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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病歷書寫制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[中圖分類號] R197.324[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-03-262-01
Prepare case file writing process in quality control, the important significance
[Abstract] Objective The Regulate case file writing, improve the case file writing quality. Meaning Convenient medical personnel memory the case file writing basic norms and“ core medical system ”. ResultsThrough training after execution, our college each post-anesthesia case file writing quality obviously improved. Conclusion: the procedure applies to level 2 hospital medical staff.
[Keywords] Medical records； writing； process； meaning
醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心。病歷書寫質量是醫療質量管理過程控制的重點。崇州市第二人民醫院按照《病歷書寫基本規范》[1]和13個《核心醫療制度》[2]，將病員從首診至出院全過程編制病歷書寫流程，旨在進一步提高二級醫院病歷書寫質量，供同行參考。
1 編制依據標準：《病歷書寫基本規范》和《四川省綜合醫院評審標準》。
2 方法：按照《病歷書寫規范》時間順序和核心醫療制度，結合醫院歷次接受上級衛生行政部門和專家組督導、檢查中病歷存在的缺陷，將病歷書寫過程程序化。
2.1 病歷書寫流程：（見圖）
2.2 組織培訓：按照《病歷書寫基本規范》，結合13個核心醫療制度，對照流程講解“下一步”，強調病歷書寫時限，規范書寫格式，不斷提高內涵質量。
2.3 健全院、科質量管理組織，加強科室質量管理，院級和科室質控組定期和不定期對在科運行病歷進行重點質控。規范交接班本、術前討論記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等。
3 結果：醫院進一步健全院、科兩組質量管理組織，明確全員質量責任，并通過對全院醫務人員分期培訓，醫務人員人人知曉核心制度。每月對運行病歷和歸檔病歷進行檢查，甲級病歷率分別上升0.45%和0.72%，本院各臨床科室病歷書寫質量明顯提高。
4 結論：通過試行，本院醫務人員全員知曉核心制度，全院病歷書寫質量得明顯提高。本流程是我院質控科首創編制。二級醫院管理方法和水平僅適用于同級醫院參考。
參考文獻
［1］ 《病歷書寫基本規范》.國家衛生部醫政司編.(2010年版).
隨著《醫療事故處理條例》的出臺，人們對法律意識和自我保護意識的不斷增強，病歷作為醫療機構的重要文書已逐步走向公開，這也是在病歷管理上對我們提出了嚴峻的挑戰。目前，各醫療機構的業務建設普遍有所加強，雖然生化學、細菌學、x 線、超聲波、同位素及電子計算機等已廣泛應用于臨床，但病歷書寫的地位不可動搖，仍是建立診斷的主要依據，所以在整個醫療行為過程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應在加強業務管理和質量控制基礎上，加大對病歷質量控制方面的力度，要把病歷管理作為諸多醫療環節中的重中之重。
1規范、及時書寫病歷是醫療質量管理中主要環節病歷書寫的項目繁多、內容復雜、技術及理論性較強，其在整個醫療工作的環節中所占比重越來越重要，書寫完整規范的病歷是培養臨床醫師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫師業務能力的重要途徑。病歷的書寫要求是使用醫學術語、要有邏輯性和科學性、文字通順、真實完整、不得隨意涂改，只有在病案形成的過程中統一實施規范化的書寫，才是控制問題病歷的關鍵。運用規范、統一的疾病名稱，便于我們了解和掌握疾病的變化動態，組織臨床醫務人員學習新的國際疾病分類，并制定相關科室的專業名稱，為規范疾病的臨床診斷及治療，建立科學的網絡體系創造良好的條件。由于臨床醫生在患者出現危重病情的情況下首要任務是搶救患者的生命，因此不可能及時書寫病歷，可以在搶救結束以后及時補記、認真書寫，完整記錄有關搶救過程等有關資料，并注明搶救完成的時間和補記時間，這符合醫學科學的特點和規律，也避免了因病歷書寫的不及時和缺漏而影響醫療質量，更重要的是避免因發生醫患糾紛時出現被動局面。
2加強病歷書寫基本功是提高病歷質量的基礎
作為第一線的臨床科室，是病歷的重要來源，病歷書寫是否符合規范病案將直接影響醫院的醫療質量。如何提高下級醫生病歷書寫基本功和質量與科主任及上級醫師的帶教和督促有關。科主任及上級醫師在查房后，可根據疾病案例對臨床經驗不足的醫生講解本專業病歷的正規書寫及本專業病歷的特點、要點和難點，上級醫師對下級醫師書寫的病歷負責檢查，對不合格的病歷限期修改，對于書寫基本功不夠扎實的醫師要多提指導性和引導性意見，對典型、疑難、臨床少見病例的實例進行分析和講解，避免因措詞、用句不當而引發為醫療糾紛，要把病歷的書寫質量當作醫療質量考核體系中一項重要指標，從而提高各級醫務人員對認真書寫病歷的意識。
3規范、認真、嚴格下工夫抓好病歷質量
3.1建立健全門、急診病案管理機制：在新的醫療事故處理條例出臺后，門、急診病歷作為患者初診時情況和治療經過的描述與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門、醫療保險機構提供可靠的依據。門診病歷的特殊性表現為患者就診時間集中，醫生更替頻繁，有的檢查當天不能出來，由自己保存原始的門診病歷有時忘帶，影響門診病案的完整性。在有限的時間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項強腦力和體力的勞動，更是智慧和經驗的結晶，同樣具有一定的醫學價值。急診病案的管理僅限于對留觀和死亡病人的資料有所記錄和保存。急診病案的特殊性表現為晝夜患者多為急、危、重者和突發事件如中毒、車禍、打架斗毆等。在繁忙的搶救工作后，還要及時、完整、準確的完成急診病案，這些都給門、急診醫生提出了更高的要求。
制定相應的考核制度作為制約和考核的標準。建立健全相應的門、急診病歷管理制度，收集和保存醫師在診斷和治療過程中付出的辛勤勞動，指定專人負責整理、存檔，設置固定統一的模式，運用計算機進行系統管理，豐富門、急診臨床資料，便于給科研教學、傳染病疫情、季節性疾病發病期跟蹤調查提供科學有力的數據。這不僅有利于提高病歷的質量，也是醫院發展的需要。
3.2強化醫務人員崗前病歷書寫培訓：從上崗前的病歷書寫培訓開始，臨床作為理論與實踐相結合教學基地，每年都有很多新分配和進修、實習的醫生，除了學習臨床醫療方面的知識，還應將病歷的書寫納入到教學質量中，抓上崗前的病歷書寫培訓，意在培養一種良好的病歷書寫習慣，不僅臨床醫生要書寫規范，而且護士也應進行崗前培訓，規范各種護理表格和護理記錄，并制定相關考核辦法、采取定期和不定期抽查方式，確保做到醫護記錄相符一致。對新分配和進修、實習醫生應實行有計劃、有步驟、長期和短期的方式進行病案書寫規范的基本功練習是抓好病歷質量管理的重要環節。
3.3 強化各級負責人員職責需層層把關：嚴格按規范統一的病歷書寫模式進行分級審閱，使各級醫師有法可依、有章可循，上級醫師是否能夠指導下級醫師書寫好病歷，是否認真負責審閱，修改，提出相應合理的意見，直接影響科內病歷的質量，應明確責任、層層把關，由臨床科室來抓，科室主任經常并逐份檢查病歷，及時給予修改、糾正，嚴禁半成品和問題病史出科室。
3.4病歷首頁的微機管理也是病案質量的重要環節：除了抓一線醫務人員病歷書寫的資料外，還要抓病歷的微機管理，這樣才使得病歷管理體系更完整。病歷一旦進入病案室后，病案管理人員將對病歷進行疾病分類和微機輸入，輸入的重點就是病歷的首頁。病案首頁是病歷中信息最集中、最重要的部分，對病歷的主要內容和重要信息的高度概括，無論是統計疾病分類、醫院管理、科研病案檢索都離不開病歷首頁通過微機處理的結果，因此病歷首頁的準確性、可靠性、真實性顯得尤為重要，這就要求我們的病歷首頁項目必須完整、病歷書寫清晰可辨、疾病名稱準確無誤、如有疑點，及時反饋進行補救、修改，這無疑對病歷資料的“三性”即客觀真實性、合法性及與案件的關聯性做最后的把關和審核，這對病歷歸檔及時，提高微機對病歷管理的準確性是不可缺少的。 總之，病歷管理是全面的醫療質量管理的基礎，必須根據02年衛生部關于《病歷書寫基本規范（試行）》的要求，抓好病歷在形成過程中的質量，要求各項記錄、及時、準確、項目齊全、真實可靠，以達到規范化、制度化、標準化，以維護病案的“三性”對防范醫療事故糾紛具有深遠的意義。
