時間：2023-06-02 09:59:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇城鄉醫療一體化，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：醫療衛生 城鄉一體化 經驗體會 對策建議
實現城鄉醫療衛生一體化，建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，促進基本公共衛生服務均等化，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，是我國深化醫藥衛生體制改革的總體目標。從2012年開始，筆者在江蘇省儀征市衛生局工作期間，圍繞管理、人才、技術、服務等資源共享，在城鄉醫療衛生一體化管理方面進行了積極探索，取得了明顯成效，現將相關情況總結如下。
1.儀征市城鄉醫療衛生資料基本情況
2.儀征市推進城鄉醫療衛生一體化的措施與成效
2.1完善城鄉衛生發展規劃
2009年起，全面實施鎮衛生院與村衛生室人員、業務、經費、藥品、績效一體化管理，使瀕臨崩塌的農村衛生三級網絡的網底重新建立并逐步完善。按每3000-5000服務人口設置1個村衛生室標準，在鄉鎮設置3個衛生監督分所、2個醫療急救站點，使基本醫療和基本公共衛生服務向基層延伸。
2.2夯實農村衛生發展基礎
一是加大基礎設施建設力度。加強標準化村衛生室建設，市財政采取“以獎代補”的方式，每建成一個標準化衛生室（服務站）給予25萬元補助。二是改進裝備條件。2013年全系統共購置醫療衛生設備1684件（臺、套），投資2045.96萬元。三是整合鄉村資源。按照每個鄉鎮辦好一所衛生院的原則，提高基層醫療衛生機構人、財、物實際利用效率。四是完善基層運行新機制。加強績效考核與管理，建立與服務數量、質量、費用控制、社會評價等掛鉤的績效評價與分配體系，調動基層醫療機構和醫務人員工作積極性。
2.3構建上下聯動工作機制
市衛生局聯合發改委、編辦、財政、人社、物價等部門制定《儀征市公立醫院與基層醫療衛生機構之間上下聯動、分工協作機制實施方案》。通過幫扶， 2013年，全市12家衛生院的住院人次同比增長59%，醫療凈收入增長32.4%。
2.4拓寬對基層的幫扶渠道
充分發揮縣級公立醫院在農村三級醫療衛生網絡中的龍頭作用，采取“走下去”幫教、“請上來”培養、物質上援助等做法，積極建立下鄉巡回醫療服務制度。
2.5提升公共衛生服務均等化水平
以實現城鄉居民基本公共衛生服務均等化為目標，認真實施以建立居民健康檔案、慢性病患者管理等為主的基本公共衛生項目。截至目前，11大類43項基本公共衛生項目已完成，城鄉居民公共衛生服務均等化水平不斷提高[1]。
3.衛生城鄉一體化面臨的困難和障礙
3.1衛生資源配置欠均衡
一是資源總量不足。由于長期投入不足，與周邊縣市相比，我市衛生事業發展總體落后。二是在地域上配置欠均衡。優質資源、醫療設備大多集中在城區，就醫條件急需改善。三是在結構上不合理。多綜合少專科，民辦醫療資源少，康復類、護理類、醫養結合類等醫療機構缺乏。
3.2衛生人才配置欠合理
一是衛生人才總量不足。人才引不進、留不住現象較為明顯。按照基本實現現代化指標“每千人執業醫生數2.3”的標準，2013年衛生系統床位增加161張，而衛生技術人員卻減少64人。二是衛生人才結構不合理。高層次人才、緊缺人才不足，名醫缺乏，碩士以上學歷人員僅43人占1.9%，副高以上職稱137人，占5.7% 。三是基層衛生人才不足已經成為制約農村衛生發展的瓶頸。目前，12家鄉鎮衛生院編制數應為752人，實際在編人數為662人;村醫在職村醫僅有238人、退休返聘72人，在職職工中相當一部分為臨近退休人員。四是人才外流現象嚴重。由于政策環境和工作環境缺乏吸引力，特別是收入方面和發達地區同行業人員相比差距較大，也低于周邊各縣市，專業衛生技術人才“人往高處走”的狀況難以遏制。近兩年人民醫院、中醫院有52名醫務人員辭職或考研，基層衛生機構近也有近50名技術骨干“跳槽”。
3.3居民就醫流向需要引導
有調查統計顯示，到醫院就診的病人， 80%-90%以上的屬于常見病、多發病，在治療方法和治療效果上沒有顯著差別，完全可以分流到基層衛生服務機構。同時，患者在基層醫療機構的花費明顯少于在大醫院的花費，醫保報銷的比例也較高。據統計，2013年市外住院人次占全市住院人次的19.96%，而市外住院費用占全市住院費用的40.87%。
3.4政策支持力度需要進一步加大
實施城鄉衛生一體化必須建立相應的衛生管理體制和機制，在一體化實施過程中各種政策障礙直接影響和制約一體化的深入和推進，解決衛生人才上下流動、柔性使用的問題等等。
4.下一步工作思路的探索
4.1縣域衛生資源一體化配置
進一步完善區域衛生和醫療機構設置規劃，合理配置衛生資源，積極鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構，開展口腔、眼科、康復、護理等特需服務、專科服務，滿足城鄉居民不同層次的醫療服務需求。結合儀征城市建設規劃和醫療衛生機構異地新建，同步規劃在城市新區和醫療機構老區的醫療衛生服務布點，方便城鄉居民就近就醫和基本保健。整合全市資源，以市人醫、市中醫院為依托，組建全市檢驗中心、影像中心、集中消毒供應中心，提高衛生資源的利用效率[2]。
4.2縣鄉村三級醫療衛生機構改革一體化實施
一是做強龍頭，繼續推進公立醫院改革。以實施名院、名科、名醫為重點，推動城市醫院對縣醫院的幫扶。二是夯實基層，強化分級診療。以“保基本，強基層，建機制”為總體要求，提高基層衛生服務的便捷度和信任度[3]。三是創新機制，探索運用醫療集團、醫聯體模式，試行醫師多點執業，多渠道多舉措吸引優秀人才到基層執業，改善衛生人才隊伍現狀，為統籌城鄉醫療衛生一體化進程提供最根本的智力支撐[4]。
4.3城鄉醫療保障一體化推進
整合新農合和城市居民醫保，在籌資標準和支付標準上逐步實現統一，消除城鄉居民的基本醫療保障差別，實現城鄉醫保的一體化。改革醫保支付方法，住院病人實行按單病種與按床日付費結合的混合支付方式，門診病人實行按人頭付費的總額預付方法，同時明確不同層級醫療機構診治病種及支付限額標準，引導病人在縣域內就診，在基層就診，切實緩解城鄉居民看病難看病貴問題。
4.4縣鄉村醫療衛生信息平臺一體化建設
推進區域衛生信息平臺規范建設，實現數據互聯互通，信息互取共享。完善公共衛生服務、基本醫療服務、藥品監管、績效考核等信息系統建設，逐步推行城鄉居民健康卡，實行就診保健一卡通，使所有基本健康信息和就診信息能夠及時調取，提升診療質量。建立縣鄉聯通影像診斷和臨床檢驗信息系統，使農民不出鄉就能享受到上級專家的診治。
4.5基本公共衛生服務一體化開展
基本公共衛生服務人均籌資提高到不低于人均35元，繼續落實好國家11類43項基本公共衛生服務項目，完善城鄉居民健康檔案建檔工作。加強基本公共衛生服務督導，建立基本醫療制度、基本醫療保障制度，提高公共衛生服務均等化水平[5]。
參考文獻：
[1]雷繼敏，吳彬，楊漢東，等.推進鎮村衛生服務一體化管理統籌城鄉社區衛生工作.中國農村衛生事業管理.2009，9
[2]石應康.深化醫療衛生體制改革之我見.中國醫院.2008，2
[3]王靖元.城鄉一體化與城鄉衛生四級網.中國農村衛生事業管理.2011，8
論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化
一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程
城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，
實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度
1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。
2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀
（一） 珠海市醫療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫療保險制度
“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮職工基本醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位6%，個人2%
參加門診統籌：
統籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位2%，個人不繳費
參加門診統籌：
統籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉居民醫療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
摘 要 構建城鄉銜接的醫療保障制度，已成為新時期我國面臨的一個重大理論與實踐課題。針對構建城鄉銜接的醫療保障制度的相關問題，學術界提出了各種見解與觀點，對此本文從必要性、面臨的障礙、如何實現幾方面進行綜述，以期得出解決此問題的有益啟示。
關鍵詞 醫療保障 城鄉一體化
一、城鄉基本社會醫療保障一體化研究現狀
（一）建立城鄉統籌的醫療保障體系的必要性
當全民醫保已經成為既定的目標，建立城鄉統籌的醫療保險體系就成為實現這一目標的一個必然的和關鍵的步驟。因此，關于必要性，目前學界基本上已基本形成共識，并從制度本身的缺陷、公平和效率、可持續發展等多個角度對必要性進行了論述。
