時間：2023-06-06 09:02:24
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇黃疸患者的護(hù)理要點(diǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 新生兒；黃疸；光照療法；護(hù)理
新生兒黃疸是新生期常見癥狀之一， 尤其是一周內(nèi)的新生兒， 既可以是生理現(xiàn)象， 又可為病理表現(xiàn)。膽紅素重度升高或雖然不很高， 但同時存在缺氧、酸中毒、感染等高危因素時， 可引起膽紅素腦病， 死亡率高， 幸存者多存在遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此， 需及時正確判斷黃疸的性質(zhì)， 早期診斷和早期治療。光照療法（ 簡稱光療） 是一種通過熒光燈照射治療新生兒高膽紅素血癥的輔助療法， 主要作用是使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體， 易于從膽汁和尿液中排出體外[1]。本文回顧性河南省許昌市中心醫(yī)院新生兒科在2012年1月～2012年12月收治的123例新生兒黃疸患者的臨床資料與護(hù)理資料， 應(yīng)用光照療法治療， 經(jīng)過精心的護(hù)理， 取得了滿意的療效， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本院兒科在2012年1月～2012年12月收治新生兒黃疸患者123例， 其中男67例， 女56例， 孕周36～40周， 體重2.1～4.6 kg， 年齡12 h～30 d。入院時總膽紅素210.3～369.4 μmol /L。主要病因：感染因素47例， 圍產(chǎn)因素38例， 溶血性黃膽20例， 母乳性黃疸18例。
1. 2 儀器和方法 使用的儀器是寧波戴維醫(yī)療公司生產(chǎn)的雙面照光新生兒黃疸治療暖機(jī)箱， 其中藍(lán)光燈管的波長425 ～475 nm。對123例患兒均進(jìn)行光照療法， 1次/d， 8 h/次。同時根據(jù)患兒的病因及病情， 給予相應(yīng)的病因治療。
2 結(jié)果
123例新生兒黃疸患兒經(jīng)過光照療法和精心的護(hù)理， 血清總膽紅素明顯降低， 均好轉(zhuǎn)出院。期間未發(fā)生醫(yī)患糾紛， 家屬對我們的護(hù)理均很滿意。
3 護(hù)理
3. 1 光療前護(hù)理
3. 1. 1 環(huán)境及光療箱的準(zhǔn)備 保持環(huán)境清潔， 室溫25℃左右。徹底消潔與消毒光照暖箱， 尤其是燈管的清潔， 避免因灰塵而影響光療效果。同時檢查燈管是否正常， 不亮?xí)r或超過1000 h要及時更換。預(yù)熱光照箱， 將箱內(nèi)濕化箱加水至2/3滿， 箱溫設(shè)置 30～32℃， 相對濕度55%～65%[2]。
3. 1. 2 患兒的準(zhǔn)備 注意檢查患兒的皮膚， 有無破損， 有無硬腫， 有無紅臀， 保持患兒皮膚清潔無損；剪短患兒的指甲防止抓傷皮膚， 必要時給予患兒帶上嬰兒棉質(zhì)手套和小襪；為患兒戴上黑色眼罩防止視網(wǎng)膜損傷；用尿布遮蓋會或陰囊防止生殖器受損。常規(guī)檢測患兒的體溫， 喂飽后入箱光照治療。
3. 2 光療期間的護(hù)理
3. 2. 1 患兒生命體征的護(hù)理 將患兒裸放在光療箱中能獲得最佳光照的箱內(nèi)中央位置， 并記錄進(jìn)箱時間。每小時檢測箱溫、嬰兒體溫并記錄， 根據(jù)病情、體溫情況隨時調(diào)節(jié)箱溫， 控制嬰兒溫度 36～37 ℃[1]， 如體溫超過37.8℃或低于35℃， 則應(yīng)停止光療[2]， 并及時給予適當(dāng)?shù)奶幚怼６〞r觀察嬰兒的生命體征， 大小便顏色及性狀， 皮膚有無發(fā)紅、皮疹， 有無煩躁， 嗜睡， 呼吸暫停， 腹脹， 嘔吐， 驚厥， 吸吮力， 哭聲等變化， 如有異常及時告知醫(yī)生處理。
2. 2. 2 喂養(yǎng)護(hù)理 由光照管散熱， 使箱內(nèi)溫度升高， 尤其是夏天， 嬰兒易出汗， 哭鬧， 嬰兒的失水就會增加， 及時補(bǔ)充水分， 防止高鈉、脫水現(xiàn)象加重高膽紅素血癥。新生兒早期熱量攝入不足， 可增加膽紅素的肝腸循環(huán)， 從而使膽紅素濃度增高， 加速新生兒黃疸的發(fā)生和發(fā)展[3]。因此， 合理喂養(yǎng)， 供給熱量很重要。每2小時喂一次， 喂奶時注意保暖。喂奶后讓患兒取側(cè)臥位防止發(fā)生溢乳和窒息。
3. 2. 3 嬰兒心理護(hù)理 嬰兒全身， 孤獨(dú)的躺在光療箱內(nèi)， 會沒有安全感， 就會哭鬧不止。護(hù)理人員要給予適當(dāng)溫和的觸摸， 親切的微笑和語言， 讓嬰兒感受到親人的， 有安全感， 使其安靜下來。定時更換尿布， 防止紅臀的發(fā)生。
3. 3 光療后護(hù)理
3. 3. 1 患兒的護(hù)理 檢查患兒的皮膚有無破損， 黃疸有無消退， 如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。讓患兒穿上已經(jīng)預(yù)熱的衣服， 并注意保暖， 防止患兒受涼， 引發(fā)并發(fā)癥。記錄光療起始及停止時間。
3. 3. 2 光療箱的護(hù)理 關(guān)閉電源， 清除濕化箱剩余水。做好清洗消毒工作， 將光療箱放置干燥、通風(fēng)處， 專人看管維護(hù)， 隨時備用。
4 討論
新生兒黃疸的治療可采用藥物治療、光照療法及換血治療。其中光照療法是最簡單、最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠易行的方法， 患兒痛苦小， 且能有效的降低血清膽紅素的濃度。在光照療法中， 護(hù)理人員密切注意患兒變化， 保持患兒的體溫， 滿足患兒的需要， 合理喂養(yǎng)， 及時補(bǔ)充水份， 避免并發(fā)癥的發(fā)生， 有利于促進(jìn)患兒的早日康復(fù)， 提高光照療法的療效。
參考文獻(xiàn)
[1] 崔焱.兒科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006： 99-100.
【關(guān)鍵詞】病毒性肝炎
【中圖分類號】R 473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0361-02
1 資料與方法
1.1 一般資料 28例均為我科2009年8～9月份住院患者，男18例，女10例，年齡16～74歲，平均38.7歲。所有病例診斷符合病毒性肝炎防治方案[1]，其中急性病毒性肝炎12例，慢性病毒性肝炎15例，活動性肝硬化1例。
1.2 治療方法 28例患者均采用中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)治療包括保肝、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及支持治療；中醫(yī)治療根據(jù)辨證選用我院清熱解毒合劑、健脾利濕合劑、益腎軟肝合劑，及部分保肝退黃中藥制劑治療。
2 護(hù)理
2.1 辨證分型 12例患者（包括急性病毒性肝炎8例，慢性病毒性肝炎4例）感受疫癘之邪，內(nèi)傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，而乏力厭食，肝失疏瀉，膽汁不循常道，下注膀胱，外溢肌膚，而身、目、小便俱黃，診為黃疸；15例患者（包括急性病毒性肝炎4例，慢性病毒性肝炎11例）感受疫癘之邪，內(nèi)傷肝氣，肝郁氣滯，肝失疏瀉，橫逆犯胃，診為肝胃不和；1例患者（活動性肝硬化）肝脾功能失調(diào)，疏瀉運(yùn)化失常，氣血交阻致水氣內(nèi)停，診為鼓脹。
2.2 靜養(yǎng) 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝為陰臟，主動喜靜。在代償期患者不應(yīng)過勞，而有乏力、納差、發(fā)熱、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶增高的失代償期患者，則應(yīng)臥床休息，這樣，才能保護(hù)肝臟，待病情好轉(zhuǎn)后可做適當(dāng)?shù)幕顒印?/p>
2.3 禁酒 酒精的代謝主要在肝臟，大量研究表明，酒精對肝臟有直接的損傷作用，故病毒性肝炎患者必須絕對禁酒。
2.4 飲食調(diào)護(hù) 食物有四氣五味之異，正確運(yùn)用飲食調(diào)護(hù)，能夠均衡營養(yǎng)、輔助治療。患者應(yīng)忌辛辣、刺激性及油膩厚味食物，宜多食各種蔬菜、豆制品、水果等，每天喝一杯牛奶，進(jìn)食一個雞蛋，2兩精瘦肉（如牛肉、豬肉、魚肉等），3種蔬菜，2種水果，這樣對于保肝養(yǎng)肝大有好處。
2.5 心理護(hù)理 歷代醫(yī)家主張：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身。”病毒性肝炎患者由于身體不適以及關(guān)注病原、傳染性、預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生了軀體和心理壓力，會造成患者痛苦、不良情緒和行為。中醫(yī)認(rèn)為“肝喜條達(dá)”，憂郁、思慮、悲傷等情緒均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，而怒傷肝，不良消極情緒、行為對病毒性肝炎患者恢復(fù)不利。我科在長期護(hù)理實(shí)踐中，通過護(hù)理人員的語言、表情、姿勢、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等，來影響和改善患者的情緒，運(yùn)用解釋、鼓勵、安慰、保證等方法解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，減輕消除引起患者痛苦的各種不良的情緒和行為，使患者心境坦然，精神愉快，心情舒暢、氣機(jī)條達(dá)，氣血調(diào)和，必要時采用順情法，使患者得到較大心理滿足，能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理，達(dá)到早期康復(fù)的目的。
2.6 病情觀察護(hù)理 運(yùn)用望、聞、問、切4種診法，對患者進(jìn)行細(xì)致觀察，實(shí)行辨證施護(hù)。對黃疸患者尤應(yīng)注意觀察出血傾向、消化道反應(yīng)、黃疸及神志變化；對肝胃不和患者應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)情況及肝功能變化；對鼓脹患者應(yīng)每日測量腹圍、詳記出入量，監(jiān)測生命體征、神智、腹痛腹脹、浮腫及大便情況，時刻注意病情的好轉(zhuǎn)或惡化，及早發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，及時治療。
3 結(jié)果
3.1 療效判斷 癥狀緩解、肝功能恢復(fù)正常為臨床痊愈；癥狀改善、肝功能改善為好轉(zhuǎn)；癥狀無改善、肝功能惡化為無效。
3.2 治療結(jié)果 28例病毒性肝炎患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理，臨床痊愈12例，好轉(zhuǎn)15例，無效1例（轉(zhuǎn)入重肝病房治療），總有效率為96.4%。
4 討論
病毒性肝炎臨床過程較為復(fù)雜，急性病毒性肝炎的恢復(fù)受病毒及機(jī)體免疫雙重因素影響，慢性病毒性肝炎目前尚無根治手段，且病情可逐漸進(jìn)展為肝硬化、原發(fā)性肝細(xì)胞癌，既而出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。
我科在長期醫(yī)療實(shí)踐中，再次證實(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合辨證醫(yī)療護(hù)理，對病毒性肝炎患者能夠取得較好的療效。臨床上在對患者進(jìn)行藥物治療的同時，護(hù)理是不可缺少的重要治療手段。由于病程長、具反復(fù)性及部分患者治療的長期性，故長期的心理護(hù)理及病情觀察護(hù)理是本病護(hù)理的要點(diǎn)。及時了解患者思想，調(diào)攝情志，有利于患者正確對待疾病，消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[2]；對患者病情的細(xì)致觀察，則為診斷、治療和護(hù)理提供了可靠的依據(jù)。在臨床護(hù)理中，以現(xiàn)代護(hù)理學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)辨證施護(hù)，使得針對每一位病毒性肝炎患者的具體護(hù)理更趨合理和科學(xué)，其目的在于獲得較好的醫(yī)患配合，縮短療程，創(chuàng)造出具有中醫(yī)特色的護(hù)理模式，全面實(shí)現(xiàn)從功能制護(hù)理向系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】 胰膽管造影術(shù) 內(nèi)窺鏡 逆行 心理護(hù)理
經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（encoscopic retrograde cholangiopancreatography， ercp）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。在ercp基礎(chǔ)上可以進(jìn)行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（est）內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（enbd），內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（erbd）等介入治療。由于對介入知識的不了解及手術(shù)本身的刺激，幾乎所有做ercp的患者都有不同程度的心理問題，如恐懼、緊張等。而患者精神狀態(tài)、情緒及對操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸降平滑肌的活動度［1］，對手術(shù)的成功和愈后均可產(chǎn)生不良影響，本研究對ercp患者采取心理護(hù)理，獲得較好的效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1至6月我科共收治并進(jìn)行ercp及相應(yīng)治療85例，男40例，女45例；年齡21～90歲，平均年齡（66±14）歲。疾病類型：膽總管結(jié)石37例，膽石病23例，膽總管下端狹窄12例，梗阻性黃疸膽管癌10例，梗阻性黃疸胰頭癌3例；，行ercp+est+erbd 13例，行ercp+est 12例行ercp+est+網(wǎng)籃取石+enbd 54例，行ercp+網(wǎng)籃取石6例。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 入院宣教及心理護(hù)理：患者入院時，向患者及其家屬介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科主任、護(hù)士長及本病區(qū)的醫(yī)療護(hù)理水平，盡快消除患者的陌生感。給予熱心、周到的護(hù)理，獲得患者的最大信任，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。向患者講解各種術(shù)前檢查的必要性，如：出凝血時間測定、心電圖、胸片等。由于不同病種的患者需要術(shù)前輸液調(diào)整，如梗阻性黃疸患者，需要祛黃保肝治療，膽管炎患者需要抗感染治療等，詳細(xì)向患者講解治療的必要性，取得患者的理解。患者對手術(shù)存在一定程度的恐懼、焦慮、煩躁心理，擔(dān)心疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，手術(shù)是否成功有效，害怕疼痛，擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥等，因此針對患者的不同心理，以最佳的方式進(jìn)行解釋，用通俗易懂的語言向患者說明擬行手術(shù)的目、方法、注意事項(xiàng)，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比ercp的優(yōu)點(diǎn)和手術(shù)后可能會出現(xiàn)的反應(yīng)，緩解和消除患者的緊張情緒。同時也要讓家屬了解，以得到家屬的支持，使患者在術(shù)前做好身體和心理兩方面的準(zhǔn)備。