目前,醫療糾紛已經成為一個全球化問題,在我國隨著公眾法律意識的加強也有逐漸上升之勢。在醫療事故爭議中,病歷資料是醫患雙方關注的焦點之一,是判定是否承擔責任的重要依據,所以對于病歷資料的真實性必須得到切實的保證。2002年9月1日國務院開始實施《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范(試行)》及《醫療機構病歷管理規范》等相關配套文件更是對醫療機構和醫務人員對病歷資料的書寫、保存等進一步提出了具體的要求,這些規定的目的都在于保證病歷資料的真實、完整,更好地客觀公正地維護醫患雙方當事人的合法權益,現從以下幾個方面對病歷資料進行簡要分析:
1 病歷書寫缺乏真實性和準確性
病歷書寫過程中隨意涂改,字跡潦草難以辨認;醫師之間互相模仿簽字或代替簽字以及代替患者簽字;個別醫師不深入病房,憑經驗、憑印象杜撰病歷,這些都造成了病歷的失真。病歷中的錯字、別字、漏字也屢見不鮮,語言文字不嚴謹,前后描述不一致,倘若患者對療效不滿,這很可能成為患方的有利證據:
2 病歷書寫不及時
有些醫護人員法律意識淡薄,在工作中只重視治療,不重視病歷書寫,認為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人時能全力以赴,盡心竭力,對于搶救記錄卻不能及時書寫,對危重病人在術前、術中和術后的一些重要病情記錄也只是倉促簡單的補上,從而失去病案記錄的時效性,極易引起醫療糾紛。
3 病歷內容不完整
(1)病歷首頁 ①首頁上診斷不全;②診斷依據不足;③診斷和治療不符合;④字跡不清,簽名不正,難以辨認。
(2)出院小結 ①診治經過記述不詳;②出院時情況記述不詳;③出院小結過于簡單,以致不能供病人復診、隨診,在醫療糾紛時“舉證責任倒置”面前顯得十分被動。
(3)死亡討論 ①未寫明參加者姓名、職業、發言者。②記錄不詳,缺病歷摘要、病情變化、診治經過和搶救措施等。③死亡診斷不全,漏診。
(4)入院記錄 ①入院不足24h病歷不完整規范。②再次入院記錄不規范。③現病史記述不詳。④既往史缺曾患疾病的診治記錄。⑤弄虛作假。
(5)病程記錄 ①病程記錄應重分析,應結合病史、癥狀、體征、病情變化、重要化驗、特殊檢查及診斷治療等綜合分析。②定期做出階段小結,定期歸納、分析病情及診療計劃,對原診斷及主要醫囑的修改應說明理由。
(6)缺少醫患溝通記錄單部分醫務人員在醫療活動中沒有執行相關規定,未將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢。由于醫務人員疏忽大意,改變治療方案或手術方案時只是口頭征求病人意見,使用貴重藥品未征得病人同意,危重病人可能已多次向家屬交待病情,卻沒有危重患者病情告知書,病程記錄中也缺乏交待,造成不必要的醫療糾紛。
根據以上病歷資料存在的主要問題,我們應采取以下防范措施:
(1)提高醫務人員的法律意識醫院應當經常組織職工學習法律知識和醫德規范及相關工作制度,并有針對性地選擇一些醫療糾紛案件進行學習和討論,從中吸取經驗教訓,做到警鐘長鳴。
(2)抓病歷書寫質量,從源頭把好質量關 ,制定病案書寫制度,醫囑制度,疑難、危重病例討論制度,死亡病例討論制度。健全醫療質量三級控制網絡,成立院醫療質量專家督促組,加強各級醫師醫療質量和醫療安全教育,病案室設有專職質控醫師對全院出院病案每份進行質量檢查,不合格病案及時催補修改。
3 正確使用簽字制度,確保醫療文書簽字的法律效力
(1)在病歷書寫中任何情況下都嚴禁代替簽字或模仿簽字,各種醫療同意書必須在患者就診當時由患者本人或患者的委托人親筆簽名。(2)病歷中18周歲以下患者簽字無效,就醫過程中如需簽字必須由其法定監護人進行。(3)患者拒絕合理醫療時,除在病程記錄中注明外還必須由患者或委托人簽字。(4)搶救記錄由住院醫師和參與搶救的上級醫師雙簽字,猝死病人必須有兩個醫生在場同時簽字。(5)緊急避險不用簽字,但緊急情況下改變手術方案的必須做好手術記錄,術后要告知病人并讓其簽字。
4 嚴格病案借閱制度,把好病案借閱關
為進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，提升醫務人員業務素質，保障醫療質量和醫療安全。根據衛生部和省衛生廳《關于開展病歷書寫質量評比活動實施方案》，結合“崗位大練兵、技術大比武”活動，市衛生局決定在全市開展病歷書寫質量評比活動，現將有關事宜通知如下：
一、參評范圍
市直各醫院，各縣區縣醫院、中醫院、婦幼保健院，鄉鎮衛生院。
二、病歷選擇
1、出院病歷。抽取2008年7月-2009年6月的出院病歷?？h級以上醫院隨機從所有臨床專業科室抽取每月出院病歷各1份，鄉鎮衛生院隨機抽取內、外、婦科出院病歷各4份。
2、運行病歷?？h級以上醫院隨機從每個臨床專業科室抽取1份運行病歷。鄉鎮衛生院隨機抽取內、外、婦科運行病歷各4份。
3、死亡病例。抽取2008年7月-2009年6月的死亡病例?？h級以上醫院隨機抽取內科、外科、婦產科、兒科死亡病例各2份。
三、評審組織
市、縣（區）衛生局均要成立病歷書寫質量評比專家評審組。市級專家評審組負責對二級以上醫院的病歷評審，縣級專家組負責對轄區內鄉鎮衛生院和其他縣級醫院的病歷評審。
四、活動安排
（一）自評階段（2009年7月25日～8月15日）。各縣區衛生局按照《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》和《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》等有關要求，組織轄區醫院和鄉鎮衛生院進行自評；市直醫療機構按照以上要求開展自評工作。各縣區衛生局和市直醫療機構要將自評情況形成文字材料（分別統計甲級、乙級及丙級病歷率）報市局醫政科。
（二）評比階段（2009年8月16日～8月31日）。在各縣區和市直各醫療機構自評的基礎上，市衛生局組織專家對全市二級以上醫院進行復評，縣區衛生局對鄉鎮衛生院和其他縣級醫院進行復評。市衛生局根據評比結果，對病歷書寫質量優秀的醫院進行表彰，并推薦排位前2名的醫院參加全省評選活動。
五、活動要求
（一）提高認識，加強領導。病歷質量管理是保障醫療質量和患者安全的基礎工作之一。開展病歷質量評比活動對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系具有重要意義。各縣區衛生局和市直醫療機構要高度重視，加強領導，周密組織，認真開展病歷質量評比活動。
關鍵詞：電子病歷檔案；規范管理；開發利用
一、電子病歷檔案的規范管理
針對目前電子病歷檔案管理的狀況，闡述了病歷檔案管理規范和開發利用的必要性，提出了病歷檔案管理模式和開發利用工作，為醫院病案管理工作、提高病歷質量和醫療質量起到很好的促進作用。
病歷檔案的規范管理與監控是病歷管理中最重要的一環，它能及時發現和糾正醫療運行中環節病歷存在的問題，最大限度地減少醫療缺陷的發生，提高醫療安全。醫院質控部門應按《執業醫師法》、《醫療機構管理條例實施細則》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》等相關法律中，規定的三級查房制度、術前討論制度、疑難病例和死亡病例討論記錄、手術分級管理制度等去審核和抽查各科在院病人的環節病歷質量。檢查病歷書寫的及時性、準確性、醫療質量、上級醫師審檢病歷等情況。發現有醫療缺陷的病歷及時糾正，有效地提高了醫療安全，保證病歷質量。
病歷是醫務人員對病人診治過程結束后的歸檔病歷，使病歷質量監控由事后檢查向事前預防的方向轉化。終末病歷質量監控是對歸檔病歷認真履行職責，嚴把入庫關工作。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發現的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善。監控措施分兩步：①各科室主任全面負責本科室已完成歸檔前的電子病歷的質檢、評分、簽署等質量管理。②歸檔后由醫院病案統計室的質控部門對終末病歷分病案首頁、病歷記錄、病程記錄和其他四個方面，按《病歷書寫規范》和各種法規進行全面質檢，對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，并將在病歷中反映出的醫療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值；杜絕和預防丙級病歷的存在。
