時間：2023-06-08 11:20:17
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇人體解剖學綜述，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
英文名稱：Anatomy Research
主管單位：廣東省科學技術協會
主辦單位：中山醫科大學;中國解剖學會;廣東解剖學會
出版周期：雙月刊
出版地址：廣東省廣州市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1671-0770
國內刊號：44-1485/R
郵發代號：46-269
發行范圍：國內外統一發行
創刊時間：1979
期刊收錄：
CA 化學文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊榮譽：
聯系方式
（白城醫學高等專科學校，吉林 白城 137000）
【摘 要】解剖實驗課是醫學生的必修課，是實現由基礎醫學到臨床醫學過度的重要途徑。如何加快解剖實驗教學改革，通過在實驗教學中提高學生對解剖知識的求知欲，增強學生對解剖實驗的興趣，對于提高學生的實驗動手能力，以便使學校的解剖實驗教學適應現代化臨床醫學發展的需要意義重大。
關鍵詞 醫學院校；解剖實驗；教學改革
作者簡介：劉斯文（1964.10—），男，漢族，白城醫學高等專科學校解剖實驗室，實驗師。
解剖學是門古老的學科，是基礎醫學的重要內容之一。解剖實驗課是醫學生的必修課，是實現由基礎醫學到臨床醫學過度的重要途徑。解剖學課程內容龐雜,專業性強，理論描述抽象，學科中大量的醫學名詞需要死記硬背，學習起來非常枯燥，而傳統的解剖實驗教學，老師只在尸體標本上示教各器官的形態、結構、位置和毗鄰關系。學生再觀察標本，老師在旁指導、解疑與后期專業課及臨床操作技術脫節。隨著科技和人類的進步以及醫學教育改革的不斷深入，解剖學的教學面臨許多新的課題，如何加快解剖實驗教學改革，通過在實驗教學中提高學生對解剖知識的求知欲，增強學生對解剖實驗的興趣，對于提高學生的實驗動手能力，以便使學校的解剖實驗教學適應現代化臨床醫學發展的需要意義重大。
1 調整教學內容 教學中精講多練
解剖學是一門實踐性很強的學科，復雜的結構只有通過學生的主動的學習觀察及實際解剖才能得到充分理解。實驗課通過對正常結構的觀察及解剖，使學生掌握人體結構的形態位置，構造、毗鄰及其在臨床工作中的意義，使學生掌握形態學科學習的基本規律，養成科學思維方法，提高獨立觀察思考及實際動手能力，為后續臨床學科的學習打下堅實的基礎。
一是要從教學理念改革著手，從人才培養體系的整體目標出發，以培養學生實踐能力和創新能力為核心，運用現代化的教學手段，改革實驗教學內容，采用自主學習與實踐促進學習相結合的新型教學模式。
二是改革教學內容和教學方法，調整課程體系，調整教學內容，減少課程之間的內容重復，加強課程內容的融通和聯系。解決解剖學范疇的課程多、內容多、名詞多、形態結構多異，學生普遍感覺難學的問題，適應高層次“精英”醫學人才培養的要求。
三是充分利用現代教育技術，在原有的教學型多媒體課件的基礎上，開發制作助學型多媒體課件，充分運用多媒體課件，圖文并茂，使解剖形態學教學直觀、形象，有利于學生理解和掌握人體的形態結構，便于學生自學和復習。
四是通過實驗加深對理論的理解，調動學生學習的主觀能動性，留給學生獨立思考的空間。注重培養學生能力，教學中啟發學生的科學思維，不僅把本學科的基本內容傳授給學生，而且把本學科的科學思維方法傳授給學生。培養學生的自學能力和動手能力。
2 理論聯系實際，基礎結合臨床
一是以理論講授與學生觀察理論相結合，尤其強調學生對人體標本及模型的觀察理解。二是加強學生動手能力的培養，在系統解剖學的實驗教學中，以學生操作為主，要求學生自己動手找出人體重要結構，并作為評估其學習效果的主要標準。三是運用多種教學手段，提高學生學習效率，要在教學中量使用多媒體教學及聲像教學，力圖將教學中的難點形象的表達出來。四是結合臨床進行病例討論，教學中要突出重點，講清難點，介紹熱點，使學生通過尸體解剖操作，既提高了實踐能力，又加深了對理論的理解，使解剖形態學基礎與臨床診療相結合。教學中穿插臨床內容，把前后期的內容有機地結合起來，同時與臨床醫學院進行不同形式的合作，請臨床醫生參加教研室的集體備課，邀請臨床醫生上課，結合臨床講授部分解剖學內容，積極探索、安排局部解剖學與外科手術治療相結合的教學模式，理論聯系實際，使醫學前后期的課程內容相融通，基礎與臨床相結合。培養學生理論聯系實際，了解基礎醫學理論在臨床實踐中應用的方法。
3 提高實踐性教學效果
高質量的教具是提高教學質量的關鍵。一是在繼承傳統解剖學教學優點的基礎上，學校要為學生提供了主動學習的環境，高質量的多媒體教具，要具有逼真的圖像、鮮明的色彩、清晰的層次、準確的定位，從而大大減少教學中的煩瑣描述，更加直觀的表現局部的毗鄰、結構，提高教學效率和教學質量。二是發揮學生在實驗課中主體作用有利于調動學生的積極性。借鑒國內外醫學院校的經驗，在實驗觀察的基礎上結合臨床病例學生自由討論。通過討論式教學，調動學生的積極性，培養了學生的表達能力和認知能力，拓展了學生的知識面，為后續課程的學習打下了堅實的基礎。三是開展多種形式的實驗室活動有利于培養學生的創新能力。要給學生創造更多接觸標本模型的機會，定期開放實驗室。指定專人管理、指導和答疑。在實驗室教學活動中，組織學生組成科技活動小組，開展科技學術答疑，指導他們進行初步的科研實驗，查閱文獻，寫綜述和小論文等，增加他們的學習、科研興趣，從而培養了學生的科研創新能力，為走上工作崗位后繼續進行科學研究打下基礎。
4 加強解剖實驗教學師資隊伍建設
數字化可視人體(DigitizedV sibleH uman)是依靠計算機技術三維顯示人體器官結構的計算機模型，是醫學與信息技術、計算機技術相結合的科學研究工作。將數字化可視人體的高精度數字模型與不同專業領域的知識和需求相結合，將產生具有行業特色的應用模型。利用數字化可視人體數據集可以方便地重建出人體組織器官內在的物理屬性和空間關系并具有通真的視覺效果。重建出的內臟器官三維模型與現有的知識基礎結合在一起，可以為科學研究、教育事業及臨床上作開辟新的途徑。現將數字化可視人體在醫學上的應用簡要綜述如下。
1. 數字化可視人體在解剖學教學中的應用
隨著數字化可視人體數據集的建立，計算機模擬人體將為解剖學的教學提供革命性的變化。過去，醫學生通過閱讀教材，看解剖圖譜上的注釋，并進行尸體解剖的實習來學習解剖學課程。利用虛擬人體進行人體解剖課的教學，學生可以用虛擬手術器械解剖虛擬尸體，并利用操縱桿、手套和其他設備的觸覺強力反饋來感受到人體組織的不同質感，在虛擬解剖過程中如發生錯誤操作，學生可以返回糾正錯誤，當然也可以反復進行復習和訓練。由于學生們可以隨時進行虛擬解剖，不需一起來到解剖學實驗室進行學習，這既可以方便老師和學生，同時又可以節約寶貴的尸體標本并減少其他器械如手套和刀片等的消耗，為學校和教研室減輕經濟負擔。
中世紀期間產生的解剖圖譜構成了醫學學習的基礎，但解剖圖譜是對人體器官三維結構的二維表達，容易使學習者對解剖結構的學習和理解受到制約。解剖圖潛一般有許多個標注，細線的一端指向解剖結構，另一端注有該結構的名稱，看上去非常復雜。數字計算機則為科學家獲取、儲存、利用和顯示復雜圖像提供了方便。1996年Toh MY等使用可視化人體數據集制成了交互式的大腦數字圖譜，可同時顯示多幅圖像。1998年，美國國立醫學圖書館開始了一個使用計算機技術組建標準的數字圖像圖書館的計劃。利用數字化可視人體數據集研制成的數字形式的解剖圖譜，無需復雜的標注，只要將計算機鼠標移到某一解剖結構上，通過超鏈接則該結構的詳細說明便會顯示出來，并且可以顯示某一部位的橫斷面解剖，還可將該結構立體顯示，并可繞任意軸線旋轉，使學生易于學習和掌握。另外人體組織的發育過程在教學中是一個難點，非常抽象，學生通常不易理解，如果將某一組織的發育過程數字化，并通過計算機輔助的模擬技術可將其非常直觀地顯示出來，這樣就便于學習和理解。
2. 數字化可視人體在虛擬內鏡檢查中的應用
內鏡是一種在臨床醫學中常用而有效的診斷和輔助手術治療的丁具，它可以幫助醫生觀察并檢測人體器官的內表面。通常包括胃鏡、血管鏡、腸鏡等。然而它也存在這許多的不便，例如給病人帶來不適，高昂的費用，有時可以產生嚴重的并發癥如穿孔、感染及出血等。一般三維重建方法只能重構管腔外表面的解剖結構，而虛擬內鏡是一項利用CT和MR1數據進行體積和表面重建的影像處理技術，是模擬顯示管腔及其內表面的計算機成像技術。Wood等認為虛擬內鏡因為無創且需極少的準備是一種理想的篩查工具。虛擬內鏡作為一種內部器官結構的成像和檢測手段，直接把病人體數據作為輸人，可以通過接口接到CT或MRI設備上。通過體數據重建管狀器官結構的病變區域，可以把三維體數據作為一種虛擬環境，在這個虛擬環境的內部，使用者可以交互的在器官結構的內部進行導航、成像或檢查。Mitaritonno M等認為虛擬內鏡很可能成為未來診斷顯像領域的金標準，并可避免所有有關的順從性問題以及傳統內鏡治療所帶來的穿孔和出血等危險。
虛擬內鏡(virtual endoscopy)作為一種新的放射攝影技術，可以提供物體表面的輪廓細節，并能夠通過使用高清晰度的圖像和獨特的計算機處理方法進行空腔器官的三維觀察。它將內鏡檢查的特征和具有代表性的體積測量圖像結合在一起，已被普遍使用到了胃腸癌和結腸癌的評價中, 1994年vining等首次提出CT虛擬內鏡成像以來，學者們對此技術已進行了一系列的研究，且臨床應用取得了初步的成效。Himi T等利用虛擬內鏡進行的中耳模擬與術中發現完全相同，認為該技術將在耳科學的術前計劃、手術訓練以及術后評價中發揮重要作用, K ayCI等通過臨床比較證實虛擬內鏡能檢查出大部分直徑超過lom。的病損，并認為該技術正在發展成為直結腸病變的診斷和篩查工具。 Ishimaru T曾利用虛擬關節鏡為一病人進行了檢查，認為在不久的將來虛擬關節鏡將作為一種新的技術上具被用來為患有穎下領關節病變的病人進行檢查及治療。Boor5等通過內耳疾病的臨床應用表明虛擬內鏡可以提供類似于真實內鏡檢查的視野，可以將內耳復雜的解剖結構如管道系統和內耳的病理變化準確顯示，可用于病例討論、術前計劃和教學。
