時間：2023-06-06 09:32:28
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇城鎮醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、目前城鎮居民醫療存在的主要問題
（一）服務不盡人意
社區衛生服務是改革開放以來出現的一種全新衛生服務模式。從目前情況看，大多數社區衛生服務不能滿足群眾需求。主要原因：一是信譽度低。由于設備簡陋且醫療人員較少，患者普遍對其醫生醫術懷疑和缺乏信心。二是硬件缺乏。本來在社區應該得到治療的小病，由于設備缺乏，患者只好兩頭跑：大醫院看病，回社區點滴。至于要做CT、彩超、X光片等，社區診所更是無能為力，這是大多數患者不來社區看病的重要原因之一。
（二）管理平臺失衡
單位是職工的醫療保險平臺，城鎮居民醫保依賴各個街道、社區建立的保障站；由于社保法規、醫保政策不完善且粗放化，省市一級部門原則操作，社保部門又無法面對面指導，導致社區硬件不硬、軟件太軟，對違法行為的責任追究無法律依據，難以阻止。另外，諸如人員編制、經費保障、監察辦案機構未能完善等實際問題也嚴重影響社保、醫保工作效益。
二、開創城鎮醫保工作新局面的相應對策
建立具有中國國情特色的醫療保險制度，加緊構建城鎮居民醫療保險體系，是中央堅持“以人為本”的戰略決策，是一項復雜的大型系統工程，必須按照“低費率、保大病、保當期”的思路，根據城鎮居民特點和醫療需求以及社區承受能力，合理確定繳費基數與比例，并實施“養老保險和居民醫療保險同步擴面”行動，以減少廣大居民因大病造成的養老和健康風險。
（一）確定基本原則
任何事情都必須從實際出發，遵循客觀規律。建設城鎮醫療保險體系是非同小可的事情，必須依據經濟社會發展水平，從國情和群眾的實際情況出發，充分考慮各方承受能力，合理確定籌資及保障標準。具體要堅持以下四條原則。1.低位起步。中國人口眾多且底子薄，不可能一次性建成全覆蓋的完善醫保體系。因此，要低起點，先把城鎮非從業居民大病醫療需求作為重中之重予以保障，分批分步地逐步做到醫療費用統籌。同時，不斷提高保障水平和擴大受益面，促進醫保事業快速發展。2.尊重自愿。國務院早在2007年決定在有條件的省市啟動試點時就特別強調“自愿性”，充分尊重地方的積極性和主動性，充分尊重群眾的意愿和選擇。宣傳中不可誤導，更不允許公開強制或變相強制參保。必須保證城鎮居民自愿繳費、自愿參保，政府只當“向導”，不當“保姆”，建立財政輔助制度，做好后盾保障。3.屬地管理。管理要有序，職責要清晰。國務院根據我國實際情況，確定城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構應從長遠考慮，深入調研并參照發達國家的做法，積極探索適合中國國情以及城鎮居民特點的醫保辦法，確保“低費率、保大病”政策落到實處，做到真正惠及百姓。要下力氣廣泛宣傳，使廣大群眾明確社保的意義與好處，鼓勵居民積極參加醫保和社保，逐步將城鎮居民完全納入社會保障范圍。要逐級明確責任，一級抓一級，一級督察一級，不落到實處不松手。4.統籌協調。醫保體系是一項巨大的系統工程，不可能一蹴而就。各級政府和相關部門必須以“堅持不懈、以人為本”的理念長期抓下去，統籌安排、加強協調，使相關部門和相關工作基本政策、基本標準和管理措施有效銜接，保證城鎮居民醫保試點順利進行和醫保各類制度的改革與協調推進。
（二）構建網絡體系
1.預警體系。醫保中有兩大信息需要隨時掌握，一是繳費情況；二是欠費情況。繳費不足，直接影響醫保正常運行，而欠費數額大、面積廣則容易形成惡性循環以及群體性欠費的難題。當前諸多單位和個人惡意欠費已給醫保順利運行帶來困難，且不斷“傳染”形成繼續擴展趨勢。這種情況必須引起高度重視，未雨綢繆、充分利用信息化技術優勢，及時建立居民參保繳費監控預警體系，由社會相關部門實行直接監控，每月對繳費、欠費情況進行排查，督促參保居民按時足額繳費。對惡意欠費單位要通過政府行政干預等手段加大征繳力度；對個人欠費甚至有違法違紀行動的，則按照規定予以處罰，逐步形成預警、監管、處理三位一體管理體制，為醫保順利運行提供機制上的保障。2.監管體系。屬于弱勢群體的居民家庭收入比較低、生活困難。各級政府和相關部門要對這些貧困群眾進行細致調查，然后分等級、排隊式進行客觀綜合評價；對經濟收入較高且比較穩定的家庭繳費情況則作為監控重點，欠費要限期補交，否則降低其信用等級。3.監察體系。醫保工作最根本是人的問題、體制問題。工作能否落實，組織落實是第一位。因此，必須建立健全完善市（縣）、鎮、街道、社區社會保險管理服務機構，配齊配強專兼職人員，實現定人、定崗、定責。同時，可以聘請部分社會保險聯絡員、成立街道（社區）調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，隨時掌握轄區內居民參保情況以及處理舉報投訴、爭議情況，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件，有力維護參保居民合法權益。
（三）健全執法機制
1.部門互動。為保證醫保事業發展，國家制定了一系列相關法規并明確執法權力。要改變“一事多頭執法”狀況，建立聯合執法機制，實行齊抓共管，使醫保事業在法制軌道上順利前行。在實踐中，重點對嚴重違反醫保法規的團體、機構以及極少數惡意欠費的居民，在媒體曝光的基礎上加大行政處罰力度，必要時強制執行，決不姑息。2.應急機制。醫保實踐中存在著醫患之間、單位與個人之間諸多矛盾，有時甚至激化。各級政府應組織專門人員精心擬定和編制醫保關系專項應急預案，有效應對因各類矛盾進而引發的突發性，建立應急組織機構及配備相應人員，建立信息、保障、預警機制，明確職責與分工，全面提升應急反應與處理能力，最大限度降低損失。3.周轉金機制。由于醫保資金來源屬于動態性，缺乏相應的穩定性，經常會出現資金緊張甚至斷流問題。因此，特別需要建立省、市、縣、鎮四級應急周轉金制度，當基層某一級短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金而影響醫保聲譽時，先從專項資金中墊付，當確實因某種原因無力支付時，再啟動上一級應急周轉資金，以確保醫保信譽和社會秩序穩定。
（四）強化服務能力
為貫徹落實《關于進一步做好城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（蚌政辦〔2008〕42號）精神，切實做好我縣城鎮居民基本醫療保險工作，現就有關事項通知如下：
一、充分認識城鎮居民基本醫療保險工作的重要性
建立城鎮居民基本醫療保險制度，是完善社會保障體系的重要內容，關系到社會和諧穩定，是廣大人民群眾共享改革發展成果的具體體現。我縣于**年開始實施了城鎮居民基本醫療保險制度，對保障全縣非從業居民的基本醫療保險需求起到了較好作用。今年，蚌埠市又被國務院確定為全國城鎮居民基本醫療保險試點城市之一。為確保完成市政府下達我縣城鎮居民基本醫療保險參保人數5萬人的目標任務，各鄉鎮和各有關部門一定要站在立黨為公、執政為民的高度，增強做好城鎮居民基本醫療保險工作的緊迫感、責任感和使命感，切實履行職責，扎實推進城鎮居民基本醫療保險工作，真正實現人人享有基本醫療保險的目標。
二、逐步完善城鎮居民基本醫療保險政策
（一）進一步擴大城鎮居民基本醫療保險參保范圍
未參加城鎮居民基本醫療保險的以下人員可以參加我縣城鎮居民基本醫療保險：我縣境內各類中、小學在校學生（不分戶籍和學籍），16周歲以下的非在校少年兒童，無穩定收入的城鎮成年居民，城中村居民和失地農民，外地來我縣購房居住人員。
（二）調整16周歲以下非在校少年兒童繳費標準
16周歲以下非在校少年兒童個人繳納醫療保險費標準由每人每年120元調整為每人每年40元。在校學生、其他非從業城鎮居民的繳費標準仍按《固鎮縣城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（固政辦〔**〕38號）執行。
（三）簡化參保繳費手續
在校學生統一由所在學校以班級為單位辦理參保登記手續，代收代繳醫療保險費，并集中辦理社會保障卡（在校學生首次參保個人繳費中含10元初次辦卡費，代收后繳入財政卡辦專戶）。
其他參保居民由社區勞動保障事務所（站）負責辦理參保登記手續。醫療保險費的收取可通過工商銀行存折代扣，也可由社區工作人員直接代收，并出具財政印制的統一票據。
各代辦部門代收的醫療保險費統一繳至地稅銀行專戶。
（四）對生活困難人員給予適當補助
對享受城市最低生活保障待遇的居民參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費部分，按照先繳后補的原則，由民政部門按以下標準給予適當補助；學生及16周歲以下非在校少年兒童每人每年補助10元；大病及重殘人員每人每年補助40元；“三無”人員（無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或者撫養人）給予全額補助。
符合補助條件的參保人員，于每年11月底前持《低保證》和繳費憑證到所在勞動保障服務站（所）申請補助，由縣民政部門審核后于次月發放。所需補助資金，由縣民政部門從城市醫療救助金中解決。
（五）建立不同醫療保險制度之間的參保轉換機制
1.勞動年齡段內的非從業城鎮居民可以參加居民基本醫療保險，在實現就業后，應轉為參加城鎮職工基本醫療保險，其參加居民基本醫療保險繳費年限每3年可折算為職工基本醫療保險1年的繳費年限。
2.參加城鎮居民基本醫療保險連續繳費2年以上,參保期間變更參加城鎮職工基本醫療保險后,不再設醫療待遇等待期,從參加職工醫保繳費的次月起享受城鎮職工基本醫療保險待遇,同時停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
（六）適當提高城鎮居民基本醫療保險待遇
1．城鎮居民基本醫療保險基金年度最高支付限額由3萬元提高到5萬元。在校學生、16周歲以下非在校少年兒童年度基金最高支付限額仍為10萬元。
2．建立繳費年限與基金支付比例掛鉤的良性運行機制。參保人員連續參保繳費滿兩年的，從第2年起，其住院醫療費用段基金支付比例在規定正常支付比例基礎上提高3%，以后每增加一年繳費，基金支付比例提高2%，最多提高15%。中斷繳費的，則重新累計。
3．對連續繳費2年以上并符合計劃生育政策的女性參保人員，參保期間生育給予300元的一次性生育補助。
4．在校學生因意外傷害導致傷殘，經勞動能力鑒定后按1-10級分別給予10000-1000元的一次性傷殘補助；死亡的，一次性給予20000元補助。
（七）建立大病醫療救助機制
對患特大疾病、年度個人自付醫療費用超過2萬元以上的參保人員，給予適當救助。救助辦法為：2萬元以上部分由基金按50%補助，最高補助2萬元。
（八）建立風險統籌調節金制度
縣勞動保障部門每年按照基金收入的5%建立城鎮居民基本醫療保險統籌調節金，用于防范基金風險，增加基金共濟能力。調節金總量達到當年基金收入的10%后，不再提取。
為貫徹落實《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（**市人民政府令第191號，以下簡稱《暫行辦法》），現提出以下實施意見，請遵照執行。
一、關于城鎮居民參保范圍問題
㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學校”、“托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。
㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業技術學校”是指經教育、勞動等部門批準設立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業技術學校。
㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮居民基本醫療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮居民基本醫療保險，必須具有本市城鎮戶籍。
㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫療保險，享受本市居民同等待遇。
㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。
㈥《暫行辦法》所稱“城鎮非從業人員”，是指具有本市城鎮戶籍、在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業保險待遇以及享受失業保險待遇期滿的失業人員。
㈦嶗山、黃島、城陽三區已經參加新型農村合作醫療的中小學校、托幼機構的非城鎮戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍；其他符合參加城鎮居民基本醫療保險條件已參加新型農村合作醫療的人員，應在本周期新型農村合作醫療結束后參加城鎮居民基本醫療保險。
㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮戶籍”，在城鎮居民基本醫療保險沒有實現全市統籌前，在市本級統籌范圍內暫指七區城鎮戶籍。
二、關于城鎮居民參保登記問題
根據《暫行辦法》規定，各區政府負責本轄區內城鎮居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區內城鎮居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。
㈠各類街道居民的參保登記
1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。
2、凡在本社區居住的居民，不受戶口所在轄區限制，均可就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。
3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：
（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《殘疾人證》；
（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發的獨生子女證件；
（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城市居民最低生活保障證》；
（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發的《困難職工生活幫扶證》；
（5）屬優撫對象的，需提供民政部門核發的優撫對象證件。
上述證件如丟失，應由發證部門補發或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。
4、參保登記表一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。
5、對低保家庭、優撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。
6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。
7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發現的問題，要及時與信息登記工作人員聯系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。
㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記
1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監護人或學校工作人員協助填寫。
2、參保人、監護人或協助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。
3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發現問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。
4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經辦機構申報。
三、關于城鎮居民繳費業務管理問題
㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮居民醫療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協助做好基金收繳相關工作。
市機關事業單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業辦公室負責。
㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經辦機構辦理繳費手續。
㈢城鎮居民醫療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。
年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的各類城鎮居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫療保險費不用補繳。
㈣街道勞動保障服務中心應按規定為參保人辦理參保繳費手續，并為繳費人員打印繳費憑據。每保險年度，街道勞動保障服務中心要對轄區內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。
各類學校、托幼機構的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經辦機構打印繳費憑據，發給繳費人。
㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。市社會保險經辦機構要對各區社會保險經辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監督檢查。
各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構應嚴格審核把關。
㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區社會勞動保險經辦機構辦理上解手續。
各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經辦機構繳納學生兒童基本醫療保險費。
㈦社會保險經辦機構為全部參保城鎮居民統一制作《**市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱“居民醫保卡”），由各收費單位發給參保人。
㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業單位保險辦公室應將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報市醫療保險管理中心，由市醫療保險管理中心報市財政局。
四、關于城鎮居民醫療保險待遇管理問題
㈠住院管理
城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊情況規定如下：
1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。
2、根據衛生部門相關規定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫療機構（見附件）。
3、參保人憑本人居民醫保卡和身份證即時辦理住院手續。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養（監護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內補辦確認手續。
4、醫保經辦機構對定點醫院城鎮居民住院醫療費的結算，納入現行城鎮職工住院結算管理體系。
㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業人員門診大病管理
老年居民、重度殘疾人員和非從業人員的門診大病病種審定、就診管理及結算方式等參照現行城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊情況規定如下：
參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫院范圍內自主選擇一家作為本人門診大病定點醫療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區衛生服務機構定點治療的，經本人申請，社區衛生服務機構出具證明，醫療保險經辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫院。門診大病定點醫療機構確定后，一個醫療年度內原則上不得變更。
實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。
㈢學生兒童門診大病醫療費管理
門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。
結算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫療年度內門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫療年度內門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。
㈣意外傷害事故醫療費管理
《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。意外傷害事故醫療費納入基本醫療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫療費結算管理辦法另行制定。
㈤在一個醫療年度內，老年居民、重度殘疾人、非從業人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫療費。
五、關于城鎮居民門診統籌金與社區醫療服務管理問題
㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統籌金，由參保人自主選擇一家社區醫保定點衛生服務機構（以下簡稱“社區醫保定點”）作為本人的普通門診醫療定點單位。
㈡按照“小病在社區、大病上醫院”的原則，針對一般常見病、多發病，制定基本醫療保險社區普通門診藥品目錄。
㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區醫保定點發生的符合統籌金支付范圍的普通門診醫療費，在一個保險年度內累計超過100元以上的部分，由門診統籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區醫保定點發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。
市醫療保險經辦機構對在各社區醫保定點發生的普通門診醫療費，實行按定點人數定額包干預算管理。社區醫保定點在每季度結束后10日內，應將本季門診費用匯總報醫保經辦機構結算，在預算定額包干標準之內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫療保險經辦機構可根據定點人數多少對各社區醫保定點預撥適當的周轉金。
㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區醫保定點簽訂《基本醫療保險社區醫療服務協議》。服務協議一年一簽，期滿可續簽或轉簽。在協議期內，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應滿一個季度后再辦理變更手續。
㈤實行家庭醫生聯系人制度。社區醫保定點應當將具備家庭醫生聯系人資質的在崗醫師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫生聯系人，并在服務協議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫生聯系人的，社區衛生服務機構應當予以辦理。
社區醫保定點應當為家庭醫生聯系人配備相應的助理醫護人員，家庭醫生聯系人代表社區醫保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫療護理等服務。
㈥醫保社區醫療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區醫保定點就診，因病情需要轉診的，社區醫保定點應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人社區醫保定點補辦轉診手續。
㈦雙向轉診管理。
1、社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院、科室和接診的轉診醫師，并向病人解釋轉診原因，介紹轉診醫院和接診醫生的情況，取得病人的合作。家庭醫生聯系人要填寫雙向轉診記錄單和轉診卡，幫助聯系轉診醫院，必要時護送轉診。
