時間：2023-05-31 09:32:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇精準醫學綜述，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：內分泌代謝病；醫學教育；臨床實踐能力；循證醫學；精準醫學
中圖分類號：R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）12-0267-02
近年來，隨著我國經濟發展及人口老齡化，2型糖尿病、骨質疏松癥的患病率逐年增高，目前國內有近1億的糖尿病患者和7000多萬骨質疏松患者，已成為嚴重的公共健康及社會經濟問題，慢性病管理已是當前醫學面臨的重大課題。醫學生臨床實踐能力是評價高等醫學教育質量的重要指標之一，醫學教育必須把培養學生臨床實踐能力放在重要位置[1]。本文結合我科近幾年在專業學位研究生、規培醫師及七年制本碩醫學生所采取的教學方法以及取得的效果做一個簡要綜述。
一、整體診治思維能力的培養
內分泌代謝疾病病種多，臨床表現不一，和相關學科交叉聯系廣，同時其進展快，新知識、新技術層出不窮，學生理解、應用較難，如果醫學生沒有一個系統的整體概念，易造成漏診、誤診，因此在醫學生的臨床實踐能力培養上需要有一個整體、系統的臨床思維培養[2]。例如，一個低血鉀、高血壓的患者，臨床考慮原發性醛固酮增多癥，第一步是初步篩查試驗，包括尿鉀排泄率、血腎素、醛固酮水平檢測及醛固酮/腎素比值的計算，如果是原發性醛固酮增多癥，患者往往有低血鉀、高尿鉀、血醛固酮水平增高并醛固酮/腎素比值大于40。第二步為確診試驗，主要是卡托普利試驗、鹽水負荷試驗、氟氫可的松試驗等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，說明醛固酮的分泌為自主性，不受腎素―血管緊張素―醛固酮系統的反饋調節，提示原發性醛固酮增多癥。第三步為定位及分型，完善腎上腺增強CT及腎上腺靜脈取血，若為醛固酮瘤，需手術治療；若為增生，考慮特發性醛固酮增多癥，予口服安體舒通治療，不需手術。在臨床上，如果嚴格按照此流程診治原醛癥，其思路非常清晰，避免誤診、漏診及過度醫療。
二、結合循證醫學（Evidence-based medicine，EBM）證據，提高醫學生的自學能力
循證醫學是20世紀90年展起來的一門新型交叉學科，其核心是應用當前所能獲取的最好的隨機對照臨床研究，指導臨床實踐，再結合患者個人的具體情況及醫生的經驗，制定患者最佳的診治措施。將循證醫學思維應用到內分泌代謝病的臨床教學中，教師首先需追蹤當前國內外最新的臨床研究證據，結合患者具體病情，提出臨床問題；再指導學生查閱相關文獻，收集、評估證據；最后指導患者的診治。這樣既解決了患者的臨床問題，又充分調動了學生的學習積極性，培養了學生的循證醫學思維能力。我們以“1例2型糖尿病”為例應用循證醫學思維來進行臨床教學。
1.收集臨床資料，提出臨床問題。患者，62歲，2型糖尿病13年，長期以基礎胰島素甘精胰島素和二甲雙胍、瑞格列奈等口服降糖藥治療，血糖控制理想，糖化血紅蛋白7.1%，合并高血壓8年，現在口服氨氯地平降壓，血壓150/82mmHg。本次入院發現尿白蛋白增高，為285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原發性高血壓、糖尿病腎臟病（G2A2期）診斷明確，其臨床問題是：為降低尿蛋白、延緩腎功能進展，患者除嚴格控制血糖外，是否需要嚴格降壓？目標值為多少？首選哪一類降壓藥，既除降壓之外還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降？
2.查閱相關文獻，收集循證證據。臨床研究證據是循證醫學的核心，獲得有效的高級別臨床研究是實施循證醫學教學的關鍵。臨床證據來源多種多樣，可以是臨床研究、專家共識、指南及薈萃分析等，證據級別分為A、B、C、D級，前瞻性臨床研究優于回顧性研究，大樣本、多中心研究優于小樣本研究，隨機、對照雙盲的臨床研究證據級別為A級。收集證據的方法包括PubMedline檢索、期刊、指南匯集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血壓”、“尿白蛋白”組合檢索，可獲取UKPDS、PRIME等臨床研究[3]，其多為多中心、隨機、前瞻性的長時間隨訪研究，證據級別高，具有很好的臨床價值。UKPDS已證實，2型糖尿病患者，嚴格控制血糖、血壓可明顯降低微血管并發癥的發生風險29%～48%；亞組分析提示降壓目標值在140/80mmHg，大血管并發癥風險下降16%，腎病風險下降34%。而PRIME研究是專門觀察ARB類降壓藥對糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影響，發現厄貝沙坦150mg～300mg明顯降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延緩eGFR的下降，其有降壓作用外的腎臟保護效應，因此對于糖尿病腎病合并高血壓患者，首選的降壓藥是ARB類，其不僅降壓，還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降。
3.臨床研究科學性、實用性的評估。對檢索到的文獻的科學性、臨床實用性等要進行質量評估，以更好指導臨床實踐，其評估的內容主要包括：①入選人群是否有代表性；②研究方法是隨機對照的；③統計方法正確與否；④研究結果可信度。然后再參閱目前國內外相關指南的診治要求，最后結合患者的臨床實際情況制訂一個好的診療方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，《中國糖尿病防治指南2013版》、美國糖尿病學會（ADA）及歐洲糖尿病研究會（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已經明確指出[4]：2型糖尿病的積極降糖、降壓治療，可顯著降低糖尿病腎病的發生發展，降壓藥物首選ARB類，因此本例患者我們結合目前的循證證據，以厄貝沙坦300mg/日降壓，血壓目標值為130/80mmHg。通過這樣的學習，學生的臨床思維能力得到了很大的提高，同時其閱讀文獻、探索新技術的能力也得到了加強。
三、引入以“器官為中心的新型教學模式”
以器官為中心的教學模式是近年來醫學高等教育改革的方向之一，它是以學生為主體，以器官為核心，再輔以多學科相關專業教師的指導，進行研究性學習的一種創新教學方法[5]。與傳統教學模式相比。它可調動學生的學習積極性，充分發揮學生的主觀能動性，綜合應用解剖、病理、病理生理、藥理等知識，密切結合臨床，從而讓學生充分掌握疾病的重點知識，分析評估預后。例如我們在講解糖尿病時，先講解機體內調節糖代謝的各種內分泌激素，以及其對蛋白質、脂肪的調節；胰島A細胞、B細胞等的生理功能；胰島素合成分泌及代謝途徑；胰島素受體、受體后信號轉導異常所引起的胰島素抵抗；最后再講解糖尿病的臨床表現及診斷治療。通過這樣的教學，學生能充分理解疾病本質，理論基礎與臨床實踐的緊密結合有助于培養學生的臨床思維、科研能力。
四、引入“精準醫學（Precisim medicine）”概念
精準醫學是近年興起的新型診療模式，它是根據每個患者的個體特征“量身定制”治療方案，有別于傳統的“個體化”診治原則，精準醫學是基于患者對某種特異性疾病易感性的差異、某種特異性治療的反應性差異而進行的亞群分類，因此預防或治療的干預將被集中應用于可能獲益的患者，而對于那些不能獲益的患者將免于醫療花費和不良反應之風險。作為一種新的醫療模式，精準醫學依靠的是先進的檢測技術，例如基因測序的綜合應用，以達到對疾病的精確診斷、精確分類和精確治療。從內分泌代謝性疾病的臨床實踐看，我們所進行的許多臨床工作都體現了精準醫學的概念，如在痛風的診治中，別嘌醇是常用的降尿酸藥物，但中國人群存在HLA-B5801基因多態性，應用該藥發生超敏反應綜合癥的風險高，因此臨床上在使用別嘌醇前需檢測HLA-B5801基因，若為陽性，應避免使用此藥。許多內分泌代謝性疾病與遺傳相關，為單基因遺傳性疾病，同一種內分泌疾病臨床表現各異，需尋找分型標記物，不同表型的治療、預后不一樣。所以在內分泌教學中，我們引入精準醫學概念，對此醫學生應有一個正確認識，適應當今醫學的新模式、新要求，收集患者臨床資料，健全生物標本庫，建立大數據，更好的為患者服務。
總之，在科技、經濟飛速發展的當今中國，新的醫學理念和技術目不暇接。作為內分泌專業教師，在廣泛汲取國內外先進教學經驗的基礎上，結合自身特點，充分應用多種教學方法，合理利用各種互聯網資源，積極探索提高醫學生的臨床思維、臨床實踐能力培養的新方法，從而充分調動醫學生學習的主動性，讓他們系統深入地了解內分泌代謝性疾病的病因、發病機制、臨床表現及診治，培養醫學生正確的、系統的臨床思維模式，提高其臨床實踐能力，使之成為創新型、知識型的21世紀復合醫學人才。
參考文獻：
[1]馬志敏，黃韻，胡吉.關于內分泌教學方法的探索[J].繼續醫學教育，2015，29（2）：15-16.
[2]馬麗，馬靜，李凱利.多種方式結合的內分泌教學方法探討[J].新疆中醫藥，2013，31（5）：75-77.
[3]王珊，劉玲嬌，吳靜.循證醫學在內分泌學臨床教學的應用[J].基礎醫學教育，2011，13（3）：276-278.
