時間：2023-05-30 09:47:30
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療機構病歷管理規定，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1病案管理員工作職責
負責全院病歷資料的回收整理、檢查裝訂、歸檔保管、借閱查詢和復印；相關數據的統計分析；檢查、指導有關醫務人員進行規范化的書寫，及時統計、反饋、上報缺陷并通知有關人員進行補充；保管各類病理標本、照片；負責病歷的防霉、防蟲、防塵、防火等工作；對病案、統計信息嚴格保密，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2制定病歷上交流程
2.1 美容外科：經治醫師完善病歷的書寫及整理（住院病歷于出院24h內，門診病歷在診療活動結束后24h內完成）3日內將病歷交于護士長，雙方簽字認可護士長審核完護理相關記錄并按規定整理病歷順序交科主任科主任在72h內檢查病歷書寫質量，對有明顯缺陷的責令經治醫師于48h內修改完成科主任簽名一周內將病歷送交病案室，雙方簽字認可。
2.2其他科室門診病歷：經治醫師完善病歷的書寫及整理后（在患者診療活動結束后24h內完成）護士長（或指定病案管理員，雙方簽字認可）病案管理員每日到科室收取雙方簽字認可。
2.3科室在病歷保管過程中，要做好相應的安全保密工作。
3病歷書寫質量檢查制度
認真貫徹執行國家衛生部《病歷書寫基本規范》相關標準，結合我院《病歷書寫制度》做好病歷的質量檢查和指導工作。門診病歷實行單項抽查制，住院病歷實行逐一檢查制。存在書寫缺陷的登記、上報并責令限期整改。
4病歷編號管理規定
我院病案號在科室辦理電子病歷時自動獲得，由字母及數字組成，醫師獲得病案號后登記在紙質病歷上。
4.1自費顧客：由一位大寫字母及11位數字組成。例如：美容外科病歷以字母S開頭，美容皮膚科病歷以字母D開頭，美容口腔科病歷以字母O開頭。前8位數字為顧客在我院治療年、月、日，后3位數為當日科室累積病歷份數。
4.2非自費顧客：由一位大寫字母及7位數字組成。例如：嫣然基金病歷以字母A開頭，公益事業病歷以字母P開頭。前4位數字為顧客在我院治療年份，后3位數為當年該類病歷累積份數。
5病歷歸檔規定
病案管理員應及時將科室上交的每一份病歷與電子病歷錄入系統中相對應的信息進行核對，核對無誤并按規定進行相關的處理后（已上交的病歷須在是否上交欄點擊“是”），按照病歷號分科分日整理、抄袋、裝盒、上架。
6病歷借閱規定
借閱病歷應嚴格按照以下程序進行：①明確借閱人有無查閱權利：除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該顧客的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，報病案室負責人同意后方可查閱；②閱讀和借出：借閱人登記好借閱日期、病案號、顧客姓名、用途、是閱讀還是借出、借閱人簽字，病案管理員核對無誤后簽字。閱讀病歷就在病案室進行；③歸還：所借病歷應在一周內歸還病案室，有特殊用途需增加借閱時間者需先將病歷歸還病案室后再借出（按以上程序再次辦理借閱手續）。病案管理員要對歸還病歷的完整性、真實性進行驗收；每月對借閱情況進行檢查，如有未按期歸還者登記、上報處理。
7病歷復印程序規定
嚴格按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行：①申請人：患者本人或其人；死亡患者近親屬或其人；保險機構；②申請人按規定提供有關證明材料；③申請后需由相關科室事先通知病案室，經病案室負責人同意后前往病案室由病案室檔案管理員負責辦理。除涉及對顧客實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱和為其復印病歷資料；④為申請人復印或復制的病歷資料內容按照《醫療機構病歷管理規定》執行；⑤受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后（診療活動結束后）予以提供；⑥復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，加蓋醫務科證明印記方具法律效益。
8病歷標本保管規定
科室將處理好的病理標本在標本瓶上認真注明所屬顧客的姓名、年齡、手術名稱、手術日期、標本名稱、手術醫師，交病案管理員。上交者填寫《病理標本入檔登記》，病案管理員核查無誤后簽字，在標本瓶上注明標本號，做好電子登記，上架。定期檢查標本情況，有特殊情況者立即通知相應科室進行處理。
9影像資料保管規定
對科室移交的顧客的影像資料進行妥善保管，由上交者填寫《影像資料入檔登記》，借閱時須詳細登記，雙方簽字認可；對于電子病歷系統中儲存的照片由網絡部負責運行和保管。
10 結果
我院按照以上病案管理運行辦法實施3個月以來成效顯著，全院門診病歷書寫合格率及美容外科住院病歷質量甲級率從2010年1月～2010年2月的平均82%提高到2010年3月～2010年4月的平均88%以上；無丙級病歷出現；保證了我院的醫療安全。
雖然國家衛生部《醫療機構病歷管理規定》中明確了病歷管理方面大的要求，但并未對醫療活動中所產生的文字、符號、圖標、影像、切片等方面管理流程的相關細化。在實際的醫院管理中，尚缺乏實際操作性。而作為民營醫院又不能完全借鑒公立醫院制定的相關規定或辦法（ICD-10病歷編號方法、軟件使用等）。因為與公立醫院相比較，民營醫院與之既有相同之處又有很多不同之處，所以我院抓住整形美容醫院專科性和特殊性，以衛生部《醫療機構病歷管理規定》為依據，制定出更適合民營整形美容醫院病案管理實施的運行辦法。此運行辦法和國家管理規定相比更具特色，主要體現在三個方面，第一：《管理規定》中要求設置專門部門或者配備專（兼）職人員具體負責本機構病歷和病案的保存與管理。但在民營整形美容專科醫院中，具體如何操作卻沒有明確的細解。而此運行辦法中就確定了病案管理員這一職務，且明確了病案管理員具體的工作職責，更有實際意義。第二：病歷的保存，《管理規定》中要求在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。而此運行辦法則根據整形美容醫院以外科手術為主的特點，將病歷劃分為門診病歷與住院病歷，然后結合各自的特點因科而異進行管理。既保障了病案的安全，更不影響醫院的運營。而像門診病歷和住院病歷共有的美容外科就要求每月上交全部病歷，并由病案管理員逐一進行歸檔前的審核；次月初，質控辦人員對全院的住院病歷依次審核，門診病歷單項抽查后存檔；通過這兩重把關，保證了每一份病案的書寫質量。第三：整形美容醫院是以通過外科手術的方式改變患者外在的形態來達到其對美的追求，所以醫院會保留顧客術前及術后的對比照片、影像資料和病理標本，這也是最不同于公立或其他類型醫院的一點。對這一特殊資料的保存及管理，國家管理規定中并無明確的相關要求。而在我院運行辦法中就病理標本、照片、影像三類資料的保管做出了詳細的規定，非常具有實際意義。經過3個月對病案管理運行辦法的實施，相關數據表明我院病案管理的質量確實有了全面的提升，而且完善的文字記錄與影像資料、病理標本也為我院醫療糾紛（投訴）的解決提供了重要的法律依據，促進醫院更良好的發展。
在競爭日益激烈的醫療市場中，民營醫院異軍突起，以其獨特的醫療方向在很多方面有趕超公立醫院的趨勢，這就要求在病案管理方面也不應落后。如果能夠很好的進行病案管理，不僅能夠保障醫院的醫療安全，有利于醫療糾紛（投訴）的化解，同時還有利于醫院數據統計工作，全方位提高醫院管理的水平。醫院管理者也能通過病案信息分析醫院所處的現狀，以便檢查和監督全院的醫療工作，提高工作效率與醫院質量管理的科學性，從而全方位的推動醫院向更高層次發展。但目前存在的實際情況是，在眾多此類醫院中都無相關確切的病案管理執行辦法，病案管理對于他們而言是一個薄弱之處。而事實證明，我院的病案管理運行辦法卻是全面、系統、切實可行。其是以國家衛生部《醫療機構病歷管理規定》為基礎，充分結合了整形美容醫院的特點，以解決實際醫療工作中所面臨的問題為目的。它從多個方面囊括了對病案管理能涉及的多方面的要求和規定，實現了整形美容醫院對病案管理中實際的要求，值得在同類型的民營醫院中推廣實施。當然，本辦法可能還存在一些不足之處，希望大家能在今后的實際工作中進一步完善和提高。
（致謝：本運行辦法得到黃琪平先生、蕭慶昌先生、楊江玲女士的指導，謹表謝意。）
[參考文獻]
轄區各醫療衛生單位：
為加強醫療機構醫療文書的管理水平，提高醫療質量，保障醫療安全，防范因醫療文書管理疏漏導致的醫療糾紛，現就醫療機構醫療文書管理工作提出如下要求，請認真執行。
一、各醫療衛生單位要高度重視醫療文書管理工作的重要性和嚴肅性，加強對轄區鄉村醫生醫療文書管理工作的指導，定期不定期的對醫療機構醫療文書管理工作進行指導和檢查，對發現的問題要及時予以指正，對情況嚴重的要在轄區內進行通報。
二、各醫療衛生單位要大力加強對《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》的培訓學習，讓所有醫護人員人人知曉醫療文書管理的規范和要求，人人知曉違反醫療文書管理規定的危害性。要加強醫療機構內醫療文書的管理，完善相關工作制度并狠抓落實。要在院內廣泛開展醫療文書點評、評價工作，大力促進醫療文書的規范和質量提高，從基礎工作中保障醫療質量和防范各種隱患。
三、各醫護人員，要按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》的規定，字跡清晰易認地認真書寫病歷文書，確保書寫的病歷文書符合要求，提高醫療文書書寫質量，避免因病歷文書書寫不規范導致的醫療爭議和糾紛。
四、醫師開具處方，應嚴格按照《處方管理辦法》中“處方的開具”的條款執行，藥師也要按照《處方管理辦法》的相關規定認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性，同時藥師還應審核處方并簽署姓名及時間。
五、醫務人員書寫的各種病歷、報告、處方以及記錄等，凡需簽署姓名和時間的，必須按照有關要求及時填寫，不得使用記號、縮寫等不規范手段。醫療機構出具的電子病歷文書打印件，應包含患者的基本信息，相關醫務人員應簽署姓名和時間。對于因書寫或打印病歷文書不規范導致的醫療糾紛，必須追究當事人責任。
六、醫療機構的上級醫師必須按照衛生部《醫院工作制度》的要求，對下級醫師書寫的病歷文書進行審查修正，同時簽署姓名和修正時間。上級醫師審查修正下級醫師病歷后不簽署姓名和時間的，可視為篡改病歷。
七、各醫療單位必須在年3月6日前對本單位醫療文書進行一次全面自查，并將檢查情況以文件形式報區衛生局醫政科。區衛生局將在3月15日前對各單位自查情況進行一次全面抽查。發現醫療文書書寫不規范或不完全現象，要對相關人員進行嚴肅處理，情節嚴重者要扣除當月津貼，責令其寫出書面檢討，并在全系統通報批評。
20xx年安徽省新農合定點醫療機構管理辦法全文一、定點醫療機構資格審定與管理
1、省級衛生行政部門與省農村合作醫療管理辦公室負責審定省直醫療機構的定點資格;市級衛生行政部門與市級新型農村合作醫療管理機構負責審定市直醫療機構的定點資格;縣級衛生行政部門與縣級新型農村合作醫療經辦機構負責審定縣(市、區)直醫療機構的定點資格。
2、開展為公眾服務的大型企業及解放軍、武警駐皖部隊所屬醫療機構的定點資格，按照屬地管理原則由市級衛生行政部門與市級新型農村合作醫療管理機構審定。
3、其它醫療機構，包括非地方醫院、民營醫院的定點資格一律按照審批《醫療機構執業許可證》權限，由相應的衛生行政部門與同級新型農村合作醫療管理經辦機構負責審定。不應將符合條件的非地方醫院或民營醫療機構排斥在定點醫療機構之外。
二、定點醫療機構申請與審批
1、申請對象及基本條件。凡我省范圍內取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，按照自愿原則，均可向負責定點資格審定的新型農村合作醫療管理經辦機構提出書面申請。
申請定點資格的醫療機構須具備以下基本條件：①符合區域醫療機構設置規劃，持有有效的《醫療機構執業許可證》，達到同級《醫療機構基本標準》;②遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和規范，有比較健全的醫療服務管理制度;③嚴格執行物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策;④嚴格執行新型農村合作醫療政策和醫療服務管理規定，建立與之相適應的內部管理制度，配備相關工作人員及相應的信息管理系統;⑤主動配合與自愿接受新型農村合作醫療管理或經辦機構督查和考核;⑥醫療服務質量和服務態度較好，社會評價較高。
2、申請材料。申請新型農村合作醫療定點資格的醫療機構，在負責定點資格審定的新型農村合作醫療管理經辦機構領取《安徽省新型農村合作醫療定點醫療機構申請表》(附件)，并提交《醫療機構執業許可證》副本復印件、遵守新型農村合作醫療管理的承諾書、參合農民就診管理措施、醫藥費用控制措施以及負責定點資格審定的衛生行政部門與新型農村合作醫療管理經辦機構規定的其它材料。
