時間：2023-06-08 10:59:03
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇婦科醫(yī)療質(zhì)量管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
為進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展病歷書寫質(zhì)量評比活動實施方案》，結(jié)合“崗位大練兵、技術(shù)大比武”活動，市衛(wèi)生局決定在全市開展病歷書寫質(zhì)量評比活動，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、參評范圍
市直各醫(yī)院，各縣區(qū)縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
二、病歷選擇
1、出院病歷。抽取2008年7月-2009年6月的出院病歷?？h級以上醫(yī)院隨機從所有臨床專業(yè)科室抽取每月出院病歷各1份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機抽取內(nèi)、外、婦科出院病歷各4份。
2、運行病歷。縣級以上醫(yī)院隨機從每個臨床專業(yè)科室抽取1份運行病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機抽取內(nèi)、外、婦科運行病歷各4份。
3、死亡病例。抽取2008年7月-2009年6月的死亡病例?？h級以上醫(yī)院隨機抽取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科死亡病例各2份。
三、評審組織
市、縣（區(qū)）衛(wèi)生局均要成立病歷書寫質(zhì)量評比專家評審組。市級專家評審組負責(zé)對二級以上醫(yī)院的病歷評審，縣級專家組負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他縣級醫(yī)院的病歷評審。
四、活動安排
（一）自評階段（2009年7月25日～8月15日）。各縣區(qū)衛(wèi)生局按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》等有關(guān)要求，組織轄區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行自評；市直醫(yī)療機構(gòu)按照以上要求開展自評工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療機構(gòu)要將自評情況形成文字材料（分別統(tǒng)計甲級、乙級及丙級病歷率）報市局醫(yī)政科。
（二）評比階段（2009年8月16日～8月31日）。在各縣區(qū)和市直各醫(yī)療機構(gòu)自評的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局組織專家對全市二級以上醫(yī)院進行復(fù)評，縣區(qū)衛(wèi)生局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他縣級醫(yī)院進行復(fù)評。市衛(wèi)生局根據(jù)評比結(jié)果，對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)院進行表彰，并推薦排位前2名的醫(yī)院參加全省評選活動。
五、活動要求
（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)工作之一。開展病歷質(zhì)量評比活動對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，周密組織，認真開展病歷質(zhì)量評比活動。
一、完善管理保安全
我科根據(jù)達標(biāo)上等專家指導(dǎo)意見，逐條落實了整改措施，完善各項規(guī)章制度。進一步落實各級醫(yī)療操作規(guī)程，做到服務(wù)規(guī)范化，操作規(guī)程化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。婦產(chǎn)科是個高風(fēng)險的醫(yī)療臨床科室，人員的工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)技能關(guān)系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內(nèi)切實建立起醫(yī)療安全責(zé)任制，從科主任、護士長具體落實到人。醫(yī)療安全天天抓，堅持每月專業(yè)知識、急救知識、技術(shù)操作培訓(xùn)，強化責(zé)任意識，急救意識。確?；颊呔歪t(yī)安全、防患醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
二、培訓(xùn)學(xué)習(xí)強隊伍
我科在年將進一步加強婦產(chǎn)科隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考試，急救知識的培訓(xùn)，操作技能培訓(xùn)及考核，提高產(chǎn)科應(yīng)急能力，隨時準(zhǔn)備應(yīng)對?？萍本?，做好建立精干的產(chǎn)科應(yīng)急搶救小組，加強婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)力量，要求科室人員積極參加上級醫(yī)療機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，開闊醫(yī)務(wù)人員的知識面，學(xué)習(xí)新的業(yè)務(wù)知識，切實提高婦產(chǎn)科人員的業(yè)務(wù)水平。
三、服務(wù)考核促營銷
要切實加強服務(wù)就必須有考核，要宣傳營銷沒有后續(xù)好的服務(wù)反而是浪費資源，所以年人事科、服務(wù)部要建立科學(xué)的考核機制促進這方面的工作，并利用達標(biāo)升等之加大宣傳營銷力度。
我科在明年的工作中繼續(xù)加強全體人員服務(wù)意識的教育，加強服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，切實為病員做實事，如繼續(xù)為病員提供免費接送，病員有合理的需求盡可能提供幫助，同時還要加大宣傳力度，走進社區(qū)及家屬區(qū)、附近醫(yī)院、診所、藥店做好宣傳工作，把科室的宣傳資料及一些優(yōu)費政策、科室電話、科室骨干電話送到他們手中，讓他們有機會聯(lián)系我們，并取得病員的信任。
四、全面建設(shè)樹形像
醫(yī)院計劃年月日左右起動醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)，我科積極配合醫(yī)院，認真科學(xué)地做好新建產(chǎn)房的基建規(guī)劃，解決產(chǎn)房布局流程不合理的問題，改造產(chǎn)科門診和計劃生育門診，解決面積未達要求、業(yè)務(wù)用房不夠、通道不規(guī)范的問題，建設(shè)成為一個科學(xué)的、規(guī)范的、符合院感要求的、現(xiàn)代的溫馨的產(chǎn)房及病房。
五、專科突破有所長
尋找、培育、練就一技之長，專科突破是醫(yī)院年一項重要工作，婦科在年要重點發(fā)展。
我科將重點發(fā)展婦科各種手術(shù)及檢查手段，（陰道成形術(shù)、婦科微創(chuàng)手術(shù)、如經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除術(shù)、會陰整形術(shù)、慢性盆腔炎的綜合治療手段、各種宮頸病變的治療等。），護理工作必須緊緊跟上新業(yè)務(wù)發(fā)展需要。
保持達標(biāo)上等成果，持續(xù)改進相關(guān)八項工作,我科將繼續(xù)保持上等達標(biāo)成果，以達標(biāo)上等的二甲標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)做好各項工作，重點從以下幾個方面認真落實各項管理工作：
六、科室管理
（一）組織管理
1、依法執(zhí)業(yè)，我科認真落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及護士管理條例，做到依法執(zhí)業(yè)，無證醫(yī)生及護士由具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師及護師帶教，并做好各種醫(yī)療文書的審簽。
2、科學(xué)規(guī)劃，年將認真做好新建產(chǎn)房的規(guī)劃，合理的布局及安排，新建產(chǎn)科將按照科學(xué)管理進行規(guī)劃。為醫(yī)院及科室長遠發(fā)展做好合理規(guī)劃。
3、組織架構(gòu)。年，我科繼續(xù)保持醫(yī)療、護理質(zhì)量管理小組、院感管理小組、帶教小組、急救小組、科研小組，制定各管理小組職責(zé)及工作制度，并進行合理分工。
4、人力資源。
（1）我科的人力資源結(jié)構(gòu)：保證主管護師1名、護師、護士11名，以滿足臨床護理需要。
（2）建立完善人事分配制度：我科實行職工雙向選聘制，不合格的決不聘用，同時在分配上實行按崗定酬、按任務(wù)定酬、按業(yè)績定酬、一崗一薪、易崗易薪，把護理質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度與獎金掛鉤，獎優(yōu)罰劣，進一步激發(fā)員工的積極性。
（3）人員培訓(xùn)：繼續(xù)保持臨床帶教小組，分級分組針對性進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，?？浦R學(xué)習(xí)，技能操作培訓(xùn)及考核，急救知識及技術(shù)培訓(xùn)，做好傳幫帶工作，提高醫(yī)療護理技術(shù)水平。
（二）信息管理
1、年，我科人員積極參加區(qū)、市各級醫(yī)療機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開闊我們的視野，吸收醫(yī)療新的信息。
、區(qū)域協(xié)同醫(yī)療年我科將繼續(xù)與龍?zhí)端箩t(yī)院建立了技術(shù)指導(dǎo)協(xié)作醫(yī)療，與成都市第二人民醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作，及雙向轉(zhuǎn)診機制。同時與周邊的醫(yī)療機構(gòu)、診所、藥店建立協(xié)作關(guān)系。
（三）物資管理
年我科要加強物資消耗管理，加強成本核算，合理利用資源，做到增收節(jié)資。
（四）醫(yī)學(xué)教育科研，我科積極開展科研項目，保持原有的科研成果繼續(xù)發(fā)展，同時積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。鼓勵護理人員積極撰寫科研論文。
（五）護理質(zhì)量
1、基礎(chǔ)質(zhì)量
年，我科將結(jié)合上等達標(biāo)與質(zhì)量萬里行的檢查工作中存在的問題，認真分析整改，認真做好護理質(zhì)量管理，做好病人的基本醫(yī)療服務(wù)，各項基礎(chǔ)護理工作落實到位，各項安全措施落實到位，以保證患者最基本的就醫(yī)安全。
、環(huán)節(jié)質(zhì)量
①、年，我科繼續(xù)保持醫(yī)療質(zhì)量管理小組，定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查考
核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規(guī)章制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，保持醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進；
②、科室用血。年，我科繼續(xù)加強用血管理、嚴格按照用血管理要求進行規(guī)范管理，做到合理用血，及時登記，報廢血液管理等，并定期進行統(tǒng)計分析。
③、醫(yī)院感染。我科繼續(xù)保持院感管理小組，認真落實醫(yī)院感染管理各項制度，定期對科室人員進行院感知識培訓(xùn)考核，院感管理小組定期或不定期進行院感質(zhì)量檢查，進行原因分析，及時反饋并進行整改，并認真按照醫(yī)院編寫的院感管理手冊落實各項院感規(guī)范操作。
3、護理質(zhì)量管理保障措施
（1）年，我科繼續(xù)保持護理質(zhì)量管理小組，定期進行護理質(zhì)量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規(guī)章制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進；結(jié)合臨床實踐，不斷完善質(zhì)控制度，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，，每月進行護理質(zhì)量考核并進行分析，制定相應(yīng)的整改措施。
（）、護士長、護理組長隨時進行監(jiān)督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。
（3）、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護理安全。
（4）、建立有效的護理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗的護理人員參與護理質(zhì)控，以保障護理工作質(zhì)量。
（5）、實行以護士長護理組長為科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。
（6）、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。
（7）、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。。
（8）、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。
（9）、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權(quán)力。
（10）、每月進行基礎(chǔ)護理操作培訓(xùn)，加強護理人員正規(guī)操作，并進行考核。及時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時糾正。
（11）、各班護士每班對醫(yī)囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（1）、辦公護士每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復(fù)審后交病案室。
（13）、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預(yù)警工作，及時查找護理安全隱患并進行分析，提出改進措施。
4、護理各項指標(biāo)：
（1）、基礎(chǔ)護理合格率》90%
（）、特、一級護理合格率》90%
（3）、急救物品完好率達100%
（4）、護理文件書寫合格率》90%
（5）、護理人員三基考核合格率達100%
（6）、常規(guī)器械消毒滅菌合格率達100%
（7）、年褥瘡發(fā)生率為0（除難以避免性褥瘡）
七、醫(yī)療服務(wù)
我科積極組織學(xué)習(xí)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范，強化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，樹立以病人為中心的服務(wù)理念，做到人性化的醫(yī)療護理服務(wù)，為病員排憂解難。
