時間：2023-06-01 09:46:37
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇抗血栓的護理措施，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：抗血栓壓力系統；下肢靜脈血栓形成；重型顱腦損傷
重型顱腦損傷患者由于昏迷程度深，長期臥床，四肢缺乏自主活動，容易引起多種并發癥，如形成下肢靜脈血栓，一旦發生肺栓塞，可隨時危及生命，甚至死亡，因此早期預防靜脈血栓至關重要[1]。臨床上治療重型顱腦損傷患者過程中如何有效預防下肢靜脈血栓的形成，降低發生率，一直是臨床神經外科醫生追求的目標。我院自2012年5月～2015年1月間在收治的重型顱腦損傷患者中總計80例患者接受了SCD感應抗血栓壓力系統治療，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 146例顱腦損傷患者GCS評分均小于或等于8分。對照組66例，其中男性39例，女性27例；年齡17～81歲，平均年齡（46.27±4.31）歲。其中腦干損傷（包括原發性和繼發性）8例，硬膜下血腫32例，硬膜外血腫14例，腦挫裂傷12例，行開顱手術者54例。80例觀察組中男性51例，女性29例；年齡15～79歲，平均年齡（45.28±5.22）歲。其中腦干損傷（包括原發性和繼發性）9例，硬膜下血腫41例，硬膜外血腫23例，腦挫裂傷16例，行開顱手術者63例。所有病例均經CT或手術證實。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、是否手術等方面比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2預防措施 對照組按神經外科護理常規及預防靜脈形成的要求進行常規護理，觀察組在對照組基礎上加用SCD感應抗血栓壓力系統進行干預。常規預防：①：患肢適度抬高，高于心臟水平20～30cm，以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹；②飲食及排便：予以清淡、低脂、富含纖維素的飲食，保持大便通暢，平均2～3d大便1次，必要時使用輕瀉劑，盡量避免便秘、咳嗽等不利因素，以免增加腹腔壓力，增加下肢靜脈血液回流阻力；③輸液：避免在癱瘓肢體同一部位反復靜脈置針，留置針時間不超過1w；④運動：經常按摩患者四肢，由遠心端向近～端進行，4～6 次/d，30～40min/次；⑤定時翻身叩背，溫水擦浴和泡足，加速下肢靜脈血液回流[2～3]。觀察組在常規護理基礎上結合Kendall SCD型號的SCD感應抗血栓壓力系統治療，堅持進行2～3次/d氣壓治療，30min/次。使用過程中應根據患者下肢周徑及營養程度調整調整充氣壓力泵外固定帶，避免出現過松或過緊情況。
1.3觀察項目 仔細觀察評估雙下肢皮膚色澤，腫脹及感覺情況，皮膚溫度，足背動脈搏動等，如出現一側或雙側肢體明顯增粗，皮膚腫脹、青紫、皮溫增高，雙側下肢不對稱，應高度懷疑靜脈血栓形成。所有患者常規做1次/w床邊下肢靜脈彩超探查，以利于早期發現靜脈血栓并及時處理。仔細觀察和記錄兩組患者中出現下肢靜脈血栓發生的例數，臨床表現。1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
見表1，觀察組患者下肢靜脈血栓的發生率明顯低于對照組（P
3 討論
靜脈血栓形成的三大因素為血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態。重型顱腦損傷后肢體缺乏運動或不能活動，下肢失去了肌肉泵作用，導致血流緩慢、外周靜脈擴張；手術創傷可激活內外源性凝血系統；麻醉可使肌肉完全麻痹失去收縮功能，術后下肢肌肉處于松弛狀態，致血流緩慢。術后患者常需要抬高床頭15°～30°，加重了下肢靜脈回流障礙。術后常行股靜脈穿刺置管，若沒有掌握正確的封管方法，會使管內血液回流凝固，血凝塊堵塞靜脈，易致血栓形成。經常使用的20%甘露醇、高滲葡萄糖溶液等高滲液體和一些抗生素，對靜脈血管有較強刺激，長期使用可造成靜脈壁受損，易發生藥液滲漏造成靜脈炎；脫水藥物還會造成血液濃縮[4]。以上各種因素均直接或間接的促進了下肢靜脈血栓的形成。目前預防靜脈血栓方法主要分為機械方式（ 早期活動、彈力襪）和藥物方式（ 阿司匹林、低分子葡聚糖、華發林、肝素等），但仍不能有效的預防靜脈血栓的發生。
SCD感應抗血栓壓力系統作用方式：通過對腳踝、小腿、大腿設定不同的壓力（從大到小），形成梯度壓力，保證血液單向流動；通過充氣腿套對腿部進行圓周壓力，先對腳踝腔充氣，保持適當壓力的同時再對小腿腔充氣，達到適合壓力后再對大腿腔充氣，最后三個腔達到各自設定壓力后完成壓力循環，可有效避免靜脈瓣受損，清空腿部血液，確保血流速度穩定[5～7]。此外SCD Express感應壓力系統能測量腿部血液流動的變化，計算出患者的靜脈充盈時間并調整加壓的頻率；每隔30min系統會重新檢測患者的靜脈充盈時間和調整加壓頻率。但當下肢皮膚出現水腫、潰瘍、破損、過敏等情況或已經確診下肢靜脈血栓時應禁止使用。
通過我院80例重型顱腦損傷患者使用SCD感應抗血栓壓力系統的經驗及療效，可以發現此方法可以有效地預防下肢靜脈血栓的發生，減輕患者負擔，值得推廣。
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DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.164
腦卒中是臨床常見心腦血管疾病， 該病病情嚴重， 患者在發病后需長期臥床休息， 部分患者病后遺留肢體功能障礙， 此時血流緩慢， 活動量減少[1]， 致下肢靜脈血栓的發生。下肢靜脈血栓的發生， 會導致患者發生肺栓塞， 危及患者生命安全。本文就對腦卒中患者采取前瞻性護理的效果進行分析， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月本院接受治療的100例腦卒中患者， 經臨床癥狀、病史、頭顱CT、MRI診斷， 與全國第四屆腦血管會議[2]中腦卒中診斷標準相符；無凝血機制異常及合并全身感染者；患者均知情此次研究， 并簽署了知情同意書；其中男59例， 女41例；年齡50～85歲， 平均年齡（62.8±10.5）歲；按照不同護理方式分為觀察組和對照組， 每組50例。
1. 2 方法 對照組患者給予常規護理。住院期間對癥狀、體征變化進行密切關注， 加強患者心理護理， 幫助患者緩解不良情緒。根據患者病情、興趣愛好制定合理的飲食計劃方案、康復鍛煉， 叮囑患者遵醫囑合理用藥。
