時間：2023-05-30 10:54:29
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇補充醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條本辦法適用于本市基本醫療保險統籌區域內已參加城鎮職工基本醫療保險或住院和特殊門診醫療保險（以下統稱基本醫療保險）的單位及人員（不含享受公務員醫療補助的人員，下同）。
第三條補充醫療保險制度與基本醫療保險制度相銜接。用人單位、個體經濟組織或靈活就業人員在參加基本醫療保險的基礎上，可以以自愿為原則參加補充醫療保險。
第四條用人單位或個體經濟組織（以下統稱參保單位）參加補充醫療保險，應當以全體在職人員為整體參保；靈活就業人員可以個人身份參加補充醫療保險。參保單位或靈活就業人員應當按月足額繳納補充醫療保險費。補充醫療保險費的繳費標準，以上年度本市單位職工月平均工資為基數，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業人員按照參加社會保險的規定辦理補充醫療保險的參保、停保和人員變更手續。
第五條參保單位的補充醫療保險費可以由單位負擔，也可以經參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔比例；補充醫療保險費由參保單位統一繳交，屬于個人負擔的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業人員的補充醫療保險費由個人繳交。
第六條足額繳納補充醫療保險費的參保人員，在享受基本醫療保險住院和門診特定項目待遇的基礎上享受補充醫療保險待遇。
在一個社會保險年度內，參保人員按以下規定享受補充醫療保險待遇：
（一）參保人員從繳費的次月開始因病住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中（不含“三個目錄”規定應由個人先自付部分費用），屬于基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，累計2000元以上部分由補充醫療保險金支付70%。
（二）參保人員停止繳納補充醫療保險費的，從次月起停止享受補充醫療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫療保險待遇。
第七條從本辦法實施之日起，已參加本市城鎮職工基本醫療保險并符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員（不含享受公務員醫療補助的人員），可按本辦法第六條的規定享受補充醫療保險待遇，所需費用從本市重大疾病醫療補助金中列支。按月繳納過渡性基本醫療保險金的退休人員，因欠費停止基本醫療保險待遇的，同時停止補充醫療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫療保險待遇。
第八條補充醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的其他規定。
第九條補充醫療保險費的結算、支付辦法及就醫管理按**市基本醫療保險的有關規定執行。
第十條補充醫療保險繳費及待遇標準的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據補充醫療保險資金收支節余情況確定，報市人民政府批準后執行。
第十一條用人單位可以根據經濟承受能力建立門診醫療補助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫療費用負擔。用人單位的門診醫療補助辦法應當報市勞動和社會保障局及上級主管部門備案。
第十二條單位和個人繳納的補充醫療保險費由地稅部門負責征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。補充醫療保險費一經繳納，不予退還。
第十三條補充醫療保險金納入財政專戶，與重大疾病醫療補助金統籌使用，統一管理。實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得挪用。
企業或自收自支事業單位繳納的補充醫療保險費和建立門診醫療補助的費用（以下統稱“補充醫療保險經費”），在本單位上年度工資總額4%以內的部分，從應付福利費中列支，應付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本；財政核補事業單位的補充醫療保險經費，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內部分，從事業支出或經營支出的社會保障費中列支，如財務處理與稅收規定不一致的，按稅法規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。
其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。
第十四條市勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施。市、區社會保險經辦機構負責具體辦理補充醫療保險事務。
關鍵詞：
一、相關概念
（一）商業醫療保險：是指由商業保險公司經營的，營利性的醫療保障方式。消費者按一定數額交納保險費，遇重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用賠償。商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人可自愿參加。國家鼓勵用人單位及個人參加商業醫療保險。
（二）社會醫療保險：是指國家通過立法形式強制實施的，由用人單位和個人按一定比例繳納醫療保險費，建立社會醫療保險基金，參保人員患病時，可獲得相應醫療費用補償的一種醫療保險制度。勞動者患病時，社會醫療保險機構對其所支付的醫療費用給予相應的補貼或報銷，使勞動者恢復勞動能力和健康，盡快投入到社會再生產。社會醫療保險是社會保險的重要組成部分，一般由各級政府承辦，政府借助經濟手段、行政手段和法律手段強制實行并進行組織管理。
二、商業醫療保險與社會醫療保險的區別
（一）兩者屬性不同。商業醫療保險是商業性質的保險公司運用經濟賠償手段經營的險種之一，屬于社會經濟活動范疇，由保險人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來實現，商業保險公司可從中營利。而社會醫療保險是國家根據憲法規定，為保護以及增進勞動者身體健康而設立的一種社會保險制度，由國家或者地方通過立法強制執行，不取決于個人意志，同時具有社會性和非營利性質。
（二）保險對象和作用不同。商業醫療保險的保險對象是自然人，其作用在于當投保人因意外傷害或疾病而支出醫療費用時，可獲得一定的經濟賠償以減輕損失。社會醫療保險主要以社會勞動者為保險對象，勞動者因患病就醫而支出的醫療費用，由社會醫療保險部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護社會公平和有利于社會安定，其實質是國民收入再分配的一個方面。
（三）兩者權利與義務的對等關系不同。商業醫療保險建立在合同關系上，每一個具有完全行為能力的公民或法人，按保險合同規定繳納保險費后，即獲得請求給付保險金的權利，且保險金額的多少與所繳保險費數額成正比。而社會醫療保險是建立在勞動關系上的，只要勞動者履行了其為社會勞動的義務，就能夠享受社會醫療保險待遇但他們所領取的社會保險金與所繳納的醫療保險費并不成正比例關系。
三、商業醫療保險可以做為社會醫療保險的有力補充
新出臺的《醫療改革方案》明確提出了"加快建立和完善以基本醫療保障為主體，商業健康保險作為國家醫療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系"和"積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式"等指導性的意見。明確了商業醫療保險是社會保險的重要補充，是社會醫療保險未保障部分的補充保險，即對社會醫療保險制度中需要個人自費部分和超過封頂線以上部分的醫療費用給予補充性的保障。按照國務院對基本醫療保險繳費費率水平的規定，社會醫療保險統籌部分的醫療保險最高支付限額一般在15萬元左右，且根據參保人員醫療費用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費用，這并沒有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，社會醫療保險對醫療保險項目范圍之外的的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術及藥品、某些特需治療疾病所發生的費用均需要參保人員自付。這就需要商業醫療保險來滿足這部分城鎮職工對醫療保障高層次的、特殊的需要。
社會醫療保險和商業健康保險各有各的優勢和劣勢，其自身特性決定了它們應在醫療保險市場中化解不同的風險，服務于不同的需求對象，向他們提供對不同醫療保障水平的需求，進而改善全社會的醫療風險分配狀態，最終達到醫療資源配置的最優。
