時間：2023-05-30 09:58:39
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇植皮手術，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：燒傷切痂手術；喉罩；芬太尼；丙泊酚；氯胺酮
燒傷本身已經對患者身心造成重創，如果在切痂植皮手術中再出現痛苦經歷勢必不利于后續的治療與恢復，這就對切痂植皮手術的麻醉提出較高要求。本研究通過比較采用喉罩吸入七氟烷復合芬太尼麻醉與丙泊酚復合氯胺酮麻醉在燒傷切痂手術中的效果，以尋求更加舒適有效的麻醉方法以供臨床參考。現報告如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：選取ASA Ⅱ～Ⅲ級擇期行燒傷切痂手術患者40例，Ⅱ～Ⅲ度燒傷，燒傷面積占10%～45%，所有患者均無呼吸道燒傷、無嚴重心肺、肝腎損傷。隨機分為七氟烷復合芬太尼組（SF組，n＝20），丙泊酚復合氯胺酮組（PK組，n＝20）。
1.2 方法：入室建立靜脈通路，SF組單純七氟烷誘導后置入喉罩，術中持續吸入七氟烷（濃度為1.5%～2%）復合靜脈分次給予芬太尼維持麻醉，PK組術中持續泵入丙泊酚[速率60～70 μg/（kg·min）]與氯胺酮[速率35～45 μg/（kg·min）]維持麻醉。兩組患者均保留自主呼吸，根據需要調整麻醉深度或者給予輔助呼吸。術中持續監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）和記錄失血量、尿量、輸液量。
1.3 觀察指標：患者術中心動過速（＞100次/min）次數、體動次數、呼吸抑制次數與持續時間、患者滿意度、術者滿意度。滿意評分（1分=很不滿意、2分=不滿意、3分=滿意、4分=非常滿意）。
1.4 統計學處理：采用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組一般情況、燒傷總面積及手術時間的比較：見表1。兩組年齡、燒傷總面積、體重和手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。
表1 兩組一般情況、燒傷總面積及手術時間的比較（）
組別
例數
年齡（歲）
燒傷總面積（%）
體重（kg）
手術時間（h）
PK組
20
37±18
27±19
65±16
3.3±1.7
SF組
20
35±21
30±16
69±14
3.5±1.5
術中每個患者心動過速（＞100次/min）次數與持續時間、體動次數、呼吸抑制次數（RR＜10次/min或PetCO2＞45 mm
Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa）與持續時間見表2。SF組患者心動過速次數、持續時間、體動次數、呼吸抑制次數與持續時間均低于PK組（P＜0.05或P＜0.01）。SF組蘇醒期2例出現躁動，PK組為6例。
表2 兩組術中情況的比較（）
組別
例數
心動過速次數（次）
心動過速持續時間（min）
體動次數（次）
呼吸抑制次數（次）
呼吸抑制續時間（min）
PK組
20
5±9
35±16
2±4
5±6
12±10
SF組
20
2±4①
11±20①
1±2②
3±3②
6±5①
注：與PK組比較，①P＜0.01，②P＜0.05
兩組患者各時段血流動力學變化的比較見表3，與T0時刻比較，PK組HR值在T1～2時升高（P＜0.05），兩組間比較，SF組HR
值在T1時刻低于PK組（P＜0.05）；但是兩組各時段MAP值變化差異無統計學意義（P＞0.05）。
表3 兩組患者各時段血流動力學變化的比較（）
指標
組別
T0（術前）
T1（手術開始后30 min）
T2（手術結束前30 min）
T3（術終）
HR（b/min）
PK組
85±9
105±13①
96±17①
89±12
SF組
87±6
89±10②
93±17
85±14
MAP（mm Hg）
PK組
78±12
82±11
83±13
75±11
SF組
80±13
84±15
86±11
73±10
注：與T0比較，①P＜0.05；與PK組比較，②P＜0.05
SF組患者滿意度、術者滿意度均高于PK組（P＜0.05或P＜0.01）。見表4。
表4 兩組患者滿意度、術者滿意度的比較（）
組別
例數
患者滿意度
術者滿意度
PK組
20
2.3±0.9
2.9±1.0
SF組
20
3.4±1.5①
3.3±1.2②
注：與PK組比較，①P＜0.01，②P＜0.05
3 討論
以往燒傷切痂植皮手術麻醉習慣采用丙泊酚復合氯胺酮不作氣管插管的全憑靜脈麻醉。選擇氯胺酮，因其具有較強的體表鎮痛作用，但氯胺酮促使交感神經后末梢釋放兒茶酚胺有交感興奮作用，使心率增快，增加心肌耗氧；血壓升高，致創面滲血，影響手術的進行，也增加了發生心、腦血管疾病的風險，同時部分患者蘇醒期出現躁動，亂語，而應用丙泊酚可易引起呼吸抑制[1-3]。
喉罩吸入七氟烷麻醉因其不抑制呼吸，蘇醒快已廣泛用于門診日間短小手術。由于切痂植皮手麻醉要求強效鎮痛，所以本試驗中SF組又間斷給予阿片類藥物芬太尼。
結果顯示SF組患者心動過速次數、持續時間、呼吸抑制次數與持續時間均低于PK組（P＜0.05或P＜0.01）；SF組患者滿意度、術者滿意度均高于PK組（P＜0.05或P＜0.01）；SF組蘇醒期2例出現躁動，PK組為6例。這主要是由于喉罩吸入七氟烷復合芬太尼可以達到良好的鎮靜鎮痛效果又便于氣道管理。減少了心動過速、呼吸抑制、術中體動、蘇醒期躁動的發生。從而提高了患者與術者滿意度。
綜上所述，在燒傷切痂手術中采用喉罩吸入七氟烷復合芬太尼麻醉并發癥少，患者與術者滿意度高，效果優于丙泊酚復合氯胺酮麻醉。
4 參考文獻
[1] 陳艾芳,龔玉華,吳 莉.異丙酚-氯胺酮復合麻醉用于燒傷患者的體會[J].內蒙古醫學雜志,2002,34(4):365.
方法：選取2009年1月至2012年6月期間，我院收治的120例深度手燒傷患者，其中83例為男性，37例為女性，年齡為17-47歲，平均年齡（29.2±8.5）歲，燒傷面積為5%-25%，平均15.1%。并對其植皮的臨床情況進行了回顧性分析。
結果：觀察組中，58只手植皮效果較為理想，2只手皮片下出現小片積血。對照組中，57只手植皮效果較為理想，4只手皮片沒有成活而進行二次手術。兩組患者的植皮成功率沒有顯著差異（P>0.05）。
結論：手深度燒傷早期削痂后立即植皮可以有效縮短治療時間，然而又對實施手術者的技術要求相當高；而切削痂后3天植皮則對手術技巧的要求相對較低，利于醫療條件一般的單位開展。
關鍵詞：手燒傷植皮
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879（2012）11-0028-02
手是人體的暴露器官，臨床上手被深度燒傷的較為常見，采用手術植皮術能夠有效縮短患者病程，提高愈合后手部的功能及外觀，現階段臨床上比較傾向于早期手術[1]。現選取2009年1月至2012年6月期間，我院分別采用早期削痂后立即植皮與早期削痂3天后植皮治療的120例深度手燒傷患者，并對其植皮的臨床情況進行了回顧性分析，以探討兩種植皮術的臨床療效。現報道如下。
1資料和方法
1.1一般資料。選取2009年1月至2012年6月期間，我院收治的120例深度手燒傷患者，其中83例為男性，37例為女性，年齡為17-47歲，平均年齡（29.2±8.5）歲，燒傷面積為5%-25%，平均15.1%。根據治療方法，將上述患者分為觀察組和對照組，每則各60例，比較兩組患者性別、年齡、病況等一般資料，沒有顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。對患者行臂叢麻醉或全麻，行切削痂手術，手術時常規上止血帶，對于混合度創面及深Ⅱ度則主要行削痂術，選用滾軸取皮刀對手背壞死組織進行削除，削到顯現出淺筋膜層或創基磁白色為止，將止血帶放松后可見創基上有豐富的針尖樣出血點。對于Ⅲ度燒傷患者可采用切痂術，用手術刀直接將壞死組織切除。手術范圍應選定在手背兩側到大小魚際側中線，手指背到第二指節遠端，近端到腕橫紋處。切除痂首選淺切痂，在行切除術時應盡量保留完好的靜脈及相關組織，若靜脈存在顯著的淤滯則應進行切除，手術時防治暴露肌腱，非典型Ⅲ度燒傷指蹼者應予以保留[2]。采用電凝法對術區顯著的出血點行止血治療。用熱鹽水對滲血創面進行外濕敷。
