時間：2023-05-30 10:35:50
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫學實踐，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
0引言
隨著社會的發展與進步，醫療事業也在不斷的改革和發展，急診是醫院醫療服務的窗口，直接反映了醫院醫療水平。所以，臨床醫護工作者應該在急診過程中運用循證醫學思維，結合臨床實踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫學的發展角度來看，因其跨多個學科的特點，要求醫護工作人員要具備較強的綜合能力，引用循證醫學思維、學習循證醫學得理念、更加具體的了解目前急診臨床實踐的應用方法的。本文通過對急診臨床實踐診療過程中的理念及其具體措施來探討急診醫學臨床實踐中循證醫學的應用[1]。具體如下：
1資料與方法
1.1一般材料。
選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對象，根據救治方法的不同隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無顯著差異，具有比較價值。
1.2方法。
對照組采用常規治療，對照組在此基礎上進行以循證醫學的方法進行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫療人員和護理人員共同研究急診醫學臨床實踐中應如何應用循證醫學的成果和理論。首先對患者類型進行分析，包括病史、體征、事業檢測結果等，并提出問題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護理過程中如何加強患者的舒適度和滿意度，進而提高患者的治療依從性、怎樣加強醫師和護理人員的合作，提高醫院整體的義務水平、心腦血管疾病患者應制定怎樣的治療和護理步驟、腎絞痛患者治療的標準化流程、院前急救對整體急診臨床醫學的提高等問題。在提出相關課題后，小組成員進行專項研究，共同對相關問題進行檢索，總結相關治療經驗。本次共檢索134篇文獻，并分析了我院以往病理，得出如下幾項理論成果：①腎絞痛患者應著重注意體征、癥狀方面的監測，并做好輔助檢查；②院前護理能夠有效的提高救治率，應作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫護人員應與主治醫師加強溝通，并共同制定重癥患者的護理計劃；④舒適護理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應的不同疾病急診的標準化流程并在全員進行了推廣。對我院的醫療設施、人員設置、科室分布都做了一定的調整。收集觀察組患者的基本信息，著重對急診患者進行了健康教育和心理護理。在治療那過程中對先關流程和措施進行驗證并改正。治療結束后，收集兩組患者在診斷準確率、治療效果、護理及治療滿意度、治療依從性評分方面的差異。滿意度評價分為滿意、一般、不滿意三個級別。治療依從評分包括健康知識掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個項目，共100分。
1.3統計學處理。
采用SPSS18.0統計學軟件統計相關數據，計量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學價值。
2結果
經過本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評分為（91.57±3.22）分。診斷準確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評分為（73.64±5.63）。診斷準確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數據優于對照組（P<0.05），兩組對比差異具有統計學價值3討論在傳統醫學中，醫生一般是根據患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫學知識、及臨床經驗來對病情進行診斷。而醫生的臨床經驗往往帶有主觀性，憑借醫生經驗的治療方法一般可能會影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長治療周期，增加病患痛苦，浪費醫療資源。而隨著現代醫學技術及科技的發展，一些新型的科學診療技術不斷開展，并得到廣泛應用，現代循證醫便是其中之一。循證醫學是近年來在醫學的不斷實踐中發展起來的[3]。循證醫學可以準確地應用當前最好的研究依據，并且結合臨床醫生的所具備的專業知識和臨床經驗，與此同時，了解患者的愿望，將三者完美的結合而得出的治療方案。循證醫學是一種以問題為基礎的自我教育的學習方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據病人的病史及對患者的檢查結果提出需要解決的問題；其次，根據所提出的問題，對其進行有價值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據；再次，檢測臨床證據的真實性、合理性及其實用性；最后，可以結合病人的臨床表現，對病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫學的最大優勢是可以診斷由于多種原因導致的疾病，并有良好的預后治療方案[4]。綜上所述，循證醫學取代傳統的經驗醫學，將會是臨床醫學發展的必然趨勢。在急診臨床中引入循證醫學的方法理念及其原則，是急診醫學臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫學上廣泛推廣。
參考文獻
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論文摘要：介紹了循證醫學的概念，闡述了循證醫學實踐中的知識管理，分析了知識管理在循證醫學實踐中的重要作用，提出了增強知識管理能力的措施。
1循證醫學的概念
循證醫學(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據的醫學。是20世紀90年代初發展起來的一種臨床醫療決策模式，目前已經成為世界醫學領域關注的新熱點。循證醫學實踐的過程必須基于現有的最佳證據，結合醫生個人的經驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫學的模式里，每一項臨床決定都應該基于現有最佳的研究證據之上，證據就是知識，知識管理是循證決策系統的基礎。要想順利地推進循證醫學實踐，必須注重知識管理能力的開發。
2循證醫學實踐中的知識管理
知識管理是組織提高創造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經系統化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫護人員與病人的交流能力、工作中積累的經驗、體會等。
2．1顯性知識管理
臨床醫生在每天的日常醫療工作中，會產生有關疾病預防、病闐、診斷、治療及預后的信息需求，實施循證醫學實踐的第一步是將這些信息需求轉化為醫生要提的臨床問題。其中提臨床問題的依據包括：病史、實驗室檢查、體格檢查結果以及醫生的臨床醫學知識等。醫生只有對這些性知識進行綜合研究，才能找準臨床問題，才能帶著問題去尋找最佳證據。
循證醫學實踐中強調醫療決策要基于當前可得到的最佳證據．也就是說，并非所有的基礎醫學或臨床醫學研究都可以被視為循證醫學的證據。應用于循證醫學實踐的證據必須符合真實性、重要性、實州性的特征。正規的統編教材及專業學術期刊是循證醫學實踐中比較可靠的證據來源。但是，面對浩如炯海的證據資源，尋找并判斷…最佳證據，需要臨床醫生有較高的檢索、評價和利文獻的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數據庫的結構特點，了解網絡資源的分布，根據循證醫學對證據的要求，在檢索的文獻中判斷最佳證據。循證醫學實踐的對象是個體的患者，所以將證據應用于患者時要結合患者的實際情況，例如患者的病情、年齡、經濟條件等。
2．2隱性知識管理
循證醫學實踐要求將個人經驗與所獲得的最佳證據與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫生有較好的交流能力和較強的責任心，以患者為中心去考慮問題，能夠與患者建立和諧的醫患關系，在耐心交談的過程中，充分了解患者對治療的顧慮及意見，了解患者的心理及所處的社會狀態，同時也讓患者了解治療方案中的循證醫學證據。正確的醫療決策離不開醫生的臨床經驗。來自實踐經驗的隱性知識對提高醫療衛生服務質量、做正確的醫療決策十分重要。這些知識在書本中難以得到，不易表達和被模仿，包括臨床思路、手術中的手法技巧、罕見的藥物不良反應以及醫療失誤中學到的知識等。
2．3知識整合
