時間：2023-05-30 10:56:20
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇護理診療常規制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）04（b）-089-01
隨著醫院的發展和病人醫療需求的變化，門診護理管理的重要性越來越明顯。可以說，門診護理質量的高低在很大程度上影響著病人對醫院的選擇。因此，如何創新地做好門診護理工作，為病人提供優質、快捷、安全、低廉的醫療服務，是醫院護理管理工作的新課題。那么，門診護理工作目前存在哪些問題？又應該采取什么樣的對策呢？
1 存在的問題
1.1 門診工作的不穩定性
門診就診病人多、就診環節多、病人流動性大、應診時間短、候診時間長，醫務人員也相對不穩定。門診護理管理具有分散性、繁雜性和不確定性。
1.2 門診護理人員整體素質不高
眾所周知，門診是接納低學歷、高年齡護士的地方。比如，有的護士在病區工作到一定年齡后，往往會被調整到門診護理崗位，這部分人員專業知識與技能參差不齊。
1.3 門診護理人員的服務觀念相對落后
多年來形成的病人有求于醫生、護士的觀念仍然存在。特別是門診護理人員往往是坐等病人，主動欠缺，也很少考慮門診病人在醫療過程中的感受及心理需求，沒有真正體現“以人為本”“以病人為中心”的服務理念。
1.4 門診病人投訴增多
隨著相應醫療法律法規制度的建立與完善，醫療過程逐漸透明化、規范化，人們的自我保護及法律意識逐漸增強，醫務人員雖然了解相應的法規制度，但仍然重視不夠，有時會忽視病人的權益，有的醫療服務還存在缺陷，導致門診病人不滿意，投訴事件增多。
1.5 門診護理人員相對缺編，經濟收入偏低
門診部護理組由注射室、輸液室、治療室、醫療配合、導醫咨詢等組成。由于門診服務理念的轉變和病人需求的提高，使門診護理人員的服務范圍和服務量逐漸增大，導致護理人員相對不足或缺編。醫院實行成本核算和績效分配后，重點傾斜的是病區和醫生，門診護理人員的收入水平低于醫院的平均水平，導致大批門診護理人員心理不平衡，影響工作積極性。
1.6 門診護理難度增大
隨著城鎮醫保范圍的逐步擴大和門診業務量的提高，就診病人的文化程度和層次差別較大。理解能力、接受能力較差的病人，特別是性格怪異的病人、被遺棄的病兒等，都會給門診護理管理帶來相當大的難度。
2 應采取的對策
2.1 加強醫療安全教育，增強醫療服務法律意識
我國出臺的《醫療事故處理條例》以及最高人民法院關于醫療糾紛“舉證責任倒置”的司法解釋公布后，病人的醫療維權意識空前增強，加上現行的醫療體制、醫保制度正面臨新的形勢，很容易發生醫療糾紛，這就需要教育門診護理人員，要了解和掌握《護士管理辦法》《消毒管理辦法》《傳染病防治法》《藥品法》《醫療事故處理條例》等法律法規，準確履行自己的職責，依法從事門診護理服務，切實把強化醫療安全和防范醫療糾紛放在工作的首位。
2.2 改善診療環境，提高門診護理服務水平
門診就診環境的好壞、護理質量的高低，會直接影響病人對醫院的印象和感受，同時也能體現出醫院的整體服務水平，進而影響病人、家屬及朋友對醫院的選擇。因此，門診護理服務必須拓寬渠道、挖掘潛力，在就診的各個環節上盡可能為病人提供方便和良好的診療環境。導醫護士要為就診人員提供更細致的服務。分診護士要做到一室一醫一患，盡量減少“三長一短”現象的發生。輸液、抽血化驗等護理性工作要打破常規，合理調整工作流程、作息時間和工作模式，提供無節假日、全天候服務及特色服務，不斷提高門診護理服務水平。
2.3 參照ISO質量管理要求，不斷提高門診護理服務質量
借鑒ISO9000質量標準管理要求，強化門診質量管理意識，把“一切為病人、為病人一切、為一切病人”工作落到實處。對門診護理服務實施全面質量控制，采取定期或不定期形式進行檢查，針對發現的問題要及時找出原因并予以及時糾正。認真執行護理崗位責任制及各項規章制度，加強無菌操作，嚴格執行消毒隔離制度，克服以往門診護理管理與服務工作的隨意性，優化護理服務細則，培養良好的職業道德，建立良好的護患關系，增強責任感和質量意識，促使門診護理服務質量得到不斷提高。
2.4 適應新的理念和模式，建立門診護理服務管理體系
隨著社會的發展，醫院的內外環境發生了很大變化。醫院功能定位與依法行醫、綜合服務與專業發展、效能管理與績效分配、人事制度與競聘上崗等，都對門診護理服務的理念和管理模式產生了很大影響。為了適應新的變化，門診護理人員應以醫療需求為導向，把提升文化、學歷和多學科知識作為當務之急。開通綠色通道，以確保急、危、重病人得到及時救治。門診部要成立護理工作管理小組，每周都要對各責任崗位進行一次全面的護理質量檢查，特別是護士長要經常深入到護理第一線，檢查各項制度的執行情況，督促門診護理人員積極主動地、出色地完成任務。
從新的觀點中認識和自覺維護醫患雙方的合法權利，從而提高風險管理意識，對日常與護理有關的潛在法律問題加以分析研究，增強預見性，提高自我保護意識。
2提高個人素質是防范差錯事故的前提
醫院是個特殊的環境，護士是特殊環境下的特殊群體，作為護理人員，與患者接觸最多，最密切，護士應主動與患者溝通，并注意溝通的方式、方法和技巧。在許多的醫療糾紛過程中發現，很醫療糾紛的發生并非醫療技術問題的原因，偏差往往出現在醫務人員的言談舉止上，交流方式的不當，語言表達的不確切等都會造成醫患溝通的阻塞，隔閡的加深。因此在和患者談話時要有主題，要有針對性，不同性格選擇不同的談話方式緊緊圍繞病人的病情及治療，盡量用通俗易懂的語言表達疾病中的相關問題。因此，加強自身素質十分重要。通過素質培養做到“五心”：熱愛本職工作，對工作有強烈的事業心；忠于職守，對工作有高度的責任心；刻苦鉆研、精益求精不斷創新的信心；保持高度的工作熱情，做好服務工作，使服務對象舒心；發揚積極向上的團隊精神，使領導、患者放心。
2．1護理道德規范是護士的具體行為準則，護士應嚴格執行。要求護士具有高度的責任心，以病人為中心，加強與患者的溝通，改善服務態度，規范語言行為，做到“十聲”（接待病人有親切稱呼聲、操作前有解釋聲、操作中有安慰聲、操作失誤有致歉聲、配合操作有真誠感謝聲、親人來或節日時有祝賀聲，走有送聲）“四心”（實行關心、愛心、細心、耐心）服務，實施人性化護理。
2．2工作認真細心，對患者熱情親切。認真細心指的就是在操作過程中要嚴格三查八對，避免差錯。還有就是在工作中對患者及其家屬要熱情親切，患者因疾病的影響心情會有一些焦慮和緊張，甚至暴躁易怒，護理人員應給予必要的心理支持，理解和疏導病人。
2．3嚴謹求實，勤奮博學，熱愛護理事業，刻苦鉆研技術，適應醫學觀念向生物－心理－社會模式的轉化，重視人的心理因素，堅持原則，不徇私情，樹立整體觀念，團結協作，互相支持，高尚的職業道德，良好的工作作風和服務質量是防范醫療糾紛發生的根本所在。要定期開展醫德醫風教育整頓月活動，教育他們遵守職業道德和職業紀律，自覺抵制各種不正之風的侵蝕。在日常的護理工作過程中，不僅要用醫療法規規范自己的醫療行為，又要用法律維護醫務者的合法權益使之了解自己的權益的重要性是醫務人員養成自覺遵紀守法的習慣，提高預防差錯糾紛的警覺性和責任感以防范由于法制觀念不強所造成的的醫療糾紛。
3加強護理責任心，嚴格執行操作規程，是防止差錯事故的根本保證
嚴格落實各項規章制度，強化醫療安全教育。建立健全以崗位責任制為中心的各項規章制度，明確各級各類人員職責，綜合目標責任制及各種防范措施。建立激勵約束機制和獎懲制度，自覺遵守各項規章制度，嚴格執行技術操作規范。定期組織法律法規制度學習，使大家自覺遵守診療常規和工作守則，注意醫療活動中的動態分析，及時發現不安全因素的苗頭。
3．1責任心不強，安全意識淡薄，護理人員在工作時沒有強烈的責任感就不可能做到認真細致一絲不茍，就不可能有嚴謹的工作作風，就會出現作風粗暴、粗枝大葉，導致差錯事故的發生。
3．2違反規章制度和技術操作規程，這是差錯事故發生的常見原因，其中最常見和最主要的原因是不嚴格執行查對制度，如不嚴格執行醫囑查對制度造成抄錯、漏抄醫囑，一直執行錯醫囑；不嚴格執行服藥、注射、輸液、輸血查對制度，不嚴格執行三查八對導致服錯藥、打錯針、輸錯血，不嚴格執行手術患者查對制度造成腔內留有器械、紗布等，不嚴格執行交接班制度使病情、治療交接不清而發生差錯事故；在技術操作的某一個細節上違反了操作原則和規程造成了感染的機會發生差錯事故。
院領導給予新型農村合作醫療管理工作高度的重視，鼓勵大家積極參與到新型農村合作醫療的培訓當中。根據實際情況，成立了新型農村合作醫療管理工作的領導小組，院領導擔任領導小組的組長，專門設置了新型農村合作醫療的管理科，由醫療專業人員擔任新型農村合作醫療管理科的科長和科員，且這些農村合作醫療管理科的科長和科員的個人素質都比較高，具有較高的業務水平，具有強烈的工作責任感。此外，根據實際情況，專門設立了醫療技術小組，該小組主要對參合患者住院治療的醫療服務工作和危、重、疑難病人的會診救治工作進行負責。
2建立健全相應的制度
根據實際情況，建立健全新型農村合作醫療管理制度，明確新型農村合作醫療管理人員的崗位職責。并將新型農村合作醫療管理制度設置在明顯處，以增強大家對新型農村合作醫療管理制度的認識。
3對醫院醫務人員進行相應的培訓，加強醫務人員對合療相關政策的學習和掌握
為了使全體醫務人員全面、系統地了解合療政策和知識，為參合農民提供更好、更優質的服務，積極組織全體醫務人員參加農村合作醫療相關政策、知識的培訓，將農村合作醫療相關政策、知識印成宣傳冊下發到各個科室，由各個科室組織科室人員進行學習。之后，定期對醫務人員進行農村合作醫療相關政策、知識的考核，考核醫務人員對農村合作醫療相關政策、知識的掌握程度，如果醫務人員的考核成績為不合格，則需要再次對其進行培訓和考核，直到醫務人員真正掌握農村合作醫療相關政策、知識，考核成績為合格為止。通過采取這些做法，全體醫務人員都熟練掌握農村合作醫療相關政策、知識，他們執行合作醫療政策的自覺性也均有所提高，且個人、科室的職責更加明確，確保了農村合作醫療工作能夠暢通運行。
