時間：2023-06-06 09:33:46
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療事故賠償，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
2003年7月，患者劉某誤食農藥中毒，被家人發現后送至某醫院進行救治。入院后診斷為：除草劑或有機磷中毒，無法確診。醫院給予劉某清水洗胃、輸液、抗感染、保護胃黏膜、吸氧等治療后，將其轉到病房進行觀察。第2天，劉某病情加重，該醫院對其進行了雙胸腔閉式引流術，并用呼吸機輔助呼吸，但劉某病情仍進一步加重，最終發展至多臟器功能衰竭，經搶救無效死亡。
患者親屬遂到法院，要求法院判令該醫院賠償醫療費、喪葬費、交通費以及精神損害賠償等各項損失。
在審理的過程中，法院委托醫學會進行了醫療事故技術鑒定。醫學會做出了醫療事故技術鑒定書，認為：①某醫院診斷治療正確，治療行為無過失：②某醫院對劉某的搶救積極，但在不清楚劉某所服為何種農藥時，沒有進一步組織會診予以明確以采取相應對策；③某醫院對該農藥中毒的認識不足，未能及時履行告知義務，存在一定的過錯。
法院判決
法院經過審理，對醫學會的醫療事故技術鑒定書的證明力予以確認，認定某醫院的治療雖然不構成醫療事故，但存在明顯過錯。根據某醫院過錯的程度，法院判決某醫院對某甲的家屬給予一定數額的賠償。
律師點評
本案主要涉及以下兩個問題：一是某醫院的治療行為是否構成醫療事故；二是如果醫院的治療行為不構成醫療事故，醫院是否可以免責。
構成醫療事故的要件
根據《醫療事故處理條例》第二條，認定醫療事故，必須具備以下5個條件：①醫療事故的行為人，必須是經過考核和衛生行政機關批準或承認，取得相應資格的各級各類衛生技術人員。②醫療事故的行為人必須有診療護理工作中的過失。③必須是發生在診療護理工作中，也包括為此服務的后勤和管理。④給病人造成危害的結果，必須符合法律規定，不符合法律規定的，不能認定為醫療事故。⑤危害行為和危害結果之間，必須有直接的因果關系，否則不能認定為醫療事故。
應當說，本案糾紛符合第①、③、④的條件；但是，根據現有的醫療技術水平，任何中毒都有一定的死亡率，因此，劉某誤食農藥才是致使其死亡的直接原因。況且，醫院的治療盡管存在著一定的過錯，但其治療流程符合診療護理規范、常規。所以，醫學會認為該醫院的治療行為不構成醫療事故是正確的。
醫療差錯也要賠償
醫院是具有專門知識的專業機構，相對于不具備專業知識的患者及其家屬顯然負有更加嚴格的注意義務，而違反注意義務就是醫療過錯。根據目前的法學理論解釋，醫療過錯分為醫療事故和醫療差錯兩種：如果醫院的治療行為達到《醫療事故處理條例》規定的，為醫療事故；如果醫院治療行為沒有達到《醫療事故處理條例》規定的，為醫療差錯。
一、醫療事故損害賠償責任的性質
國內外民事立法、判例與學說對醫療事故損害賠償的性質眾說紛紜。有的認為是違約責任，有的認為是侵權責任，有的認為是責任競合，有的認為是綜合性責任，即合同責任或是合同以外的包括無因管理或緊急避險所產生的責任，有的認為是獨立的民事責任。我認為，以上每種學說的提出都有其存在的理由和價值，但是無論把醫療事故損害賠償限定為以上那一種責任，對受害人的保護都是不夠充分的。如把賠償損失作為違約責任的形式之一，其范圍一般只限于財產損失的賠償，不包括對人身損害的賠償和精神損害賠償的責任，并且合同損害賠償，法律常以采取可“預見性”的標準，責任范圍比侵權責任小。在侵權責任中，因身體受到傷害而產生的損害賠償請求的訴訟時效只有1年，而違約責任的訴訟時效為2年。因此，兩者各有利弊。實行責任競合，允許受害人從中選擇最有利的一個訴因提起訴訟非常關鍵。然而從現實情況來看，受害人一般都對醫療事故的特點不熟悉，再加上自身法律知識影響以及其它各種的原因，難以清晰地的把握選擇結果的利弊，如果受害人沒有選擇到最佳的責任形式，那么他的合法權益就難以得到充分保護，這與法律功能相違背，同時也暴露了允許競合選擇立法模式的弊端。但是，如果在違約責任與侵權責任之外再設一個獨立責任制度，雖然克服了前兩者的缺點，必然引起我國整個民法體系的變動以其他一系列法律、法規的變化，既浪費了立法資源，又不利于保護法律制度的完整與穩定。至于綜合性責任中提到無因管理或緊急避險所產生的責任，這種提法完全忽視了醫療機構及其醫務人員的工作性質、法定義務和責任，割裂了與受害人之間的必然聯系，不可取。不過從我國司法實踐來看，對醫療事故損害賠償的性質提出不同的學說并未對實際裁判造成明顯影響，法官裁判時，主要依侵權責任進行判決。若雙方有合同約定，既沒有違反法律規定，也沒有精神損害賠償內容，應以合同來追究醫療機構責任。這樣既體現了當事人意識自治，又體現了當事人處分權，即對其對訴訟權利的實體現實權利的支配。如果雙方沒有合同的約定，從保護受害人合法權益出發，確定醫療事故責任是一種特殊的侵權責任，其理由如下。
（一）特殊的過錯原則。《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）規定“過失造成患者人身損害事故”，強調了過失在構成醫療事故中的重要性，體現了過錯責任作為我國侵權行為最基本的歸責原則。依照我國《合同法》規定，違約責任是無過錯責任原則。
（二）特殊的舉證責任規定。最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《證據規定》）中規定，“醫療侵權行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”從中可以看出醫療事故賠償責任是實行舉證責任倒置。
（三）特殊的精神賠償范圍。《條例》在醫療事故賠償項目中承認了不同于一般精神損害賠償的“精神損害撫慰金，”我國立法與司法實踐歷來不承認違約責任中可以包含精神損害賠償，卻承認侵權責任中的精神損害賠償。最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》（以下簡稱《若干問題解釋》）中也承認侵權責任中的精神損害賠償。
（四）特殊的弱勢群體利益保護。由于醫療機構具備專業知識和技術手段，掌握相關的證據材料，具有較強的證據能力，而患者則處于相較的弱勢地位，選擇特殊的侵權責任，更有利于保護受害人的合法權益。同時，按照侵權責任對醫療機構及其醫務人員的過失行為可依照侵權行為事先免責無效的原則追究醫療機構責任。如果依違約責任處理，則不能適用侵權行為事先免責無效的原則，因而對保護患者的權益不利。
二、醫療事故損害賠償責任認定
醫療事故損害賠償責任的構成，學術界有不同的看法。第一，“四要件說”，主張按侵權責任的一般構成要件要求，即須具備損害事實、違法行為、因果關系和主觀過錯。第二，“五要件說”，主張除包括“四要件說”內容外，還包括主體是醫務人員。第三，“六要件說”，主張依據《條例》第2條規定，除包括“五要件說”內容外還包括主體醫療機構，以及醫療事故發生在醫療活動中。
每種主張都有其積極的意義，但也有自身的缺陷。第一種觀點，忽視了醫療事故損害賠償責任的特點，將侵權責任的一般要件與醫療事故損害賠償責任構成要件等同起來，不可取。第二種觀點，遺漏了醫療事故行為主體即醫療機構，與我國民事立法的基本原理和侵權行為規范不相符。即任何人都應對自己的行為所導致的損害事實承擔侵權責任，除非行為人因不可抗力或歸責于他人。同時，將醫療事故的發生僅限制在“診療護理過程中”也不合理。因為如果醫療機構及其醫務人員在患者受到危害或嚴重疾病時拒絕采取措施搶救，盡管這時與患者之間并沒有形成診療護理過程，但仍應構成醫療事故，這是因為在此時他們不僅負有“救死扶傷”的義務，而且是現代社會基于對基本人權的保障而規定的“強制性締約義務”。第三種觀點，比較全面地闡述了構成醫療事故損害賠償責任要件，但有照搬醫療事故行政責任構成要件之嫌，同時，將“醫療事故必須發生在醫療活動中”作為構成醫療損害賠償的必備要件有些欠妥。所以，醫療事故損害賠償有其特殊性，其要件為：
（一）行為人應具備責任能力