觀察組患者接受立即植皮，對照組患者首先對術區加壓包扎3天，再行二次手術植皮。采用氣動取皮機取大張中厚皮片，皮片面積應較創面略大，將創面覆蓋。縫合時縱向張力應較低、而橫向張力則應較強。術后進行1周的常規抗生素預防治療，將患肢抬高，1周后換藥，并對皮片的成活情況進行觀測和記錄。
1.3統計學方法。采用SPSS18.0軟件進行統計處理，采用t檢驗法檢驗差異，當P
2結果
觀察組的60例患者中，共60只手接受治療，其中58只手植皮效果較為理想，2只手皮片下出現小片積血，然而沒有必要行補充植皮。觀察組的60例患者中，共61只手接受治療，其中57只手植皮效果較為理想，另有4只手皮下大量積血，皮片沒有成活而進行二次手術，手術后手背瘢痕明顯，外觀較差，然而手部功能沒有受到顯著的影響。兩組患者的植皮成功率沒有顯著差異（P>0.05）。詳見表1。
3討論
手是人體上一個較為重要的暴露器官，其被燒傷的概率較高。盡管手在所占的體表面積不足5%，然而因其結構相對精細，燒傷程度達到一定后會嚴重影響其功能，甚至部分患者可能喪失勞動能力，因此開展及時、有效的治療對治療手部燒傷具有積極的意義[3]。
目前，學術界普遍認可早期手術植皮的治療方式，該法可以迅速將創面風波，促進功能的恢復。深度燒傷時，真皮層和皮下組織保留越多，手部功能及外觀恢復情況就越好。所以，手術中應多保留存活組織。
削痂后延期3天植皮能降低各階段手術的時間，首次手術后的加壓包扎能夠止血，延期植皮為創面的補充清創提供的條件，有效清除壞死組織及血腫，降低出血的概率，大幅度提升植皮的成活率，且二次手術時無須使用止血帶，大大降低了損傷神經的概率。削痂后立即植皮要求術者技術熟練，削痂后對創基的判斷全部依賴術者的個人經驗，因在止血帶施術，手術時間應控制在1.5h以內，若施術者經驗欠缺，則會導致削痂不凈，皮片成活率降低等[4]。
綜上所述，手深度燒傷早期削痂后立即植皮可以有效縮短治療時間，然而又對實施手術者的技術要求相當高，其應具備豐富的臨床經驗；而切削痂后3天植皮則對手術技巧的要求相對較低，利于醫療條件一般的單位開展。
參考文獻
[1]蔡浩，李文婷，朱家源，等.早期削痂促進深Ⅱ度燒傷創面愈合的臨床研究[J].中國醫藥導刊，2012（4）
[2]何勇，辛國華，曾元臨，等.Ⅲ°燒傷創面早期削痂后保留健康脂肪組織大張皮移植療效觀察[J].重慶醫學，2012（18）
【摘要】目的:觀察手部深度燒傷實施延期植皮的治療效果。方法:采取削切痂后用輻照氟銀豬皮覆蓋創面法1~3天后進行植皮手術。結果:51例手皮中47例成活良好,皮片成活率達92%,功能優良率達88%。結論:延期植皮術是手部深度燒傷創面修復的一個很好的選擇。
【關鍵詞】手部;深度燒傷;延期植皮
延期植皮是在燒傷的創面形成之后,不立即進行植皮手術,而是對燒傷的創面清創后用適當的敷料覆蓋,經過幾天的時間,使得創面的受床狀況改善后,再選擇合適的時間實施植皮手術[1]。手部深度燒傷是很常見的現象,因手部是身體的暴露部位,因此其功能恢復和外觀恢復都顯得十分重要,而深度燒傷后移植皮片的厚度和成活質量成為了很關鍵的問題,筆者對于51名手部深度燒傷的患者,采用早期切痂延期植皮的治療方法,療效滿意。
1 資料與方法
1.1 一般資料:本組51例燒傷患者中男25例,女26例,年齡最大者52歲,最小者2歲,手部燒傷均為深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。存在Ⅳ度燒傷創面需皮瓣轉移者不納入本研究范圍。致傷的原因:以火焰燒傷、熱液燒傷為主,燒傷面積≤60%全身體表面積(TBSA)者36例,>40%TBSA者15例。
1.2 治療方法:在上臂扎止血帶之后,再用手術刀在淺筋膜層切痂,要盡量的保留健康的脂肪組織,創面依次用25%過氧化氫溶液、0.8%氯化鈉溶液、洗必泰、0.8%氯化鈉溶液沖洗后,結扎肉眼可見的血管斷端或者電凝止血,用經過戊二醛處理過的豬皮來覆蓋創面。外用厚敷料加壓包扎手于功能位上。在手術1~3天之后打開雙手包扎敷料,所有的靜脈血管以及滲血點通過加壓包扎已自行止血,一般無活動性出血的情況,用手術刀片輕輕刮除創面凝血塊和滲出物,殘留的壞死組織界限清楚,可以進行補充切除,發現出血點之后再次予以止血,取厚中厚皮或者是全厚皮行大張植皮后實施常規加壓包扎。
2 結果
按皮片移植后全部成活為植皮成功,皮片植皮成功率為92% (47/51),無皮片下血腫形成,患者均未補充植皮。皮片成活過程中少有水皰出現,移植皮片表淺無壞死,對其中32例經過2個月~1年的隨訪,皮膚柔軟,無遺留明顯的淺表瘢痕,色素沉著輕,有1例患者因未進行及時的功能鍛煉,屈指功能受限。
3 討論
3.1 手部深度燒傷應該實施早期切痂植皮的觀點已經被燒傷界所的認可。我國以往的大多采用切痂和自體植皮一次性完成的這種方法,因為術后容易發生皮下血腫和創面受床沒有充分血管化等原因會導致部分皮片壞死的產生,同時由于扎止血帶時間過長也會引起其他一些并發癥(如肢體遠端缺血、壞死神經損傷等)[2]。植皮片下血腫是導致植皮失敗的最主要原因,血腫多發生在指背和指蹼等不容易包扎、血運豐富的這些部位。由于這些部位切痂后創面一般都會有廣泛滲血造成止血困難,有時即使是加壓包扎了,也難免有部分患者會出現皮下血腫的情況。如果是切削痂后就馬上松開止血帶實施止血后再植皮,不僅會導致出血量大的問題,而且在實際操作的過程中也很難達到徹底止血(尤其是全手切削痂)的目的,同時這樣也會延長手術以及麻醉所需的時間。植皮片上篩狀開孔、網狀皮片移植是可以解決皮片下血腫的問題,但是這種方法會很明顯的影響到手部的外觀[3]。因為手部為身體的暴露部位,功能恢復和外觀恢復都是非常重要的,所以對于皮片成活率及成活后皮片的質量要求很高。在實踐中得知,對于容易滲血部位的切削痂植皮,預防血腫的最好方法是分為兩次手術,也就是切削痂后用經戊二醛處理過的豬皮覆蓋并加壓包扎,在手術2~3 天之后實施延期自體植皮。因為第一次切削痂后通過加壓包扎,絕大多數毛細血管斷端已經閉塞,延期植皮只需要處理很少量的出血點,所以不用置止血帶及用很大的壓力包扎就可以達到滿意的手術效果。同時,由于第一次止血帶下切削痂所用的時間比較短,延期植皮時又不需要用止血帶,所以止血帶引起的并發癥(如肢體遠端缺血壞死、神經損傷等)就會減少很多[4]。
3.2 首次切削痂的時候要最大限度地保留健康的脂肪組織,不用擔心殘留的可疑壞死組織,因為第二次手術的時候殘留的壞死組織界限清楚,可以給以補充切除手術,而且手部脂肪組織血運豐富,皮片成活率會比較高[5]。在脂肪組織上植皮成活后的皮片柔軟度明顯比在深筋膜上植皮的皮片要好,同時有利于功能和外觀的恢復。
3.3 根據筆者在實際工作中積累的經驗,二次手術間隔以2~3 天最好。一般來說,在創傷性皮膚缺損3 天之后,對創面施行植皮,皮片生長的情況會達到最好的狀態。因為皮膚缺損3 天后,其創面受床已經充分血管化,如果再延長創面受床等待植皮的時間在臨床上就意義不大。同時,創面肉芽組織增生已經很明顯,如果再延長植皮等待時間其基底部纖維組織會更加增生,從而會嚴重影響皮片血運重建,另外這些因素還會增加創面感染的機會,反而對皮片的成活不利[6]。
