時間：2023-05-30 10:17:09
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇典型病例分析，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
兒科學是一門專門研究兒童生長發 育、衛生保健及疾病預防和治療的臨床 醫學課程，是為培養臨床醫學專業人才 設置的重要職業能力課之一，對于學生 的臨床診療思維方式及兒科理論知識和 技能培訓具有重要作用[|]。近年來，隨著 醫學科學技術的不斷發展以及社會公共 衛生條件的巨大進步，社會對醫學院校 培養的專業人才提出了新的要求，傳統 教學模式已難以滿足社會需求。針對兒 科學教學過程中存在的問題，本次研究 將臨床典型病例視頻及輔助檢査隨堂分 析應用于兒科學教學過程中，取得了滿 意的效果，現報告如下。
資料與方法
選取2014級臨床醫學專業本科班學 生作為研究對象，隨機抽取A、B兩班， 其中，A班52人，男21人，女31人，年 齡 18~21 歲，平均(19.2 ±2.6)歲，B 班50 人，男22人，女28人，年齡18~21歲， 平均(18.9 ± 2.2)歲，兩班學生的性別、年 齡及平常成績等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(P > 0.05)。
方法：B班采用傳統的講授教學方 法，A班在B班基礎上應用臨床典型病例 視頻及輔助檢査隨堂分析方法，即教師 利用多媒體技術，將開發成熟的臨床典 型病例視頻應用到教學過程中，使課堂 教學做到圖、文、聲并茂，并根據學生 需求，隨即進行課前預習及課后復習， 同時，針對教學內容，隨堂分析輔助檢 査方法，包括檢査操作方法、步驟、要 點以及其他注意事項[2]。
觀察指標：學期結束后向學生發放 調査問卷，就教學進度、重點突出、雙向 互動、教學民主、啟發激勵、課堂氛圍及 專注教學等內容進行1 ~ 10分評定[3]，并 同時比較兩班學生的考試成績。
統計學方法：采用SPSS 13.0統計學 軟件處理數據，計量單位采用f ± s)表示， 組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較經 X2檢驗，以P< 0.05為差異有統計學意義。
結果
兩班學生調査問卷評分比較：兩班 學生在教學進度及重點突出方面比較， 差異無統計學意義(P> 0.05)，A班在雙 向互動、教學民主、啟發激勵、課堂 氛圍及專注教學等方面的評分明顯優 于B班，差異具有統計學意義(P<0. 05)，見表 1。
兩班學生期末兒科學考試成績比較： A班學生成績明顯優于B班，差異具有統 計學意義(t=6.899，P<0.05)，見表2。
討論
近年來，隨著醫學服務模式的轉 變，患者的自我保護意識增強，特別是 兒科學領域，更容易產生醫療糾紛，這 對臨床專業技術人才有了更高的要求。 醫學教育其目的主要是培養具備相關專 業技術的醫學人才。在醫學科技迅速發 展的今天，傳統教學方法已難以滿足現 代醫學發展的需求，傳統教學方法只注 重對學生傳授知識，而缺乏對學生診療 能力的培養，導致學生只是機械化地接 受，缺乏積極性，無法發揮學生的主體 作用，難以適應現階段醫療工作的需求。針對日益增大的就醫需求和現有醫 療條件之間的矛盾、傳統醫學醫療方法 與現代醫學新思路之間的矛盾等，如何 深化教學改革，順應新的醫學教育發 展，培養高素質、實用型人才，巳成為 現階段醫學院校需要認真思考的課題'近年來多媒體技術在教學應用中的 迅速發展，利用多媒體視頻、音頻技術 等開發成熟的電子課件，不僅可以將書 本內容系統地搬到計算機屏幕上，還可 充分發揮計算機的文本、音像、網上交 流等功能技術優勢，突破了傳統課堂教 學的局限性和單一性，能夠充分調動學 生的學習興趣，增加教學互動性，使學 生從原來的被動學習轉變為自主學習。 在課堂上觀看視頻、展開討論、總結、 分析等多種方式，活躍課堂氣氛，提高 教學質量和教學效率。
在教學過程中，通過增加臨床典型 病例視頻及輔助檢查隨堂分析，能夠充 分地模擬真實患病兒童的就醫場景，在 講解患兒疾病時，可以將疾病的典型癥 狀、體征真實地展現給學生，便于學生 理解，彌補了教科書的不足。同時，由 學生自主進行分析、診斷，授課教師為 學生提供必要的技術指導，這樣的教學 模式能夠使學生在學習時更具有真實 感，也與現實更為結合，充分發揮了學 生在課堂理論教學過程中的自覺性和創 造性，提高學生對疾病的診療能力[6。
病歷摘要 患者,女,68歲,因反復喘咳20年加重伴氣促3天就診。患者反復喘咳20年,并多發于每年季節交替時,吸入花粉、油漆味亦可誘發本病,發作時活動量少,伴咳嗽,咳痰,喘憋、出汗,夜間常有憋醒,喘鳴,喘憋嚴重時可呈端坐呼吸,入院前診斷為過敏性哮喘,發作時采取口服哮喘靈,百喘朋、茶堿類、甘草片等藥物治療,均無明顯療效,且每次發作時持續時間為3～6天,9年前患者曾出現重癥哮喘持續發作2次,并發Ⅱ型呼吸衰竭1次。
入院后查體:神清,一般情況尚可,呼吸困難,唇甲無紫紺,呼吸30次/分,氣喘胸悶,胸廓前后徑略增寬,呼氣時間延長,雙肺呼吸音減弱,可聞及散在呼氣為主的哮鳴音,心率100次/分,各辦膜末及雜音,BP 140/90 mm Hg,入院后診斷:支氣管哮喘急性發作。給予靜脈激素,磷霉素鈉(因青霉素過敏)氨茶堿,5%碳酸氫鈉,維生素K1的基礎上,對癥治療,但效果不佳。
輔助檢查 胸片顯示:雙肺紋理增粗,透明度稍增加,肋間隙稍寬;WBC 10.3×109/L,EOS 8%。肺功能顯示FVC 1.83 L,占預計值的58.4%,1秒鐘用力呼氣容積FEVE 0.94 L占預計值的38.4%,支氣管舒張試驗顯示FEVI增加200 ml,效果不佳時,必用β2受體激動劑萬托林氣霧劑。
方法 使用萬托林氣霧劑[葛蘭素史克制藥(重慶)有限公司生產,國藥準字H10940001,規格100 mg:20 ml/瓶]的方法:在排除對其他β2激動劑、酒精過敏患者,予萬托林氣霧劑,每次吸入100～200 μg即1～2噴,嚴重時可隔4～8小時重復吸入1次,但24小時內不宜超過8噴,連續應用8周,觀察萬托林氣霧劑對哮喘急性發作的療效。自測最大呼氣流量PEF,4周后進行1次ACT測試評估。若無病情反復,1個月后隨訪。
療效判定標準
臨床控制 哮喘癥狀完全緩解,即使偶有輕度發作,不需用藥即可緩解或治療后FEVE或PEF達預計值的80%～89%,PEF晝夜波動率(變異率)
顯效 哮喘發作較治療前明顯減輕,或治療后FEVI或PEF達到預計值的60%～79%,PEF晝夜波動率(變異率)
好轉 哮喘癥狀有所減輕,或治療后FEVI(或)PEF達到預計值的40%～59%,PEF晝夜波動率(變異率)>20%,仍需用糖皮質激素和(或)支氣管擴張劑。
無效 臨床癥狀和FEVI或PEF測定值無改善或加重。
結果
1個月隨訪 患者自述咳喘癥狀減輕,且無癥狀加重,活動耐量增加,夜間偶有憋醒。復查肺功能FEVI 1.80 L,占預計值73.5%;PEF變異率22%,占預計值75.6%,ACT評分升到19分。
2個月隨訪 患者癥狀得到進一步改善,夜間癥狀消失,活動及運動不受限,偶有輕度喘咳,
4個月隨訪 患者病情穩定,白天和夜間,均無喘咳癥狀不需便用萬托林氣霧劑,可正常工作和生活,測FEVI 2.10 L,占預計值86%,ACT評分25分,患者已達到并維持哮喘控制2個月,可以孝慮予求最低級別的控制治療如激素或支氣管擴張劑的應用。
討論
萬托林(硫酸沙丁胺醇氣霧劑,葛蘭素史克制藥重慶有限公司生產)是β2受體激動劑中的一種,具有明顯的支氣管舒張作用外,還可抑制中性粒細胞聚集和活化,抑制肥大細胞,嗜酸細胞脫顆粒,使炎性介質釋放減少具有明顯抗炎作用,降低血管通透性,減少滲出以減輕氣道的腫脹,促進支氣管黏液分泌,和增加纖毛運動,減少過敏原引起的氣道高反應性。
該病例給予萬托林氣霧劑8周后觀察其對支氣管哮喘急性發作的作用療效,可知萬托林氣霧劑在治療支氣管哮喘急性發作、支氣管哮喘時,臨床控制好,顯效率高,無明顯毒副作用及不良反應,是治療哮喘值得臨床推廣的有效藥物。
【關鍵詞】
典型病例;整形外科;教學
【Abstract】 Plastic surgery is a professional and wide-ranging disciplines. The application of typical case approach in the teaching process,can stimulate students interest, improve their self-learning initiative, active classroom atmosphere, and further to improve the students to think problem-solving ability,to explores the feasible mode1 of reformation in teaching.
