時間：2022-03-04 15:13:21
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇農(nóng)村醫(yī)療論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。
一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標(biāo)準(zhǔn)進行測算、擬訂合理的征繳補償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強對農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運作和結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責(zé)任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運行風(fēng)險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補償費用支付服務(wù)，實現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔(dān)基金管理與運作風(fēng)險，有利于規(guī)避政策風(fēng)險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費和補償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。
(三)“風(fēng)險共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強風(fēng)險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險。這種模式具有平衡機制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風(fēng)險。
三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門應(yīng)對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
1．1資料來源
資料來源于國家衛(wèi)生計生委、各省級政府相關(guān)部門的官方機構(gòu)網(wǎng)站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農(nóng)合重大疾病保障政策實施方案及相關(guān)意見，同時收集各省(市、自治區(qū))衛(wèi)生廳(局)上報的新農(nóng)合大病保障工作匯報材料和相關(guān)統(tǒng)計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關(guān)的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對收集的資料進行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進行統(tǒng)計。運用描述性統(tǒng)計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數(shù)量、定點醫(yī)療機構(gòu)級別的確定、醫(yī)療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容和做法特點進行比較研究。
2結(jié)果
2．1實施方案出臺時間
衛(wèi)生部于2010年6月《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區(qū)、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關(guān)文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛(wèi)生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優(yōu)先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關(guān)文件16份。2012年5月，衛(wèi)生部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛(wèi)生部出臺《關(guān)于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區(qū))大病保障的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。2013年9月國家衛(wèi)生計生委文件進一步要求以省(市、自治區(qū))為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。
2．2實施方案覆蓋病種
根據(jù)衛(wèi)生計生委要求，2013年各地應(yīng)全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內(nèi)蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區(qū))全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規(guī)定優(yōu)先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區(qū))新增了部分病種，其中安徽省新增病種數(shù)最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統(tǒng)疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區(qū)結(jié)合本地實際，將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內(nèi)蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點醫(yī)院的確定
衛(wèi)生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數(shù)病種原則上盡可能在縣級醫(yī)療機構(gòu)診治，復(fù)雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機構(gòu)。各地定點醫(yī)療機構(gòu)級別的確定主要包括4種類型。
2．4補償機制
按照衛(wèi)生部要求，新農(nóng)合對相關(guān)病種的實際補償比例原則上應(yīng)當(dāng)達到本省限定費用的70%左右，在此基礎(chǔ)上，由醫(yī)療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區(qū))在實施方案中對按病種付費的費用定額標(biāo)準(zhǔn)和支付方式進行了規(guī)定，一些地方探索利用新農(nóng)合基金建立了大病補充補償基金或購買商業(yè)大病保險。
2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據(jù)國家要求以及各省實施方案的規(guī)定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結(jié)合、按床日付費、按人頭付費等形式。
2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統(tǒng)一規(guī)定費用定額標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診的費用定額標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費用，除海南省規(guī)定由定點醫(yī)院和參合患者按1:1比例承擔(dān)外，其余各地普遍規(guī)定由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。青海、河南、湖南、內(nèi)蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規(guī)定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。
2．5申報及結(jié)算程序
衛(wèi)生部《意見》要求，各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照便民、利民原則，簡化并規(guī)范重大疾病的救治申報和結(jié)算報銷流程，推行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報和異地結(jié)報，推進新農(nóng)合、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規(guī)定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫(yī)療機構(gòu)確診后開具相關(guān)證明，經(jīng)新農(nóng)合機構(gòu)審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關(guān)材料備案和標(biāo)注工作，患者出院后由醫(yī)院向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提交申請補償?shù)牟牧稀?/p>
2．5．2即時結(jié)報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規(guī)定，大病患者出院時只需按照規(guī)定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫(yī)院墊付其余全部費用，并由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)將基金應(yīng)付款和醫(yī)療救助墊付款“一站式”撥付醫(yī)院。云南、河北、浙江、內(nèi)蒙古等地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)僅撥付基金應(yīng)付款，醫(yī)院墊付的醫(yī)療救助資金則需由醫(yī)院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結(jié)報則采取由新農(nóng)合基金向醫(yī)院預(yù)付報銷定額的部分費用，醫(yī)院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規(guī)定，主要包括3方面:①參加新農(nóng)合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規(guī)定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫(yī)院按規(guī)定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規(guī)定，在1個參合年度內(nèi)，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規(guī)定的重大疾病保障政策(方案另有規(guī)定的除外)，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領(lǐng)導(dǎo)、確保服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛(wèi)生、民政、財政部門分別負(fù)責(zé)實施方案的制定和組織實施與監(jiān)督;在確保服務(wù)質(zhì)量方面，一般要求各救治醫(yī)院要在臨床路徑基礎(chǔ)上制定各保障病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費用。同時要求各級衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)組織對救治醫(yī)院進行監(jiān)督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為進行嚴(yán)肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標(biāo)
逐步緩解農(nóng)村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農(nóng)合大病保障政策的根本出發(fā)點。考慮到新農(nóng)合基金穩(wěn)定性和使用效率，優(yōu)先納入試點的20種重大疾病均為疾病負(fù)擔(dān)相對較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統(tǒng)惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標(biāo)，絕大多數(shù)地區(qū)的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結(jié)合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數(shù)省份采取提高政策范圍內(nèi)報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫(yī)療救助相結(jié)合仍然是各省大病補償?shù)闹饕问剑暇戎鷹l件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調(diào)了大病補償不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結(jié)報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。
3．2大病保障付費方式
按病種付費作為預(yù)付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫(yī)療質(zhì)量與住院費用控制方面具有明顯優(yōu)勢，也是新農(nóng)合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)來確定費用定額標(biāo)準(zhǔn)，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內(nèi)蒙、遼寧、新疆等少數(shù)省(自治區(qū))在按病種付費的基礎(chǔ)上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內(nèi)，同類疾病的診療費用高低可以根據(jù)病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數(shù)量而調(diào)整，但該種支付方式失去了嚴(yán)格意義上的預(yù)付費制度的控費能力，其本質(zhì)上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調(diào)了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規(guī)定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發(fā)展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統(tǒng)一、細化的疾病分型分類標(biāo)準(zhǔn)，難以根據(jù)不同病種的實際需要合理測算預(yù)付費的費用標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。
3．3大病分級診療制度
縣級醫(yī)療機構(gòu)作為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)的龍頭，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)大部分重大疾病的診療服務(wù)，國家鼓勵通過差別化醫(yī)保報銷政策、支付方式改革等措施引導(dǎo)各級定點醫(yī)療機構(gòu)之間建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機制。從目前各省(市、自治區(qū))制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫(yī)療機構(gòu)作為主要定點機構(gòu)，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經(jīng)推行差別化報銷的省份，不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導(dǎo)患者到縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。導(dǎo)致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫(yī)療機構(gòu)診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間具體的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規(guī)定。
3．4醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制
國家要求各省(市、自治區(qū))納入試點的20種大病以循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤和心腦血管系統(tǒng)疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復(fù)雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據(jù)衛(wèi)生部制定的費用標(biāo)準(zhǔn)，急性早幼粒細胞白血病標(biāo)危組和中危組的定額標(biāo)準(zhǔn)分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統(tǒng)惡性腫瘤等大病，多數(shù)省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標(biāo)準(zhǔn)。在費用定額確定的情況下，容易發(fā)生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區(qū))在實施方案中提出要求各級衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)對救治醫(yī)院進行監(jiān)督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監(jiān)管職能進行細化并制定統(tǒng)一的考核評估標(biāo)準(zhǔn)，對于定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督機制的建立缺少強制性的制度設(shè)計。監(jiān)管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)尚未充分發(fā)揮其作為購買方的職能，未能與醫(yī)院建立起基于合理的定額協(xié)商基礎(chǔ)之上的外部監(jiān)督機制［6］;同時，定點醫(yī)院自身對按病種付費制度下的內(nèi)部質(zhì)量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現(xiàn)，建議結(jié)合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)分級制定費用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應(yīng)與新農(nóng)合支付方式改革相結(jié)合，充分發(fā)揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據(jù)病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)積極探索按床日、總額預(yù)付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的定位，加快推進差別化報銷政策
應(yīng)合理劃分不同級別醫(yī)療機構(gòu)對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫(yī)療機構(gòu)作為大病救治定點醫(yī)院的主體地位，并統(tǒng)籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差距，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)［9］。同時，以重大疾病的臨床專科能力建設(shè)為核心，重點提升應(yīng)主要在縣級醫(yī)療機構(gòu)得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等疾病的診療技術(shù)水平，完善相應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備配置。省級層面應(yīng)加快制定病種雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確保疑難重癥在縣級醫(yī)療機構(gòu)初診后，在必要的情況下及時轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機構(gòu)。
4．3建立明確的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職責(zé)分工和考核機制
論文關(guān)鍵詞：農(nóng)民工，醫(yī)療保障，對策
我國是世界上最大的發(fā)展中國家，農(nóng)業(yè)人口仍然占到總?cè)丝诘?0%以上。套用舒爾茨的說法，中國經(jīng)濟可謂是典型的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟或農(nóng)村經(jīng)濟對策，或者說是農(nóng)民經(jīng)濟、窮人經(jīng)濟，農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民、農(nóng)民工問題在我國的重要性不言而喻，農(nóng)民工的本質(zhì)是農(nóng)民問題，農(nóng)民工是農(nóng)民中比較先進的、比較積極的部分，他們是帶頭和開路的。解決農(nóng)民工問題也就是解決農(nóng)民問題。
對中國經(jīng)濟的建設(shè)和發(fā)展，農(nóng)民工可謂功不可沒。據(jù)中國社科院人口經(jīng)濟研究所所長蔡昉統(tǒng)計對策，改革開放以來，農(nóng)民工對我國GDP貢獻率達21%，目前我國農(nóng)村勞動力外出務(wù)工的規(guī)模約為1．5億人，在第二產(chǎn)業(yè)中農(nóng)民工占全部從業(yè)人員的57.6％，其中在加工制造業(yè)中占68.2％，在建筑業(yè)中接近79.8％；在第三產(chǎn)業(yè)中的批發(fā)、零售、餐飲業(yè)中對策，農(nóng)民工占到52％以上。
然而，長期以來，受人為的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)的影響，中國的醫(yī)療保障制度遠離了人口眾多而又身處社會底層的農(nóng)民。醫(yī)療保障制度的不健全是國家社會政策缺位的一個重要表現(xiàn)。農(nóng)民工醫(yī)療保障程度低，相應(yīng)的醫(yī)療保障機制和體系發(fā)育滯后，農(nóng)民工群體近乎游離于現(xiàn)有醫(yī)療保障體系之外。
