時間：2023-06-16 16:06:20
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇流行病學研究的基本方法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
“一主三學”教學模式以學生自主學習為中心，圍繞學生自主學習開展全面便捷的導學、助學和促學[3]（圖1）。“一主三學”教學模式的理論基礎是建構主義學習理論、主體性教育理論、綜合性學習理論和教育信息技術理論。“一主”是學生自主學習，包括主動自學、小組互學和選擇助學三個層次，分別體現了學生“自主、合作、探究”的學習方式。“三學”是在自主學習基礎上教師的導學、助學好促學支持服務。在“一主三學”教學模式中，教學活動以學生的自主學習為中心，“導學”、“助學”和“促學”是教師提供的支持服務，它圍繞學生自主學習而展開，并貫穿于教學全過程和教學各個環節。“導學”是基礎，它對學生自主學習具有引導性；“助學”是關鍵，學生對助學各項支持服務具有選擇性；“促學”是保證，是促進學生自主學習的基本手段，具有一定的強制性。只有“一主”和“三學”相互結合，互動交融，才能提高教育教學質量。“一主三學”教學模式的操作程序為目標導學——主動自學——小組互學——選擇助學——評價促學五個環節。藥物流行病學教學模式在實施“一主三學”過程中，將從臨床藥學專業定位、藥物流行病學自身特點和臨床藥學專業藥物流行病學教學模式三方面細化、深化、活化每一個操作程序。.
2.臨床藥學專業的正確定位
臨床藥學研究重點是藥物合理應用，即安全、有效、經濟、適當地使用藥物；但臨床工作中常是針對具體問題權衡利弊、尋求最佳平衡點[4]。臨床藥學專業的學生將來需針對臨床藥物應用展開廣泛的研究，通過臨床藥物應用實踐，促進合理用藥；因此，臨床藥學是技術性很強的創新性活動。這一部分的“一主三學”以目標導學和評價促學為主，主動自學、小組互學和選擇助學為輔。臨床藥學從臨床的角度出發，以患者和藥物使用環節為關注對象，促進藥物的合理使用[5]。但藥物使用受眾多因素影響，所以臨床藥學必須科學嚴謹的分析鑒別藥學與臨床醫學的研究方法和研究成果，并將其充分利用。在具體開展臨床藥學工作中，也需要在思路、方法及結果解釋上運用藥物流行病學對藥學與臨床醫學的經驗進行客觀嚴謹地吸取。
3.充分理解藥物流行病學的學科特點
流行病學是病因研究的一門工具學科，著眼于醫學、藥學科學研究的全面設計，在介紹基本理論和基本方法的基礎上，側重傳達一種思維模式和研究思路。藥物流行病學是流行病學的一個分支，預防醫學、臨床醫學和臨床藥學都是藥物流行病學創建的學科基礎。臨床醫學和臨床藥學的工作從合理用藥的角度，將研究對象確定為用藥人群時，便自然進入了藥物流行病學領域。目前，藥物不良事件/不良反應日益受到關注，藥物流行病學的作用也逐漸被重視[6]。藥物流行病學的基本理論和基本方法與傳統流行病學的相似，但有其特殊性和復雜性。藥物流行病學需要調查、研究、評估人群中藥物使用的源頭、分布、利用和效果，其研究方法和數據來源有其特殊性；藥物使用涉及到人的思維方式和選擇因素，藥物使用后療效受用藥劑量、用藥次數、用藥依從性、個體差異等多種因素影響，其結果分析有其復雜性。因此，臨床藥學專業的學生需要把握藥物流行病學的學科特點，加強主動自學、小組互學和選擇助學操作環節，著重掌握藥物流行病學的基本原理和基本概念，理解藥物流行病學在新藥臨床試驗、檢測藥物不良反應或非預期作用、參與國家基本藥物的遴選、調查藥物利用情況、參與藥物經濟學研究、評價生命質量中的具體應用。
4.臨床藥學專業藥物流行病學“一主三學”教學模式的思考
4.1學生能力的培養
臨床藥學專業的學習主體是學生，其能否成為合格的臨床藥師主要取決于是否學會終身學習，在校期間的一次性教育觀念已難以適應醫藥信息量劇增的現實，因此，主動自學、小組互學和選擇助學對學生能力培養的作用至關重要。臨床藥學專業學生能力的培養有賴于其對專業課程興趣的提升，因此，藥物流行病學的“導學”的作用不可忽視。目標導學的授課內容需要與專業結合，授課案例、習題均應貼近臨床具體問題；在臨床藥物治療過程中，引導學生利用藥物流行病學知識解決專業問題，這將很好地調動學生學習的積極性。通過授課內容和授課案例的合理安排，學生可以自己重復或揭示臨床藥學某些專業領域的規律；通過臨床藥學科研實例的剖析，學生可以切實感受到藥物流行病學在設計實驗、收集資料、整理資料和分析資料中的重要作用；這些授課內容都是藥物流行病學主動自學、小組互學和選擇助學過程的靈活運用，加之教師的評價促學，可以進一步促進專業興趣的提升和能力的培養。
4.2教師能力的提升
藥物流行病學作為臨床藥學專業的基礎學科，教學水平的提高很大程度上依賴于教師的綜合能力，即提高目標導學和評價促學的水平。教師隊伍建設是臨床藥學專業人才培養的前提和基礎，藥物流行病學的授課教師需要有扎實的藥物流行病學基礎及豐富的數據處理經驗，并且需要不斷完善知識結構，拓寬知識體系，重視開展真實世界研究，提升自身的理論修養和科研水平，同時需要加強對藥物流行病學相關領域如醫學統計學、循證醫學、臨床藥物評價、科研方法等各個方面的認識，從宏觀角度培養臨床藥學專業學生的綜合能力[7-10]。
4.3實踐教學的實施
藥物流行病學的實踐教學是鞏固和強化理論課內容，培養和鍛煉學生靈活運用統計學的基本原理、基本方法，解決臨床藥學問題的能力。目前國內的流行病學實踐多以課后習題課和統計軟件上機操作為主，尚未見藥物流行病學的實踐教學，我們結合流行病學實踐，傾向于藥物流行病學實踐采用統計軟件上機操作、網絡操作及藥物流行病學案例分析的形式開展。“一主三學”教學模式的作用在此過程中得以充分地體現。藥物流行病學的實踐教學、網絡操作和案例分析可以通過目標導學，創建藥物流行病學案例情景，將藥物流行病學理論與臨床藥學實際緊密結合，讓學生自覺進入主動自學狀態，以小組互學展示相應的學習成果和經驗，展開討論和交流，培養學生獨立分析問題的能力。藥物流行病學的SPSS和SAS等統計軟件上機操作和案例分析對于拓寬學生的視野是必不可少的，但軟件分析無法對方法學適應性作出判斷，分析方法選擇的正確與否依賴于使用者對藥物流行病學資料的了解程度和對統計分析方法的掌握程度，此時自由選擇助學方式，參考教師支持服務和教師提供的學習資源解決相應的問題，可以加深學生對藥物流行病學基本原理和方法的理解和掌握。教學結束環節由學生自我評價和教師總結評價，鞏固強化學習成果，既可以調控“教”與“學”的過程，避免實踐教學放任自流、失去控制，也可以激發學生使用新方法的積極性，降低遺忘率，提高其應對臨床藥學數據的分析能力，有利于臨床藥學工作的開展。
5.小結
關鍵詞：預防醫學 分子流行病學 教學 問卷調查
中圖分類號：R18 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）09（a）-0154-03
Abstract：Objective To understand Molecular Epidemiology study situation in preventive medicine undergraduate and to provide the basis for reforming Molecular Epidemiology teaching. Methods 28 preventive medicine undergraduate were investigated for the problems related to Molecular Epidemiology through questionnaire， and statistical analysis of the survey results. Results 60.7% of the students liked molecular epidemiology course， 78.6% of the students thought the course of their study of molecular epidemiology helpful， 75.0% of student believe that the teaching results satisfactory， 85.7% of students reflected that statistical analysis of molecular epidemiological very difficult， 82.1% of the students thought polymorphism detection was the most difficult in practice course， 93.0% of the students hold a positive attitude of teachers’ ability， and 96.4% of the students satisfied with the professionalism of teachers. Conclusion Based on the survey results， we recommend that teachers focus on explaining the basic theory， research methods and statistical analysis during the teaching process， and open the corresponding experimental course content for the difficulties.