醫療事故行為人除了符合一般侵權行為人規定外，還有其獨特的身份，即國外立法中所稱的“專家責任。”因此，醫療事故損害賠償責任行為人只能是醫療機構及其醫務人員。所謂醫療機構，指依照我國醫療管理條例的規定取得醫療機構職業許可證的機構。這些機構共分12類，此外，中外合資、合作醫療機構屬于醫療事故的行為主體之列。醫務人員是指“醫療事故行為人必須是經過考核和衛生行政管理機關批準或承認，取得相應資格的各級各類衛生技術人員”，還應包括從事醫療管理、后勤服務等人員。
（二）行為的違法性
律師答復如下：
根據《侵權責任法》、《人身損害賠償解釋》等法律法規規定，醫療事故賠償，按照下列項目和標準計算：
一、醫療費：按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用；后期發生的醫療費，可以根據醫囑和鑒定在一審程序一并計算要求賠付；一審判決后確實需要繼續治療的，發生的費用，可以另行。
二、誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地城鎮居民或者農村上一年度平均可支配收入計算。
三、住院伙食補助費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。
四、護理費：患者住院期間需要專人陪護的，按照當地護工同等收入計算，如果護理人有實際工資按照實際工資賠償（原則不超過兩個人）。
五、殘疾生活補助費：根據傷殘等級，按照醫療事故發生地城鎮或者農村居民上一年度平均消費支出計算，自定殘之月起最長賠償20年；但75周歲以上的，不超過5年（當然，王某的母親已經死亡，不享受）。
六、殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算（王某的母親因死亡，不享受。）。
七、喪葬費：按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算（河南按照上一年度城鎮居民或者農村居民年平均可支配收入6個月計算；城鎮職工不超過統籌地區上一年度城鎮年平均工資6個月）。
八、被扶養人生活費：以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民年平均可消費支出標準計算（各地規定標準不一樣）。對不滿18周歲的，扶養到18周歲。對年滿18周歲但無勞動能力的，扶養20年；但是，75周歲以上的，不超過5年。
九、交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付。
十、住宿費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。
十一、營養費：按照醫囑酌情確定
十二、精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長一般不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長一般不超過3年。
參加醫療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照有關規定計算，計算費用的人數不超過2人。
醫療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照有關規定計算，計算費用的人數不超過2人。
醫療事故賠償標準的誤工費
患者有固定收入的,按照本人因誤工減少的固定收入計算,對收入高于醫療事故發生的上一年度職工平均工資3倍以上的,按照3倍計算;無固定收入的,按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。”醫療事故賠償標準的誤工費計算方式按患者有無固定收入分為兩種。
1、固定收入,是指在國家機關、企事業單位、社會團體工作的人員本應按期得到的、卻因醫療事故就醫造成耽誤工作而喪失的工資、獎金、津貼、特殊工種的補助費等合法收入。一般以單位出具的收入證明和工資表為準,獎金以患者上年度的單位人均獎金計算,超過獎金稅起征點的以起征點為限 [醫學教育網整理]。需要注意的是,個人獨資、合伙企業等私營企業以及財務不健全的有限公司出具的特別是證明患者“固定收入”高于上年度職工年平均工資3倍以上的收入證明,不到單獨作為認定依據,須結合稅務機關的個人所得稅納稅證明等材料方能認定。受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。
2、無固定收入包括兩類人員,一是從事農、林、牧、漁業生產的農村村民;二是有街道辦事處、鄉鎮人民政府或者有關憑證,在醫療事故發生前從事某種勞動,其收入能維持本人正常生活的,包括承包經營戶、城鄉個體工商戶、打工者(散工、短工、臨工)、家庭勞動服務人員等。均按醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
3、誤工日期的認定。根據最高法院《關于貫徹執行<民法通則>若干問題的意見》第143條“誤工日期應當按其實際損害程度、恢復狀況并參照治療醫院出具的證明或法醫鑒定等認定”的規定,誤工日期由患者的住院天數和出院后治療醫院出具證明的休養天數兩部分組成, 從醫療事故發生的當日開始計算,遇國家法定節假日均不扣減。治療終結后無正當理由拒不出院或無相關證明擅自休養的,不予計算誤工費。醫療事故造成患者殘疾的,自專家鑒定組出具《醫療事故技術鑒定書》后不再計算誤工費,即殘疾者定殘之后不再賠償誤工費。
4、患者依法從事第二職業的,其實際減少的收入,應予以合理賠償。患者系未成年人等本身無勞動收入而要求賠償誤工費的,不予支持。
5、 離退休人員的誤工費計算。對此,國家現行法律沒有明確規定,部分地方法院的“工作指導意見”中有相關內容。如山東省高級人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的意見》規定,受害人是另謀職業的離退休人員,其因誤工而減少的收入區別以下情況處理:法律、政策明確認可的,按照實際減少的收入予以賠償;法律、政策未明確認可,也未明令禁止的,參照原在崗工資標準予以賠償,但新的收入低于在崗工資的,按照新的收入予以賠償;違反法律、政策規定而減少的收入,不予賠償。
6、《條例》規定與最高法院《若干意見》有一定的差異。前者的計算標準已如上所述,而后者是這樣規定的:受害人誤工費賠償費用的標準,可以按照受害人的工資標準或者實際收入的數額計算。受害人是承包經營戶或者個體工商戶的,其誤工費的計算標準,可以參照受害人一定期限內的平均收入酌定。最高人民法院《若干意見》的賠償標準高于《條例》規定。由于《條例》僅僅是國務院頒布的行政法規,因此,人民法院在確認該項賠償額時有可能按照《民法通則》和最高人民法院《若干意見》進行審理。同時,醫院還應注意部分省市高級人民法院對此項賠償額的計算有專門的規定。
7、醫療事故賠償標準的誤工費賠償金額=誤工時間×收入標準(患者因誤工減少的固定收入)
7月23日18時患者左足不能活動，感覺消失，疼痛劇烈，左下肢有濃烈腥臭味，且有氣泡產生，予傷口拆線引流，見傷口內肌肉組織壞死，予雙氨水及生理鹽水沖洗傷口，醫院建議患者轉上級醫院治療。沈玉得在城陽醫院治療共花醫療費3847．94元。
2005年7月24日，沈玉得因左膝部外傷，于術后約40小時，因傷口大量滲血惡臭約16小時轉住江蘇省人民醫院。經江蘇省人民醫院檢查：沈玉得左側大腿近端下方見約5cm×5cm皮膚缺損，局部皮膚發黑，挫傷嚴重，左大腿腫脹明顯，膝關節外側及小腿側皮膚裂開長約25cm，肌肉發黑惡臭，小腿及足腫脹明顯，小腿后方挫傷嚴重，足部皮膚蒼白。血常規WBC38．6×109／LRBC4．51×1012／LN92％。入院診斷為中毒性休克；左下肢壞疽。急診在全麻下進行左大腿中上段截肢術。
堂上爭辯——
原告被告各執一詞
沈玉得怎么也沒有想到，自己因車禍被撞傷腿到醫院治療，到頭來卻把腿治沒了。年紀輕輕就失去了一條腿，將來的生活可怎么過呀！面對這突如其來的沉重打擊，沈玉得如萬箭穿心，一度痛不欲生。他認為這都是醫院不負責任治療不當造成的。他一怒之下，將城陽醫院告上法庭。