社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容錄入醫保網絡系統備案。
2、醫保住院醫療機構在接收社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉診病人的“綠色通道”，為轉診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當的優先服務，做好接診病人的院內分診。接診經治醫生在進行診斷治療期間，有義務接受社區經治醫生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區，并根據社區經治醫生的要求和病人需要提供相應的檢查。
當病人病情穩定進入康復期，住院醫療機構應將符合條件的病人及時轉入社區醫保定點繼續治療，按規定辦理門診大病、家庭病床或老年醫療護理。轉診時，經治醫生應當填寫雙向轉診記錄單回執，說明處理過程、繼續治療的建議和注意事項，并根據需要對轉入社區的病人繼續進行治療和康復指導。
㈧社區管理考核。
社區醫保定點應當不斷提高醫務人員素質，切實保證醫療服務質量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤，防止醫療事故發生。
社區醫保定點應遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對參保人設定人均報銷定額，也不得開大處方，誘導消費，過度治療。
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一、城鎮職工醫療保險的報銷比例
一般來說不同地區經濟發展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫療保險保險比例情況進行說明。
上了醫保后，如果是在職職工，到醫院的門診、急診看病后，2000元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。
而無論哪一類人，門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。
如果是住院的費用，目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。
住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關，如住的是三級醫院，從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標準以下的，都由個人支付。
二、職工基本醫療保險不予支付的費用
職工基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫療服務的診療項目，包括服務項目類如掛號費等，非疾病治療項目類如美容等，治療設備及醫用材料類助聽器等，治療項目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。
城鎮職工醫療保險是我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一，職工醫療保險涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定，因此它的推行和切實保障是非常重要的。
一、指導思想和基本原則
建立城鎮居民基本醫療保險制度的指導思想是：按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面，讓更多城鎮居民能夠享有基本醫療保障。
建立城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則是：根據本區經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫療保障水平；堅持以大病統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結合；醫療保險基金以收定支，收支基本平衡。
二、城鎮居民基本醫療保險參保對象
宿豫城區范圍內，具有城鎮戶口的居民（含少年兒童和中小學生），未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員，屬于本辦法城鎮居民基本醫療保險對象。
其他鄉鎮（社區）的城鎮居民，應參加新型農村合作醫療。
三、城鎮居民基本醫療保險繳費標準和辦法
（一）繳費標準：城鎮居民基本醫療保險費按每人每年150元標準籌集，具體按以下標準繳費：
1．少年兒童、中小學生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負擔30元，財政補助120元。
2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負擔60元，財政補助90元。
3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮居民，個人每年負擔120元，財政補助30元。
（二）繳費辦法：參加基本醫療保險的城鎮居民在每年3月底之前（2007年度醫療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當年的醫療保險費，到醫療保險經辦機構辦理繳費手續。
四、城鎮居民基本醫療保險待遇標準
城鎮居民基本醫療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結算年度。
1．報銷門診醫藥費，標準為每人每年50元，包干使用、超支自理，節余部分轉下年度使用，實行個人帳戶管理。
2．報銷住院醫療費，區內定點醫院住院醫療費起付線500元，區外市內定點醫院住院醫療費起付線800元，市外定點醫院住院醫療費起付線1000元。起付線以上住院醫療費分段計算，累計按比例報銷。
區內定點醫院住院費報銷比例標準為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。
區外市內定點醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低10個百分點；市外醫院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低20個百分點。
城鎮居民每人每年住院醫療費報銷最高限額為4萬元。
3．參加基本醫療保險的城鎮居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發生的醫療費用，醫療保險不予報銷。
五、城鎮居民基本醫療保險就醫管理和醫療費結算報銷辦法
1．門診醫療，由本人自選醫院門診醫療。門診費用由個人墊付，就醫后持門診費發票和醫療保險證到醫保經辦機構一次性從個人帳戶中報銷。
2．住院醫療，實行定點醫院住院醫療。患病需住院治療的，由定點醫院檢查診斷并提出“住院報告”，經醫療保險經辦機構辦理登記批準手續后住院（因急病住院的，應在住院后次日起3日內補辦登記批準手續）。宿豫區內定點醫院為：宿遷市中醫院、珠江醫院、工人醫院。區外定點醫院為：市人民醫院、省人民醫院。住院醫療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內持“住院費發票、出院記錄、醫療費清單、醫囑復印件”等手續到醫療保險經辦機構結算報銷。未經醫保經辦機構辦理登記批準手續住院的，住院醫療費不予報銷。
3．住院醫療費結算報銷辦法：住院醫療費結算報銷按照“城鎮職工基本醫療保險藥品目錄”和“城鎮職工基本醫療保險管理辦法”規定執行，超出“目錄”和“辦法”規定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標準基礎上降低10個百分點。
4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫療待遇標準和管理辦法執行。
六、城鎮居民參加基本醫療保險時間和參保手續。
1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮居民統一辦理參加基本醫療保險手續過渡時間，在過渡時間內辦理參保手續，并按規定標準繳納醫療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續的，按規定標準繳納醫療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇，6個月內所發生的醫療費用，不予報銷；已參加基本醫療保險的城鎮居民，中途中斷繳費后，再次接續繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結轉，自接續繳費之日起6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
2．參保手續：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫療保險經辦機構辦理登記、領證、繳費等參保手續。
七、城鎮居民基本醫療保險基金的征收和使用管理
1．城鎮居民基本醫療保險基金，由勞動保障部門負責收繳，財政部門統一管理和監督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，專款專用。醫療保險經辦機構按月向財政部門申請撥付醫療保險費，并按月向財政部門上報城鎮居民基本醫療保險經費使用報表。當年基金結余轉下年使用，當年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理和監督。
2．勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險組織管理工作，區醫療保險經辦機構承擔城鎮居民基本醫療保險具體業務工作，所需辦公業務經費列入區由財政預算。
3．衛生部門負責城鎮居民基本醫療保險就醫管理工作，加強定點醫院管理，提高服務質量，規范醫療服務價格，降低醫療費用，保障城鎮居民安全、方便就醫。
4．社區設立城鎮居民基本醫療保險辦事機構，主要負責做好城鎮居民參加基本醫療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關的管理工作。
5．城鎮居民基本醫療保險其他管理事項，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
1、 新型農村合作醫療制度實施過程中遇到的問題
1.1新型農村合作醫療制度執行過程中管理不規范
很多地方政府對政策理解錯誤，以及內部分工不協調，執行者道德素質不高，不夠細心，缺乏責任心等原因，使得新型農村合作醫療制度執行過程中出現賬戶開設不符合規定，財務管理工作薄弱等問題。
1.2民眾支持參與度不高
新農合是一種社會醫療保險，參保人得到的醫療保險部分來自于國家財政的投入和社會各界投保人的互助。新農合的保障水平不高，患病保險人得到的補助不是很多。并且參加辦理新農合報銷手續很繁瑣，一些參保人員在得到的補償不多的情況下，寧愿不去辦理報銷手續，將自己投保資金補貼別人。所以人們對新農合的參與支持度比較低。
1.3辦理手續不規范且繁瑣
新農合的參保、報賬手續各地規定的不一樣，有些地方，在參保人員住院時自己付全部的醫療費用，出院后再辦理報銷手續，而有些地方則是可以在醫院直接辦理新農合，醫院集中跟醫保結算。而且每個地方對于同樣的病例，報銷比例不同。這些問題導致了新農合在實行過程中出現了一些矛盾。
2、 城鎮居民醫療保險制度在實行過程中的問題
報銷比例低，基金總體率較低。由于我國于各城市城鎮居民醫療保險工作起步不同，經濟發展存在差異性，一些城市對本市居民城鎮居民醫療保險需求不夠了解，導致在實行城鎮居民醫療保險過程中制定報銷比例過低，導致年末基金結余較多，資金使用效率很低 。這導致了居民的參與支持度，在某種程度下，不利于基金的整體運轉。這些問題阻礙城鎮居民基本醫療保險的推廣。
3、 城鎮居民醫療保險制度和新農合銜接問題
3.1兩種制度分別運行，資源不能共享
城鎮居民醫保和新農合分別由各自設定醫療機構管理，城鎮居民基本醫療保險由社保部門管理，而新農合由衛生部門管理，導致這兩種制度分別管理，分割運行。兩個醫療機構各自設定醫保藥品，各自設定互不兼容的計算機網絡，有時重復建設，導致運行成本很高，資源不能共享，存在很多問題。
3.2戶籍問題
城鎮居民醫療保險的參保對象是具有當地城鎮戶籍的未參加職工基本醫療保險的城鎮居民，包括在校學生、 轉為由農業戶口轉為城市戶口的農民，以及城鎮其他非從業人員。因此與新農合的參保居民之間存在城鄉戶籍界限。
