫科大學口腔醫院和總醫院的診斷，侯女士的臉部存在著左右不對稱和下臉部寬大的癥狀。看到侯女士現在這個樣子，誰也不會想到，她已經做了兩次變臉的手術。
六年前，侯女士因為自己的臉型不好看而感到十分苦惱，一天，她看到了大連沙醫生整形美容醫院的變臉手術廣告，侯女士打算做整形手術，讓自己擁有一張瓜子臉，當時她已經43歲了，
沙醫生整形美容醫院的醫生告訴侯女士，可以通過切除骨頭的方法來改變臉型。醫生還告訴她，手術有風險，結果也不一定像她想象的那么完美，左右臉型有可能不完全對稱，年紀大的人可能還需要做其他手術，才能真正改變臉型。
為了能把自己的臉型改成瓜子臉，侯女士并沒有在意醫生提醒她的手術風險，很快簽署了手術同意書，并交了1，2萬元手術費，滿懷希望地走進手術室。經歷了兩個小時的全麻醉手術后，侯女士期待的瓜子臉并沒有出現，醫生告知的風險卻真的就在她身上應驗了：臉型不對稱，方型臉依然沒有改變。
因為手術效果不理想，侯女士覺得無顏見人，第一次變臉手術之后，她就開始了深居簡出戴口罩的生活，三年之后，根據與沙醫生整形醫院簽署的變臉手術協議，醫院免費為侯女士做了修補手術，這一年侯女士46歲了，然而，第二次手術的結果帶給侯女士的依然是失望，臉型還是有點兒歪。
原本想換一張瓜子臉，現在卻變成了這樣一張面孔，侯女士想不通，醫院到底把自己的臉怎么了?整形手術是不是做壞了?
面對找上門的侯女士，醫院說，第一次手術從醫學角度來看，還是比較成功的，第二次手術是第一次手術的補充，使效果更完美。既然醫生說兩次手術都沒有問題，那么為什么侯女士的臉反而離瓜子臉越來越遠了呢?
醫院給出的理由是：侯女士面部的皺紋特別多，組織也特別松弛，建議她做面部去皺。醫院同時表示，為了幫助侯女士變臉，他們還可以幫她再做一次修補手術。
原本希望―次手術就能變臉，可是做了兩次手術，瓜子臉還是和自己無緣。侯女士做第―次手術時已經43歲了，她當時完全沒有考慮到皮膚松弛下垂會給整形手術帶來什么樣的后果。
侯女士所做的變臉手術醫學上叫下頜角修補手術，手術通過將下頜角多出部分的骨頭去除，使臉型由方型變得纖細，形成瓜子臉。這種手術在口腔內切口操作，技術要求非常高，而且并不是所有方型臉的人都可以通過這種手術達到瘦臉的效果。專家指出，適合這種手術的最佳人群是20歲到30歲的年輕人，年齡大的人，面頰部皮膚相對比較松弛，做完這個手術以后，如果不再做面頰部的提升手術，就有可能造成頰部松垂。
侯女士的變臉手術成了她一生解脫不了的痛苦。面對形形的美容整形廣告，不知會有多少像侯女士這樣的愛美者，并不了解整形手術的風險有多大，只看到了廣告中誘人的效果宣傳。時下各種類型瘦臉整形手術的廣告幾乎沒有任何風險的警示，而且名稱各異，花樣繁多，什么冰晶瘦臉，SEZ瘦臉，GSD瘦臉，似乎無論什么人，無論什么年紀，只要想瘦就一定能瘦。
真的存在這些神奇的瘦臉方法嗎?相關專家表示：“說實話，有些新名詞我們也搞不清楚，我們接觸的也比較少，也可能是一種手術換了另外一種說法。”既然連專家都搞不清楚，普通人對這些有著時髦名稱的瘦臉方法甄別起來就更難了：
對于廣告中宣傳的簡單吸脂瘦臉，專家指出，要因人而異，并不是脂肪吸得越多臉就越瘦，因為吸脂過量會引起啄腮。想要真正的瘦臉，必須依靠正規的手術方法，而且不可能做到無痛無疤，手術后也不會馬上見效，對于一部分人來講，瘦臉也并非一次手術就可以完成。
侯女士滿懷希望地走進了手術室，手術是做了，臉型卻沒變過來。就像專家所說的那樣，不同年齡的女士手術后的效果是不一樣的，年齡越大，手術效果也就越不明顯。已經46歲的侯女士雖然通過手術改變了骨骼，但臉部的軟組織仍然使她的臉型沒有明顯的變化。
原本希望通過變臉手術來改變自己的臉型，可是沒想到，經過兩次手術之后，臉型卻越來越難看，六年了，侯女士不敢走出家門，電腦成了她和外界聯系的重要依靠，她學會了打字，學會了上網，在網上遇到了許多和她有同樣遭遇的網友。
侯女士有一個筆記本，里面密密麻麻地記錄了五六十家整形美容醫院的地址和電話，這些都是她從網上查出來的，她夢想著，奇跡有一天會出現在自己的臉上，這些美容專家能把自己的臉型重新修好。
期待著，盼望著，六年的時間一晃就過去了，經歷了再次全身麻醉的美容整形手術，侯女士希望中嬌美的瓜子臉沒有出現，她不知道還要等待多久才能實現自己的愿望。六年的時間，眼淚哭干了，原本一頭烏黑的頭發現在也慢慢變得花白起來……
命斷吸脂減肥手術臺
對于吸脂，愛美人士都不陌生。吸脂，聽起來就是去掉體內多余的脂肪，吸脂手術，想起來似乎也不是一個太大的手術。安徽銅陵的高就選擇了吸脂減肥，選擇了一個人出去做這種小手術，可結果卻讓人心痛。
這天一大早，高一個人離開了家門。出門前，高告訴女兒昊昊自己出去一下，晚上回來去外婆家一起吃團圓飯。小昊昊當時也沒有多問，―直在家等媽媽，可沒想到等到的卻是一個噩耗：“現在你媽媽很危險，趕快去醫院。”
與此同時，高的妹妹也接到了同樣的電話：“你姐姐在人民醫院不行了，快過來。”高的家人們都不清楚究竟發生了什么，他們立即趕到了銅陵市人民醫院，在重癥監護室，躺在病床上的高頭上用東西
包著，腫得很大，瞳孔已經放大，身體已經開始冰涼……
早上還好好的，約好了家人一起吃團圓飯的高，為什么在幾個小時后卻躺在了醫院的病床上，這期間究竟發生了什么呢?在醫院的急診病歷上寫著患者在吸脂過程中突發意識喪失、抽搐、口吐白沫、心跳停止。
“你姐姐是在一個叫汪林美容皮膚科診所做那個抽脂術，抽脂之后就成這樣了。”高的妹妹回憶說，她以前從來沒有聽說過這個美容診所，也不明白并不是很胖的姐姐為什么會去那里做抽脂減肥，更讓她想不到的是這次手術最終奪去了姐姐的生命。
高突然離去給家人帶來了沉重的打擊，年過了O的老媽媽無法接受這一事實，每天都要抱著女兒的遺像，一哭就是半天。而高的女兒昊昊正好趕上高考，母親的突然離去，幾乎打碎她的大學夢。
昊昊很后悔，她怨自己當天為什么不問媽媽要去做什么，沒有阻止媽媽去抽脂。昊昊說：“美容對我來講已經算是很厭惡的事情吧，因為它奪走了我媽媽的生命，也有可能奪走我(上大學)的路。”
高死后，妹妹最大的心愿就是查出姐姐的真正死因。“我姐姐身體很好，怎么可能就這樣死了，我們全家人都接受不了這個事實，我姐姐到底是怎么死的?”
