時間：2023-06-06 09:30:41
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床教學實踐，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1培養(yǎng)臨床實習醫(yī)師的急診觀念
貫徹急診“救人治病”的原則。“治病救人”已是全社會耳熟能詳的概念，對急診來說則不夠確切，不完全切和實際。急診發(fā)展的理念中需要強調的是“救人治病”，將搶救生命作為第一目標。在急診實際工作中患者最突出的表現是急性癥狀，病情多變，且復雜，往往一時很難明確臨床診斷，如病情危急，重點應放在立即搶救生命、穩(wěn)定病情。只有生命指征穩(wěn)定，才能贏得確定診斷和針對病因治療的時機，不能讓時間浪費在繁瑣的檢查和診斷過程中。急診救治真正反映一個醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平，也折射一個社會對生命尊重程度。通過這一原則的貫徹，使實習醫(yī)師對急診工作認識深刻，為今后從事急診臨床工作，更好地為病人服務，打下良好的基礎。
2培養(yǎng)臨床實習醫(yī)師急診救治思維能力
首先要讓實習醫(yī)師去思考如何去面對臨床急診問題，應將敏銳和關注作為一名急診醫(yī)師的專業(yè)品質來注重培養(yǎng)。培養(yǎng)能快速采集病史信息，決定應做哪些必要的輔助檢查，對獲得的所有臨床資料進行綜合分析，并將分析結果用于病情判斷和救治上的能力。將理論知識用于急診病人的診治過程中，培養(yǎng)實習醫(yī)師獨立思考能力，對一個急診病人的診斷、鑒別診斷及治療原則有一定掌握，通過這種訓練使實習醫(yī)師將書本知識運用到臨床工作中，大力提高實習醫(yī)師的臨床能力。不要一來病人，就請相關科室會診，把急診科變成分診室，損失救治的黃金時間，從而耽誤病人的救治。快速、準確的診斷和鑒別診斷的綜合能力以及對急、危重病人搶救的能力，從而使實習醫(yī)師的整體實踐能力和醫(yī)療素質得到提高。
3訓練臨床實習醫(yī)師的基本操作能力
我院急診科的發(fā)展，為臨床實習醫(yī)師的基本操作能力的培訓提供了平臺。急診實習醫(yī)師第一天，就由教學秘書進行入科教育，講解急診實習教學大綱，使學生明確需要掌握、熟悉、了解的內容，盡快適應急診急救的環(huán)境。接下來，利用醫(yī)院先進的仿真教學，進行心肺復蘇、氣管插管、電除顫操作實習，經考試合格后才能進入臨床實習。在臨床急救基本技能教學中，4～5人為一組，有專人負責代教。臨床教學過程為課堂講授內容與臨床實習相結合，理論聯(lián)系實際，以急診基礎知識和基本技能、常見急、危、重癥作為講授重點，根據病人病情，學習120急救，加強床邊教學。在帶教老師的指導下，相對獨立的完成心肺腦初期復蘇、外科清創(chuàng)術、深靜脈置管、靜脈切開術、胸腹腔穿刺術、骨折外固定等急救操作技術。熟悉呼吸機除顫儀的使用。選擇典型病例進行討論總結，次日在晨會上進行學習，通過在實踐中所獲得的感性認識的進一步升華，使自己所掌握的理論知識更加具體，把理論應用到實踐中，再經過實踐的檢驗，變成自己的東西。
4培養(yǎng)臨床實習醫(yī)師的良好的心理素質和工作作風
急診科是醫(yī)院工作的第一線，病人多，病情急、病情變化快，醫(yī)生的工作量大，工作環(huán)境嘈雜、忙亂，即使是有經驗的臨床醫(yī)生都有出錯的時候。因此，要教育學生面對病人要避免兩種趨向：(1)對病人不敢處理和不知從何下手，特別是急、危、重癥病人，往往觀望等待、束手無策。(2)盲目自信，亂處理病人。使學生在老師的帶領下，學會在忙亂的工作環(huán)境中有條不紊的處理急診病人。同時，實習醫(yī)師面對的是病人的健康與生命，其行為關系到千家萬戶的悲歡離合，因此我們必須使學生堅持正確的人生觀和價值觀，堅持“急病人所急，想病人所想，全心全意為人民服務”的健康宗旨，尊重病人，關心病人。
5培養(yǎng)臨床實習醫(yī)師的溝通能力
急診科是醫(yī)院的窗口，隨時都可能有病人就診，而且往往病情危重，病人多數為突然發(fā)病，病人及親屬心情急躁，易出現糾紛和爭吵。這時需要良好的溝通能力，而實習醫(yī)生剛接觸臨床工作，在此方面非常薄弱。在急診實習期間，帶教老師應有計劃有目的教會學生針對不同的病種采取不同的溝通方式和方法，以使病人和家屬配合醫(yī)療工作，同時減少和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
消化內科的很多疾病，其診斷往往依靠影像學支持，如：肝硬化失代償期腹部彩超可見門靜脈增寬、肝彌漫性改變等，胰腺炎CT檢查可見胰腺腫脹、滲出、胰管擴張等，膽囊炎腹部彩超可見膽囊腫大、壁增厚、結石等。這里提供了一個新的思路：加強影像學的學習和教育，是否能增強學生對于消化內科相關疾病的認知和理解？為此，我對2014年度（2010級）臨床醫(yī)學五年制實習生進行了相關研究。
1 對象與方法
1.1研究對象 選取2014年度（2010級）臨床五年制實習生共37名，在消化內科實習時間均為1個月，隨后于影像科（超聲室或CT室）實習1個月，消化內科和影像科2輪實習時間間隔不超過3個月。其中男性21人，女性16人，平均（22.19±0.93）歲，內科學考試成績?yōu)椋?5.57±7.06）分。設置同級實習生37名為對照組，在消化內科實習時間均為一個月，但因教學安排及學科設置未能在影像科實習。其中男性22人，女性15人，平均（22.16±0.96）歲，內科學考試成績?yōu)椋?5.49±6.97）分。研究組和對照組在年齡、性別、內科學成績這些一般情況上無統(tǒng)計學差異，具有較好的可比性。
1.2研究方法
1.2.1研究組 影像科實習結束1月內進行消化內科學考試測驗，試卷難度相當于職業(yè)醫(yī)師資格考試難度，內容為消化內科專業(yè)理論、常見病的發(fā)病機制、臨床表現、診斷、治療，100分制，包含50道單項選擇題、10道判斷對錯題、4道簡答題、2道病例分析論述題。
1.2.2 對照組 消化內科實習結束后第2個月內進行消化內科學考試測驗，試卷同研究組。
1.3評價指標 根據考試成績進行評價。
1.3統(tǒng)計方法 研究數據均采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，2組學生成績之間的差異比較采用兩獨立樣本t檢驗。
2 結果
2.1 研究組與對照組在性別、年齡、參加實習前的內科考試成績中沒有統(tǒng)計學差異（p≥0.05，表1）；
2.2 研究組在消化內科學考試測驗中的成績與對照組比較明顯提高（p
（2）與對照組比較，p
3 討論
在消化內科醫(yī)學生臨床教學中加強影像學的學習和教育，最初的想法其實來源于一次偶然的病例分析討論： 54歲男患，以“腹脹1月”入院。平素無尿黃、尿少、出血、下肢水腫等典型肝硬化表現。既往無肝炎病史，無長期大量飲酒史。查體未見明顯肝掌、蜘蛛痣、腹部移動性濁音陽性等典型肝硬化體征。實驗室檢查中肝功能除了白蛋白稍低外，轉氨酶及膽紅素均正常，腹部彩超示肝彌漫性病變、少量腹水、門靜脈主干寬約15mm。由于患者的陽性癥狀、體征及輔助檢查均不明顯，參與病例討論的實習生們眾說紛紜，難以得出結論，但一位影像專業(yè)的實習生指出患者門靜脈主干寬度大于正常值，隨后一位臨床專業(yè)的實習生指出門靜脈增寬正是門脈高壓的表現，而門脈高壓是肝硬化的重要表現之一，最后參與討論的實習生們“順藤摸瓜”，完整回憶并復述了肝硬化的病理生理變化、典型臨床表現、并發(fā)癥及診療手段等。
【關鍵詞】中醫(yī) 教學 培育模式
在中醫(yī)教學階段，如何實施以學生為中心的培養(yǎng)計劃，使其盡快完成專業(yè)理論到實踐能力之間的跨越，為中醫(yī)臨床技術提供有力保障，并為學術傳承與創(chuàng)新打下良好基礎，是值得不斷思考的問題。為了更好地保證中醫(yī)臨床教學環(huán)節(jié)的質量，確保臨床實踐水平達到培養(yǎng)要求，筆者以為應抓好以下幾個方面的工作。
1 抓好三個核心環(huán)節(jié)是臨床教學的重要支撐
1.1 培訓與再培訓環(huán)節(jié)。培訓應該由具有良好職業(yè)素養(yǎng)的高年資醫(yī)師來承擔，目的在于強化學生的學習態(tài)度和執(zhí)業(yè)責任感。滲透以醫(yī)療服務的需要為基礎的各種概念，包括核心部門的關鍵技術，如無菌觀念、醫(yī)患關系、醫(yī)學倫理等，目的在于使學生在最易接受影響的時候形成理念，降低臨床教學環(huán)節(jié)乃至從業(yè)中的成本和風險。通過這樣的培訓環(huán)節(jié)，能夠讓進入該階段的學生樹立繼續(xù)教育和繼續(xù)學習的思想，并更進一步樹立發(fā)展專業(yè)和發(fā)展個人未來職業(yè)的信心。此培訓應該循環(huán)進行并貫穿于臨床教學環(huán)節(jié)的始終，在監(jiān)控系統(tǒng)提示臨床教學質量下降和重要學科交換時宜具有針對性地多次開展。