1．1微創外科技術認知方面的培養
首先，使學生認識到微創外科是臨床外科的一個基本觀念，如同無菌觀念一樣，是對外科醫師的基本要求，也是任何一名外科醫師應具備的基本素質之一。隨著科學技術的發展進步，“微創”這一概念已深入到外科手術的各種領域，如婦科、腦外、泌尿外科、骨科等。應當理解什么是微創外科技術，即具備對機體創傷小、疼痛輕、恢復快、美容、且對機體內環境干擾小的醫學技術，包括腹腔鏡技術、內鏡技術、腔鏡技術以及自然通道手術等。而工作經歷也影響對微創外科技術的認知，有工作經歷的研究生，其或多或少地接觸過微創外科技術，也有更多的機會對微創外科技術進行實踐。而對于應屆本科畢業的研究生，對微創外科技術則知之甚少，因此首先應讓學生理解什么是微創外科技術。
1．2臨床實踐中培養微創外科技術的意識
目前微創外科技術發展迅猛，各種新的技術不斷出現并應用于臨床。而醫學研究生由于對微創外科技術的理解上存在誤區，認為微創外科技術作為新技術，必須有豐富的傳統開放手術的經驗或臨床經驗才能開展，其操作難度大，作為學生難以掌握。因此，失去對微創外科技術的學習熱情，或者僅是被動地接受，導致他們更熱衷于參加傳統的手術方法，而對微創外科技術敬而遠之。因此應當消除研究生對微創外科技術的錯誤認識，提高學習積極性。首先，在臨床實習工作中，讓他們對比開放手術及微創手術病人的術后恢復情況，如創傷小、恢復快、疼痛輕、美容等，體會微創技術應用的巨大優勢;其次，定期進行微創外科技術講座，培養學生的微創外科技術，并有意識地安排他們參觀或作為助手參與微創外科手術，進一步讓學生體會微創外科技術難度及手術操作過程，切身體會微創外科技術優勢。腹腔鏡對手術視野有放大作用，可以更清晰地展示難以辨認的解剖結構。讓學生認識到其實微創外科技術并沒有想象的那么難，對初學者來說甚至比開放手術還容易掌握。最后，可以定期播放常見手術錄像，講解手術步驟及相關手術涉及的組織器官解剖結構和手術層次，反復地強化微創技術的優勢及其操作的技巧，達到在意識上主動接受微創外科技術的作用。
1．3研究生課題中微創外科技術的興趣培養
醫學研究生的培養主要有兩方面:臨床實踐和科研方法，而科研需要選題、綜述、實驗、論文書寫等。因此導師在研究生選題時，就要有意識地培養其對微創外科技術的興趣和認識，讓學生知道微創外科技術日新月異的發展。選題先讓學生查閱微創外科技術方面的最新進展，通過查閱文獻，不但可以開闊學生的微創外科技術方面的視野，而且進一步強化了其微創外科技術的意識。確定微創方面的研究課題后，應發揮學生的網絡文獻檢索的技術特長，要求其寫出與研究課題相關的文獻綜述，了解學生對微創外科技術的了解程度，并對存在的問題進行講解或讓其查閱文獻。通過反復的文獻查閱，醫學研究生對微創外科技術的理解和認知方面就會大大強化。
2微創外科技術的技能培訓
通過培養學生在意識上能動的認識微創外科技術的內涵以后，緊接著就是如何培養醫學研究生的微創外科技術。微創外科技術與傳統的開腹手術相比，具有以下特點:首先，微創外科技術多借助內鏡、器械以及特殊的工具進行，因此必須熟練掌握這些器械的應用;其次，微創外科技術操作是通過內鏡攝像系統在監視器上形成平面圖像進行操作，圖像缺乏層次感和立體感，視線與手術操作不在同一方向上，而且器械多，需要很精準的手眼、手腳協調配合;最后，微創外科技術往往使術者失去“手感”。各個器官組織的質地、組織特點不同，需要不斷地訓練培養手感。因此，針對這些特點，需要在以下方面對醫學研究生進行微創外科技術培訓。
2．1微創外科技術基礎知識的學習
在醫學研究生培養階段，輪轉的科室應根據本科室微創外科技術的特點，結合本科室的臨床工作，通過各種方式，使學生了解微創外科技術的發展與現狀;通過授課或現場演示的方式，讓學生掌握微創外科技術的原理及技術操作要點，以及常見故障的排除方法，掌握手術器械的正確使用;讓學生掌握微創外科技術治療各種疾病的適應證、禁忌證、術前準備、麻醉方式的選擇;掌握并發癥的預防和處理原則，以及圍手術期處理等相關知識。通過對學生開展微創外科、腹腔鏡技術等方面知識的普及和教育，使他們了解到微創外科技術的發展已經使外科學的發展進入一個新的時代，許多現有的有創手術都將被無創手術或更先進的治療手段所取代，過去許多的手術或高風險、高技術、難度大的手術將變得簡便、安全和精確。這些基本知識應在工作中反復強化，使學生有較強的意識進行微創外科技術的學習和實踐，從而在實踐中做到有的放矢、事半功倍，順利開展微創外科技術。
2．2微創外科技術基本技能的訓練
微創外科技能的訓練是一個漸進的過程，不能急于求成。首先可以通過模擬訓練進行一些基本的操作訓練，如分離、切割、縫合、打結等;其次可以通過一些模擬訓練系統進行和臨床實際相近的訓練，如微創技術模擬訓練系統進行基本的操作訓練，通過撿豆訓練基本的器械操作，通過應用豬肉模擬進行鏡下的縫合打結分離技術等。應用計算機仿真模擬訓練考試系統可進一步訓練掌握內鏡微創技術，使微創技術進一步得到提高。而高清腹腔鏡手術系統則能讓醫生進行實戰操作，其訓練更接近臨床真正的手術環境，還可以通過動物試驗手術室進行真正的微創技術訓練，通過反復的技術訓練，使學生掌握手眼協調、手腳協調等基本技術，達到熟練掌握微創技術的目的。
2．2．1通過手術及視頻演示進行訓練
通過對學生基本知識和基本技能的培訓后，醫學研究生對微創外科技術已經有了初步的了解，在此基礎上可以安排經驗豐富、技術嫻熟的醫師進行微創技術手術演示或視頻演示，進行現場講解，并講解手術的及手術者、助手的站位，講解確定手術方案的依據、具體手術方案、詳細的手術步驟，以及手術中如何辨認手術解剖、手術的注意事項等。使醫學研究生詳細地觀察手術的全過程，進一步在實踐中培養及感受微創技術，解決培訓或臨床中遇到的一些問題。
2．2．2在臨床實踐中進行訓練
經過上面系列學習及培訓后，學生掌握了微創外科技術的基本知識及基本技能，但臨床實踐的感受是無法通過培訓獲得的。應對醫學研究生進行臨床實踐技能的培訓，讓學生懂得微創技術強調整體治療觀念，盡量減少損傷程度的手術操作是微創外科技術的前提，組織損傷對手術來說是絕對的，而程度是相對的。要在臨床實踐中實現總體上的微創或少創，而不應為盲目追求切口小，而致顯露不充分造成副損傷;也不應片面追求速度快而造成醫源性損傷或病變探查處理不徹底;更不應頑固堅持保留器官而遺留重大隱患。追求相似或更佳療效下的整體微創為微創觀念的根本。而具體到操作方面，先從助手開始進行臨床實踐培訓，然后逐漸過渡到一助，進而向術者逐步過渡，由微創技術熟練的老師負責帶教，從手術器械的準備、機器導線的連接，到具體的手術步驟，例如腹腔鏡下膽囊切除術、腹腔鏡下闌尾切除術等。該階段的培訓可進一步提高學生的微創外科技術，對其獨立從事微創外科技術具有重要意義。
3結語
【關鍵詞】強迫癥；臨床表現；治療現狀
強迫癥（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）是一種以反復出現的侵入性的強迫思維和/或強迫行為同時存在反強迫思維為臨床特征的常見精神障礙（李斌，楊彥春，段明君，2005），排在恐怖癥、精神物質濫用，抑郁癥之后，列為第四類常見的精神障（滿常紅，1997），在我國精神障礙分類學中屬于神經癥（何影，張亞林，2009）。這個古老的課題又被提到了議程，大量學者和醫師開始重新審視強迫癥。他們在現有文獻的基礎上，結合臨床經驗，總結出許多強迫癥的臨床特征，以期大眾群體能夠更加精準地辨認出強迫癥并及時接受治療。近年來國內外也發展處很多針對強迫癥的相關療法，諸如認知行為療法、精神分析法、森田療法等心理治療；以三環類抗抑郁藥物氯咪帕明及SSRIs類藥物如氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀等為主的藥物治療；對少數病情嚴重、社會功能明顯損害的慢性強迫癥患者采用精神外科是適當的（滿常紅，1997），其中以精準定位的伽瑪刀手術為代表。
基于此，面對眾多繁雜的臨床表現和紛紜的治療方法，做一份綜述總結，探討其特征，比較治療方法的優劣無疑是很有意義且非常必要的。文章嘗試總結了常見強迫癥的臨床特征，并歸納對比中西方幾種主流的治療方法，探討了有效性，最后對其在國內的發展作了展望。
一、臨床表現
從強迫癥患者基本的臨床特征著手，依次介紹了幾種主要的臨床研究結論和現狀，最后探討了強迫癥臨床研究的新視角――元認知，并展望了與之相關的幾個主題研究。
（一）基本特征
強迫癥多發病于青春期，發病的平均年齡在20 歲左右，男性的發病高峰年齡是青春期，而女性在20～24 歲之間，男女患病率近似（滿常紅，1997）。強迫行為可分為兩種：一是外顯的強迫行為（overt compulsion），如強迫性的洗滌、檢查、計數；二是內隱的強迫行為（covert compulsion），如強迫性的回憶、默念祈禱、內心確定等（Abramowitz，Khandker et al.2006）。
（二）執行功能
為了探究強迫癥患者的執行功能的損害情況，閏俊、孟根花等人采用橫斷研究，通過威斯康星卡片、連線測驗、河內塔測驗、言語流暢性測驗等神經心理學測驗對強迫癥患者和精神分裂癥患者的執行功能進行評定對比。威斯康星卡片測驗中，強迫癥患者總操作時間短于精神分裂癥患者（P0.05）；連線測驗中，強迫癥患者在連線B的時間和錯誤數少于精神分裂癥患者（均P0.05）。河內塔測試中，強迫癥患者的移動次數和出錯次數與精神分裂癥患者差異無統計學意義（均P>0.05），但多于正常對照（均P>0.05）。得出結論，強迫癥總體執行功能水平比精神分裂癥水平高，但是概念理解能力差（閆俊，孟根花，李剛，2012）。
（三）神經認知功能
強迫癥患者除了精神障礙，也有一定的生理缺陷。有研究顯示，強迫癥患者的大腦前額葉在代謝率水平及腦功能成像上都與正常人存在一定的差異（周云飛等，2005）。研究結果表明，強迫癥的長時記憶、短時記憶、注意及執行功能均顯著性較正常人差，其瞬時記憶無明顯損害，而強迫癥的認知功能障礙可能與心理學發病機制有關：強迫癥記憶損害的可能原因是，強迫癥患者可能更多注意事件的細節而影響其記憶功能（周云飛等，2005）。
（四）心理防御機制
肖澤萍等人運用防御方式問卷（DSQ）對31 例強迫癥患者和26 例正常對照進行防御機制評定，得出強迫癥患者與對照組相比更多地使用被動攻擊、潛意識顯現、分裂、幻想、退縮等不成熟防御機制，而較少使用升華等成熟防御機制的結論（肖澤萍等，2003）。
（五）元認知
近來開始關注強迫癥者的元認知特點及成因，發現元認知調節過于敏感是致病的重要因素（姜英杰，王溢涵，2009）。強迫癥者認知自我意識比普通人群高，常常表現為過多的自省（Gwendolinjin Olivia de Bruin，Muris et al.2007）。
對強迫癥患者元認知的研究主要圍繞現實監控障礙、知道感障礙、元認知信念障礙、責任-控制障礙和家庭教養方式等方面展開。對強迫癥元認知性病因的研究是元認知研究的一個新領域，為認識和治療強迫癥提供了新視角（姜英杰，王溢涵，2009）。
二、治療現狀
如上所述，強迫癥患者有著顯著的臨床表現，給他們的正常生活和社會功能都帶來嚴重損害，因此對強迫癥治療方法的研究發展為近年來國內外研究的焦點（趙巖，2008）。在此歸納為三大主流療法，如下。
（一）心理治療
不同流派的學者有著不同的心理治療套路方案。下面主要介紹三種主流的心理療法：認知-行為治療、精神分析療法和森田療法。
1.認知―行為療法
人的心理與行為常與他對人對事的認知有關，非適應、非功能的心理和行為是由扭曲的認知產生，如果能更改或修正其錯誤的認知，就可以改善其心理和行為（趙巖，2008）。這是該療法的理論基礎。而該療法的主要機制則是通過改變強迫癥患者的認知，進而影響其行為以達到緩解或治愈的目的。認知行為療法雖然能幫助病人逐步減輕對引起不適情境的焦慮緊張程度，緩解強迫思維和儀式性動作的目的，但療程長，見效慢（趙巖，2008）。
2.精神分析療法
精神分析療法是以無意識理論為基礎，重視患者的童年創傷和無意識動機，主要通過自由聯想、夢的解析和積極想象等技術挖掘患者的無意識動機和欲望以及所遭受的精神創傷，然后進行合理的解釋，讓患者領悟到癥狀的真正意義（趙巖，2008）。但精神分析療法過于強調性和童年經歷，治療效果并不十分顯著。
3.森田療法
森田療法是基于人本性的一種心理療法，它強調治療過程中患者的“ 自動性萌動”，悟到對癥狀采取“ 順應自然” 的態度時便可放棄癥狀，這也是森田療法的理論基礎（吳莉珍，2009）。森田療法也只是對強迫癥患者的部分癥狀有一定的療效。
總之，就目前的狀況來看，心理治療在強迫癥面前顯得有些蒼白無力。
（二）藥物治療
目前治療強迫癥的藥物主要包括三環類抗抑郁藥物氯咪帕明及SSRIs類藥物如氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀等（吳莉珍，2009）。 無論哪種藥物，都或多或少地起到了抑制5-羥色胺（5-hydroxy trytam ine，5-HT）的回收。以氯氮平為代表的新型強迫癥治療的增效劑，可以通過某些受體而發揮抗強迫的增效作用；現有文獻表明，強迫癥的藥物和行為治療的有效率約70% ～80%（吳莉珍，2009）。
雖然會有患者對系統的一線抗強迫癥治療也無效而被稱為難治性強迫癥，但藥物治療是目前對強迫癥最有效的主流療法。
（三）精神外科療法
經驗表明，對少數病情嚴重、社會功能明顯損害的慢性強迫癥患者采用精神外科是適當的，利用現在精確定位的伽瑪刀手術是相當安全的（滿常紅，1997）。我們應進一步探索和挖掘精神外科療法的價值，以發揮其優勢，獲取更好的療效。
三、不足與展望
強迫癥是一種與許多因素相關的慢性精神障礙，涉及生物、心理、社會三個方面（何影，張亞林，2009），而國內現行的各個流派大都聚焦于生理或心理一個方面，很容易局限于某個狹窄的區域而無法探尋其癥結的真正根源。通過分析強迫癥患者社會人文特點，包括人口學因素、家庭環境因素以及生活事件的影響。發現強迫癥起病年齡較早，女性患者比例更大，單身、失業、經濟收入低者發病危險性增加，教育水平較高者發病率較高，父母不當的教育方式和不良的家庭環境使強迫癥發病風險增加，負性生活事件增加會誘發易感素質個體的發病（何影，張亞林，2009）。
這些都提示我們，除了關注遺傳因素外，周邊環境的影響也不容忽視。我們應該認識到，通過改善家庭環境、增加社會支持優化個體的成長環境，培養個體健康的性格特征將會是預防和治療強迫癥的有效手段，亟待我們進一步的探索和挖掘。
參考文獻
[1] Abramowitz， J.S.， M.Khandker， et al.（2006）.“The role of cognitive factors in the pathogenesis of obsessive-compulsive symptoms： a prospective study.” Behav Res Ther 44（9）： 1361-1374.
