時(shí)間：2023-06-06 09:01:39
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇影像診斷，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
胃腸鋇劑檢查
腹膜后腫瘤長大后可壓迫累及胃腸道鋇餐或鋇劑灌腸可顯示胃腸道受腫瘤壓迫和移位征像也可采用側(cè)位或斜位片來檢查腹膜間位臟器如十二指腸升結(jié)腸、降結(jié)腸。通過出現(xiàn)明顯向前外側(cè)移位來推測腹膜后腫瘤的診斷。
如鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道粘膜破、充盈缺損、管壁僵硬或狹窄等改變證實(shí)腫瘤源于胃腸道可以與腹膜后腫瘤鑒別。
腎盂造影檢查
靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影適用于鄰近腎臟或輸尿管的腹膜后腫瘤診斷檢出率6%～8%造影可見腎臟向前或向內(nèi)移位腎門轉(zhuǎn)向前轉(zhuǎn)腎盂或輸尿管積水。惡性腫瘤可引起輸尿管的扭曲、移位和梗阻良性腫瘤多見輸尿管的移位扭
曲和梗阻少見。
CT檢查
CT掃描可以確定腫瘤部位、大小、侵犯部位及提示腫瘤病變的性質(zhì)。腫瘤可使腰大肌顯示不清肝右后葉旁脂肪線外移下腔靜脈腎脾靜脈升結(jié)腸十二指腸及胰頭前移。
實(shí)質(zhì)性腫瘤的密度較高CT值也較高。假囊腫型腫瘤質(zhì)地均勻密度低CT值也低。混合性腫瘤質(zhì)地不均勻部分密度增高脂肪瘤的密度均勻邊界清晰銳利CT值接近正常脂肪組織[1]。脂肪肉瘤的密度欠均邊界不清有侵蝕性CT值大于正常脂肪。平滑肌肉瘤多數(shù)有低密度區(qū)系腫瘤壞死和出血。腎血管平滑肌脂肪瘤因瘤內(nèi)含有脂肪成分可呈多房性脂肪的塊影有圓形、卵圓形及分葉狀[]。惡性淋巴瘤表現(xiàn)為腹膜后淋巴結(jié)腫大于主動(dòng)脈、下腔靜脈和胰腺周圍呈分散或融合成塊的腫大淋巴結(jié)影。伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大將腸系膜上血管包埋其間成“三明治”征[]。注射造影劑后的增強(qiáng)掃描可顯示血管受腫瘤的壓迫而移位。
MRI 檢查
膽管癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率為膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤的第二位，男性多見，男女發(fā)病率為（2-2.5）：1，好發(fā)年齡在50-70歲。膽管癌是發(fā)生于膽道上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤，可發(fā)生在左、右肝管至膽總管末端，根據(jù)發(fā)生部位膽管癌可分為四型：a周圍型：起源于左右主肝管以遠(yuǎn)分支膽管，又稱膽管細(xì)胞型肝癌；b肝門型：起源于左右主肝管及肝總管近端10mm范圍內(nèi)；c肝外膽管型：起源于左右肝管匯合處10mm以遠(yuǎn)至Vater壺腹近端；d壺腹型：腫瘤位于Vater壺腹部。有學(xué)者將壺腹型歸入肝外膽管型。其中肝門型膽管癌最常見，占50%-70%，是臨床上高位梗阻性黃疸的主要原因。后三型統(tǒng)稱為肝外型。
因膽管癌解剖位置特殊，易向周圍血管、神經(jīng)浸潤及臨床癥狀出現(xiàn)晚且重的等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，越來越引起了人們的注意。因此早期診斷、早期治療具有重要意義，而影像學(xué)檢查對(duì)于早期診斷和術(shù)前方案的制定發(fā)揮著重要的作用，目前膽管癌的影像學(xué)診斷方法主要包括X線檢查、超聲（US）、計(jì)算機(jī)斷層檢查（CT），核磁共振成像（MRI）。現(xiàn)分別對(duì)其進(jìn)展進(jìn)行綜述
1 X線檢查
目前常用的膽系X線檢查有經(jīng)PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）。PTC是直接穿刺膽管并注入對(duì)比劑顯示膽管病變的方法。它能顯示肝內(nèi)膽管的形態(tài)、走向，并能顯示腫瘤的部位、病變的邊緣和對(duì)肝管的侵犯情況【1】，其診斷正確率可達(dá)90%以上，但不能反映出腫瘤鄰近組織的情況。PTC可做離心細(xì)胞學(xué)檢查或活檢直接進(jìn)行診斷。ERCP是在透視下插入內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸降部，再通過內(nèi)鏡把導(dǎo)管插入十二指腸，然后注入對(duì)比劑造影顯示膽管病變的方法。它僅能顯示肝外膽管，最多僅能顯示左右肝管1-2級(jí)分支，可顯示出管腔有無擴(kuò)張、狹窄、受壓、充盈缺損等改變【2】。
然而，PTC和ERCP均屬侵入性檢查，PTC造成的創(chuàng)傷大，可引起氣胸、膽漏、膽管炎、膽道出血等。ERCP在可引起上行性感染，誘發(fā)膽管炎、胰腺炎、感染性休克、多發(fā)性肝膿腫等【3】，嚴(yán)重的可引起后腹膜穿孔【4】。這給治療帶來了困難，延誤了病情。
2 超聲
超聲是膽管癌診斷的首選檢查方法，它具有簡單、經(jīng)濟(jì)、無損傷、可重復(fù)等優(yōu)勢。有學(xué)者研究顯示超聲可較早發(fā)現(xiàn)膽管癌，對(duì)肝外膽管癌的定位、定性診斷的準(zhǔn)確度、敏感度分別為93.67%、86.08%、95%【5】。Nemaier 等認(rèn)為超聲為肝門膽管癌的首選檢查方法，可以明確膽道和門脈的受累情況，有利于手術(shù)分期【6】。且有研究報(bào)道超聲可以很好地區(qū)分肝內(nèi)阻塞性黃疸和肝外阻塞性黃疸，因其具有不同的的聲像學(xué)特點(diǎn)【7】。但傳統(tǒng)超聲檢查因受肥胖、氣體、肋骨遮擋和檢查者的主觀因素影響，對(duì)微小的病變很難定性，給診斷帶來一定干擾。
隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲（CDU）、三維超聲成像、超聲內(nèi)鏡檢查法（EUS）等越來越多的應(yīng)用到膽道腫瘤的診斷中了。CDU可發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣走形及腫瘤內(nèi)部穿行的血管，也可用于了解腫瘤與鄰近肝動(dòng)脈、門靜脈的關(guān)系，可清晰了解其是否受侵。CDU是一種無創(chuàng)性門靜脈血流的顯示方法，可以為膽管腫瘤侵犯血管提供依據(jù)【8】。三維超聲可以更清晰的顯示膽管解剖【9】，對(duì)肝門部膽管癌可清晰顯示左右肝管的通暢情況，而對(duì)于肝外膽管癌能準(zhǔn)確判斷梗阻部位及周圍軟組織侵犯情況。而EUS成像很清晰，對(duì)病灶觀察更細(xì)微，對(duì)膽道腫瘤浸潤范圍的敏感度很高，且不受氣體、肥胖等干擾。
但二維超聲的局限性在于它不能客觀顯示膽管解剖及與周圍組織的關(guān)系；而三位超聲具有成像慢、大的病變難以完全顯示等缺點(diǎn)。內(nèi)鏡檢查法則屬于侵入性檢查，應(yīng)用有限。
3 CT
CT是診斷膽管癌的最常用、最成熟的影像檢查方法，CT可顯示膽管梗阻的部位，膽管擴(kuò)張的程度，也能顯示膽管壁的形態(tài)、厚度和腫瘤的大小、形態(tài)等，可了解有無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移等【10】。肝門區(qū)膽管癌因生長方式不同可分為三型：a浸潤型：膽管管壁增厚，管腔狹窄、閉塞；b管內(nèi)型：膽管腔內(nèi)軟組織影，膽管明顯擴(kuò)張；c外生型：腫塊向肝外生長，腫塊明確，形態(tài)不規(guī)則。國際上通常采用Bismuth-Corlette 分型法評(píng)價(jià)病灶的部位與膽管受累的范圍。I型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。II型：腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。III型腫瘤侵犯肝總管、左右肝管匯合部及侵犯右肝管（IIIa型）或左肝管（IIIb型）。IV型：腫瘤侵犯肝總管、左右肝管匯合部同時(shí)侵犯左、右肝管。
MSCT能發(fā)現(xiàn)微小病灶，且檢出率高，亦可顯示門靜脈與肝動(dòng)脈受侵情況，其診斷敏感性高，在肝動(dòng)脈優(yōu)勢相對(duì)為100%，門靜脈優(yōu)勢相為86%，對(duì)可切除性判斷正確率為60%【11】。但對(duì)發(fā)現(xiàn)肝外膽管和淋巴結(jié)受侵方面顯示欠佳【12】。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)膽管癌表現(xiàn)為動(dòng)脈期至延遲期腫塊呈延時(shí)強(qiáng)化征象，對(duì)腫瘤的診斷和分期有著很大的意義。
CT圖像能運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行各種后處理，其中后處理技術(shù)常用的三維膽道系統(tǒng)重建技術(shù)有多平面重建法（MPR）--可多方位成像，用于腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示；曲面重建（CPR）--可較完整的顯示膽囊管、膽總管、肝總管的交匯處，但空間結(jié)構(gòu)顯示欠佳；最大強(qiáng)度投影法（MIP）--可顯示膽管樹的解剖和膽管的形態(tài)，但細(xì)小病變顯示欠佳；遮蔽表面顯示法（SSD）--對(duì)復(fù)雜病變的三維顯示清晰，但不能顯示鄰近結(jié)構(gòu)和組織【13】；容積再現(xiàn)法（VR）--可同時(shí)顯示空間結(jié)構(gòu)及其密度，但難以進(jìn)行定量測量【14】。
對(duì)于一些不典型病例，CT灌注成像技術(shù)可根據(jù)CT值的變化，利用后處工作站繪制時(shí)間-密度曲線，并計(jì)算出各種灌注參數(shù)，生成彩色血流灌注圖，來提高診斷的準(zhǔn)確率。它能顯示腫瘤的病理學(xué)特征、病變的浸潤范圍，定量反映肝外膽管癌血供特點(diǎn)。同時(shí)因僅對(duì)同層動(dòng)態(tài)掃描，也符合醫(yī)學(xué)界要求低劑量檢查的發(fā)展趨勢【15】。
4 MRI
MRI是無創(chuàng)的影像診斷方法，具有多參數(shù)、多方位成像、軟組織分辨率高，圖像對(duì)比度好等優(yōu)勢。而MRCP（磁共振胰膽管成像術(shù)）為最常用的MRI技術(shù)，它可清晰顯示肝門部膽管癌肝內(nèi)浸潤情況以及肝門部解剖，是顯示膽管受侵的最佳方式。Manfred【16】等研究報(bào)道：MRCP對(duì)肝門部膽管癌的阻塞部位診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%，尤其對(duì)低信號(hào)結(jié)石的顯影有特異性。MRCP具有掃描時(shí)間短、非侵入性、多角度、多方位立體顯示肝門膽管癌的優(yōu)勢。但MRCP不能使腫瘤直接顯影，只能通過膽管擴(kuò)張間接征象來診斷，且成像取決于膽管內(nèi)膽汁情況。在鑒別良惡性膽管梗阻方面敏感性差，因梗阻端的形態(tài)缺乏特征性，對(duì)膽管匯合部的小病灶顯示欠佳。
單純MRCP檢查對(duì)肝門以下的膽管癌定性診斷準(zhǔn)確率較低，有學(xué)者研究表明如果單純的MRCP與常規(guī)MRI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合應(yīng)用，將大大提高中下段膽管癌的的準(zhǔn)確率【17】。
三維容積式插入法屏氣檢查（3D VIBE）可提高早期肝門部膽管癌的檢出率，其圖像可顯示肝動(dòng)脈、門靜脈二級(jí)以上的分支血管走形，能正確顯示肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管有無浸潤、破壞，及腫瘤與肝門部組織的關(guān)系。尤其適用于肝門部膽管癌早期的微小病變、膽管內(nèi)浸潤性病變的觀察，其診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于MRI、MRCP【18】。
5 小結(jié)
膽管癌的影像診斷方法很多，各有優(yōu)勢，PTC、ERCP被公認(rèn)為診斷膽系疾病和了解膽系解剖的最佳影像學(xué)檢查方法【19】，但因他們?yōu)橛袆?chuàng)性檢查，易造成各種并發(fā)癥延誤治療，有逐漸被MRCP取代的趨勢。超聲因其操作方便、安全實(shí)時(shí)成像成為膽管癌的首選方法，但易受多因素影響。CT、MRI新技術(shù)的應(yīng)用能多方位、多角度、多層面觀察腫瘤的位置及與周圍組織的關(guān)系，為腫瘤的手術(shù)提供幫助。