1.2 實踐與反饋環(huán)節(jié)。合理規(guī)劃和布局實習內容，實踐內容要能夠有機聯(lián)系并前后呼應。從形式上看，學生介入對患者的診治是實踐的主體，教師的指導是對其實踐能力的反饋。從效果上看，教師的規(guī)范化指導是教學實踐的保證，學生臨床技能的掌握程度是對教師指導能力的反饋。應該定期由專門人員對學生的實踐技能進行隨機考核，同時向帶教人員客觀反饋實習效果，這樣才能夠形成教學實踐與質量反饋的完整環(huán)節(jié)。這種實踐與反饋的同步和統(tǒng)一，才能夠有效強化臨床教學質量。
1.3 考核與評估環(huán)節(jié)。按照目前醫(yī)學教育的發(fā)展需求，客觀結構化臨床考試OSCE測評方法被公認為評價學生臨床能力的最好方法之一，因此關于臨床技能考試方法的研究就成為各國醫(yī)學教育界探究的熱點。這種測評方式由多站式的考點組成，由標準化病人SP來承擔測試目標，替代后的“患者”角色更具有優(yōu)勢，較高的OSCE得分預示著他們作為醫(yī)生的能力已經具備。由于該評分系統(tǒng)客觀標準，可重復性強，故易于獲得認可。借助于這種方法同時還可以反饋課程教學中存在的弱點和缺陷，評估和鑒定實習各個階段的真實情況，這對教學水平的提高和學生能力的培養(yǎng)都大有裨益。
2 實現兩個轉變是深化管理的基礎
2.1“平面式”向“立交式”的轉變。為了充分體現學生個體化的帶教方式，宜實施分級管理、分級培養(yǎng)、分級考核的模式，按照醫(yī)師級別和學生層次逐級進行匹配，形成“立交式”的培養(yǎng)網絡，并聯(lián)通學生之間的溝通渠道，讓高級別的醫(yī)師和高層次的學生在臨床教學互動中輻射出對下個級別師生的正性影響力。
2.2 靜態(tài)向動態(tài)的轉變。管理部門應該結合臨床實際情況，按照年度對教學雙方進行測評，組織臨床教師和學生進行座談交流，并按照計劃嚴密組織師生互評。對測評結果顯示難于勝任臨床帶教工作的老師要重新培訓，對難于達到培養(yǎng)計劃的實習學生要回爐重塑。爭取短期內達到預期要求，避免其進入下一個實習單元而使質量標準流于形式。
3 解決好四個突出問題是臨床教學質量的保障
3.1 整合師資隊伍。為了充分保證學生臨床教學環(huán)節(jié)中的質量，應該科學整合臨床帶教資源，遴選符合教學標準的帶教老師。走臨床教研室與實習單元雙相結合的路子，由教研室主任與臨床科主任共同負責各學科師資隊伍建設，必要時可成立指導小組，由骨干力量組成團隊培養(yǎng)年輕醫(yī)師的臨床教學能力，并在有效的激勵手段調節(jié)下，實行優(yōu)勝劣汰。對在臨床教學工作中做出突出貢獻的教師要予以獎勵，并與職稱晉升和年度考核掛鉤；而對于那些缺少責任心、知識結構嚴重老化、臨床技能不過關，甚至出現醫(yī)療事故的帶教人員要取消其資格，用這種動態(tài)遴選機制來增強師資隊伍的活力。
3.2 優(yōu)化教學方法。在臨床前教學過程中主要實施以問題為中心的教學方法，而在進入臨床階段后常常是多種方法的混合使用。比如敘述性教學法和PBL相結合有助于提高學生臨床分析和推理能力，而以學生為中心的方法和以教師為中心的方法的結合則適用于培養(yǎng)教學雙方的表達和接受的能力，以病人為中心的教學方法有利于培養(yǎng)良好的醫(yī)德風范和服務意識。在條件成熟時，還可以建立臨床技能中心，為臨床教學提供觀摩及實踐模擬服務。總之，只有多種教學方法的靈活應用，才能夠滿足臨床醫(yī)學教育的需求。
3.3 有效質量監(jiān)控。臨床教學質量監(jiān)控的重點在于做好過程管理，使學生考核成績符合正態(tài)分布規(guī)律。而疏于管理則會導致其呈偏態(tài)分布。說明學生臨床實習質量的不均衡性。針對此類情況應該全面加強臨床教學質量管理。而過程管理的重心在實習單元。臨床教學管理部門是質量監(jiān)控的操作系統(tǒng)，應該具有明確量化的監(jiān)控指標和指令，對監(jiān)控方法和監(jiān)控人員要進行培訓，充分利用監(jiān)控質量分析結果的正、負反饋效應，積極引導臨床教學質量上升。同時，還要結合上級管理部門的教學督導人員的監(jiān)督與示范作用，逐步完善質量監(jiān)控系統(tǒng)。
3.4 理順管理思路。在臨床教學環(huán)節(jié)，無論采用何種培養(yǎng)模式，學生的后期學習過程均需要一套行之有效的質量管理體系來支撐。各職能管理部門、臨床科室與學生之間要形成完整閉合的管理鏈條；同時，要處理好醫(yī)院的經營與臨床教學之間的關系；理順醫(yī)療特色和專病專科建設與學生能力培養(yǎng)之間的關系，強化教學水平對臨床能力的促進作用。
總之，教學質量應該常抓不懈，尤其應該重視學生臨床技能的培養(yǎng)和教學管理模式的研究，力爭探索出一種既符合培養(yǎng)方向和目標，又有利于高素質中醫(yī)藥人才成長的新方法。
參考文獻
【關鍵詞】口腔醫(yī)學；臨床教學與實踐
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）02-0478-02
我院是一所擁有住院床位100張，日門診量430人次以上的三級甲等醫(yī)院，集醫(yī)療、科研、教學為一體，每年有醫(yī)學院口腔專科、本科、碩士、留學畢業(yè)學生進行臨床實習，作為科教工作者，我深感責任之重大，如何把臨床教學實踐做的更好，更完善，培養(yǎng)出具有實用性、高素質的優(yōu)秀人才，是我們不可推卸的責任，本文根據近幾年的工作經驗加以總結。
1 口腔醫(yī)學臨床教學的目的
通過理論課實習，使同學們對口腔預防醫(yī)學的理論知識由理性認識回到感性認識，從而加深對理論知識的理解，初步掌握口腔預防醫(yī)學的工作方法，為臨床畢業(yè)實習打下基礎。
2 口腔醫(yī)學臨床教學的特點
口腔醫(yī)學臨床教學存在著教學內容多、時間緊、難度大、工作量大的特點。如口腔內科學的實習中要用到大量專業(yè)理論知識和多種臨床操作技術，如各種器械的識別及應用，各種材料的性能及應用，牙體、牙周、根尖周病、黏膜病、兒童牙病的診斷及治療等等。此外，診療工作獨立性強，對學生的綜合能力要求高；治療操作多，必須加強學生的動手能力訓練。
3 用引導式教學法培養(yǎng)學生的臨床思維能力
3.1 引入啟發(fā)式教學法 在傳統(tǒng)講授的基礎上，采用啟發(fā)式教學法，以提高學生的學習熱情，變被動接受、灌輸式填鴨為主動思考, 使學生無論學哪一個科目都要抓住一條主線，靈活掌握,學以致用。
3.2 利用誤診、誤治病例引導教學 利用同學的好奇心激發(fā)學習興趣，讓學生從中吸取教訓，將來走向工作崗位不會犯同樣的錯誤，同時對已學知識達到復習和鞏固的目的。
3.3 通過病歷臨床教學 讓帶教老師用心選擇既有代表性、又有一定深度及難度的臨床病例。通過引入一個病歷，讓學生從疾病的病因、分類、治療方法入手，引導學生理解所學內容。通過類似病歷讓學生回過頭去查資料、復習，提出新問題，并準備書面發(fā)言提綱，在充分準備的基礎上，組織小組討論。這樣既訓練學生的臨床思維：又啟發(fā)學生認識疾病的能力，同時復習鞏固了已學知識。
3.4 加強實驗室課程，提高學生的動手能力 加強實驗室課程，為學生以后的臨床工作奠定基礎。以技能性、實踐性極強的口腔修復學科為例，此學科歷來有“老師難教，學生難學”的說法。雖然實驗課的實習內容已達到教學大綱的要求，但離臨床上的要求還存在較大的距離。為加強學生的動手能力培養(yǎng)，在完成原實習課的基礎上，增加進入臨床實習前的強化技能訓練，同時采取提前進入臨床見習的教學方法，由教師示教，從接診病人到書寫病歷，從診治處理病人到修復體配戴全過程，將課堂設在診室，實現抽象性到具體性的轉變，可提高學生學習的積極性，開拓視野，增加臨床意識，并在學習理論的同時有充分的時間進行課程章節(jié)的實踐和消化，縮短了實驗室與臨床的距離，為進入臨床實習打下良好的基礎。
3.5 引導學生盡快進入醫(yī)生角色
強化責任意識對學生由校園步人醫(yī)院，是一個關鍵的環(huán)節(jié)。首先要從思想上認識到，從這一刻起，自己將成為一名醫(yī)生，在完成理論課程的基礎上，要努力參加臨床教學與實踐課程，臨床實踐是臨床教學的結果，沒有很強的動手能力，很難勝任一名名副其實的口腔醫(yī)生。而且口腔醫(yī)生未來肩負著人類健康衛(wèi)士的使命，為以后能文明行醫(yī)，更好的為患者服務，必須夯實臨床實踐工作。
4 結束語
口腔醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，因其自身的專業(yè)特點，其臨床實習教學也具有一定的特殊性。要把臨床教學和實踐密切結合起來。就要轉變舊的觀念與傳統(tǒng)的教學模式，改革創(chuàng)新，努力實踐，把具有本專業(yè)特色的衛(wèi)生事業(yè)與教育事業(yè)有機地結合起來，使口腔醫(yī)療衛(wèi)生水平得到應有的提高，力求培養(yǎng)出更多、更優(yōu)秀的人才。
參考文獻：
關鍵詞：臨床教學 困境 實踐教學 改革
中圖分類號：G64 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）05（b）-0056-01
