時(shí)間：2023-06-06 09:00:49
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇婦科手術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】妊娠期；婦科；腹腔鏡；手術(shù)；安全性
【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0317-01
隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械設(shè)備的更新，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累和技能的成熟以及術(shù)中保護(hù)措施的研發(fā)，使得許多過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之。腹腔鏡手術(shù)是在傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一門(mén)較新技術(shù)，與開(kāi)腹手術(shù)、陰道手術(shù)一道成為婦科手術(shù)的三大基本手術(shù)方式。隨著腹腔鏡的出現(xiàn)，一些婦科疾病如卵巢黃體破裂、異位妊娠、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等在不開(kāi)腹的情況下，得到早期診斷和治療。本研究就婦科腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行比較。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2003年6月至2013年12月婦科住院病人共46例，根據(jù)患者病變及手術(shù)方式的不同將其分為腹腔鏡手術(shù)患者26例（腹腔鏡組），傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者20例（開(kāi)腹組）。兩組患者所患疾病均為婦科單病種，無(wú)內(nèi)外科合并癥及其他婦科相關(guān)合并癥。
1.2 方法
腹腔鏡組：（1）患者取膀胱截石位，留置尿管，放置舉宮器（CT），在全麻下進(jìn)行手術(shù)。（2）人工氣腹：以（1～2）L/min的速度充入CO2氣體，腹壓達(dá)15 mmHg時(shí)，停止充氣。（3）上提腹壁，將第一戳卡與腹壁皮膚垂直穿刺進(jìn)入腹腔，連接好CO2氣腹機(jī)，置入腹腔鏡，打開(kāi)冷光源，患者取頭低臀高，暴露盆腔內(nèi)臟器。（4）選擇左、右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，在腹腔鏡透光監(jiān)視下，避開(kāi)腹壁血管，進(jìn)行第二、第三戳卡穿刺。（5）全面探查盆腔情況，明確病變部位和性質(zhì)，確定具體手術(shù)方法[1]。開(kāi)腹組：采用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)方式。
1.3 觀察指標(biāo)
術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)完成例數(shù)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量；術(shù)后觀察指標(biāo)：胃腸反應(yīng)例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用例數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后病率。
2結(jié)果
2.1 兩組患者一般資料
2.1.1 兩組患者在疾病構(gòu)成情況見(jiàn)表1。表1腹腔鏡組與開(kāi)腹組的病例構(gòu)成（%）對(duì)兩組患者疾病構(gòu)成進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.261，P=0.628）。
2.1.2 兩組患者年齡、腹部手術(shù)史、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)完成例數(shù)及術(shù)前白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板情況見(jiàn)表2～3。表2兩組患者術(shù)前一般情況
兩組患者在年齡、術(shù)前白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表3 兩組患者手術(shù)史、術(shù)后并發(fā)癥情況兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況
腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)等情況見(jiàn)表4。表4兩組術(shù)中及術(shù)后情況表3～4顯示，腹腔鏡組的手術(shù)完成率為97.27%，其中有3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，開(kāi)腹組手術(shù)完成率100%。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，其主要原因是手術(shù)適應(yīng)癥掌握的不夠嚴(yán)格及腹腔鏡器械復(fù)雜和對(duì)腹腔鏡技術(shù)掌握不夠嫻熟；腹腔鏡組患者較開(kāi)腹組術(shù)中出血少，其主要原因：首先，腹壁穿刺在腹腔鏡透光引導(dǎo)下進(jìn)行，避開(kāi)腹壁血管；腹腔鏡手術(shù)視野放大4～8倍，視野清晰，人工氣腹形成的操作空間大，器械精巧，損傷小；第三，人工氣腹形成的正壓力有一定的“壓迫止血”作用；第四，腹腔鏡器械同時(shí)有切、割、凝的作用，止血徹底；腹腔鏡手術(shù)術(shù)后胃腸反應(yīng)輕及術(shù)后腹部切口疼痛較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)輕。其主要原因：首先，腹腔鏡手術(shù)穿刺戳孔小，對(duì)腹部的神經(jīng)損傷??；第二，腹腔鏡手術(shù)在封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，外界干擾少；第三，CO2氣腹機(jī)是加溫氣腹機(jī)，使輸入的CO2溫度保持在37°C，與人體溫度相當(dāng)，此方法可減輕術(shù)后胃腸反應(yīng)及嘔吐等并發(fā)癥；第四，腹壁戳孔小基本不破壞腹膜的完整性，術(shù)后腹膜反應(yīng)小，疼痛輕。研究表明，CO2氣腹對(duì)母兒的影響作用主要來(lái)自于氣腹所使用的CO2氣體和氣腹時(shí)腹腔內(nèi)壓的上升。人們對(duì)妊娠期患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)一直存在顧慮，最主要的原因是氣腹本身帶來(lái)的腹腔壓力升高可能減少子宮血液循環(huán)，使母體靜脈回流及心排血量減少，最終導(dǎo)致胎兒低血壓、缺氧及酸中毒。為減少CO2對(duì)胎兒的影響，應(yīng)保持孕婦呼吸道通暢，選擇恰當(dāng)?shù)母骨粔毫ΓM量縮短手術(shù)時(shí)間。氣腹對(duì)人類(lèi)胎兒遠(yuǎn)期影響的隨訪(fǎng)資料不多，最近的研究卻發(fā)現(xiàn)氣腹對(duì)子代的行為發(fā)育產(chǎn)生不良影響。氣腹壓力、手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)胎兒預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。應(yīng)嚴(yán)格掌握技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，盡可能消除妊娠相關(guān)腹腔鏡并發(fā)癥?？傊?dāng)腹腔壓力維持在合適水平時(shí)，妊娠期的腹腔鏡手術(shù)并不會(huì)對(duì)胎兒和母體產(chǎn)生明顯的傷害，與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)明顯差異。
腹腔鏡組患者較開(kāi)腹組患者下床活動(dòng)時(shí)間早、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，其主要原因有：第一，手術(shù)在封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，腹膜及腸管沒(méi)有外界器械、紗墊及手術(shù)醫(yī)生的操作刺激，損傷小，疼痛輕；第二，腹部戳孔較小，對(duì)腹壁的神經(jīng)損傷較小，術(shù)后腹部疼痛輕；第三，患者手術(shù)取頭高臀低位，腸管腸攀上移，手術(shù)操作對(duì)腸管的干擾小；第四，加溫CO2氣腹，對(duì)內(nèi)臟的刺激較小。
開(kāi)腹手術(shù)作為經(jīng)典的手術(shù)方式，最大的優(yōu)點(diǎn)是速度快，對(duì)婦科急腹癥的治療很重要。開(kāi)腹手術(shù)的不足主要有：損傷大、疼痛重、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。
腹腔鏡手術(shù)是通過(guò)電視屏幕上顯示的二維圖像進(jìn)行手術(shù)，缺乏立體感，操作難度大。熟練掌握電凝、電切、縫合等這些技能有助于提高手術(shù)水平，嫻熟的手術(shù)技能可以減少并發(fā)癥的發(fā)生
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞： 婦科手術(shù)患者;訪(fǎng)視
需要手術(shù)治療的患者，在手術(shù)前普遍存在著擔(dān)憂(yōu)、恐懼和缺乏手術(shù)配合知識(shí)，這就要求每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都應(yīng)以病人為中心，提供主動(dòng)、細(xì)致的全方位護(hù)理服務(wù)[1]。術(shù)后訪(fǎng)視立足于反饋信息的收集，有助于評(píng)估護(hù)理服務(wù)效果，對(duì)改進(jìn)手術(shù)室整體護(hù)理具有重要意義。我院手術(shù)室于2005年開(kāi)始對(duì)婦科擇期手術(shù)患者實(shí)施進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)視，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1術(shù)前訪(fǎng)視
1.1訪(fǎng)視的目的術(shù)前訪(fǎng)視可以增進(jìn)患者對(duì)手術(shù)室護(hù)士接觸、了解，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)護(hù)士的信任，減輕患者對(duì)手術(shù)顧慮，消除其緊張、恐懼的心理，使患者以最佳的心理狀態(tài)去接受手術(shù)[2]。
1.2訪(fǎng)視方法術(shù)前一天下午，由手術(shù)當(dāng)日擔(dān)任洗手或巡回的護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單，攜帶手術(shù)訪(fǎng)視單前往病房，進(jìn)行床邊探訪(fǎng)患者和利用幻燈片集體宣教相結(jié)合的術(shù)前訪(fǎng)視方法。
