時間：2023-05-30 09:15:12
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇大病統籌，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1新型農村合作醫療制度執行中存在的問題
1.1資金來源結構單一，數額明顯不足新農合強調由個人繳費、集體扶持和政府支持相結合的籌資方式，但自2003年新農合實施以來，資金來源結構單一、數額明顯不足已成為其運行的一大難題。新農合運行初期，中央財政每年對中西部地區除市區外參合的農民每年按人均10元的補助金，地方財政也提供不低于10元的配套補助，農民個人每年的繳費標準不應低于10元，共同組成新農合基金。2008年3月衛生部、財政部聯合《關于做好2008年新型農村合作醫療保險工作的通知》，規定從2008年開始各級財政對參加新農合農民的補助標準提高到每年80元/人，其中，農民個人繳費增加到20元。雖然新農合補助標準有所提高，但因部分地區農民參合積極性不高，以及當前農民看病需求相應的提高，新農合資金數額明顯不足，籌集水平還很低。
1.2不能有效防止農民因病致貧、因病返貧現象的發生新農合自試點以來，在解決農民看病難、看病貴的問題上發揮了很大的作用。但與此同時，還有相當數量的農民因家庭貧困未能參加新農合，因醫療費用太高而不去醫院就醫或需要住院時放棄治療的現象非常普遍。根據第三次國家衛生服務調查的結果，2003年我國農村兩周就診率達到45.8%，比1998年提高了12.6個百分點，2003年我國農村的自我醫療比例為31.4%。這說明農村的自我醫療比例相對較低，但未就診率卻在提高。由此可見，農村居民放棄治療的現象比以前更為普遍[2]，“小病扛、大病拖”，因病致貧、因病返貧的現象時有發生。
1.3農民參合積極性不高，參合率低自2003年試點以來，參合的人數已從2004年的0.8億人上升到了2008年的8.15億人，參合率也達到了91.53%（表1），取得了巨大成效。盡管如此，我國部分地區農民參合的積極性并不高，甚至有的農民在參合后由于種種原因又選擇了退出[3]。尤其是在經濟條件較為落后的地區，農民對新農合始終抱著觀望的態度。作為農業大國，我國的農民人數約為9億人，占全國總人數的60%以上。按91.53%的參合率計算，未參加新農合的農民人數仍不容忽視。新型農村合作醫療制度執行中存在的問題及對策研究劉尚洪，茍亞寧蘭州理工大學人文學院，甘肅蘭州7300501.4存在受益面窄，保障力度不夠的問題雖然新農合在運行以來取得了巨大成績，其覆蓋面不斷擴大，但同時也應該看到，部分農民在得病后仍然得不到應有的保障，而這些疾病常是一些非大病卻危害不輕的慢性疾病、常見病或多發病。農民長期受這些疾病的困擾既得不到有效醫治，也得不到有效保障，便不會去參加新農合，致使新農合受益面窄，無法保障大多數農民的看病需求。除了受益的疾病有限制外，農民的補償水平也是非常有限的，目前，新農合對住院患者進行補償的受益面窄，對門診和慢性疾病病人考慮較少，這樣就不利于疾病的早發現、早診斷、早治療，也不利于新農合的可持續發展。
2新型農村合作醫療制度執行中存在問題的原因
2.1“自愿參合”原則排斥了困難群體，導致了“逆向選擇”目前中央政府推行新農合制度堅決貫徹農民“自愿”原則，主要考慮到新農合作為一個創新的制度，農民接受它會有一個了解、認識、理解的過程，避免出現舊的合作醫療失敗的局面。這種體制選擇上要求農民“自愿參合”，不強求，并要求參合農民按規定繳納費用。但現實情況是，參合農民多為家庭經濟條件比較好，或是年齡較小和較高的高風險人群，大部分青年農民和貧困農民因經濟原因而不參合。這就導致了新農合實際運行中排斥了困難群體，產生了“逆向選擇”，形成了“劫貧濟富”的矛盾局面，加劇了不平等，違背了社會保障的理念，影響了新農合的保障能力與公平性，并與社會醫療保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的[4]。
2.2統一的繳費標準忽視了不同家庭的承受能力，有失公平性新農合試點初期采取的是人均負擔10元或20元的基本繳費形式。這種繳費方式固然操作簡單，方便管理，但并沒有考慮到我國不同地區、不同農民家庭之間的收入差距，會造成農村低收入家庭的繳費負擔相對較大。尤其是我國的西部地區，農民經濟條件普遍較差，一些家庭人口比較多，收入較高的家庭一般愿意參合；但對于收入較低的貧困家庭，每人10元或20元的參合費仍是一筆不小的開支，而且繳納后不能馬上見效，考慮到承受能力和患大病的概率，這些家庭往往放棄參合，從而失去了參與新農合的積極性[5]。這樣就影響了新農合的覆蓋面，也使這些地區的籌資困難局面更加嚴重。
2.3報銷手續繁瑣，影響了農民參合的積極性新農合的就診患者在完全自費后，拿著醫院開具的發票去所在轄區政府機關申請報銷。新農合規定，參加合作醫療的農民需要在定點的市（縣、鄉）的醫院去報銷；農民辦理住院醫療費用報銷時，要提供合作醫療證、身份證、出院證明、轉診證明和交費單據等；對非定點醫療機構的發票審核更加嚴格，特別是區縣以外就醫報銷手續十分繁瑣，使外出務工人員難以感受到新型農村合作醫療政策的優惠[6]。
2.4以“大病統籌”為主的補償方案導致新農合受益面小，影響了保障力度以“大病統籌”為主的新農合，重點是解決農民因患地方病、傳染病等大病而出現的因病致貧、因病返貧問題，其在實際運行中也發揮了重要的作用。但片面強調“保大病”，而忽視基本醫療保障的制度執行中存在著明顯的缺陷，具體表現在：①大病具有發生頻率低的特點，這就必然造成新農合受益面小的問題。據統計，新農合受益人數占參保人數的比率僅為3%～5%[7]。②影響農民健康狀況的一般是常見病、多發病和慢性病，甚至許多大病也是農民得了小病后不愿意或無錢醫治而“扛成”大病。只以大病為主進行醫療補償，事實上就是放棄了對大多數農民基本醫療保障的責任。③在部分試點縣（區）嘗試的對一般門診的醫療費用補償，并不是從預防疾病的目的出發，而是為了吸引更多的農民參加新農合，并且門診費用的補償水平低，門診支出在合作醫療基金支出總額中也僅占20%~30%[8]，保障力度不夠。
3完善我國新型農村合作醫療制度的對策
3.1逐漸變“自愿參合”原則為“強制參合”原則“自愿”式的保障，沒有“強制型”的保障更加有力。唯有“強制”保障資金、管理體制才是健全的，才能有效防止新農合運行中的“逆向選擇”困境，真正解決農民看病難、看病貴的問題[9]。當前，可考慮從兩個方面入手，達到“強制參合”的目的。①可通過立法來實現，要提高我國醫療保險的立法層次，實現人大立法，制定全國統一的“社會保障法”或“新型農村醫療保險法”，將各級政府和農民在新農合中的權利和義務以法律條款的形式明確下來，尤其要強調農民“人人參合”，杜絕“逆向選擇”現象的出現。②在當前立法還沒有實現的情況下，應該根據各地實際情況，特別是在中西部經濟發展水平較低的農村地區，政府可考慮逐漸采取政策上的“強制參合”原則，保證每個農村居民都能夠參合，提高新農合的覆蓋率，真正解決農民看病難、看病貴問題，防止貧困農民因病致貧、因病返貧現象的發生。
3.2根據各地經濟發展水平，探索不同標準的醫療保險模式應因地制宜、區別對待，建立科學合理的醫療保險系統和籌資機制，可從3個方面實施。①經濟發達的東部沿海地區，農民經濟條件較好，可采取自愿原則，探索其他醫療保險模式，鼓勵農民參加商業保險，提高其賠付率，減輕財政負擔。②中部地區的農民經濟水平高于西部地區，可適度采取強制原則，嚴格貫徹執行衛生部《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》中關于“農民個人繳費由每人每年20元增加到30元”的繳費標準，提高新農合籌資水平。③西部地區農民普遍比較貧窮，也是因病致貧、因病返貧現象最為突出的地區，必須采取強制原則，但需要加大財政補貼，尤其是中央財政的支持和幫助，做好特困家庭、“五保”家庭的參合工作；進一步發展農村醫療救助制度，可以嘗試在新型農村合作醫療定點醫療機構中選擇設立專門的醫療救助定點機構[10]，對于符合標準的貧困家庭，免費資助其參加新農合，減輕農民負擔。
第二條 本辦法所稱市屬國有破產企業和市屬國有困難企業退休人員（以下簡稱破產企業和困難企業退休人員）是指下列人員：
（一）2001年基本醫療保險制度建立前經法定程序已經破產，沒有重組并與勞動者解除勞動關系的市屬國有破產企業的退休人員；
（二）2001年基本醫療保險制度建立后經法定程序破產，無力按《河南省人民政府關于印發河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見的通知》（豫政〔1999〕38號）規定繳納10年基本醫療保險費、沒有重組并與勞動者解除勞動關系的市屬國有破產企業的退休人員；
（三）已停產一個自然年度以上、職工已連續半年以上未發工資的市屬國有困難企業的退休人員；
（四）在失業保險經辦機構辦理退休手續的原國有企業的失業人員。
