時間：2023-06-06 09:02:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇透析護理綜述，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【中圖分類號】R 473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0077-01
血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，血液透析患者營養不良的發生率極高，嚴重影響了疾病的預后及發展。國外報道[1]，營養不良者在維持性血液透析患者中占相當高的比例。國內調查表明58%的血透患者有不同程度的營養不良[2]。明顯的營養不良可造成透析患者的生活質量下降、免疫力下降、貧血加重，感染等多種并發癥，嚴重影響患者生存質量和長期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者營養不良的問題已成為臨床護理研究的熱點課題， 現就此方面的研究進展進行一個綜述。
1 血液透析患者營養不良的常見原因
1.1 透析的相關因素
1.1.1 透析不充分：充分透析對血液透析患者的營養治療極為重要。鄭智化等[4]研究表明血液透析患者的營養狀況與透析充分性明顯相關；而透析不充分會導致食欲不振、尿毒癥的毒素潴留、酸中毒等嚴重后果。尿毒素升高影響肌肉蛋白分解系統，使分解代謝增加。肝臟合成蛋白質營養成分減少，從而引起或加重患者營養不良。
1.1.2 透析致營養素丟失：血液透析本身可加重分解代謝，增加蛋白質及氨基酸的丟失，每次透析可使機體丟失氨基酸、肽類10～13g[2]。同時，應用肝素也會刺激脂肪分解[5]。
1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用與血透患者的營養狀況也密切相關。膜的生物相容性差會加速蛋白質分解代謝，使用生物相容性較差的膜的血液透析患者的血漿c反應蛋白水平顯著高于使用生物膜相容性較好的膜的患者，周圍肌肉組織中氨基酸的釋放增加，導致營養不良。此外， 透析膜氧化應激， 透析液污染等因素均可導致機體的微炎癥反應， 促進營養不良的發生惡性循環。
1.1.4 透析的不良反應：血液透析患者在透析期間或透析后， 常由于心血管系統功能不穩定出現惡心、嘔吐等癥狀， 引起飲食攝入量下降[6]。
1.2 患者的營養知識缺乏營養攝入量不足
血液透析本身也可發生惡心、嘔吐，使進食受限，從而導致蛋白質和能量攝入量明顯低于機體需要量[5]。多數血液透析患者對營養攝入的特殊需求知之甚少，仍然習慣于原先非透析療法時的營養方式，不敢增加蛋白質的攝入量，或因擔心血脂升高，限制糖、脂肪的攝入， 導致能量供應不足， 使蛋白質使用率下降。同時，對食物品種、水份不加以控制，造成膳食營養攝入不合理，蛋白質利用率下降，導致營養不良。
1.3 疾病本身因素
1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起機體免疫功能降低， 造成了機體負氮平衡和營養狀況的惡化。一方面，營養不良可導致機體防御功能下降，出現頻發感染；另一方面，炎癥通過細胞因子引起肌肉蛋白質代謝增加， 使體內蛋白質、脂肪儲存量減少。
1.3.2 患者體內代謝狀態的改變：代謝性酸中毒可促使蛋白質分解代謝和支鏈氨基酸氧化，促進負氮平衡；其次，由于疾病的原因，腎臟出現了功能障礙，引起內分泌功能的紊亂，導致蛋白質合成減少，分解增加，導致營養不良。
1.4 心理因素：維持性血液透析患者由于病程長，后期并發癥多，對治療信心不足以及對疾病危害性認識不夠。由于患者常伴有焦慮、煩躁和抑郁等復雜的心理，影響疾病的發展預后[7]，同時在用藥、飲食上出現不遵醫行為，加重了營養不良的惡化。
2 血液透析患者營養不良的護理
2.1 加強營養知識的宣教，選擇合理的飲食結構
血液透析患者中大多數存在對血透相關知識及飲食知識的缺乏。護士可采取講座、個別輔導、組織患者座談會等方式，就維持性血液透析患者營養不良發生的原因、臨床表現、并發癥等進行培訓及指導， 使患者充分了解到營養不良的危害及飲食管理重要意義， 建立良好的護患關系， 對家屬進行知識宣教，鼓勵患者適當運動， 家屬保持與患者溝通，改善家屬對患者照顧態度， 加強支持系統等方式提高患者的依從性， 加強營養知識宣傳有效性。使患者采用健康的飲食方式，減少營養不良的發生率。鼓勵患者少量多餐，進食時應細嚼慢咽，膳食應選用高熱量、高蛋白質、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂的食物，注意控制水分的攝入和補充適量的水溶性維生素。
2.2 心理護理：血液透析是一個長期治療過程，不良的情緒會影響治療效果。護士應主動與患者建立良好的醫患關系，關心體貼患者，了解患者的思想狀況， 根據病人的具體情況， 采取有針對性的心理護理措施。對他們進行有利的疾病恢復的知識宣教，使患者樹立戰勝疾病的信心，能以良好的心態進行血透治療，鼓勵家屬及社區關心患者，積極支持與幫助患者，解除心理負擔，提高生活質量。
2.3 適當的體育鍛煉：鍛煉能增加代謝產物的排除，促進消化，改善食欲，還可以改善精神狀態，提高其戰勝疾病的信心。鼓勵患者根據自己的體力做適當的體育鍛煉或是通過參加集體活動， 做體操、打太極拳等活動來改善自己精神狀態， 增強戰勝疾病的信心[8]。
2.4 其他 除了針對患者具體問題采取相應護理措施外， 嚴格執行無菌操作，積極預防感染的發生，充分的血液透析，遵醫囑給藥也能改善患者營養不良的狀況。紅細胞生成素在糾正貧血的同時還可改善血透患者的營養狀況；在透析治療時輸入血清白蛋白、鐵劑等營養物質也能改善患者的營養不良。
3 小結
血液透析是終末期腎病患者的重要維持性治療方法，而血透患者的營養狀況與患者的預后、并發癥以及生活質量密切相關，改善血透患者的營養狀況十分重要。目前關于血液透析患者營養不良的問題已引起了醫學及護理學界的廣泛關注[9]，采取健康宣教， 飲食指導，心理護理， 鼓勵參加適當的體育鍛煉等護理干預， 但事實上血液透析患者營養不良的問題尚未得到有效的改善。因此如何更好地持續監測血透患者營養狀況，及時糾正血透患者的飲食方式，以及提高患者遵醫行為和依從性是我們所要面臨的問題和挑戰。
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血液透析是終末期腎病患者賴以生存的重要替代手段之一。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，血管通路的功能狀態直接影響著血液透析的質量，本文綜述了血管通路的研究進展及護理。
1 血管通路的種類
1.1臨時性血管通路
1.1.1直接動靜脈穿刺 此法操作簡單，血流量充足，血液無重復循環，對心血管系統影響小。缺點是不能留置，每次透析需穿刺，易損壞血管，穿刺針不易固定，易形成局部血腫。
1.1.2股靜脈置管 此法有限制下肢活動、部位隱蔽、易感染，置管1個月后感染率達19%［1］，易發生血栓、影響病人活動等缺點。
1.1.3鎖骨下靜脈置管 其優點是置管部位開放，易保持清潔，血流量充足，不損傷手臂血管，留置時間長，患者活動不受阻。缺點是易形成血栓，對穿刺者的技術要求很高，要熟悉其局解剖位置，操作不當可并發血胸、氣胸甚至動脈破裂出血。
1.1.4頸內靜脈置管 應用此法進行透析，是近幾年的研究方向，它具有鎖骨下留置導管的優點，而血胸、氣胸等并發癥較鎖骨下靜脈置管少。缺點是需反復試針，易形成血腫，個別可發生上腔靜脈破裂出血，有嚴重出血傾向的病人不宜使用。順利通過匯合處，臨床應用不多。
1.1.5帶cuff的中心靜脈導管 也稱之為永久性血管通路，但感染等并發癥限制了它的長期使用。頸內靜脈是目前首選的插管部位。
1.2長期性血管通路
1.2.1動、靜脈外瘺 優點是手術簡單，術后立即使用，不需反復穿刺。缺點是外瘺導管脫落可因大出血致死，易感染血管炎，血栓皮膚壞死，現已被動、靜脈內瘺代替。
1.2.2直接吻合的動、靜脈內瘺 優點是沒有外瘺導管脫落大失血的危險，患者活動不受限，感染及血栓發生率大大減少。缺點是術后至少要2-3周方能使用，易發生血腫、血栓，同一部位反復穿刺可并發動脈瘤，現在臨床上已廣泛使用。
1.2.3血管移植動、靜脈內瘺 包括自體血管移植、尸體動脈移植、人工血管移植等方法。目前在臨床應用較廣泛的人工血管是聚四氟乙烯人造血管。但因其并發癥多，未能在臨床上廣泛推廣。
2 血管通路的護理
2.1直接動、靜脈穿刺的護理 （1）嚴格無菌操作，熟練掌握穿刺技術，進針面與皮膚夾角為20-30°，穿刺成功固定好針柄，穿刺側肢體應制動。（2）若穿刺失敗，應另選一處。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可調整針的位置。（4）透析過程注意管插穿刺部位有無滲血。（5）血透析結束拔針后壓迫位置要準確，24h后針眼無出血、血腫，可局部濕熱敷。
2.2靜脈置管術的護理 （1）導管的護理。透析接管時嚴格無菌操作，戴無菌手套，鋪無菌巾，消毒后擰開肝素帽，用注射器依次抽吸動靜脈管腔內封管的肝素鹽水棄去，確定無血栓后，可從靜脈端注入首劑肝素量，透析結束后先用生理鹽水將導管內血液沖洗干凈，再用肝素鹽水封管。擰緊肝素帽，用無菌紗布包扎，妥善固定防打折。（2）置管創面的護理。觀察創口有無出血、紅腫、深處和導管脫落。嚴格消毒創口及周圍皮膚，定期更換自粘敷料。
2.3動靜脈外瘺的護理 （1）新建外瘺最好48h后再用，術后遠端肢體適當提高數天以防水腫。（2）嚴格無菌操作，每次透析消毒瘺管和竇道出口的皮膚。（3）造瘺側肢體避免測血壓、輸液、抽血，在洗手和洗滌時防止弄濕引起感染。
2.4動、靜脈內瘺的護理 （1）術后抬高造瘺肢體，經常用聽診器聽有無血管雜音，用手觸摸有無震顫，發現異常及時處理。（2）鼓勵病人對造瘺側肢體進行功能鍛煉。（3）造瘺肢體避免壓迫、提重物、測血壓、采血、輸液等。（4）穿刺時嚴格無菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺。采取繩梯式穿刺，若穿刺失敗，出現腫脹，應立即拔針按壓、膠布固定、冰袋冰敷。（5）透析結束，用無菌紗布卷壓迫穿刺點，力度以不出血且能觸及血管震顫為宜。