由于纖維內鏡檢查是一種帶有創傷性的檢查，因而病人通常不愿接受，然而虛擬內鏡檢查則完全避免這類弊端，同時人體許多不能進行纖維內鏡檢查的部位，但可進行虛擬內鏡檢查。雖然虛擬內鏡檢查可以代替真實內鏡檢查，但仍有必要對虛擬內鏡檢查的常規臨床應用進行確認和改進。2000年Robb PA使用美國國立醫學圖書館的可視人數據集改進和測試了虛擬內鏡檢查的使用程序并評價了其操作在一系列臨床應用中的價值，表明虛擬內鏡檢查可以為臨床診斷提供準確的依據。
3. 數字化可視人體在虛擬活檢中的應用
“虛擬活檢(virtualb iopsy)”系指在虛擬內鏡的基礎上，借助各種最新成像手段及計算機分析技術，以獲取病變部位盡可能多的形態及功能信息，得出類似或接近組織學活檢的診斷結果，其一般步驟是通過虛擬內鏡技術觀察到具體病變部位，在該處進行模擬組織提取，再通過對提取組織的形態、功能信息的分析得到檢測結果。在醫學上所使用的探針式活檢是通過直接穿刺的方式或經纖維內鏡從管腔內部將一根探針刺人病變部位，進行組織的提取或分析。活體組織檢測對于了解病變組織的細胞學特征以及病變的定性診斷具有十分重要的作用，但由于其屬于創傷性的診斷手段，并且對于從整體上和任意方向的取樣檢查有一定的限度，有時還可能出現假陽性結果。然而虛擬活檢技術在這一點上具有突出的優越性。Hopper KD等研究認為利用具有淋巴結增強效應的虛擬支氣管鏡可以增加活檢的成功率，然而一般經支氣管活檢一些在內鏡條件下看不清的淋巴結和腫瘤的成功率通常要低于50%, Vahora F等研制了一種基于先進的力反饋設備的乳腺虛擬活檢系統，可為外科醫生在對病變區進行檢查時提供高保真度的視覺和力反饋線索。從理論上講，只要儀器的分辨率足夠高，通過計算機成像技術對病變區進行盡可能的放大，就能夠直接顯示組織和細胞的形態結構。這將實現通過無創性虛擬影像學檢查即可獲得病理學信息的目標，是虛擬影像學研究的一個重要方向。
4 數字化可視人體在計算機輔助外科手術模擬中的應用
通過CT或IVIRI圖像可以重建出病人的病變器官，再加以虛擬的檢測內鏡及活檢可以查出微小腫瘤等病變，以提高早期病變的檢出率。重建出的人體器官可以任意旋轉，其中的組織結構如血管、神經等可以單獨顯示，也可以聯合顯示，術前通過對其進行詳細研究，可為臨床醫師選擇最佳手術方案提供依據，即可以用于外科手術模擬。
胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、強直性脊柱炎、Scheuermanns病、老年性脊柱后凸、脊柱結核椎體破壞、椎體腫瘤、軟骨發育不全等〔1、2〕，除了脊柱本身的因素外，胸腰段后凸畸形可由腹部腫瘤引起〔3〕。脊柱曲度正常時，身體重力線應通過各節段生理彎曲的交界處。胸腰段以上重心位于胸椎的前部，胸腰段后凸畸形所造成的成角的或短弧形后凸畸形使損傷平面以上軀體的重心更趨前移，必將進一步加重后凸畸形〔4〕。隨著我國進入老齡化社會，胸腰段后凸畸形的患者不斷增多，胸腰段后凸畸形常出現局部不穩定，脊柱支撐功能喪失，從而引發腰痛，且多并發上腰椎的失穩及加速腰椎間盤退變，從而給患者造成極大的痛苦，有些患者通過保守治療無效，常需要手術治療，給患者家庭和社會造成了巨大的負擔。下面筆者就目前國內外胸腰段后凸畸形影響腰椎諸節段矢狀面穩定性的研究情況進行綜述。
1 脊柱胸腰段及腰骶椎的解剖及生物力學特點
胸腰椎移行部與腰椎及腰骶椎相比其形態和生物力學特性大不相同。該部位是后凸的胸椎與前凸的腰椎的移行區，生理弧度變直，這一區域恰好位于活動度較小、穩定性較強的胸椎與活動度較大、穩定性相對較差的腰椎之間；T11、12肋骨為浮肋，抵止在相應的椎體上而不是椎體間，不參與垂直載荷；從T10～12L1關節突關節的關節面的傾斜則發生很大變化，即左右旋轉和左右側屈的ROM大大降低，而前后屈曲ROM較胸椎明顯增大；正常情況下，該部脊柱前方的垂直載荷分擔率遠遠大于后方。在T11及T12胸椎，上關節突表現為胸椎上關節突的形態特征，而下關節突的形態特征卻與腰椎相近，其前、后方無胸肋關節和肋橫突關節的加強，且僅與一個椎體相關節，這些均構成了胸腰椎容易損傷的解剖學基礎〔5〕。因此，脊柱的壓縮性或爆裂性骨折常發生在胸腰段，從而造成胸腰段后凸畸形。從胸腰椎至腰骶椎，前后屈曲ROM逐漸增大，腰骶椎髂腰韌帶的存在使該部位的運動和穩定性與L4、5以上有所不同〔6〕。
Abumi等〔7〕通過人尸體腰椎節段的破壞模型證實，棘上韌帶、棘間韌帶損傷甚至雙側關節突關節內側半部分切除難以造成腰椎失穩，而單側或雙側關節突關節完全切除則可導致椎間旋轉和屈曲的失穩。椎間孔部的減壓易導致關節突間（峽部）的分離。單側時由于有椎弓的存在，兩側關節突關節還可發揮其功能。
2 目前利用動物脊柱標本進行的生物力學研究
王新偉等〔8〕利用出生1周以內的小牛胸腰椎新鮮標本，研究了小牛胸腰椎前路模型中的相關解剖，并與人體相關數據進行比較，發現：與人體相比，小牛脊柱椎體及椎間盤更接近圓柱狀，椎間盤高度占脊柱高度的比例更大。又進行了生物力學實驗，測試屈曲、伸展及側屈狀態下的載荷-應變、載荷-位移關系、最大載荷時的應力強度及屈曲、伸展、側屈及扭轉狀態下的軸向剛度，最后進行極限力學性能測試。發現出生1周內的小牛胸腰椎標本在人生理載荷范圍內，呈線形變化，與人體一致。
王向陽等〔9〕收集12具新鮮豬T10～L4節段胸腰椎脊柱標本，制造不同程度前中柱骨折模型，分為2組，分別安放椎弓根螺釘內固定器和內固定加前路植骨重建，每種狀態依次在CMT4104多功能力學試驗機上進行軸向壓縮和前屈壓縮測試，分別計算每組的完整標本、骨折內固定標本和植骨內固定標本的軸向壓縮剛度和前屈壓縮剛度。發現：胸腰椎前中柱骨折后經椎弓根螺釘系統固定不能使其恢復至原來的力學性能，椎體骨折累及范圍越大，固定后力學性能越差；前中柱重建是減少后路內固定器械承載的關鍵。
周有禮等〔10〕利用羊的整條脊柱標本，對胸腰椎爆裂骨折后的局部載荷進行了研究。發現：在胸腰椎結合區域有較大的應變值表示該區域局部所承受的力量較大，在實驗上脊柱承受牽引時，在胸腰椎接合之區域會承受較大的拉力。
3 利用在體動物模型進行的研究
Oda等〔11〕利用在體羊脊柱腰段后凸畸形模型，研究脊柱損傷和后凸畸形對相鄰運動節段的影響，他們將活體羊分為對照組、L3～5原位融合組及L3～5Cobbs角為30°的后凸畸形融合組，進行了影像學、生物力學及組織學的研究分析，結果證實：脊柱后凸畸形導致頭側鄰近節段的后方韌帶復合結構的前凸性攣縮；L2椎板在屈伸活動下所承受的應力在后凸畸形組更為明顯，提示更多的載荷轉移向后柱；后凸畸形組鄰近的頭側關節突關節有明顯的退變性骨關節病改變，鄰近的尾側關節突關節亦有輕微的退變性骨關節病改變，而在原位融合組退變輕微。
Nielsen LW等〔12〕利用幼年豬制作了Scheuermanns病的脊柱后凸畸形模型，利用病理學、放射影像學、血液生化等方法進行研究，發現豬的Scheuermanns病胸腰段后凸畸形模型，與人Scheuermanns病導致的胸腰段脊柱后凸畸形有可比性。
Lowe TG〔13〕等利用未成年羊的Scheuermanns病模型，進行了一項在體實驗，他將羊的胸腰段至下腰椎用椎弓根釘和聚乙烯繩在后面進行拴系，不融合，進行了13個月的觀察后，處死羊，取其脊柱進行生物力學研究，發現模型矢狀面上的非融合調整，能有效地減少椎體楔形變的程度，此方法可能成為治療青少年Scheuermanns病的一種可行辦法。
4 利用人的尸體新鮮脊柱標本進行的研究
Birnbaum等〔14〕利用11具新鮮尸體軀干標本（含胸廓），制造了胸椎后凸畸形模型，對前路松解前、后的矢狀面矯形效果進行了解剖學及生物力學研究，結果發現：單純前路松解（開放或經胸腔鏡輔助）矯形效果良好，且能有效地改善矢狀面平衡。
趙必增等〔15〕利用新鮮尸體胸腰椎標本，探討了椎體成形強化后對鄰近椎間盤、椎體的力學影響，發現強化椎體后，對鄰近椎體造成的應力集中很小，而對鄰近椎間盤有一定的影響。
5 利用三維有限元分析進行胸腰段后突畸形研究
有限元素法（FEM）是一個求偏微分方程式的數值方法。隨著個人計算機功能的完善，有限元素法的使用也越來越簡單，在醫用生物力學方面應用更是越來越普遍〔16〕。
Liebschner MA等〔17〕對19例人的尸體胸腰段椎體標本進行CT掃描，建立三維有限元模型，進行有限元分析；同時對標本實體進行解剖學測量以及生物力學試驗分析，最后將二者測得的數據進行對比研究，進行統計學分析，發現：用恒定0.35層厚和457 MPa有效模量，結合CT重建的椎體幾何模型與骨小梁特性，進行椎體外殼的建模，能精確的預測整個椎體的生物力學特性。
程立明等〔18〕就胸腰段后突畸形對相鄰椎間盤力學影響進行了三維有限元分析研究。他們選取結構正常的脊柱作為實驗材料，通過CT掃描獲取脊柱的二維圖像，然后進行三維重建，轉化為有限元模型（FEM），利用Free Form成形軟件構建胸椎后凸畸形模型，分別對正常結構和胸椎后凸的脊柱有限元模型進行載荷試驗，分別比較椎間盤和小關節應力分布情況，總結出以下結論：脊柱胸腰段后凸畸形改變了相應椎間盤的載荷應力應變分布，這可能加快椎間盤退變及使后方纖維環易受損破壞。
6 利用影像學進行的臨床研究
Seel EH等〔19〕使用Oxford Cobbometer對椎體骨折導致胸腰段后凸畸形的Cobbs角進行測量，發現與傳統的測量方法相比，其測量的結果更簡便、準確、可行。
