時間：2023-06-04 10:49:56
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫藥衛生體制改革，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】 在實施基層醫療衛生機構醫改試點過程中，理清思路，創新改革模式，積累推廣經驗，提出改革中存在的主要問題和對策建議，使新醫改順利穩步開展。
一、基層鄉鎮衛生院的基本狀況
崇禮縣鄉鎮衛生院共有10所，村衛生室256個，轄區服務總人口12.89萬人，核定編制142人，現有在職干部職工143人，其中專業技術人員74人，執業助理醫師16人，執業醫師19人，床位138張，醫改前平均藥品加成率53％，總體負債302萬元，2008、2009、2010年收支結余分別為－153萬元、－207萬元、－186萬元。
二、鄉鎮衛生院醫改工作的實施情況
（1）縣委、縣政府高度重視醫改工作，召開專門會議研究討論，成立了“崇禮縣醫藥衛生體制綜合改革領導小組”，由縣長任組長，各相關職能部門為成員，設立了醫改辦公室，負責綜合協調醫改工作。（2）制定了《崇禮縣人民政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革實施方案》、《崇禮縣人民政府關于鄉鎮衛生院基本藥物零差率銷售實施辦法（試行）》、《崇禮縣人民政府關于鄉鎮衛生院績效考核管理辦法（試行）》等文件，確定了符合我縣實際的管理制度、人事制度、分配制度、藥物制度、保障制度等五項改革的具體內容，為新醫改起到了保駕護航的作用。（3）對鄉鎮衛生院的醫療、藥品收支進行了摸底調查，重新核算了2007～2009年三年的基本收支情況，掌握了鄉鎮衛生院的基本藥物銷售、人員結構、診療設備使用、基本運轉費用等相關數據，縣級財政每月安排28萬元醫改經費，以保證基層醫療結構開展正常的工作。（4）縣編制部門根據省、市編辦《關于鄉鎮衛生院人員編制的通知》的精神，由人事部門、衛生部門提供現有基層衛生技術人員底數，按照鄉鎮衛生院的主要工作職能和服務基層人口數，結合壩上山區具體情況，重新核定編制，核定10所鄉鎮衛生院編制142人。（5）縣衛生局成立了“崇禮縣鄉鎮衛生院財務集中核算中心”，制定了《崇禮縣鄉鎮衛生院財務集中核算管理辦法（試行）》，對鄉鎮衛生院的財務實行統一核算，分戶管理，堅持各鄉鎮衛生院的 “三權”、“四責”不變：“三權”為資金所有權不變、資金使用權不變、資金審批權不變，“四責”為資產管理責任不變、債權債務管理責任不變、財務收支平衡責任不變、會計主體責任不變。（6）縣級財政部門的預算科、社保科、國庫科和衛生主管部門的計財科聯合溝通，加大了醫改資金的監督力度，確保醫改資金及時撥付到基層醫療機構。
三、醫藥衛生體制綜合改革中存在的主要問題
（1）基本藥物的零差率銷售問題。基本藥物制度的一個核心內容是要執行按購進價格零差率銷售，基本藥物制度的運行包括定價、招標、配送、零差率銷售、醫療報銷等各個環節，每一環節的改革都會對現有利益格局產生影響或沖突：一是招標、配送費用是否列入基本藥物成本；二是財政對基層衛生院實行基本藥物零差率銷售后如何補償，目前尚無統一的說法；三是村衛生室還沒有實行基本藥物零差率銷售，怎樣建立一個完善的補償和監督機制去管理村衛生室。村衛生室是三級醫療網的網底，主要靠提供基本公共衛生服務和基本藥物的加成來維持工作，若實行基本藥物零差率銷售，將受到很大沖擊。（2）基層醫療衛生機構補償機制問題。根據財政部《關于完善政府衛生投入政策的意見》的要求，政府負責對鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構的基本建設、設備購置、人員經費和承擔的基本公共衛生服務的業務經費，使其正常運轉，并且醫務人員工資達到當地同等事業單位人員的工資水平。若與我縣鄉鎮教師的人員工資持平（人均25000元／年），預計增加財政支出236萬元，再加上基本藥物加成補助352萬元，僅此兩項財政多支出588萬元，給縣級財政造成很大的壓力，實際撥付有較大的困難。（3）基層醫療機構設備陳舊，專業技術人員缺乏。雖然政府對鄉鎮衛生院的投入逐年增加，但是鄉鎮衛生院的診療水平相對落后，許多農民小病去村衛生室，大病去縣級醫院或省市醫院，這是目前鄉鎮衛生院收不抵支的根本原因。
四、進一步深化醫改工作的建議
（1）上級部門給予政策支持和財力保障。新醫改確實能給廣大人民群眾帶來實惠，從根本上緩解“看病難、看病貴”的問題，但也給縣級財政造成了很大的壓力，建議中央和省級主管部門加快研究制定醫藥衛生體制綜合改革的配套政策，同時加大財政專項轉移支付力度，對基層醫療衛生機構給予一定的專項補助，以減輕地方財政的負擔。（2）準確理解和把握政府衛生投入政策。中央醫改《意見》和《實施方案》明確指出，對基層醫療衛生機構實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”的管理辦法，按照《河北省人民政府辦公廳關于基層醫藥衛生體制綜合改革多渠道補償辦法的通知》精神，從公共衛生服務補助、醫保基金購買服務補償等方面原則確定了多渠道補償辦法。建議上級主管部門出臺一個比較具體的、地方可操作性強的“多渠道補償方案”，以指導各試點縣對鄉鎮衛生院科學合理確定補償辦法。（3）積極探索，創新監管手段。在加大政府醫改投入的同時，加強資金的科學化、精細化管理，提高資金使用效益。
“十二五” 醫療衛生事業改革發展規劃
加快醫療衛生事業改革發展。按照保基本、強基層、建機制的要求，增加財政投入，深化醫藥衛生體制改革，調動醫務人員積極性，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，優先滿足群眾基本醫療衛生需求。加強公共衛生服務體系建設，擴大國家基本公共衛生服務項目。健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，逐步提高保障標準。
建立和完善以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，確保藥品質量和安全，加強城鄉醫療衛生服務體系建設，新增醫療衛生資源重點向農村和城市社區傾斜，加強醫學人才特別是全科醫生培養，完善鼓勵全科醫生長期在基層服務政策。積極穩妥推進公立醫院改革，探索形成各類城市醫院和基層醫療機構合理分工和協作格局。堅持中西醫并重，支持中醫藥事業發展。積極防治重大傳染病、慢性病、職業病、地方病和精神疾病。鼓勵社會資本以多種形式舉辦醫療機構，促進有序競爭，加強監管，提高服務質量和效率，滿足群眾多樣化醫療衛生需求。
3月9日下午，衛生部部長陳竺，財政部副部長王軍，人力資源和社會保障部副部長胡曉義，發改委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛就“深化醫藥衛生體制改革”的相關問題回答了中外記者的提問。
關于醫保新探索
兒童白血病心臟病報銷將超90%
記者：2011年政府對新農合的補助將從120元提高到200元，請問在目前較低的籌資條件下，如何才能做到較高的保障水平，如何確保資金的安全運行？
陳竺：經過幾年的努力，去年在120元籌資水平，這是政府的補貼，加上農民自己交的部分，總共150元的籌資水平下，實現了住院報銷率在政策范圍內能夠達到60%，同時，在60%的地區實現了門診統籌。去年，政策范圍內報銷封頂線達到了農民純收入的6倍，也就是3萬元。全國有11億農民受益。
