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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫學臨床實踐，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
文章編號：1003-1383(2007)04-0437-03
中圖分類號：R 05
文獻標識碼：A
循證醫學(evidence-based medicine，EBM)即遵循證據的臨床醫學，是把目前最好的研究證據與醫師的臨床經驗和病人的意愿三者結合來決定診療策略的過程。近十多年來，它在國際臨床醫學領域中得到迅速發展。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到最新、最有力的科學信息來診治病人，強調任何臨床醫學決策都建立在客觀的科學研究證據基礎上[1]。它的推廣應用使普通醫院的醫療水平也可以得較大的提高，并為病人提供更有人性化的差異服務，提高醫療質量和患者的滿意度。
循證醫學產生的歷史和現狀
循證醫學的思維方式已存在數個世紀[1]。最早的醫學觀察性研究見于希波克拉底的著述，他提出醫學的研究結論不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經驗。對循證思維進一步肯定見于阿拉伯醫師Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出動物實驗并不能證實在人體內的效果，建議應當在無并發癥的病例中進行評價，應當有兩種情況的比較和可重復性評價。在中國，第一次提到的對照試驗見于1061年的《本草圖經》，是關于評價人參藥效的試驗：“尋兩人，令其中一人服人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁。”循證醫學的哲學與科學根基在18世紀以后得到了明顯鞏固，如：英國開始對醫療衛生干預進行利大于弊的嚴格評價。1948年英國科學家開始了世界上第一次隨機對照臨床實驗，肯定了鏈霉素治療肺結核的療效[2]。接著在1955年Truelove進行了胃腸病方面首項RCT(randomized controlled trial)，證實了腎上腺皮質激素治療潰瘍性結腸炎優于安慰劑[3]。RCT的興起使流行病學的多項理論和原則用于臨床醫學研究。根據臨床研究依據來處理病人的觀察已逐漸形成，大樣本、多中心的RCT取代了以前分散、個別的觀察性研究和臨床經驗總結。RCT的出現和逐步完善是循證醫學證據的主要來源。許多臨床分組資料例數少，受發生概率錯誤大小的影響而不足以獲得可靠的結論。如果把多個研究資料收集、合并后再進行統計學分析，將有助于防止小樣本導致的偏倚。1930年以后有人開發了用于合并不同研究資料的統計學技術。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于醫學領域對干預效果的評價[4]。Meta-分析的資料來源全面，有清晰的搜索、收集資料的措施，是在批判和評價的基礎上收集證據，有統一的評估方法，對資料進行質量綜合而不是以往綜述中的定性估計，為臨床進一步研究和決策提供全面的文獻復習和綜合。因此，Meta-分析的結果常被用作循證醫學的證據。
由英國流行病學家Archie Cochrane在1979年提出和開展的系統綜述(systematic review)對循證醫學的開展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多數的臨床醫師對于治療方面的決策，是從質量差別很大的一大堆研究結果中，隨意或根據專家意見進行選擇，有時由于一些研究的缺陷，導致選擇的方法或決策可能是完全錯誤的。因此呼吁全世界的研究者與臨床醫師聯合起來，各專業的專家應系統地總結和不斷更新各領域中RCT結果進行系統綜述，及時為臨床實踐提供可靠的依據[5]。20世紀80年代末以后，這方面的跨國合作對一些常見的重要疾病的某些療法作了系統綜述，它們對改變世界臨床實踐和指導臨床研究課題的方向產生了劃時代的影響，被認為是臨床醫學發展史上的一個重要里程碑。1992年首先在英國成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協作網，幫助人們進行系統綜述，把系統綜述結果通過雜志和網絡發送給世界各地的醫師、病人和決策者，有助于他們在較短的時間內了解相關診治方案的最新研究進展，使循證醫學的普遍開展創造了很好的條件。目前，中國的EBM尚屬于起步階段。1996年，復旦大學的王吉耀教授首次將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫學”。1999年3月，經國際Cochrane協作網注冊，在華西醫科大學成立了中國Cochrane中心/循證醫學中心。隨后在廣州、上海、北京、山東等地又成立了循證醫學中心。先后出版發行了《循證醫學》和《中國循證醫學》等專業期刊。很多醫院都非常重視循證醫學在科研和臨床實踐中的應用。部分醫學院校也已開設了《循證醫學》課程，傳播了有關EBM知識，積極地開展循證醫學的推廣和應用。
循證醫學的評估系統與作用
臨床醫師不能過分地相信已公開發表的論文上的某一疾病的診治方案，應該通過檢索相關的文獻，并篩選出高質量的臨床證據，進行系統的評估，總結出與特定病人或人群有相關性的結果，來決定不同病人的診治策略和措施[6]。目前根據醫學研究資料的質量和可靠程度大體分為以下五級：一級：所有隨機對照實驗(RCT)的系統評估(Systematic review或meta-分析)；二級：單個大樣本隨機對照試驗；三級：對照試驗但是未隨機分組；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。其中一級研究資料的可靠性最高，而五級為最低級別[7]。循證醫學是建立在完善的五級證據數據庫的基礎上，并結合臨床實際各方面的因素進行綜合分析，得出最適合(對于患者、醫院、醫師等各方面)的治療手段。而且在今后的醫學發展中，這些數據庫可以不斷地循環更新、不斷地擴大，將更有利于對病人的治療。EBM的作用在于：①更有效的利用資源，促進臨床醫療決策科學化，避免誤診誤治、浪費資源[8]。因為通過對大量文獻的整理檢索，可以避免一些不必要的重復，提高醫療質量和效益；②更好地使治療服務個體化[9]。大多數研究選取的病例都具有一定的共性，因此，其研究結果也最適用于具有類似特點的病人個體。這樣可以使醫務人員根據病人的健康狀態提供特定的醫學治療，使醫療資源更有效的分配利用，這樣可為合理的個體化治療提供準確的理論指導。③提高臨床醫生對研究方法的理解，并使其在使用資料方面更加嚴格[10]。因為EBM就是可以大量地借鑒有效的醫療文獻，并可以通過分級篩選，系統地評定并揀選具有最可靠的治療操作方案。④使臨床醫生不斷地更新醫學知識，與時俱進，提高業務水平。要隨時掌握最先進的醫學，才能提高判斷力，從而作出正確的處理決策。⑤醫療安全的需要。醫療是高風險的職業，要采用EBM醫療策略，醫師首先在對大量資料進行分析之后，結合實際情況作出相應的判斷，再實施相應的治療。這一過程是嚴格以事實為依據的，因為EBM的基礎就是治療措施的可靠分級，所以在規范日趨完善和病人法律意識日益增強的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫師保護自身合法權益的有力舉措。
循證醫學的臨床實踐
EBM最大的特性就是五級可靠證據的分類，醫師在對患者治療之前，應對上述的五類醫學治療資料有較好的了解和評價：①通過網絡上或期刊閱讀有關的系統綜述和meta分析，掌握本專業最新的醫學成果；②在臨床實際工作中虛心向專家請教，和其他醫師交流、探討病例的處理意見；③在接診病人時，通過采集病史和檢查，根據病情特點和檢查結果進行綜合分析和判斷；④運用自己掌握的EBM知識和積累的經驗，制定出最佳的診治方案供病人或其家屬選擇；⑤遇到疑難病例，要把解決的問題拿到EBM證據庫中檢索，查到相關文獻，找出與該特定患者相符合的最佳診治措施。在該過程中，要求醫師有較高的醫學水平及判斷力，現有的EBM資源一般不可能和患者的資料一模一樣，不能一廂情愿把患者的情況硬套在某份文獻證據上。在將某一措施用于具體指導病人治療時，必須有充分的證據，并做綜合分析后才能選取最佳方案，同時要考慮治療方案對病人的適用性和可行性，也要考慮到病人的承受能力，療效和副作用等等。在后續的考慮中，有時候會原先確認的治療措施而選用一個級別較低的治療辦法。但最終的目標都要達到“認真、明確與合理應用現有最好的證據，來決定對具體病人的治療”。不能總是表現醫師的最高水平，而是讓患者得到其可以接受的最好的治療[12]。比如兩個患者得到同一種病，有兩種藥物都可以治療，一個效果快一些，快的價格則很貴，一個慢一些，慢的價格就較便宜，當然兩種藥物都可以治好病。這時候醫師必須依照患者的經濟承受能力來選取，這樣才是患者獲得的最佳治療。有一個循證醫學在臨床應用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意識障礙4小時入院。經檢查診斷為急性腦梗死。根據循證醫學的資料，發生在3~6小時之內的腦梗死有溶栓治療指征，醫生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風險。目前的系統評價顯示，溶栓治療組致死性顱內出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內出血增加3倍，近期病死率增高約1/3。但是6個小時內使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險降低17%，3小時內溶栓似乎更有效。得出的結論是溶栓組早期死亡和顱內出血的風險增加，但這些風險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結果來自系統評價，屬于高級別的證據，認為該評論是具有最可靠的依據，醫生就可以將這些結論告訴病人家屬，結合本病例，患者為老年，而且發病就有意識障礙，溶栓治療導致早期顱內出血的風險很大，如果家屬不愿冒此風險以獲得降低遠期殘廢率的效益，可以考慮不溶栓治療而使用阿司匹林抗血小板和對癥支持、防止并發癥等措施，這種處理也可能更有利于病人[13]。