劉斌，認為建立統籌城鄉的醫療保險體系是公平性的內在要求；是堅持以人為本、構建和諧社會的必然要求；是經濟可持續發展和城鎮化進程的需要；是迎接人口老齡化挑戰，建立可持續發展醫保體系的迫切需要；是降低行政成本，提高運行效率的需要。董文勇，醫療保險制度不統一的嚴峻現實不僅損害了公民權利的橫向公平，而且不利于提高有賴于勞動力流動的經濟效率。盛鋼、黃東平，認為在城鄉一體化發展趨勢日趨明顯、城鄉資源 日益統籌整合的背景下，實行城鄉一體化醫療保障體系是必然選擇.并進一步論證了實現醫療保險城鄉一體化的重要性.并認為城鄉一體化的條件已經基本成熟，力求政策推行“一體化”。
（二）建立城鄉統籌的醫療保障體系面臨的障礙
經過改革開放近30年的高速發展，目前我國已具備建立城鄉統籌的醫療保險的經濟條件，但由于長期二元社會結構導致的巨大城鄉差異和地區差異，現有醫療保險體系自身的缺陷 加上理念不清、思路不明、認識不到位等原因，統籌城鄉醫療保險體系建設也面臨諸多障礙。最大障礙是人們傳統的價值觀念與錯誤的思想認識。兩大難題在于制度和財務可持續性。難點在于醫療保險法制建設不健全，強制性參保和規范性監管存在法律障礙，公共財政投入機制不到位，基本醫療保險經辦服務體系建設存在經濟障礙，管理服務體制不統一，整合基本醫療保險制度和統一經辦管理服務體系存在體制障礙。
（三）如何實現城鄉醫療保障體系一體化
1．本醫療保障一體化改革模式
鄭功成等，認為我國醫療保險改革的方向是從多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走戰略：第一步（2008至2012年）：建設覆蓋全民的多元化醫療保障體系，推進城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的并軌；第二步（2013至2020年）：建立區域性統一的國民醫療保險；第三步（2021至2049年）：建立公平、普惠的國民健康保險制度。
顧昕，認為在十一五期間，三大公立醫療保險的運行模式和行政管理體制大體上可以維持現狀，即以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作。但十二五期間，三大公立醫療保險可以打破身份限制，向全體國民開放，構成保險繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次公立醫療保障體系。隨著戶籍制度的改革，醫療保障的城鄉一體化水到渠成。
王東進，也提出實施三步走戰略。第一步，到2010年，把城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助四項保障制度的框架建立起來；第二步，探索各項保障制度之間銜接的有效途徑；第三步，2020年基本建成覆蓋城鄉的基本醫療保障體系。
杜長宇，多元基本醫療保險體制從封閉走向開放的改革路徑可以分為三步：第一步，繼續擴大基本醫療保險的覆蓋面，到2011年實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療覆蓋城鄉全體居民的目標。第二步，財政繼續加大對兩項制度補貼，提高農民的繳費比例，縮小籌資水平的差距，并最終并軌成城鄉居民基本醫療保險，與城鎮職工基本醫療保險形成二元全民醫保體制。第三步，從2021年開始，根據醫療衛生體制改革的效果、城鄉經濟社會發展的水平等綜合因素，擇機將城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險并軌，建立全國統籌的一元基本醫療保險。
2．建城鄉一體化醫療保障制度的切入點
一些學者以農民工為切入點，如：朱俊生，建議由農民工根據本人的經濟情況和醫療需求選擇參加新農合還是城鎮居民醫保制度，在制度之間建立通道與接口以便于相互轉換，鼓勵有繳費能力的農民工參加城鎮居民醫保。李珍，指出將外出務工人員捆綁在新農合制度內的做法給被保人帶來不便，建議將農民工逐步納入城鎮醫療保障體系，建立在就業地區參保的機制。宋寶安，認為應根據農民工的流動性特點，區分不同情況，有針對性地做出制度安排。
另外有學者以富裕地區為切入點，如：陳文玲，認為富裕地區農村可以率先實行城鄉一體化的醫療保障制度，其他地區分階段實現與城市居民享受的醫療保險制度接軌。以上三個學者城鄉醫療保險制度銜接的第一步應著眼于城鎮居民醫保和新農合制度的整合。
二、簡要評述
通過上述文獻研究可以看出，分歧與爭論一直影響著構建城鄉銜接的醫療保障制度理論與實踐的發展，下列問題值得進一步關注：一是應在宏觀性與概括性研究基礎上，進行深入細致的定量研究與可行性論證；二是要注重城鄉醫療保險制度銜接的突破口研究與系統性研究，避免孤立地探討城鄉醫療保障體系的構建問題；三是在城鄉醫療保險制度如何銜接的問題上，操作性不夠強，研究比較模糊，缺乏詳細的分析與論證；四是應重視醫療保險體系建設的實證研究，尤其要對解決醫療保險基金存在的潛在財務危機問題進行制度設計：如何根據經濟增長和城鄉差距等因素確定合理的繳費標準，如何對醫療保險的待遇標準以及各方責任的調整給予定量分析等。
參考文獻：
一、城鄉一體化與小城鎮生態規劃
（一）城鄉一體化理念
所謂的城鄉一體化，即為基于加快城鎮化發展戰略目標的貫徹落實，以城市為主體，采取有效措施，充分發揮其輻射拉動作用，從而使得城鄉間的各種要素可以互相流動，進而能夠更加科學、合理地對資源進行配置以及共享[1]。
（二）小城鎮生態規劃
所謂的小城鎮生態規劃即為在小城鎮的開發過程中實行生態規劃。在具體實踐的過程中，要充分遵守相關規劃的制度與規則，而且絕對不可以破壞生態平衡，要設法改善城鎮環境與居民間的關系，從而促進城鎮的和諧發展，實現小鎮的可持續發展。在城鄉一體化理念基礎上的小城鎮生態規劃，即為能夠將城鄉做為一個統一的整體，然后將其統一規劃到小城鎮中的一種規劃形式。其不僅充分重視城鄉間的彼此協調、均衡發展，而且還非常重視整體以及局部之間利益的均衡，充分體現公平公正以及高效的原則。這種規劃形式可以有效地加強城鄉間的交流與協作，能夠對各項資源進行統籌配置，以最終獲得資源的最大效益。而且，這一發展形式可以有效地促進區域的經濟發展，推動城鄉經濟水平的共同提升。
二、當前小城鎮建設中存在的問題
（一）對現代美的盲目追求
當前，我國的很多鄉鎮在建設過程中，只是單純地追求外表的華麗，致力于美麗鄉鎮的建設，然而卻忽視了對其獨有特色的保護，這樣就會破壞城鎮的生態平衡，破壞其獨有的特色以及魅力，進而使得城鎮的經濟發展出現了不平衡、不協調的現象。
（二）對城鄉一體化的盲目推崇
當前，我國很多的小城鎮并沒有充分分析自身的經濟條件以及現實狀況，而是盲目地將大城市作為模版，開展小城鎮的建設。而隨著小城鎮發展速度以及擴張規模過快發展，造成了對業區以及基礎設施等的超規模建設[2]。而且這耗用了大量的資金，然而小城鎮周邊的一些鄉村區域卻由于缺乏足夠的資金，無法對一些在醫療以及基礎設施進行建設，進而造成了這部分設施的短缺，無法充分滿足居民的相應需求，最終導致了城鄉建設發展的不均衡。
三、基于城鄉一體化理念的小城鎮生態規劃策略
（一）統籌生態建設一體化
（1）制定科學完善的發展規劃。在小城鎮的建設過程中，要從全局入手進行深入地分析，要踏踏實實，與時俱進，要努力實現城鄉間在文化、經濟、環境以及生態等方面的協調發展。在農村建設方面，要充分重視土地的合理利用，采取有效措施防范土地資源的流失；要充分加強農業現代化建設；要將歸屬于城鎮體系的一些核心區域進行重點地規劃，加強對這部分地區的建設與發展；要對城鎮進行合理地布局，充分重視生態文明，重視環境保護，要將城鎮的文化底蘊充分地顯示出來，將特有的特點表現出來而且要建設出一種新農村、示范村以及特色鎮等比較有特點的城鄉空間新布局，進而形成一個科學合理、特點顯著的和諧新局面。（2）強化生態平衡建設。為了能夠有效地保持生態平衡，就必須要充分重視對天然林的保護，對于破壞天然林的行為要及時地制止，情節嚴重者要給予相應的懲罰，要重點發展林業，采取有效措施保護生態平衡等。可以在鄉鎮一些廢棄的土地上種植一些樹木，使得這部分土地資源得以合理利用；可以對產量較低的天然林進行改造；也可在城市公路的兩側種植一些綠化帶，這樣不但可以有效地維持生態平衡，而且能夠達到美化環境的目的。（3）加強環境保護。環保是近些年來我國乃至全世界都非常重要的問題。在城鄉一體化建設中，也要充分重視環境保護。首先，要采取有效措施來加強對環境的整治。要積極地開展綠色鄉鎮以及生態村莊的建設工作，要積極地建立健全的生產管理以及實施制度，要鼓勵企業尋找并使用清潔生產的方法，并且要制定完善的環境認證體系。除此以外，還要加強對河道的治理，要合理地增加綠化面積。
（二）統籌城鄉社會發展一體化