2.5人造血管內瘺的護理 （1）術后6-8周穿刺。（2）不使用止血帶，繩梯式穿刺。（3）拔針后，人工加壓止血5-20min，用力適中，膠布牽拉不過緊、不屈肘。術肢不能提重物，不受壓迫，睡眠時避免壓迫術肢。
3 存在的問題及展望
隨著血液透析技術與方法的日漸成熟，透析患者的生存質量越來越高，但人類糖尿病及高血壓的發病持續增長及外周血管疾病，批復留導管，多次制作內瘺、肥胖，術者經驗與技巧等問題給血管通路和建立帶來了挑戰。盡管生物醫學材料的快速發展為之提供了多樣的靜脈留置導管及人造血管，但臨床應用的效果并不樂觀。感染與血栓形成仍是急待解決的問題[2]，因此預防感染、血栓、出血等并發癥，維持血管通路的通暢，建立穩定、可靠的血管通路，是當前血液透析工作者研究的任務及方案。
參 考 文 獻
關鍵詞：腹膜透析 健康教育 意義及方法
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0313-01
腹膜透析是指向病人腹腔輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內潴留的水、電解質與代謝廢物經超濾和滲透作用進入腹腔，而透析液中的某些物質經毛細血管進入血液循環，以補充體內的需要，如此反復更換透析液，以達到體內代謝產物和多余水分的目的[1]。健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體掌握衛生方式的教育活動與過程[1]。近年來，在腹膜透析過程中，融入了健康教育，既減少了腹膜透析并發癥的發生，又提高了患者的生活質量。筆者就其健康教育的方法及臨床意義等綜述如下。
1 腹膜透析患者健康教育的重要性
許多國家的護士法明確規定，“護理人員有教育患者的責任，患者有接受教育的權利”。護理工作者要不斷加深對現代護理觀的認識[2]。腹膜透析患者健康教育是為滿足腹膜透析患者健康需求，而賦予腹透護士的重要職責。腹膜透析為居家透析，患者應完全熟練掌握腹膜透析操作流程、注意事項、并發癥及意外事件的應急處理等，這使得健康教育在腹透護理中顯得尤為重要。
2 腹膜透析患者的心理反應
2.1 不在乎心理。這類病人認為“治不好就是死了”，“無所謂”了，不配合醫護人員積極治療，以致疾病變重難以挽救，最后追悔莫及。
2.2 情緒激動。因同室病友病情惡化，家庭經濟因素等各種外來干擾可使患者情緒激動，發生異常變化。
2.3 憂慮抑郁心理。當個體遭受疾病，環境的打擊與變化時，會出現輕度的焦慮或憂慮情緒，這是正常的保護反應。如果腹膜透析患者自身心理調節能力差，心理素質低，家庭不和睦，子女不孝順等，這種心理反應未得到改善，將影響腹膜透析質量，不利于疾病治療，加重疾病惡化。
2.4 絕望心理。有一部分腹膜透析患者由于疾病長期折磨，無法根治，會喪失治療的信心，進而拒絕腹膜透析，產生絕望心理，甚至有輕生的念頭。
3 健康教育的方法
3.1 健康教育的基本方法。
3.1.1 口頭講解。腹膜透析置管前對患者做好術前教育，講解腎臟衰竭的有關知識，腹膜透析的原理、目的以及優點，做好患者的心理護理。
置管后，教會患者洗手、戴口罩并講解目的，教會患者熱腹透液、正規操作腹膜透析，如何護理腹膜透析管路，如何觀察透前液及透出液，以及處理透析液引流不暢等問題的方法。可舉辦小型的腹膜透析健康教育知識講座，對患者及家屬提出的問題做好解答，使患者和家屬更快更全面的掌握腹膜透析的知識和操作。
3.1.2 圖文宣傳。為了使病人能盡快理解和掌握腹膜透析的知識及操作，除了上述的口頭講解外，可發放有關腹膜透析的書籍及材料。這種方式適用于一定文化程度的患者。對于文化程度較低的患者，可提供宣傳畫冊、DVD等資料。
3.1.3 操作示范。腹透時，護士應演示腹膜透析操作流程并講解要點給患者及家屬。當患者或家屬能單獨操作腹膜透析時，用簡單易懂的方式加以糾正和指導，不斷強化，并解釋其理由。
3.1.4 因人施教[3]。由于腹膜透析患者的年齡、文化層次、職業、地位及家庭條件不同，對健康教育的接受能力有很大的差異，為此，因人而異，采取不同的教育方式。對老年人及文化層次低的患者采取口頭加書面教育相結合的方式，突出重點，通俗易懂，并反復提問、檢查、指導；對文化層次高、求知欲強、接受能力快的病人，可根據其需要增加教育內容；對記憶力差、重視程度不夠的患者，抓住重點，反復強化，反復檢查、指導，以增加其記憶力和重視程度，并做好家屬的教育和培訓。
3.1.5 集體培訓[3]。定期將腹膜透析患者或家屬召集起來，進行集體培訓，通過放圖片、講課，病友之間互相交流、互相學習等方式，讓其掌握更多的信息和知識。并通過培訓了解他們在腹膜透析過程中存在的問題，給予集體糾正和指導。
3.2 健康教育的技巧。針對護理問題確定健康教育的重點內容，抓住關鍵把握階段性，靈活有序地掌握宣教時間。以自己的職業氣質效應使患者獲得安全感和信任感[4]。護士根據不同患者的需要針對性地給予有效宣教。宣教過程中抓住關鍵，把握時機，有序地掌握宣教時間，對腹膜透析患者的護理問題進行指導。掌握語言交流技巧，盡量應用安慰性鼓勵性積極的語言，不斷提高宣教水平和技巧，提高護理質量，取得最佳效果。
4 健康教育的臨床意義
健康教育是一種有計劃、有目標、有評價的系統教育活動，通過教育能幫助人們形成正確的行為和觀念，促進身心健康[5]。通過對腹膜透析患者多種形式健康教育的實施，強化患者及家屬對腹膜透析知識的教育培訓，通過不斷評估反饋，傳授相關知識，幫助患者形成正確的觀念和行為，減少與腹透相關并發癥的發生率，延長生命，提高患者生活質量。
參考文獻
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【關鍵詞】血液透析；血管通路；護理
【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）10-0171-02
血管通路是每位血液透析病人所面臨的首要問題,動靜脈內瘺是維持性血液透析所必需的,但在動靜脈內瘺成熟之前或一些急診血液透析的病人,由于血管條件差,多次造瘺失效而無血管通路;嚴重冠心病或充血性心功能不全,常采用深靜脈雙腔導管留置插管,建立臨時血管通路。而血栓和感染等并發癥是影響雙腔導管留置的關鍵。近年來,醫護人員正在積極探索靜脈置管部位、置管后并發癥及護理等措施,現將研究進展綜述如下。
1.血管通路的方式
血液循環通路一般分為兩類,即臨時性血管通路和永久性血管通路[1] 。前者多為緊急血液透析(以下簡稱血透) 或短期血透所用,而后者多為維持性血透的必要通路。
1.1永久性血管通路
動靜脈內瘺是指鄰近動靜脈通過外科手術吻合起來的血流通道, 其創傷小, 使用時間長, 感染率低, 是目前維持性血液透析患者最安全的血管通路。但是在使用過程中由于各種原因發生內瘺閉塞。季大璽等的研究報道內瘺在使用的最初1年, 約有30%的患者內瘺會發生阻塞[2]。
1.1.1 鈦輪釘內瘺
是目前國內較多采用的方法,其優點是操作相對簡單,不需要顯微器械,不需要血管縫合,內科醫生即可很快熟練操作。由于內瘺口內徑固定,所以不會出現血管痙攣,也不會因為吻合口擴張而導致充血性心力衰竭。缺點是必須結扎動脈血管,血管破壞性大,容易造成組織缺血,吻合方式、吻合口大小和形狀均被限定只能做兩個口徑相等的血管的端端吻合,可致管腔狹窄,遠期通暢率比縫合法低。
1.1.2 縫合內瘺
隨著血管外科技術的發展,各透析中心均多為采用此種內瘺,其優點是動脈和靜脈的吻合方法較多即:①動脈與靜脈側側吻合;②靜脈與動脈作端側吻合;③動脈與靜脈作端端吻合。內瘺制作部位多,如標準內瘺、鼻煙窩內瘺、前臂內瘺、尺側內瘺、上臂內瘺、下肢內瘺等。一個理想的動靜脈內瘺,要求能提供足夠的血流量(大于250 ml/ min) ,又不致于發生動脈瘤和血栓形成,位置表淺易穿刺,又不致于影響病人的正常活動,可長期使用,而無副作用,安全可靠。嚴格參照血管通路制作的適應標準[3] ,因此手術成功率高,并發癥少。缺點:①可以出現“竊血綜合癥征”;②手背腫脹或靜脈怒張綜合征,嚴重者可致手指或皮膚壞死;③高輸出量心力衰竭等。
血透是目前治療腎功能衰竭的主要手段,因此內瘺就成為腎衰患者的生命線,故對內瘺類型的選擇極為重要。維持性血透應選擇內瘺,最好為縫合內瘺;隨著血液凈化技術的發展,透析患者的生存率也越來越長,血管通路遇到的問題越來越多,制作血管瘺的醫生需要掌握各種復雜的、技術難度較大的血管吻合方法,才能處理各種血管通路問題。
1.2 長期深靜脈留置導管
對血液透析患者來說,最佳的血管通路是自體動靜脈內瘺,但是許多情況下需要使用中心靜脈導管。長期導管的適應癥:理想的血管通路包括適宜的血流量,長期的壽命和較低的并發癥,自體血管動靜脈內瘺目前仍是最為理想的血管通路[4],但是部分患者因表淺靜脈纖細、動脈硬化、內瘺管阻塞、肥胖等原因無法行動靜脈內瘺手術,個別患者因心臟功能過差亦不能行動靜脈內瘺手術,內瘺狹窄、閉塞或失敗者,害怕靜脈穿刺要求行長期留置導管者,心臟功能差不適宜額外增加心臟負擔者。優勢:適應范圍廣、手術方法相對簡單,術后成熟期短,緊急情況下術后可立即使用,易于護理及使用,正確使用的情況下使用壽命長等。
總之,長期深靜脈留置導管作為部分無法使用自身動靜脈內瘺的血液透析患者的替代通路,只要護理得當,感染發生率并不高,可長期使用。內瘺仍是最常用的血管通路,所以有條件的患者仍然應選用內瘺,永久性置管的并發癥較臨時性置管的要少,但仍比內瘺多。
2. 血液透析置管的部位
經皮中心靜脈留置血液透析導管常用頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。
2.1 股靜脈置管
股靜脈置管的優點是操作簡易、快速、血流量充足, 不易發生危及生命的并發癥。一般醫師和透析護士均易掌握,因此應用廣泛。缺點是其置管部位因靠近會, 易感染, 活動受限, 不易長期留置。故大多僅作為小兒急癥透析的插管選位, 治療結束后不再留置。插管時以觸及股動脈搏動點內側0.5～1.0cm ,腹股溝線以下2.0～ 3.0cm處為穿刺點, 30°左右角度置入。