3.4 皮片形成后成活與否,由皮片各部分組織代謝所需要的血液循環量,也就是皮片成活所要求的最低血流量是否存在來決定的。在皮片移植后的早期,皮片的大部分血供依靠皮片和受區間的血液循環和皮片內毛細血管反應性擴張短時地維持著。但是隨著時間的延長,依靠皮片與受區間的血液循環和毛細血管擴張已不能維持皮片所需的營養,這樣皮片就處于相對缺血的狀態。這時候皮片的一部分血運就開始重建于皮片與受區之間,而且再生的血管數量和質量,在決定皮片成活方面起了很關鍵的作用。這種血管的再生與皮片的類型和皮片的缺血程度、受區的血供以及局部微環境中的各種細胞因子有關。非延期植皮的厚中厚皮、全厚皮片成活過程中常有表皮和淺層真皮的壞死,類似于淺Ⅱ度、深Ⅱ度創面的表現,就是因為皮片比較厚,早期皮片相對比缺血所導致的。Iehma等科學家的研究認為:延期植皮能夠使受床有了足夠時間來充分血管化[7]。Converse等也在小鼠的實驗中對這一問題實施了研究:他認為在準備72 小時的受床上施行植皮,皮片的再血管化的速度會加快。因為創面形成72 小時后,毛細血管已經開始了發芽,因此向皮片內生長的速度會加快,縮短了皮片移植的血漿營養時間,這就使新植皮片血運重建的速度明顯加快很多[8]。因此,延期植皮的厚中厚皮,已經全厚皮皮片成活過程中很少會有水皰的出現,愈合后表淺無壞死的現象,無遺留明顯的淺表瘢痕,顏色和外觀比非延期植皮要好得多,這對手部功能恢復和外觀恢復要求都很高的手部深度燒傷患者來說是很重要的。
3.5 Yavuzer在額面部燒傷切痂的2 天后實施延期植皮,他們發現在創面形成2 天之后,受床的自凝功能明顯增強很多,這就有效地減少了電凝等止血方法造成的額外組織壞死。創面延期之后血運豐富,免疫活性細胞增多,創基纖維蛋白和滲出的血漿纖維蛋白增加,抗感染能力強,有利于皮片與創面緊密粘貼從而提高皮片的成活率,這些都是延期植皮所具有的優點。當然,延期植皮手術也有一些不可避免的缺點,如手術次數和手術費用會增加很多,但從移植皮片的質量方面而言,這樣的手術還是很值得的。同時,手部功能恢復也是非常重要的,而且外觀的恢復也同樣重要,我們應該高度的重視。如果病情允許,自體皮很充足,就應該在早期進行手術,延期移植會大張自體中厚皮片,將整形觀點融入到燒傷后早期治療過程中,可以使手術后的患部功能恢復良好,外觀也獲得滿意的效果。
參考文獻
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[3] 蔣章佳,沈輝,涂紅波,劉友紅,劉題斌,蔣東霞,盧秋成,涂赤輝,周陽,蘇怡湘,楊磊,王利.磨痂保留變性真皮自體皮片移植修復手深度燒傷的研究[J].組織工程與重建外科雜志, 2008,(06):9
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[6] 趙鐵成.全手Ⅲ度燒傷的早期治療[J].中國現代藥物應用, 2009,(06):16
【關鍵詞】負壓封閉引流；面部燒傷；植皮；臨床分析
【中圖分類號】R644 【文獻標識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0078-02
負壓封閉引流（vacllunl sealing drainage，VSD）近年來在手術外科諸多科室均有所應用，況且各大醫院在治療各種創面過程中都在大力推廣，已廣泛應用于臨床。該種物質對于皮膚組織的缺損、感染及壞死后形成的腔隙起到了很好的保護作用，其主要充當保護創面和引流管的作用。將該裝置再連接一個負壓裝置，使得引流管與VSD敷料處于一個完全封閉的狀態。這樣就可以使得面部燒傷表面的滲液和壞死組織等隨著引流管而排至體外，從而保護創面的清潔，以利于肉芽組織的生長。
1、材料與方法
1.1 臨床資料 分別調取2010年10月至2013年1月鄭州大學第一附屬醫院整形燒傷科面部燒傷VSD術后病例128例，該組患者均采用同一廠家生產的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，患者年齡為4～65歲，平均28.7歲，男性72例，女性56例，其中有25人患有其他疾病，有2例為重癥監護室患者；該組患者中有兒童患者18人。同期抽取常規手術治療患者112例，患者年齡為6～63歲，平均30.7歲，男性65例，女性47例，其中有24例患有其他疾病，有2例為神志障礙患者；該組患者中有兒童患者23人。術前均為面部燒傷患者。統計學分析P>0.05，患者年齡、燒傷面積、手術史等均無統計學意義。
1.2 對象與方法 VSD組患者側臥位均采用清創手術對面部皮膚進行清洗，將創面壞死組織及異物徹底清除。根據創面的大小和形態修剪泡沫材料，大創面可用多塊泡沫進行引流。
最后充填和封閉創面，并用VSD敷料覆蓋創面，必要時連接三通管，確保皮膚、VSD輔料與引流管處于負壓封閉引流狀態，并且保證導管的暢通。
并于術后長出新鮮肉芽組織時擇期進行皮瓣植皮。常規對照組患者清創術后放置引流裝置并加壓包扎固定，定期換輔料。
1.3 統計學方法 本組實驗采用SPSS17.0統計軟件包進行數據處理，組間比較采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。
2、結果
2.1 手術情況 128例VSD患者手術順利，其中46例為頭部燒傷，34例為面部燒傷，48例為混合型燒傷；對照組手術中32例為頭部燒傷，47例為面部燒傷，23例為混合型燒傷。
2.2 術后情況 兩組患者術后在手術時間、手術方式和經濟狀況無統計學意義（P>0.05），而VSD患者在術后平均住院天數、創面愈合時間、植皮成活率、平均住院費用上則有較明顯的統計學意義（P
3、討論
3.1 VSD作為現代外科治療中必不可少的新方法對于皮膚的大面積燒傷治療方面發揮著不可替代的作用，不僅清除了壞死組織并保護了創面，而且在術后的抗感染治療中引流管不堵塞，創口愈合快也發揮了重要作用，同時也為醫務人員贏得了早期植皮的時間。
3.2 因頭面部血液供應比較豐富，兩組在創面愈合方面較早于身體其他部位。并且，面部燒傷術后換藥次數的減少，創面愈合的加速以及患者住院時間的縮短使得家屬對該種材料的滿意度大大提高。
資料與方法
一般資料：本組燒傷患者184例中，男148例，女36例；年齡10個月～62歲；手部燒傷均為深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。存在Ⅳ度燒傷創面需皮瓣轉移者不納入本研究范圍。致傷原因：以火焰燒傷、熱液燒傷為主，燒傷面積≤50%全身體表面積(TBSA)者151例，>50%TBSA者33例。
治療方法：上臂扎止血帶后，用手術刀在淺筋膜層切痂，盡量保留健康的脂肪組織，創面依次用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、洗必泰、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，結扎肉眼可見的血管斷端或電凝止血，用經戊二醛處理過的豬皮覆蓋創面。外用厚敷料加壓包扎手于功能位。術后2～3天打開雙手包扎敷料，所有靜脈血管及滲血點通過加壓包扎已自行止血，一般無活動性出血，用手術刀片輕輕刮除創面凝血塊及滲出物，殘留的壞死組織界限清楚，可予補充切除，發現出血點則再次予以止血，取厚中厚皮或全厚皮行大張植皮后常規加壓包扎。
結 果
皮片移植后全部成活為植皮成功，本組皮片植皮成功率為96.2% (177/184 )，無皮片下血腫形成，患者均未補充植皮。皮片成活過程中少有水皰出現，移植皮片表淺無壞死，對其中72例經過2個月～1年隨訪，見皮膚柔軟，未遺留明顯的淺表瘢痕，色素沉著輕。有2例患者因未進行及時的功能鍛煉，屈指功能受限。
討 論
手部深Ⅱ度及混合度燒傷的修復，一直是燒傷外科領域研究的重點和難點。傳統治療方法是讓其長成新的皮島，但需要時間長，且因易感染而致創面加深形成增生性瘢痕，最終導致功能障礙。也有學者對偏深度或混合度燒傷采用切痂植皮方法治療，但仍可形成繼發性瘢痕攣縮爪畸形。
手部深度燒傷應進行早期切痂植皮的觀點已為燒傷界所公認。以往大多采用切痂和自體植皮一次性完成的方法，由于術后容易發生皮下血腫、創面受床未充分血管化等原因，會導致部分皮片壞死，并且由于扎止血帶時間過長也可引起其他并發癥(如神經損傷、肢體遠端缺血壞死等)。植皮片下血腫是引起植皮失敗的主要原因，血腫多發生在指蹼、指背等血運豐富、不易包扎的部位。由于這些部位切痂后創面多有廣泛滲血，造成止血困難，即使加壓包扎，也難免有部分患者出現皮下血腫。如果切削痂后馬上松開止血帶進行止血后再植皮，不僅出血量大，而且實際操作中也很難達到徹底止血(尤其是全手切削痂)，同時也會延長手術及麻醉時間。植皮片上篩狀開孔、網狀皮片移植固然可以解決皮片下血腫的問題，但會明顯影響外觀。因為手部為暴露部位，功能恢復和外觀恢復都很重要，所以對皮片成活率及成活后皮片的質量要求很高。
