時(shí)間：2023-05-30 09:27:45
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇大病醫(yī)療保險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第一條為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持政府主導(dǎo)和專業(yè)運(yùn)作相結(jié)合，引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和運(yùn)行質(zhì)量，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同互補(bǔ)作用,形成醫(yī)療保障體系合力，切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)中、省大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)相關(guān)政策精神，結(jié)合我市實(shí)際，遵循“政策規(guī)定具有連續(xù)性、基金負(fù)擔(dān)具有可及性、群眾感受具有普惠性”的原則，特制定本辦法。
第二條本辦法所指的大病醫(yī)療保險(xiǎn)是指全市城鄉(xiāng)參保參合居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分達(dá)到1萬(wàn)元以上部分，起付大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按實(shí)際發(fā)生的自付醫(yī)療費(fèi)用分段按比例報(bào)銷，年度個(gè)人累計(jì)報(bào)銷補(bǔ)助封頂線為30萬(wàn)元。
第三條大病醫(yī)療保險(xiǎn)面向城鄉(xiāng)參保參合居民，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，有效解決城鄉(xiāng)居民看大病難和因病致貧問(wèn)題。
第二章大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象和范圍
第四條凡在本市范圍內(nèi)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（含兒童、學(xué)生醫(yī)保）的人員，因病住院，按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件的均可享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
第五條城鎮(zhèn)參保職工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市人力資源和社會(huì)保障局按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
第六條城鄉(xiāng)“低保戶”、農(nóng)村“五保戶”、城市“三無(wú)”對(duì)象（無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定的撫養(yǎng)人和贍養(yǎng)人）和重性精神病患者，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等政策規(guī)定后，再按照民政社會(huì)醫(yī)療救助相關(guān)政策享受相應(yīng)補(bǔ)助。
第七條全市城鄉(xiāng)參保參合居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分合規(guī)的費(fèi)用達(dá)到1萬(wàn)元以上部分，進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)。但下列項(xiàng)目費(fèi)用不能享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)：
1.門診（含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等)、急診醫(yī)療;
2.未經(jīng)農(nóng)合、醫(yī)保部門批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療（市域外突發(fā)性疾病除外）；
3.各類意外傷害及因工（公）負(fù)傷類的醫(yī)療;
4.在零售藥店購(gòu)藥；
5.使用超出《國(guó)家基本藥物目錄》、《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年）》、《陜西省二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行）》、《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥品目錄》范圍以外的藥品；
6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
7.人工器官和體內(nèi)置放材料，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限量限價(jià)規(guī)定；
8.新型昂貴的特殊檢查：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；
9.超過(guò)國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
10.對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國(guó)家、省、市另有規(guī)定的除外）。
第三章大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
第八條全市城鄉(xiāng)參保參合居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分達(dá)到1萬(wàn)元以上部分，按自付費(fèi)用分段按比例報(bào)銷。具體報(bào)銷比例如下：
1.住院自付費(fèi)用1萬(wàn)元以上到3萬(wàn)元以下按50%比例予以報(bào)銷。
2.住院自付費(fèi)用3萬(wàn)元（含3萬(wàn)元）以上到5萬(wàn)元以下按60%比例予以報(bào)銷。
3.住院自付費(fèi)用5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）以上到10萬(wàn)元以下按70%比例予以報(bào)銷。
4.住院自付費(fèi)用10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以上到15萬(wàn)元以下按80%比例予以報(bào)銷。
5.住院自付費(fèi)用15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元）以上按90%比例予以報(bào)銷。
年度個(gè)人累計(jì)報(bào)銷補(bǔ)助封頂線為30萬(wàn)元。
第四章大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序
第九條商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接，提供“一站式”服務(wù)，患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保群眾方便。城鄉(xiāng)參保參合居民單次住院自付費(fèi)用1萬(wàn)元以上部分實(shí)行直通車報(bào)銷，患者出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，剩余金額符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算，患者出院時(shí)只需交納個(gè)人自費(fèi)部分。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十條城鄉(xiāng)參保參合居民單次住院未達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，但年內(nèi)2次或多次住院累計(jì)自付費(fèi)用達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在結(jié)算年度次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例給予一次性支付。由參保參合居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣（區(qū)）承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)審核后，在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。
第十一條 在市域外就醫(yī)的城鄉(xiāng)參保參合居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。剩余自付部分符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，由參保參合居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣（區(qū)）承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)審核后，在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。
第十二條 城鄉(xiāng)參保參合居民在報(bào)銷時(shí)，須提供以下資料：
1.被保險(xiǎn)人身份證和醫(yī)保、合療證原件及復(fù)印件；
2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件；
3.異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表或異地安置登記表。
第五章大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理
第十三條大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌措。首先從城鄉(xiāng)參保參合居民年度籌資新增的政府補(bǔ)助資金中提取，其次利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，結(jié)余不足時(shí)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按比例劃撥（或額度）解決。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.參合農(nóng)民按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療年度籌資時(shí)新增的政府補(bǔ)助資金中提取。
2.城鎮(zhèn)居民按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府補(bǔ)助資金中提取。
第十四條大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金由市財(cái)政每年度籌措到市級(jí)大病保險(xiǎn)財(cái)政專戶，由承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出用款計(jì)劃，經(jīng)市大病辦審核后，市財(cái)政直接撥付大病商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。年初預(yù)撥25%，年內(nèi)按進(jìn)度撥付50%，其余25%年終結(jié)算后撥付。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)拒報(bào)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)案例應(yīng)向市大病辦說(shuō)明理由，接受監(jiān)督。
第十五條商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力，接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察部門和市大病辦的監(jiān)督檢查。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本及利潤(rùn)超過(guò)保險(xiǎn)合同規(guī)定部分劃轉(zhuǎn)到下年度基金使用，市財(cái)政在下年度預(yù)付時(shí)依次扣減。大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利息納入大病保險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度籌資額度內(nèi)。
第十六條商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極探索大病醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制度改革，簡(jiǎn)化程序，縮短資金撥付周期，減輕醫(yī)院墊費(fèi)壓力。建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，具備信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。
第十七條根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況，經(jīng)市政府研究，可適當(dāng)調(diào)整大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額度、保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。
第九章責(zé)任與處罰
第二十八條經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門給予批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予行政處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
1.對(duì)不符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)放報(bào)銷資金的；
2.虛報(bào)、克扣、貪污、挪用大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的；
3.、造成嚴(yán)重后果的；
