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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇免疫抑制劑治療，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：免疫抑制劑；急性間質性腎炎；臨床效果
Analysis of the Effect of Immunosuppressive Agents in the Treatment of Acute Interstitial Nephritis
LONG Kai
（Zhongjiang County People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）
Abstract：Objective To investigate the clinical effect of immunosuppressive agents in the treatment of acute interstitial nephritis. Methods From January 2013 to January 2015， 100 cases of patients with acute interstitial nephritis were randomly divided into control group and experimental group， control group received conventional treatment， the experimental group received immunosuppressive treatment， compared with two groups of patients with clinical therapeutic effect. Results After treatment， the total effective rate and the observation index of the experimental group were significantly better than the control group （P
Key words：Immunosuppressive agents； Acute interstitial nephritis； Clinical effect
急性g質性腎炎是一種發病率較高的自身免疫性疾病，且該疾病的發生常會累及全身多種器官，其中，對于患者腎臟組織的損害最為嚴重。急性間質性腎炎患者臨床上最為常用的治療方法是血液透析治療，從而促進患者水電解質紊亂癥狀的快速改善，而以此為基礎的免疫抑制劑治療，則有助于患者治療效果的鞏固。本次醫學研究對免疫抑制劑治療急性間質性腎炎的臨床效果進行了分析，現將本次醫學研究結果進行如下報道。
1資料與方法
1.1一般資料 本次醫學研究選擇我院2013年1月～2015年1月收治的100例急性間質性腎炎患者為觀察對象，男性患者51例，女性患者49例，年齡45歲～76歲，平均（62.1±6.3）歲。按照患者入院治療時間先后將其分為對照組和實驗組，每組50例，且兩組觀察對象一般資料對比無統計學差異（P>0.05）。
1.2方法 兩組觀察對象均在原發病治療的基礎上，實施尿常規和血清檢查，若急性間質性腎炎患者存在藥物過敏現象，則需要停止相關藥物治療，對于感染相關性急性間質性腎炎患者的臨床治療，應對其感染癥狀進行積極控制，從而降低不良反應的發生率。對照組觀察對象在此基礎上接受營養支持和糾正酸堿紊亂癥狀治療，連續治療8 w。實驗組觀察對象在此基礎上接受免疫抑制劑潑尼松（批號：H41021039）治療。若患者腎炎癥狀較輕，則在對癥治療和抗感染治療的同時，每天口服20 mg潑尼松，在其病情改善后，降低藥物使用劑量，連續治療8 w。
1.3療效評定標準和觀察指標 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》對兩組觀察對象的臨床治療效果進行評定分析，其中，顯效指患者臨床治療后，水腫癥狀完全消失，腎功能和血蛋白完全恢復正常，尿蛋白水平低于0.3 g/d，且檢查結果為陰性；有效指患者臨床治療后，水腫癥狀顯著改善，腎功能和血蛋白明顯緩解，尿蛋白水平降低50%以上；無效指患者臨床治療后，未達到上述臨床診斷標準?？傆行?（顯效+有效）/病例總數×100%。同時，對比分析兩組觀察對象臨床治療前后內生肌酐清除率SCr、血尿素氮BUN、血肌酐Ccr和血尿酸SUA等指標水平。
1.4 統計學處理 本次研究所得全部數據均使用SPSS17.0軟件進行分析和處理。計量資料使用（x±s）加以表示，計數資料使用？字2檢驗方法加以表示，如果數據間比較結果P
2結果
2.1臨床療效 實驗組急性間質性腎炎患者，顯效31例，有效12例，無效7例，臨床治療的總有效率為86%，對照組急性間質性腎炎患者，顯效8例，有效20例，無效22例，臨床治療的總有效率為56%，兩組患者臨床治療的總有效率對比具有明顯的統計學差異（P
2.2觀察指標 兩組觀察對象臨床治療前SCr、BUN、Ccr和SUA水平對比無明顯的統計學差異（P>0.05），驗組觀察對象臨床治療后SCr、BUN、Ccr和SUA水平均明顯優于對照組，兩組觀察對象臨床指標情況對比具有明顯的統計學差異（P
3討論
急性間質性腎炎臨床上也成為急性小管間質腎炎，其主要誘發原因在于體液免疫和細胞免疫兩個方面，由該疾病的本質來看，細胞免疫在患者體內起到十分重要的作用[1]。炎性細胞浸潤在腎間質中的核心是淋巴細胞，因而容易在患者體內誘發超敏反應，部分患者甚至能夠將抗體作為媒介，進而誘發細胞毒性，將細胞殺死[2]。急性間質性腎炎患者臨床治療研究結果證實，其發病機制較為復雜和原因眾多，但通常包括全身性疾病、感染和藥物三種[3]。早期診斷及治療急性間質性腎炎是逆轉疾患的關鍵， 否則可導致腎功能不可逆性損害，最終進展為終未期腎衰。 研究表明，急性間質性腎炎與細胞反應及免疫反應密切相關。
急性間質性腎炎患者現階段最為常用的治療藥物就是包括潑尼松等糖皮質激素類藥物免疫抑制劑，這類藥物能夠在特定程度上控制巨噬細胞的吞噬抗原作用，進而改善患者的腎功能，提高急性間質性腎炎的康復速度，對免疫反應產生抑制作用，促進組織免疫活性細胞增值，因而臨床治療效果較為理想[4]。另一方面，該藥物能夠對患者體內組織炎癥反應的發生起到預防作用，進而減少白介素和吞噬細胞的合成與釋放，防治細胞毒性作用以及過敏反應的發生率，減少嗜酸性細胞和淋巴細胞的數量[5]。
由本次醫學研究結果可知，急性間質性腎炎患者接受免疫抑制劑治療，其總有效率能夠達到86%以上，而接受常規治療的對照組患者，其臨床治療總有效率僅為56%，兩組患者臨床治療的總有效率對比具有明顯的統計學差異（（P
綜上所述，免疫抑制劑是一種較為有效且安全的急性間質性腎炎臨床治療方法，有助于患者各項觀察指標的穩定，因而臨床應用價值較高。
參考文獻：
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[關鍵詞]免疫抑制劑；中藥；兒童；再生障礙性貧血
[中D分類號] R725.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0119-04
[Abstract]Objective To explore the clinical effect of immunosuppressor combined with Bushen Yisui decoction in the treatment of children with aplastic anemia and its influence on peripheral hemogram immune factors.Methods Sixty children with aplastic anemia treated in Affiliated Hospital of Binzhou Medical University from January 2014 to May 2015 were selected and randomly divided into treatment group and control group，wtih 30 cases in each group.In the control group，immunosuppressor therapy was used，while in the treatment group，Bushen Yisui decoction was added.After 6-months treatment，the clinical efficacy，the levels of peripheral hemogram and lymphocyte subsets（CD3+，CD3+CD4+，CD3+CD8+，CD3+CD56+ and CD4+/CD8+）were compared between the two groups.Results The total effective rate was 86.67% in the treatment group and 70.00% in the control group，and the difference was statistically significant（P0.05）；the levels of all indexs in the treatment group after treatment were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P
[Key words]Immunosuppressor；Traditional Chinese medicine；Child；Aplastic anemia
再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡稱再障，是比較常見且嚴重的兒童血液系統疾病之一，由于多種原因導致骨髓微環境破壞和造血干細胞功能受損，引起骨髓造血功能障礙。近年我國再障發病率越來越高，西醫治療以免疫抑制劑及雄激素治療為主，治療有效率為60%左右，治療后3年隨訪總生存率為65%～70%，有關學者一直嘗試采用中西醫結合的辦法對再障進行治療。祖國醫學無“再障”之病名，其臨床表現與古籍所載“虛勞”“骨勞”“血證”“血枯”等證的表現類似，中醫結合再障發病特點，將其命名為“慢性髓勞”，為多數醫家所認同[1]。臨床上多認為腎虛為其發病主要病機，臨床也多以補腎為主要治療原則，結合再障患者氣血虧虛的特點，中醫認為治療上宜以補腎健脾、益氣養血為主要原則，補腎益髓方由此而成，本研究采用免疫抑制劑聯合中藥補腎益髓方治療兒童再障，探討其臨床效果，現報道如下。
