時間：2023-06-06 09:00:17
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇肺栓塞護理要點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
Abstract：Objective To investigate the clinical effects of pulmonary embolism in patients with evidence-based care. Methods 56 patients with pulmonary embolism were randomly divided into control group and observation group， 28 cases in the control group received routine nursing intervention group was observed for patients with evidence-based model of care， clinical care and the effects of two groups were compared adverse events. Results The total effective rate was 92.8%， significantly higher incidence of adverse events was significantly lower than the control group （P
Key words：Pulmonary embolism； Evidence based nursing； Effect
肺栓塞是各種栓子阻塞肺動脈系統所導致的一種病理和臨床狀態，具有較高的死亡率[1]，正確的診治護理十分重要。循證護理是目前臨床上新型的護理模式，本次研究以56例肺栓塞患者為研究對象，分析比^了常規護理和循證護理對肺栓塞患者的效果，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 將我院2014年3月～2015年4月收治的肺栓塞患者56例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各28例，其中對照組男17例，女11例，年齡48～75，平均（61.02±13.39）歲；觀察組男16例，女12例，年齡49～74歲，平均（61.43±13.20）歲。所有患者均經胸部增強CT 檢查確診為肺栓塞。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料差異無統計學意義，研究結果具有可比性。
1.2方法 對照組給予常規護理干預，觀察組患者實施循證護理模式。
循證護理：①合理評估患者的病情，提出循證護理問題，如患者病情的觀察要點，抗凝，溶栓治療的護理等。②尋找循證支持。通過正規可靠的渠道來源，查詢相關的文獻資料，辨別其真實性與可靠性來評判是否可作為循證護理的證據，并與患者實際相結合，制定合理專業的護理計劃。③實施循證護理。對于胸悶、氣促、呼吸困難者，早期可給予鼻導管吸氧，根據患者具體情況調整給氧時間和給氧流量，流量一般為2～4 L/min；對于胸悶、胸痛者，疼痛較輕微可以通過注意轉移法減輕患者痛苦，如與患者聊天，播放舒緩音樂等，疼痛難以忍受應遵醫囑給予患者止痛藥物。密切觀察患者病情，全面了解其動態變化，制定合理抗凝，溶栓治療的護理方案，抗凝治療一般采用皮下注射低分子肝素鈉，加用華法林，治療后密切觀察患者臨床癥狀，包括胃腸道、皮膚黏膜、齒齦及顱內出血等情況，以便及時發現患者病情變化。溶栓治療一般采用靜滴尿激酶，初始劑量為4400 IU/kg，靜滴10 min后以2200 IU/kg/h持續靜脈滴注12 h。護理人員在治療前應協助完成各項檢查，溶栓后密切觀察患者病情變化。
1.3效果評定 觀察記錄兩組患者治療前后的的臨床癥狀及不良反應發生情況。效果評定標準：顯效：患者恢復健康或胸悶、氣促、呼吸困難等臨床癥狀得到大幅度改善，肺動脈收縮壓顯著下降，同時肺段缺損不低于0.50；有效：患者胸悶、氣促、呼吸困難等臨床癥狀部分消失或改善，肺動脈收縮壓有下降，同時肺段缺損不低于0.25；無效：患者胸悶、氣促、呼吸困難等臨床癥狀無改善，肺動脈收縮壓無變化，肺段缺損低于0.25。
1.4統計學方法 本次研究均由SPSS 17.0軟件包處理分析數據資料，率的比較采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1兩組患者治療效果比較 經過階段性的護理治療后，觀察組總有效率為92.8%，明顯高于對照組（75%），差異有統計學意義（P
2.2兩組患者不良反應發生情況比較 對照組6例患者出現皮下出血，4例患者發生便秘，不良反應發生率為35.7%；觀察組2例患者出現皮下出血，1例患者發生便秘，不良反應發生率為10.7%。觀察組不良反應發生率明顯低于對照組（P
3 討論
肺栓塞患者臨床表現常為肺循環和呼吸功能障礙，具體癥狀例如惡心、呼吸困難、胸痛等，若未得到及時有效的護理治療，將嚴重危害患者生命安全。循證護理是將既往臨床經驗、科研結果、患者實際需求相結合的新型護理模式[2]，能進一步提高療效，解決患者的實際需求。
本次研究將所有患者隨機分為兩組，分別實施常規護理與循證護理，循證護理開展時首先全面評估患者實際情況，根據需要確定護理問題，而后搜索可靠文獻資料，尋找支持依據后制定護理計劃，最后實施護理方案，為患者提供優質的護理[3-4]，進一步提高對肺栓塞患者的治療效果。本次研究分別對兩組患者實施了常規護理模式與循證護理模式，研究結果表明，實施常規護理的患者臨床總有效率為75%，不良反應發生率為35.7%；而實施循證護理干預的患者護理后臨床總有效率為92.8%，不良反應發生率為10.7%，差異有統計學意義（P
綜上所述，循證護理在針對肺栓塞患者的治療過程中具有理想的作用，能夠顯著提升預后療效，抑制不良反應發生率，具有良好的臨床效果，值得推廣使用。
參考文獻：
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[3]徐冬梅.循證護理在肺栓塞患者護理中的應用效果[J].吉林醫學，2014，35（30）：6874-6875.
1 資料和方法
病例1：患者，女，65歲，主因發作性心前區不適，加重2周入院。經右股動脈行冠狀動脈造影術，術后常規加壓包扎6h，平臥24h。患者術后下床洗漱時突發憋氣發紺，暈厥。結合臨床，并行心電圖、D-2聚體、血清酶學檢查、動脈血氣檢查、胸部X線檢查，診斷為肺栓塞。經高濃度吸氧，心肺復蘇，r-tPa溶栓等治療，患者痊愈，1周后出院。病例2：患者，男，71歲，既往有高血壓病史10年、糖尿病病史2年，活動后胸悶憋氣1月余入院。經右股動脈行冠狀動脈造影術，術后常規加壓包扎6h，平臥24h，術后30h床上活動時突感胸悶胸痛，憋氣。追溯病史，患者曾有左側小腿不明原因疼痛病史，行心電圖、D-2聚體、血清酶學檢查、胸部X線等檢查，診斷為肺栓塞。經高濃度吸氧，r-tPa溶栓，抗凝抗血小板等治療，患者痊愈出院。
2 護理
2.1 冠狀動脈造影術前護理。
2.1.1 了解患者心理過程，注重個體化教育。心理護理能改善患者心理狀態，增強患者自信。而個體化的教育可根據患者文化程度，接受能力的不同，制定不同的教育方案，使每位患者對手術過程及術后注意事項有一個感性的認識。在患者入院時就應注意與患者建立融洽的護患關系,及時發現患者的心理問題及引起心理問題的原因,然后針對性地進行解釋、開導和安慰。用通俗易懂的語言,深入淺出地向患者介紹冠狀動脈造影的知識,讓其了解手術程序及手術的必要性、安全性。為消除患者的顧慮,也介紹患者之間相互交往,讓患者直接向術后患者了解情況,消除患者的恐懼心理。
2.1.2 了解患者既往病史，評估患者日常生活能力，肢體血運情況，足背動脈搏動情況，并做好標記，以便術后與足背動脈搏動情況作對照；同時了解患者雙下肢有無不明原因的水腫、疼痛史、手術及外傷史；在了解病例2患者既往病史時欠詳細，沒有及時掌握患者曾出現左側小腿不明原因疼痛這樣一個重要病史。
2.1.3 常有患者因不習慣床上排尿而增加心理負擔，或因尿潴留行導尿術而增加患者的痛苦、增加感染機會、增加經濟負擔。所以應指導患者術前進行床上排尿訓練，提前適應術后臥床生活。如果有便秘的患者，應提前行飲食調理，給予清淡、易消化的飲食。
2.2 冠狀動脈造影術后護理。
2.2.1 術后與導管室醫師認真交接班，了解患者術中情況，并觀測血壓、脈搏、心律等生命體征的變化。
2.2.2 注意觀察穿刺部位傷口及加壓包扎情況、下肢血運情況、足背動脈搏動是否良好，雙足溫濕度。術后加壓包扎4～6h后，遵醫囑及時解除加壓包扎。
2.2.3 協助患者擺好，患肢制動，膝部固定。囑患者平臥24h，經常巡視病房，做好記錄。指導患者健肢做一些適當的活動。
2.2.4 臥床24h后，囑患者盡早下床活動，若不能下床者，鼓勵患者在床上多做下肢主動運動，并做深呼吸和咳嗽動作，保持大小便通暢，避免用力排便，術后發現血栓性淺靜脈炎時，要警惕是否深靜脈血栓形成。
2.3 并發癥的護理。
2.3.1 患者述胸悶胸痛時，不但要考慮急性冠脈綜合征，還要排除肺栓塞。因此護士要協助醫師做好必要的檢查，如胸部X線檢查、心電圖、血清酶學檢查、動脈血氣檢查、肺灌注掃描、螺旋CT、肺動脈造影等，以免因只考慮與操作有關的并發癥，而漏診延誤治療。
2.3.2 備好搶救物品，各類急救物品均在備用狀態，藥品在有效期內、儀器定時充電。
3 討論
肺栓塞的栓子最常來自下肢或盆腔靜脈系統，也可來自其它體靜脈和右心房室。下肢靜脈病、慢性肺心病、長期臥床不活動、手術后、創傷、骨折、惡性腫瘤、肥胖癥等，常是形成靜脈血栓的原因。冠狀動脈造影術后發生急性肺栓塞的原因，可能是由于平臥位肢體制動及穿刺部位加壓包扎，致使下肢靜脈回流障礙，在原有或無深靜脈血栓栓塞疾患的基礎上有深靜脈血栓形成，當患者下地行走或排便用力后，致使血栓突然脫落隨血行至肺動脈，引起急性肺栓塞。肺栓塞的患者中，約1/10在1h內死亡，余下的仍有1/3死亡。冠狀動脈造影術可清晰分辨冠狀動脈及其分支有無狹窄、狹窄部位及程度,以及側支循環與左心室功能情況,是目前診斷冠心病的主要方法之一,冠狀動脈造影術后突發急性肺動脈栓塞往往是災難性的。合理的預防、正確的診斷、迅速有效的治療和護理方能挽救患者的生命。因此，對冠狀動脈造影術后患者下地活動后或入廁用力時突發的胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難、血壓下降、意識改變、心跳驟停時，除考慮急性冠脈綜合征外，還應考慮到急性肺動脈栓塞的可能。2例患者因發現及時,診斷正確,治療護理得當得以痊愈。冠狀動脈造影檢查需要護理人員的積極配合,術前充分準備,完善各項檢查,術中、術后必須嚴密觀察,及時發現生命體征的變化,及時處理,避免并發癥的發生,以保證此項工作的順利開展。隨著醫學事業的不斷發展，做為一名優秀的護理人員，應不斷增加相關學科的知識，使知識、技術、服務技能得到很好的統一。
參考文獻
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[4] 楊躍進，尤士達.冠狀動脈造影術后突發急性肺動脈栓塞
關鍵詞：深靜脈血栓；觀察；護理
深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈腔內凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，從而引起相應臨床癥狀，該病好發部位為下肢，常見于骨科大手術后，是肺栓塞栓子的主要來源。
1 下肢深靜脈血栓的臨床表現
早期血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。血栓脫落游走可致肺栓塞。
2下肢深靜脈血栓的危險因素
原發性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子V Leiden變異（活化蛋自C抵抗癥）、先天性纖溶異常、蛋白C缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥等。繼發性危險因素有：創傷或骨折、癱瘓、嚴重感染、腫瘤靜脈內化療、中心靜脈插管、血液黏滯性過高、血小板異常、心力衰竭、心肌梗死等。
