時間：2023-06-07 09:39:26
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇高血壓優化治療，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）06-0-01
高血壓是全球范圍內最為常見的三大基礎疾病之一，多發生于老年人群，可隨著時間推移對腎臟、心臟等多個組織和器官產生損害。老年高血壓危象患者病情復雜且嚴重，預后差，臨床治療難度大且死亡率高[1]。唯有不斷對老年高血壓危象患者的急診搶救方法進行改進，才能不斷改善臨床效果。鑒于此，本研究重點探討老年高血壓危象患者急診搶救的改進方法，詳情如下。
1.資料與方法
1.1 臨床資料 自醫院2013年3月-2016年7月收治的老年高血壓危象患者中選取94例展開臨床研究，按照隨機數表分為優化組和常規組。優化組中47例患者，26例男性、21例女性，年齡61-88歲，平均（70.1±4.5）歲；常規組中47例患者，25例男性、22例女性，年齡60-90歲，平均（69.9±4.7）歲。組間臨床資料數據經統計學檢驗差異均無顯著性（P>0.05）。
1.2 方法
常規組實施常規急診搶救方法，即首先穩定患者的生命體征指標，并注意維持并保護臟器功能，控制并發癥。
優化組實施優化急診搶救方法，即根據血壓變化及靶器官受損情況調整用藥種類和劑量，具體如下：（1）入院后迅速采用多條靜脈通道給予降壓處理，同時穩定心律，每間隔5min對血壓和心率進行檢測，并且盡早實施血液生化檢查和超聲心動圖檢查；（2）若靜脈滴注降壓藥物的方式效果并不理想，則需要同時給予靜脈泵調整給藥速度，配合舌下含服硝酸甘油穩定心率，血壓的控制目標為150/90mmHg，若患者存在有嚴重的腦卒中、冠心病看或者腎臟病，則需要將血壓控制目標設置為140/90mmHg；（3）若患者伴隨有腦出血，需要同時給予12.5mg鹽酸烏拉地爾靜脈推注，然后取25mg鹽酸烏拉地爾靜脈滴注；若伴有腦梗死，則給予尼卡地平5ml混合生理鹽水進行靜脈滴注；若伴有主動脈夾層，則在實施降壓的同時給予硝普鈉靜滴。
1.3 觀察指標 觀察指標為臨床效果和治療前后血壓變化，其中臨床效果根據血壓改善情況分為顯效、有效和無效，將舒張壓和收縮壓下降分別超過20mmHg和40mmHg者記為顯效；將舒張壓和收縮壓下降分別超過7.5mmHg和15mmHg者記為有效，否則記為無效，顯效率和有效率之和則為總有效率。
1.4 統計學分析 借助SPSS20.0版本檢驗數據，計量資料（±s）和計數資料（%）的檢驗方法分別為t和卡方，P
2.結果
2.1 臨床效果 優化組顯效、有效和無效者分別有38例、7例和2例，總有效率為95.74%；常規組顯效、有效和無效者分別有29例、9例和9例，總有效率為80.85%。兩組總有效率比較差異有顯著性（=5.689，P=0.007）。
2.2 血壓變化 治療前優化組與常規組收縮壓和舒張壓比較均無顯著性差異（P>0.05），治療后兩組血壓均較本組內治療前顯著降低（P
3.討論
對于老年高血壓危象患者來說，實施常規的急診急救能夠在一定程度上穩定生理指標，并且迅速降低血壓，從而達到改善預后的目的。但是近年來研究指出[2]，在老年高血壓為危象患者急診救治過程中若實施單純常規方法盡管有一部分患者能夠在短時間內降低血壓，但是也很可能由于血壓降幅過大導致臟器損傷，并且也有一部分患者血壓水平下降效果并不理想。再加上隨著醫療技術的發展，人們對于醫療服務水平也不斷提出了更高的要求。可知對老年高血壓危象患者急診急救方法進行改進和優化具有至關重要的作用。
優化急診搶救方法在老年高血壓危象患者中主要體現在根據血壓變化及靶器官受損情況調整用藥種類和劑量，能夠在急診搶救過程中循序漸進、持續小幅度地降低此類患者的血壓水平，最終既可以達到控制血壓的目的，又可以盡量減輕對靶器官的損傷，因此優化急診搶救方法在老年高血壓危象患者中的應用成效和價值均較常規的急診搶救方法更為理想。研究顯示[3]，對老年高血壓危象患者實施改進的急診搶救方法不僅能夠改善臨床效果，降低舒張壓和收縮壓水平，還可以縮短住院時間，降低預后不良率，證實改進的急診搶救方法在老年高血壓危象患者中的應用價值更高。
本研究結果中，優化組的臨床效果明顯優于常規組，且治療后優化組的收縮壓和舒張壓水平均遠低于常規組，研究結果與上述相關研究相符合，共同證實了優化急診搶救方法在此類患者中的實施效果理想。綜上，建議對老年高血壓危象患者實施優化急診搶救方法，以期能夠顯著改善臨床效果，并且將血壓水平控制在理想范圍內，最終可以達到改善預后成效的目的。
參考文獻
[1]佟海明.老年高血壓危象的急診搶救及優化對策[J].中國繼續醫學教育，2017，9（2）：147-148.
高血壓病是人類最常見的心血管疾病之一，是危害人類健康的主要疾病，俗稱“無聲的殺手”。高血壓是以體循環動脈血壓持續升高為主要特點的臨床綜合征。高血壓與冠心病、腦卒中、充血性心力衰竭和腎功能障礙有密切的關系。根據我國三次全國性大規模高血壓抽樣調查表明，我國人群高血壓患病率呈逐漸上升趨勢，而隨著我國經濟的發展、生活節奏的加快、精神緊張、心里失衡也促進高血壓患病率的升高。高血壓的病因和機制不很明確，雖然高血壓的有關研究很多，但進展較緩慢，新的抗高血壓藥也增多，但藥物治療較混亂，主要存在著以下幾個問題：一是作用效果包括降壓穩壓和保護靶器官等；二是患者服藥的依從性；三是經濟方面，由于高血壓是一種慢性疾病，長期堅持治療是必需的，患者在經濟上要能受得起。本文就聯合用藥、有效治療、非藥物治療、終生治療、平穩降壓、個性化治療等方面為醫生治療高血壓提供樹立一定的理念和方法。
1 聯合用藥
藥物聯合治療高血壓能提高患者服藥的依從性，提高血壓的控制率。結合患者的具體病情采取優化的降壓藥物組合能達到良好的理想血壓目標進而減輕或避免患者靶器官損害，降低心血管事件的危險性，提高患者的生活質量。聯合用藥是單一藥物無效時控制血壓的最佳治療方法。[1]
優點：①作用機制不同的藥物聯合有利于控制血壓，在降壓作用上發揮協同作用或疊加效應。②小劑量聯合用藥可互相減輕或抵消不同藥物引起的不良反應，避免單一大劑量用藥引起的不良反應。③聯合用藥比單一用藥治療更易耐受，利于提高生活質量，增強患者服藥的依從性。④聯合用藥更安全，兼顧了患者存在的多種危險因素合并癥。⑤劑量的減少，降低了藥價。
原則：①盡量使用最低的劑量。②選用能增大降壓效應，減少不良反應和能起協同作用的降壓藥物聯合。不良反應最好抵消或少于兩藥單用。③盡量選用有長效作用的藥物，盡量用每天只需服用一次的和持久平穩降壓的，這能保護靶器官和減少心血管事件的危險，患者易于接受，提高其依從性。④推廣固定劑量復方制劑，根據需要配比制劑。
2 有效治療
確實有效的治療可減少并發癥的發病率和死亡的危險。根據我國2005年中國高血壓指南中的高血壓診斷標準為收縮壓大于等于140mmHg和(或)舒張壓大于等于90mmHg的患者，既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然小于140mmHg亦應該診斷為高血壓。一般認為經不同的多次測壓血壓仍大于等于150/95mmHg即需治療[2]。高血壓的危險因素有遺傳因素、膳食因素(Na+的攝入量高)、肥胖、中度以上飲酒、缺乏體力活動、細動脈交感神經纖維興奮性增強、精神長期反復緊張，如有上述因素中的1-2條血壓大于等于140/90mmHg就要治療。HOT研究帶來的理念是理想血壓應為小于138/83mmHg，糖尿病患者的應該更低。降壓的幅度不能太低，速度也不能太快，否則會增加導致低血壓和腎功能不全的發生率，心率增加和引起冠狀動脈和腦血管供血不足。有效地治療依據指南把循證醫學作為借鑒，遵循個體化原則，把握好降壓的幅度和速度。
3 非藥物治療
非藥物治療措施是一種非常有效地為之可行的控制治療高血壓方法，能控制輕型高血壓，輔助治療高中度高血壓，預防和減少心血管的并發癥。是重要的隱性“藥物”，在臨床用藥時應注意非藥物治療的不可替代的作用[1]。把合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理健康作為預防和控制高血壓措施，加強宣傳工作。研究發現藥物治療結合非藥物治療不僅能降低不良反應，提高生活質量，還能降低心血管的危險。從危險因素中我們可以知道：鈉鹽過多與我們生活方式飲食習慣有關；肥胖也與飲食和缺少運動有關等等。醫護人員應該加強宣傳教育，消除人們的錯誤的傳統的觀念，有計劃的有目的的去調整與之有關的不良生活方式和習慣，加強生活上的調理，從而對高血壓進行有效的預防和保健。大多醫師常缺乏對患者生活質量問題的關心，使患者生活質量下降比預期的要重，這應引起醫生的重視。此容易被忽視的原因可能有：①醫師認為這個太麻煩，說的太多，怕病人煩惱。②認為患者的依從性低，不會按照醫生囑咐的去辦，認為這是多此一舉。③認識不是很深，認為有藥物治療就足夠了。