4.對(duì)符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的參保人員故意推諉，私設(shè)障礙，使參保參合群眾利益受到損害，造成不良后果的。
第十章附則
【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn) 大病保險(xiǎn) 廈門模式
一、機(jī)制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障
在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，居民擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)少數(shù)患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會(huì)保障局借鑒運(yùn)行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線由7萬(wàn)元調(diào)高至10萬(wàn)元）以上的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
具體而言，以市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員為被保險(xiǎn)人，集體參加商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，參保居民個(gè)人不需繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)；參保居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，賠付的限額為21萬(wàn)元。再加上居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的10萬(wàn)元，實(shí)際城鄉(xiāng)居民的保障限額達(dá)到31萬(wàn)元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮(zhèn)職工）獲得了約近2000萬(wàn)元的大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決了因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
二、模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務(wù)好
作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方，廈門平安養(yǎng)老突破傳統(tǒng)繁冗的費(fèi)用報(bào)銷模式，由事后理賠改為即時(shí)結(jié)算。通過(guò)把在農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目中運(yùn)行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，廈門平安養(yǎng)老開(kāi)創(chuàng)了廈門大病保險(xiǎn)獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)模式，實(shí)現(xiàn)了廈門本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險(xiǎn)使最沒(méi)有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體。
具體而言，參保人員進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，無(wú)需提前墊付大額醫(yī)療費(fèi)，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險(xiǎn)公司同墊付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過(guò)在社保中心辦公大廳設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療的報(bào)銷窗口，廈門平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢、報(bào)案、單據(jù)初審及醫(yī)療費(fèi)用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對(duì)面、零距離的現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，免去患者為了報(bào)銷來(lái)回奔波的時(shí)間。
三、破解保本微利的實(shí)踐難題
面對(duì)人身健康險(xiǎn)諸多不確定的因素以及缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用有效的管控手段，商業(yè)保險(xiǎn)公司想要在大病保險(xiǎn)上實(shí)現(xiàn)“保本微利”，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展仍是一個(gè)待解難題。廈門保險(xiǎn)業(yè)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的模式經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐摸索，幾經(jīng)變更調(diào)整。2010年7月，廈門大病保險(xiǎn)項(xiàng)目主動(dòng)調(diào)整了之前社保中心與商業(yè)保險(xiǎn)公司按比例分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)模式，創(chuàng)造性地采用以合同約定盈利和虧損區(qū)間的經(jīng)營(yíng)模式，統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，成功破解了“保本微利”原則的實(shí)際操作難題。
平安養(yǎng)老良好的風(fēng)險(xiǎn)管控措施也為大病保險(xiǎn)順暢的運(yùn)行增加了砝碼，確保公司能夠?qū)崿F(xiàn)保本微利、平穩(wěn)運(yùn)作。首先，建立了社保管理中心、定點(diǎn)醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方定期溝通聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，反饋并解決審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為。其次，根據(jù)醫(yī)保政策的變動(dòng)調(diào)整，加強(qiáng)與政府和相關(guān)部門溝通，不斷完善公司風(fēng)險(xiǎn)管控的規(guī)則和流程。最后，專門成立了一支由專業(yè)的健康管理和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)管控和巡查隊(duì)伍，在部分大型定點(diǎn)醫(yī)院派駐駐院代表，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核，嚴(yán)格剔除非醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)大額理賠客戶進(jìn)行醫(yī)療全程管理等，減少了醫(yī)保基金浪費(fèi)。
四、廈門范本的成功經(jīng)驗(yàn)
作為先試先行的地區(qū)，廈門的大病保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)15年的摸索，形成了商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營(yíng)、憑社保卡即時(shí)結(jié)算理賠、“保本微利”實(shí)現(xiàn)制度化等一系列的經(jīng)驗(yàn)與做法，真正實(shí)現(xiàn)了“參保居民得實(shí)惠、商業(yè)保險(xiǎn)得發(fā)展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細(xì)梳理廈門大病保險(xiǎn)制度15年的改革發(fā)展歷程，有以下幾點(diǎn)值得借鑒與參考。
一是地方政府需要高度認(rèn)識(shí)建立大病保障制度的必要性，并給予財(cái)力上的大力支持。對(duì)于財(cái)力不足的地方政府，應(yīng)從調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)上想辦法，按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費(fèi)得到保證，居民的醫(yī)療保障才有穩(wěn)定的資金支持。
二是堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)化運(yùn)作的原則，由商業(yè)保險(xiǎn)公司向社保部門購(gòu)買大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式來(lái)建立長(zhǎng)效機(jī)制。憑借信息系統(tǒng)建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)創(chuàng)新等多方面的比較優(yōu)勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化、專業(yè)化的管理不僅能從根本上降低政府運(yùn)行成本，提高管理效率，而且能規(guī)范醫(yī)療行為，管控不合理的醫(yī)療費(fèi)用，真正能保障老百姓的利益。
三是保險(xiǎn)監(jiān)管部門的監(jiān)管引導(dǎo)是有效保證。一方面，為防止大病保險(xiǎn)招投標(biāo)過(guò)程中的惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題，廈門保監(jiān)局對(duì)保險(xiǎn)公司投標(biāo)行為進(jìn)行了制度規(guī)范，要求提供精算負(fù)責(zé)人 “不以低于成本價(jià)或通過(guò)貼費(fèi)方式承接業(yè)務(wù)”的聲明，并在招標(biāo)前與廈門市財(cái)政、社保等部門溝通一致，不以價(jià)格作為招標(biāo)的決定性因素，以及在招標(biāo)過(guò)程中對(duì)投標(biāo)公司進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)提示談話等。另一方面，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司提升服務(wù)水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監(jiān)管指標(biāo)，每年要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展排查，并積極整改，其目前尚未出現(xiàn)與大病保險(xiǎn)有關(guān)的理賠糾紛。
參考文獻(xiàn)：
[1]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2012.
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險(xiǎn)；主要問(wèn)題
黨的十七大報(bào)告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問(wèn)題事關(guān)全面建設(shè)小康社會(huì)的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)指出，爭(zhēng)取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)2000萬(wàn)人，并爭(zhēng)取2008年底實(shí)現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過(guò)于原則性，對(duì)在實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問(wèn)題均未細(xì)化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)象根本就沒(méi)有涉及。存在如下問(wèn)題：
一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)
該問(wèn)題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問(wèn)題，對(duì)此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)政策實(shí)施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)從業(yè)人員必須一律參加綜合保險(xiǎn)，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。天津、濟(jì)南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。”對(duì)用人單位而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機(jī)將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工喪失了個(gè)人帳戶，而且以前的繳費(fèi)年限也不再計(jì)算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但事實(shí)上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護(hù)農(nóng)民工的既得利益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動(dòng)與社會(huì)保障部應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工能否同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)