1.3訪(fǎng)視的時(shí)間于術(shù)前1天下午3點(diǎn)到病房進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視。避開(kāi)患者治療、進(jìn)餐、午睡時(shí)間，并且接受已接受手術(shù)前談話(huà)和麻醉前訪(fǎng)視，患者的心理已有準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)已經(jīng)有了一定的了解，心理上已對(duì)手術(shù)有所準(zhǔn)備。此時(shí)間段也是家屬探視時(shí)間，可以同時(shí)向家屬介紹術(shù)前、術(shù)后的配合和協(xié)助，取得親人對(duì)患者的關(guān)愛(ài)和支持，得到社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，更有利于手術(shù)的成功。
1.4訪(fǎng)視內(nèi)容(1)查看病歷，了解現(xiàn)病史、既往史，婚育史、藥物過(guò)敏史、生命體征、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方式、術(shù)中及特殊要求。必要時(shí)可以與責(zé)任護(hù)士、床位醫(yī)生聯(lián)系，了解病人的狀況。如有異常，應(yīng)記錄在手術(shù)訪(fǎng)視單上。(2)床邊探訪(fǎng)病人，主動(dòng)熱情與患者打招呼，進(jìn)行自我介紹，根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度，采取不同的交談方式，與患者溝通交流時(shí)，要注重態(tài)度和藹、儀表端正，使患者明白將對(duì)她的手術(shù)全程實(shí)施護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系。了解患者是否在月經(jīng)期、有無(wú)性生活史，有無(wú)活動(dòng)性義齒。其中有無(wú)性生活史，對(duì)婦科患者尤為重要，決定是否可以進(jìn)行婦科檢查，在了解過(guò)程中要注意隱私保護(hù)。告知病人術(shù)前更換病員服，避免佩戴首飾、手表等附屬物品，不能化妝，以免掩蓋病情變化，影響觀察。將“訪(fǎng)視記錄單”的術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生等明示于病人，解決病人術(shù)前存在的心理問(wèn)題，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的感受以及對(duì)術(shù)后疾病恢復(fù)的擔(dān)心和焦慮。幫助確立戰(zhàn)勝疾病的信心，以放松的心情配合醫(yī)護(hù)人員做好手術(shù)。訪(fǎng)視完畢后護(hù)患雙方在記錄單上簽字。(3)運(yùn)用影像進(jìn)行集體宣教，在病情允許的情況下，邀請(qǐng)婦科手術(shù)患者及家屬在病區(qū)小會(huì)議室觀看筆者制作的術(shù)前宣教的幻燈片，介紹手術(shù)室的一般情況及從進(jìn)入手術(shù)室到離開(kāi)手術(shù)室的大體過(guò)程，有針對(duì)性地介紹先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、主刀醫(yī)生的技術(shù)以及同類(lèi)疾病的手術(shù)效果等問(wèn)題，減少患者對(duì)手術(shù)室的陌生感，降低其對(duì)手術(shù)的恐懼，增加了患者的安全感，可以較安心地接受手術(shù)。
2術(shù)后回訪(fǎng)
2.1訪(fǎng)視的目的了解病人的心理狀況，提供心理幫助，告訴患者手術(shù)順利，增強(qiáng)患者治療的信心，征詢(xún)手術(shù)室整體護(hù)理服務(wù)過(guò)程中的意見(jiàn)和建議。
2.2訪(fǎng)視方法和時(shí)間于術(shù)后第2天隨訪(fǎng)病人，由手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制小組成員，到床邊了解病人的傷口恢復(fù)情況，鼓勵(lì)早期活動(dòng)和功能鍛煉，請(qǐng)患者或家屬對(duì)其個(gè)人護(hù)理滿(mǎn)意度作出評(píng)價(jià)(滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意)。
3討論
通過(guò)幾年來(lái)對(duì)婦科手術(shù)患
實(shí)施訪(fǎng)視的工作實(shí)踐，選擇適宜的訪(fǎng)視時(shí)間及采用正確的教育方法，尤其是制作影像資料，較為生動(dòng)的術(shù)前宣教方式，將訪(fǎng)視貫穿于手術(shù)室整體護(hù)理的始終。提供了手術(shù)護(hù)士與患者接觸的機(jī)會(huì)，不僅可以促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，滿(mǎn)足患者對(duì)手術(shù)護(hù)理的知情權(quán)，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生，還有由一個(gè)單純的手術(shù)配合擴(kuò)展到圍繞患者進(jìn)行全身心的護(hù)理，從而使患者能夠順利地完成手術(shù)并早日康復(fù)。通過(guò)術(shù)后回訪(fǎng)及時(shí)評(píng)估護(hù)理服務(wù)效果，針對(duì)問(wèn)題和不足，制定措施加以改進(jìn)，使手術(shù)室整體護(hù)理更加完善。
【參考文獻(xiàn)】
1.1一般資料
本組8例患者年齡23~50（平均34.2）歲。其中子宮肌瘤5例，子宮內(nèi)膜異位癥2例，輸卵管異位妊娠1例；已婚7例，未婚1例；有盆腔手術(shù)史2例。
1.2麻醉選擇
全部手術(shù)均施行氣管插管全麻。
1.3鏡下手術(shù)類(lèi)型
腹腔鏡下子宮全切術(shù)3例，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)2例，腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)2例，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)1例。
1.4方法
對(duì)8例發(fā)生泌尿系并發(fā)癥患者進(jìn)行回顧性分析。
2結(jié)果
腹腔鏡下子宮全切術(shù)并發(fā)膀胱損傷、輸尿管損傷、急性尿潴留各1例，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)并發(fā)膀胱損傷、急性尿潴留各1例，子宮肌瘤剔除術(shù)并發(fā)膀胱損傷、急性尿潴留各1例。腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)并發(fā)輸尿管損傷1例。1例膀胱損傷及1例輸尿管損傷術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放術(shù)治愈；1例膀胱損傷及1例輸尿管損傷經(jīng)術(shù)中鏡下縫合傷口治愈；1例膀胱損傷經(jīng)留置尿管保守治療治愈；2例尿潴留均經(jīng)保守治療治愈；1例輸尿管損傷經(jīng)術(shù)后行輸尿管膀胱再植術(shù)治愈。
3討論
隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的婦科疾病通過(guò)腹腔鏡下微創(chuàng)技術(shù)得以有效處理，但微創(chuàng)不等于無(wú)創(chuàng)，其并發(fā)癥的嚴(yán)重性不容忽視，由于特殊的解剖學(xué)關(guān)系，腹腔鏡婦科手術(shù)中易出現(xiàn)泌尿系并發(fā)癥，主要為膀胱和輸尿管損傷及術(shù)后尿潴留，一旦發(fā)生易造成相當(dāng)嚴(yán)重的后果，因此應(yīng)高度警惕。文獻(xiàn)報(bào)道婦科腹腔鏡引起的泌尿系損傷約為0.1％～0.2％[1]。本組泌尿系損傷率比文獻(xiàn)報(bào)道高，可能與腹腔鏡技術(shù)處于開(kāi)始階段，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，技術(shù)不夠成熟有關(guān)。產(chǎn)生泌尿系并發(fā)癥的原因很多，既有患者病情方面的原因，也有儀器設(shè)備和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與操作方面的原因，本研究體會(huì)如下。
3.1嚴(yán)格選擇腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證
泌尿系損傷發(fā)生率與腹腔粘連有關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格選擇腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)有剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮活動(dòng)度差或子宮周?chē)姓尺B的患者，慎重選擇腹腔鏡手術(shù)，以避免發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。
3.2重視基本功訓(xùn)練和術(shù)中操作
泌尿系損傷主要有電熱性損傷和機(jī)械損傷。術(shù)中應(yīng)減少單極電凝的使用，雙極電凝較為安全，有條件可使用超聲刀；電手術(shù)器械不用時(shí)，應(yīng)斷開(kāi)能源，解剖未明確前，不能盲目應(yīng)用電刀切斷任何組織，術(shù)前還應(yīng)檢查電手術(shù)器械的工作狀態(tài)，絕緣層及負(fù)極板有無(wú)破損。為減少膀胱損傷，術(shù)前應(yīng)置尿管并保持通暢，掌握正確的氣針及Trocar穿刺技術(shù)，如既往有盆腔手術(shù)史，膀胱位置偏高時(shí)，輔助Trocar穿刺位置應(yīng)偏高些。腹腔鏡下子宮切除手術(shù)中，分離膀胱腹膜反折時(shí)，應(yīng)盡量緊貼宮頸以銳性分離為主，不可用力撕裂，如因瘢痕粘連，界限不清分離困難時(shí)，可從宮頸兩側(cè)膀胱側(cè)窩處疏松組織處向內(nèi)分離，將膀胱先自宮頸表面分開(kāi)，最后留下瘢痕粘連處銳性分離。再者術(shù)中應(yīng)盡量向頭側(cè)推子宮，并用一紗布球自陰道穹隆將陰道壁頂起，使膀胱的界限更清楚，使用杯狀舉宮器有利于膀胱自宮頸及陰道前壁分離。鏡下直接看到膀胱裂孔或尿袋脹氣可確診為膀胱損傷。對(duì)膀胱損傷，輕者可留置尿管保守治療重者應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡下修補(bǔ)，拔管前應(yīng)行膀胱造影明確穿孔已愈合。為減少輸尿管損傷，術(shù)中必須清楚地了解輸尿管的走行，遇有粘連懷疑輸尿管移位時(shí)，先將輸尿管游離；臨近輸尿管的手術(shù)，多使用注水分離法可以減少對(duì)輸尿管的損傷。如術(shù)前估計(jì)到盆粘連，可行膀胱逆行插管，以減少輸尿管損傷機(jī)會(huì)，也便于及早發(fā)現(xiàn)損傷，行術(shù)中修補(bǔ)；手術(shù)困難時(shí)，應(yīng)在粘連松解后全面檢查腹腔，詳細(xì)觀察雙側(cè)輸尿管的蠕動(dòng)情況；懷疑有輸尿管損傷時(shí)，可用膀胱鏡觀察輸尿管口的噴尿情況，亦可置管預(yù)防尿瘺發(fā)生。對(duì)輸尿管損傷，早期發(fā)現(xiàn)者，可先采用膀胱鏡下輸尿管置雙“J”管保守法，期待輸尿管瘺自行愈合。如置管困難或失敗及術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，首先應(yīng)了解腎功能情況，對(duì)受損側(cè)腎功能已完全喪失或極度受損并有漏尿者，做腎切除術(shù)。腎功能尚好者，盡快手術(shù)解除漏尿癥狀，以免腎功能惡化。