循證醫學注意的問題和應用前景
目前在臨床實踐中應用循證醫學值得注意如下幾個問題：①循證醫學把專家的意見放在最低的級別，不等于否定專家的意見[14]。專家的意見是前述4個級別證據的基石。通過對專家治療好的病例，整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察，一些研究機構依據四級的分析提取治療措施，開展三級、乃至二級的對照實驗，最后通過RCT的系統評估，試驗結果文獻升級為一級證據。從證據發展來看，RCT評估其實是對專家意見的匯總篩選后的證明。②Cochrance系統評估屬于循證醫學中最高質量的證據[14，6]。因為它是由權威的統計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究，有不斷更新的統一工作手冊，各專業評價組編輯部結合專業實際制訂的方法學，有完善的系統評價培訓體系。③如何在沒有最佳證據存在時作出臨床決定。沒有最佳證據不等于沒有有效的證據，若當前尚無隨機對照試驗等高質量證據時，可依次參考級別較低的有效證據或經驗處理病人，總之要應用當前可獲得的最佳證據，一旦高級別的證據發表，就應該及時使用新證據[14]。④循證醫學并不提倡來了患者之后才去尋找有關的治療方案。醫師平時就應該經常學習掌握相關領域的最新醫學動態，否則只是臨陣磨槍，有時候會錯過最佳治療期而耽誤患者的有效治療[14]。循證醫學建立在大規模的臨床試驗結果基礎上，同時也注重結合醫生個人專業知識和臨床經驗，目的是解決臨床實際問題，是醫學發展的目標。今后的臨床試驗將更趨國際化、多中心、大規模，多采用隨機、雙盲、對照的研究方法，試驗設計嚴謹、科學，結果令人信服，使之更具有重要的臨床指導意義。目前的互聯網及電子計算機的應用，可以更有效的把循證醫學的優勢發揮出來。以前只有一些比較大的醫院在治療上可以享有更廣泛的醫學證據資料，現在普通醫院通過互聯網也可以檢索到大量的醫學資料，從而可以較好的開展循證醫學。循證醫學大規模應用的時代即將來臨，經驗醫學向EBM的轉變將是21世紀臨床醫學的一場深刻變革，是臨床醫學發展的必然趨勢。
參考文獻
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一、循證醫學臨床實踐中的基本步驟
急診臨床診療實踐過程可分五步：一是，患者急診就醫時根據自身經驗和患者臨床癥狀、體征極其發病機制發現問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實踐中的問題。二是，通過醫學檢索學知識搜索臨床發現的相關問題文獻，通過文獻以此獲得解決急診臨床實踐中問題得科學依據。三是，對文獻進行評價。
二、循證醫學在急診醫學實踐中對急診醫療人才的培養
注重在職急診醫師醫療各學科的能力全面培養，并能掌握一項高、尖、專的專項技術并靈活掌握循證醫學思維在臨床中結合經驗；加強對本科、碩士循證醫學思維和急診醫療技術的學習，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫學的最新前沿動態和技術推廣，組織討論會，對循證醫學思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經驗等；社區醫生應掌握醫學文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學依據保障。
三、循證醫學思維在急診醫學診療實踐中的局限性
循證醫學是一種較以往依賴臨床經驗醫學更適合于臨床醫療實踐的科學決策方法，其要點是將已經發表的文獻作為基礎指導獲得科學的證據應用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現和錯綜復雜的內在聯系，應用循證醫學思維診療就突顯了其局限性。急診醫學應努力改善用作討論醫療基礎證據的質量，在獲取最佳臨床證據的同時靈活處理其他相關影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫學是以文獻為基礎獲得科學依據的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結合科學依據做好總結匯總工作。當然，在急診醫療實踐中循證醫學的應用還有待逐步完善。
四、結語
我國經濟迅猛發展，人民生活水平日益提高，對醫療衛生服務質量的需求加強，發展各學科臨床實踐與循證醫學診療理念相結合的道路以十分明朗。但是我國現階段循證醫學在急診工作中的開展還處于摸索與發展階段，還有很多問題有待解決和完善，無論從專業技術人才的培養，相關文獻的可行性以及基礎設施、地區差異等問題并存，各類疾病發展、演變錯綜復雜對我們急診工作提出了更高的要求，做到精益求精。
作者：吳闖韓光石單位：延邊大學附屬醫院急診科
當代醫學發展日新月異,醫師需要終身教育,醫學生需要自主學習能力的培養。李靜等[1]認為,在醫學教育中引入循證醫學的理念、原則和方法,有助于培養醫學生主動學習和解決問題的能力,有助于樹立正確、科學的醫學觀,為規范今后的臨床實踐行為打下基礎,是2l世紀醫學教育的方向。我校地處經濟欠發達,醫療衛生、教育、文化水平低,缺醫少藥現象比較嚴重的老少邊山窮地區,培養臨床醫學生的探索精神和自主學習、終生學習的能力,成為一名終身的自我教育者,對他們今后能不斷更新知識,提高臨床技能,實現我校培養“下得去,用得上,留得住”高級臨床應用型人才的辦學定位,更好地為少數民族地區、為老區服務具有極其重要的意義。
1循證醫學引入臨床教學的意義
循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀,隨著醫學模式由單純生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變,臨床醫學行為也由傳統經驗醫學模式(以理論知識、前輩的經驗和實踐為依據)向循證醫學模式(以臨床證據為基礎)轉變。循證醫學是遵循證據的醫學,2000年加拿大著名臨床流行病學家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據,結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗,考慮到患者的價值觀和意愿,完美地將三者結合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫學模式明顯不同于傳統經驗醫學模式,但不是對傳統醫學模式的全盤否定,而是對傳統經驗醫學模式的補充和發展,其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結合,以最可靠的證據來剔除無效的、昂貴的和危險的醫療決策或治療方案,同時提供最新、最佳的證據供醫務工作者參考,以滿足不斷提升的醫療服務和社會醫療保險的迫切要求。它強調以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價值和愿望,體現了良好醫德的基本要求。循證醫學實踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實踐中存在的問題:強調臨床醫生在準確掌握第一手臨床資料后,運用傳統理論知識和經驗進行仔細的分析討論,準確提出確實存在并亟待解決的臨床問題。②進行相關文獻檢索:即針對所提出的臨床問題,采用上網、圖書館檢索、會議資料和專家通信等多種手段進行文獻檢索,收集關系密切的資料,作分析評價用。③評價證據:要求應用流行病學及EBM質量評價標準對收集的相關文獻,從證據的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實用性等方面作出具體評價,得出確切結論以指導臨床決策。④應用最佳的證據,指導臨床決策:將經過嚴格評價而獲得的最佳研究證據用于指導臨床決策。⑤評價所做的工作:強調要對以上1~4步的實施效力和效果進行評價,總結成功與不成功的經驗教訓,以便在下一次實施中加以改進。
循證醫學臨床實踐以解決臨床問題為出發點,通過以上五個步驟,在為病患提供最佳照顧的同時,也使臨床醫生的臨床實踐能力、創新精神和創造力不斷提高、完善和發展。基于循證醫學在醫學教育中的認識,1982年McMaster大學首先將循證醫學引入醫學教育,引起了全世界的廣泛關注。順應醫學教育的發展,國內許多教學醫院已經將循證醫學引入臨床教學并取得了較好的教學效果,鄭宏庭等[2]歸納認為將循證醫學引入臨床教學能彌補傳統教學模式的種種缺陷與不足,這主要體現在以下幾個面:①從傳授知識轉變為教會學習。循證醫學重在學習能力的培養,將教會學生主動學習的方法與途徑,使學生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。②從機械學習轉變為最優化學習。循證醫學強調尋找最佳研究證據,將教會學生如何正確評價、綜合、應用所得證據,使學生在有限時間與無限知識的矛盾中實現學習的最優化。③從被動接受轉變為主動求索。循證醫學更注重學生積極性與主動性的調動,將在教學中營造出教、學互動的氣氛,徹底改變學生在學習過程中的被動地位,使整個學習過程從獲取知識轉變為對知識的探究。④從短期學習轉變為終身教育。循證醫學更適宜終身教育的目的,使學生養成不斷學習的習慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新的挑戰。吳泰相等[3]研究表明,讓醫學本科生參加循證醫學不但促進他們下大功夫去深入學習和掌握所感興趣的臨床專業基礎、臨床知識和臨床科研知識,還培養了他們以科學的態度和方法去解決實際問題的能力。循證醫學引入臨床醫學教學,對培養與時俱進、開拓進取的合格醫學人才有極為重要的意義,2008年我國教育部、衛生部聯合制訂的《本科醫學教育標準———臨床醫學專業(試行)》[4]中明確提出臨床醫學專業本科生應具有運用循證醫學的原理,針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。將循證醫學引入高等醫學教育已是臨床醫學發展的必然趨勢。