我們在保基本的同時，也在探索保一些重點的病。首先是兒童的大病，一個是先天性心臟病，另一個是白血病，總共兩類6種。并不是完全地免費，實際上是由新農合報銷70%，然后由民政部大病救助基金根據家庭的情況給予20%的補償，加在一起對于困難家庭能夠達到90%或者更高的補償。
到去年年底，已經有4000多名患兒得到了救助。大約有白血病480多例，完全緩解率超過了四分之三。先天性心臟病將近4000例，手術成功率很高，絕大多數情況下治愈率超過了95%。
今年按照國務院醫改領導小組的要求，政策范圍內報銷比率要達到70%，而且報銷上限要達到5萬元，同時門診統籌又在推開，因此這是要花很大力氣的。
對于大病保障，今年的醫改任務要求兒童“兩病”試點向全國推開，還要擴大大病保障的試點病種。對于宮頸癌、乳腺癌、慢性腎功能不全（尿毒癥）的問題也正在研究。
關于醫保財政扶持
基層醫務人員待遇銜接事業單位
記者：為了推進醫改，中央下一步將采取哪些措施幫助一些財政較為困難的地區切實解決困難、緩解壓力？
王軍：我們加大了對基層醫療衛生機構的投入力度，加大對基層醫療衛生機構的投入力度反過來就減輕了這些困難縣的支出壓力。具體包括：一是加大硬件投入。包括發改委安排的基建，包括中央財政安排的設備購置補助總共達到530億元之多。二是我們加大軟件方面的支持力度。三是隨著公共衛生和醫療保障方面投入的加大，支付能力就增強了。支付能力增強了，基層醫療衛生機構通過自己的優質服務得到的補償就多了。他們的壓力小了，縣級財政的補差的壓力也小了。四是我們采取措施改善了基層醫務人員的待遇。國家政策規定基層醫務人員的待遇工資要與當地事業單位的平均收入水平相銜接，中央財政每年還安排一部分錢予以補助等，軟件建設方面我們也采取了很多措施。這是對醫療衛生機構和人員方面的工作。
關于提高醫保補助
最貧困縣支付封頂不低于5萬
記者：未來除了繼續提高醫保補助的水平外，我們還有哪些措施真正提高保障的水平，讓人民得實惠？
胡曉義：城鄉都加起來，現在的三項基本醫療保障制度已經覆蓋了超過12.6億人，正在向著全民醫保的目標邁進。現在各級政府仍然在繼續加大投入：一是繼續提高基本醫療保障制度政策范圍內的報銷比例，今年要力爭達到住院大病報銷70%左右；二是提高封頂線，剛才陳部長講了，農村是到農民人均純收入的6倍，城市要到居民人均可支配收入的6倍。同時還有一條是“且不低于5萬元”，也就是說最貧困的縣支付的封頂線也不能低于5萬塊錢。三是普遍開展門診統籌。大家知道如果只保住院的話，受益人群大概是10%左右，最多到11%，但要全面推行門診統籌，受益面能夠達到50%以上。四是和有關部門一起做好提高重大疾病醫療保障水平的工作，剛才陳部長介紹了兒童的兩種疾病、婦女的兩癌，我們都配合做好，讓群眾受益。
關于基層醫療機構
兩年內都配上全科醫生
記者：國家下一步在大力扶持縣鄉村三級醫療機構方面有哪些具體的措施？
會議指出，根據**的部署，發展改革委、衛生部等部門組織各方面力量，深入調查研究，廣泛聽取意見，用兩年多的時間，形成了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。**領導同志多次召開專題座談會，直接聽取各行各業代表的意見，對文件又作了修改完善。《意見》提出了醫藥衛生體制改革的方向、目標、基本原則和主要措施。總體目標是，到**年，基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，包括比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，實現人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高人民群眾健康水平。為此，必須深入貫徹落實科學發展觀，堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重，積極探索政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，努力建立協調統一的醫藥衛生管理體制、高效規范的醫藥衛生機構運行機制、政府主導的多元衛生投入機制、科學合理的醫藥價格形成機制、嚴格有效的醫藥衛生監管體制、可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制、實用共享的醫藥衛生信息系統，建立健全醫藥衛生法律制度。
會議強調，醫藥衛生體制改革涉及面廣、難度大，需要經過艱苦努力和堅持不懈的探索；需要統籌兼顧，把完善制度體系與解決當前突出問題結合起來。近期要從解決群眾反映強烈的“看病難”、“看病貴”問題入手，重點抓好五項改革：一是加快推進覆蓋城鄉的基本醫療保障制度建設。較大幅度提高參保率，妥善解決流動人口醫保問題，健全城鄉醫療救助制度。二是建立國家基本藥物制度。科學合理確定基本藥物，控制基本藥物價格，減輕群眾藥費負擔。三是健全基層醫療衛生服務體系。
加快農村鄉鎮衛生院、村衛生室和城市社區衛生服務機構建設。完善基層醫療衛生機構經費保障機制，加強隊伍建設，提高服務水平。四是促進基本公共衛生服務均等化。完善城鄉公共衛生服務體系，提高服務效率和質量。五是推進公立醫院改革試點。改革公立醫院管理體制和運行機制，推進結構調整和合理布局。加大政府投入，規范收支管理。改進醫院內部管理，優化服務流程，規范診療行為。
會議還研究了其他事項。
關鍵詞：醫藥衛生;改革;體制;思考
一、壽光市醫藥衛生體制改革的具體實踐
（一）加強了醫療衛生服務體系建設。在城區投資8億多元新建了門診大樓、病房大樓等醫療服務設施，明顯改善了群眾就醫環境和條件;規劃建設了9處社區衛生服務站，基本醫療服務覆蓋到了全部城市社區居民。在鎮區，對鄉鎮（街道）衛生院進行了標準化建設。在行政村，對408處村衛生室進行了省級達標建設與配備，市財政投資1995萬元對未達標的村衛生室進行了改擴建，全市形成了以市級醫療機構為龍頭、鎮（街道）衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。加強先進醫療設備配置，引進了3.0T核磁共振成像系統、64排128層螺旋CT、ECT等國內領先的診療設備，檢查診斷水平居全省前列。深入推進“衛生強基工程”，市人民醫院與省立醫院、口腔醫院與省口腔醫院結成醫療聯合體，3家市直綜合醫院與部分鎮街衛生院建立幫扶關系，定期派人坐診、幫教，讓群眾不出市鎮就能享受到高一級醫療服務。
（二）加快了醫保體系建設。新農合保障水平明顯增強提高了新農合籌資標準，2014年度財政補助達到了320元、個人籌資提高到了90元，參合率達100%，新農合制度得到農村居民的普遍認可。改革支付方式，推行總額預付和總額預付框架內的按病種付費制度，目前已開展30個病種，有效防止新農合定點醫院醫藥費用的不合理增長。依托“數字衛生”信息平臺，將村衛生室診療服務和報銷服務置于全面監管之中。群眾就診后在我市范圍內均能得到即時報銷，并與10家上級醫院簽訂了新農合即時報銷協議，最大限度方便了群眾。
（三）完善了基本藥物制度。2010年，在充分調研論證的基礎上，壽光市創新基本藥物制度實施范圍，對所有鎮村醫療機構配備使用基本藥物并實行基本藥物“零差率”銷售;衛生院完全實施基本藥物制度，村衛生室實行“雙軌制”：所配備的基本藥物“零差率”銷售、非基本藥物適量配備并按國家規定加成銷售。在鞏固基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的基礎上，又于2012年取消村衛生室非基本藥物的銷售使用，村衛生室全部配備使用基本藥物，并按購進價格實行零差率銷售。目前，壽光市基層醫療機構所有藥品全部通過省網平臺集中采購、統一配送、貨款統一支付。
