時(shí)間：2023-05-30 10:43:44
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇神經(jīng)纖維瘤病，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 纖維瘤
根據(jù)神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型（neurofibromatosis type NF2）的臨床特點(diǎn)，對(duì)1例家族性發(fā)病患者的臨床診斷及治療體會(huì)報(bào)告如下。
1 病歷摘要
患者，男，37歲。因右下肢乏力伴刺痛2年于2007年6月28日入院。患者2003年因右腹股溝包塊行手術(shù)治療，病檢為神經(jīng)鞘瘤，后全身皮下出現(xiàn)多個(gè)包塊，未予治療。2005年因枕部麻木、刺痛。診斷右橋小腦角處占位，行手術(shù)治療、病檢為腦膜瘤，今擬“椎管內(nèi)占位”收入住院治療。查體：全身多處可捫及大小不等的包塊，右小腿部可見(jiàn)大片無(wú)色素皮膚斑塊。頭顱形態(tài)大小如常，無(wú)口角歪斜，右側(cè)聽(tīng)力較左側(cè)差。右上肢肌力Ⅴ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢腱反射亢進(jìn)，左踝痙攣陽(yáng)性。反射及提睪反射未引出。MRI示右側(cè)橋小腦角處占位（2cm）。頸椎、胸椎及腰椎各段椎管內(nèi)及后縱膈內(nèi)均有占位性病變。（同一病人NF2圖1：A、B、C、D）于2007年7月4日在全麻插管下行胸11到腰2椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)從胸11到腰2椎管內(nèi)有十多顆大小不等顆粒樣腫塊與神經(jīng)纖維粘連在一起，給予逐一剝離，標(biāo)本見(jiàn)圖2，術(shù)后病檢報(bào)告為神經(jīng)鞘瘤，病檢見(jiàn)圖3。術(shù)后雙下肢肌力有所改善。
追問(wèn)病史，患者同胞兄妹均有多發(fā)性皮下包塊出現(xiàn)，其父母健在，爺爺死于腫瘤，具體不詳。其兄長(zhǎng)3年前行腦膜病手術(shù)史。遂建議其兄妹來(lái)我院體檢。MRI發(fā)現(xiàn)其兄妹均有腰椎管內(nèi)占位病變，但為單發(fā)，手術(shù)病檢均為神經(jīng)鞘瘤，囑其每年行全面體檢。
2 討論
神經(jīng)纖維瘤病（neurofibromatosis NF）最早由Demiel Friedrieh Von Reckhinghausen（1882）首先報(bào)道， Von Reckinghausen病，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所（Natronal Institutes of health NIH）將其分成兩種類型，即神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型和神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型［1］，并于1987年將NF2的診斷標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)為：（1）雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤；（2）輕度相關(guān)的NF2和單側(cè)前庭神經(jīng)瘤或以下任何兩種：腦膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、青少年后束膜下晶狀體渾濁；（3）單側(cè)前庭神經(jīng)瘤或以下任何兩種：腦膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、后束膜下晶狀體渾濁；（4）多發(fā)腦膜瘤和單側(cè)前庭神經(jīng)瘤，或以下任何兩種：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、白內(nèi)障。上述一項(xiàng)表現(xiàn)即可成立［2］。
本病例特點(diǎn)：右側(cè)單側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，腦膜瘤，多部位、多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤，考慮非典型的雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，診斷符合神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型。
NF2是常染色體顯性遺傳，22號(hào)染色體基因突變?cè)斐傻模浒l(fā)病率1：210000，臨床上以單側(cè)或雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤為主，其顱內(nèi)腦膜瘤或脊髓膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、皮膚神經(jīng)鞘瘤約50%患者有家族遺傳史［3］。
該患者家族兄妹表現(xiàn)為多發(fā)性皮下腫塊，其兄患過(guò)腦膜瘤，根據(jù)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型的特點(diǎn)，把其兄妹作為患有神經(jīng)纖維瘤病危險(xiǎn)性的患者進(jìn)行臨床篩選，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其兄妹均患有腰椎管內(nèi)占位病變。病檢為神經(jīng)鞘瘤。而其它部位未發(fā)現(xiàn)病變。該病例表現(xiàn)為全身各器官及全椎受到侵害，比起兄妹要復(fù)雜得多，臨床少見(jiàn)，治療上對(duì)其危害較大的地方行手術(shù)治療，但預(yù)后差。其兄妹臨床表現(xiàn)暫時(shí)較輕，建議其兄妹做臨床定期隨診，以便早診斷，早治療。
對(duì)于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型，危害人體較大，目前以手術(shù)治療為主，對(duì)家族成員作為高危患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)篩選。早期診斷和治療對(duì)提高患者的生活質(zhì)量和生存率至關(guān)重要。目前對(duì)NF2發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制正在不斷深入研究，為進(jìn)一步預(yù)防和治療NF提供理論依據(jù)［4］。
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［關(guān)鍵詞］ 周圍型神經(jīng)纖維瘤病；整形外科；切除；修復(fù)
Plastic surgery treatment of peripheral neurofibromatosis
［Abstract］ Objective To investigate the plastic surgery treating principle and methods of peripheral neurofibromatosis.Methods Retrospective analysis of the clinical date was carried out in 46 cases of peripheral neurofibromatosis admitted in our department from 1981 to 2005.Results 31 cases were excised totally，12 cases were excised partially，and 3 cases were excised radically.The wounds were repaired by suture in situ(10 cases)，skin graft(14 cases)，superficial skin graft of tumors(7 cases)，adjacent skin flap(11 cases)，and expanded skin flap(4 cases).Followed up for 1 year to 3 years，5 cases recurred in 30 cases.3 cases were excised again，and 2 cases were excised for three times，and the results were satisfactory.Conclusion Plastic surgical treatment of peripheral neurofibromatosis can yield good results with complete excision and better reconstruction.
［Key words］ peripheral neurofibromatosis；plastic surgery；excision；reconstruction
周圍型神經(jīng)纖維瘤病也稱Von Recklinghausen病，屬Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。神經(jīng)纖維瘤是一種生長(zhǎng)在皮膚和皮下的良性腫瘤，起源于神經(jīng)主干或神經(jīng)末梢的神經(jīng)軸索鞘的雪旺細(xì)胞或神經(jīng)束膜細(xì)胞。可發(fā)生在神經(jīng)束膜或神經(jīng)干的任何部位，當(dāng)累及其他系統(tǒng)，如皮膚、骨關(guān)節(jié)、內(nèi)分泌，并發(fā)全身癥狀時(shí)則稱神經(jīng)纖維瘤病［1］。神經(jīng)纖維瘤病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，可以分為中樞型、周圍型、內(nèi)臟型、不完全型。周圍型最常見(jiàn)(占90%)，表現(xiàn)為多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤和叢狀神經(jīng)瘤，也可伴有皮膚色素改變及肢體畸形［2］。我科自1981～2005年收治周圍型神經(jīng)纖維瘤病患者46例，取得較好治療效果，現(xiàn)將資料報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共46例，其中男25例，女21例。年齡8～55歲，中位年齡26歲，其中8～12歲
少年兒童6例。病程范圍6個(gè)月～20年，3年以上16例。腫瘤位于頭面部24例，四肢15例，軀干7例。腫瘤面積18～1600 cm2。伴有牛奶咖啡色斑36例，巨指、多指4例，智力低下3例，脊柱側(cè)彎1例，肘膝外翻1例，瘤體內(nèi)繼發(fā)血腫2例，腫瘤惡變3例，有家族史19例。
1.2 治療方法
1.2.1 麻醉方法 本組采用全身麻醉20例，控制性降壓麻醉4例，硬膜外麻醉7例，臂叢阻滯4例，其余均采用局部浸潤(rùn)麻醉。腫瘤位于胸腹、頭頸、背部者，可選用全身麻醉或控制性降壓麻醉；位于下肢者，選用硬膜外麻醉；位于上肢者，選用臂叢阻滯麻醉；如瘤體不大可采用局部浸潤(rùn)麻醉，但應(yīng)注意利多卡因的安全劑量，以免局麻藥物中毒。
1.2.2 手術(shù)切除 完整徹底地切除瘤體是治療的關(guān)鍵，但病變常系多發(fā)、散在分布，波及身體許多部位，并常侵犯深部組織，無(wú)明顯清晰界限，或由于體積巨大，通常難以一一切除或完整切除。應(yīng)根據(jù)具體情況擬定手術(shù)方案：（1）如瘤體較小、局限，在皮下和深筋膜之間生長(zhǎng)者可沿腫瘤囊外分離邊緣整塊切除腫瘤，切口按整形外科原則，采用梭形切口，長(zhǎng)度等于腫瘤長(zhǎng)度，術(shù)中可根據(jù)需要適當(dāng)延長(zhǎng)。（2）對(duì)于部位深、侵犯重要組織部位的腫瘤可大部切除；如瘤體巨大，位于軀干、四肢、眼瞼等部位，呈軟疣狀下垂，無(wú)法完全切除，證實(shí)無(wú)惡變者，則可做姑息性減癥切除，以改善外形，減少瘤體體積。（3）對(duì)于叢狀生長(zhǎng)的神經(jīng)纖維瘤，因其往往浸潤(rùn)至周圍正常組織，邊界不清楚，僅做邊緣切除不能徹底切除腫瘤，應(yīng)擴(kuò)大切除；發(fā)現(xiàn)有惡變傾向者也應(yīng)擴(kuò)大切除。我們主張切除周圍緊鄰的正常組織1～2 cm。本組中腫瘤全部切除31例，大部切除12例，擴(kuò)大切除3例。
1.2.3 修復(fù)方法 瘤體切除后遺留創(chuàng)面的修復(fù)覆蓋是手術(shù)的另一個(gè)難題：（1）直接原位縫合：如遺留創(chuàng)面不大，皮膚條件好，一般可直接或?qū)蓚?cè)創(chuàng)緣稍加游離后縫合。本組共10例。（2）全厚皮片移植：較大的瘤體切除后難以直接縫合，創(chuàng)面表淺，無(wú)神經(jīng)、血管外露者，可采用全厚皮片移植修復(fù)缺損，供皮區(qū)多選在下腹部。本組共14例。（3）瘤體表面皮片回植：巨大的神經(jīng)纖維瘤切除后，若瘤體表面皮膚正常或僅有輕度色素沉著，可將其表面皮膚反鼓取成中厚皮片或全厚皮片，覆蓋創(chuàng)面。既克服了皮源不足，又避免另?yè)窆┢^(qū)。本組共7例。（4）鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移：頭面部的瘤體切除，或瘤體切除后創(chuàng)面位于關(guān)節(jié)活動(dòng)部位，或伴有深部組織外露，為達(dá)到更好的外形及功能改善，可根據(jù)局部條件，設(shè)計(jì)皮瓣予以修復(fù)。本組共11例，其中滑行、旋轉(zhuǎn)皮瓣7例，軸型皮瓣4例。（5）擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移：主要應(yīng)用于頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤，手術(shù)分兩期進(jìn)行：Ⅰ期自瘤體與正常頭皮交界處切開(kāi)達(dá)帽狀腱膜下，在正常頭皮下潛行游離，將相應(yīng)形狀、大小適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張器置入帽狀腱膜下，根據(jù)需要可同時(shí)置入1～3個(gè)，術(shù)后1 周可開(kāi)始注入無(wú)菌生理鹽水，皮瓣擴(kuò)張一般需1～3個(gè)月；Ⅱ期手術(shù)首先取出擴(kuò)張器，繼而行瘤體切除，用擴(kuò)張的皮瓣修復(fù)缺損。本組共4例。
1.2.4 激光治療 對(duì)于其他部位散在較小的皮膚神經(jīng)纖維瘤結(jié)節(jié)，可用CO2激光切除。典型的1例患者全身可見(jiàn)20余個(gè)豌豆至拇指頭大小的柔軟小結(jié)節(jié)。常規(guī)消毒、局麻后，左手持齒鑷提起瘤體（直徑1～2 cm），右手持探頭將光束對(duì)準(zhǔn)瘤體基底部完成切除；直徑小于1 cm的直接用激光束氣化組織，直到瘤體消失，再把表面燒灼一次形成鍋底狀。激光凝固封閉細(xì)小血管，術(shù)中無(wú)出血，手術(shù)時(shí)間短，切口無(wú)需縫合。但激光治療只適合瘤體直徑＜2 cm者，過(guò)大易致增生性瘢痕。
2 結(jié)果
本組46例，除有2例旋轉(zhuǎn)皮瓣尖端部分壞死外，其余均存活良好。30例獲隨訪，時(shí)間1～3年，外形均明顯改善，無(wú)并發(fā)癥，效果滿意。5例術(shù)后復(fù)發(fā)，3例行第2次手術(shù)，2例先后行3次手術(shù)，最終效果良好。
3 討論
3.1 臨床特點(diǎn) 周圍型神經(jīng)纖維瘤病較為少見(jiàn)，但又是神經(jīng)遺傳病中相對(duì)常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率為1/3000，男女無(wú)差異［3］。常見(jiàn)癥狀為發(fā)生于皮膚及皮下的多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤或纖維性軟瘤，分布于軀干、四肢和面部，呈孤立結(jié)節(jié)狀或串珠狀生長(zhǎng)，大小不等，腫瘤較大時(shí)因重力作用而下垂呈“囊袋”狀。叢狀神經(jīng)纖維瘤常伴有皮膚和皮下組織的過(guò)度增生，引起面頸部或一個(gè)肢體的彌漫性肥大，質(zhì)軟，有彈性，可移動(dòng)，又稱橡皮病樣多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。90%以上的病例表現(xiàn)為多發(fā)性，數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)不等，多者可達(dá)數(shù)百個(gè)以上，病變累及范圍廣泛，且具有隨年齡增加而增大的傾向，青春期和妊娠期可加速發(fā)展［4~7］。牛奶咖啡色斑為本病的另一個(gè)重要體征，約40%～50%的病人于出生時(shí)即存在，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸變大，顏色變深且數(shù)目增多，以非暴露部位多見(jiàn)，其大小不一，邊界清楚，多呈卵圓或其他形狀，不突出皮膚，色斑間皮膚正常。正常人約有10%可有1個(gè)或多個(gè)色素斑，但如超過(guò)6個(gè)，其中有的直徑＞1.5cm時(shí)則應(yīng)考慮本病的可能性［8，9］。除了皮膚表現(xiàn)外，可伴有橡皮病、骨骼畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤及畸形，某些器官的巨大發(fā)育(如巨闌尾畸形、巨指等)。短期內(nèi)如瘤體迅速增大，局部疼痛，排除瘤體血管破裂，血腫形成后，應(yīng)考慮惡變可能，如腫塊固定，需高度懷疑，本病惡變率為7%［10］。
3.2 整形外科治療原則 目前尚無(wú)一種有效的療法能夠預(yù)防或逆轉(zhuǎn)此病的特征性病變，治療以外科切除為主。手術(shù)是十分棘手的問(wèn)題，巨大軟組織腫塊的安全切除和良好的體表輪廓和質(zhì)地修復(fù)是關(guān)鍵。原則上應(yīng)徹底或盡可能徹底切除腫瘤組織，應(yīng)根據(jù)患者神經(jīng)纖維瘤的不同部位、類型選擇不同的術(shù)式切除腫瘤，如有神經(jīng)纖維穿入，應(yīng)盡可能將其從腫瘤內(nèi)剝離出來(lái)，予以保留；切除后再進(jìn)行皮膚缺損的修復(fù)或體表輪廓的整形和再造。如腫瘤過(guò)大，妨礙肢體功能或面部腫瘤影響容貌，或有壓迫癥狀時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)切除。若要等腫瘤長(zhǎng)得很大，嚴(yán)重累及神經(jīng)主干時(shí)手術(shù)則必將引起神經(jīng)功能障礙，或因腫瘤太大而難以做到徹底切除。若腫瘤生長(zhǎng)迅速并有劇痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)切除，以防惡變。