2我校在臨床教學中開展循證醫學教學存在的問題
我校于2008年開設了“循證醫學”選修課,臨床學院內科學、外科學、婦產科學和兒科學等教研室相繼在臨床實踐教學中開展基于循證思維的教學研究工作,但這項工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:
2.1對循證醫學在醫學教育中的重要作用認識不足我校雖然在2008年開設了“循證醫學”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學中引入循證思維者少,而在臨床實踐教學中引導學生進行循證醫學實踐活動者更少。這一方面與我國醫學教育長期采用“以學科為中心”的課程課堂教學模式,教師長期以來一直采用傳統的教學方法(即重知識傳授、重課堂教學、重教科書的灌輸式的教學方法),忽視對學生創新能力和自主學習能力培養有關;另一方面是學校對循證醫學基本知識的宣傳教育太少,許多學生對循證醫學基本知識不了解,以致于參加“循證醫學”課程選修的學生較少,而在選修這一課程的學生中還有相當一部分只是為了學分而選修的。教師和學生認識的不足,是導致我校循證醫學相關教學活動嚴重滯后的主要原因。
2.2對如何在本科院校進行循證醫學教學理解不到位隨著計算機網絡應用的普及和進修學習機會增多,學習循證醫學相關知識、方法的渠道越來越豐富,部分教師具備了開展循證醫學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫療壓力重,沒時間去收集和選擇循證醫學信息資源外,相當一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質量、全面的臨床證據,一味機械地照搬硬套,片面地認為目前我院一方面可利用的醫學數據庫太少,很難獲取高質量的文獻,而且本地區病人經濟條件較差,遵醫行為差,即使有好的證據也難以應用。更多的教師則強調本科生基礎較薄弱,在教學中開展循證醫學活動困難;基于這樣的認識,我校循證醫學用于臨床實踐者少,而用于教學者更少。#p#分頁標題#e#
2.3開展循證醫學的教學資源相對缺乏主要體現在師資缺乏,進行“循證醫學”課程教學的教師大多未受過正式、規范的循證醫學師資培訓,并且人數少,能在工作中全面開展循證醫學實踐的更少;此外教師外語水平整體較低,語種單一,學校醫學信息庫較少,獲得高質量全文醫學文獻(尤其是外文文獻)的能力有限,這也是客觀事實。
2.4對學生引導不夠就醫院而言,醫療工作的核心地位是無疑的,由于臨床醫療壓力大,臨床教學基地的醫生(即臨床教師)重醫療、輕教學,教學意識薄弱的現象普遍存在;而受擴招、考研、社會不良風氣等的影響,學生學習主動性較差,對教師布置任務或提出的問題敷衍了事,就是在臨床實習的臨床醫療專業實習生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說什么就是什么,甚至對臨床出現的問題熟視無睹,甘愿接受填鴨式的教學,這些對教師的教學積極性也造成了嚴重的影響。再者現在的學生雖然都比較重視英語的學習,但臨床專業英語太乏味,學生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導,閱讀醫學英文文獻的能力低。
3解決問題的對策
3.1提高認識,加強建設常言道:“授人以魚,三餐之需;授人以漁,終生之用”。教學管理部門和臨床教師應重新審視自己的教育觀念,改革教學方法,重視循證醫學對學生創新能力和自主學習、終身學習能力培養的重要作用,多渠道宣傳循證醫學理念和基本知識,引導學生學習循證醫學并進行臨床實踐。開展循證醫學的各種資源應逐步得到完善,具有獲取高質量醫學信息數據庫是開展開展循證醫學重要環節。任何一項工作,人力才是最重要的資源,教學工作的關鍵是教師,只有不斷加強教師循證醫學培訓(尤其是師資培訓)和引入相關人才,在臨床教學中開展循證醫學教學才能落到實處,師資建設是我院臨床教學中開展循證醫學教學的當務之急。
循證醫學即“以證據為基礎的醫學”。1992年,作為“一種臨床實踐新范式(paradigm)”出現在世界醫學領域。國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫療決策應建立在科學證據的基礎上,而證據是已有的研究結果,臨床實踐要依據已有的、按嚴格科學設計的臨床試驗結果實施。
1.1循證醫學興起的背景
循證醫學的興起決非偶然,它有其重要的經濟社會背景。(1)健康問題的轉移:20世紀中葉以來,隨著經濟社會的發展和醫學的進步,傳染性疾病的發病率下降,與心理和社會因素有關的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養缺乏病轉變為腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉移使疾病控制行業和醫療保障制度面臨新的挑戰。(2)醫療費用迅速增長帶來了嚴重的衛生經濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛生服務制度面臨挑戰。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關于健康服務如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側面的反映。(3)制藥業的迅速發展,有的沒有經過臨床嚴格驗證的產品進入醫療市場,給醫生的醫療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據的出現[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。
1.2循證醫學興起的歷史條件
在上述背景下,循證醫學也具備了興起的歷史條件。(1)大規模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據統計,全世界1992年心血管病大規模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫學的興起提供了大量宏觀證據。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據使循證醫學有證可循,從而促進了循證醫學的興起。(3)計算機與網絡技術的發展及國際Cochrane協作網和世界各國Cochrane中心網的建立和發展,為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據提供了現代化技術手段,有力地推動了循證醫學的興起和發展。
1.3科克倫的創新性研究與循證醫學的興起
循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家和內科醫生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”,并強調“應用隨機對照試驗證據之所以重要,因為它比其他任何證據來源更為可靠[3]。”醫療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據。科克倫的創新性研究,對健康服務領域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現不斷更新,從而得到更為可靠的結論。”科克倫的這些觀點很快得到了醫學界的認同,科克倫也被公認為循證醫學的先驅,他的姓氏Cochrane成了循證醫學的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學,以臨床流行病學創始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學家,率先以住院醫師為對象舉辦了循證醫學培訓班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫學會雜志(JAMA)上發表了系列的全面闡述“循證醫學”的文獻,隨后又出版了一批有關循證醫學的著作,受到臨床醫學界的廣泛關注,促進了循證醫學的興起[3]。1995年,美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦了《循證醫學》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫學中心包括中國Cochrane中心在內已發展到13個。“循證醫學協作網”和“Cochrane中心”的建立和發展,循證醫學研究成果的擴大和應用,有力地促進了臨床醫學從經驗醫學模式向循證醫學轉變,促進了循證醫學的發展。
2循證醫學的思維模式及其與傳統模式的區別
2.1循證醫學思維模式的基本特征
2•1•1循證醫學以患者的預后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫學評價各種治療措施對預后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統醫療模式評價治療對病人預后的影響,關注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學結果。例如降壓藥心痛定,傳統醫學模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫學的證據表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統醫學模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫學模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發作的影響,評價的終點指標不同。
