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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇高血壓診治流程，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 重度子癇前期；急性左心衰；診治探討
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.190 文章編號：1004-7484（2012）-08-2566-02
重度子癇前期并發急性左心衰是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，發病率為0.34%。臨床上重度子癇前期及子癇、妊娠合并心臟病仍然是導致孕產婦死亡的第二位、第三位原因。因此，及時診治重度子癇前期并發急性左心衰對降低孕產婦死亡率意義重大。我們觀察了從2009年1月至2012年6月我院收治的重度子癇前期并發心衰患者20例，經及時診治和搶救，母兒預后良好。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者年齡21-42歲；發生心力衰竭孕周32-40周；單胎16例，雙胎4例；18例患者經剖宮產終止妊娠，2例經陰道產鉗助產分娩；妊娠晚期發生心衰9例，分娩期或產后發生心衰11例。誘因評估：無正規產前檢查者7例；急性感染5例，特別是呼吸道感染；妊娠合并中度以上貧血3例；應用硫酸鎂解痙降壓治療、糾正低蛋白血癥輸入白蛋白誘發心衰1例。
1.2 重度子癇前期并發左心衰的診斷標準[1] 患者無慢性高血壓、心臟病既往史，并排除圍生期心肌病，孕期具備重度子癇前期原發病基礎，于妊娠晚期、分娩期或產后10日內出現急性左心衰臨床表現者，即可診斷。
1.3 臨床表現 在重度子癇前期臨床表現基礎上，患者出現胸悶、氣促、咳嗽，端坐呼吸，發紺，重者咯粉紅色泡沫痰。查體：HR≥110次/min，R≥24次/min，體檢肺底濕啰音，咳嗽后不消失。心電圖提示：竇性心動過速、ST段改變及T波異常。床旁胸片提示：心影增大，肺動脈充血或肺淤血。
1.4 搶救流程 ①產婦取半坐臥位，每隔15min輪扎四肢；②面罩吸氧，8-10L/min，維持PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaO2
2 結 果
20例重度子癇前期并發左心衰產婦經強心、利尿、鎮靜及擴張血管處理后，喘憋癥狀消失，心率下降，雙肺濕啰音減少，2例產婦經保守治療癥狀無改善，接受機械通氣治療，均在24h內心力衰竭得到控制。其中18例在心力衰竭控制后立即行剖宮產終止妊娠，其中3例在心力衰竭不能得到有效控制時行緊急剖宮產搶救母兒生命，2例經陰道產鉗助產分娩，母兒均存活。20例均痊愈或好轉出院。
3 討 論
重度子癇前期并發急性左心衰的病理基礎是全身小動脈痙攣，外周阻力增加，心臟射血阻力增加，心搏出量減少，處于低排高阻狀態。冠狀動脈痙攣，心肌缺血，心肌收縮力減弱。分娩期、產后子宮收縮使大量血液進入體循環，組織間液也開始回吸收，造成血流動力學急劇改變導致心力衰竭。
重度子癇前期并發心力衰竭的早期癥狀容易被忽視，對急性左心衰的預防和早期識別尤為重要。孕期應進行規范的產前檢查，早期診治妊娠期高血壓疾病，并有效控制誘發心衰的因素，注意合理飲食及擴容治療，防治上呼吸道感染，及時糾正低蛋白血癥、貧血等。胎兒胎盤娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量驟增。
對于重度子癇前期并發急性左心衰的診治和搶救應正確果斷，診治不及時將導致孕產婦和圍產兒死亡。治療原則就是減輕心臟前后負荷，降低了心肌氧耗量，增強心肌收縮力，增加心排血量，改善全身各臟器、組織的血液灌注。需要強調的是，重度子癇前期并發左心衰最有效的治療措施是積極控制心衰的同時及時終止妊娠。無論孕周大小，也無論心力衰竭是否控制，病情危重者應盡快剖宮產術終止妊娠[2]。手術時應由心內科、麻醉科、新生兒科醫師協同[3]。剖宮產對心衰已控制或未控制患者均是較安全的分娩方式。陰道分娩僅適用于病情穩定，已進入產程并估計能在短時間內迅速分娩者。
無論在妊娠晚期、分娩時還是產后，經強心、利尿、鎮靜處理后，擴張血管是治療心衰的重點。對于高血壓急癥，尤其是重度子癇前期并發左心衰肺水腫患者，硝普鈉可作為一種安全有效、副反應小的首選血管擴張劑。它能夠擴張擴張小靜脈和小動脈，減少靜脈回流量，降低動脈末梢血管阻力，減輕心臟前后負荷。硝普鈉微量泵泵入速度100-200ug/min，快速將血壓降至目標血壓140/90mmHg左右，再根據血壓減慢輸注速度，子癇前期并發心衰不同于一般心衰的特征，而產后發生心力衰竭，目標血壓則設定在120/70mmHg以內[4]。在分娩前，心衰控制穩定后，可預先利尿、適度擴容，給予白蛋白以糾正低蛋白血癥，并可提高膠體滲透壓穩定產時和產后微循環以預防發生心衰。
總之，重度子癇前期并發急性左心衰時，治療原發病，迅速控制血壓，及早發現心衰并有效控制病情，適時終止妊娠，并且分娩前、產后進一步治療和護理，孕產婦及圍生兒預后良好。
參考文獻
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【關鍵詞】 高血壓；循證醫學；性低血壓；晨峰高血壓；腎功能衰竭；動脈硬化；繼發性高血壓；心力衰竭；糖尿病
老年高血壓的治療是心血管領域內重要的課題，也是當今的社會問題。流行病學調查表明，隨著人口老齡化加速，老年高血壓患病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢。目前，中國老年高血壓患者已超過8000萬以上，數量占世界各國首位，其防治問題是當前醫學界研究的首要問題之一。
老年高血壓有其特點，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動性大，晨峰高血壓現象顯著，合并癥多等。因此，老年高血壓治療較青年高血壓更復雜，也更困難。近年來，隨著醫學迅速發展，老年高血壓基礎研究和臨床實踐不斷深入，診斷和治療的新技術、新方法和新藥物不斷涌現，大量循證醫學證據及資深專家臨床經驗的指導，使老年高血壓患者得到了良好的醫治，達標率升高，合并癥的發生率下降，降低了反復住院率和病死率，提高了患者的生活質量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發展現狀。但在臨床實踐過程中，由于地域、經濟、臨床資歷、臨床經驗等差異，醫學界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢發展需要就治療上的有關問題的難點，提出切實可行的共識性治療新策略。
中國老年學學會老年醫學委員會心血管病專家委員會與中國高血壓聯盟共同倡導撰寫中國老年高血壓治療專家共識。共識專家組參考了1999年以來發表的高血壓指南及有關老年高血壓論述的部分內容，包括acc/aha（1999）、who/ish（1999）、jnc 7（2003）、esc/esh（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和esc/esh（2007）等。根據近年來有關的循證醫學證據及老年高血壓防治進展情況，綜合共識專家的豐富臨床經驗撰寫而成。本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點、老年高血壓的診斷及危險評估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進展、新技術以及專家們在臨床實踐中的共識性新經驗。旨在為心血管專科醫師、老年科醫師和全科醫師對老年高血壓治療做出臨床決策時提供參考依據。目標是提高醫療質量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。
1 中國老年人群高血壓的流行特征
2002年全國營養調查數據顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據此患病率和2005年我國人口數推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數呈持續增加的趨勢。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發展。根據2000年國家衛生部公布的數據，年齡≥60歲的人群占總人口的10.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調查結果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。
高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，對老年人群的健康影響尤為突出。我國隊列研究顯示，在相同血壓水平時，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險因素數目的增加，總心血管病發病危險也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項其他心血管病危險因素。在調整高血壓和其他危險因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發病危險增加5.5倍。2002年全國營養調查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發達國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質量和健康水平，是當今心血管病研究領域的重要目標。
2 老年高血壓的臨床特點
2.1 單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現出收縮壓隨年齡增長逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大。
2.2 血壓波動大：老年高血壓患者在24h之內常見血壓不穩定、波動大。要求醫生不能以1次血壓測量結果來判定血壓是否正常，每天至少常規測量2次血壓。如果發現患者有不適感，應隨時監測血壓。
2.3 易發生性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmhg（1mmhg=0.133kpa）和（或）舒張壓相差＞10mmhg，診斷為性低血壓。性低血壓主要表現為頭暈目眩，站立不穩，視力模糊，軟弱無力等，嚴重時會發生大小便失禁、出汗甚至暈厥。老年人性低血壓發生率較高，并隨年齡、神經功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發生性低血壓。多見于突然發生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起性低血壓。
藥物引起性低血壓較常見，應高度重視。容易引起性低血壓的藥物包括4類：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴張和血壓下降。尤其在聯合用藥時，如鈣通道阻滯劑（ccb）+利尿劑等。(2)鎮靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。
2.4 晨峰高血壓現象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內迅速達到較高水平，這一現象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmhg，即為異常升高，有的患者可達70～80mmhg。
2.5 并發癥多：老年高血壓并發癥多且嚴重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現象目前尚無一致意見，但應當給予關注。