3觀察對象
3.1患肢觀察
3.1.1腫脹周徑程度：腫脹程度可反映受累血管的大小，血栓的性質，栓塞時間，治療效果等。肢圍測量方法是于治療開始后每天定時、定人、定部位測量雙下肢周徑。周徑比=[（患肢周徑-健肢周徑）/健肢周徑]x 100 %]。
3.1.2腫脹皮膚變化：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發病1-2周后可見淺靜脈曲張、如突然出現劇烈疼痛，患肢明顯腫脹，皮膚緊張發亮，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈波動消失，全身反應明顯，體溫大多超過390C ，常常出現肢體靜脈性壞疽及休克，成為股青腫。
3.2用藥觀察
3.2.1肝素：首選抗凝劑，可根據凝血酶原時間調整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射、由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證，用量及給藥方法。
3.2.2硫酸鎂：硫酸鎂溶液用于患肢局部濕敷，以促進水腫消退，減輕疼痛，一般濃度為30%左右，溫度為30-30℃ ，若>30℃，會增加局部組織需氧量而加重缺氧；若
3.2.3尿激酶：首選用于溶栓治療、用藥劑量必須準確，尿激酶不得用酸性液體稀釋以免藥效降低，且溶解后易失活，應現用現配，嚴密觀察病情變化，隨時作相關的化驗并做好記錄。
3.3病情觀察
3.3.1生命體征的變化：靜脈壁損傷，栓子引起的炎癥反應，患肢整個靜脈系統全部阻塞，同時引起動脈強烈痙攣（股青腫）致毒素吸收都是引起體溫過高的原因。體溫變化，患肢的疼痛感染，并發癥如肺栓塞等均可以起呼吸，心率，血壓變化。
3.3.2心理觀察：環境改變、患肢劇痛、對疾病轉歸不了解導致的精神困擾會導致患者焦慮、壓抑、睡眠紊亂，導致內環境紊亂加重病情。
3.3.3臨床癥狀的變化：下肢深靜脈血栓最嚴重并發癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。
4護理措施
4.1一般護理
注意患肢保暖，室溫保持在25℃，指導患者練習在床上大、小便。向患者宣傳吸煙的危害性，積極提倡戒煙。
4.2溶栓護理：
4.2.1療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺和脈搏強度。注意有無消腫起皺，每日定時測量并與健側肢體對照，對病情加劇者立即報告醫生；
4.2.2觀察出血情況：因溶栓藥物為抗凝劑，治療過程中必須密切觀察全身皮膚及粘膜情況，有無出血點、紫癜。并隔日檢查凝血酶原時間，每周監測纖維蛋白原2次。
4.3患肢的觀察護理
應觀察患肢皮膚的溫度、顏色、腫脹程度和足背動脈的搏動情況，當皮膚顏色轉紅潤、腫脹逐漸消退時，說明患肢缺血癥狀得到改善。反之則說明缺血嚴重，應及時通知醫生處理。每日測量患肢周徑，并與健側肢體比較，以判斷腫脹消退程度。
4.4患肢的合理活動
急性期患者應絕對臥床休息10～15d，床上活動時避免動作幅度過大，抬高患肢高于心臟30o，膝關節稍屈曲位，以促進靜脈血液的回流。禁止按摩患肢，以防血栓脫落。當2周后全身癥狀及局部壓痛消失，可開始進行輕微活動。鼓勵患者先做足趾屈伸運動，再行躁關節、膝關節、骸關節的運動，活動量應循序漸進，不小可操之過急。患者可下床活動時，應使用彈力繃帶或穿長筒彈力襪。
4.5飲食護理：（1）給于高維生索、高蛋自、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液薪度，加重病情；（2）禁食生冷硬及太燙刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通暢，不可用力排便以兔增加腹壓增加下肢靜脈回流阻力。
4.6心理護理
深靜脈血栓形成因其病程長，治療費用高，部分患者治療效果小顯著等原因，患者易產生悲觀、失望等心理，情緒易激怒、沮喪，不配合醫生治療，良好的心理護理尤為重要。護士應多給子患者鼓勵，經常給患者講解成功恢復的病例，增強其戰勝疾病的信心，從而使患者能夠積極配介治療和護理工作。護士首先要全面評估患者的心理狀態，主動與患者多交流溝通，向其詳細講解如何配介治療，及時幫助解決生活上的困難，耐心細致地解答患者提出的各種問題使其保持心情舒暢，生活規律，爭取早日康復。
4.7出院前指導
禁止吸煙，以防煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環。進食以低脂、含豐富纖維素的食物為主，以保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內壓增高，影響下肢靜脈回流。指導患者出院后避免長時間的行走及重體力勞動.活動時應穿著介適的彈力襪，臥床時仍抬高患肢高于心臟30℃。適量運動，以防汁靜脈血粉再次形成。
5結束語
在日常的護理工作中，一些老年深靜脈血栓的患者因其病程長，治療費用高易產生、悲觀、失望沮喪心理，情緒易激怒、不配合醫生治療。所以在護理過程中，心理護理顯得尤為重要，護士應經常和患者談心，多鼓勵，多給患者講治愈的案例，增加其治療信心，使其配合醫護人員的治療護理。護理人員要有強烈的同情心和高度的責任感，做到精心護理，密切觀察患者病情，從而最大限度地降低肺栓塞的病死率，促進患者康復。
參考文獻：
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［摘要］目的：探討下肢深靜脈血栓形成非手術治療期間的護理經驗。方法：對我科153例非手術患者，從一般處理、用藥觀察、飲食護理、心理支持、并發癥護理、健康教育、出院指導等各個方面進行回顧性分析。結果：出院患者治愈率為32.5％，好轉率為59.7％，95例隨訪至今，情況良好。結論：為了使疾病達到預期治療效果，護理工作必不可少。
［關鍵詞］下肢深靜脈血栓形成；非手術治療；觀察護理
下肢靜脈血栓形成(DVT)是指靜脈血液成分不正常地在血管內聚集、凝固，阻塞管腔而導致血流障礙，并激發血栓遠端以下的靜脈高壓與肢體腫脹、疼痛及靜脈擴張等臨床表現。如得不到及時有效的治療與護理，將通過順行繁衍或逆行擴展而累及整個肢體，并將出現嚴重并發癥，給患者帶來長期痛苦，影響生活和工作能力，甚至致殘乃至出現生命危險。臨床上治療方法包括手術治療和非手術治療。由于種種原因，大部分患者住院時已經失去了手術治療的最佳時機，而以非手術保守治療為主。現將我科自2003年5月至2005年9月收治的153例非手術治療患者的觀察與護理總結報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料153例患者中男性66例，女性87例。年齡12歲~84歲，各個年齡段均有患病，其中左下肢患病58例，右下肢患病34例，雙下肢均患病61例。平均住院天數15d。
1．2結果本組153例DVT患者中除10例因各種原因放棄治療外，出院時治愈率32.5％，好轉率59.7％，護理過程中除1例截肢，1例肺栓塞搶救無效死亡，8例肺栓塞搶救成功，7例有出血傾向搶救成功外，其他患者均未出現出血、肺栓塞及其他嚴重并發癥。減輕了患者的痛苦，滿意度達99％以上。95例患者隨訪至今情況良好。
2護理
2．1一般護理全面了解病情，密切觀察生命體征變化。患者應注意臥床休息，一般為2周。并抬高患肢，肢置高于心臟水平20cm~30cm，同時膝關節微屈15°［1］，窩處避免受壓，活動踝關節。注意患肢衛生，勿使其損傷，以免因肢端供血較差發生感染而形成潰瘍。詳細觀察并記錄肢體溫度，腫脹程度，末稍循環色澤變化。由于患肢血液循環差，受壓后易引起褥瘡，應加強基礎護理。若起床活動，應穿彈力襪或使用彈力繃帶，以增加靜脈回流，防止下肢水腫加重。
2．2心理支持患者住院后往往會存在以下幾種心理障礙：對疾病本身不了解，害怕治療無效，害怕癥狀加重，害怕溶栓過程中出現意外等。并因此而悲觀失望，恐懼不安。針對以上情況，我們根據患者不同的文化水平，社會背景及性格特點，有針對性地向他們介紹本疾病的診斷，治療及預后。比如常見的臨床表現，治療方法，溶栓治療的必要性，溶栓藥物的機制，溶栓過程中可能出現的并發癥，并發癥的觀察要點及其相對應的措施，應注意的事項等，通過宣教解除了患者及家屬的顧慮。我們還通過向患者及家屬講解該病最新的醫療信息，同種病例的治療效果，讓病區內同類型且效果較好的患者現身說法。同時叮囑患者及時向醫護人員訴說自己在治療過程中的感受。讓患者明白，他們關心的問題同樣也是我們醫護人員最關心的。用我們的形體語言，贏得了患者及家屬的信賴，使患者有了安全感，以樂觀的態度積極配合治療，增強了他們占勝疾病的信心和決心，為患者的康復打下基礎。
2．3用藥觀察
2．3．1尿激酶首選用于溶栓治療。溶栓期間應準確及時地執行醫囑，嚴格無菌操作。用藥劑量必須準確，現用現配，嚴密觀察病情變化，隨時作相關的化驗并做好記錄。
2．3．2肝素首選抗凝劑，可根據凝血酶原時間調整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證，用量及給藥方法。
2．3．3硫酸鎂硫酸鎂溶液給患肢局部濕外敷，以促進水腫消退，減輕疼痛。一般濃度為50％左右，溫度為30℃~50℃，若>50℃，會增加局部組織需氧量而加重缺氧；若<30℃，則刺激局部肌肉收縮，血管痙攣使疼痛加劇，還可增加血液粘稠度。
2．4并發癥的護理
2．4．1出血是DVT最常見并發癥，在治療護理過程中，嚴密觀察生命體征變化，局部有無出血滲血及全身出血傾向［1］。嚴格執行醫囑，用藥劑量準確。定時查出凝血時間、尿常規、大便潛血試驗，準確記錄凝血酶原時間。本組病例中，在首次溶栓治療后第9小時刷牙時3例牙齦出血；第72小時后2例在輸液扎上止血帶后，前次穿刺點有滲出；第5天后2例患者痔核出血。護士及時發現并報告醫師，調整治療方案后癥狀消失，避免了大出血的發生，減輕了患者痛苦。
2.4.2肺栓塞是DVT最嚴重并發癥。嚴重者可在30min內死亡。本組病例中8例患者在用藥平均5h左右出現胸悶，氣短現象。值班護士立即給半臥位，吸氧，同時通知醫師，快速靜脈滴入尿激酶等。40min后癥狀緩解。1例患者于溶栓第14天2∶00，起床小便后突然出現胸痛、氣短、端坐呼吸，隨即呼吸心跳驟停。即給心肺復蘇，氣管插管，快速溶栓等搶救措施，30min后搶救無效死亡。故在溶栓治療過程中應監測各項生命體征變化，有條件者24h心電監護。絕對臥床［2］，嚴禁患肢按摩及壓迫性檢查。提高警惕，準備好搶救物品，隨時準備搶救患者。
2．5飲食護理
2.5.1低鹽低脂清淡高熱量飲食DVT患者血脂較高，應給低脂肪飲食，以減少血液粘稠度。低鹽可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫，同時清淡飲食可防刺激性食物對血管的刺激。高熱量高纖維飲食可補足機體所需能量，亦可防大便干燥，并告知患者飲食對疾病的預防起著重要作用，使其積極配合。
2．5．2糖尿病飲食153例患者特別是中老年患者合并糖尿病者占75％。飲食控制是控制血糖最安全有效的方法。我們首先為患者講解控制飲食的目的及重要性，適時進行有關講座，激發他們實施飲食控制的主動性。不僅平時遵守，而且在遇到較多的社會和心理障礙時如聚餐，應酬或他人勸食時也能較好控制。不但自己積極控制，還會作義務宣傳，向新病友傳播自己的新知識。
2．5．3戒煙宣教戒煙重要性，使患者明白吸煙可引起血管痙攣，又可增加血液粘稠度而自覺戒煙。本組病例中有吸煙史者通過自己努力，加上護士監督鼓勵已全部戒煙，回訪亦無復吸者。
3健康指導
注意患肢保暖亦不可過熱，冬季保持室內一定溫度，以免在缺血狀態下增加耗氧量。飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。適量運動。發病后10天左右可床上活動，定時作屈伸運動。2周后下床，步行時疼痛即刻休息，緩解后繼續活動直到達到預期目標。鼓勵逐日增加活動量。遵醫囑服藥。觀察用藥后不良反應。預防和消除形成潰瘍的原因。每日清洗足部有濕疹，足癬盡早去皮膚科就診。
4出院指導