（1）公共衛生的一體化戰略。在公共衛生方面，首先要積極地發展衛生醫療事業，要逐漸建立可以覆蓋全部城鄉居民的醫療體系，使得城鄉居民都能夠充分享受醫療服務，而且要建立完善的衛生服務體系以及藥品供應制度，從而能夠充分滿足城鄉居民對醫療衛生的多層次要求。此外，還要加強對公共衛生事件的應對能力，進而在面對突發事件時，相關人員與部門能夠積極、有效地應對。加強農村衛生醫療基礎性設施建設，進而使得農村衛生醫療能夠具備充足的基礎性設施。要加強鄉鎮衛生服務制度，努力提升鄉鎮衛生服務水平。（2）教育一體化戰略。在教育方面，要做鄉鎮以及城市的教育資源的好統一籌備，努力實現對教育資源的合理利用。要加大教育投入，不斷地完善校園基礎設施建設；要充分貫徹落實九年義務教育，要在一定的區域內實現教育的均衡發展，要加強教育的信息化程度，進而努力實現城鄉教育的現代化。除此以外，還要積極地建設農村寄宿學校，從實際上解決農村孩子上學難的問題；要在城鄉之間制定符合社會發展的、科學有效的教育機制，并且要保證機制的充分貫徹與落實，從而努力實現城鄉教育一體化，提升城鄉教育的總體水平。（3）公共財政一體化戰略。在公共財政方面，首先必須要建立完善的公共財政體系，制定科學合理的相關制度，要加大公共財政投入，并且要做到“四個傾斜”：第一，要傾斜于基礎產業。其中包括生態平衡建設以及農業發展等；第二，要傾斜于公共事業。其中包括體育以及衛生建設等；第三，要傾斜于基礎性設施建設，其中包括交通以及水力水電建設等；第四，要傾斜于福利事業，其中包括社會公共設施建設以及技術技能培訓等[3]。要對這些領域進行重點建設，加大資金投入。除此以外，還要積極地引領更多的民資以及外資前往鄉鎮進行投資，進而為鄉鎮的發展提供更多的資金，為其建設提供更加堅實的經濟保障，從而努力縮小城鄉間的經濟差距，實現公共財政一體化。
四、結語
關鍵詞：社會保險；一體化；生育保險
一、我國城鄉生育保險制度運行現狀分析
長期以來，由于戶籍制度的原因，造成我國社會保障體系呈現二元化發展趨勢。目前在大多數農村還沒有形成系統的社會保障體系，因生育所產生的費用絕大部分都由家庭承擔，國家所提供的生育補助微乎其微，而且在生育保險制度執行方面仍然處于碎片化管理階段。農村生育保險制度是在農村經濟繁榮發展的背景下，為限制農村人口快速增長所提出的一種農村婦女保障政策。從目前農村生育保險發展現狀來看，農村生育保險制度對農村生育婦女的保障水平還比較低，并沒有專門針對農村婦女生育保障的生育基金，雖然根據相關規定，國家能對部分生育費用給予報銷或者補償，但僅限于參加新型農村合作醫療的農村婦女，其他農村婦女因生育所產生的醫療費用仍然以自費為主。
和農村生育保險體系相比，城鎮居民生育保險制度相對比較完善，但仍然處于試點階段。在生育保險的審核、定點醫療機構的結算方式等方面，城鎮居民生育保險和農村生育保險基本一致，二者主要的區別在于個人自付的比例不同，對于農村婦女來說，根據新型農村合作醫療制度的相關規定，并沒有特定的生育基金承擔農村婦女生育的醫療費用或對其中一部分進行報銷，而城鎮居民生育保險則根據參保對象的性質劃定不同的個人自付比例，如對職工生育保險采取的是100%報銷，職工生育醫療費用是零自付，城鎮居民生育醫療費用自付比例則因就醫醫療機構級別不同而有所區別。綜合來說，農村生育保險的發展水平在很大程度上影響了我國生育保險事業的發展，農村居民生育保險制度的完善發展對保障農村婦女權益、推動城鄉社會保險均衡發展具有重要意義。
二、基于社會保險一體化的城鄉生育保險整合對策
基于城鄉一體化發展背景下的社會保險一體化具體包括城鄉養老保險、醫療保險、工傷保險、生育保險和最低生活保障等一系列社會保險的一體化過程以及城鄉社會救助、社會福利等社會保障方面的整合，其目的在于通過城鄉之間社會保險和設備保障方面的協調發展推動地區經濟的均衡協調發展。從社會保險一體化角度對生育保險制度的覆蓋范圍進行整合具體涉及本地區和外地區城鎮戶籍、本地區和外地區農村戶籍，對所有納入生育保險體系的人員，不分地區進行平等對待，以縮小城鄉之間生育保險待遇的差距。具體而言，社會保險一體化背景下實施城鄉生育保險整合主要包括以下幾個方面。
1.優化生育保險制度目標，兼顧不同人群，體現公平原則
公平是整合城鄉生育保險制度的最根本原則，推行社會保險一體化應賦予不同戶籍、地址、性別的群體以相同的參保資格和享受保險待遇的權利，為此，應進一步優化和調整生育保險制度的目標，以公平作為生育保險制度的最高目標，兼顧不同的群體，建立統一的標準，同時開辟多種渠道方便城鄉居民參保。
2.擴大生育保險覆蓋范圍，整合生育保險的申領條件
傳統的生育保險制度往往以戶籍性質作為評判生育保險范圍的標準，社會保險一體化背景下對城鄉生育保險的整合必須將是否生育作為對象是否享受保險待遇的標準，進一步擴大生育保險的地區覆蓋范圍，為城鄉生育女性提供同等水平的生育保險待遇；另一方面，對于生育保險的申領條件，不考慮戶籍性質，應制定統一的申領資格劃分標準，以避免對農村戶籍群體政策的投機行為。
3.以提高全民素質為目標，重視非正式制度安排，推動城鄉社保制度均衡發展
生育保險制度是社會保險制度中的重要組成部分，也是我國強制社會保險的本質。在城鄉社會保險一體化進程中，生育保險非正式制度對減弱城鄉社會保險二元化趨勢，縮小城鄉社會保險制度發展差距具有重要作用，應結合社會具體需求，以提高全民素質為目標，充分重視生育保險非正式制度的安排，實現城鄉社保制度的均衡發展。
4.加大生育保險制度執行力度，完善生育保險制度風險控制和監督機制
完善統一的生育保險制度的貫徹實施需要不斷加大生育保險制度的執行力度，并在基礎上不斷完善保險制度體系的風險管控能力和對單位、雇主的監督機制。生育保險制度風險控制應用最普遍的方法就是取消各種形式的單位自保模式。制度監督機制主要包括對用人單位的監督和對靈活就業雇主的監督，目的在于保證生育保險制度能夠順利的實施。
參考文獻：
[1]任婷瑛.我國生育保險制度存在的問題研究[J].經濟研究導刊,2015(15):49-50.
[2]周云.構建農村居民生育保險制度的探索——基于城鄉一體化的視角[D].南昌:江西財經大學,2014.
[3]黃顯官,王敏,彭博文.完善我國生育保險制度的研究[J].衛生經濟研究,2015(7):33-34.
【關鍵詞】城鄉一體化 城鄉二元結構 城鄉分割
【中圖分類號】F320 【文獻標識碼】A
隨著幾十年來經濟社會的飛速發展，中國取得了舉世矚目的成就，并且率先實現了聯合國千年發展目標中的減貧目標，在為之欣喜與自豪的同時，我們也深刻意識到，雖然總體經濟發展了，但是我國的城鄉差距卻在進一步拉大，這一問題引起了政府的高度重視。在國家召開的重要會議上，“統籌城鄉發展，進行城鄉一體化改革”的思想更是多次被提及，成為今后我國發展的重要戰略目標。在學術界，城鄉一體化研究已成為社會科學領域最前沿性主題之一。然而，涉及到對于城鄉一體化改革的認識層面，也存在著截然相反的兩派觀點。
倡導者認為，城鄉發展的差距威脅中國經濟社會的穩定，應該盡快破除城鄉二元結構
倡導城鄉一體化改革的學者們認為，在計劃經濟時代形成的以城鄉二元戶籍制度為基礎的城鄉二元結構，目前看來已經造成嚴重后果，主要表現為以下三個方面。
第一，城鎮化發展受阻。城鄉分割的二元結構，使城市的企業占據先天優勢得以快速成長壯大，而鄉鎮企業的發展則是舉步維艱。一方面，對企業發展極其重要的資金、技術、人力資本等生產要素無法在城鄉之間自由流動，企業的發展受到嚴重束縛；另一方面，鄉鎮企業面臨的市場狹小，無法獲得足夠的資金投入再生產。而農村地區少了產業的支持，搞城鎮化只是空談，是不切實際的“烏托邦”理想。
第二，“三農”問題突出，已成為制約我國現代化發展的瓶頸。農村方面，強征土地、強拆房屋事件頻發，農民主體與基層政權的矛盾日益惡化，常常需要動用大量的人力物力進行維穩；農業方面，小農經營生產技術落后，農藥與化肥的大量使用造成嚴重的土壤污染，甚至危害到食品的安全；農民方面，農業收入微乎其微，大量農民工涌入城市，造成農村“留守兒童”“空巢老人”等一系列社會問題。
第三，城鄉分割的局面日益嚴重，協調難度增加。計劃經濟時期，一方面通過工農業產品價格“剪刀差”，使得城鄉差距逐步擴大；另一方面，在城鄉二元結構發展模式的主導下，國家政策出現傾斜，表現為資源配置不平均：城市獲得了大量優質的醫療、教育、衛生以及公共資源，保持了長足穩定的發展；而農村不僅沒有從該項政策獲得利益，反而為政策付出了巨大成本，農村長期處于落后貧困的狀態，農民生活苦不堪言。改革開放后，雖然城鄉二元結構有了相應改進，國家放松了農村勞動力向城市流動的限制，但是導致城鄉發展差距的根本原因――城鄉二元結構仍然存在，城市的農民工飽受歧視性待遇，農村還有不少人口處于貧困邊緣，城鄉分割的局面仍在日益加深。
這部分學者認為，如果繼續無視城鄉發展的差距，任由這一問題逐步惡化，那么一旦城鄉矛盾激化，將會引起巨大的社會動蕩，嚴重威脅中國經濟社會的穩定。因此，應該盡快破除城鄉二元結構，推動城鄉一體化改革，消除城鄉差距。
反對者認為，與農村戶籍掛鉤的土地發揮了強大的失業保險和社會保障功能，不建議打破城鄉二元制度
反對城鄉一體化改革的學者們認為，城鄉二元結構的存在具有一定的合理性，這其實是對農民的一種保護。由于城鄉二元戶籍制度的存在，擁有農村戶口的農民都依法享有國家分配的土地。在農村，土地不僅是農民物質資料的來源，更承載了強大的社會功能。其中最為突出的兩個功能是失業保險和社會保障功能。
第一，土地的失業保險功能，為農民的就業提供了一條“進可攻、退可守”之路。現有的城鄉二元結構，已完全不同于計劃經濟時代，主要區別在于：農民可以在城鄉之間自由流動，可以選擇進城務工、經商，甚至通過自身努力成為市民，過上體面的城市生活。土地的失業保險功能，免除了農民在城市就業失敗的后顧之憂，從而提高了農民選擇在城市務工、創業、從事高風險活動的幾率，為農民向市民的成功轉化創造了有利條件。即使由于各種原因無法在城市繼續生存，這些人仍然可以選擇回到農村，因為他們還有農村的土地和宅基地作為基本的生活和社會保障，有農村世代的熟人社會提供情感的安慰與扶持，這在一定程度上緩解了在城市里失業給務工人員帶來的物質和精神方面的打擊。農民面臨的“進可攻、退可守”的城鄉流動路徑，為城市內部以及城鄉之間的對抗與沖突的消解提供了保障，同時為城市在政治、經濟、文化方面的繁榮與穩定奠定了基礎。從中國對經濟危機的應對與成效可以看出，農村為經濟社會的發展起到了強有力的緩沖作用。
