時間：2023-05-30 10:55:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇宮腹腔鏡，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
對本院2008年1月至5月408例子宮肌瘤、不孕不育、卵巢囊腫、子宮腺肌病、意外懷孕等患者采用日本OLYMPUS宮腹腔鏡技術進行治療，取得了良好效果，現將術中配合體會介紹如下。
1 臨床資料
1.1 對象 2008年1月至5月，我院收治的408例患者中腹腔鏡手術共55例，包括卵巢囊腫挖除術8例，子宮肌瘤摘除術18例，原發不孕、繼發不孕輸卵管通液術9例，子宮全切術10例，外陰成形術2例，子宮脫垂二度、膀胱尿道膨出修補術1例，輸卵管探查3例，子宮腺肌癥4例；宮腔鏡取胚術及宮頸腫物摘除術共353例。本組育齡婦女占90%，中老年婦女占10%。
1.2 方法
1.2.1 儀器準備 采用日本OLYMPUS全套儀器，包括監視器、攝像機、冷光源、氣腹機、盆宮機、電切機、高頻電刀等，并配有國產的電動加壓沖洗機、電動吸引器、二氧化碳氣瓶、電腦圖文處理系統等，確保性能良好。
1.2.2 器械準備 穿刺器、轉換器、旋切器各1套，直角鉗2把，拉勾、0度和30度窺鏡各1支等，各種光源纖維導線及鏡頭，部分耐高溫的金屬器械，布類高壓滅菌消毒，部分不耐高溫的金屬器械用2%的戊二醛浸泡消毒10小時以上。
1.2.3 患者準備 了解患者情況，說明術式優點，解除恐懼心理，以取得患者合作。提前將患者一般資料輸入電腦圖文處理系統中，以便術中采集圖片及術后書寫病例。
1.2.4 宮腔鏡手術 病人麻醉后，醫生通過患者陰道子宮頸管放入宮腔鏡，通過微型攝像機連接到電視屏幕上，而后醫生看著屏幕，通過宮腔鏡的切割器械進行手術操作，最后用鉗子將切除的腫塊或者病灶經子宮頸口從陰道取出。腹部不留手術瘢痕。
1.2.5 腹腔鏡手術 病人麻醉后，醫生通過攝像系統在良好的冷光源照明下通過連接到盆腔內的腹腔鏡體，將盆腔內臟器攝于監視器屏幕上，手術醫師在腹腔鏡外操縱插入盆腹腔內的手術器械直視監視屏幕進行的手術操作。
2 術中配合
2.1 用靜脈留置針建立靜脈通道，連接三通接頭，配合麻醉醫師進行氣管插管全麻，麻醉成功后取膀胱截石位，電極板貼于右側大腿肌肉豐厚處。
2.2 配合步驟
2.2.1 巡回護士正確安裝儀器設備，調整好角度，并置于病人右側腳端，電視屏幕面向術者。常規消毒鋪巾后，與器械護士配合將熏箱中各種光源纖維導線鏡頭及戊二醛消毒液中的器械用生理鹽水沖洗干凈后置于手術臺。
2.2.2 洗手護士將臺上器械擺放有序，配合術者經尿道留置氣囊尿管，排空膀胱尿液，安放舉宮器，做第一穿刺點，遞11號刀于臍下方弧形切一小口約1cm，遞大布巾，氣腹針，插入腹腔。套管針插入后將針芯拔出。拔出氣腹針遞三棱錐形套管插入，取下大布巾遞腹腔鏡頭，放入連接光源，進行觀察。在巡回護士的配合下建立人工氣腹，壓力達預定值12mmHg，氣腹機連續充氣。做第二、第三穿刺點，遞11號刀及套管針，在腹腔鏡的直視下與雙側恥臍連線中央稍低部位或中下三分之一交點處切兩個小口，長約0.5～1cm，并插入套管針進行相應的操作，以鈍形分離為主。遞電刀、單極、雙極電凝交替使用。腫物取出后仔細檢查有無臟器出血，沖洗腹腔，吸凈血塊及沖洗液，取出器械，放掉余氣，最后拔出套管，縫合皮膚或無需縫合，3張創可貼覆蓋切口即可。
3 結果
408例患者，術后未發現空氣血栓、內出血、感染等并發癥。患者術后6小時就能自己起床活動，術后3～5天即可出院。宮腔鏡術后1～2天即可出院或不需要住院。
4 討論
4.1 腹腔鏡手術依賴儀器設備，性能狀態的好壞直接影響手術效果[1]。因此，確保機械運轉良好。手術室護士需做好充分的術前準備，認真保管好器械，經常進行器械性能檢查。器械護士應熟悉所有器械的性能及其拆裝的方法，以及相互間的配套使用，做到快速準確傳遞器械。巡回護士熟悉掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項，同時要掌握術中各種簡單故障的排除方法，清洗器械時要輕拿輕放，尤其注意鏡頭的保護，防止損壞鏡面，清洗器械時要拆開關節，用小毛刷刷洗，注意磁片螺帽彈簧不能丟失。
4.2 嚴格操作規程，手術人員必須嚴格手術的無菌操作，減少術野中的微粒、棉絮等。嚴格核對制度，術中再次核對，確保用藥準確無誤。洗手護士、巡回護士必須備好所需物品和器械，默契地配合每一個手術步驟。
4.3 器械護士對手術臺上的物品要做到心中有數，更換器械時仔細檢查器械是否完整，避免小零件遺漏在腹腔。根據手術需要傳遞分離鉗、剪子、雙極電凝等，動作要輕柔，及時清除操作器械上的血跡、焦痂等，并注意勿將光導纖維折成銳角、扭曲，以免折斷光纖，巡回護士應熟悉患者手術不同的階段對及手術床傾斜度的要求，并及時調整，手術時間長的，應放置好肩托及注意患者上肢不能過度外展，以防引起臂叢或上肢其它神經的麻痹。擺截石位時，避免壓迫腓骨小頭，避免直接卡壓腘窩血管[2]。應將支腿架墊厚柔軟，骶尾部墊柔軟的海綿墊，雙膝上舉一般不超過30cm，兩腿分開80～90度，使髖關節屈曲90～100度，外展45度，小腿處于水平位，上肢外展。據報道截石位擺放不當，能夠導致腓總神經損傷[3]，骶神經后支損傷[4]，下肢深靜脈血栓[5]，腓腸肌骨筋膜綜合征等并發癥。
4.4 術中巡回護士應注意觀察患者生命體征，血氧飽和度等監測指標，早期發現異常情況，配合麻醉醫師及時處理。術中定時檢查雙足皮膚的溫度、顏色、足背動脈波動，有異常時及時調整支托架，避免壓迫腘窩。注意對二氧化碳氣腹機的監視和調節。腹腔鏡配合宮腔鏡手術時，應在腹腔鏡探查后可由垂頭仰臥截石位調整為仰臥膀胱截石位。以緩解對心肺的壓迫，減少發生肺水腫的危險。
4.5 手術結束后，先放下一側下肢，觀察變化，因手術時間較長，截石的手術病人，全身大量的血液匯聚在心臟，如突然雙腿同時放平，血液快速流向四肢，易造成心肌缺血，外周循環系統淤血，導致心律紊亂，原有心臟病復發，所以要間隔3分鐘，待心律平穩后再放平另一側下肢，避免循環系統的并發癥[6]。
參考文獻
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【關鍵詞】 腹腔鏡下子宮全切除術； 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術； 療效比較
The Curative Effect Comparison of Laparoscopic Total Hysterectomy （LTH） and Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy/ZONG Wei-wei.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：033-034
【Abstract】 Objective： To compare and probe the differences of therapeutic efficacy and the security analysis of treatment between laparoscopic total hysterectomy （LTH） and laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. Method： The data of 50 patients who underwent hysterectomy in this hospital from March 2008 to January 2013 were retrospectively analyzed， according to the operation method， divided them into laparoscopic total hysterectomy group （LTH group） and laparoscopic assisted vaginal hysterectomy （LAVH group）， 55 cases in LTH group while 63 cases in LAVH group，the time of operation， intraoperative blood loss， abdominal incision and vaginal incision healing time， daily life recovery time， hospitalization expenses between the two groups of patients were compared. Result： The operative time， intraoperative blood loss， abdominal incision and vaginal incision healing time between the two groups were no statistically significant（P>0.05）. The hospital stay time and postoperative recovery time in LTH group were significantly shorter than LAVH group（P