之后，銅陵市衛生局委托安徽醫科大學病理學與法醫學研究所對高進行尸檢。尸檢結論是，腦、心臟、肝臟、肺臟、腎臟、胰腺、脾臟等臟器形態學上來說無可致死性原發疾病。
高妹妹看到結果之后覺得很失望，因為她知道姐姐身體很好是不可能自己死亡的，但是這個尸檢報告沒有一個明確的死因。
在家人以及銅陵市衛生局的要求下，安徽醫科大學病理學與法醫學研究所出具了高死因意見書，結論是高的死亡最可能與麻醉有關，其機制可能與高敏反應有關。
高的死因有了結果，可是高的家人們還是有很多疑問。比如，高當天為什么要去汪林的這個醫療美容診所，為什么要去做這個手術，手術究竟是如何進行的；手術過程中究竟發生了什么。能解答這一連串疑問的，恐怕只有一個人，那就是汪林醫療美容診所的醫生汪林。
給高做手術的醫生汪林說，元宵節那天10點45分左右，高一個人來到了她的診所。“她嫌自己上腹和下腹有一個像蘋果大小的隆起，穿衣服不好看。”
汪林還說，當天診所的護士放假，診所里只有她―人，在進行一些必要的詢問后，她決定給高做手術減肥。之后，汪林就開始配比麻藥，就是每500毫升(溶液)里面配兩個毫升的利多卡因和丁哌卡因的溶劑……然而，在注入麻藥兩分鐘后，高開始出現了劇烈的抽搐反應。
盡管汪林馬上給高進行了鼻導管吸氧、肌肉注射安定并吊了葡萄糖，但悲劇還是發生了。由于手術當天汪林沒有按照醫療規范填寫病歷，也沒有和高簽訂手術協議，所以后來人們只能憑汪林―人的口述來了解當時的情況。
汪林堅稱自己做的是脂肪刮除術而并不是抽脂術，原因就是汪林本人執業資格是醫學美容科專業，她開的醫療美容診所屬于美容皮膚科診所，其診療科目上并沒有吸脂術。盡管汪林竭力辯解，可是在銅陵市人民醫院的入院記錄上卻標明高是在抽脂術過程中發生的意外，而在公安部門當天對汪林的詢問筆錄上，汪林也都說的是抽脂手術。
那么，汪林當時給高究竟是做的什么樣的手術呢?給高做尸檢的安徽醫科大學病理學與法醫學研究所常務副所長孟剛說：因為給高打的麻藥是在皮下脂肪，而且是皮下脂肪沉積比較明顯的部位，應該來講是準備要做吸脂手術。之后，銅陵市衛生局也對汪林的手術進行了調查，認定她當時做的就是吸脂術。
最終，銅陵市衛生局對汪林及診所做出了處理意見：罰款3000元，吊銷汪林美容皮膚科診所的醫療機構許可證，吊銷汪林本人的醫師執業證，并以涉嫌醫療事故罪將案件移送當地的公安機關。
相關專家告誡說，吸脂手術實際上是一個高風險的整形手術，在吸脂過程中，脂肪有可能進入血管，造成血管栓塞、肺栓塞；而手術麻醉過量會引起呼吸驟停；還有如果抽脂過量，出血過多，會導致血液循環衰竭。另外，吸脂手術中操作不當，也可能會出現傷口感染、皮膚壞死、術區凹凸不平和慢性疼痛等各種并發癥。專家還建議：愛美人士一定要慎重選擇吸脂手術，實在要做這種手術最好是去綜合實力強的大醫院，不要讓高這樣的悲劇重演。
“中國整形第一刀”的忠告
陳煥然在中國整形界很有威望，他甚至被稱為“中國整形第一刀”。他最忙的時候，一天要看十七八個女孩，最多要做五至八例手術。而如今，有一多半的整形者卻被陳煥然勸了回去。“因為中國美容整形業發展到現在，進入了返修的高峰期。”
陳煥然說，中國美容整形10年間30萬張臉被毀，主要原因是大部分女孩不適合整形。“材質不好再強求整形，改造工程太大，必然會破壞一張臉的和諧。所以也就出現了有的女孩越整越丑、越丑越整的惡性循環。再加上受利益驅動，美容院和發廊甚至也開始做整形，這肯定要毀掉很多人。”
之所以會出現如此多的整容失敗案例，陳煥然認為主要原因有四點：
首先是監管不力和法律法規的不細致、缺乏可操作性。《醫療美容服務管理辦法》規定，不具備醫療美容資格的美容院不能做整容手術，但由于法律的執行不嚴和很多其他的原因，導致目前還有很多不具備資格的美容院在做整容手術。
其次，部分具備醫療美容資格的美容診所或門診部為了利益，經營國家不允許的項目，或者做一些其能力達不到的大手術。他們聘請的醫生中有極大一部分沒有經過國家專門醫療機構的認證：有的根本不是醫生，有的是醫生但不是整形美容專業的醫生：即使是整形美容專業的醫生，但其資質較低，還處于學習練手狀態……
再次，整容廣告夸大其辭，誤導消費者。隨便打開一張報，看看那些美容廣告，你會發現，仿佛全世界的整形高手都匯聚到北京城了，廣告都宣稱無痛無疤無痕，事實上任何手術都會有創傷，都會遺留疤痕。只是較為高明的醫生會把手術傷口設計在較為隱蔽的地方，比如頭發里，眼睛里或是口腔、鼻腔里罷了!
最后一點，有些醫生的技術和美學修養太差。陳煥然指出，一個合格的整形外科大夫需要扎實的外科技術基本功加上天分和悟性，再加上良好的美學修養，要集心理學、美學、醫學和較高的審美素質于一身，既需要先天的素質又需要后天的苦練。在國外，人們稱整形醫生為“雕塑家”，他們完成的是對人體的―次性雕塑，幾乎沒有更改的余地。而在我國，還十分缺乏這樣的頂尖人才。
皖南醫學院藥理學教研室，安徽蕪湖 241002
[摘要] 本文對不同醫學專業藥理學教學體系構建的必要性進行分析，并將各個專業藥理學教學體系構建的具體內容進行詳細闡述，同時提出完善藥理學教學的方法，這樣才能使專業培養特色更加突出，實現教學理論與教學實踐的創新，優化教學質量，這對于增強學生的基本技能，提高他們思維能力、分析能力以及激發學習興趣具有重要意義。
[
關鍵詞 ] 不同醫學專業；人才培養；藥理學；構建教學體系
[中圖分類號]R [文獻標識碼]A [文章編號]1672-5654（2015）03（a）-0044-02
Construction of Pharmacology Teaching System of Different Medical Professional Talents Training Based on the
LI Xianwei YANG Jieren *
Wangnan Medical College Department of pharmacology， Wuhu 241002，China
[Abstract] this paper analyses the necessity of pharmacology of different medical professional teaching system construction， and specific content of various professional construction of pharmacology teaching system in detail， at the same time method is put forward to improve the teaching of pharmacology， so as to make the professional training features more prominent， realize the innovation of teaching theory and teaching practice， the optimization of teaching quality. To enhance the students´ basic skills， improve their thinking ability， analysis ability and stimulate interest in learning has important significance.