3.3 術(shù)中止血措施 由于腫瘤組織脆嫩，腫瘤血管壁內(nèi)缺少平滑肌，瘤體內(nèi)常形成血管竇，且竇腔壁薄、彈性差，手術(shù)出血常難以控制。以下措施有利于止血：（1）降壓麻醉有利于減少術(shù)中出血，一般控制收縮壓不低于80 mmHg或維持平均動(dòng)脈壓在50～65 mmHg，或以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)術(shù)中出血情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，時(shí)間以30～45 min為宜［11］。(2)腫瘤位于四肢者可用止血帶，頭頸部者可先結(jié)扎頸外動(dòng)脈或行頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)。(3)在距腫瘤外圍5 mm處用7號(hào)絲線環(huán)扎瘤體蒂部，兩針縫線之間相互交叉，可阻斷腫瘤與周圍組織的血液供給。（4）手術(shù)過(guò)程中邊切邊止血是有效的方法，采取長(zhǎng)皮膚切口，短距離推進(jìn)，切開(kāi)皮膚后整片壓迫切口緣，控制出血，再逐漸暴露切口緣進(jìn)行止血，在腫瘤組織深層切除腫瘤，一邊切除一邊縫合止血，切除腫瘤后深層縫扎數(shù)針，以免傷口縫合后內(nèi)出血。（5）組織脆難縫合、難結(jié)扎可采用電刀剝離，邊切邊凝，亦能減少出血。（6）如創(chuàng)面滲血較多，難以控制，可做創(chuàng)面加壓包扎，2～4天后行Ⅱ期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。（7）術(shù)前可做動(dòng)脈造影，了解腫瘤的血供情況，慎重考慮是否行暫時(shí)性血管栓塞或局部凝血術(shù)。
3.4 巨大頭皮神經(jīng)纖維瘤病的處理 對(duì)于巨大的頭皮神經(jīng)纖維瘤病，臨床上處理起來(lái)較為棘手，切除瘤體后，頭皮組織缺損面積較大，常伴有顱骨外露，植皮或皮瓣修復(fù)常難以取得滿意效果，常常造成頭皮毛發(fā)大片缺失，影響美容。我們采用預(yù)置擴(kuò)張器，Ⅱ期手術(shù)切除病灶并修復(fù)缺損。本法無(wú)需供皮區(qū)，避免瘢痕生成。本組共4例，經(jīng)驗(yàn)證明，頭皮血運(yùn)豐富、皮膚厚、韌性強(qiáng)，采用擴(kuò)張器皮瓣，修復(fù)缺損后頭發(fā)生長(zhǎng)近于正常，容貌不受影響。頭皮擴(kuò)張過(guò)程中應(yīng)注意：（1）置入前檢查擴(kuò)張器是否漏水，注水壺是否通暢，以防擴(kuò)張器及注射壺漏液或閥門阻塞。（2）術(shù)中徹底止血，以防擴(kuò)張器置入后形成血腫，必要時(shí)切口放置引流片，適當(dāng)加壓包扎，以減少腔內(nèi)積血。（3）擴(kuò)張器應(yīng)放置在正常皮膚下，避免放置在切口瘢痕處，以防切口裂開(kāi)至擴(kuò)張器外露。（4）每次注水量不宜太多，以病人感到輕微脹痛，頂部略顯蒼白為度，以免擴(kuò)張頭皮瓣缺血壞死。（5）擴(kuò)張頭皮瓣仍有部分回縮，故總擴(kuò)張量以超過(guò)缺損區(qū)20%～30%為準(zhǔn)，以防皮瓣回縮，從而避免缺損切口張力大，引起感染、壞死或擴(kuò)張器外露。
3.5 皮膚色質(zhì)和面部輪廓的整形 面部神經(jīng)纖維瘤造成色素沉著，皮膚質(zhì)感的改變，皮膚及皮下組織腫塊，使面部輪廓失去正常形態(tài)。整形外科治療包括皮膚色質(zhì)和面部輪廓的整形。沒(méi)有侵及整個(gè)面部的神經(jīng)纖維瘤，造成的畸形主要原因是面部組織松弛，面部輪廓形態(tài)的臃腫下垂，類似象皮腫，皮膚色素改變較輕，可進(jìn)行腫瘤全部或部分切除，同時(shí)進(jìn)行面部松弛皮膚提緊。腫瘤表淺僅有皮膚色澤改變，可部分試用激光、化學(xué)剝脫或皮膚磨削術(shù)，可取得一定的療效。面部巨大神經(jīng)纖維瘤切除前應(yīng)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行超聲波或核磁共振的檢查，對(duì)了解腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)有所幫助，特別是伴有搏動(dòng)性的面部神經(jīng)纖維瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)類似于面部高流量血管畸形、動(dòng)靜脈瘺的切除手術(shù)，術(shù)前應(yīng)有充分的準(zhǔn)備。
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Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）是一種常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率為1/3 500。Nf1基因突變導(dǎo)致Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病，因此Nf1基因?yàn)槟[瘤抑制基因，表達(dá)產(chǎn)物neurofibromin為腫瘤抑制蛋白。導(dǎo)致NF1疾病發(fā)生的一個(gè)重要機(jī)制是CU RNA 編輯。CU RNA 編輯發(fā)生在NF1 mRNA 的第3 916 nt，通過(guò)編輯使C 變?yōu)?U，使neurofibromin腫瘤抑制功能喪失。Nf1基因作為腫瘤抑制基因在控制細(xì)胞生長(zhǎng)和分化過(guò)程中起著重要作用。
1 Nf1抑癌基因及其功能
I型神經(jīng)纖維瘤病最初的臨床特征是發(fā)生良性外周神經(jīng)鞘腫瘤。通常，NF1疾病主要影響外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)嵴起源的組織，因此NF1疾病又稱為神經(jīng)嵴病。NF1病也引起智力障礙、骨變形、虹膜良性損傷(Lisch節(jié))、皮膚色素沉積等癥狀[1]。NF1是常染色體顯性遺傳病，Nf1基因突變導(dǎo)致神經(jīng)纖維瘤，因此Nf1基因?yàn)槟[瘤抑制基因，Nf1基因作為腫瘤抑制基因在控制細(xì)胞生長(zhǎng)和分化過(guò)程中起著重要作用[2]。
Nf1基因于1990年由 Collins and White 試驗(yàn)室克隆。Nf1基因位于染色體17q11.2，基因組DNA為350 kb，轉(zhuǎn)錄形成11Kb mRNA，讀碼框架為8 457 bp，編碼由2 818個(gè)氨基酸組成的neurofibromin蛋白，分子量約為327 kDa。此蛋白表達(dá)廣泛，在成人的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)最高。該蛋白的一個(gè)由366個(gè)氨基酸殘基組成的催化區(qū)與哺乳動(dòng)物p120RasGAP 蛋白相似，與酵母Ras-GAP蛋白IRA1和 IRA2高度同源。neurofibromin蛋白的GTP酶激活蛋白（GTPase activating protein，GAP）結(jié)構(gòu)域與Ras原癌基因產(chǎn)物相互作用，激活GTP酶，把GTP水解為GDP，抑制Ras的活性，從而使Ras介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑失活。neurofibromin作為腫瘤抑制蛋白，在體內(nèi)和體外都表現(xiàn)出對(duì)Ras 的 GAP活性，利用Ras 抑制劑治療NF1綜合征可能成為重要的治療策略之一[3]。
NF1疾病發(fā)生的一個(gè)重要的機(jī)制是體細(xì)胞或受精卵的Nf1基因突變導(dǎo)致mRNA 轉(zhuǎn)錄改變，另一個(gè)機(jī)制是CU RNA 編輯。CURNA 編輯酶于1987年被發(fā)現(xiàn)，CURNA 編輯酶可將ApoB mRNA 中編碼第2 153位谷氨酸的密碼子CAA轉(zhuǎn)換為終止密碼子UAA。ApoB mRNA編輯過(guò)程受多種蛋白質(zhì)組成的編輯復(fù)合物作用，其中具有催化活性的亞基稱為ApoB mRNA編輯酶催化多肽-1（ApoB mRNA editing enzyme catalytic polypeptide 1, apobec-1）。CU RNA編輯發(fā)生在Nf1 mRNA 的第3 916 nt，通過(guò)編輯使C 變?yōu)閁，致使編碼精氨酸的密碼子CGA變?yōu)榻K止密碼子UGA，結(jié)果產(chǎn)生在GAP 相關(guān)結(jié)構(gòu)域的氨基端區(qū)域截?cái)嗟牡鞍桩a(chǎn)物，使neurofibromin腫瘤抑制功能喪失。惡性程度越高，CU RNA 編輯水平越高。Mukhopadhyay D等[4]發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)鞘腫瘤Nf1 mRNA 編輯有兩個(gè)特殊特征：一是這些腫瘤表達(dá)apobec-1 mRNA，二是在編輯堿基的下游，含有另外一種剪接外顯子23A 的Nf1 mRNA優(yōu)先觀察到CU RNA 編輯。
3 NF1的形成
Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤包含神經(jīng)鞘細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及神經(jīng)束膜細(xì)胞。神經(jīng)鞘細(xì)胞是主要的Nf1基因缺失的細(xì)胞，神經(jīng)鞘細(xì)胞占Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤中所有細(xì)胞的40%~80%，而且有促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)和外侵的性質(zhì)。另外，惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤表達(dá)神經(jīng)鞘細(xì)胞標(biāo)記物。最有說(shuō)服力的是神經(jīng)鞘細(xì)胞的Nf1基因位點(diǎn)出現(xiàn)等位基因雜合性丟失 (loss of heterozygosity, LOH) [5~8]。
最常見(jiàn)是皮膚神經(jīng)纖維瘤，在真皮或表皮散在生長(zhǎng)，直徑在0.1至幾厘米。叢狀神經(jīng)纖維瘤較少見(jiàn)，這些腫瘤一般較大，有時(shí)能損及整個(gè)神經(jīng)束，而且大都有惡性發(fā)展的傾向。Nf1基因二次突變發(fā)生的時(shí)間決定腫瘤發(fā)生的臨床表現(xiàn)，Nf1基因突變?cè)皆缒[瘤的侵略性和惡化程度就越高。實(shí)驗(yàn)表明，只有在胚胎早期給小鼠導(dǎo)入Nf1基因缺失的細(xì)胞，NF1-/- 鼠才會(huì)長(zhǎng)出叢狀神經(jīng)纖維瘤。Berner J等[9]發(fā)現(xiàn)NF1+/-和 NF1-/-兩種細(xì)胞的嵌合體小鼠的多發(fā)性叢狀神經(jīng)纖維瘤在組織病理學(xué)上與人類的極為相似，這些神經(jīng)纖維瘤組織完全有NF1-/-細(xì)胞起源。一些非遺傳因素，如外傷、激素水平改變也引起神經(jīng)纖維瘤的發(fā)生。如傷口愈合和神經(jīng)再生可引發(fā)神經(jīng)纖維瘤，外傷傷口處肥大細(xì)胞增多，它們可分泌生長(zhǎng)促進(jìn)因子，從而發(fā)生神經(jīng)纖維瘤。激素對(duì)神經(jīng)纖維瘤也有影響，神經(jīng)纖維瘤經(jīng)常在青春期出現(xiàn)，與懷孕也有關(guān)系，神經(jīng)纖維瘤在懷孕期間增大，分娩后變小。
在神經(jīng)纖維瘤惡性腫瘤中可檢測(cè)到p53 突變和17p 染色體缺失[10，12]。惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤中INK4 位點(diǎn)突變使 p16INK4a 和P14ARF腫瘤抑制基因失活，在一些病例中也檢測(cè)到INK4 位點(diǎn)的雜合丟失。p16INK4a是細(xì)胞周期依賴性激酶抑制劑，抑制cyclin D/cdk4 復(fù)合物。P14ARF 激活p53途徑，P14ARF 失活導(dǎo)致神經(jīng)纖維瘤惡化[13]。除惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤的這些遺傳變化外，EGF 受體還在神經(jīng)鞘細(xì)胞中表達(dá)增高。正常人神經(jīng)鞘細(xì)胞相關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞不表達(dá)EGF 受體，而表達(dá) EGF受體家族的其他成員Erb2和Erb3 ，與神經(jīng)膠質(zhì)生長(zhǎng)因子結(jié)合。神經(jīng)鞘細(xì)胞在良性神經(jīng)纖維瘤中很少表達(dá) EGF 受體，表明受體水平上調(diào)在神經(jīng)纖維瘤惡化中起重要作用[14]。EGF 受體拮抗物抑制人神經(jīng)鞘腫瘤培養(yǎng)細(xì)胞的增殖，所以可利用EGF受體拮抗物對(duì)惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤進(jìn)行治療。
從NF1病人表現(xiàn)的多種癥狀來(lái)看，Nf1基因突變引發(fā)的細(xì)胞異常表明，neurofibromin蛋白在很多組織和細(xì)胞中起重要作用。NF1病因非常復(fù)雜，近年來(lái)在神經(jīng)纖維瘤發(fā)育和細(xì)胞基礎(chǔ)研究方面取得了重大進(jìn)展。neurofibromin蛋白在生長(zhǎng)調(diào)控及發(fā)育中的作用將成為神經(jīng)纖維瘤未來(lái)研究的重點(diǎn)。
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神經(jīng)纖維瘤病(Neurofibromatosis，NF)是以多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤和皮膚色素斑為特征的遺傳性疾病，起源于神經(jīng)上皮組織，主要累及皮膚、周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是神經(jīng)皮膚綜合征的一種，多伴有皮膚、內(nèi)臟和結(jié)締等多種組織病變。本病臨床表現(xiàn)多種多樣，病變可累及人體多個(gè)系統(tǒng)和部位。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以手術(shù)切除為主，但僅限于單個(gè)巨大瘤體，以及引起疼痛、機(jī)能障礙和趨于惡性變的腫瘤群，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)多發(fā)性的更是束手無(wú)策。筆者近年來(lái)跟隨北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科陳可平主任醫(yī)師臨證，陳師根據(jù)中醫(yī)理論運(yùn)用純中藥治療本病數(shù)例，收效滿意，現(xiàn)舉1例介紹如下，供同道參考。
1 典型病例
患者，女，24歲，于2008年4月13日初診。患者全身咖啡斑24年，伴結(jié)節(jié)12年。患者出生時(shí)即全身散布細(xì)小咖啡色斑片，斑塊隨年齡增長(zhǎng)而增多、變大，12歲時(shí)腹部咖啡斑處出現(xiàn)小丘疹，逐漸增大至黃豆大小結(jié)節(jié)，數(shù)量增多。曾在某醫(yī)院就診，病理檢查見(jiàn)多量肥大細(xì)胞，診斷為“神經(jīng)性纖維瘤(非惡性)”。頭部CT及MRI未見(jiàn)異常，排除腦內(nèi)轉(zhuǎn)移病變，未采取治療措施。近年來(lái)結(jié)節(jié)遍布全身，經(jīng)多家醫(yī)院咨詢均無(wú)有效治療方法，遂來(lái)本院尋求中醫(yī)治療。既往無(wú)癲癇史，無(wú)家族史。查：神清，精神可，發(fā)育正常，無(wú)視力障礙，智力正常，面色黯，時(shí)有腹脹腸鳴，納不香，夜寐安，大便1～3日一行，月經(jīng)調(diào)，全身骨骼無(wú)畸變，肌力及肌張力正常。舌黯紅，苔白膩，脈沉細(xì)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。專科檢查：除掌、跖外全身各部多發(fā)咖啡色斑片，呈不規(guī)則疏散分布，片狀不規(guī)則，邊界清楚，甲蓋至手掌大小不一；軀干及四肢部密布污褐色無(wú)蒂結(jié)節(jié)，約數(shù)百個(gè)，呈圓錐形或半球形，直徑約1～1.5 cm不等，質(zhì)地較柔軟，輕壓結(jié)節(jié)可入皮內(nèi)，放手后恢復(fù)原狀，無(wú)痛無(wú)癢感，無(wú)其他自覺(jué)癥狀，腋窩或腹股溝區(qū)未見(jiàn)雀斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑。辨證為肝郁腎虛，脾弱濕困。遂治以疏肝補(bǔ)腎、健脾祛濕為法。處方如下：茯苓10 g，炙何首烏15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，墨旱蓮30 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸10 g，焦三仙30 g，枳殼10 g，益母草30 g，北柴胡10 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，桑白皮15 g，冬瓜皮30 g，生阿膠(烊化)10 g。每日1劑，水煎服。2008年4月27日復(fù)診：患者結(jié)節(jié)有縮小趨勢(shì)，大便每日1次，但仍時(shí)有腹脹，遂于上方去熟地黃、續(xù)斷以減滋膩礙胃；加砂仁以健脾溫中、化濕行氣，枇杷葉清肺胃熱。2008年5月25日三診：患者結(jié)節(jié)明顯縮小，變平，壓之略有實(shí)性感，未訴腹脹，故改回首診方，并加枸杞子、倍生熟地黃藥量以滋補(bǔ)肝腎，續(xù)服35劑。2008年6月29日四診：患者大部分結(jié)節(jié)已扁平，撫之仍不平，仍有色素沉著，咖啡斑明顯轉(zhuǎn)淡。患者對(duì)療效滿意，但因故不能堅(jiān)持服湯藥，遂改以除濕丸和滋補(bǔ)肝腎丸(本院制劑)長(zhǎng)期服用，并囑其日后每月復(fù)診1次。
2 討論
