時間：2023-06-06 08:59:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇事故調查與處理報告，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、本市行政區域內生產經營單位在生產經營活動中發生的造成人員傷亡或者一定數量直接經濟損失以及其他社會影響惡劣的生產安全事故（以下簡稱“事故”）的報告和調查處理，適用本規定。
環境污染事故、核設施事故、國防科研生產事故的報告和調查處理，不適用本規定。
火災、道路交通、鐵路交通、水上交通、民用航空、特種設備等事故的報告和調查處理，有關法律、法規或者國務院另有規定的，依照其規定。
二、事故傷害程度的分類、事故傷害損失工作日和事故造成的直接經濟損失的統計，按照國家有關規定執行。
事故等級（特別重大事故、重大事故、較大事故、一般事故）按照《條例》有關規定劃分。
其他社會影響惡劣的事故是指：
（一）涉險10人以上（含10人），或者造成3人以上（含3人）被困或下落不明的事故；
（二）緊急疏散人員500人以上（含500人），或者住院觀察治療20人以上（含20人）的事故；
（三）建筑施工大面積坍塌、建筑塔吊倒塌等，對從業人員、居民安全造成嚴重影響的事故；
（四）其他社會影響重大的事故。
三、事故發生后，事故現場有關人員、事故發生單位應當在《條例》規定時限內，向事故發生地的區縣安全生產監管部門和負有安全生產監管職責的部門報告。
安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門接到事故報告后，應當按照《條例》規定，逐級上報事故情況。其中，造成3人以上（含3人）重傷的一般事故，區縣安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門應當在接到事故報告2小時內，向市有關部門分別報告；造成1～2人重傷的一般事故，區縣安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門應當每月上報。
負有安全生產監督管理職責的部門應當將事故情況及時通報同級安全生產監督管理部門。
四、市、區縣安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門應當建立事故報告值班制度，并向社會公布值班電話，受理事故報告和舉報。其中，各區縣可以將事故報告值班制度納入區縣政府總值班制度。
五、重大事故、較大事故，由市政府授權市安全生產監督管理部門組織事故調查組進行調查，事故調查組組長由市安全生產監督管理部門負責人擔任。
市安全生產監督管理部門直接監察安全生產工作的單位發生的一般事故，由市政府授權市安全生產監督管理部門組織事故調查組進行調查，事故調查組組長由市安全生產監督管理部門派員擔任。
其他一般事故的調查處理，由事故發生地的區縣政府負責。事故發生地的區縣政府可以授權或者委托區縣安全生產監督管理部門組織事故調查組進行調查，事故調查組組長由區縣安全生產監督管理部門有關負責人擔任；也可以按照分工授權或者委托其他有關部門組織事故調查組進行調查，事故調查組組長由其他有關部門有關負責人擔任。
未造成人員傷亡且直接經濟損失100萬元以下的一般事故，可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查。
必要時，市、區縣政府可以直接組織事故調查組進行調查，并指定事故調查組組長。
六、一般情況下，有關部門按照下列分工組織調查：
（一）建設工程事故造成人員傷亡的，由安全生產監督管理部門組織調查；未造成人員傷亡的，由建設主管部門組織調查。
（二）電力生產經營單位發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查；其他電力生產安全事故，由電力監管機構組織調查。
（三）燃氣生產經營單位發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查；未造成從業人員傷亡的事故，由燃氣主管部門組織調查。
（四）道路管線施工單位發生管線外損事故，造成從業人員傷亡的，由安全生產監督管理部門組織調查；未造成從業人員傷亡的，由市政主管部門組織調查。
（五）軌道交通線路運營單位在固定場所發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查；軌道交通事故和其他未造成從業人員傷亡的事故，由城市交通管理部門組織調查。
（六）社會機動車輛在生產經營單位區域內道路行駛過程中發生的機動車交通事故，由公安交通管理部門組織調查。
（七）農業機械使用過程中發生的事故，由農業主管部門組織調查。
（八）氣球施放過程中發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查。
（九）鐵路運輸生產經營單位在固定場所發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門組織調查。
（十）從事機場管理、服務、維護、倉儲等非航空運行的生產經營活動中發生的從業人員傷亡事故，由安全生產監督管理部門會同民航管理部門組織調查。
七、事故調查組一般由安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并邀請檢察院派人參加。
八、事故調查組組長履行下列職責：
（一）組織領導事故調查，確定事故調查組各小組的職責或者事故調查組成員的具體工作。
（二）主持事故調查會議，協調事故調查工作中的重大問題，對事故調查中的分歧意見作出決策等。
九、事故調查組的組成單位及其派出人員分別履行下列職責：（一）安全生產監督管理部門及其派出人員：勘查事故現場，調查詢問有關人員，收集事故有關資料，對事故責任單位和責任人員提出處理建議，提出事故隱患整改措施，落實批復意見。
（二）負有安全生產監督管理職責的部門及其派出人員：勘查事故現場，參加事故調查分析，參與調查詢問有關人員，參與收集事故有關資料，對事故責任單位和責任人員提出處理建議，提出事故隱患整改措施，落實批復意見。
（三）監察機關及其派出人員：參加事故調查分析，對責任事故中涉嫌違紀的監察對象依法追究行政紀律責任，對違反規定故意拖延或者拒絕落實批復的有關責任人員依法給予行政處分，督促落實批復意見。
（四）公安機關及其派出人員：維持事故現場治安秩序，勘查事故現場，調查詢問有關人員，確定死亡原因，對涉嫌犯罪的責任人立案偵查和采取強制措施，落實批復意見。
（五）工會及其派出人員：參加事故調查分析，參與調查詢問有關人員，參與收集事故有關資料，維護從業人員合法權益，對事故責任人員提出處理建議，提出事故隱患整改措施，監督事故責任單位落實防范整改措施。
十、由區縣政府負責調查的一般事故，事故發生地與事故發生單位不在同一區縣的，由事故發生地的區縣組成事故調查組進行調查，并將事故調查處理結果通報事故發生單位注冊地的區縣。
重大事故、較大事故發生后，事故發生地的區縣政府應當派員協助事故調查。
十一、在事故調查過程中，經事故調查組認定不屬于生產安全事故的，由事故調查組組長單位提出，經負責事故調查的同級政府批準，另行指派相關部門進行調查，事故調查組應當做好有關移交工作。
十二、有關部門需要依法對事故發生單位相關人員和財產采取強制措施的，應當通報事故調查組。
十三、由區縣政府負責調查的一般事故，因人員傷亡或者直接經濟損失變化導致超出調查處理權限時，應當報請市政府或者授權的市安全生產監督管理部門進行調查處理。
十四、事故調查報告由事故調查組組長單位負責撰寫，一般包括報告標題、報告正文、附件3個部分。
（一）報告標題：事故單位名稱、事故發生時間、事故類別、事故等級。
（二）報告正文：事故單位概況、事故發生經過和事故救援情況、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失、現場踏勘及技術鑒定情況、事故原因及性質、責任分析及處理建議、防范和整改措施建議、調查組成員簽字名單。
（三）有關部門出具的鑒定結論或者技術報告、現場檢查筆錄、詢問（陳述）筆錄、事故現場平面圖及有關音像資料、直接經濟損失計算及統計表，以及需要載明的其它事項。
十五、事故調查組成員應當在事故調查報告上簽字，特殊情況下由他人代簽的，應當注明本人同意。事故調查組成員對事故調查處理有不同意見的，應當在簽名時作出書面說明。
十六、事故調查報告由事故調查組組長單位報送負責事故調查的同級政府批復。市安全生產監督管理部門直接監察安全生產工作的單位發生的一般事故，市政府授權市安全生產監督管理部門批復事故調查報告。
十七、有關部門應當根據事故調查報告批復制作相關法律文書，對有關單位和人員作出處理，并督促事故發生單位落實整改。
事故發生單位應當抓緊整改并將有關情況報送安全生產監督管理部門和相關部門。對未落實事故處理意見、整改措施的事故發生單位，安全生產監督管理部門或者有關部門應當責其改正，對拒不改正的，應依法處理。
十八、事故調查處理情況由負責事故調查的同級政府或者其授權的部門統一向社會公布，依法應當保密的除外。
第一條為了規范生產安全事故的報告和調查處理，落實生產安全事故責任追究制度，防止和減少生產安全事故，根據《中華人民共和國安全生產法》和有關法律，制定本條例。
第二條生產經營活動中發生的造成人身傷亡或者直接經濟損失的生產安全事故的報告和調查處理，適用本條例；環境污染事故、核設施事故、國防科研生產事故的報告和調查處理不適用本條例。
第三條根據生產安全事故（以下簡稱事故）造成的人員傷亡或者直接經濟損失，事故一般分為以下等級：
（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；
（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。
國務院安全生產監督管理部門可以會同國務院有關部門，制定事故等級劃分的補充性規定。
本條第一款所稱的“以上”包括本數，所稱的“以下”不包括本數。
第四條事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。
事故調查處理應當堅持實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故經過、事故原因和事故損失，查明事故性質，認定事故責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者依法追究責任。