社會公益性
年我科將繼續(xù)走進社區(qū)積極參加政府組織的社會公益性活動，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。
一、完善醫(yī)療制度，規(guī)范醫(yī)院管理。
醫(yī)院按照管理年活動的要求，在原有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，重新制定了行政、醫(yī)療、護理、財務(wù)、職責(zé)五大類規(guī)章制度。為確保制度的落實，還制定了明確的考核細則，如《臨床醫(yī)療考核細則》、《臨床醫(yī)技考核細則》、《護理質(zhì)量考核細則》、《服務(wù)質(zhì)量考核細則》等。內(nèi)容涉及依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、傳染病防治、藥事管理、儀器設(shè)備、醫(yī)療用品、醫(yī)院感染、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案等方面。
二、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
10年醫(yī)院重新調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和科室質(zhì)控兩級網(wǎng)絡(luò)，形成了院控、科控質(zhì)量管理體系。同時，加強了藥事管理委員會對臨床用藥的監(jiān)管力度及院感的監(jiān)測力度，基本構(gòu)建了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進組織體系。
按照《醫(yī)療質(zhì)量考評實施辦法》，醫(yī)院明確了醫(yī)療質(zhì)量獎罰制度，每月檢查測評，按分數(shù)計發(fā)績效獎。院長作為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全第一責(zé)任人，堅持把醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作列入日常工作重要議程，利用全院行政業(yè)務(wù)大查房、百分比考核、醫(yī)療質(zhì)量測評，對所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題以及不安全的隱患及時通報、分析、測評，提出可行性整改意見。組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部、院感科等職能科室負責(zé)人每月不定期抽查各科的質(zhì)量管理及醫(yī)療文書、合理用藥、醫(yī)療操作規(guī)程等方面的情況，尤其重視對急、危、重病人，重大手術(shù)病人及輸血病人實行重點監(jiān)測管理。對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，督促整改；各臨床科室負責(zé)人認真實施醫(yī)院十三大《核心醫(yī)療制度》，并定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病歷討論、死亡病歷討論、會診、術(shù)前討論、新技術(shù)新項目開展，同時作好醫(yī)療差錯事故地登記、嚴格交接班記錄等。
為確保醫(yī)療安全，每年院方與各科室主任簽訂《目標(biāo)管理責(zé)任書》，其中，明確了醫(yī)療安全責(zé)任、要求、目標(biāo)和獎懲措施。認真接受患者的投訴，做到有記錄、有處理、有反饋。由于各項安全防范措施到位，醫(yī)院管理年活動開展以來，醫(yī)院沒有發(fā)生重大差錯，杜絕了事故的發(fā)生。
三、完善服務(wù)功能，提升醫(yī)療水平。
為應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，我院擬定了突發(fā)性的公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案和急、危、重病人搶救應(yīng)急預(yù)案，提高了急、危、重癥病人的搶救成功率和治愈率。至今年5月建立急診搶救室，截止目前，已收治急、危、重癥病人103人次，有力提升了醫(yī)療急救能力。
為了更好地服務(wù)于廣大人民群眾，醫(yī)院不斷增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。與國內(nèi)多家權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)保持技術(shù)協(xié)作和人才共享優(yōu)勢，特邀武漢同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、省婦幼保健院、省人民醫(yī)院專家坐診，擔(dān)任學(xué)科帶頭人；全力打造了一系列特色科室，基本滿足了病人常見病、多發(fā)病、疑難雜病診療的需求；倡導(dǎo)“無痛微創(chuàng)”的特色治療。在原有醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上新配置腹腔鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、大型c臂x光機等前沿科技設(shè)備，一系列婦科、外科、不孕不育科的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于臨床，服務(wù)于新農(nóng)合。并成功開展頸椎/胸椎等管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)等多項大型骨、外科疑難手術(shù)，手術(shù)效果達到國內(nèi)先進水平。
四、減輕群眾負擔(dān)，做好民心工程。
一、工作計劃
（一）積極爭取政府支持，通過增收節(jié)支等途徑籌措資金，努力改善醫(yī)療保健業(yè)務(wù)用房緊缺的狀況，以適應(yīng)保健業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，力爭實現(xiàn)婦幼保健院的整體搬遷。
（二）大力引進人才，補充后備力量。
（三）加強婦科設(shè)施管理。
（四）提升新生兒監(jiān)護水平。
（五）完成化驗室檢驗設(shè)備的更新及增設(shè)
二、工作目標(biāo)
（一）做好醫(yī)院整體搬遷前的各項準(zhǔn)備工作。
（二）繼續(xù)開展婦幼保健和臨床新技術(shù)、新項目。
（三）加快醫(yī)院信息化建設(shè)。
（四）提高婦幼衛(wèi)生工作質(zhì)量管理。
（五）改善醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境。
（六）加強職工隊伍建設(shè)。
三、具體要求
（一）臨床醫(yī)療工作
1、開展新技術(shù)、新項目。
2、抓好“三基三嚴”培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)控，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。
3、落實消毒隔離措施，控制院內(nèi)感染的發(fā)生。
（二）婦幼保健工作：
1、繼續(xù)加大健康教育宣傳力度，提高婚檢率。
2、加強兩個系統(tǒng)管理，降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率。
3、鞏固愛嬰醫(yī)院成果，提高母乳喂養(yǎng)率。
4、開展婦幼保健新業(yè)務(wù)。
(三)行政管理工作：
1、搞好醫(yī)院文化建設(shè)。
2、做好專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)和引進。
3、加強行風(fēng)建設(shè)和醫(yī)德教育。
（四）后勤保衛(wèi)工作
1、加強后勤管理，保障后勤供應(yīng)。
2、逐步改善醫(yī)院環(huán)境。
3、加強醫(yī)院污水、污物處理管理，防止環(huán)境污染。
4、加強安全管理，維護醫(yī)院安全。
四、主要措施
（一）行政管理
1、認真貫徹執(zhí)行黨的婦幼衛(wèi)生工作方針，因地制宜實施改革與創(chuàng)新，抓好兩個效益，保持醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。
2、加強院科兩級管理，繼續(xù)實行競爭上崗和全員聘任制。
3、加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管工作，使服務(wù)質(zhì)量進一步提高。
4、發(fā)揮信息系統(tǒng)作用，搞好宣傳報道和醫(yī)療保健信息管理。
5、加強群團組織工作，豐富活躍職工業(yè)余文化生活。
6、繼續(xù)抓好計劃生育工作。
（二）業(yè)務(wù)管理
1、婦幼保?。赫J真抓好孕產(chǎn)婦和兒童保健管理工作常規(guī)的貫徹落實，進一步重視孕產(chǎn)婦和兒童的全程保健管理，不斷規(guī)范保健技術(shù)服務(wù)，提高保健服務(wù)質(zhì)量。加強對各項工作制度落實情況的檢查指導(dǎo)，及時提出工作建議，鞏固提高婦幼保健各項質(zhì)量指標(biāo)。
（1）保健科負責(zé)具體的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)工作，對各鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、所的業(yè)務(wù)指導(dǎo)全年不少于4次。
（2）繼續(xù)實行基層婦幼人員例會制度，以定期總結(jié)交流工作情況，布置各階段工作任務(wù)，不斷提高工作的主動性和責(zé)任感，扎實做好崗位工作。
（3）采取專題培訓(xùn)以會代訓(xùn)等方式，對基層婦幼人員進行2次以上業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，重點培訓(xùn)高危孕婦篩查與管理、體弱兒篩查與矯治以及孕產(chǎn)婦和兒童保健等業(yè)務(wù)知識，不斷提高業(yè)務(wù)水平。
（4）第二季度對婦產(chǎn)科質(zhì)量進行一次檢查，對產(chǎn)科質(zhì)量所存在的問題提出改進建議。第四季度對孕產(chǎn)婦和兒童保健基礎(chǔ)情況進行一次抽樣調(diào)查，以分析婦幼保健工作面臨的困難與薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善工作措施。
（5）努力擴展農(nóng)村婦女病查治覆蓋面，安排婦女病查治工作，按公共衛(wèi)生服務(wù)的要求，開展婦女病查治，提高婦女的健康水平。
2、臨床：優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。
（1）婦科:開展無痛人流、無痛分娩，同時充分利用薄層細胞自動涂片機、艾滋病初篩系統(tǒng)等設(shè)備，開展對宮勁癌及艾滋病預(yù)防等婦科疾病的防治，確保醫(yī)療安全。
（2）產(chǎn)科：加強孕期監(jiān)護，完善孕產(chǎn)婦管理，特別是高危管理，減少圍產(chǎn)兒死亡率。力爭創(chuàng)建產(chǎn)科ICU，更好的發(fā)揮我院在全縣孕產(chǎn)婦搶救治療中的重要作用。
（3）化驗室：按國家認證要求完成標(biāo)準(zhǔn)化實驗室的改造，開展微量元素、電解質(zhì)、細胞涂片、薄層細胞自動涂片機、艾滋病初篩系統(tǒng)等新型化驗項目；
（4）輔助科室：加強與臨床的協(xié)作配合，進一步提高輔助檢測技術(shù)水平和質(zhì)量。B超室開展乳腺超聲檢查；超級秘書網(wǎng)
（三）經(jīng)濟管理
1、加強財務(wù)管理，完善經(jīng)濟核算與分配辦法。
2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和政府統(tǒng)一采購制度，強化監(jiān)督管理。
3、搞好院科兩級核算，控制醫(yī)療成本。
4、做好成本效益分析，堅持“總量控制——結(jié)構(gòu)調(diào)查”。
（四）后勤保衛(wèi)工作
1、加強后勤管理，全力保障后勤供應(yīng)。
2、完成醫(yī)院搬遷協(xié)調(diào)及準(zhǔn)備工作，爭取搬遷項目早日開工。
[中圖分類號] R192.6[文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）11（b）-130－02
醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與民眾生活水平的提高，使患者及家屬對就醫(yī)的正當(dāng)權(quán)益都有了更深刻的了解和認識，對醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療護理安全提出了更高的要求。筆者近30年的臨床護理與教育實踐，深知目前護理安全是衡量護理服務(wù)重要指標(biāo)，也是患者就醫(yī)選擇的最直接最重要的指標(biāo)之一[1]。作為婦科護理工作者，應(yīng)隨時規(guī)范可行的安全防范措施，強化管理，給患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，減少不安全護理現(xiàn)象的發(fā)生，筆者就護理常見安全隱患的原因分析及相應(yīng)的防范對策作一探討。
1臨床護理中安全隱患的原因分析
1.1業(yè)務(wù)素質(zhì)及責(zé)任心有待提高
護理人員素質(zhì)的高低是關(guān)系到護理安全的首要因素。業(yè)務(wù)知識缺乏，工作經(jīng)驗不足是一些基層醫(yī)院護理工作中常見的安全隱患。有的護理人員技術(shù)水平低下或不熟練，與他人配合較差，不重視學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，違反技術(shù)操作規(guī)程，常常導(dǎo)致操作失誤或操作錯誤而發(fā)生護理缺陷和事故，從而引發(fā)護理投訴。如患者墜床、摔倒、燙傷、自殺等很多情況是護理人員上班脫崗、睡崗或延誤、遺漏治療，不按時巡視病房，執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，患者病情變化不能及時發(fā)現(xiàn)等原因造成的，這均是護士缺乏責(zé)任心的表現(xiàn)。
1.2服務(wù)態(tài)度欠佳、缺乏法律意識
服務(wù)態(tài)度差也是主要安全隱患，如工作中使用服務(wù)忌語，不注意談話的方式和語氣，回答問題簡單導(dǎo)致患者誤解等。如果護士缺乏對患者及家屬的理解，不顧及服務(wù)態(tài)度，忽視患者心理需求，就達不到患者的期望和要求?；颊卟皇且话愕南M者，患者到醫(yī)院付費就醫(yī)就標(biāo)志著醫(yī)院與患者建立了一種合同關(guān)系，形成了醫(yī)療服務(wù)合同[1]。醫(yī)院是通過醫(yī)護人員來為患者履行醫(yī)療護理服務(wù)的，護士的行為不僅僅是個體行為，而是代表醫(yī)院履行合同，有義務(wù)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，維護患者的權(quán)利。當(dāng)護士不能意識到這些，實際工作與患者的要求出現(xiàn)差距時，就會引發(fā)投訴。
1.3護理設(shè)施不規(guī)范及投入不足