本病的中醫(yī)診斷目前尚未統(tǒng)一，有“瘤贅”、“痰核”、“氣瘤”等之謂[1-3]，治療也因醫(yī)家而異。趙氏[1]認(rèn)為，本病多由先天缺陷或勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏，氣血不和，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)于皮膚，故治以中和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、軟堅(jiān)內(nèi)消。吳氏[2]則以結(jié)者散之、頑痰軟之、火者清之、痹者通之行之、虛者補(bǔ)之為治。趙氏等[3]認(rèn)為，本病屬肺氣不宣、痰氣凝結(jié)所致，故治療以祛痰為主，兼以宣肺益氣、散結(jié)通絡(luò)。許氏[4]認(rèn)為，本病乃風(fēng)寒濕稽滯皮下、脈絡(luò)，邪蓄日久，致津滯為痰，血阻為瘀，痰瘀互結(jié)，發(fā)為結(jié)節(jié)，治宜二妙散加減驅(qū)除風(fēng)寒濕邪為主。呂氏[5]則以益氣養(yǎng)陰、和胃降逆、活血化瘀為法，并結(jié)合局部取穴針灸止痛治療。陳師認(rèn)為，本案患者素體缺陷，年少發(fā)病，為先天肝腎不足之本，得病日久，情志不暢，則成肝郁腎虛之證。腎虛水虧不能制火，致肝郁生火，灼傷陰血，氣血不和，發(fā)為黑斑，故辨為“黧黑斑”；肝克脾土，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，生濕生痰，郁阻中焦，以致攝納不香、腹脹腸鳴、大便不暢；氣血不和，加之濕濁外泛，痰瘀相阻，結(jié)于皮膚，則成“瘤贅”。故宜疏肝補(bǔ)腎以調(diào)其本，健脾祛濕以散其結(jié)。方以炙何首烏、熟地黃、續(xù)斷、杜仲、墨旱蓮、菟絲子滋補(bǔ)肝腎；柴胡、枳殼疏肝解郁、行氣散結(jié)；生地黃、當(dāng)歸涼血活血、養(yǎng)陰潤(rùn)腸；益母草、生阿膠活血補(bǔ)血、補(bǔ)益精血；茯苓、焦三仙滲濕健脾化積；冬瓜皮、桑白皮走皮膚，利水消腫、瀉肺胃之熱。全方陰陽(yáng)氣血俱調(diào)，補(bǔ)中有瀉，標(biāo)本兼顧，證藥相和，效如桴鼓。但因本病難以治愈，易復(fù)發(fā)，故應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，觀察長(zhǎng)期療效。
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“觀色”胎記寶寶
和寶寶胎記有關(guān)聯(lián)的疾病有40余種，媽媽們可以通過(guò)觀察胎記顏色來(lái)發(fā)現(xiàn)寶寶疾病征兆，常見(jiàn)的是以下幾種：
棕色胎記
胎記的顏色像咖啡里摻了牛奶，倘若在寶寶身上有5塊以上，并且最大處直徑超過(guò)1．5厘米，則要考慮將來(lái)有可能出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤病，一旦皮膚或皮下纖維瘤壓迫神經(jīng)，就需要做切除手術(shù)。
需要特別注意：
咖啡牛奶斑
這種胎記顏色呈淡褐色，有點(diǎn)像咖啡再加上牛奶后所調(diào)出來(lái)的顏色。直徑一般在0．5～5cm，呈橢圓形，斑與斑之間界線分明。除手掌及足底不受侵犯外，這種胎記可出現(xiàn)在身體的任何部位，大部分發(fā)生在5歲以前的嬰幼兒，發(fā)生的幾率約為1％左右。
咖啡牛奶斑若僅出現(xiàn)少數(shù)幾個(gè)，一般無(wú)不良影響；但若出現(xiàn)6個(gè)以上，且每個(gè)斑直徑均大于1．5cm時(shí)，則并發(fā)神經(jīng)纖維瘤病的幾率顯著增加。神經(jīng)纖維瘤病是一種同時(shí)侵犯皮膚與神經(jīng)系統(tǒng)的遺傳性疾病，并可能影響寶寶的智力發(fā)育，單純的咖啡牛奶斑可不必治療，若影響美觀，可采用激光治療。
疣狀痣
疣狀痣是因表皮發(fā)育異常所致的皮膚良性腫瘤。通常在嬰幼兒期發(fā)病，隨年齡增大而增長(zhǎng)，表現(xiàn)為密集的淡褐色丘疹，排列成線狀，影響美觀，而且常并發(fā)中樞系統(tǒng)疾病，如癲癇、精神發(fā)育遲緩等。可采用冷凍、激光或手術(shù)切除。
白色胎記
在新生的寶寶身上，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有白色胎記，要注意寶寶可能發(fā)生的抽風(fēng)、癲癇癥，以及智力發(fā)展障礙。需要特別注意：
皮脂腺痣
皮脂腺痣是由皮脂腺構(gòu)成的一種皮膚良性腫瘤，較為常見(jiàn)，為淡黃色隆起狀，多見(jiàn)于出生不久寶寶的頭皮，影響美觀，可采用手術(shù)徹底切除，也可做電灼、激光等治療，一般最好在青春期前進(jìn)行治療。
紅色胎記
紅色胎記常常可以在新生寶寶的前額部分或者頸背部看到，有的會(huì)凸起在皮膚之外，一般它沒(méi)有什么危險(xiǎn)，但是有一種稱為面部血管痣的紅色胎記卻可以導(dǎo)致腦膜血管瘤。有這種病變的寶寶也往往會(huì)產(chǎn)生智力障礙，大約25％有這種現(xiàn)象的寶寶會(huì)得青光眼。
需要特別注意：
海綿狀血管瘤
常見(jiàn)于頭面部皮膚，可累及口腔黏膜或骨、肝等。皮膚海綿狀血管瘤表現(xiàn)為皮下質(zhì)軟腫塊，按壓時(shí)如海綿一般，一般持續(xù)存在并有不斷增大的傾向，須盡早手術(shù)治療。
葡萄酒斑
葡萄酒斑是寶寶在胚胎期，由于部分血管畸形發(fā)育所造成的，新生寶寶的發(fā)生率約千分之三。多見(jiàn)于臉部，常常出現(xiàn)在半邊臉，通常在出生時(shí)就已存在，不會(huì)突出皮膚表面，只在皮膚呈現(xiàn)出淡淡的粉紅色，有時(shí)顏色很淡，以至于不易察覺(jué)，有時(shí)候只有在寶寶哭的時(shí)候才看得到。病變范圍隨寶寶生長(zhǎng)而擴(kuò)大，不會(huì)自行消退。有些寶寶會(huì)并發(fā)全身性異常，如青光眼等。
葡萄酒斑雖然在寶寶期影響不大，但隨著年齡增大會(huì)愈來(lái)愈難看，且不會(huì)自己消退，建議還是早作治療，可采用激光治療。
黑色胎記
有的寶寶身上會(huì)有大量的黑斑花紋，可能會(huì)發(fā)生抽風(fēng)、智力障礙、癲癇，而且女寶寶的發(fā)病率明顯高于男寶寶。
需要特別注意：
會(huì)長(zhǎng)毛的先天性色痣
毛痣是寶寶出生時(shí)即已存在的黑痣，大小不一，大則可侵犯整個(gè)背部、頸部或整個(gè)肢體。小的直徑通常在0．6～2cm范圍，大多呈深暗色且會(huì)有黑色粗毛。這類痣會(huì)隨著寶寶的成長(zhǎng)而增大，且有一定的惡變傾向。若痣的數(shù)目不多、面積不大，可以采用分期切除以達(dá)良好的美容效果。但若數(shù)目過(guò)多或痣的范圍較大造成不能手術(shù)切除時(shí)，需定期去醫(yī)院檢查。
太田痣
太田痣是一種真皮層黑色素增多的疾病，多為藍(lán)色、褐色、黑色或混合色，分布在面部的單側(cè)，偶有雙側(cè)發(fā)生的，可能會(huì)波及到眼結(jié)膜、鞏膜，部分寶寶的太田痣有緩慢增大的傾向。太田痣無(wú)遺傳傾向，一般不惡變，但一旦發(fā)生，終生不退，嚴(yán)重影響寶寶美觀。治療可在太田痣皮疹穩(wěn)定后采用Q開(kāi)關(guān)激光治療，該方法通過(guò)選擇性光熱作用破壞黑色素細(xì)胞，治療結(jié)果較理想，成功率較高，副作用也相對(duì)較小。
色素痣
色素痣是由含黑色素的痣細(xì)胞所構(gòu)成的皮膚良性腫瘤。好發(fā)于面、頸等部位，多數(shù)在嬰幼寶寶期就出現(xiàn)。大多數(shù)色素痣生長(zhǎng)緩慢，或持續(xù)多年沒(méi)有變化。但一旦存在，就很少會(huì)自然消退。大多為點(diǎn)狀小痣，很少成片出現(xiàn)。色素痣多為良性，爸爸媽媽不必過(guò)分擔(dān)心。但極少數(shù)卻可以惡變?yōu)閻盒院谏亓觯瑢?duì)于位于寶寶生殖器部位的色素痣或可疑惡變時(shí)，應(yīng)及早作手術(shù)切除治療。
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)源性腫瘤；CT學(xué)表現(xiàn)；臨床
中圖分類號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0515（2013）2-001-03
神經(jīng)源性腫瘤占胸部腫瘤的20%～47%，是最常見(jiàn)的縱隔腫瘤之一。其來(lái)源于胸腔內(nèi)神經(jīng)鞘、自主神經(jīng)節(jié)及副神經(jīng)節(jié)組織，其中以神經(jīng)鞘瘤最為常見(jiàn)，約75%的縱隔神經(jīng)源性腫瘤為良性。神經(jīng)源性腫瘤多數(shù)位于后縱隔，少數(shù)可發(fā)生在前縱隔，而前縱隔內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤以惡性為多見(jiàn)。縱隔神經(jīng)源性腫瘤大多位于胸腔內(nèi)椎管外，但有少數(shù)縱隔腫瘤可以突入到椎間孔和椎管內(nèi)，導(dǎo)致脊髓或脊神經(jīng)受壓而出現(xiàn)或輕或重的脊髓或脊神經(jīng)壓迫癥狀。縱隔腫瘤的臨床特點(diǎn)不盡相同，其治療原則均為手術(shù)切除腫瘤。本文綜述其臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)特點(diǎn)，重點(diǎn)概括近年來(lái)影像學(xué)進(jìn)展，以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)。
1 胸部神經(jīng)源性腫瘤的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)
1.1 胸部神經(jīng)源性腫瘤的流行病學(xué)特征。胸部最常見(jiàn)的腫瘤有原發(fā)性胸部神經(jīng)源性腫瘤、畸胎類腫瘤和胸腺瘤，而神經(jīng)源性腫瘤主要位于后縱隔，占后縱隔各類腫瘤的90% 以上，極少位于前縱隔或中縱隔。原發(fā)性胸部神經(jīng)源性腫瘤以良性腫瘤多見(jiàn)中青年患者，惡性腫瘤多見(jiàn)于兒童，約占10%。縱隔神經(jīng)源性腫瘤起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，根據(jù)腫瘤的細(xì)胞起源將其分成三大類[1]：①起源于神經(jīng)鞘的腫瘤如神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤；②起源于交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤；③起源于副神經(jīng)節(jié)的腫瘤如副神經(jīng)節(jié)瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤）。
1.2 胸部神經(jīng)源性腫瘤的臨床表現(xiàn)。 臨床上絕大部分患者無(wú)任何臨床癥狀，也無(wú)陽(yáng)性的體征。只是因體檢或其他疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者可以有輕度的胸部不適、刺激性咳嗽、胸悶和氣短等癥狀。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，患者可以伴有鄰近的組織或器官受壓迫癥狀，如壓迫食管致進(jìn)食下咽困難，壓迫氣管支氣管致咳嗽和呼吸困難；縱隔腫瘤可以突入到椎間孔和椎管內(nèi)，腫瘤壓迫脊髓、脊神經(jīng)及交感神經(jīng)鏈時(shí)致肢體麻木或同側(cè)Homer綜合征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)大小便失禁，甚至不完全截癱。
1.3 神經(jīng)源性腫瘤的組織病理學(xué)特征。
1.3.1 起源于神經(jīng)鞘的腫瘤如神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)鞘瘤多見(jiàn)于中年患者，男女發(fā)病率相近，好發(fā)于肋間神經(jīng)和脊神經(jīng)后根，神經(jīng)纖維瘤好發(fā)于肋間神經(jīng)和交感神經(jīng)干。病理上主要有Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)組成。Antoni A區(qū)細(xì)胞緊密排列成柵狀結(jié)構(gòu)，呈束狀交叉成漩渦結(jié)構(gòu)，或洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)。AntoniB區(qū)細(xì)胞呈星芒狀，排列疏松而零亂，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間有許多空泡或水樣液體，形成微囊或較大的囊腔。各神經(jīng)鞘瘤此2種細(xì)胞區(qū)的構(gòu)成比可完全不同，從完全Antoni A區(qū)逐漸過(guò)渡到Antoni A、Antoni B區(qū)交錯(cuò)，甚至完全為Antoni B區(qū)所占，更有甚者可完全退變而形成一個(gè)大囊。在Antoni A、Antoni B區(qū)內(nèi)都可夾有膠原、出血、微囊、鈣化等改變[2]。神經(jīng)纖維瘤多發(fā)生于男性患者，以20～40歲多見(jiàn)，病理學(xué)表現(xiàn)為增生的神經(jīng)鞘細(xì)胞散布于粗大的波狀膠原束間以及不同程度的粘液樣變性[3]。
1.3.2 起源于交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤 節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤（ganglioneuroma） 又稱神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤，是一種罕見(jiàn)的良性神經(jīng)源性腫瘤，起源于交感神經(jīng)節(jié)，由分化良好的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)鞘細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成，好發(fā)部位為后縱隔、腹膜后[4]及腎上腺[5]，其中以后縱隔最為常見(jiàn)[6]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中以個(gè)案報(bào)道為主[7]。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤可能由成神經(jīng)細(xì)胞瘤或成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤分化形成，且成神經(jīng)細(xì)胞瘤經(jīng)過(guò)化療后可演化為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤[8]。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤大體病理標(biāo)本均為實(shí)性腫塊，包膜完整，質(zhì)地較軟。切面呈灰白色，可見(jiàn)鈣化，可見(jiàn)脂肪樣變性。組織學(xué)上由成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和梭形細(xì)胞混合組成，但發(fā)生在不同部位分化程度可不一樣，如腫瘤主要由梭形細(xì)胞（神經(jīng)纖維）成分為主，內(nèi)含少量成熟型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，則構(gòu)成節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤[9]；如腫瘤由較多成群的成熟型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞構(gòu)成，則構(gòu)成節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤（神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤），此時(shí)節(jié)細(xì)胞常多核、成簇[10]。
神經(jīng)母細(xì)胞瘤為分化極差的高度惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的早期兒童縱隔內(nèi)惡性腫瘤[11]，50%患者在2歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)，90%以上患者在5歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性程度高，預(yù)后差，2年存活率為25%，神經(jīng)母細(xì)胞瘤也有自行性退化或逐漸分化成熟為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的特點(diǎn)。神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤為已經(jīng)分化的神經(jīng)母細(xì)胞瘤，其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)介于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤之間。腫塊呈多結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較硬、色灰紫。組織脆弱易破碎。剖切腫塊時(shí)常有砂礫聲，切面呈灰紅色，有多處出血、壞死灶。鏡檢可見(jiàn)瘤細(xì)胞，胞漿少，核圓形或卵圓形，染色淡，呈瓣樣攤列且有出血、壞死、鈣沉積[12]。
1.3.3 起源于副神經(jīng)節(jié)的腫瘤如副神經(jīng)節(jié)瘤 副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤分兩類：嗜鉻細(xì)胞瘤和化學(xué)感受器瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤有分泌兒茶酚胺的特點(diǎn)，化學(xué)感受器瘤只有感覺(jué)神經(jīng)供給，不嗜鉻，無(wú)分泌功能，此兩種腫瘤均屬APUD系統(tǒng)的腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生在胸、腹內(nèi)，縱隔異位嗜鉻細(xì)胞瘤占全身異位嗜鉻細(xì)胞瘤的1%左右，嗜鉻細(xì)胞瘤的特點(diǎn)是分泌兒茶酚胺，但是腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞瘤很少有分泌活性。嗜鉻細(xì)胞瘤的特征為高血壓，但也有血壓正常的患者，所謂“靜止”的腫瘤，未能測(cè)出有分泌功能的嗜鉻細(xì)胞瘤，外科手術(shù)病死率明顯增加，因此臨床上應(yīng)當(dāng)注意在無(wú)癥狀的縱隔腫瘤中，應(yīng)想到有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。50%縱隔化學(xué)感受器瘤無(wú)癥狀，多為體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)上縱隔有陰影。副神經(jīng)節(jié)瘤組織學(xué)呈巢狀、腺泡樣或彌漫實(shí)體性結(jié)構(gòu)，間質(zhì)富于毛細(xì)血管或較寬的膠原性硬化帶，腫瘤細(xì)胞呈多邊形或卵圓形，細(xì)胞質(zhì)豐富、淡染或嗜酸性細(xì)顆粒狀，腫瘤細(xì)胞巢周邊多見(jiàn)扁平支持細(xì)胞圍繞。在細(xì)胞學(xué)涂片中瘤細(xì)胞多失去胞質(zhì)或僅見(jiàn)少量淡染嗜酸性胞質(zhì)，呈單個(gè)或少量幾個(gè)細(xì)胞的松散性串珠樣排列，無(wú)明顯上皮團(tuán)巢樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核呈卵圓形或長(zhǎng)梭形，可見(jiàn)小核仁，偶見(jiàn)單個(gè)散在的明顯的多形核細(xì)胞并伴有較大核仁，可見(jiàn)少量散在長(zhǎng)松形支持細(xì)胞；刮片或壓片細(xì)胞學(xué)中可見(jiàn)分枝狀血管腔隙樣結(jié)構(gòu)，血管內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)增生，較寬的紅染膠原性區(qū)域亦可見(jiàn)到[13]。