病歷書寫及時性的規范管理是病歷質量符合客觀、真實、準確的要求。住院、入院記錄應當于病人入院后24小時內完成；首次病程記錄應當在病人入院8小時內完成；搶救記錄，搶救結束后6小時內完成；手術記錄術后24小時內完成；出院記錄，患者出院后24小時內完成；死亡記錄應當在病人死亡后24小時內完成；出院病歷檔案72小時內完成和歸檔等；這些對病歷書寫時限的具體規定是病歷書寫時必須遵守的。但在臨床醫療過程中，由于受繁瑣的醫療工作和教學任務的沖擊，有些醫務人員也重治療而沒有及時書寫病歷，事后憑印象去補寫，有可能造成記憶的遺漏或混淆，影響其真實性和可信度；病歷書寫按時限完成是保證病歷質量的重要一舉。
二、電子病歷檔案的開發利用
設計醫院電子病歷（EMR）與病案統計模塊進行數據交換的網絡接口，從EMR提取病歷檔案信息內容到病案統計系統，病歷內容就是醫院業務統計重要的原始資料，是醫療業務活動數量和質量統計的可靠依據。經過編輯、整理、分析的病歷檔案資料：①可為醫院管理和上級部門提供報表服務；為臨床業務開展、?？频慕ㄔO、病床的分布、人員的安排等制訂切實可行的工作計劃，改善管理方式，提高工作效率提供依據。②與醫院信息管理系統銜接，可在醫院的局域網內查詢到醫療動態、臨床經驗、病人診療過程及病人基本情況等資料，為醫院管理和臨床診療提供了必要的內容。③據病歷資料可篩選病種輸出至Excel表中進行量化后，入SPSS中分析某疾病的發生發展、變化趨勢、密切關系、危險因素的相關關系、設計某疾病的診療模型和鑒別診斷服務于臨床。
在臨床教學中，需要利用大量病歷檔案作為生動的示范教材，通過各種形式的病例討論如疑難病例、術前病例、死亡病例討論等，使學生們理論聯系實際，提高感性認識，鞏固理論知識。特別是對典型病例或罕見病例的討論，一份科學的、完整的病歷檔案往往起著教科書無法替代的作用。
電子病歷檔案是病人接受醫療診治過程中的詳細記載，它不僅是病人住院期間疾病診療的真實反映，還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據。尤其對再次入院病人的診治，病情的追蹤，更要參考以往的病歷檔案。它還可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料。也是臨床實踐最直接的記錄，通過分析、總結，對提高醫療質量和技術水平，評價醫療業務能力、發展醫療衛生事業起到極其重要的作用。有些在治療過程中還可發現某些特殊的規律，從而提示醫務人員及時修正治療方案，使治療更趨正確、合理，縮短病程，提高治愈率，為醫學研究提供可靠依據，推動醫學的發展。
隨著社會醫療保障體制改革的深化，法律制度的不斷完善和人民法律意識的增強，病歷檔案的使用范圍日益擴大，社會化的利用比例日趨上升。在解決醫療糾紛中，病歷檔案作為真實有效的憑證和判定責任的重要依據，處理各類肇事、事故、傷殘等刑事、民事案件，司法機構往往是根據病歷檔案的原始記錄來處理或判明責任。隨著人們思想觀念的改變和醫療制度改革的深化，大病保險和其他商業性的疾病保險，病歷檔案為醫療保險、保險公司補償或理賠提供真實信息。故病案檔案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據和重要依據。
參考文獻：
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【關鍵詞】病歷質量；醫患糾紛
【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0637-01
病歷記載著疾病的發生、發展及轉歸，是病人住院期間診療過程的見證，病歷資格是解決醫患糾紛，進行醫療事故鑒定，判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據。近年來，隨著社會的進步，人們物質文化生活程度的提高，法律意識、維權意識、健康意識的增強，各級醫院醫患糾紛，病人投訴現象呈上升趨勢。當發生醫患糾紛或爭議時，作為判定責任重要依據之一的病歷資格內容，立即就會成為醫患雙方關注的焦點。但是，就目前病歷質量管理或多或少的還存在著一定的問題，不利于醫患糾紛的防范和解決。因此，規范病歷書寫，加強病歷質量管理，已成為醫院管理工作中急需認真解決的問題。
1 目前，病歷質量管理中存在的問題及原因
1.1 法律意識和衛生保護意識不強?！夺t療事故處理條例》中規定患者有權復印自己的有關客觀病歷資料，這一舉措有利于保護患者的合法權益，增強法律的公證性，同時也從另一角度對病案的屬性及內容提出了新的概念和要求，但部分醫務人員并未充分認識到這一點，醫療衛生保護意識淡薄，沒有從思想上把病案質量與醫療安全問題緊密結合起來，認識不到對患者診療過程進行準確、完整記錄，是對醫患雙方負責，是醫德、醫風的具體體現。在診療過程中只重視實際操作，忽視病程記錄或不按病歷規范的要求書寫，致使病歷出現不少缺陷，成為醫療安全問題的隱患。
1.2 病歷書寫不規范。有些臨床醫師在書寫病歷時，格式欠規范，語句不通順，字跡潦草，或用非國際通用中英文混寫，特別是在病案首頁填寫上，出現的問題較為嚴重，如患者姓名、年齡、戶口地址與本人身份證不符，入院診斷和轉歸填寫不準確，損傷和中毒的外部原因填寫籠統不明確，許多項目漏填等，這些問題常成為糾紛的焦點，病歷書寫修改，填補現象也比較普遍，一方面由于部分醫務人員平時不注意基本功訓練，病歷書寫不規范，使病案有價值部分得不到有效體現，形成缺陷病歷，經檢查不合格而需要增補、修改。另一方面，實習醫生由于在實習期間需要進行一定數量的病歷書寫訓練，并要求上級醫師修改后簽名。然而修改過的病歷易被誤認為是偽造病歷，或者認為是醫療行為不確性的表現，為醫患糾紛埋下隱患。
1.3 病程記錄不及時，內容不詳細。一方面隨著醫療體制的改革，患者的就診和住院模式發生了改變，患者住院天數縮短，床位周轉快，醫師工作量大，使病程記錄不及時，然后靠回憶補寫記錄，這樣就很難把握住病程記錄的準確性，有可能出現病程記錄不連貫或者是錯記和漏記。另一方面，有些醫師對病程記錄的完整性認識不夠，病程記錄往往流于形式，記錄簡單空洞，缺乏分析，使病程記錄內容不完整不詳細，許多重要的關鍵性的問題沒有記錄在案，不利于醫療缺陷的防范和解決。
1.4 病案質量管理力度不夠。其一，在醫療改革和市場經濟條件下，部分醫院領導過分追求經濟效益，只注重醫務人員對患者的治療過程，放松了對病案質量的管理要求。其二，各科室在病案形成過程中，各環節質量監控力度不夠。上級醫師不注意病歷質量把關，科主任對三級醫師查房制度及本科室病案書寫檢查監督制度不夠重視，沒有形成病案監控制度化和規范化。其三，病案質控部門在總體病案質量把關上，質控制度不夠嚴格，考評、獎優罰劣措施不很得力，使病案質量提高成效較慢。
另外，隨著醫院電子計算機網絡建設的發展，現代信息技術在病案管理中得到廣泛利用，它不僅提高了病案管理的工作效率，而且為實現病案信息共享創造了條件。但是，在傳統病歷與電子病歷的交替使用中，對保持病案信息的原始性和真實性，確保電子病案的安全構成了一定威脅，存在國家、部門對電子病歷的立法滯后問題，在這樣缺乏法律依據下的信息行為，一旦遇到醫患糾紛，將很難用法律武器維護醫患雙方的合法權益。
2 防范與對策
2.1 加強普法教育，增強醫務人員的法律意識和自我保護意識。醫院領導要始終把普法教育同醫院的發展及醫療安全緊密結合起來，組織廣大醫務人員認真學習《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生管理的法律、法規，使醫務人員充分認識到病案在解決和防范醫患糾紛中的重要作用。定期開展醫療安全教育活動，針對有關糾紛案例進行深入分析討論，查找原因，充分揭示在病案上存在的問題，指出病案缺陷存在的危險性，提高醫務人員的工作責任感和法律意識，增強自我保護意識，做到人人知法、懂法、守法、用法，防患于未然。
2.2 加強病案書寫質量教育，搞好崗位培訓，醫院要結合本院實際對住院醫師進行基礎理論，知識技能的培訓。加強醫師病歷書寫的基本功訓練，組織學習病案書寫規范，提高醫療文書書寫能力，定期進行病案質量講評，對病案缺陷及時反饋，針對普遍問題舉辦講座。尤其是對病案首頁的所有項目，一定要按規定嚴肅認真、實事求是、全面完整地填寫，確保信息的準確性。另外，對于剛畢業開始接觸臨床的醫師，進修人員或實習的醫學士，上崗前要進行病歷書寫質量教育，通過多種形式使他們盡快掌握病歷書寫規范。力求每一份病案書寫都符合病歷書寫規范的要求，當發生醫療缺陷時，都能夠實事求是、客觀公正地作為處理醫患糾紛問題的法律依據。
2.3 病程記錄要做到全面、詳細、準確、及時。病程記錄是病案的核心，記錄著患者在住院后的病情發展情況和治療前后的對比情況，包括上級醫師的查房指示、術前小結、疑難病例會診記錄、病例討論、搶救記錄等重要資料，這些病程記錄往往會成為鑒定醫患糾紛中最重要的法律依據。因此，廣大醫務工作者在治病救人的同時，還要完成大量的具有法律意義的病程記錄工作，以保證每一個醫療行為都記錄在案，確保病案的完整性和準確性，絕對不允許在病案中出現對醫療行為的遺漏。尤其對急、危、重患者，他們的搶救成功率難以保證，極易發生醫患爭議，而記錄患者生命狀態和搶救過程的急救記錄是判定醫療事故責任的重要依據。因此，臨床醫師在搶救完成后應及時、準確、詳細、完整地記錄有關病歷資料，為防范和減少醫患糾紛提供真實、準確的科學依據，以更好地保障醫患雙方的合法權益。