4加強組織監管，嚴格“四合理”管理，確保各項規章制度的落實
對全體醫務人員進行培訓，指導醫務人員嚴格遵守各項診療常規制度，按照相關制度進行診療操作和護理操作，認真執行參合農民實行登記管理制度。一旦需要進行大型檢查或者特殊治療，則需要征得患者的同意，需要得到相關科室和領導的簽字批準。嚴格按照相關制度，為合作醫療的農村患者提供合理藥物，為其提供相應的住院服務，對合作醫療患者合理用藥情況加強管理，對患者不合理使用藥物進行嚴格的審查。需要合作醫療患者自費的藥品和項目，要將具體情況告知合作醫療患者，爭取他們的同意，并得到他們的簽字。合作醫療管理科科員需要嚴格按照合作醫療各項管理制度開展工作，對合作醫療患者出入院加以嚴格審核，認真審核合作醫療患者的身份，出院當日要將合作醫療患者的住院費用等結算清楚，對補償金額進行規范、準確、編輯報銷。
5加強醫德醫風教育，不斷提高醫療服務質量和醫療技術水平
定期對全體醫務人員進行醫德醫風教育，使醫務人員通過學習和教育可以更新服務觀念，對工作作風加以改進，對服務行為加以規范，提高醫療服務質量。同時，定期對醫務人員進行服務態度培訓，組織他們共同學習服務禮儀方面的知識，使人人都可以掌握提高服務水平的方法，使人人都可以圍繞“一切為了患者”的服務理念為患者提供滿足他們實際需要的醫療服務，幫助患者解決急需解決的問題。定期向患者發放問卷調查表，調查患者對醫療服務的滿意度，了解患者對醫療服務不滿意的地方，并加以分析，找出改進不滿意之處的方法，不斷完善醫療服務，提高醫療服務水平，滿足參保人員的醫療需求。
6加強溝通協調，及時發現和解決存在的問題
加強同合作醫療經辦中心的溝通，及時向他們反饋存在的問題，加以咨詢，根據合作醫療經辦中心的指示對存在的問題進行及時的解決。合作醫療管理科的工作人員要對合作醫療患者的病歷和申報資料進行認真審核，積極和其他科室進行溝通、交流，一旦發現問題，要將問題及時反映給相關科室領導，以便及時對不符合合作醫療政策的做法加以糾正，將問題消滅在萌芽狀態。此外，每月要完成《醫院合療情況運行通報》，認真統計分析合作醫療運行情況，通過各種方式對存在的問題加以糾正，并對醫務人員進行教育，指導醫務人員在今后的工作中如何避免出現類似的問題。
7總結
首先在思想上明確“以病人為中心”的內涵。以病人為中心是指為了病人能完全滿意自己的服務，綜合而客觀地評價病人的滿意程度，并根據調查分析結果來改善服務及管理，它要建立的是病人至上的服務。“得理也讓人”既是以病人為中心的觀念，對職工服務行為的一種要求，也是職工素質乃至醫院素質的反映。所以以病人為中心，必須遵循三條原則：①應站在病人的角度考慮問題，使之滿意并成為忠實于醫院的病人；②不應把對服務有意見的病人看成“討厭的病人”，應設法消除他們的不滿情緒，獲得他們的好感；切忌病人發生任何爭吵或爭論。“病人總是對的”其真實含義是，病人在醫院診療過程中得到絕對的尊重，權益受到了真正的保護。如果病人得到絕對的尊重，醫院就提升了知名度，從而擁有更大市場、發展壯大。
給予人文關懷
人性化護理的人文內涵核心是：護理工作首先要尊重人、關愛人。如果抽掉人文關懷的核心，護理就可能在實踐中流于形式，而無法達到優質護理的效果，進而阻滯護理工作向縱深發展。關懷是護理的核心概念及中心任務。南丁格爾說過：“護士是沒有翅膀的天使。”護士是美好、善良、愛心、智慧的象征。有效的關懷能增強病人應對壓力的能力，促進康復。病人在護理中感受的關懷越深，對護理的滿意度就越高。護士必須注重人文關懷，主要表現在護士善于從病人的眼神、表情、言語、體態中讀懂他們的需要。
實施人性化服務的幾個環節：①人是需要情感交流的，剛進醫院，病人因陌生而產生孤獨感，因此需要情感交流，特別是不善交往、性格內向的病人。因此護士要認真了解病人的病情及有關情況，必要時與病人拉拉家常，在病房中營造一種相互關心、和諧的氣氛，使病人在心理上保持一種慰籍感和充實感。根據病人的病情、年齡、性別、職業、地位、文化背景等，給患者一個合適的稱謂，以表示對病人的尊敬；視情況讓病人了解自己的病情，鼓勵病人正確對待病情，用堅強的意志來配合治療，主動熱情與病人家屬溝通，在病情許可的情況下，適當地安排探視，滿足親情需要。②將現代禮儀融入護理行為中：加強對護士進行禮儀愛心教育，進行日常禮儀、電話禮儀、上崗禮儀、交接班規范等嚴格訓練，并將這些行為融入各項護理工作中，納入護理質控指標，使護士的形象工程、愛心意識得到強化，護士的人文素質不斷提高，使護士的精神面貌煥然一新。③ 開展“三無”病區創建活動，以良好的就醫環境促進病人的康復。既無異味、無喧鬧、無糾紛。a.加強環境和病人的衛生管理：做好危重病人清潔生活和基礎護理，采用科學消毒方法，有效落實保潔制度，爭取療區病人清潔、環境衛生、空氣清新無異味。b.嚴格病房秩序：加強文明宣教、提倡文明用語，提高文明素質、美化綠化室內空氣、減少噪聲污染、爭取療區環境安靜無喧鬧。c.完善規章制度，強化制度落實：實施護理人員常規制度考核驗收達標活動，組織醫療護理聽證會和“百日醫療護理安全”活動，防患于未然，爭取病人滿意無糾紛。④高度重視病人對服務的體驗：病人對服務的體驗是衡量護理質量的重要指標。他們接受各種類型護理服務過程中的不愉快體驗，由此提出的意見和建議，對于提高護理質量至關重要。護士應采取多種形式和方法收集他們對服務體驗的反饋信息，同時也給予病人一些有用的信息或提供快速的解決方法。⑤將關愛融入到護理全過程:服務周到、體貼入微、善解人意。操作的同時輔以富有情感的解釋，操作完畢感謝病人的合作。工作中充滿愛心、支持和安慰，使病人感到親切和溫暖。對臨終病人，在做好各項基礎護理的同時，加強舒適護理，減少病人的痛苦，提高生存質量，使病人安詳、有尊嚴地度過最后時光。病人死亡后，認真做好尸體料理，讓患者有尊嚴地死亡，并對家屬進行照顧和安慰。⑥鼓勵病人參與到提高護理服務質量的過程中：病人作為護理的“享用者，是護理服務 生存和發展的基礎，因此他們不時被動的接受服務，而是自主的塑造服務和評價服務的參與者。要鼓勵他們參與到護理服務中，與護士和其他專業人員一起共同討論最后的服務輸送 方式，才能夠將其需求和專業的發展要求結合起來，使護理工作達到最佳的服務質量。
我們體會，實施人性化護理服務，使以任務為中心的護理工作模式轉變為以患者為中心的工作模式，使只重視護理工作的完成變為更重視患者的需求，使被動的服從于整體護理轉變為主動的應用整體護理。實踐證明，有計劃、有步驟、有目的實施人性化護理，有助于促進整體護理的健康發展，有助于整體護理的健康發展，有助于護理服務質量的全面提高和持續改進。
參考文獻
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河南肥胖少年高血壓發生率高
（記者楊力勇 通訊員蔡建華 魏妍平）日前，河南省人民醫院等對212名7歲至14歲學齡期肥胖少年兒童進行免費體檢。統計結果顯示：高血壓、糖代謝異常、性發育遲緩嚴重危害著這些肥胖少年的健康，尤其值得關注的是，212名肥胖少年查出139名高血壓。
體檢數據顯示，肥胖少年的年齡越大，高血壓發生率越高，7歲時的肥胖兒高血壓發生率為50％，13歲時的高血壓發生率高達83％。此次血液檢查，共為212名肥胖少年做了空腹血糖、餐后兩小時血糖和胰島素抵抗等檢查，發現血糖代謝異常者70人，占被檢人數的33.0％，其中有5人被確診為糖尿病。
摘 要：在現代醫院管理中，醫療信息統計能發揮出的多重作用，主要包括高效配置醫務人員的參考作用，周密安排病房床位的依據作用，合理使用各種診療設備的參謀作用，系統規范醫院日常事務的助手作用，科學進行醫院管理決策的支持作用等。
關鍵詞：醫療信息統計；醫院管理；多重作用
中圖分類號：F49 文獻標識碼：A 文章編號：16723198（2014）03018001
一般來說，醫療信息統計是指對有關醫療信息數據運用統計學的方法由點到面進行深入的、具體的搜集、整理、計算、分析、解釋、表述等的活動。醫療信息統計是醫院信息的重要來源，任何一家醫院，無論是領導評價和總結工作，還是醫院研究及制定政策和計劃，都需要依托醫療信息統計才能正常進行。因此可以說，任何一家醫院的正常運轉，也都離不開醫療信息統計。而醫療信息統計具體包括三個方面的含義：一是醫療信息統計工作；二是醫療信息統計資料；三是醫療信息統計科學。隨著醫院信息化進程的不斷發展，醫療信息統計中數據的收集必須越來越全面，整理必須越來越規范，計算必須越來越準確，分析必須越來越透徹，揭示必須越來越深刻，表述必須越來越嚴謹。扎扎實實地做好醫療信息統計工作，不僅能提升醫院的信息化水平，而且能在現代醫院管理中發揮出多重作用。
1 高效配置醫務人員的參考作用
科學發展觀的核心是以人為本。目前，許多醫院的醫務人員普遍緊狹，如果崗位配置不科學、不妥當，勢必會影響到工作效率的高低。做細、做好了醫療信息統計工作，就能根據醫院的規模、地域等差異，醫院各個科室、部門人員需要的差異，以及患病者來院就醫的季節性差異等，分析、了解哪些科室或部門什么季節的業務量更大，找出本醫院醫務人員安排上存在的缺憾，并根據具體需要調配更多的專業人員。
科學安排久了，就能優化區域內醫院醫療、護理、行政、后勤人員的合理配置，優化業務人員崗位結構，并以此完善醫院的人事編制和崗位規制。
2 周密安排病房床位的依據作用
床位資源管理是現代醫院管理的一個重要內容。目前，許多醫院的床位普遍緊張，尤其是三等甲級以上醫院，一床難求的現象更為突出，在醫院管理中必須將床位使用率、周轉率以及出院患者平均住院日等作為反映醫院工作效率的重要指標。以病床使用率為例，病床使用率過高，說明病床數量不足；病床使用率過低，則說明病床使用效率不高。還有，有的科室病床使用率雖然很高，但由于周轉率低，占床現象嚴重，造成床位資源的浪費。