在醫(yī)院設(shè)施的建設(shè)和改造方面，一此基層醫(yī)院的管理者沒有充分考慮護理工作的要求、患者舒適需求而造成設(shè)施不合理，條件簡陋。如：樓梯、廁所無扶手、地面過滑過亮等。有的醫(yī)院在設(shè)備投入決策時只顧大型的或可以產(chǎn)生直接經(jīng)濟效益的設(shè)備和設(shè)施的投入，而忽視護理設(shè)備的基本投入，造成護理設(shè)備短缺、不到位，從而形成影響護理安全的因素。如推車、擔(dān)架陳舊，病床無床欄，搶救儀器維護不佳等。特別是一些平時不經(jīng)常使用的搶救儀器，數(shù)量過少造成搶救時無法使用。
1.4質(zhì)量管理制度不規(guī)范
管理是對確定達到質(zhì)量要求所必需的職能和活動的管理，質(zhì)量管理體制是護理安全管理的核心，管理制度不完善，質(zhì)量監(jiān)控不到位，都是造成護理不安全的重要因素。護理管理是護理安全的核心。只有管理到位才能保證患者的護理安全得到保障。一般情況下護理人員缺乏科學(xué)的管理方法主要表現(xiàn)在制度不健全，無章可循，組織管理不嚴，缺乏逐級管理、監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)等。如存在搶救車內(nèi)藥品、物品擺放混亂，位置不固定，搶救藥品無計數(shù)，標(biāo)簽不明，搶救儀器未處于備用狀態(tài)等。
2安全防范的思路與對策
2.1增強護理人員的法律意識
強化臨床護理人員的法律知識教育是預(yù)防護患糾紛、減少護理不安全的有效手段。應(yīng)通過不定期法律專題講座及結(jié)合實際的案例分析，使護理人員了解有關(guān)醫(yī)療工作相關(guān)的法律知識，進一步剖析在臨床護理工作，哪些屬侵權(quán)行為，明確護理工作與法律息息相關(guān)，將護患雙方的權(quán)益靠法律來維護。如《傳染病防治法》及《民法通則》等法律，對護理行為進行了明確的規(guī)范和相應(yīng)的制約。護理人員必須明確與護理工作相關(guān)的法律規(guī)定和義務(wù)，提高自我保護意識，依法從事護理服務(wù)，正確履行職責(zé)，防范護患糾紛的發(fā)生。讓護士認識到自己違規(guī)行為導(dǎo)致的不良法律后果，加強責(zé)任感，使護士懂得自己該做什么，如何去做，從而維護患者與自己的權(quán)益。
2.2強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)、提高服務(wù)技能
加強護士的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育對護理人員十分重要。只有具備了較好的理論水平及嫻熟的護理操作技能，才能高質(zhì)量地實施護理。護理管理者要有計劃、有目標(biāo)地結(jié)合需要組織護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，反復(fù)訓(xùn)練專業(yè)技術(shù)操作，加大執(zhí)行和考核力度，提高護士的業(yè)務(wù)水平，積極鼓勵廣大護理人員學(xué)習(xí)，選送護理骨干外出進修學(xué)習(xí)，使護理人員畢業(yè)后研修制度化，不斷更新知識，以適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展，從根本上防止技術(shù)性護理缺陷的發(fā)生。既提高護理人員專業(yè)知識與技能，同時不斷培養(yǎng)敏銳的觀察力與判斷力，發(fā)揮出良好的職業(yè)道德，準(zhǔn)確地為患者解決提出的問題，做到護理到位，患者滿意。
2.3規(guī)范管理制度與資源配置
護理管理的成敗，直接影響護理質(zhì)量。護理管理的目標(biāo)是提高護理質(zhì)量，消除各種形成差錯的因素、減少差錯是提高護理質(zhì)量的前提。因此首先應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的規(guī)章制度及相關(guān)法律法規(guī)文件，規(guī)范護理工作各個環(huán)節(jié)的操作流程，成立質(zhì)量管理組來具體實施，加大檢查和監(jiān)控力度，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，加大獎懲力度，嚴格把關(guān)，建立信息反饋制，強化護理安全的超前管理意識。其次合理調(diào)配護理人力及設(shè)施資源，及時增加護理設(shè)備，改善護理環(huán)境，以杜絕超負荷工作狀態(tài)，使護理人員數(shù)量與臨床實際工作量相匹配，并根據(jù)護士的自身條件、業(yè)務(wù)能力、工作資歷等合理構(gòu)建人員梯隊，使其最大限度地發(fā)揮專長。
2.4提升護理人員的人文素質(zhì)
從提高服務(wù)水平加強職業(yè)道德教育角度來說，建立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，培養(yǎng)良好的護患關(guān)系，是防范護患糾紛，減少護理不安全的根本措施。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以人為本，以患者為中心理念的形成，給護理工作提出了更高的要求，因此應(yīng)增強護理人員為患者服務(wù)的意識，應(yīng)教育護理人員按照護理人員的行為準(zhǔn)則及要求去做。同時護士還要有側(cè)重地學(xué)習(xí)心理、人文、社會科學(xué)的知識，提高與患者的溝通能力，以體現(xiàn)人性化服務(wù)在提供護理管理與技術(shù)等服務(wù)過程中增加精神的、文化的、情感的個，達到“以人為本”效果，了解患者的各種需求，不斷開創(chuàng)護理的新服務(wù)領(lǐng)域[3]。
隨著我國公民的健康意識、自我保護意識以及法律意識的不斷提高，人們對護理人員提出了更高的要求。在護理工作中，只有運用科學(xué)的管理方法，加強管理力度，完善管理機制，建立健全各種規(guī)章制度，嚴把護理工作的每一個環(huán)節(jié)，全面提高護理人員的整體素質(zhì)，提升護理服務(wù)質(zhì)量，強化法律意識，轉(zhuǎn)變觀念，切實做到以患者為中心，才能降低事故的發(fā)生率，消除各種隱患，減少和避免護理不安全隱患的發(fā)生。
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【摘要】 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)療水平的不斷提高,新技術(shù)、新儀器特別是侵入性診斷醫(yī)療技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染成了當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的重大問題。對醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理的研究越來越引起重視。如何做好民族地區(qū)基層婦幼醫(yī)院感染管理及預(yù)防工作尤為重要。5.12地震后，我州許多婦幼醫(yī)院搬入板房醫(yī)院，給我們工作帶來了新的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合災(zāi)后重建工作，對婦幼醫(yī)院感染現(xiàn)狀進行剖析，針對易感因素，提出了預(yù)防和控制感染的具體策略，以促進婦幼醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作良性健康發(fā)展。
【關(guān)鍵字】 院內(nèi)感染 預(yù)防 控制
1 研究背景和目的
WHO于1983～1985年, 對4大洲15個國家的47所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示, 醫(yī)院感染率為3%～21%( 中位數(shù)為8.4%)。目前，我國的醫(yī)院感染率平均為8.4%, 每年約有500萬醫(yī)院感染病例, 損失約2000萬個工作日, 多支出醫(yī)療費用10億元。為加強醫(yī)院感染管理, 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染, 提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全, 國家衛(wèi)生部于2006年9月1日頒布實施《醫(yī)院感染管理辦法》［1］。
我州遭受特大地震災(zāi)害后，控制醫(yī)院感染不僅是保證醫(yī)療安全的重要內(nèi)容，也是維持災(zāi)后社會穩(wěn)定的重要工作。
1.1. 醫(yī)院感染率
據(jù)成都市婦幼保健院報道，2005、2006年度院內(nèi)感染發(fā)生率分別是1.80% 和0.22% 。從院內(nèi)感染發(fā)生部位來看, 位于首位的均為生殖道感染, 其次為呼吸道、腹部手術(shù)切口、泌尿道感染。［2］
而上海瑞金醫(yī)院報道， 對2005年度院內(nèi)感染的統(tǒng)計結(jié)果表明：婦科發(fā)生院內(nèi)感染57例,感染率為2.98%，常見感染部位依次為呼吸道、泌尿道、胃腸道等。產(chǎn)科發(fā)生院內(nèi)感染10例，感染率為0. 81%。有妊娠合并癥或并發(fā)癥的患者是高危人群，常見感染部位依次為呼吸道、泌尿道、宮腔等［3］。
1.2 易感因素
包括有胎膜早破、陰道檢查、保留尿管、反復(fù)陰道流血、羊水污染、貧血、置環(huán)術(shù)、人流術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、會陰切開縫合術(shù)、宮頸炎、宮腔填塞紗布、羊膜腔穿刺術(shù)、手剝胎盤史、陰道炎、糖尿病等。婦科主要是年齡> 50歲的患者、化療患者、留置導(dǎo)尿患者。
1.3 地震災(zāi)后的特殊性
地震不僅造成巨大的財產(chǎn)性損失，也給廣大人民帶來沉重的心理創(chuàng)傷、經(jīng)濟困難等。這些既是病人又是災(zāi)民的特殊群體，是需要得到額外照顧的群體。其次原有的醫(yī)院建筑嚴重損毀，搬入臨時板房醫(yī)院，由于多少存在先天性設(shè)計缺陷，如手術(shù)室“三區(qū)、二通道”、空氣消毒等問題，會增加醫(yī)院感染的風(fēng)險。
1.4 研究目的
本文通過控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全、降低醫(yī)療成本等方面的論述，提出應(yīng)對策略，預(yù)防和控制院內(nèi)感染、降低感染發(fā)生率。
2 預(yù)防和控制醫(yī)院感染的策略
WHO指出“消毒滅菌、無菌技術(shù)、有效隔離、合理使用抗生素以及監(jiān)測和評價等是有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施”。這些措施大多是基層醫(yī)院預(yù)防和控制感染的基礎(chǔ)。結(jié)合基層醫(yī)院工作特點，提出下列應(yīng)對措施［5］［6］。
2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是取得成效的關(guān)鍵
醫(yī)院感染管理不但影響醫(yī)療質(zhì)量、而且與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關(guān), 同時與醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛及醫(yī)療費用密切相關(guān), 已成為醫(yī)院管理工作中不可忽視的一項重要工作?？刂漆t(yī)院感染必須依靠多部門、多環(huán)節(jié)合作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)作用不容置疑，甚至起著關(guān)鍵性的決定作用。醫(yī)院要成立以院長為領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理小組，負責(zé)全院的預(yù)防醫(yī)院感染工作。
2.2 強調(diào)法律是工作實施的準(zhǔn)則
護理行為嚴格執(zhí)行有關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范具有非常重要的意義和作用。醫(yī)護人員要學(xué)法、知法、懂法、守法。比如近年來國家頒布實施的《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理辦法》等與醫(yī)院感染密切相關(guān)的法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范等。要讓每一位醫(yī)務(wù)人員懂得這不僅僅是遵守職業(yè)道德的需要，也是自覺維護法律尊嚴的需要。
2.3. 加強醫(yī)院感染的教育，明確醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：
進行專業(yè)教育與培訓(xùn)是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。這些措施包括:
(1) 選派專職醫(yī)生或護理骨干參加有關(guān)的醫(yī)院感染學(xué)習(xí)班,不斷提高和拓寬基礎(chǔ)知識、管理知識水平。
(2) 利用教學(xué)查房、小講課、專題學(xué)術(shù)講座等途徑提高醫(yī)務(wù)人員的理論知識水平,增強預(yù)防醫(yī)院感染的意識。
(3) 對實習(xí)生、新進人員進行崗前培訓(xùn)和在工作中實行一對一帶教，使他們盡快正確地掌握消毒滅菌、隔離及無菌技術(shù)操作規(guī)范,保證護理質(zhì)量,控制醫(yī)院感染發(fā)生。
(4) 經(jīng)常性地組織醫(yī)院間、病區(qū)間的觀摩學(xué)習(xí)、經(jīng)驗交流等,以提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理。
2.4 科學(xué)管理是工作的有效途徑
在預(yù)防和控制醫(yī)院感染的管理中可以引入PDCA循環(huán)機制, PDCA循環(huán)機制是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的一種科學(xué)工作方法，PCDA即是通過計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四個階段進行的一種科學(xué)管理模式［7］。
2.4.1． 計劃階段(P)
（1） 收集信息: 通過病區(qū)護士長在日常工作中、護理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)存在的不足之處；實施PDCA循環(huán)管理過程中出現(xiàn)的新的問題。
（2） 明確目標(biāo)：以持續(xù)改進消毒滅菌質(zhì)量為總體目標(biāo)。明確重點科室、重點環(huán)節(jié)作為全面跟蹤目標(biāo)，如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒科、供應(yīng)室等 。
（3） 制定計劃: 建立預(yù)防和控制醫(yī)院感染的科學(xué)化和規(guī)范化的管理模式,制定詳細的、可操作性強的計劃，實現(xiàn)全程質(zhì)量控制，即由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變。
2.4.2. 實施階段(D)
(1) 知識培訓(xùn): 護理人員接受過專業(yè)培訓(xùn)，掌握消毒滅菌知識和技術(shù)。
(2) 分級管理: 建立由醫(yī)院感染管理部門、護理部、科室、護士長等分級管理模式，制定各自的工作崗位職責(zé)和任務(wù)。
（3） 組織落實：在明確崗位責(zé)任的基礎(chǔ)上，認真負責(zé)地組織實施。
2.4.3. 檢查階段(C)
是實施PDCA 循環(huán)管理的重要環(huán)節(jié),要做到三勤，即勤檢查、勤指導(dǎo)、勤整改。要建立檢查考核制度，將檢查考核結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)管理。