病歷檔案目前存在的主要問題
書寫病歷作為醫護人員的基本功，在過去相當長的一段時間內，作為主體的病人是無緣接觸到自己的病歷的，病歷書寫規范與否，除非醫院內部進行病歷檢查、展評及醫療事故發生后可能被人評頭論足，絕大部分只是作為病人資料供醫護人員內部參考。隨著人們法律意識的增強、醫療糾紛的不斷增加，以及新的《醫療事故處理條例》和《病歷書寫規范》的出臺，多年來，“默默無聞”的病歷檔案終于從后臺走到前臺，成為醫患雙方、醫療保障部門、保險公司、司法機關等隨時都可復印、研究并提出疑問的資料。病歷檔案存在的問題也就逐步暴露出來，主要表現在：
一、病歷首頁基本信息填寫混亂
病歷首頁是病歷信息的綜合反映，是工作報表的原始資料，也是國家法定的醫療數據的來源。因此，按相關標準規范地填寫病歷首頁，提高醫院病歷首頁質量，保證數據的準確性具有重要的現實意義。而事實上，病歷首頁的書寫卻未能引起醫務人員的足夠重視，常出現的問題有：缺領導簽字，出入院時間與住院天數不符，確診時間、手術醫師、麻醉、切口、手術名稱及日期以及過敏史書寫不規范或漏填病理診斷和主要診斷，郵政編碼亂編，聯系人瞎寫等，使病歷首頁很不嚴謹。
二、住院病歷缺頁、缺項
住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。每一頁、每一項都規定了具體的內容，缺頁、缺項都不是一份完整的病歷。一般情況下，缺頁、缺項不會帶來什么問題，只要病人能治愈出院，雙方均皆大歡喜，但到了涉及糾紛或訴訟時，可能會帶來致命的后果，即導致院方敗訴或病歷失去真實性。
三、缺簽字
對照有關規定，需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊手術、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書，患者不具有完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字：為搶救患者，在法定人或近親屬無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由患者法定人或關系人簽署同意書，這是《病歷書寫基本規范(試行)》中需患方知情的同意書簽字。同樣，醫師也必須履行自己的簽字義務，誰書寫，誰簽名；誰修改，誰簽名，任何代替書寫者簽名或不簽名的行為都應視為不嚴肅的表現。在日常病歷書寫中，無患方簽名或無醫務人員簽名的現象屢有發生，由此導致的醫療糾紛更是數不勝數。
四、缺檢查項目
很多病歷檔案中缺少必要的檢查項目，有的醫師為了給病人節約費用，隨意減少檢查項目，如艾滋病、梅毒等，還有的沒有病理診斷就盲目給病人做手術、做治療，這樣往往好心做不了好事，反而埋下了醫療隱患。
五、順序排列不當
完整的病歷，排列的次序也有統一的規定，依次為住院目錄頁(在本院2次以上住院者用)、病案首頁(包括住院證)、死亡者死亡報告單、入院記錄和入院病歷、住院期間資料、醫囑記錄、體溫單、其他等。沒有規矩不成方圓，盡管你的病歷內容書寫工整，項目齊全，在糾紛中不影響舉證，但卻因雜亂無章，沒有條理，同樣也為你的醫療水平大打折扣。
六、隨意涂改
病歷的修改與病歷的涂改不同，按照醫院的工作制度規定，上級醫師可以審查修改下級醫師的病歷。正常情況下，醫師因筆誤或上級醫師審查需對病歷做出修改時，應保持原記錄清楚、可辨認，修改時可以使用不同顏色墨水書寫，注明修改時間并簽名。假如醫師遺漏重要內容需要補記，應該與上次位置緊鄰，注明補記時間并簽名，也可以與上級醫師同時簽名。但實際情況是，目前，在許多醫院里，醫師為了片面追求病歷的整潔、清晰，凡是出現錯誤一律用手術刀刮掉，在原位置用新的文字代替，給患者和家屬造成了涂改病歷的假象。
把好“入口關”的對策
醫院病案室作為病歷檔案資料的接收與管理機構，把好“入口關”是不得已而為之，但在目前的形勢下，也不失為一種維護雙方權益的好辦法。
一、加強對廣大醫務工作者依法行醫的教育。組織大家反復學習《醫療事故處理條例》、《關于民事訴訟證據的若干規定》、《病歷書寫基本規范(試行)》、《醫療機構病歷管理規定》、《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》，以現代法制的標準，高標準做好日常病員的管理、診療常規及病歷書寫工作，奠定醫療應訴的堅實基礎。
二、病歷管理關口前移。建立健全三級醫師查房制度，充分發揮三級醫師在病歷管理中的作用，上級醫生對下級醫生及實習醫生書寫的病歷要認真閱讀和修改，三級醫師層層把關，進行環節質量控制。
三、對新分配的醫生進行崗前培訓。要將病歷書寫規范作為主要內容進行重點培訓，使新分配的醫生從開始就養成一個良好的習慣，單位也要有組織地每年開展病歷書寫競賽活動，大張旗鼓獎優罰劣，在全院形成一種重視病歷書寫的濃厚氛圍。
四、加強歸檔前的檢查指導工作。病案室設病案專職質控專家，對每一份回收病歷進行質控，不合格病歷一律不許上架排列，科室通知有關責任人到病案室進行修改和補充。堅持一月一通報制度，每月將評審情況按科室、以報表的形式通報全院。
五、加強行政干預。制定嚴格的獎罰措施，讓臨床科室的主任、護士長都加入到病歷質量控制的行列，輪流到病案室對按時歸檔和超期問題進行質控，按百分制與各科室經濟掛鉤。對不合格病歷除全院通報外，還要加大處罰力度，真正起到警示作用。
六、與時俱進，不斷推進病歷內容改進。病歷內容不可能一成不變，隨著時代的發展，病歷內容也應與時俱進，該刪減的刪減，該增加的增加，既要客觀全面，又要注意邏輯性，一些疑難或科研手術，必須經過家屬的同意或公證，在挽救患者生命的同時，確保醫院和醫務人員的利益不受侵害。
[關鍵詞] 電子病歷；管理；初級階段
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（c）-0147-02
醫療信息系統發展分為三個階段，即醫院管理信息化階段、臨床管理信息化階段和區域醫療衛生服務階段，目前我國醫院的信息系統處在由管理信息系統向臨床信息系統過渡的時期，我國醫院電子病歷建設與發展尚處于初級階段[1-2]。在前期試運行的基礎上，本院從2010年10月起在全院實行電子病歷，電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔。現根據本院電子病歷運行的實際情況，對電子病歷初級階段的病案管理進行總結和分析。
1 電子病歷初級階段病案管理的實踐
1.1 單循環的病歷質控流程是現階段病案管理的要求
在實行電子病歷前，本院病歷質控流程采取“大小循環”模式，“大循環”即患者入院后產生病歷，在住院期間各級醫師對病歷進行質控，患者出院后病歷送到病案室。“小循環”即出院病歷在病案室停留一段時間，由醫院病案管理專家對病歷進行檢查，合格病歷及時歸檔上架，不合格病歷由醫務處通知相關人員到病案室進行二次質控，直到合格后再歸檔上架。在單一紙質病歷階段，“大小循環”模式對本院病歷質量的提高發揮了重要作用。在現階段司法實踐中，電子病歷作為證據的條件有待完善，紙質病歷仍是重要書證，因此，需要及時、客觀、完整和科學地書寫。對出院病歷反復進行質量控制可行性不強，特別是出院后電子病歷的修改痕跡有可能影響到病歷作為證據的可信度，鑒于此，本院及時取消了“小循環”，要求送達病案室的病歷均為合格病歷，同時規定在病案室不允許進行病歷質控。單循環的病歷質控流程與電子病歷的高效率和司法實踐高要求相適應，也大大促進了本院病案質量的提高。
1.2 加強運行病歷督查是病案管理的關鍵
電子病歷能夠有效提高病歷書寫速度和質量[3]，但仍有少部分醫師由于種種原因不能及時完成病歷。本院電子病歷系統對病歷書寫的及時性有較完善的監控功能，但該系統是根據醫師是否創建病歷來判斷病歷是否及時完成，而對具體病歷質量難以監控。本院在運行病歷督查的過程中發現，少數醫師在規定的時間內創建了一些不完整的病歷，甚至入院錄僅寫一個主訴，病程錄只寫一個日期，以規避電子病歷質控系統的及時性監控。部分醫師將病歷在出院時集中打印，在較短的時間內，上級醫師不可能仔細閱讀病歷，審簽病歷只是單純簽名了。因各個科室的專業特點不同，內涵質量的提高主要依靠所在科室，科主任、醫療組長和主治醫師均為主要責任人。為督促下級醫師及時完成病歷和上級醫師及時審簽病歷，確保病歷質量，同時為了發生醫療糾紛時病歷封存的需要，本院要求運行病歷實時打印并及時審簽，至少做到滿頁打印和及時審簽。未滿頁打印和及時審簽病歷的當事人將受到扣除部分績效工資的處罰。嚴格的運行病歷督查，促使科室擠出時間用于提高病歷內涵質量，下級醫師在科主任或上級醫師的指導下及時糾正病歷中的一些缺陷，保證了出院病歷的合格率。
1.3 嚴格出院病歷考核是病案管理的重要手段