知識整合就是運用科學的方法對不同來源、不同層次、不同結構、不同內容的知識進行綜合和集成，實施再建構，使單一知識、零散知識、新舊知識、性知識和隱性知識經過融合提升，形成新的知識體系。循證醫學實踐需要臨床醫生有較強的綜合分析和判斷能力，能在錯綜復雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權衡利弊，將現有的性知識和隱性知識整合起來，做最適合患者的醫療決策。
3提高知識管理能力的措施
3．1加強循證醫學教育
為了更好地推進循證醫學實踐，醫院應該為醫生提供系統循證醫學教育的機會，培養醫生存循證醫學實踐時需要的各方面的能力，如文獻檢索和嚴格評價的能力。醫生應該樹立主動學習、終身教育的觀念，對于醫療行業現的新成果、新技術能主動去了解和掌握。
3．2重視隱性知識的挖掘與利用
對于醫院來講，隱性知識是醫院知識的主體，是保證醫院工作質量的關鍵。隱性知識的挖掘和利．能力將成為個人和組織成功的關鍵。醫院應根據隱性知識的特點，采取措施，提高隱性知識的利州水平。醫院應為員T提供方便、快捷的溝通平臺，建立有效的知識管理激勵制度，鼓勵醫生進行知識交流與創新，激發他們的表達欲望和表達能力。而醫生應該注重知識獲取和積累，將自己的隱性知識總結、提升為理性認識，將性知識片斷整理、歸納，存知識共享、知識交流和知識創造的過程中不斷提高循證醫學實踐能力。
3-3創造知識管理的環境
對于要引入循證醫學實踐的醫院來講，應該有完善的網絡環境、良好的數據庫資源以及大量的針對臨床醫生的繼續教育項目。通過日常例會、疑難病會診、學術研討會、家講座等形式，為臨床醫生的知識交流創造機會。構建學術梯隊，在日常醫療工作中使經驗豐富的醫生與年輕醫生之問實現知識轉移。同時，計算機網絡為知識管理帶來了新的契機。醫院可以通過構建知識地岡、知識倉庫來進行知識管理。利州BBS或Blog建立醫院內部學術交流的空間，為臨床醫生總結經驗和分享知識提供平臺，臨床醫生可以交流工作中；到的問題；同時，他們也可以使用個人知識管理軟件來管理自己的性知識和隱性知識。
3．4構建學習型醫院文化
要提高知識管理能力必須形成學習知識、分享知識的醫院文化。知識共享有利于整個學習型組織的共同進步。醫療隊中成員的互相信任、團結合作是進行知識共享的基礎。知識交流和知識共享不僅不會使知識擁有者的知識減少，反面可以使知識內容增值。在良好醫院的文化氛圍中，培養臨床醫生分享知識的價值取向；知識和信息在交流和分享過程中，使醫療隊的知識得到融合和升華。
關鍵詞：循證醫學模式；兒科實踐教學；臨床實習
中圖分類號：R2-0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）08-0081-02
隨著醫學科學的不斷發展和社會的進步，傳統醫學教育的缺陷日漸明顯，以往教學過程中只強調傳授知識的灌注式教學方式、經驗式的教學方式、以技能培訓為目的教學方式遠遠不能適應醫學發展的需求。以往的兒科臨床教學，學生從校園走進醫院，無論是在教室還是在病房，教學形式都是以教師為主體。對臨床實習學生們來說，除了跟著帶教的老師查房、寫病歷、記病程記錄、看操作，就是聽老師小講課，整天忙忙碌碌，收獲卻不佳。同學們所掌握的兒科理論知識與臨床工作常常脫節，實際操作能力及臨床思維能力欠缺。當問及臨床個體病例的診斷、鑒別診斷、治療及預后的相關問題時，就不會歸納總結，常常答不出來；當面臨臨床實際問題時，往往缺乏臨床思維和解決臨床問題的能力，不能夠將所學到的醫學知識橫向聯系。遇到兒科病人病史采集困難、患兒不配合體格檢查、與家長溝通時又缺乏技巧，導致寫不好病歷、不知道怎樣進行診斷和治療、醫囑也不會開。如何培養實習生主動學習的能力、臨床思維的能力、以及解決臨床問題的能力，是值得我們兒科臨床教學工作者重視，并亟待解決的問題。針對培養學生臨床實踐能力，國內已經開展了“標準化病人臨床教學法”、“以問題為基礎的教學法”、“病案式教學法”等不同的方式進行臨床教學，對學生的臨床思維能力有了一定的提高。
20世紀70年代英國流行病學家、內科醫師Archie Cochrane提出循證醫學的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以證據為基礎的臨床醫學，其核心是任何醫療措施的實施都應建立在最好的醫學科學信息的基礎上。臨床醫生必須慎重、準確地應用當前所獲得的最佳研究證據，同時結合醫生個人的專業技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完善地結合起來，制定出系統而全面的病人治療措施。循證醫學作為目前國際醫學領域興起的新型臨床醫學模式，為我國傳統臨床醫學及教學模式帶來新的啟示。處在信息技術高速發展的時代，循證醫學模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，并應用于臨床工作，指導兒科臨床實踐，也使兒科臨床醫學工作模式由經驗型向科學型轉變，使兒科醫師能及時獲得準確、可靠、前沿的醫學信息，提高了兒科疾病的診療水平，使兒科醫師能更好、更全面地為病人服務。
基于循證醫學的理念，針對提高兒科臨床實踐教學質量，培養兒科實習學生主動學習及解決臨床問題的能力。我們在兒科臨床實習教學過程中，開展以實習學生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結合病案導入式教學及問題導入式教學方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發給實習同學。學生為主導，分小組進行討論前的準備工作，運用EBM醫學模式，充分發揮學生的積極主動性，教師引導學生通過現有網絡平臺查閱國內外有價值的文獻，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關的資料，并學習對資料的準確性進行評價，引導學生把所獲得的兒科理論知識橫向聯系，分析總結出與病例相關的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關依據。
在疑難病例討論前，學生以小組為單位將分析總結的報告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學生為主導，進行知識的分享，教師引導進行重點、難點的討論。從而提高實習生學習的主動性，提高同學們的自學能力，使學生將所學知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學們解決臨床問題的能力。這一教學方法，使學生能夠在掌握兒科基礎知識的前提下，帶著問題去學習。通過網絡平臺等相關的信息技術，能充分發揮學生的積極主動性，激發學生們學習的熱情。通過對所查閱國內外文獻的收集、整理、分析，總結出與問題有關的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學生的自學能力，交給學生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實習學生的臨床思維，培養了學生解決臨床問題的能力。
基于循證醫學理念的要求，改革兒科臨床教學的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發式和誘導式教學的方法，充分調動了學生學習的主動性和積極性，使學生不僅僅單純掌握現有的醫學理論知識和技術，更進一步加強了實習學生創新精神和創造能力的培養。對實習學生提出更高的要求，不僅使學生將兒科理論知識與臨床工作緊密結合，而且讓同學們將所學到的醫學基礎理論與臨床實踐相結合，將基礎學院學到的計算機課程、文獻檢索課程的相關知識與兒科臨床實踐相結合。通過這一教學方法的改進，隨著網絡技術的產業化和普及化，醫學生將能夠運用更多的現代科學技術獲取大量的文獻信息和醫學資料，使醫學生能在以后的醫學工作中掌握更多主動學習的機會，以獲取更有價值的新知識、新技術，進一步培養了學生解決臨床實際問題的能力。這有助于培養學生科學的醫學觀，使醫學生們學到保持自我更新醫學知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學畢業后的工作中始終保持學習并不斷獲取最新信息的能力，實現醫學教育與臨床實踐相結合、終身學習的良好臨床醫學教育模式，培養出更多能適應醫學科學發展的新型臨床醫生。
在基于循證醫學理念的這一教學過程中，教師也必須查閱相關文獻、學習相關醫學資料，不斷提高，達到了教學相長的目的，從而促進兒科臨床教學從經驗型向科學型的進一步轉變，使兒科臨床教學水平不斷提高。通過這種基于循證醫學理念的兒科臨床實習教學方法的探索，我們能逐步提出更完善的運用EBM理念指導兒科臨床實習教學改革的方案，并推廣應用于兒科臨床實踐教學，進一步提高我們兒科臨床教學的質量。
醫學教育是醫學人才培養的重要載體，醫學模式的轉變對醫學教育提出了新的要求。傳統的臨床醫學教育觀念已不能適應現代醫學的醫學教育需要，引入循證醫學模式為導向的臨床醫學教育新觀念是必然的趨勢。循證醫學教育模式的采用，對促進醫學教學質量的進一步提高，培養高素質的醫學人才，提高臨床醫療質量將產生重大的影響。
