時(shí)間：2023-05-30 10:56:01
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇闌尾炎微創(chuàng)手術(shù)后護(hù)理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：闌尾炎 腹腔鏡切除術(shù) 傳統(tǒng)開腹切除術(shù)
中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）8-131-02
隨著時(shí)代的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們已經(jīng)迎來了微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，尤其是腹腔鏡切除術(shù)技術(shù)，更是被廣泛應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。由于闌尾炎是我們現(xiàn)實(shí)生活中比較常見的疾病，對(duì)于闌尾炎的治療比較常用的都是傳統(tǒng)開腹切除術(shù)，但是，整體的效果不是特別好，所以，腹腔鏡切除術(shù)慢慢的進(jìn)入了人們的視線。本文就腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)對(duì)闌尾炎的臨床效果進(jìn)行分析，比較哪種方法更適用于臨床治療。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對(duì)2010年7月至2012年7月在我院就診的85例闌尾炎患者進(jìn)行隨機(jī)分組，進(jìn)行腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)的39例闌尾炎患者為實(shí)驗(yàn)組，進(jìn)行傳統(tǒng)開腹闌尾炎切除術(shù)的46例闌尾炎患者為對(duì)照組，其中，在這85例闌尾炎患者中男性患者43例，女性患者42例，年齡在20歲至56歲之間。
1.2 方法
實(shí)驗(yàn)組采取氣管插管全身麻醉，取頭低腳高、右側(cè)高傾斜位，在肚臍下腹壁做一個(gè)1.0cm的切口，用二氧化碳造成氣腹，使腹壁與腹內(nèi)臟器間出現(xiàn)空間，再放入腹腔鏡攝像頭，先對(duì)腹腔進(jìn)行觀察，看是否有其他種類的疾病，再在左下腹骼前上棘與臍連線中外的三分之一處穿刺10mmTroca為操作孔，恥骨聯(lián)合上方大約4厘米處5mmTrocar為輔助操作孔，在操作孔置入闌尾炎抓鉗，在輔助操作孔置入分離鉗，分離粘液，提起闌尾，進(jìn)行切斷；
對(duì)照組采取硬脊膜外腔阻滯麻醉，經(jīng)右下腹麥?zhǔn)角锌谌敫梗锌诖蠹s長(zhǎng)3厘米，常規(guī)切除闌尾。
1.3 標(biāo)準(zhǔn)
觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口是否感染、切口的疼痛程度等等，進(jìn)行比較。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以p
2 結(jié)果
2.1 通過表格比較兩組的結(jié)果
2.2 具體描述兩組對(duì)比后的效果
通過表格，可以清晰地得出結(jié)論：實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是，患者康復(fù)的時(shí)間較快，而且，疼痛程度也較輕，在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行護(hù)理的過程中，在39例闌尾炎患者中只有1例患者出現(xiàn)了情況感染的情況，經(jīng)過換藥治療后，感染的癥狀消失，患者的整體滿意度非常高；對(duì)照組雖然手術(shù)時(shí)間比較短，但是康復(fù)的時(shí)間卻較長(zhǎng)，而且疼痛的程度也較為嚴(yán)重，在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行護(hù)理的過程中，在46例闌尾炎患者中有4例患者出現(xiàn)了切口感染的情況，但經(jīng)過換藥治療后感染的癥狀消失，患者的整體滿意度較高；綜上所述，就是對(duì)于闌尾炎這種疾病，腹腔鏡闌尾切除術(shù)[1]的臨床效果比傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)的臨床效果要好。
3 討論
3.1 關(guān)于闌尾炎
闌尾炎（appendicitis），是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變，腹部外科疾病。闌尾炎是一種常見病，其預(yù)后取決于是否及時(shí)的診斷與治療。
急性闌尾炎的主要癥狀是逐漸的發(fā)生上腹部或者肚臍周圍出現(xiàn)疼痛，一段時(shí)間后，疼痛由上腹部或者肚臍周圍轉(zhuǎn)移至右下腹部，常常伴有惡心、嘔吐、食欲不振，若是不及時(shí)治療，有可能發(fā)展成為闌尾壞疽或是穿孔；急性闌尾炎經(jīng)過手術(shù)治療后，遺留的闌尾壁纖維組織增生以及加厚，管腔狹窄、粘連，則稱為慢性闌尾炎，復(fù)發(fā)的次數(shù)較多，但是，可以通過藥物進(jìn)行控制。
3.2 關(guān)于腹腔鏡闌尾切除術(shù)
腹腔鏡，是內(nèi)窺鏡的一種，就是在肚臍下腹壁做一個(gè)1.0cm的切口，用二氧化碳造成氣腹，使腹壁與腹內(nèi)臟器間出現(xiàn)空間，再放入腹腔鏡攝像頭，就可以從電腦屏幕上看到盆腔以及腹腔的具體情況。
腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)[2]的主要適應(yīng)癥：急性單純性闌尾炎、急性化膿性、壞疽性闌尾炎、急性闌尾炎穿孔致彌漫性腹膜炎、小兒、老年性闌尾炎、妊娠合并闌尾炎、慢性闌尾炎、慢性闌尾炎急性發(fā)作以及闌尾周圍膿腫等等。
腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)的注意事項(xiàng)：在手術(shù)過程中要保護(hù)好傷口，避免傷口感染；闌尾系膜必須小心結(jié)扎，以防闌尾動(dòng)脈出血；闌尾穿孔者要盡量采取可吸收縫線縫合切口，對(duì)于腹腔內(nèi)膿液要盡可能的吸干凈，如果有必要，可以用生理鹽水沖洗腹腔；在腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)手術(shù)之后，要注意切口皮下感染、腹腔殘余感染、膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生；在腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)手術(shù)之后，要盡可能的下地走動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，傷口愈合。
3.3 關(guān)于闌尾炎患者護(hù)理
闌尾炎患者在手術(shù)之后，按照不同麻醉安置不同的，最好是半臥位；輕癥闌尾炎患者在手術(shù)當(dāng)天禁止食用任何食物，一天以后，可吃些流食；密切觀察患者的切口部位，防止出現(xiàn)感染，一旦出現(xiàn)感染的現(xiàn)象，要立刻采取措施。
3.4 綜合討論
隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡切除術(shù)被廣泛的應(yīng)用到了臨床實(shí)踐當(dāng)中，再加上腹腔鏡切除術(shù)[3]的不斷改進(jìn)，檢查的范圍更廣，手術(shù)的時(shí)間在不斷地縮小，減少了誤診率，降低了切口感染的幾率，還在一定的程度上，減輕了患者的疼痛程度，降低了手術(shù)后出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象的幾率。而且，腹腔鏡切除術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，深受廣大患者的青睞。
總結(jié)：
通過對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)的臨床效果以及護(hù)理體會(huì)的分析，可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于闌尾炎這種疾病，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床效果比傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)的臨床效果要好，值得被廣泛應(yīng)用到闌尾炎臨床實(shí)踐當(dāng)中。
參考文獻(xiàn)：
[1] 潘秀貞，雷州滿.腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)的護(hù)理比較分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（24）：230-231.