[Key words] Different medical professional；Personnel training；Pharmacology； Teaching system construction
[基金項目] 項目來源：2012年安徽省教育廳教學研究項目（2012jyxm318）；2013年皖南醫學院質量工程教學研究項目（2013jyxm35）。
[通訊作者] 楊解人（1955-），女，教授，碩士生導師，研究方向：心血管藥理。
藥理學主要研究的是藥物與機體相互作用和作用規律，作為一個中間學科它將將醫學與藥學、基礎醫學與臨床醫學緊密聯系在一起，同時在醫學相關專業基礎課程中藥理學占有重要地位[1]。在進行藥理學講課過程中，應根據醫學專業人才培養目標的不同，及時調整教學內容，構建不同的藥理學教學體系，激發學生的學習積極性和主動性，進而提高教學效果及質量。
1構建不同醫學專業藥理學教學體系的必要性
藥理學是醫學專業核心課程的主要組成部分，在臨床防治疾病、合理用藥中，藥理學不僅提供基本理論和基本知識，還提供科學的思維方法，將基礎醫學與臨床醫學以及醫學與藥學進行緊密關聯；藥理學不僅是臨床醫學和護理學的必修課程，同時也是藥學、預防醫學、口腔醫學等各專業的必修課程；是高等醫藥學教育中的重要學科。近些年來，我校辦學規模不同擴大同時辦學層次不斷提高，使得藥理學授課范圍也在隨之擴大，藥理學在目前該校院系中涉及到藥學院、臨床醫學院、麻醉學院、公共衛生學院、護理學院、口腔醫學院、繼續教育學院等，所涉及的學生包括普通本科、專科及成人教育。由于藥理學課程涉及的學院較多并且專業廣泛，而不同學生的基礎知識、接受能力、思維方式、專業特點和職業需求也大不相同，因此，若全部專業按照統一的教學大綱，運用相同的教材，教學內容調整僅按學時多少，這樣必然無法達到各專業的課程設置目的，最終影響到學生以后對專業知識的學習，甚至脫離今后的學習、工作，無法實現藥理學教學的最終目的。
2不同醫學專業藥理學教學體系構建的具體內容
2.1教材編寫
教材建設在提高人才培養質量中發揮著重要的作用，對此教育部一直高度重視，要求以教材建設為抓手，推動醫學課程和教學方法改革。臨床醫學專業是我校的重點專業，為了跟上時代的發展，我們選擇了楊寶峰教授主編，人民衛生出版出版的第八版藥理學《藥理學》[1]。一些非臨床醫學專業的藥理學課程在許多醫學院校中開設時采用的教學大綱基本上是臨床醫學專業模式，即使有一部分采用了專供的藥學或護理專業的藥理學教材，但是在內容結構上依然沿用的是傳統藥理學模式，這種情況下，就不能使非臨床醫學專業的特色充分體現出來。因此，我們對其他非臨床醫學理論教學經驗進行了總結，并在此基礎上組織編寫了適合護理專業使用的《護理藥理學》[2]、適合藥學藥學、麻醉、預防、口腔等專業使用的21世紀高等醫學院校規劃教材《藥理學》（第二版）[3]。藥理學實驗教學目前使用的教材為《機能實驗學教程》，其內容較為寬泛，藥理學特色并不明顯，其中較少提及藥理學實驗設計及操作的基本原則，比如動物模型建立等基本知識，并且書中均為以前的藥理學實驗內容，主要是驗證性的實驗內容，沒有專業特色，同時也不能讓學生充分發揮其主觀能動性，不利于學生的科學思維和創新實踐能力的培養。所以，研究者將帶動教師進行《藥理學實驗教程》的編寫，把藥理學的實驗特點重點突出出來，然后總結不同專業的特點規劃出具有專業特色的藥理學實驗，使不同專業的學生都能選用。
2.2藥理學教學體系的構建
2.2.1臨床醫學專業 對于臨床醫學專業，理論教學方面重點強調藥物的藥理作用及機制，臨床應用及不良反應，并采用理論聯系實際（如病例討論），使基礎知識和臨床知識緊密結合，這樣有助于學生對理論知識進行更好地消化和吸收，真正實現學以致用[4]。實驗教學方面將會對藥物的藥理作用、作用機制及不良反應等進行重點研究，如藥物如何對心血管系統、消化系統等疾病造成影響和相關作用機制，然后設計出一部分綜合性實驗（如傳出神經系統藥物藥物對血壓的影響），以培養學生融會貫通和綜合運用所學知識的能力。
2.2.2護理學專業 藥理學在護理工作中具有非常重要的地位和作用，護士在日常工作中時刻與藥物打交道，因此對藥物有關知識尤其是藥物相互作用和藥物不良反應更應該有清晰的認識[5]。因此，調整相關護理學專業的教學大綱，重新調整對教學學時并科學分配，對藥物作用、臨床應用、不良反應等重要概念和基本知識點進行著重強調，有利于學生對其掌握和了解，幫助學生通過以理解為基礎進行記憶，慢慢地將以往死記硬背的學習模式擺脫，真正體現學以致用。在藥理學實驗教學中，將那些與護理工作聯系不甚緊密的實驗內容適當刪減，適當添加一些藥物間相互作用和不良反應的有關內容，使學生對藥物相互作用及不良反應等相關知識的引起重視，為臨床合理用藥以及安全用藥提供有力保障。
2.2.3藥學專業 在藥學專業課程中作用最大的是藥理學，雖然該專業的學生在以后的發展方向包括藥理、藥劑、藥化、藥分等不同方向，但是在這不同發展方向中藥理學知識均居于重要地位。因此，理論教學方法除了強調藥物的作用于應用之外，重點還應掌握各種藥物的的理化性質以及在體內發揮作用的過程。甚至一些該專業的學生在以后會從事與新藥研發有關的工作，所以，在藥理學實驗教學中應對新藥研發的相關內容進行適當增加，以利于對學生科研意識和創新思維能力的培養。
2.2.4麻醉學專業 藥理學在麻醉專業的地位相當重要，為此在理論教學方面我們首先進行普通藥理學的講授，重點強調傳出神經系統、中樞神經系統及心血管系統藥物的藥理作用及不良反應，然后再進行麻醉藥理學方面的講授，重點強調局部麻醉藥、吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥及肌松藥的特點、藥理作用、臨床應用及不良反應。針對麻醉學專業將來的工作性質和特點，可以將一些可能會和日后工作有更加密切關系的實驗內容添加進來，比如吸入麻醉與靜脈麻醉藥的不同特點、不良反應及麻醉用藥過量如何解救等實驗，努力提高學生對麻醉藥藥物原理的認知，增強學生安全用藥意識。
2.2.5口腔醫學專業 口腔醫學專業的畢業生畢業后的去向可能是口腔醫療、保健崗位等。因此在教學時數有限的情況下，無法過多系統并完整的將藥理學學科進行闡述，只能通過淡化其學科意識，強調其實用性，經過教學內容的調整，幫助學生了解口腔常見病的防治以及多發病的藥物基本知識[6]。在理論教學方面重點強調抗菌藥，局部麻醉藥、解熱鎮痛抗炎藥、糖皮質激素及維生素類藥物的特點，藥理作用、臨床應用及不良反應。同時還應強調引起口腔疾病的藥物如苯妥英鈉、四環素、甲硝唑的特點等。口腔醫學專業學生的動手操作能力非常重要，因此在藥理學實驗教學中應結合其將來工作特點，重點強調其動手能力的培養，為將來從事口腔專業工作提供保障。
2.2.6法醫學專業 法醫學專業在我校國家級特色專業中名列前列，所以該專業學生畢業后工作方向為法醫，因而在藥理學理論教學中重點強調藥物的藥理作用及不良反應，特別是一些毒性比較高的藥物的特點要重點掌握。在實驗教學時分許學生將來從事的工作的特征，適當增加藥物毒理學相關實驗內容，進而增強學生對藥物中毒的機制、表現及毒物檢測等基礎知識的了解和領悟，為學生的藥物毒理學奠定基礎，為將來從事法醫工作做好準備。
2.3藥理學教學方法的完善
傳授基本知識應以課堂學習的教學方法為主導，重點采用以問題為基礎的教學方法來提高課堂教學效果。教師應準確把握教學大綱，在此基礎上通過多種形式提出問題，引起學生的好奇心，激發學生的想象力，然后再逐步講解。通過一些日常用藥、圖片或實驗現象、病例分析等不同難度的系列問題，進行比較、總結。最后要對課堂內容進行梳理，提出一些綜合性的問題留給學生課后思考，從而達到鞏固所學內容的目的[7]。在藥理學教學過程中，教師還可以采用多媒體教學方法，增加學生對所學知識的感觀認識[8]。為此，該研究者通過多媒體課件的廣泛應用，以圖片、動畫等直觀的形式給學生展現出復雜的藥理作用和機制，使學生的學習興趣極大地被激發出來，還增強了學生對所學知識的理解和掌握。例如抗心律失常藥的應用，通過將心律失常發生機制及心律失常類型以動畫輔助形式展現出來，從而使復雜的機制簡單化、形象化，有助于學生理解和掌握。此外，在教學中還以英語教學方法為補充滿足專業需要。在理論教學過程中，適當采用雙語教學，可以為學生將來對外籍患者服務提供幫助。
3構建藥理學教學體系的意義
藥理學教學體系的構建使專業培養特色更加突出，理論與實踐教學模式得到創新，理論與實驗教學內容和教學方法實現優化，同時通過開展更多的主動探索性實驗，在教學中引入藥理學實驗的相關技術和方法，對實踐教學的課程體系、內容體系和專業體系等進行全方位的探索和研究，有助于推進藥理學理論和實驗的改革，提高教學質量，鍛煉學生的基本技能，有助于學生培養良好的學習習慣，提高其動手能力、科學思維能力、分析能力，從而實現增加學生對藥理學實驗學習興趣的目的。通過藥理學教學體系的構建，研究者期望推動藥理學教學的標準化和現代化，提高實驗師資力量，健全實驗相關內容，使學生自主的學習激情和勤于思考的作風得到培養，充分調動了學生對藥理學實驗課的濃厚興趣，全方位在實驗中得到鍛煉。
[
參考文獻]
[1] 楊寶峰.藥理學[M].8版.北京：人民衛生出版，2013.