第五條縣級以上人民政府應當依照本條例的規定，嚴格履行職責，及時、準確地完成事故調查處理工作。
事故發生地有關地方人民政府應當支持、配合上級人民政府或者有關部門的事故調查處理工作，并提供必要的便利條件。
參加事故調查處理的部門和單位應當互相配合，提高事故調查處理工作的效率。
第六條工會依法參加事故調查處理，有權向有關部門提出處理意見。
第七條任何單位和個人不得阻撓和干涉對事故的報告和依法調查處理。
第八條對事故報告和調查處理中的違法行為，任何單位和個人有權向安全生產監督管理部門、監察機關或者其他有關部門舉報，接到舉報的部門應當依法及時處理。
第二章事故報告
第九條事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
情況緊急時，事故現場有關人員可以直接向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
第十條安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，應當依照下列規定上報事故情況，并通知公安機關、勞動保障行政部門、工會和人民檢察院：
（一）特別重大事故、重大事故逐級上報至國務院安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門；
（二）較大事故逐級上報至省、自治區、直轄市人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門；
（三）一般事故上報至設區的市級人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門。
安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門依照前款規定上報事故情況，應當同時報告本級人民政府。國務院安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門以及省級人民政府接到發生特別重大事故、重大事故的報告后，應當立即報告國務院。
必要時，安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門可以越級上報事故情況。
第十一條安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門逐級上報事故情況，每級上報的時間不得超過2小時。
第十二條報告事故應當包括下列內容：
（一）事故發生單位概況；
（二）事故發生的時間、地點以及事故現場情況；
（三）事故的簡要經過；
（四）事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）和初步估計的直接經濟損失；
（五）已經采取的措施；
（六）其他應當報告的情況。
第十三條事故報告后出現新情況的，應當及時補報。
自事故發生之日起30日內，事故造成的傷亡人數發生變化的，應當及時補報。道路交通事故、火災事故自發生之日起7日內，事故造成的傷亡人數發生變化的，應當及時補報。
第十四條事故發生單位負責人接到事故報告后，應當立即啟動事故相應應急預案，或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。
第十五條事故發生地有關地方人民政府、安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，其負責人應當立即趕赴事故現場，組織事故救援。
第十六條事故發生后，有關單位和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據，任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據。
因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，應當做出標志，繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。
第十七條事故發生地公安機關根據事故的情況，對涉嫌犯罪的，應當依法立案偵查，采取強制措施和偵查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安機關應當迅速追捕歸案。
第十八條安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門應當建立值班制度，并向社會公布值班電話，受理事故報告和舉報。
第三章事故調查
第十九條特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查。
重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發生地省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府負責調查。省級人民政府、設區的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調查組進行調查，也可以授權或者委托有關部門組織事故調查組進行調查。
未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查。
第二十條上級人民政府認為必要時，可以調查由下級人民政府負責調查的事故。
自事故發生之日起30日內（道路交通事故、火災事故自發生之日起7日內），因事故傷亡人數變化導致事故等級發生變化，依照本條例規定應當由上級人民政府負責調查的，上級人民政府可以另行組織事故調查組進行調查。
第二十一條特別重大事故以下等級事故，事故發生地與事故發生單位不在同一個縣級以上行政區域的，由事故發生地人民政府負責調查，事故發生單位所在地人民政府應當派人參加。
第二十二條事故調查組的組成應當遵循精簡、效能的原則。
根據事故的具體情況，事故調查組由有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。
事故調查組可以聘請有關專家參與調查。
第二十三條事故調查組成員應當具有事故調查所需要的知識和專長，并與所調查的事故沒有直接利害關系。
第二十四條事故調查組組長由負責事故調查的人民政府指定。事故調查組組長主持事故調查組的工作。
第二十五條事故調查組履行下列職責：
（一）查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失；
（二）認定事故的性質和事故責任；
（三）提出對事故責任者的處理建議；
（四）總結事故教訓，提出防范和整改措施；
（五）提交事故調查報告。
第二十六條事故調查組有權向有關單位和個人了解與事故有關的情況，并要求其提供相關文件、資料，有關單位和個人不得拒絕。
事故發生單位的負責人和有關人員在事故調查期間不得擅離職守，并應當隨時接受事故調查組的詢問，如實提供有關情況。
事故調查中發現涉嫌犯罪的，事故調查組應當及時將有關材料或者其復印件移交司法機關處理。
第二十七條事故調查中需要進行技術鑒定的，事故調查組應當委托具有國家規定資質的單位進行技術鑒定。必要時，事故調查組可以直接組織專家進行技術鑒定。技術鑒定所需時間不計入事故調查期限。
第二十八條事故調查組成員在事故調查工作中應當誠信公正、恪盡職守，遵守事故調查組的紀律，保守事故調查的秘密。
未經事故調查組組長允許，事故調查組成員不得擅自有關事故的信息。
第二十九條事故調查組應當自事故發生之日起60日內提交事故調查報告；特殊情況下，經負責事故調查的人民政府批準，提交事故調查報告的期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60日。
第三十條事故調查報告應當包括下列內容：
（一）事故發生單位概況；
（二）事故發生經過和事故救援情況；
（三）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失；
（四）事故發生的原因和事故性質；
（五）事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；
（六）事故防范和整改措施。
事故調查報告應當附具有關證據材料。事故調查組成員應當在事故調查報告上簽名。
第三十一條事故調查報告報送負責事故調查的人民政府后，事故調查工作即告結束。事故調查的有關資料應當歸檔保存。
第四章事故處理
第三十二條重大事故、較大事故、一般事故，負責事故調查的人民政府應當自收到事故調查報告之日起15日內做出批復；特別重大事故，30日內做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長的時間最長不超過30日。
有關機關應當按照人民政府的批復，依照法律、行政法規規定的權限和程序，對事故發生單位和有關人員進行行政處罰，對負有事故責任的國家工作人員進行處分。
事故發生單位應當按照負責事故調查的人民政府的批復，對本單位負有事故責任的人員進行處理。
負有事故責任的人員涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十三條事故發生單位應當認真吸取事故教訓，落實防范和整改措施，防止事故再次發生。防范和整改措施的落實情況應當接受工會和職工的監督。
安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門應當對事故發生單位落實防范和整改措施的情況進行監督檢查。
第三十四條事故處理的情況由負責事故調查的人民政府或者其授權的有關部門、機構向社會公布，依法應當保密的除外。
第五章法律責任
第三十五條事故發生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不立即組織事故搶救的；
（二）遲報或者漏報事故的；
（三）在事故調查處理期間擅離職守的。
第三十六條事故發生單位及其有關人員有下列行為之一的，對事故發生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）謊報或者瞞報事故的；
（二）偽造或者故意破壞事故現場的；
（三）轉移、隱匿資金、財產，或者銷毀有關證據、資料的；
（四）拒絕接受調查或者拒絕提供有關情況和資料的；