Key Words：Preventive medicine；Molecular Epidemiology；Teaching；Questionnaires
“分子流行病學”是傳統流行病學與新興的生物學技術，特別是分子生物學技術相結合而產生的一個新的流行病學分支，主要從分子水平闡明疾病發生、發展的規律及其影響因素，有效地解決傳統流行病學遇到的一系列困難，使得疾病的預防及干預手段更加先進、有效[1]。目前，在我國高等醫學院校《流行病學》的教學過程中“分子流行病學”部分一般僅安排2～4個學時來介紹，通常不會安排相應的實習內容。筆者對廣東某高校近五屆預防醫學專業學生的調查發現，學生對“分子流行病學”的認識僅限于對其基本概念的了解，難于真正理解及掌握分子流行病學的研究方法，同時也制約了分子流行病學方法在公共衛生領域的應用。因此，我們在2009級預防專業的部分學生中實施了《流行病學》的教學改革，在完成傳統教學任務的基礎上，將“分子流行病學”作為一門課來單獨講授。該文就開展“分子流行病學”課程教學的實踐過程及相關思考做一總結。
1 對象與方法
1.1 教學對象
選擇某醫學院2009級預防醫學專業“生物統計方向”的學生為研究對象，該方向學生除了完成預防醫學的其他專業課之外，還要學習“分子流行病學”課程。該方向共有學生28名。
1.2 教學內容安排及成績考核
目前并沒有適合本科教學的“分子流行病學”教材，我們采用由任課教師撰寫的自編教材進行教學，共安排理論課24學時，實習課12學時，具體課程安排及學時分配見表1。
該門課的總評成績由出勤情況、實驗報告和卷面成績三部分組成，其中出勤情況、實驗報告占30%，卷面成績占70%。
1.3 問卷調查
課程教學結束后，自行設計調查問卷，對學生進行問卷調查。問卷內容包括三個部分：對《分子流行病學》課程的總體印象調查；對教學內容及教學效果調查；對任課教師的評價。由于調查開始時，學生都已經到各實習單位實習，所以我們依托“天會調研寶”在線問卷調查平臺，通過網絡調查來完成，調查網址為：http：///answer/load/mol-epi。
2 結果
2.1 學生對《分子流行病學》課程的總體印象
“生物統計方向”的學生全部完成了本次調查，其中認為有必要開設這門課程的學生占67.9%（19/28），認為一般的有25.0%（7/28），沒有必要者占7.1%（2/28）；認為《分子流行病學》課程對自己學習專業有幫助的占78.6%（22/28），選擇一般的占21.4%（6/28），認為這門課對自己學習專業無幫助的為0；對這門課程有興趣的學生占60.7%（17/28），認為一般的占35.7%（10/28），有1位同學選擇無興趣；通過這門課的學習，認為有收獲的比例達78.6%（22/28），感覺一般的占21.4% （6/28），沒有收獲的為0。
2.2 教學效果滿意度調查
對理論課及實習課的教學效果進行調查，結果發現對教學效果滿意的學生占75.0%（21/28），認為教學效果一般的占21.4%（6/28），對教學效果不滿意的僅有1人（3.6%）。對教學效果滿意者平均成績為73.8分，略高于選擇教學效果一般或不滿意者的平均成績（68.6分）。
2.3 理論課教學內容難易程度調查
對“分子流行病學”課程各章節教學內容難易程度的調查結果見表2。在授課的6個章節中認為授課內容比較難的是“分子流行病學研究中的統計分析方法”部分，占85.7%（24/28），其次是“分子流行病學研究設計”67.8%（19/28）、“慢性病分子流行病學”57.2%（16/28）、“傳染病分子流行病學”53.6%（15/28），而“分子生物學基礎”與“分子流行病學概論”所占比例較低，分別僅占39.2%和28.6%。
2.4 實習課教學內容難易程度調查
對“分子流行病學”課程的實習教學內容難易程度的調查結果見表3。有82.1%（23/28）的學生認為“實習三：基因多態性檢測”的內容比較難，其次是“實：DNA提取”53.6%（15/28）和“實習一：PCR擴增”35.7%（10/28）。
2.5 對任課教師的評價
調查學生對任課教師的教學能力和學術水平的看法，結果發現絕大多數同學對任課教師教學能力和學術水平是肯定的93.0%（26/28），其中選擇非常好的占39.1%（11/28），選擇較好的占53.6%（15/28），只有2人選擇一般；調查學生對任課教師的敬業精神是否滿意，結果發現幾乎所有同學對任課教師的敬業精神是滿意的96.4%（27/28），選擇非常滿意的占67.9%%（19/28），僅有1人認為一般，沒有不滿意的選擇。
3 討論及教學改革建議
為了培養新公共衛生形勢下符合社會需求的公衛人才，我們將“分子流行病學”從《流行病學》中分離出來，作為一門獨立課程來講授，本身也是對預防醫學專業課程進行教學改革的嘗試，這一舉措在預防醫學專業本科生教學安排上尚屬首次。由于目前沒有適合本科生教學的“分子流行病學”教材，我們組織任課教師精心制定教學計劃、編寫教學大綱和安排教學內容。盡管我們前期做了大量的準備工作，并且按計劃完成了既定教學任務，但是學生對這門課的印象如何？教學安排是否合適、學習效果怎樣？對任課教師的評價如何等問題我們并不清楚，這也正是本次調查的目的所在。
該次調查發現，雖然大部分學生對“分子流行病學”課程教學的總體認識是持肯定態度的：認為對學習專業有幫助、有收獲的占78.6%，認為有必要開設這門課的學生占67.9%，但是這一結果比我們預想的要低，而選擇對這門課有興趣的學生比例更低僅占60.7%，可見在激發學生的學習興趣和學習熱情方面，我們做得還不夠，這也是將來需要著重解決的問題之一。
中圖分類號 R18 文獻標識碼 A 文章編號 1005-2720(2009)36-1892-03
摘要 目的研究新發傳染病的流行特征，為控制新發傳染病流行提供公共衛生管理策略。方法利用人畜禽共患傳染病流行病學研究結果探討控制新發傳染病策略。結果雖然禽和人的流感病毒表面有差異，但豬的病毒結構介于禽和人之間，如果在豬體內發生這樣的交換基因片段而成為病毒“混合器”，由豬感染人的可能性則大大增加。因此更應注重豬流感的流行病研究工作。結論重視傳染病流行病學研究是抵御傳染病肆虐的關鍵和有效措施
關鍵詞 新發傳染病；流行病學；禽、豬流感
流行病學是“研究疾病在人群中的分布狀況以及其影響因素，并制訂和評價預防、控制和消滅疾病及促進健康的政策與措施”的科學，在社會公共衛生中所起的作用十分巨大。如果流行病學發展長期滯后，勢必威脅到社會公共衛生安全。本文從禽、豬流感的流行病學研究結果談傳染病流行病學研究的重要意義。
1 目前兩種主要傳染病流行病學研究結果
1.1 禽流感流行病學研究結果 禽流感流行病學研究可分為兩個階段，第一階段是1997年以前，禽流感的流行病學主要限于禽類流行病學的研究，主要的研究結論：(1)禽流感在家禽中以雞和火雞的易感性最高，其次是珍珠雞、野鳥和孔雀。鴨、鵝及其他水禽類的易感性較差，多為隱性感染或帶毒。鴿子自然發病雞分離到的病毒人工接種鴨、鵝、鴿子等，不易造成人工感染。(2)在禽流感的流行過程中，帶毒的候鳥作為載體將其作世界性傳播。鴨群在其病毒傳播中同樣也扮演著重要角色。經研究發現，鴨群的流感病毒感染均為無癥狀型，雖腸道感染很普遍，尤其是幼鴨，但流感病毒對鴨群本身并不造成損害。(3)感染禽也可成為水平傳染源，病禽可以從呼吸道、消化道和眼結膜排出病毒，其感染方式包括與易感禽的直接接觸及易感禽與各種污染物的接觸。第二階段的研究是1997年香港發生禽流感事件至今，因首次從人體內分離到高致病性禽流感病毒，使得禽流感的流行病學范圍發生了很大的變化。人們對禽流感流行病學的研究從原來單純禽類的流行病學研究擴大到人和其他哺乳動物的流行病學研究領域。1997年5月香港首次出現H5N1型AIV直接感染人致病的事件。1997年12月至1998年10月郭元吉等從我國華南／華中地區患流感的人群中分離到5株H9N2亞型流感病毒。1999年在香港從人身上分離出2株H9N2亞型流感病毒，首次表明了AIV在自然狀態下與人的嚴重疾病有關，賦予了AIV全新的公共衛生意義。1997年2004年短短的幾年間，禽流感出現了3個對人類致病的流感亞型(H5，H7和H9)，使對人類致病的流感亞型增加N6個(包括原來的H1，H2，H3)。尤其是在不到10年的時間里出現了3個對人類致病的禽流感亞型，這使得人們不得不對禽流感病毒“另眼相看”。如今，世界各國已經開始進行禽流感尤其是高致病性禽流感對人類致病性的流行病學研究工作。目前這方面工作的研究結論包括：(1)患病的活禽是高致病性禽流感的主要傳染源，一些禽類產品(包括雞蛋)能夠感染禽流感病毒，但尚沒有足夠的證據表明禽類產品能直接傳染禽流感；(2)高致病性禽流感的主要傳播途徑是通過感染的動物(主要是禽類)傳染給人，尚未發現人與人之間傳播的病例；(3)成人和兒童均可以被感染，也無性別差異，但有跡象表明，12歲以下兒童容易被感染。
1.2 豬流感流行病學研究概況 豬流感和禽流感、人流感一樣，是一種最常見的反復發作的病毒性傳染病，廣泛流行與豬群中的主要有H1N1，H3N2亞型。H1N1亞型引起的豬流感已經有近百年的歷史。目前H5N1亞型禽流感并已經具備感染人的能力，且致人死亡，致死率高達70％，雖然目前尚沒有持續地人傳人的證據，但是存在短的、10期FEATURE主題策劃以死亡為終止的傳染鏈。豬流感一直是豬群中難以根除的呼吸道疾病之一。近年，豬群中除了常見的經典型H1N1、類禽型H1N1和類人型H3N2流感病毒引起的豬流感外，由重組病毒H1N2、H1N7、H3N6引起的豬流感也時有報道。1998年，美國卡羅萊納洲、明尼蘇達洲、愛荷華洲和德克薩斯洲接種了H1N1豬流感疫苗的4個豬場暴發了嚴重的豬流感，研究表明，其病原為H3N2人一豬雙重組病毒株和人一豬一禽三重組病毒株，母豬發病嚴重，有3％～4％的母豬出現流產，產仔率降低5％～10％，斷奶前仔豬死亡率高達4％～5％；23個洲的4382份血清樣品中抗三重組病毒株抗體陽性率為20.5％，抗經典H1N1豬流感病毒抗體陽性率為28.3％；到1999年，從俄克拉荷馬洲、伊利諾斯洲、科羅拉多洲、威斯康星洲及北卡羅萊納洲又分離出三重組H3N2豬流感病毒，血清學調查結果表明，該病毒引起的豬流感幾乎遍及整個美國，由此說明，該病毒對豬有很好的適應性并很快在豬群中傳播開。1999年，普遍流行于水鳥中的H4N6禽流感病毒(AIV)，首次從北美中東部安大略湖自然感染的豬體中分離到，1999年中國香港報道從豬群中分離到4株H9N2亞型流感病毒。哈爾濱獸醫研究所從收集和送檢的樣品中分離并初步鑒定了豬流感病毒若干株，其中確定為禽源A型流感病毒的分離株包括有H9N2等亞型毒株，其余為H1和H3亞型毒株。還有其他多家實驗室也從國內不同地方發生呼吸道感染的豬群中，分離到類似亞型禽流感病毒。高致病性禽流感病毒感染豬，這已經被研究人員由豬體內分離到H5N1豬流感病毒而得到證實。2005年5月印度尼西亞證實從豬體內分離出了H5N1亞型禽流感病毒。禽流感病毒和人類流感病毒在豬宿主體內混合重組產生一種新型的、致命的、能夠在人與人之間傳播的菌株僅僅是一個時間問題。
2 重視傳染病流行病學研究共同抵御傳染病肆虐