臨床醫(yī)學（Clinical medicine）是研究疾病的病因、診斷、治療和預后，提高臨床治療水平，促進人體健康的科學。根據病人的臨床表現，從整體出發(fā)結合研究疾病的病因、發(fā)病機理和病理過程，進而確定診斷，通過預防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復病人健康、保護勞動力[1]。臨床醫(yī)學是直接面對疾病、病人，對病人直接實施治療的科學。實踐教學是鞏固理論知識和加深對理論認識的有效途徑，是培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識的高素質工程技術人員的重要環(huán)節(jié)，是理論聯(lián)系實際、培養(yǎng)學生掌握科學方法和提高動手能力的重要平臺[2]。現本文就臨床教學的困境提出相應深化實踐教學改革的措施并予以綜述，旨在解決臨床教學的困境，加強臨床教學的質量。
1 臨床教學存在的困境
1.1 示教病人資源短缺
在臨床階段培養(yǎng)工作中，醫(yī)學生總是感到理論講得多，實踐操作機會少。尤其是近年來，隨著患者維權意識不斷增強，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)學生在患者身上進行學習的機會日趨減少，臨床教學面臨困境[3]。這個問題若得不到及時有效解決，勢必嚴重影響我國臨床醫(yī)學教學和現代醫(yī)學的發(fā)展進步。
1.2 教學相對滯后于臨床
在護理學中護理技術操作是極其重要的組成部分，患者的治療效果如何會受其影響，因此，在臨床護理實踐教學中強化臨床專業(yè)能力培養(yǎng)，更新知識結構，不斷改進和完善護理技術的操作方法，顯得尤為重要。然而，目前在基礎護理技術操作的教學與臨床應用過程中，卻出現極為嚴重的脫節(jié)現象，護理教學遠遠滯后于臨床實踐[4]。護理教材和操作常規(guī)的制定與修改的進度相對滯后，遠遠滿足不了臨床實際需要。從事護理教學的人員長期脫離臨床實踐，對一些新技術和新設備的操作缺乏了解，而在臨床工作的護士也缺乏必要的理論素養(yǎng)對學生進行系統(tǒng)培訓。
1.3 教師帶教意識薄弱
在臨床教學中，還沒有比較完善的臨床教學評價體系，不能有效評估教師的教學質量，且職稱晉升量化考評時臨床教學評分并不比理論課高，因而對教學的認真程度取決于老師的責任心[5]。另外，臨床帶教不僅需要大量時間與精力，而且還要承擔較大的責任，如有疏忽大意就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛，帶教教師經受較大的壓力，對帶教的態(tài)度也十分冷淡，只把臨床帶教當作一項任務，進而對實習生的臨床技能培養(yǎng)視而不見。
2 深化實踐教學改革措施
2.1 邀請病人參與輔助臨床教學
邀請病人進課堂的教學模式，可以使學生在學習書本知識、聽取老師講授的同時還能接觸患者，使學生對疾病的認識更加生動、深刻，更符合實際。通過醫(yī)學生與患者共上一堂課，加強教師、患者、學生的交流，可以有效提高臨床教學水平和醫(yī)學生與病人的溝通能力。這種方法與傳統(tǒng)醫(yī)學教學有著根本的區(qū)別，非常有利于訓練學生的醫(yī)患溝通能力、問詢能力和體格檢查能力，加強學生臨床思維和臨床實踐能力的培養(yǎng)，體現醫(yī)學的人文關懷。
2.2 提高臨床實踐能力
加強校企合作，共同擬定教學計劃，可以將臨床護理專業(yè)教師調到院校進行授課，還可以讓院校教師免費到醫(yī)院進行短期的學習；根據擇優(yōu)錄取的制度，每年選定一定量的學生到醫(yī)院進行實習，依據實綱的制度進行臨床實習帶教以及學生的考核管理。每年在相通的條件下優(yōu)先錄用合作院校優(yōu)秀畢業(yè)生到醫(yī)院工作。這相當于一種訂單式的人才培養(yǎng)模式，三年多的教學實踐，學生畢業(yè)即可上崗，減少了再培訓的時間，這種模式下培養(yǎng)出的學生具有更強的專業(yè)競爭力。
2.3 注重教師與學生之間的交流與溝通
教師的言談舉止能夠映射出他的品德與修養(yǎng)，學生會在潛移默化中受其影響。學生的診療思路、語言表達技巧大多是對教師日常的一言一行進行模仿與效仿的。因此，教師應在教學過程中利用自己的言行指導學生具備優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風，應理論與實踐并重，既有扎實的專業(yè)理論知識，還有豐富的臨床經驗，這樣，才可以對病人準確的診斷以及對癥治療。帶教教師應和學生多交流接診病人的臨床思維與經驗，共同探討，多讓學生自主思考，表達自己的觀點，鼓勵他們說出自己的想法，學生想法欠缺或者不當時，要在適當的時機進行糾正，避免當著病人的面否定他們的觀點。
3 結語
近年來，在醫(yī)療改革的進程中，國家的硬件建設，體系建設取得了舉世矚目的成就。然而醫(yī)療行業(yè)應更關注人才隊伍軟件的建設，因為醫(yī)生這個職業(yè)有特殊的技術，不僅是一個學歷教育，而且是終身教育。醫(yī)生面對的服務對象是生命，非常寶貴。提高臨床教學質量，保證醫(yī)學生能夠不斷地更新知識，去面對未來新的問題，深化實踐教學改革的道路任重而道遠。
參考文獻
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關鍵詞：可視喉鏡；氣管插管術；可視化
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）02-0138-02
氣管插管術是臨床麻醉氣道管理的重要組成部分，也是麻醉醫(yī)師必備的基本操作技能。如何有效地開展氣管插管術培訓，減輕低年資住院醫(yī)師對此項基本技能的心理恐懼感，一直是麻醉科臨床帶教老師關注的問題。傳統(tǒng)的氣管插管術操作一般選用普通直視喉鏡（Macintosh blade Laryngoscopy，ML），采用傳統(tǒng)方法進行氣管插管術教學，可能存在插管解剖標志暴露不理想，時間限制，增加插管相關并發(fā)癥及風險等問題，導致初學者很難在短時間內熟練掌握此項技能。Glide Scope 視頻喉鏡（Glide Scope Videolaryngoscopy，GVL）是新型的視頻插管系統(tǒng)之一，2001年由加拿大Saturn Biomedical Systems公司研制。本研究引入Glide Scope視頻喉鏡對低年資住院醫(yī)生進行氣管插管術培訓，希望為氣管插管術的臨床教學實踐提供新方向。
一、資料與方法
（一）一般資料
2013年9月至2014年5月在武漢大學中南醫(yī)院麻醉科進行輪轉培訓的低年資住院醫(yī)師共20名，之前未接受過氣管插管術培訓。進科后，在進行臨床操作前，由教學秘書復習2學時理論知識，觀看氣管插管教學錄像，在模擬人上練習氣管插管操作10次。然后，隨機分為GVL組（可視喉鏡氣管插管組）和ML組（傳統(tǒng)喉鏡氣管插管組）。GVL組為10名低年資住院醫(yī)師，由1名高年資主治醫(yī)師在Glide Scope視頻喉鏡引導下行氣管插管術，插管總例數200例；ML組為10名低年資住院醫(yī)師，由1名高年資主治醫(yī)師使用傳統(tǒng)喉鏡帶教行氣管插管術，插管總例數200例。兩組培訓時間均為3周。2名帶教醫(yī)師均經過統(tǒng)一規(guī)范帶教培訓。選取同期在全麻下行擇期非頭頸部手術患者400例（男208例，女192例）行氣管插管術，患者年齡18～60歲，體重指數18～28，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除可能困難氣道患者：如頸部運動受限、張口度受限、頜面部畸形等，及心臟病、急慢性呼吸系統(tǒng)病變等患者。
1.方法。患者人室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及心電圖。開放靜脈通道后，常規(guī)去氮給氧。麻醉誘導后，經口氣管插管。使用Glide Scope可視喉鏡行氣管插管時，操作者左手持喉鏡，右手拇指食指捻轉分開上下門齒，沿舌中線將喉鏡片置入口腔。此時，顯視屏上可清晰顯示口腔內結構和喉鏡片位置，在圖像引導下，將喉鏡片緩慢送入至會厭根部，輕柔旋轉移動喉鏡片，尋找最理想角度，充分暴露聲門。接著，在視頻引導下，將氣管導管從右側口角置入，輕柔深入，直至導管尖端進入聲門，并到達合適深度。然后，退出喉鏡片，安置牙墊，妥善固定氣管導管，插管結束。傳統(tǒng)喉鏡按照傳統(tǒng)方式操作。兩次氣管插管不成功則記錄為插管失敗，馬上由帶教老師行氣管插管。記錄指標為：首次氣管插管成功率、總氣管插管成功率，術后24h隨訪氣管插管相關并發(fā)癥（咽痛，聲嘶，吞咽困難等）情況。
培訓結束后，分別對兩組住院醫(yī)師發(fā)放問卷進行主觀調查，了解他們對教學滿意度、頸部解剖結構掌握程度、操作自信心，及進一步學習可視化技術引導下臨床操作興趣等情況。
2.統(tǒng)計學處理。采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，數據以均數士標準差表示。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，P
二、結果
GVL組學員首次氣管插管成功率為68%，插管總成功率為78%；組學員首次插管成功率為38%，插管總成功率為51%。與ML組相比較，GVL組學員首次氣管插管成功率及總氣管插管成功率均明顯增加（P
與ML組學員比較，GVL組學員認為可視喉鏡插管可顯著提高教學滿意度，加深對氣道解剖結構的理解，增加氣管插管操作自信，同時激發(fā)對其他可視化操作技術的學習興趣和熱情（P
三、討論