（五）在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證的；
（六）事故發生后逃匿的。
第三十七條事故發生單位對事故發生負有責任的，依照下列規定處以罰款：
（一）發生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款；
（二）發生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款；
（三）發生重大事故的，處50萬元以上200萬元以下的罰款；
（四）發生特別重大事故的，處200萬元以上500萬元以下的罰款。
第三十八條事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生的，依照下列規定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）發生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款；
（二）發生較大事故的，處上一年年收入40%的罰款；
（三）發生重大事故的，處上一年年收入60%的罰款；
（四）發生特別重大事故的，處上一年年收入80%的罰款。
第三十九條有關地方人民政府、安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門有下列行為之一的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不立即組織事故搶救的；
（二）遲報、漏報、謊報或者瞞報事故的；
（三）阻礙、干涉事故調查工作的；
（四）在事故調查中作偽證或者指使他人作偽證的。
第四十條事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書；事故發生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
為發生事故的單位提供虛假證明的中介機構，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照及其相關人員的執業資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十一條參與事故調查的人員在事故調查中有下列行為之一的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）對事故調查工作不負責任，致使事故調查工作有重大疏漏的；
（二）包庇、袒護負有事故責任的人員或者借機打擊報復的。
第四十二條違反本條例規定，有關地方人民政府或者有關部門故意拖延或者拒絕落實經批復的對事故責任人的處理意見的，由監察機關對有關責任人員依法給予處分。
關鍵詞：事故調查；水上交通；處理
中圖分類號：C913.32 文獻標識碼：A 文章編號：
一、水上交通事故的調查程序
水上交通事故調查同任何事實調查一樣，要經過調查準備、簡單查詢和現場調查等步驟。有些國家如英國法律規定海事調查分為簡單查詢和正式調查。我國沒有關于海事調查種類的法律規定，所有的水上交通事故似乎都應遵循同樣的調查程序，而具體的調查方法則由海事管理主管機構和而事管理機構以指導性文件確定。
1．準備階段
海事管理機構內部負責事故調查的內部機構和人員應隨時作好事故調查的淮備，包括細致地準備一個公文包，內備；執法證或授權證明書‘錄音機；空白報告書和記錄紙；照相機或攝僚機；指南；手電筒、皮尺、小刀、封口的透明塑料袋、手套等’；通訊設備及通訊錄以及相關法規規章。
2．了解基本情況
根據信息來源了解事故基本情況。包括：事故發生的時間；事故發生的地點；事故種類；事故造成的損害；當事船舶的情況；當事人的情況；所載貨物的情況；通航環境的情況；其他有關情況。
3．編寫調查提綱
考慮所需要的證據，可能的信息和證據來源，調查的重點，調查的順序，取證的方法，查詢證人的順序等，以避免陷于不相關的事情上。
4．調查
事故的發生是一個過程，事故的結果是一種狀態，這種狀態的物理分布就是事故現場。事故現場與事故過程密切相關，而事故過程就是事故原因諸要素相互作用的過程，因而，事故凋查一般都從現場調查開始。事故現場對查明事故原因至關重要，但由于自然條件變化或其他原因，事故現場可能會變動，事故痕跡可能會消失、現場物件可能會變化、消失或變得難以提取，船上當事人或相關人員也可能會離船、分散等。因此，證據的搜集必須及時主動、客觀、深入細致以獲得充分、真實的材料。
二、水上交通事故原因分析
一旦收集到水上交通事故事實材料，便需對其加以分析，以幫助確定事故或事件中事項的順序，并對調查中發現的安全缺陷作出結論。水上交通事故原因分析是使用邏輯和推理在事實信息和結論之間建立聯系的一項嚴謹的活動。2002 年中華人民共和國海事局組織編寫了《水上交通事故調查處理指南》具有理論上的代表性。該指南提出事故原因分析的基本思路是將調查中搜集的信息歸結為船舶因素、貨物因素、人的因素及環境因素等幾種主要致因要素，并祥細分析各要素在事故中所起的作用。在基本要素分析后，又列出了條件要素分析，其包括安全管理相處置。安全管理包括單個要素的安全管理和整個系統的安全管理。從船舶管理和岸基管理加以分析。處置是對出現的不安全行為、不安全狀態和個體環境的應急處理。認為單個基本要素或多個基本要素綜合作用，在滿足安全管理不當或處置不當條件下，都可以引發不安全行為或不安全狀態或不良環境，并最終導致事故的發生。
按照《水上交通事故調查處理指南》進行水上交通事故分析，就是在調查的基礎上，從基本要素和條件要素分析著手，出表及里地進行，找出事故的直接原因和間接原因。郝勇等結合20世紀80年代以來國際海事界對海上事故的主要原因在于人為因素以及控制人為因素的主要措施在于加強岸上和船上管理的共識，提出了水上交通事故致因理論模型，如圖 1 所示。
圖 1 水上交通事故致因理論模型
該模型是海因里希事故因果連鎖理論的應用和發展。該模型說明，廣義的水上交通安全管理系統的缺陷是造成事故的本質原因。該系統至少包括航運公司的船舶安全運行和防污染管理體系（簡稱船舶安全管理體系）和水上交通安全監督管理體系兩個了系統。
水上交通安全管理體系的缺陷引起人員、船舶、貨物、環境中的一項或數項的缺陷，這些缺陷即是水上交通事故的基本原因，或稱間接原因，包括船員、船舶、貨物和環境諳要素。船員、船舶、貨物和環境的一項或數項缺陷引起船員的不安全行為，和／或船舶貨物的不安全狀態和／或不安全的航行環境。船員不安全行為、船舶、貨物不安全狀態和不安全航行環境是造成水上交通事故的直接原因。直接原因導致事件的發生。
事件（incident），指不希望發生的事件，該事件可導致損失，也可能未造成任何損失，取決于事件發生當時當地的環境和條件，具有一定的偶然性。不希望發生的事件包含了水上交通事故過程的一個階段，是水上交通事故的“序曲”；該序曲可能不再發展，而成為一個“險情”（Hazardous Occurrence）。事件造成的損失稱初始損失（Initial Loss），初始損失指事故在采取應急措施以前所造成的損失，如船上著火燒毀貨物和船上設備。初始損失因事件而產生，如果未采取適當的應急措施，則可能向更大的損失發展，即最終損失。應當注意的是，事故和初始損失具有多重性，一個事故產生一個或幾個初始損失，而初始損失可成為另—個事故向最終損失發展。最終損失（Final Loss）指在采取應急行動后事故過程所造成的損失。最終損失發生與否及其大小取決于應急行動的成效和當時當地的環境。同樣的事故和初始損失，其最終損失可能差別極大。
三、水上事故調查處理
從廣義講，水上交通事故處理包括事故的善后處理、吸取事故教訓措施、有關人員和單位的責任判定和追究、損害賠償等。從海事管理的角度來看，水上交通事故處理是指海事管理機構在水上交通事放困查的基礎上以預防事故再次發生為目的的行政為。包括下列工作：
（1）編寫水上交通事故調查報告書，形成正式的事故調查結論；
（2）確定當事人有無海事行政違法行為并據此作出行政處理；
（3）根據事故原因向有關部門提出加強安全管理的建議或將情況通報相關各方。此外，還包括應事故各方當事人的申請，調解水上交通事故引起的民事侵權損害賠償糾紛。
1．水上交通事故調查報告
在完成事故調查、原因分析和責任認定后，事故調查組以海事管理機構名義編寫水上交通事故調查報告。調查報告的內容和格式通常由行政法規和規章加以規定，《中華人民共和國內河交通事故調查處理規定》規定，事故調查、取證結束后，海事管理機構應當制作《內河交通事故調查報告》。調查報告內容的詳略取決于事故的性質及主管機關調查的深度。
在許多情況下，事故比較簡單，其原因很快就可弄清楚，從中不能得出新的教訓，因而也無須提出新建議，在這種情況下，調查報告可以簡短扼要；相反，有些事故，甚至是相當小的事故，如果從事故中可以吸取有價值的教訓，則不論事故嚴重程度如何，都應全面、詳細地進行剖析。
水上交通事故調查報告的性質應予明確。水上交通事故調查及報告本身是行政事實行為，并不對管理相對人的權利義務產生直接影響。因此，事故當事方不服調查結論、認為調查結論損害其利益的，不能對進行事故調查或作出調查報告的海事管理機構提起行政訴訟，但有權對基于調查結論作出的行政處理決定通過申請復議或提起行政訴訟獲得法律救濟。
2．對事故當事人的行政處罰
海事管理機構通過水上交通事故，發現了事故當事人的海事行政違法行為，應依法追究他們的行政責任。《中華人民共和國海上交通安全法》和《中華人民共和國內河交通安全管理條例》都規定了法律責任條款。《海上交通事故調查處理條例》和《內河交通事故調查處理規則》將與事故有關的法律責任具體化，《海上海事行政處罰規定》和《內河海事行政處罰規定》則將包括違反水上交事故管理規定行為的各種海事行政處罰集中加以規定，并明確規定了海事行政處罰程序。對事故船舶和事故責任人的海事行政處罰，既可以在事故調查結論作出后，也可在事故調查過程中。在查明事故原因，判明責任后對于水上交通的發生有過錯的當事人員，可按事故等級和情節輕重給予行政處罰，而在事故調查過程中，發現了當事方及人員有海事行政違法行為的，海事管理機構可在總的調查結論作出前，對已確定的海事違法行為進行行政處罰。
對事故當事人的行政處理應采取處罰與教育相結合的原則。對事故負有責任的人員，除依照規定給予行政處罰外。海事管理機構還可以采取學習、教育的方式使其認識和糾正錯誤，如通過評估其適任能力，表明不能勝任船員職務的，在扣留或吊銷證書的同時允許其重新參加專業培訓和測試、并以此作為恢復適任證書的依據。但應注意的是任何強制性的學習和測試須有法律依據，否則應以行政指導的方式實施。