沈玉得訴稱，我因被撞傷左腿，而到被告處治療。由于被告的醫務人員嚴重不負責任，治療措施不當，致使我左腿嚴重感染而被高位截肢，故要求被告賠償原告醫療費66321．78元，交通費2400元，住院伙食補助費1008元，護理費17040元，誤工費35355．866元，被撫養人生活費28536元，殘疾賠償金63312元，精神撫慰金30000元，殘疾輔助器具費224895元，營養費10000元，鑒定費7500元，訴訟費2000元，合計488368．64元的40％即195347．456元。
被告城陽醫院卻拒不承認自己治療有錯，他們辯稱，我院對原告病情診斷明確，治療方法正確，處理及時，不存在原告所訴情況，原告左大腿上段截肢是因嚴重的原始損傷及特殊細菌感染造成的，與我院醫療行為無關，不同意原告的訴訟請求。
法庭上，原告、被告各說各的理，互不相讓。
庭審焦點——
醫院治療是否得當
醫院的治療過程是否得當？這無疑成了雙方爭議的焦點。由于雙方爭議太大，沈玉得主動申請省、市醫學會鑒定。
先經宿遷市醫學會鑒定不屬醫療事故，爾后，沈玉得又申請江蘇省醫學會鑒定，經法院委托江蘇省醫學會鑒定，分析意見為：1．醫方在沈玉得的診療過程中，診斷明確，治療方法基本正確。2．患者目前的左大腿上段截肢與嚴重的原始損傷及特殊細菌感染有關，與醫方的診療行為無因果關系。3．醫方在診療過程中，對臨床表現所體現的嚴重細菌感染認識不足，術后觀察、處理不仔細，不及時。結論為不屬醫療事故。沈玉得傷經法醫鑒定為五級傷殘，需安裝假肢。
法院判定——
醫院分攤25％經濟損失
（一）專家證人制度的涵義及專家證人的職責
專家證人制度是英美法系國家特有的制度。專家證人，系為法院訴訟程序之目的指定或準備證據的專家。專家證人提供的證據，即為專家證據。［1］ 所謂“專家”，《布萊克詞典》作下的定義是：“在某個專業領域內具有知識的人，其該種知識的獲得既可以是通過正式，也可以是通過個人實踐。”［2］在英美國家，傳統上專家一般由當事人指定，其地位與證人相同，專家的作用在于解釋和描述第一手資料，進而提出意見性結論（這種意見性結論稱為意見證據）。
英國的專家證人的原理、規則、判例較為發達，一般以其和實踐作為專家證人制度源頭。英國有關專家制度的最主要的現行規定《專家證人指南》第2條規定專家證人的一般職責為：（1）專家不管訴訟勝負，提供獨立的意見。檢驗標準為，如對方當事人向其發出同樣指示的，專家將做出同樣意見。專家沒有支持指示當事人主張的責任。（2）專家僅就對當事人爭議之重要的事項以及就其專業領域內的事項提供意見。如專家接受指示的系爭點或 事項不屬于其專業領域范圍內，須明確提出。（3）專家在發表意見時，須考慮發生意見時的全部重要事實，專家須列明其意見形成所依據的事實、或其他材料，如認為需考慮進一步的情形，或者因任何其他原因對最終表達的意見不甚滿意，認為不符要求的，則須陳述其意見為臨時性意見（或者根據不同情形，陳述為合格意見）。（4）專家對重要事項的意見如有改變，不論意見改變的原因如何，皆應立即告知指示方當事人。［3］
（二）專家證人制度的一般規則
在英國和美國的立法及司法實踐中，主要確立了專家制度的以下規則：
1、專家對法院的優先職責：專家的職責在于幫助法院解決有關程序性，其職責優先于因當事人付費而為的義務；2、專家證據的許可性規則：傳喚專家證人出庭做證或采納鑒定結論作為證據經法庭同意；3、專家證據限制運用規則：專家證據并非所有都絕對地被采納，法官有自由裁量權；4、專家證據可采性規則：專家證據具有相對性，與其它證據相印證，法官無當然接受之義務；5、專家證據開示：專家證據的開示是強制性的，必須公開透明，一般是同時開示；6、專家證據的書面規則：專家證據必須以書面形式提出。［4］
（三）專家證人與相關概念比較
專家證人在英美國家屬于廣義的或充當一般的證人來看待。英國1968年修改通過的《民事訴訟法》規定的證據種類主要有證人證言、文件證據和實物證據等三種；依據美國聯邦證據規則的規定，證據主要有四種，即實物證據、書面證據、證人證言和司法認知。［5］專家證言是意見證據，從證據種類上看，它屬于一種證人證言，因此，專家證人也歸屬于廣義的證人，其啟動程序及詢問程序一般也與證人相同。但專家證人又不完全等同于一般證人，兩者最大區別表現為，在事實陳述上，證人作證只需提供其直接感知的客觀事實，而不得自行對事實乃至案件的認定進行推論或發表意見。而專家證人不僅要對基礎事實進行描述，即運用專門性的知識、技能或采用專門的儀器、設備陳述所觀察和認識的事實材料，而且還要在、這些事實材料的基礎上提出符合的見解、結論或判斷性意見。后一點正是專家證人的價值所在。
專家證人大致相當于我國的鑒定人，也有觀點提出“鑒定專家或鑒定人在英美法上亦稱專家證人。”［6］其實不然，或不盡其然。兩者在諸多方面存在差別：首先，從制度的提起程序和方法看，專家證人一般受當事人聘請（當然也允許受聘于法院并為之服務，但在司法實踐中不常用），向法院提出申請并經批準后，由當事人帶入法庭并于當事人一側參與庭審；而我國受職權主義的，鑒定人一般由法院指定。其次，從主體資格看，英美法國家往往從廣義的角度來看待這種專家證人的范疇，即某些行業和領域具有相關的技能和知識或特殊才能的人都可以看作是某一特種行業的專家，無其他限制。而我國的鑒定人實行嚴格認證制度，除具有相關知識和技能外，還有資格限制，必須具有國家專門機構授予的資格證書，并且在我國只承認機構鑒定，即法定鑒定部門的鑒定，排除自然人鑒定。再次，職責與權利范圍不同。專家證人享有較多的權利，主要有代表受聘方實施監督權、監督情況詢問權、鑒定活動與鑒定結論的審查權、法庭辯論權等；而我國的鑒定人僅享有鑒定實施權與法庭質證權。
二、現行醫療事故鑒定存在的問題及引入專家證人制度之必要
（一）醫療事故鑒定在訴訟中的重要性
首先應當明確醫療事故的概念。《醫療事故處理條例》第2條對“醫療事故”的界定是：“醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在過程中，違反醫療衛生管理條例、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”從該定義我們可以得出醫療事故的4個構成要件：①有違法的醫療行為存在（此處“法”作廣義理解，不僅指法律法規，還包括診療護理規范、常規等）；②造成患者人身損害；③違法行為與損害后果之間存在因果關系；④加害人主觀過失。
醫療事故鑒定是對醫療行為是否屬于醫療事故的鑒定。具體說來，就是對醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，是否存在醫療過失，醫療過失與人身損害后果之間是否存在因果關系，醫療過失在醫療事故損害后果中的責任程度進行鑒定。在審判實踐中，某些法院及當事人經常還把是否進行醫療事故鑒定作為醫療糾紛的前置程序或必經程序，并且，許多案件的一審、上訴甚至再審的判決之完全對立，就是由于鑒定結論不同。可見，醫療事故鑒定及其結果如何，有時幾乎決定著訴訟的成敗。
因此，在訴訟中，醫療事故鑒定的重要性在于，它不僅是糾紛中明確是非責任的關鍵環節，并且還是醫方舉證的最重要的證據，更是法院判定是否賠償的重要依據。
（二）現行醫療事故鑒定存在的問題
現行醫療事故鑒定所依據的《醫療事故處理條例》，于2002年衛生部繼廢止原《醫療事故處理辦法》而頒布。新《條例》雖然較之原《辦法》有很大的進步，但司法實踐中仍存在著諸多的不足，主要是：
1、醫療事故鑒定體制本身無法保證公正和客觀
2002年新的《醫療事故處理條例》規定中將醫療事故的鑒定由衛生行政部門轉移到醫學會，但仍未從根本上轉變“自我鑒定”模式。從立法的初衷和理論上而言，醫學會應該是不隸屬于任何機關或組織的、獨立的醫學性團體法人，從而可以保持中立。但實際情況并非如此。我國的醫學會屬于半官方性質，其成員大多是隸屬于行政系統，并且醫學會大部分成員還是當事的領導或醫生。在此體制下，“行業護短”現象不能免，醫療事故鑒定的公正性和客觀性無法保證。
2、當事人對醫療事故鑒定結論無法質證