可視化是近十年來，醫(yī)學乃至麻醉學領域發(fā)展的趨勢所在。可視喉鏡作為可視化技術的經典工具，已經被廣泛運用于臨床麻醉，尤其是針對困難氣道患者。
盡管臨床上可視喉鏡氣管插管術已得到麻醉醫(yī)師的廣泛認可，但，此項技術尚未被列入氣管插管術教學的常規(guī)。本研究將Glide Scope視頻喉鏡應用到氣道管理教學實踐，發(fā)現：首先，可視化教學較之傳統(tǒng)教學更清晰地顯示氣道的解剖結構和位置，更加生動有趣，能更好地激發(fā)學員的學習興趣，有效提高教學效果；其次，傳統(tǒng)喉鏡進行氣管插管所需培訓周期較長，初學者插管，往往面臨插管時間長、插管損傷大、成功率低等問題，加之目前日益緊張的醫(yī)患關系，帶教老師對學生進行氣管插管操作有很大的心理壓力，可能影響教學積極性；再次，學員使用普通直視喉鏡進行氣管插管，可能無法理想地暴露氣道重要的解剖結構，而且操作過程中，帶教老師也很難清晰地觀察到喉鏡片尖端的位置，無法及時指導調整，從而導致氣管導管誤入食道，學員挫折感強，插管時過度緊張，嚴重影響學習積極性和興趣。我們體會，可視喉鏡引導下的氣管插管術教學較之傳統(tǒng)喉鏡氣管插管術具有明顯的優(yōu)勢，首先，GVL和ML喉鏡片的形狀相似，但前者鏡片尖端配有高清防霧攝像頭，因此，較ML能更加清晰地顯露口腔內聲門附近的圖像，通過圖像進行Cormack分級，形象地向學生進行氣管插管難度評估的教學；其次，GVL圖像可被傳遞至液晶顯示屏，操作者無須直視患者口腔，經圖像引導，定位聲門結構即可實施氣管插管，而且，在學生進行氣管插管的過程中，帶教老師能夠通過顯示屏實時掌握插管情況，及時地提示學生進行調整，可控性強，縮短插管時間，提高插管成功率，有效減少插管損傷，從而，大幅度提高帶教老師教學積極性和學員的學習興趣以及成就感；再次，傳統(tǒng)喉鏡教學是一對一教學，而可視喉鏡教學過程中，由于可以接駁外置顯示屏，方便進行一對多教學，大大提高了臨床教學的效率，不僅直觀生動，而且有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。
醫(yī)學領域的迅猛發(fā)展，為臨床醫(yī)學教學提供了有力的支持。在臨床教學過程中，我們應充分吸納這些先進的技術成果，不斷改進教學方法，使臨床教學更為高效、生動。在麻醉專業(yè)引入可視化教學理念，一方面，可以生動地向學生傳遞可視化技術的概念，同時激發(fā)學生對可視化操作技術（包括超聲引導下神經阻滯及血管穿刺等）的學習興趣；另一方面，通過學習，學生可以親身體驗可視化技術的優(yōu)點，并積累經驗，奠定實踐基礎。因此，可視喉鏡進行氣管插管術教學較傳統(tǒng)的教學方法可能更具優(yōu)勢。
值得注意的是，盡管可視喉鏡在氣管插管術臨床教學中效果更理想，但目前GVL尚未成為氣管插管的常規(guī)用具，在許多基層醫(yī)院也未完全普及，傳統(tǒng)氣管插管方法的學習也是不可或缺的。住院醫(yī)師熟悉可視喉鏡氣管插管技術后，可以很好地掌握氣道的重要解剖標志及氣管插管操作的全過程。
可視化是臨床麻醉發(fā)展的大趨勢。我們將GVL引入臨床麻醉的教學實踐，對氣管插管術的教學起到了很好的效果。我們預測，可視化設備（如可視喉鏡和超聲等）將越來越多地應用于麻醉學臨床教學，通過不斷積累經驗，可視化技術在提高教學質量方面將發(fā)揮更大的作用。
參考文獻：
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【摘要】針對臨床教學存在的問題,云浮市人民醫(yī)院在全院實行標準化管理,努力提高臨床教學的質量,制定了與臨床教學相關的多項制度、職責和流程。進一步強化了臨床教學的管理。本文聯(lián)系我院臨床教學實際,總結了主要的內科臨床教學實踐經驗.以期引發(fā)更深層次的思考。
【關鍵詞】臨床教學;內科;實踐
臨床教學實習是理論知識與臨床實踐聯(lián)系的橋梁,是培養(yǎng)學生逐步建立科學的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學階段:是繼續(xù)完成和達到教學計劃所規(guī)定的目標的最后環(huán)節(jié),是整個教學計劃的重要組成部分。近年來我院針對影響內科教學質量的原因進行了認真分析.找出對策.加大對內科實習生的管理,增強內科帶教安全意識.盡可能提高臨床教學質量。
1 加強臨床教師的帶教意識,提高師資隊伍的整體素質
我院是一所公益性教學醫(yī)院,除了具有救死扶傷的共性任務之外.還具有培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的責任。一直以來,我院在教、醫(yī)、研三個方面瓦相促進、協(xié)調發(fā)展,并始終堅持重教強醫(yī)、科技興院的辦院方針,把提高臨床帶教老師的素質放在首位。選派教學意識強、臨床經驗豐富、工作負責、思想端正的教師承擔實習生教學任務,并且分出承擔大學、大專、中專醫(yī)學生教學任務的層次,并與職稱聘任掛鉤。另外,對帶教老師實行聘任和任期制.每年對帶教老師進行業(yè)務培訓和資格考核,評學評教,在已設立優(yōu)秀教學科室獎、優(yōu)秀帶教老師獎的基礎上加大獎勵力度。提高老師的帶教積極性。從而鼓勵帶教老師不斷進步。
近年來,針對臨床老師帶教工作出現的問題,相繼修訂出臺了《臨床教學管理制度》、《臨床帶教與住院醫(yī)師培訓導師職責》、《臨床教學工作考核標準》、《專科(住院)醫(yī)師培訓工作考核標準》等規(guī)章制度。通過制定一系列臨床教學管理規(guī)范化、科學化、現代化的規(guī)章制度.使臨床教師認識到,帶教老師不僅是知識與技能的傳授者,也是合格人才的塑造者。在全面推進素質教育的今天,教學醫(yī)院必須提高臨床教師的帶教意識,認真肩負起教書育人的重任。鼓勵教師多學寫論文。把教學質量作為年度考核獎懲的重要標準。加強教學查房,每次查房做到有督導,有改進。從而調動了臨床帶教老師的積極性,提高了內科臨床教學質量。
2 加強素質培養(yǎng)和管理
加強動手能力的培養(yǎng).促進和改善臨床實踐教學。各科室嚴格按照實綱的技能訓練要求.積極創(chuàng)造條件讓學生獨立完成或參與完成某些基本操作。加強日常帶教中對實習生的臨床技能考核,分別以筆試、口試和實踐操作的形式對實習生逐一考核。要求學生撰寫不少于2份的住院大病歷.按照指標逐項評分,提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學,提高學生對疾病的臨床表現及疾病的橫向和縱向分析能力,提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實習生座談會.科教科及有關科室參加與實習生一起討論是否完成了實習目標,同時總結教學工作中的成功之處與需改進的部分.盡力為實習學生提供良好的學習環(huán)境。
3 注重培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力和人際交往能力
醫(yī)患互動是以人為中心的活動,良好的醫(yī)患溝通和人際交往能力是每個臨床醫(yī)生的必備能力。因此,如何與帶教老師、護理人員、患者進行交流是學生所必須掌握的。在學生剛來院實習時帶教老師就要積極鼓勵和指導他們與醫(yī)、護、技工作人員積極交流。使他們了解醫(yī)療工作中與各崗位人員的相互協(xié)調和合作關系,在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通.建立良好的合作關系,保證醫(yī)療工作的順利進行。另外,要求學生尊重帶教老師的同時又能主動積極與老師保持溝
通。保持與老師的平等對話.能與老師共同探討問題。最重要的是讓學生在醫(yī)療活動中學會與患者的溝通,給予患者更多的理解和關注,能夠更深入地了解患者的需求,獲得患者的信任和配合。
4 加強實習生醫(yī)德教育
4.1 注重帶教老師的形象。2007年以后在我對帶教老師的資格進行了嚴格的限制,只有基礎理論扎實、醫(yī)術水平高、工作作風好、有良好的醫(yī)患溝通能力的老師才能成為帶教老師。把品學兼優(yōu)的醫(yī)務人員納人臨床帶教隊伍,使學生找到崇拜的對象、效仿的榜樣。當實習生看到帶教老師在診療過程中嚴謹、認真,一絲不茍,處處為患者著想,待患者如親人,不怕臟不怕累,拒收錢物等,就能從中受到教育。
4.2 加強實習生醫(yī)德教育。學校和醫(yī)院管理部門急需制定醫(yī)德教育監(jiān)督、考核和獎懲制度,可通過掛牌上崗、患者評議實習生等制度,把實習生的行為置于群眾監(jiān)督之下。帶教老師經常到學生宿舍、辦公室明查暗訪,對實習生的思想動態(tài)、出勤、病歷書寫、實習手冊填報、出科考試等均從嚴要求,對違紀學生進行批評教育。絕不姑息,發(fā)現問題及時處理。對表現優(yōu)秀的實習生予以表揚和獎勵,并作為評選優(yōu)秀實習生、推薦就業(yè)的重要依據。培養(yǎng)實習生嚴謹的治學態(tài)度和強烈的工作責任感,以嚴格的管理督促實習生養(yǎng)成良好的醫(yī)德和行醫(yī)習慣,使醫(yī)德教育落到實處。
4.3 開展“雙優(yōu)”評比活動開展“雙優(yōu)”活動。即:評優(yōu)秀帶教老師和優(yōu)秀實習生,其中優(yōu)秀實習生的條件是“三好”.即思想品德好、實習工作好、勞動紀律好。開展“雙優(yōu)”活動在兒科帶教中起到激勵作用,促使帶教水平和學生學習積極性的提高。