觀察組患者在常規護理基礎上接受前瞻性護理， 具體包括：①健康教育。患者入院后及時評估其心理狀態， 在與患者和家屬交談期間注意患者情緒變化， 緩解患者不良情緒。并采取必要健康教育， 講解下肢靜脈血栓形成原因、預防措施， 提高患者對疾病的認知度和參與度， 從患者自身預防下肢靜脈血栓的發生。②評估。患者入院及治療后及時評估患者基本情況， 包括患者的年齡、體重、性別、臥床時間、疾病程度等， 并明確患者是否存在下肢靜脈血栓形成的高危因素， 包括肺栓塞既往史、深靜脈血栓史、凝血機制異常、心肺功能不全、下肢癱瘓、肌力降低、內分泌紊亂、四肢手術史等情況， 以此判斷患者下肢靜脈血栓形成風險程度， 確定患者護理措施。③針對性護理。a.功能鍛煉：若患者長期臥床， 或存在下肢癱瘓， 應指導患者肢體功能鍛煉， 協助患者更換、翻身， 膝下避免墊枕和過度屈髖， 適當抬高下肢并按摩， 促進下肢血液循環。指導肢體功能鍛煉， 擠壓小腿腓肌， 足跟行背伸屈活動， 鍛煉下肢膝關節、踝關節、足趾關節等伸屈活動。b.靜脈穿刺護理：患者在接受靜脈輸液時， 穿刺部位盡量選擇上肢靜脈。若必須進行下肢穿刺， 應盡量不要在同一血管反復穿刺， 以免損傷血管內皮， 致肢體機械性損傷。c.皮膚護理：臥床期間密切注意患者病情變化， 做好患者個人衛生護理。床單被褥定時更換， 保持床單的整潔、干燥、衛生， 皮膚定時清潔， 避免潮濕， 病服定期清洗， 若皮膚紅腫， 應避免按摩。④肥胖或心肺功能不全者， 應根據腿徑選擇合適的彈力襪， 注意血液循環。若患者存在血栓既往史、血液高凝情況， 適當使用氣墊床、間歇充氣壓力泵等工具， 預防血栓形成。對高危患者應使用抗血栓藥物， 輸注低分子肝素。⑤患者在臥床期間密切注意患者肢體狀況， 查看患者肢體皮膚的溫度、顏色、腫脹、疼痛及足背動脈搏動情況， 定期測量左右腿徑， 一旦發現疑似下肢靜脈血栓者， 應及早診斷， 及時處理， 避免血栓脫落， 導致肺栓塞。
1. 3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
觀察組患者住院期間未發生下肢靜脈血栓， 對照組患者住院期間發生5例下肢靜脈血栓， 占10%， 兩組下肢靜脈血栓發生率比較差異有統計學意義（P
3 討論
下肢靜脈血栓是腦卒中患者發病后臥床期間常見并發癥， 也是導致腦卒中患者肺栓塞及死亡的主要原因。下肢靜脈血栓的發生多是由于血液在深靜脈內不正常凝結， 阻塞靜脈腔， 致血液回流障礙， 形成下肢靜脈血栓。導致下肢靜脈血栓形成原因主要是：腦卒中患者病后長期臥床， 下肢活動減少， 血液回流緩慢和延長；病后肢體癱瘓或肢體功能受限會降低下肢靜脈肌肉泵和血管收縮功能， 減慢了下肢血流速度[3]；患者病后應激反應會增加機體兒茶酚胺含量， 使血小板聚集， 血液凝固；患者在接受甘露醇靜脈滴注脫水時， 會增加機體血液黏稠度， 血流速度緩慢， 導致下肢靜脈血栓。因此， 必須采取必要護理措施， 預防下肢靜脈血栓的發生， 促進患者更好恢復。
關鍵詞：腦血栓；康復；護理
腦血栓形成是臨床常見病，多發病。在患者度過急性期后，常留下不同程度的偏癱癥狀，生活自理障礙，作者為了減輕患者的痛苦在藥物治療的基礎上，結合系統的康復護理后，對患者患肢功能及語音功能進行比較，實驗組明顯優于對照組，現總結出一套護理經驗，報告如下：
1 臨床資料
自2000～2009年經門診醫生明確診斷的腦血栓患者收入我科住院的共50例（男32例，女18例），年齡52～76歲，平均64歲，職業為工人和農民，工人30例，農民20例，患者均神志清楚，偏癱，失語，平均住院時間約2個月左右，恢復狀況達到生活完全自理的有27例（占54%），部分自理的有23例（占46%）。
2 典型病例
某女，52歲，工人，因眩暈，左側肢體癱瘓，言語不清1d于2000年3月1日入院。入院查體：體溫37.1℃脈搏80次/min，呼吸22次/min， 血壓185/105mmHg，神志清楚，精神不振，左側口角歪斜，左上肢不能前伸上舉，左下肢不能上抬，屈膝，口齒不清，住院診斷：腦血栓。治療原則：靜臥，抗血栓，擴血管及支持療法等。
護理診斷：自理能力缺陷，語言交流障礙，肢體廢用綜合征，憂郁。護理措施：部分代償護理，語言恢復訓練，肢體被動和主動的訓練及心理支持療法，經過以上精心的治療及護理，患者偏癱癥狀明顯改善，語言交流正常，生活自理恢復，于5月6日痊愈出院。
3 護理方法
3.1用隨機分組的方法將患者分為實驗組和對照組，實驗組20例，男12例，女8例，對照組30例，男20例，女12例，平均年齡64歲，兩組病例在性別，年齡，病情程度上無顯著差異，具有可比性。
3.2 對照組采用傳統性藥療加常規護理方法，而實驗組采用藥療加計劃康復護理方法，比較二者康復效果。
3.3 制定康復護理計劃內容，包括語言訓練，肢體功能鍛煉，翻身動作訓練等，鼓勵家屬，患者共同參與。
3.4 制定語言訓練計劃與方法。設置適宜的語言環境，訓練時間安排在上午，不超過30min/次，從簡單發音如"啊""咦"等過渡到一個字，最后教患者說一整句話，訓練其語言功能。
3.5 制定防肢體廢用綜合征。肢體主動與被動訓練計劃[1]。
3.5.1 床上運動 對患側肢體進行各部位的被動運動，先按摩再對每一關節進行活動，練習抬頭，翻身，坐起等。
3.5.2 站立 在床上達到自行站穩后訓練站立。站立時間由短到長，達到站穩15min后開始邁步。
3.5.3 癱側上肢功能的恢復 應從大關節被動活動到小關節被動活動，如抬臂，屈肘，握拳，抬物等微細的功能鍛煉。
3.6 向患者講解疾病的常識，治療和轉歸。并介紹同種患者治愈的實例向患者說明，增強其戰勝疾病的信心。
3.7 制定預防并發癥如肺炎，褥瘡，便秘等護理計劃。每日指導患者自行做呼吸操訓練，2次/d，翻身，拍背1次/2h，指導患者予以含纖維素，維生素豐富的食物，進行腹部操訓練及提肛，縮腹運動，養成定時排便的習慣。
3.8 效果評價 生活完全自理：采用患者自評與互評相結合的方法。語言交流正常，患肢肌力達到3～4級，排便1～2次/d，無并發癥，達此標準的為顯效。否則為無效。
綜上所述，實驗組患者功能改善明顯優于對照組，說明藥療與康復護理相結合比傳統治療的效果更好。
4 護理體會
在寒冷的冬季，老年人患腦血管病中發病率最高的是腦血栓[1]。根據對50例腦血栓患者進行語言及肢體功能訓練分組觀察的結果，證明了康復護理的重要性。這將更有助于提高康復護理的質量，減少并發癥有十分重要的意義。
低分子肝素是20世紀70年展起來的一種新型抗凝藥物，與普通肝素相比，低分子肝素有諸多抗凝優勢，近年來已用于臨床多系統疾病的治療。
下肢深靜脈血栓在臨床血管外科較為常見，老年患者體質低下、骨折及因病長期臥床的患者多發。以下肢疼痛、腫脹、淺靜脈擴張、壓痛為主要表現，病情重時還可引起下肢動脈痙攣，栓子脫落引發肺栓塞及肢體缺血甚至壞死，其病理機制為深靜脈內的血液異常凝結，使靜脈回流出現障礙所致，若不恰當處理會對患者生命造成嚴重威脅。對骨科術后DVT的形成做好積極預防并采取針對性的護理措施，是降低術后DVT形成的關鍵。脊柱手術患者術后臥床、血容量不足、手術創傷及高齡等都是DVT高發因素。
本研究選擇我科2009年1月至2011年7月收治的行脊椎手術的老年患者50例，對其行一系列的預防及護理干預，結果無一例DVT的發生。現將資料回顧分析如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 本組患者50例，男34例，女17例，年齡55-73歲，平均61.6歲。
其中27例為腰椎間盤突出癥，腰椎骨折13例，3例為腰椎管狹窄癥，7例為退行性腰椎滑脫，其中43例患者有不同內科疾病，39例有糖尿病，33例有高血壓，12例有呼吸系統疾病，肥胖患者15人，腫瘤患者2人，所有患者均行手術治療。
1.2方法 入院后常規應用低分子肝素鈣，2500u皮下注射，日一次，術前12小時停用。術前進行健康宣教術指導患者功能鍛煉，對患者臥床大、小便做出指導和培訓，并介紹術后踝泵鍛煉等各項功能鍛煉的方法，促進臥床功能鍛煉的順利實施。對于存在內科疾病及肥胖患者尤其注意，指導其飲食及正常生活。術后12小時應用低分子肝素鈣，4100u，日一次，連續應用7-10天，每日指導患者功能鍛煉，必要時配合下肢靜脈壓力泵治療。
2 結果
本組采取有針對性的預防和護理后，無1例發生DVT，順利康復出院。
3 討論
【關鍵詞】 老年；腹腔鏡膽囊切除術；下肢深靜脈血栓形成；肌泵運動；預防