2.4.4. 處理階段(A)
PDCA 循環(huán)是不間斷的、開放的質(zhì)量管理體系，只有通過不斷循環(huán)、持續(xù)改進，才能使預(yù)防和控制醫(yī)院感染的管理質(zhì)量呈螺旋式上升。因此，需要定期做評價、反饋、整改，不斷完善管理體系。
科學(xué)有效的管理，使預(yù)防和控制醫(yī)院感染的管理工作由被動管理變?yōu)橹鲃庸芾?，由事后補救轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪?，可以不斷地消除醫(yī)院感染隱患。
2.5 適宜技術(shù)的推廣和應(yīng)用
各個婦幼保健機構(gòu)有各自不同的特點，人員、設(shè)備、地理條件都不經(jīng)相同，所以要因地制宜地采取相應(yīng)的適宜技術(shù)，按照衛(wèi)生部制定的《消毒技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合自已醫(yī)院的特點實施消毒隔離工作，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。
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1、在舉辦醫(yī)院社康部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部和防?？频闹笇?dǎo)下，社康中心根據(jù)實際情況設(shè)立包括全科、?？?、護理、藥房、醫(yī)技及計劃免疫等專業(yè)小組。每專業(yè)小組設(shè)立組長，并制定落實崗位責(zé)任制；制定各組及各班（崗）崗位職責(zé)。社康中心主任應(yīng)對本部門員工定期進行崗位職責(zé)考核。
2、負責(zé)成立本社康中心醫(yī)療質(zhì)量控制小組,主任擔(dān)任組長；成員為各專業(yè)小組組長，不斷加強社康中心醫(yī)療質(zhì)量管理。質(zhì)控小組每月就本社康中心醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全進行自查，質(zhì)控考核結(jié)果與工作人員的績效工資掛鉤。
3、社康中心的主任，應(yīng)每月召開一次各專業(yè)小組工作會議，針對各專業(yè)小組提出的醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題，進行討論和制定改進措施。
4、社康中心主任應(yīng)每月統(tǒng)計中心各項工作的工作量；制定本中心二級績效工資分配方案并對工作人員的每月的績效工資按照工作量進行二次績效分配；對社康中心各項業(yè)務(wù)工作做好質(zhì)量控制。
（二）醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、加強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)（主要包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《處方管理辦法》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《深圳市基本醫(yī)療制度》、《深圳市常見疾病診療規(guī)范》、《深圳市醫(yī)保管理辦法》以及舉辦醫(yī)院的各項醫(yī)療管理制度等）的學(xué)習(xí)和掌握。對相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度的主要內(nèi)容要求熟練掌握，并定期進行考核；確保相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度的有效執(zhí)行，做到依法行醫(yī)。
2、社康中心應(yīng)貫徹執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的科目提供診療服務(wù)，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)；及時督促協(xié)助社康中心醫(yī)務(wù)人員辦理執(zhí)業(yè)注冊，避免非法行醫(yī)。
3、社康中心應(yīng)根據(jù)國家收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，及時核對調(diào)整醫(yī)療收費價格；社康中心主任應(yīng)直接管理物價，確保社康中心醫(yī)療收費價格不高于舉辦醫(yī)院。杜絕亂收費。
4、建立社康中心電話回訪制度，要求醫(yī)務(wù)人員對門診患者進行電話回訪并做好記錄；社康中心主任要定期抽查回訪執(zhí)行情況。
（三）服務(wù)流程管理
1、制定適合本社康中心的醫(yī)療工作流程，包括全科及?？漆t(yī)療，護理、藥房及收費掛號等流程；并根據(jù)實際工作情況不斷調(diào)整優(yōu)化服務(wù)流程；社康中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照工作流程執(zhí)行。
2、建立社康中心醫(yī)療安全應(yīng)急處理預(yù)案（應(yīng)包括公共衛(wèi)生事件、停電和火災(zāi)等突發(fā)事件等）并定期進行演練，確保社康中心對突發(fā)事件的有效應(yīng)對；并將預(yù)案落實執(zhí)行情況作為社康中心醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量控制的重點內(nèi)容進行定期檢查，充分做到防患于未然。
（四）醫(yī)療缺陷和糾紛管理
1、根據(jù)臨床醫(yī)療、護理缺陷評定標(biāo)準(zhǔn)，建立社康中心醫(yī)療差錯登記本，并定期組織討論。
2、對重大差錯、糾紛應(yīng)立即上報醫(yī)院社康部及其他有關(guān)部門。
3、制定社康中心的獎懲制度，并貫徹執(zhí)行。
4、發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)注意妥善保存相關(guān)醫(yī)療客觀資料，包括病歷、處方、處置單、診療過程涉及的藥物、安瓿、器械等各種醫(yī)療文書和醫(yī)療用物。
（五）員工和公共關(guān)系管理
1、嚴格執(zhí)行社康中心工作人員崗前及崗位培訓(xùn)制度。要求新進社康中心人員熟練掌握內(nèi)、外、兒、婦科常見急證的處理、院前急救技術(shù)、外科常用操作及急救設(shè)備的運用等基本技能，并進行理論及實際操作考核，考核合格后方可上崗；在崗工作人員應(yīng)定期進行急救技術(shù)的演練及考核，考核成績與工作人員的績效工資獎金掛鉤。在崗工作人員每年需到舉辦醫(yī)院參加臨床繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)15-30天。
2、社康中心主任應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平狀況及業(yè)務(wù)特點合理搭配排班。
一、2018年度質(zhì)量管理總體情況
1、強化醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療服務(wù)管理的永恒主題。持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提供安全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是增強群眾獲得感的基礎(chǔ)。
（1）嚴格依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)規(guī)定，做好相關(guān)工作，及時做好醫(yī)師注冊和變更注冊工作，《放射診療許可證》通過校驗。
（2）強化日常督導(dǎo)檢查。一是堅持院長行政查房制度，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題；醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)每月兩次深入科室進行工作督導(dǎo)；醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等職能部門圍繞核心制度執(zhí)行情況，定期到科室檢查，指導(dǎo)質(zhì)量分析評價及改進工作。二是定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議，并圍繞如何“防范醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全”展開討論，制定并印發(fā)了《重汽醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范管理方案》、《危重病人管理制度》、《醫(yī)療風(fēng)險防范、控制制度及工作流程》等制度，進一步保障患者安全。三是加強臨床用藥管理，促進合理用藥。定期召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議和抗菌藥物管理工作組會議，定期檢查麻精藥品、高危藥品、急救藥品的使用及管理情況，對抗菌藥物的使用實行嚴格管理，對住院和門診抗菌藥物使用率、使用強度每月排序，并對抗菌藥物處方合理用藥進行專項點評。定期公示我院基本藥物常用藥品和抗菌藥物的使用情況，對存在的問題進行分析，提出建議及整改措施，根據(jù)臨床需要調(diào)整了我院抗菌藥物目錄并上報衛(wèi)計委備案。2018年基本藥物和常用藥品使用比例為55.17%，住院患者抗菌藥物使用強度為38，門診患者抗菌藥物使用率為8%，均符合二級醫(yī)院目標(biāo)要求。四是強化醫(yī)院感染管理工作。重點加強對手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室、血液凈化科等醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控、管理和檢查，針對發(fā)現(xiàn)問題，及時進行有效的干預(yù)。其次，做好院內(nèi)感染病例、多重耐藥菌患者、手術(shù)切口感染及導(dǎo)尿管插管相關(guān)感染患者的目標(biāo)性檢測，定期分析、通報。同時，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，分期、分批、分層次，采取多種形式（講座、微信交流平臺、）進行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)及考核，提高了全員醫(yī)院感染管理措施的依從性。
2、不斷加強護理質(zhì)量管理，提升護理服務(wù)水平
（1）完善護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，提升護理質(zhì)量水平。按照《山東省護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，護理部重新完善制定護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并從護理質(zhì)量總目標(biāo)、院科兩級重點監(jiān)測指標(biāo)、PDCA項目等幾個方面入手，強化科室護理質(zhì)量，全年各項護理質(zhì)量指標(biāo)全部達到或超過二級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
（2）加強對壓瘡、高危患者的護理管理，減少不良事件的發(fā)生。全年高危壓瘡管理52例，無院內(nèi)壓瘡發(fā)生，院外帶入壓瘡32例，治愈好轉(zhuǎn)13例；跌倒7人次，跌倒率0.27‰，及時采取有效措施予以防范，效果顯著；危重病人管理14人，未發(fā)生護理并發(fā)癥。
3、積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)供給能力
外科開展了包皮微創(chuàng)手術(shù)，采用一次性環(huán)切縫合器治療包皮過長及包莖，由于創(chuàng)面小，手術(shù)時間短，效果好等優(yōu)點，患者較易接受；12月，在省立醫(yī)院整形專家指導(dǎo)下，完成我院首例乳房再造術(shù)；中醫(yī)科利用專業(yè)優(yōu)勢，采用冬病夏治的中醫(yī)理論，開展“三伏貼”治療慢性呼吸道疾病新業(yè)務(wù)；康復(fù)醫(yī)學(xué)科針對腦血管意外病人開展OT康復(fù)治療新項目，較好地改善腦血管意外病人的上肢功能康復(fù)；婦科開展的超導(dǎo)可視無痛人流和LEEP刀宮頸修復(fù)術(shù)新項目進展順利，無不良事件發(fā)生；口腔科開展了種植牙新業(yè)務(wù)；檢驗科開展了血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、血清細胞角蛋白19片段(CY21-1)、血清載脂蛋白A、血清載脂蛋白B、血清膽堿酯酶等項目檢測。以上新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，豐富了我院醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，收到較好的經(jīng)濟效益和社會效益。
4、優(yōu)化服務(wù)措施，提升服務(wù)效率
進一步完善門診管理制度，強化診療服務(wù)管理，優(yōu)化了門診流程，確保急診綠色通道暢通；進一步完善門診預(yù)約管理，增加微信預(yù)約，強化節(jié)假日值班醫(yī)療服務(wù)；加強了專家門診管理工作，增加省立醫(yī)院口腔科專家來院坐診，使患者有更多的就醫(yī)選擇；強化導(dǎo)醫(yī)臺的服務(wù)功能，豐富便民服務(wù)內(nèi)容；強化窗口科室服務(wù)，相關(guān)科室上午提前半小時到崗；各種檢驗、檢查報告及時發(fā)放，盡量縮短病人等待時間；增設(shè)銀行POS機，方便了患者交費結(jié)算；進一步優(yōu)化住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程；認真執(zhí)行住院費用“一日清”制度，使患者及時了解診療費用情況；認真做好醫(yī)患溝通，采取多種措施保護患者隱私；多方收集患者意見和建議，認真受理患者訴求；鋪設(shè)了部分瀝青路面，更換了衛(wèi)生保潔服務(wù)公司，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生得到改善。
5、不斷提升工作質(zhì)量。一是積極落實城市公立醫(yī)院改革政策，實現(xiàn)藥品零差價。二是加強對外合作，與市中心醫(yī)院正式簽約締結(jié)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。三是圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”主題，繼續(xù)推進醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平。四是改進服務(wù)，擴大查體業(yè)務(wù)。五是加強信息化建設(shè)，推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療業(yè)務(wù)。六是加強人才隊伍建設(shè)，著力提升醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。七是做好社區(qū)及公共衛(wèi)生工作。
二、2018年度中發(fā)生的質(zhì)量問題
（一）醫(yī)療質(zhì)量
1、康復(fù)科醫(yī)師在為患者康復(fù)治療中造成其左上臂骨折。造成患者治療六個月基本痊愈，賠付病人28000元。經(jīng)院辦公會討論，決定對中醫(yī)康復(fù)科處理如下：考核中醫(yī)康復(fù)科1400元，考核責(zé)任人1400元。