2.1 目前的研究現狀 近年來發生在國內的幾次大型突發公共衛生事件中(如SARS，人們看到了一些與現代醫學極不相稱的現象。如在病因研究中的程序混亂，不遵守病因推斷的基本原則；疫情的診斷、治療技術的設計、研究和評價缺乏科學性；防護器材的落后和緊缺；傳染源、傳播途徑的追蹤方法原始；大規模預防消毒存在盲目實施等。這些現象的結果不但造成具體工作的失誤，效率低下，環境污染和生態系統失衡的后遺癥，還充分暴露出流行病學研究工作的散亂，以及與實際應用不接軌的事實。這種現狀如不及時糾正，將很可能干擾衛生部門應對突發公共衛生事件的反應速度和措施的有效性。從流行病學的角度，應該在出現突發公共衛生事件時做好高水平的基礎性流行病學研究工作，加強對基層工作人員流行病學基礎知識和基本技能的培養，那么，當SARS、禽流感一類的新發傳染病發生時，如果能在基層流行病研究單位的工作中發現其在一定地區爆發，則衛生部門可以集中研究這個地區的共同傳播途徑或者共同傳染源，以及確定疾病潛伏期等具體問題，從而科學地認識疾病的危險性，不至于
造成疾病的流行。而如果基層研究單位意識不到這是一次爆發，就無法意識到疾病的危險程度，疾病很可能在短時間內迅速越過爆發區域，甚至跨過國界、洲界而形成大范圍流行。可見重視基層傳染病流行病學研究可有效提高公共衛生管理水平，有效控制和抵御傳染病的流行和肆虐。
2.2 新發傳染病給公共衛生管理的啟迪 近年，SARS的威脅過去之后。在太平洋的東海岸，美國爆發了人感染猴痘(猴天花)；在與我國隔海相望的日本，新型霍亂弧菌0139，已經造成了多人感染……；一系列衛生安全事件的發生正在考驗著中國的流行病學預防工作防線。同時，乙肝、霍亂、麻疹、流行性腦膜炎、高血壓、冠心病、糖尿病……一系列多發病在我國仍然處于高發病率階段，也正挑戰著我國的流行病學研究工作。對基層流行病學人員的素質提出了更高的要求，而一些缺少專業知識和培訓『的基層流行病學研究人員卻不能完全勝任這項工作，整個流行病學界出現了一種力不從心的狀態。而禽流感進化速度的加快，對哺乳動物造成威脅，最近在東南亞爆發的高致病性禽流感，已蔓延全球多個國家和地區，引起了國際糧農組織、世界衛生組織和世界各國的高度關注。而豬既能感染人類流感病毒，又能感染禽類流感病毒。雖然禽和人的流感病毒表面有差異，但豬的病毒結構介于禽和人之間，如果在豬體內發生這樣的交換基因片段而成為病毒“混合器”，由豬感染人的可能性則大大增加。因此更應注重豬流感的流行病研究工作。越來越多的資料表明，豬作為流感病毒的混合器，在流感病毒跨種屬屏障傳播給新宿主的過程中，發揮著重要作用。只有把病毒消滅在動物這個環節上，人類才能真正感到安全。預防豬流感不僅對畜牧業的健康發展具有重要意義，而且對全球的公共衛生安全具有戰略意義。雖然禽和人的流感病毒表面有差異，但豬的病毒結構介于禽和人之間，如果在豬體內發生這樣的交換基因片段而成為病毒“混合器”，由豬感染人的可能性則大大增加。因此更應注重豬流感的流行病研究工作。我們對豬流感的監測工作需要進一步重視和加強，預防新的人流感暴發的關鍵點可能在于豬群的控制，切斷流感病毒沿禽類一豬一人這一鏈條循環傳播的路徑，做好人豬、禽的相互隔離和豬群監測。因此政府以及各級部門組織，要采取切實措施從資金上、政策上、科研力度以及其他方面來重視、加強豬流感的監測，監視豬流感的發生與流行狀況，最好能夠防止豬流感的興風作浪，從而確保民族健康和人類的公共衛生安全。
[關鍵詞] 標準化建設；臨床流行病學；教學效果；研究生教育
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）02（c）-0131-03
Preliminary discussion of three-year teaching effect of epidemiology of phD graduates in a military college under the standard mode of education
SAI Xiaoyong1，2 TIAN Ou2 ZHANG Shitao3
1.Institute of Geriatrics， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 2.Standard Office， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 3.Medical Department， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China
[Abstract] Objective To investigate the teaching effects of etiology of Clinical Epidemiology in grade 2008， 2009， 2010 graduates in General Hospital of PLA （"our hospital" for short） under the background of standardized construction in hospital， in order to provide basis for the construction of future standard teaching system. Methods Before and after the class， the same questionnaire included 10 items were investigated among grade 2008， 2009， 2010 graduates in our hospital. The correct rate was analyzed. Results There were 10 questions include in the questionnaire. Before the class， the correct rates of "relative risk" was lowest in grade 2008， and raised in grade 2009 and 2010； the correct rates of "odds ratio" was lowest in grade 2009， and raised in grade 2010； there were statistically significant differences in the two questions among different grades （P < 0.05）. After the class， the correct rates of "case control study" were descended in three years； the correct rates of "relative risk" were highest in grade 2009 and lowest in grade 2010； the correct rates of "confounding" were ascended in three years； the correct rates of "odds ratio"， "cohort study" were highest in grade 2008 and lowest in grade 2009； the differences were all statistically significant （P < 0.05）. After the class， the total scores in grade 2008 and 2009 were ascended than before the class （P < 0.05）. Compared with grade 2008， scores of grade 2010 significantly reduced before the class （P < 0.05）. After the class， scores were descended year by year in the three grades （P < 0.05）. Conclusion "Confounding"， "relative risk"， "odds ratio" and "causation of disease" are difficult areas in teaching. The teaching innovation needs improvement focus on different teaching difficulty and key content.
[Key words] Standard system； Clinical epidemiology； Teaching effect； Graduate education
總醫院（以下簡稱“我院”）自實施標準化建設以來，各項工作均朝向標準化、規范化和制度化有序進行。為進一步推進標準化教學改革，為教學改革提供歷史參考依據，有效構建新型的標準化研究生教學模式，本研究對我院2008、2009、2010級博士生臨床流行病學連續3年的病因學大課的授課效果進行了回顧性分析。臨床流行病學是預防醫學的主干課程，掌握其理論知識和方法是醫學生從事科研活動的基本功[1]。它是一門方法學，邏輯性強[2]，因而選擇流行病學的病因學大課進行分析。
1 對象與方法
1.1 對象
選擇我院2008、2009、2010級連續3年全體修臨床流行病學學分的博士研究生為調查對象，共發放調查問卷431份，其中，2008級博士生141人，完成126人，2009級博士生140人，完成135人，2010級博士生150人，完成125人。問卷完整有效者共386份，總有效率為89.6%。
1.2 方法
授課前后采用統一的答卷對調查對象進行調查。內容包括姓名、專業、學號及10道判斷題，錯誤判0分，正確判1分，記錄總分。雙人核查，對比查錯。
10個問題分別為：問題1：病例對照研究屬于描述性研究。問題2：RR值又叫暴露比值比，是關聯強度指標之一。問題3：病例對照研究屬回顧性研究，按暴露與否分為兩組。問題4：混雜因素與研究因素和疾病都有關聯。問題5：配比因素越多，研究越容易進行。問題6：只要OR值>1，就可認為暴露因素與疾病有關聯強度。問題7：病例對照研究回憶偏倚不能避免。問題8：隊列研究可確定病因。問題9：隊列研究論證強度在流行病學研究設計中最高。問題10：隊列研究論按暴露與否分為兩組，可計算暴露人年數。
1.3 統計學方法
采用Epi data 3.0進行數據建庫，雙人核查。采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 單項分
上課前：問題2正確率以2008級最低（15.1%），2009、2010級較前上升；問題6題3個年級正確率以2009級最低（53.3%），2010級最高（74.4%）；差異有統計學意義（P < 0.05）；其他題目課前正確率基本持平，差異無統計學意義（P > 0.05）。上課后：問題1正確率3個年級分布呈下降趨勢（98.4%、91.9%、81.6%）；問題2正確率3個年級中2009級最高（74.8%），2010級最低（40.8%）；問題4題正確率3個年級呈上升趨勢（60.3%、77.8%、79.2%），問題6、9正確率3個年級以2008年最高（92.9%、84.1%）、2009年最低（57.0%、57.8%），差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 總分