4 終生治療
高血壓治療要取得理想的效果，最基本的是血壓的長期控制，大多數高血壓病需長期終生的降壓治療，一些患者的血壓控制不好就是因為未能堅持治療所致。有些患者不懂病因和長期治療的重要性，治療一段時間后感覺血壓趨于正常或偶爾幾次在正常范圍內，于是就私自停藥。不久，血壓又再次回升，加重用藥。另外一些病人因為經濟受限也不得不停藥。因此，醫生在選藥時應選用價格較低，病人收益最大的，不可盲目推舉和使用新藥，因為新藥和貴藥不一定是好藥，價格與藥效并不成正比，新也不一定適合一些病人。因此醫生應結合考慮藥效，安全，價格等，保證病人長期用藥、終生治療進而提高生活質量。
5 平穩降壓
人體血壓有明顯的晝夜變化節律，而控制高血壓要求24小時內充滿地使血壓下降，因此要求抗高血壓藥物在一天內有穩定而持續降壓的能力，從而達到保護靶器官。目前提出的一個降壓藥物能否有穩定降壓效果的標準――谷，峰比值也叫T：P比值。它是指一次給藥間隔末和第二次給藥前的血壓下降值(稱為谷)與該藥物達最大效應時血壓下降幅度(峰值)的百分比值。藥物T：P比值最小值為50％，如果此50％以下表明每日服藥一次會使24小時內血壓有很大的差異性，若穩定必須增加給藥的次數[2]。選用平穩的長作用降壓藥，血壓波動小有利于靶器官的保護，此處藥物的劑量也不宜很大，否則會造成低血壓。
6 個性化治療
一個優化的藥物降壓治療方案應強調“量體裁衣，因人施藥”的個體化方案。綜合個體多種獲得性因素，預測藥物療效，排除不合理藥物相互作用，最終選定適合不同個體的降壓藥物。個體化藥物治療，主要根據患者的年齡、性別、種族、病情改變、合并癥等情況制定治療方案。所選用的藥物因病人的不同而可能有差異。比如老年高血壓患者一般首選利尿劑或鈣拮抗劑，年輕一點的高血壓患者選β受體阻斷劑或轉換酶抑制劑并根據其他的危險因素和合并疾病進行一定的合理調整。由于高血壓病因病理過程復雜性加上危險分層及靶器官損害等諸多因素的影響，使降壓治療方案必須因人而異。高血壓伴冠心病用ACEI和β受體阻斷劑以及鈣通道阻斷劑和利尿劑，但ACEI的效果更佳。已有冠心病的老年高血壓患者常用降壓藥包括受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI和ARB等，根據具體情況選擇用藥，如老年人冠心病心力衰竭者控制高血壓用噻嗪類利尿劑，嚴重心力衰竭伴嚴重腎損害應用襻利尿劑。高血壓伴冠心病和穩定型心絞痛病的首選藥物為β受體阻滯劑。若有慢性阻塞性氣道疾病嚴重外因血管疾病或嚴重的心動心緩等β受體阻滯劑的禁忌證時應用二氫吡嘧類鈣通道阻滯劑。
高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，我國40歲以上的的人群總死亡的第一危險因素是高血壓，加強醫患交流，使患者認識治療的重要性和長久性。對不同的患者，采用個體化治療，以聯合治療、有效治療、非藥物治療、終生治療和平穩降壓為指導，減輕患者精神和心理方面壓力，提高患者的生活質量。
參考文獻
高血壓是老年人群的常見多發病。隨著社會經濟發展和人口老齡化進程加速,我國老年高血壓患病率逐年上升。進入21世紀初我國60歲以上人群中高血壓患病率已近49%[1];預計目前我國超過半數的老年人患有高血壓。據我國多省市心血管病危險因素隊列研究結果,高血壓是心腦血管疾病首要的危險因素。來自多項研究薈萃分析的結果顯示,與60歲以下的患者比較,老年高血壓發生心腦血管事件的絕對風險明顯增高,且與血壓升高水平直接相關;隨著年齡增加,血壓對心腦血管事件風險的影響增大。近年來,盡管老年高血壓人群防治工作取得巨大進步,但老年患者的血壓控制率依然十分低下,總體達標率不足10%。老年高血壓降壓達標難度增大與其病理生理和血壓升高機制的特殊性、并發癥和合并癥的復雜性、治療方案的合理性、患者治療的依從性等因素密切相關。老年患者合并動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病、肥胖和腎功能損害的比例明顯增高,往往需要同時服用多種藥物,使得血壓管理變得更加復雜和困難;服藥種類和數量增多加大了藥物不良反應發生風險,并降低患者治療的依從性。針對這一特殊的高血壓人群,需要更為合理、優化和簡化的治療方案。來自臨床實踐的經驗和近年在老年高血壓人群中進行的降壓治療研究均表明,絕大部分老年患者需要2種或以上降壓藥物聯合治療方能降壓達標[2]。聯合治療可對多種升壓和血壓維持機制進行綜合干預,可更有效地控制血壓。老年高血壓的病理生理和升壓機制有其特殊性,選擇契合其主要病理生理改變和升壓機制的藥物治療有利于更好地控制血壓、保護靶器官和最大程度降低主要心血管事件風險。
1老年高血壓的主要病理生理特點根據《中國高血壓防治指南2010》,老年高血壓特指年齡在65歲以上,血壓持續升高或3次以上非同日坐位收縮壓≥140和(或)舒張壓≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)者。若收縮壓≥140mmHg,舒張壓<90mmHg,則定義為單純收縮期高血壓(isolatedsystolichypertension,ISH)。流行病學資料顯示,60歲以上的高血壓患者超過80%是ISH,而在80歲以上的老老年患者中這一比例可高達95%[3]。老年高血壓具有明顯的臨床特征:收縮壓增高為主,通常表現為ISH;脈壓明顯增大;血壓波動性增大且常伴晝夜節律異常。多項研究表明這種以收縮壓增高為主、脈壓明顯增大的老年患者往往伴隨更高的心血管事件和死亡風險。老年高血壓的臨床特點與其血壓升高和主要維持機制的特殊性有關。
1.1大動脈彈性減退,動脈硬化,外周血管阻力增高進入老年期后,外周動脈由于長期反復受到機械性牽張作用,加之潛在的血管壁炎癥反應和修復作用、氧化應激和晚期糖基化終末產物(advancedglycationendproducts,AGE)修飾,導致動脈壁彈性纖維斷裂、溶解、減少,大動脈彈性網絡老化;加之膠原纖維合成增多、聚集,伴隨進行性的鈣鹽沉積,最終導致血管結構重塑和僵硬度增加,血管順應性減退和外周阻力增高。血管內皮受損和功能紊亂降低其舒張性能。由于外周動脈硬化引起脈搏波傳導速度(pulsewavevelocity,PWV)加快,脈搏波反射點前移,在外周動脈壁形成收縮期壓力增強[4],使收縮壓增高;動脈順應性減退增大收縮期血管壁壓力,又可使血管內有效容積減少,舒張期壓力反而下降,從而導致脈壓增大。
1.2全身性及局部神經內分泌調節異常交感神經反應性增強和腎素血管緊張素醛固酮系統(reninan-giotensinaldosteronesystem,RAAS)激活,尤其是心腎血管局部RAAS激活,對老年高血壓的形成機制產生重要影響。血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)通過血管緊張素1型受體介導一系列病理生理效應,如血管收縮、血管內皮功能障礙、平滑肌細胞增殖、血管壁纖維增生,促進血管彈性功能減退。AngⅡ也可介導血管壁炎癥反應和脂質氧化,促進動脈粥樣硬化和血栓形成[5]。RAAS激活增加醛固酮合成和活性,
1.3腎血管阻力增大、腎臟濾過功能降低老年高血壓患者腎血管阻力(renalvascularresistance,RVR)增大。研究顯示,在60歲以上未治療的ISH患者中,脈壓越高,腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate,GFR)越低,提示脈壓升高可能對腎臟血流動力學和腎臟功能存在影響[6]。腎臟容量調節異常對老年高血壓的形成機制具有重要意義:GFR降低和有效腎血漿流量(effectiverenalplasmaflow,ERPF)減少可能促使局部RAAS激活,使近端腎小管鈉重吸收增加,導致容量負荷增高和鹽敏感性高血壓;腎臟濾過功能減退、利鈉物質生成減少以及腎內Na+/K+-ATP酶活性降低可減少鈉排出,加重全身性鈉負荷;血管平滑肌細胞內鈉負荷增高,通過鈉-鈣交換機制增加平滑肌細胞內鈣負荷,促進總外周血管阻力進一步增大[7-8]。