在膽管癌的影像診斷中，一般原則為1、首先行超聲檢查，確定有無腫物、膽管有無擴(kuò)張等，對(duì)腫瘤有一初步了解。2、然后結(jié)合CT、MRI明確腫瘤的定位、定性及分期。3、對(duì)難以診斷的腫瘤，可采用ERCP、PTC檢查，了解膽道情況。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，要充分利用各種影像檢查的優(yōu)勢，提高對(duì)膽管癌的診斷水平，從而提高臨床對(duì)膽管癌的治療水平。
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中圖分類號(hào)：R563.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文獻(xiàn)編號(hào)：1671-4954（2010）10-729-03
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.10.016
肺栓塞（pulmonary embodism，PE）是一種較常見的危害人類健康的重要肺血管疾病，也是引起突然呼吸困難的典型疾患，有時(shí)可伴有咳嗽、胸膜性胸痛。估計(jì)美國每年約60萬以上的人發(fā)生肺栓塞，造成約10萬人死亡，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，死亡率僅次于腫瘤和心肌梗塞，已居臨床死亡原因的第三位[1]。近年來的流行病學(xué)資料表明，在我國，PE已成為一種常見病[2]。但由于其臨床癥狀缺乏特異性，常發(fā)生誤診或漏診，因此及時(shí)對(duì)本病作出正確地判斷是選擇治療時(shí)機(jī)和影響患者康復(fù)的關(guān)鍵[3]。故確診有賴于影像學(xué)檢查。X線肺動(dòng)脈造影診斷正確可信，這一技術(shù)方法既往被認(rèn)為是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)可進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，但是實(shí)踐證明，它對(duì)遠(yuǎn)段肺動(dòng)脈小分支栓塞檢查的價(jià)值不大，而且X線肺動(dòng)脈造影是一種創(chuàng)傷性的檢查并可發(fā)生梗死性并發(fā)癥[5]，廣泛的臨床的推廣應(yīng)用受到一定限制。近年來，在放射性核素檢查，下肢靜脈影像學(xué)和普通肺血管造影（CPA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）的基礎(chǔ)上又有新的發(fā)展和新的觀點(diǎn)出現(xiàn)，新的無創(chuàng)傷性檢查，如MRI和CT等對(duì)PE的診斷的研究日益增多，現(xiàn)將有關(guān)的文獻(xiàn)資料綜述：
1 普通X線胸片
相對(duì)較特異的表現(xiàn)有局部肺血減少（westermark征），肺外周以胸膜等為基底的楔形高密度（hampton峰）與中央肺動(dòng)脈增密（fleischner征）。平片檢查或提示的肺栓塞常是臨床典型的病例，其敏感性及特異性均較低，但X線胸片對(duì)評(píng)價(jià)心肺全面情況及鑒別診斷均有重要價(jià)值。
2 放射性核素檢查
核素肺灌注/通氣顯像是肺動(dòng)脈栓塞最重要的篩選和診斷方法。雖然放射性核素檢查不能直接顯示栓塞部位與形態(tài)，但其檢查性PE有較高價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)通氣顯像正常而肺動(dòng)脈灌注缺損。
3 X線肺動(dòng)脈造影
曾被仍未診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但此方法為有創(chuàng)性檢查，60％有并發(fā)癥，死亡率為0.5％，而且因血管重疊，顯示外周肺小動(dòng)脈內(nèi)栓子受限，對(duì)于緊急狀態(tài)下急性肺動(dòng)脈栓塞病人此項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)，在應(yīng)用上基本被取代。
4 CT檢查
4.1 普通CT
在1978年有人指出普通CT是檢查中心型PE的一種有用方法，隨后有大量報(bào)道，kereiakes等 [6]利用GE9800CT機(jī)分別檢測PE共4例，均經(jīng)肘靜脈注入造影劑，進(jìn)行評(píng)價(jià)后歸納為：1、部分性充盈缺損，為中心性或進(jìn)行性腦內(nèi)低密度區(qū)，可規(guī)則或不規(guī)則，周圍環(huán)繞造影劑，2、完全性充盈缺損，占據(jù)整個(gè)肺動(dòng)脈腔內(nèi)的低密度區(qū)，周圍無造影劑，3、“軌道征”，為血栓漂浮于肺動(dòng)脈腔內(nèi)，兩側(cè)血管壁與血栓之間可有血流通過，形成所謂的雙軌，4、附壁缺損，為延肺動(dòng)脈管壁排列的低密度區(qū)。
godwin等[7]認(rèn)為，在某些情況下用普通CT診斷PE特別重要。如1、懷疑急性大塊血栓且屬肺動(dòng)脈造影高位因素范疇者，2、對(duì)造影已經(jīng)診斷的PE，CT隨訪檢查有利于評(píng)價(jià)血栓的溶解情況，以免再行造影，3、如病人準(zhǔn)備行慢性肺栓塞內(nèi)膜剝脫術(shù)，CT亦可部分顯示外科手術(shù)能達(dá)到的中心性栓塞。4、造影可能會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈內(nèi)的管壁走行、光滑、扁平的充盈缺損遺漏，然而CT卻較容易將血管壁和血栓區(qū)分開，此點(diǎn)CT優(yōu)于CPA。
4.2 螺旋CT
SCT可以直接顯示左右肺動(dòng)脈及肺段血管內(nèi)血栓部位、形態(tài)與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況[8]。與有創(chuàng)性肺動(dòng)脈造影比較，SCT對(duì)中央型肺栓塞診斷的敏感性、特異性均為100％。對(duì)累及到肺段者，敏感性平均為98％，特異性平均為97％。增強(qiáng)螺旋CT表現(xiàn)1、肺動(dòng)脈栓子的CT表現(xiàn)（1）、局限性密度增高，可見于主動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈血栓栓子數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可發(fā)生機(jī)化，使血栓成為致密CT影[9]。國外有作者認(rèn)為平掃中心肺動(dòng)脈內(nèi)高密度影可為急性肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)[10]。（2）、局限性密度減低，此征象較高密度影少見，主要見于主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)，它表現(xiàn)為血栓的密度較周圍肺動(dòng)脈內(nèi)的血液密度低，提示血栓形成時(shí)間短，含水較多，為新鮮血栓[10]。2、肺內(nèi)血管的改變：栓塞肺動(dòng)脈所供血血管分支變細(xì)稀疏。3、非梗死性肺滲出：表現(xiàn)為楔形或不規(guī)則毛玻璃狀*密影，以胸膜為底，尖端指向肺門，栓塞的滲出灶密度較淡，血管紋理仍存在，支氣管氣像自病灶指向肺門，消失于近肺門的肺野中，影像與肺門不連續(xù)，借此征象與肺感染相鑒別。4、肺梗死：表現(xiàn)為楔形實(shí)變影底邊靠近胸膜，尖指向肺門，有時(shí)尖端與血管相連，肺梗死時(shí)常伴有肺出血及少量胸腔積液，有繼發(fā)感染者可見空洞。5、mosaic征：在慢性PE中，小葉的小動(dòng)脈栓塞，可是肺實(shí)質(zhì)密度成不均勻改變。6、肺動(dòng)脈高壓：多發(fā)，反復(fù)發(fā)生的PE常繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，表現(xiàn)為周圍血管稀少，肺門動(dòng)脈及主動(dòng)脈擴(kuò)張。肺動(dòng)脈栓塞增強(qiáng)CT表現(xiàn)：可直接顯示血管腔內(nèi)不同形態(tài)的充盈缺損，管壁增厚，管腔狹窄，為確診PE的直接證據(jù)。“軌道”征是指動(dòng)脈腔內(nèi)的中心型充盈缺損，由于其周圍的高密度對(duì)比劑在斷面圖像上顯示，被認(rèn)為是急性PE的可靠證明，附壁血栓被認(rèn)為是慢性PE的征象，它以廣基底與動(dòng)脈壁相貼，內(nèi)部可有鈣化。SCT增強(qiáng)掃描能顯示多發(fā)近段肺動(dòng)脈栓塞。目前很多臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生對(duì)PE的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為PE是少見病，過去強(qiáng)調(diào)尖端指向肺門的楔形影像，事實(shí)上，通過CT掃描對(duì)PE病灶的認(rèn)識(shí)應(yīng)該有所修正。肺組織接受雙重血供，PE所致的楔形改變或錐形改變的尖端多較圓鈍，真正的楔形影像并不常見，這是平片的CT平掃漏診的主要原因，PE常常活多活少的與胸腔積液并存，是CT平掃易與肺炎、肺部感染相混淆的原因之一，因此，若能及時(shí)想到CT增強(qiáng)掃描，尋找肺血管栓塞的直接證據(jù)，也是鑒別診斷的最好方法之一。
5 MRI檢查
5.1自旋回波（SE）和梯度回波（GRE）成像
MOORE等[11]于1984年首先將MRI應(yīng)用于臨床診斷1例經(jīng)造影證實(shí)的左下肺動(dòng)脈血栓栓塞。用0.35T MRI掃描儀，行心電門控橫軸SE成像，TR：Tooms、TE分別為28或56ms，MRI在T1加權(quán)和T2加權(quán)圖像為左下肺動(dòng)脈均可見變化或略有變化的高信號(hào)，抗凝治療一周后，再行MRI檢查，腔內(nèi)高信號(hào)消失，且核素通過氣/灌注掃描完全正常，證明血栓已溶解。White[12]等總結(jié)了31例肺動(dòng)脈高壓或疑為肺栓塞的心電門控SE技術(shù)MRI診斷經(jīng)驗(yàn)。在T1加權(quán)和T2加權(quán)圖像，PE與整個(gè)心動(dòng)周期中血管腔內(nèi)呈局限性中等或中高信號(hào)，形態(tài)固定不變，且信號(hào)在兩種加權(quán)圖像中強(qiáng)度無明顯增加。92％的肺動(dòng)脈高壓者，緩慢血流產(chǎn)生的收縮期異常信號(hào)，T2加權(quán)像明顯高于T1加權(quán)像，其中肺動(dòng)脈收縮壓≥80mmHg者均可見到，＜80mmHg者60％可見，由于肺動(dòng)脈高壓或PE引起的肺動(dòng)脈腔內(nèi)異常信號(hào)**回波SE成像多可鑒別，但對(duì)外周PE的作用受限[13]。梯度回波序列（GRE）可用于鑒別血栓和緩慢血流。血栓在GRE成像上信號(hào)強(qiáng)度不隨心動(dòng)周期變化，而緩慢血流則表現(xiàn)為高信號(hào)。
5.2磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）和增強(qiáng)動(dòng)脈造影
Grist[10]等行MR肺動(dòng)脈造影（MRPA），技術(shù)參數(shù)多為TR：6.2－12ms，TE：2.2－3.4ms，視野20－34cm，矩陣256×128，回信號(hào)平均，層厚5－10mm重疊，翻轉(zhuǎn)角20°－30°。MRPA以普通肺動(dòng)脈造影及核素檢查作為參考標(biāo)準(zhǔn)。與高信號(hào)的血流相比，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓表現(xiàn)腔內(nèi)無信號(hào)的充盈缺損區(qū)，或肺動(dòng)脈的分支的阻塞、截?cái)唷Ｊ軝z的20例病人中，與肺動(dòng)脈造影相比，12例有急性肺栓塞，敏感性92％，特異性63％。初步結(jié)果表明，在顯示肺血管方面，MRPA較普通肺動(dòng)脈造影更易受血流異常的影像，MRPA目前尚不能同普通肺動(dòng)脈造影一樣檢出外周PE。然后多數(shù)病理外周PE并不一定手術(shù)處理[15]，MRPA在監(jiān)測急性血栓栓塞反面的特異性低，但通過降低對(duì)緩慢血流的敏感性并提高顯示解剖結(jié)構(gòu)的分辨力，其特異性可進(jìn)一步提高。