[2] 楊解人，宋建國，黃正明.藥理學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2009.
[3] 楊解人，宋建國.藥理學[M].2版.合肥：中國科學技術大學出版社，2014.
[4] 付暉，肖建民，魯澄宇，等.臨床醫學專業多元化人才培養的藥理學教學改革研究[J].衛生職業教育，2013，31（17）：9-10.
[5] 任麗平，于夏，李先佳.培養創新能力的藥理學實驗教學體系構建與探索[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013，11（19）：133-134.
[6] 楊麗珠.藥理學“六模塊”遞進式時間教學體系的構建[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（24）：3687-3689.
[7] 楊軍英.分流培養模式下改善運動人體科學專業藥理學教學效果的思考[J].保健醫學研究與實踐，2014，11（5）：70-71.
少兒推拿是推拿學科的一個重要分支，它是以中醫理論為指導，辨證論治為原則，運用手法技巧在少兒體表特定的部位或穴位上，觸摸做功，產生能量，通過信息傳遞，疏通經絡，調和陰陽，扶助正氣，促使機體的相應部位氣血流暢，從而達到防病治病、保健身體和調理少兒亞健康的目的一門科學。這種簡便而又經濟的外治療法，深受廣大群眾的歡迎。
1、綠色療法，安全有效
少兒推拿是一種單純的手工操作、無痛苦、無任何毒副作用的綠色自然療法，少兒容易接受，能在輕松愉快中使少兒恢復健康，避免家長“是藥三分毒”的擔心，完全符合當今醫學界推崇的“無創傷醫學”和“自然療法”的要求，并且療效顯著。推拿調理避免了藥物對身體的不良反應等毒副作用，只要對疾病診斷正確，依照少兒推拿的操作方法合理進行施治，一般不會出現危險或不安全問題，是一種有利無害的治療方法。打針、輸液必定給少兒帶來身體和精神上的苦痛，就是服藥，少兒也難以接受，經常給疾病治療帶來麻煩。臨床常因少兒不能和醫生配合而影響治療效果。應用少兒推拿調理，少兒不會有任何痛苦感，甚至感到是一種享受，能夠消除少兒在疾病治療過程中的恐懼心理。
2、操作簡便，易學好懂
少兒推拿操作簡單，易學易懂，非常適合家庭操作。只要按照要求，遵循它的規律，幾次操作練習就可以掌握基本的方法。經常運用少兒推拿，可以增強少兒體質、提高少兒的抗病能力。少兒推拿是一種自然療法，不需要任何輔助器械及醫療設備，只是依靠雙手在少兒體表特定的部位施行手法，就可以達到防治疾病的目的。它不受醫療條件的限制，隨時隨地都可以實施，而且是在少兒熟悉的家庭環境中操作，這樣不僅應用簡單方便，避免少兒對醫院的恐懼感，還可以增進家長與孩子之間的感情，而且節省時間和費用。
3、增強體質，預防疾病
實踐證明，少兒推拿對少兒常見病、多發病都有良好的治療效果，尤其對于呼吸系統和消化系統的疾病效果更佳。中醫學認為，慢性病復發的根本原因在于疾病所涉及臟腑或氣血功能下降。少兒推拿就是根據中醫基本理論，對于易反復發作的慢性病，辨證求因，審因論治，針對疾病的原因，在少兒體表特定的部位，通過不同的手法，施以治術，使滯者疏，瘀者通，雍者暢，濁者清，氣血調和，恢復臟腑組織的正常功能，所以能達到治病去根的目的。對于急性病，本來其臟腑氣血功能就沒有多大損耗，再加之推拿過程非常注意平衡陰陽，調整臟腑氣血的功能，既能急則治其標，更能護其根本，培補正氣，故而不會產生遺留問題。對于反復發作的病癥，則可依據少兒體質狀況，虛則補之，實則瀉之，“損其有余，益其不足”，使少兒體質強壯，減少甚至避免疾病再發的機會，這就是“正氣存內，邪不可干”。對于少兒先天不足，身體虛弱者，推拿調理可以培補后天之本，增益先天之精，提高少兒的免疫功能及身體素質。
4、標本兼治，效果明顯
做為一個全新的概念，少兒亞健康狀態給少兒帶來的心理和身體上的損害有目共睹。處于“亞健康”狀態的少兒，非常需要而且可以通過少兒推拿調理調整到健康狀態。少兒推拿調理的是根本，是從平衡身體的陰陽著手，“陰平陽秘，精神乃治”，只有從根本上解決了亞健康問題，少兒的身體才能“長治久安”。穴位與經絡的治療功能，已被現代臨床醫學所證實。穴位即為經絡上的最重要點，通過刺激穴位，就可以起到調整經絡氣血，平衡陰陽的作用，正氣自然充足，正氣存內，則邪不可干，也就是抵抗力增強，得病的機會就相應減少。大量的醫療實踐證明，少兒推拿調理確有增強免疫功能的作用，提高少兒對疾病的抵抗力。同時，還可以保證少兒氣血充盈，發育正常。另外，少兒得病后傳變較快，易發生危急狀態，少兒推拿可以起到防止疾病傳變，阻止出現危急病癥的作用。
5、保健益智，適應面廣
臨床醫療實踐證明，對反復感冒、咳嗽、鼻炎、肺炎、支氣管炎、哮喘、厭食、積滯、便秘、腹瀉、濕疹、口瘡、盜汗、夜啼、遺尿等疾病，少兒推拿調理的效果比較理想。少兒推拿調理除了有良好的治療效果外，還有非常好的保健功能。經常運用少兒推拿調理，可以顯著增強少兒體質和智力水平，提高少兒的抗病能力。
時至今日，少兒推拿的范圍和適應癥也發生了變化。首先是年齡段由過去的5歲以內小兒為主要治療對象發展到14歲以內的少兒也納入到推拿治療的范圍，治療疾病的內容也由原來的熱、咳、吐、瀉擴展到多動癥、學習障礙、發育遲緩、智力低下等等。伴隨著“生物－心理－社會”這一全新的醫學模式的建立，更是將少兒亞健康也列為推拿調理的范疇，少兒推拿的理念發生了根本變化，由過去的以治療為主轉變為以調理機能、保健身體、預防疾病為主的少兒推拿體系。
推拿療法是中國醫學寶庫的重要組成部分，它具備有病治病，無病健身，特別是對疑癥、難癥的特殊功效，為世界眾多國家所接受。歐洲稱它為無痛療法或無創傷療法，日本稱其為“中國整體”，東南亞一些國家叫推拿或按摩。
推拿療法正在海外悄然興起。這一中國醫學中最古老的療法之一在國外得到日益廣泛的重視和推廣。
日本的推拿醫家們在全盤繼承中國的推拿導引療法的基礎上，順應日本的生活習慣、風土人情和氣候環境，以東洋醫學和漢方醫學的理論為治療方針，總結出了一套頗具日本特色的推拿療法，在世界的手法醫學（manual medicine）之中極有聲譽。日本京都府立醫科大學教授今西二郎在其研究報告中指出，他領導的微生物學和精神學研究小組用芳香推拿療法治療抑郁癥患者，取得了明顯效果。
目前的醫療事故技術鑒定由《條例》的頒布進行了重大的改革，這使鑒定的組織機構、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現了民主作風，對于保障鑒定結論的公正，具有積極的意義。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在與訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。
一、醫療事故技術鑒定概述
隨著我國改革開放的不斷深入,國家醫療體制進一步改革,社會福利性的醫療單位逐漸向營利性的經濟實體轉變,加上我國法制建設的不斷完善,公民的整體素質和法律意識的提高,人們的維權意識不斷增強,醫療糾紛不斷增多,且大幅度上升的趨勢。同時由于新聞媒體等社會輿論的誤導,醫患雙方的矛盾日益尖銳化、復雜化,并已成為當今社會的熱點、難點。原有的《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）已經不適應當前糾紛處理的需要，在有的地方甚至已經成了一紙空文。為了妥善處理解決醫療糾紛,2002年月日國務院出臺了新的《醫療事故處理條例》（以下簡稱條例），依據條例衛生部了相應的配套規章。
（一）醫療事故技術鑒定的概念
衛生部制定的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》對我國醫療事故技術鑒定制度作出了相應的規范，在實踐中得到了很好的應用。但是相應的法律法規并沒有對醫療事故鑒定的概念性質作出一個明確的界定。依照《醫療事故處理條例》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》，我們可以這樣介定醫療事故技術鑒定的概念：醫療事故技術鑒定,是由對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質,作出是否屬醫療事故及何類、何級、何等事故的科學鑒定結論的過程。本文所稱醫療事故技術鑒定指醫學會組織專家組依法（《條例》）進行的鑒定。