2008、2009級授課前后總分比較，差異有統計學意義（P < 0.05），授課后正確率上升。2010級授課前后總分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。3個年級授課前總分比較，差異有統計學意義（P < 0.05），2010級總分略低。3個年級授課后總分比較，差異有統計學意義（P < 0.05），且呈逐年下降趨勢。見表2。
表2 2008～2010級博士研究生病因學研究
授課前后判斷題總分比較（分，x±s）
注：與2008級比較，P < 0.05；與2009級比較，*P < 0.05
3 討論
如何進行教學改革一直以來是醫學研究生教育的核心問題，我院自2011年實施標準化建院以來，逐步加強醫院研究生教育工作。但如何進行標準化教學改革缺乏依據，國內還沒有發現相關研究證據，尚屬空白領域。作為臨床科研方法學的一門核心課程，臨床流行病學在醫學研究生科研工作中的地位和作用不斷提升，但出現了總課時數少、高質量授課教員少、課程安排欠合理、廣大學員想聽的課聽不到的現象，因而本研究組針對該課程過去3年的授課效果進行了回顧性調查和分析。
調查發現，授課前后，學員問題2、6正確率差異均有統計學意義。在上課前，第2題3個年級正確率均在30%以下，且2008級學員正確率最低（15.1%）；上課后，3個年級正確率均有所上升，但2008級上升至65.9%。第2題主要考查的是“暴露”這一基本概念，可能說明2008級大部分學員在上課前對這個概念缺乏認識，帶著疑問去聽講，所以課堂上對此關注程度較高，聽課效果較好[3-4]。問題6，2008級學員授課后正確率上升，2009級學員持平，2010級授課后正確率有所下降。第6題錯誤主要由于考查對象對“OR值”的含義不清，同樣也是考查“暴露”這一基本概念。說明這是病因授課的難點。
上課后，問題1考查的是“病例對照研究”的特點。2008級和2009級學員的正確率較高，而2010級學員正確率僅為81.6%，說明其對病因學的基本概念沒有掌握。問題4，3個年級正確率在60.3%～79.2%之間，2008級學員此題在授課前后正確率無明顯差異，其考查的是“混雜”的概念，說明在授課后2008級學員其基本概念的定義仍不夠明確。問題9考查的是“隊列研究”這個概念，2009級和2010級近一半學員回答錯誤，仍是對病因學的基本研究方法沒有掌握。
在以往的教學[5]中僅要求學生從已收集整理好的資料中計算各暴露水平的RR、OR值，并簡單回答這些指標的含義和意義，然而看來并沒有取得良好的教學效果。在今后的授課中，通過重點講授，應使學生了解其基本概念，并要求學生討論它們之間的異同點，通過討論問題，學生能把所學知識與教學內容融為一體，既鞏固了所學知識，又突出了教學重點[6]。
標準化教學改革中，應將嘗試加入更多實踐性內容[7]。學生在教師的指導下，按照相關研究的原理和方法如病例對照研究和隊列研究等，利用課堂或課后時間去查閱文獻資料，自行設計一個相關的研究方案和技術路線，然后教師實驗課堂上進行點評。這樣不僅使學生掌握了研究原理、目的、方法和設計要求，還需要學生有較強的自主學習和獨立思考能力，在不斷對所要結果的選擇、否定、選擇中設計好自己的研究方案。同時，根據授課效果對教學內容做以調整，增加科研設計與統計分析常見錯誤的案例分析，提高學生學以致用的能力，達到研究生課程教學的基本目的[8]。
總體上，2008級和2009級學員上課后的問題回答正確率均較上課前明顯提高。但2010級上課前后問題回答正確率提高不明顯，可能與授課教師強調重點內容不同有關。上課前2010級總分數略低于2008級和2009級，上課后其總分數明顯低于其他年級。學員課堂注意力不夠集中、課堂氣氛不夠活躍和課前預習課后復習準備不夠充分等原因可能影響了該年級博士生的授課效果。在今后的標準化教學改革過程中，適時課堂提問及隨堂小測驗有可能是提高學員互動的有效方法。
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【關鍵詞】 風疹；爆發流行；調查分析
風疹的危害不僅僅是發熱、局部有紅腫、疼痛、觸痛及滲出、淋巴結腫大。更嚴重的是它可引起炎、腦膜炎、關節炎、血小板減少性紫癜等。其發病與流行不但干擾人們的正常工作、學習和生活，而且影響身體健康，增加了社會和家庭的經濟負擔，2010年11月18日～12月13日，祿勸縣烏蒙鄉施寬小學相繼出現發熱、局部有紅腫、疼痛、觸痛、滲出及皮疹等癥狀的41名學生。根據上級要求開展深入流行病學調查，并經采取綜合干預措施取得迅速控制疫情的明顯效果。現將情況分析報告如下。
1 材料和方法
1.1 材料 材料來自本法定疫情報告系統，以及鄉村、學校的現場流行病學調查資料。
1.2 方法 采用統一的現場流行病學調查表，對疑似患者以及密切接觸者逐個進行調查，并采用性流行病學方法整理與統計分析。
2 結果
2.1 基本情況 施寬村委會有18個自然村，人口2653人，有532戶，六歲以下兒童242人，設小學1所，在校學生178人，教職員工10人，一至五年級均設1個班，其中一年級35人，二年級33人、三年級36人，四年級34人，五年級40。發病情況主要為小學五年級以下人群，沒有見成年人等其他年齡組人群發病。
首發病人4例于2010年10月18日出現，學校動員發病學生在家治療，未將情況向衛生院及教育主管部門報告。由于疫情報告不及時，貽誤了及時撲滅疫情的最佳時機。曾有2例患者在鄉村醫生處就診，鄉醫也未作傳染病登記和報告，直至有病例到鄉衛生院就診才由鄉疾控專干報告疫情。
2.2 臨床癥狀 患者有發熱、局部有紅腫、疼痛、觸痛及滲出、淋巴結腫大等共同表現，與流行性風疹的臨床癥狀和體征相似。經鄉村醫生或衛生院治療，病人已痊愈，無并發癥和死亡病例。
2.3 流行特征
2.3.1 罹患率10月18日～11月21日，共有病人41例，發病率為15.4‰（41/2653），其中在校學生發病36例，罹患率為20.2%（36/178）。
2.3.2 時間分布 最早出現的病人是2010年10月18日，有4例，末例在11月21日，高峰在10月28～11月10日，共發病28例，占總病例數的68.2%（28/41）。
2.3.3 地區分布 病例分布于13個自然村，其中36例在學校發病，占87.8%（36/41），老房子村2例，占4.8%（2/41），三家村3例，占7.3%（3/41）。
2.3.4 性別、年齡分布 病例中男26人，女15人，性別比例1.73:1。小學生病例中男26人，女10人。發病年齡在4～10歲之間，年齡最小4歲，最大10歲，其中4歲、7歲、8歲各4人，6歲、10歲各2人，5歲21人，9歲4人，以5歲組占病例數最多。
2.3.5 年級分布情況 小學生的罹患率為20.2%（36/178）;分布于一年級20人，占48.7%（20/41），二年級12人，占29.2%（12/41），三年級2人，占4.8%（2/41）四年級3人，占7.3%（3/41）。
2.3.6 在校與非在校情況 病例中學齡前兒童5人，占病例數12.1%（5/41），在校學生36人，占病例數87.8%（36/41），在學校與非在校發病情況差異有顯著性（χ2=0.036，P
2.3.7 免疫狀況41名患者中只有2人有注射過風疹疫苗，其余均無注射風疹疫苗史。
2.4 疫情處理 接到疫情報告后，鄉衛生院立即組織疫情調查處理小組趕赴現場，并在當地村衛生所防疫人員的協助下開展現場流行病學調查和對疫情進行了處置，通過以下綜合性干預措施，疫情很快得到控制。①患者立即遣送衛生院隔離治療。②指導學校搞好衛生，加強教室、學生宿舍通風換氣，采用過氧乙酸溶液噴撒、食醋熏蒸消毒空氣。③對未發病又無流行性風疹疫苗接種史兒童補種風疹相關疫苗。④加強疫情監測，強化學生健康狀況監控，建立健全的疫情報告制度，做到早發現、早診斷、早隔離、早治療。
3 討論
本次的發熱、局部有紅腫、疼痛、觸痛及滲出、淋巴結腫大等為主要癥狀的疾病，經流行病學調查，結合臨床癥狀，綜合分析認定本起疫情為流行性風疹爆發流行。風疹主要侵犯5歲以下兒童，祿勸縣烏蒙鄉此起疫情只在小學低年齡組發生，與文獻記載基本一致。在41例患者中，只有2例有免疫史，因此，免疫空白人群累積是該次爆發流行的主要原因。
這表明學校疫情管理存在庇漏，需要加強監督管理和對學校的傳染病知識防治宣傳，做到疫情早發現、早報告、早隔離治療。
風疹疫苗接種是預防和控制流行性風疹疫情最經濟而有效的手段。必須加大麻腮風三聯疫苗的預防接種，以提高人群整體免疫水平，杜絕類似的疫情發生。
參考文獻
【摘要】目的 分析滑縣2009-2011年手足口病的流行病學和臨床特征，為制定合理的防治措施提供科學依據。方法 采用描述性流行病學方法對兒童手足口病病例、個案調查表以及腸道病毒核酸檢測結果等相關資料進行分析。結果 2009-2011年共報告手足口病1195例;發病有明顯的季節性，3月份開始上升，至4月份達高峰；男性867例，女性328例，男女之比為2.64：1；以5歲以下幼兒為主(1157例，占96.82%)，其中1～2歲幼兒手足口病的發病率最高(537.38/10萬)；4歲及以下兒童占重癥病例的91.42%。病例以散居兒童為主，占97.07%。結論 滑縣手足口病的流行有明顯的性別、年齡、季節差異，散居兒童是手足口病預防控制的重點人群。
【關鍵詞】 手足口病；流行病學
手足口病是由多種腸道病毒引起的的常見傳染病，以嬰幼兒為主，該病具有傳染性強、在短時間內可造成較大范圍的流行、疫情控制難度大等特點。因此，對滑縣2009-2011年手足口病監測資料進行流行病學分析，掌握疫情動態，為手足口病的預防控制措施的制訂提供依據，達到更好地預防和控制手足口病的目的。
1 材料和方法
1.1 資料來源 資料來源于2009-2011年滑縣醫療機構通過國家疾病監測信息管理系統上報的傳染病報告卡和病例流行病學調查資料；人口資料來自滑縣統計局。
1.2 方法 從國家疾病報告管理信息系統中將2009-2011年滑縣手足口病網絡直報信息導出數據庫，采用描述流行病學方法進行分析。
2 結果
2.1 一般情況:滑縣2009-2011年共報告手足口病1195例，報告年發病率為17.10/10萬～43.37/10萬。報告重癥病例70例，占總病例數的5.86%，死亡3例，病死率2.50‰。
2.2 流行病學特征
2.2.1 時間分布 :滑縣2009-2011年手足口病發病時間分布見圖1。
2.2.2 性別年齡分布:滑縣2009-2011年手足口病性別分布見表1。
2.2.3 職業分布:滑縣2009-2011年手足口病發病人群以幼兒為主，散居兒童1160例，占97.07%；托幼兒童22例，占1.84%；學生11例，占0.92%；農民3例，占0.25%。
2.2.4 地區分布: 全縣22個鄉鎮均有手足口病病例報告。報告最多的為城關鎮，其次為道口鎮、和白道口鎮，占總報告病例數的28.37%（339/1195）。
2.3 病例分類:2009-2011年手足口病病例報告臨床診斷1130例,實驗室診斷65例，其中EV71陽性41例， CoxA16陽性8例，占12.31%，其它腸道病毒感染16例，占24.61%。普通病例1125例，占94.14%，重癥病例70例，占5.86%。滑縣2009-2011年手足口病重癥病例年齡、性別分布見表2。
3 討論