4、新農合與城鎮居民醫療保險銜接的建議
建立合理的管理體制。改變之前的城鎮居民醫保和新農合分別由各自設定醫療機構管理體系，將一些分散的醫療機構進行整合，理清管理機制，防止兩種制度銜接出錯，甚至出現攀比現象，避免出現“重復地帶”和“真空地帶”，實行資源共享，減少資金浪費和醫療保險的支出。對城鄉居民醫保實行并軌。 將農村居民和城鎮非從業人員納入城鄉居民醫療保險 ，兩險合二為一 ，整合該制度。再將城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險進行整合，做到管理模式統一，制度統一。
民眾可以根據自己的經濟承受能力，選擇適合自己的醫療保險，還可根據經濟狀況的變化，實現醫療保險參考種類的自由轉換。還有，要對公共財產進行再分配，對城鄉醫療資源要合理配置，縮小各種類醫療保險的待遇差距，從而使所以民眾，不論身份和年齡，不論職業，不論戶籍性質，人人都能享受醫療保險帶來的便利，真正做到人人公平享有醫療保障條件。
一、關于《實施方案》的形成過程及基本原則
（一）形成過程。建立城鎮居民基本醫療保險制度，關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到社會和諧穩定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會保障體系的重要內容，是保增長、保民生的重要舉措。為解決城鎮居民的醫療保障問題，年7月，國務院下發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔〕20號）。年9月，省人民政府下發了《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》，全國各地相繼開展了城鎮居民基本醫療保險試點工作,按照省政府的統一安排。我省從年開始，分兩批啟動了城鎮居民醫保試點，截止年底，已有9個設區市全面實施，參保率達到了80%以上。我市和邢臺被列為第三批，今年下半年同步啟動。
對于啟動我市城鎮居民基本醫療保險工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長、主管市長多次聽取相關部門的匯報，對我市城鎮居民基本醫療保險工作了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時建立了由勞動保障、財政、衛生、民政、殘聯、桃城區政府等9個部門單位參加的城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。我們從去年開始，組織力量對我市的城鎮居民人員構成、城鎮居民年人均可支配收入、醫療費用支出等情況進行了調查測算，3月初組織相關人員赴、、等地學習城鎮居民基本醫療保險工作經驗，在調查測算、交流和借鑒我省先期試點的9個設區市開展城鎮居民基本醫療保險經驗的基礎上，根據省政府《實施意見》和我市實際，經過反復討論、修改和論證，起草了《市城鎮居民基本醫療保險實施方案》。經過市城鎮居民醫療保險聯席會議反復討論修改后，上報市政府常務會議研究通過，并報經省政府批準同意，形成了現在的《實施方案》。這個方案政府已印發正式文件，近期日報將全文刊發。
（二）基本原則。根據國務院《指導意見》和省《實施意見》及國家、省會議精神，結合我市實際，在制定城鎮居民基本醫療保險《實施方案》過程中，堅持了五條原則：
1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮居民基本醫療保險制度起步階段，從我市實際出發，綜合考慮城鎮居民的基本醫療需求和家庭、財政的承受能力，確定適當的籌資標準和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經實行了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的基礎上，將目前還沒有醫療保障的人全部納入保障范圍，實現我市基本醫療保險的無縫隙全面覆蓋。
2、保住院、保門診大病的原則。城鎮居民基本醫療保險的重點是解決城鎮居民患大病看不起病，因病致貧問題。因此，我市《實施方案》明確保障的重點是參保居民住院和門診大病醫療費用。同時，將醫療費用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病）門診治療費用列入了保障范圍。
3、家庭繳費與政府補助相結合的原則。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予補助。我市對所有參保居民都給予了補助，規定了具體的標準。其中，對低保對象、重度殘疾人和低收入家庭中60周歲以上的老年人全部由政府給予補助，個人不繳費。
4、繳費年限與醫療保險待遇掛鉤的原則。鼓勵參保居民連續繳費，《實施方案》規定參保居民連續繳費每滿5年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。
5、分級管理、分級負擔的原則。根據我市的經濟狀況和城鎮居民醫療消費水平，為了充分利用衛生資源、增強保障能力，《實施方案》明確了我市城鎮居民基本醫療保險以市、縣（市）為統籌單位，由市本級、縣（市）兩級統籌，實行統一政策、統一標準，同時啟動，同步推進。桃城區、開發區參加市本級統籌，其余縣（市）統一執行本實施方案，并根據方案的主要內容制定具體的實施細則。市本級參保人員（不含大學生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區財政各補助50%。
二、關于《實施方案》的主要內容
《實施方案》共八章四十四條，對城鎮居民基本醫療保險的參保范圍、籌資標準、個人繳費和補助辦法、醫療保險待遇、大額醫保、管理服務等方面都作了規定。
（一）關于參保范圍。根據省政府《實施意見》和年3月26日人社部召開的全國第三批城鎮居民醫保啟動工作視頻會議規定，要拓寬城鎮居民基本醫療保險的參保范圍，靈活就業人員、農民工等可以自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保；關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工醫保確有困難的，經批準也可以參加城鎮居民醫保。據此，我市確定的范圍是：本行政區域內，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業城鎮居民以及其他符合國家和省有關政策規定及文件精神的人員均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
（二）關于籌資標準。按照大數法則，城鎮居民參保人數越少，相應的籌資標準應該越高，這樣才能降低風險。但考慮我市的實際情況以及居民的收入水平較低，采用了較低的籌資標準。
1、成年居民的籌資標準（300元/人年）。這是參考省內其他地市的情況。全省其它十個設區市的籌資標準均在300元至390元之間，我市籌資標準選擇全省最低水平每人每年300元，其中含大額醫療保險費50元。
2、未成年人籌資標準（160元/人年）。省內第一批試點市中未成年人的籌資標準在100元至160元之間；第二批試點市中未成年人的籌資標準多數在160元至180元之間。我市參考第二批試點市和邢臺的情況確定了未成年人的籌資標準為每人每年160元，其中含大額醫療保險費10元。
（三）關于個人繳費和補助辦法。按照家庭繳費和政府補助相結合的原則，根據我市的財政能力和家庭負擔能力，《實施方案》確定了個人繳費和財政補助辦法。對于市區參保人員的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，已啟動的九個設區市和正在啟動的邢臺市均采取了由市、區各負擔50%的辦法進行補助。因此，我市也采取全省統一的市、區各負擔50%的辦法，具體如下：
1、正常居民。籌資標準為每人每年300元。其中個人繳費190元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。
低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人，籌資標準為每人每年300元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政70元、省財政80元、市財政75元、桃城區財政75元。
2、各類學生、18周歲及以下非在校居民。籌資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。
低保對象或重度殘疾的學生、兒童，籌資標準為每人每年160元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政45元、省財政55元、市財政30元、桃城區財政30元。
3、市內的在校大學生。籌資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助：中央財政40元、省財政50元、市財政20元。
4、屬于市開發區所轄的居民。除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發區財政各負擔50%。
（四）關于醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于保障參保居民的住院醫療費用和門診大病費用支出，根據我市的籌資標準和醫療消費水平，《實施方案》確定了我市城鎮居民的醫療保險待遇水平。
1、住院起付標準。起付標準是參保居民每次住院需先由個人負擔的一定額度醫療費用。設起付標準主要是為了約束參保居民的住院行為。省內已啟動市的起付標準都確定在200元至1000元之間。我市《實施方案》按照不同等級的醫療機構，分別確定相應的起付標準：一級定點醫療機構（含定點社區衛生服務中心）為300元，二級定點醫療機構為500元，三級定點醫療機構為700元。
門診特殊疾病起付標準：省內已啟動市的起付標準都確定在500元至1200元之間。我市定為500元。
2、報銷比例。城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民起付標準以上、最高支付限額以下的住院和門診大病醫療費用。省《實施意見》要求參保居民的醫療費用可以控制在規定支付范圍內50％－70％的報銷水平。我市《實施方案》確定的報銷比例為：一級定點醫療機構70%，二級定點醫療機構60%，三級定點醫療機構50%。確需轉往異地就醫的報銷比例不降低。
3、年度最高支付限額。最高支付限額是在一個年度內基金支付參保居民醫療費用的累計最高額度。按照我市《實施方案》規定，年度最高支付限額為10萬元，包括兩部分：城鎮居民基本醫療保險最高支付限額為3萬元；大額醫療保險最高支付限額為7萬元。今后將隨著社會經濟發展和財政、居民收入的提高以及城鎮居民基本醫療保險基金的運行情況，對城鎮居民基本醫療保險繳費標準、財政補助辦法和醫療保險待遇等做出相應調整，并報市政府批準后實施。
需要說明的是：城鎮居民的報銷比例，從數字上講和新農合的差別不大，但由于城鎮居民的醫療需求及消費水平相對較高，并且其藥品目錄、診療項目范圍較寬，一次性材料報銷比例較高，轉外地報銷比例不降低，實際報銷數額能達到10萬元（其中基本醫療保險最高支付3萬元，大額醫療保險最高支付7萬元）。因此，城鎮居民的實際待遇水平將比新農合要高。
（五）關于大額醫療保險。為了解決患大病醫療費用家庭負擔困難的問題，我市《實施方案》確定在城鎮居民基本醫療保險的基礎上，同時建立大額醫療保險。城鎮居民大額醫療保險參照城鎮職工大額醫療保險的運作方式，依據大數法則和醫療保險逐步提高統籌層次的趨勢，實行市級統籌，由市醫療保險經辦機構統一向商業保險公司投保。所有參加城鎮居民基本醫療保險的人員同時還要參加大額醫療保險，在一個結算年度內大額醫療保險最高支付限額為7萬元。
三、加強組織，優化服務，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展
城鎮居民是分散的群體，做好城鎮居民基本醫療保險工作，必須加強服務、強化管理。《實施方案》明確了市區城鎮居民基本醫療保險經辦工作由市醫保中心負責管理，各縣（市）由各縣（市）的部門經辦，這樣可以充分利用城鎮職工基本醫療保險管理體系和現有醫療衛生服務資源。同時可以增強防范風險的保障能力，更充分地發揮有限基金的作用。
第一條為保障城鎮居民基本醫療，建立覆蓋各類城鎮居民的多層次醫療保障體系，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險范圍內的下列城鎮居民：
(一)中等以下學校的在校學生、托幼機構的在冊兒童和其他具有本市城鎮戶籍未滿18周歲的少年兒童(以下簡稱少年兒童)；