（二）醫療事故技術鑒定的機構
《條例》明確了由醫學會負責醫療事故技術鑒定工作。《條例》第21條規定了醫療事故技術鑒定的機構為醫學會，設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作，省、自治區、直轄市負責組織再次醫療事故技術鑒定工作。實行市、省二級醫療事故技術鑒定制度。省級鑒定為最終鑒定。醫學會建立醫療事故技術鑒定的專家庫，參加鑒定的專家由醫患雙方從專家庫中隨機抽取。
（三）醫療事故技術鑒定的程序
醫療事故技術鑒定的提起可以有以下三種：第一種，醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同書面委托負責首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定，醫學會對單方面委托的鑒定申請不受理。第二種，縣級以上衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，書面移交負責首次鑒定的醫學會組織鑒定。第三種，法院審理涉及醫療事故問題訴訟案件時，依職權或當事人申請移交委托負責首次鑒定的醫學會組織鑒定。
醫學會在進行醫療事故技術鑒定時，對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質,作出是否屬醫療事故及何類、何級、何等事故的科學鑒定結論。鑒定實行合議制度，過半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結論，專家鑒定組成員對鑒定結論的不同意見予以注明。醫療事故技術鑒定書根據鑒定結論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發。
衛生行政部門對鑒定結論的人員資格、專業內別、鑒定程序進行審核，不符規定的重新鑒定，符合規定的及時送達雙方當事人。
任何一方對首次鑒定結論不服均可以進行再次鑒定。
二、醫療事故技術鑒定的性質
研究醫療事故技術鑒定，首先必須研究其鑒定行為的法律屬性。
（一）醫療事故技術鑒定是具體行政行為
根據行政法理論，行政行為是指行政主體在實施行政管理活動行使行政職權中所作出的具有法律意義的行為[1]。有一種意見認為,由醫療事故鑒定委員會作“醫療事故鑒定是一種行政行為,當事人對醫療鑒定結論不服,向法院的,法院應作為行政案件受理”[2]。這種觀點是由原《辦法》中規定醫療事故的技術鑒定工作由省(自治區、直轄市)、地區(自治州、市)、縣(市、市轄區)三級醫療事故鑒定委員會負責，醫療事故鑒定委員會和衛生行政部門之間具隸屬關系所得出的。目前醫學會是醫療事故技術鑒定的受理機構，是獨立的學術性、公益性、非營利性法人社團，不是行政主體，所以鑒定行為也就算不上具體行政行為。
（二）醫療事故技術鑒定是一種特殊的法律行為
1．醫學會從事醫療事故技術鑒定的合法性、合理性分析
《條例》規定醫學會具有從事醫療事故技術鑒定的權利和義務。2003年2月21日《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號）“二、人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由條例所規定的醫學會組織鑒定。因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。”醫學會由于行政法規《條例》的授權加上最高院的司法解釋，使醫學會成為組織醫療事故技術鑒定的唯一合法組織。其合法性不容質疑。
鑒定的目的使為了更好地解決醫療事故民事糾紛，在醫患雙方對是否屬于醫療事故，醫方侵權責任程度，危害后果，因果關系等方面存在異議時，勢必尋求公正的第三方（中介性組織）對此加以評判，以更好地進行協商處理。進入訴訟程序后由于法官對醫學專業性問題難以評斷，也需要借助一個有力的公正的鑒定。中華醫學會章程第二條“中華醫學會（以下簡稱本會）是全國醫學科學技術工作者自愿組成的依法登記成立的學術性、公益性、非營利性法人社團，”醫學會在性質上屬于非營利性社會團體,具備法人資格,這與原《醫療事故處理辦法》中規定的醫療事故技術鑒定組織的性質不同。醫學會是一個獨立存在的醫學專業性社會團體法人,與任何機關和組織不存在管理上、經濟上、責任上的必然聯系和利害關系,這也體現了醫療事故技術鑒定的專業性、中介性。[5]
但是中華醫學會是一個具有行業利益色彩的社團性組織。新修改通過的《中華醫學會章程》增加了“本會依法維護醫學科學技術工作者的合法權益，為醫學科學技術工作者服務”等內容，這種行業保護傾向明顯的學會性組織，已不同于純粹的學術團體，具有維護自身利益的要求。在利益紛爭的一般場合，這種利益要求和傾向是合理的。但醫患糾紛中，這種行業性的利益要求應當受到合理的和公平的約束。不僅因為醫患糾紛的另一方是單獨的社會個體，而且因為這種社會地位的不對等，極易引發對患者合法權利的侵犯。
我們必須肯定醫療事故與否的判定只能由醫療領域的專家進行鑒定。對病人的疾病進行診療的時醫生，評判其診療過程是否造成人身損害，行為是否有過錯，行為過錯和后果是否有因果關系等一系列的專業技術問題只能由該領域的專家進行。由于醫學科學的復雜性，醫學科學的特點，對疾病的診治方式，醫療事故的發生往往涉及多個醫學專業，所以“醫療事故技術鑒定，由負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織專家鑒定組的方式進行”。
2．醫療事故技術鑒定、法醫鑒定、司法鑒定之比較
對醫療事故技術鑒定進行分析，我們先來分析醫療事故的構成要件，要構成醫療事故必須包含以下要件：違法的醫療行為、損害后果、醫療行為和損害后果之間有因果關系、醫療行為有過錯。因為醫療損害賠償糾紛，醫療事故技術鑒定最終解決的是民事賠償問題，最終解決途徑還是司法。目前我國醫療損害賠償糾紛的規則原則在審判中一般是按照過錯侵權行為來認定的。我們可以對照一下過錯侵權行為的構成要件。我國通說將其概括為：違法行為、損害事實、違法行為與損害事實之間的因果關系、行為人的過錯[6]。其構成要件基本上是相同的，只是醫療事故的損害后果要達到一定的程度，而過錯侵權則無相關規定。侵權行為的損害事實所包含的范圍比較廣泛，醫療事故包括在內。但是就侵害生命健康權而言，醫療事故的成立和侵權行為的成立基本上是一致的。法庭委托醫療事故技術鑒定其目的也就在于認定醫療行為是否有過錯，違法的醫療行為和損害后果之間有因果關系。至于是否構成醫療事故并無太多實質性的意義。換句話說，法院委托的醫療事故鑒定實質上是醫療行為過錯鑒定，醫療行為違法鑒定，因果關系鑒定。醫療事故技術鑒定其名稱容易造成一定的誤解，擬改為“醫事鑒定”為好。
根據人民衛生出版社2002年1月王保潔主編的《法醫學》（第三版），法醫學研究范圍可以作如下劃分：法醫病理學、法醫物證學、臨床法醫學、法醫毒理學、法醫毒物分析學、法醫精神病學。與醫療聯系比較密切的就是法醫病理學（對象：尸體鑒定死亡原因、死亡性質、死亡時間、損傷時間等），臨床法醫學（對象：活體，鑒定損傷性質、損傷程度、勞動能力、其他生理病理狀態與損傷的關系）。法醫鑒定暫時無法律規定其鑒定的范圍，但是從其研究的范圍就可以看出，在醫療損害糾紛中只能從事死因鑒定和傷殘等級等損害后果鑒定，無權鑒定醫療行為的違法性，無權鑒定醫療行為的過錯性。缺乏臨床經驗的法醫，在臨床領域并不是專家，無法對診療措施的選擇，手術指征的掌握等醫療行為作出客觀的合理的評價。醫療損害侵權賠償（侵害生命健康權）訴訟中，所應該進行鑒定應該是醫療事故技術鑒定。法醫鑒定只能鑒定其損害后果的存在，傷殘等級的存在。所以法醫關于醫療行為過錯違法，行為和后果的因果關系鑒定是無效的，法院應該不予采信，只能采信醫療事故技術鑒定結論。在這種情況下也就不存在“重復鑒定，多頭鑒定”的情況了。