2•1•2循證醫學對臨床藥物的評價研究是大規模隨機對照試驗[5]。大規模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫院參與研究。通過RCT設計方案得到的研究結論更可靠、更具有說服力。使臨床醫生有證可循。而傳統醫學模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數往往有限。
2•1•3循證醫學實質上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學。從學科內容上看,主要包括判定臨床醫學決策的方法,獲取臨床醫學信息的方法和醫學可靠性評價的方法[6]。從循證醫學的實踐結構來看,主要由以循證醫學思想指導臨床實踐的醫生、最佳的研究證據及體現病人自身價值和愿望的治療方案構成。在循證醫學實踐中,醫生既是證據的提供者,又是證據的使用者。這兩個角色都要求醫生必須掌握臨床科研方法學。這樣才能既恰當地評價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據。所以,循證醫學是以方法學為基礎的臨床實踐新思維模式。
2.2循證醫學模式與傳統醫學模式的區別
循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點決定的。但它的出現決不意味著取代傳統醫學模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發展。它們之間的區別是相對的,主要表現在:(1)臨床證據的來源不同:傳統模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果解釋疾病的發病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫學模式認為掌握疾病的發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據。(2)評價結果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫生的要求不同:傳統模式主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨床科研方法,強調利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據,利用科學方法正確評價和使用證據。(4)臨床決策依據不同:傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗,循證醫學模式既重視臨床經驗,又特別強調利用最好的臨床研究證據。認為“有權威的醫學”是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。(5)治療方案的選擇不同:傳統模式以疾病和醫生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛生資源配置和利用不同:傳統模式很少考慮成本———效益問題,循證醫學則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據。
3循證醫學基本思想和方法
3.1循證醫學的基本思想
相對于傳統醫學模式,循證醫學是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫療保健措施的決策要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據[2]。促使以經驗為基礎的傳統模式向以科學為依據的、有據可循的現代模式發展。這一思想體現在以下方面:(1)任何醫療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據,即臨床醫生確定治療方案和專家確定治療指南,都應依據現有的最佳證據進行;(2)證據是循證醫學的基石,其主要來源是醫學期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫學思想指導臨床實踐,最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索,了解相關問題研究的進展,對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。
3.2循證醫學的基本方法
3.2.1判定臨床醫學決策的方法
(1)發現臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫學模式,臨床醫生既作為研究者去提供證據,又作為應用者去使用證據。無論是提供證據還是使用證據,首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫學的第一步,它關系到證據研究的質量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統評價,它可以解決諸如病因學和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預后估計等問題。系統評價的結果就是循證醫學的所謂證據。
(2)臨床決策分析評價:是根據國內外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統方案進行全面比較和系統評價,通過定量分析取其最優者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據;二是擬定決策方案的科研設計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。
(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發病或死亡的數字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫療保健的需求,使有限的衛生資源得到合理的配置和利用。
3.2.2獲取醫學信息的方法
20世紀80年代以來,光盤數據庫大量應用于帶有光盤驅動器的單機或網絡,使計算機信息檢索的形式迅速豐富和發展。檢索者只要較好地掌握了證據的計算機檢索方法,就可以較方便地從互聯網在線數據庫、公開發行的CD、Cochrane中心數據庫和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當然,循證醫學的信息或研究證據的來源還包括雜志、指南和學術專著等。這些都是循證醫學獲取證據的基礎。
關鍵詞：循證醫學；結直腸癌；診斷教學
循證醫學作為近些年新興的一種臨床醫學教育模式，其核心思想強調臨床診治要基于客觀科學依據。與傳統臨床灌輸式教學方式相比，循證醫學更能調動學生積極性，將被動接受學習過程轉為主動探尋知識過程。循證醫學強調科學證據對傳統醫學強調臨床經驗造成了一定沖擊[1]，也使傳統醫學教育模式發生了不少改變。越來越多的臨床教育工作者將循證醫學引入臨床實踐教學中，并取得了良好的教學效果。順應這種潮流，我校也在結直腸癌診斷教學課程設計中引入循證醫學，旨在為結直腸癌臨床教學提高新的教學思路和發展方向。
1 循證醫學—新型的結直腸癌診斷教學模式
循證醫學[2]主張將臨床專業知識、最好科學依據相結合，綜合考慮后為患者制定最佳診治方案。它以問題為基礎，啟發、鼓勵學生從臨床實踐中去發現問題、歸納總結問題、然后從浩瀚廣闊的知識海洋中去尋找答案，并分析評價尋找到的文獻中的答案，進而為待解決的問題提出最佳答案。循證醫學模式在教學過程中不僅傳授了知識，也傳授了一種思維方式、一種終身學習的能力，它能讓學習者成為一個優秀的自我教育者。而傳統結直腸癌診斷教學模式，過于強調知識的傳遞，對學習技巧、學習思路常常忽視或不看重，而且教育者往往也局限于自身經驗、自身水平上未及時跟進自身專業學科最新發展，這些方面都固化、局限了課程設計，而這樣的醫學教育模式當然也很難激起學生學習興趣。而循證醫學的引入則有明顯優越性，其主要表現為在于以下幾點：（1）由從傳授學生臨床知識轉為傳授其學習方法，教會了學生如何學習。（2）從死記硬背醫學知識轉為巧學，使學習過程變得豐富有趣。（3）使學生從被動接受知識轉為主動探尋知識，主動性加強，學生學習積極性提高。（4）從短期學習轉為終身教育，使學生掌握了受用一生的學習能力。循證醫學幫助學生培養了發現問題并解決問題的能力，其能使接受學習者在前人科學成功上不斷創新、開展科學研究，并最終掌握這種循證自我教育的學習模式[3]。有國外隨機對照研究顯示，循證醫學自我教育模式遠優越于傳統教學模式，應成為臨床專科醫生培訓的重要方法之一。
2 結直腸癌診斷教學課程設計中循證醫學應用
循證醫學最早應用于先兆早產的激素治療，且至今為止，氫化考地松在先兆早產臨床治療上挽救了無數例早產兒的生命，從這一實例中也充分顯示出了循證醫學對臨床科學診治的巨大指導作用。結直腸癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，將循證醫學引入其診斷教學課程設計中，具體的應用方法主要包括如下幾個步驟：（1）根據結直腸癌患者臨床癥狀、體征、病史、輔助檢查結果等提出待解決問題。如如何早期發現？手術切除還是保守治療？選擇哪種治療手段更有利于患者，等等。（2）根據問題進行文獻檢索，檢索出相關文獻資料。（3）對檢索出的文獻研究內容進行真實性、可行性、合理性等分析評價。（4）結合患者個體具體情況，將現有最好科學研究成果運用到病人的診斷、治療等決策中。（5）對患者治療效果、并發癥、藥物不良反應、預防、復發等情況進行評價，為類似結直腸癌患者治療提供科學依據。
