時間：2023-06-06 09:00:04
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病歷書寫規范，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1 一般資料
我院自2003年7月結合《病歷書寫規范(試行)》的要求,對一般患者、危重患者護理記錄單、手術護理記錄單重新制定后應用于臨床,并逐步完善,使護理病歷書寫基本符合《規范》的總體要求,保證對患者護理過程和病情轉歸的記錄具有科學性、簡明、真實、客觀性。
2 前饋控制措施
2.1 加強法律知識培訓,提高全體護理人員對規范病歷書寫重要性的認識。我院護理部以《條例》為基準,以《病歷書寫基本規范(試行)》為重點,采取多樣的培訓方式,對全體護士長及全院護士進行分期,分批培訓,認識到護理文件書寫的重要性。
2.2 規范護理病歷書寫格式,完善內容,制定書寫規范細責。依據衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》的要求和《吉林省病歷書寫規范》的基本要求,制定一般患者記錄單及手術護理的記錄單,并將已納入病歷管理中的特護記錄單內容完善且更名為危重患者護理記錄單。同時重制定了護理記錄單書寫規范及檢查標準,對護理記錄單的書寫格式、記錄原則、內容要求做了詳細的規定,包括書寫的基本要求、記錄方法、頻次等,使之既符合衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》的要求,又兼顧了院情。
2.3 加強護理記錄書寫質量管理,做好環節質控和終末質控。護理部制定書寫質量是評價標準,對書寫要求、格式、內容進行細化量分,實行百分制,字跡不清扣1分,書寫格式不達標扣1分,醫學術語使用不確切扣2分,憑主觀判斷扣2分,記錄無連續性扣2分,缺護士長檢查扣3分,未按規定頻次記錄扣3分,未注冊護士獨立書寫扣5分,未及時完成護理記錄扣5分,體溫單一項不達標扣1分。依據此標準,護理部與質控護士長每周進行抽查一次,發現問題及時整改。對書寫的護理記錄,護士要自查自評,護士長每日檢查并提出指導性意見,科質控員每日監控,并將檢點放在護士能否及時,準確觀察病情,護理措施是否科學、合理、可行、具有針對性等質量內涵上,把好環節質量控關,最后院質控護士對出院病歷進行終末質量控制和糾正,將缺陷內容向護理部及臨床科室反饋。最后由院質控護士長把關,以減少護理記錄“帶病”歸檔。
2.4 重視護理記錄存在的問題,規范防范對策
2.4.1 體溫單填寫不全 新入院當天和跨科的未寫全年,體溫單未按要求測畫,請假及外出患者體溫單上記錄不規范,手術后日期填寫不統一,手術日液體出入量有漏記現象。
防范對策:針對以上問題要求護士加強責任心,認真對照要求,按常規測畫體溫,正確填寫體溫單各項內容。
2.4.2 執行醫囑后因醫生和護士時間不一致,造成醫護執行時間不統一,護士執行口頭醫囑,如止痛、降溫等處理后沒有及時補齊醫囑造成醫護記錄不一致。
防范對策:針對以上問題需要做好醫護溝通,提高自我保護意識,在非緊急情況下,不能執行口頭醫囑,一般護理記錄單與醫囑的執行時間、內容要一致。
2.4.3 通過查閱護理病歷及回顧平時工作過程存在護理記錄缺陷有:記錄內容欠準確,病情觀察記錄有不及時的;記錄內容缺乏連續性,特殊檢查沒有宣教或宣教過于簡單;字跡潦草有涂改等。
2.5 現階段存在的護理問題需在今后的工作中逐步加以改革和完善 現階段護理記錄類別和數量增多,工作壓力增大,護士缺偏現象存在,使臨床護士身心疲憊感加重,而且重復記錄多,越容易出現失誤而造成自相矛盾。護理記錄既要客觀真實,又要適應新的醫療生生形勢,改革護理記錄的內容和形式刻不容緩。
2.5.1 簡化交班報告書寫內容。如新入、出院、轉入、轉出或死亡患者,只記病室、床號、姓名、診斷,何時入院、出院、轉入、轉也,何原因死亡,對手術患者則增加擬行術式,危重患者增加生命體征,而患者病情觀察,護理措施落實等要客觀、真實、及時、完整的反映在護理記錄單中。
2.5.2 不再重復書寫全體護理病歷,但要求在護理記錄質量評價標準中將護理有措施,無評價作為考核內容,以規范護理行為,保證護理記錄書寫的嚴密性。
2.5.3 護理記錄不再按護理診斷術語記錄護理問題,而要采取記實的手段,對病情觀察,護理行為具體、全面、客觀的描述,避免法庭上舉證不利的尷尬。
3 結果
通過全方位的培訓,了解《條例》的要求,認識到了護理記錄的內容應突出客觀性和準確性,以確保其法律效力。從而認真對待每一次護理記錄,達到記錄的準確規范。《條例》實施后,由于采取了控制措施,全體護士掌握了護理記錄單的書寫標準及質量要求,使護士記錄單的缺陷明顯減少,書寫合格率達到99.5%。
4 討論
4.1 強化護士法制觀念,是保證《規范》有效落實的前提。從法律意義上說,如果未將客觀觀察到的生命體征、病情變化、藥物治療及護理操作等情況,做好及時、正確的書面記錄,不論護士是否完成操作,規范都意味著未曾進行此項操作。當發生醫療糾分時會失去主動。因此護理管理法制化,加強護士對《條例》的學習,使護士能夠從法律的高度認識職業的責任,自己的權利和義務,認識護理記錄書寫規范化是對護患雙方利益的維護。
【關鍵詞】病歷；書寫； 質量
【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0494-01
如何書寫好病歷是醫院每個醫生的職責， 2002年9月1日開始實行的《病歷書寫基本規定（試行）》以及《病歷管理規定》規定：病歷應當客觀、真實、準確?！夺t療事故處理條例》中第九條明確規定：嚴禁涂改、偽造病歷資料。要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。
病歷是醫療活動的記錄，也是一種重要法律證據。醫患糾紛常有出現，病歷的作用就越重要，衛生部又制訂了全國統一的病歷格式，省衛生廳又做了某些細則補充。為提高病歷書寫質量我院從以下幾方面入手，取得較好效果：
1 端正態度、加強醫生責任心
少數醫生對病歷書寫責任心不強，對病歷書寫帶著應付態度，敷衍了事，認為只要看好病、手術做得漂亮就行，病歷書寫的好壞無所謂。尤其手術科室存在著重臨床操作輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責任完全推給進修生、實習生，只簽名不修改，各級醫師，包括科主任對病歷質量要求不嚴，上級醫生不認真審簽，盲目簽字，甚至出現代簽字或模擬簽字現象。因此，醫院組織所有醫生認真學習《病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》，了解新條例新規定的內容，從根本上意識到病歷書寫的重要性。
2 樹立依法書寫、依法管理的觀念
近年來，隨著我國法制建設的健全，人們的自我保護法律意識日漸增強，人民群眾對健康的重視和對醫療效果的期望提高，醫療糾紛日益增多。病歷是醫務人員在診治活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，將成為法院推定醫療過錯及醫療事故判定的重要書證。真實、準確、及時的病歷對病人病情的確診和及時施治起到了至關重要的作用，規范的病歷書寫更為保證醫療護理活動在科學有序、公平、公正、公開的環境里做到依法行醫、有證可舉提供了保證。
3 加強管理力度，制訂病歷獎懲辦法
3.1 醫院在病案室安排了專門的病歷質量檢查人員，對病歷質量的提高起到了極大的作用。
3.2 質量控制辦公室每周下科抽查，通過不定期抽查病歷，考核書寫質量，在發現問題的同時，建立標準病歷，在格式上書寫上提出要求，使病歷質量提高較快。
3.3 對出科病歷現場檢查、評審，每月將各科室及個人病歷書寫情況進行公布，每季度分別召開質控員、各級醫生會議。
3.4 適時舉行病歷書寫比賽，對優秀病歷進行展評，便于其它醫生學習。