1.2.2 術(shù)前的心理護(hù)理：術(shù)前了解患者的心理狀況，主動熱情地向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及注意事項(xiàng)，手術(shù)的方法、過程，術(shù)中可能出現(xiàn)的情況和需要患者配合的要點(diǎn)，告知患者只要配合好，擺好，做好吞咽動作及深呼吸，可減輕多種的不適。有時可請已做過ercp的患者以親身經(jīng)歷講解手術(shù)過程和感受，增強(qiáng)信心。
1.2.3 術(shù)中心理護(hù)理：雖然術(shù)前患者已有心理準(zhǔn)備，但進(jìn)入手術(shù)間后，仍會有不同程度的緊張和恐懼，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)態(tài)度和藹。插管時，指導(dǎo)患者做吞咽動作和深呼吸，有意識地輕握患者的手，用鼓勵的語言安慰患者，如：“配合的好，鏡子已經(jīng)到位了”，“好了，再堅(jiān)持一會兒，我們已經(jīng)把結(jié)石取出來了”。在檢查中，不斷鼓勵患者，不斷與其交流，告知手術(shù)進(jìn)展情況，分散注意力，增強(qiáng)患者的信心，達(dá)到放松的目的。
1.2.4 術(shù)后的心理護(hù)理：術(shù)后患者可能會出現(xiàn)咽部不適、輕度的腹痛、腹脹等。告知患者出現(xiàn)術(shù)后不適的原因，一般不需要特殊護(hù)理，如出現(xiàn)并發(fā)癥時，醫(yī)護(hù)人員會給予對癥處理，告知患者術(shù)后休息和禁食水的必要性，于次日晨抽血查淀粉酶和血常規(guī)，待結(jié)果回報正常后，方可進(jìn)食流食。如患者帶有鼻膽管，向患者講解鼻膽管引流的必要性和注意事項(xiàng)。
2 結(jié)果
本組85例通過心理護(hù)理，積極配合，順利完成檢查和治療，未發(fā)生任何意外。
3 討論
現(xiàn)代護(hù)理認(rèn)為，人是具有生物心理社會特性的整體，護(hù)理應(yīng)以整體人為中心，為患者提供安全、舒適的治療和護(hù)理環(huán)境。由此可見，心理護(hù)理的作用日益受到人們的重視。ercp是近年來發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，在各大中型醫(yī)院中普遍應(yīng)用，它的開展與利用為肝管、膽管、胰管及十二指腸內(nèi)的某些疾病診斷與治療開辟了一個新領(lǐng)域，與傳統(tǒng)的外科開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)［2］。由于ercp及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的各種治療技術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，患者及家屬缺乏此方面的相關(guān)知識，大部分胰膽疾病的患者術(shù)前都有上腹部劇烈疼痛的病史，害怕手術(shù)不成功，引起疼痛再次發(fā)作，幾乎所有做ercp的患者都有不同程度的心理問題，對患者的心理問題采取正確的護(hù)理措施非常重要。通過ercp術(shù)前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術(shù)中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進(jìn)行。通過對介入診療患者全程心理護(hù)理，緊張、恐懼等不良情緒得到有效控制。在此過程中，我們護(hù)理人員贏得了患者的尊重和信任，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。
【參考文獻(xiàn)】
【關(guān)鍵詞】 肝吸蟲病;膽管癌;健康教育
肝吸蟲成蟲寄生于肝臟、小膽管內(nèi),早期引起水腫、膽管上皮脫落、膽管增生及炎性反應(yīng),晚期在腺樣增生邊緣出現(xiàn)鱗狀化生,產(chǎn)生腺瘤增生管壁增厚、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,最后產(chǎn)生明顯的膽管周圍纖維化,膽管上皮細(xì)胞惡性變[1,2]。國內(nèi)尚未見報道肝吸蟲病合并膽管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方法,我院于1997年1月至2009年1月對32例該類患者行手術(shù)治療,取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組中男24例,女8例,年齡40~73歲,平均56.5歲。其臨床特點(diǎn):①均有20年以上肝吸蟲病感染史,肝吸蟲抗體呈陽性表現(xiàn);②均有總膽紅素、AKP、γ-GPT升高,其中ALT>200 U者18例;③18例同時伴發(fā)膽結(jié)石,占46.9%,其中12例早期有陣發(fā)性右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱、黃疸等病史;④入院時黃疸12例,伴皮膚瘙癢9例。
1.2 治療情況 根治性腫瘤切除術(shù)26例(其中5例術(shù)前行PTCD減黃),U管引流術(shù)4例,剖腹探查活檢術(shù)2例;本組32例均獲病理診斷, 肉眼觀察存在不同程度肝纖維化改變,肝吸蟲卵沉積后肝臟結(jié)節(jié)樣增生。鏡下觀:周圍型膽管癌10例均為低分化腺癌;中央型膽管癌22例中高分化腺癌13例,低分化腺癌10例,均見匯管區(qū)肝吸蟲卵沉積及膽管腺瘤樣增生,嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、膽管癌細(xì)胞浸潤等。
1.3 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生胸腔積液3例、應(yīng)激性潰瘍1例,膽道引流管引出肝吸蟲成蟲6例,31例術(shù)后10 d左右口服吡喹酮驅(qū)蟲,1例術(shù)后8 d放棄治療出院。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 詳盡的病史收集 入院時詳細(xì)詢問病史,對于患者的生活衛(wèi)生習(xí)慣、飲食嗜好,如有無生食或半生食淡水魚蝦史等加以細(xì)問, 了解有無肝吸蟲病感染史,尤其是珠江三角洲地區(qū)的患者[3]。本組28例(87.5%)均來自廣東南海、順德等珠江三角洲地區(qū),均有生食淡水魚蝦史。
2.1.2 心理護(hù)理 18例同時伴發(fā)膽結(jié)石,其中12例早期有陣發(fā)性右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱、黃疸等病史。由于反復(fù)合并膽道感染,患者長期受疾病折磨,心理負(fù)擔(dān)較重。肝門部膽管癌早期主要癥狀為迅速加重的黃疸,常被誤診為“傳染性肝炎”延誤外科治療往往長達(dá)1~2個月,手術(shù)時多為晚期,因而患者顧慮較多,擔(dān)心腫瘤能否順利切除、手術(shù)有無生命危險、冒此風(fēng)險是否值得等,進(jìn)而導(dǎo)致食欲下降、失眠等使病情加重。因此,應(yīng)根據(jù)患者心理特點(diǎn)耐心做好解釋工作,做好疾病知識宣教,向患者說明施行手術(shù)的必要性和可能取得的效果、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后配合、麻醉不適的應(yīng)對等,請治療效果好的患者現(xiàn)身說法,增強(qiáng)了患者對治療效果的信心。
2.1.3 皮膚護(hù)理 由于血液中膽汁酸蓄積,膽鹽的濃度升高,刺激皮膚神經(jīng)末梢,導(dǎo)致患者皮膚瘙癢。本組伴皮膚瘙癢9例,囑其盡量勿抓搔,可輕輕按摩提捏皮膚,協(xié)助患者每日用溫水擦浴或淋浴,忌燙水、肥皂水擦洗,保持皮膚清潔。勤換內(nèi)衣,穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣,剪短指甲,晚間睡覺時戴手套,每日用蘆甘石洗劑涂抹,防止搔抓導(dǎo)致皮膚破潰而繼發(fā)感染。
2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.4 .1 PTCD護(hù)理 術(shù)前行PTCD引流患者,需注意引流管的妥善固定,每天記錄引流膽汁的量,觀察顏色和性質(zhì),觀察黃疸消退情況。本組5 例術(shù)前PTCD減黃病例中2例出現(xiàn)膽汁引流量顯著減少,其中1例可能為PTCD管不通所致,經(jīng)鹽水沖管后引流量恢復(fù),另1例出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀,經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)PTCD管脫入腹腔,予重新置放PTCD管并抽出膈下積液后,癥狀改善。另外,注意防止水、電解質(zhì)失衡,及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)也是非常必要的。
2.1.4 .2 腸道準(zhǔn)備 因手術(shù)大多需行膽管空腸吻合,術(shù)前2 d囑患者進(jìn)食流質(zhì)和易消化、渣少的食物,同時予口服腎毒性小的廣譜抗生素, 以減少腸道細(xì)菌;術(shù)前晚開始口服瀉藥導(dǎo)瀉,并配合灌腸,保證腸道清潔。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 一般護(hù)理 做好生命體征監(jiān)測、呼吸道管理及輸液護(hù)理
2.2.2 引流管的護(hù)理
2.2.2.1 膽道管道 本組停留T管引流7例,膽腸吻合支架管引流5例, U管4例,T管和膽腸吻合支架管停留時間一般為14 d,U管需終生攜帶。各管道停留期間須避免脫出。觀察引流膽汁量、顏色、性質(zhì),引流液1～2 d內(nèi)膽汁可能呈墨綠色或帶有少許血性、絮狀物或蟲子(本組膽道引流管引出肝吸蟲成蟲6例),一般經(jīng)通暢引流3～4 d后可轉(zhuǎn)為棕黃色或金黃色。護(hù)理上注意排除肝吸蟲堵管導(dǎo)致膽汁引流不暢。
2.2.2.2 腹腔引流管 腹腔引流管的通暢不僅可以減少腹腔內(nèi)滲血、滲液的積聚,防止術(shù)后局部包裹性積液或膿腫的形成及腹腔出血、膽瘺和腹腔感染等,所以應(yīng)加強(qiáng)腹腔引流管的護(hù)理。患者回室后及時將肝下引流管接低負(fù)壓持續(xù)吸引,注意保持引流通暢,密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量,腹腔引流管術(shù)后2～3 d引流量最多,前2 d一般引出淡紅色液體,偶有血塊,以后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色或清亮液體,術(shù)后早期需注意血塊堵塞引流管。本組1例術(shù)后早期出現(xiàn)引流不暢,經(jīng)更換引流管內(nèi)芯后通暢;1例腹腔引流液呈淡黃色超過800 ml/d,但引流液淀粉酶正常且非堿性,考慮為腹水。給予護(hù)肝支持治療后好轉(zhuǎn)。
2.2.3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理
2.2.3.1 應(yīng)激性潰瘍出血 根治性腫瘤切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大。另外,膽鹽可破壞胃黏膜屏障,阻塞性黃疸患者術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,注意觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量、準(zhǔn)確作好記錄,一般24 h內(nèi)可引出150～380 ml淡紅色或草綠色胃液,一旦發(fā)現(xiàn)為新鮮血性液體且量不斷增多,應(yīng)考慮為活動性出血,及時通知醫(yī)生處理。本組1例術(shù)后4 d開始胃液顏色由淺綠色轉(zhuǎn)變成暗紅色,經(jīng)予禁食、胃腸減壓、正確使用生長抑素、胃黏膜保護(hù)劑和止血藥及胃腸外營養(yǎng)等,5 d后治愈。
2.2.3.2 胸腔積液 對于術(shù)后出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸費(fèi)力的患者,須綜合分析其病情,尤其是術(shù)前伴肝硬化、TBIL、ALT偏高、術(shù)中出血和輸血多、手術(shù)時間長、右肝切除、術(shù)后大量腹水者,術(shù)后首先考慮有無胸腔積液,然后逐步排除肺部疾病、低血容量、心力衰竭等。在確診為胸腔積液后,對于術(shù)后早期的患者不作常規(guī)胸腔穿刺[4],但如氧飽和度持續(xù)下降、呼吸困難時須及時進(jìn)行胸腔穿刺,對積液較多的患者,留置導(dǎo)管引流或反復(fù)多次穿刺抽液[3],本組3例均出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀,1例無需特殊處理,1例經(jīng)治療后隨著病情好轉(zhuǎn)而逐漸消失,1例放棄治療出院。
2.2.4 驅(qū)蟲治療護(hù)理 術(shù)后10 d左右口服吡喹酮驅(qū)蟲。吡喹酮類藥物為治療本病的首選藥物[5,6]。副反應(yīng)輕而少,偶有頭痛、頭昏、惡心、乏力等。其劑量以20~25 mg/kg, 3次/d,連服2 d,總劑量120~150 mg/kg。本組1例T管放置4周后仍見成蟲從T管引出, 再次服吡喹酮1個療程,癥狀完全消失。
3 出院指導(dǎo)
3.1 再次感染肝吸蟲的預(yù)防及驅(qū)蟲治療不徹底的處理 肝吸蟲病的傳播途徑主要是食物傳播[3]。因此,對患者及其家屬做好宣傳工作,使他們了解此病的傳播途徑,改變不良飲食習(xí)慣,平時不吃生或半生的魚蝦;菜刀切完生魚必須徹底洗凈后再切熟肉,以免囊蚴感染;加強(qiáng)糞便管理,不使用未經(jīng)無害化處理的人或其他動物的糞便施肥或喂魚蝦,防止糞便污染水源、魚塘;術(shù)后應(yīng)隨訪,如發(fā)現(xiàn)患者有膽道炎或膽絞痛癥狀,應(yīng)懷疑驅(qū)蟲治療不徹底,可二次驅(qū)蟲。
3.2 飲食、運(yùn)動及復(fù)診指導(dǎo) 囑患者飲食以高蛋白、高維生素、高纖維素為主,視身體狀況決定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。定期返院檢查,盡早發(fā)現(xiàn)并處理復(fù)發(fā)。
3.3 攜帶U管出院指導(dǎo) 對于保留U管的患者,需提醒患者注意U管的護(hù)理,注意妥善固定U管,保持管周紗布干燥。指導(dǎo)患者開放U管引流的時機(jī)及方法,對于出現(xiàn)急診情況,如高熱、腹痛,U管引流減少的患者,需注意及時就診,切勿耽誤病情。對于需要終身攜帶U管的患者,每6個月更換U管1次。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 王友順,陳保華,等.肝吸蟲病合并膽管癌29例報告.中華肝膽外科雜志,2003,9(10):611-613.
