時(shí)間：2023-05-30 09:25:19
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇肺動(dòng)靜脈瘺，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 雙側(cè)肺動(dòng)靜脈瘺；肺葉切除術(shù)；護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.361 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-08-2699-01
【Key words】Bilateral pulmonary arteriovenous fistula；Lobectomy；Nursing care
肺動(dòng)靜脈瘺多為先天性肺血管畸形。1939年Smith應(yīng)用心血管造影證實(shí)本病。肺、動(dòng)靜脈間的異常交通，分隔動(dòng)脈和靜脈叢的血管隔發(fā)育不完全或肺末梢毛細(xì)血管神經(jīng)缺陷，形成動(dòng)靜脈之間短路，短路血管受動(dòng)脈壓力負(fù)荷的作用逐漸擴(kuò)張，形成囊瘺，肺動(dòng)脈低氧血通過(guò)瘺道不經(jīng)氧合直接回流左心進(jìn)入體循環(huán)，從而形成右向左分流.分流量大者可引起紫紺、氣促、胸痛、頭暈、暈厥等癥狀。本病容易誤診，并可引起咯血、胸內(nèi)大出血及腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，早期診斷，及時(shí)手術(shù)治療尤為重要?，F(xiàn)將1例雙側(cè)肺動(dòng)靜脈瘺肺葉切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1 病歷介紹
患者，男性，50歲，入院日期：2011-2-28.入院情況：患者主因“發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)靜脈瘺”10天入院?；颊哂谌朐呵?月因胃部不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“胃炎及十二指腸潰瘍”，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在有低氧血癥。經(jīng)治療后患者胃部癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。入院前10天在邯鄲市醫(yī)院行造影檢查診斷為“肺動(dòng)靜脈瘺”，未特殊處理。入院前3天患者突發(fā)意識(shí)喪失，持續(xù)十分鐘左右，自行緩解，但患者仍有言語(yǔ)不利并伴有飲水嗆咳，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，言語(yǔ)不利及飲水嗆咳癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)患者為治療動(dòng)靜脈瘺來(lái)我院。入院后完善檢查，于2011-3-1在局麻下行肺動(dòng)脈造影，術(shù)中見(jiàn)患者雙肺曲奇血管畸形，畸形血管較寬，且畸形處血流速度較快，單純行血管封堵風(fēng)險(xiǎn)高，難度大。2011-3-21在手術(shù)室全麻下行右肺中葉及左肺上葉切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右肺中葉表面及左肺上葉寬大迂曲畸形血管。予以切除右肺中葉及左肺上葉，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后帶左右雙側(cè)胸管返病房，予抗炎、止痛治療。術(shù)后動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?3.3kPa，于2011-3-28出院。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 此患者為中老年男性，有較強(qiáng)的分析思考能力，且患者的性格較內(nèi)向，因而對(duì)疾病本身及手術(shù)均存在較大的思想壓力；存在著較大的焦慮和恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和療效。為此，需耐心詳細(xì)地做好術(shù)前宣教，介紹手術(shù)的必要性、基本過(guò)程和手術(shù)預(yù)后，護(hù)理工作主動(dòng)、誠(chéng)懇，并表示關(guān)心，使患者產(chǎn)生溫暖、安全、親切感。以嫻熟的技術(shù)，沉著、穩(wěn)重的舉止行為，消除他們的心理疑慮，產(chǎn)生信賴(lài)感。使患者及其家屬對(duì)手術(shù)有較全面的了解，增加對(duì)手術(shù)成功的信心。
2.1.2 完善檢查 完善常規(guī)檢查和血?dú)夥治觥⑿呐K超聲檢查、心電圖、X線胸片和血常規(guī)等，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和術(shù)前備血、備皮等。
2.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前禁食禁水6-8h，教會(huì)患者有效咳嗽和腹式呼吸，向家屬和患者講解呼吸功能的重要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而取得患者的積極配合。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 病情觀察 由于開(kāi)胸，全麻手術(shù)的創(chuàng)傷，加之此患者手術(shù)復(fù)雜。回病房后立即給予多功能重癥監(jiān)測(cè)，包括心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，每30min測(cè)量并記錄1次，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。患者術(shù)后去枕平臥6h，待生命體征平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和引流。常規(guī)給予面罩吸氧平穩(wěn)后改為鼻導(dǎo)管吸氧。尤其是要注意觀察呼吸的頻率，節(jié)律和深淺度及呼吸音情況，注意患者有無(wú)氣急、發(fā)紺等缺氧征象，注意有無(wú)呼吸窘迫現(xiàn)象，若有異常，及時(shí)處理。如果脈搏超過(guò)140次/min，常提示血容量不足使心臟代償性加速[1]，必要時(shí)調(diào)整輸液速度。另外，血壓的波動(dòng)，結(jié)合胸腔引流液的改變也是觀察術(shù)后胸腔內(nèi)是否有活動(dòng)性出血的重要指征。認(rèn)真聽(tīng)取患者有無(wú)胸痛、胸悶等不適主訴，做好預(yù)防性護(hù)理。
2.2.2 術(shù)后呼吸道的護(hù)理 由于手術(shù)破壞了胸部的正常結(jié)構(gòu)，損害了其呼吸生理機(jī)制，使胸壁彈性下降，胸壁順應(yīng)性下降，從而使潮氣量和肺活量較術(shù)前下降，最高達(dá)50%[2]；另外，氣管插管、心胸手術(shù)后的病人易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[3]；而呼吸系統(tǒng)的急性感染則是引發(fā)呼吸衰竭的常見(jiàn)誘因[4]。因此除合理應(yīng)用抗生素外，術(shù)后保持呼吸道通暢，及時(shí)排除呼吸道的分泌物，是防止并發(fā)癥的有效措施，也是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。麻醉及手術(shù)的刺激使肺泡分泌增加，纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，分泌物排出受阻，術(shù)后傷口疼痛抑制患者的呼吸和咳嗽[5]?？忍禃r(shí)指導(dǎo)患者采取正確的咳痰方法，協(xié)助排痰方法有叩背法：患者取坐位，護(hù)理人員站在床邊，將手成杯狀，以增加共振力量，使痰松動(dòng)。從患者肺底部開(kāi)始。在胸部或背部行有力叩擊，應(yīng)自下而上，從邊緣到中間，同時(shí)囑患者咳嗽并用手按壓手術(shù)側(cè)胸廓，吸氣時(shí)及時(shí)放松，咳嗽時(shí)加壓，以減輕傷口疼痛。必要時(shí)給予氣管外指壓方法：即護(hù)士采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，刺激患者將痰液咳出。另外霧化吸入也可以協(xié)助排痰：術(shù)后常規(guī)霧化吸入5天左右，每次15-20分鐘，有利于痰液的稀釋。當(dāng)患者咽干口渴而影響了咳嗽時(shí)，可酌情含漱或飲少量溫開(kāi)水。
2.2.3 胸腔閉式引流管的護(hù)理 肺葉切除術(shù)后留置引流管在于及時(shí)將患者胸腔內(nèi)積氣、積液、積血引流至體外，使余肺得以及時(shí)復(fù)張，有助于胸內(nèi)殘腔的消滅。因此，術(shù)后平臥6小時(shí)后則改半坐臥位，以利于引流。妥善固定好胸腔閉式引流管，保持引流裝置的密閉和通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并及時(shí)記錄。因患者雙側(cè)肺葉切除故帶有左右兩側(cè)胸腔閉式引流管，教會(huì)患者如何正確帶胸管活動(dòng)尤為重要。更換引流瓶時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作及保持胸腔的生理性負(fù)壓。待引流液減少，24h少于100mL，X線胸片示肺膨脹良好，患者無(wú)呼吸困難可拔除胸管?；颊吲c術(shù)后第3天拔除左側(cè)引流管，第5天拔出右側(cè)引流管。
2.2.4 早期活動(dòng) 開(kāi)胸手術(shù)、長(zhǎng)期臥床等都是下肢深靜脈血栓產(chǎn)生的原因[6]。為防止下肢深靜脈血栓的產(chǎn)生，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，并告知患者早期活動(dòng)的意義。患者因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后切口疼痛劇烈，適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛，常用的止痛方法有鎮(zhèn)痛泵，肌注杜冷丁等。本患者術(shù)后第1天生命體征平穩(wěn)，先協(xié)助患者床邊活動(dòng)，進(jìn)行床邊站立，原地踏步等運(yùn)動(dòng)，每次1-10分鐘，每次活動(dòng)間隔兩小時(shí)以上。床邊活動(dòng)后患者無(wú)不適感，可協(xié)助患者進(jìn)行室內(nèi)及室外的活動(dòng)，每次約100-200米，每日2-4次。雙側(cè)胸管拔出后患者可自主活動(dòng)，未訴不適。
2.2.5 做好飲食護(hù)理 術(shù)后清醒后6小時(shí)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，利于提高機(jī)體組織修復(fù)力及防御能力。術(shù)后第一天改為普食。
2.2.6 加強(qiáng)肢體功能鍛煉 術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者自行用雙上肢輪流梳頭、端碗，漱口。胸管拔除后練習(xí)手指爬墻運(yùn)動(dòng)和從頭頂觸摸對(duì)側(cè)耳廓等動(dòng)作，其目的是鍛煉患側(cè)的胸大肌，預(yù)防患側(cè)上肢費(fèi)用性癱瘓。
3 小結(jié)
肺動(dòng)靜脈瘺是一種少見(jiàn)的先天性肺血管發(fā)育異常。手術(shù)是治療此病最有效的方法。對(duì)于行雙側(cè)肺切除術(shù)后的患者，護(hù)士必須熟練地掌握相關(guān)疾病知識(shí)，做好術(shù)前宣教，重視心理護(hù)理，消除患者顧慮，并指導(dǎo)患者呼吸功能的鍛煉，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，胸腔引流管的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，注意飲食護(hù)理，促使患者早期下床活動(dòng)。經(jīng)過(guò)積極的治療及護(hù)理，患者痊愈出院。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 介入治療；腎動(dòng)靜脈瘺；護(hù)理
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）04（c）-0161-03
[Abstract] Objective To study the clinical effect of nursing intervention to patients with renal arteriovenous fistula after the interventional therapy. Methods 62 cases of patients with renal arteriovenous fistula receiving interventional therapy in our hospital from August 2010 to September 2014 were selected and randomly divided into two groups with 31 cases in each， the control group received general nursing， the research group received nursing intervention combined with general nursing， and the mental state， survival quality and satisfactory degree were compared between the two groups. Results After nursing， the mental state in the research group was obviously improved compared with that in the control group， P
[Key words] Interventional therapy； Renal arteriovenous fistula； Nursing
腎動(dòng)靜脈瘺以反復(fù)發(fā)生的血尿?yàn)榈湫桶Y狀，該病成因較為復(fù)雜，臨床中少見(jiàn)，一般以手術(shù)進(jìn)行治療[1]?；颊咴谶M(jìn)行治療的過(guò)程中，由于患者對(duì)疾病本身及治療存在著恐懼感，常產(chǎn)生較多的負(fù)面情緒，護(hù)理作為一種治療的輔助手段，對(duì)于預(yù)后的影響舉足輕重，但現(xiàn)有的護(hù)理模式已無(wú)法滿(mǎn)足臨床日益高漲的需要，該研究旨在為日后深入研究提供參考依據(jù)?，F(xiàn)整群選取2010年8月至2014年9月間在該院進(jìn)行介入治療的腎動(dòng)靜脈瘺患者62例進(jìn)行研究，其中31例在一般護(hù)理中結(jié)合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該研究對(duì)象62例均為整群選取2010年8月―2014年9月間在該院進(jìn)行介入治療的腎動(dòng)靜脈瘺患者。所有患者按隨機(jī)投擲法分為兩組，對(duì)照組中男性13例，女性18例，年齡19～60歲，平均年齡為（45.2±5.6）歲，文化程度：小學(xué)及以下文化7例，中學(xué)文化8例，大學(xué)及以上文化16例。對(duì)照組中男性14例，女性17例，年齡18-61歲，平均年齡為（45.7±5.2）歲，文化程度：小學(xué)及以下文化8例，中學(xué)文化8例，大學(xué)及以上文化15例，入組前簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)研究通過(guò)。上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。
1.2 方法
