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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇腎結石手術，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：開放性手術；復雜性腎結石；療效
中圖分類號：R692.4 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-046-01
腎結石是泌尿外科中的常見病、多發病，其臨床治療方法多樣，但所有治療方法都是以取凈結石、避免損傷腎臟血管、保護腎功能為目的[1]。為探討開放性手術在復雜性腎結石中的治療效果，筆者對48例行開放性手術治療的復雜性腎結石病歷進行了回顧性分析，現報道如下。
1 一般資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院在2012年1月～2012年4月收治的48例復雜性腎結石患者作為研究對象，男28例，女20例，年齡在20～65歲，平均（42.1±3.2）歲，結石直徑在1.2～7.3cm，平均（4.2±2.5）cm，病程在2～15年，平均（6.8±3.1）年。其中19例為單發性結石，29例為多發性結石，均為鹿角型結石。
1.2 方法
針對本組患者，根據結石大小、位置、數量以及腎積水程度和腎盂類型，選擇合理的手術方案。手術均在全麻下進行，術中均使用B超或X線檢查定位，選擇經腰部患側12肋或11肋間做切口。對于普通的復雜性腎結石，可在腎盂做切口后，行腎后唇下部切開，然后取出結石；對于膿腎、重度腎積水、腎萎縮，但對側無腎功能損害者，可行腎切除術；針對布滿腎盞且伴盞頸狹窄者，需在低溫下行腎實質切開術；對于馬蹄腎合并腎畸形者，經手術取出結石后，還需要進行畸形糾正。
使用B超或C臂X線觀察結石是否取凈，判定未取出結石的位置，并將其取出。術后，使用氯化鈉溶液反復清洗血凝塊、結石和碎石。術后給予抗生素治療，以免發生感染。根據患者術后的具體情況，在4～6周內選擇拔出雙J管的正確時機。在拔出雙J管前若發現殘石，應用體外沖擊波碎石技術進行碎石。
1.3 統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，數據比較進行t檢驗，P
2 結果
本組病例均順利完成手術，術中出血量為（112.54±12.47）ml，手術用時（86.42±5.64）min，術后血尿時間為（2.74±0.43）d，住院時間為（11.87±1.42）d。
本組患者經手術治療，有43例（89.58%）結石取凈，3例（6.25%）有殘留碎石，2例（4.17%）因感染發生并發癥，經對癥治療后，癥狀消除，全部治愈出院。在1年的隨訪期內，本組患者均無復發者（詳見表1）。
3 討論
腎結石作為泌尿科的一種常見疾病，其具有發病率高、疼痛感強烈的特點[2]。對于復雜性腎結石，治療難度較大，臨床手術治療的目的是為了清除梗阻結石，恢復、改善腎功能。近年來，手術方法以微創治療為多，但有殘石率及術后尿源性膿毒癥發生率較高，費用昂貴。（包括經皮腎鏡取石、體外震波聯合經皮腎鏡取石、輸尿管軟鏡取石） [3]。開放性手術的治療更徹底、凈石率更高、治療費用更低、后遺癥少，故其在臨床上的應用得到重新認識，尤其是在一些基層醫院及對于一些經濟條件較差的患者[4]。
雖然開放性手術治療腎結石具有相對優勢，但也不可避免地存在一些缺陷，其給病人造成的機體損傷較大，對術者的經驗及開放手術技巧有一定要求，若術中操作不當，很可能引發各種并發癥，所以該方法較適宜治療復雜性腎結石。對于不同的腎結石患者來說，其結石大小、位置、病情程度都會有所差異，結石對腎臟損害的程度也會有所不同，所以在進行手術治療時，要通過全面檢查判定結石位置、大小、數量、腎盂形態及腎臟功能等，然后再選擇適合的治療方案。在開放性手術治療過程中，一定要注意取凈結石，以免發生結石殘留。術前通過各種影像學檢查（如X線、B超等），確認結石數目并查看結合有無重疊現象。在進行手術操作時，要合理使用B超或X線片，操作完成后一定要反復沖洗每個腎盞。
在本次研究中，48例患者經手術治療，有43例（89.58%）結石取凈，3例（6.25%）有殘留碎石，2例（4.17%）因感染發生并發癥，經對癥治療后癥狀消除，全部治愈出院。在1年的隨訪期內，本組患者均無復發者。由此表明，采用開放性手術治療復雜性腎結石，療效確切、并發癥少，是一種安全、有效、廉價的治療方法，值得推廣應用。
參考文獻：
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[2] 李勇，史強.復雜性腎結石手術治療90例分析[J].醫學信息（上旬刊），2011，24（5）：3071-3072.
入院后,專家對病人進行了一系列的術前檢查,為患者制定詳細的手術方案,分別進行了纖維腎鏡體內配合釹激光無創取石手術、輸尿管鏡下雙輸尿管體內無創取石手術、微創纖維膽道鏡保膽取石術,成功的施行手術后,通過住院期間良好的術后護理,僅僅6天時間,患者滿意出院;而傳統開放式手術需要一到兩年的恢復期。
2008年9月25日,馬建國先生攜家人再次來到太原華晉醫院,雙手端持著紅燦燦的錦旗,滿臉洋溢著欣喜及感激之情,隨后留下這張精彩的照片。
看到病人術后身體恢復的很好,華晉醫院結石病治療的專家、醫生、護士臉上露出會心的笑容,從內心為康復的病人感到高興。
近期,本刊記者走進對華晉醫院結石病診療中心對無創微創體內取石的一些問題請這里的專家做了詳細的解答。
1.是不是所有的膽結石患者都可以保膽取石?
保膽取石手術不是任何一位膽結石患者都適合,保膽取石必須由專家親診,看膽囊各方面的情況以及結石的情況是否達到保膽手術的要求才能定。
保膽手術是一個微創手術,首先用氣腹針在患者腹部開1個1cm的小孔,然后置入腹腔鏡,觀察膽囊位置及外觀,是否有粘連情況或其他病變;確認膽囊正常后,于肋緣下行約2~3cm小切口切開入腹,牽引膽囊,在膽囊底切開約0.5~1 cm的切口插入膽道鏡,用負壓吸引器吸凈膽囊內膽汁,同時放入生理鹽水沖洗膽囊腔,使視野清晰,在膽道鏡直視下就可以看到結石,然后用取石網小心套住這顆結石將之取出。取出結石后,運用膽道鏡反復檢查膽囊腔內有無細小結石殘留,并觀察膽汁流入膽囊情況以排除膽囊管內有無結石嵌頓。確定膽囊內無結石后,用可吸收線細心地將膽囊分兩層縫合,最后再逐層縫合手術切口。這就是保膽手術的大致過程,術后恢復很快,住院時間在一周左右。
2.體外沖擊波碎石對什么樣的結石有效果?
目前認為體外沖擊波碎石可以作為大多數腎結石和輸尿管結石患者的首選治療方法。輸尿管結石可行原位體外沖擊波碎石,結石清除率達73%以上。 對于多發性腎結石,鑄型結石或鹿角形腎結石,體外沖擊波碎石效果不理想,推薦通過無創和微創腔鏡技術治療 。
3.得了腎結石不想開刀怎么取石?
纖維腎鏡體內無創取石手術和經皮腎鏡微創體內取石手術,根據病情的情況制定最好的手術方法。
4.經皮腎鏡手術是怎么回事?
經皮腎鏡取石術就是在患者腰部打一個鋼筆粗細的“洞”,建立起皮膚至腎臟的通道,在腎鏡下采用釹激光/氣壓彈道/超聲聯合碎石術,將結石擊碎并吸出體外,故又稱為“打洞取石”,可以治療巨大腎結石、多發腎結石、輸尿管上段結石等。
5.怎么預防泌尿系結石的復發?