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1 老年高血壓的特點
隨著社會老齡化，高血壓患病率隨年齡而遞增，我國老年高血壓的患病率已達38.2%～57%。老年高血壓有一定特點。
1.1 患者多合并有動脈硬化、外周血管阻力明顯增高，而心輸出量減少，多屬低腎素型高血壓。
1.2 常伴有心、腦、腎等靶器官的功能衰退，故高血壓致靶器官損害包括左室肥厚(LVH)、異位節律、冠狀動脈儲備減少均極常見，預后較差。
1.3 常合并糖、脂、尿酸代謝異常以及尿潴留（男性多見）、老年性癡呆等疾患。
1.4 老年單純收縮期高血壓(ISH)是老年高血壓的一種特殊類型，約占老年高血壓的50％，其發病機制、臨床表現、治療、預后等方面都有其獨立特征[2]。
2 療養院老年療養員高血壓罹患狀況
在療養院入住的療養員當中，老年高血壓占到很大的比例，本科室2006年7月至12月共有249名療養員入院，老年人（年齡＞60歲）占155人，在155名老年療養員中，患高血壓病的72人，占46.5%，其中41人同時患有冠心病或糖尿病，占26.5%，37人存在血脂偏高，占23.9%。在上述患高血壓的療養員中，有31人入院時血壓仍未得到理想控制。
3 循證醫學臨床證據在老年高血壓治療中的指導作用
在療養期間，經治醫師對患高血壓療養員的治療中發現，應用經驗治療往往對血壓控制不夠理想，特別是收縮壓的控制。因此在治療過程中，根據不同類型，針對每位老年高血壓患者，我們從循證的角度出發，首先明確一個目標：治療的主要目的不僅僅使血壓降至正常水平，更主要的是最大限度地保護靶器官和改善患者的生活質量，從而降低心血管事件的發生率和死亡率。因此，從非藥物療法到各種藥物的選擇、聯合應用都參考了一些大樣本試驗結果和一些系統評價。
3.1 單純收縮期高血壓(ISH)。根據老年ISH的特點，SHEP試驗、STOP試驗、ALLHAT試驗均表明利尿劑可顯著降低血壓并減少心血管事件的發生，SYST-EUR試驗、SYST-CHINA試驗表明鈣拮抗劑可顯著減少周圍阻力，改善動脈順應性，不影響電解質、血糖及血脂代謝，尤其適用于老年ISH。綜合各項EBM證據，老年ISH首選利尿劑或長效鈣拮抗劑，伴心力衰竭及腎病者宜用ACEI或ARB，伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI[3]。
3.2 老年高血壓合并冠心病。高血壓可促發冠心病，其機制尚不明確。JNC-VI報告指出：藥物降低血壓可有效降低心血管并發癥的發生率和死亡率，并使腦卒中、冠脈事件發病率明顯降低。合并心絞痛者宜選用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，其中β受體阻滯劑用于勞力性心絞痛者，鈣拮抗劑多用于合并冠脈痙攣所致的變異性心絞痛者。合并心肌梗死者，在無禁忌癥時，應服用β受體阻滯劑及ACEI[4]。ISIS-IV及SAVE等大系列臨床試驗中，ACEI用于心肌梗死患者顯示出良好效應，心梗后長期應用可改善心室重構和降低再梗塞危險[4]。高血壓不是導致冠心病唯一危險因素，在控制血壓同時，擴冠治療及其他危險因素的干預也是必需的，比如調整血脂、治療糖尿病等。
3.3 老年高血壓合并糖尿病。這類患者的降壓目標應該是
3.4 老年高血壓合并心律失常，包括房性和室性心律失常。左室肥厚者總心律失常發生率和室性心律失常發生率均高于非左室肥厚者，Messerli[6]和Framingham[7]研究提示左室肥厚和室性心律失常發生存在正相關關系。研究證明CCB、β受體阻滯劑、ACEI在使左室肥厚逆轉同時可抑制室性心律失常的發生。
3.5 其他。改變生活方式，包括減輕體重、限鈉鹽、體力活動、戒煙限酒、改變膳食結構，對早期和輕度高血壓有肯定療效，是治療高血壓的基礎療法；無論是否合并慢性腎病，老年高血壓患者均應注意保護腎功能；繼發性高血壓應積極治療原發疾病；絕經期女性激素替代治療(HRT)有利于降低高血壓[8]。
在循證的基礎上對高血壓患者進行個體化治療，使得患高血壓的療養員有所受益，血壓得到了進一步的控制，31名入院血壓未理想控制的出院時27人血壓達標，占87%，療養質量提高。同時，治療中證據的積累也為以后的治療提供了更為科學、客觀的依據。
參考文獻
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論文摘要:分析了醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用，重點介紹了池京大學第一醫院圖書館開展循證醫學資源利用教學的實踐和特點。
循證醫學(Evidence一basedMedicine,EBM)即遵循證據的臨床醫學。循證醫學要求醫務人員由以理論為基礎加經驗的醫學模式向以科學證據為基礎的模式轉變，通過嚴格的檢索、挑選和評價文獻來回答臨床醫護人員提出的問題。使臨床醫療人員認識循證醫學在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導臨床醫療人員檢索并利用循證醫學資源，是醫院圖書館員的職責所在。北京大學第一醫院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫學資源的教學與培訓工作，取得了一定的效果。
1醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用
國外臨床教學醫院的圖書館員較早認識到了圖書館在醫院開展循證醫學資源利用的教學中所能發揮的重要作用。近年來在美國的醫院圖書館中開展了基于醫院臨床的圖書館服務。例如，在克里斯蒂安娜醫療健康系統中，學科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫學臨床研究證據的查找，指導臨床醫師利用循證醫學資源川;在田納西州大學醫學中心的臨床教學醫院中，圖書館在指導臨床醫師及實習醫師學習利用循證醫學相關資源也發揮了重要作用。目前，國內已開始認識到了醫院圖書館在循證醫學中的作用，通過收集、檢索多種循證醫學資源，將最佳的臨床研究證據傳遞給臨床醫師等。
從國內外對醫院圖書館在循證醫學實踐中的作用的探討可以看到，醫院圖書館員除了幫助臨床醫療專業人員查找循證醫學資源外，應讓臨床醫療人員體會到循證醫學資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫學資源，這就需要對臨床醫療人員開展相關循證醫學資源的教學與培訓。因此，該院圖書館組織臨床學科館員，開展了針對臨床的循證醫學資源利用的教學與培訓工作。
2開展循證醫學資源利用教學的特色
2.1由臨床學科館員擔任相關的教學工作學科館員制度是以學科為基礎的對口服務模式，是圖書館為開展深層次的學科咨詢而采取的最新服務措施。為更好地開展循證醫學資源的教學，一方面圖書館組織有醫學背景的圖書館員作為臨床學科館員深人到臨床科室開辦循證醫學資源的講座及培訓等，根據臨床科室的時間、不同層次的需求，結合科室的相關臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運用循證醫學資源，開展與臨床結合的循證醫學資源的培訓。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫師擔任科室兼職學科館員，對這些來自不同科室的兼職學科館員進行包括循證醫學資源在內的常用生物醫學資源檢索等技能培訓，解決各自科室經常遇到的相關問題。至今，該院圖書館的臨床學科館員先后開展了近40次循證醫學資源利用的培訓。通過這些講座，臨床醫師進一步體會到利用循證醫學資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據，開展循證醫學實踐。在開展循證醫學資源利用教學與培訓中學科館員與臨床科室的聯系進一步加強。
2.2不斷豐富循證醫學資源利用教學與培訓內容并進行科學組織除了網絡上大量的免費循證醫學資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫學數據庫。循證醫學資源的不斷豐富為臨床醫療專業人員提供了便利，但也對臨床醫療人員了解和利用循證醫學資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網絡循證醫學資源導航系統并指導臨床醫師使用。目前，因特網上與循證醫學有關的網站已有5000多個，這些網站的內容新穎，且有很多是免費。為了便于臨床醫師使用，該館將常用的幾十種循證醫學網絡資源進行分類整理，并做成網絡循證醫學資源導航系統，放在圖書館主頁上，供臨床醫療人員檢索利用。
2.2.2指導臨床醫師利用循證醫學數據庫。該院先后購置了專門的循證醫學數據庫，如美國臨床醫學事實型數據庫(MICROMEDEXHealthcareSeries),循證醫學評論數據庫(EBMReviews)、臨床實證全文數據庫(ClinicalEvidence),MDConsult數據庫等。這些數據庫在臨床實踐中的應用價值較高，許多臨床醫師卻未曾接觸過。圖書館臨床學科館員結合不同科室的特點，將這些數據庫介紹給臨床醫師并輔導他們使用。