滑縣2009-2011年手足口病疫情從3月份開始上升至4-5月份達高峰，呈明顯的夏季發病特征，與其他城市調查結果報道相同［1］。發病人群以幼兒為主，發病主要集中在5歲以下兒童，1～3歲兒童發病最多，占81.42%，散居兒童多于托幼兒童，可能與嬰幼兒自身免疫力低下，主要受到看護人的生活條件、衛生習慣等影響［2］。男女性別比為2.64∶ 1，男孩喜好運動，接觸密切頻繁，傳染的機會大［3］。重癥病例大多為4歲及以下兒童，占91.43%，其中≤2歲幼兒占70.00%以上，這與Chen KT等［4］研究結果一致。全縣22個鄉鎮均有病例發生，地區分布略有不同，城關鎮、道口鎮發病數相對較多，可能與其地處縣級所在地，人口密度高，外來流動人口聚集，以及疫情報告質量有關［5］。手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，引發手足口病的腸道病毒有20多種（型），其中EV71和CoxA16最為常見。2009-2011年滑縣手足口病標本病毒核酸檢測結果顯示手足口病患兒病原體以EV71為主占63.08%，與石平等監測結果基本一致［6］；但值得注意的是，2009-2010年CoxA16陽性標本僅1例，占1.54%，而在2011年則上升至10.77%。有研究表明，EV71和CoxA16的感染會在手足口病病例中交替出現［7-8］。通過加強手足口病病原體的檢測，關注各時期流行病原體的變化對采取合理的預防措施和臨床診斷具有十分重要的意義。
綜上所述，滑縣手足口病的發病率處于較高的水平，散發仍是其主要的流行形式，且具有明顯的地域、季節和人群流行特征，早期病原學檢測可明確診斷。由于該病傳播途徑復雜、傳染性極強，且對嬰幼兒的健康危害極大，應采取早發現、早診斷、早治療的綜合處理措施。同時應廣泛開展健康教育，提高家長及幼托機構教師對手足口病的認識。醫療機構應及時識別及救治重癥病例，減少死亡。
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1.社區干預試驗中的倫理學問題
社區干預試驗是一種在社區范圍基礎上加人干預措施的試驗，它以人群作為整體進行實驗觀察，常用于評價某種預防措施或方法的效果。
1.1 知情同意原則知情同意原則是醫學倫理學的基本原則之一。干預措施實施之前必須向預的人群充分闡明研究的目的、方法、步驟以及干預可能產生的結果，使其對干預措施有清楚的了解和認識，以取得他們的支持和配合，激發他們的自愿參與意識，獲得較好的干預效果。絕不能強人所難，任何強加于研究對象而又不告知其試驗的事實及可能結果，甚至采取欺騙和隱瞞的手段來達到研究目的的做法都違背了知情同意原則，是一種不道德的行為。
1.2 有利與無傷原則干預措施對預人群應該是有利的，應盡量避免干預措施給人群帶來有害的影響。這就要求干預措施必須在科學依據的指導下進行，應該有足夠的理論或實踐依據表明干預措施對人群是有益的，并以科學的、周密的和可靠的研究設計為前提。當然，任何診療手段或措施都有可能對研究對象產生不同程度的損傷。因此，這里的有利與無傷原則實際上是要尋求一種最優化原則，即以最小的損傷為代價獲取最大的收益。所以，對于干預措施的利弊應有足夠的估計并提出有效的預防弊端的方法，如果某項干預措施的有利作用與傷害作用均衡或難以確定其利弊關系時，則應該謹慎從事。總之要做到干預措施的安全和有效性。
1.3公正與公益原則社區干預試驗涉及的人群廣泛而復雜，社區中的每個對象都應該有同等的接受或拒絕干預的權力，而不應該以研究者的主觀意愿決定干預措施的實施對象。此外，干預措施應遵循公益原則，實驗后的結果應使公眾普遍受益，即應該一切從人群的健康和利益出發，從當前的衛生資源及存在的重大衛生問題出發，努力追求最好的社會效益和最大的經濟效益。
2.臨床試驗中的倫理學問題
臨床試驗是以病人作為研究對象的試驗，屬于流行病學實驗的范疇，其目的是檢驗和評價某種藥物或治療方法的治療效果，事實上就是一種涉及人體的試驗。因此，極有可能存在一般人體實驗所具有的某些倫理學問題。1964年第18屆世界醫學大會上通過的《赫爾辛基宣言》闡述了在人體實驗中應遵守的道德準則，對醫務衛生工作者從事包括以人體作為試驗對象的生物醫學研究起到了指導作用。
2.1知情同意原則知情同意是人體實驗中受試者的一項最基本的權利。《赫爾辛基宣言》指出除非受試者已被說服同意參加，對在實驗工作進行過程中所遇風險或出現偶然性事故是可預報的情況有所了解。否則，參加這項研究計劃的醫藥衛生工作者就應棄權。”這就要求實驗前使受試者清楚地了解試驗目的、方法、過程及試驗中可能遇到的危險或后果，甚至包括試驗所致損害的賠償及其治療方法，并簽訂受試者知情同意書。如果受試者因年幼或病情嚴重而沒有能力簽訂同意書可由其監護人或人代簽。即使如此，受試者仍擁有中途退出試驗的權力，而不應因此影響其原來的治療措施的執行。
2.2 有利無傷原則即維護受試者利益的原則。《赫爾辛基宣言》指出科學研究的正義性服從于他或她的完整，這個原則必須永遠受到重視。”研究者所采取的試驗措施必須是對受試者有利的，實驗過程中要有充分的安全措施，保證受試者身體上與精神上受到的不良影響減少到最低限度。實驗過程中如査明或發現研究因素有可能給受試者造成損害，則應及時停止試驗。
2.3 科學性原則所謂科學性原則是指試驗前應該進行嚴密的實驗設計，符合普遍認可的科學原理，并以充分的科學的動物實驗結果作為依據，同時對受試者要有周密的醫學監護和對意外事故的應急措施。《赫爾辛基宣言》明確規定包括以人作為受實驗者的生物醫學科學研究工作，必須符合普遍認可的科學原理，應該建立在足以勝任地履行實驗室任務和動物實驗的基礎上；并且，對于有關的科學文獻，要有詳盡的了解。”一種缺乏科學性、有效性和可行性的臨床試驗無異于隨意將人體當作實驗品的非人道行為；同樣，未經嚴格動物實驗就直接實施臨床試驗更是一種對研究對象極不負責任的不道德行為。況且，由于人體與動物之間不可避免地存在種屬差異，一種新的藥物雖然已經過多次動物實驗，仍有可能在人體試驗中產生不同的作用。倘若不經過小范圍的臨床試驗，而貿然將其直接廣泛地應用于臨床，勢必給人類帶來極大的損失和嚴重的災難。歷史上有很多這樣的教訓。如美國在1937年將用二甘醇配制的磺胺酏直接用于臨床，結果導致353人發生急性中毒而至腎功能衰竭，其中107人死亡。另外還有大家熟知的反應停藥物中毒，都是未做動物實驗而產生災難性后果的例子。此外，還有做了動物實驗而未做人體實驗的例子。1942年美國西部軍營中由于接種黃熱病疫苗而引起傳染性肝炎流行，但之前已通過動物實驗表明不會引起肝炎，原因是多種動物對肝炎病毒不敏感，所以未能發現問題。另外如國內曾盛行一時的“雞血療法”、西歐的“反應停”事件都使廣大群眾深受其害。因此，動物實驗絕不能代替人體實驗，只有經過嚴格的動物實驗及臨床試驗驗證確實無害而且有益于人類疾病的治療時，才被認為可以正式推廣應用。
2.4 安慰劑的使用問題在嚴格的臨床試驗設計過程中，應遵循的兩個極為重要的原則是雙盲法和安慰劑的使用，其目的是為了消除病人主觀感知和心理作用對試驗結果的影響，以客觀地反映藥物或治療方法的治療效果。
雙盲法是臨床評定療效時常用的觀察方法，即指受試者和觀察者均不知道受試者所試何種藥物。這種情形表面上似乎與知情同意原則相矛盾，但從保護病人、維護更大范圍人群的根本利益上說又是不相矛盾的。另外，為了解決上述問題，有學者提出可采用1979年Zelen提出的臨床分組方案，即Zelen設計。首先將合格受試者隨機分為兩個大組，第一大組不征求患者意見而直接給予常規療法（A組），第二大組則征求受試者意見，讓他們自己在常規療法與新療法兩者中選擇，選擇用常規療法者為B組，選擇新療法者為C組。Zelen設計既可比較新療法（C)和常規療法（A+B)間的差異，又可比較常規療法A與B之間的差異，進而評價心理因素對疔效的影響，較好地解決了知情同意與雙盲法之間的矛盾。
安慰劑是一種外表形態與所試藥物相似，但不含藥物有效成分的中性制劑。使用安慰劑對照可以保證對照組保持其固有的特征，從而清楚地看出處理因素的作用。但是，在危重病人和病情發展變化較快的患者中使用安慰劑顯然存在倫理學問題。因此.安慰劑的使用應嚴格掌握適應癥，不宜將重癥、危癥病人作為安慰劑對照。所研究的疾病應是目前尚無特效治療或有明顯自愈趨勢，而病情又相對穩定，短時間內不治療對預后無明顯影響的疾病。凡不符合上述條件者，則不宜采用安慰劑對照。若兩組的效果已達到統計學顯著性意義，則可終止安慰劑的使用，當受試者的利益與科學研究發生沖突時，應以病人的健康為重。
總之，在進行臨床試驗時應遵循目的性、科學性、知情同意、維護病人根本利益等倫理學原則。
3.現場調査研究中的倫理學問題
流行病學以人群作為研究對象，現場調査是重要的流行病學研究方法之一，是獲得準確、真實的科研資料的重要途徑，是保障研究質量的重要前提。現場調查中常存在如下倫理學問題。
3.1知情同意原則在某些情況下，為了保證現場調查研究的質量，避免某些社會心理因素對被試者的干擾，以便獲得真實可靠的原始資料，研究者不得不將真實的研究目的隱藏起來，這就產生了欺騙問題。研究者應當正確看待和恰當處理這種“欺騙”問題。首先，課題所研究的問題應對保護人民健康有重大意義，即具有較髙的研究價值。其次，這種“欺騙”的目的必須只是為了獲得真實的資料，而不應對被調查者的身心健康產生有害的影響，并應將其他無損于資料真實性的事實盡可能告知被調查者。同時，為了避免不必要的麻煩，應盡力取得被調查者單位領導及組織的理解和積極配合，這樣才能在不違背知情同意原則的情況下獲得更真實可靠的研究資料。
3.2 保密原則流行病學現場調查的目的就是要盡可能詳盡地獲得調查對象的個人資料，這樣才能保證研究結果的可靠性，這就必然涉及到被調查者的隱私問題。尤其是向被調查者詢問諸如性知識、性行為等敏感問題以及個人婚姻、家庭狀況等問題時，很可能由于被調査者的刻意掩飾而使研究的事實被歪曲，這就要求研究者遵守科學研究的保密原則。首先，應向被調查者充分說明研究的目的、內容和意義，使其解除不必要的思想顧慮。其次，在與被調査者交流的過程中，應持和藹、熱情、坦誠的態度，以取得其信任。同時，可采用一定的技術措施如無記名問答的形式，并向被調査者言明將對其姓名及個人身份進行保密。這樣既避免了對隱私的侵犯，又保證了所獲信息的可靠性。
4.隊列研究中的倫理學問題
隊列研究將特定人群分為暴露與非暴露于某因素兩組，追蹤觀察一段時間，比較兩組人群中某病的發病率或死亡率的差異，以檢驗暴露因素與疾病之間的因果聯系。顯而易見，隊列研究所選擇的起始人群并未患所研究的疾病，若研究肆意或強行將研究人群暴露于某病的可疑病因來研究疾病的病因學則是極不道德的。因為大多數暴露因素都具有一定的危害性，這就違背了有利與無傷原則。而在現實生活中，有時候人們已不自覺地暴露于許多潛在的危險因素之中，如吸煙、飲酒和職業接觸等。前蘇聯核能廢料泄露后附近的居民即可能暴露于相應的危險因素，通過隊列研究即可達到探尋這些危險因素的有害作用的目的。因此，在進行隊列研究時，暴露的分配與確定應遵循相應的道德準則，絕不能為了達到研究目的而人為地使研究人群暴露于危險因素之中。
（一）教學方法