（四）開展了公立醫院綜合改革試點。圍繞保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持統籌安排、突出重點、循序漸進的基本路徑，對壽光市的醫療資源配置和醫療機構布局、中醫醫院管理體制和運行機制、人才結構、業務開展、收支結余及工作人員的收入等情況進行全面調查摸底，制定出臺了《壽光市公立醫院綜合改革試點實施方案》。確定了市中醫院為公立醫院改革試點單位，探索完善公立醫院管理體制和運行機制，大力推進優質護理服務、臨床路徑管理、單病種質量控制等改革措施。圍繞解決群眾看病難、看病貴、看病不放心和看病不方便問題，積極推動遠程醫療、先診療后付費、檢驗檢查結果“一單通”、臨床路徑管理、預約診療服務、門診“一站式”服務、優質護理服務、無假日醫院、院外公開等十多項惠民便民措施，患者滿意度由
2012年的92.7%上升到98.78%。
二、當前基層醫藥衛生體制改革過程中存在的問題
（一）人員編制不足，限制了醫院的業務開展和長遠發展。醫改工作開展以來，上級編委辦等部門按要求對各基層醫療衛生單位的人員編制重新進行了核定，對市中醫院的人員編制進行了調整，但仍不能滿足臨床工作需要，各醫療單位只能自主招聘部分合同制和臨時工作人員進行補充。但限于現有的用人機制還不能打破身份和編制界限，做到自主聘任、同工同酬，編外人員待遇低、主人翁意識不強、工作積極性不高，真正的高水平技術人員招聘不來，患者看病難的問題未得到徹底解決。
（二）鄉村醫生的老齡化問題嚴重，待遇偏低，工作積極性不高。目前，壽光市鄉村醫生年齡在61周歲以上的占24%，51至60周歲的占13.2%。鄉村醫生呈現年齡偏大、學歷偏低、知識結構老化、整體素質不高。尤其是信息化知識缺乏等問題，導致村級醫療衛生組織服務能力不強，影響了醫改政策在農村的落實。鄉村醫生的月均收入低于其他服務行業的收入水平，特別是鄉村醫生的養老和醫療保障水平較低，鄉村醫生仍普遍存有后顧之憂，導致60周歲以上的鄉村醫生退不出去，年紀輕的又因工資收入低、工作強度大、風險系數高等原因不愿意從事村醫工作，致使鄉村醫生隊伍后繼乏人的問題日益突出。
（三）基本藥物品種不能滿足臨床和群眾需要。自實施基本藥物制度以來，基層醫療機構普遍反映藥物品種偏少，不能滿足臨床需要，特別是麻醉、兒科、婦科用藥和治療精神障礙類藥品;群眾普遍認可的常用藥物如：三九感冒靈、小兒氨酚黃那敏顆粒、小兒化痰止咳顆粒、復方大青葉片、金嗓子喉片等均未納入基本藥物的范圍，造成了群眾的不理解和不滿意。
三、對推進基層醫藥衛生體制改革的幾點建議
（一）繼續深化基層醫療衛生機構綜合改革。在進一步鞏固完善國家基本藥物制度的基礎上，繼續加強基層醫療衛生服務網絡建設，打造“10分鐘”衛生服務圈，全面提高基層醫療衛生機構服務能力。要繼續健全完善中醫藥事業發展保障政策和機制，深入實施基層中醫藥服務能力提升工程。加快轉變基層醫療衛生服務模式，積極推進社區醫生（鄉村醫生）簽約式服務。落實鄉村醫生補償政策，探索建立鄉村醫生養老保險制度、離崗制度，初步解決鄉村醫生養老問題。
（二）努力促進基本公共衛生服務均等化和多樣化。要加大政府購買基本醫療和公共衛生服務的力度，穩步提升基本公共衛生服務均等化水平。精心實施免疫規劃、婦幼保健、重性精神疾病患者管理、健康教育等基本公共衛生服務和重大公共衛生服務項目。要持續提高社會辦醫的管理和質量水平，進一步搞好規劃布局，優化資源配置，為非公立醫療機構留出發展空間。鼓勵社會力量以出資新建、參與改制、托管、公辦民營、民辦公助等多種形式投資醫療服務業
（三）加快推進公立醫院改革。會同有關部門以破除以藥補醫機制為關鍵環節，進一步推進公立醫院管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、采購機制、監管機制等綜合改革。健全公立醫院法人治理結構，建立和完善現代醫院管理制度。探索院長職級制，推行全員聘用制，配合相關部門做好編制核定、專業技術職務崗位職數核定和績效工資制度改革等工作。優化醫療資源配置，鞏固發展醫療聯合體，建立縣級醫院對口支援鎮街衛生院制度。
關鍵詞：中醫藥；醫藥衛生體制改革；調查分析；湖南省
中圖分類號：R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2014）01-0010-03
中醫藥在預防、保健、醫療、養生、康復等方面所具有的獨特優勢，契合了醫藥衛生體制改革（以下簡稱“醫改”）提出的“安全、有效、方便、廉價”目標。從醫改的角度，分析中醫藥在基層衛生服務能力建設、完善基層衛生服務體系運行機制和緩解“看病難、看病貴”方面的積極作用，對于堅持預防為主，構建融醫療、預防、保健、康復于一體的綜合醫療衛生服務體系，對于充分發揮中醫藥作用緩解由于疾病譜變化和醫學技術進步所帶來的醫療費用持續上漲，具有十分積極的意義。為此，本課題組于2012年4-5月采取問卷調查、個別走訪、召開座談會、現場調查和查看資料等方式對湖南省基層衛生機構建設、城鄉居民醫療服務需求、典型病種費用進行了調查。
1 資料來源與方法
湖南選擇岳陽、湘潭、衡陽、常德、株洲、湘西自治州6個市州作為樣本市（州），于2012年4-5月采取問卷調查、個別走訪、召開座談會、現場調查和查看資料等方式展開調研。共發放醫療衛生機構調查表160份，收回145份，有效問卷123份；發放“中醫特色與優勢調查表”12份，回收有效問卷12份；發放患者就醫傾向性問卷1200份，回收有效問卷896份，其中在院患者388份，城鄉居民508份。
2 結果與分析
2.1 基層衛生機構業務情況
本次所調查的48家社區衛生服務中心和65家鄉鎮衛生院在2011年完成了中醫門診299899人次，比2009年增長20.53%，占總門診量的18.91%。其中，湘潭市通過建立延伸至鄉村的中醫藥服務體系，所轄14家鄉衛生院中醫門診量占總門診量的25.28%。
醫革以來，基層醫療衛生機構結合中醫藥優勢，拓寬了服務領域，廣泛開展了中醫非藥物療法、“治未病”服務、冬病夏治、中藥膏方、社區康復、中醫體質辨識、養生保健及中醫健康教育等一系列服務項目。本次調查顯示，2011年，基層醫療衛生服務機構中，有48.67%開展了以食療藥膳、情志調攝為主要內容的中醫藥保健方案；有30.97%通過建立宣傳欄、免費發放宣傳品、定期健康教育講座、健康咨詢、播放錄像、口頭教育等多種形式，開展了中醫藥健康教育；有49.57%開展了慢性病的中醫藥干預，共完成對高血壓的中醫藥干預40801人次、冠心病22520人次、糖尿病13800人次、腦卒中11126人次、慢性支氣管炎22589人次、腫瘤8073人次、老年骨關節病12018人次、其他20450人次。衡陽市天馬山社區衛生服務中心2011年在轄區針對重點人群和高血壓、糖尿病患者開展中醫體質辨識服務，發放問卷近1萬份，根據體質辨識結果進行中醫藥健康指導和慢性病中醫藥干預，受到居民的普遍歡迎。
2.2 城鄉居民醫療服務需求
通過對388份住院患者和508份城鄉居民的隨機問卷調查，發現患者對中醫藥的依賴度越來越高，社會基礎越來越堅實。從居民接觸中醫服務的意愿來看，有39.71%的人“一般優先選擇中醫”。
從居民選擇中醫醫療服務的原因來看，有81.08%認為“看中醫花錢比較少”，82.39%認為“所患疾病中醫藥療效比較好”，88.23%認為“中藥的不良反應比較少，安全性高”。
從居民就醫選擇的傾向性來看。我們針對感冒、胃腸炎、慢性支氣管炎、哮喘、腎炎、腦血管后遺癥（中風）、糖尿病、冠心病、高血壓、肩周炎、關節炎、骨折、頸椎病、痔瘡、不孕癥共15種常見病進行了就醫選擇傾向性的問卷調查，結果有33.84%傾向于選擇中醫治療，31.26%傾向于選擇中西醫結合治療。