需繼續服藥者，應遵醫囑服用；給予清淡高纖維、高熱量飲食；出院后仍需穿彈力襪3個月~6個月，做好彈力襪保養，臥床時抬高患肢；堅持適量活動，不可長時間保持同一姿勢，如久站久坐，以防復發；禁煙；定期門診復查，隨診，如有不適及時就診。
5小結
通過對153例非手術住院患者回顧性研究，筆者體會到，為了使疾病達到預期治療效果，護理工作必不可少。對該病患者的護理，除了基本措施，還應注意以下幾點：急性期患者絕對臥床2周，抬高患肢［2，3］，不可過度伸展或膝下墊硬枕，指導床上活動；疼痛時遵醫囑給止痛劑［2］，忌按摩和搓擦患肢，以免栓子脫落造成肺動脈栓塞；進食低脂富含纖維素食物，保持大便通暢，以減少用力排便使腹壓增高，造成下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈等靜脈血栓脫落，收起肺栓塞。不宜穿緊身內衣，以免血液淤滯；下床活動時，需穿彈力襪，促進靜脈血的回流和減輕下肢浮腫；若有淺靜脈炎癥時，避免久站久坐或長時間行走，站立變換負重，加強腓腸肌收縮；密切觀察病情變化，如有肺栓塞癥狀出現，立即平臥，高濃度吸氧，建立靜脈通路，通知醫師積極配合搶救；溶栓抗凝期間，觀察過敏反應及并發癥。刺激性藥物，飯后服用；定期隨防。
參考文獻：
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自1963年，英國Chamley成功報道人工全髖關節置換術治療類風濕性關節炎以來，該手術已成為治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關節強直等疾患的有效方法。人工髖關節可保持關節的穩定性，有效地恢復關節功能，解除疼痛及適當調整雙下肢長度等，近期效果明顯優于其他手術。其療效除與技術的優劣有關外，還與手術前后的護理密切相關。我科2006年10月 2007年12月對30例髖關節疾患病人行人工髖關節置換術。由于加強了術前、術后護理，從而取得了滿意療效，報道如下。
1臨床資料
本組病例30例，男性20例，女性10例，年齡42～87歲。股骨頸骨折15例，股骨頭缺血性壞死ll例，髖關節骨關節病4例。均有髖關節疼痛，其中髖關節疼痛向膝關節放射18例，跛行13例。30例均行人工髖關節置換術。術后3-5 d髖關節疼痛均明顯減輕或消失，住院15~24 d。出院時病人關節活動好，無并發癥發生。術后2個月可棄拐行走22例，3個月均可棄拐行走，4個月均恢復正常生活。隨訪1―6個月，無一例感染。
2 護理體會
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 此類病人(尤其是伴有嚴重并存病的病人)多數病程較長，行動不便，生活質量受到很大影響，情緒消沉、不穩，渴望生活自理，主觀上愿意手術，但對手術的效果和安全性不了解，通過積極與病人交談，用通俗的語言講解手術原理及手術的安全性，并且介紹手術成功者來“現身說法”，從而解除他們的思想顧慮，使他們愉快地接受手術。
2.1.2一般護理 對病人全身情況進行評估來確定護理級別，制定護理計劃，協助做好各種輔助檢查。要求吸煙者忌煙，讓病人了解咳痰的重要性，教會其咳痰的方法。訓練患者適應床上大小便。
2.1.3 加強營養支持 指導病人進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，以改善營養狀況，增強抵抗力。對胃納差、進食少的病人，可采用靜脈補充營養的方法來改善全身狀況。對有電解質紊亂者，術前應給予糾正。
2.1.4 積極控制并存病 針對并存病做各種相應的特殊檢查，并采取積極有效的措施加以控制。對糖尿病患者，應將血糖控制在一定范圍內，注意胰島素的用量，避免發生低血糖。對于慢性肺部病變患者，要注意呼吸變化，保持呼吸道通暢，必要時低流量吸氧。對有褥瘡的患者，應用氣墊床或氣圈，堅持每2小時協助患者翻身一次，并保持床單清潔、干燥、平整，褥瘡部位可給與碘伏涂抹，烤燈照射，以促進褥瘡的愈合。另外，術前3 d預防性應用抗生素。
2.1.5 皮膚準備 (1)范圍：髖關節手術備皮范圍應上至線水平，下至踝部，并包括軀干部、會陰處皮膚。(2)方法：本組病人在術前1 d下午洗澡換衣后，剪除指甲，將皮膚準備范圍內的汗毛、毛發剃除，再清洗、拭干，用碘伏涂擦后無菌巾包扎。目前國外多數醫院和國內部分醫院采用脫毛機脫毛，其優點在于能避免皮膚損傷，病人無痛感，舒適，易于接受，特別適用于難以剃毛的部位和消瘦病人，不足之處在于有些病人可出現過敏反應，且費用較高。
2.2術后護理
2.2.1 基礎護理 病人術后需長期臥床，生活不能自理，故應協助其保持正確、舒適的，注意保護骨突部位。同時鼓勵病人多食蔬菜、水果，多喝水，以預防便秘和泌尿系感染。必要時可輸血以提高機體抵抗力。術后初期應減少探視，以免增加傷口感染的機會。
2.2.2 嚴密觀察病情變化 髖關節置換術大多是老年病人，老年病人自身免疫功能低下，長期臥床易發生心肺疾患。由于術中接受了大量的輸血和補液，所以術后要嚴密觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、尿量、中心靜脈壓等。嚴格控制輸液量及輸液速度。為預防肺部并發癥，麻醉清醒后就可以給予頭部適當墊枕，使病人有較好的通氣量，并鼓勵病人做深呼吸和咳嗽，預防肺部感染。術后每15―30分鐘測血壓、呼吸、脈搏1次，平穩后改為每4小時1次。注意病人意識狀態和患肢血液循環情況，出現異常及時處理。
2.2.3 引流管的護理 人工髖關節置換是經骨手術，髓腔有滲血、術后有潛在死腔，且髖部難以做良好的加壓包扎，因而骨創面的滲血可在腔隙內形成較大的血腫，術后置引流管引流積血，以減少傷口內血腫的形成，從而減少感染機會，減少關節周圍血液機化，減少疤痕組織形成，對增加術后關節活動有一定益處。應注意保持引流管通暢，術后24 h內引流量最大，如有血塊堵塞應及時沖洗。嚴格無菌操作，防止引流液倒流，密切觀察引流量、引流液體的顏色和性質。正常為50～250 ml／d，色淡紅；若引流量大于300ml／d，色鮮紅，應及時報告醫生，及時處理。術后引流量小于50 ml／d，可拔出引流管。本組病例未發生引流液異常，術后48 h拔管23例，72 h拔管7例。
2.2.4 疼痛的護理 長期以來，人們認為術后疼痛是自然的現象，是不可避免的，對手術后的疼痛只能默默忍受。其實，疼痛本身可以產生一系列的病理生理改變，例如，機體自主神經系統的影響，使心率加快、呼吸急促、血壓上升；精神方面的改變，導致煩躁不安、憂郁，繼之影響到消化系統功能和體力的恢復；內分泌、激素的影響，直接和間接使各種受體功能發生改變。本組病例，采用鎮靜、鎮痛劑對癥處理，特別是鎮痛泵的應用，有效控制了疼痛。鎮痛泵使鎮痛藥物在血漿中能保持一個穩定的濃度，并且可讓病人自行按壓給藥以迅速加強效果，治療更加個體化。可在手術切口處用冰囊冷敷，通過冷對細胞活動的抑制，使神經末梢的敏感性降低，疼痛減輕。同時冷敷也可使局部血管收縮而減少局部出血。
2.2.5 患肢的護理 術后應保持患肢的功能位，正確變換可防止出現術后并發癥，為患者早日康復奠定基礎。患肢的功能位是指，既可固定關節，又利于減輕切口張力，減輕疼痛，方便肢體活動和利于腫脹消退的位置。髖關節置換術后患肢功能位應做到“三防”：防過度屈曲和伸直，術后在膝關節下墊一軟枕；防內旋，術后穿防旋鞋或做下肢牽引，保持患肢外展30°中立位；防內收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，防健側肢體靠近患肢而過度內收，目的是預防人工假體脫位。術后48 h內嚴密觀察患肢末梢血運變化，如患肢皮膚青紫、皮溫低、足背動脈消失或減弱，應及時處理。術后2―3 d拍x片，了解人工關節置換情況。搬運病人或使用便盆時要特別注意，應將骨盆整個托起，切忌屈髖動作，防止脫位。如病人發生髖關節劇烈疼痛，應立即報告醫生，進一步明確有無脫位。
2.2.6 三大并發癥的預防和護理
2.2.6.1 感染 人工髖關節置換術感染的幾率由早期的10％～15％控制在目前的1％左右。感染多發生在術后早期，是造成手術失敗的主要原因之一。主要為血源性感染，
其中，金黃色葡萄球菌約占50％，鏈球菌約占25％，革蘭氏陰性菌約占25％。感染需具備三個條件：感染源、有利于細菌生長繁殖的環境及機體防御能力低下。導致感染的因素有：(1)人工假體和骨粘固劑等材料自身增加了感染機會。(2)人工關節的再次置換(二次手術)往往比初次手術感染率高1倍以上。(3)病人全身狀況欠佳，并伴有其他疾病，如糖尿病、皮膚病等。(4)手術時間過長或術中無菌操作不嚴格等增加了感染機會。(5)手術前準備不充分。預防措施：(1)嚴格掌握適應證。(2)嚴格無菌操作，縮短手術時間。(3)合理應用抗生素。(4)細致的手術操作，避免廣泛的軟組織剝離；術后充分的負壓引流可減少和防止創傷反應和感染的發生。(5)觀察切口情況，尤其是肥胖者，如果切口紅腫，應用酒精濕敷。以利于消炎、消腫；觀察體溫、脈搏、呼吸，有感染跡象及早處理。(6)敷料有滲血或滲液時，及時更換，保持切口干燥。(7)防止或及時治愈身體其他部位的感染，如皮膚的化膿性感染、扁桃腺炎、肺部感染、尿路感染等，以防止機體抵抗力進一步下降和炎癥擴散而導致全身或局部感染。
2.2.6.2 深靜脈栓塞和肺栓塞 靜脈血栓形成較常見，國外文獻報道，髖關節手術后深靜脈血栓發生率高達35％。肺栓塞2％～16％。表現為肢體明顯腫脹，嚴重者肢端壞死。如果移動肢體，可致栓子脫落造成肺栓塞。深靜脈血栓的發生與許多因素有關，包括患者的年齡、性別、原發病、手術前后活動、高血壓、心臟病、手術人路等。預防的原則：術后早期活動有助于改善血液循環，也可給予肢體按摩；低分子肝素鈉可起到較好的預防血栓的作用。護理工作中應注意患肢的感覺、色澤、肢端動脈搏動情況，如出現下肢腫脹、肢端溫度降低、皮膚發紺、疼痛加劇，應警惕栓塞的發生。如患者突然出現呼吸困難、口唇紫紺，應警惕肺栓塞的發生。
2.2.6.3 脫位 術后人工髖關節脫位較易發生，發生率為0.6％～7％，脫位原因與關節類型、手術人路途徑、術后搬動不正確、早期功能鍛煉不得當及病人自身條件有關。護理工作中應注意保持患者正確的。觀察脫位的要點是：患肢疼痛劇烈，雙下肢長度不同(患肢縮短)，成過度外旋位。一旦發生脫位，應立即使患肢制動，并通知醫生進一步處理。
2.3 康復指導 患者對于人工假體置換，無論在心理上還是生理上都有一個適應過程，尤其是老年高危病人。在護理過程中，我們應向患者反復強調術后功能鍛煉的重要性，使其認識到只要有頑強的意志，早期進行功能鍛煉，就能取得較好的手術效果，從而最大限度爭取到患者的積極配合。功能鍛煉的原則是：幅度由小到大，量由少到多，由輕到重，由易到難，由被動到主動，循序漸進。在此基礎上，鼓勵患者先做患肢遠端功能鍛煉，一般術后6 h即可進行踝關節的背屈和跖屈被動活動，促進下肢靜脈回流，減少深部靜脈血栓發生的機會。術后第2 3天，做踝關節主動屈-伸練習和股四頭肌等長收縮運動，使肌肉保持一定張力，防止肌肉萎縮。術后7 d，病人在床上進行直腿抬高訓練，足尖保持向前，防止髖內收、內旋。術后第2周，可進行坐位到立位的訓練，方法是：病人雙手拉住床上支架，使整個人移至健側床邊，重心在健側，健腿先著地，隨即患肢觸地，雙手扶拐，用健腿和雙手的支撐力挺髖站立，耐受后扶拐患肢不負重行走，健腿跟進，拐杖隨后。14 d拆線，扶雙拐出院。1.5～2個月后單拐行走，患肢部分負重。3個月后去掉拐杖，完全負重行走。訓練過程中尤其要重視髖關節外展肌群的肌力訓練，因為它對髖關節的負重行走和穩定性十分重要。全髖關節置換術的康復過程是一個長期過程，需要持之以恒，許多患者需要終生保持或增進關節功能。這就需要病人及其家屬直接參與，協助病人康復。
2.4 出院指導 囑病人6周內不要交叉雙腿，不要側臥，不要坐低沙發、矮凳子。坐在椅子上不能將身體前傾，不要彎腰拾地上的東西，不要坐在床上屈膝，以免造成髖關節脫位。6個月后，較好的鍛煉可選擇散步，但不宜登山或長途跋涉。手術后，即使一切正常，每隔半年到一年仍要復查一次。
關鍵詞藥物經濟學 研究設計 方法學要點
中圖分類號：R956；R973.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)06-0285-04