吉立新等〔20〕收集12例具備胸腰椎和腰骶椎正側位X線片的胸腰段后凸畸形病例，與20例正常對照組進行相應比較，進行分析研究。發現患病組平均腰椎前凸角度與正常對照組相比有極顯著性差異。患病組單節段腰椎前凸角度以上腰椎變化更為明顯。從而認為：胸腰段的后凸畸形，使病損平面以上軀體的重心更趨前移，增加了致畸負荷，必將進一步加重后凸畸形。為維持直立下軀干重心的平衡，就需要調整頭、頸、胸和腰部的曲度甚至髖部和膝部的位置使重心后移，其中最主要是通過腰椎的前凸加大來實現這一目的。腰段所發生的代償性改變比腰骶段更為明顯，而腰段的代償性改變又更多地集中在上腰椎，而且椎體的后滑移也發生在上腰椎，表明胸腰段后凸畸形對上腰椎有更大的影響。
陳仲強等〔21〕測量14例后凸畸形截骨手術治療前后的胸腰段后凸角和腰椎的前凸角以及椎體滑移情況，對所得結果與正常組進行對比分析。發現：胸腰段后凸畸形可導致腰椎過度前凸及椎體向后方滑移，尤其在上腰椎更為明顯，可能是引發腰背疼痛的重要原因之一：矯正胸腰段后凸畸形可減小腰椎的過度前凸和椎體滑移傾向，可明顯減輕患者的腰背疼痛；前后方聯合截骨更安全，矯正后凸畸形效果更好。
7 問題與展望
綜上所述，對于胸腰段后凸畸形，國內外學者從解剖、動物標本模型、在體模型、人尸體標本模型、有限元分析模型及影像學臨床等不同角度出發，進行了生物力學及其他方面的研究。研究更多的是解剖、標本模型、有限元分析及影像學方面。解剖學屬于形態學范疇，研究歷史較長；動物標本易于取材，但與人的生物力學特性還是有差異的；相對實驗分析而言，有限元分析的優點在于它對分析參數控制的絕對性和簡易性，及完整多樣的結果數據。現階段有限元素分析，必須要配合恰當的實驗數據或臨床現象比對，結合有經驗的臨床及力學人員，有限元素分析才能發揮它最大的功效。而由于受各方面條件的限制，在體動物生物力學模型與人新鮮尸體生物力學模型的研究，國內外報道的很少，尤其是利用人新鮮尸體對胸腰段后凸畸形影響腰椎諸節段矢狀面穩定性進行生物力學的研究，目前國內外尚是一個空白，這方面還有很大的研究空間。 【參考文獻】
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目前，各類學校的體育課程教學方式普遍以講解示范-動作模仿-練習糾錯-總結的模式進行教學，可以確保多數同學以正確、安全的方式完成肢體動作的學習，在這多數同學中有愛運動、愛學習、考試合格，然而還有少數部分不愛運動，身體弱，素質差，學?能力差的同學不管老師再怎么面對面親自教學都難以達到預期效果。所以在我們這樣的體育教學中很難實現培養學生終身體育的教育理念。[1]
我校主要以中醫特色為品牌的衛生類學校，依托大學的教學資源和理念，中專學生的體育課程多以體育養生功法為主。體育養生功法主要是結合醫學知識，告知我們做這類功法對人體機能有改善和各類疾病有預防的作用，猶如中醫用中藥慢慢改善和調理我們的身體，而且可以避免“是藥三分毒”的風險，通過肢體運動也可以得到相應的效果，進而激勵參與運動的人們堅持這類科學而健康的運動，從而更有效的達到終身運動的教育理念。
體育養生的功法主要形式有動作緩慢勻速、動靜結合和呼吸調整、意念活動等運動特點。恰好與我校14～17歲的中職學生活潑好動、思維開拓的性格特點存在許多相悖之處。所以如何能夠讓我們的體育教學達到預期效果將面臨一個非常大的挑戰。
體育養生功法中包含的內容非常豐富，以《五禽戲》為例。如《五禽戲》中的虎撲動作，按照講解示范-動作模仿-練習糾錯-總結的模式進行教學，尤如廣播體操式的肢體動作，沒有很好的傳播體育養生的理念。如果開始我們分成小組主動的讓學生思考、討論、及模仿虎撲的動作，各組代表分別展示他們模仿出來虎撲動作；然后讓同學們討論那一組模仿的動作最像，分析與之想象的緣由所在；接著從中醫學、經絡學、解剖學等相關學科的理論分析這個動作是那些肌肉和骨骼在運動，刺激那些穴位與經絡，從而使那些臟器產生反應；最后討論骨骼轉動和肌肉松緊達到什么樣的程度，才是最有效的對穴位和經絡產生適當的刺激，從而使人體相應臟器產生良性反應。
由此可見，按照上述所說的教學方法，其實與后現代課程觀4R的豐富性、回歸性、關聯性、嚴密性不盡相同。此次主要研究對象為中醫專業的學生，他們對于中醫學、經絡學和解剖學的基礎知識有一定的積累。《五禽戲》中的五種生活中常見的五種動物形態，作為練習內容，讓同學們思考和討論是比較簡單的教學任務，沒有任何的條件設定，同學們可以憑借平時從生活或者影視中對五類動物的印象去討論，增添學生的學生興趣，豐富學生的教學內容。通過同學們的相互比較，可以對動物的形態有更全面和更深的了解，促使同學們在選擇更為接近的動作時有更理性的判斷。由于我們教學的對象是中醫專業的學生，具有專業的知識，在動作的分析上會比較全面及專業，這一過程因學生作為主體教學，教師以引導的角色去推動學生的教學進度。最后去偽存真，把討論的結果推往一個合理可行的方向進行歸納總結。這樣的教學方式可充分的發揮學生的主觀能動性，與自己的專業學科知識緊密結合在一起，進行中讓學生作為主體，主動的去學習、發現問題、解決問題、歸納總結得出結論，往往比老師簡單的講解示范-動作模仿-練習糾錯-總結讓同學們獲得的更多的知識，并且能夠由專業的角度去分析這些動作是否能夠的自身的健康有促進作用。
綜述所述，在具有中醫專業領域的知識的教學對象，體育課用《后現代課程觀》教學手段有很大的可行性，并能更好的傳達“每天鍛煉一小時，健康工作五十年，幸福生活一輩子”終身體育的教育理念。
【摘要】 碎尸、焚尸、爆炸等現場無名尸骨的性別鑒定在法醫實踐中占有重要地位，本文綜述了近年來國內外通過跟骨進行性別推斷的研究成果。并對利用跟骨X光片進行性別推斷的研究進行了展望。
【關鍵詞】 法醫人類學;性別特性;跟骨;放射攝影術
在法醫學實際檢驗工作中，在碎尸現場、爆炸現場以及白骨化現場經常會遇到人體尸塊、爆炸后的人體殘片以及人體骨骼。此時，法醫首要應該解決的問題就是判斷無名尸體(尸塊)的性別。利用全套的人體骨骼推斷性別并不困難，但是對于僅存部分人體尸塊的現場，利用現場有限的條件來準確推測被害人性別的工作對整個案件的偵破起著至關重要的作用。比較成熟的利用骨骼判定性別多是依據一些形態學指標，往往對鑒定人的經驗有較高的要求。近年來，隨著影像醫學的飛速發展，又出現了利用骨骼的X光片來推斷性別的研究，該方法克服了傳統人類學檢驗必須破壞軟組織，使用專門的儀器進行測量耗時、繁瑣且不利于保存尸塊證據的完整性以備其他檢驗的缺點，測量結果更加客觀、準確。在全身骨骼中，跟骨體積較小，但骨質結構致密，受巨大暴力作用時，其結構完整性不易遭到破壞，比四肢長骨、骨盆、顱骨更易完整保存下來，故利用跟骨進行性別判定在實踐中具有重要價值。本文將對利用跟骨進行性別判定的研究作一綜述。
1 跟骨的性別判定
跟骨是足骨中最大的一塊跗骨，男女性之間由于生理機能的差別及從事體力勞動的情況不一，因而在骨骼上也反映出性別的差異。跟骨上的多項指標都有極顯著的性別差異。
1.1 跟骨長度性指標的性別差異
在國外，T.Riepert [1](1996)研究了800張中歐人的踝關節X線片上跟骨3項長度指標和3項角度指標的性別差異，所建立的方程判定的平均準確率為84%。同時T.Riepert還指出，長度指標較角度指標更具有性別差異，但他沒有對跟骨的側別差異進行研究。Introna [2](1997)利用南印度人跟骨上的8項長度指標通過判別分析法研究了男女性之間的差異，其判別率在69%～85%之間。Mubarak A.Bidmos等[3](2003)通過對53對白人男性和60對白人女性跟骨的測量，得出的結論是：無論是對于男性還是女性來說，跟骨的各項指標均不具有側別差異，但卻具有極顯著的性別差異。其中利用單指標判定性別的準確率在73%～86%之間，而通過逐步回歸法建立的多變量的判定方程其準確率高達81%～91%。同時，該文還指出，在利用跟骨進行性別判定時，聯合的指標越多，其判別率越高。
在國內，任光金[4](1983)通過對跟骨的測量研究指出，跟骨最大長、最小寬、最小高、長寬指數以及寬高指數5項指標具有非常顯著的性別差異，并且兩側跟骨無側別差異。該結論與呂銘康等[5]通過對112例成年人干燥跟骨的系統測量得出的結論一致。鞠學紅等[6](1996)以通遼和長春地區出土的118副成年跟骨(男69，女49)為研究對象，測量了跟骨最大長、跟骨全長、跟骨高、跟骨中部寬、跟骨最小高、最小寬、長寬指數、高寬指數、長高指數以及面偏角等10項指標，各測量值經統計學處理無側別差異，但均顯示出了極顯著的性別差異，該結論與任光金等的研究結果相同。同時該文指出，后四項指標的性別差異更顯著。但是需要指出的是，該研究樣本的性別是根據整套骨骼的形態判定得出的，因此存在一定的誤差。李玉蓮等[7](2000)為積累國人資料和探討踝關節面的性別差異，用電子數顯游標卡尺對東北出土的93副距骨(男51，女42)、72副脛骨(男36，女36)和76副腓骨(男36，女40)的踝關節面進行了14項徑線的測量和用米格紙測量各關節面面積8項，用SPSS軟件計算出構成踝關節各關節面的面積指數并進行了側別、性別比較和多元判別分析，結果各測量項目均無側別差異，但大多具有非常顯著的性別差異，4個判別分析式的判別正確率為74.2%～86.0%。李洪法等[8](2006)目測了26塊來自新鮮尸體的完整跟骨的跟骨全長、跟骨高、跟骨前部寬、后部寬以及跟骨中部最大寬等5項指標，進行性別以及側別判別分析得出的結論基本與任光金等的研究結果一致。阿古·哈山等[9](2003)在對維吾爾族青年足跟骨X線下各項指標的測量時發現:男性跟骨長、跟骨高、前力線長(跟骨溝至跟骨前突力線與跟骨前結節力線之間平分線的直線距離)、后力線長(跟骨中、后關節面交點至跟骨結節最低點的連線)明顯高于同年齡女性，并且其各項指標的平均值明顯高于同地區同年齡漢族的平均測量值，表明跟骨的形態特征具有性別、種族差異。但與李洪法等研究不同的地方是，阿古·哈山不是利用實物跟骨，而是在X線片上對跟骨各項指標進行的測量，但是他沒有對X線片的放大率以及被拍攝者的變化等因素對測量結果造成的影響進行說明。張召暉等[10](2008)通過對334例活體跟骨數字X線片上的跟骨最大長、跟骨長、跟骨高、跟骨最小高以及跟骨骰面高5項指標進行測量分析，發現這些指標均具有顯著的性別差異并建立了判別方程，用59例驗證組進行回代檢驗，其正判率在79.7%～86.4%之間。該研究同樣是利用影像學的方法對跟骨進行的測量判別分析，但比阿古·哈山改進的地方是，他采用的是X線DR片，比傳統的X線CR片顯影更加清晰，測量更加精準。此外，他還對DR系統的放射條件和投照進行了嚴格的限制，而且計算出了實際的放大率并將所有的測量值校正為真實值。使研究結果更加真實、準確。