本次調查顯示，2011年，48家樣本社區服務中心中有29家使用了中醫藥適宜技術，其中使用10種以上者占29.17%；65家樣本鄉鎮衛生院中有55.4%使用了中醫藥適宜技術。2011年，本次所調查的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院共提供中醫藥適宜技術服務79841人次。
2.3 基層衛生服務費用水平
我們分別對長沙、株州、岳陽、邵陽所轄10所縣中醫院和瀏陽市社港鎮衛生院（該衛生院以中醫骨科為特色，其業務收入80%來源于骨科，患者來源遍及全國各地，而骨科患者的門診住院率僅為8%～10%）進行了13個常見骨科疾病病例回顧性分析，所統計病例中不包括粉碎性骨折病例和危重病例，按照中醫治療為主的病例統計非手術治療病例、西醫治療為主病例統計手術治療病例的方法進行費用比較分析，結果顯示，以中醫治療為主與西醫治療為主的平均費用有明顯的差別。從13個疾病來看，縣（市）中醫院中醫治療為主的平均費用為3375.22元，西醫治療為主的平均費用為6529.80元；社港鎮衛生院中醫治療為主的平均費用為952.46元，西醫治療為主的平均費用為6581.46元。見表1。
另外，通過中西醫門診相關病種診療費用的比較發現，純中醫治療費用明顯低于西醫治療費用。如湖南中醫藥大學第一附屬醫院張滌教授用純中醫治療小兒常見病，每次平均治療費用為20余元，且療效好，而采用西醫治療的費用一般超過100元。
中醫藥的推廣不僅降低了醫療服務費用，而且實現了業務增長、業務收入和診次費用的良性循環。本次調查顯示，2009-2011年，中醫門診人次占總門診人次比例分別為15.08%、16.52%、18.91%，人均業務收入依次為4.42萬元、4.93萬元、5.97萬元，每診次醫療費用依次是76.99元、63.80元、82.88元。這表明中醫門診人次占總門診人次比例的增長速度低于人均業務收入的增長速度，而高于每診次費用的增長速度。
盡管藥品零差率政策和改革后門診量增長對本次調研的結論產生了某些干擾，但依然可以看到基層衛生機構是否開展中醫藥服務所具有的實質性差別。開展了中醫藥服務的90家基層衛生機構2009-2011年的人均業務收入分別為4.65萬元、5.25萬元、6.23萬元，未開展中醫藥服務的23家則分別為3.41萬元、3.62萬元、4.90萬元；而每診次平均費用，前者分別為74.87元、66.29元、80.90元，后者分別為82.15元、57.63元、87.99元。常德市津市市金魚嶺街道社區衛生服務中心則更好地說明了這種變化，該中心2011年中醫門診人次比2010年翻了一番，人均業務收入增加1萬余元，門診次均費用反而從84.3元下降到69.9元。
從樣本基層衛生服務機構的情況來看，中醫藥技術資源占衛生服務資源的比例相對較低，中醫類衛生技術人員562人，占總人數的14.53%；中醫科業務用房面積為19421 m2，占業務用房總面積的7.94%；中醫專用設備設施總值為1538萬元，占醫療衛生設備總值8.87%；另一方面，中醫藥實際完成的門診人次占基層門診人次的比例達到18.91%，具有較高的成本-效率比。
2.3 制約中醫藥作用發揮的因素分析
2.3.1 專業人才嚴重不足 社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的中醫醫生僅占醫生總數的14.53%，專業人才缺乏嚴重制約了基層中醫藥服務體系的建設和基層中醫藥服務能力建設。湖南全省還有超過16%的社區衛生服務中心、超過30%的鄉鎮衛生院未開設中醫科和中藥房，能開展中醫藥服務的村衛生室僅占58%。實用人才的不足嚴重制約了中醫藥技術的推廣和使用。人才嚴重不足也制約了縣級中醫院的能力建設，全省縣級中醫醫院50%以上臨床科室負責人為中級職稱，高級職稱人才比例偏低。
2.3.2 補償機制不利于中醫藥優勢作用的發揮 現行醫療保險政策對針灸、推拿、拔罐及運用中醫診療設備開展的非藥物療法存在報銷限制，如衡陽、湘西等市（州）的部分縣（市）農村合作醫療規定，患者連續3 d未手術或注射治療仍未辦理出院者，屬于占床。這在很大程度上影響了中醫藥特色優勢的發揮。另一方面，中醫藥技術簡、便的特點與按項目付費的方式之間存在不相容，對醫院和醫生推廣和使用中醫藥簡便技術是一種負向激勵。
2.3.3 院內制劑審批政策的復雜性制約了中醫優勢培育 院內制劑是中醫專家臨床經驗的總結與提煉，具有獨特的臨床療效。本次對10個有院內制劑品種的縣級中醫院中醫專科的調查顯示，院內制劑臨床應用的增長促進了中醫專科發展，并對患者經濟負擔無明顯影響，見表2。
目前，湖南省醫院院內制劑單品種申報審批相關費用過高（近20萬元），為院內制劑的發展設置了過高門檻，影響了制劑的生產，不利于培育中醫藥特色和發揮中醫的臨床優勢。
3 建議
3.1 建立全覆蓋的中醫藥服務體系
在縣級綜合醫院建設好中醫科，開設中醫病房。在縣級中醫院建立3～5個特色明顯、療效確切和影響較大的重點專科；社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院可借助國家“基層中醫藥特色服務推進工程”的開展，加強中醫科和中藥房的標準化建設，提升服務能力和水平。社區衛生服務站和村衛生室按標準配備中醫藥服務設施和人員。實現上述目標，需要健全相應的中醫藥人才機制。一是建立健全中醫藥人才培養機制，特別是面向基層的實用型人才培養模式和繼續教育機制；二是完善基層中醫藥人才評價機制，充分考慮中醫藥人才成長規律，在衛生專業技術人才考核評價制度上，制定體現中醫藥特點的專業技術人員水平能力評價標準。
3.2 完善醫療保險支付制度
在當前條件下，政府應把具有中醫臨床特色的診療項目納入醫療保險范圍。同時，要積極推進醫療保險支付方式改革，逐步推廣和實行單病種付費方式，在保證醫療質量的條件下，鼓勵醫院和醫生選擇簡、便、廉、驗的中醫藥服務模式。
3.3 建立中藥供給機制
建立符合中醫藥發展要求的中藥供應機制：①確立中藥材質量等級標準，保護道地藥材的生產和品質；②簡化醫院院內制劑生產的審批手續，適度放寬審批標準。
一、基本評價
2009年醫藥衛生體制改革工作啟動以來，縣人民政府及衛生等部門高度重視，認真落實中央、省、市的統一安排和部署，緊緊圍繞“保基本、強基層、建機制”主線，積極穩妥地推進五項重點改革，取得了顯著成效。
(一）思想認識統一，組織領導有力
醫療衛生體制改革是重大民生問題，倍受群眾和社會關注。為此，縣人民政府及各個部門在推進醫藥衛生體制改革工作上形成廣泛共識和高度統一，堅持把醫藥衛生體制改革工作作為貫徹落實科學發展觀，促進經濟社會科學發展的重大工作和以人為本、促進社會和諧及公平正義的重大民生工程來抓，不斷健全組織體系，完善落實推進機制。成立了由政府主要領導任組長，發改、衛生、財政、人社、編制、藥監等部門主要負責人為成員的醫藥衛生體制改革領導小組，定期研究重大事項，著力解決突出難題。建立和落實了醫藥衛生體制改革行政領導負責制，明確了各成員單位的工作職責，形成了政府主導、衛生部門主抓、相關職能部門配合、社會廣泛參與的工作格局。同時，堅持把醫藥衛生體制改革工作納入全縣衛生工作目標管理考核范圍，明確目標，落實責任，跟蹤督查，為改革的順利實施提供了有力的組織保證。
（二）科學制定方案，改革有序推進