通過碎石、排石或手術取石后,應想辦法去除結石病因,同時重視飲食控制及藥物治療,以預防結石復發。
【關鍵詞】 經皮腎微造瘺； 腎切開取石術； 復發腎結石； 療效
中圖分類號 R692.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）12-0045-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.024
腎結石病因非常復雜，各種各樣的結石成分，是臨床一種常見的泌尿外科疾病[1]。腎結石是造成其他部位出現尿路結石的根源，借助排尿期間結石通過尿道、輸尿管等，導致相應部位出現結石[2-3]。腎切開取石術后復發率很高，使患者非常痛苦，而近幾年不斷改善臨床治療方法，盡可能降低患者的痛苦，其中發展較快、創傷小、清除率高、恢復快的經皮腎微造瘺術得到患者和醫護人員的一致認可[4]?，F報道筆者所在醫院2013年2月-2014年8月采用經皮腎微造瘺術治療復發腎結石的方法和臨床療效，現記錄如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院2013年2月-2014年8月收治的經腎切開取石術后復發腎結石38例患者作為研究對象，對其進行隨機分組。研究組19例，其中男10例，女9例，年齡最小25歲，最大78歲，平均（43.5±9.1）歲，其中腎盂結石65例，腎下盞結石7例，腎中盞結石7例；對照組19例，其中男9例，女10例，年齡最小24歲，最大76歲。其中腎盂結石6例，腎下盞結石5例，腎中盞結石8例。所有患兒經入院診療之后均確診為腎結石，兩組患者年齡、性別、病癥等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均經檢查確診后，對照組給予開放性取石手術治療，研究組實施經皮腎微造瘺術治療。通過硬膜外麻醉，同時取截石位，再與輸尿管相結合進行輔助治療，輸尿管逆行放置插管，與此同時不斷灌注等滲鹽水，慢慢使其改為全俯臥位，借助軟墊將患者下腹部抬高，準確選擇患者第11肋骨予以穿刺處理。再利用C臂機或者B超實施定位引導，借助腎穿刺針穿刺至腎盞，若發生外溢尿液則可知已成功進行穿刺[5]。將導絲在針鞘輔助下穿入，于穿刺針周圍切大約1 cm的切口，然后將針鞘緩慢拔出，在通道擴張作用下保持幾分鐘，再逐漸全部退出筋膜擴張器。經皮建取石通道，借助灌注泵將通道反復沖洗幾次，加大術中視野清晰度[6]。由腎盞將雙J管插入至膀胱，再從套管將腎造瘺管置入，1周以后再次取石。
1.3 觀察指標
對兩組患者的臨床療效進行分析對比，包括手術平均時間、術中出血量、平均住院天數、并發癥的發生率以及患者滿意度。
1.4 統計學處理
采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結果
研究組患者較對照組術中出血量及手術時間均顯著減少，研究組術后住院天數、并發癥發生率均明顯少于對照組，并且研究組患者總滿意度較對照組明顯提高，兩組比較差異均有統計學意義（P
3 討論
腎結石主要發生于腎盞、腎盂以及輸尿管和腎盂連接處的結石，多數處在腎盂、腎盞中，腎自身發生結石的情況很少見，從平片結果能夠看到腎區會出現幾個圓形、鈍三角形等致密影，高密度而且十分均勻，邊緣往往十分光滑，不過偶爾也會有一些不光滑的桑椹狀。導致腎結石致病的因素較多，包括常見的一些遺傳性因素、代謝性因素、飲食因素、環境因素、解剖因素、感染性因素及藥物因素等[7]。腎結石雖然屬于良性疾病，不過出現尿路堵塞造成尿液排出受阻的可能性也很大，逐漸導致疼痛、腎積水，病情嚴重會誘發尿毒癥及腫瘤等一些惡性疾病的發生。嚴重損害腎結石患者的身體健康，給其家庭也帶來非常大的經濟與心理壓力。因此選擇一種效果顯著，安全無害的手術方案顯得尤為重要[8]。
腎結石治療的關鍵是去除結石，通暢尿路，最終使泌尿系統正常發揮生理功能?，F階段，治療腎結石主要是通過外科手術措施，傳統開腹取石手術比較常用，雖其療效還可以，可是這種手術創傷非常大，結石清除也不是非常徹底，同時提高了疾病復發率。近些年來，隨著醫療條件的不斷發展改善，經皮腎穿刺微造瘺取石術開始逐漸在臨床得到應用，這種術式借助的一些器械越來越精密，操作起來非常簡單，對于大結石塊能夠發揮比較不錯的效果[9]。經皮腎穿刺微造瘺取石術作為一項新型的治療方式，其在經皮腎鏡取石術基礎上穿孔損害腎的概率明顯減少，特別是血管被損傷的可能性變低，術中出血量降低，影響患者腎功能可能性減少[10-12]。這種手術過程全部可視，可靠性提高，還能夠將碎石與取石同時進行，縮短術后恢復期，使腎結石病患排石痛苦大大減輕。另外，此種方法具備可重復性，術中患者發現不適時，能隨時按照患者實際情況停止手術，待再次手術。對于膿腎在加強引流時，能夠根據藥敏，可以從腎造瘺管直接灌注敏感抗生素[13]。同時有報道表明該手術方式還可以有效避免形成腎皮質癱痕，提高手術的安全性[14]。本研究結果顯示，采用經皮腎微造瘺取石術治療的研究組術中出血量、手術時間、術后住院天數、并發癥發生率較采用開放性手術治療的對照組均顯著減少，患者滿意度則明顯提高，兩組比較差異均有統計學意義（P
綜上所述，在腎切開取石術后復發性腎結石中采用經皮腎微造瘺取石術治療臨床療效更顯著，具有手術時間短，住院時間及費用少，并發癥少，可減少對患者重要臟器的損害，安全可靠，患者滿意度也更高等優點，值得臨床借鑒及推廣。
參考文獻
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【關鍵詞】 輸尿管鏡； 氣壓彈道碎石術； 輸尿管切開取石術； 輸尿管上段結石
【Abstract】 Objective：To explore and analyze the clinical effects of ureteroscopic pneumatic lithotripsy and posterior laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：100 cases with Upper ureteral calculi were selected from June 2014 to March 2016，according the random table method they were divided into two groups，50 cases in each group.Observation group was treated with ureteroscopic lithotripsy，the control group was treated with posterior laparoscopic ureterolithotomy，the clinical treatment effects of two groups were compared and analyzed.Result：The treatment success rate and stone clearance rate of the observation group were 100%，higher than the control group，observation group’s incidence of complications was 2.00%， which was less than the control group，the differences between the two groups were statistically significant（P
【Key words】 Ureteroscopy； Pneumatic lithotripsy； Ureterolithotomy； Upper ureteral calculi
First-author’s address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.018
泌尿外科各疾病中尿管結石是較為常見且發病率較高的疾病，患者患病后會出現尿絞痛、血尿和腎積水等表現，并導致其腎臟功能受到顯著影響，所以確診后需要及時治療[1-2]。由于結石部位的解剖特點，輸尿管上段結石手術治療的過程中很可能損傷患者的輸尿管，使得結石滑入腎盂口，最終導致結石的清除率不佳[3]。且輸尿管上段結石患者的病情比較復雜，因此必須要根據不同患者的不同情況合理選擇方案加以治療。輸尿管彈道碎石手術和輸尿管鏡碎石手術都是該病的常見治療手段，且最近幾年國內泌尿外科微創技術隨著整體技術水平的提高，其技術和設備均有所發展，微創手術已經逐漸地取代了以往創傷性較高的開放性手術治療[4-5]。本院為探究并分析輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術和后腹腔鏡輸尿管切開取石手術兩種手段治療輸尿管上段結石的臨床效果，特隨機選取2014年
6月-2016年3月100例患者臨床資料進行分析，最終探究討論的結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年6月-2016年3月期間本院手術治療輸尿管上段結石患者100例，根據隨機數字表法分為兩組，每組各50例。接受輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術對照組采用后腹腔鏡輸尿管切開取石手術治療。觀察組男28例，女22例，年齡25～69歲，平均（34.7±5.2）歲；對照組男29例，女21例，年齡24～70歲，平均（35.2±5.6）歲。以上患者均符合以下入選標準：（1）患者無體外沖擊波碎石術失敗治療經歷或者手術禁忌證；（2）輸尿管內結石存留時間已經超過8周，或者不足8周但已經出現了炎肉包裹；（3）單側結石的直徑大于15 mm；（4）患者的患側輸尿管無先天性的畸形，未曾患過嚴重泌尿系急性感染的情況；（5）自愿簽訂知情同意書后加入本研究，且兩組患者一般資料比較差異均統計學無意義（P>0.05），具有可比性。排除標準：（1）既往有輸尿管手術或同側腎臟病史者；（2）同側腎結石合并者；（3）輸尿管雙側結石者