1對象與方法
1.1對象
選取我院2014年1月～2015年5月收治的60例再障患兒，診斷符合《血液病診斷及療效標準（第3版）》[2]中慢性再障的診斷標準，中醫癥候診斷以《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》為標準[3]。按照隨機數字表法分為治療組和對照組，治療組30例，其中男16例，女14例，平均年齡（6.34±2.64）歲，平均病程（9.32±6.35）個月；對照組30例，其中男18例，女12例，平均年齡（6.98±3.07）歲，平均病程（10.12±6.98）個月。本研究經我院醫學倫理委員會批準實施，患者均知情同意。兩組患者的性別、年齡和病程比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法
對照組：采用免疫抑制劑治療。給予抗胸腺細胞球蛋白（ATG），3 mg/（kg?d），稀釋500 ml后，靜脈滴注12～18 h，連續5 d；環孢素A（CsA），5～8 mg/（kg?d），分2次口服，定時監控血藥濃度，根據血藥濃度調整CsA的劑量，整個治療過程持續6個月。治療組：在采用免疫抑制劑治療的基礎上聯合補腎益髓方加減治療，方劑組成：生曬參6 g、阿膠3 g、熟地10 g、當歸6 g、山藥6 g、山茱萸6 g、白術6 g、黃芪6 g、茯苓6 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、巴戟天6 g、女貞子9 g、牛膝9 g、墨旱蓮9 g。劑量要根據患兒具體癥狀及身體羈鍪實奔蛹酰1劑/d，可以分3次服用，療程為6個月。
1.3療效評價標準和觀察指標
1.3.1療效評價標準 基本治愈：貧血和出血消失，血紅蛋白達120 g/L（
1.3.2觀察指標 治療前后對患者常規檢查，采用流式細胞儀檢測外周血象和淋巴細胞亞群，觀察兩組治療前后血紅蛋白、血小板、白細胞計數等，淋巴細胞亞群主要檢測CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD56+細胞及CD4+/CD8+比值。依據《血液病診斷及療效標準（第3版）》[2]，同時參考2007年全國小兒血液與腫瘤學術會議提出的《小兒再生障礙性貧血診療建議》[5]制定本研究療效標準。
1.4統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組患兒臨床效果的比較
治療6個月后，治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.136，P
2.2兩組患兒治療前后外周血象的比較
治療前治療組和對照組患兒的Hb、WBC、PLT水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后治療組和對照組患兒的Hb、WBC、PLT水平均比治療前所有提高，差異有統計學意義（P
2.3兩組患兒治療前后外周血液淋巴細胞亞群的比較
治療前兩組患兒的CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD56+細胞及CD4+/CD8+比值比較，差異無統計學意義（P>0.05），且以上指標均低于正常健康值，差異有統計學意義（P
3討論
再障是化學、物理、生物等多種原因所導致的骨髓造血功能衰竭和全血細胞減少性疾病，其主要臨床表現為進行性貧血、出血和反復感染。其發病機制尚不清楚，現代相關研究普遍認為，Th1細胞和CD8+細胞過度增值活化分泌細胞因子損傷造血干細胞/祖細胞和間充質干細胞，同時間充質干細胞、調節性T細胞、NK細胞、NKT細胞及早期造血生長因子水平的下降使機體免疫調節和支持造血的能力下降所致[6-7]。多數再障患者外周血T淋巴細胞亞群的結構分布出現異常，王成紅等[8]研究表明，再障患者的CD4+、CD4+/CD8+水平明顯低于健康人員的平均值，CD8+顯著高于正常健康值，差異有統計學意義，認為再障患者在發病過程中同時有細胞免疫功能障礙和體液免疫機制異常，而且其變化與疾病緩急程度呈正相關。張婧瑤等[9]等研究結果顯示再障患者T細胞亞群比值失衡，與正常對照組比較，Tc1、Tc1/Tc2、CD3+CD8+CD28+、CD8+CD45+RO+顯著升高，CD8+過表達，T細胞活化比例增加，引發細胞凋亡亢進而導致骨髓衰竭。本研究結果顯示與正常健康值比較，治療前CD3+CD4+、CD3+CD56+細胞及CD4+CD8+比值顯著降低，差異有統計學意義（P
目前對再障的治療策略主要是造血干細胞移植免疫重建、免疫治療或者雄激素治療，在我國由于經濟原因和大部分患者難以找到合適的HLA相匹配的貢獻者，免疫抑制療法成為再障患兒的首選治療方法。再者根據歐洲骨髓移植協作組織的研究數據表明，HLA相匹配的再障患者移植5年生存率為80%，目前聯合應用抗胸腺細胞免疫球蛋白和環孢素免疫抑制劑治療總體生存率約為75%，可見兩者療效差異并不明顯[10]。國內報告的抗胸腺球蛋白聯合環孢素治療兒童再障有效率為75%～80%[11]，本研究結果對照組總有效率為70%。盡管免疫抑制療法對再障的治療取得了很大的進步，但是目前仍有相當一部分患兒對免疫抑制療法反應不佳，有學者從中醫中藥角度聯合用藥取得良好效果，中醫認為再障屬于中醫學“虛勞”“血證”等范疇，脾腎虧虛，腎精虧虛，為再障發病的主要病機，所以治療上宜以補腎健脾、益氣養血為主要原則，補腎益髓方由此而成。古語有云“治病必求于本”，補腎益髓方以補腎健脾為基本原則，取無比山藥丸補腎健脾之功，輔以歸脾湯以健脾益氣，二至丸以補腎滋陰，三方化裁，結合慢性再障以氣血虧虛為主要表現的特點，加用生曬參及阿膠以增強補氣補血之功效。方中生曬參大補久虛之元氣，阿膠滋陰補血，氣血同補，共為君藥；山藥補脾養胃、補腎攝精，當歸養血填精益髓；黃芪益氣健脾補中，女貞子滋腎陰益精，共為臣藥；佐以白術、茯苓健脾化濕，山茱萸、菟絲子補腎固精，熟地、墨旱蓮滋腎陰，枸杞子、巴戟天溫腎陽；使以牛膝引藥入腎，同時兼具補腎健骨之功，全方共湊補腎健脾，益氣養血之功效。孫風等[12]應用中藥補髓生血顆粒來治療再障，結果顯示治療后慢性再障患者Th17細胞、IL-23和IL-23p19 mRNA表達水平較治療前均下降，差異有統計學意義（P
綜上所述，免疫抑制劑聯合中藥補腎益髓方治療兒童再障，可以有效地調節患兒機體免疫系統，促進骨髓造血功能的恢復，臨床療效優于單獨使用免疫抑制劑。進一步評估中西醫結合治療再障的臨床效果，需要大樣本多中心研究。
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[關鍵詞]腎病綜合癥;紅皮病;環孢素;免疫抑制劑;免疫功能; 腎功能;肝功能
[中圖分類號]R979.5[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515（2010）-11-272-01
1 一般資料
我在臨床中僅使用環孢素A治療過此3例患者。1例慢性腎小球腎炎患者有20+年病史，期間有7年左右基本未發病，我接收前已發病5年，尿蛋白+++或++++、CR150umol/l,BUN9.0mmol/l,TG3.14umol/l,TC6.7umol/l,總蛋白58g/l,球蛋白18.6g/l,尿酸456umol/l,在此前曾間斷使用過環磷酰胺注射液，不規范地服用過強的松片。患者表現出的癥狀：乏力，面浮腫，雙下肢浮腫，睡眠差，活動后喘粗。第二例腎小球腎炎患者半年前由云南省第一人民醫院確診，此患者尿蛋白++++以上，尿素氮9.1mmol/l,肌酐121umol/l,膽固醇4.8mmol/l,甘油三酯2.81mmol/l,高密度脂蛋白2.3mmol/l,低密度脂蛋白3.1mmol/l血壓150/80mmHg,面部輕度滿月臉，雙下肢輕度水腫，少氣懶言。此2例患者使用常規劑量組環孢素A5mg(kg.d),強的松片為甲基強的松龍片，開始劑量為60mg/d,逐漸減量，環孢素A4周后減半，維持服3月，使甲基強的松減量1月減到30mg，30mg堅持服3月后減到20mg,20mg服1年以上，第2年服10mg/d,復查尿蛋白，連續3次以上陰性酌情改為隔日頓服20mg，第3年服10mg/d,5年后停藥。第三例紅皮病患者癥狀表現：反復出現雙側下肢皮膚紅斑，瘙癢，脫屑，部分起黑，質硬，上肢及胸背部散在紅色疹塊，有片狀皮屑。上下肢皮膚底色呈紅色或暗紅色，下肢輕度浮腫。住院檢查肝腎功，血脂有輕度異常，GGT78U/L.TG3.1umol/L.HDL-CH2.14mmol/L.LDL-C4.32mmol/L.RBC6.5X10.HGB184X10g/L.尿常規;陰性。免疫學檢查;IgG.IgM偏低
2 方法
前兩例腎炎患者均使用常規劑量環孢素A5mgkg.d,強的松劑量初始由60mg遞減，環孢素A4周后減半，1月后再減半，維持至3月停藥；使得甲基強的松量1月之內減至30mg，30mg堅持服3月后減至20mg口服1年以上后緩慢減量；紅皮病患者加用環孢素A小劑量3mg/kg.d,口服20天后減半，持續1月半停用環孢素。強的松先用強化注射甲基強的松龍針80mg/d,3天減半，40mg持續靜滴10天改為口服甲基強的松片20mg/d,持續20天后減為10mg/d,口服3月停藥。
3結果
兩例腎炎患者服藥期間檢測肝腎功.尿蛋白，甘油三脂.膽固醇等，尿蛋白1月后降為++或+-，ALT60`80U/L.AST50`90U/L總蛋白61g/L白蛋白37g/L，血肌酐100~110umol/L.尿素氮7.1~8.6mmol/L. LDL-CH3.1umol/L 甘油三酯2.8umol/L膽固醇5.05umol/L;環孢素藥停用3月復查ALT.AST均降到40u/L以下，肌酐80~90umol/L.尿素氮7.0mmol/L隨訪三年尿蛋白未增加，肝腎功能無異常。紅皮病患者ALT88u/L.AST108u/LGGT71u/L,也有一定程度升高，血肌酐.尿素氮變化不明顯，甘油三脂2.41umol/L.HDL-CH3.85mmol/L.LDL-CH2.32mmol/L,血常規檢測HGB156*10g/L.RBC4.7*10/L;此患者1月后上下肢皮膚紅斑明顯消失，瘙癢也基本消失，兩月后皮膚由暗紅轉淡基本接近正常膚色。3月后復查肝腎功基本恢復正常，隨訪1年皮膚無復發。