3.3加強(qiáng)圍手術(shù)期管理
輸尿管、膀胱損傷后的診斷往往被延誤，特別是熱損傷，癥狀的出現(xiàn)可能在損傷后10～14d。術(shù)后應(yīng)重視病人主訴，可疑損傷的病例盡早行超聲、膀胱造影，靜脈腎盂造影，膀胱鏡檢，膀胱鏡逆行插管造影及輸尿管鏡檢等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)損傷。本組1例輸尿管損傷即因術(shù)后第10天出現(xiàn)腹痛、盆腔積液持續(xù)存在，經(jīng)靜脈腎盂造影輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆腔段輸尿管損傷嚴(yán)重經(jīng)及時(shí)開(kāi)放手術(shù)治愈。術(shù)后尿潴留反復(fù)留置導(dǎo)尿管患者依從性差，對(duì)排尿恐懼心理不斷增加，可改用金屬導(dǎo)尿管單次導(dǎo)尿，以防膀胱過(guò)度充盈，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)抗感染、物理治療、心理疏導(dǎo)及必要時(shí)給予新斯的明等以消除尿道的炎癥、水腫，消除思想顧慮，促進(jìn)膀胱平滑肌收縮從而恢復(fù)膀胱排尿[2]。本組2例術(shù)后尿潴留患者經(jīng)保守治療均治愈，證實(shí)對(duì)于術(shù)后尿潴留者保守治療作為首選值得推廣。
3.4正確看待中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、及時(shí)正確處理并發(fā)癥
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；婦科手術(shù)；全面護(hù)理干預(yù)
現(xiàn)階段,腹腔鏡被廣泛應(yīng)用在臨床診療工作中,而婦科手術(shù)具有一定特殊性,在開(kāi)展腹腔鏡婦科手術(shù)過(guò)程中,要為患者提供良好的護(hù)理服務(wù)。本研究旨在探討腹腔鏡婦科手術(shù)患者的臨床護(hù)理效果,并對(duì)護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié),為此選擇本院婦科2013年4月~2015年3月收治的80例腹腔鏡手術(shù)患者作為觀察對(duì)象,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取本院2013年4月~2015年3月收治的80例腹腔鏡手術(shù)患者,患者年齡20~57歲。所有患者均符合婦科疾病相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)［1］,且符合本院腹腔鏡手術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)本院相關(guān)診療活動(dòng)知情同意。根據(jù)護(hù)理方法不同將患者分為觀察組和對(duì)照組,各40例。觀察組患者平均年齡(31.7±2.7)歲,子宮肌瘤切除術(shù)29例,子宮切除術(shù)5例,卵巢良性腫瘤切除術(shù)4例,輸卵管切除術(shù)2例。對(duì)照組患者平均年齡(30.4±2.8)歲,子宮肌瘤切除術(shù)30例,子宮切除術(shù)4例,卵巢良性腫瘤切除術(shù)3例,輸卵管切除術(shù)3例。兩組患者年齡、手術(shù)類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。
1.2護(hù)理方法
對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理,嚴(yán)格按照科室制定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)囑開(kāi)展護(hù)理干預(yù)服務(wù)。觀察組患者接受?chē)g(shù)期全面護(hù)理干預(yù),具體內(nèi)容如下。
1.2.1心理護(hù)理婦科患者易在術(shù)前產(chǎn)生焦慮、緊張心理和恐懼情緒,為此護(hù)理人員要在術(shù)前對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)患者存在不良情緒,要積極開(kāi)展心理護(hù)理,表明腹腔鏡手術(shù)治療方法的優(yōu)勢(shì)。同時(shí),向患者和家屬介紹手術(shù)流程及相關(guān)注意事項(xiàng),使患者正確認(rèn)識(shí)疾病,配合手術(shù)治療。
1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備在為患者開(kāi)展手術(shù)前,護(hù)理人員要配合醫(yī)師做好常規(guī)檢查,如心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能檢查等。同時(shí),觀察患者是否對(duì)抗生素治療過(guò)敏。術(shù)前1d,要為患者進(jìn)行備皮準(zhǔn)備,如腹部、汗毛,并采用碘伏對(duì)患者臍部進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)前禁水、禁食,配合良好的陰道護(hù)理。例如,檢查陰道分泌物,用10%碘伏溶液沖洗陰道,1次/d,連續(xù)3d。
1.2.3術(shù)后護(hù)理腹腔鏡婦科手術(shù)需要進(jìn)行麻醉處理,同時(shí)也需要進(jìn)行抗生素治療,因此可增加患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率,護(hù)理人員要將其作為重點(diǎn),充分減少患者不適感。同時(shí),氣管插管易損傷到患者的氣管及其相關(guān)組織,并增加分泌物。為此,針對(duì)術(shù)后尚未完全清醒的患者,護(hù)理人員應(yīng)為其采取必要的護(hù)理措施。例如,在患者床邊備好急救措施必需物品。術(shù)后6h內(nèi),患者要去枕取平臥位,頭部偏向一側(cè),防止異物倒流,減少窒息發(fā)生率。
1.2.4并發(fā)癥護(hù)理術(shù)后密切觀察患者生命體征變化情況,每隔30min測(cè)量1次血壓、呼吸、脈搏。重點(diǎn)觀察患者術(shù)后陰道流血情況,觀察體溫變化,避免出血引起的休克癥狀及高熱導(dǎo)致的臟器損傷。同時(shí),腹腔鏡婦科手術(shù)要向體內(nèi)注入氣體,若術(shù)后殘留氣體,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩背酸痛、腹脹、腹痛等癥狀。針對(duì)氣腹現(xiàn)象,護(hù)理人員應(yīng)在第一時(shí)間向患者和家屬闡明主要原因,消除患者疑慮。鼓勵(lì)患者盡早自主翻身、下床活動(dòng),為術(shù)后恢復(fù)夯實(shí)基礎(chǔ)。
1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并采用自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查,分為非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。總滿(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
經(jīng)過(guò)科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù),兩組患者均成功實(shí)施手術(shù)治療。觀察組僅有1例(2.5%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)照組4例氣腹、5例出血,并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的總滿(mǎn)意率為95.0%,明顯高于對(duì)照組的72.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)類(lèi)型,憑借自身良好的安全性、可靠性,在臨床醫(yī)學(xué)中有廣泛的應(yīng)用價(jià)值和前景［2,3］。但是,對(duì)于婦科疾病患者來(lái)說(shuō),其對(duì)腹腔鏡手術(shù)缺乏正確認(rèn)識(shí),可合并一些不良情緒,因此在對(duì)患者開(kāi)展臨床診療時(shí),要將心理護(hù)理干預(yù)作為重點(diǎn)內(nèi)容。與此同時(shí),術(shù)后對(duì)患者開(kāi)展良好的飲食護(hù)理也是非常有必要的,給予高熱量飲食,配合流質(zhì)食物,避免進(jìn)食牛奶、豆制品,避免患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸脹氣。效消失后,應(yīng)為患者拔掉導(dǎo)尿管,囑咐患者多飲水,促進(jìn)排尿,防止尿路感染。正確評(píng)估患者實(shí)際病情,情況允許的條件下,要鼓勵(lì)患者術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng),充分減少腸道粘連。本研究中所選病例多為子宮肌瘤患者,考慮到出血癥狀是子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥,護(hù)理人員對(duì)患者術(shù)后出血情況進(jìn)行密切觀察,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師。根據(jù)出血程度、出血時(shí)間,采取必要措施進(jìn)行止血處理。與此同時(shí),很多患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度疼痛感,主要是由腹腔鏡手術(shù)切口引起的,屬于比較正常的現(xiàn)象,無(wú)需特殊治療,護(hù)理人員可通過(guò)與患者交流、談心,轉(zhuǎn)移其注意力,緩解疼痛感［4］。若患者疼痛感加強(qiáng),要嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥處理。針對(duì)頸肩部位酸痛的患者,考慮主要原因可能是患者腹腔內(nèi)氣體未完全排出,可告知患者緩解疼痛的方法。劇烈疼痛者,要根據(jù)醫(yī)囑給予用藥治療［5］。本研究觀察組患者實(shí)施全面護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,且對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與梁巧玲等［6］相關(guān)研究結(jié)果基本一致。綜上所述,對(duì)腹腔鏡婦科手術(shù)患者實(shí)施全面護(hù)理干預(yù),可減少術(shù)后并發(fā)癥,并提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意程度,值得臨床推廣。
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文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A
文章編號(hào)： 1672-3783(2008)-3-0013-02
【摘 要】本文從麻醉選擇、氣管插管全身麻醉的管理、非住院病人的婦科內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉處理等方面論述婦科內(nèi)鏡手術(shù)中麻醉選擇和監(jiān)測(cè)的重要性。并探討了心肺功能不全病人接受腹腔鏡手術(shù)的對(duì)策及手術(shù)與周?chē)窠?jīng)損傷的關(guān)系,旨在指導(dǎo)麻醉科醫(yī)師提高麻醉與監(jiān)測(cè)水平，以減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】婦科內(nèi)鏡手術(shù) 麻醉 監(jiān)測(cè)