一、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性與可行性
（一）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性——價值分析
建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性表現(xiàn)在以下幾個方面:
1．維護社會安全和穩(wěn)定的需要。據(jù)統(tǒng)計,目前農(nóng)村有1 .7億剩余勞動力,在利益的驅(qū)動下他們大部分來到城鎮(zhèn),而來到城鎮(zhèn)的農(nóng)民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。這些失業(yè)或沒有工作的農(nóng)民工因生活所迫,極易走上違法犯罪的道路。隨著風(fēng)險的增加和保險意識的增強,他們也要求有平等的醫(yī)療保障待遇,而從整個社會來看,也只有為農(nóng)民工的基本生活提供保障,農(nóng)民工才能安心工作,才能維護社會的安全和穩(wěn)定。
2．市場經(jīng)濟條件下風(fēng)險加大及體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。計劃經(jīng)濟條件下,農(nóng)民靠天吃飯,依賴土地保障和家庭保障。轉(zhuǎn)入市場經(jīng)濟后,一切按照市場經(jīng)濟的規(guī)則進行,社會、家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且機械化大生產(chǎn)條件下伴隨工業(yè)化、現(xiàn)代化出現(xiàn)的各種職業(yè)病,失業(yè)、養(yǎng)老等老弱病殘問題都增加了農(nóng)民工的就業(yè)風(fēng)險和生活風(fēng)險。這些市場化風(fēng)險對他們構(gòu)成嚴(yán)重的威脅,尤其是在轉(zhuǎn)型的過程中,各種不確定性因素大量存在的今天,社會保障是必不可少的安全網(wǎng),是保障公民合法權(quán)益的必要手段。長期的二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)使得城鎮(zhèn)居民可以充分享受醫(yī)療保障,而農(nóng)村居民卻相反,社會長期默認(rèn)農(nóng)民的醫(yī)療保障就是土地和家庭保障,而沒有解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題,這不利經(jīng)濟的發(fā)展,不利共同富裕目標(biāo)的實現(xiàn),為此把農(nóng)民工醫(yī)療保障問題提到議事日程就成了必然論文開題報告范文。
（二）建立農(nóng)民工社會保障制度的可行性分析
一種新制度的建立,是一個逐步完善和發(fā)展的過程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立也一樣,對其可行性必須認(rèn)真論證。
1.農(nóng)民工應(yīng)該建立什么性質(zhì)的醫(yī)療保障制度?對為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障這已取得了高度一致的認(rèn)同,但對農(nóng)民工提供什么樣的醫(yī)療保障,應(yīng)該由誰來提供,這是理論界一直有的爭論。我認(rèn)為單純地把農(nóng)民工醫(yī)療保障歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi)是不夠的對策，因為農(nóng)民工畢竟與純粹的農(nóng)民存在很大的差別,而且農(nóng)村醫(yī)療保障制度還不健全,不能滿足農(nóng)民工的需要。我認(rèn)為對農(nóng)民工醫(yī)療保障應(yīng)該是整體上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),但同時應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的特殊性,建立與農(nóng)民工迫切需要相符的醫(yī)療保障,在發(fā)展到一定程度的時候?qū)崿F(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保障的統(tǒng)一,然后再實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一,最終建立高度一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。
2.建立歸入農(nóng)村社會保障體系內(nèi)的農(nóng)民工社會保障制度符合我國目前的實際。農(nóng)民工身份特殊,其迫切需要的是解決突出的基本健康保障問題,因此應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際情況走分階段逐步完善的道路。其實際情況表現(xiàn)在:一是農(nóng)民工雖然現(xiàn)在身在城鎮(zhèn),但仍是農(nóng)民,他們中的大部分最終落腳點是農(nóng)村。據(jù)北京市對農(nóng)民工的調(diào)查,有89 .7%的外出農(nóng)民工表示最終將回到家鄉(xiāng),吸引他們回家的重要因素之一便是土地,這是其生存保障和健康、養(yǎng)老保障的最后防線,因此把他們歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),這既符合人們的正常思維又符合目前農(nóng)民工的實際。二是農(nóng)民工是屬于社會弱勢群體,他們不具備像城鎮(zhèn)居民那樣的繳納醫(yī)療保險金的能力,其醫(yī)療保障大部分是依賴政府和社會的救濟。
二、構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的設(shè)想
建立農(nóng)民工醫(yī)療保障是一項龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及面廣,難度大,在構(gòu)建過程中要有周詳?shù)膶Σ?應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際情況,從其迫切需要解決的基本健康保障入手,走“漸進式”發(fā)展的路子。具體對策有:
（一）建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。農(nóng)民工數(shù)量龐大,流動性極強,不能進行有效的統(tǒng)一管理,建立統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度顯然不合適,而應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的實際情況建立分層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。首先將農(nóng)民工進行分類,可將其分成三大類:一類是經(jīng)過在城鎮(zhèn)的長期生活,有了一定的積蓄并打算在城鎮(zhèn)長期定居的農(nóng)民工,可將他們按富裕型農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供,使其接近城鎮(zhèn)醫(yī)療保障,享受較高級的福利型的農(nóng)村醫(yī)療保障待遇;一類是短期在城鎮(zhèn)生活,到了一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工不好管理,需要建立一整套的配套措施來構(gòu)建其醫(yī)療保障;另一類是臨時在城鎮(zhèn)打工的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工的重心仍在農(nóng)村,只是農(nóng)閑時才到城鎮(zhèn)打臨時工,農(nóng)忙時還得回去務(wù)農(nóng),對這類農(nóng)民工可將其納入相應(yīng)階段的農(nóng)村醫(yī)療保障制度內(nèi)。各層次的醫(yī)療保障應(yīng)建立項目齊全的醫(yī)療保障內(nèi)容。農(nóng)民工醫(yī)療保障是一種基本保障,為了滿足某些農(nóng)民工基本保障之外的保障需要,可建立商業(yè)性保障作為輔助保障。
（二）加強配套改革。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相關(guān)的阻礙農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立和發(fā)展的制度和政策,只有為農(nóng)民工醫(yī)療保障制度掃清了障礙,它才能得到順利發(fā)展。因此,需要改革一系列相關(guān)制度和政策。主要有:一是改革戶籍制度,放松對戶口的管制。二是改革勞動力用工制度。我國勞動力市場不完善,對不同的勞動力有不同的態(tài)度,如對待農(nóng)民工就有歧視,表現(xiàn)在工資收入上的歧視,工作分工上的歧視,子女入學(xué)的歧視等。三是改革土地制度。土地曾作出了歷史性的貢獻,解決了農(nóng)民的溫飽問題,但是隨著經(jīng)濟的發(fā)展,這種土地分散的制度不利經(jīng)濟的發(fā)展。為了提高農(nóng)村生產(chǎn)力,釋放農(nóng)村剩余勞動力,必須改革政策,讓分散的土地集中起來進行規(guī)模化機械化大生產(chǎn)。集中土地的可行辦法是讓土地自由流動,甚至可以自由買賣。農(nóng)民工轉(zhuǎn)讓土地所得的費用轉(zhuǎn)入其個人賬戶用作醫(yī)療保險。四是改革計劃生育政策。盡管我國的計劃生育采用了嚴(yán)管政策并取得了成績,但是仍有大批農(nóng)民想方設(shè)法多生,這種現(xiàn)象歸結(jié)其原因就應(yīng)該是農(nóng)村醫(yī)療保障不健全。只有解決人們的后顧之憂才能使他們放棄超生的念頭。五是各實踐部門應(yīng)加強對農(nóng)民工合法權(quán)益的監(jiān)管工作。農(nóng)民工屬于社會弱勢群體,依靠他們自身的力量還難以徹底維護其合法權(quán)益。如拖欠農(nóng)民工工資就是侵犯其合法權(quán)益的典型,各實踐部門就應(yīng)該從工資、住房、工作條件等各方面維護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
（三）拓寬保障資金來源渠道。擴大基金來源渠道,設(shè)立個人賬戶并保值增值資金是醫(yī)療保障制度運行的“血液”,沒有充裕的資金, 醫(yī)療保障制度就無法運行論文開題報告范文。為增加資金可考慮:一是把土地轉(zhuǎn)讓金轉(zhuǎn)入個人賬戶。二是把買斷“二胎”生育權(quán)的所得收入轉(zhuǎn)入個人賬戶。（買斷“二胎”生育權(quán)是指農(nóng)戶主動放棄生第二胎的權(quán)利,從而政府給予資金一次性買斷生育權(quán)。）三是國家財政撥款。四是個人繳納的費用。五是發(fā)行福利彩票。六是社會救濟和救助等。
（四）建立和完善規(guī)章制度。目前, 醫(yī)療保障制度建設(shè)滯后,嚴(yán)重阻礙醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展,對于剛剛起步的農(nóng)民工醫(yī)療保障更應(yīng)該加強制度建設(shè)。由于農(nóng)民工醫(yī)療保障制度宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系,因此首先要加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機構(gòu)。另一方面要加強農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作,盡快制定《社會保障法》。由于《社會保障法》的缺位使得現(xiàn)行法規(guī)缺乏約束力,導(dǎo)致制定和實行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度時沒有法律依據(jù),形成混亂局面。在立法的過程中,要從我國的實際情況出發(fā),參照國際組織制定的規(guī)章和原則,借鑒各國醫(yī)療保障立法的經(jīng)驗制定一部確立醫(yī)療保障性質(zhì)、目的、宗旨和原則的法律,規(guī)定國家財政部門、民政部門、司法部門、勞動部門等在內(nèi)的國家、集體、企業(yè)和個人在醫(yī)療保障體系內(nèi)的權(quán)利和義務(wù),規(guī)范和協(xié)調(diào)醫(yī)療保障各參與主體之間的法律關(guān)系,以保證醫(yī)療保障制度能被公正、合理、有效地執(zhí)行,并能達到醫(yī)療保障的目的。
總之，把農(nóng)民工納入醫(yī)療保障體系，既是對他們?yōu)閲野l(fā)展做出的貢獻的一種認(rèn)可和回報，也是加快我國現(xiàn)代化和城市化的重要措施。只有公正地對待他們，給他們以平等的國民待遇，才能真正體現(xiàn)社會保障的本質(zhì)。這也是一個社會公平公正與否的重要標(biāo)志。
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關(guān)鍵詞：社會主義新農(nóng)村建設(shè)，農(nóng)村合作醫(yī)療，社會醫(yī)療保險
在我國工業(yè)化、城市化和現(xiàn)代化的過程中，對于如何解決占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民的醫(yī)療保障，如何建立適合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療保健制度問題，已越來越多地引起社會各界的普遍關(guān)注，各種對策和方案紛紜迭出。其中，最引人注目和讓人稱道的當(dāng)屬合作醫(yī)療保障了。作為我國農(nóng)村衛(wèi)生工作基本制度之一的合作醫(yī)療保障制度，是在各級政府支持下，按照參加者自愿和互助共濟的原則組織起來、為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的一種醫(yī)療保健制度。[1]
合作醫(yī)療，是中國農(nóng)村社會通過集體和個人集資，用以為農(nóng)村居民提供低費的醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助互濟制度，它既是中國醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國農(nóng)村社會保障體系中的重要內(nèi)容[2]。它是以農(nóng)村居民為保障對象以群眾自愿為原則以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)以全方位服務(wù)為內(nèi)容。
新型農(nóng)村醫(yī)療保種制度是在2003年進行全國范圍內(nèi)進行試點的，到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是具有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，推廣實施使農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到了有效緩解，對構(gòu)建社會主義和諧社會具有重大意義。[3]該村根據(jù)本村的具體情況作出相應(yīng)的對策，解決了村民們看病難的局面。下面就是該村的相關(guān)情況。
一、戴匯鎮(zhèn)童村的基本狀況
（一）人口眾多
該村人口眾多，再加上受拆鄉(xiāng)并鎮(zhèn)政策的影響，該村與另一個村合并，如此一來，村民的數(shù)量明顯增多，而衛(wèi)生院的數(shù)量卻沒有增加，幾千戶人家共用兩個衛(wèi)生院，從而使村衛(wèi)生院的工作任務(wù)更加繁重。
（二）醫(yī)療費用較高
這兩個衛(wèi)生院都分別屬于私人所有，雖然政府會定期檢查其衛(wèi)生狀況，但是政府管不了其醫(yī)藥的價格。畢竟是私人所有，在利益的驅(qū)使下，醫(yī)藥價格業(yè)就顯得不那么便宜了。
（三）就醫(yī)難
該村僅有的兩個衛(wèi)生院卻分別主治外科和內(nèi)科，所以村民們得根據(jù)自己不同的情況去不同的衛(wèi)生院。如果有人不知道自己換了何種病，那么有可能他得跑完兩個地方才能找到能夠住址自己的醫(yī)生。這樣一來就造成了人們就醫(yī)很困難的局面。免費論文。
（四）經(jīng)濟水平不高
就該村的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r而言，大多數(shù)人以在外地打工掙錢來養(yǎng)家為主，留在家里的農(nóng)民大多以種田為生，而且村里面的副產(chǎn)業(yè)幾乎沒有，就最近一兩年有人辦起了養(yǎng)雞場吸引了一些人回村就業(yè)。但是，村里大多數(shù)還是以外出務(wù)工為主，經(jīng)濟水平平均來說只能維持基本的生活水平。
而且，外出務(wù)工所帶來的消極影響是留在村里的老人和孩子居多，而這兩類人就醫(yī)的頻率也較高。但是這兩類人更不舍得把錢花在就醫(yī)這方面。
（五）需要照顧的孤寡老人較多
他們無兒無女，生活的十分艱苦。他們大多以政府的補貼為生，而這種補貼也僅僅只能維持其溫飽問題，他們根本就不能花更多的錢在就醫(yī)方面，即使是感冒，發(fā)燒等病情他們也都會強忍著，認(rèn)為挺一挺就過去了。免費論文。這種情況也是造成農(nóng)村醫(yī)療問題的重要原因之一。
二、戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實踐的境況及存在的問題
(一) 戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實踐的境況
針對以上情況，村委會采取了相關(guān)措施來解決村民們這種就醫(yī)難的局面。村委會決定申請將原本兩個私人所有的衛(wèi)生院收歸政府所有，而且將兩所衛(wèi)生院規(guī)劃在一起，由政府統(tǒng)一管理。給予該兩個戶主相應(yīng)的補償措施，并且聘用他們?yōu)樾箩t(yī)院的主治醫(yī)師，給予他們一定的工資待遇。這樣一來，方便了村民們就醫(yī)的程序也減輕了高額的醫(yī)療費用。（私人所有診所的治療費用相對較高）
針對那些村民沒錢治病或者擔(dān)心費用太高的情況，村委會決定全面貫徹實施合作醫(yī)療保障制度，也就是采取“按服務(wù)付費”的后付制，村民先看病，然后憑病歷和發(fā)票到合作醫(yī)療管理機構(gòu)報銷。免費論文。
具體而言就是，村民可以拿著在衛(wèi)生院就醫(yī)的發(fā)票單定期向政府申請“報銷”百分之幾十的醫(yī)療費用，不同的生活水平人家可以“報銷”不同百分比的醫(yī)療費用。通常情況有以下幾種“報銷”百分比：65%、75%、85% 。如此一來，就大大減輕了村民們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及生活負(fù)擔(dān)，對提高村民的身體健康狀況也起了不小的積極作用。
（二）戴匯鎮(zhèn)童村合作醫(yī)療制度實踐中存在的問題
1.農(nóng)民的繳費能力有限與支付意愿不強。
因為政府和集體對合作醫(yī)療投入少，缺乏吸引力，難以對農(nóng)民起到引導(dǎo)作用。醫(yī)療機構(gòu)的等級性和交通的便利使農(nóng)民的醫(yī)療選擇有較多的自由，也是他們意愿不強的原因之一。再就是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展減速，農(nóng)民收入增長緩慢，導(dǎo)致農(nóng)民剩余較少和繳費能力低下。[4]
由于受知識水平、傳統(tǒng)觀念的影響以及考慮到風(fēng)險的原因，村民們大多不愿意接受這種先支出后獲益的政策。在這一問題上我個人認(rèn)為村委會，甚至是政府應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，努力解除村民們心中的疑惑。
此外，村民們?nèi)匀恍枰约合忍湾X就醫(yī)然后才能獲得政府補貼，對于那些沒錢治病的人來說還是存在很大問題的。因此還需更進一步的努力全面提高村民的就醫(yī)情況，使其更好的為人民服務(wù)。
2.滿意度較低且存在的不公平現(xiàn)象。
人們醫(yī)療費用報銷的多少是有農(nóng)民自己決定的，由于農(nóng)合制度的原因，有不同比例的報銷政策。村民們交給政府關(guān)于醫(yī)療費用的錢越多那么他們所獲得的報銷比例也就越大。這樣一來，那些貧窮的人所獲得的政府補貼就越少，而那些稍微富裕一點的人就會獲得的越多，這樣顯得似乎很不公平，也不能從根本上解決村民們就醫(yī)難的局面。
此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主，而常見病和多發(fā)病通常涉及更多的社會成員，一些大病涉及的人員數(shù)量較少，致使受益面窄，部分農(nóng)民患的雖然是常見病、慢性病等可仍舊花費很大，卻可能因為不屬于大病范圍，無法得到高額報銷，所以雖然得到了新農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費報銷，但由于花費巨額醫(yī)藥費，家庭仍舊十分貧困。這對不同的參保個體來說是不公平的。[5]
三、社會主義新農(nóng)村建設(shè)中完善合作醫(yī)療制度的對策建議
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用
在全面落實和貫徹農(nóng)村醫(yī)療合作制度的同時，我們要充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)的作用。對于該村而言，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮村委會的作用，利用村民自治的優(yōu)勢以及村民們對其的依賴，努力起帶頭作用，鼓勵和支持村民們不斷參加到農(nóng)合制度中去，努力幫助其解決疑問。
（二）加大宣傳力度做好統(tǒng)一規(guī)劃
在該村中，村民的只是水平和意識水平并不是很高，他們對農(nóng)合制度也不甚了解，因此，村委會應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，極力做好宣傳力度，是村民們更進一步的了解，解開心中的疑問，使其毫無顧忌的、積極地加入到貫徹這一制度的偉大實踐中去，使其不斷地為村民們謀福利。
（三）加大投入緩解貧富差距
以上已經(jīng)說明了該村中存在的不公平以及貧富差距現(xiàn)象，所以加大政府投入顯得十分迫切。比如說提高那些無保戶的福利待遇，給予他們更多的福利支持；還能適當(dāng)調(diào)整農(nóng)合制度的報銷比例，給予那些貧困的人優(yōu)厚 一點的待遇；除此之外，還可以努力提供一些工作崗位，讓那些需要工作的人或者是貧困的人獲得經(jīng)濟來源，擁有生活保障。
另一方面，應(yīng)當(dāng)加大衛(wèi)生事業(yè)的投入，盡力減少村民們的醫(yī)療投入，比如說合理的調(diào)整醫(yī)藥價格。與此同時我們也要加大對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改善，讓其獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。
（四）加強技能培訓(xùn)，提高村民素質(zhì)
要想從根本上解決該村存在的問題，我們還是脫離不了發(fā)展經(jīng)濟。所以，應(yīng)當(dāng)加大對村民的技能培訓(xùn)，提高其素質(zhì)，使其更有資本去獲得更高的經(jīng)濟收入。
參考文獻：
[1] 宋士云 .青島科技大學(xué)學(xué)報 (社科版), 2007 .(3): 60-66.
[2]合作醫(yī)療制度的建立與發(fā)展. 1998,08.
[3]方忠敬. 關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的若干思考. 2009,4.
[4]宋士云 .青島科技大學(xué)學(xué)報 (社科版), 2007 .(3): 75.
[5]王中政. 知識經(jīng)濟,論新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的共平性, 2008(08).