4 討論
腎小球內大量免疫復合物的沉積會損傷腎小球毛細血管內皮 , 引起凝血 , 進一步導致腎小球硬化,因此有效地清除免疫復合物 , 保持腎臟的正常血液循環,是減緩腎小球損傷、治愈腎病的根本。腎臟微循環的改善、血流量的增加促進了組織的修復與再生。激活損殘存腎單位進行工作。
環孢素A作為新一代細胞免疫抑制劑是目前用來治療腎炎的一種新藥。它的作用機理與機體白細胞介素--2的釋放減少有關，白細胞介素--2是輔T細胞釋放的一種淋巴因子，又是B細胞的刺激因子。使用環孢素A后，輔T細胞被抑制，白細胞介素--2的合成與釋放減少，腎小球腎炎癥便會減輕[3]。
環孢菌素 A是一種強效的免疫抑制劑，可逆地特異作用于淋巴細胞，環孢菌素 A為11個氨基酸組成的環狀多肽。本品是一種強效的免疫抑制劑，可逆地特異作用于淋巴細胞。動物實驗表明環孢素可延長同種異體器官(皮膚、心臟、腎臟、胰臟、骨髓、小 腸和肺)移植的存活時間，抑制細胞介導免疫反應（包括同種異體免疫反應、遲發性皮膚過敏反應、實驗性變應性腦脊髓炎、弗氏佐劑性關節炎、移植物抗宿主反應和依賴T-細胞的抗體生成)。本品尚能抑制淋巴因子(包括ⅠL-2)的合成和 釋放、阻斷淋巴細胞生長周期中的G0期和G1早期階段。本品不抑制紅細胞生成，亦不影響吞噬細胞功能。使用本品患者與使用其他免疫抑制劑患者相比感染發生率較低。[1]
其免疫抑制作用機制：環孢素A與T淋巴細胞膜上的高親和力受體蛋白結合，并被彌散通過細胞膜，在分子水平上干擾轉錄因子IL-2助催化劑的結合，抑制IL-2RNA的轉錄，進而抑制IL-2的生成及受體的表達，使毒T細胞的聚集作用減弱，從而減少其他細胞因子的產生與聚集使炎癥反應減輕或消失，其非免疫介導的機制為減少腎血流量，降低腎小球的濾過率。[3]
環孢素A在體內可與神經經鈣蛋白的結合，阻斷其生物功能，使細胞內鈣依賴性信息通道傳導受阻，抑制T細胞活化過程，從而發揮其免疫抑制作用。
環孢素主要在肝臟進行代謝，它可干擾肝微粒體的膜蛋白功能，影響包括線粒體在內的生物膜的穩定性及滲透性，破壞膜的完整性，擾亂mRNA的生成，影響DNA及核糖體的合成，通過改變膜的滲透性及Na+-K+-ATP酶的活性，導致蛋白及膽汁合成、運輸、分泌的功能障礙[2]。長期服用可致低蛋白、高膽紅素血癥，ALT升高，出現類似急性肝炎或梗阻性黃疸的癥狀，嚴重者可有進行性黃疸，肝性腦病和亞急性肝壞死現象，并在短期內死亡。肝毒性常與環孢素的腎毒性相互協同加重腎臟損害[2]。有關其腎毒性的報道越來越多，且報道指毒性反應的強度與環孢素的劑量呈正相關[2]。目前環孢素可引起腎血管收縮，血管阻力增加（尤以入球小動脈明顯）、腎血流灌注量減少，從而導致腎功能障礙。
環孢素A是目前應用廣泛的免疫抑制劑。環孢素A有11個氨基酸組成的環形多肽，是從土壤霉菌中分離出來的一種強效選擇高免疫抑制劑廣泛用于器官移植及免疫性疾病的治療，近年來已被廣泛用于治療難治性腎病綜合癥和其他腎臟疾病，對激素依賴型或經常反復發作的微小病變型腎病有效，激素治療出現較重的副作用或并發癥時，可以選用環孢素A。腎炎的腎功能惡化較快者亦可用此藥，對部分傳統免疫抑制劑治療抵抗、依賴、甚至無效的腎病綜合癥患者，環孢素仍然有效。
所以 臨床上使用環孢素時一定要及時檢測肝腎功、血脂、血常規。對于嚴重肝腎功能受損一定要慎用，及時調整用量或停藥。
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肝臟功能有了改變，是何原因引起的呢？醫生給她查了“乙肝兩對半”，結果顯示：“大三陽”，這提示李老師感染了乙肝病毒（HBV）。為了進一步了解情況，醫生又給她查了乙肝病毒核酸（HBV DNA），結果為107拷貝/毫升，表明她體內的乙肝病毒復制活躍。醫生告訴李老師，她的肝功能損傷不是藥物引起的（盡管藥物也可引起肝損傷），應當是乙肝病毒引起的。
李老師不明白了：“我治的是類風關，怎么會得乙肝？是不是醫院的消毒措施不力，我才感染了乙肝病毒？”又氣又急的她非得找醫院討個說法。
風濕免疫科的大夫們又請了傳染科醫生會診，醫生們達成共識：李老師確實是屬于乙肝發作。
那么，李老師的乙肝是從哪兒來的呢？為何早不發作晚不發作，偏偏在治療類風關時發作呢？
乙肝兩對半
HBsAg（乙肝表面抗原）：（+）
抗-HBs（乙肝表面抗體）：（-）
HBeAg（乙肝E抗原）：（+）
抗-HBe（乙肝E抗體）：（-）
抗-HBc（乙肝核心抗體）：（+）
類風關的秘密
類風關是一種自身免疫性疾病，包括系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、多發性皮肌炎、干燥綜合征、硬皮癥、成人斯蒂爾病等，醫生們將這組疾病統稱為“風濕免疫性疾病”。
治療用藥主要有以下三類：
第一類為非甾體抗炎藥物，如阿司匹林、扶他林、芬必得、吲哚美辛等。這類藥物可減輕關節炎癥，達到止痛效果。其不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血、止血功能異常等，患者按醫囑服用，一般不會引起明顯肝損傷。
第二類為糖皮質激素類藥物，如氫化可的松、可的松、強的松、強的松龍等，有強大的免疫抑制作用。不良反應有胃腸道不適、高血糖、骨質疏松，還可能引起感染，導致明顯的肝功能損傷。
第三類是改善病情的藥物，也稱非生物免疫抑制藥物，如甲氨蝶呤、環磷酰胺、硫唑嘌呤、氯喹、羥基氯喹、環胞素等。這類藥的不良反應有惡心、胃口差、口腔炎、頭發脫落、造血功能抑制等，可能發生肝功能受損。值得注意的是，第二和第三類藥物都有抑制免疫功能作用。
乙肝從何而來
治療類風關的三類藥物都不能直接引起乙肝病毒感染，也不可能將乙肝病毒帶入人體內?？梢酝茰y，李老師體內原來就存在乙肝病毒，也就是說，李老師原本就是一名慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者。
我國乙肝病毒攜帶者有7300萬（原來的流行病學調查占總人口的9.09%，近年通過接種乙肝疫苗，乙肝病毒攜帶者人數已下降到7.18%）。但大多數人并不知道自己在胎兒、嬰幼兒期或童年期就已感染了乙肝病毒，一直攜帶著HBV，沒有發病。這是因為，人體內的免疫功能將乙肝病毒暫時“管住了”，因此它們不敢鬧事。李老師就是這些乙肝病毒攜帶者中的一員，她體內乙肝病毒發作的關鍵是因為在應用第三類藥物（幫助改善病情）的同時，又聯合應用小劑量的第二類藥物（糖皮質激素類），而這兩類藥物都具有抑制人體免疫功能作用。免疫功能被抑制了，乙肝病毒就會變得無拘無束，且復制能力猛烈增加。換句話說，免疫功能被抑制后，李老師體內的乙肝病毒就“解放”了，它們為非作歹，最終導致乙肝發作。
可怕的“解放”
研究發現，患者在應用糖皮質激素后，即使激素沒有抑制人體免疫功能作用，也能直接激發乙肝病毒復制（繁殖）。因為乙肝病毒DNA（病毒的遺傳物質）有糖皮質激素的“效應元件”，所以激素成了乙肝病毒的“激活劑”。過去，人們多認為，糖皮質激素能激活乙肝病毒，對非生物免疫抑制劑關注不夠，現在觀察發現，單獨應用非生物免疫抑制劑也可激活HBV，使其復制活躍，造成乙肝發作。
國外研究報告指出，生了腫瘤的乙肝病毒攜帶者應用非生物免疫抑制藥物，有10%~50%的病毒會被激活，臨床表現為從無癥狀到有嚴重肝臟炎癥甚至死亡，死亡率為4%~60%。
李老師在應用小劑量糖皮質激素的同時又使用了非生物免疫抑制劑，雖然治療類風關的效果的確不錯，然而卻使HBV的復制作用大大加強，因此，乙肝發病也就好理解了。
類風關是否能用
免疫抑制劑
對于風濕免疫性疾病，使用免疫抑制劑治療幾乎是免不了的。既然免疫抑制劑能抑制人體免疫功能，又可激活HBV，那么，治療風濕性疾病能否應用免疫抑制劑呢？當然能。但要注意以下幾個問題：
（1）在治療之前要篩查乙肝病毒標志物。這是多數學者的共識。一定要檢查HBsAg或者HBV DNA，主要了解患者是否HBV攜帶者，是否有HBV復制，這一過程不能省略。大多數HBV攜帶者不知道自己已感染HBV，如李老師就是這樣一位患者，只顧治療類風關，而忽視了HBV的存在。因此所有風濕免疫性疾病患者都應當知道篩查HBV的重要性。
（2）如果HBsAg為陰性，且沒有攜帶HBV，就可按醫生要求，常規應用免疫抑制劑，如果HBsAg為陽性，即使HBV DNA陰性，也提示風濕免疫性疾病患者已感染HBV，為了防止HBV被激活，可進行預防性治療，并給予抗乙肝病毒藥物，多采用拉米夫定。有了抗病毒藥物保駕護航，就可以抑制HBV，防止乙肝發作。有的學者也主張，患者要在?？漆t生指導下選用免疫抑制劑。美國風濕病學會建議，合并HBV感染的類風關，且未經治療的乙肝患者，無論其肝功能如何，都要禁止使用來氟米特、甲氨蝶呤、米諾環素和柳氮磺胺吡啶；對肝功能分級為C級的（病情更嚴重）患者，禁止使用羥基氯喹；對合并HBV感染，且已接受乙肝治療的類風關患者，無論肝功能分級如何，均禁止使用來氟米特、甲氨蝶呤。同時還指出，慢性乙肝如存在明顯肝功能損害，肝功能分級為B或C級的患者，均禁用生物制劑。美國風濕學會建議，預防HBV再激活有指導性意義。
（3）提高警惕性，充分認識免疫抑制劑及其危害性。因為糖皮質激素及免疫抑制劑是治療風濕免疫性疾病必不可少的藥物，即使HBsAg有一次為陰性，也應在用藥過程中定期查一查HBV標志物，尤其是查HBV DNA。醫生們發現，一些“乙肝二對半”陰性患者，在治療出現了肝損傷，排除藥物因素后，患者血清中HBV DNA卻是強陽性，這也提示HBV被激活，肝損傷的罪魁禍首仍然是HBV，這種情況叫做“隱匿性HBV感染”。長期應用免疫抑制劑的患者，必須定期檢查肝功能和乙肝病毒DNA，警惕這種隱藏性HBV感染帶來的肝損傷。有報告指出，有3.3%的HBsAg陰性患者在化療或應用免疫抑制劑之后可檢測到HBV DNA，就需要考慮給予抗病毒藥物治療。
（4）有人提出，小劑量免疫抑制劑對HBV影響較小，這是一個很好的思路，但還需要進一步研究。
新版《乙肝防治指南》來解答
我國新版《乙肝防治指南》提出，“因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應常規篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性和轉氨酶（ALT）正常，也應在治療前一周開始服用拉米夫定或其他核苷（酸）類藥物”。
【關鍵詞】肝移植；健康需求；護理
文章編號：1009-5519（2008）13-1973-03 中圖分類號：R47 文獻標識碼：A
