時間：2023-06-01 08:52:42
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療風險管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科；護理；風險管理
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0431-01
風險是一種不確定性現(xiàn)象，泛指人類無法把握和不能確定事故所導致?lián)p失的可能性，也可理解為實際情況與預期結(jié)果的偏離。風險具有客觀性、永恒性、不定性、危害性等特征。醫(yī)療風險是在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員或醫(yī)療機構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負的法律和經(jīng)濟賠償責任的風險。要有效地回避護理風險，防范和減少護理糾紛，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務，必須實施有效的護理風險管理。
1、思路與方法
1.1護理風險識別
1.1.1患者疾病的危險性和復雜性疾病的發(fā)生發(fā)展具有復雜性和多變性，這一特點是造成醫(yī)療風險的重要因素。神經(jīng)外科的治療范圍主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與創(chuàng)傷等，由于神經(jīng)系統(tǒng)控制和調(diào)節(jié)全身的各種功能，一旦受損，臨床表現(xiàn)復雜多樣，常危及生命；顱腦損傷患者入院時常常是神志不清，生命垂危并處于休克狀態(tài)，生命體征不易測到，尤其是開放性顱腦損傷患者，全身血跡、污跡更是難于觀察。因此，病情急、變化快、病情觀察難度高是神經(jīng)外科的一大特點；死亡率、殘廢率高，治療難度大，預后差，患者家屬要求高，期望大，一旦面對親人死亡時，往往心理承受力不足而極易引發(fā)糾紛，因而有高風險的特點。
1.1.2關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風險 （1）患者搬運。搬運患者時出血未能控制或有再次出血可能；顱內(nèi)壓增高突發(fā)腦疝，如疝出的腦組織直接壓迫生命中樞引起急性枕骨大孔疝，出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙而危及生命；重型顱腦損傷合并頸椎骨折，搬運不當壓迫生命中樞致呼吸停止。（2）誤吸、窒息。重型顱腦損傷患者常并發(fā)呼吸中樞功能不全，喪失排痰功能，易致誤吸。 （3）各種管道。神經(jīng)外科患者大多施行各種管道引流，且多意識障礙，治療上不主張過多使用鎮(zhèn)靜劑及約束肢體活動，有暴力傾向患者易發(fā)生強行拔管，管道護理風險明顯增高。 （4）特殊用藥。尼莫地平、硝酸甘油、甘露醇、巴比妥等，如不嚴格按要求用藥和掌握注意事項，不僅達不到治療效果，還可導致嚴重的不良反應。
2、護理風險防范
2.1加強護士風險防范意識
經(jīng)常組織護理人員參加各級各類風險管理學習班，學習法律法規(guī)、醫(yī)療糾紛和事故的防范等，對質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的高發(fā)或高危風險環(huán)節(jié)和事件進行討論，對科內(nèi)發(fā)生的差錯事件及隱患進行分析、講評，利用網(wǎng)上風險教育資源進行參考，對媒體報道的相關(guān)案例進行警示教育。通過這些活動，開闊視野，提高對風險管理的認識。
2.2加強患者及家屬的風險教育
由于疾病的復雜性和個體差異的存在，并不是每個患者每種疾病都能達到治愈，很多治療手段在治療疾病的同時也會給機體造成一定程度的傷害，但患者及家屬因為醫(yī)學知識缺乏，常忽視醫(yī)療風險的存在，從而造成醫(yī)患之間的誤解，而且有些極為簡單或看似微不足道的護理操作都帶有風險性，要讓患者或家屬充分認識醫(yī)學的復雜性和診療的風險性，形成風險共擔的觀念。
2.3建立健全護理風險管理機制
（1）建立風險管理小組，定期召開安全會議，評估、分析科室護理現(xiàn)狀，找問題、查隱患，識別現(xiàn)存的和潛在的護理風險問題，明確防范措施，加強風險管理。（2）完善各種工作制度，建立常見護理風險和專科緊急情況應急預案及報告程序，進行培訓，達到人人掌握。（3）制定專科護理工作流程，日常工作流程化，關(guān)鍵環(huán)節(jié)程序化。（4）實行單病種管理，對科室的前三位病種的救治程序、觀察要點、護理措施等進行全面規(guī)范。（5）嚴格執(zhí)行交接班制度，規(guī)范交接班程序和內(nèi)容，做好交接記錄。
2.4提高護士業(yè)務技術(shù)水平
提高護理人員業(yè)務技術(shù)水平，保證良好的護理質(zhì)量是降低護理風險的根本保證。（l）定期進行基礎(chǔ)操作示范、培訓、考核，提高護理人員業(yè)務技能。（2）實行操作前評估。操作時根據(jù)專業(yè)知識與經(jīng)驗，結(jié)合患者情況對潛在風險因素做出評估，以便在操作過程中有效地防范與化解風險。（3）經(jīng)常性地開展專科培訓，為護士提供各種學習機會，提高專業(yè)知識和專科技能水平，增強對新業(yè)務、新技術(shù)、新設(shè)備的掌握，減少風險發(fā)生。（4）注重總結(jié)經(jīng)驗，對青年護士進行傳幫帶，使青年護士熟練掌握疾病的觀察要點、危重患者搶救技術(shù)、各種儀器的使用方法等，在患者病情危急需迅速搶救時，護士能夠以嫻熟的技術(shù)實施急救，以精湛的技術(shù)消除患者及家屬的緊張情緒，取得他們的信任。
2.5減少和防止意外事件發(fā)生
（1）窒息。患者嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物，氣管插管及氣管切開者要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。（2）管道滑脫。對于煩躁、不合作、意識恍惚的患者進行適當約束，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，妥善固定各種管道，防止管道扭曲、受壓、滑脫，操作完畢要檢查各導管是否固定在位。（3）特殊用藥。尼莫地平、硝酸甘油按用藥程序使用，認真交待注意事項；縮血管藥、高濃度刺激性大的藥物如甘露醇等用藥過程中要嚴密觀察。（4）燙傷。評估患者對熱刺激的反應，嬰幼兒皮膚柔嫩，對熱的調(diào)節(jié)能力差，老年人感覺遲鈍，定時進行觀察。 （5）壓瘡。對發(fā)生壓瘡的危險因素進行評估，積極消除誘發(fā)因素，工作中做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，避免局部潮濕等不良刺激，避免摩擦力和剪切力的作用，避免局部組織長期受壓，對皮膚情況嚴格交接班。
3、體會
神經(jīng)外科是一門專業(yè)性很強的學科，近年來發(fā)展較快，各種高難度神經(jīng)外科手術(shù)或嚴重顱腦損傷患者病情危急且變化快，護士長期處于高度緊張的工作狀態(tài)之下，臨床風險事件極易發(fā)生；另外，由于護理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性，因而在醫(yī)療活動中與患者接觸機會最多，出錯的概律也高。我們通過不斷識別護理工作中現(xiàn)存的和潛在的風險，防范風險事件，收到了良好的效果。護理風險管理是一項長期的、持續(xù)的工作，需不斷地增強護士防范風險的意識和能力，建立健全風險管理制度，提高護理質(zhì)量，使護理管理科學化、系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化，使患者得到安全、有序、有效、優(yōu)質(zhì)的護理。
關(guān)鍵詞：臨床工程技術(shù)；醫(yī)療設(shè)備；安全風險管理；臨床學科
隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，大量的醫(yī)療設(shè)備被廣泛應用于臨床，雖為臨床診療工作提供了巨大的便利條件，但是受醫(yī)療設(shè)備自身性能不足、構(gòu)件損壞、使用時間較長等因素的影響，在運行過程中也存在較多的安全隱患，一旦醫(yī)療設(shè)備發(fā)生安全問題，不僅會影響臨床疾病診治工作的順利進行，同時還會對相關(guān)人員的人身安全構(gòu)成嚴重威脅，因此需要臨床全面加強醫(yī)療設(shè)備安全風險管理。現(xiàn)階段，隨著我國臨床工程技術(shù)的發(fā)展，不少臨床已從臨床工程技術(shù)層面進行醫(yī)療設(shè)備安全風險管理，也即要求臨床工程技術(shù)人員從工程技術(shù)角度出發(fā)，探索有效的醫(yī)療設(shè)備安全風險管理技術(shù)和方法，為醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量安全管理提供重要的技術(shù)支撐和保障，從而全面提升醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量和保障其使用的安全性[1]。
1臨床工程技術(shù)的定義
臨床工程技術(shù)指的是要求臨床工程技術(shù)人員需全面掌握現(xiàn)代臨床醫(yī)療儀器發(fā)展史及趨勢，并負責醫(yī)療設(shè)備的使用、日常保養(yǎng)、維護、計量檢測、安全管理等工作，以確保醫(yī)療設(shè)備長期處于良好和精準的使用狀態(tài)，并最大程度地降低醫(yī)療設(shè)備故障和安全風險發(fā)生率，從而為臨床診療工作提供可靠的儀器設(shè)備支持。從這個定義可以看出，臨床工程技術(shù)人員是臨床醫(yī)療設(shè)備管理的主要執(zhí)行者，而醫(yī)療設(shè)備安全風險管理是醫(yī)療設(shè)備管理的重難點內(nèi)容之一，因此需要臨床工程技術(shù)人員全面做好醫(yī)療設(shè)備安全風險管理。
2基于臨床工程技術(shù)層面的醫(yī)療設(shè)備安全風險管理策略
2.1做好醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)
做好醫(yī)療設(shè)備日常保養(yǎng)不僅能有效降低醫(yī)療設(shè)備安全風險發(fā)生概率，還能延長醫(yī)療設(shè)備的使用壽命，且做好醫(yī)療設(shè)備日常保養(yǎng)也屬于臨床工程技術(shù)人員日常工作內(nèi)容之一，因此需要臨床工程技術(shù)人員嚴格遵循醫(yī)療設(shè)備3個保養(yǎng)等級做好醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)工作：（1）日常保養(yǎng)。包含對醫(yī)療設(shè)備表面進行清潔，對醫(yī)療設(shè)備松動的螺釘或其他零件進行緊固等。（2）一級保養(yǎng)。要求臨床工程技術(shù)人員根據(jù)醫(yī)療設(shè)備的使用說明或使用性能要求對其進行內(nèi)部清潔、等保養(yǎng)。（3）二級保養(yǎng)。指的是通過定期檢查醫(yī)療設(shè)備主體部分，并對其進行校正或調(diào)整，以提高醫(yī)療設(shè)備的精度[2]。
2.2做好醫(yī)療設(shè)備預防性維護