[2] Helmut W, Frieder B, Ulrike R, et al . Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg,2006, 244(2):230-239.
[3] 馬健強(qiáng),陳國雄,等.肝吸蟲病流行地區(qū)人群相關(guān)生活習(xí)慣及健康知識調(diào)查.熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(8):858-865.
[4] Dondero F, Taille C, et al. Respiratory Complications: A Major Concern after Right Hepatectomy in Living Liver Donors . Transplantation,2006,81(2):181-186.
【摘要】 目的 探討高齡高危患者行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影級十二指腸括約肌切開取石術(shù)（ERCP+EST+SE）的護(hù)理要點(diǎn)?方法 對高齡高危患者成功進(jìn)行ERCP聯(lián)合EST+SE術(shù)的手術(shù)前病情評估及相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)中配合 術(shù)后護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性的總結(jié)?結(jié)果 患者術(shù)中配合良好，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥?1周后痊愈出院?結(jié)論 良好的手術(shù)操作技能，掌握術(shù)前?術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理方法，認(rèn)真細(xì)致的觀察病情，嚴(yán)格預(yù)防并發(fā)癥，是提高手術(shù)成功的關(guān)鍵?
【關(guān)鍵詞】 高齡高危；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影；護(hù)理
高齡（70歲以上）及高危（年老體弱，心?腦?肺功能差，并存病多等）膽總管及膽管結(jié)石患者行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及十二指腸括約肌切開取石術(shù)（ERCP+EST+SE），其并存病多?并發(fā)癥多?手術(shù)風(fēng)險大?且術(shù)前術(shù)后護(hù)理問題復(fù)雜?死亡率高?我院于2006年9月17日為一高齡高危膽管結(jié)石患者行了ERCP+EST+ES手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)情況良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，治療效果滿意?現(xiàn)將護(hù)理措施介紹如下：
一?方法
常規(guī)插入十二指腸鏡行膽管造影，透視下見膽總管及左肝管擴(kuò)張，膽總管中下段見一0.6×1.3結(jié)石影，行十二指腸括約肌切開，機(jī)械碎石并網(wǎng)籃取出結(jié)石?術(shù)中切口中等量出血，給予內(nèi)鏡下藥物止血及鈦夾止血?術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)完畢后再次造影見膽管通暢，置入鼻膽管引流?
結(jié)果：術(shù)后禁食?禁飲72h，鼻膽管引流67h，復(fù)查血尿淀粉酶正常后囑患者開始進(jìn)食?術(shù)后第7天痊愈出院，未出現(xiàn)并發(fā)癥，追蹤觀察3個月無結(jié)石復(fù)發(fā)?
二?護(hù)理
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1 術(shù)前評估及指導(dǎo) 協(xié)同醫(yī)生對患者病情做出客觀分析，評估患者心肺功能，針對患者術(shù)中可能發(fā)生的意外擬定護(hù)理計劃?
2.1.2 心理護(hù)理 向患者介紹手術(shù)方法及講解手術(shù)過程，并對患者及家屬詳細(xì)介紹ERCP?EST?SE術(shù)機(jī)械碎石術(shù)的目的?術(shù)中配合的要點(diǎn)和術(shù)后注意事項(xiàng)等；
2.1.3 藥械準(zhǔn)備 全程監(jiān)測血壓?脈搏?呼吸和血氧飽和度?經(jīng)鼻導(dǎo)管以2L/min 流量給氧，防止在ERCP操作中出現(xiàn)低氧血癥?術(shù)前10min給患者口服胃鏡膠行咽部麻醉后，囑患者咬住牙墊并用膠布固定?遵醫(yī)囑予肌肉注射安定10mg，山莨菪堿10mg?
2.2 術(shù)中病情觀察及護(hù)理要點(diǎn) 低氧血癥和心臟意外是高齡高危患者行消化道內(nèi)鏡檢查時最嚴(yán)重的并發(fā)癥?故該患者術(shù)中持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)及吸氧能有效地減少高危因素所造成的低氧血癥?密切觀察患者的呼吸?血壓?心率?血氧飽和度等變化，尤其在行膽管造影時，注意患者的心率?心律?血氧飽和度等變化?
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 常規(guī)護(hù)理 患者術(shù)后3h?24h檢測血?尿淀粉酶?觀察體溫?腹部癥狀?特征，有無黑便?嘔血等?禁食1-3d，血尿淀粉酶降至正常，鼻膽管拔除后可進(jìn)無脂流質(zhì)飲食，如米湯?藕粉?果汁等；同時觀察進(jìn)食后腹部癥狀?如患者無明顯惡心?嘔吐?腹痛腹脹，可逐漸過渡到進(jìn)食豆?jié){?脫脂奶等營養(yǎng)價值高的飲食，并囑患者少量多餐，忌暴飲暴食，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，禁煙?酒，避免粗纖維食物攝入，防止術(shù)后對十二指腸的摩擦導(dǎo)致滲血?一周后根據(jù)情況逐步進(jìn)低脂軟食?本例患者曾發(fā)生血淀粉酶和體溫升高（38.8℃），且解黑便一次，故術(shù)后72h后才進(jìn)食?
2.3.2 鼻引流管的護(hù)理 向患者及家屬講解鼻膽管（ENBD）引流的重要性，指導(dǎo)其掌握相應(yīng)的簡易護(hù)理技巧，防止扭曲?受壓?折疊?成角或堵塞?囑患者勿牽拉引流管，防止脫出，如懷疑有少許脫出，不宜強(qiáng)行往里輸送導(dǎo)管，應(yīng)規(guī)定好導(dǎo)管?保持ENBD引流通暢，每日準(zhǔn)確記錄引流量?色澤?性狀?
2.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 可發(fā)生急性胰腺炎?化膿性膽管炎?出血?穿孔?藥物過敏及心血管意外等并發(fā)癥?
2.3.3.1 出血 術(shù)后6h內(nèi)每30min測BP?P?R一次，嚴(yán)密觀察生命體征及大便顏色，注意有無嘔血?便血，并繼續(xù)應(yīng)用止血藥物治療?
2.3.3.2 穿孔 表現(xiàn)為腹膜刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮下氣腫?術(shù)后注意有無持續(xù)性腰背酸痛或上腹痛逐漸加重，有無發(fā)熱及白細(xì)胞升高等情況?該患者語言表達(dá)能力差，加之年齡大?反應(yīng)遲鈍，故注意觀察患者的面部表情?腹肌緊張度?有無皮膚捻發(fā)感等?
2.3.3.3 急性胰腺炎 老年患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率為8.4%?術(shù)后留置鼻膽管，有效引流膽汁，防止胰管開口處水腫，減少胰液反流，并配以適當(dāng)?shù)乃幬镱A(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生?臥床休息?禁食，3h?24h檢測血?尿淀粉酶?本例患者術(shù)后8h出現(xiàn)血?尿淀粉酶輕度升高，給予靜脈滴注抗生素，皮下注射生長抑素，保持鼻膽管引流通暢等?24h后復(fù)查血?尿淀粉酶恢復(fù)正常?
2.3.3.4 膽管炎 表現(xiàn)為術(shù)后12h內(nèi)上腹痛?高熱?黃疸等?術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征?腹痛?黃疸程度，定時復(fù)查血?尿淀粉酶?本例患者由于有效的ENBD引流，術(shù)后預(yù)防性適用抗生素，故未發(fā)生膽管炎?
2.3.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后以清淡飲食為宜，避免高脂肪?高蛋白飲食，忌煙酒；注意勞逸結(jié)合，注意飲食規(guī)律，多飲水，保持大便通暢，減少腸脹氣，防止膽道感染；指導(dǎo)病人按醫(yī)囑繼續(xù)服藥，不適時及時來院復(fù)診?
三?討論
ERCP經(jīng)過40多年的不斷發(fā)展和完善，已成為診治肝膽胰疾病不可缺少的重要手段?高齡高危患者主要臟器功能趨向衰老狀態(tài)，免疫力低下，感覺遲鈍，應(yīng)激能力差，心肺功能代償較差，手術(shù)耐受力極差，且并存病多，使病情更加復(fù)雜?因而，行治療性ERCP手術(shù)難度大，危險性高，術(shù)中?術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響ERCP的療效和預(yù)后?因此，術(shù)前充分了解患者心?腦?肝和腎等器官的功能狀況，對合并心?腦血管疾病者，應(yīng)預(yù)防感染?糾正低氧血癥?高血壓和保護(hù)好心肺肝腎等重要器官的功能積極防治并發(fā)癥?術(shù)后嚴(yán)格的飲食管理?密切觀察生命體征變化及積極預(yù)防并發(fā)癥，是高齡高危患者手術(shù)成功的關(guān)鍵?