2.2 鎖骨下靜脈置管
鎖骨下靜脈留置導管患者活動影響小, 易護理，感覺舒服,不影響美觀和活動,但位置較深、不易壓迫止血、技術要求高,易出現氣胸、血氣胸、縱隔血腫等嚴重并發癥,且流量不足、栓塞發生率相對較高。
2.3 頸內靜脈置管
頸內靜脈留置導管有較大的優勢, 是最常用的穿刺位置。其特點:①血流量充分且穩定,不易受影響。②與鎖骨下靜脈置管比,置管手術簡單、容易定位。③與股靜脈相比較,易固定,便于觀察和護理,導管相關感染少,留置時間長,允許重復置。④血栓形成和血管狹窄發生率比鎖骨下靜脈低,原因是頸內靜脈走行途徑較直,血流方向與重力方向一致。⑤頸內靜脈壓力低止血容易。
由于上述原因,頸內靜脈置管是目前最值得提倡的臨時性血管通路[5]。一般的體會是對于血管條件不好不適宜內瘺手術、內瘺失敗等待腎移植的門診透析患者,采用鎖骨下靜脈置管;急救不能平臥的重危患者或急性腎功能衰竭及中毒等短時留置導管患者,選擇股靜脈置管,以便盡快建立血管通路。對于只治療1～2 次或臥床患者,常采取股靜脈置管。
3. 置管后并發癥
3.2 導管栓塞
導管栓塞也是較常見的并發癥,在長期留置過程中,有1/4的導管會發生栓塞,可由導管尖端觸及靜脈壁或導管扭曲所致,但最常見的還是導管頂端的小血栓形成[6]。因此,應加強血栓的預防。栓塞一般多在動脈端,可選擇導管靜脈端―外周靜脈建立血管道路,當抽吸不通暢時說明導管有堵塞,可向導管內注射與導管等容量的尿激酶溶液,超過30min后再用注射器抽吸,如不通,應考慮拔管,溶栓24h內觀察有無出血及其他不良反應。
3.3 導管脫落
導管留置時間長、人體對縫線的排斥作用和過度牽拉導管都會造成導管脫落。因此導管使用過程中,禁止牽拉導管,如發現縫線斷開或脫落,給予立即再次縫線固定,同時告知病人日常生活中注意勿牽拉導管,發現異常立即報告醫務人員,門診病人萬一導管在院外脫落,囑其立即按壓傷口15min以上,并盡快到醫院就醫處理。
3.4 出血、血腫、動靜脈瘺、動脈瘤或者靜脈瘤
出血、血腫、動靜脈瘺、動脈瘤或者靜脈瘤為置管過程中常見的并發癥。因此, 要求術者要細心, 嚴格按操作規程進行, 熟悉穿刺血管周圍組織的解剖關系, 有時遇到血管畸形或走形變異的情況, 可借助超聲引導穿刺。出現血腫時, 局部按壓15分鐘。如出現誤穿動脈而未置管, 應立即拔出穿刺針, 局部按壓15分鐘, 重新穿刺或行對側股靜脈置管, 并減少透析中肝素用量或無肝素透析。若誤穿動脈并置管, 可行動脈血透析, 注意上機時連接動靜脈管路時要小心, 防止失血。拔管時局部按壓15分鐘, 并用砂袋壓迫3小時。如出現動靜脈瘺、動脈瘤或靜脈瘤, 應及時手術修補。
4 置管護理
4. 1 預防局部感染
患者如需淋浴要將留置導管及局部用3 M膠帶密封,淋浴完畢及時更換敷料,保持置管局部的清潔干燥。夏季置管局部易發生感染、過敏,工作人員一定要嚴格無菌操作,最好每天局部消毒、更換敷料,保持置管周圍皮膚干燥,觀察透析情況和置管周圍皮膚局部情況,發現問題及時處理,延長導管使用壽命[7] 。
4.2 預防導管滑脫
臨時性深靜脈留置導管因保留時間較長,縫線易斷裂或人體皮膚對異物的排斥作用,使縫線脫離皮膚,致使導管滑脫,在護理的過程中要注意每次將導管牢固固定在與導管走向平行的位置,囑患者穿脫衣服時特別注意保護導管。
4.4 心理護理
目前大量研究已證明[8],維持性血液透析病人的心理障礙的發生率較高,這類心理障礙可以影響病人的免疫功能、營養狀態和治療的配合性,甚至影響病人的預后。所以,應提高對病人的整體護理水平,重視心理衛生宣教工作,對減少導管相關并發癥有積極意義。
調查發現,患者在置管前得到詳細指導,了解置管知識和一些維護常識,不僅能消除置管過程中的恐懼心理,較好配合,使置管順利完成,對預防置管后的并發癥也起到積極作用。
參考文獻
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析）以及腎移植。血液透析（HD）是ESRD 患者腎臟替代治療的重要手段。但目前國內對血液透析患者的家庭支持水平
和生活質量相關性研究較少，為此，對血液透析患者的生活質量情況進行調查，以期望為其護理工作的進一步完善及
提高其生活質量提供指導。
關鍵詞血液透析生活質量護理
The current situation and research progress of quality of life of patients with hemodialysis
Zhong Huoying
Department of renal Internal Medicine Wuzhou city workers hospital，Guangxi，543001
Abstract the end-stage renal disease（ESRD），refers to the end stage of chronic kidney disease.The main treatment methods of
blood purification （hemodialysis，peritoneal dialysis and renal transplantation）.Hemodialysis（HD）patients with ESRD instead of
kidney is an important means of treatment.But at present on hemodialysis patients at home and family support level and quality of
life related research is less，therefore，we investigate the quality of life of patients with hemodialysis，provide guidance and improve
their quality of life and further improve the expectations for the nursing work.
Key words Hemodialysis；Quality of life；Nursing
終末期腎病（ESRD）發病率逐年增加，用于ESRD的治療費用不斷增加[1]。血液透析（HD）是ESRD患者腎臟替代治療的重要手段。筆者對血液透析患者的生活質量情況進行調查，為其護理工作的進一步完善及提高其生活質量提供指導。現綜述如下。
HD患者生活質量的研究工具
對于HD患者生活質量的研究多是通過問卷調查來完成的，目前國內有多種問卷的類型，國外廣泛應用的問卷主要是健康相關生活質量問卷（HROL）。Rapp等指出，健康相關生活質量問卷對于患者來說比較容易接受[2]。HROL量表主要包括了軀體功能、認知感覺、情感功能、社會和角色功能、癥狀、幸福感等6個維度。其中隨研究目的和研究對象的不同，內容也會有所不同，目前尚無統一形式[3]。但也有人在做過比較后認為信度和效度的評價不同人群而得到不同的結果，因此，說明在此類量表的引進和使用上，應當考慮到人群的特點、文化差異等問題[4]。
影響HD患者生活質量的主要因素
軀體方面的因素：軀體方面的不適使患者無法正常生活和工作，影響了患者的生活質量。
心理方面的因素：尿毒癥患者進行長期血液透析時，其心理問題明顯增加并受某些社會及軀體因素的影響[5，6]。除了生理功能的缺陷，血液透析患者生活質量中存在的另一重要問題就是心理功能的受損，只是在以往的研究中，因各研究者所選擇的生活質量測定工具不同，可能會使心理領域的問題表現在不同方面。如積極情感受損，或者是出現較多的負性情緒，也有認知功能、自主性、社會功能和角色功能方面的問題[7，8]。
社會方面的因素：隨著病情的加重，治療費用增加，會使患者的生活受到影響，導致生活質量下降。
其他方面的因素：除了以上因素外，還存在個人、家庭、年齡、治療等等其他方面的因素，作為醫務人員也要深入了解，才能有針對性地制定相關的護理措施。
如何提高HD患者的生活質量
了解HD患者生活質量：生活質量是一個人在社會和日常生活中的機能能力和主觀感覺，包括生物醫學和社會心理內容的綜合概念[9]。生活質量是一個主觀的、多維的、動態的概念，涉及范圍至少包括軀體健康、情緒或心理健康、疾病本身及治療引起的癥狀和體征、社會支持狀況和目前經濟狀況，以及疾病對經濟狀況的影響等方面。HD對患者的負性影響非常之大，對于醫務人員來說要更多地關注患者的心理狀態，才能對癥改善HD患者生活質量：①血液透析患者的生活質量水平：血液透析患者面臨著種種失落感和生活方式的改變，包括生理功能下降、并發癥、住院、自理能力下降、經濟問題、家庭地位和社會地位的喪失、社會關系和社會支持的喪失、水和食物的限制、生活方向的缺乏及長遠生活目標實現能力的下降等[10]。所有這一切都將對血液透析患者的生活質量產生嚴重影響。本次調查顯示，血液透析患者的生活質量明顯低于一般人群，這與前期岑瓊等的研究結果一致[11]。②血液透析患者的家庭支持現狀：當家庭中出現血液透析患者時，為配合患者治療上的要求，全家人的生活習慣、資金分配都需要重新調整，長期下來，家人會產生厭倦心理；再加上患者情緒極不穩定而難相處，使家屬明顯感到生活負擔、安全感下降、對未來抱有不確定感。
改善HD患者生活質量：真誠而切實地支持能幫助患者堅持治療，緩解壓力，能起到積極的作用，可以改變其生活質量：①控制病情的加重和復發：血液透析為終末期的腎病患者維持生命的主要方法，伴隨著醫學技術的不斷發展，血液透析技術不斷完善，已成為尿毒癥患者延長生命、提高生存質量的主要方法[12]。②加強心理護理：心理護理干預是指在護理的全過程中，護士通過各種方式，幫助患者獲得最適宜的身心狀態，積極地影響患者的心理狀態，以達到最佳的治療效果[13]。因此，醫務人員要了解患者的內心，鼓勵和支持患者，幫助其提高生活質量。③加強社會宣傳和家庭的支持系統：患者得到社會和家庭支持越多，則他們生活質量得分就越高，我們在工作中應重視對患者及其家庭成員的健康教育，增加家庭支持和社會支持力度，從而提高患者的生活質量。
HD患者普遍存在著這樣那樣的問題，嚴重影響了患者的生活質量和長期存活率，因此，了解影響HD患者生活質量的主要因素及制定和落實相應干預措施，是未來值得關注的研究方向。