【Key words】
Typical case;Plastic surgery; Approach
在醫學教育深化改革的今天，整形外科學的臨床教學也同樣需要不斷地改變舊的教學方法，探索適合現代教學的新方法，提高教學質量。
1 整形外科教學的特點
整形外科學是一門專業性強、涉及面廣泛的三級學科,它包括整形和美容兩大部分,診治范圍涉及全身［1］, 與很多學科既有交叉又有聯系。它不僅要求有扎實外科基礎,而且要求理論知識與臨床密切結合，可以因地制宜設計不同的手術、治療方案。在整形科專業的教學中,其教學時間短,而內容繁多,盡量使學生在有限的教學時間里掌握更多的專科知識,培養適應新世紀的高等醫學實用型人才,是我們一直為之努力的目標。
2 傳統教學模式存在的問題
整形外科具有很強的實踐性。既往的教學中多采用灌輸式教學法，注重知識的傳授、累積和記憶，學生在學習的過程中疏于思考，死記硬背，導致理論與臨床實踐的脫節，出現疲于背書而無法勝任解決臨床實際問題的現象。
3 典型病例教學法
典型病例教學法是通過對典型病例進行分析、推理和判斷，來學習醫學知識的一種方法。這種方法是一種理論聯系實際的教學方法，因而生動、易理解、便于記憶［2］。典型病例內容完整，形式多樣，可以是多媒體、書面或電子文檔等［3］。
3.1 目的
“典型病例教學法”就是在教學過程中，把我們選擇、整理、加工后的典型病例，運用于課堂教學中，使學生雖然身在課堂，但是可以接觸到臨床中的實際病例，以加強學生對基本理論的理解和掌握，提高學習興趣，培養學生理論聯系實際、分析和解決臨床實際問題的能力，使整形外科教學收到好的效果。
3.2 方法
在理論大課的適當位置典型病例，或作為教學舉例，或用于提出臨床問題制造懸念，或用于組織學生進行分析和討論，以保障我們基本教學內容的高質量完成。它要求教師在教學大綱要求的范圍內選擇具有代表性的臨床病例，進行整理和加工，突出“典型性”，以恰當的方式予以展示，并設計出高質量的臨床問題，組織同學進行分析和討論。其中最主要的形式是通過Power Point制作的幻燈演示插入文本、圖片、聲音和視頻等教學媒體，使幻燈片變得具有藝術性、直觀性和感染力，打破過去理論授課的傳統模式
3.3 優點
3.3.1 一方面要求教師有明確的教學主題，對教師的個人素質提出了更高的要求。
在“典型病例”教學過程中，教師的作用至關重要。首先需要教師在教學大綱要求的范圍內選擇具有代表性的臨床病例，進行整理和加工，使其突出病例的“典型性”和“實用性”，又要以最恰當的方式導入，并設計出高質量的臨床問題。所以，教師不但課前要認真備課，熟知典型病例內容以及與病例內容相關的解剖、生理和病理等基礎知識，還要有較豐富的臨床經驗，這無疑對教師提出了更高的要求。
3.3.2 另一方面提高學生學習的興趣，將被動記憶轉變成主動探索，是具有實效的教學方法。
“典型病例教學法”是教師選擇已發生的典型病例為引導，病例真實、客觀、生動，能夠用于印證臨床某個疾病的診斷標準、治療原則、辨別診斷、輔助檢查［4］。將講授的理論與實踐相結合，將事實擺在學生的眼前，更加能夠激發學生的興趣，引發學生的求知欲，提高教師和學生的“教”與“學”的主觀能動性，活躍教學氣氛，在課堂教學中營造出生動、活潑、愉快、和諧的良好氛圍，激發學生的學習興趣和思維能力，提高學習效果。在2009年對“典型病例教學法”的評估調查中，有97％的學生認為這種教學方法很好，希望在以后的授課中能更多地應用。
3.3.3 利用典型病例培養學生的臨床思維能力
這種教學模式從解決現實問題出發，提供給學生客觀的病例作為討論對象，有助于培養學生獨立的臨床思維能力，訓練學生思考、解決臨床問題的能力，使理論與實踐更好地結合。能明顯幫助學生更好地理解和掌握基本臨床理論知識，促進理論聯系實際，提高分析和解決臨床實際問題的能力。同時，幫助學生認識到醫生責任的重大，使學生豎立認真負責的工作態度，這也是一種職業素質教育。
4 存在問題
4.1 學生方面問題
由于個人素質、理解能力、基礎知識及課前準備不同，故病例的接受程度及提出問題情況也不同，指導教師在該模式應用的初始階段，可以適當引導，使同學了解這種授課模式，逐漸接受。
4.2 教師方面問題
這種教學模式對教師的要求非常高，如果病例的選取不具有代表性或者在課堂與學生沒有充分互動,那么授課效果也不盡滿意。這就要求教師不僅要有豐富的學科知識,而且還要具有良好的組織、協調能力，善于從學生的評論和觀點中發現問題、提出問題,使課程進展順利,保證良好的效果。請有該種教學經驗的老師做介紹和示范，科內組織教師集體收集和整理典型病例，制成電子教學課件，都可以有效解決這些問題。
5 結論
綜上所述，與傳統的課堂講授相比，典型病例導入法不僅可以圓滿完成教學任務，而且有利于提高學生的興趣并促進學生主動學習，也能培養學生臨床思維能力和解決問題能力，從而提高學生的綜合素質，是臨床教學方法中的一種較好的形式，但仍有其局限性和需要改進、探討的地方。為使“典型病例教學法”能夠更好地實施下去，這就要求我們教師不僅要不斷豐富自己的臨床經驗，更應該大力完善和推廣應用。促進教師由“教會”到“會教”、學生由“學會”到“會學”的轉變，符合現代素質教育思想的新特點［5］。
參考文獻
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[關鍵詞] 醫學;生理學;典型病例;教學
[中圖分類號] G424.21[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)05(a)-147-03
生理學是醫學中的一門非常重要的基礎學科,是多門后續課程,如病理生理學、藥理學、病理學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學等的重要基礎。然而由于多種客觀原因,醫學院校普遍存在著生理學成績難以提高、學生認為生理學難學以及難以將生理學知識與后續的臨床課程銜接等問題。將典型病例教學策略應用于生理學教學,可明顯提高學生的學習熱情,不僅可以有效地提高醫學生對生理學知識的理解、運用能力,還可以通過生理學的學習,培養其在以后的臨床及科研工作中正確分析、解決問題的思維方式和良好的素質。
病例教學法源于19世紀70年代美國哈佛大學法學院院長蘭德爾首創的案例教學法(case method),是一種以實踐為中心的教學模式,其特點主要是在教學過程中選擇一個或若干個典型的具體病例,經教師精心設計一系列程序后,引入不同的教學環節,引導學生層層深入地展開討論分析,從中概括出知識要點,從而加強學生對知識要點的理解和把握,并培養其運用所學的知識分析、解決問題的能力[1]。該方法近年來越來越多地被應用于醫學教學,但在生理學教學中的應用尚不成熟。
1 醫學生理學典型病例教學策略的提出
醫學生理學是研究人體及其各組織器官正常功能活動規律的一門學科,它是關于疾病的理論研究、診斷、治療的基礎,反過來,臨床實踐中出現的各種癥狀、實驗室檢查結果、治療原理、治療效果也是對生理學知識的驗證和引申。因此,對生理學的理解和掌握是做好臨床工作的重要基礎,對臨床病例的分析則可有力促進對生理學的學習[2-4]。