對(duì)照組：常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)，定時(shí)對(duì)床單位更換，病室消毒，定期進(jìn)行皮膚護(hù)理，術(shù)后常出現(xiàn)腎區(qū)的疼痛，根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥，術(shù)前做好實(shí)驗(yàn)室檢查，了解內(nèi)臟及心電圖變化等情況，為患者進(jìn)行碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，做好手術(shù)備皮工作。研究組：在一般護(hù)理中增加：①術(shù)前注意觀察患者是否有血尿傾向，是否有尿潴留或血塊的存在，酌情進(jìn)行三腔尿管的留置，以生理鹽水對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗，保證患者尿液的通暢，并根據(jù)病情及醫(yī)囑等進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)血；②心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，通過(guò)評(píng)分了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)所得結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，傾聽(tīng)患者的訴求，以眼神、手勢(shì)等表示同情與理解，適時(shí)的沉默，運(yùn)用鼓勵(lì)及贊美的言語(yǔ)幫助患者樹(shù)立治療的信心，接受患者提出的合理建議；③知識(shí)宣教：對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教，使其了解到發(fā)病原理，治療的步驟、目的及必要性，通過(guò)宣傳手冊(cè)及宣傳欄的方式增加患者的認(rèn)知程度，自覺(jué)地進(jìn)行治療，提高后期的治療質(zhì)量；④高熱護(hù)理：由于患者在接受介入治療后，常出現(xiàn)1～3 d的高熱狀態(tài)，因而護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的體溫進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，每4 h測(cè)量1次，可進(jìn)行冰敷以促進(jìn)體溫的下降；⑤生活護(hù)理：應(yīng)告知患者多飲水，應(yīng)高于3 000 mL/d，加速造影劑的排出，沖洗尿路，減少腎損害，并告知患者多進(jìn)蛋白含量及維生素含量高的食物，注意鐵的補(bǔ)充，防止出現(xiàn)貧血，合理膳食。減少晚間操作，盡量移至白日，保證患者睡眠時(shí)間及質(zhì)量；⑥觀察尿液：術(shù)后應(yīng)對(duì)患者的尿液進(jìn)行觀察，以判斷治療效果好壞，正常情況下，患者在術(shù)后2～3 d內(nèi)雖還存在著一定程度的血尿，但顏色會(huì)逐漸變淡，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，護(hù)理人員應(yīng)彈性安排巡視時(shí)間，在此時(shí)間內(nèi)著重加強(qiáng)觀察，若血尿情況持續(xù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師報(bào)告；⑦局部護(hù)理：由于穿刺部位需要以繃帶進(jìn)行加壓半天，沙袋加壓1 d，因而護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)局部的皮膚的觀察，注意有無(wú)出血、顏色、腫脹、溫度、疼痛程度等，患者需要絕對(duì)臥床1 d，穿刺側(cè)腿部需要保持伸直狀態(tài)，忌彎曲，在觀察過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)緊急情況，應(yīng)立刻通知醫(yī)師處理。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)比兩組間心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及滿(mǎn)意程度。根據(jù)焦慮自評(píng)量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（SAS）[1]：①輕：50～59分；② 中：60～69分；③重：≥70分。根據(jù)抑郁自評(píng)量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（SDS）[2]：① 輕：53～62分；② 中：63～72分；③重：≥73分。根據(jù)世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量（WHOQOL100）測(cè)定量表[4]：評(píng)估包括精神、生理功能、心理健康、人際關(guān)系等方面，滿(mǎn)分為100分，均為正向得分。根據(jù)自制滿(mǎn)意調(diào)查表：得分范圍0～60分，共20小題，①優(yōu)秀：45～60分；②一般：30～45分；③差：0～30分。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 心理狀態(tài)
護(hù)理前研究組與對(duì)照組心理狀態(tài)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。護(hù)理后研究組心理狀態(tài)相比對(duì)照組明顯改善，P
2.2 生存質(zhì)量
護(hù)理前研究組與對(duì)照組生存質(zhì)量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。護(hù)理后研究組患者在軀體健康、人際、生理功能、精神等生存質(zhì)量方面相比于對(duì)照組明顯提高，P
2.3 滿(mǎn)意度
護(hù)理后研究組總滿(mǎn)意率90.32%相比于對(duì)照組61.29%有所提高，P
3 討論
腎動(dòng)靜脈瘺分為先天與后天性?xún)煞N，先天性主要是由于腎動(dòng)靜脈之間存在著細(xì)小的交通支，以腎實(shí)質(zhì)較為多見(jiàn)，后天性主要是由于創(chuàng)傷、炎癥、惡性腫瘤等引起[5]。一般以手術(shù)治療，但對(duì)患者機(jī)體損傷較大，隨著科技醫(yī)療水平的不斷提高，介入治療逐漸被應(yīng)用與該病的治療中，通過(guò)導(dǎo)管對(duì)患者的腎臟進(jìn)行給藥，相比于手術(shù)更加的快捷、安全，對(duì)患者的損傷較小[6]。近年來(lái)介入療法已被逐漸普及，但新的問(wèn)題也逐漸涌現(xiàn)，由于對(duì)疾病的不理解，患者心理上常產(chǎn)生較重的負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)不良情緒，且術(shù)后易發(fā)生高熱及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥狀，影響了疾病的預(yù)后，現(xiàn)有的護(hù)理模式存在著一定的不足，無(wú)法對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，較為籠統(tǒng)，無(wú)法針對(duì)性的進(jìn)行調(diào)整，而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理則可對(duì)以上漏洞進(jìn)行彌補(bǔ)。相關(guān)研究證明[4]，精神上及心理上的負(fù)性情緒可造成內(nèi)分泌紊亂，因而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)有著重要的臨床意義。
護(hù)理干預(yù)（nursing intervention）是一種較為科學(xué)的護(hù)理模式，相比于傳統(tǒng)護(hù)理更加具有針對(duì)性，由護(hù)理人員根據(jù)患者的病情、年齡、性別、職業(yè)等相關(guān)資料進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)疾病的特點(diǎn)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)作出的具體的干預(yù)措施[7-8]。通過(guò)表格可看出，由于患者對(duì)于治療存在著一定的抗拒，心理上存在著負(fù)性情緒，因而有效的交流及溝通可對(duì)患者焦慮及抑郁情緒等不良情緒進(jìn)行的疏導(dǎo)，降低心理壓力，通過(guò)案例的講解等能夠樹(shù)立患者的治療信心，使患者心理上的支持，但受教育程度的限制，患者對(duì)于疾病知識(shí)了解水平有限，對(duì)于疾病本身的恐懼感被延伸，對(duì)治療也有著不信任感，而知識(shí)上的宣教使患者了解到治療的必要性及重要性，改善了治療態(tài)度，幫助其做好了一定的心理準(zhǔn)備，減輕了精神上的負(fù)擔(dān)，生活上及高熱護(hù)理則更加具有針對(duì)性，從飲食上入手，加速機(jī)體的愈合，鼓勵(lì)患者多飲水，做好生理性的沖洗，始終維持尿液的通暢，高熱護(hù)理有效防止了機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的幾率，阻止了疾病的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)了患者的康復(fù)，由于患者術(shù)后存在肺栓塞的危險(xiǎn)，因而護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視工作，每小時(shí)進(jìn)行一次的生命體征測(cè)量，若術(shù)后恢復(fù)良好，則可在第二天減少至每日兩次，此外還應(yīng)注意患者是否存在血便情況，遵照醫(yī)囑酌情給藥，以防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。但除了護(hù)理技術(shù)的增加外，護(hù)理人員自身的理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能等也是衡量護(hù)理質(zhì)量好壞的重要標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)自身水平的加強(qiáng)，鞏固專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí)給予患者更好的護(hù)理服務(wù)，掌握到疾病、手術(shù)等普遍存在的不足及特征，根據(jù)疾病及治療的特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理的局部的加強(qiáng)，促使預(yù)后質(zhì)量進(jìn)一步提高，該研究結(jié)果收效良好。
有研究顯示[9-11]，對(duì)腎動(dòng)靜脈瘺患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，護(hù)理后患者焦慮（43.42±10.41）分，抑郁（47.44±9.41）分，護(hù)理前焦慮（70.43±2.41）分，抑郁（69.56±4.32）分，相比對(duì)照組明顯改善，P
綜上所述，通過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者的預(yù)后質(zhì)量得到提升，心理情緒得到好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量及滿(mǎn)意程度得到明顯改善，值得臨床普及與推廣。
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[關(guān)鍵詞] 單心室;監(jiān)測(cè)麻醉監(jiān)護(hù);全麻;栓塞術(shù);先天性心臟病
[中圖分類(lèi)號(hào)] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2010)03(b)-118-02
單心室屬?gòu)?fù)雜性先心病,占先天性心臟病(先心病)的1.3%～3.0%,在臨床上較為少見(jiàn)。我院在監(jiān)測(cè)麻醉監(jiān)護(hù)(Monitored anesthesia care,MAC)和全麻下為1例合并單心室的左側(cè)大腦后動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺患者實(shí)施了栓塞術(shù),現(xiàn)報(bào)道如下:
1 臨床資料
患者,女性,53歲,體重51 kg,主因“頭痛3年,發(fā)作性暈厥7個(gè)月,加重伴復(fù)視1個(gè)月”入院,近3年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛發(fā)作,7個(gè)月前出現(xiàn)突發(fā)暈厥,伴小便失禁,持續(xù)約3 h。1個(gè)月后,上述癥狀又出現(xiàn),且逐漸加重,間隔時(shí)間變短,持續(xù)時(shí)間變短,發(fā)作次數(shù)增加,最多時(shí)3～5次/d。1個(gè)月前突然出現(xiàn)意識(shí)喪失,行頭顱強(qiáng)化CT檢查示腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形。3 d后患者轉(zhuǎn)醒,出現(xiàn)間斷性頭痛發(fā)作伴視物重影,幻視幻嗅。癥狀逐步好轉(zhuǎn)后于半個(gè)月前行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查示左側(cè)大腦后動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺?；颊呒韧邢忍煨孕呐K病(單心室),一直就診于心內(nèi)科,行內(nèi)科治療,6個(gè)月前安裝心臟起搏器(型號(hào)Medtronic Sigma SS303,起搏方式VVI),現(xiàn)治療用藥有華法林(3 mg,qd)、能全朗(10 mg,tid)、潘南金(2片,tid)、維生素(0.2 mg,tid)。體格檢查:慢性病容,雙側(cè)頰部色素沉著,口唇發(fā)紺,神清,杵狀指,胸骨右緣2～4肋間可聞3/6級(jí)收縮期雜音。胸片:兩肺紋理增多、紊亂,心影呈主動(dòng)脈型。超聲心動(dòng)圖:房間隔缺損2.9 cm,右室未發(fā)育,心室肌增厚,可能為未發(fā)育右心結(jié)構(gòu)。房室瓣為共瓣二葉瓣結(jié)構(gòu),瓣膜活動(dòng)尚可,閉合差,CDFI示中度返流。主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈位置結(jié)構(gòu)異常,于長(zhǎng)軸切面,主動(dòng)脈在前(右),肺動(dòng)脈在后(左),呈平行發(fā)出,肺動(dòng)脈瓣上1.55 cm處存在一膜形狹窄,CDFI示膜上高速血流342 cm/s,肺動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小,于部分切面可見(jiàn)肺動(dòng)脈分支寬約0.65 cm。結(jié)果提示先天性心臟病(單心室D型,房間隔缺損,肺動(dòng)脈瓣上膜型狹窄,大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,肺動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小,心胸比例0.50,肺動(dòng)脈高壓)。心功能相關(guān)參數(shù):SV 105 ml,CO 5.1 L/min,EF 68%。γ照相示大量右向左分流。心電圖示起搏器心律,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī):WBC 4.22×109/L, RBC 5.56×1012/L,Hb 187 g/L,Hct 54%,PLT 129×109/L。血凝四項(xiàng):PT 37.3 s,APTT 56.3 s,Fbg 1.616 g/L。術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治?FiO2 21%,PO2 50.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PCO2 45.0 mm Hg,SaO2 85.1%,電解質(zhì)結(jié)果正常。術(shù)前診斷為左側(cè)大腦后動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺,先天性心臟病(單心室,完全性心內(nèi)膜墊缺損,肺動(dòng)脈狹窄,大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯)。