改革啟動前縣人民政府組織相關部門和人員對全縣各級醫療機構進行了全面細致的調查摸底，提出醫改的具體方案和辦法。在此基礎上，認真貫徹中央決策部署，按照省委、省政府安排，緊密結合實際，積極借鑒試點地區經驗，以人人享有醫療服務為目標，以解決“看病難、看病貴”為重點，把人民群眾利益放在第一位，科學制定了全縣醫藥衛生體制改革工作實施方案，并根據全省年度階段性工作部署制定工作推進方案，保障了全縣醫藥衛生體制改革工作穩步有序推進。2009年11月，全縣醫藥衛生體制改革三年工作方案經縣政府常務會議、縣委常委會討論通過；2010年1月31日起全縣鄉鎮衛生院實施國家基本藥物制度，3月31日起全部配備使用基本藥物；2011年10月31日起全縣村級衛生室實施國家基本藥物制度；2011年上半年我縣完成醫藥衛生體制改革工作三年目標任務中期評估。通過三年多的努力，建立基本醫療保障制度、實施基本藥物制度、建立基層醫療衛生服務體系、推進公共衛生服務工作均等化等四項醫藥衛生體制改革工作全部推進到位，同時也在公立醫院改革上進行了一些有益探索和準備。
（三）保障政策落實，群眾得到實惠
認真落實和執行中央、省關于醫藥衛生體制改革的相關政策和措施，不斷加大財政投入、配套投入和醫療援助的力度，保障了各項改革順利實施。縣財政積極調整財政支出結構，加強改革經費保障，2011年縣級財政投入達到2457萬元。嚴格按要求落實新農合、城鎮居民醫保財政補助標準，建立和實施基層醫療衛生機構和村衛生室實施基本藥物制度財政補償方案，2011年對基層醫療機構補償達737.5萬元，并有效落實了村醫各項補償制度，年平均綜合補償標準為每人2.54萬元。同時，增加配套投入，將基本公共衛生服務經費由原來每人每年15元提高到28元。按要求推進醫療救助，2011年，發放資助資金43萬元幫助12293名困難群眾參加了新型農村合作醫療和城鄉居民醫療保險，發放住院救助資金208萬元進行住院救助5448人。同時探索開展了門診定額救助，提高貧困人口醫療救助比例，加大了精神病醫治救助力度，啟動了醫療救助“即時結算便民工程”等，推動了困難群眾享有醫療服務保障。特別是嚴格按照全省統一安排，在規定時間內在基層醫療機構全部推行基本藥物制度，嚴格執行住院治療相關報銷標準，患者醫療成本大幅下降，“看病貴”問題得到大幅緩解。群眾從改革中得到了實惠，對醫藥衛生體制改革普遍表示擁護和支持。
（四）加強基礎建設，提升醫療水平
以醫藥衛生體制改革為契機，把醫療機構服務能力建設放在十分重要位置。通過積極對上爭取項目，先后改造更新了兩家縣級醫院，對所有鄉鎮衛生院進行了新建、改造或提檔升級。按照“六室一房兩間”的標準推進村衛生室建設，群眾就醫環境得到明顯改善。采取“送出去，請進來”的方式不斷加大醫療服務人員的培訓力度，建立了縣直醫療衛生單位與各鄉鎮衛生院對口支援機制，對村衛生室全部實行了“六統一，兩獨立”的一體化管理模式，醫療服務能力和服務水平明顯改觀。同時，圍繞推進基本公共衛生服務均等化，為全縣99.3%的人口建立了電子化信息檔案，對鄉鎮衛生院基本公共服務進行嚴格的年度考核，確保了基本公共服務讓群眾真正受益。
我縣的醫藥衛生體制改革工作雖然取得了顯著成績，但此項工作是一項復雜系統工程，在推進過程中也還存在一些困難和問題，縣政府及有關部門應引起高度重視，采取積極有效措施，加以改進和完善。一是醫藥衛生體制改革相關政策宣傳力度有待進一步加大；二是基本藥物品種不能滿足群眾需要；三是鄉村醫務人員工作積極性亟待進一步提高；四是衛生人才需求矛盾突出；五是醫療經費投入力度有待進一步加大。
二、幾點建議
為了進一步深化醫藥衛生體制改革，促進全縣醫藥衛生事業健康發展，調查組特提出以下建議：
（一）加大對上爭取力度，盡快解決實際運行中的具體問題。主要是針對醫藥衛生體制改革運行中縣一級不能解決的問題，加大對上匯報爭取力度，積極爭取相關政策支持。一是基本藥品目錄要更切合基層實際，要適當拓寬既符合基本藥物要求，又受基層群眾喜愛的藥品目錄。二是在招標確定藥品時，既要注重藥品價格，還要考慮群眾信任度。在同等條件下，擇標要傾向于省內醫藥企業。三是加大對藥品中標企業履約考核監督，嚴查中標企業在配送過程中以次充好、見利忘“約”等不良行為。四是加快藥品配送速度，縮短藥品配送周期，保障基層醫療機構用藥需要。
為加快醫藥衛生體制改革工作,逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，根據《市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（渝府發〔〕98號）、《市人民政府辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革年重點工作任務的通知》（渝辦發〔〕318號）規定，結合我縣實際，特提出如下意見：
一、指導思想
以科學發展觀為指導，深入貫徹落實國發〔〕3號文件精神，堅持以人為本、公平效率、統籌兼顧的基本原則，堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府責任和投入，將深化醫藥衛生體制改革與推進城鄉統籌發展相結合，以建立基本醫療衛生制度為目標，以完善城鄉醫療衛生服務體系為重點，以提高基本醫療保障能力為基礎，以健全基本醫療衛生服務籌資機制為核心，以創新管理體制和運行機制為動力，以加強醫學科技和人才隊伍建設為支撐，突出基本、基礎和基層的改革重點，不斷提高全民健康水平。
二、總體目標
到年末，初步構建基本醫療衛生制度框架，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。基本公共衛生服務得到普及，城鄉基層醫療衛生服務體系基本健全，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，公立醫院改革試點取得進展，醫藥科技創新和衛生人才隊伍水平明顯提升，實用共享的醫藥衛生信息系統初步建立，城鄉醫療衛生服務差距逐步縮小，人民群眾享有的醫療衛生服務水平和保障水平明顯提高。
三、工作措施
（一）普及基本公共衛生服務項目。根據國家基本公共衛生服務項目，結合我縣經濟社會發展實際和突出公共衛生問題，免費提供規定的基本公共衛生服務，主要包括：建立居民健康檔案，開展健康教育與健康促進，實施預防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病患者管理，重性精神疾病患者管理，兒童保健，婦女保健，老年人保健，食品安全，飲用水衛生監管等。
制定實施并適時充實調整重大公共衛生服務項目，繼續實施結核病、艾滋病、地方病等重大疾病預防控制和國家免疫規劃、貧困白內障患者復明、農村改水改廁等重大公共衛生服務項目，逐步提高人均公共衛生經費水平。
（二）健全基層醫療衛生服務體系。加快建成縣鄉兩級、鄉村一體、防治結合、分工合理的新型農村衛生服務體系，進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡。在每個鄉鎮設立1所由政府舉辦的全民事業性質的衛生院，每個行政村建成1所村衛生室，推行鄉村衛生機構一體化管理。
加強中心鄉鎮衛生院和標準化衛生室建設，確保鄉鎮衛生院具備提供公共衛生服務和基本醫療服務的綜合服務能力，村衛生室具備開展公共衛生服務和一般疾病的診治能力。加強城市社區衛生服務機構建設，完善社區在公共衛生服務、初級診療、慢性病管理和康復服務等功能。
（三）基本醫療保障制度覆蓋全體城鄉居民。不斷提高城鄉居民基本醫療保險參保率，有效實施城鄉醫療救助制度，努力降低個人醫藥費用負擔比例。
（四）建立基本藥物制度。所有政府舉辦公立醫療機構使用藥品，全部執行市級統一網上采購。基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，并實行基本藥物零差率銷售，其他公立醫院按規定使用一定比例的基本藥物，允許患者憑處方到零售藥店購買基本藥物。基本藥物全部納入居民醫療保險報銷目錄。