第二，土地的社會保障功能。在城市，80%以上的人享有養老和醫療保險，這些人在生病或年老時均可得到相應的保障。然而在農村，農民們隨時可能要面臨“病無所醫、老無所養”的生活困境。在目前農村的醫療和養老保障匱乏的情況下，土地的社會保障作用便凸顯出來：一是提供基本生活保障。農民通過土地耕作，投入物質生產資料和勞動力，土地的產出一方面為農民提供了基本的食物消費，解決了溫飽問題，相當于最低生活保障；另一方面，剩余的物質產出可以通過市場轉化為貨幣，相當于農民的“工資性”收入，賦予了農民抵御風險、追求更高需求的權利。二是土地為失去勞動能力的老年人提供養老保障。農村地區的儲蓄傾向要高于城市，很重要的原因就是農民要為今后的養老做準備。農村普遍為家庭養老，農民在青壯年時期努力耕作，盡可能多地攢錢，等到喪失勞動能力以后，用存下的錢維持后續生活，或者將這筆錢轉交給子女，由子女支配并承擔養老義務。另外，沒有后代的年老者也可通過土地流轉，獲得一筆可觀的租金，作為今后自身的養老保障。
這部分學者認為，正是由于與農村戶籍掛鉤的土地發揮了強大的失業保險和社會保障功能，我國的經濟和社會才能持續穩定發展，沒有出現其他發展中國家面臨的城市貧民窟問題。如果打破城鄉二元制度，目前有序發展的城鄉經濟將混亂失控，國家會為此付出沉重的代價。
城鄉一體化改革既有利也有弊，只有趨利避害，才能最終實現城鄉的統籌協調
上述兩派觀點都有一定的可取之處，但是正如一枚硬幣的兩面，城鄉一體化改革既有利也有弊，上述兩派只看到了其中一面，而忽略了另外一面，他們的觀點是片面的。只有從全局的視角出發，在充分分析改革形勢的基礎上趨利避害，才能最終實現城鄉的統籌協調、經濟的繁榮穩定、社會的長治久安。
首先，我們應該認識到改革的必要性。城鄉二元結構的存在，將導致城鄉差距的鴻溝始終無法逾越，城鄉矛盾進一步激化。城鄉一體化是我國社會發展不可逆轉的趨勢，也是現代化終將實現的目標。但是改革不能一蹴而就，只有沿著正確的方向，采取有效的措施，在分步驟穩步推進的過程中達成目標。
其次，對城鄉一體化還存在諸多誤解。城鄉一體化不是簡單的城市化，不是一紙公文宣布“不再區分城市與農村戶籍，大家都是居民”就可以達成的；也不是簡單的城鎮化、“一刀切”，片面強調城鎮化率，為了城鎮化而城鎮化，強行把農民的承包地和宅基地收回來，然后給些補貼，把他們趕到城市去。這些想法和措施都是不可取的，應該警惕這種簡單搞一體化的路徑，積極穩妥地進行推進。真正的城鄉一體化，不是剝奪農民從土地獲得的保障，而是將隱性的福利顯性化，使城鄉居民享有均等化的公共服務和資源，真正消除隱藏在戶籍制度背后的資源與權利分配的不平等，包括教育、醫療、就業、社會保障等方方面面。
城鄉一體化建設既要消除二元戶籍背后的福利差異，又要重點解決城鎮的承載力與產業支撐問題
真正的城鄉一體化，是“人的城鄉一體化”。從整體上來說，城鄉一體化建設既要消除二元戶籍背后的福利差異，解決農民工就業、住房、社保等后顧之憂，又要通過財稅、用工體制等各項改革，重點解決城鎮的承載力與產業支撐問題。具體來說，需要從以下幾個方面著手。
第一，消除城鄉二元戶籍背后的福利差異，確保城鄉居民享受均等化的公共資源與服務。在二元戶籍制度下，農村戶口與城市戶口背后的涵義截然不同。城市戶口背后隱藏著巨大的隱利。在城市，80%以上的職工享有醫療、養老以及失業保障，而進城務工人員由于是農村戶口，從一開始就被排除在這些保障之外。雖然目前農村也在推行“新農合”“新農保”，但是其明顯的地域性特征削弱了其保障性特征。農民工在城市生病，回到農村醫治顯然不太現實。城市戶籍的福利在教育方面也體現得很明顯，進城務工人員的子女要想在城市接受教育可謂難上加難。近年來，雖然國家積極出臺了一系列相關政策來消除教育藩籬，但是如果不想辦法從戶籍制度這一根源入手消除教育的不平等，那么其他的措施只能是治標不治本。因此，要實現城鄉一體化，消除城鄉二元結構，必須消除隱藏在戶籍制度背后的隱利差異，使得城鄉居民都能享受均等化的公共服務。
第二，解決農民的后顧之憂，將農民的隱利顯性化。在城鄉一體化進程中，農民自身也面臨抉擇，一方面，城市良好的福利政策和現代舒適的生活，使得農民有強烈的意愿融入其中；另一方面，融入過程的不確定性，使得農民不愿意放棄農村戶口，不想失去“最后的保障”，因此表現出“兩頭靠”的特性。所以想要實現城鄉一體化，想辦法解決農民的后顧之憂，將農民的隱利顯性化就顯得尤為重要。在城市自身容納能力有限的情況下，“農村人口的就地城鎮化”將成為實現城鄉一體化的基本解決路徑。在此情況下，就要考慮三類農民主體的利益問題，即城市務工農民工、郊區農民以及農村現有居民。對于在城市務工的農民工，急需解決他們在住房和社保方面的后顧之憂；對于郊區農民，應通過郊區與城市的融合發展，給予郊區農民城市戶籍，使其享受與城市居民同等的社會保障與福利；對于留在農村的人來說，則要堅持“多予、少取、放活”的原則。
第三，提升中小城市就業吸納功能，增強農民工自身競爭力。城鄉一體化并不是簡單地打開大門讓農民進來即可，要考慮的最主要問題是要讓農民“進得來、留得下、過得好”。城鄉一體化要解決5億多農民的就業問題，單靠幾個大城市顯然是不夠的，甚至會引發嚴重的“大城市病”，因此必須提升中小城市的就業吸納功能，使其創造足夠多的就業崗位。同時，想要農村移民在城市實現穩定就業，就要解決“雞生蛋”的問題。農民工積累的人力資本普遍較低，必須重視對農民工及其后代的終身教育與培訓工作，逐步增強其就業競爭力。
（作者為中國人民大學農業與農村發展學院教授、博導；碩士研究生焦貝貝對此文亦有貢獻）
【參考文獻】
金秋十月，丹桂飄香。今天，我院在這里開展向村衛生室授牌活動。此次活動受到了區委、區政府的高度重視，得到了市、區衛生局的大力支持，也獲得了村衛生室同仁的贊同和歡迎。在這里，我謹代表船山區人民醫院全體職工，向前來參加活動的各位領導、醫務界同仁、新聞界以及社會各界人士，表示熱烈的歡迎和由衷的感謝！
黨的十七大報告中明確提出，加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系……在推進城鄉一體化方面提出了實實在在的措施，為9億農民帶來了新的福音。新醫改《意見》要求，要充分利用和優化配置現有醫療衛生資源，提高醫療衛生資源利用效率，加強區域衛生規劃與衛生資源的整合，鼓勵共建共享。這些政策都為衛生行業指明了發展的方向，同時也對醫療服務提出了更高的要求。船山區委、區府下發了《關于統籌城鄉醫療一體化發展的實施意見》，要求統籌城鄉衛生均衡發展，滿足城鄉群眾醫療衛生需求，構建和諧船山。在推進醫療衛生一體化的進程中，我院堅決擁護統籌城鄉醫療一體化的政策，積極響應黨和政府的號召。在全區醫療衛生單位中，我院具備了最為雄厚的人力、技術、硬件資源優勢，能有力填補鄉鎮醫療資源的不足，我院非常愿意與鄉鎮衛生院、村衛生室共享醫療衛生資源，擔負起作為全區龍頭醫院應盡的職責。
與城市相比，廣大農村老百姓看病難、看病貴的問題尤為突出。大多數村衛生室缺醫生、缺必要的醫療設備，這種窘況在造成農民“看病難”的同時，又把看病的農民往城里的大醫院趕，增加了農民的看病成本，導致了農民因病致貧、因病返貧的現象。從去年開始，我院就開展了巡回醫療下鄉活動，收到了顯著成效，提高了鄉村醫生診療水平，也有力緩解了群眾就醫難的熱點問題。
這次開展向村衛生室授牌活動，設定指導衛生室，搭建與鄉鎮衛生院、村衛生室的合作平臺，我們有理由相信，通過開展臨床教學、下派專業人員查房、手術示教、疑難病例討論、繼續教育講座、下鄉巡回醫療等多種方式，加強“三基”訓練，常見病、多發病、中毒急診搶救和國家配置基本設備操作應用等培訓，一定能大幅提高鎮、鄉、村醫務人員的整體素質和執業能力，實現社會、醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室、群眾多方共贏的局面，使農民群眾在家門口就能享受到區級醫療服務。
這次活動僅僅是一個良好的開端，在以后的工作中，我院將定期選派醫療骨干輪流前往指導醫療點進行幫扶，免費培養鄉鎮衛生院醫療技術和管理人員，幫助完善各項醫療規范和管理制度，提高基層單位技術水平，拓展業務范圍。以此提高鄉級醫療衛生工作水平，讓農民群眾就近享受到較好的醫療衛生服務。
借統籌城鄉醫療衛生一體化發展的東風，我院將深入貫徹黨的十七大精神，按市、區政府的工作部署，緊密結合衛生局提出的衛生改革與發展的任務，與時俱進，真抓實干，竭盡全力提高基層醫務人員的整體素質和執業能力，切切實實做好工作，決不辜負市區政府的重托和人民群眾的期望，為推進城鄉衛生持續健康發展做出我們的貢獻。
謝謝大家！
一、繼續深化鄉村一體化管理
1、積極推行 “縣鎮村一體化，醫生進農家”模式，將縣鎮村衛生組織融為一體。實行統一人員培訓、統一藥品配送、統一公共衛生考核、統一新農合政策實施、統一業務管理為主要內容的管理體制。(充實一些具體措施內容，可添加，*月組織培訓;藥品配送的方法措施)
2、積極探索多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理模式。鼓勵不同規模、不同級別的醫院之間積極探索以資本、技術、管理為紐帶，通過整體托管、重組、聯合辦醫、團隊幫扶、城鄉對口支援、區域協同醫療、組建醫院管理集團、醫療聯合體等多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理的有效形式。(充實一些具體措施內容，可添加**醫院與**醫院結對子，與**外地醫院建立幫扶關系、合作關系等等)
二、加強縣級醫院管理