2 麻醉處理
患者于14∶15入導(dǎo)管室,入室后開(kāi)放兩路外周靜脈通路,行橈動(dòng)脈置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓,并行心電、SpO2、ETCO2監(jiān)測(cè),入室Bp 125/75 mm Hg,HR 68次/min,SpO280%。14∶20給予東莨菪堿0.3 mg靜注,咪唑安定4 mg肌內(nèi)注射,面罩吸氧(5 L/min),SpO2升至91%?；颊咧饾u入睡,14∶35開(kāi)始經(jīng)靜脈持續(xù)泵入舒芬太尼(5 μg/h)。栓塞手術(shù)于14∶45開(kāi)始,患者生命體征平穩(wěn),無(wú)明顯體動(dòng),于注入栓塞劑前10 min將舒芬太尼泵速調(diào)至10 μg/h,15∶30術(shù)者于動(dòng)靜脈瘺口處經(jīng)微導(dǎo)管注入栓塞劑(ONYX-8),此時(shí)患者出現(xiàn)明顯體動(dòng),并訴有明顯頭痛,暫停操作,靜注依托咪酯10 mg,患者意識(shí)消失,未再出現(xiàn)體動(dòng),手術(shù)順利進(jìn)行至術(shù)畢。術(shù)中生命體征較平穩(wěn),Bp 125～150/70～80 mm Hg,SpO2 80%～91%,HR 62～70次/min。術(shù)畢患者意識(shí)恢復(fù),轉(zhuǎn)入ICU。在ICU第1日:HR 68次/min,R 18次/min,Bp 106/64 mm Hg,SpO2 89%。在ICU第2日:HR 67次/min,R 20次/min,Bp 105/63 mm Hg,SpO2 88%。該患者于術(shù)后第8日出院,恢復(fù)良好。
3 討論
單心室又稱(chēng)共同心室或雙入口心室,是罕見(jiàn)的先天性心臟畸形,占先心病的1.3%～3.0%,常合并二、三尖瓣狹窄或閉鎖、肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,伴肺動(dòng)脈狹窄者易發(fā)生嚴(yán)重低氧。根據(jù)單心室的發(fā)育程度可分為4種類(lèi)型:A型為單純左室型;B型為單純右室型;C型為原始室間隔缺如型;D型為雙側(cè)竇部缺如。根據(jù)大動(dòng)脈位置又分為4種亞型:Ⅰ型大血管位置正常;Ⅱ型大血管位置右移位,即主動(dòng)脈瓣口在肺動(dòng)脈瓣口右前方;Ⅲ型大血管左移位,即主動(dòng)脈瓣口位于肺動(dòng)脈瓣口左前方;Ⅳ型大血管為正常鏡面像。本例患者為DⅡ型[1]。
該病在新生兒或嬰兒早期即引起人們的注意。不經(jīng)治療的單心室患者壽命較短,自診斷之日起50%的A型患者平均死于14年內(nèi),C型患者預(yù)后更差,50%死于4年內(nèi)。而本例患者已存活53年實(shí)屬罕見(jiàn)。單心室患者早期不手術(shù)糾治,即便生存,隨著心室負(fù)荷加重和發(fā)紺出現(xiàn),心室功能進(jìn)一步受損,將失去手術(shù)機(jī)會(huì)。
手術(shù)目的在于分隔體循環(huán)與肺循環(huán),并使之有序,以使心功能恢復(fù)正常。最早的單心室根治術(shù)是心室分流術(shù),但由于適宜此類(lèi)手術(shù)的患者有限,手術(shù)死亡率和完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高,而且需再次手術(shù)修補(bǔ)殘余室間隔缺損和房室瓣關(guān)閉不全,因此該術(shù)式已很少被采用。目前僅適用于左心室型單心室伴有左側(cè)大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,心室腔足夠大,兩側(cè)房室瓣以及未合并其他主要心臟畸形者。自Fontan等人提出了在心房水平分隔肺靜脈和體靜脈回流,以及通過(guò)提高體靜脈壓和降低肺血管阻力來(lái)達(dá)到滿(mǎn)意肺血流的概念后,Fontan手術(shù)及其改良術(shù)式被愈來(lái)愈多地應(yīng)用于單心室的治療[2]。
單心室患者行矯正手術(shù)時(shí)麻醉處理的關(guān)鍵在于維護(hù)心血管功能穩(wěn)定和控制肺血流。
維護(hù)心血管功能穩(wěn)定的措施包括:①誘導(dǎo)時(shí)緩慢注藥,一旦入睡或發(fā)生血壓下降即停止,以免心肌抑制;②密切監(jiān)測(cè)血壓和中央靜脈壓(CVP)變化,及時(shí)補(bǔ)充血容量,轉(zhuǎn)流前維持CVP在正常范圍;③心臟上操作極易引起低血壓,需及時(shí)提醒術(shù)者暫停手術(shù),并給予正性肌力藥;④不伴低血容量的低血壓,及早給予正性肌力藥;⑤加強(qiáng)心肌保護(hù),心臟阻斷期間每20 分鐘復(fù)灌1次;⑥糾正心律失常,室性異位節(jié)律和心臟傳導(dǎo)障礙多見(jiàn),前者給予利多卡因,而嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩用阿托品往往無(wú)效,應(yīng)靜注異丙腎上腺素;⑦糾正酸中毒;⑧轉(zhuǎn)流后將CVP提至1.5～2.5 kPa,以克服人工管道的阻力,同時(shí)并用正性肌力藥物支持心肌收縮力。無(wú)低血壓者,靜滴小量硝普鈉以減輕心臟負(fù)荷。
由于主、肺動(dòng)脈同起于一個(gè)心腔,凡肺循環(huán)阻力增加或體循環(huán)阻力降低的因素均使肺血流減少。伴肺動(dòng)脈狹窄者需防止肺血流減少,措施包括:①術(shù)前肌注嗎啡和阿托品,以防漏斗部和肺血管痙攣;②麻醉誘導(dǎo)前充分吸氧去氮3～5 min;③吸入高濃度氧可緩解肺血管痙攣,但氣道壓不宜≥2.0 kPa,否則肺血減少;④維持PaCO2介于4.7～6.0 kPa,防止通氣不足而致CO2蓄積;⑤糾正代謝性酸中毒;⑥適度輸液,糾治低血容量和血濃縮,維持Hct 0.35～0.45;⑦糾正低血壓并防止體循環(huán)阻力降低;⑧正性肌力藥與硝普鈉并用,以增進(jìn)肺血流。不伴肺動(dòng)脈狹窄者需防止肺血流增多,其措施有:①正性肌力藥與血管擴(kuò)張藥(硝普鈉)并用以降低體循環(huán)阻力;②適當(dāng)增加通氣壓力(2.5 kPa左右)及吸氣時(shí)間(≥2 s),必要時(shí)可用呼氣末正壓(PEEP);③過(guò)度通氣使PaCO2降至3.3 kPa左右;④控制輸血、輸液量及速度,使CVP處于正常低值[3]。
對(duì)單心室患者行非心臟手術(shù)時(shí)其麻醉管理與常規(guī)情況完全不同,主要取決于單心室的自然病史、當(dāng)前血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和所行手術(shù)對(duì)心臟的影響。單心室患者,肺動(dòng)脈高壓及慢性低氧血癥的持續(xù)存在對(duì)其心肌活動(dòng)造成了負(fù)面影響。如果在麻醉中進(jìn)一步出現(xiàn)心肌收縮力、全身血管阻力或心肌血流減少,則可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)增加或心血管功能衰竭。
麻醉處理的首要目標(biāo)是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,動(dòng)脈氧合接近基礎(chǔ)值,并避免心肌功能的嚴(yán)重改變。同時(shí)要保持肺和全身血流之間的平衡,維持患者的動(dòng)脈氧合。影響動(dòng)脈氧合的因素包括全身血壓、攜氧能力和肺血管狀態(tài)。通過(guò)保證患者充足的血容量和充分的氧合,將物引起的全身血管阻力降低程度減至最小,可避免術(shù)中肺血流和動(dòng)脈氧合的嚴(yán)重減少。該患者的基礎(chǔ)氧飽和度只有80%左右,位于氧合解離曲線的斜線上,不適宜的氣道相關(guān)事件會(huì)快速導(dǎo)致動(dòng)脈氧合不佳。對(duì)麻醉方式提出的要求是將強(qiáng)烈氣道刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)降至最低程度或避免,盡量避免術(shù)中知曉,并提供最理想的手術(shù)條件[4]。
本例患者預(yù)行腦血管栓塞術(shù),該手術(shù)特點(diǎn)為微創(chuàng)介入手術(shù),創(chuàng)傷小,對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛要求不高,所用栓塞劑ONYX為一種新型、非黏附性的液體栓塞材料,該栓塞劑具有不易粘連導(dǎo)管、容易操作、栓塞后畸形血管團(tuán)比較松軟、容易剝離等優(yōu)點(diǎn),但由于其主要成分二甲基亞砜具有血管毒性,注射速度緩慢,而且二甲基亞砜具有強(qiáng)腐蝕性,注射時(shí)可刺激血管和腦膜,患者可能出現(xiàn)頭痛,一般需要提前加深麻醉,提高鎮(zhèn)痛水平,以防患者出現(xiàn)明顯體動(dòng)或血壓波動(dòng)影響手術(shù)效果[5]。結(jié)合該手術(shù)特點(diǎn)以及患者的狀況,經(jīng)過(guò)權(quán)衡,麻醉方式上筆者首選MAC。若采用氣管插管下全身麻醉,氣管插管和氣管拔管以及全麻誘導(dǎo)藥物的使用均可造成血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng),對(duì)患者的心臟是一個(gè)巨大的考驗(yàn),有可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn),而采用MAC,全麻用藥量明顯減少,避免了全麻誘導(dǎo)氣管插管和氣管拔管對(duì)患者可能造成的明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),但缺點(diǎn)在于麻醉深度較淺,患者術(shù)中可能出現(xiàn)躁動(dòng)、不配合,加上可能出現(xiàn)吞咽、呼吸運(yùn)動(dòng)和體動(dòng),可能影響栓塞劑注射的精確程度,可降低手術(shù)成功率,而且由于未行氣管插管,麻醉醫(yī)生又往往遠(yuǎn)離患者,對(duì)患者呼吸管理的難度加大,且術(shù)中有臨時(shí)改為全身麻醉的可能,存在一定的被動(dòng)性。筆者最終決定選擇MAC,備氣管插管全身麻醉。本例患者麻醉過(guò)程中需要總結(jié)的是:①注入栓塞劑前麻醉深度應(yīng)該提前加深,本例雖然提前加深了鎮(zhèn)痛,但是程度不夠,在注射栓塞劑后出現(xiàn)頭痛和躁動(dòng),被迫給予依托咪酯全麻;②本例患者可以考慮使用喉罩,喉罩與氣管插管相比,呼吸道刺激小,呼吸道機(jī)械性梗阻少,患者耐受程度較高,置入與拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小,故適用于該患者。與面罩相比,喉罩可提供更好的氧合,便于術(shù)中更好地管理呼吸。本例患者給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和全麻后呼吸道通暢,脈搏氧維持良好,為避免氣道刺激,未放置喉罩和氣管插管,必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和做好準(zhǔn)備。
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關(guān)鍵詞：復(fù)用透機(jī)器；預(yù)防；首次使用綜合癥
【中圖分類(lèi)號(hào)】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1674-7526（2012）12-0162-02
血液透析是各種原因?qū)е碌慕K末期腎病的病人賴(lài)以生存的主要方法之一，而因血液透析所發(fā)生的各種急性或慢性并發(fā)癥是影響病人生存質(zhì)量及預(yù)后的主要因素。首次使用綜合征（first-use syndrome，F(xiàn)US）是血液透析急性并發(fā)癥之一，較少見(jiàn)[1]。總結(jié)我院2009年8月至2012年8月血透中心30例首次使用綜合征發(fā)生病例的觀察與護(hù)理。
1 臨床資料
2009年8月至2012年8月本中心血液透析（HD）治療大約15800例次，血液透析濾過(guò)（HDF）治療280例次。HDF治療時(shí)使用費(fèi)森尤斯F60透析器、聚砜膜、環(huán)氧乙烷消毒，HD治療時(shí)使用百特CAHP-170A可復(fù)用透析器、環(huán)氧乙烷消毒。發(fā)生透析器首次使用綜合征30例次，其中男性21例，女性9例，年齡最小25歲，最大76歲，平均年齡51歲；慢性腎衰竭患者每周透析2～3次的患者24例，心功能衰竭急性肺水腫首次透析患者2例，急性腎衰竭首次透析患者4例；透析開(kāi)始5～30min內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)20例（其中過(guò)敏性休克2例），30min～1h內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)10例，1h后尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)透析器首次使用綜合征。
2 臨床觀察要點(diǎn)
2.1 30 例患者中出現(xiàn) A 型反應(yīng)相關(guān)癥狀的有 20 例，發(fā)生于透析開(kāi)始 5min 內(nèi)一例，患者首先表現(xiàn)為全身燒灼感、胸前區(qū)悶，接著出現(xiàn)呼吸困難、胸腹劇痛、大汗淋漓、血壓下降、休克、心跳驟停[2]。
有 18例患者發(fā)身在透析開(kāi)始 10～30min，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛、肌肉痙攣等。發(fā)生A型反應(yīng)的主要原因與環(huán)氧乙烷 （ETO）消毒劑殘留透析器有關(guān)，患者長(zhǎng)期接觸 ETO，人血清蛋白與 ETO 結(jié)合，形成具有半抗原的過(guò)敏原（ETO-HAS），當(dāng)患者再次接觸時(shí)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)[2]。
2.2 30例患者中出現(xiàn) B 型反應(yīng)相關(guān)癥狀的有 12 例，患者在透析開(kāi)始 20min～1h 內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，表現(xiàn)為胸痛、背痛、血壓下降、喉頭水腫、惡心、嘔吐等。B 型反應(yīng)發(fā)生原因與透析器膜的生物相容性、透析器的黏合劑使補(bǔ)體系統(tǒng)（C3a、C5a）激活和白細(xì)胞介素釋放引起有關(guān)[3]。
3 護(hù)理措施
3.1 透析前做好患者的首次宣教，仔細(xì)的告知患者及家屬透析的原理、過(guò)程及透析中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者及家屬的理解和信任，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3.2 上機(jī)后嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)變化，對(duì)使用新透析器的患者重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)記錄、重點(diǎn)交班，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)處理。