四、對安全管理的建議
水上交通事故調查的最終目的是從事故中吸取經驗教訓，防范同類事故的再次發生。因此，在查明事故的原因或可能原因后，調查人員應提出加強安全管理方面的具體建議。安全管理建議可以是管理方面的，也可以是技術方面的；可以對日常的安全管理提出加強或改進的建議，也可以對現行的法規或規范提出完善或修改的建議。
安全管理建議的形式沒有法規規定。海事管理機構基于事故調查的安全管理建議可以通過正式發文、在定期或不定期刊物發表、召集有關部門或人員參加座談會或討論會等形式提出，對象可以是海事管理機構內部系統，航運企業，也可以是其他相關部門和機構，因為海事管理機構從事的是公共水上交通安全管理，而不能局限于特定行業。海事管理機構應跟蹤安全建議的落實，至于有關人員、單位或部門是否采納安全建議、其理由或采納建議的實施情況是否報告海事管理機構依各組織的行政程序而定。
參考文獻：
[關鍵詞]水上交通事故 調查 處理 建議
一、當前水上交通事故調查處理中存在的問題及其產生原因
水上交通事故調查是海事管理機構為查明水上交通事故發生的原因、經過、造成損害的程度、范圍，確定事故的性質和判明事故當事人的責任，而依法進行的一系列活動。水上交通事故處理是指海事管理機構在水上交通事故調查的基礎上，提出加強安全管理的措施或建議、處罰違法人員、公布調查結果，以及對由于水上交通事故引起的民事糾紛進行調解的一系列活動。通過調查研究，本文認為目前我國水上交通事故調查處理中存在的問題及其產生原因如下：
(一)當事人串供現象普遍，影響調查質量。目前，我國仍比較缺乏先進的水上交通事故調查技術和手段。當事人詢問筆錄仍是調查人員分析事故原因的重要依據。但在實際工作中，當事人串供、提供虛假證詞以及隱藏對自己不利證據的現象比較普遍。在缺乏電子技術證據支持的情況下(比如事故發生在VTS監控水域外或發生在未安裝AIS的小型船舶之間)，這給查明事故原因帶來了很大困難。
原因分析：一是在調查取證過程中不能限制被詢問人員的人身自由，給串供提供了足夠的空間：二是由于調查裝備、人員等可用資源缺乏，導致事故發生后無法在第一時間對所有當事人同時進行調查詢問，給串供提供了可利用的時間差。
(二)在放行事故船舶及提供擔保金方面，做法各異，急需統一。當水上交通事故導致經濟損失和賠償糾紛，特別是涉及人員傷亡或公共利益損害時，在是否放行肇事船舶、何時放行肇事船舶以及肇事船舶離港前是否需要提供海事擔保金方面，不同的海事管理機構之間存在不同做法，急需統一。
原因分析：一是作為海事調查處理工作主要依據的《中華人民共和國海上交通安全法》(以下簡稱《海交法》)和《海上交通事故調查處理條例》(以下簡稱《條例》)均未對事故調查取證的合理期限做出明確規定：二是對法律的理解不一致。《海交法》第十九條規定主管機關有權禁止船舶離港的情形包括“船舶、設施發生交通事故，手續未清”或“未向主管機關或有關部門交付應承擔的費用，也未提供適當的擔保”等。在海事調查處理實踐中，對上述條文中“手續未清”和“應承擔的費用”的具體范疇理解不一致。
(三)認定事故造成的經濟損失缺乏依據。事故等級關系到事故責任人的行政處罰標準，事故調查報告也是實施行政處罰的主要證據。而目前判斷事故等級，除有人員傷亡的事故外，主要依據事故造成的直接經濟損失。但由于目前缺乏明確規定，導致海事管理機構無法對事故經濟損失做出準確認定。通常是調查人員根據自己的專業判斷進行估算，缺乏科學性，容易導致當事人對事故調查報告存有異議而提起行政訴訟。
原因分析：一是相關法律法規及具體的執法程序均未對經濟損失如何認定及通過何種方式認定做出具體規定；二是海事管理機構雖可以委托相關鑒定機構對事故經濟損失進行評估，但由誰支付鑒定費用不明確。
(四)海事調查中留置船員證書的習慣做法導致的相關問題。在事故調查中經常會留置相關船員的證書，以便更好地對其進行調查取證和行政處罰。在事故調查時間較長的情況下，留置證書會對船員的經濟利益造成較大影響，可能會導致船員對這種做法進行申訴。另外，在對事故責任船員實施扣留證書的行政處罰時，對如何計算扣證時間，各地做法不一。有的從開展事故調查并留置船員證書時起算，有的則從行政處罰執行之日開始起算。
原因分析：一是有些船員在事故發生后離船不配合事故調查，給調查取證帶來困難，海事管理機構不得以采取留置船員證書的做法：二是目前相關海事法律法規未對因事故責任而對船員處以扣證處罰的起算時間做出明確規定。
(五)涉及犯罪的水上交通事故案件的移送問題。有些事故(特別是致人傷亡的事故)的當事人可能涉嫌交通肇事犯罪，需移送司法機關調查處理。但在實際中，大部分涉嫌交通肇事的案件均未移送，有些移送了但有關機關以種種理由不予接受，導致很大的執法風險。
原因分析：一是《交通肇事罪司法解釋》主要針對道路交通，對水上交通肇事構成犯罪的要件未作明確規定，致使調查人員難以判斷水上交通事故中是否存在涉嫌犯罪的情節；二是目前缺乏操作性較強的指導性文件對相關案件的移送問題做出明確規定，致使經辦人員主觀上存在惰性，實踐中缺乏操作經驗。
二、解決當前水上交通事故調查處理中存在問題的措施
(一)加大投入，防止船員串供，提高海事調查質量
一是加大海事調查資源投入，提供專門的海事調查詢問場所，增加調查人員，配備專用裝備，劃撥專項辦案經費，保證調查詢問能在第一時間、多組分場所同時進行，盡量減少船員串供或提供虛假證詞的機會。
二是加大技術性調查手段和裝備的投入，特別是解決VDR數據的讀取問題，依靠科技分析事故原因，減少對調查詢問筆錄的依賴。
(二)合理確定事故調查取證時限
《海交法》和《條例》均未對事故調查取證時限做出明確規定。但《水上交通事故調查結案管理規定》第三條規定：“調查結案是指負責事故調查的海事機構完成事故調查，經申請上級批復后(如須申請)，以正式文件形成事故調查報告。”其第八條規定：“自海事機構獲悉事故發生之日起，應在3個月內申請事故調查結案。因涉及沉船打撈、事故定損等影響事故原因調查或事故等級確定的，經上級海事機構同意后，可延長3個月。”其第十一條規定：“事故調查結案審批部門應在收到結案申請之日起，1個月內予以批復。”綜合上述三條規定，我們認為原則上事故調查的合理時限不應超過3個月，特殊情況經上級批準可延長3個月。
(三)合理確定事故船舶“手續未清”及“應承擔的費用”的范疇
根據《海上交通事故調查處理條例》的規定，船舶發生事故后負有向海事部門報告并接受調查處理的義務。事故調查中的手續應該理解為與行政管理行為相關的手續，除必須的報告、調查外，還應該包含行政處罰、行政強制(強制打撈、清障、清污)等，但不應該包括民事糾紛的解決。根據上述分析，船舶在事故發生后至相應的行政處罰實施完畢前，以及相應的行政強制措施結束前，或船方提供適當擔保之前，原則上均可以認為其“手續未清”。同理，我們認為事故船舶“應承擔的費用”也應是與行政管理行為相關的費用，除港口
使用費、船舶噸稅等相關費用外，還應包含行政處罰、行政強制(打撈、清障、清污)等行政管理行為所產生的費用，但事故雙方的民事賠償應不屬于此范疇。
鑒于事故的多樣性，在實際工作中，我們應從事故的具體情況進行綜合考慮，合理確定“手續未清”及“應承擔的費用”的范疇，進而采取相應的措施：
1.對通航安全、環境或其他公共利益造成影響的事故，應當按照事故手續未清禁止船舶離港，并要求其提供適當的擔保。
2.對于事故造成的民事賠償糾紛，若雙方當事人均書面申請調解，則根據《條例》第二十二條的規定，要求當事人提供經濟擔保文件。其它情況下，應在合理的調查期限內督促雙方通過和解、調解或訴訟等方式解決賠償糾紛(尤其建議引導雙方走訴訟途徑)。若超過合理調查期限仍未解決賠償糾紛，或仍未向法院的，應按規定準予船舶開航，并告知當事雙方，避免對事故船舶造成不必要的滯留，擴大損失。
3.對于不提供經濟擔保可能對本單位工作秩序造成影響以及不利于社會穩定，特別是當事雙方地位懸殊、經濟實力差距大，一方事后可能無力通過訴訟途徑獲得救濟，或者短時間內難以獲得救濟的情況，比如致人死亡事故的賠償糾紛，建議海事管理機構采取以下措施：一是幫助弱勢一方向海事法院申請扣押船舶。近年來，海事管理機構與海事法院建立了良好的協作關系，只要海事管理機構提供事故人員傷亡情況，海事法院一般不會要求對扣押船舶的申請提供擔保。二是海事管理機構可對事故船舶進行安全檢查，以安檢滯留方式避免調查期限的約束，為解決糾紛贏取更多時間，施加壓力讓船方權衡利弊提出解決辦法。
(四)建立認定水上交通事故經濟損失的有效辦法
1.有條件的單位可建立事故經濟損失定損制度，在調查處理中要求船東委托有資質的公估機構或司法鑒定機構對事故經濟損失進行認定，并在船舶離港前提交公估報告，作為定損依據。
2.將部分社會信譽度較高、業務較權威的公估機構或司法鑒定機構納入本單位的海事調查專家庫，當事故雙方對經濟損失分歧較大時，指定上述機構進行評估認證。
(五)謹慎留置有關船員的證書
1.按規定辦理相關保存手續。在正常情況下，事故調查中對船員證書行使檢查權后應當場歸還，如確屬調查工作需要，可依法定程序對相關證書進行保存，及時辦理證據保存手續或開具《接受調查通知書》(證據保存時限為7天)。
2.合理把握保存證書的時間。檢查證書主要以核查船員證書真實性和船舶配員為目的，因此對與調查取證關系不大的船員證書，在核查完畢保留復印件后應及時歸還；對事故調查起關鍵作用的船員證書，可適當延長其保存期限，但要抓緊調查，取證完畢盡早歸還；對事故責任船員的證書，可暫扣作進一步調查取證；對暫時無法確定責任的船員的證書，可在船員所屬船公司提供承諾配合調查處理的保證書后歸還。
3.對調查階段保存證書的效果與行政處罰扣留證書的效果，可作進一步協調。即因事故責任對船員實施扣留證書的行政處罰時，扣證時限自海事管理機構實際保管該船員證書之日起算；行政處罰做出之前責任人自行保管證書的，扣證時限自責任人向海事管理機構上交證書之日起算。
(六)盡快建立健全涉嫌犯罪水上交通事故案件的移送制度
1.海事管理機構應建立和完善涉嫌犯罪案件移送機制，明確工作程序和責任部門。事故調查人員應在結案時就是否移送案件提交本單位領導決定。對于不移送的案件，應以單位集體討論的形式做出決定并形成紀要。
2.按照《海上交通事故調查處理條例》第十五條的規定，發生重大事故時，應當通報當地檢察機關。
3.目前，對造成3人(含3人)以上死亡的重大事故，政府安監、監察以及檢察院可能介入調查，建議將此類水上交通事故案件移送。
4.調查人員在調查過程中應綜合判斷和考慮事故調查的結果可能引發的法律責任，并在編寫事故報告時充分考慮。