1.2 方法 觀察組：所有患者接受輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術治療，麻醉方式為腰硬聯合麻醉，患者手術取截石位，經患者尿道置入輸尿管硬鏡（WOLF 8.0～9.8F）直至患者的膀胱。然后找到結石側的輸尿管管口，將輸尿管沿導管插入，輸尿管硬鏡將沿著導管沖水進入到患者的輸尿管內至結石。調節水壓，沿著輸尿管鏡操作腔將氣壓彈道碎石至結石處，然后通過使用連續的脈沖模式擊碎結石，如果碎石的直徑小于3 mm則能夠由水流沖出，對于直徑較大的碎石或者一些伴有息肉的碎石則需要使用取石鉗將其取出。最后，手術后常規留置5F雙J管引流，持續引流4周左右。對照組：所有患者接受后腹腔鏡輸尿管切開取石手術進行治療，手術前復查KUB并確認患者體內的結石部位是否發生改變。然后置入導尿管，麻醉方式為全身麻醉，手術取健側位，于患者腋后線肋緣取長度15～20 mm的皮膚切口，鈍性將肌層和腰背筋膜分開，食指稍加游離腹膜后腔置入自制氣囊，給予400～600 mL充氣，為保證保留后腹膜腔隙擴張充氣狀態持續5 min。然后分別于患者腋后線肋緣下、腋前線肋緣下置入1.0 cm和0.5 cm套管，構建出大約15 mm Hg氣腹壓的CO2氣腹。然后通過套管插入后腹腔鏡、分離鉗以及超聲刀等器材，沿患者的腰大肌、腎周筋膜外側游離直至患者的患側輸尿管，然后使用分離鉗將結石上段固定，再縱向切開輸尿管，分離結石，若伴有息肉則一并切除，結石完全分離后常規留置腹膜后引流管，引流時間4～5周，使用可吸收4-0線縫合輸尿管切口。手術接受后，兩組患者均使用雙氯芬酸鈉栓劑緩解疼痛，并抗生素預防抵抗術后感染。
1.3 觀察指標 統計并觀察比較兩組患者的平均手術時間、平均住院時間、手術治療成功率、結石清除率，治療后鎮痛藥使用次數和術后并發癥的發生率。
1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者的治療情況比較 觀察組患者治療成功率、結石清除率均為100%高于對照組，而觀察組患者并發癥發生率2.00%少于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P
2.2 兩組患者手術、住院時間、鎮痛藥用藥頻次比較 觀察組平均手術時間、住院時間和鎮痛藥用藥頻次明顯少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P
3 討論
輸尿管結石屬于泌尿外科患病率較高的一種疾病，其發病原因也有許多種，一部分輸尿管結石是由于細菌導致的，同時男性相比女性來說，發病率更高。由于尿路的蠕動作用，患者的原發性腎結石會進入輸尿管，從而導致輸尿管尿液淤塞，形成輸尿管上段結石，重力作用也是原發性腎結石進入輸尿管的成因之一[6-7]?；颊甙l病時，面色蒼白，狀態虛脫，同時會有惡心、嘔吐、便秘等癥狀伴隨，對患者的正常生活起到了很大的影響。通常情況下，直徑較大的結石不能自行排出，所以最終會導致患者的輸尿管梗阻，而長期的梗阻則會引發一系列并發癥，如尿路感染、甚至腎衰竭、腎萎縮等，對于輸尿管結石患者而言盡快排石十分關鍵[8-9]。因此針對輸尿管上端結石的治療尤為重要，患病率較高且根據梗塞的發生部位和梗塞程度的不同，患者可選擇的治療方案不盡相同。目前，輸尿管彈道碎石手術、開放性手術、輸尿管鏡碎石手術等都是較為常見的治療手段。對于保守治療不能清除輸尿管上段結石的患者，臨床治療上首選體外沖擊波碎石。體外沖擊波碎石術是通過儀器設備產生沖擊波，對準尿路結石，經過多次釋放能量后，結石會被擊碎，伴隨尿液排出體外，雖然利用此方法治療經濟性好，對患者的p傷也小，但由于狹小的輸尿管管腔以及結石周圍液體空隙較小，沖擊波空化作用較弱，體外沖擊波碎石在直徑小于1 cm的輸尿管結石治療后排凈率約為69.3%，直徑大于1 cm的輸尿管結石體外沖擊波碎石后排凈率僅59.0%。尤其對于嵌頓停留時間長、較大、較硬，有肉芽組織包裹或合并息肉、狹窄等因素的復雜性輸尿管上段結石，體外沖擊波碎石治療效果并不十分理想[10-11]。對于這類患者，傳統主要以開放取石為治療手段，但手術治療周期長、創傷大。隨著近年來微創技術和設備在泌尿外科的發展和應用，微創技術已經逐漸取代開放手術成為治療復雜性輸尿管上段結石的主要臨床治療手段。本次調查研究結果顯示：觀察組患者治療成功率、結石清除率均為100%高于對照組，而觀察組患者并發癥發生率2.00%少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P
目前，國內輸尿管鏡以及腹腔鏡手術的臨床應用范圍比較廣泛，技術水平也日漸成熟并逐漸成為治療泌尿系統科輸尿管結石治療的重要手段[12-13]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術治療輸尿管結石的主要優勢在于這一手術方式能夠利用人體自然腔道開展手術，所以手術的出血量少、手術創傷小、術后患者恢復快、且手術的操作簡單、快捷，這一手術治療手段主要適用于中下段輸尿管結石患者的臨床治療[14-15]。由于輸尿管上段結石通常會由于長時間的梗阻而致使輸尿管上端擴張迂曲成角，并形成一種肉芽組織增生包裹，且通?；继幘嚯x患者的輸尿管口比較遠，所以如果進行輸尿管彈道碎石術則可能會導致手術中造成患者出現輸尿管撕脫、穿孔等較為嚴重的并發癥[16-17]。另外，輸尿管上段的結石部位靠近腎盂，輸尿管呈現為漏斗形狀，所以在進行手術過程中沖洗的碎石很容易進入到患者的腎盂腎盞，因此如果患者為上段結石則需要考慮使用其他手術方式進行治療[18-19]。輸尿管鏡手術的重點在于手術操作者需要具有較為豐富的臨床經驗，手術操作熟練技巧。后腹腔鏡輸尿管切開取石手術治療的最大優勢為只需要進行一次手術即可將結石完整地取凈，基本上不需要再聯合其他治療手段或者再次治療[20-21]。而腔鏡手術的關鍵在于主治醫生是否能夠準確地找到輸尿管并對輸尿管進行縫合。
綜上所述，輸尿管上段結石患者通過輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術治療結石清除率較高，并發癥發生率較低且術后恢復較快，故臨床治療效果更為顯著，值得推廣其在臨床治療上的使用范圍。
參考文獻
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【摘要】目的 比較鹿角形腎結石幾種治療方法的臨床效果，探討鹿角形腎結石的首選治療方法。方法 應用ESWL、開放手術、經皮腎鏡取石術(PCNL)、微創經皮腎鏡取石術（mPCNL）治療鹿角形腎結石患者132例，并隨訪觀察其療效及并發癥發生率。結果 EWSL者57例，3個月后結石排凈率62%，結石未排出的23例改為PCNL；開放手術者36例，手術均獲成功，無石率達96%；PCNL者39例，3個月后結石排凈率92%。結論 PCNL加mPCNL加ESWL為鹿角形腎結石患者的首選治療方法；ESWL適用于無腎盂腎盞擴張的部分鹿角形且硬度較低的結石；開放手術可作為其他治療方法適當的補充術式。
【關鍵詞】腎結石 經皮腎鏡術 碎石術
【Abstract】 Objective：To review our experience on management of 132 complexity calculi cases.Methods：We performed extra eorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)。Percutaneous nephrolithotomy(PCNL)followed by ESWL and open surgery combined with ESWL for 57，39 and 36 staghorn calculi patients respectively。The therapeutic effect and complication we reanalysed. Results：Stone free rate was 62% in ESWL group after3 monthes follow up，92% for PCNL group and 96% for operation+ESWL group.Conclusions：PCNL+MPCNL+ESWL should be the first line therapeuticm ways for patients with staghorn calculi.ESWL can be used for part staghorn calculi cases with normal renal anatomy combined with low density．and open surgery is a appropriate way when the staghorn calculi can not be managed by PCNL or ESWL.
【Key words】kidney calculi percutaneous nephrolithotomy lithotripsy
隨著泌尿外科診療技術的不斷發展，復雜性結石的治療手段愈來愈多。由于各個醫院自身條件及醫師水平的不同，采用的方法也不盡相同。我院2006年1月～2008年11月應用ESWL、開放手術、經皮腎鏡取石術(PCNL)及微創經皮腎鏡取石術（mPCNL）等幾種方法或聯合應用治療鹿角形腎結石患者132例，并對這幾種治療方法進行比較，旨在探討臨床治療復雜性腎結石的首選方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組132例，男76例，女56例，年齡18～83歲，平均45歲。左側69例，右側63例。完全性鹿角形腎結石20例(完全腎盂腎盞型，結石完全伸入所有腎盞內)，最大直徑7.0cm，最小直徑3.0cm。部分性鹿角形腎結石45例(部分腎盂腎盞型，結石分支伸入兩個漏斗部)，最大直徑6.4cm，最小直徑2.7cm。結石并腎盂輸尿管連接部狹窄者2例，結石直徑分別為2.5cm和3.0cm。結石并馬蹄腎者3例， 結石直徑2～3cm。多發性腎結石40例， 其中雙腎結石12例，異位腎并結石2例， 結石直徑分別為1.5cm和2.5cm。孤立腎并結石5例。在132例患者中，并發腎積水者116例，伴腎功能不全者8例?；颊呔汯UB、IVP、B超確診；行血、尿常規、尿培養、出凝血時間、肝腎功能及心電圖檢查。必要時輔助CT檢查以更好定位，排除治療禁忌證。治療前3天常規應用抗生素治療。