《人民法院司法鑒定工作暫行規定》第二條：“本規定所稱司法鑒定，是指在訴訟過程中，為查明案件事實，人民法院依據職權，或者應當事人及其他訴訟參與人的申請，指派或委托具有專門知識人，對專門性問題進行檢驗、鑒別和評定的活動。”這里很清楚地表明司法鑒定也就是法院指派委托的鑒定。無論是何單位鑒定均具有司法鑒定的性質。法院委托的醫療事故技術鑒定同樣也是司法鑒定。目前存在很多“司法鑒定所”其當事人委托的鑒定結論稱為“司法鑒定”。這是值得探討的。同樣雙方當事人委托的醫療事故技術鑒定其性質不是司法鑒定。但是一般情況下，涉及醫療事故技術鑒定的鑒定機構（醫學會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機構只能是醫學會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結論應該是唯一的共同的。無論是雙方委托醫學會還是法院委托醫學會，送檢材料，當事人陳述等等鑒定的依據是唯一的共同的，得出的鑒定結論也是共同的。且其鑒定機構合法性不容質疑，法院對待任何醫療事故技術鑒定的態度應該是共同的，無論是司法鑒定還是當事人委托。最高院應該出臺相應的司法解釋對醫療事故技術鑒定加以肯定，將其納入到司法鑒定的軌道。
3．醫療事故技術鑒定是一種訴訟輔助行為
醫療事故技術鑒定的過程是依據法律法規，診療護理常規等等，對病案資料以及各種報告進行審查，判定行為性質，是眾多醫療專家的思想結晶形成的過程，是對事實的一種說明和解釋的過程。鑒定的過程是對事實的一種評判。鑒定嚴格按照法律規定組織實施，由于委托人的不同可以分為司法鑒定和非司法鑒定。由法院委托的情況下，該鑒定即為司法鑒定，該鑒定行為即是一種訴訟活動。鑒定就成了整個案件訴訟活動的一部分。醫患雙方共同委托的鑒定實際上是醫患雙方尋找的第三方對事實進行客觀的評價，類似于仲裁，但并非仲裁。其法律屬性難以介定。目前我們可以這樣認可：鑒于醫學會鑒定的中介性和非司法性，其合法的鑒定行為我們可以認定為特殊的民事法律行為。但是鑒定不能解決賠償問題，賠償問題可以通過行政處理，雙方調解，民事訴訟這三種途徑來解決。民事訴訟是最終的解決途徑，問題的根本還是要走向訴訟，進行鑒定的最終走向就是民事訴訟。醫療事故技術鑒定最終還是要跟訴訟相結合。鑒定解決的是事實判定問題，有助于進入訴訟程序。訴訟中大部分案件還是要借助于鑒定來進行審理。醫療事故技術鑒定無論何時提起，何人委托，我們都可以看作為訴訟輔助行為，一種訴訟活動。
（三）醫療事故技術鑒定的特點
醫療事故技術鑒定特點具有多重屬性，表現在以下幾個方面：
第一，醫療事故技術鑒定具有法律性。醫療事故技術鑒定具備法律依據——《條例》。鑒定結論具有相應的法律效力。鑒定必須遵守相應的規定。
第二，醫療事故技術鑒定具有專門性。鑒定人、涉及學科、鑒定機構等等均具有專門性。
第三，醫療事故技術鑒定具有主觀性。醫療事故技術鑒定主要的是專家組的主觀活動，根據事實，鑒定人提出自己的看法意見。
第四，醫療事故技術鑒定具有準司法性。醫療事故技術鑒定,是對事實的一種評判，是由對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質。
三、醫療事故技術鑒定結論
我們研究醫療事故技術鑒定，最主要的就是研究醫療事故技術鑒定結論，包括其性質、特點和訴訟中證據效力。
（一）醫療事故技術鑒定結論的性質
我們來看看各國對鑒定結論的規定。英美國家的訴訟理論將鑒定結論稱為“專家證言”、“意見證據”，認為“意見是指從這些事實中推理得出的結論”[3]。實際上并不是以鑒定結論的方式出現，而是以專家證人（expertwitness）的身份被通知出現在法庭上，鑒定人實際上也是證人,鑒定意見即為“專家證言”。大陸法系國家中，鑒定人是法官的幫手，他們在法庭上比一般證人享有某種特權，如有權查閱相關卷宗詢問當事人等。證人和鑒定人相區別，遵循古老的法諺“鑒定人是關于事實的法官”。
在原蘇聯，鑒定結論是作為一種獨立的證據形式。鑒定人和證人相區別，鑒定人不是證人，因為他不是向法院說明他自己看見或聽到的什么事實，也就是說，他不是證明事實，而是對事實作出分析，從科學材料或者自己專門角度來說明事實。原蘇聯將鑒定分為法院鑒定（法院指派委托的鑒定）和非法院鑒定（非法院指派委托的鑒定隸屬于某一管理機關）。
《中華人民共和國民事訴訟法》第63條規定了七種證據：“書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結論和勘驗筆錄”。這里鑒定結論指的法律明文規定的法定鑒定部門作出的或者是由人民法院所認可、委托的鑒定部門作出的鑒定。很顯然，醫療事故技術鑒定的鑒定結論也包含在內，在訴訟中也是作為證據來使用的。
醫療事故技術鑒定結論是鑒定人對發生的醫療事件,通過調查研究,運用其專門知識和技術對案件的某些方面進行鑒定所得出的合乎科學的結論。鑒定結論并不是案件形成時或形成后留下的客觀事實而是根據其原有的一系列證據作出的結論。它是不僅對客觀事實的反映同時還有對客觀事實的一種推斷。正是這種反映和推斷產生了對客觀事實的認定，也就形成了鑒定結論。鑒定的過程是解釋和評斷的過程，鑒定結論是依據客觀事實進行科學解釋、評斷所得出的推斷結果，不是對客觀事實的直接反映，同時也不是客觀事實。醫療事故技術鑒定結論不是一種獨立的原始證據，也不是直接證據，而是一種衍生證據。無論是訴訟前的得出的醫療事故技術鑒定結論還是訴訟中得出的醫療事故技術鑒定結論，在訴訟中其本質都是證據。
二、醫療事故技術鑒定結論的特點
醫療事故技術鑒定結論是醫療事故技術鑒定的直接結果，鑒定結論的性質直接決定了其證據形式的特點：
第一，醫療事故技術鑒定結論具有主客觀雙重性。醫療事故技術鑒定結論是鑒定活動的結果，醫療事故技術鑒定的主觀性質必然帶來其結論的主觀性，但并不是否定鑒定對醫療行為的認定，否定鑒定結論的客觀性。醫療事故技術鑒定是依據相關法律法規對醫療行為作出一個客觀的評判，既具有客觀性，也具有主觀性。而且其主觀性更濃一些，因為鑒定主要就在于評判部分。
第二，真實和失真的雙重傾向性。鑒定的科學性，如專家合議等決定和保證了其鑒定結論具備更大的真實性，但是由于醫學是一門復雜的特殊的科學，人類對疾病的認識還沒有達到很高的水平，鑒定的主觀性決定了其必然存在失真的可能性。
第三，鑒定結論客觀真實性的嚴格條件性。《條例》和《醫療事故技術鑒定辦法》對鑒定作了一系列的嚴格規范，特別是程序性規范等，只有鑒定行為、程序、鑒定人等等均合法，鑒定按照嚴格的條件進行，才能保證鑒定結論的客觀真實性。如鑒定人的回避等等。
（三）醫療事故技術鑒定結論在民事訴訟中的證據效力
鑒定結論是衛生行政部門對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員進行行政處理的依據（《醫療事故技術鑒定辦法》41條），也是雙方當事人進行協商的依據，在這兩種行為中鑒定結論的作用本文不作探討。這里主要探討的是鑒定結論在民事訴訟中的相關問題。包括訴訟中移交醫學會進行鑒定作出的鑒定結論，還包括訴前已經作出的醫療事故技術鑒定結論，在訴訟中的證據效力問題。
筆者認為無論訴訟前或訴訟中的醫療事故技術鑒定結論具有同等的效力。訴訟前的醫療事故技術鑒定結論不能視為書證，也應該視為鑒定結論。一般情況下，涉及醫療事故技術鑒定的鑒定機構（醫學會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機構只能是醫學會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結論應該是唯一的共同的。
前面已述及醫療事故技術鑒定結論是法定證據的一種。任何一種證據都必須依法定程序經司法人員審查或當事人提供經法庭質證后才可以作為判案的依據。醫療事故技術鑒定結論同樣如此。只有當其真實性、合法性、關聯性被充分證實后才能被法官采信。而且，醫療事故技術鑒定結論具有主觀性、失真傾向性、客觀真實性的嚴格條件性等特點，更要求我們做好鑒定結論的審查和質證。但是我國現行法缺乏對其采信應有的審查、質證等有效的程序性規定，應該盡快加以有效地規范。