關(guān)鍵詞腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；護(hù)理
闌尾炎是外科常見病，人一生中的患病幾率為6％[1]。1894年McBurney開展了闌尾切除術(shù)（open appendectomy,OA），多年來已成為治療急慢性闌尾炎的傳統(tǒng)術(shù)式。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)觀念和內(nèi)鏡技術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床。1983年德國(guó)的婦產(chǎn)科醫(yī)生Semm K首次報(bào)道腹腔鏡下慢性闌尾炎行闌尾切除術(shù)[2]，至20世紀(jì)90年代初，腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）逐漸被臨床醫(yī)師所接受，并有日益取代傳統(tǒng)術(shù)式的趨勢(shì)，該術(shù)式具有創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的病人所接受，且住院時(shí)間短，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選手術(shù)方式。2005年5月至2006年11月以來，我院共施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)86例,臨床療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)介紹如下。
1臨床資料
1.1一般資料
86例中男51例，女35例；年齡15～70歲，平均37歲；病程1～3天，病理報(bào)告示：?jiǎn)渭冃躁@尾炎37例，化膿性闌尾炎30例，壞疽性闌尾炎18例，其中1例闌尾粘液性囊腺瘤。
1.2手術(shù)方法
所有病例采用全麻，平臥，常規(guī)采用3孔法，氣腹壓力為12～14mm?Hg，結(jié)束手術(shù)前抽凈殘余膿液，腹腔污染較重時(shí)用鹽水反復(fù)沖洗干凈，必要時(shí)鏡下放置引流管從恥骨上切口引出。
1.3結(jié)果
86例于術(shù)后2～5天痊愈出院，無切口感染及腹腔膿腫并發(fā)癥，隨訪1～6月2例發(fā)生腸梗阻，予保守治療后痊愈。
2護(hù)理體會(huì)
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理
闌尾炎患者腹痛難忍，加上急癥手術(shù)，故多有緊張、恐懼心理, 因?yàn)橐M(jìn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，部分患者懷有懷疑和猶豫心理，甚至擔(dān)心其治療效果。護(hù)士應(yīng)做好患者術(shù)前思想準(zhǔn)備，主動(dòng)給病人講解腹腔鏡的基本知識(shí)，與開放性手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)；介紹相同手術(shù)的病人情況，以消除患者對(duì)手術(shù)的思想顧慮，取得患者理解，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)的信心。如果患者對(duì)該術(shù)式思想顧慮較重而不愿接受時(shí)，則應(yīng)及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)寧可考慮改行常規(guī)開腹手術(shù)，也要讓患者心情放松地進(jìn)入手術(shù)室，這樣有助于減少術(shù)后糾紛的發(fā)生，也可帶患者去看已行LA手術(shù)后的患者情況，讓其對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)有具體的了解。
2.1.2完善術(shù)前檢查
常規(guī)檢測(cè)T、P、R、BP以及血常規(guī)、血型、凝血酶原時(shí)間、血糖、B超、病毒聯(lián)檢、胸腹部透視、心電圖。了解病人基本情況，掌握有無手術(shù)禁忌證。
2.1.3作好術(shù)前準(zhǔn)備
詢問病人藥物過敏史。備皮：剃去術(shù)區(qū)毛發(fā)，重點(diǎn)清潔臍眼，避免從臍眼污染腹腔而發(fā)生感染。病人術(shù)前應(yīng)更衣、修剪指甲。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食、禁飲，必要時(shí)予留置胃管及導(dǎo)尿管。必要時(shí)給予安眠藥鎮(zhèn)靜。術(shù)前用藥：術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，安定10 mg。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理
觀察記錄意識(shí)、T,? R、BP、P,30min/次～60min/次，予心電監(jiān)護(hù)，病情穩(wěn)定后改為1h/次～2h/次。保持各輸液管道及各引流管通暢，妥善固定，避免扭曲，滑脫。由于腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳?xì)飧瓜峦瓿桑g(shù)中二氧化碳?xì)飧垢邏菏鼓c漿膜下血管擴(kuò)張，加之二氧化碳彌散快、吸收快，可造成高碳酸血癥，甚至酸中毒[3]。病人術(shù)后需通過呼吸的加深加快，才能排出積聚的二氧化碳。因此，術(shù)后要注意觀察呼吸的頻率和深度，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
2.2.2觀察腹部體征和傷口情況
腹部有無腹痛、腹脹，腹膜刺激征；切口有無滲血、滲液，觀察引流液的量、色、質(zhì)并記錄。如病人出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏快速等休克表現(xiàn)，提示術(shù)后出血，要加快補(bǔ)液，立即報(bào)告醫(yī)生，給予止血、抗休克處理。必要時(shí)手術(shù)止血，對(duì)腹痛較明顯的病人，要注意有無臟器損傷。
2.2.3
因腹腔鏡手術(shù)惡心嘔吐情況發(fā)生較多，全麻清醒前病人應(yīng)予去枕平臥，防止吸誤。術(shù)后6h，血壓穩(wěn)定后給予半臥位，有利于呼吸和腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，防止形成膈下氣腫。
2.2.4吸氧
術(shù)后吸氧3L/min～5L／min，持續(xù)3h～6h。促進(jìn)二氧化碳的排出，糾正二氧化碳?xì)飧挂鸬母咛妓嵫Y、呼吸性酸中毒，盡快恢復(fù)血?dú)馄胶狻?/p>
2.2.5輸液途徑
由于氣腹可造成下肢靜脈回流受阻，術(shù)中、術(shù)后宜選擇上肢靜脈輸液。
2.2.6飲食指導(dǎo)
腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)胃腸道干擾較小，腸道功能恢復(fù)快，腸道功能恢復(fù)后可飲少量溫開水，而后可進(jìn)食高熱量、高蛋白、清淡的流質(zhì)飲食,注意少食多餐。如病人有惡心、嘔吐等適當(dāng)給予止吐藥物，緩解病人的不適，并應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間。術(shù)后第1天如無異常,通常給予半流質(zhì)飲食。在飲食恢復(fù)前，患者要通過靜脈輸液維持每日所需要的水、電解質(zhì)和熱量的平衡。
2.2.7鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)
術(shù)后6h在床上適當(dāng)翻身，術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，減少尿潴留，以及預(yù)防術(shù)后腸粘連、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。
2.2.8心理護(hù)理
巡視病房30min/次，主動(dòng)詢問病人，解決生活所需，滿足其心理需要。
2.2.9出院指導(dǎo)
術(shù)后2d～3d無并發(fā)癥,即可出院。囑病人保持切口清潔,暫勿洗澡,術(shù)后1周內(nèi)只能做輕微的活動(dòng),3周內(nèi)不能提大于5kg的重物；出現(xiàn)肩部、后頸部、腹部輕微疼痛為正常現(xiàn)象,服用一般止痛藥即可控制。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
3小結(jié)
腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理,除做好病人的術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)，及進(jìn)行飲食和活動(dòng)的指導(dǎo)，做好出院的指導(dǎo)，對(duì)疾病的康復(fù)亟為重要。
參考文獻(xiàn)
[1]Samelson SL,Reyes HM.Management of perforated appendicitis in children-revisited.Arch Surg,1987,122:691-696.