綜上所述，在PE的各種影像學(xué)檢查方法中，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但CT和MRI作為新的無創(chuàng)傷性方法在PE的診斷中具有重要價(jià)值，普通CT增強(qiáng)和MRI的自旋回波可顯示位于葉枝以上的肺動(dòng)脈栓子，螺旋CT和MRPA可顯示至第4級(jí)分支，尤其是放射性核素掃描為中等可能性，但與臨床不相符的的PE，CT和MRI能作出正確診斷。此為二者在PE的診斷方面潛力所在[16]。對(duì)不能使用對(duì)比劑和非典型的PE患者，要善于發(fā)現(xiàn)X線平片和CT掃描所提示的問題征象和細(xì)微表現(xiàn)，培養(yǎng)綜合應(yīng)用和分析的能力，這將會(huì)大大提高PE的診斷水平。
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)影像技術(shù)；醫(yī)學(xué)影像診斷；關(guān)系
1醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)特性
現(xiàn)階段我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員處于飽和狀態(tài)，但在影像診斷人員十分稀少，一方面由于醫(yī)學(xué)院中影像診斷人才較少，由于醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于影像急速以及診斷的培養(yǎng)目標(biāo)發(fā)生改變，多數(shù)院校注重于影像技術(shù)的掌握，對(duì)于影像診斷的培養(yǎng)實(shí)踐性不足，因此比較符合醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員的需求，導(dǎo)致影像診斷人員出現(xiàn)斷層現(xiàn)象。熟悉醫(yī)學(xué)影像技術(shù)以及醫(yī)學(xué)影響診斷的專業(yè)人才處于缺失狀態(tài)，能夠在臨床中具備生物醫(yī)學(xué)工程能力的專業(yè)人才是醫(yī)療體制改革的社會(huì)急需人才。因此在醫(yī)療改革背景下，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該強(qiáng)化對(duì)影響診斷以及影像技術(shù)人才的綜合性培養(yǎng)，從培養(yǎng)目標(biāo)到課程體系實(shí)現(xiàn)改革與發(fā)展，針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求實(shí)現(xiàn)人才與醫(yī)療設(shè)備的共同發(fā)展，從影像診斷與影像技術(shù)的關(guān)聯(lián)性入手，實(shí)現(xiàn)綜合性課程的設(shè)定，通過醫(yī)院實(shí)踐以及案例分析等等，提高醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)人才的培養(yǎng)，是提高醫(yī)學(xué)影像診斷以及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展的根本，也是聯(lián)系兩者和諧共進(jìn)的必要條件。專業(yè)獨(dú)立性是醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的人才培養(yǎng)特點(diǎn)，由于涉及到多個(gè)學(xué)科內(nèi)容，因此人才培養(yǎng)中，既需要從電子學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)入手，提高對(duì)醫(yī)學(xué)影響診斷技術(shù)以及臨床影像診斷知識(shí)的了解，從X線影像技術(shù)，超聲、SPECT、ECT、PET、MRI等設(shè)備以及技術(shù)掌握入手，強(qiáng)化基礎(chǔ)理論與操作技巧的提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的各個(gè)分支理論知識(shí)與發(fā)展方向，從而促進(jìn)影像診斷技術(shù)人才的培養(yǎng)，提高其對(duì)疾病診斷以及醫(yī)療設(shè)備使用的準(zhǔn)確性，提高臨床診斷正確率以及提高患者治療的針對(duì)性。這是目前論醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與醫(yī)學(xué)影像診斷的綜合型人才培養(yǎng)的社會(huì)需求，高校需要進(jìn)一步提高對(duì)醫(yī)學(xué)影像人才的培養(yǎng)。
2醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與醫(yī)學(xué)影像診斷的專業(yè)互補(bǔ)性
2.1影像技術(shù)與影像診斷實(shí)踐工作整體性
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)學(xué)影像診斷與影像技術(shù)的工作是緊密連接的整體，患者通過影像技術(shù)的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行影響診斷疾病，然后反饋給醫(yī)生進(jìn)行治療，這是醫(yī)院醫(yī)療過程中常見的流程。實(shí)際工作中影像診斷工作的開展需要影像技術(shù)的支持，患者以及醫(yī)院對(duì)高水平影像診斷的需求，反饋到影像技術(shù)的拓展與發(fā)展中，伴隨著影像技術(shù)的創(chuàng)新，影像診斷標(biāo)準(zhǔn)亦會(huì)逐漸上升，如此影像技術(shù)與影像診斷之間構(gòu)成良性循環(huán)，互為整體，雖然具有一定的負(fù)面影響，但是雙方共同制約以及促進(jìn)對(duì)方的發(fā)展。實(shí)際工作中縱使成像原理存在本質(zhì)差異，但是影像技術(shù)的局限性以及專業(yè)性都會(huì)在實(shí)際應(yīng)用中展現(xiàn)出現(xiàn)，無論是超聲、SPECT、ECT、PET、MRI還是計(jì)算機(jī)X線技術(shù)，都具有自身的特性以及整體的共性，所以在臨床診斷中，需要根據(jù)實(shí)惠、方便以及影響最小原則進(jìn)行選取，以影像金叉信息的客觀性和互補(bǔ)性進(jìn)行綜合利用，確保現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)促進(jìn)醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)與醫(yī)學(xué)影像診斷的融合，滿足醫(yī)療體制改革下臨床治療融合整體的形成，提提高治療效果以及診斷效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診斷技術(shù)整體的共同發(fā)展。
2.2醫(yī)學(xué)影像診斷中常見的影像技術(shù)臨床應(yīng)用
臨床診斷中醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的應(yīng)用，是提高工作效率以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量提升的關(guān)鍵，在影像診斷中需要減少對(duì)人體的輻射與損傷，軟組織鑒別中需要優(yōu)化工作機(jī)制，利用影像技術(shù)的先進(jìn)行以及患者診斷的需求，針對(duì)性影像技術(shù)的使用。（1）CT技術(shù)的應(yīng)用主要是針對(duì)于骨骼肌肉或是心腦血管系統(tǒng)疾病的診斷效率，例如重視系統(tǒng)以及寄生蟲等等疾病而言，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，故而常用鼻竇疾病、鼻咽早期腫瘤疾病。（2）CR技術(shù)的臨床應(yīng)用十分廣泛，多數(shù)臨床診斷中都會(huì)采用這類工具，因?yàn)殍b別能力較高，及時(shí)對(duì)人體造成一定的損傷，卻可以有效發(fā)現(xiàn)軟組織中的疾病，所以常用與骨骼或是神經(jīng)系統(tǒng)的疾病診斷。（3）磁共振技術(shù)，對(duì)直腸的檢查效果高于CT，但肺部的檢查低于CT與CR，因此在實(shí)際應(yīng)用過程中看需要根據(jù)實(shí)際需求，多用于人體創(chuàng)傷情況、炎癥情況、腫瘤情況、子宮情況，肝臟與胰腺檢查中不推薦使用。
3展望
總體而言在影響技術(shù)臨床診斷應(yīng)用中，需要根據(jù)各技術(shù)的使用優(yōu)勢，合理分配技術(shù)的應(yīng)用范圍以及區(qū)域，才能夠?qū)崿F(xiàn)高校的綜合性影像技術(shù)應(yīng)用，不僅全面提高了診斷范圍以及診斷內(nèi)容，其診斷效果以及診斷技術(shù)得到改善，提高臨床對(duì)患者身體生態(tài)指標(biāo)的掌握，有利于臨床診斷以及治療的開展提高影像診斷效果與準(zhǔn)確率，便于現(xiàn)代化醫(yī)療體制改革下醫(yī)療治療的提升。
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當(dāng)一名面癱、言語不清、有中風(fēng)病史的老年患者到達(dá)急診科時(shí)，能否在其出現(xiàn)永久性腦損傷前檢查出問題？
當(dāng)平片瀏覽讓醫(yī)師缺少診斷信心，每天大量的三維影像數(shù)據(jù)后處理又使工作堆積如山時(shí)，如何在資源與效率之間做出兩難選擇？
越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始關(guān)注如何利用海量的臨床數(shù)據(jù)為患者提供更精確的診斷，如何加快從圖像到診斷的全過程，如何運(yùn)用“云技術(shù)”在大數(shù)據(jù)時(shí)代提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。
在這一背景下，飛利浦推出了全新第二代網(wǎng)絡(luò)工作站――IntelliSpace Portal星云三維影像診斷中心，它是由飛利浦醫(yī)療信息系統(tǒng)依托北美KLAS評(píng)比蟬聯(lián)8年冠軍的工作站技術(shù)研發(fā)和生產(chǎn)，可連接并處理CT、MR和核醫(yī)學(xué)、超聲以及DSA、iXR影像，并提供成熟的臨床應(yīng)用軟件、工作流程和協(xié)同工具，強(qiáng)大的一站式應(yīng)用服務(wù)器還具備零點(diǎn)擊預(yù)處理功能，幫助減少大量耗時(shí)的后處理操作，充分利用醫(yī)院設(shè)備資源，使業(yè)務(wù)量提高80%！
隨處可及的影像診斷
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，醫(yī)院的診療工作越來越多地依賴于現(xiàn)代化檢查結(jié)果，CT、磁共振等醫(yī)學(xué)影像檢查普遍應(yīng)用，隨之而來的是醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)海量增長，不僅給數(shù)據(jù)中心造成巨大壓力，也為醫(yī)師的快捷診斷帶來阻力。醫(yī)療領(lǐng)域在大數(shù)據(jù)時(shí)代迫切需要構(gòu)建實(shí)時(shí)、便捷、全方位的應(yīng)用系統(tǒng)，幫助醫(yī)師從海量數(shù)據(jù)中隨時(shí)提取有用信息，提高診斷效率。而飛利浦星云三維影像數(shù)據(jù)中心結(jié)合Web Collaborator Collaboration網(wǎng)絡(luò)協(xié)作智能工具，能將任何一臺(tái)移動(dòng)設(shè)備轉(zhuǎn)變成一個(gè)真正的多影像醫(yī)學(xué)圖像瀏覽器，通過PACS工作站、個(gè)人電腦或筆記本電腦實(shí)時(shí)地執(zhí)行日常工作任務(wù)；并可在任何地方隨時(shí)隨地瀏覽CT、MR及核醫(yī)學(xué)圖像，不必移步到專用的工作站就能夠完成3D交互讀片和診斷。