參考文獻
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【關鍵詞】腹透;護理;綜述
【中圖分類號】R418 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)06-0102-02
1 概念
腹膜透析（PD）簡稱腹透，是利用人體內腹膜作為自然半透膜，輸入透析液，使體內潴留的水、電解質與代謝廢物或毒物擴散到入腹腔，而透析液中的某些物質經毛細血管進入血液循環，以補充體內的需要，如此反復更換腹透液，達到清除體內代謝產物和多余水分的目的。其方法包括持續性非臥床腹膜透析（CAPD）、間歇性腹膜透析（IPD）、持續循環式腹膜透析。
2 患者的選擇及時機
大多數ESRD的患者都可以選擇PD。2001年K/DOQI指南建議腎小球濾過率(GFR)在10.5 ml/min•1.73 m2 開始透析。1999年加拿大腎病學會建議GFR
3 禁忌癥
無絕對禁忌癥，但有腹膜廣泛粘連或纖維化、彌漫性腹腔感染時不宜做。
4 優點與優勢
4.1 操作簡單，應用范圍廣泛，不需要特殊的設備，在基層醫院也可進行。病人可以在家中自己進行，基本不影響工作，攜帶方便。且不需要全身應用抗凝血藥，腹腔內用肝素量較少且不易被吸收，不增加出血危險，適用于有出血傾向的透析患者。
4.2 無體外循環，無血流動力學改變，透析平穩，避免了血容量急劇減低引起的低血壓，無失衡綜合征，故對于老年人，尤其是心血管疾病伴循環不穩定的患者，安全性較大。
4.3 保護殘余腎功能 有較多的研究表明腹膜透析患者殘余腎功能下降速度明顯低于比血液透析的患者。而殘余腎功能對改善透析患者的生活質量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。
4.4 對中分子物質的清除較血液透析好，對貧血及神經病變的改善優于血液透析。
4.5 腹透的優勢包括可延緩RRF的丟失,穩定血流動力學,減少病毒感染的機會,避免因血透而作血管穿刺和插管引起菌血癥的危險,減少輸血和促紅細胞生成素(EPO)用量等。
5 透析前準備
5.1 腹腔插管：常用雙克夫Tenchoff直管，以恥骨聯合上緣作為基準位置，水平向上左旁正中8-9cm處作為置管點。腹透置管后盡可能的兩周后才透析，兩周內可采用臥位、低容量（小于1500ml）間歇性腹透。若置管后長時間不透析，應定期性腹腔沖洗。
5.2 病人準備： 排空膀胱；情緒穩定；了解腹透的注意事項
6 透析步驟
6.1 準備 清潔工作臺；準備所需物品：雙聯雙袋系統，口罩，碘液微型帽，藍夾子;戴口罩并清潔雙手，打開外袋，取出雙聯雙袋系統，檢查拉口環、管路、出口塞和透析液袋是否完好無損；取出身上的短管確保短管處于關閉狀態；稱量新鮮腹透液并做好記錄
6.2 連接 拉開接口拉環；取下短管上的碘液微型帽；迅速將雙聯雙袋系統與短管相連，連接時應將短管朝下，旋擰雙聯雙袋系統至于電管完全密合
6.3 引流 用藍夾子夾住入液管路；將腹透液袋的綠色出口塞折斷；懸掛透析液袋；將引流袋放低位；將短管白色開關旋開一半，當感到阻力時停止，開始引流。同時觀察引流液是否渾濁；引流完畢后關閉短管
6.4 沖洗 移開入液管路的藍夾子；觀察透析液流入引流袋；5秒后再用藍夾子夾住引流管路
6.5 灌注 打開短管旋鈕開關開始灌注；灌注完畢后關閉短管；再用一個藍夾子夾住入液管路
6.6 分離 撕開碘液微型帽的外包裝；檢查帽蓋內海面是否浸潤碘液；將短管與雙聯雙袋系統分離；將短管朝下、旋擰碘液微型蓋蓋至完全密合；稱量透出液并作好記錄；丟棄使用過的物品
7 透析注意事項
7.1 透析前房間以紫外線照射30分鐘，每日2次；用2%來蘇溶液擦拭病人的床、桌等用物、及墻壁、地面；更換病人床單、衣服、每日1次；還應注意房間通風換氣，門前放置來蘇水腳墊。
7.2 透析操作時必須嚴格執行無菌操作技術；透析液注入管應采用密閉式每日換管一次。
7.3 透析過程中密切觀察透出液的顏色和澄清度，定期送檢做細菌培養及藥物敏感試驗。
7.4 觀察病人體溫變化，腹部有無壓痛，如已有感染，按醫囑予抗生素治療。
7.5 有腹痛的病人可適當調整透析管的位置，透析液的溫度、流速和酸堿度。腹脹者可能由于腸蠕動減少所致，可熱敷或輕輕按摩腹部；鼓勵病人多食富含纖維素的食品，必要時予以表飛鳴，新斯的明等藥緩解癥狀。
7.6 做好保護性隔離，住單間，嚴格陪伴、探視制度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。
7.7 做好監測工作。每日應測體重、脈搏、中心靜脈壓，準確記錄24小時出入量，危重病人做好護理記錄，還應詳細記錄透析液每一次進出腹腔的時間、液量、停留時間、定期送引流液做各種電解質及糖的檢查，透析過程中觀察有無脫水或水潴留、高鈉、高糖、低鉀、高鉀等并發癥狀，及時通知醫師及時調整。
7.8 飲食：補充高生物效價的蛋白質如牛奶、鮮蛋、牛肉等高熱量飲食，每日攝入熱量應大于35kcal/kg體重。應避免高磷飲食，對于體重迅速增加、浮腫或高血壓者，需限制水和鈉的攝入。
7.9 加強基礎護理：做好晨晚間護理及口腔、皮膚護理，對不能自理及活動不便的患者定時翻身，以防褥瘡及不必要的感染。
7.10 透析管的護理：每日透析前，需將導管及其皮膚出口處用絡合碘溶液消毒，蓋以敷料。并保持其清潔、干燥、如有潮濕，立即更換。平時應仔細觀察透析管出口處有無滲血、漏液、紅腫等，若有上述情況應做相應處理。患者如需淋浴，淋浴前可將透析管用塑料布包扎好，淋浴后將其周圍皮膚輕輕拭干，再用絡合碘消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎。
8 并發癥的預防及護理
8.1 出口和隧道感染： 從出口處排出膿性分泌物顯示存在感染。紅腫可能也可能不是代表感染（證據）。出口處感染是通過出口處膿性分沁物來確定的，伴或不伴導管和表皮接觸面的皮膚紅腫。導管周圍有紅腫而沒有膿性分泌物有時是早期感染的征象，也可能是普通的皮膚反應，特別是插管或導管損傷后。如果外口形態正常而培養陽性，表明有細菌移生但沒有感染。建議用消毒劑加強出口處的清潔（觀點）。
8.2 腹膜炎：在預防腹膜炎方面，沒有哪個特殊的導管明確優于標準的Tenckhoff導管。插管的同時給予預防性抗生素可以降低術后感染的風險。在插管前應該先看病人以確定理想的導管出口位置，并確定病人沒有便秘。在插管時應靜脈給予一次抗生素以降低術后感染 的風險。淺滌綸套應離出口處2-3cm。向下的隧道可能會減少導管相關性腹膜炎的風險。預防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口處護理的首要目的，針對金葡菌的抗生素治療方案能有效減少金葡菌管路感染的風險。我們一定要教會病人無菌技術，特別是正確的洗手技術。如果洗手用水菌落計數較高，應鼓勵病人用酒精擦手。如果不慎將污染的腹透液灌入腹腔，或導管的開關開著暴露較長的時間，應該預防性使用抗生素。對于一個明確的操作不慎，大多數腎病學家主張給兩天療程的抗生素。侵入性的操作可偶爾造成PD病人的腹膜炎。嚴重的便秘、腸炎與腸道細菌引起的腹膜炎之間有相關性。大多數真菌性腹膜炎發生之前都有抗生素使用史。
8.3 營養不良：腹膜透析時，合理的飲食可以起到保持健康和身心愉快的作用。腹膜透析患者可多食優質動物蛋白、富含B族維生素和維生素C的食物、含豐富纖維素的食物。科室應避免食用高磷高鉀食品、限制水的攝入、限制甜食和脂肪的攝入。同樣，熱量的攝入控制也很重要，因腹透患者在腹透液中會吸收部分熱量，所以每日所需熱能為：理想體重*25千卡。另外，因為腹透時每天大約會丟失8-10克蛋白質，所以每天必須吃適量的蛋白質來補充所丟失的部分。不過為了補充必需氨基酸，應該選擇多吃優質的動物蛋白。同時，要控制碳水化合物以及磷例如奶制品、黃豆等其他豆類、鉀例如香蕉、橘子、柚子、西紅柿等果蔬類以及酒類等的攝入。
8.4 腹膜透析充分性：自我感覺良好，精力充沛，食欲好，睡眠好，就說明透析是充分的。當然，還有客觀的評估方法，如果你覺得虛弱和貧乏、沒有食欲、惡心、眼瞼雙腳浮腫、皮膚瘙癢或者沒有上述癥狀每半年定期測定 KT/V（尿素清除指數）和CCR（每周肌酐清除率），醫生將根據這個結果評估透析是否充分。總KT/V推薦在1.5-1.7、周以上，總CCR在40-50L/WK/1.73以上。為了保證透析的效果，在日常治療中應該注意以下幾點：盡量增加每次灌入腹腔的液體量；保證換液次數；保證最佳的腹透液留腹時間；適當使用超水多的腹透液；定期回院檢查，保證治療效果。
參考文獻
關鍵詞：血液透析 體質量增加,透析間期 影響因素
透析間期體質量增加（interdialytic weight gain,IDWG）是指患者本次透析前體質量與上一次透析結束時體質量的差值[1]。它是醫護人員監測的主要參數之一，用于確保透析的充分性[2]。透析間期體質量增加應保持在患者干體質量的4.0%～4.5%，超過干體質量的5%為透析間期體質量增加過多[3-4]。研究顯示，透析間期體質量增加過多的患者約占血液透析患者的30%[5]。過多的透析間期體質量增加會導致發生心血管疾病事件的風險增加，還可導致呼吸困難、肺水腫、高血壓、較高的住院率和死亡率[6]，已有研究證實透析間期體質量增加受年齡、鈉梯度、鹽及液體攝入、口渴、殘余腎功能、自我管理能力多種因素影響[7-11]。但是，近年來國外學者對透析間期體質量增加影響因素的研究更加全面深入，將影響因素的涉及范圍擴展到種族、生理生化指標、環境因素等方面，而國內對于透析間期體質量增加影響因素的研究則較少。因此，筆者對血液透析患者透析間期體質量增加的影響因素進行綜述，旨在為臨床控制透析間期體質量增加提供依據。
1 人口學因素1.1 性別、身高及收入水平