3.3 輕度反者給予上氧、抗組織胺類(lèi)藥，保持呼吸道通暢，將患者的頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息。密切觀察血壓、心律（率）的變化，出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，立即將患者去枕取頭低腳高位，減慢血流量至 100～150mL，透析液溫度調(diào)至 35～36.5℃，利用低溫刺激機(jī)體產(chǎn)生升壓作用， 迅速給予50%葡萄糖50～100mL靜脈推注，癥狀緩解后，再進(jìn)行正常透析。
3.3 1 皮膚瘙癢者要注意保護(hù)動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)靜脈瘺是維持性血透患者進(jìn)行正常血透的生命線，其完好無(wú)損和充分充盈，直接關(guān)系到血液透析時(shí)的血流量及透析質(zhì)量。為此我們囑咐患者不要亂抓亂動(dòng)，并加固動(dòng)靜脈穿刺針，在皮膚瘙癢處涂抗過(guò)敏軟膏，必要時(shí)征求患者的同意給予繃帶固定患者的手臂于床欄的兩側(cè)，防止抓傷皮膚及內(nèi)瘺針脫出。
3.4 上機(jī)后5min內(nèi)出現(xiàn)的過(guò)敏性休克的急救護(hù)理
3.4.1 立即停止血泵，通知醫(yī)師立即組織搶救，給予腎上素0.5mg靜脈推注，地塞米松10mg靜脈推注，給予氧氣吸入。
3.4.2 迅速結(jié)束透析治療，棄去體外的血，切斷過(guò)敏原，建立第二條靜脈通道。
3.4.3 補(bǔ)充血容量：給予50%葡萄糖100mL靜脈推注，密切觀察患者的血壓，如補(bǔ)充液體在500mL以上血壓仍不回升者，可應(yīng)用5%葡萄糖注射液250mL加多巴胺10～60mg緩慢靜脈滴注。
3.4.4 熟練掌握心肺復(fù)蘇的搶救流程，對(duì)心跳驟?；颊呔偷亟o予心肺復(fù)蘇，并做好復(fù)蘇后的護(hù)理。
3.5 做好患者的心理護(hù)理，透析器首次使用綜合征給患者心理帶來(lái)巨大痛苦，思想負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心再次出首次使用綜合征，護(hù)理人員對(duì)其要更加細(xì)心護(hù)理，安慰患者，給其解釋首次使用綜合征發(fā)生的原理、治療、預(yù)防的方法，消除其緊張、恐懼心理，積極配合治療。
4 預(yù)防措施
4.1 發(fā)生首次使用綜合征的患者，盡量不用環(huán)氧乙烷消毒的透析器，改用高壓蒸氣消毒的透析器，避免接觸過(guò)敏原。
4.2 取本次透析管路，患者自身血液5-10毫升，下次該患者可復(fù)用透析器，生理鹽水500毫升，連接循環(huán)5-10分鐘。目的讓該透析器纖維膜覆蓋該患者蛋白膜，改善透析膜的生物相容性。再給予3.5%的倫拿林進(jìn)行重新消毒儲(chǔ)存下次使用。
4.3 增加預(yù)沖量，上機(jī)前先用0.9%生理鹽水1500mL沖洗，再用500mL生理鹽水循環(huán)20～30min，徹底清除透析器內(nèi)的消毒劑，減少過(guò)敏原。
4.4 選用生物相容性好的透析器和透析器復(fù)用可減少透析器首次使用綜合征的發(fā)生。
4.5 對(duì)采用以上方法處理后仍有反應(yīng)的患者，在透析器預(yù)沖后循環(huán)時(shí)加抗組胺類(lèi)藥入管路內(nèi)循環(huán)，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)[4]。
5 結(jié)果
30例 FUS 患者， 經(jīng)及時(shí)治療護(hù)理后癥狀均消失或減輕， 9例因過(guò)敏反應(yīng)較重終止透析。經(jīng)預(yù)防處理透析器或更換透析器后，再次透析，均未再出現(xiàn) FUS。
6 結(jié)論
透析器首次使用綜合征的護(hù)理主要是針對(duì)患者出現(xiàn)的反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理，關(guān)鍵是密切觀察病情變化，準(zhǔn)確及時(shí)處理防止病情進(jìn)一步加重。對(duì)新透析器使用時(shí)，護(hù)士加強(qiáng)觀察，重點(diǎn)交接班，發(fā)現(xiàn)透析器首次使用綜合征時(shí)爭(zhēng)取盡早治療護(hù)理。選擇生物相容性好的透析器和復(fù)用透析器，加強(qiáng)透析器的預(yù)處理可以減少首次使用綜合征的發(fā)生。
FUS 一旦發(fā)生，對(duì)患者生活和心理均造成較大的影響。要求護(hù)理人員要熟練掌握 FUS 的臨床表現(xiàn)和處理方法，對(duì)使用新透析器的患者， 一定按要求用 NS 充分沖洗再用， 并在透析開(kāi)始后 1 h 內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)巡視， 密切觀察，及時(shí)采取措施， 通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除不良因素，從而減輕患者的痛苦，取得最佳治療效果。
參考文獻(xiàn)
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[2] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科技出版社，2003：144
咯血與血有什么不同? 吐血有兩類(lèi)，屬于消化道出血稱(chēng)為嘔血，來(lái)源于呼吸道的吐血?jiǎng)t稱(chēng)為咯血。嘔血，顧名思義是在惡心、嘔吐時(shí)嘔出的血。它主要由于食道，胃和十二指腸等上消化道的出血所引起，因此，吐血前常有上腹部疼痛，泛酸、惡心、食欲不振、肝硬化等病史，血的顏色可以呈暗紅色或鮮紅色，也可是咖啡色或黑褐色，常和吃下的食物混在一起，并往往同時(shí)伴有黑便(或柏油樣的大便)。
咯血，又稱(chēng)咳血，?？人詴r(shí)咳出，因此，常和痰液混在一起，色鮮紅。它主要是由于氣管、支氣管和肺組織等呼吸逋出血引起的，故常有慢性咳嗽、發(fā)熱、略膿痰或心慌、氣促、夜間呼吸困難等病史。
那些疾病可以引起咯血? 人們常習(xí)慣地把咯血病人稱(chēng)為肺結(jié)核病人，其實(shí)，引起略血的病很多，舉其大者就有。1肺部感染引起的。最常見(jiàn)的如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿瘍、肺部真菌病等。2腫瘤。如肺癌、支氣管腺瘤、縱隔腫瘤、肺部轉(zhuǎn)移癌等。3肺部寄生蟲(chóng)病。如肺囊蟲(chóng)病、肺吸蟲(chóng)病。4心血管疾病。最常見(jiàn)的是風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，其次是肺部的肺動(dòng)靜脈瘺、支氣管靜脈曲張、肺梗塞。胸主動(dòng)脈瘤和肺動(dòng)脈瘤也可引起咯血。5先天性異常。如支氣管囊腫、子宮內(nèi)膜異位等。
痰中帶血一定要就醫(yī)嗎? 一般人對(duì)大口咯血有恐懼感，對(duì)少量痰中帶血都易忽視。事實(shí)上，在40歲以上的人群中，半數(shù)以上的痰中帶血者，有可能是肺癌的早期癥狀，所以千萬(wàn)不要疏忽大意，或以為僅是感冒、氣管炎而掉以輕心；尤其是反復(fù)出現(xiàn)痰中帶血，更應(yīng)作認(rèn)真，全面的檢查。
順便還要指出有一類(lèi)假咯血或假?lài)I血，就是鼻咽部或口腔部出血經(jīng)口吐出者。其出血原因也是多方面的，可能是一般的鼻出血、齒齦出血，也可能是口腔潰瘍出血，甚至鼻咽喉部的惡性腫瘤引起的出血。因此同樣要予以注意，并及時(shí)就醫(yī)檢查處理。
咯血病人應(yīng)作那些檢查? 胸部X線透視或攝片是咯血病人的首要檢查方法。一般凡因肺部疾病引起的咯血，都能通過(guò)胸部X線檢查而確立診斷。對(duì)少數(shù)不能明確診斷的，如支氣管擴(kuò)張，常需作支氣管碘油造影檢查；如少量痰中帶血，懷疑有肺癌者，則應(yīng)反復(fù)作痰的細(xì)胞學(xué)以及纖維支氣鏡檢查。個(gè)別病人，通過(guò)上述檢查仍不能明確診斷的，可以在咯血時(shí)作氣管鏡檢查和肺動(dòng)脈造影。凡因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄引起的咯血，一般都能通過(guò)心臟聽(tīng)診、心臟X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖等確立診斷。至于胸主動(dòng)脈瘤和肺動(dòng)脈瘤的診斷，則需作心血管造影檢查。
發(fā)生大略血時(shí)怎樣搶救? 對(duì)大咯血病人的最大威脅，是血或血凝塊堵塞了氣管而引起窒息，就好象溺水一樣。遇到這種情況，應(yīng)立即將病人的臀部抱起來(lái)，讓血順著氣管向外流出來(lái)；也可用手從病人的嘴里把血凝塊掏出來(lái)。如遇有牙關(guān)緊閉，應(yīng)就地取材，用鍶匙、竹片、螺絲刀等，先將牙齒撬開(kāi)，再用手掏出血塊。一旦血塊被掏出，病人往往就能奇跡般地脫離險(xiǎn)境。然后趕緊將病人送往醫(yī)院進(jìn)行治療。
咯血有那些治療方法? 各種止血藥物對(duì)略血病人的止血都是有效的，目前常用的有腦垂體后葉素，安絡(luò)血、止血敏、止血停、維生素K等。但除止血外，還應(yīng)根據(jù)不同的疾病，進(jìn)行不同的治療。除了藥物治療外，外科手術(shù)治療血是治療咯血病人的重要手段。能夠進(jìn)行外科手術(shù)治療的，有各種原因引起的支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、結(jié)核空洞、肺膿瘍，肺腫瘤和各種心血管疾病等。
隨著醫(yī)療水平的提高,深靜脈穿刺的應(yīng)用日趨廣泛,我科2006-2008年間行深靜脈穿刺115例,現(xiàn)將其應(yīng)用及并發(fā)癥發(fā)生情況報(bào)告如下:
臨床資料
1.一般資料本組病例共115例,其中男76例,女39例;年齡11～82歲。其中接受內(nèi)科治療患者42例,目的分別為為神經(jīng)內(nèi)科等建立全胃腸外營(yíng)養(yǎng)通道,為循環(huán)內(nèi)科建立中心補(bǔ)鉀通路,腎泌內(nèi)科血液透析用中心靜脈置管。接受外科手術(shù)治療患者73例,目的主要是建立快速輸血補(bǔ)液通道及中心靜脈測(cè)壓,以指導(dǎo)術(shù)中液體輸注量,其中擇期手術(shù)38例,急診手術(shù)35例,病種分別為腦膜瘤、腦出血、顱腦損傷、心臟瓣膜置換、胸腹聯(lián)合傷、消化道穿孔、腸梗阻腸壞死、急性化膿性膽管炎、旰破裂、股動(dòng)脈斷裂、肺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、椎間盤(pán)突出椎板減壓等。
2.材料和方法靜脈穿刺包為進(jìn)口的ARROW與國(guó)產(chǎn)的益心通兩種。且均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路,內(nèi)科病例均在1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下完成,外科病例均在全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管后進(jìn)行。操作方法為:調(diào)至略頭低位,選右側(cè)靜內(nèi)靜脈,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾,按體表標(biāo)志定位后,先用5ml注射器試穿,以捎回吸注射器就回血順暢為試穿成功指標(biāo),然后用專(zhuān)用注射器循試穿針?lè)较虼倘?回吸血流順暢為穿刺成功,置入導(dǎo)絲,循導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管,再回吸確定,沖洗導(dǎo)管,留置12-15ml固定。測(cè)壓用壓力換能器接壓力模塊監(jiān)護(hù)儀,可直接顯示壓力波形及數(shù)值,或連接三通導(dǎo)管,以第四肋間腋中線為零點(diǎn),用刻度尺測(cè)量管中液面高度,即為中心靜脈壓(CVP)值。
全部病例中心靜脈導(dǎo)管均留置3～14d,供輸液及腸道外營(yíng)養(yǎng)。隨訪且每日予常規(guī)換藥一次。所有病例穿刺置管操作過(guò)程中均常規(guī)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)其生理指標(biāo),包括血壓,脈搏、血氧飽和度、心電圖監(jiān)測(cè)。
結(jié)果
(1)穿刺置管115例中穿刺置管成功108例(94),失敗7例(6)其中5例改行股靜脈穿刺,1例放棄。成功的108例中一次穿刺成功85例(79)多次穿刺成功23例(21)。外科病例穿刺成功后術(shù)中均行中心靜脈壓監(jiān)測(cè),以指導(dǎo)術(shù)中輸血補(bǔ)液,穿刺置管成功者均可順利測(cè)量中心靜脈壓。全部病例中心靜脈導(dǎo)管均留置3～14d,供輸液及腸道外營(yíng)養(yǎng)。
(2)并發(fā)癥誤傷頸動(dòng)脈局部血腫9例,多為穿刺困難反復(fù)穿刺病例,經(jīng)局部壓迫后均止血,無(wú)氣管壓迫癥狀。另有1例胸外傷右側(cè)胸腔開(kāi)胸術(shù)畢回室后,輸注脂肪乳時(shí),自胸腔引流管有白黃色液體引出,疑深靜脈導(dǎo)管誤入胸膜腔,病房護(hù)士當(dāng)即拔出導(dǎo)管,隨診觀察3d無(wú)相關(guān)癥狀出現(xiàn),半月后痊愈出院。留置導(dǎo)管后,局部發(fā)生感染者7例,表現(xiàn)為局部紅腫并有少量滲出,監(jiān)測(cè)體溫?zé)o明顯升高,此組病例多為內(nèi)科穿刺患者,且多為反復(fù)穿刺病例。處置一般加強(qiáng)換藥,給以抗生素,并盡早拔出靜脈導(dǎo)管。
討論
深靜脈穿刺技術(shù)最早應(yīng)用于臨床,主要是用于心內(nèi)直視手術(shù)中,用來(lái)測(cè)量中心靜脈壓,為麻醉及體外循環(huán)提供重要參數(shù)?，F(xiàn)今,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,深靜脈穿刺技術(shù)已經(jīng)更廣泛的應(yīng)用與臨床各科,如重大或特殊手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護(hù)等,其作用除測(cè)量中心靜脈測(cè)壓,也用來(lái)建立全胃腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,血液透析途徑,快速輸血補(bǔ)液途徑,安置心臟臨時(shí)起搏器,及自中心靜脈導(dǎo)管置入漂浮導(dǎo)管測(cè)量肺小動(dòng)脈壓和心排血量等。經(jīng)典的深靜脈穿刺置管途徑包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈等路徑,其并發(fā)癥主要有:心律失常、血腫、血?dú)庑?、心包填塞、感染和氣栓等[1],其中心包填塞是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率極高。近年隨著對(duì)其并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)的不斷總結(jié)和評(píng)估,頸內(nèi)靜脈穿刺途徑因其操作簡(jiǎn)單嚴(yán)重并發(fā)癥較少而在臨床的應(yīng)用比率明顯增高。誤傷頸動(dòng)脈局部出血和血腫是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥,主要因解剖及操作不熟練而反復(fù)多次穿刺所造成,一般經(jīng)局部壓迫多能止血,但也應(yīng)密切觀察,以防血腫壓迫氣管塌陷造成窒息。尤其是接受抗凝治療的患者,凝血機(jī)制不良,更易形成血腫,同時(shí)亦應(yīng)警惕有動(dòng)靜脈瘺形成[2]和靜脈血栓形成[3]等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。感染也是常見(jiàn)并發(fā)癥之一,可發(fā)生局部甚至全身感染,反復(fù)多次穿刺,局部組織損傷出血增加局部感染機(jī)會(huì)。本組病例均為局部感染,且多為內(nèi)科病例,可能和穿刺后每日換藥更換敷料的質(zhì)量和效果亦相關(guān)。誤入胸膜腔是較嚴(yán)重并發(fā)癥,多為誤穿引起,亦有報(bào)道術(shù)后因變動(dòng)質(zhì)硬導(dǎo)管刺入胸膜腔。熟悉局部解剖,提高熟練程度,穿刺置導(dǎo)絲遇阻力時(shí)不強(qiáng)行推進(jìn)是避免此并發(fā)癥的關(guān)鍵,因此穿刺后兩側(cè)呼吸音聽(tīng)診應(yīng)列為常規(guī),以及早判定和發(fā)現(xiàn)誤入胸腔并發(fā)癥的發(fā)生。一旦有誤入胸腔的可能,立即自靜脈導(dǎo)管回吸,若無(wú)血液順暢流出,多可確定,應(yīng)即刻拔出導(dǎo)管,必要時(shí)請(qǐng)胸外科會(huì)診,行胸腔閉式引流術(shù)。