同時,對醫學院校教學規律的調查顯示,生理學課程通常在二年級開設,此時學生剛剛結束公共課的學習,對人體、疾病的認識和理解還不完整,因此,在學習生理學時存在著較大的盲目性,具體表現包括:①由于缺乏對某一生理活動與整個機體活動關系的理解,在學習時很難把握重點;②由于缺乏對生理活動在病理因素存在時可能出現的變化規律的認識,難以在學習過程中培養臨床辯證分析的能力;③由于缺乏對所學知識與臨床工作關系的認識,難以對所學知識產生興趣,而是代之以機械地死記硬背式的學習,學過之后容易忘記,在學習后續的臨床課程時難以與生理學知識銜接。
基于以上教學現狀,為了有效提高教學質量,我課題組提出典型病例教學策略,即:根據生理學重點教學內容和知識點,在資深教師的指導下,選擇有代表性的典型病例,經整理、加工建立教學用典型病例庫,在教學過程中,根據教學需要引入不同的教學環節。
2 生理學典型病例教學策略的制訂與應用
在制訂生理學典型病例教學策略的過程中,首先根據多年的教學經驗和對學生的問卷調查,由資深教師組織教研小組確立生理學中擬引入典型病例的知識點和病例選擇標準,之后由專管教師負責篩選病例,并根據教學需要對病例進行必要的加工整理,每個知識點準備若干可供選擇的病例,形成教學用典型病例庫。最后教師在課前準備導入的方法與課堂討論的內容與重點。
在制訂生理學典型病例教學策略的過程中,首先根據多年的教學經驗和對學生的問卷調查,由資深教師組織教研小組確立生理學中擬引入典型病例的知識點和病例選擇標準,之后由專管教師負責篩選病例,并根據教學需要對病例進行必要的加工整理,每個知識點準備若干可供選擇的病例,形成教學用典型病例庫。最后教師在課前準備導入的方法與課堂討論的內容與重點。生理學典型病例教學策略研究路線見圖1。
圖1 生理學典型病例教學策略研究路線
生理學典型病例教學策略如下:
2.1 授課前懸疑病例導入法
授課前根據授課內容針對性地提出病例,引導學生帶著懸念和疑問進入授課內容,激發學生對授課內容的興趣,提高學生主動聽課和思考的積極性。
例如在講授第十一章第六節腎上腺內分泌時,可針對本次課教學重點糖皮質激素(glucocorticoids,GC),在課前簡要介紹庫欣綜合征(Cushing's syndrome,即皮質醇增多癥)和阿狄森病(Addison's disease,即慢性原發性腎上腺皮質功能減退癥)的臨床表現,并根據GC的作用提出如下問題:
2.1.1 針對GC對物質代謝的調節作用提出問題為什么腎上腺皮質功能亢進時出現向心性肥胖、骨質疏松、多血質外貌、血糖升高,而腎上腺皮質功能減退時,出現不耐饑餓和空腹低血糖?
2.1.2 針對GC對水鹽代謝的調節作用提出問題為什么腎上腺皮質功能亢進時出現血Na+升高,血K+降低,而腎上腺皮質功能減退時出現尿鈉增多、血Na+減少、水中毒、血K+升高?
2.1.3 針對GC對血液系統的調節作用提出問題為什么腎上腺皮質功能亢進時紅細胞、血紅蛋白、血小板及中性粒細胞均增多,而淋巴細胞、嗜酸粒細胞減少?為什么GC可用于治療多種血液系統疾病?
2.1.4 針對GC的應激作用提出問題 為什么實驗中切除小鼠腎上腺皮質后,小鼠受到寒冷、感染等傷害性刺激會很快死亡?
“學起于思,思起于疑”。以上問題將抽象的GC的生理作用落實到實實在在的臨床現象,學生很快消除了對教學內容的畏難情緒,并產生濃厚的學習興趣,課堂氣氛活躍。由于學習的主觀能動性被調動起來,學生注意力集中,在分析解答上述問題的過程中很快抓住教學重點,并對GC的廣泛、重要的生理作用形成深刻的理解和記憶。
2.2 授課中病例舉例法
在講授生理學基礎理論過程中,引入相關病例,利用課堂所學知識探討疾病發生、發展規律與治療方法,促進學生對相關知識點的理解、記憶及運用能力。
如在講授第十一章內分泌的第三節甲狀腺內分泌時,可在授課甲狀腺激素(thyroid hormones,TH)的作用過程中提出如下問題:
2.2.1 在講授了TH的合成與代謝后,針對甲狀腺過氧化物酶(TPO)的作用提問為什么可用硫脲類藥物治療甲亢?
2.2.2 在講授了TH促進生長作用后,針對其促進生長作用的特點提問 為什么幼年時期缺乏生長素(growth hormone,GH)導致侏儒癥,而缺乏TH導致呆小癥?
2.2.3 在講授了TH調節新陳代謝的作用后提問為什么甲亢患者會出現怕熱喜涼及食量大卻反而消瘦的癥狀?
以上問題可啟發學生對相關重點內容進行深入徹底的思考,從而增強了學生對知識點的理解、記憶及基礎理論聯系醫療實踐的能力。
2.3 授課結束病例提問法
理論內容教授結束后,根據課堂重點,選取1～2個病例,列舉其臨床癥狀和實驗室檢查結果,要求學生根據課堂所學知識解釋臨床現象發生的機制,并提出治療原則,從而加深學生對所學知識的理解和記憶。
如在講授第十一章第五節胰島內分泌時,在講授結束后針對重點內容胰島素(insulin)的作用提問:為什么糖尿病患者可出現“三多一少(多食、多尿、多飲、體重減輕)”的臨床表現?對該問題的解答需要全面掌握胰島素對三大營養物質代謝的調節作用,因此,在討論過程中行之有效地促進了學生對本次課的消化、理解、記憶,并拓展了學生的視野。
2.4 課下小組病例討論法
有時由于學時限制,課堂上沒有充足的時間對導入病例進行討論,此時可在授課結束后,將課前選好的病例和要討論的問題留給學生作為課后作業,引導學生用本節課所學到的知識、查閱參考書或通過相互討論準備答案,教師在下次課前,或在課外興趣小組組織學生進行討論解答。
如在第八章第五節尿生成的調節講授結束時,可根據重點內容抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)的作用,聯系上一節的內容“尿液濃縮和稀釋”提出思考題:為什么ADH分泌障礙可出現尿崩癥?在對該問題的討論過程中,學生不僅可加強對ADH作用的理解,并可將其與尿液濃縮稀釋的機制聯系起來,起到將尿生成及其調節的多個機制融會貫通的作用。
3 應用生理學典型病例策略的優勢與問題
應用典型病例策略后,我院對生理學有畏學情緒的學生數量明顯減少,生理學成績顯著提高,更主要的是學生對生理學產生了濃厚的興趣,對人體的整體觀形成了初步認識,同時激發了學生對于相關臨床課程的求知欲。
3.1 生理學典型病例教學策略的優勢
概括生理學典型病例策略的優勢主要有以下幾個方面:①將抽象的生理學理論與具體病例相結合,顯著提高學生的學習興趣,使學習過程由被動、茫然變為主動和有的放矢,有效促進學生對所學知識的理解和消化;②有效提高與后續課程銜接的效果,為后續課程打下良好基礎;③通過對典型病例機制及癥狀的剖析,促進學生對生理學的理解、運用能力,培養其正確分析問題、解決問題的能力,為形成良好的醫學思維方式以及臨床、科研工作素質建立扎實的基礎;④可促進教師理論聯系實際的能力,拓寬教師的知識面,提高教師的教學水平。
3.2 生理學典型病例策略的問題與思考