第三條 破產企業退休人員認定，由人民法院指定的清算組或者破產企業主管部門向市勞動保障行政部門提出申請，并提供下列材料：
（一）法院破產裁定書；
（二）破產企業退休人員基本情況等有關材料。
困難企業退休人員認定，由困難企業持上年度及本年度本企業職工工資月報表、上報財政部門的有關統計報表等有關材料，向市勞動保障行政部門提出申請。
第四條 市勞動保障行政部門收到申報材料后，應當在30日內會同市財政、市國資委、市經委和企業主管部門共同審查核實，作出認定結論。對符合本辦法第二條規定條件的退休人員，由市醫療保險經辦機構為其辦理《鄭州市大病統籌醫療保險手冊》，享受大病統籌醫療保險待遇；不符合條件的，由市勞動保障行政部門給予書面答復，并告知原因。
第五條 破產企業和困難企業退休人員大病統籌醫療保險籌資標準，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集。
第六條 破產企業退休人員大病統籌醫療保險費由市財政提供。
困難企業退休人員大病統籌醫療保險費企業無力解決的，可由企業提出申請，經市國資委審核同意后，向市財政部門借款，待企業經營好轉時由企業歸還。企業確實無力還款的，由市國資委負責在企業改制或破產時，從企業資產或企業破產財產中扣除，歸還市財政部門。
第七條 破產企業和困難企業退休人員大病統籌醫療保險專項資金由市醫療保險經辦機構負責管理，單獨建帳，獨立核算。
第八條 享受大病統籌醫療保險待遇的破產企業和困難企業退休人員不建立個人帳戶，門診醫療費用由個人負擔，在定點醫療機構住院、門診規定病種治療及家庭病床、外地就醫等醫療費用，按照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》享受基本醫療保險統籌基金支付待遇。
第九條 享受大病統籌醫療保險待遇的破產企業和困難企業退休人員，應當按照《鄭州市城鎮職工商業補充醫療保險暫行辦法》（鄭政辦文〔2000〕152號）的規定，繳納商業補充醫療保險費，享受超過基本醫療保險封頂線的商業補充醫療保險待遇。
第十條 困難企業退休人員享受大病統籌醫療保險待遇期限暫定為一個自然年度。一年期滿后仍符合享受大病統籌醫療保險待遇條件的，應當按照本辦法規定重新提出申請，進行認定。
困難企業生產經營好轉的，可向市勞動保障行政部門提出申請，按正常參保形式為其職工辦理參保手續，市醫療保險經辦機構為其職工和退休人員建立個人帳戶，享受基本醫療保險規定的門診和住院待遇。
第十一條 破產企業和困難企業退休人員大病統籌醫療保險工作，由市勞動保障行政部門、市財政部門負責組織實施，市醫療保險經辦機構負責經辦。
關鍵詞：大病保險；整體性治理；異地結算；可行性
在中國經濟高速發展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問題。2012年 8月，國務院六部委共同《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，各地政府紛紛籌劃大病保險制度的具體實施方案。2015年8月，國務院辦公廳又了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，提出了要穩定資金來源、提高統籌層次、擴大覆蓋范圍，并鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。
一、大病保險異地結算的經濟可行性
（一）經濟發展水平提高
隨著經濟發展水平的提高，國家對醫療衛生方面的投入不斷增加，為大病保險更高層次的發展提供了資金支持。2015年國家統計數據顯示，2014年國內生產總值達636138.7億元、人均國內生產總值達46629元、衛生總費用達35312.4億元，其中2001～2014年衛生總費用平均增長速度為15.7%。從表1可以看到，2011～2014年我國衛生總費用不斷增長，衛生費用占GDP比重也不斷增加，為大病保險的異地結算提供了更穩定的資金來源。2014年，杭州市全市生產總值達9206.16億元、人均生產總值129448元，全市保險收入3204138元、保險賠付1190338元。杭州市經濟的發展成為杭州實現大病保險異地結算的基礎和保障。
（二）醫保基金和大病保險基金保障
隨著大病保險制度的不斷發展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城鄉統籌的社會醫療保險制度，完善了“基本醫療保險+大病保險+大病醫療救助”的多層次醫療保障體系。其中統籌基金和大病保險基金成為大病保險異地結算的主要資金來源，各省市相應建立了統籌基金和大病保險基金賬戶，并進行專項管理。杭州市基本醫療保障基金包括統籌基金、重大疾病醫療補助資金、醫療困難救助資金和個人賬戶基金。其中，統籌基金包括職工醫保、大學生醫保、少兒醫保和其他城鄉居民醫保統籌基金；重大疾病醫療補助資金包括城鄉居民醫保重大疾病醫療補助資金和職工醫保。醫保基金的來源包括個人和單位的繳納，基金的存款利息，政府補貼，法人、公民及其他組織的捐贈和其他收入。醫保基金和大病保險基金為大病保險異地結算提供了基本的、穩定的資金保障。
（三）個人賬戶基金可按規定轉移、清算
2013年杭州市人民政府辦公廳根據國家和浙江省有關醫療保障經管辦的管理要求，了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則的通知》，通知參保人員的個人賬戶由杭州市基本醫療保險經辦機構進行統一建立和管理，每年年底對參保人員的個人賬戶進行年度結轉。結轉時，根據繳費、劃賬基數、年齡或人員類別等預設第二年個人賬戶的當年資金。年內新參加基本醫療保險或跨年度續保的人員，其個人賬戶當年資金在辦理參（續）保手續的當月預設。個人賬戶當年的實際計入資金從繳費當月開始起按月劃入。個人賬戶當年的結余部分，年度結轉后可以轉為歷年資金。
個人賬戶的當年資金除了用于支付醫保開支范圍內的普通門診（含急診）醫療費，還可以在個人賬戶結余資金的年度結轉時，按當年12月31日執行的銀行活期存款基準利率計息一次，產生的利息計算在其個人賬戶的歷年資金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。個人賬戶也可以隨參保人員進行跨統籌地的流動而轉移，只要按照規定辦理個人賬戶清算和相關的轉移接續手續即可。個人賬戶基金的轉移、清算有利于盤活大病保險異地結算資金鏈，實現大病保險異地結算資金的有序轉移接續。
（四）建立基本醫療保險調劑金
2010年8月31日，杭州市人民政府辦公廳了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保險市級風險調劑金管理實施辦法的通知》，并依此建立了基本醫療保險市級風險調劑金。《通知》規定當醫保基金當年產生赤字時，不足部分由市級風險調劑金和政府專項補助資金各承擔50%。風險調劑金的建立，為大病保險異地結算提供了兜底資金。
二、大病保險異地結算的社會可行性
（一）居民對大病保險的參與度提高
2015年，杭州市參加基本醫療保險的居民人數為870.71萬，比2014年增加30.5萬。從表2可以看出，2015年杭州市醫療保健支出有所增長，其中城鎮居民醫療保障支出的增幅超過了人均可支配收入的增幅，說明城鎮居民在醫療保健方面的參與度有很大提高。居民對基本醫療保險和大病保險的參與度提高，一方面給基本醫療保險增加收入，另外一方面也擴大了大病保險異地結算的保障范圍。
（二）大病保險異地結算的社會認同度提高
人民群眾對大病保險的認知和接受程度決定了大病保險異地結算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月，全國大病保險已經覆蓋城鄉居民9.2億人，加上基本醫保經辦機構承辦的約1.3億人。國民對大病保險的剛性需求越來越大，對醫療服務質量和醫療保障水平要求越來預高，對大病保險異地結算的認同度也越來越高。很多地區的大病保險異地結算推廣都是自下而上的，其根本原因是國民的需求超過目前的供給能力。大病保險異地結算的社會認同度提高，能促進各地地方政府投入更多資金、技術和人員來保障大病保險異地結算政策的實施和推廣。
三、大病保險異地結算的制度可行性
大病保險制度在本質上屬于基本醫保的拓展和延伸，具有準公共物品的性質。而且，大病保險政策作為一項具體的醫保措施，在大病保險制度的確立與發展過程中，政府始終占據著主導地位。因此，作為大病保險異地結算的治理主體，政府必須做好制度規劃和保障政策落實。只有政府在政策指導、制度供給、招投標的標準制定、監督管理、合同履行、風險控制等方面處于主導性地位，才能保證大病保險異地結算的落實。
（一）大病保險制度日益完善
目前，我國的城鄉居民大病保險制度已經基本確立。自2012年《關于開展城鄉居民大病保險指導意見》至今，我國的大病保險制度已經逐步確立完善。我國大病保險制度建立的相關文件見表3。
（二）大病保險基金制度日益完善