1.2 跟骨角度性指標的性別差異
關于跟骨角度性指標的性別差異，國內外各方面的報道不一。在國外，T.Riepert[1](1996)的研究就曾得出跟骨角度性指標的男女性別差異很小的結論。而在國內，李洪法等[8]通過CRX線測量曾指出跟骨Bohlers角(跟骨后關節面后上緣為頂點，分別連接骰骨關節面前上緣中點和跟骨結節后上緣中點連線的交角)具有性別差異。還有部分學者通過測量指出B hlers角存在著性別差異:女性Bhlers角明顯大于男性(男性平均值為29°，女性為37°)但大多數學者認為正常B hlers角在21°～50°之間，且無性別和側別差異[11]。同樣，關于Gissanes角(跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關節面后上緣連線的交角)，國內有文獻報道正常人在110°～140°之間，一般認為此角無側別和性別差異[12]。阿古·哈山等[9]對108例維吾爾族青年足跟骨X線測量的研究也得出Cissane s角及Boehler s角均不具有性別差異的結論，與上面的研究結果相符。梁軍等[13]通過對跟骨Gissanes角的測量也得出該角度不具有性別差異的結論。
對于跟骨角度性指標性差報道不一致的情形，可能是由于種族差異的原因，也可能是由于角度性指標受偏轉等外界因素的影響較大。因此，在利用跟骨進行性別判定時，盡量不選用角度性指標。
2 小結及展望
綜上所述，跟骨具有極其顯著的性別差異，而且其形狀小且結構致密，抗高溫、抗腐敗能力強，在高度腐敗、碎尸、焚尸甚至尸體破壞比較嚴重的爆炸、空難等現場，常常作為唯一的證據保存下來，因此，利用跟骨進行性別推斷有著十分重要且不可替代的作用。
以往的研究，均未考慮到年齡、身高的因素對性別判定的影響，隨著年齡的增長，跟骨會出現退行性變，身高也是性別判定的影響因素之一，因此，在利用跟骨判定性別的研究中，綜合考慮年齡、身高等因素的影響會使判定的結果更加準確。
常規的利用跟骨進行性別判定的研究，多是通過對跟骨直接測量進行。近年來出現的利用跟骨X光片上的測量指標進行性別推斷的研究，是通過測量軟件進行數據的測量，使其測量結果更加精確，并具有可重復性操作等優勢。同時，該方法對X光片的質量要求也較低，選用X光常規平片即可滿足要求。此外，該方法還具有簡單、快捷、省時、經濟等優點，它避免了對尸骨上的軟組織進行繁雜處理工作，并可保留樣本原始形貌，以便以后重新檢驗或進行其它法醫學檢驗，還可進行年齡等其它法醫學鑒定，并可顯示骨損傷特征。在災難性事故或尸體較多的其它事故中，用放射學方法推斷性別具有明顯的優勢。
值得注意的是，在利用X光片判定性別時，偏轉等角度變化以及放大率等問題會對測量結果產生影響。因此在實際應用時，必須嚴格按照臨床標準位進行攝片，還要計算出放大率并對X光片上的測量結果進行矯正。
隨著放射學技術的發展，圖像分辨率越來越高，銳利度越來越好，還可采用計算機技術實施各種圖像后處理功能，增加顯示信息的層次，同時可降低X線攝影的輻射劑量，影像信息的數字化儲存、檢索、拷貝、再現及傳輸，為放射學方法在性別推斷中的應用提供了技術條件。放射學的發展為我們提供了一種新的判斷性別的手段，但是，這種方法確實有一些問題還需要解決，而這正是我國法醫學實踐和研究中的薄弱環節，它需要法醫學家和放射學家的共同努力，在醫學科學高速發展的今天，我們有理由相信，在不久的將來，數字放射學方法將應用于法醫學實踐中的性別推斷，為我們提供更加方便、準確的證據。
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【關鍵詞】距骨骨折 分型 手術治療
距骨骨折臨床上多見于交通、建筑等高能量損傷。由于距骨結構及特殊的血供系統，術后距骨壞死、骨關節炎發生率高。本文結合解剖與血供、分型提出治療綜述如下。
1 解剖與血供
距骨分頭、頸、體三部分，體部有外側突、后突。后突有內外側結節，外側結節也叫距骨尾[1]。有6個關節面，表面60％為軟骨覆蓋，距骨的血管孔位于距骨頸的上、外、下面及距骨體的內面。血供主要來自脛前動脈或足背動脈、脛后動脈和腓動脈的一些分支。其中跗骨竇動脈和跗骨管動脈起最大作用。跗骨竇位于距骨外側，距骨頸下方，距骨體之前，距骨頭之后，向內與內側的跗骨管相通。跗骨竇動脈可來自足背動脈、外踝動脈或腓動脈穿支，經跗骨竇至跗骨管發出分支到距骨體；跗骨管動脈多在踝關節下面2cm處恒定起自脛后動脈，向前經三角韌帶，分支至距骨的內側面進入跗骨管，發出分支到距骨體。，而這些動脈并非獨立存在，而是互相吻合形成一個不定形距骨動脈環[2]。
2 骨折分型
2.1 距骨頭骨折 占全部距骨骨折的5％，分為二型：
一型；壓縮骨折：最為常見，主要是足背伸時脛骨遠段前緣擠壓距骨頭或踝跖屈位時軸向壓力造成距骨頭內側壓縮骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟關節脫位。
二型；剪力骨折：相對少見。
2.2 距骨頸骨折 占距骨骨折的50％-80％[2]，是最常見的距骨骨折。距骨頸骨折分類目前多用Hawkin分型，Cannle補充Ⅳ型[4]。
I型：距骨頸無移位骨折，骨折壞死率0％～ l3％；
II型：距骨頸移位骨折， 骨折壞死率20％ ～50％；
Ⅲ型：距骨頸移位骨折，伴有距下關節及脛距關節半脫位或全脫位，骨折壞死率可達80％～100％；
Ⅳ型：距骨頸移位骨折，合并脛距、距下及距舟關節的半脫位或全脫位，骨折壞死發生率幾乎100％。
2.3 距骨體骨折 Sneppen[5]將距骨體骨折分為五型，
I型：距骨滑車關節面的經軟骨骨折；
II型：距骨體冠狀面、矢狀面或水平面的骨折，距骨體無脫位者壞死率在25％左右，合并脫位則可高達50％；
Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨體骨折的20％；
Ⅳ型：距骨體外側突骨折， 占距骨體骨折的24％；
V型：即距骨體壓縮、粉碎性骨折，粉碎較重者缺血性壞死及創傷性關節炎發生率很高。
2.4 距骨突骨折
2.4.1 外側突骨折 Hawkin分型
I型：距腓關節向下至跟距關節；
II型：包括腓骨和跟骨后方關節面的粉碎性骨折。
Ⅲ型：距骨后關節突的前下方撕脫骨折。
2.4.2 后突骨折 損傷機制：踝關節過度跖屈或外側結節過度背屈時內側結節旋前造成撕脫。
3 診斷方法
距骨骨折后局部腫脹、瘀血、壓痛、踝關節活動受限，X線檢查應攝踝部正、側位片和足部正、斜位片。足內旋15°，X線與水平夾角75度的Canale[6]位拍攝能較好地觀察距骨頸骨折的情況。距骨不規則形狀，x線片重疊作用，較難準確評估骨折及壞死情況。CT檢查可顯示距骨的立體結構及骨折移位變化、粉碎程度。螺旋CT軟件技術克服了X線片的重疊，有諸多優勢。三維重建的表面遮蓋技術對微小骨碎片的顯示、對骨碎片移位的空間信息和顯示復雜的竇腔結構諸方面非常好，用于指導手術入路、術中復位及評估預后。二維冠狀、斜位、矢狀斷面及軸位上用骨窗動態觀察，顯示骨內部情況，對關節面和關節間隙、骨折線顯示有極大的優勢。螺旋CT及其后處理功能有很大的臨床應用價值，適當選用二維重建、三維重建軟件，結合應用，相互補充為臨床提供準確信息，以便選擇手術入路，內固定方式。
4 治療方法
4.1 非手術治療距骨頭骨折無移位者，石膏固定4～6周。移位小的距骨體骨折、距骨頸骨折采用閉合性復位，石膏固定6～12周，石膏固定4～6周內不可負重。傳統閉合復位標準是移位
4.2 手術時機
關于距骨骨折的最佳手術時機，仍存在一些爭議。早期手術可減少骨折斷端對距骨周圍血供的損傷時間。可能保存重要的，甚至是唯一的三角動脈[10]。同時骨折脫位可能壓迫皮膚、神經、血管至皮膚壞死、血管、神經損傷。早期周圍組織尚未攣縮而易于復位，對周圍血運損傷較輕，因而對距骨血運的破壞也較少。所以建議早期手術治療，尤其是6h以內手術治療[11]。Vallier等指出手術時間和術后并發癥沒有相關性，而和骨折分型有關[12-14]。
4.3 手術入路選擇 傳統手術入路主要有前外側、前內側、后內側及后外側4種，其中前外側人路由于對距骨頸、體顯露均較差，加之其人路角度不易進行內固定而極少采用；前內側入路可暴露較易產生碎骨塊的距骨頸內側，并在直視下復位距骨頸，但損傷內側血管環是其致命的缺點；后內側人路需在脛距關節內上角水平行內踝截骨來暴露骨折部位，要注意避免損傷脛后血管及神經，保留距骨體殘留的血供[15]。復雜的距骨骨折是經內踝截骨手術入路的良好適應證，主要是HawkinsⅢ型和Ⅳ型距骨頸骨折。Canal和Kelly [16]采用內踝截骨治療距骨體骨折，使距骨充分顯露骨折完全解剖復位，療效滿意。黃昌林等[17]報告腓骨下段截骨可保護距骨的血供。李京生等[18]指出常規切口顯露困難，經外踝截骨是治療部分復雜距骨骨折的重要方法。
4.4 手術方式
4.4.1 微創手術