由于多年來形成的教學習慣,我國的生理學教學與病例教學法尚有一些不相適應的方面,具體表現在:①在教學理念的層次上對病例教學的認識不夠,因此在國內的生理學教學中病例教學法應用尚不廣泛;②生理學學時數較少,對應用病例法教學的空間有一定的限制,如在西方國家,生理學的教學一般在一個學年內完成,理論課共計約200個學時,而國內生理學全部在一個學期內完成,一般理論課只有72個學時左右,這就使課堂上導入病例的時間非常有限,因此與國外相比,病例教學的比例仍然偏少;③在缺少系統的組織和規范的情況下,應用病例教學的過程中將不可避免地出現病例選擇過于隨意及導入的方法不盡合理的現象,因此,組織資深教師進行病例篩選、建立規范的病例庫以及制訂合理的病例導入策略是將典型病例法應用于教學的重要基礎。
大學教育的特殊性就在于大學教育不僅在一般意義上重視學科知識的傳播,還重現對某些問題的探究過程,培養學習者發現、創造新知識的能力[5]。典型病例教學法使學習者對知識的掌握不僅僅停留在記住一些概念、原理及應付課本上的典型習題等水平上,而是幫助學習者切入某個知識主題,根據已經具備的知識結構,對有關現象作出自己的解釋、判斷,作出合理的推論,形成自己的見解,從而對知識形成深刻的、真正的理解,并在此過程中培養學生依據自身的知識體系來學習探索新知識的能力。病例教學法是國際醫學界倡導的一種教學方法[3],醫學生理學的典型病例教學策略的研究和應用將對于提高生理學教學質量,提高醫學生的素質和能力具有重要意義。
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1方法
1.1帶教方法對照組：采用傳統帶教模式對學生進行臨床帶教。觀察組：采用案例教學法進行臨床教學，首先帶教老師選取皮膚科典型病例資料，采用幻燈片、影像資料等圖文形式將典型病例制作成課件與光盤。其次組織學生集中學習，討論皮膚科典型病例，提出問題由老師進行深入講解。第三，老師在臨床診治病人過程中，注重向學生講解典型病例，同時加強學生與患者之間的溝通，熟悉診治疾病的過程，通過預留問題查找不足，將皮膚科?？浦R深入化和擴大化，培養獨立思考的能力，讓學生盡快進入到臨床醫師的狀態。1.2評價指標實習結束后由教研室統一命題進行理論知識考核，成績滿分為100分。同時從學習興趣、學習效率、主動學習能力、分析與解決問題能力、邏輯思維能力、人際溝通能力、合作意識、醫德修養、師生關系和課堂氣氛等8個方面進行調查問卷，1分表示“差”，2分表示“一般”，3分表示“好”，總分為24分，得分越高表示對教學滿意度越高。1.3統計方法使用SPSSl9.0統計軟件對數據進行分析，計量數據使用均數±標準差(x±s)表示，組間資料比較用t檢驗。
2結果
觀察組學生出科考試成績高于對照組，學生對教學滿意度優于對照組，經統計學分析比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組學生出科考試成績和帶教滿意度得分情況，見表1。
3討論
在我國大多數的醫學院校仍采用傳統的帶教模式，實習學生一般處在被動學習的狀態，常發生理論和實踐相脫離，在過程上一般是程式化、僵硬化的教學方式，學生屬于被動在吸收，對于學生創造力與求知欲望無法滿足。在剛進入臨床學習的學生其臨床知識仍屬于概念式的，常是抽象和籠統的，因此臨床實習的教學目標應是如何將學生腦海中的抽象理論還原成真實的病例[2-3]。現代的臨床醫學教學理念是強調醫學生的綜合素質，讓學生能夠獲得主動獲取知識的能力與欲望，通過臨床實踐發現問題、解決問題。這需要臨床帶教不斷的更新教育的理念，改進教學模式。該院實施了案例教學模式應用在皮膚科臨床帶教過程中，案例教學法可以讓實習生對臨床學習產生濃厚的興趣，通過典型病例的還原，采用直觀、生動的影像資料豐富學生對疾病的認識，讓學生在病例的情景中主動思考問題，調動學習主動性和積極性，發揮不同層次學生的優勢；案例教學模式還能夠提高學生分析問題、解決問題的能力，通過開放式教學的方法，通過師生共同參與探討最終讓學生對皮膚科典型病例加深理解和掌握運用；此外，還能夠增強老師與學生之間的互動，提高教學質量，學生在學習過程中積極主動，老師在帶教過程中既是組織者，又是參與者，根據學生層次不同對教學的內容深淺進行調整，及時發現學生在教學過程中存在的問題，通過正確的方法和引導讓學生可以正確分析問題[4-5]。案例教學模式的實施還對帶教老師提出了更高的要求，帶教老師要熟悉涉及的理論知識，對典型病例進行加工、分析，提出問題，教學方法基于情景，重視學習和教學的可視性與問題的解決，有助于提高帶教老師的理論水平與綜合素質，同時要求老師具備較強的責任心，深刻的認識帶教工作中的重點與難點，可以讓帶教老師之間互相溝通交流，提高整體的臨床帶教教學水平[6-7]。案例教學法改善了老師和學生之間的關系，達到了教學相輔、師生互補的優點，學生在教學過程中積極地參與，老師按照教學的內容選擇合適的典型病例，通過完整的病理將醫學知識串在一起，讓學生在實際的病例中找到學習的知識，通過皮膚可的常見病、多發病作為主線，盡量不選擇疑難雜癥或者罕見病例，老師通過案例教學提高了應變與判斷能力，及時分析解決教學中心的問題，又可以對學生的分析方法與結論進行客觀評定和引導，讓學生充分發揮主觀能動性。案例教學法讓課堂教學更富有針對性與時效性，規范了皮膚科教學的流產，增強了教學內容系統性，有效的提高了臨床教學的質量，同時也有助于提高帶教老師綜合的素質與學生獨立獲取醫學知識的能力和臨床思維能力。該研究顯示，觀察組學生出科考試成績高于對照組，學生對教學滿意度優于對照組，組間資料經統計學分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。綜上所述，采用案例教學法應用在皮膚科臨床帶教中能夠提高教學效果，培養學生學習興趣，是一種較好的皮膚科臨床帶教模式，值得在臨床大力推廣使用。
作者：羅麗 楊瑩 胡潔 雷微 單位：貴州省遵義醫學院附屬醫院皮膚科
關鍵詞：川崎?。徊坏湫痛ㄆ椴。环治?/p>
川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種原因不明的小兒急性發熱出疹性疾病，1967年由日本的川崎富首次報道。其基本病理改變為全身性血管炎，主要侵犯大、中血管，冠狀動脈病變是其嚴重的并發癥，重者可導致缺血性心臟病、心肌梗死和猝死。目前，川崎病已成為兒童獲得性心血管病的主要病因[1]，在我國該病有逐年增多的趨勢。該病嚴重影響兒童的生長發育，早發現、早診斷及早治療顯得尤為重要。但由于該病早期臨床表現常不典型，容易造成誤診。本研究對我院2010至今收治的川崎病病例進行回顧性分析，為臨床醫師早期診斷該病提供依據。
1資料與方法
1.1一般資料 我院2010年至今收治的典型川崎病例及不典型川崎病例臨床資料，共19例，年齡在2月～7歲，平均年齡2.4歲，男12例，女7例，男女比例1.7：1。
1.2方法 回顧性分析這些病例的臨床表現及實驗室檢查結果，總結川崎病的臨床特點。
1.3川崎病診斷標準[2]：發熱5d以上，伴下列5項臨床表現中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎?。孩偎闹兓杭毙云谡契偶t斑，手足硬性水腫；恢復期指趾端膜狀脫皮；②多形性紅斑；③眼結合膜充血，非化膿性；④唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌突起、充血呈草莓舌；⑤頸部淋巴結腫大。如臨床表現中不足四項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。