【Key words】 Laparoscopic total hysterectomy； Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy； Curative effect comparison
First-author’s address： The People's Hospital of Pizhou City， Pizhou 221300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.016
子宮切除術是子宮肌瘤最為傳統和經典的手術，切除子宮體部和/或子宮頸，保留一側或雙側附件，也可一并切除雙側卵巢，適合于任何需要切除子宮的疾病，特別是有宮頸病變的患者，可以減少宮頸殘端癌的發生。根據女性生殖系統的生理結構，切除子宮有不同的方式，其中經腹及經陰道屬于傳統技術，隨著腹腔鏡技術的不斷發展與完善，腹腔鏡逐漸成為治療子宮良性疾患的手段，腹腔鏡下全子宮切除術指經過腹腔鏡將子宮周圍的韌帶、血管、陰道壁切斷，將子宮切除后自陰道取出，然后經腹腔鏡下再次縫合陰道斷端[1-3]。由于LTH和LAVH是目前子宮切除術的主要手術方式，為了比較腹腔鏡下子宮全切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術療效差異以及治療安全性，筆者通過對本院118例接受子宮切除術患者進行觀察治療，具體情況匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 將本院2008年3月-2013年1月118例接受子宮切除術患者納入研究。行腹腔鏡下全子宮切除（LTH組）55例，年齡24～42歲，平均（30±2.2）歲；其中子宮肌瘤33例、子宮畸形5例、宮頸上皮內瘤變3例、子宮腺肌癥4例、子宮內膜不典型增生10例；腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH組）63例，年齡25～41歲，平均（29±1.9）歲；子宮肌瘤40例、子宮畸形6例、宮頸上皮內瘤變4例、子宮腺肌癥3例、子宮內膜不典型增生10例。兩組患者年齡、疾病種類等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 LTH組：在氣管插管靜脈復合全麻的條件下，采取截石，留置導尿管。臍部常規建立人工氣腹；然后置入攝像裝置（根據子宮大小來確定穿刺點）；經陰道置入舉宮器；雙極電凝雙側子宮附件、圓韌帶，并用超聲刀切斷；切開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱；分離出子宮動靜脈，并用雙極電凝凝固；進一步切斷雙側主韌帶及骶韌帶；環形切開宮頸陰道部組織，至此切除子宮；取出舉宮器，自陰道將子宮取出；縫合陰道斷端、雙側主韌帶、子宮骶骨韌帶斷端；縫合包膜，包埋創面。
1.2.2 LAVH組 腹腔部分（宮頸以上部分）與LTH相同；不同的是宮頸以下部分是經陰完成的。陰式手術部分：經陰道處理雙側骶韌帶、主韌帶以及子宮動靜脈，直至子全部切除，從陰道內向外牽拉子宮并經陰道取出。置鏡沖洗盆腔確認無出血，排空腹腔內CO2，退鉗，退鏡，拔出各套管，縫合穿刺孔。
1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、腹部切口及陰道切口愈合時間、恢復日常生活時間。藥物-經濟-效益學指標：住院天數：出院標準結合臨床癥狀和實驗室檢查等指標綜合判斷。統計符合要求患者病歷上的住院天數。均次住院費用：統計總住院費用除以住院天數[4]。
1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
兩組在手術時間、術中出血量、術后排氣時間方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。LTH組在術后下床時間、住院時間、住院費用與LAVH組比較差異均有統計學意義（P
表1 兩組療效比較（x±s）
組別 手術時間
（min） 術中出
血量（mL） 術后排氣
時間（h） 術后下床
時間（d）
LTH組（n=55） 98.3±9.2 65.2±11.7 12.7±3.5 1.2±0.7
LAVH組（n=63） 97.2±10.1 67.1±8.9 11.8±3.9 3.4±1.1
t值 0.62 0.98 1.31 13.12
P值 >0.05 >0.05 >0.05
表2 兩組藥物-經濟-效益學指標比較（x±s）
組別 住院天數（d） 住院費用（元）
LTH組（n=55） 4.1±0.7 3800.0±234.5
LAVH組（n=63） 6.8±1.9 5600.8±546.9
t值 10.50 23.75
P值
3 討論
腹腔鏡手術是外科手術的“第”，無需開腹，對腹腔干擾少、損傷小，能保持機體內環境的穩定。著名婦科醫師Reich在1989年首次完成了腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術，經過幾十年的發展，腹腔鏡技術逐漸成熟，通過鏡下觀察可在術前術中詳細了解子宮內部情況，與單純陰式子宮切除術相比腹腔鏡輔助下手術更直觀，拓寬陰式手術的選擇范圍，適應證的種類隨之增加。進行LAVH能夠使黏連的盆腔組織分解，糾正盆腔內子宮內膜易位狀況，切除病變的卵巢。在手術過程中及結束前通過腹腔鏡觀察盆腔內是否存在出血或者組織下血腫，如果發現出血或者組織下血腫在腹腔鏡監測下可及時處理并避免不良反應。LAVH手術方式還能將附件包塊完整切除，將圓韌帶、骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶同時提拉處理，減少子宮術后松弛脫出的危險[5-7]。
LTH得到日益發展的基礎是超聲刀和子宮粉碎刀的發明和廣泛運用，其手術途徑避免了陰道這一生理結構，對部分無法通過陰道或者在陰道操作困難的患者。該手術術野清晰，且其縫合創面位于腹腔內，避免陰道殘段切口肉芽生長對組織的影響。LTH與其他子宮手術相比能夠降低子宮切除術術后的并發癥譬如子宮頸殘喘出血、感染、腫瘤擴散等的發生率。筆者通過查閱大量國內外文獻和臨床經驗發現LTH適應子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔黏連、多次腹腔手術史、陰道狹窄/畸形等。但是LTH要求操作者熟悉掌握腹腔鏡下縫合，其縫合狀況直接影響術后愈合情況[8-9]。
結果顯示兩組患者在手術時間、術中出血量、術后排氣時間方面上比較差異均無統計學意義（P>0.05）；LTH組在住院時間、術后下床時間、住院費用上與LAVH組比較差異均有統計學意義（P
總之，腹腔鏡下子宮全切除術是一種安全有效的子宮切除術，建議推廣運用。
參考文獻
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【關鍵詞】腹腔鏡;陰式子宮全切術;療效
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.106
作者單位:455000河南省鄭州市婦幼保健院
隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)部分取代了經腹手術。腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、后遺癥少及全腹探查顯示清晰等優點,逐漸成為婦科手術的主要方式。本院于2007年5月至2009年12月在腹腔鏡下行LAVH手術65例,取得了滿意療效,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組65例患者均行腹腔鏡輔助陰式子宮全切術。年齡35~60歲;其中子宮肌瘤42例,子宮腺肌瘤21例,宮頸不典型增生和功能性子宮出血各1例;有下腹部手術史6例,其中剖宮產4例,附件手術和外科手術各1例;婦科檢查子宮正常大小12例,增大如妊娠6~8周18例,8~12周30例,12~16周5例。所有患者術前均行B超、宮頸細胞學涂片和常規婦科等檢查,排除惡性疾病。