1.4動脈壓力感受器敏感性減退動脈壓力感受反射是維持短時血壓和血流動力學穩定的重要機制。壓力感受器敏感性的衰退對血壓調節和血流動力學狀態將產生不利影響。研究顯示老年ISH患者較血壓正常者壓力感受器敏感性減退[9],從而增加血壓變異性,易致血壓波動,并在部分患者中誘發或加重性低血壓。總之,老年人血壓升高和維持機制中,最重要的病理生理環節是大動脈彈性減退和全身性動脈硬化導致的總外周阻力上升、全身和局部神經內分泌調節異常及腎臟水鹽平衡調節障礙引起的容量負荷增高,并促使外周動脈血管平滑肌細胞鈣超載,而后者可以使總外周阻力進一步增大。
2老年高血壓降壓治療的特殊性現代降壓治療的基本理念是通過控制血壓達到有效降低總體心血管事件風險的目的。獲益的主要來源是有效降低增高的血壓。從目前眾多臨床研究和循證醫學證據來看,不同降壓藥物或聯合方案在特定人群中表現出的降壓效應和對主要終點事件的影響存在一定差異。除了藥物或治療方案本身對血壓的控制能力可能存在差異之外,更主要的是與患者自身血壓升高和維持機制的特點、不同的病理生理狀態或合并癥情況以及藥物對心血管結構和功能產生的長期影響有關。針對老年高血壓病理生理特點以及升壓和血壓維持機制的特殊性,適宜的降壓治療方案應立足于改善老年患者心臟和外周血管順應性、抗動脈粥樣硬化、保護血管內皮功能及靶器官,從而最大程度降低心腦血管事件風險;同時應著眼于改善全身及局部神經內分泌調節機制,尤其是抑制心腎血管局部RAAS激活,改善腎臟對水鹽平衡和容量調節的作用,從而降低老年高血壓發生機制中具有特征性的鈉負荷增高尤其是血管平滑肌細胞內的鈉鈣負荷,降低外周阻力。老年患者血壓自身調節能力減退,血壓波動性增大,降壓方案尤其應關注血壓的穩定性。平穩、和緩、持久控制血壓,降低短時和長時血壓變異性,避免不適當的治療增大血壓波動是老年高血壓治療的基本策略。此外,值得一提的是不同降壓藥物的不良反應發生率有較大差異,從而對患者堅持長期治療的依從性和持續性產生重要影響。因此,對老年患者而言,優化治療方案是實現降壓達標和改善心血管預后的基本途徑。
3血管緊張素受體拮抗劑()聯合噻嗪類利尿劑治療老年高血壓的優勢近年來在老年高血壓人群中進行的大規模臨床研究所采用的降壓藥物大多是鈣拮抗劑、RAAS阻斷劑(血管緊張素轉換酶抑制劑,)和利尿劑,或以上述藥物組成的聯合方案[2]。ARB和噻嗪類利尿劑的降壓機制符合老年高血壓的主要病理生理和升壓機制特點,在老年患者中,其降壓作用明顯,保護靶器官和降低心腦血管事件風險的證據明確[10-11],這兩類藥物的聯合亦成為多項高血壓指南推薦的優化聯合方案之一。
3.1ARB和噻嗪類利尿劑的降壓機制及臨床作用特點AngⅡ通過血管緊張素1型受體介導而發揮血管收縮及鈉重吸收增加和水鈉潴留等促高血壓形成機制;而ARB可抑制AngⅡ的上述作用[5],同時亦可加強AngⅡ通過血管緊張素2型受體介導的血管舒張作用[12]。研究表明,ARB可減低動脈血管平滑肌張力、減少動脈壁膠原纖維生成和沉積從而改善動脈彈性結構特性,抑制血管重構,改善動脈彈性功能[13]。研究顯示,ARB治療可有效抑制頸動脈內膜中層增厚[14];對高血壓患者阻力小動脈壁結構產生影響,有利于降低血管壁腔比值;在老年高血壓患者中,排除血壓差異的影響,ARB治療明顯降低臂踝PWV[15]。上述研究顯示,ARB在老年高血壓治療中對外周血管結構與功能可產生有利作用,其降壓作用機制契合老年高血壓的主要病理生理特點。近年的臨床研究顯示,ARB可明顯降低老年高血壓患者的主要心腦血管事件風險[10]。臨床研究表明,老年患者對利尿劑的降壓反應良好[16]。低劑量噻嗪類利尿劑的近期作用可促進水鈉排出、減輕循環容量,帶來降壓效應;長期作用則主要與持續抑制腎小管鈉重吸收、增加鈉排出從而降低全身性鈉負荷有關[17]。因此,噻嗪類利尿劑的降壓機制主要是外周血管平滑肌鈉負荷降低,并通過鈉-鈣交換機制減輕血管平滑肌細胞鈣負荷,降低血管平滑肌對縮血管物質的收縮反應性,從而改善動脈順應性和降低外周阻力。這一作用機制亦契合老年高血壓動脈順應性減退和總外周血管阻力升高的特點。研究顯示,老年患者通過減輕全身性鈉負荷可明顯降低外周動脈PWV[18],改善血管功能;多項大型臨床研究和薈萃分析顯示利尿劑在老年高血壓治療中降低主要心血管事件風險的證據明確[10,19-20]。
3.2ARB與噻嗪類利尿劑聯合治療的優勢在老年高血壓患者中,ARB與噻嗪類利尿劑聯合方案的降壓效應明顯。二者聯合可干預RAAS激活和容量負荷增加兩大主要升壓機制,產生協同降壓效應;兩類藥物聯用亦可協同改善血管順應性和降低總外周血管阻力,從而在老年患者中發揮良好的降壓作用。薈萃分析結果顯示,小劑量氫氯噻嗪()能明顯提高ARB的降壓療效[21];厄貝沙坦/氫氯噻嗪起始治療重度高血壓患者研究顯示,厄貝沙坦與氫氯噻嗪聯合治療血壓達標率明顯高于兩藥單用[22]。氯沙坦高血壓患者生存研究(,LIFE)顯示,氫氯噻嗪可增強氯沙坦治療的心血管獲益[23]。有證據表明ARB與噻嗪類利尿劑聯合有利于減輕甚至抵消相關不良反應。利尿劑常見的電解質紊亂與其應用劑量直接相關,低劑量氫氯噻嗪(如12.5mg/d)導致低血鉀(<3.5mmol/L)的發生率<5%[24]。目前研究認為噻嗪類利尿劑相關的糖脂代謝紊亂與用藥后導致的低血鉀相關[25],而ARB可抑制醛固酮分泌,減少尿鉀排出,從而部分抵消噻嗪類利尿劑引起的血鉀下降。在一項比較不同聯合方案新發糖尿病風險的研究中,RAAS阻斷劑與噻嗪類利尿劑聯合在臨床常見聯合降壓方案中增加新發糖尿病的風險最小[26]。因此,ARB與噻嗪類利尿劑聯用對老年高血壓患者可起到良好降壓和減少低血鉀和糖脂代謝不良反應的雙重功效[27]。
3.3ARB與噻嗪類利尿劑聯合方案在現行高血壓指南中的地位2011年美國心臟學院/美國心臟協會(Americancollegeofcardiologyfoundation/Ameri-canheartassociation,ACCF/AHA)老年高血壓診治專家共識建議[2],對2級以上高血壓患者,初始即應聯合治療。無強制適應證的患者,噻嗪類利尿劑聯合RAAS阻斷劑是可選方案;合并各類強制適應證的老年患者,根據各類藥物的優先適應證選擇聯合方案,在包括心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或心血管高危者、主動脈疾病或主動脈瘤、糖尿病和腦卒中再發預防等強制性適應證患者中噻嗪類利尿劑是聯合方案的重要組成藥物[2]。近年來,國際多項高血壓指南及新近的
【關鍵詞】 臨床藥學；高血壓；個體化治療；慢病管理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.23.200
高血壓是我國慢病中重要部分之一， 高血壓防治也逐漸被廣大醫務工作者和患者所熟知和重視。由于患者的生理狀況和發病基礎的不同， 越來越多的醫生更注重個體化方案的運用[1]。在當代， 隨著藥學服務不斷的提高和創新， 高血壓慢病管理的不斷發展和完善， 臨床藥學逐漸深入和擴展到慢病管理的防治當中， 臨床藥師以合理用藥為出發點， 參與設計個體化治療方案并對患者進行合理用藥指導， 提高慢病的治療效果[2]。本研究通過臨床藥師參與慢病管理中高血壓的治療， 運用臨床藥學的知識， 提高治療效果， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 依托本院慢病管理系統， 篩選2015年4～9月新建或已建慢病管理檔案的原發性高血壓患者80例， 入選標準符合2010年修訂的《中國高血壓防治指南》診斷標準[3]， 且均接受藥物治療但血壓控制不佳或血壓監測波動的患者。排除合并有糖尿病、嚴重冠心病和精神病等患者。其中男43例， 女37例， 平均年齡≥65歲。將患者隨機分為對照組和實驗組， 各40例。
1. 2 研究方法 對照組患者于門診復診時在醫生處結合近階段血壓監測情況繼續治療或進行方案調整；臨床藥師在接受用藥咨詢時解答患者對用藥的疑問及注意事項。實驗組患者復診時臨床藥師先了解患者血壓控制情況及用藥過程中是否出現藥物不良反應和特殊情況， 根據建立的檔案做出相應的調整思路， 由臨床藥師和醫師共同商定制定或調整個體化治療方案， 包括更換藥品、調整服藥時間、給藥劑量和頻次；充分考慮患者經濟基礎、季節因素、患者依從性等多方面影響。同時臨床藥師對患者在用藥咨詢時， 進行合理用藥知識介紹， 對關于藥品不良反應、注意事項、服用頻次、時間及聯合用藥的必要性等進行詳細講解并要求患者遵守。兩組均治療6個月。