畢業(yè)實習階段是學生從課堂進入臨床的過渡階段.是培養(yǎng)學生臨床實踐能力、醫(yī)患溝通能力的重要環(huán)節(jié),是學生將課堂所學基礎理論知識運用到實踐中的親身體驗,為以后更好的適應臨床工作打下良好的基礎。我們通過改革畢業(yè)實習帶教方式,使得學生既能掌握臨床基本知識、基本技能,又能培養(yǎng)學生良好的醫(yī)患溝通能力。實行雙重教師帶教。可以使學生獲得更多的理論知識和進一步提高臨床實踐能力,有利于培養(yǎng)學生的綜合能力。
參考文獻
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[2] 趙建美.我院兒科畢業(yè)實習帶教現況分析與思考[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生.2006,22(18):2916-2917
【關鍵詞】臨床護理 教學現狀 改善對策
【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）10-0151-01
護理學作為一門實踐性較強的學科，教學的方式比較獨特，教學的質量主要體現在臨床護理教學的過程中。臨床護理教學作為護理教學中的重要實踐部分，是加強學生理論與實際相聯(lián)系的重要過程。隨著護理學科的發(fā)展，我國的臨床護理教學還未形成一套比較完善的教學模式，教學中缺少對學生學習需求的重視，缺少科學化和規(guī)范化的教學手段和管理模式，因此制約著我國臨床護理教學的質量。
一、臨床護理教學的現狀
1.尚未形成臨床教學的觀念
觀念作為指導實踐的思想和價值導向，臨床護理教學的理念是指導學生臨床護理實現的重要方向。國外護理教學的理念以哲學為基礎，完善護生的人格，注重培養(yǎng)護生的判斷力和職業(yè)素養(yǎng)。而國內臨床護理教學實踐尚未形成正確的指導農歷年，普遍停留在知識傳授的階段上，很多情況下沒有正確發(fā)揮護生在臨床護理教學實踐中的主體地位。如果沒有完善的教學理念做指導，將會造成臨床護理教學具有較大的隨意性，勢必會影響教學的質量。
2.護理教學目標定位不準確
護理教學目標是指導護理實踐過程的重要目標導向，也是護理實踐所要達到的一個重要的標準。護理教學目標作為評價護理教學效果的重要標準，具體包括三個方面，首先是臨床護理教學能夠提高護生運用專業(yè)知識的能力；其次培養(yǎng)護生解決臨床護理問題的能力；最后在臨床護理教學實踐中護生能夠達到良好的職業(yè)素養(yǎng)，表現出專業(yè)的態(tài)度和行為。而目前我國臨床護理教學大多都是按照護理單位的實綱要求，制定出單位的教學目標。這些目標比較宏觀，沒有完善的標準和具體的要求，使得學生很難形成良好的護理技能。
3.缺少完善的帶教管理體制
臨床護理教學的帶教缺少完善的教學質量監(jiān)督體制，對帶教教學質量的評價也僅僅是回顧性分析帶教的過程，對教學的過程以及行為等沒有做出具體全面的評價，致使護生在走向工作崗位時往往沒有正確的職業(yè)定向，臨床護理的效果欠佳。另外缺乏科學的信息反饋系統(tǒng)，導致臨床中一些帶教教師工作缺少熱情，使得一些帶教教師工作處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，進而影響臨床護理教學的質量。
二、提高臨床護理教學有效性的對策
1.建立完善的臨床帶教管理體制
首先要建立完善的臨床護理帶教管理機構。在實習單位護理部門的統(tǒng)一帶領下，建立臨床護理帶教小組，為臨床護理教學的管理提供一套完善的管理和運行機制，綜合監(jiān)控臨床護理教學的質量、實施過程，綜合評價教學目標和教學計劃的實施效果，進而保障臨床護理教學的質量。其次，建立科學的臨床護理教學評價系統(tǒng)。臨床護理教學應當建立綜合性的評價指標，采用高效科學的評價體系評價護理教學實施效果。護理教學管理機構要動態(tài)監(jiān)測護理教學實施的整個過程，采取過程性評價的方式，對帶教的教師和學生進行階段性的評價。對帶教教師的評價主要包括教師的綜合素養(yǎng)、教學水平、臨床護理技能等。對學生的評價可以從學生知識的運用能力、臨床理論與實踐相結合的能力以及解決實際護理問題的能力等。這樣才能夠在不斷的反思和總結中提高臨床護理教學的質量。
2.改革臨床護理教學的方式
首先改變傳統(tǒng)的以教師為中心的教學模式，注重在護理教學過程中學生的學習需求和能力的培養(yǎng)，注重結合先進的教學技術和手段方法將護理程序完善細致的傳授 給學生。充分調動學生在護理過程中的積極性和主動性，培養(yǎng)學生解決實際護理問題的能力。以學生為中心的臨床護理帶教方法可以使用個案分析法、試驗教學法、角色扮演法等。其次改變傳統(tǒng)的帶教模式。傳統(tǒng)的帶教模式是以灌輸式的臨床教學模式，缺少對護生解決臨床護理能力的培養(yǎng)。因此在臨床護理教學中要改變這種傳統(tǒng)的帶教模式，實施分層次、分階段的教學方法，能夠循序漸進的讓學生認識到護理的操作過程，緩慢讓學生認識到以患者為中心的綜合護理過程。
3.豐富臨床護理帶教的內容和形式
臨床護理帶教的過程中要注重培養(yǎng)學生人文素養(yǎng)，既要強化護理的專業(yè)素養(yǎng)，又要注重學科之間的交叉看，注重在護理教學中應用心理學、社會學等多個學科，提高學生的護理綜合實踐能力。同時要注重加強學生專業(yè)思想和道德的教育，注重學生的終身發(fā)展。另外要注重培養(yǎng)學生的綜合能力，注重培養(yǎng)學生的觀察力、思維和應變能力，注重整體護理理念的灌輸，提高學生對各種護理方法的掌握和熟練程度。
結語：臨床護理教學作為提高護理學專業(yè)學生綜合實踐能力的重要途徑，其教學的質量關系著學生綜合能力的培養(yǎng)。因此在臨床護理教學中要明確護理教學的目標，建立和完善教學管理機制，改革教學方法，豐富教學內容，進而提高學生的綜合素養(yǎng)和專業(yè)能力。
參考文獻：
【關鍵詞】教學模式；臨床教學；
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0070-01
臨床教學是臨床能力培養(yǎng)的不可或缺的重要環(huán)節(jié)，臨床實踐能力的培養(yǎng)也是學生走向工作崗位前至關重要的一部，如何把課堂上的知識與技能結合起來，尤其是把中醫(yī)的望聞問切能力體現在臨床實踐中，是我們目前中醫(yī)臨床教學培訓中需要密切關注的。
1 背景
目前國內醫(yī)學技術的發(fā)展越來越向國際接軌，而目前醫(yī)療體制的完善跟不上醫(yī)學技術發(fā)展的水平，尤其近幾年來醫(yī)患矛盾層出不窮，在這一背景下，目前國內臨床教學實踐也面臨諸多困難。目前的醫(yī)患關系緊張，患者的文化層次與醫(yī)療需求都達到了一定的高度，患者的自我保護意識強，很多患者不愿意給實習生操作的機會；再者目前的醫(yī)療法律法規(guī)極大限制了醫(yī)學生臨床實踐機會，同時教學資源畢竟有限，這些都或多或少影響了臨床教學實踐的質量。
2PBL教學模式的特點與不足
PBL是以問題為基礎機密結合臨床實踐，并以學生為中心、教師為引導的小組討論式教學。其教學單位一般由8-10名學生和1名導師組成，以具體案例具體問題展開討論。與傳統(tǒng)教學相比較，師生關系發(fā)生了變化：教師是充當導演角色，而學生是演員。教師起到的作用是主持、引導、點評的作用，而學生才是嘉賓和主角。通過場景模擬，旨在培養(yǎng)學生自主學習的能力、實踐能力以及團隊合作精神[1]。
PBL是一種較為開放的教學模式，對教師的教學能力提出了更高的要求，教師不僅要掌握課程內容的精髓，還需要兼?zhèn)涮岢鰡栴}、解決問題以及善于調動學生積極性、控制課堂節(jié)奏等技巧。同時，PBL教學的成功開展，同樣離不開學生的積極配合，上課前要準備大量資料，根據問題查閱國內外文獻，課程中也需要發(fā)揮自身主觀能動性，通過同學之間的溝通交流，共同挖掘出問題的最佳結論。但是單純PBL教學方式在相當一部分臨床學生中較難達到預期的教學效果和目標。從教師方面分析，目前大多有經驗的臨床教師缺乏對目前主流教學模式的認知，傳統(tǒng)的教學觀念根深蒂固，而能趕上潮流的年輕帶教醫(yī)師又缺乏一定的臨床經驗。從學生方面分析，PBL要求學生有較強的自主學習、發(fā)現問題、解決問題的能力，學生如果缺乏主觀能動性和一定的知識基礎就很難達到預期效果。
3TBL教學模式的特點與不足
TBL是以團隊為基礎的學習，是將一個大班分成多個小組，以小組為單位組成一個團隊，以團隊為基礎進行課前預習和預習測試，并在教師的指導下開展團隊練習與討論，以促進學生利用團隊資源進行自主學習，把學生培養(yǎng)成終身學習者的一種教學方法。TBL教學思路的基本理念是：教師課前設計教學課程、設計評分方案，學生分組并形成團隊，學生自學、課堂測驗，團隊討論、跨團隊討論、各團隊回應（組內、組間、各組同時），教師點評、精講，組內、間互評。其考核是通過每次課堂表現、隨堂測試成績、團隊內個人表現而進行綜合性的形成性評價[2]。