婦科內(nèi)鏡手術(shù)因其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，有關(guān)技術(shù)和適應(yīng)證現(xiàn)已得到深化和普及，麻醉科醫(yī)師不僅要為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，而且還要在提高和（或）改善麻醉與監(jiān)測(cè)水平，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥上下功夫。
1 麻醉選擇與監(jiān)測(cè)
1.1 麻醉選擇 首選氣管插管全身麻醉。有鑒于內(nèi)鏡手術(shù)需要?dú)飧梗–O2）和頭低位，倘病人術(shù)中意識(shí)完全清醒，則不僅可能導(dǎo)致其精神緊張和引發(fā)的不適感，而且還因膈肌高位引發(fā)呼吸頻率驟增，呼吸作功增加，血CO2分壓增加，甚至發(fā)生呼吸性酸中毒，此時(shí)如果椎管內(nèi)麻醉的效果不確定，則更加重了病人精神、肉體上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)給施術(shù)者帶來(lái)干擾。氣管內(nèi)全麻則可將上述不利影響一并消除，只有在施術(shù)醫(yī)師不具全麻的知識(shí)和技能時(shí)，或病人堅(jiān)持要求術(shù)中保留意識(shí)時(shí)，或有全麻禁忌癥時(shí)，才考慮選用局麻或椎管內(nèi)麻醉。
1.2 氣管插管全身麻醉的管理
1.2.1 麻醉原則 加復(fù)合麻醉應(yīng)遵循淺麻醉―肌松劑―“過(guò)渡”通氣―盡快蘇醒的原則實(shí)施。
1.2.2 麻醉監(jiān)測(cè) 腹腔鏡婦科手術(shù)CO2氣腹，術(shù)中除常規(guī)ECG、BP、SPO2（脈率氣飽和度）監(jiān)測(cè)外，無(wú)創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（PET CO2）對(duì)判斷肺通氣和循環(huán)血流變化有特殊意義，可同時(shí)反映P、CO2的變化。婦科腹腔鏡頭低位時(shí)，全麻機(jī)械通氣控制呼吸在氣腹15―30min后，可出現(xiàn)PET CO2明顯升高，監(jiān)測(cè)過(guò)程必須分析查找除氣腹，以外的其他原因（見(jiàn)表1）。在氣腹引起罕見(jiàn)危重的氣栓時(shí)，如多量CO2進(jìn)入血液，由于CO2溶解度高，可使PET CO2明顯升高，一旦因氣栓逸入腔靜脈及右心房時(shí)，導(dǎo)致腔靜脈血流回流受阻，致心排出顯驟降發(fā)生嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)異常時(shí)，PET CO2監(jiān)測(cè)曲線(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)驟降，預(yù)示出現(xiàn)循環(huán)驟停，氣腹前后及注氣過(guò)程必須監(jiān)測(cè)并記錄PET CO2的變化，有資料顯示：上海市14所醫(yī)院婦科內(nèi)鏡手術(shù)18306例，其中宮腔鏡手術(shù)有1例因空氣栓塞致病人死亡（發(fā)生率0.05‰）。因此，PET CO2對(duì)監(jiān)測(cè)婦科內(nèi)鏡手術(shù)麻醉時(shí)呼吸循環(huán)的變化有重要意義。
有鑒于國(guó)內(nèi)麻醉監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀，PET CO2尚未全面配置在所有手術(shù)室內(nèi)，但有條件的麻醉科應(yīng)將PET CO2如同ECG，N2BP（無(wú)創(chuàng)血壓），SPO2一樣，將婦科內(nèi)鏡全麻手術(shù)列入常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。
2 心肺功能不全病人對(duì)氣腹的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)
2.1 心肺功能不全病人能否接受腹腔鏡婦科手術(shù)
取決于4個(gè)方面，（1）術(shù)前對(duì)心肺功能的全面評(píng)估，諸如心臟病的診斷（由心臟內(nèi)科醫(yī)師診治），心功能分級(jí)，心血管活性藥物的應(yīng)用，心血管系統(tǒng)就病理生理而言是否調(diào)整到滿(mǎn)意狀態(tài)；（2）氣腹時(shí)對(duì)心臟病人的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)；（3）肺疾患本身對(duì)呼吸功能導(dǎo)致影響的程度及氣腹和對(duì)呼吸功能的干擾程度；（4）如何處理及其對(duì)策。
腹腔鏡氣腹對(duì)心肺功能不全病人的血流動(dòng)力學(xué)和平均動(dòng)脈壓（mAp），心排出量（CO）及外周血管阻力（SVR）的影響較為明顯，混合靜脈血氧飽和度（SVO2）是反映組織氧供需平衡的重要指標(biāo)，對(duì)心肺疾患，ASA(美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)病人情況評(píng)分)Ⅲ一Ⅳ級(jí)病人通過(guò)肺動(dòng)脈心導(dǎo)管連續(xù)測(cè)定(SVO2)，盡管術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)已處理至滿(mǎn)意狀態(tài)，但仍有50%的病人氣腹后有SVO2降低，提示氣腹后組織能用氧的能力下降。
2.2 心肺功能不全病人接受腹腔鏡手術(shù)的對(duì)策 術(shù)前擴(kuò)張心臟前負(fù)荷不補(bǔ)償氣腹所致的血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)(MAP及SVR升高，CO2)減少，對(duì)心臟病人腹腔鏡擇期手術(shù)可靜注(滴注或泵注)硝酸甘油，尼卡地平或多巴酚丁胺，處理氣腹腹內(nèi)壓增高的循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)。硝酸甘油適用于CO減少伴肺子動(dòng)脈楔壓(PANP)和SVR增高者。尼卡地平作用較硝酸甘油更優(yōu)，前者選擇性擴(kuò)張，動(dòng)脈阻力血管而不影響靜脈回流，因氣腹增加心臟后負(fù)荷對(duì)心臟病人不利，該藥尤適用于充血性心力衰竭病人。
3 非住院病人的婦科內(nèi)鏡手術(shù)
非住院病人擇期手術(shù)能夠滿(mǎn)足病人需求，適應(yīng)讓日益得到拓展，在發(fā)達(dá)國(guó)家已占擇期手術(shù)的70%左右，其進(jìn)展基于三個(gè)先決條件：(1)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的推廣。(2)麻醉方法和藥物的改進(jìn)，要求快速可控，恢復(fù)快，麻醉方法和藥物的改進(jìn)，要求快速短效可控，恢復(fù)快，麻醉副反應(yīng)輕微或有防治措施。(3)良好的麻醉監(jiān)測(cè)硬件和技巧是非住院手術(shù)和麻醉安全的保障。非住院手術(shù)不局限于門(mén)診部手術(shù)。如門(mén)診部不具備必要的麻醉和監(jiān)測(cè)及術(shù)后蘇醒室治療條件，而病情及內(nèi)鏡尤其是治療性手術(shù)應(yīng)安排在住院部手術(shù)室(或爭(zhēng)取專(zhuān)用手術(shù)室)為妥。
根據(jù)病人體格條件應(yīng)參照ASAI一Ⅱ級(jí)為優(yōu)選，按國(guó)情及目前開(kāi)展內(nèi)鏡手術(shù)情況，ASAⅢ級(jí)病人對(duì)非住院手術(shù)可考慮“不宜”。
禁飲禁食：ASAI一Ⅱ級(jí)病人(成人)禁飲時(shí)聞可縮短至3-4h，但僅限于水，低糖等清流汁，應(yīng)榮食等。
監(jiān)測(cè)下的麻醉處理(MAC)工作內(nèi)容如下：麻醉前評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃，給適量鎮(zhèn)靜劑，(咪達(dá)唑侖50―100mg/kg靜注)以至靜脈麻醉(丙泊酚)及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(芬太尼)，術(shù)中麻醉醫(yī)師始終在病人身邊監(jiān)測(cè)，酌情處理應(yīng)急情況。為避免全麻不良反應(yīng)及避免全麻過(guò)量，MAC常與局麻藥結(jié)合，MAC基本監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與全麻相同。
術(shù)后惡心嘔吐(PONV)，腹腔鏡婦科手術(shù)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，氣管內(nèi)麻醉，PONY發(fā)生率較高，因此會(huì)延遲離院時(shí)間，可用甲氧普胺(胃復(fù)胺)10mg靜注，奧丹司瓊4―8mg術(shù)中靜注予以防治，但后者價(jià)格較貴影響普及應(yīng)用。
4 手術(shù)與周?chē)窠?jīng)損傷
婦科內(nèi)鏡手術(shù)需頭低(有時(shí)達(dá)極度)截石位。長(zhǎng)時(shí)間外展肩肘關(guān)節(jié)。截石位時(shí)助手醫(yī)師如不經(jīng)意的壓迫屈膝屈髖外展的下肢，可加劇膝部下肢血管及以外于伸展?fàn)顟B(tài)的神經(jīng)壓迫致發(fā)生缺血性病損。如缺血持續(xù)30min以上可致神經(jīng)麻痹，因此手術(shù)安置不當(dāng)時(shí)，術(shù)后可能并發(fā)：(1)腓總神經(jīng)損傷；(2)尺神經(jīng)損傷，將延長(zhǎng)住院時(shí)日，引發(fā)醫(yī)療糾紛，故應(yīng)重視正確安置。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 婦科急腹癥;診斷;治療
急腹癥是以腹痛為主要臨床表現(xiàn)、并需緊急處理的一個(gè)多種疾病群,包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科等學(xué)科的常見(jiàn)疾病,是人體各系統(tǒng)疾病急性發(fā)作時(shí)(或外傷后)在腹部的突出表現(xiàn)。不同人群的急腹癥其病因各異,占綜合醫(yī)院患者構(gòu)成比5%~10%,約占急診的10%~25%,綜合病死率約0.5%~5%。慢性疾病的突然發(fā)作、腹部外傷和感染是普通人群的主要病因;異常妊娠、女性生殖系感染可以導(dǎo)致育齡婦女發(fā)生下腹痛為主要表現(xiàn)的急腹癥[1]。本文回顧性分析本院2008年1月至2009年6月期間收治的婦科60例急腹癥手術(shù)患者,先報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料 選擇我院2008年1月至2009年6月期間收治的婦科60例急腹癥手術(shù)患者,發(fā)病年齡17～62歲,平均年齡36歲。其中異位妊娠20例,占33.33%;急性盆腔炎29例,占48.33%;出血性輸卵管炎1例,占1.67%;卵巢腫瘤破裂1例,占1.67%;非婦科疾病9例,包括急性腸胃炎3例,急性闌尾炎6例。均以急性下腹痛為主訴入院。盆腔炎為逐漸加重的下腹部持續(xù)性疼痛,伴畏寒、發(fā)熱、白帶增多。異位妊娠腹痛為一側(cè)突然發(fā)生的撕裂樣疼痛,多數(shù)有停經(jīng)史及不規(guī)則陰道出血。出血性輸卵管炎相對(duì)腹部疼痛輕,均無(wú)停經(jīng)史。出血性輸卵管炎發(fā)生時(shí)間與月經(jīng)周期無(wú)關(guān),但多有近期宮腔操作史。體征上患者均有下腹部壓痛,急性盆腔炎伴有反跳痛,出血性疾病有不同程度的貧血,其中8例入院時(shí)呈休克狀態(tài)。異位妊娠患者宮頸搖舉痛明顯,子宮略大于正常,內(nèi)出血明顯的有漂浮感,附件區(qū)可觸到不規(guī)則包塊,壓痛明顯。出血性輸卵管炎除了附件區(qū)有壓痛,盆腔無(wú)明顯陽(yáng)性體征。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,分析癥狀體征,重視后穹窿穿刺,合理利用B超等輔助檢查器。