三、改進水上交通事故調查處理工作的相關建議
(一)細化調查處理工作流程，統一工作做法。由于水上交通事故調查處理工作具有涉及面廣、程序繁雜和缺乏標準等特點，導致海事調查工作中難以做到準確、統一、規范。本文上述解決問題的措施只是一家之言，缺少權威性。因此，建議海事主管機構能夠從規范工作的角度出發，梳理工作環節，統一工作做法，查找可能存在的不合規現象，出臺規范性或程序文件指導、幫助海事調查人員準確掌握海事調查處理工作“做什么”、“如何做”和“什么不能做”。通過規范和完善海事調查處理工作，進一步降低海事管理機構及海事調查人員的執法風險。
(二)設立海事調查機構，改善海事調查手段。要重視和充分發揮海事調查在安全監管中的作用，加大資源投入，改菩調查手段。有條件的海事管理機構可嘗試設立獨立的海事調查部門，加強業務管理。
第一條、為了及時報告、統計、調查和處理職工傷亡事故，積極采取預防措施，防止傷亡事故，制定本規定。
第二條、本規定適用于中華人民共和國境內的一切企業。
第三條、本規定所稱傷亡事故，是指職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故。
第四條、傷亡事故的報告、統計、調查和處理工作必須堅持實事求是、尊重科學的原則。
第二章、事故報告
第五條、傷亡事故發生后，負傷者或者事故現場有關人員應當立即直接或者逐級報告企業負責人。
第六條、企業負責人接到重傷、死亡、重大死亡事故報告后，應當立即報告企業主管部門和企業所在地勞動部門、公安部門、人民檢察院、工會。
第七條、企業主管部門和勞動部門接到死亡、重大死亡事故報告后，應當立即按系統逐級上報；死亡事故報至省、自治區、直轄市企業主管部門和勞動部門；重大死亡事故報至國務院有關主管部門、勞動部門。
第八條、發生死亡、重大死亡事故的企業應當保護事故現場，并迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故擴大。
第三章、事故調查
第九條、輕傷、重傷事故，由企業負責人或其指定人員組織生產、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調查組，進行調查。
第十條、死亡事故，由企業主管部門會同企業所在地設區的市（或者相當于設區的市一級）勞動部門、公安部門、工會組成事故調查組，進行調查。
重大死亡事故，按照企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監察部門、工會組成事故調查組，進行調查。
前兩款的事故調查組應當邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。
第十一條、事故調查組成員應當符合下列條件：
（一）具有事故調查所需要的某一方面的專長；
（二）與所發生事故沒有直接利害關系。
第十二條、事故調查組的職責：
（一）查明事故發生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況；
（二）確定事故責任者；
（三）提出事故處理意見和防范措施的建議；
（四）寫出事故調查報告。
第十三條、事故調查組有權向發生事故的企業和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。
第十四條、事故調查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，勞動部門有權提出結論性意見；如果仍有不同意見，應當報上級勞動部門商有關部門處理；仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。
第十五條、任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調查組的正常工作。
第四章、事故處理
第十六條、事故調查組提出的事故處理意見和防范措施建議，由發生事故的企業及其主管部門負責處理。
第十七條、因忽視安全生產、違章指揮、違章作業、玩忽職守或者發現事故隱患、危害情況而不采取有效措施以致造成傷亡事故的，由企業主管部門或者企業按照國家有關規定，對企業負責人和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第十八條、違反本規定，在傷亡事故發生后隱瞞不報、謊報、故意遲延不報、故意破壞事故現場，或者無正當理由，拒絕接受調查以及拒絕提供有關情況和資料的，由有關部門按照國家有關規定，對有關單位負責人和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第十九條、在調查、處理傷亡事故中玩忽職守、徇私舞弊或者打擊報復的，由其所在單位按照國家有關規定給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第二十條、傷亡事故處理工作應當在90日內結案，特殊情況不得超過180日。傷亡事故處理結案后，應當公開宣布處理結果。
第五章、附則
第二十一條、傷亡事故統計辦法和報表格式由國務院勞動部門會同國務院統計部門按照國家有關規定制定。
傷亡事故經濟損失的確定辦法和事故的分類辦法由國務院勞動部門會同國務院有關部門制定。傷亡事故的調查、處理、法律、行政法規另有專門規定的，從其規定。
第二十二條、勞動部門對企業執行本規定的情況進行監督檢查。
第二十三條、發生特別重大事故應當按照國家有關規定辦理。
第二十四條、國家機關、事業單位、人民團體發生的傷亡事故參照本規定執行。
第二條凡省內發生的特大人身傷亡或造成巨大經濟損失的事故。以及性質特別嚴重，在全省產生重大影響的事故的調查處理，按照《暫行規定》和本細則進行。
第三條監察機關參加由于政府機關及其工作人員、政府機關任命的其他人員違反國家有關法律、法規和政策以及河南省有關規定，造成特別重大事故（以下簡稱“特大事故”）的調查處理。
第四條省監察廳參加省政府統一組織的特大事故調查。
縣級以上監察機關參加本級人民政府統一組織的在本轄區內有重大影響的事故的調查。
第五條省監察廳派駐省政府各部門的監察機構和監察人員參加本系統組織的特大事故調查；或者根據派出它的機關要求，參加省政府組織的特大事故調查。
第六條監察機關可以委托兼職或特邀監察員參加特大事故調查。
第七條監察機關對事故中負有直接責任和領導責任的監察對象，要根據其錯誤的事實和情節、造成的后果，以及本人的態度，按照有關規定嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。
第八條監察機關根據調查結果，對下列情況，提出監察建議：
（一）被調查單位有不執行、不正確執行國家法律、法規和政策以及河南省有關規定的情況，應予糾正的。
（二）有關部門行政管理工作中存在嚴重問題，需要改進的；
（三）有關人員不適合擔任現任職務或工作，應予調離的；
（四）監察對象為避免或減少事故造成的損失有突出貢獻應予表彰的；
（五）其他可提出建議的事項。
第九條監察機關有權對特大事故的調查工作進行監督，保證調查工作按國家有關特大事故調查工作程序規定和其他有關規定進行，糾正和處理調查工作中的違法違紀行為。
第十條監察機關根據調查結果。對違反政紀的監察對象，可以按照管轄權限直接給予警告至撤職處分，需要給予開除留用察看或開除處分的，建議有關部門處理。
第十一條有下列行為之一的監察對象，監察機關可直接給予記過至撤職處分，構成犯罪的，移交司法機關處理：
（一）對所發生的事故隱瞞不報、謊報或故意拖延報告期限的；
（二）故意破壞事故現場的；
（三）阻礙調查工作正常進行的；
（四）無正當理由拒絕接受事故調查組查詢，拒絕提供與事故有關的情況和資料的；
（五）提供偽證或指使他人提供偽證的；
（六）對事故調查工作不負責任，致使調查工作有重大疏漏的；
（七）行賄、受賄、包庇事故責任者或借調查事故之機打擊報復的。
第十二條省監察廳派駐省政府各部門監察機構和監察人員，各市、地、縣（市、區）監察局，應將本系統、本地區發生的特大事故在接到有關部門報告后二十四小時內向省監察廳報告。
論文關鍵詞：工作過程；事故預防與調查處理；教學設計；實訓項目
《事故預防與調查處理》是高職院校安全技術與管理專業的一門專業課程，它是對多門學科知識的綜合應用，主要內容是事故發生前的預防及事故發生后的調查與處理，培養學生的事故預防和調查處理能力。為了體現高職培養高技能型人才的教學目標，應根據專業崗位任務，對事故預防與調查處理技能培養模式進行改革，把理論知識分解到工作過程中，把無形的理論變成可見的工作任務。
課程改革的指導思想
打破以知識傳授為主要特征的傳統學科課程模式，轉變為以工作任務為中心組織課程內容，讓學生在完成工作任務的過程中構建相關理論知識，并發展相關職業能力。課程內容突出對學生職業能力的訓練，理論知識的選取緊緊圍繞典型工作任務的需要來進行。因此，本課程按照生產事故調查處理的真實工作任務及工作過程為依據整合、序化教學內容及實訓項目（如圖1所示）。每個項目的教學都按以典型事故案例為載體設計的活動進行，以工作任務為中心整合理論與實踐，實現理論教學與實踐教學的一體化。
課程內容的選取與項目設置
以生產事故調查處理的真實工作任務及工作過程為依據整合、序化教學內容，將課程內容設計為事故上報與調查組的組建、事故調查、事故分析、事故處理、編寫事故調查報告、事故統計6個項目。每個項目又依據工作步驟拆分為若干個子任務，將事故調查與處理中運用的技術手段和方法串聯起來，如表1～表6所示。
課程特色與創新
第一，堅持基于工作過程、以項目為導向進行課程設計和開發，堅持與企業合作，以企業事故調查任務的實際工作過程為案例，開發教學課件。
第二，堅持以任務為驅動，強化學生對職業的直接體驗，有效激發學生學習的積極性。在教學設計中，以生產事故調查處理的工作流程為主線進行課程設計，以真實的事故調查處理實踐順序來安排教學內容，強化學生動手能力和職業能力的培養。特別強調實踐，強調從實踐中獲取直接經驗。這種直接經驗，從教學角度看，就是學生對課程的自我解讀、自我體驗，這種學習不再僅限于知識積累的范疇，它已擴展到情感、職業素質等領域。學習過程不僅是能力形成的過程，也是學生感受將來所從事職業的過程。
第三，仿真模擬，全力培養學生職業應用技能。在本課程教學過程中，應注重現代教學技術的應用，充分利用網絡平臺，模擬學生事故調查與處理的實際工作環境與背景，培養學生的職業核心技能。首先，利用現代多媒體技術進行課件設計和運用，同時利用網絡資源實現教學課件和相關學習資料的共享；其次，向學生提供多個相關事故查詢網址，使學生在缺少數據時，可以利用網絡查詢進行統計分析；再次，利用實訓室模擬事故現場，讓學生進行事故現場勘察，增強學生的現場觀察能力和證據收集能力；最后，利用網絡資源構建師生互動平臺，促進師生間的交流。