近年來,國(guó)外逐漸出現(xiàn)了一種新的外科模式一快速康復(fù)外科(fast track surgery,FST),它將術(shù)前教育、麻醉學(xué)、疼痛控制及微創(chuàng)外科手術(shù)等方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理方法的改進(jìn)相結(jié)合從而達(dá)到降低手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率,縮短術(shù)后住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用的目的。FST在臨床上的應(yīng)用尚不普及,筆者在現(xiàn)有機(jī)制下在腹腔鏡闌尾切除和腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中應(yīng)用FST的理念進(jìn)行了嘗試,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料本組選擇的63例闌尾炎患者中男36例,女27例;年齡14-66歲,平均30歲;病史4 h一5 d,平均15 h;體溫高于38.5度 28例。單純性闌尾炎38例,化膿性闌尾炎25例。慢性結(jié)石性膽囊炎病例56例,男31例,女25例;病史3個(gè)月一15年,平均26個(gè)月,均選擇非急性發(fā)作病例。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前患者的教育包括詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間,對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議,鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施,通過術(shù)前教育可減少患者的焦慮與疼痛。FST的圍術(shù)期處理措施與傳統(tǒng)方法不同,如術(shù)前2 h可口服碳水化合物,不再常規(guī)行腸道準(zhǔn)備,出院時(shí)間提前,這些均需要向患者及家屬詳細(xì)交代。常規(guī)術(shù)前半小時(shí)靜點(diǎn)抗生素,一般選擇一二代頭孢類抗生素。
1.2.2 手術(shù)方法闌尾手術(shù)采用硬膜外麻醉或者全麻,兩孔法或者三孔法,取仰臥頭低位,左側(cè)傾斜15度,術(shù)前不留置導(dǎo)尿管及胃管,先探查腹腔,排除膽囊炎、上消化道穿孔、附件炎、Meckel憩室等病變,助手牽引闌尾,術(shù)者靠近闌尾分離,電凝切斷闌尾系膜及闌尾動(dòng)靜脈,距闌尾根部約0.5 cm處用套扎器套扎,殘端粘膜用電凝鉤燒灼處理,不包埋,檢查闌尾系膜無出血后,經(jīng)1 cm套管取出闌尾。.若闌尾體積較大,經(jīng)套管取出困難,置入橡皮手套內(nèi)經(jīng)左下腹1cm戳孔取出,避免污染切口。滲液較多時(shí),盆腔置引流管,經(jīng)右下腹0.5 cm戳孔引出。體型較度,腹壁較薄患者,兩孔法,鉗夾闌尾后排氣,右側(cè)腹壁戳孔直接提出,闌尾,常規(guī)切除后還納。臍上及左下腹切口皮下全層縫合1針,用創(chuàng)可貼封閉切口,術(shù)畢。膽囊結(jié)石采用全麻,單孔法11例,3孔或4孔法45例,單孔法采用臍上或臍下戳孔,同一切口內(nèi)置入腹腔鏡及電凝鉤,膽囊抓鉗,3孔或4孔法同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù),膽囊管使用可吸收鈦夾夾閉或用7號(hào)絲線打結(jié),膽囊動(dòng)脈一般電凝切斷,膽囊創(chuàng)仔細(xì)電凝止血,如有出血,膽囊破裂,膽汁露出,術(shù)中生理鹽水沖洗,仔細(xì)吸凈沖冼液,包括肝腎窩及盆腔,膽囊一般自劍突下切口取出,破裂或炎癥明顯的放入取物袋中取出,如結(jié)石較大,質(zhì)地堅(jiān)硬,用大彎鉗擴(kuò)大切口,如單孔則自臍部切口用大彎鉗取出,炎癥明顯,滲出較多者小網(wǎng)膜孔放置引流管。
1.2.3 術(shù)后處理合理鎮(zhèn)痛,包括持續(xù)硬膜外止痛,自控止痛,多模式止痛等,術(shù)后常規(guī)使用抗生素1-2d,術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),即可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),也可避免術(shù)后腸粘連發(fā)生,腹腔引流管在引流物少于10ml,體溫正常,腹部無特殊體征后拔出,一般術(shù)后1―2 d即可。術(shù)后6～12 h恢復(fù)進(jìn)食,切口換藥1～2次,2―4 d出院。
2 結(jié)果
無死亡病例及其他術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,均未中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時(shí)間20～60 min,平均32 min,術(shù)后6～12 h下床活動(dòng),住院2-4 d,平均3 d,無切口感染。術(shù)后至今無粘連性腸梗阻及切口疝發(fā)生。
3 討論
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;急腹癥;護(hù)理
外科急腹癥起病急,發(fā)展變化快,病情多較嚴(yán)重,如腹腔臟器的炎性反應(yīng)、梗阻、出血、損傷、穿孔和破裂,血液循環(huán)障礙等,在臨床診斷有手術(shù)指征后,為盡快明確病灶范圍、性質(zhì)及程度并及時(shí)治療,多采用手術(shù)探查及處理。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)相較于開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì):對(duì)閉合性腹部外傷用傳統(tǒng)的剖腹探查,通常需要較大的腹部切口進(jìn)行全面仔細(xì)的檢查,而腹腔鏡手術(shù)探查只要通過數(shù)個(gè)小孔則可對(duì)腹腔臟器進(jìn)行廣泛檢查、并可進(jìn)行相應(yīng)處理,特別是陰性探查時(shí)避免更大的創(chuàng)傷[1,2]。因此腹腔鏡在外科急腹癥患者的使用范圍不斷擴(kuò)大,但同時(shí)也對(duì)臨床護(hù)理有了新的要求。我院2004年6 月至2008年12月對(duì)108例外科急腹癥患者行腹腔鏡手術(shù),經(jīng)過精心治療和護(hù)理,取得了滿意的效果,現(xiàn)將相關(guān)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