這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問(wèn)題，各地出臺(tái)的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本上沒(méi)有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對(duì)外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)任何限制，只要他們?cè)敢饧尤耄滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律予以接收。這是因?yàn)椋环矫妫试S農(nóng)民工同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，很不現(xiàn)實(shí)。而有些地方則不允許長(zhǎng)期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以防止參保人的逆向選擇，避免因?yàn)閰⒈Ｈ藘傻貐⒈６霈F(xiàn)合計(jì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用超出實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實(shí)施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特點(diǎn)就是繳費(fèi)水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報(bào)銷的費(fèi)用總額高于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對(duì)于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，必然會(huì)影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的主要問(wèn)題應(yīng)是如何切實(shí)保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過(guò)度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運(yùn)行。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，隨著國(guó)家對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時(shí)參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險(xiǎn)，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動(dòng)就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動(dòng)合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時(shí)外出務(wù)工，農(nóng)忙時(shí)回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動(dòng)性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過(guò)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)解決他們的基本醫(yī)療保障問(wèn)題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要應(yīng)針對(duì)第二類農(nóng)民工實(shí)施。也正因?yàn)槿绱耍秶?guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2006]5號(hào))明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但由于缺乏對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動(dòng)性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象問(wèn)題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：
(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來(lái)從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼在內(nèi)的外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn)，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”從天津市的上述規(guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動(dòng)就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動(dòng)期限為準(zhǔn)，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以下的屬于流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊懀瑸楸苊飧鞯卦诖藛?wèn)題上的差異，有必要由勞動(dòng)與社會(huì)保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外
為加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理，健全醫(yī)患雙方制約機(jī)制，規(guī)范職工和退休人員的就醫(yī)行為，根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部委下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）的精神，現(xiàn)就公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，根據(jù)任務(wù)量配置必要的專職管理人員，做好公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。
（二）要加強(qiáng)血液透析、放化療等危重癥醫(yī)療費(fèi)用管理，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
（三）要嚴(yán)格執(zhí)行用藥限量有關(guān)規(guī)定，離退休人員患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、腫瘤（放化療），且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥品，門診開(kāi)藥量可放寬到不超過(guò)一個(gè)月量。
（四）要按規(guī)定使用公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方，實(shí)行雙處方雙劃價(jià)，專用處方要單獨(dú)管理。要使用全市統(tǒng)一制定的“公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單”。
（五）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)患者及時(shí)、準(zhǔn)確地提供“住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單”，積極配合各區(qū)縣公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理，并提供有關(guān)資料。
二、下列費(fèi)用公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付
（一）各種出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、手術(shù)加臺(tái)費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)（含特需病房）、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士、護(hù)工等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。
（二）各種預(yù)防、保健性及非治療必需的診療項(xiàng)目費(fèi)用，如氣泡浴、等動(dòng)力康復(fù)治療、光量子治療、眼部人工骨植入等。
（三）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如止痛泵、止痛表、氧氣發(fā)生器等費(fèi)用。
（四）各種氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔治療費(fèi)用。
（五）市物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用和各種生活性材料費(fèi)用。
（六）微量元素檢查、APOP老年人癡呆基因分型檢測(cè)、SW系列反射治療儀、骨質(zhì)疏松治療儀等費(fèi)用。大病醫(yī)療保險(xiǎn)患者手術(shù)中使用一次性進(jìn)口器材、器械，報(bào)銷仍執(zhí)行京勞險(xiǎn)發(fā)〔1996〕201號(hào)文件。
廈門市人社局介紹，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生，都納入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保范圍。
城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)是每人10元/年，直接從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃出，個(gè)人不繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。而且，它并不局限于大病，不設(shè)病種，在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，只要是發(fā)生封頂線以上醫(yī)療費(fèi)的所有病種的參保人都可以進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠范圍，享受大額醫(yī)療費(fèi)的保障。
在基本醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)，參保人可以憑本人的社會(huì)保障卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)須先墊付再報(bào)銷，補(bǔ)充醫(yī)保也是如此。參保城鄉(xiāng)居民在廈門市內(nèi)發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)，無(wú)需提前墊付，可憑本人的社會(huì)保障卡，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，個(gè)人只需支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。
參保城鄉(xiāng)居民通過(guò)持卡即時(shí)結(jié)算，可以得到及時(shí)、足額的賠付，整個(gè)理賠服務(wù)實(shí)現(xiàn)“零墊付”“零資料”和“零等待”。
對(duì)達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠資格的異地就醫(yī)人員，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其報(bào)銷材料自動(dòng)流轉(zhuǎn)至保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置受理窗口，直接提供現(xiàn)場(chǎng)理賠服務(wù)，既方便又快捷。
開(kāi)創(chuàng)了全國(guó)大病保險(xiǎn)的先河 全國(guó)首創(chuàng)“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”
早在1997年，廈門市實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，就同步為全體職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開(kāi)了全國(guó)大病保險(xiǎn)的先河。
2008年7月，廈門建立了城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民政府補(bǔ)助一致，個(gè)人繳費(fèi)一致，享受待遇一致，真正實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。
廈門高度重視大病保障，從2010年7月起在全國(guó)首創(chuàng)城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取“政府主導(dǎo)，市場(chǎng)化運(yùn)作”的方式，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額醫(yī)療保障服務(wù)，建立了解決參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人10元/年 大病報(bào)銷限額達(dá)到31萬(wàn)元
廈門市人力資源社會(huì)保障局局長(zhǎng)李欽輝說(shuō)，廈門解決大病醫(yī)療保障的創(chuàng)新辦法就是“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”：通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式，解決參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，“每個(gè)參保的城鄉(xiāng)居民，每年由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金投入10元，一年大病醫(yī)療保障的報(bào)銷限額達(dá)到31萬(wàn)元”。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體做法是：廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心作為投保人，以全體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員作為被保險(xiǎn)人，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人10元/年，全部由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人不需繳費(fèi)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的限額為21萬(wàn)元，遠(yuǎn)高于這次國(guó)家公布《意見(jiàn)》中城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%的規(guī)定。