1. 3 評價標準 對照組采用高血壓慢病管理模式， 即每2周血壓監測一次記錄測量值。實驗組采用高血壓慢病管理和門診隨訪相結合的模式記錄血壓測量值。血壓測量時采用電子血壓計取坐位左上臂測量2次， 取平均值為血壓測量值。兩組患者每月的慢病檔案數據更新為當月該患者所有血壓測量值的平均值。
1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P
2 結果
治療前， 兩組血壓比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療6個月后， 實驗組患者收縮壓和舒張壓均有明顯下降， 優于對照組， 差異有統計學意義（P
3 討論
隨著個體化治療在疾病防治中的運用， 臨床藥學服務逐漸由被動式服務走向積極參與疾病的診斷治療中[4]。臨床藥師以合理用藥的角度出發， 參與設計并優化個體化治療方案， 提高治療效果， 發揮著不可或缺的作用。
3. 1 個體化治療方案的制定 在本研究中， 臨床藥師和醫生在進過綜合考慮患者的生理狀況、經濟基礎、氣候變化、藥物使用以及對治療方案依從性等多方面因素， 制定出個體化的治療方案。首先在個體化治療方案確定時， 臨床藥師提供科學的參考依據， 合理選擇方案中的備選藥品種類， 如長效制劑替代服藥頻次較高的短效制劑， 避免使用加重老年患者肝腎功能的藥物， 在聯合用藥中避免不良反應的發生[5]；其次， 對老年患者血壓波動較大的特點， 適時調整給藥時間或者小劑量聯合用藥， 確保治療效果[6， 7]。在治療過程中， 臨床藥師及時了解患者在服藥期間有無不良反應發生或影響治療的意外情形， 并根據藥動學特點和患者的要求， 提供藥物合理使用的參考依據， 與醫生共同討論后調整個體化方案， 控制血壓波動以達到有效治療的目的[8]。通過本實驗證明， 藥師參與患者個體化治療后， 患者血壓測量值明顯降低， 治療效果明顯。
3. 2 加強藥學服務 臨床藥學服務不僅體現在治療方案的設計和優化調整上， 更多的作用還在于指導患者合理用藥， 提高依從性方面。在高血壓慢病管理中大多數為老年患者， 該人群用藥最大的特點是自行停藥， 不按時服藥， 擅自更改用藥劑量等不遵從遺囑行為[9]， 此時， 臨床藥學服務就顯得尤為重要。臨床藥師通過積極主動參與的方式， 對治療方案中的藥品及運用形式向患者進行宣教， 使患者切身體會到個體化治療方案的重要性， 提高患者接受治療的依從性[10]。對藥品因素影響療效方面， 臨床藥師運用藥理學、藥劑學、時辰藥理學等知識， 解除患者對藥品使用的顧慮和擔心， 正確引導患者對不良反應的認識和藥物配伍禁忌的了解， 科學對待聯合用藥的意義。因此， 在慢病管理中， 臨床藥師以其自身的優勢， 在疾病防治過程中， 對協助醫生選擇合理藥品和指導患者安全合理用藥， 起著積極的影響作用。
綜上所述， 在慢病管理中臨床藥師以其專業知識參與到個體化治療中， 加強合理用藥指導， 提高治療效果， 有著重要的作用和價值。同時， 這一實踐也極大的豐富了臨床藥學服務的內容和形式， 對今后的工作方式指明了方向。
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關鍵詞：高血壓；中醫護理；臨床效果
中醫護理是目前臨床護理中重要手段，通過各項中醫層面理論為患者制定完善的護理方案，幫助患者從身體內部調節血壓達到血壓控制效果。
1資料與方法
1.1一般資料本次研究共選擇92例高血壓患者，均為我院在2013年1月~2014年1月這1年時間內收治。將患者隨機分為對照組及觀察組，每組46例。
對照組中男性25例，女性21例；年齡在37~74歲，平均年齡54.5歲；采用常規護理模式。觀察組中男性23例，女性23例；年齡在39~73歲，平均年齡55.8歲；采用中醫護理干預模式。兩組患者在性別、年齡等方面無顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。
1.2方法對照組采用常規護理模式，即幫助患者正確用藥并從飲食、生活習慣等方面糾正其不良習慣，保障患者在醫院護理期間不會由于護理人員或自身原因造成血壓異常升高。觀察組采用中醫護理干預模式，具體干預方式如下。
1.2.1生活起居方面中醫學講究天人合一思想，也就是人體機能運轉時間應該符合自然界本身規律。高血壓患者首先需要在一個空氣清新、光線充足、濕度適宜以及安靜的環境中調養身體，注意生活習慣的改善，主要在于睡眠方面。睡眠是調節人體機能的重要方式，中醫學中將晚間時間分為了幾個階段，不同階段機體運行功能不同，患者在各階段均應保持深度睡眠狀態才能夠確保機體運轉長期處于良好狀態，從而改善血液微循環，達到控制血壓效果[1]。
1.2.2飲食方面中醫學將高血壓患者分為多個方面，針對性的從飲食方面展開調理。陽虛患者應多食用百合、鵝肉、甲魚、銀耳等，禁食辛辣食物；陰虛患者需多食用羊肉、黑芝麻、紅棗、龍眼等食物，避免食用生冷飲食；腎精虧損患者應注意飲食營養的補給；痰濕阻滯患者應注意飲食清淡，避免食用公鴨肉、臭豆腐等食物[2]。
1.2.3日常護理護理人員應教會患者正確的排便用力方式，并指導其養成良好排便習慣，避免排便過程中由于用力不當或是久蹲造成血壓上沖引發腦溢血。可多讓患者食用蜂蜜、香蕉等便于排便的自然食材幫助患者減少大便干結現象，也可以將番瀉葉泡水讓患者服用。
1.2.4疏通經絡護理選取10g紅花、10g肉桂、10當歸g、10g赤芍、10g菜菔子、10g茺蔚子以及10g牛膝[3]，將其放入到患者晚間泡腳水中，通過熏洗方式幫助患者疏通經絡，改善血液循環。在條件允許情況下，也可以通過體針、穴位貼敷、穴位按摩方式幫助患者血管中血栓逐漸溶解，讓血液保持暢通狀態。
1.3療效判定方法本次研究將治療效果分為顯效、有效以及無效程度，各程度判斷標準如下。
顯效-患者舒張壓至少下降10mmHg，臨床上體征以及癥候群明顯優化，癥候積分至少減少70%。有效-患者舒張壓下降未達到10mmHg但仍舊處于正常范圍值之內，舒張壓相較于護理前下降程度在10~19mmHg，收縮壓下降至少30mmHg，但癥候積分減少程度僅在30%以上。無效-血壓未達到明顯改善效果，體征及癥候群無明顯優化，積分減少程度在30%以內。
1.4統計學方法根據上述方式將得出的數據進行匯總，在軟件使用方面本次研究采用的是SPSS19.0版本統計學軟件，對結果數據展開處理與分析，了解其差異程度。當P值在0.05以上時說明統計結果無顯著差異，沒有統計學意義；以下時說明統計結果存在顯著差異性，具有統計學意義。
2結果
本次研究將治療效果分為了顯效、有效以及無效這三個程度，統計兩組患者處于各程度人數并計算其所占比例。研究中總有效率為顯效率與有效率之和，見表1。
由上表不難看出，兩組患者在治療效果方面存在顯著性差異（P＜0.05）。由此可見，中醫護理干預對于高血壓的調節存在良好臨床效果。
3討論
高血壓屬于心血管疾病的一種，在我國為較常見病癥。隨著我國居民生活習慣、飲食習慣的改變，高血壓人群數量逐漸增多且平均年齡呈現出逐步下滑趨勢。就中醫領域而言，高血壓屬于頭痛、眩暈領域，表現為視力下降、心臟功能衰退、頭暈目眩、夢多等[4]，嚴重者會由于高血壓導致死亡，因此臨床上將這類疾病的治療與控制列在重要地位。
本次研究結果證明，采用中醫護理的觀察組患者在效果上遠遠優于常規護理的對照組。總有效率方面，對照組總有效率僅為89.13%，而觀察組達到了97.83%。從處于無效程度人數上來看，觀察組僅有1例血壓為呈現出明顯改善，而對照組達到了6例。
綜上所述，中醫護理現如今已經發展成為了一項獨立護理模式，通過對患者飲食習慣、生活習慣等各方面調節幫助體內血管狀態逐步優化，在不完全依賴藥物情況下改善血液循環狀態。本次研究中生活、飲食、排便三項護理方式主要基于中醫中天人合一思想，中藥浴足則是利用了中藥中活血成分讓患者經絡得以疏通，并通過刺激足部神經、穴位幫助全身血脈優化，從而達到改善血液循環效果。總之，中醫護理干預對于高血壓患者而言可達到改善血壓狀態效果，適合在臨床護理中推廣使用。
參考文獻：