[2] Gwendolinjin Olivia de Bruin， G.O.， P.Muris， et al.（2007）.“Are there specific meta-cognitions associated with vulnerability to symptoms of worry and obsessional thoughts？” Personality and Individual Differences 42（4）： 689-699.
[3] 何影，張亞林.強迫癥相關的社會人文因素分析.” 醫學與哲學（人文社會醫學版），2009，30（10）.
[4] 姜英杰，王溢涵.強迫癥的元認知研究：進展與趨勢[J].心理科學，2009，32（4）.
[5] 李斌，楊彥春，段明君.強迫癥患者人格特征研究[J].中國心理衛生雜志，2005，19（12）.
[6] 滿常紅，陳.強迫癥的研究進展[J].國外醫學精神病學分冊，1997，24（3）.
[7] 吳莉珍.強迫癥藥物治療的研究進展[J].醫學綜述， 2009，15（15）.
[8] 肖澤萍等.強迫癥患者心理防御機制與人格特征研究[J].中國心理衛生雜志2003，17（9）.
[9] 閆俊，孟根花，李剛.強迫癥患者與精神分裂癥患者的執行功能[J].臨床精神病學，2012，26（1）.
一、醫學期刊改革和創新的必要性
1.醫學期刊改革、創新是信息交流的實際需求
醫學期刊屬于信息傳媒的一種，是信息傳播的介質，具有信息傳遞的作用。進入“服務型”社會，這種信息傳遞具有典型的“服務”屬性，要讓讀者滿意，就需要確保傳遞信息具有價值、新穎、獨特。在醫學期刊上刊載的文章，或是能夠為讀者提供幫助，或是能夠促進學術的發展與進步，這種“幫助”“促進”實際上是通過“信息交流”實現的，正是存在“互通有無”“取長補短”“拓展新知”的需求，才滋生了“改革”“創新”的“行為”[1]。
2.醫學期刊改革、創新是學術發展的現實需求
醫學期刊承載著科學研究、知識創新的成果，醫學期刊的水映國家醫學技術發展的水平，且促進醫學水平、技術的發展[2]。在醫療衛生事業發展、社會進步過程中，醫學期刊起到了宣傳、擴散、傳播的作用。如果不及時對醫學期刊進行改革、創新，使其反映、體現最新的醫學成果，則很難實現技術、經驗的推廣和促進醫學科研事業的進步，不利于提高我國整體的醫療水平。從這個角度來看，醫學期刊改革、創新是學術發展的現實需求。
3.醫學期刊改革、創新是信息技術發展的需求
隨著信息技術的快速發展，數據的體量、利用形式都發生了較大的改變，大數據時代悄然來臨。在這樣的情況下，如果醫學期刊的理念、編輯流程、收稿審稿流程等還不做出相應的改革和創新，將很難滿足不斷提高的期刊閱讀需求，難以適應高度信息化、數據化的環境[3]。為此，只有結合信息化、大數據的發展需求，及時對醫學期刊進行改革和創新，才能更好地適應信息技術的發展，彰顯醫學期刊的價值。
二、新常態下醫學期刊的改革和創新舉措分析
為面臨新的挑戰和機遇，適應新常態，醫學期刊應進行大膽的改革創新，從編輯理念、期刊質量、編輯流程、欄目設置、學術服務等方面進行改革創新，以適應新常態、迎接新挑戰、把握新機遇。《中華全科醫學》雜志在這些方面進行了相關的嘗試。
理念的創新是根本。為了更好地迎接挑戰，醫學期刊編輯首先應轉變傳統的編輯理念，擺脫傳統思想理念的束縛，這樣才能適應新常態的要求，更科學、高效地辦刊。《中華全科醫學》雜志具體做出了一些改革和創新。其一，提高編輯人員素質。鼓勵編輯人員提高綜合素質，學習了解現代信息技術、網絡通訊技術、大數據技術等，完善科學文化知識體系，提高業務能力。通過了解技術前沿，開拓思路，在工作業務中了解有哪些新技術可供利用，可達到事半功倍的效果。其二，養成開闊的視野。在期刊編輯上，不但要樹立市場觀念，還要有先進開闊的文化視野，要找準市場和文化的結合點，突出期刊優勢[4]。通過不斷學習更新知識，經常參加全國乃至國際編輯出版會議、論壇，既能獲取新知識，也能開闊視野，拓展思路。其三，始終堅持以讀者為核心。期刊是為讀者服務的，在期刊編輯過程中，編輯要始終樹立以讀者為核心的理念，著力提高期刊的質量，提高市場占有率。
2.嚴把期刊質量關
質量是科技期刊的生命，醫學期刊作為傳播和醫學科技成果的重要載體，傳播正確的、實用性、創新性的原創內容是基本的要求，在此基礎上追求高質量、前沿的課題是對辦刊提出的更高要求。以往，《中華全科醫學》雜志在學術質量、投稿審查、編輯校對等方面存在欠缺，為提高自身的綜合競爭力，把控期刊質量，進行了一系列改革及創新。第一，創新審稿定稿制度。2013年，為改善以往審稿、定稿等方面存在的問題，特制定實施了“雙盲雙審”“主編定稿”制度。來稿必須要經過編輯部主任初步審查，之后由相關領域的專家進行雙盲雙審，經過前兩個流程之后，進入修稿環節，修改達標后再由主編最終定稿[5]。2013年以前，退稿率僅為25%，而實施上述制度以來，2016年退稿率達到了75%，進一步確保了論文的品質。第二，加強版權保護。做好版權保護，更好地服務于期刊出版。我國的著作權、版權相關法律法規日益完善，為進一步加強版權保護，2013年，初步嘗試與作者簽訂《論文推薦及著作權授權書》，保障了雙方的權益，規避了法律風險，為期刊的暢通發展奠定基石。第三，提高作者寫作水平。為提高來稿質量，針對以往來稿中醫務人員論文寫作中的常見問題，開設了專門的欄目“編者•作者•讀者”，邀請相關專家，針對寫作的格式、規范、要點、結構等問題進行了闡述。《中華全科醫學》雜志社還與上海各社區醫院合作，定期開展寫作培訓班等。2014年，特增設了“全科醫學講堂”板塊，更加貼近基層醫院及社區工作者，得到了作者以及各專科學者的響應和支持，改版后年收稿量由以往的3000余篇，增加到6000余篇，并且呈現上升趨勢。
沒有規矩，不成方圓。醫學期刊首先應規范編輯流程，這樣才能確保論文的質量及刊發的暢通。編、校、審中各項規定的制定對編校人員進行約束的同時更是一種鞭策，為辦刊保駕護航。為規范編輯流程，更好地提高編輯效率、管理效率，自2011年起《中華全科醫學》雜志社先后制訂并完善了一系列編審制度，如《編輯部工作流程》《審稿通則》《關于編校排工作獎懲細則的暫行規定》等，這些制度的建立進一步明確和規范了雜志出版各個階段的職責、分工，鼓勵編輯減少差錯，也提高了審稿的公正性、公平性。此外，建立了編者、讀者、作者互動制度，如制訂實施的《雜志贈閱制度》《讀者意見反饋制度》，促進了編者、讀者、作者之間的交流與合作，改善了雜志編輯工作的面貌，暢通了論文投稿、發表的途徑，大大縮短了出刊時間。
4.改革、創新欄目設置
醫學刊物的欄目設置不但可以體現其辦刊宗旨和編輯思想，還可以幫助讀者閱讀、檢索，為了更好地適應信息化要求，提高刊物的質量以及服務水平，有必要在刊物欄目設置上推陳出新。欄目設置是一個大學問，不能局限于行業、學術層次的思考，還應該在欄目中引入熱點問題，突出自身的特色，這樣才能讓人記住刊物，從而贏得更多的讀者。從當前的情況來看，國內的醫學期刊的欄目設置還存在諸多的瑕疵，同一層次的期刊欄目雷同，一些醫學期刊，單純看封面難以區分開；甚至連欄目也較為雷同，缺乏自身特色[6]。如果無法在欄目設置上取得突破，將很難在激烈的競爭中脫穎而出。比較理性的做法是分析同類、相似期刊，發現自身的優勢、不足，發揮長處，彌補不足，打造出自己的特色。《中華全科醫學》一直有“專家論壇”“調查研究”“社區衛生研究”“藥物與臨床”等深受讀者好評的欄目，但是并未就此安于現狀，在此基礎上又開設了10余個欄目，諸如“全科醫學講堂”“醫學綜述”“慢病防治研究”“健康教育與健康促進”“病例報道”等，這些欄目從不同的角度，提供了多元的臨床信息，滿足了讀者多元化的需求，更加貼近讀者內心。從2015年版面設置來看，“慢病防冶研究”“醫學綜述”“社區衛生研究”所占比例均有所提高。這些欄目不但包含豐富的醫學新知識，還具有較強的可讀性，得到了讀者的廣泛認可。雖然這樣的欄目設置可能會短期內減少版面收入，增加了約稿費用，但從長期來看，期刊的品牌形象得以提升，在業內的地位更為穩固，這才是期刊存續、發展的根本。
5.創新期刊選題策劃
對醫學期刊而言，選題策劃是至關重要的，其不但是期刊編輯的起點，還凝結和反映了期刊的價值取向、定位[7]。醫學期刊要想得到更好的發展，就需要不斷創新選題策劃，只有高水準的選題策劃，才能在保證期刊質量的基礎上，使期刊得到更多讀者的認可。為此，《中華全科醫學》雜志推行了“兩化”專項行動，以加強編輯人員對選題策劃的認知和理解，提高期刊的獨特性。“兩化”具體包括兩個方面：其一，選題“預見化”。醫學期刊以提高大眾健康素質，促進學術發展為要旨。而無論是疾病、疫情的認知，還是健康素質的提高都是一個漸進、發展的過程。為此，在實際的選題策劃過程中，編輯人員要有“預見性”“超前性”，不能局限于當下，而應該將一些尚未明確的、有價值、有必要的健康問題、疾病等與讀者分享和討論。這樣不但可以引起讀者的共鳴，還可以將這種“預見化”變成期刊的特色。如此，不但豐富了期刊的內容，也贏得了讀者的認可[8]。其二，學術“樸素化”。醫學領域科研的部分問題具有較強的專業性，很多文章大眾理解起來存在一定的難度。然而大眾對這些研究、結果有閱讀和了解的需求，為了讓讀者更輕松地理解相關內容，編輯就需要以樸素化的語言將其中較為“專業”的內容轉化為科普知識。總的來說，創新期刊選題策劃，使之更具預見性、科普性是期刊新常態的需要，也是期刊不斷發展的動力。只有不斷推出內涵豐富、獨具一格的優質選題，才能讓期刊獲得更多讀者的認可，從而得到更好的發展。
6.加強數字化建設
近年來，信息化技術、大數據技術得到了快速發展，為適應信息化發展要求，緊隨大數據腳步，醫學期刊應加強數字化建設，在技術上不斷推陳出新，推動醫學期刊多元化的發展。《中華全科醫學》也做了一些嘗試，具體如下：第一，建立網站。2013年底，雜志社建立了自己的網站，并且引入了“期刊編輯管理系統”，實現了網絡化管理，可以在網上完成“投稿-審稿-退修-查稿-修稿”等稿件處理流程[9]。并且經常注意對網站進行更新和維護。第二，引入遠程期刊網絡采編系統。為進一步適應信息化的發展，提升服務質量，提高收稿、審稿效率，2014年，本刊引入了遠程期刊網絡采編系統（知網騰云系統），建立了網絡交流平臺，促進了作者、編者、編委、讀者之間的交流和溝通，實現了編輯的網絡化、無紙化、數字化，改變了傳統的編輯形式，大大提高了編輯效率[10]。此外，為更好地與采編系統配套，雜志社還增加了網站的功能，諸如期刊目錄、專題報道、新聞資訊、稿件流程、在線投稿與查稿等。第三，升級排版軟件、優化搜索引擎。2015年底，引入方正書版11.0最新版軟件，可進行自動排版并一鍵從小樣生成pdf文件供作者校對使用，較之前的版本方便快捷，大大提高了排版效率，表格排版也更方便、更易入手。同時進行了搜索引擎優化，提高了網站的知名度以及內容的搜索頻率。雜志社與CNKI合作利用大數據技術，對科研熱點、方向，進行數據挖掘、熱點追蹤，從而使策劃、組稿更具有前瞻性、精準性。第四，發展新媒體。2015年建立了自己的官方微博和微信公眾號，通過打造個性化的界面吸引用戶，同時實時推送優秀論文和與健康促進有關的內容，黏合用戶，目前擁有固定粉絲5000余人。
7.做好學術服務，立足根本，做好服務學術期刊的發展方向一定是利用平臺開展專業內廣泛的學術服務。所有國際大型科技企業都在轉向服務，如Intel、IBM等。創新的方向也是服務。醫學學術期刊應以期刊為平臺，注重做好學術服務工作，平時與科研中心、高校、重點實驗室聯絡，做好服務，同時能吸引高質量論文。為政策的制定與評估、科技咨詢、有關衛生服務規劃設計服務。定期舉辦研討會、學術論壇，既能加強學術交流與溝通，更好地為醫學科技工作者服務，也能拓展學術平臺，助力期刊發展。
關鍵詞：手術治療；膽結石；發病機理；研究進展
膽結石是臨床上常見的膽道系統疾病，指的是肝內外膽管內有結石形成，且發病率高、排石不通、溶石困難等特點[1]。其主要的臨床表現為肺部疼痛、黃疸等不良狀況，嚴重情況下會導致患者出現腎功能障礙，引發死亡。同時該疾病的病情惡化相對迅速，如果采取不當的治療方式，不僅會給患者帶來不少痛苦，而且嚴重影響了患者的身體恢復和健康。由于目前臨床在治療膽結石疾病上仍存在一定問題，故近年來的治療方式研究逐步完善，彌補其中可能出現的缺陷。本文將從目前我國臨床上膽結石患者的發病機理、治療中存在的問題、臨床治療研究進展幾個方面作以下綜述。