1.2 治療方法
ESWL(ESWL組)治療57例，采用HK-ESWL-VI 碎石機，取仰臥位或半側臥位，沖擊次數2000～4000次，能量級4～6級，脈沖間隔60～80次／S，工作電壓9～13kV。每次碎石間隔時間為1周，ESWL后3～7d行KUB復查，觀察碎石療效，確定第二次碎石部位。
開放手術(開放手術組)治療36例。3例巨大鹿角形結石采用腎竇內腎盂切開加腎后下部聯合切開取石。腎實質切開取石術組18例均為腎內型腎盂腎結石患者，結石最大直徑4.2cm。腎盂聯合積水纖維化后腎實質切開取石組15例均為腎竇內腎盂腎結石患者，對手術后的殘留結石，在術后1個月行ESWL。
PCNL(PCNL組)治療42例。采用連續硬膜外阻滯麻醉，取截石位。以wol f8／9．8F輸尿管鏡經尿道進入患側輸尿管，留置5F輸尿管導管達腎盂，如有結石阻擋則擊碎部分結石，留置氣囊尿管。改為俯臥位，腹部下墊一小枕使腰背部成低拱形。穿刺點選擇在患側第11肋間腋后線與肩胛線之間區域，在B超下，18G腎穿刺針與水平面呈30°～60°穿刺進入中后組腎盞，同時從患側輸尿管導管推注生理鹽水，見尿液溢出證實穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺鞘，使用筋膜擴張器將通道擴張至16F，留置peel—away鞘作為工作通道行MPCNL。采用wolf8／9.8F硬質輸尿管鏡，用鈥激光將腎盞及腎盂內結石擊碎取凈，擺動輸尿管鏡尋找上下組腎盞內結石，將其粉碎后沖出或取出，術畢留置14F造瘺管。若行PCNL，則進一步將通道用套疊式金屬擴張器順導絲逐步擴張至22F，采用20.8F經皮腎鏡，推入鏡鞘，插入鏡芯尋找結石，采用鈥激光或EMS第三代彈道超聲碎石清石系統。根據結石硬度及位置，選擇鈥激光，單獨使用彈道或超聲碎石系統及聯合使用兩碎石系統，先取出穿刺腎盞及腎盂結石，再檢查腎盞結石并清除，術畢留置16F造瘺管。2組患者均順行置入5F雙J管。術后5～7d復查B超或KUB，必要時行腎臟CT檢查，若無結石殘留，或殘石直徑
1.3 統計學方法
使用SPSS13．0統計軟件包進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。
2 結果
ESWL組多在門診治療，經2～6次治療后，結石在3個月完全排凈49例，排凈率達62%。55例患者ESWL后有不同程度血尿，多于排尿2～4次后消失。腎絞痛6例。低發熱(體溫在38℃以下)4例。高熱2例(39.5℃以上)，患者二次入院經消炎后行輸尿管鏡碎石術。22例石街形成，無結石碎塊梗阻而并發感染及腎功能損害，無須造瘺引流。
開放手術組開放手術時間80～190min，平均105min；術中平均出血150ml，10例輸血。術后1個月復查KUB，殘余結石3例，占8%，住院15～20天，均在1個月后行ESWL治愈。無尿瘺及繼發出血，無術后腎周積液感染。
PCNL組經PCNL一次取凈結石13例，經MPCNL取凈結石24例，二次取凈3例，三次或四次各1例，1例二次取石后殘留結石未繼續治療。PCNL組與MPCNL組均分別成功建立22F和16F腎穿刺通道。2組復雜形結石手術時間分別為(105±16)min和(120±15)min，P0.05。出血量分別為(150±15)ml和(105±16)ml.P>0.05.2組腎盞多發結石手術時間分別為(95±17)min和(110±12)min，P
3 討論
腎臟復雜形結石對患者的最主要影響是造成腎功能的損害，結石取出較困難，無論采用何種治療方法，治療的主要目標是在有效清除結石，解除梗阻的同時最大限度保護腎功能，并提高術后無石率。
3.1 ESWL治療復雜性結石
廣義來講，除結石以下有尿路有梗阻及全身出血性疾病患者外，均可采用體外沖擊波碎石治療，但實際操作中應注意ESWL的并發癥。完全鹿角形結石一度被 認為是ESWL的禁忌證，隨著經驗的積累，現在采用ESWL對復雜形結石進行治療已能取得良好效果，有報道[1]采用ESWL對鹿角形腎結石取得很好的效果。特別是對伴有感染石形成的鹿角形結石，效果尤好。本組采用分次ESWL，間隔時間不少于7～10d，且每次治療放電不超過2500次，以免引起腎組織損傷.獲得碎石率為72%、排凈率為62%的較好療效。再次碎石前應確保遠端尿路結石完全排除，否則會導致遠端梗阻加重，繼發感染。依次行腎盂出口部、腎上中下盞的結石碎石，可減少石街的形成，取得最快的排石效果。對結石嵌頓時間長，近期無絞痛發作，腎積水嚴重或腎功能不良者，行逆行腎盂造影了解梗阻情況后再行ESWL。腎鹿角形結石多為感染性結石，結石體積愈大，蘊藏的細菌愈多，碎石愈徹底，釋放的細菌愈多。加之治療時腎盂內壓力增高和黏膜的損傷，有可能發生泌尿系感染和敗血癥，有文獻報道ESWL后出現敗血癥繼而導致成人呼吸窘迫綜合征病例。本組ESWL后7例發生發熱，分析原因可能與碎石后結石梗阻導致尿液滯留，以及細菌通過損傷的黏膜進入淋巴管血液循環所致。我科有兩例出現敗血癥癥狀，經過泰能聯合頭孢類抗炎10天左右，癥狀好轉。因此，術前需嚴格控制尿路感染故術前應用廣譜抗生素3～4d預防感染是非常重要的。如果化驗證實有尿路感染時，應在控制感染的基礎上，方可行ESWL治療。石街形成是ESWL治療鹿角形結石的常見并發癥，石街阻塞輸尿管，又易加重感染的發生率。單用ESWL治療復雜形結石的方法仍有爭議，因為有報道單用ESWL治療，結石排凈率為80%左右。本組ESWL排凈率達62%，較文獻報道低，與我們采用適當的方法及碎石機沖擊波源的類型及其他技術方面有關。分析本組治療結果，綜合以上因素考慮，我們認為腎內型腎盂且體積較小的部分復雜形結石，腎盂輸尿管軸與下組腎盞軸夾角>90°的鹿角形結石適宜ESWL治療。對老年性或其他復雜性結石不能耐受手術治療者也首選ESWL。ESWL治療復雜形結石患者痛苦小，無需麻醉，恢復快，排石率高，對體積較小及伴感染石的鹿角形結石效果很好。但并發癥較多，結石不能排盡還需要繼續手術治療。經ESWL后易引起周圍組織粘連及纖維化，從而給開放手術帶來難度。肥胖患者也不適宜ESWL治療。根據第22屆世界泌尿外科學會議，對ESWL治療尿結石的適應癥曾有規定:①腎盞、腎盂結石小于2—3cm，具有正常腎功能及泌尿功能的，單選ESWL。②結石大于2—3cm，結石堅硬或一側腎功能差者，ESWL配合腔內技術。③結石3—4cm，硬性結石伴腎盂擴張時，宜作微創手術。
3.2開放手術治療鹿角形結石
對復雜形結石的處理，尤其是巨大鹿角形腎結石及解剖結構異?；颊叩慕Y石，開放性手術依然是目前的主要治療方法。因手術治療在臨床上的復雜性，各家報道的方法各有千秋。無論采用何種術式，總的原則應為盡可能取凈結石，避免損傷腎內血管，保護腎組織。腎竇內腎盂切開取石術對許多鹿角形腎結石療效良好，為基本術式。對于腎內形腎盂尤其是既往有腎結石手術病史者，患腎與周圍組織粘連較嚴重，經腎竇內腎盂切開取石，一般較難，又容易導致腎盞及腎實質撕裂或腎盂撕脫，甚至大出血，采用微創手術也更難，解剖結構不清，容易出血。這種情況下，很多人報道腎實質切開聯合經腎盞氣壓彈道碎石術效果較好。創傷小，安全性高。我科就采取這種手術方式治療了3例，效果很好。必要時可根據結石大小、數目和部位加用其他切口。腎竇內腎盂加腎后唇聯合切開取石術治療巨大鹿角形腎結石得到廣泛認同，其優點為無需阻斷腎血流，手術操作簡化；術野暴露清晰，取石容易，出血少，在直視下取石對腎組織損害輕，對腎功能影響小。多發性腎結石開放手術取凈結石并非易事，文獻報道手術殘余結石率為10～25%。本組殘留2例，較文獻報道低。殘余結石是術后尿路梗阻和感染及結石復發的重要原因，甚至造成腎功能喪失等嚴重后果。ESWL開展后對術后殘石的處理就容易了，術中對移動到某個小盞的結石內小結石可不必強取，以免引起損傷導致腎內大出血。一旦殘余結石引起梗阻，應積極處理，加強術后抗感染措施及保持尿液引流通暢。本組有2例結石殘留，其原因主要是結石數量多，術中腎內出血，不允許手術過多取石操作。最后行ESWL后結石都排出。術中使用雙J管作內引流，保證術后尿路通暢，減少感染。根據經驗及文獻報道，認為腎鹿角形結石手術適應證為：①X線片顯示單發結石面積>3.0cm×2.5cm。②鹿角形結石并盞內多發結石，盞口狹窄者。③腎盂出口或輸尿管存在先天性或繼發性梗阻因素者。④不宜行ESWL且能耐受手術者。⑤并發嚴重腎積水、腎功能明顯損害或反復腎內感染者。⑥以前曾做過患腎手術.對于較大及腎臟有解剖異常的鹿角形結石尤適于開放性手術治療，本組中復雜性結石合并馬蹄腎，一般這類病人常合并腎盂輸尿管梗阻癥狀，血管異常及腎旋轉不良，增加穿刺的難度，行微創手術要求技術很高，一般采用開放手術治療，術中取凈結石的同時矯正畸型，治療費用相對較低。但開放手術對患者創傷較大，出血較多，恢復較慢。根據患者經濟情況，只要對側腎功能正常，復雜性鹿角腎結石，有時考慮腎切除減輕病人經濟負擔。
3.3 PCNL治療復雜形結石
隨著微創技術的發展，國外多數學者主張ESWL+PCNL +ESWL“三明治”聯合處理復雜形結石。從而減少對腎組織的損傷。對于很多非腎積水型鹿角形結石一直是個難題，傳統采用腎蒂阻斷腎實質切開取石術，創傷大，出血量多，術后常因遲發性大出血導致需腎切除，近年來多數學者[2-9]采用PCNL與MPCNL聯合處理，成功率72%～89%，我科室成功率69%，幾乎相同。能源的選擇是微創手術的關鍵，鈥激光因為有很小的組織穿透性成為最好的能量源，利用鈥激光的熱能鉆孔效應，使結石氣化形成細小顆粒。該能源提高了PCNL的成功率。采用新型經皮腎鏡聯合彈道超聲碎石清石系統治療腎結石具有碎石清石效率高的優點，特別是治療直徑>2cm的腎盂結石較MPCNL有明顯優勢；而MPCNL適合治療直徑
PCNL+MPCNL+ESWL適用上述絕大多鹿角形結石，是治療該類結石的發展方向。但這種方法對于手術設備及技術均要求較高，費用較高，目前尚未完全普及。對于復雜性結石合并孤立腎者采用此種方法更好，但必須有豐富臨床經驗，否則將帶來切除腎的后果.根據我們的經驗，我們認為：PCNL+MPCNL+ESWL聯合應用的療法對于絕大多數鹿角形結石的治療是最佳的選擇；單一ESWL和PCNL適用部分鹿角形結石，PCNL和ESWL治療小鹿角形結石，可具有相同效果。而對巨大鹿角形結石，需多次進行PCNL或ESWL治療，及腎功能很差的鹿角形結石，適合開放手術，它可以一次取凈結石。對巨大腎積水，已無腎功能的腎臟，可行腎切除。減輕患者經濟負擔?？傊S著泌尿外科診療技術的飛速發展，腔鏡及微創技術的成熟，鹿角形結石治療的成功率已大大提高，總的趨勢向微創方向發展，聯合ESWL，開放手術作為微創手術不能安全解決的一種最基本方法有效補充。