針對康復(fù)科出現(xiàn)的問題，醫(yī)院質(zhì)量委員會于2016年5月25日召開了以“防范醫(yī)療風(fēng)險 保障醫(yī)療安全”為主題的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會會議，會議由院長主持。院長首先做了關(guān)于《患者安全》的專題講座，講座包含“患者安全、不良事件上報及管理、患者安全管理系統(tǒng)的建設(shè)管理和完善”等內(nèi)容，強調(diào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要性。
2、存在病歷書寫不合格、疾病診斷不準(zhǔn)確、輔助檢查不合理、用藥不規(guī)范等現(xiàn)象。主要原因有：（1）各種醫(yī)療制度的執(zhí)行不夠，如首診醫(yī)師負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫制度、病例討論制度等。（2）科室醫(yī)療質(zhì)量控制不夠，認真查體、詳細詢問病史做的不夠，缺乏認真思考分析，有憑想象下結(jié)論現(xiàn)象。（3）門診時常有推諉病人現(xiàn)象，留有醫(yī)患矛盾的隱患。（4）出現(xiàn)風(fēng)險后缺乏查找根源、認真總結(jié)、加強防范的意識。
處理結(jié)果：（1）健全組織、督促檢查，為防范醫(yī)療事故提供科學(xué)決策。按照標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，醫(yī)院進一步建立和完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員，各科室建立質(zhì)量管理小組。同時明確醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，加強督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
（2）加強領(lǐng)導(dǎo)，規(guī)范管理，為防范醫(yī)療事故提供組織保證。分管領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理專題會議，認真分析臨床典型案例，從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面、廉潔行醫(yī)方面是否存在不良行為。要求各科室加強醫(yī)療管理，增強安全意識。（3）加強培訓(xùn)、知法守法，為防范醫(yī)療事故提供法律支持。加強醫(yī)療法律法規(guī)的培訓(xùn)和專業(yè)知識的培訓(xùn)，認真落實十四項醫(yī)療核心制度，不斷提升專業(yè)技術(shù)操作能力 ，如舉辦講座、到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)等。（4）加強學(xué)習(xí)，規(guī)范服務(wù)，為防范醫(yī)療事故提供制度保證。加強專業(yè)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，進一步完善醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度，促進和鼓勵取得高一級學(xué)歷，不斷提高專業(yè)理論水平。
（二）工作質(zhì)量
1、個別藥品缺貨問題。產(chǎn)生的原因有以下幾個方面：（1）與配送企業(yè)聯(lián)系不及時，督促不夠，影響了臨床使用。（2）據(jù)藥品供應(yīng)公司反映，個別藥品因生產(chǎn)成本高，銷售價格底等原因，停止生產(chǎn)或減少產(chǎn)量，造成醫(yī)院藥品缺貨。
處理結(jié)果：（1）采購中心嚴格采購流程，做到早做計劃，及時采購，并在多個醫(yī)藥公司合理調(diào)配。（2）對確實因生產(chǎn)原因造成的缺貨，及時告知藥劑科和臨床醫(yī)生，耐心向病人做好解釋。（3）對投訴病人做好解釋工作，可以告知先用其他藥品替代。
2、門診統(tǒng)籌費用超出定額。據(jù)財務(wù)科提供的數(shù)據(jù)信息，今年1-9月份門規(guī)統(tǒng)籌費用超出定額51.4多萬，如果全年算下來，超出部分返還60%，那么仍有一部分收不回來，給醫(yī)院造成了損失。主要原因：（1）臨床醫(yī)師對費用控制出現(xiàn)了思想上松懈，意識淡薄。（2）有些藥品使用不正常，病人用量大，存在大處方。（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面存在一些不良風(fēng)氣。（4）病人主動要求，為減少醫(yī)患矛盾，醫(yī)生不得而為之。
處理結(jié)果：（1）經(jīng)過醫(yī)務(wù)科對門診統(tǒng)籌使用的分析，根據(jù)臨床實際情況和藥占比指標(biāo)的完成情況，對有關(guān)科室進行嚴格考核，經(jīng)統(tǒng)計，9-11三個月考核臨床超定額共計近5萬元。（2）對個別藥品使用不正常現(xiàn)象，采取適當(dāng)控制的辦法。（3）在醫(yī)療過程中耐心做好解釋工作，進一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。
三、2019年度質(zhì)量管理提升方案
1、嚴抓核心制度落實。提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組的工作情況進行檢查。突出重點質(zhì)控。對重點部門、重點環(huán)節(jié)“重點抓”，督導(dǎo)到科、落實到人。細化質(zhì)控環(huán)節(jié)。使每一個質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、問題都能追溯到責(zé)任人，有的放矢。
2、加強病案管理。 加強病案知識培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識。試行“跟查代訓(xùn)”。低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現(xiàn)場展示。
3.落實患者十大安全目標(biāo)。強化患者入出院指知道和相關(guān)告知。完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認真做好患者出院指導(dǎo)；加強出院患者一級隨訪。積極接待和處理投訴。及時分析臨床不良事件，查找原因，制定整改措施。
實
施
方
案
為響應(yīng)國際衛(wèi)生組織及世界兒童基金會發(fā)起的創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動的倡儀，為了普及愛嬰知識，提高母乳喂養(yǎng)率，降低嬰兒疾病發(fā)生率和死亡率。于2014年9月起在我院開展創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”活動。通過活動，提高我院產(chǎn)兒科技術(shù)服務(wù)人員的服務(wù)水平和能力，提高住院分娩率，實現(xiàn)愛嬰宗旨。特制定實施方案如下：
一、目標(biāo)
通過在衛(wèi)生院愛嬰活動的開展，普及母乳喂養(yǎng)知識，促進母乳喂養(yǎng)的成功經(jīng)驗，使我院的產(chǎn)兒科專業(yè)技術(shù)服務(wù)水平和能力不斷提高。
1、推行住院分娩，在本鎮(zhèn)住院分娩率達80%以上；
2、住院分娩的新生兒母乳喂養(yǎng)率達95%以上，6月嬰幼兒母乳喂養(yǎng)率達80％以上；
3、實行母嬰同室，按需哺乳，建立母嬰同室制度。實現(xiàn)“三早”既早開奶、早接觸、早吸吮，“三早”率達100%；
二、實施內(nèi)容與具體措施
1、建立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)
加強領(lǐng)導(dǎo)，組織實施我院開展創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動，把創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院與提高住院分娩、提高產(chǎn)科質(zhì)量和促進孕產(chǎn)婦保健和兒童保健工作結(jié)合起來；成立組織機構(gòu)，制定措施，抓好落實。要求按照創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”全球十條標(biāo)準(zhǔn)的要求，進行自我評估。并要成立以院長為組長、婦產(chǎn)科、兒科、防?？频葏⑴c的創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)小組，院長親自抓。各司其職，積極主動的做好創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院工作。成立技術(shù)指導(dǎo)小組，負責(zé)對創(chuàng)建工作的指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，
2.制定愛嬰醫(yī)院的工作制度。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的《促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》、《國際母乳代用品銷售守則》，制定出有利于貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定的本院的規(guī)劃及制度。規(guī)劃應(yīng)包括創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的組織領(lǐng)導(dǎo)、實施方案、培訓(xùn)計劃、所采取的措施及達到愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的時間。有關(guān)規(guī)章制度應(yīng)包括：住院分娩制度、健康教育宣教制度、母嬰同室消毒制度、孕產(chǎn)婦保健管理及接診、轉(zhuǎn)診、訪視制度，醫(yī)護人員工作職責(zé)等。并且建立促進母乳喂養(yǎng)的支持組織，通過醫(yī)院的熱線電話、母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)中出現(xiàn)的各種問題。
3.宣傳培訓(xùn)工作
宣傳培訓(xùn)工作是創(chuàng)建愛嬰
醫(yī)院的重中之重。首先要在廣大醫(yī)務(wù)人員中開展促進母乳喂養(yǎng)的知識和技能的宣傳培訓(xùn)。開展廣泛的宣傳教育活動，營造良好的愛嬰氣氛。在醫(yī)院母嬰所到之處張貼婦幼保健的掛圖、海報以及促進母乳喂養(yǎng)的“雙十條”規(guī)定等。也可利用書、畫、板報、標(biāo)語、展版、錄像等多種方式宣傳母乳喂養(yǎng)的好處、母嬰同室的重要性和按需哺乳以及“三早”的重要意義。培訓(xùn)方面，制定對各類人員的書面培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容及教材按衛(wèi)生部編印的《創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院18小時課程》和《母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)教材》、WHO/UNICEF制定的《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院母乳喂養(yǎng)規(guī)定、促進母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)等為教材。培訓(xùn)時間要求，全員培訓(xùn)時間至少要達到8小時，婦產(chǎn)科、兒科人員培訓(xùn)達到18小時，其中包括3小時的臨床實習(xí)。重點人員（助產(chǎn)士、產(chǎn)兒科護士）可增加授課與臨床操作時間，達到每一個醫(yī)護人員都能宣傳母乳喂養(yǎng)知識，指導(dǎo)和實施促進母乳喂養(yǎng)的適宜技術(shù)。培訓(xùn)結(jié)果及要求，必須對本單位全體職工進行母乳喂養(yǎng)知識與技術(shù)的培訓(xùn)。對所有接觸母親、嬰兒和兒童的醫(yī)務(wù)人員均進行促進母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)的重點培訓(xùn)。通過培訓(xùn)、考試使全院職工都掌握了有關(guān)愛嬰醫(yī)院的知識，成為愛嬰醫(yī)院的支持者、宣傳者、執(zhí)行者，人人樹立愛嬰的意識。
4.產(chǎn)兒科建設(shè)
創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院與產(chǎn)兒科建設(shè)和產(chǎn)兒科質(zhì)量密切相關(guān)，首先有產(chǎn)科和兒科。包括硬件建設(shè)和軟件建設(shè)，硬件指房屋、設(shè)備和人員等。軟件指制度規(guī)范和病歷文書資料等。
（1）房屋。產(chǎn)科門診：有婦產(chǎn)科門診室一間，面積不少于15平方米。產(chǎn)科檢查床須用屏障與外界隔開，有條件的應(yīng)設(shè)單獨的檢查室。分娩區(qū)：分娩區(qū)總面積應(yīng)在80平方米以上，相對獨立，遠離污染源，分娩區(qū)與外界之間應(yīng)有緩沖區(qū)，緩沖區(qū)內(nèi)有更衣、換鞋處。分娩區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)有待產(chǎn)室和分娩室。待產(chǎn)室應(yīng)設(shè)待產(chǎn)床1張。分娩室面積不小于15平方米，地面、墻壁、天花板應(yīng)便于清潔和消毒，光線充足，環(huán)境安靜，室內(nèi)應(yīng)有調(diào)溫設(shè)備，應(yīng)設(shè)電源接口和流水洗手設(shè)施。分娩室在一樓應(yīng)設(shè)地漏。手術(shù)室16平方以上。母嬰同室區(qū)：每組母嬰床使用面積不少于5平方米，有調(diào)溫設(shè)備，室內(nèi)安靜、清潔、通風(fēng)、光線好、溫度適宜。
（2）、設(shè)備：基本設(shè)施：檢查床、待產(chǎn)床、產(chǎn)床、照明燈敷料柜、器械臺、推車（擔(dān)架）、急救藥品柜（內(nèi)放急救設(shè)備藥品）、紫外線燈、常規(guī)消毒設(shè)備、刷手與污物處理設(shè)備、污物桶、調(diào)溫設(shè)備。診斷測量用具類：
體重計、聽診器、血壓計、體溫計、嬰兒磅秤、軟尺、骨盆測量器、多普勒胎心儀（或筒式、額頭式聽診器）、集血器、量杯、磅秤、時鐘、消毒手套。治療器械類：注射器、開口器、舌墊（壓舌板）、電動吸引器、胎頭吸引器、產(chǎn)包、導(dǎo)尿包、側(cè)切縫合包、刮宮包、內(nèi)診包、氧源吸氧裝置、新生兒氣管導(dǎo)管、吸痰管、新生兒復(fù)蘇囊、新生兒保溫用品、給氧面罩、新生兒喉鏡、輸液器、輸液架、沙袋、上下葉拉鉤、宮頸鉗、卵圓鉗、刮匙。其他設(shè)備：醫(yī)院應(yīng)具備B超、心電圖機、X光機、健康教育基本設(shè)備和材料，醫(yī)院應(yīng)嗵開展血、尿、便常規(guī)、乙肝五項、血小板、紅細胞積壓、出凝血時間及肝腎功能檢查等，應(yīng)有測定血型條件。以上設(shè)備要定時檢查維修，應(yīng)保證在功能狀態(tài)，要隨時可及、隨時能夠投入搶救。
（3）、床位：設(shè)床位不少于6張。并配備嬰兒床。
（4）、科室設(shè)置：設(shè)獨立婦產(chǎn)科。條件不具備可暫不設(shè)獨立的產(chǎn)科，但婦產(chǎn)科檢查室與產(chǎn)科檢查室分開；婦科病房與母嬰同室嚴格分開。