目的：針對膽道術(shù)后t管的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，介紹護(hù)理t管的體會和經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)t管引流患者置管期間及拔管前后的病理生理特點(diǎn)，提出各階段的護(hù)理要點(diǎn)。方法：對我院20__年9月至20__年3月期間60例膽道術(shù)后行t管引流患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)論：臨床治療60例患者全部治愈出院，其中1例發(fā)生提前拔管經(jīng)再次手術(shù)治愈。結(jié)論：對t管引流患者在拔管前、拔管時、拔管后加強(qiáng)針對性的護(hù)理，可大大提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】：膽道術(shù)后；t管引流；并發(fā)癥；護(hù)理
【文獻(xiàn)綜述】
目前膽道疾病發(fā)病率明顯增高的趨勢，其中膽道結(jié)石的發(fā)病率隨年齡增長逐漸增高，我國人口正向老齡化社會發(fā)展，發(fā)病曲線已呈逐年增高趨勢[1]。t管引流是治療膽道結(jié)石的重要手段，t管護(hù)理又是此治療的重要環(huán)節(jié)。，因而膽總管探查，t型引流術(shù)也相應(yīng)增多，t型引流護(hù)理不當(dāng)常引起嚴(yán)重并發(fā)癥。膽道手術(shù)雖然在腹部手術(shù)中損傷不多但死亡 5%~10%.膽總管切開探查手術(shù)后常需在膽總管內(nèi)放置引流管使膽汁引流管進(jìn)入腸道或分流至體外，以保證膽總管縫合處不宜承受過高張力而造成膽汁外溢同時不能促使炎癥消退，有利愈合，可防止狡窄，梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，周此做好護(hù)理十分重要[7]。 目前有些醫(yī)院仍然采用功能制護(hù)理，患者對疾病知識缺乏，自護(hù)能力差，感染、膽漏等并發(fā)癥多。自我院1997年開展整體護(hù)理后，以病人為中心認(rèn)真實(shí)施了全方位的t管護(hù)理及健康教育的介入，使患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，手術(shù)成功率高，獲得了滿意的臨床效果。現(xiàn)將t管引流患者的護(hù)理體會總結(jié)如下：我現(xiàn)院60例t型管外引流患者的臨床護(hù)理和并發(fā)癥以下簡述
1 臨床資料
20__年9月-20__年3月在我院普外科對不同文化程度，病程3個月－6年的患者開展了膽道手術(shù)。本組60例患者，男20例，女40例，年齡20—84歲，平均年齡50歲；文化程度：小學(xué)以下15例，初中35例，高中以上10例；健康狀況：入院查體60例患者均意識清晰，身體黃染35例；健康教育方式：護(hù)士口述，發(fā)宣傳冊，面對面交談，現(xiàn)場示范等形式；術(shù)式：膽囊切除、膽總管探查術(shù)35例，膽總管切開取石術(shù)20例，空腸膽總管roux—en—y吻合術(shù)4例，膽總管損傷修復(fù)術(shù)1例。
2 護(hù)理策略
在臨床上，護(hù)理膽道術(shù)帶有t管引流的患者，在許可的范圍內(nèi)我們可以指導(dǎo)患者及家屬和護(hù)士共同參與護(hù)理過程，即滿足了患者對疾病的認(rèn)知需求，使患者的自我防范意識增強(qiáng)，減少了感染的機(jī)會，同時也解除了患者的思想顧慮，積極配合治療。也利于護(hù)理工作的順利開展。
2．1置管期間的護(hù)理
2．1．1“t”管的固定：膽道術(shù)后帶有t管引流的患者，護(hù)理時要將t管在患者腹帶上再加以固定，并告知患者其目的是起到緩沖的作用。由于t管出腹壁處是用縫線固定在皮膚上，如果t管的外露部分處于游離狀態(tài)，引流管口處的皮膚就會直接受到外力的牽拉刺激，如果外力作用過大就會導(dǎo)致局部皮膚裂傷，造成引流管脫出。本組中有3例患者自行解下固定在腹帶上的引流管。1例出現(xiàn)皮膚裂傷，2例出現(xiàn)針眼處皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛，給予重新固定并給予健康指導(dǎo)，患者認(rèn)知、樂意接受并積極配合后好轉(zhuǎn)。另外，如果引流的管道銜接不緊有縫隙，就會引起膽汁的滲漏，不但影響了患者休養(yǎng)環(huán)境的清潔，也可導(dǎo)致細(xì)菌的侵入，造成逆行感染，在護(hù)理中我們要指導(dǎo)患者及家屬和護(hù)士一起隨時注意引流的整個裝置是否處于密閉狀態(tài)，從而減少感染機(jī)會。本組中有1例患者自t管接頭處滲出少許膽汁被患者發(fā)現(xiàn)，護(hù)士給予及時更換，未造成感染。
2．1．2“t”管位置的安放：患者手術(shù)結(jié)束后，在麻醉尚未完全清醒前，會有一些無意識的不自主運(yùn)動，甚至煩燥不安，此時加強(qiáng)引流管的管理甚為重要，如果患者不自主運(yùn)動將t管帶出，將會導(dǎo)致整個手術(shù)的失敗。妥善安置t管可避免意外，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理時要將t管置于患者手臂下方，引流袋緊貼床緣，用橡皮筋及別針固定，固定時t管要有足夠的長度，為患者活動翻身留有余地。同時給予患者家屬正確的指導(dǎo)，以避免家屬因害怕患者的手臂壓到管道而將引流管移至手臂上方。患者麻醉完全清醒后，要告知患者引流袋的位置不能高于引流口平面。防止膽汁倒流增加感染的機(jī)會，也不要擱在地上。本組中有15例患者家屬將引流管移至患者手臂上方，護(hù)士及時給予調(diào)整并對家屬給予了指導(dǎo)，避免了引流管被帶出。
2．1．3通暢是有效引流的前提[2]：護(hù)理中要注意隨時調(diào)整引流管的位置，以免發(fā)生折疊、扭曲等現(xiàn)象，同時向患者講解放置t管的目的和作用及管道不通暢所造成的危害，以樹立患者自覺保護(hù)引流管的意識。指導(dǎo)患者翻身時，要將t管移至翻轉(zhuǎn)側(cè)，再翻身，移動管道時不可旋轉(zhuǎn)。本組中有1例患者由于移動管道方法不正確，導(dǎo)致引流管根部扭曲，護(hù)士隨時注意檢查時發(fā)現(xiàn)，并給予調(diào)整，通過健康指導(dǎo)，患者掌握了移動管道的正確方法。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)膽汁量少管道內(nèi)部阻塞時，要及時與醫(yī)生聯(lián)系，查明原因．如t管或膽管被泥沙樣結(jié)石阻塞，可用無菌等滲鹽水在適當(dāng)壓力下緩慢沖洗。本組中有2例患者出現(xiàn)管道內(nèi)部阻塞，給予0．9％生理鹽水緩慢沖洗后通暢。可采用低壓脈沖式?jīng)_洗，同時觀察患者有無肝區(qū)疼痛，沖洗后盡量將稀釋液抽出，沖洗過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作[6]
2．1．4引流口處保持無菌：腹壁引流管口處的皮膚每日用70％酒精消毒，擦凈分泌物，以剪開一缺口的消毒紗布圍繞引流管。護(hù)理中要告知患者注意保持局部無菌，不可擅自處理，以防感染。本組中有1例愛清潔的患者發(fā)現(xiàn)有少量液體自引流管口周圍滲出，患者正準(zhǔn)備用肥皂水擦洗時，被巡回護(hù)士發(fā)現(xiàn)制止。通過健康指導(dǎo)，患者無菌意識增強(qiáng)，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。患者術(shù)后自t管旁滲漏出黃色液體時，可能是嚴(yán)重黃疸時的黃色腹水，也可能是術(shù)中殘留的腹腔溶液，此時應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時更換敷料，如持續(xù)加重時，可考慮膽管內(nèi)阻塞，要及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予相應(yīng)處理[3]。
2．1．5觀察膽汁的顏色、氣味、性質(zhì)和量：膽汁的顏色、氣味、性質(zhì)和量可直接反應(yīng)病情發(fā)展變化情況，所以術(shù)后要準(zhǔn)確記錄。正常膽汁為深綠色或棕色，稠厚、色清、無渣。如果護(hù)理時發(fā)現(xiàn)患者的膽汁有腥臭味或引出膿性膽汁時，提示有感染，護(hù)士要將此信息及時反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生及時采取措施對癥處理。本組中有2例患者術(shù)后引出膿性膽汁，護(hù)士及時報告醫(yī)生，給予更換抗菌
素后好轉(zhuǎn)。膽汁色淡、稀薄要考慮肝功能不全，膽汁混濁提示有感染的可能，須注意膽汁中泥沙樣結(jié)石和膽道出血問題[4]。只有充分了解了患者的病理過程，護(hù)理才能心中有數(shù)。本組中有l(wèi)例患者術(shù)后引流的膽汁色淡、稀薄，護(hù)士將此信息反饋給了醫(yī)生，給予護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)。2．1．6口服膽汁的重要性：本組中有1例膽總管損傷修復(fù)的患者，t管留置長達(dá)176天，而患者的營養(yǎng)狀況太差，需口服自體引流的膽汁以促進(jìn)食物的消化吸收，但口服數(shù)日后，患者情況不見好轉(zhuǎn)，護(hù)士巡房時發(fā)現(xiàn)患者正偷偷將膽汁倒掉，經(jīng)患者主訴t管引出的是臟東西，而且味苦，服后會發(fā)生嘔吐，所以將膽汁倒掉。護(hù)士向這位患者講解了口服膽汁的意義和方法，并告知患者t管引出的膽汁是人體正常分泌的消化液，而不是臟東西，解除了患者的思想顧慮。當(dāng)患者服后出現(xiàn)惡心時，護(hù)士囑患者張口深呼吸并立即給予糖水口服，防止了膽汁被嘔出，當(dāng)口服膽汁時，護(hù)士嚴(yán)密看護(hù)這位患者服下后才離開，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善。
2．1．7“t”管流置這的家庭護(hù)理：在護(hù)理t管時，強(qiáng)化無菌觀念至關(guān)重要，如果無菌操作不嚴(yán)，會導(dǎo)致外源性細(xì)菌的侵入，增加膽道系統(tǒng)感染機(jī)會，所以在更換引流袋及采集引流物時要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。對帶t管出院的患者按t管留置期間的護(hù)理內(nèi)容教會患者和家屬在家中做好引流管的護(hù)理，特別強(qiáng)調(diào)無菌和妥善固定的重要性。并指導(dǎo)患者調(diào)整日常生活習(xí)慣，逐步適應(yīng)留置引流管帶來的諸多不便，避免盆浴，淋浴時要注意置管處的保護(hù)。本組有6例帶t管出院的患者，經(jīng)過健康指導(dǎo)，自護(hù)效果好，無并發(fā)癥的發(fā)生。t型管的留置者的家庭護(hù)理，向病人解釋t型管的重要性。病人應(yīng)了解t管留置的知識，如避免提舉重物或過度活動，防止t型管脫出，拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處。膽汁刺激性大，易侵蝕皮膚，每日至少換藥一次。一旦敷料濕透，應(yīng)馬上更換，紗布剪成開口，以圍繞t管，利用吸收管周滲液。局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管部位皮膚及傷口清潔干燥。指導(dǎo)病人及家屬每天同一時間傾倒引流液，更換引流袋；觀察及記錄引流液顏色和量。若有異常或t型管脫出、突然無液體流出等現(xiàn)象，應(yīng)及時就醫(yī)。
2．1．8拔管前的觀察護(hù)理：拔出t管前，應(yīng)常規(guī)行t管造影，造影后，應(yīng)開放t管引流24小時以上。患者拔管前常規(guī)行夾管試驗(yàn)，夾管前先將t管引流袋抬高，放于患者床頭或固定在衣領(lǐng)上，以消除引流袋與膽管間的虹吸作用，夾管后護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，并告知患者夾管后如有腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況要對護(hù)士訴說。以便及時放開引流，避免造影時發(fā)生逆行感染。本組中有2例患者出現(xiàn)夾管后腹痛、腹脹，1例出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸，均主動對護(hù)士訴說，護(hù)士給予及時放開引流，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。
2．2拔管時的護(hù)理：
在拔管時患者因害怕疼痛或拔管后出現(xiàn)意外及對拔管缺乏常識而在精神上非常緊張，表現(xiàn)在拔管時用力屏氣，使腹肌張力增高，拔管時阻力增加。另外，精神高度緊張也會引起引流管口周圍肌肉痙攣收縮，影響引流管的順利拔出。如果強(qiáng)行拉出會造成膽管裂傷，引起膽汁性腹膜炎。所以此時心理疏導(dǎo)很重要：根據(jù)患者的年齡、性別、文化修養(yǎng)、全身情況等用合理恰當(dāng)?shù)恼Z言向患者講解有關(guān)拔管的知識及操作步驟，讓其對自身疾病有足夠的認(rèn)識，弄用一些在治療中以取得成功的實(shí)例給予鼓勵。或讓好轉(zhuǎn)患者進(jìn)行現(xiàn)身說法等形式使患者在精神上放松，消除緊張恐懼心理；允許并鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受，耐心解答患者提出的問題，根據(jù)患者心理緊張的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)陌参浚蛊渚邆渥晕铱刂频哪芰5]；在進(jìn)行拔管時，最好讓患者的親人陪伴在身邊，但要做好家屬的思想工作，告知不可在患者面前表現(xiàn)出奇怪的表情，動作及聲音，也不要竊竊私語。護(hù)士也要力求保持輕松的精神面貌，也可以讓患者用耳邁聽些輕柔的音樂，找一些輕松的無關(guān)話題和患者交談，以轉(zhuǎn)移注意力，使緊張恐懼的心理狀態(tài)得到松弛。最近臨床上采用了握住患者的手人共同來呼吸方法后取得了很好的效果，無1例患者因緊張、恐懼而發(fā)生拔管困難。護(hù)士站在患者的左側(cè)，雙手握住患者雙手，目光對視，囑患者隨護(hù)士口令和護(hù)士一起吸氣、呼氣。此法轉(zhuǎn)移了患者的注意力，大大減輕了患者的緊張恐懼心理。本組中49例患者的在拔管時出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼心理，表現(xiàn)為坐立不安、用力屏氣、躲閃、面色蒼白、大汗淋漓等。其中4例拔管時出現(xiàn)阻力，護(hù)理中采用了上述方法進(jìn)行指導(dǎo)，全部患者能精神放松、情緒穩(wěn)定，積極主動配合醫(yī)生順利拔管。
2．3拔管后的護(hù)理：