1 膽結石發病機理
隨著社會的不斷發展和物質生活水平的提高，人們日常的飲食結構逐漸的變化，攝入食物中的脂質、蛋白質等逐漸增加，促使膽結石的發病機率逐漸上升。與此同時，誘發膽結石的因素有很多，如下：①飲食過量；②油膩、糖分高的食物；③妊娠；④糖尿病；⑤高脂血癥；⑥胃腸吻合術；⑦溶血性貧血；⑧肝硬化；⑨回腸切除術；⑩女性激素等。一方面長時間的食用高蛋白、高脂肪、高糖分的食物，容易造成人體的肥胖。同時余海曾報道該類食物容易造成機體的肝臟功能受損，導致廢物無法排除體內，集聚在膽囊內導致膽結石的發生[2]。另一方面由于外科膽腸手術的危害，導致了患者體內膽固醇等激素比例的失調，導致了出現膽結石疾病。
2 手術治療研究進展
隨著人類社會不斷的進步和科學的不斷發展，人們對于膽結石的發病機制以及治療手段更加的清晰和透徹。針對于膽結石疾病的患者往往在給予保守治療失敗的情況下，大都會采用手術進行治療。手術主要可以治療肌肉組織擴張能力較弱，明顯的緩解膽結石導致的疼痛、黃疸等癥狀。研究數據顯示，應用手術治療膽結石患者有著較好的臨床價值，患者治療后出現較少的并發癥，患者的各項指標恢復更佳。
2.1傳統開腹手術 目前臨床在治療膽結石上，多采用較為成熟、安全的手術方式，來滿足手術的基本要求[3]，包括：①解除梗阻；②切除病灶；③清除結石；④保持膽汁排放。研究顯示，傳統開腹手術雖然在針對膽結石患者的治療上都有著較好的臨床價值，但是患者治療后出現較多的并發癥，嚴重影響了患者的治療效果。同時切開膽管的目的主要是為了減輕腔內壓力，改善膽汁排液能力，保證了患者的生命安全，同時也為了后續的手術治療奠定基礎。大量臨床資料顯示，肝葉切除術可以有效的患者的狀況，起到較好的清理結石的目的，同時也可以防止膽汁的梗阻。但是膽管相對較為狹窄，傳統的手術切除并不是特別精準，導致患者的治療效果相對較差，還會引發膽結石再次復發的危險。
2.2腹腔鏡膽囊切除術 隨著醫療設備的不斷發展，腹腔鏡以著它創傷小、恢復快等優點，逐漸的取代了臨床傳統開腹手術。腔鏡技術治療可以通過患者病理的基本情況，來采取相應區域的治療，最小程度的防止對正常組織肌肉的損傷。張英杰等專家指出腹腔鏡手術切口小，一般不會留下瘢痕，大大縮短了患者的術后康復時間[4]。腹腔鏡切除術應用范疇較為廣泛，包括：①膽囊結石；②膽囊炎；③萎縮性膽囊炎；④急性膽囊炎。臨床調研顯示，應用腹腔鏡技術治療的患者術后出現傷口愈合不全、肺部感染、劇烈疼痛等不良情況均優于傳統開腹手術。
2.3腹腔鏡T管引流術 在腹腔鏡的協助下，通過膽道將膽道鏡穿入病灶結石區域，清理結石后設置T管進行引流的技術稱為腹腔鏡T管引流術。該技術不僅能較好的控制病灶區域的視野，精準的直到病灶結石處，而且可以進行腔內操作，既保證了切口較少，減少對正常肌肉組織的損傷，又能及時的根據患者疾病的變化做出應對。張進曾報告腹腔鏡T管引流術雖然在治療膽結石疾病上有一定的療效[5]，且副作用較少，但也存在肺部感染、嘔吐、劇痛的不良現象。
2.4電子十二指腸鏡治療 李保紅指出經電子十二指腸鏡手術的發展基礎是內鏡逆行膽胰管造影[6]。該技術是將電子鏡在經口部位穿過，進行患者十二指腸腔內造影，將病灶周圍相關括約肌切開，達到取出結石的目的。如果患者膽道結石相對較大，直接取出較為困難的時候，可以先將患者體內的結石進行分解、碎裂，當分離出小的結石后，再取出體外。如果患者伴有膽管炎癥，導致膽管道較為狹窄。劉兵研究認為可以先通過留置塑料支架或鼻膽管的方式先進行膽汁引流[7]。該技術具有很大的發展前景，其優勢如下：①該技術不需要進行開腹手術，將對患者正常組織的創傷降到最低；②清理結石相對干凈，不會出現結石殘留或者再次復發的風險；③極大的改善了患者術后不良狀況的出現，可以重復進行操作。
2.5經纖維膽道鏡治療 該技術是臨床上應用最早的結石疾病內鏡檢查之一。主要是通過膽道鏡隨著切開的膽總管進入膽道內，觀察患者膽道內結石的具體情況，制定相關的取石方案。該技術主要包括三種類型，①術前膽道鏡；②術中膽道鏡；③術后膽道鏡。其中，術前膽道鏡是指先對于患者結石具體情況進行造影，然后把膽道鏡經皮膚穿入膽道內進行清理結石。而術中膽道鏡王珍曾指出，在開腹手術中將膽道鏡插入肝內外膽道進行取石，具有很高的結石取凈率[8]。同時術后膽道鏡，主要針對于膽結石患者進行膽道切開手術后，從膽道的造瘺口進行膽道鏡的插入，達到清理結石的目的。
3 結論
綜上所述，在研究膽結石治療技術的發展上是一個長期而且復雜的過程。治療的首要目標是對于患者正常功能的保護，在對于患者病灶等諸多障礙進行清除，來確保患者的健康發展。而且經過多年的理論探索和經驗積累，結果顯示如果在患者治療期間采用不當的治療方式，不僅會給患者帶來不少痛苦，而且在一定程度上影響了患者的身體健康，會給患者帶來諸多不利的影響。研究顯示常規的開腹手術在治療膽結石上有一定的療效，但是常規手術切除過程中，會損壞病變周圍正常的肌肉組織，給患者增加了恢復的難度。而且患者治療后出現較多的并發癥，嚴重影響了患者的治療效果。
大量的臨床資料顯示，對于膽結石患者采用腹腔鏡技術進行治療，患者治療后的各項指標恢復更佳。另一方面該技術雖然副作用較少，但也存在肺部感染、嘔吐、劇痛的不良現象。所以針對膽結石患者采用合理科學的治療體系是當下針對膽結石疾病治療期間亟待解決的問題。因此，在臨床的工作中應該針對患者患病的實際情況，來確定最科學、最合理的診治方式。
參考文獻：
[1]林秀山，蘭志新.手術治療膽結石的臨床研究進展[J].淮海醫藥，2016，34（2）：250-253.
[2]余海.腹腔鏡與傳統外科手術治療膽結石的療效探討[J].現代診斷與治療，2014，25（10）：2330-2334.
[3]Foley RN，ParfreyPS，Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovasc-ulardisease in chronic renal disease[J].J Am Soc Nephrol，2014，9（12 Suppl）： S16-23.
[4]張英杰，王勇.應用腹腔鏡手術治療高齡膽結石患者臨床療效探討[J].中國現代醫生，2014，52（2）：129-131.
[5]張進，胡季明.膽結石應用腹腔鏡與小切口手術切除膽囊治療的臨床效果分析[J].中國實用醫藥，2014，9（2）：62-63.
[6]MalyszkoJ. Mechanism of endothelial dys function in chronickidneydisease[J].Clin Chim Acta，2015，411（19/20 ）：1412-1420.
關鍵詞：慢性宮頸炎；綜合治療；綜述
慢性宮頸炎與宮頸癌的發生發展有關聯，臨床上需高度重視并積極地治療宮頸炎對婦科臨床具有十分重要的意義。治療前應先做宮頸刮片或液基細胞學檢查以排除早期宮頸癌，再根據不同的病變進行治療，近年來無數治療結果表明，綜合治療對于慢性宮頸炎的療效優于單種治療模式的治療結果。
1 LEEP刀聯合重組人干擾素α-2b凝膠治療
羅勝田[1]等通過對2011年1月～2012年1月LEEP刀聯合重組人干擾素α-2b凝膠治療慢性宮頸炎療效研究，每日睡前將1g的α-2b凝膠置入陰道以發揮藥效，連續治療3個療程共60d，經期暫停用藥，所有患者治療期間禁止性生活，LEEP刀為HF-12013型，設置40～60W的電凝功率和60～80W的電切功率，根據檢查結果在病變部分選定切除點，順時針旋轉360°將糜爛部分徹底切除，整體切除范圍是病變范圍0.3cm處，準確、完整，切割深度維持在0.5cm，靈活根據實際的病變范圍和深度選擇深錐型或線形切除。治療后每月或每隔2個月經期過后復查。結果顯示有效率達97%，治療后的出血率、感染率較低，陰道排液時間短，治療后3及6個月的創面愈合率統計結果分別為85%、96%。證明此種治療模式有滿意的療效，不良反應少，值得臨床推廣。
目前為止，慢性宮頸炎臨床治療所用到的西藥治療、紅外線、冷凍、激光、微波等技術均難以達到理想效果，而LEEP刀基礎上聯合人干擾素凝膠的治療方式得到大范圍應用與認可。LEEP刀為近年來在婦科臨床使用很廣泛的一種超高頻電刀，將其應用于宮頸炎臨床可充分發揮其優勢，手術中，設備中金屬絲電極尖端可根據既定的穩定傳導超高頻電波，精準快速地將病變的宮頸組織切除掉，僅僅出現極小的局部損傷，不易影響正常組織功能，痛苦小，術后恢復快，且不會造成宮頸瘢痕，也能滿足女性患者對美觀、舒適度的要求和日后生育需求，不易誘發并發癥，安全性高，更人性化。此種手術雖然療效確切，卻也受手術過后有陰道感染、陰道長時間持續排液等并發癥發生的可能性，臨床上要警惕上述瓶頸問題，強化術中操作并規范術后治療與護理工作，手術開始前全面查體，發現嚴重炎癥和合并癥要積極治療并徹底清潔局部后方可準備進一步手術治療，手術全程認真規范設備功率及其他參數、正確使用工具和設備，嚴格控制切割角度、范圍、深度和順序，控制組織切割完整性以便接受后續研究分析，及時徹底止血，幫助患者術后臥床休息，注意圍術期衛生。
2 中西藥合用
左氧氟沙星、阿奇霉素、克拉霉素、α-2a干擾素等西藥及婦炎康片、婦科千金片、抗宮炎軟膠囊、莪術油栓、苦參凝膠、保婦康栓等中藥都是常見的慢性宮頸炎臨床用藥，單純的中藥或西藥治療效果都不及中西藥聯合治療效果滿意，而臨床上治療慢性宮頸炎的中西藥聯合方案又有很多。
常見的中西藥結合治療方式為保婦康栓+克拉霉素片：每晚睡前徹底清潔外陰并向陰道深處置入1粒保婦康栓，每日早晚分別口服0.5g克拉霉素片，持續36d。劉瑜新[2]等對2010年1月～2011年3月81例慢性宮頸炎患者用此方法治療，對比了2種中藥或2種西藥共同治療的臨床效果，中西結合患者總有效率為93.83%，有效率很高。而另外的2組：中藥聯合組（每日早中晚口服1.92g婦科千金片，睡前徹底清潔外陰并向陰道深處置入1粒保婦康栓）、西藥聯合組（每日早晚分別口服0.5g克拉霉素片，每晚睡前徹底清潔陰道后向后穹窿置入1粒α-2a干擾素栓），療效均不及中西結合組。克拉霉素是典型大環內酯類抗生素藥物，用于婦科臨床可有效殺滅并抑制革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等常見陰道感染菌類的繁殖轉移，保婦康栓在消除炎癥方面也有滿意效果。
3 藥物與微波聯合治療
常見的療法為益寶療陰道栓劑塞入陰道深部，每天1枚，隔日1次，6枚為1療程，連續治療3個療程，于下次月經干凈后3-7天不同房，行微波治療。楊麗丹[3]等對120例慢性宮頸炎患者使用藥物與微波治療，治愈率為91.67%，既避免了單純藥物治療較難徹底治愈，又補了單純微波治療陰道排液時間較長，創面愈合慢，并發癥多，存在治療后出現一定復發率的不足。
4 保婦康栓聯合激光治療
常見的療法為激光術前睡前徹底清潔外陰并向陰道深處置入1粒保婦康栓，連續1個療程共8天后，選擇經期后3-7天接受激光治療，術后5-7天再持續用藥強化治療共2-3個療程，據統計，此種聯合療法的綜合治愈率達98%。單純用激光治療的治愈率為85%，相較激光聯合藥物治療結果較差。
陰道用藥的保婦康栓是典型的常見純中藥制劑，內含莪術油、冰片等20余種有效成分，置入陰道后有效成分進入宮頸組織，具有行氣破瘀、清熱解毒、抗菌殺蟲、去腐生肌、止痛的作用，用藥方便、安全、效果滿意，患者容易接受。
激光療法用于慢性宮頸炎臨床中，可有效將宮頸病變部分的組織利用光熱效應脫落、壞死并促使組織變性兔螺，利于局部組織新生修復，而且治療中可根據病情實際情況及治療的實際需要靈活調節激光設備的各項參數，精準有效治療。激光治療無需直接接觸病變組織，還可促進局部間質增生、宮頸腺上皮增生，消除囊腫，避免污染和殘留，激光治療后美觀且康復迅速，無疤痕，無痛苦，恢復用時短，且沒有明顯副作用，但需要警惕并積極克服術后陰道持續流液的缺陷。
5 中藥內服外用