第四，堅持工學結合，切實提高“教”與“學”的效果。要充分利用校企合作單位的環境和資源，讓學生事故調查人員參加事故調查與處理，從而使以課堂教學為主的學校教育與直接獲取實際經驗的校外工作有機結合，使學生能將所學知識應用于實際工作中，在實踐環境中提高自身的綜合素質和就業競爭能力。
第五，采取團隊式學習法，培養學生的團隊合作意識和組織協調能力。根據課程任務需要組建團隊，分別負責不同的調查任務，以完成相應事故調查任務的形式開展教學活動，讓學生在真實的事故調查活動中承擔具體任務，通過真實項目負責人的培訓、指導和實際參與，達到崗位要求，將實踐性與職業性進行有效融合。
據國家安全監管總局網站披露，2016年1-10月，發生生產安全事故4.5萬起、死亡2.7萬人，比2015年1-10月減少3006起、922人，分別下降6.2%和3.3%。2016年安全生產工作取得了初步成效。但安全生產形勢依然嚴峻復雜，不容樂觀。一些企業和從業人員非法違法和習慣性違章仍然較為突出，導致重特大事故接連發生。令人震驚的是，2016年11月24日7時40分許，江西豐城發電廠三期發生冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故。截至25日，事故現場74人死亡，是今年以來發生的最嚴重的一起事故。重慶金山溝煤礦“10?31”特別重大事故導致33人死亡。一些行業和領域相繼發生未造成人員死亡的事故（事件），苗頭性、傾向性問題突出。如10月11日，上海虹橋機場一架載有147名乘客的客機在滑出跑道即將起飛時險些與一架正在橫穿跑道的客機相撞。10月27日，廣東廣州市一輛校車在行駛中起火，事發時車內有46名低年級小學生，因處置及時車內學生安全疏散。
非法違法和習慣性違章生產安全事故重復發生及苗頭性問題突出，從一個側面暴露出有的地方事故查處失之于寬、失之于軟，也反映出對未遂事故調查處理機制不健全。據國家安全監管總局網站文章披露，有的地區較大事故查處按時結案率僅57%左右，對事故責任人的追究有30%落實不到位。事故調查中同時存在著事故原因分析深度不夠、調查辦案人員能力不強、輿情應對處置不當等問題。
事故調查處理工作，是遏制重特大事故的有效抓手。通過事故調查中抽絲剝繭的調查分析，可以發現企業主體責任落實不到位的問題、發現非法違法行為的問題、發現安全監管責任不落實執法不嚴的問題、發現法規標準體系不完善的問題、發現安全生產責任實施體系、監管能力和保障體系建設不健全的問題。
生產安全事故報告和調查處理，既要及時、準確地查明事故原因，明確事故責任，使責任人受到追究；又要總結經驗教訓，落實整改和防范措施，防止類似事故再次發生。通過大量的事故調查分析，才可以準確把握和研判安全生產形勢、特點和規律，掌握事故發生的技術原因和管理原因，有針對性地健全和完善相關規章制度，完善行業安全管理標準，修補相關法規規章的漏洞和缺陷，加強源頭監管和治理。通過梳理高危企業近年來事故發生情況，確定重點監管對象，納入國家和地區重點監管調度范圍并實行動態管理。通過事故調查處理，建立完善安全生產誠信約束機制，建立企業安全生產違法信息庫，全國聯網并面向社會公開查詢，依法對失信企業進行懲戒約束。通過事故調查處理，建立安全生產監管執法機構與公安機關和檢察機關安全生產案情通報機制，加強相關部門間的執法協作，嚴厲查處打擊各類違法犯罪行為。
2015年4月2日，國務院辦公廳下發了《關于加強安全生產監管執法的通知》強調，要依法落實安全生產責任，進一步嚴格事故調查處理。事故調查處理是安全監管監察部門的重要工作，是安全生產依法治理的關鍵環節，是運用法治思維和法治方式解決安全生產問題。因此，要使每一起事故調查處理都能起到從事故中汲取教訓、防微杜漸的作用，才能遏制重特大事故發生。
國際海事組織在2008年5月在IMO第84次海安會上通過了《海上事故或事件安全調查國際標準和推薦做法規則》（以下簡稱《規則》），并納入《SOLAS公約》第Ⅺ章1部分。《規則》的制定是為了船旗國、沿岸國、IMO以及整個航運業的利益，而便利海事調查。
《規則》的主要內容
《規則》由總則、強制標準和推薦做法三個部分共26章組成，其中第Ⅰ和第Ⅱ部分屬于強制性實施，第Ⅲ部分為屬于推薦性做法。《規則》第Ⅰ部分為目的、定義以及第Ⅱ部分和第Ⅲ部分的章節的適用范圍；第Ⅱ部分包括海事調查機關、通知、重大海上事故的調查要求、協商實施海事調查、調查權力以及海事調查報告等11章內容；第Ⅲ部分包括管理職責、調查原則等12章內容。《規則》明確了5個重要定義：
海上事故：系指與船舶營運直接相關，并導致以下任何后果的一個情況或一系列情況：人員死亡或重傷；船上人員失蹤；船舶全損，推定全損或棄船；船舶實質性損害； 船舶觸礁、擱淺或喪失航行能力，或船舶碰撞；船舶外部的基礎構造實質性受損，導致有可能危及到本船、他船或人員的安全； 船舶受損造成嚴重環境污染或潛在的嚴重環境污染。海上事故不包括意在造成對船舶、人員的安全或環境損害的故意或放任行為。
海上事件：系指除海上事故外，與船舶營運直接有關的或者處置不當將會危及船舶、船上人員或任何其他人員或者環境安全的情況或一系列情況。海上事件不包括意在造成對船舶、人員的安全或環境損害的故意或放任行為。
海事安全調查：系（通常指一國）針對海上事故或海上事件而開展的旨在預防事故再次發生的調查或詢問。此種調查包括證據收集、分析，原因因素界定以及在必要時提出安全管理建議。
海事安全調查國：系指船旗國或依據本規則經多方協商決定負責海事安全調查的有關國家。
實質利益國：系指下述國家：海上事故或海上事件中當事船舶的船旗國；海上事故或海上事件發生地的沿岸國；由于海上事故，該國的環境受到了嚴重污染（包括國際法規認可的該國內水或領海）；海上事故或海上事件造成或可能造成該國或該國有管轄權的人工島嶼、裝置以及構筑物等嚴重損害；海上事故造成該國人員死亡或重傷；海事安全調查國認為該國控制著對事故調查有用的重要信息；海事安全調查國出于其他理由認為該國涉及到重要利益的。
《規則》實施后我國海事調查可能產生的問題
《規則》就海事安全調查、船旗國與其他實質利益國協商實施海事調查、海事調查權力、對待船員以及事故調查報告等諸多方面做出了規定，鑒于第Ⅲ部分屬于推薦性做法，我國海事調查方面在符合其規定上存有一定的時間和余地，本文僅重點對《規則》生效后第Ⅰ和第Ⅱ部分作為強制性實施部分對我國海事調查產生的影響進行研究。
海事調查范圍發生變化。《中華人民共和國海上交通事故調查處理條例》規定了中華人民共和國海事調查部門是實施中國沿海水域內海上交通事故調查的主管機關；同時也明確海上交通事故是指船舶、設施發生的下列事故：碰撞、觸碰或浪損；觸礁或擱淺；火災或爆炸；沉沒；在航行中發生影響適航性能的機件或重要屬具的損壞或滅失；其他引起財產損失和人身傷亡的海上交通事故。《船舶污染事故調查處理管理規定》規定了中國海事部門是中國管轄水域內發生船舶污染事故的調查處理機構，并明確了船舶污染事故是指由船舶直接或者間接地把物質或者能量引入水環境，產生損害生物資源、危害人體健康、妨害漁業和水上其他合法活動、損害水資源使用素質和減損環境質量等有害影響的事故。除去上述，其他與船舶營運直接有關的情況，包括船員工傷、水上安全生產事故等，并不在海事部門的調查范圍之內。而《規則》規定的海事調查范圍幾乎涵蓋了與船舶直接營運有關的一切情況，已經超出了現有海事部門海事調查的范圍。
海事調查性質發生變化。《中華人民共和國海上交通安全法》規定船舶、設施發生的交通事故，由主管機關查明原因，判明責任。《中華人民共和國海上交通事故調查處理條例》規定港務監督應當根據對海上交通事故的調查，做出《海上交通事故調查報告書》，查明事故發生的原因，判明當事人的責任； 構成重大事故的，通報當地檢察機關。從多年的海事調查實際來看，我國現行的海事調查既是安全調查，同時又是行政調查，海事部門出具的事故調查報告通常作為司法裁定的主要證據。而《規則》海事安全調查旨在為查明事故發生原因和事實，提高海上及人命安全，避免事故的再次發生。同時，《規則》還明確了海事安全調查應分離并獨立于其他類型的調查。雖然《規則》也規定不排除任何其它形式的調查，但判明或區分責任并不是《規則》強調的海事調查目的。
《規則》給出“海事安全調查國”概念與海事安全調查的國際合作。發生海事后，船籍國與實質利益國家均可參與調查，并通過協商決定哪個國家為主要負責調查國家。同時，《規則》還規定船旗國有責任保證重大海上事故按本規則規定進行調查并得以完成；有關國家應將事故信息及時通知有關海事實質利益國家；海事調查國在依據本規則進行海事調查時，應不妨害其他實質利益國進行其獨立海事調查的權力等。然而，我國國內尚未立法對作為船籍國參加在中國籍船舶于我國沿海水域外發生事故的調查行為以及我國作為海事實質利益國與船籍國或其他海事實質利益國之間的海事安全調查國際合作做出規定。近年來，我國已經陸續與日本、韓國等國家簽訂了海事調查國際合作協議，也嘗試與其他一些亞洲國家簽訂合作協議，并實際與一些國家開展了海事調查國際合作，但缺少了國內立法和配套的海事調查國際合作制度的支持，《規則》實施的一段時期內，我國海事調查在國際合作方面一些應有的權利很可能得不到保障，同時《規則》規定的我國參與海事調查國際合作的義務也可能履行不到位。
船員享有不自證其罪和保持沉默的權利。《規則》在“海員取證”一章中對海員不自證其罪和保持沉默的權利做出了規定。根據國際自由工會聯合會的替代案文，該權利應理解為：海事安全調查向海員取證時，必須向海員說明該事故調查的性質和基礎，并說明所取得的證據是否會在將來用于追究責任，是否存在自證其罪的風險以及為海員提供何種保護。如果存在海員自證其罪的風險，調查機關必須告知海員享有保持沉默、不自證其罪的權利。然而，我國法律法規無論是《中華人民共和行政處罰法》或是《中華人民共和國海上交通事故調查處理條例》均沒有明確沉默權、不自證其罪的法律原則，但明確要求當事人應當如實回答詢問或如實陳述。可以說，《規則》對于海員沉默權、不自證其罪權利的規定，將對我國現行的法律原則形成一次沖擊，為適應《規則》做出的調整勢在必行。
適應《規則》的對策和建議