2 胸部神經(jīng)源腫瘤的影像學(xué)研究進(jìn)展
胸部神經(jīng)源性腫瘤影像檢查有多種，根據(jù)臨床上習(xí)慣以CT和MRI來(lái)確定腫瘤的部位、大小和范圍，故在此僅介紹影像檢查中的CT和MRI表現(xiàn)：
2.1 胸部起源于神經(jīng)鞘的腫瘤
2.1.1 胸部神經(jīng)鞘瘤 胸部神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)為界限清楚的圓形或橢圓形腫塊。平掃時(shí)絕大多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為密度均勻的低或等密度灶，13%的病人可見(jiàn)腫瘤內(nèi)鈣化；增強(qiáng)掃描后腫瘤的密度取決于組織學(xué)上Antoni A型組織的范圍以及粘液變、囊變或出血的程度，可有均勻密度區(qū)也可有不均勻密度區(qū)[14]。增強(qiáng)掃描時(shí)的不均勻密度區(qū)是由于富細(xì)胞區(qū)（Antoni A型組織）、乏細(xì)胞區(qū)（Antoni B型組織）、脂化泡沫細(xì)胞、囊變區(qū)和出血等多種因素所致；均勻高密度腫塊是由大片Antoni A型組織和少量Antoni B型組織構(gòu)成，而均勻低密度腫塊則主要由大片的Antoni B型組織和少量AntoniA型組織構(gòu)成。10%的神經(jīng)鞘瘤可經(jīng)鄰近椎間孔向椎管內(nèi)生長(zhǎng)呈“啞鈴”狀或“沙漏”狀[15]。MRI上腫塊在T1W上呈中等信號(hào)，T2W信號(hào)增高，瘤內(nèi)鈣化T1W、T2W均為無(wú)信號(hào)。若囊變則瘤內(nèi)出現(xiàn)更長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶，增強(qiáng)后有不均勻強(qiáng)化。MRI的多切面成像對(duì)顯示腫塊與脊神經(jīng)根、椎骨及脊髓的關(guān)系尤有價(jià)值。可更清楚顯示典型脊神經(jīng)根起源的橫跨椎間孔的啞鈴狀腫瘤[16]。
2.1.2 胸部神經(jīng)纖維瘤 胸部神經(jīng)纖維瘤CT表現(xiàn)為密度均勻、邊緣光滑、境界清楚的圓形或橢圓形腫塊。平掃時(shí)CT值范圍在20～25 HU之間，極少鈣化；增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化的程度取決于神經(jīng)鞘細(xì)胞、膠原束和脂肪變等腫瘤成分之間的比例，CT值范圍在30～50HU之間或中心區(qū)早期強(qiáng)化。神經(jīng)纖維瘤體積較大腫瘤的中心壞死囊變亦是形成低密度的一個(gè)原因[17]；增強(qiáng)掃描時(shí)的高密度是密集的膠原帶引起。另有2.4%～29%的神經(jīng)纖維瘤病可發(fā)生肉瘤性變，C T平掃時(shí)腫瘤表現(xiàn)為后縱隔椎旁或前縱隔鎖骨下的低密度腫塊，增強(qiáng)掃描時(shí)良性神經(jīng)纖維瘤呈相對(duì)均一強(qiáng)化，而惡性者呈不均一強(qiáng)化。神經(jīng)纖維瘤在T1WI上，信號(hào)強(qiáng)度呈低到中等，與肌肉信號(hào)強(qiáng)度相等或稍低；神經(jīng)纖維瘤病C T平掃時(shí)腫瘤表現(xiàn)為后縱隔椎旁或前縱隔鎖骨下的低密度腫塊，增強(qiáng)掃描時(shí)良性神經(jīng)纖維瘤呈相對(duì)均一強(qiáng)化，而惡性者呈不均一強(qiáng)化。叢狀神經(jīng)纖維瘤是von Recklinghausen 神經(jīng)纖維瘤病的特殊形式，多發(fā)生于頸部、盆腔和四肢，少部分發(fā)生于其他任何部位包括胸部[18]。在胸部者最常見(jiàn)起源于后縱隔交感鏈，也偶見(jiàn)起源于迷走神經(jīng)和隔神經(jīng)。CT平掃表現(xiàn)為周圍神經(jīng)彌漫的紡錘形擴(kuò)大或沿著周圍神經(jīng)形成多個(gè)腫塊或呈不規(guī)則分葉狀，其密度低于胸壁肌肉，CT值范圍為15～20 HU，少數(shù)鈣化。增強(qiáng)掃描時(shí)全部呈低密度或有周邊強(qiáng)化。病灶的低密度與脂質(zhì)性神經(jīng)鞘細(xì)胞、高水含量的粘蛋白基質(zhì)、囊變和神經(jīng)周圍脂肪組織的部分容積效應(yīng)等因素有關(guān)。在T2WI上，表現(xiàn)為不均勻的高信號(hào)，增強(qiáng)后有不均勻強(qiáng)化[19] 。
叢狀神經(jīng)纖維瘤是von Recklinghausen神經(jīng)纖維瘤病的特殊形式，多發(fā)生于頸部、盆腔和四肢，少部分發(fā)生于其他任何部位包括胸部。在胸部者最常見(jiàn)起源于后縱隔交感鏈，也偶見(jiàn)起源于迷走神經(jīng)和隔神經(jīng)。CT平掃為周圍神經(jīng)彌漫的紡錘形擴(kuò)大或沿著周圍神經(jīng)形成多個(gè)腫塊或呈不規(guī)則分葉狀，其密度低于胸壁肌肉，CT值范圍為15～20 HU，7%的患者可見(jiàn)腫瘤內(nèi)鈣化。病灶的低密度與脂質(zhì)性神經(jīng)鞘細(xì)胞、高水含量的粘蛋白基質(zhì)、囊變和神經(jīng)周圍脂肪組織的部分容積效應(yīng)等因素有關(guān)。增強(qiáng)掃描時(shí)全部呈低密度或有周邊強(qiáng)化。
2.1.3 胸部惡性神經(jīng)鞘腫瘤 惡性神經(jīng)鞘瘤是罕見(jiàn)的神經(jīng)肌梭細(xì)胞肉瘤，可伴或不伴神經(jīng)纖維瘤病。男女發(fā)病率相等，多見(jiàn)于30～60歲，平均38歲。1/3的患者死于手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)。其CT表現(xiàn)為圓形低密度腫塊，病灶可侵犯縱隔結(jié)構(gòu)和鄰近胸壁，并可出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為胸腔積液或胸膜結(jié)節(jié)。而低密度區(qū)是腫瘤內(nèi)出血、壞死和透明變性所致。少數(shù)腫瘤內(nèi)鈣化。血行轉(zhuǎn)移以肺內(nèi)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)。
2.2 胸部起源于交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤
2.2.1 胸部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的CT平掃腫塊邊緣清楚，呈均勻偏低密度，少數(shù)有散在的點(diǎn)狀鈣化，多數(shù)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤血管并不豐富，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期多表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，甚至不強(qiáng)化[20]。后縱隔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的CT表現(xiàn)境界均清晰，有完整包膜，質(zhì)地柔軟，病灶多呈橢圓形 或梭形，大體病理切面多呈灰白色魚(yú)肉狀，質(zhì)地較軟。病灶內(nèi)部分見(jiàn)鈣化，部分見(jiàn)脂肪樣變性。光鏡下主要由增生的神經(jīng)鞘細(xì)胞、神經(jīng)纖維、散在分化成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組成，部分神經(jīng)鞘細(xì)胞黏液變性明顯。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤通常被認(rèn)為是良性腫瘤，然而Geoerger 等[21]統(tǒng)計(jì) 49 例發(fā)現(xiàn) 2 例局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 例鄰近軟組織轉(zhuǎn)移，因此轉(zhuǎn)移征象的存在不能完全排除節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的可能性。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤平掃均呈較均勻低或稍低密度，其密度一般低于肌肉，很容易誤診為囊性病變，這與腫瘤內(nèi)含有大量黏液基質(zhì)、少許脂質(zhì)、相對(duì)少量的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和間質(zhì)血管有關(guān)。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤約 20% ～42% 出現(xiàn)鈣化MSCT 薄層圖像可清晰顯示點(diǎn)狀鈣化，由此可見(jiàn) MSCT 薄層可提高鈣化顯示率，并可顯示有無(wú)少量脂肪組織，這對(duì)于診斷非常有價(jià)值[22]。增強(qiáng)掃描后病灶未見(jiàn)強(qiáng)化，這與腫瘤內(nèi)含有相對(duì)大量黏液基質(zhì)而其他成分含量相對(duì)較少有關(guān)。部分病例呈輕度延遲強(qiáng)化，這可能與部分腫瘤內(nèi)細(xì)小血管含量相對(duì)較多、腫瘤細(xì)胞外間隙內(nèi)含有的大量黏液基質(zhì)阻滯了對(duì)比劑的灌注有關(guān)，這也可作為其重要的影像學(xué)征象之一。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道后縱隔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤增強(qiáng)后可見(jiàn)少量線條狀強(qiáng)化[23]，本組研究中經(jīng) MSCT 薄層圖像觀察及手術(shù)后證實(shí)為肋間后動(dòng)脈[24]。本組病例 MSCT 薄層圖像可顯示腫瘤內(nèi)特征性血管（肋間后動(dòng)脈主干及分支） 穿行其中，腫塊推移并包繞肋間后動(dòng)脈主干及分支，其走行、形態(tài)未見(jiàn)異常，血管腔未見(jiàn)變窄或閉塞，術(shù)中能順利剝離血管。病變內(nèi)的肋間后動(dòng)脈主干及分支與腫瘤的滋養(yǎng)血管有著明顯區(qū)別，滋養(yǎng)血管在腫瘤的邊緣逐漸變細(xì)，而后縱隔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤內(nèi)的肋間后動(dòng)脈主干及分支可達(dá)腫瘤的邊緣，并延伸至周圍組織內(nèi)。后縱隔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的 CT 增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與腫瘤間質(zhì)成分、血管含量多少密切相關(guān)。MSCT MPR 能很好顯示后縱隔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤與周圍血管及鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系。
2.2.2 胸部神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤 神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤是一種過(guò)渡性腫瘤，含有惡性的神經(jīng)母細(xì)胞瘤和良性的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤兩種成分。胸部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)為腫瘤具有完整或部分包膜的密度均一的實(shí)性腫塊或?yàn)橛斜”诘哪倚阅[塊等復(fù)雜多樣[25]，常見(jiàn)顆粒狀鈣化；兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤CT上表現(xiàn)為無(wú)包膜的、形態(tài)不規(guī)則的分葉狀密度不均腫塊，密度不均為腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊變所致；而瘤體上可見(jiàn)呈云絮狀、點(diǎn)狀、環(huán)狀或團(tuán)塊狀，多為無(wú)定形的、雜亂而粗大的鈣化。腫瘤發(fā)生椎管時(shí)，相應(yīng)椎管被侵犯、鄰近結(jié)構(gòu)被浸潤(rùn)及包繞血管，并向脊柱內(nèi)生長(zhǎng)可使椎體高度降低并伴椎間孔擴(kuò)大。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可進(jìn)行神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床分期：I期，腫瘤境界清楚，未侵犯鄰近器官；II期，腫瘤侵犯鄰近組織、骨骼或椎管但未越過(guò)中線和/或無(wú)同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)受累；III期，腫瘤越過(guò)中線并侵犯雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)；IV期，廣泛的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；IVS期包括I期和II期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅限于肝臟、皮膚和/或骨髓。胸部神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤T1W呈低-等信號(hào)，T2W呈較高-高信號(hào)，信號(hào)欠均勻，可有斑片狀或片狀低信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化[26]。
2.3 胸部起源于副神經(jīng)節(jié)的縱隔腫瘤 副神經(jīng)節(jié)的縱隔腫瘤即嗜鉻細(xì)胞瘤是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)源性腫瘤，起源于交感神經(jīng)節(jié)和交感叢附近的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。典型的胸部嗜鉻細(xì)胞瘤起源于心臟大血管根部附近、心包和心臟旁、房間隔或左房壁內(nèi)以及椎旁溝的植物神經(jīng)組織。其CT表現(xiàn)為主肺動(dòng)脈窗或后縱隔等典型部位的軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化[27]。典型的胸部嗜鉻細(xì)胞瘤起源于心臟大血管根部附近、心包和心臟旁、房間隔或左房壁內(nèi)以及椎旁溝的植物神經(jīng)組織。其CT表現(xiàn)為圓形或橢形的軟組織腫塊，以囊實(shí)性為主。增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，或因中心壞死而呈結(jié)節(jié)樣或環(huán)形強(qiáng)化[27]。增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化是嗜鉻細(xì)胞瘤含有較多的血管基質(zhì)所所致。副神經(jīng)節(jié)瘤的CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)： （1）腫瘤大多呈軟組織密度； （2）平掃密度大多不均勻，邊界大多清楚，呈圓形或類圓形；（3）增強(qiáng)掃描均有明顯不均勻強(qiáng)化，甚至瘤內(nèi)可見(jiàn)粗大血管影，無(wú)強(qiáng)化區(qū)多由液化壞死及囊變引起。發(fā)生于不同部位的副神經(jīng)節(jié)瘤病理表現(xiàn)基本相同[6]。腫瘤的這些病理學(xué)特點(diǎn)在CT像上均有反映，即病理學(xué)上腫瘤為實(shí)性或囊實(shí)性，部分腫瘤中內(nèi)見(jiàn)出血、壞死及囊變區(qū)，CT表現(xiàn)為呈軟組織密度的腫瘤密度不均勻；包膜完整者，其邊界清楚；鏡下瘤內(nèi)所見(jiàn)血管網(wǎng)以及擴(kuò)張或呈“樹(shù)枝”狀的血管；為CT像上腫瘤明顯強(qiáng)化及粗大血管影顯示的病理解剖基礎(chǔ)。良、惡性副神經(jīng)節(jié)瘤CT表現(xiàn)和病理改變均相似，因此僅從形態(tài)學(xué)上難以判斷腫瘤的良惡性。目前認(rèn)為只有腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)和/或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移才是判斷惡性的可靠依據(jù)[28]。MRI表現(xiàn)：T1W呈等信號(hào)，T2W呈等高混雜信號(hào)，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化，其內(nèi)部可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化區(qū)[29]。
3 胸部神經(jīng)源性腫瘤的診斷與鑒別診斷