該手術是近年來廣泛興起的操作技術，減少手術對距骨血供進一步手術，術中用空心螺釘加壓固定不僅抗旋轉，并且抗分離，固定牢固，骨不愈合率，骨壞死率相對降低。劉偉等[19]采用微創治療，效果良好。方法如下：麻醉滿意后先行踝關節強度背伸，距骨體才能通過此間隙人踝穴，然后跖屈達到復位，距骨納入踝穴后反復進行跖屈、背伸，利用踝穴的模造作用使距骨盡量達到解剖復位，若距骨達不到解剖復位，可在C型臂X線機透視監視下行克氏針撬拔或有限切開復位。為了防止擰人空心螺釘時骨折處分離移位，另打1枚克氏針在定位克氏針旁。手術中復位后打人2枚空心拉力螺釘導針，既可以精確定位又可以防止進釘過程中引起的頭頸部不必要的旋轉。2枚空心拉力螺釘可以均勻加壓骨折斷端，同時達到堅強的內固定。
4.4.2 切開復位內固定術
根據手術前影像學，慎重選擇手術切口。鈦質拉力螺絲釘、3.5mm、4.5mm空心釘及反螺紋雙向加壓空心釘、Herbert釘、可吸收釘均可選擇，Ly與Fallat[20]用微型螺釘內固定也取得較好療效。由遠向近固定易發生骨折在跖側張開，從距骨頭向外30度、向下l5度擰入螺絲釘，并注意距舟關節的保護。由后向前也能獲得較好的生物力學效能，在后外側切口沿縱軸穿入螺絲釘，但要注意釘帽靠上方有撞擊脛距關節危險。骨折壓縮者可考慮行植骨或硫酸鈣人工骨填充[21]。
近年國內外有不少學者報道使用可吸收材料內固定。不僅避免了金屬材料二次手術取出的缺點，同時可吸收螺釘為MRI、CT檢查提供較好的條件，利于早期發現距骨壞死。芬蘭產Biofix可吸收材料具有良好組織相容性，無任何毒性反應，效果滿意[22]。力學試驗表明，Biofix螺釘超過了皮質骨強度。可吸收釘在骨折固定初期強度足以維持復位，并維持16～24周，隨著骨折愈合，逐漸降解，強度逐漸喪失，2—4年內完全降解吸收”[23-24]。國產Dikfix可吸收螺釘，材料是一種非結晶性聚合物，植人體內2小時后開始發生徑向膨脹，縱向收縮，產生自動加壓作用，其初始強度可維持3個月不變，12—18個月內完全降解吸收。
4.4.3 軟骨移植術及鉆孔術
Hangody[25]報道行自體軟骨移植療效顯著。方法是從膝關節的滑車溝的外緣或用關節鏡技術從髁問切跡取移植物，大小直徑在2.7～6.5mm。適應證是距骨損傷部位直徑>1.0cm，并僅限于孤立的內側或外側距骨體損傷，無播散性關節炎。軟骨片用可吸收螺釘、Herbert釘埋頭或腸線縫合固定。太小的軟骨去除后應在損傷區鉆孔以促進纖維軟骨形成，纖維軟骨可以允許距骨體承受較大的壓力。Taranow等[26]報道用鉆頭從距骨的前外下方逆行鉆孔穿過整個距骨體到達后方，16例患者經24個月隨訪獲較好療效。
4.4.4 關節融合術
對于嚴重粉碎性的距骨骨折，特別是Hawkins Ⅲ、Ⅳ型無法采用任何復位、固定者，主張行I期踝關節融合術。關節融合術可選擇距下關節融合術、脛距跟關節融合術、Blair融合術[27]、距舟關節融合術等。Mckeever采用距下關節融合術治療距骨頸骨折，他認為有正常的踝關節就能耐受距下關節和距舟關節固定。Canale等報告大約50％未行一期關節融合術的患者有距下關節炎的癥狀，其中1／3骨折愈合不良，若伴有嚴重距下關節炎的患者，他們采用距下關節融合或三關節融合的方法進行治療。對于嚴重粉碎性的距骨骨折，無法采用任何復位、固定者，Hantira等[28]主張行一期踝關節融合術。對于距骨頭骨折， 若內固定不穩定或發生骨不連，則可考慮行距舟關節融合術。
4.4.5 顯微外科治療
顯微外科技術治療也有了新的進展。特別適合是Hawkins Ⅲ、Ⅳ型骨折[29]。方式有如下選擇：1、跗外側血管為蒂骰骨瓣轉移術，顧少光等[30]采用帶血管蒂骰骨瓣轉移的方法，對距骨頸骨折或合并距骨體脫位的患者行切開復位內固定，帶跗外側動脈骰骨瓣轉移植骨術治療，隨訪2年以上，效果滿意。2、內踝前血管為蒂的舟骨瓣移位術，陳振光等[31]報道以內踝前血管為蒂的舟骨瓣移植治療距骨頸骨折，取得良好效果。本骨瓣特點是內踝前血管解剖位置恒定、表淺，脛前肌腱又可作為尋覓該血管的可靠標志。3、內踝前血管為蒂脛骨遠端內側骨膜瓣移位術，張發惠等[32]對該手術的應用解剖進行了研究，為該骨膜瓣移位術提供了解剖學依據。4、外踝前血管為蒂的外踝骨膜骨瓣移位術，張焱祥等[33]對對該手術解剖進行了研究。據此設計的外踝骨膜骨瓣移位可修復距骨頸的損傷。5、血管束骨內植入術，日本學者Hori(1978) 報告用血管束植入距骨體內治療距骨缺血性壞死獲得成功。國內張發惠等對該手術提供了解剖研究。姜志強[34]報道應用跗外側血管束植入距骨體7 例， 效果良好。鄭宏軍等[35]采用跗外側血管束帶骨膜植入術治療距骨骨折脫位11例， 隨訪6個月-5年，無距骨體缺血性壞死發生， 優良率達90%。
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現代籃球運動的特點逐漸發展到高度與速度齊全；身體與技術相結合；進攻、防守、籃板球三者并重；智力、意志與技術相統一的高強度現代運動，運動員很容易受傷。不論是高水平的國家隊、甲級隊，還是各體校、大學生業余籃球隊，都難免受傷病的困擾。據調查運動員中踝關節的損傷占有很大的比重。它不僅影響了正常的教學訓練，而且妨礙了運動技術水平的提高，甚至縮短運動壽命。該文對籃球運動員的踝關節損傷特點進行探討，闡述損傷的解剖學結構基礎，研究積極有效的預防措施和護理方法，以期為今后的教學和訓練提供有益的幫助。避免或降低踝關節損傷的發病率，確保學生、運動員身體健康。
二、文獻綜述(要歸納總結,把看的文章相同的觀點,不同的觀點歸納總結出來,下面1-5是我能想到的大點,如果你還有其他的可以進行補充或者刪減)
1. 損傷的解剖學結構基礎(研究目的里面既然寫了要闡述結構基礎,下面的行文就必須要體現) 補充內容
2.損傷頻率較高部位
在《籃球運動中踝關節損傷的發生與預防》中，牛振華分析：“在踝關節損傷部位調查中發現：外踝韌帶損傷者占54.2％；其中踝關節軟骨病者占27.7％；其它損傷者占8.4％；內踝韌帶損傷者占6.0％；脛腓骨傷撕脫骨折者僅占3.6％”。補充內容,如某某認為損傷的高發部位是什么.(一個大點下面要有3個以上作者的分析)
3. 損傷程度的研究
在《籃球運動中踝關節損傷的發生與預防》中，牛振華分析：：輕度損傷較為多見，占68.7％，中度損傷占22.9％，重度損傷較為少見，僅占8.4％”。
4 .運動損傷發生原因的研究
5.籃球運動員踝關節運動損傷預防的研究
在《運動損傷康復學》中，張篤超和李湘奇指出：“在我國，籃球運動是一項開展較為普遍的體育項目。比賽中雙方爭奪激烈，局面瞬息萬變，要求運動員發展全面，訓練有素。互相沖撞，技術動作不當可能造成損傷。最常見的創傷是由于跌倒、跳起搶球落地不正確，如踩在別人腳上或腳被別人踩傷，運動中的急轉、急停和沖撞、場地不平或過滑均可引起的急性損傷，如果處理不當可演變成慢性疾患，經常疼痛而妨礙運動。”
孫濤和胡師在《論籃球運動中踝關節損傷的治療與預防》中指出：“由籃球運動的技術特點是滑步，防守進攻、急停、踏跳和上籃等，要求關節處于半蹲位時微屈伸和扭轉運作，其負擔量較大；踝關節是人體最遠端的大關節，幾乎支持著人體全部重量，其外踝比內踝長，內側韌帶比外側韌帶強，內翻比外翻容易，而且活動幅度大。距骨體前寬和后窄，當足跖屈時，踝關節較不穩定，在場地不平及起跳與落地身體失去平衡時，易使踝關節損傷”。在《籃球運動員踝關節損傷及處理》中，張云霞指出“籃球運動員踝關節損傷大多為急性損傷，受傷程度以中度損傷的最多，籃球運動損傷大部分是由于急性損傷所致，當首次沒有治療徹底很可能轉為慢性。籃球隊員和籃球愛好者由于沒有經過專業訓練，其技術和身體素質都存在不足，在一定強度和激烈的訓練比賽及活動中受傷情況很可能發生，可以用一些積極措施避免輕傷，而一旦受傷很大程度上就是中度和重度了。”
在《籃球運動中踝關節損傷的發生與預防》中，牛振華分析：“在踝關節損傷部位調查中發現：外踝韌帶損傷者占54.2％；其中踝關節軟骨病者占27.7％；其它損傷者占8.4％；內踝韌帶損傷者占6.0％；脛腓骨傷撕脫骨折者僅占3.6％”。而踝關節損傷程度的調查結果：輕度損傷較為多見，占68.7％，中度損傷占22.9％，重度損傷較為少見，僅占8.4％”。
針對引起踝關節損傷的主要因素，王壽秋,鄭蕊在《籃球運動中踝關節損傷的成因及預防》中指出“未做準備活動或準備活動不充分，缺乏自我保護能力，學生的生理狀態不良，動作粗野或犯規行為，訓練水平不夠”。李翔,畫偉在《籃球運動踝關節損傷的預防》中指出“踝關節損傷的預防措施：正確的技術和科學的用力順序，加強自我保護意識學會落地緩沖的自我保護動作，做好專項準備活動為了有效地預防這類扭傷的發生，加強踝部肌肉韌帶的力量與伸展性，注意疲勞后的訓練過度”。曲綿域和于長隆在《實用運動醫學》中分析了踝關節損失的臨床癥狀和治療方法：“臨床表現：踝關節前外側和前內側疼痛腫脹，踝關節背伸活動受限，并伴有疼痛。每于活動較多和劇烈運動后癥狀明顯加重，休息后又能部分緩解。治療：多為保守治療和關節鏡手術治療，保守治療包括物理治療，制動休息，口服非甾體抗炎藥，可的松類藥物封閉治療以及踝關節康復訓練。如果是保守治療3—6各月無明顯效果，則應關節鏡手術治療（最終的、有效的治療手段）。主要進行關節清理術，切除增生滑膜和受撞擊的軟組織團塊。”
我認為： 學生的運動損傷發生率高卻令人擔憂.運動損傷輕者會影響正常的學習和生活,重者有損健康,甚至危及生命,因此,探索籃球運動損傷的規律,分析其發生原因,提出有效的預防措施,以最大限度地減少損傷的發生,是亟待解決的問題.
三、研究的內容、方法及進度
3.1研究對象
3.2研究方法
3.1研究內容
踝關節的解剖結構，籃球運動中造成踝關節損傷原因的分析，踝關節損傷性質、癥狀及類型分析，踝關節損傷的預防措施，踝關節損傷傷后應急處理及治療方法(不要)。
3.2研究方法
文獻資料法 在圖書館、中國期刊網、萬方數據庫上查找與本課題相關的文獻資料，并且將這些文獻資料中的觀點和自己研究中所得出的結論進行比較，進一步得出更加準確的結論，從而(?)