通過立法或修改現行法律法規將《規則》國內法化。《規則》主要由英國、美國、澳大利亞等國家負責起草，這些國家都有一整套完備的海事調查法規，如英國已經頒布了《商船航運法》，澳大利亞于2003 年通過了《運輸安全調查法案》，德國早就實施了《聯邦水路法》、《聯邦海上運輸法》和《聯邦事故調查法》，美國立法有《1974年獨立調查團法案》。為保證我國海事安全調查工作全面符合《規則》要求，特別是《規則》明確規定的與我國現行法律法規存在沖突的部分，理想的做法，首先是及時出臺與《規則》一致的法律法規，并配套出臺保證其有效實施的一整套制度程序；其次是對現行法律法規做出適當修改，將《規則》的相應條款要求采納其中，但這種做法涉及面廣，修改難度大，同時對今后的海事安全調查工作順利開展也將造成極為不便。為有效履行《規則》，規范海上事故或事件安全調查工作，交通運輸部海事局已于《規則》生效前后出臺了若干規范性文件，包括明確《規則》規定的海事安全調查與國內法律法規規定的水上交通事故調查之間的平行關系等。然而，根據《中華人民共和國立法法》，我國法的淵源包括憲法、法律、法規、規章等，并不包括規范性文件。作者認為，以國家行政機關頒布的規范性文件將國際公約的條款納入國內法律體系的做法是值得商榷的。
關鍵詞：火災事故調查；管轄；認定；復核
中圖分類號：TB 文獻標識碼：A
文章編號：1672―3198（2014）16―0177―02
2012年7月17日，公安部了第121號令《關于修改的決定》（以下簡稱“《決定》”），主要對火災事故調查的一般程序進行了修改，同時在管轄、火災事故調查的處理和附則三章也作出了部分調整，與上一次大幅度修改相比，在幅度和內容上均有所減弱，體現了火災事故調查立法工作逐步趨于完善。本文擬對《決定》的內容進行解讀和評論，以期推動火災事故調查的理論研究和實踐工作。
1對修訂管轄規定的評析
《決定》對《火災事故調查規定》（以下簡稱“《規定》”）中關于管轄的規定作出了三處修改，一是將《規定》第五條第三款修改為：鐵路、港航、民航公安機關和國有林區的森林公安機關消防機構負責調查其消防監督范圍內發生的火災。因為“交通”一語明顯與鐵路、民航、林業的內涵不平行，且由交通部門的公安機關負責調查火災不符合消防工作的專業性，將“交通部門”修改為“港航”，與其他交通形式并列表述更為規范。同時，將“林業”調整為“國有林區”將其與集體林區區分開來也顯得更為科學。二是在第二條第一款將公安機關消防機構對所轄火災進行調查的形式由“調查”調整為“組織調查”，明確由省一級或設區的市一級人民政府公安機關消防機構管轄的火災調查既可自行調查，也可組織兩級或三級調查機構聯合調查，使調查行為更具靈活性、更方便操作。三是針對直轄市行政級別劃分上的特點將直轄市的管轄分工進行調整，體現了直轄市火災事故調查工作的特殊性和靈活性。
此次對管轄規定的微調，完善了火災事故調查的管轄規定，但是在設置上與公安部2007年調整的火災等級標準存在著脫節，建議根據火災事故的等級確立管轄分工：重大以上的火災事故調查由省、自治區人民政府公安機關消防機構負責組織調查；較大火災由設區的市或者相當于同級的人民政府公安機關消防機構負責組織調查；一般火災由縣級人民政府公安機關消防機構負責調查。直轄市的管轄可不予變更。
2對增加調查人員人權保障條款的評析
《決定》增加了“保障現場調查人員的安全”的規定，之所以將這一小處單獨列出來進行論述，是因為筆者以為該條修改規定具有建設性意義。根據國務院2011年關于消防工作情況的報告，消防專業力量不足及消防管理機制不夠健全是消防工作存在的主要問題之一，1999年的《規定》對火災事故調查人員的條件作了專門規定，要求各級公安消防機構應當配備專職或者兼職火災事故調查人員，火災事故調查人員應當按照公安消防監督人員資格管理的有關規定，取得崗位資格。遺憾的是，在十多年后的今天這一美好規劃仍未實現，消防力量尤其是專業人才的欠缺已經嚴重地影響了消防事業的發展。“火災調查工作的質量取決于人才素質，必須大力加強火調人才隊伍建設”。此次修改增加了火災事故調查人員人權保障條款，既表明立法對火災事故戰斗人員基本權益的關切，又顯示了公安部重視消防隊伍建設的決心，相信以此為契機，消防隊伍建設的環境將更加優越，對人才的吸引力將更加濃厚。在此基礎上，為確保火災事故調查工作的公正性和高質量，筆者建議《規定》重新對調查人員的條件進行規定，以立法的形式帶動和促進消防隊伍建設，打造一支政府放心、民眾信任的消防專業隊伍。
3對修訂火災事故認定的評析
《決定》對火災事故認定的修改表現在三個方面：一是刪除了災害成因認定的規定；二是規范了無法查清起因的火災事故的調查認定；三是減輕了火災事故認定書送達時的附隨義務。
對火災事故調查內容的規定經歷了由火災原因認定和火災事故責任雙重認定到起火原因和災害成因一齊認定再到起火原因單核認定的過程。首先，因為火災事故責任認定書直接列明當事人對火災事故發生所應承擔的責任，此舉在理論上引發了火災事故責任認定書屬性之爭，學者對其屬于具體行政行為、準行政行為還是證據及是否可訴眾說紛紜，在實踐中則造成公安機關消防機構涉訴涉訪泛濫，法院對不服火災事故責任認定書而提出的訴訟請求的處理也不統一。考慮到上述諸多因素，新《消防法》將火災事故責任認定修改為火災事故認定，因為“火災事故責任認定重點是針對當事人的，因為只有人才能承擔責任，火災原因認定側重于火災事故的客觀事實，認定鏈條屬于客觀、科學的范疇，原因認定結論是以嚴格、嚴密、科學的邏輯推理為基礎的，不需要進行主觀判斷，具有不可訴的特點”，隨后出臺的《規定》也刪除了火災事故責任認定的章節，將火災事故認定內容改為起火原因和災害成因，以淡化火災事故調查的行政行為屬性，減少因此而可能引發的訴訟。其次，《規定》增加的災害成因認定，內容包括火災事故發生、蔓延、損失、撲救情況及與火災蔓延、損失擴大存在直接因果關系的違反消防法律法規、消防技術標準的事實。仔細分析便不難發現，災害成因仍然涉及事故責任，在性質和效果上無異于責任認定，理論界對其爭議仍未停止，實踐中因不服災害成因而提訟的情形未得到根本改變。故《決定》干脆將災害成因認定的規定予以廢除，僅對起火原因進行認定，在此基礎上針對一些調查人員為規避復核或訴訟而故意或不作為地將起火原因認定為無法查清的情形，增加了有證據不能排除的起火原因的認定，完善了無法查清起因的火災事故認定的規定。
《決定》還廢除了《規定》中公安機關消防機構送達當事人火災事故認定書時告知當事人向人民法院提起民事訴訟的權利的義務。在這之前，公安消防機構送達火災事故認定書時必須告知當事人申請復核和提起民事訴訟進行救濟的權利，如不服火災事故認定書可向復核機構提出復核申請，或提起民事訴訟交由法院對其作為證據的證明力進行審查，也從間接層面引導當事人不要對公安機關消防機構的火災事故認定書提起行政訴訟，這條規定可謂用心良苦，但在實施過程中又引起了誤解，因未說明當事人申請復核或的具體情形，該規定可以理解為當事人可對火災事故認定機構的認定行為提起民事訴訟，或當事人不能對行政機關依據火災事故事故認定書而作出的行政處罰提起行政訴訟。事實上，火災事故認定書的證據屬性明確后，當事人如對火災事故認定不服，在與其相關的糾紛中均可提出異議，既可在民事權益受損時提起民事訴訟，也可在不服行政處罰時提出行政訴訟，還可在刑事公訴中對火災事故認定書提出質疑，請求人民法院予以審查。出于這種考慮，《決定》刪除了公安消防機構告知當事人提起民事訴訟的權利的規定。
4對修訂火災事故調查復核的評析
《決定》對火災事故調查的復核作了較大調整，主要表現在以下幾個方面：
一是針對《規定》對火災事故復核機構規定較為籠統及復核申請書內容較為簡單的問題，規定對省級人民政府公安機關消防機構作出的火災事故認定有異議的，向省級人民政府公安機關提出書面復核申請，其他復核申請向上一級公安機關消防機構提出；復核申請載明的內容除復核請求、理由和主要證據外，還應包括被申請人的名稱、申請復核的主要事實、申請人的簽名或者蓋章及申請復核的日期。
二是對不予受理復核申請的第三項情形作了修改，并刪除了第四項情形。根據《規定》規定，任何一方當事人向人民法院提訟且法院已經受理的，復核機構應當不予受理當事人的復核申請。與公安機關消防機構送達當事人火災事故認定書時告知當事人可以向人民法院提起民事訴訟的初衷一樣，該項規定的本意是將火災事故認定書的證據效力交由人民法院進行審查，但在理解上容易被誤解為火災事故認定書是可訴的，之所以如此規定是為了避免訴訟結果與復核結論相沖突。為了防止出現這種情況，《決定》刪除了該項情形的規定，同時將復核審查期間公安消防機構終止復核的情形也作出修改，明確當事人是否提訟不影響復核機構對復核申請的受理和審查，復核申請人撤回復核申請的，復核機構才應當終止復核。
三是對復核機構對當事人復核申請的處理作了修改。《規定》對復核機構處理當事人復核申請的規定存在的不足主要表現在復核機構只能維持或責令原認定機構重新作出原火災事故認定，而不能直接作出火災事故復核認定。這種復核體制之下，復核機構如同只有發回重審權而沒有自行改判權的上訴法院，而且當事人還最多只能申請一次復核，如此復核規定對原認定機構的監督及其有限，原認定機構重新認定完全可以在撤銷原認定后稍作修改應付了事，從而使復核形同虛設，故《決定》規定復核機構有權根據具體情況作出決定，既可責令原認定機構重新認定，也可自行認定，如由原認定機構重新認定，還需將重新認定的情況報復核機構備案，增強了復核機構的監督作用。同時，《決定》還完善了配套規定：首先，增加了延長復核期限情形的規定，對需要向有關人員進行調查或者火災現場復核勘驗的，經復核機構負責人批準，復核期限可以延長三十日，以增強復核機構處理復核申請的嚴肅性和靈活性；其次，增加了復核機構直接作出火災事故復核認定或者責令原認定機構重新作出火災事故認定，并撤銷原認定機構作出的火災事故認定的情形，規定原認定機構認定行為存在明顯不當或超越或者的，復核機構也應當自行作出認定或責令原認定機構重新認定，強化了復核機構對原認定機構認定行為的監管，以促進火災事故認定工作的順利進行；再次，增加了當事人對原認定機構重新作出的火災事故認定的救濟，規定當事人如不服原認定機構的重新認定，可在收到重新認定書之日起十五日內，向復核機構提出書面復核申請，此舉對確保火災事故認定書質量、保障當事人合法權益具有重要推動作用。
總之，在《規定》施行后三年內就對其進行修正，既顯示了公安部對消防事業的重視，又表明了包括火災事故調查職責在內的消防工作的神圣，公安消防機構及消防人員更應該感覺到自身使命的艱巨而盡職盡責地擔負起消與防的重擔。
參考文獻
[1]王健，王楷然.當前火災事故調查工作的現狀分析及對策[J].消防技術與產品信息，2012，（1）.
[2]可參見鄧亮.行政法治下的火災調查工作――也談火災事故責任認定的行政可訴性[J].武警學院學報，2003，（5）.