這種教學模式優(yōu)點是形式多種多樣，既能體現學生的自主學習能力，又能體現學生的團隊精神，通過自主學習和團隊合作能夠提高學生分析問題、解決問題的能力。但是目前有經驗的師資團隊仍較為匱乏，完善的課程很難去有效安排師資力量，而且課時有限，教師課上所能傳授知識點較少，學生在課堂上雖能積極發(fā)言，但很難形成對問題深入理解，難以真正將課堂上的知識點銘記于心；同時TBL課程無法做到對知識點系統(tǒng)化教授，而中醫(yī)學教育是一項系統(tǒng)化的培訓，所以無法作為一種主流的教學模式。
4 聯(lián)合教學模式在中醫(yī)臨床培訓的嘗試
根據前期中醫(yī)模塊培訓學生反饋及考核效果來看，主要存在如下問題：內科常見病癥的中醫(yī)臨床思辨能力較為欠缺，欠缺一定的臨床診治能力，同時對于常規(guī)體檢、中醫(yī)查體操作的手勢不標準，缺乏對陽性意義體征的認識。既往中醫(yī)經典模塊培訓采取講座形式，共6次課，6個病癥，每次課2小時左右，講課老師都是我院的知名中醫(yī)骨干力量，普遍具有專家或特需門診經歷，具備較為豐富的臨床經驗，每位老師講課都做好了充足的準備，講課內容豐富多彩，較為貼近臨床。這種傳統(tǒng)教學方式雖然也能讓學生學到相關知識，但是這種形式僅僅是作為一種“點的深入”，而沒辦法做到“面的覆蓋”；更多學生直接接觸大師級別的講座無法做到深刻理解。
針對如上情況，我們對于我院臨床醫(yī)學院07七年制、09五年制的學生的中醫(yī)臨床培訓模塊進行了改革，采用PBL、TBL等聯(lián)合教學模式：兩次PBL課程（咳嗽、水腫）、兩次TBL課程（胸痹、血證）、兩次講座。學生控制在20人左右，TBL課程一般將學生分為4組，配備1名高級職稱指導老師，設計形式如下：提前1周布置好研究案例；問題準備（包括正反辯論題：如胸痹痹的病理因素中痰重要還是瘀重要，查找相關經典文獻支持說明）；學生演講（包括學生制作PPT，主要目的大致理清胸痹的中醫(yī)基礎理論知識）；辯論；教師總結（中醫(yī)基礎理論知識復習；胸痹的臨床研究等）。PBL課程將學生分為兩大組，每組配備兩名臨床經驗豐富的指導老師，設計形式如下：臨床教學案例準備；談論題準備；案例問診-診斷-治療啟發(fā)式進程；教師總結（學生表現評價以及臨床案例的分析）。兩次講座設計如下：1次以學生自主演講為主（提前1周布置演講題目，學生自由組隊，查閱文獻資料、搜集臨床案例，制作PPT）；1次演講主要邀請我院優(yōu)秀中醫(yī)人才培訓對象進行個人臨床經驗的分享。
5 結果與展望
通過1年時間中醫(yī)臨床模塊培訓實踐，經歷了4輪不同學生的聯(lián)合教學模式培訓形式，針對于學生的出科考成績與中醫(yī)思辨成績與其他培訓模塊進行同期對照，發(fā)現中醫(yī)臨床模塊培訓學生在出科考成績上與其他模塊并無明顯差異性，但在學生的中醫(yī)思辨考試成績中能夠體現出優(yōu)勢，同時學生的理解能力、語言表達能力、解決問題的能力均有一定程度提高。
通過6次不同形式的課程，學生改變了以往死記硬背的學習方式，通過問題引導，自主學習、獨立思考、主動尋找解決問題的途徑，極大提升了學生的學習主觀能動性。其次，小班小組化的教學形式，加強了同學之間的聯(lián)系，通過課堂上的辯論，促使學生們加強小組之間的團結協(xié)作，培養(yǎng)了集體榮譽感。第三，聯(lián)合的教學模式一改以往枯燥的教學形式，目前多數學生還是有極強的個人表現欲望，充分挖掘每個學生的優(yōu)勢（表達能力、文獻檢索能力、制作課件能力等等），因為每堂課上不同特點學生的思想碰撞往往能擦出絢麗的火花，課堂氣氛較為活躍。
3個月的課程結束后通過課堂測試、學生座談、問卷調查的形式廣泛收集學生對中醫(yī)臨床培訓課程的意見和建議，得出結論：多種教學模式的運用使中醫(yī)知識寓教于學、學生們的學習積極性提高了、提升了對于某些知識點的理解。
我們在中醫(yī)臨床培訓的探索中也發(fā)現了一些問題，將積極進行完善。首先是課程評價體系需要進行健全，包括學生個人能力評價以及團隊的整體評價；其次就是PBL與TBL課程的教案需要進行進一步更新與完善，保證每一輪培訓學生都能對新的問題進行思考討論，避免教學案例重復應用。
參考文獻
研究方法
實驗組采用PBL教學法。①由臨床帶教老師根據教學目的，選擇具有典型性和代表性的真實病例，且具備完整的病例資料和圖像患者。②由學生初步接觸患者、熟悉病情。在教師的引導下提出問題，學生帶著問題自行到圖書館或網絡上查閱文獻、專著及教材，結合臨床自由討論，尋找解決問題的方案。③安排專題討論。各學習討論小組選出1名學生對病例的某一問題做專題發(fā)言，其他學生認真傾聽，積極思考，并可對該醫(yī)學生發(fā)言任意提問、質疑或補充發(fā)言，各抒己見。在討論中教師可給予適當的啟發(fā)引導，解答疑難，并做出概括性總結。
對照組采用傳統(tǒng)LBL教學法。以臨床實踐中具有典型性和有代表性的病例為教學核心，向學生傳授相關腫瘤學基礎知識和臨床知識，并進行效果評測。①客觀評估：輪轉學生出科時分別接受理論課考試和臨床綜合技能測試。②主觀評估：輪轉學生出科時進行臨床教學滿意度的問卷調查。采用SPSS11.0軟件對所得資料進行統(tǒng)計學分析，客觀評估分數采用x±s表示，問卷調查采用百分率表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
客觀評估結果
兩組輪轉生出科考試理論成績比較，無顯著性差異（P>0.05），但實驗組綜合能力成績明顯高于對照組，組間比較有顯著性差異（P<0.05），見表1。這表明PBL教學方法運用于腫瘤學臨床實踐中，在提高學生臨床思維等綜合能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法，且不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握。
主觀評估結果
兩組輪轉生在出科前的主觀問卷調查顯示，采用PBL教學的實驗組與對照組多項教學滿意度比較，均有顯著性差異（P<0.05），尤其是對提高學生臨床思維能力、加深知識的理解和記憶，以及增強與患者交流與合作能力方面滿意度更高，具有極顯著性差異（P<0.01），見表2。這說明PBL教學法運用于臨床實踐中，不僅可以提高學生發(fā)現問題并解決問題的能力，而且還可以充分激發(fā)學生學習興趣，提高學生自主學習的能力，以及提高教師教學效果和質量。
臨床教學有利于PBL教學模式的開展
PBL教學是指“以問題為基礎，學生為中心，教師為指導的小組討論及自學”的教學模式，將其運用于醫(yī)學臨床教學中，對于鼓勵學生的學習積極性，拓寬思路，幫助學生形成臨床思維有重要意義，但在基礎學科教學的應用中常受教師資源、課時數量等諸多現實條件的限制，影響教學質量。在臨床教學中運用PBL教學方法，可以很好地彌補這些薄弱環(huán)節(jié)。
首先，相對于基礎學科的大班授課，臨床教學多以輪轉學生的分組授課為主，有利于PBL教學方法的開展；其次，帶教教師通常是臨床醫(yī)師，一方面其師資力量相對雄厚，另一方面這些臨床醫(yī)師具有較強的臨床實踐能力，更容易滿足PBL教學所要求的教學師資條件。同時，PBL教學的實施很大程度上受課時的限制，但在臨床教學實踐中可以將醫(yī)療外的零散時間自由組合，合理利用。雖然，PBL在臨床教學中具有傳統(tǒng)教學無可比的優(yōu)點，但在教學時應防止運用PBL的特征編寫完美病例的傾向。
因為編造的病例會對教學帶來潛在破壞作用，它會嚴重誤導學生對臨床診療技能的理解。而臨床經驗獲取是建立于諸多真實病案診療的積累之上，真實的病案對個體化診療能力的提高至關重要。在臨床教學中運用PBL是建立在真實病例上的PBL，更有利于在繁忙的臨床環(huán)境中成功實施，激發(fā)學生學習興趣，鍛煉學習技巧。
傳統(tǒng)LBL教學法與PBL教學法相結合有利于提高教學質量
在教學改革實踐的過程中，我們發(fā)現傳統(tǒng)的PBL教學法與臨床PBL教學法實際上各具優(yōu)勢。傳統(tǒng)的PBL教學法在學習的系統(tǒng)性和理論的完整性上具有優(yōu)勢，尤其是經過優(yōu)化整合后的課程體系，如以器官系統(tǒng)為中心，在一個相對較短的時間內把學生以前所接觸過的各學科的散在知識點串聯(lián)，形成清晰的脈絡，但單純的知識點的記憶常伴隨臨床思維能力的嚴重不足，實習醫(yī)生在臨床工作中常出現理論與實踐嚴重脫節(jié)的現象。因此，在傳統(tǒng)教學基礎上，再與強調臨床思維能力培養(yǎng)、著重發(fā)掘學生解決問題能力的臨床PBL教學方式結合，在臨床案例中充分運用已掌握的基礎知識，尋找與診斷治療等相關的多種可能性，而不是一味尋求"標準答案"，從而最大程度的發(fā)揮學生潛能，在理解的基礎上強化相關知識點的記憶，達到“教為中心”與“學為主體”的完美融合。
1注重師資培養(yǎng)，保持教學的連續(xù)性
兒科臨床教學的好與壞，首先在于兒科師資隊伍水平的高低。由于臨床風險大、勞動強度大、心理壓力大等諸多因素兒科臨床醫(yī)師的流失率比較高，師資隊伍不穩(wěn)定，易造成教學鏈條的空白。針對這種情況，我科一方面對承擔臨床教學任務的醫(yī)師將教學課時計入工作量，另一方面在科室評先評優(yōu)中予以優(yōu)先考慮，這樣可以使大家安心教學。不僅如此，我科還建立了持續(xù)性的集體備課制度，在每周定時、定人主講相關教學內容,所有代課教師參與教案準備、案例篩選、教學內容討論。這樣便于確定教學重點難點，把握教學程度，保障教學質量。