我們認為，對易滲血部位的切削痂植皮，預防血腫的最好措施是分兩次手術，即切削痂后用經戊二醛處理過的豬皮覆蓋并加壓包扎，術后2～3 天延期自體植皮。由于第1次切削痂后通過加壓包扎，絕大多數毛細血管斷端已閉塞，延期植皮只需處理少量的出血點，所以不必置止血帶及用很大的壓力包扎即可達到滿意的手術效果。另外，由于第1次止血帶下切削痂用時較短，延期植皮時又無需用止血帶，因止血帶引起的并發癥(如神經損傷、肢體遠端缺血壞死等)大大減少。
初次切削痂時要最大限度地保留健康的脂肪組織，不必擔心殘留的可疑壞死組織，因第2次手術時殘留的壞死組織界限清楚，可予補充切除，而且手部脂肪組織血運豐富，皮片成活率較高。在脂肪組織上植皮成活后的皮片柔軟度明顯優于在深筋膜上植皮的皮片，有利于功能、外觀的恢復。
根據筆者的經驗，二次手術間隔以2～3 天為宜。有學者認為，在創傷性皮膚缺損后3 天，對創面施行植皮，皮片生長情況最好。因為皮膚缺損后3天，其創面受床已充分血管化，再延長創面受床等待植皮的時間，在臨床上意義不大；并且創面肉芽組織增生已很明顯，如果再延長植皮等待時間，其基底部纖維組織更加增生，從而嚴重影響皮片血運重建；另外這些因素還會增加創面感染的機會，反而不利于皮片的成活。
一、資料與方法
1.1病例資料：男性131例，172只手；女性54例，70只手；年齡12~65歲，燒傷面積1%~35%。致傷原因：熱液燒傷72例，火焰燒傷65例，電弧燒傷31例，化學燒傷12例，熱壓傷5例，單手128例，雙手57例。
1.2治療方法
1.2.1根據患者入院時創面情況、全身情況及患者自身要求，隨機選擇不同的治療方案。
1.2.2換藥或換藥后肉芽創面植皮（45例，58只手）創面予以清創后外用碘伏消毒，外用磺胺嘧啶銀乳膏包扎換藥，包扎時手指置于功能位，各指分開，指端外露，每日或隔日換藥一次，直到創面愈合或創面形成肉芽后植皮治療。
1.2.3削痂+大張中厚自體皮移植（66例，85只手）手術在傷后5天內進行，臂叢或全身麻醉，上臂綁止血帶，滾軸刀削除創面壞死組織，氣動取皮刀取合適大小中厚皮片移植于創面，0#絲線邊緣縫合固定，加壓包扎，術后4天首次換藥，7天開始功能鍛煉。
1.2.4淺切痂+大張中厚自體皮移植（74例，99只手）手術在傷后5天內進行，臂叢或全身麻醉，不綁止血帶，手術刀與淺筋膜層切除創面壞死組織，保留完好的淺靜脈，出血點電凝止血，氣動取皮刀取合適大小中厚皮片移植于創面，0#絲線邊緣縫合固定，加壓包扎，術后4天首次換藥，7天開始功能鍛煉。
1.2.5三組病例均根據全身情況及創面情況，選擇抗感染、活血、患肢嚴格抬高、微波理療等輔助治療，后期予以彈力套及硅酮類藥物等抗疤痕治療手段。
二、結果
242只手治愈后隨訪觀察，通過早期切痂植皮治療患者皮片均成活良好，術后均取得了良好的功能及滿意的外觀，僅輕度線性疤痕增生。通過早期削痂植皮治療患者大部分取得了較好的功能及外觀，四例因皮下積血或壞死組織清除不徹底導致植皮未能完全成活，通過二次植皮或換藥最終創面痊愈，雖無明顯功能障礙，但疤痕增生明顯，部分患者移植皮片與正常皮膚連接處形成“臺階”。通過換藥治療患者有16例后期因形成肉芽創面，創面不能自行愈合，通過后期植皮方治愈，大部分患者均遺留不同程度的功能障礙及疤痕增生，多數需通過后期整形才能完全或部分恢復功能。
三、討論
手是人的勞動器官，且位于暴露部位。手深Ⅱ度燒傷治療的目的，不僅是使創面愈合，外觀恢復，更主要的是最大限度的恢復手功能。故治療時需全面考慮，包括創面處理、手術時機、手術方式的選擇及術后功能鍛煉。
早期手術是取得良好愈后的關鍵。早期手術可以減輕創面感染，緩解組織水腫對手功能的影響，并可以縮短病程，盡早封閉創面，減少纖維化及瘢痕，所以深度手燒傷早期處理十分重要。
手術方式的選擇主要根據創面情況、全身情況、手術時間及患者要求綜合考慮。但筆者建議在條件允許的情況下首選淺切痂大張中厚自體皮移植術，可以徹底清除壞死組織，同時充分止血，利于皮片成活，因盡力保留表淺靜脈及皮下脂肪組織，仍可取得良好的外觀。削痂植皮雖同樣可取得較好的外觀及功能，但術中壞死組織的去除與術者經驗有很大關系，容易出現清創不徹底，而且皮下易導致積血，影響皮片成活，往往術中為保證皮片成活率而對移植皮片進行打孔引流處理，這樣勢必會影響愈合后手外觀。
早期功能鍛煉是治療手燒傷的重要措施。魯開化等分析了100例手燒傷畸形再次整形手術的原因，術后未真正指導和幫助患者進行康復治療就是其中之一。功能鍛煉可在確定植皮成活后盡早進行，并貫穿整個治療過程，循序漸進，在被動及主動鍛煉的同時配合物理療法及支具應用等，可以減輕水腫，預防肌腱粘連，關節僵硬及瘢痕攣縮，有利于盡快恢復手功能。
創面愈合后外用硅酮類藥物聯合彈力套綜合抗疤痕，可較好的抑制疤痕增生，促進植皮區盡快軟化，一定程度上可改善外觀，利于功能鍛煉及手功能恢復。
因此，通過及時正確的手術，配合早期功能鍛煉，可以使深Ⅱ度手燒傷獲得滿意的治療效果。
參考文獻：
[1]陸樹良，廖鎮江等.燒傷后24小時內對深Ⅱ度創面局部炎癥反應的影響[J].中華燒傷雜志，2005，21（1）：24-26
[2]陳璧.深Ⅱ度創面治療與愈合后的關系[J].中華燒傷雜志，2005，21（1）：9-11
1資料與方法
1.1病例資料:男性131例，172只手；女性54例，70只手；年齡12~65歲，燒傷面積1%~35%。致傷原因：熱液燒傷72例，火焰燒傷65例，電弧燒傷31例，化學燒傷12例，熱壓傷5例，單手128例，雙手57例。
1.2治療方法
1.2.1根據患者入院時創面情況、全身情況及患者自身要求，隨機選擇不同的治療方案。
1.2.2換藥或換藥后肉芽創面植皮（45例，58只手） 創面予以清創后外用碘伏消毒，外用磺胺嘧啶銀乳膏包扎換藥，包扎時手指置于功能位，各指分開，指端外露，每日或隔日換藥一次，直到創面愈合或創面形成肉芽后植皮治療。
1.2.3削痂+大張中厚自體皮移植（66例，85只手） 手術在傷后5天內進行，臂叢或全身麻醉，上臂綁止血帶，滾軸刀削除創面壞死組織，氣動取皮刀取合適大小中厚皮片移植于創面，0#絲線邊緣縫合固定，加壓包扎，術后4天首次換藥，7天開始功能鍛煉。
1.2.4淺切痂+大張中厚自體皮移植（74例，99只手） 手術在傷后5天內進行，臂叢或全身麻醉，不綁止血帶，手術刀與淺筋膜層切除創面壞死組織，保留完好的淺靜脈，出血點電凝止血，氣動取皮刀取合適大小中厚皮片移植于創面，0#絲線邊緣縫合固定，加壓包扎，術后4天首次換藥，7天開始功能鍛煉。
1.2.5三組病例均根據全身情況及創面情況，選擇抗感染、活血、患肢嚴格抬高、微波理療等輔助治療，后期予以彈力套及硅酮類藥物等抗疤痕治療手段。
2結果
242只手治愈后隨訪觀察，通過早期切痂植皮治療患者皮片均成活良好，術后均取得了良好的功能及滿意的外觀，僅輕度線性疤痕增生。通過早期削痂植皮治療患者大部分取得了較好的功能及外觀，四例因皮下積血或壞死組織清除不徹底導致植皮未能完全成活，通過二次植皮或換藥最終創面痊愈，雖無明顯功能障礙，但疤痕增生明顯，部分患者移植皮片與正常皮膚連接處形成“臺階”。通過換藥治療患者有16例后期因形成肉芽創面，創面不能自行愈合，通過后期植皮方治愈，大部分患者均遺留不同程度的功能障礙及疤痕增生，多數需通過后期整形才能完全或部分恢復功能。
3討論
手是人的勞動器官，且位于暴露部位。手深Ⅱ度燒傷治療的目的，不僅是使創面愈合，外觀恢復，更主要的是最大限度的恢復手功能。故治療時需全面考慮，包括創面處理、手術時機、手術方式的選擇及術后功能鍛煉。
早期手術是取得良好愈后的關鍵。早期手術可以減輕創面感染，緩解組織水腫對手功能的影響[1]，并可以縮短病程，盡早封閉創面，減少纖維化及瘢痕，所以深度手燒傷早期處理十分重要［2］。