1.2 方法 采用氣管插管全身麻醉,術前置導尿管,患者取膀胱截石位。術中進行心電監護、血氧、氣道內壓監測,放舉宮器、導尿。臍輪下緣10 mm切口,進氣腹針,氣腹壓力維持在13 mm Hg,完成氣腹后,臍部插入10 mm套管,置入腹腔鏡,于左右下腹部插入10 mm或5 mm套管。使用超聲刀切割及雙極電凝止血,鏡下處理圓韌帶、附件,打開闊韌帶前后葉及膀胱反折腹膜。盆腔如有粘連先分離粘連,雙極電凝凝切雙側子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及系膜,剪開膀胱腹膜返折,如有卵巢囊腫則凝斷該側漏斗韌帶,剪開闊韌帶后葉、分離宮旁組織,暴露雙側子宮血管、用雙極電凝凝固子宮血管呈白色,轉陰道手術。子宮動脈及以下操作均經陰道完成。陰道操作完成后重建氣腹,腹腔鏡下檢查、沖洗盆腔各殘端,盆腔留置滅滴靈50 ml,經套管穿刺孔置腹腔引流管。術后給予抗生素1~3 d,術后第1天拔尿管,第2天恢復正常飲食,同時取出陰道紗布卷并拔腹腔引流管,術后5 d拆線。
2 結果
本組65例患者均完成腹腔鏡下陰式子宮全切術,無中轉開腹,無周圍器官損傷及手術并發癥。平均手術時間(120+18)min。平均出血量60 ml。術后排氣時間6~46 h,平均24 h。術后至出院時間5~7 d。所有患者腹部穿刺切口均甲期愈合。術后1個月復查,體溫正常,均無陰道殘端出血及愈合不良,恢復好。
3 討論
3.1 隨著腹腔鏡手術技術的發展,腹腔鏡子宮切除取代了經腹手術,并且腹腔鏡手術的應用使陰式子宮切除比例大大增加,而傳統的經腹手術比例降低。目前LAVH已經是一種比較成熟的手術方式,是治療子宮良性疾病的一種理想術式之一。合理選擇手術對象是手術成功的關鍵,嚴重的子宮內膜異位癥及盆腔粘連廣泛者不宜行腹腔鏡手術。盆腔粘連越重,子宮越大,發生并發癥的可能性越大。
3.2 手術方式的選擇 傳統陰式子宮切除術術野小,且須在盆腔無粘連,附件無異常情況下進行,易損傷鄰近器官,因此其應用受到限制。腹腔鏡輔助手術可在腹腔鏡直視下檢查腹盆腔臟器,排除惡性病變,完成粘連分離、附件腫瘤的處理,克服了傳統陰式手術不能同時處理腹腔內病變,術野小,易損傷鄰近器官等缺點,使經陰道子宮切除術的指征放寬,手術難度減小TVH的適應證主要為子宮脫垂,TVH術后切口疼痛輕,無需鎮痛劑,術后恢復正常活動的時間較TAH短,是較理想的全子宮切除術式。但當子宮非脫垂時或盆腔內有粘連時或合并附件囊腫時,手術就會顯得困難,風險也隨之增大,此時最適宜施行LAVA。
3.3 通過觀察本組65例患者均完成腹腔鏡下陰式子宮全切術,無中轉開腹,無周圍器官損傷及手術并發癥。平均出血量60 ml。術后排氣時間6~46 h,平均24 h。術后至出院時間5~7 d。所有患者腹部穿刺切口均甲期愈合。術后1個月復查,體溫正常,均無陰道殘端出血及愈合不良,恢復好。這表明LAVH手術安全性高,時間短,創傷小,恢復快,并發癥少,彌補了陰式全子宮和腹腔鏡全子宮切除術的不足,既可探查腹盆腔情況,排除惡性病變,處理腹腔內合并病變,松解盆腔粘連,又可于陰道手術后檢查手術質量,排除腹腔出血,清洗腹腔,減少術后病發率,適用于各種良性病變的全子宮切除術。總之,腹腔鏡輔助陰式子宮全切術具有微創、術后疼痛輕、并發癥少、恢復快、住院時間短等優點,值得臨床應用。
參考文獻
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【關鍵詞】 腹腔鏡；陰式子宮切除；優點
腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)因其具有損傷小、術中出血少、恢復快、內環境干擾小、住院時間短等優點廣泛應用于臨床,避免了腹部大切口,被越來越多的患者接受［1］。現對我科2008年6月至2010年12月行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)51例，取得了良好的效果，總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組為我科2008年6月至2010年12月收治的51例患者，年齡38～58歲；其中子宮肌瘤31例，子宮腺肌癥10例，功能性子宮出血10例；子宮
1.2 手術方法 術前均常規備血，禁食，灌腸，留置導尿。麻醉方法采用連續硬膜外麻醉，必要時輔以靜脈麻醉。臍孔上緣切開穿刺注入CO2至壓力15 mm Hg，經臍孔下緣安放10 mm套管針，從此置入腹腔鏡。下腹左右麥氏點、恥骨聯合上3 mm左旁開4~5 mm或10 mm作處，置穿刺鞘及器械。常規檢查子宮、附件及盆腹腔情況，陰道內置舉宮器，探查盆腹腔，分離粘連,雙側下腹部于臍與髂前上棘連線中外1/3處分別插入5 mm、10 mm Trocor置入操作器械,雙極電凝鉗電凝切斷兩側圓韌帶,保留雙附件,電凝切斷輸卵管峽部、卵巢固有韌帶,有卵巢囊腫者先剝除囊腫,切除附件者則電凝切斷骨盆漏斗韌帶,打開膀胱子宮反折腹膜、下推膀胱至宮頸下2 cm,處理宮旁組織,暴露子宮動、靜脈,雙極鉗電凝之,轉陰道處理,沿宮頸上0.5 cm環形切開陰道穹窿部黏膜、打開膀胱及直腸宮頸間隙,剪開腹膜后進入腹腔, 鉗夾切斷雙側子宮骶、主韌帶及部分宮旁組織，雙重縫扎取出子宮，對大子宮可應用肌瘤剜除、子宮對半切開、削蘋果皮等方式將大子宮取出。縫合盆腔腹膜及陰道殘端，0號可吸收線連續縫合陰道前后壁再次充氣，用腹腔鏡檢查盆腔各組織殘端，確認無出血后沖洗盆腔，取出操作器械及套管，縫合穿刺孔，于陰道內置凡士林紗布壓迫止血。
2 結果
本組手術成功率100%，無一例中轉開腹；手術時間90～145 min，術中平均出血100～300 ml，術后住院5～7 d；術后全部患者得到隨訪,患者大多反應良好,未發現手術相關病癥。
3 討論
LAVH的優點是可放大手術解剖視野，清晰探查盆腔病變，避免了陰式子宮切除術時暴露術野困難的問題；LAVH彌補了單純陰式手術不能充分了解盆腔情況的缺陷,可同時處理盆腔粘連、附件等病變,擴大了手術范圍,解除陰式子宮切除時不能觀察與預計到的困難,拓寬陰式手術的適應證；先在腹腔鏡下處理了部分韌帶、子宮血管及粘連，然后經陰道切子宮，手術難度極大地降低，提高了成功率，具有安全性高，損傷小，患者術后恢復快、并發癥少、住院時間短的優點；手術結束前腹腔鏡下檢查、沖洗、止血,減少了術后發熱,增加了手術安全性,陰道殘端的縫合采用腹膜與陰道壁全層內翻縫合,可減少創面出血,防止腹腔與陰道壁間死腔與血腫形成,防止陰道頂脫垂［2，3］。
隨著腹腔鏡術式的開展和技術的進一步熟練,腹腔鏡手術已成為婦科手術的主要方式,腹腔鏡輔助陰式子宮切除的適應證也逐漸擴大,但仍不能完全代替開腹子宮切除術,如多次腹部手術史或盆腔子宮內膜異位癥,致盆腔粘連相當嚴重,為避免臟器損傷,有時需中轉開腹。腹腔鏡子宮切除術具有其他經腹手術無法達到的優越性,術野不暴露于空氣中,借助影像系統,手術野暴露比傳統手術充分;切開、結扎、止血主要靠電凝完成,手術部位的異物明顯少于傳統手術;腹腔受到的干擾少,內環境保護相對穩定,患者受到的創傷遠小于開腹手術，腹腔鏡子宮切除術有助于穩定單核細胞免疫功能,為患者術后迅速恢復提供了良好的病理生理基礎［4］。
總之，LAVH具有開腹手術的清晰視野,可避免陰道手術不能了解盆腔情況所帶來的弊端,擴大了陰式手術的范圍,經腹腔鏡將子宮、附件處理后,子宮活動度增大,降低了手術難度,增加了安全性,減少了并發癥的發生。具有腹部創傷小、術中出血少、術后恢復快、住院時間短等優點。隨著腹腔鏡操作技術的不斷進步，器械的不斷改進和完善，腹腔鏡手術的應用范圍將越來越廣泛，會有更多的開腹手術被腹腔鏡手術替代。只要嚴格掌握手術適應證，熟練掌握手術技巧，LAVH將成為一種重要術式，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
［1］ 王世紅.腹腔鏡陰式子宮切除術與陰式子宮切除術比較.中國現代醫生, 2007, 45(4):28.
［2］ 展愛華.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除51例.實用全科醫學, 2006, 4(6):642-643.