相關(guān)研究證實，加強醫(yī)療設(shè)備風險管理的可靠方法之一是做好醫(yī)療設(shè)備預防性維護，這也是一種前瞻性的醫(yī)療設(shè)備管理方法，要求臨床工程技術(shù)人員全面分析醫(yī)療設(shè)備可能存在的風險隱患，并做好預防性維護或處理，從而能最大程度地降低醫(yī)療設(shè)備風險問題的發(fā)生。盡管現(xiàn)階段臨床醫(yī)療設(shè)備種類繁多，不同類型的結(jié)構(gòu)設(shè)計、功能等也存在一定的差異，但是它們的預防性維護內(nèi)容基本相同，主要是通過檢查外觀、清潔保養(yǎng)、更換易損件、檢測性能、進行功能測試、進行安全檢查等進行預防性維護。為提高醫(yī)療設(shè)備預防性維護質(zhì)量，在具體的管理工作中，需要求臨床工程技術(shù)人員遵循“預防為主、檢修為輔”的原則進行預防性維護，以將醫(yī)療設(shè)備的安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，才能有效降低其安全事故發(fā)生概率。除了要做好醫(yī)療設(shè)備預防性維護，工程技術(shù)人員還需全面記錄各設(shè)備預防性維護管理過程，并形成記錄手冊，手冊中需準確記錄設(shè)備相關(guān)信息，包含設(shè)備編號、名稱、參數(shù)測試、性能檢測、狀態(tài)評估等。
2.3嚴格做好醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量檢測
嚴格做好醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量檢測也是提高醫(yī)療設(shè)備安全風險管理質(zhì)量的重要技術(shù)手段之一，通過質(zhì)量檢測，不僅能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備存在的質(zhì)量問題，同時還能促進工程技術(shù)人員合理處理相關(guān)問題，確保醫(yī)療設(shè)備運行正常，從而能為臨床疾病診治提供可靠的診斷依據(jù)和治療手段，并且還能最大程度地降低醫(yī)療設(shè)備在使用過程中的失效或故障問題發(fā)生率。按照臨床工程技術(shù)要求，醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量檢測包含外觀、性能、功能檢測等多項內(nèi)容。檢測過程中，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備可能會降低醫(yī)學診治效率或可能損傷設(shè)備使用人員或患者，需避免將該設(shè)備投入臨床使用。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備僅有幾項檢測數(shù)據(jù)指標不合格，但不會造成醫(yī)學數(shù)據(jù)失準和使用風險可控，工程技術(shù)人員需及時調(diào)整其技術(shù)參數(shù)或?qū)ζ洳缓细裰庍M行修正，待其達到臨床使用合格標準便可投入臨床使用[3]。
2.4不斷強化醫(yī)學計量監(jiān)管
醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量安全的技術(shù)基礎(chǔ)為醫(yī)學計量，因此加強醫(yī)學計量監(jiān)管對保障醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量安全具有重要的意義。基于此，就需要臨床工程技術(shù)人員嚴格按照國家市場監(jiān)督管理總局于2019年11月制定的《實施強制管理的計量器具目錄》及《中華人民共和國計量法》對醫(yī)療設(shè)備進行計量檢定或校準，并將醫(yī)學計量監(jiān)管貫穿在醫(yī)療設(shè)備管理的整個生命周期，這樣不僅能有效保障醫(yī)療設(shè)備管理質(zhì)量，還能有效防范和降低其安全事故發(fā)生的概率[4]。從工程技術(shù)層面來說，醫(yī)學計量屬于計量學工程技術(shù)的重要分支之一，且該項工程技術(shù)能有效保障醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量和安全。因此，為做好醫(yī)療設(shè)備安全風險管理，臨床工程技術(shù)人員應根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備實際情況制定合理的醫(yī)療設(shè)備管理制度，且在管理制度中對醫(yī)學計量監(jiān)管程序進行明確規(guī)定，并要求相關(guān)工作人員全面執(zhí)行醫(yī)療設(shè)備管理制度和醫(yī)學計量監(jiān)管程序，這樣一來有助于全面提高醫(yī)療設(shè)備的可靠性和安全性。
2.5全面落實醫(yī)療設(shè)備維修及維修風險控制
全面落實醫(yī)療設(shè)備的維修管理也能有效降低設(shè)備安全風險，因此需要臨床工程技術(shù)人員全面落實醫(yī)療設(shè)備維修及維修風險控制。在醫(yī)療設(shè)備維修過程中，臨床工程技術(shù)人員應根據(jù)“響應時間快、服務質(zhì)量高、成本支出少”的基本原則選擇合理的維護模式，可選用的維護模式包含技術(shù)人員自行維修模式、廠家維修或授權(quán)維修模式以及第三方維修服務模式3種，需根據(jù)醫(yī)療設(shè)備的實際情況采取單一模式或混合模式進行維修，必要時臨床工程技術(shù)人員還需探尋其他新型的維修模式。隨著我國醫(yī)療設(shè)備的精度和技術(shù)要求越來越高，不少醫(yī)療設(shè)備經(jīng)維修后還可能再次發(fā)生故障。基于此，還需要臨床工程技術(shù)人員制定規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備維修后的風險控制制度，并嚴格執(zhí)行和落實該控制制度，才能最大限度地降低醫(yī)療設(shè)備風險發(fā)生率。另外，還需根據(jù)醫(yī)療設(shè)備維修理論的維修度、可靠度、有效度等特征制訂可行的風險控制計劃和維修方案，并采用科學的管理體系和風險分析管理方法控制醫(yī)療設(shè)備維修后的風險，才能全面提高醫(yī)療設(shè)備的管理質(zhì)量和保障其安全[5-6]。
3結(jié)語
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，不少醫(yī)院均引進了大量的現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備，并將這些醫(yī)療設(shè)備廣泛應用于臨床診療工作，雖為臨床疾病診治工作提供了可靠的依據(jù)和提高了診療工作質(zhì)量及效率，但是受自身性能不足、構(gòu)件損壞、使用時間較長等因素的影響，部分醫(yī)療設(shè)備在使用過程中也易發(fā)生一系列的安全問題，如設(shè)備運行不暢、設(shè)備卡機、設(shè)備被燒毀等，這些問題不僅會影響臨床疾病診治工作的順利進行和質(zhì)量，同時也會對相關(guān)人員的人身安全構(gòu)成一定威脅。因此，需要臨床工程技術(shù)人員從臨床工程技術(shù)層面進行醫(yī)療設(shè)備安全風險管理，并積極探索基于臨床工程技術(shù)層面的醫(yī)療設(shè)備安全風險管理策略，如做好醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)、做好醫(yī)療設(shè)備預防性維護、嚴格做好醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量檢測、全面加強醫(yī)學計量監(jiān)管、全面落實醫(yī)療設(shè)備維修及維修風險控制，這樣一來，不僅能為臨床疾病診治工作提供良好的依據(jù)，還能延長醫(yī)療設(shè)備的使用壽命，從而全面提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】風險管理 風險意識 醫(yī)療安全
醫(yī)療行業(yè)是一個高技術(shù)、高風險的領(lǐng)域，“醫(yī)療風險無處不在”已成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一個不爭的事實。醫(yī)療風險不僅危害患者的健康權(quán)益和經(jīng)濟利益，也給醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務工作者的正常工作和醫(yī)學科學的發(fā)展造成了不良影響［1］。隨著社會的進步，權(quán)利意識的高漲和法制秩序的建立，特別是在2002年4月1日起，人民法院審理醫(yī)患糾紛實行舉證責任倒置后，醫(yī)患糾紛案件數(shù)量猛增，使醫(yī)療陷入了尷尬[2]。因此醫(yī)療機構(gòu)加強風險管理，是確保醫(yī)療安全的首要課題。
1 風險評估
醫(yī)療風險系指使患方或醫(yī)方遭受傷害的可能性。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)學本身在許多領(lǐng)域的有限和無奈，如醫(yī)療措施的風險性，醫(yī)療意外的不可預見性，醫(yī)療效果的不確定性，醫(yī)療費用的不一致性［3］。新理論、新技術(shù)、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)以及醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務人員個人技術(shù)、責任心等諸多方面的問題，使得只要看病，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)療機構(gòu)正確的進行風險評估，是防范風險發(fā)生的源頭。
1.1 醫(yī)院管理方面
1.1.1 醫(yī)療制度缺陷 醫(yī)院如果沒有完善的管理制度、明確的各級各類人員職責，對各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不合理，對各專業(yè)人員沒有按技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗合理搭配，就會造成對某些疾病診治水平的差異。若各專業(yè)僅憑教科書甚至利益驅(qū)動，各自為政，自行劃分疾病收治范圍，這種院內(nèi)無序競爭勢必使對某些疾病的診治水平下降而導致醫(yī)療風險升高。
1.1.2 醫(yī)療質(zhì)量管理運行中有錯誤
醫(yī)療質(zhì)量管理運行中常見的錯誤是：有章不循，信息阻斷，培訓松懈，督查不力。尤其是出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報，其后果十分嚴重。因為匯報（收集）醫(yī)療問題是保障持續(xù)質(zhì)量改進安全系統(tǒng)中重要的一環(huán)。隱瞞不報造成的信息阻斷就已經(jīng)切斷了系統(tǒng)安全鏈，造成無法了解客觀事實，無從著手研究分析，更不能提出相應改進措施。導致防范不良事件的能力下降，而重犯類似問題的醫(yī)療風險增大。
1.2 醫(yī)務人員素質(zhì) 醫(yī)務人員整體素質(zhì)包括專業(yè)理論、操作技能、法律知識、醫(yī)患溝通技巧等在內(nèi)的多內(nèi)容、多角度、多層面的因素。醫(yī)務人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風險的基本要素。他（她）們的綜合素質(zhì)提高，對降低醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全，有著舉足輕重的意義。