6家單位報(bào)告了CLKT 9例，我院于2006年1月進(jìn)行1例肝腎聯(lián)合移植，現(xiàn)將病例報(bào)告如下。
1 資料
患者，男，41歲,于5年前因患尿毒癥行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)。入院前6個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)惡心，查肌酐達(dá)876 μmol/l，開(kāi)始行規(guī)律血液透析治療，輔助以升血、補(bǔ)鈣、降壓藥物等綜合治療，病情尚平穩(wěn)，乙型肝炎、肝硬化病史5年，1年前發(fā)作上消化道出血1次。2005年7月腹部彩超示右肝后葉內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)直徑0．4~0．9 cm的高回聲結(jié)節(jié)，提示肝硬化、脾大。后結(jié)節(jié)逐漸增大，肝右葉出現(xiàn)5．4 cm×4．1 cm混合性結(jié)節(jié)占位，考慮肝癌。入院診斷：①原發(fā)性肝癌;②腎移植術(shù)后移植腎功能不全（尿毒癥期）;③乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢進(jìn)。
2 手術(shù)過(guò)程
于2006年1月18日在全麻下行肝腎聯(lián)合移植術(shù)。供體器官采取原位灌注整塊切取技術(shù)，經(jīng)腹主動(dòng)脈插管灌注4℃腎保存液3 000 ml，同時(shí)經(jīng)門(mén)靜脈插管灌注4℃UW液1 500 ml。并用UW液沖洗膽道，將肝臟、腎臟浸沒(méi)于4℃UW液中，熱缺血時(shí)間2 min。術(shù)中采用右側(cè)股靜脈――左上肢動(dòng)靜脈瘺轉(zhuǎn)流術(shù)，持續(xù)床旁血液濾過(guò)。常規(guī)法切取病肝，風(fēng)病肝呈混合性結(jié)節(jié)性肝硬化，體積縮小，右肝葉內(nèi)見(jiàn)球形腫塊。肝門(mén)及腹膜示見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，脾臟腫大，無(wú)腹水。原位吻合肝臟血管，開(kāi)放血流后很快即有金黃色膽汁流出。腎臟置于右髂窩，與髂外動(dòng)靜脈行端側(cè)吻合術(shù)。手術(shù)歷時(shí)12．5 h，無(wú)肝期1 h。術(shù)中輸紅細(xì)胞12 U。術(shù)后病理示中分化肝細(xì)胞性肝癌，免疫組化HBsAg (-)。
3 術(shù)后處理
患者術(shù)后應(yīng)用普樂(lè)可復(fù)、霉酚酸酯、抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白及皮質(zhì)類(lèi)固醇激素抗排異治療。于術(shù)后1周肝功能恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)后一直無(wú)尿，術(shù)后兩周出現(xiàn)鮮血尿，經(jīng)彩超、CT確診移植腎破裂。經(jīng)甲強(qiáng)龍沖擊治療，調(diào)整普樂(lè)可復(fù)濃度，應(yīng)用抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白及聯(lián)合床旁持續(xù)血液濾過(guò)腎臟替代治療后腎功逐漸恢復(fù)，至術(shù)后40 d腎功能
恢復(fù)正?！，F(xiàn)患者生活已完全自理，并能參加適量勞動(dòng)。
4 討論
一般認(rèn)為肝腎聯(lián)合移植(CLKT)的適應(yīng)證包括：①有某種因素引起的終末期肝衰和腎衰，如高尿酸血癥、家族性淀粉樣多神經(jīng)病、多囊肝多囊腎等；② 與肝臟疾病有關(guān)的進(jìn)行性腎臟疾病，如冷沉淀球蛋白血癥引起的黏膜增生性腎小球腎炎、IgG腎病、終末期乙型肝炎相關(guān)性腎炎；③ 與肝臟疾病無(wú)關(guān)的進(jìn)展期腎病，如糖尿病性腎病合并丙肝引起的肝硬化、神經(jīng)鈣調(diào)蛋白中毒引起的移植肝衰竭、終末期腎病合并乙肝或丙肝引起的肝硬化。
對(duì)于以上疾病作為肝腎聯(lián)合移植的指征已無(wú)大的爭(zhēng)議。但確定肝硬化患者腎功能不全是腎臟原發(fā)病引起還是與肝臟疾病有關(guān)的功能性改變較為困難。GRF30％或超過(guò)40％ 的腎小球硬化就有CLKT的指征。但若患者無(wú)原發(fā)的腎臟病變，只確診為肝腎綜合癥，則僅可作為單獨(dú)肝移植的指征。需要透析的患者，如l2周后仍需要透析維持，應(yīng)注意排除影響腎血供的因素存在，考慮腎臟活檢。關(guān)于CLKT患者生存率的報(bào)道較多，但差別比較大。Creput等報(bào)道肝腎聯(lián)合移植患者1年、3年的生存率分別為85％、82％，與單純肝移植的結(jié)果相似，但低于單純腎移植。Fong等[1]分析美國(guó)器官共享網(wǎng)(UNOS)資料，CLKT患者的5年生存率低于單獨(dú)腎移植(KAT)和胰腎聯(lián)合移植(PKT)，5年的移植腎存活率CLKT為58％，KAT為65％，PKT為69％。但將患者死亡時(shí)尚存活的移植腎臟納入統(tǒng)計(jì)后，三組的移植腎存活率沒(méi)有差別。CLKT移植腎排斥反應(yīng)的發(fā)生率低于后兩組，顯示移植肝對(duì)移植腎具有免疫保護(hù)作用，但其具體機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：肝臟釋放可溶性HLA I類(lèi)抗原中和抗體及細(xì)胞毒T細(xì)胞；供肝分泌有益于輔T細(xì)胞反應(yīng)的免疫調(diào)節(jié)分子和細(xì)胞因子；供肝攜帶具有免疫調(diào)節(jié)作用的白細(xì)胞、干細(xì)胞以及未成熟樹(shù)突細(xì)胞等。
總之，CLKT主要適用于終末期肝病伴有終末期腎病的患者；肝腎綜合癥不能作為CLKT的常規(guī)適應(yīng)癥，但如果肝腎綜合癥持續(xù)存在、活組織檢查顯示腎臟有明顯組織結(jié)構(gòu)異常者也應(yīng)考慮。接受CLKT患者感染的發(fā)生率高于單獨(dú)行肝移植者，功能性移植腎的生存率與同一供體的對(duì)側(cè)腎臟相同，而CLKT移植腎排斥反應(yīng)的發(fā)生率較低。本例患者腎移植術(shù)后移植腎功能衰竭，并肝硬化早期肝癌，為終末期腎病合并終末期肝病，只能依靠CLKT治療。
連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)能克服常規(guī)血液透析的某些缺陷，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，在危重患者中常常應(yīng)用[2]，并應(yīng)用于圍手術(shù)期的搶救。CRRT能緩慢、持續(xù)地清除毒素，使血液動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定；能精確調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，便于營(yíng)養(yǎng)支持治療；能清除炎癥介質(zhì)和部分中分子毒素，其治療適應(yīng)證范圍已擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、燒傷、急性胰腺炎。晚近，CRRT作為人工肝支持系統(tǒng)，治療肝功能衰竭[3]，也有報(bào)道CRRT應(yīng)用于復(fù)雜的心血管手術(shù)中[4]。肝腎聯(lián)合移植術(shù)是治療慢性肝、腎功能衰竭的有效方法，但手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，患者缺乏腎臟的調(diào)節(jié)功能，手術(shù)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定很難維持。本例手術(shù)術(shù)中采用右側(cè)股靜脈左上肢動(dòng)靜脈瘺轉(zhuǎn)流術(shù)，持續(xù)床旁血液濾過(guò)。在手術(shù)過(guò)程中持續(xù)清除酸性代謝產(chǎn)物、鉀離子、炎癥介質(zhì)，避免了在無(wú)肝期結(jié)束恢復(fù)門(mén)靜脈血循環(huán)時(shí)，由于回心血量突然增多導(dǎo)致液體負(fù)荷過(guò)重，及大量酸性代謝產(chǎn)物、鉀離子、炎癥介質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)心功能的影響，防止引起起循環(huán)不穩(wěn)定。
本例患者于術(shù)后即發(fā)生腎功能不全，腎功能不全可發(fā)生于肝移植期間或肝移植后，早期的腎功能不全可由手術(shù)、術(shù)中出血、轉(zhuǎn)流及治療方法等引起，由于其對(duì)預(yù)后有顯著影響因此必須處理好。移植后的腎功能不全可持續(xù)一段時(shí)間，有時(shí)需要一段時(shí)間的腎臟替代治療。原位肝移植(OLT)患者移植后的腎功能不全也可由與肝臟疾病相關(guān)的腎臟疾病發(fā)展而來(lái)。Ojo等[5] 的分析顯示，肝移植后5年慢性腎衰竭的發(fā)生率為18％，高于心臟移植、心肺聯(lián)合移植及單純肺移植后的發(fā)生率，但低于小腸移植。發(fā)生慢性腎衰竭后患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)性增加，但在行腎移植后下降。該分析還顯示使用環(huán)孢霉素A時(shí)慢性腎衰的發(fā)生率高于普樂(lè)可復(fù)。手術(shù)前的高血壓、丙型肝炎以及糖尿病可增加腎衰的發(fā)生。鈣調(diào)蛋白抑制劑的腎臟毒性作用是術(shù)后腎功能不全的重要原因之一，人們?cè)噲D使用硫唑嘌呤替代鈣調(diào)蛋白抑制劑，但結(jié)果不僅未能減少腎功能不全，反而增加了急性排斥反應(yīng)的發(fā)生[6]。有報(bào)道認(rèn)為將環(huán)孢霉素A轉(zhuǎn)換成FK506的治療效果越早越好，排斥反應(yīng)的發(fā)生率也較低。如果肝移植后的腎功能損害不嚴(yán)重，可在使用驍悉(MMF)的同時(shí)應(yīng)用小劑量的鈣調(diào)蛋白抑制劑，但在肝移植1年之內(nèi)以及有過(guò)激素抵抗性排斥反應(yīng)的患者除外。在肝移植后的腎功能不全患者中，有6％～15％ 發(fā)展至終末期腎病。
除了變換免疫抑制劑，還要注意肝移植患者的血壓情況，如果高血壓病惡化或患者對(duì)降壓藥耐受，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。對(duì)慢性腎病的研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素受體變異者更易發(fā)展為終末期腎病[7]，目前尚無(wú)研究證實(shí)ACEI或ARB能夠阻止其發(fā)展。Gallon[8]等研究顯示，患者的ACE基因D／D多態(tài)性在鈣調(diào)蛋白抑制劑腎臟損傷方面具有重要作用。已有報(bào)道使用MMF及ARB治療鈣調(diào)蛋白抑制劑引起的腎臟損傷的實(shí)驗(yàn)研究，但尚未見(jiàn)有臨床報(bào)道。Yang等[9] 用環(huán)孢霉素A建立的鈣調(diào)蛋白抑制劑腎毒性小鼠模型證實(shí)，應(yīng)用MMF與洛沙坦(一種ARB)能夠改善功能性腎臟損傷、結(jié)構(gòu)性腎臟損傷及表達(dá)鈣調(diào)蛋白抑制劑基因的腎臟損傷。本例中CLKT后移植腎功不全移植腎破裂，除上述因素外還應(yīng)考慮因患者曾行腎移植術(shù)，且因排擴(kuò)反應(yīng)發(fā)生移植腎功衰竭，體內(nèi)高PRA狀態(tài)。因此我們?cè)谛g(shù)后除應(yīng)用低毒性抗排異藥物、抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白外，還配合CRRT治療。CRRT并不是單純的腎臟替代，還通過(guò)其他機(jī)制發(fā)揮效應(yīng)[10]。CRRT使用合成膜濾器，不但生物相容性好，血膜反應(yīng)小，而且通透性好，還能持續(xù)清除各種大中分子的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、心肌抑制因子、緩激肽、血栓素等。上述物質(zhì)在誘發(fā)移植器官急性排斥反應(yīng)具有極其重要的作用，清除這些炎癥介質(zhì)，可阻止或減緩移植器官排斥反應(yīng)。在移植腎功能延遲(DGF)的患者中，應(yīng)用CRRT，療效明顯優(yōu)于其他血液凈化技術(shù)。CRRT可能對(duì)移植器官尚存在潛在的保護(hù)作用。
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劉宏偉，中國(guó)人民總醫(yī)院南樓心血管一科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于第三軍醫(yī)大學(xué)，2005年在軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院獲博士學(xué)位，長(zhǎng)期從事心血管病臨床工作。擅長(zhǎng)老年冠心病及周?chē)芗膊〉慕槿胫委?，曾承?dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目1項(xiàng)，獲軍隊(duì)科技獎(jiǎng)勵(lì)1項(xiàng)，發(fā)表文章三十余篇，主編專(zhuān)著2部，參編專(zhuān)著4部。
周?chē)鷦?dòng)脈一般指除冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈以外的主動(dòng)脈的分支，主要包括頸動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等。周?chē)鷦?dòng)脈硬化閉塞性疾病(PAOD)系指周?chē)鷦?dòng)脈由于粥樣硬化病變引起管腔進(jìn)行性狹窄或閉塞導(dǎo)致該動(dòng)脈供血器官或組織出現(xiàn)急性或慢性缺血的一組疾病，不包括動(dòng)脈功能性(血管反應(yīng)性)疾病或動(dòng)脈瘤疾病。由于PAOD涉及全身的周?chē)鷦?dòng)脈，而臨床癥狀和病理生理因所累及的動(dòng)脈而不同，在臨床上最常見(jiàn)的是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(LEAD)。
概述
周?chē)鷦?dòng)脈血管造影檢查是利用導(dǎo)管技術(shù)對(duì)周?chē)鷦?dòng)脈進(jìn)行放射影像學(xué)檢查，屬介入性診斷技術(shù)，是一種有創(chuàng)檢查方法，它和心臟的介入檢查方法一樣，都需要在心導(dǎo)管室完成。在局麻后，通過(guò)穿刺血管，送導(dǎo)管至靶血管，注入造影劑顯示血管形態(tài)和血流。檢查過(guò)程中，患者幾乎無(wú)明顯疼痛或不適感。
適應(yīng)證和禁忌證