大病保險基金制度是大病保險異地結算的保障，完善的大病保險基金制度能夠給大病保險異地結算提供更加穩定的資金供應和資金轉移。杭州市大病保險基金主要來源于基本醫療保險基金的結余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。大病保險的年籌資標準為每人15元，其中基本醫保基金承擔10.5元，個人承擔4.5元。區級子女統籌醫療人員和區級離休干部無固定收入的配偶，應由單位和個人繳納的大病保險費，由各區醫保部門進行征收并上交到大病保險基金專戶。大病保險實現市級統籌前，在大病保險基金產生赤字時，除機關事業單位的人員、在杭大學生、子女統籌醫療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關系由同級財政承擔外，其他參保單位按單位稅務登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區兩級財政各承擔50%。
（三）大病保險運行機制優化
我國目前大病保險制度主要采取的是政府主導、商業保險機構承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的方式。政府主導、商業保險機構通過保險合同形式承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的運行方式，能夠更好的發揮保險機構專業優勢、間接地提高大病保險的統籌層次、有利于提高大病保險服務水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫療保障體系。但是，在管理過程中，商業保險承辦機構的服務專業化水平、信用程度等面臨著重大的風險。因此，政府無論是在招標過程中還是商業保險承辦機構提供服務的過程中，都要嚴格把關和監控，避免投機行為導致的社會風險。
四、大病保險異地結算的技術可行性
（一）信息化時代，大數據共享
信息共享是實現大病保險異地結算的基礎。搭建信息共享平臺有助于實現跨地區、跨機構的信息交換，有助于實現全國范圍內的標準統一和信息共享。信息共享能夠拓展醫保卡的功能和使用范圍，即在全國范圍內使用統一的醫保卡（社會保障卡）。一方面能夠強化醫保卡賬戶管理功能和個人身份證明，另一方面也能盡快完善醫保卡的電子病歷功能，提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外，在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎上，統一信息標準和規范技術要求，確保相關信息系統尤其是醫院信息系統和醫保信息管理系統能夠無縫對接，能夠加強醫保信息的可傳遞性。但是，應當注意維護信息系統的穩定性以及安全運行。因為信息平臺的共享面越大、信息流量越大，其面臨的風險也就越大，必須重點預防信息泄漏或系統癱瘓可能造成的嚴重后果。
（二）互聯網+醫療
互聯網+醫療不僅是醫療方式的創新，也為大病保險異地結算找到新的途徑。大病保險異地結算一直面臨著報銷難的問題，而互聯網的快速、高效、精準正好能夠解決這一問題。杭州市計生委推出的“智慧醫療”便民服務應用就是互聯網+醫療的典型例子。智慧醫療不僅能夠提供預約掛號、智能導診、排隊叫號、檢查單查詢、掌上支付、就診評價、健康宣傳、門診排班等基礎，更能夠實現掌上就醫的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用戶只需要在APP的個人中心注冊綁定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；無卡的用戶可以在任何一家市屬醫院辦理健康卡并注冊綁定，或者通過身份證號碼、手機號碼注冊。互聯網+醫療的發展能夠擴大就醫范圍、提高就醫管理效率、簡化報銷程序等，有利于提高大病保險異地結算的操作性。
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一、基本原則
（一）堅持大額醫療費用補助為主、兼顧受益面。新增各級財政補助資金主要用于大病統籌，也可適當用于小額醫療費用補助。
（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余。既要將合作醫療基金最大程度地用到農民身上，又要避免出現基金透支，確保基金安全。
（三）堅持區域內相對統一。省轄市所轄縣（含市、區，下同）補償模式和住院補償起付線、封頂線要基本一致。根據經濟發展狀況和農民醫療消費水平，各縣具體補償比例可適當浮動。
（四）堅持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現。
（五）堅持合理利用衛生資源。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，引導病人到基層醫療機構就診。
（六）保持政策的穩定性和連續性。原則上統籌補償方案的調整應從新的年度開始執行，并確保在一個運行年度內參合農民公平享受新農合政策。
二、具體內容
（一）逐步規范統籌補償模式
經過幾年的實踐探索，我省新農合已形成大病統籌加門診家庭賬戶、大病統籌加門診家庭賬戶加門診統籌、大病統籌加門診統籌三種模式。大病統籌加門診家庭賬戶是指設立大病統籌基金對住院費用按比例補償，對部分特殊病種大額門診費用進行補償，設立家庭賬戶基金對參合家庭成員的門診費用直接補償；大病統籌加門診家庭賬戶加門診統籌是指設立統籌基金分別對住院費用按比例補償，對部分特殊病種大額門診費用進行補償，對縣內門診費用按比例補償，設立家庭賬戶基金對參合家庭成員的門診費用直接補償；大病統籌加門診統籌是指設立統籌基金分別對住院費用按比例補償，對部分特殊病種大額門診費用進行補償，對縣內門診費用按比例補償。
根據實際，我省應以大病統籌加門診家庭賬戶的補償模式為主。
（二）規范基金使用
實行大病統籌加門診家庭賬戶的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌基金、門診家庭賬戶和風險基金；實行大病統籌加門診家庭賬戶加門診統籌的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌基金、門診家庭賬戶、門診統籌基金和風險基金；實行大病統籌加門診統籌的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌基金、門診統籌基金和風險基金。合作醫療基金不宜再單獨設立其他基金。
（三）明確基金補償范圍
合作醫療基金只能用于參合農民的醫療費用補償，應由政府保障的公共衛生服務項目如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等不應列入合作醫療補償范圍。原則上不允許利用合作醫療基金開展農民健康體檢，鼓勵定點醫療機構免費為參合農民進行健康體檢。
（四）加強門診補償管理
門診補償分為家庭賬戶和門診統籌兩種形式。實行家庭賬戶的地區，要改進和規范家庭賬戶基金使用與管理，使大多數參合農民直接受益。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫藥費用支出，也可用于住院醫藥費用的自付部分支出。家庭賬戶基金結余可結轉下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫療繳費資金；實行門診統籌的地區，要合理制定補償方案，明確門診補償范圍，設定補償比例，盡可能引導農民在鄉、村兩級醫療機構就診。
（五）規范住院補償
1、合理設置起付線和封頂線。住院起付線以鄉級定點醫療機構50～100元、縣級200～300元、市級及以上500～800元為宜。對參合農民在一年內第二次及其以后住院的，可只計算其中最高級別醫院的一次起付線。封頂線應考慮當地農民年人均純收入的實際情況合理設置，以當年實際獲得統籌補償金額累計計算，原則上應不低于3萬元。
兒科住院的，報銷起付線在規定的同級定點醫療機構報銷起付線基礎上降低50％。
2、科學設定補償比例。住院費用按比例補償的，不再實行分段補償，同級醫療機構只設一個補償比例，原則上鄉級定點醫療機構住院補償比例為70%左右，縣級60%左右，市級及以上50%左右。
隨著新農合籌資水平的提高，參合農民住院報銷起付線、補償比例、封頂線等作適當調整。
3、為鼓勵和引導參合農民利用中醫藥服務，參合農民在中醫醫院及綜合醫院、西醫專科醫院中醫科住院的，報銷起付線在規定的同級醫療機構報銷起付線基礎上降低100元。參合農民住院費用報銷起付線以上部分，中醫藥服務費用報銷比例提高10%。
4、積極支持按病種付費改革。各新農合縣要將參合農民在有關城市定點醫療機構按病種付費的住院費用納入新農合大病補償范圍，并在審核補償時不再要求出具“一日清單”等收費明細單據，只需根據病種價格，憑出院結算發票直接按補償方案進行補償。