常見的用藥方式為：茯苓30g、白術30 g、黃芪20 g、木香15 g、人參15 g、甘草8 g、生姜6 g、當歸15 g、柴胡15 g、紅棗5枚、烏梅15 g，每天1劑，水煎服，每日3次。外洗方：黃柏30 g、兒茶3 g、烏賊骨15 g、爐甘石15 g、苦參30 g，研細末涂于糜爛宮頸，每天1次，15天為一療程。孔愛姣[4]中藥內服外用治療慢性宮頸炎臨床觀察對78例患者中，I度糜爛治愈率為100%。II度糜爛治愈率為40.4%，顯效率為59.6%，III度糜爛治愈率為18.75%，顯效率為43.75%。
黃柏白芨散也是常見的中藥方劑：黃柏55 g、白芨45 g、兒茶55 g、苦參55 g、冰片22 g、沒藥45 g、乳香45 g、蒲公英55 g[5]，將藥物研磨取粉并調以香油，置于干凈消毒處理后的帶線棉球上用于宮頸治療，用藥在經期后3～7d進行，用藥前清潔消毒外陰與宮頸，窺陰器下充分暴露并以1%潔爾陰強化清潔。此種治療方式可幫助藥物成分很好地滲入宮頸組織，利于糜爛炎性組織壞死脫落進而修復新生，應注意清潔息肉，不可坐浴。周建平[6]等以宮糜消與益寶聯合治療慢性宮頸炎，療效穩固，選擇性促使病變壞死組織變性，還保護了正常臨床上皮細胞，療效確切。
內服中藥從根本上顧護正氣，提高機體的免疫力，增強患者抗病能力，再配合外用中藥以殺蟲燥濕，祛腐生肌，兩種藥物內外結合，標本兼治。無任何副作用，療程短，療效好，值得臨床推廣。
6 宮頸環切術聯合藥物治療
馬宏翠[7]宮頸環形電切術聯合藥物治療慢性宮頸炎的療效觀察中，單純環切術的臨床治療效果為66.7%，加用保婦康凝膠藥物的臨床治療效果為96.7%，并發癥的發生率，前者為20%，后者為6.7%。宮頸環切術聯合藥物治療能夠提高治療效果且較少術后并發癥的發生，值得臨床推廣。陸建英[8]等以宮頸環切術聯合宮炎清治療慢性宮頸炎，規范手術后常規治療7d，之后予以宮炎清中藥治療，含蒲公英、鹿含草、黃芪、白術、陳皮、當歸、黨參、椿根皮、薏苡仁等藥，連用1月，療效確切、安全可行。環切術治療慢性宮頸炎精準方便，低創快速，還可保護正常組織、調節微循環，出血少，患者體驗好，配合藥物治療事半功倍[9]。但應規范術前病原體、白細胞等陰道分泌物檢查以及各項基礎檢查工作，術前禁食水，術后注意每日的衛生清潔和長期健康飲食作息，密切防控并發癥以及病情反復。
綜上所述，慢性宮頸炎臨床治療有中西結合、手術與藥物聯用、內服外用等多種方案，各有長處，臨床應根據實際情況靈活確定治療方案，以取得理想的治療效果。
參考文獻：
[1] 羅勝田，李娜，梁艷楠等.LEEP刀聯合重組人干擾素α-2b凝膠治療慢性宮頸炎療效研究[J].中國醫藥導報，2012，9（31）：48-49，54.
[2] 劉瑜新，宋曉勇，張世清等.3種用藥方案治療慢性宮頸炎的藥物經濟學分析[J].中國醫藥指南，2011，09（26）：179-181.
[3] 鄭元學.保婦康栓聯合激光治療慢性宮頸炎療效觀察[J].海南醫學，2009，20（3）：229-230.
[4] 孔愛姣.中藥內服外用治療慢性宮頸炎臨床觀察[J].中國醫藥導報，2010，7（6）：94-94.
[5] 丁艷麗，王亞文.中藥自擬方黃柏白芨散治療慢性宮頸炎120例的臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2010，4（21）：170-171.
[6] 周建平，趙珊瓊.自制中藥宮糜消聯合益寶療外敷治療慢性宮頸炎的效果觀察[J].護理與康復，2010，09（11）：998-999.
[7] 馬宏翠.宮頸環形電切術聯合藥物治療慢性宮頸炎的療效觀察[J].當代醫學，2012，（34）：82-83.
【關鍵詞】 每搏量變異度；感染性休克；容量治療
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.044
Viglieo/FloTrac心排血量檢測系統， 通過對周動脈脾性特征連續分析， 可對心排血量（CO）予以測定， 屬于一種微創血流動力學監測方法， 能將心臟前負荷的變化準確反映出來， 使其能對液體復蘇予以指導[1]。在Viglieo/FloTrac心排血量檢測系統中， SVV是一個重要檢測指標， 可對容量治療反應性進行準確了解， 使其對容量治療予以指導。為探究SVV監測指導感染性休克術中容量治療的應用價值， 研究報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 以本院2013年4月～2015年6月收治的感染性休克患者48例為本次研究對象， 按照入院時間先后順序分為CVP組和SVV組， 每組24例。CVP組中， 男16例， 女8例；年齡25～77歲， 平均年齡（63.2±12.9）歲。SVV組中， 男15例， 女9例；年齡27～79歲， 平均年齡（65.4±12.8）歲。兩組患者性別和年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 待患者進入手術室后， 需要對尿量和心電圖（ECG）、體溫（T）和脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）和無創血壓等予以常規監測。將頸內靜脈與外周靜脈的兩路靜脈通路開放， 對血容量予以補充。頸內靜脈置管后， 與多通道監護儀及壓力傳感器（型號：MX9505P）連接， 對CVP實施監測。麻醉誘導：將0.15～0.20 mg/kg順式阿曲庫銨、1.0～3.0 μg/kg芬太尼和0.2～0.3 mg/kg依托咪酯按照靜脈注射的方式注入患者體內。予以患者氣管插管， 待完成插管后， 實施橈動脈穿刺置管， 與Viglieo檢測儀及FloTrac傳感器相連接， 并對SVV、CI和有創動脈血壓（ABP）進行監測。SVV組患者按照SVV的動態變化， 對其靜脈補液速度進行指導， 若SVV>13%時， 加快靜脈補液， 將10～15 ml/（kg?h）乙基淀粉6%， 或者20～30 ml/（kg?h）復方乳酸鈉林格注射液， 按照靜脈輸注的方式， 快速注入患者體內；若SVV≤13%時， 則需要對靜脈補液進行限制， 將5～10 ml/（kg?h）復方乳酸鈉林格注射液， 以靜脈輸注的方式注入患者體內， 維持SVV≤13%。CVP組患者按照CVP動態變化， 對其補液速度予以指導， 當CVP
1. 3 統計學方法 通過使用SPSS19.0軟件對本次研究數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
術前， 兩組患者的容量監測指標和血流動力學情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；與術前比較， 兩組患者術后的HR和SVV明顯降低， CVP、CI和MAP明顯上升（P
3 討論
感染性休克是一種急性循環功能衰竭綜合征， 它主要是因感染造成組織器官微循環灌注急劇下降， 有效循環容量降低導致[2]。感染性休克能造成一系列臟器功能異常現象發生， 比如， 組織灌注不良導致的急性微循環功能障礙， 所以， 對循環血量予以有效維持， 是救治感染性休克的基本原則。在《感染性休克與嚴重感染治療指南》中寫道， 對早期復蘇目標導向治療（EGDT）的重要性進行強調， 能使感染性休克患者的病死率顯著下降[3]。有相關研究報道顯示， 及時予以目標導向治療， 能將病死率降低16%。所以， 針對感染性休克， 在治療過程中實施目標導向治療是非常重要的， 不但能使心臟前負荷得以維持， 而且還能將CO增加， 確保氧輸送與組織灌注。
和當下臨床常見肺毛細血管鍥壓（PCWP）、CVP等靜態壓力指標不同， SVV的基本原理是心肺交互作用， 將呼吸運動與循環系統狀態相融合， 能夠有效影響血流動力學[4-10]。所以， 在評價患者血容量狀態時， 更具備準確性和全面性等特點。SVV屬于靜態參數變化率， 其中包括：血流速、壓力和某一時間段內容量等， 更具動態性， 充分體現出了在液體治療中心臟的敏感性， 從而能將循環前負荷狀態直接反映出來。有研究結果顯示， SVV等功能性血流動力學指標能將機體對補液治療反應有效精準的預測出來， 顯示此類指標， 能準確判斷出心臟前負荷狀況。
總之， 和CVP相比， SVV的準確性與可靠性更高， 在指導感染性休克術中容量治療方面， 具有重要價值。
參考文獻
[1] 鄭振學， 徐永靈， 袁昌政， 等.每搏量變異度監測指導感染性休克術中容量治療的應用價值.上海醫學， 2014， 37（5）：437-440.
[2] 王鳳祥， 喻文立， 翁亦齊， 等.每搏量變異度在麻醉監測中的應用新進展.黑龍江醫學， 2014， 38（9）：1001-1003.
[3] 楊勇， 李文強. SVV監測在感染性休克患者液體復蘇中的應用價值及預后評估作用.醫學綜述， 2014， 20（13）：2441-2442.
[4] 吳青峰， 王福建， 蔚紅， 等.多普勒心臟超聲在監測感染性休克病人容量反應性中的價值.浙江創傷外科， 2015， 20（4）：782-784.
[5] 王青蓮.小劑量右美托咪定復合曲馬多在改良乳腺癌根治術后患者自控靜脈鎮痛的療效分析.中國處方藥， 2015， 13（12）：55-56.
[6] 尤琦， 劉勇波， 徐曉林， 等.不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于剖宮產術后靜脈鎮痛的臨床研究.實用疼痛學雜志， 2015， 11（5）：337-342.
[7] 金娟新， 王瑜， 潘敏珠.不同劑量右美托咪復合地佐辛凱紛在子宮全切術后患者自控靜脈鎮痛中的對比.中國性科學， 2016， 25（1）：44-47.
[8] 劉冰， 王猛.右美托咪定聯合酒石酸布托啡諾用于斷指再植術后靜脈鎮痛的臨床研究.中國冶金工業醫學雜志， 2016， 33（1）： 30-31.
[9] 李巖.氣管插管全麻術后發生下呼吸道感染的麻醉相關因素探討.現代預防醫學， 2012， 39（14）：3730-3731.
[關鍵詞] 倍他司汀；異丙嗪；中老年眩暈癥
[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（b）-0117-03
[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of betahistine and hydrochloride injection in treatment of senile vertigo. Methods Convenient selection 78 cases of senile patients with vertigo admitted and treated in our hospital from January 2015 to July 2016 were selected as the research objects and randomly divided into two groups， the control group were treated with betahistine， while the observation group were treated with betahistine and hydrochloride injection， and the treatment effect of the two groups was analyzed by the statistical method. Results The difference in the total effective rate between the control group and the observation group had statistical significance（79.49% vs 94.87%）（P0.05）. Conclusion The clinical effect of betahistine and hydrochloride injection in treatment of senile vertigo is obvious with fewer adverse reactions and high safety， which is worth wide application in clinic.