3、審批與公布。各級新型農村合作醫療管理經辦機構常年受理醫療機構定點資格申請。在接到申請材料后，及時進行資格審查，必要時組織專家現場評估，在30個工作日內簽署審批或不予審批的書面意見。審批后及時通過媒體(含網站)向社會公布，并發給定點醫療機構資格證書和新型農村合作醫療定點醫療機構銅牌標識。省、市兩級醫療機構定點資格的有效期為3年，其它醫療機構定點資格的有效期為2年，期滿后，需再次申請與認定。定點醫療機構因違規行為處罰被取消定點資格的，1年內不得申請新型農村合作醫療定點醫療機構資格。
三、定點醫療機構實行協議管理
各縣(市、區)新型農村合作醫療經辦機構必須與本縣(市、區)或者鄰縣(市、區)定點醫療機構簽訂服務協議，共同遵守服務協議。
各縣(市、區)新型農村合作醫療經辦機構根據本地參合農民的意愿和就診流向、醫療資源等情況，原則上在省、市兩級定點醫療機構中分別選擇4所以上三級綜合醫院和專科醫院作為本縣(市、區)定點醫療服務單位，并與其簽訂服務協議，實行協議管理。
服務協議有效期為1年，任何一方違反協議，對方均有權解除協議，并向社會公布。
四、定點醫療機構新型農村合作醫療服務管理
各定點醫療機構要建立內部新型農村合作醫療管理組織和相關制度，配備相對穩定的專(兼)職人員和基本設備，提供相關服務;要對醫護人員開展新型農村合作醫療相關管理知識和業務知識培訓;要在顯著位置懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標識，供參合農民識別;設置新型農村合作醫療宣傳欄與公示欄，向參合農民宣傳新型農村合作醫療管理規定，公布參合農民就診流程、收費標準;在就診、結算窗口公布投訴、舉報電話號碼，對參合農民反映的問題，應及時安排專人了解情況，按相關規定進行處理;在參合農民住院期間，須認真核對相關證件，對其參合身份進行確認與登記;積極配合與支持各級新型農村合作醫療管理經辦機構核查參合農民住院醫藥費用，提供各種原始醫療文書及相關資料。
五、定點醫療機構醫療質量管理
各定點醫療機構應嚴格執行衛生部制定的出、入院標準，根據執業范圍以及自身醫療服務能力，合理收治參合農民。實行雙向轉診，不得推諉或截留病人。嚴格依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性，使用合作醫療專用處方。嚴格執行《安徽省新型農村合作醫療基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》，必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時注明自費字樣。各級定點醫療機構要嚴格控制目錄外用藥藥品費用比例，省級醫療機構控制在30%以內，市級醫療機構控制在20%以內，縣級醫療機構控制在15%以內，鄉鎮衛生院控制在10%以內。
六、定點醫療機構收費管理
各定點醫療機構要嚴格按照有關規定，加強住院和門診收費票據的管理，確保票據的真實性和唯一性。民營營利性(經營性)醫療機構必須使用稅務部門統一印制的醫療收費票據，不得虛開、假開收費收據。定點醫療機構要為參合農民提供出院小結和電腦打印的日醫藥費用清單。
七、定點醫療機構信息管理
縣級以及縣級以下定點醫療機構要為新型農村合作醫療信息管理配備相關設備，做好HIS系統與新型農村合作醫療信息管理系統銜接，并按縣級新型農村合作醫療管理規定準確錄入與按時傳輸有關醫療服務等信息。未在規定時間內上傳的，所發生的補償費用由定點醫療機構承擔。
省、市兩級定點醫療機構按省級新型農村合作醫療管理機構規定，及時將有關醫療服務信息上傳省級新型農村合作醫療信息管理系統。同時，按季度向負責資格審定的同級新型農村合作醫療管理機構書面上報有關醫療服務信息，省、市級新型農村合作醫療管理機構有權將相關醫療服務信息通過媒體向社會。
八、定點醫療機構費用控制管理
各定點醫療機構要采取有效措施控制醫藥費用不合理增長。執行檢驗、醫學影像檢查結果互認規定;建立單病種定額或限額控制機制，逐年增加單病種定額或限額控制的病種數。嚴格對每門診人次費用、出院者平均醫藥費用、日均住院費用、藥費比例、自費藥品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型儀器檢查陽性率、醫療服務價格項目收費準確率等進行控制。
九、定點醫療機構專項考核管理與督查管理
各級新型農村合作醫療管理或經辦機構要根據實際，將合作醫療服務、醫療服務行為、醫療服務質量、醫藥費用指標納入定點醫療機構專項考核的基本內容，分級制定考核辦法與標準，按定點資格的審定權限，組織定期檢查和年度專項考核，并將考核結果作為下一年度定點資格確認的依據。
各級衛生行政部門分別組建由臨床醫、藥學科專家組成的新型農村合作醫療定點醫療機構督查工作小組，制定督查方案。按行政管理范圍，采取明查暗訪等方式，對群眾舉報或反映強烈的定點醫療機構進行督查，重點對其醫療服務行為的合規性、合理性進行專家會審，不定期通報定點醫療機構督查情況與處理結果。
十、定點醫療機構違規處罰
各級各類定點醫療機構日常監督管理由負責定點資格審定的衛生行政部門和同級合作醫療管理經辦機構負責。省、市兩級衛生行政部門和合作醫療管理機構有權對本行政區域內所有定點醫療機構進行監督管理。
定點醫療機構發生違規行為，視情節輕重，依次給予通報、責令限期整改、暫停定點醫療機構資格、取消定點醫療機構資格等處罰。同時，對定點醫療機構違反合作醫療政策規定和醫療服務規定的主要領導及相關工作人員，依法依規給予嚴肅處理;構成犯罪的，移交司法機關處理。
定點醫療機構發生以下行為之一，由負責定點資格審定的衛生行政部門和同級合作醫療管理經辦機構取消其定點資格，以及依據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》等法律法規進行查處，及時向社會公布處理結果。
1、為參合農民提供虛假發票、住院清單，篡改病歷資料，以及采取其他手段騙取或套取合作醫療基金，造成合作醫療基金嚴重流失的;
2、為患者提供過度醫療服務且情節嚴重的;
3、違反新型農村合作醫療管理規定被媒體曝光，經查屬實的;
4、連續2年新型農村合作醫療專項考核位于末2位的;
5、在定點醫療機構督查管理中，一年內受到2次以上通報批評的;
6、發生違規行為，拒絕整改或整改達不到要求的。
十一、相關要求
1、各級新型農村合作醫療管理經辦機構受同級衛生行政部門委托履行新型農村合作醫療定點醫療機構的監管職責。
一、醫療損害責任中的過錯概念
《侵權責任法》第七章在第五十四條明文規定了三種醫療損害責任的具體類型，即第五十五條和第六十二條規定的醫療倫理損害責任，第五十七條規定的醫療技術損害責任，第五十九條規定的醫療產品損害責任。①其中根據第五十九條的規定，醫療產品損害責任的歸責原則為無過錯原則，自然不涉及過錯認定的問題;而醫療倫理損害的主要表現就是醫務人員違反《侵權責任法》第五十五條規定的告知義務與第六十二條規定的保密義務，其過錯是比較好認定的;而本文討論的則是醫療技術損害責任的過錯認定。
醫療技術損害責任，是指醫療機構及醫務人員違反了其在醫療活動過程中所負有的醫療技術上的高度注意義務，存在違背當時醫療水平的技術過失，造成患者人身損害的醫療損害責任。構成醫療技術損害責任，必須存在違背當時醫療水平的疏忽與懈怠的醫療技術過失。 對于過錯的含義，有主觀過錯說與客觀過錯說。主觀過錯說認為，過錯是一種可歸責的心理狀態，其核心是:過錯是指行為人的主觀方面，即過失或故意的心理狀況，因而應當把過錯與行為的不法性區別開來，以德國法為代表。與主觀說相反，主張客觀過錯說的學術觀點認為，認為過錯不是主觀意思之欠缺，而是從人的行為評價出發，認為過錯系行為人行為沒有達到一定標準，即行為對注意義務之違反。②因而將過錯與不法性結合為一個責任要件，以法國法為代表。③主客觀結合說認為，過錯是一個主觀和客觀要素相結合的概念，它是行為人在故意和過失的狀態，在該狀態的支配下行為人從事了法律和道德上應當受到非難的行為。④我國采取的是主觀過錯說。
筆者認為，不能否認過錯是一種心理狀態的體現。雖然在認定過錯的過程中，不可避免地要根據行為人的行為來判斷過錯的存在，在具體案件中，并不能把過錯與不法行為完全區分開來，但是這是過錯認定標準的客觀性，不能等同于過錯的客觀性。例如，《侵權責任法》盡管沿襲了傳統侵權法的過錯原則，卻為醫務人員設立了系列注意義務，采取了客觀過錯的歸責方法。筆者認為，這只是對過錯認定標準的規定，過錯是主觀的，要判斷主觀上是否存在過錯，當然要借助一些客觀的認定標準。另外，過錯可以分為故意和過失。本文中的過錯僅指過失，因為在醫療損害責任中如果存在故意的話，則可能會構成故意傷害或者故意殺人等犯罪，適用刑法上的規定，不屬于侵權法中醫療損害責任的調整范圍。
二、《侵權責任法》中關于醫療過錯認定的規定
醫療人員作為醫療過程中的專家，要盡到相應的合理注意義務，如果沒有盡到相應義務，則可認定其存在過錯，所以確定醫療人員應該承擔什么樣以及什么程度的義務是判斷其是否存在過錯的重要因素。我國《侵權責任法》規定關于醫療技術方面應該盡到的義務為與當時的醫療水平相應的診療義務。同時還規定一定條件下適用過錯推定原則。
(一)醫療水平
醫療水平也就是醫療水準，是指醫生進行醫療行為時，其學識、注意程度、技術以及態度均應符合具有一般醫療專業水準的醫生于同一情況下所應遵循的標準《侵權責任法》第五十七條規定醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
醫療水準說起源于日本，此概念在日本法學界首先由松倉豐治教授提出，他將醫療水準分為學術上的醫療水準與實踐中的醫療水準，前者由學術界的一致認定而形成;后者是醫療界普遍實施的技術。
多數學者認為，醫療水準是以相同情形下具有一般醫療專業水準的醫師所應具備的醫師學識、注意程度、技術以及態度為準，也即一般醫師標準。即醫務人員的診療義務須與當時的醫療水平相符合。此處的醫療水平為實踐中的醫療水平而非學術上的醫療水平;并且實踐中的醫療水平應是醫療領域的合理人標準，即該醫師所在技術領域中一名普通醫師所具有的一般的技術和知識水平，而非該領域中最有經驗、最有技術或最有資格的醫師所具有的技術水平，自然也不是該領域中最沒有經驗、技術最差的醫師所具有的技術水平。因而，作為判斷標準的實踐中的醫療水平具有高度概括性和抽象性。
(二)過錯推定
我國《侵權責任法》第五十八條規定了滿足一定條件下的過錯推定原則的適用，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯: (1)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
1.推定還是認定
對于第五十八條采用了推定一詞的做法也引來各種非議，張新寶教授在對侵權責任法二次草案第七章的修改意見中提出，應將第五十八條中的推定改為認定。所謂推定過錯，是指在侵權法上，如果加害人不能證明自己沒有過錯，那么就從己知的損害事實推定其有過錯，從而承擔侵權責任，即舉證責任的倒置。在五十八條第一款中，如果醫療機構違反了法律、行政法規以及其他有關診療規范的規定，則己經構成過錯，應是認定而非推定。而后兩款根據立法的本意，則是推定過錯，即如果醫療機構存在隱匿或拒絕提供相關病歷資料，或者偽造、篡改或銷毀病歷資料，則推定其有過錯，這時舉證責任轉移到醫療機構一方，醫療機構需舉證證明其在醫療過程中不存在過錯，當然如果存在上述情況，醫療機構證明自己沒有過錯是非常困難的，但法律既然規定了推定而非認定，就說明醫療機構還有舉證證明的機會。
2.實踐中的適用
第五十八條在實踐中適用較多，說明該條規定很有意義。實踐中偽造、篡改病歷由患者一方舉證，患方基本上都是通過證明醫院提供的病歷、手術記錄、病歷記錄等文件不齊全、自相矛盾，或者違反了衛生部頒發的《歷書寫基本規范》的規定來證明醫療機構存在五十八條規定的推定過錯的情況。在司法審判中，大多數的過錯認定都是根據鑒定結論作出，但是如果可以適用《侵權責任法》第五十八條，就無需依賴鑒定機構的鑒定結論。甚至于，有些案件是在鑒定機構不能做出鑒定結論或者一方不同意鑒定的情況下，適用第五十八條的規定，證明醫療機構存在偽造、篡改病歷情況，從而無需進行鑒定，如河南省中級人民法院審理的濟源市第二人民醫院與賈軍軍醫療損害賠償糾紛上訴案，⑥黃河三門峽醫院與馮卉醫療損害賠償糾紛案。⑦由這些案件可以看出，適用五十八條推定醫療機構存在過錯是一條捷徑。 三、醫療技術損害責任過錯認定存在問題及建議
(一)醫療水平一刀切
在侵權責任法三次審議稿中曾規定，在判斷醫務人員注意義務時，應當適當考慮地區、醫療機構資質、醫務人員資質等因素，但立法審議時被刪除。由此，確定診療義務時是否需要考慮上述因素便成為司法實踐中必須回答的一個問題。
否定的觀點認為，刪除說明我國立法對于醫務人員診療義務的判斷采取的是客觀判斷的標準，醫務人員個人的學識、技術能力、個人的研究水平、從業經驗的差異，不能成為減輕其注意義務的理由。⑧肯定的觀點認為，侵權責任法考慮到診療行為的實際情況很復雜，刪除了前述規定。地區、資質等因素能否在適用本條時考慮，應當結合具體情況。法律、行政法規、規章以及診療規范規定了具體要求和具體操作規程的診療行為，醫療機構和醫務人員一般都應當遵守，不應當因地區、資質的不同而有差別。有的診療行為在有的情況下，可理解為包括地區、資質等因素。