1、充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，推動城鄉醫院人才、技術、管理縱向流動的制度化、穩定化，加強縣鄉村區域醫療服務網絡建設和協調，促進縱向管理的機制創新，使縣級醫院與城市大醫院對接，向基層醫療衛生機構輻射，建立完善縣鄉村一體、上下聯動機制，提高醫療服務體系的整體效率。
2、建立縣鄉村醫療服務一體化的信息支持機制。充分利用信息網絡平臺，建立統一管理、縣鄉村互通互聯的醫療衛生管理信息網絡平臺，為實現縣鄉村一體化管理提供技術支撐。推動建立以電子病歷和居民健康檔案為基礎的醫院信息系統和區域衛生信息系統。從分級分工、科學合理的醫療服務體系和居民在醫療服務體系中的合理就診流程出發，統籌規劃建設區域衛生信息網絡平臺。加強公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構信息化溝通，建立互聯、互通的信息網絡，及時溝通患者診療信息，運用信息化、網絡化手段，方便雙向轉診。充分運用已經建成的遠程會診系統，開展遠程病理診斷和遠程疑難重癥會診等服務，實現城市優質資源與縣級醫院的互補和相互支持，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。鼓勵有條件的縣區試行患者診療信息“一卡通”和縣、鄉遠程會診，實現縣域居民健康檔案信息資料的有效利用。
三、強化監督檢查
1、確保藥品采購安全。把好藥品準入關。
2、嚴格依法依規采購，規范采購行為。
3、加強對轄區內醫療藥品的監督檢查，嚴格執行相關規定，實行責任追究制。
4、加強對基層機構的巡查，加強對薄弱環節的重點督導。
四、加強科室管理工作
1、制訂年度計劃，每半年和年底做好總結，保證工作落到實處。
2、每月按時填寫工作記錄本及相關臺賬記錄本，對 存在問題要有明確的整改措施。
關鍵詞：湛江模式 基本醫療保險
2009年以來，廣東省湛江市在推進基本醫療保險制度城鄉一體化的過程中，引入商業保險機構參與基本醫療保險制度運行管理，通過以“政府主導、專業運作、合署辦公、即時賠付”的方式，充分發揮商業保險機構優勢，提高醫療保障管理水平和運行效率，形成了參保群眾、政府、醫院和專業健康保險公司四方共贏的新局面，湛江的做法被稱為“湛江模式”。本文將從市場參與的視角，研究分析湛江模式，在大醫改的制度框架下，尋求改革完善基本醫療保險制度運行機制和運行效率的途徑。
一、湛江市基本醫療保險制度運行情況
2009年以前，湛江市城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險相互獨立運行，分別面向城鎮非就業人群和農村人群。在繳費方面，兩種制度繳費標準和待遇懸殊，引發相互攀比，影響參保積極性；在管理方面，兩種制度分別由社會保障部門和衛生部門管理，出現了一定程度的管理資源浪費，并由于管理標準不一而引發矛盾；在統籌層次上，新型農村合作醫療是縣級統籌，基金調劑能力弱，抗風險能力差。
2009年初，為貫徹落實國務院、廣東省新醫改政策，湛江市將新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險制度并軌，實行一體化管理。湛江作為經濟欠發達的地區，其財政狀況、醫療保障經辦管理力量遠遠不能滿足醫療保險城鄉一體化的需要，為此，湛江市引入商業保險機構參與基本醫療保險制度運行，市場化參與也成為湛江模式成功的關鍵。
二、湛江模式的市場參與形式
（一）授權商業保險機構獨家經營大額醫療補助保險
湛江市將新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險制度合并為城鄉居民醫療保險，在繳費標準方面分為兩個檔次，由參保人自由選擇每人每年20元或50元。湛江市從城鄉居民醫療保險基金中把居民醫療保險個人繳費的15%，即3元（對應20元的繳費檔次）和7.5元（對應50元的繳費檔次）作為保險費劃轉給特定商業保險機構。商業保險機構提供大額醫療補助保險，保障基本醫療保險封頂線1.5萬元以上、5萬元以下部分（對應20元的繳費檔次）和8萬元以下部分。2010年，保障上限分別提高至8萬元和10萬元（見表1）。
（二）引入商業保險機構參與基本醫療保險經辦管理
一方面，商業保險機構投入大量人力和硬件資源，為經辦管理奠定基礎。商業保險機構參與進來之后進行了大量投入。2009年即投入費用為700多萬元，其中，人力資源投入方面，商業保險機構成立了近百人的專業管理服務隊伍，直接服務城鄉居民醫保，年人力成本達200多萬元；在硬件投入方面，分別投入車輛、管理系統、咨詢系統、辦公設備和醫療證印刷等，合計金額近500萬元。另一方面，商業保險機構與社保經辦部門全流程合署辦公，建立一體化管理平臺。商業保險機構與社保經辦部門建立合署辦公機制，雙方在社保經辦部門辦公場所內共同開展工作。同時，對外均以社保經辦部門名義開展工作。商業保險機構建立一體化管理服務平臺，為參保人提供一站式服務（如圖1所示）。
（三）引入商業保險機構參與定點醫療機構的監督管理
商業保險機構對就醫診療行為進行全程監控，控制道德風險，防范不合理醫療行為。商業保險機構的主要監督舉措包括：一是對參保人進行全流程預警監督。利用在定點醫院、社保經辦部門和商業保險機構等三方之間實時共享的信息系統，商業保險機構對參保人員從入院到出院進行全流程監控，一旦發現異常就醫信息，立即進行追蹤、干預。二是對定點醫療機構開展醫療服務巡查。商業保險機構組建了40人左右的醫療服務巡查隊伍，根據社保經辦部門的授權，一部分長期派駐就醫流量較大的部分三級甲等醫院，另一部分開展流動巡查，查處冒名就醫、住院掛床等虛假醫療行為。三是向醫患雙方提供專業診療建議。以湛江市制定的《基本醫療保險診療常規》為依據，商業保險機構向參保人和醫生提供專業診療建議，加強診療進程控制，有效控制小病大醫等不合理醫療行為，確保合理治療、合理付費。四是建立對定點醫療機構的質量評價制度。商業保險機構與社保經辦部門共同建立了一整套針對定點醫院的醫療服務質量評價制度，通過醫療服務滿意度調查等方式對定點醫院進行評估，對不合格者給予警示并責令限期整改（如圖2所示）。
三、湛江模式市場參與的動力機制與影響分析
（一）政府部門引入商業保險機構的動力分析
一是解決城鄉居民醫療保險一體化過程中面臨的財政壓力。湛江市屬于廣東省經濟欠發達地區，在所有地級市中間處于中等偏下的水平，實施城鄉居民醫療保險一體化，勢必需要政府提供更多的財政支出，這對于湛江市的財政造成了較大壓力。通過將基本醫療保險保費進行拆分，將大額補充醫療保障部分委托給商業保險機構經營，既提高了醫療保障水平，也不增加繳費負擔，緩解了財政壓力。
二是緩解城鄉居民醫療保險一體化過程中出現的管理壓力。在實施城鄉居民醫療保險一體化之后，社保部門服務的參保人數量從90多萬人猛增至635萬人，與此同時，社保經辦機構從事醫保工作的在編人員僅為11人，醫療保險管理工作量急劇加大。通過引入商業保險機構參與醫療保險經辦管理之后，商業保險機構提供的管理力量達到140人，補充了基本醫療保險并軌后的管理缺口。
關鍵詞：城鄉一體化；發展階段；駐馬店市
中圖分類號：F29文獻標識碼：A
文章編號：1009-0118（2012）04-0190-02
加快城鄉一體化進程是構建和諧社會的必然要求。位于河南省中南部的駐馬店市，是一個擁有九縣三區的典型農業大市。近幾年來，駐馬店市委、市政府以建設豫南地區性中心城市為目標，積極實施中心城市發展帶動戰略，提出了驛城區、經濟開發區、工業聚集區、遂平縣、確山縣“三區兩縣一體化”的規劃政策。經過不懈努力，全市城鄉一體化建設取得了顯著成效。從2005年底到2010年底的五年時間，駐馬店市城市化水平已由16.76%提高到29.8%。然而這樣的城市化水平與先進市、縣相比，仍然較低，同時也遠遠低于河南省同期的城鎮化率38.8%。由此可見，駐馬店市在城鄉一體化的改革進程中雖然取得了顯著成績，但仍需大量的工作要做。
一、駐馬店市城鄉一體化發展現狀研究
（一）明確駐馬店市城鄉一體化發展的階段
各個地方在不同發展階段，城鄉一體化發展的狀況是不同的。準確把握一個區域城鄉一體化所處的發展階段，對推進城鄉一體化進程尤為關鍵。根據羅雅麗，張常新在文章《城鄉一體化發展評價指標體系構建與階段劃分——以大西安為例》中城鄉一體化目標評價指標體系中各指標的實際意義，對駐馬店市城鄉一體化發展階段進行劃分以及評價。筆者選取五個指標作為劃分城鄉一體化發展階段的依據。以15%，30%，60%，90%作為劃分城鄉一體化五個級別的依據，以各個區間的臨界位為參照，確定駐馬店市城鄉一體化的發展狀況。五個指標說明如下：
1、城（鄉）人均GDP（美元），其指標含義為經濟富裕，目標值為5000美元（4500美元）。
2、三次產業結構比重。該指標表示了產業結構優化的程度。其目標值為第三產業比重＞第二產業比重＞第一產業比重。
3、城市化水平：是衡量一個國家或地區的城市化發展程度的最主要的數量指標，用U表示，U=城鎮人口數/總人口數。其目標值為城市化率>70%。
4、城鄉居民收入差異系數：反映城鄉居民收入水平的差距，也反映城鄉居民生活水平的差異，用W表示，W=農村居民家庭人均純收入/城鎮居民家庭人均可支配收入。其目標值為城鄉收入比>50%。
5、二元對比系數：又稱二元生產率對比系數，反映農業和非農業兩部門勞動生產率的差異，反映了城鄉二元結構的總體水平，用L表示，L=農業比較勞動生產率/非農業比較勞動生產率。其目標值為城鄉二元對比系數大于50。以上五個指標中，前三個指標為評價城鄉發展水平指標，后兩個指標為評價城鄉協調化指標。