而開展扎實有效的醫療信息統計工作，就能根據醫院病床的日常統計數據分析和調整床位分布，盡量配置適當的病床數量，合理安排病床的周轉率，盡量縮短病人的平均住院日，通過病房床位的周密安排滿足各個科室收治病人的需求，使床位資源得到充分合理的利用。
3 合理使用各種診療設備的參謀作用
診療設備是現代醫院必備的物資基礎，是醫院現代化程度的重要標志。尤其是B超、CT和核磁共振（MRI）等現代診療設備，更是不斷提高醫院診療水平的重要條件。
目前，基層醫院的診療設備（尤其是現代化的診療設備）配備嚴重不足，而三等甲級以上醫院的診療設備（尤其是現代化的診療設備）配備比較齊全，但使用卻不盡合理。而通過開展醫療信息統計，就能對醫院的各種醫療設備、儀器等的供應、使用和管理情況進行統計調查分析，準確判斷醫院的診療設備供應是否充足，使用是否充分，管理是否到位。
再根據病人診療需要及經濟、實用的原則，通過正確選購為醫院提供品種、性能、精度適當的各種診療技術裝備，通過科學調配提高在用儀器的作用率，通過建立健全管理制度形成科學、先進的管理方法，進而使各種診療設備得到充分有效合理的利用。
4 系統規范醫院日常事務的助手作用
醫院大大小小的日常事務很多很多，也都離不開醫療信息統計。比如：對于醫院門診科室治療的人數、急診室治療人數、病危人數、住院人數、手術治療人數、醫院研究成果、醫院收入等諸多情況，醫院的醫療統計人員只有每天進行這方面的數據整理和統計分析，得出準確的參數數據，才能為醫院系統規范日常事務提供一個便捷方式，使醫院工作更有效率。
同時，現代醫院都必須面對兩大挑戰：一是生存；二是競爭。生存是競爭的基礎，競爭是為了更好地生存。尤其是基層醫院，本來生存壓力就比較大，且由于醫務人員素質不夠高，裝備水平不夠高，在競爭中更處于不利地位。為了在生存和競爭中揚長避短，更應該重視醫療信息統計工作，在做好常規的日報、月報、年報和定期分析的同時，對醫療業務工作的劇增或銳減等異常現象進行跟蹤調查，分析形成原因，提出應對方略。
比如：建立健全醫院衛生統計信息系統，并通過該信息系統對醫院日常管理中的相關數據進行對比整理，綜合運用各種統計學知識，統計出月度、季度、年度的統計分析報表，對每個科室完成的業務指標和經濟指標及其德、能、勤、績情況等進行全面、公正、客觀的評價，正確判斷醫院的運行狀態，歸納成效，發現問題，提出解決辦法，并上報給醫院
管理者。可以說，規范、全面的醫療信息統計，既是醫院領導掌握全院各科室工作狀況的直觀依據，也是制定合理的工作目標、充分調動科室工作主動性和積極性的理想助手。
5 科學進行醫院管理決策的支持作用
俗話說，細節決定成敗。醫院管理又是一門多知識結構的綜合學科。由于醫院是一個非常特殊的民生服務行業，診療質量是醫院社會經濟效益好壞的生命線，任何一個細節疏忽或決策錯誤都可能給患者造成經濟上、身心上的不良后果。經濟上，管理疏漏或決策錯誤可能給患者造成不必多付的經濟損失；身心上，管理疏漏或決策錯誤可能給患者造成痛苦、殘疾乃至失去寶貴的生命。所以，詳細記錄、整理、分析、提煉、判斷和監督醫院的經營情況、社會影響力、經濟效益及運行趨勢的醫療信息統計，在醫院管理中的作用是不可代替的，不斷強化醫院的細節管理，努力提高醫院管理中的科學決策水平，顯得尤其重要。
為此，必須要特別加強醫療信息的統計工作。因為隨著醫療信息技術的快速發展，醫療信息統計已經成為對醫院各項工作的數量、質量進行綜合評價的重要手段，以及醫院制定工作計劃和發展規劃的信息反饋中樞。只有醫療信息統計這一中樞手段發達了、健康了和暢通了，才能有效地開展醫院的目標管理和績效管理，有效地開發利用醫院的人力、物力和財力資源。
具體說，醫療信息統計在醫院管理中能發揮兩方面的作用：一方面，醫院自身建設方面，醫療信息統計有助于醫院管理者掌握本院在本區域內、省內、國內所處的地位，有沒有比較優勢，重要學科和重點實驗室、重點科室的建設該如何提升；另一方面，診療服務方面，醫療信息統計有助于醫院弄明本區域內、省內、國內不同人群的健康狀況和不同疾病分類結構及其變化趨勢，及時了解本區域內、省內、國內衛生事業的發展及衛生資源的分布利用情況，掌握本區域內、省內、國內主要的社會問題和人民群眾對衛生服務的要求及就醫人員結構，并解決與本區域內相適應的醫務人才培養、設備配置、技術引進等關鍵問題。
為此，必須要特別加強醫療信息的統計工作。通過醫療信息統計數據分析，把各種復雜的工作用量化的指標精確地體現出來，為醫院管理者進行決策提供可靠的數據，促進醫院管理的科學性和先進性，不斷優化重要崗位的管理，加強薄弱環節的管理，優化工作流程，提高工作效率，提升服務水平，改善就醫環境，均衡各部門人員資源配置，規避和防范出現無謂的失誤和錯誤，從而更好地促進醫院各項工作的又好又快發展。
參考文獻
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【關鍵詞】 醫療衛生服務；人性化；醫療糾紛；醫患關系
衛生部有關領導在《衛生部門如何為構建和諧社會作貢獻》的專題報告中強調：針對衛生部制定的“醫院管理年”的有關要求， 各級醫療機構都要把如何加強醫務人員的思想作風、道德教育， 如何促進醫患關系緩和， 如何構建和諧的醫患關系作為頭等大事和系統工程來抓。要求各級醫療管理部門研究并建立一整套行之有效的能滿足人民群眾日益增長的醫療和保健需求， 貼近廣大人民群眾的生活， 保障社區居民的切身利益， 從全方位多角度來審視醫療衛生機構 “人性化服務”的內涵， 形成平等、理解的醫患關系， 營造文明、高雅的就醫環境， 提供便民、利民的措施和設施， 無疑將為構建和諧社會， 保證社會穩定提供有力的保障。
1 醫療衛生服務的人性化
人性化服務是指在衛生服務領域中一切活動以病人的總體需求為根本出發點， 也是指在衛生服務過程中始終貫穿以人為本的理念， 主要包括了兩層含義：一種是理念， 一種是目標， 并以服務作為載體得以實現[1]。
1. 1 醫療衛生服務人性化的內涵 醫療衛生服務， 是以提供人性化醫療服務作為自身的使命。人性化服務是醫患關系和諧的“支點”和保證。人性化服務的核心是尊重患者的生命價值、人格尊嚴和個人隱私。因為人是具有豐富思想和情感的高度情感化的智能生物體， 人不但需要關注， 更需要精神上的關愛， 所以在醫療服務和醫療行為中貫穿人性化顯得格外重要。
1. 1. 1 如何正確理解醫療衛生服務的人性化 從理念上我們可以理解為：醫務人員樹立“以人為本”的核心理念，把關心人、尊重人、理解人的無私奉獻精神放在首位。在具體實踐中體現為：醫患雙方要有足夠的溝通， 彼此理解、彼此信任、彼此合作；醫務人員對患者不厭其煩， 對待患者熱情周到， 有同情、考慮到患者各方面的需要， 重視人勝于疾病， 重視倫理勝于病理， 重視生命的質量勝于數量， 以滿足患者的需要為目標。患者也好，醫方也罷，雖然處于矛盾的對立面， 但是擁有人類共同的情感和社會價值觀， 共同努力， 攜手戰勝疾病作為最大的基本點。
1. 1. 2 倡導有序和良好的服務品牌 醫療衛生服務有其獨特性， 特別是強烈的服務意識、組織權限意識、管理文化和競爭意識等特征， 從而突顯了衛生服務行業的功能定位， 充分體現出了公益性衛生服務事業和政府機構提供公共服務平臺的優越性。包容以人為本的理念， 做好做強服務工作， 與此同時， 要與各類醫療機構錯位服務， 創造自我， 突出優勢， 才能取得良好的社會經濟效益， 在服務中樹立良好的品牌。
1. 2 醫療衛生服務人性化的表現 醫護人員在工作中， 通過與患者的交流、溝通， 詳細了解患者的身體、家庭、社會關系等各方面情況。當患者出現疾病時， 就可以從接觸的自然環境、家庭狀況、社會關系等各方面著手， 詳細分析病因， 從而制定出適合患者的診療方案， 也可以防患于未然。
1. 2. 1 人性化的關鍵要表現在行動中 醫生長期為患者服務， 對患者的情況有深入的了解， 不但容易得到患者的信任， 而且可以建立良好的醫患關系， 讓患者感到親切和安全。醫生不僅解除了患者在生理上、心理上的痛苦， 還可以監督、指導患者愈后情況， 提高生活質量。人性化服務還表現在醫療衛生服務機構的服務流程、環境和設施等方面。位置便利、環境熟悉、使用方便、價格合理、醫治有效， 這些都是醫療衛生服務人性化特點的要素。
1. 2. 2 人性化要與當地文化緊密結合 在醫療衛生服務過程中， 要因地制宜地建立“衛生服務文化”， 提倡“人本精神”；建立廣泛、高效的公共關系網， 營造和諧的社會環境， 積極合理地利用好各類資源， 從而多功能多渠道地調動、發揮與衛生服務有關聯的社會各階層的主觀能動性和積極性， 促進衛生服務與文化建設的雙贏[2]。
2 醫療衛生服務的理性
相對于人性化而言， 理性有其自身特點， 其對自然、事物、人是從有用性方面來考慮的。因此， 對于醫療糾紛的防范和處理， 如果僅僅依靠醫療衛生服務的人性化特點是不夠的， 雖然在人性化服務的影響下， 醫患關系是一種良性的關系， 但也需要理性化的法律規章制度等維護和保障。
2. 1 醫療糾紛的處理
2. 1. 1 健全醫療衛生服務法制系統 跨入二十一世紀， 我國醫療衛生行業醫患矛盾更加突出， 醫療糾紛逐年上升， 在一定程度上阻礙了醫療衛生事業的長期健康發展。雖然《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）為醫療糾紛處理提供了一定法律依據， 但在目前的實際處理中， 《條例》存在著與其它法律的矛盾與沖突。正因為沒有法律上的確實依據， 使得醫療糾紛在處理上缺乏權威性和專業性， 從而失去了應有的威懾力。可見健全醫療衛生服務法制系統是多么迫切和必要。因此， 在今后衛生服務法規制訂過程中， 必須考慮與《民法》、《行政法》、《合同法》和其他法律的接軌問題， 不應存在矛盾與沖突， 醫患雙方的平等權利和義務才能得以保證。