1.3 醫(yī)療設(shè)備方面
1.3.1 搶救設(shè)備 必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態(tài)。一旦搶救病人過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機、麻醉機、體外循環(huán)機、喉鏡、吸痰器等，容易導致嚴重后果。對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。
1.3.2 實驗設(shè)備故障 實驗設(shè)備故障及易導致檢查報告有誤錯誤，可能會引導臨床醫(yī)師判斷失誤。
1.3.3 輔助科設(shè)備 輔助科室設(shè)備必須保證有效運轉(zhuǎn)，避免故障延誤手術(shù)、急救等。
2 風險管理措施
2.1 完善制度 加強管理 首先要確認發(fā)生的事實，找出風險發(fā)生的原因，發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞，有針對性地修訂完善各項制度，不斷改善工作流程，做到缺什么，補什么，使醫(yī)院各個環(huán)節(jié)工作科學有效地運行，以保證今后的醫(yī)療安全。
2.2 嚴格質(zhì)量控制 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，由教授級專職專家組成，隸屬醫(yī)務處領(lǐng)導，其職責是醫(yī)療質(zhì)量及目標管理檢查;主治醫(yī)師查房、手術(shù)評價及指導、病例查評;按醫(yī)療質(zhì)量項目標準選項檢查。工作重點是醫(yī)療護理質(zhì)量檢查，將質(zhì)量標準及檢查項目列出公布，檢查結(jié)果每月在辦公網(wǎng)上。這種選項檢查的優(yōu)點為經(jīng)常性，有針對性、可操作性強，標準明確易于判斷。有利于督促科室全方位抓質(zhì)量管理，比較公正透明，有利于質(zhì)量管理科室與臨床科室關(guān)系的協(xié)調(diào)。
2.3 加強醫(yī)務人員培訓
提高醫(yī)務人員整體素質(zhì) 為了提高醫(yī)務人員的整體素質(zhì)，醫(yī)院對醫(yī)務人員進行多層面、多形式、多內(nèi)容的培訓，使各個技術(shù)階層的醫(yī)務人員素質(zhì)得到全面提升。
2.3.1 多層面 主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修人員、“問題”醫(yī)生、護士長、護士、新進及招聘護士。
2.3.2 多形式 各種疑難、死亡病例討論，國內(nèi)外專家講座，進修醫(yī)師講座，醫(yī)護人員軍內(nèi)外進修學習，提高學歷培訓，專家組督導主治醫(yī)師查房及手術(shù)評價，規(guī)范化培訓，上崗前培訓，三基培訓，護士操作實戰(zhàn)培訓，新進及招聘護士培訓和分期評估。臨床科室副主任到醫(yī)務科輪訓，青年醫(yī)生讀書報告會，科主任沙龍，護士長沙龍等。
2.3.3 多內(nèi)容 條例、常規(guī)、醫(yī)學進展、新技術(shù)，感染消毒、醫(yī)療廢物分類處理流程、醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、服務流程、創(chuàng)造性思維、操作技能、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)操作技能、外語、病歷書寫等。
培訓不僅涉及專業(yè)理論技術(shù)，還包括了人文科學知識在內(nèi)的素質(zhì)培養(yǎng)。這是因為現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念與傳統(tǒng)概念有了很大的不同。美國衛(wèi)生機構(gòu)資格認證聯(lián)合會（JCAˉHO）指出，現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量系指在現(xiàn)有醫(yī)學知識的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結(jié)果可能性的程度，降低不滿意結(jié)果可能性的程度。即社會對醫(yī)院整體服務功能評價的滿意程度［4］。從而降低醫(yī)療風險，對防范醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全，打下堅實的基礎(chǔ)。
2.4 加強設(shè)施檢查
醫(yī)院必需定期對醫(yī)療、搶救設(shè)備進行檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態(tài)，一旦搶救病人確保無故障；對檢驗儀器定期校驗，確保檢驗結(jié)果無誤。
4 討論
4.1 醫(yī)療風險管理是指醫(yī)療系統(tǒng)有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險對病人的危害和經(jīng)濟損失的活動。建立完善的醫(yī)療風險管理組織系統(tǒng)，能夠增強醫(yī)療風險管理組織系統(tǒng)的內(nèi)在能力，保證分級管理有效運行[5]。
4.2“雙開關(guān)同步啟動”理念 工廠中沖床沖壓零部件的操作流程是一手將沖壓零件送入，一手啟動沖床開關(guān)。這個操作流程一開始就埋下了工人的手難免受傷的隱患，盡管管理者進行了安全教育、制定規(guī)章，甚至擬訂了對違反制度如何處罰的條例等，但安全事故仍有發(fā)生，如修訂操作流程即只有雙手同時啟動開關(guān)，機器才能沖壓。其結(jié)果手受傷的風險降到了零[6]。
4.3 醫(yī)療風險防范理念的核心 管理者應主要關(guān)注管理體制、醫(yī)療流程、操作規(guī)范、質(zhì)量查評等方面有無缺陷漏洞，規(guī)范是否標準，流程是否復雜易致操作失誤，信息反饋是否準確及時，醫(yī)務人員技術(shù)及綜合素質(zhì)是否得到培訓、提高以及是否堅持規(guī)章制度。在具體管理工作中樹立并強化“雙開關(guān)同步啟動”意識即風險防范意識，重點關(guān)注改進系統(tǒng)錯誤，而不是強調(diào)個人處罰，從根本上降低醫(yī)療風險[6]。防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。
參 考 文 獻
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摘要：隨著社會醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，社會醫(yī)療保險基金的運行風險不斷加大，來自定點醫(yī)療機構(gòu)的風險是其主要風險之一。根據(jù)風險
>> 強化風險監(jiān)管 促進銀行創(chuàng)新 以風險監(jiān)管為核心強化縣域金融穩(wěn)定管理 健康管理與健康保險醫(yī)療費用風險控制的探討 發(fā)揮內(nèi)部審計職能 強化公立醫(yī)院風險監(jiān)管 從醫(yī)院角度控制醫(yī)療費用道德風險研究 淺談退休人員醫(yī)療費用與基金支付的風險 資產(chǎn)管理監(jiān)管再強化 強化我國網(wǎng)絡(luò)銀行風險監(jiān)管的研究 非法集資風險排查將啟動 強化民間投融資中介機構(gòu)監(jiān)管 強化醫(yī)療風險管理提高醫(yī)療服務質(zhì)量 淺析生育醫(yī)療費支出管理的完善 強化管理 控制工傷醫(yī)療費的合理增長 強化管理往來賬款 降低醫(yī)院財務風險 以全面預算管理控制醫(yī)療費用探討 強化科學管理 提高監(jiān)管水平 強化規(guī)范管理提升監(jiān)管水平 優(yōu)化臨床路徑,降低醫(yī)療費用 用無線技術(shù)降低醫(yī)療費用 強化營銷稽查 降低電力營銷風險 檔案管理中引入RFID技術(shù)的風險分析 常見問題解答 當前所在位置：l.
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【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672－3783(2012)07－0307－01
【摘要】目的：探討與分析持續(xù)質(zhì)量改進對于ICU病房的醫(yī)療風險管理效果。方法：于2009年1月至2011年1月對本院ICU病房進行持續(xù)質(zhì)量改進管理，定期與不定期地對ICU病房的醫(yī)療工作進行檢查與整改，并考察醫(yī)護人員在通過質(zhì)量改進前后的綜合素質(zhì)以及科室事故發(fā)生率。結(jié)果：通過對ICU病房進行持續(xù)的質(zhì)量改進后，醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)與改進前相比有較大程度的提高，而科室事故發(fā)生有明顯的降低，差異性具有顯著性。結(jié)論：對ICU病房實施持續(xù)質(zhì)量改進，不僅能夠提高醫(yī)護人員的整體水平，還能夠降低醫(yī)療風險，故在臨床管理方面值得得到推廣與應用。
【關(guān)鍵詞】持續(xù)性 質(zhì)量改進 ICU病房 醫(yī)療風險 管理方法 效果
ICU病房是醫(yī)院里對于危重病人的治療最重要的病房，由于該類病房存在有搶救次數(shù)頻繁、儀器操作復雜、醫(yī)療風險高等特點［1］，且隨著社會的進步，患者的法律意識也得到了相應的提高，所以對ICU病房的醫(yī)護風險進行管理也逐漸得到醫(yī)院的重視。本文就持續(xù)質(zhì)量改進對于ICU病房醫(yī)療風險管理的效果進行分析與評價，具體報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院ICU病房，于2009年1月至2011年1月對本院ICU病房進行持續(xù)質(zhì)量改進管理，定期與不定期地對ICU病房的醫(yī)療工作進行檢查與整改，并考察醫(yī)護人員在通過質(zhì)量改進前后的綜合素質(zhì)以及科室事故發(fā)生率。