2多種教學手段的應用，使教學直觀化
兒科學疾病往往發(fā)病急、進展快、臨床表現復雜，醫(yī)學生在記憶和理解病例及發(fā)病機制上有一定難度。我們在教學時除了將傳統(tǒng)的教學模具引入臨床教學,還將計算機輔助的多媒體和網絡引入教學，一方面擴大信息的輸出量,另一方面使枯燥的醫(yī)學知識生動起來，激發(fā)學生學習記憶的興趣，提高教學效果。
3研討式案例教學法的應用，幫助醫(yī)學生學以致用
案例教學法是案例教學起源于100多年前的哈佛醫(yī)學院，現已成為一種成熟的教學方法，即運用典型臨床病案進行輔助教學的病案教學法強化學生對臨床理論知識的理解，引導學生積極主動地分析、綜合和解決問題，有利于培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際的能力，但這一教學法仍是以教師為主體,圍繞教師展開教學活動的一種教學方法，學生在分析解決問題時仍然離不開教師這根“拐杖”。在此基礎之上，我們將研討式案例教學法應用于兒科教學，具體實施方法是:在每次教學之前,由帶教教師將教學內容以大綱形式發(fā)給學生，學生根據大綱査閱資料、搜尋病例、提煉教學難點和重點，等待上課時拿出自己的內容全班討論,教師在課堂上起到引導作用，教學活動的展開以學生為主體。這種教學法在我科兒科學心血管系統(tǒng)疾病的教學環(huán)節(jié)中應用后，受到了學生們的歡迎，也幫助學生更好的理解和記憶了相關理論知識和診療手段，取的了較好的教學效果。
4在兒科臨床實習生帶教中實行導師制，因材施教
導師制是針對個性差異，因材施教，指導學生的思想、學習與生活，師生之間建立“導學”關系的一種教育模式，其最大特點是師生關系密切。兒科專業(yè)由于其專業(yè)的特殊性，我科在選拔的導師嚴格要求，第一臨床導師必須有良好的政治道德和職業(yè)道德，第二臨床導師不僅要有淵博的專業(yè)知識，還要有廣泛的人文知識，第三臨床導師扎實的兒科專業(yè)機能、豐富的臨床經驗，第四臨床導師要有足夠的精力參與教學。選的臨床導師負責帶領2—3名實習同學，結合醫(yī)院、學生的實際情況，遵照教學大綱，制定出切實可行的培養(yǎng)計劃，由兒科教研室統(tǒng)一監(jiān)督執(zhí)行。經過兩年的探索,我科形成了較為完善的兒科學帶教導師制度，并且受到了良好的教學效果，從學生畢業(yè)后就業(yè)醫(yī)院反饋來的信息表明，導師制培養(yǎng)出的醫(yī)學生進入兒科崗位后,臨床技能強、診療思路清晰，能快速適應住院醫(yī)師的角色。
5建立完整的教學監(jiān)督機制，保障教學效果的連續(xù)性
我科成立了教學督導組，由兒科學和相關專業(yè)資深教師和臨床醫(yī)師組成，教學督導隨機旁聽任教教師的課堂教學或臨床帶教，對教學效果、教學內容及教學組織安排作出評價，給出意見建議。意見建議及時反饋給教師，幫助教師調整教學內容、合理安排教學實踐、提高教學效果，保障教學質量。
[關鍵詞] 醫(yī)學模擬技術；呼吸內科；臨床教學
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0145-04
[Abstract] Clinical practice teaching plays an important role in cultivating medical students. However it has been challenged from working environment and traditional teaching mode. The medical simulation technology becomes a promising teaching mode. It is able to cover the shortage of traditional teaching mode. Meanwhile， it presents broad prospects in training the skills of Respiratory Internal Medicine， such as clinical basic skills， clinical professional skills， bronchoscope operation and integrated clinical emergency skills， et al. Though lacking of humanistic care and doctor-patient communication skills， standardized patient would be helpful to remedy the defects. So medical simulation technology will be a popular clinical teaching mode in the future.
[Key words] Medical simulation technology； Respiratory internal medicine； Clinical teaching
醫(yī)學是一門實踐性科學，臨床實習是醫(yī)學理論與臨床實踐相結合的關鍵環(huán)節(jié)，所以，臨床教學在醫(yī)學生的培養(yǎng)方面顯得尤為重要，但目前面臨諸多挑戰(zhàn)。隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權責任法》《醫(yī)療事故處理條例》等各種醫(yī)療法規(guī)的陸續(xù)頒布，嚴禁不具備醫(yī)師資格的人員在患者身上進行創(chuàng)傷性操作，雖加強了對患者的保護，但使醫(yī)學生失去了在患者身上學習各種技能的可能。同時，患者維權意識的增強，醫(yī)患關系的緊張，使得患者經常不配合實習醫(yī)生的問診及查體等簡單操作，有創(chuàng)操作的培訓更是難以開展。近年來出現的新型醫(yī)學教學輔助手段――醫(yī)學模擬技術，不但可以滿足法律和倫理道德上的約束，而且能給實習醫(yī)生提供標準化及規(guī)范化的一系列培訓，無不體現了其優(yōu)越之處。
1 臨床教學的特點
1.1 重視臨床思維的培養(yǎng)和訓練
醫(yī)學是一門實踐科學，臨床思維是通過收集患者的臨床資料，通過分析疾病的臨床特點，從而認清疾病本質的理性認識過程，其包括對疾病診斷的確立以及治療方案的擬定決策等。臨床遇到的患者往往病情錯綜復雜，培養(yǎng)學生正確的臨床思維方法至關重要。開展臨床思維教學需要教師在實際臨床教學工作過程中，圍繞以臨床醫(yī)生接觸患者的程序和思維方式來實施。例如發(fā)熱在呼吸內科比較常見的臨床癥狀之一，教師就可以通過感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱的辨別診斷過程，訓練學生對于發(fā)熱診斷的臨床思維；同樣，對于咳嗽，教師除了向學生介紹咳嗽的機制以外，更要引導學生詢問相關病史、咳嗽可能引起疾病的相關癥狀，以確定病因、排除其他疾病，為臨床思維的培育奠定基礎[1]。
1.2 病例導入式教學優(yōu)勢明顯
病例導入式教學是實現臨床實踐活動與醫(yī)學理論的相互結合，即以某一個典型病例為案例，讓學生對此展開討論、分析、總結，從中培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力[2-3]。該方法與PBL教學（problem-based learning，PBL）[4]有很多的共同點，兩者常聯(lián)合使用，以學生為中心、以問題為導向，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，明顯提高學生運用理論知識解決臨床實際問題的能力[5]。
此外，有學者提出基于賦能理論的臨床教學模式[6]，此模式與病例導入式教學有相同之處，也是學生主導型的一種臨床教學模式。該模式的核心理念為以學生為中心，教師在臨床教學中通過對學生的賦能，調動其積極性，增加其自信心，通過提出臨床問題、為學生創(chuàng)設思考的氛圍，激發(fā)其主觀能動性、創(chuàng)造性，鼓勵其利用自身各方面知識解決預設的問題。這種角色的轉變往往能增加學生的責任感與學習熱情，從被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習，并提高其解決問題的能力[6]。
1.3 以能力培養(yǎng)為主線
在臨床教學中注重基礎理論、基本知識和基本技能的訓練，重視臨床思維的培養(yǎng)，強調學生解決臨床問題的能力，并加強人文方面的教育，學習與患者的溝通技巧，以提高學生的整體素質[7-8]。
1.4 強調以學生為中心，教師為主導
臨床教學過程中通過教師有效引導和與學生的積極互動，引發(fā)學生主動思考，查閱文獻，培養(yǎng)學生的自學能力[9]。同時強調學生早臨床、多臨床，加強基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的銜接，并注重以問題為導向的臨床教學，提高學生探索問題、發(fā)現問題和解決問題的能力，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維[10]。