3.1 胸部神經(jīng)源性腫瘤的診斷。胸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤多爬行生長(zhǎng)或沿器官間隙呈嵌入方式生長(zhǎng)，質(zhì)地軟，境界清楚，密度低于腎臟，密度均勻，容易形成偽足樣改變；位于脊柱旁的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，可緊貼于椎體，椎旁問(wèn)隙消失。與大多數(shù)實(shí)質(zhì)性腫瘤壓迫血管并引起血管變形不同，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤一般自身變形，部分包繞腹膜后大血管，而血管形態(tài)多正常[30]。與胸部節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤同源的胸部神經(jīng)母細(xì)胞瘤傾向于完全包繞鄰近血管及腹膜后臟器，腫瘤分葉明顯，形態(tài)很不規(guī)則，腫瘤主體具有節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤密度低的特征，此外，病變內(nèi)尚存在較高密度的其他實(shí)體成分；神經(jīng)母細(xì)胞瘤鈣化超過(guò)50%，出血、壞死、囊變常見(jiàn)。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤實(shí)體密度很低，與腫瘤內(nèi)黏液成分含量豐富有關(guān)。
胸部良性神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)相連，多呈圓形或橢圓形，境界清楚，腫瘤內(nèi)常見(jiàn)兩種不同密度的實(shí)體成分即細(xì)胞致密區(qū)（Antoni A區(qū)）和細(xì)胞稀疏區(qū)（Antoni B區(qū)）E43，可形成靶征；神經(jīng)纖維瘤呈分葉或不規(guī)則，無(wú)包膜，但境界清楚；神經(jīng)纖維瘤具有Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)，腫瘤密度與神經(jīng)鞘瘤相仿，變性少見(jiàn)。惡性神經(jīng)鞘瘤不與神經(jīng)相連，呈類圓形或不規(guī)則形；由于惡性神經(jīng)鞘瘤多為低分化梭形細(xì)胞瘤，腫瘤境界不清，邊緣可見(jiàn)暈樣改變和短毛刺，靶征出現(xiàn)的概率較低，少數(shù)惡性神經(jīng)鞘瘤呈分葉狀，類似于叢狀神經(jīng)纖維瘤。神經(jīng)鞘膜來(lái)源腫瘤的密度與Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)的比例、分布和排列有關(guān)，Antoni B區(qū)的密度與節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤相仿，Antoni A區(qū)的密度較高；只出現(xiàn)其中之一的結(jié)構(gòu)時(shí)可能引起誤診。與四肢軟組織神經(jīng)源性腫瘤呈梭形不同，腹膜后神經(jīng)源性腫瘤很少呈梭形。
胸部副神經(jīng)節(jié)瘤多呈球形，密度較高，囊變、壞死、鈣化和出血常見(jiàn)[31]。良性胸部副神經(jīng)節(jié)瘤境界清楚，囊變常見(jiàn)，壞死、出血相對(duì)少見(jiàn)。腹膜后惡性副神經(jīng)節(jié)瘤的比例接近30%，與腎上腺惡性嗜鉻細(xì)胞瘤只占10%不同。惡性胸部副神經(jīng)節(jié)瘤境界不清，出血、壞死、鈣化等變性顯著，囊變相對(duì)少見(jiàn)。
3.2 胸部神經(jīng)源性腫瘤的鑒別診斷。
3.2.1 食管病變 食管癌向腔外生長(zhǎng)，除見(jiàn)軟組織腫塊外，食管壁呈環(huán)狀增厚，其上方管腔擴(kuò)大，周圍有腫大的淋巴結(jié)，食管鋇餐顯示食管粘膜破壞，鑒別不難。食管平滑肌瘤和縱隔神經(jīng)源性腫瘤鑒別較困難。食管鋇餐均顯示一食管外壓跡，粘膜不中斷。
3.2.2 血管性病變 主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層，尤其是主動(dòng)脈夾層病變上下范圍較長(zhǎng)，增強(qiáng)時(shí)CT值明顯增高，借此可與腫瘤鑒別。
3.2.3 脊柱病變 感染性脊柱炎、脊柱原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，都有其各自不同的椎骨破壞及相應(yīng)的軟組織改變。而神經(jīng)源性腫瘤則以后縱隔及椎旁腫塊為主，良性者椎骨呈受壓改變，脊椎病變者以骨質(zhì)改變?yōu)橹鳎浗M織改變較輕，而惡性神經(jīng)源性腫瘤則相反。
3.2.4 肺內(nèi)病變 神經(jīng)源性腫瘤較大時(shí)，與肺癌、肺肉瘤鑒別有閑難。周圍肺組織是受壓改變，邊緣光滑，無(wú)分葉、毛刺，肺門無(wú)腫大的淋巴結(jié)，肺肉瘤邊緣清，往往有分葉，但無(wú)毛刺，密度可均勻，亦可有中心壞死，肺內(nèi)病變中心點(diǎn)在肺內(nèi)，縱隔病變中心點(diǎn)在縱隔內(nèi)。
3.2.5 縱隔孤監(jiān)性淋巴結(jié) 淋巴瘤和遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)，平掃CT值偏低，增強(qiáng)掃描示病變邊緣環(huán)行強(qiáng)化，結(jié)合臨床化驗(yàn)和原發(fā)病史，不難鑒別。
4 展望
總之，胸部神經(jīng)源性腫瘤在CT、MRI上有特征性表現(xiàn)相結(jié)合對(duì)于胸部神經(jīng)瘤的診斷有一定的價(jià)值，但是對(duì)于良、惡性神經(jīng)源性腫瘤的鑒別有一定的困難。CT與MRI能在術(shù)前明確腫瘤的位置、大小及與周邊血管、肺組織的關(guān)系，對(duì)臨床決定最佳的手術(shù)人路及手術(shù)方式有很大幫助，有利于提高腫瘤的切除率。目前，許多學(xué)者已著手研究特異性的腫瘤指標(biāo)來(lái)區(qū)別節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤與成神經(jīng)細(xì)胞瘤，這對(duì)于患者的預(yù)后評(píng)價(jià)以及治療方案的選擇有著指導(dǎo)作用。
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[關(guān)鍵詞]神經(jīng)纖維瘤；腫脹技術(shù)；皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)
[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2009）01-0154-03
Application of tumescent technique around neurofibroma with skin soft-tissue expansion technique in resection of gaint epicranium neurofibroma
LIU Wei, ZHANG Hai-xia, LIU Rui-ming, AN Gang, GUI Lai
(Department of Plastic Surgery, Qianfoshan Hospital of Shandong, Jinan 250014, Shandong, China)
Abstract:Objective To study the effective way to reduce the loss of blood and the method of repairing epicranium defect in resection of gaint epicranium neurofibroma.MethodsEight cases of gaint epicranium neurofibroma were resected using tumecent technique around neurofibroma and skin soft-tissue expansion technique from April 2003 to April 2008.ResultsThe epicranium neurofibromas of all the 8 cases were resected completely and the defections of epicranium were repaired with the expanded flaps. The loss of blood during operation reduced distinctly with amount from 100ml to 300ml. The follow-up period ranged from 3 monthes to 1 years. The expanded flaps survived well and no recurrence was found.ConclusionTumecent technique around neurofibroma with skin soft-tissue expansion technique can be used in resection of gaint epicranium neurofibroma.
Key words:neurofibroma; tumecent technique; skin soft-tissue expansion technique
頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除術(shù)中出血多，切除后常形成巨大的皮膚軟組織缺損，治療困難。臨床上需解決以下兩個(gè)難題：①術(shù)中止血問(wèn)題：瘤體內(nèi)血管豐富，術(shù)中出血常難以控制；②術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)問(wèn)題：因瘤體較大，術(shù)后創(chuàng)面常難以直接閉合。2003年4月～2008年4月，我們應(yīng)用瘤周腫脹技術(shù)配合皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤8例，術(shù)中出血大大減少,擴(kuò)張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)效果滿意，報(bào)道如下。
1資料和方法
1.1 臨床資料：2003年4月～2008年4月，我們應(yīng)用瘤周腫脹技術(shù)配合皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤8例，其中男1例，女7例，年齡18～33歲，平均21.6歲。瘤體15cm×12cm～25cm×20cm大小，瘤體表面頭皮呈不同程度的灰褐色，局部頭皮枯黃或花白。1例患者有神經(jīng)纖維瘤病全身皮膚表現(xiàn)。均未發(fā)現(xiàn)家族史。
1.2 手術(shù)方法：Ⅰ期擴(kuò)張期植入術(shù)。采用局麻或局麻＋基礎(chǔ)麻醉。灰褐色瘤體外0.5cm處設(shè)計(jì)切口，在頭皮帽狀腱膜下植入皮膚軟組織擴(kuò)張器。術(shù)后第5天開(kāi)始向擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水，以后每周2次，每次注水量以患者感到輕度脹痛感為度，并仔細(xì)觀察局部擴(kuò)張頭皮的血運(yùn)。平均注水2～3個(gè)月。經(jīng)測(cè)量，組織擴(kuò)張達(dá)手術(shù)設(shè)計(jì)要求（總擴(kuò)張量以超過(guò)缺損區(qū)20%左右為度），行Ⅱ期手術(shù)。采用局麻或局麻＋基礎(chǔ)麻醉或全麻。先行瘤周腫脹麻醉（腫脹麻醉液配制方法：生理鹽水500ml+2%利多利卡因30ml+1‰的腎上腺素0.5ml），注射范圍：瘤體周邊，約1.0cm寬。注射層次：頭皮皮下組織層。注射量：注射腫脹液至頭皮變硬、色澤發(fā)白為止；一般用量約200～300ml。于瘤體外0.5cm設(shè)計(jì)切口，先將擴(kuò)張器取出，然后于頭皮帽狀腱膜下銳性分離至瘤體下，繼而徹底切除病變。如侵及骨膜，一并切除。最后，應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)法修復(fù)頭皮缺損創(chuàng)面。術(shù)中無(wú)需使用頭皮夾，明顯出血予以電凝止血。術(shù)畢放置負(fù)壓引流管,加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。引流管一般放置2～3天。
2結(jié)果
2.1 8例患者均一次性完整切除瘤體。術(shù)中視野清晰，出血量100～300ml，術(shù)后未出現(xiàn)頭皮下血腫。隨訪3月～1年，腫瘤均未復(fù)發(fā)。擴(kuò)張皮瓣成活良好。并發(fā)癥：皮瓣擴(kuò)張過(guò)程中，局部疼痛不適1例，未發(fā)生擴(kuò)張器外露等明顯并發(fā)癥。1例頭皮切口瘢痕較明顯，脫發(fā)區(qū)約1cm寬。
2.2 典型病例：某女，19歲，因頭頂枕部腫物7年入院。患者7年前，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頭頂枕部皮膚腫脹，局部頭發(fā)變白。當(dāng)時(shí)未予特殊處理。后患者頭皮腫脹范圍逐漸增大，有麻木感，無(wú)疼痛。在我院神經(jīng)外科行“頭皮下腫物活檢術(shù)”，術(shù)后病理示“神經(jīng)纖維瘤”。轉(zhuǎn)入整形外科。入院檢查：頭頂枕部可見(jiàn)20cm×20cm大小腫物，高出皮面，表面灰褐素沉著，局部頭發(fā)花白，腫物質(zhì)韌，無(wú)壓痛。診斷：頭頂枕部巨大神經(jīng)纖維瘤（圖1）。診療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查，在局麻下行“頭顳頂部皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)”。術(shù)后定期注水?dāng)U張（圖2）。3個(gè)月后，在局麻＋基礎(chǔ)麻醉下行“頭顳頂部擴(kuò)張器取出，頭頂枕部巨大神經(jīng)纖維瘤切除局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”。術(shù)中行瘤周腫脹麻醉，出血量約200ml。擴(kuò)張皮瓣旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)法修復(fù)頭皮缺損創(chuàng)面。術(shù)畢放置負(fù)壓引流管，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3天，術(shù)后第2天拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后第9天切口拆線，愈合良好（圖3）。術(shù)后6個(gè)月，電話隨訪，局部無(wú)復(fù)發(fā)，毛發(fā)生長(zhǎng)良好。
3討論
頭面部是神經(jīng)纖維瘤的多發(fā)部位，由于瘤體巨大，營(yíng)養(yǎng)血管豐富，瘤體內(nèi)常形成血管竇；加之腫瘤血管壁內(nèi)缺少平滑肌，收縮性差，術(shù)中止血困難。在手術(shù)過(guò)程中如何有效的控制出血成為臨床上需解決的難題。在腫瘤巨大且營(yíng)養(yǎng)血管豐富的情況下,可采用以下措施減少出血[1]：①低血壓麻醉；②深部或外周結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管以減少腫瘤出血；③在頭枕部采用交叉縫扎止血方法；④邊切邊止血；⑤術(shù)前應(yīng)用含腎上腺素或縮血管藥物注射；⑥使用氬氣刀電凝止血。柳大烈等[2]應(yīng)用向瘤體內(nèi)注射腫脹麻醉液的方法，減少了術(shù)中出血，增加了手術(shù)的安全性。我們行頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除時(shí)，先行瘤周腫脹麻醉，大大減少手術(shù)切口的出血；瘤體外約0.5cm處設(shè)計(jì)切口，在不進(jìn)瘤體的情況下完整切除瘤體。這樣，既可減少術(shù)中出血，又可防止復(fù)發(fā)。同時(shí)，不進(jìn)行瘤體內(nèi)腫脹液注射，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了局麻藥物的用量，提高了手術(shù)的安全性。
頭皮皮膚、皮下組織、帽狀腱膜三層緊密相連，其中，皮下組織層含有豐富的血管網(wǎng)，血管斷裂后不易收縮，出血較多，臨床上頭皮切口常用頭皮夾止血。同時(shí)，連接頭皮與腱膜間的致密纖維束將皮下組織間隔成許多密閉小腔，可限制出血的擴(kuò)散。因此，在行瘤周腫脹麻醉時(shí)，應(yīng)注意將腫脹液注射到皮下組織層，而非帽狀腱膜下。因其纖維網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，注射時(shí)應(yīng)感到注射阻力很大。注射腫脹液至頭皮變硬、色澤發(fā)白，張力作用將血液被迫擠出，同時(shí)腎上腺素使小血管收縮。這樣，不必行瘤體邊緣交叉縫扎止血，不需使用頭皮夾，亦達(dá)到了減少出血的目的。本組患者均一次完整切除瘤體，術(shù)中出血量約100～300ml。
頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除后，常形成巨大的組織缺損，術(shù)后創(chuàng)面常難以直接閉合。陳文斌等[3]應(yīng)用瘤體皮膚回植修復(fù)巨大神經(jīng)纖維瘤切除后創(chuàng)面，取得良好外觀。但是，因?yàn)槊l(fā)的存在，上述方法并不適合于頭皮創(chuàng)面的修復(fù)。隨著皮膚軟組織擴(kuò)張器的廣泛應(yīng)用，術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)問(wèn)題得到很好的解決。既可徹底切除瘤體，又保持了頭皮毛發(fā)及外形美觀。但皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)也存在著療程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)。魯開(kāi)化等[4]強(qiáng)調(diào)：只有認(rèn)真掌握這一技術(shù)的規(guī)律與細(xì)節(jié)，設(shè)計(jì)、操作得當(dāng)，才能減少并發(fā)癥，達(dá)到理想的效果。
擴(kuò)張器植入及擴(kuò)張過(guò)程中應(yīng)注意：①術(shù)前檢查要充分，注意患者頭皮局部情況及出凝血時(shí)間等全身狀況，排除手術(shù)禁忌；②置入擴(kuò)張器前，要認(rèn)真檢查擴(kuò)張器是否漏水，注水壺處是否通暢等；③帽狀腱膜下層為疏松結(jié)締組織形成的潛在間隙，此層血管粗而少，容易剝離；術(shù)中明顯出血予以止血，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，保持引流通暢，一般即可預(yù)防術(shù)后血腫的發(fā)生；④頭皮擴(kuò)張發(fā)生感染幾率較低，多發(fā)生在注液擴(kuò)張期間。因此，在注液擴(kuò)張期間，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；⑤擴(kuò)張器外露是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極預(yù)防：剝離層次要正確；剝離腔隙要足夠大；擴(kuò)張器要展平，避免尖角形成；注液時(shí)張力不要過(guò)大；避免感染的發(fā)生等；⑥頭皮有大量的毛發(fā)，而毛發(fā)是不能耐受長(zhǎng)期缺血、缺氧的，否則容易脫發(fā)；因此，擴(kuò)張壓力不能過(guò)高，擴(kuò)張不能過(guò)急過(guò)快；每次注水量以患者感到輕度脹痛感為度，并仔細(xì)觀察局部頭皮的血運(yùn)；⑦擴(kuò)張要充足，總擴(kuò)張量以超過(guò)缺損區(qū)20%左右為度，以防修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，切口縫合張力過(guò)大。本組患者，在皮瓣擴(kuò)張過(guò)程中，局部疼痛不適1例，未發(fā)生擴(kuò)張器外露等明顯并發(fā)癥。擴(kuò)張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面缺損，完全成活。隨訪3月～1年，毛發(fā)生長(zhǎng)及外觀良好。1例頭皮切口瘢痕較明顯，脫發(fā)區(qū)約1cm寬，主要與瘤體較大及擴(kuò)張不足，切口張力較大有關(guān)。
