時間：2023-05-30 10:56:53
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇心臟搭橋手術，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
冠心病術后患者的飲食，主要應降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，以及控制總熱量和增加體力活動來達到熱量平衡?？刂企w重，除應限制膳食中的高熱量飲食如脂肪、甜食等外，還應增加體育活動，如行走、慢跑、體操等。一般應每天堅持，以達到熱量收支平衡。超重肥胖，除按上述治療外，還應適當控制飲食，即吃八成飽。
運動
最初在室內和房子周圍走動，開始走動要在別人的陪同下扶著東西，感覺沒有困難時，可以開始散步，這個方法可以改善血液循環，增加肌肉力量。開始行走時的速度和步伐以感覺舒適為限度。一定要循序逐漸，逐漸增加，以自己能耐受為準。一天散步1-2次，一般每次30-60分鐘。如出現胸痛、氣短、哮喘和疲勞應立即停止，如這些癥狀消失，可以再慢慢地開始恢復活動。在完全恢復體力之前，會感覺有些疲勞，這是不可避免的，活動時感到自己心臟跳動非常明顯，但是只要心跳規律，不是特別快，這是正常的。如果一般活動仍感到心臟突然失控或跳動過快，或有輕度頭暈、乏力、脈搏不規律，應去醫院看醫生。以下是推薦的活動計劃：
第一周：每天兩次，每次5分鐘。
第二周：每天兩次，每次10分鐘。
第三周：每天兩次，每次20分鐘。
第四周：應逐漸增加到每天散步30分鐘。
保健
心臟手術后，通常情況7-10天可以出院。體力恢復，大約4-6周；胸骨愈合大約3個月。在恢復期內，要避免胸骨受較大的牽張，例如：舉重物、抱小孩、拉重物、移動家具。
患者應注意：
保持正確的姿勢：當身體直立或坐位時，胸部應盡可能挺起，將兩肩稍微向后展，保持這種姿勢在術后早期感覺有點不適應。但在恢復階段，如不注意保持正確姿勢，以后挺胸站立時，胸部會有被勒緊的感覺。
兩上肢水平上抬：練習雙上肢水平上抬，既不影響骨的愈合，又使上肢肌肉保持一定的張力，避免肩部僵硬。在出院后的一個月內，每天兩次做兩上肢水平上抬是很重要的。
護襪：在恢復期間，穿彈力護襪，能改善下肢血液供應，并減少體液在下肢聚集。在手術后4-6周內，離開床時，應該穿上彈力護襪，回到床上休息時，再把彈力護襪脫去。
生活
出院回家的頭幾個星期，應該注意安靜，避免與傷風、感冒或患感染的人接觸，避免被動吸煙。在身體完全康復之前，感冒會加重傷口局部疼痛或不適，應該盡量避免過多或長時間接待來訪親友，也不宜參加其他各類型聚會。
大約在術后兩個月左右，如果自我感覺恢復良好，可以開始做家務勞動，如清理桌面灰塵、管理花木、植物，幫助準備食物。
心臟搭橋后患者康復中應注意事項
“心臟搭橋”是治療冠心病的理想治療方法，心臟搭橋后患者康復中應注意哪些事項呢?
1 傷口勤護理
出院時傷口處有輕微的發紅、疼痛、腫脹，有時甚至會持續幾個月，這是正?，F象?；丶液笠洺z查傷口，若發現有感染跡象，應及時去醫院檢查。傷口處每日要用清水或抗菌皂沖洗，傷口要用無菌敷料覆蓋。術后腳踝部可能會腫脹數星期，可以穿彈力襪或在休息時將患肢抬高，以減輕腫脹。
2 科學安排飲食
手術后每天應保證攝入適量的水果和蔬菜，多吃蛋白質含量高的食物(如魚類、蛋類等)和含不飽和脂肪酸的食物(如玉米油、橄欖油、葵花子油等)，少吃飽和脂肪酸含量高的食物(如動物油、奶油等)。
3 少量飲酒和嚴禁吸煙
術后最好不飲酒，每天最多喝50毫升紅酒。吸煙是心臟病的重要危險因素，故應嚴禁吸煙。
4 多多休息
在術后4-6星期的恢復期內，每天要保證8-10小時睡眠。所有活動應該安排在充足睡眠之后，活動量以不感覺勞累為宜。
5 適當參加活動
出院后先可早晚各散步10分鐘，數天后逐步提高速度，并延長距離。增加運動量過程中，若有輕微頭痛、疲勞、出汗、全身酸痛等癥狀是正?，F象。若在運動(如散步)時心絞痛發作，應立即舌下含服硝酸甘油。若仍不緩解，或伴有氣急、大汗、疼痛超過15分鐘，應盡快到醫院就診。夏天鍛煉時宜選擇在早晨或傍晚天氣涼爽時，冬天可選擇在體育館內。
上樓是一種中、重度體力活動，家住樓上的患者，可以自行緩慢上樓。以后可改為做一些輕微的家務，如打掃衛生、做飯、洗菜等。要避免抬舉重物，如搬家具、擦地板等。術后4-6星期內避免牽拉胸部的動作，包括抱小孩、推移重物、開車等。
6 注意記憶力和視力的改變
手術后可能出現記憶力暫時下降、注意力不集中。但這種情況并不多見，通常在幾星期內可以恢復正常。術后一般都有輕微的視力改變，但6個月后都能恢復至術前視力。
醫學博士，碩士生導師，主任醫師，教授?，F任武警總醫院心血管病研究所副所長，心血管外科主任。軍隊重點課題《骨髓干細胞再動員治療缺血性心臟病》負責人，對先心病、瓣膜病、冠心病、大血管疾病的診治以及Bentall手術、Rastelli手術經驗豐富，個人年大型心臟手術300余例，居駐京部隊醫院第一名。
即使不懂醫學的人，也知道心臟對人的重要性，它必須一刻不停地跳動，人的生命才能維持。心臟外科手術是治療嚴重心臟病的重要手段之一，而人們對心臟手術的恐懼感比對任何外科手術都嚴重。這里我們請武警總醫院心外科主任王奇教授帶著我們，揭開心臟手術的神秘面紗看一看，心臟手術是怎么做的？風險到底有多大？做心臟手術有多大的價值？值不值得去“冒險”？
記者：雖然心臟外科手術已經不是一個新生事物了，但是，人們對它的認識程度和接受程度都比較低，請您談談國內外在這方面有怎樣的差異呢？
王主任：世界上第一例心臟外科手術是1953年由美國lillehei醫生完成的，之后的10多年一直在低水平狀態徘徊，直到上世紀70年代后期，心臟外科手術有了質的飛躍。中國是在1957年由蘇鴻熙教授做了第一例。我國的心臟外科手術在上世紀80年代中期有了明顯的起色，目前在省級以上的醫院都開展得相當成熟。但是，患者對心臟手術的認知度還是很低的。美國兩億人口，每年40多萬的人接受冠脈搭橋術，我國十幾億人口，每年不超過10萬人接受手術。俄羅斯前總統葉利欽當時發生嚴重的心肌梗塞，生命危在旦夕，做了搭橋手術，又活了十幾年。美國總統克林頓也接受過搭橋手術。
記：什么原因使人們對心臟手術望而卻步，不愿接受呢？
王：心臟是人體的動力泵，給心臟做手術，讓人們難以接受，有恐懼感是很正常的。這種恐懼有來自傳統觀念上的影響，也有對手術過程和方法的不了解?？破战逃ぷ髯龅倪€不夠。雖然有些老同志也看到身邊的人做了搭橋術后，生活質量比原來提高了很多，但是輪到自己頭上，還是下不了決心。寧愿忍受不時發生的心絞痛，或冒著心梗的危險，挺著忍著，過一天算一天。實際上心臟外科手術是建立在科學安全的基礎上進行的。半個多世紀的冠脈搭橋史已證實，它挽救過數以千萬計冠心病患者的生命。
記：請簡單介紹一下冠脈搭橋手術是怎么做的呢？
王：冠脈搭橋有兩種方法，一種是在體外循環下手術，另一種是不用體外循環的較新方法，兩種方法究竟哪個更好，目前還不能定論。但是現在絕大多數使用前一種方法。體外循環下做搭橋手術，是久經時間考驗的方法，技術上的進步使它的病死率很低，效果很好，目前應用最廣。
冠狀動脈狹窄就像淤積堵塞的河道，冠脈搭橋手術就像在淤塞的河道上“改道開河”，另辟蹊徑，使血流在新“航道”上流動通暢，心臟的血供變得充足。冠脈搭橋術簡單地講就是移植一段血管。具體方法是將身體其他部位的動脈或靜脈(如腿的大隱靜脈)取下一段，移植在梗阻冠脈的旁邊，建立一條新的血管通道，醫生們形象地將這條新血管稱為“橋血管”或“血管橋”，這樣血液通過血管橋繞過梗阻部位，使心肌得到正常的血液供應。取走這些血管并不明顯影響局部的血流。通常動脈用的是乳內動脈，靜脈多采用大隱靜脈。心臟手術中關鍵的技術支持有兩個：一是體外循環，二是心肌保護。這兩方面是心外手術成功的關鍵，也是術后順利恢復的關鍵。體外循環機又叫人工心肺機，就是用人造的機器來代替心臟和肺工作，可以說體外循環是心臟手術開辟的革命性的變化。在心臟暫時不能供血時，保證身體其他臟器的血液供應。心肌保護是在切斷血供的情況下，使心肌不受缺血的損壞，手術中心臟要處于停跳狀態，常用的方法是低溫和高鉀停跳液，能量供給劑如磷酸肌酸、心肌肽等。除去麻醉、體外循環等術前準備時間，醫生搭一個“橋”只需要六七分鐘時間。許多患者在接受冠狀動脈搭橋術后幾天便能上下樓梯。若恢復良好，一周后便能出院。一般術后1~2個月能勝任輕便工作，3~4個月基本能復原。用“立竿見影”來形容術后效果是不過分的，因為從根本上改善了心肌原來的缺血狀態，有效地緩解了胸前區疼痛，所以患者感覺輕松多了，60%~70%的患者術后能保持十年的血管暢通，遠期效果很好。
記：冠心病在什么程度時適合做冠脈搭橋手術？
王：目前做冠脈搭橋手術的根據是：三支以上的血管病變（通往心臟的三支主要動脈本身均閉塞）、冠脈左主干?。ㄖ饕獎用}本身狹窄至十分危險程度）和糖尿病人的三支血管病變；心臟功能嚴重降低或除冠心病外還有其他情況（如換瓣或心肌重構）的病人。
記：武警總醫院從2005年7月與中國紅十字會在全國范圍內開展了“扶貧救心”活動，在兩年多的時間里您共為500多名患兒進行了心臟外科手術，成功率達98.9%，還多次到貧困山區去義診，請您談談我國先心病發病狀況及治療現狀？
王：通過醫院開展的面向全國的“扶貧救心”活動，使我有機會接觸了大量來自貧困地區的先心病患兒，感觸有很多。我國每年大約有15萬先心病患兒出生，但有1/3的患兒得不到治療，嚴重影響了孩子的發育，有的孩子甚至不到20歲就失去了生命。這里面主要是經濟上的問題，還有就是由于偏僻閉塞，不知道先心病可以做手術治好，有些是知道能治好，但重男輕女不給女孩子治，就那么拖著，錯過了最佳治療期。先心病是心臟病中最常見的一種，90％以上可以通過手術治愈，根治后的患者，無論在工作中、體力上、還是自然壽命上，基本與正常人相同。如果沒有耽誤最佳手術時機，手術后的效果會更好，完全可以達到正常人水平。所以無論怎樣困難，都不要耽誤孩子的身體發育，讓孩子盡早得到治療。