江蘇省新沂市中醫院婦產科,江蘇新沂221400
[摘要]目的探討腹腔鏡手術治療子宮肌瘤的臨床應用效果。方法選擇32例子宮肌瘤患者行腹腔鏡治療，標記為A組；同時選擇同期32例子宮肌瘤患者行開腹手術治療，標記為B組。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中剔除肌瘤數量、術后排氣時間、住院時間等指標。結果A組患者術中出血量(186.5±36.3)mL較B組(146.2±25.2)mL多，術后排氣時間(23.8±4.1)h、住院時間(4.7±0.4)d、手術時間(126.4±23.2)min分別較較B組（13.1±3.8）h、（4.1±0.5）d、（68.3±25.7）min長，住院費用(2615.5±124.2)元高于B組（1245.2±243.7）元（P<0.05）。A組患者并發癥例數少于B組，兩組患者均無肌瘤殘留，術后6個月后A組患者無一例復發，B組復發2例患者。結論開腹手術與腹腔鏡手術治療子宮肌瘤臨床效果相當，應根據患者具體情況選擇最佳手術方式。
[
關鍵詞 ]子宮肌瘤；腹腔鏡；經陰道手術
[中圖分類號]R713.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-5654（2014）11（c）-0147-02
子宮肌瘤是女性常見且多發的婦科病，多為良性病變，但仍存在惡變的可能，且隨著年齡的增長其惡變可能性逐漸增大，它還會引起患者內分泌紊亂、出血等并發癥，因此確診后需要積極治療[1-2]。子宮肌瘤的治療臨床講究個體化，根據患者的臨床癥狀及肌瘤的部位、大小和數目等進行綜合考慮，對于無生育需要的患者可行腹腔鏡子宮切除術，對有生育要求的患者或不愿意切除子宮患者可行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，該術式創傷小，恢復快，受到人們的歡迎[3-4]。子宮肌瘤剔除術的主要術式有開腹子宮肌瘤剔除術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，該研究選取該院2008年1月—2013年12月間婦產科收治64例患者為研究對象比較開腹手術與腹腔鏡手術治療子宮肌瘤的臨床效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇該院婦產科收治的32例子宮肌瘤住院患者標記為A組，年齡21~49歲，平均年齡（28.7±5.1）歲，肌瘤直徑1.9~5.8cm，單發肌瘤25例，多發肌瘤7例，已婚28例，未婚4例。選擇同期32例子宮肌瘤患者標記為B組，年齡20~52歲，平均年齡（32.2±7.1）歲，肌瘤直徑2.0~6.1cm，單發肌瘤24例，多發肌瘤8例，已婚27例，未婚5例。所有患者均已經病理學確診，無腹、盆腔手術既往史，無心肺功能障礙。兩組患者在一般資料上具有可比性。
1.2治療方法
A組患者行腹腔鏡(國食藥監械(進)字2004第3220848號)手術治療，患者行全身麻醉、取截石位，建立人工氣腹，壓力在10~13mmHg，在臍部上緣作1.0cm左右的切口置入腹腔鏡，首先檢查子宮肌瘤的大小、數目、位置及盆腔臟器是否有粘連。先將6U垂體后葉素溶入2mL生理鹽水在肌瘤周圍注射，然后使用單極電凝（上海手術器械廠生產，滬藥管械(準)字2001第2020731號）進行子宮肌瘤剔除術。B組患者進行開腹手術。即對患者行開腹手術治療，術前行全身麻醉，患者采取頭低腳高仰臥位。常規開腹進入腹腔，肌瘤突出部位操作切開肌層，剔除肌瘤，縫合。
1.3評價指標
比較兩組患者手術時間、術中出血、術中剔除肌瘤數量、術后排氣時間、住院時間、住院費用及并發癥等情況。患者術后定期進行盆腔彩色超聲復查，若發現肌瘤2次或2次以上為子宮肌瘤殘留，未發現子宮肌瘤為無殘留，若患者術后6個月內發現子宮肌瘤則為復發[5]。
1.4統計方法
采用spss16.0軟件處理數據，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。
2結果
2.1兩組患者術中情況比較
與B組相比，A組患者手術時間長和術中出血量多（P<0.05），但肌瘤剔除數量兩者相當（P>0.05），見表1。
2.2兩組患者術后情況比較
A組患者排氣時間、住院時間長于B組，住院費用多于B組（P<0.05），見表2。
2.3兩組患者并發癥及子宮肌瘤復況
A組出現1例并發癥少于B組（5例）。兩組患者術后3個月均無肌瘤殘留，6個月期間A組患者無一例復發，B組復發2例患者。
3討論
子宮肌瘤多發生于生育年齡，青春期較少見，絕經后肌瘤逐漸萎縮或消失，因此子宮肌瘤的發生多認為與雌激素和孕激素有關，這兩種激素綜合作用可刺激肌瘤生長[6]。另外，妊娠期間服用雌激素、未生育、晚育、遺傳因素等均與子宮肌瘤的發生有關[7]。多數患者子宮肌瘤并無明顯臨床癥狀，多在體檢時偶然發現，患者的臨床癥狀多與肌瘤的大小、位置有關。
開腹子宮肌瘤剔除術是傳統上常用的治療措施，但術后患者腹部遺留有較大的瘢痕影響美觀，術中出血多，術后疼痛重，腸道功能恢復較慢，患者住院時間長等缺點，已經逐漸被腹腔鏡手術取代[8]。由以上結果可知，A組患者采用腹腔鏡進行治療，B組患者行常規開腹手術進行，治療，且比較兩組治療效果，A組患者術中出血量(186.5±36.3)mL較B組(146.2±25.2)mL多，術后排氣時間(23.8±4.1)h、住院時間(4.7±0.4)d、手術時間(126.4±23.2)min分別較較B組（13.1±3.8）h、（4.1±0.5）d、（68.3±25.7）min長，住院費用(2615.5±124.2)元高于B組（1245.2±243.7）元（P<0.05）。A組患者并發癥例數少于B組，兩組患者均無肌瘤殘留，術后6個月后A組患者無一例復發，B組復發2例患者。以上結果與王瑞敏等[7]在關于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與傳統開腹手術治療子宮肌瘤的臨床療效比較中所得出的結論相一致，具有臨床意義。
腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有創傷小、出血少、恢復快等優點，而且在手術過程中若發現附件病變可同時處理。分析其原因可能是腹腔鏡手術切口小，對組織損傷小，腹腔干擾少，對患者心理影響小，因為決定疾病術后轉歸體現在4個層次，包括分子、細胞、整體生理水平和心理水平，腹腔鏡術后遺留疤痕小，符合現代女性的審美要求[9]。但是它尚有不足之處，如易遺漏小的壁間肌瘤。因此，該手術的適用指征需嚴格把握。無盆腔手術史、子宮小于3個月妊娠大小、無致密粘連的子宮肌瘤患者多是該手術的適應證[10]。該研究結果顯示，腹腔鏡手術患者術中出血量多，術后排氣時間、住院時間、手術時間長，住院費用高，但是患者術后并發癥少，肌瘤無復發，提示腹腔鏡手術有利于減少肌瘤復發。
綜上所述，腹腔鏡手術與經陰道手術治療子宮肌瘤各有優缺，應根據各自適應癥選擇手術方式。
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參考文獻]
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[2]趙文方張良英教授學術思想總結和治療子宮肌瘤臨床研究[D].昆明：云南中醫學院，2011.
[3]皮冰.兩種不同肌瘤剔除術治療子宮肌瘤的臨床療效比較[J].中國婦幼保健,2010,25(9):1284-1286.
[4]吳素林.不同方法干預子宮肌瘤臨床療效比較[J].中國醫學工程,2014,(3)：116-117.