由于醫療保險本身具有極強的公益性，政府的積極作為應給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對醫療保險的財政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫保絕不是全民免費醫療。政府實行的這種"公共理財"方式一是可以化解當前政府面臨的財政壓力；二是想真正解決百姓的民生問題。雖然這種想法和初衷是絕對正確的，但是我國社會主義初級階段的生產力發展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導的、全覆蓋的”醫療保障將是一個不斷發展和完善的長期過程。
在這一過程中，商業醫療保險應根據目前的醫療保險狀況，搞好我國醫療市場的調研，掌握不同區域、不同層次及不同人群對醫療保險產品的需求情況，在探索補充社會醫療保險空白的同時，選擇容易控制經營風險的模式，加強對商業醫療保險險種的設計、開發以及業務管理工作，將現有的綜合醫療保險業務逐步細化，不斷豐富醫療保險的險種，以滿足不同層次人群對醫療保險的需求。
毫無疑問，當前我國社會醫療保險制度的實行，需要商業醫療保險來補充。商業醫療保險潛在市場很大，應適時加強健康保險產品的開發和推廣，這將對我國整個醫療保險事業的發展與完善起到積極的推動作用。
參考文獻：
1、魏華林、林寶清。保險學。高等教育出版社，2005年
2、李政倫，李軍。醫療保險。中國勞動社會保障出版社，2000年
3、盧祖洵。社會醫療保險學。人民衛生出版社，2003年。
一、從個案地區的情況看補充醫療保險的現實需求
為了展望補充醫療保險的發展,有必要先了解補充醫療保險的現實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區用人單位和職工進行的醫療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家(機關、事業單位108家,企業81家),共有職工 92630入,男女職工比例為 8:5(機關和事業單位為3:l,企業為5:2),離退休人員占職工總數的25%(機關和事業單位為24%,企業為26%)。81家企業單位中經濟效益較好的占4.8%,一般的占31.l%,較差的占55.4%。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056.50元(機關和事業單位7337.80元,企業5633.21元)。通過對調查結果的分析,關于補充醫療保險,我們得出如下幾點印象和結論(不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況)。
(一)大多數單位(機關和事業單位占93.l%,企業占 85.2%)指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8%以下,能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位(機關事業單位為67%,企業為54.3%)不愿為單位職工投保補充醫療保險,不愿意投保的主要原因是單位負擔不起;愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2%左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此,補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式,保險費亦不能定得過高。
(二)愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險,并愿意用不超過職工工資總額的3%來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充,除具有得天獨厚的優勢外,也符合廣大職工和單位的愿望。
(三)大多數職工(占68.7%)認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60.9%的職工個人不愿意投保商業醫療保險,不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感,愿意投保的個人大多(占56.1%)僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明,商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點,但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段,廣大職工和單位對保險公司的信任度不高,對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。
二、補充醫療保險發展趨勢試析
(一)補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。
社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況,即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段,在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是,用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋,而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍,則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然,來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是,用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中(主要是養老保險和醫療保險),勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此,補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面,特別是中年人才方面,具有明顯的優勢;相反,無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
(二)補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。
1.時間上的相關性。
從實行補充醫療保險地區的情況看,補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是,在整個醫療保險制度改革的大背景之下,基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年,補充醫療保險亦將開始建立,如四川和山東威海。二是,隨著整個醫療保險制度改革的啟動,補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步,如廈門市。可以預計,在全國范圍內,補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此,對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2.補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。
我們認為,補充醫療保險仍然屬于社會保險的范疇,補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。因此,是否建立補充醫療保險、何時建立補充醫療保險,將直接影響新型基本醫療保險制度建立的速度?？梢哉f,補充醫療保險建立早的地區,其基本醫療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫療保險制度,基本醫療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進整個醫療保險制度的改革,在原享受醫療保險制度的單位和個人中,補充醫療保險的設計應當與基本醫療保險的啟動基本同步。從長遠看,補充醫療保險有可能將演變為另一種形式的基本醫療保險,也就是說,補充醫療保險在公營部門將成為整個醫療保險中不可缺少的一部分。
3.補充醫療保險立法與基本醫療保險立法在內容上將具有較強的關聯性。
一、前言與應用背景
隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。
二、企業建立補充醫療保險的關鍵點
一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。
三、企業補充醫療保險管理技術
一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；尽⑾虼蟛A斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。
四、管理技術主要創新點和效果