筆者認為，在我國現行條件下，地區、城鄉發展極不平衡，地區之間的醫療水平、不同資質醫療機構、不同資質醫療人員的水平差距還是很大的，如果采取一刀切的判斷標準，對于一些落后地區的醫療機構并不公平，所以還是應該考慮到不同地區、不同資質的醫療機構和人員的差別。
(二)醫療鑒定制度二元化問題
在司法實踐中，幾乎所有的醫療損害責任糾紛案件都涉及醫療事故鑒定，包括過錯鑒定和因果關系鑒定，且司法判決都是依據鑒定結果作出，所以在醫療損害案件中鑒定結論至關重要，如何保證鑒定結論的專業性和公正性自然是保證案件判決公正的重中之重。
1.醫療鑒定的二元機制
2010年6月30日頒行的《最高人民法院關于適用中華人民共和國侵權責任法若干問題的通知》規定，人民法院在審理醫療侵權案件中，可以依當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故鑒定，決定進行醫療事故鑒定的，應由《醫療事故處理條例》所規定的醫學會進行，對于醫療事故以外的原因要求鑒定的，則按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》辦理。可以看出醫療鑒定劃分為醫療事故鑒定和醫療侵權司法鑒定。前者適用《醫療事故處理條例》，由各級醫學會對是否為醫療事故進行鑒定;后者則適用《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》，由司法鑒定機構進行鑒定。
2.醫學會鑒定與司法鑒定的比較
首先，醫學會是一個非營利性團體，醫學會鑒定即醫療事故鑒定在性質上屬于行政鑒定，且其醫療機構存在利害關系，不能保證鑒定的公證性;而司法鑒定機構的對口管理部門為司法行政部門，其與衛生行政部門沒有直接的行政管理上的利害關系，且由于司法鑒定機構的鑒定人主要是與醫療機構沒有直接利害關系的法醫，因而醫療侵權司法鑒定排除了醫療機構和醫療行政部門對鑒定結論的影響和干預。其次，參與醫學會鑒定的成員往往也參加醫療活動，對于醫療鑒定方面的專業性較強;司法鑒定中的鑒定人為法醫，缺少臨床經驗。最后，醫療鑒定的程序缺陷較多，透明度較低，如無法實行回避等。
[關鍵詞] 知情同意；醫療告知；JCI標準；醫院管理
[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）11（a）-094-03
患者知情同意權是患者的一項最基本的權利，是指患者有權知道自己的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等全部真實情況，根據醫生提供的醫療方案，在充分考慮方案的有效性和安全性的基礎上，結合自身的特點，自行選擇診療處理方案[1]。
知情同意包括醫生的告知義務和患者的知情權和個人決定權利，它包含了知情和同意兩部分的內容，知情是同意的前提，是患者在信息的充分告知后對所知道的信息的充分理解，同意是知情的結果，是患者在醫師充分說明的基礎上，表明除了接受因醫療行為所獲的利益外，還將承受因醫療而伴隨的風險。
患者知情的內容與醫生告知的義務密不可分，可以說醫生告知義務的范圍也就是病患知情內容的范圍。醫師履行說明義務是患者自我決定權的基礎，知情同意權不僅在于患者享有自主決定權， 更重要的是醫生應該履行告知和說明的義務。
1我國關于患者知情同意權的相關法律條文
1946年在《紐倫堡法典》中首先提出了知情同意的概念，1957年美國將知情同意引入醫療訴訟領域，形成了知情同意理論。“知情同意”成為世界醫學界共識的標志是在1964年的《赫爾辛基宣言》上[2]。以下是我國關于患者知情同意權的相關法律條文。
1951 年我國政務院批準的《醫院診所管理暫行條例》第十七條規定：“醫院診所對病人需要施行大手術，或在病情危篤，須施行特殊治療時，須取得病人及其關系人同意簽字后，始得施行；對不能自立之未成年病人，或病人已失知覺，且無關系人時，可不取得同意，但醫院診所負責人及負責實施手術的醫師，應據共同簽字鑒證之。”[3]此條文奠定了中華人民共和國醫療領域的知情同意基礎。
1982 年衛生部頒布的《醫院工作制度》第40 條附則(施行手術的幾項規則) 第6 項：“實行手術前必須由病員家屬或單位簽字同意( 體表手術可以不簽字) ，緊急手術來不及征求家屬或機關同意時， 可由主治醫師簽字， 經科主任或院長、業務副院長批準執行。”[4]
1994 年國務院令第149號《醫療機構管理條例》第33 條：“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。”[5]
1994衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第62 條：“醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時， 應當向患者作必要的解釋。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。”[6]
1998 年中華人民共和國主席令第五號《中華人民共和國執業醫師法》第26 條：“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。”[7]
2000年衛生部衛醫發184號《臨床輸血技術規范》第6 條：“決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。”[8]
2001年中華人民共和國衛生部令第14號《人類輔助生殖技術管理辦法》第14 條：“實施人類輔助生殖技術應當遵循知情同意原則，并簽署知情同意書。涉及倫理問題的，應當提交醫學倫理委員會討論。”[9]
2002年中華人民共和國國務院令第351號《醫療事故處理條例》第11 條：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。”[10]
2002年《病歷書寫基本規范(試行)》第十條：“對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關系人簽署同意書。”[11]
2005 年衛生部的《品、處方管理規定》第3條：“具有處方權的醫師在為患者首次開具品、第一類處方時，應當親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫療機構保管。”[12]
2006 年衛生部的《人體器官移植技術臨床應用管理暫行規定》第24 條：“實施人體器官移植前，醫療機構應當向患者和其家屬告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書”；第27 條第2 款：“醫療機構用于移植的人體器官必須經捐贈者書面同意”；第30 條：“醫療機構在摘取活體器官捐贈者所同意捐贈的器官前，應當充分告知捐贈者及其家屬摘取器官手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書”；第34 條：“醫療機構開展試驗性人體器官移植應當履行告知義務，征得患者本人和其家屬書面同意。”[13]
2006年中華人民共和國衛生部令第53號《處方管理辦法》第二十一條規定：“門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用品和第一類的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。”[14]
由以上相關法律條文可以看出，從1951年的《醫院診所管理暫行條例》開始，我國的衛生行政管理法規就涉及了知情同意的相關內容，經過幾十年的臨床應用和完善，簽字決定權已由原先規定的患者關系人或者單位交還給患者本人，并明確規定了需要實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況時知情同意權的移交，這充分保護了患者的權利。
2 目前告知和知情同意在臨床實施中的缺陷
實施告知的方法是多種多樣的，如有關的法律和政策、醫院等級標志、醫院制度、科室設置、診療流程、診療時間和有關診療項目、藥品收費標準、健康宣教等，醫院多采用公示的方法告知，如宣傳墻板、網站、觸摸屏等；診療過程中關于患者病情、疾病現狀和治療可能發生的預后等內容可以采用口頭告知；涉及重大醫療行為和其他風險較大的醫療行為，按法規要求必須書面告知，取得患者或者患者指定委托人的簽字同意。
隨著醫療糾紛舉證倒置規定的實施，對患者知情同意權關注程度的提高，在醫療實踐中，很多醫院越來越注意自己告知義務的履行。但哪些內容是可以口頭告知的？哪些是屬于書面告知的？哪些又是不需要告知的？醫生向患者的病情交代程度如何？目前各個醫院沒有統一的、具體的規定，衛生行政部門也沒有明確的法規要求。臨床上，患者都希望醫生能夠明確地告知自己的真實病情以及可能的幾種治療方案，每種方法的利弊，醫生首選的治療方案及理由，由誰來實施，預期效果如何，有什么風險等等。但目前有一些醫院在書面告知環節上，做法過于簡單，只流于簽字這一表面形式上。在知情同意書的內容設計上，沒有提到此醫療行為的預期效果，只列舉可能出現的意外及并發癥，也不提供患者可選擇的其他方案，以及如果不實施該項醫療行為可能帶來的后果等患者最關注的問題。由于知情權的缺失，在患者看來，這個“簽字同意”雖無法接受，但只能選擇同意，否則醫生不予治療，給人的感覺就是簽“生死狀”，是醫院在推卸責任。其實醫生充分履行告知義務是對患者知情同意權的尊重和保護，并不能免除其在醫療過程中由于過失而對患者造成人身侵權損害的賠償責任。
3 改進
3.1 借鑒國際標準，完善醫療告知的管理規定
我國現有的法律法規規定了醫方的告知義務和患者的知情同意權，明確要求對患者的病情、醫療措施、醫療風險， 尤其是手術、特殊檢查、特殊治療要實施告知義務，但要求過于原則、籠統，患者進入醫院后，應該告訴患者哪些信息，通過什么樣的方式告訴患者，沒有統一的規定，缺乏權威標準，不利于實施，也不利于保護患者知情同意權。
解決目前這一窘境的捷徑就是借鑒國際通用的標準，完善醫療告知的管理規定，確保患者的知情同意權更加全面、充分地行使和實現。美國醫療機構聯合評審委員會制定的《醫院評審標準》（JCI標準），是世界衛生組織認可的評價醫院服務質量和整體管理水平的全球最高權威標準，患者及其家屬權利是 JCI 標準中核心標準比重最高的部分，共36條，其中30條為核心標準，要求非常細致具體，可操作性強。它要求醫療機構要以患者能夠理解的方式，告知所有患者他們享有的權利，如告知患者及其家屬如何獲得醫療情況和治療計劃，如何參與治療決策及就其家屬參與的程度，拒絕或終止治療的權利和責任，如何受理投訴、糾紛和對醫療的不同意見以及患者參與這些過程的權利，同時還規定“醫療機構要列出需要特別取得知情同意的治療和操作的類目”、“有關風險、潛在并發癥和備選方案都應與患者及其家屬或可以為患者做決定的人員進行討論”[15]。醫院應參照JCI標準，對告知的內容、告知的時間、告知的方式方法等方面作出明確規定。
3.2 規范各類知情同意書
2003年中華醫院管理學會制定的《醫院知情告知系列規范文書（試行）》以及目前各醫院使用的知情同意書，主要是告訴患者有關醫療行為的風險如何，缺失許多患者十分關心且非常重要的內容。醫院應按JCI標準要求，規范知情同意書。各類知情同意書應包括病情、診斷、治療情況；醫師擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應證、禁忌證、并發癥、療效、危險性、可能發生的其他情況；預期的治療效果；可供選擇的其他治療方法；拒絕手術可能產生的后果等。醫院管理部門應將醫療告知行為納入質量管理，尤其對書面告知、需簽署知情同意書的診療項目進行梳理，設立審批制度，保障醫患雙方的權利。
3.3 加強培訓，規范告知流程
知情權是法律賦予患者的一項基本權利，告知是醫務人員必須履行的法定義務，醫務人員應按相應規定全面、真實、準確、客觀地履行告知義務，使患者在知情的基礎上對醫務人員提供的診療方案做出取舍的決定。要告知患者由于醫學未知領域的存在以及醫療行為的風險性，有些損害后果在規范操作的前提下仍無法避免，在此情形下的患者知情同意書可以被視為“免責同意”，即患者愿意承擔醫療行為本身的風險。
要通過不斷地強化培訓， 教育醫務人員要以患者能夠理解的方式，告知所有患者他們享有的權利，自覺維護患者的知情權。并通過培訓讓每一位醫務人員都深刻認識到，不履行告知就有可能會面臨法律的制裁，規范醫療告知行為，體現了對患者知情同意權的尊重，同時也提供了醫療行為合法性的法律根據。
4 體會
知情同意是尊重患者的人格、自、健康權的體現，是構建和諧醫患關系的關鍵。但告知是知情的前提，在醫療活動中，由于醫患雙方醫學知識水平的不同，對疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異，患者往往處于被動的接受地位。要保障患者的知情同意權，必須明確告知內容，規范醫療告知行為。醫院通過規章制度，梳理告知項目及內容，規范告知流程，使用統一的知情同意書等管理手段，不僅易于獲得患者及家屬的理解和配合，也有利于增加醫師的責任感，構建和諧的醫患關系，提升醫療質量，確保醫療安全，保障醫患雙方的權益。
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[13]衛生部.人體器官移植技術臨床應用管理暫行規定[S].2006.