值得注意的是：瘤周腫脹麻醉在擴(kuò)張技術(shù)配合下可以很好地完成頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤的完整切除及修復(fù)。但是對(duì)于病變范圍廣泛或者巨大的體表神經(jīng)纖維瘤無(wú)法行根治性手術(shù)切除者不適宜本方法。
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眼眶腫瘤由于發(fā)病率不高很容易被人忽視，它是一種不太常見(jiàn)卻非常復(fù)雜的腫瘤，除了會(huì)導(dǎo)致視力下降，最重要的癥狀是眼球明顯凸出，這在80%以上的眼眶腫瘤患者中都有體現(xiàn)。
眼眶具有特殊性，其周圍有一些重要的結(jié)構(gòu)如鼻竇、鼻咽腔、頜面、顱腔等，這些部位病變可直接或通過(guò)血管蔓延至眶內(nèi)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生；另外一些全身疾病如內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)纖維瘤病、組織細(xì)胞病、造血系統(tǒng)疾病等常侵犯眼眶，引起眼眶腫瘤的發(fā)生，所以絕對(duì)不能忽視眼眶周圍的系統(tǒng)檢查。
眼眶腫瘤分多種
眼眶腫瘤分類有很多種，常見(jiàn)的良性眼眶腫瘤有血管瘤、腦膜瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤等，惡性眼眶腫瘤包括淚腺囊性癌、淋巴肉瘤、橫紋肌肉瘤等。眼眶腫瘤以良性居多，但因?yàn)檠劭舻奶厥饨Y(jié)構(gòu)，導(dǎo)致即使是良性腫瘤也會(huì)引起較為嚴(yán)重的后果如視力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、上瞼下垂，因此應(yīng)引起重視。
常見(jiàn)表現(xiàn)莫輕視
眼球凸出 可突然發(fā)病，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即有明顯眼球凸出，且伴有急性眶壓增高癥狀，如疼痛、嘔吐、視力喪失等；也可數(shù)日內(nèi)及數(shù)年后出現(xiàn)眼球凸出。一般來(lái)說(shuō)，兩側(cè)眼球凸出度差值大于2毫米時(shí)，即可能是病理性眼球凸出，應(yīng)引起注意。
疼痛 腫瘤壓迫可以引起疼痛。一般來(lái)說(shuō)，眶區(qū)銳痛多是由急性炎癥、眶深部出血和海綿竇區(qū)非特異性炎癥等所致；慢性鈍痛則多因慢性炎癥和腫瘤引起。
腫塊 眼眶前部腫瘤可摸到明顯腫塊。一般來(lái)說(shuō)，良性腫瘤多為類圓形，表面光滑，無(wú)壓痛感，可推動(dòng)；炎癥或惡性腫瘤多形狀不規(guī)則，邊界不清，有壓痛，不能推動(dòng)。
視力下降和視野改變 眶內(nèi)良性腫瘤早期不影響視力，但位于眶尖和接觸眼球壁的腫瘤會(huì)導(dǎo)致視力下降；若惡性病變或急性炎癥常引起視力下降；視神經(jīng)腫瘤或較大的眶內(nèi)腫瘤常引起視野縮小。
眼底改變 視水腫或萎縮，眼底靜脈擴(kuò)張等。
眼球運(yùn)動(dòng)障礙 炎癥、惡性腫瘤壓迫或浸潤(rùn)眼外肌及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，早期引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙，晚期出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)不全。
若懷疑眼眶腫瘤要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行眼眶CT、眼眶磁共振、眼部B超等檢查，必要時(shí)作眼部彩超。這些檢查有利于進(jìn)一步明確腫瘤的性質(zhì)、范圍、位置，從而選擇治療方案及手術(shù)方式。
（肖利華教授每周一上午有專家門診，楊新吉副主任醫(yī)師每周三下午有專家門診）
1.1 釉質(zhì)結(jié)構(gòu)異常（Enamel structural abnormality） 常染色體顯性牙釉質(zhì)發(fā)育不全是常見(jiàn)型，與定位于4q21的相關(guān)enamelin基因突變有關(guān)［1］；常染色體隱性釉質(zhì)發(fā)育不全，其與位點(diǎn)于19q13.4的Kallikrein4基因突變有關(guān)［2］；此基因產(chǎn)物可在牙發(fā)育成熟期降解釉蛋白酶，導(dǎo)致釉質(zhì)礦化異常；x-連鎖性釉質(zhì)發(fā)育不全，其相關(guān)基因位于Xp22.3的amelogenin基因突變［3］。臨床表現(xiàn)：釉質(zhì)發(fā)育不全表現(xiàn)為釉質(zhì)發(fā)育早期釉質(zhì)厚度減少，牙冠黃色或褐色光滑，錐形牙冠；釉質(zhì)成熟不全表現(xiàn)為釉質(zhì)呈毛玻璃樣白堊狀，硬度低于正常釉質(zhì)，主要發(fā)生于第三磨牙或第一磨牙，X線影像可見(jiàn)牙呈長(zhǎng)方體和短根，髓室在根-頜方向長(zhǎng)，頸部收縮，因此種牙根像有蹄動(dòng)物，故稱牛牙樣牙（taurodontism）［4］。遺傳性釉質(zhì)鈣化不全，表現(xiàn)為釉質(zhì)軟，易碎，探針探之可劃成溝，牙呈暗褐色。釉質(zhì)發(fā)育不全晚期，此期具有鈣化不全，表現(xiàn)為釉基質(zhì)形成的量正常，但質(zhì)軟透明，釉質(zhì)較快成片脫落，易著色，上頜切牙發(fā)展成臺(tái)階狀形狀。有時(shí)釉質(zhì)發(fā)育不全和成熟、鈣化不全同時(shí)存在。
1.2 遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全（dentinogenesis imperfecta typeⅡ，DGI Ⅱ） 又稱乳光牙本質(zhì)Ⅱ型，是一種常染色體顯性遺傳病，其基因定位于人類染色體4q21，目前認(rèn)為與牙本質(zhì)唾液酸焦磷酸蛋白基因（Dentin sialophosphoprotein，DSPP）突變有關(guān)，但存在遺傳異質(zhì)性［5］。臨床表現(xiàn)：在一家族中連續(xù)幾代出現(xiàn)，可累及乳牙、恒牙，牙呈乳光色或蘭灰色，釉質(zhì)正常，但由于釉牙本質(zhì)連合處結(jié)合薄弱，故易磨損和分離而破裂，暴露黃色牙本質(zhì)，冠呈球形；因之較正常牙短小。X線影像可見(jiàn)根短而呈圓錐形，早期髓室寬大而成殼狀牙（Shell teeth）,到晚期則髓室變窄或完全阻塞，常伴有釉質(zhì)發(fā)育和鈣化不全，牙冠可見(jiàn)透明區(qū)，牙呈影樣牙（ghost teeth）［4］。
1.3 先天性缺牙 （Congenital absence）
1.3.1 非綜合征型先天牙缺失 多數(shù)牙缺失是常染色體顯性遺傳病，是與定位在14q12-13上Pax9(paired box9)基因突變有關(guān)；少數(shù)牙缺失［6］是常染色體顯性遺傳，定位于4p16.4上的homeobox基因(Msx1)的突變［7］；中國(guó)學(xué)者命名了一種“何-趙缺陷癥”是先天恒牙缺失病，其基因定位于10q11.2，是一種家族遺傳性遺傳病［8］。臨床表現(xiàn)：缺牙是以上頜第二雙尖牙缺占多數(shù)，再次是上頜側(cè)切牙。
1.3.2 綜合征型先天牙缺失
1.3.2.1 少汗型外胚葉發(fā)育不全綜合病（hypohidrotic ectodermal dysplasia，HED） 分常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、X染色體隱性遺傳3種，以X染色體隱性遺傳常見(jiàn)。與定位在Xq 12-13.1的基因EDA有關(guān)［9］。臨床表現(xiàn)：無(wú)汗腺和皮脂腺，缺毛，少淚，皮膚干燥，體溫升高，鼻梁塌陷，前額突出，乳牙或恒牙部分缺失。
1.3.2.2 先天性中胚葉發(fā)育不全（Congenital dysplasia） Rieger’s syndrome（雷氏綜合征） 為常染色體顯性遺傳，由同源異型盒轉(zhuǎn)錄因子Pitz2基因突變引起，其基因定位于4 q25-26［10］。臨床表現(xiàn)：面部寬、下頜前突，上頜發(fā)育不良，前牙缺失或部分無(wú)牙畸形。
2 牙齦及牙周組織的遺傳病
2.1 遺傳性牙齦纖維瘤病（Hereditary gingival fibro matosis，HGF） 為常染色體顯性遺傳，其相關(guān)基因位點(diǎn)有二。位于2p21-22的Son of Sevenless-1基因(sos1)、位于5q 13-22 的編碼鈣/鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶基因突變有關(guān)［11］。臨床表現(xiàn)：齦呈彌散性增生、肥大，呈結(jié)節(jié)狀，色正常，有時(shí)可覆蓋牙冠或達(dá)到牙合面。
2.2 侵襲性牙周炎(agressive periodontitis，AgP) 根據(jù)1999年國(guó)際最新分類法將早發(fā)性牙周炎（包括青春前期牙周炎、青少年牙周炎、快速進(jìn)展期牙周炎）歸類于侵襲性牙周炎［12］。根據(jù)遺傳學(xué)和家系分析顯示，遺傳因素影響牙周炎的發(fā)生，Marazita等［13］對(duì)149個(gè)核心家庭（631個(gè)人）進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早發(fā)牙周炎的黑人和非黑人種中具有常染色體顯性遺傳特征。Long 等［14］提出為常染色體隱性遺傳及Fretwell等［15］對(duì)青少年牙周炎分析為X染色體隱性遺傳。最近維生素D受體基因（VDR）多肽性與早發(fā)性牙周炎的關(guān)系已證實(shí)，具有t 等位基因的個(gè)體易患早發(fā)性牙周炎［12］。牙周炎發(fā)病與遺傳因素有關(guān)外，環(huán)境因素也起一定的作用，是一類多基因的遺傳易感性疾病。臨床表現(xiàn)：牙齦炎癥、有牙周袋形成，附著喪失，牙槽骨吸收、牙松動(dòng)，喪失咀嚼功能。青年女性多見(jiàn)，牙周組織破壞程度與局部刺激物的量不成比例，好發(fā)部位為第一恒磨牙或切牙，對(duì)稱性破壞，進(jìn)展快，有家族聚集性。
3 牙齒和皮膚或骨組織的遺傳病
3.1 掌跖角化牙周病綜合征(hyperkeratosis of palms and soles-premature periodontal destruction of teeth syndrome) 又稱Papillon-Lefèv re綜合征（PLS），本病為常染色體隱性遺傳，掌跖角化與角質(zhì)素基因突變有關(guān)。有人稱為類牙周炎變性病。臨床表現(xiàn)：手掌和足跖部皮膚過(guò)度角化，多為彌漫型，早年牙周病（4歲前即可發(fā)生），異位鈣化（顱內(nèi)），伴有外胚葉發(fā)育不全。
3.2 家族性巨頜癥（Cherubism） 又稱家族性骨纖維異常癥，常染色體顯性遺傳，致病基因定位于4P16.3，基因編碼SH3結(jié)合蛋白SH3BP2［16］，通過(guò)SH3結(jié)構(gòu)域與C-Abl結(jié)合時(shí)發(fā)生突變。臨床表現(xiàn)： 頜骨對(duì)稱性、無(wú)痛性膨脹畸形，主要是下頜，有家族史，X線影像示為多房性。
3.3 顱鎖骨發(fā)育不全（cleidocranial dysostosis CCD） 是常染色體顯性遺傳，致病基因定位于6P21的runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2基因（Runx2）所編碼的轉(zhuǎn)錄因子Al（CBFAI）發(fā)生突變［17］。臨床表現(xiàn)： 骨和牙均有畸形，鎖骨缺失，顱骨橫徑發(fā)育過(guò)大，鼻根寬、鼻梁低平，因長(zhǎng)骨發(fā)育不全，故身材短小，上頜骨發(fā)育不良而有腭弓高拱，下頜前突，雙肩有不同程度的并攏。
4 口腔黏膜和其他組織共同發(fā)生的遺傳病
4.1 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病（Maltiple Neuofibromatosis） 為染色體顯性遺傳，美國(guó)Collins報(bào)告神經(jīng)纖維瘤基因NF1定位于17q11.2，NF1有高突變率，其編碼的蛋白產(chǎn)物為神經(jīng)纖維瘤素（neurofibromin）［18］，參與細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化調(diào)節(jié)［19］。臨床表現(xiàn): 皮膚出現(xiàn)牛奶咖啡色素斑，口唇、皮膚可見(jiàn)大小不等的半球狀，軟結(jié)節(jié)性神經(jīng)纖維瘤，有時(shí)可以從皮膚處懸垂，表面光滑而軟，壓迫時(shí)有的皮膚疝氣退回感，此病多位于神經(jīng)干沿線。
4.2 普茨綜合征（Peutz-Jegher’s Syndrome） 又稱黏膜皮膚色素沉著和胃腸息肉癥，本病屬常染色體顯性遺傳，色素和息肉可能有單一基因引起［20］。臨床表現(xiàn)：唇、口周、口黏膜黑色素沉著，腸息肉可分布于全腸道，可見(jiàn)于嬰兒及30歲者，有復(fù)發(fā)性腹痛，特點(diǎn)是早飯后10～15min有間歇痛，有直腸出血，唇部色素沉著，口周雀斑可作為診斷此綜合征的提示。
4.3 無(wú)過(guò)氧化酶血癥（Acatalasemia） 又稱Takahera病［21］，常染色體隱性遺傳，過(guò)氧化酶基因定位于11p13，至今已發(fā)現(xiàn)5種變異型。Takahera（1946）發(fā)現(xiàn)11歲女孩做鼻腔及上頜竇腫瘤切除術(shù)，在術(shù)區(qū)用雙氧水沖洗時(shí)，流出的血液立即變黑褐色，此過(guò)程重復(fù)，仍有同樣結(jié)果，以后更進(jìn)一步對(duì)其家族的6個(gè)孩子中的4個(gè)進(jìn)行研究，結(jié)果是因?yàn)闆](méi)有觸酶之故，牙齦及牙槽骨出現(xiàn)疼痛性潰瘍，牙槽骨壞死，口腔疾患類似走馬疳，或急性壞死性齦炎癥狀。
4.4 白色海綿痣（White sponge nevus） 又稱Carnon綜合征，為家族性常染色體顯性遺傳，在K4和K13基因發(fā)生突變［22］。臨床表現(xiàn)：口腔黏膜有特殊白色乳光海綿斑，多發(fā)于顱、唇、舌等處，其他黏膜亦可發(fā)生。
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[中圖分類號(hào)]R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）09（b）-117-01
巨趾癥為少見(jiàn)的先天性畸形，表現(xiàn)為患指的所有結(jié)構(gòu)均發(fā)生肥大，可引發(fā)關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)受限，其中足趾巨趾更罕見(jiàn)，尤其是大齡患者。我院近期收治1例大齡巨趾患者，現(xiàn)將其資料報(bào)道如下，并作一簡(jiǎn)單討論。
1病歷資料
患者，女，45歲，因左足第一、二趾進(jìn)行性肥大畸形多年來(lái)院就診。患者自幼（4歲）即發(fā)現(xiàn)左足第一、二趾比其他趾粗大，并隨年齡生長(zhǎng)，十余歲后畸形逐漸發(fā)展緩慢，近5年來(lái)，又逐漸增大，伴第二趾行走時(shí)疼痛，影響行走，左足鞋號(hào)要比右足大兩號(hào)（圖1），故來(lái)我院就診。體格檢查：左足第一、二趾肥大畸形，第二趾偏向跖側(cè)外側(cè)，跖骨頭處有異常胼胝形成，關(guān)節(jié)活動(dòng)尚正常，皮膚感覺(jué)輕度過(guò)敏，跖側(cè)一二趾間壓痛陽(yáng)性，趾端血運(yùn)正常。X線顯示：第一、二趾各趾骨明顯肥大，跖間角約30°，跖趾關(guān)節(jié)相對(duì)側(cè)出現(xiàn)大量增生骨贅，周圍軟組織陰影巨大（圖2）。
手術(shù)設(shè)計(jì)：考慮患趾肥大畸形已嚴(yán)重影響病人日常行走，且伴有近期異常增大和疼痛，擬行第二趾截除矯形術(shù)并第一、二趾相對(duì)側(cè)趾間神經(jīng)切除封閉術(shù)。盡管跖側(cè)為手術(shù)，手術(shù)設(shè)計(jì)仍要滿足第二趾截除及趾間神經(jīng)探查的目的，采用拇趾外側(cè)并環(huán)繞二趾基底部的梭形切口，盡量保留跖側(cè)皮膚長(zhǎng)度，不做過(guò)多的皮下游離。骨骼方面為徹底解除二趾對(duì)三趾的壓迫，擬切除二趾跖骨至近遠(yuǎn)1/3處，同時(shí)為維持足部橫弓，緊縮一三趾的跖骨間韌帶。神經(jīng)方面，完全游離一、二趾兩側(cè)趾間神經(jīng)至趾總神經(jīng)分叉處，肉眼觀察神經(jīng)組織正常后，保安刀片截?cái)啵酥嚎偵窠?jīng)利多卡因封閉，并用軟組織包埋。軟組織方面，切除拇趾多余皮膚及圍繞趾神經(jīng)大量增生的脂肪組織，重塑拇趾外形。術(shù)中所見(jiàn)：第一、二趾相對(duì)側(cè)趾神經(jīng)異常粗大，直徑約1 cm，周圍包裹大量脂肪組織，呈彌散性或結(jié)節(jié)狀，無(wú)包膜，界限不清，夾雜纖細(xì)毛細(xì)血管網(wǎng)增生。取少量組織送病理檢查（圖3）。術(shù)后3周拆除縫線，跖側(cè)仍有未愈征象，前足加壓包扎1周后，扶拐下地行走。3月后復(fù)查，行走正常。
2討論