一方面，由于醫學問題的極端科學性和專業性，即使鑒定結論存在瑕疵，當事人因不具備相關的專業知識也無法舉證反駁，更不可能做到推翻鑒定結論的效果；另一方面，當事人無從知曉鑒定的過程，無法舉證鑒定是否違法，加之在司法實踐中，鑒定人很少出庭接受質證，因而當事人難于提出有異議的理由及根據，或者是，鑒定人即使出庭，只有在法官許可的情況下，當事人才被允許發問。由此看出，鑒定人實際上并不是質證的對象和客體，限制了當事人的質證權。
3、法官對鑒定結論的審查流于形式
根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第29條規定：“審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應當審查是否具有下列七個方面的：委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內容；委托鑒定的材料；鑒定的依據及使用的科學技術手段； 對鑒定過程的說明； 明確的鑒定結論； 對鑒定人鑒定資格的說明； 鑒定人員及鑒定機構簽名蓋章。”從該法條內容上看，其僅僅簡單地規定了對鑒定結論形式上的審查。司法實踐中，法官基本上也僅就以上內容進行審查，在當事人沒有提出足以反駁的相反證據和理由時，法官即認定該鑒定結論的證明力，并以此作為定案的依據。
4、醫療事故啟動程序的規定不利于保護患方當事人利益
根據《醫療事故處理條例》第20條規定，醫療事故鑒定的啟動是“衛生行政部門交由醫學會組織鑒定或由雙方當事人共同委托醫學會組織鑒定”。也即，發生醫療事故后，要么等待衛生行政部門移送鑒定，要么雙方共同委托鑒定。第一種方式，衛生行政部門很可能因為部門利益而遲遲不予移送鑒定，糾紛不能及時得到解決；第二種方式，相對于傳統的由法院指定鑒定有一定進步，但該法條有條件限制，即必須是“雙方當事人共同委托醫學會”。試想，醫療糾紛發生后，患方怎么可能心平氣和地要求和醫方一起“共同”鑒定？在沒有中立的權威機構監督下，患方又何以信任由同帶一個“醫”字的醫學會進行鑒定？而作為一方當事人，患者又無權單獨啟動鑒定。故此規定的實際操作意義不大，不利于保護患方當事人的權益。
什么是精神損害撫慰金?醫療事故賠償中的精神損害撫慰金應當如何計算?
律師同志：
某小學的一名女教師因為難產導致內陰嚴重破裂，接生醫生為她做了會陰縫合手術。手術后一個星期，她回到家中。但其一直疼痛不止，像針扎一般難受，尤其是性生活時更是像觸電一樣，疼痛難忍。無奈之下，她只好求助于醫生的治療。她先后在多家醫院診治，但都沒能治愈，更為糟糕的是，長期的用藥使她的腸胃嚴重受損，無休止的疼痛使她經常請假，晚上睡不好覺，白天精神恍惚，情緒越來越差。在此之前她是業務骨干，教學質量出眾，可手術后。教學質量滑坡，不能再教主課了，由于病痛的折磨，無法再承擔班主任的工作，民辦教師轉正考試也好幾年沒有通過。更為嚴重的是，根本無法過夫妻正常的性生活，造成夫妻感情破裂，幾乎要離婚。
10年后，該教師再次到醫院檢查，醫生發現其內陰左側小內側黏膜隱約可見半孤型異物，質地很硬。經過醫生的處理，竟然從會陰處取出了一根菱形中號的縫合手術針。經過鑒定，這是10年前接生醫生為其縫合會陰時留下的。正是接生醫生的疏忽造成了女教師10年的肉體和精神痛苦。
律師解答：
精神損害，是指精神利益損害，又稱為非財產利益損害。通常所說的非財產利益損害或精神損害，以精神痛苦為主，也包括肉體上的痛苦。精神痛苦主要表現為憂慮、絕望、怨憤、失意、悲傷等。精神損害賠償，是指加害人因其侵權行為引起受害人精神利益損害而依法承擔的賠償責任。精神損害賠償，一般以支付賠償金為基本形式。給付貨幣以外的物質，因其仍用貨幣衡量，可視為支付賠償金的特別形式。確定精神賠償的意義在于：(1)補償受害人的精神損害，使受害人感情上的不愉快因加害人給付金錢而減弱甚至消失；(2)制裁加害行為。精神損害賠償，可以使加害人的行為受到社會譴責，對加害人有制裁、教育的作用。
因醫療事故造成患者肌體損害或死亡，會給患者帶來巨大的創傷和痛苦，通常會出現下述精神損害賠償：(1)因患者殘疾，致使患者失去部分正常人的生活樂趣或生命質量下降而出現精神痛苦；(2)由肌體損害引起壽命相對縮短的精神補償。因醫療事故使患者主要器官喪失功能，而導致其生命預后(余命)受到影響，相對正常人壽命縮短，也就是生命權間接受到傷害，故應視為精神損害并給予賠償。
《醫療事故處理條例》第50條規定，精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算；造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。
在本案中，接生醫生的過失行為給女教師造成了巨大的精神痛苦，幾乎毀滅了她一生的幸福，該女教師可以依法申請精神損害撫慰金的賠償。
本刊上期刊登了《醫療事故等級:醫療損害賠償的首要因素》一文,介紹了醫療事故等級在醫療損害賠償中的重要作用,本期將繼續介紹醫療損害賠償還需考慮哪些因素。
醫療損害賠償與責任程度相適應醫療損害后果的發生往往并非醫務人員的全部過失所致。醫療行為是一種高風險的執業活動,在開展正常診療活動的同時也可能造成患者人身傷害,損害后果還可能有患者本身疾病因素的參與。所以,在很多醫療損害賠償案件中,存在多因一果或多因多果等復雜情形。科學劃分醫療過失行為在醫療事故損害后果中的參與程度,是確定醫方承擔賠償責任的數額以及患者得到公平合理賠償的關鍵。
醫療過失行為的責任程度,是指在導致患者人身損害后果的諸因素中,醫療過失行為所占的比重(醫療過失參與度)。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為:①完全責任,指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成;②主要責任,指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成,其他因素起次要作用;③次要責任,指醫療事故損害后果主要由其他因素造成,醫療過失行為起次要作用;④輕微責任,指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成,醫療過失行為起輕微作用。
司法實踐中,醫療過失行為參與度是確定損害賠償責任的主要依據。一般而言,鑒定結論為醫方負完全責任,法院會判決醫方承擔100%的賠償責任;鑒定為主要責任,會判決醫方承擔≥70%的賠償;鑒定為次要責任,會判決醫方承擔≥30%的賠償責任;鑒定為輕微責任,會判決醫方承擔≤30%的賠償責任。
醫療損害賠償要考慮原有疾病的參與作用患者原有疾病一般與醫療損害后果存在緊密和直接的關系,醫療損害后果往往是疾病和醫療過失行為共同作用導致的。因此,在考慮醫療損害賠償時,應充分認識患者本身所患原發病及其發展對造成最終后果的影響,以及與醫療行為的交互作用和影響。就此,尤其是針對復雜和兇險的疾病,一般人很難得出客觀的判斷。目前,原有疾病與損害后果的關聯性往往在鑒定中由專家進行分析和討論,并在鑒定結論中進行表述。總之,原發病越復雜、越兇險、需要的技術條件越高,發生損害后果,院方承擔的賠償責任越小。
需要說明的是,對于不構成醫療事故的醫療損害賠償案件或未進行醫療事故鑒定而直接進行司法過錯鑒定的案件,雖適用《民法通則》和《人身損害賠償司法解釋》,但在確定賠償時所參照的原則與《醫療事故處理條例》基本一致,只是《醫療事故處理條例》49條所規定的“……不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任”,即非醫療事故不賠償原則,已為司法實踐所突破。最高人民法院就此作過司法解釋,因醫療事故以外原因造成損害的,也要承擔賠償責任。
2002年9月1日頒行的《醫療事故處理條例》，取消了醫療事故補償，直接規定因醫療事故引起的醫療損害賠償的項目和計算辦法，這使得醫患糾紛的解決有了一個明確的法定賠償標準，更充分地保護了患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益。在下述內容中，我們將以一個實際案例來說明《醫療事故處理條例》關于醫療事故損害賠償的計算辦法，并依此案例告訴讀者應如何計算賠償數額。
案情介紹：