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【關鍵詞】
經皮腎鏡氣壓彈道;腎結石;護理體會
復雜性腎結石傳統的治療方法是開放取石，傳統開放性手術治療腎結石創傷大、并發癥多、術后復發率高；而體外沖擊波碎石適用范圍小，效果相對欠佳［1］。隨著腔鏡技術完善和發展，腔內碎石已經成為多數尿路結石的首選治療方案。經皮腎鏡氣壓彈道治療腎結石具有創傷小痛苦少，出血少，結石取凈率高，能保存或改善腎功能優點，而得到廣泛應用。對我院采取經皮腎鏡氣壓彈道治療腎結石85例護理措施進行總結，匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例來自2009年2月至2011年3月收治的經皮腎鏡氣壓彈道治療腎結石85例。其中男60例，女25例；年齡24~68歲，平均52.3歲；其中單腎結石70例，雙腎結石15例，合并同側輸尿管上段結石46例。
1.2 護理措施
1.2.1 術前護理
1.2.1.1 心理護理 增加與患者溝通的時間，使患者了解手術方式，經皮腎鏡下氣壓彈道碎石是一種新的治療方法，具有手術創傷小，痛苦少，術后恢復快等優點［2］，以減輕患者對手術的恐懼心理。由于術后留置腎造瘺管、導尿管、雙J管等，可能引起一定的不適，鼓勵患者積極配合，以利于術后恢復。
1.2.1.2 術前準備 術前進行B超、靜脈尿路造影確診，靜脈血做生化、肝腎功能、凝血功能檢查，并查心電圖、胸片.了解心肺功能，確認患者能否耐受麻醉及手術。高血壓患者將血壓控制在正常范圍。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，應在術前2周停藥。尿培養尤其重要，藥敏試驗可指導圍手術期抗生素的應用。
1.2.1.3 訓煉 患者在術中分別要采取截石位、俯臥位，術前護士要指導患者練習這兩種，特別是俯臥位，由于復雜性結石取石時間較長(需1~3 h)，故術前指導患者從俯臥30 min開始訓練，最后達到可以俯臥3 h。
1.2.1.4 皮膚準備與腸道準備 術前1 d進行手術:區皮膚準備，女性患者注意會的清潔，術前晚清潔灌腸1次。
1.2.2 術中護理
1.2.2.1 膀胱截石位時，巡回護士應將患者的胴窩部墊以棉腳套保護，以免損傷胭窩血管和腓總神經；俯臥位時，應注意患者的呼吸循環功能，腹部及肘部不能受壓，以軟墊保護，同時注意患者四肢的血液循環，踝關節保持功能位，多次擺放中巡回護士應注意患者的安全及保暖。
1.2.2.2 配合 準確連接攝像系統、光源機、電視熒屏、液體灌注泵，待消毒敷巾后，置光源線、攝像頭、泵用輸液管于無菌區域。套用無菌保護套使用，當插入窺鏡時，打開冷光源，并按需要調節亮度；開動灌注泵，以高壓沖開輸尿管開口，擴張輸尿管腔，以利窺鏡插入，置入輸尿管導管；觀察病情，嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸，觀察引流液的多少和顏色，以便及時發現失血過多、麻醉意外等并發癥。
1.2.2.3 灌洗液管理 術中為保持術野清晰，需大量的脈沖灌洗液，術中灌注液大量吸收引起血容量過多和稀釋性低血鈉。吸收的程度與灌注液的種類、手術時間、灌注液流速密切相關。應隨時調節脈沖灌洗液的流量和壓力，流量200~400 ml／min，壓力10~30 kPa［3］。
1.2.2.4 術后事項 術畢取出軟枕墊等用物，將患者改置平臥位，翻身時注意防止墜床，及時觀察患者生命體癥和自覺癥狀，檢查管道有否脫落，并觀察引流液的色和量，擦凈患者身體，護送患者回病房并做好床頭交班。
1.2.3 術后護理
1.2.3.1 生命體征的觀察 術后24 h嚴密觀察生命體征變:化，按醫囑及時監測血壓、心率、心律、血氧飽和度，每30 min記錄1次，特別是血壓和呼吸變化。
1.2.3.2 腎造瘺管的護理 術后常規留置腎造瘺管，既能提供充分的引流，也有壓迫止血作用，也是二期取石通道［4］。引流期間妥善固定引流管于床旁，防止管腔受壓、扭曲、堵塞或脫落，引流袋位置不可高于造瘺口平面，經常由上向下擠壓造瘺管，以利于小血塊及碎石顆粒排出，防止堵塞。注意引流液顏色、質、量，并做好記錄。定時擠壓以避免血塊堵塞，如果出現造瘺管引流不暢時，可用一次性注射器10 ml抽生理鹽水注射液5~10 ml沖洗引流管，注意壓力不要過高，以免造成腎臟損傷。腎造瘺管一般留置5~7 d，當尿液顏色清亮、患者體溫正常，可先夾管24 h，若無腎區脹痛、漏尿、發熱等癥狀，腹部平片檢查無殘石即可拔管。
1.2.3.3 留置雙J管的護理 經皮腎鏡碎石術后，腎、輸尿管黏膜均有一定程度的水腫、出血或脫落，留置雙J管起到引流、支撐的作用，小結石還可沿管下滑，有利于結石排除，一般術后留置1~4周［5］。留置雙J管，患者常會出現患側腰部不適等癥狀，主要與雙J管刺激及雙J管置入后輸尿管開口抗反流機制消失及尿液反流水平增高等因素有關。留置雙J管期間囑患者避免劇烈運動，尤其避免作四肢與腰部同時伸展的動作或突然下蹲動作，以防止雙J管上下移位或滑脫。
1.2.3.4 留置導尿管的護理 妥善固定導尿管，其高度不可超過恥骨聯合水平，防止發生逆行感染；鼓勵患者多飲水，3 000 ml／d以上，以便有足夠的尿液持續自然地沖洗尿道；保持會清潔衛生，患者在留置尿管期間，用0.05％碘伏棉球清潔尿道外口2次／d。
1.2.4 出院指導 出院后囑患者適當休息，多飲水，每日2 000~3 000 ml以增加尿量稀釋尿液，可減少尿中結晶沉積。不憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染，腰部勿做劇烈運動，以免引起血尿或支架管移位。觀察尿色，如有異常，及時來醫院復查。合理膳食，根據結石成分調節飲食，含鈣結石者宜食用富含纖維素的食物，限制含鈣、草酸成分的食物，避免大量攝入蛋白、精制糖和動物脂肪。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸雖高，奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高，均不宜食用。尿路結石者不宜多食動物內臟。
2 結果
85例經皮腎鏡氣壓彈道治療腎結石手術均成功，其中5例有碎石塊殘留均行二期取石治療成功。無嚴重并發癥，無出現尿路感染，腎造瘺管引流通暢，未出現雙J管脫落，對護理滿意度98.5%。
3 結論
經皮腎鏡氣壓彈道治療腎結石是一項新興醫學，需要護理人員加強學習掌握設備的操作，術前的精心準備，術后的嚴密的護理，減少并發癥發生，促進手術的成功。
參考文獻
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關鍵詞：經皮腎鏡氣壓彈道碎石術 手術室護理 術后并發癥 護理效果
腎結石（renal calculi）是泌尿系統常見病，是晶體物質于腎臟內異常聚積所致。臨床中，此類疾病發病率一直較高，其中，男性患者占比較高，且青壯年階段人群占比較高。在患病情況下，多數患者存在腰痛表現，根據結石較大等情況，部分患者有明顯的腰部酸脹不適、身體活動增加時有隱痛等表現。小結石引發的絞痛，主要集中在腰腹部，呈刀割樣疼痛，發生具有明顯的陣發性特點。泌尿系統結石常始發于腎，腎結石形成多位于腎盂/腎盞，會排入輸尿管、膀胱。另外，腎結石形成與某些因素所致的尿中晶體物質濃度升高有關。分析影響結石形成的因素，包括患者的年齡、性別、環境因素、飲食習慣等。同時，皮質醇增多癥、高血糖等機體代謝異常以及長期臥床、營養缺乏、尿路的梗阻等也有關系。臨床研究工作中發現，泌尿結石有32種成分，其中草酸鈣最為常見。腎結石很少是由單純一種晶體組成，多數為兩種或更多種，以一種為主體[1]。流行數據調查指出，泌尿外科中腎結石疾病患病率一直居高不下，疾病反復發作特點明顯，易造成腎功能損傷。目前隨著微創技術的進步，經皮腎鏡氣壓彈道碎石術開始廣泛應用，具有手術創傷小、疼痛感低、術后恢復快等優勢，手術效果獲得肯定。為了提高手術治療效果，需不斷優化手術護理工作?；诖?，本文就我院2019年8月至2020年2月期間86例患者為例，評價手術室護理干預整體效果。1 資料與方法1.1 一般資料
研究對象均為泌尿外科腎結石疾病患者，經超聲等影像學檢查確診，時間選自2019年8月至2020年2月，總計86例。納入標準[2]:(1)患者與家屬簽署經皮腎鏡氣壓彈道碎石術知情同意書。(2)患者手術耐受，具有配合能力。(3)獲得醫院倫理委員會批準。排除標準[3]:(1)嚴重心肝腎疾病患者。(2)精神、意識障礙患者。(3)中轉開腹手術患者。(4)凝血功能障礙患者。(5)惡性腫瘤疾病患者。進行86例腎結石手術患者分組護理，采取隨機數字表法。對照組患者中男性23例、女性20例；年齡26～73歲，平均年齡（43.50±6.60）歲；患者文化程度：小學2例，初高中20例，大專以上21例；結石部位：左腎患者20例，右腎患者13例，雙腎患者10例。觀察組患者中男性25例、女性18例；年齡23～72歲，平均年齡（43.52±6.63）歲；患者文化程度：小學1例，初高中17例，大專以上25例；結石部位：左腎患者19例，右腎患者16例，雙腎患者8例。觀察組與對照組腎結石經皮腎鏡氣壓彈道碎石術患者年齡、性別、結石位置、文化程度比較，具有可比性，P>0.05。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組
予以腎結石患者術前檢查、入院宣教、生命體征監測、遵醫囑用藥、造瘺管護理等常規護理。
1.2.2 觀察組