3 老年高血壓的診斷及危險評估
3.1 老年高血壓的診斷
3.1.1 診斷標準：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg；若收縮壓≥140mmhg及舒張壓<90mmhg，則診斷為老年單純收縮期高血壓。
3.1.2 注意事項
（1）應結合家庭自測血壓和24h動態血壓監測(abpm)進行診斷：家庭自測血壓對于常規的老年高血壓患者的評估是有益的，24h abpm對老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動性等的評估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24h abpm對預測老年高血壓的預后方面意義較大。
《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦,家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmhg，動態血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmhg,晝間平均值＜135/85mmhg，夜間平均值＜125/75mmhg。
（2）繼發性高血壓的鑒別：老年患者中內分泌性高血壓，如原發性醛固酮增多癥、cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應進行鑒別。對于突發、波動性血壓增高的老年患者，應考慮是否可能患有嗜鉻細胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或ct檢查明確診斷。老年患者中腎實質性高血壓和動脈硬化導致的腎血管性高血壓較多,應進行以下檢查除外這些疾?。簯岩蔀槟I實質性高血壓時，應在初診時對所有高血壓患者進行尿常規檢查；疑有多囊腎時，同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時，進行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢查、增強螺旋ct、磁共振血管造影、數字減影血管造影等檢查也有助于診斷。
3.2 老年高血壓患者的危險因素和靶器官損害及臨床疾?。焊啐g本身就是心血管病危險因素之一,因此，老年高血壓患者多屬高危及極高?；颊?。同時，在危險因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點。
3.2.1 危險因素：老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害顯著相關。同時，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣硬化更易發生和發展。
3.2.2 亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病
（1）心臟
老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現也加重舒張性心力衰竭的發生。同時，心房顫動在老年患者中較常見，我國學者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動患病率達7.5%。高血壓導致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動發生的獨立危險因素。
（2）血管
血管的損害以大動脈僵硬度增加為主要表現，與增高的脈壓相關。老年患者的動脈硬化常表現為多支血管動脈硬化并存(頸動脈、股動脈、腎動脈i內膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動脈疾病發病率為25.4%。目前，頸動脈超聲技術常用于檢測血管損傷及更準確地危險分層,頸-股動脈脈搏波傳導速度＞12m/s已被用于評估中年高血壓患者的主動脈功能異常，踝臂指數＜0.9也提示周圍血管損害。
（3）腎臟
老年高血壓患者的腎血流、腎小球濾過率（egfr）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對正常，但egfr或肌酐清除率有下降趨勢。微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發生率明顯增加且大于年輕人。
（4）腦
腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過ct及mri檢查發現腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動多見。頭顱ct、mri檢查是診斷腦卒中的標準方法，通過mri進行的無創腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險分層。mri檢測出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認知功能障礙、癡呆風險的增加相關。老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關，故對老年高血壓患者可進行認知評估。
3.3 老年高血壓患者的危險評估
3.1.1 危險評估流程（圖1）老年高血壓患者
除外繼發性高血壓
確定危險因素
確定靶器官損害及相關臨床疾病
危險分層
圖1 老年高血壓患者危險評估流程3.1.2 危險分層，見表1。表1 高血壓患者的危險分層《中國高血壓指南（2005）》注：sbp=收縮壓，dbp=舒張壓；危險因素：sbp和dbp水平（1～3級）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動；c反應蛋白升高
4 老年高血壓的治療
4.1 老年高血壓治療原則和目標
老年高血壓的治療應考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩地進行降壓治療，通過降壓控制危險因素及逆轉靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發病和死亡的總危險。老年高血壓的目標值，jnc7和esc/esh 2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都＜140/90mmhg；esc/esh 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應＜130/80mmhg。
大量隨機臨床試驗表明，對年齡＞60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發病率和病死率，使老年患者獲益。據shep、syst_eur、syst_china等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的hyvet研究年齡≥80歲、160mmhg≤收縮壓＜200mmhg、舒張壓≤110mmhg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmhg以內，結果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在shep試驗中，血壓降至＜150mmhg時對腦卒中的預防效果是最強的。framingham研究中，對＞65歲有心血管并發癥的老年人進行了18年的隨訪研究，發現收縮壓在140～150mmhg的患者組心血管風險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。
老年患者舒張壓應降到什么水平尚不清楚。shep研究認為舒張壓＜60mmhg時，預后不良風險增加；framingham研究觀察到j形曲線；invest研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有j形曲線，舒張壓≤60mmhg，則心血管事件增加，這是因為舒張壓降得過低，會影響冠狀動脈血流灌注。但syst_eur研究未能證實舒張壓降至55mmhg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進一步研究。2007年esc/esh指南指出，舒張壓不應低于60mmhg。
日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發癥發生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對心血管并發癥和心腦腎血流灌注的影響，設定的初始降壓治療目標可略高，但最終目標血壓應＜140/90mmhg。
中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標為收縮壓＜150mmhg，如能耐受還可以進一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達標治療的步驟。
老年人降壓治療應當遵循個體化原則，平穩、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現的不良反應，特別是性低血壓，故需監測不同血壓，尤其是立位血壓，同時需觀察有無其他的不良反應。
4.2 老年高血壓治療的選擇及流程
在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規律的有氧體力活動（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險因素。
降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應當遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有無并發癥，以及可能出現的不良反應，并需了解既往用藥有利和不利的反應、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應當選擇作用持續24h的長效制劑，每日一次服藥，依從性較好。
已有大量臨床試驗顯示利尿劑、ccb、血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）、血管緊張素ⅱ受體拮抗劑（arb）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與ccb、acei、arb聯合應用以增強效果，但利尿劑要從小劑量開始，并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。
α受體阻滯劑易引起性低血壓，特別是老年患者發生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應用，如特拉唑嗪等。
作者：易春濤 王琳 鐘麗霞 陳志剛 諸仁 胡珺