城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，參保城鄉(xiāng)居民在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，再加上城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的10萬(wàn)元，其綜合保障水平達(dá)到了31萬(wàn)元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度可支配收入的26倍，均超過(guò)國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民的6倍，農(nóng)村居民的8倍。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2012年7月，廈門市共有94.09萬(wàn)城鄉(xiāng)居民參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
既能“保基本”又能“保大病” 2012年度起100元就享“雙保險(xiǎn)”
大病保險(xiǎn)是什么？
河北省承德市年僅2歲的寶寶（化名），因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)用11.5萬(wàn)余元。出院結(jié)算發(fā)現(xiàn)，由于她參加了2015年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保基本基金報(bào)銷了5.25萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)又報(bào)銷了1.78萬(wàn)元。
從寶寶的例子可以看到，大病保險(xiǎn)是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上給予進(jìn)一步保障。
“國(guó)際上有一個(gè)通用概念――家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見(jiàn)明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個(gè)病就是大病”。
意見(jiàn)規(guī)定，高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。
此前，我國(guó)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已經(jīng)在多地推開(kāi)，截至今年4月底，分別有287個(gè)和255個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)工作，覆蓋人口約7億。在界定大病保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)上，各試點(diǎn)地方有不同的做法，如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的居民，只要在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院（含規(guī)定的門診慢性病）累計(jì)發(fā)生的費(fèi)用超過(guò)1.8萬(wàn)元，就可在經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，獲得大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”；甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報(bào)銷。
在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)規(guī)定，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。
和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別？
大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”，也就是針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的“二次報(bào)銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。
首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
其次，面對(duì)人群不同。正如上述內(nèi)容所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒(méi)有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。
另外，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保費(fèi)來(lái)源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上，政府會(huì)給予適當(dāng)補(bǔ)貼；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。
具體如何實(shí)施？
按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。
如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率超過(guò)合同約定，需向基本醫(yī)保基金返還資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍解釋，當(dāng)?shù)卣龀青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的時(shí)候，就開(kāi)始公開(kāi)招標(biāo)，各家商業(yè)保險(xiǎn)公司就來(lái)競(jìng)標(biāo)，設(shè)計(jì)投標(biāo)文件，然而由專家來(lái)打分，確定哪家保險(xiǎn)公司中標(biāo)，或者一家或者多家。中標(biāo)之后就可以和政府簽訂合同，然后為當(dāng)?shù)氐木用裉峁┐蟛”ｋU(xiǎn)。
就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能減輕多少？
意見(jiàn)提出，2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。
“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來(lái)城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過(guò)70%。”南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。
江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。
朱銘來(lái)說(shuō)，意見(jiàn)在確定大病保險(xiǎn)的保障水平時(shí)，還提出了兩個(gè)要求，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”；二是“鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性”。這是強(qiáng)化大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險(xiǎn)基金用在真正迫切需要的人群身上。
“雙保險(xiǎn)”還不能報(bào)銷的部分怎么辦？
“全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人在對(duì)意見(jiàn)進(jìn)行解讀時(shí)表示，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。
江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費(fèi)用花了21萬(wàn)元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)為她報(bào)銷了一多半的花費(fèi)，而除去基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)報(bào)銷，她還得到了5萬(wàn)元的大病關(guān)愛(ài)金和1.6萬(wàn)元的大病救助金。這些資金主要來(lái)源于財(cái)政撥款、社會(huì)捐助、慈善救助等，共同發(fā)揮托底保障功能。
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)
目前，全國(guó)各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，重點(diǎn)解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問(wèn)題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國(guó)二十多個(gè)省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行評(píng)述，試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實(shí)需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡方案。
一、全國(guó)各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的方案
(一)參保對(duì)象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國(guó)大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)營(yíng)組織等(以下簡(jiǎn)稱用人單位)，都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無(wú)論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。遼寧省沈陽(yáng)市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此將參保對(duì)象界定為“僅限于在外地注冊(cè)在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個(gè)體餐飲和娛樂(lè)等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，參保對(duì)象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對(duì)象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。
(二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國(guó)大部分地區(qū)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個(gè)月以上的大病住院保險(xiǎn)費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90％，個(gè)人承擔(dān)10％”，對(duì)選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人共同繳納，只有以個(gè)人名義參保的才要求個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費(fèi)比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金，農(nóng)民工個(gè)人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)。山西省的做法是按3％的費(fèi)率繳費(fèi)，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務(wù)工個(gè)人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”外，要求同時(shí)參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)”，按4元／人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費(fèi)用由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)。“用人單位以上年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費(fèi)率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國(guó)大部分地區(qū)均采取此辦法。
(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過(guò)大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬(wàn)元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬(wàn)元，超過(guò)此限額時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，年度累計(jì)不得超過(guò)10萬(wàn)元，其余30％由個(gè)人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬(wàn)元，大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金支付限額20萬(wàn)元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌支付。
(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時(shí)，在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計(jì)算等辦法確定，每年公布一次。針對(duì)基金安全問(wèn)題，各地多采用“單獨(dú)建賬，專款專用，收支兩條線，納入財(cái)政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政預(yù)算”。