繼續探索新農合單病種限價管理。各地可結合本地實際，在科學測算的基礎上，選取部分診斷較明確，個體差異較小，治療方法及醫療費用相對確定的常見病、多發病實行單病種限價管理。要合理確定限價標準及定額補償標準，加強對病種確認及出入院標準的審核和管理。
5、為鼓勵孕產婦住院分娩，各地可根據實際情況，對參合孕產婦計劃內住院分娩給予適當補償，對病理性產科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。開展“降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目”的縣，孕產婦住院分娩要先執行項目規定的補助政策，再由合作醫療基金按有關規定給予補償。對于其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，再對符合合作醫療補償范圍的醫療費用按照新農合規定給予補償。上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。
6、參合農民在門（急）診檢查后隨即住院的，其費用可納入本次在該院的住院費用一并補償。
7、實行保底補償。參合農民在市級及以上醫療機構住院的實際補償比例低于30%的，按照住院醫療總費用去除起付線后的30%給予保底補償。
（六）全面推行特殊病種大額門診醫療費用補償
為解決部分參合農民患特殊病種大額門診醫療費用負擔過重問題，各地要結合當地發病情況，將部分特殊病種如惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期以上）、Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、異體器官移植、結核病（免費項目除外）、精神病等門診費用納入大病統籌基金支付范圍，按一定比例或按年度定額包干的辦法給予補助。各地在制定具體管理辦法時，要根據當地一些特殊病種的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數據，積極探索簡便易行的特殊病種鑒定辦法和管理辦法，合理確定具體的補償病種、對象、標準和程序。
（七）提高基金使用率
當年籌集的合作醫療統籌基金結余（含歷年累計結余的統籌基金）一般應不超過15%。在調整完善統籌補償方案之前，當年統籌基金結余較多的地區，縣級合作醫療管理部門可結合當地實際，酌情組織開展二次補償，提高基金使用率。在開展二次補償時，應對當年得到大病補償的農民普遍進行再次補償。同時，要做好二次補償的組織、宣傳、公示等工作，確保參合農民能夠公平、公正的得到補償。
二次補償是防止基金過多沉淀，提高參合農民受益水平的一項臨時性措施，并非常規性補償模式。各地應在認真分析測算的基礎上，通過制定科學合理、相對穩定的統籌補償方案提高基金使用效率。
（八）完善轉診和結算辦法
1、按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農民轉診和報銷補償辦法。原則上農民在本地縣、鄉定點醫療機構就診，不需辦理轉診手續，醫療費用補償實行定點醫療機構直接補償的方式。積極推行市級定點醫療機構對參合農民實行住院直接補償。
2、簡化縣外就醫轉診手續和醫療費用補償程序。參合農民確需外轉的，按照當地規定的轉診程序辦理相關手續后，即可外轉至指定的醫療機構。病情緊急無法辦理轉診手續的，可先住院治療，但要及時與所在縣合作醫療經辦機構聯系補辦有關手續。參合農民轉診至省內經縣及縣以上合作醫療管理部門確定的定點醫療機構住院治療的，均可享受合作醫療補償。屬省轄市內縣級及以下醫療機構的，執行本縣同級別定點醫療機構相同的起付線和補償比例。
3、積極探索保證農民工公平享受合作醫療政策的有效措施。在一些農民工集中的城鎮地區，農民工輸出地合作醫療管理機構應與輸入地有關部門協商，指定參加合作醫療農民工就診的定點醫療機構，并簽訂協議，方便農民工就地參合、就地就醫、就地報銷，為外出務工的農民提供良好服務。對于務工農民比較分散，不具備外建新農合定點醫療機構條件的，可通過遠程補助等形式解決外出參合農民工就醫報銷問題。
關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務
目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。
一、全國各地農民工醫療保險的方案
(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。
(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。
(三)醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。
(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。
(五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委托，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。
城鎮職工醫保工作存在的問題
一、參保個人負擔較重
20__年__市醫保工作依據國發〔1998〕44號和省政府的有關文件精神，形成我市醫療保險的基本政策，即以20__年10月份的工資水平測算，按工資收入的8建立統籌基金。以年工資水平5150元確定二級醫療機構起付標準為500元，統籌基金最高支付限額為21000元。起付標準分為三檔，分別為3000、10000、21000元，個人自負比例20__年分別調整為18、10、7。退休職工自費為在職職工的70。大病救助限額7萬元，基金負擔80。
對照江蘇其他地區的政策，__政策制定傾向于保證醫保基金的使用具有更大的安全性和抗風險能力，因此參保人員負擔比例偏高，基金積累率較高。四年時間基本醫療保險基金的收入8300多萬元，而積累3700多萬元。四年來，政府對醫保投入逐年加大，而參保人員的負擔卻沒有降低。20__年__統計年鑒的工資水平8437元，那么人均繳納的統籌基金比20__年增加了60，20__年政府進行基本醫療政策調整，其中二級醫療機構起付標準為400元，乙類藥物自負比例下降為15，醫保統籌部分個人住院費用有所下降。盡管如此，我市醫保政策與周邊地區相比仍有較大差距，具體表現在基金積累偏高，醫保病人的負擔也偏高。
二、大病醫保矛盾突出：
我市20__年收入大病醫保基金約260萬元（人均72元）。20__年醫保處以52元/人的保險費用交由太平洋保險公司實施大病救助商業保險。20__年大病救助商業保險由中國人壽保險公司實施，而參保額下調到32元/人，而保險處救助基金當年積累率高達56。由于20__年大病總量增加，大病救助商業保險需賠付250多萬元，賠付率高達200多。人壽保險因賠付困難而拖延，病人墊付資金至今難以兌現，個別重病參保人員相當困難。因為商業保險出現的賠付拖延問題，20__年我市決定退出商業保險由醫保處進行大病救助操作。帶來的客觀問題：一是重病參保人員負擔大幅度增加，不僅大病救助最高限額從30萬元下降到7萬元以下，而且個人負擔要增加十幾個百分點，對大病患者無疑是雪上加霜；二是現行政策執行的難度加大，計算機軟件沒有及時升級，費用難以結算。
三、醫保處軟硬件建設薄弱：
首先，目前醫保處領導機構缺員（缺少主要負責人），具有專業知識的工作人員嚴重缺乏，16名工作人員中只有一名熟知專業的人員，不能很好地行使檢查監督的職能，更談不上開拓性地開展工作。
其次，我市的醫保計算機程序結算系統，設計時由于對政策的理解、20__年政策的調整、與保險公司的合作等原因，目前軟件的支持程度較差，費用結算和原來的政策規定有較大的出入。如大病醫療救助個人自負基數隨參保年限變化的問題；統籌基金最高支付限額的問題；大病救助對退休職工優惠的問題。
再次，面對眾多的定點單位，監督管理難度較大。醫院處于地區醫療資源價格的相對壟斷地位，患者普遍反映我市定點醫院的醫療護理費用和藥物價格偏高，甚至高于上海和北京等地的較高等級醫院。個別定點醫院存在醫療服務費用名目繁多，使用價格高昂而效果雷同的藥物、抗生素；大劑量、大處方問題突出；藥品價格普遍接近國家指導價上限，或者是藥品進價的好幾倍；造成住院費用居高不下，既增加了醫保基金和患者的負擔，也助長了醫療行業的不正之風。
對城鎮職工醫保工作的建議
一、適時調整政策，進一步減輕參保人員負擔。
1、調整醫保費用結算系統，確保20__年政策的落實。20__年醫保費用結算系統由于軟件設計的差錯，造成政策不落實，沿用至今。四年以來，既增加了參保病人的負擔，也加大了醫保處的工作量，造成了各方面的矛盾，特別在20__年矛盾尤為突出。建議本次結算系統軟件升級時能把政策落實到位。同時應考慮以后政策再作微調時，能夠人工調整參數以滿足政策需要，而不需再花費幾十萬的升級費用，避免嚴重的浪費。