論文摘要：為了使農(nóng)民脫離貧困，農(nóng)村社會救助制度應(yīng)運而生。本文對中國農(nóng)村社會救助制度的主要內(nèi)容進行描述，從而指出農(nóng)村社會救助制度中存在的若干問題，并通過借鑒國外農(nóng)村社會救助制度提出相應(yīng)的改革措施。
貧困，是指一種人們?nèi)狈M足最起碼生活需要手段的狀況，即人們?nèi)鄙龠_到最低生活水平的能力。世界銀行2001年1月對貧困進行了定義，即缺少機會參加經(jīng)濟活動、在一些關(guān)系到自己命運的重要決策上沒有發(fā)言權(quán)和容易受到經(jīng)濟以及其他沖擊的影響。在我看來，貧困是個人或者家庭無法滿足基本生活需要的一種生存狀態(tài)，不僅包括物質(zhì)貧困，而且包括精神貧困。社會救助是指通過立法，由國家或者政府對由于失業(yè)、疾病、災(zāi)害等原因所造成收人中斷或者收人降低并陷人貧困的人員或者家庭實行補償?shù)囊环N社會保障制度。相應(yīng)地，農(nóng)村社會救助制度是指針對農(nóng)村中的貧困人口或者家庭進行救助的一項社會保障制度。
一、農(nóng)村社會救助的主要內(nèi)容
(一)農(nóng)村生活社會救助。農(nóng)村生活社會救助，主要是為了保障貧困農(nóng)民的最低生活需求，由農(nóng)村五保供養(yǎng)和農(nóng)村居民最低生活保障制度組成。農(nóng)村五保供養(yǎng)制度是指對符合《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》規(guī)定的村民，在吃、穿、住、醫(yī)、葬等方面給予生活照顧和物質(zhì)幫助。它的供養(yǎng)對象是符合“三無”條件的老年人、殘疾人和16歲以下的未成年人;供養(yǎng)內(nèi)容為吃、穿、住、醫(yī)、葬等方面;根據(jù)《農(nóng)村五保供養(yǎng)條例》的規(guī)定，對五保對象實行集中供養(yǎng)(由政府興辦敬老院供養(yǎng))或者分散供養(yǎng)(由親屬或鄰居在家供養(yǎng))的供養(yǎng)方式;經(jīng)費主要來源于政府救助;供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)不得低于當(dāng)?shù)卮迕竦钠骄钏讲⑦m時進行調(diào)整。農(nóng)村居民最低生活保障制度則主要是為了解決農(nóng)村貧困人口的溫飽問題。它的保障對象是家庭年人均純收人低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村居民;保障標(biāo)準(zhǔn)由縣級人民政府確定并進行動態(tài)調(diào)整;資金發(fā)放主要采取差額補償?shù)姆绞?資金來源以地方財政為主，中央補助為輔。
(二)農(nóng)村生產(chǎn)社會救助。農(nóng)村生產(chǎn)社會救助，主要是為了使有一定生產(chǎn)經(jīng)營能力的農(nóng)民脫離貧困。它的救助對象是有一定生產(chǎn)經(jīng)營能力的貧困農(nóng)民;救助內(nèi)容主要包括政策扶持、資金扶持、科技和信息扶持等。值得一提的是我國農(nóng)村中的扶貧開發(fā)。改革開放以來我國就在農(nóng)村推行扶貧開發(fā)，取得了一定的成效，如貧困地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展速度明顯加快等。
(三)農(nóng)村醫(yī)療社會救助。農(nóng)村醫(yī)療社會救助，主要是為了改善農(nóng)村貧困人口的健康狀況，為農(nóng)村貧困人口中的患病者提供醫(yī)療保健服務(wù)。它的救助對象是貧困人口中的患病者在實施了醫(yī)療保險后仍不能支付醫(yī)療費用的那部分人;救助標(biāo)準(zhǔn)為滿足貧困人口的基本醫(yī)療需求且要考慮當(dāng)?shù)卣木戎芰?救助方法是減免或者全部減免醫(yī)療費用、設(shè)立專項基金或是社會慈善組織的救助;資金主要來源于國家財政。
二、農(nóng)村社會救助存在的問題
(一)農(nóng)村生活社會救助存在的問題。保障對象的確定和全面覆蓋比較困難;保障標(biāo)準(zhǔn)的合理制定困難，最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的測度方法各地存在較大差異;保障資金的來源較為單一，社會資金支持較少。
(二)農(nóng)村生產(chǎn)社會救助存在的問題。農(nóng)村中的絕對貧困人口較多，脫貧困難;扶貧標(biāo)準(zhǔn)過低，導(dǎo)致“維持貧困”;貧困農(nóng)戶自主參與的積極性不高，缺乏脫貧的主動性;社會各界的生產(chǎn)性救助活動開展的成效十分有限。
(三)農(nóng)村醫(yī)療社會救助存在的問題。醫(yī)療救助水平較低，主要的大病并沒有得到很好的治療;資金的供求矛盾較為突出，需求明顯的大于供給;管理體制不健全，各職能部門之間職能分工和責(zé)任分擔(dān)不明確。
三、農(nóng)村社會救助制度的改革措施
(一)農(nóng)村生活社會救助的改革措施。對于救助對象和救助標(biāo)準(zhǔn)的確定，可以參照英國的社會救助制度。英國的貧困群體主要由國會確定。英國對申請社會救助有嚴(yán)格的程序，有關(guān)部門和機構(gòu)根據(jù)貧困線標(biāo)準(zhǔn)對低收人者進行較為復(fù)雜的生活狀況調(diào)查，包括家庭收人和資產(chǎn)狀況。這就涉及到貧困線的制定，也就是最低生活保障線的制定。貧困線的確定有貧困發(fā)生率、貧困缺口率、恩格爾系數(shù)等指標(biāo)，要對這些指標(biāo)進行綜合的考慮和參照。另外，要鼓勵社會各界對農(nóng)村生活社會救助進行捐贈和幫助，使救助資金來源多元化。
(二)農(nóng)村生產(chǎn)社會救助的改革措施。堅持救助治本的原則，使貧困農(nóng)戶從根本上脫貧;堅持救助方式多樣化;堅持生活社會救助和生產(chǎn)社會救助相結(jié)合，增強農(nóng)民脫貧的積極性等。例如奧地利整合經(jīng)濟、就業(yè)和福利政策等就行社會救助;荷蘭實施建立在就業(yè)和收人安全之上的政策，保證最低工資;芬蘭在保留社會保障制度的基本框架的同時把就業(yè)放在首位;盧森堡則旨在建立一個積極的社會國家，提供給每個人足夠的收人，在工作中孕育社會整合，防止?jié)撛诘呢毨А？梢姡蠖鄶?shù)歐盟國家都旨在提高就業(yè)來緩解貧困。
〔關(guān)鍵詞〕 香港“關(guān)懷行動”，現(xiàn)實背景，創(chuàng)新實踐，啟示
〔中圖分類號〕C916 〔文獻標(biāo)識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2012）05-0078-04
中國社會工作教育協(xié)會理事馬洪路先生曾說：“只救命不救人的醫(yī)療是不完整的。生活的快節(jié)奏、突發(fā)事件、心理壓力、就業(yè)危機、生活方式等問題，早在上世紀(jì)70年代即沖擊了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，引發(fā)并促成了生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的誕生。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需要有人實實在在去推動，醫(yī)療社工恰恰是這一模式轉(zhuǎn)變的實踐者和推動者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“關(guān)懷行動”作為最初由醫(yī)療專家組成的慈善醫(yī)療組織，沒有僅僅停留于開展單純的醫(yī)療救助，而是深刻認(rèn)識到疾病作為一種復(fù)雜的社會過程的本質(zhì)，多年來不斷嘗試將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，積極推廣現(xiàn)代“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，其創(chuàng)新實踐對于慈善醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的啟示意義。
一、香港“關(guān)懷行動”產(chǎn)生和發(fā)展的現(xiàn)實背景
香港“關(guān)懷行動”成立于1993年8月，是經(jīng)香港知名骨外傷創(chuàng)傷矯形專家梁秉中教授發(fā)起，聯(lián)絡(luò)香港九龍、博愛等醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家與各界人士組成的慈善醫(yī)療組織，醫(yī)學(xué)專家利用公休假日，義務(wù)前往貧困邊遠地區(qū)，一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實施免費醫(yī)療康復(fù)，另一方面透過醫(yī)療手術(shù)及康復(fù)輔導(dǎo)過程，培訓(xùn)邊遠地區(qū)的醫(yī)療人員。1995年，香港“關(guān)懷行動”與陜西省政府達成合作協(xié)議，依托富平縣第二人民醫(yī)院組建成立“秦港關(guān)懷行動”康復(fù)中心。中心以香港專家教授為主體，旨在對全省貧困肢體傷殘患者進行免費醫(yī)療康復(fù)。2008年，香港“關(guān)懷行動”新農(nóng)合救助項目啟動，專業(yè)社會工作者開始逐漸進入富平縣，策劃、推動項目開展，并協(xié)調(diào)各項醫(yī)療服務(wù)工作的進行。
香港“關(guān)懷行動”的成立源于機構(gòu)發(fā)起人梁秉中教授對于美國“微笑行動”的借鑒與反思。“微笑行動”是一支以整形救助為主的美國醫(yī)療團隊，1993年第一次來到我國杭州為唇腭裂兒童進行免費修復(fù)手術(shù)。梁秉中教授作為技術(shù)顧問深受啟發(fā)，同時意識到大規(guī)模醫(yī)療隊需要龐大的資源，亦杜絕技術(shù)轉(zhuǎn)移的可能性，對于國內(nèi)偏遠地區(qū)而言并不適合。他認(rèn)為，對國內(nèi)偏遠地區(qū)的醫(yī)療救助而言，“持久服務(wù)”與“技術(shù)轉(zhuǎn)移”才是必須堅持的原則。香港“關(guān)懷行動”就是這樣一個致力于在國內(nèi)貧窮落后地區(qū)開展持續(xù)性醫(yī)療救助與醫(yī)務(wù)培訓(xùn)的非營利機構(gòu)。目前，香港“關(guān)懷行動”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無錫、浙江溫州、湖南吉首十個貧困地區(qū)建立服務(wù)站，累計診治病患25000多名、完成手術(shù)4500多例、提供了超過10300人次的物理治療，裝配4500多個康復(fù)支具。
香港“關(guān)懷行動”起步于我國改革開放中期，在此之前，醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展遠滯后于經(jīng)濟層面的發(fā)展，因此外來慈善事業(yè)獲得了空前的歡迎，隨著改革開放事業(yè)的全面推進，國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)生了重大變革，醫(yī)院開始各施奇謀增加收入，地方政府與醫(yī)療機構(gòu)對于慈善事業(yè)的態(tài)度也大不如前，香港“關(guān)懷行動”的發(fā)展遭遇瓶頸。
1.救助對象選擇出現(xiàn)偏離，救助功能降低。2008年以前，“關(guān)懷行動”貧困肢體傷殘患者免費醫(yī)療康復(fù)資格的取得，建立在村民申請、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院審核的基礎(chǔ)上，審核制度的不規(guī)范，使得許多并不符合相關(guān)條件的村民享受了免費醫(yī)療救助服務(wù)，而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外，正如梁秉中教授所言：“選來病例趨向更復(fù)雜，貧困之外的病人也多來求診……孤兒和貧困者倒少了下來”。新農(nóng)合救助項目最初同樣存在如上問題，部分村干部，將本應(yīng)給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友，在村級層面引發(fā)不同程度的矛盾，造成救助對象的偏離與救助功能的降低。
2.合作醫(yī)院新奇感減弱，合作意愿降低。當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院已基本享有與“關(guān)懷行動”的合作經(jīng)驗后，它們對機構(gòu)與技術(shù)的新奇感降低，隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護伙伴，新奇感降低了，產(chǎn)生明顯的困擾與矛盾：是以國內(nèi)發(fā)財致富的辦法多經(jīng)營，否決照顧貧困呢，還是繼續(xù)支持‘關(guān)懷行動’，透過合作做點好事，以謀求技術(shù)的進一步改進呢？真難以取舍。”一所合作醫(yī)院給“關(guān)懷行動”發(fā)出的訊息，說明了當(dāng)時部分醫(yī)院的態(tài)度：“沿用以前的慈善行動，把大批貧民引進來，擾亂了醫(yī)院的正常運行，今天不能實行了。畢竟，舊院已拆除，重建成17層醫(yī)務(wù)專科大樓，每年收入過億。貧民集中求醫(yī)，擾亂太大。到國外訪問，從外地來做點示范手術(shù)，介紹新知，還是歡迎。”這一現(xiàn)實情況的轉(zhuǎn)變，反映出我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給網(wǎng)絡(luò)在“市場化”的過程中，沒有得到相應(yīng)的強化。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“效率優(yōu)先”的原則下被“民營化”，部分保留“公家”身份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自覺或被迫選擇“以藥養(yǎng)醫(yī)”的道路，在“村衛(wèi)生室”的名義下追求經(jīng)濟利益的最大化，兼職的鄉(xiāng)村醫(yī)生日益成為“生意人”。
3.專業(yè)工作人員缺失，權(quán)力責(zé)任約束降低。“關(guān)懷行動”新農(nóng)合救助項目村級層面的工作最初僅交由村干部與村醫(yī)承擔(dān)，而這兩類人不屬于機構(gòu)工作人員，因此機構(gòu)難以有效監(jiān)督他們在宣傳、審核、公示等方面的工作，更無法形成嚴(yán)格的權(quán)力與責(zé)任約束機制。村干部或許可以由上級部門加以監(jiān)管，而市場經(jīng)濟條件下村醫(yī)性質(zhì)的改變，使其很大程度上游離于監(jiān)管之外。計劃經(jīng)濟條件下的村醫(yī)是“專職人員”，服務(wù)村民是他的“天職”，其個人所得收入分配由生產(chǎn)隊集中提供，他可以“專心”為村民服務(wù)。而市場經(jīng)濟條件下的村醫(yī)是“兼職人員”，他們開辦的村衛(wèi)生室實質(zhì)上類似于城市的“私立醫(yī)院”，向村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是增加其個人收入的主要途徑之一，村民委員會對其沒有有效的制約手段。專業(yè)人員的缺失，導(dǎo)致“關(guān)懷卡亂象”與合療補助金錯發(fā)現(xiàn)象頻發(fā)。
如上問題的產(chǎn)生，使香港“關(guān)懷行動”日漸清晰地意識到“醫(yī)療事務(wù)在變，‘關(guān)懷行動’也必須變了。與現(xiàn)實不協(xié)調(diào)的好事，不可能繼續(xù)”。有感于香港社工在社會服務(wù)事業(yè)中發(fā)揮的顯著功能，從2008年開始，“關(guān)懷行動”逐步嘗試向各服務(wù)站派遣專業(yè)社會工作者，開展項目策劃、協(xié)調(diào)、評估等工作，以期轉(zhuǎn)變救助對象偏離、合作伙伴減少、專業(yè)人員缺失的現(xiàn)狀，為真正有需要的人群提供卓有成效的服務(wù)。
二、香港“關(guān)懷行動”的創(chuàng)新實踐
香港“關(guān)懷行動”的創(chuàng)新實踐主要是：它將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)之中，實行自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式。具體體現(xiàn)在以下四個方面：
（一）推動生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領(lǐng)域的發(fā)展。醫(yī)療工作者通常不會關(guān)注引起病人患病及痊愈的社會、心理、經(jīng)濟、文化以及環(huán)境等方面的因素，病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過程中被忽略，這些空白與灰色地帶恰恰是醫(yī)務(wù)社會工作的使命所在。每個病人都是社會的一員，而其所處的社會環(huán)境、社會角色與社會活動各不相同，但這些因素都會影響其康復(fù)與重返社會的進程，因此，現(xiàn)代的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該將醫(yī)務(wù)社會工作作為提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的重要方式，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“關(guān)懷行動”富平服務(wù)站將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的嘗試，是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然需要，也推動了該模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領(lǐng)域的發(fā)展。
（二）推動農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的發(fā)展。目前，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)普遍采取一次性大型義診或定期小型會診的方式，沒有充分發(fā)揮農(nóng)村社區(qū)的資源與潛力。香港“關(guān)懷行動”富平服務(wù)站打破傳統(tǒng)服務(wù)模式，社會工作者通過構(gòu)建社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，組織留守婦女與老人，利用農(nóng)民喜聞樂見的文化載體開展娛樂文化活動，實施自我保健和疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、社區(qū)宣傳，嘗試構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)社會工作在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)的建構(gòu)中發(fā)揮的作用，擴大了機構(gòu)開展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的效果，使醫(yī)院的工作效果對周邊地區(qū)產(chǎn)生輻射作用，實現(xiàn)了醫(yī)療工作與福利工作有效結(jié)合的理想，在這個過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者可以協(xié)助醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)展社區(qū)公共關(guān)系、利用社區(qū)資源、宣傳疾病預(yù)防知識、組建社區(qū)志愿者隊伍、開展社區(qū)疾病調(diào)查研究等，推動了農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的全面發(fā)展。〔3 〕 （P404-405 ）
（三）推動醫(yī)務(wù)社會工作人才的培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)社會工作是現(xiàn)代社會工作的重要組成部分。隨著社會工作專業(yè)化職業(yè)化發(fā)展的進程，將社會工作拓展到醫(yī)療扶貧領(lǐng)域是探索和加快現(xiàn)代社會工作專業(yè)化職業(yè)化的必要途徑之一 〔4 〕。在發(fā)達國家，醫(yī)院內(nèi)部大都設(shè)有社會服務(wù)部，聘用專業(yè)的社會工作者，專門從事醫(yī)務(wù)社會工作和醫(yī)療扶貧社會工作。目前，我國各類醫(yī)院內(nèi)基本沒有設(shè)立類似的部門，也沒有開展醫(yī)務(wù)社會工作和醫(yī)療扶貧社會工作。 〔5 〕香港“關(guān)懷行動”從相對偏遠落后的西部縣城開始推廣醫(yī)務(wù)社會工作，將社會工作服務(wù)與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合，產(chǎn)生了強烈的示范效應(yīng)，一定程度上推動了國內(nèi)醫(yī)務(wù)社會工作人才的培養(yǎng)。