北京市海淀區北安河鄉某村的農民趙某（男，54歲）于2001年12月2日以“右肺肺癌”入住北京某醫院胸外科治療。患者胸片及CT片顯示其右上葉巨塊型腫物侵及右肺肺動脈干遠端，纖維支氣管鏡檢顯示的右上葉前段新生物病理活檢為低分化鱗癌。12月9日患者接受了“右全肺切除+淋巴結清掃術”。12日12時15分即術后72小時，患者因術后大出血、失血性休克導致多臟器功能衰竭，死亡。趙某的家屬認為：趙某死亡是由于醫院在實施醫療行為的過程中存在明顯過失，該過失是導致原告之父死亡的直接原因。兩個理由：一、院方在手術中造成患者大出血并最終導致其死亡，從技術上未能有效防范醫療風險；二、院方在這次手術中的術前準備不足，對患者的病情未盡到充分的注意義務。患者的癌腫已侵及肺動脈，手術方案是“右全肺切除+淋巴結清掃術”，而作為胸外科的大夫應當也能夠預見到手術中可能出現大出血的情況，但術前只配了600毫升血，以致術中出現大出血（胸腔內有積血3000毫升）時，需要重新進行配血，而檢驗室的大夫又逢休息，耽擱了為患者輸血的時間，所以造成患者失血性休克，導致多功能衰竭。
事后，趙某的家屬與醫院方就賠償問題協商未果，于2002年10月6日直接向法院提起民事賠償訴訟，要求醫院賠償醫療費、陪護費、喪葬費、死亡補償金、死者家屬生活補助費等共計十萬多元。
依照《醫療事故處理條例》的規定，如果趙某的死亡不屬于醫療事故，醫療機構不承擔賠償責任。如果趙某的死亡被確定為醫療事故，趙某的家屬可能得到的賠償數額應當按本條例第五十條所列的項目和標準來計算，具體內容如下：
1、 醫療費：按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案后確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。
2、 誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
3、 住院伙食補助費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。
4、 陪護費：患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
5、 殘疾者生活補助費：根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。
6、 殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。
7、 喪葬費：按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算。
8、 被撫養人生活費：以死者生產或者殘疾者喪失勞動能力前實際撫養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的，撫養到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，撫養20年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。
9、 交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付。
10、 住宿費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。
11、 精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民平均生活費計算。造成患死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。確定賠償計算辦法之后進行具體計算時，要清楚地了解趙某本人的個人自然情況及其家屬的實際情況。趙某本人生前是農民，沒有固定的月收入，但每年可以從其所在的生產隊獲得部分現金收入；其妻現年52歲，原在家務農，1992年時因病落下殘疾，已喪失勞動能力，生活上一直依靠趙某；其子26歲，已組成家庭獨立生活。趙某入院時繳納了押金7000元，術后三天一直昏迷，只吸食了醫院方以藥方形式開具的價值70的營養汁，沒有其他進食。趙某的兒子和兒媳（均有固定工資收入）全天陪護了三天。趙某的家離醫院很近，來回不需交通費，陪護人員也不需住宿費。雖然上述條例規定了交通費、住宿費等賠償，但對趙某的家屬來說，沒有發生的費用不應當計入賠償項目。因此，趙某的家屬所要求的賠償數額計算標準可以參照如下方式進行計算：
1、 醫療費：7000元 – 4600元 （趙某手術前所發生的醫療費用）=2400元2、 術后營養費（藥費）：70元3、 陪護費：2人*3天*51元（依北京市2001年度職工平均工資）=306元4、 喪葬費：800元（北京市現行的補助標準）
一、要正確理解和應用過失相抵原則，分析主觀過錯、原因力和賠償責任比例之間的關系
過失相抵是民事侵權案件的一般原則。根據過失相抵原則，被害人有過錯，可以減輕加害人的責任。過失相抵原則，是先假設一個損害事故的總過錯為100％，然后對雙方的主觀過錯大小作出比較，以劃分主要責任和次要責任，抑或同等責任，再進一步據此確定賠償責任比例。因此，主要責任抑或次要責任這種說法是雙方過錯程度比較的產物，凡有承擔主要過錯責任者，必有人承擔次要過錯責任相對應，在只有一方過錯的情況下，是無所謂主次之分的。不過，只有一方過錯的情形，如果系多因一果，仍可適用過失相抵原則。因為在適用過失相抵原則時，事故發生的原因力也是一個非常重要的考量因素。
在過失相抵原則中，比較原因力是確定賠償責任的重要因素，但是原因力的影響具有相對性，主觀過錯程度才是主要標準。其具體表現是：雙方過錯程度無法確定時，以原因力的大小確定雙方的賠償責任比例；雙方過錯程度相等時，各自行為原因力的大小對賠償責任起“微調”作用，賠償責任可在原因力相差懸殊的情況下適當調整，成為不同等責任；當賠償義務人承擔主要或次要過錯責任時，原因力仍然起“微調”作用，即原因力相等的情況下，依據過錯程度確定賠償責任，原因力不等的，適當調整賠償比例 .需要注意的是，上面所說的“微調”，應該只是表明原因力對于最后確定賠償責任比例的影響相對小于主觀過錯而已，并不是微不足道的意思。
患者到醫療單位治療，處于非常被動的地位，在主觀上一般不會有什么過錯，醫療單位往往是唯一的過錯者。但是，完全因醫療單位方的原因而造成醫療損害的情形也很少見，患者自身的病情和特殊體質與醫療過失共同發生作用導致事故的則多見，多因一果是醫療事故的常態。這樣，根據過失相抵原則，就應當對醫療損害發生的原因力進行分析，確定醫療單位方的過失行為是否屬于導致損害發生的主要原因，然后以主觀過錯為基礎，據情確定賠償責任比例。
醫療單位作為治病救人的地方，其過失行為對患者造成的損害在性質上與故意傷害他人有著根本的不同；同時，醫學發展的過程，從某種意義上說也是不斷產生過錯、發現并糾正過錯的過程，如果對醫療單位和醫生規定過于苛刻的責任，會妨礙醫學進步。考慮醫療行為治病救人的屬性，一般情況下應當盡可能減輕醫療單位賠償責任的幅度，不使之有過度的負擔。但是，現行的人身損害賠償法律沒有故意傷害與過失損害之區別，況且主觀過錯畢竟起到主要作用，原因力的影響具有相對性，決不能完全根據原因力確定醫療單位的賠償責任，最后確定的醫療單位賠償責任比例至少要略高于其原因力比例。當然，如果醫療單位和醫生在醫療過程中表現出漫不經心，草菅人命的惡劣行徑，違背了治病救人的職業道德，也完全可以不減輕其賠償責任。通過此種調節方式仍不足以體現公正的，可以通過增加或減少精神損害撫慰金的方式再補充。
二、要正確解讀醫療事故鑒定書“責任程度”的屬性，防止將哲學規律混同于法律規則
醫療事故鑒定書中有兩項內容與民事賠償有密切關系。根據《醫療事故處理條例》第31條的規定，這兩項內容是：“醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系”和“醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度”。前者在醫療事故鑒定書往往被表述為“具有因果關系”，后者則多是“負次要責任”（較少見到“主要責任”的認定）。正確解讀鑒定書中的內容，對于公正處理構成醫療事故的醫療侵權糾紛案件也是很重要的。