記：冠脈搭橋術后應注意些什么呢？
王：有些患者以為搭橋后癥狀改善就萬事大吉了，不用維護，這種思想是非常錯誤的。冠脈搭橋解決了冠狀動脈因狹窄或閉塞造成的血流不暢問題，并非根治了動脈粥樣硬化，術后要按照醫生的康復建議來做：要有一個適合自己的運動處方；戒煙；保證長期正確的冠心病藥物治療；控制血壓和糖尿病；改變不科學的生活方式；調整飲食結構；定時與醫生聯系，聽從醫生的指導。
其實，類似于老王這樣心臟搭橋術后的患者不在少數。美國的研究人員近期研究發現，接受過冠狀動脈搭橋術或冠狀動脈成形術的病人在術后立刻表現出記憶失常的現象，但是一年以后，大多數病人都恢復了認知能力。而最近從事這項醫學研究的科學家們卻認為，這種早期的認知損傷現象，是對心臟手術壓力做出的最直接的反應。心臟搭橋術同時也代表了對大腦的一種損傷，它會減少大腦的氧氣供應量，并增加大腦的壓力。雖然那些病人大多在一年以后都恢復了認知功能，但是早期的記憶失常卻標志著病人中樞神經系統的潛在損害。隨著歲月的流逝，這種潛在損害可能會加劇認知不足的現象，并帶來輕微的認知功能損傷。此外，美國一項新的研究結果發現，心臟搭橋手術可能導致患者長期的精神健康衰退。美國研究人員對接受心臟搭橋手術的261名患者進行了術前和術后的癥狀對比，分別測試他們的短期記憶、注意力、集中力、語言理解力和空間定位力等，發現與手術前的狀態相比，42%的患者的認知能力出現了相當程度的下降。年齡顯然是一個因素，但是與6000多名同齡的實驗對照組普通人士進行對比之后，研究人員發現接受搭橋手術的這組患者的認知衰減速度是普通人的兩倍。
專家認為，對那些成功實施了心臟搭橋手術并延長了壽命的患者來說，認知能力衰減對患者本人以及親屬的打擊很大，它削減了壽命延長后的生命質量。研究結果證實，心臟搭橋手術能導致長期的認知障礙，因此，防止這些認知缺陷的發生就變得非常重要。專家正在考慮用一些抗氧化的方法和其他有助于健康的活動，或許會減少手術后副作用。
不過人們不會因為怕記憶力減退而放棄對生命的挽救手術，但是一旦生命挽救過來后，就要考慮如何提高生活質量的問題。因此，患者術后采用正確的綜合康復措施，最大限度地減少心臟搭橋術帶來的副作用，就顯得格外重要了。
那么，心臟搭橋術后究竟該怎么進行康復運動呢？就像上面說到的老王一樣，怎樣改善他所面臨的消極狀態呢？就是要通過最好的抗氧化方法――適量科學的運動。
由于老王原來除了血脂較高外，沒有高血壓病和糖尿病，并且沒有以下術后運動禁忌證：
1．反復出現代償性心力衰竭。
2．術后仍持續存在不穩定性心絞痛，靜息狀態下心電圖示ST段壓低≥3毫米或近期又發生心肌梗死。
3．嚴重心律失常：安靜時心率超過100次/分。
4．呼吸功能不全：血氧分壓＜8.0千帕(60毫米汞柱)。
5．重度高血壓：休息時血壓＞26.7/16.0千帕(200/120毫米汞柱)，站立或活動后誘發不良血壓反應。
6．術后近期發生體、肺循環栓塞。
7．術后顯性糖尿病加重。
8．胸骨切口愈合不良，胸骨后或胸骨切口感染，固定胸骨的鋼絲松動或脫扣。
9．術后發燒，不排除感染性心內膜炎。
【關鍵詞】 非體外循環； 搭橋術； 護理配合
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.033
非體外循環冠狀動脈搭橋手術是心臟外科治療冠心病的一種有效方法。因其手術操作復雜、手術配合具有一定的特殊性和難度，手術室護士嫻熟的配合技巧是手術成功的關鍵?，F將本院2007年1月～2012年12月非體外循環環冠狀動脈搭橋術201例的手術配合體會總結如下。
1 臨床資料
本組201例，男128例，女73例，年齡51～78歲，均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。心功能Ⅰ級36例，Ⅱ級125例，Ⅲ級40例。搭橋左前降支97例，搭橋左前降支+純緣支56例，搭橋左前降支+回旋支+后降支48例。
2 術前準備
2.1 心理護理 手術護士前一天到病房查閱病歷，做好患者心理護理，避免患者因對手術不了解而導致緊張、焦慮心理以及對護理方法一無所知而導致配合不佳。主動安慰、鼓勵、關心患者，與患者及家屬充分交談，向患者解釋病情及手術方法。消除其思想顧慮，增強戰勝疾病的勇氣和信心，使其以良好的精神狀態，主動配合手術和護理工作。
2.2 器械及用物準備 充分的術前準備是保證手術順利進行的前提，術前1 d備專科器械，不停跳固定器，心臟縫合線，6-0、7-0 prplene滑線，骨蠟，鋼絲等。術中所需的藥物和搶救藥物準備齊全，電刀、吸引器、胸骨電鋸、心臟除顫儀、心臟臨時起搏器等儀器，確保儀器術中良好使用。
2.3 環境準備 手術應安排在寬敞的百級手術室間進行，術前1 d、手術當天提前30 min進行空氣層流消毒，將室溫調至22 ℃～24 ℃，嚴格控制人員進入，盡量精簡手術間內多余物品。
3 術中配合
3.1 巡回護士的配合
3.1.1 建立靜脈通道并妥善管理 查對清楚后常規于患者左上肢建立靜脈通道，穿刺部位應預留橈動脈穿刺部位，如有取乳內動脈，不可在同側上肢進行穿刺。協助麻醉師做好橈動脈和深靜脈穿刺，用于術中用藥、做血氣分析、測動脈壓和中心靜脈壓。
3.1.2 協助麻醉誘導和氣管插管 麻醉誘導藥物對患者的生命體征有影響，要注意密切觀察，準備好中心吸痰，隨時吸干凈氣道內分泌物。
3.1.3 留置導尿，準確記錄尿量 待患者麻醉后行留置導尿，尿量是估計血容量和心輸出量的可靠指標，也是衡量體外循環期間組織灌注量是否滿意的標志[1]。將接尿容器連接到容易觀察的位置，以便于觀察和記錄術中尿量。
3.1.4 安置手術 患者全身麻醉后取仰臥位，在胸背正中墊一軟枕，將胸骨墊高15°～20°，使手術野變淺，利于暴露。將心電監護導線、尿管、輸液管等理順固定，保持通暢，防止折疊或接口外松動而影響監測效果。電刀負極板貼在患者小腿部位。避免肢體與金屬物接觸，防止使用高頻電刀或除顫儀時出現電灼傷的意外。
3.1.5 監測生命體征，密切配合 熟悉手術程序，及時供給臺上所需物品，密切觀察生命體征，根據病情及時配合搶救，為患者輸入藥物及液體，觀察并記錄尿量。備好除顫儀、臨時心臟起搏器，熟悉心臟監護儀及除顫儀的使用并在緊急情況下配合搶救工作[2]。心臟手術要在嚴格無菌條件下進行，巡回護士要監督手術人員嚴格執行無菌技術工作，限制手術間參觀人員數量，盡量減少關門次數，保持手術間安靜、整潔。
3.2 器械護士的配合
3.2.1 術前準備 器械護士配合手術要穩、準、輕、快[3]。冠狀動脈搭橋手術器械種類多，比較精細，器械護士要提前30 min洗手上臺，將器械、敷料按使用先后順序擺放整齊。嚴格執行無菌技術操作，嚴防手術感染。熟悉每個手術的方法和操作步驟，減少或避免不必要的重復和誤傳[4]。與巡回護士準確清點臺上所有物品并記錄。
3.2.2 協助醫師取大隱靜脈 協助手術醫師常規消毒，覆蓋無菌巾，測試電刀、電凝及胸骨鋸功能，使其處于功能狀態。連接吸引器。協助醫師自小腿踝部向近心端游離大隱靜脈，避免任何暴力牽引或手術器械直接創傷靜脈壁。大隱靜脈取下后遠心端接禿頭針，用20 ml注射器抽肝素生理鹽水液沖去血管內血液并使之抗張，用超鋒利剪刀修剪好，浸泡于肝素液中備用。常規縫合皮膚，切口用敷料覆蓋后用彈力綁帶加壓包扎。
3.2.3 開胸、取乳內動脈 取胸骨正中切口，胸骨電鋸劈開胸骨，骨蠟、電凝止血。用乳內動脈撐開器撐開胸骨，游離乳內動脈，遞銀夾結扎肋間穿支止血，全身肝素化后，開斷乳內動脈一端，用20 ml注射器抽罌粟堿生理鹽水液噴灑，防止乳內動脈痙攣。
3.2.4 探查、確定病變部位 用氣斯底座牽開器牽開胸骨，顯露冠狀動脈病變支，全部更換心臟搭橋專業器械，遞心臟固定器，圓刀分離冠狀動脈搭橋部位漿膜層，兩條鈍頭針分別縫合冠狀動脈吻合口兩端，帶橡皮蚊氏鉗鉗夾阻斷血流并固定。遞冠脈刀刺穿冠脈，帕氏剪剪開，探條探查搭橋部位冠狀動脈遠端是否通暢。用7-0 prolene滑線作大隱靜脈近心端與冠狀動脈切口間斷外翻端側吻合，用20 ml注射器抽肝素生理鹽水液沖洗，觀察有無漏血和狹窄。遞側壁鉗鉗夾升主動脈前方，11號尖刀先刺透動脈壁，然后用心臟打洞器在主動脈壁上打孔。用6-0 prolene滑線作大隱靜脈遠心端與升主動脈口間斷外翻端側吻合。吻合完成，撤去側壁鉗，用7-0 prolene滑線針頭刺透血管壁排氣。放置縱隔、心包引流管。清點紗布、縫針、器械，常規止血、關胸。
3.2.5 縫針的管理 冠狀動脈搭橋手術使用的縫針特別細，要記得及時回收清點，用帶有磁性的吸針板放置。在關心包、關鋼絲、縫皮膚前要核對縫針的數目并與術前相符。
4 結果
201例患者術后恢復出院，平均術后10 d出院，切口一期縫合。
5 護理體會
冠心病患者術前心理準備不足，壓力過大，處于高度恐懼狀態，術前容易突發心血管意外，因此術前的心理治療和搶救藥物、器械準備十分重要。本組手術是在非體外循環下進行。操作難度大，配合護士要熟悉手術方式、要點及可能出現的問題，增加手術配合的主動性和預見性。器械護士高度集中注意力，管理好精細而繁多的手術物品。對于細小縫針數目一定心中有數，忙而不亂，做到配合默契、準確、敏捷、穩妥，保證手術順利進行。
參 考 文 獻
［1］ 曾建萍，魏冬梅，劉美春，等.千例體外循環手術巡回配合體會［J］．臨床護理雜志，2002,1(1):34-35.