1.2 改進方法 對ICU病房采用以下方法進行質(zhì)量改進：1）確認風險問題［2］：組織該科室醫(yī)護人員對醫(yī)療風險進行識別與確認，主要風險包括醫(yī)護人員應急能力不足、操作急救儀器熟練度低、對搶救藥物陌生、業(yè)務培訓不全面、危重病人轉(zhuǎn)運過程風險、治療記錄不全、管道處理不當?shù)取Ｍㄟ^對風險進行確認，能夠提高醫(yī)護人員對于ICU病房風險的認識程度與警覺性，對醫(yī)療風險的成功預防與控制有積極的意義。2）制定防范措施［3］：建立完善的管理制度，包括風險治理制度、ICU查房制度、ICU消毒制度、儀器管理與使用制度、藥品管理制度等，通過書面化的約束與嚴格的實施來降低ICU病房的感染率與死亡率。3）完善業(yè)務培訓：對醫(yī)護人員進行定時的業(yè)務培訓與考核，制定嚴格的教學計劃，以生動而高效的方式來提高特別注重醫(yī)護人員的素質(zhì)與能力的培養(yǎng)。通過多個渠道給予醫(yī)護人員醫(yī)療法規(guī)的學習，使其樹立起正確的醫(yī)療風險意識，并采用小組制讓醫(yī)護人員在學習的過程中對科室發(fā)生的風險進行探討與分析，以找到最佳解決方案。4）采取跟蹤追查制［4］：對一些責任心不強或?qū)I(yè)技術(shù)較差的醫(yī)護人員，科室應建立監(jiān)督小組，對其工作進行跟蹤調(diào)查。經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員對于新手要給予特別照顧，幫助其了解患者的病情，并對治療過程中所存在的風險進行落實，研究對策以預防風險發(fā)生。5）控制感染的發(fā)展：在對危重患者進行醫(yī)療操作的過程中，要求醫(yī)護人員嚴格按照無菌技術(shù)進行。在和患者進行接觸后，要特別注意無菌衣的處理，在對危重患者進行診療后，應及時清潔手，在必要的時候可佩帶手套進行操作。利用家屬對危重病人進行探視的機會，向患者家屬傳達ICU病房的相關(guān)注意事項，并在患者保持清醒的前提下向其傳授健康知識與治療的重要性，以取得患者及其家屬的支持與配合。6）建立質(zhì)量監(jiān)控小組：制定一定的質(zhì)量監(jiān)控標準，對在ICU病房存在的一些被檢查出的問題與隱形問題均進行歸納與總結(jié)，盡量做到查漏補缺，使99%以上風險處于可控范圍之內(nèi)。主任醫(yī)師和護士長應帶領(lǐng)質(zhì)控小組，每一周對ICU病房質(zhì)量檢查結(jié)果進行落實，并采用統(tǒng)計學方法對所有問題進行客觀地評價與分析。
1.3 評價方法 對ICU科室在進行持續(xù)質(zhì)量改進前后的醫(yī)護人員素質(zhì)采用量表進行評分，0-100分表示綜合素質(zhì)的優(yōu)劣，并總結(jié)在此期間醫(yī)療事故的發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學方法 對所有數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0軟件進行分析與檢驗，P
2 結(jié)果
通過對本院ICU科室進行持續(xù)質(zhì)量改進后，醫(yī)護人員的整體素質(zhì)較改進實施前有很大的提高，具體數(shù)據(jù)詳見表1。ICU科室的醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)共3起，其中1起因為護理人員對新型藥物不夠熟悉而造成藥物使用不當，2起因醫(yī)生操作不當而造成患者的不適。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療器械 不良事件 監(jiān)管 風險
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0224-02
醫(yī)療器械作為近代科學技術(shù)的產(chǎn)品已廣泛應用于疾病的預防、診斷、治療、保健和康復過程中，成為現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域中的重要診療手段。但是醫(yī)療器械在設(shè)計和生產(chǎn)過程中，由于受到技術(shù)條件、認知水平和工藝等限制，加工上市之前的研究，驗證不足，將不可避免地存在缺陷；同時，由于器械在使用過程中的性能退化、故障損壞、操作不當或錯誤使用等進一步的增加了器械應用的臨床風險，并可能導致器械相關(guān)醫(yī)療事故的發(fā)生，為了減少這一風險，國家頒布實施《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》使醫(yī)療器械的安全有效性的管理有了嚴格的規(guī)定，并使上市后的醫(yī)療器械使用風險降至最低。如何通過對醫(yī)療器械上市后的不良事件的檢測和管理，最大限度的控制醫(yī)療器械的現(xiàn)在風險，保證醫(yī)療器械安全有限的使用，是從事醫(yī)療器械管理人員與生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位共同面臨的問題。
醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管工作，目前還處于逐步認識，逐步適應的過程中，監(jiān)管體制已經(jīng)建立，但是在各基層醫(yī)療單位中，還存在著漏報率高、報告來源不均衡、基層醫(yī)療單位不夠重視、報告質(zhì)量有待提高等問題。針對這些問題，本文重點闡述了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管工作基層醫(yī)療單位應如何重視并做好此項工作。
1 醫(yī)療器械不良事件定義
醫(yī)療器械不良事件是指獲準上市的，質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生的或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預期使用效果無關(guān)的有害事件。
2 醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)管
醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與管理是在群體水平上，系統(tǒng)，連續(xù)的對上市后醫(yī)療器械安全性問題進行收集、分析、解釋、反饋和利用。
醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與管理主要是通過對上市后的醫(yī)療器械不良事件發(fā)生模式的描述、發(fā)生頻率的測量、發(fā)生原因的分析、發(fā)生趨勢的預測、監(jiān)測自身效度的評價來開展工作。
3 基層醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)管
3.1 院領(lǐng)導的重視是開展好本院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管工作的前提。如何使院領(lǐng)導將醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)管工作放到工作的第一位，是我們首先需要做好的工作。醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)管工作是一個醫(yī)院品牌形象建立的捷徑，良好的醫(yī)療器械監(jiān)管可以有效的避免不良事件的發(fā)生，有效的提高工作效率，使醫(yī)生獲得更為準確的數(shù)據(jù)，使患者獲得更為準確的報告。這是一家醫(yī)院品牌形象建立的最為快捷的捷徑。
3.2 健全組織機構(gòu)是開展好醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的條件。為了使醫(yī)療器械不良事件信息在醫(yī)院內(nèi)及時收集和反饋，健全的組織機構(gòu)是必不可少的條件。成立以院長和相關(guān)科室負責人為主要領(lǐng)導的基層醫(yī)院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管工作小組，及時、準確、客觀地匯集本院的醫(yī)療器械不良事件，并對收到的醫(yī)療器械不良事件信息進行分析、評價、制定解決方案并及時報告給本地區(qū)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。
3.3 及時反饋醫(yī)療器械不良事件信息，是基層醫(yī)院開展好醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管工作的重要環(huán)節(jié)。相關(guān)科室醫(yī)師或工程師及時將有關(guān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息向有關(guān)部門反饋，能夠促進本院的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管工作及時開展；向報告人反饋報告表的質(zhì)量和評價結(jié)果，可以提高報告人的積極性；將產(chǎn)生嚴重醫(yī)療器械不良事件的信息反饋給相關(guān)科室；通過醫(yī)務科將嚴重的醫(yī)療器械不良事件案例在院內(nèi)通報，可以避免醫(yī)療器械不良事件的重復發(fā)生，有利于提高本院的醫(yī)療質(zhì)量。
3.4 根據(jù)醫(yī)療器械繼續(xù)使用風險級別建立檔案，對產(chǎn)品進行跟蹤，加強信息管理及時掌握了解醫(yī)療器械不良事件發(fā)生發(fā)展情況動態(tài)。
3.5 定期對醫(yī)院高危設(shè)備進行巡檢，做好日常維護保養(yǎng)，操作人員認真研讀使用說明書，注意使用前的安全檢查，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。
4 醫(yī)療器械不良事件的風險管理
引起醫(yī)療器械不良事件的風險類型，主要有三種：①物理風險;②臨床風險;③技術(shù)風險。具體來講，醫(yī)療器械應用風險不僅僅涉及到器械本身的質(zhì)量問題，在醫(yī)院驗收合格入庫后，還與醫(yī)療器械的管理、使用、維護、報廢等息息相關(guān)，體現(xiàn)在醫(yī)療器械使用管理的整個過程中。
對于基層醫(yī)院來說，不考慮醫(yī)療器械在研究、生產(chǎn)、后處理、儲運途中以及在指導使用中（標簽、說明書）的風險，風險管理應該包括風險分析，風險評價，風險控制和上市后信息四個過程。隨著科學技術(shù)的日新月異，醫(yī)療器械在醫(yī)院診療的過程中被大量運用，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的提高起到了重要的促進作用，但如果器械本身的質(zhì)量問題，或者在管理使用過程中管理不當，就會給病患及使用人員帶來各種風險和隱患。醫(yī)療器械，特別是高風險醫(yī)療器械在診療中的可靠性和有效性，直接影響到了病患的生命和健康，也關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務信譽以及經(jīng)濟效益。運用風險管理理論對在用醫(yī)療器械進行安全風險分析，定期進行安全監(jiān)測和建立檔案，制定相應的管理措施，才能保證醫(yī)療器械，特別是高風險醫(yī)療器械的安全、有效，從而降低醫(yī)療器械使用風險。
綜上，基層醫(yī)院的醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)管、報告，是基層醫(yī)院維護自身權(quán)益的最合法，最有效的方式，是有效改善我國整體醫(yī)療水平的必經(jīng)之路。完善的醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)管機制，可以大大降低事故風險系數(shù)，可以快速了解整個醫(yī)院的運行情況，可以有效避免個別人，因為利益的驅(qū)使，而使醫(yī)院蒙受更大的損失。所以在基層醫(yī)院，各級領(lǐng)導應足夠重視醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)管，將之作為工作中的重中之重去抓！
摘 要 隨著醫(yī)療改革的逐步深入，檔案規(guī)范化管理逐步引起了人們的高度重視。對檔案進行科學的分類與設(shè)計是進行檔案規(guī)范化管理的前提，是科學降低醫(yī)療風險的重要基礎(chǔ)。在檔案管理工作中，要加強對管理相關(guān)人員的培訓，科學利用和挖掘其潛在的價值，建立完善的檔案規(guī)范化管理體系，不斷引進現(xiàn)代化科學技術(shù)手段對醫(yī)院風險管理檔案進行有效管理。