2.2.3指導臨床醫師利用其他生物醫學數據庫查找臨床研究證據。除了專門的循證醫學數據庫外，從常用生物醫學數據庫如CBMdisc,MEDLINE,PubMed等中也能直接查找臨床研究證據。特別是當從專門的循證醫學數據庫中檢索不到相關的循證醫學證據或臨床醫師想更多了解相關臨床研究證據時，可以考慮利用這些數據庫。將利用這些常用的數據庫檢索循證醫學證據的方法介紹給臨床醫師，指導他們查找臨床研究證據。如介紹如何從CBM-disc,MEDLINE等數據庫中檢索系統綜述、實踐指南、隨機對照試驗、對照臨床試驗、有關診斷、治療、病因、預后等循證醫學證據。
2.3多種教學形式并重為更好地為臨床服務，指導臨床醫師利用循證醫學資源，該院圖書館根據需要采取了在全院范圍內開展講座，深人臨床科室教學，舉辦臨床醫師短期培訓班及面向臨床醫師的個性化咨詢輔導等多種教學與培訓形式。
2.3.1開展全院范圍內的循證醫學資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫學資源的相關講座，通過講座對全院醫師進行循證醫學資源檢索與利用的宣傳及培訓。這種形式相對比較固定，參加人數較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫學資源利用的教學。這是最為靈活，也是應用最多的形式。目前該館已經25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業需求及時間安排，該館根據不同科室的時間科學安排講課時間和教學重點。在介紹循證醫學資源當中，結合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫師親身體驗通過查找循證醫學證據來指導臨床決策的制定。這樣教學形式可以在授課過程中隨時進行互動交流，既讓臨床醫師認識到了循證醫學在臨床實踐中的重要作用，又調動了臨床醫師學習利用循證醫學資源的積極性。
2.3.3針對臨床醫師(含進修醫師)舉辦短期培訓班。該院臨床醫師較多，每年進修的醫師也較多，他們大多對生物醫學資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫師及進修醫師舉辦4期生物醫學資源檢索與利用的培訓。針對參加短期學習班的臨床醫師，有重點地介紹循證醫學相關資源。如進修醫師大多來自基層醫院，當地數據庫資源較少，因此以介紹網絡循證醫學資源導航系統中的免費循證醫學資源為主，以便進修醫師返回基層醫院后，能利用自身的網絡條件查找免費循證醫學資源。新晨
2.3.4開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。循證醫學資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結合，僅靠課堂教學與培訓是不夠的。因此該館在日常工作中根據臨床醫師提出的具體問題，開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。如臨床醫師想查找某方面的循證臨床證據，該館會根據其要求，直接指導臨床醫師先利用專門的循證醫學數據庫進行檢索，如果對檢出結果不滿意，再對CBMdisc,MEDLINE,PubMed等進行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內容，然后結合循證醫學篩選臨床研究證據的標準，制定進一步的檢索策略進行組配，并根據檢索出的文獻進行適當調整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關的臨床研究證據，使臨床醫師在臨床實踐中進一步學習掌握檢索和利用循證醫學資源。
3在臨床循證醫學資源利用的教學與培訓中的發展方向
關鍵詞：循證醫學；食管小細胞癌；臨床教學
循證醫學，顧名思義即遵循科學證據的醫學。循證醫學自19世紀中葉起源以來，就在臨床實踐中起了重要的指導意義，并使臨床醫療決策不斷趨于科學合理[1]。我們在食管小細胞癌的臨床帶教課程設計中引入了循證醫學理論，，其目的在于將循證醫學理念融入臨床實踐課程中，通過以問題為中心的循證思維培養，以提高學生的綜合素質，培養學生的自主學習能力、創新能力，成為新世紀創新性人才。
1、將循證醫學理論應用于食管小細胞癌的臨床帶教課設計中的意義
食管小細胞癌的臨床帶教課程倡導在醫學理論基礎上將臨床實踐有機結合，并在臨床實踐中不斷發現和解決問題。食管小細胞癌的臨床帶教課程的開設目的在于加強學生關于食管小細胞癌的醫學理論知識外，更注重培養學生的創新思維及科研素質等，為以后的臨床實踐做好知識與臨床思維鋪墊。而循證醫學將“循證”的理念引入至教學過程中，并以問題為支撐點進行放射性教學。其實質即讓參與食管小細胞癌臨床帶教課程的學生能主動提出問題，并根據提出的問題進行具體的分析，同時有效利用其計算機檢索知識查詢與問題相關的科學證據，并對其真實性進行正確評價，以對臨床實踐起到一定指導作用。將循證醫學引入臨床帶教課程，不僅能使學生主動參與學習，以提高學生的學習興趣，同時也能有效促進教與學的互動，使教學過程成為一種樂趣而不再如傳統教學那樣硬性灌輸。
此外，循證醫學的循證、評估并進行決策的循證思維方式是一種啟發式教學方式，其不僅注重教師在臨床經驗及醫學知識方面的傳授，更能有效培養學生思考問題并解決它的能力。學生往往在自主解決問題的過程中能體會和感受的科學的務實求真作風，高尚的醫德醫風，在這些循證醫學理念的影響下，學生將樹立正確的職業道德觀。
最后，將循證醫學理論應用于臨床帶教課程，也是未來繼續教育的需求。從循證醫學的實質上看，循證醫學強調的是一個不斷的自我學習及提高、不斷更新自我知識，并不斷進行繼續教育的過程。
在當今科學技術水平飛躍發展的時代，人們對醫療服務質量要求越來越高，人們對醫學人才的素質要求也越來越高，能自主學習并應用循證醫學理念[2] 將是社會向醫療行業提出的迫切要求，因為只有能真正掌握循證醫學理念、能熟練運用循證醫學技巧、方法的醫務工作者或醫學生才能在未來成為一個真正的終身性的自我教育者。 2、如何具體將循證醫學理論應用于食管小細胞癌臨床帶教課程設計中
2.1使學生了解和掌握循證醫學基礎知識
任何具體實踐之前，都需要理論的指導，而將循證醫學具體應用于臨床帶教課程設計中，也需先讓學生了解和掌握循證醫學的基礎知識。循證醫學基礎知識課程能讓學生了解循證的具體過程、需具備的相關學科知識，同時通過循證醫學基礎知識課程，能一定程度培養學生的批判思維能力，為其發現問題、提出問題奠定一定思維基礎。循證醫學其實質即從繁雜的實踐中理出頭緒、提出問題，并在有限的精力和時間內檢索、評價出最有價值最科學的依據，根據這些依據，學生在更新自我知識的同時有效利用依據進行合理、正確、科學的實踐指導或應用[3]。
2.2 開展案例式教學
開展食管小細胞癌的具體案例的學習及討論，如對案例的臨床癥狀及體征、診斷及治療、預后及預防等提出待解決的問題，并針對提出的相關問題按照循證醫學操作進行演練，包括文獻檢索，真實性、臨床價值等評價，并結合病人具體情況等進行合理決策，以體現出循證醫學的實踐指導效果及效益。筆者同時還認為，食管小細胞癌的具體案例的學習及討論能極大改善學生的邏輯思維，能提高學生的自主學習能力，能提高其計算機檢索能力，而且案例討論使知識傳授不再僅僅是教師的耳提面命，也成為了學生自主學習、探索知識的過程，學生在主動提出問題、并尋求解答的過程中掌握了最科學依據的知識，也提高了其對患者作出了最合理醫療決策的能力。
3、結語
循證醫學在普及和發展中形成了循證醫學教育，循證醫學教育、臨床實踐的有機結合對臨床醫療決策具有重要的意義，將循證醫學理論引入食管小細胞癌臨床帶教課程設計中，目前只是一次醫學教育改革的嘗試和探索，要真正意義上將循證醫學理念引入臨床實踐中還有賴于我們的不斷探索和努力。
參考文獻
[1]王家良．循證醫學［M］．北京:人民衛生出版社，2001:127．
關鍵詞：循證醫學；先天性巨結腸；小兒；臨床教學
循證醫學理論之風已刮遍整個國內醫學教育界，為進一步探索出更有效的臨床教學改革方法，我們將循證醫學理論引入了小兒先天性巨結腸的臨床帶教課程設計中，旨在促進醫學教育觀念的進一步更新，提高醫學生各項綜合素質，從而培養出更多有創造力的創新人才。
1 在小兒先天性巨結腸臨床帶教課程設計中引入循證醫學的意義
1.1循證醫學理念與小兒先天性巨結腸臨床帶教課程的設計目的一致
小兒先天性巨結腸的臨床課程是一門理論與實踐相結合的課程，同時也是在臨床實踐基礎上深入理解醫學理論的課程。這個課程開設的意義決定了臨床帶教課程設計必須要加強學生的相關醫學理論知識的同時也要注重對其創新思維、科研素質等的培養，以為下一步深入臨床實踐打下堅實基礎。而循證醫學，其實質在于讓學生主動參與、提出問題、分析并解決問題，在學生主動參與提高其學習積極性的同時也促進教學互動、教學相長。循證醫學以問題為中心，通過循證、評價并決策的思維步驟進行啟發式教學，不僅注重對學生臨床經驗、理論知識的傳授，更注重對其思考并解決問題能力的培養，在學生主動解決問題的學習過程中有效地培養學生的科學務實求真的科研作風、醫德醫風。循證醫學的這些思想與小兒先天性巨結腸臨床帶教課程的設計目的一致，因而將其引入到具體臨床帶教中具有重要意義。