2、進一步降低醫保個人承擔比例，切實減輕參保人員負擔。要統計分析三年來統籌基金使用情況和個人繳納費用的增長，找出一般規律，在保證基金安全運行的前提下，結合參保人員繳納費用的增長幅度和周邊地區政策的變化情況，及時調整政策。
3、確定統籌基金最高支付限額。我市的統籌基金最高支付限額應按政策規定實施并建議逐步提高。不能以20__年測算的醫療費用達到21000元，而以統籌基金支付21000元后進入大病救助。農村合作醫療的支付限額已經提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城鎮醫保每人支付近千元，基金支付限額不到21000元明顯偏低。
4、退休職工大病醫保也應享受規定70的自費政策。退休職工的醫保政策是按低于本地在職職工年平均工資水平的30進行
測算的，基本醫療保險政策規定退休人員自費按在職職工的70支付。在大病醫療救助管理暫行辦法中，沒有明確規定退休職工不再享有70的照顧，那么退休人員的大病醫保還是應該享受70的照顧政策。
5、推進和完善醫療保險政策措施，建立多層次醫療保障體系。要落實公務員醫療補助政策；盡快將工傷、女工生育納入醫療保障范圍，使我市的城鎮職工基本醫療保險制度不斷得到補充和完善。
二、實行商業保險，使大病基金得到良性循環。
大病醫療救助實行集體商業再保險是減輕重病患者負擔的有效措施，體現了黨和政府對弱勢群體的關懷，也是國務院、省政府文件提出的大病救助指導意見。全省95以上、徐州其它各縣（市）對大病救助實行了商業再保險的方式。
建議我市的大病救助政策要與全省的醫保政策同步。20__年的大病救助商業保險遺留賠付問題要妥善解決，在此基礎上，繼續實行大病救助商業保險。建議：1．調整大病救助政策。以往我市大病救助商業保險的救助上限30萬元明顯高于全省水平，可以適當下調；個人自負部分適當增加。2、建立審查制度。對于大病外出治療建立由醫保處、衛生局、保險公司、醫院、專家等參與的審查、監督機制，促進救助基金的有效使用。3、調整投保金額。總結大病救助費用的使用情況，雖不能把個人大病保險的72元全部投入商業保險，造成沒有積累，但也不能形成過高的積累，這樣有助于大病救助商業保險的健康運行，也體現對大病參保人員更多的關心。
三、加強與部門的配合，進一步強化監督管理職能。
醫保處作為定點醫院和定點藥房的審批管理部門，工作的側重點應該轉移到對定點單位的監督和管理上。
加強對定點醫院的監管，形成住院病人的醫療費用有統計、分析和預警機制。在住院總費用、單種病費用、人均床日費用、三類治療藥物費用比例、個人負擔費用率等方面有原則的規定，以規范醫療行為，切實做到“因病施治、合理用藥、合理檢查治療、合理收費”。
藥價猛如虎是全社會的反應，保證醫患雙方合理的負擔和利益體現了社會公平原則，也是醫保基金安全運行的前提。應會同物價部門，根據國家政策、地區消費水平、醫院的合理利潤，制定地區性的常用藥物的最高限價，外地已有采取此措施的先例。
擴大醫保定點藥房的網點。在規范醫藥市場的同時，通過引進民營平價藥房作為定點藥店，促進藥品價格趨向合理，這樣既能方便患者，又能減輕醫保基金的負擔。對定點零售藥店，實行“準入準出”的優勝劣汰機制，抑制我市居高不下的藥品價格。
進一步加大社會監督力度，鼓勵患者舉報醫療行業的不正之風，會同有關部門嚴厲查處醫療機構及醫保人員的違法違規行為。
四、加強隊伍建設，提供優質服務。
本市行政區域內的下列單位和人員（含退休人員）應當參加大病醫療互助補充保險：
（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位及其職工；
（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；
（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員。
本市行政區域內的下列人員可自愿參加大病醫療互助補充保險：
（一）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員；
（二）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員；
（三）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前按規定參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）且連續不間斷繳費的人員。
第二條（目的依據）
為減輕參保人員的醫療負擔，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔*〕44號）和醫療保險政策的有關規定，結合*市實際，制定本辦法。
第三條（基本原則）
大病醫療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。
第四條（部門職責）
市勞動保障部門負責全市大病醫療互助補充保險管理工作；區（市）縣勞動保障部門負責本轄區內的大病醫療互助補充保險管理工作。
市和區（市）縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理大病醫療互助補充保險業務。
第五條（統籌模式）
大病醫療互助補充保險資金實行市級統籌，統一參保范圍、統一待遇水平、統一管理辦法。
第六條（繳費標準）
參加大病醫療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：
（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員按照基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫療保險費時一并繳納。
（四）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（五）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（六）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續后，不繳納基本醫療保險費且繼續享受統帳結合基本醫療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫療互助補充保險費。
符合《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規定資助條件參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯資助參保。
第七條（支付范圍）
大病醫療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發生的醫療費用、家庭病床費用中的下列費用：
（一）符合基本醫療保險報銷范圍的個人自付費用；
（二）基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合基本醫療保險報銷范圍的費用。
肝臟移植術、心臟移植術等疾病的住院醫療費用納入大病醫療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。
第八條（支付標準）
參加大病醫療互助補充保險人員發生的符合本辦法第七條第一款規定的醫療費用，按下列標準支付：
城鎮職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；
城鄉居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉居民第三檔繳費計算的基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；
未參加*市基本醫療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮職工基本醫療保險計算的統籌基金支付額〕×75%。
使用植入人體材料和人體器官等特殊醫用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。
第九條（最高支付限額）
一個自然年度內大病醫療互助補充保險資金為個人支付的醫療費累計不超過40萬元。
第十條（待遇起始時間）
按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫療互助補充保險待遇與基本醫療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續繳費滿6個月不滿12個月突發重大疾病，經本人申報、醫療保險經辦機構核實，其大病醫療互助補充保險待遇按本辦法規定支付。