隨著我國老齡化進程的發展，老年患者罹患膽囊結石的人數也在逐年增高。腹腔鏡膽囊切除術（lc）由于創傷小、術后疼痛輕、恢復快等優點已被老年患者列為首選治療方法。但lc因麻醉、co2氣腹、術中頭高足低等因素影響，術后極易發生下肢深靜脈血栓，甚者合并肺動脈栓塞而危及生命。老年lc患者又是發生下肢深靜脈血栓的高危人群。據報道，患者在50～70歲是下肢深靜脈血栓的發病高峰［1］，故對lc的老年患者采取有效的護理預防措施是非常必要的。我科對86例lc老年患者采用被動及主動足踝環轉運動，雙下肢比目魚肌與腓腸肌手法按摩等強化小腿肌泵運動的措施后，下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹疼痛發生率均低于對照組，效果顯著，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我科2009年1至12月136例患者，男86例，女50 例；年齡65～86歲，平均年齡74.5歲。患者入院后詳問病史，包括有無下肢淺靜脈曲張。既往靜脈血栓史，動脈硬化及循環系統疾病史。計算基礎代謝率和肥胖度。并測量左、右下肢周徑，以便術后觀察。入選病例全部行全麻下腹腔鏡膽囊切除術。手術持續時間≤30 min 81例，30～45 min 31例，≥45 min 24例。臥床時間均≤3 d。 按病例號分為單號（觀察組）和雙號（對照組），2組在性別比、年齡、手術時間、麻醉方式、下肢靜脈輸液史、存在高危因素等方面比較，差異無統計學意義（p＞0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組：采用傳統腹腔鏡膽囊切除手術圍手術期護理方法。手術前勸導患者戒煙、保持大便通暢。術中下肢約束帶松緊適宜。術后多食清淡半流質飲食，多飲水，以增加體液，降低血液黏稠度，增加血流速度。避免在下肢穿刺及在同一血管反復穿刺。留置靜脈留置針時間不宜過長，每次輸液應用肝素沖管、封管。合理安排輸液順序，對同一血管反復穿刺、采血≥3次的，常規用50%硫酸鎂局部濕敷，局部有硬結的再配以紅外線燈照射， 20 min/次， 2次/d。鼓勵患者盡早下床活動。
1.2.2 觀察組：在對照組的護理基礎上，患者術后即刻給予被動足踝環轉運動，麻醉清醒后即改為主動活動，患者身體能耐受時，可協助其早期離床活動。并根據術前測量下肢周徑，選擇合適彈力襪（或彈力繃帶），并加用抗血栓藥物。抗血栓藥物為腹部皮下注射低分子肝素鈣2 500 u，2次/d。①足踝環轉運動：左手固定踝部，由屈20°、內翻30°、伸40°、外翻30°組合而成環轉運動， 3～5次/d， 15 min/次， 30次/min，2 min后休息30 s再繼續運動。②髖、膝關節的屈伸運動，10～15次/min，足屈伸內翻運動20～30次/min，環轉運動20～30次/min。③手法按摩［2］：第1步：術后2 h內，單手掌沿患者小腿自下而上環形按摩并輕捏小腿肌肉，持續5 min；第2步：雙手指腹相對，交替輕拍患者腓腸肌及比目魚肌，持續5 min，間隔15 min后重復進行第1步和第2步至術后2 h；第3步：術后3～4 h，在患者肢體功能逐漸恢復時，操作者拇指與其它4指分開，握住患者4趾做腳趾的屈伸運動，連做10次，并鼓勵患者主動參與足背屈伸及下肢肌肉等長收縮；第4步，術后6 h可鼓勵患者深呼吸，雙上肢外展，扶持患者下床活動。老年患者下床活動時，注意性低血壓及滑倒等意外傷害的發生。
1.3 統計學分析
應用spss 11.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，p＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
比較2組患后1周，隨訪1個月，下肢深靜脈血栓、下肢腫脹及疼痛的發生率。見表1。 表1 2組患者下肢深靜脈血栓、下肢腫脹及疼痛的發生率比較n=68，例（略）
3 討論
3.1 血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態是下肢深靜脈形成的三大因素。lc因麻醉、co2氣腹、術中頭高足低等因素影響，術后極易發生下肢深靜脈血栓。腹腔鏡手術中co2氣腹增加了腹腔壓力，使膈肌抬高，影響心臟充盈，心排出量減少，下腔靜脈阻力增加，靜脈回流減少，下肢血管擴張。腹腔鏡手術還存在血液凝固性改變［3］頭高足低增加了下肢深靜脈血液回流阻力，加重血液淤滯［4］。這些因素均可引起靜脈內膜損傷，使內皮細胞的天然屏障遭到破壞，產生大量的促凝因子和物質，這些物質可促進血小板凝集，纖容功能下降而導至血栓形成。全麻可以導致周圍靜脈擴張,血流減慢,麻醉時下肢肌肉麻痹,收縮功能差,血液淤滯,易造成血栓形成［5］。手術創傷引起的血小板反應性改變，使其具有強抗凝作用，使血液粘稠度增高。易造成血栓甚者合并肺動脈栓塞而危及生命
3.2 老年人是發生下肢深靜脈血栓的高危人群。老年人下肢肌肉張力減低，靜脈回流緩慢，血液淤滯。hansson 等［6］的報告證實，男性50 歲發生下肢深靜脈血栓的發病率為 0.5%，80 歲則高達 3.8%。 這可能與老年人由于血管壁老化現象日趨嚴重，血液流變有明顯改變，加上老年人在不同程度上都存在凝血功能亢進有關。另外，肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓、血栓后遺癥等老年基礎病均是引起血栓形成的高危因素（關振鵬等［7］研究認為，肥胖是dvt 發生的重要危險因素，可使 dvt 的風險增加到3.094 倍。）因此，lc的老年患者給予有效預防下肢深靜脈血栓的護理措施尤為重要。
3.3 早期活動、早期離床是預防下肢深靜脈血栓的原則。肌泵運動可降低下肢深靜脈血栓的發生率。靜脈血流回心的動力主要取決于3個泵機制:心肌收縮力;呼吸時胸、腹腔的壓力;行走時腓腸肌泵的活動。小腿靜脈血流能對抗重力而向心回流，主要取決于小腿肌泵的收縮功能。有報告,正常肢體腓腸肌泵一次可排出60～90 ml血液,小腿血液回流超過心臟活動排出量的50%以上,且骨骼肌的節律性活動將使約200 ml的血液重新分配,從而減少下肢血液的蓄積。下肢運動時肌肉收縮，擠壓深靜脈內血液向心回流［8］。kearon ［9］研究發現肢體的長期制動使血流明顯減緩，當制動的危險因素持續存在時，發生術后 dvt 的危險性持續增高。腓腸肌靜脈竇內的血流是依靠肌肉收縮而向心回流的,所以,大多數深靜脈血栓始發于腓腸肌靜脈叢。通過運動踝關節促使腓腸肌有節律的收縮,加強腓腸肌內靜脈血流的速度,以減少靜脈血流淤滯。lc術后老年患者早期足踝運動可增強血管壁彈性減輕血液瘀滯及水腫，促進下肢靜脈回流。薛曉玲等［10］報道踝關節運動對下肢深靜脈血栓形成進行對照研究，預防組與未預防組術后下肢腘靜脈血流及血管內徑對照，差異有統計學意義（p＜0.05）。手法按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，不但可加強小腿肌泵的收縮功能，還可促使下肢側支循環建立、降低下肢靜脈壓，防止靜脈瘀血，減輕水腫，促進血液回流。采用按摩、踝關節運動等方法使肌肉改變狀態，促使比目魚肌與腓腸肌的舒縮，將淤滯在靜脈或靜脈竇的血液泵出［11］，促進血液回流，能有效地預防 dvt 的發生。