肝移植是指將有病的肝臟取出，植入提供者臟器的肝臟后恢復健康的手術[1]。21世紀以來，肝臟移植術已成為暴發性肝臟衰竭、終末期慢性肝病和某些代謝性肝病的重要治療手段[2]，隨著肝移植技術日漸成熟，患者生存率提高，對肝移植術后的護理也提高了要求。國外研究證明，在臨床護理中進行患者健康教育，不但有助患者主動參與、積極配合治療和護理，還能促進功能康復，是提高生活質量的一個有效途徑[3]。在患者住院期間針對不同護理需求，進行護理干預，使患者對肝移植有一定的認識并能有效進行自我護理，降低肝移植術后并發癥的發生，同時為肝移植成功，為提高患者的生活質量提供幫助。
1 資料與方法
1.1 一般資料：采用于2005年3月~2006年12月進行的15例肝移植病例，男14例，女1例，年齡33~65歲，其中6例為原發性肝癌，4例為肝硬化，4例為肝硬化后大出血，1例為布加氏綜合征。
1.2 方法：本研究使用的調查表是根據樸玉粉、李燕等[4]《肝移植術后病人健康教育狀況調查分析》調查表知識需求情況，采用病人自評方法，由不需要到非常需要，分為3級，再結合本病區病人情況，由高年資護士向病人進行一對一講授，進行調查問卷，共發放15份，回收15份，回收率100%。
2 結果
對“正確服藥的知識需求、免疫抑制劑的不良反應、飲食的注意事項、日常生活的事項、自我監測知識”回答“非常需要”的有15例。對“及時就醫情況、復查方面知識、禁忌證知識”回答為“需要”的有10例。對“引流管知識”回答為“需要”的有3例。
3 討論
3.1 正確服藥的知識需求：患者進行肝移植后就需終生服用免疫抑制劑，移植肝作為一個外來物，時刻處于受者免疫系統的監視之下，一旦免疫抑制作用減弱，機體免疫系統就會對移植肝發起攻擊。按時、按規定服藥，使機體的免疫機制處于一種穩定的免疫抑制狀態，減少排斥的發生率，延長移植肝的存活期就顯得非常[5]。免疫抑制劑一般為1天2次，間隔時間為12小時，絕不能少于8小時，一旦出現漏服或不能肯定是否服用免疫抑制劑，不應自行補服，及時報告醫護人員進行處理。嘔吐和腹瀉都會對免疫抑制劑血藥濃度造成明顯的影響，應指導患者在出現腹瀉時，應記錄腹瀉的時間、次數、數量及糞便性狀；出現便秘時，正確記錄便秘的時間、次數、嚴重程度；嘔吐時記錄嘔吐的時間、次數、嘔吐物的性狀。
3.2 免疫抑制劑的不良作用：免疫抑制治療中，病人體內的藥物濃度必須達到一個穩定的濃度才能達到其治療效果。而各種免疫抑制藥物的有效治療濃度和中毒濃度之間差距很小，而且不同個體對藥物的吸收和代謝差異很大。需要定期檢測血藥濃度，既要達到治療效果，又要防止藥物中毒。免疫抑制劑抑制機體正常免疫機制，常有胃腸道不適、震顫、四肢感覺異常乏力、頭痛、情緒不穩、神經精神癥。據報道，肝移植術后早期精神并發癥發病率為30%，主要為失眠、焦慮、驚恐、情緒不穩、情感脆弱、對輕微刺激產生強烈反應[6]。本15例病例中，免疫抑制劑均使用蹺悉、新賽斯平、強的松三聯療法。其中12例病人不同程度出現失眠、情緒不穩、震顫等反應。病人出現不良反應常表現出緊張、不安，往往會對手術失去信心，不配合治療。所以對肝移植術后的病人術前應做好心理護理，取得病人的信任，建立良好的護患關系，術后應評估病人的心理，消除消極的心理，向病人講解免疫抑制劑常見的不良作用，使病人對肝移植有一個正確的認識。肝移植成功后，病人就需終生服用，切莫馬虎了事。
3.3 飲食的注意事項：科學合理的飲食是很重要的，肝移植術后由于免疫抑制劑的長期使用，不同程度地影響著機體的代謝，其中包括糖、蛋白質、脂類、尿酸等[6]。合理的飲食不僅可以預防和減少免疫抑制劑帶來的不良反應，而且還可以促進身體健康，延長移植肝的存活時間。一般情況下，肝移植術后胃腸道功能恢復后即可逐漸恢復正常飲食，起始以易消化為宜，逐漸過渡到普通飲食。飲食應以低糖、低脂肪、高維生素和適量的優質蛋白質（動物蛋白）為原則[7]。手術后早期和康復期均需低鹽飲食，如無高血壓、水腫、尿少等，可以適量增加食鹽。宜適量增加優質蛋白質的供給，對于肝移植后蛋白質的供給應以優質蛋白為主。優質蛋白主要是動物性蛋白，如魚、禽、蛋、瘦肉等動物性食物。植物性蛋白，如大豆、花生，代謝后會產生大量胺，加重肝臟的負擔，宜少食用。在動物性蛋白里，最好以魚、禽、蛋為主，應該少吃甜食，因為免疫抑制藥本身就可能誘發糖尿病。糖尿病不僅對心血管系統有影響，而且會影響移植肝的功能，增加排斥的幾率。免疫抑制劑本身可能會引起高脂血癥，導致動脈粥樣硬化。因此移植后的患者更應限制膽固醇的攝入，飲食宜清淡，防止油膩，減少食用動物內臟、蛋黃、蟹黃、魚子、豬蹄膀、烏賊魚等，同時多食用新鮮蔬菜水果。宜植物油為主，動物性油脂盡量少用。可以進食逐水利尿功能的食品，如冬瓜、米仁、鯽魚、黑魚等。禁食提高免疫功能的食物及保健品如白木耳、黑木耳、香菇、紅棗、蜂蜜、蜂皇漿及人參等，，以免降低免疫抑制劑的作用。免疫抑制劑的使用也會抑制鈣質吸收，增加排除，會導致骨質疏松，表現為腰痛、骨關節痛、手足抽搐等，因此需要注意補鈣。
3.4 日常生活的事項：肝移植后患者可進行適當體育鍛煉可減少高血壓、高血脂、糖尿病。以不感到費力為宜有氧運動是最佳方式。如游泳、散步和慢跑，建議每周3次，每次持續20~30分鐘為宜，速度以達到心跳加速、呼吸加深即可，反對短時間、短距離的快跑，以免造成對移植肝的壓迫。鍛煉一定要循序漸進，以鍛煉后不產生肌肉酸痛為準，肝移植后大多數人均可恢復工作的能力，因人而異，術后1年左右，就可以參加工作，最好先從事半天工作，慢慢適應工作環境2~3個月后，再改為全天工作。
3.5 自我監測知識：肝移植術后，隨病情逐漸穩定，肝功能的恢復，機體的各方面發生很大的變化，如食欲和營養狀況好轉，體重增加。隨著體重的變化免疫抑制藥物的劑量就需要作一定的調整，患者必須進行定時、規律的隨訪。出院后的前3個月每月復查肝功能，抗排斥藥在血中的濃度。出現了發熱、寒戰、腹脹、腹痛、嘔吐、肝區疼痛、皮膚鞏膜黃染或加深、尿少等排斥反應癥狀[8]，盡快回院就診。肝移植后由于要使用大量的免疫抑制劑，患者對外來致病菌的抵抗力非常弱，很容易發生感染。應勤洗手，養成良好的衛生習慣，注意保暖、預防感冒。保持居室內空氣流通，注意個人和環境衛生。避免與患有感冒及其他感染性疾病的親戚朋友親密接觸，術后6個月內避免從事園藝工作，不提倡飼養寵物。
肝臟移植不但延長了患者的生命更重要的改善了生活質量，術后患者面臨著軀體及功能上的變化及排斥反應，存在不同的護理問題，在臨床護理工作中應針對病人的護理需求進行護理。我們常通過醫護工作人員采用一對一講授，并將相關健康教育資料印刷成小冊子，派發給病人，對病人掌握程度及時進行評估宣教，15例病人中基本在出院前能掌握自我護理與監測。
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1資料與方法
1.1病例資料
選擇2007年11月至2010年6月在我院住院治療的感染患者。納入標準:(1)allo-HSCT植活后;2)確證髓系植入;(3)患者具有發熱等系統感染癥狀;(4)正規抗感染治療≥3d。具有下列任意1項者,即剔除:(1)自體造血干細胞移植者;(2)植入失敗者;(3)僅為皮膚、軟組織、口腔等局部感染者;(4)抗感染<3d;(5)治療開始時病原學診斷已明確者。共105例入選。其中男33例,女72例。年齡11~62歲,中位年齡30歲。感染發生在移植后1~47個月,中位時間9個月。
105例患者中急性淋巴細胞白血病42例,急性髓系白血病38例(M1型3例,M2型19例,M3型1例,M4型5例,M5型6例,M6型3例,M7型2例)。急性雜合性白血病1例,慢性粒細胞性白血病17例,骨髓增生異常綜合征3例,急性再生障礙性貧血2例,非霍奇金淋巴瘤1例。親屬間HLA單倍型相合移植54例,同胞全合移植48例,非血緣移植3例。感染發生時,合并急性移植物抗宿主病(GVHD)者6例,均為Ⅰ~Ⅱ度;合并慢性GVHD者53例(局限型21例,廣泛型32例);無GVHD者46例。感染發生時未使用任何免疫抑制劑(包括他克莫司、環孢素A、皮質醇激素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等)者39例,使用1種免疫抑制劑者39例,2種者22例,3種或以上者5例。上呼吸道感染17例,下呼吸道感染68例,腸道感染7例,腸道和呼吸道雙部位感染者5例,感染部位不明者8例。
1.2方法
抗感染藥物包括各種抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥,不包括抗結核藥、抗寄生蟲藥(不考慮劑量、用法等參數)。以抗感染藥物更換調整為節點,將整個抗感染治療過程分為若干個節段(episode)。使用2種或以上抗感染藥物者,首先以廣譜抗生素更換作為節點,若使用2種以上廣譜抗生素,則以使用時間較長者界定;若未使用廣譜抗生素,則以使用時間較長的抗感染藥物界定。確定界定用抗感染藥物(或稱主要抗感染藥物)后,其他使用3d以上的抗感染藥物均作為相應節段的合并用藥。合并用藥覆蓋多個節段時,作為每個節段的合并用藥。療效標準參照《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》。研究終點為患者治療有效、死亡、自動出院或轉院。
1.3統計學方法
采用SPSS10.0統計軟件,率的比較采用χ2檢驗,均數之間比較采用非成組t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1各節段病例分布及抗感染藥物使用時間
至少使用1個節段抗感染治療者105例,至少使用2個節段者75例,至少3個節段者35例,抗感染節段數最多者為8個節段。
第一節段抗感染治療中位時間為5d(3~20d),第二節段為7d(3~19d),第三及以后節段為7d(3~18d)。
2.2不同節段的有效率及用藥特點
第一節段抗感染治療的有效率為25.71%(27/105),第二節段為42.67%(32/75),第三及以后節段為37.14%(13/35),各節段有效率差異無統計學意義(χ2=5.895,P>0.05)。從累積有效率角度分析,第二節段抗感染治療后累積有效率達56.19%,較第一節段有效率增加近30%,兩者差異有統計學意義(χ2=20.165,P<0.01),但第三及以后節段治療后累積有效率與第二節段比較,增加不明顯(χ2=3.429,P>0.05)。
有效病例的81.94%(59/72)均在前2個抗感染節段中獲得。