星云三維影像數(shù)據(jù)中心憑借飛利浦獨(dú)有的“客戶端-服務(wù)器”架構(gòu)，通過一站式服務(wù)器提供應(yīng)用軟件，使用圖像自動(dòng)處理功能及豐富的手動(dòng)操作功能簡化工作流程。當(dāng)面對(duì)急診科患者的診斷時(shí)，醫(yī)師不必再耗費(fèi)寶貴時(shí)間查找患者以前的圖像資料，星云三維影像數(shù)據(jù)中心能夠預(yù)先提取所有以前的圖像資料，并將它們與最新的圖像資料一起傳送到本地文件夾，方便進(jìn)行快速比較。同時(shí)，它還可與飛利浦MDC PACS、IntelliSpace PACS以及其他品牌的PACS連接，醫(yī)師無需移步即可完成整個(gè)病例的瀏覽、分析和診斷。在PACS上無需用戶名和密碼即可啟動(dòng)星云三維影像數(shù)據(jù)中心的應(yīng)用程序軟件，與他人分享和討論和診斷結(jié)果，并通過DICOM格式輕松傳輸圖像資料。
此外，通過增強(qiáng)型零點(diǎn)擊功能選項(xiàng)，飛利浦星云三維影像數(shù)據(jù)中心能夠自動(dòng)進(jìn)行圖像預(yù)處理，有效簡化了后處理流程、加快了后處理速度。在用戶從目錄中選擇圖像之前，它已預(yù)先自動(dòng)啟動(dòng)繁雜的數(shù)據(jù)預(yù)處理工作，此功能可用于血管高級(jí)分析、心臟血管綜合分析、結(jié)腸內(nèi)窺鏡圖像的自動(dòng)組織分割和血管提取，從而幫助提高臨床工作效率和診斷信心。
交互高效的診療手段
在進(jìn)行診斷討論和醫(yī)療決策時(shí)，放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師一起面對(duì)面地討論交流，無疑是最高效的臨床合作方式。飛利浦星云三維影像數(shù)據(jù)中心獨(dú)有的交互式診斷理念將成為了解臨床實(shí)踐、進(jìn)行密切交流、提高診療水平的有力手段之一。
關(guān)鍵詞：骨巨細(xì)胞瘤；影像診斷；骨腫瘤
中圖分類號(hào)R738．1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文獻(xiàn)編號(hào)1006－（2016）02－142－03
骨巨細(xì)胞瘤（giantcelltumorofbone，GCT）是一種發(fā)病率較高的原發(fā)性骨腫瘤，占到骨腫瘤中發(fā)病率的8％左右［1］，多呈侵襲性、膨脹性骨質(zhì)破壞，大部分為良性（相關(guān)報(bào)道稱約占骨良性腫瘤的1／5），部分生長活躍，也有少數(shù)一開始就是惡性，給患者生命安全及身心健康造成嚴(yán)重影響，因此術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷意義重大。筆者收集了經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例GCT的影像資料，進(jìn)行回顧性分析，加深對(duì)GCT的認(rèn)識(shí)。
1臨床資料
收集我院2012年3月至2015年3月期間經(jīng)手術(shù)或病理穿刺證實(shí)的10例GCT的臨床及影像學(xué)資料，男6例，女4例，平均年齡32．6歲；主要臨床表現(xiàn)為局部腫痛，可伴有鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，部分患者可發(fā)生病理性骨折。
2方法
10例患者全部進(jìn)行了X線檢查，6例進(jìn)行了CT檢查，3例進(jìn)行了MRI檢查。DR攝片采用德國西門子雙板DR機(jī)，所有受檢部位均行正側(cè)位檢查（包括鄰近關(guān)節(jié)）；CT檢查采用GE64排螺旋CT機(jī)平掃，層厚5mm，螺距10mm；MRI檢查采用西門子1．5T超導(dǎo)型磁共振，常規(guī)采用快速自旋回波TSE序列、T1WI和T2WI橫斷位、矢狀位及冠狀位掃描，部分患者加用脂肪抑制序列（STIR）及增強(qiáng)掃描。
3結(jié)果
10例患者中8例發(fā)生于長管狀骨，其中脛骨近端4例，股骨遠(yuǎn)端2例，橈骨遠(yuǎn)端1例，肱骨近端1例；腰椎1例，肋骨1例。1例GCT發(fā)生在多部位，分別發(fā)生于肋骨、股骨及脛骨；1例并發(fā)病理骨折。X線與病理診斷符合率50％（5／10），CT診斷符合率83．3％（5／6），MRI診斷符合率66．7％（2／3）。
3．1X線平片表現(xiàn)
10例X線平片中，均為偏心性。囊狀膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，無明顯硬化及鈣化，其中6例可見骨嵴，呈“皂泡樣”改變，2例骨皮質(zhì)中斷，骨性包殼不完整，1例伴有軟組織腫塊。腫瘤沿垂直于骨干方向生長，病灶范圍與正常骨質(zhì)分界清晰，未見明顯骨膜反應(yīng)。
3．2CT表現(xiàn)
6例CT檢查患者均為囊狀膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，呈偏心性生長，5例骨皮質(zhì)中斷，骨性包殼不完整；3例發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊；病灶呈低或等密度，未見明顯鈣化，也未見硬化緣；增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈均勻明顯強(qiáng)化；部分病灶內(nèi)囊性部分未見強(qiáng)化；發(fā)生于腰椎1例，病變侵犯單椎體并累及單側(cè)附件（見圖1）。
3．3MRI表現(xiàn)
病變以實(shí)性為主，部分可見囊變；T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死、出血時(shí)，呈混雜高信號(hào)；增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化，其內(nèi)囊變區(qū)域不強(qiáng)化（見圖2）。3例均可見骨性分隔，2例可見軟組織腫塊，1例可見液－液平面；發(fā)生于腰椎的1例患者病灶累及椎管及單側(cè)附件。
4討論
4．1一般概述
骨巨細(xì)胞瘤（GCT）是常見的一種骨腫瘤，多見于長管狀骨骨端，最常見于膝關(guān)節(jié)周圍（股骨遠(yuǎn)端及脛腓骨近端），偶可發(fā)生于髂骨、顱骨、脊柱等扁骨及不規(guī)則骨。GCT多發(fā)生于20～40歲青、壯年，性別差異不大。GCT主要由多核巨細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞組成，但它的組織來源還存在很大爭議，大多數(shù)學(xué)者更傾向其來源于單核基質(zhì)細(xì)胞。骨巨細(xì)胞瘤可為良性、惡性，也可介于良惡性之間，其在病理上可分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為良性，主要成分為多核巨細(xì)胞。Ⅱ級(jí)介于良惡性之間，基質(zhì)細(xì)胞較Ⅰ級(jí)明顯增多，且排列緊密，核分裂也增多；生長活躍，行為具有侵襲性。Ⅲ級(jí)為惡性，主要成分為基質(zhì)細(xì)胞，異形細(xì)胞明顯，多核巨細(xì)胞極少。GCT分級(jí)對(duì)腫瘤定性、良惡性程度的判斷、治療方案的制定及術(shù)后隨訪都有很大的參考價(jià)值［2，3］。
4．2影像學(xué)特征
GCT的X線平片表現(xiàn)為囊性溶骨性骨質(zhì)破壞，膨脹多較明顯（本組1例發(fā)生于腰椎為輕微膨脹），可見到完整或不完整骨性包殼，本組10例均未見到硬化邊；本組所有病例病灶內(nèi)均未見到鈣化，殘存骨嵴可使病灶表現(xiàn)為典型的“肥皂泡”樣改變。CT可以更好地顯示骨質(zhì)破壞的范圍及程度，也更易發(fā)現(xiàn)平片不能發(fā)現(xiàn)的骨包殼中斷及軟組織腫塊，本組6例CT檢查中，就有5例發(fā)現(xiàn)骨包殼不完整，3例發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊，而這些都是GCT分級(jí)的重要依據(jù)，由于GCT血供豐富，CT增強(qiáng)掃描后腫瘤實(shí)性部分和間隔強(qiáng)化明顯，CT值可達(dá)80HU［4］。MRI檢查T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，病灶內(nèi)有出血、壞死時(shí)呈混雜高信號(hào)，本組1例出現(xiàn)液－液平面，以前有學(xué)者認(rèn)為此征象是動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的特征表現(xiàn)，但現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在其他骨腫瘤或腫瘤樣病變中也可出現(xiàn)此征象。
4．3鑒別診斷
骨巨細(xì)胞瘤需與下列疾病相鑒別：（1）溶骨性轉(zhuǎn)移瘤：發(fā)病多為老年人，且多有原發(fā)惡性腫瘤史；溶骨性轉(zhuǎn)移瘤一般為多發(fā)，病灶以囊狀及不規(guī)則狀多見，膨脹性改變少見，侵犯骨皮質(zhì)時(shí)可見骨皮質(zhì)中斷，而GCT多呈膨脹性囊狀改變，且其內(nèi)可見骨嵴；發(fā)生于脊柱的溶骨性轉(zhuǎn)移瘤可見多個(gè)椎體及附件骨質(zhì)破壞，呈“跳躍”征改變，單椎體及附件的溶骨性轉(zhuǎn)移瘤與GCT鑒別較困難。（2）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：發(fā)病多為20歲以下青少年，好發(fā)于長骨干骺端及脊柱，發(fā)生于脊柱者多位于附件，椎體少見；膨脹性改變較GCT更為明顯，典型表現(xiàn)為“吹氣球”樣改變，邊緣硬化及完整的骨包殼可作為兩者鑒別的重要征象；因動(dòng)脈瘤樣骨囊腫易出血，更易出現(xiàn)液－液平面；GCT可并發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫［5］，與單純動(dòng)脈瘤樣骨囊腫鑒別困難。（3）脊柱結(jié)核：常為多椎體受累，多侵犯椎間盤，椎旁膿腫較脊柱GCT范圍廣，病程長者容易發(fā)生鈣化，而GCT表現(xiàn)為與骨質(zhì)相連的局限性軟組織腫塊。（4）嗜酸性肉芽腫：好發(fā)于兒童和青少年，多以脊柱、顱骨、骨盆及四肢長骨多見，發(fā)生在長骨者干骺端及骨干多見；該病具有自愈和此起彼伏的特點(diǎn)，膨脹性改變較GCT不明顯，在修復(fù)期可見硬化緣。（5）脊索瘤：發(fā)病多為老年人，年齡50～66歲，特定的發(fā)病部位為脊柱兩端（斜坡或骶骨），呈膨脹性、較為廣泛的溶骨性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)鈣化、骨化及硬化邊可與GCT鑒別。
4．4不同影像學(xué)檢查方法比較
目的研討盆腔腫塊患者運(yùn)用CT影像學(xué)技術(shù)檢查的臨床價(jià)值。方法自我院2013年10月至2015年1月收集的盆腔腫塊病例中選取86例充當(dāng)試驗(yàn)對(duì)象，依次對(duì)患者行B超與螺旋CT掃描，比較兩種檢查方法的診斷情況。結(jié)果①86例患者均經(jīng)組織病理證實(shí)，其中經(jīng)CT檢出者80例，檢出率占93.0%，顯著高于B超的75.6%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。②在定位病灶、判斷病灶體積、顯示病灶與鄰近組織關(guān)系方面，CT的準(zhǔn)確率是97.7%、96.2%和100%，相比B超的89.5%、86%和75%明顯更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論對(duì)盆腔腫塊患者行CT影像學(xué)檢查，有助于早期確診病情并指導(dǎo)臨床用藥，值得推薦。
關(guān)鍵詞：
盆腔腫塊；CT影像學(xué)技術(shù)；臨床價(jià)值
引言
盆腔腫塊是目前臨床的常見病，在婦科患者中占據(jù)絕大部分。早期準(zhǔn)確的臨床檢查，是指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療方案的重要前提，也是促進(jìn)患者康復(fù)、改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前臨床用于盆腔腫塊的診斷技術(shù)較多，常見的有B超、CT等，其中CT影像技術(shù)對(duì)該類疾病的診斷效果已得到廣大醫(yī)者的廣泛認(rèn)可[1]。為了提高我院對(duì)盆腔腫塊的綜合診療水平，我們對(duì)近年86例相關(guān)病例的影像學(xué)診斷資料進(jìn)行了分析和討論，現(xiàn)歸納內(nèi)容如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組86例盆腔腫塊資料來源于2013年10月-2015年1月，其中年齡最大者67歲，最小者24歲，平均年齡（43.8±5.4）歲；疾病類型：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢囊腫與卵巢癌各有48例、8例、10例、15例和5例；包括16例鄰近組織受累。入選患者均無精神異常，且均已在研究前簽署知情同意書，對(duì)本次試驗(yàn)?zāi)軌蛉膛浜稀?.2方法86例患者均在入院后實(shí)施B超與螺旋CT檢查。儀器選擇GELightSpe-ed螺旋CT機(jī)和Logiq9型彩色多普勒超聲檢測儀，B超主要通過三切面（縱切、橫切與斜切）掃描盆腔、腹腔及髂窩等部位，配合探頭加壓技術(shù)觀察。CT掃描前0.5h給予患者15%泛影葡胺溶液800mL服用，先平掃后增掃，增掃時(shí)對(duì)比劑選用碘海醇100mL，獲取到的圖像由我科2名醫(yī)師共同處理和分析。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)分析利用SPSS17.0軟件處理，由c2對(duì)計(jì)數(shù)資料做檢驗(yàn)，組間比較由百分率(%)顯示，若P值低于0.05，則可判斷數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2結(jié)果