采用傳統教學與情境教學相結合的方式進行流行病學理論和實踐的教學。1.集體備課，包括傳統流行病學理論教學的安排、情境教學內容選擇、方案制訂、課時確定等，尤其是知識點的選擇、情境的設置以及知識點與情境的融合。2.傳統理論教學，在情境教學之前，先進行傳統流行病學理論的教學，讓學生先了解各種流行病學方法的原理和應用等。3.情境模擬教學，根據既定教學方案，選擇傳染病暴發調查、慢性病預防控制、突發公共衛生事件處置等3個內容進行情境模擬教學，共計15個學時。上課時采用多種情境融合：①圖畫再現情境，如SARS暴發期間的照片及視頻、不明原因疾病發生時群眾受訪的視頻等，主要用來渲染一種來勢洶涌、大眾恐慌的感覺。②表演體會情境，主要是角色扮演，事先選擇十幾個學生現場模擬患者或周圍群眾，描述個人感受或陳述事件經過。③語言描述情境，在圖畫和表演情境進行的同時，教師輔以語言描述，提高感知的效應，也有利于學生能進入特定的情境之中。4.教師引導與提問，教師通過語言描述情境進行引導的同時，適時提出問題，讓學生扮演“流行病學專家”，應對現場遇到的問題，探尋疾病或事件發生的原因。對于既往講授的流行病學理論，教師可以適當的給些啟發或提示，以增強其利用理論解決問題的能力。5.學生討論與發言，學生根據教師的問題，積極進行討論與發言，鼓勵學生提出不同看法。教師也可參與到學生的討論之中，引導其討論的方向，并對個別疑問進行解釋或說明。6.歸納總結，教師根據學生的發言，適時點評，同時基于理論聯系實際，將情境中的問題與流行病學理論結合，進行橫向和縱向的闡述，使得學生切實體會如何解決現場問題。
（二）教學效果評估
在情境教學后，以無記名的方式進行問卷調查，了解學生對情境教學方式的評價。同時組織相關教師根據教學大綱進行命題，題型與以往一樣，力求與去年流行病學考試難易相當。根據考試成績，分別比較兩屆學生的總分和流行病學應用題型的得分，并采用成組資料的t檢驗進行統計學分析。
二、結果
（一）不同教學方式學生成績的比較
情境教學組學生期末成績與去年傳統教學組學生期末成績存在統計學差異（88.4±7.7分與84.6±8.2分，t=3.109，P<0.05），其中流行病學應用題型的得分也存在統計學差異（總分35分），情境教學組（31.4±5.2分）要高于傳統教學組（27.1±4.6分）（t=5.719，P<0.05），這說明情境教學法能讓學生更容易理解和掌握流行病學理論的實際應用。
（二）學生對情境教學的認可程度
共發放問卷82份，收回82份，91.1%的學生贊成情境教學方式，認為情境教學法能顯著提高學生對理論知識的理解，增強其解決問題的能力，也有利于促進教學互動，活躍課堂氣氛，加強與公共衛生實踐的結合。
三、討論
（一）情境教學模式的必要
流行病學是一門理論和應用都很強的學科，是預防醫學專業學生最核心的課程之一。學生不僅要掌握基本的理論知識，而且還需理論聯系實際，解決公共衛生領域中的問題[3]。目前國內的預防醫學專業學生在流行病學學習上表現出高理論成績和低實踐能力的現象。不同層次的疾病預防控制中心反饋的信息也顯示，預防醫學專業剛畢業的學生到了工作崗位后很多事情不會做，不知道怎么解決，但問及相關理論時，一般都能說出個一二，理論和實際脫節的現象很明顯。而傳統的流行病學教學方式都是以教師為中心進行“填鴨式”的教學，學生更注重理論知識的記憶，忽視了應用。傳統教學方式中學生也很難接觸到公共衛生實踐，大多停留在文字的假設，一旦實際工作中遇到問題，可能就顯得手足無措。因此，探索一種能將理論和實踐相結合，又能激發學生學習興趣、培養其實踐能力的流行病學教育模式勢在必行。
（二）情境教學模式的優點
情境教學模式改變了以往“填鴨式”的教學方式，活躍了課堂氣氛，促進了師生之間的交流，提高了教學效果[4]。就本次情境教學模式中的學生而言，情境教學的優點可表現在：①提高其理論聯系實際的能力。情境教學有利于學生將學到的理論知識與公共衛生實踐相結合，解決實際的公共衛生問題。而實際的應用又會提高其對理論的理解，也提高了其綜合分析和解決問題的能力。②提早讓其接觸公共衛生實踐。雖然是通過情境模擬，但采用多種模擬方法，可以讓學生有一種身臨其境的感覺，為日后真正投入到公共衛生實踐提供了很好的基礎，也為其從事疾病預防控制工作進行了思想準備。③增強其交流溝通的能力。疾病預防控制工作無論現場調查還是健康教育，都需要較強的人際溝通能力。在情境教學中，教師讓學生進行角色扮演、相互討論、積極發言等，均可提高其言語表達水平和相互溝通的能力。
（三）情境教學模式需要注意的問題
[關鍵詞] HCV；抗- HCV；陽性率；流行病學
[中圖分類號] R181 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）07-0127-04
[Abstract] Objective To analyze the incidence and the epidemiological characteristics of HCV infection among normal population in Kunming area of Yunnan Province. Methods Collecting the statistical data of received HCV anti-HCV examination from January 2010 to December 2015 in the first people's hospital of Yunnan Province and thier anti-HCV blood test results. Results A total of 573 796 patients who had received HCV antibody tests were investigated， including 291 091 males（50.73%） and 282 705 female（49.27%）. The overall anti-HCV positive rate was 0.58%， the positive rate of anti-HCV showed significant difference. associated with year， gender， age distribution（P
[Key words] HCV； Anti-HCV； Positive rate； Epidemiology
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）屬于黃病毒科，病毒體呈球形，直徑小于80 nm（在肝細胞中為36～40 nm，在血液中為36～62 nm），為單股正鏈RNA病毒，基因組全長約9.6 kb。HCV是嚴重威脅人類身體健康的一類疾病，各人種均對其普遍易感。全球約有1.7億～2億感染者[1]，多數急性感染者癥狀不明顯，所以很難確定全球HCV新發感染數量，準確的發病率水平仍然未知[2]。全球HCV感染率為3.0%，大多數歐洲國家流行率為0.5%～2.0%，2006年全國血清流行病學調查顯示，我國1～59 歲人群抗-HCV陽性率為0.43%，表明在全球范圍內屬HCV低流行區[3]。與1992年全國病毒性肝炎血清流行病學調查結果（人群抗-HCV陽性率3.2%）相比，抗-HCV陽性率下降86.6%[4]。
隨著近年來社會各界對于HCV越來越高的重視和HCV檢測和治療方法本身的完善，HCV的治療已經趨向正規化，但是到目前為止，HCV還并沒有專門的特效藥，也沒有前期的防治疫苗，全國的發病水平基本仍趨于上升趨勢，因此還應該得到各界更廣泛的關注。本研究主要通過對云南省第一人民醫院近6年來確診的HCV陽性患者在年齡、性別等方面行臨床流行病學調查，通過統計分析獲得關于云南省HCV的流行趨勢數據，旨在為云南省HCV的防治提供重要數據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2010年1月～2015年12月云南省第一人民醫院包括門診和住院部在內的接受過HCV抗體檢查的全部就診人群作為總體樣本，HCV抗體呈陽性的作為陽性樣本。對他們的性別、年齡組成進行分析。
1.2 調查方法
使用一次性采血針及EDTA抗凝管采集檢查者靜脈血4～5 mL，應用酶聯免疫反應試劑盒（北京萬泰醫藥集團有限公司，珠海麗珠醫藥集團股份有限公司）進行抗-HCV檢測，依據中華醫學會肝病學分會和傳染病與寄生蟲病學分會2004年制定的《丙型肝炎防治指南》[5]進行確診。按照年份、性別、年齡等分別計算抗-HCV陽性率并進行分組比較。
1.3 統計學分析
采用SPSS22.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用配對t檢驗，以P
2 結果
2.1 不同年份就診人群抗-HCV檢測結果
2010年1月1日～2015年12月31日的統計數據顯示：2010～2015年間每年在云南省第一人民醫院接受過HCV抗體檢查的總人數分別為82 963例、77 956例、104 342例、96 590例、99 628例、112 317例；其中陽性人數分別為447例、426例、619例、548例、579例、731例；陽性率分別為0.54%、0.55%、0.59%、0.57%、0.58%、0.65%。不同年份就診者抗-HCV陽性率比較，差異有統計學意義（χ2=13.9，P=0.016），見表1。
2.2 不同性別就診人群抗-HCV檢測結果
統計2010年1月1日～2015年12月31日的數據顯示：2010～2015年間每年在云南省第一人民醫院接受過HCV抗體檢查的男性總人數分別為42 301例、39 622例、52 469例、49 381例、50 714例、56 604例；其中陽性人數分別為263例、261例、345例、328例、337例、399例；陽性率分別為0.62%、0.66%、0.66%、0.66%、0.66%、0.70%。每年在云南省第一人民醫院接受過HCV抗體檢查的女性總人數分別為40 662例、38 334例、51 873例、47 209例、48 914例、55 713例；其中陽性人數分別為184例、165例、274例、220例、242例、332例；陽性率分別為0.45%、0.43%、0.53%、0.47%、0.49%、0.60%。不同性別就診者抗-HCV陽性率比較，差異有統計學意義（P
2.3 不同年齡就診人群抗-HCV檢測結果
統計2010年1月～2015年12月的數據顯示：將0～90歲以每10歲劃分成一個年齡階段，共計10個階段，每個年齡階段在云南省第一人民醫院接受過HCV抗體檢查的總人數分別為29 514例、32 587例、65 638例、87 863例、90 279例、82 643例、75 830例、66 741例、39 286例、3415例；其中陽性人數分別為30例、31例、302例、1217例、935例、337例、249例、166例、77例、6例；陽性率分別為0.10%、0.09%、0.46%、1.39%、1.04%、0.41%、0.33%、0.25%、0.20%、0.18%。不同年齡就診者抗-HCV陽性率比較，差異有統計學意義（χ2=36.5，P=0.000），見表4。
3 討論
丙型肝炎病毒（HCV）廣泛分布于世界各地，據世界衛生組織統計，一些重度流行國家正常人群中的慢性丙肝病毒感染率高達5%以上[6]，高危人群特別是吸毒人群中，感染率在20%～30%[7]。據我國衛生部研究顯示，病毒性肝炎是我國發病率最高的傳染性疾病之一[8]。有研究顯示中國內部不同人群之間的抗-HCV陽性率差異很大，急性肝炎患者為9.7%，慢性肝炎患者為13.3%，肝癌患者為18.3%，肝硬化患者為33.0%，輸血后肝炎患者為43.2%。并且在白血病（36.4%）、血液透析（43%）、獻血員（12.7%）、吸毒人群（64.1%）、性工作者（13.1%）中均具有較高的感染率[9]。不同地域之間也有差異，中部略高于東部和西部，北方明顯高于南方[10]。不同年齡之間也存在明顯差異，中年感染率遠高于其他年齡階段[11]。