超聲、螺旋CT、核磁共振等無(wú)創(chuàng)性檢查方法，能夠初步診斷周?chē)鷦?dòng)脈血管病變的部位和性質(zhì)，但要進(jìn)一步明確血管病變，確診并了解病變的性質(zhì)和范圍，需要行血管造影檢查。血管造影檢查能全面顯示血管的二維連續(xù)圖像，然后通過(guò)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行二維圖像重建，并可進(jìn)行精確的測(cè)量和評(píng)估。因此，與無(wú)創(chuàng)性檢查相比，血管造影檢查的圖像清晰度及準(zhǔn)確度高，能提供血液流動(dòng)信息，可反復(fù)注射造影劑以獲得最滿(mǎn)意效果，為下一步治療提供可靠的診斷，是其他任何檢查都不能替代、臨床上必不可少的診斷方法。
周?chē)鷦?dòng)脈血管造影的適應(yīng)證比較廣泛，臨床上考慮有頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等有明顯狹窄以及相應(yīng)的缺血癥狀者，為了進(jìn)一步明確診斷，或需要進(jìn)行介入治療和手術(shù)者，都可進(jìn)行血管造影檢查。
原則上沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證，但是由于是有創(chuàng)檢查，如下情況應(yīng)當(dāng)慎重進(jìn)行：嚴(yán)重心肺疾病不能平臥者，嚴(yán)重肝腎疾病而未進(jìn)行透析者，高熱及重癥感染未被控制者，凝血功能障礙者，碘劑過(guò)敏者。
術(shù)前準(zhǔn)備
周?chē)鷦?dòng)脈血管造影雖然不像心臟血管造影檢查那樣風(fēng)險(xiǎn)大，但畢竟是一種有創(chuàng)檢查，若術(shù)前對(duì)病情了解不夠，準(zhǔn)備不充分，就有可能給手術(shù)帶來(lái)一定的隱患，甚至可出現(xiàn)意外的嚴(yán)重并發(fā)癥。
詳細(xì)進(jìn)行術(shù)前檢查，全面了解患者的情況，包括住院的常規(guī)檢查。一般要作三大常規(guī)、血生化、傳染病抗原抗體、凝血指標(biāo)、心電圖、胸部x線檢查；特殊檢查如頸動(dòng)脈的狹窄病變應(yīng)作頸動(dòng)脈多普勒檢查以及頸動(dòng)脈核磁共振檢查，大體了解病變的情況；腎動(dòng)脈的狹窄病變除要作B型超聲波檢查外，更應(yīng)全面了解心、腦、腎臟的受損情況；下肢動(dòng)脈的病變術(shù)前要了解高位動(dòng)脈是否已經(jīng)完全閉塞，以便估計(jì)穿刺的部位以及能否進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺。此外，重要的是術(shù)者一定要親自檢查患者，了解雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，以便選擇插管部位。
周?chē)鷦?dòng)脈血管造影一般無(wú)需術(shù)前用藥，但是對(duì)部分容易緊張的患者，可給予少量鎮(zhèn)靜劑。雖然目前用的非離子型造影劑，但術(shù)前仍常規(guī)進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。周?chē)鷦?dòng)脈血管造影以經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺為主，很少以動(dòng)脈切開(kāi)的方法進(jìn)行，多從股動(dòng)脈入路，部分從橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈。預(yù)定的穿刺部位做局部皮膚準(zhǔn)備，如股動(dòng)脈穿刺做腹股溝區(qū)備皮，備皮應(yīng)雙側(cè)進(jìn)行。
術(shù)前要與患者及其家屬進(jìn)行談話，以便讓其了解檢查的必要性和主要的檢查過(guò)程，也應(yīng)當(dāng)讓患者和家屬充分理解檢查可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后穿刺部位的出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、造影劑過(guò)敏、動(dòng)脈內(nèi)斑塊意外脫落引起的重要臟器栓塞等。在患者和其家屬充分了解和同意后，常規(guī)辦理手術(shù)所有必要文件的簽字，文件具有法律作用。
患者本人術(shù)前要訓(xùn)練臥床排尿，部分患者特別是有前列腺肥大的老年患者，術(shù)后不能臥位排尿，需進(jìn)行導(dǎo)尿。由于長(zhǎng)時(shí)間平臥，術(shù)前應(yīng)當(dāng)少食或禁食。使用降糖藥物者短時(shí)間應(yīng)停用降糖藥。臨近檢查前要排便。
并發(fā)癥及處理
1 穿刺局部動(dòng)脈血栓形成及栓塞
術(shù)后應(yīng)觀察下肢動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如果出現(xiàn)明顯的搏動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)疼痛和皮膚顏色改變時(shí)，要進(jìn)行血管多普勒檢查。確定股動(dòng)脈以下血管急性閉塞時(shí)，立即進(jìn)行溶栓治療，股動(dòng)脈以上血栓閉塞時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血栓除去治療或血管外科手術(shù)。
2 重要器官栓塞及處理
主要有腦血管栓塞、腎臟栓塞及腸系膜動(dòng)脈栓塞等，其中最多見(jiàn)的是腦血管栓塞，一旦發(fā)生應(yīng)盡早溶栓和對(duì)癥治療。
3 動(dòng)脈夾層及處理
動(dòng)脈夾層以降主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈處多見(jiàn)，股動(dòng)脈很少發(fā)生。多由于導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷了原有的粥樣硬化斑塊，使斑塊破潰，引起急性動(dòng)脈夾層。這種夾層的走行和動(dòng)脈血流方向相反，因此治療上只需對(duì)癥處理，引起完全閉塞者要進(jìn)行血管外科治療。
4 局部出血及血腫
穿刺部位的出血和血腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，少量的出血和小血腫一般不需要處理，短期內(nèi)可自行吸收。血腫太大或腹膜后血腫發(fā)現(xiàn)太晚，或出血過(guò)多引起血壓低者應(yīng)立即進(jìn)行處理。首先重新壓迫止血，必要者給予輸液和輸血，如確定有腹膜后血腫者，請(qǐng)外科協(xié)助治療。
5 假性動(dòng)脈瘤
假性動(dòng)脈瘤主要與術(shù)后壓迫止血不當(dāng)或動(dòng)脈穿刺部位過(guò)低有關(guān)，表現(xiàn)為穿刺部位的搏動(dòng)性血腫和血管雜音，局部彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)自股動(dòng)脈到血腫內(nèi)的通道。直徑在3 cm以下的小假性動(dòng)脈瘤，只需進(jìn)行局部壓迫加壓包扎，限制活動(dòng)即可以消失，較大的假性動(dòng)脈瘤需要外科手術(shù)。
6 動(dòng)靜脈瘺
穿刺部位偶爾可引起動(dòng)靜脈瘺，多數(shù)是由于穿刺針貫穿動(dòng)靜脈后，沒(méi)能充分地壓迫止血所引起，可見(jiàn)局部搏動(dòng)性包塊和血管雜音。明確診斷要靠彩色多普勒檢查。多數(shù)需要進(jìn)行外科處理，部分經(jīng)過(guò)局部壓迫可以消失。
7 血管迷走反射
血管迷走反射多數(shù)發(fā)生在術(shù)后進(jìn)行股動(dòng)脈壓迫止血或突然終止壓迫時(shí)，患者表現(xiàn)為突然面色蒼白、大汗、氣促，心動(dòng)過(guò)緩或心率增快，血壓下降等。對(duì)于這種情況要立即進(jìn)行處理，心動(dòng)過(guò)緩者靜脈注射阿托品1 mg，血壓降低者給予2～5 mg多巴胺。
8 造影劑腎病
隨著現(xiàn)代造影技術(shù)的廣泛開(kāi)展，造影劑腎病日益受到人們的關(guān)注。造影劑腎病指應(yīng)用造影劑后新發(fā)生的、未發(fā)現(xiàn)其他原因的腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重[血肌酐(SCr)升高>25％或者絕對(duì)值升高>0.5 mg/dl]，一般在用造影劑后24～48小時(shí)發(fā)生，5～7天后SCr達(dá)到高峰，7～10天內(nèi)可恢復(fù)正常。為防治造影劑腎病，造影前應(yīng)盡可能停用ACEI及非甾體類(lèi)抗炎藥等不利藥物，應(yīng)盡量選擇等滲造影劑，減少造影劑用量。水化是目前使用最多、被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生的方法。
術(shù)后管理
單純的周?chē)鷦?dòng)脈血管造影術(shù)后，可以立即拔除動(dòng)脈鞘管，股動(dòng)脈穿刺部位放沙袋壓迫6小時(shí)，撤去沙袋后繼續(xù)平臥12～24小時(shí)，一般次日解除繃帶，下床活動(dòng)。橈動(dòng)脈的止血較簡(jiǎn)單，壓迫止血后不限制患者的步行活動(dòng)，一般2小時(shí)以后，可逐漸解除壓迫。
股動(dòng)脈途徑是動(dòng)脈血管造影和介入治療常采用的血管人路，術(shù)后通常采用人工壓迫止血的方法，但臥床時(shí)間延長(zhǎng)給患者帶來(lái)不適感以及可能增加住院費(fèi)用，為減少人工壓迫止血和縮短患者臥床時(shí)間，多種血管閉合裝置逐步進(jìn)入臨床以期降低局部并發(fā)癥。采用血管閉合裝置后，沙袋壓迫2小時(shí)，撤去沙袋后繼續(xù)平臥6小時(shí)，即可下地活動(dòng)。
術(shù)后要定期查看患者的心率、血壓，個(gè)別情況由于加壓包扎力度失當(dāng)，或患者下肢制動(dòng)不夠，而發(fā)生出血、滲血，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，以免大量出血。對(duì)足背動(dòng)脈的觀察可以了解下肢供血情況，與術(shù)前相比，股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，伴有肢體溫度、顏色改變時(shí)，應(yīng)考慮到可能有股動(dòng)脈血栓形成，需要立即進(jìn)行確診檢查和治療。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，使造影劑迅速排出，個(gè)別不能在平臥狀態(tài)下排尿者，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿，術(shù)后患者可正常進(jìn)食。
總之，周?chē)鷦?dòng)脈血管造影檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)的介入檢查手段，是診斷PAOD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是周?chē)鷦?dòng)脈血管介入治療前必須完成的操作過(guò)程，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，也要了解可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理措施。
舉例
1老年ACS 的臨床特點(diǎn)
1.1高齡者病死率高。
1.2老年人身患多種疾病易發(fā)生并發(fā)癥：易并發(fā)肺、腎、腦等其他重要器官的功能不全， 心性猝死及住院死亡率高。
1.3老年人心血管病理生理的改變： 老年人血管硬度增加，使心臟后負(fù)荷增加，心排血量減少， 左心室舒張功能不全；老年人血管再生功能下降，側(cè)枝血管形成不良；老年人對(duì)B-腎上腺刺激反應(yīng)減弱，使交感神經(jīng)系統(tǒng)在急性心肌損傷維護(hù)心臟功能中代償作用減弱；老年人多存在冠狀動(dòng)脈多支病變。
1.4對(duì)造影劑、抗血小板及抗凝等藥物耐受較差，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適、消化道出血、血細(xì)胞減少等。
1.5術(shù)后壓迫穿刺局部易形成下肢血栓、淤血、迷走神經(jīng)反射及假性動(dòng)脈瘤。
1.6由于下肢靜脈曲張發(fā)生率高及術(shù)前長(zhǎng)期臥床者較多， 術(shù)后易發(fā)生肺梗死。
1.7老年人常常有前列腺肥大易發(fā)生排尿困難。
1.8老年人發(fā)生ACS會(huì)不同程度的產(chǎn)生各種不良的心理反應(yīng)，如恐懼、思想顧慮重重、失眠、焦慮、抑郁、易怒、自卑、固執(zhí)、依賴(lài)性強(qiáng)、自我中心意思、要求苛刻等。
2護(hù)理
2.1心理護(hù)理 李夢(mèng)芳等的研究表明對(duì)于老年冠心病接受PCI 治療的患者給予有效的心理護(hù)理，能使其主動(dòng)配合診療和護(hù)理，這對(duì)改變患者的心態(tài)增加治療信心，從而延長(zhǎng)壽命，以及提高生存質(zhì)量具有重要意義。
2.1.1術(shù)前心理護(hù)理 及時(shí)向患者說(shuō)明手術(shù)目的、意義、方法、術(shù)式及預(yù)后效果，防止因擔(dān)心而引發(fā)焦慮。做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)， 用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解手術(shù)配合的注意事項(xiàng)。
2.1.2術(shù)中心理護(hù)理 對(duì)嚴(yán)重精神緊張、恐懼、焦慮的患者術(shù)中護(hù)士除與患者溝通交流外，還可囑患者深呼吸減輕焦慮，輕輕握住患者的手或輕輕拍拍患者的額頭以減輕恐懼和焦慮。
2.1.3 術(shù)后心理護(hù)理 對(duì)于憂郁的患者，護(hù)士應(yīng)針對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行解釋性心理治療，并配合松弛療法和生活指導(dǎo)。對(duì)偏執(zhí)易怒的患者，應(yīng)幫助其意識(shí)到必須改變自身的行為方式，學(xué)會(huì)控制情緒，減少心理因素對(duì)疾病的影響，注意調(diào)整心態(tài)，正確處理各種應(yīng)急事件的方法，增強(qiáng)心理防御能力。
3圍手術(shù)期的護(hù)理
3.1術(shù)前急救
3.1.1迅速評(píng)估高危險(xiǎn)度的ACS 必須迅速地評(píng)估患者是否有高度危險(xiǎn)的ACS，根據(jù)老年患者的主訴、病史、心電圖準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)臨床癥狀不典型的老年患者，除急查心電圖外，更應(yīng)加強(qiáng)血清心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白等相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前，選擇必要的緊急處置措施。
3.1.2快速處理和有效干預(yù) 高齡是ACS死亡最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。高齡也增加心力衰竭、心源性休克、心房顫動(dòng)和心肌穿孔的危險(xiǎn)。一旦老年患者明確了ACS 的診斷，快速和有效的干預(yù)即迅速開(kāi)始。吸氧，保持呼吸道通暢；盡早建立有效靜脈通道；持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)；止痛、鎮(zhèn)靜。
3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 急診PCI支架置入術(shù)必須在患者急診入院后90～ 120 min 完成，應(yīng)迅速建立有效的靜脈通道，一般選擇左上肢或左下肢的靜脈置入留置針，立即心電監(jiān)護(hù)，吸氧，給予鎮(zhèn)靜、止痛。予腹股溝和會(huì)備皮，導(dǎo)尿。AM I 患者通常在入科30 min 左右入導(dǎo)管室行急診PCI，部分心源性休克患者于床旁置入主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏術(shù)后入導(dǎo)管室，或于急診室置入臨時(shí)起搏器及IABP 后直接入導(dǎo)管室，由CCU 病房醫(yī)生及護(hù)士連接好除顫儀、攜帶急救藥品護(hù)送至導(dǎo)管室。