1．法院對醫療事故技術鑒定結論的審查
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》[法釋{2001}33號]（下稱《證據規定》）71條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力。”29條規定了法院對鑒定書的格式進行審查。可見，法院對法院委托的鑒定得出的醫療事故技術鑒定書的結論持絕對之肯定態度，法院無須對鑒定結論進行實質性的審查。雙方當事人委托的則未作規定。《證據規定》77條已經明文規定鑒定結論的證明力要大于一般書證。法院為公正公平地判案，必然要求正確對待鑒定結論，應該對鑒定結論進行程序性審查和實質性審查。鑒定結論既然作為證據，法院就應該有查明的義務來認定其證據能力。法官可以根據自己的經驗、法理和良知，對醫療事故鑒定人員、醫療事故鑒定組織、鑒定程序、鑒定依據、鑒定結論、鑒定書的格式等進行合法性審查。在上述幾點的合法性都得以確認之后，才可以于以采信。以確保鑒定結論的合法性、真實性、關聯性，正確認定案件。對于不合法的鑒定結論應當不于采信，要求醫學會另行組織專家組進行從新鑒定。新條例并未規定法院對鑒定的審查權、否定權，這是應然的。鑒于《條例》的行政法規的性質，無權對司法程序、法院職權作出規定。最高院在法[2003]20號通知中已經作出了一定的確認：“人民法院對司法鑒定的申請和司法鑒定結論的審查按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的有關規定處理。”按照法理，法院有權對相關證據進行審查的，對鑒定結論也應該積極進行審查，無論是訴訟前的還是訴訟中的鑒定結論應該一視同仁地進行審查。由于醫療事故技術鑒定的專業性，法院對審查有困難時可以考慮引進專家輔助人，作為對鑒定結論提出質疑、幫助法庭審查的專門人員，其費用可以由敗訴方承擔。否則，對醫療事故技術鑒定結論的審查最終還是流于形式。
2．雙方當事人對醫療事故技術鑒定結論的質證
《中華人民共和國民事訴訟法》66條“證據應當在法庭上出示，并由當事人互相質證。”《證據規定》47條“證據應當在法庭上出示由當事人質證。未經質證的證據，不能作為認定案件事實的依據”根據直接言詞原則，雙方當事人應該對案件的證據進行質證，排除合理疑點，才能說明其證據效力，才能被法院采信。鑒定結論作為證據的一種同樣要由雙方進行質證。《證據規定》61條使欠缺醫學專門知識的當事人借助訴訟（專家）輔助人對鑒定結論提出有抗辯力的質疑，有助于法庭的對抗，有助于法官理性判斷鑒定結論，確保公正公平與正義。《證據規定》59條“鑒定人應當接受當事人質詢。”這必然要求鑒定人必須出庭接受當事人的質詢，回答對方問題，解釋說明鑒定問題，解釋說明鑒定過程，特別是鑒定結論中的疑點，論證其結論的科學依據。但是目前鑒定人出庭率底、庭審質證流于形式。江蘇省高級人民法院調查的100例案件中，只有一件案件在審理過程中，法醫出庭就鑒定結論回答當事人的提問。由于法官缺乏專門知識，受害人缺乏專門知識，而鑒定人又不出庭對鑒定結論進行論證，造成的直接后果是鑒定結論的庭審質證流于形式。[4]
鑒定人出庭是質證的必然要求。這也就涉及到鑒定人作為訴訟參與人的在訴訟中的法律地位權利義務問題，目前我國法律未作出明確規定。醫療事故技術鑒定的鑒定人是醫學會臨時召集的專家鑒定組，鑒定結論采用的是少數服從多數的合議制。專家鑒定組成員均應該是鑒定人。他們均參加了鑒定活動，提出了自己的見解。但是鑒定結論是這“臨時集體”的共同結論，鑒定人中可能有人持有不同意見。這種情況下，鑒定人參加庭審，出庭參與質證就成了一個問題。如果規定所有鑒定人都有出庭的義務，那么強加給持不同意見的鑒定人一個難以做到的任務，這是講不通的。醫療事故技術鑒定的鑒定人的出庭問題是醫療事故技術鑒定制度與現代訴訟制度接軌中面臨的一個重要問題。
目前，我們可以這樣規定，作出簽發鑒定書的專家鑒定組組長即可看作是主鑒定人。鑒定作出之后由主鑒定人承擔下列義務：按時出庭；在法庭上依法陳述鑒定報告；接受雙方當時人的質詢。特殊情況下，經過法庭許可也可以不出庭參加質證，但是必須接受“書面質證”。法官或當事人對鑒定書書面提出疑點，書面文件交給組織鑒定的醫學會，由原專家鑒定組給予書面答復。答復意見由鑒定組組長簽字，加蓋醫學會醫療事故技術鑒定專用章。
經法院審核和庭審質證，該鑒定結論無足夠合理疑點，當事人或者法官無足夠證據據以反駁，鑒定結論的證據效力即被法院認可，應當作為判案的依據。法院或當事人對鑒定結論持有異議，應當陳述其理由，鑒定結論法院采信與否都應當在判決書中說明理由。
四、醫療事故技術鑒定的監督機制
醫療事故技術鑒定對是醫療行為事實的判定，直接影響到雙方協商和訴訟結果。其活動過程必須依法受到監督。目前已經存在相關的監督，比如：程序合法性監督，由衛生行政部門審查其鑒定程序。目前的監督機制不夠完善，我們應該加快完善監督機制，以保證鑒定的客觀公正。前面已提及法院加強審查，庭審專家質證。在這里主要分析責任承擔問題，應該盡快建立錯鑒追究制度。
（一）錯鑒責任追究制度
錯鑒責任追究制度，是指對于鑒定人主觀上故意或過失作出錯誤的或虛假的醫療事故鑒定，造成被鑒定人經濟損失或其他嚴重損害后果的，依法追究鑒定人行政、民事和其他法律責任的制度。
目前的醫療事故技術鑒定制度很大程度上借鑒了審判制度，如合議制，二次鑒定制。二次鑒定賦予了當事人再次鑒定的權利以防止錯鑒的發生，防止錯鑒給當事人帶來不必要的損失。
目前的現狀是二次鑒定制度，對于錯鑒不承擔任何責任。建立錯鑒追究制度可以讓鑒定組更加客觀公正地進行醫療事故技術鑒定。但是我們也要看到，目前的鑒定已經賦予了專家們過多的負擔，再加上錯鑒追究制度是否會讓眾多的專家們如履薄冰，加重鑒定專家的心靈負擔呢？我們就要掌握一個度的問提。
我們可以考慮設立這樣一個錯案追究制度：首次鑒定，已經賦予當事人再次鑒定的救濟途徑，鑒定人不承擔錯鑒責任。由中華醫學會設立全國性的專家鑒定組每月定期從各地省級鑒定的鑒定中抽查，對整個鑒定進行檢查，是否存在錯鑒情況。存在錯鑒的原則上不于糾正，除非應法院要求從新鑒定，但是追究主鑒定人（專家組長）和醫學會的責任。可以考慮給專家組長小數額的罰款、和小范圍內通報。給當事人造成嚴重損失的由醫學會承擔責任。但是對于錯鑒法院已經結案的不予糾正，以維護鑒定，以及法律的公正。
（二）關于醫療事故技術鑒定結論的可訴性
筆者認為，目前的醫療事故技術鑒定結論不存在，也不應該存在可訴性。醫療事故技術鑒定是一種訴訟輔助行為。醫學會出具的相當與咨詢結論，法院是否采納，是審判范圍的事，醫療事故技術鑒定的鑒定結論不存在可訴性。
五、結束語
目前的醫療事故技術鑒定由《條例》的頒布進行了重大的改革，這使鑒定的組織機構、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現了民主作風，對于保障鑒定結論的公正，具有積極的意義。可以說在目前的情況下對于醫療事故技術鑒定能夠規定到這種程度是難能可貴的。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在于訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。我們應該明確：醫學會是從事醫療鑒定（包括醫療事故技術鑒定，醫療行為過錯鑒定，行為過錯和損害后果的因果關系鑒定）的唯一合法組織，鑒定結論是一種證據，法院和當事人應當加以審查和質證，鑒定人應該出庭接受質證，同時應該完善相應的監督機制。最高院應該盡快出臺相關的司法解釋，使醫療事故技術鑒定制度和訴訟制度良好地接軌，確保鑒定的公正和權威，以更好地解決醫療損害賠償糾紛。
【注釋】
[1]羅豪才.行政法學[M].北京大學出版社(P73)
[2]龔賽紅.醫療損害賠償立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)
[3]沈達明.英美證據法[M].中信出版社（P93）
[4]江蘇省高級人民法院民一庭.關于醫療損害賠償糾紛的調查報告.人民司法[J].