（四）推動自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的建構(gòu)。由于國內(nèi)尚未形成專業(yè)的農(nóng)村醫(yī)務(wù)社會工作模式，對于如何定位醫(yī)務(wù)社會工作者的角色與工作職能，并無成熟經(jīng)驗可資借鑒。因此，香港“關(guān)懷行動”在陜西省富平縣7個服務(wù)點開展了問卷調(diào)查、焦點小組與個案分析，以了解農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀與發(fā)展，進而確定醫(yī)務(wù)社會工作者的工作突破點與重點。目前，香港“關(guān)懷行動”富平服務(wù)站的基本運作模式為：組建了一支由專業(yè)社會工作者帶領(lǐng)下的小型工作團隊，在富平各鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳“關(guān)懷行動”醫(yī)療救助事宜，并結(jié)合村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣級醫(yī)院的醫(yī)療病歷檔案，審核需救助對象，配合富平縣合療辦及基層醫(yī)院發(fā)放救助款。工作著力點放在政府衛(wèi)生醫(yī)療工作的死角，回應(yīng)政府部門在九項基本公共衛(wèi)生服務(wù)和六項重大公共衛(wèi)生服務(wù)方面的不足與缺失，嘗試將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，構(gòu)建自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式，整合專業(yè)社會工作者、香港專業(yè)醫(yī)療人員、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與村醫(yī)等各方力量，一方面，繼續(xù)深入傳統(tǒng)醫(yī)療救助工作，為弱勢群體提供手術(shù)治療、物理治療及職業(yè)治療，通過技術(shù)轉(zhuǎn)移提升縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平，另一方面，引入社區(qū)工作模式，從改水改廁等硬件投入開始，以農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生為核心內(nèi)容，開展村民日常衛(wèi)生防疫保健宣傳活動、疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，催生社區(qū)自治組織，探索醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式。
三、香港“關(guān)懷行動”的啟示
（一）以非營利組織為服務(wù)依托機構(gòu)。我國的非營利組織正在發(fā)展之中。近年來政府機構(gòu)、事業(yè)單位的社會化改革與社區(qū)建設(shè)的廣泛開展，使得非營利組織作為公共治理主體之一，受到越來越廣泛的關(guān)注與重視，逐漸成為建立公民社會，維護社會公平、支撐社會發(fā)展的第三條腿。 〔6 〕香港“關(guān)懷行動”在陜西富平的實踐表明，以“秦港關(guān)懷行動”康復(fù)中心這一非營利組織為服務(wù)依托機構(gòu)是其取得成功的關(guān)鍵。一要滿足多元需求，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給效率。“非營利組織的產(chǎn)生和發(fā)展是社會需求與利益格局多元化的結(jié)果，它支持和體現(xiàn)了社會的“自由”和“多元化”價值，它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足。” 〔7 〕在農(nóng)村地區(qū)，不同年齡、家庭環(huán)境、身體狀況和興趣愛好的群人，對醫(yī)療服務(wù)的需求是有所差異的，而政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，受科層制積弊的影響，往往難以對多元化需求做出迅速回應(yīng)，非營利組織憑借其靈活性、高效性，能夠為醫(yī)務(wù)社會工作提供最具有人文關(guān)懷的平臺。此外，政府尋租行為，也大大降低了村民對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的信任感，而非營利組織的非政府性與非營利性便于公眾監(jiān)督，更具有親和性。二要整合社會多方資源，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量。隨著我國慈善事業(yè)的發(fā)展，非營利組織對社會資金的吸納、管理能力，對專業(yè)人士、志愿者的吸引能力日漸增強。由于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的融資困難，政府在制定、實施相關(guān)政策時經(jīng)常后勁不足，非營利組織可以在國內(nèi)外更多慈善機構(gòu)、基金會、企事業(yè)單位募集資金，實現(xiàn)對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的資金補助。同時，更多的社會工作專業(yè)人才、醫(yī)務(wù)人員、志愿者可以借助非營利組織的平臺參與農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促發(fā)全社會的“互助共濟”精神。
（二）以公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助為服務(wù)著力點。一要改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強化農(nóng)民健康意識。醫(yī)務(wù)社會工作者積極爭取社會資源，發(fā)動村干部、村醫(yī)、村民，開展公共衛(wèi)生環(huán)境優(yōu)化活動，推動農(nóng)村改水改廁，提高自來水與衛(wèi)生廁所清潔率，實現(xiàn)集中處理垃圾與污水，嚴(yán)格控制有毒有害物質(zhì)的排放。同時，利用村民喜聞樂見的文化載體（歌舞、戲曲、小品、露天電影等）開展娛樂文化活動，實現(xiàn)自我保健、疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，以改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強化村民健康意識。二要促進農(nóng)村醫(yī)療救助服務(wù)的可及性、專業(yè)性。處于偏遠地區(qū)的村民由于交通因素或經(jīng)濟條件的局限，難以及時獲得專業(yè)治療，嚴(yán)重影響農(nóng)村地區(qū)居民的身體素質(zhì)。首先，醫(yī)療社會工作者可以依托非營利組織，在評估選定的服務(wù)點，建立由醫(yī)療社工、醫(yī)務(wù)人員及志愿者構(gòu)成的小型工作團隊，在服務(wù)區(qū)域范圍內(nèi)宣傳醫(yī)療救治事宜，對申請救助的貧困肢體傷殘患者進行免費的手術(shù)治療、物理治療或職業(yè)治療等康復(fù)訓(xùn)練，可采取專家赴服務(wù)點合作醫(yī)院開展治療或患者前往城市合作醫(yī)院接受治療等多種形式。其次，村衛(wèi)生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，本應(yīng)在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮關(guān)鍵作用，然而現(xiàn)有的村衛(wèi)生室普遍存在人員、技術(shù)、設(shè)備等資源嚴(yán)重匱乏，條件極為簡陋等問題，與農(nóng)民的實際需求相距甚遠。因此，醫(yī)務(wù)社會工作者一方面可以爭取社會資源及政策支持，為村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加硬件設(shè)施，另一方面，邀請部門當(dāng)?shù)蒯t(yī)護人員赴醫(yī)療水平較高的合作醫(yī)院接受短、中期培訓(xùn)，實現(xiàn)知識、技術(shù)的有效轉(zhuǎn)移，提高基層醫(yī)護人員的醫(yī)療水平。此外，對于無力承擔(dān)新農(nóng)合年費的村民，經(jīng)審核后，代為支付部分年費，并針對大病住院者提供一定比例的醫(yī)療報銷，以緩解新農(nóng)合對大病報銷比例較低，農(nóng)民以因病返貧的現(xiàn)狀。
（三）以社區(qū)工作、個案工作方法為服務(wù)手段。一要促發(fā)農(nóng)村社區(qū)自治能力。農(nóng)村社區(qū)成員關(guān)系普遍較為松散，缺乏社區(qū)自治的意識和能力，難以自發(fā)構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生支持系統(tǒng)。社區(qū)工作方法的目的就在于促發(fā)居民自身力量，以形塑社區(qū)文化、倡導(dǎo)居民參與社區(qū)事務(wù)、增強社區(qū)歸屬感。醫(yī)療社會工作者可以再農(nóng)村社區(qū)充當(dāng)促進者、協(xié)調(diào)者、倡導(dǎo)者的角色，一方面，積極引導(dǎo)村醫(yī)、留守婦女、老人成立社區(qū)自治組織，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，構(gòu)建社區(qū)社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)村民與村醫(yī)、村干部發(fā)生矛盾沖突時，及時介入?yún)f(xié)調(diào)，協(xié)助雙方澄清事實，將傷害減弱到最低程度。另一方面，針對村民普遍缺乏醫(yī)療保健知識的現(xiàn)狀，開展不同類型的互助小組，以增長知識、共享資源、增強互助共濟意識、拓寬社會支持網(wǎng)絡(luò)。 〔8 〕二要解決農(nóng)村家庭實際困難。個案工作方法強調(diào)以個別化的方式感受遭遇困境的個人或家庭，為其提供物質(zhì)和心理方面的支持，以協(xié)助其緩解壓力、解決問題、挖掘潛能。當(dāng)村民在治病過程中，正當(dāng)權(quán)益受到損害陷入困境時，醫(yī)療社會工作者可以深入農(nóng)民家庭進行介入，協(xié)助村民與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商或向相關(guān)政府部門反映，尋求支持，并針對因此造成生活苦難或心理創(chuàng)傷的村民，提供物質(zhì)幫助或心理輔導(dǎo)。
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論文摘要:隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，中醫(yī)藥的社會需求與中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)很不協(xié)調(diào)，改變中醫(yī)藥職業(yè)教育的現(xiàn)狀，加速發(fā)展中醫(yī)藥高等職業(yè)教育是滿足社會需要，促進我國中醫(yī)藥事業(yè)和經(jīng)濟發(fā)展的重要途徑。
隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，中醫(yī)藥行業(yè)將逐步成為我國經(jīng)濟新的增長點，充分利用我國中醫(yī)藥資源，主動適應(yīng)市場對中醫(yī)藥護各類專門人才的需求，是未來中醫(yī)藥高等職業(yè)教育的重要發(fā)展方向，下大力抓好中醫(yī)藥高等職業(yè)教育勢在必行。
一、中醫(yī)藥高等職業(yè)教育的現(xiàn)狀
到2002年底，全國有獨立設(shè)置的高等中醫(yī)藥院校23所、民族醫(yī)藥院校3所、中醫(yī)藥職業(yè)技術(shù)學(xué)院(專科)3所、中等醫(yī)藥學(xué)校48所。呈現(xiàn)“二多一少”現(xiàn)象，即使本科院校多、中職學(xué)校多、高職院校少。隨著高校的擴招，本科及本科以上的中醫(yī)理論研究、中醫(yī)醫(yī)療、中藥研究與開發(fā)以及中醫(yī)管理人才，無論是數(shù)量還是質(zhì)量都得到了相應(yīng)的擴充提高，但高素質(zhì)的應(yīng)用型技術(shù)人才，如中醫(yī)護理、中藥制藥工藝、中藥種植栽培、康復(fù)保健等人才奇缺。因此，有必要加速高職教育發(fā)展，以滿足中醫(yī)藥事業(yè)對高素質(zhì)應(yīng)用型技術(shù)人才的需求。
中醫(yī)藥高職教育要面向農(nóng)村基層及城鎮(zhèn)社區(qū)，面向中醫(yī)藥行業(yè)各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)技崗位和各級各類康復(fù)保健機構(gòu)，以職業(yè)技術(shù)和崗位培訓(xùn)為中心，培養(yǎng)技術(shù)應(yīng)用型和勞動服務(wù)型德、智、體、美全面發(fā)展的中醫(yī)藥護專門人才。
二、對高素質(zhì)中醫(yī)藥應(yīng)用型人才的需求分析
1.中藥產(chǎn)業(yè)雷要一大批高級技術(shù)型人才據(jù)全國中藥資源調(diào)查表明，我國現(xiàn)有中藥資源12 807種，是世界最大的藥材生產(chǎn)國;中藥產(chǎn)業(yè)擁有資源、勞動力、價格及知識產(chǎn)權(quán)等優(yōu)勢，在市場競爭中處于有利地位;我國加入WTO后，國內(nèi)部分西藥企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)中成藥，中藥產(chǎn)業(yè)面臨整體力量加強的極好發(fā)展契機。我國現(xiàn)有1 059家中成藥制藥企業(yè)，31家領(lǐng)先中藥企業(yè)的產(chǎn)值就占行業(yè)產(chǎn)值的26%，中小企業(yè)有1 018家，占96%%。據(jù)不完全統(tǒng)計，在這些企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員中，中專及中專以下學(xué)歷者高達75.8%。一方面缺乏高素質(zhì)的勞動者和專門人才，特別缺乏高級應(yīng)用型的技術(shù)人才和管理人才;另一方面，大量新增勞動力還沒有經(jīng)過中高等專業(yè)教育或培養(yǎng)。可以預(yù)見，今后相當(dāng)一段時間，我國中藥行業(yè)對此類人才的需求量是很大的，如不采取有效的途徑加大人才培養(yǎng)力度，勢必制約整個中藥行業(yè)的健康發(fā)展;同時，現(xiàn)有在職人員也急需接受在職繼續(xù)教育，使他們更好地掌握實用技術(shù)，適應(yīng)社會的發(fā)展。此外，為保證中藥材的質(zhì)量和規(guī)模經(jīng)營的的需要，中藥的種植、養(yǎng)殖、加工生產(chǎn)，也需要專門技術(shù)人才;通過職業(yè)教育，為農(nóng)村培養(yǎng)這方面的高素質(zhì)技術(shù)人才，對于中藥材的產(chǎn)業(yè)化生產(chǎn)和邊遠山區(qū)農(nóng)民的脫貧致富，也是一項有效的措施 轉(zhuǎn)貼于
2，農(nóng)村及城鎮(zhèn)社區(qū)對應(yīng)用型中醫(yī)藥人才蓄求旺盛長期以來，中醫(yī)藥以其療效肯定、費用低廉、毒副作用小深受廣大患者歡迎。我國是農(nóng)業(yè)大國，經(jīng)過多年建設(shè)，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)粗具規(guī)模，但仍不能滿足農(nóng)村日益增長的醫(yī)療保健需要。在全國80多萬個行政村中，約10%的村無醫(yī)療點;全國農(nóng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員100萬人，每千人擁有醫(yī)衛(wèi)人員1.15人。據(jù)全國30個貧困縣的調(diào)查，92%的患者在村醫(yī)療點和鄉(xiāng)醫(yī)療點就診，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題普遍存在。然而農(nóng)村中醫(yī)藥人員現(xiàn)狀更令人擔(dān)優(yōu)，數(shù)量偏少、學(xué)歷層次和職稱結(jié)構(gòu)偏低，大專以上學(xué)歷、中高等職稱分別只占15%左右。因此，培養(yǎng)一大批適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療實際的應(yīng)用性中醫(yī)藥人才，顯的十分緊迫。隨著城市醫(yī)療體制的改革，社區(qū)醫(yī)療作為城市醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，有著廣闊的發(fā)展前景，統(tǒng)計顯示，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健支出呈逐年上升的趨勢。社區(qū)醫(yī)療同樣需要中西醫(yī)并重，而且需要的是與綜合醫(yī)院專科醫(yī)生有別的全科醫(yī)生，這些醫(yī)務(wù)人員必須能中能西、懂醫(yī)懂藥、能醫(yī)能護、能防能治，有很強的動手能力，能深人居民家庭提供醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。培養(yǎng)這種技術(shù)應(yīng)用能力強、素質(zhì)高、理論知識適度的具有高等技術(shù)應(yīng)用特點的中醫(yī)復(fù)合型人才，正是中醫(yī)藥高等職業(yè)教育的任務(wù)。
3.中醫(yī)藥康復(fù)保健事業(yè)的發(fā)展也雷要大批應(yīng)用型人才21世紀(jì)，我國將全面進人小康社會，生活水平的不斷提高、富裕時間的相對增加、老齡化社會的到來，使人們對生活質(zhì)量的提高給予了更多的關(guān)注，休閑將成為一種時尚，養(yǎng)生保健方面的需求將快速增長，康復(fù)保健醫(yī)療作為預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合體，其市場將迅速擴大。近10年來，我國康復(fù)保健機構(gòu)每年以20%左右的速度增長，但其從業(yè)人員的80%沒有接受過醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，對具有較高文化層次的高級技術(shù)應(yīng)用型中醫(yī)藥康復(fù)保健人才的需求量將迅速增大。
三、積極發(fā)展中醫(yī)藥高等職業(yè)教育
國家中醫(yī)藥管理局提出:中醫(yī)藥教育在層次上要加強面向農(nóng)村和基層的中醫(yī)藥人才的培養(yǎng);在類型結(jié)構(gòu)上，逐步實現(xiàn)中醫(yī)藥高等教育、職業(yè)教育、成人教育協(xié)調(diào)發(fā)展。2002年底我國高等中醫(yī)藥院校在校生41 336人，其中高職高專9 464人占23%;中專學(xué)校在校生51 260人。從目前社會需求看，在農(nóng)村迫切需要大專學(xué)歷以上醫(yī)護人才。因此發(fā)展能醫(yī)能藥、能防能護、下得去、留的住、用得上的高層次實用人才勢在必行。從中醫(yī)藥教育現(xiàn)狀出發(fā)，筆者認(rèn)為，應(yīng)充分利用現(xiàn)有的中等醫(yī)藥教育資源，發(fā)展中醫(yī)藥高職教育，多種途徑培養(yǎng)中醫(yī)藥高職人才。
1.調(diào)整院校結(jié)構(gòu)選擇具備條件的重點中專校改辦高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院或是舉辦高職班;同時鼓勵、支持中醫(yī)藥大學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)校合并或聯(lián)合辦學(xué)，成立校(院)屬的高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院，集高等中醫(yī)藥教育、成人教育、職業(yè)教育為一體，培養(yǎng)中醫(yī)藥高職人才。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 醫(yī)療保障； 補償機制；弋陽縣；醫(yī)療儲蓄賬戶
中圖分類號：C913.7文獻類型：A文章編號：1001-6260（2008）03-0032-06
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）是我國政府為了保證農(nóng)村居民能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，減少社會不公平現(xiàn)象而建立的基本醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合的制度特征是：政府明確其政治承諾和政治意愿，為農(nóng)村居民提供醫(yī)療保障；政府成立完全由財政負(fù)擔(dān)經(jīng)費的專門機構(gòu)對新農(nóng)合實行全面的管理，使其形成衛(wèi)生服務(wù)提供者、參合農(nóng)村居民、合作醫(yī)療基金以及政府行政機構(gòu)之間相互作用和制約的關(guān)系；農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參合（毛正中 等，2005）。試點開展幾年來，取得很大成效。從宏觀數(shù)據(jù)看，與未開展合作醫(yī)療的地區(qū)相比，開展合作醫(yī)療試點地區(qū)的參合農(nóng)民住院率提高了52.7%；農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕，2004年平均住院費用占農(nóng)民純收入的比例從補償前的89%下降到補償后的65%（衛(wèi)生部，2006），一定程度上推進了城鄉(xiāng)公平。為深入了解農(nóng)村醫(yī)療保障體系的基層建設(shè)現(xiàn)狀，從微觀層面對新農(nóng)合的實施效果作出評價，作者選擇了江西省弋陽縣進行實地調(diào)研，以此為個案，討論如何完善新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)，更好地借助新農(nóng)合推進社會公平。