予以腎結石患者手術室護理干預，包括：(1)術前護理干預。術前根據腎結石患者的文化程度進行多種形式的健康教育，包括發放宣傳手冊、安排教育講座、PPT等，以增加患者疾病認知。根據其理解能力，盡量以通俗易懂的語言向患者和家屬介紹腎結石疾病，幫助其能夠系統的了解腎結石疾病的發生與發展過程，強調多飲食對結石疾病治療的重要性，多飲水可以增加尿量、排尿次數，起到沖洗尿道的作用。提前向患者和家屬講解腎結石疾病手術治療優勢以及相關注意事項，包括術前準備，術前禁食、胃腸道準備工作，以提升患者的遵醫行為，促進手術開展和患者預后。指導患者深呼吸、有效咳嗽的具體方法，提前說明目的，以提升患者的遵醫行為，可以減少和預防術后肺部感染風險，提高患者的安全性。另外，介紹術后飲食、活動、置管的價值，告知相關注意事項，提升患者的配合行為[4]。(2)術中護理干預。以靜脈留置針連接三通延長管，維持輸液通道暢通，麻醉成功后幫助患者保持結石位，患側輸尿管逆行插管并轉為俯臥位，行腎穿刺、碎石、取石處理。建立皮腎通道，B超下選擇穿刺點，穿刺成功后置入斑馬導絲操作，傳遞筋膜擴張器建立皮腎通道。碎石前，裝好碎石撞針、碎石手柄，探查碎石并行取石、碎石操作[5]。術后置入腎造瘺管引流，密切監測患者的病情、生命體征變化情況，做好保溫護理。(3)術后護理干預。為患者提供舒適的休息環境。根據患者情況，遵醫囑吸氧，氧氣吸入2 L/min，可以提升患者的疼痛耐受力。另外，結合腎結石患者的喜好，指導患者分散注意力的方法，包括聽音樂以及深呼吸、冥想等。同時，觀察患者的面部表情變化情況，進行患者心理安撫，結合患者主訴進行疏導，對患者表示理解，予以其安慰，遵醫囑應用鎮痛、鎮靜藥物?；颊卟∏榉€定后，輔助其半臥位以提高舒適性，指導患者手輕放于傷口，減輕咳嗽所致的疼痛感，減輕患者的心理負擔?；颊咝g后有疼痛感主訴，需根據患者疼痛表現、主訴進行合理鎮痛，如疼痛輕微患者以聊天等方式減輕患者疼痛感，疼痛嚴重者可以遵醫囑應用藥物鎮痛。密切觀察患者尿液量、顏色變化情況，術后6 h多喝水以促進結石碎石排出，24 h內減少運動以避免傷口出血等問題，妥善固定腎造瘺管，引流袋位置應低于腎盂，以保持引流管通暢[6]。術后12 h嘗試流食，并逐漸過渡到普食。明確拔管指征，合適時機拔除腎造瘺管。
1.3 觀察指標
記錄經皮腎鏡氣壓彈道碎石術腎結石患者的生活質量、術后并發癥、疼痛狀況評分，并自制86份護理問卷進行護理滿意度調查，總有效率為100%。其中，采用SF-36生活質量評價量表評價腎結石患者的生活質量，包括社會功能、情感、生理功能、精神4個指標，各個指標總分百分制[7]。采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評價腎結石患者的疼痛狀況，疼痛狀況與評分呈正相關[8]。
1.4 統計學方法
以軟件包spss19.0建立數據分析模型，對86例腎結石患者的研究數據進行統計處理。其中，腎結石患者護理滿意度等計數型指標以例（率）、n（%）的形式描述，腎結石患者生活質量等計量型指標以均數±標準差（±s）的形式描述，對應指標差異檢驗值為（χ2）以及（t）檢驗。P<0.05，表示指標結果差異顯著，有統計學意義。2 結果2.1 并發癥發生率及護理滿意度比較
觀察組：本組患者術后出血1例、引流不暢1例，并發癥發生率為4.65%(2/43）；護理滿意度問卷調查結果顯示，非常滿意28例，基本滿意14例，不滿意1例，護理總滿意度為97.67%(42/43）。對照組：本組患者術后出血6例、造瘺管口周圍感染2例、造瘺管移位3例、引流不暢5例，并發癥發生率為37.21%(16/43）；護理滿意度問卷調查結果顯示，非常滿意18例，基本滿意15例，不滿意10例，護理總滿意度為76.74%(33/43）。兩組術后并發癥、護理滿意度經統計學處理，有顯著性差異，P<0.05。
2.2 生活質量評分、VAS評分比較
觀察組：本組患者術后生活質量指標社會功能評分為（88.50±5.60）分、情感評分為（89.50±6.00）分、生理功能評分為（86.50±5.60）分、精神評分為（90.00±4.50）分，術后VAS評分為（2.30±0.50）分。對照組：本組患者術后生活質量指標社會功能評分為（70.00±4.50）分、情感評分為（73.50±4.50）分、生理功能評分為（75.50±4.30）分、精神評分為（80.00±3.50）分，術后VAS評分為（5.30±0.80）分。兩組手術患者術后生活質量評分、疼痛評分比較，差異顯著，P<0.05。3 討論腎結石發病率持續呈明顯的遞增趨勢，雖然不是嚴重疾病，但是對患者的基本生活也造成了一定的影響。所以，主張盡早診斷、治療，以提升患者的生活質量。腎結石疾病患者癥狀表現有所不同，多數患者有明顯的疼痛主訴，患者的癥狀取決于結石的大小、形狀等情況。部分患者有惡心、嘔吐、腹脹、血尿等癥狀表現。合并尿路感染情況下，部分患者可能會出現畏寒發熱等現象[10-11]。在急性腎絞痛情況下，患者疼痛難忍。若結石為表面光滑的小結石，會伴隨尿液排出，所以癥狀表現并不典型。較大的鹿角結石在未引起腎盞、腎盂梗阻以及感染等情況下，患者也可長期無明顯癥狀或有輕微不適感，對基本生活影響并不明顯。腎結石所致的疼痛感按照性質劃分，主要表現為脹痛、鈍痛、絞痛。脹痛及鈍痛主要是大結石在腎盂/腎盞內壓迫、摩擦等所致。絞痛主要是小結石于腎盂/輸尿管內移動等所致。另外，臨床工作中發現，患者的疼痛癥狀具有明顯的突發性特點，始于背、腰/肋腹部，沿輸尿管向下腹部、、外放射，部分患者有排尿困難、惡心嘔吐等癥狀表現。腎結石患者多伴有血尿，血尿常伴隨疼痛出現。有時候患者無疼痛感，只有血尿或者血量極微，所以僅憑肉眼是根本看不出來的。此類情況的患者體檢時大多包含尿液檢查，通過予以患者顯微鏡檢查尿液離心后的沉渣，如果看到紅細胞數目過多即證實受檢患者有血尿，有時正是腎結石的早期征兆[12-14]。
患者在疼痛和血尿發作時，可有沙?；蛐〗Y石隨尿排出。結石通過尿道時有尿流堵塞及尿道內刺痛感，結石排出后排尿立即恢復通暢，患者頓感輕松舒適。合并感染時可出現膿尿，急性發作時可有畏寒、發熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀。一側腎結石引起梗阻，可引起該側腎積水和進行性腎功能減退；雙側腎結石或孤立腎結石引起梗阻，可發展為腎功能不全。雙側腎結石可引起兩側尿路梗阻，孤立腎或唯一有功用的結石梗阻可發生尿閉，一側腎結石梗阻時對側可發生反射性尿閉。結石梗阻引起嚴重腎積水時，可在腰部或上腹部捫及包塊[15]。
【關鍵詞】 腎結石 外科手術 治療
開放手術適用于結石體積太大或輪廓太復雜，通過合理次數的經皮腎鏡碎石（PCNL）或者外沖擊波碎石（ESWL）治療而不能取得滿意效果的病人；或采用PCNL治療穿刺不成功者；異位腎并結石或腎內部解剖異常；過度肥胖、骨骼畸形等難于通過微創手術進行治療者。選取2008年1月至2009年12月我院腎結石開放手術患者80例進行了回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組90例中男性69例，女性21例，年齡23～58歲，平均41.5歲。結石直徑1.8cm～5.6cm。左腎結石48例，右腎結石42例，合并腎功能不全（血肌酐208～427umol/L、尿素氮8.6～12.4mmol/L）6例，一側腎無功能4例，2例伴有寒戰高熱（體溫＞39℃）。
1.2 診斷 腎結石的診斷一般不難，通過病史、體格檢查和必要的X線照片，化驗檢查，多數病例可以確診。B超及X線泌尿系統平片是診斷腎結石最常用的檢查方法。90％以上的腎結石X線平片上顯影，顯影的深淺和結石的化學成分、大小、厚度有關。不同成分的結石，按其顯影的滿意程度依次排列為草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂、胱氨酸、含鈣尿酸鹽，純尿酸結石不顯影。B超檢查有助于對積水、結石等病變診斷，特別是對無癥狀結石及X線不顯影的尿酸結石意義更大。
1.3 治療 對感染性結石術前應留尿，行細菌培養，根據藥敏試驗術前應用敏感抗生素。對估計手術有困難的、尤其是腎內型腎盂伴鹿角狀結石的，應備血300～600 ml。正確的選擇手術切口。
如單純的腎盂結石，可以選擇腰背直切口，對組織損傷相對較小，操作簡便；對多發結石同時腎臟位置較高的，可選用11肋間切口，暴露較好，一些意外情況容易處理。取石根據結石的大小、數量、部位及形狀選用不同的手法，動作要輕柔，勿鉗夾腎盞黏膜，盡量避免夾碎結石，以防止腎內創傷導致腎內大出血。必要時可配合機器碎石或應用凝塊法取石。凝固法取石的方法是腎盂內注入比腎盂容量略少的冷凍血液制品，再注入10%氯化鈣1 ml，注入前應吸凈腎盂內尿液，注入后5～7分鐘即可凝固成塊，然后再切開腎盂，將黏有大小結石的血凝膠塊完整地取出。多發性腎結石或咬碎后的結石，應注意取石后仔細檢查有無殘余結石，盡量取凈，然后反復沖洗。
2 結果
無癥狀者首次治療就選擇了開放手術。手術時間116～190 min，平均150 min。手術出血120～500 mL，平均200 mL。結石一次性取凈64例，伴腎功能不全，手術后腎功能不全治療有效率為100%，治愈率83.3%。 3 討論
近十余年來，尿石癥的治療有突破性進展，ESWL是適合多數患者方便、安全、有效的重要治療方法，已在臨床廣泛應用。治療后特別是石街形成引起的嚴重梗阻，不及時解除，會帶來嚴重后果。腔內手術具有創傷小，除石率高，恢復快等優點，符合外科手術日趨“微創化”的發展方向。存在結石形成的梗阻因素，手術中應一并解除。積極尋找結石形成原因，采取預防復發措施。手術取石約有3%～10%的結石殘留，多不影響腎功能。術后結石復發率較高，達18%～60%，ESWL次數不宜超過5次，兩次治療間隙必須大于14天，否則影響腎功能。結石大于1cm，表面粗糙，經中西醫結合治療未見移位，估計自行排出可能性小；合并尿路狹窄、畸形、梗阻者：合并長期和反復的泌尿系感染，抗感染治療無效；頻繁發作腎絞痛，保守治療效果不佳；繼發腎功能不全者；結石梗阻引起無尿者。外科治療包括腎切開取石，腎盂切開取石等。腎盂切開取石術適于腎盂結石，尤其是腎外型腎盂內的結石。凝塊法腎盂切開取石術適于多發腎盂、腎盞的小結石且腎盞漏斗部有明顯擴張者。腎實質切開取石術：適于取出上述方法不易取出的結石。切口選擇在腎臟后外側，腎動脈前干支和后干支的臨界線，即腎外側緣線(Brodel線)后側約1cm處，出血最少，組織損傷也較輕微。尤其用于取出腎臟的鹿角樣結石。腎部分切除術適于處理局限于腎臟上下極或一個腎盞的多發性小結石，常規手術難以取盡；或者有腎盞漏斗部狹窄，局部腎盞明顯擴張，引流不暢。腎切除術患腎功能嚴重受損或無功能，已無保留價值，而對側腎臟功能良好。
腎結石的手術較一般手術損傷大，加之腎周圍組織器官較多，結石引起的腎周圍炎或多次手術等因素，術中常常遇到各種各樣的情況，如處理不當或不及時，會增加手術的難度，嚴重的可以危及臟器的功能，增加術后可能出現的術后并發癥，影響手術效果，所以作為手術醫生應熟悉腎臟及周圍的解剖結構，術中仔細操作，盡可能地避免可能出現的并發癥。