2 醫(yī)學模擬技術概況
醫(yī)學模擬教育是指利用模擬技術創(chuàng)設出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法[11]。醫(yī)學模擬的范圍包括局部解剖模型（主要用于示范教學）、計算機交互訓練模型（用于培訓基本技能培訓及訓練整體臨床思維）、局部功能訓練模型 （主要用于單項臨床技能訓練）、標準化患者（用于詢問病史及體格檢查）、生理驅動型模擬系統(tǒng)（用于模擬全面真實的醫(yī)療環(huán)境）、虛擬現實和觸覺感知模擬系統(tǒng)（主要用于訓練專科醫(yī)師）等[12]。隨著“中國制造2025”戰(zhàn)略的推進，該技術的發(fā)展會更加迅速。醫(yī)學模擬教學目前是中國醫(yī)學改革的熱點之一，通過設置模擬相關的臨床場景，為學生提供訓練機會，學生可反復操作，不畏懼出差錯，從而強化了臨床基本技能，并增加了臨床考核的客觀性，同時患者無任何風險，顯示了其在臨床教學中的優(yōu)越性。目前，呼吸內科作為常見病、多發(fā)病、危重癥較多的科室，成為臨床必輪科室，實習同學也較多，而實習資源有限，所以，醫(yī)學模擬技術有著廣闊的應用前景。
3 醫(yī)學模擬技術在呼吸內科臨床教學中應用
3.1 呼吸系統(tǒng)解剖模型
屬于較傳統(tǒng)的早期模擬教學手段，以仿真氣管、支氣管及肺泡模型最為常見，因直觀、方便、價格低廉而至今仍廣泛用于臨床教學。
3.2 基本臨床技能訓練
心、肺的體格檢查，尤其是聽診一直以來都是臨床教學的重點及難點，又因典型病例的缺少、患者的配合等因素，臨床教學難度較大。學生通過多媒體技術制作的各種生理性、病理性呼吸音及音音頻和視頻資料，可強化心肺聽診的體驗；但音頻資料往往失真，從而影響了教學效果。如今，可借助心肺聽診觸診模擬人進行臨床教學，模擬人存儲有比較完整的各種心肺聽診音 （如心臟雜音，肺部異常呼吸音等）、心前區(qū)震顫、心包摩擦感、觸覺語顫等體征，便于實習同學親身感受并掌握這些異常體征[13]。
3.3 專業(yè)臨床技能訓練
呼吸科常用診斷及技術，如血氣分析、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術等，也是臨床教學的重點和難點。胸腔穿刺術模型具有高度仿真效果，在技能培訓過程中，可以允許學生犯錯誤，但避免了對真實的患者造成傷害。每一個學生可以通過多次、重復的操作，從而在接觸真實患者之前能夠較好地在實踐過程中掌握這些常用診斷技術。心肺復蘇的實踐訓練過程中，學生可進行根據情況進行臨床判斷、胸外按壓、徒手/器械人工呼吸、氣管插管、電除顫/電復律、開放靜脈通路、使用靜脈藥物等操作。訓練結束后，還可通過錄像回放，對訓練過程進行總結，找出錯誤的操作并進行糾正，從而達到培訓規(guī)范化、標準化的目的[13]。
3.4 支氣管鏡操作培訓
可通過支氣管鏡操作訓練系統(tǒng)對低年資呼吸專科醫(yī)生進行支氣管鏡的操作培訓。支氣管鏡操作訓練系統(tǒng)由虛擬支氣管鏡、計算機交互式界面、計算機和模擬技術軟件構成。虛擬支氣管鏡參照傳統(tǒng)的支氣管鏡，為操作者在虛擬解剖環(huán)境中提供真實的氣管鏡下的氣道圖像；計算機交互式界面追蹤虛擬氣管鏡的動態(tài)并反饋給操作者真實的力感；顯示器為了達到解剖學的正確性，其顯影的虛擬氣道圖像的物理結構也接近真實；而虛擬患者可以模擬醫(yī)療現實情景中出現呼吸、咳嗽、出血等表現，并在危急時刻出現一系列生命體征的變化[14]。此培訓系統(tǒng)與傳統(tǒng)訓練方式比較，在訓練時間的方便性和可控性、訓練深度與強度的可調節(jié)性、患者安全性等方面有著無法比擬的優(yōu)越性。超仿真的支氣管鏡操作訓練系統(tǒng)使得支氣管鏡的操作培訓更便捷、更安全，可使學生盡快達到獨立操作氣管鏡的要求。
3.5 標準化患者在呼吸內科教學中的應用
標準化患者，又稱為模擬患者（Simulate Patients，SP），指那些經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者[15]。標準化患者在臨床教學過程中起到扮演患者、教師和評估者三種功能，屬于臨床模擬教學中較新的一個層面[16]。標準化患者需經過專門培訓，可以實現與學生交流互動，可為學生提供問診、體格檢查、技能操作等服務，不僅可模擬患者，在學生病史采集及體格檢查方面予以判斷及指導，亦彌補了模擬設備進行臨床技能培訓所欠缺的人文關懷，同時可培養(yǎng)學生分析病例、健康宣教的能力，提高學生的醫(yī)患溝通技巧及能力。因該模式具有情境化、互動性和直觀性的特點，容易調動學生的學習興趣，具有較為廣闊的發(fā)展前景。不論是呼吸科常見疾病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等，還是疑難病如彌漫性肺間質纖維化等，病史的完整采集對疾病的診斷及鑒別診斷至關重要，其過程是臨床思維的培養(yǎng)和建立的重要途徑。
3.6 高級綜合模擬系統(tǒng)
該系統(tǒng)是由美國醫(yī)學教育科技公司（METI科技）研發(fā)生產，以其自身的全球專利―生理驅動技術（physiology-modeling）為基礎。生理驅動技術以強大的“智能化”為核心特征[17]。該綜合模擬系統(tǒng)可從宏觀到微觀、從表象到本質、從解剖到生理、生化等，全方位反映人體相對真實情況，并能模擬心跳、呼吸、循環(huán)、代謝等生理功能，同時，該系統(tǒng)亦可連接監(jiān)護儀、呼吸機等設備，實時反映“患者”的各項生理指標變化情況[18]。它不僅可以模擬不同疾病患者的各種生理學和病理學特征，而且還能體現疾病在各階段的動態(tài)變化，學生可以在相應的模型上進行各種臨床治療操作，并得到系統(tǒng)針對各種治療操作后的反饋信息[19]，通過顯示誤診誤治所造成的各種嚴重后果，以及不同臨床操作中可能出現的各種意外，加深學生對臨床操作過程以及結果的認識[20]。該系統(tǒng)對學生的教育以及教學效果的檢驗方面均有重要的意義。一方面，教師可以根據臨床教學的需要，設置不同參數，從而設計出不同病情的患者，可擺脫臨床現實條件的限制，為醫(yī)學教育提供較真實的臨床救治過程及豐富的病歷資源。另一方面，教師可以通過該系統(tǒng)考察學生的臨床診治思維，以及分析、處理臨床問題的能力，學生由此可觀察到不同治療方案的臨床效果，可以滿足現代醫(yī)學教育在各層次和各主要學科中的教學及實踐的要求[21-22]。
臨床教學中還可以借助高級模擬系統(tǒng)構建模擬病房，進行模擬臨床情景教學。將高級模擬系統(tǒng)置于急救床上，同時房間內配備相應的心電監(jiān)護儀、供氧設施、呼吸機、吸痰機、輸液泵、除顫儀、治療搶救車等裝置，完全模擬臨床醫(yī)療場景，學生可以身臨其境地進行“實戰(zhàn)演習”。通過反復的臨床情景模擬教學，學生不僅對臨床有進一步的認識，規(guī)范其臨床操作技能，還能調動學生的主觀能動性，提高主動分析問題和解決臨床問題的能力，鍛煉其臨床應變能力，同時學會與患者的溝通交流，以便學生進入病房后能夠更快地適應臨床工作[23-24]。
4 呼吸內科醫(yī)學模擬教學的展望
隨著臨床模擬教學在基本臨床技能、專業(yè)臨床技能及綜合急救技能培訓方面日趨成熟，結合我國實際國情，在未來呼吸內科臨床模擬教學應重點著力于SP的培訓及情景模擬教學法的建立。
目前由于種種原因，SP仍不能廣泛應用于臨床教學中。首先是SP人員嚴重不足；其次缺乏規(guī)范的培訓，導致SP的能力良莠不齊；再次，因宣傳不夠或待遇不佳，缺乏職業(yè)SP發(fā)展的大環(huán)境。所以，今后應加強SP的規(guī)范化培訓、提高其工作待遇，使SP樂于本職工作，不斷提高自身職業(yè)素養(yǎng)，真正使SP成為“合格的患者”、“專業(yè)的評估者”和“優(yōu)秀的教學指導者”，加快祖國衛(wèi)生人才的培養(yǎng)的進程。
學生們掌握了臨床基本技能之后，需要進行臨床的實際操練，因此情景模擬教學應運而生。情景模擬教學法指的是教師圍繞某一教學主題，設計臨床情景并引導學生扮演角色，將事情發(fā)生發(fā)展的過程模擬出來，讓學生從中領悟教學內容，進而進行職業(yè)技能訓練的一種親驗式教學方法。希望能通過醫(yī)學模擬系統(tǒng)實現救治現場的情景再現，學生可以通過系統(tǒng)進行醫(yī)患溝通及體格檢查，并根據體格檢查和輔助檢查結果，進行診斷及治療。系統(tǒng)會根據學生的診斷、用藥等救治措做出各種相應的判斷，患者可以治愈、好轉，甚至死亡。系統(tǒng)還可以對學生的操作進行評估，并告知正確的治療方法。情景教學不僅鍛煉了學生的臨床基本技能，而且培養(yǎng)了學生的臨床思維及綜合判斷能力，是模擬醫(yī)學技術的延伸，值得推廣。
毫無疑問，模擬醫(yī)學教學在醫(yī)學生的培養(yǎng)方面具有較大優(yōu)勢，可明顯縮短醫(yī)學生到醫(yī)生、臨床經驗逐漸趨向成熟的過程，有效地提高醫(yī)學生的臨床實際診療操作能力，將是未來臨床教學的發(fā)展方向，而互聯(lián)網+、智能技術的普及，將對模擬醫(yī)學技術的發(fā)展提供更堅實的支撐。
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