2. 1. 2 成立醫療糾紛調解委員會 醫療糾紛人民調解委員會是調解醫療糾紛的群眾性組織， 屬于醫院和患者以外的第三方， 具有較強的中立性。醫療糾紛人民調解委員會原則上在縣（市、區）設立， 各醫療機構可以設立醫療糾紛人民調解工作室。醫療糾紛人民調解委員會受理本轄區內醫療機構與患者之間的醫療糾紛。受理范圍包括患者與醫療機構及其醫務人員就檢查、診療、護理等過程中發生的行為、造成的后果及原因、責任、賠償等問題， 在認識上產生分歧而引起的糾紛。一旦出現醫療糾紛，第三方調解機構可以客觀公正地對糾紛進行調解，簡化糾紛處理程序。成立醫療糾紛第三方調解機構已經是醫患雙方的共同需求，搭建好醫患糾紛第三方調解平臺，讓政府、法院、工商、消協、工會等多個部門參與到第三方調解中來，才能從根本上處理好醫患糾紛[3]。
2. 2 醫療衛生服務中的醫療糾紛防范
2. 2. 1 增強法律意識， 提高職業道德素養 醫務人員應增強法律意識， 健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度， 特別是醫療質量和醫療安全的核心制度， 進一步健全并落實醫院各項管理制度， 嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章制度以及診療護理規范、常規， 做到依法執業， 行為規范。明確醫患之間的關系是一種法律關系， 只有學法、懂法， 才能自覺守法， 維護醫務人員自身的正當利益。
醫務人員的服務質量和技術水平直接影響到患者求醫的權益和醫院工作質量的整體水平。要提高醫務人員的服務質量和技術水平， 關鍵是要提高職業道德素質， 特別是在市場經濟環境下的今天尤為重要。因此， 必須加強職業道德教育和行業作風建設， 倡導良好的醫德醫風， 使廣大醫務人員牢固地樹立“以病人為中心”的服務理念。
2. 2. 2 強化業務知識培訓 醫務工作者不但要有扎實的理論知識， 更要以精湛的技術、高質量的護理和服務水平贏得病人的信任和尊重。因此必須掌握豐富的醫學理論知識， 提高自身業務素質。重點抓好在職教育， 搞好崗位培訓。按不同層次、不同專業、不同職稱， 從理論知識、技術操作、工作能力等方面， 制定統一的培訓規劃， 定期考核， 達到相應職稱標準。同時， 加強繼續教育學習， 更新觀念， 更新知識結構， 抓住一切機會豐富和提高自己， 適應現代醫院的需要。
2. 2. 3 加強溝通技巧， 廣開交流渠道 醫患關系是魚水關系， 是相互依賴的兩個方面， 溝通和交流是必不可少的。溝通具有交流信息、傳遞情感和調節行為三大功能。醫療服務是一個進行醫患溝通的良好場所。溝通進行以前， 醫生首先要營造一個良好的氛圍， 如診室的布置， 醫生的衣著、姿勢、態度等， 給患者一個良好的第一印象。醫生要加強溝通技巧的訓練， 加強醫患溝通， 提高溝通能力， 建立和諧的醫患關系， 才能避免或減少醫療糾紛的發生。醫患溝通不僅僅是告訴患者患的是什么病， 怎么治療， 更重要的是要體現出醫務人員對患者的人文關懷。多一點同情， 多一些耐心， 多一份真誠， 讓患者感到溫馨、安全。只有這樣， 才能建立起和諧的醫患關系。
參考文獻
[1] 李昌茂.人性化醫療服務.臨床實踐， 2008， 22（18）：133-134.
關鍵詞：發達國家；醫療保險費用；過度增長
中圖分類號：C913．7；F840．684文獻標識碼：A
文章編號：1000-176X(2009)03-0081-05
20世紀末以來，世界各國的醫療保險制度都面臨一個共性問題――醫療費用的迅速增長。20世紀50年代，經合組織國家（OECD）的衛生總費用占GDP的比重僅為3．0%― 4．5%，20世紀末增長到7．0%― 9．0%；美國醫療費用占GDP的比重在1970年僅為7．1%，至2005年達到15%；德國醫療費用2004年是1960年的近31倍，遠遠超過了同期經濟增長，占GDP的比重也從1960年的4．8%上升到近11%[1]。醫療費用迅速增長，導致醫療保險基金支付壓力越來越大。因此，很多國家對本國醫療保險制度進行了改革，改革的目的是保證醫療衛生體系融資具有牢固基礎，有可持續性并有利于后代人。
作為全球第四大經濟體，中國的衛生籌資與公平卻排在世界衛生組織191個成員國的倒數第四位[2]。1998年底，我國頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了新的醫療保險制度的基本框架，并開始在全國范圍內開展醫療保險制度的改革。截至 2007 年底，全國22 311萬人參加基本醫療保險，改革取得了階段性成效。同時，醫療保險費用也快速增長。因此，在醫療保險的改革和發展過程中，我們要借鑒發
達國家的經驗，采取合理的制度和措施，有效控制醫療保險費用的過度增長。
一、醫療費用增長的背景
隨著人類社會的發展和現代生活壓力的加大，人們對健康賦予了越來越高的價值。基本醫療保險在保障居民基本醫療安全、提高居民人力資本水平、促進勞動力再生產和社會和諧等方面都發揮著重要作用。因此，如何實現既能保障居民的基本健康水平，又能防止醫療衛生費用的過快增長就成為當今世界面臨的一大難題。無論是美國的市場主導型醫療保險制度還是西歐、北歐的政府主導型醫療保險制度都沒有逃脫醫療衛生費用上漲過快和公共財政支出負擔過重這一困境。
造成世界范圍內醫療衛生費用負擔加重的主要原因是居民對健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術醫療產品的廣泛使用、疾病流行模式的變化以及醫療保險制度安排本身的一些漏洞，尤其是醫療保險中第三方付費的制度安排無法克服道德風險，從而使參加醫療保險的消費者在患病時過度消費醫療服務產品[3]，進而造成了醫療費用的膨脹。如醫療技術進步對美國醫療費用開支上漲的貢獻份額高達75%[4]，而保障體制的管理成本占美國醫療費用開支也達到13%[5]。
美國是世界上醫療費用支出最大的國家，無論是國家總體支出規模，還是人均醫療花費，或者占整個國內生產總值的比重，均高居世界首位。2004年，美國的醫療總費用達到了1．9萬億美元，占國內生產總值的16%，人均年醫療費用支出也高達6 280美元[6]。按當年價格計算，2003年美國醫療費用總開支是1960年的62．9倍，20世紀70―80年代，年均增長率都是兩位數 (見表1)。且醫療費用支出的增幅大于總體經濟增速，90年代后半期，由于以“管理保健”為核心的費用控制政策卓有成效，盡管醫療費用總量依然很高，但其占GDP的比重和增長速度均有所下降。
隨著世界各國之間聯系的日益緊密，三維立體健康觀、動態健康觀、群體健康觀和道德健康觀等現代健康觀念逐漸被中國居民接納和推崇[7]。人們對健康的追求越來越強烈，在時間、精力、經費等方面都有了空前的大投入，見表2。
改革開放后，我國醫療費用的支出快速提高。《中國衛生總費用研究報告2006》顯示，1978―2005年，衛生總費用年均增速為11．47%，增長快于GDP增長速度。1978―1988 年，衛生總費用占國內生產總值的比重從3．04%上升到了 3．27%，10年間僅增加了0．23%；1988―1998年，衛生總費用所占的比重從3．27%上升到了4．7%，10年間上升了1．43%，增速明顯加快；而1998―2003年，這一比重上升到了5．62%，5 年間增加了0．92%，增速遠超過了過去20年。
二、發達國家控制醫療費用過度增長的主要措施
從世界總的發展趨勢來看，享受醫療保險的人數不斷增長，醫療水平不斷提高，醫療費用無論絕對數字還是占GDP的比重都在增長。如果醫療費用增長過快，特別是當醫療費用的增長超過經濟增長時，就會使醫療保險的發展水平與經濟發展水平不相適應，最終對國家的經濟發展產生負面影響。
20世紀后期以來，很多發達國家開始致力于法定醫療保險中的費用控制工作，取得了明顯效果。如德國1970―1976年，醫療費用占GDP的比重從8．2%增長到11．2%，1977―1998年從11．2%增長到13．6%，漲幅已明顯放慢。但是控制費用的結果同時又表明：沒有理想的方法來控制醫療保險的費用增長，只有采取多種措施才能取得比較好的效果。
1．償付制度改革
在醫療保險中，需求方和供給方的信息嚴重不對稱，且信息偏向供給方，因此，費用的控制重點應放在供給方。從各國醫療保險改革的實踐看，醫療保險償付制度改革的核心是從后付制轉向預付制。如德國醫療保險聯合會和合同醫生協會簽訂總醫療報酬合同，依據上一年度醫療費用總額，結合物價、人口等因素的變化情況，確定年度醫療費用總額，通過此種方式，形成一種自我約束機制。住院治療，采取與效率掛鉤的包干費用標準；荷蘭醫療保險采取按人頭預付制，即醫療保險費首先集中交納到一個全國性基金會，這個基金會按每個保險機構登記的人數及患病風險計算人頭費，支付給各個保險機構；美國在老年醫療保險中實行按病種進行定額預付。
2．醫療保險的“守門人”
在很多發達國家，社區和全科醫生充當了醫療保障“守門人”的角色。德國醫療保險所通過將社區衛生服務的項目納入到報銷范疇，并建立嚴格的轉診體系，使病人首先利用價格低廉的社區衛生服務而不是成本較高的醫院服務，不僅減少了醫療費用的支出，同時也使衛生資源得到合理的利用。
在丹麥，除急診等特殊情況外，患者必須先和全科醫生取得聯系，而不能直接找專科醫生或去醫院看病。只有在全科醫生認為有必要的情況下，由其推薦，患者才能接受專科醫生診療或住院治療。為了增加競爭性，激勵全科醫生提高服務質量，允許居民在居所10公里范圍內自由選擇全科醫生，并且可以在6個月后自由更換全科醫生。得益于全科醫生的“守門人”作用，近二三十年來，丹麥的醫療保健服務發生了結構性變化，門診治療規模大幅增加，全科醫生的診治量在過去10年間增加了22％。與此同時，醫院床位大幅下降，患者平均住院時間不斷減少[8]。