參 考 文 獻
【關鍵詞】 微創雙導管碎石術；復雜腎結石
腎結石是臨床常見的良性疾病病癥， 可將患者尿路堵塞， 造成腎積水， 患者排尿時會感到疼痛。若不及時治療， 嚴重時可發展為尿毒癥， 甚至是腫瘤， 嚴重影響患者生活質量。腎結石成分復雜， 臨床癥狀表現也比較多樣。因此， 臨床醫學針對復雜腎結石相關治療方法具有較強專業性。微創雙導管超聲碎石術屬于目前治療復雜腎結石比較先進的手術方法， 具備手術時間短、結石清除率高等優點。為了進一步探討和證明微創雙導管超聲碎石術治療復雜腎結石的臨床效果， 本文選擇本院2010年10月～2013年12月47例復雜腎結石患者作為研究對象， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2010年10月～2013年12月47例復雜腎結石患者作為研究對象， 并對其臨床資料進行回顧性分析。其中男25例， 女22例， 年齡31～65歲， 所有患者均符合泌尿外科腎結石相關診斷和治療標準[1]， 并確診為腎結石， 結石大小為0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×4.5 cm， 屬于復雜腎結石范疇。KUB、IVP、B超及CT顯示有21例患者為多發性結石， 腎鑄型結石9例， 單側結石10例， 雙側結石7例。所有患者均伴有不同程度腎盞積水， 合并尿路感染4例。曾做過開放性手術3例， 治療效果均不明顯。
1. 2 治療方法 術前均要接受全面腎功能、血常規、尿常規及泌尿系統CT和彩超檢查， 了解每例患者輸尿管堵塞、腎功能以及腎積水情況， 并對結石部位、數量、形狀、大小等予以確認。術前要向患者充分告知積極參與治療的益處， 同時也要將手術存在風險告知患者和家屬。準備雙導管超聲碎石設備、輸尿管鏡、腎鏡、取石鉗以及電視攝像系統。取患者結石位， 在輸尿管鏡下結石位置留置F4輸尿管導管。然后改變患者為俯臥位， 并墊高患者腹部， 在11（或12）肋下進行穿刺， 并置入導絲， 通道擴張到F20時置入Peel-away鞘作為手術通道。連接電視攝像系統， 將腎鏡經過鞘插入患者體內。術后經腎盂插入斑馬導絲， 留置F7雙J管， 30 d后拔出。注意若術前出現尿路感染者， 應先將感染控制， 再行手術。若患者腎功能嚴重不全， 先改善腎功能， 可采用穿刺引流方法。術后對患者腎功能、尿路平片、B超造影進行隨訪。
2 結果
本組47例患者手術過程中均未發生大出血、休克及其他臟器損傷， 也未出現高熱和膿尿等并發癥。一期手術取凈結石44例， 結石清除率為93.6%。手術時間（58.4±10.9）min， 術中出血量（176.3±8.9）ml， 3例患者在一期手術治療基礎上配合二期手術治療， 1例患者需行三期手術?；颊咝g后腎結石碎石成功率為100%。術后出現血尿3例（6.4%）， 經過相應治療， 1～4 d后癥狀消失， 2例（4.3%）發生傷口感染， 處理后感染消除。術后隨訪2～25個月， 其中1例患者出現腎盂輸尿管狹窄， 并伴有嚴重腎積水， 通過鏡檢再次安置雙J管， 逐漸恢復健康。詳見表1。
3 討論
腎結石是臨床常見良性疾病， 結石可將患者尿路堵塞， 造成腎積水， 患者在排尿時會感到異常疼痛。腎結石成分復雜， 臨床癥狀表現也比較多樣。若不及時治療， 嚴重時腎結石可發展為尿毒癥， 甚至是腫瘤， 降低患者生活質量[2]。解除腎結石梗阻， 逐漸改善和恢復患者腎功能， 最大程度減少創傷， 是治療腎結石基本原則[3]。
治療復雜腎結石方法很多， 但學術界對此存在很大爭議。主要包括藥物治療、開放手術治療、腹腔鏡手術、經皮腎鏡取石等。藥物治療適用于直徑
本組47例復雜腎結石患者一期手術取凈結石44例， 結石清除率為93.6%。手術時間（58.4±10.9）min， 術中出血量（176.3±8.9）ml， 3例患者在一期手術治療基礎上配合二期手術治療， 1例患者需行三期手術?；颊咝g后腎結石碎石成功率為100%。術后出現血尿3例（6.4%）， 經過相應治療， 1～4 d后癥狀消失， 2例（4.3%）發生傷口感染， 處理后感染消除。術后隨訪2～25個月， 其中1例患者出現腎盂輸尿管狹窄， 并伴有嚴重腎積水， 通過鏡檢再次安置雙J管， 逐漸恢復健康。雖然手術過程中所有患者均未發生大出血、休克和其他臟器損傷， 也未出現高熱和膿尿等并發癥。但術后仍然有3例（6.4%）患者出現血尿， 2例（4.3%）患者發生傷口感染， 說明微創雙導管超聲碎石術雖然具備多種優點， 但也要考慮到可能引致的術后并發癥， 其中預防術后出血是關鍵。作者認為：①要嚴格控制術中和術后出血， 并采取切實有效方法預防感染。若出現術中嚴重出血導致視野不清， 要考慮是否改變日期再行手術；②術前發現尿路感染患者， 要先控制感染蔓延再行手術， 避免術后出現敗血癥等并發癥；③若患者伴有嚴重腎功能不全， 要對其進行穿刺引流， 改善腎功能之后再行手術；④針對合并其他臟器功能不全者， 術前要評估好患者承受手術能力， 目的是進一步保障手術安全性和可靠性。
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【關鍵詞】護理告知；經皮腎鏡碎石術；作用
經皮腎鏡碎石手術作為一種微創手術，它具有創傷小、病人痛苦少、恢復快、并發癥少而輕等優點[1]。2012年，我們對26例經皮腎鏡碎石手術病人進行護理告知，效果滿意。
1 臨床資料
本組26例復雜性腎結石，男性20例，女性6例。年齡在40-68歲，平均30歲。左腎結石14例，右腎結石12例，單發結石11例，多發結石15例，鑄形結石8例。輕度積水6例，中度積水18例，重度積水2例。有一次或多次體外震波碎石史11例。結石大小0.8cm×1.0cm～3.0cm×4.0cm。結石均經B超、KUB、IVP、CT等方法證實。手術時間30-240分鐘，平均90分鐘，11例造瘺管內引流液顏色深紅，夾閉造瘺管2～4h后，引流液顏色變淡，3-5天逐漸變為清亮尿液。全部病人術中、術后均未發生嚴重并發癥，術后3-5天復查B超及KUB。造瘺管于5-7天拔除。15例有不同程度結石殘留，均留造瘺管進行二期清除殘留結石。雙J管于2-5周內拔除，住院天數3-14天，平均10天左右。
2 護理告知
2.1 入院告知 患者入院時由接診護士負責告知，其內容包括主管醫生、專業護士、科主任、護士長、病區環境、同病室病友的介紹，注意安全，防止摔傷，以及醫院的各項規章制度；不得擅自離開醫院，離院要得到主管醫生的同意。同時對患者的基本情況進行評估，為下一步的護理措施提供依據。
2.2 入院后檢查告知 告知檢查肝、腎功能，凝血功能，胸片，心電圖，腹部平片，B超檢查的目的意義；IVP檢查以確定結石部位、大小、形狀、腎盂擴張及腎積水的程度，為明確診斷、確定治療方案，提供依據。
2.3 疾病相關知識告知 腎和輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，好發于20-50歲，男多于女，腎結石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結石大多來自腎臟，常停留在輸尿管的三個狹窄處，常見的臨床表現為活動性血尿、疼痛，當合并感染時可出現膿尿。雙側結石梗阻時，可導致無尿、腎功能衰竭等嚴重后果，所以應盡早治療。
2.4 手術方法的告知 告知患者目前治療上尿路結石的主要手術方式有：傳統的開放手術、體外震波碎石術、輸尿管鏡下碎石術、經皮腎鏡碎石術；各種手術術式的適應癥、禁忌癥、可能出現的并發癥。
2.5 經皮腎鏡碎石術的告知 該項技術適用于腎結石的患者，其方法是：在連續硬膜外麻醉下，經皮膚穿刺建立與腎臟的通道，結合鈥激光直視下碎石碎石。具有創傷小、損傷少、碎石效率高、術后恢復快等優點。
2.6 術前告知 告知患者術前各項準備的必要性，請患者如何配合；還可請同手術的成功者現身說法，使其更直觀地了解手術，緩解術前的焦慮，增強其信心，保證術前的休息，以平靜良好的心態接受手術，以提高機體對手術的耐受性。
2.7 術后告知 去枕平臥6小時的意義，進食進飲時間，大量多飲水的作用，如何防止腹脹，如何跟醫護人員配合，保持腎造瘺管及尿管通暢、防止引流管脫落，防止尿液返流及感染[2]；注意觀察碎石排出量，必要時收集排出碎石，以判斷結石排除情況。術后要臥床休息3-5天，待引流液清亮后，逐漸離床活動；因留有內引流管[3]，要告知患者，不要做增加腹壓的動作，要注意防止便秘。拔管時間根據病情而定，一般10天左右。
2.8 出院告知 多飲水，不憋尿，避免劇烈活動及突然下蹲或起立等動作，術后一月復查腹部平片[4]后取出雙“J”管；注意觀察尿量及尿色；如有異?；蜓坑兴?、脹、痛等不適，及時就診。
3 討論
3.1 護理告知是現代護理模式賦予臨床護理的新內容。要履行好護士職責，要求護士必須牢固樹立以人為本的服務理念，在患者住院的有限時間內，幫助患者了解、掌握以健康需求為目的的、特定疾病的預防、治療、護理的相關知識。
3.2 實施護理告知，有利于建立和維護良好的護患關系，是預防護患糾紛的前提。通過護理告知可調整或改變患者的觀念、情緒、心態，了解患者的真實感受，以達到緩解患者精神及心理壓力的目的；避免因溝通不暢、告知不細而引發的護患沖突，甚至于糾紛。
3.3 尊重和維護患者的合法權益，是實施護理告知的根本出發點。醫護人員必須充分尊重患者的權益，履行自己的義務。
3.4 掌握告知技巧，保證質量，是提高護理質量的重要環節。護士在為患者做各項護理操作時，是進行護理告知的最好時機，以與病人“聊天”的形式把治療和護理的建議和方法傳遞給病人，從而獲得應有的治療和護理效果。
3.5 實施護理告知，有利于護理人員綜合素質的提高。要求護士不僅要有牢固的專業知識及熟練的操作技能，還應具備心理學、語言學等邊緣學科相關知識，在不斷學習、提高專業知識的同時，拓展知識面，才能滿足不同患者的健康需要，主動提高自身的綜合素質。
護理告知貫穿于護理工作的全過程，護理告知的實施，對充分體現患者合法權益，指導護士依法履行責任和義務，不斷提高綜合素質，提高護理質量，建立和圍護和諧的護患關系，減少甚至是杜絕護患糾紛起到了重要的作用。
參考文獻：
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[2] 蔡珊玲，金華娣.泌尿外科引流管的護理[J].中國實用護理雜志，1999，15（2）：36.