2結果
在川崎病的各種臨床表現中，發熱及四肢改變最常見，其次是口及唇變化和眼瞼結合膜充血，淋巴結腫大及多形皮疹相對少見，與報道相符[3]。詳細結果見表1。
輔助檢查中外周血白細胞、血沉及C反應蛋白升高均較顯著，血小板升高病例也較常見；部分病例出現中性粒細胞比例、谷丙轉氨酶及CK-MB升高；不同年齡按不同標準統計，有47.4%的患者發生貧血表現；心臟瓣膜功能異常、心房增大及冠脈擴張等心臟病變發生率為46.2%；合并肺炎、支氣管炎者占52.6%。見表2。
3討論
川崎病分典型川崎病及不典型川崎病，本研究中不典型川崎病例為4例，發生率為21.1%，與文獻報道一致[4]。典型川崎病及不典型川崎病均以發熱及四肢改變最常見，其次是口及唇變化和眼瞼結合膜充血，淋巴結腫大及多形皮疹相對少見。本研究中雖然發熱、四肢改變、口及唇變化及眼瞼結合膜充血癥狀比較多見，但因病初表現不明顯，入院后有13例被誤診為其他疾病，誤診率為68.4%。顯然，只靠臨床癥狀診斷川崎病是遠遠不夠的。
臨床出現較高誤診率的原因之一考慮與本病早期表現不明顯，且常常合并呼吸道感染有關；另外，不典型川崎病的存在大大提高了早期診斷該病的難度。不典型川崎病的臨床癥狀雖比典型病例較少，但其實驗室診斷指標是一致的。2004年美國心臟病協會制定的不典型川崎病指南中提出C反應蛋白大于30mg/L，血沉大于40mm/h，以及病程7d后血小板大于450×109、谷丙轉氨酶、血常規白細胞升高、貧血低于同齡正常值、血漿白蛋白小于30g/L及尿WBC10個/HP等都提示川崎病可能， 如同時具備上述實驗室指標中3項以上對診斷不完全性川崎病更有意義。
既往川崎病心臟病變多指冠脈病變，但川崎病除可累及冠狀動脈外，還可累及心包、心肌、心臟瓣膜等，本研究中除冠脈病變外，還有心房增大及二尖瓣、三尖瓣病變病例，總心臟病變發生率為46.2%，較以往研究中冠脈病變發生率高；三尖瓣反流多為輕到中度，是否與本病有直接關系，還需加大樣本量進一步研究。
呼吸系統有豐富的血管和結締組織， 是易患結締組織病的部位。呼吸系統臨床癥狀多數較輕，胸片結果多表現為類間質性肺炎樣改變。推測川崎病呼吸系統癥狀可能是血管炎的一部分，并非感染；肺部體征多在2 w內消失，預后良好[5]。本研究呼吸系統受累率達73.3，與文獻報道不一致[6]，考慮與樣本量小及合并感染有關。
有文獻報道，關節痛、肌肉痛、抽搐、皮膚黃染、腹瀉、嘔吐、腹痛、枕后淋巴結腫大、腋下淋巴結腫大、耳后淋巴結腫大、腹股溝淋巴結腫大、卡瘢紅等是川崎病的少見臨床表現[7]。如果川崎病患兒以上述癥狀為首發表現，常常被誤診為其他疾病。有研究表明[8]KD 對冠狀動脈的損害與治療措施的及時與否，特別是與人丙種球蛋白的使用有密切關系。故此，只有做到早發現、早診斷、早治療，才能有效預防并發癥的發生。在臨床中，即便患兒只出現一個川崎病的典型表現，甚至是不典型表現時，在排除其他疾病之后，都應考慮到川崎病的可能性另外，實驗室檢查中外周血白細胞升高、中性粒細胞比例升高、血小板升高、血沉增高、C反應蛋白升高、貧血等?？商峁┹o助診斷依據。
參考文獻：
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關鍵詞：病例導入法；外科護理學；應用策略
臨床護理學科是護理學教育中的主干課程。隨著社會對護理人才的能力和素質要求越來越高，傳統的教學模式已經很難滿足本門課程的教學需要。病例導入法以臨床病例為中心，讓學生通過自主解決問題來得到啟發，能夠使學生得到更多的學習體悟。
一、病例導入法在外科護理學教學中的應用步驟
1.確定病例，提出問題外科護理學的教材一般每一章節只會詳細講述某一種臟器的具體病例，因此，教師可以據此來確定某一臟器病種的典型臨床病例，然后向學生提出問題，讓學生依據書中的教學內容和案例分析來熟悉和了解病例。例如，教師在向學生講述急性闌尾炎病例時，可以引入以下病例：“一位病人，性別為男，26歲。在吃完午餐后不久就出現了臍周隱痛的癥狀；到晚上后，腹痛逐漸轉移到右下腹部，并且伴隨著持續劇烈的陣痛和惡心嘔吐癥狀，體檢發現病人體溫37.8℃，脈搏84次/min，且右下腹的麥氏點壓痛明顯，且有反跳痛。”據此病例，向學生提出以下問題：“該患者目前最主要的護理診斷是什么，依據是什么？如果你是值班護士，遇到這樣的病人，對病人的臨床初步診斷是什么，依據又是什么？在非手術治療過程中應該如何觀察病人的病情變化情況？”這種典型案例的引入，能使學生留有更深的印象，從而達到教學目的。2.布置病例，指導預習護理學涉及極為復雜的醫學知識，因此，教師要積極引導學生進行課前預習。教師可以在新課教學的前一周，就將案例資料和問題發放給學生，讓學生帶著問題去看案例，并通過查找有關資料來尋找解決問題的辦法。這種辦法可以使學生對案例中涉及的醫藥知識有一個初步的認識，并且在預習過程中認識到自己的差距，從而更加努力地學習。3.導入病例，講解分析在課堂學習過程中，教師要結合外科護理學的主要內容和具體病例，對學生進行講解分析。首先，可向學生展示具體病例并提出具體問題，然后給學生分組，讓各組學生經過討論后總結自己的想法并與其他小組分享。在這個過程中，教師要鼓勵學生提出不同的想法和意見，但暫時不予點評，要讓學生帶著疑問來聽課學習，從而得到更多的感悟。4.學生討論，教師總結通過上一環節的小組討論，教師能夠基本掌握學生的預習情況和學習程度。對于學生已經掌握的內容，教師可以略講或不講，而對于在學生討論過程中出現的共性問題和難度較大的知識點，教師要圍繞教學大綱，對病例進行詳細分析，深入淺出地講解，使學生更進一步掌握該部分知識內容。在講授結束后，教師要再次組織學生進行討論，并將之前的病例和問題重新展示給學生，讓學生根據授課后補充的知識來重新解釋問題，加深對知識的理解。5.布置作業，進行點評教師要在課后布置作業讓學生完成，并通過學生作業中所反饋的信息來了解掌握其知識情況。在修改完作業后，教師可以對學生的作業進行點評，點評時不僅要肯定其成績，也要對作業中出現的問題進行指正。另外，教師還可以讓學生在課后查找疾病的相關資料和目前的診治情況，讓學生通過閱讀資料和鞏固知識來進一步提高臨床診斷能力。
二、采用病例導入法時應注意的問題
在采用病例導入法開展教學活動時，教師要注意以下問題：首先，病例要和教學內容及目標緊密結合，不能偏離教學大綱，且案例要具有一定的典型性、真實性；其次，根據教學病例所提出的問題要合乎邏輯，且問題的內容要逐漸深入，循序遞進，貫穿整個課堂教學活動；再次，要體現以學生為本的教學理念，積極發揮學生的課堂主體性，教師除了講解分析、給出答案，還要注重培養學生的參與度。
三、小結
病例導入法是學生在外科護理學學習中的重要手段，是一種以學生為主，教師為輔的學習方法。教師要將教學從一個“設問”的過程轉移到“解疑”的過程，從而激發學生的學習興趣，使學生在課堂上能夠更加集中精力學習，進而取得更好的成績。
參考文獻：
[1]張麗英,張紅,尚少紅.病例導入教學法在急診醫學理論教學中的應用探討[J].繼續藥學教育,2015(9).