一、弋陽縣新農(nóng)合籌資及補償機制
江西省的新農(nóng)合試點工作自2003年開展，截至2006年年底，全省有40個新農(nóng)合試點縣，1221萬參合農(nóng)民。弋陽縣位于江西省東北部，隸屬上饒市，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?8.4%，是典型的農(nóng)業(yè)縣。
（一）資金籌集和管理
2006年，弋陽縣開始成為新農(nóng)合試點縣，參加合作醫(yī)療的人數(shù)為243587人，參合率達88.73%，略高于2006年全省的平均參合率84.95%。弋陽縣農(nóng)民參合以家庭為單位，農(nóng)民人均繳費15元/年，各級財政共補助40元（年/人），全年籌資總額1339.73萬元。新農(nóng)合基金分三個部分，即風(fēng)險基金風(fēng)險基金是從新農(nóng)合總基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補新農(nóng)合基金非正常超支的專項儲備資金。、住院(門診大病)統(tǒng)籌基金和門診家庭賬戶基金家庭賬戶指以家庭為籌資單位，按一定標(biāo)準(zhǔn)將每個家庭成員的應(yīng)繳費用集合在一起建立的賬戶，用作支付該農(nóng)戶家庭成員的門診小病消費。。農(nóng)民個人繳納的15元中有10元以家庭為單位建立家庭醫(yī)療賬戶，用于參合者門診小病費用的補償，超支自負(fù)，余額可結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，但不可抵交下年的自繳資金；個人繳納的另外5元和各級財政補助的40元則納入大病統(tǒng)籌基金，補償住院及門診大病發(fā)生的醫(yī)療費（參見圖1）。2006年弋陽縣確定的門診大病指腦中風(fēng)后遺癥、精神病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血等4種疾病。
（二）補償（報銷）情況
2006年，弋陽縣新農(nóng)合給予參合農(nóng)民的補償方式包括住院（門診大病）補償、門診補償兩種，從基金支出情況看，2006年全年基金支出總額為714.65萬元，其中住院（門診大病）補償金額為635.14萬元，門診補償金額為79.51萬元，分別占基金支出總額的88.87%和11.13%，可以看到，絕大部分的基金支出都用在住院（門診大病）方面，與新農(nóng)合制度中的補償理念“大病為主，小病為輔”相符合。弋陽縣新農(nóng)合起付線與補償比例、封頂線的規(guī)定參見表1。
在不超過封頂線的情況下，參合農(nóng)民因住院（門診大病）實際獲得的補償費用=［總醫(yī)藥費用-非《基本用藥目錄》的藥品費用-非檢查項目的檢查費用-起付線］×補償比例。該縣2006年的資金使用情況詳見表2。
二、分析與討論
作者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，弋陽縣新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)中，存在如下幾個可能會影響新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展的問題，這些問題在欠發(fā)達地區(qū)具有一定的代表性，現(xiàn)一一提出，以作討論。
其一，新型農(nóng)合是一項自愿性的基本醫(yī)療保障制度，在自愿參合和低水平籌資的前提下，如何完善補償機制，以提高農(nóng)民對參合的預(yù)期收益，保證順利地從農(nóng)民處籌資，避免由于低參合率所引致的資金風(fēng)險？
在新農(nóng)合試點工作中，農(nóng)民的自愿繳費一直是難度最大的環(huán)節(jié)之一。日前一項全國性調(diào)查表明，即使在政府補貼的情況下,不愿意參合者的比例仍然達29.1%（方黎明 等， 2006）。應(yīng)該承認(rèn)，不愿意參合的農(nóng)民并不一定是因為其支付能力不足。可持續(xù)的個人繳費，歸根結(jié)底靠新農(nóng)合讓農(nóng)民認(rèn)為可以以低于市場直接交易的代價獲得高于市場直接交易的健康價值，在這當(dāng)中，新農(nóng)合的補償機制對農(nóng)民的參合意愿有很大影響。因此，可以對現(xiàn)行資金的補償機制作部分調(diào)整，力爭在參合農(nóng)民的受益廣度和受益深度方面取得平衡。
弋陽縣新農(nóng)合的補償機制中存在如下問題：
（1）大病統(tǒng)籌基金結(jié)余量較大，資金使用效率低，新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低
在基金的使用方面，按照規(guī)定，應(yīng)該遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。但是，2006年弋陽縣全年基金支出總額為714.65萬元，占當(dāng)年籌資總額的53.34%， 相對于2006年全國新農(nóng)合基金支出總額占當(dāng)年籌資總額的比例72.95%來講，結(jié)余量較大。
新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位是幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”風(fēng)險，據(jù)此，我們著重分析弋陽縣新農(nóng)合對農(nóng)民因大病發(fā)生的醫(yī)療費用的補償效果如何。要衡量一項基本醫(yī)療保障制度解決“大病致貧”問題的成效如何，指標(biāo)之一是看通過這項制度的實施所減輕的大病負(fù)擔(dān)占制度本身所需要籌資費用的比例，李春芳（2005）將這一概念表述為該制度對大病致貧問題的關(guān)注程度。這一概念可以用某地區(qū)新農(nóng)合實踐中當(dāng)?shù)鼗I資總額中用來減輕大病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的部分有多少比例E來表示，E實際上體現(xiàn)了一項醫(yī)保方案對解決“大病” 致貧問題的針對性程度如何，該數(shù)值越接近1.0，說明該地區(qū)新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率越高，或者說該方案的針對性越強。因此，有：
E=D/F，
其中：E為對參合農(nóng)民的大病補償費用占籌資總額的比例；D為年度某統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合對生大病的參合農(nóng)民所做的經(jīng)濟補償；F為籌資總額，有F=年度當(dāng)?shù)厝司I資額×參合農(nóng)民人數(shù)。
依據(jù)這一公式，我們對新農(nóng)合解決“大病致貧”問題的成效進行測算（參見表3）。測算結(jié)果表明，弋陽縣新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低，低于全省和全國的平均水平，發(fā)達地區(qū)新農(nóng)合對大病致貧問題的關(guān)注程度較高。
2006年，弋陽縣新農(nóng)合的大病統(tǒng)籌基金中，已補償費用占可使用費用的比例為64.38%（參見表2），對照全省40個新農(nóng)合縣(市、區(qū)) 大病統(tǒng)籌基金的平均使用率（72.94 %），資金結(jié)余較多。為了吸引農(nóng)民下年度自愿參合，需要新農(nóng)合基金管理部門認(rèn)真估算資金流量和農(nóng)民患病風(fēng)險，防止出現(xiàn)資金沉淀問題，以增強新農(nóng)合對農(nóng)民的吸引力。
（2）家庭賬戶資金沉淀較多，在幫助農(nóng)民應(yīng)對門診小病方面作用有限
在門診補償資金方面，弋陽縣2006年參合農(nóng)戶的家庭賬戶資金總額為243.59萬元，2006年上半年核減門診醫(yī)藥費4828人次，核減家庭賬戶資金13.33萬元，全年共核減門診醫(yī)藥費27114人次，核減家庭賬戶資金79.51萬元，已核減資金僅占家庭賬戶資金總額的32.64%（參見表2），家庭賬戶資金沉淀較多，說明該縣家庭賬戶資金的使用效率低下。這種情況在我國其他新農(nóng)合試點縣也有發(fā)生。由于沉淀的家庭賬戶資金只能結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，既不能提取現(xiàn)金，也不可轉(zhuǎn)入大病統(tǒng)籌基金，所以，這部分資金既不能發(fā)揮分擔(dān)疾病經(jīng)濟風(fēng)險的功能，也沒產(chǎn)生經(jīng)濟價值。已有研究（新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作評估組，2006）表明，不少地區(qū)家庭賬戶沉淀資金過多，導(dǎo)致的后果是，增加了向農(nóng)民籌資的困難，增大了政府推動新農(nóng)合的成本。
由于江西省各試點縣均不設(shè)門診（小病）統(tǒng)籌基金，表2中的門診補償部分實際上是參合農(nóng)民家庭賬戶中自繳資金的儲蓄，如果發(fā)生門診小病，參合農(nóng)戶并沒有得到外來的經(jīng)濟補償。從性質(zhì)看，新農(nóng)合中的家庭賬戶與我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中的個人賬戶相似，是一種醫(yī)療儲蓄賬戶。家庭賬戶模式實際上是發(fā)揮了家庭內(nèi)的橫向共濟功能對門診進行補償，但是，農(nóng)民本身就是以家庭為單位進行生產(chǎn)和消費的，因此家庭賬戶分擔(dān)疾病風(fēng)險的功能并不明顯。家庭賬戶的最大缺陷在于只體現(xiàn)家庭成員之間的互助，忽視全體參合者之間的橫向共濟，它在低籌資水平上弱化了新農(nóng)合制度的共濟功能。我國實行“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”補償模式的試點縣主要集中在東部地區(qū)，中西部多數(shù)試點縣實行的是“大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”的補償模式。應(yīng)對家庭賬戶資金沉淀過多的方法可以是，隨著農(nóng)民對新農(nóng)合互助理念接納程度的提升，中西部地區(qū)可以考慮改革門診小病補償方式，引入門診統(tǒng)籌基金，這將會提高參合農(nóng)民的門診補償受益面，更能體現(xiàn)合作醫(yī)療公平互濟的特征。已有相關(guān)個案研究（左延莉 等，2006）表明，門診的消費受補償模式影響，門診統(tǒng)籌相對于家庭賬戶而言，其參合農(nóng)民更多地利用了門診的衛(wèi)生服務(wù)，門診統(tǒng)籌的資金利用更顯效率。門診統(tǒng)籌基金的優(yōu)點在于可鼓勵身患小病的參合農(nóng)民及時就醫(yī)，缺點在于可能使基金超支。在實踐中，可以用改革新農(nóng)合基金對醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式目前，新農(nóng)合基金對醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式普遍采用按服務(wù)項目付費（fee for service）的后付制，由基金管理機構(gòu)根據(jù)病人接受服務(wù)的項目及其收費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)供方支付報酬，它的缺點是在道德風(fēng)險和醫(yī)患關(guān)系中供方主導(dǎo)性地位存在的前提下，容易出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象――醫(yī)療機構(gòu)有機會提供從醫(yī)學(xué)角度看不必要的服務(wù)。他們是否會這樣做，取決于他們面對的激勵和約束機制。因此，在新農(nóng)合第三方支付的醫(yī)保模式下，對后付制的改革將有助于醫(yī)療費用的控制。的辦法應(yīng)對這一缺點。
其二，衡量新農(nóng)合成效的標(biāo)準(zhǔn)是什么？顯然不僅僅是參合農(nóng)民從新農(nóng)合中獲得一定數(shù)額的醫(yī)療補貼，更重要的是農(nóng)民健康水平的提高以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的進步。而這一目標(biāo)的實現(xiàn)，既和補償機制密切相關(guān)，更取決于定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能否為農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，真正提高農(nóng)民的受惠程度。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，需要切實建立政府對縣鄉(xiāng)村三級公營衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的約束和激勵機制，進行農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的體制改革，以控制醫(yī)療費用。
2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，被調(diào)查地區(qū)應(yīng)住院而未住院的參合農(nóng)民中，有76.6%是由于經(jīng)濟困難（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。新農(nóng)合作為我國在新世紀(jì)提出的一項國家衛(wèi)生政策，終極目標(biāo)之一就是減輕農(nóng)民利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
就新農(nóng)合而言，為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)主要是縣、鄉(xiāng)、村“三級醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)”，縣屬醫(yī)院應(yīng)該是新農(nóng)合的制度設(shè)計中為農(nóng)民提供廉價而有效的衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。2006年，弋陽縣有兩所縣級醫(yī)院――縣人民醫(yī)院和縣第二人民醫(yī)院成為新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構(gòu)，它們是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民住院的主要收治醫(yī)院。但是，從2006年的情況看，該縣的縣級醫(yī)院對參合農(nóng)民大病醫(yī)療費用的控制能力尚待加強，參合農(nóng)民住院次均費用達到2946.47元，在江西省40個試點縣（市、區(qū)）中排名第三，遠遠高出全省40個試點縣的平均值。
從門診情況看， 2006年全省40個試點縣（市、區(qū)）門診對參合農(nóng)民的次均補助為21.78元，門診補償?shù)氖芤婷鏋?8.55%，而弋陽縣對參合農(nóng)民的次均補助為29.32元，門診補償?shù)氖芤婷鎯H為11.13%，由于農(nóng)民看門診小病多在農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)，說明該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級定點診所對參合農(nóng)民的服務(wù)能力尚待加強。
一項醫(yī)療保障制度的根本目的，就是要通過提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來滿足人們的健康需求，盡最大可能來提高人們的健康水平。20世紀(jì)70年代美國進行的一個社會實驗證明了消費者對醫(yī)療服務(wù)的需求與服務(wù)價格之間的關(guān)系――醫(yī)療服務(wù)價格上升10%會導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)的需求下降2%（科爾奈 等，2003）。快速增長的醫(yī)療費用導(dǎo)致農(nóng)民自付的醫(yī)療費用較高，阻礙了部分收入較低的參合農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的利用。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的現(xiàn)場調(diào)查研究結(jié)果顯示,對最低收入組來說,無論是否參加了新農(nóng)合,一旦有家庭成員利用住院服務(wù),則其中有40%以上家庭的人均收入將低于國家貧困線（顧濤 等，2006）。
因此，醫(yī)療費用高企必然會對新農(nóng)合制度的持續(xù)健康發(fā)展造成負(fù)面影響。要提高農(nóng)民在新農(nóng)合中的受惠程度，促進農(nóng)民健康水平的提高，需要政府給予政策和財力方面的支持，切實建立政府對縣鄉(xiāng)村三級公營醫(yī)療機構(gòu)的約束和激勵機制醫(yī)療費用高昂和當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)體制有直接關(guān)系。在這種體制下，財政對醫(yī)療機構(gòu)的撥款減少,醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來自業(yè)務(wù)收入。“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式產(chǎn)生的根源是醫(yī)療體制改革過程中市場化改革推進與政府責(zé)任缺失的并存。公共衛(wèi)生資金的短缺，成為政府對公營醫(yī)療機構(gòu)缺乏約束和激勵的重要原因。，控制參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)費用，促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提升。
其三，在大病補償部分，如何降低參合農(nóng)民的起付線和自付率，減輕農(nóng)民利用基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，以利于實現(xiàn)新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位――幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”？
在中部地區(qū)，農(nóng)村集體經(jīng)濟力量薄弱，新農(nóng)合資金主要來源于農(nóng)民的繳費和財政補助兩大塊，要提高新農(nóng)合對農(nóng)民的保障水平，一方面，在大病補償標(biāo)準(zhǔn)方面，不可定得過于保守，另一方面，應(yīng)通過增加財政補助提高人均籌資總額，切實減輕農(nóng)民利用衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
根據(jù)表2提供的數(shù)據(jù)，弋陽縣新農(nóng)合對大病的補償金額較少，2006年參合農(nóng)民次均住院需要自付的費用為2050.77元，約占當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均年收入的2/3，收入較低的農(nóng)民可能因為無力支付這2000多元而放棄治療。因此，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村，降低起付線和農(nóng)民的自付比例是非常必要的。
想要提高人均籌資總額，大幅度增加農(nóng)民繳費額度并不是一種值得推薦的做法。2006年，弋陽縣籌資總額為1339.73萬元，其中中央財政撥付的補助（人均20元）為487.17萬元、省財政補助（人均14元）為341.02萬元，市財政補助（人均3元）為73.08萬元，縣級財政補助（人均3元）為73.08萬元，中央財政補助在該縣籌資總額中所占的比例僅為36.36%。按照“一國內(nèi)部不同地區(qū)的居民都有權(quán)獲得大體相同的公共服務(wù)”這一現(xiàn)代公共財政理念，中央財政應(yīng)加大對中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的轉(zhuǎn)移支付，均衡地區(qū)間財力差距，實現(xiàn)地區(qū)間公共服務(wù)能力的均等化，促進地區(qū)之間協(xié)調(diào)發(fā)展，擴大覆蓋面,確保參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平隨著經(jīng)濟發(fā)展穩(wěn)步提高。以程漱蘭教授為首的中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組（2005）提出中央財政更多的資助是中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的前提，并驗證了中央財政為中西部新農(nóng)合承擔(dān)更多的籌資責(zé)任，主要不是經(jīng)濟實力問題，而是財政分配的政治意愿問題。
三、結(jié)語