加拿大強調患者在就醫過程首先看家庭醫生，并由家庭醫生依據具體情況決定是否需要進一步接受專科醫生的檢查和治療。沒有家庭醫生的允許，除非出現意外傷害等急診情況，患者無法接受專科醫生的治療[9]。這種由家庭醫生充當“守門人”的模式大大減少了一些小病大治的現象，同時緩解了一些高等級醫院的工作壓力，并被實踐證明是一個行之有效的減少醫療資源浪費的模式。
3．有效的監督和管理
加拿大醫院的總預算中日常運轉費和基本建設費用嚴格分開，且資金的使用需經省主管機關（衛生局）批準，即使有時醫院籌集資金為病人提供新服務，也要經衛生局批準，否則有關部門可拒絕支付補助費用，以此控制醫院人員、供應和設備的增加。醫生不拿固定工資，而是按勞取酬，其來源為醫療收費，因此，為防止醫生多收費用，各省衛生局都專設了監督機構，通過電腦處理系統不定期地就每個醫生在收費、治療方面的情況進行抽查，并將檢索記錄寄給有關病人加以驗證，一旦發現超出常規、違反規定的情況，則上報醫療審議委員會作進一步調查和處理。
新加坡是以執法嚴格著稱的。衛生部門明確規定：任何醫務人員，絕對不許收取紅包，否則將受到嚴厲的懲罰。法律的威懾力量相當強大，人們一般不愿冒嚴厲的懲罰而自我約束。
德國的醫療保險在確定藥品標準方面有很成功的經驗，醫療保險經辦機構根據現行市場價格情況確定某一種藥品的支付標準后，所有的藥品制造廠商都把價格降至等于或低于這個標準。
丹麥藥房完全由國家管理。內政和衛生部、藥品管理局負責審批藥房的經營資格，藥房歸私人所有并負責經營，所有擁有并經營藥房的藥劑師必須取得內政和衛生部發放的執業執照。藥劑師的總利潤水平由內政和衛生部與藥品管理局協商一致后確定，每兩年制定一次。藥品定價由內政和衛生部負責。對于常規藥品，一般參照歐洲平均價格水平確定，對于新藥和罕見病藥品，由制造商提出價格方案后經協商確定，投放市場一年后再根據實際情況重新定價。對于處方藥，國家根據患者藥品消費總額分段按比例給予補貼，對于非處方藥，只有領取養老金的居民或遭受長期疾病困擾的居民才能享受補貼。
4．建立老年人醫療和護理保險制度
人口老齡化是各國醫療保險發展中最令人擔憂的問題，隨著人口日益老齡化，數量日漸衰減的勞動人口將要分擔數目日益龐大的老齡人口的醫療費用。比如日本醫療費占國民收入的比重，2000年為8．0%。其中，老年人的醫療費占國民醫療費用總體的1/3以上。
為此，近年來一些國家采取了一系列針對人口老齡化的醫療保險計劃。德國在1995 年引入有長期護理保險的新保險項目，以作為法定養老、健康、事故、失業保險系統的補充；日本在2000年開始實施新的長期護理保險計劃，護理保險基金政府承擔50．0%，其中，中央政府承擔25．0%，縣級政府承擔12．5%，市、町、村承擔12．5%。護理保險的對象分為40― 64歲人口和65 歲以上人口兩類。他們分別承擔保險金的17%和33%；新加坡雖然人口結構比較年輕，但政府未雨綢繆，于2000 年推出了老年護理基金，2001年又推出老年護理保險計劃。
5．疾病預防控制制度
疾病預防是指所有應該采取的以防止疾病發生的措施。德國則把預防與治療在醫療保險中有機地結合起來。首先把疾病預防納入醫療保險范圍，根據受保人的年齡、性別以及疾病類型確定一定范圍內的疾病預防由醫療保險負責，保險基金承擔預防費用；其次，強調個人預防責任與今后的醫療保險待遇掛鉤。定期進行某些疾病的預防，如定期看牙醫，則在生病時，治療費用的報銷比例就高，反之則低，鼓勵個人預防，控制疾病源頭。德國疾病預防主要體現在兩個方面：接種和牙科治療，尤其是后者，通過廣泛的齲齒預防工作，在牙科治療上節約了大量的費用[10]。
美國沒有把所有國民納入醫療保險體系，2000年，沒有醫療保險的美國人達到4 050萬，占美國人口的16．8%[11]。而在急診醫療保險方面，美國擁有全民醫療保障體系。
近年來，日本政府加快了醫療保險改革的步伐，其核心內容之一就是在醫療保險制度中增添了鼓勵個人疾病預防環節，主要措施有：（1）在全國范圍內設立保健所，負責指導組織轄區內衛生保健工作；（2）以家庭與社區為中心，建立保健醫療和康復服務體系；（3）建立新的護理保險制度，把疾病預防納入保險范疇。
加拿大由省、地區政府負責傳染病控制、免疫、食品前期檢測、健康教育、健康促進和疾病預防在內的公共健康計劃的實施。
三、有效控制我國醫療保險費用過度增長的對策建議
單獨依靠市場(責任、信息、公開、選擇)不能解決醫療服務的合理性和公平性問題[12]。要降低醫療成本，提高醫療服務效率必須提高政府規制能力和公共政策能力，使醫療機構、患者和政府三者利益間合理平衡[13]。醫療保障制度改革要始終圍繞著在不增加政府財政負擔前提下如何提高醫療服務效率，增進民眾身體健康。針對我國醫療費用不斷增長，應借鑒發達國家經驗，主要采取以下措施：
1．借鑒“守門人”作用，發展社區醫療服務
全科醫生和基層社區能夠在很大程度上防止患者濫用醫院服務和過量藥品消費，有效遏制了醫療保障公共支出的增長速度。我國的基本醫療保險要在資源有限的情況下，引導病人合理就醫，保證職工基本醫療保險資金的合理、高效利用。社區衛生服務作為融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體，進行有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務，對職工基本醫療保險有著積極的作用。研究表明，目前在二級或三級醫院就診的常見病、多發病、慢性病中，80%的疾病可以在社區衛生服務中解決。
因此，我們要加強醫療保險制度與社區衛生服務的結合，促進衛生資源的合理利用。構建以社區衛生服務為基礎、社區衛生服務機構與醫院和預防保健機構分工合理、協作密切的新型城市衛生服務體系。病人必須首先在社區衛生服務站就診，并且個人承擔的費用比例最低，形成“小病在社區，大病進醫院”的機制，從而充分、合理地利用現有的醫療衛生資源，更好地節省醫療費用。
2．實施第三方對醫療費用和醫療質量的控制
發達國家的醫療保障制度充分體現了對醫療費用和醫療制度的管理和監督。有利于提高質量、降低費用。而我國由于對醫療服務項目和服務質量缺乏相應的監管，過度醫療服務問題比較突出。目前的基本醫療保險，主要通過需方承擔全部或部分醫療費用約束醫療服務提供方，達到控制費用、避免浪費的目的。但患者在整個醫療過程中，始終處于被動的地位，根本無法有效地約束供方一些不規范的行為。因此，應從多方面入手，不僅應從需方入手，更主要的是從供方入手，建立起有效的供方自我約束機制，適時引入第三方機制，加強第三方在服務定價方面的談判權和服務質量方面的監督權，實現醫療保險制度的可持續發展。
3．完善藥品價格形成機制
從表面上看，我國藥品價格控制的程度似乎比發達國家更勝一籌，但在實際操作中，患者卻總感覺藥品價格難以承受。主要由于在整個價格形成過程中，作為患者利益代表的醫療保險部門對價格形成沒有任何影響。而發達國家是由政府部門與藥品企業協商制定藥品價格，在價格形成過程中，政府作為付費方，是以全體患者代言人身份與藥品企業、藥房代表進行談判，藥品價格的高低，直接影響政府所能提供的醫療服務水平和數量。因此，付費方天然地具有降低藥品價格的動機，又由于它代表廣大患者，屬于集團購買者，所以也具有通過談判降低藥品價格的能力。也就是說，付費方參與藥品價格形成有利于將藥品價格控制在一個比較合理的水平上，使國家能夠接受、民眾能夠承擔、藥品企業能夠享有適當的利潤。
4．制定針對性的制度，應對老齡化
人口的老齡化，對收支的影響是雙重的。一方面，它使得患病（尤其是慢性病）和失能人口在總人口中的比例上升，醫療支出增加，如德國法定疾病保險中，每個退休金領取者的年平均醫療費用開支是非退休金領取者的近2．5倍[14]；另一方面，老齡化對實行現收現付制醫保體制的國家意味著贍養比例的惡化。
中國早在2000年就進入了老齡化社會，老齡化給醫療保險基金的收支平衡、醫療保險制度的順利實施帶來巨大的壓力，面對嚴峻的老齡化趨勢，必須提前準備，針對老人群體制定科學合理的醫療制度，提高基金使用效益。
5．加強疾病預防，促進身體健康
疾病的預防有利于費用的節約和人們生命的延長，而且還有利于改善身體健康狀況以提高生活質量。發達國家對疾病預防工作非常重視，這一手段很有成效。我國醫療保險，基本上都用于疾病治療，重治療輕預防。隨著經濟社會的發展，主要醫治對象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。通過有針對性的健康檢查，可以發現一些可能引發慢性病的危險因素，或在慢性病癥出現之前即能發現其早期的活動情況。重視疾病預防，投入少收效大，不僅節約了費用，而且促進了人們身體健康。
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Medical Insurance Reform of Developed Countries
and the Inspiration to Our Country-Based on the Perspective
of Excessive Growth of Medical Insurance Expenses
Li-LaizhiZhao-Weiliang
(School of management, Liaoning Normal University, Dalian 116029)
Abstract:
內容提要: 醫療過失的本質在于對醫療注意義務的違反。注意義務阻卻事由主要包括被允許的危險和信賴原則。鑒于醫療行為較之其他業務行為具有更高的風險性，因而更有必要在醫療過失犯的認定中適用注意義務阻卻事由。在對醫療危險進行合理分配的基礎上，被允許的危險和信賴原則通過對行為人注意義務的否定，阻卻了行為人的過失責任。從價值理念來說，體現了刑法的謙抑性；從適用效果來看，就是醫療過失犯的限縮。
醫療過失犯罪是指從事醫療業務的人員在具備注意能力的前提下，因違反醫療注意義務而導致構成要件的結果發生的行為。由于過失犯的違法性根據在于違反注意義務和發生構成要件規定的結果這兩個要素，而結果的有效性又是以注意義務的存在為前提，所以注意義務是過失犯的核心。通常認為，只要存在預見義務和避免義務，就產生了注意義務。但是，隨著科學技術的發展，具有一定危害風險的業務活動大量增加，“如果絕對地堅持行為人回避危害結果的義務，從事風險業務的人員負刑事責任的可能性就會隨著過失機會的增多而相應擴大。事實上，法律并非、也不可能禁止一切危險行為，不一定要求行為人認識到危害便要回避危害。”① 例如，醫學的發展已經給人類帶來了巨大的益處，但是伴隨這些益處的是相當大的風險。如果我們讓醫院和醫生對所發生的任何不幸事都承擔責任的話，這將會導致醫生更多考慮自身安全而不是患者的利益。因此，鑒于醫療業務對人類社會生活的必要性，可以認為在某種程度上違反回避危害的義務不是違反注意義務，不具有成立過失的條件。由此便涉及到下文擬探討的注意義務阻卻事由與醫療過失犯的限縮問題。
一、注意義務阻卻事由與醫療過失
（一）醫療過失的判斷
醫療過失是指醫療行為人在實施醫療行為時，沒有履行自己應盡的注意義務，從而造成危害結果發生的主觀心理態度。醫療過失的判斷實際上就是對醫方是否違背醫療注意義務的考量。而醫療注意義務是醫方技術性注意義務、倫理性注意義務和組織性注意義務組成的諸多注意義務集群。② 由于刑法條文并不規定各種業務的注意義務，在司法實踐中，主要依據業務人員遵守的相關法律、法規、規章制度的具體規定。具體來講，在判斷醫療過失能否成立時，主要看行為人是否違背了以下醫療注意義務：
1.依醫療衛生管理領域的法律、行政法規、部門規章和規章制度所產生的注意義務
醫療行為需要相當的醫學專業知識，且具有高度的復雜性，為了保護病人的合法權益，國家法律、法令和規章制度對醫務人員的注意義務作了比較詳細的規定。例如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《消毒管理辦法》等詳細規定了各類醫務人員應盡的職責以及對違反這些職責的處罰，這為認定醫務人員的注意義務提供了較為明確的依據。
2.依習慣及常規所產生的注意義務
社會生活領域中的各種注意規則，特別是各種業務行為的注意事項，一般都由有關的法律和規章制度加以明確規定。但是，將導致犯罪事實發生的過失態度在法律上完全類型化是不可能的，是否具有注意義務和注意義務的范圍，最終還是根據一般的道義習慣等社會規范來認定。③ 醫療領域存在大量的不成文習慣及常規，醫務人員在實施醫療行為時，也要受它們的約束，否則，即為違反注意義務。
3.依據醫學文獻產生的注意義務
醫學文獻是指符合醫學水準的醫學、藥學書籍、藥典等，其中有關各種治療方法的記載、醫療儀器的消毒要求、藥品使用的說明等，是醫務人員在實施醫療行為時必須遵守的。醫學文獻的記載作為一種科學的表現，既不同于衛生法律的規定，也不同于診療護理常規的規定，因而是醫務人員注意義務的一種獨立的根據。在有些情況下，醫學文獻的記載也會上升為衛生法律、法規等規范性文件的規定和診療護理常規的規定。例如，藥典中明確規定了使用青霉素類藥物之前要進行皮試，過敏者禁用。醫生在給病人開注射青霉素的處方時，并不向護士下達必須先做皮試的醫囑，但如果護士不做皮試就給病人注射，因而造成病人死亡等嚴重后果的，則該護士主觀上具有過失。
概括而言，在判定醫療行為人是否違反注意義務從而構成過失方面，法律所適用的是一個“合理醫務人員”的標準，即以診療當時臨床醫學實踐中通常醫療人員的正當技術水準為判斷標準。但是，對醫療人員是否盡到“合理注意”從而達到“合理醫務人員”標準的考察不是一個純粹的理論演繹過程，它需要具體到醫療人員所在的具體情境和具體醫療行為，要根據醫務人員的分工、職責、工作條件、緊急性等情況進行判斷。也就是說，實踐臨床上的醫療水準并非固定不變的，而是具有動態性。
（二）注意義務阻卻事由的界定
當前，隨著科學技術的迅猛發展，高風險的醫療行為日益增多。在考察醫療行為人是否違反注意義務時，不應以行為人對醫療風險的一般認識為過失的認識內容，而應當考慮行為人、受害人、社會各自負擔多少注意義務，也就是將醫療行為人的注意義務的一部分分配給社會或者他人。“分配給社會的那部分義務對行為人而言就構成被允許的危險，而分配給他人的那部分注意義務對行為人而言就成為信賴原則的基礎。”④ 這種通過分擔或者減輕行為人的注意義務，而使行為人的某些注意義務免除的法定規則就是注意義務的阻卻事由。⑤
通常認為，被允許的危險是在目的行為論的基礎上，為了彌補舊過失論的缺陷，在人的違法觀以及社會相當性理論的基礎上提出的。它強調既然某些危險勢在難免，那么就只應當要求危險業務者集中精力注意最可能發生危險結果的事項，縮小或限定其注意義務的范圍，不強求他對該危險業務可能導致的一切危險都有所注意，而將某些注意義務配置給社會或從危險業務中得益的人。因此，被允許的危險理論又被人們稱為“解放的理論”，擔負著縮小風險業務人員注意義務范圍、緩和或減輕風險業務人員過重刑事責任的任務。
而信賴原則從理論上講是被允許的危險在過失犯罪中的具體運用，當行為人實施某種行為時，如果可以信賴被害人或者第三人能夠采取相應的適當行為，由于被害人或者第三人不適當的行為而導致結果發生的，行為人對此不承擔過失責任。它強調，既然人們共同生活于一個社會空間，那么為了維持社會生活的和諧和有序，每個人都應當承擔一些注意義務，而不能把注意義務只加于某一些人，而且人們還應當彼此信任。⑥ “在某種條件下，行為人雖然具有預見危害結果的可能性，但不一定就有預見的義務。信賴原則免除了行為人預見他人可能實施不正常的非法行為的義務。”⑦ 也就是說，信賴原則與被允許的危險一樣，也具有縮小過失責任的功能。
二、被允許的危險與醫療過失
（一）醫療過失中被允許的危險之適用緣由
1.醫療業務活動是具有危險性的行為，這是在醫療過失認定中適用被允許的危險的首要原因。醫療行為是一種高風險的活動，如檢查、手術、藥物的應用等，都可能危害人體的健康或生命。另外因患者體質各異，病情千變萬化，各種疑難病癥不斷出現，而醫務人員對新開展的手術、新藥的應用，都有一個認識過程，這就使其在認識、分析和診治病情時可能發生判斷上的錯誤。若因醫療行為具有危險性便停止業務活動或者不采取危險性較高的治療方法，則不僅無法促成醫療技術的進步，而且對病人有害。因此，在醫療過失的認定中適用被允許的危險理論，可以將醫療行為人的注意義務轉移一部分由社會來承擔，從而使行為人不再負有預見以及避免這種危險發生的義務。
2.醫療業務活動是對社會有益且必要的行為。被允許的危險之所以被容許，是因為它們對社會生活起了正面效用，如果沒有它們，現實生活將難以維續。換言之，人們為了追求一個更大的利益必須得接受危險行為的附帶風險，這實際上是一種兩利相權取其重而兩害相權取其輕的道理。德國學者雅科布斯對此道理作了說明：刑法規范的存在，并不是為規范而規范，而是為了使社會生活成為可能而規范。其間，透過規范可以使人們有期待的可靠性。……為了維持各種社會接觸的可能性，我們必須接受某些對于期待的挫折。⑧ 醫療行為附帶的風險即為很好的例證。
3.在醫療過失認定中適用被允許的危險有助于醫療行為人進行創新活動。被允許的危險的實質在于主張理性冒險。“在現代多元的風險社會中，人類必須放膽行事，不能老是在事前依照既定的規范或固定的自然概念，來確知他的行為是否正確，亦即，人類必須冒險行事。”⑨ 實際上，被允許的危險理論既是人們在科技發展背景下作出的一種價值選擇（即使作出部分犧牲也要優先保護科學技術的進步、保護社會的整體利益），同時也體現了鼓勵人類對于未知領域進行探索的思想。
由于人類理性的有限性，致使人們對于醫療行為的發展不可能做到百分之百的預知和掌控，但只要是屬于理性冒險的醫療行為，即使不幸造成了利益侵害，此行為也不違法。也就是說，對于被允許的醫療行為而言，不是由于行為不具有法益侵害的性質而阻卻違法，而是因為此醫療行為在一定社會范圍內具有容許的性質才對引起的具體危險不予追究。我們現在強調違法性的判斷重在行為無價值，而不是結果無價值，這實際上是對醫療行為的實施采取了一種較以前更為寬容的態度。⑩ 畢竟寬容是多元風險社會的首要原則，“寬容必定能夠使有責任感的人類勇于行事，而無須對行動失敗的法律后果有所疑懼。”(11)
（二）醫療過失中被允許的危險之適用要件
被允許的危險在刑法領域里主要體現為利益保護的相對性，即刑法對于生命利益、身體健康利益、財產利益等的保護不是絕對的，否則醫生給病人動手術的行為就可能構成故意傷害罪。可以說，生活利益隨時隨地在接受或多或少的侵害。但關鍵問題是，應該接受侵害的程度有多大。(12) 通常我們認為，這個應該接受侵害的程度不是固定不變的，而是隨著侵害行為的必要性和相對利益的大小而浮動。具體來講，醫療行為必須滿足相應條件才認為是被允許的危險，筆者將其歸納為以下四個要件：
1.主體條件：醫療行為必須是由醫師、護士或者其他醫療關系者所實施。
2.客觀條件：實施的醫療行為必須適當。對被允許的危險理論作出重大貢獻的Exner認為，行為是否可以認為是被允許的危險，應以該行為是否適當或無錯誤為準。(13) 容許危險的行為要求行為人必須已遵守各項危險業務所定的規則及實施危險行為時所應有的注意，另外還得斟酌當時的實際情形，看行為是否符合一般社會生活觀念的相當性。實施醫療行為須遵守當時醫學所承認的學理及技術。若行為人不具備其所從事的醫療行為所要求的醫學知識和技能，則不能適用被允許的危險。