本院根據衛生部《病歷書寫規范》和中國醫院協會病案管理專業委員會《住院病歷書寫質量評估標準》，結合本院實際，制訂出本院出院病歷考核評分細則，對每份出院病歷進行考核，特別對18個重點缺陷項目實行零容忍。極少數有重度缺陷的不合格病歷，由醫務處收回并通知當事人到醫務處進行質量控制，醫務處對不合格病歷進行登記，對當事人進行通報批評和經濟處罰，嚴重者作待崗處理。醫務處建立各級醫師病歷書寫檔案，對優秀者在評先評優、晉級和職稱評定等方面予以傾斜，對病歷書寫問題較多的醫師進行戒免談話，舉辦病歷書寫培訓班，同時對這部分醫師的運行病歷重點督查，出院病歷重點考核。在嚴格的出院病歷考核制度下，各級醫師努力書寫病歷，醫院病歷質量明顯提高，也取得了可喜成績。
2 電子病歷初級階段病案管理的思考
電子病歷初級階段本院在改善病歷質控流程、加強運行病歷督查和嚴格出院病歷考核等方面進行了一些積極有益的探索，病案管理水平上了一個新臺階，但病案管理存在的一些突出問題應引起足夠的重視。
2.1 電子病歷與紙質病歷的一致性問題
病歷是具有法律效力的醫療文書，一旦形成即具有證據效力。由于現階段電子簽名技術尚不成熟，電子病歷的法律效力在學術界仍在討論[4]，醫患雙方手工簽名后的紙質病歷檔案仍是重要的，甚至是唯一的書證。因此，目前大部分醫院是電子病歷檔案與手工簽名的紙質病歷檔案同步歸檔。病案管理允許對有缺陷病歷進行質量控制，但部分醫師直接在紙質病歷上修改，而電子病歷內容未進行同步修改，紙質病歷與電子病歷內容不一致，紙質病歷的法律效力受到影響，一旦發生醫療糾紛對醫患雙方均不利。因此，病歷書寫應嚴謹，避免反復修改，電子病歷內容與紙質病歷內容必須一致。
2.2 歸檔電子病歷取消歸檔屬性問題
歸檔電子病歷只能閱讀不能修改和打印，而病歷質量控制又需要對缺陷病歷進行修改，需要取消電子病歷歸檔屬性（即開通電子病歷）。開通歸檔電子病歷必須由經治醫師書面提出申請，所在科室負責人簽名同意，醫務處領導批準后才能由具有開通權限的人員開通并備案。在單一紙質病歷階段，醫療、社會保險等需要病歷資料時，患者或保險人員只能到病案室復印病歷，在電子病歷檔案與紙質病歷檔案共存階段，患者或保險人員為圖方便，往往通過“關系”開通電子病歷，直接打印電子病歷，甚至為了醫療保險的需要有意修改電子病歷后再打印。開通電子病歷為惡意修改病歷創造了機會，是醫療安全的一大隱患。因此，歸檔電子病歷取消歸檔屬性的權限必須嚴格限制，僅限于病歷質量控制，而且開通的電子病歷應為近期的出院病歷，而對出院時間較長的病歷原則上不予開通，患者或保險人員需要病歷資料，只能到病案室復印紙質病歷。如何避免惡意開通電子病歷，值得深入研究，因此，一方面要增強法律意識、制度意識，養成遵紀守法，按制度辦事的良好習慣；另一方面進行技術攻關，在技術層面上進行限制。
2.3 電子病歷內容雷同問題
電子病歷賦予臨床醫師高工作效率的同時也帶來了諸多質量相關問題，如錯別字、冗余病程記錄、張冠李戴等[5]。本院電子病歷通用模板和專科模板，以及同一份病歷內容復制粘貼功能大大提高了臨床醫師的工作效率，但在電子病歷運行初期病歷內容雷同現象嚴重。主要表現：將現病史和體格檢查內容復制粘貼后進行簡單的修改就形成了首次病程錄，首次病程錄過度冗余，缺少醫師對病史特點的歸納總結。階段小結、會診申請、出院小結等內容與首次病程錄高度雷同。盡管本院電子病歷系統限制了不同病歷之間內容復制粘貼，但臨床醫師仍可以通過Word文檔的轉換進行不同病歷之間的復制粘貼，不同病歷之間內容雷同現象同樣較為嚴重。為加強管理，醫務處請三位病案管理專家分別對同一份病歷進行評判，如有兩位以上專家認為該病歷雷同現象嚴重，該病歷等級將在原來評分的基礎上降一個等級。電子病歷內容雷同問題嚴重地影響了病歷內涵質量，也阻礙了年輕醫師的成長，應引起管理部門的高度重視。因此，在加大獎懲力度的同時，應當教育年輕醫師重視病歷的書寫，使他們認識到病歷書寫不但可以了解患者的病情，還可以養成科學嚴謹的臨床思維習慣，與醫師的成長關系密切。寫好病歷應當成為每一位醫師的自覺行為。
2.4 電子病歷頂層設計問題
國外電子病歷發展對我國的啟示：①制定和引進相應的信息標準；②通過小范圍試點逐步實現全國范圍的電子病歷的共享；③注重電子病歷的安全，加強對病人隱私的保護[2]。目前，我國電子病歷處于初級階段，不同醫院不同公司開發的電子病歷間，同一醫院電子病歷與HIS、LIS、PACS等其他醫院信息系統間不能進行無縫對接，絕大部分醫院的電子病歷只具有部門間數據交換，初級醫療決策支持功能，離高級醫療決策支持功能尚有不小的差距，更沒有達到完整電子病歷系統，區域醫療共享的要求。近幾年，衛生部相繼出臺了電子病歷管理和電子病歷書寫等一系列文件和規范，促進了電子病歷的發展。因此，現階段信息標準問題是制約電子病歷發展的瓶頸問題，解決信息標準問題顯得尤為迫切，需要在國家層面甚至國際間的頂層協作集中各方力量科技攻關，避免低水平重復勞動和信息標準不統一導致“信息孤島”?！盁o紙化存儲、一體化展現、智能化應用”是電子病案建設的目標[6-10]，我國以電子病歷為核心的醫院信息系統建設任重道遠。
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[關鍵詞] 醫院; 檔案管理; 發展
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-102-02
隨著我國市場經濟模式的初步建立,醫院建設與發展也處在一個非常時期,因而醫院的檔案管理也面臨新的問題:國有非營利的事業單位性質與市場經濟模式下的企業管理,使醫院檔案增添了新的內容;全民公益性的醫院服務與患者以消費者身份出現的醫患矛盾,使醫院病例成為雙方沖突爭執的焦點;同時由于先進科技手段的應用,我國加入WTO與國際衛生行業的接軌,也對醫院的檔案管理提出新的內涵。因此,準確把握新時期醫院發展的特點,加強醫院檔案管理,是醫院檔案實行現代化管理的根本任務。
1 當前醫院檔案管理面臨的新問題
1.1 檔案管理內容復雜
我國醫院多屬國有非營利機構。由于我國社會經濟發展的現狀,政府無力承擔醫院建設發展的巨大經費支出,只能在政策上給予扶持,因而醫院大多實行企業化管理,自收自支以此維系醫院建設和發展。這種關系決定了醫院的檔案管理兼備了企事業機構管理的內容。醫院檔案管理既有籍貫事業單位相關內容,也有企業內容,如醫院進行的成本核算、醫院達標以及采購照多邊內容,而實行企業管理過程形成的文件、文案、決議、實施效果或招標方法、標書、協議、合同是以往醫院檔案管理所沒有的。如何將這些生產活動的原始記錄完整歸檔,真實反映醫院的發展,是很有價值的歸檔材料。
1.2 醫患關系的變化,使醫療法律知識的宣傳得到重視
醫療活動是一項高風險的探索性工作,醫生不能包治百病,病人對醫學專業不了解,醫療期望值過高,對醫學技術水平的局限性和高風險性認識不清,對一些治療方案,病人(及其家屬)未必了解,加之醫生缺乏解釋,很容易造成醫患雙方沖突。一方面,由于醫院醫療費用品普遍上漲,超出了普通群眾的承受能力,患者對醫院存在戒心;另一方面,常規意義上的消費者觀念被引用在醫院活動中,當治療效果不甚理想時,就怪罪醫院要求賠償。這其中病案往往成為雙方爭奪控制的焦點。但在過去相當長的一段時間,許多醫務人員對病案資料不以為然,不按照規定書寫、保存。病案缺陷主要有以下三個方面:一是記錄不及時、不準確、不連貫;二是記錄和各種檢查單缺項漏項;三是記錄憑印象甚至張冠李戴。針對以上問題,醫院當務之急要填補過去管理的“空白”點,對所有不相適應的環節、運行模式等進行改革,加強醫患之間溝通,利用多種方式宣傳醫療知識,提高病案書寫質量,完善病案管理也就成了迫切的任務。
1.3 高科技的發展,使醫院檔案增添新的內容
首先,醫院檔案門類較多,即黨群工作類、行政工作類、綜合類、科研工作類、醫療衛生工作類、財務工作類、設備儀器類、基本建設類、聲像類、審計類等10個類目。尤其較繁忙的醫療業務活動,須保留大量的業務歸檔材料。如病案、影像資料,每年幾萬份,全部以傳統的方法儲存,將占有很大的庫房。其次,高科技的發展,也使檔案載體更加豐富多樣。如今醫院計算機管理十分普遍,有的醫院甚至嘗試應用電子病歷。雖然,電子病歷由于缺乏法律效用,它的信息與載體的相對分離,如何保證原始真實性,尚有待探討,但它以數據庫的形成,以電子文件進行儲存、調閱,不失一種值得嘗試的方法。因而使用數據庫的形式進行歸檔也是發展中的必經之路。
2 加強醫院檔案管理,促進醫院科學的發展
2.1 提高檔案管理人員素質,改進檔案管理方法,充實內容
加強《檔案法》和《病歷書寫規范》的學習,增強法制觀念,提高法律意識,使他們能夠將所學的知識應用到實際工作中,用各項法律、法規來指導檔案管理工作。醫院以醫療服務為根本任務,長期以來對醫院檔案尚缺乏嚴格的考核,因而在實際工作中往往出現檔案管理可有可無的模糊認識。并且由于受到人員、設施、經費等方面的限制,檔案管理很容易受到冷遇,提高各級部門對檔案的認識和重視,才能使檔案工作順利開展。
2.2 醫院檔案管理