3.3進度計劃
20XX年11月—12月:相關資料的收集；
20XX年12月—20XX年1月：撰寫開題報告；
20XX年2月—20XX年3月：正式寫論文并完成初稿； 20XX年4月—20XX年5月：完成論文的修改并定稿； 這個論文必須要有調查問卷,設計一份調查問卷。
四、參考文獻
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提高短跑成績有諸多因素，其中爆發力就是最重要的因素之一。爆發力是指人體的肌肉收縮時產生的瞬間功率。它是由肌肉收縮力量和收縮速度兩個因素組成，即爆發力=力量x速度。短跑項目是在最短的時間內完成規定的距離。如08年在北京奧運會上優秀100米運動員博爾特100米成績達到9”72時，他起跑到達最高速度時僅用了40米左右的路程，在這樣的起跑速度下，在盡量短的時間內達到最高速度，沒有很好的爆發力是不可能的。因此爆發力是短跑運動員的最重要素質之一。肌肉爆發力的訓練，已成為世界各國優秀運動員專項力量訓練的重要內容。這一素質在學生時期如何發展，負荷量如何采用哪些訓練的手段。在不影響學生運動員常生長發育，又能使爆發力得到較快的發展和提高，這正是本文需要探討和研究的。
2、研究對象和方法
2.1研究對象
大慶體育運動學校田徑隊短跑組男生10名、女生10名
2.2研究方法
2.2.1文獻資料法
2.2.2綜述法
2.2.3實驗對照法
2.2.4統計分析法
2.2.5實驗結果
3、結果與分析
3.1發展學生短跑運動員爆發力的生理解剖基礎
3.1.1短跑爆發力訓練的特征
從生物力學和解剖學角度研究，短跑爆發力量訓練與一般的項目的爆發力量有其共性和不同的特征，短跑的特征在于連續周期性的速度力量訓練，在力量訓練的分類中按運動形式來分，可分為最大力量、速度力量和力量耐力，這三種力量在訓練中互相影響、互相促進、互相制約，短跑項目最典型的力量素質是速度力量，其中牽張反射的反射力量是它的一個訓練特征，也是短跑爆發力量訓練的一個重要素質。
3.1.2學生短跑運動員爆發力訓練的生理指標
中學生正處在生長發育階段，他們的骨骼骨化過程尚未最后完成，身高增高，速度由快到慢，肌肉橫向發展較快，這時肌纖維明顯增粗，肌力顯著增加，此時如果負重訓練得當，可加快其肌肉原纖維數目增多，進行適宜的加快纖維的縱向劈裂而使肌纖維數目增多，進行適宜的快速力量訓練可以使運動單位選擇性的肥大，快肌纖維面積得到增加，另外適宜的力量訓練可使肌肉中的ATP和Gn糖元的濃度，以及肌肉的彈性，與放松的能力得到較快的發展，雖然中學生生長發育沒有結束，但他們的骨骼、肌肉，身體、心理的承受能力都日趨接進成年，并且力量增長處在一個敏感期，為此我們有計劃、有選擇的采用一些發展爆發力的練習是必要的，特別是采用一些強度較大的練習能收到很好的效果。
3.2速度、最大力量對爆發力的影響
爆發力也稱為速度力量，顧名思義它和速度力量、最大力量有著密切的聯系，在訓練中如何調節好速度與力量，這兩個因素是提高爆發力的關鍵，所以必須要了解速度、最大力量在爆發力中的作用。
在爆發力訓練中采用大阻力訓練時，最大力量和對抗這種大阻力的收縮得到了提高，然而這對提高比賽時對抗有一定阻力的快速度收縮沒有產生直接的影響，而采用較小的阻力練習時，雖然對提高動作速度有好處，但長期采用缺乏基礎，難以提高起跑時，所需的肌肉力量，同時因練習的作用時間太短，刺激不大效果也不佳，所以大阻力的練習和小阻力的快速練習，必須很好的有機結合才能有效的提高爆發力，在這兩者中絕對力量是發展爆發力的基礎，完成動作的速度則是精髓，兩者在一定程度上范圍內即：相互制約、又相互促進。
3.3跳躍練習在發展爆發力中的作用
速度是短跑的核心，盡管許多人相信速度能力是人先天具有的，而后天只能很少地得到發展。但由于前蘇聯短跑運動員鮑爾佐夫在奧運會上的成功，以及他的超等長訓練法公諸于世，引起了人們的重視和關注。超等長訓練即：使肌肉產生超等長收縮，肌肉做退讓性工作，它產生的拉力小于外力，肌肉雖然積極收縮但還是被拉長了。例如：在跑的過程中，當腿的前擺接近前限。臀部的伸肌限制了擺動腿前擺速度時就出現了這種拉長，當向前擺動的速度停止后，被拉長的肌肉繼續用力，使擺動腿做相反方向運動（大腿下壓著地）。此時肌肉縮短，這種超等長訓練法，簡單地說是利用肌肉在工作時被拉長而后縮短的超等長工作的特點，在所有的跳躍練習中都有明顯的表現。各種跳躍練習比較接近短跑比賽時人體運動系統的工作形式，無論從肌肉的發力特點，技術動作結構及神經系統工作過程來看都趨于一致，由于這些速度快、肌肉緊張性大，可以使大腦皮層相應的中樞機能得以改善，從而動員更多的運動單位集中進行工作。
3.4提高中學生短跑運動員爆發力的具體手段與方法
在發展中學生運動員爆發力時要時刻注意他們處在生長發育期，選擇手段都應考慮到他們的解剖，生理特點和心理承受能力，照搬優秀運動員的一些訓練手段顯然是不行的，過于謹慎，不敢采用一些有一定強度對肌肉刺激較大的練習，對提高爆發力作用也不大。即小了沒用、大了有害，必須尋求一種適合于中學生運動員的訓練手段和方法，才是快速提高他們爆發力的途徑，我閱讀了大量資料、依據中學生的生理、解剖特點有計劃、有目的采用多種多樣的訓練手段，避免局部負擔過重，逐漸加大運動量和強度是快速提高中學生運動員爆發力的途徑。
3.4.1具體的訓練方法與手段：
快速力量取決于最大力量和動作速度兩方面，基本訓練方法有負重練習法和不負重練習法兩種。
（1）負重練習法：運動實踐中有各種各樣通過負重方式發展快速力量的方法，要合理掌握訓練強度，練習中若負重過大，會影響完成動作的速度。反之，負重過小，又難以表現出快速力量，練習中應要求練習者盡量體會最大用力和最大速度感。
如：杠鈴的抓舉、高翻或者挺拉杠鈴。
杠鈴深半蹲
杠鈴半蹲跳
壺鈴蹲跳 采用橡皮帶做各種擺腿，負杠鈴體前屈等等。
（2）不負重練習法：采用專門器械進行跳躍和投擲等多種練習，除要求動作速度外，還有嚴格的技術要求，另外，徒手的快速專項動作，也是發展快速力量素質的有效手段。
如：跳深，跳欄架，鉛球后拋。原地的快速抬腿等。
3）跳躍練習
如：各種級跳（立定、三級，五級，十級等）
各種段落的單足輪換跳、跨步跳等
發展爆發力的訓練方法和手段很多，做為教師可根據學生的具體情況合理安排訓練內容。如：
1.抓舉
2.負重連續高位半蹲跳
3.雙腿連續跳6～10個欄架
4.五級、七級、十級跨跳等。
經過實踐，短跑運動員的專項素質和專項成績都有較快的提高。
見表一：實驗前、后身體素質對照表。
中學生運動員通過針對性的爆發力量的訓練，通過實驗前后的成績數據對比可以看出練習以后提高的幅度。
4、發展爆發力時應注意的問題
爆發力練習強度都較大，選擇練習和做練習時應注意：
4.1練習的動作方向、幅度都應力求與專項相似。
4.2爆發力練習時的用力程度、難度應大于專項技術練習時的用力程度和難度。
4.3在爆發力練習時，必須依靠ATP和CP來產生能量，所以每個練習時間不宜長，并且應安排在課的前半部分。
4.4做練習時，準備活動一定要充分，注意力要集中，場地要平整，松軟，當肌體局部負擔過重，產生不良感覺時應減量或停訓。
【關鍵詞】 醫學英語詞匯 記憶方法
ESP（English for Specific Purpose）即專門用途英語，屬各高校為高年級大學生或者碩士研究生所開設的應用型課程，強調學生在某一專業上將英語知識和技能相結合，具有很強的專業性、目的性，在當今大學英語教學中非常盛行，由此衍生出了許多分支。醫學英語，即EMP（English for Medical Purpose）就是其中的一個分支。EMP教學的重點和難點，除了習得者應具備一定的醫學專業知識和扎實英語基礎外，醫學英語詞匯成為教學和學習的重中之重，因為眾所周知醫學詞匯少則二十多萬多則五十余萬。然而，醫學專業學生在從基礎英語向醫學英語學習的過渡中遇到的最大問題就是龐雜的醫學詞匯記憶，諸如單詞過長、讀音拗口、一詞多式、相似詞綴較多，所以如何教給學生簡單而有效的記憶方法是教師授課的主要內容之一。文章就醫學英語詞匯的特點、記憶技巧以及實踐應用，根據筆者近幾年的教學實踐，簡要論述，以起到拋磚引玉作用。
通過兩棲詞匯記憶
醫學兩棲詞匯并不是一類新詞，而是某些普通詞匯用作醫學術語時具有特定的含義，甚至同一個常用詞在不同的語境或使用領域中表達不同的意義。醫學兩棲詞匯中存在一些約定俗成的概念，它們由普通詞構成，但表達的卻是確定的醫學意義，因此對于這些概念切不可望文生義，而要進行必要的記憶。如“complication”一詞，一般理解為“復雜”，在醫學英語中指“并發癥”。為了方便記憶，可以通過下表來了解部分兩棲詞匯。
通過詞源來記憶
1.根據歷史文化背景來記憶。醫學英語詞匯上當推一些具有文化淵源的表達，當中有源自歷史或《圣經》者，而大多數則來自古希臘、古羅馬神話。從詞源學角度來看，醫學英語的專業名詞和術語，有三分之二以上的詞匯都是出自拉丁、希臘語，部分術語直接源自希臘羅馬神話。比如“iris”一詞，希臘神話中為諸神報信的彩虹女神，派生詞義為“虹膜”，“narcissus”一詞原指希臘美少年，因自戀水中之影，彎腰來擁有它，結果掉進水里變成了水仙花，于是衍生出新詞narcissus（自戀，自戀癥）。
2.根據人名或地名記憶疾病名稱或器官。比如“Eustachian tube”（耳咽管）就以16世紀意大利解剖學家歐斯塔奇（Eustachi）來命名；而“insulin”一詞最初是和德國病理解剖學及保羅·朗格罕斯有關，他發現胰腺有兩種細胞，后來這些細胞以他的名字被稱為“Langerhans’ islands”（朗格罕斯島），即胰島，1909年，比利時醫師吉恩·梅爾（Jean de Meyer）認為朗格罕斯島可能是分泌降血糖激素的地方，并將此激素命名為“insulin”（胰島素）；“cowper gland（考珀腺）；Adam’s apple（喉結）；Parkinson，s disease（帕金森病）；Mediterranean anemia（地中海貧血）；Yangtze Valley fever（楊子江流域熱）等。