[14]中華人民共和國衛生部令第53號.處方管理辦法[S].2006.
內容提要: 醫療管理損害責任是《侵權責任法》規定的醫療損害責任中的一種具體類型，與醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任和醫療產品損害責任一道，構成醫療損害責任的類型體系。醫療管理損害責任應當適用《侵權責任法》第54條的規定確定賠償責任，但與該法第34條第1款規定的用人單位責任構成競合關系，受害患者可以根據自己的利益選擇法律。
我曾經將醫療損害責任分為醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任和醫療產品損害責任三種類型。這種分類有一個缺陷，就是將屬于醫療機構及醫務人員違反醫療管理的損害責任放在醫療倫理損害責任中，與醫療倫理損害責任概念混在一起，邏輯關系不當。經過研究，我現在認為應當將醫療管理損害責任列為一種獨立的醫療損害責任類型，與其他三種醫療損害責任類型一起構成醫療損害責任的類型體系。
一、確立醫療管理損害責任的必要性及其概念界定
（一）確立醫療管理損害責任的必要性
有人曾經提出醫院管理中的醫療事故損害賠償責任的概念，但學者使用這個概念仍然是指醫療事故責任，而不是指醫療管理損害責任。也有人曾經提出過醫政管理責任的概念，認可醫政管理過錯，值得借鑒。[1]
在《侵權責任法》起草過程中，我曾經提出對醫療損害責任類型化的意見，主張醫療技術損害責任、醫療倫理損害責任和醫療產品損害責任的三分法意見。[2]這一意見基本上被《侵權責任法》所采納，體現為第55條、第57條、第59條和第62條的規定。有些學者在解釋《侵權責任法》規定的醫療損害責任時采納了我的意見，也贊同這樣的類型化劃分。[3]
我在對醫療損害責任進行這樣的類型化劃分時，基本的思考是將在醫療機構發生的所有與醫療損害有關的責任類型全部包含進去，因而將醫療管理損害責任納入了醫療倫理損害責任的概念之中，例如違反管理規范的損害責任，[4]組織過失損害責任[5]等。但這樣的歸納是不正確的。在醫療倫理損害責任中，醫療機構及醫務人員的過錯是違反醫生職業倫理道德，違反醫生良知的過錯，而醫療管理過錯則是違反醫政管理規范、管理職責的過錯，屬于醫療管理的過錯，性質并不相同。當時將醫療管理損害責任并入醫療倫理損害責任，是為了將就三分法的完整性，而失之于分類的不科學。將醫療管理損害責任單獨作為醫療損害責任的一個獨立的類型，既有事實根據，也有法律根據，并且符合《侵權責任法》第54條規定的要求。同時，確立醫療管理損害責任概念，使醫療損害責任體系由醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任、醫療產品損害責任和醫療管理損害責任四種類型構成，既符合邏輯的要求，又符合客觀實際情況。
實踐也證明將醫療管理損害責任納入醫療損害責任體系的正確性。某醫院正在進行手術，因突然停電，手術被迫中斷，欲接通備用電源繼續手術，但值班電工擅離職守不知去向，致使手術耽擱，以致患者因衰竭而死亡。學者認為，患者死亡，既非醫生的誤診，亦非醫生不負責任，而是電工玩忽職守，作為后勤人員的電工因其行為直接導致了病人死亡的后果，電工就是這起醫療事故的直接責任主體。[6]這種意見是不正確的。這其實是典型的醫療管理損害責任，是醫療機構的工作人員違反管理職責，擅離職守，造成患者死亡的后果，符合《侵權責任法》第54條的規定，責任主體是醫療機構而不是工作人員，應當依照醫療管理損害責任追究醫療機構的賠償責任。
（二）醫療管理損害責任的概念
1．醫療管理損害責任的定義。醫療管理損害責任是指醫療機構和醫務人員違背醫政管理規范和醫政管理職責的要求，具有醫療管理過錯，造成患者人身損害、財產損害的醫療損害責任。
醫療管理也叫做醫政管理。[7]醫療管理損害責任的構成，不是醫療機構及醫務人員的倫理過錯或者技術過錯，而是須具備醫療管理過錯，即醫療機構及醫務人員在醫政管理中，由于疏忽或者懈怠甚至是故意，不能履行管理規范或者管理職責，造成患者人身損害或者財產損害，應當承擔的醫療損害責任。
2．醫療管理損害責任與用人單位責任的聯系與區別。醫療管理損害責任與《侵權責任法》第34條第1款規定的用人單位責任最為相似。二者都是用人單位（醫療機構）的工作人員（醫務人員）因執行工作任務（在醫療活動中）造成他人（患者）損害，而由用人單位（醫療機構）承擔損害賠償責任。其中用人單位和醫療機構、工作人員和醫務人員、執行工作任務和在醫療活動中、他人損害與患者損害的概念，都是相容的，后者都包含在前者之中。因此，醫療管理損害責任其實就是用人單位責任。
在醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任以及醫療產品損害責任這三個概念中，醫療機構、醫務人員、診療活動中和患者受損害的要件都與用人單位的對應概念具有包容關系，但它們的內容具有技術的、倫理的以及加害物的區別，有較大的獨立性。而醫療管理損害責任與它們有所不同，因為造成損害的原因是管理過錯，這與用人單位責任的構成具有更大的相似性，如果不是《侵權責任法》第54條予以特別規定，本來就是可以納入用人單位責任的范圍中的。
之所以將醫療管理損害責任解釋在《侵權責任法》第54條規定的醫療損害責任之中，是因為這種侵權損害的特點是發生在醫療領域，是在醫療機構擔負的診療活動職責之中，因而與醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任和醫療產品損害責任并列在一起，作為醫療損害責任單獨進行研究和法律適用。
除了上述區別之外，更重要的是，對醫療管理損害責任適用的歸責原則不同。《侵權責任法》第54條明確規定，醫療損害責任適用過錯責任原則，而不適用過錯推定原則更不適用無過錯責任原則，因而醫療管理損害責任與用人單位責任不同。用人單位責任的歸責原則，一說認為適用過錯推定原則，[8]一說認為適用無過錯責任原則[9]或者嚴格責任，[10]沒有人主張為過錯責任原則。比較起來，醫療管理損害責任適用過錯責任原則，醫療機構承擔醫療管理損害責任的條件之一，是醫療機構及醫務人員必須存在管理過錯，才能夠承擔醫療管理損害責任，這顯然對醫療機構更為有利。
3．醫療管理損害責任的特征。醫療管理損害責任的法律特征是：
（1）構成醫療管理損害責任以具有醫療過錯為前提。醫療管理損害責任不同于適用過錯推定原則的醫療倫理損害責任，也不同于適用無過錯責任原則的醫療產品損害責任，而與醫療技術損害責任相似。醫療機構承擔醫療管理損害責任必須符合過錯責任原則的要求，無過錯則無責任。
（2）醫療管理損害責任的過錯是醫療管理過錯。醫療管理損害責任應當具備的過錯是醫療管理過錯，既不以醫療技術過錯為構成要件，也不以醫療倫理過錯為構成要件，而以醫療管理過錯為要件。判斷醫療管理過錯的標準，既不是違反當時的醫療水平的診療義務所確定的高度注意義務，也不是違反醫療良知和醫療倫理的疏忽或者懈怠，而是以醫療機構和醫務人員的管理規范和管理職責為標準確定的醫療管理過錯，因而與其他三種醫療損害責任均不相同。
（3）醫療管理過錯的認定方式是原告證明。醫療管理過錯與醫療倫理過錯的認定方式不同，是采取原告證明的方式，由原告一方證明醫療機構的過失。例如救護車急救不及時致使患者受到損害，原則上應當由受害患者一方承擔舉證責任，必要時可以實行舉證責任緩和，即患者一方只要證明存在過錯的可能性，即可推定醫療機構有過錯。
（4）醫療管理損害責任的主要損害事實是人格、身份和財產損害。醫療管理損害責任造成的損害，與一般侵權行為所造成的損害性質相同，是患者的人身損害和財產損害。在醫療技術損害責任構成中，損害事實只包括受害患者的人身損害事實，一般不包括其他民事權益的損害。在醫療倫理損害責任中，損害事實主要是精神型人格權或者人格利益損害。在醫療管理損害責任構成中，不僅包括受害患者的人身損害事實，而且包括患者的財產損害事實，甚至還包括身份損害事實，例如婦產醫院給產婦抱錯孩子，就是侵害了患者的身份權。
二、醫療管理損害責任的歸責原則及構成要件
（一）醫療管理損害責任的歸責原則
醫療管理損害責任適用的歸責原則是過錯責任原則。這是《侵權責任法》第54條的明確規定。
對于醫療管理損害責任，從形式上觀察，也有適用過錯推定原則的可能性。例如婦產醫院給產婦抱錯孩子的案件，完全可以就此事實推定醫療機構及醫務人員具有過錯，因而免除原告的舉證責任。但這只是例外情況。第一，適用過錯推定原則，依照《侵權責任法》第6條第2款規定需要有“法律規定”，并不因為情形的特殊而對沒有“法律規定”的侵權責任類型主張適用過錯推定原則。第二，《侵權責任法》第54條明確規定應當適用過錯責任原則，適用過錯推定原則有違法律的明確規定。因此，醫療管理損害責任的歸責原則是過錯責任原則而不是過錯推定原則。
（二）醫療管理損害責任的構成要件
1．醫療機構及醫務人員在診療活動中存在違反管理規范或管理職責的行為。在診療活動中，須有醫療機構及醫務人員實施的違法行為才能構成醫療損害責任。醫務人員不僅指醫生和護士，還包括與診療活動有關的其他人員。構成醫療管理損害責任，醫療機構及醫務人員須具備在診療活動中實施了違反管理規范和管理職責的醫政管理行為，這個行為須具有違法性。在這些活動中，醫療機構及醫務人員違反管理規范或者管理職責，而非倫理性質以及技術性質的規范或者職責，就構成這種行為。其違法性在于，這些行為會造成侵害患者合法權益的后果，違反了法律規定的對患者權益的不可侵義務。
2．患者受到損害。患者受到損害，是構成醫療管理損害責任的客觀事實要件。患者在醫療管理損害責任中的損害事實比較寬泛，泛指患者的一切權利和利益的損害，但主要還是患者的生命權、健康權、身體權、知情權、隱私權、親權、所有權等權益。值得注意的是，親權這種身份權也能夠成為醫療管理損害責任的侵害客體。婦產醫院將產婦的嬰兒錯誤認作其他產婦的嬰兒，交給其他產婦撫養，并將其他產婦的嬰兒交給該產婦扶養，不僅侵害了該產婦及嬰兒的親子身份權，而且也侵害了另一位產婦及嬰兒的親子身份權。這就造成了嚴重的后果。
3．違反管理規范或者管理職責的行為與損害事實之間有因果關系。醫療機構及醫務人員違反管理規范或管理職責的違法行為，須與患者的損害事實之間具有引起與被引起的關系。確定醫療管理損害責任的因果關系要件適用相當因果關系規則，通常依據事實就可以認定因果關系，并非需要醫療損害責任鑒定。受害患者只要證明自己在該醫療機構接受診療活動中，醫療機構及醫務人員實施了違反管理規范或者管理職責的行為，自己因此受到了損害，就可以確認因果關系。例如，未經產婦同意醫務人員將其胎盤擅自處置；救護車遲延到達，在此期間患者在等待中死亡，這些就能夠證明因果關系。必要時可以采取因果關系的舉證責任緩和，在原告證明因果關系的可能性后，推定有因果關系，醫療機構主張沒有因果關系的，應當舉證證明。
4．醫療管理過錯。醫療管理過錯，是指醫療機構及醫務人員在診療活動中違反管理規范或者管理職責的不注意的主觀心理狀態。醫療管理過錯的主要表現形式是醫療機構及醫務人員對醫政管理規范或者管理職責的疏忽或者懈怠，一般不表現為故意。疏忽是醫療機構及醫務人員對待管理規范或者管理職責的不經心、不慎重的不注意心理，應當做到的卻沒有做到。懈怠是醫療機構及醫務人員輕信自己不會違反管理規范或者管理職責，但卻因為不注意而實際違反了管理職責和管理規范。特殊情況下，醫療管理過錯也包括故意，例如，拒絕向患者提供病歷資料，擅自將患者有價值的人體醫療廢物贈送他人，等等，構成故意的醫療管理損害責任。
三、醫療管理過錯的證明
醫療管理損害責任適用過錯責任原則，其違法行為、損害事實和因果關系要件的證明并無特殊之處。唯有醫療管理過錯的證明需要特別說明。
（一）醫療管理過錯的表現形式
醫療管理過錯的表現形式，是醫療機構及醫務人員在診療活動中，在與診療活動有關的醫政管理活動中違反管理規范或者管理職責的故意或者過失。
1．醫療管理故意。典型的醫療管理故意如：（1）對患者人體醫療廢物侵占的希望和放任。在一些婦產醫院，醫務人員對產婦娩出的胎盤采取的態度就是故意不告知，產婦不問就將其據為己有，轉送他人或者自己留用。這里的故意不告知其實并不是醫療管理故意的內容，而是通過不告知而意圖將產婦的胎盤據為己有的這種希望的心理狀態。這是典型的侵占他人財產的故意形態，是希望患者發生這樣的權利損害后果。（2）違反病歷資料管理職責的希望和放任。醫療機構及醫務人員都有可能對病歷資料違反管理職責采取故意的態度。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，醫療機構或者醫務人員采取的都是希望損害后果發生的態度。即使醫療機構及醫務人員拒絕給患者提供查閱、復制病歷資料的，其主觀心態也都是故意。如果并未造成醫療技術損害，僅有違反病歷資料管理職責的過錯，亦應認定構成醫療管理過錯，承擔賠償責任。