3 循證醫學具體開展局限性
目前將循證醫學直接引入結直腸癌診斷教學教課程設計中，教師是關鍵，只有自身循證教學素質過硬的教師才能充分調動接受學習者的主動性、積極性，將被動傳授知識有效轉變為學生的主動探尋，將死記硬背知識有效轉為巧學，從而使教與學充滿樂趣、教學相長。而由于受傳統教學模式的影響，目前能勝任循證醫學教學的教育者較少，故該項工作本身對教師而言，是一個極大的挑戰。一方面，教導結直腸癌課程的教育者須轉變自己的教育思維方式，同時其還需具備有豐富的臨床經驗，重新學習文獻資料的收集方法、篩選、評價等相關知識，如收集結直腸癌典型病例，輔助檢查資料、最新研究進展等。
此外，對臨床經驗不足的醫學生而言，文獻資料中不同臨床實踐依據往往使其無所適從，而這就更需有過硬循證醫學教學素質的教師給予啟發、分析并選擇最好的科學證據。
4 結語
臨床教學作為醫學教育的重要環節，目的在于培養學生理論知識與實踐相結合的能力。臨床教學質量好壞直接關系到臨床醫療水平高低。而循證醫學能開發學生的創新思維，能培養其獨立學習能力，能培養其分析并解決問題的能力，能使其成為一種終身學習者，故如何將循證醫學更好地應用于醫學教育中，充分發揮循證醫學對臨床實踐的巨大指導作用，將是未來臨床醫學教學需更深入探討的課題。
參考文獻
[1]晏詠梅，劉靜.循證醫學在婦產科臨床教學中的應用[J].衛生論壇，2010，23(5):308.
1循證醫學教學與傳統教學的區別
傳統的臨床醫學教育模式所培養的學生到臨床工作后適應周期長，缺乏主動學習及終身學習的意識，創新的意識和能力較弱，已經不適應當今社會和醫學的飛速發展。在新形勢下，醫生對患者的價值取向和意愿理解不強，醫患關系惡化，因此如何遵循證據，綜合考慮臨床需要，構建科學的培養體系，尊重患者的意愿是非常重要的。應針對臨床醫學專業實習的學生，在神經內科領域進行循證醫學教學模式的改革。
神經內科醫師在處理諸如腦血管意外等疾病的過程中，對自己的臨床經驗很重視，同時會聽從專家的意見和權威參考書中的觀點，或根據動物實驗的結果和基礎研究的結論進行推理判斷，作為臨床實踐的指導原則。這樣的醫學模式在很長的時期內指導了神經內科的臨床實踐，也取得了很好的臨床效果。誠然臨床經驗是十分重要的，特別在處理一些重癥腦血管病的過程中，豐富的臨床經驗將有助于對病人做出正確的判斷和治療，取得較好的療效，而缺乏經驗可能導致診斷和治療的失敗，因此，總結經驗是臨床醫學實踐的必經之路。但是，臨床經驗和專家觀點可能存在一些非科學成份，而且導致目前在腦血管病的治療過程中存在五花八門的治療方法和各自為政的治療體系，一些真正有效的方法沒有得到廣泛的共識，而一些實際上是無效的或可能是有害的方法，由于從經驗和理論上推導可能有效而被臨床醫師廣泛的和長期的應用，這樣不僅限制了臨床治療效果，降低病人的療效，而且造成資源的大量浪費。
2在醫學教學中實施循證醫學
首先要從知識經驗型人才的培養目標轉變為創新開拓型人才培養目標。傳統的經驗醫學強調醫師的個體經驗，而循證醫學則要求醫師將個體經驗與最佳科學依據結合起來做出決策。因此，醫師不但要有知識經驗，而且要全方位地搜集證據、分析證據、運用證據，必須通過研究去創造證據。其次要從傳播臨床知識轉變為傳播學習方法。傳統教育重在知識灌輸，適應現代臨床需要的循證醫學臨床教育則重在能力培養，即教會學習，使我們由知識的被動接受者轉變為學習的主動設計者。這就要求我們醫師改變處于被動服從的地位，不是一味地接受現成知識，而是要充分發揮求知的積極性、主動性和創造性，由被動接受轉變為主動求索，由獲取知識轉變為探究知識。第三要從終結性教育轉變為終身教育。現代臨床醫學科學技術發展日新月異，循證醫學臨床教育要求我們要樹立終身教育的觀念，養成不斷學習的習慣與發現問題解決問題的能力。
循證醫學教學要求經驗與科學依據進行有機結合，要求帶教教師要教授學生如何掌握要全方位地搜集證據、分析證據、運用證據的科學方法。其次，要改變授課方法，傳統教育重在灌輸，知識掌握不靈活，循證醫學教學模式強調能力培養，教會學生如何學習，主動學習，引動學生充分發揮求知的積極性、主動性和創造性，來探究知識。再次，要變終結性教育轉變為終身學習的教育模式，教會學生要樹立終身教育的觀念，養成不斷學習的好習慣，培養發現問題與解決問題的綜合能力。我科通過近幾年來對實習的學生成績進行分析，可以看出，采用循證醫學教學模式后，學生的理論成績和實踐成績均沒有受到不好的影響，相反通過學生進行自主學習，調動了學生自主學習的積極性，學生的實習成績得以較大程度的提高。同時針對觀察組學生進行問卷調查，從結果可以看出，學生對待循證醫學教學模式的態度是積極肯定的，對學生的影響是深遠的，具有積極意義。
3討論
循證醫學強調醫師應認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據，用于對每一個患者進行健康服務時的決策，使提供的醫療服務建立在目前所能獲得的證據基礎上。循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據，按質量和可靠程度可分為五級(可靠性依次降低)。一級:所有隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統評價/Meta分析。二級:單個的樣本量足夠的RCT結果。三級:設有對照組但未用隨機方法分組，四級:無對照的病例觀察。五級:專家意見。在治療方面，國際公認大樣本隨機對照試驗(RCT)和RCT的系統評價(systematicreviewSR，或Meta分析)結果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(金標準)。但在沒有這些金標準的情況下其他非隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據但可靠性降低。這種科學而遵循證據的醫療模式已經在臨床實踐中給病人帶來了良好收益。醫學教育是醫學人才培養的重要載體，醫學模式的轉變對醫學教育提出了新的要求。因此，循證醫學臨床醫學教育新觀念的引入已是必然趨勢。循證醫學教育模式的采用，對促進循證醫學的進一步發展，培養高素質的醫學人才，提高醫療質量將產生重大的影響。如何有效地教臨床醫師結合自己的臨床實踐，將現有的最佳研究證據應用于醫療實踐、解決臨床實際問題、提高人類健康水平是循證醫學教育面臨的最大挑戰。
我們通過引入循證醫學概念來指導醫學生臨床實習，與傳統教學相比使他們更為容易掌握了主動的、積極高效的臨床思維方法，理論知識和臨床技能均得到了明顯提高，并幫助其樹立正確的循證醫學理念，顯著提高了他們臨床實踐中應用循證醫學的醫療模式的能力。俗話說，"授之以魚不如授之以漁"，通過實習教學能夠使學生掌握以問題為基礎、以科學遵循證據的循證醫學教育技巧和方法，由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，必將會使其終生受益。
作者：王艷王歡趙新利單位：新鄉醫學院第三附屬醫院新鄉醫學院圖書館新鄉醫學院第一附屬醫院
既往的臨床醫學生在醫院實習過程中，帶教老師多以傳統教學方法如填鴨子式教學方法來指導臨床教學及實習帶教過程，傳統的帶教模式是一種基于教科書和經驗的教學模式。帶教老師根據教科書和自己的經驗指導學生，多以主動灌輸的方式把教科書上的知識和自己的臨床經驗傳授給實習學生，主要注重于“臨床三基”的培養，在整個帶教過程中學生過多地以被動方式接受知識，學生積極性較差，不能形成自己的獨立思考和判斷能力，不能發揮學生的創造能力和創新精神。隨著醫學的發展，很多疾病從發病到診斷、治療及預后可能有新的再認識。因此傳統教學方法顯然已不能適應現代教學要求，需要進一步探索新的教學方法以改進教學質量和效果。近年來循證醫學在臨床實踐中得到廣泛應用，為解決多因素疾病診斷、治療與預后提供指導，隨著循證醫學在臨床醫學領域內的迅速發展及循證理念的深入，這為臨床醫師的培養提供了新方法，為臨床教學提供了新的思路。本文淺談將循證醫學理念引入腎內科臨床教學的意義，以期望該方法在臨床實踐中得到推廣應用。
1循證醫學概念及其在腎內科臨床教學中的必要性和重要性
循證醫學（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世紀90年代由加拿大臨床流行病學專家DavidSacker提出，意為“遵循證據的醫學”，是一種全新的醫學觀和醫學方法學，是以醫學研究證據作為臨床決策基礎的科學。循證醫學理念倡導在臨床實踐中發現問題、尋找證據、分析證據及應用分析結果指導疾病診療過程。循證醫學的思想核心在于任何醫療決策的制定都應當以科學的系統評價的臨床證據為前提，用科學的系統的醫學證據來給患者制定最佳治療方案。而不能單憑醫師個人的臨床經驗或依據個別文獻上的研究報告來處理患者。這樣不但可以豐富醫生的理論水平，還可以提高醫生的臨床實踐水平，提高醫生患者的診治能力水平，改進患者的治療及預后，提高患者的滿意度，對于構建和諧的醫患關系具有重要意義。