按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發生的住院醫療費用予以享受大病醫療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。
按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）到期后的3個月以內參保，初次享受大病醫療互助補充保險待遇無等待期限。
第十一條（結算管理）
參保人員的大病醫療互助補充保險費用與基本醫療保險費用由定點醫療機構同時結算，定點醫療機構墊付的大病醫療互助補充保險費用與醫療保險經辦機構辦理結算；未能在定點醫療機構結算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關資料到醫療保險經辦機構辦理結算。
醫療保險經辦機構可以委托具有資質的商業保險公司辦理結算業務。受委托辦理結算業務的商業保險公司應與醫療保險經辦機構簽訂服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，有關費用結算辦法及違約責任等。
第十二條（資金管理）
大病醫療互助補充保險資金由醫療保險經辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫療互助補充保險資金實行監督管理。
第十三條（政策調整）
本辦法實施過程中大病醫療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平，資金收支結余情況，醫療費用增長幅度以及基本醫療保險結算支付辦法發生變化等因素適時調整。
第十四條（新老政策銜接）
本辦法實施之日起原《*市住院補充醫療保險辦法一》（成辦發〔20*〕121號）、《*市住院補充醫療保險辦法二》（成辦發〔20*〕122號）、《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫療保險的人員，在保險有效期內可繼續按原辦法規定的標準享受，報銷次序為：基本醫療保險、大病醫療互助補充保險、原補充醫療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫療保險結余資金全部并入大病醫療互助補充保險資金。
第十五條（實施細則）
市勞動保障局應根據本辦法的規定制定實施細則，報市政府備案。
第十六條（術語解釋）
本辦法中下列用語的含義：
（一）本辦法所稱“統賬結合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫療保險費并建立個人賬戶。
（二）本辦法所稱“住院統籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，按照4%的費率繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。
（三）本辦法所稱“符合基本醫療保險報銷范圍”，是指參保人員發生的醫療費用中符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準。
（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫療保險報銷范圍，在基本醫療統籌基金按規定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。
（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發生的醫療費用中，不符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準的個人需全部負擔部分。
一、基本原則
堅持以收定支，新農合補償方案的制定。保證適度，有節余；以住院彌補為主、兼顧受益面；堅持相對穩定，不時完善；充分體現互助共濟，以大病統籌為主的基本原則。
二、嚴格住院統籌基金使用范圍
不得用于農民的健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務和醫療救助等。住院統籌基金只能用于參合農民住院醫療費用、門診大病（門診特殊病種和本文規定門診大病）醫療費用和孕產婦住院分娩的彌補。
三、基金籌集
其中20元為門診家庭帳戶基金，年農民每人自繳參合經費30元。10元納入住院統籌基金。
四、基金分配
即風險基金、住院統籌基金和門診家庭賬戶基金（以下簡稱家庭賬戶）新農合的基金分三個部分。
五、彌補模式
縣實行“門診家庭賬戶彌補＋住院可報費用按比例彌補＋門診大病（門診特殊病種和本文規定門診大病）彌補”模式。
六、彌補設置
（一）住院起付線
鄉級定點醫療機構為100元（含縣紅十字會醫院、縣皮防所）縣級定點醫療機構為300元，設立四級起付線。縣（區）外定點醫療機構為600元，縣（區）外非定點醫療機構為800元。起付線以下為個人自付部分。一年內患同一種疾病連續轉院治療，只計算其中最高級別醫院的一次起付線。
多次住院的每次住院都要計算起付線。年內非連續轉院治療。
（二）住院彌補比例
應用可報費用減去起付線金額后，同級醫療機構只設立一個補償比。鄉級定點醫療機構（含縣紅十字會醫院、縣皮防所）為70%縣級定點醫療機構為65%縣（區）外定點醫療機構為45%縣（區）外非定點醫療機構為35%計算參合農民的實際彌補金額時。再按規定的彌補比補償。
（三）住院彌補封頂線
以年內實際獲得彌補金額累計計算（含惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血、器官移植病人在門診特殊治療的醫藥費用按住院彌補規范彌補的金額）住院彌補封頂線為5萬元。
（四）實行住院最低彌補額
農民的最低彌補額不少于30元，參合農民住院醫療費用達到起付線后。參合農民1年內多次住院，只能享受1次最低彌補額待遇。
（五）其它
1堅持農業人口以戶為單位參與新農合。不再接納要求參合的農民。
2門診治療的大病（門診特殊病種）納入統籌基金彌補的范圍。封頂線為1000元。
惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血（含VIII因子）器官移植病人在門診特殊治療的醫藥費用按住院彌補規范進行彌補。
3參合農民在縣（區）內定點醫療機構就醫不須料理轉院手續；縣（區）外就醫須到縣農醫局料理轉院手續；急診和在外地務工參合農民患病在當地住院治療。否則不給予補償。
4參合的孕產婦住院分娩彌補。剖宮產。以限價2000元規范計入可報總費用，按對應醫療機構級別的住院彌補規范進行彌補。除此之外，均按“省衛生廳、省財政廳關于印發《省農村孕產婦住院分娩補助實施意見（試行）通知”衛婦社字［2009］3號文）執行（包括參合農民在鄉級定點醫療機構實施剖宮產手術按限價1800元規范計入可報總費用的執行）
5縣、鄉定點醫療機構使用中藥治病彌補比例同等級醫療機構比提高10%但參合農民住院總的彌補比不得超過80%
6參合農民急診在門診檢查后隨即住院。住院期間因病情需要，經批準到上級醫院進行檢查，其發生的檢查費用按在檢查醫院級別對應的彌補比例計算，并列入補償范圍。
7統籌基金不予支付和支付局部費用的診療項目。
8對外傷進行補償。外傷加重負擔30%加重負擔是指特殊資料等按原文件加重負擔后。
為充分利用新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）統籌基金，減少基金沉淀，提高新農合制度的保障水平，使參合農民最大程度受益，根據衛生部、財政部、國家中醫藥管理局《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》（衛農衛發〔*〕253號)精神，現就開展新農合二次補償工作提出以下指導意見：
一、正確把握開展二次補償的有關條件和原則
新農合二次補償是指利用新農合統籌基金結余，對已獲得大病統籌補償的參合農民進行的再次補償；是針對統籌基金結余過多，在調整完善統籌補償方案前采取的臨時性調控措施，不作為常規補償模式，不得在年初新農合基金分配時預提。當年統籌基金結余超過當年統籌基金15％（含風險基金，下同），歷年統籌基金結余超過當年統籌基金25％的情況下，可進行二次補償。二次補償必須堅持公開、公平、公正原則，實行“陽光操作”，主動接受社會監督。
二、明確二次補償的對象和實施時間
二次補償對象為當年得到大病補償的參合農民，以獲得住院補償的參合農民為主。統籌基金結余較多的地區可以對當年所有獲得大病補償的參合農民給予二次補償；統籌基金結余較少的地區可以對當年獲得大病補償中個人負擔醫療費用超過一定額度的參合農民給予二次補償。原則上不宜只對某些特定人群進行二次補償。二次補償一般應在當年內完成，最遲于下一年度1月底前完成。
三、科學制定二次補償的方案