巨趾癥（Macrodactyly of the foot）是1個(gè)或1個(gè)以上足趾肥大，與相鄰足趾相比，體積明顯增大，屬于一種少見(jiàn)的先天性畸形，病因不明，有學(xué)者認(rèn)為與神經(jīng)纖維瘤病有關(guān)。臨床多見(jiàn)發(fā)生于足趾神經(jīng)的分布區(qū)域，嬰幼兒期發(fā)現(xiàn)并行矯形手術(shù)治療，成人患者病例報(bào)道較少[1-3]。查閱相關(guān)資料，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大齡巨趾癥的報(bào)道。曾有巨趾癥報(bào)道，均為兒童或少年患者，采用的手術(shù)均為趾神經(jīng)切除矯形手術(shù)，考慮患者年齡較小，后期自我塑形能力較強(qiáng)，故預(yù)后較好[4]。本例患者，忍受巨趾畸形40余年之久，其中兩次畸形加重，第1次為較常見(jiàn)的巨趾癥病理改變，即趾神經(jīng)異常生長(zhǎng)引起的周圍組織異常增殖，且正好趕上發(fā)育期，故生長(zhǎng)迅速，多數(shù)患者此時(shí)就醫(yī)治療。第2次為趾神經(jīng)瘤樣病變，引起趾神經(jīng)瘤樣的足趾疼痛，皮膚感覺(jué)改變，故患者不能忍受前來(lái)就醫(yī)。病理檢查示大量成熟的脂肪組織和神經(jīng)纖維組織增生，其間充填不等量的膠原纖維。神經(jīng)細(xì)胞的低度未分化改變，未支持脂肪細(xì)胞的變性（圖4）。從治療上，結(jié)合患者病情和年齡，果斷采用截除第二趾是最正確的選擇，既解除了患者的疼痛和畸形苦惱，又防止病情復(fù)發(fā)。問(wèn)題是手術(shù)時(shí)面臨手術(shù)入路選擇，截趾范圍，足橫弓恢復(fù)等較為棘手的地方需要我們?cè)诩骖櫥贾嚎梢闪艚M織完整切除的原則下，仔細(xì)修復(fù)足橫弓韌帶，較少做皮下游離，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，截除的組織面要徹底止血，趾總神經(jīng)斷端封閉后做好軟組織包埋，這些細(xì)節(jié)對(duì)日后的康復(fù)都很重要。同時(shí)此例病人使我們對(duì)巨趾癥的病因病機(jī)有了更深入地考慮，即中晚期神經(jīng)瘤的瘤惡變問(wèn)題[3]。也為今后我們?cè)谔幚泶簖g巨趾（指）患者時(shí)提供了借鑒。
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【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)前超聲； 胎兒顱腦畸形； 診斷； 價(jià)值
中圖分類號(hào) R714.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）15-0065-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.15.034
胎兒顱腦畸形與數(shù)百種基因和染色體異常有關(guān)，常與多種非神經(jīng)系統(tǒng)畸形聯(lián)合存在，是最常見(jiàn)的致死性的畸形之一，同時(shí)也是產(chǎn)科超聲檢查的難點(diǎn)[1]。因此，超聲診斷醫(yī)師必須認(rèn)真加以對(duì)待，并熟練掌握各種顱腦畸形的聲像圖特征和超聲影像的診斷方法。對(duì)2013年1月-2015年6月來(lái)筆者所在醫(yī)院就診的孕婦進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月-2015年6月來(lái)筆者所在醫(yī)院就診的孕婦為研究對(duì)象，年齡20～41歲，平均（27.6±3.5）歲；孕18～42周，平均（23.8±2.7）周。
1.2 方法
所選孕婦進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)檢查。采用ALOKA1400、ALOKA3500、GEE8超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～5.0 MHz。產(chǎn)前超聲檢查使用實(shí)時(shí)B型超聲及彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部和/或陰道（經(jīng)陰道僅能滿足早孕期或須觀察前置胎盤時(shí)使用）進(jìn)行檢查。對(duì)產(chǎn)前檢出畸形胎兒者進(jìn)行跟蹤隨訪。
2 結(jié)果
經(jīng)產(chǎn)后隨訪或引產(chǎn)證實(shí)的20例胎兒顱腦畸形包含10種類型，無(wú)腦畸形4例，腦積水4例，腦膜膨出或腦膜腦膨出4例，露腦畸形2例，Dandy-Walker綜合征、Galen靜脈瘤、前腦無(wú)裂畸形、小頭畸形、脈絡(luò)叢囊腫及胎兒顱內(nèi)腫瘤各1例。單純顱腦畸形12例，8例合并其他畸形，10例羊水過(guò)多。
3 討論
人類神經(jīng)系統(tǒng)胚胎發(fā)育是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，經(jīng)歷了背側(cè)誘導(dǎo)發(fā)育、腹側(cè)誘導(dǎo)發(fā)育、神經(jīng)元增殖、移行、組織發(fā)生及髓鞘形成等過(guò)程，在此期間的任一階段若發(fā)育不全，均可造成神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育缺陷，形成先天顱腦畸形[2]。通常將腦先天性疾病分成三類：器官形成障礙、組織發(fā)生障礙、細(xì)胞發(fā)生障礙。其中器官形成障礙主要包括神經(jīng)管閉合異常、腦憩室腦泡形成障礙及神經(jīng)元移行障礙等。組織發(fā)生障礙主要以神經(jīng)皮膚綜合征為代表，包括結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)纖維瘤病及Sturge-Weber綜合征等。細(xì)胞發(fā)生障礙主要包括先天性代謂異常如氨基酸尿癥、黏多糖沉積病、脂質(zhì)沉積病等，腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良如神經(jīng)元變性及軸索營(yíng)養(yǎng)不良等[3]。胚胎早期原始腦血管內(nèi)膜胚芽逐漸形成管道，構(gòu)成原始毛細(xì)血管網(wǎng)，然后分化出動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管，原始動(dòng)、靜脈并行并緊密相連，僅被兩層內(nèi)皮細(xì)胞隔開(kāi)。兩者若發(fā)育異常，即發(fā)生瘺道，形成短路。由于動(dòng)靜脈瘺不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管，當(dāng)血液通過(guò)時(shí)缺乏阻力，血液流入靜脈增多，使靜脈逐漸擴(kuò)大、變粗、迂曲，形成靜脈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。VGAM是真性Galen靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形，正常的Galen靜脈已不存在，取而代之的是胚胎時(shí)期遺留下來(lái)的中線靜脈即中線前靜脈（即Galen靜脈胚胎發(fā)生的前體，median prosencephalie vein），其供血?jiǎng)用}可以是一支或多支小動(dòng)脈，這些動(dòng)脈起源于Willis環(huán)或椎基底動(dòng)脈[4]。出生后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常約占1%，其中75%腦畸形可于胎兒期死亡，全身畸形累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)約占1/3。約10%的顱腦畸形由染色體異常所致，其中20%與遺傳有關(guān)，10%因有害的宮內(nèi)環(huán)境如感染、缺血等因素所致，余下的原因不明，可能與胚胎時(shí)期神經(jīng)管發(fā)育不良，中胚葉發(fā)育停滯，使顱骨、腦膜形成缺陷有關(guān)。還可伴有顱腦其他發(fā)育異常，如腦小畸形、胼胝體發(fā)育不良等。腦膜膨出和腦膜腦膨出是胚胎時(shí)神經(jīng)管閉合缺陷引起的先天性顱腦畸形。顱內(nèi)容物經(jīng)篩骨、蝶骨等部位突出于顱外，形成顱外、眶內(nèi)、鼻咽腔內(nèi)軟組織腫塊。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)位于上述部位突出的先天性腫物[5]。
胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形與數(shù)百種基因和染色體異常有關(guān)，常與多種非神經(jīng)系統(tǒng)畸形聯(lián)合存在，是最常見(jiàn)的致死性的畸形之一，同時(shí)也是產(chǎn)科超聲檢查的難點(diǎn)。超聲產(chǎn)前評(píng)估胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形必須遵循一些基本原則，這些原則對(duì)于明確胎兒預(yù)后，對(duì)于胎兒父母決定相應(yīng)的措施和臨床醫(yī)師決定臨床處置方案很有幫助。這些原則包括：（1）超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)胎兒腦內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，則應(yīng)明確哪個(gè)結(jié)構(gòu)異常，有多少結(jié)構(gòu)畸形。需注意的是，往往多種腦內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形合并存在，如Dandy-Walker畸形和胼胝體發(fā)育不全就常合并存在。（2）有無(wú)合并其他系統(tǒng)的相關(guān)畸形。腦內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形常常伴隨多系統(tǒng)和多臟器和/或多部位畸形，應(yīng)該仔細(xì)地對(duì)胎兒進(jìn)行全面的檢查，以找出其他系統(tǒng)的相關(guān)畸形。
胎兒腦部發(fā)育的每一階段都有嚴(yán)格的時(shí)限，某一段時(shí)間發(fā)育障礙勢(shì)必影響本階段及下一階段的發(fā)育，終致先天性畸形，其中60%原因難定，20%為遺傳因素，10%為染色體突變，10%由感染、中毒、缺氧所致。先天性顱腦畸形有多種分類法，以DeMyer分類應(yīng)用最廣，分為兩大組：（1）組織源性病變，較少而重要，多為遺傳病，如神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性硬化、sturge-Weber綜合征等；（2）器官源性病變，多而雜，包括神經(jīng)管閉合障礙、憩室形成性疾病、神經(jīng)元增生障礙、神經(jīng)元移位癥及破壞性病灶。產(chǎn)前超聲檢查的目的是確定胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、觀察胎盤羊水等胎兒附屬物、篩選高危胎兒、診斷胎兒畸形，超聲檢查的結(jié)果是提供給胎兒父母和產(chǎn)科醫(yī)生的一個(gè)重要的遺傳咨詢依據(jù)，對(duì)于高危胎兒來(lái)說(shuō)進(jìn)一步檢查和密切的隨診觀察是十分必要的[6]。第一次超聲檢查：6～8周期間，主要是觀察是否為宮內(nèi)孕，是單胎或多胎，是否有胎心，胎芽長(zhǎng)度（頭臀長(zhǎng)CRL）；第二次超聲檢查：11～13周期間，主要測(cè)量胎兒NT值；第三次超聲檢查：16～19周期間，為唐篩檢查提供超聲數(shù)據(jù)，估算風(fēng)險(xiǎn)率；第四次超聲檢查：22～26周期間，本次檢查主要為檢測(cè)胎兒是否患有重大畸形；第五次超聲檢查：28～32周期間，本次檢查為二次篩畸檢查；第六次超聲檢查：36～38周期間，主要為測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)來(lái)估算胎兒體重，另外結(jié)合羊水指數(shù)、胎位、胎盤位置及成熟度的描述來(lái)為臨床大夫提供決定生產(chǎn)方式的依據(jù)[7]；晚孕時(shí)應(yīng)每月進(jìn)行一次超聲檢查，以估計(jì)胎兒體重、確定胎位、評(píng)價(jià)胎兒血供、胎盤羊水變化情況等[8]。現(xiàn)階段我國(guó)產(chǎn)前超聲檢查的發(fā)展有助于提高整體人口素質(zhì)、減輕社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)[9]。在滿足穿透力的原則下，盡量使用較高頻率，以提高分辨力。觀察胎體結(jié)構(gòu)應(yīng)從頭到腳、從里到外，對(duì)胎體各部位各器官做詳細(xì)掃查。一般情況下，早孕末期及中孕早期（12～14周）經(jīng)腹掃查已可以較好地顯示胎兒顱骨的環(huán)形強(qiáng)回聲、雙室及脈絡(luò)膜叢、腦中線、脊柱的連續(xù)性、有無(wú)肢體及其大體結(jié)構(gòu)、腹部體表的大體輪廓，可以較好地表現(xiàn)無(wú)腦兒及嚴(yán)重脊柱畸形，部分患兒還可在這一期間存在頸項(xiàng)皮下軟組織水腫；14周后羊膜絨毛膜未融合者，應(yīng)注意復(fù)查并仔細(xì)檢測(cè)。妊娠16～22周為超聲觀測(cè)的一個(gè)重要階段，這一時(shí)期胎兒各器官相對(duì)發(fā)育較為完善，羊膜腔內(nèi)相對(duì)空間較大，胎兒活動(dòng)范圍較大，比較適宜進(jìn)行全面觀察；也適于在超聲下行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水，培養(yǎng)羊水中的胎兒脫落細(xì)胞進(jìn)行胎兒染色體核型分析，故全面觀察和測(cè)量十分重要。妊娠超過(guò)22周，則只能做臍帶穿刺取臍帶血查染色體，其創(chuàng)傷性、風(fēng)險(xiǎn)性及費(fèi)用均高于羊膜腔穿刺術(shù)。孕16～22周，如發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)以上與染色體異常相關(guān)的超聲標(biāo)記和/或胎兒無(wú)原因的發(fā)育遲緩，尤其未進(jìn)行母血篩查者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)觀察和全面分析；超聲獲得的信息可科醫(yī)生參考是否建議孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)進(jìn)行染色體核型分析。
本組資料顯示，胎兒顱腦畸形種類繁多，大部分畸形可在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，認(rèn)識(shí)各種顱腦畸形的聲像圖特征對(duì)診斷、鑒別診斷至關(guān)重要。
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目的：探討面神經(jīng)全段減壓術(shù)和垂直段減壓術(shù)治療面神經(jīng)垂直段損傷所致周圍性面癱療效。方法: 按House和Brackmann評(píng)分法對(duì)63例面神經(jīng)垂直段損傷致面癱患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的面神經(jīng)功能評(píng)估。所有患者皆行耳后切口，26例經(jīng)乳突一上鼓室進(jìn)路全段面神經(jīng)減壓術(shù)；28例僅行垂直段面神經(jīng)減壓術(shù)；5例行面神經(jīng)端端吻合術(shù)；4例行面神經(jīng)移植術(shù) 。結(jié)果:術(shù)后1年評(píng)估： 垂直段減壓術(shù)28例，Ⅰ級(jí)恢復(fù)者11例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)者10例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)者7例。全段減壓術(shù)26例，Ⅰ級(jí)恢復(fù)者9例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)者11例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)者6例。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)程度與病程有密切的正相關(guān)關(guān)系。面神經(jīng)吻合和移植術(shù)后，面神經(jīng)功能恢復(fù)多不理想。結(jié)論:垂直段面神經(jīng)損傷性面癱，術(shù)后功能恢復(fù)與減壓術(shù)式無(wú)明顯關(guān)系，而與病程和損傷程度有關(guān)。
【關(guān)鍵詞】 垂直段面神經(jīng)；損傷；減壓術(shù)
［ABSTRACT］ Objective: To investigate the effects of whole facial nerve decompression and vertical segment of facial nerve decompression on peripheral facial paralysis caused by vertical segment of facial nerve injuries. Methods: Function of facial never in 63 patients with vertical segment of facial nerve injuries pre and post operation were evaluated with House and Brackmann scales. Twenty six cases underwent whole facial nerve decompression by mastoid attic approach， 28 underwent vertical segment of facial nerve decompression， 5 underwent
facial nerve anastomosis， and 4 underwent facial nerve transplantation. Result: Assessment of facial nerve function one year after the operation showed: 11 of the 28 cases that underwent vertical segment of facial nerve decompression were evaluated as grade Ⅰremission， 10 as grade Ⅱ remission and 7 as grade Ⅲ，9 of the 26 patients that underwent vertical segment of facial nerve decompression were evaluated as gradeⅠremission， 11 as grade Ⅱ， and 6 as grade Ⅲ， showing no significant difference between the 2 groups. However， the remission degree was correlated with the disease course. For those underwent facial nerve transplantation haven't obtained satisfactory facial nerve function.