新農(nóng)合屬于醫(yī)療保障的范疇，而醫(yī)療保障是社會保障的一部分，它是國家為保證所有居民獲得最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)而提供的制度保障。醫(yī)療服務(wù)和保障市場的特點導(dǎo)致的市場失靈以及社會追求公平的意愿，使醫(yī)療服務(wù)和保障領(lǐng)域不能完全由市場機制調(diào)節(jié)，需要政府的干預(yù)。用公共經(jīng)濟學(xué)的術(shù)語說，由于市場失靈的存在，市場可能無法使福利在社會范圍內(nèi)得以公平分配，政府的干預(yù)因此是必要的，以把收入分配引向人們普遍認(rèn)為公正和公平的軌道上來（布朗 等，2000），而借助社會保障這一國民收入再分配的途徑來實現(xiàn)社會公正是成熟市場經(jīng)濟體制所要求的做法。現(xiàn)代社會保障制度的發(fā)展實踐表明，一國的社會保障制度越健全，社會保障水平越高，則國家干預(yù)分配的力度越大（鄭功成，2000）。鑒于中國城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的分配沒有發(fā)生根本改變，而市場化改革以來，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府的缺位飽受詬病。如果政府有意愿改變公共衛(wèi)生投資的不公平性，應(yīng)更多地借助醫(yī)療保障這種國民收入再分配手段將政府補貼投向農(nóng)村，特別是中西部地區(qū)的農(nóng)村。
因此，我國應(yīng)加快建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，使城鄉(xiāng)之間享有水平大致相當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)。新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展最終將幫助實現(xiàn)這一目標(biāo)，使更多的農(nóng)民享受醫(yī)療保障，分享國民財富增長的成果，這意味著農(nóng)民福利的不斷增進，社會公平程度的進一步提升，和諧社會的構(gòu)建得到推進。
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XIAO Sha
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；信息系統(tǒng)；審計
中圖分類號：TP311文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1009-3044(2011)30-7340-02
隨著我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的深入發(fā)展，加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計已經(jīng)成為促進我國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的重要手段。雖然近幾年來我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計已經(jīng)取得了一定的發(fā)展但仍然存在著許多的問題，在這種情況下只有根據(jù)我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的狀況進行醫(yī)療制度的改革才能推動我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展和進步。這是提高我國農(nóng)村醫(yī)療水平的必然要求。
1 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計的現(xiàn)狀
1.1 審計目標(biāo)明確化欠缺，審計內(nèi)容不夠充實
我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療在發(fā)展的過程中要考慮到信息系統(tǒng)的建設(shè)，這是實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的必然要求。但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計的過程中還存在著許多問題，審計目標(biāo)不明確和審計內(nèi)容不夠充實就是這當(dāng)中的比較難以解決的問題。審計目標(biāo)不太明確主要體現(xiàn)在，相關(guān)部門在進行審計的過程中主要以基礎(chǔ)設(shè)施控制為重點審計目標(biāo)而忽視了對運營維護控制的審計，這就使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計無法實現(xiàn)全面的審計，在對信息系統(tǒng)的審計中難以建立科學(xué)的審計制度從而導(dǎo)致相關(guān)工作無法正常的開展。除了審計目標(biāo)沒有明確外，審計內(nèi)容不夠充實也是我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計中的一大難題。審計內(nèi)容不夠充實主要是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)沒有及時的進行審計。一方面是業(yè)務(wù)流程方面的控制審計沒有從醫(yī)療體制本身的特點來進行審計分析，另一方面是數(shù)據(jù)控制本身還存在著相關(guān)的信息不全的問題因而審計難以進行。
1.2 審計方法較少，審計人才缺乏
對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計來說，合理科學(xué)的審計方法是促進審計工作正常開展的必要手段。但是，當(dāng)前在合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計中存在著審計方法較少的問題。審計方法較少主要體現(xiàn)在對當(dāng)前審計的特點沒有充分的認(rèn)識到位。座談法是進行信息系統(tǒng)審計的一種科學(xué)合理的審計方法，但是其本身帶有個人的主觀思想傾向因而難以具有較強的說服力。系統(tǒng)文檔審閱法是進行利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)本身的信息資料來進行審計的一種方法，這種方法考慮到了信息來源的可靠性但是難以通過聯(lián)系實際和多方面的綜合因素來進行全面的審計。審計人才缺乏則是新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計中出現(xiàn)的另一個難題。由于人才的缺乏審計工作無法有序高效的進行。審計人才往往需要對審計方面的多樣的專業(yè)知識有比較清晰全面的認(rèn)識，然而這正是大多數(shù)審計工作者所不具備的。由于人才的缺乏因而審計工作難以正常的開展。
1.3 審計技術(shù)落后，審計體系不太完備
我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計是一項非常復(fù)雜而又極其重要的工作。要做這方面的審計工作要特別重視審計技術(shù)，而我國的審計技術(shù)落后的問題卻一直存在于審計工作的發(fā)展中。審計技術(shù)落后主要表現(xiàn)在審計沒有充分的利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在信息和數(shù)據(jù)處理中的強大作用，由于在這方面的技術(shù)運用比較落后因而難以取得較大的發(fā)展。信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)追蹤分析法就是建立在對網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的運用的基礎(chǔ)上形成的信息處理方法，這種方法在進行審計工作的過程中發(fā)揮了較大的作用，具有高效、安全、全面和自動化的優(yōu)勢。除了審計技術(shù)落后外，審計體系不太完備也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計工作中存在的一個十分重要的問題。審計系統(tǒng)不太完備是因為許多管理者對于審計工作并不重視而相關(guān)審計工作人員也沒有積極的對審計工作進行科學(xué)的變革，因而難以形成較為科學(xué)的管理模式且存在著運行機制不合理的問題。審計系統(tǒng)不太完備還與審計目標(biāo)不明確審計內(nèi)容設(shè)置的不科學(xué)等因素聯(lián)系在一起，由于審計系統(tǒng)不太完備因而新型農(nóng)村合作醫(yī)療也難以有序的發(fā)展。
2 如何提高我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計水平
2.1 明確審計目標(biāo)，充實審計內(nèi)容
為了提高我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計水平應(yīng)該要從明確審計目標(biāo)入手。只有明確審計目標(biāo)才能以合理化的手段進行有針對性的審計工作。基礎(chǔ)設(shè)施控制方面的審計是審計工作中重點審計的目標(biāo)但是對運營維護控制的審計也不容忽視，只有針對當(dāng)前信息系統(tǒng)中審計的重要目標(biāo)進行全面細致的進行審計才能促進審計工作的正常發(fā)展才能推動我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進步。當(dāng)然，在明確審計目標(biāo)的過程中還應(yīng)該要完善審計內(nèi)容，只有通過運用多種手段對審計內(nèi)容進行全面的分析才能促進審計工作的發(fā)展和進步。完善審計的內(nèi)容首先要從業(yè)務(wù)流程方面的控制審計著手，要在審計工作的整個推進工作中對每個細節(jié)和每一種方式進行全面而又針對性的研究并加以充實。在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計工作的過程中要以新農(nóng)合管理文件為審計的核心內(nèi)容要將模塊維護控制審計作為審計內(nèi)容不斷充實的主要手段。只有通過審計目標(biāo)的明確審計內(nèi)容的完善才能促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計水平的提高。
2.2 改變審計方法，培養(yǎng)審計人才
針對審計方法較少的問題，相關(guān)人員應(yīng)該要積極尋找科學(xué)且多樣化的方法。對于比較常用的座談法應(yīng)該要利用其合理的一面，可以改善審計的思路并將審計的方向予以轉(zhuǎn)換。觀察法是一種比較基本的審計方法，其主要特征是利用對合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析并根據(jù)經(jīng)驗來尋找審計的突破口。計算機系統(tǒng)文字描述法則是另一種比較理想的審計方法，其優(yōu)勢是利用了計算機強大的數(shù)據(jù)和信息分析能力對計算機的數(shù)據(jù)進行合理的分析并以此來開展審計工作。除了要改變審計方法外，培養(yǎng)審計人才也是非常重要的。在培養(yǎng)審計人才的過程中，一方面要加強對人才的專業(yè)知識的培養(yǎng)另一方面要對從事信息系統(tǒng)審計的工作人員進行具體的培訓(xùn)。高水平的審計人才往往要具備過硬的現(xiàn)代審計理論知識和豐富的審計經(jīng)驗。在培養(yǎng)審計人員的過程中還要結(jié)合我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)狀來靈活的變通。
2.3 提高審計技術(shù)，重構(gòu)審計體系
信息技術(shù)對于信息系統(tǒng)審計具有非常重要的作用。在提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計的過程中還應(yīng)該要提高審計技術(shù)。特別是計算機技術(shù)對于審計水平的提高具有非常重要的作用。信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)追蹤分析法就是以計算機技術(shù)為基礎(chǔ)的審計方法，這種審計方法在處理大量信息和數(shù)據(jù)方面具有極大的優(yōu)勢，相關(guān)人員在利用這種方法進行審計工作的過程中要有針對性的進行數(shù)據(jù)的分析。有些審計工作并不適合運用計算機技術(shù)進行操作，所以要靈活的變通。當(dāng)然，重構(gòu)審計體系也是非常重要的。重構(gòu)審計體系要在各地形成相對統(tǒng)一的模式，不能使差異較大也不能過于僵化。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展過程中，各地農(nóng)村的實際情況是不同的因而信息系統(tǒng)審計也有著較大是差別，在這種情況下應(yīng)該要合理的運用現(xiàn)有的信息與數(shù)據(jù)建立科學(xué)合理的信息管理系統(tǒng)以此來促進審計體系的完善和發(fā)展。
3 總結(jié)
總而言之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計是促進我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展與進步的重要手段，相關(guān)人員要積極采取措施根據(jù)我國農(nóng)村醫(yī)療信息系統(tǒng)管理的特點來進行審計工作，只有這樣才能促進信息系統(tǒng)審計工作的發(fā)展。雖然進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)審計工作面臨著相當(dāng)多的問題，但相信在相關(guān)人員的共同努力之下我國信息系統(tǒng)審計工作一定能去的較大的發(fā)展并推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。
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[論文摘要] 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團具有中觀衛(wèi)生管理功能、衛(wèi)生資源整合功能和效率促進功能。在集團功能實現(xiàn)過程中，由于農(nóng)村政治、經(jīng)濟、社會文化等因素的影響，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團內(nèi)外存在著組織結(jié)構(gòu)形式、管理能力和手段、利益分配方面的沖突，需要從政策、利益、管理、組織結(jié)構(gòu)、文化等方面形成一個良好的協(xié)調(diào)機制。
20世紀(jì)90年代興起的鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團理順了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)競爭秩序，緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存困難，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率，為社會主義新農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)[1]。但是在集團運行過程中，由于集團本身存在時間較短，發(fā)育不夠成熟，以及農(nóng)村政治、經(jīng)濟、社會等因素的影響，集團內(nèi)外存在著一些矛盾和沖突，影響了集團功能的實現(xiàn)[2]。在確立鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團功能的基礎(chǔ)上，分析鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團內(nèi)外的矛盾沖突及其產(chǎn)生原因，進一步揭示醫(yī)療服務(wù)集團矛盾根源，尋求建立沖突的解決機制，有利于解決鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團發(fā)展的瓶頸，促進集團發(fā)展。
1 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團的功能
鄉(xiāng)村醫(yī)療集團是在改革開放以后，在農(nóng)村實行生產(chǎn)承包責(zé)任制基礎(chǔ)上農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的產(chǎn)物，是政府為了改變當(dāng)時農(nóng)村醫(yī)療秩序混亂、農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)不足的狀況而做出的重要決策。從政府的初衷看，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團應(yīng)具備衛(wèi)生管理、資源整合、效率促進的功能。
1.1 中觀的衛(wèi)生管理職能
在傳統(tǒng)的合作醫(yī)療體系解體之后，農(nóng)村個體行醫(yī)、村衛(wèi)生個人承包使得原有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級衛(wèi)生機構(gòu)管理的合法性和可能性喪失，此后村級衛(wèi)生機構(gòu)就處于缺乏管理的狀態(tài)。村委會既不具備管理的能力，又缺乏管理的合法權(quán)力基礎(chǔ)；縣級衛(wèi)生行政監(jiān)督部門是村級衛(wèi)生機構(gòu)的法定監(jiān)管機構(gòu)，但限于其人力、物力條件，往往無法實施足夠的日常管理。村級衛(wèi)生機構(gòu)處于宏觀上有國家衛(wèi)生政策調(diào)控、微觀上有衛(wèi)生機構(gòu)自己的管理，缺少了中間的行業(yè)中觀管理的境況。組建醫(yī)療服務(wù)集團，通過契約的形式，制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生機構(gòu)的管理權(quán)限和管理手段，恢復(fù)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理職能。但是，在新的集團體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的這種管理職能和管理手段與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度下的管理實現(xiàn)方式具有本質(zhì)的不同：以前的是衛(wèi)生行政部門授權(quán)管理，而現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)是雙方平等條件下的契約管理。
1.2 資源整合功能
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團的設(shè)立，是在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃指導(dǎo)下，由集團的核心機構(gòu)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主導(dǎo)，制定村級衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)和原則，以1～1.5公里為服務(wù)半徑，以3 000～5 000人為服務(wù)對象，對村衛(wèi)生室的布局重新調(diào)整，對村衛(wèi)生室的房屋建筑、儀器、設(shè)備等統(tǒng)一規(guī)范，對村醫(yī)的業(yè)務(wù)能力、從業(yè)資格進行規(guī)范化管理，理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的關(guān)系，避免無序競爭，使農(nóng)村鄉(xiāng)、村二級衛(wèi)生資源重新納入有序、規(guī)范的軌道。
1.3 效率促進功能
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級衛(wèi)生室的整合和管理，能夠提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可及性和安全性。集團的人員共享、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技人員和村醫(yī)的雙向合理流動，提高了人才使用的效率。業(yè)務(wù)、藥品的統(tǒng)一管理也有效降低了經(jīng)濟成本，為農(nóng)村居民提供初步的、安全的醫(yī)療服務(wù)，促進了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效率的提升。
2 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團的沖突與原因分析
2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團的沖突
在集團功能實現(xiàn)進程中，集團內(nèi)部成員之間、集團與外部環(huán)境之間存在沖突和不協(xié)調(diào)，影響了集團的效能發(fā)揮。鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團存在的矛盾和沖突主要集中在集團管理，包括組織結(jié)構(gòu)、管理能力、管理手段、集團內(nèi)外的利益分配和醫(yī)防業(yè)務(wù)等。