（五）深化公立醫院改革。加強縣人民醫院、縣中醫院龍頭醫療機構建設，健全管理體制和運行機制，改善醫療服務質量，改革公立醫院以服務收費、藥品加成收入、財政補助為主的補償機制，積極探索醫藥分開運行機制，逐步取消藥品加成，建立以服務收費和財政補助為主的補償機制。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設一般診療費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決，一般診療費納入基本醫療保險報銷范圍。
積極推動非公立醫院發展，形成公立醫院與非公立醫院相互補充、共同發展的格局，通過引入競爭機制，提高各類醫療機構的管理、醫療水平和服務質量，讓群眾得到更多實惠。
（六）積極發展中醫藥事業。加強中醫醫療服務體系建設。在區域衛生規劃中合理規劃和配置中醫醫療機構。加強綜合醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的中醫科室建設，積極發展社區衛生服務站、村衛生室的中醫藥服務。積極促進非公立中醫醫療機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫格局。推進中醫藥繼承與創新,加強中醫藥人才隊伍建設,鼓勵西醫師學習中醫，培養一批中西醫結合型人才。開展面向基層醫生的中醫藥基本知識與適宜技術培訓。
（七）逐步建立全縣實用共享的信息系統。創建一體化的醫療衛生、疾病預防控制、醫療保障、藥品監督四大信息體系，利用網絡信息技術，實現資源共享。
（八）改革醫療衛生機構財政補償機制。完善公共衛生投入機制，專業公共衛生機構基本建設、設備購置等發展建設經費由政府根據公共衛生事業發展需要足額安排，所需人員經費、公用經費和業務經費由政府根據人員編制、補助標準、服務任務和服務績效考核情況全額預算安排。專業公共衛生機構取得的服務收入按照規定上繳財政專戶或納入預算管理，逐步提高公共衛生服務補助標準。
改革基層醫療衛生機構補償機制。政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構為公益性事業單位，藥品收入不再作為基層醫療機構經費的補償渠道，運行成本通過服務收費和政府補助補償，基本建設、設備購置、人員經費及承擔公共衛生服務的業務經費由縣財政按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法給予足額補助，人員工資水平與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接，提供醫療服務的價格按扣除政府補助后的成本確定。社會力量舉辦的基層醫療衛生機構提供公共衛生服務，由政府采取購買服務等方式給予補償；提供基本醫療服務，采取簽訂醫療保險定點服務協議等方式，通過基本醫療保險基金等渠道給予補償。縣政府按績效考核兌現的方式，對取得鄉村醫生從業資格且被聘任在村衛生室工作的鄉村醫生承擔公共衛生服務任務給予補助。
四、工作要求
（一）提高認識，加強領導。各級各部門要充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性，把解決群眾看病就醫問題擺上重要議事日程，落實政府的公共醫療衛生責任，認真履行職責，密切配合，形成合力，扎實推進醫藥衛生體制改革，確保改革成果惠及全縣人民群眾。
經過三年的努力,我國已初步建立了基本藥物制度:307種基本藥物比較接近于世界衛生組織模版的基本藥物目錄數量。同時,通過各個省市的集中招標采購和市場競爭,優選了一大批生產單位和配送商,有力保證了基本藥物的充足生產和及時供應。基本藥品實行零差率銷售,價格平均下降了25%~50%。醫藥企業的新版藥品生產質量管理規范(GMP)制度和一致性監測制度的建立,使基本藥物質量有了基本的保證。基本藥物在政府舉辦的基層醫療衛生機構已全面配備,目前,上海、重慶、云南、、甘肅、青海、寧夏7個省(市、自治區)已將基本藥物制度覆蓋到村衛生室。
社區全科(家庭)醫師的培訓和績效考核制度的建立,以及基本藥物全部列入各項醫療保險制度藥品報銷目錄的范疇,確保了基本藥物的廣泛使用。基本藥物制度的評價是一個系統的評價,表2羅列了綜合改革的成就。全國已有30個省市增加了基本藥物的種類,平均增加205種。在2012年動態調整基本藥物目錄時,數量和品種應予以放寬。增補的國家基本藥物目錄應按病種和藥品ATC分類進行深入比較研究。建立地方增補目錄的遴選標準,以求規范統一。在基本藥物制度向村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構擴展時,需健全政府對零差率的補償機制。
健全基層醫療衛生服務體系
三年以來,覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務體系基本建成。2200多所縣級醫院和3.3萬多個城鄉基層醫療衛生機構已改造完善。以破除“以藥補醫”機制為核心的基層醫療衛生機構綜合改革同步推進,形成了維護公益性、調動積極性、保障可持續發展的新機制。基層醫療衛生機構的中醫藥服務能力逐步增強,全科醫生制度建設開始啟動。
促進基本公共衛生服務逐步均等化
2009年醫藥衛生體制改革以來,已免費向城鄉居民提供9大類基本公共衛生服務,主要內容為居民健康檔案、健康教育、免疫規劃、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理,最大限度地預防疾病,提高民眾總體健康水平。2011年擴大到11類41種服務。
從2009年開始,同時開展以下7個重大公共衛生服務項目,并適時充實調整:(1)15歲以下人群補種乙型肝炎疫苗;(2)農村適齡婦女宮頸癌檢查;(3)農村適齡婦女乳腺癌檢查:(4)貧困白內障患者免費開展復明手術;(5)燃煤型氟中毒病區改爐改灶;(6)無害化廁所建設;(7)農村婦女孕前和懷孕早期免費補服葉酸,預防出生缺陷。人均基本公共衛生服務費用從2009年的15元增加到2011年的25元。總之,基本公共衛生服務項目的免費提供,使全體公民能夠平等地獲得基本的健康權利(見表3)。
推進公立醫院改革試點
2009-2011年是不斷深化拓展公立醫院改革的三年,主要進展評價情況見表4。公立醫院改革是醫藥衛生體制改革的重點和難點。2012年將以破除“以藥補醫”為關鍵,取消藥品加成;重點放在大力推進300個左右的縣級公立醫院綜合改革試點上。期間推進縣級公立醫院其他方面改革,積累經驗,例如如何調整醫療服務價格、改革醫保支付方式;如何落實政府投入責任(包括經常性收支差額補助、建設資金和績效工資到位);如何深化人事制度改革、落實縣級公立醫院自;如何增強核心能力建設,使當地90%的病人能在縣內得到治療,逐步做到“小病不出鄉鎮、大病不出縣城”的分級醫療、有序轉診;如何推進各項便民惠民措施,提供優質服務,降低群眾醫療費用負擔,等等。
在深化醫藥衛生體制改革中,在形成公立與私立建立伙伴關系方面(public-privatepartinership)有了較大進展,包括推進社會力量辦醫,發展商業醫療保險,鼓勵有規模、有特色的專科民營醫院與公立醫院“錯位競爭”,滿足外來流動人口臨時性就醫需要,形成補充的格局。2011年北京市《關于進一步鼓勵和引導社會資本辦醫的實施意見》,在區域衛生規劃中對非公立醫療機構留有合理空間,在已有的94581張醫院床位中私營醫療機構約占1萬張(10%)。浙江省提出到2015年,非公立醫療機構床位將達到總床位的20%以上。優先選擇具有辦醫經驗、社會信譽好的非公立醫院參與公立醫院改制,逐步減少并嚴格控制公立醫療機構的特需服務。上海、江蘇、福建對國務院社會辦醫政策制定了實施細則,引導有資質人員在醫療資源相對不足的城鄉區域依法開辦個體診所。