（5）、藥品：宮縮劑、心血管系統(tǒng)藥物、解痙藥、降壓藥、升壓藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥、止血藥、補溶劑、糾酸藥、麻醉藥、其他必備藥品。以上藥品要求：在有效期內(nèi)、規(guī)范擺放、安全保存、隨時可得、正確使用。
（6）、人員
助產(chǎn)工作應(yīng)由2名以上獲得助產(chǎn)技術(shù)資格的醫(yī)生、助產(chǎn)士承擔(dān)，并有兒科醫(yī)師參與；取得助產(chǎn)資格并在產(chǎn)房工作的護士可作為助產(chǎn)士。助產(chǎn)技術(shù)人員應(yīng)具有國家認可的中專及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格或護士執(zhí)業(yè)資格。助產(chǎn)技術(shù)人員必須經(jīng)縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門組織的助產(chǎn)技術(shù)理論知識和操作技能的培訓(xùn)與考核，具體考核內(nèi)容根據(jù)助產(chǎn)相關(guān)技術(shù)所要求的確定。經(jīng)考核合格，獲得從事助產(chǎn)技術(shù)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。助產(chǎn)技術(shù)人員每年應(yīng)接受助產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)不少于20學(xué)時，各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門應(yīng)結(jié)合實際提出助產(chǎn)技術(shù)人員繼續(xù)教育要求。助產(chǎn)技術(shù)人員脫離助產(chǎn)專業(yè)崗位2年以上者，需重新接收助產(chǎn)技術(shù)崗前培訓(xùn)與考核，經(jīng)考核合格方可上崗。分娩室施行24小時負責(zé)制，接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，進分娩室負責(zé)搶救危重新生兒。建立婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士分工負責(zé)制度。
婦產(chǎn)科醫(yī)生：掌握所有助產(chǎn)相關(guān)技術(shù)
助產(chǎn)士：負責(zé)正常產(chǎn)程的觀察和處理
兒科醫(yī)生：參加新生兒日常查房及異常新生兒搶救。
（7）、助產(chǎn)相關(guān)技術(shù)
產(chǎn)前檢查：及時篩查高位母親和胎兒，給予保健指導(dǎo)，及時轉(zhuǎn)診；產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：提供全程護理、監(jiān)測產(chǎn)程進展、正確繪制產(chǎn)程圖、母嬰生命體征檢查、胎心聽診、羊水異常的識別等；正常分娩四個產(chǎn)程及新生兒處理；常用助產(chǎn)技術(shù)：包括催產(chǎn)素的使用、常規(guī)陰道分娩接生、人工破膜、人工剝離胎盤書、胎盤殘留剖宮術(shù)、會陰側(cè)切和簡單裂傷縫合等、胎頭吸引術(shù)等；、產(chǎn)婦及胎嬰兒危險因素識別、緊急處理及轉(zhuǎn)診；難產(chǎn)的識別、緊急處理及轉(zhuǎn)診；產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正確測量及估計出血量的方法，以及處理與轉(zhuǎn)診；
新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)及轉(zhuǎn)診；正確的消毒和隔離技術(shù)；母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)；健康教育及咨詢指導(dǎo)技術(shù)。
（8）、工作制度：產(chǎn)科質(zhì)量管理制度；產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職責(zé)分工及管理制度；高危孕產(chǎn)婦管理制度產(chǎn)科轉(zhuǎn)診、急救制度；出生醫(yī)學(xué)證明管理制度；與產(chǎn)婦死亡評審及嬰兒死亡評審制度；產(chǎn)科信息管理制度；人員培訓(xùn)制度；產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范；母乳喂養(yǎng)工作制度；其他臨床醫(yī)療規(guī)范和管理制度，包括值班及交接班制度、消毒制度、安全管理制度、差錯防范制度、急救藥品管理制度、查房制度等。
（9）、必備常規(guī)
具體內(nèi)容參照衛(wèi)生部授權(quán)中華醫(yī)學(xué)會的婦產(chǎn)科診療常規(guī)及操作規(guī)范。一般需具備并掌握以下常規(guī)：妊娠高血壓疾病診治：前置胎盤；胎盤早期剝離;妊娠合并心臟??；妊娠合并肝臟?。蝗焉锖喜⒇氀?；妊娠合并糖尿?。蝗焉锖喜⒙阅I炎；妊娠合并急性腎盂腎炎；子宮破裂；羊水栓塞；子宮內(nèi)翻；產(chǎn)后出血；晚期產(chǎn)后出血；產(chǎn)科失血性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血；產(chǎn)褥感染；引產(chǎn)、催產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)窘迫；新生兒窒息診治；新生兒寒冷損傷診治。
（10）.兒科建設(shè)
硬件：成立專門的兒科，其房屋設(shè)備逐步達到縣級要求，至少有1名主治醫(yī)生職稱的兒科醫(yī)生負責(zé)兒科技術(shù)把關(guān)。內(nèi)兒科病房內(nèi)設(shè)置1-2間房屋為兒科病房，設(shè)床位2-4張；逐步配備嬰兒取暖設(shè)備，復(fù)蘇設(shè)備，紅外線輻射搶救臺，吸痰器等。內(nèi)兒科內(nèi)有1-2名以兒科專業(yè)為主的兒科醫(yī)生，同時兼新生兒科醫(yī)生工作。
軟件：建立必備常規(guī)，掌握鎮(zhèn)鄉(xiāng)能夠處理的基本技術(shù)，按等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)書寫兒科病歷及建立兒科文書
（11）.產(chǎn)兒科質(zhì)量管理。產(chǎn)科門診建立健全與產(chǎn)婦保健及高危產(chǎn)婦管理監(jiān)護制度；建立填寫《孕產(chǎn)婦保健建卡登記本》、《孕產(chǎn)婦保健卡》和《高危孕產(chǎn)婦管理監(jiān)護登記本》；常規(guī)開展孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識及婦幼保健知識指導(dǎo)，并填寫《母乳喂養(yǎng)及婦幼保健知識宣教登記本》。產(chǎn)科病房實行24小時值班制，在第一時間迅速出擊組織搶救高危重急孕產(chǎn)婦，并做好搶救記錄。對本院不能處理的高危重急孕產(chǎn)婦建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度并能及時安全上轉(zhuǎn)。及時認真填寫分娩及產(chǎn)傷記錄：產(chǎn)科病歷按等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)書寫；病歷產(chǎn)科一律書寫病歷。陰道分娩、各種難產(chǎn)、破宮產(chǎn)在施行手術(shù)前試產(chǎn)時均使用產(chǎn)程圖，做到嚴密觀察產(chǎn)程進展，及時識別產(chǎn)時高危，及時處理各產(chǎn)程。常規(guī)應(yīng)用阿氏評分，凡評分＞7分者做到產(chǎn)后半小時內(nèi)進行皮膚接觸并開始吸吮。對產(chǎn)婦常規(guī)開展母乳喂養(yǎng)知識及技巧培訓(xùn)指導(dǎo)。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，保持母嬰室、分娩室及產(chǎn)房清潔，環(huán)境物體消毒符合要求。院內(nèi)發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡一周內(nèi)組織討論及填寫報告卡及時報告。熟練執(zhí)行助產(chǎn)常規(guī)：產(chǎn)后出血診療常規(guī)；新生兒窒息診療常規(guī)正確掌握破宮產(chǎn)指標(biāo)。效益指標(biāo)要求：剖宮產(chǎn)率不能超過20%；住院孕產(chǎn)婦死亡率控制在萬分之四以下；產(chǎn)后出血率＜5%；產(chǎn)褥感染率＜0.5%；入院后8小時子癇發(fā)生率＜0%；會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率0%；住院新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率為0；住院子宮破裂率為0；產(chǎn)科尿瘺發(fā)生率為0；新生兒重度窒息發(fā)生率＜3%；無責(zé)任事故發(fā)生。
（13）.醫(yī)療質(zhì)量管理
建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。健全質(zhì)量管理及考核組織。成立院科兩級質(zhì)量管理組織，健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。健全規(guī)章制度：加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。建立醫(yī)務(wù)人醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
四、考核評估方法
參照創(chuàng)建《愛嬰醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》，進行自行評估后，由衛(wèi)生局組織有關(guān)專家進行初評驗收。
五、實施要求
規(guī)范醫(yī)院管理，推行創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動，以此為載體全面提高醫(yī)院產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，提高住院分娩率和母乳喂養(yǎng)率。醫(yī)院必須建立健全愛嬰衛(wèi)生院的各項管理制度，嚴格遵守愛嬰醫(yī)院的規(guī)定。
六、實施時間
準(zhǔn)備階段：2014年8月-10月
宣傳發(fā)動階段：2014年10月-11月
組織實施階段：2014年11月-2015年1月
自評階段：2015年2月
總結(jié)驗收階段：2015年3月
一、基本工作情況
（一）高度重視，組織到位。
我局歷年來高度重視醫(yī)院管理年活動，將醫(yī)院管理年活動作為全局中心工作和醫(yī)院管理工作的頭等大事，列入重要議事日程，局黨委和局長辦公會多次進行專題研究；成立了主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的合川區(qū)“醫(yī)院管理年”領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)活動進展情況分年度制定了“醫(yī)院管理年活動”方案，確定了每年活動的重點內(nèi)容、工作步驟及工作要求，并將“醫(yī)院管理年”活動納入目標(biāo)管理、院長評優(yōu)和醫(yī)院等級評審，實現(xiàn)了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。
（二）及時部署，廣泛宣傳發(fā)動。
我局通過召開動員會，下發(fā)文件等形式對醫(yī)院管理年活動進行了周密部署和安排。為便于各醫(yī)療機構(gòu)掌握醫(yī)院管理年的主要內(nèi)容和要求，結(jié)合我區(qū)實際，我局在XX年的時候，將醫(yī)院管理年涉及的六個方面33項指標(biāo)歸納為“六要六不要”（即一要嚴格制度、保障安全，不要違反規(guī)范、造成事故；二要合理布局、流程便捷，不要增加環(huán)節(jié)、就診繁雜；三要改進服務(wù)、醫(yī)患和諧，不要態(tài)度生硬、激化矛盾；四要強化管理、降低成本，不要有章不循、放松監(jiān)管；五要合理收費、信息公開，不要巧立明目、增加負擔(dān)；六要救死扶傷、崇尚醫(yī)德，不要利欲熏心、道德缺失），要求各醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)院管理年活動的主要精神以及“六要六不要”通過新聞媒體、院報、標(biāo)語、板報以及制作成小卡片下發(fā)給每個職工等多種形式開展廣泛、深入的宣傳。與此同時，在醫(yī)院管理年活動宣傳過程中，我們還注重典型引路，通過組織先進人物事跡報告會等形式，切實加強職工職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)技能教育，發(fā)揚優(yōu)良傳統(tǒng)和作風(fēng)，增強職業(yè)使命感和榮譽感，進一步營造了良好的社會氛圍和輿論氛圍。
（三）強化培訓(xùn)、提高人員素質(zhì)
我局通過舉辦各種培訓(xùn)班、三基競賽等形式，努力提高人員素質(zhì)，為全區(qū)醫(yī)院管理年活動開展奠定了基礎(chǔ)。如舉辦重慶市政協(xié)助推合川活動全區(qū)管理人員培訓(xùn)班；與重慶天安保險公司共同舉辦了全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛防范與處置培訓(xùn)班；邀請重醫(yī)兒童醫(yī)院、重醫(yī)附二院、大坪醫(yī)務(wù)等上級醫(yī)院專家教授就如何加強醫(yī)療質(zhì)量管理、執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度、醫(yī)患溝通的理論與實踐等方面進行專題講座等。XX年、2010年，我局先后兩次與區(qū)總工會、團區(qū)委共同舉行了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作和護理知識競賽。通過競賽，促進了我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員加強三基知識的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，進一步提高了我區(qū)醫(yī)務(wù)人員三基水平。
通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進一步提高了全區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對認真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強醫(yī)患溝通的認識，強化了各級醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，提高了各級醫(yī)療機構(gòu)防范和處置醫(yī)療糾紛的能力，為全區(qū)醫(yī)院管理年活動開展奠定了堅實的基礎(chǔ)。
（四）營造良好執(zhí)業(yè)環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系