一是通過補充醫療保險管理技術，企業形成了以基本醫療保險為主，補充醫療保險為輔，資金多渠道、保障多層次，適應不同群體的醫療保險體系。二是采取門診一般疾病與特殊疾病區別對待、分開管理辦法，妥善解決了大病和慢性病人員醫療費額度不足的問題。三是應用IC卡技術，方便了醫療機構和基層單位對就醫人員的身份辨識，加強了參保人員就醫和報銷費用的事前監管。四是自主研發應用補充醫療保險信息管理軟件。不僅通過事中預警、事后追蹤技術，加強了保險業務日常監管；同時實現了網上業務經辦、費用時時結算、信息查詢便捷，統計數據及時，更好滿足了管理層決策需求，對方便基層與職工，大幅提高工作效率和服務水平發揮了重要作用。五是建立健全基金監管制度。通過完善內部管理制度，規范日常管理，加強外部監督檢查，為確保基金安全奠定了基礎。通過幾年的運行，醫療保險管理和服務水平不斷提升，有效遏制了職工醫療費用浪費現象，實現基金收支平衡，企業醫療保障能力不斷增強，大大減低了參保人員特別是大病人員個人醫療費負擔，得到了企業廣大職工及其家屬的理解與支持，企業醫療保障體系相繼建立與完善，對促進企業發展、維護和諧穩定的環境創造了條件。總之，企業補充醫療保險管理技術的應用，不僅充分發揮了企業補充醫療保險的作用，是國有大型企業醫療保險管理工作與時俱進、不斷創新和發展的必然要求，也是建立“多層次醫療保障體系”的一項有益探索。
作者:李建學 陳衛 單位:中國石油冀東油田公司
[關鍵詞] 補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。
1 企業補充醫療保險管理存在問題
1.1 企業管理職能未得到發揮
目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2 企業職工補充醫療保障能力不均衡
已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。
1.3 崗位人員配備制約管理服務水平提升
企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4 企業信息化管理水平落后
主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。
2 內涵及主要做法
企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1 構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構
2.1.1 確立“兩級”管理目標
企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。
2.1.2 理順“兩級”管理職責
層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。
2.1.3 優化“兩級”業務流程
不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。
2.2 融合基本醫療政策，創新提升管理方式
企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。
2.2.1 建立公司級部分統籌管理模式
2.2.1.1 公司級統籌的必要性
建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。
2.2.1.2 科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化
為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。
制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。
2.2.2 創新補充醫療保險報銷服務方式
為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3 提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍
堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習，在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。
2.3 創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合
隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。
關鍵詞:基本醫療保險;高校;保障型補充醫療保險
我國的醫療衛生體制改革已經取得了重要的進展,在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體,以多種形式補充醫療保險為補充,以城鄉醫療救助制度為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫療保障體系仍處于轉型期,部分高校的事業編制人員參加了所在省市的基本醫療保險,部分高校依然實行公費醫療,地區差異較大。本文提出的發展高校保障型補充醫療保險體系主要是針對已經參加所在地城鎮職工基本醫療保險的高校。
我國建立的城鎮職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫療保險只能提供低水平、責任有限、普遍享受的醫療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發展補充醫療保險,有利于基本醫療保險的順利實施,有利于提高城鎮職工的醫療保障水平,從而促進社會的穩定與發展,對于高校吸引和穩定人才、保障教職工的健康,減輕其經濟負擔,構建和諧校園也有重要的作用。
一、補充醫療保險的幾種形式
補充醫療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫療保險的基礎上,限定適當的覆蓋范圍,以補充基本醫療保險的不足,填補基本醫療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫療保險時自付醫療費用的負擔[2]。與基本醫療保險不同,補充醫療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫療保險模式:公務員醫療補助、商業保險公司的補充醫療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經辦的職工互助保險等,這幾種補充醫療保險模式各有其優勢和局限性。
1.公務員醫療補助。參照統籌地區公務員醫療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構繳納一定比例的公務員醫療補助費用,由社會保險經辦機構對其進行操作管理,對基本醫療保險中個人自付部分按比例補助。
優勢:公務員醫療補助在國家公務員系統已運行多年,醫療補助待遇隨基本醫療保險的政策進行調整,政策成熟,穩定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務員醫療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫療補助經費,相當于基本醫療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫療保險基數逐年上調,對參保單位(非公務員管理或非參照公務員管理的事業單位)經濟壓力較大,在異地就醫補助方面有欠缺。統籌地區執行同一補助政策,不能根據各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業補充保險。通過談判向商業保險公司支付定額的保險費,由商業保險公司來操作管理的補充保險。
優勢:商業補充醫療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫療保障需求。
局限性:我國商業醫療保險起步較晚,保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏,風險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團體經辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發生基本醫療保險之外的醫療費用,由互助醫療組織按基金操作規定予以補助。
優勢:一定程度上提高職工醫療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經辦機構的覆蓋范圍內就不會受到影響,因為經辦機構是獨立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫療補助種類較單一,補助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫療費用。高校直接承擔起保險公司或醫療保險機構的職能,參照商業保險或公務員醫療補助等政策制定自已的報銷規則,為職工個人支付的醫療費用進行補償。
優勢:可以根據單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業知識和人員,無法實現對醫療費用的專業化監督管理和有效制約,無法有效監督醫療服務機構,實際產生的醫療費用將有膨脹趨勢。
二、補充醫療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫療需求逐漸增加,而醫療服務價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫療保險的學校,退休教職工對醫保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內容。