(五)政策執(zhí)行方面。《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。從全國(guó)二十幾個(gè)省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大多采取直接擴(kuò)面形式，一定時(shí)限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對(duì)于大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及內(nèi)部審計(jì)等制度，實(shí)行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級(jí)執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付，醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式，在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí)，強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會(huì)責(zé)任。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案存在的問(wèn)題
(一)醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求脫節(jié)。基于農(nóng)民工流動(dòng)頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點(diǎn)，目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案基本遵循“不建個(gè)人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則，保障項(xiàng)目?jī)H限于住院及特殊門診。從推行效果看，農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標(biāo)存在一定差距，主要原因是保障項(xiàng)目與實(shí)際需求不匹配。依照目前相關(guān)規(guī)定，門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶開(kāi)支，必須與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)掛鉤，即農(nóng)民工必須個(gè)人承擔(dān)保費(fèi)，或部分承擔(dān)、或全額承擔(dān)，現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進(jìn)
行管理，基金積累難以成為個(gè)人帳戶資金劃撥來(lái)源。若沒(méi)有其它資金來(lái)源渠道，全部由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)，這種個(gè)人賬戶等同于個(gè)人存款，以大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)意義將不復(fù)存在。即使個(gè)人帳戶采用社會(huì)共濟(jì)原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無(wú)論全額或部分承擔(dān)保費(fèi)都很難調(diào)動(dòng)農(nóng)民工的參保熱情。基于此類多種原因，目前各地多實(shí)行“建社會(huì)統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，目前進(jìn)城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來(lái)看，這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當(dāng)?shù)停Ｒ?guī)疾病則不可避免。因此，農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見(jiàn)門診醫(yī)療保障。另外，在農(nóng)民工頻繁流動(dòng)的環(huán)境下，用人單位繳費(fèi)且只保當(dāng)期大病，意味著農(nóng)民工任何工作異動(dòng)都可能導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的終止，隨時(shí)都可能重新被排除社會(huì)保障網(wǎng)之外。
(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民工實(shí)際需求不匹配。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動(dòng)農(nóng)民工已超過(guò)1.2億的今天，這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高額醫(yī)療費(fèi)用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示，農(nóng)民工患病后25.4％的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實(shí)證明農(nóng)民工沒(méi)有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)。
(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國(guó)務(wù)院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示，目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲，且流動(dòng)性頻繁、勞動(dòng)關(guān)系極不穩(wěn)定。所以目前我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題。大連、天津、沈陽(yáng)等很多地區(qū)規(guī)定：“農(nóng)民工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。這意味著當(dāng)農(nóng)民工年老后，醫(yī)療保險(xiǎn)將隨用人單位繳費(fèi)停止而終止，如果沒(méi)有其他相關(guān)政策規(guī)定來(lái)延緩其醫(yī)保關(guān)系，農(nóng)民工將重新游離于社會(huì)保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長(zhǎng)年從事苦、累、臟、險(xiǎn)工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴(yán)重，更需要老年醫(yī)療保障，尤其在當(dāng)前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢(shì)下，如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不僅是政府職能的缺失，同時(shí)也分裂了勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性。
三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案的建議
(一)建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度。農(nóng)民工是個(gè)復(fù)雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類別人群特征各異，同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點(diǎn)制定彈性醫(yī)保制度。對(duì)城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對(duì)固定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；流動(dòng)頻繁、收入低下的農(nóng)民工，基于其經(jīng)濟(jì)能力和其它條件的限制，可按照“低費(fèi)率、保當(dāng)期、保大病、不建個(gè)人賬戶”原則開(kāi)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)保當(dāng)期住院醫(yī)療，有條件的地方可同時(shí)參加大額醫(yī)療救助；對(duì)回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工，應(yīng)督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療；個(gè)體經(jīng)營(yíng)等靈活就業(yè)農(nóng)民工，則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法，以個(gè)人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換成為必然，不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關(guān)系接續(xù)需要彈性運(yùn)作。在制度轉(zhuǎn)換方面，由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的，可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時(shí)間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費(fèi)年限，達(dá)到最低繳費(fèi)年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關(guān)待遇，也可對(duì)此期間醫(yī)保保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)繳，基數(shù)設(shè)定為當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資，補(bǔ)繳比例稍低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)繳后可累計(jì)繳費(fèi)年限，但不能補(bǔ)記補(bǔ)繳期間個(gè)人賬戶；在運(yùn)作模式方面，鑒于農(nóng)民工流動(dòng)頻繁的特點(diǎn)，可建立相應(yīng)的賬戶中斷與復(fù)效制度，對(duì)因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費(fèi)中斷未繳的農(nóng)民工，可保留其醫(yī)療關(guān)系，經(jīng)補(bǔ)繳后，保費(fèi)辦理接續(xù)或轉(zhuǎn)移。這種彈性運(yùn)作模式可促進(jìn)當(dāng)前“保當(dāng)期、不建個(gè)人帳戶”的農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)變。
一、住院醫(yī)療救助
1、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員因病在本市、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，憑“三無(wú)”人員證和基本醫(yī)療保險(xiǎn)證，可免交醫(yī)療用，其醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與相關(guān)單位結(jié)算墊付資金時(shí)，先通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，不足部分再憑有關(guān)資料復(fù)印件（三無(wú)”人員證、基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單）并加蓋報(bào)銷部門公章到市民政局報(bào)銷;
2、城鄉(xiāng)低保全額享受家庭成員因病住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等其他相關(guān)單位報(bào)銷后，符合規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分救助比例提高至60%；
3、其他城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（含參戰(zhàn)參試人員）、精減退職人員、因見(jiàn)義勇為而致病致殘?jiān)斐杉彝ド罾щy者、尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)在崗和退休干部、1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊(duì)退役士兵，因病住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等其他相關(guān)單位報(bào)銷后，符合規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分救助比例提高至50%；
4、住院醫(yī)療救助全年累計(jì)救助最高限額提高至30000元。
二、“低保邊緣戶”大病醫(yī)療救助
“低保邊緣戶”大病救助比例提高至40%，救助最高限額提高至20000元。
三、貧困家庭兒童大病醫(yī)療救助
（一）救助對(duì)象。申請(qǐng)貧困家庭兒童大病醫(yī)療救助的家庭必須同時(shí)符合以下條件：
1、持本市戶籍的14周歲以下（含14周歲）兒童；
2、患有規(guī)定病種內(nèi)的重大疾病；
3、經(jīng)民政部門按規(guī)定程序認(rèn)定，患者屬于本市低收入家庭。屬城鄉(xiāng)低保家庭兒童或“三院”供養(yǎng)孤兒的，優(yōu)先予以救助。
（二）救助病種
1、惡性腫瘤（含白血病）；
2、血友病；
3、尿毒癥（腎衰竭）；
4、腦癱；
5、經(jīng)市政府研究認(rèn)定應(yīng)救助的其它重大疾病。
（三）救助標(biāo)準(zhǔn)
貧困家庭兒童大病醫(yī)療救助比例在現(xiàn)行醫(yī)療救助政策規(guī)定的基礎(chǔ)上提高10%，全年累計(jì)救助最高限額為35000元。
（四）救助方式