深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是指血液在深靜脈腔內不正常凝結，從而阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，常繼發于外傷、手術和腫瘤等疾病，其中骨科大手術是深靜脈血栓形成的極高危因素。骨科術后深靜脈血栓若不及時治療可能導致致死性肺栓塞和血栓形成后綜合征等嚴重臨床后果，造成患者勞動力喪失、生活質量下降和疾病負擔增加。筆者以骨科術后深靜脈血栓的治療為例，通過對骨科術后深靜脈血栓藥物治療的經濟學評價文獻進行方法學綜述，從而歸納出藥物經濟學評價設計階段需要考慮的方法學要點，同時也為其它藥物經濟學研究提供借鑒。
1材料與方法
1.1文獻來源
通過Cochrane Library、PubMed、Embase三大醫藥數據庫檢索骨科大手術后防治DVT的藥物經濟學文獻。為了研究最新進展，將時限設定為最近10年（2000-2010年）。排除單獨的成本研究、臨床試驗報告和綜述以及經濟學評價方法描述不完整的文獻。
1.2研究內容
本文主要以骨科術后深靜脈血栓的藥物治療為例，對藥物經濟學研究設計的方法學要點進行討論。Avorn等[1] 指出，在靜脈血栓預防藥物的經濟學研究文獻中，方法學上的設計會對結果產生很大的影響。以藥物防治骨科術后深靜脈血栓為例，許多要點如經濟學分析的研究角度（全社會角度還是醫保支付方）、試驗數據的限制（如研究時限的長短）、結果的定義（治療失敗的臨床后果以及不良反應）和成本的測量方法等都會影響經濟學評價結果。因此，在描述藥物的臨床和經濟性的評價研究中，一些方法學要點需要納入考慮，見表1。
2結果
本研究共納入了20篇藥物經濟學文獻[2～21]。其中有15篇選擇不同藥物進行比較，其余5篇是不同治療方案之間的比較。20篇文獻全部采用了決策分析模型，研究時限分為短期（90 d）和長期（5年）。研究結果均出自西歐和北美國家，且主要采用社會/國家衛生服務角度（6篇）和醫保支付方的角度（14篇）。按照上文所述的各方法學要點，作具體論述如下。
2.1對照方案的選擇
在藥物經濟學研究中，對照方案的選擇十分關鍵，對照藥物不同，結果可能出現差異。對照方案的選擇包括標準方案（最有效的藥物或方法）、常規方案（最常用的藥物或方法）、最小成本方案、安慰劑和空白對照等形式。臨床試驗是為了驗證試驗藥物的有效性和安全性，因此，與安慰劑比較是其最理想的對照選擇。然而，藥物經濟學評價則不同，它是基于適應證相同的不同藥物或者不同治療方案之間的比較，因此，選擇常規方案和標準治療更具有經濟性的意義。例如，在深靜脈血栓的抗凝治療方案中，依諾肝素是臨床醫療實踐中應用廣泛的一種低分子肝素，在與華法林、肝素比較的眾多文獻分析中都顯示具有經濟性，是美國胸內科醫師學會推薦的標準治療方案。因此，在設計治療深靜脈血栓的新的藥物經濟學方案時最好采用依諾肝素這一標準治療藥物為對照方案。在本研究納入的15篇比較不同藥物經濟性的文獻中，有13篇都采用了依諾肝素為對照方案。
藥物經濟學研究也可以使用安慰劑對照或者空白對照，此時試驗藥物或方案往往是作為現有治療的一種補充治療手段，或者所針對的疾病仍無有效的治療干預措施。例如，在深靜脈血栓的抗凝治療方案中，在常規治療期后選擇繼續延長一段時期服用抗凝藥物，這種治療方案屬于新的治療方案的嘗試，不是完全替代現有的方案。因此，在這段延長期內可以采取空白對照。
2.2研究時限
一項臨床研究的研究時限往往可以設定為患者的住院期間、臨件的發作期或是患者的整個生命周期，它取決于研究疾病的種類、治療目標和預期產出。臨床試驗數據所描述的時間范圍常常比患者、醫師和衛生經濟學家所關注的時間范圍要短一些。在治療深靜脈血栓的研究中，由于人為地規定了較短的研究時限，只能收集在給定住院治療期間所發生的臨床數據，要想獲得試驗后數月或數年的可能受益和風險，就要通過決策分析模型外推獲得。當用模型法評價治療期后某一嚴重疾病狀態（如肺栓塞、血栓后綜合征）在長期的發作和影響時，除了列出長期治療的模擬時限，還要列出短期的原始數據和研究時限。
2.3試驗場所
試驗場所的差異對試驗結果的外推有很大影響。外推包括兩種情形：1）將藥物在一國的試驗數據應用到另一國的研究中。由于國與國之間可能存在很大差異，如不同的人群種族、醫療環境和健康水平等，這些因素都可能使藥物的治療效果發生變化。因此，在本國的研究中引用藥物在他國的臨床數據時需要謹慎。2）將理想環境下的數據推廣到實際醫療環境中。 與實際醫療環境相比，在理想環境下患者會得到更高水平的監測和護理，能更好地發現和控制不良事件的發生。因此，理想條件下的“療效”應謹慎地推廣為實際環境中的“效果”。比如，Capri 等[2]在比較依諾肝素和磺達肝素的經濟性時，藥物的安全、有效性數據來自美國和北歐的文獻數據，這時就需假定意大利的環境背景與文獻發表國家相同，該藥物在意大利具有相同的安全性、有效性，再將文獻數據應用到意大利的醫療環境中進行研究。
2.4結果定義
在預防血栓的抗凝藥物研究中可能存在多種結果：出血這一不良反應可能是輕微的也可能致命；藥物預防失敗可能導致嚴重的肺栓塞也可能只是無癥狀的遠端靜脈血栓。這些嚴重程度不同的臨床結果會對患者產生不同的臨床和經濟影響。因此，在藥物經濟學研究中一定要考慮觀察的臨床結果是如何確定和選擇的。以預防失敗導致的臨床后果為例，無癥狀的遠端靜脈血栓的發生對患者產生的臨床影響和成本花費都遠遠不如肺栓塞對患者的影響，雖然前者也是一個相關的臨床結果，但是其重要程度比后者小得多，因此，后者更應被指定為觀察的臨床結果。
臨床結果的指標選擇與研究時限也有關系。從給藥至90 d可定義為短期時限，這個時期應主要關注的臨床結果是有癥狀的深靜脈血栓形成、肺栓塞和大出血；從91 d至5年可定義為長期時限，這個時期主要關注的臨床結果是靜脈血栓復發率和血栓形成后綜合征。除了定義與疾病相關的臨床結果，研究中還應定義或測量與患者健康相關的效用結果，如獲得生命年（LYG）和生命質量調整年（QALY）。
2.5成本測量
藥物經濟學研究中的成本測量范圍很廣，包括直接成本、間接成本和隱性成本，理論上一切與治療相關的資源消耗都應計算。而在具體的研究中，成本測量范圍可以適當調整，如在骨科抗凝藥物研究中，由于研究對象多為老年患者，已經退休或無工作的情況占大多數，不存在勞動力的損失，因此患者的間接成本不考慮在內，只測量直接醫療成本。以治療深靜脈血栓為例，成本測量范圍包括預防成本、診斷和治療深靜脈血栓、診斷和治療肺栓塞、疑似靜脈血栓的診斷成本、確診靜脈血栓的治療成本、不良反應成本和長期并發癥成本等。
成本測量的方法就是將各成本項目的花費總和起來，可以用公式“總成本=單位成本（資源單位價格）×資源使用量”來計算。單位成本可以采用兩種形式體現，一種是平均單位價格，如次均檢查費用、日均住院費用和次均門診費用等；一種是明細單位價格，即逐項計算各項具體醫療資源和勞務的費用。藥品費用、檢查費用、住院費用的單位成本可以從本國醫療衛生服務價格表或醫院調研數據中獲得，而管理費用（護理、給藥和出診）往往是用專家調查法或從文獻中提取獲得。
2.6數據來源
文中所納入的20篇文獻全部采用了決策分析模型。當大量基礎數據不易得到、研究時限很長且研究預算受約束時，模型法便十分有用。利用決策分析模型進行經濟學評價要利用所有相關的數據，不僅有效果數據，還應包括資源利用數據、單位成本數據、健康相關生命質量和偏好數據等。很少出現所有數據都來自一個單一來源的情形，一般都必須從多個不同的來源獲得所需要的數據。在骨科術后抗凝藥物經濟學評價的決策分析模型中，效果數據就是各種臨床結果的發生率（如早期DVT、PE的發生率，大出血的發生率，以及后期VTE復發率和PTS發生率），這些效果數據主要來源于隨機臨床試驗、觀察性研究、文獻系統評價和流行病學調查；健康效用數據主要來自文獻；資源利用和單位成本數據主要來自本國醫療衛生服務標準、本國醫院調研數據或診斷調查組（DRG）以及醫保數據庫。當這些來源均無法獲得數據時則可采用專家問卷調查和參考其它經濟學文獻。
3結語
除了文中所論述的各方法學要點以外，確定合適的樣本量也是藥物經濟學研究設計的一個重要方面。因為樣本量的大小可以決定不同試驗方法的成本是否具有顯著差異以及臨床更優方案的成本效果比是否更顯著地低于預定參考值。本研究中文獻均采用模型法，樣本量直接假定為1 000人的隊列，避開了樣本量的計算。而在以臨床試驗為基礎的藥物經濟學研究中，樣本量需要通過經濟學樣本估算公式獲得。而當估算公式中的各個參數難以獲得時，每組患者樣本量應不得低于按臨床試驗或隊列研究樣本量估計公式計算的樣本量。
目前，國內針對骨科術后DVT治療的藥物經濟學文獻極少，但隨著抗血栓藥物在我國的廣泛應用，新型抗血栓藥物如利伐沙班、達比加群酯等在我國的應用，治療骨科術后DVT的藥物經濟學研究也會越來越多，故在設計新的藥物經濟學研究時，需要像國外的藥物經濟學研究那樣，考慮對照選擇、研究時限、試驗場所、成本測量、結果定義和數據來源等方法要點，并結合具體研究目的和條件對這些要點進行嚴謹的設計。
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[關鍵詞] 慢性心功能不全； 自理模式； 一般護理
[中圖分類號] R473[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-07-213-02
慢性心功能不全(慢性心衰) 是指由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，發展到使心排血量在循環血量與血管舒縮功能正常時不能滿足全身代謝對血流的需要，從而導致具有血流動力異常和神經激素系統激活兩方面特征的臨床綜合征[1]。慢性心衰具有不可逆性，其治療是一個長期的過程，護理上著重指導病人，使病人掌握自我保健知識和進行不良行為的矯正，達到控制疾病、延緩病程進展的目的。為探索慢性心衰病人的最佳護理方式，我們對51例慢性心衰患者采用自理模式和一般護理，收到較好效果，現報告如下：
1 研究對象和方法
1.1 方法 隨機抽取2007年1月1日～2008年1月1日住院慢性心衰病人61例，作對照組；2007年1月2日～2008年1月2日慢性心衰住院病人51例，作觀察組。
1.2 對象 兩組病人年齡、性別、文化層次經統計學處理，無顯著性差異。診斷符合慢性心衰的診斷標準[2]：1）有高血壓性心臟病，肥厚型心肌病及主動脈狹窄為原發病史，可有呼吸困難，奔馬律及肺部濕音等心力衰竭表現，查體心臟擴大。2）X線胸片有肺淤血征象，而無心臟擴大或輕度擴大。3）超聲心動圖：①M型和二維超聲：左室舒張末期內徑不大，室壁厚度正常或增厚，左室內徑縮短率＞25%，左室充盈速率減慢；②多普勒超聲：快速充盈期與心房收縮期二尖瓣口血流比，即E/A≥1，EF斜率降低。4）有創或無創檢查示左室射血分數正常。5）心電機械圖：左室等容舒張末期(IRP)＞80ms，快速充盈期(RFP)＜110ms，緩慢充盈期(SFP)＞250ms。
2 結果
2.1 兩組病人并發癥（呼吸道感染、血栓形成和栓塞)的發生見表1。
表1 對照組與觀察組并發癥的發生結果
對照組并發癥的發生率分別為84.0%與77.0%，觀察組并發癥的發生率分別為25.5%與8.2%。其并發癥總發生率對照組為80.4%，觀察組16.1%.兩者相比差異顯著(p
3 護理 觀察組：充分熟悉和了解病情，包括病人的情緒變化、健康知識的需求及自理能力等，對患者的健康進行評估，并根據病人存在的和潛在的護理問題及自理能力，分別給予完全補償護理、部分補償護理，并提供支持教育。
完全補償性護理：是服務對象完全沒有能力自護，需要護士進行全面幫助，以滿足服務對象的所有自護需要。它可以根據程度的不同分為三種：1）服務對象在身體及心理上完全不能滿足自己的自理需要。2）服務對象在身體上不能滿足自己的自理需要，但有意識。3）服務對象的心理及精神活動不能滿足生命的需要。呼吸道感染、血栓形成和栓塞等是慢性心衰常見的并發癥，也是慢性心衰常見的死亡原因。此類病人沒有自理能力，護理人員應實行全面幫助，護士行為是完成病人的治療性自理，幫助他們接受完全補償性護理。
3.1 呼吸道感染 較常見，有心臟病、高血壓、肺心疾病的老年人注意預防呼吸道感染是控制心力衰竭發生的重要措施之一：
3.1.1 保持病房環境清潔 每天早、晚開窗通風30分鐘，室內溫度應保持22～24℃，濕度應50%～60%為宜，每周紫外線消毒一次，每次1h。
3.1.2 做好臥床老人的口腔護理 老年人機體抵抗力減弱，唾液腺分泌減少，溶菌酶的殺菌作用下降，為口腔內細菌的大量增殖造成了有利的條件，這不僅容易發生口臭及口腔炎，影響食欲及消化功能，還可以導致腮腺炎、呼吸道感染等并發癥，所以每天為生活不能自理的臥床老人做2次口腔護理很重要。