2.1.1 組織結(jié)構(gòu)形式和集團屬性之間的矛盾集團不是一個獨立的法人機構(gòu)，其成員不都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的直接下屬機構(gòu)，而鄉(xiāng)村醫(yī)療集團的組織機構(gòu)大多數(shù)是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生一體化管理領(lǐng)導(dǎo)小組下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部各機構(gòu)直接履行集團的各項職能，混淆了集團與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的界限，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過多地替代了集團的職能。
2.1.2 形式多樣與管理手段單一的矛盾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的聯(lián)結(jié)紐帶既有產(chǎn)權(quán)，也有契約，也有兩者的混合體，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團形成模式具有多樣式特征，這樣就使內(nèi)部成員之間的聯(lián)系多樣化。基于集團模式的多樣化，其管理手段和方法也應(yīng)當(dāng)是多樣化的，但目前實踐中所有鄉(xiāng)村醫(yī)療集團都存在管理手段單一的問題。
2.1.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的核心地位與自身管理能力不足的矛盾 在鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居于核心主導(dǎo)地位，是技術(shù)輸出者、醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政事務(wù)的管理者，應(yīng)當(dāng)具備較強的管理能力和資源供應(yīng)能力，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中各種因素的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身大都存在著資源不足、管理能力不足、效率不高的問題和困難。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長也普遍缺少管理的系統(tǒng)知識和能力，更缺乏管理集團化組織機構(gòu)的經(jīng)驗。
2.1.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)之間的利益矛盾 由于體制落后、改革滯后的原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著投入不足、補償機制不合理、生存和發(fā)展困難的情況。在成立集團之后，在缺少足夠約束的情況下，衛(wèi)生院自然會產(chǎn)生一種用集團收益補償衛(wèi)生院的沖動，進而表現(xiàn)出降低村醫(yī)收入、侵占藥品的購銷利潤等傾向，與村醫(yī)爭奪利益。
2.1.5 醫(yī)療服務(wù)與防保業(yè)務(wù)之間的矛盾 農(nóng)村衛(wèi)生中防疫保健缺乏的狀況在集團成立后依然沒有得到多少改觀，政府對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生投入仍然較少、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)防保人員奇缺、村醫(yī)只有防保責(zé)任和義務(wù)，缺少報酬補償、技術(shù)設(shè)備簡陋，這些都造成了防保業(yè)務(wù)薄弱，與得到改善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形成鮮明的對比，“以醫(yī)養(yǎng)防”的局面難以徹底扭轉(zhuǎn)[3]。
2.1.6 集團與個體行醫(yī)者的矛盾 在國家有關(guān)政策推動下，農(nóng)村個體開業(yè)行醫(yī)和私營診所迅速增加，與集團的村衛(wèi)生院形成競爭。醫(yī)療集團化中的村衛(wèi)生院失去了“產(chǎn)權(quán)明晰、職責(zé)明確”的優(yōu)勢，費用有所上升，服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量、服務(wù)便捷性反而都有所下降，與個體開業(yè)者的競爭優(yōu)勢相比處于劣勢[4]。于是，在一些地區(qū)，為了保護集團利益，出現(xiàn)了取締或限制個體開業(yè)行業(yè)的狀況，實質(zhì)上阻礙了農(nóng)村衛(wèi)生的進一步發(fā)展。
2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團產(chǎn)生沖突的原因
鄉(xiāng)村醫(yī)療集團上述沖突是在社會主義市場經(jīng)濟體制變革過程中產(chǎn)生的，是農(nóng)村社會轉(zhuǎn)型過程中政治、經(jīng)濟、社會文化等多種因素共同作用的結(jié)果。
2.2.1 政策原因政府政策是醫(yī)療服務(wù)集團形成的主要推動力量，也是醫(yī)療集團出現(xiàn)沖突的主要原因之一。在政策上沒有對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本身的運行機制、產(chǎn)權(quán)制度、人事與分配制度等改革做出規(guī)定，使傳統(tǒng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理機制與體制和市場經(jīng)濟條件下新型的農(nóng)村衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)形態(tài)產(chǎn)生了矛盾，舊的機制無法適應(yīng)集團組織的管理要求，無法處理好集團內(nèi)外的管理問題。
2.2.2 經(jīng)濟原因在政府投入不足、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制不合理的條件下，經(jīng)濟因素成為集團內(nèi)部矛盾沖突的重要原因。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占有職能管理之便，出于補償經(jīng)費的目的，侵占集團的服務(wù)經(jīng)費結(jié)余，使得村醫(yī)收入下降，服務(wù)熱情降低。政府投入不足，集團的防保工作依然成為薄弱環(huán)節(jié)。
2.2.3 社會原因農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生知識的不了解會造成對醫(yī)療服務(wù)的逆選擇；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者狹隘的部門所有的意識也可能導(dǎo)致管理決策中對村醫(yī)的不公平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才選聘考核機制中權(quán)勢因素也對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響。
3 鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團沖突的協(xié)調(diào)機制
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團沖突的存在制約了集團功能的實現(xiàn)，也影響了集團的進一步發(fā)展，需要從根本上加以解決。在農(nóng)村實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以后，農(nóng)民醫(yī)療費用的支付能力和支付方式都發(fā)生了徹底的變化，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團沖突的解決有了新的契機。從深層次的原因著手，運用政策和利益手段；從外在因素著手，運用組織管理手段、社會文化手段，綜合性地協(xié)調(diào)解決集團的矛盾沖突，形成沖突解決的有效機制。
3.1 政策協(xié)調(diào)
首先是要加大現(xiàn)有政策的貫徹實施力度，糾正基層衛(wèi)生組織在執(zhí)行政策中的不當(dāng)行為。在“三制、四有、五統(tǒng)一”的約束下，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)，防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過分追求經(jīng)濟補償?shù)膬A向，杜絕借醫(yī)療集團的名義取得或限制個體行醫(yī)的做法。其次是完善和修訂現(xiàn)有的政策規(guī)章。醫(yī)療集團的地域性使得各地政府都出臺了相應(yīng)的一體化管理的規(guī)章，這些規(guī)章貫徹了國家的方針，考慮了地區(qū)的具體情況，具有較強的針對性，但也存在著缺乏嚴(yán)密的系統(tǒng)性、嚴(yán)格的科學(xué)性，對一體化組織的特征認(rèn)識不夠深入，需要在總結(jié)實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，加以完善和改進。通過政策的完善和實施，可以從根本上解決一些制約集團健康發(fā)展的矛盾沖突[5]。
3.2 利益協(xié)調(diào)
合理的利益分配機制是利益協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在分配集團收支節(jié)余時，首先要考慮到村醫(yī)的收入與其作用匹配，收支節(jié)余分配與村衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)的關(guān)系，收入向村醫(yī)和預(yù)防保健傾斜。合理制定藥品購銷的差價分配，對不同模式的衛(wèi)生室給予不同的分配方法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦的衛(wèi)生室藥品購銷差價歸衛(wèi)生院，其他模式舉辦的衛(wèi)生室藥品購銷差價可在收取手續(xù)費用基礎(chǔ)上返還給衛(wèi)生室。政府應(yīng)當(dāng)保證對公共衛(wèi)生的投入，維持防保工作的正常進行。
3.3 組織協(xié)調(diào)
實行職能管理的委員會制，民主決策，約束鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和行為。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長仍然作為集團的行政負(fù)責(zé)人，保證在民主決策之下的統(tǒng)一管理。重新調(diào)整設(shè)立集團的組織架構(gòu)，在人員精干高效的基礎(chǔ)上，成立集團辦公室，作為集團日常辦公機構(gòu)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能部門和人員獨立，全權(quán)實施集團的業(yè)務(wù)、財務(wù)、人事管理。
3.4 管理協(xié)調(diào)
建立集團內(nèi)部有效的溝通、約束、激勵機制，協(xié)調(diào)各成員之間的矛盾。建立定期的會議、通報制度，把集團的業(yè)務(wù)發(fā)展、建設(shè)成就、管理成果在集團成員間傳播；通過職能管理，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員和村醫(yī)診療行為、服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進行有效的監(jiān)控，對不符合政策規(guī)定的行為予以懲處和約束；強化衛(wèi)技人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，選拔培養(yǎng)優(yōu)秀的管理人才，獎勵業(yè)務(wù)突出的優(yōu)秀人員，用激勵機制推進集團發(fā)展[6]。
3.5 文化協(xié)調(diào)
在產(chǎn)權(quán)、體制改革難以突破的情況下，通過文化協(xié)調(diào)是提高集團效率和效能的有效途徑。改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注重短期效益分配的觀念，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室共存共榮、共同發(fā)展的理念。樹立群眾觀念，建立長期效益來自于就醫(yī)方便、服務(wù)價格適當(dāng)、服務(wù)態(tài)度較好的服務(wù)體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)通過人員交流和互動，建立集團成員“一家人”的文化認(rèn)同感和團結(jié)奮斗共同發(fā)展共同受益的集團文化觀念。
鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)集團產(chǎn)生于我國經(jīng)濟體制改革和社會轉(zhuǎn)型的大環(huán)境中，它所承受的矛盾和沖突也是多種社會矛盾交織的產(chǎn)物，是我國農(nóng)村政治、經(jīng)濟、社會、文化等多種因素作用的結(jié)果，這些矛盾和沖突的存在阻礙集團功能的實現(xiàn)和目標(biāo)的達成，需要從政策、利益、組織、管理、文化等多角度，多層面進行協(xié)調(diào)。
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論文關(guān)鍵詞：農(nóng)村養(yǎng)老保障體系；問題；設(shè)想
中國農(nóng)村正處于劇烈的社會轉(zhuǎn)型期，農(nóng)村原有的養(yǎng)老保障體系正在被打碎，而新的保障體系尚未形成。農(nóng)村大部分老年人正面臨著前所未有的生存困境，他們成為整個社會中最邊緣化和最弱勢的群體之一，這個群體的規(guī)模越來越大，已經(jīng)開始影響農(nóng)村社會的穩(wěn)定和整個國家經(jīng)濟、社會的和諧發(fā)展。在這種情況下，構(gòu)建科學(xué)合理的新型農(nóng)村養(yǎng)老保障體系，是當(dāng)前和今后一段時期內(nèi)學(xué)界和政府共同面對的一個重大課題。
一、中國現(xiàn)行農(nóng)村養(yǎng)老保障體系面臨的問題
(一)目前農(nóng)村家庭保障模式面臨的困難
1，農(nóng)村人口老齡化。從世界各國的綜合比較來看，我國的人口老齡化有以下特征：未來老齡人口的規(guī)模龐大；人口老齡化速度較快；人口老齡化具有階段性和累進性；人口老齡化階段經(jīng)濟發(fā)展水平比較低；因此，未來老齡人口的規(guī)模和老齡化的速度，對農(nóng)村家庭保障模式提出了巨大的挑戰(zhàn)。
2．農(nóng)村子女?dāng)?shù)減少和家庭結(jié)構(gòu)簡化。計劃生育的推行在規(guī)模和結(jié)構(gòu)上使家庭發(fā)生變化。規(guī)模上，家庭人口減少，意味著家庭收人減少，贍養(yǎng)老人的能力降低。結(jié)構(gòu)上，核心家庭比例上升，家庭趨向小型化和核心化，農(nóng)民大多數(shù)與老年父母分開生活，用于贍養(yǎng)老人的精力和時間減少，難以滿足老年人的養(yǎng)老需求。
3．農(nóng)村外流人口增多。隨著城市化進程的加快，大量農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)的遷移，直接導(dǎo)致農(nóng)村老年父母身邊子女?dāng)?shù)減少，雖仍能在經(jīng)濟上接濟父母，但老人的生活照料和精神慰藉會受較大影響。
4．農(nóng)民思想價值觀念的變化。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，年輕人價值觀念在變化，“孝”的觀念的淡化，農(nóng)村子女對老人不孝的比例在上升。此外，老年人獨立意識在增強，老年人不愿意依附年輕人來養(yǎng)老。
(二)農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的局限性
1．農(nóng)村社會養(yǎng)老保險不具備社會保險的特征。我國農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的《基本方案》中明文規(guī)定，農(nóng)村社會養(yǎng)老保險在資金籌集上要堅持以“個人繳納為主，集體補助為輔，國家給予政策扶持”的原則，這是由中國經(jīng)濟特別是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的具體情況決定的。國家的財力有限，農(nóng)村的資金籌集只能依賴集體和個人。不少地方政府在具體實施過程中甚至把“個人交納為主”改為“由個人全部交納”。這種完全由農(nóng)民自己繳費的保險不具備“社會保險”的含義。
2．現(xiàn)行的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險難以保障未來的老年生活。由于農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平低，在大多數(shù)農(nóng)村的社會養(yǎng)老保險中，農(nóng)民大多選擇了保費最低的2元／月的檔次，按民政部《農(nóng)村社會養(yǎng)老保險交費領(lǐng)取計算表》計算，農(nóng)民繳費10年后，每月可以領(lǐng)取養(yǎng)老金4．7元，15年后每年可以領(lǐng)取9．9元。這點錢根本無法起到《方案》中所稱的“保障老年人基本生活”的作用。
3．農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基金管理水平低。按國際上通行的做法，保險基金應(yīng)該遵循征繳、管理和使用三分離的原則，三權(quán)分離，互相制衡，從而保障養(yǎng)老保險基金的安全性、流動性和收益性。但在大多數(shù)農(nóng)村，養(yǎng)老保險基金是由當(dāng)?shù)孛裾块T獨立管理的，缺乏有效的監(jiān)控，這樣保險基金被民政部門或政府?dāng)D占、挪用等，使農(nóng)民的養(yǎng)老錢失去了保障。
二、構(gòu)建新型農(nóng)村養(yǎng)老保障體系的初步設(shè)想
(一)繼續(xù)宣傳家庭養(yǎng)老
1．家庭養(yǎng)老方式符合我國的現(xiàn)實國情
雖然家庭養(yǎng)老模式在社會轉(zhuǎn)型過程中與新的社會現(xiàn)實產(chǎn)生了一定的矛盾，但總體上來說它仍具有相當(dāng)大的保障作用。我國人口多，人口老齡化趨勢快，農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民支付能力有限，多數(shù)農(nóng)村地區(qū)尚處于溫飽型階段。在這種情況下，若完全依靠建立起統(tǒng)一完善的社會養(yǎng)老保障體系來解決農(nóng)村老年人養(yǎng)老問題，顯然是相當(dāng)困難且極不現(xiàn)實的。因而，當(dāng)前我們?nèi)杂斜匾蕾嚰彝ヰB(yǎng)老方式來保障農(nóng)村老年人的基本生活需求。
2．家庭養(yǎng)老作為一種文化模式不會退出歷史舞臺
文化模式是指各民族或國家具有的獨特的文化體系，它是由各種文化特質(zhì)、文化叢有機結(jié)合而構(gòu)成的一個有特色的文化體系。家庭養(yǎng)老就是一種文化體系。圍繞著這個文化特質(zhì)，構(gòu)成了養(yǎng)老的飲食文化、居住文化、制度文化、孝文化等文化叢。在本質(zhì)上，它反映了家庭內(nèi)代際問的互動，更反映了中國人的價值觀和情感模式的繼承。家庭養(yǎng)老的過程，不僅是一個簡單地維系老年人生存和發(fā)展的過程，而且是一個強化和實踐價值觀的過程。家庭養(yǎng)老模式是政治制度、經(jīng)濟形態(tài)、思想文化等因素合力的結(jié)果，其穩(wěn)定性決定了它不可能退出歷史舞臺。
3．家庭養(yǎng)老的實際保障效果不會有很大的削弱
首先，農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)簡化對家庭養(yǎng)老并無重大影響。中國老年夫婦在絕大多數(shù)情況下是不會同時需要子女日常生活護理的，因而所謂的“4—2—1”的人口結(jié)構(gòu)并不一定對老年人的日常照料構(gòu)成重大威脅。其次，農(nóng)村外流人口增多不會對家庭養(yǎng)老產(chǎn)生較大的影響。在農(nóng)村，日常照料責(zé)任主要由已婚的女性承擔(dān)。在農(nóng)村流動人口中，最活躍的是中青年男性和未婚女性。再次，孝的觀念雖有一定程度上的淡化，但尊老、敬老、愛老及贍養(yǎng)老人作為我國的傳統(tǒng)美德在廣大農(nóng)村中仍然占據(jù)主導(dǎo)地位。最后，家庭養(yǎng)老的保障水平會隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展而提高。
(二)大力推廣農(nóng)村社會養(yǎng)老保險
養(yǎng)老社會化作為未來的趨勢是不可避免的，推廣養(yǎng)老保險首先要還其“社會養(yǎng)老”的面目，即養(yǎng)老資金來源應(yīng)以社會為主，而不應(yīng)以個人為主。在集體經(jīng)濟較發(fā)達的農(nóng)村，資金籌集模式應(yīng)改為“集體交大頭，個人交小頭，國家給予政策扶持”，而且應(yīng)堅持社會保險的強制性原則；在集體經(jīng)濟發(fā)展水平較落后的地區(qū)，可直接稱之為“農(nóng)村養(yǎng)老保險”，資金籌集仍為“個人交大頭，集體交小頭，國家給予政策扶持”，并實行積極引導(dǎo)的“自愿性”原則。