如何為社區高血壓患者提供一種簡單、方便、直接，短期即可容易實現，可以解決目前就醫現狀的策略?互聯網的快速發展和其中豐富的信息資源使這種想法可以成為現實。國外1996年就開始了利用互聯網進行醫療網站建設的嘗試，利用互聯網新技術在網上進行有償的網絡醫療咨詢服務并開具處方，從而形成了網上醫療的新概念。其中加拿大已連續10年實施了加拿大高血壓教育計劃(CHEP)，CHEP的成功實施大大提高了高血壓的臨床管理，降低了心血管疾病的風險。2010年CHEP又推出了CHEP資源共享的電子平臺，利用這一電子平臺醫療保健專業人員與患者可以進行有效的雙向交流和溝通。這一策略為高血壓患者提供了很好的自我管理平臺，同時也為醫生提供了全面的隨訪和預后評估平臺［9］。此外，AlfredBove教授應用網絡遠程醫療系統對慢性心力衰竭患者進行管理也取得明顯成效。其研究已從理論及實踐兩方面證實通過遠程醫療使慢性心力衰竭患者明顯受益，遠期對減輕慢性心力衰竭患者醫療負擔也將做出貢獻。相比電話、傳真等交流方法，網絡遠程醫療系統費用較低、方便而且是同步進行的［10］。這種網絡遠程醫療系統管理模式同樣可應用于社區高血壓的管理。但目前國內外尚無報道有專門針對社區高血壓的網絡醫療和管理系統。2010年5月，上海市徐匯區中心醫院老年科成功開發了“高血壓病專家系統”。“高血壓病專家系統”憑借其突出的診療功能和?？漆t生隊伍支持，在高血壓的診斷和治療方面顯現了明顯的優勢。2010年10月，我們在上海市徐匯區中心醫院老年科的指導下，在“高血壓病專家系統”的基礎上根據社區高血壓特點和管理要求開發建立了“社區高血壓網絡管理平臺”，利用這個平臺，社區高血壓患者可隨時隨地輸入自測血壓及要求信息，即時了解高血壓病醫療及健康教育等信息情況，并得到全科醫師以及專家系統的評估與醫療建議，同時全科醫生也可通過這個平臺對社區高血壓患者進行診治指導和全面管理，從而實現了醫務人員與患者之間有效的雙向交流和溝通。在方便社區高血壓患者、節省就醫時間、提高患者特別是中青年高血壓患者的依從性和減少社區高血壓管理的盲區方面進行了積極的嘗試。
“社區高血壓網絡管理平臺”系統概述
第二部分其一為社區高血壓網絡管理平臺的建立，其二為平臺的應用，其三為提供高血壓論壇，包括健康教育板塊和病友交流平臺?！案哐獕翰＜蚁到y”“高血壓病專家系統”覆蓋2010年版中國高血壓防治指南的全部內容。具有診斷、治療方案推薦、療效評估、自定義預警、分類查詢功能、統計打印六大功能，只需輸入系統要求的患者相關信息，如血壓、脈率、年齡、身高、體重等，系統可智能化給出高血壓分級、分層、如何管理等信息并提供專家輔助治療方案選擇?；颊呔驮\信息計算機可自動記錄，按管理分級、計算機短信提醒隨訪。系統設計系統采用微軟Visual．Net2005為開發平臺，以MSSQLServer為數據庫管理平臺，以IE瀏覽器為前端運行環境，設計簡明，易學易用，便于掌握及推廣。系統組成和系統功能模板病歷管理:包括患者基本情況輸入、?？魄闆r輸入和檢查項目及結果輸入;程序將根據輸入情況自動生成對異常結果判定，并在電腦中提示醫生，在治療方案中綜合選擇最佳方案及藥物。診斷治療管理:程序將根據患者的初步信息做出診斷分期、危險度分級及危險因素分層并評估;是否繼發性高血壓(醫生輔助判定)，并給出治療用藥建議。通知提醒:通過短消息、郵件等方式對所管理對象進行定期的復診提醒，同時相關醫療信息給患者。療效評估:對高血壓患者的管控、治療效果進行評估。醫患互動:患者提交高血壓疾病相關問題，由醫生在規定時間內進行回答。打印就診記錄:包括本次就診提供的相關病情信息、診斷、治療建議內容。信息查詢:包括所有數據的基本查詢功能，如按患者姓名、就醫診號，順序及模糊方式4種基本欄目查詢。資料統計:通過對基本資料數據的分析統計，能顯示高血壓患者的年齡分段、性別分類、使用方案分類、隨訪統計、診斷統計，并能分別作出各類曲線或直方圖，為臨床提供統計數據的直觀、形象展示方法并打印資料。系統維護:患者基本情況修改、維護，增加系統的靈活性、可用性、擴展性;數據庫的索引和維護、初始化、備份資料;數據庫追加，可把團體、社區、下級醫療網點及其他電腦中病員資料追加到主計算機中;修改口令及增刪操作員，以防止不熟悉本軟件人員使用及損壞信息?！吧鐓^高血壓網絡管理平臺”的建立及應用患者網上醫療需要進行的步驟患者進入醫院界面，界面有平臺功能簡要說明?；颊呋蛴脩舫醮吸c擊進入社區高血壓網絡管理平臺，需登記注冊獲得用戶名及密碼后由“高血壓病患者入口”進入登陸使用。患者根據專家系統提示錄入本次主訴、病史、體檢，輸入自測血壓值，心率或脈搏，近期用藥情況，實驗室輔助檢查。系統可根據患者提供的疾病相關情況自動作出診斷，或由醫生給出診斷治療方案?；颊哂袡嘞捱M入血壓水平界面了解整個隨訪期間的血壓波動情況，系統將以柱狀圖及表格形式體現。管理控制界面幫助患者了解自身的管理控制級別以及血壓控制要求。療效評估界面幫助患者了解6個月以上的管理控制以及血壓控制情況?；颊叱踉\及復診也可以來院就診，現場醫師通過網絡或就診后數據導入，將患者相關信息輸入“高血壓病專家系統”。軟件儲存患者的以上信息以及初步診斷、管理控制要求，并將按管理要求對患者進行分級管理，對逾期未來就診或未進入平臺就醫的患者，系統將自動發送短信友情提示。醫師網絡管理需要進行的步驟醫師進入中心網站，點擊進入社區高血壓網絡管理平臺由“高血壓病?？漆t師入口”進入。醫師進入后，可顯示高血壓患者庫中包括卡號、姓名、手機號、Email等基本信息的患者名單。醫師進入管理系統，點擊患者信息使用“專家系統”進行醫療，包括診斷處理方案的制定修訂、管理級別的變動、健康管理及教育等。每位患者的診療過程結束后，系統都將本次診療記錄等內容以Email形式發至患者郵箱，并通過手機短消息通知患者?；颊咭嗫赏ㄟ^進入社區高血壓網絡管理平臺了解自己的全部醫療結果。提供醫患互動板塊可開展對高血壓病患者的健康教育:如高血壓病的病因、癥狀、治療、潛在風險、診治新進展及高血壓病藥物的作用、副反應、注意事項等高血壓方面的知識。另一方面提供醫患溝通交流平臺，患者提問，由醫生在限定時間內答復。
社區高血壓網絡管理平臺的應用
本系統從2011年10月開始試運行，初期管理對象為康健社區50位高血壓病患者，近期管理對象為300名，運行至今平臺數據穩定，患者參與積極性高。社區高血壓網絡管理平臺的建立和應用改變了過去傳統高血壓診療面對面看病隨訪的模式，突破時間和空間的限制，為社區高血壓患者提供了一個可隨時方便地上網進行高血壓病醫療咨詢、健康管理及教育的平臺。并且社區醫師可通過社區高血壓網絡管理平臺方便完成管理隨訪過程，以較小的成本系統地將社區高血壓患者管理起來。同時方便患者進行醫療咨詢，節約時間，節省就醫成本，可有效地降低看病的總成本。此外可提高社區高血壓患者醫療依從性、服藥率和控制率，在一定時間內將高血壓病并發心腦血管病的病死率及致死率控制下來，具有良好的社會效益及經濟效益。針對我國高血壓病患者眾多，就醫流程還不甚便捷有效，心腦血管并發癥高等現存國情，同時結合我國的網絡技術迅猛發展，特別是上海市普及率高的特點，社區高血壓網絡管理平臺的運用符合快節奏社會新的醫療需求和信息化飛速發展的變化。如果我們以現已開發建立的“社區高血壓網絡管理平臺”為基礎，在有條件的社區建立多個社區高血壓網絡管理平臺，使眾多社區高血壓患者和醫師能通過網絡跨時空緊密聯系，這對科學有效防控社區高血壓和扭轉高血壓病的“三高三低”都將起到良好的推動作用，帶來顯著社會效益。更有希望探索一條科學有效管理社區高血壓的有效途徑。
關鍵詞：優化急診護理流程；急性腦梗死；急救效率；生活質量
急性腦梗死是老年患者較為常見的神經系統病變，通常多數患者均會遺留不同程度的神經功能損害和肢體功能障礙，導致生活質量的明顯下降[1]。早期針對并對患者實行溶栓治療是改善預后的關鍵[2]，故如何提高護理配合效率，縮短等候救治的時間對急性腦梗死患者具有重要意義。我們對54例急性腦梗死患者實行優化急診護理流程，獲得了滿意的臨床療效，具體如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2014年3月～2015年9月收治的108例急性腦梗死患者按隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各54例。觀察組中男性30例，女性24例；年齡48～73歲，平均（60.58±12.56）歲；合并高血壓10例，糖尿病6例，冠心病9例；疾病類型：單灶性腦梗死32例，腔隙性腦梗死22例。對照組男性33例，女性21例；年齡45～72歲，平均（59.27±13.05）歲；合并高血壓9例，糖尿病6例，冠心病8例；疾病類型：單灶性腦梗死34例，腔隙性腦梗死20例。所有患者均符合2010年中華醫學會制定的急性腦梗死的診斷標準[3]，均由120接診到院，并行急性溶栓治療，兩組在年齡、性別等方面無明顯差異（P>0.05）。
1.2方法 對照組實行常規急診護理流程，即護理人員在接診后及時到達現場，對患者進行血壓、血糖、體溫等測定，并根據醫囑為患者建立靜脈通道、吸氧和實行心電監護等。觀察組采用優化急診護理流程：①優化院前搶救流程：接120指揮中心調度電話后，院前救治小組的醫護人員于5 min內出診；護理人員在急救車上通過電話及時了解患者的情況，指導家屬實施正確有效的急救措施，包括臥床休息、鼓勵患者等，減輕恐懼和不適感；到達現場后，護理人員嚴密監測患者的生命體征，并給予低流量吸氧，同時做好心電監護和協助醫生采集病史；遵醫囑為患者開通靜脈通道和給藥；適當給予患者和家屬心理疏В幌殖〈理完畢后立即對患者進行轉運，轉運過程中注意動作要保持輕柔迅速，并協助患者保持仰臥位，頭偏向一側，同時嚴密監測患者病情變化；通過電話與院內聯系，介紹患者的病情，以使院內提前做好準備。②優化急診綠色通道：采取先搶救后掛號繳費的原則；院內護理人員提前將平車推至急診門口，做好接診的準備；患者到達急診室后，護理人員及時將其運送至搶救室，并做好與院前救治小組的交接工作；護理人員協助醫生再次對患者進行體檢，并完成各項記錄單的填寫工作，同時運送各項標本至化驗室，并護送患者完善相關檢查。③治療前護理：耐性向患者及家屬解釋溶栓治療的目的、安全性和治療效果等，以消除患者和家屬的不良情緒；積極完善溶栓治療前的準備工作，包括做好各種器材、儀器的準備，指導家屬簽署知情同意書等。④治療過程中護理：治療過程中實行專人看護，嚴格保持靜脈通路的通暢，維持適宜的輸液速度；根據患者舒適度在不影響病情的前提下為其選擇舒適，盡量減少頭部運動；嚴密記錄各項生命體征，若患者出現血壓驟升、頭痛、惡心等癥狀時，應立即停止給藥并報告主治醫生，協助其進行處理。⑤治療后護理：囑患者絕對臥床休息；密切觀察患者的癥狀和體征，定時測血壓，觀察其有無出血等嚴重并發癥；遵醫囑復查血常規、凝血功能等。
1.3觀察指標及判定標準 觀察指標為兩組患者急救效率、生活質量和對護理工作的滿意度。急救效率評價指標包括死亡率、殘疾率兩項。生活質量采用漢化版SF-36量表[4]于治療半年后進行調查，得分越高代表生活質量越好。護理工作滿意度采用自制問卷在患者出院時向患者或家屬進行調查，得分越高代表護理滿意度越高。
1.4統計學處理 所有數據均由SPSS 13.0軟件處理，計量資料用（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料采用（n，%）表示，比較用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1急救效率 兩組相比較，以觀察組死亡率和殘疾率都明顯更低，見表1。
2.2生活質量及滿意度 兩組相比較，以觀察組生活質量及護理滿意度明顯更高，見表2。
3 討論
溶栓治療是目前公認的治療急性腦梗死唯一且有效的手段[5]，但受時間窗的限制，因此，實行規范化的護理流程配合對患者的救治極為必要。對此，我們對急性腦梗死患者實行優化急診護理流程，在患者就診的各個環節中，通過有條不紊的安排每一環節的護理操作和內容，做到環環相扣，從而充分的節約治療前的時間，使患者能夠在接診后的最短時間內獲得溶栓治療。①在急救效率方面，無論是患者轉診時間還是接診到溶栓治療開始的時間，實行優化急診護理流程的一組都明顯更短，且該組患者死亡率和殘疾率都明顯更低，究其原因，我們在接到120調度中心的電話后，對可疑的急性腦梗死患者即做好接診和溶栓治療前的準備工作，并在院內開通急診綠色就診流程，故患者轉運時間和接受溶栓治療的時間都明顯縮短，同時我們在溶栓在治療過程中實行專人護理，并對患者實行充分的鼓勵和支持，有效的增強了患者對治療工作的配合，治療效果也隨之提升，故患者死亡率和殘疾率都明顯更低。②優化急診護理流程的一組生活質量得分和滿意度得分都比常規急診護理流程的一組明顯更高，優化急診護理流程使使護理配合過程得以規范，使護理操作更加準確和合理，有效的改善了患者的預后，使其生活質量得以明顯提高，同時患者及家屬對護理工作的認可度也更高，滿意度也隨之提升，故值得開展。
參考文獻：
[1]王鋒，胡春梅，張素雅，等.阿普替酶對急性腦梗死患者的神經功能和生活質量的影響[J].醫學臨床研究，2014，31（9）：1743-1745.