［2］ 王淑芬，劉燕，秦珊，等.萬例體外循環手術巡回護士的配合［J］.中華護理雜志，1998,33（3）：135-137.
［3］ 郭尚耘，許樂.原位心臟移植的手術配合［J］.中華護理雜志，2002,37（2）：145.
68歲的楊老伯因嚴重冠心病急性發作廣泛性前壁心肌梗死，在醫院，他接受了冠狀動脈搭橋手術，之后不久，楊老伯自覺康復了，他對醫生說：“現在，我連呼吸，都感覺空氣格外清新，胸悶胸痛的感覺也都消失了，就像發悶的屋子突然開了一扇窗!”但老人在高興之余，又擔心地問道：“醫生，心臟搭橋后，這座橋到底可以用幾年啊?”
“根據你的身體情況，只要你遵守醫囑。十幾年都沒問題。”主治醫生的一番話，讓老人放心了許多。
楊老伯長期患有高血壓、高脂血癥、糖尿病。前不久突發胸悶、胸痛癥狀，經檢查診斷為“冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、心功能四級”。
入院后進一步檢查發現，其冠狀動脈左前降支、回旋支100％閉塞、右冠狀動脈主干75％～90％狹窄，唯一的治療辦法就是施行冠狀動脈搭橋術。楊老伯在接受冠狀動脈搭橋術后，恢復良好。
心臟搭橋能否一勞永逸?這是包括楊老伯在內的許多患者共同關心的問題。要回答這個問題，就先要了解一下搭橋手術是怎么回事了。
冠心病就是冠狀動脈硬化使心臟的血液供應減少，因此，冠心病又稱缺血性心臟病。一般來說，冠狀動脈管狹窄低于50％時，對血流的影響不大，狹窄達到75％時就會明顯影響血流的通暢而產生心絞痛癥狀。因此，凡是單支冠狀動脈狹窄達75％，或兩支以上狹窄大于50％時，均需行冠狀動脈搭橋手術或支架植入術。冠狀動脈搭橋術是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條新的通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河一樣。不過，所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的動脈和靜脈。用大隱靜脈搭橋，手術損傷小一些，簡單一些，但遠期效果比動脈搭橋差一些，因此，適用于年齡大的病人。用動脈搭橋損傷大，技術要求高，但遠期效果較大隱靜脈好。
一般認為，用靜脈作為搭橋材料，其10年的通暢率為60％～70％。而用動脈作為搭橋材料的遠期通暢率會更好，10年的通暢率約為90％。因此，此“橋”時刻需要保護，適當活動對于全身體力的恢復以及“橋”的通暢都是有益的，在飲食上應減少膽固醇和脂肪的攝入；另外，術后長期合理用藥對保證“橋”的通暢至關重要。應保持平穩的血壓，血壓過高會增加心臟負擔，而血壓偏低又不能使“橋”內血液通暢。若沒有抗凝禁忌，應盡可能地延長服用阿司匹林和玻利維的時間。一般認為，玻利維至少要服用1年，而阿司匹林則需終身服用。血脂控制同樣非常重要，冠脈搭橋術后需長期服用立普妥等降脂藥物，這樣可不同程度地防止“橋”內血栓形成，從而防止“橋”的堵塞。
“橋”的通暢性尚需監測。術后，應定期到醫院復查，如做心電圖、心超甚至于冠狀動脈造影，以便盡早發現可能出現的問題。總之，“橋”的通暢與患者自己的精心、用心和醫生的關心是密不可分的。
(本文作者為廣西醫科大學教授、主任醫師)
（587.61±65.29）pg/ml、（1.89±0.51）mg/L， 差異有統計學意義（P
差異有統計學意義（P
【關鍵詞】 冠狀動脈搭橋手術；炎性損傷；應激反應；烏司他丁
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.01.045
Analysis on effect of ulinastatin on inflammatory stress response and heart and kidney injury for patients with coronary artery bypass grafting ZHAO Wen-dong. Inner Mongolia Autonomous Region People’s Hospital， Hohhot 010017， China
【Abstract】 Objective To explore effect of ulinastatin on inflammatory stress response and heart and kidney injury for patients with coronary artery bypass grafting. Methods A total of 120 patients with coronary artery bypass grafting were divided by admission order into observation group and control group， with 60 cases in each group. Both groups received specification of postoperative management， and the observation group also received ulinastatin after operation for treatment， while the control group receive isodose physiological saline for treatment. Detection were made on tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， plasma brain natriuretic peptide （BNP） and cystatin-C （CysC） before and after operation. Comparison were made on incidence of complications， such as postoperative pulmonary infection， atrial fibrillation， supraventricular tachycardia and short paroxysmal ventricular in two groups. Results After treatment， the observation group had serum CK-MB， BNP and CysC level respectively as （32.18±4.28） U/L， （458.79±56.28） pg/ml
and （1.53±0.43） mg/L， which were all lower than （38.79±5.05） U/L， （587.61±65.29） pg/ml and （1.89±0.51） mg/L
in the control group， and their differences had statistical significance （P
【Key words】 Coronary artery bypass grafting； Inflammation damage； Stress response； Ulinastatin
冠脈搭橋手術后患者手術應激損傷可以進一步損傷心肌細胞， 加重心臟負荷， 造成臨床心力衰竭發生率增加， 加重了圍手術期患者病死率風險[1]。烏司他丁是蛋白酶抑制劑， 對于體內多種溶酶具有抑制作用， 既往研究主要應用于急性胰腺炎的治療， 對于冠脈搭橋術后應用尚缺乏分析[2]。研究應用烏司他丁治療120例冠脈搭橋術后患者， 觀察其對于血清炎性應激反應以及心腎功能影響的臨床療效， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2013年10月～2015年12月本院120例
冠心病行冠脈搭橋手術患者， 男56例， 女64例， 平均年齡（65.03±4.62）歲。納入標準[3]：①嚴重冠心病者；②臨床心臟功能NYHAⅠ～Ⅱ級。排除標準[4]：①存在冠脈介入治療手術指征者；②嚴重肝腎功能不全者；③惡性腫瘤患者。入組患者按入院先后隨機分為觀察組與對照組， 各60例。所有治療獲得患者或者家屬的知情同意， 簽署知情同意書。
1. 2 治療方法 兩組患者均給予規范術后管理， 術后容量目標以及常規藥物治療方案相同。在此基礎上， 觀察組患者術后給予烏司他?。ㄌ炱章灏玻?廣東天普生化醫藥股份有限公司， 國藥準字H20040476， 10萬U/只）30萬U， q.8 h.靜脈泵入。對照組患者給予等劑量生理鹽水泵入。術后連續治療3 d。
1. 3 觀察指標 治療前后采用酶聯免疫吸附法檢測血清TNF-α、IL-6， 檢測兩組患者CK-MB、BNP、CysC。比較兩組患者術后并發癥情況， 包括肺部感染、心房纖顫、室上性心動過速、短陣性室性心動過速等。
1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組臟器功能指標比較 治療后， 觀察組患者血清CK-MB、BNP、CysC水平分別為（32.18±4.28）U/L、（458.79±56.28）pg/ml、
（1.53±0.43）mg/L， 均低于對照組的（38.79±5.05）U/L、（587.61± 65.29）pg/ml、（1.89±0.51）mg/L， 差異有統計學意義（P
2. 2 兩組炎性指標比較 治療后， 觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平分別為（18.67±3.28）、（19.86±4.38）pg/ml， 均低于對照組的（23.17±4.08）、（25.38±5.60）pg/ml， 差異有統計學意義（P
2. 3 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者臨床并發癥發生率均低于對照組， 差異有統計學意義（P
3 討論
冠脈橋手術作為替換梗阻動脈、改善遠端缺血心肌血供的有效方法， 目前已經廣泛應用于嚴重冠心病的治療， 但由于不同的手術患者冠心病病變損傷程度不同， 心臟功能儲備存在顯著差異[5]。因此， 手術創傷應激對于患者心肌損傷也存在差異。資料統計相當一部分冠脈搭橋手術患者術后存在心力衰竭進一步加重， 急性腎損傷以及多臟器功能損傷發生率增加。既往有研究顯示氧化應激、手術創傷打擊以及炎性反應損傷是術后患者心肌細胞損傷的主要原因[6-10]。下調術后炎性應激反應有助于冠脈搭橋術后患者病情平穩過渡。烏司他丁是蛋白酶抑制劑， 既往研究[11]顯示其對于急性胰腺炎炎性應激損傷具有顯著的下調作用， 臨床應用效果顯著， 其對于冠脈搭橋術后患者炎性損傷是否具有抑制作用， 尚缺乏分析。
CK-MB是反映心肌細胞損傷的主要酶學指標， 臨床檢測靈敏度以及特異性較高。BNP水平高低與心臟功能臨床分級呈正比例關系。BNP水平越高， 心臟功能越差。CysC是反映腎功能損傷的早期生物學標志物， 研究表明CysC越高， 腎小球率過濾越低， 且臨床檢測敏感度高于血肌酐[12-16]。研究結果顯示， 治療后， 觀察組患者血清CK-MB、BNP、CysC水平分別為（32.18±4.28）U/L、（458.79±56.28）pg/ml、（1.53±0.43）mg/L，
均低于對照組的（38.79±5.05）U/L、（587.61±65.29）pg/ml、（1.89± 0.51）mg/L， 差有統計學意義（P
綜上所述， 冠脈橋術后應用烏司他丁治療可以減少炎性打擊， 保護心腎功能， 減少術后并發癥發生率。分析原因與其下調機體炎性反應水平有關。研究不足之處在于研究樣本量較少， 研究結論有待進一步深入。
參考文獻
[1] 陳天雷， 毛慧娟.提高對重癥患者容量負荷的認識.中國血液凈化， 2014， 13（4）：321-324.