關(guān)鍵詞 檔案管理 風險管理 規(guī)范化 重要作用
檔案管理工作是醫(yī)院生產(chǎn)經(jīng)營活動的重要組成部分。檔案規(guī)范化管理在降低醫(yī)療風險方面發(fā)揮了重要的作用。雖然，我國在醫(yī)院風險管理檔案的管理上已經(jīng)取得了一定的成就，但是其管理的隨機性還較大，導致醫(yī)院風險管理缺乏系統(tǒng)性，不能持續(xù)對質(zhì)量安全進行有效改進。按照國家相關(guān)規(guī)范規(guī)定對醫(yī)院風險管理檔案進行科學有效的管理，對于改善醫(yī)院管理質(zhì)量，降低管理風險十分必要。近年來，我國逐步開始依照QSHE管理原則，對醫(yī)院風險管理中的檔案資料進行規(guī)范化管理，在醫(yī)院管理中逐步推廣應用，并取得了很好的效果。
一、醫(yī)院檔案規(guī)范化管理的重要性
在醫(yī)院各種職能活動中，逐步形成了醫(yī)院的檔案，這些檔案是利用文字或者圖表形式對歷史資料的真實記錄，具有一定的保存價值。歷史檔案能夠在某種程度上反映醫(yī)院的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀，具有很重要的意義。醫(yī)院的經(jīng)營管理離不開科學完整的檔案資料，在很大程度上體現(xiàn)了檔案信息的參考以及利用價值。檔案資料的保存與利用價值決定了風險檔案規(guī)范化管理的重要作用。醫(yī)院檔案規(guī)范化管理在降低醫(yī)療風險中發(fā)揮著很重要的作用。
二、風險管理檔案質(zhì)量要求
風險管理檔案是醫(yī)院很重要的資產(chǎn)，需要由既懂風險管理又懂檔案管理的綜合型人才進行管理，充分確保檔案的完整性和真實性。需要注意以下幾方面工作：首先，對于醫(yī)療活動中的不良事件，要做到一事一檔，收集整理工程中必須保留原件或者復印件，確保資料的完整性和準確性；其次，撰寫材料時要提前留有裝訂線，避免由于裝訂導致的信息遮擋，充分確保檔案內(nèi)容的完整性，疊整齊存放；再次，所有資料必須用A4紙打印，需要手寫時用碳素筆或者鋼筆；此外，多有風險管理檔案必須要留存電子版和紙質(zhì)版的，妥善保存，保證資料的安全和完整；最后，按照規(guī)定格式對資料進行排版，做好說明，制定目錄，便于以后查閱。
三、檔案規(guī)范化管理在降低醫(yī)療風險中的作用
實施檔案規(guī)范化管理的目的就是最大限度降低醫(yī)療風險，充分確保醫(yī)療活動安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)療風險管理檔案中記錄了風險管理持續(xù)改進的全過程，對于挖掘更有利的管理措施具有很重要的參考價值。
（一）有助于透析醫(yī)療事件的根本原因
當發(fā)生醫(yī)療事故時，應當將事件報告送達相關(guān)管理人員，并進行隨訪，科學管理風險檔案，確保事件的妥善解決。找出導致不良事件產(chǎn)生的根本原因，是制定改進措施的基礎(chǔ)，通過對醫(yī)院風險管理檔案中的不良事件報告表與事故記錄，可以通過分析找出事故發(fā)生的原因。如果完成改進措施需要很長時間，應在改進工程中不斷完善，并予以實施，以期達到很好的效果。
（二）有助于提高醫(yī)院風險管理水平
首先，進行風險檔案規(guī)范化管理有助于提高管理相關(guān)人員的風險管理意識，員工在工作過程中，就能積極主動得去識別風險，并及時尋求降低風險的管理辦法。其次，醫(yī)院風險管理檔案的規(guī)范化管理對建立優(yōu)秀的質(zhì)量安全文化具有非常重要的作用，醫(yī)院質(zhì)量安全文化建設(shè)是醫(yī)院得以可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，風險管理檔案規(guī)范化過程就是醫(yī)院風險管理體系確認和系統(tǒng)整理的過程。醫(yī)院內(nèi)部要加強檔案規(guī)范化管理培訓，使管理人員能夠利用現(xiàn)代化技術(shù)科學管理風險，在醫(yī)院內(nèi)營造風險管理文化氛圍。此外，檔案規(guī)范化管理能夠有效避免風險管理的隨機性，各種不良事件的報告及相關(guān)資料必須如實記錄，防止漏寫或錯寫，確保信息的完整性和真實性。檔案規(guī)范化管理能夠有助于規(guī)范管理人員的日常工作行為，將檔案管理工作貫徹落實到每一個部門，做到分工明確，職責清晰，實現(xiàn)風險檔案管理的良性循環(huán)。
（三）檔案規(guī)范管理有助于實現(xiàn)風險的科學化管理
檔案的基本功能就是為科學管理提供參考和依據(jù)。目前，我國大部分醫(yī)院還沒有建立統(tǒng)一、完善的質(zhì)量管理體系，大多是以部門為基礎(chǔ)進行分散管理，管理方式各部相同，管理職責不夠清晰，管理效果各不相同。在進行風險管理過程中，由于沒有統(tǒng)一的考核標準，造成風險管理缺乏系統(tǒng)性和科學性，規(guī)范化的風險管理要求按照規(guī)定程序和方法對資料進行整理和收集，并將檔案內(nèi)容進行科學設(shè)計，以規(guī)定的格式由專業(yè)人員進行記錄和表格填寫。風險檔案的科學化管理，要避免檔案記錄與管理過程中出現(xiàn)過多形式的管理辦法，最大限度減少檔案的隨機性，為科學決策提供必要的參考。
結(jié)語：
綜上所述，檔案規(guī)范化管理在降低醫(yī)療風險中發(fā)揮著非常重要的作用。風險檔案的規(guī)范化管理是滿足新時期醫(yī)療改革發(fā)展需求的，是一項開創(chuàng)性的工作，為醫(yī)院風險管理開辟了新的視角。隨著計算機科學技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的快速發(fā)展，在風險檔案管理中，逐步利用現(xiàn)代化科學技術(shù)建立統(tǒng)一的風險管理體制，對于提高醫(yī)院風險管理質(zhì)量和管理水平，有效降低風險具有非常重要的意義。同時，規(guī)范化管理還有助于規(guī)范管理人員的日常管理行為，促使風險管理活動的有效開展，是我國醫(yī)院風險檔案管理未來發(fā)展的方向。風險檔案的規(guī)范化管理，為我國醫(yī)院的長期穩(wěn)定發(fā)展提供了保障。
參考文獻：
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文件編號
XXX-QP7.1-2016
版本號
B/0
文件名稱
風險管理控制程序
頁
數(shù)
4
1目的
通過建立《風險管理控制程序》，評價公司所經(jīng)營產(chǎn)品的采購、儲存、運輸、銷售等過程中的風險，并對風險加以控制，保證公司經(jīng)營活動的安全性。
2范圍
適用于公司所經(jīng)營產(chǎn)品的采購、儲存、運輸、銷售等過程。
3權(quán)責
3.1最高管理者：為風險管理活動分配充分的資源和有資格能勝任的人員。規(guī)定風險管理的職責和權(quán)限，確定風險管理小組成員。主持每年的風險管理活動評審。批準《風險管理活動記錄》。
3.2管理者代表：負責制組織管理風險活動。
3.3業(yè)務部門：負責將顧客服務相關(guān)信息反饋給質(zhì)量部提供參考。
3.4
售后服務部：負責收集相關(guān)產(chǎn)品的風險信息。
4
程序要求
4.1風險管理過程概述：風險管理過程包括風險分析、風險評價、風險控制、綜合剩余風險評價以及風險/受益分析。應記錄風險管理活動結(jié)果并納入相關(guān)文檔。風險管理過程
見圖1。
4.2風險管理活動
4.2.1風險管理策劃應包括：
a）風險管理活動范圍：判定和描述醫(yī)療器械經(jīng)營活動和適用于計劃每個要素的階段；
b）職責和權(quán)限的分配；
c）風管理活動的評審要求；
d）決定風險可接受準則，包括在損害發(fā)生概率不能估計時的可接受風險的準則；
e）驗證活動；
f）相關(guān)的生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息的收集和評審的有關(guān)活動。
4.2.2風險管理活動輸出：
風險管理小組應對風險管理活動進行評審，必要時可補充確定評審人員。評審內(nèi)容包括：對風險管理計劃實施情況的評審；對綜合剩余風險是否可接受的判斷；是否已有適當?shù)姆椒ǐ@得相關(guān)生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息。上述評審的結(jié)果填寫《風險管理活動記錄》，該報告最終由最高管理者審批通過，經(jīng)營活動風險控制的最終結(jié)論依據(jù)。
4.2.3風險管理資料輸入（信息收集）：
公司建立收集和評審醫(yī)療器械信息的系統(tǒng)時，尤其應當考慮：
a）由醫(yī)療器械的操作者、使用者或負責醫(yī)療器械安裝、使用和維護人員所產(chǎn)生信息的收集和處理機制；
b）新的或者修訂的標準。另外，也應當將最新技術(shù)水平因素和對其應用的可行性考慮在內(nèi)。并應注意該系統(tǒng)不僅應當收集和評審本企業(yè)類似產(chǎn)品的相關(guān)信息（及內(nèi)部信息），也應當收集和評審市場上其它類似醫(yī)療器械產(chǎn)品的公開信息（及外部信息）。
相關(guān)人員在收到信息后
，應及時與風險管理負責人溝通，風險管理負責人將視具體情況召集風險管理小組，執(zhí)行相關(guān)的風險管理活動，見圖3。對分析結(jié)果可能涉及安全性的信息，應評價是否存在下列情況：
—
是否有先前沒有認識的危害或危害處境出現(xiàn)；
—
是否由危害處境產(chǎn)生的一個或多個估計的風險不再是可接受的。
如果上述任何情況發(fā)生，一方面，應對先前實施的風險管理活動的影響進行評價，作為一項輸入反饋到風險管理過程中，并且應對醫(yī)療器械經(jīng)營過程的風險管理文檔進行評審。如果評審的結(jié)果可能有一個或多個剩余風險或其可接受性已經(jīng)改變，應對先前實施的風險控制措施的影響進行評價，必要時進一步采取措施以使風險可接受。然后，應根據(jù)前面分析和評價結(jié)果完善適當?shù)娘L險管理過程，修改相應的風險管理文檔和風險管理報告。
4.3風險評價和風險可接受標準
本公司雖然針對涉及的產(chǎn)品，在風險管理方針的基礎(chǔ)上，制訂了風險評價和風險可接受標準。但針對每一特定的產(chǎn)品，在制定風險管理計劃時，仍須對此風險可接受標準的適宜性進行評價，如不適宜應重新制定。
表1風險的嚴重度水平
等級名稱
代號
系統(tǒng)風險定義
輕度
1
輕度傷害或無傷
中度
2
中等傷害
致命
3
一人死亡
災難性
4
多人死亡或重傷
表2風險的概率等級
等級名稱
代號
頻次（每年）
極少
1
非常少
2
10-4-10-6
很少
3
10-2-10-4
偶爾
4
10-1-10-2
有時
5
1-10-1
經(jīng)常
6
>1
注：頻次是指每臺設(shè)備每年發(fā)生或預期發(fā)生的事件次數(shù)。
表3風險評價準則
概率
嚴重程度
4
3
2
1
災難性
致命
中度
輕度
經(jīng)常
6
U
U
U
R
有時
5
U
U
R
R
偶然
4
U
R
R
R
很少
3
R
R
R
A
非常少
2
R
R
A
A
極少
1
A
A
A
A
說明：A：可接受的風險；R：合理可行降低（ALARP）的風險；U：不可接受的風險。
4.4
產(chǎn)品安全標準的應用