隨著醫學研究的進展，醫學知識更新很快，有些疾病隨著反復臨床實踐證明既往大家認為的發病機制和治療模式可能出現顛覆性改變，然而這些新知識往往在醫學教科書上可能還沒有體現出來，因為醫學教科書編寫有其時間限制的局限性，其內容往往相對滯后，因此剛進入臨床實習的醫生很難獲取。進入臨床實習之后往往發現臨床上具體到患者實際問題的時候，發現其從教科書上獲取的知識和臨床具體實踐往往不相符，這就要求實習醫生要豐富醫學知識的來源，學會獨立思考問題方法，形成不斷自我更新的學習能力。傳統的臨床醫學教學模式是采用單純主動灌輸的方式重點傳授教科書上的內容，學生的學習一般是被動性，師生之間的互動性較差，學生的積極性不高，因此傳統教學盡管能夠使學生的基本醫學理論知識較好，但是其獨立思考問題的能力和學生的創新思維能不足。然而醫學是從本質上來說是一種實踐科學，實踐的過程中需要總結經驗，歸納，系統評價，形成理論，然后再應用實踐，然后再觀察，再評價等等周而復始的過程。這個過程中需要臨床醫生具有善于發現問題和解決問題的能力，有時候需要突破傳統的理論體系，需要具有很強創新能力，然而這些能力的獲得傳統醫學教學模式給予的較少，因此改變傳統的教學模式顯得非常必要和重要，在此背景之下引入循證醫學的理念進行臨床教學改革意義重大和非常緊迫。循證醫學教學模式能培養醫生掌握臨床科研方法，利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據。借助科學方法正確評價和使用證據，從而培養獨立思考和自我更新的能力。它能夠彌補傳統教學模式的不足，其優勢主要體現在以下方面：一方面從教師層面來說，從單純的傳授知識轉變為如何教會學習，徹底改變了傳統的填鴨式教學模式。
整個教學過程體現為學生為主體，老師起到主導作用，重在培養醫生學習能力，將教會醫生主動學習的方法與途徑，使年輕實習醫生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。另一方面從實習醫生層面來說可以從機械學習轉變為最優化學習，從被動接受轉變為主動求索。此外，對二者來說也是一個雙贏的過程，通過循證醫學教學模式老師可以進一步了解本專業醫學進展，提高自身的臨床醫療水平，學生可以獲取教科書以外的專業知識，彌補了理論和實踐的脫節。
2在腎內科臨床教學中實施循證醫學
如何在腎內科臨床教學中引入循證醫學理念，首先在實習學生進入腎內科臨床后我們專門組織副教授以上職稱的業務骨干老師，對學生進行循證醫學知識專題培訓，讓學生充分了解熟悉循證醫學的概念及其核心理念思想。培訓學生如何進行證據的收集，例如如何利用現有互聯網，萬方，中國知網，PubMed，medline等等數據庫進行文獻檢索。再教會他們如何正確閱讀、分析，評價醫學文獻，獲取最佳證據，這些培訓有利于循證醫學在教學中的實施。具體實施循證醫學教學實踐的方法是通過“病例式學習”來進行教學。具體流程可以歸納為以下5個程序：（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統理論知識和臨床經驗來解決。（2）查閱相關文獻，利用互聯網及多種文獻數據庫檢索與問題相關的文獻和指南，用于分析評價。（3）對文獻進行評價、分析、歸納，根據證據的分級評分標準對文獻做出具體分析評價，獲取最佳證據，分析證據的可靠性，真實性及適用性等，確定證據是否可以幫助解決所提出的臨床問題。（4）應用最佳證據，指導臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。（5）通過臨床實踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。通過舉例說明循證醫學在腎內科臨床教學中的實踐，如以IgA腎病的治療為例，2012年KDIGO指南要求針對IgA腎病的治療，首先要評估IgA腎病的進展性危險因素，如患者的血壓，血尿的嚴重程度，蛋白尿水平，腎臟病理的嚴重程度分級等；其次治療上以降蛋白尿和降壓為主。當尿蛋白＞1g/d時，推薦使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[兒童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建議使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜125/75mmHg；當ACEI或ARB治療3～6個月且蛋白尿仍持續＞1.0g/d時，患者應接受6個月的糖皮質激素治療。因此對IgA腎病的治療，不同的臨床表現其治療方案不一樣。針對一個具體的IgA腎病患者如何給其制定最佳治療方案，我們先讓實習同學帶著問題檢索相關醫學文獻及IgA腎病的診治最新指南，并進行分析學習文獻和指南解讀，然后根據最新指南來制定患者最佳治療決策。根據KDIGO指南要求首先需要嚴格準確評估患者的病情，然后再決定患者的最佳治療方案，不同病情的患者其臨床治療方案差別較大，牽涉到患者是否需要應用激素及免疫抑制劑這類副作用比較大的藥物，以避免過度藥物治療給患者帶來藥物副作用和治療不積極導致患者的腎功能進行性惡化，另外在治療的過程中我們要積極觀察隨訪，隨時根據病情變化如蛋白尿及血壓的改善情況，再根據指南來修正治療方案，這樣患者才能獲益最大化。通過實習同學參與這樣整個患者治療方案的制定和實施過程，實習醫生可以通過閱讀大量文獻，通過對指南的解讀從而對IgA腎病診斷和治療有了一個充分的認識和理解。建立這種“病例學習”的思維方式不僅可使學生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強，極大地調動學習的積極性和主動性，且教育學生通過自我學習，提高自身的醫療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過不斷的主動學習，進一步更新醫學知識，成為一名終身的自我學習者。
3小結
經過循證醫學實踐教學的初步嘗試，我們發現把循證醫學理念引入醫學本科生及研究生的腎內科臨床教學中，對普及循證醫學基本知識、提高學生自我學習能力和創新能力具有很好的實用性，其目的重在能力培養，授之以魚不如授之以漁，旨在改變醫學生由傳統的被動學習轉化為主動去學習，學會運用循證醫學的思想搜尋最佳的證據，來解決臨床實際問題，有利于把教科書上的理論知識和臨床實踐相結合起來，從而推動腎臟醫學的發展。
作者：蘭雷 王科 任偉 單位：安徽醫科大學附屬省立醫院腎內科
【關鍵詞】證藥學；臨床用藥；干預；應用
循證藥學指的是醫院臨床藥劑師通過搜集進行評價需要的相關科研文獻，對其制定的臨床治療方案進行有效評估，然后將其與醫院的醫療技術以及醫療人員臨床經驗等充分結合，并在綜合考慮病人病情的基礎上，制定出一套更加完善的符合病人病情的臨床藥物治療方法的實踐過程。本文主要探討了循證藥學在臨床用藥干預中的應用及其效果，并將其報道如下：
1循證藥學的實施過程
1.1尋找臨床中不合理的用藥現象藥師首先要找出臨床用藥中存在的不合理之處，即確定進行藥學干預的對象。具體過程可參照PICO-S法，并結合具體的臨床實際需求來確定需要進行干預的問題。
1.2尋找干預內容所需的最佳證據解決問題的前提是找到有效的證據。因此在實際應用過程中，藥師首先要根據尋找到的問題來進行文獻和資料的搜集工作。這一過程中，文獻檢索的范圍可選定在通用信息、原始研究、已發表過的文獻以及已評價過的相關文獻等資料中，然后采集所需要的臨床證據。如果所采集到的證據均不能夠被采用，則需要藥師自己建立證據。這一過程對于提高藥劑師的整體素質水平具有極其重要的作用。
1.3系統評價及分析系統評價主要是指針對臨床中發現的某一問題進行比較全面的文獻綜述。在循證藥學的臨床實踐運用過程中，對于藥物的療效及其安全性證據研究，有著―套較為嚴謹和全面的評價體系以及等級制度。其等級制度具體分為五級，且每一級的可靠性分別是一次降低的。其中，1級指的是所有隨機對照試驗的系統評價即/Meta-分析；2級指的對于單個樣本量的RCT結果；3級為有對照組的對比設計，但通常在實際操作過程中沒有實施隨機分組；4級指的是無對照組的對比設計；而5級則是指所得的證據主要來源于臨例以及個案報告等的研究。
1.4應用藥師進行證查找的最終目的，是為了將這些已經過了充分的臨床分析和評價后的證據有效應用于臨床病人用藥的干預中。在這一過程中，藥師要謹慎評價以及使用所獲得的最佳證據，并且其使用要具極高的說服力。同時，用藥干預涉及到藥師與醫生之間的溝通交流，因此，在循證證據的使用過程中，一定要耐心全面地與醫生、護理人員以及患者解釋清楚自己的觀點，使自己的用藥觀點被充分接納，并得到他們的積極配合，這樣才能充分發揮出證藥學干預的最大作用。
1.5評價仔細記錄循證藥學在臨床用中的干預過程，并認真觀察和總結其干預效果，最終對其進行一個比較科學、客觀的評價，為日后的臨床用藥干預積累個人經驗。
2結果
本文研究結果表明，循證藥學主要以循證醫學作為指導，且比較注重規模較大的臨床試驗。將其試驗的結果及結論應用具體的病患的臨床治療中，能夠更加完善治療方案，使其用藥更加合理。120例循證藥學臨床實踐中，腫瘤患者以及心血管系統疾病患者的用藥得益于循證醫學的表現極為明顯。
3討論
目前我國絕大多數醫院的臨床藥師都是化學背景的藥學人員，其對于藥物臨床的治療還缺乏一定的經驗[1]。因此在開展臨床藥學工作中就極容易出現畏難情緒，并且在和醫生進行溝通的過程中，容易表現出底氣不足的情況。大量的臨床實踐表明，采用循證藥學進行臨床用藥干預，能夠有效解決很多年輕藥師臨床經驗欠缺這一問題。因為在實際應用過程中，循證藥學通常需要藥師將個人的臨床經驗充分與外部獲得的最佳證據相結合，這樣才能正確地推斷和指出患者臨床用藥中存在的不合理之處，然后再根據其分析的原因，對患者的治療方案進行改進和優化。在這一過程中，能夠使藥師積累大量的個人臨床經驗。
與此同時，循證藥學在實際應用過程中，重點強調的是臨床證據，而非藥師個人直覺所得的臨床經驗[2]。因此，其核心的內容以及基本精神就是要求藥師要不斷地尋找證據，并對所得的這些證據進行不斷的分析，最終將其運用到實際病患的治療過程中。在這一過程中，需要藥師能夠盡量采取多種方法實現資料的廣泛收集，并且運用最正確的評價方法來篩選出對臨床實踐最具指導性的有效證據。這就要求藥師要具備極高的綜合能力。即除了具備扎實的臨床相關知識以及藥學專業知識外，藥師還要具備縝密的邏輯思維分析能力，較好的溝通能力，以及應用信息技術獲取相關臨床實踐證據的能力等，極大提高了臨床藥師的整體素質，也促進了醫院的藥學水平。
本文研究結果表明，循證藥學主要以循證醫學作為指導，且比較注重規模較大的臨床試驗。將其試驗的結果及結論應用具體的病患的臨床治療中，能夠更加完善治療方案，使其用藥更加合理。120例循證藥學臨床實踐統計結果中，腫瘤患者以及心血管系統疾病患者的用藥得益于循證醫學的表現極為明顯。