[2] 王桂亮， 張慶華， 蔡國華， 等.冠狀動脈搭橋手術的過去、現在和未來.中國醫師雜志， 2016， 18（4）：630-633.
[3] 張業明， 劉儉雄， 黃靜. 烏司他丁對急診經皮冠動脈介入治療患者炎癥介質的干預作用及對心功能的影響. 中國實用醫藥， 2015， 10（23）：149-151.
[4] 李琛， 梁健球， 許建強， 等. 烏司他丁對急性心肌梗死行急診冠狀動脈介入治療后再灌注性心律失常的保護作用. 中國循環雜志， 2013， 28（4）：258-261.
[5] 李志華. 急診與限期經皮冠狀動脈介入治療對66例急性心肌梗死患者心率變異性及心功能的影響與觀察. 吉林醫學， 2016， 37（6）：1373-1375.
[6] 吳劍弟， 梁健球， 李琛， 等. 烏司他丁對急診冠脈介入治療患者肝腎功能的保護作用. 實用醫學雜志， 2016， 32（1）：118-120.
[7] 尹彥玲. 圍麻醉期烏司他丁對體外循環下行心臟手術患者全身及腦部炎性反應的影響及其腦保護作用. 中國煤炭工業醫學雜志， 2015， 18（2）：259-262.
[8] 陳萍， 吳若彬， 章曉華， 等. 烏司他丁對心臟瓣膜置換患者圍手術期炎性細胞因子及心肌損傷的影響. 中華外科雜志， 2003， 41（4）：314-315.
[9] 李利文. 烏司他丁對心臟瓣膜置換術患者圍術期粘附分子及心肌損傷的影響. 中南大學， 2004.
[10] 李克寒. 烏司他丁對體外循環心臟瓣膜置換術患者圍術期IL-6和TNF-α的影響. 山東醫藥， 2011， 51（43）：83-84.
[11] 余毅， 李增棋. 烏司他丁對體外循環下聯合瓣膜置換術患者炎性因子的影響. 海峽藥學， 2015（5）：74-76.
[12] 何偉， 原慶會. 烏司他丁對體外循環瓣膜置換術患者圍手術期炎性細胞因子水平的影響. 中國醫學裝備， 2014（12）：127-129.
[13] 劉建東， 王剛， 陳婷婷， 等. 烏司他丁對心臟瓣膜置換術患者炎性因子的影響. 中國體外循環雜志， 2009， 7（1）：12-15.
[14] 王焰斌， 楊建安， 王小雷， 等. 烏司他丁后處理及其聯合預先給藥對CPB下心臟瓣膜置換術患者心肌炎性反應的影響. 中華麻醉學雜志， 2011， 31（11）：1316-1319.
中國介入手術是多是少
針對一個病人身上放置9個支架，甚至放置更多支架是否涉及支架濫用的問題，中國醫促會心血管分會主任委員呂樹錚教授指出，世界上第一例冠脈介入治療至今已有30多年，中國從1985年開始到現在也進行了20多年，但在中國真正的發展也就是近六七年。他并不認同有些媒體說的“中國的介入做的有些濫”。
呂樹錚說：“美國人口不到3億，一年做介入手術的有100萬例，日本1億多人口，一年是17萬例，德國是8000萬人口，一年是30萬例。中國將近14億人口，2010年中國介人手術只做了將近30萬例。中國一年發生急性心肌梗塞就是200萬例，連急性心梗的病人都沒有做完，差的很多”。
呂樹錚說：“我自己有一個病人，10年之中我給他裝了27個支架，從頸動脈到腎動脈。我們業內有些專家一直在傳，超過3個支架就應該搭橋。實際上，病人冠狀動脈會狹窄，全身其他的血管一樣也會有病變，如果病人還患有糖尿病、痛風等病癥，這種情況只能做支架，支架肯定會很多”。
呂樹錚認為，隨著我國冠心病介入手術例數的持續增加和適應癥范圍的拓寬，疑難PCI病例的數量也呈大幅攀升趨勢。同時，各地醫師的心臟介入技術水準參差不齊，對于疑難PCI臨床操作規范體會甚少。他呼吁：給介入醫生搭建一個覆蓋全國、系列連貫、密切結合臨床的學術交流平臺，促進同行之間分享經驗，共同提高，從而更好地為患者服務。
搭橋還是安支架
在實際治療中，冠心病患者經常會面臨一個兩難的選擇：是做需要開胸的心臟冠狀動脈搭橋手術，還是做只需局部麻醉、相對要簡單得多的心臟支架手術。
針對這一問題，著名的心臟病專家、中華醫學會心血管病分會主任委員胡大一教授認為，對于心肌梗塞患者的早期救治，時間就是生命，開通梗塞這是最基本的，中國貧困病人不少，幾千塊錢的一個裸金屬支架，效果并不差于價值昂貴的支架，如果只做梗塞血管，用便宜的裸金屬支架，大部分的貧困患者會得益。至于是選擇做心臟支架還是做搭橋手術，胡大一說：“我們絕對不能跟病人非常簡單地說，也能搭橋也能支架，這種說法是非常荒謬的。要根據具體病情來決定，特別是左主干病變，這是我們要認真對待的問題”。
本屆中國介入心臟病學大會主席、中國工程院院士高潤霖教授認為，搭橋和介入如何選擇這是很復雜的學術問題，單純的、局限的病變當然選擇介入，有爭議的就是左主干病變，這個是要評估的?！案鶕覀兏吠忉t院的經驗，如果我們說服病人搭橋，病人都可以接受。早些年我們介紹很多，病人還是害怕，現在我們搭橋的死亡率小于1％，病人都不怕了，我們醫院左主干病變只有18％做了介入。我想一切要為病人著想，在科學的基礎上決定?！蔽磥砜山到庵Ъ艹哨厔?/p>
“最理想的新一代支架的設計理念是：在介入術后的一段時間內，支架使血管得到機械性支撐，并借助洗脫出的藥物，防止再狹窄。之后支架即緩慢降解，并完全被組織吸收，血管結構以及舒縮功能完全恢復至自然狀態，由此避免相關的潛在風險?！边@是全軍心血管病專業組副組長王海昌教授在大會上針對正在研發的新一代支架做出的描述。
目前，雅培、強生等多個公司都在研發新一代完全可降解的支架。據悉，雅培的完全可降解支架BVS由多聚乳酸制成，可在植人體內2年間逐漸降解為水和二氧化碳，支架上帶有雷帕霉素的衍生物――依維莫司，藥物在約120天內完全釋放，可覆蓋再狹窄的整個病理過程，防治再狹窄。
南京心血管病醫院副院長陳紹良教授認為，由于新一代支架可完全降解，病人既不用擔心血栓的風險，又可以大大縮短術后服用抗血小板藥物時間，同時如果病人下次做搭橋手術時，也不會受殘留金屬支架影響。相信在不遠的將來，完全可降解支架將成為冠脈介入治療領域的新趨勢。
專家呼吁關，主臨床與實踐
關鍵詞 冠狀動脈硬化性心臟病 冠狀動脈搭橋手術 定期復查 生活指導
中圖分類號：R654.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2012）06-0003-04
The following-up, medication and rehabilitation of coronary artery bypass surgery
ZHAO Qiang
（Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, 200025）
ABSTRACT Coronary heart disease is a common disease in the community and it has three main therapies including medication conservative treatment, percutaneous coronary intervention treatment and coronary artery bypass surgery. Coronary artery bypass surgery is a more suitable therapy for the patients with left main lesions, three lesions, combined diabetes, long lesions or complicated lesions. In order to raise the long-term effects, the antiplatelet drugs, beta-blockers, nitrates, regular reexamination and effective life style guidance should be taken after operation.