貧困家庭兒童大病治療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定補(bǔ)償后，再予以醫(yī)療救助；若仍有較大缺口的，民政部門應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)“青苗關(guān)愛(ài)工程”，通過(guò)慈善基金給予慈善援助。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 大病保險(xiǎn) 醫(yī)療費(fèi)用 基金風(fēng)險(xiǎn) 建議
一、基本情況介紹
2009年揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將原先推行的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，合并為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。目前揚(yáng)中市人口達(dá)28萬(wàn)，17萬(wàn)人參加城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)，全市60%的人享受城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)待遇。
從這幾年實(shí)踐過(guò)程來(lái)看，城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)多次進(jìn)行醫(yī)保政策的調(diào)整，采取“提高門診報(bào)銷比例、降低住院起付線、擴(kuò)大慢性病門診范圍、提高年最高封頂線”等措施不斷提高醫(yī)保待遇，滿足了參保者的基本醫(yī)療需求。但同時(shí)也暴露了一些問(wèn)題，特別是醫(yī)療費(fèi)用隨著物價(jià)的上漲呈不斷增加趨勢(shì)，參保者患病時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在享受正常保險(xiǎn)待遇后個(gè)人仍然需要支付高昂醫(yī)療費(fèi)用，增加了整個(gè)家庭的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了這部分人不愿意繼續(xù)就醫(yī)。從2010-2013年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)全年醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付段來(lái)看，超5萬(wàn)元以上的人數(shù)分別為83人、141人、142人、213人。雖然我市每年年底會(huì)根據(jù)全年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)基金結(jié)余情況給與超5萬(wàn)元以上的人群以一定金額的醫(yī)療補(bǔ)助，但年最高補(bǔ)助金額僅有1萬(wàn)元，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)只能是杯水車薪，并不能真正減輕大病參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從近期國(guó)家政府出臺(tái)的大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)中可以看出，該矛盾已經(jīng)具有普遍性，原有的城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)政策改革勢(shì)在必行。今年在這種大背景下，我市結(jié)合自身情況，開(kāi)始著手推行城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策。
二、我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)
試點(diǎn)初期，我市為了積極穩(wěn)妥的推行這項(xiàng)制度，事前做了大量的準(zhǔn)備工作。領(lǐng)導(dǎo)高度重視，帶領(lǐng)相關(guān)科室人員采用“集體參與、反復(fù)討論、數(shù)據(jù)測(cè)算、異地借鑒”等途徑開(kāi)展一系列工作，于2014年上半年出臺(tái)了該險(xiǎn)種政策的相關(guān)內(nèi)容。
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)
每人每年30元，居民個(gè)人暫不繳費(fèi)。今后，逐步探索財(cái)政補(bǔ)助與居民個(gè)人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（二）保障范圍
本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民為居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象。主要保障參保者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)規(guī)定起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)揚(yáng)中市近幾年大額費(fèi)用發(fā)生情況與大病保險(xiǎn)籌資金額，大病保險(xiǎn)支付起付線標(biāo)準(zhǔn)暫定為20000元。具體報(bào)銷比例為：0-5萬(wàn)元以內(nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付50%，5-10萬(wàn)元以內(nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付60%，10-20萬(wàn)元以內(nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付70%，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用年度最高封頂線為20萬(wàn)。
（四）經(jīng)辦方式
根據(jù)國(guó)家和省文件要求，大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的方式實(shí)施。我市已于7月份通過(guò)鎮(zhèn)江市招標(biāo)辦統(tǒng)一招標(biāo)，確定由中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司鎮(zhèn)江分公司中標(biāo)，由其經(jīng)辦居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
結(jié)合2012與2013年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的原始數(shù)據(jù)，如果采用以上報(bào)銷方案，2012與2013年大病保險(xiǎn)基金分別應(yīng)支付226萬(wàn)元、255萬(wàn)元，具有可操作性。（見(jiàn)表一）
年度起付標(biāo)準(zhǔn)支付段基金支出預(yù)測(cè)
大病保險(xiǎn)享受人數(shù)（人） 大病保險(xiǎn)報(bào)銷基數(shù)（萬(wàn)元） 報(bào)銷比例基金支出（萬(wàn)元）
2012 20000元/人 0-5萬(wàn)元 355 342 50% 171
5-10萬(wàn)元 11 71 60% 37
10萬(wàn)元以上 2 30 70% 18
合計(jì) 368 443226
2013 20000元/人 0-5萬(wàn)元 424 407 50% 204
5-10萬(wàn)元 11 66 60% 34
10萬(wàn)元以上 2 29 70% 17
合計(jì) 437 502255
從2014年1-12月份城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)來(lái)看，全市共有373人享受該政策，大病保險(xiǎn)基金支付284萬(wàn)元，單人最高支付12.5萬(wàn)元。報(bào)銷比例提高36%，實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)66%。大病保險(xiǎn)在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面開(kāi)始發(fā)揮成效。
三、大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題：
因?yàn)槌擎?zhèn)居民大病保險(xiǎn)具有籌資標(biāo)準(zhǔn)低、報(bào)銷比例相對(duì)較高、基金赤支風(fēng)險(xiǎn)較大等一系列特點(diǎn)，運(yùn)行過(guò)程中將面臨著多方面的問(wèn)題，所以對(duì)我市居民大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的防范和控制，對(duì)大病保險(xiǎn)制度能否穩(wěn)定運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。
由于醫(yī)療信息的不透明，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追逐利益，利用自身的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)。
由于居民大病保險(xiǎn)是對(duì)居民符合條件的可結(jié)算住院費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分進(jìn)行再次補(bǔ)償，一些患者利用醫(yī)院管理的漏洞，通過(guò)不正當(dāng)?shù)年P(guān)系把原本不屬于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)母哳~醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，套取大病保險(xiǎn)基金。
由于大病保險(xiǎn)是采用再保險(xiǎn)的形式，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作運(yùn)行。大病保險(xiǎn)基金相對(duì)較少，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了防止利潤(rùn)過(guò)低或虧損，往往在實(shí)際運(yùn)作中，制定各種門檻來(lái)降低參保人員的待遇。
在醫(yī)療費(fèi)用第三方付費(fèi)的情況下，如缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)患合謀套取大病保險(xiǎn)基金，從而實(shí)現(xiàn)各自利益最大化，成為影響居民大病保險(xiǎn)基金正常運(yùn)行的一種道德風(fēng)險(xiǎn)。
四、實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度的政策和建議
我市居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)剛剛起步，對(duì)大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還處在摸索探究階段，本人只能根據(jù)實(shí)際工作中遇到的情況提一些淺薄的建議：
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)方面
國(guó)家六部委下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定：“各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力，患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保障水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)”。籌資標(biāo)準(zhǔn)不外乎采取固定金額和掛鉤居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例兩種方式。固定金額簡(jiǎn)單易行，目前我市大病保險(xiǎn)每人繳納30元就是這種模式，這種固定金額的籌資方式形式比較單一，對(duì)居民大病保險(xiǎn)基金支付會(huì)產(chǎn)生一定壓力。而掛鉤居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式比較靈活，它的支付總額會(huì)隨著居民基本保險(xiǎn)每年醫(yī)療待遇的調(diào)整而有所變化，這種籌資方式一方面能將大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，另一方面能及時(shí)動(dòng)態(tài)的反映醫(yī)療費(fèi)用的上漲與居民醫(yī)療待遇的變化。我個(gè)人認(rèn)為探索此種籌資方式對(duì)緩解大病基金壓力會(huì)有一定的幫助。
（二）探索起付線的制定模式和標(biāo)準(zhǔn)
目前我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)現(xiàn)單一繳費(fèi)，單一報(bào)銷比例，這種制度體現(xiàn)社會(huì)的公平性，同是它也存在一葉障目的弊端。如果一戶多人患大病，按單筆算往往享受不到大病保險(xiǎn)待遇。在某種程度上，盡量減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的支出，也是考核大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行績(jī)效的重要依據(jù)。當(dāng)家庭成員的單一醫(yī)療支出費(fèi)用較低，而整個(gè)家庭的醫(yī)療支出總費(fèi)用較高時(shí)，這部分家庭中的中低收入家庭尤其是貧困家庭難以承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用而放棄享受醫(yī)療服務(wù)，而根據(jù)我市現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)政策就不能享受大病保險(xiǎn)待遇。所以，在以后的實(shí)際操作中，可以根據(jù)大病保險(xiǎn)基金的實(shí)際情況，逐步探索大病起付線的制定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能細(xì)化起付線，可以對(duì)中低收入人員和一些低收入的家庭進(jìn)行政策上傾斜，讓他們?cè)诤侠淼姆秶鷥?nèi)享受大病保險(xiǎn)的待遇，避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，讓他們實(shí)實(shí)在在體會(huì)到這類政策的利民、惠民特點(diǎn)。
（三）多渠道創(chuàng)新大病保險(xiǎn)籌資方式