Conclusions: For peripheral facial paralysis caused by vertical segment of facial nerve injuries， postoperative recovery status was not correlated with decompression method， but with the injury severity and disease course.
［KEY WORDS］ Vertical segment of facial nerve; Injury; Decompression
頭面部外傷、顳骨內(nèi)疾病可引起面神經(jīng)損傷，導(dǎo)致完全性或不完全性面癱，其中顳骨骨折是面神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)的致病原因［1］，各類中耳乳突手術(shù)所致醫(yī)源性面癱亦偶有所見(jiàn)。面神經(jīng)損傷按部位可分為顱外段、顳骨內(nèi)段和顱內(nèi)段，按外傷類型又可分為穿透性、閉合性或醫(yī)源性。對(duì)顳骨骨折或醫(yī)源性引起者，多主張手術(shù)探查。我科1989年3月～2009年3月分別采用面神經(jīng)全段減壓術(shù)和垂直段減壓術(shù)治療面神經(jīng)垂直段損傷致面癱63例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者63例，男性49例，女性14例。年齡15～53歲，平均28歲。左側(cè)面癱34例，右側(cè)面癱29例。63例患者自受傷、發(fā)病至接受手術(shù)時(shí)間為6d～9個(gè)月，其中31例患者曾于外院就診，但未行任何治療。致病原因?yàn)? 各類醫(yī)源性損傷6例，頭面部外傷致顳骨橫行骨折39例、縱行骨折14例，3例面神經(jīng)鞘膜瘤者和1例面神經(jīng)纖維瘤病變部位均位于面神經(jīng)垂直段。所有患者術(shù)前均行中耳乳突CT掃描、淚液分泌試驗(yàn)、味覺(jué)試驗(yàn)和鐙骨肌反射，確定面神經(jīng)受損部位為面神經(jīng)垂直段。純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)結(jié)果:患側(cè)傳導(dǎo)性聾11例，混合性聾3例。鼓室壓圖檢測(cè)顯示：C型曲線13例，提示中耳鼓室積液；A型曲線42例。
1.2 手術(shù)前面神經(jīng)功能評(píng)估
術(shù)前評(píng)估記錄面神經(jīng)功能級(jí)別對(duì)于了解傷情及預(yù)后具有重要意義。采用House和Brackmann評(píng)分法對(duì)63例患者進(jìn)行術(shù)前面神經(jīng)功能評(píng)定，結(jié)果提示：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)32例，V級(jí)11例，Ⅵ級(jí)7例。同時(shí)，采用面神經(jīng)電圖(ENoG)對(duì)39例傷后2～3周內(nèi)就診者進(jìn)行輔助評(píng)估，結(jié)果提示：面神經(jīng)變性纖維>70℅者5例，>80℅23例，>90℅11例。
1.3 手術(shù)方法
63例患者均采用全身插管麻醉，由耳廓后溝切口進(jìn)路，完成單純?nèi)橥昏忛_(kāi)、輪廓化后，28例行單純垂直段面神經(jīng)減壓術(shù)，即面神經(jīng)錐曲段、垂直段至莖乳孔段減壓。術(shù)中磨開(kāi)后鼓室，進(jìn)入面隱窩，在砧骨窩以下平面磨薄面神經(jīng)乳突段骨管，逐漸向下延伸，暴露乳突段面神經(jīng)主干直至莖乳孔;術(shù)中找到骨折線后，于骨折處向近端鉤除面神經(jīng)骨片至錐曲段，向遠(yuǎn)端鉤除面神經(jīng)骨片至莖乳孔，清除骨折處血塊、碎骨片，用鋒利的小鐮刀縱行切開(kāi)面神經(jīng)鞘膜。26例經(jīng)乳突一上鼓室進(jìn)路行面神經(jīng)全段減壓，即膝狀神經(jīng)節(jié)、面神經(jīng)水平段、錐曲段、垂直段至莖乳孔段減壓。為暴露錐曲段以上部分面神經(jīng)骨管，術(shù)中分離砧鐙關(guān)節(jié)，剪斷砧蹬上、后韌帶，將砧骨推向鼓室但不游離，輕輕挑開(kāi)鼓室段面神經(jīng)外側(cè)骨壁，直到膝狀神經(jīng)節(jié)，術(shù)畢將砧骨復(fù)位。5例行面神經(jīng)端端吻合術(shù)，4例行面神經(jīng)移植術(shù)，均采用耳大神經(jīng)進(jìn)行移植。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)中所見(jiàn)
本組患者63例中顳骨骨折患者53例，探查發(fā)現(xiàn)：面神經(jīng)管骨折13例；骨折斷端移位19例；骨折伴碎骨片崁頓12例；面神經(jīng)撕裂5例；面神經(jīng)完全斷裂4例。手術(shù)損傷部位6例：鼓索神經(jīng)分支與錐曲間損傷1例；鼓索神經(jīng)分支遠(yuǎn)端損傷5例。
2.2 兩種減壓術(shù)式術(shù)后面癱恢復(fù)情況比較
采用House和Brackmann評(píng)分法評(píng)定療效，行垂直段減壓術(shù)28例，術(shù)后1年Ⅰ級(jí)恢復(fù)者11例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)者10例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)者7例；術(shù)后1年6個(gè)月：Ⅰ級(jí)恢復(fù)者13例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)者11例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)者4例。全段減壓術(shù)26例，術(shù)后1年：Ⅰ級(jí)恢復(fù)者9例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)者11例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)者6例；術(shù)后1年6個(gè)月：Ⅰ級(jí)恢復(fù)者11例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)者13例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)者2例。兩種減壓術(shù)術(shù)后評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0019，P>0.05）。
2.3 術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)與面神經(jīng)損傷病程的關(guān)系。
選取損傷后1個(gè)月以內(nèi)手術(shù)者30例，1個(gè)月以上者24例。手術(shù)后1年6個(gè)月隨訪提示：損傷病程1個(gè)月以內(nèi)者30例，面神經(jīng)功能恢復(fù)到Ⅱ或Ⅱ級(jí)以上者27例;病程在1個(gè)月以上患者24例，術(shù)后1年6個(gè)月面神經(jīng)功能恢復(fù)到Ⅱ或Ⅱ級(jí)以上者10例。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.2735，P
2.4 面神經(jīng)端端吻合術(shù)、面神經(jīng)移植術(shù)療效分析
面神經(jīng)撕裂1例和面神經(jīng)完全斷裂者4例行端對(duì)端吻合術(shù)；面神經(jīng)鞘膜瘤3例和面神經(jīng)纖維瘤1例切除瘤體后，因面神經(jīng)神經(jīng)干短缺，行神經(jīng)移植術(shù)。術(shù)后1年6個(gè)月：吻合術(shù)患者5例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)者3例，無(wú)恢復(fù)2例；面神經(jīng)移植者4例，Ⅴ級(jí)3例，無(wú)恢復(fù)1例，且都伴有面肌痙攣及面部不自主運(yùn)動(dòng)。
3 討論
Seddon將周圍神經(jīng)損傷分為3級(jí)：神經(jīng)生理性阻斷、軸索斷傷和神經(jīng)斷傷。Sutherland分為5度：壓迫、軸漿和髓鞘斷裂、內(nèi)膜和束膜崩解以及神經(jīng)橫斷。1985年，House和Brackmann將面神經(jīng)損傷分為5級(jí)：神經(jīng)生理阻斷、軸索斷傷、神經(jīng)斷傷、部分橫斷及完全橫斷，此分類法被較多采用。神經(jīng)纖維生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，對(duì)各類損傷甚或局部壓迫尤為敏感，輕則出現(xiàn)神經(jīng)生理功能紊亂、重則出現(xiàn)神經(jīng)對(duì)電刺激的興奮性逐漸下降到零。這解釋了臨床較多發(fā)生面癱的原因。外傷性面癱多出現(xiàn)于側(cè)顱底骨折、側(cè)面部暴力傷，也可出現(xiàn)于顳骨內(nèi)手術(shù)損傷。面神經(jīng)功能評(píng)定對(duì)于術(shù)前評(píng)估傷情、術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)效果具有非常重要的意義。1985年，House和Brackmann建議將面神經(jīng)損傷程度分為6級(jí)，得到了國(guó)際上多數(shù)人的認(rèn)同。該標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ、Ⅱ級(jí)均可稱為臨床恢復(fù)滿意，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為恢復(fù)不滿意，Ⅴ、Ⅵ級(jí)為恢復(fù)差。
3.1 手術(shù)進(jìn)路和減壓術(shù)式的選擇
既往有學(xué)者認(rèn)為，外傷性面癱約70%～90%可自行恢復(fù)，并由此認(rèn)為手術(shù)治療并不重要。目前，大多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為積極的手術(shù)減壓治療［2］對(duì)于面神經(jīng)功能恢復(fù)十分重要。而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)進(jìn)路以及減壓范圍也是每個(gè)術(shù)者必須解決的問(wèn)題。部分學(xué)者認(rèn)為面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù)，能有效暴露膝狀神經(jīng)節(jié)，避免開(kāi)顱［3-5］；另有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)上鼓室進(jìn)路即可暴露迷路段面神經(jīng)［6］；House則采用顱中窩進(jìn)路暴露內(nèi)聽(tīng)道進(jìn)行迷路段和膝狀神經(jīng)節(jié)減壓，均收到良好療效。經(jīng)乳突或乳突—上鼓室進(jìn)路可有效暴露膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段遠(yuǎn)端，對(duì)絕大多數(shù)損傷性面癱病例均可行有效減壓，但過(guò)于強(qiáng)調(diào)全段減壓（膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔減壓），擴(kuò)大顱內(nèi)進(jìn)路手術(shù)指征，易增加手術(shù)創(chuàng)傷且不被患者接受。
關(guān)于減壓的范圍（術(shù)式）即磨削面神經(jīng)骨管的長(zhǎng)度，目前標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。既往文獻(xiàn)報(bào)道中，發(fā)生于面神經(jīng)錐曲段以下的損傷，既有行垂直段減壓，也有行膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔減壓，甚至采用顱中窩進(jìn)路暴露內(nèi)聽(tīng)道進(jìn)行迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)、水平段、垂直段到莖乳孔減壓。在保證手術(shù)療效的前提下，對(duì)于不同部位損傷性面癱采用適宜的減壓術(shù)式，既可促進(jìn)面癱恢復(fù)，亦可最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷。本組垂直段面神經(jīng)損傷性面癱患者54例，采用錐曲段以下面神經(jīng)減壓術(shù)28例，術(shù)后1年：Ⅰ級(jí)恢復(fù)者11例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)者10例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)者7例。術(shù)后1年6個(gè)月：Ⅰ級(jí)恢復(fù)者13例，Ⅱ級(jí)恢復(fù)者11例，Ⅲ級(jí)恢復(fù)者4例。采用全段減壓26例，兩者療效無(wú)顯著差異。
3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)
對(duì)于損傷性面癱患者，面癱發(fā)生后手術(shù)減壓應(yīng)是越早越好。有學(xué)者認(rèn)為，面神經(jīng)損傷后10d內(nèi)神經(jīng)纖維變性達(dá)90%以上時(shí)，面神經(jīng)功能極少能夠完全恢復(fù)。Kennelly等研究表明，面神經(jīng)纖維變性達(dá)95%以上時(shí)，面神經(jīng)功能不能完全恢復(fù)，而損傷發(fā)生后3周內(nèi)，是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)［7］。Humphrey等認(rèn)為，損傷發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)者其療效明顯好于2個(gè)月內(nèi)手術(shù)者，病期超過(guò)2個(gè)月則療效較差，同時(shí)易出現(xiàn)面肌痙攣、面肌攣縮及鱷魚(yú)淚等并發(fā)癥［8］。本組患者發(fā)病至接受手術(shù)時(shí)間為6d～9個(gè)月，面神經(jīng)撕裂1例和面神經(jīng)完全斷裂者1例，術(shù)前面神經(jīng)功能評(píng)估分別為IV級(jí)和Ⅵ級(jí)，皆于損傷后10d內(nèi)行端對(duì)端吻合術(shù)，術(shù)后1周面神經(jīng)功能即恢復(fù)至Ⅱ級(jí)。損傷病程1個(gè)月以內(nèi)者30例，經(jīng)減壓術(shù)后，面神經(jīng)功能恢復(fù)到Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上27例（90%）。我們認(rèn)為，損傷性面癱患者應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，而垂直段面神經(jīng)損傷性面癱患者，錐曲段以下采用面神經(jīng)減壓術(shù)臨床效果較好。龍孝斌等.垂直段損傷面神經(jīng)減壓術(shù)式選擇。
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