3.2術(shù)中搶救
3.2.1準(zhǔn)備搶救儀器、藥物；嚴(yán)密觀察病情。
3.2.2配合插管、擴(kuò)張 當(dāng)引導(dǎo)管或擴(kuò)張管插入冠狀動(dòng)脈時(shí)，很可能因機(jī)械刺激冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致痙攣，而引起心肌缺血，誘發(fā)心律失常時(shí)，給予相應(yīng)的抗心律失常藥物護(hù)理。
3.2.3術(shù)中及時(shí)肝素化，當(dāng)放置引導(dǎo)管后，立即靜脈推注肝素6000U～8000U，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)1h，應(yīng)每隔1h靜脈注射肝素1000U，防止血栓的形成。注意患者有無(wú)因冠狀動(dòng)脈血流被短暫中斷引起胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛，一旦出現(xiàn)，即按醫(yī)囑給肌肉注射度冷丁50 mg 或靜脈推注嗎啡稀釋液。
3.3術(shù)后護(hù)理
3.3.1 術(shù)后一般護(hù)理 患者回CCU 病房，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間，嚴(yán)密觀察有無(wú)術(shù)后心絞痛、穿刺局部有無(wú)出血、淤血、血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。外周血管并發(fā)癥較為常見(jiàn)，包括血管損傷、出血及血腫、動(dòng)靜脈瘺以及血栓性并發(fā)癥等。血管并發(fā)癥可能導(dǎo)致永久的損傷和致殘甚至發(fā)生死亡，因此，應(yīng)引起臨床的重視。
3.3.2心血管并發(fā)癥的護(hù)理 嚴(yán)重心律失常是老年急診PCI 術(shù)后死亡的重要原因；PCI術(shù)后易發(fā)生低血壓，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血壓變化。急性冠脈閉塞是最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)經(jīng)常了解和觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛癥狀，并動(dòng)態(tài)觀察心電圖表現(xiàn)，如有異常變化，立即通知醫(yī)生。
3.3.3造影劑反應(yīng)的護(hù)理：造影劑過(guò)敏所致的過(guò)敏性休克，也可能在應(yīng)用造影劑幾小時(shí)后發(fā)生。告知患者對(duì)比劑對(duì)腎臟有損害，早期適量多飲水，勤排尿，可減少造影劑在腎臟內(nèi)的儲(chǔ)積。
3.3.4穿刺局位及鞘管的護(hù)理 行股動(dòng)脈入路的患者應(yīng)保持平臥位，穿刺術(shù)肢自然伸直或微微外展，防止鞘管扭曲或斷裂。密切觀察鞘管處有無(wú)滲血，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)處理。
3.3.5抗凝、抗血小板治療期間的護(hù)理 老年急診PCI 患者血管脆性增加，易發(fā)生出血，因此要注意患者有無(wú)出血傾向，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，調(diào)整術(shù)后抗凝藥物的劑量，同時(shí)還要確?？鼓?、抗血小板藥物應(yīng)用到位，防止急性或亞急性血栓形成。
3.3.6 生活護(hù)理 對(duì)于老年急診PCI 患者術(shù)后應(yīng)給予舒適臥位。床頭可搖起20～30b，術(shù)側(cè)下肢自然伸直或外展，可適當(dāng)側(cè)臥，但避免暴力性屈伸動(dòng)作。為防止下肢靜脈血栓形成，可于術(shù)后做下肢活動(dòng)操飲食方面應(yīng)予以低鹽、低脂飲食，進(jìn)食不可過(guò)飽。有糖尿病及腎功能不全的患者更應(yīng)調(diào)整好飲食。
3.3.7康復(fù)指導(dǎo) 向患者說(shuō)明繼續(xù)服藥和定期復(fù)查的重要性，介紹植入血管支架和抗血小板治療可減少再狹窄及血栓形成。抗血小板治療目前采用的治療方案有： 服用波立維75 mg，1次/d，要1a左右；長(zhǎng)期服用， 阿司匹林0.1g～0.3g ，1 次/d，每月復(fù)查APT T1次。囑患者如發(fā)現(xiàn)有出血征象及其他不適及時(shí)到醫(yī)院就診。
參考文獻(xiàn)：
資料與方法
2001～2006年收治結(jié)核性支氣管擴(kuò)張患者25例，男16例，女9例；年齡29～43歲。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、反復(fù)小量咯血，其中2例有中大量咯血，6例無(wú)咯血。18例病灶相應(yīng)部位可聞及局限性濕性音，其中8例伴有干性音，其他患者未聞及干濕性音。18例既往有肺結(jié)核病史，并經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療，大多數(shù)患者在治療療程結(jié)束后發(fā)病，有3例為活動(dòng)性肺結(jié)核治療期間發(fā)病。
實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉增快3例，均為合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者，2例血沉＜30mm／小時(shí)，1例＞60mm／小時(shí)。10例白細(xì)胞輕度升高(10～15)×109/L，10例輕、中度貧血，痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性3例。
影像學(xué)檢查 均攝正、側(cè)位胸片，9例同時(shí)行支氣管碘油造影檢查，5例行胸部CT檢查。
結(jié) 果
本組中18例為反復(fù)小量咯血而來(lái)本院就診，既往有結(jié)核病病史者18例。25例結(jié)核分型：浸潤(rùn)型6例(24％)；慢性纖維空洞型5例(20％)；支氣管內(nèi)膜結(jié)核5例(20％)：肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)核4例(16％)；結(jié)核性胸膜炎5例(20％)。
25例正側(cè)位胸片中，21例胸片異常，主要表現(xiàn)為條索狀、斑片狀、卷發(fā)狀陰影，或僅表現(xiàn)為肺紋理增多、胸膜肥厚或肺不張，4例無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；3例胸部常規(guī)CT片，2例能明確顯示病灶，1例無(wú)明顯病灶顯示；9例支氣管碘油造影片中6例能顯示病灶部位，表現(xiàn)為花束狀、佛手狀、雞爪狀等形狀，另外3例未顯示病灶。本組中，患者支氣管擴(kuò)張病變與結(jié)核病灶的部位有關(guān)，支氣管擴(kuò)張位于結(jié)核病灶內(nèi)14例，其他11例位于結(jié)核病灶附近6cm內(nèi)或遠(yuǎn)端支氣管。以上肺支氣管擴(kuò)張病變?yōu)橹?6例，以下肺病變?yōu)橹?例，以中肺為主5例；以右肺為主14例，左肺為主11例：病變累及1個(gè)肺葉15例，同時(shí)累及2個(gè)肺葉7例，3個(gè)或3個(gè)以上肺葉2例。
討 論
肺結(jié)核是引起支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)原因之一，在肺結(jié)核病演變過(guò)程中，并發(fā)支氣管擴(kuò)張可達(dá)50％以上。按形成原因可分為以下幾類(lèi)：①胸膜粘連影響肺的發(fā)育，使支氣管屈曲，擴(kuò)張：②腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管壁，造成遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張；③支氣管內(nèi)膜充血水腫，干酪性分泌物及瘢痕攣縮，或由于結(jié)核病本身造成支氣管結(jié)構(gòu)破壞或引起繼發(fā)性炎癥，造成氣道阻塞；④支氣管管壁結(jié)構(gòu)改變，彈性下降而塌陷，另外周?chē)≡罾w維化對(duì)支氣管產(chǎn)生牽拉作用，也是支氣管擴(kuò)張形成的原因之一。伴隨擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈可產(chǎn)生栓塞、肥厚、擴(kuò)張或扭曲，常與肺動(dòng)脈終末支發(fā)生吻合，形成動(dòng)靜脈瘺，易破裂造成咯血。本組中患者咯血以反復(fù)小量咯血為主，與其他報(bào)道不完全一致。
結(jié)核性支氣管擴(kuò)張?jiān)赬線片主要表現(xiàn)為條索狀、斑片狀、卷發(fā)狀陰影，或僅表現(xiàn)為肺紋理肥厚或肺不張。亞段以下支氣管的輕微擴(kuò)張，在一般x線片甚至常規(guī)CT掃描片上難以發(fā)現(xiàn)，故需結(jié)合支氣管碘油造影，才能得以明確診斷。支氣管碘油造影呈念珠狀、花束狀、佛手狀、雞爪狀等形態(tài)，為較理想的診斷方法之一，但由于需患者較長(zhǎng)時(shí)間暴露于射線下，以及檢查后碘油長(zhǎng)期存積于支氣管內(nèi)和存在碘過(guò)敏可能等原因，患者有一定的心理顧慮，需做好解釋工作。
結(jié)核性支氣管擴(kuò)張與其他類(lèi)型支氣管擴(kuò)張相比，繼發(fā)于支氣管一肺組織感染性病變的支氣管擴(kuò)張常有先天性發(fā)育缺陷或幼年時(shí)患麻疹、肺炎、百日咳或慢性支氣管炎等病史，表現(xiàn)為咳大量膿性痰或反復(fù)咯血，可有杵狀指，常見(jiàn)于下葉基底支。左下葉支氣管細(xì)長(zhǎng)，與主氣管的夾角大，且受心臟血管壓迫，引流不暢，易發(fā)生感染，故左下葉支氣管擴(kuò)張更多見(jiàn)，呈網(wǎng)狀或卷發(fā)狀陰影，很少有支氣管狹窄，擴(kuò)張往往位于至少4級(jí)支氣管。而結(jié)核性支氣管擴(kuò)張好發(fā)于兩肺上部，尤以右上葉為多，這與肺結(jié)核好發(fā)部位有關(guān)，主要表現(xiàn)為反復(fù)少量咯血，少數(shù)患者出現(xiàn)中大量咯血，并在支擴(kuò)部位可聞及局限性水泡音或干鳴音，部分患者無(wú)陽(yáng)性體征，繼發(fā)感染時(shí)，可有發(fā)熱、咳膿性痰、胸悶、乏力等癥狀。除支氣管擴(kuò)張外，如肺內(nèi)游離結(jié)石病變致血管破裂或結(jié)核空洞內(nèi)Rusemuseen氏瘤動(dòng)脈破裂等也可引起咯血，僅憑病史與支氣管擴(kuò)張咯血難以鑒別，故應(yīng)及時(shí)行胸片、CT或支氣管碘油造影等檢查，同時(shí)，還應(yīng)與肺癌相鑒別，以免漏診。
咯血是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的癥狀之一，也是呼吸科常見(jiàn)急癥之一。輕者痰中帶血，嚴(yán)重者大咯血（咯血量>600ml），死亡率最高達(dá)50%[1]，是臨床危及患者身心健康的常見(jiàn)疾病。但因引起咯血的病因復(fù)雜多樣，在臨床診治過(guò)程中往往難以診斷。
現(xiàn)將我科收治的一例疑難復(fù)雜、反復(fù)咯血的高齡病人的診治經(jīng)過(guò)匯報(bào)如下：
1 病歷資料
患者XX，男，79歲，因“咯痰伴痰中帶血5天”入院。5天前患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)咯痰，痰少，痰中帶鮮血，每日2-4次，無(wú)畏寒、發(fā)熱、咽痛、胸痛，無(wú)潮熱、盜汗、乏力、納差、消瘦，無(wú)心慌、胸悶、氣緊等不適。患病以來(lái)，精神、進(jìn)食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：有高血壓病史20+年，口服“絡(luò)活喜、安博維”降壓，血壓控制佳。有糖尿病病史10+年，未使用胰島素或降糖藥，監(jiān)測(cè)血糖可。6+年前行“結(jié)腸癌切除術(shù)”，術(shù)后定期復(fù)查，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。7+月前行腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，左腎動(dòng)脈球球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù)，術(shù)后服用“波立維”抗血小板聚集。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過(guò)敏史。吸煙60年，每天20支。查體：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：134/78mmHg。神志清楚，無(wú)病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音及胸膜摩擦音。全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。肝脾臟肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。入院后查血常規(guī)提示紅細(xì)胞4.17*10^12/L，血紅蛋白128 g/L，白細(xì)胞 5.89*10^9/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率77.6%。肝腎功、電解質(zhì)、凝血常規(guī)正常。心肌酶譜、腫瘤標(biāo)志物正常。大小便隱血為陽(yáng)性，尿紅細(xì)胞17/HP；C-反應(yīng)蛋白5.80 mg/L，PCT 0.03ng/ml，血清淀粉樣蛋白 46.00 mg/L。體液免疫及細(xì)胞免疫未見(jiàn)異常，ANCA（―）。心臟彩超提示主動(dòng)脈瓣鈣斑，余心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常，左室收縮功能測(cè)值正常，舒張功能降低。胸部CT（見(jiàn)圖一，2012-8-2）提示雙肺紋理增多紊亂，雙肺透光度增強(qiáng)，雙肺散在可見(jiàn)淡薄密度影及小條索影，以右肺中葉外側(cè)段明顯，雙肺散在亦見(jiàn)小結(jié)節(jié)影，約0.1-0.3cm，氣管及葉段支氣管開(kāi)口通暢，縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)增大，心臟未見(jiàn)增大，心包少量積液，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液，主動(dòng)脈瓣、左右冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈壁鈣化。腹部CT提示腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后，腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)支架置入，支架外腔內(nèi)見(jiàn)大量血栓形成，未見(jiàn)造影劑漏出，左腎動(dòng)脈近段見(jiàn)支架置入。結(jié)合病史、體征以及輔助檢查入院時(shí)考慮咯血原因可能為：1、肺部感染；2、肺部腫瘤？；3、藥物因素；4、其他因素（支氣管擴(kuò)張、心臟原因、血管畸形等）。因患者出血量較少，每日不足50ml，不排除咽喉部出血可能，行纖維喉鏡檢查提示未見(jiàn)異常，排除了咽喉部疾病所致出血，而結(jié)合胸部CT、心臟彩超檢查心臟疾病所致咯血可能性小，主要考慮肺部感染或者腫瘤、藥物因素可能性大，給予特治星抗感染、止血藥物治療，并停用波立維，同時(shí)篩查特殊病原菌感染，痰涂片查分枝桿菌、痰培養(yǎng)以及PPD皮試均為陰性，痰脫落細(xì)胞未查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞?？垢腥局委?周后，咯血無(wú)好轉(zhuǎn)，同時(shí)復(fù)查胸部CT較前加重，右肺中葉外側(cè)段淡薄密度影、磨玻璃影明顯增多（見(jiàn)圖二，2012-8-16），停用抗生素，考慮到心血管風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)停用止血藥物。進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查提示左肺正常，右肺中葉支氣管外側(cè)段少量血跡，吸出后見(jiàn)右側(cè)各級(jí)支氣管粘膜光滑，管腔通暢。纖支鏡刷片未查見(jiàn)分枝桿菌及腫瘤細(xì)胞。胸部血管CT三維重建增強(qiáng)掃描示：雙肺散在可見(jiàn)淡薄密度影及小條索影，以右肺中葉外側(cè)段明顯，雙肺亦見(jiàn)散在小結(jié)節(jié)，約0.1-0.3cm；雙側(cè)肺動(dòng)靜脈顯示清晰，未見(jiàn)充盈缺損。行PET-CT提示右肺中葉糖代謝增高，惡性腫瘤不排除，右肺中葉間質(zhì)性改變，肺泡內(nèi)積血可能。但結(jié)合患者一般情況及多次脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，以及三次胸部CT短期內(nèi)改變明顯（淡薄密度影、磨玻璃影及實(shí)變影病灶明顯增多）的特點(diǎn)（圖一，圖二，圖三），暫不考慮惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。經(jīng)多科會(huì)診討論，患者知情同意后，行支氣管動(dòng)脈造影（圖四，2012-9-14）提示雙肺慢性感染后肉芽組織增生所致右側(cè)支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支出血，予明膠海綿栓塞治療。行栓塞治療后，患者咯血顏色轉(zhuǎn)為咖啡色，一周后咯血完全停止。