為了實(shí)行大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，我們應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況為社會(huì)化大病保險(xiǎn)基金探索出多渠道籌資方式。政府、社會(huì)以及個(gè)人都必須對(duì)大病保險(xiǎn)做出自身應(yīng)有的貢獻(xiàn)。政府不僅可以提供預(yù)算性財(cái)政支出，這些支出必須是長(zhǎng)效的、穩(wěn)定的，而且也可以以大病保險(xiǎn)為目的征收特種稅等方式創(chuàng)新大病保險(xiǎn)基金的籌資形式。目前我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余較多，城鎮(zhèn)職工連同家庭成員可以按照以家庭為單位集體參加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，同時(shí)可以考慮讓他們把基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余部分拿來(lái)補(bǔ)充城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，這樣不僅能有效防范大病保險(xiǎn)籌資的風(fēng)險(xiǎn) ，也能促進(jìn)我市醫(yī)保的一體化建設(shè)。
（四）加強(qiáng)管控大病醫(yī)療費(fèi)用
大病保險(xiǎn)制度的建立有助于滿足患者合理的醫(yī)療需求，一定程度上可以解決他們因病致貧的問(wèn)題。可是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保、患者三者之間不對(duì)稱的信息從而引發(fā)醫(yī)療資源浪費(fèi)，進(jìn)而可能導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的非理性增長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，建立和完善大病保險(xiǎn)制度必須對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)合理的管控。
首先，大病由于具有致病機(jī)理復(fù)雜、就診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的特點(diǎn)，而且在診療技術(shù)和項(xiàng)目上存在更多的未知性，因此，我市醫(yī)保中心可以在有限的醫(yī)療資源和大病保險(xiǎn)基金情況下，利用和商保合作的關(guān)系，進(jìn)一步加強(qiáng)審核管理。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)一些新型藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療器械耗材往往在大病醫(yī)療費(fèi)用中占有較高的比重，所以以后的工作重點(diǎn)就是要對(duì)大病診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)管，必須規(guī)范他們的大病診療過(guò)程，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。繼續(xù)堅(jiān)持和完善已形成的審核、稽查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等一系列行之有效的管理監(jiān)控制度，同時(shí)由事后才監(jiān)督逐步過(guò)渡到事前管理，也就是對(duì)合理檢查、合理治療、合理用藥等進(jìn)行綜合管理，形成一整套的綜合管控體系。
其次，全國(guó)各地也對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革 ，從而發(fā)現(xiàn)此類改革也是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行控制的有效途徑和關(guān)鍵舉措。目前我市正逐步向總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種支付方式轉(zhuǎn)變，但由于大病往往具有病程長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)高等顯著特點(diǎn)，如果實(shí)行后付制的支付方式將會(huì)很難控制其費(fèi)用。所以在未來(lái)建設(shè)大病保險(xiǎn)，就必須對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行合理的改革，應(yīng)逐步從粗放的單一控費(fèi)向集約性控費(fèi)邁進(jìn)，在此基礎(chǔ)上確保患者的切身利益。
最后，應(yīng)該對(duì)年終大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人員進(jìn)行綜合分析，分析他們的病史、年齡、就診機(jī)構(gòu)等一系列因素，我們雖然要確保大病保險(xiǎn)人員應(yīng)有權(quán)益，但也要防止大病保險(xiǎn)基金被不合法的套取，為確保大病保險(xiǎn)基金的安全，建議對(duì)大病保險(xiǎn)設(shè)立分級(jí)診療制度，不同的補(bǔ)償比例應(yīng)根據(jù)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施，在級(jí)別越高醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，獲得的補(bǔ)償比例就越低，從而實(shí)現(xiàn)參保人員在診療后期隨著疾病癥狀的減輕，逐步轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（五）實(shí)行階梯式繳費(fèi)
我市醫(yī)保行業(yè)在1998年推行的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，可以好說(shuō)是大病保險(xiǎn)的雛形。2011年由于制度的整合，取消該險(xiǎn)種增加新參保人員。但一部分城鎮(zhèn)居民參保者還是希望自己多繳費(fèi)，從而享受更高的醫(yī)療待遇。今后我市可以在大病保險(xiǎn)運(yùn)行成熟后，實(shí)現(xiàn)階梯式繳費(fèi)模式，讓參保者有更多的選擇。
（六）加大政策宣傳力度
由于信息的不對(duì)稱型，一些城鎮(zhèn)居民參保者在年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到限額時(shí)，往往不知道將超限額的醫(yī)療費(fèi)用到醫(yī)保中心結(jié)算，導(dǎo)致自身利益的損失，因此我們必須加大政策的宣傳力度，保障每位參保者利益的最大化。同時(shí)需加快信息化手段實(shí)現(xiàn)各地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。
參考文獻(xiàn)：
[1]朱銘來(lái)于新亮宋占軍我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)與保險(xiǎn)基金能力評(píng)估保險(xiǎn)研究 2013年5期
［關(guān)鍵詞］健康風(fēng)險(xiǎn)；重大疾病；商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
隨著國(guó)家對(duì)教育事業(yè)的不斷重視，教育改革的不斷深化，給高校教師帶來(lái)身體上和精神上的雙重壓力增加，健康風(fēng)險(xiǎn)加劇。目前教職工主要依靠社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)分散部分風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)覆蓋面不足。這就需要重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供更高層次的保障，一方面，將商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)作為教職工福利，在病前做好警示預(yù)防，在病后緩解經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面，也是高校保持長(zhǎng)期高效生產(chǎn)力的有效途徑。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者基本上都認(rèn)同商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)在補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的積極意義。
1教職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性分析
1．1教職工健康狀況嚴(yán)峻
本文收集了2012—2013年，共1616份高校教職工的體檢報(bào)告，分析教職工存在的健康風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)教職工體檢多項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，不難看出教職工存在各類重大健康風(fēng)險(xiǎn)。這些疾病和指標(biāo)異常狀況并不能立即發(fā)展成為重大疾病，而是各種慢性病和特殊疾病形成的潛在隱患。其中，心電圖異常者占比9．03％，高血脂占比高達(dá)50．37％，肝功異常占5．32％，腎功異常占12．68％，患有脂肪肝的教職工達(dá)19．87％，高血壓、膽結(jié)石、存在指標(biāo)異常的教職工也不在少數(shù)。這類疾病的特點(diǎn)：病程時(shí)間長(zhǎng)，耗費(fèi)大，自負(fù)比例相對(duì)較高。迫切需要重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮輔助作用，全部或部分分擔(dān)社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的自付費(fèi)用。
1．2重大疾病個(gè)人自付額度較大
截至2013年年底，云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例已達(dá)到83．26％，基本醫(yī)保充分發(fā)揮了主體性作用。盡管如此，重大疾病所產(chǎn)生的巨額費(fèi)用仍難以分擔(dān)。大病的定義并不是幾種疾病，而是個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。當(dāng)自付費(fèi)用高于人均可支配收入，也就高出了職工個(gè)人大病風(fēng)險(xiǎn)的自付能力線。2013年，云南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為23236元，根據(jù)基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例，自付比例為16．74％。由此可推算出職工由基本醫(yī)保和自付共同承擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn)總費(fèi)用為138805元（23236÷16．74％＝138805）。按照基本醫(yī)保83．26％的報(bào)銷比例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可支付的大病保險(xiǎn)費(fèi)用為115569元（138805×83．26％＝115569）。由此可以得出，當(dāng)大病風(fēng)險(xiǎn)總費(fèi)用超過(guò)138805元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付大病費(fèi)用超過(guò)115569元，那么大病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌共付最高限額為8萬(wàn)元，慢性病統(tǒng)籌支付比例為80％，自付比例為20％。大病保險(xiǎn)是對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的自付費(fèi)用進(jìn)行支付。大病保險(xiǎn)的年度起付線是1萬(wàn)元，年度最高支付限額為15萬(wàn)元。大病醫(yī)保還會(huì)根據(jù)基本醫(yī)保外的自付累計(jì)費(fèi)用按比例進(jìn)行支付（見(jiàn)表1）。根據(jù)云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)20種重大疾病保障工作的通知和高校教職工存在隱患的重大疾病情況，表2對(duì)10種重大疾病的治療康復(fù)費(fèi)用和自負(fù)的平均額度進(jìn)行測(cè)算。
2我國(guó)商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品概況
商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)的種類多種多樣，承保期限、承保年齡、承保大病種類，存在諸多差異。根據(jù)承保的重大疾病病種，商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)可分為3類。A類保險(xiǎn)為專屬防癌險(xiǎn)，主要針對(duì)惡性腫瘤這種重大疾病，具有高齡可保，專屬防癌，繳費(fèi)期短等特點(diǎn)。B類保險(xiǎn)為6～10種重癥疾病保障保險(xiǎn)，主要針對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、終末期腎病等。C類保險(xiǎn)所承保的病種更多，在30種以上，除包含A、B類保險(xiǎn)中的病種外，還包含多個(gè)肢體缺失、慢性肝功能衰竭代償期良性腫瘤、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓等。最多承保的病種多達(dá)60余種，能夠滿足不同人群的需要。根據(jù)承保年齡大致分為兩個(gè)階段，30天～45歲（或30天～55歲）、50～75歲。承保年齡第一階段（Ⅰ）的重大疾病保險(xiǎn)一般為多種重疾的保險(xiǎn)，承保年齡第二階段（Ⅱ）的重大疾病保險(xiǎn)主要是專屬防癌險(xiǎn)，具有一定的針對(duì)性。此外，還有專為女性設(shè)計(jì)的重疾險(xiǎn)，承保乳腺癌、婦科癌癥、女性原位癌等重疾（見(jiàn)表3）。
3基于重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分散高校教職工健康風(fēng)險(xiǎn)的建議