3.1.3 指導患者進行有效咳嗽 實施要點有：患者取坐位或半臥位，曲膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒，然后患者腹肌用力及雙手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出，保持呼吸道通暢。
3.1.4 采用肺部物理治療措施，清潔呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。肺部物理治療是根據呼吸道上皮細胞纖毛-黏液系統的傳送帶作用，運用叩打、振動、引流等方法，機械的幫助潴留的分泌物向上推移，最終排出。
3.1.5 叩擊與振動 長期臥床老人，呼吸道分泌物不易咳出，每次翻身時叩背促進痰液排出，叩背時手呈背隆掌空狀，從肺底向氣管方向逐漸叩，自下而上，從外向內，每次10余下。肺內振動目前是比較新型的肺部振動排痰法，可通過儀器將高流量氣體伴隨大量氣溶膠狀物體經口腔快速進入肺內，達到肺內振動，痰液松動的效果。
3.1.6 機械吸痰 通過吸引器將氣道分泌物移除，并刺激咳嗽。適用于無力咳出痰液，意識不清及咳嗽與吞咽障礙者。
3.1.7 長期臥床完全不能移動者，可選擇小幅度持續性轉動療法。轉動時可應用左右翻轉的病床，兩側傾斜的幅度為35～40度，達到胸肺部引流的效果。可以在床上移動患者，鼓勵和輔助其做一些主、被動運動。
3.1.8 指導患者進行呼吸功能鍛煉 呼吸功能鍛煉可加強患者呼吸肌肌力和張力，改善呼吸功能。例如每天指導臥床老人定時做縮唇呼氣，腹式呼吸鍛煉，增強呼吸功能。通過對長期臥床老年患者采取口腔護理（生活不能自理者），有針對性的肺部物理治療如叩擊與振動、機械吸痰、運動療法，并指導患者進行有效咳嗽、進行呼吸功能鍛煉等護理干預措施，可以有效地預防肺部感染的發生。同時要加強與患者正確溝通與交流，可根據其耐受情況，隨時調節給予的方法與力度，減少患者的痛苦與不適。在給老年患者做肺部物理治療時要密切監測生命體征的變化，尤其是心率、血壓、血氧飽和度及意識情況，一旦出現異常，應立即停止肺部物理治療，通知醫生必要時給予急救。
3.2 血栓形成和栓塞 長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞，肺栓塞的臨床表現與栓子大小有密切關系，小的肺栓塞可無癥狀，大的肺栓塞可表現為突發呼吸急促，胸痛，心悸，咯血和血壓下降，同時肺動脈壓升高，右心衰竭加重，巨大的肺動脈栓塞可在數分鐘內導致心原性休克和猝死，心力衰竭伴有心房顫動者，易發生心房內血栓，栓子脫落而引起腦，腎，四肢或腸系膜動脈栓塞，長期臥床的病人應注意及時協助翻身按摩肢體作被動活動，預防血栓形成，對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者，輕癥者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療，肢體缺血嚴重者應作外科治療。
3.2.1 保持病室安靜,加強做好基礎護理及生活護理，關心體貼老年患者，保持床單及患者皮膚清潔干凈。定期翻身、叩背、促進排痰，教會患者進行有效咳嗽，防止墜積性肺炎及褥瘡等并發癥的發生。部分補償系統，對于病情緩解，有部分自理能力的患者給予適當幫助和指導，護士與病人共同參與各種護理活動。
3.2.2 病情緩解，生命體征穩定后，可根據病人情況鼓勵并協助病人稍微活動，活動以不感到心悸、氣促為宜。如出現不適應注意休息。
3.2.3 保持呼吸道通暢 鼓勵并協助病人咳嗽排痰，痰液黏稠者可給予超聲霧化吸入，吸人完畢輕拍背部，使氣管內痰液產生震動，痰液易于排出，協助病人將痰咳出。
3.2.4 協助病人生活護理 生命體征平穩后，鼓勵病人自行洗臉、刷牙、進餐、大小便等，使病人在護士的幫助下保持口腔衛生，保證充足的營養。使病人克服自理缺陷，獲得有關疾病知識，鼓勵病人完成一些力所能及的事。
3.2.5 輔助教育系統 Orem的輔助教育護理系統強調了健康教育的作用，即要求護士收集材料，制訂相應的指導計劃，并根據病人的文化層次不同采取適當的方法，如口頭、書面、宣傳冊、角色扮演等方式進行教育，樹立其戰勝疾病的信心，恢復自理能力。在臨床中，對于那些有自理能力慢性心衰病人，給予指導和輔助教育，提高病人的自理能力，掌握自我護理的技巧。
3.2.6 飲食指導 進餐種類、方法及熱量限制：對于老年患者，應進食易消化的清淡食品，以流質或半流質為宜。進食宜少量多餐，對于有夜間陣發性呼吸困難者，應指導患者將晚餐提前，餐量要少。對營養缺乏、抵抗力低下患者，應鼓勵進食有營養、高蛋白、高維生素食品。一般患者宜限制液體量攝入，以減輕心臟負荷，有利于心衰的恢復。有下肢水腫者，應限制水鈉的攝入量。對有胃腸道癥狀的患者，要避免刺激性及油炸食物。
3.2.7 休息和活動 提供舒適的環境以促進休息和睡眠,指導患者進行適當的活動。有證據表明，穩定性心衰患者，運動鍛煉可提高運動耐量和生活質量。有人認為，運動鍛練可作為一種新的治療方法[3]。但運動必須依據心衰患者的承受能力而定，即量力而行，避免過度勞累而誘發加重心衰。雖然適度運動對心衰有利,但不能超負荷。因此，應指導患者掌握限制活動的原則:Ⅰ度心衰不必限制日常活動；對日常活動就出現癥狀的Ⅱ度心衰患者，應避免劇烈的運動和強度大的工作；Ⅲ度心衰患者應絕對臥床休息。
3.2.8 心理指導 消除緊張情緒。老年心衰患者常因病程漫長、癥狀反復發作、活動受限、治療、經費等多方面問題而產生過分緊張、焦慮不安或抑郁、悶悶不樂等心理負荷增加的表現，大多數患者存在不同程度的心理障礙，而心理障礙時所表現的生物學特征主要是交感神經張力增高、兒茶酚胺釋放增加、血小板被激活、聚集度增加，全血粘度增高[4]。臨床上，偶爾見到這樣的病人，病例：女性，75歲，診斷：陳舊性心梗伴心力衰竭，入院兩天，樣子很憂郁，平時與她說話很容易發脾氣，有一次吃午飯時哭起來了，問她怎么了，她又不說，還大吵大鬧，后來勸說好久，她才說出原因，是兒子跟她說了關于藥費的事，而她覺得太貴了，一時想不通，后來經過醫護人員心理安慰和家屬的勸說后，終于心情平靜了，心情好了，經過一段時間治療，病情好轉出院。因此必須對患者加強心理護理，告訴患者將不良情緒轉移到其他方面上去，如聽音樂、看書等。也可用語言調節法，讓患者將內心的不安、煩躁通過向親友訴說、發泄。但應避免情緒激動，以取得疾病的良好控制。
3.2.9 指導用藥 指導病人堅持并按時遵醫囑服藥,應用洋地黃制劑和血管擴張劑，應注意提醒患者站立時防止摔倒，應教會病人或家屬如何數脈率,并觀察毒性反應，應做好有關知識宣教及出院指導。
3.2.10 皮膚護理指導 慢性心衰,老年患者因皮膚表面干躁，常引起瘙癢，加上水鈉潴留引起水腫，皮膚容易破損。故要指導病人穿寬松的棉制內衣，避免搔抓，每日用溫水擦浴，保持床單清潔、干燥、平整。
4 討論
4.1 自理模式是美國著名的護理理論學家奧瑞姆(Orem)提出來的。奧瑞姆自理模式是一種比較完善的護理理論，該模式分為3個部分，即自理理論、自理缺陷理論、護理系統理論。奧瑞姆認為，人是一個具有生理的、心理的、社會的，并有不同的自我料理能力的整體，人所做出的活動以維持本人的生命健康和完整[5]。根據慢性心衰患者的自理能力，分別給予完全補償、部分補償、支持教育等護理。這樣，護理人員有更多的時間、精力為部分補償、完全補償的患者提供身心護理；提高臨床護理質量。
4.2 自我護理可減少慢性心衰病人并發癥 通過自理模式和一般護理，使觀察組病人并發癥的發生率下降，既有利于患者提高生命質量、延長生命時間，也減少了醫藥費用，減輕了家庭、社會的經濟負擔。
4.3 自我護理調動了病人及家屬的積極性，提高了病人對護理的滿意率， 通過自我護理，觀察組病人的滿意度與對照組相比上升。自理理論強調護士的任務在于增進病人自我護理的能力，建立病人自我照顧概念。
4.4 自我照顧的概念。應用自理模式對慢性心衰病人進行有計劃、有針對性的護理，激發病人的主觀能動性，使原來的被動求護變為主動配合，提高病人對健康的認識水平，使其了解疾病護理的有關知識，維持健康的自我決策和自我護理能力。
4.5 現代護理觀認為，護理應以“人及其健康”為中心。Orem自理理論對人的感情、心理需要涉及甚少，而心理因素對慢性病病人及其家庭都很重要[6]。因此，將自理理論與一般護理兩者結合起來用于慢性心衰病人護理，起到了互補作用。
4.6 護士的健康教育技能有待進一步捉高 在臨床中發現，護士的素質、知識面、溝通與交流的技巧等都影響病人掌握疾病知識的水平。
5 結論 通過對照組和觀察組的比較，由于自理模式的應用使患者并發癥下降并充分發揮病人在治療康復中的作用，從而提高治療效果，使病人對護理滿意度大大提高，故自理模式對提高臨床護理質量很有必要。
參考文獻
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【關鍵詞】腦卒中；深靜脈血栓形成；預防；護理
腦卒中患者鑒于自身特殊性較易發生深靜脈血栓癥(VTE)，主要表現為下肢深靜脈血栓的形成(DVT)及肺血栓栓塞癥(PTE)，以下肢DVT較為常見，在一定程度上阻礙了腦卒中患者的康復，增加其病死率。相關文獻報道，如在卒中后不采取預防措施，DVT發生率高達16.2%~40%，如合并偏癱的患者發病率則更高，約60%~70%患者發生深靜脈血栓［1,2］。因此對腦卒中患者并發DVT必須引起高度的重視，在腦卒中急性期對患者進行早期預防護理能有效地減低DVT的發病率。在對2008年8月至2011年1月本院神經內科住院的196例腦卒中患者進行早期預防護理，效果較好，與往年同期比較發病率明顯降低，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例共196例，其中男108例，女88例；年齡37~85歲，平均68.9歲。腦出血患者占63/196，腦梗死患者22/196，蛛網膜下腔出血患者11/196。所有病例經頭顱CT和/(或)MRI影像學檢查證實。所有病例排除瘤卒中、腦靜脈系統血栓、短暫性腦缺血發作及既往有下肢深靜脈血栓病史。其診斷標準符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦血管病診斷標準［3］。住院期間密切觀察有無深靜脈血栓及肺栓塞的癥狀及體征，觀察時間14~30 d。
1.2 結果 196例腦卒中患者在住院觀察期內，有5例并發下肢DVT，發生率約為2.55%。與往年同期相比(15/202)，具有明顯統計學差異(P
2 早期預防及護理
2.1 預防 注意患者早期肢體的被動或主動活動。對于神志清楚的腦卒中患者,我們協助患者早期床上主動或被動活動患肢,詳述早期活動的重要性,使患者很好的配合，早期給予抗凝對臥床的腦卒中患者進行預防性治療,可明顯降低DVT的發病率,減少腦卒中的早期死亡率［4,5］。對昏迷患者,護士每班協助患者活動2次, 10~20 min/次, 并逐漸增加活動量,活動循序漸進,預防下肢深靜脈血栓形成。在平日工作中,為預防患側肢體血栓形成應注意以下幾點:①注意患者有無深靜脈血栓形成高危因素，如糖尿病、冠心病、高脂血癥等,危險因素較多時應及早預防,包括良姿位的擺放、定時翻身拍背、物理治療、早期坐位訓練,逐漸至下床活動。②保護血管,避免靜脈壁的損傷,減少或避免選擇下肢和患肢血管穿刺,避免輸液滲漏。急性腦卒中癱瘓患者在健側肢體輸液,減少靜脈滲漏和靜脈炎的發生。③注意水電解質平衡，補液與脫水并重,補足血容量,有吞咽障礙者及早給予鼻飼。癱瘓肢體DVT是導致者病情加重和死亡的重要因素，給予患者降纖、抗凝治療，避免患肢靜脈穿刺以及早期康復訓練可有效的預防DVT的發生及減少腦卒中的致殘率及病死率。
2.2 護理
2.2.1 健康教育 對腦卒中患者進行DVT預防知識宣教,主要內容包括:飲食上，主要為低脂及富含纖維素、高蛋白、清淡飲食，多飲水,保持大便通暢,避免便秘、咳嗽等,以免增加腹腔壓力,影響下肢靜脈血液回流,同時降低血液黏稠度。給予患者說明腦卒中后易發生DVT的原因及嚴重后果;對吸煙者說明戒煙的重要性。
2.2.2 心理護理 腦卒中患者多出現不同程度的精神緊張、抑郁或煩躁、恐懼等情緒,給予患者主動關心了解病情變化,對其耐心開導及安慰,使患者消除思想壓力,積極配合治療、護理。有效的心理護理對患者康復有著重要的作用。