拔管后囑患者臥床休息3～4個小時，宜立即運(yùn)動，但可進(jìn)食。同時注意觀察患者的食欲，大便色澤，有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況。患者在拔管后經(jīng)2．3天換藥治療后，瘺道外口即封閉治愈。本組中有1例患者在拔管后出現(xiàn)食欲不振，大便呈灰白色，伴發(fā)熱、黃疸。1例患者出現(xiàn)拔管后腹痛，如照影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需要保留體管6周以上，待纖維竇道形成堅(jiān)固后，給予經(jīng)纖維竇道行膽道鏡取出殘余結(jié)石及內(nèi)置引流管后癥狀消失。
3 護(hù)理效果
本組對60例患者給予健康指導(dǎo)，有效59例，無并發(fā)癥發(fā)生，占98.8％，提前拔管1例，占1.3％。放置t管引流的病人術(shù)后帶管最少14天最長達(dá)30天以上平均住院25天左右，病人術(shù)后7天拆線平均住院8.9天，大大節(jié)省了住院時間，平均縮短了16.1天降低費(fèi)用40％左右。
4討論
4．1加強(qiáng)心理護(hù)理：膽道系統(tǒng)疾病具有發(fā)病率高，病情變化快，急性重癥膽管炎死亡率高的特點(diǎn)。以往傳統(tǒng)上護(hù)士總是將所有精力放在對患者生命的搶救和病情監(jiān)測上，而忽視了心理護(hù)理。近年來，由于護(hù)理技術(shù)的迅速進(jìn)步，護(hù)士掌握了觀察判斷病情，準(zhǔn)確實(shí)施治療方案，積極有效的t管護(hù)理及心理護(hù)理干預(yù)，對膽道系統(tǒng)疾病的救治極為重要。
4．2防止自行拔管：本組中有1例阻塞性黃疸患者，術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為胡言亂語，無意識動作增加，于手術(shù)后3天自行拔管，給予再次手術(shù)，重新安放t管后治愈，對于阻塞性黃疸患者特別是老年阻塞性患者，術(shù)后易出現(xiàn)精神癥狀。本組對這位患者缺乏早期科學(xué)的預(yù)見性，未積極采取預(yù)防性措施致使患者提前拔管。本組中另有4例阻塞性黃疸患者出現(xiàn)過術(shù)后精神癥狀，由于總結(jié)了前例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對于這類患者術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的舉動，發(fā)現(xiàn)異常情況時，采取了預(yù)防性措施，妥善安置t管，細(xì)心周到的護(hù)理，并指導(dǎo)家屬嚴(yán)密看護(hù)，再無患者提前拔管。
4．3整體護(hù)理在“t”管引流護(hù)理中的重要性：通過對放置t管患者實(shí)施全方位的整體護(hù)理，使我們深刻體會到護(hù)理工作絕環(huán)是一項(xiàng)簡單的工作，它需要患者及家屬的共同配合，在臨床工作中，護(hù)理人員只要運(yùn)用所掌握的新知識、新技術(shù)采取因人、因時施教的辦法，全面實(shí)施整體護(hù)理。通過學(xué)習(xí)對患者采取不同形式的健康指導(dǎo)確實(shí)可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。
5 小結(jié)
整體護(hù)理使膽道手術(shù)患者得到最大程度的受益，提高了手術(shù)成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)患者在置管前，置管中，置管后的護(hù)理，如果護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致死亡率很高，本組60例患者通過我們精心護(hù)理，及時評估病人密切觀察病情變化，有針對性的提出護(hù)理問題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，重視并做好基礎(chǔ)護(hù)理。只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情緒穩(wěn)定，病人完全可以正常生活和工作。
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【關(guān)鍵詞】自身免疫性；肝炎；護(hù)理
【中圖分類號】R156.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0093-01
自身免疫性肝病是一種原因不明，伴循環(huán)自身抗體和高球蛋白血癥的慢性炎癥反應(yīng)性肝病。該病在歐美國家有較高的發(fā)病率，如美國該病占慢性肝病的10%-15%,我國目前對于該病的報道也日漸增多。自身免疫性肝炎是由于自身免疫所引起的一組慢性肝炎綜合征，與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。其特點(diǎn)：（1）多發(fā)生在年輕女性當(dāng)中，女：男為4:61；（2）其表現(xiàn)與病毒性肝炎極為相似，常與病毒性肝炎混淆，但兩者的治療迥然不同；（3）有自身免疫性抗體存在；（4）肝炎病毒指標(biāo)均為陰性；（5）血清球蛋白尤其是r球蛋白升高；（6）容易反復(fù)發(fā)作；（7）激素療效顯著。
1一般資料
我科2010年1月―2011年11月共收治16例自身免疫性肝炎的患者，其中男性2例，女性10例，兒童4例，年齡5-60歲，平均年齡40.5歲。
2護(hù)理體會
2.1癥狀觀察：自身免疫性肝炎與病毒性肝炎極為相似，首次往往以病毒性肝炎入院，故要仔細(xì)收集資料，詢問有無藥物等誘因，有無病毒性肝炎接觸史，肝炎病原學(xué)檢測陰性，某些循環(huán)抗體檢測陽性，一般該病女性占75%以上，其多以年輕人及更年期者多見，尤其是沒有藥物，酒精，病毒病原學(xué)變化等危險因素的肝病患者，更應(yīng)警惕自身免疫性肝炎。注意體溫的變化，一般病毒性肝炎多有體溫升高而自身免疫性肝炎則不伴有。化驗(yàn)檢查中：肝功能轉(zhuǎn)氨酶大多高于正常的2倍-10倍，黃疸較輕，肝炎病原學(xué)檢測陰性，而某些循環(huán)抗體檢測（抗核抗體，抗鏈“o”，類風(fēng)濕因子，免疫球蛋白等）陽性。
2.2正確充分認(rèn)識疾病：自身免疫性肝炎是慢性肝炎的一種特殊類型,大多數(shù)隱匿起病,逐漸出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、腹脹及體重減輕等肝炎癥狀,可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛或慢性關(guān)節(jié)炎癥狀,面部鼻翼兩側(cè)可出現(xiàn)像蝴蝶一樣的對稱紅斑,紅斑處皮膚有輕微腫脹,還伴有其他一些臨床綜合征。患者肝臟呈進(jìn)行性腫大,面頸前胸可見蜘蛛痣、肝掌、黃疸、肝腫大、還可出現(xiàn)面部痤瘡、多毛、.蕁麻疹、牙齦及鼻粘膜出血。化驗(yàn)除血小板、白細(xì)胞減少、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素升高等常見表現(xiàn)外血清學(xué)檢查有血沉增快,自身免疫性抗體陽性,部分患者血中可找到狼瘡樣細(xì)胞。向患者詳細(xì)講述疾病的臨床表現(xiàn),告訴患者目前檢測自身抗體如抗肝細(xì)胞膜抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體等已成為診斷自身免疫性肝炎的重要手段,肝活檢能夠較好地予以確診。自身免疫性肝炎和遺傳因素密切相關(guān),很難預(yù)防,但卻可以控制及早發(fā)現(xiàn)及時治療極為重要。以消除患者疑慮,穩(wěn)定患者情緒,讓患者安心治療。
2.3治療上主要依靠免疫抑制劑。活動期要求臥床休息,限制體力勞動,禁酒,進(jìn)食富含維生素飲食,尋找和去除感染灶,忌用對肝臟有損害的藥物。
2.4心理護(hù)理:由于發(fā)病時間長、病情反復(fù)、患者表現(xiàn)出復(fù)雜的心理反應(yīng),緊張、焦慮不安、恐懼、孤獨(dú)、煩惱、甚至表現(xiàn)出角色過度,缺乏主見和信心,使自己處于被動狀態(tài)。因此護(hù)理人員首先要與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系,多與病人交談,了解其心理狀態(tài),及時向病人解釋病情經(jīng)過及治療方案,減少病人對疾病產(chǎn)生的緊張、焦慮、疑慮和恐懼感,同時鼓勵其循序漸進(jìn)的活動,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.5健康指導(dǎo):自身免疫性肝炎病程不一,最終均有發(fā)展至肝硬化之可能,用激素治療效果顯著,但用藥不規(guī)則和不堅(jiān)持服藥,則復(fù)發(fā)率高。因此出院前做好健康教育及用藥指導(dǎo)工作非常重要。出院前向其介紹有關(guān)本病知識及注意事項(xiàng),如休息、活動時間、飲食種類、禁酒、復(fù)診時間等。同時告知遵醫(yī)囑服藥的重要性。強(qiáng)調(diào)不能自行停藥或減量,注意激素服用后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)癥狀,如大便顏色,有無腹痛,關(guān)節(jié)痛等。讓病人保持愉快和放松的心情,達(dá)到治最佳效果。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：ERCP 適應(yīng)范圍 護(hù)理措施
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0328-02
1 ERCP術(shù)的適應(yīng)范圍
自20世紀(jì)70年代應(yīng)用以來，隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展和操作技術(shù)的不斷提高，其臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，主要用于原因不明的梗阻性黃疸、良惡性膽管狹窄和畸形、肝膽胰腺腫瘤、疑有膽石癥、慢性胰腺炎、胰腺囊腫、急性膽管炎、膽源性胰腺炎和疑難性腹痛等患者的診斷及進(jìn)一步的治療。在此基礎(chǔ)上開展的內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、膽管內(nèi)支架引流術(shù)使眾膽胰疾病患者得以經(jīng)過微創(chuàng)方式治愈。
經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)是近年來發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，在各中型醫(yī)院中普遍興起，它的開展與利用肝管、膽管、胰管及十二指腸內(nèi)的某些疾病診斷與治療開辟了一新領(lǐng)域，與傳統(tǒng)的外科開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，易于患者接受。但作為一介入性診斷和治療技術(shù)，亦可發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。因此，切實(shí)有效的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生并及時做出處理，是確保手術(shù)成功的基礎(chǔ)和保障。
2 護(hù)理措施
2.1 術(shù)前護(hù)理。
2.1.1 心理護(hù)理。現(xiàn)代護(hù)理認(rèn)為，人是具有生物—心理—社會特性的整體，護(hù)理應(yīng)以整體人為中心，為患者提供安全、舒適的治療和護(hù)理環(huán)境。由此可見，心理護(hù)理的作用日益受到人們的重視。ERCP是近年來發(fā)展的新技術(shù)，患者因缺乏有關(guān)知識，恐懼行內(nèi)鏡檢查及治療，擔(dān)心手術(shù)不成功反而增加痛苦，易造成情緒緊張，從而影響到十二指腸平滑肌的活動，十二指腸平滑肌的松弛度又會直接影響ERCP的成功率。術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者介紹手術(shù)的優(yōu)越性，成功病情，手術(shù)的大體過程，醫(yī)生的手術(shù)水平和術(shù)前已掌握適應(yīng)證和禁忌證，并做了完善的術(shù)前檢查。告訴患者術(shù)中配合要點(diǎn)，只要患者配合好，做好吞咽動作及深呼吸，調(diào)整好臥位，可減輕術(shù)中不適，醫(yī)生和護(hù)士均需要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，解除患者恐懼，緩解緊張心理壓力。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前充分評估病情和患者的心肺功能，查血常規(guī)、出凝血時間、血尿淀粉酶、肝功能、結(jié)石大小、枚等。
2.1.3 做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)，備好造影劑。碘過敏試驗(yàn)陽性者用碘海醇。
2.1.4 告訴患者術(shù)前禁食水8h，患者穿著要符合拍片要求，不能太厚，并去除金屬物品（如皮帶、首飾、鑰匙）及假牙等。
2.1.5 術(shù)中內(nèi)鏡插入十二指腸后，由左側(cè)臥位改為俯臥位，患者不太適應(yīng)，術(shù)前2天指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)，提高對手術(shù)中改變的適應(yīng)性，增加舒適度。
2.1.6 根據(jù)具體情況決定是否建立靜脈通道，打留置針（靜脈留置針又稱套管針，它具有迅速建立靜脈通道安全快捷改善循環(huán)狀況的特點(diǎn)），建立靜脈通道如有需要在患者右側(cè)前臂或右下肢選取粗直、易固定的血管建立靜脈通道，以利患者術(shù)后及時有效的抗炎、支持補(bǔ)液治療，又可為術(shù)中出現(xiàn)緊急情況搶救時，節(jié)約時間。
2.1.7 術(shù)前患者的心理狀態(tài)復(fù)雜，恐懼心理重，針對此心理狀態(tài)，護(hù)理人員作好耐心，細(xì)致的解釋說服工作，做到和藹可親，態(tài)度親切、誠懇，說明應(yīng)用利多卡因麻醉后，手術(shù)時不會太痛苦，并以嫻熟的技術(shù)操作取得病人的信任，消除患者恐懼心理，使其解除思想顧慮，主動配合以利手術(shù)順利進(jìn)行。
2.2 術(shù)中護(hù)理。協(xié)助患者擺好，取俯臥位，頭偏向右側(cè)，嚴(yán)密觀察患者面色、生命體征等變化。若出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)停止插管；若發(fā)現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時給予吸氧。
2.3 術(shù)后護(hù)理。