根據(jù)體檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)狀況，教職工不同年齡階段人數(shù)與健康比例，隨年齡的增加，健康比例下降，教職工年齡多集中在30～60歲，而目前的重疾險(xiǎn)承保年齡能滿足大多數(shù)教職工需求。基于對(duì)教職工健康風(fēng)險(xiǎn)和年齡構(gòu)成與健康比例分析，本文認(rèn)為可以從以下兩個(gè)方面考慮對(duì)其健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散。
3．1可購(gòu)買的重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
根據(jù)高校教職工的健康風(fēng)險(xiǎn)狀況和當(dāng)前存在的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)種類，本文認(rèn)為高校教職工可以通過(guò)以下四類對(duì)其健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散：第一類是低價(jià)保障型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)具有可續(xù)保、價(jià)格低廉、承保病種較為廣泛的特點(diǎn)，適合較為年輕、健康狀況良好的教職工。例如：中國(guó)人壽—中民健康保障計(jì)劃，承保癌癥、腦腫瘤等10種重疾，每年保費(fèi)為480元，保額為10萬(wàn)元。第二類是專保特定型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)一般適合年齡較大的退休教職工，為其投保專屬防癌險(xiǎn)。年齡較大的退休教職工，往往健康狀況較差，為患癌的高發(fā)人群。高齡退休教職工為學(xué)校的發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)，為其提供專屬保障，是對(duì)其工作的肯定，也是對(duì)知識(shí)財(cái)富的重視與珍惜。此外，應(yīng)為高校女教職工投保女性專屬重疾險(xiǎn)，女教職工同時(shí)承受家庭與工作的雙重壓力，再加上生理與心理上的差異，使得女教職工的患病風(fēng)險(xiǎn)加大，高校應(yīng)對(duì)女教職工給予特殊保障，一方面是對(duì)女教職工的認(rèn)可，另一方面是對(duì)社會(huì)與家庭和諧的貢獻(xiàn)。第三類是長(zhǎng)期保障型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的測(cè)算，教職工由慢性病引發(fā)的重大疾病費(fèi)用自負(fù)較重，主要是特定治療手段和進(jìn)口藥品等。此類保險(xiǎn)的投保要依據(jù)教職工易患重大疾病的體檢狀況與年齡分布和教職工家族病史與自身意愿。第四類是儲(chǔ)蓄返還型重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。高校為教職工購(gòu)買的重大疾病商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是作為一種福利，應(yīng)滿足教職工的需求。對(duì)于健康狀況較好的教職工，更希望得到直接的資金補(bǔ)助，而不是隱性的健康保障；對(duì)于存在一定健康隱患的教職工，更希望根據(jù)自身情況投保，造成了資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。比如：招商信諾的安享康健重大疾病保險(xiǎn)，期滿保險(xiǎn)金按128％返還。既滿足了投保人的醫(yī)療保障目的，同時(shí)又滿足了被保險(xiǎn)人的差異性需求，實(shí)現(xiàn)了福利與保障的平衡。
3．2高校教職工購(gòu)買重大疾病商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的額度
由于重大疾病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例較低，限制過(guò)多，導(dǎo)致自付比例較大，根據(jù)前文中對(duì)10種重大疾病的自負(fù)費(fèi)用分析，可以看出惡性腫瘤的支付費(fèi)用的一般水平為2．5萬(wàn)元～27萬(wàn)元，由于CT、伽馬刀、核磁共振等不能報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用，同時(shí)考慮護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)期檢查費(fèi)用，實(shí)際支出應(yīng)高于這一水平。因此購(gòu)買防癌險(xiǎn)，對(duì)于存在家族病史，對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)敏感度強(qiáng)的教職工，可選擇保額為20萬(wàn)～30萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)。對(duì)于存在心臟血壓方面指標(biāo)異常的教職工，容易引發(fā)急性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈病變、心臟瓣膜手術(shù)，其自負(fù)費(fèi)用基本都為1．5萬(wàn)元～7萬(wàn)元，因此所投保的重大疾病保險(xiǎn)的保額在10萬(wàn)元較為合適。肝腎臟指標(biāo)存在異常的教職工，易引發(fā)終末期腎病，重大器官移植術(shù)等，這類疾病的自負(fù)費(fèi)用較重，自付費(fèi)用很可能在30萬(wàn)元左右，由于還需要長(zhǎng)期服用抗排異和透析，投保的重大疾病保險(xiǎn)保額應(yīng)在40萬(wàn)～50萬(wàn)元。
參考文獻(xiàn)：
［1］董曙輝．發(fā)揮基本醫(yī)保的主體作用健全職工大病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制［J］．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013（6）．
［2］李小彤．大病醫(yī)保：引入市場(chǎng)機(jī)制釋放生機(jī)活力［N］．中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)，2014－12－01．
［3］曹陽(yáng)．商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展研究［D］．武漢：武漢大學(xué)，2004．
［4］賈洪波．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)作：四個(gè)國(guó)家比較［J］．公共管理，2012（11）．
［5］劉璐．法國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其借鑒意義［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007（7）．
［6］易麗芳．美國(guó)團(tuán)體健康保險(xiǎn)對(duì)中國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的借鑒意義［D］．武漢：武漢科技大學(xué)，2007．
［7］曹曉蘭．我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展分析［M］．杭州：浙江大學(xué)出版社，2009．
［8］熊志國(guó)，閻波鎖，凌燕．中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展模式探索［M］．北京：北京大學(xué)出版社，2012．
［9］仇雨臨，孫樹(shù)菡．醫(yī)療保險(xiǎn)［M］．北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2000．
醫(yī)保分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是為沒(méi)有工作和未成年人設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)則主要以上班族和靈活就業(yè)人員為主。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用由各地統(tǒng)一規(guī)定，分為高檔和低檔。
比如：成都2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高檔的費(fèi)用（包括重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)36元）是436元/年，低檔的費(fèi)用是236元/年；還可自主選擇繳納大病互助保險(xiǎn)，同樣分為520元、260元高低兩個(gè)檔次，繳納大病互助醫(yī)療保險(xiǎn)的居民不再繳納重特大基本互助保險(xiǎn)。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例各地規(guī)定也不盡相同，由個(gè)人和單位統(tǒng)一繳納。
比如：成都職工醫(yī)療保險(xiǎn)以3255為最低繳費(fèi)基數(shù)，16274為最高繳費(fèi)基數(shù)，單位繳納6.50%，個(gè)人承擔(dān)2.00%；大病醫(yī)保由單位繳納1.00%，個(gè)人不繳費(fèi)，單位與個(gè)人每月最高繳費(fèi)1415.84元，最低繳費(fèi)309.23元。其中，個(gè)人每月最高承擔(dān)325.48元，最低承擔(dān)65.1元。
靈活就業(yè)人員醫(yī)保費(fèi)用成都市統(tǒng)一規(guī)定為412.3元/月（含大病）。
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從今年9月1日起，全市學(xué)生、兒童開(kāi)始享受大病醫(yī)保政策。據(jù)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，7月初開(kāi)展孩子的信息采集工作，8月底將有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行登記、錄入，9月5日起，學(xué)校和幼托機(jī)構(gòu)前往區(qū)縣社保中心辦理參保手續(xù)。
從今年10月1日起，全市老人也開(kāi)始享受大病醫(yī)保政策。從9月1日至11月30日，參保人員（或家人）可前往社保所繳納2008年度的保費(fèi)。由于老人大病醫(yī)保年度為自然年，2007年10月1日至2008年12月31日將視同一個(gè)保險(xiǎn)年度。“也就是說(shuō)，今年10月1日至12月31日的保費(fèi)由政府替各位老人繳了，參保老人今年可享受‘免費(fèi)’醫(yī)保。”]
繳費(fèi)報(bào)銷老人每人每年1400元
根據(jù)北京市6月21日下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施本市城鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體辦法》規(guī)定，城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年1400元（其中個(gè)人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)助1100元），報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，超過(guò)部分按60%的比例報(bào)銷，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度（繳費(fèi)次年1月1日至12月31日）內(nèi)，累計(jì)支付的最高限額為7萬(wàn)元；學(xué)生及嬰幼兒大病醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元（其中個(gè)人繳費(fèi)50元，財(cái)政補(bǔ)助50元），報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，超過(guò)部分按70%的比例報(bào)銷，在一個(gè)醫(yī)保年度（繳費(fèi)當(dāng)年9月1日起至次年8月31日）內(nèi)，累計(jì)支付的最高限額為17萬(wàn)元。
執(zhí)行范圍參保人員可到異地就醫(yī)
“投奔”外地兒女的老人或跟隨父母在外地的孩子，還可以辦理異地就醫(yī)手續(xù)。他們可選擇居住地兩家縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，孩子的選擇范圍還包括兒童專科醫(yī)院，醫(yī)療待遇按照本市大病醫(yī)保支付范圍的規(guī)定執(zhí)行，申請(qǐng)異地就醫(yī)手續(xù)或報(bào)銷費(fèi)用仍需前往本市的戶口所在地社保所辦理。
報(bào)銷項(xiàng)目主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用
老人、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用以及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥。此外，孩子的大病醫(yī)保還包括血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費(fèi)用。
繳費(fèi)方式現(xiàn)金或銀行代扣可任選
參保人員可以現(xiàn)金或銀行代扣形式繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，領(lǐng)取《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。參保人員超過(guò)辦理參保繳費(fèi)期限的，不再辦理次年或當(dāng)年的參保繳費(fèi)手續(xù)。
據(jù)了解，享受最低生活保障和生活困難補(bǔ)助待遇的老人孩子，以及參照特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和離退休居委會(huì)老積極分子，可憑相關(guān)證件免繳個(gè)人負(fù)擔(dān)的大病醫(yī)保費(fèi)。
參保人員已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年（繳費(fèi)年）死亡的，由其家屬持醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安部門開(kāi)具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費(fèi)手續(xù)。
就醫(yī)管理定點(diǎn)醫(yī)院就近選擇3所