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【關鍵詞】 吲達帕胺；高血壓；治療效果
吲達帕胺是一種新型利尿劑和長效降壓藥物， 通過輕度利尿和抑制血管平滑肌細胞鈣離子內流而使血管擴張， 可幫助患者降低血壓且不會產生較多臨床不良反應。這類藥物的降壓作用較持久且藥性緩和， 患者不會出現較多不適感， 因此在臨床上使用頻率較高。廣西桂平市婦幼保健院基于這一情況， 針對本院近兩年時間內收治的高血壓婦女展開臨床治療研究， 希望能夠切實了解吲達帕胺對患者收縮壓、舒張壓、心率等方面的優化效果， 提升臨床用藥有效性。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本次研究選用的患者均為本院在2011年8月～2013年7月這兩年時間內收治， 共選擇40例。患者均為女性， 年齡在35～55歲之間不等， 平均年齡45.2歲。所有患者經詳細診斷均符合《2010年中國高血壓防治指南》的診斷標準確診為高血壓， 均排除合并痛風和糖尿病， 且在本次研究前已經將影響血壓的藥物停用一周， 以免影響本次研究結果。患者在停用藥物的一周時間內每天服用一片安慰劑并注意血壓的監測。患者中一期高血壓人數為12人， 另28人為二期高血壓。
1. 2 方法
1. 2. 1 藥物使用方法 本次研究使用的吲達帕胺片由天津力生制藥生產， 在研究開始后服用1次/d， 每次2.5 mg。在用藥一周時間后觀察患者血壓改善效果， 若沒有明顯改善則加大用藥量， 控制在5 mg/d， 且不使用額外降壓藥物。用藥時間定在早餐之后， 約8～9點期間服用[1]。本次研究持續時間為8周， 在研究前后記錄患者收縮壓、舒張壓以及心率狀況， 并通過醫護人員按時督促患者服藥， 同時注意對患者飲食習慣、生活習慣的控制， 盡量減少其它因素對研究結果的影響。
1. 2. 2 療效觀察方法 觀察患者治療效果采用血壓檢測方式， 了解用藥過程中血壓改變情況。每周為患者測定心率及血壓， 并實施血電解質檢查。同時， 研究過程中對患者是否存在不良反應的觀察需從多方面展開， 如血脂濃度、血糖高低、肌酐、尿素氮、尿酸、血鉀、血鈉含量以及肝功能等變化情況[2]， 觀察藥物使用是否存在副作用。
1. 2. 3 療效判定方法 本次研究采用顯效、有效以及無效三種程度對患者治療效果加以區分。根據心血管系統臨床用藥相關原則， 本次研究各程度判定標準要求如下。
顯效：患者舒張壓下降到正常范圍內（下降程度在10 mmHg以上）；或下降程度達到了20 mmHg， 未出現不良反應。有效：患者舒張壓下降幅度在10 mmHg之內， 但達到了正常范圍；或舒張壓下降幅度在10～20 mmHg之間， 處于正常范圍內， 患者未出現不良反應或存在輕微頭暈感。無效：患者舒張壓下降程度不足10 mmHg且未達到正常范圍， 用藥期間感到身體乏力且頭暈（不排除心理因素影響）。
1. 3 統計學方法 根據上述方式將得出的數據進行匯總， 在軟件使用方面本次研究采用的是SPSS19.0版本統計學軟件， 對結果數據展開處理與分析， 了解其差異程度。當P>0.05表示差異無統計學意義；當P值
2 結果
2. 1 治療對比研究 針對患者治療前后舒張壓、收縮壓、心率、K+以及Na+這5項指標展開臨床對比研究， 了解吲達帕胺片在這些方面的影響效果。本次研究具體對比情況如表1。
表1 各因素變化對比表（ x-±s）
項目 治療前 治療后 P
舒張壓（kPa） 13.8±1.4 11.7±1.42
收縮壓（kPa） 22.48±1.8 18.7±1.9
心率（次/min） 85.3±9.7 84.8±8.8 >0.05
K+ （mmol/L） 4.1±0.6 4.2±0.5 >0.05
Na+ （mmol/L） 135.3±4.4 137.6±4.3 >0.05
根據表1不難看出， 研究患者在舒張壓與收縮壓對比差異較明顯， 下降幅度較大， 而心率、K+以及Na+這三項對比并不明顯。患者心率有所下降， 但下降幅度較小；K+以及Na+在通過飲食調理有所上漲， 處于正常水平。
2. 2 治療效果對比 對本次研究患者治療效果用顯效、有效以及無效三種程度表示出來， 觀察各程度人數分布狀況以及所占比例。研究結果具體情況如表2。
表2 治療效果研究表
程度 顯效 有效 無效 總有效率
人數（人） 21 17 2 38%
所占比例（%） 52.5 42.5 5 95%
根據表2可以發現， 本次研究中多數患者處于顯效治療程度， 但仍有兩名患者治療效果不佳。經調查發現這兩例患者本身身體狀況欠佳， 存在其它疾病， 因此影響了高血壓藥效的發揮。總之， 吲達帕胺片在治療高血壓疾病上效果較好， 患者不良反應少且輕微， 適合推廣使用。
3 討論
吲達帕胺是一種帶有吲哚環的磺胺衍生物， 是一種兼有利尿作用和鈣通道阻滯作用的降壓藥， 其作用機制為增加尿鈉排出， 減少血容量和心排出量， 降低血管阻力和血管反應性而降低血壓， 適用于輕、中度高血壓， 單獨服用效果顯著[3]。
在美國高血壓防治指南中將吲達帕胺列入噻嗪類利尿劑， 并再次強化了噻嗪類利尿劑作為一線抗高血壓治療藥物的重要地位。噻嗪類利尿劑對于減輕骨質疏松的脫礦質有作用[4]。而中老年婦女多有骨質疏松， 使用吲達帕胺治療高血壓更合適。
吲達帕胺片藥效發揮較持久， 在服用2 h內血藥濃度達到高峰時期， 生物利用率可達93%以上， 因此藥物作用明顯。患者在口服藥物24 h時降壓效果最為明顯， 在長時間持續用藥情況下，第8周開始出現最大降壓效應[5]。就本次研究結果而言， 這一藥物的使用能夠有效降低患者舒張壓與收縮壓， 但在心率、血液中鉀含量與鈉含量方面作用并不明顯。較小劑量吲達帕胺的利尿作用較輕， 對血電解質和血脂代謝影響較輕。
另外， 在服用兩個月時間內， 患者不良反應情況較輕， 絕大多數患者的不良反應在沒有用藥處理情況下可自行消失。但由于本次研究周期較短， 因此在這一方面結果并不排除患者在長期服用后可能會出現肝腎類不良反應情況。總之， 對于患有高血壓的婦女而言， 吲達帕胺片是一種適合臨床治療的藥物， 每天只需服藥一次， 方便、經濟、有效， 值得臨床醫師推廣。醫師在治療時需注意對患者鉀元素及鈉元素的補充， 從而提升治療有效性。
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[關鍵詞] 高血壓；不同時段；動態血壓監測；指導合理用藥
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）04（b）-142-01
動態血壓監測（ABPM）應用于20世紀60年代初，近幾年已較廣泛應用于臨床。ABPM是監測患者24 h內的血壓，較偶測血壓相比，能體現日常生活及晝夜變化規律，因此，更能客觀、全面地反映患者真實的血壓水平，為病情提供更多有價值的客觀信息，是臨床高血壓診斷、制定個體化治療方案、評價治療效果和判斷預后的重要手段[1]。同時，能診斷隱匿性高血壓和排除白大衣高血壓，避免了漏診或誤診給患者帶來的不必要痛苦及經濟損失。
1 ABPM的方法
采用MOBIL-O-GRAPH無創便攜式血壓監測儀，選擇血壓偏高、皮膚完整、肢體功能正常的一側上臂，根據患者的體重選擇合適的袖帶，傳感器固定在肱動脈搏動處，袖帶下緣約距肘窩2.5 cm。測量的間隔時間是：早晨6:00～晚上11:00每小時3次，晚上11:00～次日早晨6:00每小時2次。監測儀開始測量血壓時，要求患者停止活動，被測量側上臂自然下垂，不要說話，等測量完后再活動。佩戴監測儀期間要求壓力管不能有死節，睡眠時應將監測儀置于身體的一側，不能壓被監測肢體及壓力管，要求患者記錄生活日記，這樣有利于分析血壓突然改變的原因。ABPM記錄收縮壓、舒張壓、平均壓和心率4個數據，有效監測次數必須≥總血壓記錄次數的95%。記錄時間不少于23 h。
2 高血壓患者（>140/90mmHg）初次就診時佩戴ABPM的意義