2.填補基本醫療保險未覆蓋的保障內容。高校屬于財政全額撥款的事業單位,根據人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統籌地區的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病有關費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫療保險之內,需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學校直接支付,或為規避可能的風險采用補棄醫療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區醫療待遇的差距過大。醫療保障雖然不屬于能夠調動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業單位由于推進醫療保險體制改革的力度不統一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫療的體制,實報實銷,醫療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經實行了基本醫療保險,個人需要承擔一定比例的醫療費用。不同地區的不同政策造成高校教職工享受的醫療待遇差距較大,不同地區的高校教職工之間易于進行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫療保障對于人才隊伍建設有著重要的作用,成為人才引進及穩定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫療保險的基礎上,參加補充醫療保險,提高教職工的醫療待遇。
三、中國礦業大學及周邊高校參加補充醫療保險的實踐
中國礦業大學地處江蘇省徐州市,由于學校醫療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當地一家商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫療費用不斷上漲,退休教職工人數及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學校經費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫療保險后辦理補充醫療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經過談判與商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議,經過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉由學校醫保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續參加商業補充保險。另一所學校參加了徐州市公務員醫療補助,由于沒有與商業補充保險的可比性,保險條款由徐州醫保中心制訂,全市統一,教職工意見較小。
四、高校補充醫療保險的發展策略
1.構建符合高校教職工特點的補充醫療保險方案。高校應該認識到補充醫療保險作為一種福利對于吸引和穩定人才、保障人才健康的功能,發揮商業保險的優勢,在保險方案設計中與保險公司談判,確定相應的費率及服務范圍和質量,規劃符合高校教職工特點的補充醫療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫療保障的需求也大不相同,因此能否根據兩類人群的不同需求提供多樣化的產品和個,是高校參加補充醫療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業保險公司來說,提供多樣化的產品和服務也是吸引客戶,避免客戶流失,維護資金平衡,促進其發展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作?；踞t療保險加補充醫療保險是高校等事業單位醫療體制改革的必然趨勢,和公費醫療體制相比,個人需負擔一定的醫療費用,高校應對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業補充醫療保險,建立合理參保流程,比如招標采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體人來尋求更加專業化的保險機構,還可以適當聯合同類型高校增加對商業保險公司的談判力量。
3.發揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現提供過度醫療保障的現象。政府應制定法律法規對事業單位購買商業醫療保險的行為進行管理,并加強監督審計,嚴禁已享受公務員醫療補助或公費醫療的事業單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業保險[4],保證高校補充醫療保險健康運行。
總之,高校的醫療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫療保險和補充醫療保險有效銜接,對于高校建立更加科學和完善的多層次醫療保障體系,對于推進高校的醫療衛生體制改革,推動高等教育的發展大有裨益。
參考文獻:
[1] 毛圣昌.發展補充醫療保險的形式探討[J].中國衛生事業管理, 2002,(4):218-220.
[2] 陳文,等.補充醫療保險的需求理論及其政策意義[J].中華醫院管理雜志, 2004,(20):657-660.
關鍵詞：大病統籌 補充醫療 角色定位
我國醫療保障體制改革的目標是建立一個多層次的醫療保險體系，但長期以來，制度改革的重點是完善基本醫療保險制度，側重于保中病，小病和大病開支較多由個人承擔。但近年來，我國心腦血管、糖尿病等慢性疾病，以及腫瘤、尿毒癥、器官移植等重大疾病的群體規模日益擴大，大病統籌的重要性日益突出。同時，企業補充醫療保險的定位僅僅作為基本醫療保險的簡單補充，處于輔助、附屬地位，對參保員工罹患重特大疾病后，醫療負擔重、經濟壓力大等難題的緩解作用不突出。與此相反，西方發達國家則側重關注對國民個體罹患重大疾病后的醫療保障，更加凸顯我國加快大病統籌體系建設的緊迫感。
“十七大”以來，我國構建的“職工保、城居保、新農合”三位一體的新型醫療保障體系已初具規模，基本上實現了覆蓋全體國民的“病有所醫”目標。針對基本醫?！暗退健V覆蓋、?；尽钡某休d水平，企業補充醫療保險作為補充，廣泛參與到醫療保險體系建設中，為滿足廣大人民群眾多層次醫療需求提供了可選的方式?，F階段，我國大部分醫療資源、醫療機構都是由政府主導并控制的，企業補充醫療保險的發展不夠充分，覆蓋群體小，特別是對重大疾病保障能力不足。面對當前“未富先老”、“未富先病”的社會主義初級階段的社保國情，應對大病風險，即便是高薪階層、富裕家庭，也常常是望病興嘆，因病致困返貧的矛盾非常突出。因此，在國家積極倡導大病統籌的背景下，企業補充醫療保險要如何定位自身角色，也成為迫切抉擇的難題。
一、企業補充醫療保險在大病統籌體系中的新角色嘗試
企業補充醫療保險的定位，不應該僅僅局限在對基本醫療的補充作用，還應該發揮自身的優勢，在基本醫保水平基礎上，在提高待遇水平、解決基本醫保難點熱點問題等方面發揮更大的甚至是主導的作用。通過“基本+補充”的復合醫療保障，特別是在以解決重特大疾病問題為核心的大病統籌中，大有發展空間。企業補充醫療保險的定位，應當在以下幾方面發揮突出作用。
1 彌補基本醫保的不足。大病統籌是基本醫療保障制度的拓展和延伸，可以說大病統籌仍然是基本醫保涵蓋的范圍，解決的是如何幫助民眾抵御因病致貧返貧帶來的威脅。所以，由補充醫療保險主導大病統籌體系建設，能更好地發揮其作為基本醫保制度的補充作用。這也是發展企業補充醫療保險的立身根本。
2 緩解老年社會不斷增長的醫療需求壓力。人口老齡化壓力使得我國公共財政支出不斷擴大?；踞t保支出在GDP中的比重越來越大。目前，我國老年人口已占總人口的12%以上，老年群體因生理機能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的幾率也隨之大增，客觀上對醫療保障的需求也加大。通過補充醫療保險方式，彌補基本醫保難以包攬所有大病的困境，是著重降低大病群體就醫壓力的現實選擇。
3 保障項目的自主調整。相比基本醫保只能滿足國民普遍的基本醫療需求、注重大眾化保障項目的政府主導角色局限，企業補充醫療保險可以在國家的指導下，對罹患重大疾病這一特殊群體的醫療需求，通過對醫療成本中個人自付費用、自負項目等進行一定補償的方式，在涉保病種、待遇水平等進行政策上、制度上的安排，減輕大病群體個人經濟負擔。
4 籌資水平的靈活性。由于國家對企業補充醫療保險的繳費水平有明確的規定，參保企業的籌資成本具有可預見性、可控性，加上國家的稅收鼓勵政策，使得企業可以按照自身的經營狀況、發展戰略、人力資源管理等實際需要，自愿參保，自主選擇投保的方式、投入的成本、待遇水平等。這樣，企業參保的積極性就會被激發，參保員工在大病時能夠在基本醫?；A上，得到補充醫療保險的額外幫助。一方面，大大降低員工的就醫成本，另一方面也有利于企業員工隊伍的穩定，提高企業對人才的吸引力。
二、企業補充醫療保險的角色定位構想