1.2 治療 全部病例視臨床病征行輸卵管部分或全部切除術(shù),全部采用腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉。輸卵管切除術(shù)根據(jù)輸卵管病變部位,妊娠腫物大小,有無(wú)生育要求進(jìn)行選擇。
2 結(jié)果
所有患者全部治愈出院,無(wú)一例死亡病例。
3 討論
婦科急腹癥是以急性下腹痛為主要癥狀的一系列病征。引起急性下腹痛的原因有:腹腔內(nèi)出血,腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂或變性,盆腔器官的急性感染,經(jīng)血排出受阻以及子宮異常收縮等。而一些外科疾病如急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、肝脾破裂、輸尿管結(jié)石、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腹卒中等也以腹痛和腹腔內(nèi)出血為主要臨床表現(xiàn)。異位妊娠可發(fā)生于輸卵管、腹腔、卵巢、子宮殘角、子宮角部等部位。其中以輸卵管妊娠最為多見(jiàn),占95%以上。易發(fā)生流產(chǎn)或破裂而引起下腹痛、惡心、嘔吐、墜脹甚至休克。腹腔內(nèi)出血一般較多。急性盆腔炎包括急性子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎及盆腔腹膜炎。由于盆腔較小,一個(gè)臟器的炎癥往往累及到其他部位,其治療原則也一致,故診斷上總稱(chēng)為急性盆腔炎。而外科感染性疾病如闌尾炎、腹膜炎也可累及盆腔臟器引起急性炎癥。致病菌以鏈球菌為最多見(jiàn),其次是葡萄球菌和大腸桿菌,小部分由厭氧菌引起。近年發(fā)現(xiàn)由淋球菌、衣原體、支原體等性傳播病原體引起的急慢性盆腔炎在增加。主要表現(xiàn)為下腹痛、發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。盆腔檢查:陰道可有膿性分泌物并見(jiàn)官頸口有膿性分泌物流出,宮頸舉痛明顯,宮旁觸及片狀增厚且壓痛明顯,有膿腫形成時(shí)可觸及腫塊。治療以抗生素治療為主,一般不需立即剖腹手術(shù),只有在有膿腫形成且經(jīng)抗生素治療2～3 d無(wú)效或膿腫破裂時(shí)才需立即剖腹探查[2]。
急性出血性輸卵管炎是以腹痛和腹腔內(nèi)出血為主要征象的一種婦科急腹癥。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)下腹痛、少許陰道出血及墜脹等。可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。多數(shù)患者出血不多,一般不超過(guò)200 ml,但有少數(shù)患者出血可達(dá)1 000rnl以上,并出現(xiàn)失血性休克。婦科檢查有宮頸舉痛,一側(cè)附件區(qū)增厚。急腹癥根據(jù)病因的不同其治療方法亦有別,內(nèi)科疾病主要是采取非手術(shù)治療,但一些疾病在其發(fā)展的某一階段可能需要轉(zhuǎn)為外科治療。因此急腹癥的非手術(shù)治療和手術(shù)治療沒(méi)有固定不變的界限。
總之?huà)D科急腹癥患者的診斷應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查來(lái)綜合判斷。根據(jù)患者情況及時(shí)進(jìn)行婦科手術(shù)治療,否則對(duì)患者的健康影響較大,甚至危及患者的生命。
參 考 文 獻(xiàn)
1資料與方法
1.1一般資料：2005年～2006年在我院住院的婦科急腹癥患者23例，行腹腔鏡手術(shù)（觀察組），年齡21～35歲，平均25.3歲。其中異位妊娠10例（5例合并失血性休克），腹腔出血600～2000ml；黃體破裂3例；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)3例，卵巢囊腫大小為1.5～5cm；盆腔炎7例。同期收集婦科急腹癥行常規(guī)剖腹手術(shù)36例（對(duì)照組），年齡23～37歲，平均年齡25.6歲。異位妊娠15例（5例合并失血性休克）；黃體破裂5例；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)5例，卵巢囊腫大小為1.3～6.6cm；盆腔炎11例。兩組在年齡、病種、病情無(wú)差異（P>0.05）。所有手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)術(shù)中冰凍切片及手術(shù)后病理證實(shí)。
1.2手術(shù)方法：采用電子腹腔鏡手術(shù)器械，全麻或硬膜外加靜脈復(fù)合麻醉成功后，于臍輪下切開(kāi)皮膚10mm，穿刺氣腹針注入CO2氣體，壓力維持在12～14mmHg。左下腹穿刺直徑為10mm鞘卡（Trocar），右下腹直徑為5mm（Trocar）。異位妊娠手術(shù)根據(jù)生育情況和病情實(shí)施輸卵管切除或輸卵管開(kāi)窗清除胚胎，手術(shù)結(jié)束前反復(fù)調(diào)整，吸盡膈下兩側(cè)髂窩及子宮直腸窩積血至沖洗液清亮為止，術(shù)后應(yīng)用抗生素3天。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)行患側(cè)附件切除術(shù)，殘端電凝止血，應(yīng)用生物蛋白膠防粘連，術(shù)后應(yīng)用抗生素3天。急性盆腔炎術(shù)中以無(wú)損傷器械鈍性分離，同時(shí)用沖洗吸引管進(jìn)行水分離，吸出膿液、滲出液，鉗取膿苔，反復(fù)沖洗后留置腹腔引流管，術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7天。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以均數(shù)表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1兩組手術(shù)情況：腹腔組23例均在腹腔鏡下明確診斷并順利完成手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)手術(shù)，無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，切口愈合良好，5～7天痊愈出院。剖腹組36例均順利完成手術(shù)，9～15天痊愈出院。
2.2手術(shù)效果比較：兩組術(shù)中探查及冰凍切片檢查未見(jiàn)惡性腫塊病例，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)顯著性（p>0.05），但腹腔鏡排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比剖腹對(duì)照組顯著縮短（p<0.01），術(shù)中出血量也明顯減少（p<0.01），
2.3兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況：觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率，術(shù)后發(fā)熱（指術(shù)后體溫1次>38℃為發(fā)熱）發(fā)生率分別為8.69%和4.34%，而對(duì)照組分別為41.67%和36.11%，兩組差異具有顯著性（p<0.01）。觀察組恢復(fù)日常工作，家務(wù)時(shí)間為15.9±6.9d，而對(duì)照組27.3±9.3d，兩組差異具有顯著性（p<0.01）。
2.4并發(fā)癥：兩組均無(wú)臟器損傷、術(shù)后出血、休克和化學(xué)性腹膜炎，切口甲級(jí)愈合。
3討論
本文結(jié)果顯示：腹腔鏡治療婦科急腹癥，均能明確診斷并順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用、術(shù)后發(fā)熱、住院天數(shù)及恢復(fù)日常工作、家務(wù)時(shí)間比剖腹組顯著縮短（p<0.01），說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)具有損傷小，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，腹壁疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。改變了過(guò)去單一開(kāi)腹手術(shù)，為婦科急腹癥開(kāi)辟了一種微創(chuàng)手術(shù)的新途徑，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和術(shù)者操作技能提高，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)將會(huì)在婦科急腹癥領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。
【摘要】 我們應(yīng)用腹腔鏡治療婦科疾病，取得了良好的效果，由于器械和技術(shù)的不斷提高和改進(jìn)腹腔鏡手術(shù)在婦科的適應(yīng)癥小斷增加，并且有損傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)外已逐漸代替婦科大部分剖腹手術(shù) 。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 手術(shù) 疾病
為了避免二次剖腹手術(shù)給患者帶來(lái)的身心痛苦，最大限度減少創(chuàng)傷及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量 。我們應(yīng)用腹腔鏡取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 資料我院2008年8月～2010年8月有剖腹手術(shù)史者婦科疾病需要再次升腹者實(shí)行腹腔鏡治療41例，均為產(chǎn)婦，年齡20～56歲，平均37.6歲。首次剖腹手術(shù)分別在鄉(xiāng)、縣、市級(jí)醫(yī)院施行，距f 次手術(shù)時(shí)間10d～28年。其中絕育術(shù)后16例，附件手術(shù)(卵巢良腫瘤、輸卯管系膜囊腫、闊韌帶腫瘤等)11例，異位妊娠8例，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)4例，子宮全切術(shù)、次傘切術(shù)各1例。
1．2 腹腔鏡下的診斷和治療方法腹腔鏡術(shù)前診斷網(wǎng)膜粘連及腹盆腔粘連14例，術(shù)后診斷符合者10例；術(shù)前盆腔包塊25例，盆腔淤血癥2例，鏡下確診附件囊腫18例，陳舊性宮外孕2例，子宮內(nèi)膜異位癥5例，輸卵管積水4例，子宮肌瘤3例，盆腔靜脈淤血癥1例，盆腔膿腫、血腫、異物、卵巢殘留綜合征各1例。腹腔鏡下分別行粘連松解、電凝、囊腫剔除或切除，附件切除，膿腫沖洗引流，異物(紗布團(tuán))取出，子宮肌瘤或子宮切除等。