3.主觀條件：醫療行為的實施者須盡醫學上必要的注意義務，“在風險的程度和注意義務，特別是注意標準之間存在一種清晰的關系。任何擬行的治療措施所涉及的風險越大，醫療執業人員在決定訴諸此種擬行治療方案之前就應越加謹慎和勤勉地去權衡和考慮其它可能的替代方案。”(14) 因此，如果一位麻醉師處置的是一種高度易燃的物質，而他知道手術室中靜電火花產生的危險，則他必須相應地負很高的注意義務，采取特殊的預防措施以避免對患者造成傷害。
4.目的／益處條件：具體的判斷標準主要包括四個方面：（1）被害法益的重要性；（2）急迫危險的重大性；（3）侵害法益的蓋然性；（4）行為目的的正當性。(15) 醫療行為的實施要以治療或預防人的傷病為目的。醫療行為對患者所帶來的益處越大，法律對風險漠視行為的容忍度就越高，哪怕是較大的風險。例如，在Battersby v. Tottman一案(16) 中，醫生給一位精神疾病患者開了非常高劑量的藥物，此種藥物會導致嚴重的和永久性的眼部損害。但醫生認為如果不這樣治療，該患者會有自殺的危險，顯然藥物對患者的益處超過了它所帶來的風險。最終法院認同了醫生的看法，認定醫生明顯超過正常建議劑量開藥的行為并不存在過失。
上述條件體現了被允許的危險理論的核心不僅在于“容許”，更在于“容許多少”，在于法規范必須為“容許”確定限度，(17) 即寬容中更需謹慎。概括而言，某種風險業務對社會越有益、越重要，目的越正當，被免除注意義務的可能性就越大。(18) 由其所產生的危險，才能成為被允許的危險，也才能阻卻行為人的過失責任。
（三）醫療過失中被允許的危險之適用結果
現在，被允許的危險理論已廣泛應用于醫療行為中，成為醫務人員免責的重要事由之一。一些醫療行為雖然造成了不良后果，但依據被允許的危險理論，行為人的結果避免義務被免除，因而不承擔過失責任，這在探索性、試驗性等高風險的醫療行為中表現得尤為突出。例如，為了挽救人的生命，允許采用危險的醫療方法救治病人。(19) 如果醫務人員在醫療行為中嚴格遵循醫療規章制度和診療護理常規，由于無法抗拒的原因而致患者傷亡，未能履行結果避免義務，醫務人員不承擔過失責任，按意外事件處理。還有器官移植手術，因其本身具有相當的危險性，只要是為挽救病人生命所必需，且不違反操作規程，縱然手術失敗，醫生也不存在過失的問題。
但是，適用被允許的危險的醫療行為，必須在合理的范圍內行使，如果超出了一定范圍，那么該醫療行為很可能受到刑法的否定評價。例如行為人若以殺人或傷害的故意實施了危險的醫療行為，導致患者死傷的，毫無疑問構成故意殺人罪或故意傷害罪。然而，理論上對醫療過失行為能否用刑法進行規制存在爭議。有學者認為，假若以刑法作為醫療過失行為的制裁手段，則免不了遭受醫療人員的抗議，將會造成防御性醫療，最終會阻礙醫學的進步與發展，并且嚴重損害病人的應有權益。(20) 筆者認為，肯定刑法對于醫療工作的調整，并不意味著只要發生醫療事故就一味地追究醫務人員的刑事責任。刑法調整的目的在于合理地劃分正當醫療行為與醫療過失的界限，同時通過對過失行為的懲治促進醫療事業的良性健康發展。我們要做的是，一方面通過制度建設來鼓勵醫療創新，另一方面通過改善醫療條件、提高醫療水平等方式以減少或避免醫療事故的發生。另外，對于某些高風險醫療事業，我們可以通過設定特殊的法律制度如意外事故保險等來保障創新醫務人員的合理權益。因此，刑法的干預不是為了鼓勵防御性醫療行為，而是鼓勵醫務人員在自身業務活動中正確地履行自己的注意義務，謹慎地從事醫療工作。
具體來講，醫務人員實施具有危險性的醫療行為，是否具有過失，應從以下方面進行判斷：第一，從現有醫療水平來看，該醫療行為是否確實具有危險；第二，實施該醫療行為是否確實必要，并具有目的的正當性；第三，是否具有科學根據，存在著成功的可能性；第四，行為人在醫療行為中有無違反規章制度。只要醫務人員有違反規章制度的行為，且這一行為本身就足以造成危害結果的，縱然所實施的醫療行為具有危險性且目的正當，也不能免除行為人的過失責任。
三、信賴原則與醫療過失
（一）醫療過失中信賴原則之適用范圍
肇始于交通運輸業的信賴原則能否適用于醫療過失，在理論上存在否定說與肯定說之爭。否定說認為，信賴原則是針對交通事故的特點并經過長期理論與判例的發展逐漸形成的，醫療事故在性質上與交通事故未必相同，考量的重點也不一致，并沒有適用信賴原則的余地，可以考慮醫療行為的特點，經過理論與實踐的充實以形成其它的一些原則。(21) 持肯定說的學者認為，醫療行為與交通行為同屬于為改善民眾生活、提高生活質量所必需的行為，既然在交通事故中可以發展并適用信賴原則，就沒有理由在醫療行為中排除信賴原則的適用。(22) “從容許信賴的基本原理來看，所適用的范圍應該不僅及于交通事件的范疇。基本上，社會生活的參與者有權信賴其他的參與者會遵守社會生活的規范。”(23) “如果僅因信賴原則產生于交通運輸領域而排斥其他領域的適用，未免顯得教條。信賴原則完全可以適用于其他領域。”(24) 德國有學者認為，原則上，人們承認信賴原則可以擴展到由參與工作人共同作用的案件之中，尤其是在醫生行為的領域內（例如在一個手術隊伍之中）。聯邦最高法院也已經承認，在一種手術活動中，“參加這個手術的專業醫生，在原則上能夠信賴來自其他專業方向的同事的共同工作是沒有錯誤的”。(25)
另外，有學者認為，醫療過失中能否適用信賴原則不能一概而論，筆者將其稱為限定說。如日本刑法理論界大多贊同在醫療事故中適用信賴原則，(26) 但他們同時認為，醫療過失常因個案的不同而有不同的條件或后果，如果一概適用信賴原則，未必符合社會的需要。“醫師具有專業知識、掌控醫療之必要人員、器具、設備；而患者方面大多缺乏醫學知識，且處于身心衰弱狀態，期待其遵守注意義務以回避危險之可能性低，故醫師對患者不宜適用信賴原則。”(27) 臺灣有學者認為，信賴原則除了團隊醫療此特殊情形外并不能適用。(28)
筆者原則上贊成肯定說，但在適用上要符合相應的條件（適用條件將在下一個問題討論）。醫療行為與交通運輸行為同屬具有高度危險性而又對社會生活不可或缺的業務活動，二者都具有組織型的特點，都有適用信賴原則的余地。信賴關系的存在不僅是醫療工作的起點，也是醫療行為得以順利開展的關鍵性因素。在現代高度分工的醫療體制下，醫師分工越來越細，每一個醫師僅在自己所從事的醫療工作領域內具有相應的醫療能力，對于自己專業領域之外的事項不得不求助于其他醫療人員的判斷與治療。特別是在組織性醫療行為中，醫務人員只有密切配合才能保證該醫療工作的順利完成。每一個醫療行為人沒有必要也不可能對其他醫療行為人的具體醫療行為進行詳細的復查，所以醫療行為人之間的信賴是必需的。如主治醫師對其他參與輔醫療工作的醫務人員的信賴；醫師、護士對麻醉師、藥劑師的信賴；醫師對檢驗人員的信賴等。
同時，筆者認為“醫師對患者不宜適用信賴原則”這一觀點值得商榷。因為不管我們是否愿意承認，醫療人員之間以及醫療人員與患者之間存在信賴關系是一個不爭的事實。醫療行為的成功實施除有賴于醫療行為的參與者共同協力外，還有賴于就診人的配合診療。對于這種信賴關系，蔡墩銘教授稱其為實質的信賴關系。(29) 在現代社會中，只有強調作為社會活動參與者的相關人員之間的責任心以及社會連帶責任感，“只有在只對自己的缺欠行動承擔責任而不對可以預料的他人的缺欠行動承擔責任這種信賴受到保護”(30) 時，才能做到實質的公平，保證社會生活平穩有序地發展。醫療行為作為一項危險事業，必須基于危險分配的原理，在醫生與患者間進行合理的危險分配，這樣才能促進醫療行為的健康發展。當然，由于醫師具有專門知識，并經過專門訓練，其相對患者而言擁有較多的醫學知識，因此，在危險義務的分配上應適當考慮患者的弱勢地位，在義務的承擔上應給予患者適當的減輕，但是這并不能成為否定醫師和患者間適用信賴原則的理由。
（二）醫療過失中信賴原則之適用條件
信賴原則作為認定行為人是否具有過失的一個基準，對于合理地緩和過失犯的成立范圍，限制刑罰權的發動具有積極意義。但其適用必須具有一定的界限，概括來講，醫療過失中適用信賴原則必須符合主客觀條件。
1.客觀條件
在醫療事業領域，適用信賴原則的客觀要件具體表現為以下三點：第一，醫務人員具有相關醫療知識，患者也知曉配合醫生工作的重要性。只有醫務人員接受了正規的醫學教育和訓練，并取得主管機構頒發的資格證書，同時患者知道自己有義務協助醫療行為時，才可能期待其參與醫療行為時采取合適的行為，也才有適用信賴原則的可能。因此，在無資格和無能力人員參與醫療行為時，由于他們作出合適醫療行為的可能性低，故不能適用信賴原則。第二，醫療設備必須完備。(31) 醫療設備不完備，如醫療器材、消毒設備、安全設備等欠佳，就沒有信賴原則的適用或信賴原則的適用程度就低。第三，行為人遵守了醫療行為的一般規則，或即使違反了醫學規則，但其違反醫學規則的行為并不是該醫療事故發生的原因。(32) 該行為人就不因此而承擔過失責任。
2.主觀條件
主觀條件是行為人對于他人實施合法行為能產生信賴、并具有信賴的相當性。主觀條件的適用以客觀條件的滿足為要件。第一，信賴的存在。指行為人有信賴其他醫療參與者能實施適當行為的事實。如醫生信賴患者能如實提供自己的既往病史，也能信賴制藥公司在說明書上所說的藥物功能，而不必親自進行有無副作用的調查。第二，信賴的相當性。這是適用信賴原則的主要依據。為了確認信賴是否具有相當性，需要以一定社會的倫理秩序為根本判斷標準，只有在一定社會中具有社會相當性的行為，才能肯定信賴相當性的確立。在具體案件中，主要看行為人是否履行了相應的業務規則，如醫療規則等。對于那些不具備相應醫學資格的醫療參與人或不能充分理解相應義務的年老年幼患者，原則上就沒有信賴的相當性。
3.限制條件