4 加強人員培訓，強化醫護人員病歷書寫知識，全面規范病歷書寫
對新分配來的住院醫師、進修生、實習生先進行短期崗前培訓，認真學習病歷書寫規范和要求，學習電子病歷的操作流程，主要就病歷首頁的正確填寫、入院病志（包括入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）中主訴、現病史、既往史、體格檢查和診斷、病程記錄中上級醫師查房記錄、術前討論記錄、危重病人搶救記錄，患者知情談話記錄及各種檢查報告的歸檔、記錄分析等病歷書寫過程中的一些具體要求和注意事項作了詳細的講解，經考核合格者方可上崗。加強臨床醫師的基礎理論知識、基本技能學習，不斷提高文字表達能力加強病歷書寫質量。
5 建立病歷質量管理的長效機制
建立病歷質量管理領導小組和管理辦公室，形成分級管理制度。質量管理領導小組-管理辦公室-各病區主任-各病區質量員。
良好的病歷質量不僅能反映醫務人員的專業水平和文化素質，同時也反映出醫院管理水平和醫療質量。病歷書寫也是臨床醫師落實各項醫療制度的具體體現，時時提高醫務人員的認識，強化質量與法律意識，使病歷質量的管理從被動控制發展為主動控制，不但提高病歷書寫質量。
參考文獻
［1］ 衛生部.國家中醫藥管理局.病歷書寫基本規范（試行），2002年7月
關鍵詞：護理病歷；質量；措施；效果
護理病歷是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是醫療、護理、教學、科研工作的重要資料之一；客觀、真實、準確、及時、完整的護理文件，是衡量醫院護理質量的重要依據[1]；不僅反映了護士的業務素質，也是維護護患雙方在護理活動中合法權益的法律性文件。針對云南省第三人民醫院護理文書中存在的一些缺陷，護理部依據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》的要求，對護理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內容要求做了詳細的規定，制定了《護理病歷書寫質量評估標準》，本科結合實際情況，制定了相應的改進措施，使2009年5月～2009年8月出院護理病歷甲級率為96.29%，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2009年1月～2009年4月對本科出院護理文書進行質控，發現存在很多問題，尤其是護理記錄方面，存在涂改，時間位點與醫囑不一致，缺乏個性化護理記錄，個性化健康教育指導及連貫性等。護理文書涂改，皮試和輸血無雙簽字，代簽名，無證護士無有證護士簽名，漏頁等單項否決項目。根據評判標準，發生單項否決項目的即為丙級病歷，90分以上的即為甲級病歷。2009年5月后采取改進措施對2009年5月～8月護理文書進行質控管理，發現單項否決項目明顯減少，護理記錄質量也較前提高。
1.2 方法
1.2.1 進行護理病歷書寫培訓：對科室護士進行護理病歷書寫質量評估標準的培訓，組織全科護士認真學習《護理病歷書寫質量評估標準》的有關內容，逐字逐句理解和記憶、熟練掌握和運用護理程序，提高各級護理人員觀察、分析、解決問題的能力，使全科護士掌握護理病歷書寫質量標準，并要求按標準來進行護理病歷的書寫；對護理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內容要求按《評估標準》做詳細的規定要求。
1.2.2 制定護理文書缺陷登記本：制定護理文書缺陷登記本，采取護士自查自糾，通過平時工作中人人來發現問題，起到互相督促、互相糾正、與此提高護理文書質量為目的。平時工作中，發現問題及時登記在缺陷本上，并給以高護理文書質量為目的。平時工作中，發現問題及時登記在缺陷本上，并給以評，對非共性的針對個人具體實例進行導督[2]。
1.2.3 護理文書質控體系的建立：建立多重護理質控組織，實行從基礎質量、環節質量到終末質量的三層四重質量控制與持續改進。按個人自查——責任護士分床質控——終末病歷質控護士進行質控，同時護理部文書質控組采取每月抽查運行期病歷的方式進行。個人嚴格按照書寫規范進行文書書寫和自查，從個人環節杜絕文書缺陷。按床位將病歷分配到個人，每人分管3～4個患者，并負責相應病床的護理病歷及健康教育的落實情況；責任護士定期對護理文書進行檢查，發現問題及時登錄到護理文書缺陷本上，以備相關護士進行修改及完善；出院病歷由主班護士對病歷終末質量進行檢查，完善，最后由護理文書質控護士具體負責護理文書終末質量并督導工作，對督導中存在的問題及時進行點評、指導、限期整改、已達到質量的持續控制[3]。護士長隨時檢查指導，督導護士在實踐中不斷提高書寫水平。
1.2.4 專業知識的學習提高：同時加強科內護士的業務學習，提高專業知識。堅持每周一次業務學習，每月一次護理查房與護理講課，定期進行“三基”和專科知識的考試。鼓勵護理人員參加各種成人學歷教育和繼續教育項目的學習，使護士在?？评碚摷皯蒙嫌兴岣?，為提高護理記錄的質量打下扎實的基礎。護士整體素質的提高是保證護理病歷文書質量的關鍵，護理病歷書寫質量反映了護士綜合素質和整體水平，護士缺乏護理病歷書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。根據科室特征制定?？谱o理病歷模板，為科室護士提供較為直觀的參照借鑒范本。
1.2.5 采取獎罰并進措施：為有效督導護士正確，及時完善護理文書，責任護士按時質控病歷及健康宣教，科內制定了相應的獎罰措施，細化到每一項每一條給予評判及獎罰。護士相互檢查登記于護理文書缺陷登記本上的問題，做到及時整改，及相應的獎罰。對發生單項否決（含有易導致醫療糾紛的病歷缺陷內容）的護理文書的書寫責任人及責任護士，除經濟處罰外還應加強《評估標準》再學習，知其錯誤所在。對評選為優秀護理文書的給予獎勵并作為范本讓科室人員學習交流。
2 結果
通過對護理文書質控實時新的改進措施后，自2009年5月以來，按照本院《護理病歷書寫質量評估標準》對本病區存檔病歷進行檢查，2009年5～8月出院護理文書甲級率為96.29%。統計結果見表1。
表1 2009年1月～4月與2009年5月～8月存檔病歷甲級率比較
比較項目
病歷總數
甲級病歷數
甲級率（%）
2009年1月～4月
366
275
75.1
2009年5月～8月
405
390
96.29
從表1可以看出，通過對護理文書質控實施改進措施后，2009年5月以來，護理文書甲級率明顯提高。
3 討論
3.1 護理文書是醫院住院患者醫療文書中的一個重要組成部分，是護士記錄患者生命體征、病情觀察、醫囑及護理措施的客觀資料；它記載了患者治療護理的全過程，反映了病情演變的過程，護理記錄起著重要的舉證作用，是重要的法律依據[4]。實施當班護士認真書寫，責任護士負責運行期病歷質控，可有效發現護理文書中的一些缺陷，做到及時整改、及時完善、確保運行期病歷符合要求，減少錯誤率，提高了護理病歷的甲級率，同時也規避了護理風險，減少護理糾紛。由于運行期病歷質量得到保證，質控護士對終末病歷的質控負擔也得到了大大的降低。
3.2 通過護理文書缺陷登記本的建立，讓廣大護士，尤其是低年資護士，起到共同學習護理文書書寫要求與規范，提醒 廣大護士應該注意的問題，使護士們較為直觀的了解自己所寫的護理病歷存在哪些問題和缺陷，同時也為護士長進行護理質量管理提供了依據。
3.3 通過加強護理隊伍的學習，提高了護士的整體?？评碚撝R水平，護士整體素質的提高既是保證護理記錄質量的關鍵，也是職業素質的再提升；做到護理文書的正確、及時、客觀、真實的記錄，并為打造護理的精英團隊奠定基礎。
4 參考文獻
[1] 陳彩芳,林庚聲,陳惠英,等.護理病歷書寫過程中存在的問題與對策[J].中國病案,2005,6(11):12.
[2] 李月琴.護理文書存在的問題與對策[J].護理研究,2006,20(6):1678.