高血壓患者（>140/90mmHg）初次就診時佩戴ABPM至關重要，其可以反映患者最基礎的血壓趨勢圖。生理狀態下正常血壓的晝夜節律變化規律呈雙峰和一低的勺型（夜間血壓下降15%~20%），這種血壓晝夜變化對機體活動、保護心腦血管正常結構與功能起著重要的作用[2]。非杓型（夜間血壓下降不足15%）血壓節律是增加高血壓患者心血管不良事件發生率的禍首。同時非杓型動態血壓趨勢圖也為臨床優化高血壓個體化治療方案、有的放矢地指導降壓藥的合理應用提供了可靠的依據，為取得良好的治療效果打下了基礎。例如深杓型（夜間血壓下降超過20%）高血壓患者夜間睡前2 h是不宜服短效降壓藥物的，因為2 h后正是藥物的高效期，這樣就可以導致血壓下降幅度過大，影響心、腦血流供應，誘發心絞痛及缺血性腦卒中，故應在睡前3~4 h服用降壓藥。反杓型（夜間血壓不下降，反升）高血壓，夜間血壓持續升高，導致心、腦、腎長期處于過度負荷狀態，靶器官損害更大，這部分患者睡前需服用足夠劑量的降壓藥，合理控制夜間血壓，對保護靶器官和預防心血管臨床突發事件的發生起重要作用。另外，對部分懷疑高血壓的就診者，經過ABPM監測正常的，可以確診為白大衣高血壓，降低原發性高血壓的誤診率，減少患者的經濟負擔及心理壓力。
3 高血壓患者在接受中、長效降壓藥物治療2周后佩戴ABPM的意義
高血壓患者在接受中、長效降壓藥物治療2周后佩戴ABPM，可以根據24 h監測趨勢圖，詳細地觀察患者服藥后不同狀態下的血壓晝夜變化情況，幫助了解藥物是否24 h有效，是否治療過度或治療不足等，為臨床調整服藥時間和劑量提供確切依據[3]。
4 輕度高血壓（
筆者通過長期觀察發現，由于夏季氣溫高，周圍血管擴張，人們夏季的血壓通常比冬季下降15mmHg左右。所以輕度高血壓患者夏季可以停服降壓藥。患者應在停藥1周后佩戴ABPM，根據24 h血壓變化情況選擇是否繼續服藥。筆者通過對60例輕度高血壓患者夏季停服降壓藥后ABPM監測結果的觀察，發現輕度高血壓患者夏季血壓均在正常范圍，可以停服降壓藥。
5 中、重度高血壓患者夏季佩戴ABPM的意義
對中、重度高血壓（>150/90mmHg）患者，在夏季減少降壓藥用量1周后也需要佩戴ABPM，以便于觀察降壓藥物用量是否適當，依據ABPM結果調整用藥量及用藥時間，爭取在有效降低晝夜平均血壓水平的前提下維持接近生理狀態的血壓節律模式，可最大限度地減少高血壓相關并發癥的發生[4]。
6 總結
高血壓患者在不同時段佩戴ABPM都有不同意義，患者通過在不同時段佩戴ABPM可以得到最佳治療效果，最大限度地延緩心、腦、腎等靶器官的損害，減少心腦血管臨件的發生，提高患者的生活質量。
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0.引言
近年來，隨著我國社會經濟的發展和人們生活方式的改變，高血壓疾病患者的數量呈現遞增的趨勢。高血壓患者人數的增加給人們帶來了嚴重的警示，要求相關人員以社區為單位，切實加強對社區高血壓患者進行綜合護理，及時預防和治療社區高血壓疾病，提高國民身體素質，穩定社會秩序。
1. 高血壓患者社區護理干預綜合措施
1.1 加強健康教育
首先，護理人員應高要加強對高血壓患者的健康教育護理。健康教育包括幾方面的內容，首先，要提高患者對高血壓疾病相關知識的了解。眾所周知，高血壓疾病的主要臨床癥狀為血壓升高，與患者的飲食、缺少運動等因素有著密切的聯系[1]。但是，大部分居民對高血壓疾病的認識較為片面，預防措施不夠全面，導致高血壓疾病的發生率不斷增加。護理人員以社區為單位，以海報宣傳、家訪等形式讓患者及其家屬了解高血壓疾病的引發因素，高血壓疾病可能引起的嚴重后果，患者患病期間應該接受的治療等等。當然，要做好高血壓患者社區健康教育護理還需要醫院加強對護理人員健康教育水平的提高，轉變護理人員開展健康教育的形式，提高護理人員的教育水平，提高教育效果。
1.2 完善健康檔案建設
高血壓患者社區護理還要求社區衛生所為社區人員建立健康檔案，組織社區人員定期進行體檢，及時了解社區居民的健康狀況，掌握高血壓疾病的早期信號。由于許多患者對高血壓疾病早期的預兆了解不夠清晰，導致許多患者早期并沒有及時發現自己的癥狀，耽誤了最佳治療時間[2]。要解決這一問題，及早發現和治療高血壓患者，社區工作人員應該配合衛生服務站的你工作，幫助社區居民每年進行體檢，并建立完善的健康檔案，及時跟蹤社區居民的健康動態，早發現、早治療，提高社區居民的身體素質和生活質量。
1.3 生活方式調整
不良生活方式是導致高血壓疾病的主要原因，對高血壓患者進行社區護理干預的最大優勢在于能夠對患者的生活方式進行干預和調整。生活方式的調整包括幾個方面：首先，護理人員要幫助患者進行體重的控制。一般來說，患者體重指數越高，血壓約高。因此，要降低患者的血壓需要患者嚴格控制每日的熱量攝取量，并加強體育鍛煉。患者需要每天進行半個小時的中強度體育鍛煉，每周進行三天或三次以上；其次，幫助控制患者的飲食。患者每日的飲食中均有不同程度的卡路里，卡路里的過度攝入會使患者血壓快速升高。因此，護理人員應該要對患者進行膳食建議[3]。患者每日攝取的食物中，鈉鹽的含量要盡量減少，腌制品等含鹽量較高的事物盡量避免食用，每日的含鹽量不能超過3g。當然，脂肪量較高的食物要要避免過多的食用，要多吃水果和蔬菜，補充鈣元素和鉀元素；最后，禁止吸煙和喝酒。煙酒會引起患者血壓升高，護理人員應該要幫助患者戒煙戒酒，提高患者的身體素質。
1.4 藥物依從性干預
高血壓疾病的治療是一個長期的過程中，需要患者長期服用制動的藥物，因此對患者的藥物依從性有一定的要求。然而，很多患者經常會忘記吃藥，導致治療效果不夠明顯。護理人員應該要讓患者明白定期服用藥物的必要性和意義，讓患者能夠明白藥物的重要作用，提高患者的藥物依從性。
1.5 心理干預
心理因素對患者的治療有著重要的影響，臨床研究表明，心理因素對于高血壓疾病的形成和治療均有著重要作用。心理壓力較大的患者較容易引起高血壓疾病，治療有效性也較低。因此，護理人員對患者的社區護理應該也要包含對患者的心理干預和護。護理人員在為患者進行一般護理的過程中需要仔細觀察患者的心理狀況，及時了解患者的心理健康狀況，并及時為患者進行心理疏導，緩解患者不良的心理情緒如緊張、焦慮等，幫助提高患者的治療效果。
2.護理干預中仍存在的問題及未來展望
2.1 存在的問題
經過護理人員有計劃、有目的的社區護理干預，高血壓患者社區護理取得了一定的效果，但是，由于社區居民較多，要切實做好各項綜合護理活動需要花費較多的時間，且由于社區居民在經濟條件、文化程度、年齡、職業等諸多方面的差異，導致社區綜合護理工作的開展難度較大，進程較為緩慢，影響實際的護理效果。這些問題均表示，目前我國高血壓患者社區護理干預工作還需要進一步改進。
2.2 未來展望
要切實做好高血壓患者社區護理干預工作需要從幾個方面著手：首先，政府部門需要給予一定的支持。社區護理工作不僅涉及眾多管理部門，還涉及到社區居民的切身利益。只有當政府進行宏觀干預，該項工具才能夠保證進度和效果；其次，要充分利用當前社區衛生服務資源，實現資源的優化配置。
關鍵詞：貝那普利氨氯地平復方制劑；原發性高血壓；臨床療效高血壓是最常見的心血管疾病之一，大部分患者使用一種藥物就能夠有效的控制血壓，減少患者由長時間高血壓導致的內臟器官損害[1-2]。目前，臨床上治療原發性高血壓的藥物眾多，但是，藥物療效間尚存在一定差異[3-4]。為此，學者們和臨床醫師一直致力于優化原發性高血壓治療方案以達到有效控制血壓的目的。本次研究采用貝那普利氨氯地平復方制劑治療我院2010年12月~2012年12月治療的原發性高血壓患者，取得較為滿意的效果，現匯報如下。
1資料與方法
1.1一般資料 研究對象來自我院2010年12月~2012年12月治療的90例原發性高血壓患者，采用計算機隨機分組的方式將患者分為對照組和試驗組。在對照組45例患者中，男性25例，女性20例；年齡45～70歲，平均年齡為(51.57±14.68)歲。在試驗組45例患者中，男性23例，女性22例；年齡45～70歲，平均年齡為(55.83±14.72)歲。
1.2方法 入院后均排外繼發性高血壓，對照組患者每日給予上海新亞藥業閔行有限公司生產的20 mg鹽酸貝那普利片(國藥準字H20044840)治療，試驗組患者則每日給予成都地奧制藥集團有限公司生產的貝那普利(10 mg)/氨氯地平(5 mg)固定劑量復方制劑(國藥準字H20090309)治療。
1.3統計學分析 采用SPSS18.0統計軟件包分析本研究收集的數據，采用t檢驗分析計量資料，采用 Wilcoxon 秩和檢驗分析等級資料，采用χ2檢驗分析計數資料。在雙側檢驗的情況下，以P
2結果
2.1兩組患者坐位收縮壓和坐位舒張壓比較 治療前，在坐位收縮壓和坐位舒張壓方面，兩組患者差異無統計學意義，P>0.05，治療4 w，在坐位收縮壓和坐位舒張壓方面，試驗組患者顯著優于對照組患者的，差異有統計學意義，P