2004年1月至2008年12月在我科行腹腔鏡探查手術(shù)的外科急腹癥患者共108例,患者均以急腹癥入院,根據(jù)癥狀、體征以及輔助檢查對(duì)患者進(jìn)行臨床初步診斷及鑒別診斷,手術(shù)指征確定后采取腹腔鏡探查,目的為進(jìn)一步明確診斷、對(duì)病灶進(jìn)行處理。其中急性膽囊炎40例、胃十二指腸潰瘍穿孔28例、急性闌尾炎18例、粘連性腸梗阻12例,閉合性腹部損傷10例,另有20例患者行腹腔鏡探查后因病情需要直接改開放手術(shù)。本組108例患者均完全在腹腔鏡下完成探查及手術(shù),其中男78例,女30例,年齡28～69歲,平均42歲。手術(shù)器械:腹腔鏡為日本Olympus電視腹腔鏡OTV-56C。麻醉均采用全身麻醉。采用二氧化碳?xì)怏w建立人工氣腹,一般采用3孔或4孔法。術(shù)中采用頭低腳高位,術(shù)中氣管插管,機(jī)控呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)。手術(shù)時(shí)間分別為( 45±258) min,平均90min。無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。2例患者因術(shù)后再出血急診行剖腹探查止血,其余患者無近期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,順利出院,住院天數(shù)( 5±4) d,平均4.2 d。
2 圍手術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理有研究表明,護(hù)理干預(yù)有助于降低手術(shù)前患者的焦慮[3]。由于患者均以突發(fā)性腹痛,或進(jìn)行性加重的腹痛急診入院,且對(duì)腹腔鏡手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí),心存顧慮,認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不如開腹手術(shù)直觀、可靠,易出現(xiàn)恐懼、緊張、不安等心理狀態(tài)。針對(duì)患者及家屬的此種心理狀態(tài),在護(hù)理工作中,迅速搶救治療的同時(shí),不失時(shí)機(jī)地詳細(xì)向患者及家屬介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及醫(yī)生用此手術(shù)的可靠性。良好的心理護(hù)理不僅可緩解患者術(shù)前的緊張、焦慮情緒, 從而積極主動(dòng)配合手術(shù)治療,而且可以增加患者術(shù)后對(duì)疼痛的耐受性,促進(jìn)患者的恢復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①皮膚準(zhǔn)備:由于腹腔鏡手術(shù)第一穿刺孔多為臍孔,重點(diǎn)是對(duì)臍孔皮膚的清潔處理。用松節(jié)油棉簽輕柔清除污物,再以75%酒精棉簽擦洗干凈,動(dòng)作輕柔以盡量減輕對(duì)臍孔皮膚的摩擦刺激,可保證臍孔手術(shù)野皮膚無損傷及無菌性。下腹部常規(guī)備皮;②留置胃管:因腹腔鏡手術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,一般不留置胃管(如已診斷明確的闌尾炎、膽囊炎等),但遇到年老及有合并癥時(shí)或者診斷尚不十分明確時(shí),應(yīng)留置胃管以胃腸減壓;③留置尿管:對(duì)于診斷明確的估計(jì)手術(shù)時(shí)間較短時(shí)(如已診斷明確的闌尾炎、膽囊炎等),一般囑患者術(shù)前排空膀胱,但遇到年老及有合并癥或難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間時(shí)需留置尿管,預(yù)防膀胱損傷或術(shù)時(shí)的延長(zhǎng)。且最好在手術(shù)室麻醉生效之后留置導(dǎo)尿管,最大限度的減少對(duì)患者精神及身體的刺激;④其他常規(guī)準(zhǔn)備:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。協(xié)助患者做好必要的術(shù)前檢查,詢問病史,全面查體,做好抗生素試敏。術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸,教會(huì)患者正確的咯痰方法及咳嗽時(shí)如何保護(hù)傷口。向患者講解術(shù)后早活動(dòng)的好處及床上翻身和下床活動(dòng)的技巧。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 麻醉復(fù)蘇期護(hù)理接受麻醉醫(yī)師的交班,了解術(shù)中情況及術(shù)后注意點(diǎn)。并即測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。必要時(shí)給予低流量持續(xù)吸氧。椎管內(nèi)麻醉患者給予去枕平臥位,6 h后改半臥位。要注意保持呼吸道通暢,頭偏向一側(cè),防止舌后墜和痰液堵塞氣道引起缺氧、窒息。并嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,做好呼吸、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。因麻醉及氣腹過久會(huì)使體溫下降,因此還要特別注意保暖。觀察穿刺孔有無滲液、滲血,因穿刺滲血、血壓下降常是術(shù)后內(nèi)出血的表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如有大出血需積極地配合搶救治療。本組108例中有2例因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),發(fā)生皮下氣腫后CO2繼續(xù)吸收排出較慢導(dǎo)致血壓下降,給予心電監(jiān)測(cè),遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、及有無腹痛、穿刺點(diǎn)出血等癥狀,1 h后血壓逐漸恢復(fù)正常,安全度過術(shù)后危險(xiǎn)期。
2.2.2 導(dǎo)管護(hù)理 ①保持引流管通暢:術(shù)后置腹腔引流管可將腹腔內(nèi)殘留的沖洗液、血液及滲出液引流出體外,并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔是否有出血。妥善固定引流管,防止脫落,并保持通暢。準(zhǔn)確記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色。正常情況下引流液淡紅色并逐漸減少,一般2～3 d拔除,如有特殊情況可延長(zhǎng)拔管時(shí)間。本組108例中有2例患者術(shù)后引流管短時(shí)間內(nèi)引出較大量的鮮紅色引流液,同時(shí)伴有心率加快、血壓下降,考慮術(shù)后急性腹腔內(nèi)出血可能,快速向醫(yī)生匯報(bào),及時(shí)再次手術(shù)止血,術(shù)后患者均恢復(fù)良好出院。②胃管在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除,但若為胃十二指腸穿孔患者或者術(shù)后出現(xiàn)消化道梗阻癥狀者,應(yīng)適度延長(zhǎng)拔管時(shí)間。③保持尿管通暢:術(shù)后注意留置尿管觀察,并記錄尿量及尿液的性質(zhì),尿量過少應(yīng)檢查尿管,有無打折或堵塞。出現(xiàn)問題而原因不明時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。由于輸尿管、膀胱與消化系統(tǒng)臟器的解剖關(guān)系密切,術(shù)中有誤傷膀胱和輸尿管的可能,故術(shù)后應(yīng)注意尿量和尿色。如出現(xiàn)淡紅色或血尿應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)是否有損傷。一般術(shù)后24h拔除尿管,如果有特殊情況可延長(zhǎng)拔尿管時(shí)間。每天給予會(huì)陰擦洗1次,保持會(huì)陰清潔,同時(shí)注意觀察陰道有無流血。④有中心靜脈置管的患者,保持穿刺口的清潔及干燥,防止繼發(fā)的導(dǎo)管性感染發(fā)生。