（一）做好基礎數據的測算。要及時統計出當年得到大病補償的參合人數、每人醫療總費用、屬于新農合補償范圍內的醫療費用、已補償醫療費用等基礎數據，并合理預測到年底前將增加的住院補償費用、特殊病種大額門診補償費用和返鄉參合農民的醫療補償費用等，以此計算出年內統籌基金的結余和獲得大病補償的人數，確定二次補償的可用資金和可補償的人群數量。
（二）合理制定二次補償方案。要根據二次補償可用資金量，確定二次補償辦法。要把防止基金透支作為制定二次補償辦法的基本原則。要綜合考慮是否設置二次補償起付線，但不宜設置過高。二次補償可不另設封頂線，累計補償金額原則上不超過當地新農合統籌補償方案確定的封頂線。對不同級別醫療機構、不同醫療費用段可采用同樣的二次補償比，以方便操作。
（三）確定二次補償金額的計算基數。由計算基數乘以二次補償比即可得到每個參合農民的二次補償的實際金額。可以將二次補償對象的新農合可補償醫療費用（醫療總費用減去不屬于新農合補償范圍的費用）作為計算基數，也可以將二次補償對象在新農合可補償范圍內的自付費用（醫療總費用減去不屬于補償范圍的費用再減去已獲得的補償費用）作為計算基數，也可直接將已獲得的補償費用作為計算基數。具體可由各統籌地區根據當地情況確定。
四、規范二次補償資金的發放程序
要在保證基金安全的情況下，簡化二次補償手續，方便參合農民及時獲得補償。應先由統籌地區新農合經辦機構把二次補償的人員名單和補償金額報統籌地區財政部門，財政部門將二次補償資金撥付統籌地區新農合經辦機構。統籌地區新農合經辦機構將二次補償人員、補償費用登記表和現金支付憑證發放給鄉級新農合經辦機構（人員）或定點醫療機構，通過鄉級經辦機構（人員）或定點醫療機構將現金支付憑證分發給獲得二次補償的農民。參合農民領取二次補償現金支付憑證時，應在二次補償人員及補償費用登記表上簽字。參合農民持現金支付憑證到金融機構領取二次補償資金。
衛生部日前表示，今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統籌地區將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。通過新農合與醫療救助的銜接，使重特大疾病補償水平達到90%左右。
這對患者而言，無疑是一個利好消息。目前我國城鎮職工醫保、居民醫保和新農合三項基本醫保已覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上，基本藥物制度已在政府辦基層醫療衛生機構全部實施。然而，依然有尿毒癥等50余種疾病，可能導致部分家庭因病致貧和因病返貧。
為解決這種狀況，我國推行了大病醫保政策。2010年啟動了提高兒童白血病、先天性心臟病保障水平試點工作。2011年底我國已在93%的統籌地區開展大病保障試點。一些地區將重性精神病、結核病、婦女宮頸癌、乳腺癌、尿毒癥、艾滋病機會性感染等6種重大疾病納入保障范圍，超過20萬名患者已獲補償。
此前8月30日，衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會正式公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確了居民大病負擔比例，今后，當參保患者個人負擔的醫療費用超過標準時，大病保險對個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%，以減輕城鄉居民的大病負擔。這在中國醫療體系和醫療改革過程中邁出了重大的一步，也是政府切實解決公眾看病難、看病貴和“一病返貧”現象的積極舉措，一旦付諸實施，將大大緩解公眾看病負擔。這次衛生部再次細化尿毒癥等8類大病保障補償水平，可謂是又一次莊重的承諾，一定程度上有助于緩解大病患者支付高額醫療費的壓力，也可以看出新醫改在關注老百姓的切身利益方面，更為務實。
有分析指出，上述惠民政策的實施，阻力和困難仍然不小。對于民間保險機構的參與和監管、因地區發展不平衡地方政府財政投入和補助部分的落實、以及資金供給的有限性和醫療需求的無限性存在矛盾，都將是不可回避的現實問題。同時，還需警惕好政策在運行中發生走樣，患者難以享受到大病保障政策的陽光。
改革總是知難而進的，投鼠忌器不是明智的選擇。政府需要進一步加強醫療服務的監管，既要給醫院相應的政策，又要切實加強政策執行上的監督管理，特別要使醫療過程盡量公開透明，不斷完善相關配套措施，從根本上解決問題，讓醫改真正成為民生保障的福音。
一、指導思想
以“三個代表”重要思想為指導，以全面建設小康社會、提前基本實現現代化為目標，堅持統籌城鄉經濟社會發展的方針，建立并完善政府推動、農民互助、社會參與的工作機制，積極引導農民參加以大病統籌為主要形式的新型農村合作醫療制度，提高農民的醫療保障水平，促進農村經濟社會協調發展。
二、基本原則
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互相共濟制度。新型農村合作醫療制度遵循以下原則：
㈠低點起步，積極推進。新型農村合作醫療制度要與我鄉農村現階段經濟社會發展水平和農民的醫療保障需求相適應，重點減輕農民患大病的經濟負擔，要根據農村實際情況，積極推進新型農村合作醫療制度試點工作。
㈡政府推動，多方籌資。農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，遵守有關規章制度，按時足額繳納合作醫療經費；有條件的村集體可以給予一定的資金扶持；市鄉財政按有關規定安排專項補助資金。
㈢市級統籌，保障適度。農村大病統籌合作醫療以市為單位統一籌資，統一管理，以收定支，收支平衡。隨著農村經濟社會的發展和農民收入的增加，逐步提高保障水平和社會化程度。
㈣保證比例，健全體系。全鄉農業人口投保率達80%以上，村覆蓋率達100%。逐步完善以村為單位的農村大病統籌合作醫療制度，形成以農村大病統籌合作醫療為主體，其他醫療保障形式為補充，多形式、多層次的農村醫療保障體系，使農民人人都享有醫療保障。
三、資金籌集
實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。我鄉新型農村合作醫療的籌資標準為每人每年30元，其中市鄉財政給予每人每年20元的補助，農民個人每人每年繳費10元。根據我鄉的實際情況，今后隨著農村經濟發展，農村居民收入增加和醫療需求增長，逐步提高籌資額度和保障水平。
農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫療個人出資部份由市、鄉政府負責解決。
鼓勵單位和個人捐贈資金支持農村大病統籌合作醫療，拓寬籌資渠道。
四、補償標準
農村合作醫療經費的補償核銷堅持“以收定支，量入為出、收支平衡”的原則，采用“當年累計、分段計算、累加支付”的方法，真正把群眾受益放在首位。在補償機制上，以大病統籌為主，實行共同承擔原則。
農民醫藥費補償標準：全年住院費用1000元起報，1000到5000元段按10%標準補償；5000元到10000元段按20%標準補償；10000元以上按30%標準補償，全年個人累計補償金額不超過20000元。
門診特殊病種限定為惡性腫瘤、精神病、白血病、器官移植的后續治療、尿毒癥等五大病種，特殊病種門診費用不設起報線，統一按20%標準補償，全年每人累計最高補償5000元。
對參加新型農村合作醫療的農民，每3年由所在地的衛生院安排一次常規性的體檢，并建立個人健康檔案，體檢成本費用在合作醫療基金中支出。
如年末合作醫療基金有較大節余的，可提取一定比例的節余資金用于對一些特大額醫療費用農民的醫療補助，最后的節余資金作為風險金儲備并入下一年度使用。
視基金的收支情況，必要時可對大病醫療住院費用的補償標準做適當調整，報市政府同意后實行。
五、組織與管理
㈠組織機構
*鄉農村合作醫療管理委員會作為我鄉合作醫療工作的領導機構，要加強對我鄉新型農村合作醫療制度工作的領導和組織協調。負責并做好合作醫療資金的籌集，合作醫療證卡的發放，宣傳引導和報銷補償農民的初步審核等工作。要在日常業務工作中不斷加強自身的發展，逐步完善自己，最終成為農民信任、符合《新型農村合作醫療經辦機構規范化建設標準》(浙衛發[2004]23號)的規范合作醫療業務機構。
各村要建立相關的組織機構，并確定專職聯絡員，定期匯總本村參保農民的補償核銷有關材料，定期送鄉合作醫療管理委員會辦公室審核上報，最大限度的方便參保農民，使其不用出鄉就可及時拿到補償金。
㈡監督管理
一、指導思想
以“三個代表”重要思想為指針，認真貫徹落實黨的十七大、十七屆三中、四中全會精神，深入貫徹落實科學發展觀，建立我區城鎮職工大病團體補充醫療保險制度，基本解決我區城鎮職工基本醫療保險參保人員超職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額的醫療費用支付問題，提高職工基本醫療保險參保人員抵御患重大疾病風險的能力。各部門、各單位要從保障干職工的身體健康、維護干職工的切身利益和維護社會穩定的大局出發，認真做好全區城鎮職工大病團體補充醫療保險工作。