2.2兩組患者藥物不良反應對比 兩組患者均未見過敏反應、咳嗽、哮喘、頭痛、暈厥、焦慮、失眠、肌肉痙攣、呼吸困難、癥狀性低血壓、心悸、胃炎、便秘、感覺異常、關節痛、腹痛、肌痛等。在不良反應發生方面，兩組患者差異無統計學意義，P>0.05。
3討論
本研究發現：治療前，在坐位收縮壓和坐位舒張壓方面，兩組患者差異無統計學意義，P>0.05，治療4 w，在坐位收縮壓和坐位舒張壓方面，試驗組患者顯著優于對照組患者的，差異有統計學意義，P0.05)。這與既往研究報道的結果一致[5]。究其原因可能與以下因素有關：貝那普利/氨氯地平復方制劑具有給藥方便，藥效持續24 h以上，能夠有效的減少甚至避免漏服或忘服現象的發生，同時，包含貝那普利10 mg和氨氯地平5 mg的該復方制劑能夠減少某一藥物單用帶來藥物不良反應，具有較好的協同作用。
綜上所述，貝那普利氨氯地平復方制劑方案治療原發性高血壓具有效果好、安全可靠和不良反應少等特點，值得在臨床上進一步推廣運用。
參考文獻：
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關鍵詞：難治性高血壓 血液透析濾過
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.400
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0274-02
慢性腎功能衰竭（CRF）難治性高血壓是由腎疾病所導致的[1]，包括腎素依賴型和容量依賴型兩種。在降壓藥物治療后腎素依賴型無明顯下降，因此被稱難治性高血壓。高血壓嚴重的威脅到了透析患者的生存和健康。血液透析濾過是血液透析和濾過的結合，它融合了兩種治療方法的優勢，比單獨采用血液透析、血液濾過更多的清除血液溶質。本文以我院接診的40例CRF難治性高血壓患者作為研究對象，對血液透析濾過治療CRF難治性高血壓護理進行研究探討，現總結如下，以供業內參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料。隨機抽取2012年5月～2013年5月本院接診的40例CRF難治性高血壓患者作為研究對象，其中男21例，女19例，患者年齡28～72歲，平均年齡46.3±2.6歲，所有患者均經過臨床診斷，確診為慢性腎功能衰竭；兩組患者在性別年齡等一般資料發面無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。①觀察組：采用血液透析―血液透析濾過―血液透析的治療模式；②對照組：采用血液透析濾過―血液透析―血液透析的治療模式。
兩組患者均口服復方羅布麻顆粒（國藥準字Z65020202新疆伊犁旭峰天馬藥業有限公司）一次15～30g，每日2次。血液透析采用聚砜膜透析器（北京嘉易悅迪醫療科技有限公司生產），透析面積1.2～1.3m2，液體流量500ml/分鐘；血液透析濾過采用血濾器，型號為F60，濾過面積1.6m2，流量800ml/分鐘，用稀釋法添加置換液，每次14L。每次4小時，每周2次。內瘺穿刺引血250～300ml/分鐘，根據水潴留情況確定每次凈出超量，每次3.5～4.5kg。2個月后，觀察并比較兩組患者尿素氮、平均動脈壓以及肌酐變化。
1.3 監測方法。選擇麥森作為愛安德TM-2430動態血壓監護儀。頻率15分鐘一次，透析前、引血時、結束時各測兩次；白天30分鐘測量一次，夜間60分鐘測記一次，血壓取平均值。留取動脈端血液檢測尿素氮、肌酐的變化。
1.4 統計學方法。數據資料采用統計學軟件SPSS17.0進行處理，計量資料采用（X±S）表示，使用t檢驗，P
2 結果
比較兩組患者各項臨床指標均有顯著改善（P
表1 兩組患者各項臨床指標的對比
注：*表示與對照組比較P
3 討論
高血壓為透析患者的生活造成了嚴重的威脅[2，3]，血液透析濾過可有效控制患者血壓、改善患者癥狀、穩定心血管功能、清除中小分子物質，本文采用血液透析濾過法治療CRF難治性高血壓療效顯著。陳悅霞[4]，張紅梅，應波等人在透析高血壓患者的動態血壓監測及護理研究中報道，監視、護理以及保證血流量充分是血液透析濾過治療中的的關鍵環節，應采用階梯式穿刺法，利于血管修復和擴張。此理論為本次研究提供了重要的臨床參考，本組研究選用的F60透析器，其纖維膜孔徑大，透析液可通過透析膜進入血液，即超濾現象，發生熱源反應或加重水負荷，所以應認真監控跨膜壓以及超濾情況，觀察者有無發熱反應。必要時進行抗生素治療。在血液濾過的過程中需補充足量的置換液，若液體平衡有誤，則會導致患者循環衰竭，因而需嚴格設定超濾量和置換量，以確保患者循環穩定。本實驗表明，對照組治療模式能有效改善患者血壓，可能是因為血液透析濾過在血液透析的基礎上采用高通透濾器膜，輸入置換液的同時濾出大量毒素液體。治療后兩組患者均有顯著改善（P
綜合上述，血液透析濾過治療CRF難治性高血壓臨床療效顯著，在此鼓勵廣大醫護工作者積極努力探索，將其優化，是指廣泛應用于臨床。
參考文獻
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關鍵詞：高血壓伴糖尿病 血壓控制 策略
中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）4-139-01
全球的高血壓、糖尿病的發生率逐年上升，我國高血壓伴糖尿病的疾病發生率超過20%，高血壓伴隨糖尿病以乘積的倍數增大了對心腦血管的危害。容易誘發的疾病有大血管病變、冠心病、外周血管病；微血管病變類的疾病有神經病變、腎臟病變等，嚴重的危害了人類健康，如何更好的防治這類疾病，降低各類費用和指標，是本領域研究的重點。
1、基本定義及其診斷
糖尿病是一種內分泌代謝性疾病，發生原因：糖尿病是因為血液中的胰島素絕對的或相對的不足，導致血糖在血液中的含量增加，提高了尿糖的機率，引起脂肪和蛋白質的代謝失衡，臨床表現為多尿、多飲、多食、消瘦等。高血壓伴糖尿病是指在患有高血壓的情況下，還患有糖尿病的患者[1]。2005年的中國高血壓防治指南明確規定：已經被確診為糖尿病的患者應該沒三個月進行一次血壓檢查，以便及時的發現是是否有兩病并發的風險，對于已經被確診為高血壓的患者應該每周檢查血壓一次，以確保達標，同時還要進行大血管和微血管相關的并發癥的檢查和評估，檢查的項目主要有尿白蛋白排泄率、下肢神經病變和眼底等。糖尿病的患者需要進行降糖的治療，高靴壓的患者需要進行降壓的治療，對于糖尿病伴隨高血壓的患者需要控制的不僅有糖含量還有血壓。降糖與降壓的聯合治療對于這個并發疾病的治療去能起到很多的保護作用，但是在治療的過程中要嚴格的根據患者的具體情況進行個別化的治療，并且，也不是對所有的患者都應該采用藥物治療就可以的，降壓和降糖的目標值不能盲目的拉低[2]。
2、血壓控制的目標
各國的高血壓防治指南均指出，高血壓伴糖尿病的患者多余血壓的控制目標的值為130/80mmHg以下，如果患者24小時內的尿蛋白的排泄量達到大于1g，相應的血壓控制應該低于125/75mmHg。但是，09年的歐洲高血壓指南再評估沒有再次制定具體的血壓目標值，改為建議患者適當的進行降壓治療。2005年中國高血壓防治治療指南建議，黨收縮壓處于130到139mmHg或者舒張壓處于80到89mmHg的糖尿病患者，可以進行不超過三個月的非藥物治療。如果治療之后還是不能達標則采用藥物療法，對于血壓超過140/90mmHg的患者，應在非藥物治療的基礎上再次直接加上用藥物治療的方法[3]。
3、降壓的策略
在各種研究的綜合情況下應該鼓勵二型糖尿病的患者進行非藥物的治療，通過減少鹽份的攝入量、減輕體重、進行適當的體育鍛煉等方法來降低處于正常高值的血壓的患者的血壓。是藥物達到理想目標的要求[4]。血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑、鈣拮抗劑、利尿劑個都可以降低糖尿病患者心血管并發癥的發生率。這種保護作用是源于降壓本身的作用，可以利用不同藥物的作用機制的聯合治療對其產產生很好的療效。血管緊張素轉換酶抑制劑或者血管緊張素受體抑制劑可以作為高血壓伴糖尿病的首選藥物，一般擇其中之一進行利用。二者的聯合利用可以產生比較好的抗蛋白尿的作用，但對于心血管沒有很大的保護作用，對于腎臟負擔也會增加，提高了腎臟相關不良事件的發生率。當前，比較有效得到治療方式是采用血管緊張素系統阻滯劑和鈣拮抗劑以及利尿劑的聯合。對于老年人的相應的血壓控制目標可以適當的放寬到140/90mmHg，應該使用長效抑制劑，保持血壓的平穩持續，逐漸的達到理想的目標，最大限度的減少因血壓驟降引起的各類器官的供血不足，進而避免發生意外的情況。