醫院檔案管理從收集信息、資料到最終的儲存,要經過很多的環節,這就要求整個過程要遵循一定的程序,做到各個環節和步驟各有特點。醫院由于處于一種特定非條件下,面臨諸多新的問題。因此,方案歸檔范圍,加強有關內容的收集是檔案工作的新課題。如醫院經營方面,有的科室所進行租賃、承包、成本核算等應實行歸檔收集。又如提倡采購招標,其招標方法、程序、協議、合同也應進入歸檔材料之中。所以,要進一步加強檔案管理,要求科主任抓好歸檔的收集、整理、促進檔案管理的規范化。
2.3 加強檔案管理規范化,是醫院檔案的重要內容
首先,加強醫務人員的病歷書寫的教育及時準確和提高書寫的質量。對病歷嚴肅認識,從思想上重視,嚴格要求自己,形成嚴謹認真的工作作風,切忌粗心大意,絕不允許有絲毫的懈怠。各科醫生辦公室都應有貼有本專業病歷書寫標準及評分細則,做到有章可循,有法可依。其次,落實病歷書寫規章制度,加強病歷書寫規范化的培訓,要實行專人負責。當前,在病歷書寫中存在代上級醫師簽名的現象,反映了各級有醫師對病歷書寫的嚴肅性缺乏應有的認識,要強化管理,抓好落實。再次,實行檔案管理監督制度。要建立醫院檔案管理監督機構。由專人負責這項工作,對病歷實行抽查,嚴格按標準打分、評級,并將病歷質量評審結果與個人獎金及職稱晉升掛鉤。人人重視,層層把關,是保證病歷質量的有效措施。病歷質量低下,很有可能由此引起醫患糾紛。
2.4 對影像及其他數字資料嘗試運用先進的管理手段
醫院檔案信息量大、類別多、綜合性強,可采取相應的高科技手段,為數據庫無紙化創造契機。對CT、X線機、彩超等一些常規檢查設備實現數據的自動采集與圖像存儲管理,可大大減少庫房的儲存量,并方便檢索。再如病理圖像可以先通過顯微鏡下照影或掃描技術實現計算機管理,心電圖與心音同步實現圖(波)與聲音的結合管理,用紙作為載體的病歷也可以實現無紙化病歷管理等等。隨著社會的發展、工作的深入,傳統的病歷管理思維已不適應今后病案大量的要求,雖然電子文檔目前尚存在很大爭議,但影像資料如CT、DR其依附現代化科技手段,由復雜、特定的影像信息構成,其原始性、真實性是不容置疑的。
總之,隨著醫療制度改革的不斷深入,檔案管理工作的發展,檔案已經成為醫院行政機構管理的重要組成部分,并起著舉足輕重的作用,從醫學方面的學術研究、科技交流到醫院行政管理、法律糾紛、無不依賴于醫院檔案管理工作。所以,必須高度重視醫院檔案管理工作,更好地發揮檔案工作在醫院管理中的作用。
[參考文獻]
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南京市的吳女士因頭部不適，到市內的一家三級甲等醫院就診，醫生聽了她的簡要病情介紹后，就匆忙讓她去作CT檢查，拿到檢查報告后，隨即開出處方讓她去取藥。吳女士連檢查帶藥費，一共花了600多元，卻沒能從醫生那里獲知自己到底得了什么病?；氐郊液笏贸霾v想好好看看，可一家人左看右看，也看不懂病歷上到底寫了什么。不是吳女士及家人文化低，而是病歷書寫得太潦草，簡直就像“天書”。
交涉無果之下，吳女士被激怒了，她以醫院未能履行合同義務為由，將其告上南京市鼓樓區人民法院，要求醫院重新書寫病歷，并返還已收取的161元檢查費。吳女士的消息一經披露，頓時引起社會的廣泛關注。2006年7月4日，法院就此案作出一審判決。法院認為，原告要求被告重新書寫病歷的訴訟請求不屬于民法調整的范圍，故駁回了原告的訴訟請求。吳女士不服，表示要上訴，誓與“天書病歷”較真到底。
“天書病歷”引發醫患糾紛
現年51歲的吳女士，是江蘇省南京市人，在一家皮鞋廠上班。2006年2月11日下午，吳女士因感覺頭暈不適，在丈夫楊季南的陪同下到南京市中大醫院就診，該醫院是一家響當當的三級甲等醫院。
吳女士拿著掛號單到門診就診，一位姓李的醫生接待了她，吳女士簡要陳述完病情后，李醫生既沒問其年齡、工作性質，也沒了解她既往頭昏病史，就開出CT檢查單，讓她去繳費做檢查。楊季南要求先給妻子測量血壓后再拍片，醫生表現得不太耐煩。當他問醫生CT檢查的目的是什么時，李醫生回答說：“懷疑是癲癇?！薄拔覐膩頉]得過這種病，怎么會懷疑我有這種病呢？”聽了醫生的話，吳女士感覺有點不可思議，但又不好多作解釋，怕弄得醫生不高興。
大約1個小時后，李醫生拿到了吳女士的CT報告，報告單上寫著“正?！钡淖謽樱钺t生在這份報告單上掃了幾眼后，既沒告訴診斷結果，也沒提出注意事項以及是否需要復診，就快速開出了處方遞給吳女士，要她去交錢取藥。吳女士批價后發現藥品價格高達350多元，便找到李醫生要求更換便宜些的藥，但李醫生稱其它藥效果不佳，沒答應吳女士的要求。
花了500多元錢，買回5盒“安神補腦液”、 5盒“心通口服液”、5盒“腦安膠囊”， 除了這一大袋子藥，吳女士連醫生的診斷結果也不知道，夫妻倆越想越納悶?；氐郊液?，他們便拿出病歷想好好看看醫生到底寫了些啥，結果發現醫生書寫的病歷潦草得像“天書”，左看右看、邊看邊猜，可就是無法看懂。
為了弄明白醫生在病歷上到底寫了些什么內容，夫妻倆請教了多人幫助辨認，可大家看了病歷后也都直搖頭。當晚，楊季南找到兩名做醫生的朋友，請他們幫助辨認妻子的病歷，可兩位醫生依然看不明白。
“醫生開出的病歷居然人人都看不懂，那這個病歷開得還有什么意義呢？”吳女士越想越窩火，做律師的丈夫更是感到不可思議。兩天后他們去找醫院交涉，但醫院方面既不答應重寫病歷，又不愿意為他們作解釋。面對醫院的冷漠及不負責任，吳女士和丈夫都感到無法容忍，經過一番討論，夫妻倆決定打一場官司，叫板醫院的“天書病歷”，討回患者應該獲得的知情權。
2006年3月25日下午，吳女士在丈夫楊季南的陪同下，走進了南京市鼓樓區人民法院的立案大廳，向法院遞交了訴狀。在這份訴狀中，吳女士請求法院判令被告中大醫院履行對原告的問診、介紹病情及醫囑的義務；重新書寫病歷；向原告賠償已收取的CT費用161元。法院當即受理了案件。
吳女士較真“天書病歷”的消息很快被當地的一家媒體所掌握，這家媒體從法院立案后的第4天起，便進行連續報道。醫生在患者的病歷上寫“天書”由來已久，許許多多的人都遭遇過這樣的煩惱，正是因為這一原因，吳女士的消息一經傳開，頓時引起廣泛關注。那段時間報社的熱線電話幾乎被打爆，讀者紛紛聲援吳女士，批評醫院對患者不負責任的態度，強烈要求法院支持原告的訴訟主張。
醫院不同意重新寫病歷
2006年5月18日上午，法院公開開庭審理此案，原、被告均出庭應訴。吳女士坐在原告席上，表情嚴肅，她的身邊坐著丈夫楊季南，作為職業律師的楊季南，在此案中是妻子的訴訟人。
庭審中，吳女士堅持自己的訴訟主張，她認為，原、被告之間構成醫患服務合同關系，原告已經履行全部的合同義務，被告應當履行問診、介紹病情及醫囑等義務，被告只有在全面正確履行義務后，其開出的藥品及選用的檢查手段才有針對性，才能實現原被告之間的醫療目的，然而被告出具的“天書病歷”對履行醫療義務存在重大瑕疵，致使原告的合同目的不能實現，被告的行為已經構成根本性違約，應對此承擔責任。
針對原告的訴訟主張，被告中大醫院則辯稱：被告醫院已經按照診療規范和常規對原告進行了問診、診斷及相應的處理，原告要求被告重新書寫病歷的主張違反法律規定，沒有法律依據。原、被告就CT檢查已經達成協議，被告收取CT檢查費不存在任何過錯。被告醫生整個診療過程中按照操作規范進行，也不存在任何過錯。被告已經全面履行了醫療服務合同，不存在違約之說。
被告中大醫院請求法院依法駁回原告的訴訟請求。
對于被告醫院的辯稱，原告方進行了有力的回擊。雙方圍繞醫方是否對患者盡到了合同義務等焦點問題，展開了一輪又一輪的激烈辯論，誰也不愿作出讓步。
在原告看來，贏得這場官司的勝利自然重要，但弄清病歷上到底寫了什么同樣重要。庭審中，吳女士要求被告逐字逐句地把病歷內容念給她聽，以便留下記錄。被告醫院無法拒絕吳女士的要求，出庭應訴的李醫生表情尷尬地在法庭上念起了那份他手書的“天書病歷”，眾多的旁聽者們一個個豎起了耳朵。
“2006－2－11頭昏數日未吐神清語利顱神經（一）頸軟雙側肢體肌力正常肌張力適中小腦征陰性頭顱CT平掃VBI腦安2TID心通口服液3／1日李XX”。
爭議病歷念完后，法庭內一陣唏噓，以李醫生念的這段話，即使用電腦打來，相信也還有人看不懂，因為整個文字連一個標點符號都沒有，怎么聽都感覺別扭。值得一提的是，審理此案的法官陳正山畢業于湖北醫學院，曾做過10年的主治醫生，接手此案后他也無法看懂病歷上到底寫了什么，今天聽了李醫生念的病歷內容，讓他有點哭笑不得的感覺。
楊季南責問被告，為什么要寫如此難以辨識的“天書病歷”，是否有其他目的？被告人稱，李醫生書寫病歷字跡潦草，這是他的個人習慣，是他字寫得不好，并不是他故意將病歷寫成這樣。根據李醫生解讀的病歷內容，可見他在接治原告時，已經對原告進行了相應診治，這在病歷上都有所體現。字寫得怎么樣，與醫生的個人書寫習慣有很大關系，但不能說字寫得不好就不能當醫生了。
“寫‘天書病歷’居然還有這么多理由！”吳女士和丈夫在聽了被告方的上述言論后，雙方的訴爭再次出現。
針對吳女士要求重新書寫病歷的請求，被告認為是違法的。病歷是原始的記錄，書寫病歷應該及時，不能改動，更不能重寫，事后重寫病歷違反規定。被告醫院請求法院駁回原告的訴訟請求。