第一節段中使用率前三位的抗感染藥物是復方磺胺甲惡唑(21.90%)、左氧氟沙星(19.05%)和頭孢吡肟(16.19%),第一節段中使用1種、2種和3種及以上抗感染藥物組的有效率分別為20.41%、25.71%和38.09%,使用不同種數藥物組的有效率差異無統計學意義(χ2=2.407,P>0.05)。第二節段使用率前三位的抗感染藥物為斯皮仁諾(34.67%)、亞胺培南(24.00%)和復方磺胺甲惡唑(21.33%)。第三及以后節段使用率前三位的抗感染藥物仍為亞胺培南(34.29%)、斯皮仁諾(31.43%)和復方磺胺甲惡唑(31.43%)。第二節段中使用1種、2種和3種及以上抗感染藥物組的有效率分別為45.83%、63.64%和24.14%,第三節段中使用1種、2種和3種及以上抗感染藥物組的有效率分別為55.56%、40.00%和6.25%。經統計分析,在第二節段、第三及以后節段中,使用1種和2種藥物的治療組之間有效率均無統計學意義(χ2=1.139~1.312,P>0.05),但均高于使用3種及以上藥物組(χ2=7.757~8.123,P<0.05)。
2.3幾種抗感染藥物使用情況
使用抗真菌藥物62例(59.05%),其中61.29%的患者使用2個以上節段。按照文獻[3],62例患者確診1例,臨床診斷5例,擬診56例。
另外,有38例(36.19%)使用復方磺胺甲惡唑防治卡氏肺孢子菌感染,29例(27.62%)使用窄譜抗革蘭陽性菌藥物,15例(14.29%)使用抗病毒藥物。上述3種藥物多數只用1個節段。
2.4抗感染治療有效率的影響因素
(1)抗感染治療的累積有效率與GVHD。急性GVHD、慢性GVHD和無GVHD三組患者累積有效率分別為66.67%、69.81%和69.57%,三組之間差異無統計學意義(χ2=0.025,P>0.05),即抗感染治療的累積有效率與有無GVHD、是否為急慢性GVHD均無相關性。進一步分析慢性GVHD中局限型與廣泛型病例的抗感染治療累積有效率,結果表明兩者之間差異亦無統計學意義(χ2=1.215,P>0.05)。(2)抗感染治療有效率與免疫抑制劑。未使用任何免疫抑制劑、使用1種、2種和3種及以上免疫抑制劑組患者的累積有效率分別為74.36%、69.23%、63.64%和60.00%,四組之間差異亦無統計學意義(χ2=1.006,P>0.05),即抗感染治療的累積有效率與免疫抑制劑使用與否,及使用的品種數之間均無相關性。未使用任何免疫抑制劑組治療有效所需時間為(10.41±8.89)d,使用免疫抑制劑組為(11±7.32)d,兩組差異無統計學意義(t=0.26,P>0.05)。此結果表明,抗感染治療達到有效所需時間與是否使用免疫抑制劑無關。(3)抗感染有效率與移植類型。同胞全合移植、單倍型移植和非血緣全合移植三組患者抗感染治療的累積有效率分別為72.92%、66.67%和66.67%,三組累積有效率差異無統計學意義(χ2=0.48,P>0.05)。說明抗感染治療的累積有效率與移植類型無相關性。
3討論
allo-HSCT患者有以下特點:免疫功能尚未完全恢復[4];使用免疫抑制劑;存在急、慢性GVHD;部分患者血象長期 偏低;容易發生器官功能損傷。因為上述特點,抗感染治療的有效性受到很大限制。本研究結果表明,經驗性治療的總體有效率在70%以下,這是allo-HSCT后患者長期生存的最大挑戰。
由于造血干細胞移植后感染發生率高而臨床表現無特異性,實驗室診斷率低,病原學的診斷非常困難,而病情兇險、進展迅速的特點又要求盡早開始治療以降低病死率,這些都使得經驗性治療成為必然的選擇[5]。本研究首次采用分節段研究方法對allo-HSCT后感染的經驗性治療進行分析。研究結果表明,大部分治療有效患者均在前2個節段獲得,也就是說,前2個節段的抗感染治療最為關鍵。另一方面,第二及以后節段的抗感染治療中,使用的抗感染藥物種類并非越多越好,換言之,如果第一節段抗感染中“廣覆蓋”還有意義的話,那么,第二節段及以后節段的抗感染治療中,“廣覆蓋”不但不提高療效,反而這組患者的治療效果更差。產生這種結果的原因,我們認為(1)通過診斷與鑒別診斷,許多患者的抗感染治療已進入降階梯或針對性治療階段,不需再“廣覆蓋”了,而仍然采用“廣覆蓋”治療的患者,其診斷必定沒有明確,導致治療方向多頭并進;(2)部分患者因病情危重,診斷手段受到限制,導致診斷不能明確,這組患者即使“廣覆蓋”治療,效果仍差。因此,第二及以后節段仍“廣覆蓋”治療預示療效不佳。本研究表明,allo-HSCT后感染患者抗感染治療中,要把握住前期抗感染階段,即初期要“廣覆蓋”(“首群覆蓋”),后期要突出重點,明確方向。
本研究抗生素的選擇基本貫徹了降階梯治療原則。第一節段抗生素較多選用左氧氟沙星類的主要原因是該藥不用皮試,使用方便。但也有部分患者從基層醫療單位轉診過來,抗感染治療的降階梯原則未能很好執行。本組病例分析表明,在allo-HSCT后感染患者的抗感染治療中,我們十分重視抗真菌和抗卡氏肺孢子菌的治療。已有研究表明,allo-HSCT后侵襲性真菌感染的發生率為14%~25%,病死率高達70%~90%[6]。侵襲性真菌感染的發生率與疾病狀態、HLA相合程度、GVHD、免疫抑制劑、廣譜抗生素長期使用和各種插管的應用明顯相關[6-8]。目前真菌的鑒定主要依賴真菌培養,但等待培養結果時間較長,一般需要10d左右,還存在培養結果陰性或假陽性,不能為臨床提供早期診斷的依據,故不能完全依賴真菌培養,進行經驗性治療十分必要[8]。血液科醫師應充分認識抗真菌(包括卡氏肺孢子菌)治療的地位,做到早期應用并持續足夠長時間。
[關鍵詞] 腎移植；腫瘤；惡性；臨床分析
[中圖分類號] R617 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）01（b）-022-03
Clinical analysis of m alignant tumors after kidney transplantation
CAO Wenjun1,2, LIU Zhizhong2, LI Jianxin2
1.Graduate School of Inner Mongolla Medical College, Hohhot 010059, China; 2.The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolla Medical College (Clad Steel Hospital), Baotou 014010, China
[Abstract] Objective: To analyze the occurrence, diagnosis and outcomes of 11 cases of m alignant tumors following kidney transplantation. Methods: Retrospectively analyzed the clinical datum of 11 cases of m alignant tumors following kidney transplantation and summarized the occurrence, diagnosis and therapy. Among 310 cases renal allograft recipients, 11 patients (35.5‰) were diagnosed with m alignancies, including 7 cases in urological system, 2 cases were m alignant lymphoma, 1 case with cervical cancer, 1 case with hepatic cancer. 10 cases were substantiated by the pathology besides 1 case hepatic cancer. Among the urologic cancers, 3 cases were cancers of ureter singly, 1 case was bladder cancer singly, 2 cases were diagnosed with ureter and bladder cancers, 1 case with multiple organ tumor, which was diagnosed with ureter cancer of one side 36 months after kidney transplantation, with renal sarcomatoid cancer 46 months and with blander cancer 60 months after the transplantation. It relapsed 15 months after the blander operation and had hepatic metastasis subsequently. All of 11 cases were diagnosed at 6-108 months after kidney transplantation. Surgical operation was the main therapy for the patients, some needed radiotherapy and chemotherapy, the immunosuppressant was adjusted aptly. Results: Two cases with lymphoma, 1 case with hepatic cancer and 1 case with ureter and bladder cancers died in 1 year. 1 case with tumors in multiple organ gave up the therapy because of the metastasis 8 months after the transplantation. The rest had no relapse and metastasis up to the present. Conclusion: The incidences of m alignancies, especially urological epithelial carcinoma, are high in renal allograft recipients. Operation should be the center of all-around therapy.
[Key words] Kidney transplantation; M alignant tumors; M alignant; Clinical analysis