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關鍵詞 腹腔鏡 宮角妊娠 負壓吸宮術
近年來，隨著陰式B超及腹腔鏡在婦產科臨床的廣泛應用及患者早期就診意識的加強，宮角妊娠診斷的準確性大大提高。使宮角妊娠在發生嚴重出血之前即能診斷，從而得到及時治療。采用在腹腔鏡監視下行吸宮術治療子宮角妊娠，取得較好的療效，現總結報告如下。
資料與方法
2007～2011年收治宮角妊娠患者18例，年齡17～35歲，平均24±2.5歲；停經45～70天，平均50±9.1天；人絨毛膜促性腺激素1500～32400IU/L，平均16.450±3.285IU/L。
入選條件：①有生育要求，要求保留患側輸卵管；②要求行腹腔鏡手術治療；③未破裂型子宮角妊娠（除外術前陰道超聲診斷為宮角妊娠而術中經腹腔鏡排除的病例；術中經腹腔鏡確診為宮角妊娠，但在吸宮前已破裂的亦不列入研究對象）。
診斷標準：腹腔鏡診斷為輸卵管間質部內側的宮角部膨隆，使子宮呈不對稱增大，并將圓韌帶推向外側方，異位妊娠隆起部分位于圓韌帶內下方［1］。
方法：①術前準備：遵循腹腔鏡術前常規準備及術前抗生素預防性應用的原則進行。②麻醉方法 所有患者均采用氣管插管全身靜脈麻醉。③手術方法：患者取改良膀胱截石位，助手在腹腔鏡監視下經陰道行患側宮角吸宮術，用大號吸管對妊娠著床部位反復吸刮，腹腔鏡下可清楚看到吸管的運動，吸刮過程中可見膨隆的宮角隨著內容物的清除較術前明顯縮小，甚至宮角凹陷，當感覺妊娠組織清除干凈，陰道無活躍性出血時，停止吸宮。若吸宮過程中妊娠部位破裂或穿孔，或陰道活動性出血不止，可在腹腔鏡下修復子宮并“8”字縫合宮角薄弱處至活動性出血停止。④術后處理：術后肌內注射或口服縮宮藥3天，單次服米非司酮片150mg。
觀察指標：手術時間、術中出血量、吸宮后血β-HCG下降至正常的天數、住院天數。
結 果
18例患者全部順利完成手術，手術平均時間30±15分鐘，術中平均出血量30±20ml，術后β-HCG均有不同程度下降，17例術后3周內下降至正常水平，1例術后發生持續性異位妊娠，經甲氨蝶呤50mg肌注后4周血β-HCG降至正常，平均住院4±1天。
討 論
子宮角妊娠是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側或在輸卵管間質部，但向宮腔側發育而不在間質部發育，且妊娠組織的膨脹性生長給吸管的到達創造了條件，只要吸管能達到妊娠部位，就能利用負壓吸宮的原理進行妊娠物的清除；腹腔鏡監視下可準確將吸管送至妊娠部位，克服了盲視下吸管難以到達宮角妊娠部位的缺點。本研究18例患者全部順利完成手術，也充分證明了腹腔鏡監視下吸宮術治療宮角妊娠是可行的。
宮角妊娠因孕囊種植部位的血液供應十分豐富，盲刮不能將吸管準確送入妊娠部位，不能快速清除妊娠組織，導致漏吸、吸宮不全、宮角處肌層薄容易穿孔，子宮穿孔時導致盆腔臟器損傷，若有子宮穿孔常需開腹手術。腹腔鏡監視下吸宮術利用腹腔鏡的直視優勢將吸管快速、準確地送達宮角妊娠部位，并全程監護吸管的運動軌跡，能快速清除妊娠組織，從而避免了子宮出血、子宮穿孔、盆腔器官損傷的發生率，并且在宮角妊娠組織清除后若并發出血、術中穿孔是可直接進行縫合止血及修補，保證了手術的安全性。本研究結果也證實了該術式的安全性。
本術式結合負壓吸宮的微創及腹腔鏡的直視優點，達到與宮角切除術同樣的療效，還避免了宮角部楔形切除后宮腔形態的改變及輸卵管破壞給女性生殖功能帶來的影響。本研究中94.44%（17/18）均一次性治療成功。
綜上所述，腹腔鏡監視下吸宮術治療宮角妊娠安全可行，具有創傷小、痛苦小、恢復快、住院時間短等優點，值得臨床推廣應用。
參考文獻
1 張曉燕，孫香蘭，孫包崢，等.腹腔鏡手術聯合吸宮術治療輸卵管間質部妊娠及子宮角妊娠［J］.中國微創外科雜志，2009，9（7）：618-619.
致細胞內鈣超載，復方丹參滴丸還可對心肌細胞內鈣起到拮抗作用，這就發揮抗心肌細胞死亡的作用。本研究結果認為，復方丹參滴丸雖然不能改善血壓及心率水平，但對疏通冠脈、抗心衰具有良好的輔助作用，值得推廣應用。
參考文獻
1 許尚崢，胡偉.纈沙坦在高血壓病人防治心衰中的臨床療效研究［J］.當代醫學，2009，15（36）：143-144.
關鍵詞 腹腔鏡 子宮肌瘤 臨床應用
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.080
資料與方法
2007年8月～2008年8月收治子宮肌瘤在腹腔鏡下手術患者78例,其中子宮切除37例,肌瘤剔除41例;剖腹手術78例,其中子宮切除42例,肌瘤剔除36例,進行比較。患者均為育齡期婦女,術前常規體格檢查,無手術禁忌證。
方法:①麻醉的選擇:腹腔鏡手術選用全身麻醉,剖腹手術選用硬膜外麻醉;②術前準備:常規陰道準備,腹腔鏡用開塞露塞肛,剖腹用清潔灌腸作腸道準備;③手術方式:剖腹手術按常規進行,腹腔鏡手術麻醉成功后,根據肌瘤的大小、位置、性質進行子宮切除術和肌瘤剔除術。
結 果
兩組患者術中及術后比較:腹腔鏡手術時間、手術中出血量,術后用止痛藥例數,術后患者排氣時間,住院時間均明顯優于剖腹組,見表1。
患者術后恢復情況:腹腔鏡較剖腹術后疼痛輕,下床早,恢復快,78例腹腔鏡手術無1例盆腔臟器損傷,術后無明顯下腹墜脹感及其他不適,無1例并發癥。
護 理
術前護理[1]:①基礎護理:患者術前須注意營養補充,鼓勵患者攝入易消化的高營養、高維生素、低脂肪飲食,保證充足的睡眠。對有吸煙、喝酒的患者,囑其術前禁煙、酒。對患者及家屬進行知識教育,提供有關疾病治療、康復知識及專業護理指導,根據有關護理問題,指導患者進行自我護理,幫助建立有效的知識體系,掌握自我護理技巧。②心理護理:做好患者和家屬的心理,消除病患的緊張、恐懼心理,樹立戰勝疾病的信心。③皮膚護理:術前沐浴更衣,注意臍部的清潔,用石蠟油擦洗臍孔,動作要輕柔,避免損傷皮膚。④陰道準備:避開經期,術前3天,予臭氧水沖洗陰道,清潔陰道,每日1次。⑤腸道準備:術前晚、術晨給予清潔灌腸清潔腸道或予開塞露2枚塞肛。
術后護理:①心電監測生命體征:密切觀察呼吸頻率、節律,予去枕平臥位,頭偏向一側;保持呼吸道通暢,維持有效的低流量氧氣吸入;觀察生命體征,持續心電監護;注意膈疝、CO2潴留導致低氧血癥、呼吸衰竭等并發癥的發生。②疼痛護理:給予0.9%氯化鈉液50ml加派替定100mg靜脈泵入,流速為3～10ml/小時,疼痛劇烈時可推注5～15ml。嘔吐劇烈者,及時報告醫生,給予止吐劑治療。③生活護理:患者可取平臥位,第2天半臥位,尿管拔除后可下床適當活動。麻醉清醒后6小時可進食流質,禁食糖、牛奶、雞蛋、豆漿等脹氣食物;排氣后改為半流質飲食,大便后可進食營養豐富的普食。保持口腔衛生,協助洗臉、刷牙及皮膚清潔等生活護理。④術口護理:保持敷料清潔干燥,如有滲血、滲液、移位,及時報告醫生給予更換,并用沙袋壓迫止血,腹帶加壓包扎。按醫囑準確及時地給予抗生素及補液治療,注意保持輸液的速度和通暢。⑤保持會清潔:每日用10%日舒安液抹洗會陰2次,尿袋置于恥骨聯合以下,保持尿管通暢,預防上行感染。
并發癥的觀察:①出血:除注意傷口滲血情況以及引流液的量、顏色、性質外,尤其注意觀察陰道出血的量及顏色。②皮下氣腫:觀察有無咳嗽、胸痛、呼吸頻率變化,最嚴重的是發生縱膈氣腫,可危及患者生命,另外尚需注意有無氣胸。③肩背部脹痛:仔細詢問疼痛的性質、范圍及程度,有異常時要匯報醫生。④感染:觀察傷口敷料有無滲液,保證傷口清潔干燥。按無菌操作技術做好腹腔引流管及尿管的護理。
討 論
子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤,發生于25%～30%的育齡婦女[2],隨著醫學的不斷發展,腹腔鏡手術改變了傳統婦科疾病的治療模式,具有微創、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點[3];作為一種新的診療手段正在逐步被接受,現在已經發展到腹腔鏡用于診斷及進行子宮的手術。目前歐美內鏡技術先進的醫院,70%的婦科開腹手術已由腹腔鏡手術所取代。手術技術上日趨成熟,使當前的50%腹部手術及盆腔手術進行腹腔鏡下手術,以后不斷發展將擴展到更復雜行手術如盆腔淋巴清掃、盆底重建。
腹腔鏡手術不僅減輕了患者的痛苦,同時也為臨床護理帶來了諸多便利,特別是術后,患者癥狀輕、住院時間短、恢復快,減輕了護士的工作負擔。隨著腹腔鏡手術的日益推廣,護士應針對腹腔鏡手術的臨床表現及特點,不斷總結經驗,掌握正確護理方法,使護理操作和護理理論在微創技術應用中有一個新的提高。
對術后并發癥如出血、皮下氣腫、腹部、肩背部脹痛和感染等觀察是術后護理的重點內容,由于腹腔鏡手術大多數情況創傷小、出血少、修復快、無開放性傷口,術后發熱率低,易引起護理上麻痹,延誤處理時機,釀成糾紛,及時發現并使之得到有效處理,才能確保術后的正常康復。出院前后的康復護理易被護理工作忽視,我們通過觀察認為,康復護量是提高了護理質量的重要一環,對總結護理經驗和提高護理質量大有裨益,應引起重視。
參考文獻
1 謝微波.腹腔鏡在婦科的應用及其進展.護理研究,2004,18(12):2167-2169.