[關鍵詞] 實習;病歷書寫;醫療安全
[中圖分類號] R197.322[文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210(2010)06(b)-111-02
臨床實習是醫學生向住院醫師過渡的重要階段,從某種意義上講,實習醫師在實習期間扮演了無執業醫師資格的住院醫師角色,書寫病歷就成為了實習醫師必不可少的學習內容之一,但是由于實習醫師的能力及各方面的影響,導致了實習醫師的病歷存在很大的安全隱患。我院在如何培養實習醫師的同時達到保障醫療安全方面采取了種種措施,筆者就以下幾個方面進行探討:
1 病歷書寫的重要性
1.1 診療中的重要性
病歷是患者在就診過程中病情及治療措施的一種載體,后續診治醫師對患者病情的把握及采取何種診療方式主要依據病歷的記載,所以,病歷關系著醫師對病情的把握及患者的人身健康,其重要性不言而喻。
1.2 訴訟中的重要性
當前醫療訴訟已經屢見不鮮,而目前中國醫療訴訟舉證責任為醫方,在這種醫療訴訟中,醫方如何做到證明自己在診療過程中不存在過錯,就只能依賴作為最重要的法律證據材料的病歷。
2 實習醫師病歷書寫存在的安全問題
在教學醫院,臨床與科教并重,實習醫師的病歷書寫是眾多培養中一個非常重要的技能,它不僅關系著現在的醫療質量而且影響著實習醫師的未來醫療行為,但是實習醫師卻因為種種因素的影響,導致了很多病歷問題,給教學醫院帶來了非常嚴肅的醫療安全隱患挑戰。
2.1 合法性問題
衛生部規定,實習醫師可以在帶教老師的指導下進行相應的醫療行為,但是在現實的工作中發現,實習醫師為患者開具的醫囑、醫療證明文書及大病例中經常發現并沒有上級醫師簽名而使其變成了非法行醫。
2.2 書寫能力缺陷
臨床對于實習醫師來說是一個全新的環境;實習人員的臨床思維與能力還不能達到要求,客觀上造成了病歷書寫的缺陷,包括病史紀錄不全,主次診斷選擇不正確等。臨床又是一個十分重要而又繁瑣的工作,并且對工作經驗的要求也是比較高的,特別在病歷書寫方面,要求做到重視每一個細節,所以導致實習醫師書寫病歷過程中會出現一些不能意識到的失誤。
2.3 病歷書寫質量
通過對我院的實習醫師病歷的檢查,發現其存在著很多共性方面的問題,如一般項目填寫不準確、不完整,主訴重點不夠突出,現病史記述不夠詳細、準確,個人史欠詳細,體格檢查中陽性體征記錄不具體,診療計劃不具體,缺乏針對性,格式、文字、術語缺陷等。
3 如何改進實習醫師病歷書寫質量
針對實習醫師存在的種種問題,我院不斷嘗試各種措施進行培訓、干預,以盡可能地減少實習醫師病歷質量問題。
3.1 重視職業素質的培養
職業素質,包括職業道德、職業紀律、職業作風、職業習慣等。醫學是直接服務于人的生命科學,高尚的醫德醫風是做一個合格的醫生的前提,是醫生職業的靈魂。明確高尚的醫德醫風既是順利完成實習階段學習任務的前提和保證,也是做一個合格醫師的必備素質。
3.2 增強實習生的法律意識
俗話說,當醫生是“一腳在醫院,一腳在法院”。雖然有些夸張,但是足以說明醫生這個職業的嚴峻處境。臨床醫師只有知法、懂法及依法行醫,才能適應醫療環境的變化。《醫療事故處理條例》等的出臺,使得病歷書寫質量越來越受到重視。因此,我院在實習醫師進點前和實習過程中重點組織學習相關的法律知識,提高其法律意識,把臨床實習中病歷書寫的重要性提高到法律層面,使其自覺維護病歷質量,切實做好自我保護。
3.3 加強實習病歷書寫的培訓和控制
病歷質量能真實地反映學生的實習質量和帶教老師的臨床教學水平;同時也是醫院醫療安全的關注重點,必須采取相應措施,強化對病歷書寫的監督和檢查。因此,我院將實習醫師的病歷質量管理納入我院病歷質量管理的重中之重,并對其進行管理。
3.3.1 進院前培訓鑒于很多實習醫師是沒有臨床經驗的現狀,進點前培訓就顯得至關重要,通過進點前的培訓,給實習醫師樹立相應的臨床思維,讓其對臨床有個比較概括的了解,對其進點后有著不可估量的作用。
3.3.2專科培訓進點前的培訓是對實習醫師的宏觀培訓,但是各個?？朴兄髯缘奶厣??？婆嘤柧筒豢苫蛉?通過專科的培訓,實習醫師會明白該?？频奶攸c,常規病歷書寫的要點等,通過專科的系統培訓,使得實習醫師在書寫病歷時有的放矢,從而保證了病歷書寫的質量。
3.3.3 及時批閱和講評實習醫師的病歷從醫院各科室的實習醫師病歷書寫情況分析,雖然經過前期的各種培訓,實踐中還是無法避免的出現各種問題,故帶教老師需要定期與不定期的批閱實習醫師的病歷,幫助其發現問題,一對一的講解,加深了實習醫師對錯誤的認識。帶教教師在批閱病歷的同時針對存在的問題,挑選好較典型病例,給實習醫師進行講評,并組織進行討論和辯論使實習醫師對自己的病歷書寫情況作出正確的認識,及時作出改正, 使得病史書寫更加規范,措辭更加嚴謹,從而不斷地提高病歷書寫質量。
3.3.4 疑難病例討論 臨床實踐中,經常遇到一些疑難病例,邀請相關專家會診,這是實習醫師極好的學習機會。在疑難病例討論前,實習醫師在帶教老師的指導下做好病歷摘要的準備,力求內容要簡潔、完整、邏輯性強、客觀真實、重點難點突出,要求其記錄各位專家發言的中心內容和重點內容。通過這一環節,學會理解專家發言的主要精髓,專家分析問題的獨特思維,從不同的角度看待問題和探討問題;并且對所討論的問題在縱向上深入了解,進一步培養學生嚴謹的思維方式和周密的分析能力。疑難病例討論后,在帶教老師的指導下,及時歸納總結學習各位專家診斷疾病的思路,啟發創造性思維,培養和鍛煉實習醫師的臨床思維。
3.3.5 考核為了能夠及時掌握實習醫師的病歷書寫質量,考核自然是最好的手段之一。將歷書寫納入出科考核,制訂考核表,由帶教老師從規范性、完整性、診斷正確、分析合理、處理原則得當等方面評價實習醫師病歷書寫能力。?？瓶己酥?由醫教部專門組織院內考核,通過考試和抽查來發現實習醫師書寫的病歷中存在的問題。針對發現的問題,組織帶教醫師與實習醫師進行討論、修訂,進而提高病歷質量。
3.3.6 院級病歷質控以上措施有效地保障了病歷的書寫質量,但是對整個病歷質量還需要最后把關,即院級質控,由醫教部組織相關人員對所有病歷進行地毯式檢查,發現問題及時修訂,通過院級質控有效地杜絕了病歷中殘留的問題,為醫療安全把好最后一道關。
3.4 政策鼓勵
通過舉辦優秀病歷展的舉辦,讓實習醫師取長補短,共同提高。舉行病歷書寫比賽、年終評選優秀病歷書寫能手等措施以調動積極性,醫務招聘時將病歷書寫作為一個重要的參考指標等一系列的措施,有效地推動了我院實習醫師對病歷書寫的重視程度,大大提高了我院實習醫師病歷書寫的質量。
4 達到的醫療安全效果
4.1 達到了行醫主體的合法性
隨著對實習醫師的法律講座及臨床帶教培訓的不斷加強,依法行醫的意識逐漸深入實習醫師腦中,使得各位實習醫師能夠在平時的工作中,特別是在病歷書寫過程中,時刻保持著警惕性,時刻牢記著病歷就是最重要的證據材料的觀念,嚴格按照法律、法規做事,有效地保障了我院病歷書寫的合法性。
4.2 有效地保障了我院的醫療質量
鑒于對病歷書寫的要求和培訓,我院實習醫師的病歷書寫質量大幅度提高,病歷書寫錯誤大量減少,真實地反映了每個患者的真實病情,為上級醫師對病情判斷打好了良好的基礎,有效地推動了我院的醫療質量和醫療安全。
4.3 在訴訟中起到了積極的作用
醫療訴訟案件在每個醫院并不罕見,通過了解,很多醫院的訴訟案件并非輸在醫療上,而是輸在病歷上。通過鑒定發現很多醫院的病歷(特別是實習醫師病歷)總是存在很多可以避免的問題,我院通過對實習醫師病歷書寫的幾年監管,自2004年起,沒有出現一起因病歷書寫問題而敗訴的醫療案件。
總之,病歷書寫不僅是醫學臨床實習的一項重要內容,同時也是每個醫院醫療安全的非常重要的一個方面,有效地管理、監督好實習醫師的病歷,無論對實習醫師的成長和醫院的醫療質量、醫療安全都將是一個非常重要的工作。相信通過上述方法,這兩個方面都會有著長足的進展。
[參考文獻]
[1]姜昆,嚴麗潔.關于實習醫師書寫正式病歷的困境及對策討論[J].中國醫學倫理學,2007,3(20):80-81.
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[3]嚴敏嬋.實習醫師病歷書寫存在的缺陷及對策[J].醫學信息,2000,9(13):494-495.
[4]張勇,劉堅鵬,蔡杰.實習醫師病歷書寫存在的問題及解決方法[J].中國病案,2007,7(8):42-43.