1．3 結(jié)果41例均在鏡下完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間最短30min，最長(zhǎng)180min，平均58min。手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液，視病情抗炎治療1～3d，術(shù)后一般12～72h，平均69h出院。
2 討論
2.1 由于器械和技術(shù)的不斷提高和改進(jìn)腹腔鏡手術(shù)在婦科的適應(yīng)癥小斷增加，并且有損傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)外已逐漸代替婦科大部分剖腹手術(shù) 。有剖腹于術(shù)史既往曾是腹腔鏡檢查或治療性手術(shù)的禁忌癥，現(xiàn)已成為腹腔鏡手術(shù)的主要領(lǐng)域。本組1例宮外孕術(shù)后10d(其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入)發(fā)熱伴腹部墜痛，B超提示可疑紗布團(tuán)遺留腹腔。鏡下確診取出。剖宮產(chǎn)術(shù)后21d患者，高熱14d，抗炎治療效果差，B超診斷： 腔膿腫?行后穹窿穿刺抽吸膿腫未成功。子宮底位于臍下5cm，采取臍輪f 穿刺置鏡，見(jiàn)子宮下段切口與腹壁切口連，左骶窩包裹性膿腫，行抽吸沖洗引流，當(dāng)天體溫正常，抗炎治療3d痊愈出院。一患者輸卯管壺腹部妊娠開(kāi)窗術(shù)后22d并發(fā)輸卯管血腫鏡下切除治愈。另一58歲患者絕育術(shù)后腹痛達(dá)25年，多方治療無(wú)效，臥床不起，靠政府救濟(jì)度日，腹腔鏡下診斷為網(wǎng)膜粘連，治愈后恢復(fù)了勞動(dòng)能力。因此，腹腔鏡治療需二次手術(shù)患者，能以“最小侵入性手術(shù)”解除患者最大痛苦。
2．2 手術(shù)成功的關(guān)鍵措施有利腹術(shù)者幾乎盆腔均有不同程度的粘連，腹腔鏡診治較無(wú)腹部手術(shù)者難度大，風(fēng)險(xiǎn)多。本文患者約占我院婦科腹腔鏡手術(shù)總?cè)藬?shù)的31％ ，成功率97．8％ 。我們總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：① 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：一次剖腹手術(shù)時(shí)間，術(shù)后診斷，醫(yī)院級(jí)別及于術(shù)中有無(wú)盆腔粘連，手術(shù)難易程度，術(shù)后有無(wú)發(fā)熱，急慢性腹痛，腸梗阻及腹膜炎經(jīng)過(guò)。② 為矯治前次手術(shù)后粘連使本次鏡下手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前3d流質(zhì)，清潔灌腸，必要時(shí)肛管排氣 。假如腸腔空虛(無(wú)脹氣)，則與前腹壁粘連的腸曲易于分離。徹底清除腸內(nèi)容物對(duì)成功施行手術(shù)是十分重要的 。③ 盲目插入氣腹針和套管針過(guò)深引起的腹腔內(nèi)血管損傷出血，氣栓是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即停止注氣，降低腹腔壓力。360度掃視確定有無(wú)腹膜后血腫。應(yīng)用有保護(hù)裝置的氣腹針、套管針穿刺，常規(guī)腹主動(dòng)脈捫診及抽吸試驗(yàn)可望避免此并發(fā)癥發(fā)生：④對(duì)可疑盆、腹腔粘連者，小腸可能粘連在傷u處壁層腹膜上，穿刺時(shí)極有可能發(fā)生腸管損傷，因此應(yīng)避開(kāi)瘢痕取臍上或側(cè)方穿刺，為防止“肖日閉合性穿刺”的危險(xiǎn)，可采取“開(kāi)放式腹腔鏡術(shù)”。
【關(guān)鍵詞】 術(shù)前訪(fǎng)視；婦科腫瘤；焦慮抑郁；應(yīng)激反應(yīng)
手術(shù)可以對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激，特別是婦科患者，由于生理上的原因，更易引起強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，可直接干擾手術(shù)和麻醉的順利實(shí)施，影響治療效果［1］。為了解術(shù)前訪(fǎng)視心理干預(yù)對(duì)婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期的作用，我們對(duì)婦科患者進(jìn)行了術(shù)前訪(fǎng)視，報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
選擇某綜合醫(yī)院婦科行良性子宮腫瘤和卵巢瘤切除的患者60例，年齡30 a～50 a，平均(45.60±5.0) a；子宮肌瘤42例，卵巢囊腫18例。文化程度:大專(zhuān)及以上25例，中學(xué)(中專(zhuān))20例，小學(xué)以下10例，文盲5例；職業(yè):干部12例，學(xué)生4例，商人6例，工人20例，農(nóng)民18例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例?；颊呔鶡o(wú)精神疾病及其他臟器疾病。
1.2 方法
1.2.1 評(píng)定方法
采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）［2］ 分別于術(shù)前1 d及術(shù)后3 d對(duì)兩組患者心理狀況進(jìn)行評(píng)分、比較。針對(duì)患者的不同的年齡、職業(yè)，文化背景，心理素質(zhì)以及對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)每位患者進(jìn)行心理評(píng)估。比較兩組患者入院時(shí)、術(shù)前5min、手術(shù)切皮時(shí)、切皮后30 min、60 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、收縮壓和舒張壓的變化。出院前采用本院自制的滿(mǎn)意度調(diào)查表調(diào)查兩組患者的滿(mǎn)意度，并進(jìn)行比較分析。
1.2.2 心理干預(yù)方法
對(duì)觀察組患者采用心理疏導(dǎo)、音樂(lè)療法和放松訓(xùn)練進(jìn)行心理輔導(dǎo)，并詳細(xì)解答患者提出的各種問(wèn)題，穩(wěn)定患者情緒。結(jié)合患者的一般狀況、生理特征采取相應(yīng)的支持性心理干預(yù)、重建性心理干預(yù)、訓(xùn)練性心理干預(yù)。每次訪(fǎng)視干預(yù)時(shí)間1 h～2 h。采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件的t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后3 d SAS、SDS評(píng)分比較，見(jiàn)表1。表1 兩組患SAS、SDS評(píng)分比較（略）
表1顯示，觀察組術(shù)后3 d SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P
2.2 兩組患者不同時(shí)間心率比較，見(jiàn)表2。表2 兩組不同時(shí)間心率比較（略）
表2顯示，觀察組在術(shù)前5 min、切皮、切皮30 min時(shí)心率與對(duì)照組比較差異有顯著性(P
2.3 兩組患者不同時(shí)間血壓比較，見(jiàn)表3。表3 兩組患者血壓比較（略）
表3顯示，觀察組在術(shù)前5 min、切皮時(shí)收縮壓、舒張壓與對(duì)照組比較差異有顯著性(P
2.4 兩組患者滿(mǎn)意度比較
對(duì)照組滿(mǎn)意率46.67%(14/30)，觀察組滿(mǎn)意率96.67%(29/30)，兩組比較差異有顯著性（χ2=18.47，P
3 討論
近年來(lái)醫(yī)學(xué)性應(yīng)激已逐漸被人們重視，手術(shù)是一種嚴(yán)重的心理生理應(yīng)激源，焦慮、恐懼、抑郁是手術(shù)患者普遍存在的心理狀態(tài)［3］，由此產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)如過(guò)于強(qiáng)烈，不僅會(huì)增加患者的痛苦，而且還干擾手術(shù)過(guò)程的順利實(shí)施，從而消極地影響患者的身心健康和治療效果［4］。本結(jié)果顯示，通過(guò)術(shù)前訪(fǎng)視心理干預(yù)， 觀察組術(shù)后3 d SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P
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［4］梁寶勇.擇期腹內(nèi)手術(shù)病人的應(yīng)激反應(yīng)與心理準(zhǔn)備的研究［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，1994，2(2)：77
1 臨床資料
我院自2010年5月至11月共完成婦科腹腔鏡手術(shù)42例，年齡20~58歲，平均32歲，其中輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)、輸卵管整形、盆腔粘連松解術(shù)共23例，卵巢囊腫剔除術(shù)17例，畸胎瘤切除術(shù)1例，經(jīng)腹腔鏡陰道聯(lián)合子宮切除術(shù)1例。
2 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1 術(shù)前訪(fǎng)視 我院腹腔鏡手術(shù)多為擇期手術(shù)，一般于手術(shù)前1 d下午對(duì)患者進(jìn)行訪(fǎng)視，首先查閱患者的病歷，掌握患者的臨床資料，了解患者的基本情況，訪(fǎng)視時(shí)護(hù)士應(yīng)耐心解答患者的疑問(wèn)，排除患者心中的顧慮，向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)，術(shù)中配合的重要性，做好患者的心理護(hù)理。
2.2 腹腔鏡設(shè)備的準(zhǔn)備 手術(shù)前一日檢查電源，腹腔鏡各儀器設(shè)備是否處于完好狀態(tài)，二氧化碳?xì)馄績(jī)?nèi)氣體是否充足。
2.3 腹腔鏡器械的準(zhǔn)備 我院腹腔鏡器械采用的是2%堿性戊二醛溶液浸泡滅菌的方法，浸泡前首先檢測(cè)溶液濃度，達(dá)標(biāo)后方可浸泡腹腔鏡器械，浸泡時(shí)將器械拆至最小單位，各軸關(guān)節(jié)充分打開(kāi)，有管腔的必須將管腔內(nèi)注滿(mǎn)戊二醛溶液，使所有器械充分浸泡在戊二醛溶液中，浸泡10 h達(dá)到滅菌效果后方可使用。
3 術(shù)中的準(zhǔn)備及配合
3.1 患者進(jìn)入手術(shù)室后，認(rèn)真核對(duì)患者，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生為患者實(shí)施麻醉，麻醉成功后為患者擺放舒適的，婦科腹腔鏡手術(shù)多為截石位，患者上肢需外展時(shí)，注意外展的上肢不宜超過(guò)90°，以免對(duì)上肢神經(jīng)造成損傷，肩部放置肩托，膝關(guān)節(jié)用軟墊包裹并妥善固定，隨著術(shù)中頭低足高位的改變應(yīng)多留意肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的保暖及受壓情況。連接負(fù)極板，將負(fù)極板粘貼在肌肉豐富處并使其與皮膚完全接觸，擺好后，檢查患者身體各個(gè)部分是否與金屬物體相接處，避免使用電刀時(shí)將皮膚灼傷。