1.2 引入循證醫學理論是繼續教育的需要
循證醫學理念實質上即一個不斷自我學習和提高的過程，是繼續醫學教育并不斷完善和更新醫學知識的需要。隨著科學技術水平的不斷發展，醫學也從經驗醫學模式不斷發展為生物社會醫學模式，自覺運用循證醫學的理念和方法[1]是社會不斷發展向高質量的醫療服務、高素質的醫學人才提出的最迫切的要求，因而只有真正掌握以問題為中心的循證醫學理念、循證技巧及方法，醫務工作者及醫學生才能成為一個真正意義上的終身學習者，才能滿足社會的需求。
2 循證醫學理論在小兒先天性巨結腸臨床帶教課程設計中的具體應用
2.1 開設循證醫學課程，使學生接受和建立循證醫學理念
筆者認為在進行具體實踐之前，完全有必要向醫學生開設循證醫學這門課程。通過這個課程，讓醫學生在接受傳統醫學教育的同時，對經驗醫學能從批判的角度進行思考。而且，循證醫學課程能讓醫學生從復雜瑣碎的實踐問題中理出正確的頭緒并在有限的時間、精力中抓住最新最有價值的信息，更新知識并有效利用這些信息進行正確適宜的判斷[2]。
2.2 進行小兒先天性巨結腸案例式教學
在小兒先天性巨結腸的臨床帶教課程中，筆者提倡進行小兒先天性巨結腸案例式教學。
通過具體的案例學習和討論，學生能具體進行以問題為基礎的主動性自我教育的學習，并在理論聯系實踐學習和鞏固先天性巨結腸醫學知識的同時潛移默化地形成和培養了自己的循證思維方式，具體開展包括對案例病史、體征等進行分析，并提高關于疾病的診斷、治療、預后、預防等相關方面待解決問題，再針對提出的問題進行文獻檢索，根據檢索到的相關文獻證據進行真實性、臨床價值等評價，并在整個過程中充分運用相關證據、臨床知識、病人選擇進行醫療決策的選擇，從而充分認識到科學評價的實踐效果及效益[3]。筆者認為在臨床具體案例的學習和探討中，學生的閱讀習慣、邏輯思維能得到極大的改善，學生的計算機檢索能力也能得到極大的提高，在這個教學過程中知識的傳播不再是教師的口口相授，而成為了一個學生主動學習和探索的目標和方向，學生主動吸收、主動尋求并掌握最科學有用的知識，從而優化了學習。
2.3 加強教師隊伍建設，努力提高醫學教育工作者的專業水平和綜合素質
循證醫學涉及文獻檢索、統計學、醫學專業英語、計算機等各個學科，這就要求進行循證醫學課程教導的教師不僅需有高水平的專業水平，而且還需熟練掌握其他相關學科的知識并能熟練應用。因此必須加強教師隊伍建設，努力提高醫學教育工作者的專業水平和綜合素質。
3 結語
循證醫學教育能有效的培養學生的循證思維、自主學習能力、創新思維及創新能力。循證醫學教育與臨床實踐結合并有效指導臨床實踐，將是未來醫學教育發展的方向。然而，將循證醫學理論具體應用到小兒先天性巨結腸臨床帶教課程設計中，只是循證醫學與臨床實踐結合的一個案例，而目前，我國的循證醫學理論、實踐研究還剛剛起步，將其引入臨床帶教課程并有效結合，也只是醫學教育改革的開始。要真正意義上將循證醫學理念與臨床實踐的有機結合還任重而道遠，還有賴于我們對醫學教育模式的不斷探索和努力。
參考文獻
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Theory of Evidence-based Medicine in Children with Hirschsprung’s Disease Clinical Teaching Course Design
關鍵詞循證護理;臨床實踐
中圖分類號:R473 文獻標識碼:A
1 循證護理的概念及內涵
循證護理又稱為實證護理或求證護理,源于循證醫學,是由加拿大McMaser大學在20世紀90年代初首先提出的一種學習策略[2]。顧名思義,它是一種尋求和應用證據的護理理念,要求護士自覺地、審慎地將現有的最佳證據應用于護理患者的各項決策當中。當前最具影響的是AlbaDicenso教授對循證護理的定義:慎重、準確和明智地應用當前所能獲取的最好的研究證據,為患者制定護理措施,做出護理決策,以實施最佳的護理[3]。循證護理的實踐就意味著把護理人員的技能、臨床經驗與來自外部系統研究的最佳臨床證據進行有機的結合[4]。最佳臨床證據主要是指臨床研究證據,特別是以患者為中心的有關診斷、預后、預防及康復等方面的高質量的臨床研究證據。新的研究證據往往會糾正舊的結論并代之以更加真實和準確的結論。臨床經驗是護士長期積累對個體患者的護理經驗。患者的選擇是指患者對護理方案的特殊選擇和需要。因為,每個患者可能有不同的需要。只有這三方面的恰當結合,患者和護士就會形成護患聯盟,從而使患者獲得最佳的臨床預后和護理質量。循證護理的核心思想是:在護理實踐中,對患者的護理決策都應以客觀的科學依據為證據。它涵蓋的內容非常廣泛,涉及到護士對患者護理方案的確立、護理研究、衛生行政部門的衛生決策、衛生立法等各個方面。
Lang從三方面闡述了護士實施EBN的必要性:①促進在醫學問題和醫療干預活動中護士的參與;②有益于護理問題和護理干預的確定;③加強用以描述問題、干預、結果的規范化語言在護理過程中的應用。他還提出解決病人健康問題最好的方式是醫療、護理問題和循證實踐的結合。循證護理針對在護理實踐過程中發現的實踐和理論問題,通過權威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判的眼光來評價它是否取得最佳成效,或是否需要開展進一步的研究,如此循環,不斷上升,達到持續改進護理質量的目的。
2 循證護理的實施步驟
2.1 問題的提出,即建立循證問題
為什么而尋求證據,要說明一個什么樣的問題,如剖宮產術后能否進行早期進食?建立循證的問題應該是與病人的健康密切相關,且在傳統的臨床護理經驗中不易解決的問題。
2.2 查找實證
根據所提出的問題進行系統的文獻檢索,找出護理研究領域中的實際證據。目前可供使用的證據來源較多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起發表有關應用循證醫學證據的摘要;②英國醫學會和加拿大醫學會共同創辦的《EVIDENCE Nursing Based 》雜志,1998年開始發表有關循證護理的證據;③Cochrane圖書館;④Mediline和Pudmed等醫學文獻數據庫[5]。
2.3 評價實證
采用科學的評價方法對證據的真實性、可靠性及臨床實用性等進行審慎、系統的評價;四是實踐循證護理措施。將獲得的實證與護理經驗、患者的需求相結合,做出護理計劃;五是實施護理計劃,并通過動態評審鑒別效果。
3 證據的強度分級
循證護理的目的是進行護理決策,決策的依據是最多的相關信息,其過程是尋找、評價和利用目前的信息(證據)。因此,尋找、評價和正確使用證據構成了循證護理循證的三個基本要素。循證護理把目前所能獲得的證據進行了強度分級,共分為五級[4]。一級:至少有1個基于多個設計良好的隨機對照試驗(RCT)并進行Meta分析的系統綜述;二級:至少有1個設計合理的RCT;三級:設計合理的非隨機研究,如單組護理前后對比研究、隊列研究或配對病例對照研究;四級:1個以上單位進行的設計良好的非實驗性研究;五級:權威觀點、臨床經驗、描述性研究和專家委員會的報告。級別越低,使用的價值越大,可靠性也越大,級別越高,使用的價值越小。循證護理把專家的意見放在最低的級別,不等于否定專家的意見[6],專家的意見是前述4個級別證據的基石。通過對專家治療好的病例,整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察,一些研究機構依據四級的分析提取護理措施,開展三級乃至二級的對照實驗,最后通過RCT的系統評估,試驗結果文獻升級為一級證據。從證據發展來看,RCT評估其實是對專家意見匯總篩選后的證明。
4 循證護理在國內的開展情況
我國于1997年3月在四川大學華西醫院成立循證醫學Cochrane中心,成為國際循證醫學協作網的第十四個也是亞洲惟一的循證醫學中心[7],該中心對華西醫院所有的在職護士進行了循證知識的基礎培訓,并邀請國外循證護理專家到醫院講學,為護理人員提供了掌握循證護理的有關理論與實踐知識的機會。我國循證醫學中心的成立促進了循證思想在我國護理界的傳播及護理人員對循證護理的認識與實踐。黃雪玉認為,循證護理的開展使護理活動由被動變為主動,提高了護理服務的質量[8]。李銳等認為循證護理在對大量的臨床資料進行分析循證后,做出相應的判斷,再根據判斷來實施相應治療護理,這一過程是嚴格以事實為依據的,在法律法規日漸完善的今天,循證護理也是保護護士自身合法權益的有利證據,為護士提供了有效的法律保證[9]。宋敏等在對肺組織瓣代氣管行氣管成形術的護理中,針對臨床實踐問題,運用循證護理,取得了良好的效果。也顯示了我國護理人員能及時更新觀念并有一定的循證實踐能力[10]。