[2]金敏，周大勇，沈利明.急性腦梗死行動脈溶栓術患者的圍術期護理[J].護理雜志，2014，31（9）：49-50.
[3]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.
“‘共鑄中國心’是一件利國利民的好事，是一項偉大的工程，需要全社會的參與，只要還能動，我就要堅持走下去?！睆?月份以來，平均海撥3200米的云南迪慶藏族自治州連續降雨，且有部分地區遭遇泥石流，人員傷亡和房屋倒塌等現象頻頻出現，行車路上時有云霧雨水交加，然而這些都阻止不了一位73歲老人的腳步。
這位老人就是中國工程院院士、國家心血管病中心首席專家高潤霖，2014年“同心?共鑄中國心”迪慶行是他參加的第6個年頭。
迪慶州維西縣是以傈僳族為主的多民族地區，當地醫療條件差，醫療配給不足，很難給予百姓日常健康教育與預防治療，因此這里成了高血壓、冠心病等的高發地區。
針對這些現狀，高潤霖抽出百忙時間，行車幾百里先后在維西縣的永春鄉、巴迪鄉、葉枝鎮、塔城鎮等八個鄉鎮連續多日開展鄉村醫生執業狀況調研、院士百姓健康教育大講堂、醫生帶教查房、醫生執業培訓、到困難戶入戶巡診、愛心捐助等公益活動。
在永春鄉入戶巡診時，為一位76歲的高血壓老大爺診治后，聽說家中的老太太身體也不好，本已打算返回的高潤霖停下腳步，坐下來再次掏出聽診器。意外的是，老太太的病情比老大爺的更嚴重，高潤霖立即贈送降壓藥給她，并反復叮囑老太太及子女們，不要只關心老大爺的病，她的病情更嚴重應該及早醫治，都是老人家，都需要保重身體。老大爺緊握著他的手說：“謝謝您高大夫，您是院士，幫我給帶句話，告訴他我們都很好?！?/p>
完成第一個家庭的診斷后，一行人馬不停蹄地趕往第二位疑患先心病的小女孩家中。山路彎折顛簸，20分鐘的車程后，高潤霖下車時感慨：“交通這樣不方便，看病就醫路途遙遠，很多村民的病都是拖出來的啊，延誤了最佳治療時期。如果能解決交通問題就好了。”檢查時，看到小女孩害怕陌生的醫學儀器，高潤霖微笑著安慰她：“一點都不會痛，只是有點涼涼的?！弊屑氀芯窟^CT片和心電圖及現場細致地檢查后，高潤霖發現小女孩病情十分復雜，需要進一步檢查評估，而家境和當地醫療環境的局限，決定了“共鑄中國心”幾乎是小女孩的最后一次機會，高潤霖希望父母能立即帶著小女孩去縣醫院進一步確診，把握這難得的機會。
來到54歲患有高血壓、心臟病的郜玉芳家后，高潤霖在院里簡陋的棚子中問診，經過血壓測量、聽診、按壓檢查，確診郜大媽患有嚴重的高血壓，血壓測量值高達250，需要馬上用藥控制血壓。高潤霖贈予降壓藥要她馬上按時服用。臨走時，郜大媽拿出了一袋自家種的白菜想要送給高潤霖表達感謝之情，高潤霖拒絕說：“醫生是不能收病人禮物的，等我明年來當客人時再收下吧！”郜大媽止不住地感謝，“感謝你們從北京那么遠過來給我們看病，感謝國家政策好，感謝大家還記得我們！”
在縣醫院帶教查房時，高潤霖邊檢查病例，邊與醫務人員交流，并指導大夫診斷，講解臨床規范用藥流程。在給一個“主動脈夾層”患者會診時，他對其中一個大夫說：“小伙子，你很厲害，能在疾病發生的緊迫時刻迅速判斷它是主動脈夾層，有什么依據嗎？”年輕大夫回答道：“我只是憑感覺?！备邼櫫毓恍Γ叩睫k公室的黑板前，詳細地畫起心臟的解剖圖，有條不紊地講解著這種病的發病部位、病理特征和臨床急救與治療措施。當時的辦公室因為泥石流壓壞了電線桿處于停電狀態，但大家都圍繞在高潤霖周圍仔細學習著并做著筆記。一上午的帶教查房已經使他聲音沙啞，但他仍然堅持繼續開展培訓，為當地醫生講授“高血壓的防治及降壓達標”內容，反響熱烈。臨走時，高潤霖把從北京帶來的10冊厚厚的《臨床醫生三基教材》送給了當地醫生。
在巴迪鄉的健康大講堂期間，高潤霖問前來聽講的百姓，“有沒有一天吃10個雞蛋的？”坐在前排的傈僳族百姓大聲回答說：“有！”高潤霖說道：“這樣可不行，容易引發冠心病，一天只能吃一個?！敝v座結束后，傈僳族的百姓對他豎起大拇指，連連叫好。
或許一次巡診，并不足以從根本上改善藏區的醫療現狀，但是高潤霖同共鑄中國心專家委員會其他專家一起，重點巡診特困家庭，幫助百姓樹立起“有病及時求醫”的觀念，把公益醫療的溫暖帶到了山區百姓的身邊。相信在他的帶動下，未來會有更多人加入這個隊伍，也會有越來越多的人享受到中國醫療慈善的幫助和滋養。
[關鍵詞] 上消化道出血 臨床診斷 治療
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是內科常見急癥，該病發病急、危險性大，據有關報道，其致死率占總數的10%，因此在臨床診治中需要做到迅速、準確診斷，及時、對癥治療，由此才能使患者生命安全得到最大限度的保證，使死亡率得到進一步降低。本文回顧分析2013年1月～12月間我院收治的25例上消化道出血患者臨床診治資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本文選取2013年1月～12月間我院收治的25例上消化道出血患者，其中15例男性，10例女性；年齡為19～78歲，平均年齡為43.5歲。根據出血程度分級：7例患者為輕度出血，患者沒有特殊癥狀，出血量800ml。出血原因：11例患者為消化性潰瘍，占44.0%；1例患者為食管癌，占4.0%；2例患者為胃粘膜病變，占8.0%；1例患者為胃癌，占4.0%；9例患者為肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂，占36.0%；1例患者為原因不明，占4.0%。本組患者在性別、年齡、病程上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療。①藥物止血：靜滴巴曲亭1.0～2.0U或立止血2g氏單位（ku），并給予患者12～30U垂體后葉素進行靜脈維持，云南白藥粉或甲腎上腺素聯合使用，硝酸甘油靜滴或含服；②氣囊壓迫止血：在對三腔二囊管注氣后加壓向外牽引，對由此對胃底先進行壓迫，在對食管進行壓迫；③對血容量積極的補充，給予血液輸入，對胃酸分泌進行控制，保護胃黏膜及抗Hp；④其他綜合措施：給予患者臥床休息，暫時禁食，保持其呼吸道通暢，給予氧氣吸入，對嘔血及大便情況進行觀察，并對生命體征監測，對血紅蛋白、血尿素氮以及紅細胞定時了解，做好心電監護。
2 結果
本組選取的25例患者中，有2例患者死亡，病死率為8.0%，其中有1例患者是胃癌，1例患者是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂。其余23例患者通過有針對性的治療后均治愈，治療有效率為92.0%。
3 討論
3.1急性上消化道出血的原因：急性上消化道出血是以嘔血、黑便等為主要臨床表現，伴有血容量減少、周圍循環障礙的急診內科常見疾病。嚴重者可導致低容量休克，危及患者的生命安全。導致急性上消化道出血的原因很多，食管胃底靜脈曲張破裂、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃空腸吻合術后出血、胃癌均是其發病原因。當出血量過多時（大于800ml），患者就可能出現休克癥狀，若患者得不到及時的診斷和治療，其病死率會大大升高。本組患者發生急性上消化道出血的原因包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌等原因，與其他研究的報道一致。
3.2 急性上消化道出血的診斷：早期診斷一直以來都是治療急性上消化道出血的重要前提，與患者的預后有著明顯的關系。急性上消化道出血發病的臨床癥狀不一，有的患者沒有特征性的柏油樣便、嘔血等消化系統癥狀，僅有貧血、血壓降低等表現，這與其他疾病的臨床癥狀類似，鑒別難度較大。因此建立一套有效的診斷流程和規范，用于急診上消化道出血與肺結核、支氣管肺癌等疾病的鑒別，可提高搶救成功率。
3.3急性上消化道出血的治療：盡快建立靜脈通道，補充血容量是治療的關鍵。在診斷明確后，應立刻建立輸血靜脈通道和藥物治療靜脈通道，以便各類藥物的迅速輸入。急性上消化道出血的治療主要是糾正貧血和血壓下降，一般首先給予止血補血、抗休克治療。在此基礎上，使用垂體后葉素10U+10%葡萄糖250ml靜脈滴注治療，更可以提高止血的效果。若患者經止血、補血治療后，血液循環狀態仍未得到明顯改善，應考慮請普外科醫師會診，參與搶救。本組患者有1例患者出血量較多，經及時轉外科手術治療，避免了出血過多引起的休克，降低了患者的病死率。其次，應根據病因診斷結果，進行對癥的治療。胃潰瘍或十二指腸潰瘍引起的上消化道急性出血具有病情反復發作的特點，給急診治療帶來了難度。H2受體拮抗劑是治療胃潰瘍或十二指腸潰瘍的首選藥物，近年來越來越多的研究建議使用H2受體拮抗劑（如西咪替丁、雷尼替丁等）和質子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）進行聯合治療，可以更好的抑制胃酸分泌，痊愈率可達90%以上，顯著優于單一藥物治療。此外，患者可能合并有高血壓、糖尿病等疾病，治療過程中應注意抗感染、糾正電解質失衡等治療，積極處理各種并發癥。