Artan等[12]的研究表明：性別是透析間期體質量增加的影響因素，女性患者透析間期體質量增加較男性患者少，由于男性遵守液體限制比女性困難，液體攝入較多，透析間期體質量增加也較多。李敏芝等[13]對國內70例血液透析患者的研究也得到類似結果。但也有研究指出，性別與透析間期體質量增加無關[14]。Ipema等[10]對138例血液透析患者的調查發現，身高越高的患者，透析間期體質量增加越多，可能是由于身高較高的患者通常消耗更多的蛋白質，因此有較高的蛋白質分解代謝率（protein catabolic rate,PCR），較高的PCR可能會產生過多的透析間期體質量增加。Natashia等[1]研究顯示，收入與透析間期體質量增加呈負相關,收入較低的患者經常食用較便宜的高鹽食物來替代新鮮的水果和蔬菜，而高鹽食物會引起口渴等癥狀導致患者液體攝入過多。綜上所述，性別對透析間期體質量增加的影響還需要進一步大樣本、多中心的研究，但這仍提醒醫護人員在提供醫療服務時需注意性別、身高、收入水平可能對透析間期體質量增加產生的影響。
1.2 國家地區
Wong等[15]研究指出，不同國家地區患者的透析間期體質量增加有所不同，日本和美國患者的透析間期體質量增加高于加拿大、新西蘭等國家，可能是因為飲食中鹽攝入量的變化和當地遵循的透析指南的差別導致了透析間期體質量增加的區域差異。這提示研究者在分析透析間期體質量增加的影響因素時，要考慮到國家地區的差別，以防止研究結果出現偏差。
1.3 宗教信仰
Adanan等[16]的研究顯示，信仰伊斯蘭教的血液透析患者在齋月禁食期，由于生活方式、用餐時間、頻率、食物供應的變化，透析間期體質量增加顯著減少。然而有研究得出相反結果，齋月期完全禁食的患者比非禁食的患者透析間期體質量增加多[17]。筆者認為，雖然2項研究的結果不同，但是都表明宗教信仰對透析間期體質量增加有影響。因此，在今后實踐過程中，一方面需要我們關注患者的宗教信仰，幫助患者減少因宗教信仰習俗造成的透析間期體質量增加過多，另一方面需要不斷探究宗教信仰對透析間期體質量增加的具體影響。
2 疾病相關因素2.1 透析治療因素
2.1.1 利尿劑的使用
利尿劑的使用是透析間期體質量增加的一個決定因素[10]。1項回顧性觀察研究顯示[18]，持續使用循環利尿劑的患者透析間期體質量增加較少,差異有統計學意義。Trinh等[19]在綜述中指出，血液透析患者使用利尿劑可以幫助減少透析間期體質量增加，還會降低患者死亡率。研究中分析,使用利尿劑的患者保留了更多的殘余腎功能，而利尿劑的使用增加了尿量，促進了液體的排出，從而減少了透析間期體質量增加[18-19]。因此醫護人員應盡早評估患者腎臟功能，合理使用利尿劑，對預防透析間期體質量增加過多有重要意義。
2.1.2 透析液鈉離子濃度
透析液中鈉離子濃度一直是研究者共同關注的問題。較低的透析液鈉濃度可促進血漿中鈉的去除，減輕鈉負荷，而較高的透析液鈉濃度有助于維持血容量，減少透析內低血壓的發生[20]。Hecking等[21]研究發現，透析間期體質量增加與透析液中鈉離子濃度呈正相關。Hanafusa等[22]綜述也顯示，較高的透析液鈉離子濃度可引起患者口渴加劇，促進透析間期體質量增加，并且指出將透析液鈉濃度降低2～4 m Eq/L可有效減少透析間期體質量增加。因此，醫護人員要綜合評估患者自身情況，嘗試個性化設定透析液鈉離子濃度，既能保障患者透析的安全性又能減少透析間期體質量增加。
2.1.3 透析方式
Noori等[23]對56例患者的研究發現，將患者常規血液透析改變為每周3次，每次7～8 h的夜間血液透析后，透析間期體質量增加變多，原因可能是長時間的血液透析減少了尿毒癥毒素對食欲的影響，促進了患者的飲食。Ipema等[10]研究證實，轉變為夜間血液透析后，患者液體攝入量增加，透析間期體質量增加變多。因此，幫助患者謹慎選擇透析方式對控制透析間期體質量增加顯得尤為重要。
2.2 生化和生理測量指標
2.2.1 血清碳酸氫鹽值
血清碳酸氫鹽與透析間期體質量增加的關系尚有爭議。de Oliveira等[24]進行的相關因素分析顯示:血清碳酸氫鹽值（bicarbonate,BIC）對透析間期體質量增加呈負性影響，代謝性酸中毒患病率越高，BIC越低，透析間期體質量增加越多。原因可能是較差的飲食控制、較高的蛋白質攝入導致透析間期體質量增加過多，而蛋白質的代謝增加會產生更大的酸負荷使BIC值降低。但也有研究在改變透析液和血清中的BIC后測量透析間期體質量增加[25]，結果顯示，透析間期體質量增加差異無統計學意義。雖然血清碳酸氫鹽與透析間期體質量增加的關系尚未明確，在未來還需進行深入探討，提示要做好飲食相關的健康教育，提高患者對食物中蛋白質含量的了解，有助于合理攝入蛋白質控制透析間期體質量增加。
2.2.2 離子水平
研究指出，鋅是一種參與味覺敏度的重要蛋白(唾液碳酸酐酶)的組成部分，鋅缺乏患者可能會導致味覺受損，該研究稱約有66%的患者缺鋅，缺鋅患者的鹽味覺敏度更低，低鹽味覺敏銳度導致鹽攝入量意外增加，形成高鹽偏好，而高鹽、高鈉飲食會使液體攝入增多，從而影響透析間期體質量增加[26]。Cristovao等[27]對254例血液透析治療患者進行的研究指出，由于透析間期體質量增加較高的患者對鉀的限制也較差以及透析前液體潴留過程中鈉的稀釋，導致透析間期體質量增加與透析前血清鉀水平呈正相關，與透析前血清鈉水平呈負相關。但是也有研究表明[10]，透析間期體質量增加與透析后血清鈉水平呈負相關，與透析前血清鈉水平無關，該研究同時指出透析間期體質量增加與透析后血清鈉水平負相關的原因可能是較高的透析后血清鈉水平會引起患者口渴，增加液體攝入，出現過多的透析間期體質量增加。但是，對于透析前血清鈉水平對透析間期體質量增加的影響及作用機制，研究結果不一，還需要進一步探索。上述研究結果提示，密切檢測患者血清中各種離子濃度的變化，有助于減少或預防各種離子濃度異常造成的透析間期體質量增加過多。
2.2.3 血清瘦素水平
血清瘦素是脂肪細胞分泌的一種激素和促炎細胞因子，在健康人群中起抑制食欲和增加能量消耗的作用，血液透析患者血清瘦素水平明顯升高，主要原因是腎臟清除率降低[14]。Ahbap等[14]對100例無尿的血液透析患者進行的研究發現，血清瘦素水平更低的患者平均透析間期體質量增加（在研究前4周內所有12次透析間期體質量增加的平均值）占干體質量比例更高，血清瘦素對透析間期體質量增加產生負向影響。目前關于血清瘦素對透析間期體質量增加影響的研究尚處于起步階段，未來需要在不同樣本、不同條件下，更多地研究來進一步證實血清瘦素與透析間期體質量增加的關系，為后續研究者通過血清瘦素干預透析間期體質量增加提供理論支持。
2.2.4 血清白蛋白水平
關于血清白蛋白水平與透析間期體質量增加關系的研究結果尚不確定，Ahbap等研究顯示：透析間期體質量增加與血清白蛋白水平呈弱負相關，而Rafi Ahmed等研究顯示，透析間期體質量增加與血清白蛋白水平無相關性[22,24]。造成這種現象的原因可能是2個研究的樣本量相對較小，因此，需要在更大的群體中驗證該相關性假設。
2.2.5 血壓
在血液透析患者中，高血壓的患病率高達70%～90%[28]。Gulin等[29]調查表明，高血壓患者與正常血壓患者相比顯示出更多的透析間期體質量增加。這與另一項研究結果相似，該研究指出患者的透析前收縮壓和透析間期體質量增加之間呈正相關[15]。但是以上研究僅闡明了透析間期體質量增加與血壓的關系，并未對作用機制進行解釋，未來還需要一系列研究來探索血壓與透析間期體質量增加之間的作用機制。
3 患者自身因素3.1 對干體質量的認知
Tamaura等[4]的研究將干體質量定義為：在患者沒有出現不適癥狀或低血壓的情況下，體內沒有任何額外液體的最低體質量；同時該研究指出對干體質量的認知與透析間期體質量增加有一定關系，由于患者沒有認識到透析間期體質量增加和干體質量增加的區別，為了增加干體質量，他們的飲食完全無限制，因此攝入了更多的鈉和水，而不是足夠的能量和蛋白質，最終導致透析間期體質量增加過多而不是干體質量的增加。因此，幫助患者規范飲食習慣，提升患者對血液透析相關概念的認知顯得尤為重要。
3.2 體質量指數BMI
BMI被認為是反映血液透析患者營養狀況的重要指標，而透析間期體質量增加能夠反映營養需求和身體儲備維持之間的平衡關系，有研究者調查了322例血液透析患者的BMI，發現BMI和透析間期體質量增加之間呈正相關[30]。Ahbap等[14]研究顯示，BMI值越大的患者，透析間期體質量增加越多。分析原因可能是BMI值大的患者營養狀況較好，身體的營養儲備超過了營養需求，造成透析間期體質量增加過多。因此，醫護人員要定期監測患者BMI，評估患者營養狀況，已達預防透析間期體質量增加過多的目的。
3.3 飲食習慣
Caetano等[3]調查顯示，與無咖啡攝入的血液透析患者相比，每天飲用3杯或3杯以上咖啡的患者透析間期體質量增加水平更高。Cristovaob[27]通過描述性分析得出，飲酒、辛辣食物、濃湯、冷飲都是透析間期體質量增加的影響因素，飲酒、進食辛辣食物、喝濃湯、冷飲會使透析間期體質量增加減少。研究者通過對飲食習慣的研究，幫助患者識別導致透析間期體質量增加過多的飲食習慣，有助于患者控制飲食，提高自我護理能力，改善透析間期體質量增加。
3.4 心理因素
3.4.1 自我效能
自我效能是個體為達成特定目標所需的預期、感知、信心或信念[31]，會對健康行為產生積極影響。Kauric-Klein等[32]研究發現，自我效能水平高的患者，透析間期體質量增加會減少。另1項研究解釋了自我效能對透析間期體質量增加產生影響的原因可能是自我效能水平高的患者，更能遵循醫囑，限制液體的攝入，進而限制了透析間期體質量增加。提示要重視自我效能對透析間期體質量增加的影響，深入探究提高患者自我效能的干預方法，從而減少透析間期體質量增加。
3.4.2 心理僵化
心理僵硬是一種僵化的行為模式，人根據以往經歷和行為準則來指導自己的行為，不能靈活的采取行動[33]。Delgado Dominguez等[34]對186例血液透析患者的調查顯示，心理僵化水平越高的患者，透析間期體質量增加越多。可能是因為心理僵化水平高的患者不能及時的適應血液透析給生活帶來的變化，飲食等方面的依從性降低，不能有效控制透析間期體質量增加。因此，幫助患者盡早適應血液透析治療，尋找降低心理僵化水平的干預措施具有重要意義。
3.5 其他