1 大病統籌的提供者。企業補充醫療保險是國家整個醫療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府主導的基本醫保已無法滿足人們就醫需求的多樣化，而發揮企業的作用，讓更多的企業投保補充醫療保險是很好的一個途徑。改革和開放三十余年，經濟高速的發展與人民群眾就醫需求矛盾日益突出，“看病貴”現象的突出點，主要是由于重特大疾病的治療費昂貴與個人承受能力的有限?；踞t療顯然不能提供更高的醫療保障。雖然商業保險公司能夠提供大病保險，但其盈利性質限制了其保障水平。因此，把大病統籌納入企業補充醫療保險管理，有利于緩解大病群體保障的籌資壓力。從國家層面看，應鼓勵企業殘疾補充醫療保險，并提供優惠政策，如稅前提取、稅率降低、稅費減免等，鼓勵企業投保，由此構造完整的、多層次的醫療保障體系。
2 大病統籌的管理者。目前，我國的醫保體系的管理，由過去國家一統天下，已經逐漸過渡到多層次管理體系。社保經辦的主體，依然在基本醫保領域，政府主辦居于主導地位。企業補充醫療保險，或是由社保部門經辦，或是由企業委托商業機構代辦，還有的是自主經辦。管理模式的多樣性，必然帶來政策定位的復雜性、經辦管理效率的低水平、保障水平的差異化。因此，對于大病統籌，主體經辦力量應定位于補充醫療保險的管理領域。商業機構開展的大病保險，因其具有盈利性而只能是輔助、補充的角色。通過補充醫療保險去解決基本醫保的弱點、難點問題，形成“基礎醫療+大病保障”的醫保管理局面。對于國家公共財政，支出壓力得到一定的緩解，在基本醫療保障方面就有能力投入更大的力量。對于投保的企業，其員工得到更高層次的醫療保障，特別是罹患大病的員工，能得到巨大幫助。同時，還減輕了企業的壓力，提高了企業的品牌形象和競爭力。
3 大病統籌待遇的支付者。罹患大病的人員，通過基本醫保得到的僅僅是基本醫療需求的滿足。但對于超過基本醫保規定支付限額部分、個人需要比例自負部分、基本醫保不報銷的項目等又是客觀存在的事實。這部分費用往往是巨大的，疾病診治周期具有長期性。盡管這一人群規模比較小，但其帶來的醫?；鹬С鰠s是巨大，致使企業和個人均難以承受。通過補充醫療保險，對這部分由參保人員自行負擔的費用，再給予一定水平的醫療補助，有助于提高大病群體的整體醫保支付水平。
4 大病統籌醫療行為的監督者。在醫、保、患三方博弈中，醫患之間最易形成同盟，通過過度醫療、虛假醫事服務，套取、騙取醫?；稹Ｌ貏e是大病患者，往往治療時間長、診療項目多、醫療成本大，由此造成的基金浪費或流失數額巨大。通過企業補充醫療保險進行規范管理，加強對醫療機構、參保人群的監管，可以有效建立醫患間的制衡機制，控制醫療行為成本支出，維護醫?；鸬陌踩c保障能力，提高管理效率與風險控制能力。同時，醫保在緊密合作過程中，能夠促進醫療單他提高就醫水平，有效降低就醫成本，為大病人群提供更好的醫事服務，抑制醫療費用的快速增長等。
總之，在構建大病統籌體系過程中，積極運用企業補充醫療保險這一利器，能夠為大病群體助困解憂，為構建和諧社會做出貢獻。因此，企業補充醫療保險在大病統籌體系中角色需要重新定位，即，企業補充醫療保險絕不僅僅是基本醫保輔助的、次要的補充，而是彌補基本醫保的短板、解決大病統籌問題的最切實有效的途徑，應該成為大病統籌體系的核心成分。
各區縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔18〕44號）確定的“低水平、廣覆蓋、統帳結合、共同負擔”和“權利與義務對等”原則，為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，不斷增強醫療保險籌資能力，確保醫療保險制度可持續發展，保障參保人員的基本醫療需求，結合南京實際，現提出《南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（寧政發〔2000〕25號）補充辦法如下：
一、調整基本醫療保險單位繳費比例
基本醫療保險單位繳費比例由8％調整為％。個人繳費比例不變。
二、對退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位征收基本醫療保險調節資金
（一）凡退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位，須為超過在職職工人數33％以上部分的退休人員繳納10年基本醫療保險調節資金。
繳費標準由市勞動保障部門根據上一年度社會平均工資測算后確定，并向社會公布。
（二）10年基本醫療保險調節資金原則上一次性繳清，全部納入基本醫療保險統籌基金。
（三）依照部省、市有關文件進行改革改制的單位參加基本醫療保險也應當按上述辦法辦理。
三、本辦法從2005年4月1日起執行。
一、指導思想
以“三個代表”重要思想為指針，認真貫徹落實黨的十七大、十七屆三中、四中全會精神，深入貫徹落實科學發展觀，建立我區城鎮職工大病團體補充醫療保險制度，基本解決我區城鎮職工基本醫療保險參保人員超職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額的醫療費用支付問題，提高職工基本醫療保險參保人員抵御患重大疾病風險的能力。各部門、各單位要從保障干職工的身體健康、維護干職工的切身利益和維護社會穩定的大局出發，認真做好全區城鎮職工大病團體補充醫療保險工作。
二、基本原則
區城鎮職工大病團體補充醫療保險應堅持以下基本原則：城鎮職工大病團體補充醫療保險應與我區社會經濟發展水平相適應；所有參加城鎮職工基本醫療保險的區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體的在職和退休的干部、職工都要參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險；實行屬地管理原則，鼓勵其他用人單位和個人參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險；區城鎮職工大病團體補充醫療保險費由單位和職工（個人）雙方共同負擔；區城鎮職工大病團體補充醫療保險資金實行“按年籌集、當期支付，結余結轉使用、不足財政保底”的原則。
三、適應范圍和對象
區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等單位的干部職工（離休干部除外）。
我區行政區域內的所有企業（國有改制企業、集體企業、中外合資企業、外商獨資企業、私營企業等）、民辦非企業社會團體等單位及其職工和個體工商戶、靈活就業人員等。
四、管理機構
區人力資源和社會保障局為區城鎮職工大病團體補充醫療保險的行政主管單位，其所屬的區醫療保險管理局（以下簡稱區“醫保局”）為區城鎮職工大病團體補充醫療保險的經辦機構，按區職工醫保模式進行管理和業務經辦。
城鎮職工大病團體補充醫療保險基金全部轉入區醫保局在銀行開設的基金專戶，實行專項儲存，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，所得利息并入基金。
五、參保登記和資金籌集
職工大病團體補充醫療保險費在每年1月31日前籌集，2011年度在5月31日前按以下標準和規定籌集。
1、各單位（含困難企業留守機構）負責在每年1月31日前到區醫保局辦理本單位職工本年度的職工大病團體補充醫療保險參保登記繳費手續。
2、其他人員在每年1月31日前到區醫保局辦理本人的職工大病團體補充醫療保險參保登記手續。
3、區城鎮職工大病團體補充醫療保險費按每人每年75元籌集（個人負擔30元，單位負擔45元），應在每年1月31日前一次到區醫保局（或區城鎮職工大病團體補充醫療保險基金專戶）。區城鎮職工大病團體補充醫療保險費的具體參保繳費辦法如下：
⑴區本級行政機關、事業單位、社會團體等參保單位：
①區直行政機關、事業單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫療保險費由區財政全額負擔；
②差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位負責代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。
⑵各鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等參保單位：
①各鄉（鎮、街）機關事業單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫療保險費由各鄉（鎮、街）財政全額負擔。
②各鄉（鎮、街）義務教育單位負擔的職工大病團體補充醫療保險費的籌集，仍按湘府由財政直接撥付。
③各鄉（鎮、街）機關、事業單位的差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。
⑶國有關閉、破產、改制等困難企業職工由單位或留守機構負責代收大病團體補充醫療保險費統一到區醫保局辦理參保繳費手續；單位或留守機構撤消的，由個人到區醫保局辦理參保繳費手續。
⑷其他企業職工及靈活就業人員在每年1月31日前到區醫保局辦理參保繳費手續。
⑸年度內新增職工基本醫療保險參保人員要參加城鎮職工大病團體補充醫療保險的，應在申請參加職工基本醫療保險的同時參加職工大病團體補充醫療保險，按年度職工大病團體補充醫療保險費籌集標準交納職工大病團體補充醫療保險費，從享受基本醫療保險待遇之日起納入職工大病團體補充醫療保險。
六、賠付范圍和標準
1、職工大病團體補充醫療保險參保后超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額以上的醫療費用納入職工大病團體補充醫療保險賠付范圍，單位應協助本單位職工辦理職工大病團體補充醫療保險的理賠事宜。
2、職工大病團體補充醫療保險醫療費用賠付范圍按省、市、區城鎮職工基本醫療保險規定的范圍、項目、標準執行。