綜上所述，急性上消化道出血臨床診治應結合患者臨床癥狀，及早進行內鏡等檢查，提高診斷準確性和治療效果，從而降低患者的病死率。
參考文獻：
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【關鍵詞】主動脈夾層；早期診斷
主動脈夾層是一種嚴重威脅生命的主動脈疾病，其特點是發病急。進展迅速，病死率高。固需早診斷早治療，降低病死率。現將我科2010～2012年收治的主動脈夾層臨床資料總結分析如下。
1臨床資料
男18例，女3例，男女病例之比為6∶1；年齡范圍26～75歲，其中50歲以上占17例。急診14例，門診占7例。21例中常見的癥狀和體征：胸腹疼痛14例次，胸悶12例次，高血壓10例次，胸部或腹部血管雜音8例次，休克4例次，搏動性腫物3例次，動脈搏動左右不對稱3例次，意識障礙2例次，運動障礙2例次。21例患者根據疾病狀況先后進行X線胸片，心臟彩超，螺旋CT檢查，檢查所得資料表示直接征象分離內膜片及真假腔11例次；間接征象：主動脈根部擴張10例次，主動脈管壁增厚16例次，主動脈瓣關閉不全3例次，心包積液及胸腔積液各2例次。誤診情況：21例患者首診誤診為心絞痛，心肌梗死9例次，急腹癥4例次，腦血管疾病4例次，胸膜炎1例次。
2討論
主動脈夾層是指各種病因引起主動脈內膜破裂，主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態。主動脈夾層的主要病因為高血壓和馬凡綜合征。主動脈夾層起病來勢兇猛，臨床癥狀復雜且進展快。若不及時診斷進行治療有50%患者在24小時內死亡。復習本組病例的臨床表現，以下幾點可以提供早期診斷的線索：①有劇烈的胸痛、腹痛、腰背痛癥狀14例次。疼痛性質在鑒別診斷上有重要價值，多為撕裂樣、刀割樣，常突然發生，劇烈難以忍受且有游走性。嗎啡等強烈鎮痛藥亦不能緩解。②突然出現主動脈瓣關閉不全雜音或胸腹部收縮期血管雜音者8例次，多發生在胸骨左緣3～4肋間和腹部臍左側，雜音粗糙而響亮。③因疼痛難忍，多伴大汗，四肢厥冷等休克癥狀，但血壓不降低反而升高。本組有4例次。④兩側勁動脈、肱動脈、股動脈搏動強弱不一致，甚至出現無脈癥。本組有3例次。
?經驗交流?
淺談腹透中心的建立體系王清華浙江省東陽市中醫院（浙江東陽322100）中圖分類號：R459.5文獻標識碼：A文章編號：1005-0019（2014）08-0061-02
隨著腹膜透析技術的日益成熟和普及，且腹膜透析具有所需設備簡單、治療時間和場地靈活、操作易掌握、治療費用較低的優點，接受腹膜透析治療的患者越來越多，許多基層單位相繼開展腹膜透析。建立完善的腹膜透析中心，擁有專職的高素質治療護理團隊和先進的管理已日漸成為腹膜透析發展的中心要素。我院于2004年開展腹膜透析，目前在院隨訪人數155人，2010年掛牌東陽市腹膜透析中心。
1腹透中心的建立條件
1.1場地設施
很多醫護管理人員很容易忽略腹膜透析的場地設施和必要設備的建設和投入，實際上，要建立和發展一個高質量的腹透中心，合理的場地布局，相對獨立的空間區域，完善的基礎設施是必不可少的前提條件。只有腹透中心需要的基本功能設施和設備健全了，腹透中心才能發揮其面向廣大家庭透析患者的全面管理和支持職能，腹透治療的整體質量才有了真正保障和不斷提高的可能。
1.1.1治療室用于完成腹透治療相關各項無菌技術操作和操作準備的場所，是最基礎也是最重要的場地，要求有相應的空氣消毒設備，內置操作臺、合理的座椅、洗手池、恒溫箱等。
1.1.2培訓室主要用于完成患者的操作和理論培訓、考核。要求有相應的消毒設備，空間寬敞明亮、環境安靜舒適。配置電視機、DVD機、體重秤、培訓模具、課桌椅、操作臺等。
1.1.3庫房用于腹膜透析液、腹透治療相關物品的存放。要求通風、清潔整齊、物品分類放置。
1.1.4門診隨訪室用于接待門診隨訪患者。要求有相應空氣消毒設備。內設病人病歷柜、辦公電腦桌椅、體重秤、血壓計、診療床、洗手池等。
1.2專職的治療護理團隊
1.2.1腹透中心團隊的人員組成主要包括腎科醫師、腹透護士（兼職護士），大的中心有營養師，腹透中心的工作開展和質量保證均依賴于中心工作團隊的共同協作。在工作當中，應明確腹透護士和醫師的工作職責，崗前規范培訓和教育，合理分工，互相協作。
1.2.2充分發揮腹透護士的角色作用腹透治療管理的過程中，護士在患者教育、隨訪和自我治療管理方面起著不可替代的重要作用。腹透護士角色的合理定位和合理分配能增進團隊凝聚力，促進中心發展。
1.3健全的管理體系
由于腹膜透析是一種以門診治療與自我管理為主的治療模式，患者大部分治療都在家自行完成，所以腹透中心除了遵從醫院和科室的常規制度外，還應根據自己中心條件建立中心質量管理的特殊規范和制度，并應定期進行修改。
1.3.1腹透中心的護理管理制度隨訪制度、病歷登記管理制度、設備物資管理制度、中心治療護理質量匯報制度、考核制度、培訓制度等。
1.3.2腹透中心的護理規范腹透換液的操作常規、更換短管的操作常規、出口護理的操作常規、腹膜平衡試驗和充分性檢查的操作常規、腹透液加藥的操作常規。
1.3.3制定臨床路徑和流程貧血、高血壓、低血壓、高磷血癥、高鈣血癥、低蛋白等臨床路徑、發生腹膜炎處理流程、出口及隧道感染處理流程、出入液不暢的處理流程、導管脫落的處理流程。
1.3.4實施護理質量監測與評價定期的質量監測與評價是腹透中心質量改進的重要途徑。①通過病例討論及工作質量匯報制度，定期對患者的診療、護理資料如：每次檢驗結果、透析記錄、病情變化、出現的問題，進行總結、統計、分析、比較后做出綜合評估。②定期對質量評價標準如：門診隨訪率、依從性、腹膜炎發生率、住院率、并發癥等進行評估。③定期或不定期對醫療護理服務過程的內容、效果及滿意度進行調查、統計、分析，做出比較和評價。
2腹透中心發展的要素
2.1領導支持
在許多基層醫院，腹膜透析并不被醫生看好。由于沒有相應的設施及對患者的隨訪管理，腹透患者的生活質量很差，各種并發癥和問題相繼出現，嚴重打擊醫護人員的信心。故開展腹透的醫院領導應予重視，在資源緊缺的情況下盡量建立相應的場地設施、派醫護人員進修學習。
2.2醫護合作
開展腹透的醫院的護士醫師都是兼職的，除了負責腹透工作外還需承擔其他的護理醫療工作，這就需要我們的腹透醫生護士具有很大的責任感和奉獻精神。只有職責明確、分工協作、各盡其責，才能把腹透中心的各項工作全面、系統、科學的完成。
2.3外援的幫助
隨著透析患者的增加及透齡的延長，在實際臨床工作中會碰到許多疑難問題無法解釋和解決，這就需要上級醫院的幫助。在工作當中，應做好與上級醫院專科醫護人員的溝通，謙虛好學，常參加專科學術會議，提高自身業務水平。
關鍵詞：安全性；院前急救模式；急性左心衰；患者
急性左心衰即急性左心心功能不全，引起該病發病的誘因有過度輸液、高血壓、勞累后呼吸困難、肺炎或者存在夜間性質陣發性呼吸困難病史，其臨床癥狀主要表現為兩肺底可聽水泡音、呼吸困難、大汗、發紺、強迫坐位、口唇輕微發紺、咳粉紅色泡沫痰等，其病情危急，容易引起心源性休克或者昏迷造成死亡，一旦確診應及時進行搶救[1-2]。下面筆者就院前急救模式應用于急性左心衰患者的效果以及安全性進行觀察和分析。
1資料與方法
1.1一般資料 本次研究所選取的研究對象為我中心自2012年8月～2014年 4月所收治的88例急性左心衰患者，全部患者均滿足紐約心臟協會分級標準中的Ⅳ級，其中有55例患者為男性，33例患者為女性，年齡為55～80歲。88例急性左心衰患者中有2例患者合并有心肌炎，有 6例患者合并有高血壓，有7例患者合并有糖尿病，有5例患者合并有冠心病，有4例患者合并有風濕性心臟病。隨機把88例急性左心衰患者分為病例數均為44例的對照組和研究組，兩組患者一般資料對比無顯著差異，不具有統計學意義，即P>0.05，有很好的可比性。
1.2方法 對照組患者未實施院前急救，入院后按照常規急救要求進行急救。研究組患者在接到急救電話以后立即出車進行急救，達到現場以后基于患者臨床癥狀以及體征等指標的觀察和分析進行合理地評估，取坐位，若患者出現休克現象則取平臥位，予以吸氧，采取靜脈推注的方式進行呋塞米與嗎啡的注射，并靜注硝酸甘油，加強患者心電監護，接著轉運到醫院進行進一步的搶救。
1.3觀察指標和療效判定標準 觀察分析兩組患者平均急救轉運時間和急救效果，療效判定標準如下：①顯效：經急救患者臨床體征和癥狀基本消失，且心率和血壓等相關指標恢復到正常水平；②有效：經急救，患者各項指標傾向于正常，且臨床癥狀和體征明顯改善；③無效：急救前后患者臨床癥狀、體征以及各項指標未發生顯著改變，或者病情嚴重急救無效死亡[3]?？傆行?顯效率+有效率。