手術方式的選擇主要根據創面情況、全身情況、手術時間及患者要求綜合考慮。但筆者建議在條件允許的情況下首選淺切痂大張中厚自體皮移植術，可以徹底清除壞死組織，同時充分止血，利于皮片成活，因盡力保留表淺靜脈及皮下脂肪組織，仍可取得良好的外觀。削痂植皮雖同樣可取得較好的外觀及功能，但術中壞死組織的去除與術者經驗有很大關系，容易出現清創不徹底，而且皮下易導致積血，影響皮片成活，往往術中為保證皮片成活率而對移植皮片進行打孔引流處理，這樣勢必會影響愈合后手外觀。
早期功能鍛煉是治療手燒傷的重要措施。魯開化等[3]分析了100例手燒傷畸形再次整形手術的原因，術后未真正指導和幫助患者進行康復治療就是其中之一。功能鍛煉可在確定植皮成活后盡早進行，并貫穿整個治療過程，循序漸進，在被動及主動鍛煉的同時配合物理療法及支具應用等，可以減輕水腫，預防肌腱粘連，關節僵硬及瘢痕攣縮，有利于盡快恢復手功能[4]。
創面愈合后外用硅酮類藥物聯合彈力套綜合抗疤痕，可較好的抑制疤痕增生，促進植皮區盡快軟化，一定程度上可改善外觀，利于功能鍛煉及手功能恢復。
因此，通過及時正確的手術，配合早期功能鍛煉，可以使深Ⅱ度手燒傷獲得滿意的治療效果。
參考文獻
[1]陸樹良，廖鎮江等.燒傷后24小時內對深Ⅱ度創面局部炎癥反應的影響[J].中華燒傷雜志，2005，21（1）：24-26
[2]陳璧.深Ⅱ度創面治療與愈合后的關系[J].中華燒傷雜志，2005，21（1）：9-11
【關鍵詞】 攣縮畸形
摘要：目的：探討手部燒傷后瘢痕攣縮畸形較為有效的防治方法。方法：對2000年6月至2004年12月間74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產生的主要原因、整復方法及療效進行回顧性分析。結果：74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產生的主要原因為：①創面早期處理不當致感染加深；②深II度燒傷病人不接受植皮而形成增生性瘢痕；③深度燒傷創面手術時間晚或薄皮片移植及術后未進行康復鍛煉。整復手術采用瘢痕松解植皮、局部成形、皮瓣轉移、關節融合等方法，術后采用抗攣縮措施并加強功能鍛煉。隨訪67例73只手，3例手指掌側瘢痕攣縮松解植皮后再攣縮行二次手術；3例虎口、指蹼處縫線瘢痕攣縮，其中1例影響功能需二次手術；所有畸形關節完全或基本矯正；功能恢復滿意。結論：手部燒傷早期正確治療可有效預防瘢痕增生，對繼發手瘢痕畸形者及早行瘢痕徹底松解，植皮或局部成形、皮瓣修復，加強術后康復治療能取得良好療效。
關鍵詞: 手； 瘢痕； 攣縮畸形； 整復術
The Deformed Restitution of Hand Burn Scar Contracture
Abstract : Objective : To explore the effective prevention and cure methods in Deformed restitution of hand burn scar contracture. Method: To retrospectively analyse the main reasons restitution measures and curative effect in 74 cases with hand burn scar contracture from June 2000 to December 2004. Result: The reasons of hand burn scar contracture in 74 cases included deepened infection due to inappropriate treating the wound surface in the early stage， the form of hyperplastic scar due to failing to accept the dermoplasty in deep II burn and late operation or thin free skin graft in deep burn and inadequate rehabilitation exercise after operation. Restitution with solution dermoplasty， transfer of skin flap， fusion of joint， anticontracture measures and functional exercise were performed in the cases. 4 cases needed the second operations because of scar recontracture of the finger palm in 3 cases and dysfunction due to suture line cicatricial contracture in hukou and fingerweb in 1 cases. all of the deformed joints completely or almost become well . patients recovered satisfactorily after follow up the 73 hands of 67 cases. Conclusion: Hyperplastic scar can be effectively prevented in the early stage after hand burn， early scar solution， thoroughly and sking rafting， skin flap reparation strengthened rehabilitative treatment to the secondum scar contracture deformed do benefit in curative effect.
Key words Hand; Scar; Contracture deformed; Restitution
手部燒傷后易導致瘢痕攣縮，關節屈曲或過伸畸形，輕者手活動功能受限制，重者喪失勞動及自理能力，嚴重影響患者身心健康。為探討手燒傷后繼發畸形的有效防治方法，現對我院2000年6月至2004年12月收治的74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形病例的治療進行回顧性分析，總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組74例，共81只手，其中男49例，女25例，年齡1～46歲，平均14.7歲。燒傷時年齡在10歲以下者47例，入院時間為燒傷后3個月～6年。燒傷原因：熱液燙傷42例（10歲以下38例），火焰燒傷22例，抓握熱物體3例，電燒傷4例，熱壓傷3例。手指掌側瘢痕攣縮屈指畸形41例，手背瘢痕攣縮掌指關節過伸畸形22例（其中合并指間關節屈曲畸形15例），腕關節掌側瘢痕伸腕障礙3例，腕關節背側瘢痕屈腕障礙3例，虎口瘢痕攣縮5例，伴指蹼瘢痕攣縮粘連17例。手燒傷后治療史：換藥治療愈合55例，其中暴露治療40例，切削痂植皮6例，燒傷后期肉芽創面移植點狀或郵票狀韌厚皮13例。
1.2 手術方法：臂叢神經阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶控制下，切開攣縮瘢痕或切除瘢痕，手指掌側瘢痕于攣縮關節部位做垂直瘢痕切口至內外側指中線，牽拉指尖使指伸直，向近端及遠端輕推瘢痕殘端松解皮下，然后再于切口內外側遠近端各作與原切口成45°角之輔助切口，被動伸直指關節，并充分松解皮下，使手指無牽拉阻力完全伸直；手背瘢痕多數予徹底切除，部分扁薄無明顯攣縮瘢痕予以保留；嚴重關節囊攣縮、掌指關節脫位者酌情行側副韌帶切斷，關節手法復位；指間關節背側伸肌腱缺損、關節脫位者應作關節融合術；索條狀瘢痕攣縮行多“z”成型。繼發創面處理：全厚皮片移植16例，厚中厚皮片移植41例，脫細胞異體真皮+自體薄皮片移植2例，局部皮瓣加全厚皮片移植9例，單純局部皮瓣成型6例，皮瓣類型有“V-Y”成形、五瓣、局部旋轉摧進、鄰指皮瓣，胸腹部真皮下血管網皮瓣。