當天的庭審持續了兩個多小時，由于吳女士不愿接受調解，法院沒有當庭作出宣判。
吳女士和丈夫楊季南較真被告醫院的“天書病歷”態度堅決。休庭期間，他們上書衛生部，反映被告醫生在病歷書寫上嚴重違反衛生部《病歷書寫基本規范》的要求，給患者出具的病歷像“天書”，嚴重侵犯了患者的知情權，且拒不改正。他們希望這一在醫療部門普遍存在的問題，能夠引起衛生部的重視，并切實加以解決。
吳女士之所以如此較真“天書病歷”，用她自己的話說，“我這樣做不僅僅是為了自己，而是為更多的人主張權利，醫生的‘天書病歷’害苦了太多的人，這一違背醫生職業準則的現象必須扭轉！”
法院沒有支持原告主張
由于吳女士提起的是違約訴訟，因此本案中確定被告醫院在醫療契約中的義務，從而確定被告醫院是否違約是審理本案的關鍵。
2006年7月4日上午，鼓樓區法院公開開庭對案件作出一審宣判，不少市民獲知消息后紛紛到庭旁聽。9時整，陳正山法官敲響了開庭宣判的法槌。
法院審理認為：在調整上述醫患糾紛中，通常依據法律、法規、行業內部管理規定、醫學規范、醫療機構的內部管理制度等來確定醫師的注意義務之具體內容，醫師違反注意義務則構成違約。從侵權之訴而言，醫師違反注意義務則構成過失。事實上醫患糾紛的侵權責任和違約責任，最終都是基于“違反注意義務”這一事實。
本案中，原被告之間的醫療契約關系成立。原告的門診病歷記錄，足以證明被告醫院完成了對原告的門診診療義務。頭暈數日的患者，經一般檢查后再作CT檢查，診斷為椎基底動脈供血不足，并對此開出治療藥物，從門診診療階段分析，醫師未違反其注意義務。
衛生部《病歷書寫基本規范》中，對于病歷文字書寫有原則性的要求。一般而言，醫療行政管理法規可以作為設定醫師注意義務的依據，但由于行政管理法規與民法規則在調整的對象和目的以及價值評價上不同，所以兩者又不盡一致?；谝陨峡紤]，本案不應把行政管理法規中病歷文字書寫的原則性要求，作為醫師的注意義務，其理由是：文字書寫好壞的判斷主觀性很強，民事法律已給醫師在醫療行為中設定了高度的注意義務，如果再給這種危害較小的次要給付義務設定過于嚴格的標準，實際上是超出了民法價值判斷而苛求醫師。
醫師有權根據患者的病情決定做何檢查和治療。原告頭暈就診，被告醫院讓原告進行CT檢查是其履行診療義務的行為，不違反醫療原則，原告可以根據自身的情況決定是否接受CT檢查，也可以要求被告作其它的檢查，原告交費接受CT檢查視為原告同意，因此被告不存在違約行為。
法院根據查明的事實，依據《民法通則》第五條、民事訴訟法第六十四條之規定，判決駁回原告的訴訟請求。
當聽到法院的判決結果時，吳女士顯得不能接受，表示會提起上訴，依法繼續與“天書病歷”較真到底。
判決強調病歷書寫應易于辨認
法院雖然沒有支持原告的主張，但這并不等于法院認同醫生書寫“天書”病歷。在本案判決文書中，筆者注意到，法院就病歷的書寫有著特別的強調。
“門診病歷是門診診治過程的簡要記錄，它為患者轉診、繼續治療及將來治療提供病史及治療資料，病歷是重要的醫療文件。醫師書寫的病歷文字應當清晰，字體盡量端正，盡可能使絕大多數人都能清楚地辯認。被告醫院盡管未違反醫師的注意義務，但存在著對原告的診斷過程過于簡單，病歷文字書寫過于潦草，與患者缺乏必要的溝通等問題，這也正是引發本次糾紛的直接原因，教訓值得吸取”。
法院沒有支持原告，那么患者遇到這類問題又該如何解決呢？主審法官陳正山認為，醫療關系可以通過多種途徑進行調整，民事法律關系不可能調整醫療關系中的全部問題，對于超出民法調整范圍之外的問題，患者應通過醫療行政管理部門等途徑尋求解決。
【關鍵詞】舉證責任倒置；醫療糾紛；病案管理
隨著我國法律制度的不斷完善，衛生法律法規不斷健全，人們的法律意識和自我保護意識不斷加強，醫療糾紛日益增多。病案管理在舉證責任倒置實施下面臨前所未有的壓力，對質量和水平的要求日益高漲。病案作為真實記錄醫療活動的醫療文件資料，它的作用和功能已經發生了質的變化。它不僅局限于臨床醫學、教學、科研等方面的作用，還是進行醫療事故鑒定，解決醫療糾紛，維護醫患雙方合法權益的重要證據。
一、病案是處理醫療糾紛的法律依據
2002年4月1日開始實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！奔匆坏┌l生醫療糾紛，在舉證責任的分配上實行的是舉證責任倒置原則。在此種機制下，由醫療機構拿出證據證明自己不存在過錯，否則將承擔相應的法律責任。舉證責任倒置的結果既加重了醫療機構的舉證責任，又加重了醫療機構應對訴訟的風險。而在醫療糾紛中，病案作為書證，是最具有說服力的原始證據資料。
病案是醫務人員對患者進行醫療活動過程中所收集的醫療信息的集合體，它客觀完整地記載了病人病情、診療過程與結果，是記錄醫療全過程的醫學文件資料。在醫療糾紛訴訟中，病案既可以證明醫患之間的診療關系，又可以真實反映整個醫療行為的客觀過程，從而可以判定醫療行為與損害結果之間是否存在醫療過錯。它為正確審理醫療糾紛訴訟，判定醫療責任提供法律依據，具有非常重要的證據作用。
二、舉證責任倒置下對病案客觀的質量要求
根據我國《民事訴訟法》的規定，民事訴訟證據具有三個基本特征，即客觀性、合法性和關聯性。病案記錄了醫療的全過程，是醫療糾紛訴訟中最重要的原始證據，也必須具備以上三個特征，這對病案質量提出了更高的要求。
（一）病案的客觀性要求病案的書寫必須符合客觀性的要求。根據《病歷書寫基本規范》要求，醫護人員應該客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人的病情及整個醫療過程。
（二）病案的合法性要求病歷的制作、收集及書寫具有合法性。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病案必須按照《病歷書寫基本規范》中的相關要求，合法地修改病歷，病歷必須有具有資質的醫師的合法簽名，不得偽造簽名或代簽。
（三）病案的關聯性要求病案的記錄內容必須能確定病人的身份。應能支持醫生的診療及能夠證實醫療行為的合理性，內容必須與是否存在醫療過錯和因果關系具有一定的聯系。這要求病案必須做到客觀、真實和完整。
病案作為解決醫療糾紛，判定醫務人員過錯及醫療活動與損害結果之間關系的重要法律依據?？陀^、真實、準確、及時、完整的病案記錄是應對舉證責任倒置，防范醫療風險最有利的證據之一。只有強化病案管理，規范病案書寫，才能發揮其證據作用。
三、病案管理中存在的問題
廣州中院2010-2014年醫療糾紛審判《白皮書》對5年間的醫療糾紛案件暴露的問題進行了深入剖析。其中問題病歷是引發醫患矛盾的一大原因，法官在審理醫療糾紛案件過程中，病歷是非常重要的證據。一位以打醫療官司著稱的律師說“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個錯誤的導向?！彼裕瑥哪撤N程度上說，醫療機構的病歷書寫及保管情況將決定審判結果對你是否有利。
在醫療糾紛中，醫患雙方關于病案的爭議非常激烈。引發爭議的病歷問題包括：
（一）記錄不及時。病歷病案是有很強的時效性的，無特殊情況不能事后補記病情、查房意見和手術記錄等。手術記錄應在術后24小時完成。病歷的書寫未按照《病歷書寫基本規范》規定的時限完成的現象很普遍，使得病歷的內涵質量很難保證，并且一旦發生醫療糾紛，病人此時要求封存病歷，未能及時書寫的醫療記錄不在封存的病歷里，會使醫療機構處于很被動的位置，甚至會承擔舉證不能的法律責任。
（二）記錄不真實。醫療糾紛訴訟中，患者對病歷真實性提出質疑的情況非常普遍。病歷的真偽問題成為醫療賠償糾紛訴訟中一個至關重要的爭議點。對真實性有爭議的問題病歷包括：病歷前后矛盾、醫務人員違規修改病歷、增刪頁碼、涂抹、篡改甚至偽造病歷等。這些問題病歷不僅不會使病歷更加完善，反而會使病歷的真實性受到質疑。根據《侵權責任法》規定，患者有損害，醫療機構有偽造、篡改或者銷毀病歷資料情形的，推定醫療機構有過錯，醫療機構將為這些問題病歷承擔相應的法律責任。
（三）書寫不規范。病歷不規范主要表現在：字跡潦草，出現“天書病歷”、醫學術語使用不當，疾病名稱簡化、缺少醫生規范簽名、不按照規范修改病歷。在醫療訴訟中，醫療機構為病案書寫不規范買單的案例并不少見。不規范的病歷，一旦上了法庭，就成了醫院敗訴的證據。
（四）病歷有缺項，不完整。主要表現為：病歷記載不清、不全或沒有記錄。常見的有：未書寫門診病歷、麻醉未記錄劑量、缺少臨床檢查檢驗報告、遺漏重要的病程記錄、缺少醫生簽名、缺少有患者或合法家屬簽字的知情同意書、病歷資料丟失等。不完整的病歷將會使鑒定委員會的鑒定以及法院認定重要事實造成阻礙，醫療機構會因舉證不能使自己陷入不利的局面。
存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院、醫師的問題暴露在法庭審理中，醫療機構不僅不能證明自己的醫療行為沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或其家屬證實了醫療機構的醫療行為確實存在問題。
四、建議及對策