3.4 dvt 是由多種危險因素動態相互作用產生疊加所致［12］， 因此，給予綜合科學的治療護理至關重要。應用護理程序對患者進行客觀評估分析，制定個體化措施并組織實施，可得到最佳的預防效果。根據患者入院時的詳問病史評估，包括有無下肢淺靜脈曲張、既往靜脈血栓史、動脈硬化及循環系統疾病史、基礎代謝率和肥胖度、左右下肢周徑、手術持續時間、下肢靜脈輸液史、存在高危因素或基礎疾病史等。另外，術后給予肌泵運動，并做好宣傳教育，勸導患者戒煙、保持大便通暢、術后多食清淡半流質飲食，多飲水，以增加體液，降低血液黏稠度，增加血流速度等,可有效預防 dvt 的發生。
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資料與方法
一般資料：本組10例患者，年齡23～30歲，順產6例，剖宮產4例，產前狀況良好，產后1～5天均出現體溫升高、咳嗽、咳痰胸悶氣喘、X線顯示肺內有陰影侵入，血常規WBC＞1.3×109/L，診斷均符合中華醫學會重癥肺炎的診斷標準，其中咳血痰者有2例，合并心力衰竭者3例。
方法：所有患者均在抗炎、解痙、平喘、強心、利尿、擴血管、營養支持的基礎上聯合使用低分子肝素鈣5000U，皮下注射2次/日，治療第3天始加服華法林，嚴密監測凝血功能，當連續2天測定的國際標準化比率(INR)達到2.0～3.0時，停用低分子肝素，單獨口服華法令，并根據INR或Pr調整華法林劑量，在達到治療水平前，應每日測定1NR，其后2周監測2～3次，院外抗凝治療持續3個月。
結 果
本組患者經上述溶栓抗凝治療以及護理工作的密切配合，取得了較好的治療效果，其中9例癥狀緩解治愈出院，1例心力衰竭合并呼吸衰竭轉入ICU機械通氣繼續治療，家屬放棄治療，自動出院。
護 理
一般護理：保持病室清潔、安靜，病室溫度18～22℃，濕度50%～60%，病室每日紫外線照射兩次，每次30分鐘，定時通風，限制探視，加強手衛生，防止交叉感染。
保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢有利于氣體的交換，改善缺氧癥狀，本組患者血氣分析均成不同程度的低氧血癥，產后重癥肺炎患者由于出汗較多，痰液黏稠不易咳出，霧化吸入是濕化呼吸道方式的一種。能有效解除支氣管痙攣，達到消炎、止咳、稀釋痰液之功效。患者均使用氧驅動霧化吸入器，霧化吸入，使用前向患者講解霧化吸入的目的、方法，指導患者正確使用，調節氧流量6～8L/分，指導患者手持霧化器，將吸嘴放入口中緊閉嘴唇，用口吸氣，用鼻呼氣，每次霧化時間10～15分，每日2～6次不等。結束后囑患者有效咳嗽、咳痰，若痰液仍未咳出，可給予拍背、吸痰等方法，吸痰時動作要輕柔，壓力要適宜，每次吸痰時間不得＞15秒。及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
抗凝治療的護理：嚴格執行三查八對一注意制度，在使用低分子肝素時均選擇上臂三角肌下緣注射部位，注射時針頭與皮膚呈30度～40度角快速刺入，注入藥液后用干棉簽壓迫針眼2分鐘，以保證注射部位吸收最大量，注射時左右上臂交替注射。使用抗凝過程中，注意觀察咳嗽情況及痰液的量及性狀，觀察牙齦、皮膚黏膜有無出血，以及有無血尿，黑便等出血傾向，囑患者不要挖鼻，不要摳破皮膚，口腔護理時動作輕柔，教會患者自我監測出血的征象，若鼻腔、牙齦、皮膚黏膜及注射點有出血征象及時匯報。本組病例中有2例患者出現注射部位瘀斑給予更換注射部位，1例患者出現咳鮮紅色血痰，在嚴密監測血凝指標下繼續抗凝治療，第6～10天痰量明顯減少，為白色黏痰，1例出現皮膚黏膜出血點，調整抗凝藥物后癥狀消失。嚴密監測PT、APPT，INR護士應按時準確抽取血標本及時送檢，確保提供及時準確的檢驗結果為臨床患者服務。
加強體溫監測：每4小時監測體溫，觀察熱型，觀察皮膚顏色、彈性、脈搏、呼吸及血壓變化，體溫過高者給予物理降溫或藥物降溫，鼓勵患者多飲水，每日飲水量達2000ml，同時加強保持口腔清潔，協助患者更換內衣，注意保暖，防止受涼。
護理飲食：指導患者進高熱量、高維生素、高蛋白易消化流食、軟食，防止粗纖維食物損傷消化道。如牛奶、蛋羹、魚粥等，忌溫熱生痰食物如白果、柑、龍眼等，以保護呼吸道黏膜，增強抗病能力。
心理護理：由于產后與孩子分離，加之咳痰癥狀較重，擔心疾病不能痊愈，患者多表現出焦慮、恐懼、孤獨等癥狀，護理人員要以熱情關懷的態度，真誠關注的表情，親切和藹的言語，主動貼切的護理措施為患者解除痛苦，同時動員家庭力量向患者傳遞孩子的信息，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，促其早日康復。
健康教育：針對患者的病情，對患者及家屬指導相關疾病的知識，使他們認識到長期接受抗凝治療的必要性，采用綜合方法(電話+書面宣傳)進行健康教育指導的患者，提高患者的依從性。
討 論
重癥肺炎患者常伴有高凝狀態和肺部微血栓形成，其原因為炎癥時細胞內皮素-1增高，一氧化氮合成減少，血小板顆粒膜蛋白-140和血小板活化因子增高，血栓烷素A2與前列腺比例失調這些異常均表明血管內皮損傷及內皮下膠原暴露，從而激活血小板及凝血酶導致高凝狀態［1］，妊娠末期由于凝血機制變化，血液處于高凝狀態，分娩期大量失血排汗，使產婦血容量減少，血液黏稠度增高，血流速度減慢，全身小血管痙攣，易導致血栓形成［2］。肝素作為抗凝劑已在臨床上廣泛應用，研究表明肝素不僅有抗凝、抗血栓、抗氧自由基作用，而且還有一定的抗炎免疫調節及降低氣道阻力等作用［3］。加強患者的基礎護理正確使用抗凝劑，做好患者的用藥護理及健康教育可提高患者接受長期抗凝，從而降低抗凝治療過程中出血的發生率，以達到改善預后的目的，發揮積極作用。
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下肢深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是一種較為常見的血栓類型，其大部分都發生于術后或者是長時間臥床的患者身上。老年髖部骨折病人由于其高齡，急性創傷且進食量少，依從性不好，運動少血流緩慢導致是下肢DVT發生的高危人群，有數據顯示在骨科的圍手術期當中有40%到70%患者會發生下肢DVT的情況，下肢DVT的形成會給患者帶來較大的痛苦其大多會出現下肢疼痛或者是脹痛感，嚴重時能夠使患者的下肢由于長時間的血液無法正常回流而出現壞死癥狀從而讓患者面臨截肢的威脅，不僅如此，血栓一旦脫落很可能會對身體內的臟器進行栓塞從而威脅到患者的生命安全。本文將對我科2013年1月到2017年1月共計215例老年髖部骨折患者進行分析和觀察，其具體報告如下。
1.一般資料
選取了我科2013年1月到2017年1月共計215例老年髖部骨折患者，這些患者當中男性患者為78例，女性患者為137例，其年齡從65歲到97歲之間，平均年齡為80.3歲。在這些患者當中有138例手術治療，77例行保守治療。在髖部骨折的患者當中有201例為股骨頸骨折，4例為股骨頸病理性骨折，5例主要診斷為股骨頭缺血性壞死，5例為合并脊柱及骨盆骨折。在所有的老年患者當中206例合并有心肺腦血管及糖尿病等慢性疾病，有5例患者形成了下肢深靜脈血栓。
2.方法
2.1 研究方法
對我科2013年1月到2017年1月共計215例老年髖部骨折患者進行分析和觀察，最后對215例患者的下肢DVT發生機率進行統計，從而得出對老年髖部骨折病人下肢DVT的預防和護理有效性進行分析。
2.2 護理方法
對于老年髖部骨折病人下肢DVT預防的護理主要通過幾個不同的方面來進行，其一是對患者的身體進行護理，其二則是進行心理護理，其三藥物護理，最后則是飲食護理。通過這四方面的護理干預使患者的身心狀態得到一個較為合適的調整降低下肢DVT的發生機率。下面我們就對這四個方面的護理進行深入分析。
2.2.1 身體護理