二、基本原則
區城鎮職工大病團體補充醫療保險應堅持以下基本原則：城鎮職工大病團體補充醫療保險應與我區社會經濟發展水平相適應；所有參加城鎮職工基本醫療保險的區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體的在職和退休的干部、職工都要參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險；實行屬地管理原則，鼓勵其他用人單位和個人參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險；區城鎮職工大病團體補充醫療保險費由單位和職工（個人）雙方共同負擔；區城鎮職工大病團體補充醫療保險資金實行“按年籌集、當期支付，結余結轉使用、不足財政保底”的原則。
三、適應范圍和對象
區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等單位的干部職工（離休干部除外）。
我區行政區域內的所有企業（國有改制企業、集體企業、中外合資企業、外商獨資企業、私營企業等）、民辦非企業社會團體等單位及其職工和個體工商戶、靈活就業人員等。
四、管理機構
區人力資源和社會保障局為區城鎮職工大病團體補充醫療保險的行政主管單位，其所屬的區醫療保險管理局（以下簡稱區“醫保局”）為區城鎮職工大病團體補充醫療保險的經辦機構，按區職工醫保模式進行管理和業務經辦。
城鎮職工大病團體補充醫療保險基金全部轉入區醫保局在銀行開設的基金專戶，實行專項儲存，專款專用，不得擠占挪用，所得利息并入基金。
五、參保登記和資金籌集
職工大病團體補充醫療保險費在每年1月31日前籌集，2011年度在5月31日前按以下標準和規定籌集。
1、各單位（含困難企業留守機構）負責在每年1月31日前到區醫保局辦理本單位職工本年度的職工大病團體補充醫療保險參保登記繳費手續。
2、其他人員在每年1月31日前到區醫保局辦理本人的職工大病團體補充醫療保險參保登記手續。
3、區城鎮職工大病團體補充醫療保險費按每人每年75元籌集（個人負擔30元，單位負擔45元），應在每年1月31日前一次到區醫保局（或區城鎮職工大病團體補充醫療保險基金專戶）。區城鎮職工大病團體補充醫療保險費的具體參保繳費辦法如下：
⑴區本級行政機關、事業單位、社會團體等參保單位：
①區直行政機關、事業單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫療保險費由區財政全額負擔；
②差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位負責代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。
⑵各鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等參保單位：
①各鄉（鎮、街）機關事業單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫療保險費由各鄉（鎮、街）財政全額負擔。
②各鄉（鎮、街）義務教育單位負擔的職工大病團體補充醫療保險費的籌集，仍按湘府由財政直接撥付。
③各鄉（鎮、街）機關、事業單位的差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。
⑶國有關閉、破產、改制等困難企業職工由單位或留守機構負責代收大病團體補充醫療保險費統一到區醫保局辦理參保繳費手續；單位或留守機構撤消的，由個人到區醫保局辦理參保繳費手續。
⑷其他企業職工及靈活就業人員在每年1月31日前到區醫保局辦理參保繳費手續。
⑸年度內新增職工基本醫療保險參保人員要參加城鎮職工大病團體補充醫療保險的，應在申請參加職工基本醫療保險的同時參加職工大病團體補充醫療保險，按年度職工大病團體補充醫療保險費籌集標準交納職工大病團體補充醫療保險費，從享受基本醫療保險待遇之日起納入職工大病團體補充醫療保險。
六、賠付范圍和標準
1、職工大病團體補充醫療保險參保后超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額以上的醫療費用納入職工大病團體補充醫療保險賠付范圍，單位應協助本單位職工辦理職工大病團體補充醫療保險的理賠事宜。
2、職工大病團體補充醫療保險醫療費用賠付范圍按省、市、區城鎮職工基本醫療保險規定的范圍、項目、標準執行。
3、參保職工當年發生的超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額（40000元）以上的醫療費用，由區醫保局負責按規定審核賠付：①40000元以下（含40000元）支付85%，個人負擔15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，個人負擔10%；③80000元以上支付95%，個人負擔5%；④每人每年區城鎮職工大病團體補充醫療保險最高支付限額為100000元（含個人部分負擔的自付費用和個人按比例負擔的部分）。
4、個人墊付的補充醫療費用超過20000元以上時，可以憑經單位擔保的借款證明向區醫保局申請預付，借款在賠付金額中抵扣，不足抵扣的在一個會計年度內個人應及時歸還，參保人未及時歸還的，由擔保單位負責歸還。
5、年度內超區城鎮職工大病團體補充醫療保險最高支付限額以上的醫療費用按原享受醫療待遇的途徑解決。
七、醫療服務管理和費用結算
1、區城鎮職工大病團體補充醫療保險的醫療服務管理按城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理規定執行。所有城鎮職工基本醫療保險管理制度和有關規定，均適應區城鎮職工補充醫療保險。
2、區城鎮職工大病團體補充醫療保險費用結算年度以公歷1月1日—12月31日為一個會計年度。
3、參保職工申請大病團體補充醫療保險醫療費用的賠付，應持個人醫保卡、身份證、單位證明和有關醫療憑證到區醫保局辦理理賠事宜。
八、責任與處理
1、單位或職工個人拒繳或拖欠城鎮職工大病團體補充醫療保險費的，區醫保局以書面形式發出催繳通知，單位或職工個人應自催繳通知送達之日起10日內，必須按照通知要求及時繳納欠繳的職工補充醫療保險費，超時不繳的按國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定自欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。
2、單位或個人出具虛假票據，冒領城鎮職工大病團體補充醫療保險金的，經辦機構應當如數追回已支付的補充醫療保險金，并視情節報請有關部門追究相關責任人的責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
3、醫務人員明知就醫人人證不符，仍為其開具醫療保險單據或協助城鎮職工大病團體補充醫療保險對象弄虛作假冒領和騙取職工大病團體補充醫療保險金的，衛生行政主管部門或單位應當給予相應的處分，情節嚴重的，應當取消執業資格；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
4、城鎮職工大病團體補充醫療保險經辦機構，有下列行為之一的，由城鎮職工大病團體補充醫療保險的主管部門責令改正，并追究責任人的責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
①未按規定及時將職工補充醫療保險費轉入專戶挪作他用的；
②、索賄受賄，貪污職工補充醫療保險費的；
③擅自減免單位或個人應繳職工補充醫療保險費和擅自更改職工補充醫療保險待遇的。
九、其他
1、財政、審計、人力資源和社會保障等部門應加強區城鎮職工大病團體補充醫療保險費使用情況的監管，確保資金專款專用。衛生、物價等部門應大力支持、協助職工大病團體補充醫療保險經辦機構在醫療服務質量和醫療服務收費等方面的監督檢查。
2、區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等單位干部職工沒有參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險的，超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額的醫療費用一律自行解決，單位和財政均不予補助。
3、參保人、參保單位、經辦機構之間發生有關城鎮職工大病團體補充醫療保險爭議時，由當事人協商解決，協商解決不成的，可以申請仲裁解決，或依法向人民法院提出訴訟。
4、本辦法實施滿一年后，經辦機構可根據區城鎮職工大病團體補充醫療保險運行情況，對區城鎮職工大病團體補充醫療保險費籌集標準、賠付標準、年最高賠付限額等提出調整意見，經區政府批準后執行。