2．醫療管理過失。在絕大多數醫療管理損害責任中，醫療機構及醫務人員的過錯表現為醫療管理過失，而非故意。在違反緊急救治義務、違反病歷管理職責、救護車搶救不及時、違反管理職責致使產婦抱錯孩子、違法處理患者人體醫療廢物、違反安全保障義務等，其過錯都表現為醫療管理過失。這些醫療管理過失都是醫療機構及醫務人員對管理規范或者管理職責的疏忽或者懈怠，是對待管理規范或者管理職責以及患者權利的不經心、不慎重、不注意的心理，應當做到卻沒有做到；或者是醫療機構及醫務人員輕信自己違反管理規范或者管理職責也不會損害患者的權利，但卻損害了患者的權利。
（二）醫療管理過錯的證明標準
醫療管理過錯的證明標準，是醫療機構的管理規范和醫務人員的管理職責。
管理規范，既包括國家及行政管理機關對醫療機構與診療活動進行管理的法律、法規、規章、規范、制度等規范性文件規定的管理規則，也包括醫療機構自己制定的與診療活動有關的管理規范。例如，違反醫療機構及醫務人員對生命垂危狀態的患者的緊急救治義務，不僅違反了《侵權責任法》第56條的規定，而且也違反了《執業醫師法》第24條關于“對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置”的規定，以及《醫療機構管理條例》第31條關于“醫療機構對危重病人應當立即搶救”的規定。違反病歷管理職責的行為，不僅違反了《侵權責任法》第61條的規定，而且也違反了衛生部、國家中醫藥管理局2002年8月2日的《醫療機構病歷管理規定》的具體規定。凡是法律、法規、規章以及與診療活動有關的管理規范，都是確定醫療管理過錯的證明標準。
管理職責，是指醫療機構與診療活動有關的工作人員保障診療活動正常進行的職責要求。醫療機構與診療活動有關的人員，都有各自的崗位職責。這些職責，是醫療機構各種崗位的工作人員為保障診療活動正常進行的規范性要求，必須遵守。一旦違反，造成患者的損害，就構成醫療管理過失。例如，在急救車救護不及時的醫療管理損害責任中，醫療機構對救護站的救護車配備、救護車的調派、救護車的管理、救護車駕駛人員的職責、救護車急救人員的職責等，都有必要、明確的規定和要求，其目的在于向求救者提供及時、適當的緊急救援。[11]這些工作人員的職責規定，是判斷醫療管理過失的證明標準。
（三）醫療管理過錯的證明方法
醫療管理過錯的證明方法，適用《民事訴訟法》規定的民事訴訟證明的一般規則，即“誰主張誰舉證”的原則，由受害患者承擔舉證責任。在醫療管理過錯的證明中，既不適用舉證責任倒置規則，在一般情況下也不適用舉證責任緩和規則。
受害患者作為原告，應當證明醫療機構及醫務人員的行為違反了醫療機構的管理規范或者醫務人員違反了自己的管理職責，因而其主觀上具有故意或者過失。證明成立者，認定醫療機構及醫務人員存在醫療管理過失。證明不成立者，不構成醫療管理過錯。
證明醫療管理過錯應當參照《侵權責任法》第58條第（1）項關于“違反法律、法規、規章以及其他有關診療規范的規定”，“推定醫療機構有過錯”的規定，受害患者能夠證明醫療機構違反法律、法規、規章以及其他與診療活動有關的管理規范規定的，就推定醫療機構存在醫療管理過錯。這種推定，其實本身就已經證明了醫療機構存在管理過錯，這是由于醫療管理過錯的客觀性所決定的，因此是不可推翻的過錯推定，醫療機構不得提出反證證明自己無過錯，而主張自己不承擔醫療管理損害責任。
四、醫療管理損害責任的類型
（一）違反緊急救治義務的損害責任
《侵權責任法》第56條規定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。”這一條文規定的是醫療機構對生命垂危的患者的緊急救治義務。這一條文只是從正面規定了緊急救治義務，但沒有規定醫療機構違反緊急救治義務造成患者損害應當承擔的侵權責任。
任何法定義務背后都必須有責任的支持，否則這個法定義務就成為不真正義務，無法保證這個法定義務被義務人所履行。同樣，《侵權責任法》第56條規定的是醫療機構的告知義務的例外情形和緊急救治義務，醫療機構違反該義務，當然要承擔責任。這個責任的依據就是《侵權責任法》第54條規定的醫療損害責任一般條款。只要醫療機構違反第56條規定的緊急救治義務，造成患者損害，符合該一般條款規定的責任構成要件，就應當承擔侵權責任。可見，認為《侵權責任法》第56條規定的緊急救治義務沒有侵權責任的約束，是不正確的。
構成違反緊急救治義務的侵權責任，須具備以下要件：（1）必須存在患者生命垂危等緊急情況。生命垂危，是指如果不采取必要的搶救措施，患者可能會失去生命的緊急情形。[12]除此之外，其他如果不采取相應的措施將給患者造成難以挽回的巨大損害的，例如患者被切斷手掌，只有在某個特定的時間段內為患者進行縫合才能夠接上，否則將成為殘疾，也屬于“緊急情況”。[13]（2）不能取得患者或者其近親屬的意見。不能既包括客觀不能，如由于客觀原因既無法取得患者的意見，也無法取得其近親屬的意見；也包括主觀不能，如患者或者其近親屬不同意采取緊急搶救措施。（3）由于沒有醫療機構的負責人或者授權的負責人批準而未采取緊急救治措施。實施緊急搶救措施須經醫療機構的負責人或者授權的負責人的批準，沒有經過請示批準，或者經過請示沒有批準，因此而沒有采取緊急搶救措施。（4）患者受到嚴重損害，且與疏于采取搶救措施有因果關系。這種損害包括兩種，一是死亡，因原本就生命垂危，未采取緊急搶救措施而致死亡；二是其他嚴重損害，如延誤治療而使斷手不能再植，造成患者殘疾。具備上述四個要件，就構成違反緊急救治義務的損害責任。例如李麗云案件，胎兒的父親肖某拒絕在剖腹產手術單上簽字，經請示衛生局領導，領導指示不簽字就不能手術。在醫生輪番藥物搶救下，李麗云死亡，胎兒死于腹中。醫療機構負有緊急救治義務，面對可能要發生的死亡，必須盡全力進行搶救以保全患者生命。本案的醫院并沒有責任，但醫療機構向衛生行政主管部門請示而未被批準，因而應由衛生行政主管部門承擔不作為的侵權責任。
在現實生活中基于費用問題而拒絕救助患者的情形經常發生，這不僅與醫療機構與醫務人員救死扶傷的宗旨不符，而且也是對患者生命權的侵害。為此，應當從立法上對此進行規制。
（二）違反病歷資料管理職責致害責任
《侵權責任法》第61條規定：“醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。”“患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。”這是關于醫療機構對病歷資料的妥善保管和提供查詢義務的規定。
病歷資料在醫療機構保管，有些醫務人員甚至醫療機構將病歷資料當成自己的私有財產，隨意處置，拒絕提供，甚至進行隱匿、偽造、銷毀、篡改等，這是嚴重的違法行為。《侵權責任法》直接規定醫療機構及醫務人員對病歷資料負有依規填寫、妥善保管和提供查詢的義務，并且規定這一義務屬于強制性義務，醫務人員和醫療機構不得違反。
在司法實踐中適用這一規定，最重要的是確定違反該義務的后果。醫療機構及醫務人員違反病歷資料的填寫、保管義務，法律規定有兩種后果：（1）《侵權責任法》第58條在關于推定醫療過錯的規定中明確規定“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料”、“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的行為可以直接推定醫療技術過錯，其基礎在于該條規定的醫療機構及其醫務人員對病歷資料負有的義務，這種推定過錯就是違反該義務的法律后果。如果上述行為不構成醫療技術損害責任，則可以構成醫療管理損害責任。（2）填寫不當、保管不善、不允許患者查詢復制病歷資料等行為，不屬于推定過錯的事由，但侵害了患者的知情權，同樣構成侵權責任，應當適用《侵權責任法》第54條來確定侵權責任。例如，某醫院不慎將多次來該院就診的患者鄭女士的病歷資料丟失，恰巧鄭女士辦理病退需要拿該病歷到有關鑒定中心做病退鑒定，病歷丟失使得鑒定無法順利進行。鄭女士認為由于醫院將自己的病歷丟失，導致自己不能如期正式退休，在工資差額、醫保個人賬戶、醫藥費等報銷上損失很大，遂起訴要求醫院賠償損失，法院支持其判決，但判決賠償的數額較少。[14]醫療機構在履行對患者病歷資料的保管義務中未盡管理職責，造成病歷資料丟失，具有重大過失，構成醫療管理損害責任，應當對患者的損失予以賠償。
（三）救護車急救不及時的損害責任
救護站接到患者或近親屬的呼救，組織救護不及時，致使患者受到損害的，也屬于醫療管理損害責任。醫療救護站接到求救應當及時進行救護，由于過失而延誤時間，致使患者發生損害的，應當承擔侵權責任。如果醫療機構救護及時，即使有損害，也不承擔責任。[15]
（四）違反管理職責致使產婦抱錯孩子的致害責任
婦產醫院違反管理職責，將產婦生產的孩子抱錯，造成親屬關系的損害，是一種典型的醫療管理損害責任。這種案件符合《侵權責任法》第54條規定的醫療損害責任的構成要件：（1）患者在診療活動中受到損害。患者的這種損害是失去親人的損害，是將親生子女弄錯，將別人的親生子女誤作為自己的親生子女撫養，造成親屬身份利益的損害。（2）醫療機構及醫務人員有過錯。在這類案件中，醫療機構及醫務人員的過錯十分明顯，就是疏于管理，造成失誤，屬于重大過失。（3）造成損害的行為是診療過程中違反醫政管理要求的行為，該行為違反了對新生兒的管理制度，造成了患者的損害。（4）該違法行為與患者的損害之間具有因果關系。如果醫療機構及醫務人員嚴格遵守對新生兒的管理規則，就不會出現這樣的失誤，造成如此損害。[16]
（五）違法處理患者醫療廢物侵害患者權利的責任
違法處理患者由自己的身體變異而成的醫療廢物，侵害了患者對醫療廢物的所有權，也構成侵權，應當適用《侵權責任法》第54條的規定確定侵權責任。人體醫療廢物從患者人體變異而來，成為特殊物，所有權歸屬于患者。醫療機構及醫務人員將其據為己有，或者未經告知患者而擅自處理，就侵害了患者的所有權。[17]
（六）醫務人員擅離職守的致害責任
在醫政管理活動中，醫務人員以及其他工作人員擅離職守，其后果可能也很嚴重。例如不堅守崗位，工作時間睡覺、看書、請客吃飯，以及后勤水電鍋爐等維修部門工作人員失職，導致供水供電中斷、儀器故障等，造成患者損害。[18]
（七）醫療機構違反安全保障義務的致害責任
醫療機構及醫務人員在診療活動過程中，對患者違反安全保障義務，在設施設備、服務管理以及防范制止侵權行為等方面存在過失，造成患者損害的，符合《侵權責任法》第37條規定的違反安全保障義務的侵權責任，同時也符合《侵權責任法》第54條的規定，構成醫療管理損害責任。患者可以選擇第37條的規定請求醫療機構承擔侵權責任，也可以選擇第54條的規定請求醫療機構承擔損害賠償責任。
五、醫療管理損害責任的賠償法律關系與賠償責任
（一）醫療管理損害責任的法律適用
關于醫療管理損害責任的法律適用，存在下面幾個需要解決的問題。
1．適用《侵權責任法》第54條的理由。《侵權責任法》醫療損害責任一章并沒有明文規定醫療管理損害責任，因此，不能直接引用明確的具體條文對醫療管理損害責任予以處理。應當看到的是，《侵權責任法》第54條并不是一個封閉的法律規范，而是醫療損害責任一般條款，具有寬泛的包容性。換言之，第54條除了將第55條、第57條、第59條以及第61條明文規定的醫療損害責任類型包括其中之外，還將第56條、第62條和第63條規定的行為對患者造成損害的責任也都包括在其中，甚至對“醫療損害責任”一章沒有具體規定的醫療損害責任，都可包括在內。
醫療管理損害責任的特征符合第54條規定的要求：第一，受到損害的是患者，符合“患者在診療活動中受到損害”對主體的要求；第二，損害的發生是在“診療活動中”，也符合這個要求；第三，醫療機構及醫務人員有過錯，條文并沒有說這個過錯是何種性質的過錯，管理過錯應當包含其中；第四，醫療機構承擔賠償責任，無論醫務人員由于何種過錯，只要在診療活動中對患者造成損害，就應當由醫療機構承擔賠償責任。因此，可以適用該條作為醫療管理損害責任的法律依據。
2．不適用用人單位責任的理由。如前所述，醫療管理損害責任是一種特殊的用人單位責任，也符合《侵權責任法》第34條第1款規定的用人單位責任。對醫療管理損害責任為什么要適用第54條而不適用第34條第1款的規定，其理由是：第一，醫療管理損害責任發生在醫療機構的診療活動中，發生的環境具有特殊性；第二，醫療管理損害責任的違法行為造成損害的是“患者”，而不是一般的“他人”，這一點與用人單位責任有所差別；第三，在醫療管理損害責任發生之前，醫療機構與患者之間具有醫療服務合同關系，而用人單位責任并不作此特別要求，而通常是造成不具有合同關系的他人損害；第四，醫療管理損害責任已經符合具有特別法性質的第54條規定的要求，而《侵權責任法》第34條第1款規定與第54條規定屬于一般法與特別法的關系，應當優先適用特別法的規定。
3．第54條能否作為請求權的法律基礎。《侵權責任法》規定的醫療損害責任的請求權基礎究竟規定在哪個條文之中？第55條、第57條、第59條和第61條都明確規定了受害患者的損害賠償請求權，自不待言。而第56條、第62條和第63條都沒有規定侵權請求權，這些條文無法作為請求的法律基礎。