3、參保職工當年發生的超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額（40000元）以上的醫療費用，由區醫保局負責按規定審核賠付：①40000元以下（含40000元）支付85%，個人負擔15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，個人負擔10%；③80000元以上支付95%，個人負擔5%；④每人每年區城鎮職工大病團體補充醫療保險最高支付限額為100000元（含個人部分負擔的自付費用和個人按比例負擔的部分）。
4、個人墊付的補充醫療費用超過20000元以上時，可以憑經單位擔保的借款證明向區醫保局申請預付，借款在賠付金額中抵扣，不足抵扣的在一個會計年度內個人應及時歸還，參保人未及時歸還的，由擔保單位負責歸還。
5、年度內超區城鎮職工大病團體補充醫療保險最高支付限額以上的醫療費用按原享受醫療待遇的途徑解決。
七、醫療服務管理和費用結算
1、區城鎮職工大病團體補充醫療保險的醫療服務管理按城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理規定執行。所有城鎮職工基本醫療保險管理制度和有關規定，均適應區城鎮職工補充醫療保險。
2、區城鎮職工大病團體補充醫療保險費用結算年度以公歷1月1日—12月31日為一個會計年度。
3、參保職工申請大病團體補充醫療保險醫療費用的賠付，應持個人醫保卡、身份證、單位證明和有關醫療憑證到區醫保局辦理理賠事宜。
八、責任與處理
1、單位或職工個人拒繳或拖欠城鎮職工大病團體補充醫療保險費的，區醫保局以書面形式發出催繳通知，單位或職工個人應自催繳通知送達之日起10日內，必須按照通知要求及時繳納欠繳的職工補充醫療保險費，超時不繳的按國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定自欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。
2、單位或個人出具虛假票據，冒領城鎮職工大病團體補充醫療保險金的，經辦機構應當如數追回已支付的補充醫療保險金，并視情節報請有關部門追究相關責任人的責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
3、醫務人員明知就醫人人證不符，仍為其開具醫療保險單據或協助城鎮職工大病團體補充醫療保險對象弄虛作假冒領和騙取職工大病團體補充醫療保險金的，衛生行政主管部門或單位應當給予相應的處分，情節嚴重的，應當取消執業資格；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
4、城鎮職工大病團體補充醫療保險經辦機構，有下列行為之一的，由城鎮職工大病團體補充醫療保險的主管部門責令改正，并追究責任人的責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
①未按規定及時將職工補充醫療保險費轉入專戶挪作他用的；
②、索賄受賄，貪污職工補充醫療保險費的；
③擅自減免單位或個人應繳職工補充醫療保險費和擅自更改職工補充醫療保險待遇的。
九、其他
1、財政、審計、人力資源和社會保障等部門應加強區城鎮職工大病團體補充醫療保險費使用情況的監管，確保資金?？顚Ｓ谩Ｐl生、物價等部門應大力支持、協助職工大病團體補充醫療保險經辦機構在醫療服務質量和醫療服務收費等方面的監督檢查。
2、區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等單位干部職工沒有參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險的，超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額的醫療費用一律自行解決，單位和財政均不予補助。
3、參保人、參保單位、經辦機構之間發生有關城鎮職工大病團體補充醫療保險爭議時，由當事人協商解決，協商解決不成的，可以申請仲裁解決，或依法向人民法院提出訴訟。
4、本辦法實施滿一年后，經辦機構可根據區城鎮職工大病團體補充醫療保險運行情況，對區城鎮職工大病團體補充醫療保險費籌集標準、賠付標準、年最高賠付限額等提出調整意見，經區政府批準后執行。
[關鍵詞]基本醫療保險 商業補充醫療保險 人口老齡化 社會保障
[中圖分類號]F840.684 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2012）12-0045-01建立城鎮居民基本醫療保險制度是直接關系廣大群眾切身利益的重大民生工程。從1993年開始，我國開始在部分城市進行改革試點。按照國家、省市的要求部署，白城市于1999年初針對醫療保險制度改革進行各項準備工作，于2000年11月14日正式出臺了《白城市建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》和《白城市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過10多年的發展，建立了白城市城鎮基本醫療保險的基本框架，先后實施了城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大額補充醫療保險、城鎮居民基本醫療保險制度，截至2011年，城鎮基本醫療保險參保人數總數達80余萬人。
目前，城鎮基本醫療保險的覆蓋范圍也越來越大，由原來的城鎮職工基本醫療保險到城鎮居民基本醫療保險，不僅保障了職工的醫療權益，城鎮非從業人員，特別是學生兒童、老年人、低保戶、重度殘疾人等特殊群體看病就醫問題得到解決。從我市的運行情況看，城鎮職工補充醫療保險制度自2001年啟動以來，較好地解決了患重病參保人員超限額以上醫療費個人負擔過重問題，有效的緩解了廣大職工的后顧之憂，對社會穩定起到了積極作用。十年來，由于我市社會經濟發展和醫療消費水平不斷提高，社會醫療保險規模和覆蓋面的不斷擴大，補充醫療保險也發揮了相當大的作用，解決了高額醫療保障問題，更好的滿足了參保人員的醫療需求，切實解決了參保職工看病難，看病貴的問題，減少了因病致貧、因病返貧現象的發生。
一、基本理念
城鎮基本醫療保險是社會保障的重要組成部分，具有強制性，由國家、單位和個人共同繳納保險費，建立城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險，當參保人患病住院或門診治療時，由社會醫療保險機構按照藥品目錄、診療目錄標準按相應比例進行醫療支付的一種社會保險制度，對于保障城鎮職工、居民身體健康，提高身體素質發揮了積極作用。相對而言，超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額之上的醫療費用，屬商業醫療保險范疇，即為補充醫療保險支付范圍。補充醫療保險切實減輕參保人員大額醫療費用負擔，促進了我國醫療保健事業的快速發展，
基本醫療保險屬政府行為，有強有力的保障，得到人們的認可。而隨著社會不斷發展，人口老齡化趨勢加劇，國家財力的限制，發展補充保險成為合理而有效的選擇，商業醫療保險市場化運作，無論從管理方式還是工作效率上都得到認同。
二、醫療保險人口趨勢
我國已進入人口老齡化階段，加重了社會經濟的負擔，帶來了醫療費用高速增長的隱憂，醫療保險將面對較為嚴重的保障問題。按照國務院規定，關閉破產國有企業退休人員也全部納入職工醫療保險，也就是說醫療保險參保人員中退休人員的比例在不斷的快速加大，而這部分人大多身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發率人群，人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。對于這部分人群，基本醫療保險已經不能滿足他們的醫療需求，補充醫療保險顯得尤為重要。
三、商業醫療保險相對于基本醫療保險的輔助作用
首先，相對于醫療保險而言，補充醫療保險是基本保險的必要補充和保障需要的銜接，目前，人們面對的醫療風險不斷增加，而基本的社會醫療保障還遠遠不足，所以，從降低風險的角度來說，補充商業性醫療保險是必要的，它體現了醫療保障水平的差異性、權力與義務在更大程度上的統一性和保險方式的多樣性。近年來，國家不斷擴大基本醫療保險醫療報銷范圍，將絕大部分治療用藥及心臟支架等高精尖醫療衛生材料和治療項目納入職工醫保報銷范圍，現在心臟支架、惡性腫瘤、腎透析、器官移植的患病率較高，醫療費用不斷上漲，在制定具體的社會醫療保險措施時，都加以考慮和利用。
其次，商業保險雖然不可能代替政府承擔起社會保險的責任，然而，商業保險具有其獨特的功能，都是為資本所有者謀取最大利潤，既可以保證投保者疾病得到及時醫療，并減輕投保人及其家屬的醫療負擔，同時也具有分散風險的能力。補充保險對穩定社會、維護社會成員的生活水平能起到很好的作用，對互相保障則給予必要的組織扶持，允許集體投入，但不強制推行，使社會成員能夠以正常的代價來換取所需的風險保障。