2.2.3 肢體護理 踝關節被動運動 踝關節被動內外翻運動、屈伸運動和由屈、內翻、伸、外翻組合而成的環轉運動,均可使股靜脈血流峰速度增加,其中環轉運動可使股靜脈血流峰速度增加31.3%,可有效預防下肢DVT的發生［6］。護士左手固定患者踝部、右手握住足前部作踝關節屈伸、足內外翻和由屈、內翻、伸、外翻組合而成的環轉運動,屈伸運動、足內外翻運動30~40下/min, 環轉運動10~15下/min。膝及髖關節運動：將肢體抬起后左手扶膝下方,右手手心抵住足底跖趾關節做膝及髖關節的屈伸運動及髖關節的外展、內收及內旋、外旋運動,手法由輕漸重, 關節活動范圍由小到大，禁用暴力, 爭取患者積極配合,在患者耐受的情況下,盡量達到膝及髖關節的最大活動范圍。腓腸肌擠壓 對腓腸肌進行自下而上有節律的擠壓, 擠壓與放開時間均為1 s，交替進行。
2.2.4 抗凝、溶栓的護理 使用溶栓藥物時應選擇患側肢體的足背動脈，要求護士穿刺技術嫻熟，成功率高, 應避免在同一部位多次反復穿刺,以防損壞血管。加強對凝血時間及凝血酶原時間監測，觀察有無其他部位的出血,密切觀察病情變化,以防腦出血的發生［7］。
3 討論
在腦卒中后，尤其偏癱患者下肢DVT的發生率較高,絕大多數發生在癱瘓的下肢,其中60%以上為膝下DVT,有癥狀的DVT發生比例不高。嚴重者血管內栓子自行脫落上行回流至肺動脈，導致肺栓塞，后果較為嚴重，無脫落者亦可導致患者肢體腫脹，血液回流障礙，影響患者下床活動，甚至導致肢體壞死，所以對腦卒中患者繼發的DVT提前預防及護理尤為重要。本組患者通過嚴密制定護理工作計劃，對患者及家屬進行預防深靜脈血栓的針對性宣教，以取得患者及家屬的積極配合，使護理措施得以有效實施，獲得良好效果，值得廣大臨床護理工作者借鑒。
靜脈壁損傷、血液流動緩慢、血液呈高凝狀態是造成DVT的三大因素［8,9］，故對一些高危人群，如性別(女性)、高齡、糖尿病患者及下肢靜脈曲張、靜脈炎等下肢周圍血循環欠佳患者，尤其應注意采取預防措施，應針對不同患者采取不同對待。如對糖尿病患者應積極控制血糖。下肢腫脹者應配合醫生治療盡快消腫，防止患者靜脈血流障礙引起肢體壞死，必要時給予彈力襪，其是借助于壓力梯度設計的，能收縮肌肉對血管腔加壓，降低靜脈擴張，防止血栓形成。在日常護理操作上注意，對補液患者應選擇避免患肢穿刺，穿刺時多選擇上肢，下肢盡量避免注射與穿刺。同時給予患肢進行被動、主動運動改善了患者局部的血液循環，促進靜脈回流，改善血管壁彈性，以促進滯緩的血流加速運動，防止血管病變，從而達到了預防深靜脈血栓形成的目的。
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【關鍵詞】前列腺;切除;護理
【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-149-2
前列腺增生癥為老年,男性常見病,多發于50歲以上。下尿路梗阻引起排尿異常,甚至影響腎功能。臨床表現為排尿困難,尿線變細,尿頻夜尿次數增多及終末尿滴瀝等,嚴重時可發生急性尿潴留,有些病人還可發生血尿、泌尿系感染、腎功能不全等。
開放性前列腺切除術和經尿道前列腺電切術是治療良性前列腺增生癥(bph)最常用的手術方式。我院泌尿外科自2006年以前多為開放性前列腺切除術,術后患者出血多,臥床時間長,腹部有刀口。創傷重,費用高。自2006年我院引進氣化電切技術治療前列腺增生癥。在醫療護理實踐中我們感受到氣化電切手術具有恢復快,住院及置管時間短,并發癥少等優點。手術開展以來,我們力求通過主觀努力不斷思索,總結,進取。改良一些與手術不適應的護理方式,充實一些新的科學的方法和技術。讓護理技術、護理程序逐漸趕上本科醫療水平的發展步伐,最終使該項技術得以順利發展。現將體會總結如下。
1臨床資料
自2006年12月-2009年12月我院外科共做氣化電切前列腺切除手術260例,其中治愈252例,有8例術后出院尿道梗阻。
2護理體會
2.1把好術前護理關是促進手術成功,使患者順利康復的必要措施之一。
2.1.1心理護理前列腺增生患者均為老年男性,患者往往病程較長,體質較差,有的帶有膀胱造瘺管,有的長期帶尿管,有的經濟不獨立,加之擔心手術效果及費用較高等種種因素,致使病員大多焦慮情緒較重,心理壓力大,術前須將心理護理落實到位。相關護士須主動和耐心地對病員講解手術的經過,術中術后可能出現的不適及需要注意的各種問題,循循善誘地與病員交流人生的意義及生命的質量。使他們解除對手術的恐懼及其他問題的顧慮,讓他們以堅強的意志,愉快的心理,為提高自己的生活質量,勇敢接受手術和治療護理。
2.1.2術前準備要點術前充分的腸道準備和有效的控制尿路感染是手術成功的必要條件。預防泌尿系感染的措施為鼓勵病人多飲水,注意個人衛生,勤換衣褲。多數病人因尿頻,排尿困難而害怕喝水,應向病人講明飲水的意義,了解病人心肺功能,病人多為老年人,防止心臟意外。術前一日給予清潔灌腸。排盡腸道糞便,對術前有尿路感染者要使用抗生素予以控制,因感染是導致術后膀胱痙攣及梗阻的因素之一。
2.2把好術后護理四大關口是提高手術成功率、降低二次手術率及不良療效發生率的重要措施。
2.2.1切實保障膀胱持續沖洗的暢通無阻病員術畢返回監護室,即刻接生理鹽水給予膀胱持續沖洗,以免引流管被凝血塊填塞。沖洗速度的快慢決定于引流液的顏色。顏色深則速度加快,顏色淺可減慢速度。總之速度調整以沖洗液為洗肉水樣為準。沖洗過程中必須密切觀察如病人訴膀胱區脹痛,伴引液速度緩慢或停止。亦或出現敷料潮濕均應考慮是否引流管阻塞。此時可一手反折并捏住遠端引流管,另一手快速擠壓近端引流管,如無效則應注入生理鹽水,并反復抽推,再無效則應報告醫生是否考慮膀胱痙攣等情況。
2.2.2密切注視沖洗液顏色、性質、量要結合生命體征及早發現活動性出血,正常情況下術后沖洗液為洗肉水樣,呈暗紅色,隨后逐漸變淡,當沖洗液為鮮紅色并出現凝塊沉淀隨之膀胱被堵塞而引流不暢時,應考慮為活動性出血。病員可能出現血壓下降。脈搏增快,面色蒼白,出冷汗,煩躁等癥狀,應立即行再次手術止血。原因為局部止血不良,此外應準確記錄出入量,正確記錄尿量,供醫生補液時參考。
2.2.3膀胱痙攣癥狀發生的原因前列腺增生引起膀胱出口梗阻,膀胱逼尿肌代償性肥厚,增生,膀胱內壓增高,以致出現膀胱高敏性,不穩定性。膀胱以及順應性降低。前列腺術后,因膀胱創傷及手術刺激,留置導尿管使膀胱敏感性增高而誘發膀胱痙攣。術前泌尿系已感染。術后精神緊張者尤為多見。
2.2.4膀胱痙攣的臨床表現為膀胱區脹滿感及疼痛感、急迫排尿感,客觀表現為膀胱充血、不暢或停滯。引流液顏色加深,導尿管周圍有尿液流出,切口敷料潮濕等,膀胱痙攣處理不當可誘發出血。
2.2.5膀胱痙攣的預防及處理術前積極控制泌尿系感染,術動態心電圖,ST-T改變的臨床應用價值。
2.2.6飲食護理術后第一日進半流食,以易消化食物為宜、多吃水果蔬菜,進食粗纖維易消化食物避免進食牛奶豆制品以防腹脹,忌煙酒,辛辣等刺激性食物,并囑病人大量飲水。每天3000毫升以上,使尿液排除增加,起到自然沖洗的目的,也可防止便秘。
2.2.7防止靜脈血栓形成鼓勵病人適當活動,防止下肢靜脈血栓及肺栓塞發生。臥床期間,指導病人側身活動,下肢屈腱運動,停止膀胱沖洗后協助病人離床活動,注意觀察病人有無呼吸困難等肺栓塞癥狀。
2.2.8防止繼發出血腹壓增高是導致繼發出血的主要原因,手術后糞便干燥咳嗽等均可致腹壓增高,應積極防治,除飲食指導外,還要傾聽患者囑咐,必要時可用緩瀉劑或提前緩瀉藥保持大便通暢,病人咳嗽要及時對癥處理。
2.3出院后健康指導
2.3.1注意休息,三個月內避免劇烈運動,注意增減衣服預防感冒。
2.3.2每日不定時做提肛練習,促進括約肌的恢復。
2.3.3多吃粗纖維易消化食物,忌煙酒辛辣食物,加強營養。多飲水,每日2000毫升以上以增加尿量,起到內沖洗作用。
[關鍵詞] 卵巢過度刺激綜合征；頸靜脈血栓；鎖骨下靜脈血栓；護理
[中圖分類號] R473.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0094-04
卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS）是發生在輔助生育技術中促排卵或超促排卵的月經黃體期及早孕期的一種嚴重醫源性疾病，期特點為卵巢囊性增大、血管通透性增加富含蛋白質的體液漏入血管間隙，出現血液濃縮、“第三間隙”水腫，重者造成體液在體腔積聚，出現腹腔積液、胸腔積液及心包積液、少尿、電解質紊亂、危及生命的高凝狀態、血栓形成、肝腎功能損害、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭。若不及時治療會導致嚴重的并發癥，甚至死亡[1]。其中輕度OHSS有自限性，但中、重度OHSS可導致嚴重并發癥，甚至危及生命。根據相關統計，在接受促排卵的人群中，輕度OHSS發病率在20%～33%，中度OHSS發病率在3%～6%，重度OHSS發病率在0.1%～2%[2]。使用外源性促性腺激素行超促排卵并發各種深靜脈血栓形成的發生率約為0.04%，動脈系統占33%，靜脈系統占67%，其中71%發生在頭頸部等上半身靜脈系統，74%患者合并OHSS，上肢深靜脈血栓的年復發率為2.3%～4.7%，比下肢深靜脈血栓高，有血栓傾向的患者可能更高[3]。
在2013年8月4日，北京大學第三醫院（以下簡稱“我院”）婦產科生殖醫學中心收治1例OHSS的患者，經積極治療后康復出院，該患者于2013年8月27日主因左側頸靜脈、左鎖骨下靜脈血栓再次入院，針對臨床癥狀、配合治療及相應的護理措施，患者病情平穩好轉出院。
1 病例資料
患者，女，24歲，因雙側輸卵管梗阻于我院行體外受精胚胎移植術，人絨毛膜促性腺激素（HCG）日雌二醇（E2）13 851 pmol/L共獲卵16枚，于7月27日移植2胚，患者于7月28日起開始出現腹脹，8月1日起加重伴尿少，食欲差，不能平臥，于8月4日以重度OHSS收入院，入院后查體：腹膨隆，張力大，移動性濁音（+），B超示：左側卵巢72 mm×56 mm，右側卵巢78 mm×65 mm，腹水深：11 cm，血常規：白細胞11.13×109/L，血細胞比容0.489%，紅細胞5.57×1012/L，血紅蛋白172 g/L，血小板338×109/L，D-二聚體定量0.75 μg/mL，尿比重1.030，住院期間患者仍有腹脹、尿少等癥狀，遵醫囑給予擴容補液治療、白蛋白（瑞士杰特貝林生物制品有限公司，批號4312100162）靜脈輸入，根據病情行B超定位放腹水治療4次，并給與患者高蛋白飲食、活動、、用藥、衛生指導，住院期間無外陰、下肢水腫表現，8月9日測血HCG：116.51 mU/L，于8月14日患者病情平穩，好轉出院。于2013年8月27日患者主因新鮮移植術后31 d，左側頸部、左側上胸部脹痛，左側上肢發涼、膚色變暗2 d，考慮為左側頸部靜脈血栓，急診再次收入院。查體：頸部皮膚顏色正常，無腫脹，頸動脈搏動正常，頸部活動稍受限，左側上肢皮膚溫度稍偏低，顏色與對側上肢比較顏色稍暗，可捫及橈動脈搏動，左側上肢活動正常，腹軟無壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，無外陰及雙下肢水腫，婦科彩超示：左卵巢81 mm×42 mm，右卵巢87 mm×74 mm，宮內孕單活胎相當于6周+3，血管彩超：左側頸內靜脈、鎖骨下靜脈及腋靜脈血流速度緩慢-早起附壁血栓形成不除外，D-二聚體定量3.31 μg/mL，血小板聚集實驗（PAGT）60%，請血管外科會診后，予左側患肢制動，速碧林（葛蘭素史可有限公司天津，批號5161）4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治療，患者癥狀逐漸緩解，于8月31日復查彩超提示左側頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成，繼續抗凝治療，易栓組合：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）74%，雙鏈DNA抗體（DsDNA）陰性；抗核抗體（ANA）均質斑點型1∶80，抗可溶性抗原（抗ENA）譜陰性；雙下肢彩超未見血栓形成，9月2日婦科彩超：宮內孕單活胎相當于7周+3，停黃體支持，9月4日血管外科會診建議，目前仍采取左上肢制動，孕期需持續抗凝治療；患者病情平穩，左上肢皮色、皮溫及橈動脈搏動均正常，于9月5日平穩好轉出院。