前面已經提到，“主要責任”和“次要責任”是雙方主觀過錯程度比較后的說法，在醫療單位作為唯一主觀過錯承擔者的醫療侵權糾紛中，是不存在所謂“主要責任”或“次要責任”的，醫療單位的主觀過錯責任無論多么輕描淡寫，都是“全部責任”，是有和無的問題，不是主和次的問題。此時如果醫療事故鑒定書，當然也包括司法鑒定書中的結論是醫療單位負“主要責任”或“次要責任”，這顯然不等同于民法上的主觀過錯責任。
衛生部頒發的《醫療事故鑒定暫行辦法》第36條規定：“專家鑒定組應當綜合分析醫療事故過失行為在導致事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：（一）完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。（二）主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。（三）次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。（四）輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。”從以上規定可以看出，醫療事故鑒定書中的“主要責任”或“次要責任”抑或“輕微責任”，是對事故原因力的認定，其本來意義是“主要原因”或“此要原因”，只不過醫療行政部門對相關責任人的行政處分看來是以原因力作為主要依據，需要如此表述而已。當然，醫學會的鑒定結論，不是具體行政行為，不能提起行政復議和行政訴訟，其結論只是專家證言性質，在人民法院來說僅能起到證據的作用，沒有絕對的約束力，如果當事人對鑒定結論之責任認定有爭議的，如果合議庭認為有必要，可以單獨就責任程度問題（即原因力分析）再提交人民法院法醫室或委托有關專家作出認定。
根據哲學之唯物主義辯證法，內因是事物變化的根本原因，外因僅僅是事物變化的條件，外因對于事物的變化永遠不會起到主要作用。在醫療事故案件中，患者自身的病情很容易被根據哲學規律解釋為導致醫療事故的主要因素，這就是我們在鑒定結論中往往極少見到醫療單位負主要責任的根源。如果我們審判當中完全依此結論確定醫療單位的賠償責任，則幾乎任何人——就醫者都是患病的，發生醫療事故都不會得到有效賠償，醫療過失行為將都不會得到有效制裁，法律的公正將不復存在。
哲學的目的是揭示是事物的本質，研究客觀世界發展的規律，而法律著眼于預防損害的發生和制裁違法行為，并警示人們從主觀上加以防范，其著眼點在于人們的主觀世界。所以，哲學規律不能等同于法律規則，侵權行為法不依原因力作為確定民事侵權賠償的主要依據，自有其道理。
三、要正確理解和應用民事賠償的衡平原則，適當減少小診所、鄉鎮醫院和鄉村醫生的賠償數額
衡平原則是指在確定損害賠償范圍時，必須考慮諸如當事人經濟狀況、社會風俗、習慣、輿論、案件特殊需要等因素，使賠償責任的確定更公正 .適用衡平原則的理由在于：損害賠償責任是一種財產責任，如果賠償義務人的經濟狀況很差，沒有財產或者財產很少，無力負擔這種責任，這時對他們施以財產制裁實際上是不可能的，同時還要從人道主義出發，給其家庭預留必要的費用以維持其生存，不應當使他們陷入極端貧困狀態；在一些特殊案件中，如果公眾對賠償義務人有普遍的同情，還可以考慮減少加害人的賠償責任，盡可能使法律正義與和公序良俗相銜接。
根據衡平原則，人民法院在審理涉及小診所、鄉鎮醫院和鄉村醫生醫療侵權的糾紛時，應當與大醫院有所區別，可據情適當減輕醫方的賠償責任。其原因主要有以下三點：
首先，小診所、鄉鎮醫院和鄉村醫生的收費水平普遍低一些，經濟能力和賠償能力也因此較低，同樣是10萬元的賠償，對于大醫院來說不過是九牛一毛，對于小診所和一些鄉鎮醫院來說也許是幾年的收入，而對于鄉村醫生個人來說，則是一生的積蓄或全部的家產。賠償過高的話，可能會迫使其提高收費標準或者關閉，而且這種動輒招致傾家蕩產的賠償，必然影響并阻礙新醫生的加入，在我國鄉村醫療資源尚且不足的現狀下，這樣會損害附近地區居民的普遍利益。
其次，一般來說，小診所、鄉鎮醫院和鄉村醫生的醫療水平普遍較低，這和患者以及社會公眾對其醫療效果和風險控制能力的預期也是一致的。特別對于鄉村醫生而言，他所受到的醫療教育有限，對于醫療過程中可能產生的風險的控制能力也較低，出現同樣的事故，其主觀過錯的程度同高水平的醫療單位比起來相對差一些。此時如果對其施以高額賠償，不但他自己無力負擔，社會公眾也會將同情的目光投向受懲罰的醫生，而不是受到傷害的患者，這同法律的正義觀是背道而馳的。
第三，鄉村醫生所受到的制裁程度與大醫院不同。鄉村醫生多數從醫、耕種相兼，但是往往以從醫為主業，一旦發生醫療事故，首先會被吊銷從醫執照，失去主要謀生手段，本身已經是一種很嚴厲的制裁，還要再以傾家財產進行賠償，這與大醫院僅僅付出金錢損失是大不相同的。
《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)第49條第2款規定:“不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任”。所以,有人就認為不構成醫療事故醫療機構就不賠償,這顯然是一種誤解。《條例》調整的僅是因醫療事故而造成的損害賠償糾紛,僅限于醫療行政處理的層面。而對于不屬于醫療事故、沒有經過醫療事故鑒定,或者經鑒定不屬于醫療事故的,以及其他因醫療行為造成人身損害的賠償糾紛,應當適用《民法通則》的相關規定處理。
案例 2009年9月6日,張某因感情受挫口服農藥,中毒后被送至當地縣A醫院救治。入院時患者張某神智清醒,雙肺呼吸音粗糙,未見其他明顯異常。縣A醫院診斷為:有機磷中毒。隨即給予其清水洗胃、注射阿托品、吸氧、輸液等治療。次日,張某頸部變粗、出現皮下氣腫。縣A醫院遂將張某轉入市B醫院急診。市B醫院診斷為:急性腹膜炎,上消化道穿孔,廣泛性皮下氣腫,行剖腹探查術。并轉入特護病房用呼吸機輔助呼吸。但張某最終呈多臟器功能衰竭,搶救無效死亡。
患者家屬將兩醫院訴至法院,請求賠償其醫療費、喪葬費、交通費誤工費、精神損害賠償金(包括死亡賠償金)等,合計50 650.80元。
關于本案是否構成醫療事故,一審期間進行了兩次醫療事故鑒定。經省醫學會鑒定,本案并不構成醫療事故。
法院經審理,判決市B醫院賠償精神損害撫慰金8 000元,縣A醫院賠償患者家屬醫藥費817元、喪葬費300元、精神損害撫慰金5 000元,合計6 117元。
醫療糾紛不等于醫療事故
本案中,患者服用農藥是致其死亡的直接原因。農藥中毒的機理復雜,患者表面癥狀緩解后,病情反復的情況十分常見。中毒者的治療轉歸與中毒者服毒劑量、服毒時間長短、毒物的毒性、患者的體質有很大的關系。醫療機構并不能保證所有的中毒患者都一定能夠搶救成功。而且在患者診療過程中,醫療機構并沒有違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。
不構成醫療事故不表示無過錯
盡管本案不構成醫療事故,但是并不排除縣A醫院和市B醫院在診治過程中沒有過錯,對于不構成醫療事故,但是經審理認定醫療機構存在民事過錯,符合民事侵權構成要件的,應當根據《民法通則》等法律關于過錯責任的規定,確定醫療機構應當承擔的民事責任。
醫院作為專業機構,相對于不具備專業知識的患者及其家屬顯然負有更加嚴格的注意義務。結合本案,對不同毒物所致的中毒,其針對性的診療方法也各有不同。本案從中毒患者張某入院到轉院時止,歷時38小時,此間,縣A醫院在患者主訴系農藥中毒、且患者家屬已將藥瓶拿至醫院的情況下,未能有效排除有機磷中毒的初診判斷,也未盡最大努力嘗試對究竟是何種農藥中毒作出更加明確的判斷,使得中毒患者失去治療的最佳時期,并導致患者死亡。因此,醫療機構在本案例中存在一定的過錯。
筆者認為，目前對于醫療糾紛主要存在以下幾個方面的誤區：
一、關于醫患關系的法律屬性