2.2.3 腹部體征觀察 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,疼痛較輕,大多數(shù)患者能耐受,通過心理安慰或取舒適可緩解疼痛。但手術(shù)時(shí)抓鉗等直接鉗夾或牽拉可引起的腸道損傷,可以有穿孔、出血等,或因電凝手術(shù)燙傷引起腸道壞死、穿孔,導(dǎo)致嚴(yán)重后果。故如果出現(xiàn)腹痛時(shí)應(yīng)注意疼痛的性質(zhì),有無合并腹脹、腹膜炎體征及生命體征變化,警惕腹腔內(nèi)再出血或臟器損傷致腹腔內(nèi)瘺的可能。在排除并發(fā)癥后遵醫(yī)囑給予藥物止痛,同時(shí)保持腹部切口干燥,觀察敷料有無滲血,如敷料有滲血有及時(shí)更換敷料,并查明原因。本組有1例患者,術(shù)后傷口敷料滲血明顯,考慮為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)口貼牽拉不牢所致,經(jīng)及時(shí)更換敷料,并用沙袋壓迫止血,效果不甚顯著,與醫(yī)生配合后再次嚴(yán)密縫合后癥狀緩解。因此,護(hù)士不能因穿刺切口小而忽略對(duì)創(chuàng)口的觀察。
2.2.4 患者術(shù)后不適的護(hù)理 ①疼痛:在麻醉清醒后即有輕微的傷口疼痛,本組患者術(shù)后多有鎮(zhèn)痛泵的輔助,故多數(shù)不需另用藥,僅少數(shù)需要鎮(zhèn)痛藥,且一般在術(shù)后1 d以內(nèi)。另外,本組患者有部分出現(xiàn)了術(shù)后肩部酸痛,應(yīng)該是與二氧化碳?xì)怏w刺激膈肌有關(guān)[3]。一般在術(shù)后1～2 d出現(xiàn),數(shù)日可自行緩解,需做好患者解釋工作。對(duì)于嚴(yán)重的肩部酸痛時(shí)指導(dǎo)患者采用頭低腳高位,使下腹部和下肢抬高15°~30°,鼓勵(lì)患者術(shù)后在床上進(jìn)行活動(dòng)四肢、翻身等輕微活動(dòng)并盡可能早期下床活動(dòng),讓CO2氣體向盆腔聚集,以減少CO2氣體對(duì)肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激,以有效緩解患者腹脹及肩背酸脹減輕癥狀。如出現(xiàn)腹部疼痛應(yīng)全面檢查,警惕腹壁傷口感染、腹腔感染;②發(fā)熱:腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,發(fā)熱一般不超過38℃,且迅速下降,術(shù)后3d內(nèi)多能恢復(fù)正常水平。否則應(yīng)注意有無肺部、泌尿道及腹腔內(nèi)感染等;③嘔吐:手術(shù)后,由于胃管的刺激、麻醉反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用及少數(shù)患者因胃內(nèi)容物殘留可發(fā)生嘔吐[4]。反復(fù)嘔吐或嘔吐嚴(yán)重者可暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵并按醫(yī)囑給予對(duì)癥用藥治療,并協(xié)助坐起或頭側(cè)向一邊,防止誤吸;④其他: 本組1例患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的輸液反應(yīng),出現(xiàn)嘴唇紫紺、血氧飽和度降低等臨床表現(xiàn),及時(shí)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑予以更換輸液、靜脈推注地塞米松等對(duì)癥處理后患者情況好轉(zhuǎn),恢復(fù)良好。另有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部皮下氣腫,此為腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥,由于腹內(nèi)壓力增高,氣從氣孔處分散于皮下或致氣腹時(shí)直接灌入皮下所致,壓之有捻發(fā)音,可給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng),增加血液循環(huán)。一般CO2氣體能自行吸收,此2例患者均未經(jīng)特殊處理,皮下氣腫即自行消失。
2.2.5 飲食與活動(dòng) 腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道功能干擾較小,一般腹腔鏡術(shù)后次日可進(jìn)流質(zhì)飲食,待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,依次半流、普食過渡。但留置胃管或合并嘔吐等暫不進(jìn)食,對(duì)癥處理,靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。待腸蠕動(dòng)恢復(fù),拔除胃管后,依流質(zhì)、半流、普食、少量多餐過渡。早期禁止食含糖量高、易產(chǎn)氣的食物。如患者術(shù)前體質(zhì)較好,一般術(shù)后6 h后即可床上坐起,12 h后可從下床活動(dòng)。尿管拔出后協(xié)助患者下床活動(dòng),以利于身體的康復(fù)。
2.2.6 出院健康指導(dǎo) 腹腔鏡術(shù)后如無特殊,3～5 d即可出院,如若有術(shù)后引流,時(shí)間略長(zhǎng)。出院后注意保持切口局部的清潔,預(yù)防感染。保持心情舒暢,合理調(diào)節(jié)飲食,增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),適量活動(dòng),睡眠充足,避免勞累和受涼。定期隨診。
3 小結(jié)
腹腔鏡手術(shù)是外科手術(shù)領(lǐng)域的一個(gè)飛躍,隨著腹腔鏡下手術(shù)儀器的改善和手術(shù)技巧的提高,腹腔鏡技術(shù)在臨床上將有更廣闊的應(yīng)用前景。通過總結(jié)我科108例行腹腔鏡手術(shù)的急腹癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn),筆者體會(huì)到:護(hù)理人員必須努力學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前護(hù)理、尤其是心理護(hù)理,了解手術(shù)過程、熟悉各種術(shù)后并發(fā)癥及相應(yīng)的處理,更好地作好術(shù)后護(hù)理,這樣才能有效地減輕患者的痛苦,改善和提高患者的生活質(zhì)量,為腹腔鏡手術(shù)的成功實(shí)施保駕護(hù)航。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù).山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002: 144-147.
[2] 高永東, 秦維昌, 高海. 腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用體會(huì). 腹腔鏡外科雜志,2006,11(6): 501-503.