2 結果
2例局部皮瓣遠端少部分壞死，1例植皮皮片少部分壞死，換藥后愈合，行“Z”成形病例一期愈合。67例73只手獲得隨訪8個月至5年， 3例手指掌側瘢痕攣縮松解植皮后再攣縮需二次手術；3例虎口、指蹼處縫線瘢痕攣縮，其中1例影響功能需二次手術；所有畸形關節得到完全或基本矯正；功能恢復滿意。
3 討論
3.1 手燒傷后早期治療與后期繼發畸形的關系：手為人的勞動器官并暴露在外，容易受損傷，鐘德才等報道手部燒傷約占燒傷病例的45%～50%［1］，表明手部燒傷的治療十分重要。對手部淺度燒傷采用換藥，適當包扎保護創面，抗感染等治療，創面一般愈合良好。但手部淺度燒傷后未給予足夠重視，創面早期處理不當，發生感染，創面加深，則后期瘢痕增生嚴重，繼發畸形且功能障礙。本組以手指燒傷多見，且以兒童期熱液燙傷為主，大部分病例在基層單位或私人診所治療，創面暴露，由于兒童不能配合治療，長期習慣性保持手指屈曲握拳位置，創面受壓、摩擦或滲液引流不暢致感染加深而發生掌側瘢痕攣縮屈指畸形。故對于兒童手部淺度燒傷，應予適當包扎保持功能位，重視手部創面換藥觀察，創面愈合后即進行功能恢復鍛煉，手功能及外觀均能達到正常。而對手部深度燒傷（深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷），現代燒傷治療提倡應用整形外科觀點及技術早期積極手術治療。魯開化等［2］分析手燒傷愈合后需再次整形原因為深II度主燒傷早期未植皮，早期切痂不充分，植皮面積不夠大周邊瘢痕畸形，早期植皮成活率低，采用郵票或點狀植皮，燒傷深達肌腱、骨關節，晚期肉芽創面植皮和術后未真正指導和幫助病人進行康復治療。從本組病例的治療經過看，由于大部分深II度燒傷病人不接受植皮手術治療，而采用換藥保守治療，治療時間較長，部分病例創面脫痂后形成肉芽創面而不得已采用薄層皮片移植，愈合時間較長，隨著創面愈合時間延遲，瘢痕的發生率更高，增生更嚴重［3］。因此，手部深度燒傷應予高度重視，在病情允許的條件下及早徹底切削痂植皮，及早封閉創面，對已溶痂和肉芽形成的創面也應及早擴創植皮，術中采用大張自體全厚或中厚皮移植，保證皮片良好成活是治療和預防手部深度燒傷后瘢痕攣縮畸形的關鍵。
3.2 手術整形時機：由于手部燒傷后皮膚的瘢痕攣縮可繼發肌腱、韌帶及骨關節等深部組織的攣縮畸形，多數學者主張手術整形應及早進行，一般以創面愈合后3個月～1年內施行手術［4］。我們認為手術時機的選擇應根據患者的具體情況及瘢痕部位，對于小兒患者，由于其生長發育較快，隨時間延長攣縮畸形進行性加重，并影響患手發育。因此，應爭取創面愈合后3個月～半年之內施術。手背部的瘢痕攣縮可在短時間內因組織的強烈收縮而造成拇內收及掌指關節過伸畸形，甚至造成關節半脫位或全脫位，繼發骨關節畸形及影響功能遠較手掌部瘢痕攣縮為重，時間越長整復效果越不理想，故也應在創面愈合后3個月～半年之內整復。而指蹼處瘢痕主要影響手指張開而對手指的伸屈活動影響較小，手術時間可推遲至瘢痕軟化后（6個月或1年后），以免影響瘢痕增生期手術效果。
3.3 瘢痕攣縮畸形的處理及注意事項：對手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，手術的目的是松解瘢痕攣縮，矯正畸形，恢復手部功能。對于手指掌側瘢痕攣縮，手術時不必將瘢痕全部切除，我們采用于瘢痕攣縮張力最大處切開，然后再于側方作與原切口形成45°角切口，這樣能逐步松解瘢痕組織對皮下組織的粘連，并形成側方鋸齒狀切口以避免術后直線瘢痕的形成。術中切忌在同一部位切開過深過寬，應逐級切開充分松解攣縮，緩慢被動伸直關節，忌用暴力牽拉強迫伸直手指，以免創面處殘存的少量皮下軟組織受到強力牽拉而撕裂，使深層的肌腱或骨骼外露，甚至造成神經、血管等組織的撕脫損傷。對于松解后有小面積肌腱外露，注意保護腱膜的完整，并盡可能利用周圍軟組織縫合覆蓋。如見瘢痕與肌腱、關節囊、神經血管束粘連，則在其上保留一薄層瘢痕組織，但需作橫豎網格切開充分松解，對于病程長，合并有肌腱或神經血管束短縮者，不能強求完全伸直關節，以免影響手指血運，而應將瘢痕徹底松解切除，創面修復后即進行各種綜合治療及功能鍛煉，畸形多能得到矯正。嚴重關節囊攣縮、掌指關節脫位者多數需行側副韌帶切斷，關節手法復位。對指間關節背側伸肌腱缺損、關節脫位者可作關節融合術。小兒患者隨著患手的快速生長發育，手部畸形尤其是屈曲畸形可能不同程度復發，一旦影響功能，需及時再次手術整形。
3.4 繼發創面的處理：手部進行的整復手術，應盡可能采用皮片移植修復［5］，以大張全厚或厚中厚皮片修復為宜。因其手術簡單，供區損傷小，皮片成活率高，修復后不臃腫，功能恢復滿意。全厚皮片后期收縮小，適合修復常受摩擦和易發生屈曲的掌側創面，而手背側植皮后較易對抗皮片收縮，若需皮面積大可選用厚中厚皮片。皮片移植面積應略大于創面，修剪縫合后無明顯張力［6］，創面要徹底止血，縫合后適當加壓包扎和固定制動是防止皮片失活的主要措施。本組全厚和厚中厚皮片游離移植共73只手，皮片成活率達98.6%，術后隨訪67只手中有64只手功能完全恢復。近年來，隨著脫細胞異體真皮研制及復合皮在臨床應用的成功，對于大面積深度燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，往往自體皮源有限，可選用脫細胞異體真皮+自體薄皮片移植，臨床觀察效果可與自體皮相媲美［7，8］。本組2例腕關節瘢痕攣縮畸形患者應用此方法修復，效果滿意。對于索條狀瘢痕攣縮或虎口瘢痕輕度拇內收畸形者，周圍皮膚多為正常，彈性好，可選用單“Z”或雙“Z”成形或作虎口瘢痕五瓣成形術。指蹼瘢痕粘連，可于指蹼背側或鄰指側面設計梯形皮瓣或旗形皮瓣再造指蹼。有肌腱、骨骼裸露的創面需用皮瓣修復，首選局部小皮瓣或鄰指皮瓣轉移修復，剩余創面游離植皮，因局部皮瓣膚質與受區接近，且不用改變手術部位，固定較容易，尤其適合兒童患者。如局部皮瓣難以修復創面，可選胸腹部帶蒂真皮下血管網皮瓣修復，其優點是皮瓣薄，修復手部創面后受區不臃腫，無需再手術修整，且其較傳統隨意皮瓣有一定限度的超長成活，形狀設計靈活，可修復多個手指創面［9］。
3.5 術后康復治療：由于傷口和皮片都有繼發攣縮的特點，手術涉及的各部分也會在愈合過程中形成粘連，為鞏固整復手術效果，防止瘢痕攣縮復發，必須加強術后功能鍛煉。成人患者應加強用手的活動，進行主動和被動功能鍛煉，牽拉關節和關節韌帶，達到防止關節攣縮和強直的目的。本組有2例小兒手指掌側瘢痕術后未能堅持術后固定和功能鍛煉，導致指間關節再度屈曲畸形，對于小兒患者，應將康復治療的重要性向家長講明并教會使用，日間主動與被動活動相結合，佩帶彈力手套或指套壓力療法，睡眠時應用可塑性夾板固定手指于對抗攣縮位置，持續3～6個月。有條件者可進行物理治療，以軟化所修復的皮片、皮瓣和周圍組織。
參考文獻
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［2］ 魯開化， 張琳西. 手燒傷再次入院整形原因分析與治療［J］. 中華整形燒傷外科雜志， 1999， 15(5): 383-384.
［3］ 蔡景龍，岳長路. 病因學研究. 見：蔡景龍，張宗學，主編. 現代瘢痕治療學［M］. 北京：人民衛生出版社， 1998. 36-38.
［4］ 張滌生，主編. 張滌生整復外科學［M］. 上海: 上海科學技術出版社， 2002.660.
［5］ 李世榮， 王珍祥， 毋巨龍， 等. 412例手燒傷后瘢痕攣縮畸形的治療［J］. 中華燒傷雜志， 2000，16(6):366.
［6］ 賀加明.植皮法治療瘢痕攣縮畸形［J］.中國修復重建外科雜志，2000，14(1):63.
［7］ 陳璧， 賈赤宇， 徐明達， 等. 自體皮源奇缺條件下瘢痕攣縮畸形的晚期臨床修復［J］. 中華燒傷雜志， 2003，19(6): 361-364.