(三)建立多層次的農(nóng)村社會化養(yǎng)老體系
首先，要完善農(nóng)村“五保”制度，為農(nóng)村的“三無”老人提供基本的生活保障。其次，興辦農(nóng)村養(yǎng)老院。為那些不屬“五保”供養(yǎng)之列而又不愿意或無法在家庭中養(yǎng)老的老年人提供養(yǎng)老支持，此種養(yǎng)老院可實行低收費政策，集體或國家應(yīng)該予以適當(dāng)補貼。再次，完善農(nóng)村社會救濟制度。最后，開展一些社會補充養(yǎng)老方式，包括農(nóng)村計劃生育養(yǎng)老保險、農(nóng)民退休金制度等。
(四)建設(shè)配套制度
農(nóng)村養(yǎng)老保障體系建設(shè)，還必須有相應(yīng)配套措施。一是增加農(nóng)民收人，以刺激其種糧積極性。二是減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。目前，我國旨在減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的稅費改革步履維艱，其根本原因在于縣鄉(xiāng)行政體制改革的滯后。三是改革醫(yī)療體制。農(nóng)民高額醫(yī)療費用支出大大削弱了農(nóng)民的養(yǎng)老保障能力，農(nóng)民因病致貧屢見不鮮。
(五)積極發(fā)揮社區(qū)的作用
家庭生活困難往往是通過社區(qū)服務(wù)來解決，而目前的社區(qū)服務(wù)跟不上老人養(yǎng)老的要求。政府部門應(yīng)盡快建立社會化的服務(wù)體系，出臺優(yōu)惠政策，推動和促進社區(qū)服務(wù)體系的建立，以利于農(nóng)村老年農(nóng)民養(yǎng)老和解決他們的生活實際困難。同時，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，在社區(qū)建立老年人醫(yī)療聯(lián)絡(luò)網(wǎng)點，及時了解老年人的身體現(xiàn)狀和不時之需。建立老年人組織，為老年人創(chuàng)辦一些活動，豐富他們的閑暇生活，真正達到老有所樂的目的，并提倡鄰里互助，擴大老年人的服務(wù)支持來源，提高老年人養(yǎng)老質(zhì)量。
〔論文摘要〕財政支持農(nóng)村社會保障具有以下效應(yīng):提高邊際消費傾向和政府轉(zhuǎn)移支付、促進經(jīng)濟增長的乘數(shù)效應(yīng);引導(dǎo)其它社會資金進入農(nóng)村社會保障領(lǐng)域、提高農(nóng)村社會保障供給量和供給水平的供給效應(yīng);以直接或間接方式促進農(nóng)民收入增長的增收效應(yīng)。
一、引言
社會保障是國家為社會成員的基本生活提供保障的一種安全制度，主要包括社會救助、社會保險和社會福利。從產(chǎn)品性質(zhì)上看，除社會保險具有部分私人產(chǎn)品性質(zhì)外，社會救助和社會福利均具有典型的公共產(chǎn)品性質(zhì)。按照公共財政的要求，社會保障應(yīng)主要由政府財政供給，以彌補市場失靈和市場缺陷。農(nóng)村社會保障是整個社會保障制度的重要組成部分，理論上與城市社會保障應(yīng)均衡發(fā)展，并最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)社會保障的均等化。但長期以來，由于受二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)等影響，我國農(nóng)村社會保障覆蓋范圍、保障水平和社會化程度均低于城市，呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)二元分離結(jié)構(gòu)和特征，因此更需國家政策扶持和財政投人。目前，針對農(nóng)村社會保障，國內(nèi)許多學(xué)者進行了許多研究，但大部分是圍繞農(nóng)村社會保障制度建設(shè)、投人機制進行，鮮有學(xué)者就財政支持農(nóng)村社會保障所產(chǎn)生的效應(yīng)進行理論和實證研究，因而在一定程度上也影響了政府財政對農(nóng)村社會保障的投人和供給。本文在借鑒凱恩斯的乘數(shù)效應(yīng)理論、擠人效應(yīng)理論、哈羅德一多馬經(jīng)濟增長等理論的基礎(chǔ)上，以江西為例，對財政支持農(nóng)村社會保障的綜合效應(yīng)和傳導(dǎo)機制進行分析，并提出相應(yīng)對策。
二、財政支持農(nóng)村社會保障的綜合效應(yīng)
財政支持農(nóng)村社會保障指政府運用公共財政對農(nóng)民在年老、疾病、傷殘和生活困難等情況下給予物質(zhì)保障.以公共財政分擔(dān)的方式分散和轉(zhuǎn)移農(nóng)民生存、發(fā)展風(fēng)險。財政對農(nóng)村社會保障的投人主要具有以下幾種效應(yīng):
(一)提高邊際消費傾向和政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)，對經(jīng)濟增長產(chǎn)生乘數(shù)效應(yīng)。
凱恩斯主義認(rèn)為，政府支出的增加會引起國民收人成倍的增長，這就是政府支出的乘數(shù)效應(yīng)。政府支出既包括財政投資、政府購買，同時還包括政府轉(zhuǎn)移支付等。財政對農(nóng)村社會保障的投人屬于政府轉(zhuǎn)移支付，按照凱恩斯的乘數(shù)效應(yīng)理論，財政支持農(nóng)村社會保障將對經(jīng)濟增長產(chǎn)生乘數(shù)效應(yīng)，這種乘數(shù)效應(yīng)主要通過影響全社會邊際消費傾向來實現(xiàn)。假定不考慮稅率的影響，政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)可表示為:
政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)=邊際消費傾向/(1-邊際消費傾向)
可見，在不考慮稅率影響的前提下，政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)大小完全由邊際消費傾向決定，當(dāng)邊際消費傾向提高時，政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)也隨之提高。通常而言，影響邊際消費傾向的因素除了收人水平之外，主要就是社會保障因素。當(dāng)社會保障健全有效時，人們對未來的預(yù)期相對樂觀，因而敢于消費，邊際消費傾向提高;當(dāng)社會保障不健全時，人們對未來的預(yù)期相對悲觀，預(yù)防性儲蓄動機增強，不敢消費，邊際消費傾向自然降低。因此，加大財政對社會保障的投人，建立和完善以財政為主導(dǎo)的社會保障體系，有助于提高邊際消費傾向，擴大消費需求，帶動國民經(jīng)濟增長。這在當(dāng)前國際金融危機尚未完全消除.我國出口受到較大影響的形勢下，對經(jīng)濟的恢復(fù)和發(fā)展尤為重要和關(guān)鍵。
由于我國農(nóng)村人口占全社會人口的絕大多數(shù)，全社會邊際消費傾向在很大程度上是由農(nóng)村居民邊際消費傾向決定的，因此，擴大全社會消費、提高全社會的邊際消費傾向的關(guān)鍵和重點在農(nóng)村。我國農(nóng)村社會保障起步相對較晚，保障層次低、范圍小、覆蓋面窄，這在很大程度上制約了農(nóng)村消費和農(nóng)村居民邊際消費傾向的提高。近年來，隨著國家對“三農(nóng)”問題的重視，財政加大了對農(nóng)村社會保障的投人，農(nóng)村居民邊際消費傾向有所提高，兩者之間呈現(xiàn)出明顯的正相關(guān)。以江西為例，2002年以前財政對農(nóng)村社會保障人均支出不到10元，全省農(nóng)村社會保障基本只有農(nóng)村社會救助、農(nóng)村養(yǎng)老保險，覆蓋面窄，保障水平低，因而農(nóng)村居民邊際消費傾向始終在較低的水平徘徊，最低的2001年甚至還不到0.1。2003年以來，江西加大了對農(nóng)村社會保障的財政投入，先后建立了以財政為主的農(nóng)村最低生活保障、農(nóng)村五保戶供養(yǎng)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療、農(nóng)村社會養(yǎng)老保險等保障內(nèi)容的社會保障體系，農(nóng)村社會保障覆蓋面有所擴大、保障水平穩(wěn)步提高，農(nóng)村消費和居民邊際消費傾向也相應(yīng)提高。從表1可看出，由于2003年實施了農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點、農(nóng)村特困群眾救助和五保戶供養(yǎng)，當(dāng)年農(nóng)村居民邊際消費傾向迅速提高至0.8，較上年提高0.18，政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)也提高至5.07，農(nóng)民人均消費額增加99元，均比以前有大幅提高，財政投人的當(dāng)期效應(yīng)十分明顯。雖然近年來隨著農(nóng)民收人的增長，農(nóng)村居民邊際消費傾向有所波動，但基本穩(wěn)定在0.7左右，農(nóng)民人均消費額更是保持較大幅度的增長。可見，財政對農(nóng)村社會保障的投人經(jīng)傳導(dǎo)可轉(zhuǎn)化為擴大消費、拉動經(jīng)濟增長的驅(qū)動因素，即財政對農(nóng)村社會保障的投人可促進經(jīng)濟的增長。
財政支持農(nóng)村社會保障對提高整個農(nóng)村居民邊
際消費傾向均具有正效應(yīng)，但這種效應(yīng)因不同人群而有所差異，其中效應(yīng)最大的人群筆者認(rèn)為主要是農(nóng)村低收人者和身患疾病的農(nóng)民。據(jù)筆者在江西部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的調(diào)查，農(nóng)村低收人者在沒有獲得社會保障前，邊際消費傾向基本在0.3左右，低于社會平均水平，而在獲得社會保障之后，尤其是獲得低保收人后，其收人相對有一塊穩(wěn)定的來源，具備了最基本的消費能力，絕大部分低保對象將低保收人的70-80%用于購買生產(chǎn)資料和生活資料，進行消費，因而邊際消費傾向大幅提高。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村醫(yī)療救助的實施，大大減少了患病農(nóng)民醫(yī)療費用上的支出，使他們將沒有保障前須自己支付的醫(yī)療費用部分轉(zhuǎn)用于消費，從而大幅提高了這類人群的邊際消費傾向。
(二)提高農(nóng)村社會保障產(chǎn)品的供給量和供給水平，產(chǎn)生供給效應(yīng)。
哈羅德——多馬經(jīng)濟增長理論認(rèn)為投資具有雙重效應(yīng)，即投資通過創(chuàng)造收入而產(chǎn)生對產(chǎn)出的需求效應(yīng)，并通過投資增加資本存量、提高經(jīng)濟的產(chǎn)出能力而產(chǎn)生供給效應(yīng)。財政對農(nóng)村社會保障的投人，筆者認(rèn)為也可視作一種“投資”，只不過這種投資不是投向經(jīng)濟領(lǐng)域，而是投向農(nóng)村社會保障這種特殊的產(chǎn)品。按照哈羅德一多馬理論，財政對農(nóng)村社會保障的投人也具有供給效應(yīng)，只不過這種供給效應(yīng)不是增加資本存量產(chǎn)生的供給效應(yīng)，而是通過增加農(nóng)村社會保障產(chǎn)品的供給量、提高供給水平而產(chǎn)生的直接供給效應(yīng)，并同時影響和引導(dǎo)私人資金對農(nóng)村社會保障的投人而產(chǎn)生間接供給效應(yīng)，也就是擠人和外溢效應(yīng)。
1.直接供給效應(yīng)。
如前所述，社會救助、社會福利等社會保障產(chǎn)品具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，如僅靠市場進行配置和供給將不可避免存在市場失靈、供給不足等缺陷，農(nóng)村經(jīng)濟不發(fā)達、農(nóng)民收人低下及觀念的相對落后決定了農(nóng)村社會保障產(chǎn)品的供給主體必須是政府公共財政。財政對農(nóng)村社會保障的直接供給效應(yīng)就是通過財政投人提高農(nóng)村社會保障產(chǎn)品的供給數(shù)量和供給水平，滿足農(nóng)民對社會保障產(chǎn)品不斷增長的需要。江西農(nóng)村社會保障自2003年以來隨著財政投入的增加，供給量增加、供給水平提高，初步滿足了農(nóng)民的需求，直接供給效應(yīng)比較明顯。以全省保障覆蓋范圍較廣的農(nóng)村最低生活保障、農(nóng)村五保戶供養(yǎng)制度、農(nóng)村新型合作醫(yī)療為例，隨著財政投人的持續(xù)增加，農(nóng)村五保戶的供養(yǎng)數(shù)、集中供養(yǎng)率、集中供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)分別由2003年的16.3萬、25% ,800元/人.年，增長到2008年的22.6萬、81%,1800 元/人.年;農(nóng)村新型合作醫(yī)療參合數(shù)、人均年補助水平分別由2006年的1221萬人、35.6元，增長到2008年的2930萬人、80元;最低生活保障享受人數(shù)和月均補助水平分別由2003年的99萬人、12元，增長到2008年的150萬人、55元。可見，不論是保障范圍還是保障水平均有較大幅度的提高。這些變化得益于財政投人的增加，體現(xiàn)了財政對農(nóng)村社會保障的直接供給效應(yīng)。
2.間接供給效應(yīng)。
農(nóng)村社會保障中部分產(chǎn)品如社會保險產(chǎn)品還具
有私人產(chǎn)品性質(zhì)，在一定程度上具有競爭性和排他性，不應(yīng)完全由財政提供，而應(yīng)由政府、集體和個人共同提供。政府作為這類保障產(chǎn)品的提供者之一，對這類保障產(chǎn)品的財政投人不僅可產(chǎn)生直接供給效應(yīng)，增加其供給量，滿足農(nóng)民的部分需求，而且還將產(chǎn)生間接供給效應(yīng)。財政對農(nóng)村社會保障的間接供給效應(yīng)就是利用部分社會保障產(chǎn)品具有私人性質(zhì)的特點，通過財政的投人緩解這類產(chǎn)品市場擁擠、供給不足，進而引導(dǎo)、帶動和擠入民間私人資金的進入，以此增加農(nóng)村社會保障產(chǎn)品的供給量，提高供給水平。以覆蓋面較廣的農(nóng)村新型合作醫(yī)療為例，2006年一2008年江西各級財政(含中央財政)對農(nóng)村新型合作醫(yī)療投人分別為4.35,9.97,21.52億元，而同期引導(dǎo)和擠人的農(nóng)民個人參保資金分別達1.42,3.02,5.38億元，擠人效應(yīng)比較明顯。其它保障項目如農(nóng)村養(yǎng)老保險，財政同樣產(chǎn)生了擠人效應(yīng)。可見財政資金在自身投人的同時還擠人了部分個人資金，提高了總供給量，產(chǎn)生了間接供給效應(yīng)。
(三)以直接或間接方式促進農(nóng)民增收。
財政支持農(nóng)村社會保障不僅可以提高農(nóng)村居民邊際消費傾向和政府支付乘數(shù)，增加農(nóng)村社會保障產(chǎn)品的總供給;而且還可以通過多種形式直接或間接增加農(nóng)民收人，對農(nóng)民具有一定的增收效應(yīng)。
1.以國民收入在農(nóng)村再分配的方式直接和間接增加農(nóng)民收入。
財政支持農(nóng)村社會保障實質(zhì)上是國民收人在農(nóng)村的再分配，這對絕大部分農(nóng)民收人的增加都具有正效應(yīng)。對于低保對象來說，相當(dāng)于有一塊穩(wěn)定的收人來源，并可將這部分收人用于生產(chǎn)和經(jīng)營，實現(xiàn)間接增收。對于身患疾病的農(nóng)民來說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療或醫(yī)療救助可大幅減少其對醫(yī)療的支出，相當(dāng)于間接增加了收人。2008年，財政對江西農(nóng)村社會保障的投人大約39億，相當(dāng)于每位農(nóng)民從社會保障的轉(zhuǎn)移支付上平均獲得近130元左右的收人，占農(nóng)民收人的2.8%。今后隨著財政投人的增加，農(nóng)民從中獲得的轉(zhuǎn)移性收人將更多。
2.促進農(nóng)村剩余勞動力轉(zhuǎn)移而增加農(nóng)民收入。
財政對農(nóng)村社會保障的投入可解決農(nóng)民生活、醫(yī)療、養(yǎng)老等后顧之憂，促進農(nóng)村剩余勞動力向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，增加農(nóng)民務(wù)工性收人。據(jù)統(tǒng)計，江西近年來累計轉(zhuǎn)移農(nóng)村剩余勞動力64.0萬人，其中僅2008年就轉(zhuǎn)移160萬人。國家統(tǒng)計局江西調(diào)查總隊的調(diào)查表明，2006年江西農(nóng)民外出務(wù)工性(包括外出務(wù)工和在本鄉(xiāng)內(nèi)企業(yè)務(wù)工)收人占農(nóng)民人均純收人的37.9%，務(wù)工性收入增長對當(dāng)年農(nóng)民收人增長的貢獻率達50.7%，可見，勞動力轉(zhuǎn)移外出務(wù)工有效地增加了農(nóng)民的收人。農(nóng)村剩余勞動力轉(zhuǎn)移與農(nóng)村社會保障的逐步完善是分不開的。此外，農(nóng)村剩余勞動力的轉(zhuǎn)移不僅減少了農(nóng)村居民常住人口，增加農(nóng)村居民人均土地等資源的實際占有量，提高農(nóng)村居民從農(nóng)林牧漁業(yè)等產(chǎn)業(yè)獲得的人均收入。同時，農(nóng)村剩余勞動力的轉(zhuǎn)移還將增加城鎮(zhèn)人口，而城鎮(zhèn)人口的增加必然擴大對農(nóng)村農(nóng)產(chǎn)品的需求，緩解農(nóng)產(chǎn)品銷售難、價格低等現(xiàn)實問題，增加農(nóng)民農(nóng)業(yè)收人。
3.促進農(nóng)民增加文化教育用品和生產(chǎn)等投資而提高收入。
當(dāng)前，農(nóng)民的保障主要還是以傳統(tǒng)的土地、家庭保障為主，缺乏穩(wěn)定性和持久性，且成本過高，農(nóng)民對此還有很大的后顧之憂，不敢消費，不敢對以前不科學(xué)、不合理的支出結(jié)構(gòu)進行大膽調(diào)整，而進行諸如文化教育、生產(chǎn)經(jīng)營等最能影響農(nóng)民增收項目的投資。以財政為主的農(nóng)村社會保障體系的建立，尤其是農(nóng)村社會養(yǎng)老保險和農(nóng)村醫(yī)療保險的建立則可有效消除這種后顧之憂，促使農(nóng)民對支出結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，如減少養(yǎng)老性儲蓄和醫(yī)療支出等，增加用于文化、教育等用品的投資，提高自身科學(xué)文化素質(zhì)和創(chuàng)收能力。2003年江西農(nóng)民用于文化教育娛樂用品及服務(wù)上的支出為223元，而2004-2006年分別增長到237元、276元、288元。此外，以財政為主的農(nóng)村養(yǎng)老保險還可改變當(dāng)前農(nóng)民傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”的家庭保障觀念，減少家庭撫育的時間耗費和資金支出，促使農(nóng)民將更多的時間、精力和資金用于文化教育和生產(chǎn)經(jīng)營，實現(xiàn)增收。
三、結(jié)論和建議
綜上所述，財政支持農(nóng)村社會保障具有三種效應(yīng):一是提高邊際消費傾向和政府轉(zhuǎn)移支付、促進經(jīng)濟增長的乘數(shù)效應(yīng);二是引導(dǎo)，其它資金進入農(nóng)村社會保障領(lǐng)域，提高農(nóng)村社會保障總供給量和供給水平的供給效應(yīng);三是以直接或間接方式促進農(nóng)民收人增長的增收效應(yīng)。這三種效應(yīng)及傳導(dǎo)機制如圖1所示。
基于上述分析，為提高財政支持農(nóng)村社會保障效應(yīng)，建立和完善以財政為主導(dǎo)的農(nóng)村社會保障體系，筆者提出如下建議和對策。
(一)調(diào)整國民收入分配政策和格局，提高社會保障支出尤其是農(nóng)村社會保障支出在GDP和財政總支出中的比例。
由于目前我國農(nóng)村社會保障尤其是農(nóng)村社會養(yǎng)老欠帳較多，大大落后于城市，因此在確保社會保障財政支出在占據(jù)GDP和財政總支出一定比例的前提下，應(yīng)逐步向農(nóng)村傾斜，農(nóng)村社會保障支出增長速度應(yīng)高于城市社會保障支出增長速度，城鄉(xiāng)社會保障人均支出和保障水平應(yīng)逐步實現(xiàn)均等化。通過財政投人，拓寬農(nóng)村社會保障的內(nèi)容和范圍，重點是推廣農(nóng)村社會養(yǎng)老保險，完善農(nóng)村社會保障體系，消除農(nóng)民對生活、醫(yī)療等的后顧之憂。鼓勵農(nóng)民消費，提高農(nóng)村居民的邊際消費傾向和政府轉(zhuǎn)移支付乘數(shù)，以此擴大內(nèi)需，帶動國民經(jīng)濟的增長和農(nóng)民的增收。
(二)加強宣傳和引導(dǎo)，提高農(nóng)民對社會保障的認(rèn)識，幫助農(nóng)民逐步拋棄傳統(tǒng)的養(yǎng)兒防老、土地養(yǎng)老等不合時宜的觀念，為個人、集體等社會資金擠入農(nóng)村社會保障提供良好的氛圍和環(huán)境，鼓勵農(nóng)民個人進行參保。
在提高財政的直接供給效應(yīng)同時，充分發(fā)揮財政資金的擠人效應(yīng)和外溢效應(yīng)，引導(dǎo)和擠人更多資金進人農(nóng)村社會保障領(lǐng)域，提高農(nóng)村社會保障產(chǎn)品的總供給量和供給水平。