關鍵詞：病例式教學；臨床寄生蟲學檢驗；應用與實踐
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）45-0148-02
當前，寄生蟲病仍在嚴重危害人類健康和影響社會、經濟的發展。就全球而言，寄生蟲病在很多國家和地區仍未得到有效控制，甚至有的又出現再燃。我國是寄生蟲病流行較為嚴重的國家。臨床寄生蟲學檢驗也稱診斷寄生蟲學，是人體寄生蟲學與實驗診斷學的有機結合，重點研究人體寄生蟲的分類、形態特征、寄生蟲病的實驗診斷，為寄生蟲感染與寄生蟲病的診斷提供科學的實驗依據。醫學檢驗專業的學生要求在掌握寄生蟲學相關理論知識的基礎上，還要掌握常用的寄生蟲病檢驗技術，從而提高實驗診斷水平。培養嚴肅認真的科學態度和獨立自主的工作能力，為將來的工作與學習奠定基礎。傳統的理論教學是以教師為主導填鴨式的授課方式為主，這樣容易造成學生學習興趣不高，主動性差。為激發學生的學習興趣，加強課堂理論與臨床實踐的溝通，提高臨床寄生蟲學檢驗的教學質量，兩年來，作者對該課程理論部分進行了病例式教學方法的應用與實踐，取得了一定的效果和經驗。
一、對象與方法
1.研究對象：醫學檢驗本科學生2012級82人，2013級80人，共計162人。
2.病例選擇：選取典型的肝吸蟲病、肺吸蟲病、細粒棘球絳蟲病例，包括主訴、現病史、體格檢查、實驗室檢查等，采用病例教學法的嘗試，設為實驗組。同時，在吸蟲綱在日本血吸蟲章節、絳蟲綱豬帶絳蟲、牛帶絳蟲章節采用傳統教學法，設為對照組。
3.研究方法：理論課上，教師先對按對寄生蟲的生活史、形態、臨床表現、實驗室檢查方法進行逐一講解，然后引出一個由該寄生蟲引發的典型病例，提出問題，讓學生進行思考并分析該病例特點，針對所提問題進行回答。最后老師再對學生的回答做補充和糾正，然后就本節課的重難點和再加以總結分析，從而達到加深學生對教學內容的理解與記憶。
4.教學效果評價：（1）單元自測題：課堂上給學生發放10道自測題，當堂做完后將答卷交給老師，老師統計所得成績，設立傳統教學對照組和病例教學實驗組。（2）發放學生問卷調查，對學生學習積極性、知識理解能力、分析解決問題能力、臨床應用能力進行調查，回收調查表進行統計分析。
5.統計學方法：通過SPSS統計學軟件進行兩個樣本的t檢驗，比較差異有無統計學意義。
二、結果
1.單元測試結果。如表1所示，通過單元測試成績可以看出，病例教學成績和傳統教學成績相比，差異有統計學意義，說明適當適時地采用病例教學方式，教學效果要好于傳統教學方式。
2.學生問卷調查結果。我們通過學生調查問卷的形式想了解通過病例教學學生的感受和收獲。由表2可以看出，大部分學生的學習興趣明顯高于傳統教學，同時，對知識的理解力、分析問題解決問題的能力、臨床運用能力都明顯好于傳統教學。
三、討論
教學的目的不單是“授人以魚”，更重要的是“授人以漁”，即培養學生分析問題和解決問題的能力。病例教學法是一種利用典型病例作為教學媒介的一種教學方法。在病例討論的整個環節中，學生自己分析病例，對病例報告做出判斷和決策，避免了由教師代替學生歸納總結的弊病，鍛煉了自我綜合運用各種理論知識和經驗分析和解決問題的能力。老師在教學過程中通過典型病例啟發學生積極進行分析和討論問題，促使學生在具體的病例中積極思考，從而培養學生的綜合能力。由于病例教學法具有生動、有趣、易理解，便于記憶的特點[1]，被應用到醫學教育的多個教學領域，并取得了較好的教學效果[2-4]。臨床寄生蟲學檢驗是醫學檢驗專業的主干課程之一，同時也是醫學檢驗專業的必修課程。以往的理論教學采用傳統教學模式，即從線蟲綱、吸蟲綱、絳蟲綱、醫學原蟲到醫學節肢動物，所有理論課都是以老師講授為主，學生為輔，學生獲得的是背誦、機械記憶、按標準答案答題的知識，并且長期下去，使學生學習積極性、主動性均有所下降。并且在多年的教學實踐中我們還發現傳統的教學模式下，學生的綜合應用能力、知識的理解能力、分析解決問題的能力以及臨床應用能力均所欠缺。鑒于此，我們把部分章節改為病例教學，通過單元測試和學生問卷調查的形式進行教學效果評價。通過單元測試成績可以看出，病例教學成績和傳統教學成績相比，差異有統計學意義，說明適當適時地采用病例教學方式，教學效果要好于傳統教學方式。本研究我們還想獲知這樣的教學方式下學生自身感受如何，通過學生問卷調查結果顯示大部分學生的學習興趣明顯優于傳統教學，并且對知識的理解力、分析問題解決問題的能力都明顯好于傳統教學。另外，作為一門操作性很強的學科，臨床寄生蟲學檢驗不但要求學生掌握理論基礎，更要求將理論知識運用到實際工作中；不但要能得到準確的實驗結果，還要能給出相應的診斷以及治療和進一步檢驗的建議。病例教學法把書本上枯燥無味的病史、臨床表現、診斷與鑒別診斷以及防治等知識，與實際的病例聯系起來，提高了學生的學習興趣，豐富了教學內容；通過與病例的接觸，拉近了實踐與理論的距離，增強了醫學檢驗知識與臨床醫學知識的銜接，為臨床的實踐打定了堅實的基礎?？偠灾?，病例教學是一種非常有效的帶啟發性質的教學法，能夠提高學生的綜合運用知識的能力，對臨床思維能力的培養也有著重要的意義，有廣泛的應用前景，效果良好，可以加以推廣。
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肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，有少數病例由于各種原因而不能及時做出正確診斷。肖長生［1］103例肺癌誤診中，誤診率為21.4％。閆培華［2］53例肺癌誤診中，誤診率為26．8％。張文華［3］16例肺癌誤診中，誤診率為12．4％。我院經上級醫院CT、手術、活檢等病理證明實的35例肺癌中，X線誤診10例，誤診率為28．6％。現將誤診情況分析如下。
1臨床資料
10例中男7例，女3例，年齡40～68歲，病史短者7天~6個月，1～3個月者占70％。均經CT、手術、病理證實。鱗癌5例，腺癌4例，小細胞癌1例。中心型6例，周圍型4例。誤診時間最短7天，最長兩個月。誤診為炎癥（包括肺膿腫）6例，肺結核3例，良性腫瘤1例。
2典型病例
病例 男，64歲，住院號2003024，因發熱、咳嗽、胸疼、咳膿臭痰7天入院，胸片示，左上肺有一約8 cm×10 cm的巨大空洞，液平近一半，周圍有炎性浸潤，經抗生素治療3周，癥狀明顯減輕，體溫正常，基本無膿痰，復查胸片左上空洞明顯縮小，無液平面，周圍無炎性浸潤，但外下緣上移，左肺門上提，為肺不張表現，后經上級醫院CT手術證實為鱗癌。
3討論
根據以上10例病例，對肺癌X線誤診原因討論分析如下：
3.1臨床表現不典型肺癌一般有咳嗽、胸疼、咯血及全身惡病質等常見癥狀，但非特異性，也可是肺部其它疾病的癥狀，本組病例發熱咳嗽者5例，占50％；胸疼者3例占30％；咯血者3例，占30％。一般情況肺癌早期并不發熱，往往是在繼發感染時發熱。作為初診者，除非X線表現很典型，否則是容易誤診為炎癥，所以，對40歲以上患者反復咳血或胸疼者，應首先高度懷疑肺癌的可能。
3.2X表現不典型大多數肺癌具有特征性X線表現，故診斷不難。但少數病例X線表現很不典型是誤診的主要原因。
3.2.1片狀浸潤陰影本組5例，4例誤診為肺炎，1例誤診為肺膿腫。周圍型肺癌直徑在1 cm以內的斑片狀陰影2例，1例誤診為結核，1例誤診為肺炎。中央型肺癌引起的阻塞性肺炎鑒別較困難，需動態觀察，或體層、CT等檢查。
3.2.2邊緣模糊的腫塊本文中有1例誤診為球形肺炎，經抗生素治療兩周復查，腫塊不但不縮小，反而增大。因此，應結合臨床，跟蹤檢查，盡早做出正確診斷。
3.2.3空洞性病變本文有1例誤診為肺膿腫，經抗生素治療臨床癥狀明顯好轉，胸片示空洞縮小，周圍炎性浸潤消失，并有肺不張表現，認為是肌化引起，其誤診原因是只重視了臨床好轉及病灶縮小，而忽略了肺癌的間接征象，如肺膿腫、肺不張等以致誤診。一般較大的空洞并不是肺癌液化壞死形成的，而是肺癌壓迫堵塞支氣管形成遠端肺組織的化膿性空洞。