【關鍵詞】 皮片移植術；頸部瘢痕攣縮畸形；護理
作者單位：528000廣東省中山大學附屬佛山市第一人民醫院燒傷整形科
通訊作者：肖榕嬋 Email:
頸部瘢痕攣縮畸形在臨床上頗為常見，以燒傷后遺癥最多，據統計占燒傷后全身各部位畸形的9.4％～13％［1］。并且頸部瘢痕攣縮畸形輕者可影響患者容貌，重者如頦胸粘連，可影響患者頸部活動，給患者造成極重的生理和心理負擔，唯一的治療方法是通過手術矯治。而頸部為活動部位，又是氣管、食管、大血管等許多重要器官所在，術后難固定，易出血，如果制動不當容易形成血腫和感染，導致手術失敗。我科自2006年1月至2011年5月共收治48例頸部瘢痕攣縮畸形病例，行中厚皮或全厚皮移植術，經過醫護人員共同協作，采取一系列制動方法和護理措施，48例患者再植皮片全部成活，無一例護理并發癥。現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
患者48例，男33例，女15例，年齡3~48歲，平均22.4歲。手術切除瘢痕和松解攣縮后，行自體中厚皮或全厚皮大張移植術。游離皮片全部存活，外形基本接近正常。
2 護理體會
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 由于燒傷后遺癥，頸部畸形，伴有整個面部或其他部位的畸形，故患者自卑心理嚴重，表現出精神異常痛苦，為家庭、婚姻、工作、前途擔憂，對別人的眼光十分敏感，不愿交往，甚至產生厭世輕生的念頭。故術前了解患者的心理狀況，根據患者個體差異，進行有針對性的心理護理。深入病房與患者多交流，耐心解釋患者提出的問題，消除其顧慮，并向患者說明手術的大致經過、術后注意事項、預期效果及可能出現的問題，讓患者有充分的心理準備。另外，囑咐家屬多鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，使患者消除顧慮，增強信心，使其心理調整至最佳狀態，積極主動地配合治療和護理。
2.1.2 術前準備 隨同醫生查房，了解病情及手術方案，明確術后觀察和護理要點，便于配合術后護理。協助做好全身各項常規檢查，做好口腔清潔，防止呼吸道感染。入院后即應注意頸部瘢痕區域的皮膚清潔，每天清洗，尤應注意皮膚皺褶與凹陷處，可用棉簽消除其中的積垢，需防止擦破瘢痕的表皮。檢查手術區域皮膚有無毛囊炎、皮疹等情況，如有及時報告醫師處理。術前訓練床上大小便，防止術后臥床便秘。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理 患者回病房后取仰臥位，肩下墊一枕頭，頭部后仰，保持安靜，盡量不說話，可利用手勢示意或文字交流溝通。頭頸部制動，減少皮片牽拉，防止皮片移位，保證皮片成活。
2.2.2 密切觀察病情 術后48～72 h應嚴密觀察呼吸道通暢情況，做好搶救準備，床邊備好氣管切開包、吸引器、氧氣以及必要的搶救器械及藥品。如患者有呼吸困難，應考慮皮下血腫壓迫或喉頭水腫，立即通知醫師進行緊急處理。如皮下血腫壓迫，應立即送手術室清除血腫，妥善止血包扎；如喉頭水腫則應立即準備氣管插管，或行氣管切開術。
2.2.3 保持室溫恒定 術后保持室溫在28℃～32℃，避免室溫過高或過低導致全身血管特別是皮片血管痙攣，影響血液循環。可予60W的烤燈持續照射，距離40～60 cm，或紅外線治療儀持續照射，距離60～80 cm，以保持供、植皮片局部溫度恒定，改善局部血運。密切觀察供、植皮片的情況，保溫同時也要避免局部溫度過高造成燙傷。
2.2.4 供、植皮區的觀察護理 保持供、植皮區包扎敷料清潔干燥，進食時可在頸部外敷料上墊塑料布或干凈紙巾，避免敷料潮濕污染而致傷口感染。術后7 d內應觀察打包敷料有無滲出、臭味，體溫是否上升，局部疼痛有無加劇，白細胞計數有無上升，防止感染。7 d后外敷料打開后，應嚴密觀察皮片的色澤變化。頸部皮片完全成活并拆線后，應及時戴上彈力頸圈，并指導患者經常練習頭部后仰和旋轉，使頸部的功能運動恢復。
2.2.5 飲食及口腔護理 術后禁食3 d，第4天開始進食半流，一周后改為普通飲食，應給以高熱量、高蛋白、易消化的飲食，但應防止口腔過度運動，以影響皮片生長。同時保持口腔清潔，每天用生理鹽水為患者擦洗口腔2次，直至拆線。飲食后要漱口，并注意觀察口腔黏膜變化，如發現有口腔潰瘍，可做涂片檢查，并相應改變清潔口腔的溶液。
2.3 康復指導 積極預防頸部瘢痕攣縮畸形，其重要性超過手術治療［2］。術后為預防頸部皮片產生皺褶及發生攣縮，應告訴患者按醫囑用積雪甙霜或瘢痕止癢軟膏外涂，3~4次/d，每次涂時局部用手指持續按摩5 min，堅持頸部經常練習頭部后仰和旋轉運動、睡覺時頸部采用過伸位，并戴彈力頸圈至少6個月至1年，確保取得遠期療效。由于移植皮片早期感覺遲鈍，需告訴患者洗澡時注意水溫，避免燙傷，避免搔抓及擦傷。
3 討論
皮片移植術修復頸部瘢痕攣縮畸形是整形外科常見的手術之一，手術一般只是為患者局部功能的恢復創造條件，應向患者說明切勿將功能恢復完全寄托在手術上，如不進行功能部位的被動和主動鍛煉，功能常不能獲得滿意的恢復。如何促進局部功能迅速恢復，患者應遵照醫務人員的指導進行堅持不懈的頸部功能鍛煉。
參 考 文 獻
[關鍵詞]耳垂缺損；皮瓣；修復
[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0382-02
Repairing the earlobe with fold flap and "kite" flap on the mastoid region
DENG Jian-ping,HUANG Yan-Xiang,PEI Chun-yan,HUANG Wei
(Department of Plastic and Aesthetic Surgery,Gaozhou People's Hospital,Gaozhou 525200，Guangdong,China)
Abstract:ObjectiveTo discuss the new method and effect for reconstruct the earlobe with fold flap and "kite" flap on the mastoid region.MethodsFold up a double leaf flap behind the ear for ear lobe reconstruction,and close the secondary defects with a "V-Y" advance by the "kite" flap under the mastoid region.ResultsSince 2006,5 cases of ear lobe defect were repaired with fold flap and "kite" flap in one operation,restore a natural earlobe with hidden scar. And the secondary defects were no additional skin graft.ConclusionFold flap and "kite" flap on the mastoid region is a safe and ideal method of earlobe reconstruction. It's simple,minor invasive, and avoid skin pigmentation after the skin graft.
Key words:lobe defects; flap; repair
筆者在總結以往工作經驗的基礎上，對傳統的耳后皮瓣折疊重建耳垂的方法法進行了改進，增加在耳后皮膚缺損下方設計“風箏”皮下蒂皮瓣作V-Y推進，以同期修復耳后缺損。自2006年5月～2010年6月共收治5例耳垂缺損的患者，采用此方法進行了耳垂重建術，均取得滿意效果，現報道如下。
1資料和方法
1.1 臨床資料：本組病例5例，男3例，女2例，年齡16～34歲。先天性耳垂缺如3例，外傷致耳垂缺損2例。5例耳垂完全缺損，無伴其它畸形。以上病例均耳后皮瓣折疊并“風箏”皮下蒂皮瓣進行耳垂重建術，手術一期完成。
1.2 手術方法：術前參照健側耳垂的大小及形態來設計術耳耳后雙葉狀皮瓣，為防止術后收縮，每葉均要比健耳稍大些，后葉比前葉稍大些（圖1）[1]。皮瓣的長度至少是再造耳垂的寬度的2.5倍，寬度根據再造耳垂的高度來定。術中向前掀起皮瓣，向蒂部折疊成耳垂形狀。切除耳廓下部缺損緣的瘢痕組織，將創緣與新形成的耳垂上緣縫合；再進行修整與健側耳垂相近似。耳后遺留的缺損創面，則在其下方切取小于缺損部分的三角狀皮瓣，沿皮瓣周圍切開，保留皮下組織蒂，將皮瓣似“風箏”狀向缺損部作V-Y推進，居于缺損部中央（圖2）；然后將周圍切口與皮瓣拉攏縫合（圖3）。以上手術均一期完成任務，考慮耳后皮瓣切口張力，術后8～9天拆線。
2結果