2.3.1 病情觀察。嚴(yán)密觀察患者面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化，如患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，面色蒼白等癥狀應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。注意患者大便情況，有無黑便，便中有無碎石排出。術(shù)后，患者均有不同程度的腹痛，一般不需特殊處理。術(shù)后術(shù)后第二日晨復(fù)測血尿淀粉酶。若>200u/L，同時伴腹痛、發(fā)熱，應(yīng)積極按急性胰腺炎處理。
2.3.2 用藥護(hù)理。術(shù)中使用碘劑或鎮(zhèn)靜劑可能發(fā)生皮疹、心慌等過敏反應(yīng)，特別是老年患者和心血管、呼吸系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)注意觀察藥物反應(yīng)，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素、止血藥及生長抑素（奧曲肽或善寧）以預(yù)防胰腺炎。
2.3.3 飲食與休息護(hù)理。術(shù)后禁食12～24h，如無不適，可由清流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，避免粗纖維食物的攝入，防止對術(shù)后十二指腸的摩擦而導(dǎo)致滲血。1周后可進(jìn)普食。術(shù)后臥床休息24h，以免切開處出血，鼓勵患者取坐位，以利排石。
2.3.4 鼻膽管引流護(hù)理。若留置鼻膽管要妥善固定，末端接一次性注射器，定時檢查引流管是否通暢、引流液的量及顏色并準(zhǔn)確記錄，對引流欠通暢者可遵醫(yī)囑用0.9%氯化鈉20ml+慶大霉素8萬u或0.2%甲硝唑溶液20ml，6～8h沖洗1次，連續(xù)2～3次，沖洗時嚴(yán)格無菌操作，控制壓力，防止將膽總管的泥沙樣結(jié)石沖入肝總管。
3 結(jié)語
ERCP術(shù)使原來需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病患者避免手術(shù)的痛苦，并取得滿意的療效，開創(chuàng)了胰膽疾病治療的新格局，而術(shù)前充分的準(zhǔn)備和良好的心理護(hù)理，術(shù)后注意觀察病情及時發(fā)現(xiàn)并做好并發(fā)癥的護(hù)理，是ERCP成功的重要條件。
參考文獻(xiàn)
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[2] 葉曉玲，葉麗萍.內(nèi)鏡下鼻膽管引流的臨床應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（1）：102
【關(guān)鍵詞】百草枯；中毒；急救；護(hù)理
【中圖分類號】R156.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0128-02
百草枯(paraquat,PQ)，又名對草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場商品名為“克蕪蹤”，為農(nóng)作物雜草的除草劑，易溶于水、有腐蝕性、毒性強(qiáng)、除草效果佳。噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留，是目前我國農(nóng)村使用比較廣泛的、毒性最大的除草劑之一，國外報道中毒病死率為64％，國內(nèi)有報道死亡率高達(dá)95％。這類除草劑在吞服后會損傷大部分內(nèi)臟器官，尤其是肺、心、肝、腎臟，大量服用后幾小時就可致死亡。人經(jīng)口中毒致死量約10-15ml（20%百草枯溶液）或純品2-6g。近年來在農(nóng)村應(yīng)用廣泛，隨著百草枯的使用日益增多，中毒病例時有發(fā)生，且呈增多趨勢。我院自2006年8月至2010年8月收治了87例PQ中毒患者，通過積極的搶救及護(hù)理，提高了患者的生存率，降低死亡率。現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。
1臨床資料
本組87例，其中男32例，女55例；經(jīng)皮膚吸收21例，誤服12例，服毒自殺54例，年齡13歲～68歲。入院后經(jīng)積極搶救和護(hù)理，治愈出院67例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療9例，自動出院5例，死亡6例。
2急救
2.1徹底洗胃：口服者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早、反復(fù)、徹底洗胃，盡可能在服毒后2小時內(nèi)洗胃，阻止毒物吸收，加速毒物排泄[1]。插管時注意動作輕柔，避免加重上消化道損傷，洗胃時讓患者取頭低左側(cè)臥位使洗胃液能充分稀釋整個胃粘膜上的毒物，達(dá)到徹底洗胃的目的。由于PQ在堿性條件下不穩(wěn)定，可用2％碳酸氫鈉溶液、泥漿水、30％漂白土溶液或肥皂水等洗胃。每次灌洗液量不能超過500ml，以300-400ml為最佳，灌、吸液量要平衡。洗胃操作宜謹(jǐn)慎，動作輕柔，以免食管、胃穿孔出血，注意觀察洗胃液的顏色和性質(zhì)，進(jìn)液量和出液量是否平衡。
2.2吸附、導(dǎo)瀉：采用漂白土和甘露醇吸附并導(dǎo)瀉，阻止消化道黏膜對毒物的繼續(xù)吸收。操作方法：取漂白土50g、20％甘露醇250m兩種，根據(jù)中毒量不同，3h/次～5h/次口服，交替使用，持續(xù)口服2-3天直到患者的糞便顏色由綠色轉(zhuǎn)變成吸附導(dǎo)瀉劑為止。導(dǎo)瀉也可用番瀉葉10～15g用200ml水沖泡口服。護(hù)士要嚴(yán)格觀察患者糞便的顏色，糞便顏色越綠，說明腸道內(nèi)的百草枯越多，觀察記錄排便的次數(shù)和量，患者有嚴(yán)重消化道出血、穿孔等并發(fā)癥時禁用導(dǎo)瀉劑。并靜脈注射速尿促進(jìn)毒物排泄。
2.3清洗皮膚：皮膚污染者用肥皂水徹底清洗，眼部污染者立即用清水沖洗不少于15min。清洗口腔可用多貝爾氏液或洗必泰漱口液。及時用清水沖洗污染的皮膚，更換清潔的衣物，防止毒物繼續(xù)吸收及皮膚燒傷。
2.4血液灌流和血液透析：百草枯經(jīng)人體吸收后2h即達(dá)峰值，有研究資料表明，血液灌流對毒物的清除率是血液透析的5-7倍，特別是對于中度中毒和中毒劑量未知的患者。無論血液透析或血液灌流，都應(yīng)盡可能在中毒4-12小時內(nèi)進(jìn)行，且越早越好，它們可以降低中毒患者的嚴(yán)重程度，延長生存時間[2]。臨床上大多數(shù)患者錯過了最佳時期；因此，盡早的血液灌流是改善預(yù)后的最有效的措施。
2.5嚴(yán)密觀察病情變化：嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及尿量的變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度檢測，及時記錄生命體征以及血?dú)夥治鲎兓瑖?yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律，有無發(fā)紺、咯血，并準(zhǔn)確記錄24小時出入量。備好搶救藥品器材以備隨時搶救。
3護(hù)理
3.1飲食及口腔護(hù)理：急性期禁食，禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，用0.9%的生理鹽水每天1-2次清潔口腔，動作輕柔，防止出血，同時觀察口腔黏膜糜爛情況，有無感染及出血。恢復(fù)飲食后，先予冷流質(zhì)，以牛奶、豆?jié){，米湯等流質(zhì)為主，少食多餐，逐步過渡為高蛋白、高維生素的半流飲食。如出現(xiàn)肝腎功能損害根據(jù)病情限制蛋白、鹽、水的攝入，如果進(jìn)食困難，可經(jīng)胃管鼻飼。
3.2消化道護(hù)理：患者整個消化道都可造成灼傷，形成潰瘍、出血、甚至食道穿孔。故應(yīng)指導(dǎo)患者口服牛奶或者雞蛋清保護(hù)胃黏膜，靜滴制酸藥抑制胃酸分泌。密切觀察有無出血傾向。
3.3呼吸道護(hù)理：肺是百草枯的靶器官，中毒后早期容易因肺損傷而引起急性呼吸衰竭，晚期易出現(xiàn)肺纖維化[3]。密切觀察患者呼吸頻率，口唇及指端有無發(fā)紺，詢問有無胸悶不適、咳嗽癥狀，動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度，血?dú)夥治觥＜皶r將結(jié)果報告醫(yī)生。一般不予氧療，PQ吸氧應(yīng)嚴(yán)格限制，輕中度中毒禁止吸氧治療，預(yù)防加重中毒，重度缺氧明顯時PaO2
3.4肝腎功能監(jiān)測：PQ引起腎功能損害時，患者即出現(xiàn)蛋白尿和血尿、血肌酐的增高，需要準(zhǔn)確記錄24h尿量變化，根據(jù)尿量多少調(diào)節(jié)輸液量、輸液速度。當(dāng)肝功能受損時，患者表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能酶學(xué)異常。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹脹、黃疸的情況，遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥，避免使用對肝臟有損害的藥物，定期檢查血生化、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等。
3.5血液凈化的觀察及護(hù)理：進(jìn)行血液灌流或血液透析的患者，應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，嚴(yán)密觀察血透穿刺點(diǎn)、鼻腔、口腔、牙齦、消化道、尿道及皮膚有無出血征象。
3.6心理護(hù)理：百草枯中毒的患者多數(shù)是因?yàn)榍楦惺艽於茫瑧?yīng)根據(jù)患者的心理狀態(tài)及個性特征，給予不同的心理護(hù)理。在心理上多開導(dǎo)，多理解、同情患者，同時做好家屬的思想工作，給家屬講明中毒的危害性，共同關(guān)懷患者，讓患者情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護(hù)理，使患者早日康復(fù)。
4討論
由于PQ中毒目前尚無特效解毒劑，全社會應(yīng)提高對PQ的認(rèn)識，大力宣傳PQ的藥理作用和毒性，對人體產(chǎn)生的損害，加強(qiáng)全民心理健康教育，有關(guān)部門加強(qiáng)對農(nóng)藥的管理，加強(qiáng)農(nóng)藥知識的宣傳力度，普及農(nóng)村現(xiàn)場急救知識教育，加強(qiáng)急診人員對百草枯中毒救治流程和護(hù)理方法的培訓(xùn)，以及時有效的搶救患者的生命，提高搶救成功率，降低死亡率。
參考文獻(xiàn)
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［2］趙金文，詹曉芹，陶廣洲等.血液灌流聯(lián)合血液透析搶救百草枯中毒12例療效觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2006,22(21):3256
【關(guān)鍵詞】 十二指腸鏡； 腹腔鏡； 膽道鏡； 膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 護(hù)理
中圖分類號 R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）19-0093-03
膽石癥是好發(fā)于遠(yuǎn)東地區(qū)的一種獨(dú)特的疾病，在亞洲人群中更常見，占外科膽道疾病90%左右，膽囊合并膽總管結(jié)石又占其中90.2%[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)；單一的十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石已取得較好的療效[3]。內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡+膽道鏡在治療膽石癥方面各有優(yōu)勢，但“尺有所短寸有所長”，三鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石，能夠相輔相成、取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自最大優(yōu)勢，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，降低殘石率、復(fù)發(fā)率，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，費(fèi)用少，切口感染的機(jī)會少，尤其適合于糖尿病患者[4]。75歲以上高齡糖尿病患者因基礎(chǔ)疾病影響心肺功能，對手術(shù)護(hù)理提出了更高的要求，本文對2010年9月-2014年6月筆者所在醫(yī)院收治的42例75歲以上高齡2型糖尿病患者，實(shí)施三鏡聯(lián)合技術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，為患者提供個性化、全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)理效果滿意。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
42例膽囊合并膽總管結(jié)石，同時診斷為2型糖尿病患者，年齡75歲以上；男15例，女27例，年齡75～92歲，平均年齡78.4歲；患者臨床癥狀有發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐，反復(fù)上腹部脹痛、隱痛，術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRCP等診斷膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張并結(jié)石，合并急性化膿性膽管炎11例，合并膽源性胰腺炎7例；其中2型糖尿病病史最長21年，此次入院診斷2型糖尿病9例，合并2級以上高血壓病27例，冠心病12例，呼吸系統(tǒng)疾病16例；使用一種口服降糖藥者19例，兩種以上口服降糖藥者11例，用胰島素皮下注射控制血糖12例。
1.2 方法
1.2.1 十二指腸鏡治療階段 對患者進(jìn)行術(shù)前評估及完善各項(xiàng)檢查，控制合并癥，待病情穩(wěn)定后先行十二指腸鏡，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），使膽系顯影，了解膽系情況，確定膽管結(jié)石大小、數(shù)量、位置，有無狹窄及占位性病變，遂行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）取出膽總管結(jié)石，結(jié)石>1.0 cm予碎石器絞碎結(jié)石后再行取石。對合并急性化膿性膽管炎或胰腺炎的患者，術(shù)中盡量抽出膽汁，再注入等量的造影劑，EST取石后，在內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasal biliary driange，ENBD）。