3.3肺癌與肺結核
3.3.1肺癌與肺結核并存肺癌與肺結核并存時很容易誤診。本文有2例在肺結核鈣化的基礎上又出現了增殖性結節陰影，因未能全面分析了解病情而出現誤診。因此，對已好轉鈣化的肺結核若出現新的小節陰影，應高度懷疑肺癌的發生。
3.3.2肺癌誤診為結核球本組有1例位于左肺門上方，約2cm×3 cm似多個病灶堆積且似鈣化，因而誤診為結核球，在周圍型肺癌的鑒別診斷時，首先想到結核球，結核球邊緣光滑，有衛星灶，并有引流支氣管纖維化及鈣化影，而肺癌邊緣不規則，有毛刺和分葉，很少鈣化，這對鑒別診斷很有幫助。
肺癌在發展過程中，間接征象有時可掩蓋直接征象，因而在分析X線片時，只抓住了次要矛盾，而忽視了主要矛盾，是誤診的重要原因。總之，肺癌的X線表現各種各樣，典型者診斷不難，不典型者應全面利用X線檢查手段，密切結合臨床，綜合分析，短期隨訪，是提高肺癌診斷水平的重要手段。
參考文獻
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[關鍵詞]病例教學法；兒科；臨床教學
[DOI]1013939/jcnkizgsc201615167
臨床病例教學法，又稱病例教學法（Case-based Study，CBS），起源于1910年，是在教師指導下，根據教學目標，學生運用所學知識對標準化病例進行討論，并提出初步診斷依據及治療計劃，是引導學生進行自主學習和研討的教學方法。[1-2]該方法于20世紀80年代引入我國，其教學對象多為具有一定實踐經驗和理論素養的應用型專業碩士研究生。在本科兒科專業臨床教學中的應用研究寥寥無幾，研究深度還有待加強，特別是如何建立兒科臨床病例教學法體系，以及該教學體系如何在實踐中的合理應用，還沒有形成完整的成果以供參考。
1病例教學法在兒科臨床教學中應用的必要性
我院為遼寧醫學院附屬第一醫院，作為臨床教學醫院，本科兒科學臨床教學仍以傳統的填鴨式、灌輸式教育為主。根據筆者對本院2011級30名學生和兒科教研室任課教師的問卷調查和座談，絕大部分學生和教師認為，兒科臨床教學以任教老師講解為主，學生處于被動接受狀態，學習主動性和積極性較低，缺乏獨立的臨床思維過程和主動參與意識，造成教與學的脫節，并無法滿足對學生創新能力、適應能力和應變能力的培養，在這種教學模式下，學生只能發展成為知識型、經驗型和模仿型人才，與培養具有獨立工作能力和創新思想的專門人才的目標偏離較遠。
臨床病例教學法以典型病例為基礎，教學過程以學生為中心，教師只需負責引導和協助，學生通過與患兒及其家長面對面的交流，逐步提升醫患溝通能力，通過病史詢問、體格檢查等了解疾病的發生發展過程，在此基礎上，教師鼓勵學生大膽思考、發散思維，最終解決問題。其優勢主要表現在以下幾個方面：
①教學過程以學生為主體，可以充分調動學生學習的主動性和積極性；②病例均是真實臨床病例，學生學習興趣濃厚；③一個完整的病例有利于與臨床結合，典型癥狀及體征直觀地呈現在學生面前，印象深刻，有利于其對疾病特征和治療過程的掌握；④有利于培養學生的醫患溝通能力和良好的醫德醫風；⑤在保障臨床教學質量的同時，能有效緩解臨床教學醫院任課教師的工作壓力。
2兒科臨床教學應用病例教學法存在的問題
現階段，病例教學法在兒科臨床教學應用中存在問題主要表現在如下兩個方面。
21教學資源不足
教學資源不足是采用病例教學法（CBS）進行兒科臨床教學主要限制因素之一，主要表現在師資隊伍建設滯后和臨床典型病例缺乏兩個方面，其中：首先，學生規模與師資數量矛盾突出。由于歷史原因，兒科醫生缺口較大，加之高等醫學院校招生規模擴大，學生人數增多，而師資隊伍建設進程緩慢。臨床教學醫院教師在承擔繁重醫療任務的同時，還需增加教學任務以滿足教學需求，師資數量與學生規模的矛盾日益突出；其次，臨床典型病例缺乏。一方面，某些疾病季節性較強，而臨床教學時間與內容安排較固定，授課時，病房沒有與課程內容相符的典型病例。另一方面，隨著兒童保健工作的廣泛開展、健康教育知識的普及、基層社區醫療服務水平的提升，兒科典型病例也在逐漸減少，給臨床病例教學法在兒科臨床教學中的應用造成困擾。
22教師擅長領域不能涵蓋兒科臨床教學全部內容
通常情況下，一個教學班級的兒科臨床教學任務由一名教師承擔，受限于知識結構，任課教師擅長領域并不能涵蓋兒科臨床教學的全部內容，在擅長領域，教師專業優勢突出，教學效果好，教學質量得以保障；而在其他領域，雖然也能完成教學任務規定內容，但教學效果和質量均達不到其擅長領域水平。
3完善兒科臨床教學病例教學法的途徑
針對現階段病例教學法在兒科臨床教學中存在的問題，筆者提出以下幾點意見和建議。
31加強兒科臨床教學師資隊伍建設
隨著本科兒科專業逐步恢復招生，兒科臨床教學師資隊伍的建設首先要加強人才的引進，只有師資數量與學生規模協調一致，才能使臨床教學醫院的任課教師在不影響正常醫療任務的同時較好完成臨床教學任務。另外，臨床教學醫院的任課教師具備豐富的臨床經驗，但在現代醫學教學方法的掌握及運用方面與專業教師相比存在著較為明顯的差距，可以通過規范化培訓、教學能手傳幫帶等方式，逐步提高臨床教學醫院帶課教師的教學能力，使之成為具有扎實的基礎理論、嫻熟的臨床技能、豐富的教學方法的臨床教師。
32不斷完善臨床教學病例庫建設
病例教學法（CBS）實現的最經典的模式是典型病例床旁示教[3]，但受限于上述典型病例的缺乏，難以保障教學質量，而多元化臨床教學病例庫的建設及其在臨床教學上的應用，是對典型病例床旁示教的重要補充。臨床教學病例庫建設可通過典型病例影像資料收集和多媒體課程資源開發建設兩種途徑得以實現，其中又以典型病例影像資料的收集最為主要，在患兒家屬同意的基礎上，通過錄像或拍照，記錄患有典型疾病、少見疾病和傳染性、原發性等不適宜進行床旁示教疾病的患兒各個階段典型體征，并將每一典型病例的影像資料按時間順序進行編號，輔以文字說明，存儲于同一位置。臨床教學病例庫的建設不僅是臨床病例教學的一個有效補充手段，還可為教師的科研工作提供基礎數據。
33改單一教師授課為教學團隊授課
根據臨床任課教師知識結構將本科室師資分成若干教學團隊，每個教學團隊由一名臨床工作和教學經驗豐富的高年資、高職稱教師負責，成員專業特長覆蓋臨床教師內容。根據教學計劃，將教學任務分解給教學團隊成員，在同一班級教學中，教師各自承擔其擅長領域，并收集所承擔部分的典型病例。改單一教師授課為教學團隊授課，既能提高教師工作效率，又能保障教學質量，同時可有效降低教師勞動強度。
4結論
隨著我國二孩政策的放開，兒科醫生缺口將進一步增大，在承擔繁重的醫療任務的同時，要保障和提高臨床教學的質量，必須在加強兒科臨床教學師資隊伍建設的基礎上，積極探索新的臨床教學模式，而臨床病例教學法在兒科臨床教學中的運用將逐步取代傳統教學模式，再輔以多種教學模式，將為兒科臨床教學的改革發展提供有效的途徑。
參考文獻：
[1]尹飛，彭鏡，鄭湘榕，等在兒科教學中開展以病例為基礎的循證醫學教學實踐[J].中國醫學工程，2006，14（6）：663-665
【關鍵詞】
不典型葡萄胎；超聲診斷
葡萄胎亦稱水泡狀胎塊，是指妊娠后胎盤絨毛滋養細胞異常增生，終末絨毛轉變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。葡萄胎的發生率有明顯地域差異，東南亞國家葡萄胎的發生率較高，約500~600次妊娠中有1次葡萄胎，而歐美國家則1500~2000次妊娠中才有1次?；歼^一次葡萄胎，1%~2%病例可第二次發病，較第一次葡萄胎的發病率幾乎高40倍 ［1］。不典型部分性葡萄胎為僅部分胎盤絨毛發生水泡狀變性的妊娠滋養細胞疾病，胎盤的水泡樣變性程度較完全性葡萄胎輕，由于不典型部分性葡萄胎的病理狀態較復雜，常無典型的臨床表現和實驗室檢查特征，常被誤診為不全流產?，F對本院診斷為不典型葡萄胎的15例病例進行分析。
1 資料與方法
11 一般資料