對于老年髖部骨折患者的身體護理主要是觀察與主被動活動，實施基礎及物理二級預防。觀察方面要對患者的雙下肢進行觀察，在患者圍手術期以及臥床期間對雙下肢的顏色、感覺、皮溫以及脛后和足背的動脈搏動進行較為嚴密的觀察，這主要是防治出現下肢深靜脈的回流出現異常。除了基本的觀察外，還需要對患者各項指標進行檢查，如血脂和血糖，D2聚體及凝血六項等指標，由于長時間臥床而運動少的高齡患者，極易出現高血脂和高血糖的情況，血液粘稠度增高，增加風險。鼓勵患者及家屬參與主被動活動也是非常重要的干預措施，小腿按摩應從遠端向近端，促進靜脈回流；抬高患肢，鼓勵病人盡早同步行足趾及踝部的主動及被動活動和股四頭肌的等長收縮運動；圍手術期使用壓力襪及抗血栓治療儀干預，床上多做深呼吸及有效咳嗽動作，使用呼吸功能鍛煉器，借助骨科床特點行引體向上及抬臀運動；合并肺部疾病及感染的患者使用機械排痰輔助排痰，戒煙者勸其戒煙，盡可能早期離床活動。
2.2.2 心理護理
除了對老年髖部骨折患者進行身體護理外，心理干預不容忽視。老年骨折患者本身由于年g較大對其本身的恢復情況較為在意，很多老年髖部骨折患者對于其身體完全康復的希望不大，存在很強烈的悲觀情緒，甚至有些老年患者會有焦慮情緒，而老年骨科患者大部分都存在高血壓的情況，而這些心理應激[5]會使患者的血壓增高，增加心腦血管疾病的風險指數，對病情的康復極為不利。護理人員應當盡可能地對患者進行安撫，鼓勵患者配合醫生的治療工作和之后的康復訓練，大部分患者是可以完全康復的，從而打消患者的憂慮，心理護理不僅可以讓患者的負面情緒有所消除，還能夠最大程度提高患者用藥依存度，鼓勵家屬配合，給予患者經濟的支持及關愛，免除負擔。
2.2.3 藥物治療
除了簡單的身體護理和心理護理之外，進行藥物抗凝三級干預是保證老年髖部骨折患者減少DVT的主要方法之一。我科常規使用口服的利伐沙班片10mg，術后10小時口服第一片，術后口服利伐沙班片直至術后14天后，出院后改為阿司匹林片。術后使用疏通血管、營養神經的藥物，對血脂、D2聚體及CRP等化驗室指標進行觀察，密切監測用藥后藥物不良反應，對于基礎疾病多、高血脂患者一般采用他丁類降血脂藥物，以防止DVT的形成，而對于高血糖的患者給予胰島素治療穩定血糖，從而快速康復，最大程度降低并發癥。
2.2.4 生活護理
很多老年患者有吸煙習慣，這給DVT的形成帶來了便利條件，因此護理人員應當鼓勵病人戒煙，避免尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度。并且在臥床期間飲食應當較為清淡，給予低脂，高蛋白，高維生素，易消化的飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保證大便通暢，多飲水，保證每日>2000ml，以利于稀釋血液，促進血液循環，改變血液黏稠度。
3.結果
經過彩超檢查后發現在215例老年髖部骨折病人的當中僅有5例被確診為下肢深靜脈血栓，并且經過一系列的護理和干預并無死亡病例。
4.結論
對老年髖部骨折病人采用必要的護理干預措施能夠在愛最大程度上減少下肢深靜脈血栓的形成并對患者的恢復有著一定的促進作用，從而提高患者本身的生活質量，減輕家庭經濟負擔，降低對住院的需求，減輕社會醫療負擔。
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[關鍵詞] PICC;重癥肝病患者;并發癥;護理
[中圖分類號] R446 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)05(b)-160-02
Care on the complications PICC of severe liver patients with prothrombin activity less than thirty percent
ZHU Hongmei
(Out-Patient ward 13, the Second Hospital in Daqing City, Daqing 163461, China)
[Abstract] Objective: To confer the care on the complications PICC of severe liver patients with prothrombin activity less than thirty percent. Methods: Reviewed the care on the complications PICC of 40 cases severe liver patients with prothrombin activity less than thirty percent. Results: The rate of local bleeding was 100%, the rate of limb edema was 37%, the rate of phlebitis incidence was 15%. Conclusion: Prothrombin activity less than thirty percent of PICC complications in patients with severe liver weight, care can not be embrocated Hirudoid Cream not drug abuse should be strengthened care and research of prothrombin activity less than thirty percent of the patients home PICC complications after tube.
[Key words] PICC; Severe liver disease patients; Conlicatious; Care
重癥肝病患者病情危重,為了確保各類搶救用藥、輸液、輸血和血標本采集等措施的順利進行,減少患者因反復穿刺所承受的壓力和痛苦,避免因多次靜脈穿刺不成功導致搶救用藥的延誤以及患者親屬的投訴,提高患者的生存質量。我院為重癥肝病患者應用了外周中心靜脈置管(PICC),現將并發癥及護理報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年1月～2009年1月使用PICC置管的重癥肝病患者共40例,其中,男32例,女8例;年齡20～80歲,凝血酶原活動度均
1.2 方法
經醫生同意并下達醫囑,與患者或家屬簽定知情同意書;依據患者的治療需要和靜脈情況選擇型號(女性患者多選擇4 Fr型號,血管條件較好及需要輸血的男性患者多選擇5 Fr型號);置管部位選擇在患者上臂的頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等;由接受過培訓、技術熟練的主管護師以上人員執行操作。
1.3 并發癥判斷標準
①局部滲血判斷標準,輕度:置管3 d內局部無菌方紗(2 cm×2 cm,8層)或棉球外觀可見血漬;中度:置管3 d內無菌方紗或棉球被血液浸透和(或)血液自透明敷料邊緣流出;重度:滲血不止。②靜脈炎判斷標準(參照WHO標準),0度:無不良反應;Ⅰ度:沿靜脈走向疼痛≤2 d;Ⅱ度:疼痛3～5 d和(或)紅腫或水皰;Ⅲ度:疼痛>5 d和(或)紅腫或水皰;Ⅳ度:疼痛不能耐受[1]。
2 結果
2.1 局部滲血