2 護理
2.1 心理護理
由于該案例中患者不孕時間長，家庭、社會環境，帶給患者的生育負面影響和壓力極大，當治療過程中發生卵巢過度刺激，尤其出現血栓等嚴重并發癥的情況下，常給患者的身心及經濟方面帶來巨大的壓力，甚至極易出現焦慮、恐懼、無助、敏感多疑等心理狀況，擔心宮內胎兒是否能保住，擔心病情進展[4]。根據上述情況，護理人員應從心理指導及健康宣教方面著手，建立良好的護患關系，用語言、表情、態度和行為影響改變患者及家屬的心理狀態；同時，做好各方面的思想工作，通過講解發生OHSS的原因及特點、介紹相關疾病治愈的成功案例等方法，消除患者的焦慮不安，減輕精神壓力，從而給予患者心理支持，使患者逐步建立康復的信心，調動患者的主觀能動性，積極地配合治療。
2.2 病情觀察
密切觀察病情變化十分重要，因為輕度OHSS的患者也存在向重度轉變的可能性，尤為重要的是觀察其并發癥的發生：肝腎功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、血栓栓塞等，只有早期發現病情變化才能積極的應對，以達到良好的預后。針對此類合并血栓的患者，應注意傾聽患者的主訴，注意觀察皮溫、顏色及腫脹程度、疼痛及頸動脈、橈動脈搏動情況；動態觀察患者相關檢驗結果，警惕肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發癥的發生。
2.2.1 每日定時、定測腹圍、測體重、準確記錄24 h出入量，并根據測量的結果來確定和修正治療方案。例如告知患者使用標記刻度的容器來測算飲水量，小便解到專門的量杯內，以便記錄尿量等。OHSS的患者會根據病情的好轉程度其尿量有一個少尿-多尿-尿量正常的發展過程，應準確記錄入量及出量，保持尿量>30 mL/h[5]，確保醫生能對患者的病情轉歸做出及時準確評估。
2.2.2 遵醫囑及時準確留取化驗，講解化驗的留取方法，以保證化驗的準確性，及時追相關化驗結果，如有異常及時通知醫生，以便積極給予相應的治療措施，防止延誤病情。
2.2.3 密切觀察心肺功能、水電解質平衡和凝血功能等情況，對于不同程度患者，血細胞比容是判斷OHSS嚴重程度的指標，應及時糾正血容量，防止血液濃縮[6]。建立靜脈通道，在補充血容量的過程中，先進行晶體溶液（平衡液）的輸入，后進行膠體溶液（人血白蛋白），糾正低蛋白血癥，維持血液循環及預防血栓形成。伴有胸悶、氣促、呼吸困難的患者，需床頭抬高15°～30°，遵醫囑給予低流量吸氧，密切注意患者神志、意識、面色、生命體征變化。針對此類合并血栓的患者嚴密觀察凝血功能情況，觀察皮膚有無出血點、淤青；鼻、口腔黏膜出血傾向，觀察抗凝藥物使用的副作用。
2.2.4 腹痛及陰道出血是OHSS主要的臨床表現[7]，如患者主訴有腹痛，必須密切觀察腹痛的部位、性質、持續時間、有無壓痛及反跳痛，如有異常及時通知醫生，排除卵巢扭轉及破裂。如有陰道出血的情況，應提醒患者采用同款衛生巾記錄出血量，每天進行2次會陰擦洗，保持會陰清潔，防止感染。如出血量等于或大于月經量，及時通知醫生給與相應處理，有針對性的對組織物排出進行觀察，如有則保留標本及時送檢。
2.2.5 頸靜脈血栓形成后，應密切觀察患者患處皮溫、皮色、腫脹、疼痛及橈動脈搏動情況[8]。患肢制動，禁止按摩，臥床休息，防止血栓脫落導致其他部位栓塞，遵醫囑給予患者速碧林4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治療。
2.3 飲食指導
患者對于因腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，進食少，造成入量嚴重不足，加上多次放腹水后，蛋白質大量丟失，除靜脈補充液體外[8]，為患者制定飲食計劃，鼓勵患者進食，少量多餐，盡量進食一些清淡易消化食物，指導患者多補充高蛋白、高維生素、纖維素飲食，如：魚類、蝦類、雞蛋、牛奶、蛋白粉、蔬菜、水果等，保持通暢的大便，預防便秘，避免排便用力造成的腹壓增加影響靜脈回流。
2.4 指導
因雙側卵巢增大，囑患者輕翻身、避免劇烈活動，防止卵巢扭轉或破裂。重度OHSS因胸水、腹水引起呼吸困難者，應指導患者采取半臥位，使隔肌下降，增加肺活量，減輕胸水、腹水對肺的壓迫，緩解不適癥狀。當病情逐步平穩后，鼓勵患者下床活動或在床上做踝泵練習，避免長期臥床引起血栓。靜脈血栓形成的患者，采取患肢制動，禁止按摩，臥床休息，防止栓子脫落造成其他部位栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等。
2.5 皮膚護理
患者因體內蛋白低，全身水腫，皮膚彈性差，張力大。保持患者衣服、床單位清潔、干燥，給予指導，預防壓瘡發生。密切觀察腹部、外陰、雙下肢水腫情況，如有外陰水腫，遵醫囑給予50%硫酸鎂濕敷，每日用0.025%碘伏溶液進行會陰擦洗2次，指導患者勤換內衣內褲，保持外陰清潔舒適。同時觀察體溫變化，預防感染的發生。
2.6 胸、腹水癥狀的護理
由于大量胸、腹水造成嚴重腹部不適及呼吸困難時，醫生根據情況要進行胸腔或腹腔的穿刺，引流部分胸水或腹水，以緩解癥狀，術前協助患者半坐臥位，配合醫生行B超定位穿刺放腹水。告知患者放液穿刺時勿翻動身體、勿咳嗽，放腹水、胸水過程中，要嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸變化，傾聽患者主訴，同時注意有無咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等相關癥狀，觀察引流液的量、色，放腹水后應嚴密觀察患者的生命體征變化。因放腹水可能引起腹腔內壓力驟降而導致腹腔內出血，應注意放腹水速度，一般不超過1000 mL/h，1次總量不超過3000 mL，放胸水總量1次不超過1000 mL[9]，術后觀察傷口敷料是否干燥、有無滲血、滲液情況，如有及時通知醫生更換敷料，預防感染。術后應加強患者的高蛋白飲食指導，必要時遵醫囑靜脈補充人血白蛋白，輸入時應緩慢輸注，控制在20～30滴/min，因白蛋白可迅速將第三間隙的液體轉入血管內，若輸注過快，加重心臟負擔，易導致心衰或腦血管意外發生。
2.7 出院指導
告知患者出院后飲食方面進食高蛋白、高維生素、高纖維素、清淡易消化食物[10]，少量多餐，觀察尿量，注意休息，保證足夠的睡眠，保持心情愉快，定期進行門診隨診，如出現腹痛、腹脹、陰道出血者及時就診。此外針對頸靜脈血栓患者患者，告知患者出院后繼續左上肢、頸部制動1周，按時用藥定期復診，病情變化隨時就診，產科規律產檢，血管外科隨診。
3 討論
OHSS是輔助生殖技術中促排卵或超促排卵藥物引起的并發癥，是一種醫源性疾病，發生后會給患者造成極大的身心痛苦及經濟負擔，病情的發展是一個漸進的過程，輕度患者隨病情發展可能轉為重度，因此引起臨床高度重視。
通過針對該患者的護理并進行相關文獻的學習可知，OHSS患者凝血功能失衡會持續至OHSS發病后4周以上，甚至臨床癥狀緩解以后，因此靜脈血栓形成常遲發于OHSS癥狀緩解后，這一點尤其值得注意。有學者認為，對于OHSS患者積極輸液、補充白蛋白從而提高血液膠體滲透壓、腹腔穿刺放腹水等改善血液濃縮的措施往往比預防性抗凝治療更加重要。
早期發現、預防并發癥的出現是治療的關鍵。要加強對OHSS患者的入院評估，采用Wells下肢靜脈血栓預測表對高危人群進行評估，給予其相應的飲食、活動、衛生、指導，來降低高危人群的發病率，護理人員應做好健康宣教及心理指導。
對已發生靜脈血栓的患者，要密切觀察患者生命體征、病情變化、傾聽患者主訴，做到早期發現，使患者得到及時的治療及護理，以減輕患者癥狀，防止病情進一步惡化，從而提高醫療護理質量。同時提高護理人員的疾病相關知識水平、良好的醫護協作以及提升醫護人員的整體素質也是治療的關鍵。
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關鍵詞：腦卒中 護理 并發癥
中圖分類號：473.74 文獻標識碼：A 文章編號：1729-2190（2007）12-0019-04
腦血管疾病又稱腦卒中［1］,是由各種不同病因導致的在腦血管壁的病變或血流障礙基礎上發生的腦功能障礙。隨著我國老年人口比例不斷增加，腦卒中發病率約120/10萬～180/10萬，死亡率約為60/10萬～120/10萬，病后存活的600萬患者中，殘障率高達75%［2］嚴重影響了患者的生活質量，并給社會和家庭帶來了承重的負擔。隨著我國進入老齡化社會，腦卒中的發病率逐年遞增［3］，傳統的方法只注重藥物的治療，而忽視了護理的重要性。以至于許多病人因為沒有得到優質的護理而影響預后，因而腦卒中患者的護理顯得很為重要。本文旨在了解腦卒中的護理進展，以提高其生活質量。
1 健康宣教
隨著醫學模式的轉變，健康教育顯得尤為重要，甚至健康教育水平已成為評價醫院醫療服務水平的重要指標。胡紅輝［4］實施的健康教育如下：（1）入院宣教根據患者年齡、職業、文化層次不同，采取不同的方法進行健康教育，用通俗易懂的語言耐心講解疾病的發生、發展、轉歸及康復訓練等知識。（2）住院督促根據入院評估結果制訂健教方案，圍繞計劃進行健教方案的實施，中途反復評價，調整健教方案；（3）出院健教健康教育做得好壞與護理質量的高低在某種程度上呈正相關。［5］總而言之，實施健康教育的最終好處是護理質量的提高和患者疾病的早日康復。
2 心理護理
腦卒中因發病迅速病程長，致殘率高，恢復期長的特點，患者極易產生特殊的心理壓力，表現為恐懼、發怒、猜疑、悲觀、抑郁和社會隔離感等心理行為反應，因此，對病人不能只偏重于癱瘓肢體的藥物治療，還要根據病人不同的心理特點進行早期心理干預［6］。如能幫助患者通過學會控制情緒反應的模式改變腦的功能，其效果不亞于藥物治療。醫護人員應經常深入病房與患者談心，以了解患者的心理障礙，克服各種負性情緒。在談心過程中醫護人員態度要誠懇親切、有耐心，加之良好的醫德和優質的技術，使患者在心理上獲得信任感和安全感。護理人員應積極為患者提供腦卒中的宣傳資料，介紹醫院的治療條件和技術水平，適時對患者的病情給予符合實際的分析，明確答復患者提出的有關病情的問題，客觀地介紹疾病的治療進展情況，啟發患者對疾病的正確認識，樹立戰勝疾病的信心。
3 飲食護理
腦卒中患者多是數是在腦動脈粥樣硬化的基礎上形成的。故應給予高纖維素，低膽固醇飲食為主，定時、定量。飲食宜清淡，多吃新鮮蔬菜和水果。合并糖尿病者應低糖飲食，有高血脂及高血壓病史的應給予低脂、低鹽飲食，針對不同的患者采取不同的飲食方式。病人不能吞咽時給予鼻飼飲食。教給照顧者飲食的原則、內容、胃管鼻飼的方法及注意事項。飲食原則與內容為進高蛋白質、高維生素、無刺激的流質，如牛奶、蒸雞蛋、豆奶、魚湯、菜湯等應供給足夠的熱量［7］。
4
4.1 在一般情況下保持平臥位或側臥位，頭部平放，將枕頭撤下，以保證腦部血液供應。但如果有顱內高壓或腦水腫存在，則應將頭部抬高20－30o，減輕顱內壓［8］。
4.2 良姿位即抗痙攣。良姿訓練在腦卒中患者康復過程中尤為重要［9］。良姿位是高級神經中樞受損后預防異常肌緊張的最佳。腦卒中后，機體呈現出腦受損的特定痙攣姿勢，上肢屈肌緊張，下肢伸肌緊張。良姿訓練是通過肢置的正確擺放和運動來抑制異常姿態，通過正常姿勢模式的反射來促進大腦神經功能的恢復。良姿位維持的目的是防止關節和肢體變形。取仰臥位、患側臥位或健側臥位時，在患側肢體下置枕頭［10］。偏癱患者患側臥位時，應注意患肩、患髖不能壓在身體下面，患上肢伸向前，患髖伸直，預防髖屈曲性攣縮，為站立和步行訓練創造條件。仰臥位：偏癱患者須用墊枕支持癱側頭、肩、臀、髖部，使患肩處于外旋、外展位，患髖處于略內收、內旋位，呈反痙攣模式。初期良姿位的保持需要有專人護理，以后通過教育讓患者自己努力去維持。擺良姿位時，動作要輕柔，不可強力拖拉，以免造成關節脫位。
5 功能訓練
5.1 肢體功能訓練
5.1.1按摩在活動前應進行按摩，每天2～3次，每次15～30分鐘，包括按、摩、捏、揉。按摩時應從肢體近端到遠端，由輕到重，由淺到深，由慢到快，反復按摩［11］。
5.1.2被動活動應在全關節范圍內活動上下肢關節，從大關節到小關節，從近端關節到遠端關節進行，每天2～3次。被動活動應特別注意患側肩關節的外展、外旋活動，防止肩關節攣縮疼痛［12］。
5.1.3主動活動當患者神志清楚，生命體征平穩后應及時開展床上的主動運動，以利于肢體功能恢復。常見的方法為：Bobarth握手，橋式運動，床上移行等［9］。訓練由簡單到復雜，著重訓練癱瘓肢體和軟弱肌群。