KEY WORDS coronary artery disease; coronary artery bypass surgery; regular reexamination; life style guidance
1 冠心病概述
目前，隨著生活水平的日益提高，醫療水平的突飛猛進，以及社會老齡化的日趨明顯，心血管疾病已成為危害人類健康的主要疾病，其發病率也呈現出急劇上升趨勢。
冠心病是由冠狀動脈器質性狹窄或阻塞，從而引起心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病，也就是缺血性心臟病。約50.0%的缺血性心臟病患者以慢性穩定性心絞痛為首發癥狀。如果冠脈進一步狹窄，那么癥狀將會演變為急性冠脈綜合征（ACS）。總的來說，ACS具有較寬的臨床譜，從不穩定心絞痛（UA），可到非ST段升高的心肌梗死（NSTEMI），也可到ST段升高的心肌梗死（STEMI），甚至到心源性猝死。穩定性心絞痛臨床表現為活動或勞累后的胸痛、胸悶，疼痛在口服藥物或休息后可以緩解。如果心絞痛發作頻繁，出現靜息和夜間發作，每次發作的劇烈程度增加和維持時間延長，那么這已經提示了心肌瀕臨缺血，隨時存在心肌梗塞、心衰、心源性休克、甚至猝死的風險。
2 冠心病的治療方式及合理選擇
冠心病的主要治療手段有3種,藥物保守治療、經皮冠脈介入治療（PCI）和冠狀動脈搭橋手術(CABG)治療。根據2011年美國ACCF/AHA/SCAI推出的經皮冠脈介入指南[1]和ACCF/AHA推出的冠脈搭橋手術指南[2]，藥物治療適合未累及前降支血管的單支冠脈病變，對于多支血管病變，遠期療效以PCI及CABG為佳。CABG術后，乳內動脈橋的10年通暢率超過90.0%，大隱靜脈橋的10年通暢率約在60.0%到70.0%，遠期通暢率比冠脈支架要好。隨著藥物洗脫支架的問世，冠脈支架的遠期通暢率大大得到改善，于是第一個直接比較CABG與藥物支架的臨床試驗―SYNTAX―被設計并實施，由于患者的入組是外科醫師與介入科醫師共同商討的，因此比以往的臨床試驗更少出現偏移。目前3年的隨訪結果仍然提示，接受支架治療的患者中有28.0%發生心?；蚰X卒中等主要心腦血管事件，在高?；颊咧?，這一比率甚至達到34.1%。而搭橋治療的患者發生同樣事件的概率僅有20.2%。此外，3年內支架治療組的死亡率比手術治療組高出22.0%，發生心肌梗死的概率約高出1倍，并有1/5的患者需要再次接受手術治療，而搭橋組僅有1/10。該研究證明，對于左主干病變、三支病變、合并糖尿病、長病變、復雜病變的患者，搭橋手術是更適合的治療方法。對于心功能不好，除冠心病之外還合并有其他心臟外科疾病的患者，搭橋手術也是不二的選擇。
還有一部分冠心病患者對于內外兩科來說均為高風險患者，如高齡、左主干病變、心功能不全、肝腎功能不全、呼吸功能不全、凝血功能障礙、主動脈硬化、有腦梗史等合并癥的患者，那么新興的“雜交”技術對于這類患者就非常適合了。方法是先由心臟外科醫生采用胸部小切口將乳內動脈搭橋至冠狀動脈的左前降支，保障了心臟最主要的血供。因為避免了胸骨鋸開和使用體外循環，因此手術時間也大大縮短，術后并發癥明顯減少。再由心臟內科醫生對右冠、回旋支等其它病變血管行支架術，從而完成心臟的完全血管化治療。因為有了先前手術的保護，對復雜病變行介入操作將更加安全，在介入治療的同時還可以對手術后橋血管的通暢性進行評定。
3 冠狀動脈搭橋術原理、方法及療效
冠脈搭橋術的根本原理是使用患者自身其他部位血管作為橋血管或者稱為血管移植物，一端連接于升主動脈，另一端越過冠狀動脈的狹窄部位，吻合于目標血管（乳內動脈從鎖骨下動脈發出），使血液通過主動脈與病變冠脈之間的“旁路”，為缺血的心肌增加血液灌注。手術入路主要有正中胸骨劈開，左側第四肋間小切口（乳內動脈到前降支的微創小切口冠狀動脈搭橋術，MIDCAB），或是完全胸腔鏡機器人輔助冠狀動脈搭橋術（TECAB）。根據是否采用體外循環，又可分為體外循環冠狀動脈搭橋術和非體外循環心臟不停跳冠狀動脈搭橋術（OPCAB）。
橋血管的選擇一般包括乳內動脈、橈動脈、大隱靜脈、胃網膜動脈或腹壁下動脈。乳內動脈是移植血管的金標準，已有研究證實其15年通暢率依然超過90.0%，可大大延長患者的生存期。橈動脈現在被認為是動脈移植物中第二位的選擇，一側或兩側的橈動脈可與一側或兩側的乳內動脈一起使用以提供全動脈再血管化。橈動脈近端可吻合至主動脈或與乳內動脈行“Y”型或“T”型端側吻合，以滿足不同的手術需要。年齡輕的患者（
4 冠狀動脈搭橋術后用藥
為了提高冠狀動脈搭橋術的遠期療效，預防自然冠狀動脈粥樣硬化進展和橋血管發生病變，術后需服用一些藥物，最基本的“三聯”用藥包括：抗血小板藥物，β-阻滯劑及硝酸脂類藥物。有心肌梗死史的患者應加用腎素血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。另外，冠狀動脈搭橋術后應嚴格控制血脂、血糖和血壓。即使沒有高脂血癥，冠狀動脈搭橋術后1年內服用降脂藥也可提高遠期療效。有糖尿病的患者應服用降糖藥或使用胰島素，有高血壓的患者，應服用降壓藥。
目前主張冠狀動脈搭橋術后應用雙聯抗血小板治療，即阿司匹林聯合氯吡格雷（商品名為波立維）。阿司匹林是最經典的冠狀動脈搭橋術后抗血小板藥物（I類指證A級證據），其主要藥理作用是減少血管內皮損傷和血小板激活引起的橋血管內血栓形成。但阿司匹林必須于搭橋術后48 h內口服，超過48 h則療效下降，服用劑量在100~325 mg，國內患者通常接受100 mg的維持劑量，建議終身服藥?？诜⑺酒チ帜茱@著降低圍術期死亡率、心梗、腦梗、腸梗死及腎功能衰竭的發生率[3]，還能增加靜脈橋1年內的通暢率，降低不良心血管時間的發生率。副作用包括惡心嘔吐、胃腸道出血及過敏反應。如出現大便發黑或血性，或嘔吐物呈咖啡色，則提示胃腸道出血，需及時停藥就醫，以防止發生更嚴重的出血。
氯吡格雷的作用機制是抑制ADP與血小板ADP受體結合，從而通過改變糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體而防止血小板聚集。氯吡格雷的使用方法為每天1次，每次75 mg，連續口服1年。對于有消化道疾病不能耐受阿司匹林的患者，可以用氯吡格雷作為替代藥物（IIa類指證C級證據）。不良反應包括過敏、腹瀉、腹痛等，罕見粒細胞減少。如出現出血，也需停藥就診。為了減少阿司匹林與氯吡格雷合用發生胃出血的概率，搭橋術后1月往往建議患者口服抑酸劑，保護胃黏膜。
阻滯劑有減慢心率、降低血壓的作用，能減少心臟做功，降低心肌氧耗。大量證據表明，冠脈搭橋術后24 h內服用倍他樂克能有效降低術后房顫及心肌缺血的發生率[2] ，對于沒有禁忌癥的患者應盡早給予（I類指證B級證據）。左室射血分數>30.0%的患者術后應用倍他樂克能減少院內死亡率[4]。倍他樂克，其藥物名又為酒石酸美托洛爾，為常用的β-受體阻滯劑，對β1受體有選擇性阻斷作用，對β2受體阻斷作用很弱，無內在擬交感活性和膜穩定作用。倍他樂克的口服劑量應該根據患者的反應而調整，每天2次，每次6.25~50 mg，服用半年。禁忌證包括：對本藥過敏、心源性休克、重度心力衰竭、低血壓、嚴重竇性心動過緩、Ⅱ～III度房室傳導阻滯、急性心肌梗死，哮喘及慢性阻塞性肺病。用藥期間應囑患者注意脈搏次數，使之不低于60次/分，如心動過緩，應該減少用藥量。如出現心率低于每分鐘45次、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、低血壓等情況則需要馬上停藥就診。對于肺功能不佳，存在慢性阻塞性肺病（COPD）的患者，可以使用康忻（比索洛爾），它是高選擇性β1受體阻斷劑，對支氣管平滑肌影響小，口服劑量每次5~10 mg，每天一次。
搭橋術后應用硝酸脂類藥物，擴張冠狀動脈，防止冠狀動脈痙攣，增加冠脈血流。主要包括短效及長效兩種，指南建議使用1年。消心痛是短效制劑，每天三次口服，每次10 mg，用于日間防止心絞痛。欣康是長效制劑，每晚一次口服，每次40 mg，用于控制夜間心絞痛。兩藥合用能很好地預防術后心絞痛發作。
多項研究表明，圍手術期口服他汀類降脂藥（I類指證B級證據）能顯著改善冠脈搭橋術后患者的遠期生存，穩定斑塊，并能降低橋血管粥樣硬化及心梗發生率。他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶的抑制劑，該酶是催化HMG-CoA轉化為甲基戊酸鹽（MVA）的限速酶。他汀類藥物結構與HMG-CoA相似，能抑制HMG-CoA向MVA的轉化，使膽固醇合成受阻、低密度脂蛋白（LDL）生成減少，從而降低血膽固醇和LDL的血漿濃度。目前有證據支持能夠縮小粥樣斑塊的他汀類藥物有辛伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀，在縮小斑塊效果相同的情況下，又以瑞舒伐他汀降血脂作用最強[5]?？诜┝繛樾练ニ?0 mg、阿托伐他汀20 mg及瑞舒伐他汀10 mg，每晚一次，建議搭橋術后服用降脂藥1年。治療目標是使血LDL不超過100 mg/dL，或至少降低原水平的30.0%。他汀類藥物的主要不良作用為肝功能受損，但往往多見于大劑量藥物治療時，輕度的肝酶升高可不停藥，但患者必須經常復查肝功能，以防止嚴重肝功能受損。對于有肝功能損害的患者，應該同時服用保肝藥物。
對于有心肌梗死的患者，ACEI和ARB類藥物能明確防止左心室重構和左心室擴大（I類指證B類證據）。沒有高血壓的冠心病患者，行搭橋術后是否需要口服ACEI/ARB，目前尚無定論。IMAGINE試驗對CABG術后使用ACEI的患者隨訪3年，未發現任何益處，卻發現不良事件發生率上升，尤其是術后3個月內再發心絞痛增多[6]。EUROPA試驗對已接受CABG或PCI的患者給予ACEI，隨訪4.2年后發現主要終點及次要終點均能獲益。鑒于該藥物對搭橋術后患者的安全性和有效性證據不足，如無其他適應癥，暫時不推薦常規應用。
降壓藥主要以β-阻滯劑為基礎，使用橈動脈的患者可加用鈣離子拮抗劑，有心肌梗死的患者加用腎素血管緊張素轉化酶抑制劑為主，有心功能低下和術后有下肢水腫的患者加用利尿劑。
糖尿病患者的血糖控制對于提高遠期療效也十分重要，建議術后空腹血糖控制在7.0 mmol/dL以下，口服降糖藥不能理想地控制血糖者，應該注射胰島素或咨詢內分泌科醫師。
5 冠狀動脈搭橋術后定期復查
冠脈搭橋術后定期復查非常重要，隨訪醫生應該以心臟外科醫生為主體，心臟內科醫生和社區醫生根據心臟外科的專業要求和冠狀動脈搭橋術的恢復特點對患者進行指導和用藥。要求患者在出院后2周、1個月、3個月、半年及1年定期門診隨訪，早期隨訪的主要內容是觀察和處理外科手術并發癥，如皮膚切口感染、胸腔積液、心律失常等，另外醫生應給予康復指導。遠期隨訪則應重點評估患者的生活質量、心功能、橋血管通暢率。
復查的內容除常規體格檢查外，還需進行化驗檢查和特殊輔助檢查，血壓、血脂、血糖是重點監控的指標。應當努力控制血壓小于120/80 mmHg（Ⅰ類建議B級證據），高血壓患者通過口服倍他樂克或ACEI/ARB等降壓藥，使血壓低于140/90 mmHg，且每3個月檢查血脂、血糖一次。血脂管理應使低密度脂蛋白低于100 mg/dL，如果可能的話，低于70 mg/dL是更理想的范圍。糖尿病患者保持糖化血紅蛋白小于7.0%（Ⅱa類建議B級證據）即可。每次復查均應行心電圖檢查，部分患者心臟術后會出現ST-T改變，主要由心肌缺血再灌注損傷和手術創傷引起，如果活動后沒有心絞痛等癥狀則沒有臨床意義。術后第1次門診隨訪要進行胸部X線檢查，排除胸腔積液及肺部感染。心動超聲每6個月一次，評價患者術后心功能的恢復。術后6個月時可以進行平板運動試驗，評價患者的活動耐量。術后1年所有患者均應接受冠狀動脈CTA檢查，以了解橋血管的暢通情況。若發生橋血管病變，則應再次行冠狀動脈造影。
6 冠狀動脈搭橋術后生活指導
美國健康服務中心定義心臟康復是一種包括醫療評估、鍛煉、心臟危險因素控制、教育和咨詢的全面而長期的治療方式。對于冠脈搭橋術后患者，康復治療分為住院期間的心臟康復、院外心臟康復。