3.2 將腹腔鏡儀器設(shè)備放置于手術(shù)床尾，顯示器屏幕面向術(shù)者，連接各儀器設(shè)備的電源，打開(kāi)儀器開(kāi)關(guān)，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整各參數(shù)值及輸出功率的大小。關(guān)閉無(wú)影燈，可使顯示器屏幕的圖像更加清晰。
3.3 手術(shù)開(kāi)始前巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生再次核對(duì)患者，同器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)物品并詳細(xì)記錄。腹腔鏡器械使用前需用生理鹽水反復(fù)沖洗，有管腔的器械用注射器抽吸生理鹽水反復(fù)沖洗，避免由于戊二醛溶液殘留對(duì)人體器官造成的刺激。腹腔鏡鏡頭、光源線(xiàn)、氣腹管等用75%酒精擦拭消毒后套上一次性保護(hù)套加以保護(hù)隔離。常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)皮膚，將手術(shù)刀遞于術(shù)者，在臍緣做1 cm的手術(shù)切口，放入氣腹針，手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)在腹腔后，注入二氧化碳?xì)怏w，建立氣腹，術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需要調(diào)整氣腹至合適壓力，一般情況下不超過(guò)14 mm Hg。我院多采用三孔法為患者實(shí)施手術(shù)。
3.4 腹腔鏡鏡頭在使用過(guò)程中易發(fā)生起霧現(xiàn)象，我院在剛開(kāi)始時(shí)曾用加熱的生理鹽水預(yù)熱鏡頭，此種方法需有人一直站在旁邊等著給鏡頭預(yù)熱，不僅浪費(fèi)時(shí)間，而且造成人員的浪費(fèi)，現(xiàn)在我院采用黏膜消毒型吉爾碘棉球擦拭鏡頭，此種方法不僅節(jié)約時(shí)間，而且簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需物品，注意各儀器設(shè)備是否正常運(yùn)行，根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
4 術(shù)后整理
4.1 腹腔鏡器械的整理，先關(guān)閉各儀器開(kāi)關(guān)，再關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)，以免突然斷電對(duì)儀器造成損壞，關(guān)閉冷光源時(shí)應(yīng)先將亮度調(diào)節(jié)旋鈕調(diào)至最小，然后再關(guān)閉電源。氣腹機(jī)使用后應(yīng)先將二氧化碳開(kāi)關(guān)關(guān)閉，待放出氣腹機(jī)內(nèi)殘留氣體后方可關(guān)閉氣腹機(jī)電源。各連接管道需妥善放置，不可折疊、彎曲過(guò)度，環(huán)繞直徑大于16 cm，以免損壞光學(xué)纖維，折斷光纖。
4.2 手術(shù)結(jié)束后，將患者的腿緩慢放下，先放一側(cè)，再放另一側(cè)，雙腿同時(shí)放平可使有效循環(huán)減少，引起血壓下降。注意患者的保暖，妥善處置手術(shù)標(biāo)本。腹腔鏡器械由器械護(hù)士按照水洗、酶洗、沖洗(管腔用高壓槍徹底沖洗)、超聲振動(dòng)、軟毛刷刷洗軸節(jié)部的程序認(rèn)真清洗，滅菌后由專(zhuān)人負(fù)責(zé)腔鏡器械的管理及保養(yǎng)工作。
5 討論
腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)中出血少，組織損傷小，術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)小，恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，一般3~4 d即可出院，腹部幾乎看不到手術(shù)瘢痕［1~3］。我院越來(lái)越多的患者接受并同意實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，為確保腹腔鏡手術(shù)在我院的順利開(kāi)展，我科定期組織科室人員學(xué)習(xí)腹腔鏡的相關(guān)知識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定相關(guān)的規(guī)章制度，并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)腹腔鏡設(shè)備的管理、保養(yǎng)、登記等工作。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 李敏，李曉君，李瑞玲.手術(shù)室腹腔鏡設(shè)備的管理.河南外科學(xué)雜志，2009,2(15):142-143.
【關(guān)鍵詞】圍手術(shù)期；婦科；血糖監(jiān)測(cè);并發(fā)癥
【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1044-5511（2011）10-0030-01
隨著人們生活水平的提高和生活方式改變, 中老年女性腹型肥胖比例增多、體力勞動(dòng)運(yùn)動(dòng)量減少等因素，在診療工作中時(shí)經(jīng)常會(huì)碰到術(shù)后血糖升高現(xiàn)象, 婦科疾病手術(shù)患者術(shù)后血糖升高，如診治不當(dāng)可導(dǎo)致病情惡化，影響傷口的愈合及術(shù)后恢復(fù)，為探討婦科圍手術(shù)期血糖升高對(duì)手術(shù)后恢復(fù)的影響,選擇120例婦科手術(shù)病例,就手術(shù)前后血糖變化進(jìn)行記錄分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
1.1對(duì)象
隨機(jī)選擇2008年1月~2011年1月本院住院行婦科手術(shù)患者120例。其中子宮肌瘤行單純腹式全子宮切除術(shù)（或加雙附件切除術(shù)）42例，子宮脫垂行陰式全子宮切除術(shù)（或加雙附件切除術(shù)）9例,子宮內(nèi)膜異位癥行根治性切除術(shù)16例,卵巢囊腫行囊腫剝出術(shù)22例，卵巢惡性腫瘤行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)10例,內(nèi)膜癌、宮頸癌行各型全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)21例。年齡最小29歲,最大69歲,平均47歲。 手術(shù)中未用激素類(lèi)藥物,所有患者術(shù)后第1 d靜脈補(bǔ)糖量100~125 g,第2 d靜脈補(bǔ)糖量75~100g。
1.2方法
采用日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè),正常值血糖范圍為3.6~6.11mmol/L,于術(shù)后第2 d查空腹血糖,抽血化驗(yàn)前12 h患者停止靜脈輸糖。對(duì)于血糖明顯升高,血糖>6.11mmol/L的患者,分別于術(shù)后4 d、6 d、10 d再次抽血檢測(cè)。
1.3測(cè)定結(jié)果
血糖升高例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)=61/120=50.8%
1.4血糖升高的分布情況
1.4.1表1患者手術(shù)后血糖升高分布情況
1.4.2年齡和術(shù)后血糖升高：61例血糖升高病人中40歲以上的占43例，占血糖升高病人總數(shù)70.4%。40歲以下占18例，占血糖升高病人總數(shù)29.6%。
1.4.3職業(yè)和術(shù)后血糖升高：120例病人中其職業(yè)分工人、農(nóng)民、事業(yè)單位人員、公務(wù)員及退休職工、個(gè)體戶(hù)幾大類(lèi)，其中術(shù)后血糖升高的工人9例、農(nóng)民6例、事業(yè)單位人員10例、公務(wù)員5例、退休職工20例，個(gè)體戶(hù)11例。
1.4.4糖尿病與術(shù)后血糖升高：在61例病人當(dāng)中有13例有糖尿病病史。占血糖升高病人總數(shù)21.3%。術(shù)前檢查,對(duì)尿糖陽(yáng)性者及空腹血糖升高的進(jìn)一步測(cè)定糖耐量試驗(yàn),并請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診后確診糖尿病的11例。
1.5 圍手術(shù)期血糖的處理
1.5.1 術(shù)前處理:120例均為擇期手術(shù),入院后術(shù)前檢查,對(duì)尿糖陽(yáng)性空腹血糖升高者進(jìn)一步測(cè)定糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診后確診糖尿病的新發(fā)病例11例。對(duì)于術(shù)前診斷糖尿病的患者,術(shù)前治療:①控制飲食，可以的話(huà)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng),加降糖藥治療。②控制飲食加胰島素皮下注射治療。全部病例均將隨機(jī)血糖控制在8 mmol/L以下才進(jìn)行手術(shù)。
1.5.2 術(shù)中及術(shù)后處理: 大部分病例采取了連續(xù)硬膜外麻醉，5例病人由于肥胖或硬膜外麻醉效果欠佳最后用全麻完成手術(shù)。全部手術(shù)時(shí)間控制在60~180 min以?xún)?nèi),平均手術(shù)時(shí)間為90 min,血糖升高病人手術(shù)時(shí)間控制在60~180 min以?xún)?nèi)，術(shù)中補(bǔ)液為復(fù)方氯化鈉或5%葡萄糖500 ml中正規(guī)胰島素4~6 U靜滴，術(shù)中適量補(bǔ)鉀,防止低鉀血癥。術(shù)后未排氣時(shí)禁食的情況下,為保證基礎(chǔ)代謝每天給150g葡萄糖, 同時(shí)給予中和量的胰島素用量。術(shù)后根據(jù)適量補(bǔ)鉀,防止低鉀血癥。排氣后,可進(jìn)半流質(zhì)飲食,并調(diào)整胰島素用量或口服降糖藥控制血糖。
1.6 手術(shù)并發(fā)癥傷口感染，延期愈合是婦科手術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后血糖升高病人更為常見(jiàn)，本組資料59例無(wú)術(shù)后血糖升高病人其中有3例出現(xiàn)傷口脂肪液化感染，延期愈合，1例年紀(jì)較大的病人出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。61例術(shù)后血糖升高病人有11例出現(xiàn)傷口感染，延期愈合。血糖升高組病人5例術(shù)后出現(xiàn)呼吸道感染，1例泌尿系感染，5例并發(fā)霉性陰道炎,均經(jīng)治療后痊愈。
2討論