綜上所述，循證藥學的應用不僅能夠促進臨床用藥干預的順利進行，保證患者用藥的合理性，同時還極大地提高了醫院藥劑師的整體素質的，促進了醫院藥學水平的提升。
參考文獻
【關鍵詞】循證醫學 病理學 教學方法
【基金項目】國家級雙語教學示范課程（教高函[2009]19號-152）。
【中圖分類號】R36 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）04-0252-02
長期以來，我國的高等醫學教育實行規范性、階段式教育，實行基礎、臨床、實習三階段式，我們仍習慣于傳統的教學方法，忽略了臨床醫學教育是一門實踐性很強的學科。學生不善于利用各種學習資源，過分依賴教師的講授，沒有發現問題、解決問題的創新精神。因此，教學模式的改革迫在眉睫，而循證醫學的出現和發展為臨床醫學教育改革注入了新鮮血液。病理學（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、發病機制（Pathogenesis）、病理變化（Pathologicalchange）、結局和轉歸的醫學基礎學科，也是介于臨床醫學與基礎醫學的之間的橋梁學科。病理學學習的目的是通過對上述內容的了解來認識和掌握疾病本質和發生發展的規律，為疾病的診治和預防提供理論基礎。在臨床醫療實踐中，病理學又是許多疾病的診斷并為其治療提供依據最可靠的方法，因此病理學也是臨床醫學的重要學科之一[1]。可以說病理學肩挑兩擔，是聯系基礎和臨床的橋梁學科。尤其是病理學的實驗課教學，類似于臨床課程的實習過程。因此，在病理學的實驗課教學中實施循證醫學理念更有利于學生主觀能動性的發揮。
1.循證醫學的概述
循證醫學（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循證據的醫學”，由加拿大McMaster大學David L Sackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲學思想起源于19世紀中葉，將其定義為“慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，同時結合醫師個人專業知識技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結合擬定患者的最佳治療方案”。最佳的臨床研究證據是針對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經過認真分析與評價，獲得最新、最真實、可靠且有臨床應用價值的研究證據，并應用這些證據指導臨床醫療實踐，從而取得更好的臨床效果。
2.循證醫學與傳統醫學的區別
循證醫學及其思維方式不同于傳統醫學教育模式，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題，尋找現有最好證據，評價和綜合分析證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，有助于培養醫學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎，而這也正是醫學生素質教育的目的所在。傳統的教育方式在醫學觀察、評價方法和臨床實踐過程仍然存在一定的主觀性和盲目性， 其評價和實踐所得結論尚缺乏嚴格的科學證明。在醫學技術高度發展的今天， 醫學教育不完善的一面所帶來的問題日顯突出。
3.病理學專業教育現狀
病理學的迅速發展以及與以往完全不同的醫療環境對病理學專業教育提出了更高的要求，教學目標不僅要求學生有豐富扎實的理論知識，也要求有強烈的責任心和關愛生命的理念。以往的教學理念中存在“重能力輕醫德、重視理論輕實踐”的思想以及教學體系設置中的缺陷，使我們在病理學教學過程中片面強調了理論課程的重要性，忽視了人文素質的教育、實踐教學在引導學生成長為一名德才兼備的優秀病理醫師過程中的重要作用，嚴重影響了病理學專業的整體素質的提高，使得我國的病理醫師知識的廣度和深度遠不及西方國家。隨著科技水平的不斷提高，病理專業技術不斷更新，這種傳統的教育模式在某種程度上來說已經無法完全適應病理學發展的需要，這使我們現有的知識和臨床技術隨著時間的流逝而逐漸過時。所以，如何使一個醫學生在校期間學會主動更新過時的知識，成為一名終身的自我教育者，急需改變傳統的灌輸式醫學教育模式，實現向“以教材與參考資料并重、教師與學生互動并重，課堂講授與課外學習并重”的啟發引導式教育模式轉變。培養學生主動學習的意識和能力，教會學生主動學習的方法與途徑，使學生從現成知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。
4.用循證醫學理念指導病理學教育
學生進入醫學高等院校以后，雖然接觸了大學的課程，但是基本上都是基礎理論課，學生的思維方式和學習習慣還沒有從高中階段的應試教育轉變過來，對醫學專業知識的了解更是寥寥無幾。在病理學這個“橋梁”學科中，對學生的思維方式進行改革和轉變，既是一次機會，也是一次挑戰。當然，如果能夠使學生成功轉型為臨床型的循證思維，對今后臨床課程乃至一生的臨床實踐都是受益匪淺的。這就更需要學生主動地接受循證思維并改造自己。這些學生雖然學習醫學，然而沒有任何的臨床專業知識，可能看過病例后無法提出問題，這就需要教師的引導和協助。病理學教師已經習慣于傳統的教學模式，貫徹循證醫學的理念，要求教師在課外投入更多的時間和精力，掌握最新的知識體系和理論聯系實踐的能力。這對很多臨床病理科和理論教學分開的院校來講，實在是很難克服。綜上所述，循證醫學是對傳統醫學的補充和完善，能夠更好地為醫學這一特殊領域培養實踐型實用人才。循證醫學在病理學實驗教學教學中的應用，將會是病理學實驗課和理論課相互促進、相輔相成的過程。
總之，循證醫學對病理學最重要的影響在于其促使病理學重新審視自身的科學證據基礎。隨著對“循證”觀念的普遍認同，循證病理學必將成為未來發展的新方向之一，其實施對提高病理診斷和科研水平、增強病理診斷對臨床的指導性等具有積極的影響。
參考文獻：
[1]李玉林.病理學[M].7 版.北京：人民衛生出版社， 2008： 1-2
[2]Evidence？鄄Based Medicine Working Group. Evidence？鄄Based Medicine： A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA， 1992， 268（17）； 2420-2425
［關鍵詞］循證醫學;消化內科;臨床帶教;應用效果
循證醫學指對科學證據進行遵循的臨床醫學，其提倡有機結合客觀科學研究證據和臨床醫師個人的臨床實踐及經驗，為所有患者提供最準確的診斷、最安全的治療、最精確的預后評估。在臨床帶教中引入循證醫學理念，能夠對輪轉生的循證醫學思維進行強化，將良好的前提條件提供給其將來向臨床工作進入后良好醫療行為的形成［1］。本研究對我院接收的輪轉生60人的相關資料進行了統計分析，比較了傳統臨床帶教與循證醫學帶教在消化內科臨床帶教中的應用效果，現報道如下。
一、資料與方法
(一)一般資料。隨機選取2013年5月至2016年5月我院接收的輪轉生60人，依據臨床帶教方法將這些輪轉生分為實驗組(n=30)和對照組(n=30)兩組。實驗組輪轉生中男性16人，女性14人，年齡20-24歲，平均(22.5±3.3)歲。對照組輪轉生中男性15人，女性15人，年齡20-24歲，平均(23.3±3.2)歲。兩組輪轉生一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
(二)方法。1．對照組輪轉生接受傳統臨床帶教，主要進行臨床查房、傳授經驗、技能操作帶教，同時將病例討論、專題講座加入其中。2．實驗組輪轉生接受循證醫學帶教，具體操作為:(1)基礎知識學習:帶教老師將利用網絡數據庫對文獻進行查閱的方法詳細講解給輪轉生，使其對查閱方法進行熟練掌握;(2)選擇病例:選取消化內科經典病例，輪轉生自己提出問題，對文獻進行查閱，明確診治思路;(3)小組合作:每組五人，充分利用科室臨床病案及學校數據資源，將研究證據尋找出來;(4)小組分析:以小組為單位對文獻查閱情況進行匯報，針對問題小組提出結論;(5)病例討論:帶教老師討論并點評病例，同時總結所有問題，并結合具體案例和影像分析評價學生結論。
(三)觀察指標。對兩組輪轉生的消化內科相關理論知識及臨床實踐技能進行考核，內容包括理論知識、實踐技能、病案分析、科研能力，總分0-100分，隨著評分的提升，輪轉生的能力逐漸提升［2］。同時，對兩組輪轉生的能力培養情況進行評定，內容包括教學方法認可程度、文獻查閱能力、自學能力、臨床思辨能力、醫患溝通能力［3］。(四)統計學分析。采用統計學軟件SPSS21.0，用(x±s)表示兩組輪轉生的考核成績等計量資料，用t檢驗;用率表示兩組輪轉生的能力培養情況等計數資料，用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
二、結果
(一)兩組輪轉生的考核成績比較。實驗組輪轉生的實踐技能、病案分析、科研能力成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組輪轉生的理論知識成績比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。
(二)兩組輪轉生的能力培養情況比較。實驗組輪轉生的教學方法認可程度、文獻查閱能力、自學能力、臨床思辨能力、醫患溝通能力均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。
三、討論