由于病毒本身的易變性和人體免疫功能等方面因素，HCV感染后約80%的患者會因不能及時清除病毒而發展為慢性丙型肝炎，同時它也已成為肝硬化、肝細胞癌的主要致病原因之一[12]。HCV目前主要的幾種傳播方式：①吸毒人員靜脈注射傳播；②臨床輸血和器官移植（正常人群中最主要的傳播方式）；③性接觸傳播；④母嬰垂直傳播（阻斷措施已經日漸完善）；⑤醫源性傳播（包括注射器，醫療器械的不規范使用等）；⑥日常生活接觸傳播（概率很低）。過去獻血是造成HCV流行的主要原因。隨著全球多數國家積極開展對獻血員的篩查，目前該人群中HCV 感染率迅速下降，與一般人群HCV 感染率相近，而吸毒人群中HCV感染率顯著高于一般人群，是目前HCV流行的重要傳染源[13]。云南地處西南邊陲，毗鄰主要產地“金三角”地區，由于吸毒販毒問題嚴重，成為HCV等血液病傳入我國內地的重要門戶，云南省靜脈注射吸毒人群感染HCV的情況尤為嚴重，感染率已達到80%以上，而且未來還極有可能成為我國HCV流行與傳播的重要源頭[14]。
本研究對2010年1月～2015年12月在云南省第一人民醫院接受過HCV抗體檢查的全部就診人群的抗-HCV結果進行了調查，結果顯示，總體抗-HCV陽性率為0.58%（3350/573 796），抗-HCV陽性率在年份、性別、年齡分布上的差異均有統計學意義（P
本研究發現，近六年來總體抗-HCV陽性率呈現上升趨勢，符合全國范圍內的總體趨勢。針對2015年陽性率大幅升高達到0.65%，我們認為可能有以下兩個方面的原因：①伴隨著不同地區人口流動性的增大和社會開放程度的提高，增加了感染的風險；②人們對于傳染性疾病檢查的重視以及HCV檢測方式本身的改進，HCV的可測感染率有逐年增高的趨勢。同時，本研究還發現，近六年來每年的陽性率在性別上的差異度基本持平，男性患者均明顯高于女性患者，除了2015年男女陽性率均大幅升高外，2011～2014年男性患病比例均保持在0.66%不變，女性患病比例除了2012年外其余年份呈現小幅升高趨勢。分析原因可能為女性的工作生活壓力變得越來越大，造成免疫力下降，提高了患病的風險。從我們的調查可以明顯地看到感染年齡有明顯的區分度，30～39歲和40～49歲年齡段分別占據最高發和第二高發年齡段，并且比例大幅高于其余年齡段。這與姜春紅等[15]調查結果相符。根據HCV的傳播方式推測，HCV高發于中壯年的原因，可能與不良生活交往方式有關，如吸毒等行為，也可能與不潔輸血或職業獻血等行為有關。
此外，根據掌握的數據資料顯示，云南省第一人民醫院近六年來確診HCV感染人數的科室前五名分別為感染科、消化內科、肝膽科、急診外/內科、內分泌科（人數排名分先后）。這五個科室的HCV檢出率較高，和HCV的傳播方式以及感染后的臨床表現有密不可分的關系。感染科收治的是感染性疾病，因此，HCV檢出率最高也是情理之中。對于消化內科、肝膽科來說，這兩個科室收治的是與肝臟相關的疾病，正如我們前面所提到的HCV感染是慢性肝炎、肝硬化、肝細胞癌的主要致病原因之一，因此，這兩個科室的HCV檢出率也是非常高。對于內分泌科來說，由于最近的研究顯示，HCV的感染與2型糖尿病、脂代謝紊亂等內分泌疾病有相關性，因此內分泌科的檢出率也較高，這是值得我們重視的。
目前，防控丙型肝炎傳播仍面臨很多困難。首先，丙肝病情隱匿，多數人感染HCV后長時間無明顯臨床癥狀，但已經造成肝臟的持久性破壞；其次，丙肝的慢性比例非常高，如果不及時治療，極有可能最終轉為肝硬化和肝癌。本調查的結果提示，在未來的HCV防治中，30～39歲和40～49歲年齡段是一個重要的年齡段，而且隨著國家積極開展對獻血員的篩查項目的進行，HCV血源性傳播將會減少，而通過靜脈注射進行傳播的幾率將會增加，因此，嚴控傳播和提高公眾對丙型肝炎的認知度、進一步加強健康教育、提高大家的防病意識是未來重要的HCV防治策略。
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[關鍵詞]醫學期刊；隊列研究；統計學問題；對策
[中圖分類號] R181.2+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（b）-0152-03
隊列研究又稱前瞻性研究、隨訪研究及縱向研究，是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結局，比較亞組之間結局的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯以及關聯大小的一種觀察性研究方法[1]。這里暴露是指研究對象接觸過某種待研究的物質（如重金屬等）、具備某種待研究的特征（如年齡、性別及遺傳因素等）或行為（如吸煙等）[2]。觀察的結局主要是與暴露因子可能有關的結局。隊列研究中先因后果的時間順序相對明確，受一些偏倚的影響小，是觀察性研究方法中驗證病因能力最強的研究方法[3]，其證據等級僅次于嚴格設計的隨機對照試驗。盡管我國的前瞻性隊列研究起步較晚，但自20世紀八九十年代起也陸續開展了一些隊列研究[4]。如果這些研究未能正確使用該研究方法，不但不能有效驗證病因假設，還有可能得出錯誤的結論。本文收集并分析了近年國內公開發表的隊列研究論文，發現其中存在的統計學問題并提出改進意見和建議，旨在引起作者、編者和審稿專家的重視，提高期刊論文的質量。
1隊列研究文獻的檢索
以“隊列研究”“前瞻性研究”“隨訪研究”“縱向研究”為關鍵詞，在中國知網（CNKI）和萬方數據庫中檢索2014～2015年公開發表的隊列研究文獻共1874篇，剔除重復文獻和非研究性文獻后，獲得研究性文獻929篇（表1）。
2 載文量及統計學方法應用情況
根據李康等[5]主編的《醫學統計學》和Cochrane推薦的Newcastle-Ottawa-Scale（NOS）工具[6]對檢索到的文獻進行統計學方法應用情況評判，評判結果在文獻評價表中登記并復核，采用Excel管理和分析數據。結果發現，絕大多數隊列研究采用χ2檢驗和Logistic回歸方法進行統計推斷，約占82.0%；而使用了生存分析及Cox比例風險回歸模型的僅占13.0%（表2）。
3常見統計學問題
3.1研究對象描述不清楚或不確切
研究對象的選擇是隨訪研究的首要問題，因此文中關于研究對象的描述必須準確清楚，根據研究屬于總體研究或是抽樣研究，對研究對象的描述應加以區別[7]。目前我國隊列研究中關于研究對象的描述主要存在的問題為：描述中對總體研究或抽樣研究未加以明確說明；抽樣研究中的描寫模棱兩可，未說明具體抽樣方法。從統計學上講，總體研究的研究對象是根據研究目的所確定的同質觀察單位的全體，而抽樣研究的研究對象是總體中隨機抽取的部分觀察單位。
例如，就“某高校教師肥胖率及其對糖尿病發病影響的研究”而言，首先要制定相應的納入標準與排除標準，研究的納入標準為“某高校在編、在職且未患糖尿病的教師”，排除標準為“妊娠期、哺乳期女教工”。如果研究為總體研究，其研究對象應是該高校的所有在編、在職且未患糖尿病的非孕（哺乳）教師；如果研究為抽樣研究，則其研究對象是該高校所有在編、在職且未患糖尿病的非孕（哺乳）教師的一個隨機樣本，研究對象描述中還應具體說明所使用的抽樣方法，如單純隨機抽樣、系統抽樣、整群抽樣或分層抽樣等，同時寫明隨機抽樣的具體實施方法。
3.2結局事件及其判斷標準描述不全面
隨訪研究的另一個重要因素是結局事件，其指隨訪觀察中將出現的預期結果事件，研究中既要記錄是否發生了結局事件，還應記錄是否存在失訪及失訪原因（失去聯系、因其他疾病死亡、研究終止）。分析我國2014～2015年已發表的隊列研究文章發現，大多數研究均未描述是否存在失訪，部分研究對結局事件的判斷標準描述不全面。按照隊列研究的設計要求，結局事件要有明確統一的判斷標準。例如，2型糖尿病結局的判斷標準[8-9]：確診糖尿病，即自我報告醫生診斷糖尿病和（或）正在使用胰島素和（或）口服降糖藥治療者；未確診糖尿病，即未診斷糖尿病但空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L者；對于隨訪期發生死亡者，如果其死亡原因中含有糖尿病也認為是隨訪期發生2型糖尿病。
3.3統計分析不充分或錯誤
3.3.1基線特征描述不全面 隊列研究中暴露組與非暴露組基線特征是否存在差異以及差異的方向直接影響研究結果的解釋，因此基線特征的描述是隊列研究資料分析必不可少的內容。而目前國內的隊列研究文獻中存在較嚴重的不按暴露有無分組描述基線特征的現象。此外，如隨訪過程中存在失訪，則失訪者與隨訪者基線特征的比較也直接影響研究結果的解釋。在查閱的929篇研究性隊列研究文獻中無失訪情況描述，無失訪者與隨訪者基線特征比較者達90%以上。
因此，隊列研究的資料分析應首先比較暴露組與非暴露組基線特征的一致性，以分析基線特征的差異對研究結果是否有影響以及影響方向，同時也可確定多因素分析中需要調整的混雜因素。如果研究中有失訪，還應比較失訪者與隨訪者的基線特征是否一致，以判斷失訪對研究結果是否有影響以及影響方向。
3.3.2統計推斷方法選擇不當 統計學方法的選擇一向是醫學科學研究中的難點問題。隊列研究中主要涉及的統計推斷方法包括χ2檢驗、Logistic回歸以及Cox比例風險回歸模型，此三種方法的誤用和混用在隊列研究文獻中較嚴重，包括誤用χ2檢驗代替Logistic回歸、誤用Logistic回歸代替Cox回歸等。由表2可知，929篇研究性隊列研究文獻中應用了Cox回歸的僅占13.0%，且2015年的比例與2014年基本相同（13.1% vs 13.0%），可見這一方法的正確應用近兩年內并未引起作者以及編輯足夠的重視。
隊列研究中統計學方法選擇的正確思路為[10]：若暴露組與非暴露組的基線特征一致，則可以直接應用χ2檢驗比較暴露組與非暴露組結局事件發生率的差異，以判斷暴露因素與結局事件是否有關聯，同時計算相對危險度（relative risk，RR）及其95%置信區間，進一步說明兩者的關聯強度。相反，若暴露組與非暴露組的基線特征存在差異，應采用多因素的回歸分析對混雜因素進行控制。如果數據資料中無時間變量，可采用Logistic回歸，并在模型中調整組間存在差異的基線特征變量；如果有時間變量，則應采用Cox回歸，并在模型中調整組間存在差異的基線特征。
3.4其他問題
國內公開發表的隊列研究文獻存在的其他問題：①應用Logistic回歸或Cox回歸時，分類變量或等級變量無賦值說明，造成結果解釋的混亂。例如，只有在明確“男性=1，女性=0”或者相反的情況下，才能正確解釋暴露因素與研究結局之間的關系。②誤用χ2檢驗公式：應該使用校正公式時，卻應用了非校正的通用公式或專用公式；不能應用χ2檢驗時，卻計算了χ2值。例如，兩組率比較時，只有滿足總例數n≥40且理論頻數T≥5的條件下，才能采用非校正的四格表χ2檢驗的通用公式或專用公式；如果n≥40且1≤T
4隊列研究醫學論文作者及編輯應注意的問題
分析結果表明，隊列研究醫學論文的統計學方法應用基本正確，編輯人員也比較重視統計學方法的使用情況，但是仍有部分論文在研究設計和統計分析方法的應用上存在一些問題，導致的研究結果缺乏科學性和可信性。為使作者、編輯和審稿者高度重視統計學的正確應用，進一步提高隊列研究醫學論文的質量，筆者認為還應做好以下工作。
4.1提高對統計學知識的認識，強化統計學意識