1.4統計學方法 本次實驗數據采用的是SPSS 20.0軟件來實施統計學分析，其中組間計量資料的對比采用的是t檢驗，以（x±s）表示，而計數資料對比則采用的是χ2檢驗，以P
2結果
對照組與研究組患者急救效果對比，見表1，通過表1中數據的分析發現，研究組患者急救總有效率明顯高于對照組，二者差異明顯，具有統計學意義，即P
3討論
所謂院前急救指的是急危重癥患者在進入醫院前所實施的醫療救護工作，院前急救作為急診醫學中的重要構成部分之一，已受到了急診科室和醫院的高度重視[4]。急性左心衰發病急，且病情兇險，同時病死率也比較高，需及時進行診治，該病病因主要包含有感染性心內膜炎導致瓣膜穿孔、急性廣泛前壁心肌梗死、腱索斷裂導致急性二尖瓣返流、室間隔破裂穿孔、肌缺血、輸液過快或者過多、高血壓心臟病血壓上升等，多表現為疲勞乏力、急性肺水腫、咳嗽、咳血或者咳痰、呼吸水腫等[5]。本次研究選取了88例急性左心衰患者作為研究對象，隨機分為了病例數相同的對照組和研究組，其中研究組患者采取了院前急救模式進行急救，即當接到急救電話后立刻出車進行急救，達到現場后，根據患者臨床癥狀表現和體征指標變化等對其病情進行合理評估，基于此采取相應的急救措施，即吸氧和應用藥物實施急救，當患者病情得到控制且穩定后進行轉運，將其轉運到醫院進行進一步的治療。從本次研究結果來看，研究組急救總有效率可達90.9%，且患者急救平均時間也明顯比對照組短，由此可見，對急性左心衰患者實施合理且科學的院前急救，能夠及早進行患者的救治，便于患者組織血流灌注、組織器官受損＼肺水腫以及心肌缺血等情況的改善，繼而進一步控制患者病情。
綜上所述，院前急救模式應用于急性左心衰患者，安全且有效，可降低意外事故的發生慮，有利于患者預后的改善，值得在臨床中應用和推廣。
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關鍵詞：婦產科；實習教學；臨床
PBL教學法在婦產科教學工作體系中，臨床實習教學是重要的構成內容之一。為了在最短的時間內提高實習學生的臨床理論知識和醫療實踐能力的結合度，就需要在實際教學活動中采用正確合理的教學方法，PBL教學法是以問題為基礎的，是在現實世界的前提下圍繞學生來進行的一種新的教學模式，在婦產科臨床實習教學中的應用可以幫助學生形成科學的臨床思維，調動學生的學習主動性和積極性，從而提高實習教學的質量和效率。
1PBL教學法的綜述
PBL教學法最早產生于美國，是一種全新的、高效的教學方法，它在婦產科臨床實習教學中的應用是以實際病例為中心，并以醫療問題為基礎，它的實際應用教學目標是培養學生的醫療實踐能力，它的主體是學生，醫師在此過程中所起到的是主導啟發作用。PBL教學法的核心在于通過醫療問題的解決來提高實習學生的醫療實踐水平，使其理論知識和實踐能力得到同步提高，在臨床實習中可以調動學生的學習主動性和積極性，使學生以更好地狀態投入到醫療學習中[1]。PBL教學法常見的形式是把學生劃分為若干個小組來進行講學，講學的主體是學生，教師可以根據教學的目的對學生進行臨床問題的解決引導，根據學生所掌握的理論知識來解決臨床實際問題，并在最后進行總結性歸納。總而言之，這種教學法在婦產科臨床實習教學中的應用不僅可以強化學生對醫療知識的認知，而且還可以使學生的臨床實踐基本技能水平得到提升，進而培養學生的臨床綜合思維能力。
2PBL法在婦產科實習教學中的實際應用
當前大多數醫院中的婦產科實習教學體系中，對于PBL教學法的利用也有了一定的成效，從其實際應用來看，它的基本模式是首先進行臨床問題的提出，然后再對臨床問題進行解決處理，最后再形成臨床醫囑報告。
2.1臨床問題的提出
在PBL教學法的實際應用中，它所包含的問題是整個婦產科實習教學的關鍵，我們以妊娠高血壓疾病的診斷和解決為例來進行分析。首先,要做的是由主治醫師帶領實習學生在病床前對病人進行綜合的診斷，收集和掌握診斷的資料，其中就包括對病人病史和臨床查體的詢問，這一過程要以學生自己來完成，主治醫師起到輔助協調的作用；其次,再在事后對這一過程進行綜合評價，在評價的基礎上依據病人疾病診斷的程序提出例如：(1)什么事妊娠期高血壓疾??？(2)妊娠期高血壓疾病的病理生理變化特征是什么？(3)這種疾病對母子會有什么影響？(4)妊娠期高血壓疾病的分類和診斷標準是什么？等等的一系列問題，問題提出后由學生進行分小組的討論，要對診斷依據進行完善需要對病人再進行哪些檢查？下一步的診斷和治療要怎么進行？需要注意的是，對于問題的設置一方面可以是婦產科理論知識；另一方面也可以是與診斷學理論知識相關的內容，也可以是和內科、外科相關的臨床問題等，例如：詢問病人是否有高血壓病史？這是PBL教學法問題提出的表現。
2.2對于臨床問題的解決過程分析
按照PBL教學法的實行要求，采用小組討論模式，由主講醫師和約4名實習學生構成小組。具體的討論開展時間與學生自身的理論知識掌握程度有關，如果理論知識掌握充足則可以在查詢完病人之后進行，反之如果學生的理論知識準備不足的話則要在次日進行。對于實習學生來說，還可以在進行討論前利用網絡資源、圖書館等來了解與這方面相關的內容和知識，這樣在討論與問題相關的臨床資料和信息的過程中，學生也可以在相互合作中發現自身存在的不足并進行彌補。在掌握相關理論知識后，對病人進行診斷，制定診斷的方案，包括診斷思路、診斷依據以及診斷方法等，在主治醫師的輔助下獲得完整的診斷結論和依據。從這一過程的開展流程來看，它是教學法的重點所在，在主治醫師的合理安排和組織下，可以培養學生的臨床實習實際分析問題和解決問題的能力。
2.3醫囑報告的形成
實習學生在分組討論分析后，要把各自的資料數據進行歸納和整理，并把獲得的信息在進行討論的過程中進行相互交流和補充，進而形成一個健全完整的妊娠高血壓疾病的診斷治療方案，并保證這個方案具有很好的可執行性[2]。在臨床實際工作開展中，病人的臨床病歷書寫和開具臨床長期和臨時醫囑實質上是對主治醫師進行全方位的一種考核，包括理論知識和實踐水平。同時為了進一步的完善和鑒別診斷結果，還要對學生做出相應的問題提問提示，以便于進行深層次的臨床查體和輔助實驗室檢查?？偠灾?，學生小組討論后的病歷書寫和醫囑報告是學生對于這種病例的全部臨床診治以及心得體會的總結，代表了學生的實際醫療水平，醫囑報告編寫完成之后，主治醫師也就是教師要對每一位學生的病歷書寫和醫囑報告中存在的不足之處進行指明和評價，然后對學生進行輔助指導共同修補和改善，在后期的臨床實踐中對治療效果進行觀察和評價。此外，這幾個環節屬于是后續工作，它也可以在主治醫師的帶動下利用PBL教學法進行，指導實習學生在整個過程中進行觀察學習和記錄，包括從妊娠高血壓疾病入院到住院再到治療完成出院整個環節，這樣在實際的病例演練中，就可以使學生最大程度的把握這種疾病的相關診治要點，對其診斷依據和采取的方法有熟悉，對其中的重點和難點也有明確，這也就實現了真正的鍛煉和培養學生的臨床思維能力和動手操作能力。
3PBL教學法在婦產科實習教學中的應用效果
3.1促進婦產科臨床實習教學質量的提高
婦產科的臨床實習具有很強的實踐性，在PBL教學法的整個開展過程中，指導教師可以對學生臨床詢問病史和查體進行監督管理，獲得全面的臨床資料，進而經過自身所掌握的理論知識形成自己的見解，編寫出醫囑報告。學生在整個過程中也可以激發對臨床實習的學習興趣，在相互討論的過程中鍛煉自身的交流溝通能力、協作能力以及總結分析能力，促進綜合素質的提高。
3.2提高學生自覺主動學習的能力
在PBL教學法的應用下，它所注重的是學生自覺主動學習，那么在婦產科的臨床實習過程中，對于主治醫師而言，就要以調動學生的自覺主動性和積極性為主，根據實際狀況盡可能的為學生營造一個真實的實戰鍛煉場景，通過對臨床問題的解決來鍛煉頭腦思維的靈活度，不斷地發現新問題并解決新問題，可以養成自覺主動進行探究學習的習慣[3]。
3.3促進主治醫師水平的提高
PBL教學法是在主治醫師的指導帶領下來對實習學生進行教學的，這個過程是教學和學生兩者進行互動交流的過程，在這一過程中主治醫師可以對自身所掌握的臨床理論知識進行溫習和鞏固，并且對于學生的疑難問題進行查找文獻解決，同時在實踐中也可以在學生的小組討論中得到新的啟發和見解，實現教學相長的目的。
4結語
PBL教學法在婦產科實習教學中的應用是具有重要作用的，它可以在調動學生學習積極性的基礎上，使學生的理論知識和實踐操作有機結合，幫助學生掌握醫療診斷的相關內容，并形成自己獨特的見解，進而促進自身綜合素質的提高。
參考文獻