1目的
規范安全事件的管理，及時準確、全面地掌握生產單位的安全信息，總結事故教訓、研究事故規律,查找和分析不符合項，有針對性地制定糾正措施，預防和減少危及安全生產事件的發生。
2適用范圍
本制度適用于上海電力股份有限公司所屬各單位。本制度所指安全事件包括：人身事故；電氣惡性誤操作；機組非計劃停運及以上運行事件；一般及以上火災事故、交通事故等。
3職責
3.1公司
公司安全監督部是安全事件的歸口管理部門，負責：3.1.1落實集團公司關于安全事件管理的要求，制定本單位安全事件管理制度。
3.1.2依據安全事件調查程序，組織或參加各單位的人身事故、設備事故及典型一類障礙等安全事件調查、分析，并對上述事故、事件進行處理或監督處理。
3.1.3及時、準確地對安全事件進行跟蹤分析，根據事件的進展，填報所屬企業的安全事件報告單。
3.1.4當事件關閉后，填報一份最終的、翔實的安全事件報告單。
3.1.5對各單位安全事件實施閉環管理，督促糾正措施的落實。
3.1.6及時轉發集團公司安全事件報告單,并結合實際提出針對性的糾正
措施。
3.2各單位
3.2.1安全事件發生后，及時組織有關人員對事件進行應急處理，防止
事件的擴大和蔓延。
3.2.2組織對安全事件進行調查、分析，對不符合項采取糾正措施，直
2
至不符合項關閉。
3.2.3嚴格按照程序和要求，向公司通報安全事件情況，報送安全事件
報告單。
3.2.4及時組織學習集團公司安全事件報告單,并結合實際落實有針對性
的糾正措施。
3.2.5根據本企業發生的安全事件規律和特點，完善本企業的事故應急
預案。
4工作內容、要求與程序
4.1報告原則
安全事件的報告一般采取自下而上逐級報告和從上到下逐級調查
了解的方式。
4.2報告方式、時間和內容
安全事件的報告采取初步報告、跟蹤報告、分析報告三種方式。跟
蹤報告和分析報告均應填寫書面的事件報告單。
4.2.1初步報告
事件發生后，第一時間以電話的形式通告公司安全監督部和生產
部，發生人身重傷及以上事故，重大設備及以上事故，必須同時通報公
司總經理和生產副總經理。
初步報告內容應包括：事件發生的時間、地點、單位；事件發生的
簡要經過、傷亡人數、設備損壞的初步情況、直接經濟損失的初步估計；
限制事件發展采取的措施；事件發生原因的初步判斷。
4.2.2跟蹤報告
4.2.2.1安全事件發生后的24小時內，各單位將事件較為詳細的情況，
以電子文檔形式及時填報《安全事件報告單》（格式見附件）。
4.2.2.2根據事件的進展，將事件的階段情況填報《安全事件報告單》。
不同的《安全事件報告單》，按時間順序填寫不同的序列號。
4.2.2.3主要設備故障，主管二級單位應在設備具備檢查條件后8小時
內，先將檢查的簡要情況以電子文檔報集團公司安全監督與生產部。
4.2.2.3對于重大設備事故，各單位當日8時30分前以電子文檔形式將
事件進展情況及采取的措施、進度安排等報告安全監督部與生產部。
4.2.3分析報告
3
各單位要加強對每一起安全事件的管理，認真分析產生不符合項的
根本原因，并及時糾正。在安全事件處理結束后的24～36小時內，將
最終的《安全事件報告單》以電子文檔形式報安全監督部。
4.3報告要求
4.3.1各單位分管安全生產工作的副職是本單位安全事件報告管理工作
的第一責任人，對安全事件報告工作負直接領導責任。
4.3.2安全事件報告必須按規定報告，要求準確、及時、完整，杜絕以
任何理由隱瞞、謊報、拖延報告。
4.3.3設備的安全事件報告單由各單位生產技術管理部門負責填寫，主
管生產領導負責審定，安全監督管理部門負責上報。
4.3.4發生人身傷亡安全事件，其報告單由各單位安全監督管理部門負
責填寫，主管生產領導負責審核，安全監督管理部門負責上報。
4.3.5發生人身死亡事故、重大及以上火災事故、重大及以上設備事故，
除按上述要求填報報告單外，事故處理完畢后，還應按照《中國電力集
團公司電力生產事故調查規程》的要求填報有關事故報告表。
4.4受托方安全事件報告規定
4.4.1受托方在生產現場發生人身安全事件，委托方和受托方均要上報，
由公司安全監督部整理后上報集團公司。
4.4.2發生受托方責任的設備事故、火災事故等時，由委托方填寫相應
安全事件報告，委托方負責審核并上報公司。
5支持性文件及相關記錄
5.1支持性文件
5.1.1國家電力監管委員會《電力生產事故調查暫行規定》。
對策。
關鍵詞 火災事故；調查；問題；對策
中圖分類號 X928.7 文獻標識碼 A 文章編號 1673-9671-(2012)031-0208-01
自改革開放以來，我國的城鄉經濟與社會面貌都發生了巨大的變化，隨著我國社會經濟的穩步發展及人民生活水平的不斷提高，人們對氣、電、火等能源的需求量和使用量也在快速增加，與此同時，相應的火災隱患與火災事故也明顯增多，火災事故會給人民的生命財產安全及國家的社會穩定帶來較大影響。由于引起火災發生的因素多且復雜，從而導致火災原因的認定存在較大難度，因此，進行火災事故調查工作對于找出火災原因并做好火災防治具有重要的現實意義。
1 火災事故調查的主要任務、目的和意義
我國《火災事故調查規定》明確規定了火災事故調查的主要任務是調查火災原因，查明火災事故的性質，搜集并保全火災現場痕跡與物證，查明人員傷亡情況，統計火災損失，并依據相關法律法規對火災事故作出處理，及時總結防火、滅火方面的經驗與教訓。火災事故調查的主要目的是查明火災事故原因和火災事故責任，并依法處治相關責任人員，同時，從火災事故中總結消防工作經驗，在以后的工作過程中，對易引發火災的潛在因素進行針對性的預防，從而避免或減少類似火災事故的再次發生。
火災調查是消防法賦予我國公安消防機構的重要職責，它是對實施我國社會公共安全管理的一種行政行為，同時它也是我國公安消防監督執法工作的主要組成部分，火災調查是一項政策性、技術性、專業性較強的基礎性工作。做好火災事故調查工作，對撲救火災和火災預防都具有重要的指導意義，同時對依法查處火災案件提供科學依據。
2 火災事故調查工作中存在的問題
我國人民對火災事故調查更加關注和重視，因為火災事故關系到人民的切身利益。近年來，我國在火災調查工作中取得了很大進步，同時也積累了許多火災事故調查及防治等方面的經驗，但在火災事故實際調查過程中，也暴露了相關人員素質不高、專業知識技能不熟、裝備落后、調查工作不作為、不執行國家相關規定、火災原因的認定依據不充分等問題，這嚴重影響了我國火災事故調查工作的開展質量。我國火災事故調查工作存在的問題，主要體現在以下幾個方面。
1）火調保障機制欠缺，裝備落后，器材設施等投入不足。由于經濟原因，目前大部分基層大隊火調儀器設備落后且配備不足，雖然部分大隊配備了火災事故勘查箱，但沒能得到充分應用，在實際工作中使用率較低。部分消防單位甚至根本沒配備痕跡鑒定儀器和現場勘查儀器，這給現場物證的提取、火災原因的認定及火災損失核定等帶來嚴重影響，不利于火災事故調查工作的實施。開展火災事故調查工作需要經費支持，而目前我國火災事故調查經費并沒有得到充分保障，消防業務的經費投入不足，一定程度影響了火災事故調查工作的正常開展。
2）火調人員數量少，部分火災事故調查人員的業務素質較低。目前有很多火調人員沒系統學習過火調專業知識，也沒接受過正規院校火調專業教育，從而導致火調隊伍的整體素質偏低。火調警力嚴重不足，目前的火調人員多為兼職人員，專職火調人員較少。火災事故調查本身是一項專業性較強的工作，在火災事故調查過程中，會涉及運用各類專業知識去查明火災原因，并追究相關責任人責任。沒有受過火災事故調查相關專業知識的系統培訓的火調人員，在火調過程中，有可能會出現現場保護意識不強，現場勘查儀器使用不熟，現場物證不能及時、準確的提取，執法不嚴等問題，從而影響火調工作的質量。
3）火災原因認定不夠科學、準確。由于基層消防監督人員少、任務重，而火災原因調查需占用大量時間和人員，這種任務重人員少的現狀降低了火調工作的質量。火災損失統計數據不真實，部分火調人員沒嚴格根據火災統計方法正確統計火災損失，而是直接按照受災單位的火災財產損失報表，進行損失統計，容易造成統計數據的不真實。此外，還存在火災損失核定困難，火災事故查處率不高等問題。
3 完善火災事故調查工作的主要對策
火災事故調查工作可以查明火災事故原因，并找出引發火災的主要因素，以便人們在以后的生活工作過程中，加大對引發火災的這些潛在因素的防范，從而避免或減少類似火災事故的發生。為了做好火災事故調查工作，提出以下幾點對策。
1）提高火災事故調查人員的專業技能，建立火調人員的崗位培訓制度，加強火調人員業務知識等方面的培訓，加大火調隊伍建設，提高火調人員素質。逐漸提高火災事故調查人員的業務水平，選送部分熱愛火調工作、理論基礎好的人員去深造。定期請火調專家做火災事故調查和火災原因鑒定技術等方面的報告，建立火調人員的崗位培訓制度。建立健全火災事故調查相關人員的培訓制度，火災事故調查工作專業性很強，涉及的知識面較廣，要想培養出更多優秀的火災調查工作人員，健全的制度是其重要前提和保障。建立有效的獎勵機制和干部政策，從而調動火調人員工作的積極性，促進火調隊伍的穩定發展。
2）轉變觀念，逐漸樹立依法火調意識，加大對火災事故查處力度。《火災事故調查規定》中明確了規定了火調人員的職責、權利與義務，火調人員要熟悉消防技術規范、法律法規及案件處理程序，不斷提高法制意識，嚴格依據相關程序和法規進行火災事故調查，秉公執法，對火災事故的責任者依法嚴懲，從而達到警鐘長鳴的目的。
3）加大對火災事故調查的扶持力度，建立并完善火災調查工作的經費與裝備保障機制，為保證火災調查工作的正常開展，相關政府部門應把火災事故調查經費及早納入年度消防經費預算，從而確保火調工作能夠有足夠的資金支持。根本轉變憑經驗開展火調工作的現狀，為了保證火調數據的準確性，要為火調部門配備火災調查工作所必需的技術與裝備。此外，還要建立火災事故調查機構，不斷充實基層火災事故調查隊伍，確立火災事故調查工作的辦案標準與程序，建立健全火災事故調查的監督機制等。
4 結束語
火災調查是一項政策性、技術性、專業性較強的基礎性工作。做好火災事故調查工作，對撲救火災和火災預防都具有重要的指導意義，同時對依法查處火災案件提供科學依據。因此，做好火災事故調查工作、準確找出火災原因對防治火災、確保社會穩定和人民群眾安居樂業具有重要的現實意義。
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