3.根據縮略語來記憶。科技英語講求專業性和簡潔性，往往大量使用縮略語。而醫學英語縮略語是英語縮略語中最活躍的群體之一，下表列舉出了常用的醫學縮略語。
4.通過比較術語和普通名詞來記憶。比如心臟病可以用“heart disease”表述，也可以用“cardiopathy”表述，hypertension，即raised blood pressure，高血壓；hyperglycemia，即high blood sugar，高血糖；otitis media， 即ear infection，中耳炎；atherosclerosis，即hardening of the arteries，動脈粥樣化。
詞綴法記憶
由于醫學發展的歷史淵源，醫學英語源于古希臘語，西方醫學之父希波克拉底（Hippocrates）就是希臘人，因為最早的醫學文獻是用希臘語寫成的，后來古羅馬人繼承了希臘醫學，醫學英語改用拉丁文，后古羅馬人統治英國數百年，古希臘語和古羅馬醫學傳入英國。文藝復興時期，英國文人學者推崇古希臘文明，崇尚用拉丁文寫作，希臘語和拉丁語詞匯大量涌入英語體系，這一時期歐洲開始使用一種專用于科學（包括醫學）的語言，由于拉丁語和希臘語詞匯豐富多彩、構詞能力強，所以人們采用希臘語或拉丁語詞根和詞綴創造大量的醫學術語，很多名詞和術語具有“一詞多式”的特征，如何記憶眾多的詞根和詞綴難倒了很多學生，為此筆者總結出了幾種詞綴記憶法。
1.對比法。某些意義相反或相近的詞綴、某些拼寫相似詞綴、以及前綴和后綴所指相同的可以采取對比記憶。如“-otomy，-ostomy，-ectomy”三個詞綴意義相近，拼寫相近，分別為“切開術，造口術，切除術”，可以放在一組來記憶；“hyper-，hypo”、“epi-，sub-”、“dys-，eu-”分別指高和低，上方，下方，困難，正常，可以作為反義詞綴來記憶，“cyto-，-cyte”作為前綴和后綴都指細胞，可以放在一組記憶；“nephro-，reno-”都指腎臟、“cerebero-，encephlo-”所指都為大腦，放在一組記憶。
2.分類法。將詞綴分為不同類別，如表示人體器官的詞匯、表示病理的詞綴、表描述治療方法的詞綴、表示顏色的詞綴等。人體器官中中醫經常提到的五臟即“heart，liver，spleen，lung，kidney”表述為“cardio-，hepato-，spleno-，pulmo-或pneumo-，nephro-或reno-”；表示顏色的“white，black，red，grey”表述為“leuko-，melano-，erythro-，galuco-”；當然還可以根據其他標準進行分類，目的是為了讓學生能系統化地記憶醫學詞匯。
結 語
語言是一個不斷變化的整體，而詞匯作為語言諸要素中最為活躍的一部分，其變化和發展最為迅速顯著，英語詞匯在不斷的發展變化中，每年約有1500個新詞，新義進入英語詞匯，對于學習者來說無疑是負擔越來越重，不過掌握了有效的記憶方法，醫學英語詞匯學習過程將會變得簡單而有序，希望教授者在教學過程中能夠總結出更多更有效的醫學英語詞匯記憶方法。
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【關鍵詞】 頸肌勞損；頸肌改變；頸椎病；研究進展
隨著社會、經濟的發展，人們的生活工作方式的改變，頸椎病的發病率呈現出年輕化、普遍化的趨勢，越來越受到廣大醫務工作者的重視，真正意識到頸椎病研究的重要性了。人們對頸椎病的認識是一個漫長的過程，從單一的認為與骨性改變和軟組織改變轉變為與頸部肌群的改變有密切關系。頸椎病其原因和機制尚未明確，但一般認為是多因素造成的結果，也有不少研究認為頸椎病是由于頸椎相關肌肉損傷或病變后痙攣導致頸椎的椎間盤和頸椎的相鄰組織相對位置發生改變引起的綜合征，頸部肌肉的發展和治療對頸椎病的發展都有密切關系。針灸學的研究為頸肌改變與頸椎病的關系研究提供了客觀證據。筆者通過學習有關文獻，對頸肌改變和頸椎病的關系研究做如下綜述。
1 頸椎病的認識
1.1 頸椎病的定義和發病原因 頸椎病的病因有外傷、勞損及解剖變異等，勞損是其主要原因。首先，頸椎病的發病與頸椎長期受到異常應力有十分密切關系。因頸椎間盤變性、頸椎骨質增生所引起的臨近組織受繼發性改變多的刺激或壓迫，而引發的一系列癥狀和體征，臨床表現有頸肩臂背痛，頭暈頭痛，上肢麻木，惡心，耳聾耳鳴，視物不清，四肢活動不良，麻木不適，胸悶，心慌，血壓升高，椎動脈扭曲實驗征均陽性。頭枕部或上肢痙攣，嚴重者出現雙下肢痙攣，行走困難，甚至四肢癱瘓[1]。發病機制復雜，以椎間盤及椎間關節的退變為基礎，軟組織和骨組織的損傷退變、生物力學和生物化學平衡失調有關，彼此相互聯系，互為因果。頸椎病的發生常因工作姿勢、睡眠姿勢不良、頸部風寒，導致頸部肌群斜方肌、提肩胛肌、菱形肌等不同程度的靜力性損傷，頸椎靜力平衡失調，導致頸椎與椎間盤錯位，如果椎間盤纖維環破裂，髓核突出，則直接引發頸椎病[2]。
1.2 頸椎病的發病機制
1.2.1 傳統認識-骨性學說 眾所周知，傳統觀點認為頸椎病屬于退行性的疾病，從椎間盤退變到椎間隙變窄、椎結失穩，導致椎間隙內部壓力升高和分布均勻，髓核發生移位、突出甚至脫出，從而壓迫了脊髓、脊神經根、竇椎神經、椎骨內血管，引發各種癥狀，椎間韌帶損傷、松弛，引起椎體不穩，椎體骨膜受到牽拉和擠壓，產生局部微血管破裂與出血、血腫，隨著血腫的激化和鈣鹽沉著，最終形成骨贅，產生對交感神經、脊髓、竇椎神經等的壓迫和刺激[3]。總之，傳統觀點認為是椎間盤的退變、椎體移位、椎間隙變窄、骨贅形成等骨性改變有關，故稱之為“骨性學說”。
1.2.2 現代認識-頸肌學說 近年來，學者逐漸發現骨性學說難以解釋頸椎病發病率低齡化的趨勢、頸椎病的臨床表現與影像學表現不符、頸型頸椎病等現象，然而軟組織和頸肌角度卻解釋的很通暢。因此，學者認識逐漸轉變，認為頸椎病與椎周圍的肌肉改變關系密切。脊柱的平衡依靠椎體、椎間盤、附件及韌帶的內源性靜力，但也需要周圍肌肉的外源性動力來維持。通常情況下脊柱的動態平衡和靜態平衡都是由肌肉的收縮和松弛來達到的，肌肉的適應性變位來完成人體日常活動和工作所需要的姿勢和的平衡及穩定[4]。靜力平衡和動力平衡始終處于動態平衡，任何一方失衡均可導致脊柱受力不均，破壞脊柱結構的穩定性。生物力學研究也認為生物力學的失衡是頸椎病發生的直接原因和關鍵因素，生活方式的改變，增加了曲頸的頻率和時間，是頸椎動靜力失衡，引發頸椎病變[5]。
2 對頸肌的醫學認識
解剖學認為椎體與椎間盤間是沒有主動力學關系的，頸肌才是其運動的動力，頸椎的運動和姿勢需要肌群的支持。頸肌分為頭-頸肌、頭-肩肌、-頸肌、頸-肩肌四部分組成，不同部位有不同的肌肉群，具體功能也不盡相同[6]。頸肌的高度復雜、協調而靈活的肌群，具有典型的生理特性。①靈活而耐力差：頸肌因其腹長，肌腱短，且缺乏有力的致密肌肌腱，但其機動靈活，收縮自如，但耐力差，不可長時間的超負荷工作。②靈敏而肌力小：頸肌的肌束小而薄，對風濕炎癥卻反應敏感。③協同但易失衡：頸肌分布呈多層次立體交叉式，任何動作均需靠兩側的屈肌和伸肌的協調完成，任何局部損傷，都可導致失衡[7]。④多重神經支配：頸肌受脊髓神經、竇椎神經、交感神經多重神經共同支配，頸肌的改變可直接壓迫鄰近的神經和血管，影響神經功能[8]。
3 頸肌改變與頸椎病發病中的作用
3.1 頸肌改變 頸肌改變主要分為頸肌勞損和頸肌退變，頸肌勞損是一種慢性損傷，主要由日常超負荷地學習與工作有關，引起肌肉收縮蛋白分解，導致肌肉收縮結構改變，引發肌肉的慢性或急性勞損。頸肌勞損可導致出血、滲液、肌纖維斷裂，釋放致痛物質，刺激肌肉痙攣，引起骨骼移位。頸肌退變是指隨著人體的發育成熟，椎間盤開始退變，維持人體頸椎的肌肉退變，頸肌體積縮小，肌肉纖維萎縮，脂肪含量增加，運動效力下降，肌肉收縮力量和速度均降低，肌肉呈現松弛狀態。頸肌退變的有關因素可能包括[9]：一是肌肉持續收縮，鈣離子吸收不完全；二是肌肉松弛狀態局部血液供氧、供血不足；三是肌肉收縮致使氧自由基及脂質過氧物等聚集。
3.2 頸肌改變與頸椎病的關系 有研究顯示，頸肌的退變或損失，可引起頸椎動力平衡失調，引起頸椎影像學出現不同程度的彎曲，且陳立君[10]等使用家兔試驗也證明頸椎動力失衡可導致椎間隙狹窄、椎間孔變小、關節面硬化等變化。頸肌改變可致使椎間盤間的膠原酶活性提高，絲氨酸酶活性升高，椎間盤中蛋白多糖的含量減少，也可破壞椎間盤的生理結構[11]。此外，頸肌改變致使頸椎動力失衡，關節突的關節應力會重新分布，牽拉關節囊，致使松弛，然后異常增生，鈣化軟骨層增厚，移行層完整性丟失。頸肌改變的動力失衡會導致韌帶呈玻璃樣的變性，韌帶纖維變細，粘連，失去功能結構，反復牽扯韌帶可能是韌帶間隙出血、滲液、硬化形成骨贅，引發頸椎病。通過對頸椎病的頸肌變化研究發現，頸椎病患者的頸肌多呈現肌纖維邊界模糊，纖維萎縮，粗細不均，間隙變寬，肌節模糊，明暗帶消失，頸肌的血流量和頸肌細胞的酶活性也有所改變[13]，血流量顯著減少，自由基清除酶降低，鈣離子-ATP酶活性也降低[12]。大部分頸椎病患者的頸肌發生了生物力學變化，收縮力下降，失去動力平衡。
4 小結與展望