[Key words] Betahistine； Hydrochloride； Senile vertigo
眩暈癥是機體對外界事物的一種運動性幻覺，是自我感覺平衡障礙、空間位像覺的自我感知錯誤，是臨床常見的急診病癥[1]。中老年眩暈癥患者輕度癥狀為眼花、頭暈、搖晃或頭重腳輕，重度癥狀為惡心嘔吐、視物眩暈或心慌等，常見的發病原因是椎基底動脈供血不足和梅尼埃病。中老年眩暈癥的發病率較高，且易反復，給患者和家庭帶來了嚴重的困擾。經多年的臨床研究發現，倍他司汀與異丙嗪是眩暈癥治療的有效藥物，且具有較高的安全性。該文對該院2015年1月―2016年7月收治的39例中老年眩暈癥患者行倍他司汀聯合異丙嗪注射液治療，取得了較為顯著的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選取就診于該院的78例來中老年眩暈癥患者納入研究范圍，并排除小腦、腦干梗死、出血、腦外傷、血壓異常及心律失常等。其中男性45例，女性33例，年齡在40～75歲范圍內，平均年齡為（60.12±1.12）歲。其中36例患者為惡心嘔吐，21例患者為視物眩暈，11例患者為頭重腳輕，10例患者為頭暈眼花。37例患者為頸源性眩暈，21例為神經官能性眩暈，20例患者為腦血管性眩暈。所有患者均簽署知情同意書，并采用隨機數字表法，將患者分為對照組（39例）與觀察組（39例），并給予對照組患者倍他司汀治療，觀察組患者進行倍他司汀聯合異丙嗪治療。兩組患者在年齡、性別、病情等一般情況差異無統計學意義（P>0.05），可以進行比較。
1.2 服藥方法
所有患者入院均進行全身檢查，進行直立傾倒、原地踏步及扭頸實驗，評價患者有無眩暈癥，然后選擇姿勢圖和眼震電圖檢查患者的前庭功能，并對患者進行CT及MRI等手段判斷有無缺血或出血性癥狀。再次基礎上，對照組患者選擇倍他司汀（國藥準字為H31022080）治療，用法為倍他司汀6 mg與250 mL生理鹽水均勻混合，給予患者靜脈注射，1次/d。觀察組患者在此基礎上增加異丙嗪（國藥準字為H12020237）注射液，用法為12.5 mg/次，2次/d。7 d為1個療程，兩組患者均治療4個療程。
1.3 療效評價
患者的眩暈癥狀完全消失，并且恢復正常的生活和工作表示為治愈；患者的眩暈癥狀明顯改善，或偶爾發作，但不影響正常的生活和工作，表示為有效；患者的眩暈癥狀無改善，且嚴重影響其生活和工作，表示為無效。臨床治療總有效率=（治愈人數+有效人數）/總人數×100%[2]。
1.4 統計方法
將所獲得的數據集中歸類，錄入數據庫。運用SPSS 16.0統計學軟件對所獲得的資料進行統計學分析。計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗；計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗；P
2 結果
2.1 兩組治療總有效率的比較
對照組與觀察組治療總有效率分別為79.49%和94.87%，兩組之間差異有統計學意義（P
2.2 兩組患不良反應的比較
觀察組患者中有1例出現了腹痛，1例出現了頭痛，1例出現了低血壓，不良反應的發生率為7.69%，對照組中有2例患者出現了頭痛，1例出現了嗜睡，不良反應的發生率為7.69%。兩組之間差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
眩暈癥的發生機制較為復雜，中老年眩暈癥的發病原因主要是腦動脈硬化或心血管疾病造成的椎-基底動脈供血不足。患者的臨床表現主要是惡心嘔吐、眼球震顫、脈搏及血壓異常、平衡失調、指物偏向等。為了避免患者出現腦梗死，患者需要早期應用倍他司汀和異丙嗪等[3]。
倍他司汀是組胺H1受體的弱激動劑，同時也是H3受體的強拮抗劑[4]，具有較高的臨床治療效果，而毒性較小，在心血管疾病中，尤其是擴張椎-基底動脈系統的作用效果十分顯著，能夠顯著改善腦部的血液循環，有利于增加耳蝸、前庭區的血流量，顯著提高內耳周圍淋巴液的清除率，維持正常代謝壓[5]，有利于耳鳴、眩暈癥狀的消失。異丙嗪的抗膽堿能及抗組胺效果較好，能夠有效拮抗乙酰膽堿和組胺對中樞神經系統和前庭系統的介質傳遞作用[6]，ρT蔚鬧瘟菩Ч較好。同時異丙嗪能夠有效阻斷膜迷路的興奮性，對中樞的抑制作用較為顯著，大大降低了腦干網狀結構激動系統的應激性[7]，對中樞的安定作用明顯，緩解了眩暈癥狀。同時，異丙嗪還具有鎮靜催眠的作用，能夠緩解患者由于眩暈而出現的緊張、焦慮情緒。
劉彩玲等人[8]研究指出，給予62例中老年眩暈癥患者倍他司汀聯合異丙嗪注射液治療，其治療總有效率為92.00%，而對照組應用丹參注射液治療，臨床治療總有效率為78.00%，差異有統計學意義（P
綜上所述，倍他司汀聯合異丙嗪注射液治療中老年眩暈癥的臨床效果十分顯著，且不良反應少，安全性高，值得在臨床廣泛應用。
[參考文獻]
[1] 宋彥軍，路建設，劉紅，等.倍他司汀聯合異丙嗪治療 BPPV 的效果臨床觀察[J].長治醫學院學報，2016，30（1）：42-44.
[2] 姚樂義.異丙嗪治療急診眩暈療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（10）：74-75.
[2] 趙洪麗.異丙嗪聯合倍他司汀治療老年眩暈癥的臨床分析[J].中國衛生標準管理，2016，7（7）：88-89.
[3] 王中卿，郭兆慧.常見前庭周圍性眩暈精準醫療常態化進展綜述[J].系統醫學，2016，1（2）：71-74.
[4] 張廷志.鹽酸倍他司汀治療眩暈癥的臨床效果分析[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（33）：25-26.
[6] 高琴芬，陸紀萍.異丙嗪治療眩暈癥的療效分析及護理[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（22）：89-91.
[7] 劉國勝，漆化華，劉宏文，等.異丙嗪聯合倍他司汀治療眩暈癥狀療效觀察[J].中國現代藥物應用，2014，8（3）：172-173.
[8] 劉彩玲，梅洪寶.倍他司汀加異丙秦注射液治療中老年眩暈癥62例臨床分析[J].醫學理論與實踐，2012，25（6）：659-660.
由于人口的迅速增長，經濟全球化趨勢和生態環境日漸惡化，各種自然災害與人為災害頻繁發生，已成為一個重要的公共問題。我國是世界上自然災害最為嚴重的國家，但我國絕大多數醫務人員沒有接受過專門的災害醫學教育，缺乏必要的災害救援專業技能訓練[1]，應系統地進行災害醫學繼續教育和專業救援技能培訓，提高我國的災害救援整體水平。
災害醫學已成為臨床醫學的重要課題，必需重視災害醫學的學術理念，本文就加強基層急診急救人員對災害醫學繼續教育，提高災害救援專業技能水平，加速災害醫學隊伍的建立和培訓做簡要綜述。
基層醫療機構災害醫學教育與救援技能現狀
我國現行的醫學教育體制還很不健全，醫學院校的課程開設主要是醫學理論和技能在臨床各專業方向的教育。基層醫務人員也未能接受災害醫學的繼續教育及專業技能的培訓，對災害醫學學科的建設和人才培養仍然是空白。大部分臨床醫師缺乏災難醫學知識和災難救援技能訓練。其次基層醫療機構基礎薄弱，醫療資源配置失衡，涉及災害醫學救援方面的管理機制不暢，缺乏先進的救援裝備，救援手段落后，缺少健全的法制體制，救援預案不完善和不配套，沒有成立災害應急救援醫療隊。同時，社會性急救知識也未能夠得廣泛深入的宣傳和普及，面對各種突發災害事件時，能動員起來的社會上諸多方面救援力量，大多數都缺乏必要的救援理念和救援技能使得現場的救援效益不高。而作為現場醫療救治主體醫務人員所掌握的災害醫學知識和救援技能非常有限，勢必會影響救治效率，這顯然已經不能適應多災環境下對救援工作的需要，難以及時應對一些區域性的災害傷亡事故的發生。也很難做到災害現場高水平、高效能，大救援的急救特征。
加強災害醫學繼續教育和專業救援技能培訓的必要性
災害醫學是一門研究災害對人類生存的影響及災后醫療救護的新型學科。災害事件的發生具有突發性、群體性、復雜性、破壞性、危險性和不可預見性等特點，短時間內可造成大批人員傷亡。災害救援有它的特殊性：①災害救援組織機構的臨時性；②工作環境的危險性；③救援對象的復雜性；④救援工作的協同性；⑤災害醫學的社會性。其內容涵蓋了醫療救治，災害應急預案的制定，特殊的救援設備和技術，傷員分類輸送，流動醫院建設，疫情防控，公眾心理危害等方面。醫護人員工作性質是搶救生命，減少人員死亡和傷殘，技術上要求熟練掌握輸液、止血、包扎、骨折固定，搬運、抗休克、心肺復蘇、氣道管理、解毒等急救技術，他們的表現對減少災害造成的人員死亡，傷殘率具有不可代替的作用，因此急救人員要具備良好的心理素質，豐富的救援知識和過硬救援技能，方能勝任救援任務，必須加強急救人員的災害醫學繼續教育和專業救援技能培訓。
災害醫學繼續教育和專業救援技能的培訓是防災救災降低損害的根本保證，掌握災害醫學知識和救援技能是急救人員的必備條件。“救人”-“治病”的一種專業思路與對策。面對災害群體時，要采用專業的救援理念和救援技能，快速檢傷分類，使現場救援人員在最短時間內救治更多的人。目前在我國災害醫學無論從認識還是到實踐都尚屬起步階段，為適應當前及今后應急救援形勢的需要，災害醫學繼續教育與救援技能培訓這一新課題，應盡快實施到實際工作上來，特別是在災害多發的區域或基層的急診急救人員顯得尤為必要。
災害醫學繼續教育及專業救援技能培訓的建設與建議
加強災害救援的法律法規建設；雖然，我國近年來頒布了許多突發事件應急法規和預案，但其系統性，統一性和可操作性并不強。給予災害醫學立法，對我國災害醫學事業的發展和建設有極重要意義，使得在緊急救援工作時有法可依，有規可循，更好地協同社會化救援。對于社會的穩定和諧以及人民群眾的生命安全起著不可估量的作用，完善災害救援的各種規章制度，建全監管體系，規范緊急救援過程中的各種行為，是災害醫學事業的生存及發展的關鍵因素。
災害救援隊伍的建設；制定標準化、現代化的應急救援預案，建立一套適宜本地區統一可行的災害救援運作機制。高效的組織管理和統一可行的災害救援運作機制，是能否實施有效救治的關鍵。平時也就需要有預見地制定相應的災害急救計劃。整合、優化區域性的衛生急救資源，加大資源配置，建立區域性災害救援隊伍，組建高效、現代的區域性應急救援醫療網絡。高效的災害醫學救援組織管理需要整合資源，建立統一的災害指揮體系。建議在災害發生的區域由當地政府牽頭，調動公安、武警、消防、急救醫護人員及可組織的社會上的人員成立救援隊，統一指揮調度；成立搜救隊、營救隊、醫療隊、轉運隊和后勤保障隊等，各隊伍要分工明確，任務清晰，協同作戰，快速機動，善于攻堅等特點，目標是災害現場救人。建立平戰結合，專兼結合，裝備精良，技術精湛、反應迅速、保障有力、精準高效的災害救援醫療體系，才能適應醫療救援的需要。才能對本地區域內各種重大災害事件的發生進行緊急救援。
加強急診急救人員的災害醫學繼續教育，急救醫護人員對災害醫學知識的掌握程度直接關系到現場醫療救援的水平，建議地方高等醫學院校應盡早開設災害醫學基礎教育的必修課。盡快培養出實用人才，基層醫療機構必須建立一套完善的在職培訓制度，并納入繼續醫學教育計劃，要重視和加強急診急救人員的災害醫學繼續教育和專業救援技能的培訓，組織人員定期或不定期到醫學院校進行短期的理論知識學習，參加各級災害醫學專業知識的學術活動，了解學科的前沿進展。也可以定期或不定期地聘請醫學院校的教授或上級醫療救援機構的專家到當地醫院進行災害醫學的基本理論知識學術講座，建立對基層醫療機構的對口幫扶機制。同時依托多媒體網絡中心在不同的行政區域建立地方災害救援中心網絡，實現信息源共享，開展災害醫學的遠程網絡教育[2]。組織人員到省級的專業救援中心進行短期的理論學習和技能培訓，模擬災害現場實施對傷病員的救護演練。只有通過演練才能使急救人員更好地掌握預案的流程，使預案逐步完善，規范和科學，最終形成制度化。不去反復演練的預案那只是“紙上談兵”。災害救援工作需要全社會，多學科的參與，定期或不定期地與當地消防、交警、森警、礦工、通訊等單位舉行災害救援合練，提高彼此之間的協調能力。依托當地醫院急診科為培訓基地主體，承擔區域救援隊伍的培訓工作。建議建立院前、院內緊急救援聯動、預警模式：即院前急救小組在現場收集到的傷員信息：①主要傷情；②對傷情的評分；③預計送達醫院的時間；④院內必須準備的急救措施等現場信息，立即報告給院內救治組值班醫師，確保傷員到達醫院后能在第一時間內快速實施針對性的救治。還要向社會公眾廣泛宣傳和普及災害醫學急救知識，提高民眾對各種突發災害事件自救互救認識水平。“人人享有基本醫療急救”[3]，只有經常強化災害救援意識，長期不懈地進行災害醫學知識學習和救援技能的培訓與演練，搭建起理論與實踐的教學橋梁，才可能達到真正的教育目的，使廣大基層急診急救人員的綜合應急救援水平得到不斷更新，充實和提高，使救援隊伍的工作效能達到災前防災，災時救災，災后減災的實際理想效果。
綜合上述，教育是學科發展的重要環節，政府、社會、學校及工作單位對災害醫學教育應給予足夠的重視，只有加強災害醫學繼續教育與專業救援技能的培訓，才能提高基層急診急救人員的急救意識和救援水平，有效地保護和救治生命，也是適合我國當前及今后災害救援形勢的迫切需要。
參考文獻
1趙綿寧，李華強.災害對醫療救援人員的素質要求[J].中國醫藥指南，2008，6（12）：12-14.