冠脈搭橋術后患者一般于術后2 d出監護室，7 d出院，出院1周后或首次門診隨訪時拆除留置引流管部位的縫線。對冠脈搭橋術后早期患者，傳統心臟干預以休息和早期低強度床上、床旁活動為主。隨著患者出院，逐漸過渡到院外康復治療，患者可以在康復師的幫助下，選擇家庭康復或醫療中心康復。院外康復憑借更豐富的運動形式和更加個體化的運動方案，能幫助控制心血管的危險因素，減少心血管事件的發生，緩解慢性焦慮及提高心血管保護藥物的效能。
康復咨詢作為術后康復的一部分，也有助于提高患者的遠期預后?？祻妥稍兎譃樗幬镒稍兒托睦碜稍?，藥物咨詢可以通過復查來咨詢醫生，此舉有助于提高患者對藥物的依從性，并能幫助患者制訂最佳的用藥方案。冠脈搭橋患者術后可能經歷抑郁、焦慮等不良情感體驗，正確的心理干預能夠幫助患者更好地與社會建立關聯，樹立信心，盡早恢復社會角色功能。
冠狀動脈搭橋術的患者出院后，應注意切口皮膚的清潔衛生。拆線后即可淋浴，然后用清潔的干毛巾擦干身體，傷口局部涂擦碘酒等消毒藥水，引流口可以覆蓋創口貼。患者應穿著柔軟的內衣，防止摩擦傷口。由于下肢大隱靜脈取出，靜脈回流受到了一定影響，下肢會有不同程度的水腫，建議多走路，使肌肉收縮，另外平躺時小腿下方可墊以軟枕，增加回流，在氣候較為涼爽時可以穿著長筒彈力襪。少數有腳氣的患者，腿部可能出現軟組織蜂窩織炎（丹毒），則應去醫院應用抗生素和局部硫酸鎂濕敷。
搭橋術后的活動量，建議逐漸增加。出院后初期，可在房間內走動，體力恢復后則應進行戶外活動，每次行走0.5~1 h，每次行走量為3~5公里。通過正中胸骨劈開的患者，由于胸廓穩定性遭破壞，術后尤其需要注意對胸骨的保護。出院后1月內不得做擴胸運動，應當避免駕車、手提重物等增加胸骨受力的活動，起床及睡下時避免用手支撐。2個月后胸骨完全愈合，雙手才可恢復正常的用力方式。
搭橋術后必須改變不良的生活習慣和飲食習慣。首先要戒煙，吸煙對血管內皮的損傷非常大，圍術期戒煙毫無疑問成為首個應該被控制的因素[7]。其次，避免酒精、咖啡等對心臟有刺激的飲料和食物。再次，飲食應該以低鹽低脂、營養均衡的食物為主，多吃蔬菜和水果，忌油炸及高熱量食品。如有高膽固醇血癥或高甘油三酯血癥，可以多吃魚類食物或攝入ω-3脂肪酸。糖尿病患者應遵照醫囑，嚴格控制碳水化合物和糖分的攝入量。體重應當控制在體質指數（BMI）小于25 kg/m2。一般在術后2個月可行性生活，絕大多數患者可在術后1個月恢復工作，微創小切口患者可在術后2周恢復正常生活和工作。
只要對冠狀動脈搭橋術的過程有充分了解，克服恐懼心理，積極配合治療，定期復查，正規用藥，康復鍛煉，一定能取得滿意的效果，提高生活質量，延長冠心病患者的生存。
參考文獻
[1] Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention[J]. J Am Coll Cardiol，2011，58（24）：e44-e122.
[2] Hillis LD，Smith PK，Anderson JL，et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery[J]. J Am Coll Cardiol，2011，58（24）：e123e-210.
[3] Dennis DT，Mangano DT. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery[J]. N Engl J Med，2002，347(10)：1309-1317.
[4] Ferguson TB Jr，Coombs LP，Peterson ED. Preoperative beta-blocker use and mortality and morbidity following CABG surgery in North America[J]. JAMA，2002，287（17）：2221-2227.
[5] Nicholls SJ，Ballantyne CM，Barter PJ，et al. Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease[J]. N Engl J Med，2011，365（22）：2078-2087.
[6] Rouleau JL，Warnica WJ，Baillot R，et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition in low-risk patients early after coronary artery bypass surgery[J]. Circulation，2008，117（1）：24-31.
日新月異的科技進步不斷促使人們對心血管疾病的認識更加深入,而且推動著相關學科日趨融合。在過去的2005年,國內外心血管外科學同樣取得了長足進步,尤其體現在心力衰竭外科、微創心臟外科及復雜先心病外科等方面。
心力衰竭外科
心衰已日益成為一個嚴重的公眾健康問題。由北京阜外心血管病醫院進行的國人死因調查顯示,心血管疾病是中國成人的首要死因,而在因心臟病死亡的病種中,心衰位居第三位。但目前對于心衰的外科治療手段仍十分缺乏。隨著各種常規治療手段的普及,急重癥及晚期心臟病的治療,已經成為心血管外科領域面臨的一大挑戰。
心臟移植
作為晚期心衰治療的最終方案――心臟移植在國內不僅移植數量明顯增多,而且療效和安全性大為提高。阜外醫院報告了1年半內連續43例心臟移植病例無早期死亡的結果;北京安貞醫院報告,5年內42例心臟移植術后患者早期死亡率約為2%;福建醫科大學附屬協和醫院報告,3年內連續21例心臟移植病例早期無死亡。由于目前國內器官移植供體還十分匱乏,所以相當部分供心需要遠距離取材,上海復旦大學附屬中山醫院報告了22例冷缺血時間超過4小時的供心保存經驗。同樣由于缺乏供體,有可能無法嚴格按照現有的ABO血型標準,部分醫院進行了跨血型心臟移植的嘗試。
但國內心臟移植術后患者的隨訪及中遠期生存狀態仍有待改善。可喜的是,多數開展心臟移植的醫院已開展了術后隨訪數據庫的建設,阜外醫院開展了心肌活檢結合血管超聲的隨訪研究,以提高移植術后患者遠期的生活質量和生存率。
作為心衰或外科術后的支持,心室機械輔助和體外膜肺技術已成為國內心臟中心努力發展的一個方向。阜外醫院1年內連續安裝體外膜肺24例,包括嬰兒大動脈轉位術后心室鍛煉,擴張性心肌病移植前支持等;同期完成左心輔助設備安裝11例,其中1例輔助后接受心臟移植,輔助的成功撤離率達62%。
細胞移植
細胞移植作為一項心衰治療的輔助手段也得到開展。比利時Hasselt大學報告了冠脈搭橋術中直視下心肌內注射骨髓單核細胞的隨機雙盲研究,顯示術后4個月細胞移植組心功能有更好的改善,但由于例數偏少(20例),細胞移植的有效性仍需接受更嚴格的臨床論證。國內也有在搭橋術同時行骨髓單核細胞移植的報告,但目前在細胞移植的途徑、細胞選擇、移植后細胞示蹤等基礎研究方面還需做大量的工作,因此對細胞移植的臨床應用,應該持十分慎重的態度。
微創心臟外科
體外循環的避免和隱蔽切口的選擇是上世紀90年代以來微創心臟外科學的兩個標志性技術。最近幾年,隨著腔內介入治療學和影像醫學的發展,另外一種微創技術應運而生,即外科和介入技術同期“復合(Hybrid)”手術。其核心理念就是在一個較特殊的手術室,外科醫師進行開胸術后在實時影像學指引下使用介入器械,結合其他常規心臟外科手術完成心臟病的治療。
美國哥倫布兒童醫院報告了使用Hybrid技術(開胸后雙側肺動脈捆綁+動脈導管支架置入+房間隔球囊擴大術)Ⅰ期治療29例新生兒左心發育不良綜合征,由于避免了體外循環,患兒術后的生存率較高。第四軍醫大學西京醫院報告了4年內200例開胸后房間隔缺損封堵的經驗。阜外醫院采用在實時超聲的引導下于1年內實施各類Hybrid手術22例,包括新生兒室間隔完整型肺動脈閉鎖(經右室肺動脈瓣球囊成形+體肺分流術)、合并房缺的冠心病(經房缺損封堵+非體外循環下冠脈搭橋)、嬰兒重度肺動脈瓣狹窄、多發性室間隔缺損術中封堵等。由于開胸后實施介入治療,所以沒有經皮途徑對球囊和輸送鞘管大小的限制,同時由于直視下操作,可以同期對合并的心臟病變進行矯治。Hybrid技術還需要臨床積累更多經驗。但因在很大程度上避免體外循環,且在實時影像學的指引下可以實時評估手術療效, 所以Hybrid技術很可能成為未來微創心臟外科學發展的主要方向。
在上海召開的國際微創心臟外科協會冬季論壇上,阜外醫院首次提出了將傳統心外科技術與現代介入治療技術融為一體的“一站式復合技術”或“開胸后復合式心臟外科”的概念,引起了國內外同行的關注。
先天性心臟病外科
我國新生兒及復雜先心病的外科水平與國際上尚有較大差距,尤其是近年一些國外兒童中心不僅在一些如大動脈轉位、右室雙出口等復雜先心病的手術成功率已經接近簡單先心病的水平,而且開創了胎兒心臟外科的新時代和結合介入手段的各式“復合”手術。在過去的一年中,我國先心病外科也有明顯的進步。
上海新華醫院總結了4年內107例實施大動脈調轉術患兒的冠脈解剖類型和治療結果,指出國內患兒中合并室間隔缺損的完全性大動脈轉位冠脈畸形發生率高達40%,并對畸形的特點進行了描述,對我國動脈調轉術的推廣具有很好的指導意義。阜外醫院報告了4年內60例大動脈調轉術的經驗,同時針對國內患兒就診晚、肺動脈壓力偏高的特點,討論了手術指征的選擇。雙調轉術也在國內得到開展,總醫院報告了7例以Senning+Rastelli術為主對矯正性大動脈轉位的外科治療。針對大動脈轉位患兒存在的左室流出道狹窄和(或)肺動脈狹窄,阜外醫院對常規REV和Nikaidoh術式進行改良,不僅患者可以獲得完全的解剖矯治,而且為提高其遠期生存質量提供了更合理的治療手段。
合并室間隔缺損、主要體肺側支的肺動脈閉鎖的外科治療一直是先心病外科學的難點所在。對主要體肺側支進行融合重建肺固有動脈的UFO(unifocalization)手術被認為是此類患者為數不多的外科選擇之一。澳大利亞皇家墨爾本醫院對82例UFO術后的患兒進行了長達20 年的隨訪,認為由于重建后新的肺固有動脈易于發生堵塞而且缺乏生長性,所以UFO手術可能并不能使此類患者獲益。研究者指出,對此類患兒應盡早實施體肺分流術而非融合手術。由于該研究為回顧性研究,所以UFO手術是否有效仍有待于未來的研究驗證。
右室流出道重建是先心病外科的主要內容之一,合適的血管替代材料則是流出道重建手術開展的要點。英國學者報告了經皮支持型牛頸靜脈管道置入重建右室肺動脈連接的經驗。阜外醫院、中南大學湘雅二院相繼報告了使用完整的國產牛頸靜脈管道和補片重建流出道的早期療效,提示其有著較好的血流動力學表現,但長期療效尚待隨訪研究。
瓣膜外科
瓣膜外科在我國已經日趨成熟,尤其是瓣膜置換術已經成為相當普及的外科技術。上海第二軍醫大學長海醫院回顧了25年內3416例單純二尖瓣置換手術病例,患者手術死亡率約3%,20年累計生存率為86%,他們認為,合理選擇手術時機,重視三尖瓣關閉不全和心律失常的處理,積極防治風濕病復發有助于改善預后。
目前對缺血性二尖瓣關閉不全的手術指征和術式仍存在一定的爭議,而各種非體外循環下經皮或經胸途徑的二尖瓣成形技術正逐步走向臨床應用。Coapsys瓣環成形系統的設計原理是通過在左室表面放置兩個小墊,然后在超聲引導下逐步拉緊兩者之間內置于心內左室肌水平的一條堅韌的聚乙烯線,從而使二尖瓣下左室壁距離縮短,達到閉攏二尖瓣的效果。在最近公布的RESTORE-MVⅠ期臨床研究中,19例患者在心臟跳動下接受了Coapsys系統二尖瓣成形和冠脈搭橋術,術后二尖瓣反流程度明顯好轉。
人工瓣膜的開發是推動瓣膜外科發展的根本動力之一。在經皮瓣膜置換進入臨床應用時候,一些學者感慨這將是心臟外科學最后一塊領地丟失的開始。但這些全新可撐開式瓣膜的應用,同樣給外科醫師提供新的機遇。對于二尖瓣和主動脈瓣病變,瑞士和美國學者已經嘗試在大型動物模型上開胸后經右房或心尖途徑植入可撐開式瓣膜。這些實驗進展有可能對未來瓣膜外科產生深遠的影響。
冠心病外科學
藥物洗脫支架的臨床應用在相當程度上改善了冠心病介入治療后的再狹窄率,那么在這個支架技術日新月異的時代,冠心病外科學將處于何種地位?應該如何提高自身的學科競爭力呢?