關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；損傷；原因；預(yù)防
腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種，目前70%～80%的腹部手術(shù)是在腔鏡下完成的。近年來，由于人民的生活質(zhì)量不斷提高，對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平的要求也不斷提高[1]。如果發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，而又處理不當(dāng)，則會(huì)給患者帶來極大的苦痛，甚至威脅患者生命安全。故筆者對(duì)我院472例腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料做了統(tǒng)計(jì)，并對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果做了深入統(tǒng)計(jì)和分析，現(xiàn)結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 從2007年6月～2013年6月，我院共完成婦科、膽囊及闌尾等各類腹腔鏡手術(shù)472例。其中男213例，女259例，年齡16～72歲，平均45歲。患者類型為：宮頸癌37例，內(nèi)膜癌19例，子宮肌瘤76例，宮外孕22例，卵巢良性腫瘤21例，膽囊結(jié)石者132例，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石27例，直腸癌9例，急、慢性闌尾炎83例，胃癌3例，粘連性腸梗阻2例，膽囊息肉者41例。
1.2方法 患者均應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)類型：其中宮頸癌和內(nèi)膜癌根治術(shù)56例，子宮肌瘤剔除術(shù)76例，子宮（次）廣泛子宮切除及盆腹腔淋巴清掃43例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)173例，腹腔鏡膽囊切除同時(shí)膽管切開取右術(shù)27例，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)9例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)83例，腹腔鏡胃癌根治術(shù)3例，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)2例。手術(shù)患者中無心、肺、肝、腎功能不全者，也無彌漫性腹膜炎伴腸梗阻者。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
腹腔鏡手術(shù)中常見的并發(fā)癥類型比較，在婦科、膽囊及闌尾等各類腹腔鏡手術(shù)472例中，共有68例患者出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，占14.41%。在手術(shù)中，手術(shù)并發(fā)癥與各種類型的手術(shù)的有密切的關(guān)系，穿刺并發(fā)癥有27例，占39.71%；氣腹相關(guān)并發(fā)癥有11例，占16.18%；能量器械相關(guān)并發(fā)癥20例，占29.41%；術(shù)后并發(fā)癥有10例，占14.71%。其中穿刺并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
在腹腔鏡手術(shù)中，并發(fā)癥的主要的類型有穿刺并發(fā)癥、氣腹相關(guān)并發(fā)癥，其次為能量器械相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥，依次所占的比例為39.71%，16.18%，29.41%和14.71%，各并發(fā)癥發(fā)生的原因不盡相同。
穿刺并發(fā)癥主要會(huì)引起血管損傷、臟器損傷。由于穿刺時(shí)用力過猛或過大、進(jìn)入腹腔過深，達(dá)后腹膜，或者由于血管辨認(rèn)不清、穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，操作不規(guī)范[2]。這需要加強(qiáng)腹腔鏡醫(yī)師的培訓(xùn)，提高個(gè)人的操作技巧。血管內(nèi)膜損傷的程度主要跟氣腹時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，氣腹時(shí)間短時(shí)膽囊切除術(shù)后凝血纖溶功能變化小，血管內(nèi)膜損傷不明顯；但隨氣腹時(shí)間延長(zhǎng)，凝血功能增強(qiáng)，纖溶功能受抑制，血管內(nèi)膜損傷加重[3]。故應(yīng)先明確氣針進(jìn)入腹腔內(nèi)再充氣，且形成氣腹時(shí)充氣速度不宜太快。能量器械相關(guān)并發(fā)癥主要由腹腔鏡醫(yī)師在使用各種器械時(shí)不慎而引起的，這就需要腹腔鏡醫(yī)師正確使用各種能量器械。術(shù)后并發(fā)癥主要由于感染引起，故在術(shù)前準(zhǔn)備要充分，特別是臍部皮膚要徹底清理干凈，避免造成皮膚及腹腔感染[4]。
綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是安全的，術(shù)中的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生主要與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，故要加強(qiáng)腹腔鏡醫(yī)師的培訓(xùn)，提高個(gè)人的操作技巧，得當(dāng)細(xì)心的處理可以有效地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦及負(fù)擔(dān)。
參考文獻(xiàn)：
[1]張燦英，張忠山.腹腔鏡手術(shù)潛在的護(hù)理安全問題和預(yù)防措施[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（4）：136-136，143.
[2]盛喜霞.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥原因分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（4）：420-422.
關(guān)鍵詞： 腹主動(dòng)脈瘤破裂 腔內(nèi)隔絕術(shù) 開腹手術(shù)
腹主動(dòng)脈瘤破裂為血管外科臨床病情中最為兇險(xiǎn)的情況之一。腹主動(dòng)脈瘤破裂每年約造成超過15000人死亡。其中約59%至83%的患者于到達(dá)醫(yī)院前已經(jīng)死亡，且約30%至80%的患者經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)療及護(hù)理的積極干預(yù)后死亡。【1】
該病死亡率極高的原因除了本身疾病兇險(xiǎn)的原因外，該疾病首次誤診率高及該疾病治療后死亡率高也是重要原因。根據(jù)美國(guó)的研究報(bào)告顯示，腹主動(dòng)脈瘤破裂后約只有一半的患者到達(dá)醫(yī)院。且根據(jù)不同的治療方案及開放手術(shù)治療就腔內(nèi)手術(shù)治療在術(shù)中及術(shù)后發(fā)病率和死亡率也是存在明顯差異的【2】。且在我國(guó)很多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院由于對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤破裂疾病本身的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致首次誤診率高，延誤了患者治療時(shí)間也是導(dǎo)致該病死亡率高的重要原因。