1．1一般資料
本次研究采用問卷調查法，以10所婦產醫院64名婦產科醫生為研究對象，男性醫生13名，女性醫生51名，年齡范圍在25～64歲之間，平均年齡(35．23±1．12)歲。對所有醫生的職稱資料進行分析可知，住院醫師3名、主治醫師14名、主任醫師6名、副主任醫師10例，尚未獲得職稱的醫生31名，均為醫師及以上職稱。
1．2研究方法
1．2．1調查工具
限于調查環境限制，筆者自行設計調查問卷，內容有:婦產科醫生的基本情況、對口服避孕藥相關知識的了解與認識情況(口服避孕藥的避孕原理、口服避孕藥的種類、口服避孕藥的使用方法、藥物的藥效作用、藥物副作用、口服避孕藥的適應人群、禁忌癥、口服避孕藥使用人群的個人意愿及用藥知識等)。為確保調查結果有效，以計算分數的方式統計調查結果，共15題，每題有0、1、2三個階段打分，0分表示回答問題錯誤、意思表達不明確;1分表示回答問題部分正確，意見表達較明確;2分表示回答問題完全正確，意思表達清晰。根據婦產科醫生的得分，統計調查結果，也可以針對某一題的得分，尋找部分結論證據。
1．2．2調查方法
本組研究選擇隨機調查方法，所選的婦產科醫生是在5所醫院婦產科室的醫生，醫生是在完全不知情的情況下接受問卷調查的，且都是獨立填寫不借助其他資料及信息的。64名婦產醫生均自愿接受調查，下發了70分調查問卷，成功回收64份，回收率為91．43%。
1．3統計學處理
本次研究當中的所有數據均采用SPSS17．0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，計數資料采用率(%)表示，P＜0．05表示差異具有統計學意義。
2結果
調查顯示，6名婦產科醫生對口服避孕藥有認知理解錯誤、態度消極、不科學，導致其錯誤指導、延誤、忽視指導口服避孕藥，其余婦產科醫生都能夠正確勸導、安排宣講口服避孕藥具體的應用表現。
2．1婦產科醫生對口服避孕藥的認知得分
64名婦產科醫生填寫問卷調查后，經過認真評分最終獲得真實可靠的得分數據，其中，住院醫師、主治醫師、主任醫師，以及副主任醫師共34名醫生，問卷得分很高，平均分數為(26．42±1．32)分，相比之下，31名普通醫生的調查問卷平均分為(20．43±2．13)分，差異具有統計學意義(P＜0．05)。
2．2婦產科醫生對口服避孕藥的使用態度及顧慮
上文提到，口服避孕藥是存在臨床風險的，這一點婦產科醫生認識十分清晰，因為在日常醫療服務工作中會出現這樣的案例。在建議使用口服避孕藥方面，64名婦產科醫生的態度不一，顧慮問題也不同。
3討論
3．1調查結果分析
本組研究對婦產科醫生對口服避孕藥的認知及態度情況進行了綜合研究及分析，調查結果證明，婦產科醫生對口服避孕藥的原理、種類、使用方法、藥效作用、副作用、適應人群、禁忌癥等基礎知識的認知情況良好，平均評分為(24．33±0．75)，能夠為女性提供可靠、科學的口服避孕藥服藥建議。從態度表現上看，婦產科醫生對口服避孕藥的態度可以分為三個部分，支持、一般支持、不支持三種，每種態度都有顧慮問題，分別集中于口服避孕藥的適用是否科學、正規;藥物是否對女性身體有危害影響，誘發合并癥或不良反應;口服避孕藥的使用效果是否穩定和安全。綜述這三種表達婦產科醫生對口服避孕藥態度結論的內容可以發現，支持口服避孕藥使用的27名醫生，是站在口服避孕藥可操作性、方便特性上提出建議的，但是其態度并非是絕對的，還存在一點使用顧慮，所以即便醫生表面是認可口服避孕藥的藥效、藥物反應的，但依舊擔心女性不會使用口服避孕藥，出現不良問題。而認為不建議女性經常使用口服避孕藥的醫生，態度觀點理性、論據充足，他們即認可了口服避孕藥的應用作用，但是更多的是為女性朋友的身體健康考慮，依靠他們的臨床經驗和專業判斷，他們認為口服避孕藥有利有弊，危害還是潛在存在的，且尚沒有好的方法避免、消除，所以不建議常用口服避孕藥。相比上述兩種態度觀點而言，第三種態度旗幟鮮明，認為口服避孕藥使用的弊端大于優勢，不應該服用，秉持這種觀點的婦產科醫生大多數資質深、職稱高的住院醫師、主治醫師、主/副主任醫師，因為他們看待口服避孕藥使用問題多以醫學專業、藥物影響角度入手，探究的是這類藥物的危害性和影響性。經驗少的醫生則認為，判斷口服避孕藥的使用價值應該從專業醫學、生活使用價值兩方面考慮，二者的觀點都有道理，本文不做判斷性論述，談論哪種觀點好，或是哪種觀點不好。
3．2婦產科醫生口服避孕藥認知與態度的影響因素分析
關鍵詞藥學；本科生；創新能力；實踐教學
當前，國家間的高科技競爭日趨白熱化，我國正在全力推進科技創新戰略，其核心就是要大力提升自主創新能力，創新關鍵靠人才，尤其是具有深厚理論基礎、良好科研素質和超強創新能力的人才。我國是傳統的“醫藥大國”，正處在轉向“醫藥強國”的關鍵時期[1]，要想成功實現這樣的跨越式發展，醫藥類專業的大學生就必須具備過硬的本領，在競爭中適應環境，全面提升自身能力，包括理論水平、實驗能力、研發能力和創新創造能力等[2]。本文擬對藥學專業本科生創新能力培養進行討論，從現狀談對策，希望能給相關藥學教育者和大學生本人提供一些有益的參考。
藥學專業本科生創新能力培養現狀
世界范圍內第一個重視本科生科研能力開發培養的學校是MIT（美國麻省理工學院），最早可追溯至第二次世界大戰后不久，并于上世紀60年代末實施了一個名為“本科生研究機會計劃”行動。此后，世界各地多所大學紛紛仿效麻省理工的做法，高度重視本科生科研能力的培養。幾十年來的經驗表明，“本科生科研”計劃行動的推廣的確大大地提升了本科生的綜合實踐能力，包括科研能力和創新能力。非常遺憾的是，一直以來，我國醫藥高等院校的藥學本科專業教學實踐中，過于重視藥學理論課程，學生主要靠死記硬背，實驗基本上是按老師設計好的套路，機械重復、驗證性地完成就行了，這就極大地阻礙了自主創新能力的提升，束縛了學生研發能力的發展[3]。這種過分重理論而忽視動手能力的傳統教學方法和高校本科生科研創新氛圍缺失的局面亟待改變，也是當前醫藥高等院校教育管理者和老師們經常討論的話題[4]。藥學是一門理論和實踐并重的學科，傳統教學模式限制了學生的思維和創新科研能力的發展，這種狀況已明顯落后于時代，適應不了當前發展的需要。因此，探究一種更能滿足當前市場需求和實際需要的本科生教學模式是十分必要且意義重大[5]。
藥學類專業本科生創新科研能力培養對策
1理論培訓
在信息飛速發展的現代，藥學的課程已經不局限在傳統的藥理學、藥物分析、藥物化學等專業知識，涵蓋了科研方法和信息檢索等多種課程，只有對學生全面的培養，特別是教會學生自己查全查準文獻的能力，整理和分析信息的基本技能，學生才能更加高效，在有限的時間中，學會關鍵性的知識和技能，為研究方案設計做好充分準備和打下扎實基礎，這是培養學生科研能力的重要途徑。
1.1課堂專業知識教學
課堂是老師開展教學活動的主要地方，課堂教學是學生獲得科研素質和能力的主要途徑。高質量的科研離不開創新思維和創新方法，藥學類專業不同的課程有其不同的內容和特點，這就要求授課老師因課施教，根據不同課程有針對性地將創新思維貫穿整個教學過程，啟迪性地引導學生獨立地發現問題、分析問題，盡可能地提出新的、不同于過去的解決方案。所以，在本科教學階段，應注重培養學生獨立思考的能力，鼓勵學生對所學知識的質疑。避免學生“死讀書，讀死書”、“人云亦云”的現象，教師引導學生、啟發學生自覺獨立、創新地觀察、發現、解決問題非常重要[6]。
1.2文獻檢索能力培養
學會如何進行文獻檢索，是本科生參加科研創新研究的一項必備技能。在學生知曉了某個課題的背景，并明確下一步該如何做的時候，老師還得再教學生如何通過文獻檢索了解此課題為什么要做，如何做。可能有的學生以前學過如何文獻檢索，掌握了其基本方法和一些常用數據庫，但往往真正使用時還不行，要么不能精準使用關鍵詞，要么對于主要數據庫使用方法還不熟等等，這就會導致文獻漏檢或檢索太寬，甚至檢索不到自己想要檢索的東西[7]。此時，指導教師應指導學生根據自己所選課題，弄清楚所研究的內容，認真仔細地閱讀老師指定的主要代表性文獻，在對課題研究初步學習和思考的基礎上界定相應的關鍵詞，再檢索中國知網、萬方數據、重慶維普、Pubmed、Elsevier、Springer和Google-Scholar等各類網絡數據庫，在檢索的過程中不斷調整檢索策略，并通過閱讀綜述查找綜述中參考文獻再次閱讀等多種方式，全面掌握該課題的最新進展和相關細節。
1.3文獻管理軟件使用
文獻管理軟件的出現極大地提高了學生獲得信息和整理信息的效率，指導老師應該順應大數據時代，提供機會并幫助學生學習文獻管理軟件的使用，值得推薦的是中文醫學文獻王軟件和EndNote軟件，下面簡要介紹一下：醫學文獻王軟件全面整合pubmed和萬方等醫學常用中外文數據庫，準確檢索到所需的文獻，可以輕松建立個人的文獻庫，并通過自定義排序（可按影響因子），除重、添加全文附件和筆記、高級查找、多級目錄分類不同專題的文獻，重要文獻隨時調用等功能去高效的管理文獻，同時也使論文寫作時告別手工錄入參考文獻的方式（秒插考文獻、文獻隨意增刪改，自動刷新重排，改投期刊一鍵切換著錄格式），需要學生好好掌握。另外超強的英文文獻管理軟件EndNote，也是一個重要研究、寫作和發表工具，因為其可以檢索聯機書目數據庫、引文編排和定制文稿等等功能，再也不需在輸入和按出版物的格式要求編排格式方面花費大量的時間，對于學生畢業論文的寫作會起到很好的助手作用。因此指導老師應該幫助學生如何在信息時代，高效的利用前人的勞動成果和豐富的網絡資源，建立一個屬于自己的在所學專業和關注領域的全面個人數據庫。在此基礎上，才可以進一步的比選分析和思考歸納，從而深入全面地認識課題背景、研究內容和方向，提出創新思想。
2實踐教學
藥學專業的實踐性很強，動手能力要求高，無論是發現新化合物，研發新型劑，藥理實驗設計還是建立藥品質量體系等等，都是基于實驗工作，對于培養學生的創新能力更是必須從實踐入手，在具體動手過程中引導培養學生觀察能力、發現問題和解決問題的能力，可以提高綜合素質和科研思維。
2.1提升實驗室建設
一個實驗方法先進、實驗手段科學的教學實驗室，設備的更新置換固然重要，但更為重要的是教學內容的與時俱進，能做到教學內容改革創新，對于那些驗證類的實驗要減少，對于綜合性、設計性的實驗要增加，比如增加生理學、病理學、遺傳學等交叉學科和藥理學有機結合的綜合性實驗，借此提升學生的科研和實踐創新能力[8]。
2.2革新實驗教學方式
按照以往的教學模式，學生只是機械地完成指導教師交給的實驗任務，實驗的目的、原理、步驟、注意事項和預期結果老師已教、學生已知，學生是被動的，沒有主觀能動性，實驗往往是走過場，根本達不到預期的教學目的[9]，加之受限于時間，必須在2至3小時內完成一個實驗，雖然實驗的前期工作耗費大量時間和精力，學生只用照葫蘆畫瓢地操作最后幾步，這樣，學生無法體驗完整的科學實驗，無法對實驗有真正的認識，更談不上有創新性的收獲。一般而言，學生對實驗課程是充滿好奇心的。有興趣投入時間和精力來學習實驗課程。指導教師應順勢通過科學合理的方式方法，讓學生通過實驗積極探索，并切實認識到實驗課是嚴謹的、綜合的，是需要勤動手和多思考的，并且會有收獲的，而不是機械重復地情景模擬和簡單驗證[10]。同時，老師還應注意實驗內容盡量有新穎性、綜合性和設計性，做到與時俱進，跟蹤學科前沿、革新教學內容，用新理論、新方法、新技術內容進行教學，引導學生在“新”的基礎上去創新。同時，增加有趣的實驗課程，延長實驗室的開放時間，使學生熟練掌握實驗操作技能和實驗室各種儀器的使用方法。