40例PICC置管患者均有局部滲血,滲血率為100%,其中輕度滲血30例,中度滲血8例,重度滲血2例,曾用云南白藥[2]止血,但無療效。中度滲血局部沙袋壓迫,減少置管臂活動,抬高置管肢體,48 h后出血停止;重度滲血,檢測凝血時間為2 min、凝血酶原活動度為0,經過在針眼處置無菌明膠海綿及透明敷料外放置沙袋,壓迫56 h后出血停止。經驗:對凝血酶原活動度低的患者,導管置管后針眼處常規用無菌明膠海綿加壓止血,同時常規用沙袋壓迫置管側肢體48 h,不能等到出血后再采取上述措施;不能常規24 h后換藥,應待出血止住24 h后再換藥,更換敷帖1次;48 h內限制插管側上肢活動,并抬高置管上肢,必要時靜脈給予止血劑。
2.2 穿刺肢體水腫
本組病例出現穿刺肢體水腫15例,占37%,穿刺肢體水腫,可能與患者凝血功能異常有關,及PICC術后包扎過緊致血管受壓血液滯緩,患者緊張致使血管收縮痙攣,造成上肢腫痛、疼痛;處理:48 h內限制插管側上肢活動,并抬高置管上肢, 用50%的硫酸鎂濕敷,腫脹1周后逐漸消退。經驗:不能使用磺酸酯黏多糖(喜療妥),其作用是能有效地控制發炎病癥,改善患處之血液循環,吸收滲液,治愈水腫及浮腫,促進纖維蛋白溶解、消炎、消腫(抗滲出)和促進傷口愈合的作用,可促進滲出物和瘀斑吸收,溶解受損血管血栓,施藥后,能迅速消除患處之痛和壓迫感覺,緩解腫脹,吸去滲出液體,促進機體組織的復原。但此類患者禁用喜療妥藥膏外涂,它可使皮膚迅速出現大片出血點、斑。可能是由于喜療妥(黏多糖軟膏)中的有效成分是從動物臟器中提取的類肝素(粘多糖多硫酸酯),具有較強的抗凝血、抗血栓形成及溶解血栓的作用,它可加重出血,故不能使用。因酒精對皮膚有刺激,加之患者凝血酶原活動度低、血小板少,故未使用95%的酒精。
2.3 靜脈炎
本組發生靜脈炎6例,占15%,明顯高于郭輝等[3]報道的86例血液病患者行PICC置管合并靜脈炎發生率(5.8%)。可能是重癥肝病患者由于肝功能障礙,清蛋白均有不同程度的下降,清蛋白低,組織修復緩慢,隧道形成較慢,細菌可沿皮膚導管壁進入血液循環并寄存在管壁而引起局部感染,引發靜脈炎及皮膚感染,所以應用PICC要慎重[4]。處理:抬高置管側肢體,制動,50%硫酸鎂溶液濕熱敷,同時用仙人掌搗成糊狀外敷效果較好,間斷用新鮮馬鈴薯外敷靜脈炎癥血管,1周后緩解。經驗:禁用熱敷、紅外線烤燈照射,因患者凝血酶原活動度低,血管通透性增高,如烤電,局部血管擴張,使局部血管滲出增加,加重肢體腫脹。
3討論
經外周中心靜脈置管,因其操作簡單、安全、導管留置時間長等特點而被廣泛應用[5],但臨床中留置PICC引發的并發癥也給患者帶來了極大痛苦,而且留置PICC成本較高,常因并發癥使患者不滿,所以快速有效地治療留置PICC引發的并發癥,對延長置管期具有重要意義。本文總結了凝血酶原活動度
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目的總結頸動脈內膜切除術患者圍術期的護理經驗。方法回顧性分析并總結80例頸動脈內膜切除術患者術前準備、術后病情觀察、常見并發癥的護理及健康指導。結果80例患者術后頭暈、肢體麻木等癥狀緩解或消失,神智、語言功能均明顯改善,短暫性腦缺血發作停止或發作次數明顯減少。隨訪3~12個月,患者術后恢復良好。復查頸動脈超聲示頸動脈通暢程度良好。結論專業化的護理能有效預防和減少術后并發癥,提高手術效果,最大限度提高患者的生活質量。
【關鍵詞】
頸動脈狹窄；頸動脈內膜切除術；護理
頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中發生的最常見原因,多見于中老年患者。醫學研究顯示,頸動脈內膜切除術已成為治療重度頸動脈粥樣硬化性狹窄的金標準［1,2］。本院綜合神經外科2014年1月~2015年5月收治頸動脈重度狹窄患者80例,施行外翻式頸動脈內膜切除術,手術過程順利。通過術后病情觀察及護理干預,臨床效果滿意。現將護理體會報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年1月~2015年5月本院綜合神經外科收治的80例頸動脈重度狹窄患者,狹窄程度均為70%~99%,所有病例均經頸部血管多普勒超聲、經顱多普勒超聲(TCD)、頭頸部血管造影(DSA、CTA和MRA)等確診。其中男56例,女24例,年齡52~83歲,平均年齡(66.34±4.22)歲。
1.2治療方法
所有患者均在全身麻醉下施行外翻式頸動脈內膜切除術,術前1周開始服用抗血小板聚集(阿司匹林)及降血脂藥物(阿托伐他汀鈣)。手術成功,術后TCD證實術側頸內動脈血流通暢。
1.3護理
1.3.1術前護理
1.3.1.1心理護理
頸動脈狹窄患者多數伴有一定程度的頭暈、偏癱、失語,且癥狀反復發作,對病情焦慮,對手術恐懼。醫護人員要重視心理護理,講解該病手術治療的意義和術后并發癥的預防措施,增強自信心,使患者以良好的心態度過圍手術期［3］。
1.3.1.2術前準備
入院后完善相關檢查,充分了解患者全身健康狀況。對合并糖尿病及高血壓的患者監測血糖和血壓,指導患者正確服用降糖藥及降壓藥,注意飲食調節。使術前血糖、血壓達到圍術期的要求。
1.3.1.3安全管理
由于患者均有典型的暫時性腦缺血發作病史,護士要做好高危患者的自理能力、跌倒墜床及皮膚壓瘡的評分及預防措施,加強安全宣教,護士經常巡視病房,協助患者做好生活護理。
1.3.2術后護理
1.3.2.1生命體征監護
嚴密觀察患者神志、瞳孔、語言及肢體活動情況。持續低流量吸氧。術后24~48h血壓通常不穩定,過高易引起腦出血,過低易引起腦灌注過低,導致腦缺血。血壓過高時給予硝普鈉微量泵泵入,保持血壓在正常或接近正常的水平。
1.3.2.2術區血腫或出血
小范圍血腫的患者出現局部輕度腫脹、疼痛。較大范圍的血腫會導致相應的壓迫癥狀,引起呼吸困難,反射性心率減慢或心搏驟停。術后傷口覆蓋冰袋,沙袋壓迫止血24~48h。加強引流管護理,保持引流通暢,妥善固定。觀察引流液的顏色和量。囑患者避免用力咳嗽、打噴嚏,減少頸部活動,以免出血。如出現氣道受壓梗阻，立即行氣管切開。
1.3.2.3及呼吸道護理
術后未清醒時去枕平臥,頭偏向健側,清醒后給予半臥位。術后2~3d病情平穩,可指導并協助其離床活動。早期離床活動可預防墜積性肺炎和深靜脈血栓形成。術后遵醫囑超聲霧化吸入,3次/d,指導患者有效咳嗽、咳痰,及時清除呼吸道分泌物。
1.3.2.4飲食護理
術后6~8h全身麻醉完全清醒后如無嗆咳,協助患者飲水,給予低脂高蛋白營養豐富易消化的半流食,第2天可進普食。鼓勵患者多飲水,進食富含粗纖維食物,保持大便通暢。
1.3.3常見并發癥護理
1.3.3.1腦高灌注綜合征
高灌注綜合征易誘發腦水腫或腦出血。嚴密監測生命體征、意識、瞳孔、肢體活動及言語功能,判斷患者頭痛性質。術后血壓控制在120~140/80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa),血壓過高立即通知醫生,除常規降壓藥物外,加用20％甘露醇、地塞米松及利尿藥,達到降血壓、降顱壓的目的［4］。
1.3.3.2頸動脈血栓形成
頸動脈血栓常發生于術后1周內［5］,血栓形成后患者15min內會出現如煩躁、譫語、偏癱、昏迷等嚴重腦損害癥狀及體征。術后常規應用抗血栓形成藥物,用抗凝藥期間護士應觀察患者有無出血傾向,監測出凝血時間。
1.3.3.3缺血性腦卒中
密切觀察患者肢體活動情況,判斷有無視力障礙［6］。指導患者遵醫囑正確服用抗血小板聚集藥物。
1.3.3.4顱內神經損傷