循證護理要求臨床護士在臨床工作中能自覺應用科學研究的證據進行臨床護理決策。目前,我國臨床護理界對循證護理的應用主要針對某一特定的護理問題,檢索各類文獻庫獲得相應的資料和證據,再對獲取的資料進行分析和評價,根據病人的具體情況制定最合適的護理方案,使護理問題得以解決。張雪梅等針對老年褥瘡患者的實際情況,提出臨床問題,通過檢索Cochrane圖書館、Medline等得到了最新的、科學的預防和促進褥瘡愈合的系統評價、Meta分析及RCT相關證據,制定了針對病人最適合的護理方案,從而使該患者褥瘡創面10天就愈合[11]。張德蓮等將循證護理思想與ISO的管理理念相結合,將最新證據應用于臨床前的評估和護理計劃的控制,提高了護理質量[12]。陳國清等在護理重型顱腦外傷腦疝晚期患者[13]、李復華等在護理流行性乙型腦炎高熱患者[14]、倪霞萍等在護理高血壓病患者[15]、周頌華等在護理甲狀腺功能亢進患者時均采用了循證護理[16],她們將可信的研究證據、病人的價值觀和自身的專業技能及臨床經驗結合起來,制定了有針對性的、合理的護理計劃,為病人提供了最佳的護理。此外,循證護理也在對腦梗死偏癱患者、化療患者、小兒出血性疾病、老年股骨頸骨折病人、各類手術的配合及手術后的護理中都得到了廣泛的應用[17-20]。
5 阻礙我國護理臨床應用循證護理的主要因素
雖然目前我國對于循證護理的研究與實踐日益增多,但不可否認,我國護理人員實踐循證護理的能力與國外同行相比還是有較大的差距。我國1997年才成立循證醫學中心,大部分臨床護理人員也是在這以后才了解到有關循證護理的知識,并進行循證護理的實踐。就目前我國臨床護理的實踐來看,循證護理在實施過程中還存在著許多問題。
5.1 認識不足
很多調查研究顯示,多數護士對EBN并不是十分了解[21],實際護理工作中也很少應用。周敏等的調查顯示[22],被調查的400名護士中只有40%知道循證護理,大部分護士在工作中處理問題時通常還是根據護理常規等,循證護理的應用率低,而且臨床護士對其相關知識掌握的也不夠好,61.2%的護士對流行病學僅有所了解,另外多數護士對循證護理也僅限于對其概念及產生背景的了解,對循證護理的證據等級、Cochrane協助網等內容都不甚知曉。李亞潔等對第一軍醫大學附屬南方醫院護士開展EBN的認知調查顯示[23],313名護士中對EBN一無所知的占47.6%,聽說過的占38.7%,了解及熟悉的占13.7%。萬麗紅等對參加廣東省護理學術年會的210名在職護士進行問卷調查,結果顯示在職護士循證護理知識的知曉現狀及實踐現狀也不盡人意[24]。
5.2 醫療管理體制的制約
循證護理的開展需要大量的人力、物力和時間,而在我國的大部分醫院,護理一般都只處于輔助或從屬的地位,護士人員不足,缺乏時間,加上缺少領導和同事的支持,要隨時掌握最佳證據在實踐中比較難以做到。
5.3 護理教育相對滯后
循證護理以臨床實踐中的問題為基礎,尋找與問題相關的研究文獻作為證據,然后就這些證據的有效性、可靠性、臨床運用性、廣泛性等做出評判性的評價,最后挑選出最佳的證據,上述一系列的過程需要護理人員具備較高的專業知識水平,而目前我國在職的護理人員所受的教育基本上以中等職業教育為主,即使以后通過各種方式取得了專科甚至本科學歷,但在整個護理教育過程中,文獻回顧、科研設計的課程不足,不能為護士提供基于研究的護理實踐能力、循證護理價值的整體判斷能力以及實施循證護理所需的技能,限制了循證護理在我國的發展。
5.4 護理科研方法缺乏創新
受傳統觀念和經驗護理的影響,加上護理人員文獻檢索、科研設計、科研評價等方面知識的相對缺乏,總體來說我國護理科研的質量不高,回顧性研究多于前瞻性研究,調查研究多于實驗研究,研究手段也較為落后,缺乏對臨床護理的指導性和實用性,可重復性差,阻礙了循證護理在臨床的開展和應用。
5.5 實證資源的貧乏[25]
循證護理關鍵的步驟是檢索文獻,查找可靠的證據。而我國目前的現狀是論文的數量與質量都難以滿足循證護理的需求。侯曉靜等通過計算機檢索中國科技期刊數據庫中6種主要護理雜志2000年1月至2006年3月刊出的文獻[26],初檢納入循證冠名的相關護理文獻104篇,經進一步閱讀全文,剔除與循證護理無關的文獻8篇,最終納入相關文獻96篇。這與我國100多萬護理人員相比,尚有待很大的提高。在發表的文章中,90.9%的臨床研究文獻沒有說明檢索證據的路徑與策略,63.6%沒有說明所遵循的研究證據的來源途徑。93.9%未說明研究證據的質量等級。表明以循證冠名的中國護理文獻的內涵和質量還有待提高。
6 循證護理在我國臨床實踐的展望
循證護理的核心是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展[27]。循證護理能使病人獲得最佳的治療方法,它的應用過程同時也能提高護理實踐的科學性,促進護理人員素質與能力的提高,加快護理觀念及護理模式的轉變,為護理學的發展提供了新的機遇[28]。循證護理的倡導者Nancy說[29],臨床護士如果關心的是臨床工作,那么必須涉及循證護理。護士發現和使用科學文獻,可以減少護理決策的不確定性。
近年來,世界循證護理研究的迅猛發展及我國臨床護理實踐的現狀也迫使護士要及時更新自己的知識,采用當前最可靠的研究結論指導護理實踐,以確保病人獲得有效的護理。所以說,開展循證護理勢在必行,而且比以往任何時候都重要。隨著我國高等護理教育的普及,研究生教育的發展以及臨床護理人員的繼續教育與在職教育越來越受到重視,循證護理在我國必將得到迅速的發展,護理人員也將逐步改變傳統重視經驗和直覺的護理觀念和行為,開展以科學為依據的循證護理,將護理研究與護理實踐有機地結合起來,為病人提供高質量的護理服務。
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關鍵詞 循證醫學 醫學發展 信息服務
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.003
循癥醫學的起源和發展
（1）關于循證醫學：循證醫學(EBM)是20世紀80年代在醫學實踐中發展起來的新興學科，是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫學，也稱為實證醫學、有證醫學、求證醫學。有專家總結出，循證醫學的關鍵在于兩個方面：一是查找大量的醫學信息資料；二是對資料進行篩選和識別，尋找最佳的臨床證據。
（2）循證醫學的起源與發展：筆者查找了大量資料表明，循證醫學是20世紀80年代以來國際上迅速發展起來的一種新的臨床醫學模式。據有關報道稱早在1972年世界上就已有人提出并倡導了實施臨床隨機比較實驗。而我國也是近10年來才開始開展的循證醫學研究。1997年7月衛生部批準在華西醫科大學成立了中國Cochrane中心，1999年3月被國際Cochrane協作網批準正式注冊成為國際上第15個Cochrane中心。
筆者通過重慶維普中文科技期刊數據庫以及CNKI中國期刊全文數據庫查詢，從另一個側面了解循證醫學的發展狀況。以“循證醫學”為檢索詞搜索有關循證醫學的文獻，結果從《重慶維普中文科技期刊數據庫》看1989~2006年共有2762篇有關循證醫學的文獻，其中1989~1999年共37篇，2000~2006年2725篇。CNKI的統計結果是1989~2006共有3643篇。其中1989~1999年是69篇，2000~2006年共有3574篇。從而可以看出從20世紀80年代初期循證醫學的研究論文寥寥無幾，從2000年以來循證醫學研究論文的數量迅速增長，這充分表明了國內科技人員對循證醫學的研究日益重視并迅速發展。
（3）循證醫學數據的來源和獲取：證據是循證醫學不可缺少的重要組成部分，目前可為循證醫學提供證據的數據庫經許多專業人士歸納總結出主要有：互聯網在線數據庫、公開發行的CD、EBM中心數據庫等。有原始研究證據的Medline數據庫，它收錄了世界上70多個國家和地區的4000多種醫學雜志，是國際上公認的檢索臨床證據的主要數據庫之一。其次是Embase數據庫和CBM中國生物醫學文獻數據庫，以及二次研究證據Cochrane圖書館，和有關網站等等都是獲取信息資源非常重要的途徑。特別是Cochrane圖書館，它是目前最具權威的循證醫學資料庫，包括(CDSR)系統評價資料庫、療效評價文摘庫（DARE）、臨床對照試驗資料庫（CCTR）等多方面文獻，都可以作為收集循證醫學證據的輔助工具。要想獲取科學的、準確的證據需要參照大量的科學依據，這些科學依據的獲取就需要以上的第一手資料。
循證醫學的獲取主要分以下幾個步驟：①根據臨床表現提出問題；②結合具體情況檢索證據；③檢索出證據后進行證據評價；④將研究出的準確證據應用于實踐；⑤最后進行后效評價。在這5個方面中提出問題并不難，難的是循證證據的檢索。如何輕松自如地利用圖書館的信息資源，掌握獲取循證醫學的途徑與方法，如何在浩如煙海的信息文獻中篩選出最恰當的和最優化的證據，就是臨床醫務人員和圖書館人員需要解決的問題了。
如何為循證醫學的發展提供信息服務
（1）開展循證醫學教育：作為醫學院校的圖書館員應是循證醫學最佳證據提供者之一，因此圖書館應在提高人員認識的基礎上開展EBM的基礎知識教育。首先要提高對循證醫學的理解和認識，掌握應用的手段，同時也幫助臨床醫務人員、醫學科研人員了解EBM在國際和國內實踐的概況，證據的檢索方法、檢索途徑、檢索步驟和檢索技能，教他們如何利用醫院圖書館、醫學資源數據庫、重要EBM數據庫進行證據檢索，尋找最佳臨床解決證據的方法。