醫患雙方在提供和接受醫療服務的過程中到底是一種什么性質的法律關系？這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫患雙方的地位、權利、義務出發進行分析，認為醫患關系應該是民事法律關系［1］。而眾多衛生法學界人士對于醫患關系的法律性質提出不同的觀點，認為“在醫患關系中，由于患者對于醫學知識的缺乏，治療方案完全由醫生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫患關系不是民事法律關系，醫患關系不應受民法調整，而應由《醫療事故處理辦法》為代表的衛生法來調整［2］。甚至有的司法工作人員也認為“醫事法律行為與民事法律行為有本質的不同，應當按特殊的衛生部門法來調整”［3］
醫患關系的法律屬性直接決定了醫療糾紛的歸責和賠償原則，也決定了醫療糾紛的處理模式，因此，對于醫事法律而言，醫患關系的法律屬性是一個重大的原則問題。
醫患關系中，醫患雙方就醫學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說在民事法律關系中，當事人在知識和技術上的不對等性乃是一種常態，但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優越地位而主張其在法律地位上的優越性，是法律所不容許的。正是由于醫生掌握了醫療技術，構成了患者給付金錢購買醫療服務的基礎，雙方在此過程中，醫務人員掌握了醫療技術，為患者提供醫療服務，患者給付一定的金錢購買這種服務，雙方是一種典型的醫療服務合同關系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫生在制定和實施醫療方案時，一般情況下要向患者進行說明，遵守國家的法律法規和操作常規，并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務，醫生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔相應的法律責任。對于手術、特殊檢查和特殊治療時，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫療體制改革的形勢下，很多醫院推出了患者選醫生的制度，患者在醫院、醫生和醫療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國，醫事法律關系仍未成為一個獨立的法律部門，其法律關系分屬不同的部門法來調整，如衛生行政法律關系歸屬行政法調整，醫患關系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫患雙方在醫療服務合同的訂立、履行和終止上，完全體現了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關系的基本特征，因此應該納入到民法的調整體系。在國外，醫患關系基本都是歸屬民法調整，有的國家從保護患者的利益考慮，在法律上進一步明確患者的消費者地位，如在美國，患者作為消費者早已成為現實。
二、關于醫療事故鑒定的法律效力
醫療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個影響醫療糾紛訴訟的關鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，認為“醫療行為經醫療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個觀點在衛生界有相當的代表性。
醫療事故技術鑒定，按其法律屬性而言，是醫療技術事故鑒定委員會對醫療部門在醫療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫療行政部門對醫療單位進行行政處罰的主要依據，但并不是法院審理醫療糾紛案件的唯一依據。這一點，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“是否構成醫療事故，不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件”，“醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據，是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據，應當經過法庭質證”。［4］
之所以有人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，其根本原因乃是將醫療侵權簡單等同于醫療事故，認為如果醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，則同樣不構成醫療侵權，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區別。
按照1987年6月月9日國務院《醫療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規定，醫療事故是指醫務人員在診療、護理過程中，由于醫務人員的責任和技術上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發生的原因，又可區分為醫療責任事故和醫療技術事故。按該“辦法”第六章的規定，醫療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應地分為三級：
一級醫療事故：造成病員死亡的。
二級醫療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。
三級醫療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規定不難看出，構成醫療事故的，必須是醫務人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴重侵權后果，同時在主觀上存在重大過失方可能構成，否則屬于醫療差錯或醫療意外，不屬于醫療事故的范圍。因此，只有構成嚴重的醫療侵權時才可能構成醫療事故，而一般性的侵權行為被排除在“辦法”之外。
國務院之所以僅僅將嚴重的醫療侵權行為定義為醫療事故，主要是因為醫療事故鑒定的目的所決定的。醫療事故鑒定系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，構成醫療事故的，醫療行政部門依法要對醫療部門及相關責任人員進行行政處罰，包括醫院的降級，直接責任人的降職、記過、開除等。構成犯罪的，要移送司法機關追究其刑事責任。因此醫療事故鑒定主要是醫務人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據，不構成醫療事故，則醫務人員免除行政責任和刑事責任。因此，從性質上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫療事故以外的醫療差錯和一般侵權行為，因其不涉及責任人的行政責任，因此不在“辦法”調整之內。
醫療侵權行為從性質上而言屬于民事侵權行為的一種，按照民事侵權行為的概念：“不法侵害他人非合同權利或者受法律保護的利益，因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。［5］醫療侵權行為，是指醫務人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權利或者受法律所保護的利益的不法行為，不僅包括醫療事故，還包括因診療、護理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫療差錯，以及既不屬于醫療事故和醫療差錯的一般侵權行為。因此，醫療侵權的內涵和外延均大于醫療事故，兩者是包容與被包容的關系。