關鍵詞 腹腔鏡 鞘內子宮切除術
腹腔鏡子宮切除術是目前婦科腹腔鏡手術中最受關注的代表性手術，我院從2002年1月～2007年12月，共完成腹腔鏡鞘內子宮切除術120例，取得了滿意療效，現報告如下。
資料與方法
選擇2002年1月～2007年12月行腹腔鏡與經腹鞘內子宮切除術180例,其中腹腔鏡組120例,開腹60例。所有患者均已婚且無心、肺、肝、腎、凝血功能異常等疾病，術前均經宮頸薄層液基細胞學（TCT）或診刮排除子宮頸和子宮內膜惡性疾病。腹腔鏡組年齡44.8±4.7歲，經腹組43.9±5.2歲；兩組年齡及病種比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。
手術方法：①腹腔鏡鞘內子宮切除術采用連續硬膜麻醉,取膀胱截石位,經臍孔穿入氣腹針，待氣腹形成后臍孔上緣作10mm 橫弧開切口，穿刺并置入電子腹腔鏡，下腹部兩側相應部位分別穿刺10mm Trocar、5mm Trocar，置入手術器械。經陰道置入子宮操縱桿至宮底部穿出并固定以便操縱子宮。超聲刀經10mm穿刺孔進入腹腔，以鈍面咬合并凝切圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶，雙側同法處理。沿闊韌帶前葉凝切開膀胱子宮腹膜反折。用1號Dexon腸線自制套扎宮頸峽部稍拉緊，助手根據宮頸大小選擇相應宮頸旋切器，以操縱桿為引導自宮頸旋轉推進鋸齒刀至宮底并穿出，將宮頸旋切器及其中旋切組織經陰道向下抽出并拉緊套圈線，大抓鉗經左側10mm穿刺孔進入腹腔鉗夾宮體，于套圈線上方1～1.5cm處用超聲刀銳面凝切子宮峽部組織斷離子宮，再次抽緊套圈線，保留的宮頸外鞘及兩面側子宮動脈升支即被扎住，再次加固兩道套圈線結扎宮頸斷端。用雙極電凝鉗電凝宮頸斷端面。從一側骨盆漏斗韌帶斷端開始，連續縫合后腹膜，使盆腔保持光滑。將左側10mm穿刺孔穿入20mm Trocar并置入子宮切割器，用10mm有齒抓鉗鉗夾子宮，經切割器取出旋切后組織，標本送病理組織學檢查。生理鹽水沖洗盆腔，置入甲硝唑200ml，放盡CO2，拔出手術器械及Trocar，縫合皮膚各1針。經陰道用Dexon腸線“8”字縫合宮頸外鞘2針，關閉頸管腔。②經腹部子宮切除術方法：采用連續硬膜外麻醉，常規手術步驟開腹及處理圓韌帶、骨盆漏斗韌帶（保留卵巢者處理卵巢固有韌帶）、膀胱子宮腹膜反折及子宮血管，切除子宮體，經陰道將校正棒通過宮頸進入盆腔，用筒狀旋切器以校正棒為中心，將宮頸移行帶切除，可吸收線縫扎宮頸處鞘止血。從一側骨盆漏斗韌帶斷端開始，連續縫合后腹膜，使盆腔保持光滑。
觀察指標及評估標準：①手術時間(分鐘)。②術中出血量（ml）吸引器吸取液減去沖洗液量。③術后鎮痛；因疼痛用靜脈或肌注鎮痛藥物。④術后病率：術后24小時連續2次、間隔4小時體溫超過38℃。⑤腸功能恢復時間：以排氣時間計算。⑥切口拆線時間及愈合。⑦并發癥。
統計學處理：采用統計軟件，以均數±標準差（X±S）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。
結 果
術中情況：腹腔鏡組120例中，除1例因盆腔子宮內膜異位癥廣泛粘連行開腹全子宮切除術，其余手術均成功。經腹組手術均成功。手術時間、術中出血量比較，差異無顯著意義（P＞0.05）；術后鎮疼藥物使用率及術后病率，腹腔鏡組明顯少于腹組，兩組比較差異顯著性意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術后腸功能恢復快、排氣早，住院時間短，與開腹組相比差異有顯著性意義（P＜0.05）。切口愈合情況無1例液化及感染。見表1。
并發癥：腹腔鏡組切口愈合率100%，開腹組有3例切口脂肪液化，1例合并感染，愈合延遲。
討 論
鞘內子宮切除術由于不切斷主、骶韌帶，不損傷盆底，從而防止術后陰道及內臟脫垂，陰道長度無縮短，術后性生活質量高；同時切除宮頸癌好發部位，避免宮頸癌隱患，腹腔鏡鞘內子宮切除術除具備上述優點，還有其手術特點，通過腔鏡技術實現不開刀，從而達到創傷輕微，腸功能恢復快，術后疼痛輕微，并發癥少，住院時間短，住院費用低，能更好的滿足廣大婦女患者，值得推廣。
參考文獻
1 郎景和.新實際的婦科腹腔鏡手術.中國實用婦科與產科雜志,2003,9(11):641-643.
近幾年腹腔鏡手術技術迅速發展，在腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（LAVH）與傳統的經陰道子宮切除術相比，更安全，更精細，手術適應證更廣。本院自2004-2008年間共施行LAVH 20例，現分析如下。
1 臨床資料
1．1 對象 本組20例，平均年齡47歲，均為經產婦。其中子宮肌瘤10例，子宮腺肌瘤6例，宮頸CINⅢ2例，頑固性功血2例。
1．2 方法 取膀胱截石位，全身麻醉成功。腹腔鏡檢查及操作：取臍孔切口切開1 cm皮下組織穿刺成功形成氣腹，置鏡后，分別取右下腹及左下腹相當于麥氏點處各0．5 cm切口穿刺，置操作器械。探查腹腔，檢查肝、膽、腎及腸管表面均正常，探查子宮大小（最大14 cm×13 cm×12 cm，最小7 cm×6 cm×5 cm），檢查雙側輸卵管，卵巢大小、形態、活動度有無粘連等，鏡下鉗夾切斷一側圓韌帶，充分電凝止血，鉗夾切斷一側卵巢固有韌帶，充分電凝止血，鉗夾切斷一側輸卵管狹部及其系膜，充分電凝止血，同法處理對側。陰道鏡下操作：用宮頸鉗鉗夾宮頸向下牽引，充分暴露手術野，將凝血酶1 μl放入生理鹽水200 ml釋濕后注入宮頸前后結締組織內，以減少出血，利于分離。于膀胱下鉤下0．5 cm處環形切開宮頸漿膜層，分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙進入腹腔，前后腹膜各縫1針留線作標記，鉗夾切斷右側宮頸主韌帶和骶骨韌帶，10-0絲線縫扎一次，加固結扎一次，留線做標記，鉗夾切斷右側子宮動靜脈血管，10-0絲線縫扎一次，加固結扎一次，同法處理對側，離斷子宮。用腹膜標記線縫合前后腹膜，將各韌帶翻于腹膜外，左右主韌帶標記線分別加固結扎對側斷端，以加固盆底，鉗夾陰道端斷切口，用I號“GD”腸線“U字縫合陰道壁，充分止血后，用“0”號“GD”腸線連續鎖邊縫合陰道壁。腹腔鏡下檢查腹腔無出血，沖洗凈腹腔，術畢。
1．3 結果 平均手術時間120 min（75~130）min，術中出血量80~220 ml，術后發熱1~4 d，最高38．6℃，術后平均住院時間5 d（4~7） d，術后第1天可下床活動，第2天排氣后進食。全部患者無膀胱、直腸、輸尿管、神經損傷，無腹腔內出血。