2.1CT與B超的檢查準(zhǔn)確情況
86例患者均經(jīng)組織病理證實(shí)，其中經(jīng)CT檢出者80例，檢出率占93.0%，顯著高于B超的75.6%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。具體如表1所示：表1CT與B超的檢查準(zhǔn)確情況[n(%)]腫塊類型例數(shù)B超檢出CT檢出子宮肌瘤4841（85.4）48（100）子宮內(nèi)膜癌84（50.0）7（87.5）宮頸癌107（70.0）10（100）卵巢囊腫1510（66.7）12（80.0）卵巢癌53（60.0）3（60.0）總計(jì)8665（75.6）80（93.0）#注：相對(duì)B超而言，#P<0.05。
2.2CT影像表現(xiàn)
①子宮肌瘤（48例）：CT檢查可見均勻密度影，且邊緣清晰；B超顯示病灶表層不光滑，形態(tài)改變。②子宮內(nèi)膜癌（8例）：CT顯示低密度影，腫塊邊緣模糊；B超下可見內(nèi)膜線紊亂，且厚度分布不均。③宮頸癌（10例）：CT檢查提示存在包塊，且屬囊實(shí)性病變，內(nèi)部不均；B超未檢查到宮頸粘膜線，或線體彎曲、不平整。④卵巢囊腫（15例）：CT下可見囊性包塊，且包塊邊界不清；B超提示存在液性暗區(qū)，腫塊無光滑外壁，回聲較低。⑤卵巢癌（5例）：CT檢測多為實(shí)性包塊，僅少部分呈囊性改變；B超可見囊實(shí)性腫塊，邊緣不規(guī)則，且內(nèi)部回聲紊亂。
2.3CT與B超對(duì)病灶的顯示情況
研究顯示，在定位病灶、判斷病灶體積、顯示病灶與鄰近組織關(guān)系方面，CT的準(zhǔn)確率是97.7%、96.5%和100%，相比B超的89.5%、86%和75%明顯更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。
3討論
盆腔腫塊是現(xiàn)代女性的常見婦科病，對(duì)患者的健康與生活均有很大危害。B超對(duì)盆腔腫塊的診斷操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者更容易接受，但臨床實(shí)踐證明其對(duì)腫塊的定性存在諸多不足，難以較好的區(qū)分腫塊的良惡性，而且診斷率仍不夠高[1-2]。因此，近年國內(nèi)外臨床在對(duì)盆腔腫塊的檢查問題上，更主張選擇螺旋CT替代超聲診斷，以便為臨床提供更加準(zhǔn)確、科學(xué)的治療依據(jù)。螺旋CT能夠精準(zhǔn)剖析目標(biāo)病灶的位置、大小及其與鄰近組織的侵犯關(guān)系，并可清晰顯示病灶內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)與病變形態(tài)，對(duì)于盆腔腫塊的檢查具有較高的價(jià)值，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90.0%[3]。本組研究中，86例患者經(jīng)CT與B超檢查，提示CT在對(duì)不同類型的腫塊檢出率上更具優(yōu)勢，而且可用于準(zhǔn)確定位病灶位置，判斷其體積大小，并清晰顯示病灶與鄰近組織的關(guān)系，與上述文獻(xiàn)結(jié)果存在相似性[3]。其中有7.0%患者的腫塊未準(zhǔn)確檢出，究其原因，可能與下述幾點(diǎn)相關(guān)：①1例子宮內(nèi)膜癌誤診，主要與早期子宮內(nèi)膜癌較難與正常組織區(qū)分、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有限等有關(guān)；②3例卵巢囊腫漏診，主要是囊腫位置抬高、伴畸胎痛及臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏等有關(guān)；③卵巢癌2例，其腫塊實(shí)性不典型，壁結(jié)節(jié)較小，誤診為囊腺瘤。綜上所述，對(duì)盆腔腫塊患者行CT影像學(xué)檢查，有助于早期確診病情并指導(dǎo)臨床用藥，值得推薦。
參考文獻(xiàn)
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[2] 朱清珍.盆腔腫塊140例CT影像特點(diǎn)分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19(33):4695-4696.
【關(guān)鍵詞】粉碎；重疊；水腫
小議外傷骨折的醫(yī)學(xué)影像診斷
目前平片、CT、磁共振成像（MRI）和骨掃描為診斷骨骼系統(tǒng)疾病的常用檢查方法，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)，互相補(bǔ)充[1]。平片的缺點(diǎn)是軟組織對(duì)比差,只能根據(jù)間接征象推測,另外就是結(jié)構(gòu)重疊問題,對(duì)頭顱、脊柱、骨盆等病變顯示不如CT。對(duì)微小骨折或損傷，對(duì)骨髓內(nèi)的隱匿性骨折和生長性骨折，X 線和CT 檢查很難發(fā)現(xiàn)，而MRI 能早期發(fā)現(xiàn)，且對(duì)X 線平片未能檢出的沒有移位或成角的骨折特別有用。外傷患者作醫(yī)學(xué)影像檢查的目的主要是明確有無骨折，為臨床提供治療依據(jù)。如果骨折漏診，那可能會(huì)給臨床治療帶來嚴(yán)重后果，也可能使外傷患者的糾紛更加復(fù)雜化。X 線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值，凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X 線拍片檢查，必要時(shí)復(fù)查或進(jìn)一步做CT 和MRI 檢查，可有效防止骨折的漏診。隨機(jī)抽取100 份外傷患者的X 線片，并調(diào)閱其CT 和MRI 片，現(xiàn)綜合分析報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1 一般資料：隨機(jī)抽取2008年及2010 年100 份外傷患者的X 線片及CT 和MRI 片，年齡3~81 歲，大部分為中青年患者。交通事故外傷患者較多，還有一部分因打架其他原因所致的外傷。
1.2 主要臨床癥狀：全部患者都有明確的外傷史，不同程度的局部疼痛、壓痛、腫脹、淤斑、畸形、功能障礙、肢體異常活動(dòng)和骨折斷端的摩擦音，少數(shù)患者呈現(xiàn)休克。
1.3 影像表現(xiàn)：100 份外傷患者的X 線片，大部分骨關(guān)節(jié)正常，存在骨折漏診的X 線片都有各種各樣明顯或不明顯的X線征提示骨折確實(shí)或可能存在。對(duì)骨皮質(zhì)皺折、成角、凹陷、裂痕，松質(zhì)骨骨小梁中斷、扭曲或嵌插及兒童骨骺分離時(shí)骨骺的明顯或不明顯移位，干骺端少許骨折片及頭顱、軀干及四肢長骨骨端相對(duì)不規(guī)則且重疊多的部位的X 線片，片質(zhì)欠佳，中心線不是對(duì)準(zhǔn)骨折部位時(shí)，骨折X 線征均不明顯或未能顯示，而CT 和MRI 片對(duì)上述骨折征較敏感，特別是MRI片能發(fā)現(xiàn)隱性骨折。
2 結(jié)果
100 份X 線片中最后確診存在骨折的有45 份。其中第1次平片確診有骨折的40 份，復(fù)查X 線片確診有骨折的10份，經(jīng)過CT 進(jìn)一步檢查確診有骨折的2 份，最后經(jīng)MRI 檢查確診有骨折的1 份。1 份X 線片提示存在極可疑骨折的患者既無X 線片復(fù)查片，也無CT 及MRI 進(jìn)一步檢查，未能得到進(jìn)一步證實(shí)。外傷骨折患者X 線首次平片漏診率高，特別是頭顱、軀干及四肢長骨骨端相對(duì)不規(guī)則且重疊多的部位。
3 討論
骨折是指骨的完整性或連續(xù)性的折裂或粉碎。翻閱2008年及2010年100 份外傷患者的X 線片發(fā)現(xiàn)頭顱、軀干及四肢長骨骨端相對(duì)不規(guī)則且重疊多的部位的骨折容易漏診，且以片質(zhì)不佳，骨折線不明顯的骨折漏診多，進(jìn)一步復(fù)查或作CT 及MRI 檢查，可有效防止骨折的漏診。筆者認(rèn)為X線首次平片骨折漏診主要是骨折線在平片上有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，特別是投影不適時(shí)。加之，主觀上又不耐心全面細(xì)致地觀察整張X 線片，骨折就容易遺漏。平片的分辨力最高，但組織對(duì)比度差，它的主要缺點(diǎn)是很難區(qū)分軟組織。另外平片是平面投影，所成的影像是在視野內(nèi)所有結(jié)構(gòu)的重迭像，對(duì)頭顱、脊柱、骨盆部位顯示重疊[1]。這些部位形成的X 線解剖就相對(duì)較復(fù)雜，有些投照時(shí)不靠片的骨骼影像容易失真。如無明顯移位，片質(zhì)不是很好或?qū)钦劬€的暴露又不是很適合時(shí)，就容易造成這些部位觀察不佳，骨折線也難以發(fā)現(xiàn)，骨折就容易漏診。上述復(fù)查X 線片確診骨折的有5 份，就說明了這個(gè)結(jié)論的正確性。而CT 為橫斷面掃描，解決了結(jié)構(gòu)重疊問題，對(duì)于頭顱、脊柱、骨盆、胸部及四肢大關(guān)節(jié)的損傷，CT 能發(fā)現(xiàn)X 線平片難以顯示的骨折線、骨碎片和軟組織出血、水腫[1]。上述100 份X 線片經(jīng)CT 確診有骨折2 份。其中1 份為胸部左第7 肋骨折，無移位；1 份為右膝脛骨髁間隆突小塊骨折，平片未能發(fā)現(xiàn)（因臨床申請(qǐng)投照部位為右小腿中上段，投照時(shí)X 線中心線肯定不是對(duì)準(zhǔn)右膝），因右膝腫脹明顯才進(jìn)一步做CT 檢查；1 份為第2 腰椎左側(cè)椎斷裂，平片未能顯示，進(jìn)一步做CT 檢查才確診。隱性骨折，亦稱骨挫傷,為骨小梁微骨折,骨髓內(nèi)沿折線出血，X 線照片不能顯示骨折線。隱性骨折多發(fā)生于松質(zhì)骨內(nèi)，骨折后2~3 周X 線片或CT 掃描有時(shí)可見骨折裂縫。MRI 可明確骨折線，T1 加權(quán)像為低信號(hào), T2 加權(quán)像為高信號(hào)強(qiáng)度[1]。
【摘要】 目的 比較分析各種影像學(xué)檢查對(duì)肺栓塞(PE)診斷的臨床價(jià)值。方法 63例疑有PE的患者分別進(jìn)行了X線胸片、心臟超聲檢查、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、核素肺通氣/灌注(V/P)顯像，其中部分患者進(jìn)行了磁共振肺動(dòng)脈成像（MRPA）、肺動(dòng)脈造影（PGA）。分別評(píng)價(jià)各種影像學(xué)檢查對(duì)PE診斷的臨床價(jià)值。結(jié)果 對(duì)PE診斷的靈敏度和特異性分別為：X線胸片43.48%和35.29%；心臟超聲檢查54.35%和76.47%；核素V/P顯像95.65%和94.12%；CTPA95.45%和93.75%；MRPA87.10%和92.31%；PGA97.50%和100.00%。核素V/P顯像、CTPA與PGA診斷肺栓塞靈敏度和特異性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=2.13、3.36， P均>0.05），而X線胸片、心超與PGA診斷肺栓塞靈敏度和特異性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=19.87、26.73，P均
【關(guān)鍵詞】 肺栓塞； 診斷； 影像學(xué)