［關鍵詞］護理病歷；缺陷；干預措施
護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強，人們在享受醫療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫療糾紛的法律依據。因此，規范的病歷書寫和管理有利于增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質量，是護理人員維護自身權益和實現自我保護的堅實基礎。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質量。
1臨床資料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。
2病歷缺陷存在的主要問題
2．1體溫單入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標志漏填；出入院、轉科時間書寫不規范或漏寫等。
2．2護理記錄單護理記錄缺乏連續性；醫學術語使用不確切；護理記錄內容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發生發展與診療護理過程，不能正確判斷和發現病情；護理記錄還經常出現亂復制、亂粘貼現象。
2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。
2．4危重特護表眉欄欠完整，24h出入量記錄不規范。
2．5醫囑單出現刮、涂現象及漏簽名，字跡潦草不清楚。
3病歷缺陷的成因
3.1護理人員技術水平臨床上，通常由低年資的護士、實習生負責書寫病歷，她們對病歷書寫規范不熟悉，臨床經驗不足，基礎理論知識也不全面。
3.2護理人員的工作、服務態度及責任心一方面，目前病房護理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長期處于超負荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事后補寫時出現錯漏；另一方面，部分護理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認真、缺乏責任心。
3.3電子病歷的使用由于我院采用電子病歷，護理人員為了方便，經常采用復制醫生的病程記錄、上一班的護理記錄等，在剪切、粘貼的過程中卻沒有認真核對，造成記錄內容與實際情況不一致。
3.4病房初級質控不到位由于部分負責初級質控的護理人員工作不細致或責任心不強，沒有按照相關規定進行審核就提交到病案室。
4干預措施
4．1健全醫院的各項規章制度，防范醫療糾紛的發生隨著新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的實施，人們的法律意識增強了，對健康的要求也提高了，患者要求復印病歷資料也越來越多，因此，病歷質量管理的觀念也發生了巨大的變化。為了更好地適應新形勢、新觀念，醫院制訂了一系列的規章制度和管理制度：成立了三級質控網絡對全院病歷進行逐級質控，層層把關；病歷質量管理制度及監控標準；舉辦合格與不合格病歷展示活動，把病歷缺陷率與科室獎金、護長津貼、科室質控員的獎金掛鉤等等，并且把制度落實到科室，責任到人，獎懲到人，從整體上全面提高醫院的護理病歷質量。
4.2強化護理人員技術水平護理人員技術水平的高低是直接影響護理病歷書寫質量的關鍵。護理病歷記錄的內容要求真實、客觀、全面、準確而又應突出重點，前后記錄要連貫［1］。因此，能否正確的書寫護理病歷，準確記錄病情一定程度上能夠反映護理人員的基礎理論知識和業務水平的高低。為了提高護理人員的技術水平，護理部每月組織全院護士舉行一次業務培訓，由各個病區的護長、責任護士負責上課，每季度進行一次護理技術操作考核，年終進行一次三基理論考核，把考核成績作為職稱晉升，聘任的條件，還經常聘請院外的專家來講課，而對護理人員來說，要加強對自身的理論知識的學習，積極參加各種業務學習，不斷提高自身素質，同時，還要增強自己的文學修養，提高書面語言的表達能力。只有這樣，才能不斷地提高自己的病歷書寫能力。
4．3強化護理人員的法制觀念，加強自我保護意識護理人員法律意識淡薄，忽視了病歷作為法律的依據，是醫療糾紛的源頭。護理部經常組織全院護士學習《廣東省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故管理條例》等法規，以及用實例來說明病歷在處理醫療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質量不僅僅是對患者、對醫院負責，更是對自己負責，以便在日常工作中能夠處處以患者為中心，自覺遵紀守法，用法律來保護自己的合法權益，提高護理病歷質量。
4.4強化各級各類人員的職責意識，認真做好護理病歷書寫的責任。護理人員要明確自己的工作職責和義務，認真學習有關的規章制度及常規，養成嚴謹的工作作風及工作態度，加強工作責任心?？傊?，護理病歷質量問題是普遍存在的，提高護理病歷質量的重點在于強化全院護理人員的法律意識，重視病歷書寫，各盡其職，層層把關，共同來維護醫院的利益，減少或杜絕醫療隱患及糾紛的發生。
目前,醫療糾紛已經成為一個全球化問題,在我國隨著公眾法律意識的加強也有逐漸上升之勢。在醫療事故爭議中,病歷資料是醫患雙方關注的焦點之一,是判定是否承擔責任的重要依據,所以對于病歷資料的真實性必須得到切實的保證。2002年9月1日國務院開始實施《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范(試行)》及《醫療機構病歷管理規范》等相關配套文件更是對醫療機構和醫務人員對病歷資料的書寫、保存等進一步提出了具體的要求,這些規定的目的都在于保證病歷資料的真實、完整,更好地客觀公正地維護醫患雙方當事人的合法權益,現從以下幾個方面對病歷資料進行簡要分析:
1 病歷書寫缺乏真實性和準確性
病歷書寫過程中隨意涂改,字跡潦草難以辨認;醫師之間互相模仿簽字或代替簽字以及代替患者簽字;個別醫師不深入病房,憑經驗、憑印象杜撰病歷,這些都造成了病歷的失真。病歷中的錯字、別字、漏字也屢見不鮮,語言文字不嚴謹,前后描述不一致,倘若患者對療效不滿,這很可能成為患方的有利證據:
2 病歷書寫不及時
有些醫護人員法律意識淡薄,在工作中只重視治療,不重視病歷書寫,認為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人時能全力以赴,盡心竭力,對于搶救記錄卻不能及時書寫,對危重病人在術前、術中和術后的一些重要病情記錄也只是倉促簡單的補上,從而失去病案記錄的時效性,極易引起醫療糾紛。
3 病歷內容不完整
(1)病歷首頁 ①首頁上診斷不全;②診斷依據不足;③診斷和治療不符合;④字跡不清,簽名不正,難以辨認。
(2)出院小結 ①診治經過記述不詳;②出院時情況記述不詳;③出院小結過于簡單,以致不能供病人復診、隨診,在醫療糾紛時“舉證責任倒置”面前顯得十分被動。
(3)死亡討論 ①未寫明參加者姓名、職業、發言者。②記錄不詳,缺病歷摘要、病情變化、診治經過和搶救措施等。③死亡診斷不全,漏診。
(4)入院記錄 ①入院不足24h病歷不完整規范。②再次入院記錄不規范。③現病史記述不詳。④既往史缺曾患疾病的診治記錄。⑤弄虛作假。
(5)病程記錄 ①病程記錄應重分析,應結合病史、癥狀、體征、病情變化、重要化驗、特殊檢查及診斷治療等綜合分析。②定期做出階段小結,定期歸納、分析病情及診療計劃,對原診斷及主要醫囑的修改應說明理由。
(6)缺少醫患溝通記錄單部分醫務人員在醫療活動中沒有執行相關規定,未將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢。由于醫務人員疏忽大意,改變治療方案或手術方案時只是口頭征求病人意見,使用貴重藥品未征得病人同意,危重病人可能已多次向家屬交待病情,卻沒有危重患者病情告知書,病程記錄中也缺乏交待,造成不必要的醫療糾紛。
根據以上病歷資料存在的主要問題,我們應采取以下防范措施:
(1)提高醫務人員的法律意識醫院應當經常組織職工學習法律知識和醫德規范及相關工作制度,并有針對性地選擇一些醫療糾紛案件進行學習和討論,從中吸取經驗教訓,做到警鐘長鳴。
(2)抓病歷書寫質量,從源頭把好質量關 ,制定病案書寫制度,醫囑制度,疑難、危重病例討論制度,死亡病例討論制度。健全醫療質量三級控制網絡,成立院醫療質量專家督促組,加強各級醫師醫療質量和醫療安全教育,病案室設有專職質控醫師對全院出院病案每份進行質量檢查,不合格病案及時催補修改。
3 正確使用簽字制度,確保醫療文書簽字的法律效力
(1)在病歷書寫中任何情況下都嚴禁代替簽字或模仿簽字,各種醫療同意書必須在患者就診當時由患者本人或患者的委托人親筆簽名。(2)病歷中18周歲以下患者簽字無效,就醫過程中如需簽字必須由其法定監護人進行。(3)患者拒絕合理醫療時,除在病程記錄中注明外還必須由患者或委托人簽字。(4)搶救記錄由住院醫師和參與搶救的上級醫師雙簽字,猝死病人必須有兩個醫生在場同時簽字。(5)緊急避險不用簽字,但緊急情況下改變手術方案的必須做好手術記錄,術后要告知病人并讓其簽字。
4 嚴格病案借閱制度,把好病案借閱關
[關鍵詞] 病歷質量；缺陷分析；對策探討
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-176-04
病案是醫務人員重要的醫學檔案資料，是對患者疾病發生、發展、診療、護理、轉歸等情況的客觀和系統的記錄，它不僅是患者及家屬向單位、保險部門尋求醫療保障和經濟利益的依據，更是處理醫療事故和醫療糾紛，進行醫療技術和司法鑒定的重要依據[1]。對醫院來講，病歷室醫院醫療信息管理水平和醫護質量的客觀憑證，是衡量醫療水平的重要資料[2]。病歷質量是醫療質量建設的核心工作之一[3]。如何合理、高效地實施病歷質量控制，保證病歷質量，提高醫療質量，是一個值得認真思考和研究的問題[4]。本文從某三甲醫院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機抽取1510份，對存在缺陷進行統計、分析，探討提高病案質量的有效措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
從我院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機抽取病案，共計1510份，其中死亡病例21份。
1.2 檢查方法
1.2.1 評價依據 （1）衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年版）；（2）《病歷書寫補充規定（試行）》（2011年9月）；（3）《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）。
1.2.2 評分標準 衛生部《病歷書寫基本規范》（2010年版）中《病歷質量評定標準》制定評分標準。
2 結果
2.1 基本情況