2.3參與課題研究藥學專業是一門實踐性、技術性
和綜合性很強的學科。當前我國高校里科研工作者主要是教師和研究生，本科生參與的不多，即便是參與也是干些諸如機械的數據錄入、文字處理等最基礎的簡單體力工作，很少有機會參與科研方案的設計、課題討論和結果分析，這就嚴重限制了本科生科研工作的積極性和熱情度，不利于培養他們的科研思維和精神，更談不上創新能力的培養。所以，為本科生搭建科研創新的平臺，讓他們更早有機會培養科研意識，接觸科研前沿領域，掌握最新科研動態，提升實際科研創新能力，意義非常重大且非常必要[11]。正所謂，授之魚不如授之以漁。
結語
關鍵詞 小兒外科 住院醫師 規范化培訓質量
中圖分類號：R192 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.03.069
How to Improve the Training Quality of the Resident in Pediatric Surgery
PAN Weikang[1]， HE Jiaxuan[2]， GAO Ya[1]
（[1] Pediatric Surgery Department， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004；
[2]Department of Anesthesiology， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an， Shaanxi 710004）
Abstract In recent years， with increasing emphasis on countries of the resident standardization training， more and more medical students in different stages of bachelor， master or Ph. D study after graduation， the two-way choice to enter the hospital accepted standardized training. Pediatric surgery belongs to surgery and pediatrics and other professional disciplines， compared with more of its own characteristics， is of great significance for how to improve the innovation ability of clinical training. This paper intends to apply for residency in our hospital in recent years， experience and problems in standardized training were summarized， to improve the quality of training of the professional training of clinical doctors.
Key words Pediatric Surgery Department； resident； standardized training quality
近年來，隨著國家對住院醫師規范化培訓的逐漸重視，越來越多的醫學生在經歷本科、碩士或博士的不同學習階段畢業后，通過雙向選擇進入醫院接受規范化培訓，為成為一名合格的臨床醫師奠定堅實基礎。住院醫師規范化培訓階段是從學生到社會的轉變，也是從醫學生向臨床醫師轉變的過渡階段。小兒外科屬于外科學和兒科學的交叉學科，小兒外科醫師的培養和其他學科相比具有其自身特點，既需要培養住院醫師的手術操作能力，有需要具有小兒內科醫師的臨床診療思維。因此在規范化培訓階段更加具有挑戰和困難。本文擬通過對近年來報考我院小兒外科住院醫師，進行規范化培訓中的經驗及問題進行總結和歸納，擬提高本專業規培醫師的臨床培養質量。
1 提高從事規培帶教教師的綜合素質
帶教老師較強的綜合素質是提高規培質量的關鍵環節之一。小兒外科疾病覆蓋面廣，不僅包括小兒普外、兒骨、小兒神經外科、新生兒外科，還有心胸外科、泌尿外科以及微創外科等，也可劃分為先天性發育畸形、實體腫瘤、炎癥和創傷等四大類。①因此小兒外科住院醫師對各亞專業的基礎知識均需要努力學習和快速了解。不僅如此，還需要熟知小兒內科基本知識如：小兒補液，以及小兒內科常見病、多發病并如何和小兒外科疾病相鑒別如：腹型過敏性紫癜。因此需要帶教老師有較強的綜合業務能力和心理素質，對小兒外科疾病有著綜合的診斷能力，通過教學能夠使規培醫師進一步加深理解小兒疾病的知識點及臨床診斷思維過程，并和小兒內科常見病鑒別要點，為日后規培醫師進入臨床工作打好基礎。
另外，帶教醫師需要掌握一定的醫學教育方法和醫學心理學相關理論，包括對教學查房方法的規范，教學的新理念、學生心理疏導方法等，能夠提高帶教醫師的教學能力和溝通技巧；帶教老師的示范行為能夠影響規培醫師的示教效果，其言行舉止、專業素質以及操作規范一定要規范、得當；帶教醫師需要擁有熱愛小兒外科事業的精神和強烈的醫師責任感，從而影響并培養住院醫師；帶教醫師需要有高尚的醫德醫風，為人師表，要堅持以患兒為中心，向規培醫師樹立模范榜樣，培養崇高的醫生職業道德觀、價值觀。
2 實施個性化教學，制定個體化培訓計劃
住院醫師往往來自不同醫學院校，文化程度及業務能力不一致，需要根據住院醫師個人情況，制定不同的培養計劃。住院醫師有的是本科畢業，有些規培醫師是碩士或博士畢業。對于理論基礎較為薄弱者，強化基礎理論教學和指導，初步建立起小兒外科的知識結構，而對于碩士或博士畢業生，應該引導和鼓勵其參與臨床科研工作及相關課題。師生互動和交流，針對各自的不同情況，規培時間長度，制定個體化培訓計劃。②科研能力突出的規培醫師，可以指導或鼓勵撰寫臨床病例分析和個案報道，綜述等，利用休息時間或科內病例大討論時，做讀書報告。使每個入科規培的醫師能夠在小兒外科常見病和多發病的診斷和治療中有更加深刻的認識和提高。
小兒外科手術風險大，操作難度高，且醫患溝通難度大，其教學模式和其他科室有很大不同。小兒外科很多疾病的臨床表現和理論有很大差別，患兒配合欠佳，無法或自主表述能力差。需要帶教老師利用多種教學方法，以生動形象的教學模式，及多次示范，提高規培醫師的學習興趣，提高培訓質量。
（1）以腔鏡模擬機為載體的教學方法。微創外科是未來小兒外科發展的方向之一，腔鏡技術近年已廣泛應用于小兒腹部及胸科手術。在國外規模較大的兒童醫療中心，通過2-5年的專科訓練，住院醫師能夠基本單獨完成小兒外科常見疾病的腔鏡下治療。③但在我國住院醫師因為臨床時間有限，只能作為助手配合主刀醫師鏡下操作，無法短時間內提高腔鏡手術熟練度。通過腔鏡模擬機，能夠使規培醫師快速上手操作，加強醫師的實際操作能力，直接增加了住院醫師對微創操作的感性認識，也能夠反復模擬操作練習鏡下縫合的機會，規范各種操作技能。
（2）綜合應用數碼相機、投影儀、計算機等設備，將聲音、動畫等綜合融入到教學課件中，增加培訓醫師的直觀感受，并充分理解。比如配以手術或臨床照片使學生加深認識小兒外科常見疾病的典型表現，比如腸套疊的果醬樣大便，先天性食道閉鎖患兒的食道造影結果，先天性閉鎖患兒的照片等，使住院醫師能夠快速理解并加深印象。例如播放腹腔鏡下治療先天性幽門肥厚性狹窄手術視頻，從放置Trocar，到幽門切開暴露黏膜管并膨出。通過術后傷口愈合和傳統手術相比較，使住院醫師能夠更直觀的認識到微創精準外科在小兒外科中的作用，激發年輕醫師的工作熱情。
（3）選擇合適的小兒外科常見疾病的典型病例進行臨床小兒外科教學示范，讓規培醫師快速樹立信心，克服和患兒溝通的畏懼情緒。避免空洞枯燥的理論講解，能夠做到理論聯系臨床，規培教育的過程中始終將啟發式教學和交叉互補式教學相聯系，對培養規培醫師的小兒外科思維有很大幫助。
3 采用先進的教學模式
提高規培醫師對小兒外科的認識，激發對小兒外科的學習興趣。傳統的教學模式以課堂講課為主，導致培養出的醫學生雖具有良好的理論基礎，但實踐動手能力較差，創新性不足。規培醫師剛從學校到臨床后，很難適應醫學知識的更新和變化，不能順利完成臨床工作和承受壓力。
和傳統的教學模式相比，基于問題的學習（Problem-based learning， PBL）以問題為基礎，以學生為中心，通過教師的引導。PBL在教學理念，教學方式，教學結果評估，實際效果等均有很大優勢。④⑤目前PBL教學模式已經成為國際醫學教育通用的教學方法之一。 PBL教學模式對規培醫生的培訓教育和傳統教學模式的優勢在于其科學性和先進性，以年輕醫師自學為主，帶教老師幫助和糾正為輔，并引導性講解后提出問題，規培醫師根據重點內容進行文獻閱讀和討論。帶教老師根據問題進行深入討論和互動，最終達到提高和進步的目的。我院小兒外科目前已經采用該PBL教學模式對規培醫師進行入科培訓，對小兒外科代表疾病進行討論和分析，比如：先天性巨結腸、腹股溝疝等典型病例，通過帶教老師的描述和引導，深入淺出，增強規培醫師的學習興趣。
4注重培養規培醫師的臨床思維
住院醫師規培階段是年輕醫師從理論到實踐、從學校走向社會的過渡階段。培養其正確的臨床思維方法有助于年輕醫師的快速成長，也是關鍵內容之一。培養良好的臨床思維，需要從理論聯系實際，充分調動學習的能動性，發揮自己的特長，通過實踐、啟發、引導、歸納等方式，把基礎醫學知識和小兒外科的臨床實際密切的結合起來，并轉化為臨床能力。⑥
5 存在的問題與展望
目前在我國，住院醫師規范化培訓起步比較晚，規培醫師的層次和起點不同，規培醫師培訓醫院的相關政策、法規還未完全落實，尚未建立起統一標準的規培制度，小兒外科在綜合醫院的規模較小，規培方法和方式也尚未成熟，需要充分發揮大型綜合教學醫院的臨床醫師的教學能力，逐漸完善和補充小兒外科規培內容，確保小兒外科住院醫師的規范化培訓質量。
綜上所述，為提高規范化培養小兒外科醫師的教育教學質量，不僅需要提高規培帶教醫師自身綜合素質，采用先進的PBL教學模式和方法，增加規培醫師對小兒外科的認識和學習興趣，尤其要培養小兒外科住院醫師的創新臨床思維和科研能力，為培養成出色的臨床、科研均衡發展的復合型小兒外科醫生奠基堅實基礎。
注釋
① 施誠仁.小兒外科若干問題的進展[J].臨床小兒外科，2007.1（15）：37-39.
② 徐幻，楊國斌，易學明.關于住院醫師規范化培訓的幾點思考[J].醫學研究生學報，2010.23（8）：865-867.
③ Gollin G， Moores D， Baerg JC， et al. Getting residents in the game：an evaluation of general surgery residents participation in pediatric laparoscopic surgery[J]. J PediatrSurg， 2004， 39（1）： 78-80.
④ Prince KJ， Van Eijs PW， Boshuizen HP， et al. General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005.39（4）：394-401.