本組5例耳垂缺損的患者，全部應用耳后折疊皮瓣并“風箏”皮下蒂皮瓣進行耳垂重建，重建耳垂形態與健側對稱，膚色正常，質地柔軟。供區瘢痕隱蔽，耳后僅留下幾條線狀瘢痕，耳后無需植皮，避免了耳后植皮產生的凹陷及色澤明顯。所有病例均一期手術完成。未出現皮瓣壞死、感染等并發癥。術后患者均感到滿意。典型病例治療情況如圖4。
3討論
3.1 耳垂缺損造成的畸形部位暴露，難于用頭發遮蓋。患者一般強烈要求重建修復，而且外觀上要求自然美觀。臨床上對于各種原因導致的耳垂缺損均采用手術方法整形修復，耳垂缺損修復方法較多，但均有一定的局限性[2]。目前臨床常采用的方法有：
3.1.1 耳后皮瓣折疊法；在缺損的耳垂缺損下設計水平皮瓣，其面積相當于缺損耳垂皮膚面積，成形皮瓣后翻轉形成耳垂，供區采用拉攏縫合或皮片移植加以修復。耳后皮瓣法適用于中等程度的耳垂缺損，對于耳后無明顯瘢痕攣縮，皮膚松動性較好的患者。一般采用蒂在耳垂部分的耳后乳突區雙葉皮瓣。以上方法耳后供瓣區缺損供區采用拉攏縫合植皮，該法形成的耳垂欠美觀，皮瓣遠端易出現血供障礙，耳輪及耳垂緣連接處臃腫不自然。乳突區皮膚張力較大，拉攏縫合困難，常需要游離植皮，供區外觀欠滿意[3]。往往出現局部張力過大致耳垂移位變形，且植皮術后易留下色沉或色減，影響美觀，因此不易被患者接受，尤其是女性要求更高[4]。
3.1.2 耳輪滑行推進皮瓣法；適用于缺損面積較小的耳垂缺損的修復，在耳垂缺損下方游離緣切開，在耳輪處設計蒂在上方滑行推進皮瓣向下推進至耳垂缺損處，與缺損處切開后前后縫合形成耳垂[5]。
3.1.3 近年來有報道應用皮膚擴張法進行耳垂再造[6]雖然增加了局部皮膚供應量，避免了供區植皮，但是手術需分兩期進行，不僅增加病人的麻煩還加重了病人的負擔。在臨床應用上常受限制。
3.2 耳垂缺損臨床上比較少見，但明顯影響美觀，患者往往較強烈要求整復。目前只有手術才能使畸形得到矯正。在臨床中，大多數患者不愿接受擴大范圍或加重創傷的手術。包括為獲取皮片和較大皮瓣而增加供區創傷，及遺留皮片植皮區畸形等。渴望通過簡單的改形手術來消除畸形[7]。
3.3 我院選擇的5例耳垂缺損病例，均具有中度以上的耳垂缺損，全部都采取的耳后乳突區雙葉狀皮瓣折疊法進行耳垂再造，我們對耳后折疊皮瓣術加以改進，同期在耳后缺損創面的下方切取三角狀皮瓣，沿皮瓣周圍切開，保留皮下組織蒂，將皮瓣似“風箏”狀向缺損部作V-Y推進，居于缺損部中央；然后將周圍切口與皮瓣拉攏縫合，無需植皮。愈合后皮片色澤、質地與鄰近皮膚一致，且遺留的瘢痕隱蔽，不易產生植皮而導致的凹陷及色澤明顯的缺陷。
3.4 綜述采用耳后折疊皮瓣并“風箏”皮下蒂皮瓣進行耳垂重建方法，與傳統手術方法相比具有以下幾個特點：①手術方法操作簡單，易掌握；②充分利用了耳后“風箏”皮下蒂皮瓣修復耳后缺損同時緩解了乳突區皮膚較大的大張力，使得局部縫合張力減小；③造成的創傷小，而且供瓣區隱蔽瘢痕隱藏于耳后；④避免了耳后植皮造成皮片色素沉著；⑤再造耳垂自然流暢，形態逼真，患者容易接受。是一種安全、理想的耳垂再造方法。值得臨床推廣。
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【關鍵詞】
多指軟組織缺損;鄰指皮瓣;修復
近年來因蘇南地區紡織業較發達，機器導致的患者一手多指損傷情況也較多見，筆者對相鄰多指末節軟組織缺損傷行并指式鄰指皮瓣修復，取得較為滿意的效果。總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例均為同手示中環小指中相鄰多指末節指腹或指端缺損，伴有指骨外露。其中男7例，女5例；年齡18~56歲；示中指末節組織缺損4例、中環指末節組織缺損5例、示中環指末節組織缺損2例、中環小指末節組織缺損1例。采用并指式鄰指皮瓣修復創面與單指鄰指皮瓣所需住院時間基本相同，一般為8~10 d。
1.2 手術方法 以中環指末節掌側組織缺損為例：臂叢神經阻滯麻醉生效后，上臂上止血帶，壓力30 kPa。予以清創，一般將創面修整成矩形，根據創面大小分別于食指及中指中節指背設計側方帶蒂的鄰指皮瓣，皮瓣切取范圍為中節指骨背側，遠近端不超過指間關節，側方不超過側中線，皮瓣內要求保留指背靜脈，注意保護伸肌腱腱周組織。將皮瓣翻轉后縫合覆蓋創面，食中指指背供區取前臂內側全厚皮片打薄成中厚皮片[1]后分別游離植皮，打包加壓包扎。術后處理：示中環指并指包扎，指間均用紗布隔開，手背短臂石膏托固定一周，術后8 d拆除植皮線包，術后3周左右斷蒂。
2 結果
本組12例病例斷蒂后皮瓣均成活，植皮全部成活，2例皮瓣斷蒂后蒂部少許皮膚缺損，予以減張縫合后經換藥瘢痕愈合，術后10例患者獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。皮瓣外形、質地良好。末次隨訪時，皮瓣感覺恢復達S2+ 3例，S3 6例，S3 +1例；1例患者握拳活動稍受限，其余病例均手指屈伸及握拳功能活動良好。
3 討論
手指遠端皮膚軟組織缺損合并骨外露后，一般手術方案有殘端修整或行皮瓣修復創面盡可能保留指體長度。對于單指的末節掌側組織缺損有較多手術方法，常用的如：鄰指皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、腹部或鎖骨下帶蒂皮瓣[2]等等，但對于多指的特別是示中環小指中相鄰的多指末節掌側組織缺損，行指動脈逆行島狀皮瓣存在手術較復雜、對供區損傷大(需犧牲一側指動脈)[3]；行腹部或鎖骨下帶蒂皮瓣則手術操作時不便、患者不舒適、皮瓣外觀感覺較差等缺點。筆者對此類指體損傷予行并指式鄰指皮瓣修復，均有較好的治療效果。認為此種手術方案有以下優點：①手術操作較為簡單、難度不高，能熟練掌握單指鄰指皮瓣手術的外科醫生均能操作。②對供區損傷較小、外觀影響小，部分皮瓣供區指本來就是損傷的手指，而且一般不形成跨關節的瘢痕，瘢痕攣縮畸形可能性小[4]。③操作時較方便，手術范圍小、術野清晰。④患者術后肢體活動較舒適，固定范圍小，不影響腕、肘等大關節活動，皮瓣3周斷蒂后，患指加強功能鍛煉均能較好的恢復抓伸、握拳等功能。⑤皮瓣成活率高，注意皮瓣蒂部勿受壓一般均能成活。
對于患指掌側軟組織缺損超過遠側指間關節或合并有背側組織損傷時，不適合用此種方法。需注意的問題：①多個手指屈曲后用力方向不一致，皮瓣蒂部易撕裂，因此于蒂部旁邊正常皮膚與創面旁正常皮膚縫合兩針加強、術后短臂石膏托臨時固定一周有較好的保護作用。②植皮靠近皮瓣蒂部易形成皮下積液致植皮壞死，需在植皮皮片上打數個小孔防止積液。③皮瓣的長寬比一般不超過2∶1，過長皮瓣遠端易缺血壞死[5]。其余一般注意事項同單指鄰指皮瓣。因此，對于多指的特別是示中環小指中相鄰的多指末節掌側組織缺損，并指式鄰指皮瓣修復有較好的推廣價值，適合基層醫院開展。
參 考 文 獻
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［3］ 凌洲,吳建偉,繆道一.指動脈逆行島狀皮瓣修復指端軟組織缺損的臨床應用.臨床醫藥實踐,2010,04:173.
[關鍵詞]包皮系帶過短；陰囊全厚皮片
[中圖分類號]R699.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2012)07-1113-02
包皮系帶過短是臨床中常見的一類問題，外科手術是主要的治療方法，且效果確切，我科在2008年1月～2011年11月應用陰囊全厚皮片游離移植矯正包皮系帶過短取得良好效果，現報道如下。
1資料和方法
1.1臨床資料：2008年1月～2011年11月，我科收治11例包皮系帶短縮患者，年齡23～38歲。3例為先天性包皮系帶過短，8例為包皮環切術后引起，患者主訴主要為疼痛，疼痛，系帶撕裂，皮膚缺損量較多的患者合并蹼狀，嚴重者導致對性生活有恐懼感，下降。
1.2手術方法：常規洗手、消毒會、鋪無菌巾單。行人工試驗，于系帶下方、包皮環切術原切口處以美藍標記切口，0.5％利多卡因局部浸潤麻醉后，切開皮膚及皮下組織，充分松解筋膜組織，徹底止血后測量皮膚缺損范圍。于陰囊中隔處以手術刀切取相同大小全厚皮片備用，創面充分止血后以5-0單絲尼龍線對位縫合。再次對創面進行止血，3-0絲線縫合留長線，生理鹽水沖洗創面后，以碎紗布打包固定。插入導尿管，保留導尿。創緣周圍覆蓋油紗，紗布纏繞加壓包扎。術畢。
1.3術后處理：靜脈應用抗生素預防感染1～2天，術后7天拔除導尿管，10天打開植皮包，11天拆線，術后2個月避免性生活。
2結果
術后1個月及3個月隨訪，本組¨例患者，植皮均成活良好，切口愈合良好，術后痛性消失，系帶處無出血，術前伴有蹼狀者術后皮膚牽拉感消失。患者對形態及功能結果均滿意。
3典型病例
某男，27歲，2002年行包皮環切術，術后患者出現痛性癥狀，結婚后對性生活有恐懼感，查體見靜態長度6cm，牽拉后80m，周徑8cm，系帶處皮膚緊張，牽拉可見陰囊處有牽拉帶。全麻下于系帶下方沿原包皮環切切口切開皮膚及皮下組織，取陰囊中隔全厚皮片2.5cmx3cm，游離移植于創面，留長線打包包扎，術后11天拆線，切口愈合良好，術后3個月隨訪，植皮成活良好，陰囊處牽拉帶消失，患者自述痛性消失，術后性生活滿意(見圖1～6)。
4討論