本次抽查的1510份病案中，初評結果甲級病歷1493份，乙級病歷17份，甲級率為98.87%。
2.2 抽查病案缺陷統計結果
本次抽查的1510份病案中，內科病案750份，外科病案760份，共存在缺陷5602項，其中內科病案缺陷2650項，外科缺陷2952項，平均每份病案存在缺陷3.71項次。分別對內、外科病案中存在的前10項缺陷進行排序、統計，見表1～2。
2.3 存在缺陷
2.3.1 主要缺陷 歸檔病案評審結果提示“病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項” 問題是此次抽查病案書寫存在較多不足的項目。除共性問題外，內科片病案以上級醫師首次查房記錄分析討論不夠；未記錄或未分析、判斷、處理異常的檢查結果；出院診斷依據不充分、診斷不全面等缺陷為主，而外科片病案則側重于術后首次病程記錄有缺項或寫錯或記錄不規范；手術核查或風險評估項目書寫不完整；圍手術期抗菌藥物應用不合理；首程擬診討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠；記錄缺醫生的親筆簽名等方面。
2.3.2 嚴重缺陷 歸檔病歷檢查中發現的較嚴重缺陷，如首次病程記錄未在患者入院后8h內完成；搶救記錄未在搶救結束后6h內完成，如患者2012.9.5 15：30病情發生變化，但搶救記錄書寫時間為2012.9.6 12：00，超過6h；醫囑中出現非執業醫師簽名且無上級醫師審簽現象；特殊治療的病例無患者簽名的知情同意書，如使用“甲潑尼龍”治療未簽署激素使用同意書；非患者簽名無授權委托書。
2.3.3 常見缺陷 歸檔病歷檢查中出現的較常見缺陷，如既往史、個人史和家族史均為“詳見既往病歷”；?？茩z查不全面；初步診斷“排便次數增多待查”僅以癥狀或體征待查代替，患者直腸指診可觸及腫物，故應給予相應的可能性診斷；搶救記錄中參加人員最高職稱為主治醫師，按規范危重患者搶救應由副主任以上醫師主持；有搶救記錄無搶救醫囑；缺術后3d中某一天的病程記錄；未記錄所采取的重要診療措施，如病程中未見拔除重要引流管記錄；無階段小結；無會診記錄單；會診申請后48h內未完成；已完成錄入打印并簽名的病歷出現手工修改；死亡門診病歷缺“收住入院”記錄等。
2.3.4 其他缺陷 歸檔病歷檢查中還出現一些其他缺陷，如上級醫師首次查房記錄未記錄對病史有無補充、查體有無新發現；既往史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的，如“風濕性心臟病聯合瓣膜病變”患者未提及“風濕”病史；未完成術前常規檢查，如未檢查血型；無民事行為能力的患者，相關知情同意書無監護人簽名；化驗報告單中出現其他患者的糞便培養報告。
3 討論
3.1 原因分析
3.1.1 思想不重視 實行電子病歷后，書寫病歷醫師未認真詢問病史和體檢，僅按照病歷模板書寫病歷，忽略了對病例的客觀分析與歸納，出現病史描述不全面、病例特點重點不突出；且互相拷貝現象比較普遍，導致各級醫師查房記錄雷同，未針對患者病情進行詳細分析等缺陷；另外在復制粘貼過程中，容易出現缺字少字、張冠李戴現象，易造成病歷中記錄內容互相矛盾等缺陷。部分科室上級醫師對病歷質量不夠重視，查房時未對病情、不足的診斷、不充分的診斷依據、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計劃提出修正或補充意見，并且查房記錄未及時審簽，有的待患者出院時才一次性簽名、有的甚至漏簽名，由此造成對查房內容記憶不清，影響病程記錄的客觀性，易導致法律文書的重大缺陷。
3.1.2 未規范培訓 實習、進修、試用期醫師是影響病歷質量的主要人群，這類人員若沒有經過科室?？撇v書寫的嚴格培訓，且上級醫師未對他們書寫病歷進行認真審查、修改，將成為導致病歷質量下降的主要原因。外科片病案中“治療方案不合理”問題主要體現在圍手術期抗菌藥物應用不合理方面，檢查中發現有小部分醫師對衛生部抗菌藥物使用的相關文件尚未理解透徹。
3.1.3 疏于監控 部分科室質控醫師沒有發揮病歷質量的監控作用，質量控制流于形式，在審核病歷時只在格式、項目內容存在問題進行評分，對病歷中存在的內涵質量問題未深入檢查。
3.2 對策探討
3.2.1 提高質量意識 病歷的質量不再是內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對來自廣大患者及社會的監督及法律約束[5]。一個臨床科室、科室主任對病案的重視程度直接影響到這個科室的病案質量，因為科主任的參與除了起監督、把關作用外，還有表率作用，質量是臨床科室建設的永恒主題[6]。
3.2.2 規范培訓 檢查中發現實習生、進修生、試用期醫師書寫病歷（主要是病程記錄）缺陷占總數的一半。強化“三基”“三嚴”訓練和職業道德與法制觀念教育是提高病案質量的基礎[7]。因此，各科室有計劃對這部分醫師進行上崗前、上崗中培訓，使其盡快熟悉各種醫療制度及病歷書寫規范，了解病案的重要性，更要加強學習，掌握疾病及診療新進展，從根本上提高病案質量。機關職能科室應針對病歷書寫中的問題舉辦專題講座、病歷展覽等加強培訓[8]。
3.2.3 加強監控 運行病歷質控及歸檔病案終末質控雙管齊下，兩種方式在日常運行過程中是互為補充，平行并重的[9]。加強對運行病歷的環節質量監管，能及時發現病歷缺陷，把缺陷彌補在病歷檔案形成過程中，真正達到提高病歷檔案書寫質量的目的；同時可防止因終末質控患者出院后，修改的病歷與患者病情和醫療實際不符合，導致病歷失真的違法行為，從而造成醫院在處理醫療糾紛時處于被動局面[10]。加強個人、科室、醫院的病案質量“三級”質控網絡管理，要求各醫療組主管醫生自查自控；科室質控小組質控醫師對每份出科的病歷進行審查，層層把關、各級負責。以衛生部2010版《病歷書寫基本規范》 《病歷書寫補充規定（試行）》（2011年9月）、《住院病歷質量評價標準（2012年版）》為基礎，將環節病案質量監控與終末病案質控有機結合，形成嚴格的病案質量管理，才能確保病案質量的提高[11]。
3.2.4 加快電子病歷建設 加快結構化電子病歷建設，優化電子病歷模板，嚴格杜絕拷貝現象，發揮臨床醫師主觀能動性，認真采集病史和進行體格檢查，從根本上提高病歷書寫質量。同時進一步完善引導輸入模式，這種輸入模式通過組織各種結構化數據，利用數據間關系，在圖形界面上引導病歷書寫者進行書寫，能夠最大限度減少病歷內容的漏項，并且可以訓練書寫者嚴謹的思維模式，促進對低年資醫師的臨床思維的培養[12]。利用電子病歷中內嵌含醫療質控內容的環節質控點，通過獲取相關質控數據，對運行病歷進行評價、識別、以實現病歷的全程跟蹤監測[13]。
3.2.5 加強臨床路徑管理 臨床路徑是管理科學在醫院管理中的運用，是醫療質量管理的現代模式，這種新的管理模式的實施，可以有效的提升病案書寫質量。臨床路徑特別強調對執行情況的記錄和分析，醫生在書寫病歷時就必須在完全了解病情的基礎上，重點記錄、重點分析，避免重點不突出、分析不透徹或表述不清、產生歧義等失誤的出現[14]。另外，實施臨床路徑管理，有利于提高診斷與治療合理性，達到縮短住院天數、降低醫療費用的目的。
中國醫療法律方面實行舉證倒置，在醫療過程中出現任何醫療意外，若無足夠的證明醫師及醫院方無過錯，就要醫師和醫院共同負擔醫療意外的所有責任。因此，醫院病歷質量是醫療質量的堅實基礎，醫院病歷質量旨在提高醫療質量水平，更好為患者服務，兩者關系相附相成，密不可分[15]。只有對病案質量常抓不懈，才能真正體現醫療文書的價值，達到維護醫患雙方的合法權益，更好的為患者和臨床、科研服務。
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【關鍵詞】縣級醫院；護理病案；書寫缺陷；對策
護理文書指的是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。具體為護士觀察患者病情并實施護理方法的客觀、真實的連續性記錄。護理病歷不但是護士對患者實施治療護理的具體文字記載，還是權衡護理質量的重要標準，為醫療事故鑒定提供主要事實依據，因此其對于護理工作而言極為關鍵，具備良好的使用價值。護理人員必須規范護理病歷書寫，客觀、真實、及時、正確的完成，并妥善保管，嚴防護理病書寫缺陷導致的醫患糾紛。我院嚴抓護理文書質量，每月依據廣西《醫療病歷書寫規范》進行嚴格督查，以提高我院護理質量。
1基本情況
我院是一所二級甲等縣人民醫院，開放床位480張，分12個臨床科室，由醫務科、護理部組織每月對所各科室病歷進行質量檢查。2016年1月至2016年6月每月隨機抽查各科室在架運行病歷份5份，其中危重患者或者一級護理病歷2份，普通病歷3份，同時抽查各科出院終末病歷各10份，共抽查病歷總數1080份，發現302份病歷存在不同程度的護理缺陷，占抽查病歷總數27.96%。
2護理病歷缺陷
2.1護理病歷書寫中具體缺陷匯總表
2.2護理病歷書寫主要缺陷
2.2.1體溫單
①眉欄、尾欄內容填寫未完整或記錄不準確，與醫療記錄具有出入；②沒按醫囑要求記錄病患的體重與血壓；③未將病患的請假外出狀況進行記錄；④未準確記錄病患入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間；⑤測量次數不達要求沒，有記錄病患在物理降溫后的狀況；⑤所記錄的內容與病情不符，沒有同時記錄短絀脈病患的心率與脈搏的數據，⑥沒有將病患的出入量記錄在病案中[1]。⑦藥物皮試記錄內容、時間不準確或者遺漏記錄。
2.2.2護理記錄
①護理記錄不夠客觀、及時、真實地記錄醫護人員的護理行為乃至病患的病情變化，未使用醫學術語描寫癥狀、體征，內容欠缺專業性；②護理記錄欠缺正確性，與醫生病歷的記錄具有差異，同一時間生命體征記錄、出入量等與其他的護理文書不相符，如護理記錄患者離院，而體溫單上有記錄；③護理記錄常漏記或者把護理記錄采取簡化處理，病情變化處置后沒有進行效果記錄，缺乏連續性，不能展現出動態、連續的護理過程；④機械依照其他人員的記錄復制、粘帖進行記錄或者提前記錄依照自身的主觀理念進行記錄，而非依照實際狀況進行記錄，使得護理記錄失真；⑤護理記錄缺乏相應的邏輯性、專科性，特殊護理措施并未展現于護理記錄當中，并且護理記錄也未展現出病患在情緒方面的改變，以及健康方面的狀況[2]。
2.2.3醫囑單
①醫囑藥品劑量不正確或者缺用法，護士按常規執行；②醫囑開具時間和執行時間具有差別，在執行醫囑時沒有及時進行審核；③執行口頭醫囑，令醫囑時間與記錄不符，醫囑執行后漏簽名或者超時執行④臨時停藥，醫囑執行單中護士沒有及時簽署停止字樣，令出院后醫囑執行單中的藥量數額與結算單中的數額不符
2.2.4護理計劃單、風險評估、宣教單等
護理計劃單的不足通常體現在護理在規劃中欠缺整體性，內容不完整、護理方法說明的不夠詳盡，護理計劃的針對性不足?；颊唢L險評估不如實、按時評估記錄。宣教單等其他文件記錄的主要缺陷是遺漏記錄
2.3缺陷的分析
護士責任感較弱，法律意識淺薄。不具備應有的自我保護意識，未了解護理記錄在醫療糾紛當中的重要性。盲從執行不正確或醫生尚未簽字的口頭醫囑，不認真和及時書寫記錄。護士未真正理解、重視到護理病歷的舉證作用和在醫患雙方合法權利中的意義。對于臨床護理而言，護士通常僅注重處理病人的實際問題，而并未注重護士文書的記錄，時常發生錯記、漏記的狀況。