Ahmadpour等[35]研究顯示，對護士更信任的患者在透析過程中透析間期體質量增加較少，當患者對護士的信任程度較高時，他們更加信任護士提供的信息，并嘗試通過遵循治療計劃和限制液體攝入來降低透析間期體質量增加，患者的信任水平與透析間期體質量增加之間存在顯著的負相關。de Carvalho等[36]調查發現，等位基因I與更多的透析間期體質量增加有關，原因可能是攜帶等位基因I的患者對鈉的敏感性更高，導致患者水的攝入增多。還有研究也就指出，疼痛、甲狀腺功能也是透析間期體質量增加的影響因素[37-38]。
4 環境因素Guinsburg等[39]研究發現，盡管在熱帶地區不太明顯，但在全球范圍內，溫度升高與體質量增加呈負相關，冬季透析間期體質量增加值較高，夏季值較低，研究者分析夏季透析間期體質量增加較低可能與出汗或液體攝入量的差異有關。因此，醫護人員應根據季節變化，在冬季加強血液透析患者的健康教育，提高患者對透析間期體質量增加的認識，幫助患者做好自我管理，從而減少冬季透析間期體質量增加過多和血液透析相關并發癥的出現。
5 展望綜上所述,血液透析患者透析間期體質量增加的影響因素涉及人口學、疾病相關、患者自身、環境等方面。但在整理文獻過程中發現以下局限：（1）血液透析患者透析間期體質量增加受多種因素影響，但是缺乏對各種影響因素間相互作用的研究，且有些影響因素的作用機制尚未明確。（2）有些影響因素并未在國內人群中有過研究，缺少國內研究數據。因此，未來應深入探究各種影響因素間的相互關系及作用機制，將國外影響因素的研究拓展到國內患者中，才能真正將研究結果應用于實踐，幫助患者控制透析間期體質量增加，為下一步制定干預措施提供理論基礎。
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論著
(407)中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表在老年精神科護理應用中的信效度研究 段海鴻 張雪紅 劉健
(410)專科護生循證護理教育效果研究 饒艷 黃麗華 葉昌華
(413)動機性訪談對惡性腫瘤患者配偶心理健康的影響 葉麗花 姚小群 吳麗娟
(416)開展抗癌聯誼會活動對提升優質護理的影響 孫孝君 毛愛鈺 王燕玲 王靜微
調查與分析
(418)嘉興地區綜合醫院老年病房患者長期護理需求現狀與對策 蔡仁美 范曉芹 許月萍
(421)擇期非經腹手術患者術前禁飲禁食的現狀分析 朱紅芳 葛昕 喬世娜 朱雅鳳 呂鷹
(423)2型糖尿病患者疾病觀念與遵醫行為的調查及分析 聶英芳 陸詩梵 張紅 王珍
(425)高職護生學校歸屬感調查及對策 曹小萍 袁愛娣 吳曉琴
綜述
(427)支持性護理職業環境研究進展 秦建芬 葉志弘 湯磊雯
專科護理
(430)結核性毀損肺切除術后并發癥的觀察及護理 余立軍 張潔 戴小愛 沈麗麗 張玥 陸海陽
(432)中藥聯合間歇性導尿治療神經源性膀胱的護理 徐淑芬 周先富
(434)游離股前外側皮瓣移植修復四肢組織缺損41例的術后護理 石秀霞 酈偉麗 郭巧英
(436)臭氧聯合膠原酶融核術治療腰椎間盤突出癥的護理 余文蔚 陳紅娟 胡加旺
(438)巨大左心室行人工瓣膜置換術的圍手術期護理 張燕靈 林玲萍 楊懋穎
(440)冠脈搭橋術后20例的并發癥監護 黃少益 李文玉 滕智敏
(442)遲發性起搏器囊袋血腫的觀察及護理 池韓英 葉曉霞 金蓮
(443)腹腔鏡手術深型臍孔不同備皮法的效果觀察 姚文英 徐玲芬 馬志紅
(445)肝破裂21例的急診術后護理 魏菊英 姜慧玲 季必宏
(447)急診床邊胃鏡下套扎治療67例食管靜脈曲張破裂出血的護理 張秋鳳 沈瓊璉 顧永萍
(449)b超監視下顴弓骨折復位術的護理 酈惠琳 斯武英 黃冬梅
基礎護理
(451)兩種簡易呼吸器清洗方法的效果比較 朱敏芳 陳曉芳 張小釵
(452)四子散熱奄包預防picc置管后機械性靜脈炎的效果觀察 廖惠蓮 陳敏玲 鄧世翩 朱雪萍
(454)兩種消毒方法用于氧氣濕化瓶消毒的效果比較 謝建英 金霞芳 周英
(455)中藥足浴聯合耳穴貼壓治療失眠的效果觀察 洪敏巧 元國芬 李秀彬
(457)兒童過敏性休克護理流程的制定與實施 楊旭女 勵如波 許敏迪
(458)低年資護士發生給藥錯誤47起的特征分析及對策 金萍 蔡惠芳 童利珍
社區護理
(461)家庭訪視對促進老年股骨粗隆間骨折骨牽引患者康復的效果觀察 蔣惠芬 徐伶 蔣臣沁
&nbs
p; (463)出院患兒電話回訪實施專職負責制的體會 丁海娜 虞優娜 謝飛
(464)開展社區2型糖尿病中醫養生指導的效果評價 胡亦萍 楊佩 胡洪芳 徐雪偉 張汶汶
中醫護理
(467)腦血管意外睡眠障礙患者的中醫辨證施護 孫利華 李艷娟 付根蓮 金靜芬 付文娟 袁小紅
護理教育
(469)全國社區護理師資培訓項目評價研究 舒之群 杜亞平 任菁菁
(472)典型工作任務法提升護生實習效果的觀察 舒英 盛華麗 葉旭琴 莫敏玲
(474)護理體驗式教學查房的實施及體會 戴美琴 俞丹 羅玉紅 周方文 陳蕾 謝雅瓊 余祖琳 徐海蘭
(476)人本主義理論在護理帶教中的應用 邱群華 莘芳 王紅英
護理管理
(478)成批燒傷患者早期護理流程管理的實施及體會 胡素勤 石小央 黃小平 林彬彬
(481)數字化移動護理信息模塊的設計和應用 陳黎明 卞麗芳 馮潔惠 章瑜 蔡麗霞 羅旭霞 詹冬娣
(483)護士分層下的責任制整體護理排班模式探討 陳冬萍 盛芝仁 周紅娣 柳春波 陳培娜
(487)責任復核制在血液凈化中心護理安全管理的應用 胡梅仙 張建娟 孫俊秀
(488)開展品管圈活動減少病區呼叫頻率的效果觀察 吳西枝 錢美秋 趙旦 周紅梅
(490)透析日記本在門診血液透析患者中的應用效果觀察 胡菊妹 寧云鳳 葉家薇
(491)婦科開腹手術切口感染控制的pdca管理 周賽亞 章雪蓮 張彩虹
(493)臨床護士關鍵績效指標考核體系的構建與實施 葉綠芝 韓蔚 雷冬英 麻妙群
(495)急診危重患者院內轉運的環節質量管理 胡靜 章曉軍 鮑雪釵
藥物與護理
(497)卵巢巧克力囊腫術后應用諾雷得治療的護理 施錦娥 壽金文 費玉琴
健康教育
(499)基層醫院開展路徑健康教育的管理 李曉燕 竺雪紅 張晨霞 應佩秀 陳竹娟
(500)子宮肌瘤剔除術后患者避孕指導及效果評價 鄢雨英 林莉莉 馬春梅
手術室護理
(502)頸椎前路減壓頸椎動態穩定器置入非融合術的手術配合 徐綠萍 吳國英 孫利珍
(504)胸-腹腔鏡聯合食管癌根治術的手術配合 陳娟麗 施小華 姜映華
個案護理
(506)氯胺酮中毒致心搏呼吸驟停1例的搶救及護理 田偉珍 夏淑嬌 吳素平
基礎護理研究
(1)口腔擦洗結合牙齦按摩預防腦卒中患者肺部感染和口腔異味 陳志萍
(3)袋鼠腸內營養電子泵在鼻飼患者中的應用 丁瑜 李春梅
(5)變化對機械通氣患者膀胱壓的影響 蔣仕銀 李素玲 胡長玉 龍玉華
(7)足底熱敷聯合穴位按揉治療icu危重患者便秘 黃瑾 姚麗文 張翠娣 袁雪萍
(9)不同時間及采集點病區冰箱溫度的變化 鄭雪梅 龐瑛 郝楠 趙欣 李欣
(11)穴位按摩配合角調式音樂減輕肝動脈化療栓塞術后疼痛 肖艷平 蔣應玲
(13)護理干預對老年住院患者跌倒預防知信行的影響 余麗君 房兆 楊春娟 林華 王曉燕 張紅娟 謝紅燕 張改霞 王麗君
(15)干濕棉球擦拭法口腔護理預防呼吸機相關性肺炎的研究 王雅寧 王鴻雁 翟麗萍 楊曉靜 賈立群 崔婧
(17)一次性口含嘴的制作及在患兒洗胃中的應用 馮苑 梅云霞 王娟
(18)血液腫瘤患者采用改良塞丁格技術留置picc的可行性研究 方云
(20)自制護理用品消毒柜及在感染病科的應用 牛海燕 馬萍
(21)水銀血壓計的改良 張磊 趙媛 王燕
(23)改良跌倒／墜床危險因素評估表在腫瘤患者中的應用 鄒順霞 趙梅珍
內科護理
(25)團隊干預對老年copd穩定期患者預后的影響 楊小梅 宋艷玲 李衛青 陳文姿 田清艷
(27)實施臨床護理路徑降低奧沙利鉑神經毒性 房敏 梁曉燕 張紅弟 賈海英 魏勝男 蔡宏宇
(29)山藥苡仁粥預防希羅達化療致患者腹瀉的效果觀察 黃征宙
(30)維持性血液透析患者的舒適護理實踐 王檸 劉曉輝 時秋英 喬娟
(32)重癥監護室患者睡眠剝奪的集束護理干預策略 向邱 徐素琴 陳華文 張子云
兒科護理
(34)跨理論模型應用于肥胖兒童體育鍛煉的護理干預 蔣志 陳伶俐 周樂山
護理管理
(37)病區分類研究中護理難度系數的確定 龍艷芳 彭伶麗 賀愛蘭 李映蘭 楊土保 曾翠 梅媛 張瑩
(40)護理人員同理心與堅韌人格的相關關系 劉靜 趙鑫 韓煊燁 霍艷秋
(42)看圖對話工具在非糖尿病專科護士健康教育培訓中的應用 彭小春 周興建
(44)6s管理法提高icu用藥安全的實踐 劉海燕
(46)分級分區管理模式在急診患者安全護理中的應用 劉瑛
(48)個人與小組制量化考核在急診科護士績效管理中的應用 方貴蓉
(50)護士對人性化管理真實體驗的質性研究 孟愛榮 孟愛清 郭小慧
護理教育
(52)護理碩士研究生臨床實踐核心能力評價體系的構建 董小方 劉延錦 王金鑫 徐慧萍
(55)消化系統基礎醫學與護理課程設置及教學改革探索 沈開忠 葉國英
; (58)中醫護理本科生畢業實習質量自評問卷的研制 穆欣 鄭曉英 王東梅 任蓁
(61)中醫護理研究型護士培養的實踐 汪小冬 張雅麗
精神衛生
(63)肺癌患者化療前后睡眠障礙、情緒狀態和疲勞程度的變化及相關性 段紅偉 伊書鋒
(66)住院精神分裂癥患者隊列訓練的效果觀察 吳開文 柯曉英 林琳 向美玲
(68)乙型病毒性肝炎孕婦家屬的心理狀況調查 李正蓮 黎艷
康復護理
(70)應用康復教育光碟指導腦卒中偏癱患者肩關節功能鍛煉 石翠霞 唐文明 和中月 楊艷玲 崔彩虹
健康教育
(72)中國居民膳食指南在內科住院患者健康教育中的應用 石艷偉
社區護理
(73)慢性病患者健康相關行為領域問題的居家訪視效果 譚曉青 朱金萍 曾麗 劉雪琴
(76)電話隨訪系統在門診腫瘤化療患者中的應用 羅忠梅 朱崇桃 張相云 雷菊紅 張洪清
文獻分析
(79)軟聚硅酮泡沫敷料治療壓瘡療效的系統評價 王小玲 趙慧莉 彭崢嶸
(83)臨床護理和護理科研中meta分析法應用現狀的文獻分析 常婷 趙婷 陶學梅 潘凌蘊
(86)護理臨床能力評價的文獻計量學研究 劉哲軍 蘇穎 胡雁
敬告讀者
(89)《護理學雜志》重點關注專題征文通知 無
國際視野
(90)美國愛諾華菲爾范克斯醫院的慈性關懷護理服務及其啟示 薛晶
論壇