2 討論
經陰道子宮切除術胃腸道基本不受干擾，具有痛苦少、恢復快，術后病率低及住院時間短，創口小等優點，但不能全面探查腹腔，不能在鏡下切斷子宮圓韌帶、固有韌帶及輸卵管，手術適應證相對局限。腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除術，保留陰式子宮切除的優點。通過腹腔鏡全面探查盆腔腹腔，對疑有惡性腫瘤患者，可鏡下檢查取樣診斷。在腹腔鏡監視下，剪開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜，避免損傷膀胱和直腸，使進腹簡易安全。在腹腔鏡下切斷園韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管狹部，電凝止血，使切除子宮簡化，擴大陰式子宮切除適應證。術畢腹腔鏡檢查，可了解手術質量，排除腹腔鏡活動性出血，并可在鏡下沖洗清除盆腔積血，減少術后發熱。
腹腔鏡輔助下經陰道子宮切除的適應證為：子宮肌瘤、小于3個月妊娠、頑固性功血、子宮脫垂、CINⅢ。禁忌證：生殖道惡性腫瘤、盆腔子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎引起的廣泛粘連，診斷不明腫塊、有腸道手術史估計有廣泛粘連。
總之，隨著腹腔鏡手術技術的提高，LAVH將在基層推廣使用。
[關鍵詞] 子宮切除；腹腔鏡輔助陰式子宮切除術；臨床分析
[中圖分類號] R713[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2011）01（b）-159-02
子宮全切術是對于子宮內的各類良性病變的一種切除性手術形式，屬于婦科中較常見的手術之一。傳統的子宮全切術包括陰式子宮切除（LAVH）術和經腹子宮切除（TVH）術兩種，陰式子宮切除術具有損傷小、不開腹、住院時間短、費用低、術后恢復快、腹壁無瘢痕等特點，且擴大了陰式手術的適應證，因此得到臨床的青睞。腹腔鏡取代開腹手術已成為一種趨勢[1]。本院2007年7月～2009年9月對共計100例患者行LAVH治療，臨床療效良好，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共100例，年齡最小36歲，最大57歲，平均45.2歲。子宮肌腺病23例，單純子宮肌瘤50例， 子宮肌瘤合并子宮肌腺病5例，子宮內膜息肉及不典型增生7例，子宮脫垂合并陰道前后壁膨出10例，合并卵巢囊腫者5例。所有患者于術前行常規宮頸細胞學檢查，排除患者中既往有多次腹部手術史、嚴重心肺疾病者、子宮活動受限、子宮過大、盆腔嚴重粘連、婦科惡性腫瘤等疾病。患者隨機分為LAVH組與TVH組，各50例。兩組患者基本資料無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
LAVH組：常規備皮、灌腸、留置尿管、禁食水，對該組患者采用氣管插管及靜脈全麻。患者取膀胱截石位，根據其子宮大小于臍下或臍上部做穿刺點1，對于子宮大于10周孕者穿刺點在臍上，小于10周孕者穿刺點在臍下；在患者右麥氏點處做穿刺點2，于下腹正中恥上約5 cm位置做穿刺點3，使用氣腹針在臍孔部位進行穿刺注入CO2氣體以建立氣腹，再得用10 mm套管針穿刺將腹腔鏡置入患者體內，進行盆、腹腔臟器的全面檢查，以確定是否采取腹腔鏡下子宮切除術。患者置頭低腳高位，于陰道內置入舉宮器，取臍輪下、右下腹麥氏點及左下腹相當于麥氏點處作穿刺孔，雙側下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3處分別置入5、10 mm操作器械，利用腹腔鏡進行兩側子宮圓韌帶、輸卵管峽部以及卵巢固有韌帶的逐一處理，牽拉宮頸出陰道，并在宮頸陰道交界處、與膀胱溝水平的陰道黏膜下分別于3、9、12、6點處注入去甲腎上腺素溶液，比例為1∶250，如果患者患有合并高血壓則使用縮宮素10 U與100 ml 0.9%氯化鈉溶液的混合液，環形切開宮頸陰道交界處黏膜，沿宮頸上0.5 cm環行切開陰道黏膜，剪開膀胱返折腹膜下推膀胱后切斷處理兩側子宮血管、主韌帶及骶韌帶，于陰道穹隆頂部在近宮頸外口處切開陰道壁游離子宮并將子宮從陰道取出，縫合盆腔腹膜和陰道壁，腹腔鏡下檢查盆腔有無出血，沖洗腹腔，術畢，鏡下使用可吸收腸線縫合陰道前后壁。最后腹腔再次充氣作盆腔檢查，查看有無出血，沖洗腹腔，完成手術。TAH組采用持續硬膜外麻醉，手術操作方法與文獻[2]相同。
1.3 統計學方法
軟件使用SPSS 11.0進行統計。采用χ2、t檢驗，當P
2 結果
LAVH組與TAH組兩組均無術中并發癥發生，其中，LAVH組1例宮頸肌瘤術中發生了膀胱損傷，及時發現并立即修補，術后未用止痛劑。2例因合并盆腔子宮內膜異位癥，粘連致密而中轉開腹，故LAVH成功率為96.0%。開腹組發生切口脂肪液化2例，現局部換藥或二次清創縫合均治愈。術后隨訪6個月，腹腔鏡組有1例有陰道殘端息肉形成，而開腹組有2例發生。LAVH組在手術時間、術中出血量、排氣時間、住院天數、術后最高體溫方面又顯著優于TAH組，P
3 討論
20世紀60年代在婦科的良性病變如子宮內膜異位癥、子宮肌瘤病、子宮內膜病變、宮頸病變、子宮脫垂等需切除子宮的患者主要行TAH手術，約占全子宮切除術的75%[3]。隨著近年來微創技術的發展，腹腔鏡取代開腹手術已成為一種趨勢。傳統的子宮切除術操作難度相對較低，TAH均經開腹完成，其適應證廣，不受子宮大小的限制，也無需特殊儀器設備，但其存在腹壁切口長、術中腸道干擾多、患者術后恢復時間長、盆腔粘連機會多等缺點[4-6]。本文結果表明，LAVH組手術成功率為96.0%，其在手術時間、術中出血量、排氣時間、住院天數、術后最高體溫方面顯著優于TAH組，P
[參考文獻]
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[3]韋妙成.腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術30例臨床分析[J].微創醫學,2006,1(5):403-404.
[4]王華莉,張小霞,楊會君.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除276例臨床分析[J].醫藥產業資訊,2006,3(20):53.
[5]張紅.三種子宮切除方法的臨床效果比較[J].廣西醫學,2008,30(2):180-181.