也許有人會有疑問，醫療糾紛既然不是醫療事故和醫療差錯，怎么可能構成醫療侵權呢？這是因為患者權益的范圍相當廣泛，不僅包括生命權和健康權，而且還包括財產權、知情權、隱私權等一系列權益，而《醫療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內，所以醫療侵權的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫務人員侵犯了患者受法律保護的權利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關系時，便可能構成醫療侵權。例如，精神病醫院在對精神患者進行電休克治療前，按衛生部的《醫療機構管理條例》第三十一第規定，應在術前向患者家屬進行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發癥而造成死亡。盡管醫院在診療、護理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫療常規，患者出現并發癥時搶救措施正確及時，但因為醫院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權，同時造成了患者死亡的損害后果，因此構成了醫療侵權，應對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫院就診，診治醫生未注意遵守保密義務，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權。或者醫務人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加，或治療時間的延長，造成患者精神痛苦和財產損失的，就可能要承擔精神損害賠償和財產賠償責任。上述例子中，醫療單位的行為按照“辦法”的規定均沒有構成醫療事故，但按照民法有關侵權的法律規定，都構成了醫療侵權，應對患者及其家屬承擔賠償責任。
綜上所述，醫療侵權和醫療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構成要件，一起醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，不等于不屬于醫療侵權，醫療侵權的構成應該完全按照民事侵權的要件來比照，只要是具備侵權的要件，即使不是醫療事故，醫療單位同樣須承擔賠償責任。因此，醫療事故鑒定結論不是醫療糾紛訴訟中的唯一證據。
三、關于目前醫療糾紛現狀的幾點思考
醫事法律的研究在我國起步較晚，在認識上存在一些誤區和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個誤區對有些人而言并非完全是認識上的錯誤，而是為了維護醫療單位的不正當的部門利益。
部分衛生界人士之所以堅持醫患關系不屬于民法調整，主要是因為民法關于侵權的賠償范圍和數額都遠遠高于《醫療事故處理辦法》的規定。《醫療事故處理辦法》沒有對醫療事故的補償標準做出規定，各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫療事故處理辦法》的規定，一級醫療事故（造成患者死亡）的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權的賠償標準，醫院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產損失以及精神損失費，賠償數額動輒上萬元甚至數十萬元。醫患關系若不歸屬民事法律關系，則醫療糾紛自然就可免受民法調整，醫療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫療事故鑒定體制上的缺陷，醫療技術事故鑒定委員會的成員都是由當地醫院的醫生組成，這樣就不可避免地使他們在進行技術鑒定時產生偏袒心理，相當一部分原本屬于醫療事故甚至是一級醫療事故的醫療糾紛被鑒定為醫療差錯或醫療意外（按照《醫療事故處理辦法》的規定，這兩種情況均屬于醫療部門的免責事項），如果確立醫療事故鑒定結論在醫療糾紛中的唯一證據性，則不構成醫療事故自然就不構成醫療侵權，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫療部門同樣可以降低賠償的數額了。
以上兩種錯誤觀點，從短期上看，醫院似乎可以降低賠付數額，而將更多精力投入到醫療服務的改善和提高上，但從長遠來看，并不利于醫療事業的發展和我國法制社會的建設。
1、不利于規范醫院的服務。雖然我國對于醫院進行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫生的活動，旨在提高醫院的服務質量，但是這還是不能從根本上解決目前醫院存在的醫務人員的服務質量低下問題。要從根本上解決這個問題，只有理順醫患關系的法律屬性，提高患者在醫療服務中的自，健全醫療侵權的賠償制度，真正做到權利和義務的統一，使那些不負責任的醫院和醫務人員承擔起相應的賠償責任，只有這樣，才能提高他們的責任心。否則，對于醫療侵權行為沒有有效的制裁機制，難以徹底改變目前醫療部門的服務問題。
2、對國家的法制建設和醫院的正常工作造成負面影響。由于醫療技術事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現醫療糾紛后不申請做醫療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫學知識的專業性很強，法官對于醫療行為是否存在過失以及行為與結果之間是否存在因果關系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫療技術事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟的方式，出現醫療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫院大鬧，對醫務人員進行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫院的正常工作，直到醫院拿出錢來么私了才就罷，有些醫院每年用于私了的錢已經遠遠大于正常醫療賠償的數目。
眾所周知，醫療行為是一項高風險性的工作，由于醫學上仍有很多未知領域，以及患者本身存在相當大的個體差異性，實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫務人員的過失所導致，而是由于無法預料和避免的并發癥所致，完全屬于醫療意外的范圍，醫院無需承擔賠償責任。但是，在目前醫療賠償的現有體制下，患者家屬出現醫療糾紛不再由有關部門按照法律程序和規定處理，醫院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫療侵權，而是由患者家屬人數的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護醫院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數十萬元，過高的賠償數額無疑將制約我國醫療事業的發展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規定的那樣，醫療事故的補償標準最高不超過8000元，根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權益來達到減少醫院負擔的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設法制國家的目標格格不入的。
參考文獻：
［1］梁慧星，醫療賠償難點疑點剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］張贊寧，論醫患關系的屬性及處理醫事糾紛的特有原則，醫學與哲學，2000年第4期
［3］胡志強，論醫療行為的法律界定，中國衛生法制，2000第8卷第2期