2005年5月的《新英格蘭醫學雜志》發表了紐約地區6萬例多支血管病變患者的療效分析結果。結果顯示,通過調整危險因素后,冠脈搭橋術后患者3年生存率仍高于支架置入術。8月份的JACC雜志上發表了2項多中心的5年隨機對照研究結果,無論是阿根廷的ERACT-Ⅱ期研究(450例)還是荷蘭、巴西等多國進行的ARTS研究(1205例)均表明,雖然兩種術式的5年生存率無顯著差異,但冠脈搭橋術具有更低的惡性心臟事件發生率和血運重建率。
在冠脈搭橋術中,更多地選擇動脈材料已經成為冠心病外科學發展的主要趨勢之一。加拿大多倫多大學對非左前降支的血管病變實施了橈動脈或大隱靜脈為血管材料的隨機臨床對照研究(561例),術后1年的血管造影結果顯示橈動脈組具有更高的血管通暢率。意大利佛羅倫薩大學報告了右內乳動脈在全動脈化搭橋術后26個月的隨訪結果(331例),顯示移植到回旋支系統的右側乳內動脈通暢率約為94%,其結果與同期移植到左前降支的左側內乳動脈無顯著差異。
由此可見,在多支血管病變的血運重建治療中,冠脈搭橋術仍具有不可替代的優勢,而全動脈化搭橋技術的成熟可能會使這種優勢日趨明顯。
其 他
阜外醫院對10年內708例主動脈夾層的外科治療進行了總結,并在Stanford分型的基礎上根據夾層的部位和病變程度再進行細化分型;同期對主動脈瓣葉及瓣環大致正常的主動脈根部瘤(29例)實施保留主動脈瓣的主動脈根部替換手術(David手術),取得較好療效。升主動脈和全弓替換后使用帶膜支架的“象鼻”手術已經逐步成為一種較標準的Hybrid術式,應用于Stanford A型的夾層治療。上海長海醫院報告了使用自主開發的全弓帶分叉血管支架成功進行全弓置換的病例。
“這次我差點就走了！”十年老病號丁先生說。丁先生今年67歲，患有冠心病10多年，3年前因心肌梗死接受了心臟支架植入術。術后最初一年還能堅持吃藥，后來因為所有的癥狀都消失了，就忽視了服藥，最近半年多，干脆連阿司匹林都不吃了。今年2月下旬，丁先生患了感冒，當時沒太在意，不想3月1日突然出現胸悶、胸痛，服用速效救心丸也不管用，被家人送到醫院搶救。通過冠狀動脈造影發現，丁先生心臟的冠狀動脈又出現了堵塞，狹窄度超過80%，只得再次進行心臟支架植入術以挽救生命。
冠心病被稱作人類健康第一殺手，發病率呈逐年上升并年輕化的趨勢。心臟支架植入手術的開展，使瀕臨阻塞的生命通道再次流動起生命的血液，給眾多冠心病患者帶來了新生。不少患者認為做了心臟支架植入手術，心臟就相當于上了保險。中科院院士、復旦大學附屬中山醫院心內科主任葛均波教授指出，心臟放完支架后并不意味著就可以一勞永逸了。
支架可以挽救冠心病患者的生命
心臟支架是冠心病介入治療的俗稱。一枚小小的支架，直徑2～4毫米，重量不足萬分之一克。這枚小小的支架，就像一把小雨傘。通過從大腿的股動脈或者手腕的橈動脈處插入的一根導管，在x線的指引下，移動到狹窄部位，把小傘撐開，可以使狹窄部分得到擴張，從而保證血流順利通過。
以前，冠心病患者解除病痛的一個希望就是冠狀動脈搭橋術。這種手術可以說是外科手術中最復雜、最昂貴的手術之一?？墒?，自從有了動脈支架，大部分患者無需打開胸腔，僅僅通過從外周動脈插入的一根導管，把支架送到狹窄的冠狀動脈，就可以解決問題。接受這種心臟導管檢查、治療的患者甚至無需住院，當天就可以回家休息。
“植入支架對于緩解冠心病和心絞痛、提高生活質量、改善預后很有效，而且安全，可多次重復治療?！备鹁ㄔ菏咳缡钦f。
做了心臟支架植入手術不等于一勞永逸
植入支架只能表明這條血管的堵塞和狹窄的問題解決了，但是別的血管也可能發生堵塞和狹窄。另外，即使植入了支架，也可能再次發生狹窄。目前普遍使用的藥物洗脫支架再狹窄率要低一些，僅有10%以下，但畢竟還是有一定風險的。所以手術后必須注意支架維護，要長期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓，否則易形成血栓。一般來講，患者手術后6～9個月需要到醫院復查一次，以便及時發現異常情況。
當然在生活上也要注意。葛均波院士提醒說，要多吃蔬菜，低鹽飲食，禁止吸煙。同時還要根據醫生的指導，進行適量運動。
安全和經濟都很重要
支架越貴越好，是很多需要進行心臟支架植入手術的患者及其家屬的普遍看法。然而貴的支架就一定好嗎？葛均波院士指出，許多人在治病就醫方面，大多推崇價高質優論，其實這是一種誤解。看病講究的是個體化治療，藥物洗脫支架比較貴，但它不適合所有的冠心病患者。比如對于血管粗大或者年齡在80歲以上的老年患者就不適用，而應該用價格相對較低的裸支架。
有時需要選擇搭橋手術
近年來，心臟支架植入手術發展很快，以往一些不適合或不能夠用支架治療的病變，正成為支架治療研究的新方向。但是，任何技術都有它的優勢與缺陷，患者又有自己的特殊情況。如果心臟栓塞特別嚴重，最好選擇搭橋手術，即人造一個血管的新“路”，讓血液繞過堵塞的部位，達到流通的目的。
心臟支架植入手術具有一定的風險性，而且這種風險與年齡的增長成正比。對一些高齡患者而言，為了避免手術風險和術后長期服藥所帶來的副作用，保守治療也是一個不錯的選擇。另外也需要考慮手術的費用問題，畢竟支架和抗血小板藥物的價格比較高。所以醫生在給患者手術前必須綜合考慮，平衡利弊，將得失全部告訴患者及其家屬，讓他們做到心知肚明。
改變生活方式是根本
無論是心臟支架植入手術還是外科搭橋手術，這些治療方法只是治標不治本，并非一勞永逸！它們如同一個“管道修理工”，通過“清淤”或者“架橋”，暫時疏通了血管，恢復了血液供應，改善了患者的癥狀。若手術后仍不注意改變不良生活習慣，管道還會淤積，我們的心臟又將出現新的問題。
不按時服藥小心送命
“這次我差點就走了！”冠
心病患者劉先生說。劉先生今年67歲，患有冠心病十多年，三年前因心肌梗死接受了支架植入術。
術后，他因為癥狀消失就停服了藥物。今年1月，劉先生因感冒后出現胸悶、胸痛，被家人送到醫院搶救。醫生通過冠狀動脈造影發現，劉先生的冠狀動脈又出現了堵塞，狹窄度超過80%，只得再次對他進行支架植入術以挽救生命。
院士解疑：心臟支架是“冠心病介入治療”的俗稱。一枚小小的支架，直徑2～4毫米，重量不足萬分之一克。通過從大腿的股動脈或者手腕的橈動脈處插入一根導管，在X光的指引下，這枚小小的像把小雨傘的支架被移動到狹窄部位，“小傘”撐開，使狹窄部分得到擴張，從而保證了血流的順利通過?；颊呱踔翢o需住院，當天就可以回家休息。植入支架對于緩解冠心病和心絞痛、提高生活質量、改善預后很有效，而且安全，可多次重復治療。
可是，普通支架植入術后再狹窄率在6個月時為30%左右，這是指對一個病變血管參考直徑在3毫米，并且用一個支架可以覆蓋的病變。如果病變血管較長、血管較小或者糖尿病病人放入了多個支架，發生再狹窄的幾
率還會增加。目前普遍使用的藥物洗脫支架再狹窄率要低一些，不到10%，但畢竟還是有一定風險的。所以，手術后必須注意支架維護，要長期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓，否則易形成血栓。一般來講，患者手術后6～9個月需要到醫院復查一次，以便及時發現異常情況。生活上要多吃蔬菜，少吃鹽，禁止吸煙。患者還要根據醫生的指導，進行適量運動。
貴支架不見得最合適
王女士的母親今年65歲。半年前的一天，她因突發心絞痛被送入醫院。經過造影檢查，病因找到了，血管堵塞，醫生為其進行了心臟支架介入術。第一次手術后，醫生發現她的血管還有問題，于是又做了一次。兩個心臟支架都是進口的，僅材料費就要6萬多元。最近，王女士的母親有時候還是會隱隱感覺胸悶難受。
院士解疑：支架越貴越好，是很多需要進行支架手術的患者或者其家人的普遍看法。其實，這是一種誤解。看病講究的是個體化治療，藥物洗脫支架比較貴，但對于血管粗大或者年齡在80歲以上的老年患者就不適用，而應該用價格相對較低的“裸支架”。因為患者在植入藥物洗脫
支架后，必須終身服用抗血小板藥物，有可能導致患者腦出血或者腦中風。而裸支架不僅便宜安全，手術后也只需服用4個星期的抗血小板藥物就可以恢復正常了。
國人往往有這樣的心理，心
臟支架一定要放進口的才“踏實”。確實，2004年以前我國醫院使用的是進口支架，價格近4萬元。之后，我國自行研制了國產支架，價格才1萬多元。根據目前的臨床隨訪情況來看，國產支架與進口支架的有效性和安全性相仿，因為國產支架的臨床試驗對象是中國人，這就避免了因體質差異帶來的各種誤差。
不是所有冠心病人都適合支架
張老伯曾因勞力型心絞痛到某醫院就診。醫生建議他在冠狀動脈內安裝兩個支架進行治療。張老伯和老伴沒有猶豫，決定立刻手術。一年后，他又因急性心肌梗塞入院。心內科專家看了張老伯當年的造影手術光盤后告訴他，當時他的冠狀動脈某一段僅狹窄50%，藥物治療即可，根本不用安裝支架。
院士解疑：近年來，支架手術發展很快，以往一些不適合或不能夠用支架治療的病變，正成為支架治療研究的新方向。但是，任何技術都有它自己的優勢與缺陷，患者又有自己的特殊情況。如果心臟栓塞特別嚴重，最好選擇“搭橋手術”，即人造一個血管的新“路”，讓血液繞過堵塞的部位，達到流通的目的。
嚴格來說，開展心臟支架手術并沒有年齡限制，但是這并不意味著任何人都可以做這項手術。心臟支架植入手術具有一定的風險性，而且這種風險與年齡的增長成正比。對于一些高齡患者而言，為了避免手術風險和術后長期服藥所帶來的副作用，保守治療也是一個不錯的選擇。另外也需要考慮手術的費用問題，畢竟支架和抗血小板藥物的價格比較高，應綜合考慮，平衡利弊。