2.3.1護士欠缺工作責任感
在治療和護理病患時不夠認真，特別是工作繁忙時常常采取回憶性護理記錄，導致未客觀記錄病患的情況。書寫記錄后未常規瀏覽檢查有無錯漏，明顯的錯誤記錄也未及時發現。
2.3.2護士欠缺護理病歷書寫的基本功
部分護士理論能力不足，在業務方面能力較差、語言表達能力欠缺，護理病案書寫基本功不夠扎實，無法滿足臨床護理的服務所需。未認真觀察病情，記錄內容未抓住重點。
2.3.3欠缺評估技巧
護士通常并未全面了解病患的狀況，在與病患溝通時欠缺針對性，從而無法掌握第一手信息，對患者實際風險與評估記錄不相符。
2.3.4欠缺對護理人員的信任
護理工作量較大，并且有些病患及家屬并不信任護士，認為護士只是作為聽從醫生醫囑的人員，所以在出現病情時并未對護士進行描述，從而則會導致護士不夠充分了解病患的狀況，導致在信息采集與治療護理方法方面不夠正確。
3縣級醫院護理病案書寫中缺陷的對策
3.1強化護士業務學習，提升護理人員的業務能力
護理部與科室應當有計劃的進行業務學習，強化護理人員在基礎理論與?？浦R方面的培訓，并通過每天提問、每月考試、季度審核的方法令理論學習形成制度化、經?；?。注重理論結合實際，科室護士長每周應當對和住院病患進行一次查房，及時評價記錄書寫的問題，并提出改進的方法。
3.2強化護理人員的法律法規學習，提升護士的法律意識與維權能力
組織護士學習法律法規并提供機會學習法律，讓護士通過法律的角度意識到自身的重要性，通過法律的方向看待護理記錄的重要性，在工作當中隨時警惕，正視醫療護理行為，書寫護理記錄時應當嚴格依照寫我所做的、做我所寫的、記錄做過的，確保護理記錄的正確性、客觀性以及真實性。
3.3強化護理病歷的質量控制
醫院建立病歷質控部門，設置護理部、護士長、護士三級質控管理體系，所有科室都設立有病歷質控管理員，建立病歷質控職責、方法與程序，通過自查、互查以及抽查的方式，在環節與終未當中檢查，依照PDCA的方法持續改進質量。確保出院病歷的質量，將重點病歷、重點環節、重點護士等工作做好。制定護理文件評分標準，在重點缺陷方面加大督察的力度。重大問題應當著重治理，重大缺陷應當給予否定。通過與科室績效管理相結合，每個月進行評優并給予獎勵，獎勵優秀病歷和優秀科室，有效激發護士的積極性，從而提高護理病歷的質量。
3.4強化醫護溝通
病歷書寫規范方面應當實現醫護一起抓，醫生書寫病情變化參考護理記錄，由于病情變動、用藥時間等方面都是護士最先知曉，從而對客觀記錄以及醫護記錄一致性極為有利。搶救完成后應當及時督促醫生將搶救醫囑補全，醫護之間及時進行核對。實現醫護之間的交流，出現問題時應當互相協商，以便能夠令記錄更為規范[3]。
3.5正確配備人力，建設良好的護患關系
護士應當掌握正確的溝通方面，獲得病患的認可，了解更多的重要信息，從而有利于做好護理記錄。
3.6改進護理文件的設計
各種護理文件逐步推行電子化，同時對護理表格的設計給予改進，改進的核心則為依照護理書寫要求，展現專科特征，有利于護士書寫。通過使用表格式的護理記錄單，從而有利于護理記錄在內容方面更加標準、更為規范，將護理記錄的質量顯著提高，不但節約了時間，還降低了護理書寫時的缺陷。最好通過國家或政府等部門設置的統一化護理記錄單，有利于教育及護理的規范化管理，還會對提高護理病歷書寫的質量極為有利。綜上所述，護理病歷書寫記錄了病患接受治療以及護理的整個過程，在病案管理和醫療糾紛中十分重要。護士在提升自身專業技術能力下，必須加強綜合素質的培養，時常進行法律、法規的學習，提升法律意識以及自我保護意識。加強護理病歷書寫的基本功，提升認知和書寫能力?？剖覐娀o理記錄書寫的質量與管理，確保護理記錄的真實性、正確性、完整性、客觀性。降低由于護理病歷書寫中產生的失誤而出現護患糾紛，從而進一步保障護患之間的利益，令護士工作進行的更為順利。
參考文獻
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文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻標識碼：B
根據衛生部國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》的要求，中華醫院管理學會病案管理專業委員會在廣泛征求臨床醫學、醫院管理、病案信息管理、醫學統計學以及計算機等各專家的基礎上，制定了《住院病歷書寫質量評估標準》（下稱《評估標準》）并向全國醫院推薦實行［1］?！对u估標準》規定凡病案中出現《評估標準》規定的12項單項否決中的一項及其一項以上的項目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進行了單項否決質量缺陷專題調查。結果如下。
對象和方法
1.調查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。
2.調查方法
（1）抽樣方法：按隨機化原則進行抽樣調查。要求抽查份數占每科出院病人數的10%以上，且每個管床醫生每月抽查病案數為3份。被調查對象為6658份病案，書寫醫生151人，抽查份數為1198份，占被調查病案的18.0%，平均每位醫生抽查7.9份。
（2）調查方法：對每份病案按下列內容逐條審查，Ⅰ首頁醫療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫生查房記錄；Ⅴ缺手術記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；Ⅹ有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實習生書寫。發現有缺陷的病案者，記錄其缺陷內容，病案號，患者姓名，書寫（責任）醫生。并通知返修。
結果
1.單項否決缺陷出現情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個項目，總項目數為14376項，發現單項否決書寫缺陷的有6個項目(占50%)，出現頻次80項次，平均每本病案出現缺陷率6.7%。每本病案單項缺陷出現的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現項次最高者為特殊檢查同意書，出現率3.84%,其次為出院記錄，出現率2.00%,出現最低者為0。不同項目缺陷出現率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。
2.科別出現單項否決缺陷的情況 我院設有18個病區28個科室，出現病案書寫缺陷的科室為17個（占60.7%），出現缺陷率最高者為神經內科，每本病案出現缺陷率13.85%，每本病案單項缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現缺陷率12.50%，每本病案單項缺陷率為1.04%；出現缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。
3.單項否決缺陷與書寫醫生素質的關系 在抽查的1198份病案中，書寫醫生有151人，平均每人7.9份，出現書寫缺陷的醫生有47人（占31.13%），平均每個醫生出現缺陷的概率為52.98%，平均每個醫生每個項目出現缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫生書寫病歷缺陷出現率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。
討論
根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》等的相關規定，衛生部和國家中醫藥管理局制定了《病歷書寫基本規范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時衛生部、國家醫藥管理局還制訂和頒發了《醫療機構病歷管理規定》，要求各醫療機構自2002年9月1日起施行。至此，我國醫療機構的病案管理已經進入了法制管理時代?！兑幏丁穼鴮懖“傅闹黧w、內容、格式和完成時間等都作了明確的規定。因此《規范》在很大程度上已經成為醫療機構書寫病歷不可缺少的藍本。我們病案質量管理工作者，在學習運用《規范》的時候，深深地體會到《規范》不僅僅是我們醫療機構書寫病歷的規范，更重要的是衡量醫療機構質量的一個不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫患權利和義務關系的一個重要指導性文件，是解決醫療糾紛的重要證據之一［3］。《規范》的出臺與實施，大大地促進了醫院管理者對病案管理的重視?！对u估標準》將法律、法規和衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的12個項目為單項否決的病案質量缺陷。是病案質量管理中的重要內容。我院病案管理明確規定，凡在病案中出現12個單項否決中的一項或一項以上的病案質量缺陷者，必須返修并給當事醫生一定的處罰［4］。從本組調查資料的情況來看，在調查的1198份病案的14376個項目中，缺陷項數80項，總的缺陷率為0.56%,總缺陷率不高。從缺陷的項目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個項目是我院病案書寫質量的薄弱環節，在臨床醫生崗前培訓或專項強化訓練時，應當強調對上述兩大項的注意力度并在實際工作中重視此兩項的規范性書寫；兩項缺陷合計占總缺陷的87.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項缺陷的出現，我院的病案質量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經內科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫生的素質上看，本科生書寫的病案出現缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質量薄弱的科室和薄弱的個別醫生進行強化監督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質量至關重要。病案質量是醫療質量的重要表現形式，再高的醫療技術水平都必須經過嚴格認真的病案書寫才能體現出來。衛生部國家醫藥管理局的《規范》就是病案質量的標準。學習、宣傳和監督執行病案質量標準是各級醫院管理人員，尤其是病案質控管理人員神圣的職責。只要我們能夠認真學習《規范》，在工作中按《規范》的規定逐項監督，嚴格把關，定期或不定期進行病案質量專項調查，發現問題，及時反饋。那么我們的病案質量一定能夠得到不斷的提高。
參考文獻
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［3］李天資，陸 翔.當前的形勢與醫院病案管理的思考［J］.中國病案，2005，6（2）：8-9.