《侵權責任法》第54條就是為全部醫療損害責任提供請求權法律基礎的規范。它的具體用法是：首先，當出現《侵權責任法》第56條、第62條和第63條這3個條文描述的醫療損害責任的情形時，應當以第54條作為請求權的法律基礎，提出損害賠償請求，依據該條文確定醫療損害責任。其次，當出現《侵權責任法》第7章沒有明確描述的醫療損害責任，符合第54條描述的醫療損害責任的構成要件時，可以直接適用第54條，作為請求權的法律基礎，向醫療機構請求損害賠償，確定醫療機構的賠償責任。醫療管理損害責任屬于這種情況。
（二）醫療管理損害責任與用人單位責任競合的處理
應當承認，醫療管理損害責任與《侵權責任法》第34條第1款規定的用人單位責任存在著競合關系。因此，盡管其屬于《侵權責任法》第54條調整的范圍，但如果受害患者堅持以用人單位責任請求按照《侵權責任法》第34條第1款的規定確定侵權責任，也應當允許，因為畢竟醫療管理損害責任與用人單位責任具有一致性，形成了侵權責任競合。
發生責任競合，其后果是權利人選擇對自己最為有利的請求權行使，在最大范圍內保護和救濟自己受到損害的權利。比較起來，以《侵權責任法》第34條第1款規定的用人單位責任的法律規范作為患者的請求權基礎，比適用《侵權責任法》第54條規定的醫療管理損害責任在某些方面具有優勢，因為用人單位責任適用過錯推定責任原則，而醫療管理損害責任適用過錯責任原則。不過，選擇醫療管理損害責任也有有利之處，即因果關系證明存在舉證責任緩和的可能性，證明比較容易，而用人單位責任不存在這樣的可能性。根據自己的實際情況進行利益衡量，患者可以主張不選擇《侵權責任法》第54條的規定作為請求權的法律基礎，而選擇第34條第1款的規定作為請求權的法律基礎，對此法官應當準許。
（三）醫療管理損害責任的賠償法律關系
醫療管理損害責任的賠償責任形態是替代責任，即醫務人員有過錯，由醫療機構承擔賠償責任。具備上述侵權責任構成要件的，發生醫療管理損害責任替代責任形態。其表現為：醫務人員在診療活動中，違反管理要求實施行為，造成患者損害，醫務人員作為行為人，醫療機構作為賠償責任人，由醫療機構承擔賠償責任。如果醫務人員有過錯，在醫療機構承擔了賠償責任之后，醫療機構有權向其進行追償。不論是依照《侵權責任法》第54條請求醫療機構承擔醫療管理損害責任，還是依照第34條第1款請求醫療機構承擔用人單位責任，這個規則都不會變化，都是替代責任。
（四）醫療管理損害責任的賠償內容
醫療管理損害責任的賠償，適用《侵權責任法》第16條、第17條、第19條和第22條的規定，分別按照人身損害賠償、財產損害賠償和精神損害賠償確定的方法計算賠償數額。造成患者人身損害的，應當按照人身損害賠償的計算方法，賠償醫療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成患者殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成患者死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。因同一侵權行為造成多人死亡的，可以以相同數額確定死亡賠償金。造成財產損失的，按照財產的損失價值確定賠償數額。侵害患者人身權益，造成患者嚴重精神損害的，還可以請求精神損害賠償。
注釋:
[1]參見定慶云、趙學良：《醫療事故損害賠償》，人民法院出版社2000年版，第186頁。
[2]參見楊立新：《醫療損害責任研究》，法律出版社2009年版，第120頁。
[3]參見王利明、周友軍、高圣平：《中國侵權責任法教程》，人民法院出版社2010年版，第596頁。
[4]參見注[2]，第141頁。
[5]參見楊立新：《侵權法論》，人民法院出版社2011年版，第449頁。
[6]參見王喜軍、楊秀朝：《醫療事故處理條例實例說》，湖南人民出版社2003年版，第6頁。
[7]參見注[1]。
[8]參見楊立新：《侵權責任法》，法律出版社2011年版，第232頁。
[9]參見張新寶：《侵權責任法》，中國人民大學出版社2011年版，第154頁。
[10]參見王利明：《侵權責任法研究》（下冊），中國人民大學出版社2011年版，第87頁。
[11]參見楊太蘭主編：《醫療糾紛判例點評》，人民法院出版社2003年版，第218頁。
[12]參見孟強：《醫療損害責任：爭點與案例》，法律出版社2010年版，第97頁。
[13]參見注[10]，第434頁。
[14]參見劉鑫等：《侵權責任法醫療損害責任條文深度解讀與案例剖析》，人民軍醫出版社2010年版，第167頁。
[15]典型案例參見注[11]，第212頁及以下。
[16]典型案例參見注[5]，第375頁。
第二條本規定所指植入性醫療器械是指借助手術，器械全部或者部分進入人體或自然腔道中，在手術過程結束后長期留在體內，或者留在體內至少30日以上的醫療器械。
植入性醫療器械按照《重點監管植入性醫療器械目錄》實施重點監督管理。《重點監管植入性醫療器械目錄》（見附件）由臺州市食品藥品監督管理局根據國家相關規定公布并調整。
第三條醫療機構采購使用列入《重點監管植入性醫療器械目錄》的產品的，應執行本規定。
鼓勵醫療機構按照本規定開展《重點監管植入性醫療器械目錄》以外產品的采購使用過程的管理。
第四條醫療機構對診療必需的植入性醫療器械應事先確定擬使用的品種，按照《辦法》第七條的規定查驗并確定供貨單位。
查驗時，應核對擬采購的植入性醫療器械是否屬于供貨單位的經營范圍，生產企業名稱、生產地址、產品名稱、型號規格、產品標準、產品性能結構及組成、產品適用范圍等是否與《醫療器械注冊證》及其附件《醫療器械注冊登記表》或《醫療器械產品生產制造認可表》的規定相一致，并通過查詢國家和省級食品藥品監督管理局網站公開的基礎數據等多種途徑，確保擬采購產品和供貨單位上述資質證明的真實性。
鼓勵醫療機構采購使用以無菌形式提供的植入性醫療器械。
第五條醫療機構應當在確定供貨單位后的15個工作日內，將供貨單位的企業名稱、醫療器械經營企業許可證編號、供應品種及其生產廠家和醫療器械注冊證書編號、聯系人、聯系電話等信息書面報告所在地的縣級食品藥品監督管理部門備案。
縣級食品藥品監督管理部門應在10個工作日內對醫療機構報告的植入性醫療器械及其生產廠家、供貨單位的資質證明進行核查，如發現疑問，應及時告知醫療機構。
縣級食品藥品監督管理部門的核查不能免除醫療機構按照第四條規定進行查驗的責任。
第六條醫療機構應當索取加蓋供貨單位紅印章的銷售人員委托授權書和市食品藥品監督管理局出具的植入性醫療器械銷售人員登記表的復印件。
銷售人員委托授權書應當載明授權銷售的品種、地域、期限，注明銷售人員的身份證號碼，并加蓋供貨單位印章和企業法定代表人（或者負責人）印章（或者簽名）。
醫療機構應當核實供貨單位銷售人員的委托授權書原件和身份證原件，并核對市食品藥品監督管理局在網站公布的植入性醫療器械銷售人員登記信息。
第七條醫療機構采購植入性醫療器械或通知供貨單位供貨，應當由負責采購的部門統一進行。其他部門和個人不得自行采購或通知。
負責植入性醫療器械采購的人員應當熟悉醫療器械監管法律法規和本規定，了解植入性醫療器械使用和管理的常識，經醫療機構培訓考核合格后上崗。培訓考核應作記錄。
第八條醫療機構不得從超范圍經營的企業采購植入性醫療器械，不得采購生產企業名稱、生產地址、產品名稱、型號規格、產品標準、產品性能結構及組成或者產品適用范圍不符合《醫療器械注冊證》及其附件規定的植入性醫療器械。
第九條進入醫療機構的植入性醫療器械必須附有產品原出廠包裝和生產廠家或進口總商出具的中文說明書、標簽、合格證、包裝標識。說明書、標簽、包裝標識的內容應當符合國家食品藥品監督管理局《醫療器械說明書、標簽和包裝標識管理規定》，并與產品相一致。
第十條醫療機構應當隨貨索取并保存供貨單位出具的加蓋印章的植入性醫療器械的銷售憑證。銷售憑證應當至少標明供貨單位、產品名稱、型號規格、數量、價格、生產廠家、生產批號（生產日期）、產品編號（如果有）、銷售日期。有產品序列號且不需打開完整包裝能夠識別的，銷售憑證應標明產品序列號。
醫療機構在購入植入性醫療器械時，應當由供貨單位出具銷售發票。
第十一條植入性醫療器械包裝、說明書、標簽、合格證、銷售憑證、銷售發票標明的產品信息應當相互一致，符合《醫療器械注冊證》及其附件的規定，并與產品實物相一致。
植入性醫療器械銷售憑證、銷售發票標明的供貨單位應當相互一致，并與供貨單位資質證明的規定相一致。
第十二條醫療機構必須在負責醫療器械質量管理或倉庫保管的部門指定驗收人員，對植入性醫療器械進行驗收或預驗收。
驗收或預驗收應做好記錄，內容至少包括產品名稱、型號規格、產品批號（生產日期）、產品編號（如果有）、生產廠家、供貨單位、進貨數量、進貨價格、進貨日期、驗收日期、驗收結論等內容；有滅菌批號、有效期的，應當記錄滅菌批號、有效期；有產品序列號且不需打開無菌產品的完整包裝能夠識別的，應當記錄產品序列號。
第十三條醫療機構必須設立植入性醫療器械庫存。
庫存應當由醫療機構的醫療器械倉庫保管部門統一管理，并做好保管記錄，內容至少包括產品名稱、型號規格、產品批號（生產日期）、產品編號（如果有）、滅菌批號（如果有）、滅菌有效期（如果有）、生產廠家、庫存數量、入（出）庫數量及日期等內容。
植入性醫療器械可以暫存在使用科室的儲存專柜。
第十四條未經驗收（或預驗收）、驗收（或預驗收）不合格的植入性醫療器械不得入庫和使用。
第十五條對外請醫師指定或接受捐贈的植入性醫療器械，醫療機構必須按照本規定第四條、第十二條規定查驗和驗收，并承擔使用安全有效的責任。不能證明符合規定的，醫療機構不得使用。
醫療機構不得使用個人提供的植入性醫療器械。
第十六條醫療機構需要使用植入性醫療器械的，應當由使用科室向倉庫領取。倉庫應當按照《辦法》第十四條的規定做好出庫復核。
術后，使用科室將術中未使用的產品連同原出廠包裝返還倉庫。留存供今后手術再用的，倉庫驗收合格后重新入庫；不再使用的，作退貨處理并記錄。包裝破損的以無菌形式提供的植入性醫療器械，不得重新入庫。
第十七條醫療機構在使用植入性醫療器械前，主管醫師應當提供多個使用植入性醫療器械的方案供患者或其授權人（或監護人）選擇，應當向患者或其授權人（或監護人）說明擬使用植入性醫療器械的產品名稱、型號規格、生產廠家、數量、禁忌癥、可能的并發癥及注意事項，必要時應當提供擬使用的植入性醫療器械實物供患者或其授權人（或監護人）核對，并簽署知情同意書。
第十八條醫療機構的巡回護士必須做好植入性醫療器械的術中審核，按照《辦法》第二十七條的規定準確登記使用產品的信息，并銷毀已用產品的包裝。
術中審核應當核對手術使用植入性醫療器械的名稱、數量、型號規格、生產廠家、生產批號、產品編號、滅菌批號、滅菌有效期、產品序列號，發現與產品包裝、合格證、標簽注明的產品信息不一致的，不得使用。
植入性醫療器械使用登記不得由供貨單位派出的技術服務人員代為填寫。
第十九條醫療機構使用植入性醫療器械的每個產品都必須在手術相關記錄中加貼所使用產品的由生產廠家或進口總商出具的合格證、標簽。相關記錄應當在植入性醫療器械采購部門、手術室和病歷中各保留1份備查。
第二十條醫療機構應當在患者出院時以書面形式告知復查要求和使用植入性醫療器械的每個產品的名稱、型號規格、注冊證號、生產廠家、生產批號（生產日期）、產品編號（如果有）、序列號、材料名稱（如果有）。書面告知一式二份，一份交患者，一份留存備查。
第二十一條醫療機構應當保存手術取出的植入性醫療器械備查。確實無法做到保存備查的，應當如實記錄取出物能夠反映的產品名稱、型號規格、生產批號、產品編號、序列號、生產廠家、數量等信息和處理情況，必要時應當隨病歷保存能夠反映取出物特征的照片。
對植入性醫療器械質量有爭議的，應在病人或其授權人（或監護人）在場的情況下進行封存。
第二十二條醫療機構應當積極采用信息管理技術，對植入性醫療器械的采購使用全過程實行信息化管理。
對驗收或預驗收合格的植入性醫療器械，醫療機構應當將相關信息上傳到浙江省食品藥品監督管理局的安全信用管理系統。
第二十三條對植入性醫療器械的產品包裝、說明書、合格證、標簽、銷售憑證、銷售發票或外請醫師指定產品的采購渠道存在疑問，或者存在其他質量可疑情形的，醫療機構必須立即停止使用、封存產品，并報告食品藥品監管部門。
必要時，食品藥品監督管理部門應當責令醫療機構暫停使用，并對剩余產品采取行政強制措施。查明事件原因后，食品藥品監督管理部門應當對產品作出處理，并書面告知醫療機構。
第二十四條對無包裝，無中文說明書、標簽或包裝標識，或者說明書、標簽、包裝標識的內容不符合國家食品藥品監督管理局《醫療器械說明書、標簽和包裝標識管理規定》的，醫療機構不得驗收入庫和使用。
說明書、標簽、包裝標識的內容與醫療器械注冊證限定內容不同的，食品藥品監督管理部門應當按照《醫療器械監督管理條例》關于無醫療器械注冊證書的處罰規定予以處罰。其他不符合國家食品藥品監督管理局《醫療器械說明書、標簽和包裝標識管理規定》的，食品藥品監督管理部門應當核查產品標準；不符合規定的，應按照不合格醫療器械處理。