目前，國內醫學科研工作者未認識到醫學統計學的重要性，對醫學統計學的重視程度還不夠。因此，要加大“醫學統計學在醫學科研中重要性”的宣傳力度，提高科研工作者對醫學統計學的認識；在醫學科研工作中普及醫學統計學知識，強化醫學統計學意識，促使其在科研設計、數據分析和論文撰寫中正確應用醫學統計學方法[11]。
4.2加強流行病學與醫學統計學專家審稿工作
醫學研究，包括隊列研究，其統計分析都是以科學研究設計為基礎的。研究設計不科學、有缺陷，即使應用了高級的統計學方法也于事無補。所以，審稿專家在具備豐富的專業知識的同時，還應具備一定的醫學統計學和流行病學知識，能夠做到從研究設計到統計分析，系統地審核研究結果的科學性、可靠性，確保論文質量[12]。此外，如果條件允許，所有稿件應先通過流行病學與醫學統計學專家的審核，然后再由各專業學科專家審稿，以確保研究成果的真實可靠[13]。因此，醫學期刊編委會應增設流行病學與醫學統計學專業的專家委員，嚴格審核論文的研究設計和統計分析，不合格的論文堅決不發表，這樣才能不斷提高稿件質量和水平。
有計劃地定期聘請流行病學與醫學統計學專家對期刊編輯人員進行流行病學與醫學統計學知識培訓[14]。通過定期舉辦專業知識講座、選派編輯人員參加專題培訓班、定期組織考核、根據考核結果給予適當獎勵等措施，以提高編輯人員學習流行病學與醫學統計學知識的積極性，不斷提高其相關知識水平，最終達到提高論文質量的目的。
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【摘要】 目的 了解手足口病住院病例的臨床流行病學特征，為手足口病防治工作提供科學依據。方法 采用歷史常規資料的分析方法對江蘇省沭陽縣人民醫院感染科2009年3月至6月的439例患者資料進行分析。結果 男性比例高于女性;患者主要分布在1～5歲兒童，發病年齡主要集中在1～2歲間;患者發病至入院時間長短不一，平均2天;重癥患者發熱比例較高(χ2=22.50，P
【關鍵詞】 手足口病;臨床流行病學;重癥患者
Abstract:Objective To explore the prevalent features of hand-foot-mouth disease (HFMD) in People′s Hospital of Shuyang County， Jiangsu Province from March to June， 2009 so as to provide evidence for the prevention and management policy of this disease.Methods Historical routine data was used to analyze the epidemic characteristics of 439 patients with HFMD.Results In 439 HFMD patients， male patients had higher prevalence than females. The infections occurred among children aged 1 to 5 years in nurseries or at home， with an average age of 1 to 2 years. The average time from occurrence of fever to hospitalization was 2 days. There was a prominent discrepancy between the critically ill patients and those with mild symptoms， with a higher percentage of febrile cases (χ2=22.50， P
Key words： hand-foot-mouth disease; clinical epidemiology; critically ill patients
手足口病(hand-foot-mouth disease， HFMD)是多以柯薩奇A組16型腸道病毒和腸道病毒71型為主感染所引起的病毒性急性傳染病[1]，以嬰幼兒發病為主。大多數患者癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數患者可并發無菌性腦膜炎、腦炎、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患者病情進展快，易發生死亡。近年來我國一些省份先后出現手足口病的暴發和流行。為進一步探索手足口病流行規律，為手足口病的防治工作提供科學依據，筆者對江蘇省沭陽縣人民醫院2009年3月—6月間的全部住院手足口病病例做了分析。
1 對象和方法
1.1 對象 沭陽縣人民醫院2009年3月—6月收治的全部手足口病住院病例。剔除當天入院又出院的資料不詳患者，共計439例。
1.2 方法 采用描述性流行病學中歷史常規資料分析的方法進行分析， EpiData 3.1建立數據庫，進行雙遍錄入。用SPSS13.0軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，P
2 結 果
2.1 流行病學分析
2.1.1 時間分布 439例手足口病病例時間分布：3月份31例(7.1%)，4月份201例(45.8%)，5月份92例(21.0%)，6月份115例(26.2%)。
2.1.2 地區分布 農村334例(76.1%)，城鎮87例(19.8%)。病例涉及38個鄉鎮，患病較高的前3個鄉鎮是：周集鎮27例(6.2%)，悅來鎮26例(5.9%)，劉集鎮23例(5.2%)。
2.1.3 性別、年齡分布 439例患者中，男299例，女140例，男女比例為2.14∶1。最小年齡2個月，最大年齡12歲，發病年齡主要集中在1～2歲。散居兒童391例(89.1%)，托幼兒童44例(10.0%)，學生4例(0.9%)。不同性別患者年齡分布具體見表1，男女間有顯著差異。表1 不同性別患者年齡分布(例)
2.2 臨床特征分析
2.2.1 基本情況 439例患者中，并發腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎等重癥患者36例(8.2%)，其中男性23例(63.9%)，女性13例(36.1%)。輕癥患者403例(91.8%)。出現臨床癥狀后，最短當天入院檢查治療，最長9天入院，平均2天(中位數)。最短住院天數1天，最長10天，平均4天(中位數);總病程1～12天，平均6天(中位數)。重癥患者總病程與輕癥患者比較差異顯著(P
2.2.2 臨床表現 439例患者均有不同程度的皮疹、皰疹，累及手、足、口、臀及膝蓋等不同部位。有典型臨床表現的335例，其中臀部、膝蓋部出現皮疹、皰疹的患者有83例。有264例患者體溫高于正常，其平均體溫為38.0℃。低熱(37.3～38.0℃)137例;中度發熱(38.1～39.0℃)110例;高熱(39.1～41.0℃)17例。重癥患者36例(8.2%)，其中并發腦炎24例，腦膜炎7例，腦膜腦炎4例，腦炎并腦水腫1例。輕、重癥患者均以1～2歲居多。輕、重癥患者發熱比較有顯著差異(χ2=22.50，P
2.2.3 生化指標檢查 白細胞(WBC)、中性粒細胞比率(N%)、淋巴細胞比率(L%)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常值分別為(4～10)×109/L，25%～50%，50%～75%，0～25 U/L。439例患者入院后檢查，WBC：9例(2.1%)降低，85例(19.6%)升高，中位數7.7. N%：7例(1.6%)升高，266例(61.7%)降低，中位數42.8. L%：170例(39.4%)升高，36例(8.4%)降低，平均45.21±14.28. CK-MB：261例(64.9%)升高，最高值為112 U/L。輕、重癥患者比較見表2。
2.2.4 X線檢查 362例患者行X線檢查：正常30例(8.3%)，其中重癥患者占5例;肺紋理增多303例(83.7%)，重癥患者占16例;肺紋理增多合并肺部感染20例(5.5%)，重癥患者占2例。合并支氣管肺炎9例(2.5%)。表3 年齡與有無典型臨床表現、發熱的關系表4 有無典型臨床表現、發熱與否與居住地的關系
3 討 論
手足口病傳染性強，傳播范圍廣，主要發生在夏秋季節。本次發病4月為高峰，與上年發病高峰時間相比有些提前[2]。439例患者中，居住歸屬地在農村的患病相對比例高于城鎮，這主要與農村衛生條件狀況相對城鎮較差，與患者及家長的衛生意識有關。應有針對性地對患者及幼兒家屬進行常規衛生宣傳教育。男性發病高于女性，這與男孩活潑好動，與人群接觸頻繁，相互之間傳染的可能性大有關[3]。加強家長的監護意識，如減少幼兒在公共場所玩耍等對手足口病的預防有很大幫助[4-5]。發病年齡主要集中在1～5歲的散居兒童和托幼兒童，這與相關研究相符[6-7]，其中1～2歲幼兒最多，且隨著年齡的增加，發病率有逐漸減少的趨勢，這與幼兒自身抵抗力隨著免疫系統的發育而逐漸增強有關。
手足口病的患者在癥狀出現后至入院時間較短，平均2天(中位數)。筆者認為，這與患者家長對手足口病知識的了解與重視程度有關。所以加強手足口病的知識宣傳及及時診治的意識很有必要。439例患者以輕癥居多，重癥患者與輕癥患者的比較提示，重癥患者病程較長，多有發熱。N%與L%均有異常。發熱與否與年齡和居住歸屬地有關。此次病例中，2歲以上兒童相對2歲以下兒童發病率高，這可能與2歲以上兒童偏愛玩耍，不注意衛生從而容易感染疾病有關。鄉村兒童發病率高于城鎮也提示衛生條件的優劣對于幼兒發病與發熱與否有很大的關系。在臨床診療過程中，醫務人員應對居住地在農村，1～2歲幼兒，家庭衛生條件較差的患者高度重視，防止輕癥病例向重癥病例轉化，降低重癥病例的發病率和死亡率。
2008年3—5月，安徽省阜陽市發生嚴重手足口病疫情，引起國家高度重視;2008年5月2日，國家把手足口病納入丙類傳染病管理，故加強手足口病的宣傳、診斷、治療及預防勢在必行。手足口病主要是通過接觸傳播、呼吸道傳播和消化道傳播，而最多的接觸人群為患兒家長和診療醫務人員。故建議從傳染病的3個環節入手采取綜合性措施[8]，同時加強醫務人員培訓，托幼機構晨檢工作及加大手足口病相關知識的宣傳，尤其對幼兒家長及教師的宣傳最為主要[9-10]。鼓勵勤曬被褥，多喝開水，在流行期間盡量少讓幼兒到擁擠的公共場所。由于近年來手足口病在多地爆發，故當地有關部門有必要進一步完善疫情爆發后的應急處置體系，做好手足口病的防治工作。
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William D. Johnson Louisiana State
University,USA
Basic Biostatistics for
Geneticists and
Epidemiologists
A Practical Approach
2009, 373pp.
Hardcover
ISBN 9780470024898
John Wiley
R.C.愛爾通等著
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朱堯辰,研究員
(中國科學院應用數學研究所)