展望未來
醫藥衛生體制改革涉及重大的民生問題,是一個世界性難題,又是一個系統工程,“牽一發、動全身”,
近日，當你打開國家發改委的網站，其中新開辟的“我為醫藥衛生體制改革建言獻策”專欄引人注目，截至10月18日已有949位網民紛紛對全社會日益關注的醫藥衛生管理體制和運行機制、醫療保障、醫藥監管等方面提出意見和建議。與此同時，由衛生部、發改委、財政部、社會和勞動保障部等部委，日前已就我國醫改最終方向成立了高層次的醫療體制改革協調小組。此舉表明，國務院有關部門正在積極開展深化醫藥衛生體制改革工作，以期貫徹落實“十一五”規劃綱要提出的“高度關注人民健康，深化醫療衛生體制，加快發展醫療衛生事業，認真解決群眾看病難，看病貴問題”的任務要求，進而實現十六屆六中全會提出的中國社會總體和諧。
醫療體制改革雖已推進了20年，但改革的總體效果卻不令人滿意。今年5月的《中國醫療衛生綠皮書》就直言我國醫療體制改革導致目前存在著“有病不敢就醫”、“醫生變成商人”、“醫院建筑氣派”等諸多不合理現象。《綠皮書》認為，“看病難，看病貴”是目前眾多民眾面臨的普遍問題。由于醫療費用昂貴，群眾普遍對到醫院看病抱有恐懼心理，導致諸多小病生成大病，輕病拖成重病。
相關數據顯示，我國醫療保障體系僅覆蓋了35%的國民。2005年，分別有20%的城鎮居民和26%的農民曾因費用問題，在生病之時放棄去醫院治療。“群眾個人負擔醫藥費用的比例過大，是我們面臨的重要問題”。國家發改委價格司副司長周望年認為，世界各國都通過建立和不斷完善醫療保險體系，來解決疾病費用風險負擔，而我國的醫療保險體系還很不完善，很大程度加重了群眾的醫療費用。
提起“看病難與看病貴”，也許每個人都有親身的經歷和感受，到知名的大醫院要排一夜隊也未必能掛上號，還往往受到“號販子”的欺詐。一個頭痛腦熱小病，沒有上百元，出不了醫院的門，如果得了大病，花上幾十萬也不足為奇。
如何從根本上解決看病難，看病貴，這也是百姓普遍關心的大問題，雖然政府對醫療事業的財政支出逐年攀升，但仍有相當一部分低收入人群沒有享受社會醫保。由于醫療價格的上漲速度遠遠超過了收入的上漲速度，治療慢性病和住院費用成為中低收入人群難以承受經濟負擔。有專家建議，迅速擴大基本醫療保障的覆蓋面和加強疾病的預防和控制，做好這兩方面的工作才能使老百姓分享醫改的成果。
對于我國醫改走什么樣的道路，一直存在著由政府主導還是由市場主導的爭論。衛生部新聞發言人10月10日表示，中國醫療衛生體制改革的目標是要探索一個適合中國國情的醫療衛生體制，絕不可能簡單照搬其他國家的模式。鑒于我國的國情和衛生領域的特殊性，我們認為，醫療改革以政府主導，市場為輔將是一項合理的選擇。市場雖然有積極作用，但絕不能完全市場化。應該一方面發揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監管等方面的主導作用，另一方面，發揮市場機制的作用，鼓勵和引導社會資源投資發展衛生事業，最終實現讓老百姓看病不再難、不再貴。
1 建立國家基本藥物制度的意義
建立國家基本藥物制度是一項系統工程，是醫藥衛生體制改革重點工作之一，是要讓老百姓享受真正的實惠，降低人民群眾看病就醫的費用，保證人民群眾用到更加可靠、質量更有保障的藥品，緩解人民群眾看病難、吃藥貴突出的社會問題。建立國家基本藥物制度對于促進和改善民生，體現社會公平，維護人民健康，推動衛生事業發展，都具有十分重要的意義，是實現人人享有基本醫療衛生服務宏偉目標的迫切需要，必須堅持保基本、廣覆蓋的原則，保障群眾的基本醫療衛生服務和基本用藥需求，以有限的資源取得最大的健康效益。
2 建立國家基本藥物制度的歷程
《基本藥物》是世界衛生組織在20世紀70年代提出的概念，1977年，世界衛生組織編輯了第一版基本藥物參考示范目錄，就是世界衛生組織的基本藥物目錄。我國在1982年編輯了第一本基本藥物目錄，這個目錄當時主要是西藥。我國《國家基本藥物》制劑品種目錄每2年調整一次，由國家食品藥品監督管理局，2004年12月31日第4次調整后的《國家基本藥物》制劑品種目錄，中成藥1260個，化學藥品、生物制品773個，總計為2033個。2009年4月，經國務院醫改領導小組批準，成立了由衛生部、發改委、工信部、監察部、財政部、人保部、商務部、食藥局、中醫藥局等部門組成的國家基本藥物工作委員會。2009年8月18日，國家基本藥物工作委員會議審核通過并2009版《國家基本藥物目錄》，該目錄分為基層醫療衛生機構配備使用和其他醫療機構配備使用部分，基層部分中化學藥品205個，中成藥102個，自2009年9月21日起施行。
3 加強學習醫改文件
全院人員認真學習醫藥衛生體制改革的相關文件，先是組織全院人員學習，再是分科分支部學習，接著是分小組學習。使全院人員知道貫徹執行國家基本藥物制度的意義、目的及其重要性。把建立國家基本藥物制度的相關信息編入《藥學服務信息》，分別發到各個醫院領導、門診各個醫師、各個職能科室及住院部各科，把《國家基本藥物目錄》印制成小冊子分別發到各個臨床醫師，方便臨床使用基本藥物，以此達到提高基本藥物的使用比例。
4 發放技術指南
2009年12月，由衛生部、國家中醫藥管理局組織編寫印發了《國家基本藥物臨床應用指南（基層部分）》和《國家基本藥物處方集（基層部分）》，既是合理用藥指導性文件，也是建立實施國家基本藥物制度的重要技術指南[2]，我院把“技術指南”分別發到各個科室，便于醫院各級醫務人員學習，使臨床規范使用基本藥物。
5 建立基本藥物使用管理機制
5.1 推行應用指南
由醫務科、質控科、醫保科等負責推行國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集[3]，要求臨床各科用藥必須首選國家基本藥物，強調臨床各科合理使用國家基本藥物。對于臨床用藥不首選國家基本藥物者，必須說明理由，無正當理由者，按照有關法律法規和醫院管理制定追查責任。
5.2 開展處方點評
根據《醫院處方點評管理規范（試行）》要求，組建處方點評專家組，成立了處方點評工作小組，由處方點評專家組提供技術指導，處方點評工作小組負責處方點評的具體工作。每月門診處方隨機抽取100張，住院病歷用藥醫囑60份，按照有關規定進行點評，將點評結果匯報醫院領導及質控科，根據情況再將存在的問題通知科室及醫師。國家基本藥物使用率是處方點評重點項目之一，國家基本藥物使用率也是體現執行國家基本藥物制度的程度。
5.3 制定臨床用藥比例
為了進一步貫徹執行醫藥衛生體制改革的相關政策，提高基本藥物的使用率，使人們群眾在醫藥衛生體制改革中得到真正實惠，看得起病，吃得起藥，保障人們群眾用藥安全，降低患者醫藥費用，維護人民健康。制訂基本基本藥物的使用比例，使用基本藥物品種數大于藥品總數的30%。使用基本藥物金額大于藥品總金額的30%。定期抽查，納入科室、醫師考核指標。未達標者，全院通報。
5.4 完善藥物監管體系
由醫務科、質控科、院感科、藥劑科以及臨床各科科主任負責，我院使用國家基本藥物的采購供應、藥品質量控制、藥品不良反應報告監測評價體系。使國家基本藥物安全、有效地應用于臨床，使患者的疾病得到及時、可靠、滿意的治療。
6 取得的成效