【關鍵詞】 ；抗精神病藥物；正確區別
目前不僅社會上許多人，甚至不少醫務人員不能正確區分與抗精神病藥物，常常將二者混為一談。為了臨床合理用藥，減少醫療差錯，有必要將與抗精神病藥物的相關知識加以介紹。
1 與抗精神病藥物的概念與分類不同
《品和管理條例》［1］中規定，系指列入目錄的藥品和其他物質。分為第一類和第二類。國家最新公布的共130個品種，其中第一類52個品種，我國已生產并使用的有6種，臨床常用的有司可巴比妥、哌醋甲酯、丁丙諾啡、三唑侖等。第二類有78個品種，我國已生產并使用的有26種，臨床常用的有硝西泮、地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、苯巴比妥、勞拉西泮、扎萊普隆、麥角胺咖啡因、氯硝西泮等。抗精神病藥物過去又稱神經阻斷劑、強安定劑等。主要用于治療精神分裂癥及其它精神失常的躁狂癥狀。抗精神病藥物按化學結構可分為以下幾類［2］：（1）吩噻嗪類。如氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等；（2）硫雜蒽類。如氯普噻噸、氟哌噻噸等；（3）丁酰苯類，如氟哌啶醇等；(4)苯酰胺類，如舒必利、泰必利；（5）二苯氧氮平類，如氯氮平；（6）二苯丁哌啶類，如五氟利多。抗精神病藥物除以上幾類外，尚有苯并異唑衍生物利培酮等。
2 與抗精神病藥物的管理不同
屬于國家管制藥品，國家有具體的管理規定。從生產、經營、使用、儲存、運輸、監督管理等各個環節都有一整套嚴格要求，必須做到：專庫（柜）加鎖、專人負責、專用帳冊、專用處方、專冊登記，的處方至少保存2 a，專用帳冊的保存期限應自藥品有效期滿之日起不少于5 a。還要求藥品經營企業第一類不得零售，第二類的零售企業應當憑執業醫師出具的處方，按規定銷售第二類，禁止超劑量或無處方銷售第二類，不得向未成年人銷售第二類，醫療機構只能憑《品、第一類購用印鑒卡》向本省、自治區、直轄市行政區域內的定點藥品批發企業購買第一類［1］。具有第一類處方資格的執業醫師開具第一類時，應當在病歷中記錄，醫師不得為他人開具不符合規定的處方或者為自己開具第一類處方［3］。在為患者首次開具第一類時，應親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，并要求其簽署《知情同意書》。病歷由醫療機構保管。為確保患者的用藥安全，對處方限量進行規定，除特殊情況外，第一類處方注射劑為一次用量，其它劑型處方不得超過三日用量；第二類處方一般不得超過七日用量［4］。而抗精神病藥物則屬于一般性藥品，在管理上無特殊要求。
3 與抗精神病藥物的用途不同
臨床使用的品種雖然有限，但臨床應用比較廣泛。主要用途有:(1)抗焦慮、鎮靜催眠、抗驚厥等。如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、司可巴比妥等；另外，地西泮、氯硝西泮、硝西泮、苯巴比妥也可用于治療癲癇，地西泮是用于治療癲癇持續狀態的首選藥。（2）精神興奮作用。如哌醋甲酯，主要是選擇性地興奮腦干以上的中樞神經部位，提高大腦皮層興奮性。臨床上用于治療小兒遺尿癥，對兒童多動癥也有較好的療效。（3）鎮痛作用。如丁丙諾非，臨床用于癌癥、手術后、燒傷后和心肌梗死后疼痛等。丁丙諾非的鎮痛作用強，作用時間長，其鎮痛作用約為嗎啡的100倍，其作用時間針劑可持續6 h～8 h，舌下含片可維持8 h～12 h。另外，丁丙諾非含片還可用于吸毒成癮者的脫毒治療。而抗精神病藥物臨床上主要用于治療精神分裂癥、偏執性精神病、心因性精神障礙和一部分情感性精神病及其他一些精神疾病。該類藥物的藥理作用與影響中樞多巴胺通路的多巴胺功能密切相關，它能有效地控制興奮躁動，治療思維障礙和行為障礙，改善接觸，消除病人的敵對態度。而近幾年迅速發展的非典型抗精神病藥如利培酮還能減慢疾病衰退的過程，有效改善精神分裂癥患者的認知功能障礙［5］，提高回歸社會的能力。
4 與抗精神病藥物的本質區別
和抗精神病藥物雖皆為中樞神經系統藥，但有著本質的區別。抗精神病藥物除了發揮正常的藥理作用外，長期用藥不會產生精神依賴性。而則長期用藥后可產生精神依賴性［6］，產生周期地或連續地使用某種藥物的欲望，即產生強迫性用藥行為，以便獲得滿足或避免不適感等，給用藥者本人造成傷害。因此，對的使用，應嚴格按照國家有關的管理規定執行，必須嚴格掌握其適應癥，按處方限量開具，不允許為滿足病人需要開超量處方，杜絕開人情方。對不符合規定的處方，處方的調配人、核對人應當拒絕調配，嚴防濫用。
參考文獻
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醫療糾紛的增多有深刻的社會和體制原因。人們對醫療服務質量要求越來越高的同時，對醫院和醫生的期望值往往也過高。而現有的醫學水平有限，醫療過程本身風險很高，不確定因素也多。在患者及家屬維權意識不斷增強的情況下，一旦治療不能達到他們所預期的效果，醫療糾紛發生的可能性就很大。
醫院對策：預防為先
“現在的醫療糾紛處理難度大大增加了。”山東省立醫院醫務部的任勇說出了醫院的普遍感受。面對新的醫療事故技術鑒定制度，為了省卻事后處理的麻煩，各醫院紛紛采取預防性措施。
各家都將醫療事故發生率作為考核獎懲的重要指標，與醫生及其所在科室的利益掛鉤。針對患方對醫方在診治前的告知不到位有很多不滿的情況，醫院將告知制度的健全作為預防醫療糾紛的重要舉措，醫院要求醫護人員在治療前一定要將可能出現的并發癥、意外情況等全部向患者說明。山東省立醫院還專門組建了醫療安全管理科，在醫療糾紛處理難度日漸加大的情況下，醫院需要一批既懂政策法律、又懂醫學，還要有人際關系協調能力的人來專門處理醫療糾紛。
病歷復印：“保駕”病歷安全
《醫療事故處理條例》明確規定，患者有權復印或復制病歷資料。依據條例制訂的《醫療機構病歷管理規定》也規定：嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。這些規定使原本被醫療機構緊緊捂住的重要證據得以公開，醫院想對病歷惡意修改不再輕而易舉。記者在山東省立醫院醫務部看到，一張指引病人前往復印病歷的指示被貼在顯要位置。其他一些醫院也都為病人復印病歷提供了方便。
舉證倒置：一家歡喜一家愁
最高人民法院在關于《醫療事故處理條例》的司法解釋中規定，醫療事故鑒定采用舉證倒置原則。這意味著在醫療事故鑒定中，如果醫方不能證明自己的診療與患者的損害后果沒有因果關系，將承擔事故責任。對此，醫患雙方的反應可謂“一家歡喜一家愁”。這一“緊箍咒”一時難以被醫院接受。
“患者普遍對醫院亂檢查、醫療費用高不滿意。可因為舉證倒置，醫療機構不得不增加一些檢查項目。比如說有的醫院做個小手術還給患者做艾滋病毒檢測等。醫院的苦衷在于，萬一病人真的有艾滋病而事先沒有查出，事后患者再將病因推給醫院呢?”山東省千佛山醫院醫務處處長劉志清說。
于群賢向記者介紹了一個案例。一位患者因頸部淋巴結腫大在當地縣醫院做活檢，手術后感覺肩部疼痛，右臂不能正常活動。患者認為是大夫在手術中誤傷腋神經所致。山東省醫學會組織的鑒定會上，醫院為了證明手術并沒有給患者造成損傷，竟偷偷跟蹤患者，并將其騎自行車買菜時右臂自如活動的畫面錄下。
評論：構建相互信任的醫患關系
【摘要】利用病歷復印申請登記本，對我院2013年1月~12月7 920份病歷復印情況進行統計分析，了解我院病歷復印的原因與目的，從而進一步加強病歷質量的監管，加強病案歸檔管理，嚴把病歷復印審核，規范病歷復印流程，為患者及社會提供更優質的醫療服務。
【關鍵詞】病歷 醫療質量 管理
【Abstract】
By registration of a copy of the medical records， we analysis 7920 medical records copying case in Our hospital in January -Decembe 2013， and find out the reason and purpose that Copy hospital medical records， so as to further strengthen the supervision of the quality of medical records. We strengthen the medical record archive management， and Standardize medical audit Photocopying Standardized medical record copying process， and Provide better care for patients and society.【Key words】Medical records， Medical quality management
【Author′s address】Department of Quality Control， Affiliated RuiKang Hospital， Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， 530011， PRC
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.065
病歷作為重要的醫療文書，其功能也隨著衛生體制改革及國家醫保、新農合和城鎮職工醫保政策的不斷發展而延升，它不僅僅用于臨床、科研及教學，其作為法律證據和醫療保險的憑證等作用也逐漸突顯，復印病歷的需求也隨之增加，病歷也日益受到人們的重視［1］。為了解我院病歷復印的原因與目的，對我院2013年全年7920份病歷的復印情況進行了分析。
1資料與方法
資料來源于我院2013年1月~12月病歷復印室病歷復印申請登記本中病歷復印的數據及復印原因，逐項統計分析，數據準確。
2結果
2013年1月~12月復印病歷共7 920份，其中復印出院歸檔病歷6 219份，占78.52%，運行病歷1 694份，占21.39%，院前急救病歷文書7份。由患者親屬前來復印的有3 936份，占比率為49.70%；由患者本人前來復印的有2 571份，占比率為32.46%；由保險公司、公檢法等機構前來復印的有1 413份，占比率為17.84%。
以醫保報賬為目的要求復印病歷的有3 868份，占比率為48.84%。我院地處省會城市，較多異地醫保、新農合住院患者在出院后復印病歷回當地作為報銷醫療費的憑據。病歷復印目的位于第2位的是申請特殊慢性病醫療保險卡的需要，有2 017份，占比率為25.47%。由于基本醫療保險制度不斷完善，對于特殊慢性病患者進行門診治療醫療費補貼，較多符合條件的患者需要相關疾病證明材料進行申辦。病歷復印目的位于第3位的是商業保險理賠，有1 375份，占比率為17.36%。保險機構為了解投保人健康及住院情況，通過病歷資料作為投保人理賠的重要依據，并核保賠付［2］。復印病歷作為疾病治療參考的占第4位，有447份，占比率5.64%。部分病人住院期間轉院需要檢驗互認，或者因慢性疾病需要反復多次住院留存上一次住院資料作為參考等情況。排序位于后面幾位是辦理病退42份，處理醫療糾紛17份及辦理出生證明、辦理遺產、公檢法部門因案件需要等復印病歷共計213份，占比率為2.69%。
3討論
按照《侵權責任法》的要求，患者具有病歷知情權，醫療機構負有書寫、保管并提供病歷的義務［3］。由于病歷功能的擴展，病歷復印要求日益增加，對病歷的準確性、及時性、真實性及完整性也提出了要求。
3.1加強病歷書寫質量的監管
病歷作為具有法律效應的文書，其法律地位決定了對病歷質量的高標準及高要求。我院病歷質量監管實施三級質控管理，分別由主管醫生、科室質控小組、醫院質控部組成。主管醫生是病歷質量的直接責任人，科室主任是科室病歷質量第一責任人，要對每份病歷質量進行把關，即使患者提出復印運行病歷，也能確保病歷內容的完整性、準確性及病歷復印的及時性。質控部設立病歷質控專家小組，每月抽查運行病歷質量及全部出院病歷質量，發現問題及時反饋到臨床科室進行糾正，并對檢查結果予以獎懲［4］。每年組織病歷質量評比，并加強病歷書寫及安全的培訓，提高醫生病歷質量及安全意識。到我院復印急診院前急救病歷的主要是遺產辦理、交通意外及死亡證明等本身涉及法律因素的事由，故我院對于急診病歷及相關登記文書也加強了監管，確保急診病人每個環節有登記有記錄。通過質量監管，不僅做到病歷中病人基本信息的準確性，更保證病歷質量，有效發揮其信息作用［5］。
3.2加強病案歸檔管理［6］