首先我們應(yīng)該知道，腹主動(dòng)脈瘤是一種病理性動(dòng)脈擴(kuò)張癥， 由于腹主動(dòng)管壁局部粥樣硬化或受外傷破壞， 特別是中內(nèi)膜的破壞， 導(dǎo)致腹主動(dòng)脈管壁局部彌漫擴(kuò)張（ 徑向擴(kuò)張大于正常直徑的1. 5 倍以上） ， 形成動(dòng)脈瘤。該病以老年男性居多， 吸煙、創(chuàng)傷、高血壓病、高齡、慢性阻塞性肺部疾病為腹主動(dòng)脈瘤易患因子。在破裂性腹主動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)中，主要因素是瘤體直徑、擴(kuò)張速度、舒張壓和慢性阻塞性肺疾患（COPD）等。腹主動(dòng)脈瘤破裂發(fā)病后其典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛和（ 或） 腰背部痛、血壓下降或休克， 腹部搏動(dòng)性包塊！三聯(lián)征[ 3] 。但于多數(shù)情況下腹主動(dòng)脈瘤破裂病人早期臨床癥狀不典型且常常與很多普外科急腹癥如急性胰腺炎、急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、腎或輸尿管結(jié)石等疾病相混淆，國(guó)外初診誤診率達(dá) 25%【4】，而我國(guó)首診誤診率更高可達(dá)30%～ 60% 。故根據(jù)上述，基層醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病等認(rèn)識(shí)，并做到認(rèn)真病史詢問病史及全面細(xì)致的體格檢查從而排除普外科急腹癥盡早的診斷病情，從而為患者治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。且對(duì)于曾經(jīng)診斷為腹主動(dòng)脈瘤（AAA） 的患者， 只要排除了腹部臟器導(dǎo)致的腹痛和（ 或） 腰背痛， 通常是血管瘤破裂的征象， 如果有劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因更要考慮腹主動(dòng)脈瘤破裂的可能。而對(duì)于診斷不明確斷困難而患者一般情況尚可時(shí)， 及時(shí)作腹部B 超或腹部CT 檢查， 盡快確診。
影像學(xué)檢查對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂（RAAA）的確診有重要價(jià)值， 目前有螺旋CT 動(dòng)脈造影（ CTA） 、彩色多普勒超聲、磁共振血管造影（ MRA） 、數(shù)字減影血管造影（ DSA） 等多種檢查可供選擇， 其中又以CTA 和彩色多普勒超聲應(yīng)用方便、快捷， 對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷敏感而準(zhǔn)確。CTA 對(duì)血管破口的位置和腹膜后血腫的范圍能提供更多的信息 ，可為下一步治療方案的選擇提供依據(jù)。彩色多普勒超聲可在床邊進(jìn)行，較為常用，能有效地了解腹主動(dòng)脈瘤的大小、范圍及腹腔內(nèi)和腹膜后腔出血的有無及程度，且可用于快速鑒別診斷，對(duì)于一般的基層醫(yī)院都可辦到。CTA或彩色多普勒超聲檢測(cè)中，瘤體直徑被認(rèn)為是決定性因素，據(jù)報(bào)道瘤體直徑在5～6cm的年破裂率為6.6%，直徑達(dá)7cm時(shí)為19%;有人報(bào)道最大瘤徑為4cm的腹主動(dòng)脈瘤的5年破裂率為10%～15%，5cm時(shí)約20%，6cm時(shí)約33%，7cm以上時(shí)為75%～90%，提示瘤徑達(dá)6cm以上時(shí)破裂的危險(xiǎn)性很大，是手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證。瘤體擴(kuò)張速度根據(jù)CT和B超追蹤觀察提示橫徑在6cm以下的為0.21～0.52cm/年，而6～7cm時(shí)為0.69cm/年，如果腹主動(dòng)脈瘤3個(gè)月內(nèi)瘤徑擴(kuò)大達(dá)0.5cm以上，也易于破裂，宜及早手術(shù)。
破裂腹主動(dòng)脈瘤破裂根據(jù)出血部位、擴(kuò)展范圍、全身狀態(tài)等情況，可分為3種情形：1.開放型：腹主動(dòng)脈瘤破入腹腔中，迅速出現(xiàn)休克者。2.限制型：腹主動(dòng)脈瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血腫，造成暫時(shí)填塞狀態(tài)者。3.封閉型：腹主動(dòng)脈瘤破裂孔較小，出血被后腹膜組織或形成的纖維組織被膜局限、封閉者。對(duì)于開放行患者大多數(shù)在前往醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中就已死亡，根本來不及搶救。故對(duì)于成功得到救治的多為限制型或限制型患者。
根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腹主動(dòng)脈瘤破裂如不及時(shí)行外科治療，患者死亡率高達(dá) 100%，急診手術(shù)死亡率為 40% ～ 60%【5-8】，故腹主動(dòng)脈瘤破裂一旦確診，無法行保守治療，需積極的準(zhǔn)備手術(shù)治療。目前治療破裂腹主動(dòng)脈的方法約有開發(fā)性手術(shù)治療及血管腔內(nèi)治療。
破裂腹主動(dòng)脈瘤治療的發(fā)展史：過去的經(jīng)驗(yàn)可以幫助我們選擇更好的選擇治療破裂腹主動(dòng)脈瘤的方法。1951年，Dubost 年描述了一種旨在開腹手術(shù)除病變瘤體，并移植自體或者異體血管重建技術(shù)，該技術(shù)可從治療上徹底根治腹主動(dòng)脈瘤，標(biāo)志AAA 切除人工血管重建術(shù)獲得成功及AAA 可以真正被手術(shù)治愈時(shí)代的開始，并有強(qiáng)烈的證據(jù)表明，開腹修復(fù)主動(dòng)脈瘤的可行性。1953年3月份，Bahnson做了同種移植物置換腹主動(dòng)脈治療破裂腹主動(dòng)脈瘤的第一個(gè)報(bào)告。【9】1954年，Cooley和DeBakey發(fā)表第一個(gè)關(guān)于同種移植物治療破裂腹主動(dòng)脈瘤的案例系列報(bào)道，6例破裂腹主動(dòng)脈瘤患者經(jīng)該手術(shù)治療后3人存活。【10】Cooley于Shumacker’s paper上討論并強(qiáng)調(diào)了成功的手術(shù)修復(fù)破裂的腹主動(dòng)脈瘤所有的必需關(guān)鍵元素。【11】Cooley建議迅速手術(shù)修復(fù)，避免術(shù)前及手術(shù)中途的拖延。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，腎上及隔膜下方段動(dòng)脈的控制是優(yōu)先于血腫的解剖，因?yàn)檫@樣做可以控制出血，直到血管吻合完成。術(shù)前輸血是禁忌，因?yàn)樗岣吡搜獕翰?dǎo)致大量出血。術(shù)中使用自體輸血設(shè)備和無孔的滌綸移植血管材料是提倡的。Cooley的個(gè)人系列手術(shù)病例研究包括為43例破裂AAA病人行同種移植物置換腹主動(dòng)脈，其中36例患者術(shù)后存活（84%）。1991年，Crawford的研究注意力主要集中在寬容的低血壓和減少液體復(fù)蘇對(duì)于術(shù)中主動(dòng)脈破口關(guān)閉之前上的影響上。【12】他解釋說，低血壓是非常重要的自然體內(nèi)平衡機(jī)制，可減緩出血和促進(jìn)凝塊的形成。Crawford在的系列87例破裂AAA，67例患者幸存下來;其中58%的患者有低血壓幸存下來，94%沒有低血壓幸也存下來。在發(fā)生心臟驟停的患者，只有33%活了下來。而對(duì)于80歲以上有心臟驟停的患者中，有73%的幸存下來。
對(duì)于破裂腹主動(dòng)脈瘤的治療筆者認(rèn)為，最主要的是在動(dòng)脈瘤未破裂前行預(yù)防性手術(shù)治療。尤其是對(duì)于直徑大于6cm，及腹主動(dòng)脈瘤3個(gè)月內(nèi)瘤徑擴(kuò)大達(dá)0.5cm以上，條件允許著，應(yīng)當(dāng)及早手術(shù)治療。對(duì)于未破裂及即將破裂的動(dòng)脈瘤患者，血管腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比在降低圍手術(shù)期死亡率和更快的術(shù)后恢復(fù)上有明顯的優(yōu)勢(shì)【13 - 14】EVAR在美國(guó)已經(jīng)成為主要的治療未破裂腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)的主要方法【15】。