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[關鍵詞] 動脈硬化性腦?。徽J知功能損害；影像學改變
[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）05（c）-078-02
皮層下動脈硬化性腦病通常也叫做Binswanger病，它是腦部進行性皮層下血管性的腦部疾病，穿通小動脈，變性所導致的脫髓鞘腦白質病變，發病人群大多為50歲以上的老年人，發病率可達1%～5%，男女的發病率基本相等。其經常會導致側腦室周圍、半卵圓中心等皮層下腦深部白質，呈現雙側性發病，還常常伴腦萎縮、腔隙性腦梗死等，臨床上表現為緩慢進行性癡呆、認知障礙、妄想，患者家人受到很大困擾，身體表現為反復系統性局灶改變、單側癱瘓或失語，本研究選取本院2008～2010年的100例皮層下動脈硬化性腦病患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者入組基本標準為：年齡60歲以上，有高血壓腦中卒發作的病史，已經產生認知障礙，從影像學看出腦白質病變。本組所選100例患者均確診為皮層下動脈硬化性腦病，其中，男性50例，女性50例，年齡最大85歲，最小57歲，平均67.5歲，腦卒中患者76例，伴高血壓者87例，伴冠心病、心律失常18例，患有糖尿病者53例?；颊呤芙逃綖椋何拿?7例，小學40例，初中20例，高中12例，大專及以上11例。
1.2 方法
評定的標準是日常生活能力量表（ADL）和簡易的智能狀態檢查量表（MMSE），評分標準是MMSE，滿分30分，正確是1分，小學≥20分，初中及以上≥24分，文盲≥17分。ADL總共有14項，總分低于16分是完全正常，大于16分有相對程度的作用下降，最高為64分。單項1分歸屬正常范疇，2～4分應視為作用下降，凡是有2項或2項以上≥3分及總分≥22分可視為明顯功能阻礙。100例患者中有80例患者參加檢測，20例患者失語、單側癱瘓或者癡呆，未能配合操作，未參加檢測，CT檢測全部患者均參加。
自制皮層下動脈硬化性腦病CT、MRI檢查儀。施、測力裝置中的微型電機及測力計等有磁設備由無磁白鋼板制成封閉式的正六面體行磁場屏蔽而達到無磁要求。測力計帶有電子顯示儀表，對要求壓力進行設定及測量，其精確度已通過國家常規檢測。檢查儀作為CT、MRI的輔助裝置要求穩定性好，不產生磁敏感效應，不破壞MRI磁場均勻性，不產生導彈效應，無射頻脈沖，不易被磁共振機磁化而失去可控功能。選擇皮層下動脈硬化性腦病患者，同時行常規腦部檢查及應用自制檢查儀進行皮層下動脈硬化性腦病檢查。
2 結果
2.1 CT、MRI結果
100例患者均進行顱腦CT檢查，均能看到腦室周圍白質以及半卵圓中心顯示對稱性低密度區域，嚴重者大腦各葉白質全部明顯累及，并且多呈現雙側對稱分布。伴有不同程度彌漫性腦萎縮改變，腦室系統增大，腦溝、池增寬。單個或多個腔隙性腦梗死87例，腦室系統擴大65例。MRI檢測：雙側腦室影像顯示旁深部白質及半卵圓中心大小不等的異常信號，呈長T1和長T2，并且形狀呈現出不規則，邊緣不清楚，并且沒有占位效應。所選取的100例腦病患者在執行MRI檢查的時候，能夠看見T1加權像是雙側腦室前后角相對性低信號，而T2加權像則是相對區域高訊號，51例腦病伴有單個或多個腔隙性梗死，49例腦病腦室體系擴展。
2.2 MMES評測結果
100例患者MMES評定分數≥24分者21例，≤20＜24分者29例，≤17＜20分者37例，＜17分者13例；100例患者ADL評分＞42分者20例，＞28分者19例，＞22分者47例，＜16分者14例。MES評測結果和ADL評測結果表明受監測者：所有腦病病患都體現出各種程度的認識功能損害，病情較為輕度的病患體現為記憶力、定向力及計算能力出現阻礙，而病情較重者會出現語言阻礙和社會執行作用顯著下降甚至生活完全無法自理。
3 討論
老年人認知作用阻礙已逐漸變為現代醫學界所面對的重大課題之一，認知能力方面的阻礙，是指其中的某一項發生了阻礙，例如：記憶力阻礙、定向力阻礙或是計算力阻礙等，多方面認知能力阻礙則為認知職能的阻礙。MCI的實質是要有經歷一個發展以及演變的經過，之前在早期這方面僅僅是指記憶方面的損害，但是也特指阿爾茨海默?。ˋD）的前驅階段，然而在今后的過程中也可能會發生語言甚至集中力和視覺空間層面的阻礙。
MCI主要指表現輕度記憶甚至認知職能方面的阻礙，但是基本不會影響到日常生活的潛力，是介于正常老化情況與早期老年癡呆間的一種臨床病理體現。Petersen等研究者提出MCI主要有3種類型：第一種是以損害記憶為主要的病理，而其他認知領域則相對保持完整，這種方式的MCI主要結果是發展成AD。第二種是以多項領域認知上的輕度損傷（或許并不一定包含記憶的層面），但其嚴重程度無法達到癡呆的水準，這種類別的MCI極有可能發展成AD，也極可能進展成為血管性或其他性質的癡呆甚至其他非癡呆性疾病。第三種是單一的非記憶認知領域層面的損傷，比如單一語言阻礙或單一動作和執行職能阻礙等，前者能夠進展成原發性執行性失語癥，后者則可能成為額顳癡呆。國內的肖世富等人診斷的標準為：①年齡為55～80歲；②主觀感受有一定的記憶力減弱；③客觀檢查有輕微的認識職能損傷的證據，如MMSE為18～28分，GDS為2～3級；④生活以及社會生活職能下降，ADL
2006年歐洲AD協會MCI工作組提出了新的MCI診斷標準與流程。此標準的主要內容包含：①患者或親屬主訴的認識阻礙；②在過去1年里，患者或親屬報告其認識職能與以往比較發生大幅度減退；③臨床評價表明其存在某些認識阻礙（記憶阻礙或者其他一項或幾項認識職能的阻礙）；④沒有嚴重的日常生活能力減退（但復雜的日?；顒邮够颊呖赡艽嬗幸欢y度）；⑤沒有癡呆。與MCI國際工作組MCI廣義診斷標準與流程相對比，歐洲標準更為側重認識損害的臨床評價及最終病因學判斷。
皮層下動脈硬化性腦?。⊿AE）之前一直被認為是老年血管性癡呆中的一種少見疾病，但是近年來SAE已經越來越引起人們的重視，特別是在老年群體中不少見，病理改變是大片腦白質的脫髓鞘，腦白質里的小動脈、皮層下的動脈和穿支動脈管壁的加厚，透明樣變性及纖維化轉變，同時產生腦室四周多發性腦梗死和皮層下白質缺血性脫髓鞘[1]。其病理原因主要是由于長時間高血壓、動脈硬化導致的慢性腦供血阻礙；并且糖尿病、高黏血癥、冠心病、心功能不齊也是產生加重腦卒中危險原因而出現此病，神經系統發生病癥是患者診治的主要因素之一。在老年人中，SAE發病重要病變在腦室四周的深部白質[2]，該區域是由皮層長髓支和白質深部穿支動脈供血，二者均是終末動脈，血管不吻合和側支循環非常容易產生缺血[3]。高血壓、動脈硬化等導致血管壁增厚、痙攣、管腔窄小，導致腦室四周白質缺氧缺血，進而致使缺血性壞死和彌漫性脫髓鞘。由于和記憶、行為、情緒等益智運動有關的纖維關聯分別是采用腦室四周組成的3種邊緣環路（即內側邊緣環路，基底外側邊緣環路和防御環路）；基底節區半卵圓核心的視丘集中了和學習、記憶作用等有關的大量神經核團和神經纖維[4]；在腦室四周白質和基底節區、半卵圓核心出現病變時會出現記憶阻礙情感和行為反常等認知能力的轉變[5]。筆者認為臨床無認知作用損害和精神阻礙，影像學檢查有腦白質病變的患者應綜合臨床其他病癥做出早期判斷，早期干預識別SAE有助于緩解高血壓動脈硬化的干涉[6]，可以非常有效制約高血壓和動脈硬化的進展，是緩解或減弱其發病的一個重要措施，值得臨床推廣。
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[關鍵詞]呼吸道管理;急性腦出血;治療體會
[中圖分類號]R743.34 [文章標識碼] A[文章編號]
The experience of airway manageme nt treating acute cerebral hemorrhage
Li Sheng-long (Jiangyou city, Sichuan province,621700)
[Abstract]To provide evidence that proper effective standardized airway management might reduce the incident rate of respiratory accidents and complications, as well as mortality of emergency before entering hospital, by the arrangement and analysis of 210 clinical cases of applying proper airway management in patients with acute cerebral hemorrhage.