(二)駐青高校以及高等職業技術學校的全日制在校學生(以下簡稱大學生)；
(三)具有本市城鎮戶籍，完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重癥殘疾人員(以下簡稱重度殘疾人員)；
(四)具有本市城鎮戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民(以下簡稱老年居民)；
(五)具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員(以下簡稱城鎮非從業人員)。
第三條城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則：
(一)醫療保障水平與本市經濟發展水平和各方承受能力相適應，重點保障住院和門診大病醫療，不建立個人帳戶。逐步試行門診醫療費用統籌的保障方式；
(二)基本醫療保險費按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。醫療保險費在個人和家庭負擔的基礎上，財政給予適當補助，接受社會捐助；
(三)各類人群醫療保障制度之間基本政策平衡銜接；
(四)醫療保險、醫療衛生、醫藥流通三項制度改革協同推進、配套實施。
第四條市勞動保障行政部門負責本市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。
社會保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的征收、支付和管理工作。街道勞動保障服務中心在區勞動保障行政部門監督管理下做好保險費的收繳工作。
財政、衛生、物價、審計、教育、民政、人口計生、食品藥品監督、工會、殘聯等部門，應當按照各自職責做好城鎮居民基本醫療保險的有關工作。
各區政府、街道辦事處、居民委員會負責本轄區內城鎮居民參保的組織工作。
第二章基金的籌集
第五條城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集：
(一)少年兒童按照每人每年100元的標準籌集。其中，個人繳納40元，財政補助60元。少年兒童屬獨生子女的，財政另外補助5元。
(二)大學生按照每人每年40元的標準籌集。其中，財政補助20元，其余部分由個人或者原渠道解決。
(三)重度殘疾人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納150元，財政補助750元。
(四)老年居民個人按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納300元，財政補助600元。
(五)城鎮非從業人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納720元，財政補助180元。
籌資標準依據城鎮居民醫療保險費收支情況適時調整。
享受城鎮居民最低生活保障待遇家庭、特困職工家庭的參保人和優撫對象，其個人繳費部分，由財政全額補助。
第六條城鎮居民基本醫療保險費由以下單位負責收繳：
(一)在校學生、托幼機構在冊兒童，由所在學校、托幼機構負責代收；
(二)老年居民、重度殘疾人員、城鎮非從業人員以及其他少年兒童，由其戶籍所在地或者居住地街道的勞動保障服務中心負責收繳。
財政補助資金由市、區兩級財政分擔，按年度直接劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金賬戶。
第七條各收繳單位應當做好基本醫療保險費收繳、醫療保險政策宣傳、參保信息登記和變更工作，協助社會保險經辦機構做好參保信息確認等其他相關工作，及時將城鎮居民基本醫療保險費移交社會保險經辦機構，不得截留、挪用。
第八條城鎮居民基本醫療保險費每年8月1日至9月30日為繳費期。9月30日前繳費的，從10月1日起享受基本醫療保險待遇。每年的10月1日至次年的9月30日為一個保險年度。
新生兒等新出現的符合參保條件的人員，可即時參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇。
第九條參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮非從業人員，從業后參加城鎮職工基本醫療保險的，在退休時如達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限，其城鎮居民基本醫療保險的累積繳費額可折抵其城鎮職工基本醫療保險費補繳額。
第十條城鎮居民符合參保條件未及時參保繳費的，在以后年度參保時應當補繳歷年應當由個人負擔的基本醫療保險費，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。
城鎮居民中斷參保繳費的，續保時須補繳中斷期間應當由個人負擔的基本醫療保險費，自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。
第三章基本醫療保險待遇
第十一條城鎮居民基本醫療保險主要保障大病住院醫療和大病門診醫療。對老年居民、重度殘疾人員適當兼顧普通門診醫療，對少年兒童和大學生適當兼顧意外傷害門診醫療。
第十二條城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍和支付標準按照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施。具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
第十三條老年居民、重度殘疾人員試行普通門診醫療費定點定額包干管理，患病需門診治療的，應當選擇一家社區衛生服務機構作為本人門診定點醫療機構。一個年度內，在本人定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費累計超過100元的，超過部分由基本醫療保險門診統籌金按照30%的標準支付。在非本人定點社區衛生服務機構發生的門診醫療費，基本醫療保險基金不予支付。
第十四條老年居民、重度殘疾人員和城鎮非從業人員患病需住院治療的，其住院醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。住院醫療費的起付標準，按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
起付標準以上的醫療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫療機構支付50%，在二級及以下醫療機構支付60%；5000元至10000元部分，在三級醫療機構支付55%，在二級及以下醫療機構支付65%；10000元至20000元部分，在三級醫療機構支付60%，在二級及以下醫療機構支付70%；20000元以上部分，不分醫療機構級別，統一支付70%。
在一個醫療年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為10萬元。
第十五條老年居民、重度殘疾人員和城鎮非從業人員患大病需門診治療的，經社會保險經辦機構審定，其門診大病醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮職工基本醫療保險門診大病的相關規定執行。
門診大病醫療費實行限額管理，一個醫療年度單獨設立一次起付標準。起付標準按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
起付標準以上的醫療費，在定點社區衛生服務機構的基本醫療保險基金支付60%；在其它定點醫療機構的基本醫療保險基金支付50%。
尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫療費不單獨設立起付標準，基本醫療保險基金的支付標準按照住院標準執行。
經審定患大病門診治療的患者，治療非審定病種發生的門診醫療費，基本醫療保險基金按照普通門診規定支付。
第十六條少年兒童、大學生患病需住院治療的，其住院醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。
住院醫療費的起付標準，按照三級醫療機構500元、二級及以下醫療機構300元標準設立。在一個醫療年度內，第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。
起付標準以上的醫療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫療機構支付70%，在二級及以下醫療機構支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫療機構支付80%，在二級及以下醫療機構支付85%；10000以上部分，不分醫療機構級別，統一支付90%。
在一個醫療年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為12萬元。
第十七條少年兒童、大學生患大病需門診的，經社會保險經辦機構審定，其門診醫療費納入基本醫療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標準，按照城鎮職工基本醫療保險的規定執行，并由市勞動保障行政部門根據少年兒童醫療特點和管理實際適當調整。
門診大病一個醫療年度單獨設立一次起付標準。起付標準以上的醫療費由基本醫療保險基金按照住院標準支付。
尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫療費不單獨設立起付標準。
第十八條少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用，超過100元以上的部分，由基本醫療保險基金支付90%，在一個醫療年度內最高支付限額為2000元。
第十九條享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫療、大病門診醫療、意外傷害門急診醫療的費用，基本醫療保險基金在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。
第二十條參保人因意外傷害事故發生的醫療費，無責任人的，由基本醫療保險基金按照相應標準支付；有責任人的，應當先由責任人給予賠償，賠償的醫療費達不到基本醫療保險基金支付標準的，由基本醫療保險基金補足差額。
責任人確無賠償能力或者無法確定責任人的，其醫療費由基本醫療保險基金按照相應標準支付。
第二十一條參保人因病情需要轉院到外地住院治療的，須由本市三級以上定點醫院或者市級專科醫院出具轉診手續，并報社會保險經辦機構批準。在外地發生的基本醫療保險范圍內的住院醫療費，由基本醫療保險基金按照本辦法第十四條、第十六條的規定并降低5個百分點支付。
第二十二條參保人因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費，可納入基本醫療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。
第四章醫療服務管理
第二十三條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，參保人應當到定點醫療機構就醫。定點醫療機構的范圍及管理辦法，按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。
第二十四條老年居民、重度殘疾人員的普通門診醫療實行社區定點和協議管理制度。定點社區衛生服務機構應當與參保人簽訂醫療服務協議，明確雙方權利義務。
鼓勵參保人以家庭為單位與定點社區衛生服務機構簽訂醫療服務協議。以家庭為單位簽訂協議的，其家庭成員均可享受醫療保險有關優惠政策。
第二十五條老年居民、重度殘疾人員基本醫療保險實行社區首診及轉診制度。參保人應當選擇一家社區衛生服務機構作為本人定點社區衛生服務機構。參保人患病首先在本人定點社區衛生服務機構就診，因病情需要轉診的，所在社區衛生服務機構應當及時為患者辦理轉診登記手續。
未經社區衛生服務機構辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。急診、手術住院治療、搶救直接住院治療的除外。
參保人可以自由變更定點社區衛生服務機構。參保人需變更定點社區衛生服務機構的，原定點社區衛生服務機構應當予以配合，不得干涉。
第二十六條建立家庭醫生聯系人制度。參保人可在定點社區衛生服務機構中選擇一名具備相應資格的醫生作為家庭醫生聯系人，簽訂服務協議，明確雙方權利義務。家庭醫生聯系人代表社區衛生服務機構對簽約人及家庭成員提供醫療服務。