2010年，駐馬店市人均GDP為14117元，折合美元約為2239美元，大于1500美元，駐馬店市城鄉一體化發展已步入城鄉初步一體化階段。2010年，駐馬店市三次產業結構比重為27.5:41.8:30.7，第二產業的比重大于第三產業比重，第三產業比重大于第一產業比重，駐馬店市城鄉一體化發展處于城鄉一體化發展前期階段。2010底，駐馬店市城市化水平29.8%，離世界大部分國家70%以上的城市化水平還有很大的距離，駐馬店城鄉一體化發展處于城鄉一體化初步階段。2010年駐馬店市農村居民人均純收入為4861元，城鎮居民人均可支配收入為13702元，城鄉居民收入差異系數為35.5%，駐馬店城鄉一體化發展已進入中度階段，但離目標值還有一定的距離。2010年駐馬店市二元對比系數為36.6%，二元結構特征較明顯，發達國家一般在52%-86%，根據該指標，駐馬店市城鄉一體化發展處于中度一體化階段。
根據以上指標，結合駐馬店市城鄉發展實際，從總體上判斷，駐馬店市處于城鄉初步一體化階段，城鄉協調發展程度較好。由此可見，近年來駐馬店市農村和城市經濟發展快速，城鄉之間的關系明顯增強，取得一系列的成就。
（二）駐馬店市城鄉一體化取得的成就
1、城鄉居民生活水平逐步提高
(1)城鄉居民收入較快增長。2010年駐馬店市城鎮居民人均可支配收入13702元，2000-2010年均增長12．01％；2010年農村人均純收入4861元，2000-2010年均增長9.82％。
(2)城鄉居民消費能力不斷增強。2010年駐馬店市城鎮居民人均消費支出為10182.87元，2000—2010年均增長11.67％；2010年農村人均生活消費支出為3670元，2000—2010年均增長約10.7％。
(3)城鄉居民消費質量不斷提高。2010年駐馬店城鎮居民恩格爾系數為32.5％，農村居民恩格爾系數為41.7％，分別比2009年下降0.1個和1.6個百分點。
(4)城鄉居住條件不斷改善。隨著住房制度改革不斷完善和住房商品貨幣化快速發展，有效促進了居民家庭住房條件改善和居住水平提高。
2、城鄉社會保障事業穩步發展
2010年末駐馬店市參加城鎮基本養老保險26.61萬人，比上年增長8.04%；參加失業保險人數36.61萬人，增長4.33%；參加醫療保險人數113.19萬人，比2009年增長2.9%。全年共發放城鎮居民最低生活保障金2.34億元，享受最低生活保障13.85萬人。發放農村低保金2.54億元，農村低保對象3.43萬人。發放城鄉醫療救助資金0.55億元，救助54.52萬人次。
3、城鄉固定資產投資規模明顯擴大
2005—2010年全市固定資產投資累計完成2336.677億元，年均增長52.2％，其中城鎮投資完成1703.994億元；農村投資完成632.6834億元。尤其是隨著新農村建設等一系列政策的出臺，農村投資也呈現出與城鎮投資齊頭并進的好勢頭，2008年、2009年、2010年相繼突破100億元，分別達到114.3億元、153.58億元和171.64億元。
（三）駐馬店城鄉一體化發展中面臨的主要困難
雖然駐馬店市城鄉一體化進程取得了一定的成就，但是還處于城鄉初步一體化階段，離目標還有一定距離。駐馬店城鄉一體化建設發展緩慢的原因主要有：
1、“二元結構”體制是駐馬店城鄉一體化過程中亟需解決的首要問題
由于長期受到工農分割、城鄉分割的二元結構體制的影響，造成了城鄉政策的差異，特別是土地、戶籍、就業、醫療、社保、教育等方面的政策不同，制約了駐馬店市城鄉經濟社會一體化進程的加快。從最明顯的城鄉居民收入差距上看，2010年城鄉居民收入比為2.82:1。由于收入的差異，導致城鄉之間的消費水平也相差較大。2010年城鄉消費支出比為2.77:1。由此可見，長期形成的二元結構對城鄉一體化的推進有很大的影響，特別是對作為農業的城市，其改革的步伐較慢。
2、農村勞動力的轉移是駐馬店城鄉一體化過程中的重大課題
近幾年駐馬店市城市化得到迅速發展，2000年駐馬店市城市化水平10.5%，2005年為18.7%，2010年為29.8%。城鄉一體化過程中城區不斷擴張，耕地面積不斷減少，失地農民數量不斷增加。隨著農業生產技術水平的提高，農業領域容納勞動力的數量下降，農村剩余勞動力大量增加。駐馬店市是農業大市，農村剩余勞動力本身轉移難度就大。雖然近年駐馬店各級黨委、政府發展勞務經濟，對轉移農村剩余勞動力有一定成效，但農村剩余勞動力的轉移壓力仍然很嚴峻。農村剩余勞動力主要向城市轉移，加大了駐馬店市的就業壓力。另外失地農民的文化素質普遍較低，很難符合現代化工廠的要求。
3、農業生產率低下，農民增收渠道單一，是駐馬店城鄉一體化進程中面臨的又一重大課題
目前駐馬店市農民增收的渠道有糧食等農作物生產所得收入和勞務輸出所得收入，但是農民仍主要是靠糧食農作物生產來維持生活，農民增收渠道較單一。對于那些不具備城市化的農村地區，農業生產仍是農民主要的生活和收入來源，農業生產率低下直接造成農民收入低下，不利于城鄉一體化進程的推進。
二、結論與建議
駐馬店市城鄉一體化已經進入了城鄉一體化初步階段，并取得了一系列的成就，但是仍然存在很多問題。加快城鄉一體化進程需要市場和政府共同發揮作用。具體來說，第一，建立健全促進城鄉一體化的各項制度，比如城鄉一體的戶籍管理制度和社會保障制度；第二，加強對農村勞動力的引導，比如建立城鄉統一的人力資源市場，加強對農村勞動力進行培訓，大力發展第三產業等；第三，提高農業生產率，拓寬農民增收渠道。
參考文獻：
\[1\]劉興萍.成都市城鄉一體化的實踐研究\[D\].碩士學位論文,2007,(12).
\[2\]河南省統計網.
關鍵詞：城鄉統籌；醫療水平差距；醫療保險制度
在城鄉社會經濟發展差異逐漸加大的過程中，城鄉醫療保障水平差距問題日益嚴重。城鄉醫療保險制度割裂的格局造成了城鄉醫療保險制度在保障能力、保障水平和保障范圍等方面的不平衡和巨大差異。在城鄉一體化背景下，建立一個覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度，對促進社會穩定、協調城鄉經濟發展有重要義。
我國職工醫療保險制度建立于20世紀50年代初，由公費醫療和勞保醫療兩部分組成。1998年國務院頒布《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》標志著我國醫療保險制度改革進入了一個嶄新的階段，其中基本醫療費用由單位和個人共同承擔，堅持社會統籌和個人賬戶相結合。
我國農村實施合作醫療保險制度，它通過集體和個人集資，由合作醫療基金組織和個人按一定比例共同負擔費用。建國初期就開始推行農村合作醫療，20世紀70年代末受到經濟、制度本身等影響，農村合作醫療制度遭到破壞，80年代后才逐步恢復。新型農村合作醫療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，預計在今年實現基本覆蓋全國農村居民。
雖然城鄉分別建立了醫療保險制度，但隨著城市化進程加快，在制度實施過程中仍有覆蓋面低、重復參保、轉移困難等現實性問題。
（一）城鄉醫療資源配置不均衡，導致農村醫療服務質量差
城市往往集中了大批高科技設備和高素質人才，農村的醫療設備則相對落后，醫療服務人員水平低于城市。截至2008年，農村地區的醫療衛生機構床位數846900張，占全國的比例是21%，農村地區醫務人員數938313人，占全國的15.2%，農村居民衛生資源占有量明顯低于城市。這種不均衡直接導致了農村醫療服務遠低于城市水平。
（二）城鄉醫療保障水平差異大
城鎮職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療單獨運行，各有各自的籌資、給付條件，整個醫療保險制度被割成若干板塊，在醫療保險制度主要停留在區縣統籌、風險分攤范圍非常小的情況下，這種制度的多元分割與碎片化現象，既不利于實現人員的社會流動，不利于通過社會互濟來分散風險、固化了城鄉二元結構和社會階層結構，構成統一勞動力市場的障礙。
（三）運行效率不高
統籌層次過低使醫療保險制度難以發揮應有的規模效應，弱化了風險分擔的效果，增加了醫療保險的管理成本。再加上我國城鄉間經濟發展不平衡，醫療保險基金在城鄉間過于分散導致經濟狀況差的農村地區，醫療保險基金的籌資能力也較差，也帶來了醫療服務可獲得性的不平等。
二、建立城鄉統籌醫療保險制度試點情況
近年來，全國很多省市在城鄉統籌醫療保險制度方面取得了很好的實效和經驗，如成都、重慶、廣東等地都積極開展了探索城鄉統籌醫療保險制度的道路，積累了醫療保險制度整合的成功經驗。
成都在全國率先啟動實施了新型農民養老保險，全面實施了城鎮居民和市屬高校大學生基本醫療保險。2009年率先將新型農村合作醫療、城鎮居民和高校大學生基本醫療保險整合，全域實施城鄉居民一體化醫療保險制度，全市城鄉居民醫療保險實現了“籌資標準城鄉一致、參保補助城鄉統一、待遇水平城鄉均等”。
截止2009年底，成都市參加城鎮職工基本醫療保險326.32萬人，城鄉居民基本醫療保險672.03萬人，農民工綜合社會保險108.51萬人，全市基本醫療保險基本實現應保盡保。
三、實施城鄉統籌醫療保險制度的效果與不足
（一）城鄉統籌的醫療保險制度擴大了我國醫療保險的覆蓋面
城鄉統籌醫療保障制度彌補了流動勞動力等人群的醫療保障空白，擴大了參保覆蓋面，實現了城鄉居民平等參與的權利。成都市突破了城鄉分割的二元結構，實現了城鄉常住人口和暫住人口全覆蓋。重慶實行的農民工大病醫療保險以及城鄉居民合作醫療保險，填補了改革前農民工、城市無業人員、學生及老年人的醫療保障空白，擴大了醫療保障的基本覆蓋面。
（二）城鄉統籌醫療保險制度提高了農村居民的醫療保障待遇
城鄉統籌醫療保險制度提高了城鄉醫療保障水平，縮短了城鄉待遇差距，特別是農民的醫療保障待遇。甘肅蘭州在城鄉醫療保障制度并軌后，參保人的住院基本醫療費用年度報銷最高支付限額由1萬元提高到3.5萬元。同時，參保人的住院基本醫療費用報銷比例從30%提高到60%~70%。