從統計數據來看，復印歸檔病歷占主要數量，所以病案室制訂了《病案管理制度》，對病案歸檔、病案借閱等做出了詳細要求。醫院規定出院病歷3天內必須歸檔，其中死亡病歷7內歸檔，要求臨床醫生及時完成病歷書寫，科室及時整理病歷資料，病案室每天前往病房收集出院病歷，與護士當面交接并登記，確保病歷資料的完整性。對病歷遲歸檔的主管醫生予以通報批評及經濟處罰。對于病案借閱，要求借閱人通過申請、審核、登記等程序方能借出病案，并規定借閱者身份、借閱數量及借閱期限，未按時歸還者不能繼續借閱。嚴格病案管理，杜絕病案資料遺失，保證患方及時完整的復印所需的病歷資料。
3.3嚴把病歷復印審核，規范復印流程
隨著病歷復印需求的增加，病歷復印室工作量也大量增加，我院嚴格按照國家《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》及《侵權責任法》中的規定， 對前來辦理復印病歷的申請人證件進行嚴格審核［7］。為讓醫務人員及患者知曉病歷復印相關信息，醫務部通過多種渠道告知相關要求，印發病歷復印制度，張貼國家病歷復印管理規定、辦理醫保報銷或特殊慢性病辦理所需要的病歷要求及病歷復印收費標準等，讓醫務人員及患方及時全面的知曉，以免患方因信息不對稱而來回奔走，避免不必要的糾紛發生［8-9］。復印病歷申請者身份審核之后，還須填寫病歷復印申請表，提出具體復印內容，前來復印者簽名確認。復印工作人員將患者或親屬或人的身份證明與申請表一同復印歸入病案中存檔，工作人員再進行登記以統計備查，病歷復印件逐頁加蓋醫院病歷復印鮮章，最后按規定收取費用。由于我院已實施電子病歷系統，在患方復印申請審核通過后，復印室及時通知病案室查找紙質病歷檔案，在患方等待過程中即打印電子部分病歷資料，盡量縮短患方等候時間。若遇患方要求復印運行病歷，則通知相關科室派專人及時將紙質病歷送達病歷復印室，以滿足患方復印的需求。對于證件不符合要求或者運行病歷部份資料尚未完成的時候， 特別是涉及糾紛的病歷復印，我們都耐心的向對方解釋，爭取得到對方理解與配合。
病歷復印是病案管理工作中一項重要內容，我們必須遵守一切以病人為中心的服務宗旨，嚴把質量關，提高服務意識，提高病歷管理的法律意識，使病歷復印規范化，充分發揮病歷資料的功能，為患者提供優質服務，為社會提供更全面的服務。
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隨著醫學科學的發展及心得醫療制度不斷深化改革,病案作為醫療信息的重要資源,為臨床、教學、科研、論文提供了第一手的資料,衛生部關于《醫療事故處理案例》及其相關配套文件的實施,自2002年9月開始實行舉證責任倒置,病案的大部分內容已向患者公開。前來醫院查詢及復印病案的人員大幅度增加。病案管理人員要每天除本院臨床醫務人員提供大量的教學、醫療、科研、論文病案資料外,還是接待大量的醫保、公、檢、法等人員,這就要求病案管理人員就加強完善病案工作的管理,充分利用好病案信息,更好地服務于醫院和社會,使醫院在日益激烈的市場競爭中立于不敗之地,并且不斷壯大發展,是每個病案管理工作者值得深思的問題。
病案借閱中存在的問題
借閱病案,人員復雜,有病人的親朋好友、當事人、肇事者、公檢法及保險機構人員。
無借閱手續、證件及委托書而要求復印病歷的。
院內人員以工作職務之便,替院外人員借用病案,使不應外借的病案借出。
借出后有涂改或重新書寫出/入院記錄、病案首頁及其他病程記錄等,使病歷有失真實。
要求出具不真實病案證明,如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。
要求更改受傷情況,以便能劃分在社會醫療保險、合作醫療及商業保險賠償范圍內的。
借出后有丟失現象的,如部分臨床醫師將病案借閱后隨手亂放,之后病案工作人員催要時,找不到病案。
部分醫護人員不遵守規定,將自己的病案借出后,自己保存不再歸還。
討 論
鑒于以上現象,我們根據《醫療機構病歷管理規定》,提出了以下改進措施:加強病案借閱的制度建設,對借閱復印病案的人員資格及借閱手續做出了明確的規定。①可查閱或復印病歷的相關人員:患者本人;死亡近親屬或其人;保險機構;公檢法機構受理申請時,要求提供有關的身份及資格證明材料。②有信息科(病案室)負責受理復印病歷資料的申請。信息科專人負責核準、注明復印內容及相關人員所需復印的份數,簽字后由病案室人員核對、登記后予辦理。③可以復印或復制的病歷資料包括:門診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影象檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。④復印或復制病歷時,在申請人在場的情況下復印或者復制。⑤復印或復制的病案資料經申請人核對無誤后,信息科加蓋公章。⑥病案室對于復印或復制病歷的做好登記,并保留有關證明材料。⑦病案室要嚴格管理出院病案,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案。⑧除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。⑨因教學、科研需要查閱病案的,需經過信息科同意,簽字后方可在信息科閱覽室查閱。閱后應立即歸還,不得泄露患者隱私。⑩本院醫師借閱病案,信息科同意簽字后,要辦理借閱手續,閱后按期歸還。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。
病案室加強對返還病案的檢查:發現病案有更改內容后及時上報信息科及醫務科,對當事人應給予行政處理或負法律責任。
[關鍵詞]病案管理；新形勢
病案是醫院及醫務人員醫療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫患雙方構成的醫療契約與合同，具有醫療、教學、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質量的高低，反映著醫院的醫療技術水平和醫療服務質量。
醫院病案信息資源不僅是醫院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應的法律證據文件。我國等級醫院評審中把醫院的病案質量做為等級醫院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫院的甲級病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定，因醫療行為不引起的侵權訴訟，將由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在的因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這種舉證責任倒置，醫院應有證據意識，而醫療證據最根本體現在病案及病案質量上。因此。必須加強對病案質量的管理。
隨著人們法律意識、健康意識、自我保護意識的逐步增強，如何在醫療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質量控制，提高病案管理人員素質，保護醫患雙方的權利，是醫院管理的重要任務。
一、做好醫療管理工作，加強信息管理工作。
要做好醫療管理工作，首先必須做好醫院信息系統管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關健在領導重視。建立健全病案各項制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準確化、規范化、科學化。病案工作環節甚多，如果沒有科學化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準確化、標準化與規范化。隨著計算機網絡的不斷發展，病案管理已進入了高科技時代，病案、信息與利用，應實現網絡化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實的醫學基礎知識，還需要具備有檔案學、信息學、計算機等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質勢在必行。加
二、加強病案人員業務學習，提高從業人員自身素質。
病案管理人員的業務水平高低，直接關系著管理質量的提高。故需要加強對病案管理人員專業知識的培訓，建立病案管理專業體系，采取多形式多渠道學習途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術、新方法，提高自身素質。多看書，積極參加臨床課的學習，對疾病的新動態、新發展有著更快、更深、更細心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。
定期進行《病歷書寫規范》、《三級醫師查房規定》、《醫療機構病歷管理規定》、《處方管理辦法》、《醫療事故處理條例》培訓，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質和自身修養。
同時要培養病案人員的愛崗敬業精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結）加強專業知識教育，掌握現代病案管理，不斷提高管理質量，更好地為臨床、科研、教學及社會服務。
三、建設高素質的病案管理人員隊伍，健全病案管理制度
《醫療事故處理條例》明確規定：患者有權復印或復制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內容；發生醫療事故爭議時，應在醫患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現了病案作為法律依據的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴肅性的重要。醫務人員要以高度的責任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重視病案管理人員的崗前培訓，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓工作和頒發上崗證才能上崗的方法，加強職業道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務意識、法律意識，提高服務質量，建立職業道德教育制度，考核評價標準及辦法；增加病案管理人員的培訓、進修與學習機會，提高病案人員隊伍的整體素質和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩定性。
四、完善網絡管理，明確職責
醫院應形成由院領導、醫務處、病案科的三級病案管理網絡。院領導宏觀調控，關系重大的條文以醫院文件的方式下達；醫務處負責病案管理制度的起早及協調，如《病案書寫規定》、《病房病案動態管理條例》、《病案回收規定》、《病案借閱流通管理規定》、《病案對外復制管理規定》等。病案科負責病案的裝訂、錄入、保管、外借、復制等。通過網絡的管理模式，使醫院的病案管理進入嚴肅、有序、高級的運行軌道。
五、強化病案質量控制
成立病案質控專家組，定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補缺、補漏，重視病案書寫科學性、邏輯性和嚴謹性，不斷提高病案管理質量。
變終末控制為事前、事中控制。病案質控人員要積極探討質控方法的改革，把質控之眼盯在病人身上，把質控之腳邁向臨床一線，把質控之手伸到醫療現場，看在現場，聽在現場，問在現場，查在現場，抓在現場，及時發現問題，及時解決問題。要注意事前預防，跟蹤質控，適當限制返修。
抓好全程、全員質量教育。質量意識在于經常性的教育和引導，質量行為在于平時的逐步養成，質量活動貫穿于工作的全過程和全體醫務人員之中。病案質控工作要想有所作為，有所成效，醫院管理者就必須要有大質量意識，對質量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經常性的質量教育中，應盡力避免空洞的說教，善于運用正面典型樹標兵，運用反面教材敲警鐘，運用質量實例講道理。只有這樣，才能激發醫務人員的質量責任感，以質量成績共識，形成質量共鳴，造成質量共進，收到整體提高的質量效果。
六、環境適宜，設備完善
為使病案的完整性和安全性，醫院應該為病案室創造一個良好的環境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關準備，如計算機、打印機、復印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。
參考文獻：
[1]王麗.新形勢下醫院病案管理與法律關系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.