第二十七條定點社區衛生服務機構及家庭醫生聯系人，應當為參保人及其家庭成員開展預防保健，實施慢性病干預，設立家庭病床，提供出診、巡診、雙向轉診及老年醫療護理等其它社區衛生服務。
第二十八條每年從福利彩票公益金財政專戶中劃撥2000萬元，專項用于補償定點社區衛生服務機構為參保人提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等醫療保險服務支出。
第五章基金的管理和監督
第二十九條城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十條城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第三十一條社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算等工作。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。
社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第三十二條勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案。
第三十三條財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。
審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會，并定期向社會公布，接受社會監督。
第六章法律責任
第三十五條城鎮居民基本醫療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門責令限期改正；拒不改正的，對主要負責人和直接責任人分別處以500元以上1000元以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
(一)不按規定收繳基本醫療保險費的；
(二)不按規定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的；
(三)截留、挪用基本醫療保險費的。
第三十六條定點社區衛生服務機構及其工作人員有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門對定點社區衛生服務機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節嚴重的，暫停或取消其定點資格。
(一)偽造醫療文書，騙取醫療保險基金的；
(二)將不符合轉診條件的參保患者轉診的；
(三)未及時為參保患者辦理轉診手續的；
(四)與醫院惡意串通轉診的；
(五)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。
第三十七條參保人騙取基本醫療保險基金的，由市勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。
第二條 遵循以下原則：
（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；
（三）效率與公平相統一。
（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。
市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。
第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：
（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；
（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；
（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。
第二章 基金管理
第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。
人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。
個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。
第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。
第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。
第三章 基金征繳
第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。
第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。
辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。
第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。
第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。
第四章 關系轉移、中斷和欠費處理
第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。
從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。
第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。
第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。
第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：
（一）參保單位欠費滿 12 個月；
（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。
第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：
（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。
（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。
（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。
第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。
第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。
第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。
第五章 個人帳戶
第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。
未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。
已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。
第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：
（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；
（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；
（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。
第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。
第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。
第六章 統籌基金支付
第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：
（一）住院醫療費用；
（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；
（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；
（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。
第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：
（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。
（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。
（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。
（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫療機構最高級別確定。
（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。
第二十七條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。
第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。
第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：
（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；
（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；
（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；
（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。
第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：
（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；
（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。
第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。
第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。
第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第七章 監管和服務
第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。
第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。
醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。
第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。
第八章 支付范圍
第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。
第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。
第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：
（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；
（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；
（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；