在消化內科臨床帶教中應用循證醫學，其主要思想、方法等能夠打開學生的思路，培養學生學習及獨立思考的習慣，提升學生的綜合醫學素質。目前，在臨床帶教中，循證醫學帶教應用于消化內科臨床帶教中一方面能夠促進輪轉生學習積極性的提升，另一方面還能夠培養其獨立的臨床思維能力。本研究結果表明，實驗組輪轉生的實踐技能、病案分析、科研能力成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，教學方法認可程度、文獻查閱能力、自學能力、臨床思辨能力、醫患溝通能力均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明循證醫學帶教在消化內科臨床帶教中的應用效果較傳統臨床帶教方法好。
［參考文獻］
［1］羅秋育，林揆斌．循證醫學模式在腫瘤內科臨床實踐教育中的應用［J］．繼續醫學教育，2016，30(3):19-20．
［2］張利利，趙英政，韓宇，等．循證醫學教育模式在消化內科實習教學中的應用［J］．基礎醫學教育，2013，15(4):397-399．
【摘要】循證醫學是強調最佳臨床研究證據,醫生專業技能和病人價值及愿望的完美結合。不但能給臨床醫生提供了科學的思維方法,對疾病的診療更準確,更有效,更安全,而且也有利于促進教育觀念的更新。因此,在兒科實習帶教中通過引入循證醫學的理念和方法,有利于培養實習生的臨床思維能力,創新能力,及終身教育能力,提高實習生的綜合素質。
【關鍵詞】循證醫學;兒科教學;臨床實習
循證醫學作為一門新興的臨床學科,其產生與發展雖然只有十多年的時間,但其理念已為越來越多的臨床工作者接受,而臨床實習期是培養一名高水平醫生的重要階段。本文依據國內外開展循證醫學教育的成功經驗,結合多年的臨床教學體會,對兒科臨床帶教工作進行了探討。
1 循證醫學的基本理論
循證醫學即為遵循科學依據的醫學,指的是臨床醫生應認真,直接及明智地使用目前最好,最新的證據來解決對病人的臨床診斷與治療問題,對病人診治都應有充分的科學依據,循證醫學的教學并不是孤立的一門學科教學,是循證思維的教學貫穿到臨床實踐中,是對傳統醫學模式的補充與發展。
2 傳統醫學教學方法的局限性及引入循證醫學方法的必要性
在當今網絡信息時代,知識更新快,傳統的醫學教學模式已很難滿足醫學教育發展的需要。在醫學教學中,我們不僅要注重傳授醫學知識與技能,更注意培養學生自我學習與自我更新知識的能力[1]。在臨床教學未應用循證醫學前,臨床的診斷,治療,檢查,及預防疾病主要是以個人經驗,上級高年資醫師指導,教科書和醫學刊物的報道處理病人為主,且臨床的教學也一直處于這種經驗醫學階段。因此存在著臨床理論與實踐在教學經驗上聯系不緊密,學生理論強,實踐能力弱的狀況,此外,實習生沒有獨立診治患者的機會,學習主動性不強,導致運用知識和訓練能力不足,將循證醫學思想引入臨床醫學教育,使實習生從傳授知識轉變為教會學習,從機械學習轉變為最優化學習,從被動接受轉變為主動求學,養成不斷學習的習慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新和挑戰。
3 循證醫學引入臨床教育的重要性及意義
面對目前復雜的醫療環境,在日常臨床工作中,在對某一疾病作出診斷或對病人提供治療方案時都需要有根據,且目前臨床醫學專業畢業生的激烈競爭,因此如何提高實習生的綜合素質,適應醫療一線的要求是臨床教學的關健,循證醫學模式是有利于培養實習生的臨床思維能力及自我教育能力,從而提高學生的綜合素質[2],在臨床實習中引入循證醫學不僅為實習生打下牢固基礎理論知識,培養實習生從證據資源中不斷吸取新的知識,引發學生創新精神,提高學生創新能力,而且培養學生主動學習,在臨床實習中,提高分析問題與解決問題的能力,還對其正確醫學觀的樹立及今后臨床實踐行為的規范具有重要意義。
4 循證醫學應用于兒科臨床實習教學的實踐及體會
當前醫療形勢的變化和醫學的迅速發展,使兒科臨床教學面臨新的挑戰,要不斷提高自身的綜合素質,認真負責地培養高質量,高素質的醫學生,就需要教研室和教師不斷改革和探索新的教學方式和內容,為醫學教育的發展作出努力。
臨床實習是醫學院校學生將前四年所學的醫學基礎理論知識與臨床實踐相結合,為今后工作打好基礎的關健時期,兒科所面對的是體格與智力均處于不斷生長發育的兒童,涵蓋范圍廣,疑難問題多,與其他科相比,其發展卻相對落后。此外,患者年齡小,起病急,病情變化快,無論是疾病發生的原因,類型,還是與醫護人員相互交流的方式與成人相比均有其特殊性。患兒家長大多要求高,不易合作,學生動手機會少,從而導致實習生主動性不強。另外,帶教老師醫療任務繁重以及醫患之間存在諸多矛盾等。因此,本文在兒科臨床帶教中,引入循證醫學理念,將兒科特點與實習要求相結合,運用特定的方式,結合多年的臨床教學體會,對新的醫療環境形勢下如何做好兒科臨床帶教工作,進行了探討。
首先,通過定時的教研活動,進行集體備課,對帶教老師進行統一的循證醫學培訓,提高本身的醫療技術及教學水平,促進臨床教學工作的制度化及規范化。
其次,在入科前對進入臨床實習階段的醫學生加強循征醫學理論學習,在其面臨日常醫療工作的時候,由已往的帶教老師承擔,實習生協助轉變為實習生承擔,帶教老師指導監督與協助。
第三,收集實習生在日常醫療活動中發現的問題,先由實習生通過文獻檢索,查書等方式自行解答,帶教老師再講解。
第四,科室定期組織病例討論,教學查房,小講課,專題講座等,每周舉行以實習生為對象的病歷或專題討論一次,如小兒休克補液的治療為專題引導學生提出問題,而后指導學生進行相關文獻檢索,收集證據,并對收集的證據進行真實性與準確性的評判,最后綜合最佳研究證據得出結論,這樣既解決了實際問題,又培養了學生進行循證醫學實踐的思想與意識。
第五,借鑒循證醫學,促進臨床教學質量的提高
傳統教學重在知識的灌輸,學生學習多注重為記憶學習法,而循證醫學教學是注重能力的培養,傳授學習方法。因此借鑒循證醫學,為臨床教學提供新的思路,根據循證醫學的要求,改革教學方法,提倡啟發和誘導式教學方法,采取多種多樣的教學形式進行講課,查房,病例討論等,充分調動實習生學習的主動性和積極性,提高其臨床思維,解決臨床問題及創新能力。
5 小 結
循證醫學引入臨床教育是一種新型的醫學教學模式,本文探討了在兒科教學中引入循證醫學,能幫助實習生提高臨床思維及學習的主動性,準確和公正地應用現有最好的證據來為每一位病人作出診療的選擇,避免了不必要的醫療糾紛,因此臨床教學應倡導應用循證醫學模式,促進實習生綜合素質的提高。
【參考文獻】
在知識爆炸的今天，新的醫學理論和技術令人目不暇接，面對如此繁多的醫學信息，只有學會合理的利用，才能提供最佳的醫療服務，否則會帶來嚴重的后果。循證醫學(Evidence-basedMdeicine，EBM)是近年來國際臨床醫學領域中迅速興起的一門新型學科，也是醫學界倡導的學科發展方向之一。［1］EBM是一種以問題為基礎的教育模式，以解決臨床問題為出發點，提出問題、尋找并評價證據、綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。這種被稱為“21世紀臨床新思維”的醫學模式使得臨床醫療決策更加科學化。［2］傳統的經驗教育模式由于自身條件的局限性，已經不能適應現代內分泌發展的需要和要求，取而代之的是一種醫學臨床實踐的新模式———循證醫學。［3］
內分泌學是一門研究激素及其相關疾病的學科，傳統的內分泌教學是把教學內容看成是準確無誤的，面對臨床實踐中的許多有關疾病診斷、治療和預后的新問題，教師往往根據自己所掌握的醫學基礎理論知識、非系統觀察的臨床實踐經驗。傳統的經驗教育模式由于自身條件的局限性，已經不能適應現代內分泌發展的需要和要求。根據內分泌學科的特點，我們對從事臨床教學工作的醫師進行了統一的循證醫學培訓，對學生授課方式由傳統的授課模式改變為“以問題為中心”的授課方法。探討循證醫學在內分泌教學中的應用，并對此教學方法做出評價。
一、對象和方法
1.研究對象。2010年10月至2011年9月，遼寧醫學院附屬第一醫院內分泌科實習的本科學生52人。2.教學方法。學生根據各自分管臨床病人的具體病史、體征、檢查結果提出需解決的問題;尋找回答問題的最佳證據和資料:帶教醫師指導學生使用EBM常用的資源如期刊和專業的文獻數據庫等，檢索查尋現有的最好臨床研究證據;評價研究證據的真實性和臨床重要性;結合病人的具體情況和學生自己的臨床專業知識，歸納總結，并在學習小組討論，提出不能解決的及新發現的問題，大約15分鐘;教師對各組討論的情況進行總結，約占用10～20分鐘;將循證醫學證據應用于學生分管的病人，觀察效果。
3.本課題實踐的評價措施。由所有學生填寫不記名問卷調查表，了解學生和帶教教師對循證醫學教學法的評價，對調查項目按“優、良、中、差”四級評分。
二、結果
每一輪實習醫生在我科實習結束后均以問卷的形式調查教學效果，發出學生評估調查表52份，回收52份，結果顯示，大多數學生(＞90%)對現在的“以問題為中心”的教學模式評價良好，可以培養學習興趣，增強查閱文獻的能力、分析問題的能力和對疾病診療的掌握;多數學生(＞70%)認為能提高語言的表達能力;僅略占多數(52%)學生認為該方法可提高學習效率。
三、討論
教學醫院肩負著培養合格醫務工作者的任務，EBM的迅速發展已給我們的醫療工作和醫療行為帶來深遠的影響。［4］循證醫學的核心是“以問題為中心的教學(ProblemBasedLearning，PBL)”，這與PBL教學模式的內涵不謀而合。我們在內分泌教學實踐中所采用循證醫學和PBL教學法相結合的模式，同時滿足了循證醫學的要求，可以很好地培養學生的循證醫學思維，同時以問題為中心的教學，培養了醫學生主動學習，自我更新知識和創新知識，為樹立正確、科學的醫學觀和為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎。
1.加強對臨床帶教醫師的培訓。帶教醫師自身的培訓是先決條件，要求帶教醫師首先應強化應用EBM必備的基本技能。［5］我們在前期進行了教學師資隊伍建設，從師資結構上進行了調整，該課題的人員配置都是具有高學歷，能實踐循證醫學和傳授循證醫學知識，并具有豐富的臨床經驗和教學經驗的教師組成。為進一步提高教師素質，我們也經常組織一些培訓班、專題系列講座等方式來加強師資培訓，以提高臨床教師的循證醫學理論水平及實踐能力，為教學模式改革提供了人力保證。