1.2.2 腹腔鏡治療階段 患者經(jīng)十二指腸鏡治療1～3 d，病情穩(wěn)定，黃疸、發(fā)熱、腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能和膽紅素得到控制，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。方案一，ERCP成功取出膽總管結(jié)石患者，此階段行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；方案二，十二指腸鏡取石失敗患者，但ENBD成功，此階段行腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）膽道鏡取石，術(shù)前先通過ENBD管注入造影劑，給膽道鏡探查取石提供影像指導(dǎo)，術(shù)中膽總管結(jié)石取出后膽總管一期縫合；方案三，十二指腸鏡取石失敗患者，且ENBD未成功，此階段行腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查膽道鏡取石+十二指腸鏡下置入ENBD管，術(shù)中經(jīng)膽道鏡插入交換導(dǎo)絲至十二指腸腔內(nèi)，以圈套器順十二指腸鏡活檢孔到達(dá)開口，用圈套器套取導(dǎo)絲軟端由十二指腸鏡活檢拉出體外，順導(dǎo)絲置入鼻膽管至肝管內(nèi)，膽總管一期縫合，避免留置T管[5]。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 針對患者認(rèn)知水平、生活方式、、個性特點(diǎn)等制定個性化的心理護(hù)理措施，用通俗的語言與患者及家屬溝通。大部分患者及家屬缺乏對ERCP及LC技術(shù)的相關(guān)知識，多有緊張恐懼心理。護(hù)士應(yīng)有針對性的向患者講解ERCP治療的目的、優(yōu)越性及成功經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)介紹檢查過程、操作步驟及配合要點(diǎn)，讓患者了解術(shù)中可能會出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對措施；而腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡膽總管探查術(shù)患者在全麻下進(jìn)行，患者會擔(dān)心麻醉意外、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥等，護(hù)士向患者說明手術(shù)目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、配合要求，取消患者的顧慮。
2.1.2 血糖控制 輕癥糖尿病患者單靠飲食療法即可控制；術(shù)前3～5 d，飲食不能控制的糖尿病用普通胰島素治療；原用口服藥物降糖及長效胰島素患者改用普通胰島素治療；每天至少監(jiān)測7點(diǎn)血糖（三餐前、三餐后2 h、凌晨3點(diǎn)），空腹血糖應(yīng)控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖6.0～10.0 mmol/L，24 h尿糖定量低于10 g，無酮癥和酸中毒方可手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后亦按此標(biāo)準(zhǔn)控制[7]。飲食宜提供優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素及高纖維素，蛋白質(zhì)攝入量占總熱量的20%，全天總熱量按早1/5，中2/5，晚2/5分配。
2.1.3 ERCP術(shù)前準(zhǔn)備 ERCP術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查，排除消化道梗阻、狹窄等禁忌證。術(shù)日禁食12 h，禁飲6 h，排空大小便，更換手術(shù)衣。患者著裝不宜過厚及配有金屬飾物，取出活動義齒。建立靜脈通路，常規(guī)肌肉注射山莨菪堿10 mg、鹽酸哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg，根據(jù)病情需要予血氧飽和度、血壓及心電監(jiān)護(hù)，必要時吸氧。協(xié)助患者取半俯臥位，調(diào)整讓患者舒適。與患者約定術(shù)中使用的簡單手勢，以便術(shù)中交流。
2.1.4 LC術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，禁食易產(chǎn)氣的食物，防止胃腸脹氣及影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[8]。做好皮膚準(zhǔn)備，用75%酒精或1%碘伏清潔皮膚及肚臍，動作輕柔避免皮膚破損，防止繼發(fā)感染。術(shù)前1 d下午使用緩瀉劑，睡前使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)日禁食禁飲12 h，術(shù)前排空大小便，更換手術(shù)衣。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 ERCP術(shù)后一般護(hù)理 常規(guī)臥床、禁飲禁食24 h，6、24 h分別抽血查血淀粉酶，如有血淀粉酶增高、腹痛等急性胰腺炎癥狀應(yīng)延長臥床及禁食時間，并遵醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)治療及處理。如血淀粉酶無異常及腹痛等癥狀24 h后可逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸在床上坐起，緩慢下床活動。
2.2.2 LC術(shù)后一般護(hù)理 患者麻醉清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸，麻醉清醒后可搖高床頭30°～45°，利于腹腔引流。注意協(xié)助患者翻身及活動四肢，活動過程中注意患者疼痛情況，避免傷口受壓。術(shù)后腸道排氣，可進(jìn)食少量流質(zhì)，忌食甜食、牛奶、豆?jié){、豆類等易產(chǎn)氣及不消化食物，以稀飯、面條、魚湯等為宜，少量多餐，逐漸進(jìn)食半流質(zhì)和普食。
2.2.3 血糖監(jiān)測 術(shù)后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖液，同時加入普通胰島素，葡萄糖與胰島素比例為3～6 g，1 U。每2小時監(jiān)測血糖，同時需測定尿糖及酮體、電解質(zhì)等，術(shù)后即使未進(jìn)食，由于體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素及類固醇激素等分泌增加，血漿胰島素不足等勢必導(dǎo)致血糖升高。根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)節(jié)胰島素用量，調(diào)整水鹽代謝及糾正糖、蛋白質(zhì)代謝異常。
2.2.4 鼻膽管引流護(hù)理 妥善固定鼻膽管，防止扭曲、打折、受壓、堵塞。注意觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)并做好記錄和交接班。如無膽汁流出，則考慮鼻膽管折疊或堵塞，用生理鹽水20 ml沖洗鼻膽管，沖洗前先回抽注射器，如見膽汁則可低壓沖洗鼻膽管；如抽出空氣且無負(fù)壓，或抽出液體顏色較淡且渾濁，則可能為十二指腸液，考慮鼻膽管脫出，應(yīng)重置鼻膽管或另行處理；合并膽道感染者，可用生理鹽水20 ml加慶大霉素8萬U沖管，2次/d。教會患者及家屬鼻膽管的護(hù)理要點(diǎn)和固定方法，囑患者活動或翻身時，避免管道受壓、折疊。加強(qiáng)床旁巡視，保持引流通暢，每日更換引流盒，
2.2.5 腹腔引流管護(hù)理 保持腹腔引流管通暢，引流液正常為淡紅色血性，術(shù)后24 h內(nèi)引流量一般不超過100 ml，并逐日減少，每日自內(nèi)而外擠壓引流管，引流袋位置應(yīng)低于腹腔，24～72 h無異常可遵醫(yī)囑拔管。如引流液顏色為黃綠色膽汁，則考慮膽漏可能。
2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
2.2.6.1 ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理 （1）急性胰腺炎：臨床癥狀有上腹痛、惡心、嘔吐，查血尿淀粉酶增高，立即通知醫(yī)師并予患者禁食，按醫(yī)囑應(yīng)用抑制胰酶分泌和抗感染的藥物等治療。密切觀察生命體征變化并做好記錄，體溫超過39 ℃予物理降溫及藥物治療。（2）出血：患者出現(xiàn)嘔血或黑便、血壓下降、心率加快，均提示十二指腸部出血的可能。及時通知醫(yī)師，做好心理護(hù)理，囑患者平臥、禁食，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，按醫(yī)囑使用止血藥物及抗休克治療。（3）穿孔：多為十二指腸穿孔和膽道穿孔，患者臨床表現(xiàn)為上腹痛，查體腹肌緊張并壓痛、反跳痛，伴隨體溫升高等。一般先保守治療，患者禁飲、禁食，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予有效持續(xù)胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和使用抗生素治療。保持鼻膽管引流通暢，密切觀察病情變化，若癥狀加重行外科手術(shù)治療。（4）膽道感染：患者可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸加重，大部分因?yàn)樵懈腥疚纯刂疲g(shù)后ENBD管引流不暢所致，故術(shù)前了解患者有無膽道感染情況，術(shù)后密切注意體溫變化和ENBD管引流情況，一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、ENBD管引流量少或無，立即報告醫(yī)師。
2.2.6.2 LC術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理 （1）術(shù)后切口感染：糖尿病患者由于體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體抵抗力減弱、白細(xì)胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導(dǎo)致血循環(huán)障礙，高血糖有利于某些細(xì)菌生長，故糖尿病手術(shù)時易并發(fā)感染，傷口不易愈合。表現(xiàn)為術(shù)后切口紅腫熱痛，甚至有膿性分泌物，伴體溫升高。術(shù)后密切監(jiān)測體溫，換藥時觀察傷口愈合情況，如有異常及早發(fā)現(xiàn)處理，如有膿性分泌物，應(yīng)及時撐開傷口，做引流換藥。（2）腹腔內(nèi)出血：臨床癥狀為腹痛、腹脹、臉色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)，留置的腹腔引流管可見大量鮮紅色血液流出。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取措施。（3）氣胸及縱隔氣腫：患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)師，給予胸腔閉式引流等處理。（4）膽漏：一般在術(shù)后24～72 h內(nèi)發(fā)生。患者術(shù)后出現(xiàn)腹部劇痛，留置腹腔引流管者可見膽汁樣液體流出，腹部B超顯示膽道積氣。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者腹腔引流液情況及有無腹部劇痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，可疑時立即報告醫(yī)師，及時行B超檢查確診。（5）膽道梗阻、膽總管狹窄：一般術(shù)后1周左右出現(xiàn)。表現(xiàn)為術(shù)后血膽紅素、淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶下降后再次升高，反復(fù)出現(xiàn)急性膽囊炎的癥狀。術(shù)后應(yīng)觀察患者各項(xiàng)生化指標(biāo)變化，出現(xiàn)腹痛時應(yīng)注意腹痛部位、性質(zhì)、疼痛程度，有無腹膜刺激征，必要時可行B超或ENBD管造影。
3 討論
膽石癥是影響人類健康的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。以往采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行治療，創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，三鏡聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結(jié)石是目前微創(chuàng)治療膽石癥的首選方法，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、進(jìn)食早、療程短、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比更適合于糖尿病患者[4，10]。
本組42例高齡2型糖尿病患者采用三鏡聯(lián)合技術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石，術(shù)中配合十二指腸鏡留置ENBD管代替T管引流，膽總管一期縫合，對于糖尿病患者大大減少了膽漏、胰腺炎、膽道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，保證了膽道生理通道的完整性，減輕了患者的帶管痛苦，縮短了住院時間，提高了生活質(zhì)量。三鏡聯(lián)合需要多部門的密切配合，對手術(shù)護(hù)理提出了更高的要求，為適應(yīng)新的微創(chuàng)治療技術(shù)的需求，護(hù)理人員要不斷加強(qiáng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)學(xué)習(xí)，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，細(xì)心護(hù)理，使患者術(shù)后順利康復(fù)。總之，由于糖尿病患者糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，機(jī)體抵抗力減弱，常合并有心、腦、腎等重要臟器的損害，故對需要手術(shù)的糖尿病患者，手術(shù)前充分的準(zhǔn)備、默契的術(shù)中配合和預(yù)見性的術(shù)后護(hù)理可以降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，以保證患者安全度過手術(shù)期。