[Key words] airway management;acute cerebral hemorrhage
引言
腦出血( intracerebral hemorrhage, ICH)指原發性非創傷性腦實質內出血,其發病率為60~80人/10萬人口/年, 占急性腦血管病的20%~30%,急性期病死率約30%~40%[1-3]。該病為急診的常見病,病情變化險惡,窒息、呼吸抑制等呼吸道并發癥發生率和致死率均高。因此,正確的呼吸道管理是降低病死率的有效途徑和成功救治病人的先決條件?，F對我院及時運用呼吸道管理方法救治的210例急性腦出血病例整理分析及治療體會報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年1月―2009年2月搶救的急性腦出血患者210例,男性120例,女性90例,年齡45-79歲,平均63.6歲。生命體征:體溫正?；蚵愿?68例,39℃以上42例;呼吸24次/min以上126例;心率110次/min以上122例;舒張壓均在120mmHg以上。所有患者診斷均參照“全國第4次腦血管病會議”制訂的診斷標準。
1.2方法
在常規內科治療及護理的基礎上,科室制定并形成腦出血患者的搶救流程及呼吸道管理操作標準,對所有急診醫師進行培訓,使其能熟練掌握氣道開放技術等呼吸道管理方法。
1.2.1常規內科治療及護理常規內科治療,予以鼻導管給氧,防止誤吸,隨時吸痰,口腔護理,監測生命體征,密切觀察病情。
1.2.2呼吸道管理方法 依據患者病情、神智、呼吸功能、呼吸道并發癥等選用不同的呼吸道管理方法:①常規處理,不予以氣道開放;②口咽通氣管;③預防性氣管插管;④人工呼吸或機械通氣。
2 結果
2.1 呼吸道意外和并發癥
急診腦出血呼吸道意外和并發癥12例,死亡6例,主要為:①窒息,因分泌物或嘔吐物所致,15例經吸引器清理呼吸道分泌物后緩解,5例作緊急氣道開放并人工通氣,其中2例死亡;②窒息,因嚴重舌后墜所致,20采用仰頭抬頜法后緩解,10例給予口咽通氣管后緩解,30例給予氣管插管,其中3例死亡。③呼吸抑制,2例作緊急氣道開放并人工通氣,其中1例死亡。急診腦出血呼吸道意外和并發癥發生率5.56%,入院前的急診死亡率2.86%。
2.2呼吸道管理方法運用情況
總共有112例(約占53.33%)急性腦出血患者,予以呼吸道管理方法配合急診處理。接診53例患者意識障礙程度較輕和自主呼吸尚可,予以氣道開放的呼吸道管理方法;接診判斷為舌根后墜的10例患者,予以口咽通氣管;對于痰多或頻繁嘔吐15例患者予以氣管插管,對于CT提示出血量大、腦干出血以及深昏迷27例患者,予以氣管插管;對于通氣無效、窒息的7例患者,予以緊急氣道開放。
3 體會
急性腦出血患者多處于昏迷狀態,死亡率高,而呼吸道管理不善,窒息、呼吸抑制及呼吸器官的感染是死亡的主要原因之一。急診呼吸道管理的目的就是維持呼吸道通暢,避免呼吸道意外或并發癥導致的低氧血癥,贏得下一步治療時間,減少致殘率和死亡率。
筆者在接診患者的過程中發現:①部分急性腦卒中患者(約20%)病情較輕,意識清醒,自主呼吸尚可,可予以保持正確呼吸道,不建議氣道開放,因為氣管插管等對機體是一個急性刺激,可能加重病情,如引起嘔吐、血壓升高、心率增快、甚至顱內壓升高等嚴重不良后果。②部分頸部粗短、矮胖體型的患者,應考慮舌根后墜的情況,予以口咽通氣管或者預防性的氣管插管。③預防性氣管插管,應綜合考慮病情輕重、昏迷程度、轉運時間等多方面因素,如顱內高壓的患者,可進行預防性氣管插管;如頻繁嘔吐的昏迷患者應作氣道開放后再轉運;如Glasgow昏迷評分≤8分,可進行預防性的氣管插管[4]。有研究者認為[5]最有效呼吸道管理措施為預防性氣管插管,并且對于急性重型腦出血患者,施行氣管插管宜早不宜晚。事實上,急性重型腦出血常常伴隨有大量口腔分泌物滯留和嘔吐物誤吸等情況,而且患者吞咽及咳嗽等防御反射減弱或消失,發生呼吸道意外事件的幾率大大增加,及早進行預防性的氣管插管,將為后續的治療提供有利條件、贏得寶貴時間。
參考文獻
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選取我院2013年2月—2014年4月收治的50例膽管感染患者，其中男27例，女23例；年齡35歲~67歲，平均年齡（50.3±1.2）歲；病程較急驟，所有患者均符合膽管感染的臨床診斷標準，并伴有不同程度的劍突以及右上腹明顯壓痛、劍突下陣發性絞痛、寒戰高熱、黃疸。其中陣發性絞痛21例，腹痛24例，黃疸15例，畏寒畏熱41例。
2生命體征觀察
2.1體溫
體溫的變化是休克前期出現的一個重要表現，在臨床護理過程中要特別注意患者體溫的變化，如果患者的體溫突然上升達到39~40℃或者體溫突然下降到36℃以下時，要引起足夠的重視，患者很可能會進入休克狀態。同時要注意觀察患者是否伴有面色蒼白、大汗淋漓等表現，如果伴有這種情況，就可以基本確診為休克早期，應做好及時的搶救準備。
2.2意識與表情
意識與表情是我們在護理過程中最容易觀察到的表現，也是最直接和有效的方式。由于在感染性休克早期，人體的機體代償功能未受到明顯影響，中樞神經興奮性增高，在毒素的刺激下，人體體內茶酚胺會增加，血壓相對穩定，大腦缺氧的程度較輕，患者的意識一般比較清楚，也可伴有一定程度的煩躁和焦慮。隨著病情的進一步發展，休克程度的加重，患者會表現出意識模糊，嚴重的會導致昏迷。所以在臨床上對于此類患者要進行嚴密監護，時常詢問患者的自身感覺，并觀察患者意識與表情的變化，一旦出現上述癥狀，要及時匯報主管醫生并做好搶救準備。
2.3脈搏與血壓的變化
脈搏與血壓可以很好地體現人體的健康狀況，同時脈搏、心率以及血壓的變化在對休克的診斷和觀察上也起到了十分重要的作用。本組27例患者中有10例休克患者的脈搏超過100次/min，但在休克晚期脈搏就會變得細緩無力，還有甚者脈搏觸及不到。所以對于脈壓差增大的患者要引起注意，一旦出現休克早期現象，可以做到早預防、早診治，以免延誤病情，造成嚴重的不良后果。
2.4微循環系統
根據長時間的臨床觀察，我們發現當患者體溫以及脈搏、血壓發生變化之前，往往伴有皮膚色澤的改變，會出現不同程度的口唇蒼白、皮膚濕冷等情況。所在臨床護理中要著重觀察患者皮膚黏膜色澤、彈性、溫度的變化，尤其是面部、唇部以及甲床等部位，一旦發現，要及時做好搶救準備。
2.5加強尿量的觀察護理
尿量是判斷腎臟毛細血管灌流量的一項重要指標，通過準確記錄患者每小時的尿量可以了解到其腎功能以及電解質、酸堿平衡狀況。本組23例患者每小時尿量小于20mL，提示腎臟血液的灌注量嚴重不足，需要插導尿管并給予液體支持。因此，要加強對患者尿量的觀察。
3急救護理
3.1抗休克護理
由于休克多發生突然，病情變化快，要給予及時有效的救治措施。及時補充血容量，恢復有效血液循環，糾正酸堿平衡以及電解質紊亂，建立2條靜脈通道，維持人體的有效循環和血壓穩定，必要時可進行中心靜脈置管。同時要求合理地補充液體，應用有效抗生素和血管活性物質，升高血壓。在發生休克后不要急于搬動患者，要求保持休克，注重保溫保暖，可給予熱水或者毛毯。如果發現患者呼吸不暢，出現口唇發紺的現象，要及時給予低流量緩慢吸氧，保持患者呼吸道的通暢，條件不允許的可及時給予心肺復蘇和人工呼吸，與此同時要做好手術準備。
3.2控制感染護理
對于感染性休克患者在急救時要做好控制感染的有效護理。加強醫院無菌環境的創建，嚴格執行衛生制度，要求合理使用抗菌藥物，做到無菌化操作，積極配合醫生控制感染源。同時在給患者輸液時要注重個體差異，如果屬于年老體弱，心肺功能不全患者，要注意輸液的速度，不能過快過速，以免因輸液速度過快造成肺水腫發生，造成嚴重的不良反應。
3.3營養支持護理
休克患者處于一種高代謝的狀態，由于患者本身無法有效地補充額外能量，會導致在短期內營養不良，所以，在急救的過程中要注重給予營養支持。通過加強腸作者簡介：王鶯蒲，女，本科，主管護師。內營養支持，可以有效降低腸道黏膜的通透性，進而可以增加腸蠕動，維持腸黏膜的屏障功能，感染發生的概率。
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