而對(duì)于rAAA危重患者是否也可受益于EVAR，對(duì)于此項(xiàng)研究近年報(bào)道不斷增多，但結(jié)果莫衷一是。一項(xiàng)來自美國(guó)醫(yī)保病人的rAAA研究提示：10998例患者，其中1126例rAAA患者接受EVAR，9872年進(jìn)行了剖腹手術(shù)修復(fù)。而其中 1099對(duì)患者匹配成功。病人的平均年齡是78歲，其中72.4%為男性。圍手術(shù)期死亡率開放修復(fù)手術(shù)和EVAR分別是33.8%和47.7%（P < .001），且這種差異持續(xù)> 4年。在36個(gè)月內(nèi)， EVAR患者相對(duì)于開放手術(shù)患者有較高的AAA相關(guān)的再次介入手術(shù)比（血管內(nèi)再次介入手術(shù)，10.9% vs 1.5%;P < .001），而開放的病人有更多的剖腹手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（切口疝修復(fù)，1.8%比6.2%，P <.001;手術(shù)并發(fā)癥，4.4% vs 9.1%;P < .001）。在2001年到2008年，使用EVAR治療rAAA病人比例，從6%上升至31%，而在相同的時(shí)間間隔內(nèi)，總體30天死亡率rAAA從55.8%下降到50.9%。故EVAR rAAA是降低圍手術(shù)期和長(zhǎng)期死亡率在醫(yī)療保險(xiǎn)受益人。在過去的十年中，對(duì)于美國(guó)的住院治療rAAA醫(yī)保病人，增加采用EVAR 治療rAAA與總體死亡率下降正相關(guān)。【16】
但另一些研究報(bào)道則有著不同的結(jié)論：部分學(xué)者認(rèn)為，盡管EVAR已經(jīng)在選定破裂AAA患者被證明是有效的，但對(duì)于大多數(shù)病人的治療選擇事實(shí)并非如此。他們認(rèn)為，目前以人群為基礎(chǔ)的研究使用大量美國(guó)的數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，顯示EVAR死亡率（30.4% ――57.7%）與開放修復(fù)（40.7% ――56.4%）存在顯著的減少;然而，在這些研究中，分析這些數(shù)據(jù)時(shí)，由不受控制的因素過多，導(dǎo)致研究可信度降低，且缺乏臨床風(fēng)險(xiǎn)的描述，以及存在選擇性偏差。在這些研究中，只有2.5%到12%的病人接受了EVAR治療【17】。死亡率的統(tǒng)計(jì)差異可由很多因素導(dǎo)致，而不能僅僅歸因于過程本身。一項(xiàng)研究顯示美國(guó)國(guó)家的治療趨勢(shì)：2009年，用于74%擇期AAA患者，但僅24%的rAAA患者接受了EVAR治療。2009年，美國(guó)的rAAA患者接受開放修復(fù)治療的患者是接受EVAR的兩倍。而且在一個(gè)國(guó)家中，對(duì)于不同的醫(yī)院治療rAAA的結(jié)果是不同的，這種差距在在教學(xué)醫(yī)院和非教學(xué)醫(yī)院之間存在顯著不同，在教學(xué)醫(yī)院，rAAA患者EVAR死亡率是21%，開放手術(shù)為39%;然而對(duì)于非教學(xué)醫(yī)院，EVAR死亡率上升至55%，高于開放手術(shù)（46%）。與非破裂AAA 比較，發(fā)生rAAA 的患者年齡偏大，瘤體較大，瘤頸情況復(fù)雜，統(tǒng)計(jì)分析有1/3 ～ 1/2 者術(shù)前CT 檢查發(fā)現(xiàn)并不適合做EVAR，部分患者甚至術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，合并有腹腔間室高壓綜合征等，這些患者通常會(huì)被分配到開放手術(shù)組，這樣就造成了開放手術(shù)組患者病情較重，死亡率偏高，例如循環(huán)不穩(wěn)定的患者無論行EVAR 還是開放手術(shù)，其死亡率都比穩(wěn)定的病例高。由于這些差異的存在，對(duì)于目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可信度我們產(chǎn)生懷疑。目前并無大型的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持，對(duì)于rAAA患者，EVAR優(yōu)于開放性手術(shù)。2013年出版的阿姆斯特丹的臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果提示，EVAR在治療rAAA中，面臨諸多緊急情況下開展起來是十分的困難的【18】。該研究結(jié)果提示，EVAR相對(duì)于開放手術(shù)在治療rAAA在死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率上沒有顯著優(yōu)勢(shì)。然而，這和其他的研究應(yīng)用均加速表明，協(xié)調(diào)中心護(hù)理可以減少死于AAA與破裂，修復(fù)的方法。
總的來說rAAA危重患者是否也可能受益于EVAR;從表面上看，EVAR過程避免了全身麻醉，避免了獲得近端控制出血使用主動(dòng)脈阻塞氣球，減少失血的同時(shí)，避免了遠(yuǎn)端肢體缺血，避免了需要在生命垂危的老年病人剖腹手術(shù)。同時(shí)也可大大避免剖腹手術(shù)后的如：傷口感染，呼吸功能衰竭，心衰或心率失常，腎功能衰竭，消化道出血，多器官功能衰竭，術(shù)后切口疝等諸多并發(fā)癥。對(duì)于年老體弱的患者無疑是為福音。但rAAA危重患者是用EVAR時(shí)也存在諸多限制。如EVAR必要的術(shù)前成像和特定的解剖學(xué)（腎動(dòng)脈下大于2cm的錨定點(diǎn)）上的需求，故對(duì)于生命體征不穩(wěn)的危重患者，EVAR不適合緊急使用。且EVAR對(duì)于醫(yī)院設(shè)備條件，醫(yī)師技巧和經(jīng)驗(yàn)，支架儲(chǔ)備，對(duì)于麻醉科、影像科、血管外科等諸多科室之間的配合要求較高，我國(guó)很對(duì)醫(yī)院在軟件及硬件方面都無法到達(dá)，也對(duì)于我國(guó)EVAR治理rAAA危重患者的研究帶來了一定困難，需要我國(guó)醫(yī)療技術(shù)、管理及體制上繼續(xù)突破。
討論：對(duì)于諸多西方發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、美國(guó)、西班牙、德國(guó)等，由于醫(yī)保制度相對(duì)完善，均提示對(duì)于非破裂腹主動(dòng)脈瘤治療，在經(jīng)濟(jì)方面已然優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療。但對(duì)于破裂腹主動(dòng)脈瘤患者是否可受益更多，由于許多表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或解剖不合適的患者，使用EVAR 不是可行的。故目前技術(shù)來說EVAR-first策略可能會(huì)拖延治療導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定加劇，增加病人風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)似乎不可避免。但對(duì)于大部分年老體弱，無法承受開放手術(shù)患者，EVAR似乎又為其提供了生存的曙光。由于EVAR治療rAAA仍存在諸多因素的干擾，并為研究帶來一定難度，且未有得到絕大多數(shù)人信服的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持，故對(duì)于rAAA危重患者是否也可能受益于EVAR仍無法做出結(jié)論。但筆者相信，由于目前EVAR技術(shù)、影像技術(shù)、支架材料的不斷進(jìn)步，對(duì)于人體微創(chuàng)的EVAR技術(shù)，最終會(huì)占據(jù)主要地位，并對(duì)rAAA患者帶來福音。
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