Abstract Objective To compare the clinical significances of different imaging examinations for diagnosis of pulmonary embolism(PE). Methods Sixty three patients suspected to PE were examined respectively by different imaging examination such as chest X-ray， cardiac ultrasonograph， CTPA， and pulmonary V/P scintigraphy， some of which were also examined with MRPA and PGA. Clinical significances of different imaging examinations for PE diagnosis were evaluated. Results The sensitivity of chest X-ray， cardiac ultrasonograph， pulmonary V/P scintigraphy and CTPA， as well as MRPA and PGA were 43.48%， 54.35%， 95.65%， 95.45%， 87.10% and 97.50%， respectively. While the specificity of them were 35.29%， 76.47%， 94.12%， 93.75%， 92.31% and 100.00%， respectively. The sensitivity and specificity had no significant difference between pulmonary V/P scintigraphy， CTPA and PGA（χ2=2.13， 3.36，P>0.05）. The sensitivity and specificity had significant difference between chest X-ray， cardiac ultrasonograph， and PGA（χ2=19.87， 26.73， P
Key words pulmonary embolism; diagnosis; radiology
肺栓塞（pulmonary embolism， PE）是國內(nèi)外重要的常見病，在西方國家其發(fā)病率在心血管病中僅次于冠心病和高血壓病，但PE病人極易被漏診和誤診[1]，歐洲1971～1995年總結(jié)資料報(bào)道其漏診、誤診率為70%，國內(nèi)據(jù)報(bào)道則高達(dá)80%～90%。未經(jīng)治療的PE患者死亡率為30%，經(jīng)過充分抗凝和（或）溶栓治療的PE患者死亡率可降低到2%～8%[2]，因此，PE的早期正確診斷顯得極為重要。雖然臨床采用的輔助檢查多種多樣，但只有影像學(xué)檢查才是診斷PE的主要手段。為了合理應(yīng)用影像學(xué)檢查，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡量爭取治療時(shí)間，本次研究對(duì)X線胸片、心臟超聲檢查、核素肺通氣/灌注(Ventilation/Perfusion， V/P)顯像、CT肺動(dòng)脈造影(computer tomography pulmonary angiography， CTPA)、磁共振肺動(dòng)脈成像（magnetic resonance pulmonary artery image， MRPA）和肺動(dòng)脈造影（pulmonary arteriography， PGA）等做了比較分析，供臨床醫(yī)生參考，以選擇正確的診療策略。現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2002年4月至2007年5月在邵逸夫醫(yī)院進(jìn)行核素V/P顯像的臨床疑診為PE患者63例，其中男性38例，女性25例，年齡38~85歲，平均年齡（53.53±10.57）歲。病程12h~20d，平均 (5.22±3.41)d。
1.2 研究方法 根據(jù)2001年《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[3]，按照本單位肺栓塞診療路徑依次或同時(shí)進(jìn)行以下各影像學(xué)檢查，所有檢查均于1周內(nèi)完成。
1.2.1 X線胸片 常規(guī)行胸部正側(cè)位片。
1.2.2 心臟超聲檢查 經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖檢點(diǎn)觀察右心大小、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、室間隔及右室壁運(yùn)動(dòng)情況，觀察下腔靜脈、右房、右室、右室流出道、肺動(dòng)脈主干和左右肺動(dòng)脈分叉處是否有血栓。
1.2.3 核素V/P顯像 ①肺通氣顯像：患者吸入锝氣體后，置于探頭下，視野包括雙肺，采集計(jì)數(shù)250K/；②肺灌注顯像：靜脈注射99mTc標(biāo)記人血清白蛋白微粒后，患者置于探頭下，視野包括雙肺，采集計(jì)數(shù)500K/。
1.2.4 CTPA 患者取仰臥位，先平掃，然后增強(qiáng)掃描（螺旋CT肺動(dòng)脈造影）。造影劑用碘海醇注射液或碘必樂注射液，劑量100~120ml。掃描完成后數(shù)據(jù)進(jìn)行1mm重建，獲得二維或三維圖像，直觀地顯示肺動(dòng)脈分支。
1.2.5 MRPA 患者仰臥位，用快速擾相位梯度回波序列掃描，掃描條件：TE 1.2ms，TR 6ms，反轉(zhuǎn)角45°，采集時(shí)間19～32s。造影劑釓噴替酸葡甲胺0.2～0.3mmol/kg，在開始注射造影劑后延遲6s即開始圖像采集。當(dāng)首次采集完成后，囑患者換氣數(shù)次，然后再次進(jìn)行圖像采集。
1.2.6 PGA 采用經(jīng)股靜脈途徑，將5~7F導(dǎo)管分別送入主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈，利用高壓注射器注射非離子型造影劑（碘必樂或碘海醇），每個(gè)總量約30ml，行主肺動(dòng)脈及左右左右肺動(dòng)脈造影，分別測量右心房、右心室及肺動(dòng)脈壓力。
1.3 臨床確診標(biāo)準(zhǔn) 參考2001年《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[3]：①PGA陽性（肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，外周肺動(dòng)脈彎曲變細(xì)，缺支或截?cái)嗾飨蠹胺螌?shí)質(zhì)期呈楔型灌注缺損等）；②核素V/P顯像示高度可能性[5]；③CTPA直接征象（肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓）。符合以上條件之一者即確診。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)各種影像學(xué)檢查結(jié)果，計(jì)算其真陽性、真陰性，分析其診斷PE的敏感性、特異性；對(duì)各種檢查的靈敏度和特異性進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)。設(shè)P
2 結(jié)果
2.1 所有患者最終臨床確診為PE的為46例、慢性阻塞性肺病為5例、冠心病3例、其他9例，并由治療經(jīng)過和隨訪所證實(shí)。各種影像學(xué)檢查結(jié)果各參數(shù)見表1。
由表1可見，核素V/P顯像、CTPA與PGA診斷肺栓塞靈敏度和特異性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=2.13、3.36， P均>0.05），而X線胸片、心超與PGA診斷肺栓塞靈敏度和特異性的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=19.87、26.73，P均
3 討論
PE發(fā)病率很高，但其癥狀、體征與許多其他心肺疾病類似，同時(shí)缺乏可靠方便的診斷方法，臨床PE診斷比較困難，極易誤診，造成PE成為病人死亡的主要原因之一[1]。因此，PE的早期診斷對(duì)盡早進(jìn)行抗凝和（或）溶栓治療、介入治療及手術(shù)治療，降低死亡率具有極其重要的作用。
臨床影像學(xué)檢查中X線胸片、心臟超聲、核素V/P顯像、CTPA、MRPA、PGA等均符合肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但本次研究表明，X線胸片和心臟超聲診斷PE的敏感性、特異性均較低，分別為43.48%、35.29%和54.35%、76.47%，只能作為可疑病例的篩選檢查方法。另外心臟超聲可同時(shí)對(duì)其它原因引起的突發(fā)性呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭有排除價(jià)值，因此，床旁超聲檢查在急診情況下仍為最重要、最實(shí)用的診斷和協(xié)助進(jìn)行治療決策的工具[4]。
PGA一直被認(rèn)為是診斷PE最準(zhǔn)確的檢查方法，是診斷或除外PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本次研究顯示其敏感性為97.50%，特異性為100.00%，但其發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，而核素V/P顯像、CTPA和MRPA等均屬于無創(chuàng)檢查，且具有較高的敏感度和特異性。國外研究表明核素V/P顯像敏感度95％，特異性93％，認(rèn)為其對(duì)PE的診斷靈敏度和特異性僅次于PGA[5～8]。有文獻(xiàn)報(bào)道CTPA對(duì)急癥PE檢查非常有價(jià)值，可以替代常規(guī)PGA[9]。甚至認(rèn)為MRPA將逐步成為PE的首選影像學(xué)檢查方法，MRPA+CTPA將共同取代PGA而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10，11]。本次研究顯示核素V/P顯像、CTPA與PGA的靈敏度和特異性無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。
然而各種影像學(xué)檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)。當(dāng)核素V/P顯像獲得正常或PE高度可能性結(jié)果時(shí)，可作為臨床是否采取抗凝或溶栓治療的依據(jù)，但它不能直接顯示栓塞的具體部位， 無法滿足急救治療的需要，且對(duì)組織結(jié)構(gòu)重疊區(qū)域診斷較難，因此不能把它作為APE的急診檢查的首選方法[12]。CTPA可以直接顯示肺血管，準(zhǔn)確地顯示近端血栓和急性右心室擴(kuò)張，甚至能檢出肺動(dòng)脈2～4級(jí)分支內(nèi)的血栓，對(duì)中心型PE的檢出率高，但它對(duì)于亞肺段性栓塞常常不能檢出，而核素V/P顯像對(duì)亞肺段栓塞的診斷優(yōu)于CTPA已被以往研究所證實(shí)[13]。MRPA診斷PE的靈敏度和特異性雖然不是很高，但它對(duì)腎臟的損害很小，造影劑過敏率極低，無射線輻射危害，可作為其他影像學(xué)的補(bǔ)充檢查。
綜上所述，要提高PE診斷率，降低死亡率必須強(qiáng)化PE診斷意識(shí)，制定規(guī)范的臨床診療路徑，合理應(yīng)用相應(yīng)的檢查手段。對(duì)于懷疑PE的病人，快速酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測D二聚體和X線胸片是首選方法，其次選超聲檢查（心臟超聲和下肢靜脈多普勒超聲）。而核素V/P顯像和/或CTPA只有在超聲檢查正常而D二聚體異常時(shí)才是必要的，核素V/P顯像結(jié)果高度可能性的患者應(yīng)直接給予治療，如果患者有治療的危險(xiǎn)或禁忌證，就可以行螺旋CT或PGA；核素V/P顯像結(jié)果呈低度可能性，檢查可以終止。至于PGA只能作為萬不得已的選擇，在非侵入性檢查無明確結(jié)果或溶栓抗凝治療有禁忌證的患者，以明確診斷或同時(shí)進(jìn)行介入治療時(shí)，僅作為急診后的補(bǔ)充檢查[3，14]。
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【關(guān)鍵詞】食管疾病；影像學(xué)；表現(xiàn)；診斷
1.食管平滑肌瘤