（2）提高為循證醫學服務的技能：循證醫學要求臨床醫生不僅要掌握專業知識、外語知識還要掌握計算機文獻檢索和臨床研究評價的能力。要具備為循證醫學提供信息服務的能力。首先要加強自身修養，充實自己。不能僅停留在傳統的信息服務方式上，隨著計算機技術、通信技術、多媒體技術在醫學信息領域的普及和應用，因此醫學圖書館員要具備良好的網絡信息技術，掌握各種數據庫的分析與檢索等技術，這樣才能全面快速、準確地找到臨床醫務人員所需要的最好的證據信息。
（3）為循證醫學的開展提供信息服務：為了滿足臨床醫務人員使用最好證據的需求，就必須在浩如煙海的文獻信息中尋找和發現精華。圖書館工作人員應利用有效的方法更好地滿足臨床醫務人員的信息需求。信息技術的迅速發展對信息管理人員提出了更新的要求，在文獻服務中不能僅停留在傳統服務方式上。要改變以往的服務模式，循證醫學的開展要求圖書館人員不斷為臨床醫務人員提供新的循證證據。循證醫學證據被淹沒在繁雜的醫學文獻中，因此如何幫助從事繁忙醫學工作的臨床醫務人員在廣泛、繁雜的醫學文獻中快速地獲取不同類型的證據，對循證醫學的發展尤為重要，也是醫學信息工作者需要深入循證醫學領域探究的新課題。
醫學院校圖書館應充分發揮其優勢，充分利用圖書館網絡信息資源來獲取數據源。因為循證醫學證據資源分散，檢索系統過于復雜，醫務工作者又沒有充足的時間來圖書館檢索，很難快速地查到自己需要的可靠證據，而要對所獲取的文獻進行嚴格評價則需要消耗更多的時間，繁忙的臨床醫師根本無法也不愿意花費如此多的時間消耗在文獻的檢索、評價與合成上，因此他們碰到具體問題更愿意求助于圖書館的工作人員。這就要求圖書館員要有強烈的信息意識，能夠鑒別、篩選、合成文獻，還必須具備主動收集、加工傳遞信息的意識，對信息要敏感，這樣才能具備為循證醫學服務的基本要求。
總之， 循證醫學的開展與圖書館有著密不可分的關系， 循證醫學的發展也需要圖書館的信息支持，兩者互相依托才能得到更迅速、更深入的發展。
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關鍵詞：循證醫學思維；傳統醫學；臨床教學
收稿日期：2011-12-18
作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫學院附屬二院婦產科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應醫學科學的發展，我們近年來注重在診斷學和手術外科學教學中培養學生“循證醫學”的思維能力以及通過現代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫學的概念
循證醫學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據。醫生等都應該根據現有的、 最好的研究結果來制定治療方案或者開具處方。循證醫學在20 世紀90年代取得了新的進展，現今循證醫學的教育觀念與教育模式已成為當今醫學教育的重要發展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。
2 循證醫學的最新性原則
傳統的醫學教學，所尊崇的是教材內容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內容與觀點還經常受編寫人員經驗的限制，因此內容更新較慢。循證醫學要求提供決策的依據必須是最新和最佳的，這就要求循證醫學教學必須和科學技術水平與成果同步發展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關途徑自覺檢索相關的醫學，搜集最新證據、科技文獻信息內容以及了解外科醫學發展的動態、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內容，客觀及時地將這些內容引用到教學中。
3 培養循證醫學思維
3.1在實踐中培養循證醫學思維
要培養出既有豐富的臨床專業基礎和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫學客觀證據的優秀臨床醫師，就必須改變傳統醫學教學的模式。傳統醫學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導致學生思維不活躍，創造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養學生的思維能力與創造力。而循證醫學教學思維注重創新能力與學生的自學能力，在客觀證據上以實踐為基礎，培養學生能夠運用現代化信息技術資源的能力與創新開拓精神與本領在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據，在培養學生循證醫學思維是應注意：從傳播臨床知識轉變為教會學生學習，引導學生自我學習，把死學變為巧學，提高學習效率； 不應只是把學生培養成知識經驗型人才，還要培養為創新開拓型人才；重視向學生傳播與灌輸循證醫學的思維和方法，積極開展循證醫學實踐。
教師應引導學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發現課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫學研究證據，大家一起討論和評價研究證據的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據，最后結合病人的特質和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養學生的循證醫學思維。
3.2以問題為中心培養循證醫學思維
在手術外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現，圍繞問題產生的原因、本質與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫學的思維來了解問題，解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。
4 結論
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。在手術外科教學中培養循證醫學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。循證醫學不僅適合在手術外科教學，還值得在其他醫學領域和科技領域使用。
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循證醫學（EBM）近年在醫學領域中的迅速興起，為以個人經驗為主的臨床醫學注入了新的活力。循證醫學理論基礎上形成的循證檢驗醫學，是檢驗醫學發展過程中的一次飛躍，是21世紀檢驗醫學發展的必然趨勢。循證檢驗醫學的發展將改變檢驗醫學的現狀，面對循證醫學檢驗帶來的挑戰，檢驗人員應積極開展循證實驗室醫學的應用研究，探索循證檢驗醫學實踐的途徑，提供以患者為中心的最佳實驗醫學技術及實驗醫學服務。
循證醫學與循證檢驗醫學的基本概念
循證醫學于1992年由美國醫學會雜志首先提出，其定義為“應用最佳證據，通過謹慎、準確而明智的確認和評估，作出醫學決策的實踐活動”。循證醫學的本質就是將最新的研究成果應用到各自的專業領域中，認真明確與合理地應用現存的證據，決定對具體患者的診斷方法。也就是，任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究數據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。
醫學檢驗是一門以試驗為基礎的學科，診斷試驗的設計是否科學、操作過程是否規范、結果判讀是否準確都將直接影響到檢測結果的可信度，而每一項檢測結果都是臨床診斷決策的直接證據來源，其可信度和等級的高低直接影響到臨床診斷決策和患者的健康。長期以來，檢驗人員只滿足于簡單的技術操作，對檢測結果的臨床價值、可信度及診斷試驗方法的科學性缺少合理的評估；對許多臨床上難以理解或解釋的檢測結果很少做出正面的回答，常常過多的依賴或相信權威和慣例，與臨床缺少有效的溝通。循證檢驗醫學的出現給檢驗人員帶來了新的挑戰。循證檢驗醫學就是按照循證醫學“以當前最好的證據為基礎”的原則，用臨床流行病學的方法學規范檢驗醫學的研究設計和文獻評價，用當前最好的檢測技術和質量控制體系對檢測結果進行嚴格的質量控制和評價，任務是向臨床醫師提供反映患者真實情況的證據。
循證檢驗醫學在醫學檢驗中的應用