2 討論
咯血是一種臨床癥狀， 其病因復(fù)雜， 不僅可由呼吸系統(tǒng)疾病引起， 也可由循環(huán)系統(tǒng)或全身性疾病引起， 咯血的常見(jiàn)病因包括呼吸系統(tǒng)疾病如急慢性支氣管炎， 支氣管擴(kuò)張， 肺癌， 肺炎， 肺結(jié)核， 肺膿腫， 肺寄生蟲(chóng)病， 肺囊腫， 肺動(dòng)靜脈瘺等； 循環(huán)系統(tǒng)疾病如二尖瓣狹窄， 急性左心功能衰竭， 高血壓病， 先天性心 臟病等； 全身性疾病如白血病，血友病， 血小板減少性紫癜， 再生障礙性貧血， 彌漫性血管內(nèi)凝血， 鉤端螺旋體病， 流行性出血熱， 白塞病， 肺出血腎炎綜合征， 子宮內(nèi)膜異位癥等[2]。
判斷咯血的嚴(yán)重程度及引起咯血的原因非常重要， 涉及如何采取有效的治療措施及對(duì)預(yù)后的正確判斷。一般根據(jù)體格檢查、胸部 X 線片、 胸部 CT 、支氣管鏡檢查結(jié)果等對(duì)咯血病因進(jìn)行判斷。就理論上而言， 任何咯血均是由于肺部血管破裂導(dǎo)致出血進(jìn)入支氣管而引起， 往往由壓力高、循環(huán)血量少的體循環(huán)支氣管動(dòng)脈破裂所引起， 由壓力低、循環(huán)血量大的肺循環(huán)動(dòng)脈引起的咯血少見(jiàn)。引起支氣管動(dòng)脈破裂的疾病包括支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、肺部感染性炎癥、支氣管肺癌等， 這些疾病在 HRCT 上均有特定表現(xiàn)， 而肺血管畸形、肺栓塞在增強(qiáng)掃描時(shí)有特定表現(xiàn)[3]。盡管如此， 仍有7% ～ 25%的咯血找不到原因。
本例患者年齡大，病史復(fù)雜，合并癥多，咯血病因難以確定。入院后結(jié)合病史以及癥狀，安排了心臟彩超檢查排除了循環(huán)系統(tǒng)疾病，安排纖維喉鏡檢查排除了咽喉部疾病，停用波立維排除藥物因素所致，另外患者既往無(wú)全身免疫系統(tǒng)疾病癥狀以及疫區(qū)接觸史，免疫相關(guān)檢查陰性，排除了結(jié)締組織疾病、傳染病等少見(jiàn)病所致咯血?？┭蚣性诜尾考膊?，結(jié)核相關(guān)檢查排除了肺結(jié)核，CT檢查排除了支氣管擴(kuò)張，而肺部炎癥、肺部繼發(fā)腫瘤以及肺部支氣管血管病變可能為此次反復(fù)咯血的罪魁禍?zhǔn)?。最終行支氣管動(dòng)脈造影證實(shí)此次咯血為右側(cè)支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支血管出血，予明膠海綿行支氣管動(dòng)脈栓塞治療后咯血好轉(zhuǎn)。
對(duì)于咯血的臨床治療，目前分為傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療，介入治療以及外科手術(shù)治療三大塊。內(nèi)科藥物治療包括垂體后葉素、酚妥拉明、普魯卡因、H2受體阻滯劑、奧曲肽以及常規(guī)止血藥物等等，其聯(lián)合應(yīng)用有效率可達(dá)到73.6-94.6%[4]，本例患者出血量不大，且受合并疾病的限制，未使用垂體后葉素、酚妥拉明等藥物，經(jīng)卡絡(luò)磺鈉、云南白藥、安絡(luò)血等止血藥物和抗感染治療后效果不佳。介入治療作為近20年來(lái)發(fā)展最快的學(xué)科，在咯血治療中占據(jù)了非常重要的地位，其主要包括經(jīng)氣管鏡藥物治療和支氣管動(dòng)脈栓塞治療，尤其是支氣管動(dòng)脈栓塞治療因其高效、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)在大咯血以及反復(fù)咯血治療中起到了重要作用。而手術(shù)治療僅適用于大出血經(jīng)保守治療無(wú)效，有窒息風(fēng)險(xiǎn)者或者經(jīng)保守治療止血后需進(jìn)一步治療原發(fā)疾病的患者[5]。
文獻(xiàn)報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血有效率達(dá)75.5 ～ 90%， 復(fù)發(fā)率 21.4%[6]。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要與栓塞劑的選擇、供血?jiǎng)用}的漏栓以及原發(fā)疾病的進(jìn)展有關(guān)。引起咯血的主要血管為支氣管動(dòng)脈常發(fā)自胸主動(dòng)脈，但也可異常起源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干、甲狀頸干、心包隔動(dòng)脈、隔下動(dòng)脈和 腹主動(dòng)脈。另外支氣管靜脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈和肺泡毛細(xì)血管等也可為出血血管。因此在術(shù)中應(yīng)盡可能找出所有供血血管即使支氣管動(dòng)脈造影沒(méi)有明顯的對(duì)比劑溢出征象也可將其栓塞以降低復(fù)發(fā)率，另外積極治療原發(fā)疾病也可降低其復(fù)發(fā)[7]。本例中患者經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后咯血癥狀消失，治療效果明顯。
通過(guò)對(duì)本例患者的診治，我們認(rèn)識(shí)到咯血病因復(fù)雜，很多時(shí)候診斷困難，其治療方法多樣，要依據(jù)患者情況合理制定治療方案；支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療咯血的一種有效、安全的方法，可作為內(nèi)科治療無(wú)效患者的首選方案，另外在治療咯血癥狀的同時(shí)，要注意原發(fā)疾病的治療，防止咯血反復(fù)發(fā)生。
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[關(guān)鍵詞] 肱動(dòng)脈;冠狀動(dòng)脈;介入術(shù);并發(fā)癥;護(hù)理
[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)06(c)-100-02
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架術(shù),給冠心病的治療提供了新的方法[1]。經(jīng)肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈穿刺基本上取代了股動(dòng)脈穿刺,橈動(dòng)脈僅適用Allen實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性部分患者且常引起動(dòng)脈痙攣或閉塞等[2]。故經(jīng)肱動(dòng)脈PCI 研究已成為熱點(diǎn)[3]。本文中筆者對(duì)本院2007年5月～2009年12月218例冠心病患者實(shí)行經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺介入術(shù)(PCI),對(duì)治療及護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)穿刺口并發(fā)癥發(fā)生及護(hù)理情況。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院2007年5月～2009年12月PCI患者218例為研究對(duì)象,男172例,女46例,年齡34～81歲。其中,穩(wěn)定型心絞痛106例,不穩(wěn)定型心絞痛88例,心肌梗死24例。
1.2 治療方法
患者均在常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等藥物的基礎(chǔ)上,術(shù)前3 d給予氯吡格雷75 mg,每天1次或噻氯匹啶250 mg,每天2次。急診手術(shù)術(shù)前立即嚼服氯吡格雷300 mg。術(shù)前做青霉素、碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)及常規(guī)測(cè)量雙上肢血壓波動(dòng)范圍、觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)情況。導(dǎo)管室局麻下于右上肢肘關(guān)節(jié)肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)針,置入鞘管,將導(dǎo)管送達(dá)冠狀動(dòng)脈入口,進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI。術(shù)畢,壓迫穿刺口止血,繃帶加壓包扎。
2 結(jié)果
218例患者均手術(shù)成功。術(shù)后3例患者出現(xiàn)不同程度的出血,1例形成血腫;2例發(fā)生迷走神經(jīng)發(fā)射;5例患者感到術(shù)側(cè)肢體有不同程度的疼痛。給予及時(shí)對(duì)癥處理均恢復(fù)良好,痊愈出院。
3并發(fā)癥及其護(hù)理
3.1并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素
3.1.1 年齡、疾病狀態(tài)近年來(lái)介入技術(shù)已取得很大進(jìn)步,通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)75歲以上高齡患者發(fā)生并發(fā)癥概率明顯高于年輕患者,尤其是合并腦血管意外、周?chē)芗膊?、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等患?因此,術(shù)前選擇病例時(shí)要嚴(yán)格把關(guān),以免手術(shù)失敗。
3.1.2技術(shù)熟練程度 肱動(dòng)脈路經(jīng)介入術(shù)操作難度小于橈動(dòng)脈路徑,和股動(dòng)脈路徑等同。術(shù)者技術(shù)熟練程度與并發(fā)癥發(fā)生呈正相關(guān)。并發(fā)癥發(fā)生多由于器械選擇不當(dāng)和操作不當(dāng)及抗凝藥應(yīng)用過(guò)量等有關(guān)。
3.2 并發(fā)癥護(hù)理
3.2.1 穿刺部位出血、血腫肱動(dòng)脈位置表淺、易于壓迫止血,所以大出血者較少見(jiàn)。但是如果術(shù)后壓迫時(shí)間過(guò)短或壓迫不夠用力、不注意肘部相對(duì)制動(dòng)或術(shù)期應(yīng)用大量抗凝劑等均易引起局部皮下出血,出血較多者可在局部形成血腫。因此術(shù)后要保持術(shù)側(cè)肢體相對(duì)制動(dòng),穿刺部位壓迫止血30 min后用彈力繃帶加壓包扎,每2～4小時(shí)根據(jù)血運(yùn)情況松綁繃帶,注意觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色與溫度以及尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,如果患者術(shù)側(cè)肢體發(fā)麻、顏色青紫,提示包扎過(guò)緊,立即調(diào)整繃帶松緊度;如果穿刺處出血或血腫,提示包扎過(guò)松或移位,立即重新加壓包扎。皮下出血一般于2～4周吸收,必要時(shí)予理療促進(jìn)吸收。上述3例出血有1例壓迫時(shí)間過(guò)短,1例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)繃帶位置下移,1例血腫可能與抗凝藥物應(yīng)用有關(guān)。經(jīng)過(guò)及時(shí)處理均恢復(fù)良好,痊愈出院。
3.2.2 肱動(dòng)脈痙攣 Goldberg等報(bào)道橈動(dòng)脈路徑PCI動(dòng)脈痙攣發(fā)生率為30%,可能與橈動(dòng)脈細(xì)小、患者有高血壓、周?chē)懿〉扔嘘P(guān)。而肱動(dòng)脈較橈動(dòng)脈粗大,對(duì)技術(shù)熟練穿刺者基本上能避免此并發(fā)癥發(fā)生。
3.2.3 肱動(dòng)脈閉塞 由于上肢的尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈均是肱動(dòng)脈的分支,所以肱動(dòng)脈閉塞是該手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生原因可能與穿刺插管時(shí)器械損傷血管內(nèi)壁,使血小板在局部聚集或術(shù)后加壓包扎時(shí)用力過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致血流阻斷有關(guān),故術(shù)者不僅要熟練掌握穿刺技術(shù),且操作時(shí)要避免損傷血管,所用導(dǎo)管及患者進(jìn)行肝素化處理,同時(shí)還要注意術(shù)后壓迫穿刺口時(shí)力度適宜,加強(qiáng)術(shù)側(cè)肢體的觀察,并注意患者的主觀感受,必要時(shí)可行超聲多普勒了解血供情況。
4 討論
PCI作為檢查、治療冠心病的一種重要方法,已在臨床上廣泛應(yīng)用,在很大程度上取代了冠脈旁路移植術(shù)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺患者術(shù)后需臥床12～24 h,且有較多的穿刺部位并發(fā)癥,如出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺具有創(chuàng)傷小、易止血、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[4],現(xiàn)已被絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員和患者所接受。強(qiáng)化操作者專(zhuān)業(yè)技術(shù),加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后病情觀察,及時(shí)給予對(duì)癥處理,是保證手術(shù)成功的重要措施之一。
[參考文獻(xiàn)]
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