［4］李天資.實行病歷書寫基本規范疑難情況的思考［J］.中國病案，2006，7（8）：18-19.
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2013年10月至2014年6月200例住院治療患兒作為研究對象，其中男性93例，女性107例；年齡3個月至14歲，平均（7±5）歲；疾病：肺炎127例，腸炎36例，支氣管炎18例，支氣管哮喘11例，其他8例；患兒監護人：媽媽129例，爸爸71例；監護人學歷：小學29例，初中57例，高中72例，大學42例。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各100例。2組患兒經治療后均痊愈出院，監護人均配合護理調查，2組患兒的年齡、疾病、監護人情況等比較差異無統計學意義（P＞0．05），資料具有可比性。
1．2方法
對照組給予常規護理，觀察組在對照組的基礎上實施QCC活動，具體方案和措施如下。
1．2．1成立QCC小組：成立以護士為圈長的QCC活動小組，圈名為“微笑天使圈”，根據自愿原則，選擇6名組員，其中科主任1名、主診醫師1名、床位醫生1名、副主任護師1名、主管護師1名，責任護士1名。圈長為同心圓核心，掌握QCC活動的程序、理念和方法，負責QCC活動的組織和相關知識培訓，組員圍繞核心實施具體的圈活動。
1．2．2確立QCC活動主題：圈長召集圈員開會，將QCC活動原則、特點和方法系統講解，通過頭腦風暴法，確定活動主題為“降低護理病歷缺陷率，提高護理服務滿意度”。網繞上述主題，組織圈員按照PDCA流程（P：主題制定、分析、對策等；D：對策實施與評價；C：效果評定：A：措施標準化）評價兒科病房常見疾病的護理措施，發現存在的問題，提出針對性改進措施，并對結果進行客觀評價，最后形成規范化的操作流程。
1．2．3QCC活動實施：小組每周舉行1次活動，針對護理病歷存在的缺陷和影響護理服務質量的因素，圈長采用魚骨圖進行詳細講解、培訓，同時注重圈員的發言，集思廣益，鼓勵圈員勇于創新，不斷提高圈員的護理病歷書寫能力和優質護理服務水平。
1．2．4現狀調查：圍繞研究目的，圈長組織圈員分析護理病歷存在的缺陷，如書寫格式、規范、內容、診療質量等，討論影響護理服務滿意度的因素，如護理技術、服務態度、基礎護理和健康教育等，小組討論后記錄在案，并在實踐中不斷分析、調研，力爭全面掌握QCC活動的內涵。
1．2．5對策：①增強法律意識：護理病歷不僅是患者病情變化的護理記錄，而且還是維護醫護人員的法律武器。圈長加強圈員的法律意識教育，指出護理病歷在舉證倒置的重要法律地位，不斷增強圈員的法律意識和自我保護意識。②提高書寫能力：圈長組織大家認真學習《病歷書寫規范》中有關護理病歷的知識，加強三基理論培訓和護理實踐能力考核，提高圈員分析問題、解決問題能力。邀請專家定期點評護理病歷，提高病歷書寫能力。③加強質控：護理病歷質量控制貫穿在病歷書寫的整個過程，病歷書寫后要及時自查自糾，圈長定期檢查，指出存在的護理缺陷，組織大家討論后修正。嚴格執行護理診療常規和書寫規范，不斷完善護理病歷書寫頻率、記錄內容、記錄形式和原則。④提高護理服務滿意度：加強護理理論和實踐知識培訓，提高護理人員的專業素質：組織學習醫學心理學、人際關系學等心理學知識，提高護理人員的溝通能力和表達能力，提供微笑服務；注重發揮集體優勢，年輕護士解決不了的問題，上級護理人員要及時指導和幫助，不斷提高患兒及監護人對護理工作的認可。
1．3觀察指標
比較2組護理病歷缺陷率和護理服務滿意度。護理部根據《護理病歷書寫規范》對護理病歷缺陷進行評價。在患兒出院前1d評價護理服務滿意度，分滿意、一般和差，滿意度＝滿意／100×100％。
1．4統計學處理
采用SPSS19．0軟件處理，率的比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．12組護理病歷缺陷比較：
觀察組首次記錄不規范、內容遺漏、缺記錄、缺簽名等護理病歷缺陷發生率明顯低于對照組（P＜0．05）。
2．22組護理服務滿意度比較：
觀察組護理服務滿意度為98％，明顯高于對照組的90％（χ2＝5．674，P＜0．05）。
3討論
山南地區人民醫院病案室西藏自治區山南地區850800
【摘 要】病歷書寫是醫院醫療工作的可靠記錄，是疾病診療全過程，是評定一個醫院服務質量和學術水平及管理水平的重要標志，是臨床醫療、教學、科研工作的寶貴資料和科學依據，是處理醫療糾紛的可靠的法律依據。因此規范病歷書寫質量是至關重要，強化病歷書寫的質量是刻不容緩的工作。
關鍵詞 病案質量；書寫；問題
我院500份病案按照衛生部(病歷書寫基本規范)的標準要求進行質控，按條目檢查評分，現具體進行分析和探討。
醫院病歷檔案簡稱病案，是醫務人員在對患者進行問診、體檢、診斷、治療、護理等過程中形成的，是對疾病發生、發展和轉歸等診療過程進行的較為全面的原始記錄。病歷書寫質量的優、劣，直接反映出醫院各級醫務人員的科學態度、嚴謹作風、綜合素質和技術水平，是處理醫療糾紛、醫療保險、交通肇事、醫療技術鑒定的原始憑據。對歸檔病案進行定期檢查評審是促進醫務人員和整個科室重視病案質量，提高整個醫院醫療質量的重要途經和手段。我醫院一向重視病案質量的管理工作，對病案形成的環節和終末質量進行定期和不定期的檢查與考核。本文隨機抽查我院2010-2011年出院歸檔病案500份，檢查評分結果為基礎，分析說明我院病案書寫方面存在的主要問題，并根據存在的問題提出改進病案質量的對策建議。
1抽查病案基本情況
抽查我院2010-2011年各臨床科室出院的500份病案記錄。組織臨床專家依照(衛生部病歷書寫規范)中的具體標準對抽查的500份病案進行檢查評分。500份病案記錄都是有效資料，按照(衛生部病歷書寫規范)中的評分項目，共9大項，16個小項(首頁、入院記錄、病程記錄、出院(死亡)記錄、醫囑、輔助檢查、院內感染、護理文書、其它)，分別計算出每項的缺陷病案份數以及缺陷病案占500份病案的比例。500份病案中，甲級病案460份，乙級病案40份，丙級病案0份。所占全部病案百分數分別為92.0%、8.0%和0%。
2抽查病案中存在的問題
通過本次病案抽查檢查評分，發現我院病案質量整體水平較高，甲級病案率達到92.0%，乙級病案率達到8.0%，無丙級病案。對于單個評分項目而言，500份病案中存在的問題主要在以下幾個方面:
2.1首頁缺項或填寫錯誤
部分的病案首頁中患者個人基本信息、藥物過敏史等項目空白未填寫，另一部分病案中即使這些項目填寫了，但是存在不同程度的問題，如住址不詳細、出院情況不明確、出生年月不符合、職業欄填寫過于籠統等項目。本次檢查中首頁缺陷病案份數15份，占3.0%。
2.2入院記錄
（1）現病史,現病史是病史中的主體
部分，它記述疾病的全過程，包括起病時間及發病誘因，主要癥狀特點的描述，伴隨癥狀、病情的發展與演變，診治經過，有鑒別診斷意義的陰性癥狀及一般情況等。本次檢查中的現病史部分不規范，主要表現在描述的內容過于簡單、空洞、缺乏系統性和完整性，不能夠正確反映出患者發病過程、癥狀及在醫院的診治過程等情況。分別由主訴超字、不規范等缺陷病案份數15份，占3.0%，現病史描述缺陷病案份數410分，占82%。
（2）體格檢查，體格檢查一欄中多數缺項。部分病案體檢部分過于簡單，與主訴有關的重點部位檢查未能詳細記錄。這部分缺陷病案份數480份，占96.0%。