其來自食管壁的肌層，腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣光滑，包膜完整，向食管腔內(nèi)外膨脹性生長。多發(fā)生于食管下段，單發(fā)為主，亦可有多發(fā)，大小不一。
1.1影像學(xué)表現(xiàn)
1.1.1X線造影：充盈相時(shí)病變顯示為圓形、橢圓形或分葉狀充盈缺損，邊緣光整。切線位時(shí)病變呈突向腔內(nèi)的半圓形陰影，與食管影常成鈍角。管壁柔軟，擴(kuò)張良好，粘膜完整無破壞，典型的可見腫瘤表面粘膜呈橋樣繞行。
1.1.2CT表現(xiàn)：可見食管壁增厚，呈等密度軟組織腫塊。
1.2鑒別診斷
1.2.1縱隔腫物：CT可加以鑒別。
1.2.2食管的其他良性腫瘤：脂肪瘤CT值為負(fù)值，血管瘤增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。
1.2.3血管異常對(duì)食管的壓跡：可通過血管造影來證實(shí)。
2.反流性食管炎
又稱消化性食管炎，為最常見的一種食管炎，系因胃食管連接部的抗反流功能不全，造成胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管所引起的食管粘膜的炎癥糜爛和纖維化等病變。
2.1影像學(xué)表現(xiàn)
2.1.1胃內(nèi)對(duì)比劑反流，尤其在臥位時(shí)。
2.1.2早期不敏感，可為陰性。
2.1.3炎癥進(jìn)展可表現(xiàn)為食管壁毛糙，粘膜增粗走行紊亂，粘膜糜爛所致針尖狀鋇點(diǎn)。
2.1.4部分病人可顯示食管裂孔疝。
2.1.5晚期由于瘢痕形成可致食管腔狹窄。
2.2鑒別診斷
2.2.1管腔狹窄時(shí)需與硬化性食管癌相鑒別。食管炎時(shí)狹窄段與正常部分分界不清，為漸進(jìn)性；癌性狹窄與正常部分分界清楚，且狹窄段較短，一般不超過5cm。
2.2.2與其他食管炎相鑒別（念珠菌食管炎、病毒性食管炎、藥物性食管炎。
3.腐蝕性食管炎
由于吞服或誤服腐蝕劑造成食管的損傷，其病變范圍和損傷程度與服用腐蝕劑的性質(zhì)、濃度、劑量及吞服速度有明顯關(guān)系，也和治療是否及時(shí)有關(guān)。
3.1影像學(xué)表現(xiàn)
3.1.1CT可了解食管穿孔并發(fā)縱隔炎的范圍、程度。
3.1.2X線鋇餐造影：依據(jù)病變損傷程度及病史長短，造影表現(xiàn)不一。病變輕者：早期食管顯示輕度水腫，粘膜增粗、紊亂，后期可未見明顯異常表現(xiàn)或食管壁稍顯僵硬，管腔輕度狹窄。病變嚴(yán)重：早期則有廣泛狹窄，食管壁不規(guī)則，可伴有多發(fā)潰瘍，后期有不同程度的管腔狹窄，嚴(yán)重者呈漏斗狀或鼠尾狀。特別注意如臨床考慮食管穿孔時(shí)應(yīng)用碘水造影而不用鋇劑。
3.2鑒別診斷
病史很重要，結(jié)合X線造影可診斷。必要時(shí)需和硬化型食管癌及反流性食管炎相鑒別。食管癌時(shí)管壁僵硬，病變與正常分界明顯。反流性食管炎可見胃內(nèi)容物的反流或食管裂孔疝的存在。
4.食管和胃底靜脈曲張
是門脈高壓的重要并發(fā)癥，發(fā)生率相當(dāng)高，主要見于肝硬化、脾靜脈或脾門脈系統(tǒng)的血栓形成及上腔靜脈綜合征等。依據(jù)病變發(fā)展的部位可分為始于食管下段的上行性靜脈曲張和始于食管上段的下行性靜脈曲張，一般指前者。
4.1影像學(xué)表現(xiàn)
4.1.1CT表現(xiàn)：胃底后內(nèi)側(cè)壁團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊影，突向胃腔，可單發(fā)或多發(fā)，表面光滑。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，與同一層血管密度相當(dāng)。食管、胃壁局限性或廣泛性增厚，增強(qiáng)后可見由多數(shù)扭曲條狀或圓形高密度影組成。腹部側(cè)支循環(huán)形成，肝門及脾門可見增粗扭曲血管影。并可見肝硬化表現(xiàn)。
4.1.2X線造影表現(xiàn)：食管靜脈曲張?jiān)缙诳梢娛彻芟露尉窒扌哉衬ぴ龃只蛏杂厍芮贿吘壜猿输忼X狀。隨著病變加重典型表現(xiàn)可見管腔內(nèi)呈串珠樣或蚯蚓樣充盈缺損，管壁邊緣明顯不規(guī)則，管腔擴(kuò)張，管壁蠕動(dòng)減弱、排空延遲。嚴(yán)重者可見管腔明顯擴(kuò)張不易收縮。胃底部靜脈曲張可見胃底及賁門附近粘膜皺襞呈多發(fā)息肉樣，呈圓形、橢圓形或弧形充盈缺損。偶有呈分葉狀團(tuán)塊影。
4.2鑒別診斷
4.2.1食管第三收縮波：造成的鋸齒狀食管壁是形態(tài)多變的。
4.2.2食管癌：其管壁僵硬，管腔狹窄固定。
4.2.3裂孔疝膈上的粗大胃粘膜：在胃內(nèi)充盈鋇劑時(shí)易鑒別。
5.食管癌
我國最常見的惡性腫瘤之一，河南林縣為世界上發(fā)病率最高的地區(qū)之一。食管癌以中下段多見，鱗癌居多，因食管無漿膜層，癌易穿透肌層而侵及鄰近器官，也可淋巴道及血行轉(zhuǎn)移。
5.1影像學(xué)表現(xiàn)
5.1.1MR表現(xiàn)：三維成像，還可清楚顯示腫瘤是否侵及周圍氣管、心包及主動(dòng)脈等，顯示縱隔有無腫大淋巴結(jié)。
5.1.2食管鋇劑造影：早期食管邊緣略顯不規(guī)則，擴(kuò)張性略差，粘膜面粗糙，呈細(xì)顆粒狀，粘膜粗細(xì)不均、扭曲、聚攏、中斷。也可呈不規(guī)則斑片狀隆起，顆粒狀或小節(jié)結(jié)狀。中晚期影像學(xué)診斷較容易，粘膜破壞，管壁僵硬，管腔狹窄，不規(guī)則充盈缺損，腔內(nèi)龕影等。
5.1.3CT表現(xiàn)：主要用于中晚期食管癌病人，顯示為管壁環(huán)形增厚或偏心性不規(guī)則增厚或呈現(xiàn)不規(guī)則腫瘤團(tuán)塊，并可顯示腫瘤的臨近侵犯情況，有無腫大淋巴結(jié)，以利于對(duì)其進(jìn)行分期。
5.2鑒別診斷
5.2.1食管良性狹窄：常有明確病史。
資料與方法
2006年5月～2011年5月經(jīng)CT檢查患者27例，其中CT診斷為腎結(jié)核25例，其中單側(cè)腎結(jié)核23例，雙側(cè)腎結(jié)核2例；腎單發(fā)囊腫2例。本組病例中，有手術(shù)病理結(jié)果23例，行靜脈尿路造影、尿路逆行造影檢查14例，行24小時(shí)尿沉渣檢查，尿培養(yǎng)及膀胱鏡檢5例。27例患者中，男11例，女16例，年齡16～67歲，平均40.5歲。CT掃描采用美國GE雙排螺旋CT機(jī)。患者取仰臥位，層厚、層距10mm，興趣區(qū)減薄至5mm，平掃6例，平掃加增強(qiáng)21例。
CT表現(xiàn)：本組病例中，23例診斷為單側(cè)腎結(jié)核，可見鈣化7例，腎自截2例，雙側(cè)腎積水5例。腎皮質(zhì)變薄，腎影增大變形22例，輸尿管增粗10例，腎萎縮2例。1例首次CT檢查僅表現(xiàn)為腎包膜下大量積液，3個(gè)月后復(fù)查出現(xiàn)聚集的“花瓣”狀影。2例診斷為雙腎結(jié)核，表現(xiàn)為一側(cè)腎自截，一側(cè)腎增大，多發(fā)空洞及空洞內(nèi)鈣化形成。2例CT診斷為腎囊腫，僅表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)低密度灶。
CT診斷與手術(shù)對(duì)照：23例診斷為單側(cè)腎結(jié)核。做了手術(shù)及病理檢查：21例與術(shù)前CT檢查診斷相符，準(zhǔn)確率95.6%(21/23)。
1例錯(cuò)構(gòu)瘤合并膿腫及出血誤診。
CT診斷與臨床追蹤對(duì)照：CT診斷為雙腎囊腫合并結(jié)核2例。24小時(shí)尿沉渣檢查抗酸桿菌(+)。
2例診斷為單發(fā)囊腫，臨床有尿頻尿急及血尿，24小時(shí)尿沉渣檢查抗酸桿菌(+)。
靜脈尿路造影：27例CT檢查病例中只有13例做了靜脈尿路造影。分別表現(xiàn)為患腎顯影正常，部分顯影淺淡，不顯影，一側(cè)腎積水，一側(cè)腎不顯影，腎自截等。僅2例因有輸尿管粗細(xì)不均，呈串球狀改變，膀胱攣縮，1例有腎自截表現(xiàn)而提出明確診斷。
討論
腎結(jié)核是泌尿系常見的疾病，影像表現(xiàn)多種多樣。在CT未廣泛應(yīng)用之前，主要依賴靜脈尿路造影和超聲檢查及膀胱鏡檢。由于CT檢查能清楚顯示整個(gè)腎臟橫斷面圖像，顯示腎結(jié)核的空洞、鈣化、以及檢查費(fèi)用的降低，近年來越來越受到臨床醫(yī)生的高度重視。
腎結(jié)核CT征像的病理學(xué)基礎(chǔ)。腎結(jié)核早期在部或髓質(zhì)錐體的深部形成結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肉芽腫。中心發(fā)生干酪壞死，隨著病變擴(kuò)展與腎盞相通，壞死物質(zhì)經(jīng)腎盞排出，形成空洞。病變進(jìn)一步擴(kuò)展可自一個(gè)腎盞至一組腎盞，成為腎盂結(jié)核。嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腎臟成為膿腔，這是腎結(jié)核CT檢查表現(xiàn)為多發(fā)空洞，圍繞腎盂排列，斷面聚集成“花瓣”狀的病例基礎(chǔ)。病變局限于單個(gè)時(shí)，可形成單個(gè)空洞。空洞與腎盞相通，延時(shí)掃描可有造影劑進(jìn)入，不與腎盞相通時(shí)，延時(shí)掃描無造影劑進(jìn)入。腎結(jié)核晚期腎功能喪失，腎臟萎縮變小，可見腎臟鈣化自截［1］。腎盂腎盞的纖維化可引起其變形及狹窄，狹窄梗阻部位以上出現(xiàn)積水或擴(kuò)張［2］。當(dāng)輸尿管膀胱發(fā)生病變致狹窄梗阻時(shí)患者有腎盂積水，病變繼續(xù)發(fā)展，就可以到達(dá)膀胱另一側(cè)輸尿管開口處，結(jié)核菌隨尿液返流，使對(duì)側(cè)腎臟發(fā)生病變，造成雙腎結(jié)核［3］。
本組1例錯(cuò)構(gòu)瘤并發(fā)膿腫誤診為結(jié)核：腎內(nèi)多個(gè)囊狀低密度影，圍繞腎盂排列，斷面上聚集成“花瓣”狀為單側(cè)腎結(jié)核多發(fā)空洞的特征表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，增強(qiáng)早期低密度灶無強(qiáng)化，延時(shí)10～20分鐘掃描，造影劑進(jìn)入空洞，顯示更清楚。該例雖有“典型”的“花瓣”狀多發(fā)低密度影，但未重視腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)小低密度區(qū)及腰肌受累表現(xiàn)，又未結(jié)合高熱病史，將錯(cuò)構(gòu)瘤并發(fā)膿腫及膿腫內(nèi)積血誤診為腎結(jié)核及鈣化，手術(shù)證實(shí)。
靜脈尿路造影能較好地反映腎功能，但只有顯影良好的X線片才能顯示腎盞穹窿部或邊緣有輕度侵蝕，表現(xiàn)為邊緣模糊或不規(guī)則蟲蝕狀破壞，可提示診斷。由于早期腎盞受累，可因腸氣重疊干擾，腎盞旁回流而不易發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)腎小盞或一組腎盞完全破壞，腎皮質(zhì)大量破壞形成不規(guī)則空洞，輸尿管增粗，膀胱攣縮時(shí)，才可提出明確診斷。靜脈尿路造影空間分辨率較普通CT高，但不能直接顯示腎盂輸尿管管壁增厚；當(dāng)腎功能完全喪失，整個(gè)腎臟不顯影時(shí)，靜脈尿路造影也無法明確診斷。
而CT能清楚顯示腎臟的橫斷面圖像，不受腎功能的影響，對(duì)腎實(shí)質(zhì)，腎盂腎盞的形態(tài)及結(jié)構(gòu)清晰可見，能很好地顯示腎結(jié)核的多種表現(xiàn)及腎臟形態(tài)學(xué)的異常，顯示腎小盞腎的細(xì)微結(jié)構(gòu)。由于具有高分辨率，CT對(duì)空洞及腎內(nèi)鈣化檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平片、靜脈尿路造影及超聲檢查。
綜上所述，雖然多發(fā)空洞型腎結(jié)核CT影像上表現(xiàn)為“花瓣”狀低密度影，但也可以有多種不典型表現(xiàn)。“花瓣”狀低密度影也并非多發(fā)空洞腎結(jié)核所特有，要
注意結(jié)合病史臨床癥狀及仔細(xì)觀察病灶周圍的細(xì)節(jié)表現(xiàn)，綜合分析排除其它疾病可能。在日常工作中加強(qiáng)對(duì)腎結(jié)核的重視，密切結(jié)合臨床資料，可減少誤診及漏診，確實(shí)提高腎結(jié)核CT診斷率。CT檢查應(yīng)作為腎結(jié)核首選的檢查方法。
參考文獻(xiàn)
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1膽管結(jié)石的定義及分類