婦科手術(shù)后血糖升高在臨床工作中經(jīng)常遇到，婦科手術(shù)可使原來(lái)無(wú)糖尿病的患者血糖升高,其機(jī)制可能為:①手術(shù)創(chuàng)傷刺激內(nèi)臟交感神經(jīng),通過(guò)下丘腦-垂體軸,導(dǎo)致腎上腺糖皮質(zhì)激素的合成與釋放增多,抑制組織對(duì)葡萄糖的利用,拮抗胰島素的作用,使血糖升高。②患者對(duì)手術(shù)存在不安和疑慮心理,產(chǎn)生圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),使機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝的綜合反應(yīng),導(dǎo)致血糖升高。③子宮或及附件的切除,使體內(nèi)雌孕激素水平突然下降,胰島素分泌減少,血糖增高。手術(shù)后血糖升高伴隨的糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝異常及心腦、肝腎、視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前要全面檢查，了解血糖情況，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。本組資料顯示，對(duì)尿糖陽(yáng)性空腹血糖升高者者進(jìn)一步測(cè)定糖耐量試驗(yàn),并請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診后確診糖尿病的11例。對(duì)術(shù)前調(diào)整血糖帶來(lái)一定困難，此點(diǎn)應(yīng)引起婦科醫(yī)生的重視。另外，血糖升高與患者年齡、職業(yè)有一定的關(guān)系，年齡越大，術(shù)后血糖升高的幾率就越高。個(gè)體戶(hù)工作特點(diǎn)及飲食習(xí)慣的相對(duì)不健康導(dǎo)致術(shù)后血糖升高的幾率就升高。卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病或術(shù)后血糖升高，比其他病種均高。因此對(duì)易患糖尿病的婦科患者，如子宮內(nèi)膜癌或合并肥胖、高血壓等患者，要注意監(jiān)測(cè)血糖或進(jìn)一步檢測(cè)以明確有無(wú)糖代謝異常。對(duì)于有糖尿病病史的患者來(lái)說(shuō)，控制好術(shù)前血糖，使空腹血糖控制在小于8.0mmol/L，方可擇期手術(shù)。婦科手術(shù)后血糖升高的首要并發(fā)癥是感染,而且感染后恢復(fù)比較困難。術(shù)后發(fā)生切口感染與圍手術(shù)期未控制好血糖有關(guān),因此, 有效控制血糖是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組術(shù)后血糖升高患者術(shù)后發(fā)生切口感染11例,均為為術(shù)后血糖波動(dòng)較大,應(yīng)用胰島素控制血糖欠佳，其中隨機(jī)血糖可高達(dá)20.0mmol/L。另外,應(yīng)選擇針對(duì)性強(qiáng)、有效的廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)中不使用電刀,以減少由于組織熱損傷及皮下脂肪液化而導(dǎo)致的切口感染或裂開(kāi)。另外,合并霉菌性陰道炎的患者并非少見(jiàn)。特別是大量抗生素應(yīng)用時(shí)更易發(fā)生，本組5例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的霉菌性陰道炎癥狀,均經(jīng)克霉唑陰道片治愈，亦有部分預(yù)防性陰道用制霉菌素的患者，其比沒(méi)有預(yù)防性用藥者發(fā)生霉菌性陰道炎的幾率低3～5倍。所以,術(shù)后如發(fā)生感染應(yīng)加強(qiáng)感染部位護(hù)理。避免感染的誘發(fā)因素。確保血糖升高及糖尿病患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期
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1 方法
1.1 術(shù)前1日訪(fǎng)視
1.1.1 接到患者手術(shù)通知單后，器械護(hù)士到病房訪(fǎng)視患者，翻閱病歷了解簡(jiǎn)要病史；向主治醫(yī)生了解麻醉方法、手術(shù)方式、特殊、手術(shù)需用特殊器械和敷料、特殊設(shè)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、患者的精神狀態(tài)和對(duì)疾病的認(rèn)知程度。
1.1.2 到病房禮貌而得體地與患者打招呼，向患者做自我介紹及介紹手術(shù)室環(huán)境，根據(jù)患者的實(shí)際情況, 有選擇地對(duì)患者進(jìn)行疾病手術(shù)相關(guān)知識(shí)的交談。許多患者因懼怕手術(shù)及對(duì)一些婦科手術(shù)的顧慮，而產(chǎn)生極度恐懼焦慮心理，針對(duì)不同病例講解成功的實(shí)例，用通俗易懂的語(yǔ)言說(shuō)明手術(shù)的必要性和可靠性，幫助患者樹(shù)立信心，解除思想負(fù)擔(dān)。傾聽(tīng)他們說(shuō)話(huà)時(shí)專(zhuān)心，回答詢(xún)問(wèn)時(shí)認(rèn)真，盡量鼓勵(lì)患者講出心里話(huà)，尊重其隱私。
1.2 手術(shù)當(dāng)日護(hù)理
1.2.1 根據(jù)患者的習(xí)慣調(diào)整手術(shù)間的溫度和濕度（一般室溫控制在22~25℃，濕度50%~60%），早上夜班護(hù)士穿戴整齊摘掉口罩，等候在手術(shù)室門(mén)前迎接患者，安慰患者和家屬，認(rèn)真核對(duì)患者姓名床號(hào)住院號(hào)等，與患者一起同家屬告別，請(qǐng)他們放心耐心等候。
1.2.2 護(hù)士推著或扶著患者進(jìn)入手術(shù)間，邊走邊向患者介紹手術(shù)間的布局，設(shè)備，以打消患者對(duì)手術(shù)室的恐懼及神秘感。注意避免不必要的顛簸、碰撞，熱情、友善地把患者接到手術(shù)間。
1. 2.3 患者人室后，始終有人陪伴，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)室的設(shè)置，現(xiàn)代化的儀器設(shè)備，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，向患者講明麻醉與術(shù)中的配合，可能體驗(yàn)到的感覺(jué)和注意事項(xiàng)。盡力滿(mǎn)足患者的要求，如給患者枕頭；為患者蓋毛毯，特別對(duì)于患有風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、支氣管炎的手術(shù)患者注意局部保暖；術(shù)前用阿托品，會(huì)使患者感到干渴不適，可用棉簽蘸生理鹽水濕潤(rùn)口唇。簡(jiǎn)略介紹準(zhǔn)備進(jìn)行的工作，用通俗易懂的語(yǔ)言告訴患者為什么要做靜脈輸液，麻醉前后及術(shù)中輸液速度較快，系固定帶就像坐汽車(chē)系安全帶一樣，保證術(shù)中的安全。進(jìn)行注射等護(hù)理操作時(shí)輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，減少患者的疼痛。
1. 2.4 協(xié)助患者擺放麻醉和手術(shù)時(shí)，向患者介紹正確對(duì)手術(shù)和麻醉及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要性，比如側(cè)臥位抱膝屈曲有利于脊髓腔穿刺，膀胱截石位是陰道手術(shù)的需要。盡量減少軀體隱私的暴露，在不影響操作的前提下給予遮擋，并盡可能縮短暴露時(shí)間。手術(shù)以既符合手術(shù)操作需要，又不過(guò)分防礙生理功能且舒適為原則。
1.2.5 在施用麻醉劑前，將談話(huà)控制在最低限度，注意言辭勿損傷患者自尊心，特別對(duì)于處于全麻誘導(dǎo)期的患者，因?yàn)榛颊咦詈髥适У闹X(jué)是聽(tīng)力。脊髓麻醉時(shí)，巡回護(hù)士幫助患者維持不動(dòng)，輕聲地告訴患者會(huì)有什么感覺(jué)。
1.2.6 陰道沖洗及留置導(dǎo)管選最佳時(shí)機(jī)，應(yīng)在麻醉起效后20 min 后進(jìn)行，可明顯減輕患者的痛苦，提高一次性插管的成功率［3］。全麻不能閉眼者眼內(nèi)給予金霉素眼藥膏涂抹，以避免角膜干燥，球結(jié)膜充血、水腫［4］；需要腹腔沖洗時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫；對(duì)不想知道手術(shù)經(jīng)過(guò)者，應(yīng)告知麻醉醫(yī)生，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜催眠劑。
1.2.7 手術(shù)過(guò)程中注意保暖，減少身體受壓，加強(qiáng)巡視確?；颊甙踩?。
1.2.8 手術(shù)結(jié)束時(shí)，用溫鹽水擦拭凈患者皮膚上的消毒液及血跡，為患者穿好衣褲或蓋好被單，面帶微笑地問(wèn)道：“（某某），感覺(jué)還好嗎？手術(shù)已做完，我們送您回病房?！被颊哌^(guò)床時(shí)選擇搬移布單法，以減輕因震動(dòng)帶給患者的疼痛不適。若有引流者要固定好，用鎮(zhèn)痛泵的患者要告知，并妥善固定。截石位手術(shù)的患者應(yīng)逐個(gè)緩慢的放平下肢，并按摩受壓部位，以減少截石位對(duì)呼吸、循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。
1.3 術(shù)后回訪(fǎng) 術(shù)后隨訪(fǎng)有助于手術(shù)室護(hù)士評(píng)估手術(shù)中護(hù)理效果。一般于手術(shù)后2~4 d回訪(fǎng)，對(duì)特殊患者也可隨時(shí)隨訪(fǎng)，向患者和家屬介紹手術(shù)情況并進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)，了解患者有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。在回訪(fǎng)中可以評(píng)價(jià)術(shù)中的護(hù)理質(zhì)量，了解患者的滿(mǎn)意度，通過(guò)反饋不斷調(diào)整，以提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。
2 結(jié)果
通過(guò)術(shù)前向患者講解手術(shù)及麻醉知識(shí)，術(shù)中患者均能主動(dòng)配合醫(yī)生，從而加快了手術(shù)麻醉準(zhǔn)備的時(shí)間。手術(shù)患者順利完成手術(shù)，未發(fā)生因心理因素引起血壓升高，心率增快而停止手術(shù)，截石位手術(shù)未發(fā)生因壓力造成的神經(jīng)損傷和循環(huán)淤滯，患者術(shù)畢寒戰(zhàn)癥狀減輕，大大了提高患者滿(mǎn)意度。
3 小結(jié)
將舒適護(hù)理運(yùn)用于婦科手術(shù)護(hù)理工作中，使患者在接受手術(shù)時(shí)充滿(mǎn)了信心，感受到舒適與親人般的溫暖，在心理上獲得滿(mǎn)足感和安全感，從而為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好的條件。因此，把為患者提供舒適護(hù)理融入手術(shù)室整體護(hù)理中，不僅補(bǔ)充完善了其內(nèi)涵，而且給手術(shù)室護(hù)士提高業(yè)務(wù)素質(zhì)帶來(lái)了新的動(dòng)力，也進(jìn)一步提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量［4］。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 錢(qián)玉秀．中日兩國(guó)手術(shù)宣護(hù)理的比較．實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(12)：18．
［2］ 劉艷杰，齊宏光，王傳梅，等．擇期手術(shù)留置導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)探索．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2003，（6 9）：726-727.