對本院2006年1月至2010年12月檢查的不典型葡萄胎15例進行回顧性分析，患者年齡20~38歲。其中6例為第一次妊娠，9例為第二次妊娠，臨床均以閉經伴陰道不規則流血病史就診，尿妊娠試驗陽性，或血HCG升高。
12 儀器及檢查方法
使用Acuson Sequoia和Acuson Aspen彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為40 MHz，陰道探頭頻率為50~70 MHz。經腹掃查時囑患者平臥位，膀胱適度充盈，于恥骨聯合上做多切面掃查子宮、附件情況，必要時囑患者排空膀胱，經陰道行二維超聲檢查，常規掃查子宮及附件區情況。如發現異常病變，則觀察病變部位與正常結構的關系，使用彩色多普勒，顯示病變部位血流情況。
2 結果
所有患者均經手術治療，超聲檢查結果與病理結果相對照。在41例診斷為葡萄胎病例中，26例經超聲診斷為典型葡萄胎，均由病理證實；15例為不典型部分葡萄胎，其中5例誤診為不全流產，均有病理證實。不典型葡萄胎的聲像圖特點為：①子宮略大于或等于正常妊娠月份，形態略飽滿，肌層回聲尚均勻；②宮內均未見典型葡萄胎之水泡狀暗區，宮腔內可見不規則的等回聲團或稍高回聲團，大部分周圍伴圓形、條形液性暗區，輪廓不規整(積血)，類似不全流產或宮腔內積血，未見孕囊及胎心搏動；③經彩色多普勒檢查異常回聲團內無明顯彩色血流，病灶相鄰肌層內可探及豐富的彩色血流，可見五彩血流信號，可記錄到高速低阻的動脈血流頻譜，其阻力指數RI：025~057，以及靜脈性頻譜。
3 討論
葡萄胎是胎盤絨毛發生水泡狀變性的妊娠滋養細胞疾病。由于絨毛膜滋養層細胞不規則增生，絨毛間質水腫變性，呈大小不等的水泡，相互連接成串，形狀極似葡萄，故名葡萄胎。因其增生的程度、有無絨毛及其侵蝕能力等情況，分為完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、葡萄胎與胎兒共存、惡性葡萄胎等。完全性葡萄胎絨毛全部受累，失去吸收營養的功能，胚胎早期死亡，經自溶被吸收，水泡充滿整個宮腔。超聲聲像圖表現為子宮增大，明顯大于該孕月應有大??；子宮內回聲豐富，宮腔內充滿閃亮密集的小短光條、光點及大小不等的小暗區。前者為眾多水泡界面反射，后者為水泡液或水泡間血液［2］，呈均勻小水泡的“蜂窩樣”［3］或中等水泡的“篩網”狀及大小不等水泡狀。部分性葡萄胎系指胎盤部分絨毛水腫，未受累的絨毛形態正常，肉眼觀僅見部分絨毛呈水泡狀，散布于肉眼觀大致正常的胎盤組織中，且水泡狀絨毛為梭形或分支狀與正常絨毛夾雜在一起［4］。超聲表現常為子宮略大于或等于正常妊娠月份，形態略飽滿，肌層回聲尚均勻，宮內均未見典型葡萄胎之水泡狀暗區，宮腔內可見不規則的等回聲團或稍高回聲團，部分周圍可見圓形、條形液性暗區，未見孕囊及胎心搏動。經彩色多普勒檢查異常回聲團內無明顯彩色血流，病灶相鄰肌層內可探及豐富的彩色血流，可見五彩血流信號，可記錄到高速低阻的動脈血流頻譜，由于不典型葡萄胎的病理狀態較復雜，常無典型的臨床表現和實驗室檢查特征，在清宮之前，常先被診斷為過期流產或不全流產或稽留流產，同時也須與子宮肌瘤變性、子宮肌腺癥、子宮內膜癌等進行鑒別，需結合血清BHCG生化檢查和宮腔診刮病理綜合分析及隨訪，才能作出正確診斷，提高超聲診斷水平。
參考文獻
［1］ 樂杰婦產科學，第5版北京：人民衛生出版社，2001：348.
［2］ 吳鐘瑜實用婦產科超聲彩色圖譜，第2版天津：天津科技翻譯出版公司，2001：259264.
1教學方法
1.1搜集病例
課前由教師搜集典型的、特別是教師親身經歷的病例。要求選擇病例時，必須緊緊圍繞教學大綱和教學目標，病例要求診斷明確，病種單純，病例內容完整，包括相應的影像學檢查圖像，要有適當的復雜性，適于學生討論和推理，有助于其理清疾病的診治思路，提高綜合運用知識的能力[1]。
1.2課前集體備課，學方法
授課前行全體教師的集體備課，討論教學內容，逐一篩選病例，對入選的病例進行分析、討論，最終選出最適合的病例。針對入選病例，設計能突出重點和難點的問題，確定課堂討論方案[2]。
2教學實施
2.1課前引入典型病例
課堂教學以病例為引導，采用啟發式課堂教學方法，提出本節講授內容和重點，開始即引入典型病例并提出相關問題，引起學生的興趣并充分調動他們的積極性。例如講有機磷農藥中毒，首先引入真實病例：男性，23歲，在家里被發現昏迷，口吐白沫，身邊有嘔吐物和敵敵畏藥瓶。由急救車送入急診科。既往健康，1天前曾與家人爭吵。查體：T35℃，P120次/分，R26次/分，BP160/105mmHg?；杳?，皮膚濕冷。雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍?？诖桨l紺。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及多量濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平坦，無腸型及蠕動波，肝脾肋下未及。四肢無畸形，雙下肢無水腫，雙側病理征陰性。配合一些圖片、化驗單、心電圖等。介紹完病例后引出本章內容。
2.2病例分析貫穿整個教學過程
結合病例，講授本章節知識，將病例貫穿到整個教學過程當中，引導學生通過真實病例，理解疾病的發生發展過程和臨床診療思路。例如有機磷農藥中毒的病例，和學生一起討論該患者可能的診斷有哪些，如果是中毒，可能是什么中毒，哪些臨床資料提示該中毒，哪些資料不支持診斷。例如該患者瞳孔4mm，與有機磷中毒的小瞳孔不符，引導學生仔細追問病史，了解到急救車醫生曾給予阿托品治療。然后再由教師系統講解有機磷中毒的臨床表現、輔助檢查、診斷。再次組織討論，為明確診斷，該患者應做哪些檢查，需要和哪些疾病鑒別、如何急救。對于口服農藥中毒患者，首要的是洗胃，這時由教師引導學生，討論昏迷患者洗胃時應注意什么，怎樣判斷洗胃是否合適，洗胃后還要做什么。藥物治療方面如何達到阿托品化，觀察病情應該注意什么。最后教師就本節知識進行梳理，就急診特色講解這樣的急危重癥患者，臨床醫生如何邊診斷邊搶救，邊穩定患者生命體征邊尋找更多支持診斷的證據——這才是臨床醫生實際工作的狀態。培養學生在面對危急重癥患者冷靜處理，忙而不亂，這樣能夠調動學生的學習興趣，完成學生到醫生的角色轉變。
2.3及時總結歸納
教師在課程過程中要及時總結歸納，分析講解教學重點、難點，對討論過程中出現的難點問題進行重點解答，以幫助學生理清這部分知識內容，理解性記憶。課程最后可以向學生介紹本章節的最新研究進展和成果，鼓勵學生在對相關研究進展進行查閱，從而調動學生的研究興趣，加深對本節內容的理解[3]。
2.4課后再次思考討論
通過本章的學習，課后由學生對病例進行再次分析，如有疑惑或不理解及時提出，由老師和同學通過討論，得出結論，從而加深對知識的理解，理論和實踐知識全面提高[4]。
3病例導入式教學法的思考
3.1掌握好理論和病例的平衡關系
結合教學大綱，重視重要的理論知識的講授，不能過于偏重臨床而忽略重要理論和重要概念，必須兼顧理論與病例講授。掌握好理論和臨床病例的平衡。
3.2認真選擇熟悉的典型病例
教師必須對教學內容深刻理解與掌握，對選擇的病例熟悉，最好是親身經歷的病例，能夠引導學生對疾病本身及疾病背后隱含的知識進行思考。
3.3有一定的課堂掌控能力
要求教師有一定的課堂掌控能力，合理安排教學時間，把握課堂節奏，控制好課堂教學時間，把握好問題討論的具體環節和進度，合理引導學生，能夠在預計的時間內完成授課內容。
3.4及時總結歸納
教師對教學內容要注意及時總結歸納，強調本節重點和難點，幫助學生掌握本節重點內容，理解難點內容，及時消化課堂知識。
3.5師生互動，注重臨床思維的培養
教師和學生共同討論，課堂討論可增強學生的參與意識，活躍課堂氣氛，可以在討論中培養學生的創新思維和解決問題能力，培養團隊合作精神。教師要合理引導學生，激發學生的求知欲和思考問題的能力，培養學生的創新思維和解決問題能力[5]。
4結語