腎移植術后由于應用免疫抑制劑，使惡性腫瘤的發生概率明顯增加，本院1981年9月～2011年5月共施行腎移植術 310例，術后發生惡性腫瘤11例，報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組腎移植后發生惡性腫瘤的11例患者中，男5例，女6例。診斷腫瘤時的年齡為35～63歲，平均49.5歲。原發病均為慢性腎小球腎炎。供、受者ABO血型均相同或相容。淋巴細胞毒試驗為1%～4%。術前均行血液透析治療，時間為1～36個月，平均10個月。11例均為首次移植。移植前均無腫瘤發生。手術開始前先行甲基強的松龍0.5 g快速靜脈滴注，開放循環時再以甲基強的松龍0.5 g靜脈滴入，同時用環磷酰胺0.2 g，術后第2、3天分別應用甲基強的松龍0.5 g，環磷酰胺0.2 g。術后第3天免疫抑制方案均采用環孢素A（CsA）+嗎替麥考酚酯（驍悉、MMF）或硫唑嘌呤+潑尼松（Pred）方案，第7天甲基強的松龍0.5 g沖擊1次。術后所有受者腎功能均恢復正常，并接受免疫抑制劑治療6個月以上。術后早期因移植腎排斥反應，應用抗淋巴細胞免疫球蛋白（ALG）治療者0例，應用甲基強的松龍沖擊治療2例。
1.2 惡性腫瘤發病情況
11例患者中，發生惡性腫瘤時間為移植術后6～108個月，平均53.5個月，其中，泌尿系腫瘤7例，淋巴瘤2例，宮頸癌1例，肝癌1例，除1例肝癌外其余10例均經病理確認，泌尿系統腫瘤中單發輸尿管癌3例，單發膀胱癌1例，輸尿管膀胱癌并發2例，另有1例為多器官性腫瘤，其腎移植術后36個月發生單側輸尿管癌，術后46個月發生單側腎臟肉瘤樣癌，術后60個月再發膀胱癌，并于膀胱癌術后15個月復發，隨后出現肝臟轉移。
1.3 惡性腫瘤治療情況
1.3.1 手術為主的綜合治療：6例輸尿管癌均采用病側腎、輸尿管全長及膀胱袖狀切除術，4例膀胱癌采用經尿道膀胱腫瘤電切術，所有輸尿管、膀胱腫瘤患者術后均采用膀胱絲裂霉素或吡柔比星灌注治療；2例淋巴瘤行常規化療；1例宮頸癌行全子宮切除術，上述腎臟肉瘤樣癌患者行病腎切除術，術后行放療。
1.3.2 免疫抑制劑的調整：11例腫瘤患者中，早期患者除2例淋巴瘤及1例肝癌的免疫抑制劑停用外，其余未作明顯調整，2009年以后患者腫瘤發生后將免疫抑制劑適當減少。
2 結果
2例淋巴瘤、1例肝癌及1例輸尿管并膀胱癌患者1年內死亡，1例多器官性腫瘤術后第8年因腫瘤遠處轉移而放棄治療，其余患者隨訪至今未出現腫瘤復發或轉移。
3 討論
腎移植作為治療終末期腎病的有效手段之一，在很大程度上依賴于移植免疫學的發展和與之相關的免疫抑制劑的開發和應用。但是，免疫抑制劑的應用，直接導致腎移植術后出現了重要并發癥，即腫瘤的發生，這也是影響腎移植術后受者遠期存活的一個重要因素之一。
3.1 腫瘤發病情況
3.1.1 從發病率來看，腎移植術后惡性腫瘤發生率較正常人群高3～4倍，甚至某些腫瘤高達100倍[1]。但國內外亦有區別，國內文獻[2]報道腎移植患者惡性腫瘤發生率為5.6‰～42‰，而國外文獻報道[3]其發生率為30‰～60‰，國內發病率較國外明顯偏低，而且該報道提示北方患者腎移植后泌尿系統惡性腫瘤的發生率明顯高于南方，而肝癌、皮膚癌、淋巴瘤和Kaposi肉瘤的發生率，南方高于北方。這與人種、地域、生活習慣、開展移植時間較晚、隨訪時間短、失訪病例多及統計數字不準確等原因有關。本組資料提示本院發生率約35.5‰。
3.1.2 從腫瘤特點看，全身各系統均有機會患病，主要包括泌尿系腫瘤、肝癌、皮膚癌、淋巴瘤、Kaposi肉瘤等，國內報道以泌尿系腫瘤最為多發，約占腎移植術后惡性腫瘤的30%，本組資料泌尿系腫瘤占63.6%（7/11）。國內學者認為這可能與我國腎移植患者在患腎病早期采用馬兜鈴類藥物治療或終末期腎病的原發病即馬兜鈴酸腎病有關[2]， 馬兜鈴酸（AA）致癌機制是通過形成AA-DNA加合物使ras基因（一種致癌基因）發生A-T顛換突變而活化，以及抑癌基因p53突變失去正常功能，引起促增殖信號的增強和細胞分化異常，導致腫瘤的發生[4]，含有AA的中藥包括關木通、馬兜鈴、青木香、天仙藤、細辛、防己等，經回顧，本組7例泌尿系腫瘤病例中，早期服用中藥史者超過一半。西方國家則以皮膚癌及淋巴系統腫瘤為主，泌尿系腫瘤次之[5]，皮膚癌的發生率最高 ，以非黑色素瘤性皮膚癌為主[6]，移植受者發生淋巴瘤的危險性主要與受者年齡呈正相關 ，與種族也有一定關系[7]。而在韓國和日本，是以消化道腫瘤為主。孟慧林等認為，腎移植術后患者發生腫瘤的類型與普通人群不同，一些常見的惡性腫瘤如肺癌、乳腺癌、結腸癌等，其發生率并未增加，而一些并不常見的腫瘤，如泌尿系統腫瘤發病率卻明顯升高[8-9]?？傊I移植術后并發之惡性腫瘤一般具有病理類型罕見、發展快、預后差、多處發生原發性腫瘤等特點，本組1例腎癌即為少見的肉瘤樣癌。
3.2 病因
腎移植術后發生腫瘤是多原因的，①免疫抑制劑的長期應用，使機體的免疫監視功能下降，從而對致癌因素的監視及對惡變細胞的清除作用均下降，導致腫瘤的發生。②有研究表明，某些病毒與腫瘤發生密切相關，BK病毒與腎細胞癌相關，EB病毒則與腎移植術后霍奇金病[10]和結外 NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）[11]存在相關性，此外，已經公開報道的與腎移植術后腫瘤有關的病毒還有人狀病毒（HPV）與宮頸癌、HBV與肝癌、HPV與皮膚癌、CMV與結腸癌有關等。③國外研究表明，由于急性排異而接受過激素沖擊治療或ATG/ALG、OKT3治療的患者淋巴瘤的發生率明顯增高[12]，這類藥物國外及我國南方應用較多，這可能是國外淋巴瘤發病率高及南方高于北方的原因之一，本組無應用ALG患者，接受沖擊療法的有2例。④遺傳因素也是影響腎移植術后惡性腫瘤新發的一個因素。⑤其他發生腫瘤的可能誘因還包括：慢性抗原刺激、過度日光照射、長期服用化學類止痛藥物等。⑥國內患者腎移植術后泌尿系統腫瘤多發的原因還可能有：萎縮的自體腎臟的腎小管及輸尿管缺少尿液的沖洗作用、長期尿毒癥毒素刺激，以及透析相關物質的致癌作用等[7]。
3.3 治療
腎移植后的腫瘤惡性程度高，浸潤轉移快，預后差。早期診斷、早期治療是提高治愈率的關鍵。其治療一般采用外科手術為主，配合化療、放療等的綜合治療，本組除2例淋巴瘤及1例肝癌未行手術死亡外，其余7例泌尿系腫瘤及1例宮頸癌均施行手術治療，2例泌尿系腫瘤術后死亡，剩余腫瘤患者隨訪至今未出現腫瘤復發或轉移。治療上應減少免疫抑制劑的用量，國內普遍認為可以將免疫抑制劑減少至原計量的1/3～1/2，有報道稱可將CsA減至原量的1/4甚至更低，這可能與個體因素及術后起始用量有關[13]，但有人認為，即使完全停止免疫抑制劑也未必能防止腫瘤的轉移和復發[14]，本研究資料中僅有部分患者作了免疫抑制劑的調整。目前有文獻報道，西羅莫司對腫瘤具有一定的抑制效果。
總之，隨著長期存活的患者增多，腎移植后腫瘤發生率有繼續增高的趨勢。因此，防止這一嚴重并發癥的發生有重要意義，如何積極預防、早期診斷和有效治療以提高預后效果將成為研究的重點。
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病人，女，60歲。因“慢性腎功能不全尿毒癥期”于2008年1月26日在總醫院行“同種異體腎移植術”，術后4 d 腎功能即恢復正常，未出現急性排斥反應。術后平素予“CSA+MMF+激素”三聯抗排斥治療。2008年3月9日因受涼后出現咳嗽，伴少量咳痰，服感冒藥后癥狀無好轉，并出現活動后胸悶、氣喘，發熱體溫最高達39.0 ℃，考慮“上呼吸道感染”而于3月13日收住我科。入院后查巨細胞病毒抗體陽性，余病原學檢查均陰性；行肺部CT檢查示“雙側肺部感染，以右下肺為重”，予止咳化痰、抗感染等處理，入院第4天患者出現呼吸困難，急查血氣分析示“pH 7.39，PO2 46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO2 13.4 mmHg，HCO3- 8.1 mmol/L，BE-17”，考慮：合并ARDS，Ⅰ型呼吸衰竭，遂予經鼻氣管插管呼吸機輔助呼吸，以SIMV模式，呼吸機參數設置為：FiO2 65%，呼吸頻率12次/min，潮氣量500 ml，呼吸比2：1，PEEP壓力4.5 cmH2O；停用免疫抑制劑并加強抗感染（泰能500 mg 靜滴3/d，伏立康唑200 mg 靜滴2/d，更昔絡韋250 mg 靜滴1/d，泰能使用1周后改舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉4 g 靜滴2/d）；期間予甲潑尼松300 mg/d，沖擊3 d 后改為地塞米松10 mg 靜推1/d（共15 d），而后改口服激素維持，多次復查胸片及肺部CT提示肺部炎癥逐漸好轉，于3月25日間斷脫離呼吸機，于4月1日拔除氣管插管，停用呼吸機，改面罩給氧，于4月10日停用靜脈抗生素改用口服，于4月12日改間斷鼻導管給氧；治療期間出現肝功能異常，考慮藥物性肝損害，予以保肝治療2周。停用免疫抑制劑2周后出現肌酐上升，考慮排斥反應，予逐漸加用抗排斥藥物，肌酐逐漸下降；出院前復查肺部CT及肝功正常，腎功能示肌酐160 μmol/L；共住院70 d，期間呼吸機輔助呼吸15 d。出院后隨訪至今，肝腎功能均正常，胸片正常，無反復咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀。
討論 本例患者為腎移植術后肺部感染，這是腎移植術后最常見的并發癥之一，死亡率高，其并發的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是造成移植腎失功、甚至患者死亡的主要原因。腎移植術后由于大量使用免疫抑制劑極易發生“肺部感染”，尤其是“巨細胞病毒(CMV)感染”，有報道腎移植術后CMV感染率達60％～70％[1]，而需用呼吸機輔助呼吸的巨細胞病毒性肺炎腎移植患者病死率高達90％[2]。