關鍵詞：心臟性猝死； 分子生物學機制； 致命性心律失常；
中圖分類號：R825.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）8-011-01
心臟性猝死（SCD），一般是指在癥狀出現后1小時內或無任何征兆的意外循環突停。由于診斷技術和治療手段的迅速發展，SCD的總死亡率有所降低，但仍然是醫療保健方面的一個大問題。在美國每年約有40萬人死于SCD。盡管冠心病的診斷和治療手段迅速發展，但仍有近半數的冠心病患者的死亡是在沒有先兆的情況下突然發生的，因而，搶救成功率很小。因為絕大多數心臟驟停發生在醫院外，不能得到有效的快速治療干預僅有發生在醫院內或有幸經過初步搶求治療并及時送至急診室的心臟驟停患者，有機會得到有效治療而幸存。
1.心臟病死的分類
猝死是常見的死亡方式，有心臟性猝死和非心臟性猝死二大類。臨床上最多見者為心臟性猝死。猝死，是指突然、快速、意料不到的自然死亡。過去WHO規定在24小時內、6小時內、1小時內的死亡為猝死。心臟性猝死，一般是指在癥狀出現后1小時內或無任何征兆的意外循環突停。盡管時間規定的長短不同，強調“突然發生”，不包括因心臟病逐漸加重所導致的死亡。至于人為地規定一個時間限度，作為診斷猝死的標準，在實際臨床當中還有分歧，因為，猝死的原因為原發性心臟驟停，心臟驟停是一瞬間的，所以用時限規定是否為猝死的合理性受到質疑。不同的時間規定的更改也從另一個方面說明了時限規定的不足與相對性。
Hinkle-Thaler的心臟性猝死分類法是最常用的.這個分類法把猝死與充血性心力衰竭（CHF）的關系考慮在內（表1）.律失常性死亡的定義是：在沒有可能導致死亡的嚴重進行性疾病存在的情況下，驟然發生呼吸和心跳停止伴有意識喪失。
2.心臟性猝死的臨床表現
心臟性猝死臨床表現的框架可分為4個組成部分：①前驅癥狀；②終末事件的發生；③心臟驟停；④生物學的死亡。
2.1前驅癥狀 前驅癥狀是新的心血管癥狀的出現或原有的癥狀加重，諸如胸痛、呼吸困難、心悸或疲乏無力，發生在終末事件之前的數天、數周或數月。不幸的是所有的研究資料表明，前驅癥狀既不敏感也缺乏特異性。
2.2終末事件的發生 特異的癥狀一般是急聚發生的心悸或心跳快速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。比這些特異癥狀更為重要的是心血管狀態的顯著改變。在許多病例，這段時間非常短暫，患者往往不能回憶起在暈厥發生之前有任何癥狀。
2.3心臟驟停 心臟驟停的特征是由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。心臟驟停的心電機制為室顫（在證實的醫院外發生的心臟驟停患者中為60%～80%），緩慢心律失常或心臟停搏（20%～30%），和持續性室速（5%～10%）。除了這些心電機制外，其它較少見的機制包括電-機械分離、心室破裂、心包填塞、血流的急性機械性阻塞以及大血管的急性事件等。由心電機制而發生的心臟驟停，若沒有積極的治療干預，均將導致死亡，雖然以室速為心臟驟停的發生機制的患者，少數可自行復跳；而發生機制為室顫者，自行復跳極為罕見。若把住院期內與在醫院外所獲得的資料作比較，可肯定的是許多經急救人員證實的室顫實際上是以室速開始，然后室速轉為室顫。
2.4進展到生物學死亡 如無治療干預，持續4～6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。8分鐘內若缺乏生命支持治療措施，即刻復蘇和長時間存活幾乎不可能。但也有延遲16分鐘以上仍能成功復蘇的個別報告，在這種情況下，患者不可能始終處于室顫狀態，更可能的是心臟驟停的初始發生機制是室速或緩慢心律失常，心輸出量不足以維持意識，大腦的血流量僅能防止中樞神經系統（CNS）已受到一定程度損傷后，但在損傷尚不足以導致即刻死亡之前，開始心肺復蘇術。這部分患者住院時間延長，CNS功能喪失，不可避免最終要死去。心臟驟停發生后，CNS功能很快喪失，但出現真正的死亡遠遠超逾猝死的時間定義―1小時。
3.心臟性猝死的預防性治療
醫院外心臟驟停大多數是由心室顫動引起的，其中大部分患者（大于80%）先出現室性心動過速，持續惡化變為心室顫動（室顫）。因為室顫自行轉復非常少見，因此，決定室顫患者生存的一個最重要的因素是從室顫發生至得到除顫治療的時間。醫院外心臟驟停的總病死率很高（>75%），主要由于怎能得到有效及時的除顫治療。由Mirowski最早設計的植入型和臨床應用的（1980）年自動除顫器，為惡性室性心律失常的有效治療開辟了一條新途徑。植入型自動除顫器可以在心律失常發生10～20秒內釋放電擊除顫，在這段時間除顫成功率幾乎100%。在過去二十年的應用中，植入型心律除顫器已被證明了其防止院外心臟性猝死的卓越效果。
4.預后與展望
關于醫院外進行體外除顫能否改善發生心臟驟停患者的結局，尚無定論。瑞典一個大城市的經驗提示，用半自動除顫器作“早期除顫”對存活率并無裨益，而美國某個大城市的經驗表明醫院除顫能夠提高救治率。無論如何，在醫院外對心臟驟停患者進行初步的心肺復蘇和早期除顫，完全應該也可能有益。熊小明等的資料顯示，盡早進行除顫和生命支持治療，能明顯改善入院前（急診室內）心臟驟停患者的結局。如果進行了心肺復蘇而未作即刻的除顫，23%的患者到達急診室時是活著的，而離開醫院的僅7%是存活的。如果也進行了即刻的除顫，則56%的患者能活著進入急診室，而出院時近半數（26%）仍是存活的。因此，即刻的緊急除顫對存活率有直接影響。
總之，隨著科學技術的不斷發展，預測心臟性猝死的有創及無創方法將會不斷的完善與發展， 有效抗心律失常藥物的應用及ICD的廣泛應用，尤其隨著人們對心臟性猝死的認識以及急救知識的普及，冠心病救治水平的提高，心臟性猝死的防治水平將會具有更大的提高。
參考文獻：