（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；
（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；
（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；
第九章 附 則
第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。
第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。
第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。
城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。
第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。
信息公開選項：主動公開
一、存在問題
(一)參保率較低
國務院于1998年在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定:城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,都要參加基本醫療保險。但經過調查統計,仍有以下一些人群沒有參加醫療保險:
1、部分企業及個體經濟組織。由于現行的城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位和個人共同籌集,從短期效益來看,參加醫療保險就意味著企業或個人收人的減少。因此,一些企業尤其是私營企業以經濟效益不好為理由,不為其職工辦理醫療保險。另外一些個體經濟組織,如個體工商業、手工業、運輸業、建筑業、修理業及飲食服務業者等,注重短期經濟效益,由于其醫療保險費必須全部由個人繳納,因此大多數個體戶不愿意參加醫療保險。
2、下崗職工及無業游民。為切實保障下崗職工的權益,明確規定國有企業下崗職工可以在當地再就業服務中心領取基本生活費,其養老、醫療保險費也均由再就業服務中心代為繳納。這樣,在基本生活得到保障的前提下,只要原單位參加了醫療保險,下崗職工就可以享受醫療保險待遇。然而事實上是,下崗職工所在的單位,多數都未參加醫療保險,沒有給下崗職工辦理醫療保險手續。
(二)醫療保險體系尚不完善
城鎮職工醫療保險政策規定:在實行基本醫療保險的基礎上,建立重大疾病醫療補助制度,實行國家公務員醫療補助辦法,建立城鎮職工補充醫療保險制度,鼓勵用人單位和個人建立職工互助保障制度,參加商業醫療保險,實行社會醫療救助,滿足不同醫療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。但是,城鎮職工醫療保險現行只有基本醫療保險和重大疾病醫療補助制度。
由于我國基本醫療保險制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的原則確定的,統籌地區間實行統一的基本醫療保險繳費和給付待遇,這種方式很難滿足不同支付能力和醫療需求的企業職工醫療保障需要。特別是一些效益好的企業,原有的醫療保障水平已經超出了基本醫療保險的待遇水平,在客觀上又有著實現原有醫療保障的支付能力。因此,為滿足不同人群的多層次醫療保障需要,應建立企業補充醫療保險。而針對國家公務員這一特定人群,則應實行國家公務員醫療補助辦法。
(三)監督力度不夠,存在騙保現象
1、部分定點醫院為了追求利益,有意增加醫療服務,出現亂開藥、濫檢查或重復檢查的現象。
2、存在“冒名住院”和“掛床住院”等騙取醫療保險金行為。“冒名住院”是指沒有參加醫療保險的病人為了使其住院費用能夠報銷,在入院的時候使用參保人的醫療保險卡及其姓名進行登記,假冒參保人的身份報銷其所發生的醫療費用。“掛床住院”是指病情較輕而未達到住院標準的參保人員在醫院開設床位住院,醫院為其出具病歷,但“病人”實際沒有住院。
3、有些定點零售藥店出現“串換藥現象”,即用醫療保險卡購買小兒用藥和保健藥,但電腦清單卻換成成人治療類用藥。
二、存在問題的原因分析
(一)參保率較低的原因
1、監管部門執行力度不大。主要表現在以下方面:
(1)管制嚴厲不夠。國務院規定:醫療保險制度必須堅持“廣覆蓋”,城鎮所有用人單位和全體勞動者都要參加醫療保險,但實際上有不少單位和個人沒有參加醫療保險。這與政府沒有把好單位的參保審核關、沒有強化醫療保險基金征集的存款工作有很大的關系,使得有些注重短期效益的單位和個人成為漏網之魚。
(2)宣傳力度不夠。政府沒有進一步加強醫療保險改革的宣傳,醫療保險的思想政治工作還不到位,這樣一些單位和個人不知道醫療保險不僅僅是應該享受的權利,也是應盡的義務,從而使得單位和個人對醫療保險制度缺乏足夠的認識,造成單位對職工基本權利的漠視,個人對自身權利的無知。
2、參保人的原因。醫療保險受益者,即應當享受醫療保險的企業或個人。有些企業和個人沒有參加醫療保險,主要有以下原因:
(1)經濟困難。部分企業經營困難,連職工的基本生活費都發不出,更不用說繳納醫療保險費,因此未能納入醫療保險范疇,而這部分企業職工的基本醫療需求也得不到保障。此外,下崗職工及無業游民基本上沒有固定收入甚至沒有收入,他們大多數無力或不愿繳納醫療保險費。
(2)覺悟不高。參加醫療保險就必須繳納一定的醫療保險費,因此部分企業尤其是私營企業不愿意為職工辦理醫療保險,即使要參加醫療保險,也僅僅為高醫療需求的職工辦理醫療保險手續,從而造成相當一部分人沒有享受到醫療保險待遇。
(3)認識不足。由于政府對醫療保險制度的宣傳不到位,很多人對醫療保險認識不足,不知道醫療保險是權利和義務的統一體,即使想參加醫療保險,也不知道怎樣進行操作。調查表明,很多個體戶、下崗職工及無業游民竟然不知道醫療保險是怎么一回事。
(二)出現騙取醫療保險金現象的主要原因
為何會出現騙取醫療保險金現象,主要原因在于定點醫院,大多數醫院長期以來都處在醫療補償機制的惡性循環中。由于財政對醫療的投人不足,醫院必然注重自身醫療服務的收費來補償日益增長的醫療支出。而醫療保險政策的主題就是醫療費用,因而在不同的醫療保險政策和支付方式下,醫院必須采取相應的醫療行為,來盡可能地彌補自身補償不足。由于醫療消費的不確定性和醫療信息的不對稱性使醫院和醫生成為醫療消費的主導方,患者在相當程度上聽命于醫生的決定。醫院和醫生又具有獨立于患者和醫療保險機構之外的自身利益,因而往往利用患者對其決策的依從性通過不規范的醫療行為謀求經濟收益。
三、對策
第一,強化宣傳力度。加強宣傳,提高認識。針對部分企業經營者對醫療保險在社會穩定、保障職工合法權益中的重要性認識不足,一些干部職工對醫療保險制度改革還心存顧慮的實際情況,建議有關部門特別是醫療保險機構要繼續加大思想宣傳的力度,通過新聞媒體、印發宣傳資料和舉辦醫療保險業務培訓等多種形式介紹醫療保險的知識,使每個職工充分認識醫療保險工作的重要性;通過按月公布醫療保險基金收支情況和個人醫療賬戶撥付情況,讓參保職工直接參與監督。同時,還要充分發揮參保單位和定點醫療機構及定點零售藥店的作用,使他們真正擔負起參加醫療保險、服務醫療保險、宣傳醫療保險的責任,從而不斷增強企業經營者和每個職工的醫療保險意識和參與意識。
第二,加大醫療保險擴面工作力度是當務之急。對那些一拖再拖或拒不參保的企業,依法采取強制措施,將其納入醫療保險。并在一些效益好的行業和單位進行企業補充醫療保險試點,然后逐步推行。對那些經營困難想參保而無力繳費的企業,可采取差額繳費的辦法,制訂相應的管理措施,妥善解決國企改革過程中下崗失業人員的醫療保險問題。同時,要注重研究如何把鄉鎮企業、民營企業、城鎮個體經濟組織業主和愿意參加醫療保險的所有城鎮勞動者都納入醫療保險統籌范圍,使醫療保險基金的社會調劑功能得到充分發揮。在醫療保險基金的管理上,要切實規范“稅務征收、醫保管理、財政監督”的運作機制,制定科學的管理辦法,醫保經辦機構要主動加強與稅務部門的銜接和配合,確保所有參保單位和個人應繳納的醫療保險費及時足額征收到位。
第三,加強醫療保險工作人員的內部管理,提高政策素質和業務素質,端正工作態度,提高辦事效率。通過筆試和微機操作等項考核措施,對工作人員進行了政策和業務的強化培訓。同時,嚴格內部各項規章制度,制定了整套的崗位責任制,完善了管理制度,為確保醫療保險制度的正常運行打下了扎實的基礎。
第四,堅持醫療保險、衛生體制和藥品流通體制“三改”并舉,切實減輕參保職工個人醫療費用負擔。一要規范藥品流通管理,推行招標采購等形式的管理辦法。勞動、衛生、藥監、物價部門應抓住要害,加強監督力度,對基本醫療藥品目錄的藥品要像其他商品一樣實行集中招標采購,降低基本醫療保險費用成本。同時,可適當放寬乙類藥品的報銷比例。二要加強對定點醫療機構的監督和管理,不斷規范定點醫療機構的醫療服務行為,打擊非法經營,對藥品經營過程中索取回扣的要進行嚴厲制裁。另外,對定點醫院醫療費用的收取過程要加強監督,采取向參保患者提供醫療費用及藥品價格清單等辦法增加醫療收費的透明度。三要提高醫護人員的職業道德,使他們能以患者的康復和減輕患者經濟負擔的雙重目標為己任。在診斷治療過程中,能夠利用普通方式診斷的就不用高檔儀器進行診斷,杜絕與病情無關的檢查。同時,要采取有力措施,控制臨床醫生開大處方、開自費藥和分散收費等不規范的醫療行為發生,從源頭抓起,努力把參保職工個人自付比例控制在合理范圍內。
第五,加快醫療保險信息系統建設步伐,提高醫療保險業務管理水平。建設覆蓋全市醫療保險技術支持系統,推進醫療保險信息化建設,對于改善服務手段、增加工作透明度、提高政府決策水平、加快醫療保險管理科學化進程具有十分重要的意義和作用。
參考文獻:
1、胡惠安.醫療保險體系中各利益主體的關系及其違規行為分析[J].中國衛生經濟,2003(8).
2、國務院發展研究中心.中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考,2005(14).
1.城鎮職工醫療保險基金收支現狀
（1）城鎮職工醫療保險基金收入、支出、累積結余均呈現逐年上升趨勢
從城鎮職工醫療保險基金收支角度來看，2002年~2013年，上海城鎮職工醫療保險基金收入和支出均呈現持續增長趨勢，基金收入從90.4億元增加到615.64億元，增長了5.81倍，醫保基金收入年平均增長率為17.34%；城鎮職工醫療保險基金支出從72.4億元增加到409.19億元，12年中醫保基金支出增加了4.65倍，醫保基金支出年平均增長率為15.53%。總體看來，基金收入增幅略大于支出增幅；累積結余在2002年~2013年間有多有少，但自2004年開始呈現逐年遞增趨勢，尤其在2011到2013年，當年結余和累積結余均達到較高水平，累積結余增長率均在40%以上。上海城鎮職工醫療保險基金2002年~2013年累積結余呈現持續增長態勢，年均增長率為22.3%，從60.7億元增加到679.43億元，12年間增長超過10倍。2010年~2013年，相鄰兩年間的醫療保險基金累積結余增長率均在40%以上，增長幅度顯著。我國基本醫療保險基金由兩部分組成，分別是實行現收現付制的統籌基金和實行積累制的個人賬戶基金，其中個人賬戶基金隨著時間推移和參保對象范圍的不斷擴大，積累持續增多，這也是累積結余快速增長的原因所在。根據公共行政與人力資源科學研究所上海城鎮職工醫療保險統計數據反映，2012年和2013年里，統籌基金和地方附加醫保基金支出占醫保基金總支出的比例均為75%左右，累積結余中大部分為個人賬戶資金，比例占80%以上。
（2）城鎮職工醫療保險基金人均支出
年增長率高于人均可支配收入年增長率。對城鎮職工人均醫療保險基金支出和人均可支配收入進行比較分析，根據中國統計年鑒計算得出2009年~2013年人均醫療保險基金支出與人均可支配收入的增長率。可以發現，近五年人均醫療保險基金支出增長率平均增速為11.11%，人均可支配收入平均增速為8.74%，城鎮職工醫療保險基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。
2.城鎮職工醫療保險基金支出誘導需求現狀