病歷中各種各樣的缺陷都會使醫療鑒定和醫療糾紛處理帶來極大的隱患，會使醫療機構因舉證不能而敗訴。從訴訟角度說，完整的病案資料是醫療機構贏得訴訟的關鍵，因此，強化病案管理成為舉證責任倒置下醫療機構非常重要的工作。
（一）規范病歷書寫。不能“重治療，輕病歷”或者“光說不記”“光做不記”。病歷書寫要嚴格按照《病歷書寫基本規范》進行，實事求是。字跡清楚，避免天書病歷；病歷內容、格式、醫學術語、病歷的修改要符合衛生規范和專業技術規范；不能篡改、偽造病歷。
（二）加強病歷質量管理。醫療機構應建立四級病案書寫質量監控系統：一級監控由科主任、主治醫師、護士長組成，從基礎環節入手，保證病案基礎質量；二級監控由醫務部、門診部組成，對運行病歷進行環節質控；三級監控由病案室質控人員對每一份出院歸檔的病歷進行終末質控；四級監控以醫院病案管理委員會為核心，對全過程進行質量監控。
（三）加強病案資料的管理。投入資金，完善軟硬件、網絡及現代辦公設備，完善病案庫和閱覽室的配置，實現現代化管理。健全并嚴格執行病案的復印、借閱、查閱及保管制度，以最大限度地保證病案的完整和安全。
（四）配備專業人員，加強對醫務人員、病案管理人員的培訓。病案管理是一門應用型邊緣學科，涉及醫學、病案管理、心理學、統計學、管理學、疾病分類、手術分類、計算機和法律等多學科知識，病案室應逐步配備病案管理專業人員，提高從業人員的素質，以適應病案管理的需要。應重視對醫務人員及病案管理人員的業務及法律知識培訓，定期組織學習《病歷書寫基本規范》《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》《侵權責任法》等相關法律及規范文件，提高對病案書寫重要性的認識和法律意識，減少不必要的醫療糾紛。
病案作為客觀記錄病人診療活動的文件資料，在醫療損害賠償糾紛中起著舉足輕重的證據作用。舉證責任倒置要求醫療機構規范醫療行為的同時，還應強化病案管理，才能充分發揮病案在醫療糾紛訴訟中的證據作用，更好地維護醫患雙方合法權益。
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醫務科在院領導的正確領導下，以病人為中心、以全面提高醫療質量為主題、以建立和醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化和核心制度的落實，從源頭防控醫療隱患，創新思維、轉變觀念，使科室的各項工作高效有序的進行?，F將**年醫務科工作總結如下：
一、醫療質量管理
不斷提高醫療質量是促進醫院發展的動力，嚴格醫療質量管理，全面提升醫療服務質量是醫務科的重要任務，**年醫務科始終以《二級醫院評價標準及實施細則》和“三好一滿意”為標準，根據年初醫療質量和醫療安全管理目標與考核標準不斷深入，體現以下方面：
1、各項工作指標完成狀況（截止年11月30日）
（1）開放床位數：215張 ；
（2）病床使用率：59.37% ；
（3）全年門診總人次：31045人次 ；
（4）住院人數：4480人；
（5）平均住院日：9.8天 ；
（6）全院實際占用床日數：42637天；
（7）病歷甲級率：88.96%；
（8）處方合格率 ：91.2 %；
（9）門診/入院診斷符合率： 90.83 %；
（10）入院/出院診斷符合率：93.1 %；
（11）手術前后診斷符合率：100%；；
（12）急危重癥搶救成功率：93.52 %；
（13）無菌手術切口甲級愈合率：100 %；
（14）無菌手術切口感染率：0 ；
（15）病理診斷準確率：100 % ；
（16）擇期手術患者術前平均住院日：7.8天。
（17）CT檢查陽性率：95.6 %
2、嚴抓管理，促進各項制度落實到實處
醫務科繼續加大十八項核心制度的執行和落實力度，特別是在全院業務院長大查房及參與科室交班工作時，醫務科進一步深入到科室，參與科室交班、三級查房，對科室的實際情況有了更全面的了解，這使我們在加強制度落實的基礎上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點督察方面，首先要求科室及時上報相關信息，醫務科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質量，這樣就為科室節約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率和病死率。
3、規范病歷管理，提高病歷書寫質量
醫務科仍每周不定期到科室抽查環節病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環節病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫務科重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執業，醫囑執行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規章制度落實到工作中的每個環節，并逐步建立院、科、自三級質控。在現場督察反饋的基礎上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴格按照我院制定的“醫療質量管理制度”，針對不同問題進行相應處罰。截至11月30日醫務科共督察環節病歷866份、終末病歷725份，發現甲級病歷650本，占88.96%。
4、立足自身，加強科室自身建設
只有不斷提高科室的自身素質，才能確?？剖腋黜椆ぷ鞯挠行ч_展。根據2016年縣衛生局年終檢查中所提出的問題和日常工作中發現的不足，醫務科不斷自我完善、更新，重點包括：轉變工作作風，進一步強化服務意識，提高服務工作的時效性，對于科室反應的各種問題及時上報，在院長和分管院長的指導下快速做出解決方案；統籌安排組織科室院內會診，聯系院外會診或轉診醫院，規范會診、轉診流程使工作規范化。
二、醫療安全管理
切實把“以病人為中心”作為保障醫療安全相關工作的出發點和落腳點，最終和理解病人，在此思想基礎上嚴格醫院各項規章制度、工作制度。在日常工作中將核心制度貫穿于整個醫療過程中，從源頭和細節上消除安全隱患，對危重患者實行跟蹤式管理，即接到科室上報信息后，從過去單一的備案工作擴大到親自到科室了解患者情況、醫療信息，安排、組織和參加會診，并在終末病例中再次檢查會診和討論的書寫質量。杜絕因病歷書寫失誤而產生的隱患。同時在總結出現過的醫療爭議中，我們依舊加強對病情告知的督察力度，嚴格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中，對填寫不完整和空白告知書的醫務人員嚴格按照“醫療質量管理制度”實行處罰。
三、繼續醫學教育管理 ：醫務科協助院領導制定適合醫院的短期和中長期人才培訓計劃，為醫院儲備人才。
1、今年我院共派出3名業務骨干，分別到湘雅醫院進修心血管科和江華縣人民醫院手術室管理。派出各類短期學習班、研討會共37余人次，培訓人員將學到的新知識、新技術很快應用到臨床工作中，對提高我院的醫療結束水平起到較大作用。
2、醫務科共組織包括病歷書寫規范、醫療質量安全管理，手足口病、新生兒窒息復蘇技術、院感防控知識，新進人員崗前培訓等10余次業務學習，培訓人員達1100余人次；組織全院理論知識考核、體格檢查操作，新生兒窒息復蘇技術操作、心肺復蘇操作考核共16次，考核400余人次，合格率82.5%。
四、配合醫院全面開展手足口病、甲型h1n7流感等傳染病的救治和防控工作；
五、**年全年患者醫療投訴4起，無醫療糾紛和醫療事故發生。
六、貫徹落實國衛醫發【2016】75號《國家衛計委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》和湘證發【2016】12號《湖南省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》文件精神，推進分級診療試點工作，優化醫療衛生資源配置，提升基層醫療服務能力，緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，
1、與永州市中心醫院和江華縣人民醫院建立醫共體聯盟，在業務上進行協助指導、人才培養、資源共享、遠程會診、雙向轉診、預約診療、技術扶持等；
2、根據江政辦函【**】33號《江華瑤族自治縣家庭醫生簽約醫生簽約服務工作實施方案》完成了對涔天河鎮和橋市鄉城鄉居民的簽約任務及對口支援涔天河鎮中心衛生院和橋市鄉衛生院工作。
七、積極開展下鄉義診活動，本年度先后12次派出醫療專家144人次開展送醫送藥送健康服務，免費發放藥品21000多元，宣傳單1800多份，受到廣大人民群眾一致好評。
八、普及紅十字救護應急救護知識和技能培訓，為湘江鄉九年制學校，縣職業中專，海螺水泥廠、展承文具廠培訓：徒手心肺復蘇、創傷救護技術（止血、包扎、固定、搬運）以及自救互救知識等技能達4000多人次，通過培訓提高廣大師生和工人群眾自救互救能力。
六、存在的不足：