在有適用的產(chǎn)品安全標準時，應通過符合安全標準的要求來降低產(chǎn)品的安全風險。即使產(chǎn)品有相關(guān)的安全標準，也必須按風險管理規(guī)定的流程。因為符合安全標準并不能保證產(chǎn)品是安全的。評價產(chǎn)品的安全風險時總是需要考慮標準之外的因素。產(chǎn)品必須在設(shè)計和開發(fā)階段輸入相關(guān)的安全標準，確保其符合安全標準要求。已上市的產(chǎn)品若發(fā)生相關(guān)安全標準的變化，應作出評價。必要時通知廠商進行設(shè)計更改以符合標準要求。如果安全標準中規(guī)定了結(jié)構(gòu)上的安全規(guī)范和/或規(guī)定了安全指標的限制，必須在風險控制措施中引入，并實施相關(guān)的風險控制措施的驗證。對該風險的初始風險估計可以省略，且采取該風險措施后，可認為損害發(fā)生的概率為最低，剩余風險可接受；除非有進一步的數(shù)據(jù)和資料顯示須對風險重新評價。
5
相關(guān)記錄
5.1??《風險管理活動記錄》Ryzur-QR-QP7.1-01
附件1
開始
預期用途、判定特征
判定已知或可預見的危害
估計危害處境的風險
風險是否需要降低？
判定適當?shù)娘L險控制措施，記錄風險控制要求
風險是否可降低？
實時、記錄和驗證適當?shù)拇胧?/p>
風險是否可接受？
是否引入新的危害或危害處境或已存在的風險受到影響？
是否考慮了所有已判定的危害？
綜合剩余風險是否可接受？
醫(yī)療受益是否超過綜合剩余風險險？
準備風險管理報告
評審生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息
風險是否需要重新評定？
醫(yī)療受益是否超過剩余風險？
不可接受
否
否
否
否
否
否
否
是
是
是
是
是
是
是
是
否
風險分析
風險評價
風險控制
綜合剩余風險評價
1概念
1.1風險風險指人類無法把握與不能確定的事故發(fā)生導致?lián)p失的不確定性，或為某種損失與預期結(jié)果的偏離[2]。
1.2護理風險護理風險指護理過程中的不確定有害因素直接或間接導致患者傷殘或死亡后果的可能性，除具有一般風險的特性外，還具有風險水平高、風險不確定性、風險復雜、存在于各個環(huán)節(jié)、風險后果嚴重等特性[2]。它是醫(yī)院內(nèi)病人在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[3]。護理風險是客觀存在的，但風險是可以防范的[4]。
1.3風險管理風險管理是通過識別、評價及處理服務和經(jīng)營中可能出現(xiàn)的風險事件，以減少或避免機構(gòu)及部門的經(jīng)濟損失的一種專門的經(jīng)營管理方法[5]。
2對護理風險的認識
護理風險始終貫穿在護理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，有時即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都帶有風險[6]。護理工作服務的對象是有生命的機體，相同的治療護理措施在不同的病人身上實施可能會出現(xiàn)不同的結(jié)果，即使在嚴格按“三查七對”制度執(zhí)行的情況下仍有一些護理不安全事件的發(fā)生，使護理行為不可避免地存在一定的風險性。療養(yǎng)院的療養(yǎng)對象均為高齡且病種多、病情復雜多變的療養(yǎng)員，護理工作更具高風險性。發(fā)生過一位療養(yǎng)員誤服藥的事例，原因是我們護士未執(zhí)行規(guī)范操作，沒有做到發(fā)藥到手、服藥到口，致使這位療養(yǎng)員將另一位療養(yǎng)員的藥服下，也就是護士沒有認識到發(fā)藥過程中存在的風險因素。針對這一事例，護理部制定相應整改措施，并舉一反三，將與護理行為有關(guān)的風險因素通過學習討論制定風險預防措施應用于護理管理中，如制定外出請假制度、各種溫馨提示卡、巡視卡。目的是樹立護士的風險意識，讓她們意識到風險就存在于其剎那間的疏忽大意中，就存在于某個時刻的少說一句、少問一句、少看一眼、少走一步中。
3實施護理風險管理的必要性
加強護理風險管理，對護士提高風險預測意識，增強風險的鑒別能力，減少護理各環(huán)節(jié)中的危險因素，最大限度地降低護理風險事件的發(fā)生起到了重要的作用，達到保障療養(yǎng)員安全、提升護理品質(zhì)的目的。
3.1體現(xiàn)預防為主的護理管理原則管理者對差錯的處置行為改變?yōu)閷︼L險的控制行為，將危險管理提高到安全管理的高度，注重質(zhì)量管理，使各種潛在的風險得到控制。因此積極而超前的風險管理，比消極的事后處理更全面、更科學。
3.2健全防范護理風險的主要制度完善的制度是確保護理風險管理順利落實的有力保障。加強醫(yī)療風險管理的重點在于發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞，制定和實施確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的標準和規(guī)范，而不在于譴責個人或追究當事人的過失和責任。“醫(yī)院管理年”活動的開展，使護理管理各項制度得到了完善。
3.3體現(xiàn)以療養(yǎng)員為中心的服務宗旨實施護理風險管理的首要目的是確保護理服務的安全性和治療的有效性。因此護理人員應轉(zhuǎn)變服務理念、改進服務模式和服務功能，以尊重、關(guān)愛、方便療養(yǎng)員為主線，最大限度滿足療養(yǎng)員的身心需求。
3.4促進護理質(zhì)量持續(xù)改進護理風險管理就是通過積極改善服務態(tài)度和加強風險防范教育，重視對護理各環(huán)節(jié)中不安全事件的管理，最大限度降低護理差錯的發(fā)生率，不斷提高護理內(nèi)在質(zhì)量。護理風險管理是一項長期的、持久性的工作，需要我們護理管理者不斷加強防范風險的意識，不斷研究新情況，解決新問題，持續(xù)質(zhì)量改進，真正做到為病人提供更安全有效、優(yōu)質(zhì)的護理服務。
4規(guī)避護理風險措施
《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，既讓醫(yī)務人員看到我國相關(guān)法律走向健全的一面，同時也要求醫(yī)療機構(gòu)盡快規(guī)范
醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)療風險。
4.1強化護士法律意識和風險意識隨著人們的市場經(jīng)濟意識、自我保護意識、法制意識、醫(yī)療保健等知識水平的不斷提高，護士必須強化法制觀念，充分認識護理風險，提高自身的風險防范意識，將“怕出錯”提升到能積極思考“哪里可能出錯”的高層次上，做到防微杜漸，真正體現(xiàn)護理行為中的安全保障。
4.2制度的完善和落實護理部應健全風險管理體系，完善多途徑、多渠道反饋機制，通過風險識別和風險評估對反饋信息進行客觀公正地剖析，制定相應風險處理措施，加強制度學習，護理部應強化對各項護理工作的監(jiān)督檢查和考核力度，真正為療養(yǎng)員提供更加安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護理服務。
4.3提高護士整體素質(zhì)護理部應不斷強化護理“三基三嚴”培訓和護理行為規(guī)范訓練，培養(yǎng)護士的臨床思維能力和處理應急事件的能力，從護士的言行舉止、禮儀規(guī)范入手，加強護士的人文素質(zhì)教育，規(guī)范護士的護理行為。
4.4合理崗位設(shè)置護理部在加強護理安全管理的同時必須對每一位護士的能力狀況做到心中有數(shù)，護士團隊配置才能做到科學、合理。干保療區(qū)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，既配置適當?shù)淖o士數(shù)量又要達到最佳護士能力的整合。其他崗位按照實際工作合理調(diào)配。
4.5協(xié)調(diào)好護理工作與相關(guān)科室接口的工作護理部應主動與相關(guān)科室、部門共同分析工作中的問題，查找原因，明確職責，協(xié)商解決，并及時在護士長會議上反饋有關(guān)信息，分析護理現(xiàn)狀及問題，以便采取相應對策。
參考文獻
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1 FMEA的簡介
醫(yī)療失效模式與效應分析的概念來自于失效模式與效應分析，是前瞻性、預應式，適合檢視風險照護的流程，找出及矯正失效因子，防范錯誤于未然的一種風險管理的方法[4]。 2001 年7 月1日，美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO ）推薦評審合格的醫(yī)院使用FMEA 進行1次/年前瞻性風險評估，從2003 年起JCAHO把每所醫(yī)院需實行FMEA改善風險流程列為評審標準，通過分析系統(tǒng)中的每一環(huán)節(jié)所有可能錯誤、造成的影響，以期在醫(yī)療風險事件發(fā)生之前對其進行預測評估，并采取相應的應對措施，從而有效降低醫(yī)療風險事件的發(fā)生[5]。
2008年國際標準化組織（ISO）技術(shù)委員會將FMEA確定為針對高風險環(huán)節(jié)的前瞻性風險分析技術(shù)[6]。這些應用翻開了醫(yī)療行業(yè)引入FMEA模式的新篇章，為醫(yī)療風險管理由事后處理轉(zhuǎn)換為事前防范提供了可行性。
2 FMEA實施原理及操作步驟
2.1 FMEA實施原理 FMEA模式的核心是利用統(tǒng)計學計算流程中失效模式的風險危急值，是風險發(fā)生率、檢測度、嚴重度3類指標的乘機（RPN=O*D*S）。其中O、D、S分別用1～10分表示，1分表示程度最低，10分表示程度最高RPN的取值在1～1000，值越大，表示失效模式的安全隱患越大，需要采取措施改善，防范風險[7]。
2.2 FMEA操作步驟
2.2.1選擇高風險流程或次流程來進行風險評估，并清楚確定流程的范圍，可以由異常事件報告、患者反應、工作經(jīng)驗失誤來確定主流程與子流程。
2.2.2 對于要討論的議題而組成小組團隊的成員，必須由與探討議題有關(guān)的專門人員來完成，運用HFMEA的方法針對要討論議題的流程來進行風險的分析。
2.2.3使用流程圖或其他圖表來了解要進行討論議題的流程，在主流程、子流程系統(tǒng)上編碼，以建立日追蹤監(jiān)測對應之索引使用。
2.2.4進行危害分析，實施嚴重度、失效幾率與危險評量，之后經(jīng)由決策樹分析來判斷，了解是否為流程中單個弱點，目前是否能被控制、能否偵測出來，以此進行改善行為。
3 FMFA在醫(yī)院風險管理研究進展
3.1國外FMFA在醫(yī)療風險管理中的應用 全美醫(yī)院評鑒委員（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家評審合格的醫(yī)院以JCAHO定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ)，每年至少進行一次前瞻性風險評估，并推薦使用FMEA作為完成這項任務的工具[2]； JCAHO從2003年起把每所醫(yī)院需實行醫(yī)療失效模式與效應分析，改善風險流程列為標準，以期在醫(yī)療風險事件發(fā)生之前對其進行預測評估，并采取相應的應對措施，從而有效降低醫(yī)療風險事件的發(fā)生。此后，美國醫(yī)學物理學家協(xié)會及國際標準組織技術(shù)委員會都推薦將FMEA作為醫(yī)療工作中高風險程序的前瞻性風險分析方法。