中國雖然初步形成覆蓋城鄉居民醫療保險制度體系，但城鄉醫療保險制度差異較大[2]。城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三種醫療保險制度的差異主要體現在籌資機制、管理制度等方面。就籌資機制而言，城鎮職工基本醫療保險明確規定繳費主體是用人單位和職工，單位負擔工資的8%，個人負擔工資的2%，而城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都是以政府財政補助為輔以個人繳費為主。其中，城鎮居民基本醫療保險根據不同的人群政府有不同的補助標準，新農合的政府補助在不斷上升，各地區的標準也不一，2013年要求各級政府補助不得低于280元。從醫療保險的基金賬戶來看，城鎮職工采取“統賬結合”，個人賬戶主要支付門診或小病醫療費，統籌賬戶基金支付住院或大病醫療費，城鎮居民基本醫療保險和新農合則不設立個人賬戶。就管理機制而言，三種醫療保險的基金管理機構、統籌層次均不相同。城鎮職工基本醫療保險統籌基本為地市級以上，并納入單獨的社會保障基金財政專戶，而新型農村合作醫療一般實行縣(市)統籌，基金在國有商業銀行設立專用賬戶，農村合作醫療經辦機構定期向農村合作醫療管理委員會匯報合作醫療基金收支、使用情況，保證參加合作醫療農民的參與、知情和監督權力。顯然，與城鎮職工基本醫療保險相比就存在一定的基金風險。城鎮居民醫療保險由勞動和社會保障部管理，而新型農村合作醫療主要是由衛生部管理。由于上述制度安排的差異，三種醫療保險保障水平也相差很大。城鎮職工基本醫療保險的住院報銷比例約在70%，城鎮居民基本醫療保險的住院報銷比例約50%，新農合的報銷比例約75%。報銷比例還只是名義保障水平，而實際補償比例則更能體現真實保障水平[3]。根據國家衛生服務調查結果顯示，2011年城鎮職工醫療保險實際補償比例52.28%，新農合實際補償比例49.20%，城鄉居民基本醫療保險實際報銷比例僅44.87%。與此相關的醫療救濟社會福利水平也存在較大差異（表2）。雖然醫療救濟金額在不斷上升且農村的醫療救濟支出始終大于城市地區，但人均醫療救濟金額農村地區遠低于城鎮地區。顯然，雖然按照人群分別設計的城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度有其歷史原因，但如果長期并行，既違背社會公平原則，也必然導致待遇攀比與群體矛盾，給醫療管理工作增加難度，造成醫療衛生資源浪費。整合城鄉醫療保險制度勢在必行。那么，城鄉醫療保險制度整合的內涵和目標是什么？筆者認為，所謂城鄉醫療保險制度整合，就是要將城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度“合三為一”：建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。具體包括參保原則、保障范圍、繳費主體、籌資機制、醫療保險基金管理、繳費時效、統籌層次、管理部門等方面趨同和統一。城鄉醫療保險制度整合的總目標應當是：中國城鄉居民平等享有醫療保險參保權利、公共醫療衛生資源、醫療衛生服務。也就是要從城鄉分割的三元制度變成城鄉融合的二元制度基礎上，逐步建立由區域性統一而全國統一的國民醫療保險制度，確保人人享有比較充分的基本醫療保障。
二、城鄉醫療保險制度整合的主要約束
將城鄉三種醫療保險制度整合為統一的城鄉醫療保險制度，實現全民社會基本醫療保險均等化是一個巨大的系統工程。由于中國經濟社會發展不平衡，三種醫療保險制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現進行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對性的政策措施。
（1）經濟貧困地方政府的財政約束。城鎮居民基本醫療保險，根據不同人群，不同地區地方政府給予不同比例補助，新農合中地方政府也給予不同比例的補助。當前，各地區基本醫療衛生服務所需的經費主要來源于地方財政，上級政府的撥款金額相對較少。這導致各地區的經濟發展水平和財政收入狀況決定了當地的基本醫療衛生服務的實際供給水平，尤其給經濟貧困地區地方財政帶來嚴峻的挑戰。財政轉移支付制度的不完善使得城鄉之間、地區之間的經濟實力存在著顯著差距，經濟實力強的省份和地區能夠有更多的財力投入到醫保領域中，而經濟相對貧困的西部地區、民族貧困地區和農村地區，沒有足夠的財政資金投入醫療衛生建設。所以，城鄉醫療保險制度整合過程在一定程度上受經濟貧困地方政府的財政約束。
（2）經濟困難群體個人保險費問題。中國現有的三種城鄉醫療保險制度都需要個人繳納一定比例的醫療保險費用。個別地方根據參保人所繳納的不同繳費檔次，實行不同的財政補貼標準，并且個人繳費檔次越高，政府財政補貼越多。這在一定程度上忽視了經濟困難群體的個人醫療保險繳費能力，甚至有些家庭經濟條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫療保險。經濟困難的群體由于營養狀況差，生活條件惡劣，衛生醫療知識缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負擔不起醫療保險費用，不能得到及時治療，容易將小病拖大病，最后花費高額的醫療費用，從而導致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現象不斷發生。所以，在城鄉醫療保險整合中如何根據經濟困難群體的貧困程度制定個人保險費用的繳納比例，財政補貼的標準如何界定都是必須面對的現實問題。
（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉二元結構，一元是由市民構成的城市社會，另一元是由農民構成的農村社會[4]。這種二元社會結構是以二元戶籍制度為核心，包括就業制度、二元福利保障制度、二元醫療衛生制度和二元公共事業投入制度等在內的一系列社會制度體系。醫療保險制度的城鄉分割不利于公民基本健康權利的實現，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫保待遇。目前以戶口性質和就業來最終確定居民參加城鎮基本醫療保險還是新農合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉一體化進程的不斷加快及就業結構的優化升級，使得城鄉居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉二元戶籍制度對城鄉醫療保險制度整合的阻礙，真正實現全民社會醫療保險制度，也成為城鄉醫療保險制度整合的重要問題。
三、城鄉醫療保險制度整合路徑與策略
鄭功成認為應從整合城鄉制度入手建立公平普惠的全民醫療保險[5]；申曙光認為城鄉居民醫療保險制度和城職醫療保險制度整合應走一條漸進式的改革與發展之路，應根據城鄉居民醫療保險制度和城鎮職工醫療保險制度差異所導致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現制度的完全統一[6]；王紅漫認為在經濟發展水平不同地區，應將三種醫療保險制度轉化為統一制度下的三種醫療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫療保險可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認為將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險進行合并是實現城鄉醫療保障統籌的基礎[8]。《中國新型農村合作醫療發展報告》一書中對如何整合三大醫療保險制度提出了兩大思路。一是先將新農合和城鎮居民醫療保險整合為城鄉居民醫療保險，再與職工醫療保險整合為全民醫療保險制度；二是先將城鎮地區的職工醫療保險和居民醫療保險以家庭為單位整合為城鎮基本醫療保險制度，隨著城鎮化的推進，城鎮醫療保險參加人口增加，新農合參加人口減少，待城鎮化完成之時再考慮建立統一的全民醫療保險制度。報告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉之間的差距，“整合進度不能操之過急”，采用“分步走”的戰略整合醫療保險管理體制，是現實和有效的途徑。因此，城鄉醫療保險制度的整合將是一個循序漸進的過程。
1.建立貧困地區城鄉醫療保險財政資金轉移
支付和經濟困難群體醫療保險資助機制短時間要改變受地區經濟發展水平程度的影響而產生的各地區基本醫療服務供給不均衡現狀，不能單存依靠貧困地區自身經濟發展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對貧困地區政府財政轉移支付力度，逐漸增強貧困地區政府財力與事權的匹配度。根據中央與地方政府財政收入水平確定貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付資金的負擔比例。合理劃分貧困地區地方政府在基本醫療保障方面的財政職責。同時，對貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付必須依靠制度化的程序才能得以規范實現，透明、高效的財政轉移支付程序是防范財政轉移支付過程中權力濫用和資源浪費的重要保障。此外，對于經濟困難群眾來說，建立困難群體醫療保險資助機制，保障困難群眾能夠享受到基本醫療衛生服務。政府應安排專項救助資金，對城鄉困難群眾的醫療保險費用給予補助。各地區充分動員和發動社會各界力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫療救助資金。財政部門應加強對醫療救助資金管理和使用情況的監督與檢查，落實安排救助資金，確保救助資金的利用效率。
2．成立城鄉醫療保險制度整合專門機構