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【關(guān)鍵詞】急性結(jié)石性膽囊炎；圍手術(shù)期；護(hù)理
【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0322-02
本文就我院收治的36例急性結(jié)石性膽囊炎患者，在圍手術(shù)期間給予有效的護(hù)理措施，并取得顯著性的效果，具體情況如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇我院在2012年9月至2013年9月收治的36例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為本次研究對象，其中男性16例，女性20例；患者年齡為28至76歲間，平均年齡為48.3歲；病程在5小時至8年，平均病程為3.6年。所有患者經(jīng)B超檢查確診為急性結(jié)石性膽囊炎，患者臨床癥狀表現(xiàn)為膽汁渾濁、內(nèi)有結(jié)石、膽囊腫大及膽囊壁肥厚等。全部患者均滿足手術(shù)指征，擇期給予膽囊切除手術(shù)。
1.2護(hù)理方法
1.2.1術(shù)前護(hù)理
（1）心理干護(hù)理。患者術(shù)前容易出現(xiàn)恐懼、焦躁、不安、緊張等不良心理和情緒，影響到手術(shù)的順利開展，因此要求護(hù)理人員必須與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時掌握患者的心理狀況及情緒，并主動向患者講解急性結(jié)石性膽囊炎及手術(shù)治療等知識，以消除患者不良心理和情緒，提高患者配合度[1]。（2）生命體征監(jiān)測。對患者病情變化進(jìn)行密切觀察，若患者出現(xiàn)腹膜炎、高熱、腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸及休克等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)生，并配合處理。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前協(xié)助患者完成尿常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、心肺功能、B超等檢查，術(shù)前1d應(yīng)做好皮膚、胃腸道及輸血等準(zhǔn)備工作。（4）飲食護(hù)理。為了避免患者術(shù)中出現(xiàn)嘔吐癥狀，對呼吸道造成嚴(yán)重阻塞，術(shù)前12h不可進(jìn)食，術(shù)前6h不可飲水。
1.2.2術(shù)后護(hù)理
（1）病情觀察。術(shù)后通過心電監(jiān)護(hù)儀，對患者呼吸、血壓、心率計脈搏等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，同時對患者病情變化情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，若患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、低熱等癥狀，應(yīng)考慮患者是否存在膽漏現(xiàn)象，及時告知醫(yī)生，并配合處理。（2）營養(yǎng)支持。患者術(shù)后需禁止進(jìn)食，且基礎(chǔ)代謝與激素分泌量較多，機(jī)體消耗較快，因此術(shù)后應(yīng)給予患者營養(yǎng)支持，補(bǔ)充各種微量元素、維生素及蛋白質(zhì)。（3）并發(fā)癥護(hù)理。嘔吐：若患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐癥狀，應(yīng)及時補(bǔ)充水電解質(zhì)，糾正酸中毒癥狀；肺部感染：術(shù)后插管容易對粘膜造成損害，導(dǎo)致勃膜萎縮，進(jìn)而引發(fā)肺部感染癥狀，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者掌握正確的咳痰及咳嗽方法，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗感染、霧化吸入等治療措施；切口感染：補(bǔ)充充足的維生素、熱量及蛋白質(zhì)，并給予適量的抗生素進(jìn)行感染控制；切口開裂：對患者嘔吐、便秘及咳嗽等癥狀進(jìn)行有效控制，以避免切口開裂，若切口開開裂可用腹帶進(jìn)行包扎，并延長拆線，減小切口張力，以有利于切口愈合[2]。（4）健康教育。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)告知患者下床活動的重要性，并鼓勵患者下床活動，以避免術(shù)后出現(xiàn)腸粘連癥狀。指導(dǎo)患者掌握正確的咳痰和咳嗽方法，并鼓勵患者咳嗽和咳痰，以避免肺部感染癥狀的產(chǎn)生。告知患者術(shù)后應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣，進(jìn)食些高蛋白、低脂肪、維生素豐富的食物。
2結(jié)果
36例急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)過手術(shù)治療及臨床護(hù)理后，27例治愈，8例有效，1例無效，有效率為97.2%。
3討論
急性結(jié)石性膽囊炎是常見的肝膽外科疾病，發(fā)病急促、病情反復(fù)變化，嚴(yán)重影響到患者生命質(zhì)量。臨床上主張給予手術(shù)治療，但是患者術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不利于患者病情康復(fù)。因此要求護(hù)理人員在圍手術(shù)期要保持高度的責(zé)任心，做好各項(xiàng)護(hù)理工作，以提高手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者病情康復(fù)。
本文就我院收治急性結(jié)石性膽囊炎患者，在圍手術(shù)期間給予有效的護(hù)理措施，并取得良好的效果。術(shù)前給予心理護(hù)理能夠消除患者不良情緒，幫助患者樹立良好的治療信心，使患者積極配合護(hù)理人員的治療工作；對患者生命體征進(jìn)行密切觀察，能夠及時掌握患者病情，為手術(shù)治療提供重要依據(jù)，術(shù)前準(zhǔn)備及飲食護(hù)理，能夠確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后給予病情觀察，以及時掌握患者病情，并采取有效的處理措施；給予營養(yǎng)支持，及時補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡；并發(fā)癥防治，減少或者避免患者出現(xiàn)肺部感染、切口感染及切口開裂等并發(fā)癥；給予健康教育，能夠指導(dǎo)患者掌握正確的咳痰、咳嗽方法，鼓勵患者下床活動，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以有利于患者病情康復(fù)。研究結(jié)果表明，經(jīng)過手術(shù)治療及護(hù)理后，患者臨床治療有效率達(dá)97.2%。
總之，在圍手術(shù)期間，給予急性結(jié)石性膽囊炎有效的護(hù)理措施，能夠提高手術(shù)治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，幫助患者盡快恢復(fù)健康。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 白血病 護(hù)理 不良反應(yīng)
白血病是一種病因未完全明確的造血系統(tǒng)的惡性疾病。為幫助患者延緩病情，提高生命質(zhì)量，增強(qiáng)生活的勇氣，我科全體醫(yī)護(hù)人員盡心盡責(zé)對患者實(shí)施身心護(hù)理，取得較滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。
1 一般護(hù)理
1.1 休息與活動 白血病患者因血細(xì)胞大量過度增生，其代謝率會升高，同時也因貧血而有缺氧的癥狀，故應(yīng)根據(jù)患者體力，適當(dāng)限制活動量，可與患者共同制訂日常活動計劃，做到有計劃地適量運(yùn)動。加強(qiáng)生活方面的護(hù)理，將常用物品置于易取處，避免因體力消耗而加重心悸、氣短癥狀。脾大者囑患者取左側(cè)臥位，以減輕不適感，盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免發(fā)生脾破裂。
1.2 飲食護(hù)理 給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，向患者及家屬解釋化療期間保證足夠的營養(yǎng)，可補(bǔ)充機(jī)體的熱量消耗，提高患者對化療的耐受性，減少并發(fā)癥發(fā)生。提供患者喜愛的飯菜和水果，食欲差者宜少量多餐，同時保證每日充足的飲水量。若咽喉不適，可用少量營養(yǎng)豐富的冷食或冰凍食品。
2 病情觀察監(jiān)測
患者白細(xì)胞計數(shù)，觀察體溫、脈搏、呼吸的變化。經(jīng)常詢問患者有無咽癢、咽痛、咳嗽、尿路刺激征等不適。密切觀察患者有無出血征兆，檢查患者大小便有無出血跡象，全身皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑。患者血小板數(shù)
3 預(yù)防感染的護(hù)理
化療藥物不僅殺傷白血病細(xì)胞，正常細(xì)胞也受到殺傷，因此患者在誘導(dǎo)緩解期容易發(fā)生感染。當(dāng)粒細(xì)胞絕對值≤0.5×109/L時發(fā)生感染的可能性更大，此時應(yīng)行保護(hù)性隔離。若無層流室則置患者于單人病房，保證室內(nèi)空氣新鮮，定時空氣和地面消毒，謝絕探視以避免交叉感染。加強(qiáng)口腔、皮膚及肛周護(hù)理。若患者生命體征顯示有感染征象，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師做血液、咽部、尿液、糞便和傷口分泌物的培養(yǎng)。一旦有感染，遵醫(yī)囑使用有效抗生素。
4 化療期間的護(hù)理
4.1 化療不良反應(yīng)的護(hù)理
4.1.1 局部反應(yīng) 某些化療藥物，如柔紅霉素、阿霉素、長春新堿等對組織刺激性大，多次注射或藥物外滲會引起靜脈周圍組織炎癥或壞死，故應(yīng)注意：（1）保護(hù)血管，依前臂、手背、手腕、肘前窩的次序選擇靜脈注射部位，若刺激性強(qiáng)、藥物劑量過大時宜首先選用大血管注射。每次更換注射部位。（2）靜脈注射前先用生理鹽水沖洗，確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)方能注入藥物，藥物輸注完畢再用生理鹽水沖洗后方能拔針。注畢輕壓血管數(shù)分鐘止血，以防藥液外滲或發(fā)生血腫。（3）輸注時疑有或發(fā)生外滲，立即停止注入，不要拔針，由原部位抽取3～5 ml血液以除去一部分藥液，局部滴入解藥如8.4%碳酸氫鈉5 ml，拔掉針頭，局部冷敷后再用25% MgSO4濕敷，亦可用普魯卡因局部封閉。發(fā)生靜脈炎并伴有全身發(fā)熱或條索狀紅線迅速蔓延時，可采用紫外線照射治療，每日1次，每次30 min。
4.1.2 消化道反應(yīng) 許多化療藥物可引起惡心、嘔吐、納差等反應(yīng)。化療期間應(yīng)給患者提供一個安靜、舒適、通風(fēng)良好的休息環(huán)境，避免不良刺激。飲食要清淡，少食多餐，進(jìn)食前后休息一段時間。當(dāng)患者惡心、嘔吐時暫停進(jìn)食，及時清除嘔吐物，保持口腔清潔。遵醫(yī)囑在化療前給予止吐藥物，可減輕惡心、嘔吐反應(yīng)。
4.1.3 骨髓抑制 任何化療藥物大劑量均可引起嚴(yán)重的骨髓抑制，給患者帶來不良后果。多數(shù)化療藥物抑制骨髓至最低點(diǎn)的時間為7～14日，恢復(fù)時間為之后的5～10日，因此，從化療開始到停止化療2周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染和出血的措施。
4.1.4 肝腎功能損害 甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤、門冬酰胺酶對肝功能有損害作用，用藥期間應(yīng)觀察患者有無黃疸，并定期監(jiān)測肝功能。環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎，可用美司鈉預(yù)防。應(yīng)保證輸液量，鼓勵患者多飲水，達(dá)2 000 ml/d以上，觀察小便的量和顏色，一旦發(fā)生血尿，應(yīng)停止使用。
4.1.5 其他 長春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。柔紅霉素、阿霉素、三尖杉堿類藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時要緩慢靜滴，注意復(fù)查心電圖。
4.2 口腔護(hù)理 甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羥基脲、阿霉素等可引起口腔潰瘍，局部疼痛直接影響患者進(jìn)食和休息。囑患者不食用對口腔黏膜有刺激或可能引起創(chuàng)傷的食物，如辛辣、帶刺、有碎骨頭的食物。指導(dǎo)患者睡前及餐后用碳酸氫鈉、依沙吖啶稀釋液交替漱口或0.5%普魯卡因含漱。
4.3 預(yù)防尿酸性腎病 注意患者尿量及尿沉渣檢查結(jié)果，鼓勵患者多飲水，2 000～3 000 ml/d，注射藥液后，最好每30 min排尿1次，持續(xù)5 h，就寢時排尿1次。每次小便后檢查是否有血尿。遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇，以抑制尿酸合成。
4.4 鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理 推注藥物宜慢，注射完畢去枕平臥4～6 h，注意觀察有無頭痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。
5 心理護(hù)理
向患者及家屬說明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進(jìn)展快、效果好，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬親友要給患者物質(zhì)和精神的支持與鼓勵，給患者創(chuàng)造一個安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使患者保持良好的情緒狀態(tài)，有利于身體的康復(fù)。
6 健康指導(dǎo)