3.2國內(nèi)FMFA在醫(yī)療風險管理中的應用 我國于2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》的正式實施及2005年衛(wèi)生部"以患者為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量"為主題的醫(yī)院管理年活動在全國范圍的開展，使醫(yī)療安全問題越來越受到業(yè)內(nèi)外人士的廣泛關(guān)注。
3.2.1 FMEA優(yōu)化醫(yī)療管理流程 FMEA管理的焦點置于整個項目的過程管理中，強調(diào)的是流程各環(huán)節(jié)之間的相互聯(lián)系與制約，上一個步驟的好與壞對下一個步驟帶來怎樣的影響[8]。因此，在患者醫(yī)療過程中，F(xiàn)MEA能很好地將危機源的辨別、風險監(jiān)控、風險評估、風險分析、風險應對各階段前后關(guān)聯(lián)，極大程度地暴露出醫(yī)療風險監(jiān)督過程的薄弱環(huán)節(jié)，通過RPN指標對各項流程進行實現(xiàn)標準化管理與改進，保證患者醫(yī)療安全。如在手術(shù)審批流程管理中，使用FMEA管理方法，對外科手術(shù)審批缺漏的失效模式進行分析、評估，針對影響手術(shù)審批的各項高偉因素，修訂醫(yī)院醫(yī)療制度、再造審批流程、結(jié)合信息系統(tǒng)實現(xiàn)對審批的重點環(huán)節(jié)的有效監(jiān)督，經(jīng)過改進后，未發(fā)生重大疑難手術(shù)未審批不當，手術(shù)審批的總RPN值下降了90%，有效防控手術(shù)審批中的不規(guī)范現(xiàn)象，改善醫(yī)療質(zhì)量[9]。運用FMEA預防除顫儀誤操作中，采用FMEA方法，組成團隊，分析除顫儀流程并畫出流程圖，進行失效模式與潛在風險原因分析，改進措施，形成除顫儀誤操作指南，降低醫(yī)療風險事件的發(fā)生，提高搶救效率[10]。
3.2.2 FMEA促進醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進 FMEA強調(diào)的是"事前預防"合并"事中控制"的風險防范控制模式，體現(xiàn)人人參與風險管理，人人參與質(zhì)量改進的管理理念，注重改進行為的落實過程，最終達到風險防范的效果，進一步保證了整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。李平等運用FMEA于基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理中，進行潛在風險原因分析，尋找可能導致基礎(chǔ)護理質(zhì)量下降環(huán)節(jié)及原因，提出改進措施，追蹤整改效果，RPN各項值均比實施前顯著降低，說明應用FMEA可有效提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量，同事提高護理人員的綜合素質(zhì)，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進[11]。
3.2.3 FMEA在防范醫(yī)療風險中的應用 FMEA通過量化評定各項失效模式的嚴重度、發(fā)生頻度、監(jiān)測度，確定風險事件的RPN值，確定不同級別的風險預警標準，使復雜的醫(yī)療風險事件分級預警、分級處理，實現(xiàn)了標準化的管理。FMEA是一種科學的監(jiān)管模式，可以在醫(yī)療風險管理中起到降低患者風險作用。在降低給藥風險管理中，應用FMEA后，患者給藥失效模式風險危急值有降低，給藥錯誤及接近給藥錯誤數(shù)量分別下降41.7%和30.8%[12]。在非計劃拔管中，應用FMEA，尋找非計劃拔管中潛在的失效模式，從失效模式發(fā)生的可能性、被發(fā)現(xiàn)的可能性、失效的嚴重性等三個維度進行評估，計算RPN值，優(yōu)化流程，進行前瞻性的行為干預，能有效降低非計劃拔管的發(fā)生率。運用FMEA在造影劑外滲風險管理中的應用，建立統(tǒng)一規(guī)范的高壓自動注射造影劑流程，找出高風險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并進行量化分析，知道解決方案，能顯著降低造影劑外滲發(fā)生率，保證患者安全。
4 總結(jié)
失效模式與效應分析（FMEA）為前瞻性評估系統(tǒng)流程的分析方法，是一種防患于未然的風險評定方式，在國內(nèi)外應用于醫(yī)院風險管理的安全問題已逐步展開并取得了一定成效，醫(yī)療機構(gòu)管理者可借鑒國內(nèi)外應用FMEA的成功經(jīng)驗，科學開展醫(yī)院風險管理，有助于優(yōu)化醫(yī)療流程，降低醫(yī)療風險，保證患者安全。
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【Keywords】ERM method； risk management ； public hospital
【中圖分類號】F239.45 【文獻標志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）03-0039-02
1 引言
隨著我國醫(yī)療體系改革逐步完善，傳統(tǒng)的公立醫(yī)院的運營模式發(fā)生了巨大的變化，對內(nèi)對外都存在著顯著需要改革醫(yī)院財務風險管理模式的需求。公立醫(yī)院體系外，國家層面上，對公立醫(yī)院的扶持正逐步退出歷史舞臺，轉(zhuǎn)而國家將政策的主要重點放置在社區(qū)醫(yī)院和縣級以下醫(yī)療單位上面；從醫(yī)療的行業(yè)層面上，醫(yī)療成本逐步提高，醫(yī)療效率較低以及醫(yī)院的口碑下降問題都比較顯著；從醫(yī)療市場上看，國家在大力支持民營醫(yī)院的設(shè)立，鼓勵民間資本進入醫(yī)療體系，對公立醫(yī)院的發(fā)展形成了顯著的沖擊性。對公立醫(yī)院體系內(nèi)，各種國家政策制度的要求也推進了財務風險管理體系的建立。近年來財政部下達的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》、《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導意見》等相關(guān)文件要求公立醫(yī)院也在實現(xiàn)內(nèi)部控制。因此，公立醫(yī)院必須搭建完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。
2 當前公立醫(yī)院財務風險成因分析
在建立財務風險管理體系前，要先了解公立醫(yī)院的財務風險存在的原因，公立醫(yī)院的財務風險潛藏于醫(yī)院運營的各個環(huán)節(jié)，主要由以下幾方面原因產(chǎn)生。
2.1 市場經(jīng)濟因素
市場經(jīng)濟的發(fā)展以及衛(wèi)生體制的變革，推進了公立醫(yī)院對信貸市場的依托，國家政策的倚重越來越傾向于社區(qū)和縣級以下醫(yī)療機構(gòu)，而對公立醫(yī)院的側(cè)重越來越低，而醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展要求公立醫(yī)院要不斷地做大做強提升市場的競爭力，這使得許多的公立醫(yī)院采取擴大信貸范圍的方式，采用負債經(jīng)營的模式來拓展自身的規(guī)模，同時也使得醫(yī)院的債務風險進一步提升。
2.2 法律法規(guī)因素
隨著居民城鎮(zhèn)化發(fā)展的提高，居民對醫(yī)療水平的要求不斷提高，國家為滿足日益增長的醫(yī)療需求，在近年來不斷出臺降低社會醫(yī)療成本的政策文件，如藥品零差價、醫(yī)藥分離等政策的出臺都對公立醫(yī)院的經(jīng)營情況造成一定影響；同時，隨著居民對醫(yī)院法律知識的普及以及患者維權(quán)意識的不斷加強，醫(yī)療糾紛的訴訟的提高以及醫(yī)療事故的追溯等都對醫(yī)院財務情況造成影響。
隨著國家新醫(yī)改政策的推進，政府的基礎(chǔ)衛(wèi)生投入占比越來越重，公立醫(yī)院醫(yī)療投入占比越來越輕，變更的投入方式對公立醫(yī)院產(chǎn)生了新的財務風險。
2.3 醫(yī)療技術(shù)因素
在當前醫(yī)療技術(shù)日益完善的階段中，隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療方式的復雜性也顯著提高。面對復雜高風險的醫(yī)療技術(shù)，一旦在醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)療狀況和醫(yī)療事故，會導致醫(yī)患風險的增加，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，影響醫(yī)院的財務狀況。
2.4 衛(wèi)生行業(yè)因素
作為國家主要公益機構(gòu)之一的公立醫(yī)院，國家針對公立醫(yī)院救死扶傷的社會公益性提出無條件對醫(yī)患進行救治的要求。但是往往存在沒有能力進行醫(yī)療救助的群體，雖然醫(yī)院在這種救助活動中存在義不容辭的作用，但是這種情況的增加往往導致了公立醫(yī)院醫(yī)療負擔的增加，引發(fā)公立醫(yī)院的財務風險。
盡管我國的許多公立醫(yī)院都已經(jīng)建立了相應的財務管理預警系統(tǒng)，但是由于各種因素導致無法發(fā)揮重要作用，所以建立有效的內(nèi)部控制機制是防范財務風險發(fā)生的重要手段。文章立足于此建立了基于ERM的財務風險管理體系。
3 ERM概述
ERM （Enterprise Risk Management，企業(yè)風險管理）是20世紀90年代由美國職業(yè)會計團體潛心研究的科研成果。泛指一??實體組織制定的可識別可能影響該實體的事件并為實體目標的實現(xiàn)提供合理的保證程序[1]。在我國，商業(yè)銀行、證券公司等指引文件都引用了 ERM的結(jié)構(gòu)框架。
當前，我國的公立醫(yī)院較多運用傳統(tǒng)模式實施財務風險管理，而把現(xiàn)代先進技術(shù)方法ERM應用于研究解決當前公立醫(yī)院的財務風險管理理論體系的理論還很罕見。
4 基于ERM的公立醫(yī)院財務風險管理的探索
4.1 明確目標
一是搭建合法性目標。搭建的ERM框架要符合國家的相關(guān)政策法規(guī)和規(guī)章制度，同時要符合服務利益相關(guān)人的要求。
二是目標的受益人。ERM框架致力于向公立醫(yī)院的管理者和頂層設(shè)計者披露醫(yī)院存在的財務風險，為下一步設(shè)計合理財務制度提供保障。
三是搭建指向性目標。運用ERM的方式主要用于提高公立醫(yī)院醫(yī)療的效率，提高醫(yī)院的資金利用率，確保醫(yī)院整體的財務安全。四是搭建長期性目標。通過ERM的運用不僅可以在當期改善醫(yī)院的財務風險，同時可以與醫(yī)院的長期目標相結(jié)合，為醫(yī)院的長期發(fā)展提供政策保障[2]。
4.2 ERM框架構(gòu)成要素
ERM構(gòu)成要素主要由環(huán)境、目標、事件、評估、響應、控制、信息溝通、監(jiān)控八個要素，要發(fā)揮ERM的功能，需要整合各個要素，充分發(fā)揮各個要素的作用，確保 ERM框架良性運轉(zhuǎn)。
4.3 ERM框架運行模式
ERM框架運行的主要方式是通過公立醫(yī)院的主管機構(gòu)和公立醫(yī)院的各級管理機構(gòu)以及二級分支機構(gòu)和部分進行簽訂風險責任書，并對風險進行細化分解，進行考核確定。實現(xiàn)對預期風險的監(jiān)控和潛在風險的化解。