關于醫療行為中信賴原則適用的例外情形，主要有：第一，容易預見參與醫療行為的醫療人員采取不適當行動的；第二，其他參與醫療行為的醫療人員不具備合法資格的；第三，該醫療行為產生醫療過失頻率較高的；第四，行為人本身違反醫學規則，或違反診療當時所謂臨床醫學實踐的醫療水準；第五，其他情形，例如設有急診處的醫院或施行急治的醫師因負有特別注意義務，不得主張信賴救護車與警察或消防人員的急救措施而免責。(33)
筆者認為，信賴原則的限制條件可以歸結為兩個方面：一是醫療行為人自身違反注意義務，應當采取特別措施避免結果發生的，不能適用信賴原則。如醫師未履行診察、檢查、告知等義務的。二是對方由于特定原因容易采取異常行動的，或醫療行為人有充足的時間采取措施回避結果發生的，也不能適用信賴原則。
（三）醫療過失中信賴原則之適用效果
1.醫療人員與患者間適用信賴原則的法律效果
（1）醫師已盡其適當的問診、檢查義務，但由于患者沒有如實提供信息而導致診斷錯誤造成傷亡結果的，醫師不承擔過失責任。問診是醫療行為的邏輯前提，也是后續醫療行為的基礎，患者對于醫師所提問題有義務給予充分回答，例如是否具有特異體質或過敏性體質、在接受治療前是否自行服藥等。但要注意的是，問診過程中適用信賴原則的前提是醫師別無他法知悉患者的有關信息，如果醫師能通過檢查或其他手段得知患者有關信息時，即使患者違反了診斷協助義務，若醫師怠于知悉該信息時，則其不能主張對患者的信賴原則而免除自己的責任。
（2）醫師已盡其指導義務，因患者不遵守醫囑導致傷亡的，醫師可以主張信賴原則免除自己的過失責任。如日本富山地方法院昭和36年12月13日就一起患者因大腿骨折，在接受骨移植手術的愈合期內多次外出、飲酒等引起右下肢短縮后遺癥，作出如下判決：在醫療行為中，醫師的治療方法及過程，技術上并不存在問題，醫師已盡一般醫師所應有的注意義務，該牽引不足并非由于醫師處理不當所致，而是由于患者在接受骨移植手術后的愈合期間（約需3個月）內，不遵守醫囑，經常外出、飲酒的行為妨礙了牽引效果，致右下肢短縮，對此，醫師不需承擔過失責任。(34)
2.組織性醫療人員適用信賴原則的法律效果
在組織性醫療行為中，各主體的地位與作用不同，因此，信賴原則對他們的適用條件也存在差異。下面僅以主刀醫師為例說明在組織性醫療行為中信賴原則適用的效果。
（1）免除監督義務，在組織性醫療過程中，主持醫療的行為人對于其他參與輔助醫療工作的護士、檢驗人員等行為人的監督義務可因合理的信賴而被免除；
（2）免除指示義務，在合理的信賴的場合，行為人對參與輔助醫療工作的行為人的工作可以不必詳細加以指示說明，由他們自行處理；
（3）免除檢查義務，對于參與輔助工作的行為人的醫療工作的結果，行為人沒有必要檢查其是否正確。(35)
但是，假若在濫用信賴原則的情況下，主刀醫師對于參與輔助工作的醫務人員的過失應承擔監督過失的責任。(36) 也就是說，在參與人（例如指導手術的醫生）具有特別的監管義務（例如面對還沒有經驗的助理醫生）或者其他監督任務時，信賴原則必須退居次要地位。(37)
結語
隨著醫療科技的發展，醫療危險隨之增多，較之其他業務行為具有更高的風險性，但人類對醫療行為的依賴也越來越廣泛。因此，注意義務阻卻事由在醫療過失的認定中顯得尤為重要。在對醫療危險進行合理分配的基礎上，被允許的危險和信賴原則減輕或否定了特定行為人對于該風險實現的義務承擔，從而阻卻了行為人的過失責任。從價值理念來說，體現了刑法的謙抑性；從適用效果來看，就是醫療過失犯的限縮。同時應當看到，在我國目前的刑法理論中，注意義務阻卻事由的地位還沒有得到形式上的肯定，但事實上，它們在我國社會生活的各個領域正發揮著作用。(38) 由于我國不存在德、日等國的多層次犯罪論體系，也沒有獨立的違法性和有責性判斷階層，我們可以將被允許的危險和信賴原則作為過失構成中的消極要件看待，與注意義務的肯定即過失構成的積極要件相對應。筆者相信，注意義務阻卻事由不僅會在學理上被廣泛地探討，更會在司法實務中越來越多地被引用，其在醫療過失犯的認定中將發揮日益重要的作用。
注釋:
① 姜偉著：《罪過形式論》，北京大學出版社2008年版，第297頁。
② 技術性義務要求醫方負有謹慎診斷、謹慎治療、嚴格遵循操作規程等診療護理義務和對患者及其家屬盡告知、說明義務，勸告患者轉診的義務和保密義務等；倫理性義務有不得拒診的義務、危機情形的救護義務、創新治療的義務等；組織性義務包括圍繞診療活動而完成的組織結構問協調一致、高效服務患者的義務。參見郭升選、李菊萍：“論醫療注意義務與醫療過失的認定”，載《法律科學》2008年第3期。
③ 參見［日］西原春夫主編：《日本刑事法的形成與特色》，李海東等譯，法律出版社、日本成文堂1997年聯合版，第257頁。
④ 劉守芬、林嵐：“注意義務履行之探討”，載《甘肅政法學院學報》2008年第3期。
⑤ 參見張小虎著：《犯罪論的比較與建構》，北京大學出版社2006年版，第345頁。
⑥ 參見周光權著：《注意義務研究》，中國政法大學出版社1998年版，第159頁。
⑦ 姜偉著：《罪過形式論》，北京大學出版社2008年版，第302頁。
⑧ 參見Jakobs， AT7/35，轉引自黃榮堅著：《刑法問題與利益思考》，臺灣元照出版有限公司2003年，第235頁。
⑨ ［德］考夫曼著：《法律哲學》，劉幸義等譯，法律出版社2004年版，第426頁。
⑩ 舊過失論注重結果無價值，新過失論強調行為無價值，認為違法性的實質并不在于具體危害事實，而在于違反避免結果義務的行為，如果已采取避免結果發生的行為，即使發生了危害結果也不負過失責任。被允許的危險使行為無價值的觀念更加具體化。
(11) ［德］考夫曼著：《法律哲學》，劉幸義等譯，法律出版社2004年版，第427頁。筆者認為，此處所說的“寬容”與被允許的危險在本質上是一致的。
(12) 參見黃榮堅著：《刑法問題與利益思考》，元照出版有限公司2003年版，第241－242頁。
(13) 參見周治平：“可以容許的危險概說”，載臺灣《刑事法雜志》第9卷第2期。
(14) 趙西巨：“醫療訴訟中的醫療專家意見和法官自由裁量：誰主沉浮？”，載《法律與醫學雜志》2007年第3期。
(15) 參見蔡振修著：《醫事過失犯罪專論》（增訂一版），作者2005年版，第149頁。
(16) Battersby v. Tottman(1985)37 SASR 524.
(17) 參見方泉著：《犯罪論體系的演變》，中國人民公安大學出版社2008年版，第314頁。
(18) 參見姜偉著：《罪過形式論》，北京大學出版社2008年版，第300頁。
(19) 1997年7月17日，華西醫科大學附屬醫院接診了一位罕見的急性中毒患者，年近60歲的徐某因服用大劑量精神類藥物“氯氮平”中毒而導致深度昏迷。對該患者無法按照對一般中毒病人的常規搶救方法進行治療，醫院決定用血漿交換的方法除去患者身上的毒素，但這種利用進口血漿交換儀所進行的“換血療法”是一種危險性極大的治療方法，國內外醫學界極少采用，西南地區更無人嘗試。醫院經過經心組織實施了此種解毒療法，經過幾個小時搶救病人終于蘇醒。本例中，醫務人員對該醫療方法的高度危險性已經清楚地予以預見，但在法律上卻可以因該療法的高度危險性而免除醫務人員的結果避免義務。詳細報道見《成都商報》1997年8月14日第5版。
(20) 參見邱清華：“醫療過失能免除刑責嗎？”，載《醫學法學》第3卷第3期。
(21) 參見曾淑瑜著：《醫療過失與因果關系》（下冊），臺灣翰蘆圖書出版有限公司1998年版，第565頁。
(22) 參見曾淑瑜：“信賴原則在醫療過失中之適用”，載臺灣《月旦法學》1997年第9期。
(23) 黃榮堅著：《刑罰的極限》，臺灣元照出版公司2000年版，第160頁。
(24) 游偉、謝錫美：“信賴原則及其在過失犯罪中的運用”，載《法律科學》2001年第5期。
(25) ［德］羅克辛著：《德國刑法學總論》（第1卷），王世洲譯，法律出版社2005年版，第718頁。
(26) 參見臧冬斌著：《醫療犯罪比較研究》，中國人民公安大學出版社2005年版，第191頁。
(27) 許世賢：“信賴原則于醫療過失之適用”，臺北中興大學法律學研究所1997年碩士論文，第175頁。
(28) 參見鄭淑屏：“醫療過失之刑事責任”，載《現代刑事法與刑事責任》，刑事法雜志社1997年版，第412頁。
(29) 參見蔡墩銘：“醫療與信賴原則”，載臺灣《刑事法雜志》第39卷第3期。
(30) ［德］格呂思特·雅科布斯著：《行為·責任·刑法——機能性描述》，馮軍譯，中國政法大學出版社1997年版，第126頁。
(31) 參見趙慧著：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學出版社2007年版，第170頁。
(32) 日本神戶地方法院姬路分院昭和43年9月30日就一起有關護士為患者靜脈注射鞍基比林鎮疼解熱劑后，因患者本身為過敏性特異體質而引起休克死亡的案件中，作出了如下判決：在該案例中，雖然醫師違反了法規而任由護士為靜脈注射，沒有特別就注射要注意注射速度等向護士作出指示，但由于該護士為具有約14年經驗的老練護士，對于靜脈注射的知識、技巧應該比較熟悉，并且事實上醫師不可能對日常醫療活動中的所有靜脈注射都逐一加以注意，況且在該案件中，該護士的注射方法并沒有錯誤，不論由醫師親自注射或又護士為之，都無法避免患者因藥物過敏而死亡的結果，因此不能認定醫師具有過失。
(33) 參見曾淑瑜著：《醫療過失與因果關系》（下冊），臺灣翰蘆圖書出版有限公司1998年版，第569頁。
(34) 參見趙慧著：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學出版社2007年版，第173－175頁。
(35) 臧冬斌著：《醫療犯罪比較研究》，中國人民公安大學出版社2005年版，第199－200頁。
(36) 參見蔡墩銘著：《醫事刑法要論》，景泰文化事業有限公司1995年版，第300頁。