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】C 文章編號：1004-7484（2012）-04-0461-01
泌尿系結石在泌尿系統疾病中較為常見，包括腎結石，輸尿管結石，膀胱結石，及尿道結石，我們喀什地區為結石病高發區，2009年在援疆醫生的帶領下我科利用四個月時間對我縣13個鄉鎮1899名居民進行了泌尿系結石的流行病調查，并對結石直徑大于1cm,經常發生絞痛，非手術不能排出，合并嚴重梗阻，感染的患者實施手術，我在對結石病患者手術的幾年護理工作中總結了一些體會總結如下:
1.術前護理
心理護理:我科收治的手術患者大多為農民，由于對手術不了解怕疼痛，擔心手術有危險，常常產生緊張，恐懼心里，護士針對病人的心里特點，向病人講解手術方法的優越性，手術后的注意事項，指導病人自我放松，并介紹手術成功病人，讓他們相互溝通，使病人進入最佳的心理狀態。
2.術后的護理
泌尿結石手術的患者在術后常留置各種引流管，引流管的護理十分重要。
2.1 長期留置導尿的男病人每日用0.2%的碘伏溶液擦洗尿道口，女病人進行會陰沖洗，并保持尿道口清潔干燥。
2.2 術后患者平臥6小時后護士協助其翻身更換臥位，在更換時，避免因翻身活動過大造成尿管、引流管脫出，所以護理人員要認真講解翻身的要點，指導和協助患者翻身及入廁，如果是膀胱結石手術的術后要行膀胱沖洗，在沖洗過程中要經常擠壓導尿管防止尿管扭曲受壓，防止有血塊堵塞尿管，并觀察沖洗引流是否通暢，沖洗液的溫度，引流出尿液的顏色性質，沖洗速度隨引流顏色調節。
2.3 有引流管的患者護士應30分鐘一次對病人進行巡視，觀察引流液的顏色，性質，有無血塊，組織等沉淀物，引流是否通暢，管道是否扭曲受壓，引流不暢時可擠壓，交待患者翻身幅度不宜過大，以免造成引流管脫出，每日對引流連接口消毒并更換引流袋。
2.4 觀察尿液的量，顏色，鼓勵病人多飲水，日飲水2000ml以上，起到內沖洗作用，忌辛辣刺激性食物，矚進食粗纖維，高維生素食物。
2.5 為防止感染，留置導尿管期間預防性使用抗生素。
2.6 鼓勵患者早期下床活動。
【關鍵詞】復雜性腎結石，經皮腎鏡
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0032-01
復雜性腎結石是指腎多發性結石、部分鹿角型腎結石和完全性鹿角型腎結石，其治療一直是泌尿外科的難題之一。隨著腔內技術的發展，微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療復雜性腎結石，取得了較為滿意的效果，具有安全性高、療效好、創傷小、恢復快等優點。自2005年2月-2010年12月我院對143例復雜性腎結石患者進行MPCNL治療，取得較好療效，現報告如下
1 資料與方法
1.1 資料
本組患者145例，男性80例，女性65例，年齡22―76歲，平均40歲，臨床表現主要為患側腰部疼痛和血尿，少數患者為體檢發現。術前行超聲、KUB、IVP檢查，均為復雜性腎結石，其中右腎結石73例，左側結石66例，雙側腎結石6例，較大結石長徑2.0-6.2cm，B超及IVP提示腎中度―重度積水100例，輕度積水38例，無積水7例，尿常規提示合并尿路感染112例，腎功能不全（血肌酐140～304μmol/l）12例。曾行腎開放手術取石術4例，70例曾行體外沖擊波碎石術治療但效果不佳
1.2 方法
患者均采用硬膜外麻醉，先取截石位經尿道置入F5-7輸尿管導管做注水用，退鏡后留置F16導尿管，并妥善固定，改俯臥位，腋下和上腹部墊枕，男性恥骨上以U型軟墊保護，開放導尿管，術野消毒鋪巾，輸尿管導管開放持續注入生理鹽水，形成人工腎積水[1]，選取十一肋下腋后線和肩胛下線為穿刺區，在B超引導下以G18穿刺針穿刺進入腎盞、腎盂，見有尿液流出，置入斑馬導絲，擴張工作通道至F16-20，留置相應管徑的peer-away鞘，在“李遜鏡”或輸尿管鏡下以鈥激光將結石擊碎，盡量將結石擊碎呈砂粒狀，沖洗取出，仔細檢查各腎盞、腎盂、輸尿管上段，取盡結石。留置輸尿管內雙J管，退鏡后留置相應管徑的腎造瘺管，縫合固定，如果有出血則夾閉腎造瘺管2-4小時。如術中出血較多導致視野不清，則中止手術，待5～7d后進行二期取石處理，必要時另辟工作通道。術后3-6d復查腹部平片，了解結石取出情況，術后5-8d拔除腎造瘺管，術后1～3個月拔除雙J管。單用PCNL效果不理想者術后聯合ESWL治療
2 結果
本組145例，均采用超聲定位。2例因穿刺失敗而放棄手術，改行ESWL治療。I期均為單通道取石，I期完成手術110例占75.8%，一次結石清除率（無結石殘留或殘留石直徑
3 討論
腎結石是泌尿外科常見疾病之一，復雜性腎結石發病也占相當的比例，尤其在南方地區發病率比北方要高，尋找一種創傷小、安全、有效的治療方法是泌尿外科醫師追求的目標。由于微創泌尿外科技術的發展和成熟，特別是微創經皮腎取石術的應用，微造瘺（僅F16-18）對腎實質造成的損傷更小，術中和術后出血更少，而且直徑更小的窺鏡更易在腎臟集合系統中活動，結石的清除率較傳統的經皮腎取石手術更高，并發癥也更少[1]，這使腎臟復雜性結石的微創、有效治療成為可能
我們通過143例復雜性腎結石MPCNL的實施，體會如下：一、有效性方面：除2例穿刺失敗外，143例均實施了MPCNL，效果較為滿意。據報道PCNL治療復雜性腎結石的平均無石率為78%[2]，我們采用了李遜等[3]主張的采用腎中后盞入路，可以更大范圍地處理合并同側更多腎盞的結石，加上多通道微創經皮腎鏡取石術的應用，我們的一期二期取盡率大大提高。而鈥激光碎石時我們一般從結石的邊緣開始，采用蟲蝕法，即光導纖維的頂端應靠近結石側面，通過碎石在邊緣表面產生一個腔隙，而后反復移動光纖頂端進行碎石，將腔隙擴大，這種方法可減少結石碎片進入各腎盞造成的結石殘留[4]。二、安全性方面：⑴傳統PCNL由于擴張通道達F30，術中大出血和腎皮質撕裂的發生率較高，加上國人的腎臟較西方人為小，故這些并發癥發生率也較高，采用微創經皮腎穿刺取石，只將穿刺通道擴張到F16-18，并且以輸尿管鏡代替腎鏡手術，可顯著降低術中大出血、腎皮質撕裂的危險性[5]。⑵本組需要輸血者25例，占17.4%，術后繼發性大出血4例占2.7%，無死亡患者。我們認識到術后嚴重出血應及時行腎動脈造影，切勿僥幸；而近年來，我們采用丹麥BK彩超定位系統，選擇腎盞穹窿部穿刺，定位準確，出血少，同時可主動避開大血管，從而大為降低術中術后出血的風險，我們認為該定位系統值得推廣。⑶本組因感染并發嚴重肺損傷1例，此例因術前抗炎治療時間短，術中發現有膿苔，手術操作時間較長。故術前控制感染是保證手術安全性的重要環節之一，若術中發現腎內積膿、膿苔，應留置腎造瘺管后留待II期取石
參考文獻
[1] 李遜，雷鳴，袁堅，等.微創經皮腎穿刺取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2004.19（7）：388-390.
[2] 鄧耀良.復雜性腎結石的外科治療[J].臨床泌尿外科雜志，2006.21（2）：82-83.
[3] 李遜，曾國華，劉建河，等.經后中組腎盞徑路行微創經皮腎取石治療復雜性腎結石[J].臨床泌尿外科雜志.2005.20（3）：147-149.