成功救治本例患者的主要體會如下：（1）抗感染：由于患者處于免疫功能低下，且移植術后多為混合感染故應盡早選用高效廣譜足量抗菌、抗病毒和抗真菌等三聯治療。抗病毒選用更昔絡韋抗病毒明顯好于阿昔絡韋，但抗病毒藥物只能抑制CMV在體內復制，體內CMV的消失仍依賴機體免疫功能的恢復，據文獻報道加強體液免疫支持，聯合應用大劑量丙種球蛋白對于控制移植術后感染有一定幫助[3]?？辜毦委熯x用能覆蓋G+菌和G-桿菌的高效廣譜抗生素?？拐婢x用氟康唑為宜，因其肝腎毒性較低；腎移植病人中應重視真菌感染，必要時應升級抗真菌藥物（該病人使用氟康唑2 d 后改用伏立康唑抗真菌治療24 d）。（2）機械通氣治療：由于ARDS的病理基礎是缺乏肺泡表面活性物質導致肺泡萎陷，肺順應性下降和彌散功能障礙，發生嚴重低氧血癥，如不及時改善患者的缺氧狀況，將直接威脅各生命臟器，尤其是移植腎的存活[5]。因此及時進行機械通氣治療將直接影響患者的預后。而機械通氣時PEEP應用能有效防止肺泡萎陷[6]。該病人用PEEP壓力4～5 cmHO，FiO2 65%，隨氧合狀況改善逐漸下調FiO2。以避免高濃度氧療造成肺損傷。機械通氣時間以肺部病變吸收，氧合改善為止，并改為面罩吸氧，并逐漸過渡為間斷鼻導管給氧，直至停止吸氧。（3）連續形成腎臟代替治療（CRRT）是一種新的血液凈化治療方法，由于其穩定血流動力學，持續、穩定的控制氮質血癥和水鹽代謝，不斷清除體內毒素及炎癥因子，清除肺間質水腫，防止肺部感染等優點成為器官移植術后多臟器功能衰竭搶救的主要手段之一[7]。該患者治療期間曾因血鉀升高，考慮予行CRRT，但最終因經濟原因放棄該治療。（4）使用糖皮質激素：激素的治療可能在抗炎癥反應以及抑制ARDS后的肺間質纖維化方面有一定療效。該患者在使用激素治療過程中未發現有感染加重表現。（5）免疫抑制劑：考慮使用免疫抑制劑抑制免疫，有可能加重感染，且患者重癥肺炎時免疫力低下，即便是停用免疫抑制劑也不會引起急性排斥反應[4，8]。故筆者認為一旦明確診斷為肺部感染，應果斷停用或減量使用免疫抑制劑。但應注意的是，當患者感染得到有效控制后，機體免疫力提高，應逐步開始使用免疫抑制劑，以避免急性排斥反應的發生。
總之腎移植術后肺部感染合并ARDS是一種多因素引起的綜合征，因此對它的治療也必將是多方面的。多學科和單位協同工作，密切配合，是成功救治此類患者的重要保證。
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[關鍵詞] Evans綜合征；糖皮質激素；免疫抑制劑
[中圖分類號] R556.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0155-02
1951 年 Evans 首次定義了Evans 綜合征（Evans syndrome，ES），即自身免疫性溶血性貧血（AIHA）及免疫性血小板減少（ITP）同時或先后發生，有時伴有免疫性白細胞減少的這類自身免疫性疾病[1]。Evans綜合征相對少見，僅占所有以特發性血小板減少性紫癜和（或）自身免疫溶血性貧血起病病例的0.8%～3.7%，部分Evans綜合征的病人還是淋巴增殖性疾病及其他自身免疫性疾病的特征之一，本文現將我院2008年1月～2013年1月間收治的12例Evans綜合征病例報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
12例病人中男3例（占25%），女9例（占75%），男：女比例為1：3，年齡15～50歲，中位數為28歲。以上病例均符合自身免疫溶血性貧血及免疫性血小板減少的診斷標準。
1.2 臨床表現
所有患者均有貧血表現，其中輕度貧血（HB>90 g/L）2例，中度貧血[HB介于（60～90） g/L]8例，重度貧血（HB
1.3 實驗室檢查
1.3.1 血液學一般檢查 （同時具備AIHA及ITP時的血液學檢查）。見表1。
表1 血液學一般檢查（同時具備AIHA及ITP時的血液學檢查）
1.3.2 自身抗體、免疫學相關檢查及影像學檢查 所有病例Coomb's試驗均陽性，均給予自身免疫抗體檢查，其中抗核抗體（ANA）陽性有7例，抗dsDNA陽性有3例，抗Sm抗體陽性有1例，抗SSA陽性2例，抗SSB陽性1例。診斷為淋巴瘤的病例腹部CT提示肝脾均大及腹腔淋巴結腫大。有重度貧血的2例病人腹部彩超提示脾大。
1.3.3 血細胞形態學 外周血形態：所有病例外周血紅細胞形態均有異常，12例患者均可見到橢圓形紅細胞，5例可見到有核紅細胞。3例可見到Howell-Jolly小體。骨髓形態學：骨髓增生明顯活躍8 例（67%），增生活躍 4 例（33%），無增生低下者。粒紅比例0.15～2.5：1；巨核細胞增生，介于（7～388）個/片，中位數102個/片，巨核細胞嗜堿性較強，分葉減少，產板減少。
2 結果
2.1 起病及病因學
以ITP先起病，此后并發AIHA的有2例，時間分別為6個月及11個月。其余10例為同時出現ITP及AIHA。在此12例病例中原發性Evans綜合征8例（66.7%），繼發性Evans綜合征4例（33.3%），其中系統性紅斑狼瘡3例，B細胞淋巴瘤1例。
2.2 治療
8例原發性Evans綜合征的病例起始均給予激素治療[相當于（1～2 mg/kg）潑尼松]，6例（占75%）在1個月內血象完全恢復，血象開始上升時間為5～10 d，中位數7 d，完全恢復時間14～26 d，中位數20 d。2例患者用上述劑量激素治療2周后未有上升，給予加用長春新堿（2 mg，每周1次）用后分別5 d及7 d開始上升，用2次長春新堿后血象回復正常。上述8例患者血象恢復后將激素減量，隨訪時間介于1～3年，未用長春新堿的6例患者在激素減量過程中有4例復發，給予加用硫唑嘌呤（2 mg/kg）能夠再次緩解。另2例應用長春新堿的病例隨訪過程中未復發。3例系統性紅斑狼瘡病例給予甲強龍（0.5 g qd連用3 d）沖劑治療，此后予潑尼松1 mg/kg維持，血象在3～5 d開始上升，7～14 d恢復正常。1例患者合并腎臟損害，同時予環磷酰胺沖擊（1.0 g/月），2例加用硫唑嘌呤（2 mg/kg），隨訪1～1.5年，目前無復發。1例B細胞淋巴瘤病例在淋巴瘤確診前有Evans綜合征有1年，用激素治療，確診淋巴瘤時Evans綜合征復發，給予R-CHOP方案化療1個療程后緩解，目前在化療中。
3 討論
Evans綜合征被定義為同時或續貫出現自身免疫性溶血性貧血和免疫性血小板減少的綜合征，其發病機制與自身抗體破壞有關，當然部分也與細胞免疫有關，這決定了其臨床表現及治療與免疫有關。
Evans綜合征的最主要表現為血紅蛋白及血小板同時減少，在臨床上出現此類表現的疾病有多種，包括再生障礙性貧血、白血病、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血及脾功能亢進等。在鑒別上我們首先判斷它具有溶血的特征（網織紅細胞增多、間接膽紅素上升及乳酸脫氫酶增多，在形態學上可見紅細胞出現異常形態，骨髓細胞學提示是增生性骨髓象，未見到明顯幼稚細胞），其次，該病具有自身免疫，尤其體液免疫異常的特征（抗人球蛋白試驗陽性、補體、免疫球蛋白及自身抗體等），最后在治療上用激素及免疫抑制劑有效可進一步佐證。我科收治的12例患者均給予上述方面的檢查，其實驗室檢查的特點如上所述。
Evans綜合征也有可能是其他疾病的一個臨床表現，比如自身免疫性疾?。ㄏ到y性紅斑狼瘡、干燥綜合征）、免疫缺陷病、淋巴瘤及淋巴增殖性疾病、丙型肝炎等[2-4]，故對診斷Evans綜合征患者要進一步進行上述疾病的篩查，尤其是淋巴瘤，這是因為Evans綜合征的診斷時間往往早于淋巴瘤，我科所報的間隔時間為1年，據國外報告有8年的[2]，所以對Evans綜合征的患者一定要隨訪。
在治療上我們首選激素，起始有效率我科為75%，但國外有報道可達100%。但用激素治療容易復發，我科用激素治療6例，其中4例復發，占66.6%，復發率較高，與國內報道一致[5]，復發后我科選用的免疫抑制劑為長春新堿及硫唑嘌呤治療均有效。但國外報道推薦的一線免疫抑制治療為環孢素[6]，鑒于費用及不良反應我科未選用。此外，對用激素及免疫抑制劑治療效果不佳或者復發的病例，國外報道可行多藥聯合治療或者用CD20單克隆抗體或者促血小板生成劑治療[7-9]，這為我們提供了該類疾病治療參考。對于繼發性Evans綜合征的病例，要根據具體的病因進行治療，我科12例患者中4例為繼發性，其中3例為系統性紅斑狼瘡，1例為淋巴瘤，我們均根據原因分別用相應方案治療原發病，Evans綜合征亦隨之緩解。但值得注意的是繼發于淋巴瘤的Evans綜合征，通常是Evans綜合征先于淋巴瘤較長一段時間出現，易被忽視導致病情延誤診治，對于具有與淋巴瘤相似特征（比如有肝脾淋巴結腫大）要注意必要時行組織活檢以提高淋巴瘤的早期診斷。另外還有Evans綜合征轉為急性髓系白血病的報道[10]，故一定要動態隨訪。
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[關鍵詞] 肺;真菌感染;危險因素
[中圖分類號] R563[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)03(b)-155-02
在肺部原發疾病診治過程中,由于誤診誤治,抗生素、糖皮質激素和(或)免疫抑制劑不合理使用,真菌感染已成為常見的并發癥。本研究著重探討肺部繼發性真菌感染的相關因素。
1資料與方法
1.1一般資料
2004～2009年確診為肺部繼發性真菌感染的患者62例,其中,男42例,女20例。年齡36～82歲,平均59歲。肺部原發疾病為肺結核16例,肺癌12例,慢性肺炎10例,支氣管擴張8例,慢性阻塞性肺病8例,慢性肺化膿4例,過敏性哮喘4例。
1.2 診斷標準
3次細菌培養為同一種真菌,且血、尿、糞培養為同一種真菌;肺部原發疾病新出現的X線或CT表現,用一般細菌感染不能解釋者。
1.3診斷方法
留取深部的膿性痰送檢;纖維支氣管鏡毛刷分泌物培養,手術、穿刺或組織檢查。
2 結果
2.1肺部原發疾病基礎與繼發性真菌感染的關系
見表1。
2.2真菌培養分類
62例患者通過深部痰培養,留取深部的膿性痰送檢;纖維支氣管鏡毛刷分泌物培養,手術或穿刺或組織檢查共分離菌株如下:念珠菌44株,其中,白色念珠菌36株,非白色念珠菌8株。曲霉菌10株,隱球菌6株,奴卡菌2株,毛霉菌2株。
2.3 藥敏試驗
見表2。
2.4 臨床表現
62例均有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀;28例表現黏痰,呈膠凍狀或乳白色,痰中帶血者8例。胸痛者10例,發熱者34例,體溫均小于38.5℃。消瘦、營養不良者46例。
2.5 抗生素、糖皮質激素及免疫抑制劑的使用
62例均有不合理使用抗生素史,應用2種或2種以上者54例,最多者曾聯用4種抗生素;治療天數7～32 d?？股刂饕獮槿?、四代頭孢菌素,β-內酰胺類與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑及氟喹諾酮類。24例使用糖皮質激素5～20 d,12例使用免疫抑制劑。