隨機三個月的抽查門診、住院病歷，經過處方點評專家組、處方點評工作小組點評結果顯示：9月門診國家基本藥物占處方用藥的43%，10月門診國家基本藥物使用率45.3%，11月門診國家基本藥物使用47.9%；9月國家基本藥物占住院病歷用藥的57.6%，10月國家基本藥物占住院病歷用藥的75.5%，11月國家基本藥物占住院病歷用藥的76.4%。城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療報銷比例都有不同程度提高，處方藥品費與同期相比增長幅度較小，進一步緩解了群眾看病難、吃藥貴的矛盾。
國家基本藥物制度實施工作在我院進展順利。經過全院上下不斷努力，嚴格執行醫藥衛生體制改革各項方針政策，制定了行之有效的管理措施，建立了切實可行的工作模式，國家基本藥物的使用比例穩步上升。該工作模式的應用，提高了醫療服務質量，規范了臨床用藥行為，增強了醫務人員工作責任感、使命感，進一步堅定了以病人為中心的服務理念，國家基本藥物的使用率顯著增加，患者的醫療衛生服務的滿意度大大提高。在今后的工作中，我們還要不斷完善管理措施，進一步改進工作模式，取得更加優異的成績回報社會、回報人民。
參考文獻
[1]中華人民共和國衛生部令第69號.2009.08.18
問題與挑戰
問題一，老齡化速度加快和健康需求增加，深化醫改面臨新挑戰。當前我國已進入人口老齡化加速階段，人口結構性矛盾日益突出。隨著經濟社會發展和健康保障水平提高，全生命周期的健康服務需求日益增長，但目前我國醫療衛生服務體系的結構仍不合理，質量與人民群眾的需求仍有差距，醫療費用負擔仍然較重。
問題二，全面深化改革進入新階段，對深化醫改提出新要求。國家進入全面建成小康社會、全面深化改革、全面推進依法治國新階段，而法律制度和相關政策法律建設滯后，影響醫改的全面深入。較為注重增量發展，深層次改革不夠。體制機制改革的系統性、整體性、協調性不夠，醫藥衛生體制的深層次改革受到很多制度約束，如財稅、編織、人事分配、價格等。醫改的不同重點領域都需要繼續深化等。
問題三，對“人”的重視不夠，影響改革效果的實現。當前的改革尚未能充分激發醫務人員的積極性，同時醫務人員對醫改政策措施的知曉度和認可程度不高。醫務人員參與醫改積極性不高的原因是多方面的。如當前醫務人員從業環境不理想，社會地位不高，工作風險高、壓力大，收入待遇與付出不相稱，醫患矛盾突出，醫療衛生行業對人才的吸引力不足，這些很大程度上影響了醫改的效果。
問題四，如何發揮市場機制的積極作用需要進一步探索。醫改方案確立了堅持公平與效率統一、政府主導與發揮市場機制作用相結合的原則，然而在現實中，政府和市場的功能邊界與作用形式尚不完全清晰，使得政府和市場機制的作用都未必能得到合理發揮。同時，醫改實踐中存在著政府投入不落實、高度行政化、公立醫療機構自由發展的現象。
政策建議
首先，以全面深化改革精神統領醫改。
一是加快法治建設，依法推進深化醫改。只有將深化醫改納入法治軌道才能保證改革的合法性、合理性、穩定性與可持續性。深化醫改作為社會領域改革的重要內容，必須與全面深化改革的總體思路相銜接，以加快法制建設為重點，依法推進深化醫改。加快推進《基本醫療衛生法》的制定，積極依法推進醫藥衛生行政管理體制改革。
二是加強頂層設計與鼓勵基層創新相結合。醫改作為復雜的政策系統，應以整體聯動的視角進行系統的頂層設計，考慮醫藥、醫保、醫療間的內在聯系。注重體制機制深層次改革，實現不同利益主體的激勵相容。明確中央與地方的職責，加強政府的分級分類管理，鼓勵地方積極探索實踐。
三是更好發揮政府主導作用與市場機制調節作用，實現兩個作用的協同以及公平和效率的平衡。政府在政策規劃制定、財政投入、行業監管等方面發揮主導作用，市場機制在提高服務效率上具有優勢。
四是積極做好配套政策和環境建設，為深化醫改提供支撐。更好發揮醫保的調節作用；結合國家財稅體制改革，優化政府衛生投入機制與績效；完善人才激勵政策，加強人才隊伍建設；加快醫藥衛生科技體制改革，為深化醫改提供創新技術支撐；大力推進醫藥衛生信息化建設；深入實際宣講醫改政策，營造深化醫改的良好氛圍。
其次，圍繞重點領域繼續深化醫改。
一是健全籌資機制、理順管理體制、改革支付方式，鞏固基本醫療保障制度。建立健全籌集機制，確保基本醫保制度可持續發展；區別對待醫保基金，完善醫保基金的管理辦法；積極推進支付方式改革，合理控制醫藥費用上漲速度；理順醫保管理體制，加強醫保基金的使用和管理；建立信息共享機制，推進醫保制度互聯互通。
二是加強以基本藥物制度為核心的藥物政策建設。進一步明確制度目標，確保居民對基本藥物公平可及；加強基本藥物循證遴選和藥物經濟學評價；建立基本藥物獨立籌資機制；完善基本藥物集中招標采購制度；進一步完善公立醫院使用基本藥物的激勵和監管措施，促進基本藥物使用。
三是繼續完善并深化基層衛生綜合改革。建立健全基層首診和分級診療制度，推行基層簽約服務；明確基本醫療衛生服務穩定的籌資機制；完善基本醫療衛生服務價格形成機制，體現基層人員價值；改革人事制度，創新編制管理方式，落實用人自；完善收入分配機制，調動基層醫務人員積極性。
四是繼續優化公共衛生服務項目，大力推進公共衛生服務均等化。建立健全相關法規，從制度完善走向立法保障；合理增加建設資金和工作經費，保證服務開展和落實；科學設計基本公共衛生服務包和重大公共衛生服務項目；建立和完善以質量和健康結果為導向的基層醫療衛生機構績效考核辦法，提高資金使用效率；全面推行全科團隊服務，有機整合公共衛生與醫療服務。
五是加快推進公立醫院綜合改革，使群眾得到更大實惠。聯合推進公立醫院各項改革，包括破除以藥補醫機制，推動建立科學補償機制，深化編制人事制度和薪酬制度改革，優化醫療衛生資源結構布局，加快建立和完善現代醫院管理制度等；明確公立醫院改革的目標和成功標志；細化改革措施，切實推進公立醫院改革。
據新華社北京4月2g日電,國務院總理28日主持召開國務院常務會議,審議并原則通過《關于2010年深化經濟體制改革重點工作的意見》。
會議指出,2009年以來,醫藥衛生體制、增值稅全面轉型、成品油價格和稅費、新型農村社會養老保險試點等重點領域改革取得重要進展。今年是“十一五”規劃實施最后一年,是繼續應對國際金融危機、保持經濟平穩較快發展的關鍵一年,必須加快完成“十一五”時期各項改革任務。
會議確定了2010年重點改革任務。
一是鼓勵支持和引導非公有制經濟發展。消除制約民間投資的制度。完善對小企業的支持政策。國有資本要切實把投資重點放在關系國家安全和國民經濟命脈的重要行業和關鍵領域。
二是深化國有企業和壟斷性行業改革。加快推進大型國有企業特別是中央企業母公司層面的公司制股份制改革,制定三網融合試點方案并開展試點,推進電力,鐵路、鹽業管理體制和郵政主業改革。
三是深化水、電、燃油、天然氣等資源性產品價格改革,逐步實施城市污水、垃圾及醫療廢物等處理收費制度。
四是深化財稅體制改革。加快形成覆蓋政府所有收支、完整統一的公共預算體系。完善轉移支付制度,健全省以下財政管理體制。出臺資源稅改革方案,完善企業所得稅和消費稅制度。
五是深化金融體制改革。完善金融機構體系和金融監管體制。修訂出臺《貸款通則》,加快推進政策性金融機構改革,啟動資產管理公司商業化轉型試點。加快股權投資基金制度建設。完善農村金融體系。
六是協調推進城鄉改革。深化土地管理、戶籍制度改革,建立城鄉統一的建設用地市場和人力資源市場。制定出臺進一步加快農墾改革發展的意見,啟動國有林場改革。
七是深化收入分配和社會保障制度改革。加快收入分配政策調節體系建設,完善城鄉養老保險制度。全面推進醫藥衛生體制改革。深化教育體制改革,制定和實施國家中長期教育改革和發展規劃綱要。
八是深化行政管理體制改革,加快轉變政府職能,重點推進投資體制改革,事業單位和行政審批制度改革。