患者在醫院門診或住院中發生的費用中，藥品費用占據了很大的比重。根據中國統計年鑒數據，2003年~2012年，藥品費用占人次均門診費用的五成以上；住院費用中有四成左右是藥品支出，可見藥品費用是構成醫療費用總支出的主要部分。困擾我國醫療保障體系多年的“看病難、看病貴”的問題，其主要原因也是藥品費用的居高不下，而藥品費用支出在很大程度上導致了醫保基金支出的增加。政府撥付給醫療衛生體系的財政補貼比例較小，并且將醫療服務規制在較低的價格水平，導致醫療服務收費不足以維持醫院運營和醫生收入，使其不得不通過藥品利潤來維持運營，從而產生了“以藥養醫”現象。在“以藥養醫”體制下，醫生利用其信息和專業優勢，在藥品市場發揮其壟斷定價的能力，通過誘導患者“多吃藥、吃貴藥”，從而獲得自身利益。因此職工醫保支出的增多，與供給方誘導需求緊密相關。上海城鎮職工醫療保險費用的收入與支出都保持著增長態勢，近年來基金收入增速甚至超過基金支出的增速，表明上海城鎮職工醫療保險費用控制已經取得一定效果，但不應忽略，城鎮職工醫療保險基金收入快速增長的原因在于：近年來城鎮職工醫療保險參保人員得到大量擴充。同時，上海城鎮職工醫療保險基金支出增長速度較快，已經超過了人均可支配收入的平均增長率，將會對人們消費結構產生影響，醫保費用支出的增長在一定程度上有失合理性。因此不能輕易放松對醫保基金支出進行長期的有效監控，而應該在加強醫保基金來源的外部控制基礎上，進一步對影響醫保基金支出的內在因素———醫方誘導需求———采取有效對策措施，同時從內部調整與外部控制兩方面著手，實現對醫保基金的有效控制。下面將基于羅默法則，對上海城鎮職工的人均醫保費用支出受到醫方誘導需求進行驗證。
二、上海城鎮職工醫療保險基金誘導支出實證研究
在很大程度上，城鎮職工醫療保險費用的快速增長是由于醫療服務提供方存在誘導需求的行為。羅默法則通過驗證每千人病床數和每千人住院天數之間的正向相關關系，認為“只要有病床，就有人使用病床”，指出醫療服務提供方存在誘導需求的行為。下面將利用省級面板數據，遵循羅默分析框架，考察醫療設施、醫護人員、住院天數等對醫保基金費用支出的影響，從而對上海城鎮職工醫療機構誘導需求現狀進行初步判斷。考慮到人均收入水平、地方經濟發展水平和高齡參保職工都對醫療需求有刺激作用，因此建立如下實證分析模型：expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old（1）其中expd為城鎮職工人均醫療保險費用支出（元），day為出院者平均住院日（日），doct為每萬人口醫生數（人），bed為每萬人口床位數（張），old為參保退休職工占總參保職工人數的百分比（％），gdp為上海市人均GDP（元／人），income為上海人均可支配收入（元）。本文利用Eviews7.0基于以上數據進行回歸分析，最終得到如下回歸模型：expd=－7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income－51.362doct+19.983bed+74.604old（2）根據Eviews7.0分析結果，人均醫療保險基金支出的多元回歸方程中，可決系數R2=0.949，擬合優度較好，可認為所構建的回歸模型是顯著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通過檢驗。對以上構建模型殘差進行拉格朗日乘數檢驗（LM檢驗），選擇5%為顯著性水平，得到F統計量的P值為0.1116＞0.05，接受原假設，模型不存在二階序列相關。進一步分析顯示人均醫療保險基金支出與人均GDP、人均可支配收入之間存在正相關關系。隨著人均GDP和人均可支配收入的增長，人均醫療保險基金呈現支出不斷增長的態勢；人均住院日與床位數、醫生數之間的正向相關趨勢明顯，人均住院天數隨著醫生人數和醫院病床張數的增多而呈現上升趨勢，醫護人員數目增多會增大誘導需求動機，延長住院天數，病床數量增多供給了更多醫療資源，住院天數增加，由此可以判斷“只要有病床，就有人來使用病床”現象存在，即醫方存在誘導患者多接受醫療服務、延長住院天數的傾向。運用SPSS12.0軟件對各變量做Pearson檢驗，分析各變量兩兩之間的相關性。在城鎮職工人均醫保費用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系數為正，表明隨著經濟水平的提升，職工健康意識得到加強，相應的醫療需求也在增強；退休職工所占比例的系數顯著為正，表明醫保基金的支出與參保職工健康狀況密切相關；每萬人床位數、住院天數的系數顯著為正，每萬人醫生數量的系數顯著為負，說明床位數量的增加和住院天數的延長導致醫保基金的顯著提高。總體看來，實證分析在一定程度上驗證了醫療服務供給方誘導需求導致參保職工延長住院天數，進一步導致醫保基金支出的增加。
三、完善上海城鎮職工醫療保險制度政策建議
1.逐步推行公立醫院醫生年薪制
目前我國某些省市已有醫生年薪制的制度實踐，由職責或目標任務、權力或資源、利益和風險這四種要素共同構成的年薪制薪酬方式，在公立醫院的實踐中主要通過切斷醫院和藥品生產企業之間的利益關系，積壓藥價虛高的水分，達到有效控制職工醫療保險基金支出的目的，說明實行醫生年薪制是一項控制醫保費用支出的有效對策。上海可參照成功實施此項政策的省市經驗，充分結合上海實際情況，根據在不同崗位上醫生的實際工作負載，按照需要付出的診療時間、技術難度和體力腦力消耗、救治過程中承受的潛在風險與壓力大小、工作資質級別等一系列綜合因素，制定針對主治醫師、副主任醫師、主任醫師等不同職稱醫生的年薪標準；同時建立一套明確嚴格的薪資考評體系，對平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用占比等制定明確標準。為了發揮激勵作用，應針對不同職稱的醫生分別制定相應考評標準，制定各自的目標量化細則。
2.建立大病必需的高價藥品醫保報銷機制
首先要根據醫院臨床數據和專家經驗，制定一套大病必需高價藥品的遴選標準，整理可進入醫保報銷范圍的藥品目錄；其次由醫保部門、醫院和藥品生產廠家進行價格談判，就大病必需藥品的采購價格進行協商，協商過程應體現“惠民”原則，令大病必需藥品以較低價格進入醫保報銷目錄。對于肯主動降低價格的制藥公司，政府應給予一定比例的資金補貼或政策優惠。同時要對整個高價藥品納入醫保報銷的流程進行有效監督，公開藥品遴選目錄，開辟社會意見反饋渠道，并對進入醫保報銷機制的大病必需藥品進行持續觀察，加強藥品的準入和退出監管，做到“能進能出”。
3.整合城鎮職工醫療保險基金管理機構
關鍵詞：城鎮居民 醫療保險 政策
一、 前言
為持續推進醫療保障服務管理系統覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮居民醫保試點管理工作，并明確參保率擴充提升發展目標。由初步的試點直至全面推廣，使基本醫療問題實現了良好解決。針對該項工作的實踐狀況，我們不難看出，城鎮居民醫療保險工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續完善政策管理，強化各項經辦工作、擴充政府投入，優化社區平臺建設，方能真正提升醫療保險工作質量水平，為社會大眾開創優質、良好的生活環境氛圍，創建和諧社會，實現文明發展。
二、 以人為本，完善管理政策
（一）擴充政策管理吸引力
為推進社會公平健康發展，應遵循以人為本的科學原則，做好城鎮居民醫療保險工作，保障大病，實現持續的發展。為此，應持續擴充政策影響力。當前，城鎮居民保險同職工醫療保險對比不難看出，其報銷百分比相對有限，同新農合比對則顯現出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當前政策制度并沒有顯著的優勢，其吸引力以及影響力有限。同時，居民醫療保險管理體制的推行較新農合相對較晚，缺乏城鎮職工醫療保險的管理強制性，進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況，應由擴充統籌基金的整體報銷范疇、優化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計劃生育相關醫療費用囊括至報銷范疇之中，將自由擇業者、靈活就業人員、農民工以及沒有能力加入職工醫保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫保或是居民醫保。
另外，基于兒童一些疾病的發生機率不高，令家長通常認為參保價值有限。為此可通過深入細致調查研究、精密測算，優選兒童發病機率較大且需持續門診治療的相關病種，將其納入統籌基金的保險報銷范疇之中。
（二）創建醫保保險管理補充體制
雖然城鎮居民醫保顯著降低了參保人醫療救治的負擔，然而由于籌資標準的影響，在確保基金收支平衡、以收定支，略有結余的基礎上，持續的擴充居民醫保基金的總體支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮居民醫保需要的前提下，就財政負擔水平與居民自身能力，創建大額醫保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段，對其個人負擔的大筆費用以及基礎醫保經費實施二次補助，降低個人面臨的壓力。
三、 持續完善經辦工作
（一）快速創建信息管理體系
城鎮居民醫療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫控制、結算經費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫等流程均需要高效、優質的醫保信息管理系統。為此，應預防建設滯后問題，提升實踐效率與總體服務水平，確保人員就醫記賬、門診賬戶的順利進行，體現制度優越性。應摒棄傳統重視硬件、聯網管理，忽視軟件、數據應用的弊端，提升信息質量，豐富實踐應用功能，實現信息系統的快速發展與技術的全面創新。應推進信息化城鎮居民醫保管理系統平臺的優化升級，完成同他類公共機構資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術的快速發展，當前軟件工具、應用系統已無法符合政策特點與應用需要，為此應持續深化軟件升級探究，關注對各類新型業務、實踐問題的探究與編制。
（二）更新觀念，強化定點醫療單位監管
醫保體制改革更新核心目標在于使民眾花合理的費用獲取優質的醫療保障服務，因此醫保應有良好的行使統籌互濟、降低風險、優質醫療服務、合理管控費用的職能。應為大眾爭得合法權益，同定點醫療單位不應局限在協議模式，還應體現監控關系，保障城鎮居民醫保體制的健全完善發展，進而發揮良好的醫療服務管理監督效用價值。
實踐管理中不必過多借助醫療單位，對其醫療行為形成影響，也不應過于密集的進行檢查校驗。應利用有效管理制度以及實踐措施，令醫院積極主動的約束自身醫療管理行為，優選經濟合理的診療方案，省略不必須的醫療檢查，并選擇適用性價值比較高的基礎藥物，令病人的入院治療時間大大縮減，提升醫治服務效率，進而實現利潤共贏的最終目標。例如，可進行定點醫療單位的分級管控，積極履行社區首診體制，并運行社區衛生服務、上級醫療單位的有效雙向轉診管理體制。
（三）優化醫療結算模式，擴充宣傳途徑
醫保結算手段為其服務管理與就醫實踐的總體指標，應全面激發醫保結算對提升醫療救治服務水平、節約成本費用的積極影響作用，使參保民眾科學合理的進行醫療救治，真正實現嚴格檢查、科學用藥。應積極研究開發總額預付管理、依據病種進行支付、基于人頭進行付費的方式，進而推進醫療到位自主減少成本經費，提升醫保基金償付的合理規范性、科學有序性。例如應進行門診醫療經費的統籌管理，并履行重癥慢性疾病依據病種以及人頭完成門診經費的規范定額管理結算。同時應將異地聯網結算作為核心內容，積極探究醫保異地結算方式，為其提供良好的、人性化的便利優質服務。伴隨城鎮居民醫保范疇的擴充以及地級統籌管理實踐的深入，應健全談判競價管理制度，擴充實踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實惠，并將有限醫保基金創造出最大價值。
為提升城鎮居民積極參保的意識，應全面擴充宣傳途徑，通過保險制度、經辦業務的介紹、宣講，完善統一籌劃，積極提升城鎮居民醫保的認可度、知曉度。宣傳內容的選擇，應注重貼近居民全面關注的熱點以及疑難問題，通過專項宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現醫療保險內含的公共事業屬性特征與綜合優勢。應積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動，強化宣傳管理實效性。
四、 擴充政府投入，完善社區平臺建設
推進社區平臺建設，首要問題是政府給予全面的重視，強化對社區發展的全面支持。因此應基于政府主導、管理政策科學引導、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則，聯合各界力量，完善社區建設。另外，我國城鎮居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應將醫保管理以及整體服務網絡系統擴充深入至社區，延展至相關部門，進而保障管理體制的健康持續履行。
五、結束語
總之，開展城鎮居民醫療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題，我們只有制定科學有效的應對策略，以人為本，完善管理政策，持續完善經辦工作、擴充政府投入，加強社區平臺建設，方能真正提升保險管理水平，創設顯著效益，實現持續發展。
參考文獻：