膽管結(jié)石是指在各種原因下膽管系統(tǒng)中膽汁的某些成分析出、沉淀、成核而凝集成的結(jié)石，發(fā)生于膽管系統(tǒng)的任何部位（包括膽囊和各級(jí)膽管）的結(jié)石統(tǒng)稱膽石癥。膽管系統(tǒng)結(jié)石分類：①按發(fā)生部位不同分：膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。②按結(jié)石成分不同分：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。③按結(jié)石來源分：原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石（指膽囊結(jié)石遷移至膽管）。
2影像學(xué)檢查表現(xiàn)
2.1X線表現(xiàn)
2.1.1腹部平片平片只能顯示不透X線的陽性結(jié)石，表現(xiàn)為致密的高密度影，均勻或不均勻（分層狀），并且只能根據(jù)肝臟所在的部位和相應(yīng)膽管走行相一致來診斷，有時(shí)還需要加攝右側(cè)位或斜位片鑒別右腎結(jié)石、肋軟骨或淋巴結(jié)鈣化；而對(duì)透X線的陰性結(jié)石平片不能顯示。2.1.2口服膽囊造影口服膽囊造影主要用于診斷膽囊內(nèi)是否存在陰性可透X線的結(jié)石，平片上膽囊區(qū)可疑陽性陰影是否在膽囊內(nèi)，并且可以通過觀察膽囊的濃縮和收縮功能，來判斷是否合并慢性膽囊炎。X線表現(xiàn)：可透X線結(jié)石在膽囊顯影后呈低密度充盈缺損，不透X線結(jié)石與造影劑重影呈更高密度影，透視下隨改變而位置變化；另外一些膽固醇類結(jié)石在透視下或立臥位時(shí)可見在膽囊內(nèi)呈漂浮狀。2.1.3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）及逆行胰膽管造影（ERCP）PTC及ERCP優(yōu)點(diǎn)：能夠清楚顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石呈“負(fù)影”改變。缺點(diǎn)均為創(chuàng)傷性檢查，造影劑注射壓力增加可導(dǎo)致膽管擴(kuò)張產(chǎn)生假陽性。而且對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高，儀器設(shè)備及患者配合亦有重要關(guān)系，有可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。
2.2B超檢查
B超檢查是診斷膽管系統(tǒng)結(jié)石的首選影像學(xué)檢查方法，而且敏感性較高，尤其對(duì)于膽囊和肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷準(zhǔn)確性較高，而對(duì)于肝外膽管結(jié)石的診斷有較高的假陰性率[1]；其優(yōu)點(diǎn)是方便、快捷、無放射性損傷、無侵入性、安全無痛苦、價(jià)廉、可反復(fù)檢查等，患者及醫(yī)生均樂意接受。膽囊結(jié)石的B超表現(xiàn)：膽囊內(nèi)可見隨變化而位置改變的、邊緣清晰的團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，可伴有較長的、干凈的聲影。如檢查中改變或?qū)μ筋^適當(dāng)加壓，見到團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲移動(dòng)的特征，診斷準(zhǔn)確率接近100%[2]。肝內(nèi)膽管結(jié)石典型表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴有聲影，周圍有寬窄不等的液性暗區(qū)，結(jié)石按膽管樹走行分布；結(jié)石遠(yuǎn)端擴(kuò)張的小膽管與門靜脈分支走行一致呈“平行管征”。肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管內(nèi)見強(qiáng)回聲光團(tuán)，形態(tài)固定不變，結(jié)石回聲與膽管壁分界清楚。由于膽總管下端結(jié)石缺乏與膽汁對(duì)比，而且受鄰近十二指腸腸氣影響較大，因此對(duì)該部位的結(jié)石很容易漏診，就此而言超聲診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)尤為重要。
2.3CT檢查
2.3.1膽囊結(jié)石的CT表現(xiàn)膽囊結(jié)石按其成分不同CT表現(xiàn)也不一致，膽色素結(jié)石表現(xiàn)為高密度，數(shù)目、形狀和結(jié)構(gòu)多種多樣，泥砂樣結(jié)石常沉積在下部密度較高，與上部膽汁形成液平。膽固醇結(jié)石表現(xiàn)為低密度及等密度，平掃很難發(fā)現(xiàn)，口服膽囊造影CT掃描呈低密度充盈缺損，變換時(shí)結(jié)石位置可動(dòng)。混合性結(jié)石表現(xiàn)為分層樣高低密度環(huán)狀影。膽囊結(jié)石常合并慢性膽囊炎，表現(xiàn)為膽囊壁毛造、增厚，增強(qiáng)掃描膽囊壁呈環(huán)狀強(qiáng)化；結(jié)石位于膽囊管造成阻塞時(shí)可見膽囊體積增大。2.3.2肝內(nèi)膽管結(jié)石的CT表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石CT表現(xiàn)形態(tài)多樣，以管狀、不規(guī)則狀及小結(jié)節(jié)狀常見，典型者在膽管內(nèi)形成鑄形結(jié)石，由于結(jié)石的密度隨其含鈣量的不同而表現(xiàn)為等、低、高及混雜密度，其中以高密度結(jié)石常見，結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張；較小結(jié)石可表現(xiàn)為沿膽管走行分布的點(diǎn)狀、小圓形及條狀高密度影，其遠(yuǎn)端膽管可無明顯擴(kuò)張，此時(shí)應(yīng)與肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的小鈣化灶鑒別。當(dāng)結(jié)石位于較大的肝內(nèi)膽管時(shí)，因膽汁引流不暢可合并繼發(fā)性的膽管感染，此時(shí)可表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)膽汁密度增高，膽管壁廣泛較均勻增厚，增強(qiáng)掃描見肝內(nèi)膽管壁明顯軌道樣強(qiáng)化，且強(qiáng)化程度高于正常肝實(shí)質(zhì)；嚴(yán)重者可形成肝膿腫；病程較長、反復(fù)發(fā)作的患者，還可見到肝葉、肝段纖維化和萎縮，以肝左外葉較為常見。2.3.3肝外膽管結(jié)石的CT表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石CT表現(xiàn)作者簡介：趙沁萍，女，本科，副主任醫(yī)師。為圓形或環(huán)形高密度影；當(dāng)高密度結(jié)石位于中心，周圍被低密度膽汁環(huán)繞形成“靶征”；如果結(jié)石嵌頓膽管緊靠一側(cè)壁，形成“新月或半月征”；伴有膽管梗阻或不全梗阻者，可表現(xiàn)為膽管、膽囊出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張。當(dāng)膽總管擴(kuò)張逐漸變細(xì)，且在胰頭或壺腹部突然中斷，未見陽性結(jié)石及軟組織塊影，應(yīng)考慮有等密度結(jié)石的可能，但需除外腫瘤，此時(shí)應(yīng)做增強(qiáng)掃描檢查來鑒別，等密度結(jié)石無強(qiáng)化，而腫瘤有強(qiáng)化。隨著多排螺旋CT的使用，顯著加快了掃描速度，縮短了掃描時(shí)間，有效地消除了因呼吸所致的偽影，薄層高分辨率掃描更有利于微小結(jié)石的顯示，多平面重建（MPR）后圖像清晰，可以任意角度清晰地觀察膽樹圖，一目了然判斷梗阻部位的形態(tài)，提高對(duì)病變的定位及病因的診斷。CT密度分辨率高，平掃上對(duì)高密度、低密度及混合密度的結(jié)石檢出率很高，然而對(duì)等密度結(jié)石及較小的結(jié)石會(huì)漏診。因此在檢查過程中對(duì)感興趣區(qū)采用薄層掃描，并應(yīng)用窄窗技術(shù)，必要時(shí)可增強(qiáng)掃描，同時(shí)診斷醫(yī)師在閱片時(shí)注意仔細(xì)觀察對(duì)比，盡量避免漏診。
2.4MRI檢查
（MRI平掃和MRCP）由于膽管結(jié)石所含成分的多樣性，因此其在MRI圖像上的信號(hào)也表現(xiàn)為多樣化；常規(guī)MRI膽管結(jié)石在T2WI圖像上常表現(xiàn)為低信號(hào)或無信號(hào)，T1WI上呈高信號(hào)或低信號(hào)，少部分膽管結(jié)石呈等、低、高混雜信號(hào)，膽管結(jié)石信號(hào)的變化與結(jié)石中所含脂質(zhì)、大分子蛋白和鈣質(zhì)等密切相關(guān)。膽管結(jié)石形態(tài)亦呈多樣化表現(xiàn)，膽囊及膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石表現(xiàn)為串珠樣、石榴籽樣及不規(guī)則形充盈缺損；而單發(fā)結(jié)石可呈圓形、橢圓形、不規(guī)則形等；膽囊泥沙樣結(jié)石在T2WI及MRCP上表現(xiàn)為膽囊后壁處片狀低信號(hào)或稍低信號(hào)影，并與高信號(hào)膽汁呈液液分層表現(xiàn)。T2WI膽總管結(jié)石典型表現(xiàn)為膽管內(nèi)圓形或不規(guī)則形低信號(hào)影，結(jié)石較大時(shí)占據(jù)整個(gè)管腔，近側(cè)膽管呈樹枝樣明顯擴(kuò)張。小的結(jié)石低信號(hào)周圍環(huán)繞高信號(hào)膽汁，表現(xiàn)為靶征或新月征，在MRCP圖像上顯示擴(kuò)張膽總管下端呈典型的倒“杯口”狀充盈缺損表現(xiàn)。自1991年Wallner等報(bào)道之后，磁共振胰膽管成像（MRCP）迅速廣泛應(yīng)用，MRCP是根據(jù)胰膽管內(nèi)的液體具有長T2弛豫時(shí)間的特點(diǎn)，主要使用快速采集弛豫增強(qiáng)系列獲得重T2加權(quán)，使含水器官顯影[3]；其操作簡便、安全、無創(chuàng)傷、無需應(yīng)用對(duì)比劑即可顯示胰膽管全貌，成功率較高，無并發(fā)癥，并能多方位清晰地顯示膽管樹的全貌和結(jié)石部位、數(shù)目、大小、梗阻部位及膽管擴(kuò)張程度。MRCP結(jié)合薄層掃描圖像分析，對(duì)膽囊及肝內(nèi)外膽管結(jié)石的檢測均有很高的準(zhǔn)確性，尤其是對(duì)總膽管結(jié)石的診斷要明顯優(yōu)于B超等其他影像學(xué)檢查方法，有文獻(xiàn)報(bào)道，其對(duì)肝內(nèi)外結(jié)石的檢出率為96.7%[4]，優(yōu)于CT及B超檢查等，可與ERCP檢查相媲美[6]。因MRCP空間分辨率低于ERCP，MRCP對(duì)膽總管腫瘤合并的細(xì)小結(jié)石可能漏診[6]，加上膽管內(nèi)小結(jié)石可淹沒于高信號(hào)的膽汁中，因此診斷醫(yī)師在分析MRCP圖像時(shí)必須結(jié)合薄層掃描圖像及常規(guī)T1、T2加權(quán)圖像綜合觀察分析，必要時(shí)結(jié)合增強(qiáng)掃描圖像加以鑒別，這樣才能進(jìn)一步提高對(duì)膽系結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率。綜上所述，膽管系統(tǒng)結(jié)石是膽管系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，為了明確其部位、數(shù)目、大小，膽管的擴(kuò)張程度，以及有無合并癥等，B超檢查是術(shù)前診斷的首選影像學(xué)檢查方法，但B超檢查受操作者個(gè)人手法和主觀經(jīng)驗(yàn)影響較大，膽總管結(jié)石易受腸氣影響易誤診及漏診。B超和CT檢查對(duì)診斷有互補(bǔ)作用，應(yīng)用更具優(yōu)越性，但CT檢查對(duì)于等密度結(jié)石及較小的結(jié)石極易漏診。磁共振檢查能多參數(shù)、多方位、多平面成像，信息量大、對(duì)比度高，對(duì)于等密度的膽管結(jié)石能清楚地顯示，尤其是MRCP結(jié)合原始薄層圖像能明顯提高診斷膽管結(jié)石的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，因此在條件允許的情況下可作為膽石癥的常規(guī)檢查手段。
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