5.2 語言功能訓練
對語言障礙者可采用示教、模仿等進行發音器官的訓練［13］。從簡單發音開始，單字、單詞、短語到日常用語、簡單對話或給患者聽喜歡的音樂、廣播，逐步訓練。語言訓練是個復雜的過程，需病人、家屬與護理人員共同努力，循序漸進，不能急于求成。
6 并發癥的觀察與護理
目前社會對腦卒中患者的一般護理比較關注，而往往忽視了并發癥的觀察及護理，以下是我多年臨床經驗對腦卒中患者并發癥的總結。
6.1 肺部感染
肺部感染為腦卒中最常見、最嚴重的并發癥之一，是影響患者預后的重要因素，部分病人甚至直接死于該并發癥。［14］有資料顯示急性腦卒中后合并肺部感染率為31.09%，［15］而且合并肺部感染的原因很多，［16］例如：（1）病人自身因素；（2）侵襲性治療護理操作及人工氣道因素；(3)藥物因素；（4）其他影響因素。我們醫護人員應正確認識到這一問題。護理時應注意：（1）腦卒中病人由于腦水腫常可出現嘔吐，我們應讓病人取側位或仰臥位，頭偏向一側，防止誤吸；（2）保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背。痰液粘稠不易咳出者可予以霧化吸入；（3）保持病室空氣新鮮，經常開窗通風，室溫20～22°C濕度60～70%，每日進行有效的空氣消毒［17］。加強營養支持，飲食應富含優質蛋白質，高維生素，并注意飲食衛生，以提高機體的抵抗力。
6.2 吞咽障礙
吞咽障礙是腦卒中患者常見并發癥，不但使患者攝入的營養成分減少，導致營養不良，而且與肺部感染有關，是直接影響卒中病死率的獨立因素［18］。有研究顯示，卒中后康復結果與營養狀況相關，其中低蛋白血癥不僅延長了卒中病人的住院時間，而且將導－致免疫功能減退，甚至導致機體血液動力學變化［19］。卒中后機體可能存在一種惡性循環：卒中神經功能缺損營養狀況惡化神經功能康復延遲、感染并發癥營養狀況進一步惡化［20］。護理干預的目的就是中斷這一惡性循環。因此，正確評估腦卒中患者的吞咽障礙，選擇有效營養支持及吞咽功能的訓練，可大大降低肺部感染及營養不良性低蛋白血癥的發生率。金鶴［21］對吞咽障礙患者采取的進食程序為：①糜狀食物加糊狀液體；②碎狀食物加濃液；③正常食物加稀液。其中需注意藥物需碾碎調成糊狀方可喂食。患者應進冷食，而且提倡少量多餐。腦卒中患者將食物放在口腔的健側后部可獲得良好效果。針對不同的患者應采取不同的進食，以防止誤吸。結果表明經過護理干預后89例腦卒中合并神經源性吞咽障礙患者與去年同期收治的76例同類疾病自然康復患者在出院時吞咽狀況比較，前者的進食比例明顯高于后者。這說明腦卒中后對吞咽障礙給予正確的護理干預是有益的，也是y必然的。
6.3 褥瘡
褥瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環受到障礙，不能供給皮膚及皮下組織所需營養，以局部失去正常功能而形成潰爛和壞死［22］。全體醫務人員充分認識褥瘡對患者身心的影響是預防褥瘡的基礎。我們應該應用循證護理提高判斷能力、觀察力、理解力及工作技能。實踐證明在褥瘡預防上最好的方法是避免一定部位長期受壓而進行交換，所以需要每二小時變換一次［23］，待病情穩定后可增加翻身次數。對骶尾部及髖部同時并發褥瘡的使用氣圈，足跟、踝部的小瘡面使用自制小棉圈墊起，以減輕局部壓力［24］。在病情許可的情況下給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強機體抵抗力和組織修復能力。根據需要給予白蛋白、血漿、全血、氨基酸輸入，并注意維生素C和鋅的補充［25］。
6.4 上消化道出血
上消化道出血是腦卒中較易出現的嚴重并發癥。腦卒中在應激狀態下，由于內環境的嚴重紊亂，使機體交感神經興奮和兒茶酚胺分泌增加，導致胃黏膜血管強烈收縮，局部血流量減少，胃黏膜細胞缺血缺氧，屏障作用受到損害，常發生廣泛胃黏膜糜爛和出血。此類患者由于語言功能障礙而不能表達體內不適，加上偏癱，喪失自理能力，這不僅給臨床治療帶來了困難，而且液對護理提出了更高的要求。所以，在急性期，應嚴密觀察二便情況，根據各種臨床表現估計出血量，合理安排局部止血藥的使用時間。當患者出血量較大或出現休克癥狀時，應緊急輸液和輸血，并注意預防感染。在恢復期主要是促進胃腸道的運動，防止腹脹、腹瀉等并發癥的發生。
6.5 下肢靜脈血栓
下肢靜脈血栓是急性缺血性腦卒中的并發癥之一，在臨床上也較為常見，其后遺癥可致殘。未被診斷和治療的深靜脈血栓形成引起的肺栓塞是病人死亡的主要原因［26］。所以在住院期間除常規觀察神志、瞳孔、生命體征等變化外，也特別注意下肢有無腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。為促進血液回流，應讓患者臥床1～2周，抬高患肢20～30o。注意患肢的保暖，室溫控制在25oC左右，嚴禁按摩或進行劇烈活動，以免拴子脫落［26］。深靜脈血栓形成后1～2周內最不穩定。拴子極易脫落，要警惕肺栓塞的發生［27］。如出現突然劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳血、發紺甚至休克，應考慮肺栓塞的發生，要及時報告醫生給予處理。
7 結論
俗話說“三分治療，七分護理。”護理干預對于腦卒中的恢復和預后起著至關重要的作用。所以在臨床上要給予更多的重視和關注，使更多的腦卒中患者早日康復，增強其社會交往能力和生存的信心，使生活變得更美好。
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關鍵詞：老年患者；骨折；并發癥；護理
由于老年人機體功能日益退化，代謝水平逐漸下降，組織再生能力差，骨質疏松明顯，反應較慢，容易跌倒，骨折已成為老年人常見疾病之一，也是老年人病殘的主要原因[1]。老年人骨折后愈合慢、臥床時間長，極易出現危及患者生命的并發癥，另外老年人多伴有基礎疾病，需要醫護人員采取精心的治療和護理措施[2]。因此，分析老年人骨折發生的原因，并制定相關干預措施，做好正確的臨床護理，對于提高老年人生活質量具有重要意義。
一、老年人骨折的特點及原因分析
1老年人骨折的特點
老年人常見的骨折有橈骨遠端（科雷氏）骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、胸及腰椎壓縮性骨折、肱骨外科頸骨折等。老年人機體功能日益退化，組織再生能力差，骨折手術的重創會使病人長期臥床而引起墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡、血管栓塞等并發癥。另外，疼痛刺激也可使心腦血管病加重。因此，做好臨床對癥護理和預防并發癥的護理是病人康復的關鍵措施。
2老年人骨折的主要原因分析
老年人骨折是以骨質疏松為基礎的，骨質疏松是骨折的危險因素。現階段，我國的老年人大概有四分之一患有骨質疏松病，造成骨的強度降低，一旦其受各種低能量的沖擊如：跌倒、汽車顛簸等即可引起骨折，甚至可能會發展成為嚴重骨折。另外，老年人身體的各項機能開始降低，肌肉的力量與柔軟性也大不如從前，身體的協調性與平衡性都在不斷下降，對環境的適應能力與反應能力降低，平常生活中稍有不慎便可能會由于重心不穩而導致扭傷、摔傷、跌倒等而發生骨折。
二 、老年人骨折的治療原則
老年人骨折的治療原則是最大限度地恢復病人骨骼，肌肉神經的正常功能，盡快地使骨折處復位，給予牢固有效地內固定或外固定，使患者早期離床活動并進行康復訓練。治療老年人骨折必須全面考慮，選擇對全身影響小、安全性大的治療方法。近年來，國內外學者對老年人骨折的治療極力主張早期手術內固定，以減少老年人骨折后的并發癥和死亡率。
三、老年人骨折后的護理
1心理護理
老年人骨折后容易出現情緒不安、焦慮、煩躁、驚恐、易怒、情緒低落甚至抑郁、悲觀、絕望等各種心理變化，對治療缺少信心等不良心理反應。作為護理人員，應主動走近患者，針對性地做好患者思想疏導工作，及時給予耐心細致的解釋和安慰，語言要親切、體貼。談病人最感興趣的話題，多為患者介紹成功的案例，從而使患者能夠樹立起戰勝疾病的勇氣和信心。在精神上給予安慰，生活上給予照顧，建立良好的護患氛圍，可極大促進骨折愈合以達到早日康復。
2皮膚護理
骨折老人由于長期臥床， 機體退行性改變加快，患者血液循環不好，皮膚長期受壓，極易發生褥瘡等并發癥，褥瘡嚴重時甚至可因繼發性感染引起敗血癥危及生命，因此護理人員應特別注意加強對患者的皮膚護理。為預防皮膚感染和褥瘡的發生，應每隔2～3小時協助老人翻身1 次，被單要勤更換，每日為患者擦身，保持皮膚清潔、保持床單干凈、整潔，按摩受壓處皮膚，做好褥瘡護理。
3飲食護理
老年人因骨質疏松發生骨折，在治療骨折的同時必須積極補鈣，同時補充維生素D以協助吸收。臥床的病人胃腸蠕動減慢，應鼓勵病人多食用粗纖維食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，應多吃一些西紅柿、莧菜、青菜、包菜、蘿卜等維生素C 含量豐富的蔬菜，以促進骨痂生長和傷口愈合。現代醫學認為骨折后應攝人均衡營養，特別要注意蛋白質與鈣、磷的補充，如多喝牛奶、多食豆制品以及適當攝入活性鈣制劑。
四、老年人骨折后并發癥的預防
1肺部感染的預防
老年骨折患者會因為疼痛而不敢深呼吸或咳嗽，同時會經常保持平臥位，這樣會使其呼吸道內的分泌物不易排出，容易引起呼吸道的部分梗阻與繼發感染。另外，由于長期臥床，會導致肺活量進一步減小，造成咳嗽反射減弱、咳嗽無力、痰液不易咳出，容易使支氣管分泌物墜積于肺底，若合并感染則將引起墜積性肺炎。因此在護理骨折老人時，應指導患者正確的咳痰方法，鼓勵自行咳痰，鼓勵患者作深呼吸鍛煉，有痰應咳吐出來；對低效咳痰者要經常幫助其變換、還要經常輕輕拍打其胸背部，刺激咳痰，以利于其排痰。為病人輕輕拍胸部時，應從胸部下方開始向上拍，拍出振動感，囑咐病人配合深呼吸，咳出痰液；痰液黏稠者可服蛇膽陳皮末、氯化胺等藥物稀釋痰液，以稀釋痰液，便于痰液排出。保持呼吸道通暢，防止肺炎發生。
2褥瘡的預防
骨折患者因長期臥床，血液循環差，皮膚抵抗力低下，容易使受壓處的皮膚發生潰破，形成褥瘡。特別是局部組織如骶尾部、后枕部、踝關節、足跟部各骨突處容易發生褥瘡。褥瘡形成后往往不易愈合，面積會不斷擴大、創面可逐漸加深，甚至會引發敗血癥等。為了防止老年患者發生褥瘡，其床鋪要保持清潔、平整柔軟干爽，以減少皮膚的摩擦。為預防褥瘡發生，其身體要經常保持清潔和干燥，勤用溫水擦洗，洗后擦干并在局部擦一些滑石粉或痱子粉，以保持皮膚的清潔與干燥。勤翻身，在易受壓的部位經常輕柔按摩，以促進受壓部位血液循環，預防褥瘡發生。
3泌尿系統感染的預防
長期臥床、個人衛生不潔、飲水過少是尿路感染的誘因，注意做好生活護理，清潔會陰，鼓勵病人多飲水，促進膀胱自潔。老年人的生理條件導致尿道黏膜發生退行性改變，難以抑制局部細菌生長，細菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。另外由于長時間臥床，大小便需要別人照顧，患者不敢多喝水，就更容易引起泌尿系感染。所以要鼓勵病人多喝水，從而增加尿量。告知病人要多吃水果、蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。
4便秘的預防
老年人機體功能日益退化，代謝水平逐漸下降，而老年人在骨折后活動減少，腸蠕動減弱，又不習慣在床上排便，因而很容易造成便秘。同時食物發酵所產生的氣體使腸道膨脹，很易發生腹脹。護理人員應注意給患者吃些行氣、消食、潤腸的食物和藥物，如山楂、陳皮、蜂蜜等，也可進行適當的腹部按摩，以肚臍為中心按順時針方向由里往外做環形按摩，每日3次，每次10分鐘；或做腹式呼吸、熱敷等，促進腸蠕動，消除便秘。
5下肢靜脈血栓和肺栓塞的預防
老年人骨折后需要長期臥床不能運動，手術使血流變得緩慢，創傷引起血管壁損傷和血液處于高凝狀態，容易形成下肢靜脈血栓。所以，在老人骨折康復期間，可在醫生指導下，適當使用血管擴張劑和抑制血小板凝集的藥物，并練習床上坐起，盡量早活動，促進血液循環。
參考文獻
[1] 劉敏，張秉姝.老年人的骨折護理體會[J].中國中醫藥現代遠程教育， 2010， 8（6）： 117.
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