觀察患者有無聲音嘶啞、語言表達費力、聲調降低。有無進食及飲水嗆咳,同側唇溝變淺、鼓腮漏氣、Homer’s綜合征等表現。應用營養神經藥物和激素等,早期給予康復干預,減輕損傷［7］。
2結果
80例患者術后頭暈、肢體麻木等癥狀緩解或消失,神智、語言功能均明顯改善,短暫性腦缺血發作停止或發作次數明顯減少。隨訪3~12個月,患者術后恢復良好。
3小結
由于患者大多為老年人,多數合并高血壓及糖尿病。指導患者多食低鹽、低脂、低熱量、高蛋白飲食,多食新鮮蔬菜、水果及粗纖維食物。鼓勵患者多飲水,保持大便通暢。指導患者嚴格遵醫囑服用降壓、降脂、降糖藥。需要長期服用抗凝劑的患者用藥期間每月監測出凝血時,教會患者自我觀察有無出血傾向。根據檢查結果及時調整藥物劑量。指導患者生活要有規律,勞逸結合,保持心情愉快。鼓勵患者積極參與肢體、語言等康復訓練。術后3個月復查頸部血管彩超。如果期間出現視力障礙及頭痛、頭暈癥狀及時就醫［8］。綜上所述,專業化的護理能有效預防和減少術后并發癥,提高手術效果,最大限度提高患者的生活質量。
作者：宮翠姣 單位：大連市中心醫院
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【關鍵詞】斷肢再植；護理
【中圖分類號】R248.2+4【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-168-01
斷肢再植將離斷肢體重新接上，恢復其血液循環，使斷肢（指）得到存活和恢復功能的手術。是在處理開放性損傷基礎上的一種復合性組織修復技術。肢體斷離后6-8小時為再植的最適宜時間。
1病例介紹
患者：朱加剛，男，40歲，于2013年6月9日以"左手外傷"急診入院 ，入院生命體征T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：122/66mmHg。患者在臂叢麻醉下行斷腕再植術，術后左前臂行石膏托外固定。
2護理
2.1 心理護理：斷肢再植術后，生活起居要有規律，保持情緒樂觀，避免情緒過激，飲食有節，使手術后的身體機能早日康復。告訴病人術后的康復鍛煉對再植肢體的功能恢復十分關鍵，并認識手術的優點及可能出現的并發癥。要服從醫生的醫囑，克服功能鍛煉的痛苦，使手指功能更好的恢復。
2.2術后護理
2.2.1嚴密觀察再植手指的顏色以及血運，可通過皮溫、皮膚的顏色、張力、毛細血管回流反應等指標，耐心細致地全面觀察，綜合判斷，及早發現問題，以求早期處理。a.皮膚顏色：主要觀察膚色是否紅潤、灰白、淺紫等。若顏色變蒼白，說明動脈血供不足、痙攣或栓塞。相反，顏色變紫，則要考慮靜脈回流受阻。b.溫度：斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指。如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環已發生障礙，此時應根據其他觀察指標進行全面分析。如果發現當時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，說明靜脈回流障礙而發生栓塞，應及時告知醫生，準備手術探查。C.張力：斷指的張力大致同健指或略高于健指，如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現象，證明指體靜脈回流障礙，動脈危象；如果指體由紅潤轉變為紫紅色，毛細血管回流快，說明靜脈回流大部受阻，應立即告知醫生，引起注意。本例患者斷肢再植手指顏色正常，毛細血管回流正常，肢體略有腫脹。
2.2.2術后： 因改變可導致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發生痙攣，用軟枕將患肢墊起，略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部制動，禁止患側臥位。要經常巡視患者，保持功能位，向患者解釋固定的重要性。
2.2.3疼痛護理：根據患者病情，合理使用止痛藥。同時告知患者絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環發生持續痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。本科室常用藥物有加羅寧，曲馬多，雙氯芬酸鈉等。本例患者于6月10日9Am 訴傷口疼痛，告知醫生后，遵醫囑給予曲馬多100mg肌肉注射。10Am 患者疼痛緩解。
2.2.4用藥護理：早期合理應用抗生素，預防傷口感染，以及使用擴管，營養，消腫，抗血栓等藥物。密切觀察藥物療效及副作用。
2.2.5飲食護理：指導患者進清淡易消化，高蛋白，高維生素的食物。因為患者長期臥床，易導致便秘，應鼓勵患者多食粗纖維素菜，水果，多飲水，禁止進辛辣刺激性食物。
2.2.6 出院指導：保持穩定的情緒，樂觀的心情。循序漸進的方法進行長期的功能鍛煉，不可過度活動和負重。以及避免凍傷和燙傷，禁止吸煙并避免吸二手煙，定期復診。
3討論
斷肢再植術后，對再植肢體血液循環觀察可通過顏色，皮溫，張力以及毛細血管回流等情況全面的觀察，綜合判斷，及時發現問題，早期處理。同時還必須確定有效的護理措施，加強心理護理，根據術后的護理問題采取相關的護理措施，對潛在的并發癥及時發現，提高手術的成功率，促進患者早日康復。
參考文獻
[1] 劉淑珍. 斷指再植術后護理 中華現代中西醫學雜志2005，8：3-15.
【關鍵詞】甘露醇；外滲；處理措施
【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0216-02
甘露醇是一種脫水劑，為降低顱內壓首選藥物，因其安全可靠，降壓迅速，受到廣泛的應用。然而，臨床上常因護理不當發生甘露醇注射時溶液外滲的現象，如處理不當，即可引起局部組織紅腫，嚴重時則出現變性、壞死【1】。下面我們對3例注射甘露醇液外滲后，采用不同的處理方法進行觀察，現介紹如下。
1 資料與方法
2015年7月1日至8月15日發生3例甘露醇外滲事件，年齡為1―3歲，采用回顧性調查的方法進行臨床資料分析。甘露醇發生外滲后，分別使用50%硫酸鎂濕熱敷、喜療妥按摩20分鐘、立其丁加50%硫酸鎂濕熱敷進行處理，并用保鮮膜覆蓋，取30分鐘、2小時、4小時進行觀察。
2 結果
3.討論
50%的硫酸鎂熱敷，作用原理是通過鎂離子的透入，改善組織間隙與細胞內的滲透壓，以達到局部組織滲出液的吸收和消腫目的[2]。可是當甘露醇外滲后，組織液的晶體滲透壓增高了，使用硫酸鎂熱敷，通過鎂離子的透入，組織液中的晶體滲透壓更高了，使血管內的血漿及組織細胞內的水分進入組織間隙增多，致皮下水皰，從而增加了病人的痛苦。濕熱敷能使局部毛細血管擴張，局部血液循環加快，靜脈回流增加，使局部外滲液被吸收。
采用喜療妥直接均勻涂抹于甘露醇外滲局部，通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統，有抗血栓作用，另外，它通過抑制各種參與代謝的酶以及影響前列腺素和外體系統而具有抗炎作用，它能通過促進間葉細胞的合成以及恢復細胞物質保持水分的能力而促進結締組織的再生，能防止淺表血栓的形成，促進它們的吸收，阻止局部炎癥的發展，加快血腫的吸收。
立其丁具有擴張小動脈的作用，與硫酸鎂聯合濕熱敷能進入滲漏處皮下血管叢，擴張小動脈，解除血管痙攣，改善微循環和缺氧狀態，改善皮膚的營養，促進滲漏處液體的吸收，促進損傷的血管和局部組織修復。覆蓋保鮮膜，不僅可以防止藥液的過度蒸發，減少換藥的次數【3】，還能使皮膚潮濕從而起到侵潤的作用，有利于藥物的吸收。