循證檢驗醫學要求實驗室人員提高自身素質，更多地致力于診斷方法的評估、診斷試驗精確度及診斷結果對臨床健康結局的影響，要加強與臨床的聯系，這也是循證實驗室醫學要研究和解決的問題。循證檢驗醫學要求檢驗工作者更多地關注檢驗方法評估、檢驗與臨床的溝通以及檢驗結果對健康結局的影響。循證檢驗醫學要求檢驗人員在從業過程中要始終學習檢驗基礎理論，不斷更新知識和提高實驗操作技能，要用最先進、最可靠的檢驗結果（證據）為患者服務。對于醫學檢驗日常工作中的實驗項目，如果檢驗結果不能對臨床診斷起到決策性的影響作用或者兩者根本沒有相關性的話，即使試驗方法科學、檢驗操作過程簡單規范、結果準確也不能用于臨床診斷。比如：血清甲胎蛋白（AFP）在原發性肝癌診斷中的價值，測定116例晚期原發性肝癌患者AFP，發現升高104例（89.6%）；對照組是沒有肝癌的其他患者，他們多數AFP水平較低。因此血清AFP測定靈敏度高，特異性強，是一項篩選原發性肝癌的重要指標。
開展循證檢驗醫學的重要性
評價診斷試驗方法的科學性：隨著檢驗醫學的不斷發展，檢驗項目不斷增多。這么多的檢驗項目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價值如何，就需要檢驗醫學工作者依據循證醫學的方式，對各個檢驗項目作出客觀的評價。循證實驗室醫學通常從以下4個方面考察一個診斷試驗的科學性與否：試驗是否與金標準試驗進行了“盲法”比較；是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查（金標準是指目前醫學界公認診斷某疾病的最佳方法，有金標準對照研究的試驗可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學評價指標）；所研究患者的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種患者，即試驗中病例的納入和排除標準要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結論不能適用于所研究的群體；診斷試驗的精確性和重復性，即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結果的穩定程序。例如：通過大量的臨床實踐及統計資料顯示BT試驗和玻片法的CT試驗雖然操作簡單，但缺乏預測外科出血的診斷價值，不應使用，我國衛生部已經明文淘汰這2個檢測項目。
剔除不適當的實驗室檢查：有報道，現在的診斷技術有很大的浪費和濫用，通過對實驗室項目的系統評價發現，34%～95%的時候使用不當，甚至是不必要的，對于不適當的實驗檢查造成的經濟損失是明顯的。因此，優秀的實驗室服務除了提供快速、準確的結果外，還需保證提供的信息對臨床決策有用。該怎樣為臨床提供有用的信息，需要循證檢驗醫學的方法篩選診斷疾病的最佳決策。
評價新的檢測儀器、項目、指標的實用性，指導檢驗新技術、新方法的應用：醫學檢驗發展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現，檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優越性，以便向臨床醫生推薦和幫助醫生選擇，如血糖計的出現是否可取代傳統的實驗室血漿葡萄糖檢測；幽門螺旋桿菌的諸多病原學檢測方法中，孰優孰劣；谷胱甘肽S轉移酶（GST）檢測與常規肝功能檢測（ALT、AST、ALP）比較在反映肝細胞損害的敏感性和特異性如何等臨床常見問題都是循證實驗醫學的應用研究范疇，也是解決這些問題的必由之路。循證實驗醫學可以對這些指標進行系統回顧，通過隨機對照試驗（RCT）和薈萃分析對其進行分析。很多新技術通過循證后已廣泛應用于臨床，對臨床非常有價值。同時，如果沒有證據地拒絕某項新技術、新項目，也將阻礙新技術的推廣使用及檢驗醫學的發展。
檢驗人員如何應對循證檢驗帶來的挑戰
傳統醫學教育模式偏重于學生的基礎知識和學習成績,而不注重思維能力的培養,不利于提高學生自主獲取知識的能力。臨床醫學要求醫生具備不斷更新和提高臨床知識及專業技能的能力,以適應學科的發展和患者的需要。在臨床工作中,如果不能夠自主獲取臨床醫學的新知識、新技能,而僅靠臨床經驗來指導醫療實踐或用疾病發病機制和病理生理機制來推斷診療過程,將捆縛醫療水平的進一步發揮和提高[2]。部分醫生僅憑經驗和理論上推論可能有效的醫學經驗,或者依從上級醫師、專家的診治習慣進行決策;不愿主動搜尋當前的最佳醫學證據。在臨床實踐中就會表現為,一些實際上無效甚至有害的療法被長期、廣泛使用,而真正有效的療法卻因知之甚少而未被采用。加拿大流行病學家DavidSackett教授把“循證”的概念引入到臨床實踐中,并把循證醫學定義為:明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據,結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗,并考慮患者的價值和愿望,制定出每個患者的最佳治療方案[3]。國外的多數醫學發達國家規定臨床醫生必須接受循證醫學教育,而且在日常醫療工作中已引入循證醫學。基于流行病學、現代信息學并與醫學相互交融的循證醫學及其教育模式是解決以上傳統醫學教育模式缺陷的有力武器,是消化內科學教育發展的趨勢所在。
消化內科臨床實習中實施循證醫學教育模式的方法
循證臨床實踐主要包括五個方面的內容,具體做法如下:①提出臨床實踐中需要解決的問題。結合臨床工作中所遇到的病例,組織學生進行分組討論,就該病例提出需要解決的問題。如對于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時又有類風濕性關節炎,長期服用非甾體類抗炎藥,針對病人的狀況,可相應提出長期服用非甾體類抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發病的危險因素?如果是其危險因素,如何預防?老師“以問題為中心”開展教學;②尋求解決問題的最佳科學依據。針對所需解決的問題,指導學生通過萬方數據庫、PubMed網站及其他文獻檢索途徑,查尋最新、最佳的證據,尤其注意檢索臨床隨機對照研究的結果和系統評價;③嚴格評價證據的真實性和可行性。指導學生參照循證醫學方法評價文獻的原則,嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性和適應性,并結合具體病例,闡述自己的診斷和治療思路;④將評價結果用于臨床實踐,作出臨床決策。指導教師組織學生集中進行點評和小結,提出最終的臨床處理原則;⑤對進行的臨床實踐作出后效評價。密切觀察和隨訪患者,及時總結臨床經驗,進一步評價已經進行的臨床實踐。
為評估上述教學效果,對學生進行問卷調查以了解學生對循證醫學理念指導下教學的評價。問卷內容包括循證醫學教學是否能夠將基礎理論知識與臨床實踐相結合,是否有利于拓展知識面、增加學習的興趣,是否有利于提高臨床思維能力等。問卷結果顯示,大多數學生對循證醫學教學模式滿意,認為該模式有利于促進理論知識與臨床實踐相結合,能提高文獻檢索和閱讀能力、拓寬知識面、培養臨床思維能力。
消化內科臨床實習中實施循證醫學教育模式的體會
首先,在實施循證醫學教育模式時,要處理好與傳統教育模式的關系。我們認為循證醫學教育模式與傳統醫學教育不同,其更加注重“學生為主體、教師為主導”的教學理念,但是循證醫學教育并不是完全摒棄傳統教育,而是對既往傳統醫學模式的有益補充。通過在教學中實施循證醫學的批判性思維和科學的方法論,可以啟發學生善于發現實際問題,促使學生主動學習,培養學生的自學能力和創新意識,使學生的思維得到良好的鍛煉。循證醫學教育是一種更加注重培養學生終身學習和主動學習的新的高效的醫學教育模式,是臨床醫學教育模式的發展方向[4]。
其次,循證醫學教學能進一步提高教師教學水平。學生在學習過程中提出的每一個問題,教師都應科學地實事求是地回答,答案必須要有真實可靠的證據,這就要求教師不斷學習,不斷更新知識,立足于學科前沿;而對于更深層次的問題,師生可以共同查找資料探討,這樣不僅激發學生的興趣和探索欲望,也是對教師的挑戰,起到相互促進的作用。
第三,循證醫學教學有助于學生充分利用圖書館和互聯網收集有關的最新證據,更新總結教材中尚未涉及的知識內容和治療新技術。如通過檢索文獻發現長期使用NSAIDs患者內鏡下潰瘍發生率可高達40%,有系統評價對前列腺素類似物(PA)、H2受體拮抗劑(H2RA)和質子泵抑制劑(PPI)進行了研究。結果顯示,米索前列醇800μg/d比400μg/d預防內鏡下胃潰瘍的效果好,標準劑量的H2RA僅減少十二指腸潰瘍而非胃潰瘍的發生,PPI和雙倍劑量的H2RA對兩者均有效[5]。因此,通過對如何預防消化性潰瘍的臨床循證醫學教學,可指導學生應用循證醫學的思維方法主動更新知識體系。
最后,循證醫學教學有助于學生良好醫德的培養。循證醫學要求以患者為中心,在學生與患者的溝通交流過程中促使其養成良好的醫德。在傳統醫學中,由于知識的不對稱性,醫生是絕對的權威,病人只能被動地接受,二者缺少必要的溝通促使醫患糾紛層出不窮。而在循證醫學中,在醫務人員與患者良好的溝通過程中,患者參與科學化的診治決策中,使醫療資源得到合理利用,從而可以減少醫患之間的矛盾。
總之,在消化內科臨床實習教學中,通過循證醫學教學新模式,可以充分調動臨床醫學生學習的主動性和積極性,培養學生具備批判性、創造性的思維能力,使其運用現代化信息資源學習掌握最佳客觀證據,并科學地解決臨床問題,達到循證醫學教育的效果,有助于消化內科人才的培養。