5 防范公立醫(yī)院財務風險的策略
5.1 樹立公立醫(yī)院財務風險管理理念
要從根本上建立公立醫(yī)院財務風險管理理念，按照醫(yī)院的規(guī)模和人員的素質(zhì)，分批分次進行培訓和提升。將公立醫(yī)院財務管理理念灌輸至醫(yī)院的各個分支節(jié)點，實現(xiàn)公立醫(yī)院財務風險管理的全面化。
5.2 完善公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)
ERM框架下，構(gòu)建良好的治理結(jié)構(gòu)是完善醫(yī)院財務管理制度的重要組成部分。逐步探索公立醫(yī)院的管辦分離制度，建立公立醫(yī)院的理事會、董事會制度。在公立醫(yī)院范圍內(nèi)實現(xiàn)決策和監(jiān)督的分離并能互相制衡的制度。充分利用管辦分離的制度對經(jīng)費的支出進行嚴格的審批管理，杜絕醫(yī)院的盲目擴張和融資，降低醫(yī)院的財務風險[3]。
5.3 創(chuàng)新風險管理措施
ERM模式下，公立醫(yī)院財務風險管理不能簡單地倚重風險識別以及限額管理，要充分利用更加全面和復合的管理模式，采用多指標綜合評價法、層次分析法等多樣方式設(shè)立更加全面的指標體系，加強內(nèi)部控制，采用合理的績效目標，加強醫(yī)院的財務管理。
醫(yī)療服務行業(yè)是一種高技術(shù)、高風險的行業(yè)。護理工作是醫(yī)療活動的重要組成部分，只要有護理服務活動的存在，就必然伴隨著一定的護理風險。
通常來說，護理風險管理主要是指醫(yī)院以及醫(yī)護人員對病人在治療過程中、探視者在探尋過程中以及其其他會對病人的治療產(chǎn)生影響的狀況進行識別、評估和應對。在整個管理過程中，相應的風險始終存在，任何一個環(huán)節(jié)處理不當都會產(chǎn)生消極的影響，不僅不利于病人治療并恢復健康，而且也容易導致醫(yī)患關(guān)系的緊張，情況嚴重的會進一步升級為惡性對抗事件，近些年出現(xiàn)的一些病人及家屬同醫(yī)護人員發(fā)生口角、打架甚至暴力沖擊醫(yī)院等現(xiàn)象均從不同程度體現(xiàn)出醫(yī)患關(guān)系的惡化，而這些沖突中的一部分正是由于護理風險處理不當演化而來的，產(chǎn)生了極大的社會影響。由此來看，護理風險管理的影響范圍已經(jīng)超出了單一的病人與醫(yī)生的關(guān)系范疇，對于社會的穩(wěn)定都產(chǎn)生了一定的影響，為此，充分認識實施護理風險管理的必要性，積極探尋護理風險管理的基本思路與對策，對于提高護理水平，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，確保醫(yī)院的運轉(zhuǎn)效率有著非常重要的意義。
2 實施護理風險管理的必要性
2. 1凸顯“以病人為本”的服務理念
病人是醫(yī)院和醫(yī)護人員的核心服務對象，各項醫(yī)療工作都是圍繞病人來展開的。眾所周知，“以人為本”是科學發(fā)展觀的核心，其要求各項工作的展開以民眾的需求為導向，重視民眾的利益訴求，解決民眾所關(guān)心的問題。醫(yī)療服務作為公共服務的一項重要內(nèi)容，同樣需要突出“以人為本”的理念，關(guān)心病人的需求，提供良好的醫(yī)療服務，同時也需要把握病人及其家屬的心理變化，進而及時的調(diào)整相關(guān)的醫(yī)療工作。護理風險的發(fā)生常常是由于護理人員缺乏對病人進行足夠的了解，沒能重視病人及其家屬的訴求，相互之間的關(guān)系惡化所引起的，從根本上說是違背了“以病人為本”的服務理念，沒能為病人提供積極有效的服務，進行護理風險管理就是為了扭轉(zhuǎn)這樣的態(tài)勢。
2. 2健全護理風險管理制度的需要
如前所述，護理風險事件不僅會對病人的治療及健康造成不利的影響，同時也會影響社會的和諧穩(wěn)定，構(gòu)建良好的護理風險管理制度，提高護理風險管理效率與水平已經(jīng)成為一項重要的工作。但是，從實際情況來看，目前能夠充分支撐護理風險管理制度構(gòu)建的知識基礎(chǔ)、經(jīng)驗基礎(chǔ)還比較缺乏，不利于健全和完善相應的制度，為此，醫(yī)院積極推進護理風險管理工作，發(fā)現(xiàn)更多的問題，吸取更多的經(jīng)驗為護理風險管理制度的完善打下重要的基礎(chǔ)，及時彌補制度中的不足與漏洞，及時完善相關(guān)的標準，不斷提升護理風險管理制度的針對性和有效性。
2. 3促進護理工作質(zhì)量持續(xù)改進的需要
護理工作本身屬于醫(yī)院工作的一個重要組成部分，護理工作的質(zhì)量會對整體工作的質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響，在國家要求以及民眾呼吁不斷提升醫(yī)療公共衛(wèi)生服務水平的背景下，醫(yī)院往往會通過各種方式來實現(xiàn)這一目標。在開展管理工作的過程中，有效應對風險，能夠不斷提升護理工作的質(zhì)量。同時，隨著護理風險管理工作的不斷深入也能夠提升醫(yī)護人員護理能力、護理風險處理能力，讓他們不斷發(fā)現(xiàn)風險、評估風險、解決風險，推動護理風險管理工作質(zhì)量的提升。
3 護理風險管理的基本思路
3.1護理風險識別能力建設(shè)
護理風險識別能力這是一項基礎(chǔ)性的能力，其會對整個護理風險管理工作的推進產(chǎn)生不可估量的影響。護理風險識別能夠有效確定護理風險發(fā)生的概率、發(fā)展趨勢、產(chǎn)生的影響、影響的范圍等都有一個清晰明確的認知。只有對護理風險建立相對正確的判斷才能更加有針對性的采取應對措施，解決風險，實現(xiàn)風險管理成本的最優(yōu)化。另外，在護理風險識別的主體方面，不僅涉及一線的醫(yī)護人員，同時也要涉及管理層人員，都需要對具備一定的識別能力，有助于對護理風險的發(fā)生進行宏觀的研判和處理。
3.2護理風險管理機制建設(shè)
護理風險管理機制的構(gòu)建是最為核心的任務，是護理風險確保管理工作有序、有效開展的保障。有效的護理風險管理機制能夠規(guī)范各項管理工作，對醫(yī)護人員進行正確的指導，保證護理風險管理工作的系統(tǒng)性。在護理風險管理機制建設(shè)的過程中，需要根據(jù)醫(yī)院的情況以及護理工作的具體要求制定風險管理計劃，設(shè)定有效的管理措施與方法，完善管理工作啟動的各項程序，確保護理風險管理工作的順利開展，與此同時，對于那些不適合當前現(xiàn)實需求的規(guī)章制度進行及時的清理、修改和完善。另外，還應該成立了護理風險管理小組，對管理過程中的各項工作進行總體上的引導和協(xié)調(diào)。
3.3醫(yī)護人員的護理風險管理能力建設(shè)
提高醫(yī)護人員的護理風險管理能力是推動整體管理工作的關(guān)鍵部分，很多的護理工作、護理風險管理工作都要依靠醫(yī)護人員才能真正落到實處，倘若沒有醫(yī)護人員的支持，那么再好的制度設(shè)計也無法產(chǎn)生實際的效果，為此，醫(yī)護人員的管理能力提升是非常重要的一個方面。具體而言，醫(yī)護人員需要樹立正確的服務意識、風險意識，不斷學習相關(guān)的知識和技能，正確處理風險，提高為病人護理的服務水平。
4加強護理風險管理的措施
4.1護理風險識別能力建設(shè)
首先，強化護理風險意識。必須通過學習培訓等方式來強化醫(yī)護人員的護理風險意識，讓他們明白在當前的社會環(huán)境之下，提高護理能力以及護理風險管理能力具有非常重要的意義，幫助他們樹立起正確風險觀。其次，重視護理風險識別能力的培養(yǎng)。護理風險
作者簡介：王福玉，女（1991年1月生）貴州省丹寨縣人，苗族，貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護士
認識能力的培養(yǎng)需要經(jīng)過一系列比較專業(yè)的教訓和訓練，對護理風險的類型、影響方式、影響范圍等建立起較為全面的了解。最后，重視進行預演。學習了相關(guān)的識別方法、技術(shù)之后就要進行一定預演，不僅有助于醫(yī)護人員熟悉、強化已經(jīng)學習的方法，而且也有利于發(fā)現(xiàn)一些問題以便進行及時的處理。
4.2加強護理風險管理的組織與制度建設(shè)
建立管理制度。收集已有的與護理風險管理相關(guān)的、醫(yī)院及各科室的實踐經(jīng)驗，特別要了解遇到的困難和解決的方式方法等，結(jié)合自身當前的實際情況，對整體的管理制度進行整合，制度的內(nèi)容大致包括管理工作開展的程序、對象、范圍、具體措施，讓工作的開展有制度可依，形成一個較為系統(tǒng)完整的體系。
加強護理風險管理的組織建設(shè)。成立護理安全管理小組，有效發(fā)揮領(lǐng)導協(xié)調(diào)的職能，應定期召開護理風險管理小組會，對護理的現(xiàn)狀、遇到的問題、相關(guān)人員的工作感觸等進行較為全面的描述，并在此基礎(chǔ)上提出具有針對性的應對措施。與此同時，護理部門也要加強護理風險管理的專業(yè)性，確定專職護理風險管理的人員，及時收集已有的或者潛在的護理風險信息，進而識別在護理工作中可能出現(xiàn)的風險。
加強協(xié)調(diào)工作。護理風險管理工作本身的對象比較明確，其綜合難度不是非常大，但是依然需要相關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)，尤其是護理部門與相關(guān)科室之間的協(xié)調(diào)，一些問題并不是護理部門自身能夠解決的，需要其他部門的協(xié)助，例如在原因分析、對策制定的過程中往往需要協(xié)調(diào)，為此，需要建立起有效的溝通協(xié)調(diào)機制，確保信息的相關(guān)的科室進行傳遞，實現(xiàn)協(xié)同管理。
建立相關(guān)的保障制度。一方面，推行護理工作缺陷、差錯事故分析制度，嚴格做好記錄工作，并以一定的時間周期為標準進行學習討論，對于相應的對策措施也要進行及時的處理整合。另一方面，制定病例管理制度，由于不同類型的疾病有著不同的護理要求和護理重點，如果不進行針對性的護理，那么很可能出現(xiàn)既浪費護理資源，又沒能降低病人病痛的情況，為此，需要重視病例管理，建立起管理檔案，這樣就有利于提高護理的效率，減少護理風險的發(fā)生。
4.3提升醫(yī)護人員的護理風險管理能力
首先，非常重要的一點是需要增強護理人員的責任感，讓他們充分意識到自身工作的重要性，對自身的服務行為進行有效的規(guī)范，其次，要組織開展多種形式的培訓，培養(yǎng)、強化醫(yī)護人員的風險意識，學習護理風險管理的能力，例如定期舉辦《醫(yī)療事故處理條例》學習班，組織護理人員學習風險管理知識以及相關(guān)的護理法律法規(guī)，同時，也可以邀請具有相關(guān)經(jīng)驗的醫(yī)護人員開展專題講座以及醫(yī)療、護理糾紛的個案分析會，讓更多的經(jīng)驗、知識得以傳播，不斷提高醫(yī)護人員的護理風險管理能力。最后，除了培訓學習之外，在條件允許的情況下，還可將本醫(yī)院從事護理工作的人員送到其他做的比較好的醫(yī)院進行實地考察學習。積極吸取經(jīng)驗。
4.4強化護理風險管理監(jiān)控能力
監(jiān)控工作最主要的體現(xiàn)在兩個方面，即護理風險管理工作進行的過程中和護理風險管理工作之后。為了確保護理風險管理工作的順利進行，降低護理風險的發(fā)生，在具體的工作中需要做好檢測與報告兩個層面的工作。