（三）城鄉統籌醫療衛生資源，能夠在一定程度上緩解“看病難”問題
實施城鄉醫療結構和衛生資源的統籌，可以改善鄉鎮醫療機構設備和技術人員素質，建立社區醫療網點，人們針對自己的病情，選擇合適、方便的醫療機構進行就診，滿足了多種需求，也一定程度上緩解了過去“看病難”的問題。
（四）城鄉統籌的醫療保險制度促進了城鄉二元戶籍制度的改革
城鄉居民根據自身的經濟條件、居住地點和醫療保障需求，選擇相應合適的醫療保障檔次來參保和享受待遇，打破了傳統城鄉二元戶籍制度，有利于城鄉勞動力的自由流動，有利于推動和促進我過經濟社會結構的轉型。
當然，任何制度不可能達到盡善盡美。在城鄉統籌醫療保險制度的過程中，也呈現出一些問題需要繼續改進。城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險由人力資源和社會保障部管理，新型農村合作醫療由衛生部管理，多頭管理使得制度運作效率不高。另外，要想化簡醫療保險轉移手續、異地就醫報銷等問題，網絡信息技術以及相應的技術成本是首先要解決的問題。
四、結束語
在構建和諧社會、城鄉統籌一體化發展的背景下，建立城鄉統籌醫療保險制度、逐步實現城鄉醫療一體化醫療保險制度是必然趨勢。然而我們必須根據我國經濟水平、城鄉地區差異等實際情況，優化我國城鄉統籌醫療保險模式，分階段、分步驟解決城鄉差距、區域統籌問題，最終實現總體目標。
關鍵詞：城鄉一體化；城市生活方式；村落的終結；郊區城鎮化
中圖分類號：C912.8 文獻標識碼：A
文章編號：1674-4144（2013）-08-14（5）
我國人口城市化進程主要呈現為四條路徑：一是城市化加速帶來的城市擴張與城市增長，使得近郊農村人口逐步轉變為非農業人口，最終形成了戶籍、居住、工作、生活的城市化；二是傳統的農村人口考入大學、參軍入伍，最后通過畢業、轉業等方式，變成城市戶籍人口，從而形成了工作、居住、生活的城市化；三是農民工進入沿海城市工作，一部分人因為買房入籍政策或長期自有產權房的駐留，逐漸成為了買房地的城市人口，形成了居住、工作、生活的城市化；四是因為城鎮化建設，開發區、工業區的建設，征用了大量農村土地，使得農民失去土地而變成了城鎮戶籍人口。[1]這四種城市化的人口結構轉變，匯聚成了中國每年以千萬計的人口城市化規模，每年超過1%以上的城鎮化增長率，基本是由上述途徑轉化而來。
縱觀中國城市化路徑可以發現，大城市郊區城市化成為了中國最主要的城市化形態。城郊地區的農業人口因為城市增長、城市擴張，適應了一條“侵入與接替”的城市生態學規律。在中國的語境之下，其人口身份變遷、生產方式的變遷所帶來的城市公共服務的變遷，呈現了多樣性的特點。同時，在這一進程中，也體現了一個農民身份變遷中的經濟、社會、文化的分化，這種分化的現象為我們的城郊村人口的城市化發展提供了新的問題。本文以江蘇北部徐州市的城郊農村人口城市化變遷為例，深入考察此類型城市化在帶動城鄉一體化發展的微觀進程及其存在的問題。
1 城鄉一體化發展模式的理論辨析
中國城鄉一體化發展思想早在上個世紀八十年代就已經提出，以先生為代表的小城鎮建設派，開啟了中國城鄉一體化發展的理論進程。曾認為，所謂發展模式，其基本含義是指在一定地區、一定歷史條件，具有特色的經濟發展路子。當初的小城鎮發展模式，便是在蘇南地區鄉鎮企業逐漸勃興的歷史背景中，具有一定示范性的發展模式。但由于小城鎮發展在全國范圍的時空條件并不具備，因此，經過了近十年的發展，逐漸淡出了歷史舞臺。
上世紀九十年代開始，中國進入了典型的轉型發展時期。在此轉型背景下，改變城鄉二元格局、逐步推進城鄉一體化進程已經成為大勢所趨。在不同的地區、不同的歷史和經濟條件下，我國出現了不同的、因地制宜的城鄉一體化模式。與此同時，不少學者對城鄉一體化的概念和內涵進行了研究，并提出了相應的發展模式。但由于城鄉一體化本身涉及社會經濟、政治環境、生態環境、文化生活、空間景觀等多方面，學者們對城鄉一體化的理解有很大的不同。
社會學和人類學界從城鄉關系的角度出發，認為“城鄉一體化是指相對發達的城市和相對落后的農村，打破相互分割的壁壘，逐步實現生產要素的合理流動和優化組合，促使生產力在城市和鄉村之間合理分布，城鄉經濟和社會生活緊密結合與協調發展，逐步縮小直至消滅城鄉之間的基本差別，從而使城市和鄉村融為一體。”[2]這種觀點主要探索了打破城鄉二元的藩籬，實現要素的自由流動，從而消滅城鄉差別，實現城鄉一體化。經濟學界則從經濟發展規律和生產力合理布局角度出發，認為城鄉一體化是現代經濟中農業和工業聯系日益增強的客觀要求，是指統一布局城鄉經濟，加強城鄉之間的經濟交流與協作，使城鄉生產力優化分工，合理布局，協調發展，以取得最佳的經濟效益。規劃學者是從空間的角度對城鄉結合部做出統一的規劃，對具有一定內在關聯的城鄉物質和精神要素進行系統安排，即“不是要求市區去經營農業，也決不排斥合理的區域分工。其重點還在發展鄉村。城鄉一體化的實質在于通過規劃，對全市的產業、人口、設施進行合理布局，使市區和郊區更加你中有我、我中有你，從而導致城鄉之間的差別真正消失。城鄉差別消失的第一本質，就是變二元結構為一體化。”[3]生態、環境學者是從生態環境的角度，認為“城鄉一體化是對城鄉生態環境的有機結合，保證自然生態過程暢通有序，促進城鄉健康，協調發展。城鄉一體化是在生產力高度發達的條件下，城市與鄉村實現結合，以城帶鄉，以鄉補城，互為資源，互相服務，以達到城鄉之間在經濟、社會、文化、生態協調發展的過程。”[4]可以說，城鄉一體化發展模式在不同的學科都有其不同的具體論述，但核心是要打破城鄉二元的巨大差距，通過各種具體的路徑，縮小城鄉差距，實現城鄉統籌、城鄉融合的城鄉一體化發展結果。
2 城鄉一體化的圈層結構與梯度發展形態
由于城鄉一體化首先指稱了城鄉不同空間對象，因此城鄉一體化具有一定程度上的空間變遷的形態與結構，其中城市的圈層結構理論對于我國現階段進行的城鄉一體化的實踐有很大的幫助。中國可以依據城市的圈層結構理論，來幫助構建城鄉一體化的發展路徑。城市圈層理論中關于中圈層和外圈層的論述認為：中圈層即是城市邊緣區，既有城市的某些特征，又還保留鄉村的某些景觀，呈半城市、半農村狀態，居民點密度較低，建筑密度較小，以二產為主，并積極發展城郊農業。因此據此模型，可以將中圈層作為城鄉一體化的先導，因為在這個圈層進行城鄉一體化比較方便，既有固有的基礎設施支持，且這里人們的生活方式逐漸與城市融合，一體化不論物質條件還是精神條件都具備。而外圈層即是城市影響區，土地利用以農業為主，農業活動在經濟中占絕對優勢，與城市景觀有明顯差別，居民點密度低，建筑密度小，是城市的水資源保護區、動力供應基地、假日休閑旅游之地。
圈層結構理論為中國當前大量呈現的城郊農村的城市化，提供了一個非常實用的理論參照體系。絕大多數的大城市城郊結合部屬于典型的城市中圈層，既有建城區的形態，也大量分布著城郊農業形態。而且該區域農業基本都是以蔬菜種植為主，以供應城市市場為重點。這一區域也是城市擴張最容易“侵入”的地區，因此，具有最具規模性的城市化潛力。
圈層結構為郊區化發展提供了理論基礎。郊區化（Suburbanization）是城市發展的一個階段，也是一個自然的發展取向。城市發展有一個集聚（Centralization）與擴散（Decentralization）的路徑，郊區化就是城市擴散的一種必然過程，是城市在原有空間內由于人口、產業的擴張而向原有空間擴展的一種土地利用空間延伸模式。[5]這是一種分散型城市化，是人口、就業崗位和服務業從大城市向郊區遷移的一種離心擴散過程，[6]最早出現在西方發達國家。20世紀50年代，西方發達國家進入工業化后期，原有城市趨于飽和并急劇蔓延，包括環境、交通、地價等因素的不斷惡化和一系列社會問題的出現，使得居住和工業用地到主城區以外尋找空間，出現了城市的分散化發展趨勢。世界各國的城市化都基本上經歷了一個城市擴展的過程，而郊區化的正式出現，則主要體現為城市中心區的飽和后，因為某種力量引導而出現的總體趨勢的城市發展向郊區的大規模轉移。[7]
根據經濟發展理論中的梯度發展模式以及產業轉移理論的啟示，可以總結出城鄉一體化的梯度發展模式。這種梯度發展模式既是可以指在全國范圍內，東、中、西部地區的城鄉一體化模式的梯度發展，也是指某一個地區由于地理因素、經濟因素等的影響，導致不同的發展速度而施行不同的梯度化的城鄉一體化模式。因此可以將城鄉一體化的“梯度發展模式”[8]歸納為城市向外部圈層實現逐級型、梯度化擴散。城郊農村的城鎮化，便是城市形態向外延伸與擴張，最終實現城郊村的城市化發展形態。這種對城郊的侵入與接替，也是一種城市資源的侵入過程，城鄉一體化便在這種城市發展資源和功能的擴散過程中，逐步得以實現。
3 江蘇省城鄉一體化發展規劃與路徑
自從2008年起，江蘇便提出了五個一體化，用于統籌城鄉發展，構建新型城鄉關系，區域協調互動發展機制，實現城鄉一體化戰略。首先是規劃一體化，即要按照城鄉規劃全覆蓋的要求，在搞好城鎮空間布局規劃、村鎮布局規劃的基礎上，推進重大專項規劃向農村延伸，合理調整城鄉生產力布局，統籌安排市場建設，加強農村工業與城市工業的協作配套，在擴大農村消費的同時，增強城市消費對農村發展的拉動作用。其次是基礎設施一體化，即實現城鄉一體化發展，基礎設施要先行。要統籌推進城鄉交通、水利、電力、電信、環保等重大基礎設施建設，重點推進城鄉道路、供水管網的“無縫對接”，促進城鄉基礎設施共建共享共用。加快城鄉公交一體化，加強農村環衛設施建設，逐步實行城鄉垃圾統一收集處理。第三是公共服務一體化，即構建公共服務體系要由過去重點保障城市向城鄉并舉轉變，財政公共投入要向農村傾斜，實行城鄉科技教育、醫療衛生、文化體育等社會事業統籌規劃、合理布局，推進城市優質社會事業資源進入農村，為農民提供更多質優價廉的服務。第四是就業和社會保障一體化，即把農村就業納入整個社會就業體系，逐步實現城鄉勞動者就業服務共享、就業機會平等。構筑被征地農民基本生活保障、農民最低生活保障、新型農村合作醫療和農村養老保險四道保障線，有條件的地方逐步實現城鄉社會保障制度并軌。第五是管理體制一體化，即改變城鄉分割、條塊分割的工作狀況，調整城鄉管理方式，建立綜合協調機構，形成城市工作、農村工作相互對接、良性互動的新格局。