一是積極開展平安醫(yī)院建設(shè)活動。與區(qū)委宣傳部、區(qū)社會治安綜合治理委員會、區(qū)公安局、區(qū)民政局、工商局合川分局等六部門聯(lián)合開展了《以“關(guān)愛生命、強化服務(wù)、防范糾紛、構(gòu)建和諧”為主題的平安醫(yī)院專項活動》，深入扎實開展醫(yī)療安全管理，重點加強醫(yī)療行為規(guī)范、規(guī)章制度落實、基礎(chǔ)質(zhì)量提高和醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心教育，2010年9月18日，我局在錢塘中心衛(wèi)生院召開了全區(qū)平安醫(yī)院建設(shè)暨醫(yī)政工作現(xiàn)場會，會上通報了全區(qū)平安醫(yī)院創(chuàng)建以來的基本情況和醫(yī)政工作的情況以及2010年1-8月醫(yī)療糾紛情況，就當(dāng)前醫(yī)療糾紛的特點、今年幾例典型的醫(yī)療糾紛及目前全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行了分析總結(jié)，進一步推動了平安醫(yī)院建設(shè)工作，全區(qū)平安醫(yī)院建設(shè)取得了初步成效。
二是積極貫徹實施《合川區(qū)醫(yī)療糾紛防范與處置試行辦法》。為更好地防范與處置醫(yī)療糾紛，合川區(qū)政府于XX年年底出臺了《合川區(qū)醫(yī)療糾紛防范與處置試行辦法》（簡稱〈辦法〉），從2010年1月開始實施。
三是加大農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險推進力度，實現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險在公立醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。從2010年1月1日開始，我們在全區(qū)各公立醫(yī)療機構(gòu)啟動了農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險工作并制定了《合川區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險實施方案》，通過近兩年的努力，在各醫(yī)療機構(gòu)和天安保險公司的共同努力下，截止目前，全區(qū) 家公立醫(yī)療機構(gòu)與天安保險公司簽訂了正式參保合同，參保醫(yī)務(wù)人員 人，實現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險在公立醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋，天安保險公司共協(xié)助衛(wèi)生局和醫(yī)院處理醫(yī)患爭議 多起，累計支付賠款 萬元，賠付率為 %。
四是推行醫(yī)患溝通制度。近幾年來，我區(qū)發(fā)生的一系列醫(yī)療糾紛歸結(jié)起來有一個重要的原因是因為醫(yī)患溝通不到位，因此，我局將推行醫(yī)患溝通制度作為開展醫(yī)療質(zhì)量工作的重要內(nèi)容，對醫(yī)患溝通時間、內(nèi)容、技巧都做了明確要求：要求接診醫(yī)師和住院病人溝通要在病人入院后8小時內(nèi)完成和急診病人或家屬的溝通必須在病人入院后2小時內(nèi)完成，并按規(guī)定的形式和要求將溝通情況記入病歷中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者病情及預(yù)后、某些治療可能引起的后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用等。通過通過推行醫(yī)患溝通制使患者和家屬在就醫(yī)過程中達到“三明白”（病情明白、治療措施明白、治療費用明白）。 （1） 醫(yī)院管理年活動工作總結(jié)一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：
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（五）強化醫(yī)院感染管理、維護群眾身體健康
一是認真貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)院感染管理辦法》，舉辦了一期有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)。二是強化手衛(wèi)生工作。將手衛(wèi)生操作納入了醫(yī)院管理年醫(yī)務(wù)人員考核內(nèi)容之一。三是加強重科室醫(yī)院感染管理。重點是口腔科、內(nèi)窺鏡、以及新生兒室的醫(yī)院感染管理工作。四是切實做好醫(yī)療廢物處置工作。加強與環(huán)保部門的協(xié)調(diào)，并積極與北培、永川醫(yī)療廢物處置機構(gòu)銜接，2010年10月31日，我局正式與重慶同興醫(yī)療廢物處置有限公司達成委托處置協(xié)議，目前主城區(qū)醫(yī)療廢物處置工作規(guī)范有序。
（六）加強醫(yī)院藥事管理、提高合理用藥水平
認真貫徹《衛(wèi)生部處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理，積極開展處方點評制度；繼續(xù)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《重慶市抗感染藥物使用管理規(guī)范》。在區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)推行了抗菌藥物分級管理制度。
（七）嚴格制度、強化責(zé)任追究。
按照“三不放過”的要求，制定了《合川區(qū)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度（試行）》，進一步強化了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。近年來共通報醫(yī)療機構(gòu) 家，處理醫(yī)務(wù)人員 人。
（八）堅持依法行政，嚴把醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入關(guān)。
結(jié)合開展百日醫(yī)療機構(gòu)專項清理整頓活動，進一步做好醫(yī)療市場清理整頓，協(xié)同有關(guān)部門治理違法醫(yī)療廣告、打擊非法行醫(yī)活動。嚴格準(zhǔn)入審批行為，貫徹落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》及有關(guān)配套文件。
（九）建立手術(shù)分級管理制度
外科、婦產(chǎn)科手術(shù)病例是醫(yī)療安全隱患較為突出，醫(yī)療糾紛發(fā)生機率較高的專業(yè)，是醫(yī)療安全的重點環(huán)節(jié)。鑒于我區(qū)近期發(fā)生多起外、婦科糾紛均與部分基層醫(yī)療機構(gòu)或基層醫(yī)務(wù)人員超越自身條件或技術(shù)水平開展手術(shù)有關(guān)的實際情況，2010年，我局在認真研究、充分醞釀的基礎(chǔ)上，制定了《重慶市合川區(qū)手術(shù)分級管理制度（暫行）》，建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理，有效地杜絕了部分基層醫(yī)療機構(gòu)或基層醫(yī)務(wù)人員超越自身條件或技術(shù)水平開展手術(shù)的情況。
（十）加強血液質(zhì)量管理工作
我局認真貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，通過強化培訓(xùn)、加強無償獻血宣傳和招募、建立從血液的采集、檢測、制備、貯存、運輸?shù)雀鳝h(huán)節(jié)的質(zhì)量控制體系等措施，進一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。今年9月，重慶市合川中心血站接受衛(wèi)生部血液質(zhì)量專項督查受到好評。
（十一）強化督導(dǎo)，推動落實。
近年來，針對醫(yī)院管理年活動開展的不同時期和階段，我局先后6次組織督查組對全區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的進行了醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量管理督查。督查采取事先不打招呼、直接查閱資料、實地查看及現(xiàn)場考核等方式，重點對各醫(yī)院在醫(yī)院管理年活動中宣傳動員、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全、改進服務(wù)、財務(wù)管理、依法執(zhí)業(yè)、行風(fēng)建設(shè)等情況進行綜合督查，并在督查過程中就發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場講評，下達《督查意見書》，要求要求各醫(yī)療機構(gòu)針對發(fā)現(xiàn)的問題，一邊推進實施，一邊抓好整改。同時在每次集中督查結(jié)束后，通過召開專題研討會、下發(fā)督查通報等形式對全區(qū)醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量管理好的經(jīng)驗、存在的問題及時進行歸納分析，把醫(yī)院管理年活動的成果轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院工作的常態(tài)，逐步建立起抓管理、促質(zhì)量的長效機制，有效推動了醫(yī)院管理年活動深入開展。
二、存在的主要問題
盡管我區(qū)在醫(yī)院管理年活動取得了一定成效，但仍存在著一些問題和不足：一是部分醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院管理年活動的認識不到位，重視不夠，存在松懈思想。二是院科兩級質(zhì)量管理體系不健全或雖有組織但履行職責(zé)不力。三是醫(yī)院各項工作制度特別是醫(yī)療安全各項核心制度有待于進一步健全、完善和落實；四是缺乏有效的評審和考核制度。五是管理干部隊伍不穩(wěn)，缺乏必要的培訓(xùn)。六是急診急救“綠色通道”不暢通。七是人才缺乏仍是制約鎮(zhèn)街衛(wèi)生院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的突出矛盾。
三、下一步工作重點
加強醫(yī)院管理是一項長期的、堅持不懈的重點工作，今后，我區(qū)將鞏固成果、持續(xù)推進醫(yī)療質(zhì)量工作，把醫(yī)院管理年活動引向深入。針對存在的問題，重點做好以下幾方面工作：
（一）緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”這個主題，切實抓好醫(yī)院各項法律法規(guī)和工作制度的落實。重點抓好各項法律法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實。進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心工作制度，加強對醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督檢查，確保各項法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度的有效落實。
（二）以加強醫(yī)療文書書寫為重點，切實做好病歷書寫和管理制度的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求，加強對住院病歷書寫的監(jiān)督檢查和評價工作，切實履行院、科兩級病案質(zhì)量管理組織職責(zé)，從基礎(chǔ)抓好病案的書寫質(zhì)量，提高病案書寫的水平，保證醫(yī)療活動的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。 (2) 醫(yī)院管理年活動工作總結(jié)一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：
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（三）抓好《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》的落實，提高醫(yī)院合理用藥水平。進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，認真落實《指導(dǎo)原則》中提出的具體要求；加強臨床藥師素質(zhì)的培養(yǎng)，提高臨床藥師技術(shù)水平；建立和完善本機構(gòu)基本藥物處方集和目錄，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。
（四）抓好醫(yī)院感染控制各項工作，提高醫(yī)院感染控制水平。認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》要求，建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，加強醫(yī)院感染控制工作管理，做好前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供強有力的保障。
（五）進一步轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高管理隊伍的管理能力和水平。進一步轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理者的發(fā)展思路和服務(wù)理念，端正辦院方向，從注重外延和硬件發(fā)展，轉(zhuǎn)向充實內(nèi)涵，加強醫(yī)院思想道德建設(shè)、人員素質(zhì)建設(shè)、文化建設(shè)和學(xué)科建設(shè)上來，用科學(xué)的發(fā)展思路、先進的管理理念、忠誠的服務(wù)精神和人道的服務(wù)文化，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平。一是強化醫(yī)院院長的責(zé)任，提高院長的政治素質(zhì)和管理能力，使院長把主要精力放在加強和改善醫(yī)院管理、維護公益性質(zhì)上來，減少專業(yè)技術(shù)，同時，加強和培養(yǎng)專業(yè)化醫(yī)院管理干部，為醫(yī)院管理工作提供強有力的支持。二是加強醫(yī)院文化建設(shè)，提高醫(yī)院的整體服務(wù)能力。三是加強重點學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)院技術(shù)水平。
（六）進一步加強急診能力建設(shè)。健全各醫(yī)療機構(gòu)急診科或急診搶救室，暢通醫(yī)療急救綠色通道，并通過組織培訓(xùn)、開展崗位練兵等多種形式，努力提高醫(yī)務(wù)人員急診急救技能，切實提高急診能力和急救水平。
（3） 醫(yī)院管理年活動工作總結(jié)一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：
【關(guān)鍵詞】 婦產(chǎn)科； 醫(yī)療護理； 問題； 對策
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.054
由于醫(yī)療技術(shù)不可避免地存在高風(fēng)險性，而患者對于醫(yī)療又有著很高的期望，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故時，很多都會引起醫(yī)患糾紛。而婦產(chǎn)科醫(yī)療護理同樣存在一些問題，本文對這些問題進行探討，并提出了解決的對策。
1 醫(yī)療護理安全問題與原因分析