結果表明，采用不同的方法處理注射甘露醇外滲，效果也不相同。在觀察過程中，我們發現50%硫酸鎂療效慢，不想理，且硫酸鎂水分蒸發后析出結晶，使紗塊干燥、變硬，脫離接觸面，不利于藥物吸收。喜療妥較硫酸鎂操作簡單，療效一般，患者舒適，容易接受。而立其丁加用50%硫酸鎂濕熱敷外滲吸收最快，減少了病人的痛苦，效果最佳。
參考文獻：
[1]黃正新.靜脈注射甘露醇外滲后的處理.中華醫學研究雜志.2004.4.12
1.預防
吳遠美［1］等綜合文獻指出在高危人群中應用低分子肝素皮下注射，右旋糖苷70/右旋糖苷40靜脈輸入等方法，對預防血栓栓塞安全有效。有關報道認為在住院期間，對有中度和高度危險因素的患者使用肝素、右旋糖苷、抗血栓藥物和間歇性下肢氣體加壓等預防性治療可以減少肺栓塞發生［2］。通過主動運動，被動運動，機械壓迫等方法改變肢體血液淤滯狀態，可起到一定的預防DVT形成的作用。
1.1 主動運動。對長期臥床的病人，手術后的病人（尤其是骨科及腹部手術后的病人），肢體制動的病人等，鼓勵并協助病人作足踝的屈伸，內外翻及環轉運動活動，股四頭肌舒縮等長活動，以增加股靜脈血流速度，可預防下肢深靜脈血栓形成。
1.2 被動運動。張瑞芳［3］等提出在骨科手術后可持續用功能鍛煉器被動活動1-2周，能有效地加速下肢靜脈回流，改善局部組織代謝的內環境，增加內源性纖維蛋白溶解活性，減少下肢靜脈血栓的總體發病率。
1.3 周圍沖氣加壓。蔡莉莉［4］等認為周圍沖氣加壓（IPC）能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態，促進下肢血液循環，可有效防止DVT的發生。
1.4 聯合療法。聯合用藥和機械性預防措施可進一步降低術后DVT的發生率，郝花等［5］綜合文獻指出①低危患者（40歲以下30分鐘以內的小手術，或者年齡超過40歲但無其他危險因素）可采用循序減壓彈力襪（GEC）；②中危患者（40歲以下做大手術者，口服避孕藥物者，40歲以上60歲以下做任何外科手術者）可聯合采用GEC和應用小劑量肝素（LDH）或低分子肝素（LMWH），或采用GEC加IPC；③高危患者（60歲以上做任何外科手術者，有深靜脈血栓形成史或肺栓塞患者）可聯合采用GEC加IPC加LDH或LMWH。
2.護理
2.1 健康指導：預防DVT的發生首先應做好健康教導，給病人講解患病的危險因素，改變不良的生活習慣。避免久站；避免外傷及插管；避免臥床時間過久；糖尿病人應該保持血糖的穩定；肥胖者應積極控制體重。
2.2 飲食指導：加強飲食指導，降低血液粘稠度。給予病人低脂，低鹽，低糖，高蛋白，高維生素，易消化飲食，多飲水，以降低血液粘稠度，增加血液流動速度，多食新鮮蔬菜水果等含維生素C多的食物，以維持血管壁的完整性，保持大便通暢。
2.3 活動指導：術前做好評估及健康宣教，術后和產后鼓勵病人早期下床活動，經常按摩下肢腓腸肌，促進下肢血液流通，避免血栓形成。護士應因人而異制定活動計劃，指導并督促實施。
2.4 靜脈的保護：長期靜脈輸液時，要注意經常更換穿刺部位，避免在同一處進行反復穿刺。避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸注對血管有刺激性的藥物時，應給予稀釋，緩慢靜滴，同時輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲，同一靜脈持續靜滴不宜超過48小時。
2.5 DVT的早期觀察：注意傾聽病人主訴，觀察肢體腫脹疼痛情況，嚴格查體，不定期的做腓腸肌捫診，注意有無Homans或Neuhof實驗陽性者出現，以便及早發現DVT先兆，及早治療。
2.6 DVT發生后的護理：一旦發生DVT后，病人需臥床休息10-14天，抬高患肢20-30厘米。患肢制動，禁止按摩。及時解除各種增加腹壓的因素，防止肢體壞死，注意保暖。床上活動時避免動作過大，以防血栓脫落造成肺栓塞。受累肢體可采用濕熱敷，溫度38°。以緩解血管痙攣，有利于側肢循環建立，起到減輕疼痛與促進炎癥吸收的效果。注意觀察病人患肢的疼痛和腫脹情況，并記錄。可觸摸患肢動脈的搏動情況，指壓毛細血管的充盈度［6］，以觀察治療效果。
2.7 藥物溶栓治療的護理：
2.7.1 藥物溶栓是治療DVT的重要手段。靜脈藥物溶栓時首選患肢靜脈，并且在注藥過程中使用血壓計袖帶加壓，使壓力維持在收縮壓與舒張壓之和的平均值，以阻斷靜脈回流，使藥物通過交通支直接進入深靜脈，快速作用于血栓部位［7］。
2.7.2 溶栓藥物依據醫囑，現配現用，注意掌握藥液的輸注速度，用藥過程中注意觀察生命體征的變化，注意有無惡心、嘔吐、胸悶、氣急等癥狀，同時注意觀察有無出血傾向，定時監測凝血常規。
2.7.3 溶栓后注意巡視病人，仔細觀察患肢腫脹有無消退，疼痛有無緩解，以膝關節為中心，膝上15厘米處周徑和膝下10厘米處周徑做測量，并與溶栓前作對比，以了解溶栓效果和患肢的恢復情況［8］。
2.8 溶栓導管的護理：留置溶栓導管的病人，溶栓導管需固定穩妥，保留10天，按計劃、定時、定量用微量泵輸入尿激酶、肝素鈉、低分子右旋糖苷。導管引出皮膚處每日用005%碘伏消毒，更換敷料1次，防止局部傷口感染和導管菌血癥的發生。拔除導管后局部應壓迫包扎24小時。
2.9 取栓術后的護理：手術取栓以血栓形成3天內為最佳，一般可延長到血栓形成7天，即使病程已達10天以上，仍應取栓。術后給予抗凝，祛聚等治療。取栓術后，需、絕對臥床休息，手術側肢體制動，穿刺處用沙袋壓迫止血，注意觀察有無皮下血腫，肢體遠端的動脈波動、血運、皮膚溫度及病人有無感覺異常。鼓勵病人早期做下肢各關節運動，以免再發生血栓形成。術后應用抗凝藥物期間，定時監測有關指標，注意觀察有無出血傾向的發生。
2.10 下腔靜脈濾器永久置入術后的護理：DVT多發生于下肢，栓子脫落可發生肺栓塞，病死率高達20%-30%，僅次于腫瘤和心肌梗死［9］。下腔靜脈濾器置入術的目的在于使下肢靜脈血栓脫落后不致引發肺栓塞，其穿刺點一般選右股靜脈，也可選右頸靜脈或左股靜脈，但由于解剖的特殊性很少選右頸靜脈和左股靜脈［1］。經股靜脈穿刺的病人，繃帶加壓包扎，平臥4小時，24小時后即可下床活動，不主張長時間制動，防止血栓繁衍；經鎖骨下靜脈、頸靜脈穿刺的病人，術后沙袋壓迫6小時，注意有無胸悶、胸痛及呼吸方式的改變，防止血胸、氣胸形成。術后繼續溶栓抗凝治療，注意觀察穿刺點有無滲血或出血，皮膚黏膜有無出血點、淤斑等。術畢立即，出院前，術后1、6、12個月分別攝臥位腹部平片，觀察濾器形態、位置、有無血栓形成。
2.11 肺栓塞的觀察和護理：
2.11.1 加強對肺栓塞的認識，重視肺栓塞的危險因素，如年齡≥40歲，肥胖，有DVT病史，患惡性腫瘤，有創傷或外科手術史，臥床時間較長者等。
2.11.2 DVT形成后，要注意觀察有無呼吸困難、胸痛、咯血、血壓下降等肺栓塞的表現，及時發現，及早治療。
2.11.3 半臥位，觀察呼吸頻率節律的變化，持續中流量吸氧，使氧飽和度≥90%。定時翻身扣背，鼓勵患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。
2.11.4 做好患者的心理護理和生活護理，使患者以良好的心態配合治療。
綜上所述，DVT是外科手術后，產褥期及婦科手術后的常見并發癥。在預防，采用了抗凝藥物低分子肝素，GEC、IPC及聯合療法等方法預防DVT，安全有效；在護理上，及時的觀察可有效的預防并發癥的發生。但對下肢深靜脈血栓形成的健康教育問題上有待進一步的探討。
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