綜述所述，頸肌改變可能在頸椎病的發病過程中起關鍵作用，頸椎病的頸肌變化也推知頸肌改變與頸椎病存在密切關系。目前研究主要集中在頸肌的生物力學性能的改變、頸肌血流量、纖維變化、細胞酶活性等改變，且肌肉的整體性能是由肌細胞和細胞外的結締組織共同影響，尚未發現與肌肉結締組織相關的頸椎病研究。頸椎病的機制研究為頸椎病的治療和預防提供有利的客觀依據，也為臨床研究指明方向。通過閱讀文獻綜述發現，在工作中定時改變姿勢，作頸部輕柔活動及上肢運動，有利于頸、肩肌肉弛張的調節和改善血循環。在睡眠時，宜于平板床，枕頭高度適當，不讓頸部過伸或過屈。只有人們合理安排生活與工作，避免超負荷工作，養成健康的生活習慣，才可有效的避免頸肌勞損，降低頸椎病的發病率，減緩頸椎病低齡化的趨勢。
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關于腰腿痛的病因，過去一般認為是椎間盤突出、椎管、椎間孔、側隱窩、脊神經根鞘的脊膜袖等狹窄引起的，而近年來的研究發現還與腰椎管外的解剖結構有關。近20年來，歐美國家的醫生逐漸地把那些有肌筋膜組織源性疼痛的病癥歸類于激痛點疼痛，也有學者稱之為肌筋膜疼痛綜合征。激痛點是肌筋膜綜合癥的主要特征，因此，對激痛點的認識，在診治腰腿上有重要意義。激痛點是一個小范圍的局限的非常敏感的痛點，按壓、牽拉或針刺此點時，除引起局部痛外還激發遠在部位的反應痛或牽涉痛。激痛點引起的牽涉痛在單個肌肉上是固定不變的，并且是局限的皮下痛，具有輕微模糊的邊界，體表投影大大超過起始壓痛點，每個激痛點都有一個獨特的牽涉痛分布區域。
1病因病機
1.1病因
1.1.1損傷：軟組織急性拉傷或挫傷后治療不徹底、長期慢性勞損或肌肉長時間維持在收縮狀態、不良姿勢或不協調動作之后、脊柱側彎、長短足等。
1.1.2生理異常：如代謝異常、內分泌異常、營養失衡等，其中以甲狀腺功能減退、維生素及鐵缺乏最常見。
1.1.3心理異常：如憂郁、慢性焦慮等，長期心理壓抑或處于緊張狀態均可引起局部肌節水平的生理性攣縮。
1.1.4其他：如局部受涼或疲勞、天氣變冷、潮濕等均可誘發疼痛。
1.2發病機制肌筋膜疼痛綜合征的病理生理機制目前研究較多，但仍沒有完全闡明，主要有以下幾種觀點：(1)1974年，Wall等發現來自神經瘤的有髓纖維傳人對機械刺激和去甲腎上腺素的敏感性。近代病理解剖學也證實了受壓神經的脫髓鞘區是引起自發性疼痛的信息源，無感覺神經纖維的存在就無疼痛亦無激痛點，即感覺神經纖維或皮神經是激痛點存在的物質基礎。史方睇等通過對900例頸肩腰背四肢軟組織疼痛病人，對診斷、治療進行總結，同時調查408例手術后疤痕反應情況，認為激痛點與皮神經卡壓相關。還有學者用鐵銹沉積法對激痛點進行研究，結果表明激痛點區存在較多小的神經纖維末梢，分析可能為傳導疼痛的神經末梢。(2)1993年Dr Hubbard和Berkoff認為激痛點與自發性電活動異常有關，他們于“激痛點”處肌電圖發現有自主的電位活動，這種電位活動位于激痛點的很小區域內(約1～2cm)，深約1.0mm，有兩個成分：一部分持續性低電位，振幅約為10～80mV；另一部分為偶發開始為負值的雙相高電位，振幅約為100-600mV。一個“激痛點”可有數個這種電位活動點，而且此種電位活動無論從電性、波型以及出現的區域都區別于神經肌肉終板電位。因此他們認為這么小區域的電位是由于不正常興奮的交感神經刺激肌梭內的纖維收縮所致，這也是發生病變的原因。有學者在肌筋膜疼痛之受累肌肉進行了肌電圖的觀察，發現在休息時，肌緊張帶及激痛點是電靜止的，所以這與一般所認為是肌肉痙攣是有區別的，這也證明肌肉是由其本身功能障礙而緊張，而不是一般的痙攣。(3)美籍華人Hong cz等從病理生理角度解釋肌筋膜疼痛綜合征，他認為肌筋膜的激痛點可因受外傷或病變后骨骼肌和肌肉纖維的過度刺激，形成緊張的條束狀帶，且與脊髓的中央件過敏化有關。當激痛點產生外周傷害刺激時，神經沖動可通過脊髓部形成的環路并傳人至人腦皮層，產生疼痛。疼痛信號傳人脊髓，通過網絡的聯結擴散到鄰近的脊髓節段引起牽涉痛。較強刺激還可通過一個激痛點相應環路影響至其他部位的激痛點產生自發牽涉痛。(4)曲綿域等從解剖特點及生物力學作用分析認為肌筋膜疼痛綜合征的病理改變是多樣的，包括神經、筋膜、肌肉、血管、脂肪及肌鍵的附著區等不同組織的變化，據臨床手術可看到筋膜裂隙、筋膜粘連、神經支壓痛、靜脈脂肪堆積、筋膜壓痛等病理觀察。肌筋膜疼痛綜合征特有的體征是有固定壓痛點及肌肉緊張。反復損傷的局部肌肉，在損傷愈合后可遺留疤痕或粘連，疤痕組織可使局部血管數量減少或管徑變小，使局部微循環血流調節能力降低，從而容易導致肌肉供血不足和無氧工作肌力喪失。在20世紀，德國科學家在對嚴重肌肉痛癥病人進行肌肉組織檢查時發現肌肉中有疤痕組織，后認為肌筋膜激痛點條索或硬結為疤痕組織纖維化所造成，所以認為肌筋膜疼痛綜合征中之受累肌肉可能有類似疤痕組織。我國也曾有學者提出在人體軟組織受急性或慢性損傷后會在軟組織及其周圍產生生物化學變化(緩激肽類、5-羥色胺類等化學物質含量的變化)，而人體通過神經反射系統、體液調節系統作用，產生生理病理過程的變化(被破壞的機體組織要修復、被擾亂的生理功能要恢復)，由于病區有關組織的保護機制處于警覺狀態而制動，最終產生瘢痕、粘連、攣縮、堵塞，而這又是新的病理產物。(5)Siomns曾提出代謝危機理論，認為肌肉因微創傷或大創傷，肌漿網分解而鈣離子被釋放出來，鈣離子與ATP交互作用使得肌肉收縮。這種肌肉收縮被懷疑是一種惡性循環，因為肌肉收縮造成局部缺血、缺氧、分泌刺激受傷部位的化學物質，這些情況造成肌肉內部組織進一步發炎、疼痛。疼痛使肌肉持續收縮，導致組織缺血，這樣疼痛一肌肉攣縮一缺氧的惡性循環一再重復。Bengtssona等人證實激痛點區域有高能磷酸鹽的減少及低能磷酸鹽和肌酸的增加。有學者以細微探針量度受累肌肉之氧分壓(P02)，發現氧分壓值極低，所以激痛點之疼痛可以是因缺血、缺氧而引起之緩激素及其它致痛物質之釋放，繼而刺激傷害感受器，這些致痛物質亦會引起感覺及自主神經系統的問題，經由中樞神經系統所傳導，長期的中樞疼痛可提高神經元的興奮性和擴大神經元受體池，引起頑固性疼痛，神經血管反應物質的釋放是引起局部交感癥狀的主要原因。Shah等用微量分析技術測量觸發點部位的微環境發現，急性觸發點部位的緩激肽、降鈣素基因相關肽、P物質、腫瘤壞死因子、白細胞介素-lB、5一羥色胺、去甲腎上腺素的水平顯著升高，pH值顯著降低，提示急性觸發點存在代謝危機，可引起局部和牽涉疼痛的外周疼痛感受器的刺激因子。(6)siomns認為觸發點疼痛是由某些原因引起的骨骼肌肉系列的肌筋膜痛性病理改變。Borg stein等認為其病理生理改變表現為異常肌運動終板神經末梢處的乙酰膽堿濃度在靜息狀況下的病理性增高，造成肌細胞膜后連接處持續的去極化，產生了持續性肌節縮短和肌纖維收縮，因而出現了運動終板處的收縮結節。長期短縮肌節會引起骨骼肌周圍筋膜的攣縮增粗和變形，造成肌內長期的肌力不平衡和妨礙肌肉牽張治療。持續性肌節縮短增加局部能量消耗和局部血循環減少，引起神經血管反應物質如緩激肽、羥色胺的釋放，使傳人神經致敏，加重觸發點疼痛。同時，肌束處于緊張狀態，引起代謝活動的增強，當肌肉代謝活動增強，便會產生代謝物蓄積，繼而刺激肌肉內之痛覺感受器細胞而引起肌肉疼痛，而疼痛又使肌肉持續收縮，導致組織缺血，如此反復惡性循環。(7)smions等認為大多數觸
發點疼痛病人都有機體內的維生素缺乏和正常低限的維生素含量，在損傷修復期，維生素的利用率成倍增加，如果維生素在機體內缺乏就可以引起多用肌的觸發點的產生，特別是水溶性維生素的缺乏更容易引起肌的觸發點疼痛。
總之，肌筋膜激痛點的形成過程非常復雜，目前得到的結果雖然不相同，但是大家公認的一點便是激痛點的研究是臨床許多相關疾病如肌筋膜疼痛綜合征等的診斷及治療的關鍵，所以激痛點的形成機制仍有待進一步深入的研究。
2診斷及鑒別診斷
激痛點的特點為：按壓激痛點會出現局部的疼痛、順著肌肉纖維生長方向觸診可以發現一條帶狀的條索，稱為肌緊張帶、用力按壓激痛點會出現局部抽搐反應甚至牽涉痛。若持續按壓激痛點會有傳導自主神經現象，如肌肉攣縮、血管收縮、流汗增加和發冷等。觸痛點、固定形式的疼痛及肌緊張帶用來做為肌筋膜激痛點的可靠診斷，而牽涉痛和抽搐反應是肌筋膜激痛點的明確征象。激痛點當與一般的壓痛點相鑒別，一般情況下，按壓肌肉某一點會痛，且有疼痛擴散、甚至肌肉有局部抽搐反應現象，則該點稱為激痛點，而壓痛點的痛無擴散的現象。腰腿部激痛點需要與腰椎間盤脫出癥引起的疼痛進行鑒別診斷，后者有神經根壓迫的定位體征：感覺過敏或缺失，肌萎縮性的肌力下降。前者是不同肌肉有不同的疼痛牽涉范圍和無肌肉萎縮性的肌無力，該肌收縮時疼痛加重，常有自主神經癥狀。
3激痛點與傳統經絡腧穴相關性研究
在1977年，Melzack R等比較了二者的疼痛主治及感傳痛路線，發現激痛點與傳統針灸穴位具有高度的一致性，二者符合率達71％。但由于他將3cm范圍內的穴位與激痛點均視為重疊，因此，這一結果遭到TraveH JG和Simons DG的否定。TravellJG和SimonsDG認為，傳統的針灸穴位是固定的，每個人的激痛點位置都不一樣，只是為了敘述方便，才在書上標記出來，沒有任何兩個人的激痛點位置完全一樣。此后，Birch S發現，傳統針灸教科書中許多針灸穴位的主治中并沒有提到主治局部疼痛病癥，通過進一步的分析與比較，他認為，較之經穴及經外奇穴，激痛點跟阿是穴更相似。HongCZ也認為，阿是穴與激痛點的位置相當類似，甚至重疊。Peter T.Dorsher利用解剖圖和解剖圖分析軟件，共研究比較了255個激痛點和747個腧穴，觀察和分析了激痛點與腧穴的對應程度，發現255個激痛點中，92％與腧穴在解剖位置上對應，在747個腧穴中，79.5％的穴位所主治的局部疼痛與其對應的激痛點相似。在這些對應穴中，其肌筋膜感傳痛路線與其對應的針灸腧穴所在的經絡分布完全或基本一致的占76％，14％部分一致。
4治療