按照江蘇省的統一布局，各地開展了城鄉一體化的實踐，并形成了一些典型發展模式。其中江蘇省的昆山、泰州、南通三個市，從基礎設施（包括道路、規劃、交通、環衛）、公共服務（醫療、教育、產業與就業）、居住方式（水、電、氣、電話、通訊）等方面采取措施，進行城鄉一體化的綜合改革實驗，為全省城鄉一體化發展提供了相關的參照和借鑒。昆山的城鄉一體化經驗主要有：對城市化四個進程的認識比較獨到，提出了“新昆山人” 的理念，一舉打破城鄉壁壘；推動農民穩定就業，產業帶動互融，城鄉“對接”共創經濟繁榮；統籌規劃建設，城鄉“聯網”共話生活品質；民生保障普惠，城鄉“并軌”共享發展紅利 。昆山經驗的主要特點是綜合深化城鄉一體化發展的內涵和過程，強化了城鄉并軌發展理念。泰州的城鄉一體化經驗主要有：探索城鄉一體的規劃發展機制；探索建立城鎮化和新農村建設互促共進機制；建立城鄉一體的就業機制、社會保障機制、財政支出機制、合作機制、社會救助機制、教育機制和戶籍管理制度。泰州經驗的主要特點是強化體制機制建設，統籌城鄉兩盤棋，做到資源配置一體化。南通的城鄉一體化的實施情況是市區實現醫保城鄉一體化；海安全面實現城鄉用電一體化、城鄉客運一體化等。南通的經驗主要是重點突破，在某些領域率先實現城鄉一體化發展。可以說，江蘇城鄉一體化的不同模式，為城鄉一體化改革發展提供了生動的案例經驗。
4 徐州城郊朱窩村發展案例探析
徐州朱窩村位于城郊結合部，在行政區劃上屬于徐州市九里區九里街道，距市中心半小時車程，卻基本融入了九里區建城區體系內。九里區是傳統的老工業基地，有豐富的資源、能源優勢。區內煤炭、鐵礦蘊藏豐富，徐州礦務集團、徐州發電廠、江蘇巨龍水泥集團、中煤五公司等十多家省部屬大中型能源企業以及全國最大的鉬鐵生產基地坐落在此。同時，徐州工業職業技術學院、徐州工程學院、江蘇省模特藝術學校和全國重點中學徐州一中九里分校等大中專院校也集中在這里，教育設施建設對于該村城市化的推動作用明顯。
朱窩村周圍的基礎設施現已基本完善。村前道路經過幾次拓寬，已經修建成標準的雙車道柏油馬路，路邊的綠化也逐漸成形；有兩路公交車在該村設立站點，車次比較頻繁，最近幾年又換成了新公交車，更加方便舒適；自來水在十多年前就通到了每家每戶；電話、網絡等現代通訊設備憑村民自愿都可開通業務；與村民生活息息相關的醫療、學校、商店等設施也比較完善。
通過深度訪談，我們既看到了城郊村的發展，也看到了城郊村與城市的差距所在，更看到了該村在城鄉一體化的進程當中對于村民的保障方面存在兩個不平衡發展之處。
一是基礎設施建設與制度保障不平衡發展。雖然村民可以享受到與城市一樣的寬闊的馬路、綠化的環境、及時有效的醫療、就近的教育以及便捷的交通等等，然而，沒有在制度上給予農民最基本的保障，農民也就沒有能力去享受基礎設施完善為生活質量帶來的提升。在該村中，仍然存在許多生活在貧困線下的農民，僅靠家人與親戚的一點接濟度日，沒有政策與制度上給予生活保障。
二是貧富兩極的不平衡發展。城郊村中“富人越來越富，窮人越來越窮”的現象，表明就業支持等制度的缺失問題。經過調查發現，村里富裕的村民因房屋較多，憑借臨街門店樓等資源獲得較好的租賃收益，再加上自己做生意，其收入水平比城里工薪階層還高，很多富裕村民的孩子都送到了徐州市區的小學上學。但是貧窮的村民因資源不足，無力蓋樓，加上因病致貧等因素，導致其就業、收入水平非常低。既沒有多余的房屋出租掙取房租，更沒有能力做生意和打工，因此生活狀況日益惡劣。
徐州朱窩村的情況表明，城郊農村在城鄉一體化進程中遭遇了一個長時間段的陣痛期。這個陣痛期主要體現為，一些城市發展資源的進入，改變了村落的就業和收入結構，提升了部分城市公共服務的能力。但是，由于并未真正享受城鄉一體化發展的全面資源配置，其城中村形態的生產、生活狀況，將持續較長一段時間。只有在未來的某一時期，整個村落被拆遷，重新得到安置后，才能擺脫這種城郊農村城市化發展的尷尬境地。
5 討論：城鄉一體化的障礙所在
城鄉一體化是一個長期的、面臨諸多困難的過程，其中既包含“破舊”是否能夠徹底，又包含“建新”能否符合實際、與時俱進。在這個過程中，障礙是必然存在的，因為不管是從經濟因素、文化因素，還是從體制性因素、制度性因素等方面來說，城鄉統籌的過程中出現各種問題都是必然的。我們需要做的，就是找出這些問題所在，并試圖從綜合考慮的角度出發一一解決。
一是城郊型非農化的土地征用款的“克扣”，導致土地保障功能失效。在徐州朱窩村的調查中發現，農民并沒有得到應得的土地征用款，并且在失去土地之后明顯有一部分人群的生活水平降低了，這其中非農化土地征用款的克扣是問題的關鍵所在。經過多方了解，這是一個牽扯到多部門利益的環節，簡單來說是這樣一個過程：在正常情況下，征地款的征收發放途徑應當為占地單位交給村委會，村委會將征用款發放給村民。但該占地單位的建設屬于教育建設，本應由市政府財政撥款，而市政府并沒有一次性下撥款項，占地單位也無力支付，所以在村委會主管人員默認的情況下，這筆征用款遲遲不能落實。由此可見，如果沒有更完善的體制和有效的公民權益保護途徑，土地對于農民的保障功能就只會在城市化的過程中逐漸喪失。
二是政府及集體組織主導的就業支持嚴重缺乏。朱窩村中有這樣的一大批青年，他們有一定的文化程度，身強力壯，時而也到城市打零工，但沒有任何保障。城鄉一體化很重要的一個方面就是要促進平等的就業機會，增加農村人口的收入，從本質上改善他們的生活。如果能將這一部分年輕人集中起來進行統一的就業培訓，為他們創造一個良好的就業環境，不僅能夠解決這些人以及他們所在的家庭溫飽問題，也是增加了對周邊地區工業化建設的勞動力支持。另外，對于殘疾人等弱勢群體，城郊村也缺乏像城市一樣的就業保障措施。
三是農民自身的“增能”意識、觀念、行動力的缺乏。居住在城郊村的農民，由于傳統的生活習慣和思維意識，他們缺乏自我增能的觀念，對于現狀的不滿很多情況下僅停留在抱怨，沒有解決問題的思路，更沒有行動的動力。這種文化因素、制度因素等共同作用形成的現象對于城郊村城市化有著非常嚴重的阻礙。改變他們的思維定勢，采取一定措施鼓勵創新、奮發圖強，是從微觀上促進城鄉一體化的重要方面。
四是有規劃、無管理的現狀突出。政府每年都會出臺相關規劃，以促進區域經濟發展，推動城鄉一體化。這些規劃政策大多都是有遠見的、有前景的，但最終未必能夠成為可行的、有效的。管理環節的缺失，使得事先規劃好的方案一拖再拖，不能及時實施，甚至由于管理的混亂，事與愿違的情況大有所在。比如朱窩村的舊城改造工作遲遲沒有動工，這其中必然牽涉到各方利益問題，不能有效地解決。只有進行有效的規劃和規范的管理，才可能實現政府規劃政策的言必信、行必果。
五是社會保障、醫療保險的覆蓋率低下，低保缺乏。朱窩村的貧困戶的遭遇很值得我們反思。對于貧困戶家庭來說，門前修了怎樣寬敞的馬路并不重要，重要的是能不能在過年過節的時候吃上一頓肉、收到一些慰問品。但經過了解我們發現，最低生活保障在很多時候被當做“人情”或者“福利”發放給相關部門人員以及有關系的人。低保、醫療保障等社會保險是對于一個公民基本生存權利的保障，真正需要的人群無法得到應有的保障，是制度上的不足，更是有效監管的缺失。當然，對于合作醫療保險等自愿參與的險種，還存在農民參保意識淡薄的問題，如何普及這些有效的保障，是提高城郊村最低生活標準的關鍵。
六是農民非農化的生活水平“負農民化”。所謂“負農民化”，是指已經脫離土地的農民，在生活觀念、生活方式以及生活水平上比不上擁有土地的農民的現象。對于原本生活就不富裕，又有沒有任何技術手段謀生的農民來說，原先擁有土地的時候還可以靠自家種的糧食維持生活，并且可以享受因為土地而帶來的優惠政策。現在，他們既沒有了土地以提供生活來源，也沒有了任何優惠政策以保障生活，完全處于無固定收入來源、無生活保障的尷尬境地，他們的生活水平在城鄉一體化的過程中反而明顯下降了。必要的社會保障、積極的就業支持是幫助他們脫離“負農民化”狀態的有效手段。
城鄉一體化在一些地區很成功，但同時在一些地區表現得差強人意。城郊結合部地區，因其特殊的區位、地理、社會生態條件，導致其資源嵌入的非均衡化和非一致性現象十分突出。要破解城郊地區城鄉一體化發展的困境，必須要從更大的城市規劃和城市建設戰略中出發，實現整體性更新。否則，城郊區域的城鎮化、城鄉一體化都將面臨陣痛期，而這并非是良性城市化和城鄉一體化發展的本意之所在。
參考文獻：
[1] 李習凡，胡小武.城鄉一體化的“圈層結構”與“梯度發展”模式研究——以江蘇省為例[J].南京社會科學，2010，（9）.
[2] 薛德升，陳文娟.有關“鄉村城市化”和“城鄉一體化”等幾個概念的辨析[J].城市問題，1998，（1）.
[3] 凌巖.農村城市化論[M].上海：學林出版社，2000：14.
[4] 陳光庭.城鄉一體化概念的歷史淵源和界定[J/OL].http：///2002-12-14.
[5] 張鴻雁.侵入與接替——城市社會結構變遷新論[M].南京：東南大學出版社，2005：453.
[6] 劉秉鐮，鄭立波.中國城市郊區化的特點及動力機制[J].理論學刊，2004，（10）：20.