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共10例,年齡37～54歲,平均46歲。子宮肌瘤1例,子宮腺肌瘤3例，功能失調性子宮出血2例, 子宮脫垂4例。其中有下腹部手術史6例(其中剖宮產3例,外科手術3例),婦科檢查子宮正常大小6例,增大如妊娠6～8周3例, 8～12周1例。術前均經宮頸細胞學檢查或診斷性刮宮,排除惡性病變。
1.2 手術方法
采用德國STROZ電視腹腔鏡及手術器械,手術采用膀胱截石臀高頭低位,待全身麻醉后，經陰道放置舉宮器操縱子宮。手術步驟為：用手術刀尖橫形切開臍孔皮膚1 cm,兩把布巾鉗鉗夾臍孔腹壁,經臍孔安放10 mm Trocar,置入腹腔鏡, 注入二氧化碳氣體3 L,形成氣腹壓力12 mmHg，于下腹兩側相當麥氏點水平無血管區各進一5 mm Trocar進器械操作,分別用單極電凝電切圓韌帶,輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。如需切除附件時以同樣方法處理骨盆漏斗韌帶。如有粘連時,先鈍銳性分離粘連,游離出子宮。如合并卵巢囊腫先行卵巢囊腫剝出。剪開膀胱返折腹膜,鈍性下推膀胱,其余部分則行陰道操作。宮頸鉗鉗夾前唇牽拉宮頸,在膀胱溝稍下方處環形切開陰道粘膜,將膀胱從宮頸附著處向盆腔方向推開至返折腹膜處,剪開子宮膀胱腹膜返折,牽拉宮頸,暴露骶主韌帶鉗夾,切斷, 0號微喬線縫扎并留線,鉗夾切斷子宮血管,雙重縫扎。游離子宮至陰道取出。若子宮大取出困難時,旋切器旋切子宮，分塊取出或剔除肌瘤后取出。0號微喬線連續鎖邊縫合陰道殘端,兩側與骶主韌帶留線對扎。重新注入二氧化碳氣體,置入鏡頭探查手術殘端有無出血,生理鹽水沖洗盆腔,放盡二氧化碳氣體,拔出Trocar,手術結束。
2 結果
10例手術均成功，無中轉開腹，無醫療糾紛發生，病人術后恢復良好，手術時間90-160分鐘，平均110分鐘，術中出血100ml-150ml，平均120ml，術后1～2天均能下床活動,恢復通氣并進食。術后置尿管24 h,無需鎮痛,住院4～7天。術后3～6個月復查,陰道殘端無息肉, B超檢查盆腔無異常。
3 討論
近年來,隨著腹腔鏡手術技術的發展,各種腹腔鏡下子宮切除技術相繼出現,包括CISH、LSH、TLH、LAVH等[2]。對于適用于陰式手術(如子宮脫垂等),但既往有盆腔手術史或子宮內膜異位癥可能引起手術部位粘連的患者,采用LAVH術式,在腹腔鏡下分離粘連、切除附件及子宮內膜異位病灶等,擴大了陰式手術的適應證,使陰式手術更加安全實用[3]。傳統的陰式子宮切除是利用陰道這一天然通道進行子宮切除,與腹腔鏡子宮切除術一樣同為微創手術。但陰式子宮切除術野小,部位深,暴露不良,尤其是合并盆腔粘連時,手術難度大,易發生鄰近臟器損傷、內出血、陰道脫垂等并發癥,限制了其臨床應用。輔以腹腔鏡后,可根據盆腔情況,對子宮大小、形態、病變性質進行評估,決定手術方式及手術范圍,對有盆腔粘連者或合并有卵巢腫瘤者,先行粘連分解、卵巢腫瘤剔除,也可通過腹腔鏡進行單側或雙側附件切除,并可電凝子宮內膜異位癥的病灶,使陰式手術的難度大大降低,擴大了陰式手術的適應證范圍;手術結束前的再次鏡下檢查、止血,使手術更加安全。先進的手術設備也是減少手術并發癥的關鍵。雙極電刀相對較為安全,處理韌帶、血管效果滿意。而在處理主韌帶、宮骶韌帶、切開陰道穹隆時,則選擇更為安全的超聲刀、等離子刀。手術設備的不斷更新也將推動腹腔鏡手術的發展,使難度更高的手術能安全順利地進行。
參考文獻
［1］劉彥·實用婦科腹腔鏡手術·北京:科學技術文獻出版社,2000: 159～163。
[關鍵詞] 子宮切除術；陰式；腹腔鏡；效果
[中圖分類號] R713.4+2[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2010）10（c）-153-02
隨著婦科腫瘤疾病的不斷增多，子宮切除成為婦科常用的也是最基本的治療方法，尤其是微創手術的興起和推廣以及醫療設備和技術的更新，選擇子宮切除來排除疾病困擾的患者有增無減。腹腔鏡作為一種先進的診療技術，在婦科領域得到廣泛應用，有60%以上的手術均能在腹腔鏡下安全、有效地完成[1]。由于腹腔鏡具有剖腹和陰道手術的雙重優點，創傷小，恢復快，住院時間短，并且切口小，被廣大患者所接受。本院采用腹腔鏡輔助陰式子宮全切，療效確切，現報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料
隨機選擇本院106例行陰式子宮切除術，為A組，年齡31~74歲，平均（52.8±6.2）歲，經陰道分娩次數0~3次，平均2次，其中，子宮肌瘤63例，子宮腺肌瘤20例，卵巢腫瘤15例，子宮內膜異位癥8例；子宮＞3孕月44例，≤3孕月62例；110例行腹腔鏡輔助陰式子宮全切術，為B組，年齡28~79歲，平均（50.6±6.4）歲，經陰道分娩次數0~3次，平均2次，其中，子宮肌瘤68例，子宮腺肌瘤22例，卵巢腫瘤13例，子宮內膜異位癥7例；子宮＞3孕月46例，≤3孕月64例。兩組患者年齡、分娩次數、病癥、子宮孕周差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者在手術前進行禁食、灌腸和備血準備，B組留置導尿。A組：采用聯合腰麻，取膀胱截石位，用絲線固定兩側，將陰道口于術野，宮頸周圍注入水墊（由1∶ 20萬腎腺上素0.9%NaCl溶液組成，若有高血壓，則換成100 ml 0.9%NaCl溶液加縮宮素20 U），然后在膀胱橫溝下做環切口，分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙；在腹膜反折處打開子宮前腹膜，并用絲線做好標記，自膀胱子宮間隙向前翻出子宮，依次處理子宮各韌帶及血管，取出子宮，子宮≤3孕月的可直接取出，而＞3孕月采用對半切開后取出。取出后檢查雙側附件，關閉盆腹膜，縫合陰道壁，若有陰道前后壁膨出或張力性尿失禁或會陰裂傷者，進行修補。B組：采用靜吸復合麻醉，于臍孔作小切口，并建立CO2氣腹，在患者形成氣腹后，取臂高頭低位，放置腹腔鏡，在下腹麥氏點及反麥氏點插入Trocar置器械。檢查盆腹腔，并分離粘連，若附件區有囊腫，對其進行處理。用單極依次電凝電切雙側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及闊韌帶，剪開膀胱子宮反折腹膜，轉為陰式操作。宮頸周圍注入水墊（由1∶ 20萬腎腺上素0.9%NaCl溶液組成，若有高血壓，則換成100 ml 0.9%NaCl溶液加縮宮素20 U），然后在膀胱橫溝下做環切口，分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙進入盆腔，依次切斷縫扎雙側骶主韌帶、宮旁組織和子宮血管，從陰道取出子宮，子宮≤3孕月的可直接取出，而＞3孕月采用對半切開后取出縫合陰道殘端，沖洗并止血。
1.3統計數據處理
本組研究統計數據采用t檢驗，P
2結果
2.1兩組治療結果
兩組術中出血及手術時間差異無統計學意義（P>0.05），而住院時間、排氣時間、體溫升高差異有統計學意義(P
2.2中轉開腹比較
B組中有21例（19.09%）中轉開腹，其中，17例為盆腔重度粘連，3例為肌瘤過大而傷及輸尿管，1例為子宮＞3孕月術野不理想，A組中僅有2例因合并肌瘤而選擇中轉開腹。
2.3體溫升高比較
術后7 d內，A組有39例體溫曾超過38℃，B組有17例體溫曾超過38℃，兩組比較差異有統計學意義(P
2.4并發癥比較
兩組均未出現嚴重并發癥，無切口感染和出血癥狀，只有極少數出現了膀胱和輸尿管的損傷，兩組并發癥差異無統計學意義（P>0.05）。
3討論
子宮切除是治療婦科疾病的常用方法，經歷了從傳統的腹式子宮切除到陰式子宮切除的發展道路，其效果不斷優化，創傷不斷減小，安全性和有效性也得到明顯提高，尤其是在腹腔鏡的應用下，進一步降低了對組織的損傷，減少了術中出血，同時疼痛輕，并發癥少，被臨床廣為應用[2-3]。
3.1陰式子宮切除術
以傳統腹式子宮切除術比較，陰式子宮切除術避免了腹壁切口和術中腸道干擾多，術后恢復時間長，術后盆腹腔粘連機會多等弊端[4]，通過陰道進行手術，讓體表無瘢痕，對于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等并發癥的患者更是理想的選擇，主要用于子宮小和無粘連的患者，對于盆腔粘連和子宮較大的卻不是理想的選擇。
3.2腹腔鏡輔助陰式子宮切除術
兼備了開腹手術和陰式手術的優點，通過腹腔鏡可清楚地進行粘連分離、附件處理和切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及闊韌帶，剪開膀胱子宮反折腹膜，清楚的術野避免了單純陰式手術不能進行粘連分離的缺點[5]。一般手術對于大血管的止血是一個難題，而筆者采用經陰道縫扎止血，提高了止血效果，降低了手術出血量。此外還能夠突破單純陰式的局限，可以同時進行雙側附件切除和分離子宮與附件、周圍臟器的粘連，提高手術的順利度。
腹腔鏡輔助陰式子宮全切術主要適用于子宮≤3孕月者，過大時會影響術野，但對于能夠順利進行結扎子宮血管和無嚴重盆腔粘連的患者，子宮＞3孕月也能夠通過對半剖開的方法，分次取出子宮。對于盆腔粘連嚴重的患者，為了避免損傷器臟，必要時可中轉開腹[6]，B組中就有17例因盆腔粘連過重而選擇中轉開腹。
3.3治療結果分析
從表1中可以看出，兩組方法術中出血及手術時間無顯著性差異（P>0.05），但B組住院時間、排氣時間短于A組，體溫升高患者明顯少于A組，由此可以看出B組治療效果優于A組。
對于手術的并發癥，主要是對膀胱和輸尿管的損傷，筆者認為，要避免這些并發癥，可先在鏡下處理妨礙手術的肌瘤結節，對于碎取的子宮，將膀胱和直腸拉開，降低誤傷，而在處理膀胱時，打開闊韌帶前后葉，充分游離子宮血管并切斷。
[參考文獻]
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