4、降壓治療
4、1非藥物的降壓治療。吸煙可以通過神經體液的因素導致冠狀動脈痙攣，因此要嚴禁煙和酒的攝入，減少脂肪攝入、充分的補充鈣和鉀鹽，控制體重，增加運動。對于血糖的控制，要避免因為血糖的目標值過低產生的嚴重低血糖的發生率，過低的血糖會導致很多的微血管的并發癥。對于血脂方面的要求，在控制血壓的時候應該對血脂也進行適當的調節，標準的量目是，對于并發心血管事件的緩震LDL-C應該降至2.07mmol/L以下，或者較基礎狀態降低30%-40%。對于高血壓伴隨糖尿病的患者，加強健康宣傳教育、優化生活方式是基本的治療方法。非藥物治療的方式包括控制體重、減少鹽分的攝入、補充鈣和鉀鹽的攝入，進行適當的體育鍛煉、預防多重功能的其他因素的干擾是總的治療的方式。
4、2藥物類的降壓治療。作為治療高血壓伴隨糖尿病的首選藥物，腎素-血管緊張素-醛固酮阻滯劑所有指南均作為推薦，1993年的研究就已經證明了出現白蛋白的1型糖尿病患者，不論是否有高血壓，血管緊張素轉化酶抑制劑都能延緩腎臟疾病的進程。鈣拮抗劑的降壓作用很強，發揮作用的時間比較快，，并且可以較少的絕對禁忌癥，對于糖脂的代謝呈中性的影響。利尿劑相比于其他的藥物在心血管事件的發生率上沒有明顯的統計學意義，心力衰竭的發生率更低，但是對于糖代謝存在不利的影響，可以作為高血壓伴隨糖尿病治療的首選藥物。其他的藥物治療比較好的方法有α受體的抑制劑和β受體的抑制劑[5]。
結語：在適當的時機用對的方法來控制高血壓伴隨糖尿病的患者的血壓，是比較重要的一點。采用藥物類的治療方式或者非藥物類的治療方式都有適當的合理的科學的控制策略，要根據具體的目標進行適當的選擇。加強日常的適當的體育鍛煉、減少鹽分的攝入、嚴禁煙酒、和控制體重是比較合理的非藥物類的治療。同時，在三個月后，對于嚴重的患者進行適當的藥物治療是常見的策略。
主要參考文獻：
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[關鍵詞] 高血壓；聯合治療；依從性；安全性
[中圖分類號] R972+.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2012）04（c）-0038-02
原發性高血壓是臨床常見的心血管疾病，是引發腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病的重要病理因素。研究表明，高血壓的影響是一個長期慢性過程，主要表現為動脈硬化、血管腔變窄，損害臟器功能，目前我國高血壓患者約2億人，高血壓防治工作呈現“三高”“三低”的特點，即患病率高、死亡率高和殘疾率高，知曉率低、治療率低和控制率低，形勢十分嚴峻。因此，大力宣傳防治高血壓知識，提高高血壓的知曉率和規范治療率，使血壓達標，具有非常重要的意義。本文觀察厄貝沙坦聯合氫氯噻嗪對原發性高血壓的療效及依從性和安全性。現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年1月～2011年7月本院門診及住院的原發性高血壓患者120例，男72例，女48例，年齡19～80歲，平均（61.5±8.0）歲。納入標準為：坐位血壓90 mm Hg ≤ 舒張壓 < 110 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），且收縮壓 < 180 mm Hg。排除心、肝、腎等重要器官病變，繼發性高血壓及近期有心肌梗死及心絞痛者。將120例患者隨機分為兩組，治療組和對照組各60例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 治療方案
治療前停服所有降壓藥。治療組給予厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5 mg（安博諾，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產），1次/d聯合治療，對照組給予苯磺酸氨氯地平（絡活喜，輝瑞制藥有限公司生產）5 mg，1次/d。兩組療程均為6周。治療過程中，觀察患者是否有不良反應發生。
1.3 療效評價標準
顯效：治療后舒張壓下降 ≥ 10 mm Hg，并降至正常范圍，或收縮壓下降 ≥ 20mm Hg。有效：舒張壓下降雖未達到10 mm Hg，但已降至正常或收縮壓下降10～19 mm Hg。無效：治療后血壓下降未達到上述標準。
1.4 統計學方法
由SPSS 13.0統計軟件處理數據，計量資料以組間比較，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組治療前后血壓變化比較
與治療前比較，兩組治療后收縮壓、舒張壓均明顯下降，差異有統計學意義（P < 0.01）。見表1。
2.2 兩組治療6周后療效比較
治療6周后治療組總有效率為88.3%，對照組總有效率為75.0%，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.3 血壓達標分析
治療組有43例達標，達標率為71.7%；對照組有37例達標，達標率為61.7%；兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
2.4 不良反應
兩組均無因不良反應而中斷治療的患者，治療組1例出現乏力，查血鉀為3.5 mmol/L，經給予補鉀治療后癥狀緩解，1例出現胃腸道反應；對照組4例出現下肢及踝部水腫。
3 討論
原發性高血壓是臨床最常見的心血管疾病，不僅患病率高，且可引起嚴重的心、腦、腎并發癥，是腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要危險因素。其病因為多基因遺傳性疾病，各項實驗均證實，通過藥物控制高血壓可以有效降低高血壓患者心血管系統疾病的發生率，降低病死率和致殘率。目前治療高血壓以利尿劑、受體阻滯劑、血管轉化酶抑制劑及鈣離子拮抗劑作為一線降壓藥物。針對單一機制的單藥降壓治療達標率總是有限，而多種藥物的聯合治療是現階段提高降壓達標率的重要途徑。研究認為，75％以上的患者需要聯合用藥才能使血壓達標。優化的聯合治療可增強降壓療效，拮抗藥物的不良反應，彌補不同藥物的峰效時間，協同靶器官保護作用[1]。中國高血壓防治指南提倡高血壓聯合治療，有利于提高患者的依從性，減輕不良反應，提高控制率[2]。
厄貝沙坦片是血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，通過抑制醛固酮釋放，亦可排鈉保鉀，從而減少血容量。氫氯噻嗪是一種利尿劑，能降低血管平滑肌內Na+濃度，并通過Na+-Ca2+交換，使細胞內Ca2+減少，從而降低血管平滑肌對縮血管物質的反應，增強血管對血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的敏感性，使外周血管阻力明顯減小，兩者聯合使用具有協同降壓作用。厄貝沙坦還可以減少或抵消氫氯噻嗪長期使用中的低血鉀，而氫氯噻嗪則可以拮抗厄貝沙坦可能帶來的高鉀傾向。苯磺酸氨氯地平是長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，具有高度的血管選擇性，通過選擇性地抑制鈣離子通過跨膜進入血管平滑肌細胞，使外周動脈擴張，外周血管阻力降低，而降低血壓[3-4]。
本實驗應用厄貝沙坦聯合小劑量氫氯噻嗪治療原發性高血壓，結果顯示厄貝沙坦和氫氯噻嗪聯合治療高血壓具有確切的降壓療效，總有效率達88.3%，治療6周達標療效顯著，以舒張壓＜85 mm Hg、收縮壓＜140 mm Hg的達標率為71.7％，其療效及達標率明顯優于單用苯磺酸氨氯地平組，且不良反應發生率低，表現癥狀輕微，不影響繼續服藥，患者依從性好，全部入選患者均完成了臨床觀察。另外氫氯噻嗪為復方制劑，更加提高了患者的服藥依從性，值得在臨床中推廣應用。單片聯合制劑簡化了治療方案，有助于患者長期堅持治療，應優先選用[5-6]。
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