2.3病程記錄
（1）首次病程記錄內容方面，病例特點不簡潔，病程記錄內容重點不突出，千遍一律地套用模板。
（2）簽名：少數科室的病案中首程記錄缺少上級醫師審簽，主治醫師查房記錄多次未注明姓名。
（3）整體上病程記錄較為規范，但是上級醫師查房記錄中分析討論不夠全面，無實質性教學指導意義。其中突出的問題是似診討論分析缺陷病案份數240份，占48.0%,病情變化分析缺陷病案份數240份，占48.0%,異常檢查結果分析缺陷病案份數195份，占39.0%,無鑒別診斷和鑒別診斷資料不規范等缺陷病案份數95份，占19.0%,出院記錄轉歸情況不詳缺陷病案份數100份，占20.0%,缺乏死亡病案、危重病案討論記錄缺陷病案份數20份，占4.0%,及對治療措施、用藥后的效果等缺乏客觀評價。
2.4其它問題
各種檢查單粘貼不規范、排序混亂、字跡潦草等缺陷病案份數60份，占12.0%。
3改進病案質量的對策建議
（1）加強病案書寫的環節質控，目前對病案質量的管理還基本上局限于終末質量的檢查與考核，很少在病案產生過程中實行檢查評審，及時糾正錯誤，使得質控工作滯后于病案質量形成的環節，這是病案書寫存在諸多問題而難以糾正的原因。所以病案質量應從病案產生開始就進行有目的干預，把病案質量與醫療質量緊密結合，存在的問題進行及時的糾正。
關鍵詞：電子病歷；病歷管理；病歷缺陷
病歷是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，是醫院醫療、教學、科研工作的重要資料。病歷質量的高低不僅反映基礎醫療水平質量和醫院規范化的管理水平，同時也是法律的主要依據。病歷質量管理主要包括兩方面內容，即病歷管理質量和病歷書寫質量[1]。
隨著醫院信息化建設的發展，病歷由傳統手工書寫轉向計算機打印，電子病歷的出現方便了醫務工作者們書寫和查詢病歷，但由于電子病歷系統更偏重病歷書寫的部分，缺少對病歷質量全面、整體的管控功能，更不能與醫院的管理流程和制度緊密結合[2]。為了實現對全院病歷即時、全面、高效的質量控制，我們使用了由天津市百泰網絡科技有限公司專門針對部隊醫院開發的《病歷質量管理系統》。該系統能夠實時核查環節病歷的形式質量，并且該系統完全符合國家、軍隊制定的病歷管理規定要求，能夠利用自動化技術輔助質量管理部門及時、有效對病歷質量進行全面檢測和管控，并規范醫生的病歷書寫行為。
1病歷質量監控自動核查
病歷質量管理系統依據衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療護理技術操作規范》（第四版）、《軍隊醫療病歷書寫與管理規則》設計開發了病歷自動核查功能，對病歷質量自動化核查預警條件超過80項、300多個檢測點，檢測范圍包括了填寫項自動核查、關聯性自動核查、病歷內容（內涵）自動核查，基本上除了必須依靠人工檢測的手簽名、紙質文檔、深層內涵質量之外，都實現了計算機自動檢測。并且這種檢測是對全院病歷100%覆蓋，而不是以往依靠人工的小范圍定量檢測或抽檢[3]。
1.1填寫項自動核查 主要核查內容是否填寫，以及字數和文字是否符合規范。例如：病案首頁中入院診斷、確診日期、確診天數、住院天數、出院科室、入院科室及時間等是否填寫；出院診斷中確診日期、出院情況、治療天數等是否填寫。
1.2關聯性自動核查 主要查一致性和關聯性的內容是否正確。例如：有手術信息，自動核查是否有術前討論、術前常規檢查、手術記錄等相關內容；有輸血醫囑，自動核查是否有相關檢驗項目結果；結合時限性自動核查功能，落實三級檢診制度；首頁中血型、傳染病檢驗結果是否與實際檢驗結果一致。
1.3病歷內容（內涵）自動核查 主要依據關鍵字自動核查病歷內容中的問題。例如：拷貝病歷，對比是否有超過95%的文字相同；入院記錄的現病史中根據關鍵字"食、便、眠"判斷是否描述了患者發病后的飲食、二便和睡眠情況；根據關鍵字"術、輸、血"判斷既往史中是否缺少手術史、輸血史等。
1.4自動核查評分 被計算機核查出的病歷質量問題將自動扣分，如果醫生進行了更正，則分值可自動返還給該份病歷。同時，系統可設定如病歷形式質量的自動核查分值低于90分，則病歷不允許歸檔，直至醫生按照要求進行更正。
2病歷質量監控人工核查
對于計算機不能自動核查的病歷內容，系統提供了人工檢測輔助功能，能夠大幅提高人工檢測效率，從而起到降低勞動強度、擴大檢測范圍的效果。
2.1根據自動核查分值定向檢測 該系統可以根據病歷質量自動核查的分值對病歷進行排名和篩選，質控人員可重點關注低分病歷進行檢測，縮小檢測范圍，提升質控效果。
2.2針對特定質量缺陷進行檢測 該系統可根據自動核查結果，篩查出存在某類缺陷的病歷，質控人員可定向檢測各類缺陷的病歷，這可以讓質控工作更能抓住重點，有側重的進行檢測與管理工作。
2.3病歷數據集中瀏覽功能 該系統提供的病歷數據集中瀏覽功能"醫療行程圖"，能夠以每7d為1個時間周期，縱向關聯顯示患者的體征、住院天數、護理等級、抗生素使用情況、醫囑、病程、檢查、檢驗等數據信息，從而極大的提高了人工檢測病歷的效率。
2.4病歷質量缺陷數據庫 該系統提供一套內置的病歷質量缺陷數據庫，該數據庫根據國家、部隊各項規定進行設計，并且可以靈活的維護缺陷分類、缺陷描述以及扣分分值、分限等內容。人工檢測時只需要點擊病歷中的缺陷內容，再關聯對應的缺陷點，系統就能夠自動記錄缺陷、扣分并將缺陷信息通知到臨床醫生。
2.5病歷缺陷指導與溝通功能 該系統支持上級醫生、科主任和質控人員在瀏覽檢測病歷時，向醫生即時反饋缺陷情況，并可以使用在系統顯示的病歷內容上標注說明的方式對醫生進行指導。即縮短了溝通時間，也提高了溝通效率
3病歷質量統計與分析
該系統提供大量統計查詢和報表功能。①在書寫病歷過程中，可以對病歷運行缺陷統計以及缺陷明細統計，能及時掌握缺陷點并更正。②在終末也能運行缺陷統計以及缺陷明細統計，確保病歷質量最終達到標準要求，不漏掉任何一個缺陷。③還能以科室和醫生為單位對缺陷點進行統計，這樣能更好的掌握各科室和各醫生在應用系統中的情況。
這樣一來，系統方便了管理人員對全院病歷質量進行了解以及確立下一步管理方案。
4應用效果
4.1自動化的全面篩查病歷質量缺陷 使用該系統能夠利用計算機立即實現對全院100%病歷的自動核查，這樣質控人員只要審查計算機不能完成的部分即可，從而實現了病歷質量的全面普查，見效很快。
4.2極大提高工作人員工作效率 使用該系統能夠將質控專家由繁瑣的形式質量審查中解放出來，進行病歷深層內涵質量的檢測工作。以往對病歷形式質量的審查、書寫時間的監測以及對醫生不斷的提醒指導占據了質控專家的絕大部分日常工作時間，導致很難開展對我院病歷內涵質量的深入檢測。該系統可以幫助質控專家由低層面的病歷形式質量檢測轉入到更深層次的內涵質量檢測工作中去，從而有助于我院提升整體病歷質量管理的水平。
4.3真正落實病歷質量管理制度，規范醫生書寫行為，保證病歷合格率
5結論
通過運行病歷質量管理系統，實施對病歷的實時監控和管理，對日常醫療行為進行有效控制，不僅提高了病歷本身的質量，也規范了醫療行為，減少醫療差錯。最終實現醫院病歷質量管理科學化、規范化和合理化，確保醫療安全。
參考文獻：
[1]王怡.病歷書寫中存在的問題及其法律后果[J]中華醫院管理雜志，2002，18（12）：744-745.