3討論
肺部繼發性真菌感染以條件致病菌為主,肺部原發疾病的誤診誤治,長時間不合理使用抗生素可使真菌大量繁殖。據報道,肺部繼發性真菌感染呈逐年增加趨勢,年老者伴營養不良、消瘦者更易感染[1]。
本組研究,慢性阻塞性肺病發生繼發性真菌感染8例,均為老年人,伴長期吸煙史及糖尿病等慢性消耗性疾病,并發真菌感染時,其臨床表現多被基礎疾病所掩蓋或與細菌感染混淆,給臨床診治帶來困難。肺結核16例、肺癌12例均在一定程度上延誤診斷。結核病是慢性傳染病,患者自始發癥狀之日至第1次就診的間隔天數,超過2周則為就診延誤[2]。延誤診斷導致不合理抗生素應用,引發繼發性真菌感染。慢性肺炎、支氣管擴張和慢性肺化膿患者均在用藥前盲目選擇三、四代頭孢菌素聯用氟喹諾酮類,抗菌譜廣、劑量大,導致機會致病菌惡性繁殖,終于菌群失調,真菌感染[3]。吸入性糖皮質激素是近年來治療哮喘較好的一種方法,因不正確的吸入方法和不適量的療程易導致真菌感染[4]。4例過敏性哮喘均為這種情況。故糖皮質激素長期使用、免疫抑制劑的使用也是引起肺部真菌感染的主要危險因素。
本組研究發現,念珠菌中的白色念珠菌為真菌感染的主要病原菌,其致病力最強,并且具有抑制機體免疫功能的能力,其次為曲霉菌感染。本組真菌培養藥敏試驗結果表明真菌對抗真菌藥物的敏感性較高,特別以三唑類抗真菌藥物尤為敏感,為臨床治療真菌感染提供便利,有效提高治愈率、降低死亡率。
提高診斷水平,合理使用抗生素,防止微生態失衡和菌群失調,對減少肺部繼發性真菌感染相關因素至關重要。
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【關鍵詞】慢性移植腎腎病/中西醫療法；腎移植；百令膠囊/治療應用
慢性移植腎腎病(CAN)是指同種異體腎移植數月、特別是1年或數年后，移植腎功能進行性減退，最終腎功能衰竭、恢復透析，組織學上移植腎呈現出間質纖維化、腎小球基底膜增厚、皺縮、系膜基質增多、動脈硬化、小動脈透明變性、動脈血管纖維性內膜增厚、毛細血管基底膜分層、斷裂等。目前慢性移植腎腎病、慢性排斥反應、慢性移植物功能喪失、慢性移植物纖維化可以認為是同一個概念［1］。
1西醫研究
1.1調整免疫抑制劑Weir等［2］對60例進行性腎功能惡化、活檢證實為CAN的腎移植患者減少CsA劑量50%，停用硫唑嘌呤，改用MMF2g/d，以維持免疫抑制治療,結果37例腎功能得到改善，5例腎功能進一步減退，其余患者的腎功能穩定，CsA減量后沒有急性排斥反應發生。亦有報道在器官移植術后應用CSA2～4個月后可產生蓄積中毒現象。隨之還可出現移植器官的慢性排斥反應,建議將CsA改為西羅莫司(雷帕霉素)或FK506(他克莫司)［2］。最近國外相繼報導了脫氧精胍素(Dsg)、FTY720等新型免疫制劑的動物實驗研究,可以預測臨床器官移植術后免疫療法將日趨成熟,前景廣闊［3］。
1.2應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或轉化酶抑制劑目前，各種細胞因子如趨化因子、共刺激因子、黏附分子等已被證實是有希望的預防和治療目標。對于TGFβ1基因高產生型的患者移植后不宜使用能夠增加TGFβ1的藥物或減少其用量,如CsA(能增加TGFβ1產生)，而應采用不升高TGFβ1的藥物,如FK506。TGFβ1作為一個關鍵的纖維發生因子，可能在CAN的發生中起著重要的作用，然而TGFβ1的產生受腎內腎素血管緊張素Ⅱ系統的調節，腎素血管緊張素Ⅱ誘導腎小球系膜細胞產生和分泌TGFβ1，有人對14例CAN進行前瞻性研究，顯示血管緊張素I受體拮抗劑洛沙坦可降低血漿TGFβ水平50%以上，故認為洛沙坦對CAN應該會有較好的效果［4］。此外，血管緊張素轉化酶抑制劑可能也有類似的效果。
1.3限制蛋白質飲食長期高蛋白飲食可通過累積效應導致腎小球持續高濾過，造成腎小球硬化，限制蛋白質飲食可減少體內代謝產物的生成，達到減輕殘余腎單位壓力、減少腎小球的損傷、延緩腎功能衰竭的目的。為了防止營養不良，應給予必需氨基酸，補充維生素，限制磷的攝入，并適當補鈣［5］。
1.4治療高血壓CAN的患者一般都有不同程度的高血壓，高血壓可以加重移植腎損傷,加快移植腎功能衰竭的進程。在眾多抗高血壓藥物中，血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不僅降壓效果較好，還可抑制腎內TGFβ1的分泌，從而可能延緩移植腎纖維化過程［6］。
1.5降低血脂、抗凝治療其主要目的在于改善腎內血流。有研究顯示，應用低分子肝素治療，對發生CAN的移植腎在形態和功能上都有改善作用。
2中醫藥研究
2.1百令膠囊百令膠囊的成分為通過人工分離培養獲得的冬蟲夏草中華束絲孢的一個新種的發酵蟲草菌粉制劑，其化學成分和藥理作用與天然的冬蟲夏草相似。百令膠囊對人體的免疫功能有雙相調節作用，有研究結果表明百令膠囊能增強環孢霉素A的免疫抑制功能,并能減輕環孢霉素A引起的毒副反應,還可減少患者尿蛋白的排出，改善或穩定移植腎功能的惡化，延緩CAN的發展進程［7］。另外百令膠囊還能通過誘導淋巴細胞凋亡，抑制淋巴細胞增殖［8］。臨床應用的初步結果表明百令膠囊與復方丹參片合用對移植腎的慢性損害有一定的治療作用，冬蟲夏草具有拮抗CsA毒性，促進腎小管上皮生長的作用,丹參能夠保護腎小管上皮細胞，提高免疫抑制劑的療效，改善移植腎功能［9］。
2.2雷公藤多苷(TⅡ)腎移植后的蛋白尿是臨床常見的現象,是影響移植物遠期功能的一個指標,使用中藥雷公藤多苷治療腎移植后的蛋白尿，取得了滿意的效果，蛋白尿明顯減少。雷公藤多苷在腎移植術后長期應用也被證實能有效地降低腎移植術后急性排斥發生率，減輕排斥反應的病理程度，降低CAN的發生率,保持移植腎功能長期穩定。雷公藤多苷不良反應輕，適合于長期用藥［10］。
2.3丹參注射液研究表明丹參能抑制血小板凝聚，降低纖維蛋白改變血黏度，對腎臟的急慢性損傷具有保護作用，對腎功能衰竭具有改善作用，能夠抑制一氧化氮及過氧化產物的過度表達。同時研究也觀察到丹參注射液能夠改善CAN患者的腎功能，降低總尿蛋白及其組分，包括腎小球性蛋白和腎小管性蛋白，說明丹參注射液對CAN的腎小球和腎小管的損傷都有改善作用［11］。
2.4火把花根片火把花根片主要成分為生物堿、萜類、內酯、酚酸類等，具有祛風除濕、舒筋活絡、清熱解毒的功效。能抑制網狀內皮細胞的吞噬功能，抑制特異性抗體的產生，故具有抗炎鎮痛作用，降低毛細血管通透性，減輕組織水腫，抑制病理性免疫反應，對Ⅲ、Ⅳ型變態反應有強烈地抑制效果，還具有類似皮質類固醇激素的作用，且無激素副作用，另外該藥并不損傷正常免疫系統及防御性免疫應答，從而不會增加感染并發癥［12］。研究在CAN患者中應用火把花根片,發現蛋白尿程度顯著減輕，其機制可能在于火把花根片可有效改善腎小球微循環，降低基底膜毛細血管通透性，減少炎性滲出和血漿蛋白漏出，從而減輕移植腎慢性損傷［13］。
2.5補陽還五湯用于腎移植后低熱，移植腎輕度腫痛，腹脹有時伴腹瀉、肢體浮腫，舌暗，苔薄，脈沉細，治以活血化瘀通絡［14］。
2.6知柏地黃湯、二仙湯加減用于治療腎移植術后免疫抑制劑用量不當，辨證為腎陰陽俱虛，濕濁內蘊。癥見肢體浮腫，移植腎輕度腫痛，伴貧血癥狀，舌紅，苔黃，脈沉細。治以扶正固本，清熱利水降濁［14］。
3小結
CAN病因錯綜復雜，大多與HLA位點配合程度、免疫抑制劑的使用劑量、藥物的腎毒性、感染、高脂血癥等相關。其既有體液免疫介導，又有細胞免疫介導，而以細胞免疫介導的免疫反應作用為主，臨床療效不佳。所以在西醫抗排異治療的基礎上，多運用中醫理論辨證治療CAN，以本虛標實、腎虛火旺、三焦濕熱為辨證關鍵。治以補腎固澀、清化濕熱為主,調理臟腑陰陽，穩定內環境平衡。祖國醫學博大精深，進一步開展病機研究、確立相應的施治原則，相信不久的將來,中醫藥與西醫免疫抑制劑會在治療CAN這一全新領域達到中西醫治療的完美結合。
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醫院感染危險因素
危險因素主要有：≥60歲老年人；妊娠期婦女；營養不良；糖尿??；臥床患者；應用糖皮質激素或免疫抑制劑；放化療；長期應用抗菌藥物等。其中最多見的是長期應用抗菌藥物。見表3。
討論
與現有多所其他綜合性醫院資料相比，我科醫院感染發病率相對較高。
主要原因：
（1）存在醫院感染的主要危險因素，由于我院屬三級甲醫院，患者多為下級醫院轉院而來，相當部分患者于當地已長時間使用廣譜抗菌藥物治療，且危重癥患者多，年齡也較大，＞60歲的患者占＞60．0％；且由于我科?？萍膊√攸c，多使用糖皮質激素及免疫抑制劑藥物治療，調查結果顯示，長期使用廣譜抗菌藥物占75．5％、使用糖皮質激素或免疫抑制劑占57．1％、營養不良占46．9％及長期臥床患者占44．9％。
（2）與地區間診療技術水平及對醫院感染診斷標準的掌握程度有關。我科發生醫院感染的患者，主要疾病有自身免疫性大皰病、皮膚潰瘍、皮炎濕疹及紅皮病。上述疾病大多存在表皮病變，皮膚黏膜屏障功能受損，防御功能減弱，且由于治療需要常系統使用糖皮質激素甚至聯合免疫抑制劑，因此易發生醫院感染。由于上述特點，決定了我科患者發生醫院感染的部位主要是皮膚軟組織，且醫院感染的病原菌以革蘭陽性菌為主占57．1％，革蘭陰性菌占30．6％及真菌占12．3％。
其中主要的病原菌為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、白色假絲酵母菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌等，且大多為多藥耐藥菌。相對而言，大部分綜合性醫院醫院感染部位以呼吸道及泌尿道為主，呼吸道感染＞50．0％，病原菌中革蘭陰性菌占主要比例。雖然皮膚軟組織醫院感染多，但根據我科經驗，只要積極治療原發皮膚疾病，對潰瘍、糜爛面等使用聚維酮碘軟膏等外用殺菌藥物，而不需使用廣譜抗菌藥物，大部分感染可得到控制，預后相對較好。
因此，針對我科醫院感染特點及專科情況，應采取以下對策：（1）嚴格掌握抗菌藥物使用、聯合使用指證，合理使用抗菌藥物，減少細菌耐藥性發生。（2）嚴格無菌操作，做好手衛生，對已發生醫院感染患者做好床邊隔離，這對于皮膚?？撇》坑葹橹匾?。（3）臥床的患者，盡量鼓勵下床活動。（4）對于皮膚糜爛、潰瘍等易于出現皮膚軟組織感染的患者，可每日使用非抗菌類外用殺菌藥物，例如0．02％高錳酸鉀溶液、聚維酮碘軟膏、過氧化氫等。（5）近年來我院高度重視醫院感染控制工作，我科嚴格執行有關制度，標本送檢率高，且做到使用抗菌藥物前后及時對感染部位采樣送檢。
作者：黃庚史韓永智劉廣仁王群單位：廣東省人民醫院廣東省醫學科學院皮膚科