(92)職業生涯規劃理論及其在護理職業中的應用 戈娜 龐啟英 趙譽潔
綜述
(94)癌癥患者病情告知的發展與現狀 孫麗萍 李麗 葉志霞
[關鍵詞] 慢性腎衰；動靜脈造瘺；并發癥
[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）04（b）-0003-02
腎內科比較常見的慢性腎功能衰竭又稱尿毒癥[1]，是由于各種不同原因導致的腎實質細胞和組織的損害，并最終引起腎實質萎縮失去其自身功能的癥狀。腎功能受累，臨床可見機體代謝產物無法正常排出，出現水鈉潴留，血尿素氮質增多，一系列正常生理功能受損[2]，最終威脅到患者的生命健康，因此只能依靠血液透析的方法維持生命，而血液透析只能通過動靜脈造瘺的方法進行。總結該院2010年3月―2012年5月因慢性腎衰進行血液透析治療的40例患者資料，探討采取的不同的動靜脈造瘺方法，比較不同動靜脈造瘺方法的結果差異，該院進行了統計學分析，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
所有40例患者均為該科室門診或者住院患者，經過統一的判斷標準符合慢性腎功能衰竭指標，判定為慢性腎功能衰竭患者。40例患者中，男23例，女17例，年齡在35～67歲之間，平均（56.4±1.3）歲。所有患者中，基礎疾病分布情況包括，肺炎23例，咽炎9例，腎結石13例，膀胱結石7例，肝炎8例，糖尿病21例，高血壓18例。在一般情況中，40例患者中出現惡心嘔吐31例，腹瀉22例，水腫11例，出血征象9例，有4例患者出現意識障礙，有2例患者聞及氨味。40例患者根據接診時間先后排號，分別為實驗組和對照組。實驗組患者采取連續縫合法行端測吻合術造內瘺，對照組患者采取間斷縫合行端測吻合術造內瘺，每組患者20例。
1.2 治療方法
兩組患者在進行動靜脈造瘺前均進行詳細認真的動靜脈血管檢查，包括平片、B超、血管造影、Allen實驗等，確定血管的位置和血管血流動力狀況，為手術做好準備。手術開始后，先對手部進行動靜脈造瘺的血管嚴格消毒，局部進行麻醉或者采取更為嚴格的臂叢神經阻滯，在手術顯微鏡觀察下依次切開皮膚組織，游離出需要的上肢頭靜脈和橈動脈，然后分別依據實驗組和對照組要求，實施動靜脈造瘺。其中實驗組患者具體的手術方法為：分離出頭靜脈和橈動脈后先用血管夾夾住橈動脈兩端，阻止兩端血液流入手術視野，保證手術不受影響，然后用手術刀在動脈血管上開一道口子，以肝素鈉沖洗殘留的血跡。處理頭靜脈時，先以45°角切斷靜脈，迅速結扎靜脈遠端，后以頭靜脈切口處和橈動脈開口處接合，用縫線作連續外翻縫合，保證縫合部位不漏血。對照組的具體手術方法與實驗組基本相同，不同的地方為接合口縫合時采用間斷縫合法，并且同樣保證不能出現漏血情況。另外的，除了手腕部血管可以進行動靜脈造瘺手術外，鼻咽部頭靜脈、橈動脈，內踝大隱靜脈、脛后動脈等處均可根據現時病情需要進行造瘺手術。
1.3 觀察指標
①造瘺成功率，以術后4周內未發生造瘺口堵塞或者漏血為造瘺成功標準；②并發癥發生情況，以術后12個月內無造瘺口周圍組織血腫，無因造瘺口出現出血，無造瘺口血流不暢、血液流動發生阻滯為觀察內容。
1.4 統計方法
采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗。
2 結果
實驗組連續外翻縫合患者術后4周內造瘺成功17例，有2例發現造瘺口堵塞，有1例出現造瘺口漏血，均經及時處理后獲得良好解決。對照組間斷縫合20例患者中，成功完成造瘺手術的病例數為15例，其中3例出現造瘺口堵塞，2例出現造瘺口漏血，亦經及時處理獲得控制。在實驗組和對照組手術并發癥出現情況比較上，兩組患者沒有發現造瘺口周圍明顯出血現象，但是實驗組連續外翻縫合手術的患者出現6例手背部血腫情況，對照組患者出現9例手背部血腫情況。兩組患者具體觀察指標結果比較見表1，表2。
3 討論
自從針對慢性腎衰的患者出現有血液透析的方法維持患者生命以后，血液透析在慢性腎衰的維持治療上地位一直十分穩固，是慢性腎衰常規的治療方法。一般的，認為慢性腎衰血液透析治療過程中，患者年齡、性別、基礎疾病、血管老化程度、肌肉彈性、血液動力學特征等均可直接或者間接影響到血液透析時造瘺術式的選擇和造瘺的效果[3]。這種影響力在血液透析發展的前期，受影像學技術發展、外科手術精細度發展和內科血液病控制的進展的影響，其效果一直不滿意。
目前針對慢性腎衰血液透析患者，隨著醫療技術的整體水平上升，血液透析患者被選擇用于透析的血管也逐漸增多，進一步滿足了臨床使用，達到靈活運用的目的。在術式選擇上，針對不同以往下肢使用動靜脈造瘺出現比較嚴重的水腫、疼痛、局部靜脈高壓等現象，臨床醫生逐漸傾向于上肢手腕處頭靜脈和橈動脈的端端吻合或者端側吻合，幫助患者減少并發癥和不良反應的發生。
另外在慢性腎衰患者血液透析時，除上述諸多影響手術效果和可能有的并發癥、不良反應外，由于慢性腎衰患者因為血液凝固性能的改變[4]和手術過程中對肝素的使用，患者機體血液凝固性能可能發生重大改變，十分容易出現凝血功能障礙[5]，出現紫癜、瘀斑、滲血等癥狀，需要臨床醫生加以關注。
在實驗組和對照組兩組患者的比較過程中，從慢性腎衰血液透析相關的因素、結局角度分析所獲得的統計學數據，發現實驗組比對照組有優勢，實驗組患者不論是在術后4個星期的隨訪中，造瘺口堵塞、造瘺口滲血等方面與對照組持平或者略有優勢外，在總的造瘺口成功率、瘺口周圍組織血腫、瘺口部位血管通暢程度方面還比對照組有比較明顯優勢，差異有統計學意義（P
[參考文獻]
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關鍵詞：霍亂治療護理體會
中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）10-0101-02
霍亂是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病，臨床上以劇烈無痛性瀉吐，米泔樣大便，嚴重脫水，肌肉痛性痙攣及周圍循環衰竭等為特征，解放后我國已消滅本病，但國外仍有不斷發生和流行，因此必須隨時警惕本病的發生，認真做好預防工作。我院自2008～2011年對霍亂患者的治療及護理，現綜述如下：
1治療及護理
1.1 一般治療及護理
1.1.1 按消化道傳染病嚴密隔離。隔離至癥狀消失6天后，糞便弧菌連續3次陰性為止，方可解除隔離，病人用物及排泄物需嚴格消毒，可用加倍量的20%漂白粉乳劑或2～3%來蘇兒，0.5%氯胺，還可用新藥“84”消毒液消毒，病區工作人員須嚴格遵守消毒隔離制度，以防交叉感染。
1.1.2 休息。重型患者絕對臥床休息至癥狀好轉。
1.1.3 飲食。劇烈瀉吐暫停飲食，待嘔吐停止腹瀉緩解可給流質飲食，在患者可耐受的情況下緩慢增加飲食。
1.1.4 水分的補充為霍亂的基礎治療，輕型患者可口服補液，重型患者需靜脈補液，待癥狀好轉后改為口服補液。
1.1.5 標本采集。患者入院后立即采集嘔吐物、糞便，送常規檢查及細菌培養，注意標本采集后應立即送檢。
1.1.6 密切觀察病情變化。每4小時測生命體征1次，準確紀錄出入量，注明大小便次數、量和性狀。
1.2 輸液的治療及護理
1.2.1 輸液量：按脫水程度補液，一般入院后最初2小時應快速輸液以糾正低血容量休克及酸中毒，輕型補液要3000～4000ml，小兒每公斤體重100～500ml，中型補液4000～8000ml，小兒每公斤體重150～200ml，重型補液8000～12000ml，小兒每公斤200～250ml。
1.2.2 輸液內容：在開始糾正休克及酸中毒時，用生理鹽水與1/6mmol/L的乳酸鈉或碳酸氫鈉，待休克糾正后可增加葡萄糖注射液，有尿時即刻補鉀。
1.2.3 輸液速度：所有低血容量休克患者入院30分鐘應輸入含鈉液1000～2000ml，或30～60ml/分，入院最初的輸液速度非常重要，如輸液不及時可發生休克而死亡或發生腎功能衰竭，休克糾正后將每日需要量均輸完。
1.2.4 輸液的注意事項：為保證所需輸量需用粗針頭，選擇易固定的較大血管，必要時建立兩條靜脈輸液通道，輸入液體應加溫以免因大量輸入低溫液體引起不良反應，在整個輸液過程中，密切觀察患者有無心力衰竭肺水腫等臨床表現，一旦發生立即通知醫生，減慢輸液速度，給氧氣吸入、強心劑治療。
1.3 對癥治療及護理
1.3.1 頻繁嘔吐可給阿托品。
1.3.2 劇烈腹瀉可酌情使用腎上腺皮質激素。
1.3.3 肌肉痙攣可靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣、熱敷、按摩。
1.3.4 周圍循環衰竭者在大量補液糾正酸中毒后，血壓仍不回升者，可用間羥胺或多巴胺藥物。
1.3.5 尿毒癥者應嚴格控制體入量，禁止蛋白質飲食，加強口腔及皮膚護理，必要時協助醫生做透析療法。
1.3.6 病源治療與護理：四環素有縮短療程減輕腹瀉及縮短糞便排菌時間，減少帶菌現象，可靜脈滴注，直至病情好轉，也可用強力霉素、復方新諾明、吡哌酸等藥治療。
2預防
2.1 管理傳染源
設置腸道門診，及時發現隔離病人，做到早診斷、早隔離、早治療、早報告，對接觸者需留觀5天，待連續3次大便阻性方可解除隔離。
2.2 切斷傳播途徑
加強衛生宣傳，積極開展群眾性的愛國衛生運動，管理好水源、飲食，處理好糞便，消滅蒼蠅，養成良好的衛生習慣。
2.3 保護易感人群
積極鍛煉身體，提高抗病能力，可進行霍亂疫苗預防接種，但效果不理想，理想的口服疫苗正在研究中。
2.4 并發癥治療及處理
并發肺炎按肺炎治療及護理，并發百日咳腦病，按腦炎常規治療和護理。
3體會
霍亂暴發流行時，要采取了就地就近隔離的原則，建立霍亂的隔離及防護指導，使得疫情得到迅速控制。我院經過了強化培訓，在收治的每一例霍亂患者的診療護理操作中嚴格遵守霍亂的消毒隔離制度，采取了科學有效的防護措施，從未發生門診或住院患者的交叉感染。上述行動切實遵守了“預防為主，全員參與，綜合與重點措施相結合”的原則，科學及時、有效地處理和控制了霍亂的暴發和流行，確保了醫務工作人員的身體健康和生命安全。
參考文獻
[1] 靳東香,劉靜梅,李金林.39例霍亂患者的護理體會[J].海南醫學,2009,20（5）:323～324.