［摘要］ 目的 總結體外循環下冠狀動脈搭橋手術（CABG）的早期療效和經驗。方法 體外循環下行CABG 18例，其中穩定型心絞痛4例，不穩定型心絞痛10例，心肌梗死后心絞痛4例。冠脈造影提示：左主干病變10例，二支病變4例，三支病變14例。左心室射血分數（LVEF）35%～56%，平均49.5%。采用低溫冷血間斷灌注保護心肌，體外循環時間平均（114±29）min，主動脈阻斷時間（74±22）min。術中搭橋2～4支，平均（3.1±0.7）支。合并瓣膜置換2例，合并室壁瘤4例。結果 全組無手術死亡病例，均順利恢復，出院時心絞痛完全緩解，心功能Ⅰ～Ⅱ級。結論 體外循環下CABG早期效果較好，再血管化充分，能解除心絞痛，改善心功能，提高患者生活質量。
［關鍵詞］ 冠狀動脈搭橋手術；心肌保護；體外循環；冠狀動脈造影
Coronary artery bypass grafting operation:an analysis of 18 cases
［Abstract］ Objective To summarize the early results and experiences of coronary artery bypass grafting in coronary artery disease.Methods 18 cases were performed conventional coronary artery bypass grafting operations,including 10 cases of unstable angina,4 cases of stable angina,4 cases of angina after myocardial infarction.The coronary arteriography indicated that 10 cases complained with left main stem disease,4 cases of twovessel disease and 14 cases of threevessel disease.LVEF was between 35% and 56%,49.5% in average,oxygenated cold cardiloglegia was used for myocardic protection in all patients.the cardiopulmonary bypass lasts（114±29）min.The aortic clamped time lasts （74±22）min.2～4 vessel,（3.1±0.7） vessel were bypass grafting in these operations.Among them,there were aneurysm on left ventricular wall in 4 cases and valve disease in 2 cases.Results After the operation,all the patients had no deaths,no angina pectoris,cardiac function had improved to class Ⅰ.Conclusion CABG is an efficient way to treat the coronary artery disease.It improves cardiac function,cures agina pectoris,and makes patients live well.
［Key words］ coronary artery bypass grafting；myocardic protection；cardiopulmonary bypass coronary arteriography
冠心病在發達國家是常見多發病，我國隨著生活水平提高，人均壽命延長，其發病率也逐年升高，并成為人群中的主要死亡原因之一。冠狀動脈搭橋術（CABG）是目前治療冠心病有效和最重要的方法之一。CABG在我國近年僅在較大的心臟外科中心常規開展，進展緩慢，在地市級醫院開展很少。我院2003年6月～2006年10月共成功開展體外循環下CABG 9例，現總結分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組18例中，男14例，女4例；年齡52～75歲，平均（64.3±3.5）歲，其中年齡＜60歲者6例。穩定型心絞痛4例，不穩定型心絞痛10例，心肌梗死后心絞痛4例。冠脈造影示：左主干病變10例，二支病變4例，三支病變14例。合并高血壓16例，糖尿病14例，陳舊性心肌梗死4例，合并主動脈瓣病變2例，合并室壁瘤4例。心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。左心室射血分數（LVEF）35%～56%，平均49.5%。
1.2 手術方法 胸骨正中切口，經右房插入腔房管及升主動脈插管建立體外循環，升主動脈根部插Y形灌注管。游離左乳內動脈（LIMA）及獲取左側大隱靜脈（SVG），年齡＜60歲者取右側橈動脈（RA）。動、靜脈移植物用罌粟堿溶液浸泡以防血管痙攣。并行循環時檢查冠脈病變情況并決定搭橋支數及部位，然后按500 ml/m2灌注冷血心臟停搏液，心臟停搏后經停跳液Y形灌注管行左室引流。按右冠（RCA）、回旋支的鈍圓支（OM）、對角支（D）及前降支（LAD）的順序行移植血管遠端和冠脈的端側吻合，每完成一個吻合口用多頭灌注管經橋血管灌注冷血心臟停搏液100～150 ml保護心肌，最后一支遠端吻合開始時復溫，開放升主動脈，心臟復搏后主動脈側壁鉗部分鉗夾升主動脈，用4.5 mm或4.0 mm直徑打孔器在升主動脈側壁預定位置打孔，行血管移植物和主動脈近端的端側吻合。全組患者均順利脫離體外循環，關胸后帶氣管插管送入ICU監護治療。
1.3 結果 18例患者均痊愈出院，出院時心絞痛完全緩解，心功能Ⅰ～Ⅱ級。4例術后早期出現頻發室性早搏，經利多卡因治療后痊愈。1例術后早期出現室顫，經電擊除顫等處理后復律。2例糖尿病患者左下肢傷口部分皮膚壞死，經控制血糖、換藥后痊愈。1例術后4 h二次開胸止血后治愈。術后并發肺部感染2例。
2 討論
CABG是治療冠心病的有效手段，延長了患者的壽命，改善了預后，提高了生活質量，而冠心病患者常有反復心肌梗死病史，并多合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等嚴重疾病，因而加強圍術期處理，不斷總結，提高手術技術水平，有助于CABG的普及、預后的提高和患者生活質量的改善。
2.1 手術適應證選擇 對于患有嚴重冠心病的患者，CABG是積極、有效的治療方式之一。其適應證包括：（1）左主干病變（狹窄＞50%）和左主干等同病變（左前降支、回旋支近端狹窄＞75%）；（2）多支血管病變，尤其是三支病變合并嚴重前降支近端病變和（或）射血分數低下者（EF<50%）；（3）不宜介入治療、介入治療效果不良或再狹窄者；（4）冠脈病變同時合并其他需手術治療的心臟疾病，如瓣膜病、先天性心臟病或者心肌梗死并發癥［1，2］。
2.2 橋血管的選擇 橋血管的選擇及制備是影響CABG術后橋血管遠期通暢率、遠期療效的關鍵因素之一。目前臨床上主要的橋血管是乳內動脈、大隱靜脈、橈動脈。為了提高術后橋血管通暢率，目前多數學者主張全血管化及全動脈化。本組常規用左乳內動脈吻合前降支，＜60歲患者采用左橈動脈吻合右冠脈，大隱靜脈橋吻合相對不重要之冠脈分支，以期提高橋血管遠期通暢率，提高療效及患者生活質量。關于術中橋血管的制備，筆者認為關鍵是游離左乳內動脈、左橈動脈、大隱靜脈的無損傷技術并用罌粟堿溶液浸泡以防血管內膜損傷及血管痙攣，從而提高橋血管遠期通暢率。
2.3 圍術期注意事項 需行CABG治療的冠心病患者多年齡大、心肺功能差、并存疾病多、手術風險大，因此，應堅持“嚴于術前，慎于術中，善于術后”的處理原則，絕大多數患者可以安全渡過手術這一關［3］。手術后的處理應特別注重于循環的穩定，避免任何增加心肌氧耗的因素，如心率過快、血壓過高等。合理應用β受體阻滯劑及血管活性藥物，適當給予鎮靜劑，并常規應用利多卡因以預防室性心律失常的發生。應特別注意對呼吸功能的監護和支持，手術后一般輔助通氣8～16 h，以減輕心臟做功及提高氧供。另一方面應密切觀察ECG變化，積極應用鈣離子阻滯劑及硝酸甘油治療冠脈痙攣和圍術期心梗。對手術后低心排患者，應用血管活性藥物治療效果不好時，文獻報道應果斷使用IABP，可以大大降低其死亡率［4］。手術后給予阿司匹林抗血小板治療，可防止移植血管橋的硬化，提高遠期通暢率。
總之，筆者認為CABG治療冠心病臨床效果好，能消除心絞痛、改善心功能、提高生活質量。由于體外循環下CABG提供了安靜、無血的操作環境，吻合技術相對簡單，減少了吻合口狹窄等并發癥［5，6］，提高了療效，尤其適合基層醫院普及、推廣。
［參考文獻］
1 江曾煒，劉維永，張寶仁，等.心臟外科學.北京：人民軍醫出版社，2003，1233-1261.
2 萬峰，王京生.現代冠心病外科治療學.北京：中國協和醫科大學出版社，2003，991-997.
3 劉志勇，李旭東.冠脈搭橋術102例臨床分析.江蘇醫藥雜志,2002,28（3）:182.
4 吳清玉，宋云虎，呂鋒，等.110例冠狀動脈旁路術的體會，中華外科雜志，1996,34（11）:670.