1.1 出現(xiàn)了侵權(quán)行為，導(dǎo)致違法犯罪行為的發(fā)生 首先，要重視患者的知情同意權(quán)。根據(jù)報道，某醫(yī)院有名患者左側(cè)卵巢囊腫，醫(yī)院為患者進行卵巢囊腫摘除手術(shù)。在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)右側(cè)也出現(xiàn)卵巢囊腫，于是，醫(yī)生在沒有事先跟家屬交待的情況下，擅自做出決定，把左右兩側(cè)的卵巢囊腫都摘除。手術(shù)之后的一個月，患者的女性性腺功能消失，出現(xiàn)了更年期的癥狀，嚴重影響了生活質(zhì)量，并產(chǎn)生了身心障礙。對該例子進行分析，可以看到，醫(yī)生在對患者進行重要臟器切除之前，要事先與患者的家屬進行溝通，只有在經(jīng)過患者家屬同意的情況下才能進行手術(shù)摘除，很明顯，醫(yī)生對患者的權(quán)利有了侵犯行為，此行為與對患者尊重與執(zhí)行“知情同意權(quán)”相違背，醫(yī)生由于缺乏法律上的意識而付出了一定的代價。
1.2 太過疏忽大意，以致犯了瀆職罪 由于新生兒的特殊性，導(dǎo)致這些年來嬰兒室發(fā)生了一些問題，并且訴諸于法律。婦產(chǎn)科有個很明顯的特點，就是病情變化很快，一不小心就會導(dǎo)致母子發(fā)生生命危險[1]。例如，孕婦胎膜早破，醫(yī)生如果處理不當(dāng)就會導(dǎo)致新生兒的臍帶脫垂，從而使新生兒窒息而死；而產(chǎn)鉗如果違規(guī)操作，會導(dǎo)致孕婦陰道血腫、會陰撕裂、產(chǎn)后出血性休克等；或者由于工作太過疏忽，使紗布遺留在陰道之內(nèi)，導(dǎo)致產(chǎn)褥熱等等。報紙上報道的種種事故，很多都是由于醫(yī)生或護士工作太過疏忽、責(zé)任心不強造成的，從而也使自己受到應(yīng)有的懲罰[2]。
1.3 沒有相關(guān)執(zhí)業(yè)證書，擅自進行操作 根據(jù)《護士管理辦法》所規(guī)定的，護理人員在從事護士工作之前，首先要取得相關(guān)的執(zhí)業(yè)證書，在沒有相關(guān)執(zhí)業(yè)證書而又獨立進行操作，對患者造成損害的，要負相應(yīng)的法律責(zé)任[3]。例如，2011年高等職業(yè)專業(yè)畢業(yè)的從業(yè)人員，在畢業(yè)還沒滿一年，并且沒有人工流產(chǎn)上崗證，沒有護士資格證書的情況下，擅自給患者進行人工流產(chǎn)，導(dǎo)致了患者的死亡，從而付出了相應(yīng)的賠償[4]。通過對本例進行分析，可以看出施術(shù)者在沒有具備上崗資格證書的前提條件下，私自進行違規(guī)操作，并且缺乏相關(guān)的防范及搶救措施，從而導(dǎo)致患者在手術(shù)中死亡，這也由此說明，從業(yè)人員要謹記依法行醫(yī)的重要性。除此之外，護生要進行相關(guān)操作，務(wù)必在執(zhí)業(yè)護士的監(jiān)督和指導(dǎo)下進行，否則，護生的操作會被看做是侵權(quán)行為，當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，除了要對其進行追究責(zé)任外，還要追究上級領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。
1.4 要保護婦女的隱私權(quán) 婦科手術(shù)不同于其他專科手術(shù)，由于婦科手術(shù)會使患者暴露出隱私部位，在患者入院時，會涉及到患者的一些隱私，例如性生活障礙、未婚先孕、先天性的生殖系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷等等，對于這些情況，醫(yī)護人員要有更多的同情與理解，而不是蔑視患者、譏笑患者[5]。在對患者進行手術(shù)時，要遮蓋住患者的身體，使患者的隱私能夠得到保護。護士在操作過程中泄露了患者的隱私，其實就是違背了法規(guī)，同時侵犯了患者的隱私保密權(quán)。
1.5 高新技術(shù)下所發(fā)生的法律問題 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)成果也有了飛快的進步。例如：體外授精、人工授精、代孕母親等問題的出現(xiàn)，迫切需要有相關(guān)法律來進行解決[6]。對于試管嬰兒的父母要怎樣認定、代孕是不是具有合法性、關(guān)于胎兒的鑒定等等，這些問題的解決已經(jīng)顯得迫在眉睫，而醫(yī)護人員更要進行依法辦事。
2 醫(yī)療風(fēng)險所采取的管理對策
2.1 醫(yī)院硬件上的管理 要對醫(yī)院的硬件進行定期檢查管理。硬件包括安全門、防火栓、電路、樓道口、診療設(shè)備等等，醫(yī)院要對這些硬件進行定期檢修，以防給患者造成意外傷害，從而使醫(yī)院也要承擔(dān)一定的賠償費用[7]。對硬件進行管理，特別要對新生兒室的電源進行重點管理，免得發(fā)生意外。
2.2 要重視醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量 所謂的醫(yī)療質(zhì)量管理，是指以有效快捷的方式，對患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而只有對醫(yī)療進行高質(zhì)量的管理，才有可能為患者提供具有安全系數(shù)的醫(yī)療服務(wù)[8]。這方面包括以下幾點：第一，對操作規(guī)程與規(guī)章制度要做出嚴格要求。對于新生兒的病情觀察以及生命體征，醫(yī)護人員要盡量做到一絲不茍，不能因為新生兒無法進行語言溝通發(fā)生失職行為；第二，要樹立起強烈的責(zé)任心。婦產(chǎn)科而言，由于其病情變化快，所涉及到的是母子兩個人的生命安危，因此，要求助產(chǎn)人員要有嫻熟的技術(shù)進行處理，并且在必要的時候，處理要果斷。對于護士來說，不僅要有嚴謹?shù)淖黠L(fēng)，還必須具備慎獨的精神，對于自己的本職工作，要做到不管上級有沒進行相關(guān)檢查，都要嚴格按照科學(xué)的工作程序來進行，并且一項項完成；第三，護士在護校進行學(xué)習(xí)的時候，就要開始有意識地接受一些法律教育，等到走上工作崗位之后，更要強化風(fēng)險、法規(guī)以及質(zhì)量意識。
2.3 關(guān)于醫(yī)療保險的賠償 縱觀國外幾個國家對醫(yī)療保險所做的賠償，可以看到，美國在對醫(yī)療保險進行賠償時，是根據(jù)所在的高風(fēng)險性的科室進行決定的，例如骨科、婦產(chǎn)科、胸外科、腦外科等一些科，其醫(yī)療保險賠償要比風(fēng)險低的科高出十倍左右。在日本，全國的保險金是根據(jù)賠償金的支付額來進行變動的，醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故后的第二年，其保險金要進行上調(diào)。因此，醫(yī)院要定期對醫(yī)護人員進行安全教育，對醫(yī)師隊伍要強化其醫(yī)療技術(shù)水平，并且樹立起團隊精神。而在我國，也逐步對醫(yī)務(wù)人員推行職業(yè)醫(yī)療保險制度，并且，隨著醫(yī)療水平的提高，這個制度將是以后發(fā)展的必然趨勢[9-10]。
3 結(jié)語
目前，我國婦產(chǎn)科涉及的醫(yī)療護理仍然存在不少安全問題，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療事故時常常引發(fā)醫(yī)患糾紛。但我國已對此加以重視，積極采取科學(xué)的管理對策。相信隨著醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療水平的不斷提高，今后我國婦產(chǎn)科涉及的醫(yī)療護理制度和設(shè)施的不斷完善是必然趨勢。
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【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科出血；孕產(chǎn)婦死亡；死亡原因
【中圖分類號】R714 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0582-02
產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見和最危險的嚴重并發(fā)癥，也是威脅孕產(chǎn)婦生命的主要原因之一，成功的預(yù)防和控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)生率是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。本文通過對我市2008～2012年間15例孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血死亡病例進行回顧性分析，找出孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血死亡的原因，以期有效預(yù)防孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血，進而降低孕產(chǎn)婦的死亡率，現(xiàn)報告如下：
1.資料與方法
1.1 資料來源
資料來源于2008～2012年鄭州市12個縣（市、區(qū)）婦幼保健院（所）上報的孕產(chǎn)婦死亡報告卡、調(diào)查報告。
1.2 方法
各縣（市、區(qū)）婦幼保健院（所）監(jiān)測人員到孕產(chǎn)婦家中和經(jīng)治醫(yī)院，了解孕產(chǎn)婦在孕前、孕期保健情況、產(chǎn)時、產(chǎn)后診治情況及發(fā)病后搶救經(jīng)過。組織市級孕產(chǎn)婦死亡評審專家組，對死亡原因、影響死亡因素進行評審，明確死因診斷，提出干預(yù)措施。
2.結(jié)果
2.1 孕產(chǎn)婦死亡年度分布
2008～2012年因產(chǎn)科出血死亡的孕產(chǎn)婦分別占4例、5例、3例、2例、1例。
2.2 一般情況
文化程度在大專以上1例，占6.67%；高中1例，占6.67%；初中11例，占73.33%；小學(xué)2例，占13.33%。年齡
2.3 死亡原因
15例產(chǎn)后出血死亡孕產(chǎn)婦中，子宮收縮乏力10例，占66.67%；軟產(chǎn)道裂傷1例，占6.67%；胎盤因素3例，占20%；宮角妊娠破裂1例，占6.67%。
2.4 分娩地點
分娩地點在區(qū)縣級醫(yī)院5例，占33.33%；鄉(xiāng)級醫(yī)院8例，占53.33%；市級醫(yī)院1例，占6.67%；宮角妊娠破裂1 例，占6.67%。
2.5 死亡地點
死亡地點在省市醫(yī)院1例，占6.67%；區(qū)縣級醫(yī)院9例，占60%；鄉(xiāng)級醫(yī)院1例，占6.67%；家中2例，占13.33%；途中2例，占13.33%。
3.討論
3.1 要進一步加大健康教育力度
15例產(chǎn)科出血死亡病例中，子宮收縮乏力占首位，其中10例是經(jīng)產(chǎn)婦，初中及初中以下文化程度13例，胎產(chǎn)次過多過頻可不同程度損傷子宮內(nèi)膜及子宮肌纖維，再次妊娠時容易發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等，分娩時子宮收縮乏力，從而使產(chǎn)后出血的發(fā)病率增加。孕產(chǎn)婦由于文化程度較低，有過生育史，加上家庭經(jīng)濟困難，致使孕產(chǎn)婦及其家屬對再次妊娠及分娩重視程度不夠，孕期不做系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，不能發(fā)現(xiàn)高危因素，不到正規(guī)醫(yī)院住院分娩，發(fā)生產(chǎn)后出血危及生命時不能得到及時的救助。因此要把握住孕前、孕早期導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)口，通過多種形式宣傳孕期保健知識，提高孕產(chǎn)婦及其家庭的保健意識，增強其主動接受服務(wù)和利用服務(wù)的能力。將婚前檢查和孕前檢查結(jié)合起來，對患有嚴重疾病不適合妊娠的婦女勸其禁止妊娠，以免使病情惡化導(dǎo)致死亡。
3.2 加強產(chǎn)科質(zhì)量管理，明確各級職責(zé)及服務(wù)范圍
從分娩地點分析，13例孕產(chǎn)婦在縣鄉(xiāng)級醫(yī)院分娩，鄉(xiāng)級醫(yī)院及部分縣級醫(yī)院由于無菌條件、設(shè)備條件、技術(shù)水平等不能滿足急診急救的要求，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血時再轉(zhuǎn)診，造成搶救時機的延誤。因此應(yīng)嚴格接產(chǎn)單位準(zhǔn)入制度，要培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員的產(chǎn)科急救知識及技能，使其具有識別發(fā)生產(chǎn)后出血高危因素的能力，掌握轉(zhuǎn)診時機。提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理質(zhì)量，加強高危妊娠的專案管理。建立健全各級高危孕產(chǎn)婦搶救中心，由婦產(chǎn)科、內(nèi)科、麻醉科及相關(guān)專業(yè)的專家組成高危孕產(chǎn)婦搶救組，負責(zé)高危孕產(chǎn)婦會診、治療及搶救，開辟急救通道。對各級各類醫(yī)院產(chǎn)科實行分級管理，按規(guī)范進行質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)問題及時進行轉(zhuǎn)診，以保障母嬰安全。
3.3 加強、充實、穩(wěn)定基層醫(yī)療保健網(wǎng)底建設(shè)
實施全市婦幼保健工作規(guī)范化管理，進一步明確市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)、村各級醫(yī)療保健人員職責(zé)、任務(wù)和各級產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，充實基層醫(yī)療保健隊伍。2009年“降消”項目在我市全面實施，為各級醫(yī)療保健機構(gòu)配備產(chǎn)科設(shè)備，鄭州市每年舉辦一次產(chǎn)科培訓(xùn)班，產(chǎn)科技術(shù)人員得到培訓(xùn)。同時，“新農(nóng)合”的實施，提高了住院分娩補助，住院分娩率得到提高。
3.4 干預(yù)的成效
通過干預(yù)，產(chǎn)科出血孕產(chǎn)婦死亡率呈逐年下降趨勢，由2008、2009年占當(dāng)年死因構(gòu)成的18.18%、21.74%下降到2012年的8.33%，2009年以后產(chǎn)科出血不再是第一位死因。
總之，降低產(chǎn)科出血致孕產(chǎn)婦死亡，要提高基層產(chǎn)科能力的建設(shè)，加強基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技能及轉(zhuǎn)診意識，提高縣級醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生的急救技能是預(yù)防和處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。保障基層醫(yī)院基本的醫(yī)療設(shè)備的配備齊全是提高基層產(chǎn)科能力建設(shè)的基本條件，縣級醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強孕產(chǎn)婦急救技能培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)操作，增強責(zé)任心及風(fēng)險意識，充分估計術(shù)中、術(shù)后出血量，免延誤搶救時機而致孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。