目的 觀察血液灌流聯合血液透析對外傷引起的多臟器功能障礙的療效。方法 對30例外傷合并有腎功能損害、肝功能損害患者采用血液灌流(HP)聯合血液透析(HD)治療，觀察臨床治療效果。結果 30例患者治愈率達93.3%，肝功能、腎功能恢復時間縮短。結論 HP+HD對外傷所致多臟器損害有獨特療效。
【關鍵詞】 外傷;多臟器功能損害;血液灌流;血液透析
血液灌流是血液凈化常用方法之一。我院血透室與外科合作，采取常規方法加HA大孔樹脂血液灌流治療因外傷引起腎損害同時合并有肝功能損害的患者，取得較好療效，現報告如下。
資料與方法
1.臨床資料
患者均為我院外科近5年來住院的外傷病人，同時合并有急性腎功能衰竭、肝功能損害30例，其中合并有肺部感染20例，肺水腫10例，傷口感染28例，腦水腫16例，中毒性心肌炎5例。男18例，女12例；年齡21～61歲，平均39.2歲；以往均無肝、腎器官功能損害，合并外傷前均無其他部位感染表現。
2.治療方法
所有患者均進行常規手術、護肝、綜合支持治療。所有患者在出現少尿無尿2小時后行血液灌流串聯血液透析治療。采用中心靜脈置管方法建立血管通路，選用費森尤斯4008B型血液透析機，珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的一次性HA330Ⅱ樹脂血液灌流器，串聯于透析器之前。予低分子肝素鈣5000 U抗凝；有傷口出血患者，減少低分子肝素鈣用量，并在治療結束時予等量魚精蛋白中和治療，血流量180～220 ml/min。每次治療時間2～2.5 h，次數為2～6次不等，在行血液灌流串聯血液透析后，繼續行血液透析治療0.5～2 h，至病情恢復。
3.觀察指標
①比較兩組治療前、治療2次后、6次后患者TBIL、ALT、AST、ALB、血尿毒痰(BUN)、肌酐(Cr)、鉀離子(K+)、C反應蛋白(CRP)指標的變化。②兩組體溫、心率、呼吸三項指標的變化。
4.統計學分析
各組數據以均數±標準差(-±s)表示，用統計學軟件SPSS13.0對兩組數據采用t檢驗進行顯著性差異分析，P＜0.05為有顯著性差異。
結果
1.臨床癥狀變化
血液灌流治療后患者臨床癥狀均有不同程度的減輕，肝功能改善，體溫下降，心率趨于正常，呼吸平穩，病情好轉。
2.灌流治療前后血生化指標變化
①TBIL、ALT、AST、BUN、K+、CRP幾項指標治療2次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異（PAB＜0.001）。兩者之間的ALB 、Cr無顯著性差異（PAB＞0.05）。②TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、K+、CRP幾項指標治療6次后均比治療2次后降低，兩者比較有顯著差異（PBC＜0.001）。兩者之間的ALB無顯著性差異（PBC＞0.05）。③TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、CRP幾項指標治療6次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異（PAC＜0.001）。兩者之間的ALB、K+無顯著性的差異（PAC＞0.05）。見表1。表1 治療前后血生化指標變化(略)
3.灌流治療前后臨床指標變化
①體溫、心率、呼吸三項指標治療2次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異（PAB＜0.001）。②體溫、呼吸兩項指標治療6次后均比治療2次后降低，兩者比較有顯著差異（PAB＜0.001）。治療6次后與治療2次后的心率比較均無顯著性的差異（PBC＞0.05）。③體溫、心率、呼吸三項指標治療6次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異（PAC＜0.001）。見表2。表2 治療前后患者臨床指標變化(略)
4.不良反應
30例患者中有9例發生不良反應，占30.00%，其中血壓下降4例，心悸、胸悶2例，3例出現傷口滲血增多，血壓下降者適當減慢血流速度，靜脈推注50%葡萄糖60 ml后均好轉；心悸、胸悶者減慢灌注速度，吸氧等對癥處理；9例不良反應經上述對癥處理后均好轉，順利完成灌流，術后也未發生不良反應。傷口滲血增多，在局部包扎止血及予魚精蛋白中和后癥狀出血減少、停止。
討論
肝臟是人體最重要的生命活動器官，肝功能障礙勢必導致肝臟合成、代謝、解毒等諸多基本功能喪失，免疫功能下降；白蛋白、凝血因子等嚴重缺乏；有毒代謝物質如氨、膽紅素、膽汁酸、假性神經遞質、中分子物質等大量聚集;氨基酸代謝異常，循環芳香氨基酸水平升高，支鏈氨基酸下降；水、電解質、酸堿平衡失調；Kupffer細胞數量減少、功能失調，清除內毒素能力下降；造成內毒素血癥；各種細胞因子含量嚴重偏離正常生理狀態［1］。因此，應注意監測血清ALT、AST、血清膽紅素等變化，當血清總膽紅素＞34.2 μmol/L及ALT、AST超過正常值2倍或膽酶分離時應考慮有肝功能障礙［2］。CRP是肝臟合成的一種急性時相蛋白，是體內有急性損傷、細菌感染、炎癥反應的非特異性標志之一，本組患者入院時CRP顯著升高，經治療后明顯下降。提示HP+HD能減輕體內的炎癥反應，減輕全身炎癥反應，在阻斷MODS的發生有不可替代的作用。
多臟器功能障礙病人多伴體內高分解狀態，應嚴密觀察尿量、尿色、尿比重、血鉀、血肌酐和尿素氮變化。尿量是監測腎功能最簡單和最敏感的指標，24 h尿量＜400 ml或每小時尿量＜20 ml，且出現血肌酐、尿素氮明顯升高，應引起高度警惕［3］。故合并腎功能衰竭時應盡早施行透析治療。早期透析對水平衡、心肺功能的保護或減輕其損害程度、預防威脅生命并發癥如高血鉀癥、心衰等，以及充分透析為機體提供穩定內環境和保護細胞正常的生理功能至關重要［4］。血液灌流是通過吸附劑的吸咐作用，清除人體內源性和外源性毒性物質，達到血液凈化的目的。因其直接清除血液中的毒素，故療效確切、迅速，同時血液透析可調節水電解質及酸堿平衡，二者互補，全面清除代謝廢物、毒物、致病因子以及調節水電解質的平穩，從而達到改善體內環境的目的［5］。病人外傷時因擠壓出現紅細胞破碎，血紅蛋白阻塞腎小管；失血、感染等多種因素，可引起急性腎功能、肝功能損害，后兩者的恢復對外傷的愈合影響較大。如采用血液灌流聯合血液透析治療，可有效清除血液中膽紅素、炎癥因子等有害物質，減輕其毒性作用，打破惡性循環，改善內環境，盡早恢復肝、腎功能，利于外傷的愈合。本文報道的30例血液灌流術后臨床癥狀均有不同程度改善，血TBIL、ALT、AST、BUN、CR均有明顯下降，但單次治療后，病情出現反復，說明間斷多次血液灌流，往往能取得較滿意的效果。從治療前后臨床指標來看，其他部位感染得以控制，臨床癥狀改善，這些有利于外傷的愈合，為創傷愈合提供良好的內環境。
MODS患者多存在高分解狀態，營養支持是重要的治療措施。為了滿足臨床補液包括胃腸外營養（TPM）的需要，臨床需要大量補液。本組患者中治療前均存在高鉀血癥及明顯氮質血癥和肝功能損害，經治療后得到明顯改善。在治療過程中無一例死于急性左心衰，由于維持水電解質酸堿平衡及高分解代謝的糾正為病因治療創造了條件。 參考文獻
血液灌流是血液凈化常用方法之一。我院血透室與外科合作，采取常規方法加HA大孔樹脂血液灌流治療因外傷引起腎損害同時合并有肝功能損害的患者，取得較好療效，現報告如下。
資料與方法
1.臨床資料
患者均為我院外科近5年來住院的外傷病人，同時合并有急性腎功能衰竭、肝功能損害30例，其中合并有肺部感染20例，肺水腫10例，傷口感染28例，腦水腫16例，中毒性心肌炎5例。男18例，女12例；年齡21～61歲，平均39.2歲；以往均無肝、腎器官功能損害，合并外傷前均無其他部位感染表現。
2.治療方法
所有患者均進行常規手術、護肝、綜合支持治療。所有患者在出現少尿無尿2小時后行血液灌流串聯血液透析治療。采用中心靜脈置管方法建立血管通路，選用費森尤斯4008B型血液透析機，珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的一次性HA330Ⅱ樹脂血液灌流器，串聯于透析器之前。予低分子肝素鈣5000 U抗凝；有傷口出血患者，減少低分子肝素鈣用量，并在治療結束時予等量魚精蛋白中和治療，血流量180～220 ml/min。每次治療時間2～2.5 h，次數為2～6次不等，在行血液灌流串聯血液透析后，繼續行血液透析治療0.5～2 h，至病情恢復。
3.觀察指標
①比較兩組治療前、治療2次后、6次后患者TBIL、ALT、AST、ALB、血尿毒痰(BUN)、肌酐(Cr)、鉀離子(K+)、C反應蛋白(CRP)指標的變化。②兩組體溫、心率、呼吸三項指標的變化。
4.統計學分析
各組數據以均數±標準差(-±s)表示，用統計學軟件SPSS13.0對兩組數據采用t檢驗進行顯著性差異分析，P＜0.05為有顯著性差異。
結果
1.臨床癥狀變化
血液灌流治療后患者臨床癥狀均有不同程度的減輕，肝功能改善，體溫下降，心率趨于正常，呼吸平穩，病情好轉。
2.灌流治療前后血生化指標變化
①TBIL、ALT、AST、BUN、K+、CRP幾項指標治療2次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異（PAB＜0.001）。兩者之間的ALB 、Cr無顯著性差異（PAB＞0.05）。②TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、K+、CRP幾項指標治療6次后均比治療2次后降低，兩者比較有顯著差異（PBC＜0.001）。兩者之間的ALB無顯著性差異（PBC＞0.05）。③TBIL、ALT、AST、BUN、Cr、CRP幾項指標治療6次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異（PAC＜0.001）。兩者之間的ALB、K+無顯著性的差異（PAC＞0.05）。見表1。表1 治療前后血生化指標變化(略)
3.灌流治療前后臨床指標變化
①體溫、心率、呼吸三項指標治療2次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異（PAB＜0.001）。②體溫、呼吸兩項指標治療6次后均比治療2次后降低，兩者比較有顯著差異（PAB＜0.001）。治療6次后與治療2次后的心率比較均無顯著性的差異（PBC＞0.05）。③體溫、心率、呼吸三項指標治療6次后均比治療前降低，兩者比較有顯著差異（PAC＜0.001）。見表2。表2 治療前后患者臨床指標變化(略)
4.不良反應
30例患者中有9例發生不良反應，占30.00%，其中血壓下降4例，心悸、胸悶2例，3例出現傷口滲血增多，血壓下降者適當減慢血流速度，靜脈推注50%葡萄糖60 ml后均好轉；心悸、胸悶者減慢灌注速度，吸氧等對癥處理；9例不良反應經上述對癥處理后均好轉，順利完成灌流，術后也未發生不良反應。傷口滲血增多，在局部包扎止血及予魚精蛋白中和后癥狀出血減少、停止。
討論
肝臟是人體最重要的生命活動器官，肝功能障礙勢必導致肝臟合成、代謝、解毒等諸多基本功能喪失，免疫功能下降；白蛋白、凝血因子等嚴重缺乏；有毒代謝物質如氨、膽紅素、膽汁酸、假性神經遞質、中分子物質等大量聚集;氨基酸代謝異常，循環芳香氨基酸水平升高，支鏈氨基酸下降；水、電解質、酸堿平衡失調；Kupffer細胞數量減少、功能失調，清除內毒素能力下降；造成內毒素血癥；各種細胞因子含量嚴重偏離正常生理狀態［1］。因此，應注意監測血清ALT、AST、血清膽紅素等變化，當血清總膽紅素＞34.2 μmol/L及ALT、AST超過正常值2倍或膽酶分離時應考慮有肝功能障礙［2］。CRP是肝臟合成的一種急性時相蛋白，是體內有急性損傷、細菌感染、炎癥反應的非特異性標志之一，本組患者入院時CRP顯著升高，經治療后明顯下降。提示HP+HD能減輕體內的炎癥反應，減輕全身炎癥反應，在阻斷MODS的發生有不可替代的作用。
多臟器功能障礙病人多伴體內高分解狀態，應嚴密觀察尿量、尿色、尿比重、血鉀、血肌酐和尿素氮變化。尿量是監測腎功能最簡單和最敏感的指標，24 h尿量＜400 ml或每小時尿量＜20 ml，且出現血肌酐、尿素氮明顯升高，應引起高度警惕［3］。故合并腎功能衰竭時應盡早施行透析治療。早期透析對水平衡、心肺功能的保護或減輕其損害程度、預防威脅生命并發癥如高血鉀癥、心衰等，以及充分透析為機體提供穩定內環境和保護細胞正常的生理功能至關重要［4］。血液灌流是通過吸附劑的吸咐作用，清除人體內源性和外源性毒性物質，達到血液凈化的目的。因其直接清除血液中的毒素，故療效確切、迅速，同時血液透析可調節水電解質及酸堿平衡，二者互補，全面清除代謝廢物、毒物、致病因子以及調節水電解質的平穩，從而達到改善體內環境的目的［5］。病人外傷時因擠壓出現紅細胞破碎，血紅蛋白阻塞腎小管；失血、感染等多種因素，可引起急性腎功能、肝功能損害，后兩者的恢復對外傷的愈合影響較大。如采用血液灌流聯合血液透析治療，可有效清除血液中膽紅素、炎癥因子等有害物質，減輕其毒性作用，打破惡性循環，改善內環境，盡早恢復肝、腎功能，利于外傷的愈合。本文報道的30例血液灌流術后臨床癥狀均有不同程度改善，血TBIL、ALT、AST、BUN、CR均有明顯下降，但單次治療后，病情出現反復，說明間斷多次血液灌流，往往能取得較滿意的效果。從治療前后臨床指標來看，其他部位感染得以控制，臨床癥狀改善，這些有利于外傷的愈合，為創傷愈合提供良好的內環境。
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