城鎮職工醫療保險在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫療保險制度存在很大差異，所以很少有地區將三種醫療保險制度完全并軌，必須正視城鄉之間客觀存在的差距，采取循序漸進的方式進行整合，整合醫療保險管理體制是現實和有效的途徑。城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險都是由勞動和社會保障部進行管理，而新型農村合作醫療主要是由衛生部管理，在制度的并軌中必然會遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個機構負責三種醫療保障制度的并軌工作，這個工作可以由勞動與社會保障部專門成立一個專門部門來管理，主要負責制定三種醫療保險制度的整體并軌規劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監督并軌工作的順利進行[9]。在并軌規劃中，主要任務是要計劃出具體的時間段需要完成的工作，如第1～3年之內，完成城鎮居民醫療保險與新農合的合并工作，在第1～4年內，完成城鎮職工醫療保險與其他兩種醫療保險的的合并工作，逐漸實現縣級、市級、省級的醫療保險統籌，最終實現全國統籌，建立全民社會基本醫療保險制度。
3．整合城鄉醫療保險制度信息系統
現存三種醫療保險制度是按城鄉、就業與非就業劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點，但在全國實施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會保障改革的經驗，建立完善統一的醫療保險信息系統，采用社會保障號，參保人可以根據自己的參保號及有身份信息在全國任何地區都可以使用，每個參保人都擁有一張參?？?，作用相當于身份證一樣，看病就醫時可以刷卡。所以城鄉醫療保險信息制度整合主要從兩個方面著手：一方面，為實現社會保障卡的通用，必須運用互聯網，借助現代信息化技術的優勢，將并軌后的各級醫療保險機構全部聯網，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會保障卡或輸入社會保障號就可以查到就醫、報銷等個人全部醫療保險信息；另一方面，加快醫療保險信息化建設步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉居民醫療保險信息管理系統，加強網絡監管，逐步實現與電子病歷系統、居民健康檔案等對接，實行醫療救助和商業保險經辦一站式服務，逐步推進醫療保險異地結算制度，方便群眾就近就醫。
4．合理分配醫療衛生資源
中國現存看病難、大醫院掛號難、排隊難等現象不是因為缺乏醫療資源的匱乏引起的，而是醫療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉衛生事業發展不均衡，醫療衛生資源分配不公平，尤其是鄉鎮衛生院數量少、醫務人員業務水平低、醫療設備陳舊使得農民的基本醫療服務得不到滿足，而縣級以上的醫院醫療衛生資源則相對集中。因此，必須合理分配城鄉醫療衛生資源，促進城鄉醫療衛生資源的合理流動。首先，政府應加強對醫療公共衛生資源的宏觀調控和監管職能，不斷加強基層醫療衛生機構建設，改變城鄉衛生資源配置不均衡狀態。其次，完善城鄉衛生人員資源配置機制，促進城鄉衛生人員數量的均衡，鼓勵一些業務水平拔尖的醫生和優秀大學生到基層醫院、小醫院工作[10]。此外，城市醫療機構應充分發揮其擁有的優質資源的作用，建立城鄉醫療機構醫療衛生資源整合、技術逐漸指導的城鄉醫療機構對口關系。最后，加大對農村地區醫療衛生資源的分配力度，加強對農村醫護人員的培訓，提高農村醫療衛生人員的待遇水平，提升基層醫院、小醫院的醫療水平。城鄉醫療衛生資源的合理分配，有利于促進城鄉醫療保險制度整理，建立全國統一醫療保險制度。
5．引入多元化補充醫療保險體系
關鍵詞 企業補充養老保險 企業年金 補充醫療保險政策 彈利制度
一、企業參?，F狀和所存在的問題
作者所在的企業目前依法為全員繳納社會保險費，五項社會保險：養老、醫療、失業、工傷、生育保險覆蓋率達到100%。在企業保險制度方面一直以國家及天津市的社會保險征繳管理辦法為藍本，嚴格遵守有關規定，依法繳納社會保險費。社會保險繳納一直作為我們企業管理的高壓線，在嚴格按照標準執行的基礎上，充分考慮員工及全體社會成員的公共利益，在社保繳費基數確定過程中，將個人全年工資性收入全部納入其中，盡量提高員工養老保險和醫療保險待遇。這一做法是企業社會保險管理規章制度的原則，從制度上引導員工正確合理看待個人職業生涯過程中的總體薪酬問題，長遠考慮個人退休養老問題，最大程度上為個人儲備養老金。
但目前的問題是，由于國家管理政策的整體要求和養老保險所開始的時間，造成絕大部分員工退休后養老金水平和在職時工資相比差距較大，難以順利地完成過渡，造成員工退出工作崗位后由于收入差距造成的心情壓抑和生活質量的下降，從企業社會責任角度來講這是一個亟待解決的問題。
自實行基本醫療保險制度以來，員工看病所產生的醫藥費就實行了社會化管理，同時由于社會醫療事業整體調整，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過分析可以看出：職工個人就醫負擔在急劇增加。醫療保險統籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠小于個人賬戶支出增幅。職工反映看病貴、看病難問題是真實和客觀存在的。對于一些有特殊大病的員工來講企業負擔的確減少，但員工負擔急劇加大，甚至使某些員工對生活失去信心，對未來失去信心，在一定程度上影響著企業和社會的公平、正義、穩定、和諧。
二、分析相關問題并提出解決思路
筆者所在的企業采用了補充養老保險（企業年金計劃）、補充醫療保險和彈利制度，它的重大突破在于深深地印證了以人為本的現代管理理念，讓員工擁有了主動權，尊重了員工自我需要的價值。
企業補充養老保險、企業補充醫療保險、彈利制度勢在必行，針對企業參保職工的問題，適時調整企業補充養老保險、醫療保險政策及福利政策，充分利用基本社會保險與企業補充保險政策的互補性，依靠企業補充保險的強大保障作用，積極努力解決參保職工的后顧之憂，緩解參保職工的養老、就醫壓力，有效拉動保險統籌基金支出，盤活保險統籌基金，促進企業職工隊伍穩定，體現企業補充養老保險、補充醫療保險、彈利制度的重要作用。
三、企業補充養老保險的建立
企業補充養老保險是企業為職工建立的旨在補充基本養老保險不足的一種養老保險形式。企業按規定繳納基本養老保險費后，在國家政策指導下，根據本單位經濟效益情況，為職工建立補充養老保險并為員工建立企業年金保障。企業補充養老保險采用年金制。企業年金指由政府提供優惠政策，實行勞動權利與義務相結合的原則，由企業為主，個人為輔供款，實行積累制籌資方式。對象為企業職工，執行保障和儲蓄功能。實行激勵機制，保證繳費者退休后有更高的生活水平和更為充分的保障。目前較為普遍的補充養老保險操作方式一般為：企業以員工所確定的當年基本養老保險繳費基數為基礎，確定一個全員的繳費比例，由此計算每位員工全年應得的企業年金，即補充養老保險。這種做法實際上將補充養老保險作為了一種基礎福利，與全年工資性收入和基本養老保險費的繳納完全相關。筆者所在的企業在補充養老保險的操作上更多體現了激勵機制，以年度績效考核結果為基礎確定員工獎勵梯次，每個梯次人員獲得相應比例獎勵，金額注入個人企業年金計劃賬戶。這種做法相對公平一些，可以使考核優秀的普通員工獲得更多收入，拉小企業內部貧富差距。但是也存在弊端就是績效評價的公正性。
筆者所在的企業采取的是對外投保，這種方式下企業養老金的支付風險轉移到了保險公司，因而它可以克服“直接承保”方式下沒有第三方承擔支付風險的缺點。在對外投保方式下，企業和職工向保險公司繳納保費。
四、企業補充醫療保險的特點
筆者所在的企業實施的企業補充醫療保險政策有如下特點：首先是進入企業補充醫療保險的門檻低，沒有起付限制，規定在一個自然年度內，參保職工只要在定點醫療機構就醫，不論是符合醫限報銷的支出還是自付費部分，均給予企業職工補充醫療保險補助。其次是自付統計范圍大，包括職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產生的符合基本醫療保險的自負費用。第三是補助金額高，符合基本醫療保險的自付費用最高補助10萬元，并對當年統籌累計超過20萬元者給予超大額企補。最后是補助比例大，補助采取分段補助，自付醫療費累計在0～50000元，補助50%；自付醫療費累計在50001～100000元，補助60%；自付醫療費累計在100000元以上，補助70%。針對企業部分員工的特殊情況，單位特設置了愛心救助基金，專門幫助患有大病的員工，支付標準沒有上限。企業職工補充醫療保險是建立多層次醫療保障體系的一個重要方面，是在城鎮職工基本醫療保險基礎上建立的一種補充醫療保障形式。通過對企業補充醫療保險政策的不斷修改，降低門檻，提高補助比例，使享受企業補充醫療保險的人數和補助金額呈現跨越式地增長，職工得到企業醫療補助的實惠。
五、試行彈利制度
彈利制度，又稱為自助餐式的福利制度，指在固定的福利費用預算內，企業針對不同層次員工的個性化福利保障需求，有針對性地設計和實施多樣化的福利項目供員工選擇，使每個員工的福利保障需求得到最大滿足的福利項目組合。簡而言之，就是員工從企業提供的一份列有各種福利項目的“菜單”中選擇其所需要的福利項目，還包括工作條件彈性化。每位職工都可以選擇適合自己的福利項目，每個福利項目一一定價，職工可以根據企業福利規定，結合自己能夠享受的福利總額自由選擇所需要的福利項目。
彈利制度政策需隨時調整，為了達到隨時為每位員工提供有吸引力福利的目標，需要不斷調整企業的福利政策以適應環境條件的變化。我們首先診斷福利體系是否需要改變，要看福利制度總體的狀況是否有效。其次，在這個基礎之上對一些福利項目做出評價，對核心福利應定期評審一次以保持其有效性。第三，我們還需要診斷員工對現有水平的滿意度。因為員工的積極性與其期望有很大的關聯，如果與外界的福利無法獲得平衡，必然引起員工的不滿和失望，從而導致勞動生產率的下降。所以應該定期將本企業的福利政策進行合理調整。
六、結語
